Саркоидоз - описание, причины, симптомы (признаки), диагностика, лечение. Саркоидоз у детей. Диагностика и лечение Лучевая диагностика саркоидоза

процентное отношении суммы толщины 4 кожно-жировых складок к длине тела .

В последние годы получила распространение схема соматотипирования В. В. Бунака в модификации Ю.Е. Вельтищева с применением центиль-ного анализа. В схему соматодиагностики включены такие показатели физического развития, как длина, масса тела, окружность грудной клетки, удельный вес компонентов сомы (жирового, мышечного, костного) и индексы грудной клетки, ширины плеч и ширины таза, характеризующие широтные размеры тела .

В настоящее время разработан математический аппарат, основанный на теории синтетической конституции и методах многомерной статистики, по-

Саркоидоз - системное гранулематозное заболевание неизвестной природы, которое чаще всего поражает легкие, лимфатические узлы, кожу, глаза, селезёнку, кости и железистые ткани. Согласно МКБ X, саркоидоз относят к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм». Распространенность этого заболевания изучена недостаточно, но имеющиеся сведения позволяют говорить о том, что саркоидоз у взрослых чаще встречается в северных странах, чем в южных, чаще болеют женщины молодого и среднего возраста. Саркоидоз детского возраста - еще менее изученная проблема, а эпидемиологические данные крайне противоречивы.

Эпидемиология. Отечественные авторы сообщали, что распространенность саркоидоза среди детей составляет 0,1 на 100 тыс , а по данным швейцарских ученых, эта величина гораздо больше - 20-180 случаев на 100 тыс в популяции в зависимости от этнических и географических особенностей . В течение 1980-1992 гг. в Копенгагене популяция детей составляла 610 тыс. Среди них было выявлено только 3 случая сар-

зволяющий практически со 100% вероятностью отнести обследуемого к тому или иному типу конституции на основании данных комплексного обследования. В батарею тестов, необходимых для определения конституциональной принадлежности, наряду с антропометрическими измерениями параметров ФР входят также оценки психофизиологических свойств и моторного развития .

Таким образом, использование соматометрических показателей составляет основу оценки ФР детей, как в практике диспансеризации детского населения, так и в научных популяционных исследованиях. При всем разнообразии методов и методик оценки ФР историческое значение имеют те, которые идентифицированы, унифицированы и сопоставимы.

коидоза. Заболеваемость саркоидозом у жителей Дании в возрасте до 15 лет была 0,22-0,27 на 100 тыс населения, или 3 случая в год. Авторы отмечали, что истинная распространенность этого заболевания у детей неизвестна, поскольку оно часто протекает бессимптомно и склонно к спонтанным ремиссиям . По данным ученых из Канзас-Сити (США), первая перепись (регистрация) детей, больных саркоидозом, была проведена в 1991 г. В последующие 5 лет 23 врачами из 14 стран было зарегистрировано еще 53 больных. Во всех случаях был поставлен окончательный гистологический диагноз: бесказеозные гранулемы кожи (31), синовиальной оболочки (15), печени (10), лимфатических узлов (8), легких (5), мышц (4), конъюнктивы (3) и почек (1) . С 1957 г., когда в Индии был описан первый случай саркоидоза среди детей, было отмечено еще 11 описаний детского саркоидоза. 9 из них были сделаны врачами общей практики, а 3 - педиатрами из Нью-Дели. Интересно, что в Индии среди детей с саркоидозом преобладали девочки (9 из 12) , а в Санкт-Петербурге в детско-подростковом возрасте сарко-идозом чаще болели мальчики .

ЛИТЕРАТУРА

См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 2/2004, приложение № 3. Визель A.A., Гурылева М.Э., 2002

A.A. Визель, М.Э. Гурылева САРКОИДОЗ У ДЕТЕЙ

Кафедры фтизиопульмонологии (зав. проф. A.A. Визель) и биомедицинской этики и медицинского права (зав. проф. В.Ю. Альбицкий) Казанского государственного медицинского университета, Республика Татарстан, РФ

Клиника. Саркоидоз может по-разному проявлять себя в разные периоды детского возраста. Большинство педиатров разделяют 2 типа проявлений - в возрасте до 5 лет и в более старшем возрасте. Саркоидоз в раннем возрасте требует особой тщательности диагностики, его часто не диагностируют ввиду редкости и сходства с юве-нильным артритом, несмотря на то что общие клинические характеристики этих двух заболеваний различны . Японские авторы также подчеркивали, что перемежающаяся лихорадка и опухание синовиальной оболочки могут маскировать саркоидоз у детей моложе 4 лет . Описан случай саркоидоза у ребенка с erythema nodosum, возникшей в 7-месячном возрасте, который вели как ювенильный хронический артрит, но биопсия выявила характерную гистопатологи-ческую картину саркоидоза . У детей младше 5 лет саркоидоз проявлялся поражениями кожи, глаз и суставов, тогда как в более старшем возрасте преобладали изменения в легких, лимфатических узлах и глазах (то есть, как у взрослых). При этом во всех случаях заболевание подтверждается наличием неказеифицированных гранулем при биопсии . Исследователи из Далласа (США) описали 6 пациентов с саркоидозом (5 белых и один латиноамериканец), развившимся в течение первых 4 лет жизни. У всех была триада симптомов - высыпания на коже, артрит и увеит. Последующее длительное наблюдение (9-23 года) позволило распознать тяжелые осложнения, о которых ранее было известно мало. Это слепота (4 случая), задержка роста (3 больных), поражения сердца (2), почечная недостаточность (один больной) и даже в одном случае смерть. Только в одном случае произошло вовлечение в процесс легких . В Таиланде (университет Махидол, Бангкок) наблюдали 2-летнюю тайскую девочку с характерными проявлениями «дошкольного саркоидоза», подтвержденного гистопатологически. Диагноз установили на основании сочетания клинических признаков (триада) с гистологической картиной множественных бесказеозных гранулем, полученных из нескольких органов или при положительной пробе Квейма-Зильтцбаха .

Отечественные авторы наблюдали 28 детей, больных саркоидозом, у 26 из которых диагноз был подтвержден гистологически (у 2 больных был сар-коидоз глаз, его не подтверждали). Были выявлены внелегочные формы саркоидоза, но чаще всего - периферических лимфатических узлов и глаз. Они отметили поражение миндалин, особенно в клиниках, где весь операционный материал после тонзил-лэктомий исследует патолог. Было отмечено также, что получить достоверные сведения о поражении печени и почек трудно из-за ограниченного использования пункционной биопсии в этом возрасте . Фтизиопедиатры из Санкт-Петербурга отмечали также, что у детей чаще, чем у взрослых, наблюда-

лось вовлечение плевры в процесс, реже - развитие пневмосклероза .

Описания отдельных случаев дают более подробную картину клиники детского саркоидоза. Исследователи из Таиланда наблюдали 3-летнюю девочку с сочетанием гипертензивной энцефалопатии с подкожными узлами, гепатоспленомегалией и протеинурией. Гистологические исследования печени, левой почки, шейного лимфатического узла и подкожных узлов выявили неказеифициро-ванные гранулемы, что подтвердило диагноз сар-коидоза. Протеинурия у девочки прекратилась спонтанно. В течение 6-месячного лечения корти-костероидами рассосались образования в почках, разрешилась гепатоспленомегалия, однако увеличенные шейные лимфатические узлы остались. Гипертензивное состояние оставалось трудноконт-ролируемым и требовало применения лечебного режима с использованием нескольких гипотензивных средств . В медицинском центре университета Луизианы (Нью-Орлеан, США) описан случай саркоидоза у 13-летней девочки с нефротическим синдромом. Имели место лихорадка, отеки и про-теинурия. Биопсия почек обнаружила признаки мембранозной нефропатии. Авторы отметили, что это описание первого случая мембранозной нефро-патии, обусловленной саркоидозом у ребенка . Педиатры из штата Огайо (США) наблюдали 3 детей в возрасте до 2 лет с внелегочным саркоидозом и хронической узловатой эритемой. У каждого из них был саркоидоз почек и нефрокальциноз с гиперкальциемией и у 2 - с гиперкальцийурией . Педиатры из Дании описали гиперкальцие-мический кризис у 15-летнего мальчика, больного саркоидозом. Клинический предположительный диагноз саркоидоза был подтвержден биопсией печени. При поступлении у него был повышен уровень кальция в сыворотке крови, 1,25 (ОН) Б2 и АПФ . В Лос-Анджелесе (США) наблюдали случай саркоидоза, развившегося у девочки в возрасте 3 месяцев. Заболевание проявлялось мульти-системным поражением, за исключением вовлечения корней и паренхимы легких. До 5 лет саркоидоз распознан не был. Пациентка получала кортикос-тероиды и иммунодепрессанты в различных дозах в течение долгого времени. К 18 годам заболевание имело полную ремиссию .

