Rezultati rizika od krvarenja. CHA2DS2-VASc i HAS-BLED vage. Da li je moguće izbjeći krvarenje dugotrajnom upotrebom

Sa INR-om većim od 3,5, rizik od krvarenja, uključujući intrakranijalno, značajno se povećava, a sa INR-om od 2,0-3,0 rizik od krvarenja nije veći nego sa manjim od 2,0, ali postoji terapeutski efekat.

Da bi se procijenio rizik od krvarenja, razvijene su skale rizika za krvarenje kod pacijenata koji primaju antikoagulansnu terapiju. Najpoznatija i najučinkovitija u praksi je HAS-BLED (IIa A) skala. Vrijednost od 3 ili više ukazuje na visok rizik od krvarenja i zahtijeva budnost - IIa B, ali to ne isključuje oralne antikoagulanse.

HAS-BLED skala rizika od krvarenja:

Kada se uzimaju oralni antikoagulansi antagonista vitamina K, INR služi kao referentna tačka za klinički efekat. Za prevenciju tromboembolijskih komplikacija u AF bez valvularne bolesti srca, terapijski raspon INR je 2,0-3,0 (optimalni raspon između efikasnosti i sigurnosti; idealno 2,2-2,3). Održavanje INR u granicama od 1,5-2,5 kod starijih pacijenata nije se opravdalo (povećan je broj moždanih udara), stoga se ne preporučuje održavanje INR ispod 2,0. Kada je INR>3,5 značajno povećava rizik od krvarenja, prvenstveno intrakranijalnog.

Osetljivost na varfarin određena je nošenjem gena za citokrom P450 2C9 (CYP2C9), koji kontroliše metabolizam varfarina u jetri, i gena za kompleks vitamin K epoksid reduktaze (VKORC1). Oni određuju potrebnu dozu varfarina i rizik od krvarenja. Genotipizacija ovih gena opravdana je samo kod pacijenata sa visokim rizikom od krvarenja. FDA je 2010. objavila vrijednosti za doze održavanja varfarina ovisno o polimorfizmima gore navedenih gena.

Odvojene grupe pacijenata:

