Кому какое лечение назначали при эндометриозе. Лечение эндометриоза у женщин: причины, симптомы, диагностика. Противопоказания к использованию гормонов

Услышав от врача слово «эндометриоз» (аденомиоз), большинство женщин не знают, как реагировать на такую информацию. Часто даже специалисты считают аденомиоз весьма загадочным недугом, с множеством форм и самыми разными последствиями для женского организма. О том, как происходит лечение эндометриоза и как провести его эффективнее на основании новейших медицинских исследований, читайте в этой статье.

В последнее время эндометриоз перестал быть редким заболеванием. В связи с более совершенной диагностикой, эндометриоз устанавливают в трети случаев у женщин с бесплодием и в более половине случаев при тазовых болях. Среди причин недуга наиболее частыми считают сбои организма, связанные с:

• генетической предрасположенностью;
• гормональным сдвигом в организме (при нарушении соотношения гормонов: например, в 50% случаев нарушений функции щитовидной железы);
• имплантационной теорией (оседанием и закреплением в организме отторгнутых клеток эндометрия);
• нейроэндокринной теорией (при нарушениях в работе органов внутренней секреции вследствие инфекций, стрессов, инфекции и др.)

При эндометриозе клетки маточного слоя (эндометрия) разрастаются в различных несвойственных этим клеткам местах организма. При этом эндометриоидные клетки могут находиться в шейке матки, маточных трубах, яичнике, тазовой брюшине, мочевом пузыре, прямой кишке и других органах.

Симптомы и последствия недуга

Нередко эндометриоз протекает скрытно. Однако существуют симптомы, которые заставляют предположить у пациентов именно этот недуг.

Основными признаками аденомиоза считаются проявления:

• боли внизу живота с усилением в момент месячных;
• болезненности, нерегулярностью и обильностью месячных;
• мажущихся выделений вне менструального цикла;
• боли в пояснице;
• болезненности при занятиях сексом (вплоть до невозможности вести половую жизнь);
• прибавки в весе.

Гинекологи также предупреждают о существовании факторов, усиливающих риск возникновения эндометриоза. Подобными факторами могут служить ситуации, связанные с:

• пороками развития матки;
• ранним началом месячных;
• инфекциями половой сферы;
• короткими менструальными циклами (менее 27 дней);
• нарушением оттока менструальной крови из маточной полости;
• травмами или операциями в малом тазу;
• отсутствием детей.

Эндометриоз может возникать в форме:

• генитальной (с поражением органов малого таза);
• экстрагенитальной (с расположением в органах вне малого таза – желудке, кишечнике, легких, мочевом пузыре и др.);
• сочетанной (при одновременном сочетании формы экстрагенитальной и генитальной).

Любой из симптомов нарушения женского здоровья должен стать поводом для обращения пациентки к врачу. Своевременное обращение к специалистам позволит снизить риск осложнений и существенно улучшит прогноз этого заболевания.

Диагностика и осложнения

Для правильной диагностики эндометриоза наиболее информативными считаются методы:

• анализа крови на маркеры эндометриоза;
• кольпоскопии;
• диагностической лапароскопии;
• биопсии;

Обычно предположить аденомиоз в состоянии любой гинеколог еще в момент обычного осмотра. Однако на основании осмотра и одной лишь симптоматики нельзя поставить правильный диагноз.

Похожие проявления могут встречаться при других гинекологических нарушениях: эндометрите, маточной миоме, полипах шейки матки или эндометрия и др.

«Золотым стандартом» диагностики при эндометриозе большинство врачей считает именно лапароскопию.

Этот метод позволяет сделать микроотверстие в брюшной стенке и точно убедиться в наличии очагов эндометриоза, отщипнув оттуда кусочек для биопсии. Остальные методы позволяют лишь предположить подобный диагноз у женщины.

Эндометриоз может протекать всю жизнь скрытно, а может приводить к:

• хроническим тазовым болям;
• бесплодию;
• разрывам вовлеченных органов (обычно спаек или кист).

Методы лечения эндометриоза

Известно, что разрастание эндометрия связано с циклическими гормональными процессами в организме женщины. Этим же закономерным процессам подвержены и клетки эндометрия, расположенные вне матки.

Для избавления от эндометриоза приходится прекращать и сами циклические изменения. На подобных принципах строится консервативное лечение данного недуга.

Лечение эндометриоза подразумевает:

• устранение болей;
• снижение активности процесса
• возвращение детородной функции.

Выбор способа лечения при эндометриозе производит только врач, учитывая факторы:

• возраста женщины;
• выраженности симптомов;
• степени тяжести недуга;
• планов в отношении беременности.

Из основных методов терапии при аденомиозе можно назвать методы:

1. длительного приема гормональных препаратов для подавления функции яичников и активности эндометрия;
2. вызывание искусственного климакса (чтобы подавить репродуктивную функцию);
3. оперативного лечения;
4. сочетания нескольких методов (лекарственного и гормонального, медикаментозного и оперативного и др.)

Главной целью лечения эндометриоза для молодых женщин становится возвращение детородной функции пациентке.

Рассмотрим все перечисленные методы лечения поподробнее.

Гормональное лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза с помощью лекарств заключается в искусственном создании менопаузы (псевдоменопаузы). Для этого пациенткам используют препараты с подавляющим секрецию гонадотропных гормонов действием. При этом у женщины прекращаются месячные и наступает подобие менопаузы. Только при подавлении яичниковой функции возможно атрофия очагов разрастания эндометрия.

К сожалению, улучшение самочувствия при эндометриозе не говорит о том, что заболевание позади. Этот недуг очень коварен и склонен к рецидивам.

Медикаментозная терапия зависит от стадии заболевания и его формы. Сюда относят различные гормональные препараты.

В качестве гестагенов могут использоваться препараты типа:

• Норэтистерона (Норколута);
• Дидрогестерона (Дюфастона);
• Медроксипрогестерона ацетата (Проверы);
• Линестренола (Оргаметрила).

Из разряда однофазных оральных контрацептивов (эстроген-гестагенных препаратов) нередко используются препараты типа:

• Диназола (Данола);
• Гестринона.

Также с очень хорошими результатами применяют агонисты гонадотропин-рилизинга в виде препаратов:

• (Трипторелина);

Агонисты гонадотропин-рилизинга чаще всего применяют при эндометриозе курсами. Они прекращают выработку эстрогенов и заставляют рассасываться эндометриоидные очаги. При этом часто прекращаются кровотечения, беспокоящие пациенток. Хотя у части женщин могут быть мажущиеся выделения, но уменьшение симптомов эндометриоза при этом существенно.

Противопоказания к использованию гормонов

Хотя гормонотерапия считается в современной гинекологии самым результативным методом терапии эндометриоза, не всегда и не всем женщинам можно использовать этот вид лечения.

Противопоказаниями к гормональному методу могут быть состояния:

1. Аллергических реакций на используемые препараты.
2. Наличия сопутствующих диагнозов (миомы, кисты яичника), требующие оперативного лечения.
3. Имеющегося тромбоза или тромбоэмболии вследствие заболеваний системы крови или сердца.
4. Патологий шейки матки (дисплазии, предраковых заболеваний).
5. Серьезных заболеваний почек ли печени (гепатит, цирроз).
6. Патологий кроветворной или эндокринной систем.
7. Гипертонии злокачественного течения.
8. Злокачественной патологии в организме.

При противопоказаниях к гормональному лечению подбирается негормональная терапия.

Негормональный метод лечения

Негормональные методы лечения могут быть менее эффективными, чем с использованием гормонов. При подборе препаратов производится симптоматическая терапия, направленная на:

• восстановление менструального цикла;
• коррекцию детородной функции;
• снятие болей;
• восстановление иммунитета;
• повышение гемоглобина и остановка кровотечения;
• коррекцию психоэмоциональных расстройств.

Для негормональной терапии обычно используют препараты:

1. Спазмолитики (Спазмальгон, Но-шпа, Папаверин и др.) и нестероидные противовоспалительные препараты (Нимесил, Диклофенак, Ибупрофен и др.) для снятия боли и воспаления.
2. Энзимы для рассасывания и обезболивания спаек и кист (Лонгидаза, Дистрептаза и др.).
3. Препараты для восстановления функции поджелудочной железы и печени (Фестал, Панкреазим, Аллохол и др.)
4. Иммуномодуляторы и биостимуляторы для восстановления иммунитета (спиртовые настойки пантокрина, женьшеня или аралии, препараты алоэ, стекловидного тела и др.)
5. Препараты для повышения гемоглобина (препараты железа типа Актиферрин, Сорбифер, Мальтофер и др.) и кровоостанавливающие препараты (Аминокапроновая кислота, Этамзилат, Контрикал и др.)
6. Легкие нейротропные вещества для стабилизации психоэмоционального состояния (препараты валерианы, пиона, пустырника).
7. Антиаллергические препараты (Диазолин, Лоратадин и др.)

