Pregled črevesja s sodobnimi metodami. Zdravljenje črevesne obstrukcije Druge raziskovalne metode

Predlagane so bile številne metode dekompresije črevesja, katerih zahteve vključujejo: največjo sprostitev črevesja iz plina in tekočine, preprečevanje okužbe trebušne votline, neovirano odstranjevanje vsebine v pooperativnem obdobju in minimalno travmo trebušne votline. manipulacija.

Odprava mehanske obstrukcije še ne pomeni odprave obstrukcije nasploh, saj lahko ta ali ona stopnja funkcionalne obstrukcije ostane ali nastane. Zato je ena glavnih nalog preprečevanje oziroma hitro odpravljanje pooperativne črevesne pareze. Ugotovljeno je bilo razmerje med naravo in količino črevesne vsebine ter stopnjo motenj črevesne gibljivosti.

Dekompresija črevesja s punkcijo

Pogost način dekompresije črevesja je bil odstranitev vsebine s punkcijo črevesne stene in odsesavanjem, čemur je sledilo šivanje luknje. Metoda je preprosta, vendar vam ne omogoča, da odstranite vsaj večino tekočine. Njegovo kopičenje se nadaljuje, tveganje za okužbo trebušne votline pa je zelo veliko. Popolneje je možna evakuacija vsebine skozi enterotomsko odprtino z električnim odsesavanjem ali neposredno skozi konce prerezanega črevesa med njegovo resekcijo. Za te pomanjkljivosti v takih primerih obstaja velika travma.

Dekompresija črevesja z molžo

Metoda "molže" - premikanje vsebine v spodaj ležeče zanke - se skoraj nikoli ne uporablja, saj ni mogoče popolnoma izprazniti črevesja in povzroči znatno poškodbo. Progresivno napenjanje in kopičenje tekočine lahko povzročita neuspeh zašite punkcije ali enterotomije. Po literaturi je smrtnost bolnikov z akutno črevesno obstrukcijo, zapleteno z odprtjem lumna prebavnega kanala, 3-krat višja od tiste, opažene v primeru nedotaknjenega črevesja.

Dekompresija črevesja z enterostomijo

Na raziskovalnem inštitutu N.V. Sklifosovsky je razvil metodo črevesne dekompresije z visečo enterostomijo z uvedbo kratke cevi v črevesni lumen za ustvarjanje odtoka, ki je bil široko uporabljen. Vendar se danes le redko uporablja. To je posledica dejstva, da na ta način ni mogoče doseči popolne osvoboditve črevesnih zank. V najboljšem primeru so najbližje zanke izpraznjene. V zadnjem času so bile razvite varnejše metode dekompresije črevesja z uporabo nazojejunalnih sond.

Glede na to, da je glavna pomanjkljivost viseče enterostomije nepopolno praznjenje črevesja, je bilo predlagano, da se v črevesni lumen uvede ne kratka, ampak precej dolga cev (1,5-2 m) s številnimi stranskimi luknjami (I. D. Zhitnyuk).

Če pa je vprašanje primernosti črevesja na velikem območju rešeno pozitivno, potem prednosti ene ali druge metode drenaže še niso dokončno ugotovljene. Nekateri na primer podpirajo uvedbo črevesne sonde skozi gastrostomo, drugi dajejo prednost retrogradni intubaciji črevesja skozi ileostomo, drugi avtorji priporočajo uporabo transnazalne dekompresije, ne da bi v nekaterih primerih zanikali pozitiven učinek vstavitve sonde skozi cekum. .

Dekompresija črevesja s cevko

Drenaža črevesja z dolgo sondo vam omogoča, da skrbno odstranite vsebino neposredno med in ustvarite pogoje v pooperativnem obdobju za njen neoviran odtok. Skladnost z drugima dvema zahtevama - izogibanje okužbi in minimalna travma - je v celoti odvisna od načina dajanja in vrste sonde.

Kljub očitnim prednostim dekompresije črevesja z dolgo sondo metoda še ni dobila široke razširjenosti. Glavni razlog za to je po našem mnenju v tem, da je prehod sonde iz običajne gumijaste cevi skozi celotno črevo povezan z velikimi tehničnimi težavami. Takšna sonda je zelo mehka, nenehno se upogne; poleg tega ga je zaradi znatnih sil trenja, ki nastanejo, zelo težko pripeljati na ustrezno mesto. Ti dejavniki in z njimi povezana znatna travmatizacija črevesja so mnoge prisilili, da so opustili to metodo in jo nadomestili z enkratno odstranitvijo črevesne vsebine.

Teh pomanjkljivosti je praktično brez črevesne sonde iz PVC cevi. Sonda je precej elastična in prožna. Ko je potopljen v lumen črevesja, zmočen prosto drsi vzdolž sluznice, zato je manipulacija rahlo travmatična in kratka. Na distalnem koncu sonde sta nameščeni 1-2 okrogli kovinski kroglici (ležaji) s premerom 5-5,5 mm na razdalji 15-20 mm ena od druge. To je potrebno za boljši zajem sonde skozi črevesno steno. Poleg tega prisotnost kovine omogoča, če je potrebno, rentgensko kontrolo lokacije distalnega konca sonde. Enako pomembna konstrukcijska značilnost sond je prisotnost "gluhega", to je brez stranskih lukenj, proksimalnega odseka, dolgega 65–70 cm pri sondah za intubacijo skozi nos in 15–20 cm pri sondah za vstavljanje skozi nos. cekum (ali ileostoma, gasgrostoma) . Prisotnost "gluhega" konca preprečuje uhajanje črevesne vsebine skozi požiralnik v nazofarinks in sapnik med transnazalno intubacijo ali ščiti kožo okoli fistule pred kontaminacijo med cekostomijo.

Tehnika črevesne intubacije

Sondo lahko vstavimo skozi nos, gastrostomo, ileostomo ali cekostomo, rektum. Vsaka od metod ima svoje prednosti in slabosti, ki jih moramo upoštevati pri izbiri metode intubacije glede na cilje.

Transnazalna dekompresija črevesja

Transnazalna vstavitev sonde za dekompresijo črevesja se običajno izvede v povezavi s sondo, namazano z vazelinom, skozi nosni prehod skozi požiralnik v želodec. Nato kirurg zgrabi sondo skozi steno želodca, jo pelje vzdolž pregiba dvanajstnika, dokler konica sonde z dotikom ne najde v začetnem delu jejunuma pod Treitzovim ligamentom. Na prvi pogled je vodenje sonde skozi dvanajsternik težka manipulacija. Če pa sondo, ki se je pojavila v kardialnem delu želodca, pritisnemo na manjšo ukrivljenost, tako da ne nastane vzmeten zavoj v želodcu (in še bolj, da se sonda ne zvije), potem se premakne naprej. precej enostavno s prizadevanji anesteziologa. Nadaljnji prehod sonde skozi črevesje ni težaven in traja praviloma še 5-15 minut. Zaželeno je, da sondo držite čim nižje na ileocekalnem spoju, zlasti pri adhezivni črevesni obstrukciji. V takih primerih sonda zagotavlja tudi gladkost zavojev črevesja.

Pri kateri koli metodi izvajanja intestinalne intubacije za dekompresijo je treba med prehodom sonde odstraniti črevesno vsebino (običajno z električnim odsesavanjem, priključenim na proksimalni konec sonde). Ta zelo pomemben vmesni postopek pa je lahko popolnoma neučinkovit, če stranske odprtine predhodno ne zapremo, saj se vanje vsesa zrak in ne viskozna črevesna vsebina. Najenostavnejša tehnika je, da luknje začasno zalepimo z lepilnim trakom, ki ga nato ob potopitvi sonde odstranimo v višini nosnega prehoda. Uvedba cevi nekoliko manjšega premera v lumen sonde, da bi zaprli luknje od znotraj, se ni upravičila, saj je po prvem obratu sonde v črevesju skoraj nemogoče odstraniti obturacijsko cev. .

Ena od prednosti transnazalne intubacije je ohranjanje čistoče kirurgovih rok in operacijskega polja, saj se sonda vstavi skozi naravno odprtino. To omogoča tudi uporabo nesterilnih sond. Enako pomembna prednost transnazalne prevodnosti je temeljita izpraznitev zgornjega dela prebavnega trakta (želodec, dvanajstnik), ki je z retrogradno intubacijo običajno ne dosežemo. Edina, a zelo pomembna pomanjkljivost prehajanja sonde skozi nos je pojav vnetja zgornjih dihalnih poti, pljučnice, saj prisotnost tujka v nazofarinksu do določene mere oteži dihanje in ob nezadostni oskrbi pri takih bolnikih obstaja možnost refluksa črevesne vsebine v požiralnik in njenega vstopa v sapnik. V zvezi s tem je transnazalna intubacija za črevesno dekompresijo nezaželena pri bolnikih, starejših od 50-60 let, in je kontraindicirana pri sočasnem bronhitisu, pljučnici.

Preprečevanje teh zapletov je sistematično (vsake 2-3 ure) aktivno aspiracijo črevesne vsebine, vnos tekočine skozi usta, takoj ko bolnik po anesteziji postane primeren. Vendar pa je glavni preventivni ukrep pravočasna odstranitev sonde - najkasneje 3-4 dni. Ta čas običajno zadostuje za odpravo funkcionalne črevesne obstrukcije.

Transnazalna intubacija črevesja je bila metoda izbire, odkar se uporabljajo fleksibilne PVC cevi.

Dekompresija črevesja z gastrostomo

Ta tehnika je našla široko uporabo, zlasti v pediatrični kirurški praksi. Brez glavne pomanjkljivosti transnazalne intubacije - razvoja zapletov iz dihalnih poti. Z dovolj elastično sondo je enostavno prenesti ovinek dvanajstnika. Sondo lahko dolgo časa pustimo v prebavnem traktu. Slabosti te tehnike črevesne dekompresije so prisilna deformacija želodca in njegova fiksacija na sprednjo trebušno steno, možnost okužbe rok kirurga in kirurškega polja. Nevarni zapleti so odmik stome od trebušne stene, ki je najpogostejši pri peritonitisu, ko se izgubijo plastične lastnosti peritoneja. Zato je intubacijo skozi gastrostomo zaželeno izvajati pri akutni črevesni obstrukciji in drugih patologijah, ki niso zapletene s peritonitisom.

Dekompresija črevesja z ileostomo

Ileostomija s črevesno intubacijo po Zhitnyuku se trenutno uporablja precej redko. To je posledica velike deformacije ileuma in možnosti okužbe. Poleg tega se intubacija izvaja retrogradno, to je od spodaj navzgor, tako da konec sonde hitro pade navzdol in zgornji deli prebavnega kanala niso izsušeni, kar zahteva transnazalno vstavitev običajne želodčne sonde. In končno, ne v vseh primerih se stoma po odstranitvi sonde zapre sama, zato je v prihodnosti potrebna druga operacija.

Dekompresija črevesja s cekostomo

Tehnika ima številne prednosti.

Prvič, priporočljivo ga je uporabljati pri starejših bolnikih, bolnikih s srčnimi in pljučnimi boleznimi, predvsem pa v primerih, ko nameravajo sondo pustiti več kot 5 dni. Podobno stanje najpogosteje opazimo pri odpravljanju adhezivne črevesne obstrukcije, ki običajno prizadene ileum. Sonda, uvedena skozi cekum, zahvaljujoč gladkim zavojem, kot pnevmatika, poravna zanke črevesja. Drugič, slepo črevo je precej velik organ, zato se lahko, če je potrebno, uporabi trivrstni šiv v obliki vrvice, da okrepi sondo, ne da bi povzročil ostro deformacijo črevesja. Pravilno nameščena cekostoma (dvoredni ali sin-redni potopljeni mošnjičasti šiv) se običajno zapre sama od sebe v naslednjih 5-14 dneh.

Slabosti dekompresije črevesja skozi cekum, tako kot pri ileostomiji, so povezane z retrogradnim prehodom sonde. Pogosto je zelo težko prenesti sondo skozi ileocekalno zaklopko v ileum. V takih primerih se je treba zateči k dodatni enterotomiji 7-10 cm nad zaklopko in prenesti tanko kovinsko palico (na primer trebušasto sondo) skozi to luknjo in zaklopko v cekum. Po vezavi elastičnega konca sonde na kovinsko palico le-to skupaj s sondo odstranimo v ileum, odstranimo, zašijemo luknjo v črevesju in nadaljujemo z intubacijo na običajen način (Sandersonova tehnika).

