Düşük- hamiləliyin 22-ci həftəsinə qədər yetişməmiş və həyat qabiliyyəti olmayan dölün doğulması və ya çəkisi 500 qramdan az olan dölün doğulması ilə başa çatan spontan abort, habelə 3 və/və ya daha çox hamiləlikdən sonra spontan abort. 22 həftəyə qədər (təkrarlanan abort).

ICD-10 və ICD-9 kodları arasında korrelyasiya:

ICD-10		ICD-9
Kod	ad	Kod	ad
O02.1	Buraxılmış düşük	69.51	Hamiləliyin dayandırılması üçün uterusun aspirasiya küretajı
O03	Spontan abort	69.52	Uterusun küretajı
O03.4	Fəsadlar olmadan natamam abort	69.59	Aspirasiya küretajı
O03.5	Genital traktın və çanaq orqanlarının infeksiyası ilə çətinləşən tam və ya təyin olunmamış abort
O03.9	Fəsadlar olmadan tam və ya təyin olunmamış abort
O20	İçəridə qanaxma erkən tarixlər hamiləlik
O20.0	Abortla hədələdi
O20.8	Erkən hamiləlikdə digər qanaxmalar
O20.9	Erkən hamiləlikdə qanaxma, təyin olunmamış
N96	Adi abort

Protokolun işlənib hazırlanması/dəyişdirilmə tarixi: 2013 (2016-cı ildə yenidən işlənmiş).

Protokol istifadəçiləri: GP, mama, mama-ginekoloq, internist, anestezioloq-reanimatoloqlar

Sübut səviyyəsi miqyası:

Tövsiyələrin dərəcələndirilməsi
Sübutların səviyyəsi və növü
1	Meta-analizdən əldə edilən sübutlar böyük rəqəm yaxşı balanslaşdırılmış randomizə edilmiş sınaqlar. ilə təsadüfi sınaqlar aşağı səviyyə yalan müsbət və yalan mənfi səhvlər
2	Sübutlar ən azı bir yaxşı balanslaşdırılmış randomizə edilmiş sınağın nəticələrinə əsaslanır. ilə təsadüfi sınaqlar yüksək səviyyə yalan müsbət və yalan mənfi səhvlər. Sübutlar yaxşı dizayn edilmiş, təsadüfi olmayan tədqiqatlara əsaslanır. Bir qrup xəstə ilə nəzarət edilən tədqiqatlar, bir qrup tarixi nəzarətlə aparılan tədqiqatlar və s.
3	Sübutlar yaxşı dizayn edilmiş, təsadüfi olmayan tədqiqatlara əsaslanır. Bir qrup xəstə ilə nəzarət edilən tədqiqatlar, bir qrup tarixi nəzarətlə aparılan tədqiqatlar və s.
4	Təsadüfi olmayan sınaqlardan sübutlar. Dolayı müqayisəli, təsviri korrelyasiya və nümunə tədqiqatları
5	Klinik hallara və nümunələrə əsaslanan sübutlar
AMMA		Səviyyə I dəlil və ya davamlı çoxlu II, III və ya IV səviyyəli sübutlar
AT		II, III və ya IV səviyyəli sübutlar ümumiyyətlə güclü sübut hesab edilir
FROM		II, III və ya IV səviyyəli sübutlar, lakin sübutlar ümumiyyətlə qeyri-sabitdir
D		Zəif və ya qeyri-sistematik eksperimental sübut

Təsnifat

Spontan abort

Hamiləlik yaşına görə:
erkən - hamiləliyin tam 13 həftəsinə qədər hamiləliyin spontan kəsilməsi.
gec - 13 həftədən 22 həftəyə qədər spontan abort.

İnkişaf mərhələlərinə görə aşağıdakılar var:
abortla təhdid;
Abort davam edir
Natamam abort
tam abort;
Abort uğursuz oldu (embrionun / dölün inkişafının dayandırılması) - inkişaf etməyən hamiləlik.

Diaqnostika (poliklinikada)

AMPUTATOR SƏVİYYƏSİNDƏ DİAQNOSTİKA

Diaqnostik meyarlar

Şikayətlər və anamnez:
Şikayətlər:
gecikmiş menstruasiya;
görünüş ağrı sindromu müxtəlif intensivliyin aşağı qarın;
· qanlı məsələlər müxtəlif intensivliyin genital traktından.

Təhlükəli abort üçün:
Qarın altındakı müxtəlif intensivlikdə ağrı;
Genital traktdan orta qanlı axıntı.

Davam edən abort zamanı:
içində uzun müddət ağrı aşağı bölmələr dinamikanın intensiv artması ilə qarın, kramp xarakterli;

Natamam/tam abort üçün:
· sızlayan ağrı qarın alt hissəsində, dinamikanın intensiv artması ilə, kramp xarakterli ola bilər, vaxtaşırı azalır;
Genital traktdan bol qanlı axıntı.

İnkişaf etməyən hamiləlik üçün:
Hamiləliyin subyektiv əlamətlərinin yox olması, bəzən genital traktdan qanlı axıdılması.

Adi abort ilə: 22 həftəyə qədər üç və ya daha çox hamiləliyin kəsilməsi.

Anamnez:
Spontan düşüklər ola bilər;
menstrual funksiyanın pozulması;
1 ildən artıq hamiləliyin olmaması (sonsuzluq);

Natamam/tam abort üçün:
yumurtanın çıxarılması.

Adi abortla:
üç və ya daha çox abort epizodları.

Priistmik-servikal çatışmazlıq:
qəfil fasilə membranlar sonra nisbətən ağrısız sancılar;
Əvvəlki hamiləliklərdə 4-6 sm-ə qədər spontan ağrısız servikal dilatasiya halları;
· Mövcudluq cərrahi müdaxilələr serviksdə, keçmiş doğuşlarda ikinci / üçüncü dərəcəli serviks yırtıqları;
hamiləliyin süni şəkildə dayandırılması zamanı serviksin instrumental dilatasiyası.

Fiziki müayinə:
BP, nəbz (təhlükəli abortla, hemodinamika sabitdir, davam edən / tam / natamam abortla, qan təzyiqində azalma və ürək dərəcəsinin artması ola bilər).

Güzgülərə baxaraq:
• Təhlükəli abort və inkişaf etməyən hamiləlik zamanı az və ya orta dərəcədə ləkələr ola bilər.
davam edən abort zamanı / tam / natamam abort, xarici os açıqdır, içəridə ləkələnir böyük sayda, servikal kanalda fetal yumurtanın hissələri, amniotik mayenin sızması (erkən hamiləlikdə olmaya bilər).
· adət edilmiş aşağı düşmə, ektoserviksin anadangəlmə / qazanılmış anatomik qüsurları, dölün sidik kisəsinin xarici servikal osdan çıxması ilə.

Bimanual vaginal müayinə:
təhdid edilən abortda: heç biri struktur dəyişiklikləri serviks, uterus asanlıqla həyəcanlanır, tonu artır, uterusun ölçüsü hamiləlik yaşına uyğundur;
davam edən abort zamanı: aşkarlanma dərəcəsi müəyyən edilir servikal kanal;
Tam/natamam abort zamanı: uşaqlıq yumşaq konsistensiyada, ölçülərdədir daha az vaxt hamiləlik, müxtəlif dərəcələrdə uşaqlıq boynunun genişlənməsi;
İnkişaf etməyən hamiləlikdə: uşaqlığın ölçüsü hamiləlik yaşından azdır, uşaqlıq boynu kanalı bağlıdır;
adi abort halında: uşaqlıq boynunun 25 mm-dən az qısalması / uşaqlıq boynu kanalının 1 sm-dən çox genişlənməsi olmadıqda mümkündür. uterus sancılar.

Laboratoriya tədqiqatları [EL-B,S]:

İnkişaf mərhələsi	Qanda hCG konsentrasiyasının təyini	APS üçün müayinə (lupus antikoaqulyantı, antifosfolipid və antikardiolipid anticisimlərinin olması)	Hemostaziogram	Karyotip tədqiqatı və	üçün imtahan diabet və tiroid xəstəliyi	Progesteron səviyyəsinin müəyyən edilməsi	TORCH infeksiyası üçün test
Abortla hədələdi	+ səviyyə hamiləlik yaşına uyğundur	–	–	–	–	–	–
Abort davam edir	–	–	–	–	–	–	–
Tam/natamam abort	–	–	–	–	–	–	–
İnkişaf etməyən hamiləlik	+ hamiləlik yaşından aşağı səviyyə və ya səviyyənin diaqnostik olaraq əhəmiyyətsiz artması	–	+ 4 həftədən çox embrionun ölümü halında INR, AchTV, fibrinogenin təyini	–	–	–	–
Təkrarlanan aşağı düşmə, aşağı düşmə təhlükəsi	_	+ 12 həftə ərzində orta və ya yüksək titr səviyyəsində (40 q/l və ya ml/l-dən çox və ya 99 faizdən yuxarı) immunoqlobulin G və/və ya M-nin lupus antikoaqulyantı və ya antikardiolipin anticisimlərinin iki müsbət titrinin olması (bir ilə interval 4-6 həftə).	+ AhTV, antitrombin 3, D-dimer, trombositlərin yığılması, INR, protrombin vaxtının təyini - hiperkoaqulyasiya əlamətləri	+ xromosom anomaliyalarının, o cümlədən irsi trombofiliyanın (faktor V Leiden, II faktor - protrombin və protein S) daşınmasının aşkarlanması.	+	+ 25 nmol / l-dən aşağı progesteron səviyyəsi - həyatsız hamiləliyin proqnozlaşdırıcısıdır. 25 nmol / l-dən yuxarı bir səviyyə - hamiləliyin canlılığını göstərir. 60 nmol / l-dən yuxarı bir səviyyə - hamiləliyin normal gedişini göstərir.	+ yoluxma şübhəsi və ya keçmişdə infeksiyanın olması və ya onun müalicəsi haqqında məlumat olan hallarda

Instrumental tədqiqat:

Ultrasəs proseduru:
Abort təhlükəsi ilə:
Dölün ürək döyüntüsü müəyyən edilir;
· Mövcudluq yerli qalınlaşma miyometrium, uterus boşluğuna çıxan bir roller şəklində (olmadıqda klinik təzahürlər yoxdur müstəqil dəyər);
fetal yumurtanın konturlarının deformasiyası, uterusun hipertonikliyinə görə onun girintisi (klinik təzahürlər olmadıqda, onun müstəqil əhəmiyyəti yoxdur);
Xorion və ya plasentanın ayrılması sahələrinin olması (hematoma);
bir neçə embriondan birinin özünü reduksiya etməsi.

Abort davam edir:
Fetal yumurtanın tam / demək olar ki, tam ayrılması.

Natamam abortla:
Uşaqlıq boşluğu 15 mm-dən çox genişlənir, uşaqlıq boynu açıqdır, yumurta/döl görünmür, heterojen ekostrukturun toxumaları görünə bilər.