Сотрудники детского госпиталя Нью-Орлеана (Луизиана, США) опубликовали описание 3 случаев саркоидоза у детей в возрасте 9, 7 и 11 лет, которые изначально наблюдались с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Для них общими были такие признаки, как лихорадка более 2 недель, потеря массы тела, утомляемость, боли в ногах, анемия, увеличение СОЭ и отсутствие анти-

ядерных антител и ревматоидного фактора, отрицательные кожные тесты с туберкулином РРБ и на грибы кандида. У 2 больных был иридоциклит, у одного была аденопатия корней легких, у 2 был

повышенный уровень АПФ сыворотки крови. У всех троих изменений в легочной паренхиме на рентгенограммах не было. Всем троим была проведена биопсия костного мозга, которая не выявила патологии или злокачественных изменений. Рентгенограммы нижних конечной и сканирование костей также соответствовали норме. На ЯМР-то-мограммах нижних конечностей архитектура костей была интактной, однако в костном мозге обнаружены многофокусные очаговые изменения. Биопсия большеберцовой кости, выполненная у 2 пациентов, показала нормальные костные трабеку-лы и единичные бесказеозные эпителиоидно-кле-точные гранулемы. Бесказеозные гранулемы были обнаружены при пересмотре биоптатов костного мозга у третьего пациента. Микроскопия биопта-тов и посев взятого материала не обнаружили ни грибов, ни микобактерий .

В Нэшвилле (США) наблюдали 14-летнего белого мальчика, поступившего в университетскую клинику Вандербилт. Из анамнеза следовало, что у него в течение 6 месяцев была дисфония, одышка при нагрузке и грубый храп во время сна в ночное время вследствие процесса надглоточной локализации. Авторы полагают, что это второй опубликованный случай изолированного саркоидоза гортани в детской практике. Эпиглоттэктомия с помощью лазера (С02) и местное введение глюкокортикоидов позволили достичь разрешения процесса .

Педиатры из Мадрида наблюдали 3-летнего мальчика с саркоидозом, который проявлялся изначально гиперкальциемией, нефрокальцинозом и двусторонним опуханием кистей. Ребенок отставал в развитии, у него отмечались анорексия, мышечная слабость, гипотрофия мышц и опухание запястий с обеих сторон. При дальнейшем обследовании у него были выявлены повышенный уровень кальция в крови (общий и ионизированный), ги-перкальцийурия и двусторонний нефрокальциноз. Был повышен уровень метаболитов витамина Б. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки были нормальными, проба Манту - отрицательной. Был поставлен диагноз экзогенной интоксикации витамином Б неизвестной природы. Лечение включало в себя гипергидратацию, диуретики и кортикостероиды. Через 3 месяца ребенок был выписан с нормокальциемией. Спустя 4 месяца у него возникли воспалительные изменения колен, щиколоток, локтей и бедер, гепатомегалия, генерализованная микроаденопа-тия, лихорадка и ускорение СОЭ. Биопсия синовиальной оболочки коленного сустава выявила воспалительную инфильтрацию, а в лимфатическом узле - безказеозную гранулему с гигантскими клетками. Был повышен уровень АПФ сыворотки крови. Офтальмолог при осмотре выявил двусторонний иридоциклит. Было назначено лечение ибупрофеном и преднизолоном на 3 месяца, что привело к полному исчезновению симптомов .

Отмечено, что в педиатрической практике уровень АПФ сыворотки крови, так же как и ги-перкальциемия с гиперкальцийурией определенно способствуют диагностике саркоидоза у детей в 80% случаев . Однако, по данным ученых из Канзас-Сити (США), у детей, больных саркоидо-зом, лабораторные показатели характеризовались умеренной анемией и увеличением СОЭ (39 из 45), а активность АПФ была повышенной лишь у 14 из 37 пациентов .

Швейцарские эндокринологи наблюдали девочку в возрасте 10,5 лет с несахарным диабетом центрального генеза. ЯМР-исследование выявило патологию гипофиза. Лабораторные данные были нормальными за исключением повышенного уровня АПФ сыворотки крови. Авторы сделали вывод о том, что повышенный уровень АПФ сыворотки крови в сочетании с несахарным диабетом указывает на саркоидоз, а несахарный диабет центрального генеза может быть первым клиническим проявлением саркоидоза у детей .

По мнению французских врачей, у младенцев и детей младше 4 лет нейросаркоидоз крайне редок и редко предполагается врачами при наличии неврологических симптомов. Педиатры из Марселя (Франция) наблюдали больного саркоидозом ребенка с системным поражением и тяжелым, но бессимптомным нейросаркоидозом. При ЯМР-ис-следовании черепа были выявлены множественные массивные образования. В связи с этим авторы рекомендуют полное скрининговое обследование внелегочных проявлений у детей с саркоидозом. Точное правильное лечение детей с нейросаркоидо-зом пока точно не установлено . Врачи Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан наблюдали 13-летнюю девочку с нейросаркоидозом. Она была госпитализирована в связи с нарастающей неврологической симптоматикой, потерей речи. Изначально при ЯМР-исследовании было обнаружено 4 фокуса в головном мозге, один из которых локализовался в области ствола. Первичным был диагноз опухоли головного мозга или метастазирования. Однако биопсия изменений кожи голени обнаружила бес-казеозные гранулемы, а на рентгенограмме органов грудной клетки была умеренная лимфоадено-патия и асимметричные изменения в легких. Назначение высоких доз системных кортикостеро-идов привело к относительно быстрой положительной динамике.

Итальянские исследователи описали пациента с преобладающими мышечными симптомами сар-коидоза, начиная с детского возраста, причем саркоидоз мышц был доказан биопсией. Наблюдение в течение 7 лет свидетельствовало о медленном улучшении симптомов при сохранении электромиографических (ЭМГ) и биохимических нарушений. Умеренные и преходящие поражения легких были выявлены только после постановки диагно-

за. Клиническое улучшение сопровождалось снижением в сыворотке крови мышечных энзимов при неизменной ЭМГ даже после 6-месячного курса кортикостероидной терапии. Итальянские ученые подчеркивали, что скелетно-мышечные симптомы могут быть признаками саркоидоза в детском возрасте .

Весьма интересен следующий случай. Ребенок с перинатально приобретенным СПИДом и глубоким иммунодефицитом был лечен зидовудином, ламивудином и индинавиром с прекрасным иммунологическим и вирусологическим ответом. Однако в последующем появились симптомы мульти-системного саркоидоза, характеризовавшегося грану- лематозным гепатитом, нефритом, дуоденитом и 0Б4+ лимфоцитарным альвеолитом, что было расценено как синдром восстановления иммунитета . Развитие саркоидоза у взрослых ВИЧ-инфицированных на фоне успешной антирет-ровирусной терапии также описано в литературе .

Дифференциальная диагностика. Неоднородность и многообразие проявлений саркоидоза затрудняют проведение дифференциальной диагностики. Так, в Индии для детей с саркоидозом были характерны такие симптомы, как лихорадка, общие симптомы, потеря массы тела, скудные проявления со стороны легких, гепатомегалия, нередко с массивной спленомегалией, лимфоаденопатией, которые вызывали замешательство врачей на начальном этапе лечения .

Детский гранулематозный периорифициаль-ный дерматит (ООРБ) является доброкачественным высыпанием на лице, который ранее был описан в препубертатном периоде у афро-карибских детей. Это состояние неизвестной этиологии, характеризующееся мономорфным папулярным высыпанием вокруг рта, носа и глаз. В типичных случаях высыпание персистирует несколько месяцев и проходит без рубцов. Это состояние обычно отличают от саркоидоза на основании клинических и гистологических признаков. Дерматологи из Великобритании описали клиническую картину этого дерматита у 4-летней азиатской девочки с гистологической картиной саркоидоза, при этом клиника сохранялась в течение 4 лет. Это позволило предположить, что этот случай ООРБ мог быть вариантом саркоидоза .