1. planirane hirurške intervencije: uz mali rizik od tromboembolijskih komplikacija i odsustvo mehanoprotetskih srčanih zalistaka, moguće je privremeno ukinuti antagoniste vitamina K stvaranjem subterapijske antikoagulacije (INR<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. CVA ili TIA: prije početka antitrombotičke terapije potrebno je provjeriti da li su vrijednosti krvnog tlaka kontrolirane i CT ili MRI isključiti cerebralno krvarenje - IIa C. krvarenje, antikoagulanse ne treba propisivati ​​- IIa C. Kod velikog žarišta ishemijskog moždanog udara preporučljivo je odgoditi davanje antikoagulansa s obzirom na rizik od hemoragijske transformacije žarišta - IIa C. Ako se kod bolesnika sa AF razvije TIA, ali je moždani udar isključen i nema rizika od krvarenja, onda se preporučuje kako je moguće ranije započeti s antikoagulansima - IIa C. Kod hemoragičnog moždanog udara, antikoagulansi se odmah otkazuju i ponovo propisuju nakon dužeg vremenskog perioda i u odsustvu visokog rizika od ponovnog hemoragijskog moždanog udara.
3. Hronična ishemijska bolest srca: Uz stabilan tok koronarne bolesti (bez akutne ishemije i planirane TBCA), može se koristiti monoterapija oralnim antikoagulansima, prvenstveno varfarinom (u sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti barem jednako efikasan kao aspirin, ali postoji manji rizik od krvarenja nego kod kombinovane upotrebe acetilsalicilne kiseline i klopidogrela; ASPECT-2, WARIS-2 studije) - IIb C. Nakon hirurške revaskularizacije miokarda kod pacijenta sa AF, kombinacija antagonista vitamina K sa jednim od antitrombocitnih agensi se mogu uzeti u obzir, ali to je slabo shvaćeno - IIb C.
4. PCI: Stentove koji eluiraju lijek treba izbjegavati ako je moguće, jer bi to zahtijevalo trostruku antitrombotičku terapiju u trajanju od najmanje 1 godine, a prednost bi trebalo dati golim metalnim stentovima. U ovom slučaju potrebna je trostruka antiagregacija 1 mjesec, zatim antagonist vitamina K + klopidogrel godinu dana - IIa C. U slučaju ugradnje stentova koji eluiraju lijek, potrebna je trostruka antiagregirana terapija 3-6 mjeseci, zatim vitamin K antagonist + klopidogrel do godina nakon stentiranja - IIa C. Ako je pacijent planiran za TBCA i visok ili umjeren rizik od tromboembolije, tada vrijednosti INR ​​treba ostaviti u rasponu od 2,0-3,0, ali ako je moguće , treba izabrati radijalni pristup - IIa C. Za primarnu hitnu TBCA i INR više od 2,0, bolje je suzdržati se od uzimanja blokatora IIb/IIIa receptora. Trostruku ili dvostruku antitrombotičku terapiju treba provoditi u kombinaciji s protonskom pumpom ili inhibitorima H2-histaminskih receptora i održavati INR unutar 2,0-2,5 - IIb C.
5. OKS: kod ACS i PCI potrebna je trostruka antitrombocitna terapija u trajanju od najmanje 6 mjeseci, zatim antagonist vitamina K + klopidogrel ili acetilsalicilna kiselina do godinu dana nakon stentiranja - IIa C. U ACS bez PCI, ili kombinacija antagonista vitamina K ( INR 2, 0-3,0) acetilsalicilnom kiselinom ili monoterapija antagonistom vitamina K sa INR od 2,5-3,5 - IIa C. Pristupi liječenju ACS-a na pozadini početne terapije novim oralnim antikoagulansima nisu proučavani, stoga , u ovom slučaju se preporučuje prelazak na varfarin. EKV sa nestabilnom hemodinamikom, nemogućnošću kontrole otkucaja srca ili perzistentnom ishemijom; poželjno u/u uvođenje beta-blokatora (IC) ili nedihidropiridin AK (IIa C; u odsustvu kliničkih znakova srčane insuficijencije); u prisustvu teške CHF, mogu se koristiti digoksin (IIb C) i/ili amiodaron (IC).
6. starije osobe: s godinama, u smislu prevencije tromboembolijskih komplikacija, učinkovitost antiagregacijskih sredstava opada, ali ostaje djelotvornost oralnih antikoagulansa; ali kod starijih osoba postepeno, unatoč kontinuiranoj primjeni antikoagulansa, povećava se rizik od moždanog udara i drugih tromboembolija.
7. defekti ventila: s kombinacijom defekata atrioventrikularnih zalistaka, samo oralni antikoagulansi; u prisustvu defekta mitralnog ventila, vrijedno je razmotriti njegovu korekciju zasebno. Ciljane vrijednosti INR-a za protezu mitralne valvule su najmanje 2,5, za aortnu valvulu - 2,0 (I B).
8. trudnoća: ECV je moguć u svim tromjesečjima (isti troškovi napajanja) - IC; u prvom tromjesečju pokušajte izbjegavati bilo kakve lijekove; beta-blokatore je najbolje izbjegavati (usporen rast fetusa); u smislu antikoagulantne terapije: samo kod visokog rizika od TE, u prvom tromjesečju samo heparin ili LMWH, VKA samo od 2. trimestra (IC) i otkazana mjesec dana prije porođaja (IB); za smanjenje otkucaja srca, beta-blokatori i AK (vrlo pažljivo u prvom tromjesečju) - IIa C; u smislu obnavljanja ritma, možete koristiti flekainamid ili ibutilid - IIb C; sa kontraindikacijama na beta-blokatore i AK, može se koristiti digoksin - IIb C.
9. postoperativni AF: 30% nakon CABG, 40% nakon operacije zalistaka i 50% nakon kombinovane operacije srca razvije AF; efikasna profilaksa - beta-blokatori i amiodaron takođe, ali manje efikasno smanjuju rizik od sotalola i atrijalnog pejsinga; ACE inhibitori i ARB, kao i kortikosteroidi, statini - diskutabilno, ponekad čak i štetno.
10. CHF: za kontrolu otkucaja srca, prije svega beta-blokatori - I A. Ako nisu dovoljno efikasni, digoksin - I B. Nedihidropiridinski AK samo sa očuvanim EF i sa neefikasnim beta-blokatorima - IIb C. Kod nestabilne hemodinamike i nizak EF, preporučuje se početak liječenja amiodaronom – I B; u nedostatku DPP-a alternativa u takvim slučajevima je digoksin - I C. Ako postoji indikacija za CRT, odlučiti se za ablaciju AV čvora - IIa B. Kod teške CHF i nestabilne hemodinamike samo amiodaron za kontrolu ritma - I C. Razmatranje RFA – IIb B.
11. DPP: u prisustvu kombinacije simptomatskog DPP i AF, RFA je indikovana - I A; u društveno odgovornim profesijama, čak i kod nesimptomatskih DPP i AF - I B. U asimptomatskim, ali jasno manifestnim oblicima DPP i AF može se uzeti u obzir i RFA (preporučuje se za dodatno ispitivanje CPES) - I B. U nedostatku očigledne indikacije na pozadini kombinacije DPP i AF, RFA se može provesti nakon razgovora s objašnjenjima o mogućim rizicima na zahtjev pacijenta – IIa B.

