Kostne tvorbe, ki so pomembne za popolno protetiko. Protetika pridobljenih okvar trdega in mehkega neba. Modeliranje osnove proteze
10507 0
Topografske in anatomske značilnosti brezzobih čeljusti
Vzroki za popolno izgubo zob so najpogosteje karies in njegovi zapleti, parodontoza, poškodbe in druge bolezni; zelo redko primarna (kongenitalna) adentia. Popolna odsotnost zob v starosti 40-49 let je opažena v 1% primerov, v starosti 50-59 let - v 5,5% in pri ljudeh, starejših od 60 let - v 25% primerov.
S popolno izgubo zob zaradi pomanjkanja pritiska na podležeča tkiva se poslabšajo funkcionalne motnje in hitro poveča atrofija obraznega skeleta in mehkih tkiv, ki ga pokrivajo. Zato je protetika brezzobe čeljusti metoda obnovitvenega zdravljenja, ki vodi do odložitve nadaljnje atrofije.
S popolno izgubo zob se telo in veje čeljusti stanjšajo, kot spodnje čeljusti postane bolj top, konica nosu se spusti, nazolabialne gube so izrazite, koti ust in celo zunanji padec roba veke. Spodnja tretjina obraza se zmanjša. Pojavi se ohlapnost mišic in obraz dobi senilen izraz. V povezavi z vzorci atrofije kostnega tkiva, v večji meri iz vestibularne površine na zgornji in iz lingvalne - na spodnji čeljusti, se oblikuje tako imenovano senilno potomstvo (slika 188).
riž. 188. Pogled na osebo s popolno odsotnostjo zob,
a - pred protetiko; b - po protetiki.
S popolno izgubo zob se spremeni delovanje žvečilnih mišic. Zaradi zmanjšanja obremenitve se mišice zmanjšajo v volumnu, postanejo mlahave in atrofirajo. Njihova bioelektrična aktivnost se znatno zmanjša, medtem ko v času aktivnosti prevladuje faza bioelektričnega mirovanja v času.
Spremembe se dogajajo tudi na TMJ. Sklepna jama postane bolj ploščata, glava se premika nazaj in navzgor.
Kompleksnost ortopedskega zdravljenja je v tem, da se v teh pogojih neizogibno pojavijo atrofični procesi, zaradi česar se izgubijo mejniki, ki določajo višino in obliko spodnjega dela obraza.
Protetika ob popolni odsotnosti zob, zlasti v spodnji čeljusti, je eden najtežjih problemov v ortopedski zobozdravstvu.
Pri protetiki za bolnike z brezzobo čeljustjo se rešujejo tri glavna vprašanja:
1. Kako utrditi protezo na brezzobi čeljusti?
2. Kako določiti potrebno, strogo individualno velikost in obliko protez, da kar najbolje obnovijo videz obraza?
3. Kako oblikovati zobovje v protezah, tako da delujejo sinhrono z drugimi organi žvečilnega aparata, ki sodelujejo pri predelavi hrane, oblikovanju govora in dihanju?
Za rešitev teh težav je potrebno dobro poznati topografsko zgradbo brezzobe čeljusti in sluznice.
V zgornji čeljusti je med pregledom najprej pozoren na resnost frenuluma zgornje ustnice, ki se lahko nahaja z vrha alveolarnega procesa v obliki tanke in ozke tvorbe ali v obliki močnega pramena do 7 mm širine.
Na stranski površini zgornje čeljusti so lične gube - ena ali več.
Za tuberkulom zgornje čeljusti je pterigomandibularna guba, ki je dobro izražena z močnim odpiranjem ust. Če pri jemanju odtisov ne upoštevamo navedenih anatomskih tvorb, se pri uporabi snemne proteze na teh območjih pojavijo preležanine ali proteza pade.
Meja med trdim in mehkim nebom se imenuje linija A. Lahko je v obliki cone širine od 1 do 6 mm. Tudi konfiguracija linije A je različna glede na konfiguracijo kostne baze trdega neba. Črta se lahko nahaja do 2 cm pred maksilarnimi tuberkulami, na ravni tuberkulusov ali do 2 cm gre proti žrelu, kot je prikazano na sl. 189. V kliniki za ortopedsko zobozdravstvo slepe luknje služijo kot vodilo za dolžino zadnjega roba zgornje proteze. Zadnji rob zgornje proteze naj jih prekriva za 1–2 mm. Na vrhu alveolarnega procesa, vzdolž srednje črte, je pogosto dobro definirana rezalna papila, v sprednji tretjini trdega neba pa so prečne gube. Te anatomske tvorbe morajo biti na odtisu dobro vidne, sicer se uščipnejo pod togo bazo proteze in povzročijo bolečino.
Šiv trdega neba v primeru znatne atrofije zgornje čeljusti je izrazit, pri izdelavi protez pa je običajno izoliran.
Sluznica, ki pokriva zgornjo čeljust, je nepremična, na različnih področjih je opaziti različno skladnost. Obstajajo naprave različnih avtorjev (A. P. Voronov, M. A. Solomonov, L. L. Soloveychik, E. O. Kopyt), s pomočjo katerih se določi stopnja skladnosti sluznice (slika 190). Sluznica ima najmanjšo skladnost v območju palatinskega šiva - 0,1 mm, največjo pa v zadnji tretjini neba - do 4 mm. Če tega pri izdelavi lamelarnih protez ne upoštevamo, se lahko proteze uravnotežijo, zlomijo ali s povečanim pritiskom povzročijo preležanine ali povečano atrofijo kostne baze na teh mestih. V praksi uporaba teh pripomočkov ni potrebna, lahko s prstnim testom ali s pinceto ugotovimo, ali je sluznica dovolj prožna.
V spodnji čeljusti je ležišče proteze precej manjše kot v zgornji. Jezik z izgubo zob spremeni svojo obliko in prevzame mesto manjkajočih zob. S pomembno atrofijo spodnje čeljusti se lahko sublingvalne žleze nahajajo na vrhu alveolarnega dela.
Pri izdelavi proteze za spodnjo brezzobo čeljust je treba paziti tudi na izraženost frenuluma spodnje ustnice, jezika, stranskih vestibularnih gub in zagotoviti, da so te tvorbe dobro in jasno prikazane na odlitku.
Pri pregledu bolnikov s popolno sekundarno adentijo se veliko pozornosti posveča retromolarnemu predelu, saj se zaradi tega protetično ležišče v spodnji čeljusti razširi. Tukaj je tako imenovani postmolarni tuberkel. Lahko je trda in vlaknasta ali mehka in upogljiva in mora biti vedno pokrita s protezo, vendar se rob proteze nikoli ne sme namestiti na to anatomsko tvorbo.
Retroalveolarni predel se nahaja na notranji strani kota spodnje čeljusti. Zadaj je omejen s sprednjim palatinskim lokom, od spodaj - z dnom ustne votline, od znotraj - s korenom jezika; njegova zunanja meja je notranji kot spodnje čeljusti.
To področje je treba uporabiti tudi pri izdelavi laminarnih protez. Da bi ugotovili možnost ustvarjanja "krila" proteze na tem območju, je prstni test. Kazalec vstavimo v retroalveolarni predel in bolnika prosimo, naj iztegne jezik in se z njim dotakne lica z nasprotne strani. Če s takšnim gibanjem jezika prst ostane na mestu in se ne potisne ven, je treba rob proteze pripeljati do distalne meje tega območja. Če je prst potisnjen ven, potem ustvarjanje "krila" ne bo vodilo do uspeha: takšno protezo bo potisnil ven koren jezika.
V tem predelu je pogosto izražena ostra notranja poševnica, ki jo moramo upoštevati pri izdelavi protez. Če je v protezi ostra notranja poševna črta, naredimo vdolbino, to črto izoliramo ali na tem mestu naredimo elastično tesnilo.
Na spodnji čeljusti so včasih kostne izbokline, imenovane eksostoze. Običajno se nahajajo v predelu premolarjev na lingvalni strani čeljusti. Eksostoze lahko povzročijo ravnovesje proteze, bolečino in poškodbo sluznice. Proteze v takih primerih so izdelane z izolacijo eksostoz ali naredijo mehko oblogo na teh območjih; poleg tega morajo robovi protez prekrivati te kostne izbokline, sicer bo funkcionalno sesanje moteno.
Razvrstitev brezzobih čeljusti
Po ekstrakciji zob so alveolarni odrastki čeljusti dobro izraženi, vendar sčasoma atrofirajo in se zmanjšajo, več časa kot je minilo od ekstrakcije zob, bolj je atrofija izrazita. Poleg tega, če je bil etiološki dejavnik popolne adencije periodontitis, potem atrofični procesi praviloma potekajo hitreje. Po odstranitvi vseh zob se proces nadaljuje v alveolarnih odrastkih in telesu čeljusti. V zvezi s tem je bilo predlaganih več klasifikacij brezzobih čeljusti. Najpogosteje se uporablja Schroederjeva klasifikacija za brezzobo zgornjo čeljust in Kellerjeva za brezzobo spodnjo čeljust. Schroeder razlikuje tri vrste zgornje brezzobe čeljusti (slika 191).
riž. 191. Vrste atrofije zgornje čeljusti v popolni odsotnosti zob.
