Akutno trovanje u domaćinstvu neurolepticima. Akutno trovanje neurolepticima. Dozvoljena doza neuroleptika
kliničku sliku. Glavne faze su iste kao kod trovanja hipnoticima i sredstvima za smirenje (vidi Trovanje hipnoticima i sredstvima za smirenje)
Trovanje neurolepticima - dijagnostika
tretman:
Taktike upravljanja (vidi i trovanje hipnoticima i sredstvima za smirenje)
a) Toksikokinetika neuroleptika:
- Trudnoća i dojenje. Dobiveni su oprečni podaci o učincima fenotiazina kada se koriste u trudnoći: prema nekim podacima, uzimanje fenotiazina u prvom tromjesečju trudnoće uzrokovalo je povećanje broja ozbiljnih kongenitalnih anomalija, prema drugim podacima, takav porast nije uočen. .
Sljedeći toksični efekti su prijavljeni kod novorođenčadi: nemir, abnormalni pokreti, hipertenzija i ekstrapiramidalni sindrom koji može trajati do 6 mjeseci i uključuje tremor, hipertenziju, slabost, slabo sisanje i trome primitivne reflekse.
Čini se da je preporučljivo izbjegavati upotrebu antipsihotika u prvom tromjesečju trudnoće, a zatim ih koristiti samo ako je to apsolutno neophodno.
Omjer koncentracije antipsihotika u majčinom mlijeku prema koncentraciji u serumu je otprilike 1.
b) Drug Interactions. Kombinirano predoziranje antipsihoticima i tricikličkim antidepresivima (TCA) može dovesti do povećanja koncentracije TCA u plazmi sa odgođenim intraventrikularnim provođenjem, atrioventrikularnim blokom prvog stepena i ventrikularnim aritmijama.
Postoji povećana incidencija produženja QRS-a i trostruko povećanje incidencije produženja QT intervala.
Poznate interakcije sa antipsihoticima navedene su u tabeli ispod.
u) Klinička slika trovanja neurolepticima:
- Neurotoksičnost. Tioridazin. Proizvođač je prijavio 223 slučaja akutnog predoziranja tioridazinom. Uobičajena terapijska doza se kreće od 25 do 800 mg dnevno za odrasle. Za djecu, gornja granica je 2-4 mg/kg dnevno.
Predoziranja su se kretala od 10 mg (dojenčad staro 12 dana) do 50 mg. Najčešći uočeni znakovi i simptomi akutnog predoziranja uključuju - u opadajućem redoslijedu učestalosti - konfuziju, aritmije i/ili elektrokardiografske promjene, ekstrapiramidne simptome, stanje konfuzije, hipotenziju, agitaciju i respiratorne poremećaje.
Odrasli koji progutaju više od 2 g tioridazina doživljavaju napade. Najniža smrtonosna doza je 900 mg. Smrt nastupa nakon srčanih aritmija, srčanog zastoja, respiratorne depresije i aspiracione pneumonije. Postoje slučajevi kada su pacijenti preživjeli nakon uzimanja 10 g lijeka i umirali od tako niske doze od 1500 mg dnevno.
- Napadi. Vjerovatno je da svi neuroleptici snižavaju prag za napade. Ovo postaje ozbiljan problem u slučajevima kada su pacijenti uzeli predoziranje, kada se javlja u kontekstu poremećaja koji predisponiraju napadima, kada pacijenti uzimaju druge antikonvulzive ili kada su ukinuti sedativi-hipnotici.
- Kršenje termoregulacije. Upotreba antiholinergika i antihistaminika kod hipertermičnih sindroma je kontroverzna, zbog njihove sposobnosti da promijene termoregulacijski mehanizam inhibiranjem disipacije topline. Pri tjelesnoj temperaturi iznad 38°C, ove lijekove treba koristiti s velikim oprezom.
Prijavljen je slučaj oporavka nakon napadaja, kada je tjelesna temperatura porasla na 42 °C, a smrt je nastupila na temperaturi od 43,5 °C (stanje pacijenta je bilo komplicirano akutnim lakunarnim sindromom, rabdomiolizom i akutnom tubularnom nekrozom.
Neuroleptički maligni sindrom (potpuni opis je predstavljen u posebnom članku (preporučamo korištenje obrasca za pretragu na glavnoj stranici web-mjesta).
odgođena diskinezija. Ova ekstrapiramidna reakcija je najozbiljnija nuspojava liječenja fenotiazinom i haloperidolom. Rijetko prati upotrebu molindona, koji vezuje mjesta za dopamin D2 receptor. Ovu nuspojavu karakteriziraju trajne diskinezije koje se manifestiraju nevoljnim i ponavljajućim pokretima.
Pokreću se mišići lica i usta, ali i udovi i trup. Tipični motorički poremećaji su šmrakanje usana, ispupčenje jezika, pokreti žvakanja i pomicanja čeljusti, pravljenje grimasa, treptanje očiju i mrštenje obrva. Tokom spavanja, pokreti prestaju, voljni napori značajno smanjuju učestalost nevoljnih ponavljajućih pokreta u zahvaćenim grupama mišića. Ovaj poremećaj pogađa 3 do 6% psihijatrijskih ambulantnih pacijenata liječenih fenotiazinom i do 40% stacionarnih pacijenata.
