Avtoimunska oftalmopatija. Endokrina oftalmopatija, pogosta pri kršitvi proizvodnje hormonov: zdravljenje neprijetnega simptoma in poškodbe oči Avtoimunska oftalmopatija

- to je organsko specifična progresivna lezija mehkih tkiv orbite in očesa, ki se razvije v ozadju avtoimunske patologije ščitnice. Za potek endokrine oftalmopatije so značilni eksoftalmus, diplopija, otekanje in vnetje očesnih tkiv, omejena gibljivost zrkla, spremembe na roženici, optičnem disku, intraokularna hipertenzija. Diagnoza endokrine oftalmopatije zahteva oftalmološki pregled (eksoftalmometrija, biomikroskopija, CT orbite); študije stanja imunskega sistema (določitev ravni Ig, Ab do TG, Ab do TPO, antinuklearna protitelesa itd.), endokrinološki pregled (T4 St., T3 St., ultrazvok ščitnice, punkcijska biopsija ). Zdravljenje endokrine oftalmopatije je namenjeno doseganju eutiroidnega stanja; lahko vključuje zdravljenje z zdravili ali odstranitev ščitnice.

ICD-10

H57.9 E05.0

Splošne informacije

Endokrina oftalmopatija (tiroidna oftalmopatija, Gravesova oftalmopatija, avtoimunska oftalmopatija) je avtoimunski proces, ki se pojavi s specifično lezijo retrobulbarnih tkiv in ga spremlja eksoftalmus in oftalmoplegija različne resnosti. Bolezen je leta 1776 prvič podrobno opisal K. Graves.

Endokrina oftalmopatija je problem kliničnega interesa v endokrinologiji in oftalmologiji. Endokrina oftalmopatija prizadene približno 2% celotne populacije, medtem ko se pri ženskah bolezen razvije 5-8 krat pogosteje kot pri moških. Za starostno dinamiko sta značilna dva vrha manifestacije Gravesove oftalmopatije - pri 40-45 letih in 60-65 letih. Endokrina oftalmopatija se lahko razvije tudi v otroštvu, pogosteje pri deklicah v prvem in drugem desetletju življenja.

Razlogi

Endokrina oftalmopatija se pojavi v ozadju primarnih avtoimunskih procesov v ščitnici. Očesni simptomi se lahko pojavijo sočasno s kliniko lezij ščitnice, pred njo ali se razvijejo dolgoročno (povprečno po 3-8 letih). Endokrino oftalmopatijo lahko spremlja tirotoksikoza (60-90%), hipotiroidizem (0,8-15%), avtoimunski tiroiditis (3,3%), eutiroidni status (5,8-25%).

Dejavniki, ki sprožijo endokrino oftalmopatijo, še niso povsem pojasnjeni. Sprožilci so lahko:

• okužbe dihal,
• majhne doze sevanja
• osončenost,
• kajenje,
• soli težkih kovin,
• stres,
• avtoimunske bolezni (diabetes mellitus ipd.), ki povzročijo specifičen imunski odziv.

Opažena je bila povezava endokrine oftalmopatije z nekaterimi antigeni sistema HLA: HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-B8. Blage oblike endokrine oftalmopatije so pogostejše pri mladih, hude oblike bolezni so značilne za starejše.

Patogeneza

Domneva se, da zaradi spontane mutacije T-limfociti začnejo delovati z receptorji membran očesnih mišičnih celic in povzročajo specifične spremembe v njih. Avtoimunsko reakcijo T-limfocitov in tarčnih celic spremlja sproščanje citokinov (interlevkin, faktor tumorske nekroze, γ-interferon, transformirajoči rastni faktor b, trombocitni rastni faktor, insulinu podoben rastni faktor 1), ki inducirajo proliferacijo fibroblastov, tvorbo kolagena in proizvodnjo glikozaminoglikanov. Slednji pa prispevajo k vezavi vode, razvoju edema in povečanju volumna retrobulbarnega tkiva. Edem in infiltracijo tkiv orbite sčasoma nadomesti fibroza, zaradi česar eksoftalmus postane nepovraten.

Razvrstitev

V razvoju endokrine oftalmopatije obstaja faza vnetne eksudacije, faza infiltracije, ki jo nadomesti faza proliferacije in fibroze. Glede na resnost očesnih simptomov ločimo tri oblike endokrine oftalmopatije:

1. Tirotoksični eksoftalmus. Zanj je značilna rahla prava ali lažna protruzija zrkla, umik zgornje veke, zaostajanje veke pri spuščanju oči, tresenje zaprtih vek, bleščanje oči, nezadostna konvergenca.
2. Edematozni eksoftalmus. O edematoznem eksoftalmusu govorijo, ko so zrkla dolga 25-30 mm, z izrazitim dvostranskim edemom periorbitalnih tkiv, diplopijo in ostro omejitvijo gibljivosti zrkla. Nadaljnje napredovanje endokrine oftalmopatije spremlja popolna oftalmoplegija, nezapiranje palpebralnih razpok, kemoza veznice, razjede roženice, kongestija v fundusu, bolečina v orbiti, venska staza. V kliničnem poteku edematoznega eksoftalmusa ločimo faze kompenzacije, subkompenzacije in dekompenzacije.
3. endokrina miopatija. Pri endokrini miopatiji je pogostejša šibkost rektusnih okulomotornih mišic, kar vodi do diplopije, nezmožnosti premikanja oči navzven in navzgor, strabizma, odstopanja zrkla navzdol. Zaradi hipertrofije okulomotornih mišic se postopoma povečuje njihova kolagenska degeneracija.

Za označevanje resnosti endokrine oftalmopatije v Rusiji se običajno uporablja klasifikacija V. G. Baranova, po kateri se razlikujejo 3 stopnje endokrine oftalmopatije.

• Merila za endokrino oftalmopatijo 1. stopnje so: neizražen eksoftalmus (15,9 mm), zmerno otekanje vek. Tkiva veznice so nedotaknjena, funkcija okulomotornih mišic ni oslabljena.
• Za endokrino oftalmopatijo 2. stopnje je značilen zmerno izrazit eksoftalmus (17,9 mm), pomemben edem vek, hud edem veznice in periodično podvojitev.
• Pri endokrini oftalmopatiji 3. stopnje se odkrijejo izraziti znaki eksoftalmusa (20,8 mm ali več), vztrajna diplopija, nezmožnost popolnega zaprtja vek, razjeda roženice in atrofija optičnega živca.

Simptomi endokrine oftalmopatije

Zgodnje klinične manifestacije endokrine oftalmopatije vključujejo prehodne občutke "peska" in pritiska v očeh, solzenje ali suhe oči, fotofobijo, otekanje periorbitalne regije. V prihodnosti se razvije eksoftalmus, ki je sprva asimetričen ali enostranski.

Na stopnji razvitih kliničnih manifestacij ti simptomi endokrine oftalmopatije postanejo trajni; k njim je dodano opazno povečanje izbokline očesnih jabolk, injekcija veznice in beločnice, otekanje vek, diplopija in glavoboli. Nezmožnost popolnega zaprtja vek vodi do nastanka razjed na roženici, razvoja konjunktivitisa in iridociklitisa. Vnetna infiltracija solzne žleze se poslabša s sindromom suhega očesa.

Zapleti

Pri hudem eksoftalmusu lahko pride do kompresije optičnega živca, kar povzroči njegovo kasnejšo atrofijo. Mehanska omejitev gibljivosti očesnih jabolk povzroči zvišanje intraokularnega tlaka in razvoj tako imenovanega psevdoglavkoma; v nekaterih primerih se razvije okluzija retinalne vene. Prizadetost očesnih mišic pogosto spremlja razvoj strabizma.

Diagnostika

Diagnostični algoritem endokrine oftalmopatije vključuje pregled bolnika pri endokrinologu in oftalmologu z nizom instrumentalnih in laboratorijskih postopkov.

1.Endokrinološki pregled je namenjen razjasnitvi delovanja ščitnice in vključuje študijo ščitničnih hormonov (prosti T4 in T3), protiteles proti ščitničnemu tkivu (Ab proti tiroglobulinu in Ab proti tiroperoksidazi), ultrazvok ščitnice. V primeru odkritja ščitničnih vozlov s premerom več kot 1 cm je indicirana punkcijska biopsija.