Ne smemo pozabiti na nevarnost okužbe tkiva ob intubaciji. Da bi izključili možnost vstopa črevesne vsebine v trebušno votlino, je priporočljivo, da slepo črevo najprej obrobite s peritoneumom, nato pa, predhodno ogradite rano s prtički, prenesite sondo.

Transalna intubacija

Ta manipulacija praviloma dopolnjuje že opravljeno dekompresijo črevesja z omenjenimi metodami. Absolutno je indicirano za resekcijo sigmoidnega kolona z uvedbo primarne anastomoze, sondo pa je treba prenesti za anastomozo v vranični kot debelega črevesa. Kot neodvisna metoda se v pediatrični praksi običajno uporablja transrektalna dekompresija. Za odrasle je ta tehnika travmatična. Pogosto je treba mobilizirati vranični kot debelega črevesa.

Predpogoj za zaključek katere koli metode intubacije je fiksacija sonde (v bližini nosnega prehoda, na trebušno steno, na perineum), pa tudi bolnikove roke, saj je bolnik pogosto v neustreznem stanju. lahko pomotoma odstrani sondo.

Dekompresija črevesja z dolgo črevesno sondo je terapevtski in profilaktični ukrep: pri peritonitisu je eden glavnih terapevtskih dejavnikov, po odpravi mehanske črevesne obstrukcije pa preprečuje razvoj funkcionalne obstrukcije. Prisotnost sonde v lumnu črevesja poleg tega zmanjša verjetnost črevesnih upogibov in razvoja adhezivne obstrukcije.

Ob upoštevanju osnovnih pravil tehnike dekompresije črevesja in intubacije pooperativno obdobje poteka gladko, brez običajnih simptomov črevesne pareze: napihnjenosti, zasoplosti, spahovanja ali celo bruhanja. Včasih lahko pride do rahlega napenjanja zaradi plinov v debelem črevesu med izolirano intubacijo tankega črevesa.

Poleg rednega (vsake 2-3 ure) odstranjevanja črevesne vsebine je priporočljivo izpirati črevesni lumen z majhnimi (300-500 ml) porcijami tople izotonične raztopine natrijevega klorida (le 1-1,5 litra na sejo). S pomočjo pranja je mogoče hitro zmanjšati zastrupitev; pojav peristaltike v nekaterih primerih opazimo do konca 1. dneva po operaciji.

Pomembna točka pri zdravljenju takšnih bolnikov je strogo upoštevanje dnevne količine tekočine, sproščene skozi sondo (brez zardevanja). Izgubo tekočine nadomestimo s parenteralnim dajanjem ustrezne količine. Ni izključena možnost predpisovanja z usmerjeno sondo drugih zdravil in 2-3 dni kasneje - hranilnih mešanic.

Za določitev časa pojava peristaltike je potrebna pogosta avskultacija trebuha. Objektivni kazalci njegovega okrevanja so tudi narava in dinamika odvajanja črevesne vsebine. Enakomerno sproščanje tekočine skozi sondo med vdihom kaže na njen pasivni odtok in odsotnost peristaltičnih valov. In nasprotno, občasno, sunkovito sproščanje črevesne vsebine kaže na pojav aktivne črevesne gibljivosti. Običajno se 3. - 4. in redkeje 5. dan motorična funkcija črevesja popolnoma obnovi, kar dokazujejo podatki avskultacije, neodvisno odvajanje plinov, narava sproščanja tekočine skozi sondo. Vse to služi kot indikacija za odstranitev sonde. V nekaterih dvomljivih primerih se lahko za oceno stanja gibljivosti izvede dinamični rentgenski nadzor s predhodnim vnosom 40-60 ml 50-70% raztopine kardiotrasta (verografina) skozi sondo. Rentgenski posnetki ali pregledna fluoroskopija po 5-10 minutah dajejo jasno predstavo o naravi peristaltike.

Sondo odstranimo s potegom za njen konec 15-30 s. V tem primeru bolniki običajno občutijo slabost in celo bruhanje. Pri retrogradni intubaciji črevesja sondo odstranjujemo počasneje, saj se lahko strdi v terminalnem ileumu.

Dekompresija črevesja se je izkazala kot zelo učinkovita metoda za preprečevanje in zdravljenje funkcionalne črevesne obstrukcije. Nepogrešljiv je pri kirurškem zdravljenju splošnega peritonitisa, hudih oblik funkcionalne črevesne obstrukcije, sočasne mehanske obstrukcije, zlasti strangulacije z gangreno črevesja. Dekompresija je indicirana in upravičena za razbremenitev šivov v tehnično ali klinično težkih situacijah, zlasti kadar je možen razvoj pooperativnega peritonitisa.

Popolna intubacija tankega črevesa je indicirana za preprečevanje črevesne pareze po dolgotrajnih in travmatičnih operacijah na organih trebušne votline in retroperitonealnega prostora, zlasti z anamnezo motoričnih motenj, motenj presnove vode in elektrolitov.

Široko in uspešno uporabljamo to metodo dekompresije črevesja pri peritonitisu in črevesni obstrukciji, menimo, da je treba opozoriti na napake, ki so nastale v procesu obvladovanja tehnike.

Kot že omenjeno, je transnazalna pot vnosa sonde kontraindicirana ob prisotnosti pljučnice ali v primerih, ko je njen pojav zelo verjeten (resno stanje, starost, debelost, adinamija zaradi osnovne ali sočasne patologije). Pri 6 bolnikih, ki smo jih opazovali, je bila pljučnica glavni vzrok smrti.

Zapleti dekompresije črevesja

Pri transnazalni vstavitvi sonde mora biti njen ustni segment, ki nima lukenj v stranskih stenah, v požiralniku in zunaj. Zadnja stranska odprtina, najbližja ustnemu koncu, mora biti zagotovo v želodcu. Če tega pravila ne upoštevamo, lahko opazimo dva zapleta. Če je cevka vstavljena pregloboko, želodec ne bo odtekel, kar povzroči regurgitacijo. Če sonda ni dovolj globoko vstavljena in je ena od stranskih lukenj v požiralniku ali ustni votlini, je možen izliv črevesne vsebine z grožnjo regurgitacije in aspiracijske pljučnice. Po končani intubaciji je treba konec sonde, ki štrli iz nosu, prišiti na nosno krilo z monolitno nitjo št. 5-6. Pri enem od bolnikov, ki smo jih opazovali, ta pogoj ni bil izpolnjen. Po prebujanju je pacient sondo delno odstranil in v naslednjih urah po operaciji se je začela regurgitacija zastale vsebine. Sonde ni bilo mogoče vstaviti nazaj v želodec in je bilo zelo nezaželeno, da bi jo popolnoma odstranili, saj je imel bolnik splošni peritonitis. Nesprejemljivo je pustiti sondo, skozi katero se vsebina črevesja vlije v nazofarinks. Zato je bila najdena naslednja rešitev. Preko dela sonde, ki se nahaja v nosni votlini, žrelu, požiralniku in proksimalnem želodcu (približno 60 cm), smo potegnili gumijasto cevko, ki je prekrila obstoječe stranske luknje. Glavna sonda je takrat igrala vlogo prevodnika. Drenaža je bila shranjena. Bolnik je ozdravel.

Pri retrogradni intubaciji skozi apendikocekostomo med prehodom ileocekalne zaklopke lahko cev predre steno cekuma. Opazovali smo takega bolnika, ki je umrl zaradi peritonitisa. Sondo je treba vstaviti počasi. Če ta manipulacija ne uspe, lahko uporabite Sandersonovo tehniko. Po uspešnem prehodu tubusa skozi ileocekalno zaklopko je priporočljivo natančno pregledati slepo črevo v predelu ileocekalnega kota, da poškodba ne ostane neopažena.

Prehod iz cekuma v ileum je lahko otežen tudi s posebno sondo. Če se uporablja navadna gumijasta cev z veliko luknjami, je včasih za njeno izvedbo potrebno uporabiti klešče, kar povzroča dodatne težave in povečuje verjetnost nenamerne poškodbe črevesja.

Pri prisilni uporabi običajne gumijaste cevi za drenažo tankega črevesa se lahko razvije še en zaplet. Po 5-7 dneh, ko ni več potrebe po drenaži, lahko cev, ko jo odstranimo, stisnemo v mošnjičasti šiv, ki je zategnjen okoli nje na dnu cekostomije. Takšna ligatura, ki se spušča iz cevi v eno od stranskih lukenj, jo prereže pri odstranjevanju drenaže. Del cevi ostane v črevesju in je pritrjen v odprtino cekostome. Za njegovo odstranitev je potreben poseben kirurški poseg.

Tega zapleta pri uporabi PVC sond ne opazimo. Če kljub temu uporabljate gumijasto cev, je treba stranske luknje narediti čim manjšega premera, da se pri odstranjevanju ne zlomi. Mošnjičasti šivi, ki vijačijo črevo na mestu stome in zagotavljajo hermetičnost, ne smejo biti premočno zategnjeni, v nobenem primeru pa ne smemo uporabljati sile pri odstranjevanju sonde. Če je dezintubacija težka, je priporočljivo cev obrniti za 90-180 °, in če to ne pomaga, počakajte nekaj dni, da ligatura oslabi ali izbruhne. Za razliko od nazogastrične intubacije pri retrogradnem prehodu cevke skozi cekum ne smemo hiteti z odstranitvijo.

Poglejmo še en zaplet. Na presečišču cevi diplomanta rokavice, ki odvaja trebušno votlino, in sonde, ki zagotavlja dekompresijo črevesja, je stena slednjega podvržena stiskanju. V nekaterih primerih se 4-5. dan s tvorbo razvije preležanina črevesne stene. Pri bolnikih, ki smo jih opazovali, so se fistule po odstranitvi cevastega dela diplomanta 7-10 dni zaprle same od sebe. Vendar je možen tudi manj ugoden izid.

Da bi preprečili ta zaplet, je treba trebušno votlino postaviti tako, da ne stisnejo črevesja; toge cevi se ne smejo uporabljati; cevni del cevne rokavične diplome je mogoče odstraniti že prej.

Dekompresija črevesja z dolgo sondo radikalno izboljša rezultate boja proti peritonitisu in paralitičnemu ileusu. Metodo je treba široko izvajati v vseh kirurških bolnišnicah, ki nudijo nujno oskrbo.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Prvič je zamisel o vstavitvi luknje, ki bi črevesno votlino povezovala z zunanjim okoljem, da bi jo razbremenili, dobila praktično izvedbo v obliki operacije enterostomije, ki je bila izvedena na bolniku z zadavljeno hernijo francoskega kirurga Renauta leta 1772. Washp je leta 1879 poročal o uvedbi razbremenilne ileostome pri bolniku s stenozirajočim tumorjem naraščajočega kolona. Izid operacije je bil neugoden zaradi zastrupitve z živim srebrom, ki ga je bolnik jemal na predvečer operacije kot odvajalo. Ugoden izid po taki operaciji je prvi dosegel MausN leta 1883. Od tega trenutka se je enterostomija kot metoda zdravljenja črevesne obstrukcije začela uporabljati v zdravstvenih ustanovah v Evropi in Ameriki. Leta 1902 je Heidenhain na kongresu nemških kirurgov poročal o uporabi enterostomije pri šestih bolnikih s paralitično obstrukcijo, od katerih so štirje ozdraveli. Do leta 1910 je Krogis doživel že 107 tovrstnih posegov. Izraz "ileostomija" je leta 1913 predlagal Brown, ki je poročal o uspešnem zdravljenju 10 bolnikov z ulceroznim kolitisom in črevesno obstrukcijo na ta način. V Rusiji sta uporabo ileostomije pri zdravljenju peritonitisa in črevesne obstrukcije podprla A. A. Bobrov (1899) in V. M. Zykov (1900).

Vendar pa so s kopičenjem kliničnega materiala mnogi kirurgi začeli takšne operacije obravnavati zadržano, kar je bilo povezano s hudimi gnojno-septičnimi zapleti in visoko smrtnostjo po stomi. Tako je I. I. Grekov leta 1912 priporočal zamenjavo enterostomije s praznjenjem preraztegnjenih zank črevesja s punkcijo, ki ji je sledilo šivanje punkcijske luknje. V tem času se pojavijo prva poročila o uspešnem zdravljenju črevesne pareze s sondo, vstavljeno v želodec in dvanajsternik.

