Norilsk Rayonlararası Uşaq Xəstəxanası. Uşaqlarda hemolitik uremik sindromun diaqnostikası və müalicəsi (başlanğıc) Agus xəstəliyi

Çirklənmiş qida və ya suyun qəbulu
- Az bişmiş ətin istehlakı ən çox yayılmış olsa da, Escherichia coli ilə əlaqəli HUS-un yayılması E coli O157:H7 ilə çirklənmiş pendir, quş əti, tərəvəz və ya su kimi bir çox digər maddələrin qəbulu ilə əlaqələndirilir.
Məlum toksikogen E coli epidemiyası
- E coli O157:H7-nin böyük epidemiyaları da bildirilmişdir, əksər hallar sporadikdir və ya kiçik qruplarda baş verir.
Müəssisələrdə yoluxmuş şəxslərə məruz qalma
- Uşaq bağçalarında, qocalar evlərində və digər şəraitdə toksikogen E coli-nin insandan insana ötürülməsi təsvir edilmişdir.
genetik meyl
- Ailə sindromlarında və bəzi sporadik hallarda otosomal dominant və ya resessiv ola bilər. Komplementin tənzimlənməsində iştirak edən H amilinin, I amilin və membran kofaktorunun miqdarında və funksiyasında anormallıqlar aşkar edilmişdir.

Diferensial Diaqnoz

Xəstəlik	Diferensial əlamətlər/simptomlar	Diferensial sorğular
Trombotik trombositopenik purpura (TTP)	Tarixən HÜS ilə müqayisədə daha yüksək nevroloji simptomlara və daha az böyrək çatışmazlığına malik olaraq təsvir olunsa da, ikisi arasında o qədər üst-üstə düşür ki, bəzi ekspertlər onları tək bir varlıq kimi müalicə etməyi tövsiyə edir. Tipik TTP olan, lakin tipik olmayan HUS xüsusiyyətləri olan bir çox xəstələrdə fon Willebrand parçalanma fermenti ADAMTS13-ün aşağı səviyyələrinin ilkin tapılması müxtəlif patofizyoloji mexanizmləri göstərir.	Çatışmazlığı TTP-nin patogenezi ilə əlaqəli olan von Willebrand parçalanma fermenti ADAMTS13-ün səviyyələri TTP-də HUS ilə müqayisədə daha stabildir.
bədxassəli hipertansiyon	HÜS ilə oxşar xüsusiyyətlərə malik trombotik mikroangiopatiyanın patoloji xüsusiyyətləri ola bilər; buna görə də bədxassəli hipertoniyanın diferensial diaqnoz kimi nəzərə alınması tələb olunur. Fərqli bir xüsusiyyət qan təzyiqinin əhəmiyyətli dərəcədə artmasıdır.	Bədxassəli hipertansiyonda trombositlərin sayı adətən normaldır.
Vaskulit	Əvvəlki diaqnoz və ya revmatoloji vəziyyəti göstərən simptomların tarixi diaqnozda vaskulitin nəzərə alınmasını tələb edir.	Əsas vəziyyət üçün seroloji testlər müsbət ola bilər, lakin HUS-un səbəbini ayırd etmək üçün heç bir test yoxdur.
Preeklampsi	Peri- və postpartum dövrdə mövcud olan trombositopeniyanın müxtəlif səbəblərini müəyyən etmək çətin ola bilər. HUS doğuşdan sonrakı dövrdə özünü göstərir ki, bu da onu preeklampsidən fərqləndirir.	TTP/HUS olan xəstələrdə adətən periferik yaxmada preeklampsi olan xəstələrdən daha çox şistosit olur.
HELLP sindromu	HUS doğuşdan sonrakı dövrdə özünü göstərir ki, bu da onu HELLP-dən (hemoliz, yüksək qaraciyər fermentləri və aşağı trombositlər) fərqləndirir.	TTP/HUS olan xəstələrdə adətən periferik yaxmada HELLP sindromu olan xəstələrdən daha çox şistosit olur.

Müalicə

Epidemik HUS-un müalicəsi

HUS olan xəstələrin böyük əksəriyyəti, təxminən 90%-i enterohemorragik Escherichia coli infeksiyası olan uşaqlardır. Tipik qanlı ishal, qarın ağrısı, ürəkbulanma və qusma ilə müşayiət olunan uşaqlar xəstəxanaya yerləşdirilməlidir. Bu, damardaxili həcmin qiymətləndirilməsini və saxlanmasını sürətləndirə bilər və beləliklə, ağırlaşma riskini və ötürülmə riskini azalda bilər.

Müalicə məqsədləri dəstəkləyicidir: Damardaxili mayenin həcmini saxlamaq: Trombositopeniya və parçalanmış qırmızı qan hüceyrələri ilə müraciət edən, kreatinin yüksəlmiş və ya olmayan uşaqlarda E coli O157:H7-dən şübhələnməli və qiymətləndirmə zamanı belə müalicə edilməlidir. Maye balansına və sidik ifrazının monitorinqinə diqqət yetirilməlidir. Böyrəyə zərər vermə şansını minimuma endirmək üçün düzgün nəmləndirmə vacibdir. Kardiopulmoner yüklənmənin qarşısının alınmasına diqqət yetirilməlidir, xüsusən də bu xəstələrdə oliquriya inkişaf riski var.

Qan təzyiqinə nəzarət edilməli və yüksəldikdə müalicə edilməlidir. Hipertenziya oliquriya və ya anuriya inkişaf etdirən xəstələrdə damardaxili həcmin artması və ya reninangiotenzin sisteminin aktivləşməsi nəticəsində ikincili ola bilər və böyrək zədələnməsinin şiddətlənməsinin qarşısını almaq üçün nəzarət edilməlidir. Kalsium kanal blokerləri kəskin mərhələdə hipertansiyonun müalicəsi üçün üstünlük verilən agentlərdir. Angiotenzin çevirici ferment inhibitorları böyrək perfuziyasının azalması ilə bağlı problemlər səbəbindən kəskin şəraitdə ümumiyyətlə tövsiyə edilmir, lakin HÜS-dən sonra son mərhələdə böyrək çatışmazlığı olan xəstələr üçün tövsiyə olunur.

Geri dönməz böyrək zədələnməsi riskini artıra biləcək müdaxilələrdən qaçınmaq: Antibiotiklərdən, ishal əleyhinə dərmanlardan (ishal əleyhinə), opioidlərdən və ya qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanlardan istifadə etməkdən çəkinmək tövsiyə olunur. Enterohemorragik Escherichia coli infeksiyaları üçün antibiotiklərin istifadəsi HÜS riskinin artması səbəbindən tövsiyə edilmir. Müəyyən edilmişdir ki, antiperistaltik agentlər HÜS və MSS ağırlaşmalarının inkişaf riskini artırır.

Trombosit transfüzyonu kliniki pisləşmə ilə əlaqələndirilmişdir və mümkünsə, onlardan qaçınmaq lazımdır. Anemiya tez-tez rast gəlinir və sürətlə inkişaf edə bilər, qırmızı qan hüceyrələrinin köçürülməsini tələb edir. Xəstələrin təxminən 50%-i kəskin mərhələdə dializ tələb edir. Geri dönməz böyrək çatışmazlığı inkişaf edən xəstələr böyrək transplantasiyası üçün nəzərdə tutulur. Yetkinlərdə E. coli ilə əlaqəli toksigenik E. coli ilə əlaqəli diareya üçün plazma mübadiləsindən istifadə onun epidemiya zamanı uğurlu istifadəsi əsasında tövsiyə edilmişdir.

Sporadik və ikincili HÜS müalicəsi

Klinik HUS olan xəstələrin təxminən 10%-də ishal prodromu yoxdur və bu əhali əsasən böyüklərdən ibarətdir. Onların normal ADAMTS13 səviyyələrinə malik olma ehtimalı daha yüksək olsa da və buna görə də klinik mənzərəsi trombotik trombositopenik purpuranı (TTP) daha çox xatırladan xəstələrdən fərqli patofiziologiyaya malik qrup ola bilsələr də (daha az ağır böyrək disfunksiyası), belə əhəmiyyətli bir xəstəlik var. TTP və HUS arasında üst-üstə düşür ki, bir çox ekspertlər ona bir qurum kimi baxmağı tövsiyə edirlər.

Plazma mübadiləsi terapiyanın mərkəzi hissəsidir. Əlavə kortikosteroid və ya heparin terapiyasının effektiv olduğuna dair qəti sübut yoxdur. Kimyaterapiya və ya sümük iliyi transplantasiyası ilə əlaqəli HUS ümumiyyətlə pis proqnoza malikdir və plazma mübadiləsinə cavab müəyyən edilməmişdir. Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə dializ aparılır. Böyrək transplantasiyası geri dönməz böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə həyata keçirilə bilər, baxmayaraq ki, komplement faktor H və ya I mutasiyaları olan xəstələrdə residiv nisbəti yüksəkdir.

Membran kofaktor zülalında anomaliyaları olan xəstələrdə xəstəliyin təkrarlanma dərəcəsi daha aşağı olur.

Streptococcus pneumoniae ilə əlaqəli HUS olan xəstələrin müalicəsi

Streptococcus pneumoniae ilə əlaqəli HUS olan xəstələrdə plazma mübadiləsi kontrendikedir, çünki Thomsen-Friedenreich antigeninə qarşı təbii antikorları olan plazmanın infuziyası aglütinasiyanı pisləşdirə bilər. Streptokok infeksiyası olan xəstələr yerli protokollara və antibiotiklərə qarşı həssaslığa uyğun olaraq müvafiq antibiotiklərlə müalicə edilməlidir.

ilə əlaqəli olduqca nadir (yetim) xəstəlikdir. ICD-10 sisteminə görə kodlaşdırılır D59.3

Atipik hemolitik uremik sindrom (aHUS). Proqnoz. Səbəbləri.

Təəssüf ki, xəstəliyin proqnozu çox vaxt pis olur. Atipik hemolitik uremik sindrom (aHUS) çox sistemli orqan və toxumaların zədələnməsi ilə xarakterizə olunan həyati təhlükəsi olan xroniki xəstəlikdir. Xəstəlik həm uşaqlarda, həm də böyüklərdə təxminən bərabər şəkildə baş verir. Xəstəlik kiçik qan damarlarında qan laxtalarının əmələ gəldiyi trombotik mikroangiopatiyaya (TMA) əsaslanır. Bu səbəbdən qan tədarükü pozulur, orqanlar əziyyət çəkir.

Xəstəliyin səbəbi komplement sistemində uğursuzluqdur, onun çox aktiv fəaliyyəti bədəni qorumaq əvəzinə onu məhv etməyə başlayır. Xüsusi zülallar fəaliyyət səviyyəsinə nəzarət edir, atipik hemolitik uremik sindromda (aHUS) onların funksiyası əhəmiyyətli dərəcədə pozulur və proses nəzarətdən çıxır.

