სინუსტრაბეკულექტომია. ანტიგლაუკომატოზური ოპერაციები სხვადასხვა ტიპის დრენაჟების გამოყენებით სკლერის ტექნიკის უკანა ტრეპანაცია

სინუსტრაბეკულექტომია არის თანდაყოლილი გლაუკომის აღმოფხვრა ქირურგიული გზით. ქირურგიული ჩარევის მთავარი მიზანია ოფთალმოტონუსის ნორმალიზება. ეს მიიღწევა სინუსური სადრენაჟო სისტემის და ტრაბეკულის მცირე ნაწილის რეზექციის გზით. ეს ტექნიკა საშუალებას გაძლევთ შეინარჩუნოთ ინტრაოკულური წნევა ნორმალურ მდგომარეობაში დიდი ხნის განმავლობაში. პოსტოპერაციული მკურნალობა ტარდება საავადმყოფოში და შეიძლება გაგრძელდეს შვიდი დღის განმავლობაში.

სინუსტრაბეკულექტომიას აქვს მრავალი უპირატესობა სხვა მსგავსი თვალის ოპერაციებთან შედარებით:

• კარგი შესრულება 80% -მდე;
• მოკლე ხანგრძლივობა;
• არ არის ტკივილის სინდრომი;
• მოკლე რეაბილიტაციის პერიოდი;
• მინიმალური შემზღუდავი სტანდარტები ოპერაციის შემდეგ;
• პოსტოპერაციული გამოჯანმრთელების გავლის შესაძლებლობა ამბულატორიულ საფუძველზე.

მაგრამ რიგი უპირატესობების გარდა, ქირურგიულ ჩარევას ასევე აქვს გართულებები:

• ცილიარული სხეულის გამოყოფა სკლერიდან. ამ გართულებისას აუცილებელია სკლერის უკანა ტრეპანაცია;
• არარეგულარული ნაწიბურები ოპერაციის შემდეგ;
• ძლიერი ფილტრაცია. ელიმინაციისთვის ვისკოელასტიური გამოიყენება სკლერულ ტომარაში ინექციით;
• პროთეზის უკმარისობა;
• ოფთალმოტონუსის უმნიშვნელო დაქვეითება;
• სკლერის შეშუპება.

სტატისტიკის მიხედვით, ოპერაციულთა 70%-ს ოპერაციის შემდეგ ხელსაყრელი პროგნოზი აქვს. მიღებული დადებითი შედეგი, როგორც წესი, მთელი ცხოვრება გრძელდება. ამის მისაღწევად აუცილებელია პათოლოგიის დროული გამოვლენა და ზუსტი დიაგნოზი უკუჩვენებების დასადგენად. გარდა ამისა, პოსტოპერაციულ პერიოდში მკაცრად უნდა დაიცვათ ექიმის ყველა მითითება და რჩევა.

განხორციელების მეთოდები

სამედიცინო პრაქტიკაში გამოიყენება სინუსტრაბეკულექტომიის ორი მეთოდი. მათი აღწერა:

1. სინუსტრაბეკულექტომია ბაზალური ირიდექტომიით. ოპერაცია ტარდება ზოგადი ანესთეზიის ქვეშ ოციდან ოცდაათ წუთამდე. კუნთოვან ქსოვილზე სამედიცინო ნაკერების გამოყენებით ხდება თვალის იმობილიზაცია. შემდეგ, კონიუნქტივაში კეთდება მცირე ჭრილობა. სკლერის ფენები გამოყოფილია ხვრელის მეშვეობით. ტუბულის კედლები, მათ შორის სკლერის ზოლები, აღმოფხვრილია. ირისს იღებენ ერთი-ორი მილიმეტრით და ჭრიან ან კეთდება სარქველი. ამის შემდეგ სკლერის ნაწილი იდება უკან და იდება ნაკერები. დამატებითი ზომების სახით გამოიყენება ანტიბაქტერიული მკურნალობა.
2. მოდიფიცირებული სინუსტრაბეკულექტომია. მინი შუნტი შეჰყავთ თვალის კაკლში. მიკროსკოპული დრენაჟი იდგმება სკლერის ქვეშ. ეს შესაძლებელს ხდის თვალშიდა სითხის მიმოქცევის აღდგენას. ამის წყალობით ოფთალმოტონუსი ნორმას უბრუნდება და მედიკამენტების საჭიროება ქრება. ეს ქირურგიული ტექნიკა ითვლება ყველაზე ეფექტურ და ნაკლებად ტრავმატულად.

ჩვენებები და უკუჩვენებები

ეს ქირურგიული ჩარევა ინიშნება შემდეგ შემთხვევებში:

• გაზრდილი ოფთალმოტონუსი, რომლის დროსაც აღინიშნება მხედველობის ველების გაუარესება;
• ოპტიკური დისკის პათოლოგიური მდგომარეობა;
• მხედველობის სიცხადის პროგრესული დაქვეითება;
• სიტუაციებში, როდესაც სხვა ქირურგიული და კონსერვატიული ჩარევები ვერ დაეხმარება.

მხედველობის ნერვის ფოტო და მხედველობის ველების შევიწროება გლაუკომის სტადიის მიხედვით

• თვალის გარკვეული დაავადებები;
• მდგომარეობის გაუარესების რისკი უფრო მაღალია, ვიდრე დადებითი შედეგი.

სინუსტრაბეკულექტომია ეფექტურია ოპერაციების 60-80%-ში. ზოგიერთ შემთხვევაში შეიძლება საჭირო გახდეს განმეორებითი ოპერაცია.

პოსტოპერაციული პერიოდი

ოპერაციის შემდეგ პირველად შესაძლებელია მსუბუქი ტკივილი და თვალში უცხო საგნის შეგრძნება. ეს უსიამოვნო შეგრძნებები დღითიდღე შემცირდება. თუ დისკომფორტი არ ქრება, არამედ გაძლიერდება, ასეთ შემთხვევებში აუცილებელია მკურნალ ოფთალმოლოგის კონსულტაცია.

ასევე შესაძლებელია მხედველობის სიმახვილის დაქვეითება, ჭარბი ცრემლდენა და დიპლოპიის ნიშნები. ოპერაციის შემდეგ პირველად, ეს ფენომენი ნორმად ითვლება.

სინუსტრაბეკულექტომიის შემდეგ ჩნდება სინათლის შიში. ეს უსიამოვნო სიმპტომი თავისთავად გაქრება ერთიდან სამ კვირაში. მზეზე გასვლისას რეკომენდებულია სათვალეების ტარება.

თქვენ ასევე უნდა დაიცვან შემდეგი რჩევები:

• ოპერაციის შემდეგ დაწექით მწოლიარე მდგომარეობაში რამდენიმე საათის განმავლობაში;
• არ დახუჭო თვალები. თქვენ შეგიძლიათ მხოლოდ სტერილური ხელსახოცით მოიწმინდოთ ცრემლსადენი სეკრეცია;
• წვეთების გამოყენებამდე ხელები კარგად დაიბანეთ;
• ერთი თვის განმავლობაში არ აწიოთ შვიდ კილოგრამზე მეტი საგნები;
• არ იცუროთ ოპერაციიდან თვენახევრის განმავლობაში.
• არ მართოთ მანქანა რეაბილიტაციის პერიოდში;
• სინუსტრაბეკულექტომიიდან ნახევარი თვის განმავლობაში არ ჩაიცვათ კოსმეტიკა.

დაიბანეთ ხელები წვეთების გამოყენებამდე!

არის ქირურგიული ჩარევა, რომელიც უზრუნველყოფს თვალის კაკლის დეკომპრესიას და ოფთალმოტონუსის ნორმალიზებას. ქირურგიული ტექნიკა გამოიყენება გლაუკომის, ექსპულსიური სისხლდენის, კილოქოროიდული და ჰემორაგიული ქოროიდული გამოყოფის დროს. ტრეფინაციის ჩასატარებლად საჭიროა ღია ქირურგიული მიდგომა და სპეციალური მიკროქირურგიული ტექნიკა. ოპერაციის დროს სკლერის სისქეში წარმოიქმნება სხვადასხვა ფორმისა და ზომის ორი ფარფა. შემაერთებელი ქსოვილის გარსის ამოკვეთის შემდეგ სამკუთხა ფლაპის ზედა ნაწილში წარმოიქმნება ტრეპანაციის ხვრელი. ოპერაცია სრულდება ქირურგიული ჭრილობის ფენა-ფენა შეკერვით.

ჩვენებები

ქირურგიული ტაქტიკა ხელს უწყობს თვალშიდა წნევის სტაბილიზაციას ვიზუალური ფუნქციების შემდგომი აღდგენით. ოპერაცია გამოიყენება იზოლირებულად ან კლასიკური, მოდიფიცირებული სინუსტრაბეკულექტომიის, სუპრაქოროიდული სივრცის ალოდრენაჟის ჩატარების შემდეგ ჰიფემის ან ჰემორაგიული ქოროიდული გამოყოფის დრენირების მიზნით. ზოგიერთ შემთხვევაში, ოპერაცია წინ უსწრებს კატარაქტის ექსტირპაციას. სკლერის უკანა ტრეპანაციის ძირითადი ჩვენებებია:

• თანდაყოლილი და დეკომპრესიული გლაუკომა. ქირურგიული ჩარევა ტარდება ოფთალმოტონუსის ნორმალიზებისა და ქოროიდული გამოყოფის პრევენციის მიზნით დაავადების თანდაყოლილი ფორმის მქონე პაციენტებში ან როდესაც დეკომპრესიული გლაუკომა ხდება ლინზების ბლოკირების ფონზე. ცილოქოროიდული გამოყოფის კლინიკური სურათის განვითარებისას მეორდება სკლერის ტრეპანაცია.
• ექსპულსიური სისხლდენა.ამ პათოლოგიით ქირურგიული ჩარევა შესაძლებელს ხდის სუპრაქოროიდულ სივრცეში სისხლის დაგროვების მოცილებას და თვალშიდა წნევის მეორადი მატების პრევენციას. ფისტულირების ოპერაცია გამორიცხავს სისხლდენას სისხლის მექანიკური მოცილებით ან სისხლძარღვების კოაგულაციის გზით, რაც თავის მხრივ ხსნის ძირითად დაავადებას და მეორად ახდენს ოფთალმოტონუსის ნორმალიზებას.