Čini se da su najosjetljivije na ovaj poremećaj hronično liječene starije žene. Diskinezije se mogu pojaviti u bilo koje vrijeme tokom liječenja, ali su posebno česte kada se liječenje prekine nakon 2 godine.
- sindrom zeca. Zečji sindrom je kasno manifestujući ekstrapiramidni sindrom izazvan antipsihoticima, koji se karakteriše ritmičnim, u intervalima od 5-5,5 sekundi, nevoljnim pokretima oralnih i žvakaćih mišića, koji podsećaju na pokrete žvakanja zeca. Simptomi se eliminiraju nakon prestanka liječenja antipsihoticima.
Pomažu i lijekovi protiv parkinsonizma. Sindrom kunića razlikuje se od tardivne diskinezije po visokoj učestalosti perioralnih pokreta i odsustvu pokreta jezika. Fizostigmin može pogoršati simptome sindroma zeca, ali smanjiti simptome tardivne diskinezije.
- Psihoza preosjetljivosti na antipsihotike. Chouinard je predložio sljedeće dijagnostičke kriterije za ovaj poremećaj: najmanje 3 mjeseca liječenja oralnim antipsihoticima, progresivni pad odgovora na antipsihotike i početak psihotičnih simptoma unutar 6 sedmica nakon naglog prekida liječenja.
Opća neurohemijska abnormalnost, koja se razlikuje samo po mjestu djelovanja, može se objasniti preosjetljivošću dopaminskih receptora, što uzrokuje neuroleptičku apstinencijsku psihozu (mezolimbička regija mozga), odgođenu diskineziju (neostrijatalna regija) i Touretteovu bolest (bazalni gangliji, frontalni dio mozga). i cingularni fasciculus). Za liječenje, možda će biti potrebno ponovno započeti uzimanje antipsihotika kako bi se eliminirali simptomi koji su se pojavili.
- Uticaj na kardiovaskularni sistem. Sporo provođenje, hipotenzija i ventrikularne aritmije su karakteristične za predoziranje TCA. Mogu se primijetiti i nakon uzimanja fenotiazina. Ozbiljnost i prevalencija ovih komplikacija su značajno niže nakon predoziranja neurolepticima.
Prijavljeno je da predoziranje haloperidola uzrokuje produženje QT intervala i ventrikularnu tahikardiju opasnu po život (aritmija "pirueta"). Može biti potrebno privremeno vještačko ubrzanje otkucaja srca. Pacijente koji se liječe ultravisokim dozama haloperidola treba smatrati izloženim riziku od srčanih aritmija opasnih po život i treba ih pažljivo pratiti.
Elektrofiziološki efekti tioridazina i drugih fenotiazinskih sredstava za smirenje slični su onima kinidina i uključuju smanjenje maksimalnog stepena porasta akcionog potencijala tokom faze 0 depolarizacije, smanjenje amplitude i trajanja faze 2 i produženje faze 3 repolarizacije . To uzrokuje sljedeće elektrokardiografske promjene: produženje Q-T intervala, spljoštenje ili smanjenje T vala i povećanje amplitude U.
- Respiratorna supresija. Respiratorna supresija koja zahtijeva intubaciju je rijetka, ali istodobna primjena sedativno-hipnotičkih lijekova i TCA uvelike povećava potrebu za intubacijom.
- Plućni edem. Kod svakog pacijenta koji je primljen u bolnicu u komi sa difuznim plućnim infiltratima i koji je imao pristup takvim lijekovima trebalo bi posumnjati na plućni edem izazvan fenotiazinom. Liječenje je potporno.
- Uticaj na oči. Redovna upotreba fenotiazina uzrokuje kataraktu, oštećenje retine i edem. Zavarivači koji uzimaju fenotiazine mogu razviti oštećenje mrežnice nakon kratkih perioda (nekoliko minuta) nezaštićenog rada sa ručnim aparatom za zavarivanje.
Nivo mišićnog izoenzima kreatinin kinaze može se povećati i pod uticajem intramuskularne injekcije, hiperaktivnosti i katatonije i kod somatskih pacijenata koji uzimaju antipsihotike. Dakle, to nije specifičan indikator NZS. Njegov značaj za rano otkrivanje sindroma i drugih oblika neuromuskularnih poremećaja ostaje nejasan.
Simptomi se razvijaju brzo u roku od 24-72 sata i traju 5 do 10 dana nakon prestanka oralne primjene antipsihotika. Injekcije flufenazina dugog djelovanja mogu produžiti sindrom do 21 dan nakon primjene lijeka.
a) Stabilizacija stanja u slučaju trovanja neurolepticima. Pacijenti sa smanjenom osjetljivošću trebaju primati uobičajene doze glukoze, naloksona i, ako je indicirano, tiamina. Respiratornu adekvatnost treba procijeniti kliničkim i laboratorijskim sredstvima (npr. plimni volumen, plinovi arterijske krvi) i klinički indicirati. Pacijente u stuporu ili komi treba intubirati i ventilirati kako bi se izbjegla aspiracija. Pacijentima sa vitalnim simptomima ili srčanim abnormalnostima treba omogućiti praćenje rada srca i intravensku infuziju Ringerovog laktata.