2.Funkcionalni oftalmološki pregled pri endokrini oftalmopatiji je namenjen razjasnitvi vidne funkcije. Funkcionalni blok vključuje:

• biometrične študije očesa (eksoftalmometrija, merjenje kota strabizma) - omogočajo določitev višine štrline in stopnje odstopanja zrkla

3.Metode slikanja namenjen morfološki oceni očesnih struktur. Vključuje naslednje študije:

• pregled fundusa (oftalmoskopija) se izvaja za izključitev razvoja optične nevropatije
• biomikroskopija - za oceno stanja očesnih struktur
• tonometrija - izvaja se za odkrivanje intraokularne hipertenzije
• Ultrazvok, MRI, CT orbit) omogočajo razlikovanje endokrine oftalmopatije od tumorjev retrobulbarnega tkiva.

4. Imunološki pregled. Pri endokrini oftalmopatiji je izrednega pomena pregled bolnikovega imunskega sistema. Za spremembe celične in humoralne imunosti pri endokrini oftalmopatiji je značilno zmanjšanje števila CD3 + T-limfocitov, sprememba razmerja med CD3 + in limfociti, zmanjšanje števila CD8 + T-cinopekov; zvišanje ravni IgG, antinuklearnih protiteles; povečanje titra Ab na TG, TPO, AMAb (očesne mišice), drugi koloidni antigen. Po indikacijah se izvede biopsija prizadetih okulomotornih mišic.

Eksoftalmus pri endokrini oftalmopatiji je treba razlikovati od psevdoeksoftalmusa, opaženega z visoko stopnjo miopije, orbitalnim celulitisom (orbitalni flegmon), tumorji (hemangiomi in sarkomi orbite, meningiomi itd.).

Zdravljenje endokrine oftalmopatije

Patogenetska terapija

Terapevtska taktika je odvisna od stopnje endokrine oftalmopatije, stopnje disfunkcije ščitnice in reverzibilnosti patoloških sprememb. Vse možnosti zdravljenja so namenjene doseganju eutiroidnega stanja.

1. imunosupresivno terapijo. Vključuje imenovanje glukokortikoidov (prednizolona), ki imajo anti-edematozne, protivnetne in imunosupresivne učinke. Kortikosteroidi se dajejo peroralno in v obliki retrobulbarnih injekcij. Z grožnjo izgube vida se izvaja pulzna terapija z metilprednizolonom, rentgenska terapija orbit. Uporaba glukokortikoidov je kontraindicirana pri razjedah želodca ali dvanajstnika, pankreatitisu, tromboflebitisu, arterijski hipertenziji, motnjah strjevanja krvi, duševnih in onkoloških boleznih.
vkapanje kapljic, polaganje mazil in gelov, jemanje vitaminov A in E. Od fizioterapevtskih metod za endokrino oftalmopatijo se uporablja elektroforeza z lidazo ali alojo in magnetoterapija na območju orbit.

Možno kirurško zdravljenje endokrine oftalmopatije vključuje tri vrste oftalmoloških operacij:

• Orbitalna dekompresija. Namenjen je povečanju volumna orbite in je indiciran za progresivno optično nevropatijo, hud eksoftalmus, razjede roženice, subluksacijo zrkla in druge situacije. Dekompresija orbite (orbitotomija) se doseže z resekcijo ene ali več njenih sten, odstranitvijo retrobulbarnega tkiva.
• Operacije na okulomotornih mišicah. Indicirano pri razvoju dolgotrajne boleče diplopije, paralitičnega strabizma, če ga ni mogoče popraviti s prizmatičnimi očali.
• Operacije na vekah. Predstavljajo veliko skupino različnih plastičnih in funkcionalnih posegov, katerih izbiro narekuje razvita motnja (retrakcija, spastični volvulus, lagoftalmus, prolaps solzne žleze, hernija s prolapsom orbitalnih vlaken itd.).

Napoved

V 1-2% primerov opazimo posebej hud potek endokrine oftalmopatije, ki vodi do hudih zapletov vida ali preostalih učinkov. Pravočasna medicinska intervencija vam omogoča, da dosežete inducirano remisijo in preprečite resne posledice bolezni. Rezultat terapije pri 30% bolnikov je klinično izboljšanje, pri 60% - stabilizacija poteka endokrine oftalmopatije, pri 10% - nadaljnje napredovanje bolezni.

Gravesova endokrina ali oftalmopatija je lezija mišic in retrobulbarnih tkiv zrkla, ki se pojavi pri avtoimunskih boleznih ščitnice. Pri večini bolnikov se patologija razvije z, manj pogosto, vzrok je tiroiditis ali opazimo izolirano lezijo očesne orbite.

Bolezen vodi v razvoj izbočenih oči, zvišanje intraokularnega tlaka in bifurkacijo slike.

Simptomi endokrine oftalmopatije se najpogosteje odkrijejo pri ženskah, starih 40–45 let in 60–65 let. Bolezen se lahko diagnosticira tudi pri otrocih, mlajših od 15 let. Poleg tega mladi ljudje zlahka prenašajo bolezen, starejši bolniki pa trpijo zaradi hudih oblik EOP.

Glavni razlog za razvoj endokrine oftalmopatije so avtoimunski procesi v telesu. Istočasno začne človeški imunski sistem zaznavati očesno tkivo kot tujek in proizvajati specifična protitelesa proti receptorjem ščitnice stimulirajočega hormona (AT do TSH). T-limfociti izzovejo nastanek edema, povečanje volumna mišičnih vlaken, vnetni proces in infiltracijo.

Ko se vnetje umiri, se zdrava tkiva nadomestijo z vezivnim tkivom, po nadaljnjih 1-2 letih nastanejo brazgotine, po katerih eksoftalmus ostane vse življenje.

Endokrino oftalmopatijo lahko diagnosticiramo z naslednjimi boleznimi:

• tirotoksikoza;
• avtoimunski Hashimotov tiroiditis;
• rak ščitnice;
• diabetes;
• hipotiroidizem.

Pri 15% bolnikov je zabeleženo eutiroidno stanje, v katerem delovanje ščitnice ni moteno. Spodbujevalni dejavniki za razvoj endokrine oftalmopatije so bakterijske, virusne okužbe, izpostavljenost sevanju, kajenje in stres.

Poškodba tkiv orbite se lahko pojavi med akutnim potekom difuzne golše ali dolgo pred njenim pojavom, pri nekaterih bolnikih simptomi trajajo več let po zdravljenju (3–8 let).

Klinični znaki endokrine oftalmopatije

Pri tirotoksikozi se razvije eksoftalmus, za katerega je značilno izstopanje zrkla navzven. Volumen zgornje veke se zmanjša, zaradi česar se rez palpebralne fisure poveča, pacient ne more popolnoma zapreti oči. Simptomi se običajno poslabšajo v 18 mesecih.

Simptomi endokrine oftalmopatije:

• občutek peska v očeh;
• fotofobija;
• solzenje;
• z oftalmopatijo se pojavijo suhe oči;
• diplopija - podvojitev slike pri pogledu v stran;
• glavobol;
• eksoftalmus - izbuljene oči;
• Kocherjev simptom - pojav vidnega območja beločnice med zgornjo veko in šarenico, ko gledate navzdol;
• strabizem;
• oftalmopatija povzroči pordelost konjunktiva, beločnice;
• pigmentacija kože vek;
• redko utripanje;
• nezmožnost preusmeritve plina na straneh;
• tresenje, povešene veke.

Eksoftalmus pri endokrini oftalmopatiji je enostranski ali prizadene obe očesi. Zaradi nepopolnega zaprtja vek nastanejo razjede roženice, razvijejo se kronični konjunktivitis, iridociklitis in sindrom suhega očesa. S hudim edemom opazimo stiskanje optičnega živca, kar vodi do okvare vida, atrofije živčnih vlaken. Poškodba mišic fundusa vodi do povečanja intraokularnega tlaka, strabizma, nastane tromboza retinalne vene.

Če se miopatija okulomotornih mišic razvije z endokrino oftalmopatijo, se pojavi dvojni vid, patologija ima progresiven potek. Takšni simptomi se pojavljajo predvsem pri moških s hipotiroidizmom ali eutiroidnim stanjem. Kasneje se pridruži eksoftalmus, otekanje vlaken ni opaziti, vendar se volumen mišic poveča, bolnik ne more premikati oči gor in dol. Območja infiltracije se hitro nadomestijo z vlaknastimi tkivi.

