Бывает отечность при хмл. Хронический миелоидный лейкоз - клиника, диагностика, лечение. Хронический миелолейкоз: стадии

Диагноз (ХМЛ) в большинстве случаев установить или, во всяком случае, заподозрить нетрудно по характерным изменениям картины крови. Эти изменения выражаются в постепенно нарастающем лейкоцитозе, небольшом в начале заболевания (10- 15 10 9 /л) и достигающем по мере течения болезни без лечения огромных цифр - 200-500-800 10 9 /л и даже более.

Одновременно с нарастанием числа лейкоцитов отмечаются характерные изменения лейкоцитарной формулы: увеличение содержания гранулоцитов до 85-95 %, наличие незрелых гранулоцитов - миелоцитов, метамиелоцитов, при значительном лейкоцитозе - нередко промиелоцитов, а иногда единичных бластных клеток. Очень характерно увеличение содержания базофилов до 5-10 %, нередко с одновременным повышением уровня эозинофилов до 5-8 % («эозинофильно-базофильная ассоциация», не встречающаяся при других заболеваниях) и уменьшением числа лимфоцитов до 10-5 %.

Иногда количество базофилов достигает значительных цифр- 15-20 % и более.

В литературе 15-20-летней давности в таких случаях заболевание обозначалось как базофильный вариант хронического миелолейкоза, который встречается у 5-8 % больных. Описан эозинофиль-ный вариант, при котором в крови постоянно 20- 40 % эозинофилов. В настоящее время эти варианты не выделяют, а увеличение числа базофилов или эозинофилов рассматривается как признак продвинутой стадии болезни.

У большинства больных увеличено количество тромбоцитов до 400-600 10 9 /л, а иногда и более - до 800-1000 10 9 /л, редко - еще выше. Содержание гемоглобина и эритроцитов может долго оставаться нормальным, снижаясь только при очень высоком лейкоцитозе. У некоторых больных в начале заболевания наблюдается даже небольшой эритроцитоз - 5,0-5,5 10 12 л.

Исследование костно-мозгового пунктата обнаруживает увеличение числа миелокариоцитов и процента незрелых гранулоцитов с увеличением миелоидно/эритроидного соотношения до 20-25/1 вместо нормального 3-4/1. Обычно увеличено количество базофилов и эозинофилов, особенно у больных с высоким содержанием этих клеток в крови. Как правило, отмечается большое количество фигур митоза.

У некоторых больных, чаще при значительном гиперлейкоцитозе , в костно-мозговом пунктате обнаруживаются голубые гистиоциты и клетки, напоминающие клетки Гоше. Это макрофаги, захватывающие глюкоцереброзиды из распадающихся лейкоцитов. Число мегакариоцитов обычно увеличено, как правило, они имеют признаки дисплазии.

При морфологическом исследовании не обнаруживается каких-либо изменений в строении клеток гранулоцитарного ряда при ХМЛ по сравнению с нормальными, однако при электронной микроскопии выявляется асинхронизм в созревании ядра и цитоплазмы: на каждом этапе созревания гранулоцита ядро отстает в своем развитии от цитоплазмы.

Из цитохимических особенностей очень характерно резкое снижение или полное исчезновение щелочной фосфатазы в нейтрофилах крови и костного мозга.

При трепанобиопсии обнаруживаются выраженная гиперплазия миелоидного ростка, резкое уменьшение содержания жира, у 20-30 % больных уже в начале заболевания - та или иная степень миелофиброза.
Морфологическое исследование селезенки обнаруживает инфильтрацию красной пульпы лейкемическими клетками.

Из биохимических изменений характерным является увеличение содержания витамина В12 в сыворотке крови, которое превышает нормальное иногда в 10-15 раз и нередко остается повышенным при клинико-гематологической ремиссии. Другое существенное изменение - увеличение содержания мочевой кислоты. Оно оказывается высоким практически у всех нелеченых больных при значительном лейкоцитозе и может повышаться еще больше при проведении цитостатической терапии.

У некоторых больных постоянное повышение уровня мочевой кислоты приводит к образованию уратовых мочевых камней и подагрических артритов, отложению кристаллов мочевой кислоты в тканях ушных раковин с образованием видимых узелков. У подавляющего числа больных отмечается высокий уровень лактатдегидрогеназы сыворотки.

Начало заболевания в большинстве случаев почти или совсем бессимптомно. Обычно при уже появившихся изменениях крови селезенка не увеличена. По мере развития болезни она прогрессивно увеличивается, иногда достигая огромных размеров. Лейкоцитоз и размеры селезенки не всегда коррелируют между собой. У некоторых больных селезенка занимает всю левую половину живота, спускаясь в малый таз, при лейкоцитозе 65-70 10 9 /л, у других больных с лейкоцитозом, достигающим 400-500 10 9 /л, селезенка выступает из-под края реберной дуги всего на 4-5 см. Большие размеры селезенки особенно характерны для ХМЛ с высокой базофилией.

При выраженной спленомегалии обычно увеличена и печень, но всегда в значительно меньшей степени, чем селезенка. Увеличение лимфатических узлов для ХМЛ не характерно, оно встречается иногда в терминальной стадии болезни и обусловлено инфильтрацией лимфатического узла бластными клетками.

Жалобы на слабость, чувство тяжести, иногда боли в левом подреберье, потливость, субфебрильную температуру появляются только при развернутой клинической и гематологической картине заболевания.

У 20-25 % больных ХМЛ выявляется случайно, когда еще нет клинических признаков болезни, а имеются лишь нерезко выраженные гематологические изменения (лейкоцитоз и небольшой процент незрелых гранулоцитов в крови), которые обнаруживают при анализе крови, сделанном по поводу другого заболевания или при профилактическом обследовании. Отсутствие жалоб и клинических симптомов иногда приводит к тому, что характерные, но умеренные изменения крови, к сожалению, не привлекают внимания врача, и истинное начало заболевания удается установить лишь ретроспективно при обращении больного с уже выраженной клинико-гематологической картиной болезни.

Подтверждением диагноза ХМЛ является обнаружение в клетках крови и костного мозга характерного цитогенетического маркера - Ph-хромосомы. Этот маркер имеется у всех больных ХМЛ и не встречается при других заболеваниях.

Хронический миелолейкоз - первое онкологическое заболевание, при котором у человека были описаны специфические изменения хромосом и расшифрованы молекулярные механизмы, лежащие в основе развития болезни.

В 1960 г. два цитогенетика из г. Филадельфии в США P. Nowell и D. Hungerford у всех обследованных ими больных ХМЛ обнаружили укорочение длинного плеча одной из, как они ошибочно считали, хромосом 21-й пары. По названию города, где было сделано открытие, эта хромосома была названа филадельфийской, или Ph-хромосомой. В 1970 г., используя более совершенную технику окрашивания хромосом, Т. Caspersson и соавт. установили, что при ХМЛ имеется делеция длинного плеча одной из хромосом, не 21-й, а 22-й пары. Наконец, в 1973 г. было сделано важнейшее открытие, ставшее отправной точкой в исследовании патогенеза ХМЛ: J. Rowley показала, что образование Ph-хромосомы обусловлено реципрокной транслокацией (взаимный обмен частью генетического материала) между хромосомами 9 и 22.

При такой транслокации происходит перенос большей части длинного плеча хромосомы 22 на длинное плечо хромосомы 9, а маленькой терминальной части длинного плеча хромосомы 9 - на хромосому 22. В результате возникает характерная цитогенетическая аномалия - удлинение длинного плеча одной из хромосом 9-й пары и укорочение длинного плеча одной из хромосом 22-й пары. Именно эта хромосома из 22-й пары с укороченным длинным плечом и обозначается как Ph-хромосома.

К настоящему времени установлено, что Ph-хромосома - t(9;22)(q34;q11) обнаруживается в 95- 100 % метафаз у 90-95 % больных ХМЛ. Примерно в 5 % случаев выявляются вариантные формы Ph-хромосомы. Чаще всего это сложные транслокации, вовлекающие хромосомы 9, 22 и какую-либо третью хромосому, а иногда добавочно 2 или 3 хромосомы. При сложных транслокациях всегда имеются такие же молекулярные изменения, как при стандартной t(9;22)(q34;q11). Стандартные и вариантные транслокации могут одновременно обнаруживаться у одного и того же больного в разных метафазах.

Иногда встречается так называемая маскированная транслокация с такими же, как при типичной, молекулярными изменениями, но не определяемая обычными цитогенетическими методами. Это обусловлено переносом меньших, чем при стандартной транслокации, участков хромосом. Описаны также случаи, когда при обычном цитогенетиче-ском исследовании не обнаруживается t(9; 22), однако методом FISH или RT-PCR (ПЦР в реальном времени) удается установить, что в типичном участке хромосомы 22 имеется стандартная для ХМЛ перестройка генов - образование химерного гена BCR-ABL. Исследования таких случаев показали, что иногда происходит перенос участка хромосомы 9 на хромосому 22, но отсутствует транслокация участка хромосомы 22 на хромосому 9.

В начальном периоде цитогенетического изучения хронического миелолейкоза выделяли два его варианта - Ph-позитивный и Ph-негативный. Впервые Ph-негативный ХМЛ описан S. Krauss и соавт. в 1964 г.. Авторы обнаружили Ph-негативный ХМЛ почти у половины больных, которых они наблюдали. В дальнейшем по мере совершенствования методов исследования доля Ph-негативного ХМЛ неуклонно сокращалась. В настоящее время признается, что истинного Ph-негативного (BCR-ABL-негативного) ХМЛ не существует, а описанные ранее наблюдения в большинстве случаев относились к BCR-ABL-позитивному ХМЛ, но с таким типом хромосомных перестроек, которые не могли быть выявлены известными в то время цитогенетическими методами.