- Nizak krvni pritisak. Hipotenzija je najčešći znak kardiotoksičnosti, a Trendelenburgova pozicija i Ringerove infuzije laktata obično su od pomoći u tim slučajevima. Čini se da su vazopresorni agensi izbora alfa-adrenergički agonisti (npr. norepinefrin, metoksamin). Vazokonstriktori s mješovitom alfa- i beta-adrenergičkom funkcijom (npr. epinefrin, dopamin) mogu pogoršati hipotenziju zbog nesuprotstavljene beta-adrenergičke stimulacije zbog alfa blokade izazvane fenotiazinom.
Kinidin, prokainamid i dizopiramid su kontraindicirani. Izoproterenol je kontraindiciran zbog činjenice da, kao beta-adrenergički agonist, povećava hipotenziju.
Prilikom prijema pacijenta u bolnicu potrebno je napraviti elektrokardiogram sa 12 elektroda i ponoviti ga 12 i 24 sata nakon uzimanja lijeka. U slučaju otkrivanja atrioventrikularnih blokada ili aritmija, potrebno je organizirati praćenje srčane aktivnosti. Prilikom uzimanja visokih doza tioridazina dolazi do blokade beta-adrenergičkih receptora i kalcijumskih kanala. Lijekovi sličnih svojstava su kontraindicirani, amiodaron može pomoći u slučaju poremećaja ritma "piruete", te se stoga koristi uz mjere opreza. Sredstva nalik lidokainu često su nedjelotvorna, čak i ako koriguju poremećenu ravnotežu elektrolita.
Osim toga, lijekovi ove vrste ne sprječavaju uvijek recidive. Čini se da je najprikladniji tretman za aritmije izazvane tioridazinom privremeni pejsing. Ovaj pejsing treba nastaviti otprilike 10 dana, posebno kod pacijenata sa ventrikularnom tahikardijom uz istovremeni I ili II atrioventrikularni blok.
b) Čišćenje probavnog trakta. U slučajevima kada djeca progutaju više od nekoliko tableta, prvih 4-6 sati koriste se uobičajena sredstva za čišćenje (lavaža ili aktivni ugalj sa samo jednom dozom laksativa). Ne zaboravite zaštititi traheju. Tokom čišćenja crijeva mogući su napadi, pa je ipekak kontraindiciran.
u) Poboljšanje uklanjanja. Zbog visokog stepena vezivanja za proteine i velikog volumena distribucije, hemodijaliza i forsirana diureza izgledaju kao neprikladne.
Nakon uzimanja 10 g hlorprotiksena uz pomoć hemoperfuzije i hemodijalize, iz plazme je uklonjeno 160 mg (1,6%) izračunate doze. Međutim, kliničko stanje pacijenta se poboljšalo.
G) Antidoti za neuroleptike. Ne postoje antidoti.
e) Terapija održavanja kod trovanja neurolepticima:
- Indikacije za hospitalizaciju. Pacijentima koji su uzimali značajne količine antipsihotika treba očistiti crijeva, napraviti elektrokardiogram i pratiti vitalne znakove i srčanu aktivnost.
Pacijenti sa simptomima (npr. sa hipotenzijom, odloženim provođenjem, aritmijama) mogu biti otpušteni tek nakon 24 h elektrokardiografskih parametara koji su normalni. Asimptomatski pacijenti mogu biti otpušteni nakon 4 sata od opservacije. Treba isključiti sve druge somatske bolesti koje mogu izazvati grozničavo stanje.
- Napadi. Diazepam i fenitoin su antikonvulzivi izbora. Loksapin može izazvati recidiv i produžiti trajanje napadaja. Kod svih pacijenata sa produženom rigidnošću mišića ili napadima, potrebno je pratiti mioglobin u urinu i mišićne enzime u serumu.
- Akutne distonične reakcije. Intravenski difenhidramin (2 mg/kg, do 50 mg tokom nekoliko minuta) i intramuskularni benztropin mezilat (2 mg za odrasle) su lijekovi izbora, koji rješavaju simptome za 5 odnosno 15-20 minuta. Glavna nuspojava je blaga sedacija. Zbog dugog poluvremena eliminacije jakih sredstava za smirenje, antiholinergičko sredstvo (npr. Benadryl 50 mg oralno 3 puta dnevno ili triheksilfenidil 2 mg oralno 2 puta dnevno) treba davati tri uzastopna dana.
- Akatizija i parkinsonski sindrom. Ovi efekti se mogu ispraviti smanjenjem doze ili dodavanjem sredstava protiv Parkinsonove bolesti (npr. Artane). Efikasno sredstvo za smanjenje motoričke hiperaktivnosti uzrokovane upotrebom haloperidola je propranolol u dozi od 20-50 mg dnevno.
Nema jasnih dokaza da je jedan lijek za Parkinsonovu bolest efikasniji od drugog. Ove lijekove treba koristiti s oprezom u slučajevima hipertrofije prostate, retencije urina, glaukoma zatvorenog ugla, tahikardije, teške pseudoparalitičke mijastenije gravis, respiratornih komplikacija i tokom trudnoće.