Simptomi edematoznega eksoftalmusa

Za edematozno endokrino oftalmopatijo je značilna dvostranska poškodba oči, patologija se ne opazi istočasno, interval je lahko do nekaj mesecev. Ta oblika bolezni ima 3 stopnje poteka:

• Kompenzacija oftalmopatije se razvija postopoma. Bolniki opazijo povešanje zgornje veke v prvi polovici dneva, do večera pa se stanje vrne v normalno stanje. Ko bolezen napreduje, pride do retrakcije veke, povečanja palpebralne razpoke. Mišični tonus se poveča, pojavi se kontraktura.
• Subkompenzacijo endokrine oftalmopatije spremlja zvišanje intraokularnega tlaka, otekanje retrobulbarnih tkiv nevnetne narave, eksoftalmus, spodnja veka pa je prizadeta zaradi kemoze. Simptomi izbočenih oči so jasno izraženi, veke se ne zaprejo popolnoma, majhne žile beločnice postanejo zavite in tvorijo vzorec v obliki križa.
• Za fazo dekompenzacije endokrine oftalmopatije je značilno povečanje klinične slike. Zaradi otekanja vlaken oko postane negibno, vidni živec je poškodovan. Roženica razjeda, razvije se keratopatija. Brez terapije živčna vlakna atrofirajo, vid se poslabša zaradi nastanka trna.

Endokrina oftalmopatija v večini primerov ne vodi do izgube vida, vendar jo znatno poslabša zaradi zapletov keratitisa, kompresijske nevropatije.

Razvrstitev endokrinih oftalmopatij

Glede na stopnjo manifestacije kliničnih simptomov je EOP razvrščen po metodi Baranov:

• I. stopnja oftalmopatije se kaže z rahlim eksoftalmusom manj kot 16 mm, otekanjem vek, peskom v očeh, suhimi sluznicami, solzenjem. Kršitve motoričnih funkcij se ne pojavijo.
• II stopnja endokrine oftalmopatije - eksoftalmus do 18 mm, rahle spremembe v beločnici, okulomotornih mišicah, pesek, solzenje, fotofobija, diplopija, otekanje vek.
• III stopnja endokrine oftalmopatije - izboklina je izrazita do 22 mm, nepopolno zaprtje vek, razjede roženice, motena gibljivost oči, motnje vida, simptomi vztrajne diplopije.

Po metodi Brovkine je endokrina oftalmopatija razvrščena v tirotoksično, edematozni eksoftalmus in miopatijo. Vsaka stopnja lahko preide v naslednjo brez pravočasnega zdravljenja.

Mednarodna klasifikacija NOSPECS ima svoje značilnosti.

Endokrina oftalmopatija razreda N 0 - brez simptomov.

Razred 1 O - retrakcija zgornje veke.

Endokrina oftalmopatija razreda 2 S - poškodba mehkega tkiva:

• pogrešan;
• minimalno;
• zmerna resnost;
• izrečeno.

Endokrina oftalmopatija razreda 3 P - prisotnost znakov eksoftalmusa:

• manj kot 22 mm;
• 22–25 mm;
• 25–27 mm;
• nad 27 mm.

Endokrina oftalmopatija razreda 4 E - poškodba okulomotornih mišic:

• ni simptomov;
• rahla omejitev gibljivosti očesnih jabolk;
• izrazita omejitev mobilnosti;
• trajna fiksacija.

Endokrina oftalmopatija razreda 5 D - simptomi poškodbe roženice:

• pogrešan;
• zmerno;
• razjede;
• perforacije, nekroze.

Oftalmopatija razreda 6 S - poškodba vidnega živca:

• manj kot 0,65;
• 0,65–0,3;
• 0,3–0,12;

Hude vključujejo stopnje od 3, razred 6 pa je diagnosticiran kot zapletena oblika endokrine oftalmopatije.

Diferencialna diagnoza

Za oceno stanja ščitnice bolniki opravijo krvni test za raven ščitničnih hormonov, protiteles proti receptorjem in TPO. Pri endokrini oftalmopatiji koncentracija T3 in T4 znatno presega normo.

Ultrazvočni pregled vam omogoča, da določite velikost in stopnjo povečanja organa, da prepoznate nodularne formacije. Če se odkrijejo veliki vozli, večji od 1 cm v premeru, se opravi aspiracijska biopsija s tanko iglo.

Oftalmološki pregled obsega ultrazvok orbite fundusa, merjenje očesnega tlaka, perimetrijo, ostrine vida in vidnih polj. Ocenjuje se stanje roženice, stopnja gibljivosti jabolka. Poleg tega je mogoče predpisati CT, MRI orbite, mišično biopsijo.

Avtoimunska oftalmopatija se razlikuje od miostenije, psevdoeksoftalmusa s kratkovidnostjo, orbitalne flegmone, malignih tumorjev orbite in nevropatij drugih etiologij.

Metode zdravljenja

Zdravljenje oftalmopatije je predpisano ob upoštevanju resnosti in vzroka patologije. Uporabite konzervativne in kirurške metode zdravljenja. Motnje v delovanju ščitnice se odpravljajo pod nadzorom endokrinologa. Bolnikom je predpisano hormonsko nadomestno zdravljenje ali tireostatiki, ki zavirajo hipersekrecijo T3, T4. Z neučinkovitostjo zdravil se izvede delna ali popolna odstranitev ščitnice.

Za lajšanje simptomov akutnega vnetja pri endokrini oftalmopatiji so predpisani glukokortikoidi (prednizolon), steroidi. Ciklosporin je indiciran za zatiranje imunskih procesov, zdravilo spreminja funkcije T-limfocitov in je predpisano v kompleksnem zdravljenju endokrine oftalmopatije.

Pulzna terapija se izvaja pri nevropatijah, hudih vnetjih. Hormoni se dajejo intravensko v velikih odmerkih v kratkem času. Če po 2 dneh ni dosežen želeni rezultat, se izvede kirurški poseg.

Za zdravljenje endokrine oftalmopatije se uporablja metoda retrobulbarnega dajanja glukokortikoidov. Zdravila se injicirajo v zgornjo spodnjo orbito do globine 1,5 cm, kar pomaga povečati koncentracijo zdravila neposredno v prizadetih tkivih.

Endokrina oftalmopatija, ki jo spremlja vztrajna diplopija, zmanjšan vid, vnetje, se zdravi z radioterapijo. Rentgenski žarki pomagajo uničiti fibroblaste in nenormalne T-limfocite. Dober rezultat je dosežen z zgodnjim zdravljenjem EOP s kompleksno uporabo glukokortikosteroidov.

Kot simptomatsko zdravljenje endokrine oftalmopatije so predpisana zdravila, ki normalizirajo metabolizem (Prozerin), antibakterijske kapljice za oči, geli, vitamini A, E. Izvajajo se fizioterapevtski postopki: magnetoterapija, elektroforeza z aloe.

Terapija tirotoksikoze

Konzervativno zdravljenje je predpisano za rahlo povečanje velikosti ščitnice brez simptomov stiskanja požiralnika, sapnika in izrazitih znakov endokrine oftalmopatije. Bolnikom s ščitničnimi vozliči in eksoftalmusom predpišemo medikamentozno terapijo pred operativnim zdravljenjem ali uporabo radioaktivnega joda.

Eutiroidno stanje je mogoče doseči 3-5 tednov po zdravljenju s tireostatiki. V 50% primerov remisija traja do 2 leti, pri ostalih bolnikih se bolezen ponovi. Hkrati v krvi bolnikov najdemo visok titer protiteles proti TSH.

Tirostatična terapija pri bolnikih z oftalmopatijo se izvaja z zdravili skupine tionamidov:

• timozol;
• Mercazolil.

Poleg tega so predpisani β-blokatorji, ki preprečujejo tkivno pretvorbo tiroksina v trijodotironin. Obstajata dve vrsti zdravljenja s tireostatiki: monoterapija ali kompleksna kombinacija tireostatikov z L-tiroksinom. Učinkovitost rezultatov je ocenjena na ravni T3, T4, kazalniki TSH niso informativni.

