Operacija ingvinalne kile kod muškaraca prema Lihtenštajnu. Liječenje ingvinalne kile je Lichtenstein operacija. Sanacija kile prema Sapezhku

Lichtenstein operacija je varijanta plastične hirurgije ingvinalne kile sa jačanjem hernijalnog otvora mrežnim implantom. Ova tehnika sanacije kile češće se od ostalih izvodi kod djece i odraslih pacijenata, ali ima i prednosti i nedostatke.

Lichtenstein operacija ingvinalne kile je „zlatni standard“ operacije za uklanjanje defekta u preponama bez napetosti na prirodna tkiva koja okružuju hernialnu vreću. Tokom operacije koriste se polimerne ili kompozitne mrežice koje se vremenom otapaju i pospješuju zacjeljivanje ozlijeđenog tkiva.

Kako se izvodi hernioplastika?

Operacija ima mali broj kontraindikacija i rizika, nije potrebna posebna priprema za operaciju. Sanacija ingvinalne kile po Lichtensteinu se izvodi u spinalnoj anesteziji, rjeđe se koristi opća anestezija.

Faze operacije:

Stvaranje pristupa hernijalnoj vrećici - pravi se rez od oko 5 cm.
Disekcija aponeuroze kosog mišića do ingvinalnog prstena.
Fiksacija aponeuroze držačem.
Izolacija kile, vraćanje organa na svoje anatomsko mjesto.
Ugradnja hirurške mreže.
Šivanje aponeuroze, postavljanje upijajućih šavova.

Lichtenstein metoda je pogodna za bilo koju vrstu preponske kile. Ovo je jedna od glavnih opcija za uklanjanje kile uz minimalan rizik od ponovnog pojavljivanja. Kada druge tehnike uključuju šivanje defekta okolnim tkivom, Lichtenstein hernioplastika koristi mrežicu koja sprječava ponovno izbočenje, što je glavna prednost metode.

Kriterijum za kvalitet operacije biće naboranost mrežastog implantata, što ukazuje da je plastična operacija obavljena bez napetosti tkiva, što garantuje dobru podršku hernijalnog otvora.

Kontraindikacije za operaciju

Ograničenja i kontraindikacije za plastičnu hirurgiju prema Lihtenštajnu:

netolerancija na anesteziju može postati prepreka operaciji, ublažavanje boli u ovom slučaju će rezultirati komplikacijama;
sa zadavljenom hernijom radi se hitna otvorena operacija, plastična operacija se odgađa ili potpuno otkazuje;
kada postoje simptomi akutnog abdomena operacija se ne izvodi dok se ne razjasne tačna klinika i uzrok ozbiljnog stanja;
sa velikom veličinom kile neki kirurzi odbijaju izvršiti Lichtenstein operaciju, predviđajući recidiv nakon plastične operacije;
prethodne operacije abdomena je kontraindikacija za plastičnu hirurgiju sa fiksacijom mrežnog implantata;
hronične bolesti srca, poremećaji krvarenja također će ograničiti izbor kirurškog liječenja;
apsolutna kontraindikacija bi bila opstrukcija crijeva.

Prednosti plastične hirurgije prema Lihtenštajnu

Operacija je postala raširena zbog odsustva faktora napetosti u tkivima oko kile, što je smanjilo broj pacijenata sa relapsom nakon hirurškog lečenja. Ova tehnika takođe eliminiše mnoge postoperativne komplikacije povezane sa kardiovaskularnim sistemom.

Koje druge prednosti ima plastična kirurgija ingvinalnog kanala po Lichtensteinu:

smanjenje postoperativnih komplikacija za 10 puta;
relativno kratak period rehabilitacije;
odsustvo jake boli nakon operacije;
mogućnost izvođenja plastične operacije u anesteziji bez anestezije;
jednostavna tehnika, koja smanjuje rizik od greške hirurga.

Nedostaci metode

Među nedostacima plastične kirurgije Lichtenstein, kirurzi identificiraju sljedeće faktore:

rizik od ozljeda i oštećenja živaca u preponamašto može dovesti do gubitka osjetljivosti tkiva u operiranom području;
rizik od infekcije uvijek postoji, ali nakon operacije liječnici čine sve kako bi spriječili gnojnu upalu, a mnogo ovisi o samom pacijentu;
Žene su u opasnosti od oštećenja ligamenta materice, što će dovesti do njegovog spuštanja; ovu komplikaciju karakterizira krvarenje i jak bol;
promjene ožiljaka može uzrokovati ishemiju, atrofiju testisa i disfunkciju žlijezda.

Vjerovatnoća komplikacija i recidiva kile ovisit će o tačnosti dijagnoze i profesionalnosti liječnika, posebno kada je riječ o operacijama male djece.

Uzrok ponovnog razvoja bolesti može biti fiksiranje implantata koji nije odgovarajuće veličine i nekvalitetno liječenje hernialne vrećice. Osim recidiva ingvinalne kile, postoje i druge jednako alarmantne posljedice operacije.

Moguće komplikacije

Prije operacije, kirurg uvijek upozorava na rizik od komplikacija:

infekcija rane i nagnojavanje šavova;
oštećenje organa u hernialnoj vrećici i trauma okolnih tkiva;
netočna fiksacija implantata s njegovom naknadnom migracijom;
ponavljanje bolesti, razvoj postoperativne kile;
komplikacije nakon primjene anestetika;
krvarenje sa stvaranjem hematoma.

Rehabilitacija

Većina komplikacija može se spriječiti pridržavanjem pravila prevencije u ranom postoperativnom periodu. Nakon plastične operacije u opštoj anesteziji, početni oporavak traje 2 dana, zatim se pacijent otpušta kući, ali je pod nadzorom hirurga 2 nedelje. U prvih 14 dana nakon plastične operacije propisana je nježna dijeta koja eliminira zatvor i nadutost. Pacijent treba da se suzdrži od fizičke aktivnosti i da redovno nosi zavoj za prepone dok obavlja svakodnevne aktivnosti.

U ranom periodu nakon operacije mogu se uočiti promjene u području prepona:

oticanje kože u perineumu;
zamračenje u području kirurškog šava;
utrnulost ili osjetljivost;
manje modrice.

Ovi simptomi su normalna reakcija operiranog područja na popravak kile. Kako biste osigurali da stanje ostane u granicama normale, važno je poduzeti mjere opreza.

Preporučljivo je ne voziti prvih nedelju dana, a takođe je važno isključiti stanja koja bi izazvala jak kašalj ili kijanje. Nekoliko dana nakon plastične operacije, ožiljak treba zaštititi od vode. U kasnom periodu nakon operacije, lekar može propisati fizikalnu terapiju i fizioterapiju.

Nedostatak ove tehnike je jak bolni sindrom koji nastaje šivanjem duboke fascije i mišića i kompresijom nervnih stabala. Nakon sanacije kile prema C.B. McVay pacijenti mogu početi raditi ne ranije od 3-4 sedmice.

Uvođenje višeslojnih plastičnih metoda smanjilo je broj recidiva, posebno kod operacija složenih i rekurentnih kila. Nedostatak ovih metoda je složenost hirurške tehnike i njena traumatična priroda, što onemogućava njihovu široku primjenu.

Zajednički nedostatak svih autoplastičnih metoda liječenja ingvinalnih kila je zategnutost tkiva kojima se zatvara defekt, što dovodi do poremećaja mikrocirkulacije i razvoja trofičkih poremećaja u njima. To postaje glavni razlog za recidiv.

Sanacija ingvinalnih kila mesh alograftom (Lichtenstein metoda, metoda umetanja, Stopp metoda)

Kao što je navedeno, 60-ih godina XX veka. Polimerni materijali su se počeli koristiti u operaciji kile. Međutim, zbog velikog broja komplikacija pri korištenju najlonskih, najlonskih i dakronskih alografta (nagnojavanje rana, formiranje seroma, upalnih infiltrata, hematoma, fistula), ove tehnike se neko vrijeme nisu koristile. F.C. Usher (1959) je bio jedan od prvih koji je razvio fundamentalno novi plastični materijal na bazi polipropilenske mreže. Ove mrežice (Marlex mesh, Bard, USA), kada se koriste kao plastični materijal, za razliku od najlona i najlona, nisu odbačene i nisu izazvale ozbiljne komplikacije. Američki hirurg I.L. Lichtenstein (1986) je razvio i testirao metodu za liječenje ingvinalnih kila zasnovanu na upotrebi mrežastih alografta napravljenih od polipropilena. Za razliku od

metode E. Bassini, E.E. Shouldice, C.B. McVay, plastična operacija ingvinalnih kila metodom Lichtenstein izvodi se bez napetosti na tkivima (aponeuroze, mišići, ligamenti) šivanjem mrežastog grafta u hernijski defekt. Eksperimentalno i klinički je dokazano da u odsustvu napetosti tkiva na njima ne dolazi do ishemijskih i degenerativnih promjena, čime se sprječava nastanak recidivnih kila. Polipropilenske mrežice su obično bile fiksirane na način da ojačaju stražnji zid ingvinalnog kanala. Brzo rastuće granulaciono tkivo, polipropilenska mrežica postaje sastavni deo trbušnog zida i pouzdano sprečava razvoj kile. Trenutno, plastika sa polimernim materijalima doživljava preporod (I.L. Lichtenstein, 1989; L.M. Nyhus, 1995; R. Stoppa, 1995; P. Amid, 2000).