Za prvi tip je značilen visok alveolarni proces, ki je enakomerno prekrit z gosto sluznico, dobro izraženimi izpihnjicami, globokim nebom in odsotnostjo ali blagim palatinskim grebenom (torusom).
Za drugo vrsto je značilna povprečna stopnja atrofije alveolarnega procesa, blagi tuberkuli, povprečna globina neba in izrazit torus.
Tretja vrsta je popolna odsotnost alveolarnega procesa, močno zmanjšana velikost telesa zgornje čeljusti, slabo razviti alveolarni tuberkuli, ravno nebo in širok torus. Z vidika protetike je najugodnejša prva vrsta brezzobe zgornje čeljusti.
A. I. Doinikov je Schroederjevi klasifikaciji dodal še dve vrsti čeljusti.
Četrti tip, za katerega je značilen dobro definiran alveolarni proces v sprednjem delu in pomembna atrofija v stranskih.
Peti tip je izrazit alveolarni proces v stranskih delih in pomembna atrofija v sprednjem delu.
Keller razlikuje štiri vrste brezzobe spodnje čeljusti (slika 192).
riž. 192. Vrste atrofije spodnje čeljusti v popolni odsotnosti zob.
Prva vrsta- čeljust z izrazitim alveolarnim delom, prehodna guba se nahaja daleč od alveolarnega grebena.
Druga vrsta- enotna ostra atrofija alveolarnega dela, mobilna sluznica se nahaja skoraj na ravni alveolarnega grebena.
Tretja vrsta- alveolarni del je dobro izražen v predelu sprednjih zob in močno atrofiran v predelu žvečenja.
Četrta vrsta- alveolarni del je močno atrofiran v predelu sprednjih zob in je dobro izražen v predelu žvečenja.
Z vidika protetike sta najugodnejša prvi in tretji tip brezzobe spodnje čeljusti.
V. Yu. Kurlyandsky je zgradil svojo klasifikacijo spodnjih brezzobih čeljusti ne le glede na stopnjo izgube kostnega tkiva alveolarnega dela, temveč tudi glede na spremembo topografije pritrditve mišične tetive. Razlikuje 5 vrst atrofije spodnje brezzobe čeljusti. Če primerjamo klasifikacijo Kellerja in V. Yu. Kurlyandskega, potem lahko tretjo vrsto atrofije po V. Yu. Kurlyandskemu umestimo med drugo in tretjo vrsto po Kellerju, ko se je atrofija pojavila pod nivojem mest, ko so mišice so pritrjeni z notranje in zunanje strani.
Kljub temu praksa kaže, da nobena od klasifikacij ne more zagotoviti vse raznolikosti pojavljajočih se variant atrofije čeljusti. Poleg tega za kakovostno uporabo protez nista nič manj, včasih celo bolj pomembna oblika in relief alveolarnega grebena. Največji stabilizacijski učinek dosežemo z enakomerno atrofijo, širokim, namesto visokim in ozkim grebenom. Učinkovito stabilizacijo je mogoče doseči v kateri koli klinični situaciji, če upoštevamo razmerje med mišicami in alveolarnim procesom ter topografijo valvularnega območja.
Čeljusti so prekrite s sluznico, ki jo klinično delimo na tri vrste:
1. Normalna sluznica: zmerno prožna, zmerno izločanje sluzi, bledo rožnate barve, minimalno ranljiva. Najbolj ugoden za fiksiranje protez.
2. Hipertrofična sluznica: velika količina intersticijske snovi, hiperemična, ohlapna na palpacijo. Pri takšni sluznici ni težko ustvariti zaklopke, vendar je proteza na njej mobilna in zlahka izgubi stik z membrano.
3. Atrofična sluznica: zelo gosta, belkaste barve, slabo sluzna, suha. Ta vrsta sluznice je najbolj neugodna za pritrditev proteze.
Suppley je skoval izraz "viseči glavnik". V tem primeru mislimo na mehka tkiva, ki se nahajajo na vrhu alveolarnega procesa, brez kostne osnove. Viseči glavnik se pojavi v predelu sprednjih zob po njihovi odstranitvi med periodontitisom, včasih v predelu tuberkulozov v zgornji čeljusti, ko je prišlo do atrofije kostne baze in je ostalo mehko tkivo v presežku. Če takšen glavnik vzamete s pinceto, se bo premaknil na stran. Pri protetiki bolnikov s prisotnostjo "visečega glavnika" se uporabljajo posebne tehnike za pridobivanje odlitkov (glej spodaj).
Pri izdelavi protez za brezzobo čeljust je treba upoštevati, da se sluznica spodnje čeljusti hitreje odzove z izrazitejšo bolečinsko reakcijo na pritisk.
Na koncu morate poznati pojma "nevtralno območje" in "območje ventila". Nevtralno območje je meja med gibljivo in negibno sluznico. Ta izraz je prvi predlagal Traviss. Prehodna guba se pogosto imenuje nevtralno območje. Zdi se nam, da poteka nevtralna cona nekoliko pod prehodno gubo, v predelu tako imenovane pasivno gibljive sluznice (slika 193).
riž. 193. Prehodna guba v popolni odsotnosti zob (shema).
1 - aktivno mobilna sluznica; 2 - pasivno gibljiva sluznica (nevtralno območje); 3 - nepremična sluznica.
Izraz "valvularna cona" se nanaša na stik roba proteze s spodaj ležečimi tkivi. Ko je proteza odstranjena iz ustne votline, cona zaklopk ne obstaja, saj to ni anatomska tvorba.
Pregled pacienta
Raziskava se začne z anketo, med katero ugotovijo: 1) pritožbe; 2) vzroki in čas izgube zob; 3) podatke o prejšnjih boleznih; 4) ali je bolnik pred tem uporabljal snemne proteze.
Po razgovoru nadaljujejo s pregledom obraza in ustne votline pacienta. Opaženi so asimetrija obraza, resnost nazolabialnih in bradnih gub, stopnja zmanjšanja višine spodnjega dela obraza, narava zapiranja ustnic, prisotnost zagozditve.
Pri pregledu vestibuluma ust je pozornost namenjena resnosti frenuluma, bukalnih gub. Treba je natančno preučiti topografijo prehodne gube. Bodite pozorni na stopnjo odprtosti ust, naravo razmerja čeljusti (ortognatska, prognatska, prognatska), prisotnost škrtanja v sklepih, bolečine pri premikanju spodnje čeljusti. Določite stopnjo atrofije alveolarnih procesov, obliko procesa - ozko ali široko.
Alveolarne odrastke ne smemo le pregledati, temveč tudi palpirati, da odkrijemo eksostoze, ostre kostne izrastke in zobne korenine, prekrite s sluznico in med pregledom nevidne. Po potrebi je treba narediti rentgenske žarke. Palpacija je pomembna za ugotavljanje prisotnosti torusa, "visečega grebena" in stopnje skladnosti sluznice. Ugotovite, ali obstajajo kronične bolezni (lichen planus, levkoplakija sluznice).
Poleg pregleda in palpacije organov ustne votline se glede na indikacije izvaja radiografija TMJ, elektromiografija žvečilnih mišic, snemanje gibov spodnje čeljusti itd.
Tako podroben pregled anatomskih razmer pacientove ustne votline v odsotnosti zob omogoča razjasnitev diagnoze, določitev stopnje atrofije alveolarnih procesov, vrste sluznice, prisotnosti eksostoz itd.
Vsi pridobljeni podatki bodo zdravniku omogočili določitev nadaljnje taktike protetike, izbiro potrebnega materiala za odtis, vrsto proteze - navadno ali z elastično oblogo, meje bodočih protez itd.
Ortopedsko zobozdravstvo
Uredil dopisni član Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V. N. Kopeikin, profesor M. Z. Mirgazizov
Pri 80% pacientov, ki uporabljajo zobne proteze, ni dobre podpore za njihovo fiksacijo v ustni votlini.
Naloga kirurške priprave ustne votline za protetiko je izdelava zanesljive podporne strukture iz kosti in mehkih tkiv za kasnejšo izdelavo in optimalno delovanje zobne proteze.
Vzroki za pomanjkanje podpore za pritrditev protez v ustni votlini:
1. Atrofija alveolarnih procesov čeljusti po ekstrakciji zoba.
2. Poškodba med ekstrakcijo zoba in pogosta izguba ene od sten alveolov.
3. Napredovanje atrofije zaradi sistemskih bolezni in involutivnih procesov (kostna osteoporoza v menopavzi in po menopavzi).
4. Napredovanje atrofije zaradi nošenja protez, zlasti kadar so slabo pritrjene.
5. Atrofija alveolarnega odrastka pri boleznih robnega periodoncija.
6. Nesorazmernost alveolarnih odrastkov pri atrofičnih odrastkih čeljusti.
7. Posamezne anatomske značilnosti čeljusti (resnost torusa, malokluzija).
8. Zmanjšanje obokov vestibuluma ustne votline, resnost frenuluma ustnic in jezika, sluznice in mišičnih vrvic zaradi atrofije alveolarnih procesov.