- Hipertermija. U slučaju maligne hipertermije može se primijeniti dantrolen: početna intravenska doza je 2,5 mg/kg, maksimalna 10 mg/kg. Doza održavanja dantrolena je 2,5 mg/kg svakih 6 sati dok se kriza ne povuče. Neophodno je pažljivo praćenje gasova u arterijskoj krvi, elektrolita, glukoze i kreatin kinaze u serumu.
- tardivna diskinezija. Nijedan od lijekova koji se koriste za liječenje tardivne diskinezije nije jednako siguran i efikasan tokom dužeg vremenskog perioda. Brojna lista lijekova za liječenje tardivne diskinezije ukazuje na zajedničku neefikasnost za sve. Ovi lijekovi uključuju serotonergičke agense kao što su triptofan i ciproheptadin hidrohlorid (periaktin); noradrenergici kao što je litijum karbonat (Lithane, Eskalith); antagonist beta-adrenergičkih receptora propranolol hidrohlorid (Inderal) i alfa-adrenergički agonist klonidin hidrohlorid (Catapres).
Ispitivanja morfija, nalokson hidrohlorida (Narcan), estrogena, piridoksina, fuzarinske kiseline, mangan hlorida, fenitoina (Dilantin), ergoloidnog mezilata (Hydergine) i papaverin hidrohlorida nisu imala nikakav ili sporadičan efekat.
- Dopamin. Pokušaji da se dopaminergička preosjetljivost vrati na normalnu osjetljivost dopaminskim agonistima [bromokriptin mezilat (Parlodel)] ili prekursori dopamina (levodopa) uglavnom su bili neuspješni.
- Acetilholin. Antiholinergici obično pogoršavaju postojeću tardivnu diskineziju ili otkrivaju latentnu tardivnu diskineziju. Rezultati testova za fizostigmin (inhibitor antiholinesteraze) i dijetetske suplemente kolina i lecitina bili su razočaravajući.
- y-aminobutirna kiselina. Ispitivanja lijekova koji se koriste za povećanje aktivnosti γ-aminomaslačne kiseline (GABA) direktnim antagonizmom ili direktnim antagonizmom ili inhibicijom enzima GABA transaminaze dala su oprečne rezultate. Baclofen (Lioresal) i natrijum valproat (Depakene) se ne preporučuju za svakodnevnu upotrebu.
Trovanje psihotropnim lijekovima
Široka distribucija, masovna upotreba i opća dostupnost mnogih psihotropnih lijekova objašnjavaju relativno visoku učestalost trovanja njima. Trovanje psihofarmakološkim lijekovima moguće je zbog pogrešnog uzimanja veće doze, povećane osjetljivosti pojedinaca na njih (sa alergijskim raspoloženjem organizma ili organskom insuficijencijom centralnog nervnog sistema), kao i pri namjernom uzimanja toksične doze sa samoubilački cilj. Potencijalnu opasnost u potonjem slučaju predstavlja određeni kontingent mentalnih bolesnika s teškom depresijom, imperativnim halucinacijama i deluzijama. U tim slučajevima pacijenti koriste lijekove koji su im na raspolaganju, koje akumuliraju ili popiju cijelu dozu kursa odjednom. Stoga pri propisivanju dugotrajne terapije održavanja ključnu ulogu imaju pravilna organizacija izdavanja i skladištenja lijekova i odgovarajuća instrukcija srodnika. Posebno, pacijentima treba davati lekove (ili recepte za njih) ne duže od 3-5 dana, ili lekove treba čuvati na mestima nepristupačnim pacijentima. Trovanje je moguće pri uzimanju velikih doza svih klasa psihotropnih lijekova: neuroleptika, antidepresiva, sredstava za smirenje. Međutim, težina kliničke slike trovanja i vjerojatnost smrti određuju se ne samo apsolutnom vrijednošću uzete doze, već i dobi pacijenta, njegovim somatskim stanjem, tjelesnom težinom i nizom drugih faktora. Stoga, blago predoziranje može biti fatalno za dijete ili somatski pothranjenog pacijenta. S druge strane, pravilno započeta hitna terapija može spriječiti razvoj ozbiljnih posljedica trovanja organizma.
Sve to određuje potrebu hitne pomoći koja uključuje niz mjera, kako zajedničkih za sva trovanja, tako i specifičnih, uzimajući u obzir djelovanje pojedinih lijekova.
Trovanje neurolepticima. Do teškog trovanja alifatskim derivatima fenotiazina (hlorpromazin, levomepromazin, propazin itd.) dolazi kada se terapijska doza premaši 5-20 puta. Kod blagih stupnjeva trovanja uočava se sedacija, koja se zamjenjuje agitacijom, deliričnim simptomima, zbunjenošću, kao i ekstrapiramidnim poremećajima u obliku tremora, hiperkineze. Kod teškog trovanja ovim lijekovima, u prvim satima nakon uzimanja toksične doze, razvija se pospanost, koja prelazi u komu. Zenice su proširene, nema reakcije na svetlost, disanje je plitko, koža bleda, cijanotična. Hipotermija se brzo razvija. Krvni pritisak odmah pada, puls je nit, tahikardija. Neurološki poremećaji se otkrivaju rano: ataksija, dizartrija, povećan (ili, obrnuto, smanjen) mišićni tonus, trzmus, opistotonus, epileptiformne konvulzije. Smrt najčešće nastupa sa simptomima asfiksije, koja se razvija u pozadini kolapsa i zatajenja srca.