Bədənə zəhərli aqressiv təsir nə qədər uzun sürərsə, nəticələr bir o qədər zərərli olur: böyrəklər uğursuz olur, insult və ya infarkt inkişaf edir.

Müvafiq olaraq, erkən diaqnostika ilə xəstəlik ilkin mərhələlərdə aşkar edildikdə, atipik hemolitik uremik sindromun (aHUS) zərərli təsirlərini azaltmaq və bununla da insana normal tam həyat şansı vermək mümkündür.

Atipik hemolitik uremik sindrom (aHUS). Miras.

Atipik hemolitik uremik sindrom (aHUS) yalnız 20% hallarda autosomal resessiv və ya dominant ötürülmə növü ilə irsi xəstəlik hesab olunur. Halların təxminən yarısında genetik mutasiyanı müəyyən etmək mümkün deyil. Buna görə də, atipik hemolitik uremik sindromda (aHUS) DNT analizi ən vacib diaqnostik üsul deyil, onun əsasında terapiyanın başlanması və ya ləğvi barədə nəticə çıxarmaq olmaz.

Atipik hemolitik uremik sindrom (aHUS) bütün planetdə eyni dərəcədə yaygındır, xəstələrin cinsindən və ya irqindən asılılıq müəyyən edilməmişdir. Xəstəliyin nadir olması səbəbindən xəstələrin dəqiq sayı haqqında danışmaq çətindir, xəstəliyin milyon nəfərə təxminən 1-9 halda baş verdiyinə dair təkliflər var.

Atipik hemolitik uremik sindrom (aHUS). Klinik təzahürlər.

Atipik hemolitik uremik sindromun (aHUS) simptomları həm birlikdə, həm də ayrı-ayrılıqda baş verir. Xəstəliyin hər hansı bir klinik təzahürü xəbərdar edilməlidir.

Beləliklə, atipik hemolitik uremik sindromun (aHUS) simptomları:

Daimi yorğunluq və halsızlıq;
Böyrək çatışmazlığının son mərhələsi səbəbindən hemodializ ehtiyacına qədər böyrək zədələnməsi;
ödem, bacaklarda ağırlıq;
Diurezin azalması;
qan kreatinininin artması;
Glomerular filtrasiya sürətinin azalması;
Arterial hipertansiyon;
ekstrarenal tromboz;
proteinuriya;
ensefalopatiya;
qarışıqlıq;
konvulsiyalar;
vuruş;
infarkt;
Ürək çatışmazlığının inkişafı ilə kardiyomiyopatiya;
Yüksək qan təzyiqi;
Göz damarlarının zədələnməsi;
Ağciyərlərin zədələnməsi;
Dərinin zədələnməsi. Döküntü;
Mədə ağrısı;
ishal;
Qusma;
kolit;
Pankreatit.

Bir neçə səbəb atipik hemolitik uremik sindromun (aHUS) təzahürlərinə səbəb ola bilər, tez-tez onlar xəstəliyin başlanğıcı üçün tetikleyici olurlar. Budur onlar:

ishal;
qastroenterit;
yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyaları;
Hamiləlik və doğuş;
qlomerulopatiya;
skleroderma;
sistemik lupus eritematosus;
bədxassəli arterial hipertenziya;
bədxassəli neoplazmalar;
Böyrək və sümük iliyi transplantasiyası.

Hamısı komplement sistemindəki pozulmanı artırır. Bəzən bir amil xəstəliyi təzahür etdirmək üçün kifayətdir, lakin onlar birlikdə hərəkət edə bilərlər.

Atipik hemolitik uremik sindrom (aHUS). Diaqnostika.

Trombotik mikroangiopatiya (TMA) atipik hemolitik uremik sindromun (aHUS) nəticəsidir, lakin təkcə aHUS deyil, digər xəstəliklər də belə ağır nəticələrə səbəb ola bilər. Buna görə də, atipik hemolitik uremik sindromun (aHUS) təzahürünü təyin etmək üçün differensial diaqnostika aparmaq çox vacibdir.

Birincisi, atipik hemolitik-uremik sindromda (aHUS) xəstəliyin başlanğıcının ən başlanğıcında hemokolitin təzahürləri yoxdur, ikincisi, ishal xəstəliyin özünə səbəb ola bilər və onun simptomu ola bilməz. Bu mərhələdə STEC və Streptococcus pneumoniae infeksiyaları istisna edilməlidir.

Bundan əlavə, istisna üsulu ilə xəstəni sistemik lupus eritematosus, QİÇS, bədxassəli hipertoniya, trombotik trombositopenik purpura, doğum edən qadınlarda HELLP sindromu və bir sıra digər xəstəliklər üçün yoxlayırıq.

Xatırladırıq ki, genetik analiz 100% etibarlı deyil, təsdiqlənmiş atipik hemolitik uremik sindromu (aHUS) olan bəzi xəstələrdə müvafiq gendə heç bir pozuntu aşkar edilməmişdir.

Atipik hemolitik uremik sindrom (aHUS). Müalicə.

Plazma infuziyaları ilə müalicə, alov mübadiləsi. Hal-hazırda metod kifayət qədər təsirli hesab edilmir, bəzi xəstələrdə performansın bir qədər yaxşılaşmasına səbəb olur, digərlərində isə praktiki olaraq faydasız olduğu ortaya çıxır.

Hemodializ. Bədənin süni təmizlənməsi proseduru yalnız komplement sistemindəki uğursuzluğun nəticələrini aradan qaldırır, eyni zamanda həddindən artıq protein formalaşması prosesinə təsir göstərmir. Xəstənin ömrünü bir neçə il uzatmağa qadirdir. Ekstrarenal trombotik mikroangiopatiyanın inkişaf ehtimalı qalır.

Transplantasiya. Funksiyasını itirmiş böyrək yenisi ilə əvəz edilə bilər, lakin mütərəqqi bir xəstəlik yenidən orqan və toxumaları məhv etməyə başlaya bilər. Xəstələrin 90% -i yenidən atipik hemolitik uremik sindromun (aHUS) simptomlarını yaşayır. Transplantasiyadan sonra təkrarlanma riski yüksəkdir. Bəzən qaraciyər və böyrəyin ikiqat transplantasiyası həyata keçirilə bilər, lakin bu, iki donor orqan üçün mükəmməl uyğunluğu tapmaqda böyük çətinlik yaradır. Bundan əlavə, hətta belə bir mürəkkəb manipulyasiya zəmanətli müsbət nəticə verə bilməz. Trombotik mikroangiopatiya digər orqanlarda inkişaf edir.

Ekulizumab. Xəstəliyin nəticələrini deyil, xəstəliyin inkişaf mexanizminə təsir edən yeganə dərman. Eculizumab komplement komponentini bağlayır və bununla da mənfi amillərin yığılmasının qarşısını alır. Dərman Rusiyada qeydiyyata alınıb və effektivliyini sübut edib. Atipik hemolitik uremik sindromu (aHUS) olan insanlar daim yorğunluq hiss etmirlər, orqan və toxumaların zədələnməsini inkişaf etdirmirlər. Komplementlər kaskadının terminal mərhələsinin bir hissəsi olan C5-ə humanizə olunmuş monoklonal antikor olan ekulizumabın tibbi praktikaya tətbiqi xəstələrin ömrünü əhəmiyyətli dərəcədə artırır və həyatın özü dolğunlaşır.

Material həkimlərə ünvanlanır: pediatrlar, nefroloqlar, anestezioloq-reanimatoloqlar.

>> Sergey Baiko,

Belarus Dövlət Tibb Universitetinin 1-ci uşaq xəstəlikləri kafedrasının dosenti,

tibb elmləri namizədi Elmlər.

Hemolitik üremik sindrom (HUS) gənc uşaqlarda kəskin böyrək çatışmazlığının (ARF) ən çox yayılmış səbəbidir. Respublika Uşaq Nefrologiyası və Böyrək Əvəzedici Terapiya Mərkəzinə hər il bu patologiya ilə 20-30 xəstə daxil olur ki, onların 75%-nin böyrək əvəzedici terapiyasına (RRT) ehtiyacı olur.

HUS mikroangiopatik hemolitik anemiya, trombositopeniya və kəskin böyrək zədələnməsi (AKİ) daxil olmaqla klinik və laborator simptomlar kompleksidir.

Xəstəliyin inkişafı üçün tetikleyici amil ən çox Şiqaya bənzər toksin (Stx) istehsal edən Escherichia coli, xəstəliyin tipik təzahürü ishal (HUS D+), tez-tez qanlı olur. 10-15% hallarda HUS diareya olmadan baş verə bilər (HUS D-). AKİ 55-70% hallarda müşahidə olunur. Şigatoxin istehsal edən E. coli (STEC) ilə insan infeksiyasının mənbələri - süd, ət, su; yoluxmuş heyvanlar, insanlar və onların ifrazatları ilə təmaslar da təhlükəlidir.

HUS böyrək damarlarının trombozu ilə xarakterizə olunan trombotik mikroangiopatiyalara aiddir. Müasir təsnifat (Cədvəl 1-ə bax) HUS D+ və D– anlayışlarını istisna edir və xəstəliyin səbəbindən asılı olaraq variantları ehtiva edir: tipik (tHUS), atipik (aHUS), Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Uşaq xəstəxanaya yerləşdirildikdə və HÜS-in etioloji səbəbi müəyyən edilənə qədər HUS D+ və D– terminlərindən istifadə edilə bilər. Bununla belə, HUS variantının əlavə aydınlaşdırılması tələb olunur: STEC-HUS, SPA-HUS və s.

Bütün HUS variantları arasında ən çox yayılmış forma (90-95% hallarda) tHUS-dur, o, diareya və E. coli enterohemorragik ştammlarının (STEC-HUS) şiqatoksini ilə, daha az tez-tez Şigella dysenteriae tip I ilə əlaqələndirilir.

Diareya və şiqatoksinlə əlaqəli olmayan HÜS-ə şiqatoksin və şiqayabənzər toksinlər istehsal edən bakteriyalarla infeksiyanın etioloji əhəmiyyəti istisna edilən heterojen xəstələr qrupu daxildir. Seçimlərə bölünür:

SPA-HUS - neyraminidaza istehsal edən Streptococcus pneumoniae səbəb olur;
atipik HUS - komplement sisteminin zülallarında (faktor H (CFH), I (CFI), B (CFB), membran kofaktor zülalı (MCP), trombomodulin (THBD), komplement C3 fraksiyası) və ya zülalların genetik qüsurları nəticəsində yaranır onlara qarşı antikorların olması (H faktoruna (CFHR 1/3));
ikincili HUS - sistemik lupus eritematosus, skleroderma, antifosfolipid sindromu ilə müşayiət oluna bilər; antitümör, antiplatelet dərmanlar, immunosupressantlar qəbul edərkən inkişaf;
kobalamin C çatışmazlığı HUS (metilmalonik asiduriya).