9. Cicatricialne spremembe sluznice po odstranitvi zob, nošenju protez, poškodbah in operacijah.
Priprava pacienta na predprotetično oralno kirurgijo.
1. Napotnica zdravnika ortopeda.
2. Psihološka pripravljenost pacienta za uporabo protez, zlasti odstranljivih, pa tudi za kirurške posege v zvezi s tem.
3. Izvedba splošnega pregleda in ugotavljanje odsotnosti splošnih kontraindikacij za kirurške posege.
4. Temeljit pregled ustne votline (ocena sprememb na mehkih tkivih in kostnih tvorbah, ki onemogočajo protetiko).
5. Ocena modelov čeljusti in rentgenski pregled
Dodeli:
. Operacije na kostnih tkivih čeljusti.
. Operacije na mehkih tkivih (ustna sluznica, mišični snopi, pokostnica)
. Operacije na perifernih vejah trigeminalnega živca.
. Dvig dna maksilarnega sinusa (dvig sinusa), nos.
Operacije na kostnih tkivih čeljusti.
1. Alveoloplastika.
Indikacije: odkrivanje deformacije alveolarnega procesa med zdravljenjem pooperativne rane po odstranitvi enega ali več zob.
Tehnika delovanja:
1. Luščenje mukoperiostalne režnje, da se izpostavi prizadeto območje kosti.
2. Odprava deformacije vzdolž zunanje, notranje površine alveolarnega loka z uporabo kostnih klešč, kostne pile, svedra ali rezkarja.
3. Polaganje mukoperiostalne režnje na mesto, prekrivanje
šivi.
2. Intraseptalna alveoloplastika.
Indikacije: štrleči interalveolarni septum, premik stranske plošče alveolarnega procesa, odkrit med operacijo ekstrakcije zoba.
Tehnika delovanja. Odstranimo štrleči ali neustrezni interalveolarni septum in z močnim pritiskom prstov repozicioniramo lateralno ploščo alveolarnega odrastka zgornje čeljusti ali alveolarni del spodnje čeljusti.
3. Zmanjšanje in korekcija neravne površine kosti alveolarnega procesa zgornje čeljusti, alveolarnega dela spodnje čeljusti.
Indikacije: Kostna tuberoznost, ki onemogoča normalno protetiko, ki je posledica izboklin kosti, kot tudi presežek, hipertrofija mehkih tkiv, ki jo pokrivajo.
Tehnika delovanja.
1. Odlepite mukoperiostalni reženj, razkrijte alveolarni proces ali alveolarni del čeljusti na obeh straneh.
2. Območja izboklin, nepravilnosti in drugih deformacij kosti se odstranijo s kostnimi rezalniki, brusi, rezkarji.
3. S presežkom mehkih tkiv jih izrežemo, rano zašijemo z vozlastimi katgutovimi šivi ali poliamidnimi šivi.
Pri operaciji na zgornji čeljusti je treba upoštevati meje maksilarnega sinusa, da se izognemo poškodbam njegovega dna. Na spodnji čeljusti - bodite pozorni na lokacijo mentalnega foramena in nevrovaskularnega snopa, ki izhaja iz njega.
4. Odstranitev eksostoz na zgornji in spodnji čeljusti.
Indikacije: prisotnost izrazitih eksostoz na območju zgornje in spodnje čeljusti, ki prispevajo k uravnoteženju protez in travmatizaciji sluznice.
Tehnika delovanja.
1. Naredimo linearni rez vzdolž alveolarnega loka ali ga dopolnimo z navpičnimi rezi, pri čemer upognemo kotni ali trapezasti reženj.
2. Izpostavite vsak del deformirane kosti.
3. Eksostoze odstranimo z noži za kost ali jih včasih podremo z dletom s kladivom. Površino kosti zgladite s svedrom, rezalnikom.
4. Mukoperiostalni reženj se namesti in fiksira z vozlastim ali kontinuiranim šivom.
5. Resekcija območja alveolarnega procesa zgornje čeljusti, alveolarnega dela spodnje čeljusti
Indikacije: Odvečno tkivo, deformacije kosti, pomanjkanje prostora za antagonistične zobe.
Tehnika delovanja:
1. Potreben volumen resekcije kosti določimo na modelih.
2. Lokacijo nosne in čeljustne votline ocenimo radiografsko, da preprečimo poškodbe med operacijo.
3. Naredi se linearni rez vzdolž alveolarnega loka, nato se naredijo dodatni navpični rezi, ki ločijo kotne ali trapezne režnje.
4. Presežek alveolarnega dela odstranimo s kostnimi kleščami, dletom, pa tudi z rezili, rezkarji, ki omogočajo gladkost površine kosti. V skladu z okluzalnimi ravninami alveolarnih lokov, ki so potrebni za protetiko, dobimo operirano področje želeno obliko.
5. Odvečno mehko tkivo odstranimo tako, da se robovi rane brez napetosti približajo drug drugemu.
6. Odstranitev eksostoz v predelu palatinskega grebena trdega neba.
Indikacije: eksostoze torusa - palatinskega grebena, deformacija palatinskega oboka.
Tehnika delovanja.
1. Zareze naredimo vzdolž srednje črte neba s sproščujočimi zarezi pod kotom 30-45 stopinj na sprednjem in distalnem koncu.
2. Mukoperiostalni reženj se odlušči ob straneh, vzame vzdolž robov za ligature, pri čemer se razkrije dno kostne štrline.
Kostno štrlino odstranimo z dletom in kladivom, svedrom ali rezalnikom.
3. Površino kosti zgladimo in namestimo mukoperiostalni reženj, s prstom pritisnemo mehka tkiva na površino kosti.
4. Odvečno mehko tkivo izrežemo in na rano nanesemo vozlaste šive brez napetosti na robovih.
7. Zmanjšanje in odstranitev maksilofacialne linije.
Indikacije:
. oster greben maksilarno-hioidne linije,
. razjeda tanke sluznice, ki pokriva greben maksilarno-hioidne linije,
. ovira pri fiksiranju ortopedske strukture zaradi mišičnih vlaken, pritrjenih na tem področju.
Tehnika delovanja:
1. Naredimo linearne reze vzdolž vrha grebena na obeh straneh v višini premolarjev, luščimo sluznico in pokostnico. Rez in retrakcijo mehkih tkiv izvajamo tako, da ne poškodujemo lingvalnega živca.
2. Pritrjena mišica se odreže na mestu štrline ali ostre površine črte, tako da ostane del mišic, fascije, v srednjem delu. Štrleči del grebena odstranimo z rezalniki za kost, brusom in zobno kapico ter kost zgladimo.
3. Priporočljivo je, da takoj po šivanju rane z vozlastimi šivi nadenete protezo ali opornico in v skladu s potrebnim zmanjšanjem ustnega dna povečate njegov ustni rob.
8. Zmanjšanje bradnega tuberkula in štrline brade.
Indikacije: Prisotnost štrlečega podbradnega tuberkula ali štrline, ki je ovira za ustrezno fiksacijo proteze v primeru atrofije spodnje čeljusti.
Tehnika delovanja:
1. Zarez se naredi vzdolž alveolarnega loka v višini sekalcev.
2. Mukoperiostalni reženj se odlušči z lingvalne strani, odreže se geniolingvalna mišica in z dletom ali kleščami za kosti previdno odstrani izpostavljeni del bradičnega tuberkula ali štrline, kostno površino pa zgladi s svedrom. .
3. Mišico zašijemo ali pustimo brez fiksacije, tako da se ustno dno spusti.
9. Odstranitev mandibularnega valja.
Indikacije: Prisotnost štrlečih grebenov na spodnji čeljusti, ki se nahajajo na notranji površini kosti in ustrezajo malim kočnikom. Torusi so pogosto povečani na obeh straneh.
Tehnika delovanja:
1. Na grebenu alveolarnega dela se naredi rez v dolžini 1-1,5 cm na obeh straneh čeljusti v višini premolarjev.
2. Previdno odluščite sluznico s pokostnico, saj so pogosto zelo tanke.
3. Na vrhu torusa se naredi utor z rezilom, ki se nato odstrani z dletom in kladivom.
4. Zgladite kost in po položitvi sluznice in pokostnice s prstom potegnite po njihovi površini in ocenite rezultat.
5. Rano zašijemo z vozlastimi ali neprekinjenimi šivi.
6. Gaza, namočena v jodoformno tekočino, olje rakitovca, olje šipka, se nanese na jezikovno površino na mestu operacije in na podjezični predel za 12-24 ur.
10. Kirurški posegi pri puščanju korenin zob v alveolah.
Indikacije: preprečevanje atrofije čeljusti in vzdrževanje optimalnih pogojev za protetiko
Tehnika delovanja:
. Opravimo temeljit klinični in radiološki pregled, dobro plombirane zobe in korenine odrežemo do površine kosti, tako da globina žepka ob robu dlesni ne presega 3 mm.