Trovanje pipolfenom je lakše, koma nije tako duboka, hipotermija je manje izražena, a pad krvnog tlaka je manje oštar.
Trovanje tioridazinom, sonapaxom također se javlja s razvojem kome, ali s povećanjem, a ne smanjenjem tjelesne temperature; neurološki poremećaji i hipotenzija su manje izraženi.
Trovanje derivatima piperazina fenotiazinske serije (triftazin, etaperazin, meterazin, frenolon i dr.) karakterizira i rani razvoj poremećaja svijesti do stupora i kome.
Za razliku od trovanja alifatskim derivatima fenotiazina, pad krvnog tlaka nije tako katastrofalan, tahikardija je umjereno izražena (do 100 u minuti), umjesto hipotermije češće se opaža hipertermija. Karakterizira ga rani razvoj raznih ekstrapiramidnih poremećaja, čiji se intenzitet brzo povećava.
Gotovo slična slika se uočava i kod trovanja butirofenonima (haloperidol, trisedil).
S obzirom na to da su antipsihotici spojevi topljivi u vodi, liječenje trovanja u svim slučajevima treba započeti ispiranjem želuca prema gore opisanoj metodi.
Nakon pranja i unošenja laksativa, preporučljivo je u želudac sipati omotače: umućene proteine, sirutku, biljno ulje. Preporučuje se i prisilna diureza, u težim slučajevima - osmotska diureza, alkalizacija krvi i upotreba visokih klistira.
Za trovanja antipsihoticima karakteristični su i respiratorni poremećaji, pa je potrebno udisati kisik uz dodatak 5% ugljičnog dioksida uz istovremenu primjenu 10 ml 0,5% otopine bemegrida intravenozno polako (bilo cititon ili lobelin).
Posebno mjesto zauzimaju mjere za suzbijanje kolapsa - parenteralna primjena tekućina sa simpatomimeticima (1-2 ml 0,1% otopine norepinefrina, 1 ml 1% otopine mezatona). Treba imati na umu da je liječenje šoka u ovim slučajevima komplicirano α-adrenergičkim blokirajućim efektom fenotiazina, pa je epinefrin kontraindiciran. Uvođenje analeptika (kordiamina) takođe nije poželjno.
Uz povećanje kolaptoidnih pojava, intramuskularno se daje 30-40 mg prednizolona ili do 100 mg hidrokortizona. Kada dođe do ventrikularne ekstrasistole, indicirana je polagana intravenska primjena 3-5 ml 10% otopine prokainamida pod kontrolom krvnog tlaka u trajanju od 5 minuta. Kada se pojave znaci akutne srčane insuficijencije, uz vaskularne lijekove, propisuju se srčani glikozidi: spora intravenska primjena 0,5-1 ml 0,05% otopine strofantina sa 20 ml 40% otopine glukoze ili sličnih preparata korglikona, konvalatoksina, erizimin.
Kada se pojave konvulzije, u klistir se daje 1-2 g hloral hidrata. Preporučuje se i intramuskularno prepisivanje 4 ml 6% rastvora vitamina B 1 i 1 ml 0,05% rastvora vitamina B 12 (ne u istom špricu).
Uz ozbiljnost ekstrapiramidnih poremećaja (trovanja triftazinom, haloperidolom, trisedolom) - hiperkineza, povišen mišićni tonus itd. - neophodna je rana i intenzivna upotreba korektora: ciklodol 15-25 mg dnevno, dinezin do 200-400 mg na dan, posebno intramuskularno fluorocizin 50-100 mg na dan.
Kod intoksikacije rezerpinom neophodna je rana primjena antiholinergika (1-3 ml 0,05% otopine skopolamina, 2 ml 0,2% otopine platifilina).
Trovanje antidepresivima. Triciklički antidepresivi (amitriptilin, imipramin) se češće koriste za samoubistvo kod depresivnih pacijenata. Smrtonosna doza za odrasle je 900-2000 mg.
U prvim satima nakon trovanja razvija se opća depresija, konfuzija (povremeno manično ili halucinantno uzbuđenje), nakon 4-6 sati nastaje koma sa hipotermijom, proširenim zjenicama, anizokorija i nistagmus, pojačani refleksi tetiva i mišićni tonus, klonus stopala, respiratorne konvulzije, depresija. Karakteristični su i poremećaji kardiovaskularne aktivnosti: tahikardija, aritmije, poremećaji provodljivosti do blokade. Povećana ekscitabilnost miokarda je zbog povećanog oslobađanja kateholamina. Za trovanje amitriptilinom tipičan je pad krvnog tlaka s razvojem kolapsa.
Karakteristična karakteristika kome u slučaju trovanja tricikličkim antidepresivima su fluktuacije u dubini poremećene svijesti s pojavom kratkotrajnih epizoda razbistrenja svijesti, praćenih novim pogoršanjem.
Složenost liječenja trovanja tricikličkim antidepresivima određena je sljedećim glavnim faktorima;
Brza apsorpcija i fiksacija u tjelesnim tkivima;
Vezivanje lijekova na proteine;
Sporo uništavanje u tkivima i produženo izlučivanje iz tijela urinom;
Visoka koncentracija u tkivima i niska - u krvnoj plazmi;
Niska rastvorljivost u vodi.
