Bronxial astmada inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər. İnhalyasiya edilmiş qlükokortikosteroidlərin farmakokinetikası. IGCS-nin sümük toxumasına təsiri

Catad_tema Bronxial astma və KOAH - məqalələr

Catad_tema Pediatriya - Məqalələr

L.D. Qoryaçkina, N.I. İlina, L.S. Namazova, L.M. Oqorodova, I.V. Sidorenko, G.I. Smirnova, B.A. Çernyak

Bronxial astmalı xəstələrin müalicəsinin əsas məqsədi uzun müddət xəstəliyə nəzarətə nail olmaq və saxlamaqdır. Müalicə cari astmaya nəzarətin qiymətləndirilməsi ilə başlamalı və nəzarətin əldə olunmasını təmin etmək üçün terapiyanın miqdarı mütəmadi olaraq nəzərdən keçirilməlidir.

Bronxial astmanın (BA) müalicəsi daxildir:

1. Təsiredici allergenlərə məruz qalmanın azaldılmasına və ya aradan qaldırılmasına yönəlmiş aradan qaldırılması tədbirləri ().
2. Farmakoterapiya.
3. Allergen spesifik immunoterapiya (ASIT).
4. Xəstə təhsili.

FARMAKOTERAPİYA

Uşaqlarda astmanın müalicəsi üçün iki böyük qrupa bölünə bilən dərmanlar istifadə olunur:

1. Əsas (dəstəkləyici, iltihab əleyhinə) terapiya vasitələri.
2. Simptomatik vasitələr.

Kimə əsas terapiya dərmanları aid etmək:

• antiinflamatuar və / və ya profilaktik təsiri olan dərmanlar (PM) (qlükokortikosteroidlər (GCS), antileykotrienlər, kromonlar, anti-IgE dərmanları);
• uzun müddət fəaliyyət göstərən bronxodilatatorlar (uzun təsirli β 2 -aqonistlər, yavaş salınan teofillin preparatları).

Ən böyük klinik və patogenetik effektivlik inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərdən (IGCS) istifadə edildikdə göstərilir. Əsas antiinflamatuar terapiyanın bütün vasitələri gündəlik və uzun müddət qəbul edilir. Əsas dərmanların müntəzəm istifadəsi prinsipi xəstəlik üzərində nəzarətə nail olmağa imkan verir. Qeyd etmək lazımdır ki, ölkəmizdə BA-nın əsas terapiyası üçün ICS olan birləşdirilmiş preparatlardan istifadə edən uşaqlarda (12 saatlıq fasilə ilə) yalnız stabil dozaj rejimi qeydə alınmışdır. Uşaqlarda birləşmiş dərmanların istifadəsi üçün digər sxemlərə icazə verilmir.

Kimə simptomatik vasitələr aid etmək:

• inhalyasiya qısa fəaliyyət göstərən β 2 -aqonistlər;
• antikolinerjik dərmanlar;
• dərhal buraxılan teofillin preparatları;
• oral qısa təsirli β 2-aqonistlər.

Simptomatik dərmanlara təcili dərmanlar da deyilir. Onlar bronxial obstruksiyanı və onu müşayiət edən kəskin simptomları (hırıltı, döş qəfəsində sıxılma, öskürək) aradan qaldırmaq üçün istifadə edilməlidir. Narkotik istifadəsinin bu rejimi "tələb üzrə" adlanır.

DARMANLARIN ÇATDIRILMA MARŞURLARI

Astma müalicəsi üçün dərmanlar müxtəlif yollarla verilir: oral, parenteral və inhalyasiya (sonuncuya üstünlük verilir). İnhalyasiya üçün cihaz seçərkən dərmanın çatdırılma effektivliyi, qiymət/səmərəlilik, istifadənin asanlığı və xəstənin yaşı nəzərə alınır (Cədvəl 1). Uşaqlarda inhalyasiya üçün üç növ cihaz istifadə olunur: nebülizatorlar, ölçülü dozalı aerozol inhalyatorları (MAİ) və quru toz inhalyatorları.

Cədvəl 1. AD-də dərmanların çatdırılması vasitələri (yaş prioritetləri)

deməkdir	Tövsiyə yaş qrupu	Şərhlər
Ölçülmüş dozalı aerozol inhalyatoru (MAI)	> 5 il	Nəfəs alma anını əlaqələndirmək və qutunun klapanına basmaq çətindir (xüsusilə uşaqlar üçün). Dozanın təxminən 80% -i orofarenksdə yerləşir, sistemik absorbsiyanı azaltmaq üçün hər inhalyasiyadan sonra ağzını yaxalamaq lazımdır.
nəfəslə aktivləşdirilmiş ppm	> 5 il	Bu çatdırılma cihazının istifadəsi inhalyasiya anını koordinasiya edə bilməyən və adi PPI-lərin klapanına basan xəstələr üçün göstərilir. Bu tip inhalyator üçün "optimizer" istisna olmaqla, mövcud boşluqların heç biri ilə istifadə edilə bilməz.
Toz inhalyatoru (PI)	≥ 5 il	Düzgün istifadə texnikası ilə inhalyasiya effektivliyi PDI istifadəsindən daha yüksək ola bilər. Hər istifadədən sonra ağzınızı yaxalayın
spacer	> 4 il < 4 лет при tətbiq üz maskası	Spacerin istifadəsi orofarenksdə dərmanın çökməsini azaldır, PDI-nin daha effektiv istifadəsinə imkan verir, əgər maska ​​(spaser ilə birlikdə) varsa, 4 yaşdan kiçik uşaqlarda istifadə edilə bilər.
Nebulizer	< 2 лет (hər hansı bir xəstə yaş, hansı istifadə edə bilməz spacer və ya spacer/üz maska)	İxtisaslaşdırılmış bölmələrdə və reanimasiya şöbələrində, eləcə də təcili yardımda istifadə üçün optimal dərman vasitəsidir, çünki bu, xəstə və həkimdən ən az səy tələb edir.

İltihab Əleyhinə (ƏSAS) DƏRMANLAR

I. Tənəffüs yolu ilə qəbul edilən qlükokortikosteroidlər və tərkibində qlükokortikosteroidlər olan kombinə edilmiş preparatlar

Hal-hazırda, inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər astmaya nəzarət etmək üçün ən təsirli dərmanlardır, buna görə də hər hansı bir şiddətdə davamlı astmanın müalicəsi üçün tövsiyə olunur.A. Astması olan məktəb yaşlı uşaqlarda inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərlə baxım terapiyası astma simptomlarını idarə edə, tezliyi azalda bilər. kəskinləşmələrin və xəstəxanaya yerləşdirmələrin sayının və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması tənəffüs funksiyasını yaxşılaşdırır, bronxial hiperreaktivliyi azaldır və məşq zamanı bronxokonstriksiyanı azaldır A. Astma xəstəliyi olan məktəbəqədər uşaqlarda inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin istifadəsi vəziyyətin klinik cəhətdən əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşmasına səbəb olur, o cümlədən bal gündüz və gecə öskürək, xırıltı və nəfəs darlığı, fiziki fəaliyyət, xilasedici dərmanların istifadəsi və səhiyyə sisteminin resurslarından istifadə.

Uşaqlarda aşağıdakı ICS istifadə olunur: beklometazon, flutikazon, budesonid. Əsas terapiya üçün istifadə olunan dərmanların dozaları aşağı, orta və yüksək bölünür. Aşağı dozalarda ICS qəbul etmək təhlükəsizdir, daha yüksək dozalar təyin edərkən, yan təsirlərin mümkünlüyündən xəbərdar olmaq lazımdır. Cədvəl 2-də göstərilən ekvipotent dozalar empirik olaraq hazırlanmışdır, buna görə də ICS seçərkən və dəyişdirərkən xəstənin fərdi xüsusiyyətlərini (terapiyaya cavab) nəzərə almaq lazımdır.

Cədvəl 2. ICS-nin ekvipotent gündəlik dozaları

Dərman *	Aşağı gündəlik müavinət dozalar (mkq)	Orta gündəlik dozalar (mkq)	Yüksək gündəlik müavinət dozalar (mkq)
12 yaşdan kiçik uşaqlar üçün dozalar
beklometazon dipropionat	100–200	> 200–400	> 400
Budesonid	100–200	> 200–400	> 400
Flutikazon	100–200	> 200–500	> 500
12 yaşdan yuxarı uşaqlar üçün dozalar
beklometazon dipropionat	200–500	> 500–1000	> 1000–2000
Budesonid	200–400	> 400–800	> 800–1600
Flutikazon	100–250	> 250–500	> 500–1000

*Dərmanların müqayisəsi müqayisəli effektivlik məlumatlarına əsaslanır.

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər astmanın müalicəsi üçün kombinə edilmiş dərmanların bir hissəsidir. Bu dərmanlar Seretide (salmeterol + flutikazon propionat) və Symbicort (formoterol + budesonid). Çoxlu sayda klinik tədqiqatlar göstərdi ki, uzun müddət fəaliyyət göstərən β2-aqonistlər və aşağı dozalı İCS-in kombinasiyası sonuncunun dozasını artırmaqdan daha effektivdir. Salmeterol + flutikazon (bir inhalyatorda) ilə kombinə edilmiş terapiya, uzun müddət fəaliyyət göstərən β 2-adrenergik agonist və ayrı-ayrı inhalyatorlarda İCS ilə müqayisədə astmanın daha yaxşı idarə olunmasına kömək edir. Salmeterol + flutikazon ilə uzunmüddətli terapiya fonunda demək olar ki, hər ikinci xəstə astmanın tam nəzarətinə nail ola bilər (12 yaş və daha yuxarı xəstələrin daxil olduğu tədqiqata görə). Terapiyanın effektivliyinin göstəricilərində (PSV, FEV1, alevlenme tezliyi, həyat keyfiyyəti) əhəmiyyətli bir yaxşılaşma da var. Uşaqlarda inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin aşağı dozalarının istifadəsi astmanın nəzarətinə nail olmadıqda, inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin dozasını artırmaq üçün yaxşı alternativ ola biləcək kombinə edilmiş terapiyaya keçid tövsiyə olunur. Bu, flutikazon propionatın ikiqat dozası ilə salmeterol + flutikazon (gündə iki dəfə 50/100 mkq) kombinasiyasının effektivliyini müqayisə edən 12 həftə davam edən yeni perspektivli, çoxmərkəzli, ikiqat kor, randomizə edilmiş, paralel qrup tədqiqatında göstərilmişdir. 200 mkq gündə iki dəfə). gündə bir dəfə) aşağı İCS ilə əvvəlki terapiyaya baxmayaraq, davamlı astma simptomları olan 4-11 yaşlı 303 uşaqda. Məlum oldu ki, salmeterol + flutikazon (Seretid) kombinasiyasının müntəzəm istifadəsi simptomların qarşısını alır və ICS-in iki dəfə dozası kimi astma nəzarətinə nail olur. Seretide ilə müalicə ağciyər funksiyasının daha aydın şəkildə yaxşılaşması və yaxşı tolerantlıqla astma simptomlarını aradan qaldırmaq üçün dərmanlara ehtiyacın azalması ilə müşayiət olunur: Seretide qrupunda səhər PSV artımı 46% daha yüksəkdir və uşaqların sayı. “xilasedici terapiya”ya ehtiyacın olmaması flutikazon qrupuna nisbətən 53% çoxdur. Tək inhalyatorun bir hissəsi kimi formoterol + budesonid kombinasiyası ilə terapiya əvvəllər ICS simptomlara nəzarəti təmin etməyən xəstələrdə tək budesonidlə müqayisədə astma simptomlarının daha yaxşı nəzarətini təmin edir.

ICS-nin böyüməyə təsiri

Nəzarətsiz və ya ağır astma uşaqların böyüməsini yavaşlatır və ümumi boyu azaldır. Uzunmüddətli nəzarət edilən tədqiqatların heç biri gündə 100-200 mkq dozada ICG terapiyasının böyüməsinə statistik və ya klinik cəhətdən əhəmiyyətli təsir göstərməmişdir. Xətti böyümənin yavaşlaması istənilən yüksək dozalı İCS-nin uzunmüddətli tətbiqi ilə mümkündür. Bununla belə, ICS qəbul edən astmalı uşaqlar bəzən digər uşaqlardan gec olsa da normal böyüməyə nail olurlar.

ICS-nin sümük toxumasına təsiri

Heç bir araşdırma İCS qəbul edən uşaqlarda sümük qırıqları riskinin statistik əhəmiyyətli artımını göstərməmişdir.

İCS-nin hipotalamus-hipofiz-adrenal sistemə təsiri

Bir dozada IGCS terapiyası IGCS və ağız kandidozu

Kliniki xırtıldayan nadirdir və çox güman ki, eyni vaxtda antibiotik terapiyası, yüksək dozada ICS və yüksək inhalyasiya tezliyi ilə əlaqələndirilir. Spacerlərin istifadəsi və ağızın yuyulması kandidozun tezliyini azaldır.

Digər yan təsirlər

Müntəzəm əsas antiinflamatuar terapiya fonunda katarakt və vərəm riskində artım müşahidə edilməmişdir.

II. Leykotrien reseptor antaqonistləri

Antileykotrien dərmanları (zafirlukast, montelukast) tətbiq edildikdən sonra bir neçə saat ərzində fiziki fəaliyyətlə əlaqəli bronxokonstriksiyadan qismən qorunma təmin edir. Qlükokortikosteroidlərin aşağı dozalarına kifayət qədər reaksiya olmadığı təqdirdə müalicəyə anti-leykotrien preparatlarının əlavə edilməsi, alevlenme tezliyinin statistik əhəmiyyətli azalması da daxil olmaqla, təvazökar bir klinik yaxşılaşma təmin edir. Antileukotrien terapiyasının astmanın bütün dərəcələrində 5 yaşdan yuxarı uşaqlarda klinik cəhətdən effektiv olduğu göstərilmişdir, lakin bu agentlər ümumiyyətlə aşağı dozalı ICS ilə müqayisədə daha az effektivdir. Anti-leykotrien dərmanları, xəstəliyin aşağı dozalı ICS ilə kifayət qədər idarə olunmadığı hallarda, orta dərəcəli astması olan uşaqlarda terapiyanı gücləndirmək üçün istifadə edilə bilər. Lökotrien reseptor antaqonistlərini monoterapiya kimi ağır və orta dərəcəli BA olan xəstələrdə istifadə edərkən ağciyər funksiyasında (6 yaş və yuxarı uşaqlarda) və BA nəzarətində (2 yaş və daha yuxarı uşaqlarda) orta dərəcədə yaxşılaşma qeyd edilir. Zafirlukast 12 yaşdan yuxarı uşaqlarda orta və ağır dərəcəli astma A olan uşaqlarda tənəffüs funksiyasına orta dərəcədə təsir göstərir.

III. Cromons

Nedokromil və kromoqlik turşusu klinik simptomlar, tənəffüs funksiyası, fiziki səy astması, tənəffüs yollarının hiperreaktivliyi ilə əlaqədar inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərdən daha az effektivdir. Uşaqlarda astma zamanı kromoqlik turşusu ilə uzunmüddətli terapiya plasebo A-dan effektivliyinə görə əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmir. Məşqdən əvvəl tətbiq olunan Nedokromil, onun yaratdığı bronxokonstriksiyanın şiddətini və müddətini azaldır. Kromonlar astmanın kəskinləşməsi zamanı, sürətli təsir göstərən bronxodilatatorlarla intensiv terapiya tələb olunduqda kontrendikedir. Uşaqlarda (xüsusilə məktəbəqədər uşaqlarda) astmanın əsas terapiyasında kromonların rolu onların effektivliyinə dair sübutların olmaması səbəbindən məhduddur. 2000-ci ildə aparılan meta-analiz uşaqlarda B-də BA üçün əsas terapiya vasitəsi kimi kromoglik turşusunun effektivliyi haqqında birmənalı nəticə çıxarmağa imkan vermədi. Yadda saxlamaq lazımdır ki, bu qrupun dərmanları orta və ağır astmanın ilkin müalicəsi üçün istifadə edilə bilməz. Kromonun əsas terapiya kimi istifadəsi astma simptomlarının tam nəzarəti altında olan xəstələrdə mümkündür. Kromonlar uzun müddət fəaliyyət göstərən β 2-aqonistlərlə birləşdirilməməlidir, çünki bu dərmanların ICS olmadan istifadəsi astmadan ölüm riskini artırır.

IV. Anti-IgE dərmanları

Bu, şiddətli davamlı atopik astmaya nəzarəti yaxşılaşdırmaq üçün bu gün istifadə edilən prinsipcə yeni dərman sinfidir. Omalizumab ən çox öyrənilmiş, 12 yaşdan yuxarı uşaqlarda istifadəsi tövsiyə olunan ilk və yeganə dərmandır. Omalizumab müalicəsinin yüksək qiyməti, həmçinin dərmanın inyeksiyası üçün həkimə aylıq ziyarət ehtiyacı, yüksək dozada inhalyasiya edilmiş və / və ya sistemli kortikosteroidlərdən istifadə edərək təkrar xəstəxanaya yerləşdirməyə, təcili tibbi yardıma ehtiyacı olan xəstələrdə haqlıdır.

V. Uzun müddət fəaliyyət göstərən metilksantinlər

Teofillin astmanın idarə edilməsində və ağciyər funksiyasının yaxşılaşdırılmasında plasebodan əhəmiyyətli dərəcədə daha effektivdir, hətta ümumi tövsiyə olunan terapevtik diapazondan aşağı olan dozalarda belə. Bununla belə, uşaqlarda astmanın müalicəsi üçün teofillinlərin istifadəsi ciddi, sürətli (ürək aritmiyaları, ölüm) və gecikmiş (davranış pozğunluqları, öyrənmə problemləri) yan təsirləri potensialına görə problemlidir. Bununla əlaqədar olaraq, teofillinlərin istifadəsi yalnız ciddi farmakodinamik nəzarət altında mümkündür.

VI. Uzun təsirli β 2 - agonistlər Uzun müddət təsirli inhalyasiya β 2 - agonistlər

Bu qrup dərmanlar BA nəzarətinin saxlanmasında təsirli olur (Şəkil 1). Daimi olaraq, onlar yalnız ICS ilə birlikdə istifadə olunur və yalnız ICS-nin standart ilkin dozaları astma nəzarətinə nail olmadıqda təyin edilir. Bu dərmanların təsiri 12 saat davam edir. Formoterol inhalyasiya şəklində terapevtik təsirini (bronxların hamar əzələlərinin rahatlaması) 3 dəqiqədən sonra göstərir, maksimum təsir inhalyasiyadan 30-60 dəqiqə sonra inkişaf edir. Salmeterol nisbətən yavaş hərəkət etməyə başlayır, əhəmiyyətli təsir birdəfəlik (50 mkq) inhalyasiyadan 10-20 dəqiqə sonra qeyd olunur və salbutamol qəbulundan sonra olanla müqayisə edilə bilən təsir 30 dəqiqədən sonra inkişaf edir. Təsirinin yavaş başlaması ilə əlaqədar olaraq, salmeterol astmanın kəskin simptomlarını müalicə etmək üçün istifadə edilməməlidir. Formoterolun təsiri salmeterolun təsirindən daha sürətli inkişaf etdiyi üçün bu, formoterolun təkcə qarşısının alınması üçün deyil, həm də astma simptomlarının aradan qaldırılması üçün istifadəsinə imkan verir. Bununla belə, GINA 2006 tövsiyələrinə əsasən, uzun müddət fəaliyyət göstərən β 2-adrenergik agonistlər yalnız artıq ICS ilə müntəzəm baxım terapiyası alan xəstələrdə istifadə edilə bilər.

Şəkil 1. β 2 -aqonistlərin təsnifatı

Uşaqlar uzun müddətli inhalyasiya edilmiş β 2-aqonistlərlə müalicəni, hətta uzun müddət istifadəsi ilə yaxşı dözürlər və onların yan təsirləri qısa təsirli β 2-aqonistlərlə müqayisə edilə bilər (tələb olunduqda). Bu qrupun dərmanları yalnız ICS-nin əsas terapiyası ilə birlikdə təyin edilməlidir, çünki uzun müddət fəaliyyət göstərən ICS olmayan β 2 -aqonistlərlə monoterapiya xəstələrdə ölüm ehtimalını artırır! Astmanın kəskinləşməsinə təsiri ilə bağlı ziddiyyətli məlumatlara görə, bu dərmanlar iki və ya daha çox qoruyucu dərman təyin etməli olan xəstələr üçün seçim dərmanları deyil.