Tam abortla:
uşaqlıq boşluğu<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

İnkişaf etməmiş hamiləlik ilə:
Diaqnostik meyarlar:
fetal KTR 7 mm və ya daha çox, ürək döyüntüsü yoxdur;
Fetal yumurtanın orta diametri 25 mm və ya daha çox, embrion yoxdur;
ultrasəsdən 2 həftə sonra ürək döyüntüsü olan bir embrionun olmaması, bir yumurta sarısı olmayan bir fetal yumurta göstərdi;
Ultrasəsdən 11 gün sonra ürək döyüntüsü olan bir embrionun olmaması sarısı kisəsi olan bir hamiləlik kisəsini göstərdi.
Əgər fetal kisə 25 mm və ya daha çox olarsa, embrion yoxdursa və/yaxud onun ürək döyüntüsü qeydə alınmırsa və CTE 7 mm və ya daha çoxdursa, o zaman xəstədə mütləq 100% ehtimalla hamiləlik baş vermir.
Transvaginal ultrasəs ilə inkişaf etməyən hamiləliyin proqnoz meyarları: - Dölün KTE 7 mm-dən azdır, ürək döyüntüsü yoxdur, - fetal kisənin orta diametri 16-24 mm, embrion yoxdur, - olmaması ultrasəsdən 7-13 gün sonra ürək döyüntüsü olan embrionun yumurta sarısı kisəsi olmayan döl kisəsi aşkar edildi - ultrasəsdən 7-10 gün sonra ürək döyüntüsü olmayan embrion yumurta sarısı ilə gestational kisənin olduğunu göstərdi - son menstruasiyadan 6 həftə sonra embrion yoxdur - sarı kisəsi bitdi 7mm - embrionun ölçüsünə nisbətən kiçik hamiləlik kisəsi (döl kisəsinin orta diametri ilə dölün CTE-si arasındakı fərq 5 mm-dən azdır).

Təkrar ultrasəs ilə buraxılmış hamiləlik diaqnozu qoyulur, əgər:
Həm birinci ultrasəsdə, həm də 7 gündən sonra ikincidə embrion və ürək döyüntüsü yoxdur;
Boş hamiləlik kisəsi 12 mm və ya daha çox / sarısı kisəsi olan hamiləlik kisəsi, 14 gündən sonra eyni nəticələr.
NB! Dölün ürək döyüntüsünün olmaması inkişaf etməyən hamiləliyin yeganə və məcburi əlaməti deyil: qısa bir hamiləlik dövrü ilə fetusun ürək döyüntüsü hələ müşahidə edilmir.

Adi abortla, aşağı düşmə təhlükəsi ilə:
Reproduktiv orqanların strukturunda anadangəlmə / qazanılmış anatomik pozğunluqların müəyyən edilməsi;
17-24 həftəlik dövrdə transvaginal servikometriyanın nəticələrinə görə uşaqlıq boynunun 25 mm və ya daha az qısaldılması. Uşaqlıq boynunun uzunluğu vaxtından əvvəl doğuş riski ilə aydın şəkildə əlaqələndirilir və vaxtından əvvəl doğuşun proqnozlaşdırıcısıdır. Uşaqlıq boynunun uzunluğunun transvaginal ultrasəs ilə ölçülməsi vaxtından əvvəl doğuş üçün risk qruplarında zəruri standartdır.

Erkən doğuş üçün risk qruplarına aşağıdakılar daxildir:
simptomlar olmadıqda vaxtından əvvəl doğuş tarixi olan qadınlar;
Qısa serviksli qadınlar<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· bu hamiləlik dövründə vaxtından əvvəl doğuş təhlükəsi olan qadınlar;
istənilən vaxt 2 və ya daha çox hamiləliyini itirmiş qadınlar;
retrochorial və retroplasental hematomların formalaşması ilə erkən hamiləlikdə qanaxma olan qadınlar.

Diaqnostik alqoritm:
Sxem - 1. Düşükün diaqnostikası alqoritmi

NB! Uterusun hamiləliyi təsdiqlənənə qədər hemodinamik parametrlər diqqətlə izlənilməlidir.
NB! Mövcud protokollara əsasən cinsiyyət orqanlarından qanlı axıntı və qarın altındakı ağrı ilə xarakterizə olunan patoloji vəziyyətlərin istisna edilməsi:
endometrial hiperplaziya;
serviksin xoşxassəli və prekanseröz prosesləri;
Uterusun leyomioması
Reproduktiv və perimenopozal yaşda olan qadınlarda disfunksional uterin qanaxma.

Diaqnostika (təcili yardım)

TƏCİLİ MƏRHƏLƏSİNDƏ DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏ

Diaqnostik tədbirlər:
Şikayətlər:
genital traktdan qanaxma, qarın altındakı ağrı.
Anamnez:
Gecikmiş menstruasiya
Fiziki müayinə xəstənin ümumi vəziyyətinin şiddətini qiymətləndirməyə yönəldilmişdir:
dərinin və görünən selikli qişaların solğunluğu;
qan təzyiqinin azalması, taxikardiya;
xarici qanaxma dərəcəsinin qiymətləndirilməsi.

Təcili təcili yardım mərhələsində göstərilən dərman müalicəsi: qanaxma və şiddətli ağrı sindromu olmadıqda, bu mərhələdə terapiya tələb olunmur.

Diaqnostika (xəstəxana)

STATIONAR SƏVİYƏDƏ DİAQNOSTİKA

Xəstəxana səviyyəsində diaqnostik meyarlar: ambulator səviyyəyə baxın.

Diaqnostik alqoritm: ambulator səviyyəyə baxın.

Əsas diaqnostik tədbirlərin siyahısı:
UAC;
OMT ultrasəs (transvaginal və/və ya transabdominal)

Əlavə diaqnostik tədbirlərin siyahısı:
qan qrupunun, Rh faktorlarının təyini;
qan koagulogramı;

Diferensial Diaqnoz

Diferensial diaqnoz və əlavə tədqiqatların əsaslandırılması

Diaqnoz	Diferensial diaqnozun əsaslandırılması	Sorğular	Diaqnozun İstisna Meyarları
Ektopik hamiləlik	Simptomlar: menstruasiya gecikməsi, qarnın aşağı hissəsində ağrı və cinsiyyət orqanlarından ləkələr	Bimanual vaginal müayinə: uşaqlığın hamiləliyin bu dövrü üçün qəbul edilmiş normadan kiçik olması, əlavələr sahəsində formalaşmanın test uyğunluğunun müəyyən edilməsi	Ultrasəs: uşaqlıq boşluğunda fetal yumurta yoxdur, fetal yumurtanın vizuallaşdırılması, uşaqlıq boşluğundan kənarda bir embrion mümkündür, qarın boşluğunda sərbəst maye müəyyən edilə bilər.
Menstruasiya pozuntusu	Simptomlar: menstruasiya gecikməsi, genital traktdan ləkələr	Güzgülərdə: bimanual müayinə: uşaqlıq normal ölçüdə, uşaqlıq boynu bağlıdır.	hCG üçün qan mənfidir. Ultrasəs: Fetal yumurta müəyyən edilməmişdir.

Müalicə (ambulator)

Ambulator SƏVİYYƏDƏ MÜALİCƏ

Müalicə taktikası:
antispazmodik terapiya - abortun qarşısını almaq üçün effektiv və təhlükəsiz istifadəyə dair heç bir sübut yoxdur (LE-B).
· sedativ terapiya - abortun qarşısını almaq üçün effektiv və təhlükəsiz istifadəyə dair heç bir sübut yoxdur (LE-B).
hemostatik terapiya - hemostatik. Təhlükəli abortda onların effektivliyinə dair heç bir sübut bazası yoxdur və hamiləlik üçün FDA təhlükəsizlik kateqoriyası müəyyən edilməmişdir.
Progesteron preparatları (abort təhlükəsi ilə) - menstruasiya 20 günə qədər gecikmə (hamiləlik 5 həftəyə qədər) və sabit hemodinamikası ilə. Progestogen terapiyası plasebodan daha yaxşı nəticə verir və ya abort təhlükəsinin müalicəsi üçün terapiya yoxdur və ana üçün mənfi təsirlər kimi hamiləlik hipertenziyası və ya doğuşdan sonrakı qanaxma hallarının artmasına, həmçinin anadangəlmə anomaliyaların artmasına dair heç bir sübut yoxdur. yenidoğulmuşlarda (LE-C).
MVA şprisindən istifadə edərək əl ilə vakuum aspirasiyası ilə davam edən abort, natamam abort, inkişaf etməyən hamiləlik zamanı fetal yumurtanın çıxarılması ("Tibbi abort" klinik protokoluna baxın). İnkişaf etməyən hamiləlikdə tibbi abortdan istifadə etmək tövsiyə olunur.

NB! Xəstəyə müayinənin nəticələri, bu hamiləliyin proqnozu və dərmanların istifadəsi ilə bağlı mümkün ağırlaşmalar barədə məlumat verilməlidir.
NB! Tibbi və cərrahi müdaxilələr üçün yazılı razılıq almaq məcburidir.
NB! Əgər hamiləliyin 8 həftəsindən az müddətdə abort təhlükəsinin klinik əlamətləri və hamiləliyin gedişatının mənfi əlamətləri varsa (Cədvəl 2-ə baxın), hamiləliyin qoruyucu terapiyası tövsiyə edilmir.
NB! Xəstə hamiləliyin saxlanmasına yönəlmiş terapiya aparmaqda israr edərsə, o, hamiləliyin bu mərhələsində xromosom anomaliyalarının yüksək nisbəti barədə lazımi şəkildə məlumatlandırılmalıdır, bu da kəsilmə təhlükəsinin ən çox ehtimal olunan səbəbi və hər hansı bir terapiyanın aşağı effektivliyidir. .

Qeyri-dərman müalicəsi: yox.

Müalicə
progesteron preparatları (UD - V):

Progesteron preparatları:
progesteron məhlulu (əzələdaxili və ya vaginal olaraq);
mikronize progesteron (vaginal kapsullar);
Progesteronun sintetik törəmələri (şifahi olaraq).