Važan aspekt operacije ingvinalne kile je ekonomski aspekt: vrijeme kada pacijent izgubi sposobnost za rad nakon operacije, vrijeme koje provodi u bolnici, cijena operacije i anestezije. Dakle, period potpune socijalne i radne rehabilitacije nakon autoplastike ingvinalne kile iznosi 4-6 mjeseci. Godine 1966. američki kirurg Lichtenstein prvi je skrenuo pažnju na važnost perioda postoperativnog invaliditeta. Postepeno su uvedeni i legalizovani novi kriterijumi za procenu efikasnosti sanacije ingvinalne kile ne samo po odsustvu recidiva u određenom vremenskom periodu, već i po vremenu postoperativnog invaliditeta, jačini postoperativnog bolnog sindroma i oticanju spermatične moždine. .

Od 1984. godine Klinika Lihtenštajn počela je da izvodi hirurške intervencije koristeći novu tehniku pod nazivom “slobodna napetost”. Ključna točka ove metode bila je primjena aloplastike. Sredinom 90-ih godina ova tehnika je počela da se uvodi u razne klinike širom svijeta (A.I. Gilbert,

1992; A.G. Shulman, 1992; R.E. Stopa, 1993; G.E. Wantz, 1993; Kingsnorth, 1994). Trenutno su objavljeni podaci više od 70 hirurga koji su izvršili 22.300 operacija Lichtenstein metodom.

Prema literaturi i našem iskustvu, može se tvrditi da je Lichtenstein metoda postala jedna od modernih optimalnih metoda za liječenje ingvinalnih kila (P.K. Amid, 1999; I.M. Rutkov, 1999; G.E. Wantz et al., 1999; V.V. Grubnik i dr. al., 1999). Njegove glavne prednosti: jednostavnost, niska cijena, dobri trenutni i dugoročni rezultati.

Tehnika sanacije ingvinalne kile po Lichtensteinu.

Operacija se obično izvodi u lokalnoj anesteziji. Rez kože se pravi od pubičnog tuberkula bočno, paralelno sa ingvinalnim ligamentom. Zbog činjenice da kod izvođenja operacije po Lichtenstein tehnici nema potrebe za širokom disekcijom mišića i poprečne fascije, rez kože ne prelazi 5-6 cm. Nakon reza kože i disekcije potkožnog tkiva masno tkivo, otvara se aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića i vanjski prsten ingvinalnog kanala. Gornji sloj aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića mobiliziran je od donjeg unutrašnjeg kosog trbušnog mišića za 3–4 cm (Sl. 81). Dovoljna mobilizacija vanjske kose aponeuroze je dvojako važna jer omogućava vizualnu identifikaciju iliohipogastričnog živca i stvara veliki prostor za implantaciju mrežastog alografta. Sjemenjak se tada mobilizira, izbjegavajući moguće oštećenje krvnih sudova i nerava. Ako je hernija kosa, tada se među elementima spermatične vrpce nalazi hernijalna vrećica. Ako je hernijalna vreća mala, nakon izolacije se uranja u trbušnu šupljinu. Za ingvinalno-skrotalne kile, hernijalna vreća se šije

baze, zavijene i izrezane. U slučaju direktnih hernija invaginira se u trbušnu šupljinu. Kod velikih ingvinoskrotalnih kila, potpuno odvajanje hernijalne vrećice od elemenata spermatične vrpce je prilično traumatično, u nekim slučajevima zahtijeva uklanjanje testisa u ranu, a praćeno je oštećenjem krvnih žila spermatične vrpce, što dovodi do ishemijski orhitis i atrofija testisa u budućnosti. Stoga u ovakvim slučajevima brojni autori (G.E. Wantz, 1992, 1999; P.K. Amid, 1999) predlažu da se hernijalna vreća ne izoluje u potpunosti, već da se ukršta i ligira na nivou unutrašnjeg prstena ingvinalnog kanala. Da bi se spriječila hidrokela testisa, prednji zid hernijalne vrećice se djelomično izrezuje, a distalni dio hernijalne vrećice se ostavlja in situ. Nakon izolacije hernijalne vrećice, pažljivo se pregleda ingvinalni kanal, a kroz Borgosov prostor se pregleda femoralni kanal na prisustvo femoralnih kila.

Za sanaciju hernijalnog otvora većina autora koristi polipropilensku mrežicu. Iz mreže se izrezuje krpica određenog oblika (sl. 82) dimenzija 6 x 12 cm. Neki autori (P.K. Amid, 1999; Kark, Kurzer, 1999) smatraju da alograft ne bi trebao biti manji od 8–10 x 16 cm.

Uzimajući vrpcu prema gore, zaobljeni kraj mrežice fiksira se monofilamentnim koncem za pubični tuberkul (na gornji stidni ligament) (vidi sliku 82). Ovo je odlučujući trenutak koji osigurava pouzdanost sve plastike. Smatramo da je obavezno hvatanje gornjeg pubičnog ligamenta sa prva 2-3 šava kako bi se spriječio razvoj femoralne kile. Mrežica se fiksira na ingvinalni ligament sa 4-5 prekinutih šavova ili kontinuiranim šavom. Posljednji šav na ingvinalnom ligamentu treba biti lociran lateralno od unutrašnjeg ingvinalnog prstena.

Duž spoljne ivice mrežice, paralelno sa ingvinalnim ligamentom se pravi rez, koji formira dva kraja: širok (2/3) na vrhu i

uži (1/3) na dnu (Sl. 83). Gornji, široki kraj prelazi preko spermatične vrpce, ukršta se i nalazi se na vrhu uskog (Sl. 84). Tako spermatična vrpca prolazi kroz prozor u mreži (Sl. 85). Oba kraja mreže su ušivena isprekidanim šavovima. „Prozor” u mrežici treba da ima prečnik od oko 1 cm. Zatim se superomedijalni rub mrežice fiksira sa 4-5 isprekidanih šavova za unutrašnje kose i poprečne trbušne mišiće i za rectus omotač (vidi sliku 84, 85). Važan kriterij za kvalitetu plastične kirurgije je naboranost mrežice nakon završetka faze njene fiksacije, što osigurava plastičnu kirurgiju bez napetosti. Ukrštanjem dva kraja mreže kako bi se formirao „prozor“ stvara se konfiguracija slična prirodnoj koju formira transversalis fascia, koja se normalno smatra odgovornom za integritet unutrašnjeg prstena. Višak mreže duž bočne ivice se obrezuje, ostavljajući najmanje 5-7 cm mreže iza unutrašnjeg prstena. Ostatak se dovodi pod aponeurozu vanjskog kosog mišića, koji se zatim šije preko pupčane vrpce neresorptivnim šavom od kraja do kraja bez napetosti. Nakon što mrežica preraste u granulaciono tkivo, intraabdominalni pritisak se ravnomerno raspoređuje po celoj površini mrežice. Aponeuroza vanjskog kosog mišića čvrsto drži mrežicu na mjestu, djelujući kao vanjski oslonac kada se poveća intraabdominalni pritisak.

Bard je predložio poseban dizajn mrežastog grafta koji uvelike pojednostavljuje operaciju korištenjem Lichtenstein tehnike. Graft je izrađen od monofilamentne polipropilenske mreže i sastoji se od unutrašnjeg okruglog oblika malog promjera i vanjskog elipsoidnog sloja velikih dimenzija zavarenog na njega (Sl. 86). Plastična operacija pomoću takvog grafta izvodi se na sljedeći način: donja mrežasta ploča grafta

umetnuta u unutrašnji prsten ingvinalnog kanala i ispravljena u preperitonealno tkivo. Vanjska ploča je fiksirana za gornje stidne i ingvinalne ligamente i mišiće. Izvođenje hernioplastike ovim mrežastim alograftom je značajno pojednostavljeno i ne traje više od 15-20 minuta.