Ağızdan β 2 - uzun müddət fəaliyyət göstərən adrenergik agonistlər

Bu qrupda olan preparatlara uzun müddət fəaliyyət göstərən salbutamolun dozaj formaları daxildir. Bu dərmanlar astmanın gecə simptomlarını idarə etməyə kömək edə bilər. Əgər sonuncunun standart dozaları gecə simptomlarına adekvat nəzarəti təmin etmirsə, onlar inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərə əlavə olaraq istifadə edilə bilər. Mümkün yan təsirlərə ürək-damar sisteminin stimullaşdırılması, narahatlıq və titrəmə daxildir. Ölkəmizdə bu qrupun dərmanları pediatriyada nadir hallarda istifadə olunur.

VII. Antikolinerjik dərmanlar

Astma olan uşaqlarda inhalyasiya edilmiş antikolinerjiklərin uzunmüddətli istifadəsi (əsas terapiya) üçün tövsiyə edilmir.

VIII. Sistemli GCS

Sistemli kortikosteroidlərin AD-yə qarşı təsirli olmasına baxmayaraq, uzunmüddətli terapiya zamanı hipotalamo-hipofiz-adrenal sistemin depressiyası, çəki artımı, steroid diabet, katarakta, hipertoniya kimi mənfi hadisələrin inkişafını nəzərə almaq lazımdır. , böyümə geriliyi, immunosupressiya, osteoporoz, psixi pozğunluqlar. Uzun müddətli istifadəsi ilə yan təsirlərin riskini nəzərə alaraq, oral kortikosteroidlər astma olan uşaqlarda yalnız həm virus infeksiyası fonunda, həm də olmadıqda şiddətli alevlenmeler halında istifadə edilməlidir.

Fövqəladə Hallar

Sürətli təsir göstərən inhalyasiya edilən β 2 -aqonistlər (qısa təsirli β 2 -aqonistlər) mövcud bronxodilatatorların ən effektividir, onlar kəskin bronxospazm A-nın müalicəsi üçün seçilən dərmanlardır (şəkil 1). Bu dərman qrupuna salbutamol, fenoterol və terbutalin daxildir (Cədvəl 3).

Cədvəl 3. Astma üçün təcili dərmanlar

Dərman	Doza	Yan təsirlər	Şərhlər
β 2 - agonistlər
Salbutamol (DAI)	1 doza - 100 mkq 1-2 inhalyasiya gündə 4 dəfəyə qədər	taxikardiya, tremor, baş ağrısı, əsəbilik	Yalnız tələb olunan rejimdə tövsiyə olunur
Salbutamol (məhlul nebulizer terapiyası üçün)	2,5 mq/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 doza - 100 mkq 1-2 inhalyasiya gündə 4 dəfəyə qədər
Fenoterol (məhlul nebulizer terapiyası üçün)	1 mq/ml
Antikolinerjik dərmanlar
İpratropium bromid (DAI) 4 ildən	1 doza - 20 mkq 2-3 inhalyasiya gündə 4 dəfəyə qədər	Kiçik quruluq və xoşagəlməz ağızda dad	Əsasən uşaqlarda istifadə olunur 2 ilə qədər
İpratropium bromid (nebulizer müalicəsi üçün məhlul)	250 mkq/ml
Qarışıq dərmanlar
Fenoterol + ipratropium bromid (DAI)	Gündə 4 dəfəyə qədər 2 inhalyasiya	taxikardiya, titrəmə, baş ağrısı, qıcıqlanma, yüngül quruluq və ağızda pis dad	Yan təsirlər xarakterikdir üçün göstərilən təsirlər gələnlərin hər biri kombinasiyada vəsait
Fenoterol + ipratropium bromid (məhlul nebulizer terapiyası üçün)	1-2 ml
Qısa fəaliyyət göstərən teofillin
Eufillin istənilən dozaj şəklində	150 mq > 3 il 12-24 mq/kq/gün	Bulantı, qusma, Baş ağrısı, taxikardiya, pozuntular ürək döyüntüsü	Hal-hazırda İstifadəsi uşaqlarda eufillina simptomların aradan qaldırılması BA haqlı deyil

Uşaqlarda astmanın müalicəsində antikolinerjiklərin məhdud rolu var. Astma kəskinləşmələrində ipratropium bromidin β 2-aqonistləri ilə birlikdə tədqiqatlarının meta-analizi göstərdi ki, antikolinerjik preparatın istifadəsi ağciyər funksiyasında statistik əhəmiyyətli (az da olsa) yaxşılaşma və xəstəxanaya yerləşdirmə riskinin azalması ilə müşayiət olunur.

ASTMA NƏZARƏTİNƏ nail olmaq

Müalicə zamanı astmaya nəzarət səviyyəsində dəyişikliklərə əsaslanaraq terapiyanın daimi qiymətləndirilməsi və korreksiyası aparılmalıdır. Bütün terapiya dövrünə aşağıdakılar daxildir:

• BA üzərində nəzarət səviyyəsinin qiymətləndirilməsi;
• nəzarətə nail olmağa yönəlmiş müalicə;
• nəzarəti saxlamaq üçün müalicə.

Astma üzərində nəzarət səviyyəsinin qiymətləndirilməsi

Astma nəzarəti aşağıdakı göstəricilərin birləşməsini özündə cəmləşdirən kompleks bir konsepsiyadır:

• astmanın gündüz simptomlarının minimal və ya olmaması (≤ həftədə 2 epizod);
• gündəlik fəaliyyətdə və fiziki fəaliyyətdə məhdudiyyətlərin olmaması;
• astma səbəbiylə gecə simptomlarının və oyanışların olmaması;
• qısa təsirli bronxodilatatorlara minimal və ya ehtiyac yoxdur (≤ həftədə 2 epizod);
• normal və ya normala yaxın ağciyər funksiyası;
• astmanın kəskinləşməsi yoxdur.

GINA 2006-a görə, astma nəzarətinin üç səviyyəsi var: nəzarət olunan, qismən idarə olunan və nəzarətsiz astma. Hal-hazırda, astmaya nəzarət səviyyəsinin inteqral qiymətləndirilməsi üçün bir neçə alət hazırlanmışdır. Bu vasitələrdən biri 4-11 yaş arasında olan Uşaqlıq Astma Nəzarət Testi (Uşaqlıq Astma Nəzarəti Testi) həkimə və xəstəyə (valideyn) astmanın təzahürlərinin şiddətini və astma təzahürlərinin artması ehtiyacını tez qiymətləndirməyə imkan verən təsdiqlənmiş sorğudur. terapiyanın həcmi. Test 7 sualdan ibarətdir, 1-4-cü suallar uşaq üçün (4 ballıq reytinq cədvəli: 0-dan 3-ə qədər) və valideynlər üçün 5-7-ci suallardan (6 ballıq şkala: 0-dan 5-ə qədər). Testin nəticəsi bütün cavablar üçün balların cəmidir (maksimum qiymət 27 baldır). 20 və ya daha çox bal nəzarət edilən astmaya uyğundur, 19 və ya daha az bal astmanın effektiv şəkildə idarə olunmaması deməkdir; xəstəyə müalicə planını yenidən nəzərdən keçirmək üçün həkimdən kömək istəməsi tövsiyə olunur. Bu vəziyyətdə, inhalyasiya texnikasının düzgün olduğundan və müalicə rejiminə əməl olunduğundan əmin olmaq üçün uşaqdan və onun valideynlərindən gündəlik istifadə üçün hazırlıqlar barədə soruşmaq lazımdır. Astma nəzarət testi www.astmatest.ru saytında edilə bilər.

Nəzarəti saxlamaq üçün müalicə

Tibbi terapiyanın seçimi astmaya nəzarətin hazırkı səviyyəsindən və xəstənin cari terapiyasından asılıdır. Beləliklə, əgər mövcud terapiya astma üzərində nəzarəti təmin etmirsə, nəzarət əldə olunana qədər terapiyanın həcmini artırmaq (daha yüksək mərhələyə keçmək) lazımdır. BA üzərində nəzarətin 3 ay və ya daha çox müddətə saxlanması halında, terapiyanın minimum miqdarına və nəzarəti saxlamaq üçün kifayət qədər dərmanların ən aşağı dozalarına nail olmaq üçün baxım terapiyasının miqdarını azaltmaq mümkündür. Astma ilə qismən nəzarət əldə olunarsa, daha effektiv müalicə yanaşmalarının mövcudluğu (yəni, dozaların artırılması və ya digər dərmanların əlavə edilməsi imkanı), onların təhlükəsizliyi, dəyəri və xəstənin vəziyyəti nəzərə alınmaqla terapiyanın həcminin artırılmasına fikir verilməlidir. əldə edilmiş nəzarət səviyyəsindən məmnunluq.

AD müalicəsi üçün əksər dərmanlar digər xroniki xəstəliklərin müalicəsi üçün dərmanlarla müqayisədə əlverişli fayda/risk profillərinə malikdir. Hər bir mərhələ, effektivlik baxımından eyni olmasa da, astma üçün baxım terapiyasının seçilməsi üçün alternativ kimi xidmət edə biləcək müalicə variantlarını ehtiva edir. Terapiyanın həcmi 2-ci addımdan 5-ci addıma qədər artır; baxmayaraq ki, 5-ci mərhələdə müalicənin seçimi həm də dərmanların mövcudluğundan və təhlükəsizliyindən asılıdır. Davamlı astma simptomları olan və əvvəllər baxım terapiyası almamış xəstələrin əksəriyyətində müalicə 2-ci mərhələdə başlamalıdır. Əgər ilkin müayinədə astmanın simptomları son dərəcə açıqdırsa və nəzarətin olmadığını göstərirsə, müalicə 3-cü mərhələdə başlamalıdır (Cədvəl). 4). Astma simptomlarını tez aradan qaldırmaq üçün xəstələr terapiyanın hər mərhələsində sürətli təsir göstərən bronxodilatatorlardan istifadə etməlidirlər. Bununla belə, simptomları aradan qaldırmaq üçün dərmanların müntəzəm istifadəsi nəzarətsiz astmanın əlamətlərindən biridir ki, bu da baxım terapiyasının artırılmasının zəruriliyini göstərir. Buna görə də təcili dərman vasitələrinə ehtiyacın azaldılması və ya aradan qaldırılması müalicənin mühüm məqsədi və terapiyanın effektivliyinin meyarıdır.

Cədvəl 4 Terapiya mərhələlərinin AD-nin klinik xüsusiyyətlərinə uyğunluğu

Terapiyanın mərhələləri	Xəstələrin klinik xüsusiyyətləri
Mərhələ 1	Qısamüddətli (bir neçə saata qədər) astmanın gündüz simptomları (öskürək, hırıltı, həftədə ≤ 2 dəfə baş verən nəfəs darlığı və ya daha nadir hallarda gecə simptomları). İnteriktal dövrdə astma və gecə oyanmalarının təzahürləri yoxdur, ağciyər funksiyası normal həddədir. PSV gözlənilən dəyərlərin ≥ 80%-i
Mərhələ 2	Astma simptomları həftədə 1 dəfədən çox, lakin gündə 1 dəfədən azdır. Kəskinləşmə xəstələrin fəaliyyətinə və gecə yuxusuna mane ola bilər. Gecə simptomları ayda 2 dəfədən çox. Yaş norması daxilində xarici tənəffüsün funksional göstəriciləri. İnteriktal dövrdə astma və gecə oyanışlarının təzahürləri yoxdur, məşq tolerantlığı azalmır. PSV gözlənilən dəyərlərin ≥ 80%-i
Addım 3	Astma simptomları hər gün baş verir. Kəskinləşmələr uşağın fiziki fəaliyyətini və gecə yuxusunu pozur. Həftədə bir dəfədən çox gecə simptomları. İnteriktal dövrdə epizodik simptomlar qeyd olunur, xarici tənəffüs funksiyasında dəyişikliklər davam edir. Məşq tolerantlığı azala bilər. PSV gözlənilən dəyərlərin 60-80%-i
Addım 4	Tez-tez (həftədə bir neçə dəfə və ya gündəlik, gündə bir neçə dəfə) astma simptomlarının baş verməsi, tez-tez gecə astma hücumları. Xəstəliyin tez-tez kəskinləşməsi (1-2 ayda 1 dəfə). Fiziki fəaliyyətin məhdudlaşdırılması və xarici tənəffüs funksiyasının ciddi pozulması. Remissiya dövründə bronxial obstruksiyanın klinik və funksional təzahürləri davam edir. PSV gözlənilən dəyərlərin ≤ 60%-i
Addım 5	Gündəlik gündüz və gecə simptomları, gündə bir neçə dəfə. Fiziki fəaliyyətin kəskin məhdudlaşdırılması. Şiddətli ağciyər disfunksiyası. Tez-tez kəskinləşmələr (ayda 1 dəfə və ya daha çox). Remissiya dövründə bronxial obstruksiyanın açıq şəkildə klinik və funksional təzahürləri davam edir. PSV< 60% от должных значений

Mərhələ 1 tələb olunan simptomları aradan qaldırmaq üçün dərmanların istifadəsini ehtiva edən , yalnız baxım terapiyası almamış xəstələr üçün nəzərdə tutulub. Simptomların daha tez-tez başlaması və ya simptomların epizodik pisləşməsi olan xəstələrə müntəzəm baxım əsasında müalicə aparılmalıdır (lazım olduqda simptomları aradan qaldırmaq üçün dərmanlardan əlavə).

Addımlar 2-5 müntəzəm baxım terapiyası ilə simptomları (lazım olduqda) aradan qaldırmaq üçün bir dərmanın birləşməsini daxil edin. 2-ci mərhələdə istənilən yaşda olan xəstələrdə astma üçün ilkin baxım terapiyası kimi aşağı dozalı İKS tövsiyə olunur. Alternativ vasitələr inhalyasiya edilmiş antikolinerjiklər, qısa təsirli oral β2-aqonistlər və ya qısa təsirli teofillindir. Bununla belə, bu dərmanlar daha yavaş təsir göstərir və yan təsirlərin tezliyi daha yüksəkdir.

3-cü addımda aşağı dozalı İKS-nin uzun müddət fəaliyyət göstərən inhalyasiya (β 2 -aqonist) sabit kombinasiyası tövsiyə olunur.Kombinə edilmiş terapiyanın əlavə təsirinə görə, xəstələr üçün adətən aşağı dozalı İKS kifayət edir; artım ICS dozasında yalnız astması nəzarət altında olan xəstələr üçün tələb olunur.Monoterapiya kimi və ya budesonidlə sabit kombinasiyanın bir hissəsi kimi istifadə edildikdə tez təsir göstərən uzun müddət fəaliyyət göstərən β2-aqonist formoterolun AD-nin kəskin təzahürlərini aradan qaldırmaqda qısa təsirli β 2 agonistlərdən daha az təsirli ola bilməz. Bununla belə, simptomatik relyef üçün formoterol monoterapiyası tövsiyə edilmir və bu dərman həmişə yalnız ICS ilə birlikdə istifadə edilməlidir. Bütün uşaqlarda və xüsusilə yaşlı uşaqlarda. 5 yaş və daha kiçik yaşlarda kombinasiya terapiyası böyüklərə nisbətən daha az tədqiq edilmişdir.Lakin son araşdırma göstərdi ki, uzun müddət fəaliyyət göstərən β2-aqonistin əlavə edilməsi ICS dozasını artırmaqdan daha effektivdir. İkinci müalicə variantı ICS dozalarını orta dozaya qədər artırmaqdır. PAI istifadə edərək, orta və ya yüksək dozada İCS qəbul edən hər hansı bir yaşda olan xəstələr üçün, dərmanın tənəffüs yollarına çatdırılmasını yaxşılaşdırmaq, orofaringeal yan təsirlərin riskini və dərmanın sistemli udulmasını azaltmaq üçün boşluqdan istifadə etmək tövsiyə olunur. 3-cü addımda digər alternativ müalicə variantı aşağı dozalı İCS-nin antileykotrienlə birləşməsidir. Antileukotrien əvəzinə aşağı dozada davamlı salınan teofillin istifadə edilə bilər. 5 yaş və daha kiçik uşaqlarda bu müalicə variantları öyrənilməmişdir.

Üçün dərman seçimi addımlar 4 2 və 3-cü addımlarda əvvəlcədən təyin edilməsindən asılıdır. Bununla belə, əlavə dərmanların əlavə olunma sırası klinik sınaqlardan əldə edilən müqayisəli effektivliyin sübutlarına əsaslanmalıdır. 3-cü mərhələdə astma nəzarətinə nail olmayan xəstələr alternativ diaqnozları və/yaxud müalicəsi çətin olan astmanın səbəblərini istisna etmək üçün (mümkünsə) astma üzrə mütəxəssisə müraciət etməlidirlər. 4-cü mərhələdə müalicəyə üstünlük verilən yanaşma uzun müddət fəaliyyət göstərən inhalyasiya olunmuş β 2 agonist ilə orta və ya yüksək dozada kortikosteroidlərin kombinasiyasından istifadə etməkdir. ICS-nin yüksək dozalarda uzunmüddətli istifadəsi yan təsirlərin artması riski ilə müşayiət olunur.

Terapiya addımlar 5 yüksək dozada qlükokortikosteroidlərin uzun müddət fəaliyyət göstərən β 2-aqonistləri və baxım terapiyası üçün digər dərmanlarla birlikdə istifadəsi fonunda müalicənin effektinə nail olmayan xəstələr üçün tələb olunur. Oral kortikosteroidlərin digər baxım dərmanlarına əlavə edilməsi müalicənin təsirini artıra bilər, lakin ağır mənfi hadisələrlə müşayiət olunur. Xəstəyə yan təsirlərin riski barədə xəbərdarlıq edilməlidir; astma müalicəsinin bütün digər alternativləri də nəzərə alınmalıdır.

BA üçün əsas terapiyanın həcminin azaldılması sxemləri

İCS və uzun müddət fəaliyyət göstərən β 2-aqonistin kombinasiyası ilə əsas terapiya fonunda BA nəzarətinə nail olunarsa və ən azı 3 ay saxlanılırsa, onun həcminin tədricən azaldılmasına başlamaq olar: ICS dozasının azaldılması. β 2 uzun müddət fəaliyyət göstərən agonist ilə müalicəni davam etdirərkən 3 ay ərzində 50%-dən çox olmamalıdır. Gündə 2 dəfə aşağı dozada İKS və uzun müddət fəaliyyət göstərən β 2-aqonist ilə terapiya zamanı tam nəzarət təmin edilirsə, sonuncu ləğv edilməli və ICSB terapiyası davam etdirilməlidir. Kromonların istifadəsi fonunda nəzarətin əldə edilməsi onların dozasının azaldılmasını tələb etmir.

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidləri və uzun müddət fəaliyyət göstərən β 2 agonistini qəbul edən xəstələrdə əsas terapiyanın miqdarını azaltmaq üçün başqa bir sxem, sabit birləşmədə olan eyni dozada inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərlə monoterapiyaya davam edərkən birinci mərhələdə sonuncunun ləğvini nəzərdə tutur. . Sonradan, BA üzərində tam nəzarəti saxlamaqla, 3 ay ərzində İCS-nin dozasını tədricən 50%-dən çox olmayan azaldın. ICS olmayan uzun müddət fəaliyyət göstərən β 2-aqonist ilə monoterapiya qəbuledilməzdir, çünki bu, astma xəstələrində ölüm riskinin artması ilə müşayiət oluna bilər. İltihab əleyhinə dərmanın minimum dozasının istifadəsi ilə astmanın tam nəzarəti təmin edilərsə, bir il ərzində simptomların təkrarlanmaması halında baxım terapiyasının dayandırılması mümkündür D .

İltihab əleyhinə terapiyanın həcmini azaldarkən, xəstələrin allergenlərə həssaslıq spektrini nəzərə almaq lazımdır. Məsələn, astma və polen həssaslığı olan xəstələrdə çiçəkləmə mövsümündən əvvəl istifadə olunan əsas agentlərin dozalarını azaltmaq qətiyyən mümkün deyil, əksinə, bu dövr üçün antiinflamatuar terapiyanın miqdarı artırılmalıdır!