. V primeru globljega žepa in hipertrofije dlesni se opravi gingivektomija.
. Z mobilizacijo tkiv se korenine zaprejo z zavihkom sluznice in pokostnice ter tesno zašijejo.
11. Operacija ustvarjanja visokega in širokega alveolarnega loka.
Indikacije:
. zadostna višina in nezadostna širina alveolarnega loka,
. prisotnost ostrega roba v območju alveolarnega loka,
. popolna odsotnost loka do dna čeljusti zaradi znatne resorpcije slednjega.
Pogosteje se uporablja presaditev kosti z avtologno kostjo ali grebenom ilijake, pa tudi s hidroksilapatitom in jih kombiniramo.
12. Ekstenzija spodnje čeljusti.
Uporaba presadka avtoriba.
Tehnika delovanja.
1. Preparirana sta dva odlomka avtoriba dolžine 15 cm.
2. Eno položimo na površino kosti in ji damo obliko zobnega loka; drugi je zdrobljen in obdan z delci prvega.
3. Presadek se pritrdi na dno čeljusti z okoliškimi žičnimi šivi.
Slabosti metode: precej zapletena, ni vedno primerna za starost pacienta, zasnovana za dolgo časa - od 3-5 mesecev do funkcionalne protetike.
Uporaba hidroksiapatita.
Tehnika delovanja:
1. Simetrični zarezi so narejeni v sluznici na loku, oziroma na očesu ali prvem premolarju do kosti.
2. Do čeljustne veje se naredi subperiostalni tunel, ki se napolni s hidroksilapatitom v tolikšni količini, da je želena višina, širina in konfiguracija alveolarnega dela in loka.
3. Rane zašijemo z vozlastimi šivi.
4. Za ohranitev oblike alveolarnega dela in oblikovanje vestibuluma ustne votline je v pooperativnem obdobju (8-10 dni) priporočljivo nositi opornico.
13. Ekstenzija zgornje čeljusti
Indikacije: velika atrofija kosti in pomanjkanje ustrezne oblike palatinskega svoda.
Med operacijo se lahko uporabi presadek iz avtoriba.
Operacija povečanja zgornje čeljusti s pomočjo hidroksiapatita je enostavnejša in učinkovitejša.
14. Kirurgija alveolarnih segmentov.
Izvede se operacija: osteotomija segmenta z njegovim premikanjem v pravo smer.
Indikacije: pomanjkanje prostora za antagonistične zobe.
Tehnika delovanja:
Načrt operacije sestavi na podlagi analize kliničnih, radioloških podatkov in modelov čeljusti.
1. Po disekciji sluznice in pokostnice se izvede osteotomija dentoalveolarnega segmenta, ki se namesti v želeni položaj in fiksira s kostnimi šivi.
2. Prosti prostor je zapolnjen s hidroksiapatitom.
3. Mukoperiostalni reženj se namesti in fiksira s prekinjenimi šivi.
Operacije na mehkih tkivih ustne votline.
1. Zmanjšanje tuberoznosti sluznice in periosteuma, ki pokriva alveolarni proces zgornje čeljusti in alveolarni del spodnje čeljusti.
Tehnika delovanja:
1. Naredijo se konvergentni zarezi v obliki elipse, ki mejijo na patološko območje.
2. Mukoperiostalni režnja se mobilizira z vestibularne in oralne strani do stika brez napetosti.
3. Rano zašijemo z vozlastimi ali neprekinjenimi šivi.
2. Zmanjšanje tkiv retromolarne regije.
V retromolarnem predelu je odvečno tkivo običajno povezano z njegovo hipertrofijo.
Tehnika delovanja:
1. Naredijo se zareze v obliki elipse.
2. Stanjšajte tkiva vzdolž robov defekta.
3. Rano zašijemo z vozlastimi ali neprekinjenimi šivi.
3. Odstranitev odvečnega mehkega tkiva v distalnem nebu.
Odvečno tkivo v distalnem delu palatinskega forniksa povzroči njegovo zoženje in povzroča težave pri protetiki.
Tehnika delovanja:
1. Odvečno mehko tkivo izrežemo z ostrim tankim skalpelom vzdolž tangentne površine do globine sluznice in submukoze.
2. Robovi rane so združeni, zašiti.
3. Na površino rane se namesti zaščitna plošča.
Zapleti: priporočljiva je plitka ekscizija tkiva, saj je možna poškodba sprednje palatinske arterije, zanke pterigoidnega venskega pleksusa.
4. Odstranitev odvečnih mehkih tkiv alveolarnega loka.
Pri atrofiji kosti, nošenju neustrezno fiksnih zobnih protez, nastane presežek mehkih tkiv, ki nimajo kostne opore. Tkivo odstranimo z dvema vzporednima rezoma, ki se konvergirata na pokostnico vzdolž alveolarnega loka, in rano zašijemo na običajen način.
5. Odstranitev odvečnega vnetnega tkiva.
. Presežek vnetno modificiranega tkiva nastane pri nošenju slabo fiksiranih protez, njihovi neustreznosti.
. Najenostavnejša metoda je elektrokoagulacija ali laserska ekscizija, ki ji sledi celjenje rane s sekundarnim nategom pod tamponom.
. Pri znatnem območju odvečnega vnetega tkiva se izvede običajna ekscizija periosteuma z zapiranjem rane z vozlastim ali neprekinjenim šivom.
6. Operacije s skrajšanim frenulumom jezika.
Za podaljšanje frenuluma jezika se naredi srednji rez skozi frenulum, oblikujeta se dva trikotna zavihka, ki se medsebojno premikata in fiksirata s tanko katgutovo ali sintetično nitjo. Med operacijo si je treba zapomniti lokacijo sublingvalnih papil, da se izognemo poškodbam.
Pri znatnem skrajšanju frenuluma jezika je bolj priporočljivo izvesti operacijo s horizontalno disekcijo frenuluma.
7. Ekscizija frenuluma ustnice (frenektomija ustnice), odstranitev brazgotine mišičnih vrvic vestibuluma ust.
S skrajšanim frenulumom zgornje in spodnje ustnice je težko popraviti protezo.
Metode delovanja:
Ekscizija frenuluma – ko je frenulum ustnice pritrjen na alveolarni lok s široko bazo. Sluznico prišijemo na pokostnico, najbolje v celotno globino dlesninega sulkusa. Nastala rana se zašije po celotni dolžini skupaj s pokostnico.
Plastika z nasprotnimi trikotnimi zavihki se uporablja za podaljšanje frenuluma ustnice.
8. Plastika vestibuluma ustne votline z uporabo presadkov.
Indikacije:
. nezadostna globina vestibuluma ustne votline za ustrezno pritrditev proteze;
. pomanjkanje sluznice na zgornji ustnici;
. če lahko plastična operacija s submukoznim tkivom povzroči skrajšanje ustnice.
Tehnika delovanja:
1. V vestibulumu ustne votline se naredi incizija, loči se mukoperiostalni reženj.
2. Prosto razcepljen kožni presadek namestimo v nastalo rano.
3. Z opornicami ali predhodno izdelanimi protezami ustvarimo pogoje za prirast presadka.
Druge operacije
1. Gibanje spodnjega alveolarnega živca.
Indikacije:
. izrazita atrofija alveolarnega dela spodnje čeljusti, ko se nevrovaskularni snop, ki izhaja iz mentalnega foramena, nahaja v območju zobnega loka;
. pomanjkanje prostora za vstavitev implantata.
Tehnika delovanja:
1. Vzdolž alveolarnega loka se naredi rez dolžine 4 cm, včasih pa v sprednjem delu - navpično.
2. Mukoperiostalni reženj v obliki kota je upognjen nazaj. Ločite nevrovaskularni snop.
3. Pri odstranjevanju kosti v navpični smeri se živec premakne navzdol in se položi v ustvarjeni utor.
4. Živec je prekrit z odstranjeno kortikalno kostno ploščo ali biomateriali.
2. Povečanje višine alveolarnega procesa v območju projekcije
spodnja stena maksilarnega sinusa (dvig sinusa), dno nosu.
Indikacije: uporaba vsadkov z rahlo višino alveolarnega procesa v območju projekcije spodnje stene maksilarnega sinusa, dna nosu.
Tehnika delovanja:
1. Naredimo rez vzdolž prehodne gube v predelu zgornje čeljusti.
2. Mukoperiostalni reženj se lušči v predelu pasje fose. Izvede se osteotomija sprednje stene sinusa.
3. Sluznica sinusa se lušči v predelu spodnje stene.
4. Med luščeno sluznico in spodnjo steno sinusa se injicira zdravilo, ki pospešuje tvorbo kostnega tkiva (hidroksiapatit, membrane, avtokost).
5. Rana je zašita.
Pridobljene okvare se pojavijo med življenjem osebe, zato jih večinoma opazimo pri odraslih, ko je tvorba maksilofacialnega okostja že končana. Resekcija čeljusti se izvaja za različne neoplazme, odpravljanje njenih posledic pa se izvaja predvsem s protetiko. Namen protetike pri takšni patologiji je obnovitev izgubljenih funkcij, vendar je to pogosto problematično zaradi težkih kliničnih stanj. Značilnosti protetike pri bolnikih so odvisne od velikosti in lokacije okvare, stanja preostalih zob, stopnje odprtosti ust in prisotnosti ali odsotnosti brazgotin mehkih tkiv, ki obdajajo okvaro.
