რა არის qt ინტერვალი კარდიოლოგიაში. ხანგრძლივი QT სინდრომი: დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის საკითხები. წამლების ჯგუფები, რომლებსაც შეუძლიათ გავლენა მოახდინონ QT ინტერვალის ხანგრძლივობაზე


ხანგრძლივი QT სინდრომი (LQT) არის თანდაყოლილი ან შეძენილი გულის პათოლოგია, რომელიც ხასიათდება შესაბამისი ინტერვალის გახანგრძლივებით, განმეორებითი სინკოპეს არსებობით და უეცარი სიკვდილის მაღალი რისკით ავთვისებიანი არითმიების განვითარების გამო. სინდრომის თანდაყოლილი ვარიანტი გვხვდება ყველაში ეთნიკური ჯგუფებისიხშირით 1:2000-დან 1:2500-მდე. მდედრები მას უფრო ხშირად განიცდიან. შეძენილი სინდრომის პრევალენტობა მერყეობს 2,5-დან 4 შემთხვევამდე 1 მილიონ ადამიანზე. ჩვენს სტატიაში განვიხილავთ, რატომ ჩნდება LQT, რა სიმპტომებს იწვევს, რატომ არის საშიში და როგორ ვუმკურნალოთ მას.

დაავადება ცნობილია მე-19 საუკუნის ბოლოდან, როდესაც თანდაყოლილი სიყრუის მქონე გოგონაზე დაკვირვება ხშირი იყო. დაღლილობის მდგომარეობაწარმოიქმნება ძლიერი ტალღების დროს (1856, Meissner). მოგვიანებით გამოვლინდა მისი ელექტროკარდიოგრაფიული სურათი (1953, მოლერი). ამჟამად სწავლობს ამ სინდრომს და ეძებს ეფექტური მეთოდებიმისი მკურნალობა გრძელდება.

თანდაყოლილი სინდრომის მიზეზები

ხანგრძლივი QT სინდრომი ხასიათდება ელექტროკარდიოგრამის შესაბამისი ცვლილებებით.

სინდრომის მემკვიდრეობითი ვარიანტი ემყარება მუტაციებს გენებში, რომლებიც აკოდირებენ გულის კუნთში იონური არხების ცილის მოლეკულების ფუნქციებს. ამჟამად ცნობილია 180-ზე მეტი ასეთი მუტაცია 7 გენში, რომლებიც განლაგებულია 3, 7, 11 და 21 ქრომოსომებზე. უმეტეს შემთხვევაში, ისინი არღვევენ კალიუმის და ნატრიუმის არხების მუშაობას, ნაკლებად ხშირად - კალციუმის არხებს და სპეციფიკურ სამშენებლო ცილებს. ეს იწვევს კარდიომიოციტებში მოქმედების პოტენციალის ხანგრძლივობის ზრდას, რაც იწვევს "პირუეტის" ტიპის პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის გამოვლენას, რომელიც შეიძლება განვითარდეს.

დეპოლარიზაციისა და რეპოლარიზაციის პროცესები, რომლებიც წარმოიქმნება უჯრედში ელექტროლიტების უჯრედგარე სივრციდან და უკან გადაადგილების შედეგად, აისახება ეკგ-ზე QT ინტერვალით, რომელიც გრძელდება ამ პათოლოგიით.

კლინიკურ პრაქტიკაში არსებობს მემკვიდრეობითი სინდრომის 3 ძირითადი ვარიანტი:

  • Romano-Ward (ახასიათებს იზოლირებული QT გახანგრძლივება, გადაცემული მშობლებისგან დომინანტური გენების მქონე);
  • ჯერველ-ლანჟ-ნილსენი (მემკვიდრეობით აუტოსომური რეცესიული წესით და თანდაყოლილი სიყრუესთან ერთად);
  • აუტოსომური დომინანტური ვარიანტი ექსტრაკარდიული გამოვლინებით.

ბოლო მათგანი შეიძლება გამოვლინდეს სახით:

  • ანდერსენ-ტავილის სინდრომი (QT გახანგრძლივება გამოხატულ U-ტალღასთან ერთად, პარკუჭოვანი ტაქიკარდია, ძვლოვანი სისტემის დარღვევები, ჰიპერ- ან ჰიპოკალიემიური პერიოდული დამბლა);
  • ტიმოთის სინდრომი (სინდაქტილია, თანდაყოლილი გულის ანომალიები, გამტარობის სხვადასხვა დარღვევა, უეცარი სიკვდილის უკიდურესად მაღალი რისკი).

შეძენილი ფორმა

ადრე ითვლებოდა, რომ შეძენილი LQT სინდრომის გაჩენა დაკავშირებულია იონური არხების ფუნქციონირების დარღვევასთან, რაც გამოწვეულია არა მუტაციით, არამედ ზოგიერთი გარე ან შინაგანი ფაქტორების გავლენით. ეს განცხადება მართალია, მაგრამ დადასტურებულია, რომ გენეტიკური დეფექტი ხელს უწყობს პათოლოგიური პროცესის განვითარებას. ამავე დროს, ძნელია განასხვავოს შეძენილი სინდრომი თანდაყოლილი პათოლოგიისგან, რადგან მათ ბევრი საერთო აქვთ. როგორც წესი, ეს პათოლოგია დიდი დროშეუმჩნეველი რჩება და თავს იჩენს არახელსაყრელ პირობებში, მაგალითად, სტრესის ან ფიზიკური დატვირთვის დროს. ფაქტორები, რომლებიც ხელს უწყობენ QT ინტერვალის გახანგრძლივებას, მოიცავს:

  • მედიკამენტების მიღება (ქვემოთ რომელს განვიხილავთ);
  • ელექტროლიტური დარღვევები (კალიუმის, ნატრიუმის, მაგნიუმის ნაკლებობა);
  • გულის რითმის დარღვევა;
  • დაავადებები ნერვული სისტემა(დაზიანებები, ინფექციები, სიმსივნეები);
  • ჰორმონალური სტატუსის ცვლილებები (ფარისებრი ჯირკვლის ან თირკმელზედა ჯირკვლის პათოლოგია);
  • ალკოჰოლიზმი;
  • მარხვა და ა.შ.

განსაკუთრებულ საფრთხეს წარმოადგენს მგრძნობიარე ორგანიზმის ზემოქმედება რამდენიმე რისკ-ფაქტორზე.

წამლების ჯგუფები, რომლებსაც შეუძლიათ გავლენა მოახდინონ QT ინტერვალის ხანგრძლივობაზე

იმის გამო, რომ LQT სინდრომი შეიძლება გამოწვეული იყოს მედიკამენტების პირდაპირი ზემოქმედებით და მათი გაუქმება ხშირად იწვევს ყველა ინდიკატორის ნორმალიზებას, მოდით განვიხილოთ უფრო დეტალურად რა წამლებიშეუძლია შეცვალოს QT ინტერვალის სიგრძე:

  • (ამიოდარონი, პროკაინამიდი, სოტალოლი, პროპაფენონი, დიზოპირამიდი);
  • ანტიბიოტიკები (ერითრომიცინი, სპირამიცინი, კლარითრომიცინი, იზონიაზიდი);
  • (ებასტინი, ასტემიზოლი);
  • საანესთეზიო საშუალებები;
  • ანტიმიკოტიკები (ფლუკონაზოლი, კეტოკონაზოლი);
  • სიმსივნის საწინააღმდეგო პრეპარატები;
  • ფსიქოტროპული საშუალებები (დროპერიდოლი, ამიტრიპტილინი);
  • (ინდაპამიდი) და ა.შ.

ისინი არ უნდა დაინიშნოს იმ პირებს, რომლებსაც უკვე აქვთ ამ ინტერვალის გახანგრძლივება. და დაავადების გვიან დაწყებასთან ერთად, მათი როლი, როგორც პროვოცირების ფაქტორი, აუცილებლად გამორიცხულია.

კლინიკური გამოვლინებები


ამ დაავადებას ახასიათებს ცნობიერების უეცარი დაკარგვის შეტევები.

სინდრომის კლინიკურ სურათს ახასიათებს სიმპტომების პოლიმორფიზმი. მათი სიმძიმე შეიძლება განსხვავდებოდეს მსუბუქი თავბრუსხვევიდან გონების დაკარგვამდე და უეცარ სიკვდილამდე. ზოგჯერ ეს უკანასკნელი შეიძლება იყოს დაავადების პირველი ნიშანი. ამ პათოლოგიის ყველაზე ტიპიური გამოვლინებებია:

  • ცნობიერების დაკარგვის შეტევები;
  • თანდაყოლილი სიყრუე;
  • ოჯახში უეცარი სიკვდილის შემთხვევები;
  • ცვლილებები ელექტროკარდიოგრამაში (QT 450 ms-ზე მეტი, T ტალღის ალტერნატივები, "პირუეტის" ტიპის პარკუჭოვანი ტაქიკარდია).

სინდრომის თანდაყოლილი ვარიანტებით შეიძლება გამოჩნდეს მხოლოდ მისთვის დამახასიათებელი სხვა სიმპტომები.

უნდა აღინიშნოს, რომ სინკოპეს ამ პათოლოგიასთან აქვს საკუთარი მახასიათებლები:

  • წარმოიქმნება სტრესის ფონზე, ძლიერი ხმოვანი სტიმულის (მაღვიძარა, ტელეფონის ზარი), ფიზიკური დატვირთვის, სპორტის (ცურვა, დაივინგი), ღამის ძილისგან მკვეთრი გამოღვიძების დროს, ქალებში - მშობიარობის შემდეგ;
  • გონების დაკარგვის წინამორბედი სიმპტომების არსებობა (ძლიერი სისუსტე, ყურებში შუილი, თვალების დაბნელება, გულმკერდის არეში სიმძიმის შეგრძნება);
  • ცნობიერების სწრაფი აღდგენა ხელსაყრელი შედეგით;
  • ამნეზიის არარსებობა და პიროვნების ცვლილებები (როგორც ეპილეფსიის შემთხვევაში).

ზოგჯერ გონების დაკარგვა შეიძლება თან ახლდეს კრუნჩხვები და უნებლიე შარდვა. ასეთ შემთხვევებში ტარდება დიფერენციალური დიაგნოზი ეპილეფსიური კრუნჩხვით.

თითოეულ პაციენტში პათოლოგიური პროცესის მიმდინარეობას შეიძლება ჰქონდეს გარკვეული განსხვავებები. ეს დამოკიდებულია როგორც გენოტიპზე, ასევე ცხოვრების პირობებზე. შემდეგი ვარიანტები ითვლება ყველაზე გავრცელებულად:

  • QT ინტერვალის გახანგრძლივების ფონზე წარმოქმნილი სინკოპე;
  • ამ ინტერვალის იზოლირებული გახანგრძლივება;
  • სინკოპე ეკგ-ზე ცვლილებების არარსებობის შემთხვევაში;
  • სიმპტომების სრული არარსებობა (მაღალი რისკი დაავადების ფენოტიპური გამოვლინების გარეშე).

ყველაზე არახელსაყრელი მიმდინარეობა გართულებულია პარკუჭოვანი ფიბრილაციის განვითარებით და გულის გაჩერებით.

დაავადების თანდაყოლილი ვარიანტებით ბავშვობაში (5-15 წელი) ჩნდება გაბრუება. უფრო მეტიც, მათი გაჩენა სკოლამდელ ბავშვებში პროგნოზულად არახელსაყრელი ნიშანია. და პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის პაროქსიზმი, რომელიც საჭიროებდა მკურნალობას სასწრაფო დახმარება, 10-ჯერ ზრდის უახლოეს მომავალში განმეორებითი გულის გაჩერების ალბათობას.

ასიმპტომური ხანგრძლივი QT სინდრომის მქონე პაციენტებმა შეიძლება არ იცოდნენ თავიანთი დიაგნოზი და ჰქონდეთ ნორმალური სიცოცხლის ხანგრძლივობა, მაგრამ მუტაცია გადასცენ შვილებს. ეს ტენდენცია ძალიან ხშირად შეინიშნება.

დიაგნოსტიკური პრინციპები

სინდრომის დიაგნოზი ეფუძნება კლინიკურ მონაცემებს და ელექტროკარდიოგრაფიის შედეგებს. ჰოლტერის მონიტორინგი დამატებით ინფორმაციას აძლევს ექიმს.

იმის გათვალისწინებით, რომ დიაგნოზის დასმა ყოველთვის ადვილი არ არის, შემუშავებულია ძირითადი და მცირე დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები. ეს უკანასკნელი მოიცავს:

  • სმენის ნაკლებობა დაბადებიდან;
  • T ტალღის ცვალებადობა სხვადასხვა მილსადენებში (ელექტროკარდიოგრამაზე);
  • პარკუჭოვანი მიოკარდიუმის რეპოლარიზაციის პროცესების დარღვევა;
  • დაბალი გულისცემა.

მთავარ კრიტერიუმებს შორისაა:

  • შესწორებული QT ინტერვალის გახანგრძლივება 450 ms-ზე მეტი მოსვენების დროს;
  • ცნობიერების დაკარგვის ეპიზოდები;
  • ოჯახში ავადმყოფობის შემთხვევები.

დიაგნოზი ითვლება საიმედოდ, თუ არსებობს ორი ძირითადი ან ერთი ძირითადი და ორი მცირე კრიტერიუმი.


მკურნალობა


სხვათა არაეფექტურობის შემთხვევაში თერაპიული ზომებიპაციენტს ესაჭიროება კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის იმპლანტაცია.

ასეთი პაციენტების მკურნალობის ძირითადი მიმართულებაა ავთვისებიანი არითმიის და გულის გაჩერების პრევენცია.

QT ინტერვალის მქონე ყველა ადამიანმა თავიდან უნდა აიცილოს:

  • სტრესული სიტუაციები;
  • სპორტის თამაში;
  • მძიმე ფიზიკური დატვირთვა;
  • მედიკამენტების მიღება, რომლებიც ზრდის ამ ინტერვალის ხანგრძლივობას.

ამ სინდრომისთვის ჩვეულებრივ ინიშნება მედიკამენტები:

  • β-ბლოკატორები;
  • მაგნიუმის და კალიუმის პრეპარატები;
  • მექსილეტინი ან ფლეკაინიდი (დაბალი დოზებით).

თუ არაეფექტურია კონსერვატიული თერაპიამიმართონ სიმპათიურ დენერვაციას ან კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის იმპლანტაციას. ეს უკანასკნელი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ უეცარი გულის სიკვდილის მაღალი რისკი და უტარდებათ რეანიმაცია.

ხანგრძლივი QT სინდრომი(QT SID) არის გენეტიკურად განსაზღვრული დაავადება უეცარი გულის სიკვდილის მაღალი რისკით (SCD), რომელიც ხასიათდება QT ინტერვალის მუდმივი ან გარდამავალი გახანგრძლივებით ელექტროკარდიოგრამაზე (ECG), გონების დაკარგვის ეპიზოდები პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის (VT) გამო. და/ან პარკუჭის ფიბრილაცია (VF).