უკუჩვენებები

მიკროქირურგიული მკურნალობის ტაქტიკა იწვევს თვალის გარე შემაერთებელი ქსოვილის გარსის უკანა ნაწილში ბურღული ხვრელების წარმოქმნას. პოსტოპერაციული გართულებების განვითარების მაღალი ალბათობის გამო, პაციენტები გულდასმით ირჩევენ სკლერის ტრეპანაციას. აბსოლუტური უკუჩვენებები მოიცავს:

• ავთვისებიანი ინტრაოკულური ნეოპლაზმები. თვალის მელანომის ან რეტინობლასტომის მქონე პაციენტებში ქირურგიული ჩარევა ხელს უწყობს სიმსივნის პროცესის ჰემატოგენურ გავრცელებას, მრავალჯერადი პირველადი სიმსივნის წარმოქმნას ან მეტასტაზებს. ასევე, ტრეპანაცია არ არის მიზანშეწონილი იმის გამო, რომ ორბიტალურ ღრუში სივრცის დამკავებელმა დაზიანებამ შეიძლება გამოიწვიოს თვალის ჰიპერტენზია ან სისხლდენა.
• თვალის წინა ნაწილის ინფექციური დაავადებები. ინფექციური კონიუნქტივიტის ან კერატიტის მქონე პაციენტებში სკლერაში ხვრელების წარმოქმნა უკუნაჩვენებია პან- ან ენდოფთალმიტის განვითარების მაღალი რისკის გამო.

ოპერაცია შეზღუდულია, თუ სისხლძარღვთა-თრომბოციტების ან კოაგულაციური ჰემოსტაზის დარღვევაა. ქირურგიული მკურნალობა იწყება მხოლოდ სისხლის კოაგულაციის სისტემის პათოლოგიის კომპენსაციის შემდეგ.

მზადება ოპერაციისთვის

წინასაოპერაციო პერიოდში ტარდება პაციენტის საფუძვლიანი გამოკვლევა და სამკურნალო მომზადება. ამ ეტაპის მიზანია სკლერის ტრეპანაციის უკუჩვენებების დროული იდენტიფიცირება და შესაძლო გართულებების იდენტიფიცირება. სპეციალური გამოკვლევების ნაკრები მოიცავს:

• უკონტაქტო ტონომეტრია. გამოიყენება თვალშიდა წნევის გასაზომად. თუ არსებობს თვალის ჰიპერტენზიის ობიექტური ნიშნები, რეკომენდებულია ანტიჰიპერტენზიული თერაპია წინასაოპერაციო პერიოდში.
• თვალის ბიომიკროსკოპია. საშუალებას გაძლევთ დიაგნოსტირება თვალის კაკლის წინა ნაწილის პათოლოგიური მდგომარეობის შესახებ.
• პირდაპირი ოფთალმოსკოპია– სავალდებულო კვლევის მეთოდი წინასაოპერაციო პერიოდში, რომელიც შესაძლებელს ხდის მხედველობის ნერვის თავისა და ბადურის მდგომარეობის შესწავლას.
• თვალის ულტრაბგერა B-სკანირების რეჟიმში. იგი ხორციელდება თვალის კაკლის სტრუქტურების შესამოწმებლად. თვალის ოპტიკური მედიის დაბინდვის შემთხვევაში ტრეპანაციამდე გამოიყენება ოპტიკური თანმიმდევრული ტომოგრაფია.
• ვიზომეტრია და პერიმეტრია- სტანდარტული კვლევები მხედველობის სიმახვილის გასაზომად და პაციენტის მხედველობის ველების მახასიათებლების შესასწავლად.

ოპერაციისთვის მომზადების ეტაპზე ტარდება სტანდარტული გამოკვლევა, რომელიც დამატებით მოიცავს სისხლის კოაგულაციის სისტემის მდგომარეობის შესწავლას კოაგულოგრამის გამოყენებით. წინასაოპერაციო პერიოდში ინფექციური და ანთებითი გართულებების თავიდან ასაცილებლად ინიშნება ანტიბაქტერიული და არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები. გლუკოკორტიკოსტეროიდები გამოიყენება მხოლოდ ინდივიდუალური ჩვენებისთვის. ანესთეზიის წამლების მიმართ ინდივიდუალური შეუწყნარებლობის გამორიცხვის მიზნით, რეკომენდებულია ალერგიის ტესტი საანესთეზიო საშუალებით (პრიკ ტესტი) ოპერაციისთვის მომზადების ეტაპზე.

მეთოდოლოგია

სკლერის უკანა ტრეპანაცია ტარდება რეტრობულბარული ანესთეზიის ქვეშ ადგილობრივი ანესთეზიის გამოყენებით. ქირურგიული ჩარევის ძირითადი ეტაპები:

1. ქირურგიული წვდომის ფორმირებადა სკლერული ფლაპების გამოყოფა. ქირურგიული ველის დამუშავების შემდეგ კეთდება ჭრილობა და თვალის კაკლის ზედა ნაწილში კონიუნქტივის გამოყოფა. შემაერთებელი მემბრანის მიღებულ ფლაპს უნდა ჰქონდეს ოთხკუთხა ფორმა, რომლის ფუძე მიმართულია რქოვანას და სკლერის შეერთებისკენ. ზედაპირული ბურთის გამოყოფა ვრცელდება რქოვანას გამჭვირვალე შრეში. ჩამოყალიბებული ფლაპის ქვეშ წარმოიქმნება მეორე ფარფა, რომელიც იკავებს სკლერის სიღრმის დარჩენილ ნახევარს.
2. ბურუსის ხვრელის ფორმირება. შემაერთებელი ქსოვილის ფირფიტა ამოკვეთილია ვენური სინუსის პროექციის არეში. ირისი ფიქსირდება პინცეტით და მაკრატლის გამოყენებით ყველა ფენისგან ყალიბდება სარქველი, რომლის ბაზა ლიმბუსისკენ არის მობრუნებული. ირისის სარქვლის ზედა ნაწილი ამოღებულია სადრენაჟო სისტემაში წარმოქმნილი ხვრელის მეშვეობით. სარქვლის ძირში მცირე ჭრილობების გამოყენებით აღდგება გუგის სწორი ფორმა. სკალპელის გამოყენებით, სამკუთხა ფლაპის ზედა უკანა ნაწილში იქმნება ბურუსის ხვრელი.
3. ტრეპანაციის ბოლო ეტაპი. სკლერის ზედაპირული ნაწილიდან წარმოქმნილი ფარფა იკერება ორი შეწყვეტილი ნაკერით თავდაპირველ ადგილას. შემდეგ იკერება კონიუნქტივის ჭრილი. ქირურგიულ ჭრილობაზე გამოიყენება ასეპტიკური სახვევი.

სკლერის ტრეფინირების შემდეგ

ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში სახვევი ყოველდღიურად იცვლება. ჩაცმის დროს დაიბანეთ ჭრილობის ზედაპირი ანტისეპტიკური ხსნარით, რომელიც არ შეიცავს ალკოჰოლს. ნაჩვენებია ფართო სპექტრის ანტიბაქტერიული საშუალებების და ხანმოკლე კურსის არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების ინსტილაცია. ნაკერების ამოღება ხდება ოპერაციიდან 4-5 დღის შემდეგ. პაციენტის სრული აღდგენის დრო დამოკიდებულია ოპერაციის ჩვენებაზე და ინტრა- და პოსტოპერაციული პერიოდის მახასიათებლებზე. 7-10 დღის განმავლობაში ინტრაოკულური წნევა ყოველდღიურად იზომება უკონტაქტო მეთოდით. რეკომენდირებულია ფიზიკური აქტივობის შეზღუდვა მთელი სარეაბილიტაციო პერიოდის განმავლობაში.

გართულებები

ჩვეულებრივ, ოპერაციიდან პირველი 3-5 დღის განმავლობაში პაციენტები უჩივიან ტკივილს, ჭარბ ლაქრიმაციას და დისკომფორტს. ოპერაციის შემდეგ შეიძლება განვითარდეს თვალის გარდამავალი ჰიპერტენზია, რომლის კონტროლი შესაძლებელია ანტიჰიპერტენზიული საშუალებებით. პოსტოპერაციულ პერიოდში არსებობს შემდეგი გართულებების რისკი:

• ჰიფემა და ჰემოფთალმი. თვალის წინა პალატაში ან მინისებრ სხეულში სისხლდენა ვითარდება ქოროიდის ან ცენტრალური ბადურის ვენის სისხლძარღვების დაზიანებისას.
• ალერგიული რეაქციები. კვინკეს შეშუპება ან ჭინჭრის ციება შეიძლება მოხდეს ოპერაციის დროს გამოყენებული მედიკამენტების მიმართ ინდივიდუალური შეუწყნარებლობის გამო.
• თვალის წინა ინფექციური და ანთებითი გართულებები(კონიუნქტივიტი, კერატიტი) ან ქუთუთოები, როგორც წესი, ვითარდება, როდესაც არ არის დაცული ექიმის რეკომენდაციები წინა და პოსტოპერაციულ პერიოდში ანტიბაქტერიული საშუალებების მიღების რეჟიმთან დაკავშირებით.

სკლერის უკანა ტრეფინირების ღირებულება მოსკოვში

ოპერაცია ტარდება დედაქალაქის სპეციალიზებულ სამედიცინო დაწესებულებებში, რომლებიც აღჭურვილია თანამედროვე აპარატურით და დაკომპლექტებულია კვალიფიციური ოფთალმოლოგებით. მოსკოვში სკლერის უკანა ტრეფინაციის ფასი მერყეობს რამდენიმე ფაქტორზე, რომელთაგან მთავარია კლინიკის საკუთრების ფორმა, რეპუტაცია და მდებარეობა, წინასაოპერაციო მომზადების მოცულობა (დიაგნოსტიკური ტესტების და დანიშნული მედიკამენტების ჩათვლით) და არსებობა. გართულებები პოსტოპერაციულ პერიოდში. როდესაც სკლერის ტრეფინირება და სხვა ჩარევა ერთდროულად ტარდება, ოპერაციის საერთო ღირებულება იზრდება.

1. კუთხის შეკავება - ფარდობითი და აბსოლუტური; დიფერენციალური დიაგნოზი - Forbes ტესტი. ფუნქციური ბლოკირებისას – ირიდექტომია, ორგანოს სინექიის დროს – ირიდოციკლოტრაქცია.
2. სკლერული გრაფტები იჭრება 2/3-ით, შემდეგ შეჰყავთ წინა კამერის კუთხეში, რითაც ქმნის დამატებით დრენაჟს.
3. პრეტრაბეკულური ბლოკადა - გონიოტომია,
4. ტრაბეკულური შეკავება - ტრაბეკულოტომია, შლემის არხის შიდა კედლის განადგურება.
5. ინტრასკლერული შეკავება - სინუსოტომია; სინუსტრაბექტომია - სკლერის, შლემის ქუდის და ტრაბეკულის ამოკვეთა. ამ ოპერაციის ეფექტურობა 95%-ია, გრძელვადიანი შედეგი 85-87%-ია, თუ იგი ჩატარდება გლაუკომის საწყის და მოწინავე სტადიაზე.