NB! Progesteronun təyin edilməsinin müxtəlif üsullarının (in / m, oral, intravaginal) effektivliyində statistik əhəmiyyətli fərq yox idi. Onlar eyni vaxtda verilə bilməz. Eyni zamanda, bioavailability, dərmanın istifadəsinin asanlığı, mövcud təhlükəsizlik məlumatları və xəstənin şəxsi üstünlükləri nəzərə alınmaqla fərdiləşdirilmiş dərman seçimi etmək vacibdir. İstehsalçı tərəfindən tövsiyə olunan dozanı aşmayın. Düşük təhlükəsi halında progestin preparatlarının müntəzəm təyin edilməsi hamiləliyin faizini artırmır və buna görə də əsaslandırılmır (LE - A) (9,10,11)

Progesteronun istifadəsi üçün göstərişlər: 1. Abort təhlükəsinin müalicəsi 2. Birinci trimestrdə iki və ya daha çox spontan aşağı düşmə tarixi (təkrarlanan aşağı düşmə) 3. Hamiləliyə gətirilən luteal faza çatışmazlığı 4. Luteal fazanın çatışmazlığı ilə əlaqəli birincili və ikincili sonsuzluq 5. Köməkçi reproduktiv texnologiyalar nəticəsində yaranan hamiləlik

Antifosfolipid sindromu (UD-B) qurarkən:
· asetilsalisil turşusu 75 mq/gün asetilsalisil turşusu hamiləlik testi müsbət çıxan kimi başlayır və doğuşa qədər davam edir (LE-B, 2);
· heparin 5000 IU- subkutan olaraq hər 12 saatdan bir / orta profilaktik dozada aşağı molekulyar heparin.
NB! Embrionun ürək fəaliyyəti ultrasəs köməyi ilə qeydə alınan kimi heparinin istifadəsinə başlanır. Heparin hamiləliyin 34-cü həftəsində dayandırılır (LE-B, 2). Heparin istifadə edərkən trombositlərin səviyyəsi ilk üç həftə ərzində həftəlik, sonra isə hər 4-6 həftədə yoxlanılır.
Əvvəlki hamiləliklərdə tromboz baş vermişsə, terapiya doğuşa qədər və doğuşdan sonrakı dövrdə davam etdirilə bilər (bax: CP: "Mamalıqda tromboembolik ağırlaşmalar" pr. 7 27 avqust 2015-ci il, doğuş mərhələsində müalicə taktikası).

progesteron, enjeksiyon 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mq
mikronlaşdırılmış progesteron, kapsullar 100-200 mq,
Didrogesteron tabletləri 10 mq

asetilsalisil turşusu 50-75-100 mq, tabletlər;
heparin 5000ED
nadroparin kalsium 2850 - 9500 IU anti-Xa

Cədvəl - 1. Dərmanların müqayisəsi:

Dərman	UD	Xitam simptomlar	Maksimum terapiya müddəti	Qeyd
progesteron enjeksiyonu	AT	+	Adi abortla, dərman idarə oluna bilər hamiləliyin 4-cü ayına qədər.	Hamiləliyin 2-ci və 3-cü dövründə, ektopik hamiləlikdə və tarixdə buraxılmış abortda əks göstərişdir. Hamiləlik dövründə ekzogen progesterona məruz qalma ilə bağlı anadangəlmə anomaliyaların, o cümlədən hər iki cinsdə cinsi anomaliyaların riski tam müəyyən edilməmişdir.
Mikronize progesteron 200 mq kapsullar (vaginal kapsullar)	AT	+	Hamiləliyin 36 həftəsinə qədər	Ekspert Şurası, Berlin 2015 - 17-24 həftəlik servikometriyaya görə tək hamiləlik və servikal uzunluğu 25 mm və ya daha az olan qadınlarda vaxtından əvvəl doğuşun qarşısını almaq üçün 200 mq dozada vaginal progesteronun istifadəsini tənzimləyir (MISTERI tədqiqatı). Gündə iki dəfə 400 mq 200 mq progesteron həm ana, həm də döl üçün təhlükəsiz görünür (PRO-MISE tədqiqatı). Buna görə də, hamiləliyin 12 həftədən çox müddətə göstərişlərə görə prekonsepsiya hazırlığı və uzadılması ilə terapiyaya başlamaq əsaslandırılır.
Didrogesteron, tablet 10 mq	AT	+	Hamiləliyin 20 həftəsinə qədər	2012-ci ildə sistematik bir araşdırma göstərdi ki, gündə 2 dəfə 10 mq dydrogesteron istifadəsi plasebo ilə müqayisədə spontan abort riskini 47% azaltdı və təkrarlanan düşüklərdə didrogesteronun effektivliyinə dair sübutlar var. Avropa progestin klubu spontan aşağı düşmə hallarını əhəmiyyətli dərəcədə azaltdığına görə abort təhlükəsi kliniki diaqnozu olan xəstələr üçün didrogestronu tövsiyə edir.

Fövqəladə hallarda hərəkətlərin alqoritmi:
şikayətlərin, anamnez məlumatlarının öyrənilməsi;
Xəstənin müayinəsi
hemodinamikanın və xarici qanaxmanın qiymətləndirilməsi.

Digər müalicə növləri:
Overlay pessary(lakin bu günə qədər onların effektivliyi haqqında etibarlı məlumat yoxdur).
Göstərişlər:
Qısa serviksin müəyyən edilməsi.

NB! Bakterial vaginozun aşkarlanması və müalicəsi erkən hamiləlikdə spontan abort və erkən doğum (LEA) riskini azaldır.

hematoloqun məsləhətləşməsi - antifosfolipid sindromu və hemostazioqrammada anormallıqlar aşkar edildikdə;
bir terapevtin konsultasiyası - somatik patologiyanın olması halında;
bir yoluxucu xəstəlik mütəxəssisinin məsləhətləşməsi - TORCH infeksiyası əlamətləri ilə.

Profilaktik tədbirlər:
Vaxtından əvvəl doğuş və/və ya uşaqlıq boynunun qısalması olan qadınlar, vaginal progesteronun vaxtında verilməsi üçün aşağı düşmə riski yüksək olan qrup kimi müəyyən edilməlidir: erkən hamiləlikdən erkən doğuş, uşaqlıq boynunun qısalması ilə anamnez varsa - yarandığı andan.
ART istifadə etdikdən sonra luteal fazı dəstəkləmək üçün progesteronun istifadəsi. Progesteronun tətbiqi üsulu əhəmiyyətli deyil (dərmanlar üçün təlimatlara əməl etməlisiniz).

Xəstə monitorinqi: diaqnoz qoyulduqdan sonra və müalicəyə başlamazdan əvvəl, embrionun / dölün canlılığını və hamiləliyin sonrakı proqnozunu müəyyən etmək lazımdır.
Bunu etmək üçün, bu hamiləliyin əlverişli və ya əlverişsiz proqnozu üçün meyarlardan istifadə edin (cədvəl No 2).

Cədvəl 2. Hamiləliyin irəliləməsinin proqnozlaşdırıcı meyarları

əlamətlər	Əlverişli proqnoz	Əlverişsiz proqnoz
Anamnez	Proqressiv hamiləlik	Spontan abortların olması
		Qadın yaşı > 34 yaş
Sonoqrafik	6 mm fetal KTR ilə ürək sancmalarının olması (transvaginal) Bradikardiyanın olmaması	Dölün KTR 6 mm (transvaginal) 10 mm (transabdominal) ilə ürək sancmalarının olmaması - bradikardiya.
		7 həftəlik hamiləlik dövründə 15 mm diametrli boş fetal yumurta, 8 həftəlik müddətdə 21 mm (İşarənin etibarlılığı 90,8%)
		Döl yumurtasının diametri, içərisində bir embrion və ya sarı kisəsi olmadıqda 17-20 mm və ya daha çox olur. (İşarənin etibarlılığı 100%).
	Embrionun ölçüsünün fetal yumurtanın ölçüsünə uyğunluğu	Embrionun ölçüsü ilə fetal yumurtanın ölçüsü arasında uyğunsuzluq
	Fetal yumurtanın dinamikasında böyüməsi	7-10 gündən sonra fetal yumurtanın böyüməsinin olmaması.
	–	subkorial hematoma. (Subxorionik hematoma ölçüsünün proqnoz dəyəri tam aydınlaşdırılmamışdır, lakin subkorionik hematoma nə qədər böyükdürsə, proqnoz bir o qədər pisdir.)
Biokimyəvi	Biokimyəvi markerlərin normal səviyyələri	HCG səviyyələri hamiləlik yaşı üçün normadan aşağıdır
		HCG səviyyələri 48 saat ərzində (hamiləliyin 8 həftəsinə qədər) 66% -dən az artır və ya azalır
		Progesteron səviyyəsi hamiləlik dövrü üçün normadan aşağıdır və azalır

NB! Hamiləliyin irəliləməsinin mənfi əlamətlərinin ilkin aşkarlanması halında, hamiləliyin dayandırılmadığı təqdirdə 7 gündən sonra ikinci ultrasəs müayinəsi aparılmalıdır. Son nəticə ilə bağlı hər hansı bir şübhə varsa, ultrasəs daha yüksək səviyyəli qayğı müəssisəsində başqa bir mütəxəssis tərəfindən aparılmalıdır.

Müalicənin effektivlik göstəriciləri:
hamiləliyin daha da uzadılması;
Fetal yumurtanın boşaldılmasından sonra heç bir komplikasiya yoxdur.

Müalicə (xəstəxana)

STATIONAR SƏVİYƏDƏ MÜALİCƏ

Müalicə taktikası

Qeyri-dərman müalicəsi: Yox

Müalicə(xəstəliyin şiddətindən asılı olaraq):

Nozologiya	Hadisələr	Qeydlər
Abort davam edir	Çıxarıldıqdan sonra və ya küretaj zamanı qanaxma halında, uterusun daralma qabiliyyətini yaxşılaşdırmaq üçün uterotoniklərdən biri tətbiq olunur: Oksitosin 10 IU / m və ya / dəqiqədə 40 damcıya qədər 500 ml izotonik natrium xlorid məhlulunda damcıda; misoprostol 800 mkq rektal. Profilaktik antibiotik istifadəsi məcburidir. Anti-Rh anticisimləri olmayan bütün Rh-mənfi qadınlara mövcud protokola uyğun olaraq anti-D immunqlobulin verilir.	Antibiotik profilaktikası manipulyasiyadan 30 dəqiqə əvvəl testdən sonra 2,0 gcefazolinin venadaxili yeridilməsi ilə aparılır. Əgər dözülməz/əlçatmazdırsa, klindamisin və gentamisin istifadə edilə bilər.
Tam abort	Profilaktik antibiotiklərə ehtiyac.
natamam abort	Misoprostol – Xəstəxanada bir dəfə intravaginal olaraq 800-1200 mkq. Dərman güzgülərə baxdıqda həkim tərəfindən vajinanın arxa forniksinə yeridilir. Bir neçə saatdan sonra (adətən 3-6 saat ərzində). misoprostolun tətbiqi, uterus daralması və yumurtanın qalıqlarının çıxarılması başlayır. Müşahidə: Qadın çıxarıldıqdan sonra bir gün xəstəxanada müşahidə olunur və aşağıdakı hallarda xəstəxanadan buraxıla bilər: Əhəmiyyətli qanaxma yoxdur İnfeksiya əlamətləri yoxdur · Günün istənilən vaxtı dərhal eyni tibb müəssisəsinə müraciət etmək imkanı. NB! Ambulator şəraitdə xəstəxanadan çıxdıqdan 7-10 gün sonra xəstənin nəzarət müayinəsi və ultrasəs müayinəsi aparılır. Tibbi evakuasiyadan sonra cərrahi evakuasiyaya keçid aşağıdakı hallarda həyata keçirilir: əhəmiyyətli qanaxmanın meydana gəlməsi; infeksiya əlamətlərinin görünüşü; misoprostol tətbiq edildikdən sonra 8 saat ərzində qalıqların evakuasiyası başlamazsa; 7-10 gün ərzində ultrasəs zamanı uterus boşluğunda fetal yumurtanın qalıqlarının müəyyən edilməsi.	Tibbi metoddan istifadə edilə bilər: · yalnız birinci trimestrdə təsdiqlənmiş natamam abort halında; cərrahi evakuasiya üçün mütləq göstərişlər olmadıqda; Yalnız gecə-gündüz təcili yardım göstərən bir tibb müəssisəsində xəstəxanaya yerləşdirmə şərti ilə. Əks göstərişlər Mütləq: adrenal çatışmazlıq; qlükokortikoidlərlə uzunmüddətli terapiya; hemoglobinopatiyalar / antikoaqulyant terapiya; anemiya (Hb<100 г / л); · porfiriya; mitral stenoz; · qlaukoma; Əvvəlki 48 saat ərzində qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanların qəbulu. qohum: Hipertoniya ağır bronxial astma. Uterus boşluğunun məzmununun evakuasiyasının tibbi üsulu · əməliyyatdan və ümumi anesteziyadan qaçmağa çalışan qadınların istəyi ilə istifadə edilə bilər; Metodun effektivliyi bir neçə amildən asılı olaraq 96% -ə qədərdir, yəni: ümumi doza, qəbul müddəti və prostaglandinlərin tətbiqi üsulu. Ən yüksək müvəffəqiyyət nisbəti (70-96%) vaginal olaraq tətbiq olunan böyük dozalarda prostaglandin E1 (800-1200 mkq) istifadə edildikdə müşahidə olunur. Dərman üsulunun istifadəsi pelvik infeksiyaların hallarının əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına kömək edir (13,2% ilə müqayisədə 7,1%, P.<0.001)(23)
Buraxılmış abort	Mifepriston 600 mq Misoprostol 800 mq	"Tibbi Abort" Klinik Protokoluna baxın.