SUI QT, როგორც ცნობილია, შეიძლება იყოს თანდაყოლილიან შეძენილი. პირველი მათგანი ჩვეულებრივ ჩნდება ახალგაზრდა ასაკში (საშუალო ასაკი 14 წელი). SCD-ის წლიური სიხშირე მკურნალობის არარსებობისას მერყეობს 0,9%-დან 5%-მდე (სინკოპეს არსებობისას), ზოგიერთ გენეტიკურ ფორმაში კი კლინიკური გამოვლინებიდან პირველი წლის განმავლობაში აღწევს 40-70%-ს. SCD შეიძლება იყოს დაავადების პირველი გამოვლინება. AIS QT-ის პათოგენეზში განიხილება ორი ძირითადი ჰიპოთეზა: ადრეული - ავტონომიური დისბალანსი სიმპათიკური გავლენის გაზრდის მიმართულებით, უფრო თანამედროვე - ტრანსმემბრანული იონ-სელექტიური არხების დისფუნქცია სტრუქტურული ან მარეგულირებელი ცილების მაკოდირებელი გენების სხვადასხვა მუტაციების გამო. . კალიუმის, ნატრიუმის ან კალციუმის ძაბვით დახურული იონური არხების ფუნქციონირების დარღვევა იწვევს კარდიომიოციტებში მოქმედების პოტენციალის ხანგრძლივობის ზრდას, რამაც თანმხლები პირობებით შეიძლება ხელი შეუწყოს ადრეული ან გვიანი შემდგომი დეპოლარიზაციის წარმოქმნას და VT/-ის განვითარებას. VF. დღეისათვის ცნობილია 700-ზე მეტი მუტაცია 13 გენში, ზოგიერთი წყაროს მიხედვით კი - 16-ში.

1985 წელს P.J. Schwartz-მა შემოგვთავაზა თანდაყოლილი QT AIS დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები, რომლებიც შემდგომში შეიცვალა. ამჟამად, ცხრილში 1-ში წარმოდგენილი დიაგნოსტიკური კრიტერიუმები რეკომენდებულია თანდაყოლილი AIS QT დიაგნოსტიკისთვის. 1 და 2.

ვინაიდან QT გახანგრძლივება შეიძლება იყოს გარდამავალი და VT/VF გამო სინკოპეს ეპიზოდები იშვიათია, გრძელვადიანი ეკგ-ს ჩაწერა მნიშვნელოვანია დაავადების დიაგნოსტირებისთვის. ყოველდღიური მონიტორინგიეკგ ან იმპლანტირებადი მოწყობილობები) და პროვოკაციული ტესტები (მაგალითად, სავარჯიშო ტესტირება ან ალფა- და ბეტა-აგონისტების აგონისტები). ნორმალური QTc ხანგრძლივობის მნიშვნელობები, რომლებიც მოქმედებს 24-საათიანი ეკგ ჩანაწერებისთვის, დამუშავების პროცესშია. საშუალო დღიური QTc მაქსიმალური მნიშვნელობები ჯანმრთელ ადამიანებში, როდესაც ავტომატურად გამოითვლება სხვადასხვა სისტემებიჰოლტერის მონიტორინგი ჩვეულებრივ არ აღემატება 450 ms. მოლეკულური გენეტიკური ანალიზის მეთოდებს დიდი მნიშვნელობა აქვს QT AIS-ის დიაგნოსტიკაში და პაციენტების პროგნოზის განსაზღვრაში. საერთაშორისო რეესტრის მიხედვით, შემთხვევათა დაახლოებით 85%-ში დაავადება მემკვიდრეობითია, შემთხვევების დაახლოებით 15% კი ახალი სპონტანური მუტაციების შედეგია. QT AIS-ის მქონე პაციენტთა დაახლოებით 10%-ში გენოტიპმა გამოავლინა მინიმუმ ორი მუტაცია, რომლებიც დაკავშირებულია ამ მდგომარეობის გენეზთან, რაც განსაზღვრავს მისი კლინიკური გამოვლინებების ცვალებადობას და მემკვიდრეობის ნიმუშს. მოლეკულური გენეტიკური ანალიზის შედეგებმა შესაძლებელი გახადა შეიქმნას IMS QT კლასიფიკაცია მუტანტის გენიდან გამომდინარე. AIS QT დიაგნოზის მქონე პაციენტების უმეტესობა მიეკუთვნება სინდრომის პირველ სამ ვარიანტს: AIS QT ტიპი 1 (შემთხვევების 35-50%), AIS QT ტიპი 2 (შემთხვევების 25-40%) და AIS QT ტიპი 3 ( შემთხვევების 5-10%) - იხილეთ ცხრილი. 3.

AIS QT-ის დარჩენილი გენოტიპები გვხვდება შემთხვევების 1,5%-ზე ნაკლებში. სხვადასხვა ტიპის მემკვიდრეობითი QT AIS ხასიათდება ეკგ-ზე რეპოლარიზაციის ცვლილებებით: ფართო გლუვი T ტალღა QT AIS ტიპი 1; ორფაზიანი T-ტალღა QT ტიპის 2 AIS; დაბალი ამპლიტუდის და შემცირებული T ტალღა წაგრძელებული, ჰორიზონტალური ST სეგმენტით QT ტიპის 3 AIS. თუმცა, ამჟამად, IMS QT-ის ფენოტიპურმა კლასიფიკაციამ არ დაკარგა აქტუალობა. ყველაზე გავრცელებული ფენოტიპური ვარიანტია რომანო-ვარდის სინდრომი აუტოსომური დომინანტური მემკვიდრეობითი რეჟიმით (პრევალენტობა 1 შემთხვევა 2500 ადამიანზე), რომელიც მოიცავს გენოტიპებს QT AIS ტიპი 1-დან 6-მდე და QT AIS ტიპის 9-დან 13-მდე და ხასიათდება QT ინტერვალის ცალკეული გახანგრძლივება. მეორე ყველაზე გავრცელებული ფენოტიპი მემკვიდრეობის აუტოსომურ-რეცესიული რეჟიმით არის ჯერველ-ლანჟ-ნილსენის სინდრომი (QT-JLN1 AIS და QT-JLN2 AIS შესაბამისად KCNQ1 და KCNE1 გენებში მუტაციებით), რომელიც ხასიათდება ძალიან გამოხატული გახანგრძლივებით. QT ინტერვალი და თანდაყოლილი სიყრუე. მესამე ფენოტიპი, რომელსაც ახასიათებს ექსტრაკარდიული გამოვლინებები (მაგალითად, ჩონჩხის სისტემის პათოლოგიური განვითარება) და მემკვიდრეობის აუტოსომური დომინანტური ტიპი, ძალზე იშვიათია. იგი იყოფა შემდეგ ქვეტიპებად: ანდერსენ-ტავილის სინდრომი (ASI QT 7 გენოტიპი KCNJ გენის მუტაციით) და ტიმოთის სინდრომი (ASI QT 8 გენოტიპი CACNA1c გენის მუტაციით). ტიმოთის სინდრომის დროს აღინიშნება QT და QTc ინტერვალების ყველაზე გამოხატული გახანგრძლივება (700 ms-მდე), რასაც ახლავს SCD-ის უკიდურესად მაღალი რისკი (საშუალო სიცოცხლის ხანგრძლივობა 2,5 წელია). ანდერსენ-ტავილის სინდრომისა და ტიმოთის სინდრომის შემთხვევების დაახლოებით 50% გამოწვეულია დე ნოვო მუტაციით. რთული გენეტიკური ტესტების ჩატარებისას მუტაციები შეიძლება გამოვლინდეს QT AIS-ის მქონე პაციენტების დაახლოებით 75%-ში, ამიტომ გენეტიკური ანალიზის უარყოფითი შედეგი სრულად არ გამორიცხავს QT AIS-ის დიაგნოზს. შეძენილი AIS QT გამოწვეულია მიოკარდიუმის ელექტრული ჰომოგენურობის ან მისი ინერვაციის დარღვევით მწვავე პირობების, ქრონიკული დაავადებების ან წამლების (ანტიარითმული, ფსიქოტროპული, ანტიჰისტამინური, ანტიბიოტიკები, პროკინეტიკები, ციტოსტატიკები და ა.შ.) გავლენის ქვეშ.

სიცოცხლისთვის საშიში არითმიების განვითარების პროვოცირების ფაქტორები, შეიძლება იყოს ფიზიკური აქტივობა, ემოციური მდგომარეობა, ცურვა, ხმამაღალი, მკვეთრი ხმოვანი სიგნალები (მაგალითად, მაღვიძარა), მშობიარობის შემდგომი პერიოდი. ნაკლებად ხშირად, არითმიები ჩნდება ძილის დროს ან დასვენების დროს. მეორადი QT გახანგრძლივების მქონე პაციენტების დაახლოებით 20%-ში გამოვლენილია AIS-ისთვის სპეციფიკური QT მუტაციები. არსებობს მოსაზრება, რომ QT AIS-ის შეძენილი ფორმის მქონე პაციენტები არიან ისეთი გენოტიპების ლატენტური მატარებლები, რომლებიც კლინიკურად ვლინდება გარეგანი პროვოცირების ფაქტორების გავლენის ქვეშ. ინდივიდუალური რისკის სტრატიფიკაცია ხორციელდება კლინიკური, ელექტროკარდიოგრაფიული და გენეტიკური პარამეტრების გათვალისწინებით. დღეისათვის არ არსებობს მონაცემები, რომლებიც მიუთითებენ ინვაზიური ელექტროფიზიოლოგიური ტესტირების პროგნოზულ მნიშვნელობაზე დაპროგრამებული პარკუჭოვანი სტიმულაციის მქონე პაციენტებში QT AIS-ით. მოლეკულური გენეტიკური დიაგნოსტიკა ხელს უწყობს გენური სპეციფიკური თერაპიის შემუშავებას QT AIS-ისთვის. კერძოდ, აღმოჩნდა, რომ β-ბლოკატორები ყველაზე ეფექტურია QT1 AIS-ში, ნაკლებად ეფექტურია QT2 AIS-ში და არაეფექტურია QT3 AIS-ში. ამავდროულად, ცნობილია, რომ კალიუმის პრეპარატები უფრო ეფექტურია QT2 AIS-ისთვის, ხოლო ნატრიუმის არხის ბლოკატორები (მაგალითად, მექსილეტინი) უფრო ეფექტურია QT3 AIS-ისთვის. ცხოვრების წესის რეკომენდაციები, როგორიცაა აქტიური ცურვის თავიდან აცილება, განსაკუთრებით QT1 AIS-ით, ზემოქმედების თავიდან აცილება ხმამაღალი ხმები QT2 AIS-ში შეიძლება დაეხმაროს სიცოცხლისთვის საშიში არითმიების თავიდან აცილებას. სინკოპეს ან SCD-ის ეპიზოდების მდგრადობა β-ბლოკერების თერაპიის დროს არის კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორის იმპლანტაციის აბსოლუტური ჩვენება. გაზრდილი სიმპათიკური აქტივობის როლის გათვალისწინებით QT AIS-ის პათოგენეზში, მარცხენა მხარის სიმპათიკური დენერვაცია განიხილება, როგორც მკურნალობის ერთ-ერთი დამატებითი რესურსი მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში.

პაციენტი ს., 22 წლის, გეგმის მიხედვით შეიყვანეს ჩრდილო-დასავლეთის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტის სახელობის კლინიკის კარდიოლოგიურ განყოფილებაში. I.I. მეჩნიკოვი მარჯვენა თირკმლის არტერიის სტენოზის ენდოვასკულარული მკურნალობისთვის. მიღებისას იგი უჩიოდა არტერიული წნევის (BP) მომატების ეპიზოდებს, ბოლო დროს 170/100 მმ Hg-მდე, რომელსაც თან ახლავს თავის ტკივილი კეფის მიდამოში და ტაძრებში. არტერიული წნევის ჩვეულებრივი მაჩვენებლებია 110-130/70-80 მმ Hg. ორგანოთა სისტემების გამოკითხვისას აღმოჩნდა, რომ პაციენტს ბავშვობიდან აღენიშნებოდა გონების უეცარი დაკარგვა წელიწადში 1-2-ჯერ, რისთვისაც მას რამდენჯერმე გაუკეთდა გამოკვლევა; გარდა ამისა, პაციენტს დღის განმავლობაში დიდი ხნის განმავლობაში აღენიშნებოდა თითქმის მუდმივი ცხვირის შეშუპება, უარესდება ჰორიზონტალურ მდგომარეობაში, რისთვისაც ყოველდღიურად იყენებს ნაფტიზინის ინტრანაზალურ წვეთებს. ბოლო 3 წლის განმავლობაში გაიზარდა ფსიქო-ემოციური სტრესების რაოდენობა (უნივერსიტეტის კვლევები) და ძილ-ღვიძილის რეჟიმის დარღვევა: ღამის ძილის შეზღუდვა, ძილის ფაზაში ცვლა (ძილიდან წასვლა).ღამის მეორე ნახევრიდან მეძინება, რასაც მოჰყვება გვიანი გაღვიძება).

დაავადების ისტორია.პირველად, არტერიული წნევის მომატების ეპიზოდები აღინიშნა დაახლოებით 2 წლის წინ, მაქსიმალური მნიშვნელობით 190/110 მმ Hg. გასინჯულია ამბულატორიულ საფუძველზე. ექოკარდიოგრაფიამ არ გამოავლინა რაიმე დარღვევები. არტერიული წნევის 24-საათიანი მონიტორინგის მიხედვით: დინამიკა დამახასიათებელია სტაბილური სისტოლურ-დიასტოლური არტერიული ჰიპერტენზიისთვის, ძირითადად ღამით. მნიშვნელოვანი ზრდაფარისებრი ჯირკვლისა და თირკმელზედა ჯირკვლის ჰორმონების დონე არ იყო გამოვლენილი. დუპლექსის კვლევის მიხედვით, მარჯვენა თირკმლის არტერია დიფუზურად იცვლება მის სიგრძეზე ჰემოდინამიურად მნიშვნელოვანი სტენოზით - ხაზოვანი სისხლის ნაკადის სიჩქარეა 600 სმ/წმ-მდე, მარცხენა თირკმლის არტერია დიფუზურად იცვლება კედლების არათანაბარი გასქელებით და სისხლის აჩქარებით. ნაკადი, მაგრამ ჰემოდინამიურად მნიშვნელოვანი სტენოზის გარეშე. მუცლის ღრუს მრავალნაკვეთიანი კომპიუტერული ტომოგრაფიის მიხედვით კონტრასტით გამოვლინდა მარჯვენა თირკმლის არტერიის სტენოზის ნიშნები 83%-მდე (მარჯვენა თირკმლის არტერია დიამეტრით 0,6 სმ, შევიწროებული ხვრელიდან 0,6 სმ მანძილზე); ქვედა სტენოზის ნიშნები მეზენტერული არტერია 50%-მდე; განვითარების ანომალიის CT სურათი - ღვიძლის არტერიის აორტიდან დამოუკიდებელი გასვლა. პაციენტს დაენიშნა მკურნალობა ამლოდიპინით 2,5 მგ დღეში, რომლის მიმართ აღინიშნა არტერიული წნევის მომატების ეპიზოდების სიხშირის დაქვეითება (კვირაში 1-2-ჯერ) და არტერიული წნევის დონის დაქვეითება (150-170/90). -100 მმ Hg). როდესაც არტერიული წნევა მატულობს, ის პოზიტიური ეფექტის მქონე კაპტოპრილის ტაბლეტს ენის ქვეშ იღებს. მარჯვენა თირკმლის არტერიის სტენოზისა და მუდმივი არტერიული ჰიპერტენზიის არსებობის გათვალისწინებით, პაციენტი გაგზავნეს კლინიკაში ქირურგიული მკურნალობისთვის: ანგიოპლასტიკა მარჯვენა თირკმლის არტერიის შესაძლო სტენტირებით.