Таким образом, полученные к настоящему времени данные позволяют считать, что во всех случаях ХМЛ существуют изменения хромосом 9 и 22 с одинаковой перестройкой генов в определенной области хромосомы 22. В тех случаях, когда характерных цитогенетических изменений не удается обнаружить, речь идет о других заболеваниях, похожих на ХМЛ по клиническим проявлениям (спленомегалия) и картине крови (гиперлейкоцитоз, нейтрофилез). Чаще всего это хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ), который в классификации ВОЗ 2001 г. относится к болезням, имеющим как миелопролиферативные, так и миелодиспластические черты. При ХММЛ всегда повышено количество моноцитов в крови и костном мозге.

При хроническом миелолейкозе у многих больных обнаруживаются транслокации с участием хромосомы 5: t(5;7), t(5;10), t(5;12), при которых образуются слитные гены, вовлекающие расположенный на хромосоме 5 ген PDGFbR (ген b-рецептора ростового фактора, продуцируемого тромбоцитами, - platelet-derived growth factor receptor b). Продуцируемый этим геном белок имеет домен с функцией тирозинкиназы, активирующейся при транслокации, чем обусловлен нередко значительный лейкоцитоз.

При наличии лейкоцитоза , нейтрофилеза и молодых форм гранулоцитов в крови, дисплазии всех ростков миелопоэза, но отсутствии моноцитоза заболевание, согласно классификации ВОЗ, обозначают как атипичный ХМЛ, также рассматриваемый в рубрике миелодиспластических/миелопролиферативных болезней. В 25-40 % случаев это заболевание, как и другие формы миелодиспластических синдромов, заканчивается острым лейкозом. Характерных цитогенетических изменений не обнаруживается.

Хронический миелолейкоз – это процесс мутации полипотентных клеток, и дальнейшее неконтролируемое размножение гранулоцитов. По статистике миелолейкоз составляет 16% от всех гемобластозов средней возрастной группы людей, а также 8% — это все остальные возрастные группы. Болезнь проявляется обычно после 31 года, а пик активности приходится на 45 лет. Дети до 12 лет заболевают редко.

Хронический миелолейкоз одинаково поражает организм мужчины или женщины. Распознать течение болезни сложно, т.к. процесс проходит изначально бессимптомно. Зачастую миелолейкоз обнаруживают на поздних стадиях и тогда выживаемость снижается.

По МКБ-10 заболевание имеет классификацию: С 92.1 – Хронический миелоцитарный лейкоз.

Причины возникновения хронического миелолейкоза

Патогенез миелолейкоза берет свое начало в миелозе. В ходе определенных факторов появляется опухолеродный клон клетки, который способен дифференцироваться до белых клеток крови, отвечающих за поддержание иммунитета. Этот клон ведет активное размножение в костном мозге, исключая полезные ростки кроветворения. Кровь насыщается нейтрофилами в равных количествах с эритроцитами. Отсюда и получается название – белокровие.

Селезенка человека должна выполнять функцию фильтра этих клонов, но из-за большого их количества орган не справляется. Селезенка патологически увеличивается. Начинается процесс образования метастаз и распространение на соседние ткани и органы. Появляется острый лейкоз. Происходит поражение печеночных тканей, сердца, почек и лёгких. Анемия усиливается, и состояние организма приводит к смерти.

Специалисты выявили, что ХМЛ образуется под воздействием следующих факторов:

Облучение радиацией.
Вирусы.
Электромагнитные поля.
Химические вещества.
Наследственность.
Прием цитостатиков.

Стадии развития патологии

Принято выделять основные три стадии заболевания:

Начальная – обусловлена незначительным разрастанием селезенки, а также увеличением лейкоцитов в составе крови. На этом этапе происходит наблюдение за больными, без назначения конкретного лечения.
Развернутая – доминируют клинические признаки. Больному назначают специализированные препараты. Миелоидная ткань, располагающаяся в миелозе и в селезенке, увеличивается. Редко поражение затрагивает лимфатическую систему. Происходит разрастание соединительной ткани в костном мозге. Выраженная инфильтрация печени. Селезенка уплотняется. При ощупывании возникает интенсивная боль. После инфаркта селезенки прослушиваются шумы трения брюшины об пораженную область. Возможно увеличение температуры. Высокая вероятность поражения соседних органов: язва желудка, плеврит, кровоизлияние глаза или пневмония. Огромное количество мочевой кислоты, образующейся при распаде нейтрофилов, способствует образованию камней в мочевыводящих каналах.
Терминальная – происходит снижение уровня тромбоцитов, развивается анемия. Появляются осложнения в виде инфекций и кровотечений. Лейкемоидная инфильтрация вызывает поражение сердца, почек и легких. Селезенка занимает большую часть брюшной полости. На коже появляются плотные безболезненные возвышающиеся розовые пятна. Так выглядит опухолевый инфильтрат. Лимфоузлы увеличиваются из-за образования в них опухолей по типу сарком. Саркоидного типа опухоли могут появиться и развиваться в любом органе или даже кости человека. Появляются признаки подкожного кровоизлияния. Большое содержание лейкоцитов провоцирует развитие синдрома гиперлейкоцитоза, при котором происходит поражение ЦНС. Также наблюдаются психические расстройства и ухудшение зрения вследствие отечности зрительного нерва.

Бластный криз – это острое ухудшение миелолейкоза. Состояние больных – тяжелое. Большую часть времени проводят в кровати, не в состоянии даже перевернуться. Пациенты сильно истощены и могут мучатся от сильных болей в костях. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок. Лимфоузлы каменисты, увеличенные. Органы брюшной полости, печень и селезенка, достигают максимальных размеров. Сильнейшая инфильтрация поражает все органы, вызывая недостаточность, приводящую к смерти.

Симптоматика заболевания

Хронический период протекает в среднем до 3 лет, единичные случаи – 10 лет. За это время больной может не подозревать о наличии недуга. Редко придают значение ненавязчивым симптомам, таким как усталость, снижение трудоспособности, ощущение полного живота. При осмотре выявляется увеличение размера селезенки и повышенный уровень гранулоцитов.

На ранних стадиях ХМЛ может наблюдаться понижение гемоглобина в крови. Появляется нормохромная анемия. Печень при хроническом миелолейкозе увеличивается, также, как и селезенка. Происходит укрупнение эритроцитов. В случае отсутствия врачебного контроля болезнь ускоряет свое развитие. О переходе в фазу ухудшения может свидетельствовать либо анализы, либо общее состояние пациента. Больные быстро утомляются, страдают от частых головокружений, учащаются кровотечения, которые трудно остановить.

Проводимое лечение на поздних стадиях не снижает уровень лейкоцитов. Наблюдается появление бластных клеток, происходит изменение их функций (характерное явление для злокачественной опухоли). У больных ХМЛ снижается или полностью отсутствует аппетит.

Диагностические мероприятия

Специалист проводит тщательный осмотр пациента и записывает анамнез в историю болезни. Далее врач назначает проведение клинических анализов и прочие исследования крови. Первым показателем служит повышение гранулоцитов. Для более точного диагноза производят забор небольшого количества костного мозга и проводят исследования на гистологию.

Окончательную точку в диагнозе ставит исследование полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией на присутствие филадельфийской хромосомы.

Хронический миелолейкоз можно перепутать с диффузным миелосклерозом. Для точного определения проводят рентгенографическое обследование, на наличие или отсутствие участков склероза на плоских костях.

Как лечат миелолейкоз?

Лечение хронического миелолейкоза проводят следующими способами:

Пересадка костного мозга.
Облучение.
Химиотерапия.
Резекция селезенки.
Удаление лейкоцитов из крови.

Химиотерапию проводят такими препаратами как: Спрайсел, Миелосана, Гливек и пр. Самым эффективным методом считается пересадка костного мозга. После процедуры пересадки больной должен находиться в стационаре под присмотром врачей, т.к. такая операция уничтожает весь иммунитет человека. Через некоторое время наступает полное выздоровление.

Химиотерапию часто дополняют облучением, если та не оказывает нужного эффекта. Гамма-излучения влияют на область, где располагается больная селезенка. Эти лучи предотвращают рост аномально развивающихся клеток.

В случае невозможности восстановить функцию селезенки, проводят ее резекцию в период бластного криза. После операции общее развитие патологии замедляется, а лечение медикаментами усиливает эффективность.

Процедура лейкафереза проводиться при максимально повышенном уровне лейкоцитов. Процедура схожа с плазмаферезом. С помощью специального аппарата из крови убираются все лейкоциты.

Продолжительность жизни при хроническом миелолейкозе

Основное количество больных умирает на второй или третьей стадии болезни. Примерно 8-12% умирают после выявления хронического миелолейкоза в первый год. После финальной стадии выживаемость составляет 5-7 месяцев. В случае положительного исхода после терминальной стадии больной может продержаться около года.

По статистике средняя длина жизни больных ХМЛ при отсутствии нужного лечения 2-4 года. Использование в лечении цитостатиков продлевает жизнь до 4-6 лет. Пересадка костного мозга продлевает жизнь гораздо больше других способов лечения.

Миелолейкоз не является самостоятельным заболеванием, а обозначает состояние, характеризуемое повышенным и неконтролируемым ростом клеток миелоидного ростка в красном костном мозге и их накоплением в кровеносном русле.

В народе лейкоз еще называют раком крови, но термин не является корректным. Нозологически принято выделять два заболевания, связанных с этим состоянием – хронический (ХМЛ) и острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).

При ОМЛ происходит массивное деление клеток-предшественниц миелопоэза (бластов), которые не могут дифференцироваться в зрелые. Согласно статистическим данным ВОЗ, ОМЛ составляет около 80% от всех других видов лейкозов. По данным эпиднадзора, чаще всего заболевание поражает пациентов до 15 и после 60 лет. В гендерном соотношении у женщин ОМЛ встречается реже.