Отечественные авторы также отмечали трудности в диагностике детского саркоидоза. Так, у ребенка 8 лет первичными диагностическими гипотезами были лимфома и туберкулез внутри-грудных лимфатических узлов. Имели место клинические проявления дыхательной недостаточности, интоксикация, на рентгенограмме были обнаружены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, изменения интерстиция легких, в крови были лейкопения и абсолютная лимфопения, а в мокроте - клетки Пирогова-Лангханса. Фтизиатр тубер-

кулез исключил. Лечение преднизолоном 1 мг/кг дало хорошие результаты . У детей с внутри-грудной аденопатией в 96,4% случаев диагностируется туберкулез, в 1% - лимфогранулематоз, в 1% - неспецифический аденит, в 1,6% - саркоидоз, при этом труднее всего диагностировать саркоидоз . Турецкие детские онкологи и гематологи целенаправленно обследовали 382 ребенка с периферической лимфоаденопатией (ЛА). Возраст обследованных был от 2 месяцев до 16 лет (медиана 7 лет). У больных с локализованной и ограниченной ЛА специфическую этиологию удалось установить только у 43% и 53% детей соответственно. Согласно результатам исследования, наиболее часто локализованная ЛА была обусловлена введением БЦЖ или пиогенными инфекциями. ЛА неизвестной природы, болезнь Ходж-кина, туберкулез, назофарингеальная карцинома и токсоплазмоз часто проявлялись локализованной или ограниченной ЛА. Имели место случаи цито-мегаловирусной инфекции, инфекционного моно-нуклеоза, краснухи и острой лейкемии. Неходж-кинская лимфома часто вызывала ограниченную или генерализованную ЛА. У 27 пациентов как локализованной, так и генерализованной ЛА с увеличением лимфоузлов в надключичной области (даже если их размер был менее 2 см) была установлена конкретная причина: злокачественные процессы у 20, туберкулез у 3, цитомегалови-русная инфекция у 2, саркоидоз у одного и липома у одного, то есть саркоидоз встречался крайне редко .

Лечение. Вопрос о времени начала лечения и методиках его проведения пока остается открытым. Зарубежные авторы отмечали, что около 60% детей, больных саркоидозом, выздоравливают спонтанно, и только у некоторых развивается фиброз и тяжелые осложнения .

Сотрудники Московского НИИ фтизиопульмо-нологии наблюдали 12 детей в возрасте 10-12 лет с саркоидозом. Они рекомендовали использовать не глюкокортикоиды, а витамин Е по методу З.И. Костиной и делагил, которые считают столь же эффективными, как и гормоны. Они предложили вести учет больных саркоидозом детей в противотуберкулезных учреждениях только в период дифференциальной диагностики (по 0 группе учета для исключения туберкулеза), а затем наблюдать у участкового педиатра, проводя повторные курсы лечения в условиях соматических детских стационаров . При тяжелом течении саркоидоза с полиорганным поражением у детей бывает необходимо применение глюкокортикоидов, которые чаще всего бывают эффективны . Такое же мнение высказывали и детские ревматологи из США, отмечавшие, что при системном саркоидозе детского возраста терапией выбора является назначение кортикостероидов . В пользу этих высказываний свидетельствуют следующие наблюдения.

В Лос-Анджелесе (США) наблюдали случай саркоидоза, развившегося у девочки в возрасте

3 месяцев. Заболевание проявлялось мультисис-темным поражением, за исключением вовлечения корней и паренхимы легких. До 5 лет саркоидоз распознан не был. Пациентка получала кортикос-тероиды и иммунодепрессанты в различных дозах в течение долгого времени. Только к 18 годам заболевание имело полную ремиссию . В Таиланде лечение системными стероидами 2-летней тайской девочки с характерными проявлениями дошкольного саркоидоза, подтвержденного пато-гистологически, дало положительный эффект .

Французские ученые исследовали исходы сар-коидоза у детей, а также проблему оптимальной продолжительности и режимов глюкокортикоид-ной терапии. Они наблюдали 21 ребенка с гистологически верифицированным диагнозом в течение 10 лет, фиксируя клинические проявления, результаты рентгенографии, параметры внешнего дыхания, динамической тяги легких, диффузионную способность легких, газы артериальной крови, а также параметры лаважной жидкости. После первичного обследования было принято решение

4 детей наблюдать без лечения, а 17 был назначен преднизон на 6-8 недель в дозе 1 мг/кг, затем дозу снижали до 15 мг в день на срок не менее 6 месяцев. Далее продолжали либо ежедневный прием препарата, либо через день. Дозу постепенно снижали до

5 мг в сутки. При рецидивах возобновляли дозу 1 мг/кг в сутки и продолжали лечение до уверенного контроля над болезнью, после чего постепенно дозу снижали. Через 6-12 месяцев лечения большинство клинических проявлений саркоидоза, изменения на рентгенограммах исчезали, значительно улучшались ЖЕЛ и диффузионная способность легких. После 18 месяцев лечения дальнейшего улучшения функции легких не было, преобладали нарушения эластической тяги. Параметры лаваж-ной жидкости свидетельствовали об альвеолите с нарастанием популяции лимфоцитов. Рецидивы были отмечены на фоне снижения дозы преднизо-лона, но их не было после прекращения лечения. По мнению исследователей, при саркоидозе легких у детей оптимальный срок применения стероидов составляет 18 месяцев . Педиатры из Анкары проанализировали лечение оральными и ингаляционными кортикостероидами (ИКС) детей с легочным саркоидозом. 15 детей находились под наблюдением в среднем 7 лет. После постановки диагноза назначали преднизолон per os из расчета 2 мг/кг/день, при наступлении ремиссии переходили на 1 мг/кг через день. Дозу снижали под контролем активности заболевания. После того как все симптомы исчезали, переходили на ИКС. При обострении прекращали лечение ИКС и возобновляли прием системных стероидов из расчета 2 мг/кг/день и затем снижали дозу. Только 5 детям вновь понадобились системные стерои-

ды. 9 больным после системных назначали ИКС. Во всех случаях была достигнута клиническая и рентгенологическая ремиссия. Авторы сделали вывод о том, что оральные и ИКС могут быть использованы в чередующихся режимах лечения саркоидоза у детей . Отечественные исследователи отметили, что у 8-летнего ребенка с саркои-дозом 2-й стадии с лейкопенией и лимфопенией лечение преднизолоном в дозе 1 мг/кг дало хорошие результаты .

Приведенные наблюдения свидетельствуют о том, что основным методом влияния на течение тяжелого и полиорганного саркоидоза были системные кортикостероиды. Соотношение риск/целесообразность назначения и длительного применения кортикостероидов в каждом случае врач должен оценивать индивидуально.

Гормональная терапия не гарантирует от ранних и поздних рецидивов, не всегда полностью оправдывает возлагаемые на нее надежды. Отечественные фтизиопедиатры отмечали после лечения стероидами реактивацию внутригрудной аденопа-тии у каждого третьего ребенка . Итальянские исследователи наблюдали ребенка, больного сарко-идозом, с поражением мышечной системы. Они отметили, что 6-месячный курс кортикостероид-ной терапии улучшил общее состояние пациента, но не повлиял на электромиографические показатели , что свидетельствует о возможной реф-рактерности саркоидоза к гормональной терапии. Педиатры из Мадрида наблюдали 3-летнего мальчика с саркоидозом, который проявлялся изначально гиперкальциемией, нефрокальцинозом и двусторонним опуханием кистей рук. Лечение включало в себя гипергидратацию, диуретики и кортикостероиды. Через 3 месяца ребенок был выписан с нормокальциемией. Спустя 4 месяца после отмены препаратов у него развилось обострение, возобновление терапии ибупрофеном и пред-низолоном на 3 месяца вновь привело к полному исчезновению симптомов . Если педиатры из Дании при саркоидозе почек с гиперкальциеми-ческим кризом у 15-летнего мальчика достигли хорошего эффекта на 5-й неделе лечения системными стероидами , то их американские коллеги при лечении преднизолоном не отметили нормализации клиренса креатинина у 3 детей с саркоидозом почек, нефрокальцинозом и хронической узловатой эритемой в возрасте до 2 лет .