Smanjenje sklonosti stvaranju krvnih ugrušaka prilikom uzimanja antikoagulansa povećava rizik od krvarenja. Kako bi se procijenila njihova vjerovatnoća, koristi se svojevrsni medicinski kalkulator - HAS-BLED skala rizika.

Da bi se spriječile neželjene posljedice, neophodan je kompletan pregled pacijenta prije početka terapije, praćenje INR indeksa, pravilna prehrana i vođenje računa o interakcijama lijekova.

📌 Pročitajte ovaj članak

Uzroci krvarenja pri uzimanju antikoagulansa

Tromboembolijske komplikacije dovode do smrti, razvoja, gangrene donjih ekstremiteta, akutnog poremećaja bubrežne i crijevne cirkulacije.

Da bi se spriječile ove komplikacije, antikoagulantna terapija se propisuje za pacijente nakon operacije, posebno u traumatologiji i ortopediji, za oboljele od raka, u prisustvu atrijalne aritmije (). Također je indiciran za sve pacijente koji su imali akutnu cerebralnu ishemiju ili za sprječavanje recidiva.

Uz dugotrajno liječenje najčešće se koristi varfarin, kao i relativno novi lijekovi -,. Svi oni vremenom izazivaju nuspojave, od kojih je najčešće krvarenje.

Oni su podložniji pacijentima koji imaju bolesti:

• hemofilija ili druga nasljedna koagulopatija (smanjeno zgrušavanje krvi);
• kongenitalna preosjetljivost na varfarin ili druge antikoagulanse;
• neliječena ili nedovoljno kontrolirana hipertenzija;
• operacije, porođaj;
• poremećaji u radu bubrega ili jetre s teškim tokom;
• preneseno;
• maligne neoplazme;
• portalna hipertenzija sa;
• hipertireoza;
• visoka tjelesna temperatura;
• virusne infekcije;
• u fazi dekompenzacije;
• oštar gubitak tjelesne težine u pozadini upotrebe lijekova;
• ulcerozni defekt sluznice želuca, duodenuma, ulcerozni kolitis;
• krvarenje iz materice u menopauzi;
• prestanak pušenja.

Rizik od krvarenja raste s godinama, ako su potrebne visoke doze i istovremena primjena lijekova koji također smanjuju zgrušavanje krvi.

Pored direktnih (Heparin, Fraxiparin, Xarelto, Eliquis, Pradaxa), indirektnih (Sinkumar, Warfarin) antikoagulansa, imaju ovo svojstvo:

• enzimi - streptokinaza, fibrinolizin;
• - Kordaron,;
• antibiotici - amoksicilin, azitromicin, cefaleksin, norfloksacin, tetraciklin;
• Aspirin, Paracetamol, Indometacin, Ibuprofen;
• vitamini A, E;
• antiagregacijski agensi - Curantil, Tiklid,;
• antifungalni - Diflucan, Orungal;
• vakcina protiv gripe;
• anabolici;
• steroidi, muški polni hormoni.