Okvare trdega in mehkega neba so prirojene in pridobljene. Prvi se nanašajo na malformacije maksilofacialne regije. Pridobljene okvare nastanejo kot posledica travme (strelne, mehanske), lahko so posledica vnetnih procesov (osteomielitis) ali posebnih bolezni (sifilis, eritematozni lupus) in se pojavijo po odstranitvi tumorjev.
Palatinalne okvare pri sifilisu so danes izjemno redke. Najpogosteje se okvare neba pojavijo kot posledica kirurških posegov pri benignih ali malignih tumorjih. Pridobljene okvare imajo različno lokalizacijo in obliko. Po sifilisu se brazgotine nahajajo okoli okvare in imajo zvezdasto obliko; po strelnih ranah so brazgotine večinoma masivne, goste; po vnetnih boleznih maksilofacialne regije, spajkanih na spodnjih tkivih; po resekciji čeljusti - enakomerna, gladka, ki se nahaja vzdolž roba okvare.
Okvara se lahko nahaja na trdem ali mehkem nebu ali na obeh mestih hkrati. Obstajajo sprednji, stranski in srednji defekti trdega neba. V. Yu. Kurlyandsky, odvisno od lokacije napake in ohranjenosti zob, razlikuje štiri skupine napak.
Pacient G., star 64 let, je bil napoten na Oddelek za ortopedsko zobozdravstvo Onkološkega dispanzerja v Jekaterinburgu za posvetovanje o ponovitvi hondroma zgornje čeljusti (slika 1).
Anamneza: Pred 4 leti je bila opravljena prva operacija hondroma zgornje čeljusti, pred mesecem dni je bila postavljena diagnoza: ponovitev hondroma zgornje čeljusti. V ustni votlini v sprednji tretjini trdega neba je neboleč vozel z neravno površino velikosti 8x15 mm in skoznim defektom, ki komunicira z maksilarnim sinusom velikosti 7x10 mm (slika 2).
Ves ta čas pacient uporablja delno lamelno protezo-obturator z upognjenimi žičnimi sponkami (slika 3).
Hondroma je benigni neodontogeni tumor, za katerega je značilna tvorba zrelega hrustanca, spojenega s kostjo. Lokaliziran je predvsem v sprednjem delu zgornje čeljusti v obliki izoliranega samotnega vozla z gladko ali lobulirano in gomoljasto površino. Tumor je neboleč, možna je kalitev v nosni votlini, maksilarnem sinusu ali orbiti. Raste počasi. Nanaša se na redke neoplazme čeljustnih kosti (1,3% vseh primarnih tumorjev čeljustnih kosti), pojavlja se predvsem pri ženskah. Zdravljenje - radikalna odstranitev z ekonomično resekcijo čeljusti znotraj zdravih tkiv.
Ne glede na razlog za nastanek pridobljene okvare neba, če obstaja komunikacija med pta votlino in nosno votlino, se pojavijo značilne funkcionalne motnje: govor je popačen (odprta nazalnost), dihanje se spremeni, požiranje je moteno - hrana vstopi v nos. nosu in povzroča kronično vnetje sluznice v njem.
Protetika napak na nebu se izvaja samo s kontraindikacijami za plastično operacijo ali če bolnik noče opraviti operacije. Namen protetike je ločiti ustno in nosno votlino ter obnoviti izgubljene funkcije. Protetika te težave pogosto zelo uspešno rešuje.
Bolniki z majhnimi okvarami trdega neba, ki se nahajajo v njegovem srednjem delu, ob prisotnosti zadostnega števila zob za pritrditev s sponkami, so protetizirani z ločnimi protezami.
Naprave za ločevanje nosne votline in ustne votline se imenujejo obturatorji ("obturator" - ključavnica). Kadar nadomeščanje manjkajočih zob ni potrebno, izdelamo enostavne obturatorje, v primerih, ko sočasno z ločitvijo nosne in ustne votline nadomeščamo manjkajoče zobe, izdelamo proteze-obturatorje. Glede na velikost in lokacijo napake ter stanje ustne votline ločimo enostavne in kompleksne obturatorje. Omejene okvare trdega neba, ko so na obeh straneh defekta čeljusti stabilni zobje, je ohranjena normalna funkcija sklepa in so brazgotine v tkivih protetičnega polja in ustnega predela nepomembne, se nanašajo na preprosto protetiko. .
Po drugi operaciji je bolniku prikazano ortopedsko zdravljenje. Vsak pacient ima svoje značilnosti: pomembno je upoštevati lokalizacijo okvare (trdo nebo, mehko nebo, trdo in mehko nebo), velikost okvare (ohranjenost zob na čeljusti) in stanje tkiva roba defekta. Lokalizacija okvare določa obliko osnove proteze, prisotnost ali odsotnost zob - stabilnost proteze na čeljusti. Bolniki z majhnimi okvarami trdega neba, ki se nahajajo v njegovem srednjem delu, ob prisotnosti zadostnega števila zob za pritrditev s sponkami, so protetizirani z ločnimi protezami. Obturacijski del nosi lok proteze. Kadar ni pogojev za fiksiranje obločne proteze ali gre za obsežen defekt trdega neba, je priporočljivo, da ga zapremo s klasično snemno protezo, ki popolnoma loči ustno votlino od nosne votline.
Ker se je pri bolniku G. po drugi operaciji pojavila velika mediana izolirana napaka trdega neba 36x23 mm, v prisotnosti opornih zob na obeh polovicah čeljusti (napaka 1. skupine po V. Yu. Kurlyandskem), smo izbrali izdelava delne snemne proteze s kovinsko osnovo in sponkami za držanje nosilca, ulita na duplikat ognjevzdržnega modela.
Pomembno je, da dobimo natančen odtis robov defekta, ki so obrnjeni proti ustni votlini, sicer je težko računati na dobro ločitev ustne votline od nosne votline. Odtis z zgornje čeljusti se vzame z elastičnimi odtisnimi materiali s predhodno tamponado defekta z gazami (slika 4).
Ker ima alginatna masa elastičnost - se med odstranjevanjem iz napake deformira in nato obnovi svojo obliko, je njena uporaba v takih primerih boljša od silikona, saj je pri odstranjevanju odtisa verjetnost poškodbe tkiv, ki obkrožajo odtis. defekt je manjši pri alginatnih masah (slika 5).
Model je ulit na ulitku. Najbolj gosto zaporo defekta neba dosežemo tako, da na nebni strani osnovne plošče oblikujemo 0,5-1,0 mm visok valj, ki se nahaja okoli defekta na razdalji 2-3 mm. Da bi to naredili, je model vgraviran in se umakne nekaj mm od roba napake do globine 1,0-1,5 mm (slika 6).
Valj, ustvarjen na ločilni plošči, se stisne v sluznico, v njej oblikuje utor in ustvari zapiralni ventil vzdolž oboda okvare. Pri tanki, nepopustljivi sluznici ali brazgotinah ob robu defekta pa valjček poškoduje protetično ležišče. V takih primerih se lahko uporabi elastična plastična podloga.
Ker se okvare neba sčasoma postopoma zmanjšujejo, v podnožju ne smemo delati nobenih izboklin v območje okvare, še bolj pa jih ne vnašati v nosno votlino. Zamašitev defekta s trdnim, štrlečim delom baze vodi do atrofije kostnega roba in povečanja defekta. Poleg tega stik obturirajočega dela z nosno sluznico povzroči njeno kronično draženje.
Glavna naloga pri protetiki tovrstnih okvar je čim bolj natančna izvedba palatinalne strani proteze glede na obliko intaktnega dela neba. Verjamemo, da je slednjo težavo mogoče uspešno rešiti s kovinsko osnovo, ulito iz kobalt-kromove zlitine, ne da bi jo odstranili iz modela.
Tradicionalno je veljalo, da sponke ne smejo ovirati pri posedanju proteze, kar poveča tesnost proteze na nebo in s tem tesnost zapiranja defekta. Zato sponke z okluzalnimi prekrivki v takih primerih niso bile priporočljive za uporabo. To je deloma upravičeno, po drugi strani pa gre za povečan (nefiziološki) pritisk ploščate proteze na spodaj ležeča tkiva. Na sl. 2 na nebu je jasno vidna projekcija distalnega roba proteze z očitnimi spremembami ustne sluznice na tem področju. Zato se nam je zdela smotrna uporaba enodelnih litih nosilno-drževalnih sponk sistema Ney. Upoštevajoč, da se v procesu uporabe proteze lahko spremeni velikost defekta in je lahko potrebna ponovna podlaga baze, je nebo izdelano v obliki mreže, ki bo znotraj plastike (slika 7, 8).