Za male kose ingvinalne kile, Lichtenstein je predložio jačanje unutrašnjeg prstena ingvinalnog kanala uvođenjem mreže umotane u „valjak“ (Sl. 87). Ova tehnika je prvo predložena za sanaciju femoralnih kila, a zatim se počela koristiti za ingvinalne kile. Valjani mesh graft (u američkoj literaturi ova tehnika se zove „čep”) fiksira se sa nekoliko šavova u ingvinalnom kanalu, sprečavajući izlazak kile (Sl. 88). Istraživanja su pokazala da se u ljudskom tijelu veličina umotanog mrežastog grafta može smanjiti i do 75%. Potonje može uzrokovati migraciju grafta s formiranjem rekurentne kile. Opisane su i ozbiljne komplikacije kao što je perforacija mjehura ili crijeva kao rezultat migracije transplantata (P.K. Amid, 1997). Stoga Bard trenutno proizvodi posebne mrežaste kalemove u obliku piramide ili loptice (Sl. 89). Vrh takvog transplantata se ubacuje u hernialni kanal, a latice baze su fiksirane na zidove ingvinalnog kanala s nekoliko šavova. Odozgo je područje ingvinalnog kanala dodatno prekriveno listom mrežastog grafta. Sličnu operaciju naširoko koriste i promoviraju američki kirurzi: Ira M. Rutkov i Alan W. Robbins (1993, 1999), koji su izvršili više od 2000 popravaka kile tehnikom „čepa“. Uprkos činjenici da autori navode odlične trenutne i dugoročne rezultate ovakvih operacija, jedan broj hirurga (P.K. Amid, 1999; S.E. Stock,

1995, 1999; G.E. Wantz, 1999) smatraju da je tehnika “čepa” preporučljiva za male femoralne i kose ingvinalne kile. Čak ni najnoviji dizajn brendiranih mrežastih graftova u obliku loptica nije bez nedostataka: kada vezivno tkivo raste, loptica se smanjuje

I njegov prečnik se smanjuje za 10–15% (P.K. Amid et al., 1997), što može biti razlog migracije ovih potonjih i razvoja recidivnih kila. Stoga se tehnika sanacije ingvinalne kile primjenom mrežastih transplantata u obliku loptica („čepova“) trenutno ne koristi široko.

Nakon operacije, pacijenti se stavljaju na operisano područje sa ledenom oblogom na 1-2 sata i daju mu analgetike, a nakon 6-8 sati im se dozvoljava da ustaju i hodaju. Pacijenti se po pravilu otpuštaju 6-12 sati nakon operacije. U prva 4 dana nakon operacije pacijentima se propisuju nenarkotični analgetici (analgin, baralgin, tramadol, paracetamol). Treba napomenuti da je nakon hernioplastike po Lichtensteinu bolni sindrom značajno manje izražen nego nakon klasične herniotomije po metodi Bassini, Shouldice, McVey, Girard. To je zbog činjenice da nema napetosti tkiva, konstantne napetosti mišića i ligamenata u području prepona. Mrežasti graft brzo prerasta u granulaciono tkivo; njegovo potpuno urastanje se dešava u roku od 3-6 nedelja. nakon operacije. Stoga pacijente treba savjetovati da ograniče fizičku aktivnost u prve 2 sedmice. Već od 3. sedmice pacijenti mogu početi sa aktivnim fizičkim radom i sportom.

Neophodan je nadzor hirurga u prvih 10-14 dana nakon operacije radi ranog otkrivanja postoperativnih komplikacija (hematomi, seromi u zoni operacije, supuracija postoperativne rane). Tokom ovog perioda treba obratiti posebnu pažnju

stanje testisa, prisustvo edema skrotuma, otkrivanje ishemijskog orhitisa i, kao posledica, atrofija testisa. Za proučavanje dugoročnih rezultata hirurških intervencija, pacijente treba pregledati kirurg nakon 3, 6, 12 mjeseci. nakon operacije, kao i dugoročno (3 godine, 5 godina ili više). Prilikom dugoročnog pregleda, posebna pažnja se poklanja prisutnosti relapsa, jačini bolnog sindroma (hronični bol u preponama, bolovi pri fizičkoj aktivnosti, mokrenju, zračeći bol duž nerava, bol pri mokrenju), kao i pojava kile (ingvinalne, femoralne) na suprotnoj strani. Temeljito proučavanje neposrednih i dugoročnih rezultata omogućava nam objektivnu procjenu učinkovitosti različitih vrsta hernioplastike.

Rezultati hernioplastike Lichtenstein metodom.

Lichtenstein tehnika se trenutno široko koristi u klinikama u SAD-u i zapadnoj Europi. Rezultati ove metode najtemeljnije su proučavani na Institutu za herniologiju, koji je stvorio sam Lihtenštajn. Lihtenštajnov učenik P.K. Amid je na prvom međunarodnom kongresu o ambulantnoj hirurgiji (Venecija, 1999.) izvijestio rezultate 5.000 hernioplastika po Lichtenstein metodi urađenih u posljednjih 10 godina. Starost operisanih pacijenata bila je od 19 do 86 godina. Kose ingvinalne kile imalo je 44% pacijenata, direktne ingvinalne kile 43,1%, direktne i kose ingvinalne kile 12,5%, a kombinaciju ingvinalne i femoralne kile 5,8%. 27% pacijenata je operisano zbog obostranih ingvinalnih kila. 22% je imalo višak kilograma. Gotovo svi pacijenti (98,7%) operisani su u lokalnoj anesteziji. Prosečno trajanje operacije je 30–45 minuta; 99% pacijenata je operisano ambulantno i otpušteno je 3-6 sati nakon operacije.

Proučavajući neposredne i dugoročne rezultate Lichtenstein operacija kod 5000 pacijenata, P.K. Amid (1999) primijetio je vrlo nizak postotak postoperativnih komplikacija - ne prelazi 1-2%. Rekurentne kile su uočene samo kod 4 (0,08%) pacijenata. Analiza ovih slučajeva pokazala je da je kod 3 pacijenta došlo do relapsa zbog upotrebe mrežica male veličine, kod 1 – kao rezultat loše fiksacije grafta. P.K. Amid ukazuje na potrebu korištenja mreža dovoljne veličine (trebaju preklapati Hesselbachov trokut za 3-4 cm). Mora se imati na umu da prema nedavnim studijama (A.G. Shulman, 1995; P.K. Amid, 1997), kada mrežasti transplantat raste sa vezivnim tkivom, veličina transplantata se smanjuje za približno 20%. Drugi važan faktor uspjeha operacije je pažljiva fiksacija mrežice za gornje pubične i ingvinalne ligamente, kao i za mišiće u području unutrašnjeg ingvinalnog prstena. Kada je mrežasti graft pravilno postavljen, intraabdominalni pritisak ga pritiska na prednji trbušni zid i na taj način obezbeđuje dodatnu fiksaciju. Ako veličina mreže nije dovoljno velika i loše je fiksirana, tada se u ranom postoperativnom razdoblju može pomaknuti, uviti se u "valjak", što će neizbježno dovesti do razvoja recidiva. Uz pravilnu tehničku izvedbu hernioplastike metodom Lichtenstein, u pravilu se ne primjećuju recidivi.

Od 1994. do 2000. godine u našoj klinici operisana su 282 pacijenta (263 muškarca i 19 žena) zbog ingvinalnih kila. Kod 74 pacijenta urađena je obostrana hernioplastika. 74 pacijenta su operisana zbog rekurentnih kila (tabela 4). Starost pacijenata kretala se od 16 do 86 godina; prosječna starost je 42,2 godine.

Tabela 4. Priroda izvedenih hirurških intervencija

Pacijenti sa	Po Lichtenstein metodi		Autoplastične metode

	Jednostrano	Dvostrano	Jednostrano	Dvostrano

Primarni

Ponavljajuće

Urađeno je ukupno 356 popravki kila, od čega 209 metodom Lichtenstein, 147 autoplastičnim metodama (prema Bassini, Girard-Kimbarovsky, Postemski, McVay). 175 pacijenata (62%) imalo je prateće patologije: koronarnu bolest sa različitim stepenom cirkulatorne insuficijencije, hipertenziju, proširene vene donjih ekstremiteta, hronične nespecifične bolesti pluća, gojaznost i bolesti urinarnog trakta.

Pacijenti sa hernijama nisu podvrgnuti posebnoj preoperativnoj pripremi. Većina pacijenata je stigla u kliniku na dan operacije. Metoda anestezije odabrana je ovisno o veličini hernijalne izbočine, općem stanju pacijenta, prisutnosti popratne patologije i potrebi za istovremenim hirurškim zahvatima. Operacija je urađena u lokalnoj anesteziji kod 220.220 pacijenata (78%), u spinalnoj anesteziji - 14, u opštoj anesteziji - 48.

Prema gore navedenoj Lichtenstein metodi, operisana su 163 pacijenta. Tokom 43 hirurške intervencije plastični “flaster” je dopunjen upotrebom “umetka” – “čepa” (vidi sl. 89), koji je predstavljao loptu od mreže, veličine 5 x 2 cm. je umetnut u prošireni unutrašnji ingvinalni prsten i fiksiran na poprečnu fasciju sa 4-5 prekinutih šavova. Zatim je izvedena plastična operacija prema gore opisanoj metodi.