Ostale farmakološke kombinacije mogu imati neželjene posljedice, stoga se sve kombinacije lijekova, uključujući i biljne preparate (ginko, đumbir, papaja, bijeli luk), moraju dogovoriti sa ljekarom koji je propisao antitrombotičku terapiju.

Neželjeno je da pacijenti radikalno mijenjaju prehranu nakon odabira željene doze. Na primjer, uključivanje brusnica ili soka od grejpa, zaustavljanje lisnatog povrća i kelja, avokada ili zelenog čaja može promijeniti stanje zgrušavanja krvi. Najčešće se krvarenje javlja u prva tri mjeseca liječenja.

Za svaki prisutni faktor rizika, pacijentu se dodjeljuje jedan bod. Vjerovatnoća gubitka krvi procjenjuje se kao ukupna pozitivna procjena takvih stanja:

• sistolni krvni pritisak iznad 160 mm Hg. Art.;
• pacijent je na trajnoj hemodijalizi (vještački bubreg), kreatinin u krvi je iznad 200 µmol/l, podvrgnut je transplantaciji bubrega;
• postoji kronična bolest jetre, u testu krvi, bilirubin je 2 puta veći od norme, ili / i ALT, AST transferaze - 3 puta;
• došlo je do akutnog poremećaja cerebralne hemodinamike, posebno lakunarne varijante moždanog udara;
• u prošlosti je bilo krvarenja iz čira, hemoroida, materice, pluća, bubrega ili postoji anemija nepoznatog porijekla;
• INR se mora održavati na nivou većem od 3;
• starost nakon 65 godina;
• propisana dugotrajna upotreba drugih lijekova koji smanjuju zgrušavanje krvi;
• pacijent zloupotrebljava alkohol (više od 8 čaša sedmično).

Ako je pacijent postigao više od tri boda, onda je uvršten u grupu visokog rizika, što znači da mu je potrebno stalno i često praćenje INR-a.

Da li je moguće izbjeći krvarenje dugotrajnom upotrebom

Kako bi se spriječile hemoragijske komplikacije terapije antikoagulansima, prije propisivanja lijekova neophodan je temeljit pregled pacijenata. Može uključivati:

• gastroduodenoskopija i sigmoidoskopija za bolesti probavnog trakta ili sumnje na njih;
• Ultrazvuk krvnih žila glave, srca, trbušnih organa;
• EEG, sa angiografijom za znakove cerebrovaskularnog infarkta;
• krvni testovi: opšti, hepatički i bubrežni kompleks, tumor markeri, koagulogram;
• pregled fundusa;
• testovi urina i stolice na skrivenu krv.

Mnoge od ovih dijagnostičkih metoda potrebno je redovno koristiti tokom terapije. Redovno testiranje INR-a potrebno je za sve pacijente, a posebno za one sa visokim rizikom od krvarenja. U početku se studija provodi svakodnevno dok se indikator ne stabilizira. U zavisnosti od individualnog odgovora, može potrajati 5 do 10 dana. Zatim se propisuje analiza jednom mjesečno za niski i umjereni rizik i sedmično za visoki rizik.

Pacijenti moraju isključiti neželjene kombinacije lijekova, alkohol, oštru promjenu prehrane. Osim toga, postoje posebne preventivne mjere prilikom propisivanja određenih lijekova.

Aspirin

Da bi se spriječilo krvarenje, potrebna je primjena minimalnih doza, posebno kod starijih pacijenata, kod pušenja, probavnih smetnji, peptičkog ulkusa ili gastritisa i pankreatitisa u anamnezi. Ne preporučuje se istovremeno propisivanje drugih protuupalnih lijekova s ​​Aspirinom.

Pacijentima koji imaju bolesti želuca ili crijeva, kao i povećanu vjerovatnoću njihovog nastanka, propisuju se:

• lijekovi koji smanjuju kiselost želučanog soka (inhibitori protonske pumpe) - Nexium ili Lancid;
• gastroskopska i mikrobiološka kontrola izlječenja u prisustvu peptičkog ulkusa;
• tablete acetilsalicilne kiseline sa ljuskom otpornom na kiselinu (Aspirincardio, Thrombo Ass) ili koje sadrže magnezijum hidroksid (Cardiomagnyl, Magnikor).