Westermann je že leta 1910 povzel izkušnje zdravljenja 15 bolnikov s peritonitisom z aktivno gastrično aspiracijo.

POGLAVJE 2

Vsebina in jo visoko pohvalil. Po predlogu Kanavela (1916) so v ta namen uporabili duodenalno sondo. Wangensteen je do leta 1913 imel izkušnje z zdravljenjem 32 bolnikov s peritonitisom in črevesno obstrukcijo na podoben način. Pomemben dogodek pri izboljšanju metod dekompresije črevesja je predlog T.Millerja in W.Abbotta (1934) za uporabo sonde z gumijasto manšeto na koncu za odvajanje tankega črevesa. Peristaltični valovi, ki potiskajo napihnjeno manšeto skozi ločen kanal v aboralno smer, bi morali zagotoviti napredovanje con vzdolž črevesne cevi. Glede na to, da se je sonda v želodcu pogosto zložila in ni prešla v dvanajsternik in jejunum, je bila kasneje deležna številnih izboljšav. Tako je ”MO Cantor leta 1946 predlagal zamenjavo manšete s posodo, napolnjeno z živim srebrom. Promocija sonde vzdolž gastrointestinalnega trakta je bila izvedena zaradi fluidnosti živega srebra. Leta 1948 je G. A. Smith predlagal prilagodljiv stilet za nadzor konice Zanda. Prehod sonde v jejunum je potekal pod rentgenskim nadzorom. D. L. Larson et al. (1962) je izumil črevesno cevko z magnetom na koncu. Gibanje sonde je bilo izvedeno s pomočjo magnetnega polja. Kljub tehničnim izboljšavam Miller-Abbottove sonde pa se je pozneje izkazalo, da je ta metoda malo uporabna za drenažo tankega črevesa v stanjih trdovratne pareze. Zahteval je dolgotrajne in zapletene manipulacije, povezane s prisilnim položajem hudo bolnih bolnikov, pogoste kontrolne rentgenske študije, poleg tega pa je bila potrebna prisotnost peristaltične aktivnosti črevesja. Na predlog G. A. Smitha (1956) in J. C. Thurnerja et al. (1958) so sondo Miller-Abbott začeli uporabljati za transnazalno intubacijo tankega črevesa med operacijo.

Zanimanje za enterostomijo kot operacijo drenaže se je ponovno pojavilo po razvoju viseče enterostome Richardsona (1927) z vstavitvijo sonde v črevesni lumen za hranjenje bolnikov z želodčnimi tumorji, pa tudi po Hellerjevem (1931) predlogu za uporabo gastrostome za zdravljenje paralitičnega ileusa. Istočasno je F.Rankin (1931) predlagal oblikovanje ileostome zunaj laparotomske rane. V Rusiji je suspenzijsko enterostomijo za zdravljenje peritonitisa in črevesne obstrukcije prvič izvedel B. A. Petrov leta 1935. Toda pomembnejši prispevek k razvoju in promociji te metode je prispeval S.S. Yudin. Podroben opis uvedbe viseče enterostomije je orisal v delu "Kako zmanjšati pooperativno umrljivost."

1Gost pri ranjencu v želodcu«, ki je izšla leta 1943. Ta tehnika je bila široko uporabljena med veliko domovinsko vojno pri zagotavljanju kirurške oskrbe ranjenih v želodcu.

Po A. A. Bocharovu (1947) in S. I. Banaitisu (1949) je bila izvedena pri vsaj 12,8% operacij strelnih ran trebuha s poškodbo črevesja. V povojnih letih se je začel postopni upad zanimanja za enterostomijo po S. S. Yudinu. Mnogi avtorji so se sklicevali na dejstvo, da v primeru paralize črevesja povzroči razbremenitev le tistega dela črevesja, na katerega je naložena. Poleg tega so nastale visoke črevesne fistule pogosto povzročile izčrpanost in smrt bolnikov. Odnos do tega vprašanja se je spremenil, potem ko je J.W.Baxer leta 1959 predlagal uporabo dolgih črevesnih sond pri uporabi viseče enterostome in intubaciji celotnega tankega črevesa.

Pri nas je tehniko dekompresije tankega črevesa s pomočjo viseče ileostome z uporabo dolgih črevesnih sond v zgodnjih šestdesetih letih podrobno razvil profesor I.D. Zhitnyuk. Od takrat se imenuje "retrogradna intubacija tankega črevesa po I.D. Zhitnyuku" in se že trideset let uspešno uporablja pri zdravljenju peritonitisa in črevesne obstrukcije.

J. M. Farris in G. K. Smith sta leta 1956 prvič podala poglobljeno analizo in utemeljila prednosti drenaže tankega črevesa skozi gastrostomo. Med domačimi kirurgi je ta metoda postala razširjena po objavi Yu.M. Dedererja leta 1962 o rezultatih zdravljenja z gastroenterostomo pri bolnikih s paralitično črevesno obstrukcijo.

I.S.Mgaloblishvili je leta 1959 predlagal uporabo apendikostomije za intubacijo tankega črevesa. Vendar pa je metoda enterostomije skozi cekostomijo, ki jo je leta 1965 predlagal G. Scheide, postala bolj razširjena.

S pojavom novih modelov nazoenteričnih sond so mnogi kirurgi začeli dajati prednost zaprtim metodam intraoperativne drenaže tankega črevesa. Tudi zagovorniki in pionirji odprtih drenažnih metod, kot sta O. H. Wangensteen in J. W. Baker, so začeli uporabljati nazoenterično drenažo pri zdravljenju peritonitisa in črevesne obstrukcije.

Tako so bili kirurgi že v poznih petdesetih in zgodnjih šestdesetih letih oboroženi s številnimi načini za de-

Stiskanje tankega črevesa in črevesna sonda je po H.Hamelmannu in H.Piechlmairju (1961) postala enako nepogrešljivo orodje v operacijskem kompletu kot skalpel in pinceta.

Kljub temu, da je od enega prvih poročil o uporabi drenaže tankega črevesa pri zdravljenju paralitične obstrukcije minilo že šestdeset let, je ta metoda v zadnjih dveh desetletjih postala razširjena. To je postalo mogoče zaradi poglobljene študije terapevtskih možnosti drenaže tankega črevesa in intraintestinalne tubusne terapije, pa tudi zaradi izboljšanja metod in tehnik intubacije, izboljšanja zasnove enterostomskih sond in uporabe visoke -kakovostni polimerni materiali pri njihovi izdelavi. Ugotovljeno je bilo, da terapevtski učinek drenaže tankega črevesa ni omejen na odpravo intraintestinalne hipertenzije in odstranitev strupenih snovi iz črevesja. Eksperimentalno ugotovljeno in klinično potrjeno je, da dolgotrajna drenaža tankega črevesa izboljša mikrocirkulacijo in prekrvavitev sluznice, zmanjša splošno zastrupitev in toksemijo, pomaga odpraviti distrofične spremembe v črevesni steni, zmanjša ekstravazacijo tekočine v njen lumen. , obnavlja motorično aktivnost in absorpcijsko sposobnost, preprečuje ponovitve paralitične in adhezivne črevesne obstrukcije.

Pojavi se enkratno praznjenje tankega črevesa in njegova dolgotrajna drenaža. Med operacijo se izvede enkratno praznjenje.

Dolgotrajno drenažo lahko izvajamo tako neoperativno kot kirurško. Med nekirurške metode sodijo: drenaža tankega črevesa s sondami Miller-Abbott, nazoenterična endoskopska intubacija in transrektalna intubacija debelega in tankega črevesa. Po drugi strani pa so kirurške metode drenaže razdeljene na zaprte, ki se izvajajo brez odpiranja lumena prebavil, in odprte, ko je drenaža tankega črevesa povezana s tvorbo umetnih fistul želodca ali črevesja. Poleg tega je drenaža tankega črevesa razdeljena na antegradno in retrogradno. Z antegradno drenažo se intubacija izvaja s strani zgornjih delov prebavnega trakta v aboralni (kaudalni) smeri, z retrogradno se črevo intubira od spodaj navzgor. Zaprte kirurške metode vključujejo nazoenterično drenažo in transrektalno intubacijo tankega črevesa.

__________________ 69

operativni - drenaža tankega črevesa, enterostomija in cekostomija, V ločeni skupini so kombinirane metode, ki predvidevajo ločeno drenažo zgornjega in spodnjega dela tonzile. - kshpkiGa tudi preko drenaže celotnega črevesa. S "kantarsko drenažo je hkrati lahko IN odprto in zaprto ter antegradno in retrogradno intubacijo črevesa.

21 NEOPERATIVNIH METOD DRENAŽE TANKEGA ČREVESA

Nekirurška metoda drenaže tankega črevesa s sondami tipa Miller-Abbott. T. Msheer in W. Abbott sta leta 1934 poročala o uspešni uporabi posebne sonde za dekompresijo tankega črevesa, ki je dolga (do 3,5 m) mehka gumijasta cev s premerom do 1,5 cm z eno ali več stranskimi luknjami. na koncu . Konec sonde je opremljen z manšeto, ki se napihne, ko se sonda premika skozi gastrointestinalni trakt. Pacient pogoltne sondo in se uleže na desni bok. Nenehno sesanje vsebine želodca in tankega črevesa se sonda postopoma, vsakih 30-40 minut premakne naprej za 5-7 cm, položaj sonde v črevesju pa se nadzoruje z rentgenskim pregledom. Peristaltični valovi, ki potiskajo napihnjeno manšeto v aboralno smer, zagotavljajo napredovanje sonde na želeno raven. Celoten postopek praznjenja tankega črevesa traja tri do štiri ure. Kasnejša izboljšava sonde z zamenjavo gumijaste manšete s kanistrom živega srebra (Cantorjeva sonda) je prispevala k njenemu hitrejšemu napredovanju skozi črevesje.

Po mnenju Yu.M. Dedererja in sod. (1971) je ta metoda lahko učinkovita le ob prisotnosti črevesne peristaltike. Poleg tega zahteva dolgotrajne in zapletene manipulacije, povezane s spremembo položaja hudo bolnih bolnikov in pogoste kontrolne rentgenske študije, hkrati pa uspešni poskusi vstavitve sonde v jejunum ne presegajo 60%. R.E. Brolin et al. (1987) menijo, da je uporaba zaprte drenažne metode z uporabo Miller-Abbottove sonde indicirana ob delni prehodnosti. Razlikovanje med obstrukcijo in delno prehodnostjo temelji na interpretaciji rentgenskih slik trebušne votline.

Avtorji menijo, da je opredelitev plinov v tankem in debelem črevesu glavni radiološki znak. Za popolno obstrukcijo je značilna prisotnost plina v tankem črevesu z ravnijo tekočine. kosti in odsotnost plinov v debelem črevesu, v primerih delne prehodnosti pa so ob oteklih zankah tankega črevesa plini v debelem črevesu. Učinek zdravljenja po vstavitvi sonde v črevo ocenimo v prvih 6-12 urah. Kirurški poseg je bil potreben pri 38 od 193 (19%) bolnikov z delno prehodnostjo in 125 od 149 (84%) bolnikov z radiološkimi znaki popolne obstrukcije.

Dobre rezultate nekirurške dekompresije tankega črevesa so dosegli F.G. Quatromoni et al. (1989) pri 41 bolnikih s pooperativno obstrukcijo tankega črevesa. Pri 10 bolnikih, ki so bili ponovno operirani, je bila diagnosticirana mehanska oblika obstrukcije, pri enem - vzrok trdovratne pareze je bil abdominalni absces.

Obstajajo poročila o uspešnem zdravljenju s sondami Miller-Abbott in Cantor pri bolnikih z adhezivno črevesno obstrukcijo (Norenberg-Charkviani A.E., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. et al., 1985).