Хотя вышеуказанные симптоматические препараты и не излечивают недуг полностью, то существенно помогают улучшить самочувствие женщине.

Хирургический метод

Хирургическое лечение позволяет полностью ликвидировать патологический очаг. Однако оперативное лечение назначают при неэффективности других более щадящих методов лечения (медикаментозного и др.) Обычно этот агрессивный метод используют при распространении эндометриоидных клеток по различным органам с осложнениями (чувство постоянных сильных болей или нарушений функции мочевыводящей системы).

Обычно операцию производят перед месячными (за 1-3 дня).

У молодых женщин в основном проводят в основном консервативные вмешательства с максимальным сохранением яичника, но при тщательном удалении эндометриоидных разрастаний.

Радикальные операции с удалением яичников и матки используют при распространении аденомиоза на органы таза, брюшину, способствуя распространению патологии с образованием кист. Подобное хирургическое вмешательство нередко используют женщинам зрелого и предклимактерического возраста, не планирующих уже иметь детей.

При обширном распространении операция при эндометриозе бывает сложной, так как производится близко к важным внутренним органам (мочевому пузырю, мочеточникам или прямой кишке).

Показания для операции при эндометрите обычно связаны с наличием:

• узловых форм данного недуга;
• диффузной формы эндометриоза III-IV стадии с распространенными болями или болезненными месячными;
• противопоказанной или неэффективной гормонотерапией;
• сочетанной онкологической патологией гинекологических органов (матки, яичников и др.);
• тяжелой степенью эндометриоза (яичников, наружных гениталий или шейки матки).

Лапароскопические операции

В настоящее время при эндометриозе используют эндоскопические операции, которые имеют минимум осложнений и минимально травмируют ткани. Лапароскопия максимально эффективна при бесплодии с наличием «малых» форм эндометриоза.

Эндометриозные очаги при этом удаляются, исключая риск их повторного распространения. Почти 95% всех вмешательств при аденомиозе производят лапароскопическим способом. В момент такой операции обычно используют ультразвук или лазерное облучение для удаления обнаруженных очагов. После электрокоагуляции обычно также используют гормонотерапию.

Послеоперационная терапия (по усмотрению лечащего врача) обычно включает гормонотерапию для предупреждения повторных рецидивов в течение 6 месяцев.

Восстановительная физиотерапия

Восстановительную терапию назначают и после гормонального, и после хирургического лечения. Это необходимо для коррекции осложнений после длительного использования гормонов и для профилактики появления спаечного процесса.

Физиотерапия назначается лишь при отсутствии противопоказаний для этого вида восстановления. Не стоит недооценивать этот вид лечения, так как он направлен на перспективу и способен:

• оказать обезболивающий и противовоспалительный эффект;
• восстановить гормональный фон яичников;
• рассосаться уже имеющимся спайкам и предотвратить появление новых;
• предупредить возможное бесплодие.

В качестве физиотерапии при аденомиозе используются методы и схемы, выбранные врачом-физиотерапевтом для конкретной женщины. При этом может использоваться магнитотерапия, электрофорез (возможны варианты с лидазой, магнезией, сочетанием цинка с йодом и др.), лазеротерапия.

Эффективно при эндометриозе бальнеолечение в санаториях.

С особой эффективностью используются в санаториях методы лечения в виде:

• родоновых и йодобромных ванн;
• микроклизм кишечника;
• орошений влагалища.

Санаторно-курортное лечение считается очень полезным для пациенток с эндометриозом. При грамотно назначенном курсе этот вид лечения оказывает комплексное позитивное воздействие на организм в виде:

• уменьшения очагов эндометриоза;
• повышения иммунитета;
• коррекции психоэмоциональных нарушений;
• снижения аллергических реакций;

Коррекция образа жизни пациентов с эндометриозом

Для лечения эндометриоза пациентке важно подобрать правильный образ жизни. Врачи-специалисты могут рекомендовать при этом:

• использовать физические тренировки;
• подобрать правильный рацион питания;
• применять точечный массаж.

Физические упражнения

Реабилитологи считают, что грамотная нагрузка при аденомиозе позволяет снизить количество эстрогенов и способствовать выздоровлению или профилактике недуга. Для этого используется физическая нагрузка 3-5 раз в неделю в течение 30- 45 минут с пульсом, рассчитываемым по формуле («от 170 отнять возраст»).

Правильный рацион питания

По отзывам многих женщин, без диеты большинство консервативных методов лечения теряют свою эффективность.

Основными советами для женщин с подобным диагнозом являются советы:

• употреблять много фруктов и овощей, особенно с витамином С (брокколи, лимоны, апельсины, клубнику, сладкий перец, кислую капусту, отвар шиповника);
• вводить продукты с целлюлозой для нормализации эстрогена (рис, свеклу, морковь, кабачки, яблоки, семечки, чеснок);
• замены мяса рыбой (особенно сардинами, макрелью, сельдью), способствующими снижению простагландинов для уменьшения боли в тазу;
• исключению продуктов и напитков с кофеином, усиливающих патологические проявления (кофе, чай, шоколад, сладкие газированные напитки).

Точечный массаж

Для снятия боли при эндометриозе рекомендуют нажимать на точку между соединением указательного и большого пальца на наружной стороне кисти. При нажатии на правильно найденную точку должны чувствоваться болезненность, чувство распирания или дискомфорт.

Для массажа в найденную точку устанавливают указательный палец, который слегка «ввинчивают» в течение 6-7 секунд при вращении по часовой стрелке. Затем таким же образом за то же время палец «вывинчивают». Обычно после 4-5 повторов упражнения боли в тазу начинают стихать.

Прогноз при аденомиозе

Эндометриоз считается коварным заболеванием, склонным к рецидивам. И подобная склонность стойка до тех пор, пока у женщины присутствуют месячные (до менопаузы).

Нередко с годами риск рецидивирования заболевания увеличивается. Если через год после лечения риск рецидива аденомиоза составляет около 10-20%, то уже через 5 лет эта статистика увеличивается до 50% и даже до 70% риска возобновления болезни Особенно высок риск рецидива при тяжелых формах эндометриоза.

Прогноз недуга связан с такими факторами, как:

• возраст;
• локализация очагов и степени тяжести;
• необходимости в деторождении.

В плане «перспективы» дальнейшего развития эндометриоза известно о:

1. Возможности самостоятельного излечения от недуга. Это возможно при состояниях, связанных с изменением гормонального баланса женщины (беременность, лактация, менопауза).
2. Возможности забеременеть в 40-70% при данном заболевании, зависящей от его тяжести. При незначительной степени эндометриоза забеременеть часто удается безо всякого лечения.
3. Использованию беременности как лучшего метода излечения эндометриоза. При этом беременность и лактация не только временно устраняют проявления недуга, но дают возможность некоторым пациенткам полностью избавиться от патологии.
4. Проведения радикальных операций в качестве лучшего средства избавления от эндометриоза с максимально благоприятным прогнозом. Этот метод подходит женщинам, больше не желающих иметь детей. После этого недуг уже не возвращается.
5. Применения гормональной терапии в период пременопаузы в качестве самого эффективного консервативного способа избавления от эндометриоза.
6. Использования «малоинвазивных» операций для восстановления деторождения. Хотя рецидивы после этого не отменяются (до 40% случаев через 5 лет). Иногда после рецидивов необходимо повторное вмешательство.

Критерием избавления от эндометриоза считается отсутствие рецидивов в течение 5 лет после излечения, при полном исчезновении симптомов и хорошем общем самочувствии женщины.

Возможно ли забеременеть после эндометриоза

Возможна или нет беременность при эндометриозе, зависит от тяжести и формы этого заболевания. Благодаря современным методикам лечения, зачатие после лечения возможно у 60% женщин детородного возраста (20-36 лет).

Большинство специалистов советуют не затягивать с беременностью, так как нередко лечение эндометриоза дает временные результаты.