Uz rizik od cerebralnog krvarenja, glavni naglasak je na održavanju krvnog tlaka u rasponu od 130-140 / 85-90 mm Hg. Art.

varfarin

Međunarodni normalizirani omjer ostaje najvažniji pokazatelj za određivanje učinka i sigurnosti terapije lijekovima. Kada se poveća na 4 jedinice, vjerojatnost razvoja hemoragijskog moždanog udara povećava se za oko 5 puta. Drugi kriterij je vrijeme kada je INR povišen, ne smije se dozvoliti da prekorači terapijski raspon (2 - 3 jedinice) tokom većeg dijela liječenja.

Jedna od kontraindikacija za propisivanje lijeka je nemogućnost redovnog mjerenja INR-a. U nedostatku vanjske kontrole, Varfarin se ne preporučuje pacijentima koji mogu zaboraviti na uzetu dozu (demencija, encefalopatija) i piti više nego što je potrebno.

Također treba imati na umu da je za ovaj lijek izuzetno važno isključiti zamjenu jednog trgovačkog naziva drugim. Bilo je dokaza da kada mijenjate Warfarin Nycomed u generički Warfarex ili Warfarin drugog proizvođača, kao i s generičkog lijeka na originalni INR, morate ga ponovo odabrati.

Nove droge

Xarelto, Eliquis i Pradaxa su se pokazali kao prilično sigurni lijekovi. Njihovom primjenom rjeđe su se javljala intrakranijalna krvarenja, masivna i umjerena krvarenja, ali pri primjeni visokih doza rizik od gastrointestinalnog krvarenja je bio veći, posebno kod starijih pacijenata. Stoga je prije 65. godine manje opasno propisivati ​​nove antikoagulanse, a kasnije - Varfarin.

Antikoagulansi usporavaju zgrušavanje krvi, pa je jedna od glavnih nuspojava njihove upotrebe krvarenje. Često se pojavljuju na početku terapije prilikom odabira željene doze. Za procjenu rizika od ove komplikacije koristi se posebna skala. Uključuje najznačajnije uzroke krvarenja. Postoje i pojedinačne osnovne bolesti, interakcije lijekova koje treba uzeti u obzir tokom liječenja.

Koristan video

Pogledajte video o antikoagulansima:

Pročitajte također

Uz tromboflebitis i protiv embolije, Xarelto se propisuje, čije indikacije uključuju određene patologije srca. Način upotrebe tableta bira ljekar. Nuspojave lijeka mogu se javiti pri dugotrajnoj primjeni.

Odvojeni krvni ugrušak predstavlja smrtnu opasnost za osobu. Prevencija tromboze vena i krvnih žila može smanjiti rizik od fatalne opasnosti. Kako spriječiti trombozu? Koji su najefikasniji lijekovi protiv toga?

Pacijentima se često propisuje lijek Varfarin, čija se upotreba temelji na antikoagulansnim svojstvima. Indikacija za tablete je gusta krv. Također, lijek se može preporučiti za dugotrajnu upotrebu, ima kontraindikacije. Treba mi dijeta.

CHA2 DS2 -VASc

Skala za procjenu rizika od tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom/treperanjem

faktor rizika
Moždani udar, prolazni ishemijski napad
ili povijest arterijske tromboembolije
Starost ≥75 godina
Arterijska hipertenzija
Dijabetes
Kongestivnog zatajenja srca/
Disfunkcija LV (posebno EF ≤40%)
vaskularna bolest (infarkt miokarda)
anamneza, periferna ateroskleroza,
aterosklerotski plakovi u aorti)
Starost 65-74 godine
Žensko

Zbir bodova na skali	Očekivana frekvencija
CHA2 DS2-VASC	moždanih udara godišnje

Prevencija tromboembolijskih komplikacija kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom/treperanjem

	CHA2 DS2-		antitrombotička terapija
1 "velika"
faktor rizika
			Antagonist vitamina K
klinički			(npr. varfarin)
smisleno „ne			sa ciljanim INR 2,5 (2,0-3,0)*
veliko"
faktori rizika
1 klinički			oralni antikoagulant
značajan			(poželjno)
“nije veliko”			ili aspirin 75-325 mg dnevno
faktor rizika
		Aspirin 75-325 mg dnevno ili
Bez faktora			nedostatak antitrombotika
			terapija (poželjno)

Napomena: * Kod mehaničkih protetskih srčanih zalistaka, ciljni INR može biti veći.