В связи с этими фактами лечение саркоидоза в детском возрасте проводят также комплексно либо с использованием альтернативных схем. Так, детские ревматологи из Луизианы (США) провели оценку низких оральных доз метотрексата, как средства, снижающего дозу стероидов у детей, больных саркоидозом. Было проведено открытое неконтролируемое исследование. Метотрексат применяли per os один раз в неделю из расчета 10- 15 мг/м2 поверхности тела. Длительность лечения

составляла не менее 6 месяцев. Полностью лечение прошли 7 детей с гистологически подтвержденным саркоидозом. При этом средняя доза преднизолона была снижена с 49 мг/день (1,3 мг/кг) до 18 мг/день (0,5 мг/кг) спустя 3 месяца лечения метотрекса-том, и до 9,9 мг/день (0,2 мг/кг) и 7,3 мг/день (0,1 мг/кг) через 6 месяцев и по окончании наблюдения за больными соответственно. Клинические и лабораторные параметры достоверно улучшались после начала применения метотрексата. Через 3 месяца терапии клиническое состояние улучшилось согласно шкале клинической тяжести состояния с 8±1,1 пунктов до 0,8±0,5 и 0,5±0,3 пунктов к концу наблюдения. В периферической крови достоверно снизилась СОЭ и увеличилось содержание гемоглобина. Достоверно уменьшилась активность АПФ сыворотки крови. Побочных реакций на метотрексат отмечено не было. Авторы работы сделали вывод о том, что лечение низкими дозами метотрексата эффективно и безопасно при лечении саркоидоза у детей . Целесообразность назначения метотрексата при малой эффективности стероидов отмечалась и другими авторами .

При саркоидозе с нефротическим синдромом у 13-летней девочки внутривенная пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с приемом внутрь циклофосфамида позволила достичь только стабилизации состояния .

В Индии лечение оральными стероидами или сочетанием хлорохина с нестероидными противовоспалительными препаратами или без ИКС давало одинаково хороший результат. Длительное наблюдение провели не во всех случаях, однако частота рецидивов составила около 66%. В одном случае было отмечено суперинфицирование кислотоупорными бациллами .

Таким образом, саркоидоз детского возраста в настоящее время достаточно актуален и педиатры должны быть знакомы с признаками этой патологии в разные возрастные периоды. Диагноз детского саркоидоза всегда должен быть подтвержден биопсией, что позволяет избежать неоправданной противотуберкулезной или гормональной терапии. Наблюдение таких детей следует проводить в многопрофильных учреждениях, учитывая, что саркоидоз поражает большинство органов и систем, а жизни угрожают поражения сердца и нервной системы. Как и у взрослых, детский внутригрудной саркоидоз далеко не всегда требует агрессивного лечения, тогда как при системном, прогрессирующем и хроническом саркоидозе только применение стероидов и иммунодепрессантов позволяет облегчить состояние пациентов. В то же время нет убедительных данных за то, что существующие ныне методы медикаментозного воздействия как-то влияют на долгосрочный прогноз течения саркоидоза.

ЛИТЕРАТУРА

См. online-версию журнала http://www.pediatriajournal.ru № 2/2004, приложение № 4. © Коллектив авторов, 2002

Е.И. Прахин, М.Ю. Реушев, C.B. Бороздун, Л.С. Эверт ОКСАААТНО-КАЛЬЦИЕВЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Красноярская государственная медицинская академия, Институт медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярский государственный университет, г. Красноярск, РФ

Внимание многих исследователей, занимающихся проблемой кристаллурии и уролитиаза, привлекает изучение оксалатно-кальциевого обмена. В индустриальных странах нефролитиазом страдает 1-5% взрослого населения . Редкая частота встречаемости мочекаменной болезни в детской популяции связана с более высокой концентрацией в детской моче гликозаминогликанов и, следовательно, более сильной ингибицией скопления кристаллов кальция оксалата макромолекулами мочи . Экскреция оксалата, первичная детерминанта уровня насыщенности мочи

кальцием оксалатом и формирование кальций-оксалатных кристаллов являются ключевой фазой при нефролитиазе .

Формирование кальций-оксалатного нефроли-тиаза зависит не только от гиперкальциурии и гипероксалурии, но и от адгезии кристаллов на поверхности почечного эпителия, количественного или качественного дефицита ингибиторов кристаллизации в моче . Присутствует и наследственный компонент, однако до настоящего времени никакая генетическая аномалия не была идентифицирована. Аллельные изменения в гене рецепто-

Саркоидоз – это заболевание, которое чаще всего диагностируется у взрослых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Патология характеризуется образованием скоплений иммунных клеток, называемых гранулемами, в различных тканях и органах по всему организму. Детский саркоидоз крайне редок, и его истинная распространенность неизвестна. Согласно датскому исследованию, доля заболеваемости составляет 0,22-0,27 случаев на 100 000 детей, причем патология зачастую проявляется именно в раннем подростковом возрасте.

Причины

Представляет собой хроническое заболевание неизвестного происхождения, в основе которого лежит гранулематозное воспаление многих органов. Оно чаще всего встречается среди молодых людей, но иногда развивается и у детей.

Гранулемы при саркоидозе напоминают те, которые образуются при микобактериальной и грибковой инфекции или при гиперчувствительности к органическим химическим веществам. Такое сходство послужило основанием для предположений о роли микробов или органических загрязнителей в качестве причин, но, несмотря на обширные исследования, этого доказать не удалось.

Саркоидоз встречается во всем мире и среди всех этнических групп. В юго-восточной части США это заболевание чаще обнаруживается среди афроамериканцев, чем среди белого населения. Семейные случаи указывают на роль генетических факторов, но способ наследования остается неизвестным.

Большинство случаев детского саркоидоза приходится на возраст 8 – 15 лет. В этом возрасте типично поражение лёгких (100%), увеит, суставной синдром редок. Напротив, в возрасте до 5 лет превалирует поражение суставов, глаз и кожи, синдром васкулита. Поражение лёгких у детей младшего возраста встречается в 22% случаев.

Причины саркоидоза не известны. Одно время его пытались связать с микобактериями туберкулёза человеческого типа, затем – с атипичными микобактериями. Показана возможность переноса заболевания и развитие саркоидоза через 90 дней после аллогенной трансплантации костного мозга от донора, два года находившегося в клинической ремиссии. Возможно развитие заболевания в трансплантированном органе. Предрасположенность к саркоидозу наблюдается в определённых этнических группах, при некоторых типах HLA и семейных случаях.

Детский саркоидоз – это системное заболевание с волнообразным течением, когда периоды обострения методично сменяются ремиссией. Частота обострений зависит от возраста начала:

Ранний саркоидоз развивается у детей до 4 лет, и проявляется в виде триады: сыпь, артрит и увеит (воспаление средней оболочки глаза).
Поздний наблюдается у детей 13-15 лет; заболевание протекает мультисистемно и симптомы преимущественно схожи с таковыми у взрослых пациентов. Патология чаще всего в этом случае затрагивает дыхательную систему.

Симптомы саркоидоза у детей

Начальные клинические проявления крайне разнообразны и зависят от поражения тех или иных органов, но у детей заболевание обычно начинается с потери массы тела, кашля, утомляемости, боли в костях и суставах и анемии. Как и у взрослых, чаще всего поражаются легкие, но степень и характер их поражений сильно различаются. Рентгенологически обнаруживаются инфильтраты в паренхиме органа, множественные мелкие узелки, увеличение прикорневых и паратрахеальных лимфатических узлов.

Распознать заболевание у ребёнка родители могут не всегда.