Uvedba toge sonde z olivo v dvanajstnik in jejunum se pogosto uporablja za nujno sondo enterografijo pri diagnozi akutne črevesne obstrukcije. Sonda je v takih primerih opremljena s kovinskim vodnikom, katerega konec se nahaja 10 cm proksimalno od začetnega dela sonde. Promocijo sonde iz želodca v dvanajstnik nadziramo fluoroskopsko. Prehod sonde skozi pilorus olajšajo globoki dihalni gibi, pa tudi položaj bolnika na desni strani z obratom na trebuhu. Za odpravo spazma sfinkterja pilorusa subkutano injiciramo 1 ml prozerina. Ko sonda preide preko Treitzovega ligamenta, odstranimo kovinski prevodnik. Od 500 do 1000 ml 20% suspenzije barijevega sulfata injiciramo v črevesni lumen. Praviloma 20-30-minutni rentgenski pregled daje popolne informacije o naravi ovire (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Če je slika nejasna, se rentgenski pregled ponovi po dveh urah. Po K. D. Toskinu in A. N. Paku (1988) je diagnostična učinkovitost sondne dekompresijske enterografije 96,5%. Odkrivanje sledi ali kopičenje barijeve suspenzije v cekumu, kot tudi slika reliefa sluznice debelega črevesa na rentgenskih slikah zavrnejo akutno obstrukcijo. Sonda v takih primerih -

Odstrani funkcijo dekompresije in se uporablja za uvedbo b

V povezavi s široko uvedbo fibroskopske tehnike v yaichny praksi se je pojavila možnost nekirurške azoenterične endoskopske drenaže začetnih delov tankega črevesa. Do danes sta bili razviti dve metodi za vstavljanje sonde v tanko črevo s fibroskopom: skozi instrumentalni kanal aparata in vzporedno z njim pod vizualnim nadzorom.

V prvem primeru se uvedba sonde izvaja za enteralno prehrano in skozi cev intraintestinalno korekcijo presnovnih motenj. Premer lumna sonde je v tem primeru 0,2 cm, kar je povsem dovolj za infundiranje. Druga metoda vključuje uvedbo sonde za dekompresijo začetnih delov tankega črevesa in zahteva uporabo sond s premerom lumna od 0,4 do 0,8 cm.

V obeh primerih manipulacije izvaja endoskopist. Po mnenju Yu.M.Pantsyreva in Yu.I.Gallingerja (1984) je metoda uvajanja sonde skozi instrumentalni kanal endoskopa bolj učinkovita in varna v primerjavi z metodo prehajanja sonde vzporedno z endoskopom. Od 111 opazovanj nobeden od avtorjev ni opazil nobenih zapletov. Število neuspešnih poskusov ne presega 1,3 %.

Indikacije za prehod sonde skozi instrumentalni kanal endoskopa so organske ali funkcionalne motnje prehodnosti gastroduodenalne cone prebavnega trakta (ulcerozna ali tumorska stenoza, moten prehod skozi gastroentero- ali gastroduodenalno anastomozo, atonija želodca, pooperativno pankreatitis itd.).

Anestezijo sluznice žrela in premedikacijo izvajamo v količini, ki je običajna za diagnostično gastroduodenoskopijo. Najprej se opravi pregled sluznice želodca in dvanajstnika, ugotovi se vzrok zapore. Pri ohranjenem duodenalnem prehodu konica endoskopa doseže spodnji vodoravni del dvanajstnika, nakar skozi instrumentalni kanal vstavimo intestinalno sondo. Ko se sonda premakne v črevesni lumen, se endoskop odstrani. Pri bolnikih z gastroenteroanastomozo se endoskop vstavi 40-50 cm v izhodno zanko jejunuma distalno od anastomoze. Če endoskopa ni mogoče spraviti skozi območje zožitve, je treba poskusiti speljati sondo skozi vidno luknjo. Opozoriti je treba, da pri bolnikih po resekciji

Želodec z atonijo panja in edemom območja anastomoze ni težko najti iz ust. Ko se napihne z zrakom, se zlahka odpre in endoskop ga prosto premaga. Enaka situacija se lahko pojavi med nastankom piloroplastike z dvovrstnim šivom in pooperativnim pankreatitisom. S pojavom anastomoze se endoskop izvaja s previdnim potiskanjem sten anastomoze. Po odstranitvi endoskopa prosti konec sonde napeljemo skozi nosni prehod in ga pritrdimo na kožo obraza z lepilnim obližem ali prišijemo na nosno krilo. V želodec se vstavi dodatna cevka. Pred vnosom hranilnih mešanic in infuzijskih raztopin radiološko kontroliramo položaj sonde in njeno prehodnost s tekočimi radiokontaktnimi snovmi.

Endoskopsko dekompresijsko drenažo začetnih odsekov tankega črevesa izvajamo z zaupanjem v odsotnosti. potreba po nujni operaciji. Po R.E. Brolin et al. (1987) je glavna indikacija za njegovo izvajanje potreba po nujni diferencialni diagnozi med akutno obstrukcijo tankega črevesa in drugimi boleznimi, ki jih spremlja motena prehodnost skozi tanko črevo. G. F. Gowen et al. (1987) in L. Stilianu et al. (1988) postavljajo širše indikacije za endoskopsko drenažo tankega črevesa in priporočajo dekompresijsko sondo kot stopnjo predoperativne priprave v večini primerov črevesne obstrukcije. Po mnenju avtorjev se s tem izognemo nepotrebnim laparotomijam, zagotovimo endotrahealno anestezijo, manj travmatično revizijo trebušnih organov in s tem skrajšamo trajanje kirurškega posega. Kot dokazujejo podatki T. P. Gurchumelidze et al. (1990) lahko največje uspehe z endoskopsko intubacijo dosežemo pri zdravljenju bolnikov s pooperativno parezo ali zgodnjo adhezivno obstrukcijo tankega črevesa. Pri 40 od 54 bolnikov so avtorji pooperativno obstrukcijo tankega črevesa odpravili z endoskopsko vstavitvijo sonde v proksimalni jejunum. Preostali bolniki so bili operirani v 12 do 48 urah zaradi pomanjkanja pozitivne dinamike.

Za izvajanje dekompresijskih sond je treba uporabiti

"Lisie in dolgi gastrointestinalni aparati (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 od Olympusa, TX-7, TX-8 slim od ACM" ali njihovi analogi).

^ jq v. sinev et al. (1988) predlagajo predhodno vstavitev kanala sonde s kovinsko vrvico, ki omogoča manipulacijo konice sonde. Togost sonde se zmanjša s postopnim umikom vrvice. Yu.M.Pantsyrev in K) I.Gallinger (1984) priporočajo šivanje sonde s 5-6 svilenimi ligaturami v začetnem delu ali uporabo trakov, ki se nahajajo na razdalji 4-5 cm drug od drugega. Služijo za njihovo zajemanje z biopsijskimi kleščami. Tako je enostavno dati želeno smer začetnemu delu sonde, zlasti pri prehodu iz želodca skozi zavoje dvanajstnika.

Pred začetkom endoskopske drenaže se želodec izprazni.

V položaju na levi strani skozi nosni prehod v kardialni del želodca preide črevesna sonda s premerom 0,6-0,8 cm.

Fiberskop se vstavi v želodec in pod vizualnim nadzorom se sonda premakne proti pilorusu.

Nepogrešljiv pogoj za uspešen prehod sonde vzdolž večje ukrivljenosti v pilorični kanal je dobra zračna ekspanzija želodca. Prisotnost ligatur, pritrjenih na sondo, olajša premik sonde v dvanajstnik. Za to se uporablja naslednji pristop. Po zaznavi začetnega konca sonde prvo ligaturo zajamemo z biopsijskimi kleščami, s potegom navzgor sondo pritisnemo na endoskop in v tem položaju prepeljemo v dvanajsternik. Po odstranitvi biopsijske klešče iz ligature se endoskop vrne v želodec, kjer se zajame naslednja ligatura. Manipulacija se ponavlja, dokler sonda ne doseže spodnjega vodoravnega dela dvanajstnika ali preseže Treitzovega ligamenta. V odsotnosti ligatur, pritrjenih na sondo, sondo primemo s kleščami za stranske luknje.

Ko se prepričate, da je sonda prešla v tanko črevo, odstranite endoskop. Po odstranitvi endoskopa s sonde se vrvica odstrani. Z rentgenskim pregledom spremljamo položaj sonde in stanje črevesja. Da bi olajšali vstavljanje sonde, sta Yu.M.Pantsyrev in Yu.I.Gallinger (1984) razvila endoskopsko tehniko intubacije vzdolž kovinskega vodila. Endoskop pod vizualnim nadzorom, kolikor je to mogoče

V dvanajstniku. Nato skozi___ g #-""-"dihaj

dolga in toga kovinska spiralna sonda z zavitim koncem se vstavi v lumen črevesa - žica "s premerom 0,2 cm. Endoskop se odstrani in črevesna sonda se pritrdi na kovinski vodnik in se skozi njega vstavi v isto črevo.

Drenažo s fibroskopom bolniki običajno dobro prenašajo in traja razmeroma kratek čas - od 10 do 30 minut. Največje težave nastanejo, ko sonda prehaja skozi področje Treitzovega ligamenta. To manipulacijo je mogoče olajšati z uporabo sonde z zračnim balonom na njenem začetnem delu (Gowen G.F. et al., 1987). Sonda se vstavi v padajoči del dvanajstnika. Balon je napihnjen, nadaljnje premikanje sonde pa poteka zaradi peristaltičnih valov, ki se pojavijo med praznjenjem črevesja. Vendar pa T.P. Gurchumelidze et al. (1990) menijo, da je intubacija končana šele, ko je konica sonde distalno od Treitzovega ligamenta ali v višini duodenojejunalne gube. Njihova analiza serijskih radiografij je pokazala postopno spontano migracijo sonde v diotalni smeri.

Obvezen pogoj po koncu drenaže je aktivna dekompresija črevesja. V ta namen so B.G. Smolsky et al. (1980) in Yu.V. Sinev et al. (1988) so predlagali uporabo sonde z dvema kanaloma - perfuzijskim in aspiracijskim. Oba kanala se odpirata na različnih ravneh v lumnu črevesja, kar omogoča ne samo dekompresijo, temveč tudi aktivno črevesno dializo ali enterosorpcijo.

Z ustrezno dekompresijo začetnih delov tankega črevesa v prvem dnevu po intubaciji se količina aspiracijske vsebine pri ustvarjanju podtlaka 30-40 mm vode. je najmanj 1500 ml, drugi dan - približno 1000 ml, tretji - 800 ml.

Poleg tega vam sonda z dvojnim lumnom omogoča pregled prebavne in sesalne funkcije zgornjega dela tankega črevesa in v skladu s podatki pregleda izberete medij za enteralno prehrano.

Neoperativno transrektalno dekompresijo debelega in tankega črevesa najpogosteje uporabljamo za odpravo obstruktivne obstrukcije kolona ali za odpravo volvulusa sigmoidnega kolona.

Popolna obstrukcija črevesja s tumorjem je redka, vendar

»Prepustnost se pojavi, ko se lumen zoži na svoj del< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * vnos pikantne črevesne vsebine v tanko črevo, njegovo mehansko preraztezanje in razvoj pareze. Obstrukcija debelega črevesa, ki se je razvila na ta način, poveča endogeno zastrupitev in toksemijo in jo lahko spremlja razvoj endotoksinskega šoka.

Dekompresijo debelega črevesa z rektoskopom lahko izvajamo le pri nizko ležečih tumorjih danke. Po očiščevalnem klistiru bolniku opravimo sigmoidoskopijo in skozi kanal v stenozirajoči lumen tumorja vstavimo želodčno cevko, bogato navlaženo z vazelinskim oljem, z dvema ali tremi stranskimi luknjami in zaobljenim koncem. Če se tumor nahaja nad 30 cm od anusa, lahko za dekompresijo uporabimo fibrokolonoskop. Vendar pa je izpiranje črevesja skozi manipulacijski kanal endoskopa praviloma neučinkovito. Najpogosteje s pomočjo fibrokoloskopa poiščemo in razširimo mesto zožitve, nato pa pod kontrolo vida napeljemo enterostomsko cevko skozi vidno režo kanala nad mestom ovire. V tem primeru lahko uporabite iste tehnike kot pri endoskopski drenaži začetnih delov tankega črevesa. Skozi stenotični tumor lahko skozi endoskop preidemo, če ima eksofitično rast in je lumen deformiran zaradi polipoznih izrastkov na površini tumorja. Za razširitev lumena kanala v tumorju je predlagana uporaba elektro- in laserske fotokoagulacije (Mamikonov I.L. in Savvin Yu.N., 1980). Vendar je treba zapomniti, da lahko pretirano nasilne manipulacije povzročijo poškodbe črevesne stene in močno krvavitev iz tumorja.