NB! Xəstə müayinənin nəticələri, bu hamiləliyin proqnozu, planlaşdırılan terapevtik tədbirlər barədə məlumatlandırılmalı, tibbi və cərrahi müdaxilələrin aparılmasına yazılı razılıq verməlidir.
NB! Misoprostolun istifadəsi erkən aşağı düşmə (LE-A) üçün təsirli bir müdaxilədir və davamlı olmayan hamiləlik (LE-B) hallarında üstünlük verilir.

Əsas dərmanların siyahısı:
Mifepriston 600 mq tabletlər
Misoprostol 200 mq tablet №4

Əlavə dərmanların siyahısı:
Oksitosin, 1,0 ml, ampulalar
Cefazolin 1,0 ml, flakonlar

Cədvəl - 2. Dərman vasitələrinin müqayisəsi. 22 həftəlik hamiləliyə qədər mövcud sübuta əsaslanan tibbi abort rejimləri, ÜST, 2012

Dərman/Rejimlər	UD	Zamanlama	Tövsiyələrin aktuallığı
mifepriston 200 mq ağızdan Misoprostol 400 mkq oral (və ya 800 mkq vaginal, bukkal, sublingual) 24-48 saat sonra	AMMA	49 günə qədər	yüksək
mifepriston 200 mq ağızdan Misoprostol 800 mkq vaginal (bukkal, dilaltı) 36-48 saat sonra	AMMA	50-63 gün	yüksək
mifepriston 200 mq ağızdan Misoprostol 800 mkq vaginal olaraq hər 36-48 saatdan bir, ardınca isə 4 dozaya qədər hər 3 saatdan bir vaginal və ya dilaltı 400 mkq.	AT	64-84 gün	aşağı
mifepriston 200 mq ağızdan Misoprostol 800 mkq vaginal və ya 400 mkq po 36-48 saat sonra, sonra 400 mkq vaginal və ya sublingual olaraq hər 3 saatda 4 dozaya qədər	AT	12-22 həftə	aşağı

Cərrahi müdaxilə:

Nozologiya	Hadisələr	Qeydlər
Abort davam edir	Uşaqlıq boşluğunun divarlarının əl ilə vakuum aspirasiyası / küretajı.	Uşaqlıq boşluğunun divarlarının küretajı və ya vakuum aspirasiyası adekvat anesteziya altında aparılır; paralel olaraq qan itkisinin həcminə uyğun olaraq hemodinamikanı sabitləşdirməyə yönəlmiş fəaliyyətlər həyata keçirirlər.
natamam abort		Cərrahi üsul üçün mütləq göstərişlər(küretaj və ya vakuum aspirasiyası): Güclü qanaxma Uterus boşluğunun genişlənməsi> 50 mm (ultrasəs); Bədən istiliyinin 37,5 ° C-dən yuxarı artması. Profilaktik antibiotik terapiyasının məcburi istifadəsi. Aspirasiya küretajı uşaqlıq boşluğunun küretajına nisbətən üstünlüklərə malikdir, çünki o, daha az travmatikdir və lokal anesteziya (UR-B) altında həyata keçirilə bilər.
Buraxılmış abort
adi abort	Uşaqlıq boynuna profilaktik tikiş. CCI-dən başqa səbəblər olmadıqda, ikinci trimestrdə / vaxtından əvvəl doğuşda üç və ya daha çox abort tarixi olan yüksək riskli qadınlar üçün göstərilir. Hamiləliyin 12-14 həftələrində həyata keçirilir [LE: 1A]. Bir qadında əvvəllər 1 və ya 2 hamiləlik itkisi olduqda, serviksin uzunluğuna nəzarət etmək tövsiyə olunur. Uşaqlıq boynu açıq olan qadınlarda təcili serklaj edilir<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . 24 həftəlik hamiləlikdən əvvəl servikal uzunluğu ≤ 25 mm-dən çox olduqda, spontan vaxtından əvvəl doğuş və ya mümkün uşaqlıq boynu çatışmazlığı olan qadınlarda tək hamiləliklərdə serklaj nəzərə alınmalıdır. Ultrasəsdə arabir olaraq qısa uşaqlıq boynu aşkarlanan, lakin erkən doğuş üçün əvvəlcədən risk faktoru olmayan qadında serklajın heç bir faydası yoxdur. (II-1D). Mövcud sübutlar çoxlu hamiləliklərdə tikiş atılmasını dəstəkləmir, hətta erkən doğuş tarixçəsi olsa belə, buna görə də ondan qaçınmaq lazımdır (EL-1D)	ICI-nin korreksiyası, "Erkən doğuş" klinik protokoluna baxın

Digər müalicə növləri: yox.

Ekspert məsləhəti üçün göstərişlər:
anestezioloq-reanimatoloq ilə məsləhətləşmə - hemorragik şok / abortun ağırlaşmaları olduqda.

Reanimasiya və reanimasiya şöbəsinə köçürülmə üçün göstərişlər:
hemorragik şok.

Müalicənin effektivlik göstəriciləri.
abort təhlükəsi və adi abort halında hamiləliyin uzadılması;
Fetal yumurtanın boşaldılmasından sonra erkən ağırlaşmaların olmaması.

Əlavə texniki xidmət (1.9):
infeksion və iltihabi xəstəliklərin qarşısının alınması, xroniki iltihab ocaqlarının reabilitasiyası, vaginal biosenozun normallaşdırılması, tarixdə mövcud/göstərilən TORCH infeksiyalarının diaqnostikası və müalicəsi;
xəstənin qeyri-spesifik prekonsepsiya hazırlığı: abortdan sonra xəstəyə psixoloji yardım, antistress terapiyası, pəhrizin normallaşdırılması, konsepsiyadan 3 ay əvvəl gündə 400 mkq fol turşusu təyin etmək, iş və istirahət rejimindən imtina etmək tövsiyə olunur. pis vərdişlər;
· hamiləliyin dayandırılmasından əvvəl təkrarlanan aşağı düşmə/təsdiqlənmiş dölün qüsuru olan qadınlar üçün genetik məsləhət;
Təkrarlanan düşükün anatomik səbəbləri olduqda, cərrahi çıxarılması göstərilir. Uşaqlıqdaxili çəpərin, sinexiya və selikli qişalı mioma düyünlərinin cərrahi yolla çıxarılması 70-80% hallarda (UD-C) aşağı düşmənin aradan qaldırılması ilə müşayiət olunur.

NB! Abdominal metroplastika əməliyyatdan sonrakı sonsuzluq (LE-I) riski ilə əlaqələndirilir və sonrakı hamiləliklərin proqnozunun yaxşılaşmasına səbəb olmur. İntrauterin septumun çıxarılması üçün əməliyyatdan sonra, sinexiya, kontraseptiv estrogen-progestin preparatları təyin edilir, geniş lezyonlarla, 3 menstruasiya dövrü üçün hormon terapiyası fonunda uşaqlıq boşluğuna intrauterin kontraseptiv (intrauterin cihaz) və ya Foley kateteri daxil edilir, sonra onların çıxarılması və daha 3 dövr ərzində hormon terapiyasının davam etdirilməsi.
3-cü abortdan sonra (təkrarlanan doğuş) hamiləliyin genetik və anatomik səbəbləri istisna olmaqla, mümkün koaqulopatiya (ailə tarixi, lupus antikoaqulyantı / antikardiolipin anticisimlərinin təyini, D-dimer, antitrombin 3, homosistein) üçün müayinə edilməlidir. , antisperm antikorları).

Xəstəxanaya yerləşdirmə

Planlı xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
İstmik-servikal çatışmazlıq - cərrahi korreksiya üçün.

Təcili xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
Abort davam edir
Natamam spontan abort
Uğursuz abort
inkişaf etməyən hamiləlik.

və Perinatologiya FPO

Baş şöbə: d.m.s., prof.

Mühazirəçi: ass.

Hesabat

Mövzuda: "İstmik-servikal çatışmazlığın cərrahi korreksiyası"

Hazırladı: 5-ci kurs tələbəsi, 21 nömrəli qrup

IITibb fakültəsi

İxtisas: "Pediatriya"

Luqansk 2011

Son onilliklərdə mamalıq və ginekologiya sahəsində əldə edilmiş əhəmiyyətli irəliləyişlərə baxmayaraq, aşağı düşmə problemi hələ də aktualdır. Erkən doğuş neonatal xəstələnmə və ölüm hallarının əsas səbəblərindən biridir. Düşüklərin səbəbləri mürəkkəb və müxtəlifdir. Eyni zamanda, əsas olan, bütün gec abortların və vaxtından əvvəl doğuşların 30-40% -ni təşkil edən istmik-servikal çatışmazlıqdır (İİ).

Konservativ terapiya effektiv deyilsə, hamiləliyin erkən mərhələlərində, serviksin əhəmiyyətli dərəcədə qısalması və açılması, həmçinin dölün infeksiya riski olmadığı zaman ən təsirli olan ICI-nin cərrahi korreksiyası lazımdır.

Səhiyyə Nazirliyinin 01.01.2001-ci il tarixli 000 nömrəli əmrinə əlavəyə əsasən, uşaqlıq boynu istmik çatışmazlığının müalicəsi uşaqlıq boynuna profilaktik və ya müalicəvi (təcili) tikişin (serklaj) qoyulmasından ibarətdir.

Dikişin istifadəsi üçün ümumi şərtlər:

Görünən qüsurları olmayan canlı döl;

Bütün fetal sidik kisəsi;

xorionamnionit əlamətlərinin olmaması;

Əmək fəaliyyətinin olmaması və / və ya qanaxma;

Vajinanın birinci və ya ikinci dərəcəli təmizliyi.

Uşaqlıq boynuna profilaktik tikiş.

Hamiləliyin ikinci trimestrində iki və ya daha çox aşağı və ya vaxtından əvvəl doğuş tarixi olan yüksək riskli qadınlar üçün göstərilir. Yuxarıda göstərilən şərtlərin mövcudluğu ilə hamiləliyin bir həftəsi ərzində həyata keçirilir.

Uşaqlıq boynuna müalicəvi tikiş

Ultrasəs məlumatlarına görə risk altında olan qadınlar üçün göstərilir:

Servikal kanalın paz şəklində transformasiyası olmayan qısa boyun (2,5 sm-dən az);

Servikal kanalın mütərəqqi paz formalı transformasiyası ilə birlikdə qısa boyun;

Tək bir araşdırmada servikal kanalın 40% və ya daha çox mütərəqqi paz formalı çevrilməsi ilə birlikdə qısa boyun.