Особенно эффективны при этом недуге .

Известны также случаи, когда недуг у женщины проходит сам. Такое случается в одной трети всех случаев заболеваний. Само же лечение в основном позволяет улучшить состояние женщины на время, позволив ей забеременеть в период ремиссии (обычно это стоит сделать не позднее 5 лет после эффективной гормональной терапии или проведения операции).

У почти половины женщин возобновление симптомов эндометриоза наступает в течение 5 лет после различных видов лечения.

В результате эндометриоза яичников постепенно происходит сосудистое склерозирование и массовая гибель фолликулов. Поэтому современные возможности медицины позволяют женщине перестраховаться и воспользоваться методикой замораживания ооцитов или готовых эмбрионов.

Это позволит пациентке избежать обращения к донорским яйцеклеткам и воспользоваться аутотрансплантацией (подсадкой) в момент, когда женщина захочет снова стать матерью.

Профилактика

Четких мер профилактики эндометриоза указать нельзя, так как этот недуг и его точные причины все еще мало изучены.

Однако женщина может исключить большинство факторов, служащих толчком для появления данного недуга. Для этого достаточно следить за собственным образом жизни, поддерживать иммунитет, справляться со стрессами, не допускать искусственного прерывания беременности и своевременно лечить любую патологию женской половой сфере.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Эндометриоз неуточненный (N80.9)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).

I. Вводная часть

Название протокола: Эндометриоз
Код протокола

Код (коды) по МКБ-10 :
N80 Эндометриоз
N80.0 -Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1- Эндометриоз яичника
N80.2- Эндометриоз маточной трубы
N80.3- Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4- Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5- Эндометриоз кишечника
N80.6- Эндометриоз кожного рубца
N80.8- Другой эндометриоз
N80.9- Эндометриоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.

Сокращения:
AFS американское общество фертильности
МРТ - магнитно-резонансная томография
VAS - визуально-аналоговая шкала
ВМС - внутриматочная спираль
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
Агонисты ГнРГ - агонисты гонадотропин релизинг гормонов
КОК - комбинированные оральные контрацептивы

Категория пациентов:
- С хронической тазовой болью
- Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
- Боль во время полового акта
- С дисменореей
- С нерегулярными и болезненными менструациями
- Нерегулярные, обильные менструации
- Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
- Отсутствие беременности при ее планировании

Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация : (1,2,3,4)

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R- AFS)

Локализация	Характеристика эндометриоза		Размеры эндометриоидных гетеротопий
			< 1 см	1 - 3 см	> 3 см
			Оценка в баллах
Брюшина	Поверхностный		1	2	4
	Глубокий		2	4	6
Яичники	Правый	Поверхностный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
	Левый	Поверхностный	1	2	4
		Глубокий	4	16	20
Спайки (объем поврежденной ткани)			< 1/3 запаяно	1/3 - 2/3 запаяно	> 2/3 запаяно
Яичники	Правый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
	Левый	Нежные	1	2	4
		Плотные	4	8	16
Трубы	Правая	Нежные	1	2	4
		Плотные	4 *	8 *	16
	Левая	Нежные	1	2	4
		Плотные	4 *	8 *	16
*Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать ">16"

- 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов);
- 2 стадия (лёгкие формы): (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек;
- 3 стадия (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек;
- 4 стадия (тяжёлые формы): (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные

1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла

Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).

NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).

Основные жалобы

1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
- болезненная менструация (дисменорея);
- болезненные половые контакты (диспареуния);
- болезненное мочеиспускание (дизурия);
- болезненная дефекация (дисхезия);
- боли в пояснице или внизу живота;
- хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).

2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.

3. Бесплодия.

4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)

Физикальные исследования:
- При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
- Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)

Лабораторные не специфичны
- Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
- Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.

Инструментальные исследования

1. УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).

Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
- относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
- расположение сзади или сбоку от матки;
- наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
- двойной контур образования.

Сонографические признаки аденомиоза:
- увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
- преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%);
- наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
- обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
- появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
- выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта - анэхогенности (57,6%);

2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).

3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.

4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.

5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).

6. Лапароскопия - золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).

7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).

Специальные диагностические процедуры при распространенном эндометриозе (на основе принципов немецкого общества акушеров гинекологов) (12,13)
Колоноскопия	Исключение первичного заболевания кишечника, стеноз, внешнего давления(только пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и/ или женщины > 35
МРТ	поражение мочевого пузыря, стеноз мочеточника, аденомиоз
Ректальное ультразвуковое исследование	поражение кишечной стенки, глубина инвазии, распространенность опухоли
УЗИ почек	гидронефроз, стеноз мочеточника
Цистоскопия	поражение мочевого пузыря

Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

проводиться со следующими заболеваниями:

Матка	Первичная дисменорея Миома матки
Кишечник	Синдром раздраженного кишечника Хронические воспалительные заболевания кишечника Опухоли ЖКТ Хронические запоры
Мочевой пузырь	Инфекция мочевыделительной системы Мочекаменная болезнь
Яичники	Овуляторные боли Опухоли яичников Кисты яичников (апоплексия, перекрут и т.д.)
Маточные трубы и мезосальпинкс	Внематочная беременность Тубоовариальные образования Перитонит
Общие заболевания	Мышечная боль, неврологическая боль, спаечная болезнь, новообразованиями органов малого таза

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
- снизить выраженность болей,
- устранить нарушения менструального цикла и диспареунию,
- увеличить способность к оплодотворению при бесплодии.

Тактика лечения

Немедикаментозное:
Согласно двум систематическим обзорам, можно полагать, что чрескожная электрическая стимуляция нервов, иглоукалывание, электрофорез витамином B1, Е и магнием может помочь облегчить дисменорею. На сегодня существует мало доказательств немедикаментозного лечения. Однако подобное лечение подходящий вариант для женщин, которые предпочитают не использовать лекарства или хотите свести к минимуму потребление НПВП, а также если женщина считает, что они могут быть полезны для ее общего обезболивания и / или улучшения качества жизни, или работа в сочетании с традиционной терапией.

Медикаментозное (гормональное) лечение.
Терапия подбирается индивидуально в зависимости от возраста, реализации репродуктивной функции, локализации эндометриоза.
1. Гормонотерапия
В настоящее время гормональная терапия эндометриоза включает:
- Препараты первой линии - комбинированные оральные контрацептивы и прогестины
- Препараты второй линии - агонисты гонадолиберинов (ГнРГ), ВМС с левоноргестрелом
- Другие препараты - даназол, ингибиторы ароматаз, НПВП и анальгетики

Соотношение эффективности и побочных действий медикаментозного лечения эндометриоза (мнение экспертов США, Европы и России)

КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A)
- Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к препаратам первой линии (I-A)
- Агонисты ГнРГв сочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко второй линии препаратов (I-A)
- При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный и более длительный курс (I-A)
- До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (III-A)
- При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты ЭКО (I)

Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с эндометриозом является неэффективным и не должны быть предложены (I-E)

Показаниями для гормонотерапии являются:
- Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
- Аденомиоз
- Ретроцервикальный эндометриоз
- Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)

2. Негормональная терапия
В период ожидания эффекта от проведенного медикаментозного или хирургические методов лечения эндометриоза, с целью куппирования болевого синдрома могут использоваться анальгетики, начиная от НПВП до опиоидов. (III-A).

NB!
Так как никакого специфического лечения не существует, оно должно быть эффективным и безопасным, нацеленным на облегчение симптомов и использоваться до возраста менопаузы или пока не встанет вопрос о беременности (Рекомендации SOGC (1)).

Хирургическое лечение (лапароскопия)

Показания для хирургического лечения (1,6):
- Бесплодие
- Эндометриоидные кисты более 4 см в диаметре
- При безэффективности медикаментозной терапии

Иссечение или удаление эффективно снижают болевой синдром (I).

С целью уменьшения боли, профилактики рецидивов, а также для получения гистологического подтверждения при эндометриомах наиболее эффективным методом является удаление или иссечение, чем дренирование или прижигание(I).

Лапароскопическое рассечение маточных нервов как монотерапия не оказывает значимого эффекта в лечении эндометриоз-ассоциированных болей (I)

При бессимптомном течении эндометриоза или эндометриоз случайная находка, то данные пациенты не требуют какого-либо хирургического или медикаментозного лечения (III-A).