ანამნეზში საყურადღებო იყო შემდეგი ფაქტები. 15 წლის ასაკიდან პაციენტმა დაიწყო სინკოპეს შენიშვნა წელიწადში 1-2-ჯერ სიხშირით. დაფიქსირდა ორი სახის სისუსტე. პირველი განვითარდა აბსოლუტურად მოულოდნელად, სრული კეთილდღეობის ფონზე, გამაფრთხილებელი ნიშნების გარეშე, გაგრძელდა 2-დან 5 წუთამდე, რასაც მოჰყვა ცნობიერების სწრაფი აღდგენა; ამავდროულად, პაციენტი დაეცა, კრუნჩხვები, შარდვა და ენის კბენა არ დაფიქსირებულა. მეორე მოხდა თავბრუსხვევისა და ზოგადი სისუსტის ფონზე, ცნობიერების თანდათანობითი აღდგენით: ჯერ სმენა, შემდეგ კი მხედველობა. გონების დაკარგვასთან დაკავშირებით მას დაკვირვება და გამოკვლევა გაუკეთა ნევროლოგმა. თუმცა, გამოკვლევის დროს, რომელიც მოიცავდა მაგნიტურ რეზონანსს თავის ტვინის ტომოგრაფია, ელექტროენცეფალოგრაფია, ულტრაბგერითი დიაგნოსტიკა brachiocephalic არტერიები, შეუძლებელი იყო სინკოპეს მიზეზის გარკვევა. ბავშვობაში ხშირად მაწუხებდა ზედა ანთებითი დაავადებები სასუნთქი გზები(რინიტი, სინუსიტი, ოტიტი). 12 წლის ასაკში შევნიშნე სმენის დაქვეითება. გამოკვლეულია აუდიოლოგის მიერ და დაუსვეს დიაგნოზი მარცხენამესამე მხარის ქრონიკული სენსორული სმენის დაქვეითება მე-3 ხარისხის, სასმენი მილების დისფუნქცია, ქრონიკული ვაზომოტორული რინიტი. მრავალი წლის განმავლობაში იყენებდა ინტრანაზალურ წვეთებს, ყველაზე ხშირად „ნაფტიზინს“ (1-2 დღის განმავლობაში იყენებს 1 ბოთლს). ბოლო 7 წლის განმავლობაში პაციენტს არაერთხელ ჩაუტარდა 24-საათიანი ეკგ მონიტორინგი (CM-ECG). ბოლო 3 წლის განმავლობაში CM-ECG-ის წლიური ანგარიშების გაანალიზებისას ყურადღება გამახვილდა გაფართოებული კორექტირებული QT ინტერვალის გრძელვადიან რეგისტრაციაზე 450 ms-ზე: 64%-დან 87%-მდე.მონიტორინგის დრო. ეკგ-ს ერთ-ერთმა მონიტორმა დააფიქსირა კარდიოსტიმულატორის მიგრაციის ეპიზოდები ატრიაში, რომელიც ცვლის წინაგულების რიტმს. კერძოდ, ამბულატორიულ საფუძველზე ჩატარებული ბოლო SM-ECG-ის შედეგების მიხედვით, სინუსური რიტმიგულისცემის საშუალო სიხშირით 83 წუთში, წინაგულების რიტმის ეპიზოდები, პარკუჭებიექსტრასისტოლია 3 გრადაცია M. Ryan-ის მიხედვით. დღის განმავლობაში აღინიშნა კორექტირებული QT ინტერვალის ზრდა 450 ms-ზე (556 ms-მდე) 14 საათის 49 წუთის განმავლობაში - დროის 87% (ნახ. 1).

QTc ინტერვალმა მთელი დაკვირვების პერიოდის განმავლობაში მიიღო მნიშვნელობები 355 ms-დან 556 ms-მდე (საშუალოდ 474 ms), სიფხიზლის დროს 355 ms-დან 556 ms-მდე (საშუალოდ 468 ms), ფიზიკური აქტივობის დროს 431 ms-დან 470 ms-მდე (საშუალოდ 44 ms. ms), ძილის დროს 372 ms-დან 550 ms-მდე (საშუალოდ 480 ms). გარდა ამისა, რეპოლარიზაციის ცვლილება დაფიქსირდა უარყოფითი ან ორფაზიანი T ტალღების სახით გულმკერდის მიდამოებში V1-დან V5-მდე დასვენების დროს და დადებითი T ტალღების სახით იგივე დენებში ფიზიკური აქტივობის შესრულებისას (ნახ. 2).

ეპიდემიოლოგიური და ალერგიის ისტორიამახასიათებლების გარეშე. დედის მემკვიდრეობითი ისტორია არ არის დამძიმებული, მაგრამ აღსანიშნავია მისი სამეანო და გინეკოლოგიური ისტორია: პირველი ორსულობა. დასრულდა მკვდრადშობადობით, ხოლო მეორე - დაუნის სინდრომის მქონე გოგონას გაჩენით, რომლის ჩვილობის ასაკში გარდაცვალების მიზეზი უცნობია. ჩვენი პაციენტი მესამე ორსულობის მშობიარობის შედეგად დაიბადა. მამის მხრიდან მემკვიდრეობითი ისტორია არ არის დამძიმებული (პაციენტის დედის აზრით). პაციენტი არასოდეს ეწეოდა სიგარეტს და არ იყენებდა ალკოჰოლს ან ნარკოტიკებს. ობიექტური მდგომარეობა: დამაკმაყოფილებელი მდგომარეობა, მკაფიო ცნობიერება, აქტიური პოზიცია. ფიზიკა ნორმოსთენიურია. სიმაღლე 164 სმ, წონა 60 კგ, სხეულის მასის ინდექსი 22.3. ფიზიოლოგიური ფერის კანი. ყურადღება მიიპყრო წინა კბილების დისტოპიამ და მინანქრის დისპლაზიამ. არ არის პერიფერიული შეშუპება. პულსი რიტმულია, დამაკმაყოფილებელი ავსება და დაძაბულობა, სიხშირით 110 წუთში. გულის ფარდობითი დაბინდვის საზღვრები არ არის გაფართოებული. გულის ხმები არის მკაფიო, რიტმული, შუილიარა. არტერიული წნევა 135/80 მმ Hg. ორივე მხარეს. სუნთქვის სიხშირე არის 16 წუთში. ფილტვებზე დარტყმისას გამოვლენილია ფილტვის მკაფიო ხმა. სუნთქვა ბუშტუკოვანია, არ არის ხიხინი. ენა სველი და სუფთაა. მუცელი რბილი და უმტკივნეულოა. ღვიძლი და ელენთა არ არის გადიდებული. თირკმელები არ არის პალპაციური. ზურგზე დაჭერა უმტკივნეულოა. საავადმყოფოში ჩატარებული სისხლის კლინიკურ და ბიოქიმიურ ანალიზსა და შარდის ზოგად ანალიზში პათოლოგიური ცვლილებები არ დაფიქსირებულა. ეკგ ჩვენს კლინიკაში მიღებისას: სინუსური რიტმი გულისცემის სიხშირით 64 წუთში, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, ნაწილობრივი მარჯვენა შეკვრა ბლოკი (ნახ. 3).

საყურადღებო იყო რეპოლარიზაციის პროცესების ცვლილება სადენებში V2-V4 „-“ ან „+/-“ T ტალღების სახით ერთი კვირის შემდეგ, მოსვენებულ ეკგ-მ დაფიქსირდა წინაგულების რიტმი 53 წუთში. (QTc = 450 ms ). მიღებისას ეკგ-სთან შედარებით, რეპოლარიზაცია უცვლელია. წინაგულების რიტმის ეპიზოდები დაფიქსირდა პაციენტში ადრე, ჰოსპიტალიზაციამდე, როგორც რეგულარულ ეკგ-ზე, ასევე SM-ECG-ზე. საავადმყოფოში ჩატარებული SM-ECG-ის მიხედვით (თერაპიის გარეშე): სინუსური რიტმი დაკვირვების პერიოდში, გულისცემის სიხშირით 48-დან 156-მდე (საშუალოდ 74) წუთში. დაფიქსირდა შემდეგი არითმიები: ერთჯერადი სუპრავენტრიკულური ექსტრასისტოლები პრე-ექტოპიური ინტერვალით 541 ms, 1 დღის განმავლობაში, არცერთი ღამით. სინუსური არითმიის გამო პაუზები 778-დან 1588-მდე (საშუალოდ 1070) ms, სულ - 12 (1 საათში), 9 დღის განმავლობაში, 3 (1 საათში) ღამით არ იყო გამოვლენილი. დღის განმავლობაში, QTc გახანგრძლივება დაფიქსირდა 450 ms-ზე მეტი 13 საათის 57 წუთის განმავლობაში (დროის 64%). QTc ინტერვალი მთელი დაკვირვების პერიოდის განმავლობაში იღებდა მნიშვნელობებს 424 ms-დან 541 ms-მდე (საშუალოდ 498 ms), სიფხიზლის დროს 424 ms-დან 533 ms-მდე (საშუალოდ 486 ms), ვარჯიშის დროს 455 ms-დან 518 ms-მდე (საშუალოდ 486 ms), ძილის დროს 475 ms-დან 5416 ms-მდე. ქალბატონი). გულისცემის ცვალებადობა: მაღალი სიხშირის და დაბალი სიხშირის კომპონენტების თანაფარდობა დაბალანსებულია, ცვალებადობის მაღალი სიხშირის კომპონენტში არ აღინიშნება ღამის მატება. სტაციონარში ჩატარებული ექოკარდიოგრაფიის მიხედვით, პათოლოგიური ცვლილებები არ გამოვლენილა. Მიხედვით დუპლექსის სკანირებათირკმლის სისხლძარღვები, შესრულებულია საავადმყოფოში: აორტის დიამეტრი თირკმლის არტერიების დონეზე არის 16 მმ; ინფრარენალური მიდამოში 15 მმ, კედლები გლუვია, არ არის შესქელებული, სანათური არ არის შევიწროებული; მარცხნივ, პირის ღრუს თირკმლის არტერიის დიამეტრი 4,2 მმ, სისხლის ნაკადის დაჩქარება არ არის (V = 105 სმ/მ); მარჯვნივ, თირკმლის არტერიის დისტალურ ნაწილში, სანათური არათანაბრად შევიწროებულია, სისხლის ნაკადის აჩქარება Vmax≈540 სმ/წმ-ით.

დასკვნა: მარჯვენა თირკმლის არტერიის სტენოზი დისტალურ ნაწილში 80%. საავადმყოფოში ჩატარებული თირკმელების ულტრაბგერითი სკანირების მიხედვით: მარცხენა თირკმლის მარტივი პატარა კისტის ნიშნები, დიფუზური ცვლილებები მარჯვენა თირკმელში. ორივე თირკმლის ზომები ნორმალურია. ამგვარად, პაციენტს აღენიშნებოდა არტერიული ჰიპერტენზია, რომლის გენეზის გამორიცხვა ვერ ხერხდება ვასორენალური მექანიზმით, რაც, სავარაუდოდ, ფიბროკუნთოვანი დისპლაზიით იყო გამოწვეული. პაციენტს დაუნიშნეს მეტოპროლოლის ტარტრატი 12,5 მგ 2-ჯერ დღეში. ჰოსპიტალიზაციის დროს ვერ მოხერხდა ინტრანაზალური ვაზოკონსტრიქტორული პრეპარატების დოზირების რეჟიმის მნიშვნელოვანი ცვლილების მიღწევა, მაგრამ ფიზიოლოგიური ძილი-ღვიძილი რეჟიმი დიდი წარმატებით დაფიქსირდა. არტერიული წნევის მატება 140-150/80-90 მმ Hg-მდე. Ხელოვნება. შეინიშნება მხოლოდ ჰოსპიტალიზაციის დასაწყისში. β-ბლოკატორის შერჩეული დოზით მიღწეული იყო არტერიული წნევის დონე 110-120/70-80 მმ Hg. Ხელოვნება. და გულისცემა 55-75 წუთში. პაციენტს გაუწია კონსულტაცია ნეფროლოგთან: მისი ასაკის, ათეროსკლეროზის რისკ-ფაქტორების არარსებობის და სხვა სისხლძარღვების გამოვლენილი სტრუქტურული ანომალიების გათვალისწინებით, მარჯვენა თირკმლის არტერიის სტენოზი განიხილებოდა, როგორც თირკმლის არტერიის ფიბროკუნთოვანი დისპლაზია. მონოთერაპიის დროს სტაბილური არტერიული წნევის, მარჯვენა თირკმლის ნორმალური ზომისა და თირკმელების ნორმალური ფუნქციის გამო (კრეატინინი = 79 მკმოლ/ლ, გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარე = 92 მლ/წთ/1,73 მ2), გადაწყდა, რომ თავი შეიკავოს თირკმლის სტენოზის ენდოვასკულარული მკურნალობისგან. ამ დროს არტერიები. ანამნეზში სინკოპეს არსებობის, SM-ECG მონაცემების მიხედვით კორექტირებული QT ინტერვალის გახანგრძლივების და ეკგ მონაცემების მიხედვით რეპოლარიზაციის პროცესების დარღვევის გათვალისწინებით, დაისვა AIS QT დიაგნოზი. საავადმყოფოში მყოფი პაციენტის მდგომარეობა სტაბილური იყო, გონების დაკარგვის ეპიზოდები და პარკუჭოვანი არითმიები არ დაფიქსირებულა. საავადმყოფოდან გაწერის შემდეგ, შემდგომი გამოკვლევისა და მკურნალობისთვის, პაციენტი გადაყვანილი იქნა არითმოლოგის კონსულტაციაზე სანკტ-პეტერბურგის სამეცნიერო, კლინიკური და საგანმანათლებლო ცენტრის „კარდიოლოგიის“ არითმიების დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ჩრდილო-დასავლეთ ცენტრში. Სახელმწიფო უნივერსიტეტი. მემკვიდრეობითი QT IRS-ის დასადასტურებლად პაციენტმა გაიარა ტესტირება საერთაშორისო გენეტიკურ ლაბორატორიაში "ჯანმრთელობა კოდში" (ლა კორუნა, ესპანეთი), რომელიც სპეციალიზირებულია გულის მემკვიდრეობითი დაავადებების მოლეკულურ გენეტიკურ დიაგნოზში, რომელიც მოიცავდა მუტაციების ძიებას 13 ცნობილ გენში, რომლებიც დაკავშირებულია ხანგრძლივი QT სინდრომი (CACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A და ა.შ.). თუმცა, ოჯახური QT AIS-ის გენეტიკური ვარიანტის იდენტიფიცირება ვერ მოხერხდა. შემდეგი თაობის გენომური თანმიმდევრობა (NGS) გამოავლინა მუტაცია პაციენტის MYBPC3 გენში, რომელიც დაკავშირებულია ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიის განვითარებასთან. პაციენტს შესთავაზეს კანქვეშა „მოვლენის ჩამწერის“ იმპლანტაცია ხანგრძლივი დაკვირვებისთვის, რაზეც მან უარი თქვა. პაციენტს მიეცა რეკომენდაციები საავადმყოფოდან გაწერის შემდეგ, გაეგრძელებინა β-ბლოკატორების მიღება მაქსიმალური ტოლერანტული დოზებით მაგნიუმის დანამატებთან ერთად, აკონტროლოს არტერიული წნევა და თავი აარიდოს სიმპათომიმეტური ეფექტის მქონე ინტრანაზალური წვეთების მიღებას. ჩამოთვლილი სამკურნალო და პროფილაქტიკური ღონისძიებების ფონზე სინკოპე 1 წლის განმავლობაში არ განმეორდა, პაციენტს არ აწუხებდა არტერიული წნევის მომატება, QTc ინტერვალი დაიკლო, მაგრამ არ ნორმალიზებულა. პაციენტის მონიტორინგი გრძელდება.