HUS-un klinik təsnifatı xəstəliyin şiddətinə əsaslanır:

mülayim dərəcə - idrar sürətinin pozulması olmadan simptomlar üçlüyü (anemiya, trombositopeniya, AKI);
orta dərəcə - eyni triada, konvulsiv sindrom və (və ya) arterial hipertenziya ilə çətinləşən, sidik ifrazının sürəti pozulmadan;
ağır dərəcə - dializ terapiyası lazım olduqda oliqoanuriya (və ya onsuz) ilə birlikdə triada; dializ tələb edən arterial hipertenziya və (və ya) konvulsiv sindrom ilə oliqoanuriya fonunda triada.

Tipik HUS-un təzahürü əsasən 6 aydan 5 yaşa qədər qeyd olunur. Atipik vəziyyətdə, CFH və CFI genlərindəki mutasiyalarla əlaqəli erkən başlanğıc (ehtimal ki, hətta neonatal dövrdə) var (ilk təqdimatın orta yaşı müvafiq olaraq 6 ay və 2 aydır). MCP-ni kodlayan gen mutasiyaya məruz qaldıqda, HUS həmişə bir ildən sonra debüt edir.

Şimali Amerika və Qərbi Avropada STEC-HUS 50-70% hallarda E. coli infeksiyasının, serotip O157:H7-nin nəticəsidir.

Unikal biokimyəvi xassə (sorbitol fermentasiyası yoxdur) var ki, bu da onu digər nəcis E. coli-dən asanlıqla fərqləndirir. Bir çox digər E. coli serotipləri (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 və O113) də STEC-HUS-a səbəb olur. Asiya və Afrikada HUS-un əsas səbəbi Shigella dysenteriae, serotip Idir.

Son 10 il ərzində Belarusiyada Shigella dysenteriae, serotip I tərəfindən törədilən HUS-a yoluxma halları qeydə alınmamışdır.

Enterohemorragik E. coli ilə təmasda olduqdan sonra xəstələrin 38-61%-də hemorragik kolit, yoluxmuşların isə yalnız 10-15%-də HÜS inkişaf edir. Avropa ölkələrində STEC-HUS-un ümumi tezliyi fərqlidir: Almaniyada 5 yaşa qədər 100 000 uşağa ildə 1,71, Almaniyada isə 15 yaşa qədər 0,71 hal; Hollandiyada müvafiq olaraq 2 və 0,7; Belçikada 4,3 və 1,8; İtaliyada 0,75 və 0,28.

Belarusiyada HUS tezliyi Avropada ən yüksək göstəricilərdən biridir: 5 yaşa qədər hər 100 000 uşağa orta hesabla 4 hadisə (2,7-dən 5,3-ə qədər) və 15 yaşa qədər 1,5 (1-2) haldır. Ən çox yoluxma Vitebsk, Qrodno vilayətləri və Minskdə qeydə alınıb; ən kiçik - Brest və Qomeldə. Pik isti mövsümdə (may - avqust) müşahidə olunur.

KLİNİKİ ŞƏKİL

STEC-HUS diareya şəklində prodromal dövrün olması ilə xarakterizə olunur. E. coli infeksiyası ilə xəstəliyin başlanğıcı arasındakı orta vaxt üç gündür (birdən səkkizədək). Bu, bir qayda olaraq, qarında kramp ağrıları və qansız ishal ilə başlayır. 1-2 gün ərzində 45-60% hallarda nəcis qanlı olur. 30-60% hallarda qusma, 30% -də hərarət, qanda leykositoz müəyyən edilir. Bariumlu imalə ilə rentgen müayinəsi, submukozal təbəqədə, xüsusən də artan və eninə kolon bölgəsində şişkinlik və qanaxmanı göstərən "barmaq izlərinin" şəklini görməyə imkan verir. HÜS-in kəskin dövründə arterial hipertenziya (72% hallarda baş verir) renin-angiotenzin-aldosteron sisteminin hiperhidratasiyası və aktivləşməsi ilə əlaqədardır, davamlı kurs ilə xarakterizə olunur və müalicəsi çətindir.

E. coli infeksiyasından sonra HUS üçün artan risk faktorlarına qanlı ishal, qızdırma, qusma, leykositoz, ekstremal yaş qrupları, qadın cinsi, bağırsaq hərəkətliliyini azaldan antibiotiklərin istifadəsi daxildir. STEC-HUS xoşxassəli xəstəlik deyil - xəstələrin 50-75% -ində oliqoanuriya inkişaf edir, dializ tələb olunur, 95% hallarda qırmızı qan hüceyrələri köçürülür, 25% isə insult, qıcolmalar və koma daxil olmaqla sinir sistemi zədələnir. Dializ və reanimasiya mərkəzləri mövcud olduğu üçün körpə və gənc uşaq ölümləri azalıb. Bununla belə, xəstələrin 5%-ə qədəri HUS-un kəskin mərhələsində ölür.

Belarusiyada son on ildə STEC-HUS-dan ölüm əhəmiyyətli dərəcədə azalıb: 29,1%-dən (1994-2003) 2,3%-ə (2005-2014). S. dysenteriae tərəfindən tetiklenen HUS demək olar ki, həmişə bakteriemiya və septik şok, sistemli damardaxili laxtalanma və kəskin böyrək kortikal nekrozu ilə çətinləşir. Belə hallarda ölüm yüksəkdir (30%-ə qədər).

Streptococcus pneumoniae infeksiyası ABŞ-da uşaqlarda şiqatoksinlə əlaqəli olmayan HÜS hallarının 40%-i və bütün HUS epizodlarının 4,7%-i ilə əlaqələndirilir. S. pneumoniae bakteriyasının əmələ gətirdiyi neyraminidaza hüceyrə membranlarından sialik turşuları xaric edərək, Tomsen-Fridenreyx antigenini ifşa edərək onu dövran edən immunoqlobulinlər M. Sonuncunun trombositlər və endotel hüceyrələrində bu yeni antigenlə daha da bağlanması trombositlərin aqreqasiyasına və aqreqasiyasına səbəb olur. endotelin zədələnməsi. Xəstəlik adətən ağır keçir, tənəffüs çətinliyi sindromu, nevroloji pozğunluqlar və koma ilə müşayiət olunur; ölümcüllük 50%-ə çatır.

Dərmanlardan ən çox ikincili HÜS, antitümör (mitomisin, sisplatin, bleomisin və gemsitabin), immunoterapevtik (siklosporin, takrolimus, OKT3, quinidin) və antiplatelet dərmanlar (tiklopidin və klopidoqrel) səbəb olur. Mitomisinin istifadəsindən sonra HÜS inkişaf riski 2-10% təşkil edir. Xəstəliyin başlanğıcı, terapiyanın başlamasından bir il sonra gecikir. Proqnoz əlverişsizdir, 4 ay ərzində ölüm 75% -ə çatır.

Ədəbiyyatda transplantasiya sonrası HÜS halları təsvir olunur. Bu, əvvəllər heç vaxt xəstəliyi olmayan (de novo) və ya ESRD-nin əsas səbəbi (təkrarlanan transplantasiya sonrası HÜS) olan xəstələrdə baş verə bilər. Transplantasiyadan sonra de novo HUS kalsinörin inhibitorları və ya humoral rədd edilməsi (C4b müsbət) tərəfindən tetiklene bilər. Böyrək transplantasiyasından sonra HÜS-in bu forması siklosporin A qəbul edən xəstələrin 5-15%-də və takrolimusdan istifadə edənlərin təxminən 1%-ində baş verir.

Hamiləlik dövründə HUS bəzən preeklampsiyanın bir komplikasiyası kimi inkişaf edir. Bəzilərində bu variant həyat üçün təhlükəlidir, ağır trombositopeniya, mikroangiopatik hemolitik anemiya, böyrək çatışmazlığı və qaraciyərin zədələnməsi (HELLP sindromu) ilə müşayiət olunur. Belə vəziyyətlərdə təcili çatdırılma göstərilir - tam remissiya ilə müşayiət olunur.

Postpartum HUS əsasən doğuşdan sonra 3 ay ərzində görünür. Nəticə adətən əlverişsizdir, ölüm 50-60% təşkil edir.

Komplement sisteminin zülallarında genetik qüsurlar nəticəsində yaranan atipik HUS dalğalı və residiv kurs ilə müşayiət olunan əsas xüsusiyyətlər triadası ilə xarakterizə olunur. Bu forma sporadik və ya ailəvi ola bilər (birdən çox ailə üzvündə xəstəlik var və Stx-ə məruz qalma istisna olunur). aHUS üçün proqnoz əlverişsizdir: halların 50% -i terminal böyrək çatışmazlığının inkişafı və ya geri dönməz beyin zədələnməsi ilə davam edir, kəskin mərhələdə ölüm 25% -ə çatır.

LABORATORİYA DİAQNOZU VƏ MEYARLAR

HUS-da mikroangiopatik hemoliz aşağıdakılarla xarakterizə olunur:

hemoglobin və haptoglobin səviyyələrində azalma;
laktat dehidrogenazın (LDH), sərbəst plazma hemoglobinin və bilirubinin (əsasən dolayı), retikulositlərin artması;
periferik qanda şizositozun görünüşü (1% -dən çox),
mənfi Coombs reaksiyası (anti-eritrosit antikorlarının olmaması).

Periferik qanda trombositlərin sayı 150109/l-dən az olduqda trombositopeniya diaqnozu qoyulur. Trombositlərin səviyyəsinin orijinaldan 25% -dən çox azalması (hətta yaş norması daxilində) trombositlərin artan istehlakını göstərir və HUS inkişafını əks etdirir.

Serum kreatinin səviyyəsi, təxmin edilən glomerular filtrasiya dərəcəsi AKI mərhələsini təyin etməyə imkan verir (Cədvəl 2-ə baxın).

* Təxmini glomerular filtrasiya sürətini hesablamaq üçün Schwartz düsturu istifadə olunur.

** Əsas kreatinin səviyyələri olmadıqda, onun artımını qiymətləndirmək üçün uşağın müvafiq yaşı üçün normanın yuxarı həddi istifadə edilə bilər.

*** 1 yaşa qədər uşaqlarda oliquriya sidiyə çıxma sürəti 1 ml/kq/saatdan az olduqda müəyyən edilir.

Prerenal AKI-dən böyrəklərə və ya 1-ci mərhələdən 2-ci mərhələyə keçidi aşkar etmək üçün qan və/və ya sidikdə neytrofilik jelatinaza ilə əlaqəli lipokalinin (NGAL) səviyyələri ölçülür. NGAL-ın artım dərəcəsi AKİ-nin şiddətini əks etdirir.

Azaldılmış glomerular filtrasiya sürətinin erkən göstəricisi qanda sistatin C-dir.

"STEC-HUS" diaqnozu uşağın nəcis kulturalarında E. coli-nin təcrid edilməsi ilə təsdiqlənir (E. coli O157 diaqnostikası üçün sorbitollu mühit istifadə olunur). E. coli O157 və Shigatoxin antigenləri nəcis nümunələrində polimeraza zəncirvari reaksiya ilə aşkar edilir.

HUS-un infeksion xarakterini təsdiqləmək üçün şiqatoksinə və ya E. coli-nin enterohemorragik ştammlarının lipopolisaxaridlərinə qarşı anticisimlər üçün seroloji testlərdən istifadə olunur. Erkən diaqnoz nəcisdə E. coli O157:H7 və Şigatoksin antigenlərini aşkar etmək üçün sürətli testlərdən istifadəni nəzərdə tutur.

Sepsisi istisna etmək üçün C-reaktiv protein, prokalsitonin, qan presepsin təyin edilir.

Bütün xəstələr onun aktivləşməsinin şiddətini və yollarını qiymətləndirmək və bəzi hallarda HUS-un atipik gedişini təsdiqləmək üçün qan tamamlayıcısının C3 və C4 fraksiyalarını öyrənməlidirlər.

HÜS olan uşaqda prodromal ishal yoxdursa, ilk növbədə SPA-HUS istisna edilməlidir.

Ən çox səbəb olan mövcud və ya əvvəllər köçürülmüş xəstəliklər nəzərə alınır

S. pneumoniae: pnevmoniya, otit, meningit. Patogeni müəyyən etmək üçün qanın, serebrospinal mayenin mədəni tədqiqatları və (və ya) sidikdə S. pneumoniae antigenlərinin ekspress diaqnostikası aparılır.

Nevroloji simptomları (konvulsiv sindrom, şüurun depressiyası, koma) olan HUS olan xəstələrdə trombotik trombositopenik purpuranı (TTP) istisna etmək üçün von Willebrand amil multimerlərini (ADAMTS-13) parçalayan qan metalloproteinazının fəaliyyəti qiymətləndirilir. TTP nevroloji simptomlar, aşağı trombosit səviyyələri (30x109/l), olmaması və ya orta dərəcədə azotemiya (qanda kreatinin 150-200 µmol/l-dən çox olmayan), hərarət və ADAMTS-13 aktivliyinin 10%-dən az azalması ilə xarakterizə olunur. plazma terapiyasından əvvəl).

6 aydan kiçik bir körpədə HUS simptom kompleksinin inkişafı metilmalonik asiduriyanın istisna edilməsini tələb edir. Bu patologiyadan şübhələnirsinizsə, amin turşularının - izolösin, valin, metionin və treonin səviyyəsinin təhlili aparılır; Xəstənin qanında asilkarnitinlərin və homosisteinin tərkibi, homosisteinin və üzvi turşuların - metilmalonik, 3-hidroksipropionik, 3-hidroksi-n-valerik, metilsitrik, propionilglisinin böyrəklərlə ifrazı müəyyən edilir. MUT, MMAA, MMAB, MMACNS, MMADHC, MCEE genlərində mutasiyalar aşkar edilərsə, molekulyar genetik tədqiqat diaqnozu təsdiqləyir.

HUS diaqnozu üçün diaqnostik prosedurların siyahısına əksər hallarda diaqnozu yoxlamaq üçün kifayət olan əsas manipulyasiyalar və xəstəliyin nadir variantları və ağırlaşmalar üçün zəruri olan əlavələr daxildir.

Əsas tədqiqatlar:

tam qan testi (trombositlərin sayı, leykositlərin sayı, ESR - mümkünsə, şizositlərin faizinin hesablanması ilə);
turşu-əsas vəziyyəti;
biokimyəvi qan testi (ümumi protein, albumin, kreatinin, sidik cövhəri, alanin aminotransferaza, aspartat aminotransferaza, LDH, ümumi və birbaşa bilirubin, qlükoza, kalium, natrium, xlor, kalsium, C-reaktiv protein səviyyələri müəyyən edilir);
ümumi sidik analizi (əgər varsa);
koaquloqramma;
qan qrupunun (AB0 sistemlərinə görə) və Rh faktorunun təyini;
birbaşa Coombs testi (anti-eritrosit antikor səviyyəsi);
Şiqatoksin (I və II növ) və E.coli O157 antigenlərinin aşkar edilməsi üçün nəcisin ekspress üsullarla tədqiqi və (və ya) tərkibində E.coli olan şiqatoksin kulturalarının xüsusi mühitlərdə (E.coli O157:H7 üçün sorbitol ilə) təcrid edilməsi və ya onların nəcis nümunələrində DNT-nin aşkarlanması;
patogen bağırsaq florası üçün nəcisin təhlili;
Böyrəklərin və sidik kisəsinin ultrasəsi.

Əlavə tədqiqat:

biokimyəvi analizdə - sistatin C, haptoglobin, prokalsitonin, presepsinin öyrənilməsi;
koaquloqramma üçün - həll olunan fibrin-monomerik komplekslərin, D-dimerlərin səviyyələrinin aşkarlanması;
qan tamamlayıcı sisteminin zülallarının təyini - C3 və C4;
qanda H, I, MCP (CD46) faktorlarının səviyyəsinin öyrənilməsi;
qan homosistein, metilmalon turşusu (qan və sidik) səviyyələrinin hesablanması ± MMACHC genində mutasiyaların aşkar edilməsi üçün molekulyar genetik tədqiqat;
qan və sidikdə NGAL səviyyəsinə nəzarət;
hamiləlik testi (HUS və ya TTP olan bütün yeniyetmə qızlarda aparılmalıdır);
qanda ADAMTS-13-ün və ADAMTS-13-ə qarşı anticisimlərin aktivliyinin təyini;
ishal başlandıqdan 7-14 gün sonra (yenidən 7-10 gündən sonra) qan zərdabında şiqatoksin və (və ya) STEC lipopolisaxaridlərinə qarşı antikorların axtarılması;
qanda H faktoruna qarşı otoantikorların təyini;
komplement sisteminin zülallarını kodlayan genlərdə mutasiyaları aşkar etmək üçün molekulyar genetik tədqiqat;
Böyrək qan axınının və sidik kisəsinin vəziyyətinin qiymətləndirilməsi ilə böyrəklərin ultrasəsi.

Diferensial diaqnostikaya imkan verən göstəricilər Cədvəl 3-də verilmişdir.

Mikroangiopatik hemolitik anemiya, trombositopeniya və azotemiyanın eyni vaxtda inkişafı ilə xarakterizə olunan kəskin patoloji vəziyyət. Hemolitik-uremik sindrom qanlı ishal, qarın ağrısı, dərinin və skleranın solğunluğu və ikterası, üzün pastoziyası, dəridə petexiyalar, anuriya, mərkəzi sinir sisteminin, qaraciyərin, mədəaltı vəzin və ürəyin zədələnməsi ilə özünü göstərə bilər. Hemolitik-uremik sindromun diaqnozu xarakterik klinik əlamətlərə, qan və sidiyin ümumi və biokimyəvi analizinin nəticələrinə, koaquloqramma və nəcis kulturasına əsaslanır. Hemolitik-uremik sindromun müalicəsi patogenetik, simptomatik və əvəzedici terapiyadan ibarətdir.

ICD-10

D59.3

Ümumi məlumat

Hemolitik-uremik sindrom (Gasser xəstəliyi) qeyri-immun hemolitik anemiya, trombositopeniya və kəskin böyrək çatışmazlığının kombinasiyası ilə özünü göstərən ağır polietioloji xəstəlikdir. Hemolitik-uremik sindrom əsasən körpələrdə və gənc uşaqlarda (6 aydan 4 yaşa qədər) baş verir, eyni zamanda daha yaşlı uşaqlarda və nadir hallarda böyüklərdə olur. Hər il 100 min uşaq əhalisinə 5 yaşa qədər uşaqlarda 2-3 hemolitik-uremik sindrom, 18 yaşa qədər uşaqlarda isə 1 hal qeydə alınır. Hemolitik-uremik sindrom uşaqlarda kəskin böyrək çatışmazlığının ümumi səbəblərindən biri olduğundan, xəstəliyin nəticəsi onun diaqnozu və müalicəsinin vaxtında aparılmasından asılıdır.

Hemolitik uremik sindromun təsnifatı

Etiologiya və klinik əlamətlərdən asılı olaraq hemolitik-uremik sindrom diareya ilə əlaqəli - D+ (tipik) və diareya ilə əlaqəli olmayan - D- (sporadik və ya atipik) bölünür. D+ hemolitik-uremik sindrom daha çox körpələrdə və gənc uşaqlarda rast gəlinir, endemikdir (Volqaboyu, Moskva vilayətində geniş yayılmışdır); qeyri-diareya - daha çox yaşlı uşaqlarda və böyüklərdə rast gəlinir.

Kursun şiddətinə görə hemolitik-uremik sindromun yüngül və ağır formaları fərqləndirilir. Hemolitik uremik sindromun yüngül forması A tipinə (anemiya, trombositopeniya və azotemiya) və B tipinə (konvulsiv sindrom və ya arterial hipertenziya ilə birlikdə simptomlar triadası) bölünür; ağır - A tipi (bir gündən çox davam edən anuriya ilə birlikdə simptomlar üçlüyü) və B tipi (anuriya, arterial hipertenziya və konvulsiv sindrom ilə birlikdə simptomlar triadası).

Hemolitik uremik sindromun səbəbləri

Uşaqlarda hemolitik uremik sindromun ümumi səbəbləri kəskin bağırsaq infeksiyası (90%) və yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyalarıdır (10%).

Böyrək və beyin damarlarının endotel hüceyrələrini selektiv şəkildə zədələyə bilən spesifik Şiqayabənzər verotoksin istehsal edən enterohemorragik E.coli D+ hemolitik-uremik sindromun inkişafında birinci dərəcəli əhəmiyyət kəsb edir. Böyrək kapilyarlarının endotelinə verotoksinin ən böyük yaxınlığı həyatın ilk 3 ilində olan uşaqlarda müşahidə olunur. Verotoksin endotelial apoptoza və leykositdən asılı iltihaba səbəb olur, həmçinin eritrositlərin hemolizinə, trombositlərin yığılmasına və məhvinə, laxtalanma prosesinin yerli aktivləşməsinə və damardaxili fibrinin çökməsinə və DİK-in inkişafına səbəb olan patoloji reaksiyalar zəncirini tetikler. Shigatoxin S. dysenteriae tip I eyni xüsusiyyətlərə malikdir. İnkişaf edən mikrosirkulyasiya pozğunluqları (mikroangiopatik hemolitik anemiya, trombositopeniya və mikrotromboz) hədəf orqanlarda işemik dəyişikliklərə səbəb olur. Kəskin bağırsaq infeksiyaları fonunda hemolitik-uremik sindromda böyrəklərin glomerulinin kapilyarları ən çox təsirlənir, bu da glomerular filtrasiya sürətinin azalmasına, glomerulların işemiyasına və ya nekrozu, ikincil disfunksiya və ya nekrozla nəticələnə bilər. böyrək borularının, kütləvi zədələnməsi ilə - kəskin böyrək çatışmazlığına.

Enterohaemorrhagic E. coli ilə infeksiya heyvanlarla (pişiklər, mal-qara) və ya yoluxmuş şəxslə təmasda baş verə bilər; kifayət qədər termal emal olunmuş ət məhsullarının, pasterizə olunmamış süd məhsullarının, meyvə şirələrinin, çirklənmiş suyun istifadəsi. Hemolitik-uremik sindrom mövsümiliklə xarakterizə olunur: kəskin bağırsaq infeksiyaları fonunda - əsasən isti mövsüm (iyun-sentyabr), virus infeksiyaları fonunda - qış-yaz dövrü.

D-hemolitik-uremik sindrom post-infeksion, dərman vasitəsi ilə, peyvənddən sonrakı, irsi, sistemli birləşdirici toxuma xəstəlikləri ilə əlaqəli, idiopatik ola bilər. 40% hallarda D-hemolitik-uremik sindromun inkişafı tənəffüs yoluxucu infeksiya ilə bağlıdır, onun törədicisi neyraminidaza fermentindən istifadə edərək eritrositlərin, trombositlərin və endoteliositlərin membranlarını məhv edən S.pneumoniaedir. Suçiçəyi, HİV, qrip, Epstein-Barr, Coxsackie virusları da hemolitik uremik sindroma səbəb ola bilər.

Yetkinlərdə hemolitik uremik sindromun inkişafı ilə müəyyən dərmanların istifadəsi (siklosporin A, mitomisin C, estrogen tərkibli kontraseptivlər, antitümör dərmanlar), sümük iliyinin transplantasiyası, bədxassəli yenitörəmələr, sistemik lupus eritematoz və antifosfolipid sindromu arasında əlaqə qurulmuşdur. hamiləlik. Komplement sisteminin qüsuru, prostasiklin mübadiləsinin pozulması, antitrombotik amillərin çatışmazlığı və s. nəticəsində autosomal tipli irsi hemolitik-uremik sindromun ailə halları müəyyən edilmişdir.

Hemolitik-uremik sindrom immun komplekslər tərəfindən trombositlərin aktivləşdirilməsinə əsaslana bilər (məsələn, poliomielit, suçiçəyi, qızılca, DTP əleyhinə canlı vaksinlərlə peyvənd edildikdən sonra antigen-antikor kompleksi).

Hemolitik uremik sindromun simptomları

Hemolitik-uremik sindromun klinik mənzərəsində prodromal dövr, xəstəliyin hündürlüyü və sağalma dövrü fərqlənir. Prodromal dövrün müddəti 2 gündən 7 günə qədərdir. Mədə-bağırsaq traktının və ya tənəffüs yollarının zədələnməsi əlamətlərinin görünüşü ilə xarakterizə olunur.

Enteropatogen E. coli səbəb olduğu Aİİ fonunda hemolitik-uremik sindrom əlamətlərə malikdir. Qastroenterit və ya kolit (tez-tez qanlı ishal), ürəkbulanma, qusma, qarın ağrısı və qızdırma əlamətləri inkişaf edir. Tədricən, uşağın ümumi vəziyyəti pisləşir, artan həyəcanlılıq letarji ilə əvəz olunur.

Hemolitik-uremik sindromun yüksəkliyi zamanı hemolitik anemiya, trombositopeniya və kəskin böyrək çatışmazlığının təzahürləri üstünlük təşkil edir: dərinin, sklera və selikli qişaların solğunluğu və ikterusu; göz qapaqlarının, ayaqların pastoziyası; petechiae və ya ekximoz şəklində dəri hemorragik sindromu, bəzən - burun qanamaları, ağır hallarda - diurezin azalması (oliquriya və ya anuriya). Dizuriyanın şiddəti və müddəti böyrək zədələnməsinin dərəcəsindən və dərinliyindən asılıdır.

Hemolitik-uremik sindrom çoxlu orqan patologiyası ilə özünü göstərə bilər: mərkəzi sinir sisteminin zədələnməsi, qaraciyər, mədəaltı vəzi, ürək, arterial hipertenziya. Hemolitik-uremik sindromun 50% hallarda nevroloji pozğunluqlar müşahidə olunur: əzələlərin seğirmesi, hiperrefleksiyası, deserebrat sərtliyi, hemiparez, konvulsiyalar, stupor, koma (xüsusilə həyatın ilk illərindəki uşaqlarda tələffüz olunur). Hepatosplenomeqaliya, kardiomiopatiya, taxikardiya, aritmiya aşkar edilir.

Hemolitik-uremik sindromun müddəti adətən 1-2 həftədir, sonra stabilləşmə baş verir və 70% hallarda pozulmuş funksiyaların tədricən bərpası: sidik ifrazının yaxşılaşması, trombositlərin səviyyəsinin artması, hemoglobin səviyyəsinin normallaşması. Ağır hallarda ölüm ya ekstrarenal lezyonlar, ya da CRF meydana gəlməsi səbəbindən baş verir.

Hemolitik uremik sindromun diaqnozu

Hemolitik-uremik sindromun diaqnozu AII və ya SARS-in gedişatını çətinləşdirən xarakterik klinik əlamətlərin müəyyən edilməsinə əsaslanır: hemolitik anemiya, trombositopeniya, DIC, azotemiya.

Hemolitik-uremik sindrom, anemiya, anizositoz və eritrositlərin polikromatofiliyası (parçalanmış formaların olması), sərbəst hemoglobinin olması, trombositlərin sayının azalması, leykositoz, orta dərəcədə dolayı hiperbilirubinemiya, üre və kreatinin səviyyəsinin artması ilə. , qanda hiponatremi, hiperkalemiya, asidoz (kəskin böyrək çatışmazlığının oliqoanurik mərhələsində) aşkar edilir. ), hipoalbuminemiya.

Sidik qəhvəyi-paslı bir rəng alır, onda fibrin topaqları görünə bilər, hematuriya, proteinuriya,

Hemolitik uremik sindromun müalicəsi

Hemolitik-uremik sindromun müalicəsi xəstəliyin inkişaf dövrü və böyrək toxumasının zədələnməsinin şiddəti ilə müəyyən edilir. Hemolitik-uremik sindromlu uşaq xəstəxanaya nə qədər tez daxil olarsa, onun uğurlu və tam sağalma ehtimalı bir o qədər yüksək olar. Patogenetik terapiya antiplatelet agentləri, heparin terapiyasından istifadə edərək qanın ümumi vəziyyətinin normallaşdırılmasını əhatə edir; mikrosirkulyasiyanın yaxşılaşdırılması (trental, eufillin); antioksidan statusunun korreksiyası (A və E vitaminləri).

Hemolitik-uremik sindromun bakterial etiologiyası halında geniş spektrli antibiotiklər təyin edilir; enteropatogen E.coli səbəb olduğu infeksiyalarda antibiotiklər və bağırsaq hərəkətliliyini ləngidən dərmanlar tövsiyə edilmir. Oliqoanuriya ilə su və elektrolit pozğunluqlarının düzəldilməsi, metabolik çürümə reaksiyalarının və yoluxucu prosesin boğulması göstərilir. Qırmızı qan hüceyrələrinin infuziyası ağır anemiyanı düzəltmək üçün istifadə olunur.

Tipik hemolitik-uremik sindrom hallarının yarısında erkən əvəzedici terapiya lazımdır: mübadilə, peritoneal dializ və ya hemodializ. Hemodializ bütün oliqouremik dövr ərzində gündəlik həyata keçirilir. Xroniki böyrək çatışmazlığının terminal mərhələsinin inkişafı halında böyrək transplantasiyası göstərilir.

Hemolitik uremik sindromun proqnozu

Hemolitik-uremik sindrom ciddi proqnoza malikdir, xəstəliyin kəskin mərhələsində gənc uşaqlarda ölüm 3-5% təşkil edir, 12% -də terminal xroniki böyrək çatışmazlığı inkişaf edir, 25% -də glomerular filtrasiya azalır. Hemolitik uremik sindromun atipik irsi, otoimmün və hamiləliklə əlaqəli formaları pis proqnoza malikdir.

Böyrək glomerulinin üstünlük təşkil edən lezyonu olan gənc uşaqlarda hemolitik-uremik sindromun klassik forması daha əlverişlidir. D+ hemolitik uremik sindrom zamanı tez-tez residivlər və yüksək ölüm halları ilə müşayiət olunan qeyri-diareya sindromu ilə müqayisədə daha yaxşı nəticə var.

>> Sergey Baiko, Belarus Dövlət Tibb Universitetinin 1-ci uşaq xəstəlikləri kafedrasının dosenti, t.ü.f.d. Elmlər.

HUS mikroangiopatik hemolitik anemiya, trombositopeniya və kəskin böyrək zədələnməsi (AKİ) daxil olmaqla klinik və laborator simptomlar kompleksidir.

Xəstəliyin inkişafı üçün tetikleyici amil ən çox Şiqaya bənzər toksin (Stx) istehsal edən Escherichia coli, xəstəliyin tipik təzahürü ishal (HUS D+), tez-tez qanlı olur. 10-15% hallarda HUS diareya olmadan da baş verə bilər (HUS D-). AKİ 55-70% hallarda müşahidə edilir. Şiqatoksin istehsal edən E. coli (STEC) ilə insan infeksiyasının mənbələri süd, ət və sudur; yoluxmuş heyvanlar, insanlar və onların ifrazatları ilə təmaslar da təhlükəlidir.

HUS böyrək damarlarının trombozu ilə xarakterizə olunan trombotik mikroangiopatiyalara aiddir. Müasir təsnifat (Cədvəl 1-ə baxın) HUS D+ və D- anlayışlarını istisna edir və xəstəliyin səbəbindən asılı olaraq variantları ehtiva edir: tipik (tHUS), atipik (aHUS), Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Uşaq xəstəxanaya yerləşdirildikdə və HÜS-in etioloji səbəbi müəyyən edilənə qədər HUS D+ və D- terminlərindən istifadə edilə bilər. Bununla belə, HUS variantının əlavə aydınlaşdırılması tələb olunur: STEC-HUS, SPA-HUS və s.

Bütün HUS variantları arasında ən çox yayılmış forma (90-95% hallarda) tHUS-dur, o, diareya və E. coli enterohemorragik ştammlarının (STEC-HUS) Şigatoksini, daha az tez-tez Şigella dysenteriae tip I ilə əlaqələndirilir.

SPA-HUS - neyraminidaza istehsal edən Streptococcus pneumoniae səbəb olur;
atipik HUS komplement sisteminin zülallarında (faktor H (CFH), I (CFI), B (CFB), membran kofaktor zülalı (MCP), trombomodulin (THBD), komplement C3 fraksiya) və ya varlığında genetik qüsurlar səbəb olur. onlara qarşı antikorların (H faktoruna (CFHR 1/3));
ikincili HUS - sistemik lupus eritematosus, skleroderma, antifosfolipid sindromu ilə müşayiət oluna bilər; antitümör, antiplatelet dərmanlar, immunosupressantlar qəbul edərkən inkişaf;
kobalamin C çatışmazlığı HUS (metilmalonik asiduriya).

HUS-un klinik təsnifatı xəstəliyin şiddətinə əsaslanır:

mülayim dərəcə - idrar sürətinin pozulması olmadan simptomlar üçlüyü (anemiya, trombositopeniya, AKI);

orta dərəcə - eyni triada, konvulsiv sindrom və (və ya) arterial hipertenziya ilə çətinləşən, sidik ifrazının sürəti pozulmadan;
ağır dərəcə - dializ terapiyası lazım olduqda oliqo-anuriya ilə birlikdə (və ya onsuz) triada; dializ tələb edən arterial hipertenziya və (və ya) konvulsiv sindrom ilə oliqoanuriya fonunda triada.

Tipik HUS-un təzahürü əsasən 6 aydan 5 yaşa qədər qeyd olunur. Atipik vəziyyətdə, CFH və CFI genlərindəki mutasiyalarla əlaqəli erkən başlanğıc (bəlkə də neonatal dövrdə) var (ilk təqdimatın orta yaşı müvafiq olaraq 6 ay və 2 aydır). MCP-ni kodlayan gen mutasiyaya məruz qaldıqda, HUS həmişə bir ildən sonra debüt edir.

Şimali Amerika və Qərbi Avropada STEC-HUS 50-70% hallarda E.coli infeksiyasının, serotip O157:H7-nin nəticəsidir.

Son 10 il ərzində Belarusiyada Shigella dysenteriae, serotip I tərəfindən törədilən HUS-a yoluxma halları qeydə alınmamışdır.

Enterohemorragik E.coli ilə təmasdan sonra xəstələrin 38-61%-də hemorragik kolit, yoluxmuşların isə yalnız 10-15%-də HÜS inkişaf edir. Avropa ölkələrində STEC-HUS-un ümumi tezliyi fərqlidir: Almaniyada 5 yaşa qədər 100 000 uşağa ildə 1,71, Almaniyada isə 15 yaşa qədər 0,71 hal; Hollandiyada müvafiq olaraq 2 və 0,7; Belçikada 4,3 və 1,8; İtaliyada 0,75 və 0,28.

KLİNİKİ ŞƏKİL

E. coli infeksiyasından sonra HUS üçün artan risk faktorlarına qanlı ishal, qızdırma, qusma, leykositoz, ekstremal yaş qrupları, qadın cinsi, bağırsaq hərəkətliliyini azaldan antibiotiklərin istifadəsi daxildir. STEC-HUS xoşxassəli xəstəlik deyil - xəstələrin 50-75% -ində oliqoanuriya inkişaf edir, dializ tələb olunur, halların 95% -i qırmızı qan hüceyrələri ilə doludur və 25% -də insult, qıcolmalar və koma da daxil olmaqla sinir sistemi zədələnir. Dializ və reanimasiya mərkəzləri mövcud olduğu üçün körpə və gənc uşaq ölümləri azalıb. Bununla belə, xəstələrin 5%-ə qədəri HUS-un kəskin mərhələsində ölür.

Belarusiyada son on ildə STEC-HUS-dan ölüm əhəmiyyətli dərəcədə azalıb: 29,1%-dən (1994-2003) 2,3%-ə (2005-2014). S. dysenteriae tərəfindən tetiklenen HUS demək olar ki, həmişə bakteriemiya və septik şok, sistemli damardaxili laxtalanma və kəskin böyrək kortikal nekrozu ilə çətinləşir. Belə hallarda ölüm yüksəkdir (30%-ə qədər).

Dərmanlardan ən çox ikincili HÜS, antitümör (mitomisin, sisplatin, bleomisin və gemsitabin), immunoterapevtik (siklosporin, takrolimus, OKT3, quinidin) və antiplatelet dərmanlar (tiklopidin və klopidoqrel) səbəb olur. Mitomisinin istifadəsindən sonra HUS inkişaf riski 2-10% təşkil edir. Xəstəliyin başlanğıcı, terapiyanın başlamasından bir il sonra gecikir. Proqnoz əlverişsizdir, 4 ay ərzində ölüm 75% -ə çatır.

Ədəbiyyatda transplantasiya sonrası HÜS halları təsvir olunur. Bu, əvvəllər heç vaxt xəstəliyi olmayan (de novo) və ya ESRD-nin əsas səbəbi (təkrarlanan transplantasiya sonrası HÜS) olan xəstələrdə baş verə bilər. Transplantasiyadan sonra de novo HUS kalsinörin inhibitorları və ya humoral rədd edilməsi (C4b müsbət) tərəfindən tetiklene bilər. Böyrək transplantasiyasından sonra HUS-un bu forması siklosporin A qəbul edən xəstələrin 5-15%-də və takrolimusdan istifadə edənlərin təxminən 1%-də baş verir.

Postpartum HUS əsasən doğuşdan sonra 3 ay ərzində görünür. Nəticə adətən əlverişsizdir, ölüm 50-60% təşkil edir.

LABORATORİQ DİQNOZİYA VƏ MEYARLAR HÜS-də mikroangiopatik hemoliz aşağıdakılarla xarakterizə olunur:

hemoglobin və haptoglobin səviyyələrində azalma;
laktat dehidrogenazın (LDH), sərbəst plazma hemoglobinin və bilirubinin (əsasən dolayı), retikulositlərin artması;
periferik qanda şizositozun görünüşü (1% -dən çox),
mənfi Coombs reaksiyası (anti-eritrosit antikorlarının olmaması).

Serum kreatinin səviyyəsi, təxmin edilən glomerular filtrasiya dərəcəsi AKI mərhələsini təyin etməyə imkan verir (Cədvəl 2-ə baxın).

* Təxmini glomerular filtrasiya sürətini hesablamaq üçün Schwartz düsturu istifadə olunur.

** Əsas kreatinin səviyyələri olmadıqda, onun artımını qiymətləndirmək üçün uşağın müvafiq yaşı üçün normanın yuxarı həddi istifadə edilə bilər.

*** 1 yaşa qədər uşaqlarda oliquriya sidiyə çıxma sürəti 1 ml/kq/saatdan az olduqda müəyyən edilir.

Azaldılmış glomerular filtrasiya sürətinin erkən göstəricisi qanda sistatin C-dir.

"STEC-HUS" diaqnozu uşağın nəcis mədəniyyətlərində E. coli təcrid edilməsi ilə təsdiqlənir (sorbitol ilə orta E. coli O157 diaqnozu üçün istifadə olunur). E. coli O157 və Shigatoxin antigenləri nəcis nümunələrində polimeraza zəncirvari reaksiya ilə aşkar edilir.

Sepsisi istisna etmək üçün C-reaktiv protein, prokalsitonin, qan presepsin təyin edilir.

Bütün xəstələr onun aktivləşməsinin şiddətini və yollarını qiymətləndirmək və bəzi hallarda HUS-un atipik gedişatını təsdiqləmək üçün qan tamamlayıcısının C3 və C4 fraksiyalarını öyrənməlidirlər.

HÜS olan uşaqda prodromal ishal yoxdursa, ilk növbədə SPA-HUS istisna edilməlidir.

Ən çox səbəb olan mövcud və ya əvvəllər köçürülmüş xəstəliklər nəzərə alınır

Nevroloji simptomları (konvulsiv sindrom, şüurun depressiyası, koma) olan HUS olan xəstələrdə trombotik trombositopenik purpuranı (TTP) istisna etmək üçün von Willebrand amil multimerlərini (ADAMTS-13) parçalayan qan metalloproteinazının fəaliyyəti qiymətləndirilir. TTP nevroloji simptomlar, aşağı trombosit səviyyələri (30x109/l), olmaması və ya orta dərəcədə azotemiya (qanda kreatinin 150-200 µmol/l-dən çox olmayan), hərarət, ADAMTS-13 aktivliyinin 10%-dən az azalması (plazmadan əvvəl) ilə xarakterizə olunur. terapiya).

6 aydan kiçik bir körpədə HUS simptom kompleksinin inkişafı metilmalonik asiduriyanın istisna edilməsini tələb edir. Bu patologiyadan şübhələnirsinizsə, amin turşularının səviyyəsi - izolösin, valin, metionin və treonin təhlil edilir; Xəstənin qanında asilkarnitinlərin və homosisteinin tərkibi, homosisteinin və üzvi turşuların - metilmalonik, 3-hidroksipropionik, 3-hidroksi-n-valerik, metilsitrik, propionilglisinin böyrəklərlə ifrazı müəyyən edilir. MUT, MMAA, MMAB, MMACNS, MMADHC, MCEE genlərində mutasiyalar aşkar edilərsə, molekulyar genetik tədqiqat diaqnozu təsdiqləyir.

Əsas tədqiqatlar:

tam qan testi (trombositlərin sayı, leykositlərin sayı, ESR - mümkünsə, şistositlərin faizinin hesablanması ilə);
turşu-əsas vəziyyəti;
biokimyəvi qan testi (ümumi protein, albumin, kreatinin, sidik cövhəri, alanin aminotransferaza, aspartat aminotransferaza, LDH, ümumi və birbaşa bilirubin, qlükoza, kalium, natrium, xlor, kalsium, C-reaktiv protein səviyyələri müəyyən edilir);
ümumi sidik analizi (əgər varsa);
koaquloqramma;
qan qrupunun (AB0 sistemlərinə görə) və Rh faktorunun təyini;
birbaşa Coombs testi (anti-eritrosit antikor səviyyəsi);
Şiqatoksin (I və II növ) və E.coli O157 antigenlərinin aşkar edilməsi üçün nəcisin ekspress üsullarla tədqiqi və (və ya) tərkibində E.coli olan şiqatoksin kulturalarının xüsusi mühitlərdə (E.coli O157:H7 üçün sorbitol ilə) təcrid edilməsi və ya onların nəcis nümunələrində DNT-nin aşkarlanması;
patogen bağırsaq florası üçün nəcisin təhlili;
Böyrəklərin və sidik kisəsinin ultrasəsi.

Əlavə tədqiqat:

biokimyəvi analizdə - sistatin C, haptoglobin, prokalsitonin, presepsinin öyrənilməsi;
koaquloqramma üçün - həll olunan fibrin-monomerik komplekslərin, D-dimerlərin səviyyələrinin aşkarlanması;
qan tamamlayıcı sisteminin zülallarının təyini - C3 və C4;
qanda H, I, MCP (CD46) faktorlarının səviyyəsinin öyrənilməsi;
qan homosistein, metilmalon turşusu (qan və sidik) səviyyələrinin hesablanması ± MMACHC genində mutasiyaların aşkar edilməsi üçün molekulyar genetik tədqiqat;
qan və sidikdə NGAL səviyyəsinə nəzarət;
hamiləlik testi (HUS və ya TTP olan bütün yeniyetmə qızlarda aparılmalıdır);
qanda ADAMTS-13-ün və ADAMTS-13-ə qarşı anticisimlərin aktivliyinin təyini;
ishal başlandıqdan 7-14 gün sonra (yenidən 7-10 gündən sonra) qan zərdabında şiqatoksin və (və ya) STEC lipopolisaxaridlərinə qarşı anticisimlərin axtarışı;
qanda H faktoruna qarşı otoantikorların təyini;
komplement sisteminin zülallarını kodlayan genlərdə mutasiyaları aşkar etmək üçün molekulyar genetik tədqiqat;
Böyrək qan axınının və sidik kisəsinin vəziyyətinin qiymətləndirilməsi ilə böyrəklərin ultrasəsi.

Diferensial diaqnostikaya imkan verən göstəricilər Cədvəl 3-də verilmişdir.

HÜS olan uşaqların uğurlu müalicəsinin açarı xəstəliyin erkən diaqnostikası və dəstəkləyici müalicəyə vaxtında başlanmasıdır.

Müalicə

tHUS üçün sübut edilmiş effektiv terapiya yoxdur. Kəskin mərhələdə yalnız dəstək lazımdır. Terapevtik tədbirlər kompleksinə etiotrop, postsindromik, patogenetik və böyrək əvəzedici terapiya daxildir.

HÜS olan uşaqların uğurlu müalicəsinin açarı xəstəliyin erkən diaqnostikası və dəstəkləyici müalicəyə vaxtında başlanmasıdır. Simptomatikdir, mədə-bağırsaq traktından (şiddətli ağrı sindromu, kolit), qan və hemostaz sistemindən (anemiya, trombositopeniya, qanaxma riski), damar sistemindən (hipervolemiya, arterial hipertenziya, damar keçiriciliyinin artması/ödem) ağırlaşmaların qarşısını almağa yönəlmişdir. və böyrək sistemi (maye pozğunluqları) - elektrolit balansı və turşu-əsas balansı, azot mübadiləsi məhsulları ilə intoksikasiya). Uşağın qidalanması, psixoloji dəstəyi ilə yanaşı, digər orqanlara da lazımi diqqət yetirilməlidir.

Nefrologiya və ya pediatriya şöbəsində diurezi azalmayan HUS olan uşaqlar müşahidə edilə bilər. Oliqoanuriyaya sidiyin sürətinin azalması ilə - reanimasiya şöbəsində və reanimasiyada.

Diareyanın başlanmasından sonra ilk 4 gün ərzində təsdiqlənmiş STEC infeksiyası üçün maye terapiyası (əsasən şoran) oliqoanuriya riskini azaldır, lakin HÜS-in özünü yox. Evvolemiyanın vəziyyətini qorumaq üçün gələcəkdə infuziya terapiyası davam edir. Su balansına diqqətlə nəzarət edilməlidir: gündə 1-2 dəfə çəkini ölçün, hər 6-12 saatdan bir bədəndən mayenin qəbulunu və xaric olmasını, hər 1-3 saatda ürək döyüntüsünü və qan təzyiqini nəzarət edin. Ağır xəstələrdə mayenin həddindən artıq yüklənməsi ölüm üçün müstəqil risk faktorudur.

Qarın ağrısı tez-tez HUS D+ ilə müşayiət olunur, xüsusən də kolit ilə baş verirsə. Anti-peristaltik və qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanların - asetaminofenin (parasetamol) təyin edilməsindən çəkinmək məsləhətdir. HUS ilə kəskin qarın bütün hallarda cərrahi patologiya istisna edilməlidir.

Eritrosit kütləsinin və ya yuyulmuş eritrositlərin köçürülməsi üçün göstəriş - hemoglobin 70 q / l və ya daha çox, lakin anemiyanın klinik təzahürləri (taxikardiya, ortostatik hipotenziya, konjestif ürək çatışmazlığı və s.) və ya hematokritin sürətlə azalması ilə. Trombosit kütləsi davamlı qanaxma ilə infuziya edilir. Trombokonsentrat transfuziyası üçün digər göstərişlər mübahisəlidir. Əksər müəlliflər bu cür transfüzyonların aqreqasiya və tromb əmələ gəlməsini artırdığını və bununla da xəstəliyin gedişatını pisləşdirdiyini güman etməkdən çəkinirlər. Qanaxmanın qarşısını almaq üçün trombosit infuziyaları qanda onların səviyyəsi 20109/l-dən az olduqda və ya əməliyyatdan əvvəl istifadə olunur. Hal-hazırda, təzə dondurulmuş plazma transfüzyonunun STEC-HUS üçün baxım terapiyası ilə müqayisədə heç bir üstünlüyü yoxdur, lakin uremik koaqulopatiya və ya DIC ilə çoxlu orqan çatışmazlığı olan bir uşaqda xəstəxanaya gec müraciət etmək vacibdir.

Yetkin plazma S.pneumoniae səbəbiylə HÜS olan xəstələrdə kontrendikedir, çünki plazmada Thomsen-Friedenreich antigeninə qarşı anticisimlər var ki, bu da xəstəliyin gedişatını ağırlaşdıra bilər.

Cochrane araşdırmasına görə, HÜS-də qlükokortikosteroidlər, heparin, dopaminin böyrək dozalarında təyin edilməsinin heç bir faydası yox idi - bu dərmanlar HÜS müalicəsi üçün protokollardan çıxarıldı.

STEC infeksiyası ilə mübarizədə antibiotiklərin istifadə edilib-edilməməsi ilə bağlı hələ də tam razılıq yoxdur. Wong və digərləri göstərdilər ki, antibiotik terapiyası STEC mədə-bağırsaq infeksiyası zamanı HÜS inkişaf riskini artırır (təxminən 17 dəfə). Və onlar belə bir nəticəyə gəldilər: antibiotikin səbəb olduğu bakterial membranın zədələnməsi toksinin böyük miqdarda kəskin şəkildə sərbəst buraxılmasına kömək edə bilər. Kəskin bağırsaq infeksiyalarının müalicəsi üçün beynəlxalq protokollara əsasən, antibiotik terapiyasına göstərişlər invaziv diareyadır (hemkolit və s.). HUS inkişafı ilə demək olar ki, bütün xəstələrin müalicəsi və ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün antibiotiklərə ehtiyacı var.

HUS olan uşaqların əksəriyyətində müxtəlif şiddətdə arterial hipertenziya var - korreksiyaya ehtiyac var.

HÜS olan uşaqlarda böyrək əvəzedici terapiyanın başlanması üçün göstərişlər kəskin böyrək çatışmazlığının (ARF) digər növləri ilə eynidir. Mütləq - 12-24 saat anuriya, bir gündən çox oliquriya.

Kəskin böyrək çatışmazlığı və adekvat diurezi olan uşaqlarda RRT üçün aşağıdakı göstəricilər ön plandadır:

1) konservativ terapiyaya uyğun olmayan həyat üçün təhlükəli şərtlərin inkişafı:
ağciyərlərin, beynin ödemi ilə hiperhidrasiya və furosemidin tətbiqinə davamlı;
hiperkalemiya (EKQ əlamətləri ilə> 6,0 mmol / l);
uremik ensefalopatiya;
bədxassəli arterial hipertansiyon;

2) konservativ terapiya ilə aradan qaldırılmayan metabolik pozğunluqlar:
ağır metabolik asidoz (pH<7,2; ВЕ<-10);
hipo və hipernatremiya (<120 ммоль/л и >160 mmol/l);
sidik cövhəri səviyyəsi>40 mmol/l (yeni doğulmuşlarda>30 mmol/l);
qan kreatinin səviyyəsinin ilkin səviyyədən 3 dəfə (yaş normasının yuxarı həddi) və ya 353,6 µmol/l-dən çox artması.

Xəstənin həyatının və böyrək sağ qalmasının proqnozunda əsas şey erkən dializdir: onun başlanğıc tarixi ilə nəticə arasında birbaşa əlaqə var. Əksər mərkəzlərdə HÜS olan uşaqlar üçün ən çox yayılmış RRT üsulu peritoneal dializdir.

HUS müalicəsi haqqında qısaca - cədvəl 4-də.

Case Studies

Xəstə K., 2 yaş. Xəstəlik diareya ilə başladı: birinci gün - 10 dəfəyə qədər, ikinci - 20-yə qədər. Kafedra azdır, selikli, qarında şiddətli ağrı var. Tək qusma, temperatur yüksəlmədi. Ana uşağa stopdiar (nifuroksazid) 1 ç.q. gündə 4 dəfə.

Rayon xəstəxanasına yerləşdirilib.

Tam qan analizi: hemoglobin 100 q/l, leykositlər 13,6109/l, leykosit formulasının sola sürüşməsi, trombositlər 48109/l. Biokimyəvi qan testi: kreatinin 144 µmol/l, karbamid 11,8 mmol/l. Sidik analizi: zülal 3,8 q/l, qlükoza yoxdur, eritrositlər 15-20/1.

Aparılan infuziya terapiyası, natrium etamsilat, metoklopramid, sefotaksim, enterogermina, stopdiar təyin edilir. Nəcisin tezliyi gündə 5 dəfəyə qədər azalıb, qusma təkrarlanmayıb, temperatur normal olub.

Ana gördüm ki, uşağın bezi gecədən quruyub, oğlan letargik olub, nahar vaxtı temperatur subfebrilə yüksəlib və nəcisdə qan zolaqları yaranıb. Davam edən anemiya və trombositopeniya fonunda oliqoanuriyanın inkişafı, həmçinin sidik cövhəri və kreatinin səviyyəsinin yüksəlməsi nəzərə alınaraq HUS D+, kəskin böyrək çatışmazlığı, oliqoanuriya mərhələsi diaqnozu qoyulmuş uşaq uşaq dializ mərkəzinə köçürülüb.

Qəbul zamanı vəziyyət ağırdır. Şüurlu. Dəri solğun, təmiz, göz qapaqlarının yüngül pastasıdır. eramızdan əvvəl 132/86. Nəcis 1 dəfə, patoloji çirkləri olmayan maye. Sidik kisəsini 8F Foley kateteri ilə kateterləşdirərkən sidik alınmadı.

Hemoqlobin 70 q/l, leykositlər 18109/l, leykosit formulasının sola sürüşməsi, trombositlər 69109/l, anizositoz 2+, poikilositoz 2+, hipoxromiya 2+, ağır metabolik asidoz, ümumi protein 40 q/l , albumin 26 q/l, kreatinin 333,6 µmol/l, karbamid 23,6 mmol/l. ALT artımı 1,8 dəfə, AST 2 dəfə, laktat dehidrogenaz normanın yuxarı həddindən 5 dəfə yüksəkdir. Elektrolitlər normal, C-reaktiv zülal 24 mq/l, koaquloqrammada həll olunan fibrin-monomer komplekslərinin səviyyəsi 3,4 dəfə artmışdır. Anti-eritrosit antikorları üçün test (birbaşa Coombs testi) mənfidir. Komplementin C3-fraksiyasının səviyyəsi azalıb - 0,56 q / l (normal 0,9-1,8 q / l) C4 normal səviyyədə - 0,18 q / l (0,1-0,4 q / l).

Verotoksin tip 1 və 2 üçün sürətli nəcis testi müsbət, E. coli O157:H7 antigeni mənfidir.

Ultrasəsdə hər iki böyrəkdə artım, parenximada diffuz dəyişikliklər və böyrəkdaxili qan axınının açıq şəkildə tükənməsi aşkar edilmişdir. Yuxarıda göstərilən göstəriciləri nəzərə alaraq "STEC-HUS, ağır B. AKI, anurik mərhələ" diaqnozu qoyuldu. Bir gündən çox anuriya nəzərə alınaraq, böyrək əvəzedici terapiya göstərilir, hemodializdən istifadə etmək qərarına gəldi.

Xəstəxanaya yerləşdirmə zamanı uşaq arterial hipertansiyon olaraq qaldı, bu da antihipertenziv dərmanların (amlodipin, enalapril, metoprolol) təyin edilməsini tələb etdi. Leykositlərdə tükənmiş eritrosit kütləsi üç dəfə, albumin isə üç dəfə köçürüldü. Qəbul anından və sonrakı 4 gün ərzində qismən parenteral qidalanma (qlükoza, amin turşuları) daxil olmaqla infuziya terapiyası aparıldı. Mərkəzə daxil olduğu ilk gündən antibakterial terapiyadan da istifadə olunub - standart dozanın 50%-də (12 gün) sefotaksim.

Xəstəxanadan çıxanda sidik cövhəri, kreatinin, komplement C3 fraksiyasının səviyyəsi normallaşdı, yüngül anemiya davam etdi (hemoqlobin - 105 q/l), ümumi sidik testində cüzi dəyişikliklər (zülal - 0,161 q/l, eritrositlər - 6-8/1) və üç antihipertenziv dərmanın tətbiqini tələb edən arterial hipertenziya: amlodipin, enalapril və metoprolol.

Səhv onda idi ki, valideynlər uşağı stopdiarla (nifuroksazid) müalicə etməyə başladılar, baxmayaraq ki, bunun üçün heç bir əlamət yox idi.

Dərmanın təsiri altında E. coli O157 məhv edildi, çoxlu miqdarda verotoksin ayrıldı, bu da enterosit nekrozuna (nəcisdə qanın görünüşü) və qan dövranına sorulduqdan sonra endotelositlərin zədələnməsinə səbəb oldu. sonrakı trombozları ilə böyrək damarları.

Enterohemorragik E. coli ilə yoluxmuş uşaqların yalnız 10% -ində HUS inkişaf edir və buna səbəb olan amillər antibakterial və antiperistaltik maddələrin istifadəsidir.

Xəstə D., 6,5 yaş. Fevralın 16-da valideynlər uşağın zəifliyi, iştahının azalması, həftə ərzində artan halsızlıq şikayətləri ilə Uşaq Yoluxucu Xəstəliklər Xəstəxanasına müraciət ediblər. Son 3 gündə səhərlər qusma əlavə olunub, dəridə sarılıq yaranıb. Böyüklərin dediyinə görə, D. 2 həftə ərzində ARI və ya Aİİ əlamətləri göstərməmişdir. Laboratoriya məlumatları əldə edildikdən sonra hepatit istisna edildi.

Tam qan analizi: hemoglobin 73 q/l, leykositlər 5,2109/l, trombositlər 30109/l, anizositoz 2+, poikilositoz 1+. Biokimyəvi qan testi: kreatinin 109 µmol/l, karbamid 24 mmol/l, ALT, AST normal həddə, ümumi bilirubin 36 µmol/l, birbaşa 8,5 µmol/l. Sidik analizi: qəhvəyi rəng, zülal 2,8 q/l, leykositlər 2-3/1, eritrositlər 2-3/1.

Adekvat səviyyəni saxlamaq üçün uşağa diurezin furosemidlə stimullaşdırılması (5 mq/kq/gün-ə qədər titrlənmiş) lazımdır. Hemolitik anemiya diaqnozu qoyuldu. GUS? Xəstə Respublika Uşaq Onkologiyası, Hematologiyası və İmmunologiyası Elmi-Praktik Mərkəzinə yerləşdirilib.

Ağır vəziyyət davam etdi, furosemidin dozasının 10 mq/kq/günə qədər artması fonunda gündəlik diurez tədricən azaldı.
Tam qan analizi: hemoglobin 59 q/l, retikulositlər 28‰, leykositlər 6,4109/l, trombositlər 21109/l, şizositlər hesabına yüngül poikilositoz (təxminən 10%). Biokimyəvi qan testi: kreatinin 188 µmol/l, karbamid 26 mmol/l.

Birbaşa və dolayı Coombs testləri mənfidir. Sidik analizi: zülal 1,82 q/l, leykositlər 2-4/1, eritrositlər 10-15/1. HUS diaqnozu ilə böyrək əvəzedici terapiya üçün oğlan uşaq dializ mərkəzinə köçürüldü.

Qəbul zamanı xəstənin vəziyyəti ağır idi, anemiya, azotemiya səbəbindən intoksikasiya, su və elektrolit balansının pozulması (oliquriya), arterial hipertenziya (BP 165/110).

Hemoqlobin 58 q/l, leykositlər 9,7109/l, trombositlər 62109/l, kreatinin 205 µmol/l, sidik cövhəri 39 mmol/l, LDH normadan 7,3 dəfə yüksək, kalium 5,4 mmol/l, zülal 19 q/l . , eritrositlər 4-6/1. Anti-eritrosit antikorları üçün test mənfidir. Verotoksin tip 1 və 2 üçün sürətli nəcis testi, E. coli O157:H7 antigeni, mənfi. Diaqnoz "HUS D-ağır dərəcə B. AKI, oliqoanurik mərhələ". Böyrək əvəzedici terapiya - hemodializ başladı. Punksion nefrobiopsiya aparıldı: HÜS üçün xarakterik bir şəkil, mezanjiokapilyar qlomerulonefrit əlamətləri.

Hemodializ 22 mart tarixinə qədər davam etdi, müsbət dinamika yarandı: diurez normallaşdı, azotemiya göstəriciləri azaldı (kreatinin 121 mkmol/l, karbamid 18 mmol/l). Daha sonra azotemiyanın əhəmiyyətli dərəcədə artması və diurezin azalması səbəbindən uşaq yenidən hemodializə köçürüldü. Komplementin C3-fraksiyasının aşağı səviyyəsi (0,65 q/l) davam edir, C4 isə normaldır - 0,39 q/l (xəstəliyin başlanğıcından 2 ay sonra). LDH-də təkrar artım qeyd edildi (25 mart - 826 U / l, 13 aprel - 1332,2; norma 764-dən azdır). Təxminən bir aya qlükokortikosteroidlər - 0,5 mq/kq prednizolon qəbul etdi.

Diaqnoz "atipik HUS, ağır B. AKI, oliqoanurik mərhələ". Çatışmazlığı böyrək damarlarının mikrotrombozuna kömək edən qüsurlu komplement amillərini əlavə etmək üçün plazma terapiyası təyin edildi. Uşaq hemodializdən keçdiyi və artıq maye xaric edildiyi üçün təzə dondurulmuş plazmanın gündəlik infuziyalarına (1-ci gün - 20 ml/kq, 2-14-cü gün - 10 ml/kq) keçmək və plazma mübadiləsindən istifadə etməmək qərara alınıb. Belə terapiya ilə nəticə əldə etmək mümkün olmadı, uşaq hələ də dializdən asılı qaldı.

Mayın 16-da aHUS-un nəticəsi olaraq terminal böyrək çatışmazlığı diaqnozu qoyuldu. Mayın 27-də peritoneal kateter qoyuldu, iyunun 3-də o, avtomatik periton dializinə keçirildi.

İyunun 2-də səhər saatlarında xəstə yataqdan qalxa bilməyib, sol qolunda və ayağında zəiflikdən, bulanıq görmədən şikayətlənib. Nevroloqun təcili konsultasiyası təşkil olunub, beynin KT müayinəsi aparılıb. Nevroloqun nəticəsi: ağır serebrovaskulyar pozğunluqların olması ilə fokus nevroloji simptomların (sağ tərəfli ptozis, anizokoriya, üz sinirinin sağ tərəfli parezi, sol tərəfli hemiparez) olması ilə qarışıq genezli ensefalopatiya. Nevroloji simptomların görünüşü aHUS üçün xarakterikdir.

Sonradan uşaq evə buraxıldı və ambulator şəraitdə avtomatik gecə ərzində peritoneal dializ aldı.

aHUS diaqnozu xəstəliyin greftə qayıtma riskinin yüksək olmasını nəzərdə tutur (30-100%). Komplement sisteminin bir sıra zülallarını kodlayan qüsurlu genləri müəyyən etmək üçün hazırlanmış molekulyar genetik tədqiqat olmadan böyrək transplantasiyası üçün gözləmə siyahısına düşmək mümkün deyil. H faktorunu və ya qaraciyərdə sintez olunan digər amilləri kodlayan qüsurlu genlər (Cədvəl 5-ə baxın) aşkar edilərsə, təkcə böyrək deyil, həm də qaraciyər transplantasiyası lazımdır (yaxud böyrək transplantasiyasından sonra böyrəklərin əmələ gəlməsini maneə törədən dərman təyin edin) komplementin membran hücum kompleksi (C5-C9), — ekulizumab).
Bu ehtimal nəzərdə tutulmazsa, transplantasiyadan sonrakı aylarda xəstəliyin qaytarılması baş verir, greft işləməyəcəkdir.

Həkimlər uzun illərdir aHUS probleminin tədqiq edildiyi Mario Neqri Farmakoloji Tədqiqatlar İnstitutunda (Berqamo, İtaliya) molekulyar genetik analiz təşkil edərək bir sıra səylər göstərmişlər. Bütün tamamlayıcı amillərin tədqiqi təxminən 3 ay çəkdi.

Komplement sisteminin əsas zülallarını kodlayan genlərdə mutasiyalar müəyyən edilməmişdir, lakin komplementin C3 fraksiyasının aşağı səviyyədə olması təsdiq edilmişdir. Xəstənin qan nümunələrinin aHUS patogenezində iştirak edən digər hələ naməlum amillərin axtarışında əlavə tədqiqatlar üçün istifadə edilməsi qərara alındı.

Bu nəticə xəstənin oktyabrın 11-də böyrək transplantasiyası növbəsinə yazılmasına imkan verdi və növbəti ilin dekabrın 8-də ona donor böyrəyinin transplantasiyası uğurla həyata keçirildi. 2,5 ildən artıqdır ki, greftin qənaətbəxş funksiyası saxlanılır.