Ko sonda napreduje, se vsebina debelega črevesa evakuira z Janetovo brizgo ali s pomočjo vakuumske sukcije. V večini primerov brez kontrole fibrokolonoskopa s sondo ni mogoče prehoditi vranične ali jetrne flekture debelega črevesa. Vendar za dekompresijo debelega črevesa in odpravo obstrukcije pogosto zadostuje praznjenje.

76__________________________________________ ODSEK 2

prehranske delitve. Drugi dan sondo odstranimo iz lumna črevesja.

Drenaža tankega črevesa s prehodom sonde skozi Bauginovo zaklopko s fibrokolonoskopom se še vedno obravnava le teoretično in verjetno ne bo našla široke klinične uporabe v bližnji prihodnosti. Po Yu. V. Sinev et al. (1988) »Ta način vnosa sonde v distalno tanko črevo postane mogoč le s previdnim praznjenjem debelega črevesa vsebine. Istočasno je mogoče skozi biopsijski kanal s premerom 0,5 cm prenesti eaterostomično sondo z lumnom največ 0,3 cm, kar ni dovolj za popolno dekompresijo.

2.2. KIRURŠKE METODE DRENAŽE TANKEGA ČREVESA

2.2.1. Enotne metode dekompresije tankega črevesa

Obstajajo različni načini za praznjenje tankega črevesa enkrat med operacijo.

V nekaterih primerih se dekompresija tankega črevesa izvede brez odpiranja lumena z zaporedno ekstruzijo ("molžo") vsebine retrogradno v želodec ali, pogosteje, antegradno v debelo črevo. Kljub dejstvu, da večina avtorjev govori proti tej metodi, menijo, da je travmatično in neučinkovito, obstajajo tudi njeni podporniki. Tako P.D. Rogal in A.A. Plyapuk (1977) pri bolnikih s črevesno obstrukcijo priporočata uporabo varčne tehnike enkratnega premika črevesne vsebine na spodnje dele.

GG je sestavljen iz dejstva, da po odpravi vzroka obstrukcija - perforacijski kirurg z mokro gazo drži 111 lu črevesa med prvim in drugimi prsti leve roke, ki pokriva njegov lumen, in med drugim in tretji prsti desne ru "In ga raztegne, zlahka približa stene (slika 17). Na ta način se vsebina črevesja premakne v spodnje dele. V tem času pomočnik vsakih 15-20 cm prestreže črevo, osvobojeno vsebine.

V nekaterih primerih, da osvobodimo črevo vsebine, ga prebodemo z debelo iglo. Vendar na ta način ni vedno mogoče osvoboditi niti ločene zanke črevesja iz plinov, še posebej iz tekoče vsebine. Da bi dosegli zadostno izpraznitev črevesja, ga je treba preluknjati na več mestih, kar je neučinkovito in nevarno v zvezi z okužbo trebušne votline. Zato se ta metoda uporablja

fti ">

Glavd

riž 19. Praznjenje fine šobe pomoč električna črpalka,

zelo redko. Veliko pogosteje se v ta namen uporablja posebej zasnovan troakar z dvema stranskima luknjama (Dederer Yu.M., 1971). Eden od njih s širokim lumnom je povezan z električnim sesalnikom, drugi je manjši in služi za izpiranje cevi, če je zamašena z gosto vsebino. Steno preraztegnjenega tankega črevesa preluknjamo s stiletom troakarja v sredini predhodno nanešenega šiva. Stilet je dvignjen v zgornji položaj, rokav pa se premika vzdolž črevesne lumne (slika 18). Črevesna vsebina se evakuira z električno črpalko. Za izpraznitev bližnjih zank črevesno vsebino bodisi »odsekljamo« do vbodnega mesta ali pa vstavimo sondo v črevo skozi končno odprtino troakarja. Po evakuaciji črevesne vsebine odstranimo troakar, zategnemo vretenčni šiv in dodatno namestimo dva ali tri serozno-mišične šive.

Mnogi kirurgi izvajajo enterotomijo, da izpraznijo tanko črevo. Med dvema nitkama-držaloma se v črevesno svetlino vstavi električna sesalna konica in z njeno pomočjo najprej sprostijo najbližje dele črevesja, nato pa na sesalno konico napenjajo druge prenapete črevesne zanke (slika 19). N. Balsano in M. Reynolds (1970) sta predlagala uporabo Foleyjevega katetra št. 22 za aspiracijo vsebine iz tankega črevesa.

Rns. 20. Samski praznjenje knshkn s Foleyjevim katetrom.

dno katetra napolnimo s 3 ml vode, kar zagotavlja njegovo prosto gibanje, preprečuje lepljenje sluznice na odprtino sonde in preprečuje uhajanje vsebine tankega črevesa poleg sonde skozi enterotomsko odprtino (slika 20). ). Na koncu posega luknjo v črevesju zašijemo v prečni smeri z dvorednim šivom.

Praznjenje tankega črevesa skozi enega od koncev njegovega reseciranega dela je dokaj pogosta metoda enojne dekompresije. Odstranitev črevesne vsebine se v tem primeru izvede s pomočjo električnega sesalnika ali s prehodom sonde v lumen črevesja. Po izpraznitvi črevesja se obnovi njegova kontinuiteta ali pa se proksimalni konec izvleče v obliki enterostome.

Kljub navidezni preprostosti imajo te metode številne pomembne pomanjkljivosti. Niso aseptični in lahko povzročijo mikrobno kontaminacijo operacijskega polja. Te metode lahko izpraznijo le najbližje črevesne zanke. Poleg tega obstaja nevarnost odpovedi šivov, položenih na spremenjeno črevesno steno. Zato so priporočila za izvedbo enkratne dekompresije tankega črevesa z zaprtimi metodami transnazalno ali transrektalno popolnoma upravičena.

2.2.2. Nazoenterična drenaža

Serijska proizvodnja standardnih nazoenteričnih sond, potreba po posebnem odpiranju lumna votlih onov in oblikovanju zunanjih želodčnih ali črevesnih ličnic je omogočila priporočilo nazoenterične drenaže kot metode izbire za preprečevanje in zdravljenje enteralne insuficience. .

V ta namen se trenutno uporabljajo sonde, izdelane iz trpežnega elastičnega materiala, odpornega na učinke želodčne in črevesne vsebine, ki imajo toplotno labilnost, radiokontaktne in ne vsebujejo škodljivih kemičnih primesi. Njihov premer ne presega 1,2 cm, lumen kanala je 0,8 cm v obliki olive, ki je izdelana iz enakega materiala, ima enak premer in je v obliki ročice povezana z glavnim delom sonde (sl. 21). Pri temperaturi 37°C in več sonda postane mehka in ne poškoduje črevesne stene. V odsotnosti standardne sonde lahko nazoenterično drenažo izvedemo z uporabo dolge (250-300 cm) gumijaste ali silikonske cevi z lumnom 0,4-0,8 cm, za elastičnost sonde pa se v njen lumen vstavi trn iz nerjaveče žice. . Začetni del sonde je zaprt s čepom, izrezanim iz gume ali silikona, zaradi česar je manipulacija varna. Konec mandrina naj bo v obliki olivne odebelitve, ki močno zmanjša poškodbo sluznice pri prehodu sonde skozi lumen požiralnika, želodca in dvanajstnika. Za prosto drsenje prevodnika je notranja površina sonde namazana z vazelinskim oljem ali glicerinom. Kot prevodnik se lahko uporabijo biopsijske klešče fibrogastroduodenoskopa ali fluoroplastični kateter s premerom od 0,2 do 0,3 cm.

Obstajajo poročila o drenaži tankega črevesa z uporabo topne sonde iz sintetičnih beljakovin (Jung D. et al. "1988). Raztapljanje sonde v lumnu črevesja se pojavi 4. dan od trenutka intubacije. Avtorji so sondo uporabili pri zdravljenju 52 bolnikov z adhezivno črevesno obstrukcijo. Zapletov, povezanih z bivanjem takšne sonde v lumnu črevesja in želodca, pa tudi ponovitve adhezivne obstrukcije niso opazili.

Po odločitvi o nazoenterični drenaži se kirurg

riž. 21. Enojna prosojna nazoenterična sonda.

pregleduje zgornji del trebuha. Osvobodi subhepatični prostor adhezij in adhezij. Palyshtorno ocenjuje stanje trebušnega požiralnika, želodca in dvanajstnika. Pregleduje območje duodenojejunalne fleksure.

Med adhezivnim procesom se tanko črevo izloča vseskozi. Deserirane predele pred intubacijo zašijemo. V prisotnosti tumorja kardioezofagealne cone, kronične razjede želodca ali dvanajstnika, stenozirajočega tumorja izstopa iz želodca je treba zavrniti prehod sonde skozi želodec in intubirati tanko črevo z eno od retrogradnih metod.

Pred vstavitvijo črevesne tubuse v požiralnik anesteziolog kontrolira raztezanje manšete endotrahealnega tubusa. Zon-Dom izprazni želodec. Dosežena je popolna sprostitev in globina anestezije. Oljka črevesne sonde je obilno namazana z vazelinskim oljem, njen prosti konec pa je priključen na električni sesalni sistem.

Anesteziolog skozi zunanjo odprtino nosnega prehoda premakne sondo v požiralnik. Sondo lahko vnesete skozi usta. Vendar pa lahko v pooperativnem obdobju ta položaj sonde povzroči bruhanje in moti dejanje požiranja. Zato se po koncu intubacije prosti konec sonde prenese v nosni prehod (slika 22).

mešanje ščitnikov v hrustancu.

riž. 22. Prenos nazoeuteralne cevi iz ustne votline v enega od vosialnih prehodov.

V 80% primerov sondo vstavimo v požiralnik brez večjega napora. Včasih pa pride do težav pri intubaciji zaradi pritiska intubiranega sapnika na sprednjo steno požiralnika, nezadostne ali pretirane elastičnosti sonde, ozkega nosnega prehoda, ukrivljenosti nosnega pretina,

Za odpravo stiskanja požiralnika z intubiranim sapnikom je lahko učinkovit premik ščitničnega hrustanca navzgor (slika 23). Če ni učinka, lahko uporabite naslednjo metodo. Kazalec desne roke vstavimo v ustno votlino, konico sonde otipamo in pritisnemo ob zadnjo steno žrela ter sondo potisnemo v požiralnik (slika 24).Včasih je prehod sondo kontroliramo z laringoskopom (slika 25).

Yu.P. Svirgunenko et al. (1982) in B. K. Shurkalin et al. (1986) za uspešno napredovanje sonde skozi požiralnik je predlagal intubacijo z endotrahealno cevjo (slika 26). Po mnenju avtorjev endotrahealna cev, nameščena v požiralnik, zanesljivo opravlja vlogo prevodnika, "olajša prehod sonde v želodec in ščiti sluznico nazofarinksa in požiralnika pred

nadzor

Poleg tega so s pomočjo napihljive manšete respiratorji - ^ gI zaščiteni pred vstopom v prebavila

jaaa

s pzhi mogo. Za isti namen je E. S. Babiev (1983) predlagal preučevanje vodnika sonde dolžine do 100 cm in premera 1,5 cm.

V lumen se vstavi začetni del črevesne sonde, po katerem se obe sondi premakneta v želodec. Vodilna sonda se odstrani

po * koncu testisalne sonde s stranskimi luknjami je v dvanajstniku. V G. Dorofeeev et al. (1986) uspešno uporabljajo debelo gumijasto želodčno »cevko« kot vodilno cevko.

V.V.Izosimov in V.A.Borisenko (1984) priporočata vodenje sonde po celotni dolžini tankega črevesa. Kot črevesna sonda se uporablja tanka PVC cevka. Vodilo sonde odstranimo po koncu intubacije. P. Yu Plevokas (1989) je v veliki meri izboljšal prevodnik sonde, tako da ga je opremil s kovinskimi obroči. Obroči ustvarjajo izbokline na steni sonde, ki so priročne za prijem, držanje in držanje sonde skozi črevo. Dolžina vodilne sonde je 170-200 cm, zunanji premer je 1,2 cm, notranja cev, ki ostane v lumnu črevesja za njegovo dekompresijo, ima dolžino 300-350 cm in premer 0,5 cm.