Z endokrino oftalmopatijo se izvaja z jemanjem aktivne molekule joda, ki se lahko kopiči v tkivih ščitnice in povzroči uničenje njenih celic. Posledično se zmanjša izločanje ščitničnih hormonov, čemur sledi razvoj hipotiroidizma in imenovanje nadomestne terapije s tiroksinom.

Kirurški poseg je indiciran za velike ščitnične žleze, stiskanje požiralnika, sapnika, nenormalno lokacijo golše in neučinkovitost konzervativnega zdravljenja. Izvede se delna ekscizija organa ali pa se ščitnica popolnoma odstrani.

Kirurško zdravljenje endokrine oftalmopatije

Indikacija za operacijo je:

• neučinkovitost konzervativne terapije;
• kompresijska optična nevropatija;
• subluksacija zrkla;
• izrazit eksoftalmus;
• simptomi hude poškodbe roženice.

Dekompresija orbit pri endokrini oftalmopatiji preprečuje odmrtje očesa, poveča volumen orbit. Med operacijo se izvede delna odstranitev sten orbite in prizadetega tkiva, kar omogoča upočasnitev napredovanja bolezni, znižanje očesnega tlaka in zmanjšanje eksoftalmusa.

Orbitalna dekompresija se izvaja na več načinov:

• Transantralna metoda je sestavljena iz odstranitve spodnje, medialne ali zunanje stene orbite. Zaplet operacije je lahko kršitev občutljivosti v periorbitalni regiji.
• Transfrontalno dekompresijo izvedemo z ekscizijo sprednje stene orbite z dostopom skozi čelno kost. Posledično se simptomi eksoftalmusa zmanjšajo, pritisk se zmanjša. S to metodo obstaja tveganje za krvavitev, poškodbe možganskih struktur, likvorejo, meningitis.
• Notranja DO je odstranitev retrobulbarnega tkiva do 6 mm³. Ta metoda se uporablja v normalnem stanju mehkih tkiv (oftalmopatija razreda 2 Sa), ki je določena z rezultati CT, MRI.
• Transendmoidna endoskopska dekompresija - odstranitev medialne stene orbite do sfenoidnega sinusa. Kot rezultat operacije se retrobulbarna tkiva premaknejo v območje etmoidnega labirinta, normalizira se položaj očesnega jabolka, možno je doseči regresijo eksoftalmusa.

Kirurška korekcija okulomotornih mišic v primeru strabizma, diplopije se izvaja v obdobju stabilizacije bolnikovega stanja. Za dosego želenega rezultata, za izboljšanje binokularnega vida pri bolnikih z oftalmopatijo, bo morda potrebnih več operacij. Za odpravo kozmetičnih napak se izvede kirurško podaljšanje vek, injekcije botuloksina, subkonjunktivnega triamcinolona, ​​da se zmanjša retrakcija in popolnoma zapre oko.

Lateralna tarzorafija (šivanje robov vek) pri endokrini oftalmopatiji pomaga popraviti zgornje in spodnje veke, vendar je učinkovitost tega postopka manjša od DO. Muellerjeva tenotomija omogoča spuščanje vek. Končna faza je blefaroplastika in dakriopeksija solznih odprtin.

Napoved

Učinkovitost zdravljenja endokrine oftalmopatije je odvisna od tega, kako hitro so bila zdravila predpisana. S pravilnim zdravljenjem bolezni v zgodnjih fazah lahko preprečimo napredovanje in razvoj zapletov ter dosežemo dolgotrajno remisijo. Poslabšanje stanja opazimo le pri 5% bolnikov.

Ljudem, ki trpijo zaradi simptomov endokrine oftalmopatije, svetujemo, da opustijo slabe navade, nosijo temna očala, uporabljajo kapljice za oči, da zaščitijo roženico pred izsušitvijo. Bolnike je treba prijaviti v dispanzerju, redno pregledovati pri endokrinologu in oftalmologu, jemati tireostatike ali zdravila za nadomestno zdravljenje, ki jih predpiše zdravnik. Enkrat na 3 mesece morate darovati kri na raven ščitničnih hormonov.

Za endokrino oftalmopatijo je značilna poškodba retrobulbarnih tkiv očesnih orbit z različnimi stopnjami intenzivnosti. Simptomi patologije se najpogosteje razvijejo s tirotoksikozo ščitnice, ki jo povzroča hipersekrecija ščitničnih hormonov v ozadju avtoimunskih procesov. Zdravljenje je treba izvajati celovito, vključno z uporabo tireostatikov, glukokortikoidov, steroidov, imunosupresivov. Pri hudi optični nevropatiji, eksoftalmusu, se izvede kirurška dekompresija očesnih orbit.

Endokrina oftalmopatija (EOP, Gravesova oftalmopatija, orbitopatija, povezana s ščitnico) je avtoimunski proces, ki se pogosto pojavi v ozadju bolezni ščitnice, s poškodbo orbitalnih in periorbitalnih tkiv, kar vodi do njihovih degenerativnih sprememb. EOP je pred, spremlja ali je eden od simptomov sistemskih zapletov zaradi kršitve hormonske ravni ščitnice. V nekaterih primerih se EOP manifestira v povezavi z miastenijo gravis, vitiligom, Addisonovo boleznijo, perniciozno anemijo in jersiniozo. Obstaja jasna povezava med tveganjem za pojav in resnostjo orbitopatije, povezane s ščitnico, s kajenjem. Zdravljenje z radioaktivnim jodom, ki se uporablja pri zdravljenju patologij ščitnice, pogosto prispeva k manifestaciji EOP in njegovemu napredovanju.

Vzroki endokrine oftalmopatije

Do danes ni soglasja o razlogih za razvoj EOP. Vendar pa se večina sodb strinja, da določene spremembe v tkivih orbite povzročijo patološki imunski odziv v telesu, zaradi česar protitelesa prodrejo v ta tkiva, kar povzroči vnetje in otekanje ter po 1 ali 2 letih brazgotinjenje orbite. površina. Po eni hipotezi imajo celice ščitničnega tkiva in retroorbitalnega prostora skupne fragmente antigenov (epitopi), ki jih imunski sistem iz nekaterih razlogov začne zaznavati kot tuje. Kot argument so avtorji navedli dejstvo, da EOP v 90% primerov spremlja difuzna toksična golša, ko je dosežen eutiroidizem, se zmanjša resnost očesnih simptomov in raven protiteles v tej kombinaciji bolezni ščitnice- stimulirajočega hormonskega receptorja je visoka. Po drugi različici se zdi, da je EOP neodvisna bolezen s primarno lezijo orbitalnih tkiv. Argument v prid tej teoriji je odsotnost disfunkcije ščitnice v približno 10% primerov EOP.

In vendar vzrok EOP ni v porazu ščitnice, zato regulacija njegovih funkcij ne more obrniti razvoja te bolezni. Najverjetneje lahko avtoimunski proces prizadene endokrino žlezo skupaj z očesnimi mišicami in vlakni orbite. Res je, da lahko obnovitev naravnega hormonskega nivoja ščitnice ublaži potek endokrine oftalmopatije, čeprav v nekaterih primerih to ne pomaga upočasniti njenega napredovanja.

Večina bolnikov z EOP poroča o hipertiroidnem stanju, vendar se evtiroidizem lahko pojavi v 20% primerov. Poleg tega se včasih celo odkrijejo patologije, ki jih spremlja zmanjšanje ravni ščitničnih hormonov, kot je Hashimotov tiroiditis ali rak ščitnice. Očesni simptomi se ob prisotnosti hipertiroidizma običajno razvijejo v 1,5 leta.

Incidenca je v povprečju približno 16 primerov pri ženskah in 2,9 primera pri moških na 100.000 ljudi v populaciji. Tako je pri ženskah nagnjenost k tej bolezni veliko večja, vendar so pri moških opazili hujše primere. Bolezen se manifestira do starosti 30-50 let, resnost manifestacij pa se običajno poveča s starostjo (po 50 letih).