CHADS2

Ocena rizika od moždanog udara kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom/treperanjem

faktor rizika
Moždani udar ili prolazni ishemijski napad
istorija
Arterijska hipertenzija
Starost ≥75 godina
Dijabetes
Umjeren ili ozbiljan pad
Kontraktilnost LV/skorašnji simptomi
Otkazivanje Srca

Rezultat za	Očekivana stopa udara
CHADS2 skala	godišnje (pros
	i 95% interval pouzdanosti)
	8,5 (6,3-11,1) %
	18,2 (10,5-27,4) %

Priredio I.S. Yavelov

Skor rizika od krvarenja: visok rizik sa rezultatom ≥ 3

Faktori rizika
Arterijska hipertenzija (sistolni krvni pritisak >160
mmHg.)
Poremećena funkcija jetre (teška hronična
bolesti ili povećanje bilirubina > 2 puta od
gornja granica normale u kombinaciji sa povećanom
Act/AlT >3 puta gornje granice normale)
Oštećena funkcija bubrega (dijaliza, transplantacija
ili kreatinin ≥200 µmol/l)
Istorija krvarenja i/ili predispozicije
do krvarenja (uključujući anemiju)
Labilni INR (nestabilan/visok ili
terapijski raspon<60% времени)
Starost >65 godina
Zloupotreba alkohola
Uzimanje lijekova koji povećavaju rizik od krvarenja
(antitrombocitni agensi, NSAIL)

Radna grupa za upravljanje atrijalnom fibrilacijom Evropskog kardiološkog društva (ESC). Smjernice za liječenje atrijalne fibrilacije. European Heart Journal. Objavljeno online: 29. avgusta 2010 doi:10.1093/eurheartj/ehq278

Upotreba antikoagulansa za prevenciju moždanog udara kod nevalvularne AF

Zbir rezultata na CHADS2 skali ≥2

Koristite CHA2 DS2 VASC

Starost ≥75 godina
≥2 druga faktora rizika										Antagonist vitamina K
										Antagonist vitamina K
1 drugi faktor rizika
										(ili aspirin)
										Bez antikoagulansa
										(ili aspirin)

Radna grupa za upravljanje atrijalnom fibrilacijom Evropskog kardiološkog društva (ESC).

Smjernice za liječenje atrijalne fibrilacije. European Heart Journal. Objavljeno online: 29. avgusta 2010

Pokazuje bolje rezultate od standardnih rezultata rizika od krvarenja koji se zasnivaju samo na kliničkim faktorima rizika. Kao što je poznato, korist od upotrebe oralnih antikoagulansa (OAC) u AF zasniva se na ravnoteži između smanjenog rizika od ishemijskog moždanog udara i povećanog rizika od velikog krvarenja. U ovom trenutku, za procjenu rizika od krvarenja na pozadini OAC-a, najčešće korištena skala je HAS-BLED koji uzima u obzir kliničke faktore rizika. Međutim, posljednjih godina stigle su informacije da neki biomarkeri mogu pružiti dodatne informacije o riziku od krvarenja kod pacijenata sa AF, pa bi bilo razumno pretpostaviti da bi se naša sposobnost predviđanja ovih komplikacija poboljšala ako bi se ove varijable uključile u model. Nova skala za procjenu rizika od krvarenja nazvana je ABC (od engleskih riječi "age", "biomarkers" i klinička istorija). Bio je u mogućnosti da pokaže višu osjetljivost i rezultate u odnosu na popularne kliničke skale HAS-BLED i ORBIT, tako da ima dobre izglede kao alat za informiranje kliničkih odluka o antikoagulacijama kod pacijenata sa AF. Istraživanje o ovoj novoj skali objavljeno je u izdanju Lanceta od 4. juna 2016. godine.