С началом заболевания саркоидоз у ребёнка проявляется не сразу.
Может протекать остро, подостро и хронически.
Острый саркоидоз проявляется в виде высокой температуры, лихорадки, быстрой утомляемости, сухого кашля, резкого похудания, болей в грудной клетке, одышке. Отхаркивание может быть с кровью.
При хронической форме недуга у ребёнка возникают периоды обострения, а также ремиссии, когда симптомы проявляются вяло.
У детей до пяти лет наличие гранулем в организме обычно проявляется в виде артрита, заболеваний глаз, а также кожи.
У ребёнка после пяти лет саркоидоз проявляется в виде тех же признаков, как у взрослых.
В некоторых случаях саркоидоз у ребёнка может протекать бессимптомно.

Саркоидоз легких у детей чаще всего возникает в возрасте девяти или двенадцати лет. Существует три стадии развития этого заболевания. Стадии:

При первой стадии, наблюдается легкое недомогание, кашель, воспаление лимфатических узлов или же течение заболевания, проходит без видимых симптомов и выявить его можно только с помощью врача и обследования.
Вторая стадия называется медиастиально-легочной и при ней происходит образование очагов воспаления в легких, появляется одышка и кашель, хрипы и мокроты.
Во время третьей стадии к выше перечисленным симптомам, добавляется значительное повышение температуры, легочные хрипы, сильная одышка и затрудненное дыхание.

Диагностика саркоидоза у ребёнка

Диагностировать заболевание при помощи первичного осмотра получается не всегда.
При подозрении на саркоидоз у ребёнка врач направляет его на рентгенологическое исследование.
Также необходимы лабораторные анализы мочи и крови. При острой форме саркоидоза в крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается скорость оседания эритроцитов – СОЭ.
Реакция манту у большинства детей, которым был диагностирован саркоидоз, оказывается положительной.
Может быть проведён тест Квейма-Силцбаха. Для этого берётся образец ткани селезёнки, а также лимфатического узла. Вводится специальная инъекция с использованием антигена. Если саркоидоз активно развивается, через несколько недель в месте инъекции появится гранулема. Наличие гранулемы означает положительную реакцию организма на антиген.

Выделяют следующие рентгенологические стадии течения заболевания:

0 – картина органов грудной клетки при обзорном рентгеновском снимке не изменена,
I – двухстороннее увеличение ЛУ в воротах лёгких,
II – двухстороннее увеличение ЛУ в воротах лёгких и лёгочные инфильтраты,
III – инфильтраты в паренхиме лёгких без изменения ЛУ (15-25% случаев),
IV – и с образованием булл (Развивается через 2 года и более. Наблюдается у 25-35% больных).

Лечение

Лечение у детей проходит под наблюдением врача фтизиатра, который и назначит вашему ребенку курс лечения. Для профилактики этого заболевания вам следует закалять детей, приучите его делать зарядку, которая будет укреплять его физическое состояние, следите за кругом общения вашего ребенка, чтобы он не заразился каким-нибудь легочным заболеванием, укрепляйте его иммунитет, включите в рацион питания больше фруктов и овощей, отправляйтесь отдыхать на морское побережье и в горы.

👩🏻‍⚕️ Объясните детям, которые переболели саркоидозом легких, что в дальнейшем, им нельзя курить сигареты, так как их легкие очень слабые и есть вероятность заполучить более серьезную и плохую болезнь. Так же не следует соприкасаться и вдыхать различные химические соединения, которые в большом количестве содержаться в средствах для поддержания чистоты в квартире.

Профилактика

Не существует специфической профилактики, которая помогает предотвратить развитие заболевания у ребёнка.
Специалисты рекомендуют своевременно вылечивать инфекционные заболевания.
Ребёнок не должен контактировать с металлической пылью, химическими веществами.
Взрослые не должны курить при ребёнке.
Регулярные обследования помогают своевременно обнаружить возникновение гранулем в детском организме, что позволит не допустить осложнений. Каждые полгода врачи рекомендуют посещать пульмонолога.
Обращение к генетикам позволит узнать об имеющейся врождённой предрасположенности ребёнка к развитию саркоидоза.

Хроническое гранулематозное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, поражающее многие органы и системы - это саркоидоз. В этой статье мы рассмотрим основные причины и симптомы саркоидоза у детей, а также о том, как проводится диагностика саркоидоза у ребенка.

Причины саркоидоза

Большинство случаев детского саркоидоза приходится на возраст 8 - 15 лет. В этом возрасте типично поражение лёгких (100%), увеит, суставной синдром редок. Напротив, в возрасте до 5 лет превалирует поражение суставов, глаз и кожи, синдром васкулита. Поражение лёгких у детей младшего возраста встречается в 22% случаев.

Причины саркоидоза не известны. Одно время его пытались связать с микобактериями туберкулёза человеческого типа, затем - с атипичными микобактериями. Показана возможность переноса заболевания и развитие саркоидоза через 90 дней после аллогенной трансплантации костного мозга от донора, два года находившегося в клинической ремиссии саркоидоза. Возможно развитие заболевания в трансплантированном органе. Предрасположенность к саркоидозу наблюдается в определённых этнических группах (негры), при некоторых типах HLA и семейных случаях.

Причины появления саркоидоза легких

Гистологически в основе заболевания саркоидозом лежит гранулёма без творожистого некроза. Гранулёма построена из многоядерных гигантских клеток типа Лангерганса, чьи ядра сгруппированы по дуге вокруг центральной зоны, и лучеобразно расположенных эпителиоидных клеток с бледным ядром. Гранулёма окружена лимфоцитарным валом. Бугорки не патогномоничны, т.к. могут обнаруживаться в ЛУ, поражённых метастазирующими опухолями, а также при туберкулёзе, сифилисе, грибковых поражениях, бериллиозе, аллергическом альвеолите, болезни кошачьей царапины, первичном билиарном циррозе, язвенном колите, болезни Крона, гранулёматозном артериите, при наличии инородных тел.

Существует точка зрения, что саркоидоз - результат местной гиперактивности Т-хелперов, вызванной неизвестными причинами. Дисрегуляция иммунитета в лёгких при этом отличается от гематологических проявлений. В легких активируются макрофаги и Т-лимфоциты. Макрофаги освобождают IL-1. Он, в свою очередь, стимулирует Т4-лимфоциты, побуждая их к делению. Альвеолярное соотношение Т4Д8 у взрослых сдвигается в пользу Т4, достигая в лаважной жидкости 12,3 при норме 1,8. У детей эта диспропорция выражена меньше. Активированные Т-лимфоциты стимулируют В-клетки, которые начинают усиленно синтезировать антитела с развитием гипергаммаглобулинемии. В противоположность высокоактивному иммунологическому процессу в лёгких, в периферической крови обнаруживается блокада клеточного иммунитета, лимфо-пения, снижение числа циркулирующих Т-лимфоцитов, уменьшение их цитотоксичности, недостаток продукции IL-1 и IL-2.

Симптомы саркоидоза

Саркоидоз легких у детей начинается как диффузный альвеолитза счёт интенсивного размножения Т-лимфоцитов. Соответственно этому, как недостаток Т-клеточного иммунитета, развивается кожная анергия, в частности, на туберкулин. Но одновременное назначение преднизолона и антигена может усилить кожную реакцию (парадоксальная туберкулиновая реакция). Патологоанатомические, цитологические исследования (прежде всего, альвеолярной лаважной жидкости) свидетельствуют, что саркоидоз - системное заболевание. Уже в дебюте болезни саркоидозом поражаются лёгкие и другие органы, рентгенологическая картина при этом может оставаться без изменений. У детей системность процесса выражена значительно ярче, чем у взрослых. Например, быстрое прогрессирование процесса отмечено у них в 41,2% (vs 187%), внелёгочная манифестация и поражение слёзных желёз у 64,77o (vs 40%).

Стадии течения саркоидоза

Выделяют следующие рентгенологические стадии течения заболевания:

Картина органов грудной клетки при обзорном рентгеновском снимке не изменена,

Двухстороннее увеличение ЛУ в воротах лёгких,

Двухстороннее увеличение ЛУ в воротах лёгких и лёгочные инфильтраты,

Инфильтраты в паренхиме лёгких без изменения ЛУ (15-25% случаев),

Фиброз и эмфизема с образованием булл (Развивается через 2 года и более. Наблюдается у 25-35% больных).

Как протекает саркоидоз?

Саркоидоз может начинаться и протекать остро (синдром Лёфгрена), подостро и хронически.

Острое течение саркоидоза дебютирует с фебрильной и даже высокофебрильной лихорадки с ознобами, похуданием, утомляемостью, лейкоцитозом, существенно увеличенной СОЭ, признаками альвеолита по результатам исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости. Изменение ворот лёгких в 93 - 97% случаев симметрично. Реакция Манту положительна у 55% остро заболевших.

В случаях хронического течения возможны периоды обострения и ремиссии. Рентгенологически определяются расширенные корни лёгких, полициклические за счёт увеличенных ЛУ. Если саркоидоз не развивается остро, то изменение ЛУ обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании. В 85-93% случаев поражение корней симметрично. В противоположность туберкулёзному бронхоадениту изменения ЛУ при болезни Бека стабильны, сохраняются длительно: картина может не изменяться в течение 10 лет и более. В половине всех случаев в средних полях лёгких бабочкообразно распределяются нежные мелкоочаговые инфильтраты, которые необходимо дифференцировать от милиарного туберкулёза и силикоза. Полная радиологическая ремиссия в лёгких развивается у 70 - 80%. Если изменения в лёгких сохраняются в течение 2 лет и более, то ремиссии у этих больных ждать не приходится. Более половины всех пациентов в момент постановки диагноза асимптомны или отмечают неспецифические и маловыраженные расстройства. 33% первичных больных жалуются на боли в груди, непродуктивный кашель и одышку, свистящие хрипы. Функциональные пробы легких изменяются рано. У 50% выявляют рестрикцию и у 20% - обструкцию (последнее, вероятно, за счёт поражения слизистой). При изотопных исследованиях даже в случаях нормальной рентгеновской картины выявляются снижение диффузионной способности и эластичности. Пропорционально изменениям в лёгких нарастает рестрикция.

В 25% случаев изменяются мышца сердца (аритмия, застойная сердечная недостаточность, перикардит) и периферическая мускулатура.

Клиническая картина саркоидоза

Печень и селезёнка поражаются в 75% случаев саркоидоза (гранулёмы в печени по данным чрескожной биопсии). В подавляющем большинстве случаев - это клинически немые изменения. Отмечается небольшое увеличение размеров органов. Гепатомегалия формируется у 6-8% больных. Желтуха развивается крайне редко. Поражение печени при саркоидозе отражается повышением ЩФ и у-глютамилтранспептидазы.

Сочетанное поражение слюнной железы с увеитом, парезом лицевого нерва, глазной симптоматикой и лихорадкой известно как увеопаротидный синдром. В 5-7% случаев развиваются периферические параличи и парезы. Очень редко, при высокой активности болезни развивается множественный кистозный остит Юинга преимущественно с поражением фаланг пальцев кисти и стоп.

В крови у 1/5 всех пациентов обнаруживают анемию, в 32% случаев - лейкопению, в 6-7% - эозинофилию. Гипергаммаглобулинемия, в зависимости от давности и остроты процесса, сопровождает 20-65% больных. У 3-17% выявляется значительная гиперкальциемия, а у 20-65% - гиперкальциурия. Но нефрокальциноз с почечной недостаточностью редки, ещё реже обнаруживается специфическое поражение почек с узелками Бека.

Диагностика саркоидоза

Диагноз саркоидоза, наряду с клинико-рентгенологичеекой картиной, основывается на функциональных пробах, гистологических и иммунных исследованиях. Сцинтиграфия лёгких с галлием высокочувствительна, но не специфична. Цитологическое исследование промывных вод бронхов (лаважная жидкость) с типизацией клеток имеет диагностическую специфичность в 93-94% и чувствительность - 55%. Увеличение числа лимфоцитов до 30-50% от всех клеток в лаважной жидкости и Т4-лимфоцитов до 80% от числа лейкоцитов типично для саркоидоза. У детей увеличение количества Т4-лимфоцитов выражено в меньшей степени, чем у взрослых. Лимфоцитоз в бронхоальвеолярной жидкости и изменение соотношения CD4/CD8 долгое время сохраняются и на фоне лечения, в то время как рентгеновская картина нормализуется быстро.

Типично повышение лиэоцима в периферической крови при саркоидозе. Концентрация мочевины в сыворотке повышена, но симптомов подагры не бывает.

Чем активнее саркоидоз, тем чаще выпадает негативная реакция Манту. При хроническом течении саркоидоза реакция Манту чаще положительна. Для гистологической верификации используют периферические ЛУ (биопсия шейных ЛУ даёт положительный результат в 80%), слизистую бронхов (вероятность положительных результатов - 50%). При остром течении саркоидоза (синдром Лёфгрена) для ДД с лимфомами возможна медиастиноскопия с прицельной биопсией (положительные результаты в 90%). Диффузное поражение лёгких может быть подтверждено трансбронхиальной биопсией (положительные результаты в 96%).

Диагностирование саркоидоза - активность АСЕ

Для диагноза саркоидоза и контроля его активности показано определение активности ангиотензин-конвертинэнзима. У 60% больных активность АСЕ повышена, что соответствует активности макрофагов. Активность тканевого АСЕ максимально повышена в ЛУ, реже и меньше - в лёгких. Определение уровня АСЕ в спинномозговой жидкости рекомендуется для диагностики саркоидоза центральной нервной системы. Но достаточного числа исследований, чтобы оценить значимость тестов в педиатрии, нет. Кроме того, тесты для диагностики саркоидоза не специфичны. Активность АСЕ может быть повышена при гистоплазмозе, остром милиарном ТБ, гепатитах, лимфомах. После исключения более редких заболеваний чувствительность теста составляет 85%, а специфичность - 89%. Ложноположительные результаты выпадают у здоровых в 4% случаев.

Диагностирование саркоидоза - реакция Никкерсона-Квайма

Высокой чувствительностью (80%) и специфичностью обладает реакция Никкерсона-Квайма. Для этого подкожно вводят стерильную суспензию человеческих тканей из узелка Бека. Через месяц у больного развивается типичный узелок Бека, верифицируемый гистологически. Сравнительная медленность получения результатов, относительная травматичность и возможность переноса в современных условиях некоторых очень тяжёлых заболеваний (в т.ч. СПИД!) привели к тому, что в современных условиях реакция Никкерсона-Квайма практически не применяется.

Лечение саркоидоза у детей

Лечение саркоидоза у маленьких детей определяется лёгочным, офтальмологическим, кардиологическим синдромами и обменом кальция. Состояние лёгких регулярно контролируется рентгенологически и функциональными пробами, глаз - исследованиями с помощью щелевой лампы, сердца - 24-часовой ЭКГ. Средством выбора для лечения является преднизолонотерапия (1 мг/кг массы тела/сутки). Дозу снижают на протяжении многих месяцев, пока полностью не угаснут клинические проявления. Краткосрочный эффект кортикостероидов доказан, отдалённый - дискутируется.

Асимптомные пациенты с двухсторонним увеличением ЛУ ворот лёгкого без изменения паренхимы лёгкого в кортикостероидах не нуждаются.

Теперь вы знаете основные причины и симптомы саркоидоз у детей, а также о том, как проводится диагностика саркоидоз у ребенка. Здоровья вашим детям!

Общие симптомы:

повышение температуры тела;
слабость;
повышенная утомляемость;
боли и припухлость в суставах;
боли в мышцах.

Поражение легких:

боль и дискомфорт в грудной клетке;
одышка (чувство нехватки воздуха, затруднение дыхания);
кашель – обычно сухой.

Поражение кожи:

узловатая эритема – наиболее часто встречаемый вариант поражения. Узлы размером от одного до нескольких сантиметров в диаметре, плотные, полушаровидной формы, располагаются в коже или подкожной клетчатке, несколько возвышаются над поверхностью кожи. Сначала узлы бывают ярко-красными, но по прошествии нескольких дней они приобретают синевато-багровый оттенок и в итоге становятся желтыми или зеленоватыми. Узлы могут рассасываться без лечения, иногда оставляя после себя временную пигментацию;
феномен « оживших рубцов» - нарастающее покраснение, уплотнение и болезненность длительно существовавших послеоперационных рубцов и посттравматических шрамов;
саркоидные бляшки – обычно располагаются симметрично на коже туловища, ягодиц, конечностей и лица, представляют собой безболезненные четко очерченные возвышающиеся участки уплотнения кожи багрово-синюшной окраски по периферии с западением более бледной окраски в центре. Сохраняются длительно и требуют лечения;
ознобленная волчанка – хроническое поражения кожи носа, щек, ушей и пальцев. Пораженные участки кожи уплотнены, окрашены в красный, пурпурный или фиолетовый цвет вследствие большого числа сосудов в зоне изменений. Обострения возникают обычно в зимнее время. Изменения сохраняются длительно и мало поддаются лечению.