დისკუსია
AIS QT დიაგნოზი ახალგაზრდა 22 წლის ქალ პაციენტში დაისვა არტერიული ჰიპერტენზიისთვის დაგეგმილი ჰოსპიტალიზაციის დროს. მარჯვენა თირკმლის არტერიის სტენოზი დადასტურებული იყო და სავარაუდოდ გამოწვეული იყო თანდაყოლილი ანომალიით, ფიბროკუნთოვანი დისპლაზიით. თუმცა, არ გამოვლენილა კავშირი არტერიულ წნევასა და თირკმლის არტერიის სტენოზს შორის. პაციენტზე დაკვირვებისას აღინიშნა ემოციური ლაბილობა და აღინიშნა მკაფიო კავშირი არტერიულ წნევასა და ფსიქო-ემოციურ სტრესს შორის. ასევე შეუძლებელი იყო სიმპათომიმეტიკების უკონტროლო ყოველდღიური ხანგრძლივი ინტრანაზალური გამოყენების ეფექტის გამორიცხვა არტერიულ წნევაზე („ნაფთიზინი“) დიდი დოზებით. გარდა ამისა, ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორი კაპტოპრილი კარგად ამცირებს არტერიულ წნევას და დადებითი ეფექტი მიღწეული იყო მინიმალური ანტიჰიპერტენზიული თერაპიით ბეტა-ბლოკერებით. ამიტომ, პაციენტს არ ჩაუტარდა თირკმლის არტერიის სტენოზის ქირურგიული კორექცია, მაგრამ რეკომენდებული იყო თირკმლის ფუნქციის და არტერიული წნევის დონის მონიტორინგი, ფიზიოლოგიური ძილ-ღვიძილი რეჟიმის დაცვა, სიმპათომიმეტური ეფექტის მქონე ინტრანაზალური წვეთების შეწყვეტა და ანტიჰიპერტენზიული თერაპიის შერჩევა. პროგნოზულად, უფრო სერიოზული დიაგნოზი იყო გამოვლენილი AIS QT: შეცვლილი P.J. Schwartz-ის სკალაზე, სულ მინიმუმ 4 ქულა (QTc 480 ms-ზე მეტი - 3 ქულა, სინკოპე ვარჯიშის გარეთ - 1 ქულა). გარდა ამისა, შეუძლებელია სმენის დაქვეითების არსებობის ერთმნიშვნელოვნად ინტერპრეტაცია (წინა შუა ოტიტთან კავშირი არ არის გამორიცხული), ასევე უცნობია პაციენტის დის გარდაცვალების მიზეზი ჩვილ ასაკში. ბავშვობაში წარმოქმნილი სინკოპური მდგომარეობის გამო, პაციენტს აკვირდებოდნენ და ამოწმებდნენ ექიმები, მათ შორის ნევროლოგები. ჩატარდა ყოვლისმომცველი დიაგნოზი, რამაც შესაძლებელი გახადა გამორიცხულიყო გულისცემის ნევროლოგიური მიზეზები. პაციენტი არაერთხელ ჩაწერილი იყო ეკგ-ით და ჩაუტარდა SM-ECG 7 წლის განმავლობაში, რომლის ანალიზის დროს არ იყო შეფასებული QT ინტერვალის გახანგრძლივებული და რეპოლარიზაციის პროცესების ცვლილებები სტანდარტულ და, განსაკუთრებით, გულმკერდის გამოყვანის V1-V4-ში. პაციენტის სამედიცინო ისტორიაში საყურადღებო ფაქტია α-ადრენერგული აგონისტების ხანგრძლივი გამოყენება დიდი დოზებით. ლიტერატურაში შეზღუდულია ინფორმაცია მათი შესაძლო გავლენის შესახებ მიოკარდიუმის რეპოლარიზაციაზე და არითმიების განვითარებაზე. შეუძლებელია მთლიანად გამოირიცხოს α-ადრენერგული აგონისტების მონაწილეობა QT AIS-ის გამოვლინებაში. კლინიკური და ელექტროკარდიოგრაფიული თვალსაზრისით, T ტალღის ცვლილების ბუნება პრეკორდიალურ მილებში შეესაბამებოდა QT AIS-ის მეორე ტიპს, მაგრამ სინკოპეს წარმოქმნის პირობები უფრო შეესაბამებოდა მესამეს. მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტს არ გააჩნდა QT AIS-ის არც ერთი ცნობილი გენეტიკური ვარიანტი, ეს არ უარყოფს სხვა, ჯერ კიდევ უცნობი გენის მუტაციების შესაძლო არსებობას. ძალიან საინტერესოა გამოვლენილი კომბინაცია MYBPC3 გენის მუტაციასთან, რომელიც დაკავშირებულია ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიის განვითარებასთან. ასეთი ასოციაციების ცალკეული აღწერილობებია ლიტერატურაში.

ლიტერატურა
1. ბოკერია, ო.ლ., სანაკოევი მ.კ. ხანგრძლივი QT ინტერვალის სინდრომი. არაინვაზიური არითმოლოგია. - 2015. - T12. - N2. - გვ.114-127.
2. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. ESC 2015 გაიდლაინები პარკუჭოვანი არითმიის მქონე პაციენტების მართვისთვის და გულის უეცარი სიკვდილის პრევენციის მიზნით. ევროპის გულის ჟურნალი. - 2015. - ტ. 36, N 41. - გვ 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. ილდაროვა რ.ა., შკოლნიკოვა მ.ა. პაციენტის მართვის თანამედროვე ტაქტიკა ახალგაზრდა ასაკიხანგრძლივი QT სინდრომით: ადრეული დიაგნოზიდან კარდიოვერტერული დეფიბრილატორის იმპლანტაციამდე და უეცარი სიკვდილის რისკის მარკერების მონიტორინგი. ციმბირის სამედიცინო ჟურნალი. - 2015. - T30. - N1. - გვ 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. და სხვ. გრძელი QT სინდრომის საერთაშორისო რეესტრი. მორეციდივე სინკოპეს და შემდგომი ფატალური ან თითქმის ფატალური მოვლენების რისკის ფაქტორები ბავშვებში და მოზარდებში ხანგრძლივი QT სინდრომით. JACC. - 2011. - No57. - R. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. გორდეევა მ.ვ., ველესლავოვა ო.ე., ბატუროვა მ.ა. და სხვა ახალგაზრდების უეცარი არაძალადობრივი სიკვდილი (რეტროსპექტული ანალიზი). არითმოლოგიის ბიულეტენი. - 2011. - T65. - გვ.25-32.
6. გორდეევა მ.ვ., მიტროფანოვა ლ.ბ., პახომოვი ა.ვ. და სხვა ახალგაზრდების უეცარი გულის სიკვდილი. არითმოლოგიის ბიულეტენი. - 2012. - T68. - გვ.34-44.
7. ბარანოვი ა.ა., შკოლნიკოვა მ.ა., ილდაროვა რ.ა. და სხვა ხანგრძლივი QT სინდრომი. კლინიკური რეკომენდაციები. - მ., 2016. - 25გვ.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. უეცარი გულის სიკვდილის გენეტიკა // წ. რეზ. - 2015. - ტ. 12, No 116. - P. 1919-1936 წწ. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. et al. HRS/EHRA/ APHRS ექსპერტის კონსენსუსის განცხადება მემკვიდრეობითი პირველადი არითმიის სინდრომის მქონე პაციენტების დიაგნოსტიკისა და მართვის შესახებ //გულის რიტმი. - 2013. - ტ. 10, No 12. - R. 1932-1963 წწ. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. ბოკერია ლ.ა., ბოკერია ო.ლ., გოლუხოვა ე.ზ. და სხვა პარკუჭოვანი არითმიები. კლინიკური რეკომენდაციები. - M.: „FSBI NNPCSSKh im. A.N.Bakulev" რუსეთის ფედერაციის ჯანდაცვის სამინისტრო, 2017. - 50გვ.
11. მაკაროვი ლ.მ., რიაბიკინა გ.ვ., ტიხონენკო ვ.მ. და სხვა ეროვნული რუსული რეკომენდაციები კლინიკურ პრაქტიკაში ჰოლტერის მონიტორინგის ტექნიკის გამოყენების შესახებ. რუსული კარდიოლოგიის ჟურნალი - 2014 - N2 (106) - გვ 6-71.
12. რევიშვილი ა.შ., ნემინუშჩიი ნ.მ., ბატალოვი რ.ე. და სხვა სრულიად რუსული კლინიკური რეკომენდაციები რისკის კონტროლისთვის უეცარი გაჩერებაგული და უეცარი გულის სიკვდილი, პრევენცია და პირველადი დახმარება. არითმოლოგიის ბიულეტენი - 2017 - T89 - გვ 2-104.
13. გოლიცინი ს.პ., კროპაჩევა ე.ს., მაიკოვი ე.ბ. და ა.შ. მემკვიდრეობითი (თანდაყოლილი) ხანგრძლივი QT სინდრომი. გულის რითმის და გამტარობის დარღვევების დიაგნოსტიკა და მკურნალობა. კლინიკური რეკომენდაციები. სპეციალისტთა საზოგადოებაში სასწრაფო კარდიოლოგია. - მ., 2013. - გვ 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. et al. IhERG/IKr მოდულაციის მექანიზმები α1-ადრენორეცეპტორებით HEK293 უჯრედებსა და გულის მიოციტებში. უჯრედი. ფიზიოლ. ბიოქიმი. - 2016. - ტ. 40, No 6. - გვ 1261-1273 წწ. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. ერთდროული ჰიპერტროფიული ობსტრუქციული კარდიომიოპათია და ხანგრძლივი QT სინდრომი: პოტენციურად ავთვისებიანი ასოციაცია. ზ კარდიოლი. 2002 ივლისი;91(7):575-80.
16. Boczek N.J., Ye D., Jin F. et al. ახალი CACNA1C შუამავლობით გამოწვეული გულის აშლილობის იდენტიფიკაცია და ფუნქციური დახასიათება, რომელიც ხასიათდება გახანგრძლივებული QT ინტერვალებით ჰიპერტროფიული კარდიომიოპათიით, გულის თანდაყოლილი დეფექტებით და უეცარი გულის სიკვდილით. წრიული არითმი ელექტროფიზიოლი. 2015 ოქტ;8(5):1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115.002745.

„არითმოლოგიის ბიულეტენი“, No94, 2018 წ

ასახავს გულის პარკუჭების რეპოლარიზაციის დროს. QT ინტერვალის ნორმალური სიგრძე დამოკიდებულია თქვენი მიმდინარე გულისცემაზე. დიაგნოსტიკური მიზნებისათვის ყველაზე ხშირად გამოიყენება QTc აბსოლუტური მაჩვენებელი (კორექტირებული QT ინტერვალი), რომელიც გამოითვლება ბაზეტის ფორმულა. ამ ინდიკატორის გაანგარიშება მოიცავს კორექტირებას მიმდინარე გულისცემისთვის.

- დაავადება, რომელსაც თან ახლავს QT ინტერვალის გახანგრძლივება მოსვენებულ ეკგ-ზე (QTc>460 ms), სინკოპე და უეცარი სიკვდილის მაღალი რისკი პოლიმორფული პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის განვითარებით. LQTS-ის მემკვიდრეობითი ფორმები მემკვიდრეობით მიიღება როგორც აუტოსომურ დომინანტური, ასევე აუტოსომური რეცესიული გზით. QT ინტერვალის გახანგრძლივება შეიძლება იყოს გენეტიკურად განსაზღვრული (პირველადი) ან მეორადი, არახელსაყრელი ფაქტორების ზემოქმედების შედეგად (რიგ მედიკამენტების მიღება, ჰიპოკალიემია, ჰიპომაგნიემია, ჰიპოკალციემია, დაბალი ცილოვანი დიეტა და ნერვული ანორექსიამიოკარდიტი, კარდიომიოპათია, ინტრაკრანიალური სისხლჩაქცევები). პირველადი და მეორადი ფორმების დიფერენციალური დიაგნოსტიკა ძალზე მნიშვნელოვანია მკურნალობის ტაქტიკის დასადგენად, სიცოცხლისათვის საშიში არითმიების რისკისა და პროგნოზის შესაფასებლად.

ბოლო დროს აშკარა გახდა, რომ გენეტიკური ფაქტორების წვლილი QT ინტერვალის მეორადი გახანგრძლივების წარმოქმნაში არ შეიძლება შეფასდეს. შემთხვევების მნიშვნელოვან ნაწილში პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ წამლისგან გამოწვეული QT გახანგრძლივება, ეგრეთ წოდებული „ჩუმი მუტაციები“ ან ფუნქციური პოლიმორფიზმი, იდენტიფიცირებულია იმავე გენებში, რომლებიც პასუხისმგებელნი არიან LQTS-ის პირველად ფორმებზე.

კარდიომიოციტების იონური არხების სტრუქტურაში ცვლილებები ასეთ შემთხვევებში მინიმალურია და შეიძლება დიდი ხნის განმავლობაში ასიმპტომური დარჩეს. ამიტომ, ადამიანმა არ იცის, რომ ფარმაცევტულ ბაზარზე ფართოდ ხელმისაწვდომი ზოგიერთი პრეპარატი მისთვის საშიშროებას წარმოადგენს. ადამიანთა უმეტესობაში, კალიუმის დენის წამლისმიერი დეპრესია უმნიშვნელოა და არ ახლავს რაიმე ეკგ ცვლილება.

ამასთან, კალიუმის არხების სტრუქტურის გენეტიკური მახასიათებლების ერთობლიობამ და წამლების მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს კლინიკურად მნიშვნელოვანი არითმიები, პოლიმორფული პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის განვითარებამდე "Torsade des pointes" და უეცარი სიკვდილი. ამიტომ პაციენტებს, რომლებსაც აღენიშნებოდათ პოლიმორფული პარკუჭოვანი ტაქიკარდია, რომელიც გამოწვეული იყო რაიმე მედიკამენტის ერთხელ მაინც მიღებით, რეკომენდებულია გენეტიკოსის კონსულტაცია. გარდა ამისა, ყველა მედიკამენტი, რომელიც ახანგრძლივებს QT ინტერვალს, თავიდან უნდა იქნას აცილებული მთელი ცხოვრების განმავლობაში.

ხანგრძლივი QT სინდრომის პირველადი ფორმის სიხშირე არის დაახლოებით 1:3000. დღეისათვის ცნობილია სულ მცირე 12 გენი, რომლებიც პასუხისმგებელნი არიან დაავადების განვითარებაზე. რომელიმე მათგანის მუტაციამ შეიძლება გამოიწვიოს დაავადების განვითარება.