Unatoč brzoj apsorpciji, lijekovi se izlučuju sluznicom želuca i jetrom, a zatim se reapsorbiraju iz gastrointestinalnog trakta. Stoga liječenje treba započeti ispiranjem želuca, nakon čega slijedi uvođenje aktivnog uglja i laksativa. Potrebno je pratiti prohodnost respiratornog trakta i povremeno usisati sluz.
Treba osigurati adekvatnu opskrbu tekućinom i elektrolitima.
U slučaju srčanih aritmija indikovana je intravenska primjena 2 mg anaprilina, 0,5-3 mg fizostigmina intramuskularno ili intravenozno i ponovo nakon 3-4 sata (bilo ksikain ili piridostigmin bromid).
S obzirom na nisku koncentraciju u plazmi, hemodijaliza i metoda prisilne diureze su neučinkovite.
U slučaju trovanja inhibitorima monoamin oksidaze (MAO) (iprazid, nialamid), smrt može nastupiti kako od predoziranja lijeka, tako i od nekompatibilnosti MAO inhibitora s određenim namirnicama (sir, pasulj, itd.) i lijekovima. Za razliku od tricikličkih antidepresiva, u slučaju trovanja MAO inhibitorima, koma se razvija 10-12 sati nakon uzimanja toksične doze. Nakon kratkog perioda uzbuđenja uočavaju se glavobolja, poremećaji svijesti i koma, koje karakterizira nistagmus, povećana neuromuskularna ekscitabilnost, mišićni spazam, konvulzije, hipertermija, tahikardija, povišen krvni tlak (što može dovesti do moždanog udara i infarkta miokarda).
Liječenje trovanja MAO inhibitorima također počinje ispiranjem želuca. Daju se inhibitori plazme, fentolamin (1 ml 0,5% rastvora) ili 2 ml 2% rastvora tropafena parenteralno, anaprilin, ganglioblokatori (2 ml 5% rastvora pentamina).
Kada se pojave konvulzije i ekstrapiramidni poremećaji, indiciran je magnezijum sulfat intravenozno ili intramuskularno, hloralhidrat u klistir, intravenski seduksen, au težim slučajevima i hemodijaliza.
Trovanje sredstvima za smirenje. Sredstva za smirenje se također često koriste u samoubilačke svrhe. Kod blagog trovanja iu početnoj fazi teške intoksikacije javljaju se simptomi intoksikacije: pospanost, suha usta, ataksija. U budućnosti se razvija koma s atonijom mišića, arefleksijom, midrijazom (rjeđe miozom), respiratornom insuficijencijom (kratkoća daha), poremećajima cirkulacije, hipotenzijom, tahikardijom ili bradikardijom, brzim spajanjem fenomena intestinalne atonije i plućne atelektaze, energetskih reakcija. Trovanje meprotanom dovodi do ishemije bubrega i tubularne nekroze praćene anurijom.
Toksični učinak trankvilizatora na centralni nervni sistem, respiratorni i kardiovaskularni sistem je reverzibilan, pa opasnost po život pacijenta nastaje samo kada se liječenje započne kasno i neispravno.
Terapija trovanja tabletama za smirenje počinje ispiranjem želuca i povećanjem diureze do 6 litara dnevno. Prikazana je alkalinizacija krvi i osmotska diureza, intravenska primjena 20% otopine manitola pri 20 ml/h. Posebnu pažnju zahtijevaju respiratorni poremećaji (nastali kao posljedica toksične depresije respiratornih centara) i cirkulacija krvi. Prikaz trahealne intubacije i kontrolisanog disanja, uvođenje analeptika (bemegrida) za smanjenje dubine kome i normalizaciju disanja. U fazi duboke kome intravenozno se ubrizgava 10 ml 0,5% otopine bemegrida s prekidima od 10 minuta dok se ne pojave refleksi i produbi disanje (u prosjeku se ubrizgava oko 60-100 ml).
Potrebno je pratiti ravnotežu vode i elektrolita. U teškim slučajevima poželjna je rana primjena hemodijalize, peritonealna dijaliza.
Kako bi se spriječile plućne komplikacije i trofički poremećaji, preporučuje se promjena položaja pacijenta svakih 30 minuta i otklanjanje mehaničkog pritiska na kožu.
Za suzbijanje akutne mišićne slabosti koja se razvija zbog sposobnosti sredstava za smirenje da izazovu opuštanje mišića, koristi se 0,1% otopina strihnina, 1-2 ml subkutano 2-3 puta dnevno.
Poduzima se i niz mjera za suzbijanje kardiovaskularnih poremećaja. Uz hipertermiju, intramuskularno se daje 1-2 ml 50% otopine analgina.
Nuspojave i komplikacije psihofarmakoterapije
Primjena psihofarmakoterapije vrlo često dovodi do razvoja raznih nuspojava i komplikacija, koje se u širem smislu mogu kvalifikovati kao manifestacija svojevrsne toksikoze. Neki od njih se javljaju akutno i zahtijevaju hitnu pomoć kako bi se izbjegao razvoj još ozbiljnijih komplikacija i potreba za prekidom terapije.
Najčešće se primjećuju sljedeće vrste akutnih nuspojava i komplikacija:
1) kolapsi;
2) ekstrapiramidne reakcije;
3) toksične reakcije egzogenog tipa;
4) toksično-alergijske reakcije.
Razmotrite navedene opcije za komplikacije i metode hitne pomoći.
Kolaps se javlja uglavnom kada se koriste alifatski derivati fenotiazina (hlorpromazin, levomepromazin). Terapijske mjere kod neuroleptičkih kolapsa su iste kao i kod kolapsa drugačijeg porijekla - srčani lijekovi, horizontalni položaj tijela sa podignutim donjim udovima itd.;
Paroksizmalni ekstrapiramidni sindrom manifestira se u početnim fazama neurolepsije i karakterizira ga pojava motoričkih spastičnih poremećaja u sljedećim varijantama:
A. Lokalne: 1) okulološke krize; 2) oralni sindrom (Kulenkampff - Tarnov); 3) tortikolis; 4) torzijski spazam; 5) toničnu kontrakciju ostalih mišićnih grupa.
B. Generalizovano: 1) krize motoričke ekscitacije; 2) vegetativne ekstrapiramidalne krize.
Trajanje paroksizma je 15-30 minuta, rjeđe nekoliko sati. Praćene su pojavom motoričke ekscitacije sa anksiozno-strašnom obojenošću afekta i sužavanjem ili pomućenjem svesti. Zabilježena je dugotrajna težina vegetativnih poremećaja: obilno znojenje, hipersalivacija, suzenje, fluktuacije krvnog tlaka, hipertermija.
Akutni ekstrapiramidni sindrom se javlja i na početku liječenja antipsihoticima i manifestuje se naglim porastom mišićnog tonusa i ukočenosti, pojavom hiperkinezije, tremora uz nemir, autonomnih poremećaja (masnost kože, hipersalivacija), smetnji vida i akomodacijskih poremećaja. . Ovu simptomatologiju prate afektivni poremećaji u vidu straha, anksioznosti, nestrpljenja.
Pojavljuje se nametljivost, razdražljivost, impulsivnost akcija sa sklonošću agresivnim radnjama.
Najbrži i najuniverzalniji način za zaustavljanje ekstrapiramidnih poremećaja je parenteralna primjena antiparkinsonskih korektora: 5 ml norakina ili 50 mg arpenala intramuskularno. U nedostatku ovih lijekova, možete propisati ciklodol (10-15 mg oralno) u kombinaciji sa 2 ml 2% otopine kofeina supkutano ili 50 mg hlorpromazina intramuskularno (ako se pojave diskinezije tijekom liječenja derivatima piperazina ili butirofenonima). Osim toga, intramuskularno uvođenje 2 ml difenhidramina, intramuskularno 10 ml 40% otopine glukoze s 5 ml 5% otopine askorbinske kiseline, intramuskularno 5-10 ml 25% otopine magnezijum sulfata i kalcij hlorida. , kao i 10-20 mg seduxena intravenski je efikasan. Seduxen je posebno efikasan u slučaju dominacije vegetativnih poremećaja u strukturi sindroma.
Ovi lijekovi se mogu davati uzastopno u kratkim intervalima do nestanka diskinetičke reakcije. Za prevenciju ovih poremećaja preporučuje se propisivanje antiparkinsonika (ciklodol 15-20 mg; artan 5-10 mg) tokom trajanja antipsihotičke terapije.
Toksične reakcije egzogenog tipa (najčešće psihofarmakološki delirijum), u pravilu se javljaju kada:
Kombinacije nekoliko lijekova, posebno antiholinergika s neurolepticima;
Brzo povećanje (rjeđe otkazivanje) doza;
Organska insuficijencija centralnog nervnog sistema, u starijoj ili senilnoj dobi;
Istodobne infekcije i intoksikacije.
Pojavljivanju delirija prethodi kratkotrajna faza (1-2 dana) povećanja ekstrapiramidnih i autonomnih poremećaja: tremor, akatizija, ukočenost, suhe sluznice, znojenje, fluktuacije krvnog tlaka, tahikardija. U pozadini ovih poremećaja, kratkotrajna stanja delirija pojavljuju se u pospanom stanju, prilikom uspavljivanja ili buđenja. Karakteriziraju ih promjena svijesti s prilivom vizualnih i slušnih halucinacija koje određuju ponašanje pacijenata. Njihovo trajanje je 30-40 minuta, nakon čega se vraća kritički odnos prema iskustvu.
U budućnosti, kako se stanje pogoršava, do večeri se javljaju stanja zbunjenosti sa zbunjenošću, psihomotorna agitacija. Sadržaj doživljaja čine scenske vizuelne i slušne halucinacije, kao i stanja konfabulatorne konfuzije (pacijenti govore o tome da su dan ranije bili u pozorištu, izašli iz grada i sl.). Tokom dana pacijenti ostaju zbunjeni, nesabrani, iako im je ponašanje formalno naređeno, do večeri se ponovo javlja delirično uzbuđenje. Od događaja proteklog dana ostala su samo fragmentarna sjećanja.