Med napredovanjem sonde jo kirurg s strani trebušne votline usmeri vzdolž večje ukrivljenosti želodca in jo fiksira z desno roko v predelu izstopnega dela. Z levo roko usmerimo konec sonde skozi pilorus v čebulico dvanajstnika. Pogosto krč pilorskega sfinktra ovira napredovanje sonde. Razlog za to so lahko travmatične manipulacije in pomanjkanje usklajenih dejanj kirurga in anesteziologa. V takih primerih lahko naslednja tehnika pomaga manipulirati s sondo. Z desno roko skozi sprednjo steno želodca na meji njegovega telesa in antruma sondo zajamemo na razdalji 2-3 cm od oljke. Pilorično pulpo fiksiramo z dvema prstoma leve roke s strani dvanajstnika. Obroč pilorične pulpe pod nadzorom prstov leve roke je "nanizan" na olivo sonde (slika 27). Takoj, ko je konec sonde v duodenalnem bulbusu, kirurg z desno roko, sinhrono z gibi anesteziologa, potisne enterostomsko cev v distalno smer. S prsti leve roke nadzoruje in usmerja njen konec navzdol in nazaj do spodnjega vodoravnega pregiba in naprej v levo proti Treitzovemu ligamentu.

Prisilno premikanje sonde skozi črevo ob občutku

________

POGLAVJE 2

riž. 27. Držanje sonde dvanajstniku.

ovire so nesprejemljive. V takih primerih se dvanajsternik mobilizira po Kocherju (slika 28).

Ko se pojavi sonda v začetnem delu jejunuma, jo zgrabimo s tremi prsti desne roke in napredujemo 10-15 cm, v želodcu pa sondo postavimo vzdolž manjše ukrivljenosti.

Ovira za napredovanje sonde v območju duodenojejunalnega spoja so lahko dodatni zavoji začetnega dela jejunuma, pritrjeni z ligamentnim aparatom peritoneuma ali adhezijami. V takšnih primerih poskusite zgrabiti olivo sonde in jo z vlečnimi gibi potegniti v distalni smeri (slika 29).

Za lažje zajemanje sonde skozi črevesno steno priporočamo številne naprave. Tako sta A. L. Prusov in N. S. Poshshdopulo (1983) predlagala, da na "delovni del" sonde vsake 4 cm postavite rdeče gumijaste obroče. Intubacijo izvajamo skozi usta. Po njegovem zaključku se sonda prenese v enega od nosnih prehodov. AI Antukh (1991) uporablja želatino za oblikovanje zgostitev požiralnika. Po mnenju avtorja se želatinski ovoji tretji dan raztopijo pod delovanjem črevesnih sokov in ne motijo ekstrakcije sonde. Za isti namen je bilo predlagano, da se začetni del sonde oskrbi z eno ali več manšetami iz

riž. 28. Izvedba sonde do ligamenta Trend.

lateksna guma (Miller-Abbottova sonda) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. et al., 1984). Manšete se napihnejo v želodcu in tako ustvarijo udobje pri prehodu sonde skozi zavoje dvanajstnika.

Da bi olajšali intubacijo črevesja in preprečili poškodbe, ga nekateri avtorji napihnejo s kisikom ali zrakom (Prusov A.L., PapandopuloN.S., 1983; Weller D.G. et al., 1985). V ta namen se pred intubacijo v lumen sonde vstavi tanka PVC cevka premera 2-2,5 mm z več stranskimi luknjami v njenem začetnem delu, skozi katere se v intubacijsko uro dovaja kisik ali zrak. S pomočjo te tehnike so D-G. Weller in sod. (1985) je uspelo znatno zmanjšati travmo črevesja, sam poseg drenaže pa je bil izveden v 30 minutah.

Če je sonda v želodcu prepognjena v obliki obročev, potem zravnajte 6141. To je mogoče tako, da začetni del tankega črevesa nagubate z

riž. 29. Držanje cona na primarno Oddelek tanek pogum-

nato potegnite sondo v distalno smer. Manj ugodno je zategovanje sonde s strani anesteziologa.

V odsotnosti črevesne pareze (slika 30) se sonda pomakne naprej zaradi "nanizanja" črevesnih zank na njej. Po valovitosti 8-10 cm črevesja kirurg hkrati z anesteziologom potisne jajčnik in poravna črevo v proksimalni smeri. Črevesno intubacijo v takih primerih lahko pospešimo*, če je kirurg manipulativen.

Rns. trideset. Držati nazoenterični sondo skozi črevesni lumen.

zbirati v predelu Treitzovega ligamenta, pomočnik pa usmeriti olivo sonde vzdolž črevesne svetline.

Drenaža tankega črevesa s transnazalno metodo se v večini primerov izvaja po celotni dolžini (totalna nazoenterična drenaža). Vendar pa obstajajo poročila (Gauens Ya.K. et al., 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. et al., 1984) o uspešni dolgotrajni dekompresiji tankega črevesa z drenažo le njegovega začetnega dela. za 20-70 cm (proksimalna nazoenterična drenaža). Za te namene so zaposleni v Moskovskem mestnem raziskovalnem inštitutu za nujno medicino poimenovani po. KV Sklifosovsky je razvil večkanalno večnamensko nazoenterično sondo z več luknjami v distalnem delu. Sonda se med operacijo vstavi za Treitzov ligament za 50-70 cm.

Ustrezno dekompresijo na ta način pa je mogoče doseči le pri zmernem peritonitisu in ohranjeni peristaltiki HF1. V pogojih trdovratne črevesne pareze




	-

riž. 81. Položaj nazoenteralne sonde v prebavnem traktu

potrebna je intubacija celotnega tankega črevesa. V zvezi s tem N.S. Uteshev et al. (1985) so predlagali, da najprej izvedemo popolno intubacijo tankega črevesa in po izpraznitvi vstavimo sondo z dvojnim lumnom 50 cm za Treitzovim ligamentom.

Prav tako je treba opozoriti, da se tudi v primerih popolne intubacije črevesja kmalu po obnovitvi njegove gibljivosti začetni del sonde premakne v proksimalno smer.

*rvm 24 ur po operaciji se ob prisotnosti peristaltike e o ^ti sonda premeša za 15-20 cm, do petega dne pa ostane 2/3 tankega črevesa intra-VV. Za držanje sonde v položaju *^ M.Regent et al. (1974) in H.W. Waclawiczek ^iS?) menita, da jo je treba izvesti za bauginovo pregrado-cekum. Pri uporabi sonde Miller-Abbott?Kern (1980) in L. Nitzche et E. Hutter (1984) je bila njegova fiksacija izvedena z napihovanjem manšete v cekumu. V tem položaju so avtorji sondo pustili 7-8 dni.

Nezmožnost hkratne ločene drenaže tankega črevesa in želodca je glavna pomanjkljivost standardnih nazoenteričnih sond. Razlika v intraluminalnem tlaku v tankem črevesu in želodcu ne le moti drenažno funkcijo sonde, ampak vodi tudi do stagnacije želodčne in duodenalne vsebine, ki se kopiči v želodcu kot posledica črevesne pareze in oslabljene obturacijske funkcije pilorusa. sfinkter. Prenapolnjenost želodca poveča refleks bruhanja in zahteva dodatno praznjenje.

Tako je od 114 bolnikov, ki smo jih opazovali, pri katerih so zaradi takšnih ali drugačnih razlogov med transnazalno intubacijo ostale stranske odprtine sonde v lumnu želodca, pri 67 (58 %) drenažna funkcija sonde. možno le pod pogojem aktivne aspiracije z brizgo Janet ali vakuumsko sesanje. Vendar pa pri 23 bolnikih (20,8%) ni bilo mogoče doseči popolne dekompresije in je bila evakuacija vsebine želodca izvedena z dodatno sondo. Poleg tega je bilo za te bolnike nemogoče izdelati popolno črevesno terapijo. Vneseni enterosorbenti po poti najmanjšega upora skozi stranske luknje najprej vstopijo v želodec.

Pri 36% bolnikov so opazili bruhanje med drenažo z enolumnsko sondo. Hkrati se je to zgodilo z enako pogostostjo tako v primerih zapuščanja stranskih lukenj sonde v želodcu kot brez njih. Med pooperativnimi zapleti pri teh bolnikih najpogosteje opažamo pljučnico in gnojni traheobronhitis, katerih delež je 21,1 % oziroma 12,7 % (tabela 22).

Po podatkih obdukcije je regurgitacija želodčne vsebine med bruhanjem povzročila smrt 50 bolnikov, operiranih zaradi črevesne obstrukcije.

V zvezi s tem pri izvajanju nazoenterične intubacije

Tabela 22 Pogostnost pooperativnih infekcijsko-vnetnih

respiratorni zapleti pri transnazalna drenaža tankega črevesa

91 34 57 , 249

35 21 11 5

Naeoenteralna intubacija s sondo z enim lumnom:

Puščanje lukenj

sonda v želodcu

Ne da bi pustil luknjo

sonda v želodcu Ločena drenaža tankega črevesa in želodca:

Ločene sonde

Gastro z dvojnim lumnom

enteralno sondo

Skupaj:

Opomba. Sonda v lumnu tankega črevesa pri predstavljenih skupinah bolnikov ni bila mlajša od treh dni pooperativnega obdobja.

vstavite dodatno cevko v želodec. Z njegovo pomočjo se črevesna vsebina, ki se nabere med intubacijo v želodcu, zlahka evakuira. Pri nazoenterični intubaciji je tehnično težje vstaviti sondo v želodec. V takšnih primerih se uporablja tehnika, pri kateri sondo pomaknemo v požiralnik s kazalcem, vstavljenim v ustno votlino. Za elastičnost sonde se v njen lumen vstavi kovinska vrvica. Prosta konca obeh sond sta nameščena v enem nosnem prehodu in ločeno pritrjena na nosna krila.

V izjemnih primerih se uporablja razbremenilna gastrostoma.

Ločena drenaža tankega črevesa in želodca omogoča ne le dekompresijo gastrointestinalnega trakta, temveč tudi izvajanje celovite intra-gastrointestinalne terapije. Kot so pokazale izkušnje, pa ima drenaža tankega črevesa in želodca z ločenima sondama vrsto slabosti. Bolniki težje prenašajo prisotnost dveh sond v grlu in

Hkrati pa nastajajoča neustavljiva želja po nAoCO* - ^^^ ne preneha niti jih prišiti na krila razjede.Zlasti bolniki s kroničnimi boleznimi srčno-žilnega in dy-dj!1 l noy sistema. Ti bolniki pogosteje razvijejo dekubitalne razjede požiralnika in kršitev zapiralne funkcije pdialnega sfinktra pogosteje kot pri drenaži z eno sondo povzroči refluksni ezofagitis in regurgitacijo želodčne vsebine. V zvezi s tem so bile v domači in tuji literaturi predlagane različne vrste sond z ločeno drenažo želodca in tankega črevesa (Gauens Y.K. et al., 1986; Tamazashvili T.Sh., 1986; Schmoz G et al., 1983 ; Seidmon E.J. et al., 1984; Xaicala J. et al., 1985). Vendar pa ima večina od njih zapleteno tehnično zasnovo in priporočila za večkratno uporabo, kar je nesprejemljivo za bolnišnice, ki se ukvarjajo z nujno abdominalno kirurgijo. Torej, za hkratno in ločeno drenažo želodca in tankega črevesa T.Sh. Ventil prepušča vsebino želodca in hkrati onemogoča hkratni pretok črevesa. Sonda, ki so jo predlagali E.J. Seidmon et al. (1984) je poleg dveh kanalov opremljen z manšetami, od katerih je ena, da prepreči regurgitacijo črevesne vsebine v želodec, napihnjena v lumnu dvanajstnika. Želodec se odvaja skozi dodatni kanal sonde.

Poudariti je treba, da je glavna pomanjkljivost predlaganih večkanalnih sond majhen premer kanalov, namenjenih drenaži črevesja in želodca. Kot kažejo eksperimentalne in klinične študije, mora biti premer lumna, ki omogoča ustrezno dekompresijo prebavnega trakta, vsaj 0,4 cm, kar je trenutno tehnično sprejemljivo pri izdelavi samo dvolumenskih sond. Ustvarjanje treh ali več kanalov vodi do povečanja premera sonde, kar oteži njen prehod skozi nosne *AC in požiralnik.