В отличие от ОМЛ, при ХМЛ злокачественные клетки сохраняют способность к дифференцировке до зрелых форм. Около 15% от всех случаев заболевания лейкозом приходится на ХМЛ. Ежегодная заболеваемость составляет примерно 1,6 на 100 000 населения. Чаще всего болезнь поражает пациентов возрастной группы 20-50 лет. В гендерном соотношении мужчины болеют чаще женщин, примерно 1,5:1.

Классификация

Помимо классической МКБ, существует несколько классификаций, позволяющих получить точную характеристику патологического процесса. Для острого миелоидного лейкоза наибольшую актуальность имеет Французско-Американско-Британская (ФАБ) классификация, основанная на типе и зрелости клеток, из которых развивается лейкемия.

По гематологической классификации хронический миелоидный лейкоз насчитывает около 5 основных подтипов.

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), каждому подтипу заболевания должен быть присвоен специфический код:

C92.0 – Острый миелоидный лейкоз.

C92.1 – Хроническая миелобластная лейкемия.

C92.2 – Атипичный хронический миелоидный лейкоз.

C92.4 – Острый промиелоцитарный лейкоз.

C92.5 – Острый миеломоноцитарный лейкоз.

C92.7 – Другая миелобластная лейкемия.

C92.9 – Миелобластная лейкемия неуточненная.

C93.1 – Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Причины и факторы риска развития ОМЛ

Острый миелолейкоз обусловлен повреждением ДНК развивающихся клеток миелоидного ростка костного мозга, что в дальнейшем провоцирует аномальное производство компонентов крови. При ОМЛ костный мозг синтезирует незрелые клетки, называемые миелобластами. Эти аномальные клетки не могут функционировать должным образом и при обильном делении и росте начинают вытеснять здоровые элементы костного мозга.

В большинстве случаев неясно, что вызывает мутацию ДНК, но было найдено несколько факторов, обуславливающих развитие ОМЛ, включая антецедентные гематологические расстройства, наследственные причины, воздействие окружающей среды и влияние лекарственных препаратов. Тем не менее большинство пациентов с впервые возникшим ОМЛ не имеют идентифицируемой причины развития заболевания.

Антецедентные гематологические расстройства. Наиболее распространенной причиной развития считается миелодиспластический синдром (МДС). Это заболевание костного мозга неизвестной этиологии, которое чаще всего встречается у пожилых пациентов и проявляется прогрессирующей цитопенией, развивающейся в течение нескольких месяцев или лет. Существуют также градации риска у больных с этим синдромом. Например, при рефрактерной анемии с кольчатыми сидеробластами риск заболеть ОМЛ значительно ниже, чем у пациентов с МДС с повышенным количеством бластных клеток.

Врожденные нарушения. К врожденным заболеваниям, предрасполагающим пациентов к развитию ОМЛ, относятся: синдром Блума, синдром Дауна, врожденная нейтропения, анемия Фанкони и нейрофиброматоз. Обычно у этих пациентов острый миелолейкоз развивается с детства, но может появляться и в более зрелом возрасте.

В ходе клинических исследований было отмечено, что риск распространения ОМЛ значительно повышается при регулярном контакте с бензолом. Этот химикат используется в качестве растворителя в разных отраслях промышленности (химические и нефтеперерабатывающие заводы, а также на производстве каучука и обуви). Бензол присутствует в клее, чистящих средствах, красках и сигаретном дыме. Воздействие формальдегида тоже связано с ОМЛ, но точное влияние пока неизвестно.

Химиотерапия. У пациентов, ранее перенесших химиотерапию, чаще появляется ОМЛ. Некоторые препараты имеют тесную связь с развитием вторичных лейкозов («Мехлорэтамин», «Прокарбазин», «Хлорамбуцил», «Мелфалан», «Этопозид», «Тенипозид» и «Циклофосфамид»).

Риск возрастает, если одновременно с приемом этих химиопрепаратов пациенту проводят лучевую терапию. Вторичные лейкозы наблюдаются примерно через 10 лет после лечения болезни Ходжкина, неходжкинской лимфомы или детской острой лимфоцитарной лейкемии. Вторичные лейкозы могут также возникать после лечения рака молочной железы, яичников или других видов злокачественных новообразований.

Воздействие радиации. Влияние высокого уровня облучения является известным фактором риска ОМЛ, а также острой лимфобластной лейкемии. Это было впервые отмечено среди выживших японцев после ядерной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки. В течение 6-8 лет после трагических событий у многих японцев были обнаружены признаки острого миелолейкоза.

Неблагоприятное радиационное воздействие можно наблюдать во время лучевой терапии при лечении рака, а также при некоторых видах диагностических исследований (рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная томография).

Причины неизвестны, но было отмечено, что мужчины страдают от ОМЛ чаще женщин. Также заболевание более свойственно лицам европеоидной расы. К недоказанным факторам риска относятся проживание в области повышенного электромагнитного излучения, воздействие пестицидов, отбеливателей и краски для волос.

Причины и факторы риска развития ХМЛ

У здорового человека клетки организма содержат в своем ядре 23 пары хромосом. У людей, страдающих от ХМЛ, в клетках костного мозга происходит нарушение строения хромосом, которое заключается в перемещении участка с 22-й хромосомы на 9-ю. Сверхкороткая 22-я хромосома, называемая также филадельфийской (в честь города, где была впервые обнаружена), присутствует в крови 90% людей, страдающих от ХМЛ.

На фоне этих хромосомных изменений формируются новые гены, которые начинают чрезмерную продукцию фермента – тирозинкиназы. В дальнейшем большое количество тирозинкиназы ведет к аномальному делению клеток костного мозга, что способствует развитию хронического миелолейкоза. Аномальные белые кровяные тельца не развиваются и не умирают, как в норме, но при этом делятся в огромном количестве, вытесняют здоровые ростки крови и повреждают костный мозг.

До сих пор так и не выяснены точные причины появления ОМЛ. Сейчас принято считать, что острый миелолейкоз развивается на фоне накопления мутаций в клетках-предшественницах миелопоэза. За исключением некоторых особенностей, факторы, повышающие риск развития ХМЛ, аналогичны ОМЛ.

Ослабленный иммунитет. Клинические исследования показали, что люди, страдающие от иммунодепрессии, например при СПИДе, в 3 раза чаще болеют от ХМЛ, сравнительно с популяцией в целом. Также было отмечено неблагоприятное влияние цитостатических препаратов у людей, вынужденных их принимать после трансплантации органов. В этом случае риск повышается в 2 раза.

Причины до конца не выяснены, но после статистического анализа оказалось, что пациенты с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как язвенный колит или болезнь Крона, имеют более высокие шансы заболеть ХМЛ, по сравнению с населением в целом.

Пестициды. В ряде исследований были доказательства того, что мужчины, ежедневно контактирующие с пестицидами (фермеры, сельскохозяйственные рабочие), имеют повышенный риск заболеть хроническим миелолейкозом. Если сравнивать с популяцией в целом, то риск повышается примерно на 40%.

Пол, возраст и другие факторы риска. Так же, как и при ОМЛ, для ХМЛ более свойственно поражать мужчин-европейцев. Было проведено 4 исследования, в которых отмечалось неблагоприятное влияние ожирения. Лишний вес повышает вероятность заболеть примерно на 25%.

Симптомы

Большинство клинических проявлений и признаков миелолейкоза как для острого, так и для хронического связано с вытеснением здоровых ростков костного мозга аномальными клетками. По этой причине в течении заболеваний выделяют 4 главных синдрома:

Анемический. Снижение количества эритроцитов вызывает усталость, повышенное сердцебиение, бледность и одышку.
Иммунодефицитный. Отсутствие нормального производства лейкоцитов делает больных более восприимчивыми к инфекции, поскольку у аномальных клеток нет механизмов, способствующих полноценному иммунному ответу.
Интоксикационный. Ранние признаки миелолейкоза часто неспецифичны и могут быть похожими на симптомы гриппа или других простудных заболеваний. К общим симптомам относятся: повышение температуры, усталость, снижение веса, ухудшение аппетита, одышка, анемия, петехии (пятна на коже, вызванные кровотечением), боли в костях и суставах.
Геморрагический. Уменьшение синтеза тромбоцитов приводит к невыраженным кровоподтекам или кровотечениями при небольшом травмировании.

Кроме того, при ХМЛ в более 50% случаев наблюдается увеличение селезенки. Она может достигать настолько крупных размеров, что начинает сдавливать органы брюшной полости. Увеличение селезенки иногда сопутствует ОМЛ, но, как правило, процесс этот медленный и безболезненный.

Вследствие лейкоцитарной инфильтрации у некоторых пациентов возникает отечность десен. В редких случаях первичным симптомом ОМЛ является формирование за пределами костного мозга плотной лейкемической массы или опухоли (хлоромы). Очень редко при ОМЛ наблюдается увеличение лимфатических узлов и паранеопластическое воспаление кожи.

Стадии

Разделение течения хронического лимфолейкоза по фазам позволяет докторам грамотнее планировать лечение и прогнозировать исход заболевания.

Хроническая фаза	Кровь и костный мозг содержат менее 10% бластных клеток. Фаза может протекать в течение нескольких лет, но без адекватного лечения заболевание будет прогрессировать и переходить на следующие стадии развития. Примерно у 90% пациентов ХМЛ диагностируется в хроническую фазу. Могут присутствовать клинические проявления. Они, как правило, выражаются в виде общей слабости и небольшой потери веса, живот может увеличиваться за счет спленомегалии.
Фаза акселерации (ускорения)	Единого определения для этой фазы еще не разработано, но в качестве основного критерия перехода принято считать повышение количества бластов от 10 до 19% или более 20% базофилов в периферической крови. Базофилы иногда содержат в себе цитогенетические изменения в дополнение к филадельфийской хромосоме.
Бластный криз	По своему течению напоминает острый миелолейкоз. В этой фазе число бластов, содержащих дополнительные генетические изменения, повышается до 20 и более процентов. В 25% случаев бласты могут выглядеть как незрелые клетки при остром лимфолейкозе или остром миелоидном лейкозе. Клинические проявления в этой фазе выражаются в виде лихорадки, увеличения селезенки и потери веса.