Astma nəzarətinin itirilməsinə cavab olaraq əsas terapiyanın həcminin artırılması

BA üzərində nəzarətin itirilməsi (BA simptomlarının tezliyinin və şiddətinin artması, 1-2 gün ərzində inhalyasiya edilmiş β 2-aqonistlərə ehtiyac, pik axının ölçülməsinin azalması və ya vəziyyətin pisləşməsi) halında terapiyanın həcmi artırılmalıdır. məşq tolerantlığı). BA terapiyasının həcmi səbəbli əhəmiyyətli allergenlərin sensibilizasiya spektrinə uyğun olaraq il ərzində tənzimlənir. BA olan xəstələrdə kəskin bronxial obstruksiyanı aradan qaldırmaq üçün bronxodilatatorların (β 2-aqonistlər, antixolinergiklər, metilksantinlər) və kortikosteroidlərin kombinasiyası istifadə olunur. Uşağın bədəninə minimal ümumi təsir ilə sürətli təsir əldə etməyə imkan verən inhalyasiya formalarına üstünlük verilməlidir.

Müxtəlif əsas dərmanların dozasının azaldılması üçün mövcud tövsiyələr kifayət qədər yüksək səviyyədə sübuta malik ola bilər (əsasən B), lakin yalnız klinik göstəriciləri (simptomlar, FEV1) qiymətləndirən və azaldılmış həcmin təsirini müəyyən etməyən tədqiqatların məlumatlarına əsaslanır. iltihab aktivliyi və struktur dəyişiklikləri üzrə terapiyanın astma ilə. Beləliklə, terapiyanın həcmini azaltmaq üçün tövsiyələr yalnız klinik təzahürləri deyil, xəstəliyin altında yatan prosesləri qiymətləndirməyə yönəlmiş əlavə tədqiqatlar tələb edir.

XƏSTƏ TƏLİMİ

Təhsil AD olan uşaqlar üçün kompleks müalicə proqramının zəruri hissəsidir və xəstə, onun ailəsi və səhiyyə işçisi arasında tərəfdaşlığın qurulmasını nəzərdə tutur.

Təhsil proqramlarının məqsədləri:

• aradan qaldırılması tədbirlərinə ehtiyac barədə məlumat vermək;
• narkotik vasitələrdən istifadə texnikası üzrə təlim;
• farmakoterapiyanın əsasları haqqında məlumat vermək;
• xəstəliyin simptomlarının monitorinqi, pik axınının ölçülməsi (5 yaşdan yuxarı uşaqlarda), özünə nəzarət gündəliyinin aparılması;
• kəskinləşmə zamanı fərdi tədbirlər planının tərtib edilməsi.

PROQNOZ

Ailə tarixində atopiya və atopik xəstəliklər əlamətləri olmayan, SARS ilə əlaqəli təkrarlanan hırıltı epizodları olan uşaqlarda astmanın simptomları adətən məktəbəqədər yaşda yox olur və daha da inkişaf etmir, baxmayaraq ki, ağciyər funksiyasında və bronxial hiperreaktivlikdə minimal dəyişikliklər davam edə bilər. Əgər hırıltı erkən yaşda (2 yaşa qədər) ailəvi atopiyanın digər təzahürləri olmadıqda baş verirsə, simptomların sonrakı həyatda davam etmə ehtimalı azdır. Tez-tez hırıltı epizodları, ailədə astma tarixi və atopiya təzahürləri olan gənc uşaqlarda 6 yaşında astmanın inkişaf riski əhəmiyyətli dərəcədə artır. Kişi cinsiyyəti prepubertal dövrdə AD üçün risk faktorudur, lakin xəstəliyin yetkinlik yaşına qədər yox olması ehtimalı yüksəkdir. Qadın cinsi yetkinlik dövründə astmanın davamlı olması üçün risk faktorudur.

Lyudmila Aleksandrovna Qoryaçkina, Roszdrav "Rusiya Tibb Akademiyasının Lisansüstü Təhsil" DPO Dövlət Təhsil Müəssisəsinin Allerqologiya kafedrasının müdiri, professor, Dr. Elmlər

Natalya İvanovna İlina, Rusiya Federasiyası Dövlət Elmi Mərkəzinin “İmmunologiya İnstitutu” FMBA-nın baş həkimi, professor, med. Elmlər, Rusiya Federasiyasının Əməkdar Doktoru

Leyla Seymurovna Namazova, Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Uşaq Sağlamlığı Elmi Mərkəzinin Elmi-Tədqiqat Profilaktik Pediatriya və Reabilitasiya Müalicəsi İnstitutunun direktoru, Ali Dövlət Təhsil Müəssisəsinin Pediatriya Federal Təhsil Təşkilatının Allerqologiya və Klinik İmmunologiya şöbəsinin müdiri Peşə təhsili "I.I. adına Moskva Tibb Akademiyası. ONLAR. Seçenov” Roszdrav, Rusiya Pediatrlar İttifaqının və Avropa Pediatrlar Cəmiyyətinin İcraiyyə Komitəsinin üzvü, professor, med. Elmi, “Pediatrik Farmakologiya” jurnalının baş redaktoru

Lyudmila Mixaylovna Oqorodova, Elmi və aspirantura üzrə prorektor, Roszdrav Sibir Dövlət Tibb Akademiyasının Tibb fakültəsinin uşaq xəstəlikləri kursu ilə fakültə pediatriya kafedrasının müdiri, Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının müxbir üzvü, med. elmləri, professor

İrina Valentinovna Sidorenko, Moskva Səhiyyə Komitəsinin baş allerqoloqu, dosent, t.ü.f.d. bal. Elmlər

Qalina İvanovna Smirnova, V.İ. adına Moskva Tibb Akademiyasının pediatriya kafedrasının professoru. ONLAR. Seçenov» Roszdrav, med. Elmlər

Boris Anatolievich Chernyak, İrkutsk Dövlət Diplomdan Sonra Tibb Təhsili İnstitutunun Allerqologiya və Pulmonologiya kafedrasının müdiri, Roszdrav

Sitat üçün: Sutochnikova O.A. İNHALASYON QLUKOKORTİKOSTEROİDLƏR ASTMANIN MÜALİCƏSİ ÜÇÜN ƏN EFFƏTİVLİ VƏ TƏHLÜKƏSİZ İLTİHBƏleyhinə DƏRMANLARDIR // BC. 1997. № 17. S. 5

Baxış forması bronxial astmanın müalicəsi üçün ən təsirli antiinflamatuar dərmanlar olan inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin təhlilini təqdim edir.

Terapevtik təsir mexanizmləri və mümkün yerli ağırlaşmalar dozadan, dərmanların birləşməsindən və onların tətbiqi üsullarından asılı olaraq göstərilir.

Məqalədə astmanın müalicəsində ən təsirli antiinflamatuar dərmanlar olan inhalyasiya edilmiş qlikokortikosteroidlər təhlil edilir, terapevtik təsir mexanizmləri və dozası, dərmanların kombinasiyası və onların tətbiqi yolları nəticəsində yarana biləcək yerli ağırlaşmalar göstərilir.

O. A. Sutochnikova
Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Elmi-Tədqiqat Pulmonologiya İnstitutu, Moskva
O. A. Sutochnikova
Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Elmi-Tədqiqat Pulmonologiya İnstitutu, Moskva

Giriş

Bronxial astma (BA) hazırda insanların ən çox yayılmış xəstəliklərindən biridir. Son iyirmi beş ildə aparılan epidemioloji tədqiqatlar göstərir ki, astma hallarının böyüklər arasında 5%-ə, uşaqlar arasında isə 10%-ə çatması ciddi sosial, epidemioloji və tibbi problemdir və tibb cəmiyyətlərinin diqqətini cəlb edir. . Beynəlxalq konsensus (1995) tənəffüs yollarının iltihabının nəticəsi kimi patoloji dəyişikliklərə və funksional pozğunluqlara əsaslanan astmanın işlək tərifini tərtib etmişdir.
Astma müalicəsinin əsas məqsədi kəskinləşmələrin qarşısını almaq, normal ağciyər funksiyasını təmin etmək, fiziki aktivliyi normal səviyyədə saxlamaq və müalicədə istifadə olunan dərmanların əlavə təsirlərini aradan qaldırmaqla xəstənin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaqdır (Milli Ürək, Ağciyər və Qan İnstitutu). , Milli Sağlamlıq İnstitutları.Astmanın diaqnozu və idarə edilməsi üzrə Beynəlxalq Konsensus Hesabatı // Eur Respir J. - 1992). AD patogenezində iltihabın aparıcı roluna əsaslanaraq, müalicə antiinflamatuar dərmanların istifadəsini nəzərdə tutur, onlardan ən təsirlisi kortikosteroidlərdir, damar keçiriciliyini azaldır, bronx divarının şişməsinin qarşısını alır, iltihab effektor hüceyrələrinin sərbəst buraxılmasını azaldır. bronxoalveolyar boşluğa daxil olur və effektor hüceyrələrdən iltihab vasitəçilərinin istehsalını bloklayır (A. P. Chuchalin, 1994; Bergner, 1994; Fuller et al., 1984).
1940-cı illərin sonlarında həkimlər bu xəstəliyin müalicəsində mühüm rol oynayan astmanın müalicəsi üçün sistemli kortikosteroidlərdən istifadə etməyə başladılar (Carryer et al., 1950; Gelfand ML, 1951). Kortikosteroidlərin təsir mexanizmi onların hüceyrənin sitoplazmasında spesifik qlükokortikoid reseptorlarına bağlanma qabiliyyəti ilə bağlıdır. Bununla belə, sistemli kortikosteroidlərin uzun müddətli istifadəsi arzuolunmaz sistem təsirlərinə gətirib çıxarır: İtsenko-Kuşinq sindromu, steroid diabet və osteoporoz, arterial hipertenziya, dərmana bağlı mədə və bağırsaq xoraları, fürsətçi infeksiyaların tez-tez baş verməsi, onların klinik istifadəsini məhdudlaşdıran miopatiyalar.
İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin farmakokinetikası

indeks	Dərman
	triamsinolon asetonid	beklometazon dipropionat	flunisolid	budesonid	flutikazon propionat
Plazmada qalma müddəti 1/2, h
Paylanma həcmi, l/kq
Plazma klirensi, l/kq
Qaraciyərdən ilk keçiddən sonra aktivlik, %
Yerli antiinflamatuar fəaliyyət, vahidlər
Ədəbiyyat	İ. M. Kaxanovski, 1995; R.Brattsand, 1982; R. Dahl, 1994	J. H. Toogood, 1977	İ. M. Kaxanovski, 1995; C. Çaplin, 1980	P. Anderson, 1984; C. Chaplin, 1980; S. Clissold, 1984; S. Johansson, 1982; S. Pedersen, 1987; A. Ryrfeldt, 1982; J. Toogood, 1988	S. Harding, 1990; G. Phillips, 1990; U. Svendsen, 1990

Kortikosteroidlər qanda sərbəst və bağlı vəziyyətdə dövr edir. Kortikosteroidlər plazma albumin və transkortinə bağlanır. Yalnız sərbəst kortikosteroidlər bioloji aktivdir. Sərbəst kortikosteroidlərin miqdarına, yəni. Hüceyrələrə daxil olan metabolik aktiv hormonlara 3 amil təsir edir:

• plazma zülalına bağlanma dərəcəsi;
• onların metabolik dərəcəsi;
• kortikosteroidlərin xüsusi hüceyrədaxili reseptorlara bağlanma qabiliyyəti (Muller et al., 1991; Ellul-Micallef, 1992).

Sistemli kortikosteroidlərin uzun yarım ömrü var, bu da onların bioloji təsir müddətini artırır. Sistemik kortikosteroidlərin yalnız 60%-i plazma zülalına bağlanır, 40%-i isə sərbəst dövr edir. Bundan əlavə, protein çatışmazlığı və ya yüksək dozada sistemli kortikosteroidlərin istifadəsi ilə qanda kortikosteroidlərin sərbəst, bioloji aktiv hissəsi artır. Bu, yuxarıda sadalanan sistemli yan təsirlərin inkişafına kömək edir (Shimbach et al., 1988). Müsbət anti-astma effektini oral steroidlərin mənfi sistem təsirindən ayırmaq çətindir və astma tənəffüs yollarının xəstəliyidir və buna görə də yerli kortikosteroidlərin istifadə oluna biləcəyi təklif edilmişdir.

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin antiinflamatuar təsiri

60-cı illərin sonlarında suda həll olunan hidrokortizon və prednizolonun aerozolları yaradıldı. Bununla belə, bu dərmanlarla astmanın müalicəsi cəhdləri təsirsiz idi (Brokbank et al., 1956; Langlands et al., 1960), çünki onların təsiri ilə müqayisə oluna bilən astma əleyhinə aşağı və yüksək sistem effekti var idi. tablet şəklində kortikosteroidlər. 1970-ci illərin əvvəllərində aerozol ilə yerli istifadə üçün yağda həll olunan kortikosteroidlər qrupu sintez edildi, suda həll olunanlardan fərqli olaraq, yüksək yerli antiinflamatuar fəaliyyətə malikdir, aşağı sistemli təsir və ya terapevtik konsentrasiyada olmaması ilə xarakterizə olunur. Dərmanların bu formasının klinik effektivliyi bir sıra eksperimental tədqiqatlarda göstərilmişdir (Clark, 1972; Morrow-Brown et al., 1972). İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin yerli antiinflamatuar təsirində ən əhəmiyyətlisi (Borson və digərləri, 1991; Cox və digərləri, 1991; Venge və digərləri, 1992):

• lökositlərdən iltihab vasitəçilərinin IgE-dən asılı olaraq sintezinin və ya salınmasının azalması;
• eozinofillərin sağ qalma müddətinin azalması və qranulositlərin və makrofaqların koloniyalarının formalaşması;
• neytral endopeptidazın aktivliyinin artması - iltihab vasitəçilərini məhv edən bir ferment;
• monositlərin, eozinofilik katyonik zülalların vasitəçiliyi ilə sitotoksikliyin yatırılması və bronxoalveolyar məkanda onların tərkibinin azalması;
• tənəffüs yollarının epitelinin keçiriciliyinin azalması və endotel-epitelial maneə vasitəsilə plazmanın eksudasiyası;
• bronxial hiperreaktivliyin azalması;
• cGMP-nin miqdarını və effektivliyini azaltmaqla M-xolinergik stimullaşdırmanın qarşısını almaq.

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin antiinflamatuar təsiri bioloji membranlara təsiri və kapilyar keçiriciliyin azalması ilə əlaqələndirilir. İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər lizosomların xaricində müxtəlif proteolitik fermentlərin sərbəst buraxılmasını məhdudlaşdıran və bronxial ağacın divarında dağıdıcı proseslərin qarşısını alan lizosom membranlarını sabitləşdirir. Onlar fibroblastların proliferasiyasını maneə törədir və kollagenin sintezini azaldır, bu da bronxial divarda sklerotik prosesin inkişaf sürətini azaldır (Burke et al., 1992; Jeffery et al., 1992), antikorların əmələ gəlməsini maneə törədir və immun komplekslər, effektor toxumaların allergik reaksiyalara həssaslığını azaldır, bronxial siliogenezi və zədələnmiş bronxial epitelin təmirini təşviq edir (Laitinen və digərləri, 1991a,b), qeyri-spesifik bronxial hiperreaktivliyi azaldır (Juniper et al., 1991; Sterk, 1994).
Kortikosteroidlərin inhalyasiya yolu ilə tətbiqi tez bir zamanda dərmanın birbaşa traxeobronxial ağacda yüksək konsentrasiyasını yaradır və sistemli yan təsirlərin inkişafının qarşısını alır (Agertoft et al., 1993). Sistemli kortikosteroidlərdən asılılığı olan xəstələrdə dərmanların bu cür istifadəsi onların davamlı qəbuluna ehtiyacı azaldır. Müəyyən edilmişdir ki, inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər mukosiliar klirensə əlavə təsir göstərmir (Dechatean et al., 1986). Orta və ara dozalarda (1,6 mq/günə qədər) inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərlə uzunmüddətli müalicə nəinki bronxial divarın epitelinin və birləşdirici toxumasının morfoloji cəhətdən görünən zədələnməsinə səbəb olmur ki, bu da işıq və elektron mikroskopik səviyyədə təsdiqlənir, həm də bronxial siliogenezi və zədələnmiş epitelin bərpasını təşviq edir (Laursen et al., 1988; Lundgren et al., 1977; 1988). Eksperimental tədqiqatlarda, inhalyasiya edilmiş kortikosteroid qəbul edən xəstələrdə bronxobiopsiyaları təhlil edərkən, goblet və kirpikli hüceyrələrin nisbətinin sağlam könüllülərdə müşahidə olunan səviyyəyə (Laitinen, 1994) və bronxoalveolyar mayenin sitoqramını təhlil edərkən, spesifik iltihablı hüceyrələrin - eozinofillərin yox olması müşahidə olunur (Janson-Bjerklie, 1993).

Kortikosteroidlərin sistemli təsiri

Qlükokortikoidlər hipotalamus-hipofiz-adrenal sistemə təsir göstərir. Hipotalamusa məruz qaldıqda, kortikotropin-relizinq faktorunun istehsalı və ifrazı azalır, hipofiz vəzi tərəfindən adrenokortikotrop hormonun (ACTH) istehsalı və ifrazı azalır və nəticədə böyrəküstü vəzilər tərəfindən kortizol istehsalı azalır (Taylor). və başqaları, 1988).
Sistemik kortikosteroidlərlə uzunmüddətli müalicə hipotalamus-hipofiz-adrenal sistemin funksiyasını boğmağa meyllidir. Kortikotropin-relizinq faktoruna hipofiz cavabında əhəmiyyətli fərdi fərqlər var idi, hər gün qəbul edilən prednizolonun dozası bu fərqləri izah etmirdi (Schurmeyer et al., 1985). Sistemli kortikosteroidlərdən asılı olan xəstələrdə davamlı adrenokortikal hipofunksiyanın dəyərini qiymətləndirməmək olmaz (Yu. S. Landyshev et al., 1994), belə bir fonda inkişaf edən kəskin ağır astma epizodları ölümcül ola bilər.
Böyük maraq inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin istifadəsi ilə hipotalamo-hipofiz-adrenal supressiya dərəcəsidir (Broide 1995; Jennings et al., 1990; 1991). İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər dərmanın bronxlarda sorulan, udulan və bağırsaqda sorulan hissəsinə görə orta dərəcədə sistemli təsir göstərir (Bisgard, et al., 1991; Prahl, 1991). Bu, inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin qısa yarımxaricolma dövrünə malik olması, sistematik absorbsiyadan sonra qaraciyərdə sürətlə biotransformasiya olunması ilə əlaqədardır ki, bu da onların bioloji təsir müddətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Yüksək dozada inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərdən (1,6-1,8 mq/gün) və ya onların sistematik kortikosteroidlərlə kombinasiyasından istifadə edildikdə, sistematik mənfi hadisələrin baş vermə riski var (Selroos et al., 1991). Daha əvvəl qəbul etməmiş xəstələrdə inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin hipotalamo-hipofiz-adrenal sistemə təsiri əvvəllər inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərdən istifadə etmiş xəstələrə nisbətən əhəmiyyətli dərəcədə azdır (Toogood et al., 1992). Həm sistemli, həm də inhalyasiya edilmiş kortikosteroid terapiyası alan xəstələrdə yüksək dozada inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin istifadəsi ilə və sistemli kortikosteroidlərlə uzunmüddətli terapiya yüksək dozalı inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərlə əvəz edildikdə, yatırmanın tezliyi və şiddəti artır (Brown et al., 1991). ; Wong və başqaları, 1992). Hipotalamus-hipofiz-adrenal sistemin mövcud supressiyası bərpa edilə bilər, lakin bu proses üç ilədək və ya daha çox gecikdirilə bilər. İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin sistemli yan təsirlərinə qismən eozinopeniya daxildir (Chaplin et al., 1980; Evans et al., 1991; 1993). İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərlə osteoporozun inkişafı, böyümənin geriləməsi və kataraktın formalaşması müzakirə olunmağa davam edir (Nadasaka, 1994; Wolthers et al., 1992). Bununla belə, bu fəsadların yaranma ehtimalı bu dərmanların yüksək dozalarda (gündə 1,2 - 2,4 mq) uzun müddət istifadəsi ilə bağlıdır (Ali et al., 1991; Kewley, 1980; Toogood et al., 1988; 1991). ; 1992). Digər tərəfdən, astması olan və inhalyasiya edilmiş kortikosteroid qəbul edən bəzi uşaqlarda böyümə geriliyi daha çox yetkinlik dövründə pozğunluqlarla əlaqələndirilir, lakin inhalyasiya edilmiş steroid terapiyasının təsirindən asılı deyildir (Balfour-Lynn, 1988; Nassif et al., 1981; Wolthers və başqaları, 1991). İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin böyük dozalarının plasental maneəni keçə bildiyi, teratogen və fetotoksik təsirlərə səbəb olduğu məlumdur. Bununla belə, bronxial astması olan hamilə qadınlar tərəfindən bu dərmanların aşağı və orta terapevtik dozalarının klinik istifadəsi yeni doğulmuşlarda anadangəlmə anomaliyaların artmasında əks olunmur (Fitzsimons et al., 1986).
İmmuniteti zəif olan xəstələrdə viral və ya bakterial infeksiyaların tezliyi, şiddəti və müddəti inhalyasiya edilmiş kortikosteroid terapiyası ilə artmır (Frank et al., 1985). Bununla belə, immun çatışmazlığı olan xəstələrdə fürsətçi infeksiya riski səbəbindən inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər çox ehtiyatla istifadə edilməlidir. İnhalyasiya edilmiş dərmanlarla müalicə olunan astma aktiv vərəmlə birləşdirildikdə, adətən əlavə vərəm əleyhinə terapiya tələb olunmur (Horton et al., 1977; Schatz et al., 1976).