V zvezi s tem smo razvili dvolumensko nazogastroenteralno sondo za hkratno ločeno drenažo desnega črevesa in želodca (prioritetni certifikat za izum št. 4935940 z dne 12.05.91) (sl. 32, sl. 33). Sonda je elastična, termolabilna in radiokontaktna poliklorirana

riž. 33. Splošni pogled na gastroevteralno sondo v serijski proizvodnji, Nil cev z zamašenim delovnim koncem in vodilnim delom v obliki palice (A). Delovni del sonde vsebuje kanal (B) s 40-50 stranskimi luknjicami, ki se nahajajo na razdalji 5 cm drug od drugega in služijo za drenažo tankega črevesa, in kanal (C) v začetnem delu črevesa. ki ima 3-4 luknje za odvajanje želodca. Prehodni del (E) je enodelna cevka dolžine 30 cm, kar ustreza dolžini dvanajstnika. Je brez stranskih odprtin in je nadaljevanje črevesnega kanala. Želodčni kanal sonde v začetnem delu prehodnega dela je zaprt s silikonskim tulcem, katerega premer ustreza 1/2 lumna sonde. Dolžina delovnega dela črevesnega kanala je od 1,6 m do 2 m.

k je razvidno iz podatkov, predstavljenih v tabeli 22, pri bolnikih z dreniranim tankim črevesom z dvolumnsko gastroenterično sondo zmanjšal na 10,5 % in je bil značilno manjši kot v skupinah bolnikov, ki so bili drenirani z enolumnsko sondo. ali z ločenima črevesnimi in želodčnimi sondami. Zmanjšalo se je število gnojnih traheobron-hit. To je omogočilo razširitev indikacije za transnazalno intubacijo tankega črevesa pri starejših in senilnih bolnikih.

starosti.

V večini primerov bolniki ne prenesejo dolgotrajne prisotnosti sonde v nazofarinksu in jo pogosto sami odstranijo že v prvih urah po operaciji. Zato je treba sondo varno pritrditi na nosni prehod. Najpogosteje, glede na pomen dolgotrajne drenaže črevesja, sondo pritrdimo tako, da jo prišijemo na nosno krilo. To še posebej velja za starejše in senilne ljudi, bolnike z nestabilno duševnostjo, pa tudi s hudim sindromom zastrupitve in delirijem. G.-A.Sh. Kagan (1982), ki se nanaša na invazivnost te metode, je predlagal uporabo ligature, ki je bila prej pritrjena okoli nosnega septuma, da bi pritrdili sondo. Bolniki v takih primerih po mnenju avtorja občutijo manj nelagodja. E. J. Seidmon et al. (1984) so predlagali posebno zasnovo, ki omogoča fiksacijo sonde v nosnih prehodih z napihovanjem manšete iz mehke gume iz lateksa. Poleg tega lahko sondo pritrdimo z bandažnimi trakovi, katerih konce držimo in zavežemo okoli glave. R.Sh. Vakhtaigishvili in M. V. Belyaev (1983) predlagata uporabo sonde z zanko, ki je posebej zasnovana za držanje povojnega povoja.

2.2.3. Transrektalna intubacija tankega črevesa

(Doletsky S.Ya. et al., 1973; Topuzov V.C. et al., 1982; Ba^ G.A., Roshal L.M., 1991). To je posledica fizioloških in tomotopografskih značilnosti otrokovega črevesja, pa tudi težav pri obvladovanju pooperativnega obdobja pri tej *■ kategoriji bolnikov z nazoenteralnimi in transfistularnimi metodami drenaže. Pri odraslih je uvedba sonde skozi debelo črevo v tanko črevo bolj travmatična manipulacija, zlasti pri prehodu sonde skozi vranični kot in Bauhinovo zaklopko. Poleg tega se cevka, ki ima stranske luknje v lumnu debelega črevesa, hitro zamaši z blatom in preneha odvajati črevo. Kljub temu obstajajo poročila o uspešni uporabi dolgotrajne transrektalne intubacije pri zdravljenju črevesne obstrukcije in peritonitisa pri odraslih (Zaitsev V.T. et al., 1977; Lyubenko). LA. z et al., 1987; Griffen W., 1980). Po navedbah teh avtorjev se delež transrektalne drenaže tankega črevesa giblje od 9 do 11 %.

Intubacija črevesja(lat. v notri, notri + tuba pipe; sin. sondiranje črevesja) - uvedba cevke v črevesni lumen za diagnostične in terapevtske namene.

Cevko lahko vstavimo v tanko črevo skozi usta ali skozi nos, skozi gastrostomo ali ileostomo; v debelo črevo - transanalno ali skozi kolostomo.

Diagnostična intubacija črevesja se uporablja za pridobivanje materiala za histološke, citološke in druge študije. Leta 1967 je Fox (Y. A. Fox) predlagal metodo slepega sondiranja debelega črevesa za pridobitev vsebine in biopsije sluznice debelega črevesa.

Leta 1955 sta D. H. Blankenhorn et al. ponudil tehniko intubacije črevesja, bistvo reza je v tem, da skozi nos vnesejo dolgo (8-10 m) tanko (1-1,5 mm) PVC sondo z utežmi živega srebra. Sonda gre skozi celoten prebavni trakt. Na ta način so izmerili dolžino črevesja, po sondi speljali senzorje za določanje pH, električno aktivnost in preko sonde pridobili vsebino za biokemične raziskave.

Ta sonda je bila uporabljena tudi za vstavljanje endoskopa v debelo črevo in terminalni ileum. Metoda je nevarna, saj so možni zapleti, kot so predrtje črevesja, poškodbe črevesne stene s sondo ali koncem endoskopa. Te diagnostične metode so popolnoma nadomestile metode endoskopije, ki temeljijo na uporabi optičnih vlaken (glej Intestinoskopija, Kolonoskopija).

Leta 1910 je Westerman (Westerman) prvič uporabil uvedbo cevke skozi nos v želodec in dvanajstnik pri zdravljenju peritonitisa. Mat as (R. Matas, 1924), Vangesten (O. H. Wangesteen, 1955) sta uspešno uporabljala kontinuirano aspiracijo vsebine tankega črevesa z mehansko in dinamično črevesno obstrukcijo.

Za učinkovitejše sesanje vsebine tankega črevesa so razvili različne modifikacije tankih eno- in dvokanalnih črevesnih sond, ki se lahko premikajo po črevesju.

Terapevtska intestinalna intubacija se uporablja pri parezah in paralizah črevesja, pri akutnih vnetnih boleznih, po večjih in travmatičnih operacijah na trebušnih organih, za preprečevanje in zdravljenje črevesne obstrukcije; za hranjenje bolnikov v zgodnjem pooperativnem obdobju, za fiksiranje črevesja v določenem položaju po rekonstruktivnih operacijah, kot je operacija Noble (glej operacijo Noble).

Med terapevtsko intubacijo črevesja se vsebina evakuira iz prepolne in napihnjene tekočine in plinov tankega črevesa, saj prepolnost z vsebino vodi do motenj krvnega pretoka v žilah črevesne stene, njihove tromboze, nekroze in perforacije črevesja. zid. V ta namen je najprimernejša uporaba sonde Abbott-Miller.

Intubacijo tankega črevesa skozi usta ali nos lahko uporabljamo v predoperativnem obdobju, med operacijo in v pooperativnem obdobju.

Metodologija

Za pripravo na operacijo ali pri konservativnem zdravljenju bolnikov s črevesno obstrukcijo izvajamo intubacijo tankega črevesa v sedečem ali ležečem položaju.

Po anesteziji npr. raztopino dikaina, sluznico žrela skozi spodnji nosni prehod, sondo prenesemo v požiralnik in nato v želodec. Pacienta obrnemo na desni bok in sondo pomaknemo do druge oznake (nivo pilorusa), napihnemo manšeto sonde in hkrati z vakuumskim aparatom aspiriramo vsebino. Po praznjenju želodca se sonda počasi pomakne do tretje oznake, nato pa se manšeta skupaj s sondo med črevesno gibljivostjo (15–20 cm na uro) počasi premakne do višine 2–3 m. je potrebno, zlasti med prehodom sonde skozi pilorus in v tankem črevesu (do 3-4 krat, odvisno od napredovanja sonde).

Pri intubaciji na operacijski mizi se sondo najprej uvede v želodec, nato pa jo kirurg usmeri vzdolž črevesja s strani odprte trebušne votline. Po izvedbi sonde se dvigne glavni del mize. Trajanje sonde je 3-7 dni, odvisno od ponovne vzpostavitve črevesne gibljivosti in prehodnosti sonde.

Intubacija črevesja skozi usta in nos daje dober terapevtski učinek, vendar je prehod sonde (tudi Cantorjeve sonde z utežmi na koncu) otežen s črevesno parezo. Dolgotrajno bivanje sonde v črevesju lahko privede do razvoja različnih zapletov: sinusitisa, otitisa, pljučnice, ezofagitisa, stenoze požiralnika in žrela, razpok krčnih žil požiralnika, perforacije požiralnika, želodca, črevesja.

Uporabite tudi intubacijo tankega črevesa skozi gastrostomo (sl. 1) ali ileostomo, robove lahko naredite zaradi nemožnosti izvajanja sonde skozi usta ali nos. Za intubacijo tankega črevesa se skozi ileostomo vstavi tanka dolga gumijasta cev z več luknjami, ki izprazni pomembne segmente črevesja (ID Zhitnyuk, 1965).

Intubacija spodnjih segmentov debelega črevesa se včasih uporablja za konzervativno zdravljenje volvulusa sigmoidnega kolona. V teh primerih se skozi sigmoidoskop v sigmoidno kolon vstavi debela želodčna cev.

Za zaščito šivov anastomoze na debelem črevesu se številni kirurgi poslužujejo transanalne intubacije debelega črevesa. Uporabite eno- ali dvokanalne sonde posebne konstrukcije ali debelo želodčno cevko. Sondo med operacijo vstavimo nad anastomozo (slika 2) za 3-5 dni in jo odstranimo po obnovitvi črevesne funkcije.

Bibliografija: Berezov Yu E. Kirurgija raka želodca, M., 1976, bibliogr.; Halperin Yu. M. Pareza, paraliza in funkcionalna črevesna obstrukcija, M., 1975, bibliogr.; Dederer Yu M. Patogeneza in zdravljenje akutne črevesne obstrukcije, M., 1971, bibliogr.; Zhitnyuk ID Zdravljenje dinamične obstrukcije pri peritonitisu, Vestn, hir., t.95, št.12, str. 8, 1965; Rozanov I. B. in Stonogin V. D. O preprečevanju insuficience duodenalnega panja po resekciji želodca, Kirurgija, št. 6, str. 31, 1965, bibliogr.; Simonyan K. S. Adhezivna bolezen, M., 1966, bibliogr.; Kirurgija prebavnega sistema, ur. I. M. Matjašina in drugi, zv. 3, str. 9 in drugi, Kijev, 1974; Shalkov Yu. L., Nechitailo P. E. in Grishina T. A. Metoda črevesne dekompresije pri zdravljenju funkcionalne črevesne obstrukcije, Vestn, hir., t. 118, št. 2, str. 34, 1977.,

V. P. Strekalovski.

Metoda sondiranja rektuma je učinkovita in potrebna za razjasnitev topografskih značilnosti fistul rektuma. Dobro izveden postopek bo zdravniku pomagal ugotoviti

smer analne fistule glede na črevesno steno,
spremembe v reliefu poteka fistule in njene dolžine,
dodatne votline.

Sondiranje rektuma za diagnozo kroničnega paraproktitisa postane še posebej informativno, saj vam omogoča identifikacijo sporočila fistuloznega trakta neposredno z lumnom rektuma.

Kako poteka postopek?

Za poseg se uporablja gumbasta kovinska sonda, ki ima na koncu majhno okroglo odebelitev. Bolnica zavzame ležeč položaj na ginekološkem stolu. Ker sondiranje pogosto spremlja bolečina, se postopek izvaja "pod krinko" kakovostnih in varnih protibolečinskih sredstev.

Zdravnik previdno vstavi sondo skozi zunanjo odprtino fistuloznega trakta in jo postopoma pomakne globoko v fistulo.

Dodatne diagnostične informacije dobimo s prstnim pregledom s sondo. Omogoča vam določitev debeline tkiv med sondo med fistulo in prstom, ki ga zdravnik vstavi v lumen analnega kanala.