Поражение глаз:

снижение остроты зрения, без лечения возможна потеря зрения;
затуманивание зрения.

Поражение периферических лимфатических узлов:

чаще в процесс вовлечены задние и передние шейные лимфатические узлы, надключичные, локтевые, подмышечные и паховые;
лимфатические узлы увеличены, плотно-эластической консистенции, не размягчаются.

Поражение селезенки:

увеличение размеров селезенки, что клинически может проявляться дискомфортом и болью в брюшной полости;
увеличение функции селезенки, что ведет к снижению содержания клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов) вследствие их активного разрушения;
повышенная кровоточивость (вследствие уменьшения содержания тромбоцитов).

Поражение сердца:

перебои в работе сердца, сердцебиения;
боли в области сердца;
симптомы сердечной недостаточности: одышка при физической нагрузке, по мере нарастания сердечной недостаточности одышка отмечается и в покое, отеки, посинение кончиков пальцев, губ, кончика носа, общая слабость.

Поражение почек:

может быть минимальным и проявляться только небольшим содержанием белка в моче;
при присоединении амилоидоза (заболевание, характеризующееся отложением в различных органах белка амилоида, образующегося при хроническом воспалительном процессе в организме) – значительное нарушение функции почек вплоть до почечной недостаточности;
образование камней в почках вследствие избыточного отложения кальция.

Поражение ЛОР-органов:

саркоидоз гортани – расстройство голоса, нарушение дыхания;
саркоидоз уха – снижение остроты слуха, звон в ушах.

Поражение нервной системы:

поражение черепных нервов – чаще всего проявляется нарушением функционирования анализаторов - вестибулярного, вкусового, слухового, зрительного, обонятельного;
при остром начале саркоидоза типично возникновение одностороннего паралича лицевого нерва (паралич Белла) – односторонняя слабость мускулатуры лица вплоть до полной неподвижности, амимичность, онемение или тяжесть в лице, невозможность закрыть глаз вследствие расширения глазной щели;
нарушения функции гипоталамуса и гипофиза, центральных эндокринных органов с нарушением функционирования других эндокринных желез;
судорожный синдром;
поражение периферических нервов – нарушение чувствительности конечностей, боли в мышцах, мышечная слабость, ощущения покалывания, ползанья мурашек;
больных чаще беспокоят хронические головные боли, умеренное, редко интенсивное головокружение, как правило, в вертикальном положении тела; покачивание при ходьбе, иногда на протяжении нескольких лет; постоянная дневная сонливость.

Поражение желудочно-кишечного тракта:

воспалительный процесс в околоушных слюнных железах;
нарушение структуры и функциональных способностей печени, нарушение оттока желчи;
поражение поджелудочной железы с возможным развитием сахарного диабета;
реже – воспалительные изменения в желудке, кишечнике, пищеводе.

Формы саркоидоза у ребенка

По локализации процесса различают:

саркоидоз легких;
саркоидоз лимфатических узлов;
саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов;
саркоидоз кожи;
саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций.

Саркоидоз органов грудной клетки разделяют на 5 стадий:

0 стадия - нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки;
1 стадия - увеличение внутригрудных лимфатических узлов; изменений в легочной ткани нет;
2 стадия - увеличение внутригрудных лимфатических узлов; изменения легочной ткани;
3 стадия - изменения легочной ткани без увеличения внутригрудных лимфатических узлов;
4 стадия - необратимый фиброз легких (разрастание соединительной ткани с уплотнением и нарушением функции легких).

Варианты течения.

Острое – как правило, заканчивается выздоровлением, нередко и без лечения.
- Синдром Лефгрена – симптомокомплекс, включающий в себя следующие проявления:
  - повышение температуры тела;
  - боли в суставах;
  - поражение кожи в виде узловатой эритемы: узлы размером от одного до нескольких сантиметров в диаметре, плотные, полушаровидной формы, располагаются в коже или подкожной клетчатке, несколько возвышаются над поверхностью кожи. Сначала узлы бывают ярко-красными, но спустя нескольких дней они приобретают синевато-багровый оттенок и в итоге становятся желтыми или зеленоватыми. Узлы могут рассасываться без лечения, иногда оставляя после себя временную пигментацию.
- Синдром Хеерфордта-Вальденстрема:
  - повышение температуры тела;
  - двустороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, выявляемое рентренологически;
  - паротит – воспаление околоушных слюнных желез с их увеличением в размере;
  - увеит – воспаление сосудистой оболочки глаз со снижением остроты зрения, затуманиванием зрения;
  - парез лицевого нерва – односторонняя слабость мускулатуры лица вплоть до полной неподвижности, амимичность, онемение или тяжесть в лице, невозможность закрыть глаз вследствие расширения глазной щели.

Хроническое – медленно прогрессирующее, долго текущее.
Рефрактерное – не поддающееся терапии (симптомы сохраняются даже при назначении адекватного лечения).

Причины саркоидоза у ребенка

Причина саркоидоза до конца не выяснена. В настоящее время существуют лишь теории возможного вклада в развитие заболевания следующих факторов:

инфекции, которая рассматривается не как причина развития саркоидоза, а как пусковой фактор. В качестве таких пусковых агентов обсуждаются микобактерии туберкулеза, Chlamydophila pneumoniae, Borrelia burgdorferi, отдельные виды вирусов: вирус гепатита С, вирус герпеса;
факторов окружающей среды: вдыхание металлической пыли (пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, титана и циркония);
курения (для подростков), которое не рассматривается как непосредственная причина саркоидоза, однако у курильщиков заболевание протекает тяжелее (в большей степени снижаются функциональные возможности легких);
наследственная предрасположенность.

Диагностика саркоидоза у ребенка

Сбор анамнеза (истории развития) и жалоб заболевания (расспрос о беспокоящих симптомах).
Общий осмотр (осмотр кожных покровов, лимфатических узлов, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Туберкулиновая проба (реакция Манту) – внутрикожный тест на определение специфической чувствительности организма к микобактериям туберкулеза.
Рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет обнаружить увеличение внутригрудных лимфатических узлов и изменения в легких.
Компьютерная томография органов грудной клетки.
Спирометрия (спирография). Позволяет оценить воздушную проходимость дыхательных путей и способность легких к расправлению.
Проба с бронходилятатором – выполнение спирометрии до и после ингаляции препарата, расширяющего бронх. Применяется для оценки обратимости сужения бронха.
Исследование газового состава крови (определение напряжения в крови кислорода, углекислого газа, оценка насыщения крови кислородом).
Бодиплетизмография – метод оценки функции внешнего дыхания, который позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирографией.
Фибробронхоскопия – исследование, позволяющее осмотреть слизистую оболочку бронхов изнутри и исследовать ее клеточный состав с помощью специального аппарата.
Биопсия легких, внутригрудных лимфатических узлов и кожных проявлений саркоидоза. Исключение составляет узловатая эритема: ее биопсия не является информативной.
Электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография (ЭХО-КГ, УЗИ сердца) – для оценки функционального состояния сердца.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), сцинтиграфия миокарда – редко использующиеся дорогостоящие методы, позволяющие оценить локализацию и объем поражения сердца.
УЗИ органов брюшной полости – при их вовлечении в процесс.
Возможна также консультация .