Ker je ogrodje ulito na modelu, ta tehnologija v primerjavi s plastično bazo zagotavlja idealno (brez rež) prileganje kovinske baze na zobe na oralni strani, zmanjša volumen proteze zaradi njene tanjše debeline, in tudi zmanjša tveganje zloma baze zaradi povečane trdnosti kovine. Polnolite podporno-zadrževalne zaponke imajo ravninsko razporeditev na površinah zob in zagotavljajo dobro fiksacijo. Okluzalne blazinice, ki se nahajajo v medzobnih prostorih, delno prenašajo žvečilni pritisk skozi periodoncij, to je na naraven način, kar prispeva k razbremenitvi.
Ortopedsko zdravljenje tega bolnika, zahvaljujoč uporabi sodobnih tehnologij, nam je v veliki meri omogočilo reševanje nalog. Fiksacija proteze je zadovoljiva. Pri pomembnem odprtju ustne votline ni premika proteze (slika 9).
Pri testiranju tesnjenja okvare je bilo ugotovljeno, da zaradi popolnega tesnega prileganja baze proteze hrana, tekočina in zrak iz ustne votline ne prodrejo v nosno votlino.
Kršitev zgoraj naštetih funkcij v primeru okvar neba deluje depresivno na bolnike. Postanejo zaprti in se izogibajo družbi. Zato mora biti zdravnik še posebej občutljiv, pozoren odnos do njih. Kot rezultat zdravljenja se je bolniku povrnilo dihanje, žvečenje, govor in izboljšalo psiho-čustveno stanje.
LITERATURA
- Kirurško zobozdravstvo. Učbenik. Ed. Robustova T. G. - M.: Medicina, 2003. - 536 str.
- Kurlyandsky V. Yu. Ortopedsko zobozdravstvo. Učbenik. - M.: Medicina, 1977. - S. 451-454.
- Paches A.I. Tumorji glave in vratu. - M.: Medicina, 2000. - S. 297-299.
- Trezubov V. N., Ščerbakov A. S., Mišnev L. M. Ortopedsko zobozdravstvo. Učbenik. - Sankt Peterburg: Folio, 2002.
Ciljna nastavitev. Naučiti se metod pregleda bolnikov s popolno adenijo in pridobivanja anatomskih odtisov brezzobe čeljusti. Naučite se določiti stopnjo atrofije kostnega tkiva alveolarnega procesa zgornje čeljusti, alveolarnega dela spodnje čeljusti; stanje in stopnjo podajnosti ustne sluznice. Znati utemeljiti izbiro odtisnega materiala za pridobivanje anatomskih odtisov in njihovo klinično oceno.
Ob popolni izgubi zob se telo in ramus čeljusti stanjšata, kot mandibule pa postane bolj top. Pri takih bolnikih so izrazite nazolabialne gube, ustni koti in celo zunanji rob veke so spuščeni. Spodnja tretjina obraza se zmanjša; opažene so povešene mišice in obraz pridobi senilen izraz.
Spremembe nastanejo tudi v temporomandibularnem sklepu. Sklepna jama postane bolj ploščata, glava se premika nazaj in navzgor.
Pri protetiki za bolnike z brezzobo čeljustjo je treba rešiti tri glavna vprašanja:
1. Kako utrditi protezo na brezzobi čeljusti?
2. Kako določiti potrebno strogo individualno velikost in obliko protez, da kar najbolje obnovijo videz obraza, delovanje mišic, sklepov?
3. Kako oblikovati zobovje v protezah, tako da delujejo sinhrono z drugimi organi žvečilnega aparata, ki sodelujejo pri predelavi hrane, tvorjenju zvokov in dihanju?
Za rešitev teh težav je najprej potrebno dobro poznati topografsko strukturo brezzobe čeljusti, sluznice in mišic maksilofacialnega predela.
V zgornji čeljusti je najprej pozoren na resnost frenuluma zgornje ustnice, ki se lahko nahaja z vrha alveolarnega procesa v obliki tanke in ozke tvorbe ali v obliki močne pramen do širine 7 mm. Desno in levo na zgornji čeljusti so buko-alveolarni frenulumi - eden ali več. Za tuberkulom zgornje čeljusti je pterigo-mandibularna guba, ki je dobro izražena z močnim odpiranjem ust.
Če pri jemanju odtisov ne upoštevamo navedenih anatomskih tvorb, se pri uporabi snemne proteze na teh območjih pojavijo preležanine ali proteza pade.
Meja med trdim in mehkim nebom se pogojno imenuje črta A. Lahko je območje širine do 6 mm. Konfiguracija linije A je lahko različna tudi glede na konfiguracijo kostne baze trdega neba. Črta lahko poteka približno 2 cm pred tuberkulami, na ravni tuberkulov ali do 2 cm proti žrelu (slika 130). Slepe luknje služijo kot referenčna točka za dolžino zadnjega roba proteze. Zadnji rob proteze naj jih prekriva za 1-2 mm. Na vrhu alveolarnega procesa, vzdolž srednje črte, je rezalna papila pogosto dobro definirana, v sprednji tretjini trdega neba pa so prečne palatinske gube. Te anatomske tvorbe morajo biti na odtisu dobro vidne.
V nasprotnem primeru jih bo kršilo togo podnožje proteze in povzročalo bolečino pri uporabi takšnih protez.
Šiv trdega neba nastane s povezavo dveh kostnih plošč. S pomembno atrofijo zgornje čeljusti je izrazita.
V procesu izdelave protez se običajno izolira.
Sluznica, ki pokriva zgornjo čeljust, je nepremična, v različnih delih je različna skladnost. Obstajajo naprave, s katerimi se določa stopnja skladnosti. Najmanj upogljiva sluznica je v območju palatinskega šiva - 0,1 mm, njen najbolj upogljiv del v zadnji tretjini neba - do 4 mm. Če tega pri izdelavi laminarne proteze ne upoštevamo, se lahko proteza uravnoteži, zlomi ali s povečanim pritiskom na nekaterih mestih povzroči preležanine ali povečano atrofijo kostnega tkiva.
Za ugotavljanje skladnosti sluznice ni treba uporabljati pripomočkov. S prstnim testom ali ročajem pincete lahko ugotovite, ali je sluznica dovolj prožna.
V spodnji čeljusti je ležišče proteze precej manjše kot v zgornji. Brezzobi jezik izgubi obliko in nadomesti manjkajoče zobe. Podjezične žleze se lahko nahajajo na vrhu alveolarnega dela.
Pri izdelavi protez za spodnje brezzobe čeljusti je treba preučiti tudi lokacijo in resnost frenuluma spodnje ustnice, jezika, stranskih vestibularnih gub in zagotoviti, da so te tvorbe dobro in jasno prikazane na odlitkih.
Pri pregledu pacientov se veliko pozornosti posveča retromolarnemu predelu, saj se zaradi njega protetično ležišče v spodnji čeljusti razširi. Tukaj je tako imenovani postmolarni tuberkel. Lahko je čvrst in vlaknast ali mehak in upogljiv. Menimo, da mora biti vedno pokrit s protezo in rob proteze nikoli ne sme biti nameščen na tej anatomski tvorbi.
Retroalveolarni predel se nahaja na notranji strani kota spodnje čeljusti. Zadaj je omejen s sprednjim palatinskim lokom, od spodaj - z dnom ustne votline, od znotraj - s korenom jezika, njegova zunanja meja je notranji kot spodnje čeljusti. To področje je treba uporabiti tudi pri izdelavi laminarnih protez.
Da bi ugotovili možnost ustvarjanja "krila" proteze na tem območju, je prstni test. Kazalec ali ročaj pincete vstavimo v retroalveolarni predel in bolnika prosimo, da iztegne jezik in se dotakne svojega lica na nasprotni strani. Če s takšnim štrlečim jezikom prst ostane na mestu in se ne potisne ven, je treba rob proteze pripeljati do distalne meje tega območja. Na tem področju se pogosto pojavi izražena ostra notranja poševna linija. Pri izdelavi protez je treba to upoštevati: v protezi se naredi vdolbina - izolira se ali pa se na tem mestu naredi elastično tesnilo.
Po ekstrakciji zob so alveolarni odrastki na čeljusti dobro izraženi, vendar sčasoma atrofirajo. V zvezi s tem je bilo predlaganih več klasifikacij brezzobih čeljusti. Najpogosteje se uporablja Schroederjeva klasifikacija za brezzobo zgornjo čeljust in Kellerjeva za brezzobo spodnjo čeljust.
riž. 130
riž. 131
Schroeder razlikuje tri vrste zgornjih brezzobih čeljusti.
Prva vrsta je visok alveolarni proces, enakomerno prekrit z gosto sluznico, tuberkuli so dobro izraženi, globoko nebo, palatinski greben (torus) je neostro izražen ali odsoten.
Druga vrsta je povprečna stopnja atrofije alveolarnega procesa, blagi tuberkuli, povprečna globina neba, blag torus.
Tretja vrsta je popolna odsotnost alveolarnega procesa, močno zmanjšana velikost telesa čeljusti, nerazviti alveolarni tuberkuli, ravno nebo in širok torus. Najbolj ugodna za protetiko je prva vrsta brezzobih zgornjih čeljusti (slika 131, a).