Diaqnoz anından qadınlara serviksdə təcili və ya müalicəvi tikiş təklif olunur. 22 həftəyə qədər həyata keçirilir.

CI-nin cərrahi korreksiyasına əks göstərişlər:

1. Hamiləliyin uzadılmasına əks göstəriş olan xəstəliklər və patoloji vəziyyətlər.

2. Hamiləlik zamanı qanaxma.

3. Uterusun tonusunun artması, müalicəyə uyğun deyil.

4. fetal CM.

5. Çanaq orqanlarının kəskin iltihabi xəstəlikləri - vaginal məzmunun 3-4 dərəcə təmizliyi.

Əməliyyata hazırlıq:

1. Vaginal axıntının və servikal kanalın mikrobioloji müayinəsi.

2. Göstərişlərə görə tokolitik terapiya.

Anesteziya üsulları:

1. Premedikasiya: 0,3-0,6 mq dozada atropin sulfat və əzələdaxili olaraq 2,5 mq dozada midozolam.

2. Ketamin 1-3 mq/kq bədən çəkisi venadaxili və ya əzələdaxili olaraq 4-8 mq/kq bədən çəkisi.

3. Propofol 40 mq IV, anesteziyanın klinik əlamətləri görünənə qədər hər 10 saniyədən bir. Orta doza 1,5-2,5 mq/kq bədən çəkisi təşkil edir.

CI-nin cərrahi müalicəsinin müvəffəqiyyəti bir sıra şərtlərdən asılıdır:

1. Cərrahi müdaxilə üçün göstərişlərin ciddi əsaslandırılması.

2. Əməliyyat metodunun düzgün seçilməsi.

3. Uterusun artan həyəcanlılığının və kontraktil fəaliyyətinin qarşısının alınması.

4. Vajinada patogen mikrofloranın olmaması.

5. İstifadə olunan materialın keyfiyyəti (ipək, lavsan, mersilen).

CI və hamiləliyin cərrahi müalicəsinin effektivliyi 85-95% -dir.

Hal-hazırda CI-nin cərrahi müalicəsinin müxtəlif üsulları hazırlanmışdır. Tədqiqatlar bu üsulun daha az travmatik, effektiv olduğunu və dölün anasının sağlamlığına mənfi təsir göstərmədiyini təsdiqləyir.

CI-nin cərrahi korreksiyasının ən ümumi üsulları bunlardır:

1. Uşaqlıq boynuna dairəvi tikişin qoyulması.

2. McDonald (MC Donald), Shirodkar (Shirodkar), Lyubimova, Mixailenko, Sidelnikova görə daxili farenksin daralması.

3. Scendi (Sreridi) üzrə uşaqlıq yolunun tikilməsi.

4. Orexova və Kərimova görə uşaqlıq boynu toxumalarının dublikasiyasının yaradılması.

Cərrahi müalicənin əsas üsulları funksional və (və ya) anatomik qüsurlu daxili uşaqlıq boynu sümüklərinin mexaniki şəkildə daraldılması və xarici boyun sümüklərinin sorulmayan tikiş materialı ilə tikilməsidir. Uşaqlıq boynunun daxili farenksinin zəifliyini aradan qaldıran əməliyyatlar daha fizioloji xarakter daşıyır, çünki əməliyyatdan sonra uşaqlıq yolundan sekresiyaların çıxması üçün drenaj dəliyi qalır.

Hal-hazırda ən çox qəbul edilən üsul:

Mac Donalda (1957) görə uşaqlıq boynunun dairəvi pul kisəsi tikişi ilə tikilməsi üsulu.Əməliyyat texnikası: Ön vaginal forniksin selikli qişasının keçid sərhədində iynə toxumaların dərinliklərindən keçirilərək uşaqlıq boynuna davamlı materialdan (lavsan, ipək, marsilen) hazırlanmış pul kisəsi tikişi vurulur, sapların ucları anterior vaginal forniksdə bir düyünlə bağlanır. Ligaturların uzun uclarını belə buraxın ki, onlar doğuşdan əvvəl asanlıqla aşkar edilsin və asanlıqla çıxarılsın.

ICI korreksiyasının digər üsullarından da istifadə etmək mümkündür:

Lyubimova və Məmmədəliyevanın metodu ilə uşaqlıq boynuna U formalı tikişlərin qoyulması (1981). Bu texnika dölün sidik kisəsinin prolapsası üçün seçim üsuludur (əvvəllər dölün sidik kisəsi tamponla uşaqlıq boşluğuna göndərilirdi). Əməliyyat texnikası: anterior vaginal forniksin selikli qişasının keçid sərhədində, sağdakı orta xəttdən 0,5 sm geri çəkilərək, serviks bütün qalınlığı boyunca mylar sapı ilə bir iynə ilə deşilir, bir deşilir. vaginal forniksin arxası. İpin ucu vaginal forniksin sol yan hissəsinə köçürülür, selikli qişa və uşaqlığın qalınlığının bir hissəsi iynə ilə deşilir, orta xəttdən 0,5 sm sola enjeksiyon edilir. İkinci lavsan sapının ucu vaginal forniksin sağ yan hissəsinə keçirilir, sonra selikli qişa və uşaqlıq yolunun qalınlığının bir hissəsi vaginal forniksin ön hissəsində sancaq ilə deşilir. Tampon 2-3 saat saxlanılır.

Shirodkar tərəfindən Cerkelage (1956)- sidik kisəsinin irəli və düz bağırsağın geri yerdəyişməsindən sonra uşaqlıq boynu kanalının daxili açılışı səviyyəsində uşaqlıq boynunun çevrəsi ətrafında vurulan bir sıra tikiş. Öndən və arxadan tikiş bərkidilir və selikli qişanın kəsikləri bağlanır.

Sidelnikova üsulu ilə uşaqlıq boynunun tikilməsi(bir və ya hər iki tərəfdən uşaqlıq boynunun kobud rüptürləri ilə). Əməliyyat texnikası: McDonald üsulu ilə ilk pul kisəsi tikişi uşaqlıq boynunun cırılmasının bir qədər yuxarısına qoyulur. İkinci pul kisəsi tikişi aşağıdakı kimi həyata keçirilir: birinci 1,5 sm altında, servikal divarın qalınlığından boşluğun bir kənarından digərinə dairəvi olaraq, sferik bir dairə boyunca bir ip keçir. İpin bir ucu uşaqlıq boynunun içərisinə arxa dodağa vurulur və uşaqlıq boynunun yan divarını götürərək vaginal forniksin ön hissəsində ponksiyon edilir, uşaqlıq boynunun cırılmış yanal ön dodağını tıxac kimi bükür. vaginal forniksin ön hissəsinə aparan koklea. İplər bağlıdır.

Scendi metodu: uşaqlıq boynu xarici sümük ətrafının selikli qişası kəsildikdən sonra uşaqlıq boynunun ön və arxa dodağı ayrı-ayrı katqut və ya ipək tikişlərlə birlikdə tikilir. Xarici farenksi tikərkən, uşaqlıq boşluğunda qapalı bir boşluq əmələ gəlir ki, bu da uterusda gizli infeksiya olduqda çox əlverişsizdir. Scendi əməliyyatı uşaqlıq boynu deformasiyası və fetal sidik kisəsinin prolapsı üçün effektiv deyil; uşaqlıq boynunun eroziyası, latent infeksiya şübhəsi və servikal kanalda bol miqdarda selik olması ilə aparılması məsləhət görülmür. Scendi metodu sadəliyi ilə diqqəti cəlb edir və onun geniş istifadə olunacağına inanmağa əsas var.

Fəsadlar:

1. Spontan abort.

2. qanaxma.

3. Amniotik membranların yırtılması.

4. Nekroz, servikal toxumanın iplərlə püskürməsi.

5. Yataq yaralarının, fistulaların əmələ gəlməsi.

6. Xorioamnionit, sepsis.

7. Serviksin dairəvi ayrılması (əməyin başlanğıcında və tikişlərin olması ilə).

Əməliyyatdan sonrakı dövrün xüsusiyyətləri:

1. Əməliyyatdan dərhal sonra ayağa qalxmağa və gəzməyə icazə verilir.

2. Vajinanın və serviksin 3% hidrogen peroksid, xlorheksidin məhlulu ilə müalicəsi (ilk 3-5 gündə).

3. Terapevtik məqsədlər üçün aşağıdakı dərmanlar təyin olunur:

ü Antispazmodiklər

ü B-aqonistlər

o Antibakterial terapiya

Xəstəxanadan çıxarış 5-7 gün ərzində aparılır.

Ambulator şəraitdə uşaqlıq boynunun müayinəsi hər 2 həftədən bir aparılır.

Hamiləliyin 37-38 həftəsində uşaqlıq yolundan tikişlər çıxarılır.

Nəticə

Hamiləliyin vaxtından əvvəl dayandırılmasının effektiv qarşısının alınması üçün antenatal klinikada bu patologiyanın erkən diaqnozu lazımdır ki, bu da cərrahi müalicəyə vaxtında başlamağa imkan verəcəkdir. Serviksin üzərinə dairəvi submukozal süturun qoyulması CI-nin düzəldilməsi üçün təsirli bir üsuldur.

İstifadə olunmuş ədəbiyyat siyahısı:

1. Doğuş: Milli Bələdçi. Ed. , .

2. Aylamazyan: Tibb məktəbləri üçün dərslik 4-cü nəşr., əlavə./. - Sankt-Peterburq: SpecLit, 2003. - 582 s.: ill.

3. , və Rozovskinin aşağı düşməsi, s. 136, M., 2001.

5. Sidelnikovun hamiləliyini itirməsi. – M.: Triada-X, 200-cü illər.

6. Willis Operativ Ginekologiya. - 2-ci nəşr, yenidən işlənmiş. və əlavə - M.: Tibbi ədəbiyyat, 2004. - 540 s.

İkinci və üçüncü trimestrlərdə hamiləliyin erkən dayandırılmasının ən çox yayılmış səbəblərindən biri CCI (müflisləşmə, uşaqlıq boynunun səriştəsizliyi). ICI - uşaqlıq boynunun asimptomatik qısalması, daxili OS-nin genişlənməsi, fetusun sidik kisəsinin yırtılmasına və hamiləliyin itirilməsinə səbəb olur.

İSTMİK-SERVİKS QƏTİBƏLİYYATININ TƏSNİFATI

Konjenital ICI (genital infantilizm, uterusun malformasiyası ilə).
· Əldə edilmiş ICN.
- Üzvi (ikinci dərəcəli, post-travmatik) İİU uşaqlıq boynunda tibbi-diaqnostik manipulyasiyalar, həmçinin uşaqlıq boynunun dərin cırılmaları ilə müşayiət olunan travmatik doğuşlar nəticəsində baş verir.
- Funksional CI endokrin pozğunluqlarda (hiperandrogenizm, yumurtalıqların hipofunksiyası) müşahidə olunur.

İSTMİK-SERVİKS ÇATMAZLIĞININ DİAQNOSTİKASI

Hamiləlik dövründə CCI diaqnozu üçün meyarlar:
Anamnestik məlumatlar (spontan düşüklər və vaxtından əvvəl doğuşlar tarixi).
Vaginal müayinə məlumatları (serviksin yeri, uzunluğu, konsistensiyası, servikal kanalın vəziyyəti - servikal kanalın və daxili osun açıqlığı, serviksin sikatrik deformasiyası).

ICI-nin şiddəti Stember bal şkalası ilə müəyyən edilir (Cədvəl 141).

5 və ya daha çox bal düzəliş tələb edir.

CCI diaqnozunda ultrasəs (transvaginal exoqrafiya) böyük əhəmiyyət kəsb edir: uşaqlıq boynunun uzunluğu, daxili os və uşaqlıq boynu kanalının vəziyyəti qiymətləndirilir.

Cədvəl 14-1. Stember şkalası üzrə istmik-servikal çatışmazlıq dərəcəsinin qiymətləndirilməsi

Uşaqlıq boynunun uzunluğunun azalmasının həqiqi qiymətləndirilməsi üçün hamiləliyin ilk trimestrindən başlayaraq serviks vəziyyətinin ultrasəs monitorinqi aparılmalıdır. 30 mm-lik servikal uzunluq 20 həftədən az müddətdə vacibdir və intensiv ultrasəs monitorinqini tələb edir.

ICI-nin ultrasəs əlamətləri:

· Uşaqlıq boynunun 25–20 mm və ya daha az qısaldılması və ya daxili os və ya uşaqlıq boynu kanalının 9 mm və ya daha çox açılması. Daxili os açılışı olan xəstələrdə onun formasını (Y, V və ya U şəklində), eləcə də dərinləşmənin şiddətini qiymətləndirmək məsləhətdir.

İSTMIKOservikal çatışmamazlığın cərrahi korreksiyasına göstərişlər

· Anamnezdə spontan aşağı düşmələr və vaxtından əvvəl doğuşlar.
Klinik və funksional tədqiqat metodlarına görə mütərəqqi CI:
- vaginal müayinəyə görə ICI əlamətləri;
- Transvaginal sonoqrafiyaya görə CI-nin ECHO əlamətləri.

İSTMİKOSERVİKAL ÇƏTƏMİŞLİYİN CƏRRAHİ KORKSİYASİ ÜÇÜN ƏKS GÖSTƏRİŞLƏR

Hamiləliyin uzadılmasına əks göstəriş olan xəstəliklər və patoloji vəziyyətlər.
· Hamiləlik zamanı qanaxma.
Uterusun tonusunun artması, müalicəyə uyğun deyil.
fetal CM.
· Çanaq orqanlarının kəskin iltihabi xəstəlikləri (PİD) - vaginal məzmunun saflığının III-IV dərəcəsi.

ƏMƏLİYYAT ŞƏRTLƏRİ

· Hamiləlik müddəti 14–25 həftədir (servikal serklaj üçün optimal hamiləlik müddəti 20 həftəyə qədərdir).
· Bütün fetal sidik kisəsi.
Serviksin əhəmiyyətli dərəcədə hamarlanmasının olmaması.
Dölün sidik kisəsinin aydın prolapsası yoxdur.
Xorioamnionit əlamətləri yoxdur.
Vulvovaginitin olmaması.

ƏMƏLİYYƏTƏ HAZIRLIQ

Vaginal axıntının və servikal kanalın mikrobioloji müayinəsi.
Göstərişlərə görə tokolitik terapiya.

AĞRILARIN KESİCİ ÜSULLARI

Premedikasiya: 0,3-0,6 mq dozada atropin sulfat və əzələdaxili olaraq 2,5 mq dozada midozolam (dormicum ©).
· Ketamin 1-3 mq/kq bədən çəkisi venadaxili və ya əzələdaxili olaraq 4-8 mq/kq bədən çəkisi.
· Propofol 40 mq dozada hər 10 saniyədən bir venadaxili olaraq anesteziyanın klinik əlamətləri başlayana qədər. Orta doza 1,5-2,5 mq / kq bədən çəkisidir.

İSTMİK-SERVİKS ÇATMAZLIĞININ DÜZELTİLMƏSİ ÜÇÜN CƏRRAHİ METODLAR

Hal-hazırda ən çox qəbul edilən üsul:

MacDonald-a görə uşaqlıq boynunun dairəvi pul kisəsi tikişi ilə tikilməsi üsulu.
Əməliyyat texnikası: Ön vaginal forniksin selikli qişasının keçid sərhədində iynə keçərək uşaqlıq boynuna davamlı materialdan (lavsan, ipək, xromlanmış katqut, mersilen lent) pul kisəsi tikişi vurulur. toxumaların dərinliyində, iplərin ucları anterior vaginal forniksdə bir düyünlə bağlanır. Ligaturanın uzun ucları doğuşdan əvvəl aşkarlanması asan və asanlıqla çıxarıla bilməsi üçün qalır.

ICI korreksiyasının digər üsullarından da istifadə etmək mümkündür:

· Uşaqlıq boynuna A.İ.-nin metodu ilə formalı tikişlər. Lyubimova və N.M. Məmmədəliyeva.
Əməliyyat texnikası:
Anterior vaginal forniksin selikli qişasının keçid sərhədində, sağdakı orta xəttdən 0,5 sm məsafədə, serviks bütün qalınlığı boyunca milar saplı bir iynə ilə deşilir, arxa hissəsində bir deşilir. vaginal forniks.
İpin ucu vaginal forniksin sol yan hissəsinə köçürülür, selikli qişa və serviks qalınlığının bir hissəsi iynə ilə deşilir, orta xəttdən 0,5 sm sola enjeksiyon edilir. İkinci lavsan sapının ucu vaginal forniksin sağ yan hissəsinə keçirilir, sonra selikli qişa və uşaqlıq yolunun qalınlığının bir hissəsi vaginal forniksin ön hissəsində sancaq ilə deşilir. Tampon 2-3 saat saxlanılır.

· Uşaqlıq boynunun V.M üsulu ilə tikilməsi. Sidelnikova (bir və ya hər iki tərəfdən serviksin kobud rüptürləri ilə).
Əməliyyat texnikası:
İlk pul kisəsi tikişi MacDonald üsuluna uyğun olaraq uşaqlıq boynunun yırtılmasının bir qədər yuxarısına qoyulur. İkinci pul kisəsi tikişi aşağıdakı kimi həyata keçirilir: ilk 1,5 sm aşağıda, serviks divarının qalınlığından boşluğun bir kənarından digərinə bir ip sferik bir dairə boyunca dairəvi şəkildə keçirilir. İpin bir ucu uşaqlıq boynunun içərisinə arxa dodağa vurulur və uşaqlıq boynunun yan divarını götürərək vaginal forniksin ön hissəsində ponksiyon edilir, uşaqlıq boynunun cırılmış yanal ön dodağını tıxac kimi bükür. koklea və vaginal forniksin ön hissəsinə çıxarılır. İplər bağlıdır.
Tikiş üçün müasir tikiş materialı "Cerviset" istifadə olunur.

Fəsadlar

· Spontan abort.
· Qanaxma.
Amniotik membranların yırtılması.
Nekroz, servikal toxumanın saplarla (lavsan, ipək, neylon) püskürməsi.
Yataq yaralarının, fistulaların əmələ gəlməsi.
Xorioamnionit, sepsis.
Serviksin dairəvi avulsiyonu (doğuşun başlanğıcında və tikişlərin olması ilə).

ƏMƏLİYATDAN SONRAKİ DÖVRÜN XÜSUSİYYƏTLƏRİ

Əməliyyatdan dərhal sonra ayağa qalxmağa və gəzməyə icazə verilir.
Vajinanın və serviksin 3% hidrogen peroksid, benzildimetil-miristoylaminopropilammonium xlorid monohidrat, xlorheksidin məhlulu ilə müalicəsi (ilk 3-5 gündə).
Terapevtik və profilaktik məqsədlər üçün aşağıdakı dərmanlar təyin edilir.
- Antispazmodiklər: drotaverin 0,04 mq gündə 3 dəfə və ya əzələdaxili olaraq gündə 1-2 dəfə 3 gün ərzində.
- b Adrenomimetika: heksoprenalin 2,5 mq və ya 1,25 mq dozada gündə 4 dəfə 10-12 gün ərzində, eyni zamanda verapamil gündə 3-4 dəfə 0,04 q dozada təyin edilir.
- antibiotiklərə həssaslığı olan vaginal axıntının mikrobioloji tədqiqi məlumatlarını nəzərə alaraq, yoluxucu ağırlaşmalar riski yüksək olan göstəricilərə görə antibakterial terapiya.
Xəstəxanadan boşalma 5-7-ci gündə həyata keçirilir (əməliyyatdan sonrakı dövrün mürəkkəb olmayan kursu ilə).
Ambulator şəraitdə uşaqlıq boynunun müayinəsi hər 2 həftədən bir aparılır.
Uşaqlıq boynundakı tikişlər hamiləliyin 37-38 həftəsində çıxarılır.

XƏSTƏ ÜÇÜN MƏLUMAT

· Hamiləliyin dayandırılması təhlükəsi ilə, xüsusən təkrarlanan aşağı düşmə ilə, ultrasəsdən istifadə edərək uşaqlıq boynunun vəziyyətini izləmək lazımdır.
· CCI və hamiləliyin cərrahi müalicəsinin effektivliyi 85-95% təşkil edir.
· Müalicə-mühafizə rejiminə riayət etmək lazımdır.

İstmik-servikal çatışmazlıq (səriştəsizlik) - uşaqlıq boynunun asemptomatik qısalması və daxili farenksin genişlənməsi, dölün sidik kisəsinin vajinaya mümkün prolapsuna səbəb olur.

Epidemiologiya
Gecikmiş abortların və vaxtından əvvəl doğuşların səbəblərinin strukturunda istmik-servikal çatışmazlıq əhəmiyyətli yer tutur. Əhali arasında istmik-servikal çatışmazlıq tezliyi 9,0%, doğuş 15,0% -dən 42,0% -ə qədərdir.

İstmik-servikal çatışmazlığın təsnifatı:
Anadangəlmə istmik-servikal çatışmazlıq (uşaqlığın malformasiyaları, genital infantilizm)
Qazanılmış istmik-servikal çatışmazlıq:
- funksional istmik-servikal çatışmazlıq (endokrin disfunksiyalar: hiperandrogenizm, yumurtalıqların hipofunksiyası);
- üzvi istmik-servikal çatışmazlıq (post-travmatik) - aşağıdakı səbəblərə görə baş verir: uşaqlıq boynunun dərin qopması ilə müşayiət olunan travmatik doğuş, uşaqlıq boynunda müalicə-diaqnostik manipulyasiyalar; əməliyyatlar.

İstmik-servikal çatışmazlığın diaqnostikası
Hamiləlik zamanı istmik-servikal çatışmazlığın diaqnozu:
- anamnestik məlumatlar (xüsusilə II trimestrdə və vaxtından əvvəl doğuşda spontan düşüklərin tarixi);
- vaginal müayinə zamanı uşaqlıq boynunun qısalması, yumşalması, dölün təqdim olunan hissəsinin aşağı yerləşməsi.Vaginal müayinə uşaqlıq boynu nəcisinin və daxili OS-nin açıqlığını qiymətləndirmədən diqqətlə aparılmalıdır;
- Ultrasəs transvaginal exoqrafiya.