ხანგრძლივი QT სინდრომის განვითარებაზე პასუხისმგებელი გენები.

დნმ-ის დიაგნოსტიკის შესაძლებლობები რუსეთში

თქვენ შეგიძლიათ მიმართოთ ხანგრძლივი QT სინდრომის პირდაპირი დნმ-ის დიაგნოზს . დნმ-ის დიაგნოსტიკის შედეგებზე დაყრდნობით გაიცემა გენეტიკოსის წერილობითი დასკვნა მიღებული შედეგების ინტერპრეტაციით. ყველა ამ გენის ანალიზისას შესაძლებელია მუტაციების იდენტიფიცირება და დაავადების მოლეკულური გენეტიკური ფორმის დადგენა პრობანდების 70%-ში. ამ გენების მუტაციამ ასევე შეიძლება გამოიწვიოს იდიოპათიური პარკუჭის ფიბრილაცია და ჩვილის უეცარი სიკვდილის სინდრომი (შემთხვევების დაახლოებით 20%).

რატომ გჭირდებათ LQTS დნმ დიაგნოსტიკის ჩატარება?

ხანგრძლივი QT სინდრომის მოლეკულური გენეტიკური მეთოდების გამოყენება შეიძლება გადამწყვეტი იყოს შემდეგ სიტუაციებში:

  1. დამადასტურებელი და/ან დიფერენციალური დიაგნოსტიკის საჭიროება (მაგალითად, QT ინტერვალის გახანგრძლივების პირველადი ან მეორადი ხასიათის საკითხის გადასაჭრელად).
  2. დაავადების ასიმპტომური და დაბალი სიმპტომური ფორმების იდენტიფიცირება, მაგალითად, დადგენილი დიაგნოზის მქონე პაციენტების ნათესავებში. სხვადასხვა ავტორის აზრით, ჩართული გენების მუტაციის მქონე პირთა 30%-მდე არ აღენიშნება დაავადების რაიმე ნიშნები (მათ შორის ელექტროკარდიოგრაფიული). ამავდროულად, არითმიის განვითარების რისკი და უეცარი გულის სიკვდილის რისკი რჩება მაღალი, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ექვემდებარება სპეციფიკურ რისკ-ფაქტორებს.
  3. დაავადების მკურნალობის სტრატეგიის არჩევისას. ახლა ნაჩვენებია, რომ დაავადების სხვადასხვა მოლეკულური გენეტიკური ფორმის მქონე პაციენტები განსხვავებულად რეაგირებენ მკურნალობაზე. დაავადების მოლეკულური გენეტიკური ვარიანტის ზუსტი იდენტიფიკაცია საშუალებას აძლევს პაციენტს აირჩიოს ადექვატური წამლის თერაპია კონკრეტული ტიპის იონური არხის დისფუნქციის გათვალისწინებით. LQTS სინდრომის სხვადასხვა მოლეკულური გენეტიკური ვარიანტების მკურნალობის სხვადასხვა მეთოდების ეფექტურობა. >
    LQT1, LQT5 LQT2, LQT6 LQT3
    მგრძნობელობა სიმპათიკური სტიმულაციის მიმართ +++ + -
    გარემოებები, რომლებშიც ხშირად შეინიშნება PVT შიში დასვენების დროს/ძილში
    სინკოპეს პროვოცირების სპეციფიკური ფაქტორი ცურვა მკვეთრი ხმა, მშობიარობის შემდგომი პერიოდი -
    ფიზიკური აქტივობის შეზღუდვა +++ + -
    ბ-ბლოკატორები +++ + -
    კალიუმის დანამატების მიღება +? +++ +?
    IB კლასის ანტიარითმული პრეპარატები (ნატრიუმის არხის ბლოკატორები) + ++ +++
    კალციუმის არხის ბლოკატორები ++ ++ +?
    კალიუმის არხის გამხსნელები (ნიკორანდილი) + + -
    ყოფილი + + +++
    ICD ++ ++ +++
    ICD - იმპლანტირებული კარდიოვერტერ-დეფიბრილატორი, PVT - პოლიმორფული პარკუჭოვანი ტაქიკარდია, კარდიოსტიმულატორი - კარდიოსტიმულატორი, +++ - მიდგომის მაქსიმალური ეფექტურობა
  4. დახმარება ოჯახის დაგეგმვაში. დაავადების სერიოზული პროგნოზი, სიცოცხლისათვის საშიში არითმიების მაღალი რისკი ადექვატური თერაპიის არარსებობის შემთხვევაში, განსაზღვრავს LQTS-ის პრენატალური დნმ დიაგნოზის შესაბამისობას. პრენატალური დნმ დიაგნოსტიკის შედეგები ოჯახებში, რომლებსაც აქვთ ხანგრძლივი QT სინდრომის უკვე ჩამოყალიბებული მოლეკულური გენეტიკური ფორმა, შესაძლებელს ხდის მშობიარობის შემდგომ პერიოდში ორსულობის, მშობიარობისა და წამლის თერაპიის მართვის ყველაზე წარმატებით დაგეგმვას.

რა უნდა გააკეთოს, თუ გამოვლენილია მუტაცია?

თუ თქვენ ან თქვენს შვილს დაუდგინდა მუტაცია, რომელიც ადასტურებს დაავადების მემკვიდრეობით ხასიათს, უნდა გახსოვდეთ შემდეგი:

  1. თქვენ უნდა განიხილოთ მოლეკულური გენეტიკური კვლევის შედეგები გენეტიკოსთან, რას ნიშნავს ისინი და რა კლინიკური და პროგნოზული მნიშვნელობა შეიძლება ჰქონდეს მათ.
  2. შენი ნათესავები, თუნდაც მის გარეშე კლინიკური ნიშნებიდაავადებები, შეიძლება იყოს მსგავსი გენეტიკური ცვლილების მატარებლები და იყოს სიცოცხლისათვის საშიში არითმიების განვითარების რისკი. მიზანშეწონილია განიხილოთ მათთან და/ან გენეტიკოსთან თქვენი ოჯახის სხვა წევრებისთვის კონსულტაციისა და დნმ-ის დიაგნოსტიკის შესაძლებლობა.
  3. აუცილებელია გენეტიკოსთან განიხილოს დაავადების ამ გენეტიკური ვარიანტის თავისებურებები, კონკრეტული რისკის ფაქტორები და მათი საუკეთესო თავიდან აცილების გზები.
  4. მთელი ცხოვრების მანძილზე თავიდან უნდა იქნას აცილებული მთელი რიგი მედიკამენტები.
  5. საჭიროა ადრეული კონსულტაცია და არითმოლოგის გრძელვადიანი, ჩვეულებრივ, მთელი სიცოცხლის განმავლობაში დაკვირვება. ჩვენს ცენტრს აქვს გულის რითმის მემკვიდრეობითი დარღვევის მქონე ოჯახების მონიტორინგის პროგრამა

სტატია ეძღვნება თანდაყოლილ და შეძენილ ეკგ სინდრომს ხანგრძლივი QT ინტერვალით, ასევე ამიოდარონს, როგორც ყველაზე გავრცელებულს. მედიკამენტების გამოამ სახელმწიფოს.

ხანგრძლივი QT სინდრომი არის QT ინტერვალის კომბინაცია სტანდარტულ ეკგ-ზე და სიცოცხლისთვის საშიშიპოლიმორფული პარკუჭოვანი ტაქიკარდიები (torsade de pointes - "პირუეტი"). „პირუეტის“ ტიპის პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის პაროქსიზმები კლინიკურად ვლინდება გონების დაკარგვის ეპიზოდებით და ხშირად მთავრდება პარკუჭოვანი ფიბრილაციით, რაც უეცარი სიკვდილის პირდაპირი მიზეზია.

QT ინტერვალის ხანგრძლივობა დამოკიდებულია გულისცემაზე და პაციენტის სქესზე. ამიტომ, ისინი იყენებენ არა აბსოლუტურ, არამედ შესწორებულ მნიშვნელობას QT ინტერვალის (QTc), რომელიც გამოითვლება ბაზეტის ფორმულის გამოყენებით:

სადაც: RR არის მანძილი მეზობელ R ტალღებს შორის ეკგ-ზე წამში. ;

K = 0,37 მამაკაცებისთვის და K = 0,40 ქალებისთვის.

QT ინტერვალის გახანგრძლივება დიაგნოზირებულია, თუ QTc ხანგრძლივობა აღემატება 0,44 წმ-ს.

დადგენილია, რომ QT ინტერვალის გახანგრძლივების როგორც თანდაყოლილი, ისე შეძენილი ფორმები წარმოადგენს ფატალური რიტმის დარღვევის პროგნოზს, რაც, თავის მხრივ, იწვევს პაციენტების უეცარ სიკვდილს.

ბოლო წლებში დიდი ყურადღება დაეთმო QT ინტერვალის ცვალებადობის (დისპერსიის) შესწავლას - რეპოლარიზაციის პროცესების არაჰომოგენურობის მარკერს, ვინაიდან QT ინტერვალის გაზრდილი დისპერსია ასევე არის მრავალი დაავადების განვითარების პროგნოზირება. რითმის სერიოზული დარღვევები, უეცარი სიკვდილის ჩათვლით. QT ინტერვალის დისპერსია არის განსხვავება QT ინტერვალის მაქსიმალურ და მინიმალურ მნიშვნელობებს შორის, რომელიც გაზომილია 12 სტანდარტული ეკგ სიგნალით: D QT = QTmax-QTmin.

ამრიგად, არ არსებობს კონსენსუსი ნორმალური მნიშვნელობების ზედა ზღვარზე კორექტირებული QT ინტერვალის დისპერსიისთვის. ზოგიერთი ავტორის აზრით, პარკუჭოვანი ტაქიარითმიის პროგნოზირებადია QTcd 45-ზე მეტი, სხვა მკვლევარები ვარაუდობენ, რომ QTcd 70 ms და თუნდაც 125 ms ჩაითვალოს ნორმის ზედა ზღვარზე.

ხანგრძლივი QT ინტერვალის სინდრომის დროს არითმიების ორი ყველაზე შესწავლილი პათოგენეტიკური მექანიზმია. პირველი არის მიოკარდიუმის რეპოლარიზაციის "ინტრაკარდიული დარღვევების" მექანიზმი, კერძოდ, გაიზარდა მგრძნობელობამიოკარდიუმი კატექოლამინების არითმოგენურ ეფექტზე. მეორე პათოფიზიოლოგიური მექანიზმი არის სიმპათიკური ინერვაციის დისბალანსი (მარჯვნივ სიმპათიკური ინერვაციის დაქვეითება მარჯვენა ვარსკვლავური განგლიონის სისუსტის ან განუვითარებლობის გამო). ამ კონცეფციას მხარს უჭერს ცხოველური მოდელები (QT გახანგრძლივება მარჯვენა სტელექტომიის შემდეგ) და მარცხენა სტელექტომიის შედეგები QT გახანგრძლივების რეფრაქტორული ფორმების მკურნალობაში.

QT ინტერვალის გახანგრძლივების სიხშირე მიტრალური და/ან ტრიკუსპიდური სარქვლის პროლაფსის მქონე პირებში აღწევს 33%-ს. მკვლევართა უმეტესობის აზრით, პროლაფსი მიტრალური სარქველიარის შემაერთებელი ქსოვილის თანდაყოლილი დისპლაზიის ერთ-ერთი გამოვლინება. „შემაერთებელი ქსოვილის სისუსტის“ სხვა გამოვლინებები მოიცავს კანის გაჭიმვის გაზრდას, სხეულის ასთენიურ ტიპს და ძაბრის ფორმის დეფორმაციას. მკერდისქოლიოზი, ბრტყელტერფები, სახსრების ჰიპერმობილობის სინდრომი, მიოპია, ვარიკოზული ვენებივენები, თიაქრები. არაერთმა მკვლევარმა დაადგინა კავშირი QT ინტერვალის გაზრდილ ცვალებადობასა და პროლაფსის სიღრმეს და/ან მიტრალური სარქვლის ფურცლების სტრუქტურული ცვლილებების (მიქსომატოზური გადაგვარების) არსებობას შორის. მიტრალური სარქვლის პროლაფსის მქონე ადამიანებში QT ინტერვალის გახანგრძლივების ერთ-ერთი მთავარი მიზეზი არის გენეტიკურად წინასწარ განსაზღვრული ან შეძენილი მაგნიუმის დეფიციტი.

QT ინტერვალის შეძენილი გახანგრძლივება შეიძლება მოხდეს ათეროსკლეროზული ან ინფარქტის შემდგომი კარდიოსკლეროზის, კარდიომიოპათიის დროს, ფონზე და მიო- ან პერიკარდიტის შემდეგ. QT ინტერვალის დისპერსიის ზრდა (47 ms-ზე მეტი) ასევე შეიძლება იყოს არითმოგენური სინკოპეს განვითარების პროგნოზირებადი გულის აორტის დეფექტების მქონე პაციენტებში.

QT ინტერვალის გახანგრძლივება ასევე შეიძლება შეინიშნოს სინუსური ბრადიკარდიის, ატრიოვენტრიკულური ბლოკის, ქრონიკული ცერებროვასკულური უკმარისობისა და ტვინის სიმსივნეების დროს. QT გახანგრძლივების მწვავე შემთხვევები ასევე შეიძლება მოხდეს დაზიანებებით (გულმკერდი, ტრავმული ტვინი).

ავტონომიური ნეიროპათია ასევე ზრდის QT ინტერვალს და მის დისპერსიას, ამიტომ ეს სინდრომები გვხვდება პაციენტებში. შაქრიანი დიაბეტი I და II ტიპები.

QT ინტერვალის გახანგრძლივება შეიძლება მოხდეს ელექტროლიტური დისბალანსის დროს ჰიპოკალიემიით, ჰიპოკალციემიით, ჰიპომაგნიემიით. მსგავსი პირობებიწარმოიქმნება მრავალი მიზეზის გავლენის ქვეშ, მაგალითად, დიურეზულების, განსაკუთრებით მარყუჟის შარდმდენების (ფუროსემიდი) ხანგრძლივი გამოყენებისას. "პირუეტის" ტიპის პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის განვითარება აღწერილია QT ინტერვალის გახანგრძლივების ფონზე, ფატალური შედეგით ქალებში, რომლებიც იმყოფებოდნენ დაბალ ცილოვან დიეტაზე სხეულის წონის შესამცირებლად.

QT გახანგრძლივება კარგად არის ცნობილი მიოკარდიუმის მწვავე იშემიისა და მიოკარდიუმის ინფარქტის დროს. QT ინტერვალის მუდმივ (5 დღეზე მეტი) ზრდას, განსაკუთრებით ადრეულ პარკუჭოვან ექსტრასისტოლებთან ერთად, არასახარბიელო პროგნოზი აქვს. ამ პაციენტებმა აჩვენეს უეცარი სიკვდილის რისკის მნიშვნელოვანი (5-6-ჯერ) ზრდა.