Keller razlikuje štiri vrste brezzobe spodnje čeljusti (slika 131.6).
Prva vrsta je čeljust z izrazitim alveolarnim delom, prehodna guba se nahaja daleč od njenega grebena.
Druga vrsta je enakomerna ostra atrofija alveolarnega dela, mobilna sluznica se nahaja skoraj na ravni grebena alveolarnega procesa.
Tretja vrsta - alveolarni del je dobro izražen v predelu čelnih zob in močno atrofiran v predelu žvečenja.
Četrti tip - alveolarni del je močno atrofiran v čelnem delu in je dobro izražen v območju žvečilnih zob. Za protetiko sta najprimernejši prvi in tretji tip brezzobe spodnje čeljusti.
Kot smo že omenili, so čeljusti prekrite s fiksno sluznico, ki jo lahko razdelimo na 3 vrste.
I - normalna sluznica - značilna je zmerna skladnost, zmerno izločanje sluzničnega izločka, bledo rožnata, minimalno ranljiva. Kar zadeva fiksacijo protez, najbolj ugodno.
II - hipertrofična sluznica: velika količina intersticijske snovi, drobljiva na palpacijo, hiperemična, bogato sluzasta.
Pri takšni sluznici ni težko izdelati zaklopke, vendar je proteza mobilna in zlahka izgubi stik s sluznico.
Bolezen - atrofična sluznica: gosta, belkasta, slabo hidrirana, suha. Ta vrsta je najbolj neugodna za pritrditev proteze.
Suppley je skoval izraz "viseči glavnik". V tem primeru mislimo na mehka tkiva brez kostne osnove, ki se nahajajo na vrhu alveolarnega procesa. "Bingljajoči glavnik" se pojavi v predelu čelnih zob po odstranitvi slednjih pri parodontitisu, včasih v predelu tuberkulozov zgornje čeljusti, če je prišlo do atrofije kostne baze in so ostala mehka tkiva. presežek. Če takšen glavnik vzamete s pinceto, se bo premaknil na stran.
riž. 132. Prehodna guba v popolni odsotnosti zob. Sluznica je aktivna(ena); pasivno-premični (2) in fiksni (3) (diagram).
Obstajajo posebne tehnike za pridobivanje odlitkov v prisotnosti "visečega glavnika", kot je opisano spodaj.
Pri izdelavi protez za brezzobe čeljusti je treba upoštevati, da se sluznica spodnje čeljusti hitreje odzove z izrazitejšo bolečinsko reakcijo na pritisk. Na koncu morate poznati pojma "nevtralno območje" in "območje ventila".
Nevtralno območje je meja med gibljivo in negibno sluznico. Prehodna guba se pogosto imenuje nevtralno območje. Izraz "valvularna cona" se nanaša na stik roba proteze s spodaj ležečimi tkivi. Ko je proteza odstranjena iz ustne votline, cona zaklopk ne obstaja, saj to ni anatomska tvorba.
Prehodna guba se sčasoma ne spremeni, spremeni pa se topografija pasivno in aktivno gibljive sluznice zaradi atrofije čeljusti (slika 132).
Po pregledu pacienta s popolno odsotnostjo zob začnejo pridobivati anatomski odlitek. Ta stopnja vključuje naslednje točke: 1) izbor standardne žlice; 2) izbira materiala za odtise; 3) vnos žlice z materialom na čeljust; 4) oblikovanje robov odlitka; 5) odstranitev mavca; 6) ocena igralske zasedbe.
Za pridobitev anatomskega odlitka se izbere standardna kovinska žlica glede na številko, ki ustreza velikosti čeljusti. Uporabljajo se termoplastične alginatne mase ali sadra. Opozoriti je treba, da termoplastične mase ne dajejo jasnega prikaza nevtralne cone (prehodne gube), zato jih uporaba ni priporočljiva. Z rahlo atrofijo alveolarnih procesov lahko uporabimo alginatne materiale za odtis. Pri hudi atrofiji, ko je treba gibljivo sluznico ali podjezične žleze, ki se nahajajo na vrhu alveolarnega dela spodnje brezzobe čeljusti, premakniti iz protetičnega ležišča, je tudi uporaba teh mas otežena. V takih primerih je bolje uporabiti mavec.
Pri protetiki pacientov z "visečim grebenom" je treba ulitek dobiti brez pritiska in s takšnimi masami, ki tega grebena ne bi premaknile na stran in ga stisnile. Najbolj primerne so alginatne mase ali tekoči mavec.
Pred odvzemom odtisa lahko standardno žlico – njene robove – individualiziramo. Da bi to naredili, je vzdolž roba žlice nameščen zmehčan in na pol upognjen trak voska, prilepljen z vročo lopatico in, ko žlico vstavite v ustno votlino, stisnite vosek vzdolž pobočja alveolarnih procesov. Območja voska, ki so vstopila v aktivno gibljivo sluznico, se odrežejo.
Žličko z izbrano odtisno maso položimo na čeljust, zmerno pritisnemo in oblikujemo robove. Po strjevanju oziroma strukturiranju mase žličko z odtisom previdno vzamemo iz ustne votline in odtis ovrednotimo. Pozorni so na to, kako se je očistil prostor za izboklinami, ali so frenulumi jasno vidni, ali ni por itd. Nato na anatomskem odlitku (če je mavčni) določijo meje bodoče podlage. žlico označimo s kemičnim svinčnikom in prenesemo v zobotehnični laboratorij za izdelavo modela in posamezne žlice.
Bolezni zob, tkiv, ki obdajajo zobe, poškodbe zobovja so precej pogoste. Nič manj pogosto obstajajo nepravilnosti v razvoju dentoalveolarnega sistema (razvojne anomalije), ki se pojavijo zaradi različnih razlogov. Po transportnih in industrijskih poškodbah, operacijah na obrazu in čeljusti, ko je poškodovana ali odstranjena velika količina mehkih tkiv in kosti, po strelnih ranah ne pride le do kršitev oblike, ampak tudi funkcija močno trpi. To je posledica dejstva, da je dentoalveolarni sistem v glavnem sestavljen iz kostnega skeleta in mišično-skeletnega sistema. Zdravljenje lezij mišično-skeletnega sistema je sestavljeno iz uporabe različnih ortopedskih pripomočkov in protez. Ugotavljanje narave poškodbe, bolezni in izdelava načrta zdravljenja so del zdravstvene dejavnosti.
Izdelava ortopedskih pripomočkov in zobnih protez je sestavljena iz številnih dejavnosti, ki jih izvaja zdravnik ortoped skupaj z zobotehnikom. Ortoped opravi vse klinične posege (priprava zob, odvzem odlitkov, določitev razmerja zobovja), preveri zasnovo protez in raznih pripomočkov v pacientovi usti, aplicira izdelane pripomočke in proteze na čeljust ter nato spremlja stanje ustne votline in zobne proteze.
Zobotehnik opravlja vsa laboratorijska dela pri izdelavi protez in ortopedskih pripomočkov.
Klinične in laboratorijske faze izdelave protez in ortopedskih pripomočkov se izmenjujejo, njihova natančnost pa je odvisna od pravilne izvedbe posamezne manipulacije. To zahteva medsebojni nadzor dveh oseb, ki sodelujeta pri izvajanju predvidenega načrta zdravljenja. Medsebojni nadzor bo toliko popolnejši, kolikor bolje vsak izvajalec pozna tehniko izdelave protez in ortopedskih pripomočkov, kljub temu, da je v praksi stopnja sodelovanja posameznega izvajalca določena s posebno izobrazbo – medicinsko ali tehnično.
Zobozdravstvena tehnologija je veda o načrtovanju zobnih protez in o tem, kako so izdelane. Zobje so potrebni za mletje hrane, to je za normalno delovanje žvečilnega aparata; poleg tega zobje sodelujejo pri izgovorjavi posameznih zvokov, zato se lahko govor, če se izgubijo, znatno popači; končno, dobri zobje krasijo obraz, njihova odsotnost pa bo osramotila osebo, pa tudi negativno vplivala na duševno zdravje, vedenje in komunikacijo z ljudmi. Iz zgoraj navedenega postane jasno, da obstaja tesna povezava med prisotnostjo zob in navedenimi funkcijami telesa ter potrebo po njihovi obnovi v primeru izgube s protetiko.
Beseda proteza izhaja iz grščine – prothesis, kar pomeni umetni del telesa. Protetika je torej namenjena nadomestitvi izgubljenega organa ali njegovega dela.
Vsaka proteza, ki je v bistvu tuje telo, pa mora v največji možni meri brez škode povrniti izgubljeno funkcijo in ponoviti videz nadomeščenega organa.
Protetika je znana že zelo dolgo. Za prvo protezo, ki so jo uporabljali že v antiki, lahko štejemo primitivno berglo, ki je človeku, ki je izgubil nogo, olajšala gibanje in s tem delno povrnila funkcijo noge.