Хирургическое лечение можно предложить пациентам при безэффективности медикаментозного лечения эндометриоз ассоциированной боли (III-A).

Хирургическое лечение распространенных форм может потребовать мультидисциплинарный подход (III-A).

Эндометриомы диаметром 4 см и болееу женщин с тазовой болью должны быть по возможности удалены (I-А).

Пациентам, не планирующим беременность, после хирургического лечения эндометриоза яичника необходимо рекомендовать КОК (циклический или непрерывный режим) (I-А).

Пресакральная и/или ретросакральная нейроэктомия может рассматриваться в качестве дополнения к хирургическому лечению эндометриоза ассоциированныхболей. (I -А).

Хирургическое лечении при бесплодии и эндометриозе
- Лапароскопическое лечение малых и средних форм эндометриоза повышает частоту наступления беременности, независимо от метода лечения. (I)
- Является спорным эффективность хирургического лечения при распространенных и тяжелых формах эндометриоза на фертильность (II)
- Лапароскопическое удаление эндометриоза яичников, диаметром 4 см и более может улучшить фертильность. (II)

Первичная профилактика: профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания (13).
К факторам риска по развитию эндометриоза можно отнести следующие:
1. наследственную предрасположенность (примерно у 40 % женщин с этим фактором риска возникает данная патология);
2. возраст;
3. нарушение менструального цикла (болезненные, длительные, обильные менструации, короткий менструальный цикл менее 27 дней);
4. отсутствие родов или 1 роды в течение жизни;
5. частые аборты и диагностические выскабливания матки;
6. продолжительное использование внутриматочных контрацептивов;
7. отсутствие овуляции.

Дальнейшее ведение:
Эндометриоз это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое может потребовать долгосрочного наблюдения (I).

Индикаторы эффективности лечения :
- частота рецидивирования эндометриоза;
- сроки между прекращением лечения и развитием рецидива;
- частота развития побочных эффектов.

При наличии болей:
- снижение интенсивностей болей;
- субъективное улучшение состояния.

При снижении способности к оплодотворению :
- общая частота наступления беременности;
- частота рождения здоровых детей.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания к госпитализации

Плановая госпитализация
- Для уточнения диагноза и проведения инвазивных диагностических методов (гистероскопия, лапароскопия);
- Проведения хирургического лечения (эндометриоз яичников, эндометриоз послеоперационных рубцов, ретроцервикальный эндометриоз, при непереносимости или отсутствии эффекта от гормональных препаратов, сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями);
- Отсутствие клинического эффекта от консервативной терапии болевого синдрома в течение 6 месяцев;
- Бесплодие.

Экстренная госпитализация
- Аденомиоз при наличии метроменоррагии для гистероскопии или хирургического лечения.
- Выраженный болевой синдром, не купирующийся лекарственными препаратами.
- Разрыв эндометриоидной кисты.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1 SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, July 2010 2 The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008 3 Diagnosis and Management of Endometriosis American Family Physician, 2006 4 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis Issued 29 nov, 2006 5 Endometriosis. Atlanta (GA): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008. 6 Surgery for Endometrioma. The Cochrane Collaboration Hart R.J., Cochranelib. 2011 7 Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach PaoloVercellini et.al. Human Reproduction, vol 34, № 3, 2009 8 The materials of 2nd Asian Conference of Endometriosis 2012, Istanbul 9 The materials of 2nd European Conference of Endometriosis 2012, Italy 10 Определение диагностической значимости процессов структурообразования сыворотки крови у женщин с генитальным эндометриозом Дощанова А. М. и соавторы, 2001 Состояние и перспективы развития современной медицины в новом тысячилетии: Сб. научных статей 11 Endometriosis: current and future medical therapies Vercellini P, et al. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22(2):275–306 12 TVS, RES and MRI for surgery in deep endometriosis Bacivi, Fertil.Steril.,2009 13 Endometriosis – Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic Options for Clinical and Ambulatory Care Schweppe KW, Rabe T, Langhardt M, Woziwodzki J Petraglia F, Kiesel L J. Reproduktions med. Endokrinol 2013; 10 (Sonderheft 1), 102-119

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
Дощанова А.М., - врач высшей категории, д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».
Тулетова А.С. - врач первой категории, докторант кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»

Рецензенты:
врач высшей категории, д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Указание условий пересмотра протокола: Каждые 5 лет в связи с обновлением доказательной базы.

IV. Приложение

1. Диагностические исследования:

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения
1	Вагинальное исследование	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	100%
2	УЗИ органов малого таза	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	100%
№	Дополнительные исследования	Кратность применения	Вероятность применения
1	Кольпоскопия	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	по необходимости
2	Гистероскопия	на 5-7 день менструального цикла	по необходимости
3	Колоноскопия	1 раз	по необходимости
4	Цистоскопия	1 раз	по необходимости
5	Ректальная ультрасонография	1 раз	по необходимости
6	МРТ	1 раз	по необходимости
7	Структурно оптическое исследование сыворотки	до лечения и в динамике во время лечения через каждые 3 месяца	по необходимости

2. Изделия медицинского назначения и лекарственных средств

№	Основные	Кол-во в сутки	Длительность применения
1	Диеногест 2мг (Визанне)	2мг в день	Непрерывно 24 недели
2	Золадекс	-	1 раз в месяц или в три месяца
3	Диферелин	-	1 раз в месяц
4	Диферелин-депо	-	1 раз в три месяца
5	КОК (монофазные, низкодозиолванные)	1 таб в день	Непрерывно 3-6 мес
6	ВМС с левоноргестрелом 1-2 ноября, Алматы, отель Rixos Современные подходы к лечению бесплодия. ВРТ: Настоящее и будущее - Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии - Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам Регистрация на конгресс Внимание! Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Эндометриоз является дисгормональной иммунологической патологией, при которой развивается эктопия клеток внутреннего слоя слизистой матки эндометрия. Заболеваемость этой патологией достаточно высокая, в среднем встречается у 10% молодых женщин репродуктивного возраста. Также есть данные о прямом влиянии эндометриоза на возможность зачатия ребенка. Около 30% женщин с эндометриозом страдают бесплодием .

Эндометриоз - что это такое, механизм развития

Каждая ткань в организме человека имеет свою локализацию в органе или части тела. Изменение такого месторасположения называется эктопия. Именно эктопия является основным патогенетическим механизмом развития эндометриоза. Эндометрий - это внутренний слой матки, который представлен цилиндрическим эпителием. Эндометрий является гормонозависимой тканью. Это проявляется ростом клеток в течение менструального цикла, с последующим отторжением поверхностного слоя во время менструации. В случае произошедшего оплодотворения, яйцеклетка (зигота) прикрепляется к эндометрию (процесс имплантации). В случае развития эндометриоза, происходит эктопия эндометрия, его клетки могут располагаться в других органах. Причем в другом месте очаг эндометрия реагирует ростом и отторжением в зависимости от гормонального фона женщины точно так же, как и в матке.

Причины (этиология) эндометриоза

Точная причина эктопии эндометрия на сегодняшний день остается неизвестной. Считается, что к развитию эндометриоза может приводить ряд провоцирующих факторов:

Все эти причины являются только гипотезами. Точно известно, что эндометриоз имеет наследственную предрасположенность. Также часто его развитие провоцирует не реализованная репродуктивная функция - отсутствие у женщины хотя-бы одной первой беременности в течение длительного периода времени.

Виды эндометриоза

В зависимости от локализации эктопического эндометрия выделяют такие основные виды эндометриоза:

• Генитальный эндометриоз - эктопические очаги локализуются в органах половой системы. В свою очередь этот вид подразделяется на внутренний (эндометрий располагается в других слоях стенки матки, в частности в мышечном слое - эндометрии, маточных трубах и яичниках) и наружный (преимущественная локализация во влагалище, половых губах) эндометриоз. Эндометриоз, с локализацией эктопии в стенке миометрия также называется аденомиоз или эндометриоз матки.
• Экстрагенитальный - очаги эктопии эндометрия могут располагаться в любом, даже отдаленном органе.

Описан клинический случай экстрагенитального эндометриоза у женщины, с локализацией эктопического эндометрия в слезной железе. При этом во время менструации из слезных протоков также выделялась кровь - «кровавые слезы».