Manifestacije endokrine oftalmopatije

Kompleks simptomov EOP je praviloma posledica prisotnosti sočasnih patologij ščitnice, ki dodajajo svoje značilne manifestacije. Hkrati se očesne manifestacije endokrine oftalmopatije štejejo za umik veke (tesno navzgor), občutek pritiska in bolečine, moteno barvno zaznavanje, suhe oči, eksoftalmus (spredaj izboklina zrkla), edem veznice (kemoza). ), periorbitalni edem, omejitev gibanja očesnega zrkla, kar vodi do pomembnih funkcionalnih in kozmetičnih motenj. Ti simptomi so lahko enostranski ali se pojavijo na obeh očesih. Njihova manifestacija in resnost sta neposredno povezana s stopnjo bolezni.

Mnogi simptomi EOP so poimenovani po avtorjih, ki so jih prvi opisali, kot sledi:

• Simptom Gifferd-Enros je edem veke;
• Dalrympleov simptom - retrakcija veke, ki jo spremlja široka odprtina palpebralnih razpok;
• Kocherjev simptom je vidnost območja beločnice med šarenico in zgornjo veko, ko gledate navzdol;
• Stelwagov simptom - redko utripanje;
• Simptom Mobius-Graefe-Minz je pomanjkanje koordinacije gibanja zrkla;
• Pohinov sindrom - upogibanje vek pri zapiranju;
• Rodenbachov simptom je tresenje vek;
• Jellinekov simptom - pigmentacija vek.

Velika večina primerov endokrine oftalmopatije ne vodi do izgube vida, vendar povzroči njegovo poslabšanje zaradi razvoja diplopije, keratopatije, kompresijske optične nevropatije.

Diagnostika

Izrazita klinična slika EOP ne zahteva posebnih študij za diagnozo, zadostuje oftalmološki pregled. Vključuje: študijo optičnih medijev, visometrijo, perimetrijo, preverjanje barvnega vida in doslednosti gibov oči. Stopnjo eksoftalmusa merimo z eksoftalmometrom Hertel. V primeru težav, pa tudi za oceno stanja motoričnih mišic očesa in tkiv v retrobulbarni regiji se lahko predpiše ultrazvok, MRI ali CT. S kombinacijo EOP in patologije ščitnice se pregleda hormonski status (laboratorijske študije ravni celotnega T3, T4 in povezanih T3, T4 in TSH). Na prisotnost EOP lahko kažejo tudi povečano izločanje glikozaminoglikanov v urinu, prisotnost protiteles proti tiroglobulinu ali acetilholinesterazi v krvi, eksooftalmogeni Ig in oftalmopatski Ig, alfa-galaktozil-AT, AT mikrosomski frakciji, AT. na očesne beljakovine.

Razvrstitev

Danes obstaja več klasifikacij za EOP. Najenostavnejši loči dve vrsti bolezni, ki pa se ne izključujeta. Prva vrsta vključuje EOP, ki jo spremljajo minimalni znaki restriktivne miopatije in vnetja, druga - EOP, ki jo spremljajo njihove pomembne manifestacije.

Tuji strokovnjaki uporabljajo klasifikacijo NOSPECS.

V Rusiji je običajno uporabljati klasifikacijo Baranova.

Stopnje

• 1 Eksoftalmus je nepomemben (15,9 ± 0,2 mm), veke so otekle, občasno se pojavi občutek "peska", občasno solzenje. V delovanju motoričnih mišic oči ni bilo motenj.
• 2 (zmerna resnost) Zmeren eksoftalmus (17,9 ± 0,2 mm), blage spremembe na očesni veznici, blaga ali zmerna disfunkcija ekstraokularnih mišic, vztrajen občutek "peska", nestabilna diplopija, solzenje, fotofobija.
• 3 (huda) Eksoftalmus je izrazit (22,2 ± 1,1 mm), obstaja kršitev zaprtja vek, vztrajna diplopija, razjeda roženice, izrazita disfunkcija motoričnih mišic očesa, znaki atrofije ON.

Hkrati obstaja klasifikacija Brovkina, ki vključuje tri oblike EOP: edematozni eksoftalmus, tirotoksični eksoftalmus in endokrino miopatijo. Vsaka od izbranih oblik sčasoma preide v naslednjo težjo.

Zdravljenje endokrine oftalmopatije

Metoda zdravljenja EOP je odvisna od stopnje procesa in prisotnosti sočasnih patologij ščitnice. Vendar pa obstajajo tudi splošna priporočila, ki jih je treba upoštevati:

1. Da opusti kajenje.
2. Uporaba vlažilnih sredstev za oči (kapljice, geli za oči);
3. Ohranjajte normalno delovanje ščitnice.

Prisotnost disfunkcije ščitnice zahteva njeno korekcijo pod nadzorom endokrinologa. V primeru hipotiroidizma se uporablja terapija s tiroksinom, v primeru hipertiroidizma so predpisana tireostatska zdravila. Če konzervativno zdravljenje ni učinkovito, se lahko predpiše kirurška odstranitev dela ali celotne ščitnice.

Zdravljenje EOP s konzervativnimi metodami. Za odpravo znakov vnetja in edema se pogosto sistemsko predpisujejo glukokortikoidi ali steroidna zdravila. Namenjeni so zmanjšanju proizvodnje mukopolisaharidov v celicah fibroblastov, ki igrajo pomembno vlogo pri imunskih odzivih. Za uporabo glukokortikoidov (metilprednizolon, prednizolon) obstaja veliko različnih shem, ki so zasnovane za tečaje od nekaj tednov do nekaj mesecev. Alternativna uporaba steroidov je lahko ciklosporin. Pogosto se uporablja v kombinaciji z njimi. Hudo vnetje ali kompresijska optična nevropatija lahko zahteva pulzno terapijo (dajanje ultravisokih odmerkov v kratkem času). Ocena njegove učinkovitosti se izvede po 48 urah. Če tega ni, je priporočljiva kirurška dekompresija.

V državah CIS se retrobulbarne injekcije glukokortikoidov še vedno pogosto uporabljajo. Vendar pa je v tujini taka metoda zdravljenja te patologije že opuščena zaradi visoke travmatičnosti in nevarnosti brazgotinjenja na mestu injiciranja. Poleg tega je učinkovitost glukokortikoidov bolj povezana s sistemskim delovanjem kot z lokalnim. Ti dve stališči sta že dolgo predmet razprave, zato je uporaba tega načina dajanja v celoti v pristojnosti zdravnika.

Zdravljenje z obsevanjem se lahko uporablja za zdravljenje zmernega ali hudega vnetja, diplopije in zmanjšanega vida. Njegovo delovanje ima škodljiv učinek na limfocite in fibroblaste. Pričakovani rezultat se pojavi po nekaj tednih. Ker lahko rentgensko sevanje začasno okrepi vnetni proces, bolnikom v prvih tednih izpostavljenosti predpišemo steroidna zdravila. Najboljši učinek radioterapije dosežemo v fazi aktivnega vnetja, katerega zdravljenje se začne do sedmih mesecev od začetka bolezni ali v kombinaciji z glukokortikoidi. Njegova možna tveganja vključujejo razvoj sive mrene, radiacijsko optično nevropatijo, radiacijsko retinopatijo. Tako je ena od študij med obsevanjem zabeležila nastanek katarakte pri 12% bolnikov. Uporaba radioterapije ni priporočljiva pri bolnikih s sladkorno boleznijo zaradi nevarnosti napredovanja retinopatije.

Kirurško zdravljenje EOP. Približno 5% bolnikov s to boleznijo potrebuje kirurško zdravljenje. Pogosto se operacija EOP izvaja v več fazah. V odsotnosti resnih zapletov bolezni, kot je kompresijska optična nevropatija in huda poškodba roženice, je treba operacijo odložiti, dokler se aktivni vnetni proces ne umiri, ali opraviti v fazi brazgotinskih sprememb. Enako pomemben je vrstni red posegov.

Orbitalna dekompresija se pogosto izvaja kot prva faza kirurškega zdravljenja kompresijske optične nevropatije in v odsotnosti učinkovitosti konzervativne terapije. Možni zapleti so lahko: krvavitev, izguba občutljivosti periorbitalne cone, diplopija, sinusitis, premik vek, premik zrkla, slepota.

Operacija strabizma se praviloma izvaja v obdobju remisije EOP, s stabilnostjo kota odstopanja očesa vsaj šest mesecev. Zdravljenje se izvaja predvsem za zmanjšanje diplopije. Doseganje stalnega binokularnega vida je običajno težko ali pa samo posredovanje preprosto ni dovolj.