Yu. P. SAVČENKO, I. Y. LAKOMSKY, M. D. ZEZARAHOVA, A. P. PUZANOV

POPRAVKA INGVINALNE KILE PREMA LIHTENŠTAJNU

Odeljenje opšte hirurgije Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Kubanskog državnog medicinskog univerziteta Ministarstva zdravlja Rusije, Rusija, 350063, Krasnodar, ul. Sedina, 4, tel. 89186293333. E-mail: [email protected]

Raznolikost postojećih metoda hernioplastike objašnjava se nezadovoljavajućim rezultatima liječenja. Laparoskopske metode plastične kirurgije ingvinalnog kanala koje su se pojavile posljednjih godina prati znatno manji postotak komplikacija i recidiva. Prikazana je modificirana tehnika hernioplastike “bez napetosti” po Lichtensteinu korištenjem polipropilenske mreže.

Ključne riječi: hernioplastika, ingvinalna kila.

Yu. P. SAVCHENKO, I. Y. LAKOMSKIY, M. D. ZEZARACHOVA, A. P. PUZANOV PLASTIČNA INGVINALNA KILA U LIHTENŠTAJNU

Katedra za opštu hirurgiju Kubanski državni medicinski univerzitet, Rusija, 350063, Krasnodar, ul. Sedina, 4, tel. 89186293333. E-mail: [email protected]

Raznolikost postojećih metoda sanacije kile zbog loših rezultata liječenja. Pojavile se posljednjih godina laparoskopske tehnike Popravak ramena prati znatno niža stopa komplikacija i recidiva. Tehnika ne povlači popravku Lichtenstein kile korištenjem polipropilenske mreže.

Ključne riječi: sanacija kile, ingvinalna kila.

Uvod

Prema literaturi, oko 4% stanovnika svijeta pati od kile trbušnog zida, od čega je 70% ingvinalnih. Na svaki milion stanovnika planete, 40.000 ljudi ima dijagnozu abdominalne kile. Liječenje ovakvih pacijenata nije samo medicinski, već i socio-ekonomski problem, koji još uvijek nije u potpunosti riješen. Još uvijek nema konsenzusa o nizu pitanja u vezi sa taktikom liječenja ingvinalnih kila i kirurškom tehnikom: koji zid ingvinalnog kanala treba jače ojačati, koji je najracionalniji način za to jačanje, koje formacije ligamenata prikladnije su za pričvršćivanje armaturnih slojeva, kojem plastičnom materijalu treba dati prednost. Stopa recidiva ingvinalnih kila kreće se od 3,5% do 45%. Poznato je preko 300 metoda i varijanti ingvinalne hernioplastike, što ukazuje na nezadovoljstvo hirurga rezultatima lečenja i stalnu potragu za novim, efikasnijim metodama operacije. Tradicionalne metode plastične kirurgije ingvinalnog kanala ponekad su praćene oštećenjem n. ilioinguinalis, iliohypogastricus i genitofemoralis. Nerijetko dolazi do kršenja opskrbe testisa krvlju kao posljedica ozljede arterijskih i venskih žila spermatične vrpce. Pokušaj da se izbjegnu ove komplikacije bila je primjena principa hernioplastike „bez napetosti“, u kojoj nema napetosti na strukturama ingvinalnog kanala. Ideju su promovirali francuski hirurzi J. Rives, R. Stoppa. Autori su koristili subumbilikalni i ingvinalni pristup za saniranje kile i postavili polimernu mrežicu između peritoneuma i transverzalne fascije. Kada je koristio hernioplastiku bez napetosti, J. Rives je zabilježio 8 supuracija rane (2,6%) i 2 recidiva kile (0,7%) nakon 302 hernioplastike. R. Stoppa i dr. u 8% slučajeva konstatovan je hematom postoperativne rane, u 5,8% - supuracija rane

i primijetio je stopu recidiva kile od 2,5% nakon 255 operacija. Princip hernioplastike „bez napetosti“ razvijen je u laparoskopskim metodama plastične kirurgije ingvinalnog kanala. Trenutno, postotak relapsa kod endoskopske hernioplastike varira ovisno o vrsti i iskustvu operacionog kirurga: od 0,8% kod transabdominalne preperitonealne hernioplastike do 3,2% kod intraperitonealne hernioplastike.

I. Lichtenstein je koristio polipropilensku mrežicu kao plastični materijal, postavljajući je ispred poprečne fascije. Godine 1993. objavio je rezultate 3125 hernioplastika, u kojima su se samo 4 slučaja ponovila. Nakon primjene Lichtenstein procedure u 3 različita kirurška centra, J. Bames, J. Cappozzi et al. , L. Tincler je zabilježio 1 postoperativnu supuraciju rane i 7 slučajeva relapsa (0,36%) na 2000 operacija.

materijali i metode

Plastičnu hirurgiju Lichtenstein koristimo od 2006. godine. U tom periodu urađeno je 76 operacija na 68 pacijenata (u 8 slučajeva plastična operacija obavljena je obostrano). U 16 operacija primijenjena je opća anestezija, u 40 - epiduralna anestezija, u 12 - lokalna infiltracija.

Na 2 cm iznad Pupartovog ligamenta napravljen je kožni rez dužine 5-6 cm. Aponevroza vanjskog kosog trbušnog mišića otvorena je prema vanjskom ingvinalnom prstenu. Spermatična vrpca je izolirana i stavljena na držač. Među elementima spermatične vrpce (kod kosih hernija) hernijalna vreća je izolirana, pokušavajući je ne otvoriti. Na vrat hernijalne vrećice stavljen je torbicni šav, nakon čega je vreća uronjena u trbušnu šupljinu. Za direktne ingvinalne kile, hernijalna vreća je invaginirana nakon postavljanja kontinuiranog šava na poprečnu fasciju. Polipropilenska mrežica (koristili smo "Surgimesh" mrežicu od Auto Suture) je modelirana prema dimenzijama stražnjeg zida ingvinalnog

kanal. Prilikom fiksiranja nije korištena klamerica za kilu, u svim slučajevima primijenjeni su zasebni šavovi od polipropilenskog monofilamentnog šavnog materijala<^ифрго» № 2/0.

Prvi šav je korišten za fiksiranje mrežice za periosteum pubične kosti. Zatim je postavljen tako da je u potpunosti prekrivao stražnji zid ingvinalnog kanala i preklapao unutrašnje kose i poprečne trbušne mišiće za 1-2 cm, proširen bočno od unutrašnjeg otvora ingvinalnog kanala i uvučen uz ingvinalni ligament. Mrežica je fiksirana na Poupart ligament, unutrašnji kosi trbušni mišić, sjemena vrpca je postavljena u mrežasti prozor, a iza nje su rubovi mrežice ponovo zašiveni. Smatramo da je dovoljno fiksirati mrežicu sa 6-8 odvojenih šavova. U ovom trenutku je završena faza rekonstrukcije ingvinalnog kanala. Aponevroza vanjskog kosog trbušnog mišića šivana je prekinutim (49) ili kontinuiranim (19) šavom polipropilenskim koncem br. 2/0. Na kožu je stavljen kozmetički ili prekinuti šav.

Rezultati i diskusije

Svi pacijenti su lako prošli operaciju, u prvim satima nakon nje su počeli da ustaju i hodaju. Zapaženo je gotovo potpuno odsustvo bola u području operacije. Nakon operacija konstatovane su tri komplikacije: postoperativna infiltracija rane (2) i hematom potkožnog tkiva (1). Nije bila potrebna ponovna intervencija. Upotreba Lichtenstein plastične hirurgije značajno je smanjila dužinu boravka pacijenata u bolnici. Njegovo je prosječno trajanje bilo 3,2 dana. Moguće je otpuštanje pacijenta na ambulantno posmatranje dan nakon operacije. Preporučujemo pacijentima da započnu normalan fizički rad 1 mjesec nakon operacije.

Diskusija i zaključak

Naše iskustvo je pokazalo visoku efikasnost i jednostavnost plastične kirurgije ingvinalnog kanala po Lichtensteinu. Tijek neposrednog postoperativnog perioda neusporediv je s onim kod Bassini ili Shouldice plastične kirurgije koju smo ranije koristili i može se uporediti samo s tokom postoperativnog perioda nakon primjene laparoskopskih vrsta plastične kirurgije. Prednosti Lichtenstein plastične hirurgije su sledeće: 1) mnogo je jednostavnija za izvođenje od laparoskopske hirurgije i ne zahteva složenu opremu;

vaniya i stoga jeftiniji; 2) analizom rezultata velikog broja operacija različitih autora, utvrđeno je da je stopa recidiva kod Lichtenstein plastične hirurgije niža nego kod laparoskopske hernioplastike, što je očigledno zbog složenosti rekonstruktivnog stadijuma operacije; 3) kada se koristi ova metoda, period nakon operacije protiče praktično bez bolova, što rezultira ranom rehabilitacijom pacijenata i ranim vraćanjem pacijenata normalnoj fizičkoj aktivnosti.

Čini nam se da je Lichtenstein plastična kirurgija trenutno metoda izbora za liječenje većine pacijenata s ingvinalnim hernijama.