Ovu studiju je sproveo tim naučnika sa Univerziteta Upsala u Švedskoj uz finansijsku podršku Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim i Roche Diagnostics. Naučnici su u novi model uključili one od dostupnih biomarkera za koje se činilo da imaju najveću prediktivnu vrijednost u procjeni rizika od krvarenja u AF. To uključuje diferencirajući faktor rasta-15 (GDF-15), koji je marker oksidativnog stresa; troponin T, određen visoko osjetljivim metodama (hs-TnT), koji je marker oštećenja miokarda; koristi se za procjenu funkcije bubrega cistatina C ili procijenjene brzine glomerularne filtracije (eGFR), kao i markera anemije (hemoglobin ili hematokrit). Model je uključivao i kliničke faktore rizika i nivo N-terminalnog fragmenta prekursora moždanog natriuretičkog peptida tipa B (NT-proBNP), koji je korišten kao biomarker za rizik od moždanog udara.

U početku je nova ocjena rizika potvrđena u velikoj skupini pacijenata koji su učestvovali u studiji ARISTOLE (Apixaban za smanjenje moždanog udara i drugih tromboembolijskih događaja u atrijalnoj fibrilaciji), u kojoj su pacijenti primali ili apiksaban (Eliquis, proizvođača Bristol-Myers Squibb /Pfizer) ili varfarin. Podaci o biomarkerima bili su dostupni za ukupno 14.537 ARISTOLE učesnika. Do velikog krvarenja došlo je kod 662 osobe.

Dodatne informacije:Čak i kratkotrajna upotreba NSAIL-a kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom na antikoagulansima povećava rizik od krvarenja

Koristeći novu ABC skalu rizika od krvarenja, istraživači su otkrili da su najjači prediktori velikog krvarenja kod učesnika ARISTOLE GDF-15, hemoglobin, hs-TnT, starost i prethodna istorija krvarenja. Ovih pet varijabli uključeno je u novu, revidiranu verziju ABC modela, čija je sposobnost predviđanja većeg rizika od krvarenja upoređena sa HAS-BLED rezultatom i novijim ORBIT rezultatom. Takozvani c-indeks je bio 0,68 za ABC skalu (njegova vrijednost od 1,0 odgovara idealnoj rezoluciji modela, a vrijednost od 0,5 se smatra lošom i približno odgovara prediktivnoj vrijednosti bacanja novčića). HAS-BLED skor je imao c-indeks 0,61, dok je ORBIT skor imao c-indeks 0,65. Razlike između obje ove skale i ABC skale su bile značajne :P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Istraživači su zatim prešli na eksternu validaciju svojih rezultata koristeći podatke o biomarkerima iz RE-LY studije (Randomized Evaluation of Longterm Anticoagulation Therapy), u kojoj su pacijenti sa AF primali ili dabigatran (Pradaxa, proizvođač Boehringer Ingelheim) ili varfarin. Arhivirani uzorci krvi za testiranje biomarkera bili su dostupni za 8468 pacijenata, sa 463 velika krvarenja prijavljena tokom studije. U RE-LY studijskoj populaciji, nova ABC skala je takođe pokazala veći c-indeks od svoje dvije konkurentske skale: c-indeks je bio 0,71 za ABC, 0,62 za HAS-BLED i 0,62 za ORBIT. 0,68 (razlike su bile veoma značajne :P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Također treba napomenuti da je nova skala jednako dobro procijenila rizik od krvarenja u različitim podgrupama pacijenata sa AF i čak se pokazala kao sposobna da precizno predvidi rizik kod pacijenata sa niskim HAS-BLED i ORBIT skorom.

Odgovarajući na pitanje o dostupnosti nove skale za stvarnu praktičnu primjenu, autori rada su izvijestili da su visoko osjetljive metode za određivanje troponina već dostupne u mnogim zemljama svijeta, a u junu 2016. Roche planira lansirati novi komplet biomarkera, GDF-15. Što se tiče složenosti proračuna, autori to ne smatraju značajnim problemom: liječnici već aktivno koriste nomograme, elektronske kalkulatore ili mobilne aplikacije za određivanje tako često korištenih parametara kao što je, na primjer, klirens kreatinina ili GRACE rezultat, pa, s obzirom na praktična vrijednost skale ABC, najvjerovatnije će se i za nju brzo pojaviti slični pomoćni alati.