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin yerli yan təsirləri

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroid terapiyasının yerli fəsadlarına kandidoz və disfoniya daxildir (Toogood et al., 1980). Bu ağırlaşmaların dərmanın gündəlik dozasından asılı olduğu göstərilmişdir (Toogood et al., 1977;1980). Candida cinsinin mayayabənzər göbələklərinin ağız boşluğunda və farenksdə böyüməsi inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin neytrofillərin, makrofaqların və T-limfositlərin onların selikli qişasının səthindəki qoruyucu funksiyalarına inhibitor təsirinin nəticəsidir (Toogood et al., 1984). ). İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin istifadəsi ilə yaranan disfoniya, səs kordunun gərginliyinə nəzarət edən əzələlərin diskinezi ilə əlaqələndirilmişdir (Williams et al., 1983). Səs tellərinin propellant qazı kimi ölçülü dozada aerozol inhalyatorunda olan freon tərəfindən qeyri-spesifik qıcıqlanması da disfoniyaya səbəb ola bilər. Ən tez-tez, şiddətli disfoniya, fəaliyyətlərinin xarakteri ilə səs tellərinə yük olan xəstələrdə müşahidə olunur - kahinlər, dispetçerlər, müəllimlər, təlimçilər və s. (Toogood et al., 1980).

Müasir inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər

Hal-hazırda inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər qrupuna aşağıdakılar daxildir: dünya pulmonoloji praktikasında geniş istifadə olunan və yüksək effektivliyə malik beklometazon dipropionat, betametazon valerat, budesonid, triamsinolon asetonid, flunisolid və flutikazon propionat (Harding, S190; , 1990; Toogood və b., 1992). Bununla belə, onlar terapevtik indeks kimi bir göstərici ilə sübut olunduğu kimi, yerli antiinflamatuar fəaliyyət və sistemli təsir nisbətində fərqlənirlər. Bütün inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər arasında budesonid yüksək qlükokortikoid reseptor yaxınlığına və sistematik absorbsiyadan sonra sürətlənmiş metabolizmə görə (Dahl et al. 1994; Johansson et al. 1982; Phillips 1990) ən əlverişli terapevtik indeksə malikdir. ., 1984; Brattsand və başqaları 1982; Çaplin və başqaları, 1980; Clissold və başqaları, 1984; Phillips 1990; Ryrfeldt və başqaları, 1982).
İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər üçün (aerozol forması) dərmanın 10% -nin ağciyərlərə daxil olduğu, 70% -nin isə ağız boşluğunda və böyük bronxlarda qaldığı aşkar edilmişdir (IM Kakhanovsky et al., 1995; Dahl et al., 1994). Xəstələr inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərə fərqli həssaslığa malikdirlər (N. R. Paleev et al., 1994; Bogaska, 1994). Uşaqların böyüklərə nisbətən narkotik maddələri daha sürətli metabolizə etdiyi məlumdur (Jennings et al., 1991; Pedersen et al., 1987; Vaz et al., 1982). İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər qrupunun əsas dərmanlarının farmakokinetikası cədvəldə verilmişdir.

Dozaj və dərman birləşməsi problemləri

İnhalyasiya edilmiş və sistemik kortikosteroidlər birlikdə istifadə edildikdə kümülatif təsir göstərir (Toogood et al., 1978; Wya et al., 1978), lakin kombinə edilmiş müalicənin sistemli kortikosteroid aktivliyi (inhalyasiya edilmiş + sistemik kortikosteroidlər) istifadə olunan prednizolona nisbətən bir neçə dəfə aşağıdır. astma simptomlarının ekvivalent nəzarətinə nail olmaq üçün tələb olunan gündəlik dozada.
Astma şiddətinin inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərə həssaslıq dərəcəsi ilə əlaqəli olduğu aşkar edilmişdir (Toogood et al., 1985). Aşağı dozalı inhalyatorlar yüngül astmalı xəstələrdə, qısa xəstəlik dövrlərində və orta dərəcədə ağır xroniki astması olan xəstələrin əksəriyyətində təsirli və etibarlıdır (Lee et al., 1991; Reed, 1991). Astma simptomlarının sürətli nəzarətinə nail olmaq üçün artan doza lazımdır (Boe, 1994; Toogood, 1977; 1983). Lazım gələrsə, tənəffüs funksiyası normallaşana və ya yaxşılaşana qədər yüksək dozada inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərlə müalicəni davam etdirin (Selroos et al., 1994; Van Essen-Zandvliet, 1994), bu da bəzi xəstələrə sistemli kortikosteroidlərin qəbulunu dayandırmağa və ya onların dozasını azaltmağa imkan verir (Tarlo). və başqaları, 1988). İnhalyasiya edilmiş və sistemli kortikosteroidlərin birgə istifadəsi klinik cəhətdən zəruri olduqda, maksimum simptomatik effekt əldə etmək üçün hər bir dərmanın dozası minimal effektiv olaraq seçilməlidir (Selroos, 1994; Toogood, 1990; Toogood et al., 1978). Sistemli kortikosteroidlərdən asılı olan ağır astması olan xəstələrdə, eləcə də orta dərəcədə ağır xroniki astması olan bəzi xəstələrdə, aşağı və ya orta dozada inhalyasiya dərmanlarının istifadəsi effekti olmadıqda, onların yüksək dozalarından istifadə etmək lazımdır. - gündə 1,6 - 1,8 mq-a qədər. Belə xəstələrdə onların sistemik kortikosteroidlərlə birləşməsi əsaslandırılır. Bununla birlikdə, inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin yüksək dozaları orofaringeal ağırlaşmaların riskini artırır və səhər plazma kortizol səviyyələrini azaldır (Toogood et al., 1977). İnhalyasiya edilmiş dərmanların qəbulu üçün optimal dozanı və rejimi seçmək üçün xarici tənəffüs funksiyasının göstəriciləri, pik flowmetriyanın gündəlik monitorinqi istifadə edilməlidir. Xəstəliyin remissiyasının uzunmüddətli saxlanması üçün inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin dozası gündə 0,2 ilə 1,8 mq arasında dəyişir. Aşağı dozaların istifadəsi zamanı heç bir sistem təsirinin olmaması səbəbindən, bu cür dozaların AD-nin erkən mərhələsində profilaktik tətbiqi əsaslandırılır, bu da xəstəliyin gedişatını gecikdirməyə imkan verir (Haahtela et al., 1994; Van Essen -Zandvliet, 1994). Yüngül astması olan xəstələrdə bronxial hiperreaktivliyin azalması və xəstəliyin stabilləşməsi inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin qəbulundan sonra 3 ay ərzində əldə edilir (IM Kakhanovsky et al., 1995).
Beklometazon dipropionat və budesonid ilə müalicə olunan orta dərəcəli astması olan xəstələrdə tənəffüs yollarının hiperreaktivliyinin əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına nail olmaq üçün orta hesabla 9 aylıq müalicə tələb olunur (Woolcoch et al., 1988). Nadir hallarda belə bir azalma yalnız 15 aylıq müalicədən sonra əldə edilmişdir. Aşağı dozada inhalyasiya edilmiş dərmanlarla müalicə olunan orta dərəcəli astması olan xəstələrdə inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin kəskin dayandırılması ilə halların 50% -i 10 gündən sonra və 100% -i 50 gündən sonra təkrarlanır (Toogood et al., 1990). Digər tərəfdən, inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin uzunmüddətli və müntəzəm istifadəsi xəstəliyin remissiya müddətini 10 il və ya daha çox artırır (Boe et al., 1989).

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin tətbiqi yolları

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin dezavantajı, xüsusi xəstə təlimini tələb edən dərman qəbulunun çox üsuludur. İnhalyasiya dərmanının effektivliyi onun aktiv hissəciklərinin tənəffüs yollarında saxlanması ilə bağlıdır. Bununla belə, dərmanın adekvat dozada belə saxlanması inhalyasiya texnikasının pozulması səbəbindən çox vaxt çətindir. Bir çox xəstələr aerozol inhalyatorundan səhv istifadə edirlər və zəif inhalyasiya texnikası onun son dərəcə zəif işləməsində əsas amildir (Crompton, 1982). Aerozol inhalyatorları üçün boşluqlar və oxşar ucluqlar inhalyasiya və dozanın buraxılmasının sinxronizasiyası problemini aradan qaldırır, qırtlaqda dərman tutulmasını azaldır, ağciyərlərə çatdırılmasını artırır (Newman et al., 1984), orofaringeal kandidozun tezliyini və şiddətini azaldır (Toogood et al. al., 1981; 1984), hipotalamus-hipofiz-adrenal supressiya (Prachl et al., 1987), antiinflamatuar effektivliyi artırır. Antibiotiklərə və ya əlavə sistemli kortikosteroidlərə klinik ehtiyac olduqda spacer istifadə etmək tövsiyə olunur (Moren, 1978). Bununla belə, orofaringeal kandidoz, disfoniya və sporadik öskürək şəklində yerli yan təsirləri tamamilə istisna etmək hələ mümkün deyil. Onları aradan qaldırmaq üçün ehtiyatlı səs rejimi, kortikosteroidlərin gündəlik dozasının azaldılması tövsiyə olunur (Moren, 1978).
İlhamdan sonra nəfəsin daha uzun tutulması orofarenksdə ekshalasiya zamanı dərmanın çökməsini azalda bilər (Newman et al., 1982). Dərmanı inhalyasiya etdikdən dərhal sonra ağız və boğazın yuyulması yerli absorbsiyanı minimuma endirir. Müşahidələr göstərmişdir ki, kortikosteroid inhalyasiyaları arasında 12 saatlıq fasilə ağız mukozasının səthində neytrofillərin, makrofaqların və T-limfositlərin normal qoruyucu funksiyasını müvəqqəti bərpa etmək üçün kifayətdir. Beclometazon dipropionate və budesonide ilə aparılan tədqiqatlarda gündəlik dozanın iki dozaya bölünməsi orofarenksdə Candida koloniyalarının inkişafının qarşısını aldığı və qaratını aradan qaldırdığı göstərilmişdir (Toogood et al., 1984). Xəstələrdə aerozol inhalyasiyası nəticəsində yarana bilən paroksismal öskürək və ya bronxospazm, propellantların qıcıqlandırıcı təsiri və dərman hissəciklərinin tənəffüs yollarında saxlanması, düzgün olmayan inhalyasiya texnikası, müşayiət olunan tənəffüs yolu infeksiyasının şiddətlənməsi və ya yaxınlarda əsas xəstəliyin kəskinləşməsi, bundan sonra tənəffüs yollarının artan hiperreaktivliyi davam edir. Bu vəziyyətdə, dozanın çox hissəsi refleks öskürək ilə atılır və dərmanın təsirsizliyi haqqında səhv bir fikir var (Chim, 1987). Bununla belə, bu problemin tam həlli ilkin səbəbləri aradan qaldırmaq üçün daha təsirli tədbirlər tələb edir: müşayiət olunan yoluxucu prosesin dayandırılması, bronxial hiperreaktivliyin azaldılması və mukosiliar klirensin yaxşılaşdırılması. Birlikdə götürüldükdə, bu, inhalyasiya edilmiş dərmanın periferik tənəffüs yollarına daxil olmasına və hissəciklərin çökməsinin refleks öskürək və bronxospazma səbəb olduğu traxeyada və böyük bronxlarda yerləşməməsinə imkan verəcəkdir.
Bu yan təsirləri və aerozol kortikosteroidlərin istifadəsində bəzi problemləri nəzərə alaraq, quru toz şəklində inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər hazırlanmışdır. Dərmanın bu formasının inhalyasiyası üçün xüsusi qurğular hazırlanmışdır: rotohaler, turbohaler, spinhaler, dischaler. Bu cihazların aerozol inhalyatoru ilə müqayisədə üstünlükləri var (Selroos et al., 1993a; Thorsoon et al., 1993), çünki onlar maksimum tənəffüs dərəcəsinə görə tənəffüs yolu ilə aktivləşdirilir və bu, dərman dozasının buraxılması ilə ilhamın əlaqələndirilməsi problemini aradan qaldırır. , propellantın zəhərli təsiri olmadıqda. . Quru toz inhalyatorları ekoloji cəhətdən təmizdir, çünki onların tərkibində xloroflorokarbon yoxdur. Bundan əlavə, quru toz inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər daha aydın yerli antiinflamatuar təsirə malikdir və klinik effektivlikdə üstünlüklərə malikdir (De Graaft et al., 1992; Lundback, 1993).

Nəticə

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər hal-hazırda AD müalicəsi üçün ən təsirli antiinflamatuar dərmanlardır. Tədqiqatlar onların effektivliyini göstərdi ki, bu da xarici tənəffüs funksiyasının yaxşılaşdırılmasında, bronxial həssaslığın azaldılmasında, xəstəliyin simptomlarının azalmasında, kəskinləşmələrin tezliyi və şiddətinin azalmasında və xəstələrin həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılmasında özünü göstərdi.
Kortikosteroid terapiyasının əsas qaydası, maksimum simptomatik effekt əldə etmək üçün lazım olan ən qısa müddət ərzində dərmanların minimum effektiv dozada istifadəsidir. Şiddətli astmanın müalicəsi üçün uzun müddət yüksək dozada inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər təyin etmək lazımdır ki, bu da xəstələrin tablet şəklində kortikosteroidlərə ehtiyacını azaldacaq. Bu terapiya əhəmiyyətli dərəcədə daha az sistemli yan təsirlərə malikdir. Dərmanların dozası fərdi olaraq seçilməlidir, çünki optimal doza fərdi xəstələrdə dəyişir və eyni xəstədə zamanla dəyişə bilər. İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin qəbulu üçün optimal dozanı və rejimini seçmək üçün tənəffüs funksiyasının göstəriciləri və pik axını ölçmələrinin gündəlik monitorinqi istifadə edilməlidir. Kortikosteroidlərin dozası həmişə tədricən azaldılmalıdır. Kortikosteroid qəbul edən xəstələrin davamlı monitorinqi mənfi reaksiyaları aşkar etmək və müalicənin müntəzəmliyini təmin etmək üçün vacibdir. İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin yerli yan təsirlərinin inkişafı tez-tez bir boşluq istifadə edərək və inhalyasiyadan sonra ağzını yaxalamaqla qarşısını almaq olar. Düzgün inhalyasiya texnikası bronxial astmalı xəstələrin müalicəsində müvəffəqiyyətin 50% -ni təşkil edir ki, bu da inhalyasiya vasitələrinin maksimum effektivliyinə nail olmaq üçün gündəlik praktikada inhalyasiya cihazlarından düzgün istifadə üsullarının işlənib hazırlanmasını və tətbiqini tələb edir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, astmanın kəskinləşməsi xroniki bir xəstəlik üçün antiinflamatuar terapiyanın səmərəsizliyini göstərə bilər və davam edən baxım terapiyasının və istifadə olunan dərmanların dozalarının nəzərdən keçirilməsini tələb edir.

1. Kakhanovsky I. M., Solomatin A. S. Bronxial astmanın müalicəsində Beclometazon dipropionat, budesonid və flunisolid (ədəbiyyat icmalı və öz tədqiqatı). Ter. tağ. 1995;3:34–8.
2. Landyshev Yu. S., Mishchuk V. P. Bronxial astmalı xəstələrdə ACTH, kortizol və 17-hidroksikortikosteroidlərin gündəlik ritmləri. Ter. tağ. 1994;3:12–5.
3. Chuchalin A. G. Bronxial astma: qlobal strategiya. Ter. tağ. 1994;3:3–8.
4. Agertoft L, Pedersen S. Budesonidin təsirinə inhalyasiya cihazının əhəmiyyəti. Arch Dis Child 1993;69:130–3.
5. Boe J, Bakke PP, Rodolen T, et al. Astmalarda yüksək dozalı inhalyasiya edilmiş steroid: orta effektivliyin artması və hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) oxunun bastırılması. Eur Respir J 1994;7:2179–84.
6. Brattsand R, Thalen A, Roempke K, Kallstrom L, Gruvstad E. Yerli və sistemli fəaliyyətlər arasında çox yüksək nisbətdə yeni qlükokortikoidlərin inkişafı. Eur J Respir Dis 1982;63(Əlavə 122):62-73.
7. Broide J, Soferman R, Kivity S, et al. Aşağı dozalı adrenokortikotropin testi inhalyasiya edilmiş kortikosteroid qəbul edən xəstələrdə adrenal funksiyanı pozmuşdur. J Clin Endocrinol Metab 1995;80(4):1243-6.
8. Burke C, Power CK, Norris A, et al. Astmada inhalyasiya edilmiş kortikosteroid terapiyasından sonra ağciyər funksiyasının immunopatoloji dəyişiklikləri. Eur Respir J 1992;5:73-9.
9. Chaplin MD, Cooper WC, Segre EJ, Oren J, Jones RE, Nerenberg C. Flunisolid plazma səviyyələrinin insanlarda eozinopenik reaksiya ilə əlaqəsi. J Allergiya Clin İmmunol 1980;65:445-53.
10. Cox G, Ohtoshi T, Vancheri C, et al. İnsan bronxial epitel hüceyrələri tərəfindən eozinofillərin sağ qalmasının təşviqi və steroidlərlə modulyasiyası. Am J Respir Cell Mol Biol 1991;4:525–31.
11. De Graaft CS, van den Bergh JAHM, de Bree AF, Stallaert RALM, Prins J, van Lier AA. Astmada quru toz şəklində verilmiş budesonid və beklometazon dipropionatın (BDP) ikiqat kor klinik müqayisəsi. Eur Respir J 1992;5(Əlavə 15):359s.
12. Evans PM, O'Connor BJ, Fuller RW, Barnes PJ, Chung KF. İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin astmada periferik qan eozinofillərinin sayına və sıxlıq profillərinə təsiri. J Allergy Clin Immunol 1993;91(2):643-50.
13. Fuller RW, Kelsey CR, Cole PJ, Dollery CT, Mac Dermot J. Deksametazon mədəniyyətdə insan alveolyar və peritoneal makrofaqlar tərəfindən tromboksan B-2 və leykotrien B-4 istehsalını maneə törədir. ClinSci 1984;67:653-6.
14. Astma üçün Qlobal Təşəbbüs. Milli Sağlamlıq İnstitutu. Milli Ürək, Ağciyər və Qan İnstitutu. Nəşr. 95-3659. Bethesda. 1995.
15. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Yüngül astması olan xəstələrdə inhalyasiya edilmiş budesonidin azaldılması və ya dayandırılmasının təsiri. N Engl J Med 1994;331(11):700–5.
16. Harding SM. Flutikazon propionatın insan farmakologiyası. Respir Med 1990;84(Əlavə A):25–9
17. Janson-Bjerklie S, Fahy J, Geaghan S, Golden J. Xəstə təhsili və yüksək dozada inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərdən sonra bronxoalveolar lavaj mayesindən eozinofillərin yox olması: bir iş hesabatı. Ürək Ağciyər 1993;22(3):235-8.
18. Jeffery PK, Godfrey W, Adelroth E, et al. Müalicənin tənəffüs yollarının iltihabına və astmada bazal membranın retikulyar kollagenin qalınlaşmasına təsiri. Am Rev Respir Dis 1992;145:890–9.
19. Laitinen LA, Laitinen A, Heino M, Haahtela T. Astmanın kəskinləşməsi zamanı hava yollarının eozinofilik iltihabı və inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlə müalicəsi. Am Rev Respir Dis 1991;143:423–7.
20. Laitinen LA, Laitinen A, Haahtela T. Yeni diaqnoz qoyulmuş astmatik xəstələrdə eozinofilik tənəffüs yollarının iltihabının inhalyasiya edilmiş kortikosteroid, budesonid ilə müalicəsi (mücərrəd). Eur Respir J 1991;4(Əlavə 14):342S.
21. Lundback B, Alexander M, Day J, et al. Diskhaler inhalyatoru və ya təzyiqli inhalyator vasitəsilə quru toz şəklində tətbiq edilən flutikazon propionatın (gündə 500 mikroqram) qiymətləndirilməsi və təzyiqli inhalyatorla tətbiq edilən beklometazon dipropionat (1000 mikroqram gün-1) ilə müqayisəsi. Respir Med 1993;87(8):609–20.
22. Selroos O, Halme M. Sistemli və ölçülü dozalı inhalyatora və quru toz inhalyatoruna həcmli boşluq və ağız qarqarasının təsiri. Toraks 1991;46:891–4.
23. Çox yaxşı JH. Astma üçün topikal steroid terapiyasının ağırlaşmaları. Am Rev Respir Dis 1990;141:89–96.
24. Toogood JH, Lefcoe NM, Haines DSM, et al. Aerozol beklometazon və oral prednizolon üçün steroid asılı astma xəstələrinin minimum doza tələbləri. J Allergiya Clin İmmunol 1978;61:355-64.
25 Woolcock AJ, Yan K, Salome CM. Astma uzunmüddətli müalicəsində bronxial hiperreaktivliyə terapiyanın təsiri. Clin Allergy 1988; 18:65.