Признаки эндометриоза

Развитие эндометриоза характеризуется отстутсвием патогномоничных симптомов. При генитальном типе этой патологии могут развиваться такие симптомы:

• Хронические боли в малом тазу - характерным является усиление болевых ощущений во время менструации. Длительное наличие болей снижает качество жизни женщины, ее трудоспособность, часто приводит к повышенной раздражительности.
• Диспареуния - болезненность во время полового акта, бывает при локализации эктопии в области стенок влагалища, в первую очередь в стенке между влагалищем и прямой кишкой (ректовагинальная перегородка).
• Бесплодие - длительная невозможность зачать ребенка в течение полугода и больше может указывать на возможное наличие любого вида эндометриоза у женщины.
• Необильные кровянистые выделения из половых путей вне менструации.

Для экстрагенитального эндометриоза характерно появление кровянистых выделений и боли во время менструации в тех органах или частях тела, в которых локализуется эктопический эндометрий. Наиболее часто развивается спаечный процесс в брюшной полости при поражении процессом брюшины. Несколько реже бывает эндометриоз в мочевом пузыре или прямой кишке (проявляется периодическим выделением крови из этих органов). Вне зависимости от локализации, дополнительным проявлением эндометриоза может быть снижение активности иммунитета женщины.

Точные цифры заболеваемости генитальным эндометриозом остаются неизвестными, так как у некоторых женщин, у которых патология развилась уже после рождения ребенка, он может абсолютно ничем не проявляться.

Диагностика эндометриоза

Ведущая роль в диагностике этого процесса принадлежит инструментальным методикам диагностики с помощью ультразвукового обследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Для выявления генитального эндометриоза используется кольпоскопия и гистероскопия - эндоскопические методики осмотра слизистой влагалища и матки.

Лечение

Основным методом терапии этого заболевания является радикальное удаление очагов эктопического эндометрия. Для этого применяются различные хирургические методики - от лапароскопической операции до объемной операции с открытым доступом. Выбор методики хирургического вмешательства зависит от локализации процесса. Эндометриоз и его лечение противовоспалительными средствами - вещи несовместимые, поэтому такая терапия не оказывает абсолютно никакого эффекта.

В случае длительного противовоспалительного лечения любой патологии органов малого таза без какого-либо результата, стоит пройти дополнительное углубленное исследование на предмет возможного наличия эндометриоза.

Консервативно на подготовительном этапе может проводиться гормональная терапия с помощью эстрогенов и
прогестерона. Ее целью является нормализация баланса этих гормонов в организме женщины. Также считается, что они оказывают эффект обратного развития эктопического эндометрия. В этом направлении хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат (Жанин). Жанин и эндометриоз являются хорошим терапевтическим началом, позволяющим добиться результата даже без оперативного вмешательства.

Эндометриоз - лечение народными средствами

Одним из самых эффективных немедикаментозных, безоперационных и эффективных методов лечения эндометриоза является беременность. Из других средств, народная медицина рекомендует отвар из лекартсвенных трав - чистотел, боровая матка. Альтернативная медицина, которая связывает развитие данной патологии с нарушением постоянства внутренней среды и образованием гомотоксинов, называется гомеопатия. Эндометриоз в этом случае предлагается лечить с помощью сомнительных средств, которые даже не зарегистрированы как лекарственные препараты. Их прием в лучшем случае просто не окажет никакого действия на организм женщина. Худшим вариантом может быть развитие осложнений или дальнейшее распространение эктопических очагов эндометрия.

Перед попыткой применения любого народного средства или гомеопатического препарата для лечения эндометриоза, необходимо проконсультироваться с врачом.

В целом прогноз при эндометриозе благоприятный. Радикальное лечение проводится только при выраженном снижении качестве жизни женщины или при невозможности забеременеть.

Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Адрес страницы в сети: http:// http://www.rmj.ru/main.htm / practgin/ t1/ n2/ 2.htm

Главная страница С о д е р ж а н и е Практическая Гинекология Редколлегия ПГ, Том 1 № 2, 1999