Izboljševanje protez je šlo tako po liniji povečanja funkcionalne učinkovitosti kot po liniji približevanja naravnemu videzu organa. Trenutno obstajajo proteze za noge, zlasti za roke, s precej zapletenimi mehanizmi, ki bolj ali manj uspešno izpolnjujejo svojo nalogo. Uporabljajo pa se tudi takšne proteze, ki služijo le v kozmetične namene. Kot primer lahko omenimo očesne proteze.
Če se obrnemo na zobno protetiko, lahko opazimo, da v nekaterih primerih daje večji učinek kot druge vrste protetike. Nekateri modeli sodobnih zobnih protez skoraj v celoti obnovijo funkcijo žvečenja in govora, hkrati pa so po videzu tudi pri dnevni svetlobi naravne barve in se malo razlikujejo od naravnih zob.
Zobna protetika je daleč napredovala. Zgodovinarji pričajo, da so zobne proteze obstajale že več stoletij pred našim štetjem, saj so jih odkrili med izkopavanji starodavnih grobnic. Te zobne proteze so bili sprednji zobje iz kosti, ki so bili povezani z nizom zlatih obročkov. Obroči so očitno služili za pritrditev umetnih zob na naravne.
Takšne proteze so lahko imele le kozmetično vrednost, njihovo izdelavo (ne samo v starih časih, ampak tudi v srednjem veku) so izvajale osebe, ki niso bile neposredno povezane z medicino: kovači, strugarji, draguljarji. V 19. stoletju so zobozdravnike začeli imenovati zobni tehniki, v bistvu pa so bili isti rokodelci kot njihovi predhodniki.
Usposabljanje je običajno trajalo več let (določenih rokov ni bilo), potem pa je dijak z opravljenim ustreznim izpitom pri obrtnem svetu dobil pravico do samostojnega dela. Takšna družbeno-ekonomska struktura ni mogla ne vplivati na kulturno in družbeno-politično raven zobotehnikov, ki so bili na izjemno nizki stopnji razvoja. Ta kategorija delavcev sploh ni bila vključena v skupino zdravnikov specialistov.
Praviloma takrat nihče ni skrbel za izpopolnjevanje zobotehnikov, čeprav so nekateri delavci v svoji specialnosti dosegli visoko umetniško dovršenost. Primer je zobozdravnik, ki je v prejšnjem stoletju živel v Sankt Peterburgu in napisal prvi učbenik zobotehnike v ruščini. Sodeč po vsebini učbenika je bil njegov avtor izkušen specialist in izobražen človek svojega časa. O tem lahko sodimo vsaj po naslednjih njegovih izjavah v uvodu knjige: »Proučevanje, začeto brez teorije, ki vodi samo k reprodukciji tehnikov, je obsojanja vredno, ker kot nepopolno oblikuje delavce - trgovce in obrtnike, vendar nikoli ne bo proizvedel zobozdravnika, umetnika, pa tudi izobraženega tehnika. Zobozdravstvena umetnost, s katero se ukvarjajo ljudje brez teoretičnega znanja, v nobenem pogledu ne more biti enačena s tisto, ki bi predstavljala vejo medicine.
Razvoj tehnologije zobnih protez kot medicinske discipline je ubral novo pot. Da bi zobotehnik postal ne le izvajalec, ampak tudi ustvarjalni delavec, sposoben dvigniti zobozdravstveno opremo na pravo višino, mora imeti določen nabor specialnih in medicinskih znanj. Tej ideji je podrejena reorganizacija zobozdravstvenega izobraževanja v Rusiji, na podlagi katere je bil sestavljen ta učbenik. Zobotehnika se je lahko vključila v progresivni razvoj medicine in odpravila obrtno-tehnično zaostalost.
Kljub temu, da je predmet proučevanja zobotehnike strojna oprema, ne smemo pozabiti, da mora zobotehnik poznati namen opreme, njen mehanizem delovanja in klinično učinkovitost, ne le zunanjih oblik.
Predmet proučevanja protetične tehnike niso samo nadomestni pripomočki (proteze), ampak tudi tisti, ki služijo za vplivanje na določene deformacije zobnoalveolarnega sistema. Sem spadajo tako imenovane korektivne, raztezne, pritrdilne naprave. Ti pripomočki, ki se uporabljajo za odpravljanje najrazličnejših deformacij in posledic poškodb, so še posebej pomembni v času vojne, ko se število poškodb maksilofacialnega predela močno poveča.
Iz navedenega izhaja, da mora protetična tehnika temeljiti na kombinaciji tehnične usposobljenosti in umetniškega znanja z osnovnimi splošnimi biološkimi in medicinskimi usmeritvami.
Gradivo te strani ni namenjeno samo študentom zobozdravstvenih in zobozdravstvenih šol, temveč tudi starim specialistom, ki morajo izboljšati in poglobiti svoje znanje. Zato se avtorji niso omejili na en sam opis tehnološkega procesa izdelave različnih izvedb protez, temveč so menili, da je treba podati tudi osnovne teoretične predpostavke za klinično delo na ravni sodobnega znanja. To vključuje na primer vprašanje pravilne porazdelitve žvečilnega pritiska, koncept artikulacije in okluzije ter druge točke, ki povezujejo delo klinike in laboratorija.
Avtorja nista mogla mimo problematike organizacije delovnega mesta, ki je v naši državi zelo pomembna. Tudi varnostni ukrepi niso bili prezrti, saj je delo v zobotehničnem laboratoriju povezano z industrijskimi nevarnostmi.
Učbenik podaja osnovne informacije o materialih, ki jih zobotehnik uporablja pri svojem delu, kot so mavec, vosek, kovine, fosfor, umetne mase itd. Poznavanje narave in lastnosti teh materialov je potrebno za zobotehnika, da lahko pravilno jih uporabite in jih še izboljšajte..
Trenutno je v razvitih državah opazno podaljšanje pričakovane življenjske dobe. V zvezi s tem se povečuje število ljudi s popolno izgubo zob. Raziskave, izvedene v številnih državah, so pokazale visok odstotek popolne izgube zob pri starejši populaciji. Tako v ZDA število brezzobih bolnikov doseže 50, na Švedskem - 60, na Danskem in v Veliki Britaniji presega 70-75%.
Anatomske, fiziološke in duševne spremembe pri ljudeh v starosti otežujejo protetično zdravljenje brezzobih bolnikov. 20-25 % pacientov ne uporablja polnih protez.
Protetično zdravljenje pacientov z brezzobo čeljustjo je eno izmed pomembnih področij sodobne ortopedske stomatologije. Kljub pomembnemu prispevku znanstvenikov številni problemi tega področja klinične medicine niso dobili dokončne rešitve.
Protetika pacientov z brezzobo čeljustjo je namenjena ponovni vzpostavitvi normalnih razmerij organov maksilofacialne regije, zagotavljanju estetskega in funkcionalnega optimuma, tako da hrana prinaša užitek. Zdaj je trdno ugotovljeno, da je funkcionalna vrednost popolnih snemnih protez v veliki meri odvisna od njihove fiksacije na brezzobe čeljusti. Slednje pa je odvisno od upoštevanja številnih dejavnikov:
1. klinična anatomija brezzobih ust;
2. metoda za pridobitev funkcionalnega odtisa in modeliranje proteze;
3. značilnosti psihologije pri primarnih ali reprotetičnih bolnikih.
Ob začetku preučevanja tega kompleksnega problema smo se najprej osredotočili na klinično anatomijo. Pri tem nas je zanimal relief kostne podpore protetičnega ležišča brezzobe čeljusti; razmerje različnih organov brezzobe ustne votline z različnimi stopnjami atrofije alveolarnega odrastka in njihov aplikativni pomen (klinična topografska anatomija); histotopografske značilnosti brezzobih čeljusti z različnimi stopnjami atrofije alveolarnega odrastka in okoliških mehkih tkiv.
Poleg klinične anatomije smo morali raziskati nove metode za pridobivanje funkcionalnega odtisa. Teoretični predpogoj za naše raziskave je bilo stališče, da ne le rob proteze in njegova površina, ki leži na sluznici alveolarnega procesa, temveč tudi polirana površina, neskladje med katero in okoliškimi aktivnimi tkivi vodi do poslabšanja. pri pritrditvi je predmet namenskega načrtovanja. Sistematična študija kliničnih značilnosti protetike pri bolnikih z brezzobo čeljustjo in nabrane praktične izkušnje so nam omogočile izboljšati nekatere načine za izboljšanje učinkovitosti popolnih snemnih protez. V kliniki se je to izrazilo v razvoju tehnike volumetričnega modeliranja.
Spor o tem, da imajo osnovni materiali iz akrilatov toksičen, dražilni učinek na tkiva protetičnega ležišča, ni izčrpan. Vse to nas zbuja in nas prepričuje o potrebi po eksperimentalnih in kliničnih študijah stranskih učinkov snemne proteze. Akrilne podlage se nerazumno pogosto lomijo, odkrivanje vzrokov teh razpadov pa je tudi praktičnega pomena.
Naštete vidike problematike protetike brezzobe čeljusti preučujemo že več kot 20 let. Spletno mesto povzema rezultate teh študij.