ოპერაციები, რომლებიც მიზნად ისახავს ცილიარული კუნთების წარმოების შემცირებას:

1. ციკლოანემიიზაცია (ხდება ცილიარული არტერიების დიათერმოკაუტერიზაცია, რაც იწვევს ცილიარული სხეულის ნაწილის ატროფიას და ინტრაოკულური სითხის გამომუშავების დაქვეითებას);
2. ცილიარულ სხეულზე ზემოქმედება შესაძლებელია სკლერის მეშვეობით სიცივით (კრიოპექსია) ან ტემპერატურის მატებით, ლაზერით (ციმური სხეულის კოაგულაცია).

ლაზერული მიკროქირურგია (ოპერაცია) გლაუკომისთვის

ლაზერული მიკროქირურგია გლაუკომისთვის, უპირველეს ყოვლისა, მიზნად ისახავს თვალშიდა ბლოკების აღმოფხვრას შიდა ტენიანობის მოძრაობის გზაზე თვალის უკანა კამერიდან ეპისკლერულ ვენებში. ამ მიზნით გამოიყენება სხვადასხვა ტიპის ლაზერები, მაგრამ ყველაზე ფართოდ გამოიყენება არგონის ლაზერები 488 და 514 ნმ ტალღის სიგრძით, პულსირებული ნეოდიმის YAG ლაზერები ტალღის სიგრძით 1060 ნმ, აგრეთვე ნახევარგამტარული (დიოდური) ლაზერები ტალღის სიგრძით. 810 ნმ.

ლაზერული გონიოპლასტიკა - რქოვანას ბაზალური ნაწილი შედედება, რაც იწვევს წინა კამერის კუთხის გაფართოებას, გუგას, ტრაბეკულას დაჭიმვას და შლემის არხის გახსნას. გამოიყენება 20-30 კოაგულანტი. ეს ოპერაცია ეფექტურია დახურულკუთხოვანი გლაუკომის დროს ფუნქციური ბლოკადით.

ლაზერული ირიდექტომია გულისხმობს ირისის პერიფერიულ ნაწილში მცირე ხვრელის შექმნას. ოპერაცია მითითებულია მოსწავლის ფუნქციური ან ორგანული ბლოკისთვის. ეს იწვევს თვალის უკანა და წინა კამერებში წნევის გათანაბრებას და წინა კამერის გახსნას. პროფილაქტიკური მიზნით ტარდება ოპერაცია.

ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა შედგება ტრაბეკულური დიაფრაგმის შიდა ზედაპირზე რამდენიმე კაუტერიზაციის გამოყენებით, რაც აუმჯობესებს მის გამტარიანობას თვალშიდა ტენიანობის მიმართ და ამცირებს შლემის არხის ბლოკირების რისკს. იგი გამოიყენება პირველადი ღიაკუთხოვანი გლაუკომის დროს, რომლის კომპენსირება შეუძლებელია მედიკამენტებით.

ლაზერები შეიძლება გამოყენებულ იქნას სხვა ოპერაციების შესასრულებლად (ფისტულიზება და ციკლოდესტრუქციული), ასევე ოპერაციები, რომლებიც მიმართულია მიკროქირურგიული „დანის“ ოპერაციების გასწორებაზე.

არგონის ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა

იგი შედგება ტრაბეკულარული ზონის ლაზერული კოაგულატების გამოყენებისგან, რაც ზრდის წყალწყალა ნამის გადინებას და ამცირებს თვალშიდა წნევას.

• ტექნიკა

ლაზერის სხივი მიმართულია ტრაბეკულის პიგმენტური და არაპიგმენტური უბნების გარდამავალ ზონაში, მკაცრი ფოკუსირების შენარჩუნებით. სინათლის ლაქის ბუნდოვანი კონტურის არსებობა მიუთითებს იმაზე, რომ სენსორი საკმარისად პერპენდიკულურად არ არის მიმართული,

ლაზერული კოაგულატები გამოიყენება 50 მიკრონი ზომით, ექსპოზიციის დროით 0,1 წამი და სიმძლავრე 700 მვტ. რეაქცია იდეალურად ითვლება, თუ ლაქების გათეთრება გამოჩნდება ან ჰაერის ბუშტი გამოიყოფა ექსპოზიციის დროს. თუ დიდი ბუშტი გამოჩნდება, ექსპოზიცია გადაჭარბებულია.

თუ პასუხი არასაკმარისია, სიმძლავრე იზრდება 200 მვტ-ით. ჰიპერპიგმენტაციისთვის საკმარისია 400 მვტ; არაპიგმენტური UPC-სთვის სიმძლავრე შეიძლება გაიზარდოს 1200 მვტ-მდე (საშუალოდ 900 მვტ).

25 კოაგულატი გამოიყენება ვიზუალიზაციის არეში თანაბარი ინტერვალებით სარკის ერთი კიდედან მეორემდე.

გონიოლენი ბრუნავს საათის ისრის მიმართულებით 90-ით და ლაზერული ექსპოზიცია გრძელდება. კოაგულატების რაოდენობა: 25-დან 50-მდე 180 წრეწირის გასწვრივ. მნიშვნელოვანია მიმდებარე სექტორების მუდმივი ვიზუალური მონიტორინგი. კარგი უნარი საშუალებას გაძლევთ განახორციელოთ ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა გონიოლენების უწყვეტი ბრუნვით, აკონტროლებთ სინათლის სხივს ცენტრალურ სარკეში.

ზოგიერთი ოფთალმოლოგი თავდაპირველად უპირატესობას ანიჭებს კოაგულაციას 180°-ზე მეტს და მოგვიანებით, თუ საკმარისი ეფექტი არ არის, დანარჩენ 180°-ზე. სხვები გვთავაზობენ წრიულ კოაგულაციას 100-მდე კოაგულატის საწყისი გამოყენებით.

პროცედურის შემდეგ შეჰყავთ იოპიდინი 1% ან ბრიმონიდინი 0,2%.

გამოიყენეთ ფტორმეთოლონი 4-ჯერ დღეში ერთი კვირის განმავლობაში. ადრე შემუშავებული ანტიჰიპერტენზიული რეჟიმი არ არის გაუქმებული.

• დაკვირვება

შედეგი ფასდება 4-6 თვის შემდეგ. თუ თვალშიდა წნევა მნიშვნელოვნად იკლებს, ანტიჰიპერტენზიული რეჟიმი მცირდება, თუმცა პრეპარატის სრული მოხსნა იშვიათია. არგონის ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის მთავარი მიზანია კონტროლირებადი თვალშიდა წნევის მიღება და, თუ შესაძლებელია, ჩაწვეთების რეჟიმის შემცირება. თუ თვალშიდა წნევა რჩება მაღალი და ლაზერული ჩარევა ხორციელდება მხოლოდ 180 UPC-ზე, აუცილებელია მკურნალობის გაგრძელება დარჩენილი 180. როგორც წესი, განმეორებითი ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა UPC-ის მთელი წრეწირის გარშემო ეფექტის არარსებობის შემთხვევაში იშვიათად არის წარმატებული, შემდეგ განიხილება ფილტრაციის ქირურგიის საკითხი.

• გართულებები

1. გონიოსინექია შეიძლება გამოჩნდეს, თუ კოაგულატების გამოყენების არეალი უკან არის გადაადგილებული ან სიმძლავრის დონე ძალიან მაღალია. უმეტეს შემთხვევაში, ეს არ ამცირებს ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის ეფექტურობას.
2. მიკროჰემორაგიები შესაძლებელია ირისის ფესვის ან ცილიარული სხეულის სისხლძარღვების დაზიანებისას. როდესაც თვალის კაკალი შეკუმშულია გონიოლენით, ეს სისხლდენა ადვილად ჩერდება.
3. მძიმე თვალის ჰიპერტენზია შესაძლებელია აპროკლონიდინის ან ბრიმონილინის წინასწარი პროფილაქტიკური ინსტალაციის არარსებობის შემთხვევაში.
4. ზომიერი წინა უვეიტი თავისთავად ქრება და არ მოქმედებს ჩარევის შედეგზე.
5. ეფექტის არარსებობა ვარაუდობს ფილტრაციის ჩარევას, მაგრამ წინა ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის შემდეგ ინკაფსულირებული ფილტრაციის ბალიშების განვითარების რისკი 3-ჯერ მეტია.

• შედეგები

ადრეული სტადიის POAG-ით ეფექტი მიიღწევა შემთხვევების 7-85%-ში. თვალშიდა წნევის საშუალო დაქვეითება დაახლოებით 30%-ია, ხოლო თავდაპირველად მაღალი ინტრაოკულური ტონით ეფექტი უფრო გამოხატულია. შემთხვევათა 50%-ში შედეგი ნარჩუნდება 5 წლამდე და დაახლოებით 53%-ში - 10 წლამდე. ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის ეფექტის ნაკლებობა აშკარა ხდება პირველი წლის განმავლობაში. თუ ამ პერიოდში თვალშიდა წნევა ნორმალიზდება, 5 წლის შემდეგ თვალშიდა წნევის ნორმალიზების ალბათობა 65%-ია, ხოლო 10 წლის შემდეგ - დაახლოებით 40%. თუ ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა ტარდება, როგორც POAG-ის მკურნალობის პირველადი ეტაპი, შემთხვევების 50%-ში საჭიროა დამატებითი ანტიჰიპერტენზიული მკურნალობა 2 წლის განმავლობაში. შემდგომი ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა ეფექტურია შემთხვევების 30%-ში 1 წლის შემდეგ და მხოლოდ 15%-ში პირველი ჩარევიდან 2 წლის შემდეგ. ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის ეფექტი უარესია 50 წლამდე ასაკის ადამიანებში, არ განსხვავდება ევროპელებში და ნეგროიდული რასის ადამიანებში, მაგრამ ამ უკანასკნელში ნაკლებად გამძლეა.

ნორმალური წნევის გლაუკომით, კარგი შედეგი შესაძლებელია 50-70% შემთხვევაში, მაგრამ თვალშიდა წნევის აბსოლუტური დაქვეითება მნიშვნელოვნად ნაკლებია, ვიდრე POAG.

პიგმენტური გლაუკომის დროს ასევე ეფექტურია ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა, მაგრამ მისი შედეგები უფრო უარესია ხანდაზმულ პაციენტებში.