Književnost

1. Bychenkov V. P. Planirana sanacija kile kod starijih i senilnih pacijenata II Operacija. - 1991. - Br. b. - S. B7-B9.

2. Veronsky G.I., Komarovskikh K.F. Duboka hernioplastika iz preperitonealnog pristupa II operacija. - 1991. - Br. b. -WITH. 79-B1.

3. Kanshin N.N., Volenko A.V., Pometun V.V. Hernioplastika direktne ingvinalne kile bez otvaranja i ekscizije hernijalne vrećice II Bilten hirurgije. - 1993. - br. 1-2. - str. 126-129.

4. Korovin A. Ya., Kulish V. A., Vystupets B. V. Turkin D. V. Mogućnosti laparoskopskog simultanog liječenja bilateralnih ingvinalnih kila II Kubanski naučni medicinski bilten. - 2010. - br. 9 (123). - str. 115-11B.

b. Fedorov V. D., Andreev S. D., Adamyan A. A. Principi hirurškog lečenja ingvinalnih kila II hirurgija. - 1991. - br. 1. -S. 59-64.

6. Yanov V. N. Termalni tretman autodermalnih implantata II Bulletin of Surgery. - 1975. - br. 9. - Str. 90-91.

7. Amid P. K., Shulman A. G., Lichtenstein I. L. II Am. j. surg. -1993. - Br. 165. - R. 369-371.

B. Barnes J. R. II Surg. ginek. obstet. - 19B7. - Br. 165. - R. 33-37.

9. Capozzi J. A., Berkenfield J. A., Cherry J. K. II Surg. ginek. obstet. - 19BB. - Br. 167. - R. 124-12B.

10. Lichtenstein I. L., Shulman A. G., Amid P. K., Montllor M. M. II Am. j. surg. - 19B9. - Br. 157. - R. 1BB-193.

11. Mac Fedyen B.V., Spaw A.T., Corbitt J. et al. II Surg. endose. -1993. - Br. 7. - R. 155-15B.

12. Stoppa R. E., Rives J. L., Worlaumont C. Il Surg. clin. sjever. am. - 19B4. - Br. 64. - R. 269-2B6.

13. Tinckler L. F. Ann R. Il Col. surg. engl. - 19B5. - Vol. 67. br. 4. - R. 26B.

Primljeno 30.06.2013

D. V. TURKIN, B. V. VODITELJ

ATENZIONALNA ALOHERNIOPLASTIKA U LEČENJU KOMBINOVANE INGVINALNE KILE

Katedra za fakultetsku hirurgiju sa kursom anesteziologije i reanimacije Kubanskog državnog medicinskog univerziteta Ministarstva zdravlja Rusije, Rusija, 350063, Krasnodar, ul. Sedina, 4, tel.+7-918-451 95 30. E-mail: [email protected]

Predlaže se nova metoda kirurškog liječenja kombiniranih ingvinalnih kila, zasnovana na anatomskoj restauraciji stražnjeg zida ingvinalnog kanala. Metoda uključuje prevenciju formiranja i femoralnih kila, što pomaže u izbjegavanju recidiva bolesti. Operisano je 95 pacijenata. Nisu otkriveni trenutni ili udaljeni recidivi kile.

Ključne riječi: ingvinalna kila, ingvinalni kanal, hernioplastika.

Ministarstvo zdravlja Ukrajine

Državni medicinski univerzitet u Zaporožju

Zavod za operativnu hirurgiju i topografsku anatomiju

na temu: Hernioplastika po Lihtenštajnu

Završio: student 2. godine, 2. grupa

Medicinski fakultet

Kalašnik Kiril Vadimovič

Provjerila: Lyubomirskaya Victoria Anatolyevna

Zaporozhye

Najznačajniji događaj u hirurgiji 80-ih godina dvadesetog veka bilo je rođenje operativne endoskopije. U zoru svog razvoja činilo se da bi se u roku od nekoliko godina bilo koja hirurška intervencija mogla uspješno izvesti korištenjem video sistema pod kontrolom monitora. Vremenom je faza euforije ustupila mjesto razdoblju zdravog razuma, razumijevanja ograničenja i mogućnosti endoskopske hirurgije.

Jedna od predloženih operacija za laparoskopski pristup bila je ingvinalna hernioplastika endoprotezom (polipropilenskom mrežicom). Kako se iskustvo gomilalo, odnos prema ovoj intervenciji je postajao sve suzdržaniji, ali se mrežasta endoproteza počela uspješno koristiti u „otvorenoj” hirurgiji. Rukovodilac Centra za obuku za endoskopsku, molinoinvazivnu i estetsku hirurgiju, vanredni profesor Katedre za endoskopsku i opštu hirurgiju KSMA, dr med., govori o metodi hernioplastike po Lihtenštajnu - operaciji koja je smanjila verovatnoću razvija relapse i postao je svojevrsna revolucija u liječenju ingvinalnih kila. nauke Igor Vladimirovič Fedorov.

Znaš li to:

E. Bassini je 1892. izvijestio o radikalnoj troslojnoj hernioplastici sa briljantnim rezultatom za ono vrijeme: samo 8 recidiva u 206 operacija tri godine nakon kirurškog liječenja. Rezultati njegovih prethodnika značajno su se razlikovali: 30-40% recidiva tokom prve godine i 100% 4 godine nakon operacije.

Prije samo nekoliko godina činilo se da je problem hirurškog liječenja kila trbušnog zida konačno i nepovratno riješen. Plastična operacija vlastitim tkivom, izvedena u lokalnoj ili regionalnoj anesteziji, dala je dobre rezultate uz nultu smrtnost i nisku stopu komplikacija. Međutim, prema WHO-u, to vrijedi samo za jednostavne kile. U složenim slučajevima, koji uključuju direktne i bilateralne ingvinalne, postoperativne ventralne i bilo koje rekurentne kile, rezultati su mnogo lošiji. Dakle, kod direktnih ingvinalnih kila, postotak relapsa doseže 10, a vjerovatnoća drugog recidiva je 40% (za postoperativne - do 50%)! Vjerojatnost razvoja kile nakon primarne laparotomije kreće se od 1 do 10% u periodu od tri godine. Ova statistika je postala ozbiljan izazov za hirurge koji operišu kile trbušnog zida.

Dugi niz godina razlogom neuspjeha u liječenju složenih kila smatrali su se tehničke pogrešne procjene kirurga, pogrešan izbor kirurške opcije, poređenje heterogenih tkiva itd. Međutim, tehnika popravke kile bila je detaljno razrađena tokom dvadesetog veka i sve hirurške škole promovišu u suštini iste principe. Nažalost, to ne dovodi do smanjenja incidencije recidiva.

Prirodan zaključak iz nagomilanog iskustva je da uzrok relapsa bolesti leži na drugom mjestu. Naime, kod zatajenja tkiva prednjeg trbušnog zida koji se koriste za hernioplastiku. Zbog mobilizacije tkiva, potonja doživljavaju napetost i ishemiju. Hernijski defekt se može zatvoriti bez napetosti sintetičkom endoprotezom.

Znaš li to:

Potreba za korištenjem proteze za sanaciju ingvinalnih kila prepoznata je još u 19. stoljeću. Testirani su razni materijali, uključujući i tkivo samog pacijenta. Tako se optimalnom za tu svrhu smatrala fascia lata leđa, koja se koristila kao materijal za šavove, kod plastične operacije „na pedikulu“ ili kao slobodni graft. Nažalost, pokazalo se da s vremenom fascijalno tkivo slabi, a kada se inficira, odbacuje se.

Godine 1975. Stoppe je prvi izvijestio o ingvinalnoj hernioplastici korištenjem preperitonealne mrežaste proteze. Glavna poenta tehnike bila je kombinovanje tkiva bez napetosti. Naredne godine potrošene su u potrazi za materijalom koji ne bi izazvao odbacivanje, gnojenje ili druge komplikacije.

Zahtjevi koje materijal za idealnu endoprotezu mora ispunjavati:

1. hemijska inertnost;

2. mehanička čvrstoća;

3. laka sterilizacija;

4. vodopropusnost i klijavost tjelesnim tkivima;

5. dovoljnu otpornost na intraabdominalni pritisak ili vanjske uticaje;

6. stimulacija klijanja fibroblastima (za razliku od odbacivanja ili sekvestracije);

7. ne izazivaju upalu ili reakcije odbacivanja;

8. transformacija u željeni oblik;

9. sposobnost vlakana da se ne zapetljaju ili odvajaju;

10. ne izazivaju alergije ili preosjetljivost;

11. nedostatak kancerogenih svojstava;

12. da ga pacijent ne osjeća kao strano tijelo (da bude dovoljno krut i tvrd);

13. ne menjaju fizička svojstva pod uticajem tkivne tečnosti.

Dokazano je da ovim kvalitetima u najvećoj mjeri odgovara polipropilen (Sl. 1). Hipoalergen je i nije kancerogen. Endoproteza napravljena od ovog materijala brzo se ukorijeni (zbog urastanja fibroblasta u nju), a vjerovatnoća relapsa pri njenoj upotrebi kreće se od 0 do 0,5%.