Uşaqlıq boynunun vəziyyətinin ultrasəs monitorinqi hamiləliyin ilk trimestrindən başlayaraq aparılır: uşaqlıq boynunun uzunluğu, daxili os və servikal kanalın ölçüsü təxmin edilir.

İstmik-servikal çatışmazlıq üçün ultrasəs meyarları:
- uşaqlıq boynunun uzunluğu - 3 sm hamiləlik müddəti 20 həftəyə qədər olan birinci və ikinci dəfə hamilə qadınlarda kritikdir, uşaqlıq boynunun uzunluğu - 2,0-2,5 sm - istmik-servikal çatışmazlığın mütləq meyarı;
- uşaqlıq boynu kanalının eni 21 həftəyə qədər olan hamiləlik dövrləri ilə 0,9 mm və daha çox.İstmik-servikal çatışmazlığın inkişafı üçün risk faktorları:
- anamnezdə reproduktiv itkilər və istmik-servikal çatışmazlıq;
- cinsiyyət orqanlarının iltihabi xəstəlikləri (cinsi yolla keçən infeksiyalar, şərti patogen flora);
- yumurtalıq disfunksiyası;
- uşaqlıq mioması;
- uşaqlıq yolunun strukturunda anomaliyalar;
- uşaqlıq boynunun patologiyası (sicatricial deformasiya, ektopiya, serviks xəstəliklərinin rekonstruktiv müalicəsindən sonrakı vəziyyət.

Müalicə
İstmik-servikal çatışmazlığın korreksiyası uşaqlıq boynunun tikilməsi ilə həyata keçirilir (servikal və ya transabdominal serklaj); mamalıq peserinin tətbiqi: və ya onların birgə istifadəsi.

İstifadəyə dair göstərişlər, əks göstərişlər, istmik-servikal çatışmazlıqların tikiş və mamalıq pessariyası ilə korreksiyası şərtləri, onların istifadə müddəti istisna olmaqla, əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənmir.

14-16 həftədən 22 həftəyə qədər, mamalıq pessaryası 17 həftədən 32-33 həftəyə qədər tikiş tövsiyə olunur. Göstərişlər, əks göstərişlər, serklaj şərtləri və pessaryanın tətbiqi fərqlənmir.

İstmik-servikal çatışmazlığın korreksiyası üçün göstərişlər.
Vaginal müayinəyə əsasən istmik-servikal çatışmazlıq əlamətləri.
ECHO-transvaginal ultrasəs müayinəsinə əsasən istmik-servikal çatışmazlıq əlamətləri.
Balların sayı 5-6 və ya daha çox (istmik-servikal çatışmazlığın qiymətləndirilməsi üçün şkala üzrə).
Hamiləliyin dayandırılmasına psixoadaptiv reaksiyaların dəyişdirilməsi.

Anamnezdə spontan düşüklərin, çoxlu hamiləliyin, vaxtından əvvəl doğuşun, uşaqlıq boynunun cicatricial deformasiyasının olması istmik-servikal çatışmazlığın korreksiyasına ehtiyacı artırır. Cərrahi korreksiya zamanı tikiş çatışmazlığının qarşısını almaq üçün baş aşağı yerləşdikdə servikal serklaj və mamalıq pesserinin birgə istifadəsi məsləhət görülür.

İstmik-servikal çatışmazlığın korreksiyası üçün əks göstərişlər:
- hamiləliyin uzadılmasına əks göstəriş olan xəstəliklər;
- dölün korreksiyası mümkün olmayan anadangəlmə qüsurları;
- çanaq orqanlarının kəskin iltihabi xəstəlikləri - vaginal tərkibinin III-IV təmizlik dərəcəsi;
- retroxorial hematoma, plasenta previa olması səbəbindən istmik-servikal çatışmazlıq aşkar edildikdə qanaxma;
- müalicəyə uyğun olmayan uterusun tonusunun artması;
- xorioamnionit və/və ya vulvovaginit əlamətlərinin olması.

İstmik-servikal çatışmazlığın korreksiyası üçün şərtlər:
- uşaqlıq boynu serklagi üçün hamiləlik müddəti 15-16 həftədən 20-22 həftəyə qədər; 17 həftədən 32-33 həftəyə qədər mamalıq pessaryası;
- bütün fetal sidik kisəsi;
- fetal sidik kisəsinin vajinaya açıq şəkildə prolaps olmaması.

Əməliyyata hazırlıq:
- vaginal axıntının və uşaqlıq boynunun servikal kanalının mikrobioloji müayinəsi;
- göstərişlərə görə tokolitik terapiya;
Floranın antibiotiklərə həssaslığını nəzərə alaraq, göstərişlərə uyğun olaraq antibakterial terapiya.

Uşaqlıq boynunun tikilməsi
Servikal serklaj.

Servikal serklaj venadaxili və ya spinal anesteziya altında aparılır.

Hal-hazırda ən çox istifadə edilən üsullar.
Uterusun dairəvi pul kisəsi tikişi ilə bağlanması (MacDonald-a görə). Vaginanın ön forniksinin selikli qişasının keçid sərhədində iynə dərindən keçməklə uşaqlıq boynuna davamlı materialdan (lavsan, ipək, xromlanmış katqut, mersilen lent) pul kisəsi tikişi vurulur. toxumalar vasitəsilə iplərin ucları vajinanın ön forniksində bir düyünlə bağlanır. Ligaturanın uzun ucları doğuşdan əvvəl aşkarlanması asan və asanlıqla çıxarıla bilməsi üçün qalır.
Uşaqlıq boynunda U formalı tikişlər. Anterior vaginal forniksin selikli qişasının keçid sərhədində, sağdakı orta xəttdən 0,5 sm məsafədə, serviks bütün qalınlığı boyunca milar saplı bir iynə ilə deşilir, arxa hissəsində bir deşilir. vaginal forniks. İpin ucu vaginal forniksin sol yan hissəsinə köçürülür, selikli qişa və serviks qalınlığının bir hissəsi iynə ilə deşilir, orta xəttdən 0,5 sm sola enjeksiyon edilir. İkinci lavsan sapının ucu vaginal forniksin sağ yan hissəsinə köçürülür, sonra selikli qişa və vaginal forniksin ön hissəsindəki uşaqlığın qalınlığının bir hissəsi deşilir. Tampon vaginada 2-3 saat qalır.

Transabdominal serklaj. İstisna hallarda, serviksin açıq anatomik qüsurları ilə laparoskopik üsuldan istifadə edərək transabdominal serklaj və ya laparotomiya etmək mümkündür. Transabdominal serklaj hamiləliyin planlaşdırılması zamanı həyata keçirilir.

Göstərişlər: uşaqlıq boynunun yüksək konizasiyasından sonrakı vəziyyət, uterusun vaginal hissəsinin tikilməsi mümkün deyil.

Transabdominal serklaj üçün əks göstərişlər və şərtlər vaginal serklajla eynidir.

Əməliyyat texnikası. Transseksiya laparoskopik və ya laparotomiya üsulu ilə, regional anesteziya altında həyata keçirilir. Laparoskopiya və ya qarın əməliyyatı adi texnikaya uyğun olaraq həyata keçirilir. Vezikouterin qat eninə istiqamətdə laparoskopik qayçı ilə açılır, sidik kisəsi aşağı ayrılır. Mersilen lenti enli bağın vərəqlərini paraservikal olaraq deşməklə kardinal və utero-sakral bağların üstündə tətbiq olunur, lentin ucları intrakorporeal düyün əmələ gəlməsi ilə öndən bir-birinə bağlanır. Laparoskopiya başa çatdıqdan sonra düzgün tikişə nəzarət etmək üçün histeroskopiya aparılır: servikal kanalın lümenində mersilen lenti aşkar edilməməlidir. Bir ay sonra nəzarət ultrasəs müayinəsi aparılır.Tranabdominal serklajdan sonra uşaqlıq boynunda tikişlərin olması doğuş və ya hamiləliyin digər ağırlaşmalarının inkişafı ilə qeysəriyyə əməliyyatına göstərişdir.

İstmik-servikal çatışmazlığın korreksiyasının ağırlaşmaları:
- spontan abort;
- qanaxma;
- amniotik membranların yırtılması;
- nekroz, servikal toxumanın saplarla püskürməsi;
- yataq yaralarının, fistulaların əmələ gəlməsi;
- uşaqlıq boynunun dairəvi ayrılması (doğuşun başlanğıcında və tikişlərin olması zamanı).

İstmik-servikal çatışmazlığın cərrahi korreksiyasının çatışmazlıqları:
- metodun invazivliyi;
- anesteziya ehtiyacı;
- üsulla əlaqəli ağırlaşmalar (dölün sidik kisəsinin zədələnməsi, əməyin induksiyası);
- ağırlaşma riski səbəbindən >24-25 həftə müddətində tikiş riski;
- doğuşun başlanğıcında uşaqlıq boynunun zədələnmə riski.

Doğuş pessarları
Hal-hazırda istmik-servikal çatışmazlığın qarşısının alınması üçün müxtəlif növ mamalıq pessarlarından istifadə olunur. Ən çox görülən mamalıq boşaltma pessary "Juno" (Belarus) və "Doktor Arabin" (Almaniya).

Mamalıq peserinin faydaları:
- metodun sadəliyi və təhlükəsizliyi, həm xəstəxanada, həm də ambulator şəraitdə tətbiqi mümkünlüyü;
- 23-25 ​​həftədən çox hamiləlik dövründə boyun tikişi mümkün fəsadlarla əlaqəli olduqda;
- mamalıq pessarının fəaliyyət mexanizminin iqtisadi səmərəliliyi;
- anesteziya tələb etmir.

Mamalıq peserinin təsir mexanizmi:
- peserin mərkəzi açılışının divarları ilə serviksin bağlanması.
- qısaldılmış və qismən açıq boyun formalaşması.
- təqdim edən hissənin çanaq döşəməsinə təzyiqinin yenidən bölüşdürülməsi səbəbindən bacarıqsız boyundakı yükün azaldılması.
- geriyə doğru yerdəyişən pessaryanın mərkəzi dəliyində fiksasiya nəticəsində uşaqlıq boynunun fizioloji sakralizasiyası.
- pessaryanın ventral-oblik vəziyyətinə və uşaqlıq boynunun sakrallaşmasına görə uşaqlıqdaxili təzyiqin uterusun ön divarına qismən ötürülməsi.
- selikli qişanın qorunması, cinsi aktivliyin azalması infeksiya ehtimalını azalda bilər.
- aktiv maddələrin birləşməsinə görə fetal sidik kisəsinin aşağı qütbünün qorunması
- xəstənin psixo-emosional vəziyyətinin yaxşılaşdırılması.

Boşaltma mamalıq pessary "Juno" (Belarus) tətbiqi texnikası. Ölçülər vajinanın ölçüsünə, boyun diametrinə, tarixdə doğuşun olmasına görə seçilir.

Sidik kisəsi boşaldıqdan sonra pessary qliserinlə müalicə olunur və şaquli şəkildə yerləşdirilir. Geniş baza vajinanın girişində yerləşir. Əvvəlcə geniş əsasın aşağı dirəyi, sonra vajinanın arxa divarına basaraq, geniş əsasın yuxarı yarım halqası daxil edilir. Tam daxil edildikdən sonra pessary posterior forniksdə geniş baza ilə vajinada yerləşir; kiçik baza pubik birləşmənin altındadır.