Velika debelina tkiva pogosto kaže na kompleksno fistulo. Za preprost fistulozni trakt je bolj značilna najmanjša debelina tkiv med sondiranjem rektuma.

Če sumite na različne bolezni, je potreben pregled črevesja. Vključuje pregled sluznice in določanje peristaltike. Razlikovati tanko in debelo črevo. Pregled začetnih delov je težaven. Instrumentalne diagnostične metode dopolnjujejo laboratorijski testi, palpacija in zaslišanje bolne osebe.

Instrumentalni pregled črevesja

Pregled črevesja se izvaja v skladu z določenimi indikacijami. Bolniki so lahko tako odrasli kot otroci. Obstajajo endoskopske in neendoskopske tehnike. V prvem primeru se sluznica pregleda od znotraj s kamero. To je najbolj informativen način za prepoznavanje različnih bolezni. Osebo je treba pregledati, če ima naslednje simptome:

vztrajne ali občasne bolečine v trebuhu;
motnje blata po obliki zaprtja ali driske;
bruhanje blata;
napenjanje;
prisotnost krvi ali drugih patoloških nečistoč v blatu.

Najpogosteje se organizirajo naslednje študije:

fibroezofagogastroduodenoskopija;
kolonoskopija;
sigmoidoskopija;
anoskopija;
irigoskopija;
slikanje z računalniško ali magnetno resonanco;
kapsulna kolonoskopija;
raziskave radionuklidov;
radiografija.

Včasih se izvaja laparoskopija. Terapevtski in diagnostični postopek, pri katerem organe trebušne votline pregledamo od zunaj. Med pregledom bolnikov je mogoče odkriti naslednje bolezni:

benigni in maligni tumorji;
ulcerozni kolitis;
Crohnova bolezen;
divertikula;
polipi;
razjeda na dvanajstniku;
duodenitis;
enterokolitis;
proktitis;
hemoroidi;
analne razpoke;
kondilomatoza;
paraproktitis.

Endoskopski pregled dvanajstnika

FEGDS vam omogoča, da preverite stanje dvanajstnika. To je endoskopska metoda za pregled bolnikov. Omogoča vam pregled le začetnega dela tankega črevesa. FEGDS se pogosto izvaja v terapevtske namene. Med študijo lahko ustavite krvavitev ali odstranite tuje telo. Obstajajo načrtovani in nujni FEGDS.

Prednosti te študije so:

hitrost;
informacijska vsebina;
dobra toleranca;
varnost;
nizka invazivnost;
nebolečnost;
možnost izvajanja znotraj sten klinike;
razpoložljivost.

Pomanjkljivosti vključujejo nelagodje med uvedbo sonde in nelagodje med odvzemom anestezije. FEGDS se izvaja, če obstaja sum na naslednjo patologijo:

razjeda;
gastroduodenitis;
krvavitev;
rak Vaterjeve papile;
duodenitis;
gastrointestinalni refluks.

Preden je potrebna priprava FEGDS. Vključuje neuživanje hrane neposredno pred posegom in večdnevno dieto. 2-3 dni pred študijo je treba iz prehrane izključiti začinjeno hrano, oreščke, semena, čokolado, kavo in alkoholne pijače. Večerja na predvečer naj bo najkasneje do 18. ure.

Zjutraj ne morete zajtrkovati in si umivati zob. Dvanajstnik in želodec je treba pregledati v ležečem položaju na levi strani s koleni pritisnjenimi na telo. Skozi usta bolnika vstavimo tanko cevko s kamero. Izvaja se lokalna anestezija. To zagotavlja neboleč postopek. Med pregledom oseba ne sme govoriti. Slino je treba pogoltniti le z dovoljenjem zdravnika. Lahko jeste le 2 uri po študiji.

Kontraindikacije za FEGDS so:

ukrivljenost hrbtenice;
ateroskleroza;
neoplazme mediastinuma;
zgodovina možganske kapi;
hemofilija;
ciroza;
miokardni infarkt;
zožitev lumena požiralnika;
bronhialna astma v akutni fazi.

Relativne omejitve so huda hipertenzija, angina pektoris, limfadenopatija, akutno vnetje mandljev, duševne motnje, vnetje žrela in grla.

Izvedba črevesne kolonoskopije

Glavna instrumentalna metoda za diagnosticiranje bolezni debelega črevesa pri ženskah in moških je kolonoskopija. Je klasična in kapsulna. V prvem primeru se uporablja fibrokolonoskop. To je gibljiva cev, ki se vstavi v črevo skozi anus.

Možnosti kolonoskopije so:

ekstrakcija tujih predmetov;
obnovitev črevesne prehodnosti;
ustaviti krvavitev;
biopsija;
odstranitev tumorjev.

Kako se lahko pripravite na ta postopek, vsi ne vedo. Glavni cilj je čiščenje črevesja. Za to se uporabljajo klistir ali posebna odvajala. V primeru zaprtja je dodatno predpisano ricinusovo olje. Klistir se izvaja, ko je gibanje črevesja zakasnjeno. Za izvedbo boste potrebovali skodelico Esmarcha in 1,5 litra vode.

V 2-3 dneh morate slediti dieti brez žlindre. Prepovedano je uživanje sveže zelenjave, sadja, zelišč, prekajenega mesa, kislih kumaric, marinad, rženega kruha, čokolade, arašidov, čipsa, semen, mleka in kave. Večer pred posegom je potrebno očistiti črevesje. Uporabljena zdravila, kot so Lavacol, Endofalk in Fortrans.

Kolonoskopijo izvajamo v lokalni anesteziji. Postopek je manj prijeten kot FEGDS. Sonda s kamero na koncu se vstavi v rektum. Zdravnik pregleda vse dele debelega črevesa, začenši z danko. Razširitev črevesja nastane zaradi vbrizgavanja zraka. Ta študija traja 20-30 minut. Pri nepravilno opravljeni kolonoskopiji so možni naslednji zapleti:

krvavitev;
perforacija črevesja;
napenjanje;
vročina;
bolečine.

Če se po posegu splošno stanje poslabša, morate obiskati zdravnika. Običajno je pri zdravem človeku sluznica debelega črevesa bledo rožnata. Je sijoč, brez ulcerativnih napak, izboklin in izrastkov, gladek z rahlimi progami. Žilni vzorec je enakomeren. Tesnila, gnoj, kri, fibrinske usedline in nekrotične mase niso določeni. Absolutne kontraindikacije za kolonoskopijo so peritonitis, hudo srčno in dihalno popuščanje, srčni infarkt, huda ishemična možganska kap in nosečnost.

Rentgenski pregled črevesja

Metode za pregled črevesja vključujejo irigoskopijo. To je vrsta radiografije, ki uporablja barvilo. Ta študija vam omogoča, da ugotovite patološke spremembe v sluznici. Podrobno se oceni razbremenitev črevesja. Kontrast je preprost in dvojen. V prvem primeru se uporablja barijev sulfat. V drugem se dodatno vnaša zrak.

Prednosti irigoskopije so:

varnost;
nebolečnost;
razpoložljivost;
informacijska vsebina;

Ocenjuje se stanje debelega črevesa (naraščajočega, prečnega in padajočega), sigme in rektuma. Priporočljivo je, da kontrast ne vbrizgate skozi usta, temveč skozi rektum s pomočjo klistirja. Med pregledom je pacient na boku z zgornjo nogo pritisnjeno na trebuh. Vstavi se rektalna cevka, skozi katero se injicira raztopina barija.

Nato se posname pregledna fotografija. Po tem preiskovanec izprazni črevesje. Nato se posname druga fotografija. Obstajajo naslednje indikacije za irigoskopijo:

sum na tumor;
kri v blatu;
prisotnost blata z gnojem;
bolečine med gibanjem črevesja;
napenjanje z zadrževanjem blata;
kronično zaprtje in driska.

Obstajajo 3 glavne metode priprave na postopek:

čistilni klistir;
jemanje zdravila Fortrans;
izvajanje hidrokolonoterapije.

Iz slike je potegnjen sklep. Sindrom razdražljivega črevesja je mogoče sumiti, če se odkrijejo neenakomerne gube-gaustre, območja zožitve črevesja v kombinaciji z nepopolnim izločanjem kontrasta med defekacijo. Če med pregledom najdemo neenakomeren premer debelega črevesa, zožitev lumena na ozadju spazma in področja asimetrične kontrakcije, to kaže na ulcerozni kolitis. Barijev klistir se ne sme izvajati pri nosečnicah, s črevesno perforacijo, divertikulitisom, razjedami in hudim srčnim popuščanjem.

Izvajanje študije kapsul

Sodobne metode pregleda črevesja vključujejo kapsulno kolonoskopijo. Njegova razlika je v tem, da se v pacientov anus ne vnese ničesar. Dovolj je, da vzamete eno kapsulo, opremljeno z dvema komorama. Prednosti te študije so:

varnost;
enostavnost;
ni potrebe po anesteziji;
ni izpostavljenosti sevanju;
minimalno invaziven;
možnost pregleda črevesja brez čistilnega klistirja.

Pomanjkljivosti vključujejo neprijetnosti pri obdelavi prejetih podatkov in težave pri požiranju. Slika črevesja s kapsulo se posname na posebni napravi, ki se nosi na pasu. Ta študija je omejeno uporabna. To je drago. Pregled s kapsulo se izvaja, kadar ni mogoče izvesti kolonoskopije in barijev klistir.

Zapleti vključujejo zamudo pri odstranitvi kapsule. Nekateri bolniki razvijejo alergijske reakcije. Študija se izvaja ambulantno. Osebi ni treba biti v bolnišnici. Po zaužitju kapsule lahko nadaljujete z vsakodnevnimi opravili. Priprava vključuje uporabo odvajal.

Pregled s sigmoidoskopom

Za pregled končnih delov črevesja je pogosto organizirana sigmoidoskopija. Postopek se izvaja s pomočjo sigmoidoskopa. Gre za svetlobno napravo s kovinsko cevjo. Debelina slednjega je drugačna. S sigmoidoskopom lahko pregledate sluznico sigme in rektuma na razdalji do 35 cm od anusa.

bolečine v anusu med gibanjem črevesja in v mirovanju;
vztrajno zaprtje;
nestabilen stol;
krvavitev iz rektuma;
prisotnost sluzi ali gnoja v blatu;
občutek tujega telesa.

Študija se izvaja pri kroničnih hemoroidih in vnetju debelega črevesa. Sigmoidoskopija je kontraindicirana pri akutni analni fisuri, zožitvi črevesja, močni krvavitvi, akutnem paraproktitisu, peritonitisu, srčnem in pljučnem popuščanju. Priprava je podobna kot pri kolonoskopiji.

Neposredno pred uvedbo cevi sigmoidoskopa v anus, ga namažemo z vazelinom. Napredovanje naprave se izvaja med poskusi. Za izravnavo črevesnih gub se črpa zrak. V prisotnosti velike količine gnoja ali krvi se lahko uporabi električna črpalka. Po potrebi se vzame material za histološko analizo.

Druge raziskovalne metode

Magnetna resonanca je sodobna metoda za diagnosticiranje črevesnih bolezni. To je mogoče storiti z dvojnim kontrastom. Barvilo se daje intravensko in skozi usta. Ta metoda ne more nadomestiti kolonoskopije. Je podpora. Prednosti MRI so nebolečnost, informativnost in odsotnost izpostavljenosti sevanju.

Posnamejo se plastične slike orgel. Zdravnik prejme tridimenzionalno sliko na zaslonu. Tomografija temelji na uporabi magnetnih polj. Slednji se odbijajo od jeder tkivnih vodikovih ionov. Pred MRI morate očistiti črevesje in nekaj dni slediti dieti. Postopek traja približno 40 minut. Slike se posnamejo, medtem ko bolnik zadržuje dih.

Bolnika položimo na ploščad in telo fiksiramo s trakovi. Metode pregleda bolnikov vključujejo anoskopijo. Z njim lahko pregledate zadnji del črevesne cevi. Potreben je anoskop. To je naprava, ki je sestavljena iz obturatorja, cevi in svetlobnega ročaja.

Pred anoskopijo je pogosto potreben digitalni rektalni pregled. To se naredi za oceno prehodnosti črevesja. Po potrebi se uporabi anestetično mazilo. Torej, če obstaja sum na črevesno patologijo, je instrumentalna študija obvezna. Nemogoče je postaviti diagnozo na podlagi ankete, pregleda in palpacije.