Fiksiranje mreže može se izvršiti bilo pomoću konca sličnog hemijskog sastava ili specijalnih automatskih uređaja (klamerica). Mehanizacija fiksacije implantata može značajno pojednostaviti i ubrzati fazu rekonstrukcije ingvinalnog kanala. Osim toga, pri izvođenju plastične kirurgije ingvinalnog kanala moguće je koristiti polimerne mreže koje ne zahtijevaju njihovu direktnu fiksaciju. Ovaj efekat se postiže povećanjem debljine i težine implantata (Herniamesh) ili uvođenjem hemikalija u mrežicu koje formiraju fizičku i hemijsku adheziju na tkivima (Sofradim).

Razvijeni su i opći principi ugradnje proteza koji uključuju sljedeće:

1. Da bi se spriječilo stvaranje seroma tokom implantacije, potrebno je izbjegavati direktan kontakt proteze sa potkožnom masnoćom.

2. Proteza treba da se nalazi između mišićnog aponeurotičnog tkiva kako bi se sprečilo njeno pomeranje kada se poveća intraabdominalni pritisak.

3. Proteza mora biti dovoljne veličine da preklapa ivice hernijalnog otvora za 2-4 cm u slučaju sanacije ingvinalne kile i za 6-8 cm u slučaju postoperativnih kila. To je neophodno za ravnomjernu raspodjelu intraabdominalnog pritiska na cijelom području implantata. U suprotnom, kada se koristi proteza nedovoljne veličine koja pokriva samo hernijalni otvor, intraabdominalni pritisak će uticati na znatno manju površinu, što će dovesti do povećanog opterećenja duž linije šava.

4. Uvek je potrebno fiksirati protezu duž periferije kako bi se sprečilo njeno nabiranje i pomeranje. Nakon fiksacije na tkiva, proteza treba da leži relativno slobodno, sa naborima i bez napetosti, što će zauzvrat kompenzirati povećanje intraabdominalnog pritiska tokom fizičke aktivnosti pacijenta i smanjenje veličine implantata kao rezultat formiranje ožiljaka.

5. Neophodno je izbjegavati direktan kontakt proteza izrađenih od neupijajućih materijala sa visceralnim peritoneumom kako bi se spriječio razvoj adhezija u trbušnoj šupljini, adhezivna crijevna opstrukcija, urastanje mreže u organe i stvaranje crijevnih fistula.

6. Antibiotike širokog spektra treba koristiti u profilaktičke svrhe tokom operacija rekurentnih i postoperativnih kila, kod upotrebe velikih proteza, kao i kod dreniranja postoperativne rane.

7. Nemojte koristiti implantate napravljene od neupijajućih materijala tokom kontaminiranih operacija.

8. Izbjegavajte upotrebu multifilamentnih šavnih materijala za fiksaciju makroporoznih proteza, što je povezano sa visokim rizikom od infekcije.

Ovisno o veličini i strukturi pora, sve moderne sintetičke neupijajuće proteze mogu se podijeliti u 5 tipova.

Tip I: potpuno makroporozne monofilamentne polipropilenske proteze (Lintex, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro i Trelex). Ove mrežice imaju pore veće od 75 mikrona, što je preduvjet da makrofagi, fibroblasti, krvni sudovi i kolagena vlakna prodru u pore i odupru se infekciji. Ova vrsta materijala izaziva aktivnu angiogenezu i izraženu reakciju fibroblasta i služi kao okvir za rast vezivnog tkiva, uz formiranje pouzdane „protetske“ aponeuroze. Dovoljna molekularna permeabilnost omogućava proteinskim supstancama primaoca da prodru u pore, što rezultira brzom fibrinoznom fiksacijom mrežice za tkiva, što smanjuje rizik od nastanka seroma, jer „mrtvi prostor“ između mrežice i tkiva brzo nestaje . Ako se postoperativna rana zagnoji, nema potrebe za uklanjanjem takve proteze.

Tip II: Potpuno mikroporozne proteze (ekspandirani politetrafluoroetilen Gore-Tex) s veličinom pora manjom od 10 mikrona. Mikroporozni materijali omogućavaju bakterijama da uđu u pore i sprečavaju prodiranje makrofaga, pa njihova upotreba povećava rizik od infekcije. Ova vrsta proteze ne izaziva dovoljno intenzivnu proliferativnu reakciju i vaskularizaciju, što dovodi ne do urastanja mreže u vezivno tkivo, već do inkapsulacije. U ovom slučaju nastaje manje gust ožiljak u odnosu na prvu vrstu materijala.

III tip: makroporozne proteze sa multifilamentnim ili mikroporoznim komponentama (politetrafluoroetilen teflon, Surgipro multifilament, Mersilene i Musgo-Mesh). Nedostatak ove grupe materijala je njihova relativno laka podložnost infekcijama, što je povezano s prisustvom multifilamentnih i mikroporoznih komponenti koje sadrže bakterije. Uočena je i izraženija reakcija na strano tijelo u odnosu na materijale tipa 1.

IV tip: kompozitne proteze sa površinama različitih svojstava (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Namijenjeni su za intraperitonealnu implantaciju, jer ne izazivaju adhezije u trbušnoj šupljini.

V tip: krute makroporozne monofilamentne mrežice polipropilenske proteze “Herniamesh”. Kao rezultat posebne termičke i mehaničke obrade, ova vrsta mrežice ima svojstva neophodna za bešavnu implantaciju.

Tehnika operacije

hernioplastika proteze Lihtenštajnska kila

Rez kože i potkožnog tkiva dužine 8-10 cm u potpunosti odgovara onom kod tradicionalne hernioplastike lokalnim tkivima. Aponevroza vanjskog kosog mišića oslobađa se masnog tkiva samo duž linije disekcije. Nema potrebe da ga naširoko naglašavate kao kada pravite duplikat. Nakon otvaranja aponeuroze škarama i secirajućim tuperom, izoliraju se ingvinalni ligament, rub unutarnjih kosih i poprečnih mišića za 2 - 3 cm, rub ovojnice mišića rektusa i pubični tuberkul. Prstom birate prostor ispod aponeuroze gore duž reza za naknadno postavljanje mrežaste proteze.

Kod direktne ingvinalne kile, hernijalna vreća se ne otvara nakon oslobađanja, već tone u trbušnu šupljinu. Transversalis fascija preko nje je zašivena jednim ili dva resorptivna šava.

Kod indirektne kile otvara se vaginalna membrana spermatične vrpce. Mala hernijalna kesa se izoluje do grlića materice, otvara se i šije u predelu grlića materice. Kod velikih kosih i ingvinalno-skrotalnih kila ponekad je uputnije prvo izolirati vrat hernijalne vrećice, zašiti ga i previti, a zatim potpuno ukloniti vrećicu. Po našem mišljenju, izolaciju hernijalne vrećice ne bi trebalo raditi tuperom, koji povređuje tkivo, već isključivo makazama i pincetom sa koagulacijom malih krvnih žila. To vam omogućava da atraumatski uklonite vrećicu bilo koje veličine. Smatramo da je neprikladno ostavljati dio vrećice u skrotumu, posebno kod mladih i zrelih pacijenata. Nakon uklanjanja vrećice, obnavljamo vaginalnu membranu sjemene vrpce.

Tek nakon obrade hernijalne vrećice, obilazimo spermatičnu vrpcu disektorom i uzimamo je na držač. Ne vidimo potrebu da se ova faza izvodi prije izolacije vrećice, kao što to čini autor tehnike, i smatramo je traumatičnijom. Tada se spermatična vrpca naglo oslobađa od svoje veze s podložnim tkivima duž cijele dužine rane. Također smatramo da je nepotrebno djelomično prelaziti mišić levator testisa.

Kod kosih ingvinalnih kila, kada je unutrašnji ingvinalni prsten značajno proširen ili postoji hernija sa ispravljenim kanalom, sužavamo unutrašnji ingvinalni prsten sa nekoliko šavova na poprečnoj fasciji.

Za plastičnu hirurgiju koristimo polipropilensku mrežicu Ethicon (UK) [Ethicon (Velika Britanija)] dimenzija 8-13 cm ili nešto uže za mali ingvinalni prostor. Na medijalnom kraju mrežice uglovi su zaobljeni, sa bočnog kraja se pravi uzdužni rez otprilike 2/3 dužine proteze tako da se na vrhu nalazi široka grana (2/3) i uska grana. na dnu (1/3). Na kraju reza se napravi okrugla rupa prečnika do 1 cm za spermatsku vrpcu.

Pripremljena proteza se postavlja ispod spermatične vrpce i fiksira kontinuiranim šavom od prolena, prvo na piramidalni mišićni omotač do pubičnog tuberkula, zatim do pubičnog tuberkula, bez hvatanja periosta. Da bi se spriječili recidivi, važno je da se proteza fiksira na ove formacije ne od ruba do ruba, već da se postavi na njih 1 - 1,5 cm iznad linije šava.