ფსევდოექსფოლიაციური გლაუკომის დროს მაღალი ეფექტურობა აღინიშნა ჩარევისთანავე, მაგრამ მოგვიანებით შედეგის სწრაფი შემცირება, POAG-თან შედარებით, აღინიშნა თვალშიგა წნევის შემდგომი ზრდით.

დიოდური ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა

მისი შედეგები ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის მსგავსია, ნაკლებად მავნე ზემოქმედებით სისხლ-ოფთალმოლოგიურ ბარიერზე. ამ მეთოდებს შორის ძირითადი განსხვავებებია:

• ლაზერის უფრო მაღალი სიმძლავრე (800-1200 მვტ).
• კოაგულაციის შემდგომი დამწვრობა ნაკლებად გამოხატულია, ამ მიდამოში აღინიშნება ბლანშირება და არ წარმოიქმნება კავიტაციის ბუშტი.
• სინათლის ლაქის ზომაა 100 მიკრონი, სპეციალური კონტაქტური ლინზის საშუალებით მისი შემცირება შესაძლებელია 70 მიკრონამდე.
• პულსის ხანგრძლივობა - 0,1-0,2 წამი.

NdrYAG ლაზერული ირიდოტომია

ჩვენებები:

• პირველადი დახურული კუთხის გლაუკომა: მწვავე შეტევა, წყვეტილი და ქრონიკული მიმდინარეობა.
• გლაუკომის მწვავე შეტევა თანამემამულე თვალში.
• ვიწრო "ნაწილობრივ დახურული" კუთხე.
• მეორადი კუთხის დახურვის გლაუკომა მოსწავლეთა ბლოკით.
• POAG ვიწრო კუთხით და გლაუკომის განვითარების კომბინირებული მექანიზმით.

1. ბრიმონდიპი 0.2% წვეთდება თვალშიდა წნევის შესამცირებლად.
2. პილოკარპინი დამონტაჟებულია მაქსიმალური მიოზის მისაღწევად, თუმცა გლაუკომის მწვავე შეტევის შემდეგ ეს ჩვეულებრივ შეუძლებელია.
3. ტარდება ადგილობრივი სამონტაჟო ანესთეზია.
4. გამოიყენება სპეციალური კონტაქტური ლინზა, როგორიცაა აბრაამის ლინზა.
5. ირისის უბანი შეირჩევა, სასურველია ზემო სეგმენტში, ისე, რომ ეს უბანი დაიფაროს ქუთუთოს მონოკულარული დიპლოპიის თავიდან ასაცილებლად. ირიდოტომია უნდა ჩატარდეს რაც შეიძლება პერიფერიულად ლინზის დაზიანების თავიდან ასაცილებლად, თუმცა arcus senilis-ის არსებობის გამო ეს ყოველთვის არ არის შესაძლებელი. ირიდოტომიის საძვალე მოსახერხებელია, მაგრამ ეს რეკომენდაცია არ არის სავალდებულო.

აბრაამის ლინზა ლაზერული ირიდექტომიისთვის

1. სინათლის სხივი ბრუნავს ისე, რომ არ იყოს პერპენდიკულარული, არამედ მიმართულია ბადურის პერიფერიისკენ, რათა თავიდან აიცილოს მაკულას შემთხვევითი დამწვრობა.
2. ლაზერული კოაგულანტები განსხვავდება ლაზერის ტიპის მიხედვით. ლაზერების უმეტესობას აქვს 4-8 მჯ სიმძლავრე. თხელი ლურჯი ირისისთვის საჭიროა 1-4 მჯ სიმძლავრე ერთი შედედებისას, 2-3 კოაგულაციის შემდეგ მიიღწევა "აფეთქების" ეფექტი. სქელი, ხავერდოვანი, ყავისფერი ზამბახი საჭიროებს ენერგიის მაღალ დონეს ან მეტ კოაგულაციას, მაგრამ შეიცავს ინტრაოკულური დაზიანების უფრო დიდ რისკს.

როგორც წესი, ეფექტურია 3 კოაგულატის საყოველთაოდ მიღებული გამოყენება 3-6 მჯ სიმძლავრით.

1. ლაზერული ექსპოზიცია ხორციელდება სხივის ზუსტი ფოკუსირების შემდეგ. წარმატებული პროცედურა ხასიათდება პიგმენტის გამოყოფით. საშუალოდ, საჭირო ეფექტის მისაღწევად კეთდება 7-მდე კოაგულატი (სურ. 9.145), თუმცა პრაქტიკაში შეიძლება შემცირდეს 1-2-მდე.
2. ჩარევის შემდეგ ჩაწვეთება აპროკლონიდინი 1% ან ბრიმონიდინი 0,2%.

სტეროიდების ლოკალური გამოყენება სქემის მიხედვით: ყოველ 10 წუთში 30 წუთის განმავლობაში, შემდეგ ყოველ საათში მკურნალობის დღეს და 4-ჯერ დღეში 1 კვირის განმავლობაში.

შესაძლო ტექნიკური პრობლემები:

თუ პირველი ზემოქმედება არაეფექტურია, იმპულსების გამოყენება გრძელდება, უკან იხევს ამ ზონიდან, მოძრაობს ლატერალურად და იზრდება სიმძლავრე. წინა ზონაში კოაგულაციის გაგრძელების შესაძლებლობა დამოკიდებულია პიგმენტის გამოყოფის ხარისხზე და წინა იმპულსით გამოწვეულ სისხლდენაზე. სქელი ყავისფერი ირისით, არასრული ირიდოტომია ხასიათდება გაფანტული პიგმენტის ღრუბლის გამოჩენით, რაც ართულებს ვიზუალიზაციას და ფოკუსირებას ამ მხარეში. პიგმენტური ღრუბლის მეშვეობით შემდგომი მანიპულაციები ხშირად ზრდის პიგმენტისა და სისხლდენის რაოდენობას, რაც ხელს უშლის სასურველი შედეგის მიღწევას. ამ სიტუაციაში, პიგმენტის დაბინძურების შემდეგ, პულსები გამოიყენება იმავე ზონაზე, ზრდის ექსპოზიციის ენერგიას, ან ისინი გავლენას ახდენენ მიმდებარე ზონაზე. თუ ეფექტი არასაკმარისია, შესაძლებელია კომბინაცია არგონის ლაზერთან.

ირიდოტომიის ხვრელი ძალიან მცირეა. ამ შემთხვევაში ზოგჯერ უფრო ადვილი და მიზანშეწონილია დამატებითი ირიდოტომიის გაკეთება სხვა უბანზე, ვიდრე პირველი ხვრელის გადიდების მცდელობა. იდეალური დიამეტრი 150-200 მიკრონი.

გართულებები:

• მიკროჰემორაგიები გვხვდება შემთხვევების დაახლოებით 50%-ში. ისინი ჩვეულებრივ უმნიშვნელოა და სისხლდენა ჩერდება რამდენიმე წამის შემდეგ. ზოგჯერ რქოვანაზე კონტაქტური ლინზის უმნიშვნელო შეკუმშვა საკმარისია ჰემოსტაზის დასაჩქარებლად.
• ირიტი. ლაზერული ექსპოზიციის დროს, ჩვეულებრივ, ზომიერია. უფრო სერიოზული ანთებით, რომელიც დაკავშირებულია ლაზერული ენერგიის ჰიპერექსპოზიციასთან და არაადექვატურ სტეროიდულ თერაპიასთან, შეიძლება ჩამოყალიბდეს უკანა სინექია.
• რქოვანას დამწვრობა თუ არ არის გამოყენებული კონტაქტური ლინზა ან წინა კამერის სიღრმე არაღრმაა.
• ფოტოფობია და დიპლოპია, თუ ირიდოტომიის ხვრელი არ არის განთავსებული ზედა ქუთუთოს ქვეშ.

დიოდური ლაზერული ციკლოკოაგულაცია

გამომყოფი მოციმციმე ეპითელიუმის კოაგულაციის შედეგად, თვალშიდა წნევა მცირდება, რაც იწვევს წყალწყალა ნამის გამომუშავების დაქვეითებას. ეს ორგანოს შემანარჩუნებელი ჩარევა გამოიყენება ტერმინალური გლაუკომისთვის, რომელსაც თან ახლავს ტკივილი და ჩვეულებრივ ასოცირდება კუთხის ორგანულ სინექიალურ ბლოკადასთან.

• ტარდება პერიბულბარული ან სუბ-ტენონის ანესთეზია;
• გამოიყენეთ ლაზერული იმპულსები 1,5 წამის ექსპოზიციით და 1500-2000 მვტ სიმძლავრით;
• სიმძლავრე რეგულირდება მანამ, სანამ არ გამოვა "გამოფრქვევის" ხმა და შემდეგ მცირდება ამ დონის ქვემოთ;
• დაახლოებით 30 კოაგულატი გამოიყენება ლიმბუსის უკან 1,4 მმ მიდამოში 270-ზე მეტი;
• აქტიური სტეროიდული თერაპია ინიშნება პოსტოპერაციულ პერიოდში: ოპერაციის დღეს ყოველ საათში, შემდეგ 4-ჯერ დღეში 2 კვირის განმავლობაში.

გართულებები. ყველაზე გავრცელებული: ზომიერი ტკივილი და წინა სეგმენტის ანთების ნიშნები. უფრო სერიოზული (იშვიათად): გახანგრძლივებული ჰიპოტენზია, სკლერის გათხელება, რქოვანას დისტროფია, ბადურის და ცილიარული სხეულის გამოყოფა. ვინაიდან პროცედურის მიზანია ტკივილის შემსუბუქება, შესაძლო გართულებები არ არის შედარებული ჩვეულებრივი ფილტრაციის ჩარევის შემდეგ.

შედეგები განსხვავდება გლაუკომის ტიპის მიხედვით. ზოგჯერ ეს პროცედურა უნდა განმეორდეს. მაშინაც კი, როცა ტკივილის შემსუბუქება შესაძლებელია, ეს ყველაზე ხშირად არ ასოცირდება თვალშიდა წნევის კომპენსაციასთან.

ტრაბეკულექტომია

ეს ქირურგიული პროცედურა გამოიყენება თვალშიდა წნევის შესამცირებლად ფისტულის შექმნით, რომელიც წყალხსნარს წინა კამერიდან ქვე-ტენონის სივრცეში გამოედინება. ფისტულა დაფარულია ზედაპირული სკლერული ფარით.