"Doktor Arabin" (Almaniya) mamalıq pessaryının daxil edilməsi üsulu. Pessar sagittal müstəvidə vajinaya daxil edilir. Kiçik çanaq boşluğunun geniş müstəvisində, serviks üçün qabarıq tərəfi ilə frontal müstəviyə açılır. Boyun pessaryanın daxili halqasında olmalıdır.

Pessary tətbiq edildikdən sonra heç bir ağrı olmadığından və gərginlik zamanı pessaryın düşmədiyindən əmin olmalısınız. Pesser tətbiq edildikdən sonra, vajinanın effektivliyini və müalicəsini təyin etmək üçün hər 10-14 gündə bir müayinə aparılır. Pesserinin çıxarılması texnikası yerləşdirmənin tərsidir.

Pesseriya çıxarıldıqdan sonra vajina dezinfeksiya edilir.İstmik-servikal çatışmazlıqların korreksiyasından sonra hamilə qadınların müalicəsinin xüsusiyyətləri:
- əməliyyatdan dərhal sonra ayağa qalxıb yeriməyə icazə verilir;
- vaginanın və uşaqlıq boynunun göstərilən məhlullardan biri ilə müalicəsi: hidrogen peroksid monohidratın 3% həlli, benzildimetil-mirostoylamino propilammonium xlorid monohidrat, xlorheksidin (ilk 3-5 gündə);
- terapevtik və profilaktik məqsədlər üçün aşağıdakı dərmanlar təyin olunur (göstərişlərə görə):
- β-aqonistlər: heksoprenalin 10 mkq 10 ml 0,9% natrium xlorid məhlulu və ya kalsium antaqonistləri (nifedipin);
- vaginal axıntının mikrobioloji müayinəsi və antibiotiklərə həssaslıq məlumatları nəzərə alınmaqla, yoluxucu ağırlaşmaların yüksək riski olan əlamətlərə görə antibiotik terapiyası;
- ambulator şəraitdə vajinanın sanitariyası hər 2 həftədən bir aparılır.

Tikişlərin çıxarılması və pessarların çıxarılması üçün göstərişlər:
- hamiləlik müddəti 37 həftə;
- təcili çatdırılma ehtiyacı;
- amniotik mayenin axması;
- əmək fəaliyyətinin inkişafı;
- xorioamnionit.

Xəstə üçün məlumat:
Hamiləliyin dayandırılması təhlükəsi ilə, xüsusən də adi abortla, ultrasəsdən istifadə edərək serviks vəziyyətini izləmək lazımdır.
İstmik-servikal çatışmazlıqların və hamiləliyin cərrahi müalicəsinin effektivliyi 85-95% təşkil edir.
Tibbi və qoruyucu rejimə riayət etmək lazımdır.

II və III trimestrdə uşaq doğuşunun vaxtından əvvəl dayandırılmasına səbəb olan səbəblər arasında aparıcı yerlərdən birini ICI - istmik-servikal çatışmazlıq tutur. Mütəxəssislər bu terminlə serviks çatışmazlığını, onun asimptomatik qısalmasını, daxili OS-nin eyni vaxtda genişlənməsini nəzərdə tuturlar. Belə dəyişikliklər nəticəsində dölün membranı yırtılır, sonra isə aşağı düşür.

Patologiyanın təsnifatı, səbəbləri və əlamətləri

İstmik-servikal çatışmazlıq aşağıdakı kimi təsnif edilir:

• uterusun malformasiyalarına və genital infantilizmin mövcudluğuna səbəb olan anadangəlmə vəziyyət;
• funksional və üzvi ICI-ə bölünən qazanılmış vəziyyət. Birincisi, endokrin disfunksiyaların, o cümlədən yumurtalıqların hipofunksiyası və hiperandrogenizmin təsiri altında inkişaf edir, ikincisi, cərrahi müdaxilələr və serviksə təsir edən müxtəlif terapevtik və diaqnostik hərəkətlər səbəbindən uterus serviksinin müşayiət olunan yırtılması ilə mürəkkəb doğuş fonunda baş verir.

İstmik-servikal çatışmazlığın əmələ gəlməsinin əsas səbəbi əvvəlki zədədir, adətən bu, uşaqlıq boynunun instrumental dilatasiyası ilə uterus boşluğunun yırtılması, abortları və ya diaqnostik küretajı ilə çətin doğuşdur.

Funksional ICI hormonal uğursuzluq fonunda - müəyyən cinsi hormonların çatışmazlığı və ya artıqlığı, yumurtalıqların funksionallığının azalması və cinsiyyət orqanlarının inkişaf etməməsi ilə yarana bilər. Nəticə uşaqlıq boynu və istmusda birləşdirici və əzələ toxumasının pozulmuş balansı ola bilər, orqanların əzələ hüceyrələri onlardan keçən sinir impulslarına qeyri-təbii reaksiya verir. Bu vəziyyətdə xüsusi simptomlar yoxdur, bir uşaq daşıyan bir qadın hiss edə bilər:

• qarın altındakı ağırlıq;
• bel bölgəsində narahatlıq;
• uşağın sidik kisəsinə təzyiqi fonunda tez-tez sidiyə çıxma.

Bu əlamətlər nadirdir, adətən gələcək anaların narahatlığı narahat etmir. Ancaq xəstəliyə səbəb olan nə olursa olsun, hamiləlik zamanı ICI korreksiyası ağlabatan zərurətə çevrilir.

CCI üçün qeyri-cərrahi müalicələr

Tibbdə istmik-servikal çatışmazlığın düzəldilməsi üçün iki üsul hazırlanmışdır, patoloji vəziyyətin müalicəsi qeyri-cərrahi və ya cərrahi ola bilər. Birincisi, vajinaya daxil olan xüsusi cihazların istifadəsini əhatə edir - mamalıq pessarları. Formada onlar serviksdə taxılmalı olan bir üzükə bənzəyirlər.

Beləliklə, dölün təqdim olunan hissəsinin daha da açıqlanması və saxlanması üçün bir maneə yaranır. Qeyri-cərrahi üsulların bir çox müsbət tərəfləri var:

• pessarlar həm ambulator, həm də stasionar vəziyyətdə istifadə edilə bilər;
• cihazların istifadəsi tamamilə təhlükəsizdir və çətinlik yaratmır;
• metodu hamiləlik müddəti 23-25 ​​həftədən çox olduqda tətbiq edə bilərsiniz və boyuna tikiş qoymaq olduqca təhlükəlidir;
• anesteziyadan istifadə tələb olunmur;
• iqtisadi cəhətdən bu üsul maliyyə cəhətdən baha başa gəlmir.

Cihaz tətbiq edildikdə, uşaqlıq boynu pessaryanın mərkəzində yerləşən çuxurun divarları ilə bağlanır. Qismən açıq və qısaldılmış bir orqanın formalaşması başlayır, təzyiqin yenidən bölüşdürülməsi səbəbindən üzərinə düşən yük azalır. Müəyyən dərəcədə intrauterin təzyiq anterior uterus divarına ötürülür. İstmik-servikal çatışmazlığın bu korreksiyası üsulu selikli qişanın təhlükəsizliyini təmin edir, cinsi aktivliyi azaldır və infeksiya riskini azaldır. Komponentlərin məcmu təsiri, baloncuğun aşağı qütbünün qorunmasını təşkil etməyə imkan verir, əlavə bir bonus isə qurbanların psixo-emosional vəziyyətini yaxşılaşdırır.

Bu gün ICI-ni düzəltmək üçün müxtəlif növ pessarlardan istifadə oluna bilər, lakin ən çox tələbat Juno məhsulları və Simurq silikon pessarları kəpənək və üzük şəklindədir. Ölçülər vajinanın, uşaqlıq boynunun parametrlərinə əsasən seçilir. Anamnez toplanarkən doğuşların sayı nəzərə alınır.

Prosedurun bəzi xüsusiyyətləri

Xəstə sidik kisəsini boşaltdıqdan sonra pessary qliserinlə müalicə olunur və vaginal girişə doğru geniş baza ilə şaquli vəziyyətdə yerləşdirilir. Əvvəlcə bu tərəf təqdim olunur, posterior vaginal divara basıldıqdan sonra bazanın yuxarı yarım halqası daxil edilir. Boyun armaturun mərkəzi çuxuruna düşməlidir.

Pesser daxil edildikdən sonra heç bir ağrı olmadığından əmin olmalısınız. Həmçinin, qadın itələyirsə, cihaz düşməməlidir. Pessari vajinaya yerləşdirdikdən sonra hər 10 gün və ya iki həftədən bir müayinələr aparılmalıdır ki, bu da vaginal müalicənin effektivliyini və nəzarətini müəyyən etmək üçün lazımdır.

Üzüyü vajinaya yerləşdirməzdən əvvəl, floraya bir smear çəkmək məcburidir - bu yolla müalicə tələb edən iltihablı bir prosesin varlığını müəyyən etmək mümkündür. Pessari vajinaya yerləşdirdikdən sonra müntəzəm müalicə - 2 və ya 3 həftəlik fasilələrlə - tələb olunacaq, eyni qayda üzük üçün də tətbiq olunur. Bunun üçün antiseptik həllər istifadə olunur.

Cərrahi müdaxilə

Bir pessary istifadəsinin həmişə təsirli olmadığını başa düşmək lazımdır. Döl uterusun servikal kanalına çıxdıqda və ya ağır çatışmazlıq ilə ICI-nin cərrahi korreksiyası tələb olunacaq. Cərrahi üsul orqanın tikilməsinə əsaslanır, bu da aşağıdakı hallarda göstərilir:

• spontan abortların tarixi;
• əvvəllər müşahidə olunan vaxtından əvvəl əmək fəaliyyəti;
• uşaqlıq boynunun mütərəqqi çatışmazlığı, transvaginal ultrasəs müayinəsinin nəticələrinə uyğun olaraq uzunluğu 25 mm-dən az olduqda.

Cərrahi müdaxiləyə əks göstərişlər, hamiləliyin qorunmasının qeyri-mümkün olduğu patologiyalardır. Bunlar ürək və qan damarları, qaraciyər xəstəlikləri, genetik anormallıqlar ilə bağlı problemlər ola bilər. Cərrahi üsul, artan uterus həyəcanlılığı və tonu, qanaxma, dölün malformasiyası, vajinada meydana gələn iltihabi proseslər zamanı istifadə edilmir.

Adətən, 13-27 həftəlik hamiləlik dövründə uşaqlıq boynuna tikişlər qoyulur, dəqiq müddət isə fərdi olaraq müəyyən edilir. Cərrahi müdaxilə üçün ən əlverişli dövr 15-19-cu həftəyə düşür. Bu zaman dölün sidik kisəsinin kanala çıxması müşahidə edilmir və uşaqlıq boynunun açılması zəif ifadə edilir. Hamiləliyin 37-38 həftəsində tikişlər çıxarılır, bu prosedur tamamilə təhlükəsiz və ağrısızdır.

Mamalıq "kəpənək" boşaldıcı pessarlarımız CCİ-nin qarşısının alınması və müalicəsi üçün effektiv tədbirdir. Məhsullar bütün lazımi klinik sınaqlardan keçmiş və bütün lazımi sertifikat və icazələrə malikdir.