Nakon toga, spermatična vrpca se prenosi prema gore i ista ligatura se koristi za fiksiranje mrežice za Cooper ligament i ingvinalni ligament do nivoa blago lateralno od unutrašnjeg ingvinalnog prstena. Jačanje područja formiranja femoralnih kila ovom tehnikom preporučljivo je izvesti u svakom slučaju. Da biste to učinili, nakon šivanja proteze na pubični tuberkul sa sljedećim jednim ili dva šava, mrežica se zašije na Cooperov ligament sa pregibom od približno 1 cm njegovog donjeg ruba prema unutra, a zatim dalje do ingvinalnog ligamenta. Savijanje mreže razlikuje opisanu tehniku od originalne koju je predložio Lichtenstein. Vjerujemo da ova tehnika omogućava potpunije zatvaranje područja potencijalnog formiranja femoralne kile.

Zatim se gornji rub mrežice učvršćuje preko unutrašnjih kosih i poprečnih mišića sa 3 do 4 odvojena prolenska šava. U tom slučaju, rub mreže trebao bi biti smješten približno 2 cm iznad donjeg ruba mišića. Potrebno je osigurati da živci koji prolaze kroz ovo područje ne padnu u šav.

Nakon toga, široka grana proteze se postavlja preko uske tako da se sjemena vrpca postavlja u za nju pripremljenu rupu i učvršćuje se prolenskim šavom.

Otvor za spermatsku vrpcu ne treba suziti na više od 1 cm u prečniku. Obje grane proteze, jedna na drugu, uvučene su ispod aponeuroze vanjskog kosog mišića u prethodno formirani prostor.

Aponevroza vanjskog kosog mišića šiva se od ruba do ruba bez napetosti. Promjer vanjskog ingvinalnog prstena koji se razvija nije bitan.

Prednosti Sanacija kile plastičnom operacijom ingvinalnog kanala po Lichtenstein metodi su:

· recidiv hernije je uočen kod samo 3% pacijenata koji su podvrgnuti sanaciji kile plastičnom polimernom mrežicom

· brz oporavak

Nizak stepen nelagodnosti nakon operacije

Operacija se može izvesti u lokalnoj anesteziji

Nedostaci sanacija kile plastičnom operacijom ingvinalnog kanala po Lichtenstein metodi:

Veće kile zahtijevaju više šavova, što povećava rizik od oštećenja živaca

Operacija može trajati od 60 do 80 minuta

Komplikacije

Infekcija rane

Sanacija kile je čista operacija koja ne zahtijeva profilaktičku antibiotsku terapiju. Dugi niz godina se vjerovalo da upotreba mrežica povećava rizik od infekcije rane. Detaljna analiza posljednjih godina pokazala je da se u većini slučajeva ova komplikacija razvija zbog upotrebe multifilamentnog materijala za šivanje poput svile. Treba preporučiti jednokratnu intravensku primjenu antibiotika tokom operacije, posebno kod pacijenata starijih od 60 godina.

Seroma

Seroma je nakupljanje serozne tekućine u hirurškoj rani u području „mrtvog prostora“ koji ostaje u tkivima nakon šivanja. Seromi nastaju i nakon konvencionalne hernioplastike, ali češće nakon upotrebe mrežice, kao reakcija na ozljedu i strano tijelo. Sastav seroma su leukociti, eritrociti, makrofagi, mastociti, krvni serum iz oštećenih venskih i limfnih kapilara.

Seroma se u pravilu pojavljuje 3. ili 4. dana nakon operacije. U području kirurškog zahvata pojavljuje se izbočina nalik tumoru bez znakova upale, što omogućava strah od ranog ponovnog pojavljivanja kile. Fluktuacija se određuje lokalno, a ultrazvuk potvrđuje kliničku dijagnozu nakupljanja tekućine u području kanala rane. U ovoj situaciji je poželjniji konzervativni pristup čekanja i vidjeti; seroma se potpuno povlači nakon 2-3 tjedna. Probijanje ili otvaranje rane je besmisleno, jer ne sprečava odvajanje serozne tečnosti, ali doprinosi neizbežnoj infekciji rane.

Hematom

Ova komplikacija zahtijeva saniranje rane otvaranjem i dreniranjem. Krvarenje se može uočiti na znatnoj udaljenosti od rane, na primjer, na suprotnoj strani. Ako dođe do krvarenja u skrotum, drenaža može biti otežana zbog zasićenja tkiva organa krvlju.

Neuralgija

Ova komplikacija se u jednom ili drugom stepenu uočava kod 15% - 20% pacijenata koji su podvrgnuti sanaciji kile, u obliku bola, parestezije, hiperstezije do 6 mjeseci nakon operacije. Znakovi neuralgije uključuju bol ili peckanje u preponama i gubitak osjeta kože u određenim područjima. Pretpostavka da će laparoskopska hernioplastika smanjiti vjerojatnost razvoja neuralgije nije potvrđena.

Slični dokumenti

Glavni aspekti odabira metode sanacije ingvinalne kile. Vrste hirurškog pristupa anatomskim strukturama područja prepona. Značajke primjene laparoskopske hernioplastike. Kontraindikacije za operaciju. Prevencija recidiva.

sažetak, dodan 18.10.2014

Mehanizmi nastanka kile, njihove vrste. Anatomija i embriologija ingvinalnih kila, tradicionalne metode kirurškog liječenja; hernioplastika. Principi modernog liječenja ingvinalnih kila primjenom naprednih tehnologija; plastika bez napetosti tkiva.

kurs, dodan 13.11.2011

Klasifikacija kila: kombinirane, kose, rekurentne ingvinalne kile, značajke njihovog nastanka i metode hernioplastike. Rijetke vrste kosih stečenih ingvinalnih kila. Metode za uklanjanje ingvinalne kile. Modifikacije plastične kirurgije ingvinalnog kanala.

sažetak, dodan 20.01.2011

Anatomija i embriologija ingvinalnih kila. Dijagnoza i indikacije za operaciju. Komplikacije hernije. Hernioplastika: opće informacije. Tradicionalne metode. Plastične operacije bez napetosti tkiva. Savremene metode hirurškog lečenja hernija.

sažetak, dodan 02.08.2004

Anatomija područja prepona. Glavne faze razvoja intraabdominalne endovideohirurške plastične kirurgije. Tehnika izvođenja laparoskopske rekonstrukcije kile korištenjem šavova i implantata koji se nalaze ekstraperitonealno. Tradicionalne metode liječenja kile.

kurs, dodan 13.11.2011

Struktura, skeletotopija i karakteristike anatomske regije ingvinalnog kanala. Klasifikacija i karakteristike mogućih varijanti kliznih kila. Komparativna analiza efikasnosti različitih metoda hirurškog lečenja ingvinalnih kliznih kila.

kurs, dodan 13.11.2011

Razmatranje indikacija i kontraindikacija za laparoskopsku hernioplastiku, metode ublažavanja boli, hirurška tehnika (ekstraperitonealno, intraperitonealno zatvaranje hernialnog otvora) i komplikacije u postoperativnom periodu.

sažetak, dodan 25.04.2010

Pregled sintetičkih materijala za plastičnu hirurgiju dijafragme. Razvoj tehnologije i unapređenje opreme za disanje za liječenje novorođenčadi. Metoda ekstrakorporalne membranske oksigenacije. Anatomija dijafragme. Embriogeneza dijafragmalnih kila.

prezentacija, dodano 26.11.2014

Kliničke i laboratorijske faze izrade metalokeramičkih i metal-plastičnih mostova. Karakteristike preparacije zuba. Izrada okvira i voštanog modela proteze. Medicinski tretman i ugradnja gotove proteze u usnu šupljinu.

prezentacija, dodano 28.10.2014

Vrste uklonjivih proteza. Anatomska građa usne šupljine denticije. Učinak skidivih proteza na oralna tkiva. Kliničke i tehnološke greške u izradi skidljivih proteza. Učestalost komplikacija tokom lečenja.

Hernioplastika je hirurška metoda za uklanjanje kila. Može se zategnuti, a ova metoda je dobra za novoformirane i male izbočine. I može biti bez napetosti; ovo je invazivan način uklanjanja kile pomoću mrežastih implantata. Jedna od često korištenih metoda za popravku kile bez napetosti je Lichtenstein plastika. Operacija se izvodi kod ingvinalnih kila i ne zahtijeva posebnu pripremu pacijenta.

Inguinalna kila: definicija, opis

Protruzija organa trbušne šupljine izvan granica njihove anatomske lokacije kroz ingvinalni kanal naziva se ingvinalna kila. U hirurškoj gastroenterologiji, od svih patoloških izbočina abdomena, oko 80% su ingvinalne kile. Muškarci su mnogo podložniji ovoj bolesti od žena.

Kila se sastoji od elemenata, od kojih svaki ima svoje ime.