1. მოსწავლე უნდა იყოს შეკუმშული.
2. კონიუნქტივის ფარფა და თენონის ძირი კაფსულა განცალკევებულია ფუძით ლიმბუსის ან ზედა ფორნიქსისკენ.
3. გაათავისუფლეთ ეპისკლერული სივრცე. შემოთავაზებული ზედაპირული სკლერული ფლაპის ფართობი შემოიფარგლება კოაგულაციის გზით.
4. სკლერა იჭრება კოაგულაციის ნიშნების გასწვრივ მისი სისქის 2/3-მდე, რაც ქმნის საწოლს, რომელიც დაფარულია სამკუთხა ან მართკუთხა სკლერული ფლაპით ზომით 3x4 მმ.
5. ზედაპირული ფარფა გამოყოფილია გამჭვირვალე რქოვანას მიდამოში.
6. პარაცენტეზი ტარდება ზედა დროებით სეგმენტში.
7. წინა პალატა იხსნება სკლერული ფლაპის მთელ სიგანეზე.
8. სკლერის ღრმა ფენების ბლოკი (1,5x2 მმ) იჭრება დანა, ვანას მაკრატელი ან სპეციალური „პუნჩ“ ინსტრუმენტით. პერიფერიული ირიდექტომია ტარდება ირისის ფესვით შიდა სკლერული გახსნის დაბლოკვის თავიდან ასაცილებლად.
9. სკლერული ფარფა თავისუფლად არის დამაგრებული ნაკერებით რქოვანას დისტალური სკლერული საწოლის კუთხეებში.
10. ნაკერების მორგება შესაძლებელია, რათა შემცირდეს ზედმეტი ფილტრაცია საჭიროების შემთხვევაში და თავიდან აიცილოს ზედაპირული წინა კამერის წარმოქმნა.
11. წინა კამერა გარემონტდება პარაცენტეზის მეშვეობით დაბალანსებული ხსნარით, შემოწმებულია შექმნილი ფისტულის ფუნქციონირება და სკლერული ფლაპის ქვეშ გაჟონვის ადგილების იდენტიფიცირება.
12. კონიუნქტივის ჭრილი იკერება. პარაცენტეზის მეშვეობით მორწყვა მეორდება ფილტრაციის კალაპოტის ფუნქციონირების შესამოწმებლად და გარე ფილტრაციის გამორიცხვის მიზნით.
13. შეჰყავთ ატროპინის 1%-იანი ხსნარი.
14. სტეროიდის და ანტიბიოტიკის სუბკონიუნქტივალური ინექცია ტარდება კონიუნქტივის ქვედა ნაწილებში.

ტრაბეკულექტომიისა და ფაკოემულსიფიკაციის კომბინაცია

ტრაბეკულექტომია და ფაკოემულსიფიკაცია შეიძლება განხორციელდეს იგივე კონიუნქტივალური და სკლერული მიდგომებით.

ღრმა ბლოკის ამოკვეთა Vannas მაკრატლით

1. წარმოიქმნება კონიუნქტივალური ფარფა.
2. 3,5x4 მმ სკლერული ფარფა ამოჭრილია ძირით ლიმბუსისკენ.
3. ფაკოს წვერი ჩასმულია წინა კამერაში 2,8-3,2 მმ სიგანით.
4. ფაკოემულსიფიკაცია ტარდება ტრადიციული ტექნიკით.
5. რბილი ინტრაოკულარული ლინზა არის იმპლანტირებული. ხისტი IOL-ით ოპერაციის დასაწყისში დგინდება კონიუნქტივისა და სკლერული ფლაპის ზომა.
], , , ,

ექსპულსიური სისხლდენა არის საშიში ქირურგიული პროცედურა და ერთ-ერთი ყველაზე მძიმე პოსტოპერაციული გართულება. მისი სიხშირე მერყეობს 0,028%-დან 0,4%-მდე. განდევნის სისხლდენა (EC) პირველად აღწერა ვენცელმა 1799 წელს, ტერმინი შემოგვთავაზა ტერსონმა 1894 წელს.

გამოდევნილი სისხლდენის დროს აღინიშნება სისხლდენა უკანა კილიარული არტერიებიდან, სუპრაქოროიდული სივრცის სისხლით შევსება თვალშიდა წნევის მკვეთრი მატებით და თვალის კაკლის შიგთავსის გადაადგილებით ქირურგიული ჭრილობის მეშვეობით.

ყველა მასიური სუპრაქოროიდული სისხლჩაქცევებიდან (MSH, მწვავე ჰემორაგიული ქოროიდული გამოყოფა), 35% მიეკუთვნება ტრავმას და მის ოპერაციას, 30% კატარაქტის ოპერაციას, 17.5% გლაუკომის ოპერაციას, 6.5% რქოვანას შეღწევადობას, 3% - ვიტრექტომიას. plana, 3,5% - თვალშიდა ლინზების მეორად იმპლანტაციამდე (IOLs), 4,5% - სხვა პათოლოგიაზე. დიდი სუპრაქოროიდული სისხლჩაქცევები, როდესაც სისხლი იკავებს მინის ღრუს 50%-ზე მეტს, ხდება თვალშიდა ოპერაციების 1,9%-ში.

ოფთალმოლოგიური ოპერაციების დროს მიკროქირურგიული ტექნიკის გაუმჯობესების გამო EC-ის სიხშირე შემცირდა. მაგალითად, ეს გართულება გვხვდება 1,2%-ში (შეზღუდული სუპრაქოროიდული სისხლდენის შემთხვევების ჩათვლით) ექსტრაკაფსულარული კატარაქტის ექსტრაქციის (ECE) და 0,4%-მდე ფაკოემულსიფიკაციით (FEC).

კლასიფიკაცია

• სრული - თვალის მთლიანი შიგთავსი სისხლით ამოდის ჭრილობიდან, რაც იწვევს მხედველობის სრულ დაკარგვას.
• ნაწილობრივი (არასრული) - თვალის გარსები მხოლოდ სკლერას შორდება, მაგრამ არ ცვივა; ვიზუალური ფუნქცია ნაწილობრივ შენარჩუნებულია.

როგორც წესი, ექსპულსიური სისხლდენა ხდება ინტერვენციის დროს, როდესაც ქირურგიული ჭრილობა ღიაა. თუმცა, შემთხვევები აღწერილია ოპერაციიდან რამდენიმე საათის ან თუნდაც დღის შემდეგ.

Მიზეზები:

• უკანა კილიარული არტერიების რღვევა;
• ქოროიდული (უვეალური) გამონაჟონი - გაურკვეველი მიზეზების გამო გამჭვირვალე სითხის სწრაფი გადინება სუპრაქოროიდულ სივრცეში, რაც იწვევს იგივე შედეგებს, რასაც ქოროიდული სისხლდენა;

ორივე შემთხვევაში სითხე ან სისხლი სწრაფად გროვდება სუპრაქოროიდულ სივრცეში, რაც ზრდის თვალშიდა წნევას.

Რისკის ფაქტორები:

• მაღალი მიოპია ღერძული ღერძით 25 მმ-ზე მეტი. მცირდება სკლერის სიმტკიცე, მატულობს ქოროიდული სისხლძარღვების მყიფეობა. მასიური სუპრაქოროიდული სისხლდენის მქონე ყველა პაციენტიდან 52% მიოპია;
• არტერიული ჰიპერტენზია;
• ათეროსკლეროზი;
• სისხლის დაავადებები;
• დიაბეტი;
• გლაუკომა და თვალის ჰიპერტენზია;
• გულის რითმის დარღვევა;
• მინისებრი სხეულის დაკარგვა ოპერაციის დროს;
• თვალის უეცარი დეკომპრესია;
• EC ისტორია თანამემამულე თვალში;
• თვალის გახანგრძლივებული ჰიპოტონია;
• არაადეკვატური ანესთეზია;
• კრიოთერაპიისა და ტრანსსკლერული ფოტოკოაგულაციის გაფართოებული გამოყენება.

პათოგენეზი

როგორც წესი, ქოროიდული სისხლდენა იწყება მოკლე უკანა კილიარული არტერიებიდან, სადაც ისინი გადიან სკლერაში, მხედველობის ნერვის გარშემო. ქოროიდული სისხლძარღვები შეიცავს დიდი რაოდენობით ჰიალინის გაფართოებას (ისევე როგორც ელენთის გემები), ხშირად სისხლძარღვთა კედლის შუა შრის სკლეროზით, თუნდაც ზოგადი სისხლძარღვთა პათოლოგიის არარსებობის შემთხვევაში.

სხვა სისხლძარღვებისგან განსხვავებით, თვალშიდა ქოროიდული და ბადურის სისხლძარღვები იმყოფებიან თვალშიგა წნევის გავლენის ქვეშ და შეიძლება განიცადონ სისხლძარღვთა კოლაფსი, განსაკუთრებით არტერიოლების დონეზე, სადაც ინტრავასკულური წნევა მნიშვნელოვნად ეცემა. შედეგი არის სისხლის მიმოქცევის შენელება ამ სისხლძარღვთა დონეზე, რაც ამცირებს სისხლძარღვთა კედლის სისხლის მიწოდებას. ყოველივე ეს იწვევს თავად სისხლძარღვების კვების დარღვევას, სკლეროზს და შემდგომ ნეკროზულ ცვლილებებს სისხლძარღვთა კედელში, რამაც შესაძლოა ვერ გაუძლოს ოპერაციის დროს წნევის ვარდნას.

ჰისტოპათოლოგიურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ხშირ შემთხვევაში ხდება არტერიის კედლის ნეკროზული ნაწილის გახეთქვა.

თვალის მიკროცირკულაციის ერთ-ერთი მახასიათებელია ის, რომ შიგნიდან თვალშიდა კაპილარების კედლებზე გავლენას ახდენს შედარებით მაღალი ინტრავასკულური (ინტრავასკულური) წნევა (დაახლოებით 25–30 მმ Hg), ხოლო გარედან - მნიშვნელოვანი ინტრაოკულარული (ექსტრავაზალური) წნევა სხვა ორგანოებთან შედარებით (ჩვეულებრივ 16-20 მმ Hg). ჭურჭლის კედლის ორივე მხარეს წნევის განსხვავებას ტრანსმურალური წნევა ეწოდება. თვალის შიგნით კაპილარების კედელზე მოქმედებენ საპირისპირო ძალები: სისხლის წნევა ჭიმავს მას (აფართოებს სანათურს), ხოლო მიმდებარე ქსოვილებისა და თვალის კაკლის შიგთავსის წნევა (ექსტრავაზალური წნევა) საპირისპირო გავლენას ახდენს.