Za zmanjšanje blagega do zmernega eksoftalmusa je pogosto predpisana operacija podaljšanja vek. Je alternativa uvedbi botoksa in triamcinolona v debelino subkonjunktive zgornje veke. Možna je tudi lateralna tarzorafija - šivanje stranskih robov, kar zmanjša umik veke.

V končni fazi kirurškega zdravljenja EOP se običajno izvaja blefaroplastika in punktalna plastika.

Perspektivne smeri zdravljenja EOP. Do danes se že razvijajo nova zdravila in metode za uspešno zdravljenje EOP. Preučuje se učinkovitost jemanja elementa v sledovih selena, ki je antioksidant, protitumornega sredstva rituksimaba, zaviralcev faktorja tumorske nekroze - etanercepta, infliksimaba, daklizumaba.

Obstajajo tudi metode zdravljenja EOP, ki niso glavne, vendar jih je mogoče uspešno uporabiti v nekaterih situacijah. Na primer, uvedba nikotinamida in pentoksifilina, ki blokirata sintezo mukopolisaharidov v retroorbitalni regiji.

Eden od možnih mediatorjev patoloških procesov v orbiti je insulinu podoben rastni faktor-1. Zato pri zdravljenju EOP začnejo uporabljati analog somatostatina - oktreotida, na katerega so receptorji v retrobulbarnih tkivih. V zadnjem času je bil dolgodelujoči analog somatostatina, lanreotid, v zadnjih kliničnih preskušanjih.

Endokrina oftalmopatija- bolezen retrobulbarnih tkiv in mišic zrkla avtoimunske narave, ki se pojavi v ozadju patologije ščitnice in vodi do razvoja eksoftalmusa ali izbočenih oči in kompleksa očesnih simptomov. To bolezen je prvi opisal R.J. Grobovi leta 1835. Zato nekateri avtorji imenujejo patologijo Gravesova oftalmopatija. Do nedavnega je veljalo, da je endokrina oftalmopatija simptom avtoimunske bolezni ščitnice - difuzne toksične golše. Trenutno se endokrina oftalmopatija šteje za neodvisno bolezen.

Tako endokrinologi kot oftalmologi se ukvarjajo s preučevanjem in zdravljenjem bolnikov s to patologijo. Po medicinski statistiki bolezen prizadene približno 2% celotne populacije, ženske pa trpijo 6-8 krat pogosteje kot moški. Endokrina oftalmopatija se najpogosteje manifestira v dveh starostnih obdobjih - pri 40-45 in 60-65 letih. Poleg tega literatura opisuje primere pojava te bolezni v otroštvu pri deklicah, starih 5-15 let. V 80% primerov Gravesova oftalmopatija spremlja bolezni, ki povzročajo motnje v hormonskem delovanju ščitnice, in le v četrtini primerov se pojavi v ozadju evtiroidizma - stanja normalnega delovanja ščitnice.

Vzroki in mehanizmi razvoja endokrine oftalmopatije

V 90-95% primerov se endokrina oftalmopatija razvije v ozadju difuzne toksične golše. Poleg tega lahko poškodbe oči opazimo tako na vrhuncu osnovne bolezni kot 10-15 let po zdravljenju, včasih pa tudi dolgo pred njim.

Osnova endokrine oftalmopatije je poškodba mehkih tkiv orbite, povezana z disfunkcijo ščitnice različne resnosti. Vzroki za razvoj endokrine oftalmopatije še niso pojasnjeni. Izhodiščni dejavniki patologije so retrovirusne ali bakterijske okužbe, izpostavljenost toksinom, kajenje, sevanje, sončna svetloba in stres na telesu.

Avtoimunsko naravo bolezni potrjuje mehanizem njenega razvoja, v katerem bolnikov imunski sistem zazna vlakno, ki obdaja zrklo, kot nosilec receptorjev za stimulacijo ščitnice, zaradi česar začne sintetizirati protitelesa proti njim ( protitelesa proti receptorju TSH, okrajšano kot AT proti rTTH). Ko prodrejo v vlakno orbite, protitelesa povzročijo imunsko vnetje, ki ga spremlja infiltracija. Hkrati vlakna začnejo aktivno proizvajati snovi, ki privlačijo tekočino - glikozaminoglikane.

Posledica tega procesa je otekanje celičnega tkiva očesa in povečanje volumna okulomotoričnih mišic, ki ustvarjajo pritisk v kostni bazi orbite, kar posledično povzroči specifične simptome bolezni (predvsem eksoftalmus, protruzijo zrkla spredaj s pojavom simptoma "izbuljenih oči"). Sčasoma se vnetni proces umiri, infiltrat pa degenerira v vezivno tkivo, tj. nastane brazgotina, po nastanku katere eksoftalmus postane nepovraten.

Endokrina oftalmopatija - klasifikacija

Obstaja več vrst klasifikacij endokrinih oftalmopatij. V domači medicini je najpogostejša klasifikacija po V.G. Baranov, po katerem razlikujejo stopnja endokrine oftalmopatije spremljajo določene klinične manifestacije.

- 1 stopinja značilna rahla izbočenost (do 16 mm), zmerno otekanje vek, brez motenj v delovanju okulomotornih mišic in veznice;

- 2 stopinja spremlja zmeren eksoftalmus (do 18 mm), znatno otekanje zgornjih in spodnjih vek ter veznice in občasni dvojni vid;

- 3 stopinja. Zanj je značilen izrazit eksoftalmus (do 21 mm), nezmožnost popolnega zaprtja vek, erozije in razjede na roženici, omejena gibljivost zrkla in znaki atrofije vidnega živca.

Tudi v praksi je klasifikacija endokrine oftalmopatije po A.F. Brovkina, ki temelji na resnosti očesnih simptomov, in vključuje tri glavne oblike bolezni: tirotoksični eksoftalmus, edematozni eksoftalmus in endokrina miopatija.

Simptomi endokrine oftalmopatije

Tirotoksični eksoftalmus klinično se kaže kot rahla prava ali lažna protruzija zrkla, retrakcija zgornje veke, zaradi česar pride do razširitve palpebralne fisure, rahlo tresenje zaprtih vek in nezadostna konvergenca. Morfološke spremembe v retrobulbarnih tkivih niso odkrite. Obseg gibljivosti periokularnih mišic ni omejen, očesno dno je nespremenjeno.

Za edematozni eksoftalmus značilna je dvostranska poškodba očesnih jabolk, ki se pojavlja pogosteje v različnih časovnih intervalih, z intervalom do nekaj mesecev. Med to obliko endokrine oftalmopatije ločimo tri stopnje.

1. Stopnja kompenzacije. Za začetek bolezni so značilni številni specifični simptomi, in sicer se zjutraj rahlo povesi zgornja veka, ki zvečer izgine. Palpebralna fisura se popolnoma zapre. Sčasoma delno povešanje veke preide v vztrajno retrakcijo (kontrakcijo) zaradi spazma in dolgotrajno povečanega mišičnega tonusa, kar vodi do kontrakture Müllerjeve mišice in zgornje očesne premice.

2. Subkompenzacijski stadij. Zunanji kot palpebralne fisure in predel vzdolž spodnje veke sta prizadeta z belo kemozo, zviša se intraokularni tlak in razvije se nevnetni edem periokularnih tkiv. Izboklina oči raste zelo hitro, palpebralna fisura se preneha popolnoma zapreti. Žile beločnice se razširijo, postanejo zavite in tvorijo obliko, ki spominja na križ. Ta simptom je vzrok za diagnozo edematoznega eksoftalmusa. Ko se zrkla premikajo, pride do povečanja intraokularnega tlaka.

3. Dekompenzacijski stadij. Zanj je značilno močno povečanje simptomov. Razvije se velika stopnja izbočenosti, palpebralna fisura se sploh ne zapre zaradi otekanja vek in periokularnega tkiva. Oko je imobilizirano. Obstaja razvoj optične nevropatije, ki se spremeni v atrofijo optičnega živca. Zaradi stiskanja ciliarnih živcev se razvijejo keratopatija ter erozivne in ulcerativne lezije roženice. Če se ne izvede potrebno zdravljenje, se ta stopnja edematoznega eksoftalmusa konča s fibrozo tkiv orbite in ostrim poslabšanjem vida zaradi levkoma roženice ali atrofije vidnega živca.