Hernialna vreća je područje usko povezano sa zidom potrbušnice, koje izlazi kroz slaba mjesta u seroznoj membrani koja prekriva zidove trbušne šupljine.
Hernijalni otvori su defektna mjesta u trbušnom zidu kroz koja viri hernijalna vreća sa svojim sadržajem.
Hernialni sadržaj su obično pokretni organi trbušne šupljine.
Ljuska od kile. Za direktnu ingvinalnu kilu - poprečna fascija, za kosu - membrana spermatične vrpce ili okrugli ligament maternice.

Izbočine se klasificiraju prema anatomskim karakteristikama i dijele se na ravne, kose i kombinirane. Za ingvinalne kile, ICD 10 kod je K40. Ova klasa uključuje sve vrste izbočenja organa kroz izduženi razmak u donjem trbušnom zidu.

Hirurške metode liječenja ingvinalne kile

Glavna i radikalna metoda liječenja kile je operacija. Upotreba zavoja je sumnjiva mjera i koristi se samo ako se operacija ne može izvesti.

Poželjno je da operacija bude krajnje jednostavna i pristupačna, niskotraumatična i pouzdana. Manipulacija uključuje hirurško uklanjanje i sanaciju oštećenja trbušnog zida. Rekonstrukcija integriteta trbušne stijenke i zatvaranje hernijalne ozljede može se izvršiti aponeurozom (vlastito tkivo) ili nebiološkim graftom.

Najefikasnija je primjena invazivne metode bez napetosti pomoću mrežaste proteze. Hernialni otvor je sa unutrašnje strane ojačan polipropilenskom mrežicom koja služi kao okvir i prepreka ponovnom ekstruziji organa. U hirurgiji postoji nekoliko metoda izvođenja operacije: prema Shouldiceu, Bassiniju, prema Trabuccu. Plastična hirurgija po Lihtenštajnu je najpoželjnija u hirurškoj gastroenterologiji. Ova metoda kirurške intervencije značajno smanjuje rizik od ponovnog pojavljivanja ingvinalne kile i može se koristiti kako u djetinjstvu tako iu starijoj dobi.

Lichtenstein metoda: suština operacije

Poželjnija je hernioplastika bez napetosti, jer je rizik od ponovne kile minimalan. Hernioplastika po Lichtensteinu koristi se ne samo za ingvinalne kile, već i za kile trbušne stijenke (pupčane) i protruzije trbušnih organa ispod kože.

Sam proces se može podijeliti u dvije glavne faze. Na početku operacije, kirurg otvara hernialnu vreću, ispituje njen sadržaj na prisustvo fekalnih kamenaca, žučnih kamenaca i procjenjuje vjerovatnoću upale. Ako nema komplikacija, vraća se u trbušnu šupljinu. Završna faza operacije, koja je ujedno i glavna, je plastična operacija hernijalnog otvora pomoću kompozitne mreže. Vjerojatnost recidiva ovisi o tome koliko je profesionalno izvedena plastična operacija. Za razliku od drugih metoda, ova metoda ne uključuje rezanje mišića. Implantat se šije na aponeurozu koja se nalazi ispod mišića.

Indikacije i kontraindikacije

Sanacija kile po Lichtensteinu propisana je svima koji imaju patološko izbočenje peritonealnih organa u područje ingvinalnog kanala. Liječnici snažno preporučuju korištenje ove metode ako je tok bolesti kompliciran sljedećim faktorima.

Rekurentne ingvinalne kile. Pogotovo ako se izbočina pojavi kao rezultat pogrešno odabrane metode hernioplastike.
Velika vjerovatnoća nekroze kada je hernijalna vreća komprimirana (zadavljena hernija).
Netolerancija na prethodno ugrađene implantate.
Opasnost od rupture hernijalne vrećice.

Upotreba Lichtenstein plastične kirurgije nije moguća ako postoje određene indikacije.

Individualna netolerancija na sintetičke implantate.
Nedavne operacije na abdominalnim ili reproduktivnim organima.
Bolesti krvi: poremećaji koagulacije, leukemija.
Kardiovaskularne bolesti.
Hronične respiratorne bolesti.
Patologije u akutnoj fazi.
Prisutnost malignih tumora u trbušnoj šupljini.
Veoma stara.
Neoperativno stanje.
Odbijanje pacijenta da se podvrgne operaciji.

Kako se po Lihtenštajnu izvodi sanacija kile?

Hernioplastika se može izvesti tradicionalno ili laparoskopom.

Djeca starija od sedam godina koja imaju kilu trbušnog zida liječe se laparoskopskom hernioplastikom prema Lichtensteinu. Na stomaku u predjelu pupka rade se tri mala reza od 1-2 cm u koje se ubacuju trokari i laparoskop sa kamerom. Kamera reflektuje tok operacije na monitoru, a kroz cevčice (trokare) se u šupljinu ubacuje instrument uz pomoć kojeg se izvode svi stadijumi, kao i kod tradicionalne intervencije. Ova operacija ima niz prednosti. Mali rezovi smanjuju gubitak krvi tokom procesa i osiguravaju brz oporavak, što je posebno važno u djetinjstvu.

Faze hernioplastike

Operacija se izvodi u spinalnoj anesteziji ili općoj anesteziji. U predjelu pubičnog tuberkula, paralelno sa ingvinalnim ligamentom, pravi se rez dužine 5 cm.

Hirurg postepeno presijeca parenteralno tkivo, membranu vezivnog tkiva, vanjski kosi mišić do površinskog kanala. Aponevroza se odvaja od spermatične vrpce i hvata držačem. Hernija se izoluje, pregleda i vraća u trbušnu duplju.

Mjeri se mreža i u donjoj polovici se napravi uzdužni rez. Implantat se šije kontinuiranim šavom od pubičnog tuberkula do unutrašnjeg prstena. Postavljaju se odvojeni šavovi kako bi se mreža učvrstila za unutrašnji kosi mišić. Manipulacija se izvodi s posebnom pažnjom, trudeći se da se ne dodiruju iliohipokranijalni i ilioingvinalni živci.

Ekstremni rep mreže, nastao kao rezultat rezanja, položen je i učvršćen jednim isprekidanim šavom. Operacija se završava šivanjem široke tetivne ploče vanjskog kosog mišića preko implantata potkožnim šavovima.

Rehabilitacija

Sve ingvinalne kile imaju isti ICD 10 kod, a postoperativne mjere su slične za sve hirurške intervencije nakon tretmana ispupčenja.

Nakon hernioplastike pruža se kratka medicinska njega. Uključuje aktivnu drenažu, davanje lijekova protiv bolova i procjenu stanja operisanog organa. Ako nema komplikacija, pacijent se otpušta nakon nekoliko dana. Nakon operacije ingvinalne kile rehabilitacija teče brzo i bez komplikacija, uz poštovanje medicinskih preporuka. Obično su kako slijedi:

ograničenje, ili još bolje, isključenje fizičke aktivnosti na 2 sedmice;
Preporučljivo je nositi zavoj 2 mjeseca;
dijeta.

Komplikacije

To uključuje:

smanjena osjetljivost u donjem dijelu trbuha;
postoji velika vjerojatnost zatvora (ako je operacija izvedena na kili trbušnog zida);
prolaps maternice, praćen jakim bolom (može se pojaviti kada se preseče kružni ligament maternice);
dehiscencija šava praćena recidivom kile;
netočna ili netočna fiksacija sintetičke mreže s njenom naknadnom migracijom;
unutrašnji hematomi.

Općenito, operacija ide dobro, sa stopom mortaliteta manjom od 0,1% svih slučajeva.

Prednosti i nedostaci metode

Reparacija Lichtenstein kile ima niz prednosti u odnosu na druge operacije.

Šansa za recidiv je skoro nula.
Komplikacije se javljaju kod samo 5% pacijenata i u većini slučajeva su povezane s nepoštovanjem preporuka u postoperativnom periodu.
Kompozitne mrežice su izrađene od visokokvalitetnih materijala, njihovo odbacivanje od strane tijela je rijetko.
Kratak period rehabilitacije, posebno ako je operacija izvedena laparoskopom. Mogućnost da se vratite normalnom životu za 7-8 sedmica.
Operacija se može izvoditi od sedme godine.

Lichtenstein metoda, kao i svaka druga, ima svoje nedostatke:

stvaranje ožiljaka u blizini spermatične vrpce može dovesti do poremećene cirkulacije krvi u tkivima testisa i, kao posljedicu, do njegove atrofije;
infekcija rane: iako se doktori trude da održe sterilitet, statistika pokazuje da je pojava infekcije tokom operacije uočena kod 2% pacijenata;
postoji velika vjerovatnoća oštećenja senzornih nerava koji se nalaze u blizini ingvinalnog ligamenta, što može dovesti do poremećaja inervacije.

Prilikom dijagnosticiranja ingvinalne kile važno je ne odgađati kirurško liječenje. Visokokvalitetna plastična hirurgija po Lihtenštajnu omogućiće vam da izbegnete komplikacije i recidive i vratite se svom uobičajenom ritmu života.