ჰიპერსიმპათიკოტონია უდავოდ თამაშობს როლს QT გახანგრძლივების პათოგენეზში მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის დროს, რის გამოც ბევრი ავტორი ხსნის b-ბლოკატორების მაღალ ეფექტურობას ამ პაციენტებში. გარდა ამისა, ამ სინდრომის განვითარება ასევე ეფუძნება ელექტროლიტების დარღვევას, კერძოდ მაგნიუმის დეფიციტს. მრავალი კვლევის შედეგები მიუთითებს, რომ მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტით დაავადებულთა 90%-მდე მაგნიუმის დეფიციტია. ასევე გამოვლინდა უკუ კორელაცია სისხლში მაგნიუმის დონეს (შრატში და ერითროციტებს) და QT ინტერვალსა და მის დისპერსიას შორის მიოკარდიუმის მწვავე ინფარქტის მქონე პაციენტებში.

მიტრალური სარქვლის იდიოპათიური პროლაფსის მქონე პაციენტებში მკურნალობა უნდა დაიწყოს პერორალური მაგნიუმის პრეპარატების გამოყენებით (მაგნეროტი 2 ტაბლეტი 3-ჯერ დღეში მინიმუმ 6 თვის განმავლობაში), ვინაიდან ქსოვილებში მაგნიუმის დეფიციტი განიხილება QT-ს ფორმირების ერთ-ერთ მთავარ პათოფიზიოლოგიურ მექანიზმად. ინტერვალის გახანგრძლივების სინდრომი და შემაერთებელი ქსოვილის „სისუსტე“. ამ პირებში, მაგნიუმის პრეპარატებით მკურნალობის შემდეგ, ნორმალიზდება არა მხოლოდ QT ინტერვალი, არამედ მიტრალური სარქვლის ფურცლების პროლაფსის სიღრმე, პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლების სიხშირე და კლინიკური გამოვლინებების სიმძიმე (ვეგეტატიური დისტონიის სინდრომი, ჰემორაგიული სიმპტომებიდა ა.შ.). თუ 6 თვის შემდეგ პერორალური მაგნიუმის პრეპარატებით მკურნალობას სრული ეფექტი არ მოჰყოლია, ნაჩვენებია b-ბლოკატორების დამატება.

QT ინტერვალის გახანგრძლივების კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი მიზეზია სპეციალური მედიკამენტების გამოყენება კლინიკურ პრაქტიკაში ერთ-ერთი ყველაზე ხშირად გამოყენებული პრეპარატი Amiodarone (Cordarone).

ამიოდარონი მიეკუთვნება III კლასის ანტიარითმიულ პრეპარატებს (რეპოლარიზაციის ინჰიბიტორების კლასი) და აქვს უნიკალური მექანიზმი. ანტიარითმული მოქმედება, ვინაიდან ანტიარითმული თვისებების გარდა III კლასი(კალიუმის არხის ბლოკადა) მას აქვს I კლასის ანტიარითმული საშუალებების (ნატრიუმის არხის ბლოკადა), IV კლასის ანტიარითმული საშუალებების (კალციუმის არხის ბლოკადა) და არაკონკურენტული ბეტა-ბლოკირების ეფექტი.
გარდა ანტიარითმული ეფექტისა, მას გააჩნია ანტიანგინალური, კორონარული დილატაციური, ალფა და ბეტა ადრენერგული ბლოკირების ეფექტი.

ანტიარითმული თვისებები:
- კარდიომიოციტების მოქმედების პოტენციალის მე-3 ფაზის ხანგრძლივობის გაზრდა, ძირითადად კალიუმის არხებში იონური დენის ბლოკირების გამო (III კლასის ანტიარითმული ეფექტი უილიამსის კლასიფიკაციის მიხედვით);
- სინუსური კვანძის ავტომატურობის დაქვეითება, რაც იწვევს გულისცემის დაქვეითებას;
- ალფა და ბეტა ადრენერგული რეცეპტორების არაკონკურენტული ბლოკადა;

აღწერა
- სინოატრიული, წინაგულოვანი და ატრიოვენტრიკულური გამტარობის შენელება, უფრო გამოხატული ტაქიკარდიით;
- არ იცვლება პარკუჭის გამტარობა;
- რეფრაქტერული პერიოდების ზრდა და წინაგულებისა და პარკუჭების მიოკარდიუმის აგზნებადობის დაქვეითება, აგრეთვე ატრიოვენტრიკულური კვანძის რეფრაქტერული პერიოდის ზრდა;
- გამტარობის შენელება და ცეცხლგამძლე პერიოდის ხანგრძლივობის გაზრდა ატრიოვენტრიკულური გამტარობის დამატებით პაკეტებში.

სხვა ეფექტები:
- პერორალურად მიღებისას უარყოფითი ინოტროპული ეფექტის არარსებობა;
- მიოკარდიუმის მიერ ჟანგბადის მოხმარების შემცირება პერიფერიული წინააღმდეგობის და გულისცემის ზომიერი შემცირების გამო;
- კორონარული სისხლის ნაკადის გაზრდა კორონარული არტერიების გლუვ კუნთებზე პირდაპირი ზემოქმედების გამო;
- გულის გამომუშავების შენარჩუნება აორტაში წნევის შემცირებით და პერიფერიული წინააღმდეგობის შემცირებით;
- გავლენა ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების გაცვლაზე: T3-ის T4-ად გარდაქმნის დათრგუნვა (თიროქსინ-5-დეიოდინაზას ბლოკადა) და ამ ჰორმონების შეწოვის ბლოკირება კარდიოციტებისა და ჰეპატოციტების მიერ, რაც იწვევს ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების მასტიმულირებელი ეფექტის შესუსტებას. მიოკარდიუმი.
თერაპიული ეფექტი შეინიშნება საშუალოდ პრეპარატის მიღების დაწყებიდან ერთი კვირის შემდეგ (რამდენიმე დღიდან ორ კვირამდე). მისი გამოყენების შეწყვეტის შემდეგ ამიოდარონი ვლინდება სისხლის პლაზმაში 9 თვის განმავლობაში. გასათვალისწინებელია ამიოდარონის ფარმაკოდინამიკური ეფექტის შენარჩუნების შესაძლებლობა მისი შეწყვეტიდან 10-30 დღის განმავლობაში.

ამიოდარონის ყოველი დოზა (200 მგ) შეიცავს 75 მგ იოდს.

გამოყენების ჩვენებები

რეციდივის პრევენცია

  • სიცოცხლისათვის საშიში პარკუჭოვანი არითმიები, მათ შორის პარკუჭოვანი ტაქიკარდია და პარკუჭოვანი ფიბრილაცია (მკურნალობა უნდა დაიწყოს საავადმყოფოში გულის ფრთხილად მონიტორინგით).
  • სუპრავენტრიკულური პაროქსიზმული ტაქიკარდია:
    - მორეციდივე შენარჩუნებული სუპრავენტრიკულური შეტევების დოკუმენტირებული პაროქსიზმული ტაქიკარდიაგულის ორგანული დაავადებების მქონე პაციენტებში;
    - დადასტურებული მორეციდივე, მდგრადი სუპრავენტრიკულური პაროქსიზმული ტაქიკარდიის შეტევები პაციენტებში გულის ორგანული დაავადების გარეშე, როდესაც სხვა კლასის ანტიარითმული პრეპარატები არ არის ეფექტური ან არსებობს მათი გამოყენების უკუჩვენებები;
    - ვოლფ-პარკინსონ-უაიტის სინდრომის მქონე პაციენტებში მორეციდივე მდგრადი სუპრავენტრიკულური პაროქსიზმული ტაქიკარდიის დოკუმენტირებული შეტევები.
  • წინაგულების ფიბრილაცია (წინაგულების ფიბრილაცია) და წინაგულების თრთოლვა

უეცარი არითმიული სიკვდილის პრევენცია მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში

  • პაციენტები ბოლოდროინდელი მიოკარდიუმის ინფარქტის შემდეგ 10-ზე მეტი პარკუჭოვანი ექსტრასისტოლით საათში, გულის ქრონიკული უკმარისობის კლინიკური გამოვლინებებით და მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის შემცირებით (40%-ზე ნაკლები).
    ამიოდარონი შეიძლება გამოყენებულ იქნას არითმიების სამკურნალოდ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ კორონარული არტერიის დაავადება და/ან მარცხენა პარკუჭის დისფუნქცია.

გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის ამიოდარონი არის ერთადერთი ანტიარითმული პრეპარატი, რომელიც დამტკიცებულია გამოსაყენებლად. ეს გამოწვეულია იმით, რომ ამ კატეგორიის პაციენტების სხვა პრეპარატები ან ზრდის უეცარი გულის სიკვდილის რისკს ან თრგუნავს ჰემოდინამიკას.

გულის კორონარული დაავადების არსებობისას არჩევის წამალია სოტალოლი, რომელიც, როგორც ცნობილია, ბეტა-ბლოკატორის 1/3-ია. მაგრამ მისი არაეფექტურობის გათვალისწინებით, ჩვენ კვლავ გვაქვს მხოლოდ ამიოდარონი ჩვენს განკარგულებაში. რაც შეეხება პაციენტებს არტერიული ჰიპერტენზია, შემდეგ მათ შორის, თავის მხრივ, გამოიყოფა პაციენტები მძიმე და გამოუვლენელი მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიით. თუ ჰიპერტროფია მცირეა (2001 წლის გაიდლაინებში, მარცხენა პარკუჭის კედლის სისქე 14 მმ-ზე ნაკლებია), არჩევითი პრეპარატია პროპაფენონი, მაგრამ თუ ის არაეფექტურია, როგორც ყოველთვის, ამიოდარონი (სოტალოლთან ერთად). და ბოლოს, მარცხენა პარკუჭის მძიმე ჰიპერტროფიის დროს, ისევე როგორც გულის ქრონიკული უკმარისობისას, ამიოდარონი ერთადერთი შესაძლო პრეპარატია.




ფსიქოტროპული თერაპიის უარყოფითი გულ-სისხლძარღვთა ეფექტების სიხშირე, ფართომასშტაბიანი კლინიკური კვლევების მიხედვით, 75%-ს აღწევს. ფსიქიკურად დაავადებულ ადამიანებს უეცარი სიკვდილის საგრძნობლად მაღალი რისკი აქვთ. ამრიგად, შედარებითი კვლევა (Herxheimer A. et Healy D., 2002) აჩვენა უეცარი სიკვდილის სიხშირის 2-5-ჯერ ზრდა შიზოფრენიით დაავადებულ პაციენტებში ორ სხვა ჯგუფთან შედარებით (გლაუკომის და ფსორიაზის მქონე პაციენტები). აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციამ (USFDA) აღნიშნა, რომ 1,6-დან 1,7-ჯერ გაიზარდა უეცარი სიკვდილის რისკი ყველა არსებული ანტიფსიქოზური საშუალებებით (როგორც კლასიკური, ასევე ატიპიური). ხანგრძლივი QT სინდრომი (QTS) განიხილება ფსიქოტროპული საშუალებებით თერაპიის დროს უეცარი სიკვდილის ერთ-ერთ პროგნოზირებად.

QT ინტერვალი ასახავს პარკუჭების ელექტრულ სისტოლას (დრო წამებში QRS კომპლექსის დაწყებიდან T ტალღის ბოლომდე). მისი ხანგრძლივობა დამოკიდებულია სქესზე (ქალებში QT უფრო გრძელია), ასაკზე (ასაკთან ერთად QT ხანგრძლივდება) და გულისცემა (HR) (უკუპროპორციული). QT ინტერვალის ობიექტურად შესაფასებლად, ამჟამად გამოიყენება კორექტირებული (გულის სიხშირით მორგებული) QT ინტერვალი (QTc), რომელიც განისაზღვრება ბაზეტის და ფრედერიკის ფორმულების გამოყენებით:
ბაზეტის ფორმულა QTс = QT / RК 1/2
RR ფრედერიკის ფორმულაზე QTс = QT / RR 1/3
RR >1000 ms-ზე

ნორმალური QTc არის 340-450 ms ქალებისთვის და 340-430 ms მამაკაცებისთვის. ცნობილია, რომ QT AIS საშიშია ფატალური პარკუჭოვანი არითმიებისა და პარკუჭოვანი ფიბრილაციის განვითარებისთვის. თანდაყოლილი AIS QT-ით უეცარი სიკვდილის რისკი ადექვატური მკურნალობის არარსებობის შემთხვევაში აღწევს 85%-ს, ბავშვების 20% იღუპება ერთი წლის განმავლობაში გონების პირველი დაკარგვიდან და ნახევარზე მეტი სიცოცხლის პირველ ათწლეულში.

დაავადების ეტიოპათოგენეზში წამყვან როლს ასრულებს გულის კალიუმის და ნატრიუმის არხების მაკოდირებელი გენების მუტაციები. ამჟამად გამოვლენილია 8 გენი, რომლებიც პასუხისმგებელნი არიან QT AIS-ის კლინიკური გამოვლინებების განვითარებაზე (ცხრილი 1). გარდა ამისა, დადასტურდა, რომ AIS QT-ის მქონე პაციენტებს აქვთ თანდაყოლილი სიმპათიკური დისბალანსი (გულის ინერვაციის ასიმეტრია) მარცხენა მხარის სიმპათიკური ინერვაციის უპირატესობით.



დაავადების კლინიკურ სურათში დომინირებს ცნობიერების დაკარგვის შეტევები (სინკოპე), რომელთა კავშირი ხაზგასმულია ემოციურ (ბრაზი, შიში, მკვეთრი ხმოვანი სტიმული) და ფიზიკურ სტრესთან (ფიზიკური აქტივობა, ცურვა, სირბილი). მნიშვნელოვანი როლისიმპათიკური ნერვული სისტემა AIS QT-ის პათოგენეზში.

გონების დაკარგვის ხანგრძლივობა საშუალოდ 1-2 წუთია და შემთხვევათა ნახევარში თან ახლავს ეპილეფსიური, ტონურ-კლონური კრუნჩხვები უნებლიე შარდვით და დეფეკაციით. ვინაიდან სინკოპე შეიძლება მოხდეს სხვა დაავადებებში, ასეთ პაციენტებს ხშირად განიმარტავენ, როგორც ეპილეფსიის ან ისტერიის მქონე პაციენტებს.

სინკოპეს მახასიათებლები AIS QT-ში:

  • როგორც წესი, ისინი ჩნდება ფსიქო-ემოციური ან ფიზიკური სტრესის სიმაღლეზე;
  • ტიპიური წინამორბედები (უეცარი ზოგადი სისუსტე, თვალების დაბნელება, პალპიტაცია, სიმძიმე გულმკერდის არეში);
  • სწრაფი, ამნეზიისა და ძილიანობის გარეშე, ცნობიერების აღდგენა;
  • ეპილეფსიის მქონე პაციენტებისთვის დამახასიათებელი პიროვნული ცვლილებების არარსებობა.

QT AIS-ში სინკოპე გამოწვეულია "torsades de pointes" ტიპის (TdP) პოლიმორფული პარკუჭოვანი ტაქიკარდიის განვითარებით. TdP-ს ასევე უწოდებენ "გულის ბალეტს", "ქაოტურ ტაქიკარდიას", "პარკუჭოვანი ანარქიას", "გულის ქარიშხალს", რაც არსებითად სისხლის მიმოქცევის გაჩერების სინონიმია. TdP არის არასტაბილური ტაქიკარდია (თითოეული შეტევის დროს QRS კომპლექსების საერთო რაოდენობა მერყეობს 6-დან 25-100-მდე), მიდრეკილია რეციდივისკენ (რამდენიმე წამში ან წუთში შეტევა შეიძლება განმეორდეს) და გადადის პარკუჭის ფიბრილაციაზე (იგულისხმება სიცოცხლისთვის საშიში არითმიები). QT AIS-ის მქონე პაციენტებში უეცარი კარდიოგენური სიკვდილის სხვა ელექტროფიზიოლოგიური მექანიზმები მოიცავს ელექტრომექანიკურ დისოციაციას და ასისტოლას.

AIS QT-ის ეკგ ნიშნები

  1. QT ინტერვალის გახანგრძლივება, რომელიც აღემატება ნორმას მოცემული გულისცემისთვის 50 ms-ზე მეტით, მიუხედავად მისი საფუძვლიანი მიზეზებისა, ზოგადად მიღებულია როგორც მიოკარდიუმის ელექტრული არასტაბილურობის არახელსაყრელი კრიტერიუმი. სამედიცინო პროდუქტების შეფასების ევროპული სააგენტოს საკუთრების მედიკამენტების კომიტეტი გთავაზობთ QTc ინტერვალის ხანგრძლივობის შემდეგ ინტერპრეტაციას (ცხრილი 2). QTc-ის ზრდამ 30-დან 60 ms-მდე პაციენტში, რომელიც ღებულობს ახალ მედიკამენტებს, უნდა გააჩინოს ეჭვი ნარკოტიკებთან შესაძლო ურთიერთობის შესახებ. აბსოლუტური QTc ხანგრძლივობა 500 ms-ზე მეტი და ფარდობითი ზრდა 60 ms-ზე მეტი უნდა ჩაითვალოს TdP-ის რისკად.
  2. T ტალღის მონაცვლეობა - T ტალღის ფორმის, პოლარობის, ამპლიტუდის ცვლილება მიუთითებს მიოკარდიუმის ელექტრულ არასტაბილურობაზე.
  3. QT ინტერვალის დისპერსია არის სხვაობა QT ინტერვალის მაქსიმალურ და მინიმალურ მნიშვნელობებს შორის 12 სტანდარტული ეკგ-ს მიდამოში. QTd = QTmax - QTmin, ჩვეულებრივ QTd = 20-50ms. QT ინტერვალის დისპერსიის ზრდა მიუთითებს მიოკარდიუმის მზადყოფნაზე არითმოგენეზისთვის.

ბოლო 10-15 წლის განმავლობაში შეძენილი QT MIS-ის შესწავლისადმი მზარდმა ინტერესმა გააფართოვა ჩვენი გაგება გარე ფაქტორების შესახებ, როგორიცაა სხვადასხვა დაავადებებიმეტაბოლური დარღვევები, ელექტროლიტური დისბალანსი, წამლის აგრესია, რაც იწვევს გულის იონური არხების ფუნქციონირების დარღვევას, იდიოპათიური AIS QT-ის თანდაყოლილი მუტაციების მსგავსი.

კლინიკური პირობები და დაავადებები, რომლებიც დაკავშირებულია QT ინტერვალის გახანგრძლივებასთან, წარმოდგენილია ცხრილში. 3.



2001 წლის 2 მარტს დათარიღებული დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრის მოხსენებაში მოწოდებული მონაცემების მიხედვით, ახალგაზრდებში უეცარი გულის სიკვდილის შემთხვევები იზრდება შეერთებულ შტატებში. ვარაუდობენ, რომ მათ შორის შესაძლო მიზეზებიწამლები მნიშვნელოვან როლს თამაშობენ ამ ზრდაში. ეკონომიკურად განვითარებულ ქვეყნებში ნარკოტიკების მოხმარების მოცულობა მუდმივად იზრდება. ფარმაცევტული პროდუქტები დიდი ხანია გახდა ბიზნესი, როგორც ნებისმიერი სხვა. საშუალოდ, ფარმაცევტული გიგანტები ხარჯავენ დაახლოებით 800 მილიონ დოლარს მხოლოდ ახალი პროდუქტის განვითარებაზე, რაც ორი რიგით მეტია, ვიდრე სხვა სფეროებში.

აშკარაა უარყოფითი ტენდენცია ყველა ფარმაცევტული კომპანიის ქცევაში მეტინარკოტიკები, როგორც სტატუსი ან პრესტიჟული (ცხოვრების სტილის ნარკოტიკები). ასეთი პრეპარატები მიიღება არა იმიტომ, რომ ისინი საჭიროა მკურნალობისთვის, არამედ იმიტომ, რომ ისინი შეესაბამება გარკვეულ ცხოვრების წესს. ესენი არიან Viagra და მისი კონკურენტები Cialis და Levitra; Xenical (წონის დაკლების წამალი), ანტიდეპრესანტები, პრობიოტიკები, სოკოს საწინააღმდეგო და მრავალი სხვა პრეპარატი.

კიდევ ერთი საგანგაშო ტენდენცია შეიძლება შეფასდეს, როგორც დაავადებათა მოწამვლა. უმსხვილესი ფარმაცევტული კომპანიები, გაყიდვების ბაზრის გაფართოების მიზნით, სრულიად ჯანმრთელ ადამიანებს არწმუნებენ, რომ ისინი ავად არიან და საჭიროებენ წამლის მკურნალობას. წარმოსახვითი დაავადებების რაოდენობა ხელოვნურად გაბერილი მასშტაბით სერიოზული დაავადებები, მუდმივად იზრდება. ქრონიკული დაღლილობის სინდრომი (მენეჯერის სინდრომი), მენოპაუზა, როგორც დაავადება, ქალის სექსუალური დისფუნქცია, იმუნოდეფიციტის პირობები, იოდის დეფიციტი, სინდრომი მოუსვენარი ფეხებიდისბიოზი, „ახალი“ ინფექციური დაავადებები ხდება ბრენდები, რომლებიც ზრდის ანტიდეპრესანტების, იმუნომოდულატორების, პრობიოტიკების და ჰორმონების გაყიდვებს.

მედიკამენტების დამოუკიდებელი და უკონტროლო გამოყენება, პოლიფარმაცია, წამლების არახელსაყრელი კომბინაციები და მედიკამენტების ხანგრძლივი გამოყენების აუცილებლობა ქმნის წინაპირობებს QT IMS-ის განვითარებისათვის. ამრიგად, წამლისგან გამოწვეული QT ინტერვალის გახანგრძლივება, როგორც უეცარი სიკვდილის პროგნოზირებადი, სერიოზული გახდა. სამედიცინო პრობლემა. ფართო ფარმაკოლოგიური ჯგუფების წამლების მრავალფეროვნებამ შეიძლება გამოიწვიოს QT ინტერვალის გახანგრძლივება (ცხრილი 4). წამლების სია, რომლებიც ახანგრძლივებს QT ინტერვალს, მუდმივად იზრდება. ცენტრალურად მოქმედი ყველა პრეპარატი ახანგრძლივებს QT ინტერვალს, ხშირად კლინიკურად მნიშვნელოვანი, და სწორედ ამიტომ არის წამლისგან გამოწვეული QT ინტერვალის პრობლემა ფსიქიატრიაში ყველაზე მწვავედ.


მრავალრიცხოვანი პუბლიკაციების სერიამ დაამტკიცა კავშირი ანტიფსიქოტიკების (როგორც ძველი, კლასიკური, ასევე ახალი, ატიპიური) დანიშნულებასა და AIS QT-ს, TdP-სა და უეცარ სიკვდილს შორის. ევროპასა და შეერთებულ შტატებში აღკვეთეს ან გადაიდო რამდენიმე ანტიფსიქოზური პრეპარატის ლიცენზირება, ხოლო სხვები ამოიღეს წარმოებიდან. პიმოზიდთან დაკავშირებული უეცარი აუხსნელი სიკვდილის 13 შემთხვევის შესახებ შეტყობინებების შემდეგ, 1990 წელს გადაწყდა მისი დღიური დოზის შეზღუდვა 20 მგ-მდე დღეში და მკურნალობა ეკგ მონიტორინგის ქვეშ. 1998 წელს, მას შემდეგ, რაც გამოქვეყნდა მონაცემები, რომლებიც აკავშირებდა სერტინდოლს მძიმე, მაგრამ არა ფატალური არითმიის 13 შემთხვევასთან (ეჭვმიტანილი იყო 36 სიკვდილი), მწარმოებელმა ნებაყოფლობით დროებით შეწყვიტა პრეპარატის გაყიდვა 3 წლით. იმავე წელს თიორიდაზინმა, მესორიდაზინმა და დროპერიდოლმა მიიღეს შავი ყუთის გაფრთხილება QT ინტერვალის გახანგრძლივების შესახებ, ხოლო ზიპრასიდონმა მიიღო თამამი გაფრთხილება. 2000 წლის ბოლოსთვის, ექიმების მიერ დანიშნული თიორიდაზინის მიღების გამო 21 ადამიანის გარდაცვალების შემდეგ, ეს პრეპარატი გახდა მეორე რიგის წამალი შიზოფრენიის სამკურნალოდ. ამის შემდეგ მალევე, მისმა მწარმოებლებმა დროპერიდოლი გამოიყვანეს ბაზრიდან. გაერთიანებულ სამეფოში, ატიპიური ანტიფსიქოზური პრეპარატის ზიპრასიდონის გამოშვება გადაიდო, რადგან QT ინტერვალის ზომიერი გახანგრძლივება აღინიშნა პაციენტების 10%-ზე მეტს, რომლებიც იღებდნენ პრეპარატს.

ანტიდეპრესანტებიდან ყველაზე კარდიოტოქსიურ ეფექტს ავლენენ ციკლური ანტიდეპრესანტები. TCA მოწამვლის 153 შემთხვევის კვლევის მიხედვით (რომელთაგან 75% იყო ამიტრიპტილინის გამო), QTc ინტერვალის კლინიკურად მნიშვნელოვანი გახანგრძლივება დაფიქსირდა შემთხვევების 42%-ში. 730 ბავშვიდან და მოზარდიდან, რომლებიც ღებულობდნენ ანტიდეპრესანტების თერაპიულ დოზებს, QTc ინტერვალის გახანგრძლივება > 440 ms თან ახლდა მკურნალობას დეზიპრამინით 30%, ნორტრიპტილინით 17%, იმიპრამინით 16%, ამიტრიპტილინით 11% და კლომიპრამინით 11%. უეცარი სიკვდილის შემთხვევები, მჭიდროდ დაკავშირებული AIS QT-სთან, აღწერილია პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ხანგრძლივ ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტებს, მათ შორის. CYP2D6-ის „ნელი მეტაბოლიზატორის“ ფენოტიპის პოსტმორტალური იდენტიფიკაციით წამლის დაგროვების გამო. უფრო ახალი ციკლური და ატიპიური ანტიდეპრესანტები უფრო უსაფრთხოა გულ-სისხლძარღვთა გართულებების მიმართ, რაც აჩვენებს QT გახანგრძლივებას და TdP-ს მხოლოდ უფრო მაღალი თერაპიული დოზებით.

კლინიკურ პრაქტიკაში ფართოდ გამოყენებული ფსიქოტროპული პრეპარატების უმეტესობა მიეკუთვნება B კლასს (W. Haverkamp 2001 წლის მიხედვით), ე.ი. მათი გამოყენება წარმოადგენს TdP-ის შედარებით მაღალ რისკს. ექსპერიმენტების მიხედვით in vitro, in vivo, სექციური და კლინიკური კვლევების მიხედვით, ანტიკონვულსანტებს, ანტიფსიქოტიკებს, ანქსიოლიზებს, განწყობის სტაბილიზატორების და ანტიდეპრესანტებს შეუძლიათ დაბლოკონ კალიუმის სწრაფი HERG არხები, ნატრიუმის არხები (SCN5A გენის დეფექტის გამო) და L-ტიპის კალციუმი. არხები, რითაც იწვევს გულის ყველა არხის ფუნქციურ უკმარისობას.

გარდა ამისა, კარგად ცნობილი გულ-სისხლძარღვთა გვერდითი მოვლენებიფსიქოტროპული პრეპარატები. ბევრი ტრანკვილიზატორი, ანტიფსიქოტიკა, ლითიუმის წამალი და TCA ამცირებს მიოკარდიუმის კონტრაქტურას, რამაც იშვიათ შემთხვევებში შეიძლება გამოიწვიოს გულის შეგუბებითი უკმარისობის განვითარება. ციკლური ანტიდეპრესანტები შეიძლება დაგროვდეს გულის კუნთში, სადაც მათი კონცენტრაცია 100-ჯერ აღემატება სისხლის პლაზმაში არსებულ დონეს. ბევრი ფსიქოტროპული პრეპარატი არის კალმოდულინის ინჰიბიტორი, რაც იწვევს მიოკარდიუმის ცილის სინთეზის დისრეგულაციას, მიოკარდიუმის სტრუქტურულ დაზიანებას და ტოქსიკური კარდიომიოპათიის და მიოკარდიტის განვითარებას.

უნდა აღინიშნოს, რომ QT ინტერვალის კლინიკურად მნიშვნელოვანი გახანგრძლივება ფსიქოტროპული თერაპიის სერიოზული, მაგრამ იშვიათი გართულებაა (8-10% ანტიფსიქოტიკებით მკურნალობის დროს). როგორც ჩანს, საუბარია თანდაყოლილი QT AIS-ის ლატენტურ, ფარულ ფორმაზე, კლინიკური გამოვლინებით წამლის აგრესიის გამო. საინტერესო ჰიპოთეზა ეხება წამლის ზემოქმედების დოზადამოკიდებულ ბუნებას გულ - სისხლძარღვთა სისტემა, რომლის მიხედვითაც თითოეულ ანტიფსიქოტიკას აქვს საკუთარი ზღვრული დოზა, რომლის გადაჭარბებაც იწვევს QT ინტერვალის გახანგრძლივებას. ითვლება, რომ თიორიდაზინისთვის არის 10 მგ/დღეში, პიმოზიდისთვის - 20 მგ/დღეში, ჰალოპერიდოლისთვის - 30 მგ/დღეში, დროპერიდოლისთვის - 50 მგ/დღეში, ქლორპრომაზინისთვის - 2000 მგ/დღეში. ვარაუდობენ, რომ QT გახანგრძლივება შეიძლება ასევე იყოს დაკავშირებული ელექტროლიტური დარღვევები(ჰიპოკალიემია). ასევე მნიშვნელოვანია პრეპარატის მიღების მეთოდი.

მდგომარეობას ამძიმებს ფსიქიურად დაავადებული პაციენტების კომპლექსური თანმხლები ცერებრალური ფონი, რაც თავისთავად იწვევს QT SUI-ს. ასევე უნდა გვახსოვდეს, რომ ფსიქიურად დაავადებული პაციენტები ღებულობდნენ მედიკამენტებს წლების და ათწლეულების განმავლობაში, ხოლო ფსიქოტროპული პრეპარატების აბსოლუტური მეტაბოლიზმი ღვიძლში ხდება ციტოქრომ P450 სისტემის მონაწილეობით. ციტოქრომ P450-ის გარკვეული იზომერებით მეტაბოლიზებული მედიკამენტები წარმოდგენილია ცხრილში. 5.



გარდა ამისა, არსებობს გენეტიკურად განსაზღვრული მეტაბოლური ფენოტიპის 4 სტატუსი:

  • ვრცელი (სწრაფი) მეტაბოლიზატორები (ექსტენზიური მეტაბოლიზატორები ან სწრაფი), რომლებსაც აქვთ მიკროსომული დაჟანგვის ფერმენტების ორი აქტიური ფორმა; თერაპიული თვალსაზრისით, ესენი არიან პაციენტები სტანდარტული თერაპიული დოზებით;
  • შუალედური მეტაბოლიზატორები, რომლებსაც აქვთ ფერმენტის ერთი აქტიური ფორმა და, შედეგად, წამლის მეტაბოლიზმი ოდნავ შემცირებული;
  • დაბალი ან ნელი მეტაბოლიზატორები (ცუდი მეტაბოლიზატორები ან ნელი), რომლებსაც არ გააჩნიათ ფერმენტების აქტიური ფორმები, რის შედეგადაც პრეპარატის კონცენტრაცია სისხლის პლაზმაში შეიძლება გაიზარდოს 5-10-ჯერ;
  • ულტრა ექსტენსიური მეტაბოლიზატორები, რომლებსაც აქვთ ფერმენტების სამი ან მეტი აქტიური ფორმა და აჩქარებენ წამლის მეტაბოლიზმს.

ბევრ ფსიქოტროპულ პრეპარატს (განსაკუთრებით ნეიროლეპტიკებს, ფენოთიაზინის წარმოებულებს) აქვს ჰეპატოტოქსიური მოქმედება (ქოლესტაზური სიყვითლის განვითარებამდე), ღვიძლზე რთული (ფიზიკურ-ქიმიური, აუტოიმუნური და პირდაპირი ტოქსიკური) ეფექტის გამო, რომელიც ზოგიერთ შემთხვევაში შეიძლება გარდაიქმნას ღვიძლის ქრონიკული დაზიანება ფერმენტული მეტაბოლიზმის დარღვევით "ცუდი მეტაბოლური" ტიპის მიხედვით ("ცუდი" მეტაბოლიზმი). გარდა ამისა, მრავალი ნეიროტროპული პრეპარატი (სედატივები, ანტიკონვულსანტები, ნეიროლეპტიკები და ანტიდეპრესანტები) წარმოადგენს ციტოქრომ P450 სისტემის მიკროსომალური დაჟანგვის ინჰიბიტორებს, ძირითადად ფერმენტებს 2C9, 2C19, 2D6, 1A2, 3A4, 5, 7. ამგვარად იქმნება წინაპირობები. გართულებები ფსიქოტროპული პრეპარატის მუდმივი დოზით და წამლების არახელსაყრელი კომბინაციებით.

ფსიქოტროპული საშუალებებით მკურნალობისას არსებობს გულ-სისხლძარღვთა გართულებების მაღალი ინდივიდუალური რისკის ჯგუფი. ესენი არიან ხანდაზმული და პედიატრიული პაციენტები გულ-სისხლძარღვთა თანმხლები პათოლოგიით (გულის დაავადება, არითმიები, ბრადიკარდია 50 დარტყმაზე ნაკლები წუთში), გულის იონური არხების გენეტიკური დაზიანებით (თანდაყოლილი, მათ შორის ფარული და შეძენილი QT IRS), ელექტროლიტური დისბალანსით. (ჰიპოკალიემია, ჰიპოკალციემია, ჰიპომაგნიემია, ჰიპოზინცემია), მეტაბოლიზმის დაბალი დონით ("ცუდი", "ნელი" მეტაბოლიზმით), ავტონომიური ნერვული სისტემის დისფუნქციით, ღვიძლისა და თირკმელების ფუნქციის მძიმე დარღვევით, წამლების ერთდროული მიღება, რომლებიც ახანგრძლივებენ. QT ინტერვალი და/ან ციტოქრომ P450-ის ინჰიბირება. რეილის (2000) კვლევაში QT ინტერვალის გახანგრძლივების რისკის ფაქტორები იყო 65 წელზე მეტი ასაკი (ფარდობითი რისკი, RR=3.0), დიურეზულების გამოყენება (RR=3.0), ჰალოპერიდოლი (RR=3.6), TCA (RR). = 4.4), თიორიდაზინი (RR=5.4), დროპერიდოლი (RR=6.7), მაღალი (RR=5.3) და ანტიფსიქოტიკების ძალიან მაღალი დოზები (RR=8.2).

თანამედროვე ექიმის წინაშე დგას რთული ამოცანის წინაშე დგას სწორი წამლის არჩევა უამრავი წამლისგან (რუსეთში 17000 დასახელებაა!) ეფექტურობისა და უსაფრთხოების კრიტერიუმების მიხედვით. QT ინტერვალის სათანადო მონიტორინგი ხელს შეუწყობს ფსიქოტროპული თერაპიის სერიოზული გულ-სისხლძარღვთა გართულებების თავიდან აცილებას.

ლიტერატურა

  1. ბაკლი ნ, სანდერს პ. ანტიფსიქოზური პრეპარატების კარდიოვასკულური გვერდითი ეფექტები // Drug Safety 2000;23(3):215-228
  2. ბრაუნი S. შიზოფრენიის ჭარბი სიკვდილიანობა, მეტა-ანალიზი // Br J Psychiatry 1997; 171:502-508
  3. O'Brien P და Oyebode F. ფსიქოტროპული მედიკამენტები და გული. // მიღწევები ფსიქიატრიულ მკურნალობაში. 2003; 9: 414-423
  4. აბდელმაულა ნ და მიტჩელ ეიჯ. უეცარი გულის სიკვდილი და ანტიფსიქოზური პრეპარატები. // მიღწევები ფსიქიატრიულ მკურნალობაში 2006;12:35-44;100-109
  5. Herxheimer A, Healy D. არითმიები და უეცარი სიკვდილი პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ანტიფსიქოზურ პრეპარატებს // BMI 2002; 325:1253-1254 წ
  6. FDA გასცემს საზოგადოებრივი ჯანდაცვის რჩევებს ანტიფსიქოზურ პრეპარატებზე, რომლებიც გამოიყენება ხანდაზმულ პაციენტებში ქცევითი დარღვევების სამკურნალოდ (FDA განხილვის ქაღალდი) როჩვილი (MD): აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაცია, 2006 წ.
  7. შვარცი PJ. ხანგრძლივი QT სინდრომი. // Vol.7, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 1997 წ.
  8. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L et al Jervell and Lange-Nielsen Sundrome: ბუნებრივი ისტორია, მოლეკულური საფუძველი და კლინიკური შედეგი. //ტირაჟი 2006;113:783-790
  9. ბუტაევი T.D., Treshkur T.V., Ovechkina M.A. თანდაყოლილი და შეძენილი ხანგრძლივი QT ინტერვალის სინდრომი ( სასწავლო დახმარება) ინკარტი, 2002 წ
  10. Camm A.J. წამლისგან გამოწვეული ხანგრძლივი QT სინდრომი // ტ.16, Futura Publishing Company, Inc., Armonk, NY, 2002 წ.
  11. Van de Kraats GB, Slob J, Tenback DE. .// Tijdschr Psychiatr 2007;49(1):43-47
  12. Glassman A.H. და Bigger J.R. ანტიფსიქოზური პრეპარატები: გახანგრძლივებული QTc ინტერვალი, ტორსად დე პოინტესი და უეცარი სიკვდილი.// ფსიქიატრიის ამერიკული ჟურნალი 2001; 158:1774-1782
  13. იხილეთ WVR. ნეი-თაობის ანტიფსიქოზური პრეპარატები და QTc-ინტერვალის გახანგრძლივება // პირველადი ზრუნვის კომპანიონი J Clin Psychiatry 2003; 5:205-215.
  14. Mehtonen OP, Aranki K, Malkonen L და სხვ. ანტიფსიქოტიკების ან ანტიდეპრესანტების გამოყენებასთან დაკავშირებული უეცარი სიკვდილის კვლევა: 49 შემთხვევა ფინეთში.// Acta Psychiatrica Scandinavica 1991;84:58-64
  15. Ray WA, Meredith S, Thapa PB და სხვ. ანტიფსიქოტიკები და უეცარი გულის სიკვდილის რისკი.// ზოგადი ფსიქიატრის არქივი 2001; 58:1161-1167
  16. Straus SMJM, Bleumink GS, Dieleman JP და სხვ. ანტიფსიქოტიკები და უეცარი გულის სიკვდილის რისკი.// შინაგანი მედიცინის არქივი 2004; 164:1293-1297
  17. Trenton AJ, Currier GW, Zwemer FL. ფატალური შემთხვევები, რომლებიც დაკავშირებულია ატიპიური ანტიფსიქოტიკების თერაპიულ გამოყენებასთან და დოზის გადაჭარბებასთან // CNS Drugs 2003;17:307-324
  18. Victor W, Wood M. ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები, QT ინტერვალი და Torsade de Pointes.// ფსიქოსომატიკა 2004;45:371-377
  19. Thorstrand C. კლინიკური მახასიათებლები ტრიციკლური ანტიდეპრესანტებით მოწამვლისას ეკგ-ზე სპეციალური მითითებით.// Acta Med Scan 1976;199:337-344
  20. Wilens TE, Biederman J, Baldessarini RJ და სხვ. ტრიციკლური ანტიდეპრესანტების თერაპიული დოზების გულ-სისხლძარღვთა ეფექტები ბავშვებში და მოზარდებში.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;35:1474-1480
  21. Riddle MA, Geller B, Ryan N. კიდევ ერთი უეცარი სიკვდილი ბავშვში, რომელსაც მკურნალობდა დეზიპრამინით // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:792-797.
  22. ვარლი CK, McClellan J. შემთხვევის შესწავლა: ორი დამატებითი უეცარი სიკვდილი ტრიციკლური ანტიდეპრესანტებით.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:390-394
  23. Oesterheld J. TCA კარდიოტოქსიკურობა: უახლესი.// J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1460-1468
  24. Swanson JR, Jones GR, Krasselt W et al. ორი სუბიექტის სიკვდილი იმიპრამინისა და დეზიპრამინის მეტაბოლიტის დაგროვების გამო ქრონიკული თერაპიის დროს: ლიტერატურის მიმოხილვა და შესაძლო მექანიზმები.// J Forensic Sci 1997;42:335-339
  25. Haverkamp W, Breithardt G, Camm AJ და სხვ. QT გახანგრძლივების და პროარითმიის პოტენციალი არაანტიარითმული საშუალებებით: კლინიკური და მარეგულირებელი შედეგები. მოხსენება ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების პოლიტიკის კონფერენციაზე // Eur Heart J 2000;21(5):1216-1231
  26. Ogata N, Narahashi T. ფსიქოტროპული საშუალებების მიერ ნატრიუმის არხების ბლოკი ერთ კვინეა-ღორის გულის მიოციტებში // Br J Pharmacol 1989;97(3):905-913
  27. Crumb WJ, Beasley C, Thornton A და სხვ. ოლანზაპინის და სხვა ანტიფსიქოტიკის გულის იონური არხის ბლოკირების პროფილი. წარმოდგენილია 38-ე ამერიკული კოლეჯის ნეიროფსიქოფარმაკოლოგიის ყოველწლიურ შეხვედრაზე; აკაპულკო, მექსიკა; 1999 წლის 12-16 დეკემბერი
  28. Jo SH, Youm JB, Lee CO და სხვ. HERG ადამიანის გულის K+ არხის ბლოკადა ანტიდეპრესანტული პრეპარატის ამიტრიპტილინით.// Br J Pharmacol 2000;129:1474-1480
  29. Kupriyanov VV, Xiang B, Yang L, Deslauriers R. Lithium ion as a probe of Na+channel activity in isolated Rat hearts: a multinuclear NMR study.// NMR Biomed 1997;10:271-276
  30. Kiesecker C, Alter M, Kathofer S და სხვ. ატიპიური ტეტრაციკლური ანტიდეპრესანტი მაპროტილინი არის გულის HERG კალიუმის არხების ანტაგონისტი.// Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2006;373(3):212-220
  31. Tarantino P, Appleton N, Lansdell K. ტრაზოდონის ეფექტი HERG არხის დენზე და QT-ინტერვალზე.// Eur J Pharmacol 2005;510(1-2):75-85
  32. Jow F, Tseng E, Maddox T და სხვ. Rb+ გამონადენი გულის KCNQ1/მინკის არხების ფუნქციური გააქტიურების გზით ბენზოდიაზეპინი R-L3 (L-364,373).// Assay Drug Dev Technol 2006;4(4):443-450
  33. Rajamani S, Eckhardt LL, Valdivia CR და სხვ. წამლისგან გამოწვეული ხანგრძლივი QT სინდრომი: HERG K+ არხის ბლოკადა და ცილის ტრეფიკინგის დარღვევა ფლუოქსეტინით და ნორფლუოქსეტინით.// Br J Pharmacol 2006;149(5):481-489
  34. მინის ა.ჰ. შიზოფრენია, ანტიფსიქოზური პრეპარატები და გულ-სისხლძარღვთა დაავადება.// J Clin Psychiatry 2005; 66 Suppl 6:5-10
  35. შამგარ L, Ma L, Schmitt N და სხვ. კალმოდულინი აუცილებელია გულის IKS არხის გასასვლელად და შეკრებისთვის: ფუნქციის დარღვევა ხანგრძლივი QT მუტაციების დროს.// Circ Res 2006;98(8):1055-1063
  36. Hull BE, Lockwood TD. ტოქსიკური კარდიომიოპათია: ანტიფსიქოზურ-ანტიდეპრესანტების და კალციუმის ეფექტი მიოკარდიუმის ცილის დეგრადაციაზე და სტრუქტურულ მთლიანობაზე.// Toxicol Appl Pharmacol 1986;86(2):308-324
  37. Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN და სხვ. QTc-ინტერვალის ანომალიები და ფსიქოტროპული მედიკამენტებით თერაპია ფსიქიატრიულ პაციენტებში.// Lancet 2000;355(9209):1048-1052
  38. ანდრეასენ ო.ა., სტინ ვ.მ. .// Tidsskr Nor Laegeforen 2006;126(18):2400-2402
  39. Kutscher EC, Carnahan R. საერთო CYP450 ურთიერთქმედება ფსიქიატრიულ მედიკამენტებთან: მოკლე მიმოხილვა პირველადი ჯანდაცვის ექიმისთვის.//S D Med 2006;59(1):5-9
  40. Kropp S, Lichtinghagen R, Winterstein K და სხვ. ციტოქრომ P450 2D6 და 2C19 პოლიმორფიზმი და ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობა ფსიქიატრიაში.// Clin Lab 2006;52(5-6):237-240
  41. Daniel W.A. ფსიქოტროპული საშუალებებით ხანგრძლივი მკურნალობის გავლენა ციტოქრომ P450-ზე: სხვადასხვა მექანიზმების ჩართვა.// Expert Opin Drug Metab Toxicol 2005;1(2):203-217
  42. Kootstra-Ros JE, Van Weelden MJ, Hinrichs JM et al. ანტიდეპრესანტებისა და ციტოქრომ P450-ის გენოტიპის თერაპიული მონიტორინგი ზოგად პრაქტიკაში.// J Clin Pharmacol 2006;46(11):1320-1327
@ 2024 wowway.ru - დიეტა და კვება. დიაგნოსტიკა და ტესტები. Წამლები. ქოლესტერინი. ათეროსკლეროზი