До сих пор не разработаны стандарты для определения стадийности острого миелолейкоза, но принято выделять 3 ключевых фазы, основанных на общем течении заболевания.

Впервые выявленный ОМЛ	Фаза соответствует впервые диагностированному лейкозу, который до этого целенаправленно не лечился. Возможно, что ранее пациенту назначались препараты от симптомов заболевания (лихорадка, кровоточивость), но не для подавления роста аномальных клеток. На этом этапе течения обнаруживается до 20% бластных клеток.
Ремиссия	Фаза означает, что больному было проведено соответствующее лечение, на фоне которого нормализовался анализ крови. Основным критерием ремиссии является наличие менее 5% бластных клеток в аспирате и их отсутствие в периферической крови и спинномозговой жидкости.
Рецидив	Клинические проявления и патологические изменения в периферической крови и аспирате вернулись после проведенного лечения.

Наиболее встречаемые виды миелолейкоза

Около 25% от всех случаев ОМЛ приходится на острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2). Подтип характеризуется перемещением части 8-й хромосомы на 21-ю. По обеим сторонам сращивания формируется новый набор ДНК из фрагментов, которые ранее кодировали белки RUNX1 и ETO. Потом эти две последовательности соединяются и начинают кодировать один большой белок под названием М2 AML, который и позволяет клетке беспрепятственно делиться.

Чаще всего при ХМЛ встречается хронический гранулоцитарный лейкоз. Т. е. какой-либо патологический фактор, провоцирующий изменения в хромосомном наборе, воздействует на бластные клетки, из которых потом формируются гранулоциты. Такая форма ХМЛ встречается примерно в 95% случаев.

Диагностика

Для подтверждения диагноза лейкоза может быть назначено несколько исследований. Диагностика также позволяет определить тип заболевания и на основании полученных данных подобрать наилучший метод лечения. Основу диагностического процесса при подтверждении диагноза острого или хронического миелоидного лейкоза составляют лабораторные методы исследования.

Общий анализ крови (ОАК). У большинства пациентов предварительный диагноз «миелолейкоз» выставляется после ОАК. Суть теста заключается в подсчете форменных элементов крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). ОАК часто проводится в рамках регулярного медицинского осмотра. У людей, страдающих от ХМЛ, будет выраженное повышение уровня лейкоцитов (как правило, за счет гранулоцитов), сочетающееся с тромбоцитозом и базофилией. Кроме того, в формуле крови наблюдаются элементы незрелого лейкопоэза. При угнетении других ростков костного мозга у больных снижается количество эритроцитов. За счет повышения общего числа лейкоцитов лейкоз еще иногда называют белокровием.

Аспирация и биопсия. Для определения миелолейкоза никаких специфических онкомаркеров не найдено, поэтому в большинстве случаев они диагностируются комбинацией биопсии и аспирации. Это единственный верный способ подтвердить диагноз. Аспирация – это процедура, позволяющая удалить тонкой иглой жидкую часть костного мозга, а биопсия – взять образец твердой. Эти 2 процедуры очень схожи, и чтобы получить более точные сведения о состоянии костного мозга, часто выполняются одновременно.

Типичным местом для аспирации и биопсии является подвздошный гребень тазовой кости. После забора биологического материала специалист в области патанатомии проводит детальное исследование полученных образцов. Одним из главных критериев, указывающих на ОМЛ у пациента, является наличие более 20% бластов в крови и аспирате.

Анализ заключается в тестировании лейкемических клеток на содержание определенных генов, белков и других факторов, указывающих на их злокачественность. На основании этого исследования в дальнейшем может разрабатываться индивидуализированная таргетная терапия.

Генетическое исследование. Позволяет определить генотип ОМЛ и подобрать оптимальный вариант лечения для больного. Кроме того, результаты тестирования могут использоваться в дальнейшем для мониторинга лечебного процесса.

Цитогенетическое исследование. Разновидность генетического тестирования, которое используется для анализа клеточных хромосом. Иногда это исследование удается провести на клетках периферической крови, но для установки точного диагноза необходимы образцы ткани, полученные из костного мозга.

После начала лечения ХМЛ цитогенетическое и/или молекулярное исследование назначается повторно на другом образце костного мозга, чтобы заново подсчитать количество клеток, содержащих филадельфийскую хромосому и оценить эффективность химиотерапии.

Для большинства пациентов наличие филадельфийской хромосомы и гибридного гена BCR-ABL являются основным маркером, указывающим на наличие ХМЛ. У небольшого числа больных филадельфийская хромосома не обнаруживается с помощью обычных тестов, даже несмотря на наличие гибридного гена BCR-ABL и увеличение количества клеток крови. Однако тактика лечения в этом случае будет такой же, как и у пациентов с обнаруживаемой филадельфийской хромосомой.

Визуализирующие методы исследования. Назначаются, чтобы оценить влияние лейкоза на другие части тела. Например, компьютерная томография и ультразвуковое исследование иногда используется для просмотра и измерения размера селезенки у пациентов с лейкозом.

Как быстро развивается?

Специфических методик, позволяющих предугадать продолжительность хронической фазы и наступление бластного криза при ХМЛ, разработано не было. Однако принято считать неблагоприятными факторами резкое повышение уровня лейкоцитов, гепатоспленомегалию, увеличение процентного соотношения бластов в красном костном мозге. То же касается и ОМЛ.

Особенности течения и лечения у особых категорий пациентов

Течение заболевания в зависимости от возраста и пола не сильно отличается. Единственная особенность, которую нужно учитывать, это вес и возраст пациентов, поскольку эти характеристики влияют на назначение дозировки препаратов.

Беременность. Во время беременности диагноз «миелобластный лейкоз» ставится очень редко, примерно 1 на 300 000 случаев. При этом если не начать своевременное лечение, то существует высокая вероятность развития самопроизвольного аборта. Кроме того, повышенный уровень бластных клеток в крови может стать причиной задержки внутриутробного развития, спровоцировать преждевременные роды или привести к внутриутробной гибели плода.

Несмотря на наличие гематоплацентарного барьера, защищающего плод от воздействия химиопрепаратов, на ранних сроках может быть рекомендовано прерывание беременности. Если диагноз был выставлен на 2-3-м триместре, то, как правило, остаток беременности доводят под прикрытием химиотерапии. Кроме того, на период прохождения курсов химиотерапии от кормления грудью необходимо отказаться.

Лечение

При лечении миелоидного лейкоза для создания оптимальной терапевтической тактики необходима кооперация нескольких специалистов. Особенно важно, чтобы пациент был под наблюдением онколога и/или гематолога.

Варианты лечения зависят от нескольких факторов, включая фазу заболевания, предполагаемые побочные эффекты, предпочтения больного и общее состояние организма.

Таргетная терапия. Это вид лечения, который направленно воздействует на гены злокачественных клеток, их белки и тканевую среду, которая способствует росту и выживанию лейкоза. Таргетная терапия блокирует рост и распространение злокачественных клеток и одновременно с этим ограничивает повреждение здоровых тканей.

Назначение таргетных препаратов при ОМЛ напрямую зависит от специфичности мутаций, возникших в злокачественных клетках. Например, «Мидостаурин» (Rydapt) показан пациентам с мутацией гена FLT3 (25-30% случаев). «Энасидениб» (IDHIFA) рекомендован для людей с рецидивирующим или рефрактерным ОМЛ с мутацией IDH2.

При ХМЛ мишенью для действующих веществ является фермент тирозинкиназа BCR-ABL. Применяется 5 основных препаратов, называемых ингибиторами тирозинкиназы (ИТК): «Иматиниб» (Gleevec), «Дазатиниб» (Sprycel), «Нилотиниб» (Tasigna), «Босутиниб» (Bosulif) и «Понтиниб» (Iclusig). Все 5 препаратов могут остановить работу фермента BCR-ABL, что заставляет клетки ХМЛ быстро погибать.

Важно отметить, что на период приема ИТК мужчины и женщины должны избегать зачатия ребенка. В противном случае существует высокий риск самопроизвольного аборта, внутриутробной гибели плода или рождения ребенка с тяжелыми пороками развития. Кроме того, в качестве побочного эффекта на фоне терапии ХМЛ у пациентов может развиваться идиопатический миелофиброз.

Химиотерапия. Препараты из этой группы назначают для уничтожения злокачественных клеток путем подавления их способности к росту и делению. Форма введения лекарственных препаратов может быть в виде внутривенной, подкожной инъекции или в виде приема таблеток. Режим химиотерапии обычно состоит из определенного количества циклов, назначаемых в течение заданного периода времени. Пациент может принимать 1 препарат или одновременно несколько.

Это основной метод лечения ОМЛ. Ввиду частого развития осложнений лечебный процесс протекает довольно тяжело, поэтому курсы химиотерапии должны проходить на базе специализированных стационаров. В лечении пациентов принято выделять 4 фазы:

Индукция ремиссии.
Закрепление.
Интенсификация.
Поддерживающая терапия (2-5 лет).

Чаще всего используется комбинация «Цитарабина» (Cytosar-U) и антрациклиновый препарат по типу «Даунорубицина» (Cerubidine) или «Идарубицина» (идамицин). Некоторые пожилые люди не могут принимать эти препараты, и вместо них можно использовать «Децитабин» (Dacogen), «Азацитидин» (Vidaza) и/или низкие дозы «Цитарабина».