Современные принципы диагностики и лечения эндометриоза
Член-корр. РАМН, проф. Л.В. Адамян, руководитель отделения оперативной гинекологии
Д.м.н. Е.Н. Андреева (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, директор — академик РАМН, профессор В.И. Кулаков)
Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Частота этого заболевания колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста. В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Кроме того, имеются данные о возросшей частоте заболевания среди родственников больных по сравнению с общей популяцией.
Таким образом, своевременная диагностика и полноценное лечение эндометриоза имеет огромное значение.
В диагностике эндометриоза как заболевания всего организма значение имеет информация, получаемая как общеклиническими методами обследования (нарушения самочувствия, их длительность, периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа как внутри малого таза, так и в других локализациях), так и специальным гинекологическим обследованием, инструментативными, лабораторными и гистологическими методами.
Что же касается диагностики эндометриоидных гетеротопий как анатомических субстратов, то наиболее важными сигналами об их наличии считаются: боли в области тазовых органов, бесплодие, опухолеподобные образования, обнаруживаемые при гинекологическом исследовании, признаки осложнений (типа разрыва кисты яичника, инфицирования, прорастания в кишечник, мочеточник и др.)
По нашим данным, жалобы на диспареунию предъявляют 26 — 70% пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, бесплодие — 46 — 50%.
Признаками внутреннего эндометриоза являются: маточное кровотечение, дисменорея и изменения размеров матки. В настоящее время также признается, что одним из основных симптомов аденомиоза является нарушение менструальной функции: полименорея (у 56,1% больных), скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде у 35,2% больных, длительность менструаций, составляющая 10 — 12 дней.
Альгоменорея (по терминологии многих авторов — дисменорея) более выражена при узловой форме и встречается у 77,2% больных внутренним эндомериозом.
Глубокий инфильтрирующий эндометриоз в области Дугласова углубления или крестцово-маточных связок вызывает резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра. Особенно характерна диспареуния, интенсивная дисменорея, а также боли при дефекации и в положении сидя. Более поверхностные фиброзные спайки, окружающие старые повреждения брюшины, вызывают более диффузные, постоянные боли, иррадиирующие в поясничную область или в бедра. Свежие поверхностные повреждения без фиброзных спаек обычно вызывают дисменорею.
При ретроцервикальном эндометриозе основная жалоба — это тупые боли в глубине таза и пояснично-крестцовой области, значительно усиливающиеся накануне и во время менструации, а также при половых сношениях. Влагалищное и прямокишечное исследование позволяет обнаружить на задней поверхности истмической части матки плотное болезненное образование (узел, конгломерат) 4 — 5 см в диаметре, увеличивающееся в размерах и приобретающее резкую болезненность накануне и во время менструаций.
Одной из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью является бесплодие.
Для отдельных вариантов эндометриоза, характеризующихся серьезными нарушениями анатомических структур в области придатков матки, доказано, что бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами, окклюзия фаллопиевых труб (редко) и др.
Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, несмотря на широкое внедрение в практику сонографии и лапароскопии, является наряду с учетом особенностей клиники бимануальное объективное гинекологическое обследование.
Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечного процесса в малом тазу и обеспечивает ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую (особенно от онкологических заболеваний) информацию. При эндометриозе влагалищной части шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей 0,7 — 0,8 см в диаметре темно-красного цвета). Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистального отдела цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой цервикального канала наиболее ценные данные может дать цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа.
При сочетании качественного и количественного (компьютерного) анализа гистеросальпингограмм точность диагностики узловой формы аденомиоза повышается до 93%.
Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием «законтурных теней» различной длины и формы, которое зависит от локализации эндометриоидных очагов. Длина теней может составлять от 2 — 4 мм до 1 — 2 см.
Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии (СКТ), позволяющий точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными, методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность СКТ существенно ниже — 53 и 67% соответственно.
Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%.
Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Этот метод не позволяет выявить поверхностные инплантаты, однако обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников (до 95%). Метод помогает уточнить локализацию кисты, ее динамику под влиянием терапии и др. При внутреннем эндометриозе (корпорально-истмической локализации) диагностическая ценность сонографии составляет в зависимости от распространенности процесса 57 — 93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения наличия или отсутствия заболевания равняется 95%.
Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эндометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96% . При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароскопической диагностики достигает 100%.
Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности.
Недостатком метода являются трудности диагностики глубины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки.
Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки.
Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 83%. Если ранее считали, что во время гистероскопии, произведенной на 6 — 7-й день менструального цикла, при внутреннем эндометриозе должны быть обязательно видны эндометриоидные ходы, из которых может поступать кровь, то теперь возможность визуализации ходов в ряде случаев дискутабельна. Доказано, что более характерными гистероскопическими критериями аденомиоза являются изменение рельефа полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.
Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги; белые очаги, рубцовую ткань с некоторой пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если их наличие подтверждено гистологическим исследованием. Установлено,что красные очаги по своим морфологическим и биохимическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию развития очага. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными очагами и у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюдения, и эндометриоз диагностируется путем взятия биопсий из областей нормальной брюшины.
Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии составляет 98 — 100%. Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7 — 8 см); спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; цвета «сгоревшего пороха» или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием поверхности; дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содержимое.
Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться как явные, белесоватые узелки, иногда с небольшим количеством геморрагических вкраплений.
Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация пространства, когда прямая кишка подтягивается вперед к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки.
Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универсального диагностического теста на опухолевый рост, основанный на фиксировании изменений параметров гемагглютинации, определяемой в реакции иммуно-СОЭ). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно.
Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.
Оперативное удаление очага эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергий (лазера, электро-, криовоздействия) является единственным методом ликвидации патологического процесса. Хирургическое лечение эндометриоза направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов и может быть единственным методом при полном удалении эндометриоидных гетеротопий — кист яичников, имплантатов на брюшине, крестцово-маточных связках и в других локализациях.
При подходе к выбору объема вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как оперативного, так и медикаментозного лечения. Это особенно важно для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении генеративной функции.
Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.
Основным доступом для хирургического лечения эндометриоза считаем лапароскопический (при локализации заболевания в яичниках, по брюшине малого таза, в крестцово-маточных связках, при узловатой форме аденомиоза, ретроцервикальной — стадиях 1 — 2 — 3) и лапаровагинальный — (при распространении ретроцервикального эндометриоза на стенку влагалища, ректовагинальную клетчатку или стенки таза).
Целью лапароскопического лечения распространенных форм эндометриоза является удаление всех видимых и пальпируемых очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Преимущества этого лечения для пациента включают выполнение операции под оптическим увеличением с помощью специального набора инструментов и энергий (лазеры, ультразвук, электро- и аргонусиленная коагуляция, биоклеи), позволяющие с минимальной травматичностью произвести практически радикальную операцию. Результатами лапароскопического хирургического лечения являются: значительное уменьшение болевого синдрома, диспареунии, восстановление генеративной функции, избежание большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления и исключение гипоэстрогенного эффекта терапии, направленной на подавление функции яичников, которая препятствует наступлению беременности в период ее проведения и никогда не уничтожает морфологический субстрат эндометриоза, особенно при глубоком инфильтрирующем росте. Лапароскопическое лечение может быть длительным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесообразно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективности и коррекции возникающих нарушений. Таким образом, определяющими факторами для достижения желаемых результатов при лапароскопическом хирургическом лечении эндометриоза можно считать комбинацию опыта хирурга, наличия адекватного оборудования и в целом технического оснащения операционной, учет особенностей течения заболевания и наличия рецидивирующих форм болезни.
При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист и сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения и, что также важно, при отсутствии условий для выполнения адекватной операции при лапароскопии, доступом выбора является лапаротомия.
Влагалищный доступ используется для удаления ретроцервикального эндометриоза изолированно или, что, по-видимому, является более целесообразным, в сочетании с лапароскопией. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция, ультразвуковой или гармонический скальпель и т.д. Так, оптимальное лечение эндометриоза шейки матки состоит в иссечении его участков с последующей криодеструкцией (экспозиция 3 мин+3 мин) или испарением с помощью СО2 лазера.
Для иссечения эндометриоза при лапароскопии в настоящее время широко используется СО2-лазер и Nd:YAG-лазер и не только при I — IV стадиях эндометриоза (r-AFS) (инфильтративные формы в данной классификации отсутствуют), но и при глубоком, распространенном эндометриозе с поражением соседних органов малого таза, таких как мочевой пузырь и уретра, при выполнении таких сложных операций, как влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. В последние годы в различных областях медицины в качестве хирургического инструмента широко используется «Аргоновый лучевой коагулятор» (АЛК), который позволяет осуществлять как обычные электрохирургические режимы резания и коагуляции, так и аргон-усиленную коагуляцию и резание аргона. Преимуществом его является: использование более низких мощностей монополярного тока и отсутствие задымленности монополярного тока, что увеличивает безопасность; отсутствие загрязнения конца инструмента и излишнего его нагревания при бесконтактной коагуляции; более быстрое достижение коагулирующего эффекта, чем при использовании обычной монополярной коагуляции, но без увеличения глубины коагуляционного некроза.
Благодаря современным техническим разработкам в арсенале хирургов появился новый инструмент, предназначенный для проведения рассечения тканей с сопутствующей коагуляцией — гармонический или ультразвуковой скальпель, принцип действия которого основан на энергии ультразвука. Применение гармонического скальпеля приводит к более безопасному рассечению тканей с сопутствующим надежным гемостазом, сокращает время проведения оперативного вмешательства, сопровождается минимальными вторичными повреждениями окружающих тканей, что, по-видимому, должно способствовать сохранению репродуктивной функции женщин.
Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I — II степени распространения (по системе r-AFS) можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3 — 9 мес в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.
Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.
На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: медроксипрогестерона ацетат (МПА), норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон), но наиболее часто используется МПА.
МПА применяют по 30 — 50 мг в день в течение 3 — 4 мес. При этом происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза.
Побочные действия МПА: отмечается его отрицательное влияние на обмен липидов — снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо и повышение массы тела. Упомянутые побочные действия многие больные считают «приемлемыми» и предпочитают именно МПА или другие прогестагены при лечении эндометриоза и/или его рецидивов, особенно учитывая низкую стоимость препарата.
Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые примененный в 1971 г. Даназол — это изоксазоловое производное синтетического стероида 17 альфаэтинилтестостерона. При дозе 400 мг максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч, период полужизни 4 — 5 ч, полностью исчезает из крови через 8 ч. Поэтому препарат необходимо применять не менее 2 — 3 раз в день. Обычно курс лечения даназолом проводится в течение 6 мес, при этом обеспечивается более существенное уменьшение количества имплантатов. После 1 — 2 месяцев лечения даназолом, как правило, наступает аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через 28 — 35 дней после прекращения лечения.
Клиническая эффективность — положительная (по динамике субъективных жалоб и объективных признаков) в 84 — 94% случаев, однако частота рецидивирования составила 30 — 53% в течение 1 — 5 лет после завершения лечения, а частота наступления беременности — 33 — 76%.
Воздействие различных дозировок препарата (800, 600 и 400 мг/сут) на очаги эндометриоза при оценке путем подсчета суммы баллов R-AFS существенно не различается и выражается в сокращении суммы баллов на 40 — 70%.
Однако клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III — IV стадии клинической классификации) возможно повышение дозы до 600 — 800 мг/сут. Кроме того, лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение ее повторных проявлений. Следовательно, мы считаем нецелесообразным увеличение дозы препарата более 400 мг/сут. Побочные действия данного препарата резко ограничивают сферу его применения.
Побочные действия препарата, такие как увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себоррея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо лимитируют использование этого препарата.
Таким образом, даназол не является идеальным средством лечения эндометриоза, и это заставляет проводить поиск и испытание других препаратов.
Из группы так называемых антигестагенов при лечении больных эндометриозом испытаны два соединения: мефепристон и гестринон (торговое название — неместран).
Чаще применяется неместран, который является производным 19-норстерона и обладает не только антипрогестогенными, но часто также проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и антиэстрогенными свойствами. Форма введения неместрана — пероральная, причем оптимальной считается дозировка 2,5 мг 2 раза в неделю. Дозы 1,25 мг 2 раза в неделю и 2,5 мг 2 раза в неделю одинаково эффективны. Исследования показали, что накопления препарата в крови при длительных курсах лечения не происходит.
В соответствии с механизмом действия препарата на фоне лечения наступают аменорея и псевдоменопауза. Сроки прекращения менструаций варьируют в зависимости от применяемой дозировки и исходных характеристик менструального цикла. Нормальный менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед после прекращения лечения. Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, в том числе дисменорея и диспареуния, ослабевает или исчезает уже ко второму месяцу лечения у 55 — 60% больных, а после 4 мес лечения — у 75 — 100%. Однако боли в течение 18 мес после окончания курса лечения неместраном возобновлялись у 57% больных. В тех случаях, когда лечению неместраном предшествовало хирургическое удаление очагов, частота рецидивирования заболевания в течение первого полугодия по окончании курса варьировала от 12 до 17%.
Препарат оказывает существенный инволюционный эффект на эндометриоидные железисто-эпителиальные клетки, с активизацией внутриклеточного лизосомального аппарата. Одним из основных критериев эффективности применения неместрана является восстановление фертильности. Частота наступления беременности в течение первого месяца после лечения составляет 15%, а к концу второго года наблюдения частота доношенных беременностей достигает 60%.
Из побочных явлений, которые, как правило, незначительно или умеренно выражены, наиболее часто отмечается: увеличение массы тела, появление акне и себореи, гирсутизм. Реже отмечаются понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические явления, аллергические реакции.
На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения эндометриоза считаются аналоги гонадолиберинов (А-ГЛ) (другое часто применяемое название — агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов АГГнРГ), которые используются в лечении эндометриоза с начала 80-х годов.
В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов: 1) декапептиды: нафарелин, госерелин, трипторелин; 2) нонапептиды: бузерелин, лейпролерин, гисторелин. Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально (по 400 мкг в день), а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантатов.
Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью пользуется золадекс (госерелин), вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней, и декапептил-депо, введение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней.
Эндогенные гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя достаточно прочные комплексы. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим выбросам эндогенного пептида. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7 — 10-й день) наступает его десенситизация. Это сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, т.е. соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или в постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, подтверждаемым гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается.
Депо-бузерелин по сравнению с интраназально применяемой формой этого препарата обеспечивает большее снижение уровня эстрадиола в крови, более значительное уменьшение распространенности эндометриоза (по шкале RAFS) и более выраженную гистологическую регрессию имплантатов. Из клинических симптомов при применении А-ГЛ раньше всего исчезает дисменорея, затем боли, не связанные с менструациями, а через 3 — 4 мес и диспареуния.
К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение посредством А-ГЛ особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки на фоне лечения, хотя и отмечается значительное подавление симптомов и прекращение циклических кровотечений, но после его прекращения они быстро возвращаются.
Таким образом, лечение А-ГЛ, как и другими средствами (в том числе хирургическими), не обеспечивает предотвращение рецидивов, особенно если болезнь с самого начала была тяжелой. Глубокая гипоэстрогения, вызываемая препаратами А-ГЛ, сопровождается у большинства пациенток рядом различной степени выраженности симптомов: приливы жара (до 20 — 30 раз в день у 70% пациенток), сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение размеров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. За редким исключением эти явления не требуют отмены препарата.
Еще одним следствием гипоэстрогении является ускоренное снижение минеральной плотности костной ткани. Хотя плотность костной ткани восстанавливается, как правило, в течение полугода после окончания лечения. Это явление может ограничивать продолжительность курса или служить противопоказанием для его повторения. Поэтому целесообразно перед назначением этих препаратов, особенно у женщин группы риска по возникновению заболеваний костной системы, проводить остеометрию. Одним из моментов, ограничивающих применение агонистов, следует считать их высокую стоимость.
Следует отметить положительное влияние гормональных препаратов на течение гиперпластических процессов молочных желез (выявляемых приблизительно у 55% больных эндометриозом). Положительный эффект на течение заболевания оказывают все описанные препараты, однако наиболее стойким стабилизующим эффектом обладают лишь агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и антигонадотропин (даназол), что свидетельствует о целесообразности комбинированной гормономодулирующей терапии как с точки зрения основного гинекологического заболевания, так и с точки зрения воздействия на органы-мишени — молочные железы.
Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 мес), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, РЕА и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии.