İstinadların tam siyahısı redaksiyada mövcuddur

Qlükokortikoidlər adrenal korteks tərəfindən sintez edilən steroid hormonlardır. Təbii qlükokortikoidlər və onların sintetik analoqları adrenal çatışmazlıq üçün tibbdə istifadə olunur. Bundan əlavə, bəzi xəstəliklər zamanı bu dərmanların iltihab əleyhinə, immunosupressiv, antiallergik, şok əleyhinə və digər xüsusiyyətlərindən istifadə olunur.

Qlükokortikoidlərin dərman (dərman) kimi istifadəsinin başlanğıcı 40-cı illərə aiddir. XX əsr. 30-cu illərin sonlarında. keçən əsrdə adrenal korteksdə steroid təbiətli hormonal birləşmələrin əmələ gəldiyi göstərildi. 1937-ci ildə 40-cı illərdə adrenal korteksdən mineralokortikoid deoksikortikosteron təcrid olundu. - qlükokortikoidlər kortizon və hidrokortizon. Hidrokortizon və kortizonun farmakoloji təsirlərinin geniş spektri onların dərman kimi istifadə imkanlarını əvvəlcədən müəyyən etmişdir. Onların sintezi tezliklə həyata keçirildi.

İnsan orqanizmində əmələ gələn əsas və ən aktiv qlükokortikoid hidrokortizon (kortizol), digərləri isə daha az aktiv olanlar kortizon, kortikosteron, 11-deoksikortizol, 11-dehidrokortikosterondur.

Adrenal hormonların istehsalı mərkəzi sinir sisteminin nəzarəti altındadır və hipofiz vəzinin funksiyası ilə sıx bağlıdır. Hipofiz adrenokortikotrop hormonu (ACTH, kortikotropin) adrenal korteksin fizioloji stimulantıdır. Kortikotropin qlükokortikoidlərin əmələ gəlməsini və sərbəst buraxılmasını gücləndirir. Sonuncu, öz növbəsində, hipofiz bezinə təsir göstərir, kortikotropin istehsalını maneə törədir və bununla da adrenal bezlərin daha da stimullaşdırılmasını azaldır (mənfi rəy prinsipi ilə). Qlükokortikoidlərin (kortizon və onun analoqlarının) bədənə uzun müddət tətbiqi adrenal korteksin inhibə və atrofiyasına, eləcə də təkcə ACTH deyil, həm də hipofiz bezinin gonadotrop və tiroid stimullaşdırıcı hormonlarının meydana gəlməsini maneə törədə bilər.

Kortizon və hidrokortizon təbii qlükokortikoidlərdən dərman kimi praktik istifadəni tapmışdır. Bununla belə, kortizon digər qlükokortikoidlərdən daha çox yan təsirlərə səbəb olur və daha təsirli və daha təhlükəsiz dərmanların meydana çıxması səbəbindən hazırda məhdud istifadə olunur. Tibbi praktikada təbii hidrokortizon və ya onun efirləri (hidrokortizon asetat və hidrokortizon hemisüksinat) istifadə olunur.

Bir sıra sintetik qlükokortikoidlər sintez edilmişdir ki, bunlar arasında ftorlu olmayan (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) və flüorlaşdırılmış (deksametazon, betametazon, triamsinolon, flumetazon və s.) qlükokortikoidlər vardır. Bu birləşmələr təbii qlükokortikoidlərdən daha aktivdir və daha aşağı dozalarda hərəkət edirlər. Sintetik steroidlərin təsiri təbii kortikosteroidlərin təsirinə bənzəyir, lakin onlar qlükokortikoid və mineralokortikoid aktivliyinin fərqli nisbətinə malikdirlər. Flüorlu törəmələr qlükokortikoid/iltihab əleyhinə və mineralokortikoid fəaliyyəti arasında daha əlverişli nisbətə malikdir. Beləliklə, deksametazonun iltihab əleyhinə fəaliyyəti (hidrokortizonla müqayisədə) 30 dəfə, betametazonun - 25-40 dəfə, triamsinolonun - 5 dəfə, su-duz mübadiləsinə təsiri minimaldır. Flüorlu törəmələr yalnız yüksək effektivliklə deyil, həm də yerli tətbiq edildikdə aşağı udma ilə fərqlənir, yəni. sistematik yan təsirlərin inkişafı ehtimalı azdır.

Qlükokortikoidlərin molekulyar səviyyədə təsir mexanizmi tam öyrənilməmişdir. Qlükokortikoidlərin hədəf hüceyrələrə təsirinin əsasən gen transkripsiyasının tənzimlənməsi səviyyəsində həyata keçirildiyi güman edilir. Bu, qlükokortikoidlərin xüsusi hüceyrədaxili qlükokortikoid reseptorları (alfa izoformu) ilə qarşılıqlı əlaqəsi vasitəsilə həyata keçirilir. Bu nüvə reseptorları DNT-yə bağlanmağa qadirdir və ligandlara həssas transkripsiya tənzimləyiciləri ailəsinə aiddir. Qlükokortikoid reseptorları demək olar ki, bütün hüceyrələrdə olur. Fərqli hüceyrələrdə isə reseptorların sayı dəyişir, onlar molekulyar çəki, hormon yaxınlığı və digər fiziki-kimyəvi xüsusiyyətlərə görə də fərqlənə bilər. Hormon olmadıqda, sitozolik zülallar olan hüceyrədaxili reseptorlar hərəkətsizdir və heterokomplekslərin bir hissəsidir ki, bunlara həmçinin istilik şoku zülalları (istilik şoku zülalı, Hsp90 və Hsp70), molekulyar çəkisi 56000 olan immunofilin və s. İstilik. şok zülalları hormon bağlayan reseptor domeninin optimal uyğunluğunu saxlamağa kömək edir və reseptorun hormona yüksək yaxınlığını təmin edir.

Membran vasitəsilə hüceyrəyə nüfuz etdikdən sonra qlükokortikoidlər reseptorlara bağlanır, bu da kompleksin aktivləşməsinə səbəb olur. Bu halda, oliqomerik zülal kompleksi dissosiasiya olunur - istilik şoku zülalları (Hsp90 və Hsp70) və immunofilin ayrılır. Nəticədə kompleksə monomer kimi daxil olan reseptor zülalı dimerləşmə qabiliyyəti əldə edir. Bundan sonra yaranan "qlükokortikoid + reseptor" kompleksləri nüvəyə daşınır və burada steroidə cavab verən genin promotor fraqmentində yerləşən DNT bölgələri ilə qarşılıqlı əlaqədə olur - sözdə. qlükokortikoid cavab elementləri (GRE) və müəyyən genlərin transkripsiya prosesini tənzimləyir (aktivləşdirir və ya yatırır) (genomik təsir). Bu, mRNT formalaşmasının stimullaşdırılmasına və ya yatırılmasına və hüceyrə təsirlərinə vasitəçilik edən müxtəlif tənzimləyici zülalların və fermentlərin sintezində dəyişikliklərə səbəb olur.

Son tədqiqatlar göstərir ki, GC reseptorları GRE-dən başqa, müxtəlif transkripsiya faktorları ilə, məsələn, transkripsiya aktivator zülalı (AP-1), nüvə amili kappa B (NF-kB) və s. ilə qarşılıqlı təsir göstərir. Nüvə amillərinin AP- 1 və NF-kB immun cavab və iltihabda iştirak edən bir neçə genin, o cümlədən sitokinlər, yapışma molekulları, proteinazlar və başqaları üçün genlərin tənzimləyicisidir.

Bundan əlavə, bu yaxınlarda NF-kB sitoplazmik inhibitoru IkBa-nın transkripsiya aktivləşməsinə təsiri ilə əlaqəli qlükokortikoidlərin başqa bir təsir mexanizmi aşkar edilmişdir.

Bununla belə, qlükokortikoidlərin bir sıra təsirləri (məsələn, qlükokortikoidlər tərəfindən ACTH sekresiyasının sürətli inhibəsi) çox tez inkişaf edir və gen ifadəsi ilə izah edilə bilməz (qlükokortikoidlərin sözdə ekstragenomik təsiri). Bu cür xüsusiyyətlər qeyri-transkriptor mexanizmlər və ya bəzi hüceyrələrdə olan plazma membranındakı qlükokortikoid reseptorları ilə qarşılıqlı əlaqə vasitəsi ilə ola bilər. Qlükokortikoidlərin təsirinin dozadan asılı olaraq müxtəlif səviyyələrdə həyata keçirilə biləcəyinə də inanılır. Məsələn, qlükokortikoidlərin aşağı konsentrasiyalarında (>10 -12 mol/l) genomik təsirlər özünü göstərir (onların inkişafı 30 dəqiqədən çox vaxt tələb edir), yüksək konsentrasiyalarda ekstragenomik olur.

Qlükortikoidlər bir çox təsirə səbəb olur, tk. bədənin əksər hüceyrələrinə təsir göstərir.

Onlar antiinflamatuar, desensibilizasiya, antiallergik və immunosupressiv təsirlərə malikdir, şoka qarşı və antitoksik xüsusiyyətlərə malikdir.

Qlükokortikoidlərin antiinflamatuar təsiri bir çox amillərlə bağlıdır, bunlardan aparıcı fosfolipaz A 2-nin fəaliyyətinin boğulmasıdır. Eyni zamanda, qlükokortikoidlər dolayı təsir göstərir: lipokortinlərin (anneksinlərin) sintezini kodlayan genlərin ifadəsini artırır, bu zülalların istehsalını stimullaşdırır, onlardan biri, lipomodulin, fosfolipaz A 2-nin fəaliyyətini maneə törədir. Bu fermentin inhibəsi araxidon turşusunun sərbəst buraxılmasının yatırılmasına və bir sıra iltihab vasitəçilərinin - prostaqlandinlərin, leykotrienlərin, tromboksanların, trombositləri aktivləşdirən amilin və s.-nin əmələ gəlməsinin qarşısını alır.Bundan əlavə, qlükokortikoidlər sintezi kodlayan genin ifadəsini azaldır. COX-2-nin, pro-inflamatuar prostaglandinlərin meydana gəlməsini daha da maneə törədir.

Bundan əlavə, qlükokortikoidlər iltihabın mərkəzində mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırır, kapilyar damarların daralmasına səbəb olur və mayenin eksudasiyasını azaldır. Qlükokortikoidlər hüceyrə membranlarını sabitləşdirir, o cümlədən. lizosomların membranları, lizosomal fermentlərin sərbəst buraxılmasının qarşısını alır və bununla da iltihab yerində onların konsentrasiyasını azaldır.

Beləliklə, qlükokortikoidlər iltihabın alterativ və eksudativ fazalarına təsir edir və iltihab prosesinin yayılmasının qarşısını alır.

Monositlərin iltihabın mərkəzinə miqrasiyasını məhdudlaşdırmaq və fibroblast proliferasiyasının qarşısını almaq antiproliferativ təsiri müəyyən edir. Qlükokortikoidlər mukopolisakkaridlərin əmələ gəlməsini maneə törədir, bununla da revmatik iltihabın mərkəzində su və plazma zülallarının bağlanmasını məhdudlaşdırır. Onlar kollagenazın fəaliyyətini maneə törədir, romatoid artritdə qığırdaq və sümüklərin məhv edilməsinin qarşısını alır.

Antiallergik təsir allergiya vasitəçilərinin sintezi və ifrazının azalması, sensibilizasiya olunmuş mast hüceyrələrindən və bazofillərdən histamin və digər bioloji aktiv maddələrin ifrazının qarşısının alınması, dövran edən bazofillərin sayının azalması, proliferasiyanın dayandırılması nəticəsində inkişaf edir. limfoid və birləşdirici toxumaların, T- və B-limfositlərin, mast hüceyrələrinin sayının azalması, effektor hüceyrələrin allergiya vasitəçilərinə həssaslığının azalması, antikor əmələ gəlməsinin qarşısının alınması, bədənin immun reaksiyasında dəyişikliklər.

Qlükokortikoidlərin xarakterik xüsusiyyəti onların immunosupressiv fəaliyyətidir. Sitostatiklərdən fərqli olaraq, qlükokortikoidlərin immunosupressiv xassələri mitostatik təsirlə əlaqəli deyil, immun cavabın müxtəlif mərhələlərinin yatırılmasının nəticəsidir: sümük iliyi kök hüceyrələrinin və B-limfositlərin miqrasiyasının inhibə edilməsi, T-nin fəaliyyətinin bastırılması. - və B-limfositlər və leykositlərdən və makrofaqlardan sitokinlərin (IL -1, IL-2, interferon-qamma) sərbəst buraxılmasının qarşısını alır. Bundan əlavə, qlükokortikoidlər komplement sisteminin komponentlərinin formalaşmasını azaldır və parçalanmasını artırır, immunoqlobulinlərin Fc reseptorlarını bloklayır, leykositlərin və makrofaqların funksiyalarını boğur.

Qlükokortikoidlərin anti-şok və antitoksik təsiri qan təzyiqinin artması (dövranda olan katekolaminlərin miqdarının artması, adrenoreseptorların katekolaminlərə həssaslığının bərpası və vazokonstriksiya hesabına), qaraciyərin metabolizmində iştirak edən fermentlərin aktivləşməsi ilə əlaqələndirilir. endo- və ksenobiotiklər.

Qlükokortikoidlər maddələr mübadiləsinin bütün növlərinə aydın təsir göstərir: karbohidratlar, zülallar, yağlar və minerallar. Karbohidrat metabolizması tərəfdən bu, qaraciyərdə qlükoneogenezi stimullaşdırmaq, qanda qlükoza miqdarını artırmaq (qlükozuriya mümkündür) və qaraciyərdə qlikogenin yığılmasına kömək etməsi ilə özünü göstərir. Zülal mübadiləsinə təsiri zülal sintezinin inhibə edilməsində və zülal katabolizminin, xüsusən dəridə, əzələ və sümük toxumasında sürətlənməsində ifadə edilir. Bu, əzələ zəifliyi, dərinin və əzələlərin atrofiyası və yaraların daha yavaş sağalması ilə özünü göstərir. Bu dərmanlar yağın yenidən bölüşdürülməsinə səbəb olur: ətrafların toxumalarında lipolizi artırır, əsasən üzdə (ayvari üz), çiyin qurşağında və qarında yağ yığılmasına kömək edir.

Qlükokortikoidlər mineralokortikoid aktivliyə malikdirlər: böyrək borularında reabsorbsiyanı artırmaqla orqanizmdə natrium və suyu saxlayır və kaliumun xaric olmasını stimullaşdırır. Bu təsirlər daha çox təbii qlükokortikoidlər (kortizon, hidrokortizon), daha az dərəcədə - yarı sintetik olanlar (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) üçün xarakterikdir. Fludrokortizonun mineralokortikoid aktivliyi üstünlük təşkil edir. Flüorlu qlükokortikoidlər (triamsinolon, deksametazon, betametazon) praktiki olaraq mineralokortikoid fəaliyyəti göstərmir.

Qlükokortikoidlər bağırsaqda kalsiumun udulmasını azaldır, onun sümüklərdən çıxmasına kömək edir və böyrəklər tərəfindən kalsiumun ifrazını artırır, nəticədə hipokalsemiya, hiperkalsiuriya, qlükokortikoid osteoporozu inkişaf edir.

Qlükokortikoidlərin hətta bir dozasını qəbul etdikdən sonra qanda dəyişikliklər qeyd olunur: periferik qanda limfositlərin, monositlərin, eozinofillərin, bazofillərin sayının azalması, neytrofilik leykositozun eyni vaxtda inkişafı, eritrositlərin tərkibində artım.

Uzun müddət istifadəsi ilə qlükokortikoidlər hipotalamus-hipofiz-adrenal bezlərin funksiyasını boğur.

Qlükokortikoidlər fəaliyyəti, farmakokinetik parametrləri (udma dərəcəsi, T 1/2 və s.), tətbiqi üsulları ilə fərqlənir.

Sistemli qlükokortikoidləri bir neçə qrupa bölmək olar.

Mənşəyinə görə onlar aşağıdakılara bölünür:

Təbii (hidrokortizon, kortizon);

Sintetik (prednizolon, metilprednizolon, prednizon, triamsinolon, deksametazon, betametazon).

Təsir müddətinə görə, sistemli istifadə üçün qlükokortikoidləri üç qrupa bölmək olar (mötərizədə - bioloji (toxumalardan) yarı ömrü (T 1/2 biol.):

Qısa təsirli qlükokortikoidlər (T 1/2 biol. - 8-12 saat): hidrokortizon, kortizon;

Qlükokortikoidlər orta təsir müddəti (T 1/2 biol. - 18-36 saat): prednizolon, prednizon, metilprednizolon;

Uzun müddət fəaliyyət göstərən qlükokortikoidlər (T 1/2 biol. - 36-54 h): triamsinolon, deksametazon, betametazon.

Qlükokortikoidlərin təsir müddəti tətbiq marşrutundan / yerindən, dozaj formasının həll olunma qabiliyyətindən (mazipredon prednizolonun suda həll olunan formasıdır) və tətbiq olunan dozadan asılıdır. Ağızdan və ya venadaxili tətbiqdən sonra təsir müddəti T 1/2 bioldan, əzələdaxili yeridilmə ilə - dozaj formasının həll olunma qabiliyyətindən və T 1/2 bioldan, yerli inyeksiyadan sonra - dozaj formasının həll olunma qabiliyyətindən və xüsusi marşrut/sayt təqdimatları.

Ağızdan qəbul edildikdə, qlükokortikoidlər mədə-bağırsaq traktından sürətlə və demək olar ki, tamamilə sorulur. Qanda C max 0,5-1,5 saatdan sonra qeyd olunur.Qlükokortikoidlər qanda transkortinə (kortikosteroid bağlayan alfa 1-qlobulinə) və albuminə, təbii qlükokortikoidlər isə zülallara 90-97%, sintetik olanlara 40-60 bağlanır. % . Qlükokortikoidlər histohematik maneələrdən yaxşı nüfuz edir, o cümlədən. BBB vasitəsilə, plasentadan keçin. Flüorlu törəmələr (deksametazon, betametazon, triamsinolon daxil olmaqla) histohematik maneələrdən daha pis keçir. Qlükokortikoidlər qaraciyərdə əsasən böyrəklər tərəfindən xaric edilən qeyri-aktiv metabolitlərin (qlükuronidlər və ya sulfatlar) əmələ gəlməsi ilə biotransformasiyaya məruz qalır. Təbii dərmanlar sintetik dərmanlara nisbətən daha sürətli metabolizə olunur və yarı ömrü daha qısadır.

Müasir qlükokortikoidlər klinik praktikada geniş istifadə olunan dərmanlar qrupudur, o cümlədən. revmatologiya, pulmonologiya, endokrinologiya, dermatologiya, oftalmologiya, otorinolarinqologiya üzrə.