როდესაც ბირთვი ამოღებულია EEC-ის ან კატარაქტის კრიოექსტრაქციის დროს, წინა და უკანა კამერები დამსხვრეულია ლინზის მოცულობის დაკარგვით, რაც იწვევს ირიდოლენტიკულური დიაფრაგმის წინა გადაადგილებას და IOP-ის მკვეთრ შემცირებას. წინა კამერის დაკარგვისა და ბირთვის მოცილების გამო, თვალის წინა ნაწილში წარმოიქმნება გარკვეული თავისუფალი მოცულობა, მკვეთრად მცირდება ირიდოლენტიკულური დიაფრაგმის ჩარჩო ფუნქცია, რაც იწვევს მინის სხეულის წინა გადაადგილებას და თვალის უკანა ნაწილში IOP-ის შემცირება. ამან შეიძლება გამოიწვიოს ტრანსუდატის გაჟონვა სუპრაქოროიდულ სივრცეში, მინისებური ჯირკვლის წინ გადაადგილება, რაც კატარაქტის კრიოექსტრაქციის დროს შეიძლება გამოიწვიოს თვალის უკანა ნაწილში IOP-ის მომატება და ჰიალოიდური გარსის რღვევა, მინისებრი ჯირკვლის პროლაფსი და თანაბარი წნევის უფრო დიდი დაქვეითება სუპრაქოროიდულ სივრცეში და თვალის უკანა ნაწილში.

EEC-ით, მინისებრი სხეულის წინ გადაადგილება წინა და უკანა კამერების დაცლის და ბირთვის მოცილების გამო იწვევს უკანა კაფსულის მაქსიმალურ წინ გადახრას, რაც ზრდის თვალის უკანა ნაწილის მოცულობას და ამცირებს IOP. ეს ზრდის სისხლძარღვებში ტრანსმურალურ წნევას და შეიძლება გამოიწვიოს მათი გახეთქვა. მთლიანი არტერიული წნევის მატება, როდესაც ტკივილი ჩნდება უხარისხო ან სწრაფად გავლის შემდეგ ანესთეზიის შემდეგ, დამატებითი მანიპულაციების გამო ქირურგიული ჩარევის დროის გაზრდით, იწვევს ტრანსმურალური წნევის კიდევ უფრო დიდ ზრდას თვალის კაკლის სისხლძარღვებში.

FEC-ით, თვალის უკანა ნაწილში IOP-ის დაქვეითება ხდება ბირთვის ამოღების შემდეგ იმ მომენტში, როდესაც წვერი ამოღებულია ჭრილობიდან, ირიდოლენტიკულური დიაფრაგმის წინ გადაწევა. ამ მომენტში არტერიული წნევის მატებასთან ერთად მკვეთრად მატულობს ტრანსმურალური წნევა თვალის სისხლძარღვებში, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სისხლძარღვის კედლის რღვევა და გამოდევნილი სისხლდენა.

გლაუკომის ოპერაციების დროს, ფისტულის არსებობა თვალშიდა სითხის ფილტრაციით ხელოვნური გადინების გზებით იწვევს წინა კამერის მოცულობის შემცირებას და IOP-ის შემცირებას. ეს განსაკუთრებით გამოხატულია აფაკიის ან ფსევდოფაკიის დროს.

არტერიული წნევის მატება ოპერაციულ თვალში IOP-ის შემცირების ფონზე იძლევა გაზრდილ დატვირთვას გემის კედელზე, რომლის ელასტიური თვისებები მცირდება მოკლე ცილიარული არტერიების კედლის შუა ფენის ნეკროზის გამო.

ქირურგიული ჩარევა პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ექსპულსიური სისხლდენის გაზრდილი რისკი, მოითხოვს:

• ზოგადი ანესთეზია კონტროლირებადი ჰიპოტენზიით ტკივილის სრული შემსუბუქებისთვის, მაქსიმალური შემცირებისთვის
• არტერიული წნევა და IOP (ანესთეზია ამცირებს IOP-ს დაახლოებით 3 მმ Hg-ით);
• მაქსიმალური ანტიჰიპერტენზიული თერაპია ოპერაციამდე (სასურველია რამდენიმე დღის განმავლობაში);
• ჭრილობის რაც შეიძლება სწრაფად დალუქვა ინტრაოკულური წნევის მატებით;
• კონტროლი სუპრაქოროიდული სივრცის მდგომარეობაზე ადრე გაკეთებული სკლეროტომიური ხვრელის მეშვეობით. მძიმე გამონაჟონისას, სუპრაქოროიდული სითხის ნაწილობრივი გამოყოფა ამცირებს IOP-ს გარკვეული დროის განმავლობაში და შესაძლებელს ხდის წინა კამერის გაღრმავებას, ნაკერების დადებას და ამით IOP-ის გაზრდას, თვალის კაკლის სწორი ანატომიური ურთიერთობების აღდგენას.

პოსტოპერაციულ პერიოდში აუცილებელია არტერიული წნევის მუდმივი მონიტორინგი მისი მაქსიმალური შემცირებით (ატმოსფერული წნევის და პაციენტის ზოგადი მდგომარეობის გათვალისწინებით). განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს ტკივილის შემსუბუქებას ტკივილგამაყუჩებლების გამოყენებით და პაციენტის ფსიქო-ემოციურ მდგომარეობას, მისი შფოთვისა და შიშების შემცირებას სედატიური საშუალებებით.

კლინიკური სურათი

განდევნილი სისხლდენის განვითარებით პაციენტი უჩივის თვალის მკვეთრ ტკივილს, რომელიც ძლიერდება, წინა კამერა მცირდება, ფუნდუსიდან ვარდისფერი რეფლექსი შეიძლება გაქრეს (ან შეიცვალოს) და ირისის პროლაფსი ქირურგიულ ჭრილობაში. აღნიშნა. თუ ამ დროს ლინზა ჯერ არ არის ამოღებული (EEC-ით), მაშინ ის სპონტანურად გამოდის, როგორც წესი, მოსდევს მინისებრი სხეული, გარსები და სისხლი. ეს ყველაფერი შეიძლება მოხდეს ძალიან სწრაფად და ოპერაციის სხვადასხვა ეტაპზე.

მკურნალობის ტაქტიკა

ჩარევის დროს აუცილებელია ქირურგიული ჭრილობის უსწრაფესი და სრული დალუქვა.

FEC-ის შემთხვევაში, ზოგჯერ საკმარისია ფაკოემულგატორის წვერის ამოღება წინა კამერიდან - და გაზრდილი IOP გავლენის ქვეშ, ჭრილობის ქვედა ტუჩი მჭიდროდ და საიმედოდ ხურავს ქირურგიულ ჭრილობას (მზარდი წნევის ტამპონები სისხლდენას და ხელს უშლის მის მასიურ განვითარებას მემბრანების გამოყოფით).

თუ ეს შესაძლებელია (FEC-ით), აუცილებელია წინა კამერის შევსება მაღალი მოლეკულური წონის ვისკოელასტიკით და საჩვენებელი თითი თვალზე დაჭერით წნევის შემდგომი გაზრდისთვის.

EEC-ით, ეჭვგარეშეა სკლერის უკანა ტრეფინაციის ჩატარება, რადგან ეს საშუალებას გაძლევთ შეამციროთ IOP სულ მცირე გარკვეული დროით და, თუ ეს შესაძლებელია, გადატვირთოთ ამოვარდნილი ირისი ან სხვა გარსები და დალუქოთ ჭრილობა მინიმალური დანაკარგებით.

FEC-ით, სკლერის უკანა ტრეფინირება შეიძლება განხორციელდეს დაგვიანებულ პერიოდში, რადგან IOP-ის დაქვეითებამ შეიძლება გამოიწვიოს სისხლდენის სტიმულირება ან სხვა გემის გახეთქვა. გარდა ამისა, ქოროიდთან მანიპულირებამ (უკანა ტრეპანაციის დროს) შეიძლება გამოიწვიოს სხვა სისხლძარღვების გასკდომა და დამატებითი სისხლდენა, რაც მაღალი IOP-ით შეიძლება გამოიწვიოს ბადურის დაჭიმვა სკლეროტომიის ადგილზე.

თუ სისხლდენა შეწყდა და შეინიშნება დიდი რაოდენობით ლინზების მასები, ოპერაცია შეიძლება დასრულდეს 2-3 საათში. როდესაც ბირთვი და ლინზების მასების უმეტესი ნაწილი ამოღებულია, მიზანშეწონილია ჩარევის დასრულება, თუ ეს შესაძლებელია. თუ არსებობს ეჭვი ოპერაციის დასრულებასთან დაკავშირებით, აუცილებელია ჩატარდეს კონსერვატიული თერაპიის კურსი და მხოლოდ ამის შემდეგ გადაწყვიტოს ლინზის ნარჩენების ამოღების აუცილებლობა, IOL-ის იმპლანტაცია ან სკლერის უკანა ტრეპანაცია.

კონსერვატიული თერაპია მოიცავს ადგილობრივი და ზოგადი ანტიჰიპერტენზიული საშუალებების, სისხლძარღვთა გამაძლიერებელი საშუალებების და სტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო თერაპიის გამოყენებას.

3-4 დღის შემდეგ რეზორბციული თერაპია შეიძლება დაიწყოს მანამ, სანამ თრომბი მთლიანად არ შეიწოვება სუპრაქოროიდულ სივრცეში.

პაციენტებს ესაჭიროებათ ხანგრძლივი პოსტოპერაციული დაკვირვება (ერთი წელი ან მეტი) ვიტრეორეტინალურ ქირურგთან ერთად ვიტრექტომიის საჭიროების შესახებ დროული გადაწყვეტილების მისაღებად, რათა თავიდან აიცილონ ბადურის გამოყოფა, პროლიფერაციული ვიტრეორეტინოპათია, ნეოვასკულარული გლაუკომა და თვალბუდის სუბატროფია.

შემთხვევები პრაქტიკიდან

პაციენტი კ., 74 წლის. იგი გადაიყვანეს თვალის მიკროქირურგიის განყოფილებაში მის ერთადერთ მხედველ მარცხენა თვალზე დაგეგმილი FEC-ისთვის. დიაგნოზი: გაუაზრებელი გართულებული კატარაქტა OU. ღია კუთხის IV B გლაუკომა OD, II A გლაუკომა OS. უვეოპათია, მე-3 სტადიის ფსევდოექსფოლიაციის სინდრომი. ორივე თვალი. თანმხლები პათოლოგია: კორონარული არტერიის დაავადება, სისხლძარღვთა ათეროსკლეროზი, ჰიპერტენზია II რისკი IV.

მიღებისას, მხედველობის სიმახვილე OD = ხელის მოძრაობა სახესთან ახლოს, OS = 0.02 ნ/კ. IOP OD = 28 მმ Hg. არტ., OS = 15 მმ Hg. Ხელოვნება.