Внутренняя поверхность матки покрыта клетками эндометрия, которые во время менструации отслаиваются, сопровождаясь менструальным кровотечением. При эндометриозе эндометрий и кровь могут проникнуть в брюшную полость, где клетки прикрепляются к различным органам и начинают функционировать как в маточной полости.

Факторами риска возникновения аденомиоза считаются роды после 30 лет, осложненный родовой процесс, аборты, кесарево сечение, а также диатермокоагуляция, которая применяется для лечения эрозий. Если данная процедура выполняется перед менструациями, существует высокий риск попадания клеток эндометрия на раневую поверхность, что провоцирует развитие эндометриоидных очагов в малом тазу и толще шейки матки.

Классификация эндометриоза

Патологическое разрастание эндометрия бывает экстрагенитальным и генитальным, что обусловлено локализацией очагов поражения. Генитальный эндометриоз разделяют на внутренний и наружный. Разрастание эндометриоидных тканей в матке (ее шейке и канале) называют внутренним эндометриозом. Изменения в области яичников, влагалища, шейки матки и маточных труб называют наружным генитальным аденомиозом.

Экстрагенитальный эндометриоз классифицируют как экстраперитонеальный и перитонеальный. Чаще всего заболевание развивается в почках, легких, мочевом пузыре, кишечнике и послеоперационных рубцах. Для перитонеальной формы эндометриоза характерно поражение маточных труб, тазовой брюшины и яичников. Экстраперитонеальный эндометриоз локализуется на гениталиях (патология шейки матки, влагалища, позадишеечной или ректовагинальной перегородки).

Различают малые и тяжелые формы болезни (при массивных эндометриоидных разрастаниях может наблюдаться смешанная локализация патологии). Тяжелые формы патологии, как правило, развиваются в результате несвоевременного или неправильного соблюдения терапевтических и профилактических мероприятий.

В зависимости от глубины эндометриоидных поражений выделяют такие стадии эндометриоидных разрастаний: минимальная, легкая, умеренная и тяжелая. Последняя, четвертая стадия, считается наиболее болезненной и сложной для терапевтического воздействия.

Причины аденомиоза

Изучить до конца точные причины эндометриоза специалистам до сих пор не удалось. К наиболее известным причинам патологического разрастания эндометрия у женщин относят:

• Менструации. Обычно эндометриоз диагностируется у молодых пациенток репродуктивного возраста. Свое развитие заболевание начинает во время менструации, что приводит к попаданию эндометрия с кровью в брюшную полость;
• Метаплазия эндометрия. Существует мнение, что после проникновения в брюшную полость эндометрий способен превращаться в другие ткани. Однако эта теория до конца не изучена;
• Гормональные нарушения. Практически у всех женщин, у которых диагностирована данная патология, наблюдаются изменения гормонального фона. Это сопровождается снижением уровня прогестерона, изменением пропорций стероидных гормонов, нарушением работы надпочечников и увеличением пролактина;
• Наследственность. В некоторых ситуациях возникновение патологии обусловлено генетикой, то есть в семье эндометриозом страдают все женщины. Ученые уже определили генетические маркеры, отвечающие за склонность к эндометриозу;
• Снижение иммунной системы. Если иммунитет у женщины нормальный, клетки эндометрия не смогут выжить вне маточной полости. Именно защитные функции организма препятствуют развитию и имплантации клеток эндометрия за пределами маточной полости.

Также специалисты выделяют ряд факторов, которые становятся причиной развития патологического процесса. К таким факторам относятся:

• Перенесенные аборты;
• Дефицит железа;
• Ожирение;
• Плохая экология;
• Использование внутриматочного контрацептива (ВМС);
• Нарушение функции печени;
• Воспалительные патологии женских репродуктивных органов;
• Гинекологические операции (прижигание эрозии, кесарево сечение и т.д.).

Тактика лечения эндометриоидных разрастаний будет зависеть от формы и причин развития патологии.

Симптомы эндометриомы

Характерными клиническими проявлениями эндометриоза считаются болезненные менструации, пост- и предменструальные выделения, маточные кровотечения, болевые ощущения в малом тазу, бесплодие. Реже появляются боли при интимной близости и во время дефекации. Если заболевание поражает соседние органы, могут наблюдаться учащенное мочеиспускание, запоры, гематурия и т.д.

Характерным симптомом патологии шейки матки считаются кровянистые влагалищные выделения вне менструации. При эндометриозе влагалища наблюдаются кровянистые выделения из вагины до и после менструации. При прорастании стенок влагалища возникают такие признаки, как боль во время половых отношений и болезненные менструации. Развитие спаечных процессов и патологическое разрастание эндометрия провоцируют нарушение работоспособности пораженных органов и вызывают следующие симптомы: бесплодие и кишечную непроходимость (в 25-30% женщин).