Qlükokortikoidlərin istifadəsinin əsas göstəriciləri kollagenoz, revmatizm, revmatoid artrit, bronxial astma, kəskin limfoblastik və miyeloblastik lösemi, yoluxucu mononükleoz, ekzema və digər dəri xəstəlikləri, müxtəlif allergik xəstəliklərdir. Atopik, otoimmün xəstəliklərin müalicəsi üçün qlükokortikoidlər əsas patogenetik agentlərdir. Qlükokortikoidlər həm də hemolitik anemiya, qlomerulonefrit, kəskin pankreatit, viral hepatit və tənəffüs xəstəlikləri (kəskin fazada KOAH, kəskin respirator distress sindromu və s.) üçün istifadə olunur. Anti-şok təsiri ilə əlaqədar olaraq, qlükokortikoidlər şokun qarşısının alınması və müalicəsi üçün təyin edilir (travmatik, cərrahi, toksik, anafilaktik, yanıq, kardiogen və s.).

Qlükokortikoidlərin immunosupressiv təsiri onların rədd reaksiyasını yatırmaq üçün orqan və toxuma transplantasiyasında, eləcə də müxtəlif otoimmün xəstəliklərdə istifadə etməyə imkan verir.

Qlükokortikoid terapiyasının əsas prinsipi minimal dozalarla maksimum terapevtik effekt əldə etməkdir. Dozaj rejimi yaş və ya bədən çəkisindən daha çox xəstəliyin təbiətindən, xəstənin vəziyyətindən və müalicəyə reaksiyasından asılı olaraq ciddi şəkildə fərdi olaraq seçilir.

Qlükokortikoidləri təyin edərkən onların ekvivalent dozalarını nəzərə almaq lazımdır: antiinflamatuar təsirə görə 5 mq prednizolon 25 mq kortizon, 20 mq hidrokortizon, 4 mq metilprednizolon, 4 mq triamsinolon, 075-ə uyğundur. mq deksametazon, 0,75 mq betametazon.

Qlükokortikoid terapiyasının 3 növü var: əvəzedici, supressiv, farmakodinamik.

Əvəzedici terapiya qlükokortikoidlər adrenal çatışmazlıq üçün lazımdır. Bu tip terapiya ilə qlükokortikoidlərin fizioloji dozaları istifadə olunur, stresli vəziyyətlərdə (məsələn, cərrahiyyə, travma, kəskin xəstəlik) dozalar 2-5 dəfə artır. Təyin edilərkən qlükokortikoidlərin endogen sekresiyasının gündəlik sirkadiyalı ritmi nəzərə alınmalıdır: səhər saat 6-8-də dozanın çoxu (və ya hamısı) təyin edilir. Xroniki adrenal çatışmazlıqda (Addison xəstəliyi) qlükokortikoidlər həyat boyu istifadə edilə bilər.

Bastırıcı terapiya qlükokortikoidlər adrenogenital sindrom üçün istifadə olunur - uşaqlarda adrenal korteksin anadangəlmə disfunksiyası. Eyni zamanda, qlükokortikoidlər farmakoloji (suprafizioloji) dozalarda istifadə olunur ki, bu da hipofiz tərəfindən ACTH sekresiyasının basdırılmasına və sonradan adrenal bezlər tərəfindən androgenlərin artan sekresiyasının azalmasına səbəb olur. Dozanın çox hissəsi (2/3) mənfi rəy prinsipinə uyğun olaraq, ACTH ifrazının pikinin qarşısını almaq üçün gecə tətbiq olunur.

Farmakodinamik terapiyaən çox istifadə olunur, o cümlədən. iltihablı və allergik xəstəliklərin müalicəsində.

Farmakodinamik terapiyanın bir neçə növü var: intensiv, məhdudlaşdırıcı, uzunmüddətli.

İntensiv farmakodinamik terapiya: kəskin, həyati təhlükəsi olan hallarda istifadə olunur, qlükokortikoidlər böyük dozalardan başlayaraq (5 mq / kq - gün) venadaxili verilir; xəstə kəskin vəziyyətdən çıxdıqdan sonra (1-2 gün), qlükokortikoidlər eyni vaxtda dərhal ləğv edilir.

Məhdudlaşdıran farmakodinamik terapiya: subakut və xroniki proseslər üçün təyin edilir, o cümlədən. iltihablı (sistemik lupus eritematoz, sistemli skleroderma, polimiyalji revmatika, ağır bronxial astma, hemolitik anemiya, kəskin leykemiya və s.). Terapiya müddəti adətən bir neçə aydır, qlükokortikoidlər sirkadiyalı ritm nəzərə alınmaqla fizioloji (2-5 mq / kq / gün) həddindən artıq dozalarda istifadə olunur.

Qlükokortikoidlərin hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemə inhibitor təsirini azaltmaq üçün qlükokortikoidlərin aralıq tətbiqi üçün müxtəlif sxemlər təklif edilmişdir:

- alternativ terapiya- qısa / orta təsir müddətli qlükokortikoidlərdən (prednizolon, metilprednizolon) bir dəfə, səhər (təxminən 8 saat), hər 48 saatdan bir istifadə edin;

- aralıq dövrə- qlükokortikoidlər qısa kurslarda (3-4 gün) kurslar arasında 4 günlük fasilələrlə təyin edilir;

-nəbz terapiyası- dərmanın böyük dozasının (ən azı 1 q) venadaxili sürətli tətbiqi - təcili terapiya üçün. Pulse terapiyası üçün seçilən dərman metilprednizolondur (iltihablı toxumalara başqalarına nisbətən daha yaxşı daxil olur və daha az yan təsirlərə səbəb olur).

Uzunmüddətli farmakodinamik terapiya: xroniki xəstəliklərin müalicəsində istifadə olunur. Qlükokortikoidlər şifahi olaraq təyin edilir, dozalar fizioloji olanları (2,5-10 mq / gün) üstələyir, terapiya bir neçə ildir təyin edilir, bu tip terapiya ilə qlükokortikoidlərin ləğvi çox yavaş aparılır.

Deksametazon və betametazon uzunmüddətli terapiya üçün istifadə edilmir, çünki digər qlükokortikoidlərlə müqayisədə ən güclü və ən uzun antiinflamatuar təsirə malikdirlər, o cümlədən ən çox nəzərə çarpan yan təsirlərə səbəb olurlar. limfoid toxumasına və hipofiz bezinin kortikotrop funksiyasına inhibitor təsir göstərir.

Müalicə zamanı bir terapiya növündən digərinə keçmək mümkündür.

Qlükokortikoidlər oral, parenteral, intra- və periartikulyar, inhalyasiya, intranazal, retro- və parabulbarno, göz və qulaq damcıları şəklində, xaricdən məlhəm, kremlər, losyonlar və s.

Məsələn, revmatik xəstəliklərdə qlükokortikoidlər sistemli, yerli və ya yerli (intraartikulyar, periartikulyar, xarici) terapiya üçün istifadə olunur. Bronxial obstruktiv xəstəliklərdə inhalyasiya olunmuş qlükokortikoidlər xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Qlükokortikoidlər bir çox hallarda təsirli terapevtik agentlərdir. Bununla belə, nəzərə almaq lazımdır ki, onlar bir sıra yan təsirlərə səbəb ola bilər, o cümlədən İtsenko-Kuşinq simptom kompleksi (bədəndə natrium və suyun tutulması, ödemin mümkün görünüşü, kalium itkisi, qan təzyiqinin artması), hiperglisemiya qədər. diabetes mellitus (steroid mellitus), toxuma bərpası proseslərini yavaşlatmaq, mədə və onikibarmaq bağırsağın peptik xorasının kəskinləşməsi, həzm sisteminin xorası, tanınmamış xoranın perforasiyası, hemorragik pankreatit, bədənin infeksiyalara qarşı müqavimətinin azalması, tromboz riski ilə hiperkoaqulyasiya, sızanaqların görünüşü, ayşəkilli üz, piylənmə, menstrual pozuntular və s. qlükokortikoidlər qəbul edərkən, kalsiumun və osteoporozun ifrazının artması müşahidə olunur (qlükokortikoidlərin 7,5-dən çox dozada uzun müddət istifadəsi ilə). mg / gün - prednizolonun ekvivalentində - uzun sümüklərin osteoporozu inkişaf edə bilər). Steroid osteoporozunun qarşısının alınması qlükokortikoidləri qəbul etməyə başladığınız andan kalsium və vitamin D preparatları ilə aparılır. Dayaq-hərəkət sistemində ən bariz dəyişikliklər müalicənin ilk 6 ayında müşahidə olunur. Təhlükəli ağırlaşmalardan biri aseptik sümük nekrozudur, buna görə də xəstələri onun inkişaf ehtimalı barədə xəbərdar etmək lazımdır və xüsusilə çiyin, bud və diz oynaqlarında "yeni" ağrılar görünəndə aseptik sümük nekrozu istisna edilməlidir. . Qlükokortikoidlər qanda dəyişikliklərə səbəb olur: limfopeniya, monositopeniya, eozinopeniya, periferik qanda bazofillərin sayının azalması, neytrofilik leykositozun inkişafı, qırmızı qan hüceyrələrinin tərkibində artım. Sinir və psixi pozğunluqlar da mümkündür: yuxusuzluq, təşviqat (bəzi hallarda psixozun inkişafı ilə), epileptiform konvulsiyalar, eyforiya.

Qlükokortikoidlərin uzun müddət istifadəsi ilə, hormon biosintezinin yatırılması ilə adrenal korteks funksiyasının ehtimal olunan inhibəsi (atrofiya istisna edilmir) nəzərə alınmalıdır. Kortikotropinin qlükokortikoidlərlə eyni vaxtda yeridilməsi böyrəküstü vəzilərin atrofiyasının qarşısını alır.

Qlükokortikoidlərin yaratdığı yan təsirlərin tezliyi və gücü müxtəlif dərəcələrdə ifadə edilə bilər. Yan təsirlər, bir qayda olaraq, bu dərmanların faktiki qlükokortikoid təsirinin təzahürüdür, lakin fizioloji normanı aşan dərəcədə. Dozanın düzgün seçilməsi, lazımi ehtiyat tədbirlərinə riayət edilməsi, müalicə kursunun daimi monitorinqi ilə yan təsirlərin tezliyi əhəmiyyətli dərəcədə azaldıla bilər.

Qlükokortikoidlərin istifadəsi ilə əlaqəli arzuolunmaz təsirlərin qarşısını almaq üçün, xüsusilə uzunmüddətli müalicə ilə, uşaqlarda böyümə və inkişaf dinamikasını diqqətlə izləmək, vaxtaşırı oftalmoloji müayinə aparmaq (qlaukoma, katarakt və s. aşkar etmək üçün), hipotalamus-hipofiz-adrenal sistemlərin funksiyasını, qanda və sidikdə qlükoza səviyyəsini (xüsusilə şəkərli diabetli xəstələrdə) mütəmadi olaraq izləmək, qan təzyiqinə, EKQ-yə, qanın elektrolit tərkibinə nəzarət etmək, mədə-bağırsaq traktının, əzələ-skelet sisteminin vəziyyətinə nəzarət etmək; sistem, yoluxucu ağırlaşmaların inkişafına nəzarət etmək və s.

Qlükokortikoidlərin müalicəsində əksər ağırlaşmalar müalicə olunur və dərman dayandırıldıqdan sonra yox olur. Qlükokortikoidlərin geri dönməz yan təsirlərinə uşaqlarda böyümə geriliyi (qlükokortikoidlərlə 1,5 ildən çox müalicə edildikdə baş verir), subkapsulyar katarakta (ailə meylinin olması ilə inkişaf edir), steroid diabet daxildir.

Qlükokortikoidlərin kəskin çıxarılması prosesin kəskinləşməsinə səbəb ola bilər - çəkilmə sindromu, xüsusən də uzunmüddətli terapiya dayandırıldıqda. Bu baxımdan, müalicə dozanın tədricən azalması ilə başa çatmalıdır. Çıxarma sindromunun şiddəti adrenal korteksin funksiyasının qorunma dərəcəsindən asılıdır. Yüngül hallarda çəkilmə sindromu qızdırma, miyalji, artralji və halsızlıq ilə özünü göstərir. Ağır hallarda, xüsusilə ağır stress ilə, Addison böhranı (qusma, çökmə, konvulsiyalarla müşayiət olunur) inkişaf edə bilər.

Yan təsirlərlə əlaqədar olaraq, qlükokortikoidlər yalnız aydın göstəricilər olduqda və yaxın tibbi nəzarət altında istifadə olunur. Qlükokortikoidlərin təyin edilməsi üçün əks göstərişlər nisbidir. Fövqəladə hallarda, qlükokortikoidlərin qısamüddətli sistemli istifadəsi üçün yeganə əks göstəriş yüksək həssaslıqdır. Digər hallarda, uzunmüddətli terapiya planlaşdırarkən əks göstərişlər nəzərə alınmalıdır.

Qlükokortikoidlərin terapevtik və zəhərli təsiri mikrosomal qaraciyər fermentlərinin induktorları tərəfindən azaldılır, estrogenlər və oral kontraseptivlər tərəfindən gücləndirilir. Digitalis qlikozidləri, diuretiklər (kalium çatışmazlığına səbəb olan), amfoterisin B, karbonik anhidraz inhibitorları aritmiya və hipokalemiya ehtimalını artırır. Alkoqol və NSAİİlər mədə-bağırsaq traktında eroziv və xoralı lezyonlar və ya qanaxma riskini artırır. İmmunosupressantlar infeksiyaların inkişaf şansını artırır. Qlükokortikoidlər antidiyabetik dərmanların və insulinin, natriuretik və diuretiklərin - diuretiklərin, antikoaqulyantların və fibrinolitiklərin - kumarin və indandionun törəmələrinin, heparin, streptokinaz və urokinazın hipoqlikemik fəaliyyətini zəiflədir, vaksinlərin aktivliyini azaldır (antikor istehsalının azalması səbəbindən), qanda salisilatların, mexiletin. Prednizolon və parasetamol istifadə edərkən hepatotoksiklik riski artır.

Adrenal korteks tərəfindən kortikosteroidlərin ifrazını boğan beş məlum dərman var. (kortikosteroidlərin sintezi və təsirinin inhibitorları): mitotan, metirapon, aminoqlutetimid, ketokonazol, trilostan. Aminoqlutetimid, metirapon və ketokonazol biosintezdə iştirak edən hidroksilazların (sitoxrom P450 izoenzimləri) inhibə edilməsi səbəbindən steroid hormonların sintezini maneə törədir. Hər üç dərmanın spesifikliyi var, tk. müxtəlif hidroksilazlara təsir göstərir. Bu dərmanlar kəskin adrenal çatışmazlığa səbəb ola bilər, buna görə də onlar ciddi şəkildə müəyyən edilmiş dozalarda və xəstənin hipotalamo-hipofiz-adrenal sisteminin vəziyyətini diqqətlə izləməklə istifadə edilməlidir.

Aminoqlutetimid steroidogenezin ilkin (məhdudlaşdırıcı) mərhələsini - xolesterinin preqnenolona çevrilməsini kataliz edən 20,22-desmolazanı inhibə edir. Nəticədə bütün steroid hormonların istehsalı pozulur. Bundan əlavə, aminoglutethimide 11-beta-hidroksilaza, eləcə də aromatazı inhibə edir. Aminoqlutetimid adrenal kortikal şişlər və ya ektopik ACTH istehsalı ilə tənzimlənməmiş artıq kortizol ifrazı nəticəsində yaranan Cushing sindromunu müalicə etmək üçün istifadə olunur. Aminoqlutetimidin aromatazı inhibə etmə qabiliyyəti prostat xərçəngi, döş xərçəngi kimi hormona bağlı şişlərin müalicəsində istifadə olunur.

Ketokonazol əsasən antifungal agent kimi istifadə olunur. Bununla belə, daha yüksək dozalarda steroidogenezdə iştirak edən bir neçə sitoxrom P450 fermentini inhibə edir, o cümlədən. 17-alfa-hidroksilaza, həmçinin 20,22-desmolaz və beləliklə, bütün toxumalarda steroidogenezi bloklayır. Bəzi məlumatlara görə, ketokonazol Kuşinq xəstəliyində steroidogenezin ən təsirli inhibitorudur. Bununla birlikdə, steroid hormonlarının həddindən artıq istehsalı zamanı ketokonazolun istifadəsinin mümkünlüyü əlavə araşdırma tələb edir.

Aminoqlutetimid, ketokonazol və metirapon adrenal hiperplaziyanın diaqnozu və müalicəsi üçün istifadə olunur.

Kimə qlükokortikoid reseptor antaqonistləri mifepristona aiddir. Mifepriston yüksək dozada qlükokortikoid reseptorlarını bloklayan, hipotalamo-hipofiz-adrenal sistemin inhibəsinin qarşısını alan (mənfi əks əlaqə mexanizmi ilə) və ACTH və kortizolun sekresiyasının ikincil artmasına səbəb olan progesteron reseptor antaqonistidir.

Qlükokortikoidlərin klinik tətbiqinin ən vacib sahələrindən biri tənəffüs yollarının müxtəlif hissələrinin patologiyasıdır.

Təyinat üçün göstərişlər sistemli qlükokortikoidlər tənəffüs xəstəliklərində bronxial astma, kəskin mərhələdə KOAH, ağır pnevmoniya, interstisial ağciyər xəstəliyi, kəskin respirator distress sindromu var.

1940-cı illərin sonlarında sistemli qlükokortikoidlər (oral və inyeksiya formaları) sintez edildikdən sonra dərhal ağır bronxial astmanın müalicəsində istifadə olunmağa başladı. Yaxşı terapevtik təsirə baxmayaraq, bronxial astmada qlükokortikoidlərin istifadəsi ağırlaşmaların - steroid vaskulit, sistemli osteoporoz və diabetes mellitus (steroid mellitus) inkişafı ilə məhdudlaşdı. Qlükokortikoidlərin yerli formaları klinik praktikada yalnız bir müddət sonra - 70-ci illərdə istifadə olunmağa başladı. XX əsr. Allergik rinitin müalicəsi üçün ilk yerli qlükokortikoid olan beklometazonun (beklometazon dipropionatın) uğurlu istifadəsinin nəşri 1971-ci ilə təsadüf edir. 1972-ci ildə bronxial astma xəstəliyinin müalicəsi üçün beklometazonun aktual formasının istifadəsi haqqında hesabat ortaya çıxdı. .

İnhalyasiya edilmiş qlükokortikoidlər davamlı bronxial astmanın bütün patogenetik variantlarının müalicəsində əsas dərmanlardır, orta və ağır KOAH-da (müalicəyə spiroqrafik olaraq təsdiqlənmiş cavabla) istifadə olunur.

İnhalyasiya edilmiş qlükokortikoidlərə beklometazon, budesonid, flutikazon, mometazon, triamsinolon daxildir. İnhalyasiya edilmiş qlükokortikoidlər farmakoloji xüsusiyyətlərinə görə sistemik qlükokortikoidlərdən fərqlənir: QC reseptorlarına yüksək yaxınlıq (minimal dozalarda fəaliyyət göstərir), güclü yerli iltihab əleyhinə təsir, aşağı sistem bioavailability (oral, ağciyər), sürətli inaktivasiya, qandan qısa T 1/2. . İnhalyasiya edilmiş qlükokortikoidlər bronxlarda iltihabın bütün fazalarını maneə törədir və onların artan reaktivliyini azaldır. Onların bronxial sekresiyanı azaltmaq (traxeobronxial sekresiya həcmini azaltmaq) və beta 2-adrenergik agonistlərin təsirini gücləndirmək qabiliyyəti çox vacibdir. Qlükokortikoidlərin inhalyasiya olunmuş formalarının istifadəsi tablet şəklində olan qlükokortikoidlərə olan ehtiyacı azalda bilər. İnhalyasiya edilmiş qlükokortikoidlərin əhəmiyyətli bir xüsusiyyəti terapevtik indeksdir - yerli antiinflamatuar fəaliyyət və sistemli təsir nisbəti. İnhalyasiya edilən qlükokortikoidlərdən budesonid ən əlverişli terapevtik göstəriciyə malikdir.

İnhalyasiya edilmiş qlükokortikoidlərin effektivliyini və təhlükəsizliyini müəyyən edən amillərdən biri onların tənəffüs yollarına çatdırılması sistemləridir. Hazırda bu məqsədlə ölçülü dozalı və toz inhalyatorlarından (turbuhaler və s.), nebulizerlərdən istifadə olunur.