Trajanje delirijuma je obično 2-3 dana, uz nastavak terapije može se odgoditi i za mjesec dana. Pojava simptoma delirija zahtijeva potpuni prekid terapije. Smanjenje doza, čak i značajno, ne dovodi do eliminacije fenomena delirija. Nakon prestanka psihofarmakoterapije san se normalizira, ekstrapiramidni poremećaji nestaju, a delirična iskustva su djelimično amnestična.
Liječenje delirijuma izazvanog lijekovima općenito se ne razlikuje od terapijskih taktika u delirijumskim stanjima različite etiologije i uglavnom zahtijeva održavanje kardiovaskularne aktivnosti.
Toksično-alergijske reakcije mogu se uočiti tokom terapije psihotropnim lijekovima svih klasa - neurolepticima, antidepresivima, sredstvima za smirenje.
Ozbiljnost alergijske reakcije ne ovisi toliko o lokalizaciji patoloških manifestacija (koža, jetra, itd.), Koliko o stupnju generalizacije procesa. Dakle, kod lokalnih reakcija (fotoosjetljivost, kožni osip, angioedem, holestatski hepatitis) tok alergijskog procesa obično nije težak i prognoza je povoljna.
Istovremeno, generalizirane reakcije su vrlo teške, sa simptomima intoksikacije (toksično-alergijske reakcije). U pravilu ih prati opća reakcija tijela u vidu visoke temperature pogrešnog tipa, slabosti, poremećaja metabolizma vode (dehidracija, suhe sluznice), neutrofilne leukocitoze s toksičnom granularnošću. Oštećenje jetre se manifestuje fokalnom nekrozom njenog parenhima (za razliku od fenotiazin holestatskog hepatitisa), na koži se uočava obrazac rasprostranjenog buloznog dermatitisa. Mjehurići ispunjeni laganom opalescentnom tekućinom prvo se pojavljuju u području peta, laktova, lumbosakralnog područja, a kasnije se mogu proširiti na druge dijelove tijela. Ponekad je sadržaj plikova hemoragične prirode. Jedna od varijanti toksično-alergijske reakcije manifestuje se prvenstveno vazomotornim poremećajima (kolapsima). Postoje mješoviti klinički oblici u vidu kožno-hepatičnog sindroma (česta toksikoderma s parenhimskim hepatitisom), bulozni dermatitis sa teškim vaskularnim poremećajima.
U slučaju lokalnih alergijskih reakcija, dovoljno je propisati lijekove za desenzibilizaciju (difenhidramin, suprastin, diazolin) i posebnu terapiju ovisno o prirodi lezije (lokalna terapija dermatitisa, dijeta i hepatotropni lijekovi za holestatski hepatitis itd.).
Toksično-alergijske reakcije generaliziranog tipa u neliječenim slučajevima karakteriziraju brzo progresivni tok i nepovoljna prognoza. Razvija se hiperpireksija, stupor, koma, a smrt se javlja sa simptomima cerebralnog edema i akutne vaskularne insuficijencije. Najteže su akutne toksično-alergijske reakcije s dominantnom vaskularnom insuficijencijom.
Pravovremena terapija omogućava u 50-70% slučajeva (ovisno o kliničkim varijantama reakcije) postizanje povoljnog ishoda.
Klinika. Antipsihotici - derivati fenotiazina (hlorpromazin, mazeptil, propazin, tizercin, triftazin, frenolon, etaperazin i dr.), derivati tioksantena i butirofenona (hlorprotiksen, haloperidol, droperidol, itd.) imaju hlorakokompano smanjenje eksternog dejstva na dejstvo klorofenona i dr. uticaji, slabljenje psihomotorne uzbuđenosti i afektivne napetosti, potiskivanje straha, slabljenje agresivnosti. Antipsihotici se razlikuju od sedativa po svojoj sposobnosti da potiskuju deluzije, halucinacije, automatizme i druge psihopatološke sindrome. U normalnim dozama antipsihotici nemaju izražen hipnotički učinak, ali mogu izazvati pospanost i potaknuti početak sna. Pojačavaju djelovanje hipnotika, sedativa, narkotika, analgetika, lokalnih anestetika i oslabljuju djelovanje psihostimulativnih lijekova (fenamin i dr.).
Antipsihotici se široko koriste u psihijatrijskoj praksi. Trovanje se može primijetiti zbog namjernog ili slučajnog predoziranja ovim lijekovima kod mentalnih bolesnika ili kada se uzimaju sa suicidalnom namjerom u slučaju kombinovanog trovanja alkoholom ili hipnoticima i antipsihoticima.
Znakovi intoksikacije neurolepticima slični su onima kod trovanja barbituratima (opći tremor, ataksija, tahikardija, arterijska hipotenzija, ponekad konvulzije, depresija svijesti s postupnim prijelazom u komu). Karakteristike: midrijaza i odsustvo pojačanog bronhijalnog sekreta u slučaju intoksikacije antipsihoticima, mioza i bronhoreja u slučaju trovanja barbituratima.
Pružanje pomoći. Liječenje je isto kao i kod trovanja barbituratima.
Više na temu trovanja neurolepticima:
- Klorpromazin i drugi antipsihotici [derivati fenotiazina (promazin, levomepromazin, trifluoperazin i drugi)]