FEC-ის დროს, ბირთვის ბოლო ფრაგმენტების მოცილების ეტაპზე პაციენტს განუვითარდა თვალის ტკივილი, გაიზარდა IOP და გახეხილი წინა კამერა. მიღებულ იქნა გადაწყვეტილება ოპერაციის შეჩერების შესახებ, ჭრილობებზე დაიდეს ნაკერები. ZSE ჩატარდა ქვედა გარე სეგმენტში და ახალი სისხლის ევაკუაცია მოხდა. ჩატარდა ანტიჰიპერტენზიული, ანგიოპროტექტორული და ოსმოთერაპია. მეორე დღეს მარცხენა თვალის ექოსკოპიური გამოკვლევით გამოვლინდა ქოროიდის გამოყოფა ინტრათეკალური შიგთავსით (სისხლი) 7,27 მმ სიმაღლით.

7 დღის შემდეგ, ZSE ჩატარდა ქვედა გარეთა სეგმენტში, წინა ვიტრექტომია ბირთვის დარჩენილი ფრაგმენტების მოცილებით.

პაციენტი აგრძელებდა ანთების საწინააღმდეგო, ანტიჰიპერტენზიულ და ანგიოპროტექტორულ თერაპიას. გამოწერეს მე-10 დღეს.

მხედველობის სიმახვილე გამოსწორდა OS +10.0 D = 0.3-0.4-ზე. 2 თვის შემდეგ საკონტროლო ექოსკოპია: მარცხენა თვალის ინტერთეკალური სივრცის გაფართოება 1,5 მმ-მდე. 4 თვის შემდეგ ჩატარდა T-19 IOL-ის მეორადი იმპლანტაცია. ოპერაცია დასრულდა გართულებების გარეშე, მხედველობის სიმახვილე გამონადენის დროს იყო 0,3, IOP OS = 11 მმ Hg. Ხელოვნება.

პაციენტი გ., 73 წლის. იგი გადაიყვანეს თვალის მიკროქირურგიის განყოფილებაში მარჯვენა თვალის გლაუკომის გეგმიური ქირურგიული მკურნალობისთვის. დიაგნოზი: ღია კუთხით III–IV C გლაუკომა OD, ღია კუთხით III B გლაუკომა OS, გაუაზრებელი გართულებული კატარაქტა OU, ფსევდოექსფოლიაციის სინდრომი OU, მსუბუქი ჰიპერმეტროპია OU. თანმხლები პათოლოგია: გულის იშემიური დაავადება, ათეროსკლეროზული კარდიოსკლეროზი, მუდმივი წინაგულების ფიბრილაცია. აორტის ათეროსკლეროზი, კორონარული არტერიები, H1, ჰიპერტენზია II რისკი IV.

მიღებისას, მხედველობის სიმახვილე OD = 0.2 s/cor sfr +1.5 = 0.3; OS = 06 s/kor sfr +1.0 = 0.7; IOP OD = 29 მმ Hg. არტ., OS = 21 მმ Hg. Ხელოვნება.

ანტიგლაუკომის ოპერაციის დროს (სინუსტრაბეკულექტომია), წინა კამერის მოცულობის სტერილური ჰაერით აღდგენის დასკვნით ეტაპზე, პაციენტს განუვითარდა თვალის ტკივილი, გაიზარდა IOP და გაანადგურა წინა კამერა.

წინა კამერის მოცულობა აღდგა და პარაცენტეზს გაუკეთეს შეწყვეტილი ნაკერი. მეორე დღეს მარჯვენა თვალის ექოსკოპიური გამოკვლევით გამოვლინდა ქოროიდის გამოყოფა ინტრათეკალური შიგთავსით (სისხლი) 6,2 მმ სიმაღლით. 5 დღის შემდეგ, ZSE ჩატარდა ქვედა გარე სეგმენტში, სისხლი ევაკუირებული იქნა ინტრათეკალური სივრციდან და საავადმყოფოში ყოფნის დროს ლინზა დაიწყო ინტენსიურად დაბინდვა.

პაციენტი აგრძელებდა ანთების საწინააღმდეგო, ანტიჰიპერტენზიულ და ანგიოპროტექტორულ თერაპიას. გამოწერეს მე-10 დღეს. მხედველობის სიმახვილე იყო OD = 0.01. 1 თვის შემდეგ ჩატარდა საკონტროლო ექოსკოპია, ჩაუტარდა ანთების საწინააღმდეგო და ანგიოპროტექტორული თერაპიის კურსი. 2 თვის შემდეგ ჩატარდა FEC T-26 IOL-ის იმპლანტაცია. ქირურგიულმა ჩარევამ გართულებების გარეშე ჩაიარა.

მხედველობის სიმახვილე გამონადენის დროს OD = 0,2–0,3, IOP OD = 14 მმ Hg. Ხელოვნება.

დასკვნები

1. ანალიზის საფუძველზე დადასტურდა იმ რისკ-ფაქტორების ერთობლიობა, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ექსპულსიური სისხლდენის განვითარება.

2. დადგინდა სუპრაქოროიდული სისხლდენის განვითარების პათოგენეზის ფუნდამენტური მექანიზმი - IOP-ის მკვეთრი დაქვეითება თვალბუდის წინა ნაწილში მოცულობის გაზრდის გამო ლინზის ამოღებისა და წინა კამერის დაცლისას. წნევის დაქვეითება მინისებრ სხეულსა და სუპრაქოროიდულ სივრცეში და არტერიული წნევის მატებასთან ერთად.

3. გართულებული კატარაქტის ფაკოემულსიფიკაციის დროს მცირე ჭრილობების ტექნიკა საშუალებას იძლევა მინიმუმამდე დაიყვანოს შესაძლო ქირურგიული გართულებები და წარმატებით გაუმკლავდეს ექსპულსიურ სისხლდენას.

4. ოპერაციის დროს ექსპულსიური სისხლდენის დროს უკანა სკლერექტომიის (PSA) ჩატარება და ჩარევის შემდეგ განმეორებით მითითებულ შემთხვევებში იძლევა თვალის კაკლის ნორმალური ანატომიის აღდგენის, შემდგომი ტაქტიკის პროგნოზირებას და კარგ ფუნქციურ შედეგს.

5. კატარაქტის ქირურგიული მკურნალობა გლაუკომასთან, უვეოპათიასთან ერთად ხანდაზმულ პაციენტებში მძიმე გულ-სისხლძარღვთა პათოლოგიით საჭიროებს ფრთხილ წინასაოპერაციო მომზადებას შესაძლო გართულებების რისკის შესამცირებლად.

5) კოლაგენის საინფუზიო სისტემის სუბ-ტენონის იმპლანტაციის ოპერაცია (SICIS), ტროფიკული სკლერექტომია, რომელიც აერთიანებს ექსტრასკლერული, რევასკულარიზაციული ოპერაციების უპირატესობებს და ნეიროპროტექტორული საშუალებების მიზანმიმართულ მიწოდებას ბადურასა და მხედველობის ნერვში.

მკვლევართა უმეტესობის აზრით, ყველაზე ეფექტურია ქირურგიული ნეიროპროტექტორული მკურნალობა პაციენტებში გლაუკომატოზური მხედველობის ნერვის ატროფიით ნორმალური ოფთალმოტონუსით, ან შესაძლებელია კომბინირებული ჩარევა: ანტიგლაუკომატოზური ქირურგია მხედველობის ნერვის ქირურგიული ნეიროპროტექტორების ერთ-ერთ ზემოთ ჩამოთვლილ მეთოდთან ერთად.

ფილტრაციის ბალიშის ნაწიბურების თავიდან აცილების მეთოდები

ანტიმეტაბოლიტები (5-ფტორურაცი, მიტომიცინი C).

დანიშნულება: კონიუნქტივისა და სკლერის პოსტოპერაციული ნაწიბურების პრევენცია; დაბალი სამიზნე IOP დონის მიღწევა.

5-ფტორურაცილი :

დოზა: 5 მგ. ხელმისაწვდომია 25 და 50 მგ/მლ კონცენტრაციებში. ყველაზე ხშირად გამოყენებული განზავებაა 50 მგ/მლ. გამოიყენება ოპერაციის დროს და მის შემდეგ.

ინტრაოპერაციული გამოყენება:

წაისვით 25 ან 50 მგ/მლ გაუზავებელი ხსნარი ფილტრის ქაღალდზე ან ღრუბელზე. ექსპოზიციის დრო ჩვეულებრივ 5 წუთია (მოკლე დრო ამცირებს 5-FU-ს ეფექტურობას). შემდგომი ჩამოიბანეთ 20 მლ BSS ან ფიზიოლოგიური ხსნარით.

5-ფტორურაცილის პოსტოპერაციული გამოყენება

გამოყენების შედარებითი უკუჩვენებაა ეპითელიოპათიის არსებობა.

1 ინექციისთვის, 0,1 მლ 50 მგ/მლ ხსნარი (განზავების გარეშე) შეჰყავთ თხელი ნემსით (30 დიამეტრის ნემსი, ინსულინის შპრიცზე). ხსნარი შეჰყავთ ფილტრაციის საფენის მიმდებარე ტერიტორიაზე, მაგრამ არა თავად ბალიშში (pH 9).

მიტომიცინი C

დოზირება: 0,1-0,5 მგ/მლ. ხელმისაწვდომია სხვადასხვა განზავების სახით; უნდა იქნას გამოყენებული განზავებული დანიშნულ კონცენტრაციამდე. გამოიყენება ინტრა და პოსტოპერაციულად.

ინტრაოპერაციული გამოყენება:

კონცენტრაცია: 0,1-0,5 მგ/მლ. აპები ოპერაციის დროს ფილტრის ქაღალდზე ან ღრუბელზე 1-5 წუთის განმავლობაში.

მოერიდეთ კონტაქტს კონიუნქტივის ჭრილობის კიდესთან.

პოსტოპერაციული გამოყენება:

კონცენტრაცია: 0,02 მგ/მლ. 1 ინექციისთვის 0.002 მგ შეჰყავთ თხელი ნემსით (30 დიამეტრის ნემსი, ინსულინის შპრიცზე).

ხსნარი შეჰყავთ ფილტრაციის საფენის მიმდებარე ტერიტორიაზე, მაგრამ არა თავად ბალიშში.

შესაძლებელია ინექციების სერიის ჩატარება, ვინაიდან, ზოგიერთი მონაცემებით, 3-ზე ნაკლები პროცედურის ჩატარებას აქვს მხოლოდ მინიმალური ნაწიბურის საწინააღმდეგო ეფექტი.