İnhalyasiya sistemi və texnikasının düzgün seçilməsi ilə inhalyasiya edilmiş qlükokortikoidlərin sistematik yan təsirləri bu preparatların qaraciyərdə bioavailability və sürətli metabolik aktivləşməsi səbəbindən əhəmiyyətsizdir. Nəzərə almaq lazımdır ki, bütün mövcud inhalyasiya edilmiş qlükokortikoidlər müəyyən dərəcədə ağciyərlərdə sorulur. İnhalyasiya edilmiş qlükokortikoidlərin yerli yan təsirləri, xüsusən də uzun müddət istifadəsi ilə, orofaringeal kandidozun (xəstələrin 5-25% -ində), daha az tez-tez - özofagus kandidozu, disfoniya (xəstələrin 30-58% -ində), öskürəkdir.

İnhalyasiya edilmiş qlükokortikoidlərin və uzun müddət fəaliyyət göstərən beta-aqonistlərin (salmeterol, formoterol) sinergik təsir göstərdiyi göstərilmişdir. Bu, beta 2-adrenergik reseptorların biosintezinin stimullaşdırılması və qlükokortikoidlərin təsiri altında onların agonistlərə həssaslığının artması ilə əlaqədardır. Bu baxımdan, uzun müddətli terapiya üçün nəzərdə tutulmuş, lakin hücumları aradan qaldırmaq üçün deyil, birləşmiş dərmanlar bronxial astmanın müalicəsində təsirli olur, məsələn, salmeterol / flutikazon və ya formoterol / budesonidin sabit birləşməsi.

Qlükokortikoidlərlə inhalyasiya tənəffüs yollarının göbələk infeksiyalarında, vərəmdə və hamiləlikdə kontrendikedir.

Hal-hazırda üçün intranazal klinik praktikada tətbiqlərdə beklometazon dipropionat, budesonid, flutikazon, mometazon furoat istifadə olunur. Bundan əlavə, flunisolid və triamsinolon üçün burun aerozolları şəklində dozaj formaları mövcuddur, lakin hazırda Rusiyada istifadə edilmir.

Qlükokortikoidlərin burun formaları burun boşluğunda qeyri-infeksion iltihabi proseslərin müalicəsində təsirli olur, rinit, o cümlədən. tibbi, peşəkar, mövsümi (aralıq) və il boyu (davamlı) allergik rinit, burun boşluğunda poliplərin çıxarılmasından sonra təkrarlanmasının qarşısını almaq üçün. Yerli qlükokortikoidlər təsirin nisbətən gec başlaması (12-24 saat), təsirin yavaş inkişafı ilə xarakterizə olunur - 3-cü gündə özünü göstərir, 5-7-ci gündə, bəzən bir neçə həftədən sonra maksimuma çatır. Mometazon ən tez hərəkət etməyə başlayır (12 saat).

Müasir intranazal qlükokortikoidlər yaxşı tolere edilir, tövsiyə olunan sistem dozalarında istifadə edildikdə (dozanın bir hissəsi burun mukozasından sorulur və sistemli dövriyyəyə daxil olur) təsirlər minimaldır. Yerli əlavə təsirlər arasında xəstələrin 2-10%-də müalicənin başlanğıcında burun qanamaları, burunda quruluq və yanma, asqırma və qaşınma qeyd edilir. Bəlkə də bu yan təsirlər propellantın qıcıqlandırıcı təsirindən qaynaqlanır. İntranazal qlükokortikoidlərin istifadəsi ilə burun septumunun perforasiyasının təcrid olunmuş halları təsvir edilmişdir.

Qlükokortikoidlərin burundaxili istifadəsi hemorragik diatezdə, həmçinin tarixdə təkrarlanan burun qanaxmalarında əks göstərişdir.

Beləliklə, qlükokortikoidlər (sistemik, inhalyasiya, burun) pulmonologiya və otorinolarinqologiyada geniş istifadə olunur. Bu, qlükokortikoidlərin KBB və tənəffüs orqanlarının xəstəliklərinin əsas simptomlarını dayandırmaq və prosesin davamlı gedişi halında, interiktal dövrü əhəmiyyətli dərəcədə uzatmaq qabiliyyəti ilə bağlıdır. Qlükokortikoidlərin yerli dozaj formalarından istifadənin aşkar üstünlüyü sistematik yan təsirləri minimuma endirmək, beləliklə də terapiyanın effektivliyini və təhlükəsizliyini artırmaq qabiliyyətidir.

1952-ci ildə Sulzberger və Witten ilk dəfə dermatozun yerli müalicəsi üçün 2,5% hidrokortizon məlhəminin uğurlu istifadəsini bildirdilər. Təbii hidrokortizon tarixən dermatoloji praktikada istifadə edilən ilk qlükokortikoiddir, sonradan müxtəlif qlükokortikoidlərin gücünü müqayisə etmək üçün standart oldu. Bununla belə, hidrokortizon dəri hüceyrələrinin steroid reseptorlarına nisbətən zəif bağlanması və epidermis vasitəsilə yavaş nüfuz etməsi səbəbindən xüsusilə ağır dermatozlarda kifayət qədər təsirli deyil.

Sonralar qlükokortikoidlərdən geniş istifadə olundu dermatologiya qeyri-infeksion təbiətli müxtəlif dəri xəstəliklərinin müalicəsi üçün: atopik dermatit, psoriaz, ekzema, liken planus və digər dermatozlar. Onlar yerli antiinflamatuar, anti-allergik təsirə malikdirlər, qaşınmanı aradan qaldırırlar (qaşınma üçün istifadə yalnız iltihablı bir prosesdən qaynaqlanırsa əsaslandırılır).

Yerli qlükokortikoidlər bir-birindən kimyəvi quruluşa görə, eləcə də yerli antiinflamatuar təsirin gücünə görə fərqlənir.

Halojenləşdirilmiş birləşmələrin yaradılması (halogenlərin - flüor və ya xlorun molekula daxil edilməsi) dərmanların daha az udulması səbəbindən yerli tətbiq edildikdə antiinflamatuar təsiri artırmağa və sistemli yan təsirləri azaltmağa imkan verdi. Quruluşunda iki flüor atomu olan birləşmələr dəriyə tətbiq edildikdə ən aşağı udma ilə xarakterizə olunur - flumetazon, fluosinolon asetonid və s.

Avropa təsnifatına görə (Niedner, Schopf, 1993), yerli steroidlərin potensial aktivliyinə görə 4 sinif var:

Zəif (I sinif) - hidrokortizon 0,1-1%, prednizolon 0,5%, fluosinolon asetonid 0,0025%;

Orta güclü (II sinif) - alklometazon 0,05%, betametazon valerat 0,025%, triamsinolon asetonid 0,02%, 0,05%, fluosinolon asetonid 0,00625% və s.;

Güclü (sinif III) - betametazon valerat 0,1%, betametazon dipropionat 0,025%, 0,05%, hidrokortizon butirat 0,1%, metilprednizolon aseponat 0,1%, mometazon furoat 0,1%, flutonolone 0,1%,flutonaset 0,0,0,0,0,5%, flutonolone, 0,5%, 0,5%, 0,05%, flutonase, 0,5% 0. 0,025% və s.

Çox güclü (III sinif) - klobetazol propionat 0,05% və s.

Flüorlu qlükokortikoidlərdən istifadə edərkən terapevtik effektin artması ilə yanaşı, yan təsirlərin tezliyi də artır. Güclü qlükokortikoidlərdən istifadə edərkən ən çox görülən yerli yan təsirlər dəri atrofiyası, telangiektaziya, steroid sızanaqları, striae və dəri infeksiyalarıdır. Böyük səthlərə tətbiq edildikdə və qlükokortikoidlərin uzun müddətli istifadəsi zamanı həm yerli, həm də sistemik yan təsirlərin inkişaf ehtimalı artır. Yan təsirlərin inkişafı ilə əlaqədar olaraq, flüor tərkibli qlükokortikoidlərin uzunmüddətli istifadəsi zəruri olduqda, eləcə də pediatrik praktikada istifadəsi məhdudlaşdırılır.

Son illərdə steroid molekulunun modifikasiyası yolu ilə flüor atomları olmayan, lakin yüksək effektivliyi və yaxşı təhlükəsizlik profili ilə xarakterizə olunan yeni nəslin yerli qlükokortikoidləri əldə edilmişdir (məsələn, furoat şəklində mometazon, 1987-ci ildə ABŞ-da istehsal olunmağa başlayan sintetik steroid, 1994-cü ildən praktikada istifadə olunan metilprednizolon aseponat).

Yerli qlükokortikoidlərin terapevtik təsiri də istifadə olunan dozaj formasından asılıdır. Dermatologiyada aktual istifadə üçün qlükokortikoidlər məlhəmlər, kremlər, gellər, emulsiyalar, losyonlar və s. şəklində mövcuddur. Dəriyə nüfuz etmə qabiliyyəti (nüfuz dərinliyi) aşağıdakı ardıcıllıqla azalır: yağlı məlhəm> məlhəm> krem> losyon ( emulsiya). Xroniki quru dəridə qlükokortikoidlərin epidermisə və dermisə nüfuz etməsi çətindir; epidermisin stratum corneumunu məlhəm bazası ilə nəmləndirmək dərmanların dəriyə nüfuzunu bir neçə dəfə artırır. Açıqca ağlama ilə kəskin proseslərdə losyonlar, emulsiyalar təyin etmək daha məqsədəuyğundur.

Yerli istifadə üçün qlükokortikoidlər dərinin və selikli qişaların müqavimətini azaldır ki, bu da superinfeksiyanın inkişafına səbəb ola bilər, ikincil infeksiya halında, bir qlükokortikoidi antibiotiklə bir dozaj şəklində birləşdirmək məsləhətdir, məsələn, Diprogent kremi və məlhəm (betametazon + gentamisin), Oxycort aerozolları (hidrokortizon + oksitetrasiklin) və Polkortolon TS (triamsinolon + tetrasiklin) və s. və ya antibakterial və antifungal agentlə, məsələn, Akriderm GK (betametazon + gentamisin) ilə.

Yerli qlükokortikoidlər xroniki venoz çatışmazlığın (CVI) ağırlaşmalarının, məsələn, trofik dəri pozğunluqları, varikoz ekzeması, hemosideroz, kontakt dermatit və s. müalicəsində istifadə olunur. Onların istifadəsi yumşaq toxumalarda iltihablı və toksik-allergik reaksiyaların yatırılması ilə əlaqədardır. CVI-nin ağır formalarında baş verir. Bəzi hallarda, yerli qlükokortikoidlər flebosklerozun müalicəsi zamanı baş verən damar reaksiyalarını yatırmaq üçün istifadə olunur. Çox vaxt bunun üçün hidrokortizon, prednizolon, betametazon, triamsinolon, fluosinolon asetonid, mometazon furoat və s.

Qlükokortikoidlərin istifadəsi oftalmologiya onların yerli antiinflamatuar, antiallergik, antipruritic fəaliyyətinə əsaslanır. Qlükokortikoidlərin təyin edilməsi üçün göstərişlər qeyri-infeksion etiologiyalı gözün iltihabi xəstəlikləri, o cümlədən. zədələrdən və əməliyyatlardan sonra - iritis, iridosiklit, sklerit, keratit, uveit və s.Bu məqsədlə hidrokortizon, betametazon, desonid, triamsinolon və s. istifadə olunur.Ən çox üstünlük verilən yerli formaların (göz damcıları və ya suspenziya, məlhəmlər) istifadəsidir. ), ağır hallarda - subkonyunktival inyeksiya. Oftalmologiyada qlükokortikoidlərin sistemli (parenteral, oral) istifadəsi ilə, 15 mq-dan çox dozada (həmçinin ekvivalenti) bir neçə aylıq prednizolonun gündəlik istifadəsi ilə steroid kataraktlarının inkişafının yüksək ehtimalı (75%) nəzərə alınmalıdır. digər dərmanların dozaları), müalicə müddəti artdıqca risk artır.

Qlükokortikoidlər kəskin yoluxucu göz xəstəliklərində kontrendikedir. Lazım gələrsə, məsələn, bakterial infeksiyalar zamanı antibiotikləri ehtiva edən kombinə edilmiş preparatlar, məsələn, göz/qulaq damcıları Garazon (betametazon + gentamisin) və ya Sofradex (deksametazon + framisetin + qramisidin) və s. istifadə olunur. antibiotiklərdən oftalmologiyada geniş istifadə olunur və otorinolarinqoloji təcrübə. Oftalmologiyada - əməliyyatdan sonrakı dövrdə, məsələn, konjonktivitin müəyyən növləri ilə müşayiət olunan və ya şübhəli bakterial infeksiya olduqda iltihablı və allergik göz xəstəliklərinin müalicəsi üçün. Otorinolarinqologiyada - xarici otit ilə; ikincil infeksiya ilə mürəkkəbləşmiş rinit və s. Nəzərə almaq lazımdır ki, infeksiyanın yayılmasının qarşısını almaq üçün eyni şüşə dərmanı otitis media, rinit və göz xəstəliklərinin müalicəsi üçün tövsiyə edilmir.

Hazırlıqlar

Hazırlıqlar - 2564 ; Ticarət adları - 209 ; Aktiv maddələr - 27

Aktiv maddə	Ticarət adları
Məlumat yoxdur

Bronxial astmanın (BA) patogenezində mərkəzi əlaqə aşağı tənəffüs yollarının xroniki allergik iltihabıdır. Bu vəziyyət BA-nın əsas (gündəlik) terapiyası və bu xəstəliyin kəskinləşməsinin müalicəsi üçün istifadə olunan əsas və ən təsirli dərmanlar kimi qlükokortikosteroidlərin (GCS) seçilməsini müəyyənləşdirir.

GCS hazırda AD-nin əsas müalicəsi üçün ən təsirli dərmanlar hesab olunur. Dəlillərə əsaslanan tibbdə qəbul edilmiş qiymətləndirmə şkalasına görə, GCS-nin istifadəsi yüksək səviyyəli tövsiyədir (tövsiyə səviyyəsi A). Çox sayda tədqiqatda bu dərmanların istifadəsi tənəffüs funksiyasının əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşması, spirometriyanın artması, bronxial astmanın simptomlarının şiddətinin azalması, bronxial hiperreaktivliyin azalması və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşması ilə müşayiət olundu. (Sübut səviyyəsi A). Beləliklə, kortikosteroidlər AD-nin demək olar ki, bütün təzahürlərinə müsbət təsir göstərir və xəstəliyin yüngül aralıq gedişi olan xəstələr istisna olmaqla, bütün xəstələrdə daim istifadə edilməlidir.

Kortikosteroidlərin astmanın müalicəsi praktikasına geniş tətbiqi yalnız inhalyasiya üçün istifadə olunan formaların meydana gəlməsi ilə mümkün oldu. Kortikosteroid inhalyasiyalarının istifadəsi, birincisi, kortikosteroid terapiyasının yerli (tənəffüs yollarına münasibətdə) təsirini gücləndirməyə, ikincisi, sistem təsiri ilə əlaqəli mənfi dərman reaksiyalarının (ADR) şiddətini və tezliyini azaltmağa imkan verdi. bu dərmanlar.

Kortikosteroidlərin inhalyasiya şəklində istifadəsi xəstələrə yuxarı mədə-bağırsaq traktının xorası, steroid diabet və hipertoniya kimi kortikosteroid terapiyasının belə dəhşətli ağırlaşmalarının inkişafından tamamilə qaçmağa imkan verir. Digər tərəfdən, kortikosteroidləri inhalyasiya şəklində istifadə edərkən, Kuşinq sindromu, ikincil adrenal çatışmazlıq, qlaukoma və s. kimi NLR-lər daha az baş verir.

Bununla belə, bu metodun bütün üstünlükləri ilə inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər bəzi hallarda kifayət qədər təsirli deyil.

• Bronxial keçiriciliyin əhəmiyyətli dərəcədə azalması ilə müşayiət olunan astmanın kəskinləşməsi və ya xəstəliyin çox ağır kursu olan xəstələrdə inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin istifadəsi səmərəsizdir, çünki ağır bronxial obstruksiya bu dərmanların orta və aşağı tənəffüs yollarına axını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. traktat. Pik ekspiratuar axınının 200 ml / s-dən az bir səviyyəyə qədər azaldığı bronxial obstruksiya ilə inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin istifadəsi səmərəsiz olduğuna inanılır.
• Bir sıra xəstələrdə (qocalıq, yaddaş və zəkanın pozulması ilə baş verən xəstəliklər) inhalyatorlardan istifadə edərkən, tez-tez aradan qaldırıla bilməyən əhəmiyyətli problemlər var ki, bu da öz növbəsində tam hüquqlu inhalyasiya terapiyasına imkan vermir.
• Çox ağır astma və ya xəstənin kortikosteroidlərin təsirinə nisbi müqavimətinin olması halında, böyük dozalarda istifadə edildikdə inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin tam və ya qismən təsirsizliyi ola bilər.
• İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər astmanın xüsusi klinik formalarından, məsələn, labil kurs1 olan astmadan əziyyət çəkən bir sıra xəstələrdə praktiki olaraq təsirsizdir.

Beləliklə, ADR-lərin yüksək riskinə və daha az "təhlükəli" inhalyasiyanın olmasına baxmayaraq, sistemli kortikosteroidlərin (oral, venadaxili və ya əzələdaxili tətbiqi üçün kortikosteroidlər uzun müddət fəaliyyət göstərən dərmanlar şəklində - depo formaları) istifadəsi məsələsi olduqca aktual olaraq qalır. formaları.

Sistemli istifadə üçün dərman seçimi

Müasir klinik praktika təlimatları AD-nin müalicəsi üçün yüksək antiinflamatuar və minimal mineralokortikoid aktivliyinin birləşməsini təmin edən dərmanların istifadəsini tövsiyə edir. Cədvəl göstərir ki, prednizolon və metilprednizolon kimi dərmanlar bu tələblərə ən çox cavab verir.

Astma müalicəsi üçün istifadə olunan sistemik kortikosteroidlərin farmakokinetikası

Farmakokinetik baxımdan bu preparatlar yüksək (təxminən 100%) ağızdan qəbul edilən bioavailability ilə seçilir. Prednizolon və metilprednizolonda qanda maksimum konsentrasiya tətbiq edildikdən 0,5-1,5 saat sonra müşahidə olunur. Onların udulma sürəti qidanın eyni vaxtda qəbulundan təsirlənə bilər - udma sürəti azaldıqda, lakin bioavailability eyni səviyyədə qalır. Bu dərmanlar qaraciyərdə sürətlə metabolizə olunur (yarımxaricolma dövrü müvafiq olaraq 60 və 200 dəqiqə təşkil edir) və sulfat və qlükuron turşularının konjuqatları şəklində sidiklə xaric edilir.

Eyni zamanda, yüksək lipofilliyə görə, prednizolon və metilprednizolon orqanizmin toxumalarında aktiv şəkildə paylanır və toxumalardan yarımxaricolma dövrü 0,5-1,5 gündür. .

Kortikosteroidlərin effektivliyi eritromisinin (qaraciyərdə qlükokortikoidlərin metabolizmasını ləngidir), salisilatların (zülallarla əlaqəli olmayan qlükokortikoidlərin fraksiyasının artması), estrogenlərin eyni vaxtda qəbulu ilə artır. Mikrosomal qaraciyər fermentlərinin induktorları - fenobarbital, fenitoin, rifampisin - bu dərmanların effektivliyini azaldır.

GCS antikoaqulyantların, antidiyabetik və antihipertenziv dərmanların təsirini zəiflədir və teofillin, simpatomimetiklər, immunosupressorlar, qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanların təsirini artırır.

Astma müalicəsi üçün vacib olan kortikosteroidlərin b2-aqonistləri ilə qarşılıqlı təsiridir. B2-adrenergik stimulantların sistematik istifadəsi ilə onların bronxodilatator fəaliyyətinə tolerantlıq olduqca tez inkişaf edir (reseptorların həssaslığında azalma - desensitizasiya və onların sayının azalması - aşağı tənzimləmə). GCS b-adrenergik reseptorların sayını artırmağa, onların transkripsiyasını artırmağa, desensitizasiyanın və aşağı tənzimləmənin inkişafına mane olur.

AD müalicəsində istifadə olunan sistemik kortikosteroidlərin farmakodinamikası və NLR

Farmakodinamik xüsusiyyətlərinə görə, prednizolon və metilprednizolon praktiki olaraq bir-birindən fərqlənmir. Hər iki dərman açıq bir antiinflamatuar təsirə malikdir (əsasən iltihab prosesinin allergik və immun formalarında), prostaglandinlərin, leykotrienlərin və sitokinlərin sintezini maneə törədir, kapilyar keçiriciliyin azalmasına səbəb olur, immunokompetent hüceyrələrin kemotaksisini azaldır və fəaliyyətini boğur. fibroblastlar, T-limfositlər, makrofaqlar və eozinofillər.