Nazad na broj

HAS-BLED vaga

HAS-BLED rezultat je jednostavan i pouzdan klinički alat za procjenu rizika od velikog krvarenja unutar jedne godine. Veliko krvarenje se odnosi na: bilo koje intrakranijalno krvarenje, krvarenje koje zahtijeva hospitalizaciju ili je praćeno smanjenjem hemoglobina > 2 g/l, ili zahtijeva transfuziju krvi.

Skala je kreirana na osnovu stvarne kohorte koju čini 3978 pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom.

Ocjenu rizika od krvarenja uveli su R. Pister i ostali 2010. godine i nazvan je HAS-BLED kao akronim:

— Hipertenzija - hipertenzija (sistolički krvni pritisak > 160 mmHg);

— Abnormalna funkcija bubrega/jetre - oštećena funkcija bubrega- 1 bod (hronična dijaliza, ili serumski kreatinin > 200 µmol/l, ili anamneza o transplantaciji bubrega) i/ilidisfunkcija jetre- 1 bod (hronična bolest jetre ili funkcionalni poremećaji: bilirubin > 2× gornja granica normalne ili povišene aspartat aminotransferaze/alanin aminotransferaze/alkalne fosfataze > 3× gornja granica normale);

— Stroke - moždani udar;

— Istorija krvarenja ili predispozicija - anamneza krvarenja i/ili predispozicija za njih (npr. hemoragična dijateza, anemija);

— Labilan međunarodni normalizovani omjer (INR)— labilan međunarodni normalizovani omjer< 60 % (indikator sistema koagulacije krvi, izračunat prilikom određivanja protrombinskog vremena, indikator je uveden radi ujednačenosti u procjeni uticaja antikoagulanata na protrombinsko vrijeme i korekcije propisivanja doza antikoagulanata);

— Starije osobe - godine (> 65 godina);

— Droge/alkohol istovremeno (npr. antikoagulansi i nesteroidni protuupalni lijekovi)— 1 bod i/ili alkohol- 1 bod.

Za svaku stavku se dodjeljuje 1 bod, rezultat je jednostavan zbir bodova. Maksimalan broj bodova na skali je 9.

Efikasnost bilo kojeg antitrombotičkog tretmana mora biti uravnotežena s rizikom od velikog krvarenja, posebno intracerebralnog krvarenja, koje je često fatalno. Stoga, rizik od krvarenja treba procijeniti prije propisivanja antikoagulansa kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom.

Pacijenti s visokim rizikom od krvarenja (HAS-BLED skor > 3) trebaju se podvrgnuti redovnoj kliničkoj evaluaciji nakon započinjanja terapije oralnim antikoagulansima.

HAS-BLED skala je uključena u evropske i kanadske smjernice za liječenje atrijalne fibrilacije od 2010. godine. Rezultat je potvrđen u različitim nezavisnim kohortama i dobro korelira sa rizikom od intracerebralnog krvarenja.

Bibliografija

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Novi rezultat prilagođen korisniku (HAS-BLED) za procjenu jednogodišnjeg rizika od velikog krvarenja kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom: Euro Heart Survey // Grudi. — 2010 Nov. - 138(5). — 1093-100.

2. Autori/članovi radne grupe, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Ažuriranje ESC smjernica za liječenje atrijalne fibrilacije iz 2012. godine: ažuriranje smjernica ESC za liječenje atrijalne fibrilacije iz 2010. godine. Razvijeno uz poseban doprinos Europske asocijacije za srčani ritam // Eur. Heart J. - 2012 Nov. - 33(21). — 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Komparativna validacija novog rezultata rizika za predviđanje rizika od krvarenja kod antikoaguliranih pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom: HAS-BLED (hipertenzija, abnormalna funkcija bubrega/jetre, moždani udar, anamneza ili predispozicija krvarenja, labilni INR, stariji, lijekovi/alkohol istovremeno) skor / / J. Am. Coll. cardiol. - 11. januar 2011. - 57(2). — 173-80.