ანტიმეტაბოლიტების გამოყენების ზოგადი პრინციპები
ციტოტოქსიური პრეპარატების გამოყენება ზრდის სიზუსტის მოთხოვნებს ინტერვენციების განხორციელებისას. თვალშიდა სითხის გადინების დონეზე საკმარისი კონტროლის ნაკლებობამ შეიძლება გამოიწვიოს მუდმივი ჰიპოტენზია. გადინების შეზღუდვის მეთოდები მოიცავს უფრო მცირე სკლერული გახსნას, უფრო დიდ სკლერული ფლაპს და შთანთქმადი ან დაძაბულობის ცვლადი სკლერული ნაკერების გამოყენებას.

არ დაუშვათ ციტოტოქსიური პრეპარატის თვალში მოხვედრა.

5-FU-ის pH შეესაბამება 9.0-ს. ერთი წვეთი (0,05 მლ) MMC შეიძლება გამოიწვიოს შეუქცევადი ენდოთელიუმის დაზიანება.

სიფრთხილის ზომები ციტოტოქსიური პრეპარატების გამოყენებისა და დაბინძურებული ნარჩენების განადგურების შესახებ უნდა იყოს ყურადღებით განხილული და დაცული.

გართულებები:

რქოვანას ეპითელიოპათია (5-FU);

გარეგანი ფილტრაცია კონიუნქტივის ჭრილის ან ფილტრაციის ბალიშის კედლის მეშვეობით;

ჰიპოტენზია;

ანთებითი პროცესი ფილტრაციის ბალიშში;

ენდოფთალმიტი.

ქირურგია თანდაყოლილი გლაუკომის მქონე ბავშვებიასეთი პაციენტებისთვის ჩატარებული მკურნალობის ღონისძიებების ცენტრშია. თანდაყოლილი გლაუკომის ქირურგიული ჩარევის ორი მიზნობრივი სფეროა. პირველი გულისხმობს წყალწყალა ნაკადის აღდგენას, ან მის ბუნებრივ გზაზე დაბრკოლების მოცილებით, ან ტენიანობის გადინების ახალი ბილიკის (ფისტულის) ფორმირებით, ბუნებრივი სადრენაჟო ბილიკების გვერდის ავლით. თანდაყოლილი გლაუკომის მქონე ბავშვების ქირურგიული მკურნალობის კიდევ ერთი მიმართულება წარმოდგენილია ჩარევებით, რომლებიც მიზნად ისახავს ცილიარული სხეულის მიერ წყალხსნარის წარმოების შემცირებას. ჩვენ დავიწყებთ თანდაყოლილი გლაუკომის მქონე ბავშვების ქირურგიული მკურნალობის მეთოდების განხილვას წყალხსნარის გადინების აღდგენისკენ მიმართული ინტერვენციებით.

წყალწყალა ნაკადის აღდგენის ქირურგიული მეთოდები უნდა დაიყოს ორ ჯგუფად:

ოპერაციები, რომლებიც მიზნად ისახავს ორგანული დაბრკოლებების (ძირითადად მეზოდერმული ქსოვილის) აღმოფხვრას წყალხსნარის გზაზე ტრაბეკულამდე;

ფისტულის ტიპის ჩარევები, რომლებიც გულისხმობს ახალი არხის ფორმირებას თვალის წინა კამერიდან გარედან ინტრასკლერულ სივრცეში.

პირველი ჯგუფის ოპერაციებს შორის ყველაზე გავრცელებული მრავალი წლის განმავლობაში არის გონიოტომია (M. DeVincentis, 1892). იგი გულისხმობს მეზოდერმული ქსოვილის მოჭრას, რომელიც ფარავს ტრაბეკულას დანით - გონიოტომი, რომელიც ხსნის წყალხსნარში წვდომას სადრენაჟო ბილიკებზე (სურ. 3).

ოპერაცია ტარდება გონიოლენის გამოყენებით, რომელიც საშუალებას გაძლევთ აკონტროლოთ გონიოტომის მოძრაობა თვალში. როგორც წესი, გონიოტომა შეჰყავთ გარე ლიმბუსში (სასურველია კონიუნქტივის ქვეშ), შეჰყავთ წინა პალატაში და მიდის ცხვირის მხარის ირიდოკორნეალურ კუთხემდე. ირისისა და ლინზების დაზიანების თავიდან ასაცილებლად, გონიოტომის ნაცვლად, შეგიძლიათ გამოიყენოთ საინექციო ნემსი და ჩარევის დროს, შეიყვანოთ ვისკოელასტიური მისი მეშვეობით წინა კამერაში. მეზოდერმული ქსოვილის დისექცია ტარდება ირიდოკორნეალური კუთხის გარშემოწერილობის 1/3-ით.

რა თქმა უნდა, გონიოტომია ეფექტურია მხოლოდ მაშინ, როდესაც ხელუხლებელი სადრენაჟო გზებია მეზოდერმული ქსოვილის ქვეშ. თუ ბავშვს აქვს ირიდოკორნეალური კუთხის თანმხლები დისგენეზი, მაშინ ამ ოპერაციის ეფექტი ბუნებრივად მცირდება. ამასთან დაკავშირებით, შემოთავაზებულია გონიოტომიის სხვადასხვა მოდიფიკაცია.

Კერძოდ, გონიოპუნქცია (H. Sheie, 1950) გულისხმობს ლიმბუსის პუნქციას (ან გონიოტომიის ნაცვლად, ან მისი დასრულების შემდეგ: ე.წ. გონიოტომია გონიოპუნქციით ) წინა კამერიდან იმავე გონიოტომით, რომელიც გამოყვანილია მოპირდაპირე მხრიდან კონიუნქტივის ქვეშ (სურ. 4).

ზოგადად, გონიოტომიის და გონიოპუნქტურის ეფექტურობა მერყეობს 60-85%-მდე და დამოკიდებულია გლაუკომის პათოგენეტიკურ მახასიათებლებზე თითოეულ ინდივიდუალურ პაციენტში [, 1991].

ფისტულიზირებულ ქირურგიულ ჩარევებს შორის, რომლებიც სპეციალურად შემოთავაზებულია თანდაყოლილი გლაუკომის მქონე ბავშვების სამკურნალოდ, უნდა აღინიშნოს გონიოპუნქტურისა და გონიოტომიის ოპერაციების ცვლილებები, თუმცა, შესრულებული ab externo. მათ შორისაა დიათერმოგონიოპუნქტურა და მიკროდიათერმოგონიოპუნქცია, ასევე ტრაბეკულოტომია. აბ გარე.

დიათერმოგონიოპუნქცია (, 1962) შედგება ფისტულის ფორმირებაში ლიმბალური ზონის მეშვეობით წინა კამერის კუთხიდან სუბკონიუნქტივალურ სივრცეში. ამ შემთხვევაში, ფისტულა იქმნება კონიუნქტივის ქვეშ სკლერის მხრიდან ფართო სპატულის ფორმის ელექტროდის გამოყენებით. ოპერაციას ავსებს ბაზალური ირიდექტომია ინტერვენციის ზონაში.

ქსოვილის ტრავმის შესამცირებლად და ოპერაციის დროს ოფთალმოტონუსის სხვაობის შესამცირებლად, (1983) განხილული ოპერაცია მოდიფიცირებული იყო რამდენიმე წერტილიანი დიათერმოგონიოპუნქციების ფორმირებით და ირისთან მანიპულაციების აღმოფხვრით (ნახ. 5). ავტორებმა ამ ოპერაციას უწოდეს მიკროდიათერმოგონიოპუნქცია . მათი გრძელვადიანი დაკვირვების შედეგების მიხედვით, ინტერვენციის ეფექტი იყო 44,4% [, 1991].

ტრაბეკულოტომია აბ გარე (H. Burian, 1960) ითვალისწინებს უშუალო კავშირის შექმნას წინა კამერასა და სკლერის ვენურ სინუსს შორის. ამ შემთხვევაში, ქირურგიული წვდომა სინუსზე ხორციელდება გარედან.

ოპერაცია იწყება როგორც სინუსტრაბეკულექტომიით. სკლერის ვენური სინუსის ლოკალიზაციის შემდეგ, სინუსი იხსნება სკლერის ფლაპის ქვემოდან დანით. მისი გარე (სკლერული) კედელი ამოკვეთილია 2-3 მმ-ზე მიკრომაკრატელით და ტრაბეკულოტომის სამუშაო ნაწილი შეჰყავთ სინუსის სანათურში ერთი მიმართულებით 7-10 მმ-ით. შემდეგ ტრიალებს წინა კამერისკენ, არღვევს ტრაბეკულას და ამავდროულად აშორებენ სინუსს ტრაბეკულოტით: „გასვლისას გაანადგურე“ (სურ. 6). მსგავსი მანიპულირება ტარდება სკლერის ვენური სინუსის მეორე მხარეს.

სხვადასხვა ავტორის აზრით, ერთჯერადი ტრაბეკულოტომიის შემდეგ ოფთალმოტონუსის სტაბილური ნორმალიზება ხდება თანდაყოლილი გლაუკომის მქონე დაახლოებით ყოველ მეორე ბავშვში. ოპერაციის ეფექტურობა უკუპროპორციულია გონიოდისგენეზის ხარისხზე, ისევე როგორც წინა ქირურგიული ჩარევების სიხშირეს [, 1991].

პეტერბურგის სახელმწიფო პედიატრიული სამედიცინო აკადემიის ოფთალმოლოგიურ კლინიკაში კომბინირებულმა თერაპიამ კარგად დაამტკიცა თავი თანდაყოლილი გლაუკომის მქონე ბავშვების მკურნალობაში. სინუსტრაბეკულექტომიის ოპერაცია ბაზალური სარქვლის ირიდენკლეიზით . ოპერაცია მოიცავს ცნობილი ინტერვენციების ერთობლიობას: სინუსტრაბეკულექტომია, ბაზალური სარქვლის ირიდენკლეიზი, ღრმა სკლერექტომია და სკლერის უკანა ტრეპანაცია მისი გარე ფლაპის ქვეშ ინტერვენციის ზონაში.

სინუსტრაბეკულექტომიის ეტაპი მიზნად ისახავს ფისტულის ჩამოყალიბებას თვალის წინა კამერიდან ინტრასკლერულ სივრცეში (რომლის მოცულობა ფართოვდება ღრმა სკლერექტომიით). ბაზალური სარქვლის ირიდენკლეიზი ხელს უშლის ირისის მიერ ფისტულის დაბლოკვას, აუმჯობესებს ტენის გადინებას უკანა კამერიდან და, საბოლოოდ, ქმნის ფისტულის ბუნებრივ დრენაჟს ირისის ბაზალური ზონიდან. სკლერის უკანა ტრეპანაცია განკუთვნილია პოსტოპერაციულ პერიოდში ცილოქოროიდული გამოყოფის პროფილაქტიკისთვის.