Как правило, для достижения ремиссии необходимо 2-5 курсов химиотерапии, после этого пациент переходит в фазу закрепления, и ему назначают еще несколько процедур. Поддерживающую терапию начинают примерно через неделю после окончания периода закрепления. При соблюдении современных протоколов стойкой ремиссии удается добиться у 60%, а выздоровления – у 30% пациентов.

Как правило, при ХМЛ назначают препараты гидроксимочевины (Droxia, Hydrea), которые хорошо снижают количество лейкоцитов. Химиотерапия позволяет вернуть нормальные показатели крови в течение нескольких дней или недель и при этом уменьшить размер селезенки. Однако препараты гидроксимочевины не уменьшают содержание клеток с филадельфийской хромосомой и не обладают столь выраженным эффектом в фазе бластного криза. Несмотря на то, что гидроксимочевина имеет довольно мало побочных эффектов, большинству пациентов с впервые диагностированным ХМЛ рекомендован прием «Иматиниба» или другого ИТК. Это означает, что пациенты не нуждаются в гидроксимочевине или ее используют только в течение короткого периода.

Трансплантация стволовых клеток/костного мозга. Это медицинская манипуляция, при которой пораженный костный мозг пациента заменяется кроветворными стволовыми клетками от здорового донора. Метод считается наиболее эффективным способом лечения обоих видов лейкоза. Существует 2 типа пересадки стволовых клеток:

аллогенный – трансплантация от совместимого донора (как правило, родственник);
аутологичный – пересадка собственного костного мозга.

На успешность трансплантации влияет фаза заболевания, результаты предыдущего лечения, возраст пациента и общее состояние. Хотя трансплантация является единственным методом, способным гарантировать полное выздоровление при ХМЛ, в связи с высоким риском развития побочных эффектов используется он реже, чем ИТК.

Иммунотерапия. Метод повышает естественные защитные механизмы организма для активации их на борьбу с миелолейкозом. Иммунотерапия предусматривает применение препаратов на основе иммунокомпонентов, изготовленных в лабораторных или натуральных условиях. «Интерферон» (Alferon, Infergen, Intron A, Roferon-A) – это эффективная группа лекарственных средств, которая может уменьшить количество лейкоцитов, а в некоторых случаях даже сократить число клеток, содержащих филадельфийскую хромосому.

До того, как стал доступен «Иматиниб», интерфероновая терапия была основным способом лечения ХМЛ в хронической фазе. Сейчас «Интерферон» не рекомендуется в качестве препарата первой линии, поскольку ряд исследований показал, что ИТК лучше действуют и вызывают меньше побочных эффектов. При этом, в отличие от ИТК, «Интерферон» безопасен для приема во время беременности.

Новые методы лечения. Большинство крупных гематологических и онкологических центров активно участвует в клинических испытаниях, направленных на увеличение случаев успешного выздоровления от миелолейкоза. При консультации с врачом необходимо уточнять возможность поучаствовать в исследовательских проектах для получения экспериментального лечения.

К перспективным методикам, проходящим сейчас испытания, относятся:

комбинации «Иматиниба» с другими препаратами;
разработки новых схем применения ИТК;
создание вакцин против BCR-ABL;
разработки новых методов трансплантации стволовых клеток, направленных на уменьшение побочных эффектов.

Народное лечение. Миелоидные лейкозы – очень тяжелые заболевания, характеризуемые высокой летальностью и большими сложностями в лечении. По этой причине применение народных средств будет малоэффективно или даже вредно для пациента. Больные при желании могут принимать отвары, изготовленные на тыкве, чернике или березовых почках, но только в дополнение к основному лечению.

Реабилитация

Специфической реабилитационной программы протоколами не предусмотрено, но для улучшения самочувствия пациента могут быть рекомендованы курсы физиотерапии, лечебные ванны, окситерапия, психологическая поддержка и сбалансированное питание. Важно, чтобы пациент во время реабилитационного периода находился под наблюдением специалиста, который бы понимал состояние больного и умел устранять побочные эффекты от терапии.

Рецидив

В большинстве случаев у больных с острым миелолейкозом после химиотерапии развивается рецидив. В таких случаях рекомендуется проведение аутологичной трансплантации стволовых клеток. Ряд гематологических центров, придерживающихся этой тактики лечения во второй ремиссии или в начале первого рецидива, добиваются выздоровления пациентов в 25-50% случаев.

Столь высоких результатов удалось достигнуть потому, что многие пациенты во время первой ремиссии сохраняли свои стволовые клетки, после чего проходила успешная трансплантация. Сбор стволовых клеток после рецидива не так эффективен, поскольку менее половины пациентов, получающих химиотерапию, достигнут второй ремиссии. Самым оптимальным выходом для пациентов, не имеющих ранее сохраненные стволовые клетки, является аллогенная трансплантация.

Если у пациента нет возможности провести пересадку стволовых клеток, то в таких случаях основной лечебной тактикой будет назначение высокодозной химиотерапии.

Резистентное течение

Большинство пациентов достигают ремиссии (отсутствие признаков и симптомов) после первоначального лечения ОМЛ. Но у некоторых больных сохраняются небольшие участки мутировавших клеток в организме даже после полного курса химиотерапии. Со временем число поврежденных клеток будет увеличиваться до тех пор, пока их не обнаружат в анализах или пока не вернутся симптомы. Это состояние называется резистентным лейкозом.

После окончания лечения врач должен предоставить пациенту персональную информацию о возможном риске развития резистентного миелолейкоза.

Осложнения

У миелолейкозов существует огромное количество осложнений, развивающихся как на фоне течения основного заболевания, так и вследствие приема химиопрепаратов. Однако наибольшую обеспокоенность докторов, ввиду увеличения риска смерти и снижения качества жизни, вызывают следующие три:

Из-за патологического повышения количества незрелых бластных клеток вытесняются нормальные ростки крови, что приводит к нарушению иммунных механизмов организма.

Кровотечения. На фоне патологических изменений со стороны свертывающей системы крови люди с ОМЛ более подвержены внезапному внутреннему кровотечению.
Бесплодие. Многие препараты, используемые в лечении ОМЛ, в качестве побочного действия вызывают стерильность. Как правило, оно временное, но в некоторых случаях может носить и постоянный характер.

Прогноз (продолжительность жизни)

При ОМЛ прогноз определяется типом клеток, участвующих в патологическом процессе, возрастом пациента и адекватностью проведенного лечения. Стандартные современные терапевтические методики повышают выживаемость у взрослых пациентов (до 60 лет), но у больных старшего возраста этот показатель намного ниже.

Продолжительность жизни пациентов, страдающих от ХМЛ, не превышает 3,5 лет с момента постановки диагноза. Особую опасность для жизни представляет фаза бластного криза. На нее приходится 85% случаев от всех смертей при ХМЛ. Своевременное и соответствующее лечение позволяет пациенту увеличить выживаемость в среднем на 5-6 лет с момента выявления заболевания.

Диета

Пациентам, страдающим от заболеваний крови, назначают стол № 11. Акцент в питании необходимо делать на мясо, куриные яйца, молоко, сыр и кефир. Также для восполнения потери витаминов необходимо регулярное употребление овощей и фруктов. Общая суточная калорийность должна достигать не менее 4500 ккал.

Профилактика

Специфической профилактики миелолейкоза не существует. Можно лишь посоветовать людям, входящим в группу риска, исключить контакт с бензолом, пестицидами и радиоактивными элементами. Одна из целей последующей профилактики после лечения – это регулярная проверка на предмет отсутствия рецидива. Поэтому рекомендуется ежегодно проходить профилактический осмотр, обязательно включающий в себя общий анализ крови.

Лечение миелолейкоза в Израиле

Согласно статистике о лечении острого миелолейкоза в Израиле, в 90% случаев пациенты достигают стабильной ремиссии, и более половины из них заканчивается полным выздоровлением.

В израильских клиниках терапия гематологических заболеваний основывается на передовых медицинских технологиях, огромном практическом опыте специалистов и современных протоколах, позволяющих увеличить выживаемость больных.

Анализ на миелоидную лейкемию проводится в гематологических департаментах клиник или в специализированных медицинских центрах. Диагностика включает в себя следующее:

Начальный осмотр пациента и сбор информации об истории заболевания, динамике его развития и симптомах.
Лабораторные методы исследования, включающие в себя гемограмму и биохимический анализ крови. Также проводится цитогенетическое тестирование, позволяющее выявить генетические изменения и микроскопически оценить состояние хромосом в клетках крови, костного мозга и лимфатических узлов.
Люмбальная пункция подразумевает забор образцов костного мозга и помогает выявить наличие аномальных клеток. Как правило, забор производится из поясничной области под местной анестезией с помощью специальной пункционной иглы.
Биопсия костного мозга является основным методом диагностики лейкоза. Он подтверждает диагноз и определяет тип заболевания. Врач проводит забор ткани под местной анестезией, или при желании пациента могут быть использованы внутривенные седативные средства.
Ультрасонография указывает на увеличенные лимфоузлы в брюшной области, а также позволяет оценить структуру и размеры печени, селезенки и почек.

Помимо этого диагностического стандарта, доктор может назначить дополнительные методы исследования, а также направить на консультацию к другим специалистам.

Среди современных методик лечения в Израиле применяются следующие:

Химиотерапия, направленная на подавление роста и деления злокачественных клеток. Методика основывается на принципах повышения эффективности и снижения риска побочных эффектов.
Метод моноклональной терапии, основанный на применении особых антител, которые избирательно атакуют атипичные клетки.
Трансплантация стволовых клеток – наиболее радикальный метод лечения, в большинстве случаев позволяющий полностью устранить заболевание.
Таргетная терапия, основанная на принципе целевого воздействия непосредственно на злокачественную клетку без повреждения здоровых тканей организма.

Индивидуальный подход к каждому пациенту и применение новейших технологий – это главные принципы лечения, используемые в израильских клиниках. Подобная тактика позволяет заметно повысить шансы больного на выздоровление, а также улучшить прогноз на дальнейшее качество жизни.