Digər tərəfdən, bu dərmanların istifadəsi bədəndə natrium və suyun gecikməsinə (dital böyrək borularında reabsorbsiyanın artması səbəbindən) və bədən çəkisinin artmasına səbəb olur.

GCS-nin təsiri altında qidadan kalsiumun udulmasının azalması, onun sümük toxumasında yığılmasının azalması və sidikdə kalsiumun ifrazının artması başqa bir NLR GCS - osteoporozun inkişafı üçün ilkin şərtlər yaradır. Prednisolon və metilprednizolonun uzun müddət istifadəsi ilə Cushing sindromunun, steroid diabetin inkişafı, dəridə, sümük toxumasında və əzələlərdə katabolik proseslərin stimullaşdırılması (əzələ distrofiyası və dəri lezyonlarının inkişafına qədər) qeyd olunur. Bu dərmanlar yüksək qan təzyiqi (steroid hipertoniya), limfositopeniya, monositopeniya və eozinopeniyaya səbəb ola bilər.

Sistemik kortikosteroidlərin uzunmüddətli istifadəsi (xüsusilə xroniki hipoksiya ilə birlikdə) steroid mədə xoralarının əmələ gəlməsinə səbəb olur və mədə-bağırsaq traktının yuxarı hissəsindən qanaxma riskini artırır.

Kortikosteroidlərin uzun müddət istifadəsinin ən xoşagəlməz nəticələrindən biri kortikosteroidlərin ləğvi ilə ikincil adrenal çatışmazlığın inkişafıdır. İkincil adrenal çatışmazlıq riski əhəmiyyətli dərəcədə artır:

• dozaları istifadə edərkən> 2,5-5 mq / gün. (prednizolon 2 baxımından);
• müalicə müddəti> 10-14 gün;
• axşam narkotik qəbul edərkən.

Astma xəstələrində sistemik kortikosteroidlərin farmakodinamikası xüsusiyyətləri

40 mq prednizolon şifahi olaraq qəbul edildikdə, dərman qəbul edildikdən 3 saat sonra hərəkət etməyə başlayır (astmalı xəstələrdə 1 saniyədə məcburi tənəffüs həcminin artması ilə təxmin edilən bir göstərici - FEV1). Maksimum təsir (bronxial keçiriciliyə təsir baxımından) dərman qəbul etdikdən 9 saat sonra müşahidə olunur və bir dozadan sonra da 24 saat davam edir. FEV1 səviyyəsi ilkin dəyərə 36 saatdan sonra çatır. Bu məlumatlar stabil vəziyyətdə olan astması olan xəstələrə aiddir. Ağır (FEV1 səviyyəsi) olan xəstələrdə kortikosteroidlərin istifadəsinin meta-analizi<50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 .

Stabil BA kursu (3 həftə ərzində gündə 20 mq prednizolon) olan xəstələrdə GCS-nin təkrar oral tətbiqi ilə müalicənin ilk həftəsində xəstələrin 70% -i bronxial keçiriciliyin yaxşılaşdığını göstərdi (FEV1-də artım > 10%). əsas). Eyni zamanda, prednizolon müalicəsinə maksimum reaksiya artıq 5,1 gündən sonra qeyd edilmişdir. .

Ümumiyyətlə, astması olan xəstələrdə sistemik kortikosteroidlərin effektivliyi dozadan asılıdır və alternativ olanlarla müqayisədə bu dərmanların daimi qəbulu ilə artır. Sistemik kortikosteroidlərin astmanın kəskinləşməsinin dayandırılmasında effektivliyi (sistemik kortikosteroidlərin istifadəsi səbəbindən xəstəxanaya yerləşdirmədən yayınan xəstələrin sayı ilə təxmin edilir) kəskinləşmə simptomlarının başlanmasından sonra ilk bir saat ərzində istifadə edildikdə daha yüksəkdir.

DÜLÜLƏ ƏSASLI TƏBAB NÖQÜMƏSİNDƏ SİSTEMİK GCS-LƏRİN TƏCRÜBƏDƏ TƏTBİQİ

Sübutlara əsaslanan tibb baxımından sistemli kortikosteroidlərin təyin edilməsi üçün bir neçə əlaməti ayırd etmək olar.

Astma xəstəliyinin şiddətlənməsi üçün terapiya

Qlobal astma strategiyasına əsasən, sistemli kortikosteroidlər astmanın ən yüngül alevlenmələri istisna olmaqla, hamısı üçün istifadə edilməlidir4 (tövsiyə səviyyəsi A), xüsusən:

• b2-aqonistlərin ilk tətbiqindən sonra xəstənin vəziyyətində uzunmüddətli yaxşılaşma yoxdur;
• xəstənin artıq şifahi olaraq GCS qəbul etməsinə baxmayaraq, BA-nın kəskinləşməsi inkişaf etmişdir;
• əvvəlki alevlenmeler sistemli kortikosteroidlərin istifadəsini tələb edirdi;
• astmanın kəskinləşməsi zamanı inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin dozasını artırmaq lazımdır (tövsiyə dərəcəsi D).
• Oxşar rəyi Britaniya Torakal Cəmiyyətinin mütəxəssisləri də bölüşürlər ki, bu da astmanın kəskinləşməsi üçün sistemli kortikosteroidlərin təyin edilməsi üçün öz meyarlarını işləyib hazırlayıb (tövsiyə səviyyəsi D):
• simptomların "gündən-günə" pisləşməsi və pisləşməsi;
• pik ekspiratuar axınının fərdi ən yaxşı 60% -dən aşağı düşməsi;
• astma simptomları səbəbiylə yuxu pozğunluğu;
• səhər saatlarında (günortadan əvvəl) astma simptomlarının daimi olması;
• inhalyasiya edilmiş bronxodilatatorlara cavabın azalması;
• inhalyasiya edilmiş bronxodilatatorlara ehtiyacın yaranması / artması.

Bu tövsiyələrə əsasən, alevlenmələri aradan qaldırmaq üçün GCS şifahi olaraq qəbul edilməlidir, çünki bu dərmanların venadaxili tətbiqi əlavə fayda vermir. İntravenöz kortikosteroidlər yalnız bir sıra səbəblərə görə tablet şəklində dərman qəbul edə bilməyən xəstələrdə istifadə edilməlidir (tövsiyə dərəcəsi A).

Ən yaxşı nəticələr kəskinləşmə simptomlarının başlanmasından sonra ilk saat ərzində kortikosteroidlərin təyin edilməsi zamanı qeyd olunur (tövsiyə dərəcəsi B).

Kəskinləşmənin müalicəsi 60-80 mq dozada oral prednizolonun və ya hidrokortizonun - gündə 300-dən 400 mq-a qədər istifadəsi ilə başlayır. Bu dozalar xəstəxanaya yerləşdirilən əksər xəstələr üçün adekvatdır (tövsiyə dərəcəsi B).

GCS terapiyası böyüklərdə 10-14 gün və uşaqlarda 3-5 gün davam etdirilməlidir (tövsiyə səviyyəsi D), baxmayaraq ki, bəzi hallarda, məsələn, alevlenme simptomlarının uzun müddət davam etməsi ilə müalicə kursu üçə qədər uzadıla bilər. həftələr (tövsiyə səviyyəsi C).

Oral kortikosteroidlərin dozasını tədricən azaltmağın faydalarına dair sübutlar mövcud deyil (tövsiyə dərəcəsi B), buna görə də kortikosteroidlərin ləğvi eyni vaxtda aparılmalıdır. Əlbəttə ki, bu vəziyyətdə xəstə əvvəlcədən inhalyasiya edilmiş kortikosteroidləri qəbul etməyə başlamalıdır (prednizolonun ləğv edilməsindən bir neçə gün əvvəl).

Xəstənin 2-3 həftədən çox sistemli kortikosteroid qəbul etdiyi hallarda dozanın tədricən azaldılması göstərilir. Bu vəziyyətdə, doza tədricən azaldılır (bir neçə həftə ərzində). Bənzər bir vəziyyət xəstəyə əvvəlcədən inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər təyin edilmədiyi halda yarana bilər, çünki inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərlə terapiyaya qoşulmazdan əvvəl kortikosteroidlərin oral qəbulunu ləğv etmək mümkün deyil.

Adətən, xəstəxanadan çıxdıqdan sonra xəstələr ən azı 7-10 gün ərzində sistemli kortikosteroidləri (30-60 mq/gün) qəbul etməyə davam edirlər5 (tövsiyə səviyyəsi A), xüsusən də xəstəxanada inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər təyin olunmadıqda.

Ağır BA

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin maksimum dozalarının istifadəsinə baxmayaraq xəstəliyin simptomları davam edən çox ağır astma kursu olan xəstələr sistemli kortikosteroidlərlə terapiya üçün namizəddirlər. Bu halda, içəridə GCS təyin edilməsindən əvvəl astmanın gedişatına nəzarət etmək üçün həkimin ixtiyarında olan bütün əlavə vasitələrdən istifadə edilməlidir (uzunmüddətli b2-aqonistlər, uzun teofillinlər və s.) (tövsiyə səviyyəsi A). Davamlı oral qlükokortikosteroidlərə ehtiyacı olan xəstələr, saxlama dozasını minimuma endirmək üçün inhalyasiya olunmuş qlükokortikosteroidləri də qəbul etməlidirlər (tövsiyə səviyyəsi A). Oral kortikosteroidlərlə uzunmüddətli terapiya üçün dərman hər gün və ya hər gün səhər bir dəfə tətbiq edilməlidir.

"Çətin" astma

"Çətin" astma 1990-cı illərin ortalarında Barnes tərəfindən yaradılmış tibbi termindir. Bu konsepsiya müalicə üçün xüsusi çətinliklər yaradan bronxial astmanın bir neçə formasını özündə birləşdirir: labil astma (yuxarıda bax), menstrual sikllə əlaqəli astma, GCS-ə davamlı astma, göbələk və peşə allergenlərinə qarşı yüksək həssaslığı olan xəstələrdə astma və s. Fərqləndirici A. "Çətin" astmanın əksər formalarının xüsusiyyəti kortikosteroidlərin ağızdan gündəlik qəbuluna ehtiyacdır (bəzi hallarda yüksək dozada).

Müalicə təhlükəsizliyi

Kortikosteroidlərin içəridə istifadəsi müalicənin təhlükəsizliyi və qaçılmaz ağırlaşmaların düzəldilməsi üçün həkim tərəfindən daimi monitorinq tələb edir. Xəstəyə mümkün ADR-lər barədə məlumat verilməli, həmçinin onların qarşısının alınması üçün ən sadə qaydalardan istifadə edilməlidir (məsələn, dərmanı yalnız səhər qəbul etmək).

Bununla bağlı ən aktual tədbirlər aşağıdakılardır:

• steroid xoranın - EGDS-nin inkişafına şübhə ilə yuxarı mədə-bağırsaq traktına aid şikayətlərin diqqətlə toplanması və təhlili; mədə xəstəlikləri olan xəstələrdə xora əleyhinə dərmanların profilaktik resepti (gecə ranitidin və ya omeprozol 1 tablet);
• qan təzyiqi səviyyəsinə nəzarət və onun dərman korreksiyası;
• qan şəkərinin səviyyəsinin müntəzəm müayinəsi;
• bir oftalmoloq tərəfindən müntəzəm müayinə;
• illik densitometriya6, kalsium və vitamin D3 preparatlarının profilaktik tətbiqi;
• göbələk işğalları və vərəmi müəyyən etməyə yönəlmiş tədqiqatlar.

Herpesli xəstələrdə, həmçinin suçiçəyi olan xəstələrlə təmasda olan şəxslərdə GCS-nin istifadəsi dərhal dayandırılmalıdır.

Nəticə

Sistemli kortikosteroidlər yüksək effektivliyinə görə astmanın müalicəsində mühüm yer tutmağa davam edir, lakin onların istifadəsi qaçılmaz olaraq NLR-nin inkişafı ilə müşayiət olunur. Həkimin məqsədi sistemli kortikosteroidlərin istifadəsinə göstərişləri düzgün müəyyən etmək, onları inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər və digər preparatlarla (uzun təsirli b2-aqonistlər, uzunmüddətli teofillinlər və s.) birləşdirərək və ya alternativ müalicə kurslarından istifadə etməklə istifadəsini minimuma endirməkdir.

Digər tərəfdən, astmanın kəskinləşməsi olan xəstələrdə kortikosteroidlərin qısa (və nisbətən təhlükəsiz) kurslarının təyin edilməsini laqeyd etməməli və ya onların təyinini sonuncuya qədər təxirə salmaq olmaz. Kortikosteroidlərin içəridə istifadəsi astmanın müalicəsi üçün ümumi qəbul edilmiş terapevtik taktikadır və ilk növbədə xəstənin özünün maraqlarına xidmət edir.

Bununla belə, GCS-nin istifadəsinin bütün hallarda məqsədyönlü nəzarət və qaçılmaz ADR-lərin sonrakı korreksiyası lazımdır.

A. N. Tsoi, tibb elmləri doktoru, professor
V. V. Arkhipov
Onları MMA. I. M. Seçenov, Moskva

Ədəbiyyat

1. Barnes P. J., Chung K. F., Səhifə C. P. Astmanın iltihab vasitəçiləri: Yeniləmə // PHARM. REV. 1998 cild 50. No 4. 515-596.
2. NHLBI/WHO Seminar Hesabatı: Astma İdarəetmə və Qarşısının Alınması üzrə Qlobal Strategiya // NIH Nəşri. № 02-3659. Fevral 2002. S. 1-177 (Rus tərcüməsi, Moskva: Atmosfera, 2002).
3. Sübut əsaslı tibb // Klinik farmakologiya. 1999. 6. s. 3-9.
4. Barnes P. J., Pedersen S., Busse W. W. İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin effektivliyi və təhlükəsizliyi // Am. C. Respi. Tənqid. Qulluq Med. 1998. 157. s 51-s 53.
5. Lipworth B. J. Kəskin astmanın müalicəsi // Lancet. 1997. 350 (əlavə II). S. 18-23.
6. Barnes P.J., Woolcock A.J. Çətin astma // Eur. Tənəffüs. J. 1998. 12: 1209-1218.
7. Ayres J. G. Kövrək astmanın təsnifatı və müalicəsi // Br. J. Hosp. Med. 1997. 57: 387-389.
8. Mosby's Drug Consult.Mosby's GenRx(r), 2002, 12-ci nəşr. İnternet versiyası. Veb sayt: www.mdconsult.com
9. Barnes P. J., Chung K. F., Səhifə C. P. Astmanın iltihab vasitəçiləri: Yeniləmə // PHARM. REV. 1998 cild 50. yox. 4.515-596.
10. Barnes P. J. B2-aqonistlərin və steroidlərin b2-adrenoreseptorlara təsiri // Eur. Tənəffüs. Rev. 1998.8:55; 210-215.
11. Kia Soong Tan, McFarlane L. C., Lipworth B. J. Prednizolonun aşağı dozada eyni vaxtda istifadəsi müntəzəm formoterolun yaratdığı in vivo beta2-adrenoseptor həssaslığına qarşı qoruyur. Sinə 1998; Cild. 113: № 1; 34-41.
12. Mak J. C. W., Nishikawa M., Barnes P. J. Qlükokortikosteroidlər insan ağciyərində b2-adrenergik reseptor transkripsiyasını artırır // Am. J Physiol. 1995. 268: L41-46.
13. Ellul-Micallef R., Borthwick R. C., McHardy G. J. R. Xroniki bronxial astmada prednizolona cavabın vaxt kursu // Klinik Elm və Molekulyar Tibb Klinikası. elm. Mod. Med. 1974. 47 105-117.
14. Ellul-Micallef R., Borthwick R.C., McHardy G.J.R. Xroniki bronxial astmada oral prednizolonun qaz mübadiləsinə təsiri // Br. J.Clin. Farmakol. 1980.9:479-482.
15. Ellul-Micallef R., Johansson S. A. Bronxial astmada yeni bir kortikosteroid, budesonid ilə kəskin doza reaksiya tədqiqatları // Br. J.Clin. Farmakol. 1983.15:419-422.
16. Rodrigo G, Rodrigo C. Kəskin yetkin astmanın təcili şöbəsi müalicəsində kortikosteroidlər // Sinə. 1999. 116: 285-295.
17. Webb J., Clark T. J. H., Chilvers C. Xroniki hava axınının maneə törədilməsində prednizolona cavabın vaxtı. Toraks. 1981.36:18-21.
18. Lin R. Y., Persola G. R., Westfal R. E. Kəskin Astmada Erkən Parenteral Kortikosteroid İdarəsi // Amerika Təcili Tibbi Yardım jurnalı. Cild 15. No 7. noyabr 1997. S. 621-625.
19. Kanada astma konsensus hesabatı, 1999 // CMAJ. 1999; 161.
20. Astma İdarəetmə üzrə İngilis Təlimatları: 1995-ci il icmalı və mövqe bəyanatı. Toraks, 1997; 52 (əlavə I): 1-21.

1 Qeyri-sabit kurslu bronxial astma (kövrək astma) xəstə populyasiyasında 0,05% tezliyi ilə baş verən ağır refrakter kursu olan astmanın növlərindən biridir. BA-nın bu formasının fərqli xüsusiyyəti pik ekspiratuar axınının yüksək labilliyi və inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərin yüksək (gündəlik >1,5 mq/gün dozada beklometazon) dozalarında klinik effektsizliyidir.
2 5 mq dozada prednizolon onun GCS aktivliyinə görə 4 mq metilprednizolona bərabərdir.
3 Eyni zamanda, GCS-nin antiinflamatuar təsiri ilə əlaqədar FEV1 artımını BA-nın şiddətli kəskinləşməsi olan bütün xəstələr tərəfindən qəbul edilən bronxodilatatorların təsiri altında FEV1-in artımından fərqləndirmək çətindir.
4 BA-nın kəskinləşməsi altında başa düşülür:
- BA kursunun pisləşməsi ilə əlaqədar təcili tibbi yardım axtarmaq və/və ya xəstəxanaya yerləşdirmək;
- GCS-nin içəriyə alınması ehtiyacı;
- ardıcıl iki və ya daha çox gün ərzində ilkin göstərici ilə müqayisədə inhalyasiya olunmuş b2-aqonistlərinə tələbatın əhəmiyyətli (> 2 dəfə) artması;
- 1 saniyə ərzində pik ekspirator axınının və ya məcburi ekspiratuar həcminin azalması<50% от должного значения.
5 Bir qayda olaraq, xəstəxanaya yerləşdirmə müddəti qısa olduğu Qərb mütəxəssislərinin tövsiyəsi.
6 Menopauza yaşlı qadınlarda, əlverişsiz irsiyyətli insanlarda, ekstremitələrin sınığı olan xəstələrdə və s.-də sümük mineral mübadiləsinin göstəricilərinə nəzarət etmək xüsusilə vacibdir.

İnhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər yüngül şiddətdən başlayaraq davamlı astması olan xəstələrdə profilaktik məqsədlər üçün tövsiyə olunur. İnhalyasiya edilmiş steroidlərin sistemik steroidlərlə müqayisədə sistemik təsiri azdır və ya heç yoxdur, lakin qlaukoma və katarakta inkişaf riski olan xəstələrdə inhalyasiya olunmuş steroidlərin yüksək dozaları ehtiyatla istifadə edilməlidir.

1-ci və 2-ci nəsillərin inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlərinin ölçülmüş dozalarında adrenal korteksin təzyiqinə səbəb olmur, həmçinin sümük metabolizmasına təsir göstərmir, lakin onları uşaqlara təyin edərkən uşağın böyüməsinə nəzarət etmək tövsiyə olunur. III nəsil dərmanlar 1 yaşından etibarən uşaqlara təyin oluna bilər, çünki onların minimum sistemli bioavailability əmsalı var. Davamlı təsirə nail olmaq üçün inhalyasiya edilmiş kortikosteroidlər müntəzəm olaraq istifadə edilməlidir. Astma simptomlarının azalması adətən terapiyanın 3-7-ci günündə əldə edilir. Lazım gələrsə, sonuncunun tənəffüs yollarına daha yaxşı nüfuz etməsi üçün |1r-aqonistlərin və inhalyasiya edilmiş steroidlərin eyni vaxtda təyin edilməsi)