Следует помнить, что эндометриоз может длительное время протекать без выраженных симптомов. Именно поэтому многие женщины могут и не подозревать о развитии заболевания. Диагностировать эндометриому на доклинических стадиях помогут регулярные профилактические осмотры у врача-гинеколога, а также сдача различных анализов и прохождение инструментальных исследований.

Диагностика эндометриоза

Для определения точного диагноза и назначения соответствующего лечения, при диагностике аденомиоза нужно исключить другие заболевания репродуктивной системы, которые имеют схожие симптомы. При подозрениях на патологию показана консультация гинеколога, которая включает сбор анамнестических сведений и жалоб. Показательной считается информация о наличии эндометриоза у родственников, клинических проявлениях болезни, перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях.

Дальнейшее обследование пациентки может включать проведение следующих диагностических исследований:

• Гинекологический осмотр (ректовагинальное, влагалищное обследование, осмотр в зеркалах). Наиболее информативен такой метод диагностики накануне менструации;
• Кольпоскопия. Подобная процедура проводится с целью уточнения формы и места эндометриоидного поражения, а также для получения биопсии тканей;
• УЗ-диагностика тазовых органов и брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет определить локализацию патологических очагов и осуществлять динамический контроль за результативностью лечения эндометриоза;
• Магнитный резонанс или спиральная КТ. Эти диагностические методы осуществляются с целью выявления характера эндометриоза и поражения им других органов. Точность результатов таких методик составляет 97%;
• Лапараскопия. Благодаря данной процедуре можно визуализировать очаги заболевания, определить их степень зрелости, активность и количество;
• Гистероскопия (эндоскопическое обследование маточной полости), гистеросальпингография (рентген матки, маточных труб). Эти методы исследования позволяют обнаружить эндометриоз с точностью до 85%;
• Диагностика опухолевых маркеров (РЭА, СА 19-9, СА-125, РО-тест), количество которых в кровяных клетках при эндометриозе существенно увеличивается.

Использование той или иной диагностической методики определяет доктор индивидуально с учетом формы и характера заболевания, а также особенностей организма пациентки и состояния ее здоровья. На основании результатов диагностики, врач ставит диагноз и подбирает эффективную схему лечения эндометриоза. Также доктор разрабатывает ряд профилактических мер, которые помогут предупредить повторное развитие патологии.

Специфика лечения эндометриоза

При разработке тактики лечения эндометриоза доктор учитывает возраст пациентки, распространенность и локализацию болезни, выраженность клинических проявлений, наличие сопутствующих заболеваний, количество родов и беременностей. Терапия патологических разрастаний эндометрия осуществляется с помощью медикаментозных, хирургических (лапараскопия с удалением эндометриоидных поражений и сохранением органа либо радикальные операции — оофорэктомия, удаление матки) и комбинированных методов. Лечение аденомиоза направлено не только на нейтрализацию активных признаков патологии, но и на устранение ее осложнений (психоневрологических проявлений, кистозных, спаечных образований и т.д.).

Консервативные методы лечения применяются при молодом возрасте пациентки, бессимптомном течении эндометриоза, необходимости сохранения или возобновления детородной функции и в периоде пременопаузы. Ведущим в медикаментозной терапии считается гормональное лечение, которое осуществляется с использованием следующих групп лекарственных препаратов:

• Комбинированные эстроген-гестагены. Они содержат небольшие дозы гестагенов, которые подавляют овуляцию и продуцирование эстрогенов. Назначаются на начальных стадиях эндометриоза, поскольку при распространенных эндометриоидных изменениях данные препараты не эффективны. Побочные действия выражаются болью в груди, кровянистыми межменструальными выделениями, рвотой или тошнотой;
• Гестагены. Применяются на любых стадиях заболевания. Терапия эндометриомы данными лекарствами подразумевает регулярный прием препаратов на протяжении 7-8 месяцев. Лечение гестагенами может сопровождаться болезненностью молочных желез, депрессивными состояниями и межменструальным кровомазанием;
• Антигонадотропные препараты. В результате приема данных медикаментов подавляется выработка гонадотропинов. Назначаются непрерывным курсом на протяжении 7-8 месяцев. Антигонадотропы противопоказаны при избытке у женщин андрогенных гормонов (гиперандрогении). Побочными эффектами приема препаратов будут изменения в весе, повышение жирности кожных покровов, усиление роста волос, огрубение голоса, приливы, повышенная потливость;
• Агонисты гонадотропных гормонов. Преимущество данных препаратов при лечении аденомиоза заключается в возможности применения лекарства раз в месяц и минимальном количестве осложнений. Они подавляют овуляцию и синтез эстрогенов, что способствует снижению распространения эндометриоидных изменений.

Кроме гормональных препаратов, лечение патологических разрастаний эндометрия включает применение иммуностимуляторов и симптоматической терапии (анальгетики, противовоспалительные средства, спазмолитики).

Органосохраняющая оперативная терапия с удалением гетеротопий назначается при средних и тяжелых стадиях эндометриоза. При этом терапевтическое воздействие направлено на иссечение эндометриоидных кист, очагов патологического процесса и рассечение спаек. Хирургическая тактика лечения применяется в следующих ситуациях:

• Отсутствие желаемого эффекта от приема медикаментов;
• Непереносимость лекарственных препаратов;
• Нарушение работоспособности мочевого пузыря, мочеточников, кишечника, почек;
• Очаги поражения более 3 см в диаметре.

Оперативное вмешательство при лечении эндометриомы осуществляется лапаратомическим или лапароскопическим методами. В медицинской практике они часто комбинируются с медикаментозной терапией эндометриоза.

Радикальная хирургическая терапия аденомиоза (аднексэктомия, гистерэктомия) показана после 40 лет, в случае неэффективности консервативных и оперативных мероприятий, а также при прогрессировании эндометриоза. Радикальные операции при терапии патологии требуются 15% пациенток.

Эндометриоз склонен к рецидивам, что в некоторых случаях приводит к необходимости проведения еще одного оперативного вмешательства. Повторное развитие заболевания наблюдается у 20-40% случаев и зависит от тяжести, распространенности и локализации процесса, а также радикальности проведенной операции. Болезнь относится к опасным патологиям. Только своевременная диагностика и терапия помогут достичь полного излечения. Критериями того, что эндометриоз полностью вылечен, будут отсутствие болей и другой симптоматики, общее удовлетворительное самочувствие, отсутствие рецидивов на протяжении 5 лет после завершения терапевтического курса.

В детородном возрасте успех лечения эндометриомы определяется сбережением или возобновлением детородной функции. Благодаря современному уровню хирургии в гинекологии, широкому применению щадящих лапароскопических методов достичь подобных результатов удается у 60% случаев.

Профилактика эндометриоза

Чем раньше при появлении клинических проявлений патологии женщина обратится к врачу, тем выше вероятность полного излечения и возможности избежать оперативного вмешательства. Выжидательная тактика либо попытки самолечения могут спровоцировать появление серьезных осложнений. С каждой новой менструацией в органах возникают новые эндометриоидные очаги, прогрессируют спаечные и рубцовые процессы, образуются кисты и снижается проходимость маточных труб.

Предотвратить эндометриоз поможет соблюдение следующих профилактических мероприятий:

• Регулярный осмотр девочек-подростков и пациенток детородного возраста с жалобами на дисменорею (болезненные менструации);
• Динамическое наблюдение за пациентками, которые перенесли хирургические операции на матке и аборт;
• Своевременное лечение острых и хронических гинекологических патологий;
• Использование оральных гормональных средств контрацепции.

Выделяют ряд факторов, при наличии которых риск развития эндометриоза увеличивается. К ним относятся:

• Укорочение менструального цикла;
• Расстройства обменных процессов;
• Использование внутриматочных контрацептивов (ВМС);
• Возраст после 35 лет;
• Повышенный уровень эстрогенов;
• Излишний вес, ожирение;
• Иммунодепрессия;
• Наследственная предрасположенность;
• Курение.

Как и любую патологию, эндометриому легче предотвратить. Регулярные медицинские осмотры, интерес к своему здоровью, своевременная терапия гинекологических болезней помогут на ранних стадиях обнаружить эндометриоз либо вовсе избежать его появления.

При обнаружении первых симптомов эндометриоза — записывайтесь на прием к гинекологу.