Endokrina miopatija najpogosteje prizadene obe očesi, običajno se pojavi pri moških v ozadju hipotiroidnega ali eutiroidnega stanja. Začetek patološkega procesa se kaže z dvojnim vidom, katerega intenzivnost se nagiba k povečanju. Nato se pridruži eksoftalmus. Edem periokularnega tkiva pri tej obliki endokrine oftalmopatije ni opazen, vendar se rektus okulomotorne mišice zgostijo, kar vodi do kršitve njihove funkcije in omejitve pri odstranjevanju oči navzven, navzdol in navzgor. Infiltracijski stadij pri tej obliki endokrine oftalmopatije je zelo kratkotrajen, po nekaj mesecih opazimo fibrozo tkiva.

Izbočenje pri Gravesovi oftalmopatiji je treba razlikovati od lažnega izbočenja, ki se lahko pojavi pri vnetnih procesih v orbiti, tumorjih in visoki stopnji kratkovidnosti.

Kako se diagnosticira endokrina oftalmopatija?

Diagnoza "endokrine oftalmopatije" se postavi na podlagi kompleksa instrumentalnih in laboratorijskih raziskovalnih metod, ki jih izvajata endokrinolog in oftalmolog.

Endokrinološki pregled obsega določanje ravni ščitničnih hormonov, odkrivanje protiteles proti tkivu žleze in ultrazvočni pregled ščitnice. Če ultrazvok v strukturi žleze razkrije vozle s premerom več kot 1 cm, je indicirana punkcijska biopsija.

Pregled pri oftalmologu sestoji iz viziometrije, perimetrije, konvergenčnih študij. Obvezno je treba opraviti pregled fundusa - oftalmoskopijo, določitev ravni očesnega tlaka - tonometrijo. Če je potrebno pojasniti diagnozo, se lahko izvede MRI, CT, ultrazvok orbite in biopsija okulomotornih mišic.

Zdravljenje endokrine oftalmopatije

Možnosti terapevtskih ukrepov za odpravo endokrine oftalmopatije se določijo glede na stopnjo disfunkcije ščitnice, obliko bolezni in reverzibilnost patoloških sprememb. Predpogoj za uspešno zdravljenje je doseganje evtiroidnega stanja (normalna raven hormonov T4 St., T3 St., TSH).

Glavni cilji zdravljenja so vlaženje veznice, preprečevanje razvoja keratopatije, korekcija intraokularnega tlaka, zatiranje procesov uničenja v zrklu in ohranjanje vida.

Ker se proces razvije v ozadju glavne avtoimunske lezije ščitnice, je priporočljivo uporabiti imenovanje zdravil, ki zavirajo imunski odziv - glukokortikoidi, kortikosteroidi. Kontraindikacije za uporabo teh zdravil so lahko pankreatitis, želodčne razjede, tromboflebitis, neoplastični procesi in duševne bolezni. Poleg tega so povezani plazmafereza, hemosorpcija, krioafereza.

Indikatorji za hospitalizacijo bolnika so znaki, kot so ostra omejitev gibanja zrkla, diplopija, razjeda roženice, hitro napredujoče izbuljene oči, sum na optično nevropatijo.

Obvezno popravek delovanja ščitnice tireostatiki ali hormoni. V odsotnosti učinka uporabe zdravil se zatečejo k tiroidektomiji - odstranitvi ščitnice, ki ji sledi hormonsko nadomestno zdravljenje. Trenutno postaja vse bolj razširjeno mnenje, da je treba ščitnico popolnoma odstraniti že ob prvih simptomih oftalmopatije, saj se po odstranitvi ščitničnega tkiva v krvi znatno zmanjša titer protiteles proti receptorju TSH. Zmanjšanje titra protiteles izboljša potek oftalmopatije in poveča verjetnost znatne regresije njenih simptomov. Prej kot je tiroidektomija opravljena, bolj izrazito je izboljšanje stanja oči.

Kot simptomatsko zdravljenje Za endokrino oftalmopatijo so predpisana zdravila, ki normalizirajo presnovne procese v tkivih - aktovegin, prozerin, vitamina A in E, antibakterijske kapljice, umetne solze, mazila in vlažilni geli. Priporočljivo je tudi, da uporabite fizioterapevtske metode zdravljenja - elektroforezo z aloe, magnetoterapijo na očesnem območju.

Operacija endokrina oftalmopatija vključuje tri vrste operacij - lajšanje stresa v orbiti, operacije na mišičnem aparatu oči in vek. Izbira v korist ene ali druge vrste kirurškega posega je odvisna od simptomov patološkega procesa. Dekompresija orbite, na primer, je indiciran za optično nevropatijo, hudo izbuljene oči, ulcerativne lezije roženice in subluksacijo zrkla. Z njegovo pomočjo se doseže povečanje volumna orbite zaradi odstranitve ene ali več sten orbite in izrezovanja periokularnega tkiva.

okulomotorne mišice so podvrženi operativnemu posegu s trdovratnim dvojnim vidom in strabizmom, če jih ne korigiramo na konzervativen način. Kirurgija na vekah je sestavljen iz skupine plastičnih in funkcionalnih operacij, katerih izbor se izvaja glede na obliko razvite motnje (povešanje, otekanje vek, retrakcija itd.).

Prognoza endokrine oftalmopatije

Napoved endokrine oftalmopatije je odvisna od pravočasnosti začetka zdravljenja. Če je bolezen diagnosticirana v zgodnjih fazah in je razvit pravilen načrt zdravljenja, je mogoče doseči dolgotrajno remisijo bolezni in preprečiti resne nepopravljive posledice. Po statističnih podatkih je pri tretjini bolnikov klinično izboljšanje, pri dveh tretjinah - stabilizacija poteka procesa. V 5-10% primerov je možno nadaljnje napredovanje endokrine oftalmopatije.

Po zdravljenju je po šestih mesecih potrebna oftalmološka kontrola ter stalen nadzor in korekcija delovanja ščitnice pri endokrinologu. Bolniki z Gravesovo oftalmopatijo morajo biti registrirani v dispanzerju.

• Basedowova bolezen (Gravesova bolezen, difuzna toksična golša)

  Vzrok za Gravesovo bolezen je v nepravilnem delovanju človeškega imunskega sistema, ki začne proizvajati posebna protitelesa - antiteto receptorju TSH, usmerjena proti bolnikovi lastni ščitnici.

• Analiza ščitničnih hormonov

  Krvni test za ščitnične hormone je eden najpomembnejših v praksi Severozahodnega endokrinološkega centra. V članku boste našli vse informacije, ki jih morate prebrati bolnikom, ki bodo darovali kri za ščitnične hormone.

• Operacije na ščitnici

  Severozahodni endokrinološki center je vodilna institucija endokrine kirurgije v Rusiji. Trenutno v centru letno opravijo več kot 5000 operacij na ščitnici, obščitnicah (obščitnicah) in nadledvičnih žlezah. Po številu operacij je Severozahodni endokrinološki center vztrajno na prvem mestu v Rusiji in je ena izmed treh vodilnih evropskih klinik za endokrino kirurgijo.

• Posvetovanje endokrinologa

  Specialisti Severozahodnega centra za endokrinologijo diagnosticirajo in zdravijo bolezni endokrinega sistema. Endokrinologi centra pri svojem delu temeljijo na priporočilih Evropskega združenja endokrinologov in Ameriškega združenja kliničnih endokrinologov. Sodobne diagnostične in terapevtske tehnologije zagotavljajo optimalne rezultate zdravljenja.

• Strokovni ultrazvok ščitnice

  Ultrazvok ščitnice je glavna metoda za oceno strukture tega organa. Zaradi svoje površinske lege je ščitnica lahko dostopna ultrazvoku. Sodobne ultrazvočne naprave vam omogočajo pregled vseh delov ščitnice, razen tistih, ki se nahajajo za prsnico ali sapnikom.

Hude poškodbe organov vida - EOP ali endokrina oftalmopatija - posledica avtoimunskih bolezni ščitnice. Klinična slika je kompleks negativnih znakov, ki negativno vplivajo na vid, stanje vek in očesnih mišic.