Лучшие больницы Израиля

Медицинский центр «Герцлия». Опытные специалисты-гематологи гарантируют своим пациентам эффективное лечение лейкемии. Частная больница «Герцлия» – это ведущее медицинское учреждение Израиля, которое предоставляет своим пациентам первоклассную медицинскую помощь и лучшие стандарты лечения, которые можно найти. Лечение гематологических заболеваний в медицинском центре «Герцлия» основано на последних научных разработках, которые позволяют достичь впечатляющих результатов на всех стадиях заболевания и соответствовать самым строгим стандартам безопасности пациентов. В частной больнице медицинского центра «Герцлия» созданы все условия для диагностики и лечения любого уровня сложности.

Специалисты предлагают своим больным современные протоколы химиотерапии, трансплантации костного мозга, а также другие терапевтические методики, позволяющие достигнуть максимальных результатов при лечении лейкозов. Главная цель врачей – это улучшить выживаемость и качество жизни пациентов. В клинике Assuta пациенты получают индивидуализированное лечение на основе генетической информации о типе гематологической патологии. На базе больницы работает группа экспертов, которая постоянно тестирует новые способы борьбы с лейкозом. Это значит, что пациенты Assuta Hospital могут поучаствовать в клинических испытаниях новых протоколов лечения, что недоступно в других больницах.

До недавнего времени было принято считать, что хронический миелолейкоз – заболевание, встречающееся чаще у пожилых мужчин. Сейчас медики пришли к выводу о том, что и женщины, и мужчины имеют равные шансы стать жертвами этой болезни. Почему возникает это заболевание, кто находится в зоне риска, и можно ли его вылечить?

Сущность заболевания

В организме человека за процессы кроветворения отвечает костный мозг. Там вырабатываются кровяные тела – эритроциты, тромбоциты и лейкоциты. Больше всего в гемолимфе лейкоцитов. Они отвечают за иммунитет. Хронический миелолейкоз приводит к сбою этих процессов.

У страдающего этим видом лейкоза человека костный мозг вырабатывает лейкоциты с патологией – онкологи называют их бластами. Они начинают бесконтрольно размножаться и выходят из костного мозга, не успев созреть. По сути это «недозревшие» лейкоциты, которые не могут выполнять защитные функции.

Постепенно они разносятся по сосудам ко всем органам человека. Содержание нормальных белых кровяных телец в плазме постепенно сокращается. Сами бласты не погибают – печень и селезенка не могут их уничтожить. Иммунная система человека из-за отсутствия лейкоцитов перестаёт бороться с аллергенами, вирусами и другими негативными факторами.

Причины болезни

В абсолютном большинстве случаев к возникновению хронического миелолейкоза приводит генная мутация – хромосомная транслокация, которую принято называть «филадельфийской хромосомой».

Технически процесс можно описать так: хромосома 22 теряет один из фрагментов, который срастается с хромосомой 9. Фрагмент хромосомы 9 прикрепляется к хромосоме 22. Так происходит сбой в работе генов, а затем и иммунной системы.

Специалисты говорят о том, что на возникновение этой разновидности лейкоза также влияют:

облучение радиацией. После ядерной атаки на Хиросиму и Нагасаки уровень заболеваемости ХМЛ жителей японских городов вырос в разы;
воздействие некоторых химических веществ – алкенов, спиртов, альдегидов. Негативно на состоянии больных сказывается курение;
приём некоторых медикаментов – цитостатиков, если онкобольные принимают их наряду с прохождением лучевой терапии;
радиотерапия;
наследственные генетические заболевания – синдром Клайнфелтера, синдром Дауна;
болезни вирусного происхождения.

Важно! ХМЛ в основном страдают люди старше 30-40 лет, причём риск заболеть у них повышается с возрастом, вплоть до 80 лет. У детей его диагностируют очень редко.

На 100 тысяч жителей Земли приходится, в среднем, один-полтора случая этой болезни. У детей этот показатель равен 0,1- 0,5 случая на 100 тысяч человек.

Как протекает болезнь?

Врачи различают три стадии развития хронического миелолейкоза:

хроническая стадия;
акселеративная стадия;
терминальная стадия.

Первая фаза обычно длится от двух до трёх лет и чаще всего протекает бессимптомно. Проявление этого недуга нетипично и может не отличаться от общего недомогания. Заболевание диагностируется случайно, например, когда человек приходит сдавать общий анализ крови.

Первые признаки недуга – общее недомогание, ощущение полноты в животе, тяжесть в левом подреберье, снижение трудоспособности, низкий гемоглобин. При пальпации врач найдёт увеличенную из-за опухоли селезёнку, а анализ крови выявит превышение содержания гранулоцитов и тромбоцитов. У мужчин часто возникает долгая, болезненная эрекция.

Селезенка увеличивается, человек испытывает проблемы с аппетитом, быстро насыщается, ощущает отдающие в спину боли в левой части брюшной полости.

Иногда на начальной фазе нарушается работа тромбоцитов – их уровень растёт, свертываемость крови повышается. У человека появляются тромбозы, с чем связаны головные боли и головокружения. Иногда у больного наблюдается одышка при самых минимальных физических нагрузках.

Вторая, акселеративная стадия наступает, когда общее состояние человека ухудшается, симптомы становятся более выраженными, а лабораторные исследования фиксируют изменение состава крови.

Человек теряет вес, становится слабым, у него появляются головокружения и кровотечения, повышается температура.

В организме всё больше вырабатывается миелоцитов и белых кровяных телец, в костях появляются бласты. Организм реагирует на это выбросом гистамина, поэтому у больного начинается жар и зуд. Он начинает усиленно потеть, особенно по ночам.

Длительность акселеративной фазы – от года до полутора лет. Иногда человек начинает ощущать недомогание только на второй стадии и идёт к врачу, когда болезнь уже прогрессирует.

Третья, терминальная фаза наступает, когда заболевание переходит в острую стадию.

Бластный криз наступает при хроническом меилолейкозе, когда клетки с патологией, практически полностью, замещают здоровые в отвечающем за кроветворение органе.

Острая форма хронического миелолейкоза имеет следующие симптомы:

резкая слабость;
повышение температуры до 39-40 градусов;
человек начинает стремительно худеть;
пациент чувствует суставные боли;
гипогидроз;
кровоизлияния и кровоточивость.

Острый миелолейкоз зачастую приводит к инфаркту селезенки – опухоль повышает риск её разрыва.

Количество миелобластов и лимфобластов растёт. Бласты могут превратиться в злокачественную опухоль – миелоидную саркому.

Хронический миелолейкоз на третьей стадии неизлечим, а жизнь пациента на несколько месяцев продлит только паллиативная терапия.

Как диагностировать болезнь?

Поскольку сначала болезнь имеет неспецифичные признаки, её зачастую обнаруживают почти случайно, когда человек приходит, например, сдавать общий анализ крови.

Врач-гематолог при подозрении на онкологию должен не только провести опрос, и осмотреть его лимфатические узлы, но и провести пальпацию живота, чтобы понять, не увеличена ли селезёнка и нет ли в ней опухоли. Чтобы подтвердить или опровергнуть подозрения, обследуемого отправляют на УЗИ селезенки и печени, а также на генетическое исследование.

Методы диагностики хронического миелолейкоза:

общий и ;
биопсия костного мозга;
цитогенетическое и цитохимическое исследование;
УЗИ органов брюшной полости, МРТ, КТ.

Общий развернутый анализ крови позволяет проследить динамику развития всех ее составляющих.

На первом этапе он позволит определить уровень «нормальных» и «незрелых» белых кровяных телец, гранулоцитов и тромбоцитов.

Для акселеративной фазы характерны рост уровня лейкоцитов, увеличение доли «незрелых» лейкоцитов до 19 процентов, а также изменение уровня тромбоцитов.

Если доля бластов превышает 20 процентов, а количество тромбоцитов снижается, значит, наступила третья стадия болезни.

Биохимический анализ поможет установить наличие в крови веществ, которые характерны для этого недуга. Речь идёт о мочевой кислоте, витамине В12, транскобаламине и других. Биохимия определяет, есть ли сбои в работе лимфоидных органов.

При наличии у человека хронического миелолейкоза в крови происходит:

значительное повышение ;
преобладание «незрелых» форм лейкоцитов – бластных клеток, миелоцитов, про- и метамиелоцитов.
повышенное содержание базо- и эозинофилов.

Биопсия необходима, чтобы определить наличие патологических клеток. Врач с помощью специальной иглы проводит забор мозговой ткани (подходящее место для пункции – бедренная кость).

Цитохимическое исследование позволяет отличить хронический миелолейкоз от других типов лейкоза. Медики добавляют в кровь и ткани, полученные при биопсии, реагенты и смотрят, как поведут себя кровяные тела.

УЗИ и МРТ дают представление о размере органов брюшной полости. Эти исследования помогают дифференцировать заболевание среди других видов лейкоза.

Цитогенетическое исследование помогает найти аномальные хромосомы в форменных элементах крови. Этот метод позволяет не только достоверно диагностировать заболевание, но и спрогнозировать его развитие. Для обнаружения аномальной, или «филадельфийской» хромосомы применяют метод гибридизации.

Лечение болезни

Лечение хронического миелолейкоза имеет две основные цели: уменьшить размеры селезенки и сделать так, чтобы костный мозг перестал вырабатывать патологические клетки.

Онкологи-гематологи используют четыре основных метода лечения:

Лучевая терапия;
Трансплантация костного мозга;
Спленэктомия (удаление селезёнки);
Лейкаферез.

Зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, а также от запущенности заболевания и симптоматики.

На ранних этапах при лечении лейкоза врачи назначают своим подопечным препараты для укрепления организма, витамины и сбалансированное питание. Человек также должен придерживаться режима труда и отдыха.

На первых стадиях, если уровень лейкоцитов растет, врачи зачастую назначают подопечным бусульфан. Если это даёт результаты, пациента переводят на поддерживающую терапию.

При поздних фазах врачи применяют традиционные препараты: цитозар, миелосан, дазанитиб, либо современные средства вроде гливека и спрайсела. Эти препараты воздействуют на онкоген. Вместе с ними больным прописывают интерферон. Он должен укреплять иммунную систему человека.

Осторожно! Схему приёма и дозировку лекарств назначает врач. Пациенту самостоятельно это делать запрещено.

Химиотерапию обычно сопровождают побочные эффекты. Приём лекарств часто приводит к расстройству пищеварения, вызывает аллергические реакции и судороги, снижает свертываемость крови, провоцирует неврозы и депрессию, приводит к выпадению волос.

Если заболевание находится в прогрессирующей фазе, гематологи назначают несколько препаратов одновременно. Длительность курса интенсивной химиотерапии зависит от того, как скоро придут в норму лабораторные показатели. Обычно в год онкобольной должен пройти три-четыре курса химиотерапии.

Если приём цитостатиков и химиотерапия не дают результатов, а болезнь продолжает прогрессировать, гематолог направляет своего подопечного на лучевую терапию.

Показаниями для нее являются:

увеличение опухоли в костном мозге;
увеличение селезенки и печени;
если бласты попали в трубчатые кости.

Онколог должен определить режим и дозу облучения. Лучи воздействуют на опухоль в селезенке. Это останавливает рост онкогенов, либо полностью уничтожает их. Лучевая терапия также помогает снять суставные боли.

Облучение применяется на акселеративной стадии заболевания.

Трансплантация костного мозга – один из самых эффективных способов лечения. Она гарантирует продолжительную ремиссию 70 процентам пациентов.

Трансплантация костного мозга – достаточно дорогой метод лечения. Он состоит из нескольких этапов:

Подбор донора. Идеальный вариант – когда донором становится близкий родственник онкобольного. Если у него нет братьев и сестёр, то его приходится искать в специальных базах. Сделать это довольно сложно, поскольку шансы на то, что чужеродные элементы приживутся в организме пациента, меньше, чем, если бы донором стал член его семьи. Иногда им становится сам пациент. Врачи могут пересадить в его костный мозг периферические клетки. Единственный риск связан с высокой вероятностью того, что вместе со здоровыми лейкоцитами туда попадут бласты.
Подготовка больного. Перед операцией пациент должен пройти курс химиотерапии и облучение. Это убьёт значительную часть патологических клеток и повысит шансы на то, что донорские клетки приживутся в организме.
Трансплантация. Донорские клетки вводят в вену с помощью специального катетера. Сначала они перемещаются по сосудистой системе, затем начинают действовать в костном мозге. После трансплантации врач прописывает противовирусные и противоспалительные препараты, чтобы донорский материал не был отторгнут.
Работа с иммунной системой. Понять, прижились ли донорские клетки в организме, можно не сразу. После трансплантации должно пройти от двух до четырёх недель. Поскольку иммунитет человека находится на нуле, ему предписано находиться в больнице. Он получает антибиотики, его ограждают от контакта с возбудителями инфекций. На этом этапе у пациента растет температура тела, могут обостриться хронические заболевания.
Посттрансплатационный период. Когда ясно, что чужеродные лейкоциты приняты костным мозгом, состояние больного улучшается. На полное восстановление уходит несколько месяцев и даже лет. Всё это время человек должен наблюдаться у онколога и делать прививки, поскольку его иммунная система не сможет справиться со многими заболеваниями. Для людей с ослабленным иммунитетом разработана специальная вакцина.

Трансплантация, как правило, проводится на первой стадии.

Удаление селезенки, или спленэктомия, применяется на терминальной стадии, если:

произошёл инфаркт селезенки, или существует угрозаеё разрыва;
еслиорган увеличился так сильно, что мешает функционировать соседним органам брюшной полости.

Что такое лейкаферез? Лейкоцитоферез – процедура, направленная на очищение от патологических лейкоцитов. Некоторое количество крови пациента прогоняют через специальный аппарат, где из неё удаляются раковые клетки.

Этот метод лечения обычно дополняет химиотерапию. Лейкаферез проводится, когда недуг прогрессирует.

Прогнозы выживаемости

Исцеление онкобольного и продолжительность его жизни зависят от нескольких факторов.

Вероятность выздоровления зависит от того, на какой стадии хронического миелолейкоза был поставлен диагноз. Чем раньше это сделано, тем лучше.

Шансы на исцеление сокращаются, если органы брюшной полости серьезно увеличены и выступают из-под краев реберной дуги.

Негативным признаком считают лейкоцитоз, тромбоцитопению, а также увеличение содержания бластных клеток.

Чем больше у пациента проявлений и , тем менее благоприятным будет прогноз.

При своевременном вмешательстве ремиссия наступает в 70 процентах случаев. После исцеления высоки шансы, что пациент проживёт ещё несколько десятков лет.

Летальный исход чаще всего наступает на акселеративной и терминальной стадии, около семи процентов больных хроническим миелолейкозом умирают в первый год после того, как им был поставлен диагноз ХМЛ. Причинами смерти становятся тяжёлые кровотечения и инфекционные осложнения из-за ослабления иммунитета.

Паллиативная терапия на последнем этапе после бластного криза продлевает жизнь пациента, самое большое, на полгода. Длительность жизни онкобольного исчисляется годом, если ремиссия наступает после бластного криза.

В июле этого года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) впервые за историю отечественной фармацевтики присвоило орфанный статус российскому экспериментальному лекарству. Им стал препарат для лечения хронического миелоидного лейкоза. MedAboutMe разбирался, что это за болезнь и есть ли шансы избавиться от нее полностью, например, с помощью нового средства, созданного нашими учеными.

ХМЛ: история открытия

История открытия хронического миелолейкоза (ХМЛ) и его лечения тесно связана с историей науки и медицины. А началось знакомство медиков с ХМЛ в 1811 году, когда Петер Каллен описал пациента с острым воспалением селезенки и «молочной кровью». В 1845 году, когда еще микроскопы уже были, а методов окрашивания клеток еще не придумали, шотландский патологоанатом Джон Беннетт описал в своих статьях ткани увеличенной селезенки и печени, полученные от двух пациентов, умерших «от заражения крови». В частности, Беннетт представил изображения лейкоцитемии - необычных клеток крови. А буквально через 1,5 месяца аналогичную картину обнародовал другой патологоанатом - немец Рудольф Вирхов. И он первым предположил, что дело не в сепсисе, а в неизвестной ранее болезни. Еще через 2 года Вирхов обнаружил аналогичный случай и впервые озвучил название предполагаемой болезни - «селезеночная лейкемия». Так что ХМЛ - это первое заболевание, названное «лейкемией».

Надо отметить, медицинское сообщество негативно восприняло доклады Вирхова. Один из его коллег даже заявил: «У нас уже достаточно болезней, нам не нужны новые!» Но история шла своим чередом. В 1846 году было опубликовано подробное описание болезни, сделанное не патологоанатом, а врачом, лечившим еще живого человека. А с 1880 года, с появлением методов окрашивания клеток для микроскопического исследования ученые получили возможность не только в подробностях рассмотреть клетки ХМЛ, но и выявить разные формы «лейкемии».

В 1950-х годах американские исследователи П. Ноуэлл и Д. Хангерфорд обнаружили, что у всех пациентов с ХМЛ одна из хромосом укорочена. Более того, полученные ими данные говорили о клоновом характере болезни, то есть она развивалась из единственной клетки, получавшей благодаря мутации дополнительные преимущества в росте. Это в итоге и вело к увеличению клона больных клеток. По имени города, в котором было сделано данное открытие, укороченная хромосома стала называться «филадельфийской» (Ph+). Но позднее оказалось, что дело не просто в укороченной хромосоме…

Что же такое хронический миелоидный лейкоз?

Сегодня известно, что хронический миелолейкоз развивается в результате транслокации - обмена участками между 9-й и 22-й хромосомами. То есть, 9-я хромосома теряет кусочек, а 22-я - его себе прицепляет. Главная проблема в том, что при переносе этот участок ДНК встраивается в область, где находится онкоген ABL. У людей этот ген кодирует белок, необходимый для кроветворения, причем отдельный его домен играет роль фермента тирозинкиназы и запускает процессы пролиферации клеток (их активного размножения). Еще один домен предназначен, чтобы останавливать работу тирозинкиназы. При перемещении участка с 9-й хромосомы образуется новый ген BCR-ABL - это маркер хронического миелолейкоза. Белок, который должен блокировать функцию тирозинкиназы, больше не работает. Пролиферация запускается «на полную катушку» и, кроме того, отменяется апоптоз (запрограммированная смерть старых и поврежденных клеток).

Стволовые клетки, где выявлена транслокация с 9 на 22 хромосому, получили название Ph-позитивных. У пациентов с ХМЛ есть и Ph-позитивные клетки, и Ph-негативные. И первые в силу своей бесконтрольной активности вытесняют вторых.

Как проявляется ХМЛ?

Для описания хронического миелолейкоза используют не перечень симптомов - он слишком обширен, а перечень синдромов, то есть симптомокоплексов. Соответственно, выделяют:

Синдром опухолевой интоксикации.

У пациента наблюдается анемия, он ощущает слабость, потливость, боли в суставах и костях, постоянный зуд. Человек теряет вес, у него ухудшается аппетит, держится субфебрильная температура.

Синдром опухолевой пролиферации (то есть бесконтрольное размножение клеток и трансформация их в клетки опухоли).

Увеличивающаяся селезенка приводит к появлению болей в левом боку. Часто также увеличивается печень.

Анемический синдром.

Слабость, постоянная одышка, тахикардия, пониженное артериальное давление, непереносимость физических нагрузок, бледность слизистых оболочек и кожи. На этом фоне могут активизироваться уже имеющиеся сердечно-сосудистые болезни.

Геморрагический синдром.

Развивается на фоне дефицита тромбоцитов (тромбоцитопении) и проявляется в виде кровотечений даже при легких травмах, высыпаний в виде петехий (мелкие точечные кровоподтеки) и синяков.

Тромботические проявления.

Значительно повышается риск развития тромбоэмболий органов и тканей, тромбозов.

Три фазы болезни

В течение ХМЛ выделяют три основные фазы:

Хроническая фаза - ее диагностируют у 80% пациентов, это начальная фаза заболевания. Фаза акселерации - на этой стадии выявляется 8-10% пациентов, патологический процесс в разгаре. Бластный криз - к врачам на этой стадии впервые попадают только 1-2%. Болезнь в этой фазе максимально агрессивна.

Срок жизни пациентов, у которых болезнь была выявлена в фазе акселерации и на стадии бластного криза, недолог - 6-12 месяцев.

Кто болеет ХМЛ?

Это редкое заболевание. Оно встречается с частотой 1,4-1,6 случаев на 100 тысяч взрослых людей. В основном хроническим миелолейкозом болеют именно взрослые: на это заболевание среди них приходится 20% от всех лейкозов и только 2% - у детей. Чаще болезнь впервые проявляется у пациентов в возрасте 40-50 лет.

Мужчины болеют чуть чаще женщин, соотношение составляет 1,4:1.

В нашей стране проживает 8 тысяч людей с диагнозом «хронический миелолейкоз». Заболеваемость составляет 0,08 случая на 100 тысяч россиян.

Лечение ХМЛ: от мышьяка до современной химиотерапии ХМЛ и мышьяк

С 1865 года новую болезнь стали пробовать лечить. Особой любовью врачей середины-конца XIX века пользовался мышьяк. Его применяли в виде «фаулерова раствора», который представлял собой 1%-ный водно-спиртовой раствор арсенита калия. Дабы не перепутать препарат с водой, его ароматизировали лавандой. Это средство было изобретено еще в XIII веке Томасом Фаулером, и им лечили практически все, что не лечилось другими способами: астму, сифилис, экзему, эпилепсию, ревматизм… Неудивительно, что было решено опробовать мышьяковую панацею и против свежеоткрытой лейкемии.

И в общем эффект определенный был достигнут. Селезенка становилась меньше, больные чувствовали себя лучше. Правда, недолго - жизнь человека с ХМЛ после постановки диагноза даже на фоне лечения не превышала 2-3 лет.

Лучевая терапия ХМЛ В 1895 году наука обрела мощное средство диагностики и терапии - рентген. За это открытие К. Рентген получил Нобелевскую премию по физике, но врачи быстро сообразили, как можно использовать рентгеновское излучение для лечения больных. Американец Н. Сенн в 1903 году впервые применил лучевую терапию для терапии ХМЛ. Обработанная рентгеновскими лучами селезенка действительно стала меньше, количество лейкоцитов снизилось - казалось, решение найдено. Но, увы, со временем выяснилось, что эффект лучевой терапии длится около полугода, и с каждым следующим разом становится все слабее и короче.

И все же, за неимением других средств, терапия рентгеновскими лучами оставалась единственным методом для лечения пациентов с ХМЛ практически до середины XX века. Болезнь удавалось вывести на стадию ремиссии, которая длилась около полугода, а в среднем такой больной жил 3-3,5 года. Прожить 5 лет удавалось лишь 15% пациентов.

Химиотерапия ХМЛ Эпоху химиотерапии ХМЛ открыл англичанин Д. Голтон. Он впервые использовал для борьбы с болезнью миелосан, синтезированный в 1953 году его соотечественниками. Этот препарат имеет множество имен: американцы называют его бусульфан, французы - мизульбан, англичане - милеран, ну а миелосан - принятое в России название.

Новое лекарство казалось чудом. Оно хорошо переносилось и демонстрировало высокую эффективность, даже в случаях лечения людей, которым не помогала лучевая терапия. Препарат позволял держать под контролем уровень лейкоцитов и не давал разрастись селезенке. Пациенты с ХМЛ перестали становиться инвалидами уже в первый год болезни - вместо стационаров они смогли жить дома и вести полноценную жизнь. И ее продолжительность тоже выросла и составляла 3,5-4,5 года. До 5 лет доживали уже 30-40% пациентов. Причиной тому было отсутствие тяжелых побочных эффектов, свойственных рентгенотерапии: анемия, кахексия (истощение), инфекции.

Миелосан продлил жизнь, пациенты стали жить дольше и, значит, больше больных стало доживать до фазы бластного криза и терминальной стадии недуга. Смерть таких пациентов была нелегкой. Скачки температуры, чередующиеся с приступами озноба, кахексия, стремительное увеличение селезенки и печени, слабость и, главное, сильнейшие боли. Даже возник спор: не следует ли считать миелосан причиной развития бластного криза? Ведь при рентгенотерапии такого количества случаев не наблюдалось. Но в 1959 году было проведено исследование, в ходе которого было доказано, что через 3 года с его начала в живых оставалось 62% больных, лечившихся миелосаном, и только треть группы, которую лечили рентгеновскими лучами. В целом, продолжительность жизни при приеме миелосана была на год больше, чем при лучевой терапии. Это исследование стало последней точкой в принятии решения о практически полном отказе от рентгенотерапии, как основного метода лечения ХМЛ.

Ученые продолжали поиски лекарства. Была доказана эффективность применения гидроксимочевины, которая блокировала фермент рибонуклеотидазу, участвующую в синтезе ДНК. И это вещество продлило жизнь пациентов с ХМЛ еще на 10 месяцев.

А в 1957 году медицина получила в свое распоряжение интерфероны - и в лечении ХМЛ начался новый этап. С их помощью буквально за пару месяцев удавалось вывести пациента в ремиссию, причем у некоторых больных снижалось количество Ph-позитивных клеток.

Путем сочетания интерферонов с другими препаратами удалось добиться того, что от 27% до 53% пациентов имели все шансы прожить уже 10 лет с момента постановки диагноза, а в группах, где болезнь выявили на очень ранних стадиях - на 10 лет жизни могли рассчитывать от 70% до 89% больных.

Главное, что не устраивало врачей и ученых в интерферонах - это все еще был не метод лечения ХМЛ. Избавиться полностью от Ph-позитивных клеток даже с их помощью не удавалось.

Пересадка стволовых клеток

В конце прошлого века стал набирать популярность метод трансплантации геомпоэтических стволовых клеток. Речь шла уже о 10- и даже 20-летней выживаемости - и это были вполне реальные цифры для трети пациентов, пролеченных этим методом. Но, во-первых, и этот метод не излечивал пациента полностью. А во-вторых, только у 20-25% людей с хроническим миелолейкозом есть шанс найти совместимого родственного донора. Если речь идет о неродственном доноре - вероятность его отыскать значительно ниже. То есть, изначально далеко не все пациенты могут быть пролечены данным методом.

Ингибиторы тирозинкиназы

Наконец, ученым удалось нащупать слабое место у болезни. Настоящей победой над ХМЛ стал иматиниб (Гливек) - это вещество встраивается в «карман» белка ABL-тирозинкиназы и блокирует его работу. Эффективность нового лекарства была так высока, что FDA стремительно зарегистрировало его и дало добро на применение. Результаты лечения иматинибом были значительно лучше, чем любым другим методом.

Но нет в мире совершенства. Оказалось, что со временем многие пациенты развивают устойчивость к этому лекарству, а повышение дозы - слишком токсично для организма.

В ходе интенсивных фармацевтических поисков были созданы ингибиторы тирозинкиназ II поколения - нилотиниб (Тасигна) и дазатиниб (Спрайсел). Сегодня они назначаются, если есть риск того, что терапия иматинибом может перестать действовать. Часто такие препараты комбинируют с интерферонами и другими лекарствами, усиливающими эффект. И на сегодняшний день - это лучшее работающее лекарство, что есть у медицины для больных ХМЛ. Благодаря им, 80% пациентов живут не менее 10 лет, причем в трети случаев они умирают не от ХМЛ, а от других заболеваний.

В России пациенты в рамках программы «7 нозологий» бесплатно получают иматиниб (стоимость лечения за год составляется от 200 тысяч до 1 миллиона рублей). А вот тем из них, у кого организм развил устойчивость к иматинибу, приходится несладко. Ингибиторы тирозинкиназы II поколения в нашей стране не оплачиваются в рамках программы государственных гарантий. То есть лечение должно проводиться за счет бюджета региона, где проживает человек. А это означает бесконечное затягивание выделения денег и, как следствие, слишком позднее получение лекарства.

В начале статьи мы упоминали достижение российских исследователей из компании «Фьюжн Фарма», которая входит в кластер биомедтехнологий Фонда «Сколково» . Ученые разработали селективный ингибитор тирозинкиназы III поколения. Предполагается, что созданная ими молекула под названием PF-114 должна будет еще более эффективно подавлять активность белка, который кодируется геном BCR-ABL. На данный момент исследователи приступили к 1-й фазе клинических испытаний. И то, что FDA присвоила препарату орфанный статус, говорит о значимости и важности этих испытаний не только для России, но и для мирового медицинского сообщества. Возможно, именно наши ученые сделают еще один шаг к полному излечению хронического миелолейкоза.

Выводы За 200 лет с момента первого описания болезни медицина продлила жизнь пациента с ХМЛ от нескольких месяцев до полноценной жизни длиной в десятилетия. Но вопрос о полном излечении по-прежнему остается открытым. Исследования показывают, что часть больных полностью излечивается в ходе длительного приема ингибиторов тирозинкиназ. Но часть - нет, после отмены лекарства у них развивается рецидив болезни. Как отличить первых от вторых - пока неясно. Исследования продолжаются.