Лечение саркоидоза у ребенка

При бессимптомном течении саркоидоза 1-2 рентгенологической стадии, при отсутствии прогрессирования заболевания и нормальных показателях функции легких можно оставить пациента без лечения или ограничиться только антиоксидантной терапией (витамин Е) с динамическим наблюдением и оценкой необходимости терапии каждые 3-6 месяцев.
Поражение жизненно важных органов (сердце, нервная система, глаза) требует длительной терапии глюкокортикостероидными гормонами (таблетированные формы).
При неэффективности глюкокортикостероидных гормонов или их непереносимости используют цитостатики и аминохинолиновые препараты – в качестве единственного средства или в сочетании с другими препаратами.
При тяжелом, быстро прогрессирующем течении со значительным нарушением функциональных способностей пораженных органов возможно использование коротких курсов внутривенного введения высоких доз глюкокортикостероидных гормонов.
При выраженных болях и воспалении суставов – нестероидные противовоспалительные препараты.
Местные формы глюкокортикостероидных гормонов – в мазях при поражении кожи, в каплях при поражении глаз.
В тяжелых случаях, не поддающихся терапии, - плазмаферез (аппаратный способ очистки крови от иммунных комплексов, поддерживающих воспалительный процесс в организме).
В терминальной стадии поражения легких – пересадка легких.

Осложнения и последствия саркоидоза у ребенка

Саркоидоз в раннем детском возрасте характеризуется более частым поражением кожи, суставов и глаз.
После 5 лет наиболее часто бывают поражены легкие, лимфатические узлы, глаза, кожа и печень.
Прогноз менее благоприятен для детей младшего возраста и при поражении многих органов. Эти больные нуждаются в постоянном наблюдении во время и после лечения, поскольку весьма вероятны обострения (появление ранее имевшихся или новых симптомов).

Профилактика саркоидоза у ребенка

Учитывая недостаточность сведений о причинах возникновения саркоидоза, принципы профилактики его возникновения не разработаны.
В качестве возможной меры профилактики можно рекомендовать избегать инфекционных заболеваний и контакта с металлической пылью (пыль алюминия, бария, бериллия, кобальта, меди, золота, титана и циркония).
Больным саркоидозом следует отказаться от курения (для подростков), поскольку курение ассоциировано с более тяжелым течением заболевания.
Необходимо динамическое наблюдение у пульмонолога раз в 3-6 месяцев с выполнением рентгенографии органов грудной клетки и функциональным исследованием легких.

Дополнительно саркоидоза у ребенка

Неизвестный агент запускает иммунную реакцию, направленную на его удаление из организма. Клетки, ответственные за осуществление этой функции, выделяют различные вещества, повреждающие не только чужеродные агенты, но и нормальные клетки организма. В участках повреждения образуются скопления нормальных и видоизмененных клеток (так называемые саркоидные гранулемы), формируя локальную воспалительную реакцию (гранулематозное воспаление). По мере своего существования гранулема фиброзируется (уплотняется). Саркоидные гранулемы прежде всего образуются в легких и внутригрудных лимфатических узлах, однако могут поражать любые органы (кожу, сердце, глаза, селезенку, нервную систему, печень, почки и т.д.), нарушая в той или иной степени их функционирование.

Саркоидоз является редким заболеванием воспалительного характера. Из-за этого недуга в человеческом организме образуются скопления воспалительных клеток под названием гранулемы. Гранулемы внешне напоминают небольшие узелки. Саркоидоз чаще всего поражает легкие, но могут быть затронуты другие органы. Заболевание не является инфекционным или опухолевым. Гранулемы могут возникать у людей любой возрастной категории, но чаще всего саркоидоз диагностируется среди тех, кому от 30 до 40. У детей и пожилых людей заболевание развивается редко.

Причины

Гранулемы у ребёнка возникают достаточно редко. В настоящее время специалисты не могут выявить точную причину развития саркоидоза. Но можно выделить несколько факторов, которые провоцируют образование гранулем в детском организме.

Влияние химических веществ, металлической пыли.
Реакция организма на грибки, сосновую пыльцу, некоторые виды атипических микроорганизмов.
Генетические нарушения в организме ребёнка и наследственная предрасположенность.
Инфекционные заболевания могут спровоцировать развитие саркоидоза у ребёнка. К таким заболеваниям относятся гепатит С, герпес или туберкулёз.
Курение окружающих взрослых может способствовать возникновению гранулем у ребёнка. Курение не является фактором провоцирующим развитие саркоидоза, но значительно снижает эффективность лечения.

Симптомы

Распознать заболевание у ребёнка родители могут не всегда.

С началом заболевания саркоидоз у ребёнка проявляется не сразу.
Саркоидоз может протекать остро, подостро и хронически.
Острый саркоидоз проявляется в виде высокой температуры, лихорадки, быстрой утомляемости, сухого кашля, резкого похудания, болей в грудной клетке, одышке. Отхаркивание может быть с кровью.
При хронической форме недуга у ребёнка возникают периоды обострения, а также ремиссии, когда симптомы проявляются вяло.
У детей до пяти лет наличие гранулем в организме обычно проявляется в виде артрита, заболеваний глаз, а также кожи.
У ребёнка после пяти лет саркоидоз проявляется в виде тех же признаков, как у взрослых.
В некоторых случаях саркоидоз у ребёнка может протекать бессимптомно.

Диагностика саркоидоза у ребёнка

Диагностировать заболевание при помощи первичного осмотра получается не всегда.
При подозрении на саркоидоз у ребёнка врач направляет его на рентгенологическое исследование.
Также необходимы лабораторные анализы мочи и крови. При острой форме саркоидоза в крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается скорость оседания эритроцитов - СОЭ.
Реакция манту у большинства детей, которым был диагностирован саркоидоз, оказывается положительной.
Может быть проведён тест Квейма-Силцбаха. Для этого берётся образец ткани селезёнки, а также лимфатического узла. Вводится специальная инъекция с использованием антигена. Если саркоидоз активно развивается, через несколько недель в месте инъекции появится гранулема. Наличие гранулемы означает положительную реакцию организма на антиген.

Осложнения

Чем опасно заболевание для детского организма? Саркоидоз иногда может вызвать осложнения, если не будет начато своевременное лечение.

Возможно поражение кожного покрова, сердечной и нервной системы и других внутренних органов и систем.
Есть риск развития слепоты и затруднение дыхания, если саркоидоз проявляется в хронической форме.
При остром или бессимптомном течении саркоидоза у ребёнка высока вероятность полного выздоровления без лечения. Но в этом случае ребёнок нуждается в регулярных врачебных осмотрах.

Лечение

Что можете сделать вы

Самостоятельно лечить саркоидоз у больного малыша нельзя.
Родители должны обратиться к врачу, который назначит эффективное лечение.
Для повышения иммунитета родители должны следить за питанием малыша. В рацион ребёнка необходимо включить свежие овощи и фрукты, зелень и ягоды, молочную продукцию. Специалисты рекомендуют устраивать разгрузочные дни, но делать это необходимо после консультации с врачом.
У ребёнка должен быть определённый режим дня.
Регулярные проветривания в комнате и частые прогулки на свежем воздухе также благотворно влияют на работу иммунной системы.
Взрослые не должны курить при ребенке, чтобы не усугубить ситуацию, так как курение делает лечение менее эффективным.

Что делает врач

Иногда лечить саркоидоз у ребёнка не требуется, так как гранулемы исчезают самостоятельно. Но в этом случае после выздоровления малыш должен проходить регулярные врачебные обследования.
Лечение саркоидоза направлено на устранение причины его развития, а также для предотвращения осложнений.
Ребёнку назначаются кортикостероидные гормоны.
С помощью плазмафереза происходит очистка крови.
При саркоидозе эффективным оказываются физиотерапевтические процедуры.
Во время лечения пациент должен периодически проходить рентгенологические обследования. Также рентген необходим при неактивной форме саркоидоза.
Для повышения иммунитета назначается приём витаминных комплексов.

Профилактика

Не существует специфической профилактики, которая помогает предотвратить развитие заболевания у ребёнка.
Специалисты рекомендуют своевременно вылечивать инфекционные заболевания.
Ребёнок не должен контактировать с металлической пылью, химическими веществами.
Взрослые не должны курить при ребёнке.
Регулярные обследования помогают своевременно обнаружить возникновение гранулем в детском организме, что позволит не допустить осложнений. Каждые полгода врачи рекомендуют посещать пульмонолога.
Обращение к генетикам позволит узнать об имеющейся врождённой предрасположенности ребёнка к развитию саркоидоза.

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга саркоидоз у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить саркоидоз у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания саркоидоз у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание саркоидоз у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!