Zakaj se EOP razvija? Kako prepoznati prve znake endokrine oftalmopatije? Kako razlikovati avtoimunsko bolezen od nalezljivih lezij organov vida? Ali je EOP mogoče pozdraviti? Odgovori v članku.

Endokrina oftalmopatija: kaj je to

Vnetni proces in edem v tkivih retrobulbarne regije spremlja kompleks oftalmoloških simptomov. Značilen znak so izbuljene oči, oslabljen oprijem zgornje veke, negativne spremembe na roženici v ozadju eksoftalmusa. Patologija, ki prizadene organe vida, se razvije v ozadju avtoimunskih lezij ščitnice.

Endokrina oftalmopatija je eden od zapletov Basedowove bolezni. Izbočenje je poseben znak EOP. Z izbočenimi zrkli se mora bolnik obrniti na endokrinologa, nato obiskati oftalmologa.

Eksoftalmus je prvi znak hormonskih motenj. Pri toksični golši se pri četrtini bolnikov pojavijo poškodbe organov vida. Med razvojem patologij ščitnice in pojavom oftalmopatije v večini primerov mine 12-18 mesecev. Pri večini bolnikov se na dveh očesih pojavijo motnje v predelu okulomotoričnih mišic in retrobulbarnega tkiva. Ob prepozni diagnozi ali nepravilnem zdravljenju so možne hude okvare vidnega živca, ki vodijo v slepoto.

V večini primerov se EOP razvije pri ženskah: hormonske motnje pri tej kategoriji bolnikov so pogostejše. Moški redkeje doživijo endokrino oftalmopatijo, vendar so simptomi in zapleti hujši.

Glede na resnost klinične slike obstaja več razredov endokrinih oftalmopatij:

• nič- ni negativnih znakov;
• prvi- umik v predelu zgornje veke, sprememba narave pogleda zaradi kasnejšega povešanja veke pri zapiranju oči;
• drugo- obstaja otekanje vek in veznice, beločnice;
• tretji- nastane eksoftalmus ali izbočenje;
• četrti- očesne mišice so vključene v patološki proces: vid je zamegljen, predmeti se podvojijo;
• peti- razvije se lagofalmos (pri štrlečem zrklu je nemogoče popolnoma zapreti veke), na roženici se zaradi suhosti in stalne izpostavljenosti atmosferskim dejavnikom (veter, sonce) oblikujejo manifestacijske cone, pojavi se keratopatija;
• šesti- prizadet je vidni živec, ostrina vida se hitro zmanjša.

Diagnostika

Znaki oftalmopatije - razlog za obisk endokrinologa. Pomembno je razlikovati EOP z očesnimi patologijami neendokrine narave.

Za diagnozo opravite:

• CT očesa.
• Ultrazvok oči.

Poleg tega so predpisani, če se bolnik predhodno ni obrnil na specializiranega specialista o hormonskih motnjah v ščitnici.

Veljavne možnosti terapije

Narava terapije je odvisna od razreda EOP. Na začetku se vzame kompleks zdravil, z nizko učinkovitostjo metode, razvojem zapletov je predpisana operacija oči.

Pomembno! Ljudska zdravila pri zdravljenju endokrine oftalmopatije se ne uporabljajo. Bolezen ima avtoimunsko naravo, zeliščni decoctions nimajo močnega učinka na patološke procese. Za normalizacijo delovanja ščitnice, obnovitev presnovnih procesov lahko pijete tečaj zeliščnih pripravkov, vendar le kot dodaten ukrep zdravljenja in za preprečevanje endokrinih motenj.

Konzervativno zdravljenje

Naloge terapije:

• zmanjšati tveganje za nastanek keratopatije;
• navlaži konjunktivo;
• ustaviti proces uničenja v tkivih orbite;
• normalizira retrobulbarni in intraokularni tlak;
• obnoviti vid.

Pomembna točka je stabilizacija hormonskega ozadja, doseganje eutiroidnega stanja. Brez normalizacije delovanja ščitnice je nemogoče ustaviti napredovanje endokrine oftalmopatije, preprečiti fibrozo orbite in izgubo vida.

Za zdravljenje poškodb oči se uporabljajo učinkovita imena:

• ciklosporin.
• Prednizolon.
• levotiroksin.
• Sandostatin.
• Metilprednizolon.
• Pentoksifilin.

Za zdravljenje EOP je predpisan kompleks zdravil:

• tireostatiki;
• ščitnični hormoni;
• zaviralci citokinov;
• analogi somatostatina;
• monoklonska protitelesa.

Če je indicirano, se izvaja hemosorpcija ali plazmafereza za aktivno odstranjevanje toksinov iz telesa. Pogosto zdravnik predpiše rentgensko terapijo (16 ali 20 Gy je dovolj za tečaj).

Antibiotiki, glukokortikosteroidi, sintetični hormoni se uporabljajo peroralno in za zdravljenje oči strogo v skladu z zdravniškim receptom. Prepovedano je kršiti režim odmerjanja, navodila za uporabo. Nepravilno zdravljenje poslabša prognozo endokrine oftalmopatije, povzroči izgubo vida.

Z blago in zmerno stopnjo EOP je bolnik podvržen ambulantnemu zdravljenju. Napotitev v bolnišnico je potrebna za hude poškodbe organov vida v ozadju zapletov, progresivnega lagoftalmusa in eksoftalmusa, razjed na roženici, znatnega zmanjšanja gibljivosti v predelu očesnih jabolk in hudega sušenja veznice. Pri sumu na razvoj optične nevropatije je hospitalizacija obvezna.

Kako določiti doma in kako zdraviti bolezen? Imamo odgovor!

Stran je napisana o simptomih težav s trebušno slinavko pri odraslih in zdravljenju patologij organov.

Pojdite na naslov in se pozanimajte o tem, kako poteka operacija ščitnice za odstranitev vozlov.

Kirurški poseg

Z nizko učinkovitostjo zdravljenja z zdravili, pomembnim zapletom poteka endokrine oftalmopatije, zdravnik predpiše operacijo za ponovno vzpostavitev optimalne velikosti vek, normalizacijo delovanja ekstraokularnih mišic. Bolnika je treba opazovati v očesnem centru na visoki ravni, da bi izključili nepravočasno imenovanje kirurškega posega in neželene učinke po zapleteni operaciji.

Indikacije:

• prolaps in otekanje solzne žleze, ptoza, lagoftalmus, retrakcija - motnje v vekah;
• razvoj endokrine miopatije z majhnim umikom zgornje veke, zmanjšanjem funkcionalnosti ekstraokularnih mišic;
• razširitev v območju retrobulbarnega vlakna, ki povzroča resne motnje, izrazito kozmetično napako na ozadju subluksacije zrkla;
• diplopija. Rezultat operacije je ponovna vzpostavitev pravilne dolžine pomembnih očesnih mišic.

napoved okrevanja

S pravočasnim pozivom k oftalmologu je mogoče popolnoma ozdraviti EOP. Pomembno je izvajati kompetentno kompleksno terapijo, vedno pod vodstvom endokrinologa. Pogosto bolniki obiščejo oftalmologa, ki včasih postavi napačno diagnozo: posledica izpostavljenosti tujku, blefaritis, konjunktivitis. Najboljša možnost je zdravljenje v posebnem endokrinološkem centru.

Orbitalna fibroza je huda, pogosto nepopravljiva sprememba v stanju organov vida. Bolnik čuti bolečino v očesnih jabolkih, razvije se eksoftalmus in diplopija, aktivira se vnetni proces. V ozadju fibroze orbite se vid znatno poslabša.

Če se pojavijo znaki endokrine oftalmopatije, se ne morete samozdraviti. Terapija pod vodstvom endokrinologa in oftalmologa v specializiranem zdravstvenem centru je najboljša možnost za odpravo patoloških manifestacij in preprečevanje zapletov. Pomembno je vedeti, da brez normalizacije izločanja ščitničnih hormonov popolna ozdravitev EOP ni mogoča. Pomanjkanje terapije ali samozdravljenje lahko povzroči slepoto, hude poškodbe vseh struktur organov vida.

Več koristnih informacij o simptomih in zdravljenju endokrine oftalmopatije lahko izveste iz naslednjega videoposnetka: