kronična odpoved ledvic b je postopno upadanje delovanja ledvic zaradi smrti nefronov zaradi kronične ledvične bolezni. V začetnih fazah je asimptomatska, kasneje se pridružijo motnje splošnega stanja in uriniranja, edemi in pruritus. Postopno poslabšanje delovanja ledvic vodi do motenj vitalnih funkcij telesa, pojava zapletov iz različnih organov in sistemov. Diagnoza vključuje klinične in biokemične teste, teste Reberga in Zimnitskyja, ultrazvok ledvic, ultrazvok ledvičnih žil. Zdravljenje kronične odpovedi ledvic temelji na zdravljenju osnovne bolezni, odpravljanju simptomov in ponavljajočih se tečajih ekstrakorporalne hemokorekcije.

Splošne informacije

(CRF) je nepopravljiva kršitev filtracijske in izločevalne funkcije ledvic, vse do njihove popolne prekinitve, zaradi smrti ledvičnega tkiva. CRF ima progresiven potek, v zgodnjih fazah se kaže kot splošno slabo počutje. S povečanjem kronične odpovedi ledvic - izraziti simptomi zastrupitve telesa: šibkost, izguba apetita, slabost, bruhanje, otekanje, koža - suha, bledo rumena. Ostro, včasih na nič, se diureza zmanjša. V kasnejših fazah se razvije srčno popuščanje, pljučni edem, nagnjenost k krvavitvam, encefalopatija, uremična koma. Prikazana hemodializa in presaditev ledvic.

Vzroki CRF

Kronična ledvična odpoved je lahko posledica kroničnega glomerulonefritisa, nefritisa pri sistemskih boleznih, kroničnega pielonefritisa, diabetične glomeruloskleroze, ledvične amiloidoze, policistične ledvične bolezni, nefroangioskleroze in drugih bolezni, ki prizadenejo obe ledvici ali eno ledvico.

Patogeneza

Patogeneza temelji na progresivni smrti nefronov. Sprva ledvični procesi postanejo manj učinkoviti, nato pa je delovanje ledvic oslabljeno. Morfološko sliko določa osnovna bolezen. Histološki pregled kaže odmrtje parenhima, ki ga nadomesti vezivno tkivo. Pred razvojem CRF sledi obdobje kronične ledvične bolezni, ki traja od 2 do 10 let ali več. Potek ledvične bolezni pred pojavom CRF lahko razdelimo na več stopenj. Opredelitev teh stopenj je praktičnega pomena, saj vpliva na izbiro taktike zdravljenja.

Razvrstitev

Razlikujemo naslednje stopnje kronične odpovedi ledvic:

1. Latentno. Pojavi se brez izrazitih simptomov. Običajno se odkrije le z rezultati poglobljenih kliničnih študij. Glomerulna filtracija se zmanjša na 50-60 ml / min, obstaja občasna proteinurija.
2. Odškodnina. Bolnik je zaskrbljen zaradi povečane utrujenosti, občutka suhih ust. Povečanje količine urina z zmanjšanjem njegove relativne gostote. Zmanjšana glomerularna filtracija na 49-30 ml/min. Povečana raven kreatinina in sečnine.
3. Intermitentno. Resnost kliničnih simptomov se poveča. Obstajajo zapleti zaradi naraščajočega CRF. Bolnikovo stanje se valovito spreminja. Zmanjšana hitrost glomerulne filtracije na 29-15 ml / min, acidoza, vztrajno zvišanje ravni kreatinina.
4. Terminal. Zanj je značilno postopno zmanjšanje diureze, povečanje edema, hude kršitve kislinsko-bazičnega in vodno-solnega metabolizma. Obstajajo pojavi srčnega popuščanja, zastoji v jetrih in pljučih, jetrna distrofija, poliserozitis.

simptomi CKD

V obdobju pred razvojem kronične odpovedi ledvic se ledvični procesi nadaljujejo. Raven glomerularne filtracije in tubularne reabsorpcije ni oslabljena. Nato se glomerulna filtracija postopoma zmanjša, ledvice izgubijo sposobnost koncentriranja urina in ledvični procesi začnejo trpeti. Na tej stopnji homeostaza še ni motena. V prihodnosti se število delujočih nefronov še naprej zmanjšuje in z zmanjšanjem glomerularne filtracije na 50-60 ml / min ima bolnik prve znake CRF.

Bolniki z latentno kronično ledvično boleznijo se običajno ne pritožujejo. V nekaterih primerih opažajo blago šibkost in zmanjšano zmogljivost. Bolniki s kronično odpovedjo ledvic v kompenzirani fazi so zaskrbljeni zaradi zmanjšane učinkovitosti, povečane utrujenosti in občasnega občutka suhih ust. Z intermitentno stopnjo kronične odpovedi ledvic postanejo simptomi bolj izraziti. Slabost se povečuje, bolniki se pritožujejo zaradi stalne žeje in suhih ust. Apetit je zmanjšan. Koža je bleda, suha.

Bolniki s končno odpovedjo ledvic izgubijo težo, njihova koža postane sivo-rumena, ohlapna. Značilen s srbenjem, zmanjšanim mišičnim tonusom, tremorjem rok in prstov, majhnimi mišičnimi trzanji. Žeja in suha usta se povečajo. Bolniki so letargični, zaspani, ne morejo se zbrati.

S povečanjem zastrupitve se pojavi značilen vonj po amoniaku iz ust, slabost in bruhanje. Obdobja apatije se nadomestijo z vznemirjenostjo, bolnik je zaviran, neustrezen. Zanj je značilna distrofija, hipotermija, hripavost, pomanjkanje apetita, aftozni stomatitis. Trebuh je otekel, pogosto bruhanje, driska. Blato temno, žaljivo. Bolniki se pritožujejo nad neznosnim srbenjem kože in pogostimi mišičnimi trzanji. Poveča se anemija, razvije se hemoragični sindrom in ledvična osteodistrofija. Tipični znaki kronične ledvične odpovedi v terminalni fazi so miokarditis, perikarditis, encefalopatija, pljučni edem, ascites, krvavitev iz prebavil, uremična koma.

Zapleti

Za CRF so značilne naraščajoče motnje vseh organov in sistemov. Spremembe krvi vključujejo anemijo zaradi zaviranja hematopoeze in zmanjšanja življenjske dobe rdečih krvnih celic. Opažene so motnje koagulacije: podaljšanje časa krvavitve, trombocitopenija, zmanjšanje količine protrombina. Na strani srca in pljuč opazimo arterijsko hipertenzijo (pri več kot polovici bolnikov), kongestivno srčno popuščanje, perikarditis, miokarditis. V kasnejših fazah se razvije uremični pnevmonitis.

Nevrološke spremembe v zgodnjih fazah vključujejo raztresenost in motnje spanja, v kasnejših fazah - letargijo, zmedenost, v nekaterih primerih delirij in halucinacije. Na delu perifernega živčnega sistema se odkrije periferna polinevropatija. Na strani gastrointestinalnega trakta v zgodnjih fazah se odkrijejo poslabšanje apetita, suha usta. Kasneje pride do eruktacije, slabosti, bruhanja, stomatitisa. Zaradi draženja sluznice med sproščanjem presnovnih produktov se razvije enterokolitis in atrofični gastritis. Nastanejo površinske razjede želodca in črevesja, ki pogosto postanejo viri krvavitev.

Na strani mišično-skeletnega sistema so za CRF značilne različne oblike osteodistrofije (osteoporoza, osteoskleroza, osteomalacija, fibrozni osteitis). Klinične manifestacije ledvične osteodistrofije so spontani zlomi, deformacije skeleta, utesnitev vretenc, artritis, bolečine v kosteh in mišicah. S strani imunskega sistema se pri kronični odpovedi ledvic razvije limfocitopenija. Zmanjšana imunost povzroča visoko incidenco gnojno-septičnih zapletov.

Diagnostika

Če obstaja sum na razvoj kronične odpovedi ledvic, se mora bolnik posvetovati z nefrologom in opraviti laboratorijske preiskave: biokemično analizo krvi in ​​urina, Rebergov test. Osnova za diagnozo je zmanjšanje ravni glomerularne filtracije, zvišanje ravni kreatinina in sečnine.

Med testom Zimnitsky se odkrije izohipostenurija. Ultrazvok ledvic kaže na zmanjšanje debeline parenhima in zmanjšanje velikosti ledvic. Na ultrazvoku ledvičnih žil se odkrije zmanjšanje intraorganskega in glavnega ledvičnega krvnega pretoka. Radiokontrastno urografijo je treba uporabljati previdno zaradi nefrotoksičnosti številnih kontrastnih sredstev. Seznam drugih diagnostičnih postopkov je določen glede na naravo patologije, ki je povzročila razvoj CRF.

Zdravljenje kronične odpovedi ledvic

Strokovnjaki na področju sodobne urologije in nefrologije imajo široke zmogljivosti pri zdravljenju CRF. Pravočasno zdravljenje, katerega cilj je doseči stabilno remisijo, lahko pogosto znatno upočasni razvoj patologije in odloži pojav hudih kliničnih simptomov. Pri izvajanju terapije za bolnika z zgodnjo stopnjo kronične odpovedi ledvic je posebna pozornost namenjena ukrepom za preprečevanje napredovanja osnovne bolezni.

Zdravljenje osnovne bolezni se nadaljuje tudi v primeru kršitve ledvičnih procesov, vendar se v tem obdobju povečuje pomen simptomatske terapije. Če je potrebno, predpišite antibakterijska in antihipertenzivna zdravila. Prikazano sanatorijsko zdravljenje. Potrebno je nadzorovati raven glomerularne filtracije, koncentracijsko funkcijo ledvic, ledvični pretok krvi, raven sečnine in kreatinina. V primeru motenj homeostaze se popravijo kislinsko-bazična sestava, azotemija in vodno-solno ravnovesje krvi. Simptomatsko zdravljenje vključuje zdravljenje anemičnega, hemoragičnega in hipertenzivnega sindroma, vzdrževanje normalne srčne aktivnosti.

Bolnikom s kronično odpovedjo ledvic je predpisana visokokalorična (približno 3000 kalorij) dieta z nizko vsebnostjo beljakovin, ki vključuje esencialne aminokisline. Treba je zmanjšati količino soli (do 2-3 g / dan) in z razvojem hude hipertenzije prenesti bolnika na dieto brez soli. Vsebnost beljakovin v prehrani je odvisna od stopnje okvarjenega delovanja ledvic, z glomerularno filtracijo pod 50 ml / min se količina beljakovin zmanjša na 30-40 g / dan, z zmanjšanjem pod 20 ml / min - do 20- 24 g / dan.

Z razvojem ledvične osteodistrofije sta predpisana vitamin D in kalcijev glukonat. Zavedati se je treba nevarnosti kalcifikacije notranjih organov, ki jo povzročajo veliki odmerki vitamina D pri hiperfosfatemiji. Za odpravo hiperfosfatemije je predpisan sorbitol + aluminijev hidroksid. Med zdravljenjem se spremlja raven fosforja in kalcija v krvi. Korekcija kislinsko-bazične sestave se izvaja s 5% raztopino natrijevega bikarbonata intravensko. Pri oliguriji za povečanje količine izločenega urina je furosemid predpisan v odmerku, ki zagotavlja poliurijo. Za normalizacijo krvnega tlaka se v kombinaciji s furosemidom uporabljajo standardna antihipertenzivna zdravila.

Pri anemiji so predpisani pripravki železa, androgeni in folna kislina, z znižanjem hematokrita na 25% se izvajajo frakcijske transfuzije mase eritrocitov. Odmerjanje kemoterapevtikov in antibiotikov se določi glede na način izločanja. Odmerki sulfonamidov, cefaloridina, meticila, ampicilina in penicilina se zmanjšajo za 2-3 krat. Pri jemanju polimiksina, neomicina, monomicina in streptomicina, tudi v majhnih odmerkih, se lahko razvijejo zapleti (nevritis slušnega živca itd.). Bolniki s CRF so kontraindicirani pri derivatih nitrofuranov.

Glikozide pri zdravljenju srčnega popuščanja je treba uporabljati previdno. Odmerjanje se zmanjša, zlasti z razvojem hipokalemije. Bolnikom z intermitentno stopnjo kronične ledvične odpovedi med poslabšanjem je predpisana hemodializa. Ko se bolnikovo stanje izboljša, se ponovno prenese na konzervativno zdravljenje. Učinkovito imenovanje ponavljajočih se tečajev.

Z nastopom terminalne faze in odsotnosti učinka simptomatske terapije je bolniku predpisana redna hemodializa (2-3 krat na teden). Prehod na hemodializo je priporočljiv, ko očistek kreatinina pade pod 10 ml/min in njegova koncentracija v plazmi naraste na 0,1 g/l. Pri izbiri taktike terapije je treba upoštevati, da razvoj zapletov pri kronični odpovedi ledvic zmanjša učinek hemodialize in izključuje možnost presaditve ledvice.

Napoved in preprečevanje

Napoved kronične odpovedi ledvic je vedno resna. S pravočasno hemodializo ali presaditvijo ledvice je možna trajna rehabilitacija in znatno podaljšanje življenja. O možnosti izvajanja teh vrst zdravljenja odločajo transplantologi in zdravniki hemodializnih centrov. Preventiva vključuje pravočasno odkrivanje in zdravljenje bolezni, ki lahko povzročijo kronično odpoved ledvic.

Počasi razvijajoči se simptomi: anoreksija, slabost, bruhanje, stomatitis, disgevzija, nokturija, apatija, kronična utrujenost, srbenje, zmanjšana jasnost misli, mišični krči in konvulzije, zadrževanje tekočine, prehranske pomanjkljivosti, razjede in krvavitve v prebavilih, periferne nevropatije, epileptični napadi. Diagnoza temelji na laboratorijskih preiskavah delovanja ledvic, ki jih včasih dopolni biopsija ledvic. Zdravljenje je usmerjeno na osnovno bolezen, vključuje pa tudi normalizacijo ravnotežja tekočin in elektrolitov, ponovno vzpostavitev ravni eritropoetina pri anemiji, pogosto dializo in presaditev.

Vzroki kronične ledvične bolezni

Kronično ledvično bolezen lahko povzroči kateri koli vzrok pomembne okvare delovanja ledvic. Najpogostejši vzrok kronične ledvične bolezni v ZDA je diabetična nefropatija. Metabolični sindrom, za katerega sta značilna hipertenzija in sladkorna bolezen tipa 2, je pogost vzrok za okvaro ledvic, ki je vedno pogostejši.

Vzrok	Primeri
Glomerulopatije (primarne)	žariščna glomeruloskleroza Idiopatski srpasti glomerulonefritis IgA nefropatija Membranoproliferativni glomerulonefritis Membranska nefropatija
Glomerulonefritis, povezan s sistemsko boleznijo	amiloidoza Sladkorna bolezen Hemolitični uremični sindrom Postinfekcijski glomerulonefritis Wegenerjeva granulomatoza
Dedne nefropatije	Dedni nefritis (Alportov sindrom) Medularna cistična bolezen ledvic Sindrom patelarnega nohta Policistična bolezen ledvic
Arterijska hipertenzija	Maligna glomeruloskleroza Nefroangioskleroza
Obstruktivna uropatija	benigna hiperplazija prostate Zadnji ureteralni ventili Retroperitonealna fibroza Obstrukcija sečevoda (prirojena, kamni, rak)
Vesikulouretralni refluks	Makrovaskularna patologija ledvic (vaskulopatija ledvičnih arterij in ven) Stenoza ledvične arterije zaradi ateroskleroze ali fibromuskularne displazije

Patofiziologija kronične ledvične bolezni

Na začetku je izguba delovanja ledvičnega tkiva skoraj brez patoloških manifestacij, ker preostalo tkivo trdo dela (funkcionalna prilagoditev ledvic); izguba 75% ledvičnega tkiva povzroči zmanjšanje GFR le za 50% v primerjavi z normo.

Zmanjšano delovanje ledvic je povezano s sposobnostjo ledvic, da vzdržujejo homeostazo vode in elektrolitov. Spremembe se redno povečujejo, vendar se lahko pojavljajo vzporedno in obstaja velika individualna variabilnost.

Koncentracije kreatinina in sečnine v plazmi (ki so zelo odvisne od glomerularne filtracije) začnejo naraščati nelinearno, ko se GFR zmanjšuje. Sprva so te spremembe minimalne. Ravni sečnine in kreatinina niso glavni simptomi uremije; so označevalci za številne druge snovi (nekatere še niso identificirane), ki povzročajo simptome.

Srčno popuščanje se razvije zaradi preobremenitve z natrijem in vodo, zlasti pri bolnikih z zmanjšano srčno rezervo.

Prilagajanje običajno ohranja ravni snovi, ki jih nadzira predvsem izločanje distalnega nefrona (npr. kalij), v normalnih mejah, dokler ledvična odpoved ne napreduje. Diuretiki, ki varčujejo s K, zaviralci ACE, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, β-NSAID, ciklosporin, takrolimus lahko povečajo raven K pri bolnikih z manj hudo okvaro ledvic.

Obstajajo presnovne motnje kalcija, fosfatov, vitamina D, paratiroidnega hormona in ledvična osteodistrofija. Zmanjšana proizvodnja kalcitriola v ledvicah povzroči hipokalciemijo. Zmanjšano ledvično izločanje fosfata povzroči hiperfosfatemijo. Sekundarni hiperparatiroidizem je zelo razširjen in se lahko razvije pri odpovedi ledvic do nenormalnih ravni kalcija ali fosfata. Zato je pri bolnikih z zmerno kronično ledvično boleznijo priporočljiva kontrola PTH, še preden se pojavi hiperfosfatemija.

Ledvična osteodistrofija (motena mineralizacija kosti zaradi hiperparatiroidizma, pomanjkanja kalcitriola, zvišanega serumskega fosfata ali nizkega ali normalnega serumskega kalcija) običajno povzroči pospešeno presnovo kosti zaradi kostne oblike hiperparatiroidizma (osteitis fibroze), lahko pa tudi do supresije kosti metabolizem zaradi adinamične izgube kosti, bolezen (s povečano supresijo delovanja obščitnice) ali osteomalacija. Pomanjkanje kalcitriola lahko povzroči osteopenijo ali osteomalacijo.

Značilni sta zmerna acidoza in anemija. Anemija pri kronični ledvični bolezni normokromna-normocitna, hematokrit 20-30% (35-50% pri bolnikih s policistično boleznijo ledvic). Običajno je posledica pomanjkanja proizvodnje eritropoetina zaradi zmanjšanja delujoče ledvične mase. Drugi vzroki: pomanjkanje železa, folne kisline in vitamina B 12.

Simptomi in znaki kronične ledvične bolezni

Pri zmernem zmanjšanju ledvične rezerve je potek običajno asimptomatičen. Celo pri bolnikih z blago ali zmerno ledvično insuficienco morda ni simptomov povišane ravni BUN in kreatinina. Pogosto opazimo nokturijo, zlasti zaradi nezmožnosti koncentracije urina. Apatija, utrujenost, pomanjkanje apetita in zmanjšana jasnost misli so pogosto najzgodnejši znaki uremije.

Pri hujši ledvični insuficienci se lahko pojavijo nevromuskularni simptomi, vključno s hudimi mišičnimi trzanji, perifernimi senzoričnimi in motoričnimi nevropatijami, mišičnimi krči, hiperrefleksijo in epileptičnimi napadi. Zelo pogosti so anoreksija, slabost, bruhanje, hujšanje, stomatitis in slab okus v ustih. Odtenek kože lahko postane rumeno-rjav. Včasih se kristali sečnine izlijejo na površino kože z znojem in tvorijo uremično zmrzal. Posebno nelagodje lahko povzroči srbenje. Prehranske pomanjkljivosti, ki vodijo do splošne izgube tkiva, so znak kronične uremije.

Pri hudi kronični ledvični bolezni pogosto opazimo perikarditis, peptični ulkus in krvavitve v prebavilih. Arterijska hipertenzija je prisotna pri več kot 80 % bolnikov s kronično ledvično boleznijo, ki je običajno povezana s hipervolemijo. Srčno popuščanje zaradi hipertenzije ali zadrževanja natrija in vode lahko povzroči sekundarni edem.

Diagnoza kronične ledvične bolezni

• Določanje ravni elektrolitov, BUN, kreatinin fosfata, kalcija v krvi, analiza urina (vključno z mikroskopijo urinskega sedimenta).
• Včasih biopsija ledvic.

Na prisotnost kronične ledvične bolezni praviloma najprej posumimo s povišanjem serumskega kreatinina. Prvi korak je ugotoviti, ali je odpoved ledvic akutna, kronična ali akutna do kronična (npr. akutna bolezen, ki okvari delovanje ledvic pri bolniku s kronično ledvično boleznijo). Ugotovili so tudi vzrok za odpoved ledvic. Včasih določitev trajanja odpovedi ledvic pomaga ugotoviti vzrok; včasih je lažje določiti vzrok kot trajanje, iskanje vzroka pa pomaga določiti trajanje.

Pregled: analiza urina z mikroskopijo urinskega sedimenta, ocena ravni elektrolitov, sečninskega dušika, kreatinina, fosfata, kalcija in CBC.

Razvrstitev kronične ledvične bolezni

• Stopnja 1: normalna GFR v povezavi s trdovratno albuminurijo ali znano strukturno ali dedno patologijo ledvic.
• 2. stopnja: GFR 60-89 ml/min/1,73 m 2 .
• Stopnja 3: GFR 30-59 ml/min/1,73 m 2 .
• 4. stopnja: GFR 15-29 ml/min/1,73 m 2 .
• Faza 5: GFR<15 мл/мин/1,73 м 2 .

Zdravljenje kronične ledvične bolezni

• Zdravljenje vzročne bolezni.
• Če je mogoče, omejitev v prehrani beljakovin, fosfatov in K.
• Dodatki vitamina D.
• Zdravljenje anemije in srčnega popuščanja.
• Po potrebi prilagodite odmerke vseh zdravil.
• Hemodializa s pomembnim zmanjšanjem GFR, simptomi uremije, včasih - hiperkalemija ali srčno popuščanje.

Presnova vode in elektrolitov. Vnos tekočine je omejen le, če je koncentracija natrija manjša od 135 mmol / l.

Ugoden učinek ima omejitev vnosa natrija na 2 g/dan.

Vnos kalija je povezan z uživanjem mesa, zelenjave in sadja in ga pogosto ni treba prilagajati. Izogibati pa se je treba hrani (zlasti nadomestkom soli), bogati s kalijem.

Omejitev vnosa fosfatov na 1 g/dan pogosto zadostuje za vzdrževanje ravni fosfatov znotraj ciljnega območja v stopnjah 3 in 4 kronične ledvične bolezni.Vendar pa zdravila, ki vežejo fosfate, kot so kalcijeve soli (acetat ali karbonat, vendar ne citrat) in kalcij -brezplačno (sevelamer). Kot vezivo se ne sme dati več kot 1500 mg kalcija na dan (skupaj 2000 mg Ca: vezivo + hrana).

Zmerna acidoza (pH 7,3-7,35) ne zahteva zdravljenja. Vendar ima večina bolnikov s kronično presnovno acidozo in pH manj kot 7,3 koncentracijo HCO 2 v plazmi manj kot 15 mmol/l in simptome anoreksije, apatije, dispneje ter povečanega katabolizma beljakovin in ledvične osteodistrofije. Dodelite NaHCO 2 1-2 g 2 r / dan s postopnim povečevanjem, dokler koncentracija HCO 3 ne doseže vrednosti 20 mEq / l ali dokler preobremenitev z natrijem prepreči nadaljnje zdravljenje.

Anemija in motnje strjevanja krvi. Cilj zdravljenja anemije je vzdrževati raven hemoglobina med 11 in 12 g/dl. Anemija se na dajanje rekombinantnega humanega eritropoetina odziva počasi.

Odpoved srca. Simptomatsko srčno popuščanje se zdravi z omejitvijo natrija in diuretiki.

Hemodializa. Bolniki z uremičnimi simptomi (npr. anoreksija, navzea, hujšanje, perikarditis, plevritis) ali preobremenjenostjo s tekočino brez drugega razloga naj začnejo z dializo, tudi če je GFR nad temi vrednostmi. Druge indikacije za hemodializo pri kronični ledvični bolezni vključujejo hiperkalemijo, ki vodi do sprememb EKG ali vztraja kljub prehranskim omejitvam, srčno popuščanje, ki je slabo nadzorovano z zdravili, in težko nadzorovano metabolično acidozo.

Oddelek za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska

Irkutski državni inštitut za podiplomsko medicinsko izobraževanje

Tretja revizija

UDK: 616.61-008.6 BBK 54.1

Priporočila so namenjena diagnostiki in zdravljenju kronične ledvične bolezni, ki lahko vodi ne le v razvoj končne ledvične odpovedi, ampak je tudi pomemben dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni. Priporočila so namenjena praktikom.

UDK: 616.61-008.6 BBK 54.1

© Oddelek za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska, 2011

Člani strokovne skupine

Andrievskaya Tatyana Grigorievna,

Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor Oddelka za fakultetno terapijo ISMU

Bardimova Tatjana Prokopjevna,

Doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja. Oddelek za endokrinologijo ISIUVa, glavni endokrinolog Oddelka za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska

Belov Vjačeslav Vladimirovič

Doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja. Oddelek za notranje bolezni in VPT ChSMA, Čeljabinsk

Beljalov Farid Ismagilevič,

Doktor medicinskih znanosti, profesor oddelka za geriatrijo in gerontologijo ISIUV, glavni terapevt oddelka za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska, predsednik strokovne skupine

Vinkova Natalija Nikolajevna,

glavo mestni oddelek za dializo, glavni nefrolog Oddelka za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska, vodja. oddelek za dializo MSCh IAPO

Kuznecova Nadežda Mironovna,

namestnik glavni zdravnik za zdravstveno delo zdravstvene enote "Letališče Irkutsk"

Kuklin Sergej Germanovič,

Doktor medicinskih znanosti, profesor Oddelka za terapijo in kardiologijo ISIUV

Kutuzova Raisa Ivanovna,

glavo terapevtski oddelek mestne bolnišnice št. 3

Pogodaeva Svetlana Valerievna,

Vodja oddelka za organizacijo in načrtovanje zdravstvenih dejavnosti Oddelka za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska

Ščerbakova Aleksandra Vitaljevna,

Kandidat medicinskih znanosti, asistent oddelka za fakultetno terapijo ISMU

Organizacija nefrološke oskrbe v Irkutsku............................................ ........... ....
Epidemiologija................................................. ................................................. . ..........
Opredelitev in merila ............................................. ................... ............................... .................
Etiologija	.......................................................................................................................
Patogeneza..................................................... ................................................. . ..................
Razvrstitev................................................. ................................................. . ..........
Oblikovanje diagnoze ................................................. .... .............................................. .
Označevalci okvare ledvic ................................................. ................ ................................. ....
Ocena delovanja ledvic ............................................... ................ ................................. ..............
Hitrost glomerularne filtracije ................................................. ................... ......................
Kreatinin v plazmi ................................................. ............... ................................... ............
Cistatin C ................................................. .. ................................................ ..........
Zdravljenje ................................................. ................................................. . ...................
Upočasnitev napredovanja PN ............................................. ................. .........................
Sindromsko zdravljenje ................................................. .................. ................................ .........
Zunajtelesno zdravljenje ................................................. ..............................................
Taktika ................................................. ................................. ..................... ............................ .........
Uporaba ................................................ ................................................. . ..............
Literatura..................................................... ................................................. . ...............
Okrajšave
	– arterijska hipertenzija
	- arterijski tlak
	- zaviralci receptorjev angiotenzina II
	- zaviralci angiotenzinske konvertaze
	- hitrost glomerularne filtracije
	- odpoved ledvic
	– kronična ledvična bolezen

Uvod

V svetu se povečuje število bolnikov s kronično ledvično patologijo zaradi povečanja incidence sladkorne bolezni, arterijske hipertenzije in staranja prebivalstva. Število bolnikov, ki potrebujejo nadomestno ledvično zdravljenje, vztrajno narašča.

V povezavi z razvojem številnih meril za ocenjevanje delovanja ledvic je postalo potrebno poenotiti pristope k diagnostiki, pa tudi zdravljenju in preprečevanju kronične ledvične odpovedi. Trenutno je koncept kronične ledvične bolezni (CKD), ki so ga predlagali ameriški nefrologi, prejel splošno priznanje (K/DOQI, 2002).

Letno se izvajajo številne znanstvene raziskave, izdajajo se priporočila mednarodnih strokovnih skupin. Hkrati ni ruskih priporočil o kronični ledvični bolezni, ki jih zdravniki nujno potrebujejo. Posebni pogoji občinskega zdravstvenega varstva, veliko število obsežnih priporočil, ki si pogosto nasprotujejo, in pomanjkanje pravočasnih prevodov najpomembnejših dokumentov omogočajo oblikovanje lokalnih priporočil, ki bodo zdravnikom v Irkutsku pomagala aktivno izvajati koncept kronične ledvice. bolezni v vsakdanji praksi.

Ta dokument odraža usklajeno stališče vodilnih strokovnjakov mesta Irkutsk, ki temelji na medicini, ki temelji na dokazih, in mednarodnih priporočilih. V procesu priprave je bilo besedilo odprto za razpravo in prejeti predlogi so bili upoštevani v končni različici priporočil.

Za izboljšanje priporočil so pomembne pripombe in predlogi, ki jih lahko posredujete strokovni skupini po elektronski pošti: [e-pošta zaščitena] Predvidena je letna posodobitev priporočil, pogostejše pa bodo pomembnejše dopolnitve elektronske različice.

Predsednik strokovne skupine, glavni terapevt Oddelka za zdravje in socialno pomoč prebivalstvu uprave Irkutska, profesor Farid Ismagilyevich Belyalov

Organizacija nefrološke oskrbe v Irkutsku

Bolnike z ledvično boleznijo identificirajo in zdravijo v občinskih poliklinikah in bolnišnicah zdravniki terapevtskih specialnosti (splošni zdravniki, kardiologi, endokrinologi).

Specializirana nefrološka oskrba odraslih se izvaja na dializnem oddelku medicinske enote IAPO, mestne bolnišnice št. 8, pa tudi na oddelku za nefrologijo in oddelku za kronično hemodializo regionalne klinične bolnišnice.

Nefrologi medicinske enote IAPO vodijo register mestnih bolnikov s kronično ledvično boleznijo in nudijo posvetovanja prebivalcem Irkutska vsak dan od 10. do 12. ure, razen ob vikendih.

(tel. 329704).

Epidemiologija

Po podatkih velikih populacijskih registrov (NHANTS III, Okinawa Stady) je prevalenca kronične ledvične bolezni vsaj 10 %, pri določenih kategorijah ljudi (starejši, sladkorna bolezen tipa 2) pa tudi več kot 20 %.

Ocenjeni podatki kažejo, da naj bi bilo v Irkutsku približno 97.000 bolnikov s kronično ledvično boleznijo, vključno s 33.000 s 1. stopnjo, 31.000 s 2. in 3. stopnjo ter 1.200 s 4. in 5. stopnjo (NHANES, 1999–2004). Po podatkih glavnega nefrologa v Irkutsku je bilo leta 2010 registriranih 360, 635, 307 in 151 bolnikov s kronično ledvično boleznijo v stopnjah 1–2, 3, 4 in 5 (Vinkova N.N., 2010).

					Tabela 1
	Število bolnikov v mestnem oddelku za hemodializo
		Bolniki	Bolniki
		z akutnim PN		bolniki	hemodializa

Pravo število bolnikov s kronično ledvično boleznijo je težko oceniti, ker običajno je osnovna bolezen, kot je diabetes mellitus ali kronični glomerulonefritis, kodirana za statistične namene. V letu 2010 je bilo po obrazcu za statistično poročanje št. 12 v rubrikah N17–19 registriranih 756 bolnikov s PN.

Na mestnem dializnem oddelku Zdravstvene enote IAPO, ki ima 12 dializnih mest, je bilo v letu 2010 nadomestno zdravljenih 96 bolnikov, od tega 7 z akutno PI in 89 s končno kronično PI (tabela 1). Med slednjimi so bili kronični glomerulonefritis (37 %), diabetična nefropatija (22 %), hipertenzivna nefroangioskleroza (12 %), tubulointersticijska bolezen ledvic (11 %), policistična bolezen (9 %).

Opredelitev in merila

Kronična ledvična bolezen je opredeljena kot okvara ledvic ali zmanjšano delovanje ledvic za tri mesece ali več, ne glede na diagnozo. Sodobna merila za CKD so prikazana v tabeli 2.

tabela 2

Merila kronične ledvične bolezni (K/DOQI, 2006)

1. Okvara ledvic 3 mesece, opredeljen kot strukturne ali funkcionalne motnje ledvic z ali brez zmanjšanja GFR, ki se kaže z enim od znakov:

 spremembe urina ali vizualnih preiskav,  morfološke nepravilnosti.

2. GFR<60 мл/мин/1,73 м² ≥3 mesece z ali brez znakov okvare ledvic.

Etiologija

Izločite dejavnike tveganja za razvoj kronične ledvične bolezni, ki jih delimo na predispozicijske, iniciatorne in dejavnike, ki vplivajo na hitrost napredovanja (tabela 3).

Tabela 3

Glavni dejavniki tveganja za KLB (K/DOQI, 2002, 2006)

Predispozicija	Starejša starost.
	Družinska zgodovina.
Pobudniki
	Arterijska hipertenzija.
	Imunske bolezni.
	Sistemske okužbe.
	Okužbe sečil.
	Sečni kamni.
	Obstrukcija spodnjega urinarnega trakta.
	Toksična zdravila.
Napredovanje	Arterijska hipertenzija.
	Hiperglikemija.
	Dislipidemija.
	Huda proteinurija.

Bolezni, ki vodijo v CKD

 Bolezni glomerulov (kronični glomerulonefritis), tubulov in intersticija (kronični tubointersticijski nefritis, vključno s pielonefritisom).

 Difuzne bolezni vezivnega tkiva (sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma, nodozni poliarteritis, Wegenerjeva granulomatoza, hemoragični vaskulitis).

 Presnovne bolezni (diabetes mellitus, amiloidoza, protin, hiperoksalaturija).

 Prirojene bolezni ledvic (policistična, hipoplazija ledvic, Fanconijev sindrom).

 Primarne vaskularne lezije: hipertenzija, stenoza ledvične arterije.

 Obstruktivna nefropatija: urolitiaza, tumorji genitourinarnega sistema.

 Poškodbe ledvic z zdravili (nenarkotični analgetiki, nesteroidna protivnetna in druga zdravila).

 Toksična nefropatija (svinec, kadmij, silicij, alkohol).

Patogeneza

Večina kroničnih ledvičnih bolezni ima en sam mehanizem napredovanja. Zaradi odmiranja dela nefronov zaradi osnovne bolezni (glomerulonefritis, diabetes mellitus, vaskularna glomeruloskleroza itd.) Se v preostalih nefronih razvijejo kompenzatorne strukturne in funkcionalne spremembe. Te spremembe so predstavljene z intraglomerularno hipertenzijo, hiperfiltracijo, hipertrofijo nefronov zaradi aktivacije intrarenalnega (tkivnega) sistema renin-angiotenzin.

V zgodnjih fazah nastanka ledvične odpovedi se zmanjša funkcionalna rezerva ledvic, zlasti zmanjšana sposobnost povečanja GFR kot odziv na obremenitev beljakovin. Na tej stopnji je potek ledvične disfunkcije asimptomatičen. Nadaljnja izguba delujočih nefronov (do 30% norme) povzroči izrazitejšo okvaro delovanja ledvic - povečanje koncentracije dušikovih presnovkov (sečnine, kreatinina), elektrolitsko neravnovesje, anemijo itd.

Razvrstitev

Pri bolnikih z boleznimi, ki povzročajo ledvično okvaro ali znake ledvične okvare, ocenimo GFR in ustrezno stopnjo kronične ledvične bolezni (tabela 4).

Za spodnjo mejo normale smo vzeli GFR na ravni 90 ml/min/1,73 m2. Pogoji z GFR v razponu od 60 do 89 ml/min/1,73 m2 brez znakov poškodbe ledvic so razvrščeni kot "zmanjšanje GFR", kar je primerno upoštevati pri diagnozi. Rahlo znižanje GFR pri starejših brez začetnih dejavnikov tveganja za KLB velja za starostno normo.

Kadar GFR ne doseže 60 ml/min/1,73 m2 3 mesece ali več, ne glede na to, ali so prisotni drugi znaki nefropatije, je treba postaviti diagnozo KLB ustrezne stopnje.

				Tabela 4
		Klasifikacija kronične ledvične bolezni (K/DOQI, 2006)
		Značilno
			ml/min/1,73 m²
		poškodbe ledvic		Zdravljenje osnovne bolezni
				upočasnitev hitrosti GFR,
		z normalno oz
				zmanjšanje tveganja za srčno-žilne
				bolezni.
		poškodbe ledvic		Ocena stopnje napredovanja
		z blago GFR
		Zmerna GFR		Prepoznavanje in zdravljenje zapletov
		Izražen GFR		Priprava na zamenjavo
		ledvična		Nadomestno ledvično zdravljenje
		neuspeh

Oblikovanje diagnoze

Koncept CKD razširja koncept "kronične ledvične odpovedi" z oceno začetnih stopenj ledvične bolezni, kar vam omogoča zgodnejši začetek preventivnih ukrepov, upočasnitev napredovanja ledvične odpovedi in zmanjšanje naraščajoče pogostnosti terminalne odpovedi ledvic.

Ker je bila sedanja Mednarodna klasifikacija bolezni (ICD) priporočena za uporabo leta 1994, v uradnem ruskem prevodu te klasifikacije ni naslova CKD. Oktobra 2007 pa je Svetovna zdravstvena organizacija bistveno spremenila N18 (tabela 5).

AT Da bi ohranili splošno sprejeto strukturo diagnoze, je priporočljivo, da se diagnoza KLB navede za osnovno boleznijo. Šifriranje bolezni je določeno v skladu z ICD za osnovno bolezen, in če je ni mogoče identificirati slednje - naslove N18.1–9.

AT v primeru dialize ali presajene ledvice je pri diagnozi priporočljivo narediti ustrezne oznake, na primer »stopnja 5D« oziroma »stopnja 3T«.

Primeri nekaterih običajnih kliničnih diagnoz, ki temeljijo na ruskih smernicah in so jih potrdili vodilni strokovnjaki in zdravniki, so prikazani v tabeli 6.

Tabela 5

	Posodobljeno kodiranje za N18 v ICD (WHO, 2007)
	Opis
	kronična ledvična bolezen
	Vključuje: kronično uremijo, difuzno sklerozirajočo glo-
	merulonefritis.
	Izključuje: kronično odpoved ledvic s hipertenzijo
	Za identifikacijo po potrebi uporabite dodatno kodo
	dokaz osnovne bolezni ali hipertenzije.
	Kronična ledvična bolezen, stopnja 1
	Okvara ledvic z normalno ali povišano GFR
	(>90 ml/min/1,73 m2).
	Kronična ledvična bolezen, stopnja 2
	Okvara ledvic z blagim znižanjem GFR
	(60–89 ml/min/1,73 m2)
	Kronična ledvična bolezen, stopnja 3
	Okvara ledvic z zmernim znižanjem GFR
	(30-59 ml/min/1,73 m2).
	Kronična ledvična bolezen, stopnja 4
	Bolezni ledvic z izrazitim zmanjšanjem GFR
	(15-29 ml/min/1,73 m2).
	Kronična ledvična bolezen, stopnja 5
	odpoved ledvic (<15 мл/мин/1,73 м2 или диализ).
	Vključuje: kronična uremija, končna faza bolezni
	Kronična ledvična bolezen, neopredeljena
	Vključuje: odpoved ledvic, neopredeljena, uremija, neopredeljena
	pojasnjeno.
	Izključuje: odpoved ledvic s hipertenzijo (I12.0).

Spomnimo se, da v odsotnosti znakov poškodbe ledvic in GFR 60-89 ml / min / 1,73 m2 stopnja CKD ni določena in v diagnozi je navedeno "zmanjšanje GFR". Pri starejših (> 65 let) se vrednosti GFR v območju 60–89 ml / min / 1,73 m2 štejejo za različico norme. Bolniki na dializi imajo diagnozo KLB 5. stopnje.

Primeri kliničnih diagnoz	Tabela 6
Kronični glomerulonefritis, urinski sindrom, KLB 2. stopnje.
Kronični glomerulonefritis, membranski proliferativni,
nefrotski sindrom, poslabšanje, KLB 3. stopnje.
Sladkorna bolezen tipa 2, huda oblika, dekompenzacija.
Zaplet: kronična ledvična bolezen 4. stopnje.
Hipertenzija stopnje III, tveganje 4.
Zapleti: CHF I FC, 1. stopnja. Zmanjšanje GFR (64 ml/min/1,73
m2, 25.04.08).
Hipertenzija stopnje II, tveganje 3.
Zaplet: kronična ledvična bolezen 2. stopnje.
Sistemski eritematozni lupus, subakutni potek, aktivnost II
stopnje, poliartritis, desni eksudativni plevritis,
membranoproliferativni glomerulonefritis, KLB 4. stopnje.
Kronični tubulointersticijski nefritis, ki ga povzroča parace-
tamol, KLB 2. stopnje.
Kronična ledvična bolezen, neopredeljena, 4. stopnja.

Označevalci poškodbe ledvic

Kronična ledvična okvara je opredeljena kot strukturne nenormalnosti ledvic, ki lahko povzročijo zmanjšano delovanje ledvic. Strokovnjaki so predlagali laboratorijske in vizualne označevalce okvare ledvic, ki se uporabljajo za diagnosticiranje kronične ledvične bolezni (K/DOQI, 2002).

Laboratorijski označevalci vključujejo proteinurijo, hematurijo, levkociturijo, cilindrurijo.

Proteinurija je zgodnji in občutljiv marker okvare ledvic pri številnih nefropatijah. V tem primeru je glavni protein urina praviloma albumin z majhno molekulsko maso (tabela 7).

Albuminurija. Običajno je pri odraslih izločanje albumina z urinom<30 мг/сут. Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) является ранним маркером повреждения почек. В связи с вариативностью альбуминурии необходимо получить не менее двух положительных тестов из трех (UKRA, 2011).

Razmerje med koncentracijo beljakovin (albumina) in koncentracijo kreatina

nina v enakem deležu urina odpravi vpliv sprememb koncentracije urina, ki enako vplivajo na koncentracijo beljakovin v urinu

in kreatinina. Ugotovljeno je bilo, da je razmerje med koncentracijo beljakovin in koncentracijo kreatinina v prvem jutranjem delu urina najbolj povezano s stopnjo nočne proteinurije, medtem ko njegove vrednosti sredi prve polovice dneva bolj odražajo dnevno proteinurijo. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko razmerje albumin/kreatinin uporabimo za odkrivanje in spremljanje diabetične nefropatije (SIGN, 2008). Pri bolnikih brez sladkorne bolezni se lahko za diagnozo uporabi razmerje beljakovin/kreatinina

in ocena tveganja za napredovanje bolezni. Ocena razmerja beljakovin/kreatinina je nezanesljiva pri bolnikih z zelo veliko ali majhno mišično maso.

					Tabela 7
	Ocena proteinurije in albuminurije (K/DOQI, 2002)
	Analiza urina			mikroalbu–	albuminurija/
					proteinurija
	24 urno izločanje				> 300 mg/dan
	prost
					> 30 mg/dl
	del - trak
	Beljakovine/kreatinin
	v naključnem delu
	24 urno izločanje		<30 мг/сут	30-300 mg/dan	> 300 mg/dan
	naključni del -
Beljakovine
				17–250 mg/g
	Albumin/kreatinin v
	poljuben del			25–355 mg/g

Pri odkrivanju mikrohematurije je treba izključiti okužbo sečil, pri bolnikih po 40 letih pa tudi rak ledvic. Če mikrohematurijo spremlja proteinurija in zmanjšanje GFR, je verjetnost glomerularne ali vaskularne poškodbe ledvic velika.

Vizualni označevalci poškodbe ledvic se določijo z instrumentom

talne raziskave:

 ultrazvočni pregled - spremembe v velikosti ledvic, povečana ehogenost, volumetrične tvorbe, kamni, nefrokalcinoza, ciste;

 računalniška tomografija - obstrukcije, tumorji, ciste, kamni mehurja in sečevodov, stenoze a. renalis;

 izotopska scintigrafija - asimetrija delovanja, velikost ledvic.

Okvara ledvic se lahko kaže tudi s kliničnimi in laboratorijskimi sindromi:

 nefrotski sindrom - proteinurija> 3,5 g / dan, hipoalbuminemija, hiperlipidemija, edem;

 nefritični sindrom - hematurija, odlitki eritrocitov, proteinurija >1,5 g/dan, edem, hipertenzija;

 tubulointersticijski sindrom - zmanjšanje gostote urina, elektrolitske motnje, proteinurija<1,5 г/сут.

Ocena delovanja ledvic

V splošni terapevtski praksi se delovanje ledvic običajno ocenjuje z naslednjimi metodami:

 Stopnja glomerularne filtracije. o Formule za izračun.

o očistek kreatinina.

 Kreatinin v plazmi.

 Cistatin C.

Stopnja glomerularne filtracije

Za hitro oceno in spremljanje delovanja ledvic je priporočljivo oceniti vrednost GFR, ki precej informativno odraža stanje ledvic. Obstaja tesna povezava med stopnjo GFR in prisotnostjo določenih manifestacij ali zapletov KLB. Vendar pa znižanje GFR na 20-30 ml/min/1,73 m2 običajno ne kaže kliničnih simptomov.

Če se ugotovi zmanjšana GFR, je treba test ponoviti po 2 tednih in nato po > 90 dneh, da se oceni stabilnost sprememb indikatorja.

Opozoriti je treba, da je boljša uporaba GFR kot glavnega merila resnosti kronične ledvične bolezni in ne serumskega kreatinina, ki je bolj znan mnogim zdravnikom, ker. razmerje med koncentracijo kreatinina in GFR ni linearno. Zato se lahko v zgodnjih fazah kronične ledvične bolezni, pri zelo podobnih vrednostih serumskega kreatinina, vrednosti GFR razlikujejo skoraj dvakrat. V zvezi s tem je treba GFR obravnavati kot veliko bolj občutljiv pokazatelj funkcionalnega stanja ledvic.

Pri kronični nefropatiji zmanjšanje GFR odraža zmanjšanje števila aktivnih nefronov, to je pokazatelj ohranjanja mase delujočega ledvičnega parenhima. V široki praksi se uporabljajo preproste računske metode za oceno GFR (tabela 8).

Na splošno je ocenjena GFR manj zanesljiva v stopnjah 1–2 KLB, ko sta možni hiperfiltracija in hipertrofija aktivnih nefronov, kar ohranja normalno raven celotne GFR. Med metodami za izračun GFR je priporočljiva formula MDRD, trenutno pa velja za najbolj natančno oceno ocenjene GFR s formulo CKD-EPI (Levey A.S. et al, 2009).

Ocenjeni očistek kreatinina po Cockcroft-Gaultovi formuli še vedno velja za standard pri prilagajanju odmerka zdravil.

Bolje je, da izračunate GFR v laboratoriju, namesto da uporabite kalkulatorje GFR z vsakim nizom reagentov za oceno kreatinina v plazmi je podan korekcijski faktor za indikator.

Tabela 8

Formule za izračun za oceno očistka kreatinina in GFR

	Formula za izračun GFR
	a × (kreatinin v plazmi (µmol/l)/b)c × (0,993) starost
(ml/min/1,73 m2)				c, odvisno od kreatinina v plazmi
				≤62 µmol/l	>62 µmol/l
	32788 * [kreatinin v plazmi (µmol/l)] - 1,154 * starost - 0,203 *
(ml/min/1,73 m2)	0,742 (za ženske)
	1,228 * * telesna teža (kg) * 0,85 (za ženske)
Gault (ml/min)	kreatinin v plazmi (µmol/l)

Površina 0,007184 × višina (cm) 0,725 × teža (kg) 0,425

telo (m 2 ) se uporablja za standardizacijo GFR v formuli Cockroft-Gault: (GFR/telesno površino)*1,73

Opomba: 1 mg/dL kreatinina v plazmi = 88,4 µmol/L.

12 ur pred merjenjem kreatinina v plazmi bolnik ne sme jesti mesa, ukiniti je treba tudi zdravila, ki vplivajo na koncentracijo kreatinina, kot je trimetoprim, ki ga izločajo tubuli in lahko konkurira kreatininu.

Ocene GFR na podlagi očistka kreatinina (po možnosti inulina, ki ga tubuli ne izločajo) so bolj primerne od zgornjih formul za izračun v začetnih fazah odpovedi ledvic, s hitrimi spremembami v delovanju ledvic, kaheksiji ali debelosti, bolezni mišic, paraplegiji, dieta z omejenim ali presežkom kreatina, jemanje nefrotoksičnih zdravil, dializa.

Kreatinin v plazmi

Splošno sprejeta ocena norme kreatinina v plazmi ni. Približna razmerja med kreatininom v plazmi in GFR so predstavljena v dodatku. Nivo kreatinina je bistveno odvisen od spola (15 % nižji pri ženskah), rase, telesne teže, kroničnih bolezni, prehrane (vegetarijanci ali veliko uživanje mesa), kar zmanjšuje diagnostično vrednost metode.

Cistatin C

Cistatin C je zaviralec cisteinske proteaze, ki ga proizvajajo vse celice z jedrom in vstopa v krvni obtok s konstantno hitrostjo. Nizka molekulska teža omogoča, da se prosto filtrira v glomerul

Pri bolnikih brez okvarjenega delovanja ledvic je raven cistatina C 0,50–0,95 mg/l (pretvorbeni faktor v nmol/l = 75).

Upočasnitev napredovanja PN

Glavni cilj zdravljenja bolnikov s kronično ledvično boleznijo je upočasniti napredovanje ledvične odpovedi in odložiti začetek nadomestnega ledvičnega zdravljenja. Doseganje tega cilja, skupaj z zdravljenjem osnovne bolezni, zahteva celo vrsto ukrepov:

 Nadzor nad hipertenzijo z doseganjem krvnega tlaka<130/80 мм рт. ст.

 Uporaba zaviralcev angiotenzinske konvertaze (zaviralcev ACE) ali zaviralcev receptorjev angiotenzina II (ARB).

 Glikemični nadzor pri bolnikih s sladkorno boleznijo z doseganjem HbA1c<7%.

 Da opusti kajenje.

Široko se uporabljajo zaviralci ACE, ki zmanjšajo intraglomerularno hipertenzijo in hiperfiltracijo s širjenjem eferentnih arteriol glomerulov. Dolgotrajno zdravljenje z zaviralci ACE lahko ohrani filtracijsko funkcijo ledvic in upočasni hitrost upadanja GFR, ne glede na prisotnost hipertenzije. Zdravila so bila učinkovita tudi pri hudi KLB z vrednostjo kreatinina 440–530 µmol/L. V primeru intolerance na zaviralce ACE se priporoča ARB. Zdi se, da kombinacija zaviralca ACE in zaviralca angiotenzinskih receptorjev zmanjša proteinurijo v večji meri kot posamezno, vendar je bolj verjetno, da bo povzročila hipotenzijo in je manj učinkovita pri upočasnitvi napredovanja bolezni ledvic (Kunz R. et al, 2008; ONTARGET). .

Pri kronični ledvični bolezni brez sladkorne bolezni so zdravila, ki zavirajo sistem renin-angiotenzin, učinkovita pri proteinuriji >0,5 g/dan (KDOQI, 2004; UKRA, 2007).

Preglednica 9 Intervali spremljanja BP, GFR in kalija v plazmi med zdravljenjem

Zaviralec ACE ali ARB (K/DOQI, 2006)

		Sistolični krvni tlak, mm Hg Umetnost.
	Kazalo	GFR, ml/min/1,73 m²
		Prejšnji GFR, %
		Kalij v plazmi, mmol/l
		Po uvedbi/povečevanju odmerka
	Interval
		Po doseganju ciljnega krvnega tlaka in
		stabilizacija odmerka

Zaviralci ACE in ARB upočasnijo napredovanje diabetične kronične ledvične bolezni z mikroalbuminurijo tudi v odsotnosti hipertenzije (preskušanje RENAAL, IDNT, CSG s kaptoprilom). Titrirajte zaviralce ACE in ARB na zmerne do visoke odmerke, da zmanjšate albuminurijo (ROAD, IRMA 2). Režim odmerjanja zdravil je naveden v dodatku.

Po začetku zdravljenja z zaviralci ACE opazimo zvišanje kreatinina v plazmi, kar je v korelaciji z upočasnitvijo napredovanja kronične ledvične bolezni. Zdravljenje z zaviralci ACE se lahko nadaljuje, če se GFR zmanjša<30% от исходного в течение 4 мес после начала лечения и гиперкалиемии ≤5,5 ммоль/л (K/DOQI, 2006). Интервалы мониторинга АД, СКФ и калия плазмы при лечении ИАПФ/БРА представлены в таблице 9.

Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin (0,6–0,8 g/kg) je predpisana za stopnje 4–5 kronične ledvične bolezni in pomaga zmanjšati filtracijsko obremenitev ledvic. Hkrati pa vnos beljakovin 0,6 g/kg ne zmanjša umrljivosti in časa do začetka dialize v primerjavi z odmerkom 0,8 g/kg (Bruno C., et al, 2009).

Bolniki s kronično ledvično boleznijo, vključno s 5. stopnjo, najpogosteje umirajo zaradi bolezni srca in ožilja. Poleg tega je kronična ledvična bolezen glavni dejavnik tveganja za srčno-žilne dogodke. Zato je treba že v zgodnjih fazah KLB aktivno zdraviti dislipidemijo, hipertenzijo, debelost, hiperglikemijo, opustiti kajenje in povečati telesno aktivnost.

Pri dislipidemiji s povišanimi vrednostmi holesterola lipoproteinov nizke gostote je indicirano imenovanje statinov. Morda statini upočasnijo napredovanje kronične ledvične bolezni. Cilj zdravljenja je doseči raven holesterola lipoproteinov nizke gostote v plazmi.<2,5 ммоль/л, а при диабете или атеросклеротической сердечно–сосудистой патологии <2,0 ммоль/л (ESC, 2007).

Verapamil, sulodeksid in statini nimajo dovolj zanesljivih dokazov za učinkovito upočasnitev stopnje upada GFR.

Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je tveganje za akutno zmanjšanje GFR povečano pri jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil (vključno s selektivnimi), aminoglikozidov, ciklosporina, vankomicina, intravenskega dajanja radiokontaktnih sredstev.

Sindromsko zdravljenje

Arterijska hipertenzija

Korekcija krvnega tlaka upočasni nastanek terminalne odpovedi ledvic in zmanjša tveganje za bolezni srca in ožilja. Omejitev soli je pomembna (<6 г/сут или натрия <2,4 г/сут) в диете.

Cilj antihipertenzivne terapije je vzdrževati sistolični krvni tlak na 120–139 mm Hg. Art., Diastolični krvni tlak<90 мм рт. ст. (UKRA, 2011). В случае протеинурии >1 g / dan obstaja razlog za upoštevanje ciljnega sistoličnega krvnega tlaka na ravni 120-129 mm Hg. Art., Diastolični krvni tlak<80 мм рт. ст.

Izogibati se je treba hipotenziji, saj znižanje sistoličnega krvnega tlaka<110 мм рт. ст. может увеличить прогрессирование ХБП (AIPRD; K/DOQI, 2004; UKRA, 2007).

Na stopnji PN monoterapija praviloma ne vodi do stabilizacije ravni krvnega tlaka, zato je priporočljivo kombinirano zdravljenje z antihipertenzivnimi zdravili iz različnih skupin. Skupaj z zaviralci ACE in ARB se lahko predpišejo zaviralci beta, diuretiki, zaviralci alfa in kalcijevi antagonisti. Upoštevati je treba prilagoditev odmerka zdravil, ki se izločajo preko ledvic.

hiperglikemija

Diabetična nefropatija se razvije pri 20–40 % bolnikov s sladkorno boleznijo v povprečju 5–7 let po pojavu proteinurije. Diabetična nefropatija je glavni vzrok za ESRD (40–50 % vseh primerov), pri katerih se izvaja dializa ali presaditev ledvice. V zvezi s tem se albuminurija in GFR spremljajo letno pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 5 let po začetku bolezni in s sladkorno boleznijo tipa 2 - takoj po diagnozi.

Dobra urejenost glikemije zmanjša tveganje in upočasni razvoj diabetične nefropatije (DCCT, UKPDS). Vendar pa učinkovitost intenzivnega nadzora glikemije pri nefropatiji s hudo proteinurijo ni bila dokazana.

V zgodnjih fazah diabetične nefropatije je možno nadaljevanje zdravljenja s peroralnimi hipoglikemičnimi zdravili, v kasnejših fazah pa je boljša insulinska terapija. Cilj zdravljenja sladkorne bolezni je doseči raven glikiranega hemoglobina (HbA1c).<7%. Особенности коррекции доз сахароснижающих препаратов представлены в таблице 10,

			Tabela 10
	Odmerki antidiabetičnih zdravil pri kronični ledvični bolezni
		(K/DOQI, 2007, z dodatki)
		Priprave	Odmerki za stopnje 3-4 KLB
		glibenklamid	ni prikazano
	Priprave	Glipizid	Ne spreminja se
		Glikvidon	Ne spreminja se
	sulfonilsečnina
		Gliklazid	Ne spreminja se
		Glimeperid	Začnite z 1 mg/dan
	Tiazolidindioni	rosiglitazon	Ne spreminja se
	bigvanidi		Kontraindicirano pri kreatininu
		Metformin	plazma >124 µmol/l (w),
			>133 µmol/l (m)
		Repaglinid	Ne spreminja se
		Nateglinid	Začnite s 60 mg pred obroki
	Zaviralci	Akarboza
	alfa-glukozidaza		plazma >176 µmol/l
			Odmerek zmanjšan za 25 %

Z edemom je zjutraj po stranišču potrebna redna kontrola telesne teže. Priporočljiva je dieta z omejenim vnosom natrija<2,4 г/сут (соли соответственно <6 г/сут). Заменители соли содержат большое количество калия и не рекомендуются при ХБП.

Za odpravo zadrževanja tekočine se tiazidni diuretiki uporabljajo enkrat na stopnjah 1–3 kronične ledvične bolezni, diuretiki z zanko 1–2 krat na dan na stopnjah 4–5. Pri hudem edemu je možna kombinacija tiazidnih in diuretikov zanke. Pri bolnikih z GFR<30 мл/мин/1,73 м2 калийсберегающие диуретики могут быть опасны вследствие гиперкалиемии.

Pri nefrotskem sindromu kljub veliki izgubi beljakovin vsebnost živalskih beljakovin v hrani ne sme presegati 0,8 g / kg. Z zmanjšanjem koncentracije albumina v krvi<2,5 г/л рекомендуют инфузии бессолевого альбумина 1 г/кг*сут.

Anemija je pogosto opažena pri bolnikih s PN, povezana je s povečano umrljivostjo, poslabša potek sočasnih bolezni (ishemična bolezen srca, srčno popuščanje) in zmanjša kakovost življenja.

Delno je vzrok anemije lahko pomanjkanje železa, povezano s skrajšanjem življenjske dobe rdečih krvnih celic, malabsorpcijo, izgubo krvi. V fazi pred dializo ravni feritina<25 мг/л у мужчин и <12 мг/л у женщин свидетельствует о вкладе дефицита железа в развитии анемии. Для лечения применяют препараты железа из расчета 200 мг элементарного железа в сутки в течение 6 месяцев.

Huda anemija je povezana z zmanjšano sintezo ledvičnega eritropoetina, hormona, ki zagotavlja eritropoezo. Pri predpisovanju eritropoetina morate skrbno pretehtati tveganje (hipertenzija, hiperkalemija, tromboza) in korist (izboljšana kakovost življenja, zavrnitev transfuzije krvi). Pri nenadzorovani hipertenziji in hudi koronarni bolezni srca je zdravljenje z eritropoetinom kontraindicirano.

V ozadju zdravljenja z eritropoetinom se poveča pomanjkanje železa v krvnem serumu, zato je za učinkovitejše zdravljenje priporočljivo kombinirati zdravljenje z eritropoetinom z zdravili, ki vsebujejo železo.

Cilj zdravljenja anemije je doseči raven hemoglobina 110–120 g/L (K/DOQI, 2007).

Presnovne motnje

Za razvoj PN je značilna hiperkaliemija zaradi zmanjšanja ledvičnega izločanja kalija. Zato je priporočljivo izključiti živila, bogata s kalijem (banane, suhe marelice, citrusi, rozine, krompir). V primerih, ko hiperkalemija grozi s popolnim srčnim zastojem (> 6,5 mmol / l), 10 ml 10% raztopine kalcijevega glukonata ali 10 enot insulina v 60 ml 40% glukoze ali 8,4% natrijevega bikarbonata dajemo intravensko v 5 minutah 40 ml. . Najučinkovitejše zdravljenje smrtno nevarne hiperkaliemije je hemodializa.

Pri hiperfosfatemiji so omejena živila, bogata s fosforjem (ribe, sir, ajda), zdravila, ki vežejo fosfor v črevesju (karbo-

naravni kalcij). Za zdravljenje hipokalcemije in preprečevanje hiperparatiroidizma je predpisan kalcijev karbonat 0,5–1 g peroralno 3-krat na dan z obroki, v primeru neučinkovitosti pa so predpisani aktivni presnovki vitamina D (kalcitriol).

Pri hiperparatiroidizmu (hiperkalcemija, povečana alkalna fosfataza, vaskularna kalcifikacija) predpišemo aktivne presnovke vitamina D, po potrebi odstranimo hiperplastične obščitnice.

Opozoriti je treba, da trenutno študije ne kažejo očitne koristi pri zdravljenju motenj presnove fosforja in kalcija ter kosti.

strukturo (K/DOQI, 2009).

Enterosorbenti lahko v majhni meri vežejo strupene produkte v črevesju in jih odstranijo iz telesa. Kot enterosorbenti se lahko uporabljajo enterodez, polifepan. Pri uporabi enterosorbentov je treba upoštevati, da so predpisani na prazen želodec in 1,5-2 ure po jemanju glavnih zdravil.

Pomembno je spremljati pravilnost delovanja črevesja, če je potrebno - predpisati odvajala (laktulozo) ali izdelati čistilne klistirje.

Z GFR<15 мл/мин/1,73 м2 требуется ограничение белка до 0,6 г/кг массы тела. Только в случае сочетания ХБП и нефротического синдрома допустимо потребление белка в объеме 0,8 г/кг массы тела.

Pri dieti z nizko vsebnostjo beljakovin lahko podhranjeni bolniki občutijo težave, povezane s katabolizmom lastnih beljakovin. V takšnih primerih so priporočljivi ketonski analogi aminokislin (ketosteril), ki se v telesu encimsko pretvorijo v ustrezne L-aminokisline ob cepljenju sečnine.

Zunajtelesno zdravljenje

AT Trenutno obstajajo tri metode nadomestnega zdravljenja bolnikov s končno odpovedjo ledvic: hemodializa, peritonealna dializa in presaditev ledvice.

Zunajtelesno zdravljenje je indicirano za 5. stopnjo KLB, za katero je značilno

trenutni GFR<15 мл/мин/1,73 м2 (KDOQI, 2006; ERA, 2002). По–видимому, не-

priporočljivo je začeti z dializo, preden GFR doseže 6-10 ml/min

(ERA, 2002; CANUSA, 1996; IDEAL, 2010).

AT primeri hiperkaliemije, rezistentnega edema, hiperfosfatemije, hiper- ali hipovolemije, presnovne acidoze, anemije, nevroloških motenj (encefalopatija, nevropatija), izgube teže, perikarditisa, plevritisa,

gastrointestinalni simptomi, trdovratna hipertenzija, nadomestno zdravljenje se lahko začne pri GFR >15 ml/min/1,73 m2. Nezaželeno je odložiti zdravljenje do stanja GFR<6 мл/мин/1,73 м2 .

Hemodializa je najpogostejša vrsta nadomestnega zdravljenja. Ta strojna metoda čiščenja krvi se izvaja 3-krat na teden in zahteva stalno pritrditev bolnika na dializni center. AT

Trenutno se metode domače dialize razvijajo z uporabo prenosnih naprav in mobilnih medicinskih ekip.

Priprava na hemodializo se pri bolnikih s progresivno KLB začne že v 4. stadiju in jo izvaja specialist. Pred začetkom hemodialize je potrebna korekcija anemije, presnovnih motenj kalcija in fosforja ter imunizacija proti virusnemu hepatitisu B.

Peritonealna dializa ne zahteva bolnišničnega zdravljenja in žilnega dostopa, zagotavlja stabilnejše kazalnike sistemske in ledvične hemodinamike, vendar je pogosto zapletena s peritonitisom. Postopek se izvaja vsak dan večkrat na dan.

Presaditev ledvice je najučinkovitejša metoda nadomestnega zdravljenja, omogoča popolno ozdravitev v času delovanja presadka in zagotavlja boljše preživetje v primerjavi z dializo. Hkrati presaditev ledvice zahteva kirurški poseg, zdravljenje s citostatiki, pogosto je zapletena zaradi okužb in je precej draga.

Taktika vodenja

V obravnavo bolnikov s kronično ledvično boleznijo so vključeni terapevti, nefrologi, specialisti nadomestne terapije. Splošni zdravnik na polikliniki ali v bolnišnici pregleda KLB pri bolnikih, ki imajo (UKRA, 2011):

 Sladkorna bolezen.

 arterijska hipertenzija.

 Odpoved srca.

 Ateroskleroza koronarnih, cerebralnih ali perifernih žil.

 Očitna anemija.

 Družinska anamneza kronične ledvične bolezni 5. stopnje ali dedne bolezni ledvic.

 Strukturne bolezni ledvic, ledvični kamni, hipertrofija prostate.

 Multisistemska bolezen, ki vključuje ledvice.

 Dolgotrajna uporaba nefrotoksičnih zdravil, kot so nesteroidna protivnetna zdravila.

			Tabela 11
	Diagnostični ukrepi za CKD
	(K/DOQI, 2006, UKRA, 2011, s spremembami)
	krvni tlak, GFR, lipidogram,		Letno.
	mikroalbuminurija/proteinurija.
	Kalij, natrij, kalcij, fosfor, urin		Po 6 mesecih
	kislina, glukoza v plazmi, Hb.
	Paratiroidni hormon, bikarbonat.		4 žlice. - po 3 mesecih,
			5 st. - po 6 tednih.
Opomba. * - zmanjšanje GFR<2 мл/мин/1,73 м2 за 6 мес.

Catad_tema Kronična ledvična bolezen - članki

Kronična ledvična bolezen kot splošni medicinski problem: sodobni principi nefroprofilakse in nefroprotektivnega zdravljenja

Kronična ledvična bolezen (CKD) je splošen zdravstveni problem, ki ima globoke socialno-ekonomske posledice, povezane z njeno široko razširjenostjo v populaciji (10-15 % populacije), invalidnostjo in umrljivostjo zaradi razvoja končne ledvične odpovedi (ESRD). in srčno-žilnih zapletov (CVC), katerih tveganje se pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic poveča za desetkrat.

Nevarnost kronične ledvične bolezni, pa tudi drugih »tihih ubijalcev« – sladkorne bolezni (DM), hipertenzije, onkoloških bolezni – je v tem, da bolniki dolgo časa ne občutijo sprememb v svojem zdravstvenem stanju, kar vodi v pozno odkrivanje kronične ledvične bolezni, ko so izčrpane možnosti nefroprotektivnega zdravljenja. Posebnost problema kronične ledvične bolezni je prevlada sekundarnih nefropatij, zato bolnike dolgo časa opazujejo terapevti in specialisti - "nefrologi", primerov kronične ledvične bolezni kot sekundarne bolezni pa uradni uradniki praktično ne upoštevajo. statistika.

Leta 2002 so strokovnjaki iz skupine KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Nacionalne fundacije za ledvice Združenih držav Amerike oblikovali koncept: kronične ledvične bolezni, ki je nadomestil koncept "kronične ledvične odpovedi", ki pa ima jasna in univerzalna merila in se osredotoča le na pozne faze bolezni ledvic, zaradi česar ni primeren za programe primarne in sekundarne preventive. Koncept je sprejet po vsem svetu, tudi v Rusiji (obstajajo nacionalna priporočila za CKD, ki so jih ustvarili strokovnjaki iz Znanstvenega društva nefrologov Rusije).

CKD se razume prisotnost markerjev okvare ledvic(ki označuje aktivnost bolezni) in/ali zmanjšanje hitrosti glomerulne filtracije (GFR) pod 60 ml / min / 1,73 m 2(označuje stopnjo in stopnjo napredovanja bolezni), vztrajajo 3 mesece ali več(Tabela 1).

Tabela 1. Diagnostična merila za KLB

Opomba. Diagnoza kronične ledvične bolezni se postavi, ko se odkrije eden ali več markerjev okvare ledvic in/ali zmanjšanega delovanja ledvic, ki so vztrajni, tj. vztrajajo med ponavljajočimi se študijami 3 mesece.

KLB ni nova bolezen, vendar nadnozološki koncept, tiste. orodje, ki omogoča pri ledvičnih boleznih različnih etiologij določiti stopnjo napredovanja - od intaktne funkcije do ESRD, pravočasno predpisati nefroprotektivno in ledvično nadomestno terapijo, oceniti tveganje za srčno-žilne dogodke in izvajati učinkovito kardioprotekcijo.

Koncept CKD ni v nasprotju s prednostnim položajem nozološkega pristopa v sodobni medicini. Nasprotno, zasnovan je tako, da zagotovi pravočasno napotitev bolnikov z znaki ledvične okvare k nefrologu, ki opravi diferencialno diagnostiko in vzpostavi nozološko diagnozo, oceni tveganje za napredovanje in določi etiotropno in patogenetsko terapijo. Hkrati je vrednost koncepta kronične ledvične bolezni v tem, da omogoča, tudi če nozološka diagnoza še ni povsem postavljena, načrtovati in izvajati ukrepe sekundarne preventive, ki vplivajo na univerzalne mehanizme napredovanja kronične ledvične bolezni, namenjene ohranjanju delovanje ledvic in zmanjšanje tveganja za KVB.

Populacijske epidemiološke študije, izvedene v zadnjem desetletju, dajejo predstavo o razsežnosti problema KLB. razširjenost CKD visoka in ni slabša od razširjenosti tako družbeno pomembnih bolezni, kot so sladkorna bolezen, hipertenzija, srčno popuščanje. V ZDA je 14 %, ledvična bolezen pa je na 4. mestu v strukturi vzrokov smrti. Glede na študije, izvedene na različnih celinah v državah z različno etnično sestavo in gospodarskim razvojem (tabela 2), so znaki CKD opaženi pri 12-18% prebivalstva, CKD najbolj neugodnih stopenj 3-5 pa pri 5,9-8,1. % prebivalcev (na Japonskem - do 18,7%).

Tabela 2. Razširjenost kronične ledvične bolezni v svetu glede na nacionalne epidemiološke študije

Država	Študij	Prevalenca CKD, %
		stopnje 1-5	stopnje 3-5
ZDA	NHANES, 2005-2010	14,0	6,7
ZDA	KEEP, 2000-2011*	23,8	15,7
Nizozemska	PREVEND, 2005	17,6	-
Španija	EPIRCE, 2005	12,7	-
Portugalska	E. De Almeida et al., 2012	-	6,1
Kitajska	Pekinška študija, 2008	14	6,5
Japonska	E. Imam et al., 2007	-	18,7
Indija	SEEK-Indija, 2013	17,2	5,9
Avstralija	Aus Diab, 2008	13,4	7,7
Kongo	Študija Kinshasa, 2009	12,4	8,0

"Študija vključuje odrasle Američane s povečanim tveganjem za razvoj kronične ledvične bolezni

Tako ima vsaj vsak deseti prebivalec Zemlje znake kronične ledvične bolezni. To pomeni, da pri nas trpi kronična ledvična bolezen vsaj 14 milijonov ljudi.Čeprav populacijske študije o KLB v Rusiji niso bile izvedene, študije, izvedene v določenih kategorijah prebivalstva, potrjujejo domnevo o visoki razširjenosti KLB. Tako so po raziskavi starejših bolnikov, opazovanih v mestni polikliniki št. 107 v Moskvi leta 2008, pri osebah, starejših od 60 let, znaki KLB opazili v 1/2 primerov, v starejših starostnih skupinah pa v 66,3. %. Med delovno sposobnimi bolniki, ki so bili pregledani v terapevtskih oddelkih Centralne okrožne bolnišnice Kolomna, je bila pogostnost CKD, ki je bila diagnosticirana po kriteriju zmanjšanja GFR, 16%, pri ljudeh s srčno-žilnimi boleznimi pa je dosegla 26 %. Po drugi ruski študiji ima več kot 1/3 bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem (KSP) znake kronične ledvične bolezni.

Podatki o nozološka sestava CKD zahtevajo pojasnilo, saj populacijske študije praviloma ne vključujejo podrobnega nefrološkega pregleda, trenutno ustvarjeni registri KLB pa ne vključujejo bolnikov v zgodnjih fazah. Poleg tega obstajajo razlike med državami v razširjenosti ledvičnih bolezni različne narave (visoka incidenca urolitiaze na Bližnjem vzhodu, nefropatija IgA na Japonskem, nalezljive bolezni ledvic v državah v razvoju itd.). Vendar pa ni dvoma, da, kot je bilo že omenjeno, vodilnega mesta v strukturi kronične ledvične bolezni in vzrokov za razvoj ESRD ne zasedajo primarne ledvične bolezni, kot so glomerulonefritis, policistična ledvična bolezen, temveč sekundarna nefropatija pri sladkorni bolezni in hipertenziji. .

CKD prizadene globoko škodo javnemu zdravju in ima resne družbene in gospodarske posledice. Najbolj očitna posledica kronične ledvične bolezni so enormni stroški nadomestnega ledvičnega zdravljenja (dializa in presaditev ledvice), ki rešuje življenja, kar močno obremenjuje zdravstveni sistem.

V ZDA so leta 2011 stroški nadomestnega ledvičnega zdravljenja dosegli 7,2 % celotnega proračuna zdravstvenega varstva Medicare, pri čemer so ti bolniki predstavljali 1,4 % skupnega števila ljudi, ki jih ta sistem pokriva. Hkrati je bilo za zdravljenje enega bolnika s končno odpovedjo ledvic na hemodializi v sistemu Medicare v povprečju porabljenih 87.945 $. ZDA, peritonealna dializa - 71 630 dolarjev. ZDA, za bolnika s presajeno ledvico - 32.922 dolarjev. ZDA. V Rusiji se za zdravljenje enega dializnega bolnika na leto porabi najmanj 1-1,5 milijona rubljev, kar je več kot 100-krat višje od standarda na prebivalca programa državnih jamstev za brezplačno zdravstveno oskrbo državljanov.

Bolniki, ki prejemajo nadomestno ledvično zdravljenje, so le vrh ledene gore kronične ledvične bolezni, ki pritegnejo največ pozornosti izvajalcev zdravstvenih storitev, zdravstvenih delavcev in medicinske skupnosti. Medtem pa že zmerno poslabšanje delovanja ledvic vodi do znatnega skrajšanja pričakovane življenjske dobe, poslabšanja drugih zdravstvenih kazalcev in povečanja stroškov zdravljenja. V Združenih državah je bilo leta 2011 28,9 % proračuna Medicare porabljenega za zdravljenje bolnikov s kronično ledvično boleznijo, ki niso prejemali nadomestnega ledvičnega zdravljenja, kar je predstavljalo 12,7 % vseh ljudi, vključenih v sistem Medicare. Potrebe po hospitalizacijah pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo so za 38 % večje kot pri osebah brez kronične ledvične bolezni, umrljivost je 43 %.

Glavni vzrok visoke umrljivosti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo je MTR, infekcijski zapleti so na drugem mestu.

Kot so pokazale številne študije, vključno s tistimi, izvedenimi v Rusiji, so znaki preoblikovanja srca in ožilja opaženi pri več kot 1/2 bolnikov z zmernim zmanjšanjem funkcije, tj. dolgo pred dializo. Po ameriški študiji je bila incidenca kongestivnega srčnega popuščanja pri starejših bolnikih s kronično ledvično boleznijo 42,9 % v primerjavi z 18,5 % pri bolnikih brez kronične ledvične bolezni, incidenca miokardnega infarkta (MI) je bila 15,1 oziroma 6,4 %, akutne cerebrovaskularne nesreče in prehodne ishemični napadi - 26,7 in 20,3%.

Ledvice izločajo dejavnike, ki poškodujejo endotelij, zato se ob motnjah v njihovem delovanju poveča škodljiv učinek na kardiovaskularni sistem tradicionalnih, "framinghamskih" dejavnikov tveganja (FR): arterijske hipertenzije (AH), inzulinske rezistence, hiperlipidemije. Hkrati se pri GFR2 začne kazati vloga specifičnih "ledvičnih" dejavnikov tveganja za CSR in se povečuje z njegovim nadaljnjim zmanjševanjem: motnje presnove fosforja in kalcija, sindrom pomanjkanja beljakovin in energije (PEN), anemija, kronično vnetje. , hiperurikemija. Pojavljajo se novi napovedniki CVS: serumske vrednosti fosforja, kalcija, hemoglobina, albumina, paratiroidnega hormona, fibroblastnega rastnega faktorja 23, proteina Klotho, ki zahtevajo posebne korekcijske metode. Posledično je ocena prognoze pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo z uporabo tradicionalnega Framinghamovega rezultata netočna in znatno podcenjuje smrtnost in srčne dogodke.

Hkrati je GFR kot integrativni indikator napredovanja kronične ledvične bolezni, ki se začne pri vrednosti pod 60 ml/min/1,73 m 2, močan napovedovalec srčno-žilnih dogodkov in umrljivosti. Za vsako naslednjo stopnjo kronične ledvične bolezni, od 3a, je značilno dodatno povečanje srčno-žilnega tveganja za 1,5-3 krat. Zato je treba tradicionalne strategije za kardioprotekcijo spremeniti in dopolniti za bolnike z okvarjenim delovanjem ledvic.

Visoka razširjenost kronične ledvične bolezni, njeni neugodni izidi in zapleti dajejo razlog za vprašanje smotrnosti razvoja in izvajanja ukrepov za njeno preprečevanje na populacijski ravni. zgodnje odkrivanje, nefroprotekcija in nefroprofilaksa. Vprašanja racionalne organizacije presejanja, učinkovitosti nefroprotektorjev pri različnih kategorijah bolnikov, razpon ciljnih vrednosti najpomembnejših dejavnikov napredovanja in napovedovalci zapletov so široko obravnavana in nimajo nedvoumnih rešitev zaradi majhnega števila bolnikov. bazo dokazov do danes.

Pojavljajo se nasprotujoča in dvoumna mnenja tako o nujnosti presejanja celotne populacije z namenom zgodnjega odkrivanja kronične ledvične bolezni kot tudi o neprimernosti spremljanja bolnikov z že ugotovljeno kronično ledvično boleznijo. Vendar pa ni dvoma, da je tako za posameznike s tveganjem za razvoj kronične ledvične bolezni kot za bolnike z že razvito kronično ledvično boleznijo značilna velika nehomogenost v napovedi. Pri nekaterih, čeprav obstajajo tveganja, kot je sladkorna bolezen, do starosti ne bo nobenih znakov kronične ledvične bolezni, pri drugih pa se kronična ledvična bolezen ne bo samo razvila, temveč bo v nekaj letih povzročila končno odpoved ledvic.

Zamisel o presejanju prebivalstva je mogoče priznati kot racionalno, če so ogromni stroški njenega izvajanja upravičeni s pomembnim izboljšanjem kazalcev javnega zdravja, kar daje opazen farmakoekonomski učinek. Za utemeljitev tega stališča so potrebne velike prospektivne študije.

Zato do danes vsa nacionalna priporočila o taktiki odkrivanja kronične ledvične bolezni menijo, da je primerno redno določanje laboratorijskih markerjev kronične ledvične bolezni pri ljudeh. s FR njegov razvoj (tabela 3).

Tabela 3 dejavniki tveganja kronične ledvične bolezni, ki so indikacije za redne preglede za njeno izključitev

Hipertenzija, druge bolezni srca in ožilja (ishemična bolezen srca, CHF, poškodbe perifernih arterij in možganskih žil)

Obstruktivne bolezni sečil (kamni, nepravilnosti sečil, bolezni prostate, nevrogeni mehur)

Zgodovina nefrektomije ali resekcije ledvice

Avtoimunske in infekcijske sistemske bolezni (sistemski eritematozni lupus, vaskulitis, revmatoidni artritis, subakutni infektivni endokarditis, okužba s HBV-, HCV-, HIV)

Bolezni živčnega sistema in sklepov, ki zahtevajo redno jemanje analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil (vsaj 1 odmerek na teden ali 4 odmerke na mesec)

Družinska anamneza ESRD ali dedna bolezen ledvic

AKI ali nefropatija nosečnosti v zgodovini

Naključno odkrivanje hematurije ali proteinurije, spremembe v ledvicah glede na ultrazvok v preteklosti

Opomba. Tukaj in v tabeli. 5: NSAID – nesteroidna protivnetna zdravila.

Ker so ti dejavniki tudi dejavniki tveganja za pospešeno napredovanje KLB, ta pristop omogoča selektivno identifikacijo najbolj neugodnih primerov KLB, ki zahtevajo aktivno intervencijo.

Dejavniki tveganja so: številne kronične bolezni, predvsem srčno-žilne, presnovne, avtoimunske, obstruktivne bolezni sečil in predhodne operacije ledvic, pogosta uporaba analgetikov in drugih nefrotoksičnih zdravil, družinska anamneza kronične ledvične bolezni, akutne odpovedi ledvic (ARF) ali anamneza gestacijsko nefropatijo (glejte tabelo 3). Hiperlipidemija, debelost, starost nad 50 let, kajenje in škodljivo uživanje alkohola so priznani dejavniki tveganja za kronično ledvično boleznijo, vendar jih večina smernic ne obravnava kot samostojne indikacije za presejalno testiranje za KLB. Vendar pa je njihovo upoštevanje nedvomno pomembno za individualno načrtovanje ukrepov nefroprofilakse in nefroprotekcije.

Za diagnostika KLB, na podlagi njegove opredelitve je treba raziskati označevalce ledvične okvare in stanje delovanja ledvic. Najbolj dostopna laboratorijska metoda za preučevanje markerjev poškodbe ledvic je splošna analiza urina, omogoča odkrivanje povečane ravni celotne beljakovine (proteinurije) v enem delu urina, pa tudi drugih znakov poškodbe ledvic in sečil - hematurija, ki je lahko manifestacija tumorja ledvic ali sečil, levkociturija, ki kaže na prisotnost okužbe sečil, moteno koncentracijsko sposobnost in tubulno reabsorpcijo, značilno za kronični tubulointersticijski nefritis in tubulopatije. Slabosti te metode so nezadostna natančnost, zlasti pri vrednostih proteinurije pod 0,5 g/L. Normalen rezultat analize urina ne izključuje kronične ledvične bolezni.

Test albuminurije omogoča odkrivanje kronične ledvične bolezni v najzgodnejših fazah, ko je splošna analiza urina morda neinformativna. Zato presejalni programi običajno uporabljajo oceno albuminurije. Kvalitativno ali polkvantitativno testiranje urina z merilnimi paličicami je treba potrditi z natančnejšimi kvantitativnimi metodami. V poljski študiji z 2471 udeleženci so povišano albuminurijo ugotovili v 15,6 % primerov; po ponovnem pregledu s turbidimetrično metodo je bila pogostnost povečane albuminurije 11,9 %. Posebej pomemben je test albuminurije pri diagnozi kronične ledvične bolezni pri bolnikih s hipertenzijo, sladkorno boleznijo in debelostjo, pri katerih ima celo zmerno povečanje albuminurije neugodno vrednost, pojav pomembne proteinurije pa opazimo šele v poznejših fazah.

"Zlati standard" za ocenjevanje delovanja ledvic ostaja določanje GFR z metodami očistka, vendar je pri ambulantnih pregledih bolje uporabiti izračun GFR po posebnih formulah, ki temeljijo na določanju koncentracije kreatinina v serumu, saj to odpravlja organizacijske težave. in tehnične napake, povezane z zbiranjem dnevnega urina. Najbolj natančni do danes so Enačbe CKD-EPI. Formula Cockcroft-Gault ni dovolj natančna (lahko daje precenjene rezultate), formula MDRD je neprimerna za GFR> 60 ml / min / 1,73 m 2, saj v takih primerih podcenjuje rezultat. Uporaba formul omogoča izogibanje napačnim ocenam delovanja ledvic, ki so povezane z razlikami v kinetiki kreatinina zaradi starosti, spola, rase in drugih značilnosti preiskovancev. Pomembno je omeniti, da je raven serumskega kreatinina znotraj referenčnega območja pri ženskah in starejših lahko skladna z GFR.<60 мл/мин/1,73 м 2 , т.е. наличию ХБП.

Ultrazvočni pregled (ultrazvok) ledvic omogoča odkrivanje strukturnih znakov poškodbe ledvic in zavzema pomembno mesto v diagnostiki policistične ledvične bolezni, ki je vzrok za 10% primerov ESRD, urolitiaze, tumorja ledvic, nefrokalcinoze, vendar je se ne uporablja za presejanje KLB zaradi možnosti hipo- in prevelike diagnoze ter relativno visokih stroškov. Redni ultrazvok pa je priporočljiv za osebe, starejše od 20 let, ki imajo sorodnike s policistično boleznijo ledvic ali ESRD neznanega izvora. Ultrazvok je potreben tudi pri pregledu bolnikov z že ugotovljeno kronično ledvično boleznijo v GFR.<30 мл/мин или при ее быстром снижении - на 25% от исходного уровня или в абсолютном значении на 15 мл/мин/1,73 м 2 , при наличии гематурии и признаков обструкции мочевых путей .

Čeprav se zdi, da bi moralo povečanje albuminurije kot zgodnjega označevalca kronične ledvične bolezni vedno prehiteti zmanjšanje GFR in bi lahko test za albuminurijo zadostoval za odkrivanje kronične ledvične bolezni, temu ni tako. Glede na študijo NHANES 2005-2010 so v različnih podskupinah (pri bolnikih s sladkorno boleznijo, hipertenzijo in drugimi srčno-žilnimi boleznimi, debelostjo) prevladovali primeri, ko je bilo povečanje albuminurije ali zmanjšanje GFR opaženo izolirano in le pri manjšini pri pregledanih so bili ti znaki kronične ledvične bolezni združeni. V študiji o razširjenosti kronične ledvične bolezni pri prebivalcih Moskve, starejših od 60 let, je bila kronična ledvična bolezen diagnosticirana v 49,5% primerov, medtem ko je bila proteinurija 0,1 g / l in več odkrita le pri 17,1% pregledanih. Čeprav ta študija ni uporabila testa za albuminurijo, odraža pomemben prispevek izoliranega zmanjšanja GFR k diagnozi KLB pri starejših. Istočasno je druga ruska študija o razširjenosti kronične ledvične bolezni med delovno sposobnimi Moskovčani pokazala albuminurijo nad 30 mg/l pri 50 % pregledanih in GFR.<60 мл/мин/1,73 м 2 наблюдалась только в 2% случаев, т.е. в этой возрастной категории для выявления подавляющего большинства случаев ХБП было достаточно теста на альбуминурию.

Tako tudi znanstvene študije uporabljajo različne pristope k odkrivanju kronične ledvične bolezni. Nesporna prednost testa albuminurije je visoka občutljivost in ne zahteva odvzema krvi iz vene, kar omogoča njegovo široko uporabo v presejalnih programih. Najbolj pravilen pristop je vzporedna študija urina in serumskega kreatinina z izračunom GFR,še posebej, ko gre za starejše in senilne ljudi.

vprašanje racionalnosti organizacija presejanja CKD je ena najpomembnejših. V mnogih državah obstajajo t.i presejalni centri CKD, ustvarjen s podporo države ali dobrodelnih ustanov, v katerem lahko vsak opravi brezplačno anketo in intervju za prisotnost CKD RF ter potrebne laboratorijske preiskave. Presejalni centri lahko delujejo redno ali kot del svetovnega dneva ledvic in drugih dogodkov v skupnosti. Za to se včasih uporabljajo mobilni presejalni centri, ki so nameščeni na mestih, kjer je veliko ljudi in služijo tako pregledovanju kot tudi obveščanju prebivalstva o pomenu zdravega načina življenja in racionalne prehrane za preprečevanje KLB.

Presejalni centri so zelo pomembni pri omogočanju zgodnjega odkrivanja kronične ledvične bolezni, izobraževanju o javnem zdravju in zagotavljanju dragocenih informacij o razširjenosti kronične ledvične bolezni. Na primer, v Braziliji med letoma 2005 in 2010 je bilo med skupnostnimi zdravstvenimi dogodki v São Paulu pregledanih 37.771 ljudi z uporabo testnih lističev za proteinurijo in vprašalnika o dejavnikih tveganja za KLB. Povprečna starost anketirancev je bila 44,6±21,7 let, med njimi jih je 27,7 % bolehalo za hipertenzijo, 6,5 % jih je imelo prvič v tej raziskavi, 9,5 % jih je imelo sladkorno bolezen, 0,3 % jih je imelo prvič diagnosticirano. Pomembna proteinurija (1+ in več) je bila ugotovljena pri 7,3% pregledanih, medtem ko jih 85,5% v preteklosti ni vedelo za prisotnost sprememb v urinskih testih.

Vendar pa je vloga presejalnih centrov predvsem v tem, da opozarjajo na problematiko kronične ledvične bolezni, za njeno reševanje pa je potrebno nenehno sistematično delo z obstoječimi strukturami sistema preventivne medicine. Torej, pri določanju albuminurije pri 1623 ljudeh (povprečna starost 46 ± 16 let, DM v 4%, AH v 40%), ki so se prijavili na Zdravstveni centri Moskovska regija za pregled in pripravo individualnega načrta okrevanja je bila njegova povišana raven (nad 30 mg / l) odkrita v 42% primerov, medtem ko je le 11% anketiranih v vprašalniku navedlo, da so imeli v preteklosti proteinurijo, 11 % v preteklosti pokazale spremembe na ledvicah glede na ultrazvok. Anketna metoda je razkrila številne dejavnike, povezane s kronično ledvično boleznijo pri pregledanih bolnikih: poleg prisotnosti hipertenzije (odkrita pri 39,7 % anketirancev) in sladkorne bolezni (4,0 %), so to še debelost (30,0 %), kajenje (37,4 %). ), zloraba analgetikov (30,1%), sedeči način življenja, omejitev vnosa tekočine, prisotnost kronične ledvične bolezni pri neposrednih sorodnikih. Spraševanje vam ne omogoča le določitve skupine tveganja za kronično ledvično bolezen, ki potrebuje klinično in laboratorijsko preiskavo, ampak tudi pomaga razviti za tega bolnika glavne smeri terapevtskih in preventivnih ukrepov, da bi preprečili razvoj kronične ledvične bolezni ali njeno napredovanje, ob upoštevanju njegova zgodovina, dednost, življenjski slog.

Žal trenutni program dela Zdravstvenih domov še ne vključuje vprašalnika o prisotnosti dejavnikov tveganja KLB in določanju albuminurije. Omenjena znanstvena raziskava je pokazala še eno »kamen spotike« pri odkrivanju kronične ledvične bolezni prek zdravstvenih domov: zaradi organizacijskih težav, pomanjkanja kontinuitete med preventivo in nefrološko službo ter nizke motiviranosti samih preiskovancev le nepomemben del oseb ugotavlja z visoko albuminurijo so bili nadaljnji nefrološki pregledi.

sprejeti pri nas Program zdravniškega pregleda odrasla populacija ponuja velike možnosti za zgodnje odkrivanje KLB. Vključuje splošni test urina, biokemični krvni test z določitvijo koncentracije kreatinina, ki zadostuje za diagnosticiranje najbolj neugodnih primerov kronične ledvične bolezni in določitev indikacije za posvetovanje z nefrologom. Poleg tega program zdravniškega pregleda omogoča prepoznavanje najpomembnejših dejavnikov tveganja za nastanek in napredovanje kronične ledvične bolezni: hipertenzija, hiperglikemija, debelost, hiperholesterolemija, bolezni spodnjih sečil.

Druga pomembna usmeritev je odkrivanje kronične ledvične bolezni pri osebah, ki so na pregledih za druge bolezni, nosečnost, strokovni pregledi, ki vključujejo opredelitev motenj, ki so dejavniki tveganja za KLB, pogosto pa tudi študij markerjev KLB. Na žalost v mnogih primerih, če ne v večini, te informacije niso deležne ustrezne pozornosti in ne prispevajo k pravočasni napotitvi na posvet z nefrologom.

Metoda za izboljšanje učinkovitosti odkrivanja KLB je spremljanje registrov in medicinskih elektronskih baz podatkov. Na primer, v Združenem kraljestvu je avtomatiziran pregled 10.975 kartotek bolnikov, ki so jih pregledali splošni zdravniki, odkril 492 primerov kronične ledvične bolezni z GFR.<60 мл/мин/1,73 м 2 (5,7%) . С широким внедрением современных средств информатизации в медицине в нашей стране этот путь выявления ХБП становится доступным. О перспективности данного направления свидетельствуют результаты упомянутого в начале статьи исследования по эпидемиологии ХБП, построенного на ручном анализе 1032 историй болезни в Коломенской ЦРБ, который показал, что среди пациентов трудоспособного возраста, проходящих обследование и лечение в терапевтических отделениях и не имеющих диагноза «заболевание почек», СКФ<60 мл/мин/1,73 м 2 отмечалась в 16% .

Ogrožene osebe razvoj kronične ledvične bolezni, pri kateri njeni označevalci niso identificirani, bi morali prejeti priporočila za korekcijo spremenjenih dejavnikov tveganja (glejte tabelo 3). Poleg preventivnih ukrepov, ki so skupni drugim kroničnim nenalezljivim boleznim (korekcija hipertenzije, hiperglikemije, hiperlipidemije, normalizacija telesne teže, opustitev kajenja) Posebni ukrepi nefroprofilakse: podaljšan vodni režim, največja možna izključitev nefrotoksičnih zdravil, razumna omejitev radiokontaktnih študij, korekcija motenj presnove purina, obstrukcija sečil.

Vnos tekočine vsaj 2 litra na dan danes sprejeta kot norma zdravega načina življenja. Omejitev vnosa tekočine, ki vodi do hipovolemije, lahko privede do zmanjšanja ledvične perfuzije in razvoja njihove kronične ishemije, patološke aktivacije sistema renin-angiotenzin (RAS) in sistema arginin-vazopresin. Epidemiološke študije so pokazale škodljiv vpliv zmanjšanega vnosa tekočine na delovanje ledvic. Vendar pa je po raziskavi zaposlenih v enem od podjetij v Moskvi 65,7% anketirancev poskušalo omejiti vnos tekočine, kar je bilo kombinirano z bistveno večjo pogostnostjo albuminurije v primerjavi z ljudmi, ki so zaužili veliko tekočine: relativno tveganje - 1,357 RR (0,837-2,199). 23,3 % anketirancev je zlorabljalo analgetike, kar je bilo povezano tudi s povečanim tveganjem za kronično ledvično bolezen - ​​RR 1,266 (0,735-2,180). 25,3 % jih je bilo sedečih - RR CKD 1,332 (0,782-2,267), 27,0 % jih je bilo debelih - RR CKD 1,686 (0,970-2,929), 55,7 % jih je bilo kadilcev - RR CKD 1,351 (0,852-2,141).

Hiperurikemija tradicionalno velja za dejavnik poškodbe ledvičnega intersticija, povzroča endotelijsko disfunkcijo, sistemske in ledvične hemodinamske motnje. V zadnjih letih je prišlo do novega kroga zanimanja za problematiko motenj presnove purinov v luči nedavnih študij, ki kažejo njen vpliv na tveganje za nastanek ESRD in CVC ter razkrivajo nove mehanizme tega vpliva.

Po izdelavi navodil za posamezno nefroprofilakso je potrebno nadaljnje spremljanje izvajanja priporočil, spremljanje ciljnih kazalnikov in ponovni pregled označevalcev kronične ledvične bolezni, če dejavniki tveganja za njen razvoj vztrajajo. Te dejavnosti naj izvajajo zdravniki osnovnega zdravstvenega varstva, patronažni zdravniki, zdravniki preventivnih ambulant in zdravstvenih domov.

Osebe z ugotovljenimi znaki kronične ledvične bolezni jih je treba ponovno pregledati, da jih potrdijo, nato pa jih pošljejo v prvo posvetovanje z nefrologom da bi postavili nosološko diagnozo in določili taktiko nefroprotekcije. Z ugotovljeno GFR<30 мл/мин/1,73 м 2 пациент направляется не в кабинет консультанта-нефролога, а neposredno v regijski nefrološki center za registracijo in posebno pripravo na nadomestno ledvično terapijo, saj je časovna rezerva do dosežene ESRD (GFR do ravni manj kot 15 ml / min / 1,73 m 2) praviloma že majhna.

Bolniki z diagnosticirano kronično ledvično boleznijo so podvrženi razslojevanje tveganja razvoj ESRD in CVE, kar je pomembno tako za oceno prognoze kot za razvoj racionalne taktike vodenja bolnika (glej sliko).

Sodoben sistem stratifikacije kombiniranega tveganja za ESRD in CVR pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ki ga je predlagala strokovna skupina KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), temelji, tako kot odkrivanje kronične ledvične bolezni, na njenih dveh najpomembnejših značilnostih – raven GFR in kategorijo albuminurije/proteinurije (tabela 4) .

Smernice KDIGO za obvladovanje kronične ledvične bolezni iz leta 2012, ki so postale pomemben mejnik v razvoju koncepta kronične ledvične bolezni, so bile pred metaanalizo 45 kohort, vključno s predstavniki splošne populacije, rizičnimi skupinami kronične ledvične bolezni, osebami z diagnosticirano kronično ledvično boleznijo - ​​skupaj 1.555.332 ljudi. Z visoko stopnjo dokazov je bilo ugotovljeno, da pri GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 отмечается резкое повышение смертности и риска неблагоприятных почечных исходов, что существует прямая связь между выраженностью альбуминурии и риском ССО и ТПН, что пациенты с одной и той же стадией ХБП характеризуются более неблагоприятным прогнозом при более выраженной альбуминурии, причем эти закономерности отмечаются у лиц как моложе, так и старше 65 лет. На основании этого исследования экспертная группа KDIGO подтвердила, что альбуминурия в пределах 30-300 мг/г (т.е. в пределах, когда тест на протеинурию может быть слабоположительным или отрицательным) имеет неблагоприятное значение и служит достоверным критерием ХБП. Более того, повышение общей и сердечно-сосудистой смертности было отмечено даже при альбуминурии 10-29 мг/г по сравнению с категорией альбуминурии менее 10 мг/г.

Serija metaanaliz, objavljenih v zadnjih 3 letih, je pokazala, da je negativen učinek na tveganje za razvoj ESRD in CVD GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 и повышения альбуминурии проявляется вне зависимости от возраста, пола, АГ и СД .

Načelo stratifikacije kombiniranega tveganja za ESRD in CVE na podlagi definicije kategorij GFR in albuminurije, ki so ga predlagali strokovnjaki KDIGO, je osnova koherentnega sistema, ki določa ne le individualno prognozo, temveč tudi pogostost pregledov, kot tudi stopnja sodelovanja nefrologa pri zdravljenju bolnika.

Vendar pristopov KDIGO ne delijo vsi in jih kritizirajo tako posamezne oblasti kot strokovne skupine. Hkrati kažejo na veliko variabilnost vrednosti albuminurije, odsotnost velikih študij za preverjanje veljavnosti, ponovljivosti tega testa, farmakoekonomske in psihološke posledice prevelike diagnoze in nerazumnih receptov. Tako je strokovna skupina The American College of Physicians (ACP), ki ne vključuje nobenega nefrologa, zanikala smiselnost populacijskega presejanja za albuminurijo (ki je v skladu, kot že omenjeno, z vsemi glavnimi priporočili za KLB), na hkrati ne priporoča spremljanja ne le albuminurije, ampak tudi proteinurije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 1-3. hipertenzija. To stališče, ki temelji na dejstvu, da večina bolnikov s kronično ledvično boleznijo že ima indikacije za predpisovanje zaviralcev ACE ali ARB za znižanje krvnega tlaka (BP) in prisotnost KLB ničesar bistveno ne spremeni, se zdi zelo sporno. Glavni namen predpisovanja zdravil, ki zavirajo RAS pri kronični ledvični bolezni, je nefroprotekcija, tj. ohranjanje delovanja ledvic. Prospektivne kontrolirane študije, izvedene v 90. letih prejšnjega stoletja, so pokazale, da je nefroprotektivni učinek teh zdravil povezan s stopnjo zmanjšanja proteinurije. Albuminurija/proteinurija je najpomembnejši pokazatelj resnosti ledvične okvare, simptom velikega pomena za diferencialno diagnozo ledvičnih bolezni, dejavnik napredovanja kronične ledvične bolezni in razvoja njenih zapletov ter glavni ciljni pokazatelj nefroprotektivnega zdravljenja. .

Pri nas obstaja protislovje med stališčem nefrološke skupnosti, nacionalnimi priporočili za obravnavo bolnikov s kronično ledvično boleznijo, ki priznavajo pomen ocene albuminurije, in realno klinično prakso. Test za albuminurijo ostaja nedostopen in se redko uporablja tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo in hipertenzijo, v nasprotju z nacionalnimi in mednarodnimi priporočili. Kakovost testiranja proteinurije je, zlasti v manjših laboratorijih primarne oskrbe, pogosto slaba, kar vodi do lažno negativnih rezultatov.

Zaradi nezanesljivosti laboratorijske diagnostike in pogostega podcenjevanja proteinurije pri nas menimo, da je primerno, kot že omenjeno, oz. pregled pri nefrologu vsakega bolnika z novo odkrito KLB s ponovitvijo analiz, pridobljenih v osnovnem zdravstvu, v specializiranem laboratoriju. Po našem mnenju je v Rusiji potreben stalni nadzor nefrologa vsi bolniki s kronično ledvično boleznijo iz skupin z visokim in zelo visokim tveganjem, ne samo pri bolnikih z albuminurijo nad 300 mg/g in/ali GFR<30 мл/мин, как предлагается KDIGO. Наша позиция соответствует данным метаанализа с оценкой фармакоэкономического эффекта раннего (при СКФ<60 мл/мин/1,73 м 2) направления к нефрологу , показывающего целесообразность такой тактики. Авторы констатировали резкое ухудшение прогноза начиная уже со стадии 3а ХБП и установили, что в случае раннего направления к нефрологу отмечаются наиболее высокие значения индекса QALY (Quality-adjusted life years - добавленные годы жизни с поправкой на качество) и создаются предпосылки для наиболее эффективного использования ресурсов системы здравоохранения.

Sekundarna preventiva kronične ledvične bolezni je namenjen zmanjšanju tveganja za razvoj ESRD in CVE (nefrokardioprotektivna strategija) in vključuje kompleks nezdravilnih in farmakoloških učinkov na spremenjene dejavnike tveganja, ugotovljene med preiskavo (tabela 5).

Tabela 5 Dejavniki tveganja za napredovanje KLB in razvoj KVB, načini njihovega spreminjanja

FR	Možnost in način spreminjanja FR	Tarča
Vztrajnost dejavnikov, ki so povzročili KLB	Pravilna nozološka diagnoza Ustrezna etiotropna in patogenetska terapija v skladu s kliničnimi smernicami in protokoli Spremljanje označevalcev aktivnosti bolezni, preprečevanje poslabšanj in njihovo pravočasno lajšanje	Odprava etiološkega dejavnika sekundarnih nefropatij Doseči trajno remisijo primarne bolezni ledvic Brez poslabšanj
Vztrajna proteinurija 0,5 g/dan ali več	Etiotropna in patogenetska terapija Antiproteinurična (nefroprotektivna) terapija z zaviralci ACE in ARB Nadzorovana omejitev vnosa beljakovin (0,6-0,8 g / kg telesne teže; z nefrotskim sindromom - 1,0 g / kg)	Popolno izginotje proteinurije ali njeno vztrajno zmanjšanje na raven<0,5 г/сут Pri bolnikih z ledvično boleznijo z masivno proteinurijo ali nefrotskim sindromom se proteinurija vztrajno zmanjša na raven<1,0 г/сут или уменьшение в 2 раза от исходного уровня
Zmanjšanje GFR	Čimprejšnje odkrivanje kronične ledvične bolezni in predpisovanje etiotropnega, patogenetskega in nefroprotektivnega zdravljenja: zdravila, ki blokirajo RAS, dieta z nizko vsebnostjo beljakovin, ketoanalogi aminokislin. Odprava nefrotoksičnih dejavnikov, vključno z iatrogeni	Stabilizacija GFR nad 45 ml/min/1,73 m2
AG	dieta z nizko vsebnostjo beljakovin z omejitvijo soli<5 г/сут) Korekcija prekomerne telesne teže in debelosti Zdravila, ki znižujejo krvni tlak	PEKEL<140/90 мм рт. ст. при протеинурии <0,5 г/сут PEKEL<130/80 мм рт. ст. при протеинурии 0,5 г/сут и выше Izogibajte se epizodam hipotenzije!
Prekomerna poraba hrane, bogate z beljakovinami	Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin, keto analogi aminokislin, medtem ko se priporoča vnos beljakovin: s stopnjami CKD 3a-3b - 0,6-0,8 g / kg / dan s CKD 4. stopnje - do 0,3 g / kg / dan	Stabilizacija GFR in serumskega kreatinina Zmanjšana raven sečnine in sečne kisline Zmanjšana proteinurija Izboljšan odziv na antihipertenzivno terapijo Korekcija hiperkaliemije Spremljanje prehranskega stanja za izključitev PEU (glejte spodaj)
hiperglikemija	Dieta, ki omejuje lahko dostopne ogljikove hidrate Učinkovita hipoglikemična terapija	Glukoza<6,4 ммоль/л Glikirani hemoglobin<7%
debelost	Prehrana, visoka telesna aktivnost, vadbena terapija z visokimi aerobnimi obremenitvami	BMI 20-24,9 kg / m 2 Obseg pasu<94 см для мужчин и <80 см для женщин
Hiperlipidemija	Dieta z omejitvijo živalskih maščob in vsebnosti kalorij v prehrani, uživanje vsaj 400 g zelenjave in sadja na dan, zadostna telesna aktivnost. Statini in druga zdravila za zniževanje lipidov	holesterol<5,0 ммоль/л, trigliceridi<1,7 ммоль/л
Hiperurikemija	Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin z dodatno omejitvijo purinskih baz, keto analogov aminokislin. Če dieta ni dovolj učinkovita, je predpisano alopurinol (previdno pri GFR<60 мл/мин/1,73 м 2 !)	Sečna kislina v krvnem serumu pri moških<415 мкмоль/л, для женщин <385 мкмоль/л
PEN, povezan z anoreksijo	Zagotavljanje zadostne vsebnosti kalorij v prehrani s hitrostjo 30-35 kcal / kg Vključitev v prehrano posebnih prehranskih mešanic, imenovanje zdravil ketoanalogov esencialnih aminokislin s povečanjem njihovega običajnega odmerka	BMI ni nižji od 20 kg / m 2 Povečanje mišične mase (obseg bicepsa), debelina maščobne gube Serumski albumin >35 g/l
Motnje presnove fosforja in kalcija, sekundarni hiperparatiroidizem	Nizkobeljakovinska ali malobeljakovinska dieta z dodatno omejitvijo vnosa fosforja (<800 мг/сут), кетоаналоги аминокислот Fosfatna veziva Pripravki vitamina D Agonisti receptorjev vitamina D Kalcimimetiki Paratiroidektomija	fosfor<1,4 ммоль/л Kalcij 2,2-2,5 mmol/l Pristopi k ocenjevanju ravni PTH glede na stopnjo kronične ledvične bolezni, znake motene kostne presnove in kalcifikacije ožilja in srca glej Nacionalne smernice o mineralnih in kostnih motnjah pri kronični ledvični bolezni.
Anemija in kronično vnetje	Skrbna sanacija vseh žarišč kronične okužbe Identifikacija in korekcija pomanjkanja železa Zdravila, ki spodbujajo eritropoezo	Hemoglobin 100-115 g/l Normalizacija ESR, C-reaktivnega proteina
presnovna acidoza	Dieta z nizko vsebnostjo beljakovin, keto analogi aminokislin Dodajanje natrijevega bikarbonata hrani	Bikarbonat v krvi >22 mmol/l
Obstruktivne bolezni sečil	Opazovanje urologa Pravočasna diagnoza motenj in popolna obnova prehodnosti sečil	Glede na pregled in instrumentalne študije ni znakov obstrukcije
Razvoj akutne ledvične okvare pri kronični ledvični bolezni	Racionalna omejitev rentgenskih kontrastnih študij, uporaba nefrotoksičnih zdravil	Stabilizacija delovanja ledvic
Škodljivo uživanje analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil ter prehranskih dopolnil za oblikovanje telesa in izgradnjo mišic	Pregled pri nevrologu, vegetologu, odprava vzrokov bolečine, razvoj kompleksnega zdravljenja brez zdravil in preprečevanje sindroma bolečine, vključno z vadbeno terapijo in korekcijo dnevne rutine. Informiranje pacientov o nevarnostih samozdravljenja	Če je mogoče, omejite uporabo analgetikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil (ne več kot 2 odmerka na mesec)
kajenje	Obisk preventivne sobe za pripravo in izvedbo individualnega načrta opuščanja kajenja Šola proti kajenju	Popolna opustitev kajenja
Pomanjkanje vnosa tekočine	Izbira individualnega vodnega režima ob upoštevanju značilnosti CKD	Podaljšan tekočinski režim (več kot 2 l/dan), razen pri bolnikih z nefrotskim sindromom, oligurijo in dializo.
Škodljivo uživanje alkohola	Obisk preventivne sobe za pripravo in izvedbo individualnega načrta opuščanja alkohola Po potrebi sodelovanje psihologa	Pitje alkoholnih pijač ne več kot 20 g čistega etanola na dan za moške in 10 g etanola za ženske, če ni znakov za popolno izključitev alkohola.
hipodinamija	Obisk terapevtske sobe, izbor individualnega sklopa vaj (aerobne in močne obremenitve) Razredi v zdravstvenih skupinah	Telesna aktivnost: redna aerobna vadba - vsaj 2,5-5 ur na teden, enakomerno razporejena čez teden za več treningov
Starost >50 let, pripadnost etničnim manjšinam, nizka socialna in izobrazbena raven	-	-
Sprva nizko število nefronov (nizka porodna teža, aplazija, hipoplazija ledvic Zgodovina nefrektomije ali resekcije ledvice	-	-

Opomba. Vadbena terapija - vadbena terapija, BMI - indeks telesne mase, PTH - obščitnični hormon, ESR - hitrost sedimentacije eritrocitov.

Tudi taktika nefroprotektivnega zdravljenja je bila v zadnjih letih bistveno spremenjena. Najprej je prišlo do zavračanja agresivnega pristopa k zniževanju krvnega tlaka in zatiranja RAS.

Ideja smotrnosti znižanje krvnega tlaka na raven pod visoko normalno vrednostjo temelji na rezultatih epidemioloških študij. Tako je študija MRFIT (332.544 moških, povprečno spremljanje 16 let) pokazala, da je pri posameznikih z visokim normalnim krvnim tlakom tveganje za ESRD 1,9-krat večje kot pri posameznikih z optimalnim krvnim tlakom (pod 120/80 mmHg).

Intervencijska študija MDRD, ki je preučevala učinek kombinacije diete z nizko vsebnostjo beljakovin in strogega nadzora krvnega tlaka na stopnjo upada delovanja ledvic, je pokazala, da je strožji nadzor krvnega tlaka v primerjavi s standardno terapijo (BP<140/90 мм рт. ст.) снижал риск ТПН у больных с выраженной протеинурией , что нашло отражение в многочисленных рекомендациях по контролю АД . Однако положение о необходимости более строгого (ниже 130/80 мм рт. ст.) контроля АД при ХБП до настоящего времени остается недоказанным. Оценка отдаленных исходов вне рамок основного исследования MDRD, а также других исследований по контролю АД при ХБП не показала достоверных различий по риску неблагоприятного почечного исхода у больных с более строгим контролем АД . По данным метаанализа, включавшего 37 348 больных, более интенсивный контроль АД оказывал дополнительное вазопротективное действие, однако не уменьшал смертность пациентов с ХБП . Современные американские рекомендации по контролю АД и ведению пациентов с ХБП стадий 1-3 , в отличие от более ранних, не предусматривают более строгого контроля АД при ХБП.

Preostala negotovost glede ciljne ravni krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni, ki je eno najpomembnejših vprašanj v nefroprotektivni strategiji, je predvsem posledica majhne baze dokazov. Dokazi o koristih in varnosti strogega nadzora krvnega tlaka zahtevajo študijo, ki vključuje zelo veliko število bolnikov in dolgotrajno spremljanje, kar je težje načrtovati kot študijo, specifično za zdravilo. Najpogosteje uporabljena sredstva za zniževanje krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni so zaviralci ACE in zaviralci angiotenzinskih receptorjev, ki poleg antihipertenzivnega delujejo antiproteinurično in nefroprotektivno, poleg tega se predpisuje nizkoproteinska dieta in drugi elementi nefroprotektivnega zdravljenja. Zato je težka naloga analizirati neodvisen prispevek k doseganju ciljnega krvnega tlaka. Poleg tega je strog nadzor krvnega tlaka mogoče doseči le pri podskupini bolnikov s kronično ledvično boleznijo, pri starejših bolnikih, ki predstavljajo velik delež ljudi s kronično ledvično boleznijo, pa je strog nadzor krvnega tlaka lahko nevaren zaradi tveganja za kardiovaskularne dogodke.

Najpomembnejši dejavnik, ki vpliva na učinkovitost strogega nadzora krvnega tlaka, je raven proteinurije, kot je pokazala študija MDRD. Dolgoročno spremljanje posameznikov, vključenih v študijo AASK, sicer ni ugotovilo koristi strožje kontrole KT v celotni skupini, vendar jih je pokazalo v podskupini posameznikov s hudo proteinurijo. Pomen izhodiščne proteinurije za priporočljivost znižanja ciljnih vrednosti krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni v smislu izidov za ledvice je bil ugotovljen tudi z metaanalizo.

Tako se zdi sama formulacija vprašanja, ali naj se ciljni KT pri kronični bolezni bolezni razlikuje od ciljnega KT, sprejetega za vse bolnike z AH, glede na te podatke napačna. Zdi se, da je pri večini bolnikov s kronično ledvično boleznijo potrebno doseči ravni pod 140/90 mmHg. Čl., pri starejših bolnikih mora biti ciljni krvni tlak višji (kot tudi pri hipertenzivnih bolnikih brez KLB). Vendar podatki o nefroprotektivnem in antiproteinuričnem učinku strožjega nadzora krvnega tlaka (<130/80 мм рт. ст.) у лиц с выраженной протеинурией, составляющих значительную и прогностически наиболее неблагоприятную часть пациентов с ХБП требуют внимания и дальнейшего изучения.

Do danes se zdi prožni pristop, ki se odraža v evropskih smernicah za nadzor krvnega tlaka iz leta 2013 in v ruskih smernicah za zaščito kardionefroprotekcije, najbolj uravnotežen pristop, ki predvideva znižanje krvnega tlaka na raven pod 140/90 mm Hg za vsi bolniki s kronično ledvično boleznijo. Art., vendar ne izključuje poskusa doseganja krvnega tlaka pod 130/80 mm Hg. Umetnost. pri bolnikih mladih in srednjih let s hudo proteinurijo, pod pogojem, da jih dobro prenašajo.

Vprašanje spodnje meje optimalnih vrednosti krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni, ki je izrednega pomena za zagotavljanje varnosti terapije, ni dovolj odraženo v trenutnih priporočilih. Smernice KDOQI za nadzor krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni kažejo na spodnjo mejo optimalnih vrednosti sistoličnega krvnega tlaka 110 mm Hg. Umetnost. temelji na podatkih iz meta-analize, ki je bila dokončana malo pred njihovim pisanjem in je pokazala, da so vrednosti sistoličnega krvnega tlaka tako nad 130 kot pod 110 mm Hg neugodne v zvezi z delovanjem ledvic. Umetnost. . Pri nizkem krvnem tlaku se zaradi centralizacije krvnega pretoka razvije ishemija ledvic, kar povzroči njihovo poškodbo. V literaturi se razpravlja o vlogi hipoksije kot neodvisnega dejavnika pri napredovanju kronične ledvične bolezni, vendar danes na žalost ni razpoložljivih in zanesljivih metod, ki bi omogočale spremljanje sprememb intrarenalne hemodinamike med antihipertenzivno terapijo.

Velik pomen pri kronični ledvični bolezni, zlasti v kasnejših fazah, ko se poveča nestabilnost krvnega tlaka, sta avtomatsko dnevno merjenje krvnega tlaka (ABPM) in samokontrola. Podatki o ABPM in rednih samomeritvah zagotavljajo ustreznejšo predstavo o stanju hemodinamike kot naključne meritve krvnega tlaka s strani zdravnika, kar je pomembno za prilagajanje odmerkov zdravil ob upoštevanju ujemanja ravni povprečnega dnevnega časa. in povprečni nočni krvni tlak v območju optimalnih vrednosti. Želja po doseganju ciljne ravni krvnega tlaka ne sme povzročiti epizod hipotenzije, ki je preobremenjena ne le s poslabšanjem koronarnega in možganskega krvnega pretoka, temveč tudi z razvojem ledvične ishemije.

blokada RAS, igra pomembno vlogo pri napredovanju kronične ledvične bolezni, zato je uporaba zaviralcev ACE in zaviralcev angiotenzina še vedno osrednjega pomena za nefroprotektivno strategijo. Znižanje krvnega tlaka je le eden od mehanizmov ugodnega vpliva teh zdravil na potek kronične ledvične bolezni: delujejo tudi antiproteinurično, odpravljajo glomerularno hipertenzijo in ledvično tubulointersticijsko ishemijo ter zavirajo vnetje in fibrogenezo. Glede na številne prospektivne študije zdravljenje z zaviralci ACE ali zaviralci receptorjev angiotenzina pomembno zmanjša tveganje za razvoj končne odpovedi ledvične odpovedi pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo s sladkorno boleznijo in brez sladkorne bolezni. Razlaga teh podatkov je privedla do dveh trendov v strategiji zaščite ledvic:

1. Vsem bolnikom s KLB predpisati zdravila, ki zavirajo RAS.
2. Uporabite kombinacije zdravil, ki blokirajo RAS na različnih ravneh, kar zagotavlja najbolj popolno blokado.

Oba pristopa ne upoštevata, da RAS pri kronični ledvični bolezni ne vpliva samo na mehanizme hemodinamske in proteinurične poškodbe ledvic, ampak ima njegova hiperaktivacija določeno prilagoditveno vlogo, saj ohranja intraglomerularni tlak, zlasti v pogojih hipoperfuzije ledvic, npr. kongestivno srčno popuščanje, ateroskleroza ledvičnih arterij. Tako nefroprotektivni potencial kot pogostnost zapletov zdravil, ki zavirajo RAS, se zelo razlikujeta: začetna raven albuminurije/proteinurije, genetske značilnosti, zlasti polimorfizem gena za angiotenzinsko konvertazo, vplivajo na učinkovitost, na prenašanje pa vpliva starost. in stopnjo zmanjšanja delovanja ledvic. Zgodnja uporaba zdravil, ki zavirajo RAS, je zelo pomembna: čeprav v kasnejših fazah bolezni ne izgubijo svoje sposobnosti antiproteinuričnega in nefroprotektivnega učinka, ima trajanje njihovega dajanja odločilno vlogo, saj se trajanje zdravljenja podaljša. , se pozitivni učinki teh zdravil na ledvice povečajo ob uporabi istih odmerkov.

Upanje kombinirana blokada RAS, niso upravičeni, kot kažejo številne študije o različnih kombinacijah zaviralcev ACE, zaviralcev angiotenzina receptorjev angiotenzina in zaviralca renina. Posebej zanimivi so rezultati študije VA NEPHRON-D, ki je za razliko od znane študije ONTARGET vključevala bolnike z diabetično nefropatijo s hudo albuminurijo (vsaj 300 mg / g, povprečno 862 (488-1789) mg / g v skupini, ki je prejemala losartan, in 842 (495-1698) v skupini s kombinacijo losartana in lizinoprila, v kateri bi morale biti koristi kombiniranega zdravljenja najbolj izrazite. V skupini s kombiniranim zdravljenjem je bila incidenca neželenih ledvičnih izidov le rahlo nižja v primerjavi z losartanom samim, ni bilo nobenih koristi v zvezi s smrtnostjo in srčno-žilnimi izidi. Hkrati je bila incidenca hiperkaliemije in AKI bistveno večja pri kombiniranem zdravljenju. Sistematični pregled, ki je vključeval 21.708 bolnikov, prav tako ni pokazal prednosti kombiniranega zdravljenja. pri kronični ledvični bolezni v smislu tveganja za zmanjšano delovanje ledvic in CVE.

Druga kombinacija, ki je imela določene upe za učinkovitejšo nefroprotekcijo, je dodatek antagonista aldosterona zaviralcu ACE ali ARB, katerega vlogo pri napredovanju nefroskleroze in kardioskleroze aktivno preučujejo. Nedavna metaanaliza 27 nadzorovanih ali navidezno nadzorovanih študij, ki so preučevale učinke dodajanja aldaktona zaviralcu ACE ali ARB ali kombinaciji obeh, je pokazala, da je bilo kombinirano zdravljenje učinkovitejše pri zmanjševanju proteinurije, vendar je bolj verjetno, da bo povzročilo hiperkalemijo in ni imel koristi v smislu ohranjanja delovanja ledvic in tveganja za KVB.

Nazadnje, nedavno zaključeno preskušanje OSCAR, ki je vključevalo starejše bolnike z GFR 60 ml/min/1,73 m v primerjavi z monoterapijo z visokimi odmerki ARB.

V nasprotju s taktiko agresivne blokade RAS pri kronični ledvični bolezni, ki je bila v zadnjih letih deležna resnih kritik, teza, da je priporočljivo vsem bolnikom s kronično ledvično boleznijo predpisati zaviralec ACE ali ARB, ne da bi upoštevali njihove individualne značilnosti, ohranja svoje zagovornike: kot je navedeno zgoraj, avtorji smernic ACP za zdravljenje bolnikov s kronično ledvično boleznijo stopnje 1-3 predlagajo uporabo teh zdravil v vseh primerih kronične ledvične bolezni s povišanim krvnim tlakom, ne glede na raven proteinurije in brez spremljanja tega kritičnega kazalca. Nenavadno je, da strokovnjaki AKP, ki so trdni zagovorniki načel na dokazih temelječe medicine pri spremljanju, le-te popolnoma ignorirajo pri zdravljenju.

Medtem je začetna raven proteinurije, kot je navedeno zgoraj, ključnega pomena za predpisovanje zdravil, ki zavirajo RAS: analiza trenutne baze dokazov po mnenju strokovnjakov KDIGO kaže njihove prednosti pred drugimi antihipertenzivi z dokazi stopnje B le za zelo visoke albuminurija - več kot 300 mg / g, kar ustreza proteinuriji 0,5 g / dan in več; za albuminurijo 30-300 mg/g priporočilo za prednostno predpisovanje zdravil, ki zavirajo RAS, temelji le na izvedenskem mnenju (Dokaz D); kadar je albuminurija manjša od 30 mg/g, niso koristni.

Poskus, da bi taktika obravnave bolnikov s kronično ledvično boleznijo postala bolj dostopna splošnim zdravnikom in zmanjšala število "nepotrebnih" laboratorijskih preiskav, ne bi smela voditi k poenostavljenemu razumevanju problema, izravnavanju individualnih značilnosti bolnikov, ignoriranju mehanizmov nefroprotektivnega delovanja. delovanje zdravil. Priporočilo za čim širšo uporabo zaviralcev ACE ali ARB pri kronični ledvični bolezni je treba dopolniti s posebnimi ukrepi za obvladovanje tveganja neželenih učinkov terapije – akutne odpovedi ledvic in hiperkalemije, ki je značilna ne samo za stopnje 4–5 kronične ledvične bolezni, ampak lahko uresničiti veliko prej. Blokada RAS z namenom nefroprotekcije je poseg v fine mehanizme samoregulacije ledvičnega krvnega pretoka, ki lahko zlahka izpade iz ravnovesja, zato je ni mogoče izvesti brez spremljanja indikatorjev, ki označujejo učinkovitost in varnost izpostavljenosti. . Prav veljavnost in varnost terapije je treba danes postaviti v ospredje pri gradnji taktike predpisovanja zdravil, ki zavirajo RAS, zlasti pri starejših bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ki so nagnjeni k okvarjeni ledvični perfuziji, ki potrebujejo redno Dopplerjevo ultrazvočno preiskavo ledvičnih žil. , natančnejše spremljanje ravni kreatinina in kalija v krvnem serumu.

Tako je doseganje največjega antiproteinuričnega učinka s široko uporabo ultravisokih odmerkov zdravil, ki zavirajo RAS, ali njihovo kombinacijo tvegana pot, povezana s tveganjem resnih zapletov. Bolj pravilen pristop je največja individualizacija zdravljenja, vpliv na celoten spekter dejavnikov, ki povečujejo proteinurijo, vključno z uporabo diete z nizko vsebnostjo beljakovin in soli.

Poleg blokade RAS in ustreznega znižanja krvnega tlaka je treba nadzorovati različne presnovna motnja, najdemo pri večini bolnikov s KLB, vključno z zgodnjimi stadiji. Po eni strani ima kronična ledvična bolezen vlogo pri njihovem razvoju, po drugi strani pa prispevajo k njenemu napredovanju v začaranem krogu. Z zmanjšanjem GFR se motnje presnove lipidov in purinov poslabšajo, na stopnjah 3b-4 pa se dodajo insulinska rezistenca in motnje presnove fosforja in kalcija. Zanimanje za naštete presnovne motnje, njihovo vlogo pri napredovanju kronične ledvične bolezni, razvoju srčno-žilnih dogodkov in intenzivno iskanje optimalnih načinov za njihovo odpravo se je opazno okrepilo v zadnjih letih, ko so se pokazale omejitve zdravljenja z zaviralci ACE in ARB.

O vlogi hiperurikemija pri razvoju KLB in njenem napredovanju, o katerem smo govorili zgoraj. Nobenega dvoma ni, da je dieta z nizko vsebnostjo purinov primerna za vse bolnike s hiperurikemijo. Aktivno se razpravlja o podatkih doslej maloštevilnih študij, ki kažejo, da uporaba alopurinola pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in hiperurikemijo pomaga zniževati krvni tlak, tveganje za srčno-žilne dogodke in po možnosti deluje nefroprotektivno. Resen problem je povečano tveganje neželenih učinkov alopurinola z izrazitim zmanjšanjem GFR, kar omejuje njegovo uporabo. Zelo zanimivo je novo zdravilo z antihiperurikemijskim delovanjem - febuksostat; njegovo učinkovitost in varnost pri kronični ledvični bolezni je treba preučiti.

Konec leta 2013 nove smernice KDIGO za korekcija hiperlipidemije s kronično ledvično boleznijo. Njihovi avtorji po eni strani priznavajo pomemben vpliv hiperholesterolemije in hipertrigliceridemije na napredovanje kronične ledvične bolezni, razvoj srčno-žilnih dogodkov in umrljivost pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ki ne prejemajo nadomestnega ledvičnega zdravljenja, po drugi strani pa ugotavljajo povečano tveganje neželenih učinkov zdravljenja s statini pri ljudeh z okvarjenim delovanjem ledvic, ki je sorazmerno z uporabljenimi odmerki. Zato strokovna skupina predlaga odmik od načela agresivnega zniževanja ravni holesterola nizke gostote s titracijo odmerkov statina na visoke in ultravisoke (princip »treat-to-target«), kar po njihovem mnenju nima stroge baze dokazov, ki bi potrjevala njegovo učinkovitost in varnost pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo.

Po natančnem pregledu, vključno z določitvijo lipidnega profila z namenom izključitve dednih oblik hiperlipidemije, ocene srčno-žilnega tveganja in določitve indikacije za uporabo statinov, je predlagano nadaljevanje uporabe statinov po principu »poženi in pozabi« princip, t.e. brez spremljanja lipidnega profila in povečevanja odmerkov zdravil. Kot indikacijo za predpisovanje statinov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ki ne prejemajo nadomestnega zdravljenja, se določi starost 50 let in več, pri mlajših pa prisotnost miokardnega infarkta ali revaskularizacije koronarnih arterij v anamnezi, akutni cerebrovaskularni inzult, sladkorna bolezen, kot tudi 10-letno tveganje smrti zaradi koronarne srčne bolezni ali nefatalnega MI >10 %.

Pravilnosti načela neuporabe tarč pri korekciji hiperlipidemije pri kronični ledvični bolezni ne priznavajo vsi in ostaja predmet razprav. Nedvomne pa so negativne posledice tako zanemarjanja predpisovanja antihiperlipidemične terapije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, za katere je značilno visoko tveganje za KVB, kot uporabe previsokih odmerkov brez upoštevanja stanja ledvic, ki vpliva na njihovo prenašanje.

Popravek motenj presnove fosforja in kalcija pri kronični ledvični bolezni danes ni več ozek problem, posvečen enemu od zapletov ledvične odpovedi, temveč eno najpomembnejših področij kardionefroprotekcije, ki je v obdobju hitrega razvoja. Najpomembnejši dosežki so odkritje novih mediatorjev kostnih in mineralnih motenj fibroblastnega rastnega faktorja 23 in proteina Klotho, revizija taktike obravnave bolnikov s kostnimi in mineralnimi motnjami, ki jih povzroča CKD, kar se odraža v sodobnih mednarodnih in ruskih priporočilih, pojasnilo glavnih ciljev, potreba po čim popolnejši normalizaciji ravni fosforja v serumu in spremljanje kalcija, zavrnitev rutinskega in nenadzorovanega predpisovanja pripravkov vitamina D 3 bolnikom s kronično ledvično boleznijo, odkritje antiproteinuričnih in nefroprotektivnih lastnosti agonista VDR parikalcitola.

Koncept zdravljenje anemije pri kronični ledvični bolezni je v zadnjih 10–15 letih prav tako doživela pomembne spremembe, saj je od tega, kar se je sprva zdelo ozek problem v zvezi z bolniki, ki prejemajo nadomestno ledvično zdravljenje, prešla v eno od pomembnih komponent kardionefroprotektivne strategije. Za najnovejša priporočila za zdravljenje anemije pri kronični ledvični bolezni je značilen širši pogled na vzroke njenega razvoja in priznavanje potrebe po celostnem pristopu k njeni korekciji, vključno s preprečevanjem absolutnega in relativnega pomanjkanja železa, ter opozarja na tveganje agresivne uporabe zdravil, ki stimulirajo eritropoezo, in potrebe po individualiziranem zdravljenju. Zelo poučni so razočarajoči rezultati študij o učinkovitosti zdravil, ki spodbujajo eritropoezo, ki so pokazale, da doseganje ravni hemoglobina, ki ustreza povprečju v splošni populaciji, namenjeno boljši zaščiti organov pred hipoksijo, ni povzročilo zmanjšanja tveganja KVB. Ti podatki močno kažejo, da doseganje »normalne« populacije morda ni upravičeno za bolnike s kronično ledvično boleznijo, da rezultati zdravljenja v smislu zdravstvenih rezultatov, kot sta kakovost in pričakovana življenjska doba, še zdaleč niso dosledni, da razširjena uporaba agresivnih terapij pri bolnikih z motnjami ledvična bolezen je povezana z velikimi tveganji - te ugotovitve so pomembne za razvoj celotne kardionefroprotektivne strategije.

Metode brez zdravil kardionefrozaščita ne izgubi svojih položajev, nasprotno, ta smer se še naprej aktivno razvija. Velik pomen ima odmerjena telesna aktivnost, redna vadba, povečana telesna aktivnost, ki igrajo pomembno vlogo pri zmanjševanju endotelijske in avtonomne disfunkcije, značilne za kronično ledvično bolezen, odpravljanju presnovnih motenj, zmanjševanju srčno-žilnega tveganja in umrljivosti, tudi pri bolnikih, ki prejemajo nadomestno ledvično zdravljenje. .terapija.

Stroga omejitev soli (manj kot 5 g natrijevega klorida na dan) ne zmanjša le krvnega tlaka, temveč tudi proteinurijo, kar znatno poveča učinkovitost zdravljenja z zaviralci ACE in ARB. Še pomembnejše mesto med ukrepi sekundarne preventive zavzemata ustrezna hidracija, pravilen vodni režim, ki imata, kot že omenjeno, pomembno vlogo v primarni preventivi KLB. Seveda je temeljnega pomena informiranje bolnikov, njihovo sistematično izobraževanje in oblikovanje pripadnosti načelom nefarmakološke sekundarne preventive KLB. Na žalost pri nas posvet z nutricionistom še zdaleč ni na voljo vsem bolnikom, tudi s kronično ledvično boleznijo v 5. KLB in njeno presejanje imata velik potencial za to.

dieta z nizko vsebnostjo beljakovin zasluži posebno pozornost. Prvotno je bilo predlagano zmanjšanje obremenitve z dušikom in simptomov uremične toksičnosti pri bolnikih s hudo okvarjenim delovanjem ledvic. Vendar pa je bilo kasneje ugotovljeno, da so njegove zmogljivosti in indikacije za uporabo veliko širše. Po sodobnih konceptih je dieta z nizko vsebnostjo beljakovin (0,6-0,8 g beljakovin na kg idealne telesne teže) indicirana že od GFR.<60 мл/мин/1,73 м 2 и способствует, устраняя клубочковую гипертензию, снижению протеинурии и гемодинамического повреждения почечных клубочков и таким образом замедляет прогрессирование ХБП. Ограничение потребления белка, также как низкосолевая диета, повышает чувствительность к препаратам, снижающим АД, способствует коррекции гиперурикемии, гиперфосфатемии, гиперкалиемии, метаболического ацидоза, связанных с ХБП.

Žal pa so v praksi premalo izkoriščene možnosti nizkoproteinske diete. Glede na obsežno študijo v ZDA se dejanski dnevni vnos beljakovin pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 3. in 4. stopnje zelo razlikuje in v povprečju znaša 1,22 oziroma 1,13 g/kg. Po naših izkušnjah zdravniki in bolniki premalo uporabljajo diete z nizko vsebnostjo beljakovin ter neustrezno, nenadzorovano omejevanje beljakovin, zlasti če bolnika ne pregleda nefrolog. Namesto razvijanja raznolike, uravnotežene prehrane, ki vsebuje zahtevano količino biološko dragocenih živalskih beljakovin, je bolniku predpisano, da popolnoma opusti uživanje mesa, nerazumno omeji vsebnost kalorij v prehrani, telesno aktivnost, kar še poslabša depresijo in anoreksijo, povezano z CKD. Zaradi pomanjkanja preskrbe z esencialnimi aminokislinami in kalorijami se razvije PEI, za katero je značilna motena sinteza vitalnih beljakovin, ki se klinično kaže s hipoalbuminemijo in sekundarno imunsko pomanjkljivostjo, hiperkatabolizmom beljakovin mišičnega tkiva, ki se začnejo izkoriščati kot rezerva aminokislin, ki jo spremlja zmanjšanje mišične mase in povečanje ravni produktov v krvi presnova dušika, visoka smrtnost zaradi CVS in infekcijskih zapletov. Zato dieta z nizko vsebnostjo beljakovin zahteva redno spremljanje prehranskega stanja. Imenovanje kompleksa ketoanalogov esencialnih aminokislin (Ketosteril 1 tableta na 5 kg telesne teže na dan ali 0,1 g / kg na dan) in visokokalorična prehrana (30-35 kcal / kg na dan) v kombinaciji z zadostno telesno aktivnostjo omogočajo omejitev vnosa beljakovin, izogibanje PEU, hkrati pa upočasnijo napredovanje kronične ledvične bolezni.

Tako je koncept kronične ledvične bolezni, ustvarjen pred 12 leti, prestal preizkus časa, prejel priznanje medicinske skupnosti, bil bistveno dopolnjen in spremenjen ter je v svoji sodobni obliki univerzalen harmoničen sistem, namenjen zmanjšanju potrebe po ledvični nadomestno zdravljenje, zmanjševanje invalidnosti in umrljivosti zaradi bolezni ledvic različnih etiologij. Je preprosto in zanesljivo orodje, ki omogoča zdravnikom v primarni zdravstveni oskrbi, kardiologom, endokrinologom, urologom, revmatologom in drugim specialistom, ki se prvi srečajo z manifestacijami kronične ledvične bolezni in nimajo posebne nefrološke izobrazbe, pravočasno in učinkovito prepoznavanje kronične ledvične bolezni. reševanje problemov njegove primarne in sekundarne preventive z učinkovitim sodelovanjem z nefrologi in racionalno uporabo razpoložljivih virov nefrološke službe.

Na žalost učinkovitost izvajanja možnosti nefrokardioprotekcije v resnični praksi pušča veliko želenega. Tako je po analizi skupine bolnikov s kronično ledvično boleznijo, vključenih v ameriško raziskavo NHANES 2001-2010, kljub povečani pogostnosti uporabe antihipertenzivnih in antihiperlipidemičnih zdravil po prevzemu koncepta kronične ledvične bolezni sočasno doseganje ciljnih vrednosti ​krvni tlak ≤130/80 mm Hg. Umetnost. holesterol lipoproteinov nizke gostote pod 100 mg/dl pa le v 19,5 % primerov (v celotnem vzorcu), nekoliko pogosteje pri bolnikih z že obstoječo KVK in DM (28,1 oziroma 24,9 %). Te nezadovoljivo nizke številke niso le posledica objektivnih razlogov, povezanih z bolj odporno naravo hipertenzije in hiperlipidemije pri KLB. Kažejo na potrebo po reviziji sistema ciljev, ki temelji na podrobnejši in večfaktorski stratifikaciji tveganja za razvoj ESRD in CVE ter tveganja za zaplete terapije, kar omogoča oblikovanje skupin tistih bolnikov, pri katerih so enostavnejši pristopi k nefrokardioprotekciji. so sprejemljivi in ​​tisti, ki potrebujejo najbolj osebno obravnavo, z uporabo bolj agresivnih ali bolj prizanesljivih strategij.

Po drugi strani pa doseganje ciljnih kazalnikov in čim večja uporaba potenciala nefrokardioprotektivne terapije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo zahteva sistematična in dosledna prizadevanja. Po izkušnjah "Klinike za remisijo" v Bergamu (Italija), kjer je organiziran sistem za obravnavo bolnikov s kronično ledvično boleznijo, ki zagotavlja najbolj popolno doseganje ciljev, je le 3,6% bolnikov, vključenih v ta program, doseglo ESRD v primerjavi z 30,4% v skupini zgodovinski nadzor. Še bolj zanimiva je izkušnja uporabe programa obvladovanja kronične ledvične bolezni v Veliki Britaniji, ki temelji na 4 načelih: izobraževanju in motivaciji bolnikov, predpisovanju nefroprotektivnih zdravil, izbiri diete, optimizaciji taktike opazovanja in spremljanju doseganja ciljev. Analizirani so bili podatki 223.287 bolnikov s kronično ledvično boleznijo 4.–5. 9 mesecev po vključitvi v program se je odstotek bolnikov z normalnim holesterolom povečal s 64 na 75 %, s sistoličnim krvnim tlakom.<130 мм рт. ст. - с 37 до 56%. Темпы снижения СКФ до включения в программу составляли 3,69 (1,49-7,46), через год - 0,32 (2,61-3,12) мл/мин/1,73 м 2 .

Ti podatki so velikega pomena tudi za našo državo, kjer se v zadnjih letih aktivno razvijajo programi za izboljšanje stanja prebivalstva, vendar pa se problemu preprečevanja in zgodnjega odkrivanja kronične ledvične bolezni še vedno ne posveča ustrezne pozornosti in razvoju nefrološka služba poteka izključno z odpiranjem novih oddelkov za hemodializo.

Za rešitev problema KLB je potreben niz ukrepov za različne segmente zdravstvenega sistema:

Identifikacija dejavnikov tveganja za kronično ledvično bolezen v populaciji z uporabo razpoložljivih zmogljivosti sistema preventivne medicine – zdravstvenih domov, programov zdravniških pregledov, kot tudi spremljanje elektronskih baz podatkov. Izpraševanje pogojno zdrave populacije na prisotnost dejavnikov tveganja za KLB.

Široka ozaveščenost javnosti o načelih nefroprofilakse.

Refleksija nalog zgodnjega odkrivanja KLB v kliničnih smernicah in standardih za obravnavo bolezni, ki so dejavniki tveganja za KLB.

Razvijanje in povečanje razpoložljivosti struktur nefrološke službe, predvsem mreže nefroloških posvetovalnic, vzpostavljanje mehanizmov za njihovo interakcijo s sistemom primarnega zdravstvenega varstva.

Usposabljanje okrožnih terapevtov in zdravnikov medicinskih preventivnih sob, zdravstvenih domov o načelih presejanja KLB, nefroprofilakse in nefroprotekcije.

Širše uvajanje testa albuminurije za odkrivanje kronične ledvične bolezni vsaj pri bolnikih s sladkorno boleznijo in hipertenzijo. Uporaba izračuna GFR z uporabo formul CKD-EPI poleg določanja serumskega kreatinina.

Spremljanje GFR, albuminurije ali proteinurije (ko je raven skupnih beljakovin v urinu nad 0,5 g/l) pri bolnikih z ugotovljeno kronično ledvično boleznijo v okviru dispanzerskega opazovanja s pogostnostjo, ki je določena glede na individualno tveganje za razvoj ESRD in CVE.

Široka in racionalna uporaba nefarmakoloških sredstev za zaščito ledvic - prehrana z nizko vsebnostjo beljakovin, podaljšan vodni režim, fizične vaje. Celovita obravnava in maksimalna možna korekcija različnih presnovnih motenj, povezanih z razvojem KLB.

Zagotavljanje osebnega pristopa k izbiri taktike nefrokardioprotektivne terapije. Načelo uporabe tarč za učinkovitost zdravljenja ne sme biti v nasprotju z načelom spremljanja varnosti terapije. KLB je populacijski problem in zahteva rešitve in programe, podobne tistim za druge kronične nenalezljive bolezni. Hkrati pa so, kot kažejo izkušnje zadnjih let, pri CKD še posebej nevarni in nesprejemljivi šablonski pristopi, ki izravnavajo posamezne značilnosti bolnikov. Nefrokardioprotektivna strategija se še naprej razvija. Proučujejo se nove skupine zdravil, zlasti antagonisti receptorjev endotelina-1 z antiproteinuričnim delovanjem, zdravila, ki zavirajo fibrogenezo in vnetje - pirfenidon in bardoksolon, zaviralec glikacije beljakovin aminogvanidin. Ugodni rezultati, pridobljeni v eksperimentalnih in kratkoročnih študijah na majhnih bolnikih, niso vedno potrjeni v dolgoročnih prospektivnih spremljanjih. Tako so bile prekinjene študije III. Trenutna usmeritev je iskanje in uvedba novih biomarkerjev ledvične okvare in okvarjenega delovanja ledvic, bolj občutljivih in specifičnih, ki se bolj dinamično odzivajo na spremembe v poteku kronične ledvične bolezni in razvoj zapletov zdravljenja. Najpomembnejša naloga ostaja izvedba opazovalnih prospektivnih študij, izdelava in analiza registrov bolnikov s kronično ledvično boleznijo pred dializo, kar bo izboljšalo sistem stratifikacije tveganja za ESRD in CVE, razjasnilo cilje, prednostne kombinacije nefroprotektivnih zdravil in optimiziralo taktiko zdravljenja. Literatura
1. E. Shilov, V. V. Fomin, M. Yu. Kronična ledvična bolezen. Terapevtka, arh. 2007; 79(6):75-8.
2. Smirnov A.V. Epidemiologija in socialno-ekonomski vidiki kronične ledvične bolezni. Nefrologija. 200b; 10(1):7-13.
3. Couser WG et al. Prispevek kronične ledvične bolezni k globalnemu bremenu večjih nenalezljivih bolezni. Kidney Int Nature Publishing Group 2011; 80 (12): 1258-70.
4. Nahas A, Bello A. Kronična ledvična bolezen: globalni izziv. Lancet 2005; 365:331-40.
5. Mukhin NA. Zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije je splošni populacijski znak slabe prognoze. Terapevtka, arh. 2007; 79 (6): 1-10.
6. Nacionalna priporočila. Kronična ledvična bolezen: osnovni principi presejanja, diagnostika, preventiva in pristopi k zdravljenju. Ed. AV Smirnova. Nefrologija. 2012; 16 (1): 15-89.
7. Nacionalna fundacija za ledvice. Smernice klinične prakse K/DOQI za kronično ledvično bolezen: vrednotenje, razvrstitev in stratifikacija. Am J Kidney Dis2002 (dodatek 1); 39 (2): S1-266.
8. Delovna skupina za kronično ledvično bolezen, ki izboljša globalne rezultate (KDIGO). Smernice klinične prakse KDIGO 2012 za vrednotenje in obvladovanje kronične ledvične bolezni. Kidney Int 2013; 3 (1): 1-150.
9. Nacionalna priporočila. Kardiovaskularno tveganje in kronična ledvična bolezen: strategije za kardionefroprotekcijo. Ed. V. Smoiseeva, NAMukhina. Klin. nefrologija. 2014; 2:4-29.
10 ZDA Renal Data System. Letno poročilo USRDS 2013: Atlas kronične ledvične bolezni in končne ledvične odpovedi v Združenih državah. MD Bethesda: Nacionalni inštitut za zdravje, Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni 2013.
11. Program zgodnjega ocenjevanja ledvic (KEEP). KEEP 2012. Sumarni podatki in analitične metode. Am J Kidney Dis 2012; 61 (4): S33-56. Suppl. 2.
12 Verhave JC et al. Povezava med dejavniki tveganja za aterosklerotiko in delovanjem ledvic v splošni populaciji. Kidney Int 2005; 67(5):1967-73.
13. De Almeida EF et al. Vrednotenje instrumenta za presejanje bolnikov s tveganjem za kronično ledvično bolezen: testiranje SCORED (presejanje za okultno ledvično bolezen) pri portugalski populaciji. Kidney Blood Press Res 2012; 35 (6): 568-72.
14 Imai E et al. Razširjenost kronične ledvične bolezni (CKD) v japonski splošni populaciji, predvidena z enačbo MDRD, spremenjeno z japonskim koeficientom. Klinika Exp 2007.
15. Singh A. K. et al. Epidemiologija in dejavniki tveganja za kronično ledvično bolezen v Indiji – rezultati študije SEEK (Presejanje in zgodnja ocena ledvične bolezni) BMC Nephrology 2013; 14(1):114.
16. Antonova T.N. O vprašanju razširjenosti kronične ledvične bolezni pri starejših v Moskvi in ​​njenem odnosu s kardiovaskularno patologijo. Nefrologija in dializa. 2011; 13(3):353-4.
17. Shalyagin Yud. et al. Zmanjšana stopnja glomerularne filtracije kot marker kronične ledvične bolezni: incidenca in klinične povezave (po raziskavi terapevtskih bolnikov, hospitaliziranih v Centralni okrožni bolnišnici Kolomna. Zbirka povzetkov VII. kongresa Znanstvenega društva nefrologov Rusije. , 19.-22. oktober 2010. M. , 2010; str. 140-1.
18. Serov V.A. Starostne in spolne značilnosti prevalence kronične ledvične bolezni pri bolnikih s kroničnim srčnim popuščanjem. Nefrologija in dializa. 2009; 11(4):332-5.
19. Schiffrin E, Lipman M, Mann J. Učinki kronične ledvične bolezni na srčno-žilni sistem. Naklada 2007.
20. Ritz E, McClellan W. Pregled: povečano srčno-žilno tveganje pri bolnikih z manjšo ledvično disfunkcijo: nastajajoča težava z daljnosežnimi posledicami. J AmSocNephrol 2004; 15(3):513-6.
21. VanholderR, Massy Z, Argiles A. Kronična ledvična bolezen kot vzrok srčno-žilne obolevnosti in umrljivosti. Nephrol Dial 2005.
22. Kutyrina IM. et al Dejavniki tveganja za vaskularne zaplete pri bolnikih v preddializni fazi kronične odpovedi ledvic. Terapevt. arh. 2006.
23. Zoccali C. Tradicionalni in nastajajoči dejavniki tveganja za kardiovaskularne in ledvične bolezni: epidemiološka perspektiva. Kidney Int 2006.
24. Milovanova L.Yu. Mehanizmi motenj fosforno-kalcijeve homeostaze pri razvoju srčno-žilnih zapletov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Vloga fibroblastnega rastnega faktorja-23 (FGF-23) in Klotho. Terapevt. arh. 2010; 82(6):66-72.
25. Dobronravov VA. Sodoben pogled na patofiziologijo sekundarnega hiperparatiroidizma. Vloga rastnega faktorja fibroblastov 23 in klotho. Nefrologija. 2011; 15 (4): 11-20.
26. Weiner DE et al. Framinghamov napovedni instrument pri kronični ledvični bolezni. J Am Coll Cardiol 2007; 50(3):217-24.
27 GoAS et al. Kronična ledvična bolezen in tveganja smrti, srčno-žilni dogodki in hospitalizacija. N Engl J Med 2004; 351(13):1296-305.
28. Hallan SI, Stevens P. Presejanje za kronično ledvično bolezen: katera strategija? J Nephrol 2010; 23(2):147-55.
29. De Jong PE et al. Presejanje za kronično ledvično bolezen: kam gre Evropa? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3 (2): 616-23.
30 Qaseem A et al. Presejanje, spremljanje in zdravljenje kronične ledvične bolezni stopnje 1 do 3: smernice za klinično prakso Ameriškega kolegija zdravnikov. Ann Intern Med 2013; 159 (12): 835-47.
31. Nacionalni sodelujoči center za kronične bolezni. Kronična ledvična bolezen: nacionalne klinične smernice za zgodnje odkrivanje in obravnavo pri odraslih v primarni in sekundarni oskrbi. kraljevi polkovnik London 2008; str. 204.
32 Levin A et al. Smernice za obravnavo kronične ledvične bolezni. Klinične smernice Kanadskega združenja za nefrologijo. Can Med Assoc J 2008; 179 (11): 1154-62.
33. Krdl E et al. Zgodnje odkrivanje kronične ledvične bolezni: rezultati študije Pol-Nefs. Am J Nephrol 2009; 29 (3): 264-73.
34. Levey A, Stevens L, Schmid C. Nova enačba za oceno hitrosti glomerularne filtracije. Ann Intern Med 2009.
35. Nagaitseva S.S. et al Študija albuminurije kot označevalca kronične ledvične bolezni pri odrasli delovni populaciji. Klinični almanah. zdravilo. 2014; 30:3 7–45.
36. De Lima AO et al. Presejanje prebivalstva za kronično ledvično bolezen: raziskava, ki je vključevala 38.721 Brazilcev. Nephrol Dial Transplant Off Publ Eur Dial Transpl Assoc Eur Ren Assoc 2012; 27 (dodatek 3): iii135-8.
37. Nagaitseva S.S. Vrednotenje albuminurije s testnimi lističi za zgodnje odkrivanje kronične ledvične bolezni pri posameznikih z različnimi stopnjami tveganja (izkušnje zdravstvenih domov v moskovski regiji). Terapevt. arh. 2013; 86(6):38-43.
38. Odredba z dne 03.12.2012 št. 100bn Ministrstva za zdravje Rusije "O odobritvi postopka zdravstvenega pregleda nekaterih skupin odraslega prebivalstva".
39 Anandarajah S et al. Veljavnost iskanja rutinsko zbranih računalniških podatkov splošne prakse za identifikacijo bolnikov s kronično ledvično boleznijo (CKD): ročni pregled 500 zdravstvenih kartotek. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 (10): 2089-96.
40 Lot an Y et al. Vpliv uživanja tekočine pri preprečevanju bolezni sečil: kratek pregled. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22 (1): S1-10. Suppl. eno.
41 Clark WF et al. Količina urina in sprememba ocenjene GFR v kohortni študiji v skupnosti. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(11):2634-41.
42. SontropJM et al. Povezava med vnosom vode, kronično ledvično boleznijo in srčno-žilnimi boleznimi: presečna analiza podatkov NHANES. Am J Nephrol 2013; 37(5):434-42.
43. Mukhin NA. Kronične progresivne nefropatije in način življenja sodobnega človeka. Terapevt. arh. 2004; 76 (9): 1-9.
44. Balkarov I. et al.. Nastanek arterijske hipertenzije pri uratni tubulointersticijski poškodbi ledvic. Terapevt. arh. 1999; 6:23-7.
45. Shvetsov M et al. Sečna kislina in arterijska hipertenzija. J Vasc Res 1996; 33(2):40.
46. ​​​​Verdecchia P, Schillaci G, Reboldi G. Razmerje med sečno kislino v serumu in tveganjem za srčno-žilne bolezni pri esencialni hipertenziji študija PIUMA. Hipertenzija 2000.
47. Filiopoulos V, Hadjiyannakos D, Vlassopoulos D. Nova spoznanja o učinkih sečne kisline na napredovanje in prognozo kronične ledvične bolezni. Ren Fail 2012; 34 (4): 510-20.
48 Stellato D et al. Sečna kislina: glavna vloga v zapletenem scenariju presnovnega sindroma s srčno-ledvično okvaro? Intern EmergMed 2012; 7(1):5-8.
49 Sedaghat S et al. Serumska sečna kislina in kronična ledvična bolezen: vloga hipertenzije PLoS One 2013; 8(11): e76827.
50. Ščerbak A.V. Hiperurikemija in problem kronične ledvične bolezni. Terapevt. arh. 2013; 86(6):100-4.
51 Levey A et al. Opredelitev, razvrstitev in napoved kronične ledvične bolezni: poročilo konference KDIGO Controversies. Kidney Int 2011; 80:17-28.
52 NitschD et al. Povezave ocenjene hitrosti glomerularne filtracije in albuminurije s smrtnostjo in odpovedjo ledvic po spolu: meta-analiza. BMJ 2013; 346:f324.
53 Hallan S.I. et al. Starost in povezava ledvičnih ukrepov s smrtnostjo in končno odpovedjo ledvic. JAMA 2012; 308 (22): 2349-60.
54 Mahmoodi BK et al. Povezave meritev bolezni ledvic s smrtnostjo in končno ledvično odpovedjo pri posameznikih s hipertenzijo in brez nje: metaanaliza. Lancet 2012; 380 (9854): 1649-61.
55. Fox C.S. et al. Povezave meritev bolezni ledvic s smrtnostjo in končno ledvično odpovedjo pri posameznikih s sladkorno boleznijo in brez nje: metaanaliza. Lancet 2012; 380 (9854): 1662-73.
56. Moynihan R, Glassock R, DoustJ. Polemika o kronični ledvični bolezni: kako razširjene definicije po nepotrebnem veliko ljudi označujejo za bolne. BMJ 2013; 347:f4298.
5 7. Molitoris B. Presejanje: Presejanje ledvične bolezni - izgubljena priložnost. Nat Rev Nephrol Nature Publishing Group 2014; 10(1):6-8.
58. Maschio G et al. Učinek zaviralca angiotenzinske konvertaze benazeprila na napredovanje kronične ledvične insuficience. N Engl J Med 1996; 334 (15): 939-45.
59. Ruggenenti P et al. Proteinurija napoveduje končno odpoved ledvic pri nediabetičnih kroničnih nefropatijah. Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia (GISEN). Kidney Int Suppl 1997; 63: S54-7.
60. De Jong PE, Navis G. Zmanjšanje proteinurije zahteva večfaktorski in individualiziran pristop za zaustavitev napredovanja ledvične bolezni. Nat Clin Pract Nephrol 2008; 4(12): 654-5.
61. Dobronravov V.A., Smirnov A.V., Kajukov I.G. Večplastna albuminurija: vidiki kliničnega pomena. Nefrologija. 2009; 13(3):33-9.
62. Chazova I.E. in dr. Diagnostika in zdravljenje arterijske hipertenzije. Priporočila Ruskega medicinskega društva za arterijsko hipertenzijo in Vseruskega znanstvenega združenja za kardiologijo. Sistemska hipertenzija. 2010; 3:5-26.
63. Dedov II., Šestakova M.V. Diabetes mellitus in arterijska hipertenzija. srček informirati. agencija, 2006.
64. Dedov I.I., Šestakova M.V. Algoritmi specializirane zdravstvene oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo. 2013; 6:120.
65. Black C et al. Zgodnje napotitvene strategije za obravnavo ljudi z označevalci ledvične bolezni: sistematičen pregled dokazov o klinični učinkovitosti, stroškovni učinkovitosti in ekonomski analizi. Health Technol Assess 2010; 14 (21): 1-184.
66 Klag MJ et al. Krvni tlak in končna ledvična odpoved pri moških. N Engl J Med 1996; 334 (1): 13-8.
67. Klahr S et al. Učinki omejitve prehranskih beljakovin in nadzora krvnega tlaka na napredovanje kronične ledvične bolezni. Sprememba prehrane v študijski skupini za ledvično bolezen. N EnglJ Med 1994; 33 0(13): 877-84
68. Evropsko združenje za hipertenzijo – Odbor za smernice Evropskega združenja za kardiologijo. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension.J Hypertens 2003; 21(6):1011-53.
69. Chobanian A, Bakris G, BlackH. Sedmo poročilo skupnega nacionalnega odbora za preprečevanje, odkrivanje, vrednotenje in zdravljenje visokega krvnega tlaka: poročilo JNC 7.JAMA 2003; 289 (19): 2560-73.
70 Nacionalna fundacija za ledvice. Smernice klinične prakse K/DOQI o hipertenziji in antihipertenzivih pri kronični ledvični bolezni. Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-290.
71 Appel LJ et al. Intenzivna kontrola krvnega tlaka pri hipertenzivni kronični ledvični bolezni. N EnglJ Med 2010; 363 (10): 918-29.
72 Sarnak MJ et al. Učinek nižjega ciljnega krvnega tlaka na napredovanje bolezni ledvic: dolgoročno spremljanje spremembe prehrane pri študiji bolezni ledvic. Ann Intern Med 2005; 142 (5): 342-51.
73. Ruggenenti P et al. Nadzor krvnega tlaka za ponovno zaščito pri bolnikih z nediabetično kronično ledvično boleznijo (REIN-2): multicentrično, randomizirano kontrolirano preskušanje. Lancet 2005; 365 (9463): 939-46.
74. 74. Lv J et al. Učinki intenzivnega znižanja krvnega tlaka na srčno-žilne in ledvične izide: sistematični pregled in meta-analiza. PLoS Med 2012; 9 (8): e1001293.
75 James P et al. 2014 Na dokazih temelječe smernice za obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih: poročilo članov komisije, imenovanih v Osmi skupni nacionalni odbor (JNC 8). JAMA 2013; 1097:1-14
76 Weber M et al. Smernice klinične prakse za zdravljenje hipertenzije v skupnosti: izjava ameriškega združenja za hipertenzijo in mednarodnega združenja za hipertenzijo. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014; 16 (1): 14-26.
77. Klahr S, Levey A, Beck G. Učinki omejevanja prehranskih beljakovin in nadzora krvnega tlaka na napredovanje kronične ledvične bolezni. Nova angl. J1994.
78. 78. Lv J et al. Učinki intenzivnega zniževanja krvnega tlaka na napredovanje kronične ledvične bolezni: sistematični pregled in metaanaliza. Can MedAssocJ2013; 185(11):949-57.
79. Bolezen ledvic: Delovna skupina za krvni tlak za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO). Smernice klinične prakse KDIGO za obvladovanje krvnega tlaka pri kronični ledvični bolezni. Kidney Int 2012; 2(5).
80. Mancia G et al. Smernice ESH/ESC za obvladovanje arterijske hipertenzije iz leta 2013: Delovna skupina za obvladovanje arterijske hipertenzije Evropskega združenja za hipertenzijo (ESH) in Evropskega kardiološkega združenja (ESC). Eur Heart J 2013; 34(28):2159-219.
81 Jafar T et al. Napredovanje kronične ledvične bolezni: vloga nadzora krvnega tlaka, proteinurije in inhibicije encima, ki pretvarja angiotenzin: meta-analiza na ravni bolnika. Ann Intern Med 2003.
82. Nangaku M, Fujita T. Aktivacija sistema renin-angiotenzin in kronična hipoksija ledvic. Hypertens Res 2008; 31 (2): 175-84.
83 Dobro LG, Norman JT. Kronična hipoksija kot mehanizem napredovanja kroničnih ledvičnih bolezni: od hipotez do novih terapevtikov. Kidney Int 2008; 74 (7): 867-72.
84- Covic A, Goldsmith D. Ambulantno spremljanje krvnega tlaka: bistveno orodje za oceno krvnega tlaka pri bolnikih z uremijo. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (10): 1737-41.
85-VelezJCQ. Pomen intrarenalnega sistema renin-angiotenzin Nat ClinPractNephrol 2009; 5 (2): 89-100.
86. Drawz PE, Rosenberg ME. Upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni. Kidney Int (Suppl.) Int Soc Nephrology 2013; 3(4):372-6.
87-Kobori H et al. Intrarenalni sistem renin-angiotenzin: od fiziologije do patobiologije hipertenzije in bolezni ledvic. Pharmacol Rev 2007; 59 (3): 251-87.
88. Ruggenenti P et al. Ledvična funkcija in potreba po dializi pri bolnikih s kronično nefropatijo na dolgotrajnem zdravljenju z ramiprilom: nadaljnja raziskava REIN-Lancet 1998; 352:1252-6.
89- Brenner B et al. Učinki losartana na ledvične in srčno-žilne izide pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in nefropatijo. New Engl J 2001; 345:861-9.
90 Lewis E et al. Renoprotektivni učinek antagonista angiotenzinskih receptorjev irbesartana pri bolnikih z nefropatijo zaradi sladkorne bolezni tipa 2. New Engl J 2001; 345 (12): 851-60.
91. Berl T. Maksimiranje inhibicije sistema renin-angiotenzin z visokimi odmerki zaviralcev pretvorbe encimov ali zaviralcev angiotenzinskih receptorjev. Nephrol Dial Transplant 2008; 23(8):2443-7.
92. Bos H et al. Vloga pacientovih dejavnikov pri odpornosti na terapijo proti antiproteinuričnemu posegu pri nediabetični in diabetični nefropatiji. Kidney Int Suppl 2000; 75: S32-7. 93 Perna A et al. Genotip ACE in zaviralci ACE so povzročili renoprotekcijo pri kroničnih proteinuričnih nefropatijah. Kidney Int 2000; 57:274-81. 94. Ruggenenti P et al. Zaviralci ACE za preprečevanje končne ledvične odpovedi: Kdaj začeti in zakaj morda nikoli ne prenehati: Post hoc analiza rezultatov preskušanja REIN 2001; str. 2832-7.
95 Mann JFE et al. Ledvični izidi s telmisartanom, ramiprilom ali obema pri ljudeh z visokim tveganjem za žilne bolezni (študija ONTARGET): multicentrično, randomizirano, dvojno slepo, kontrolirano preskušanje. Lancet 2008; 372 (9638): 547-53.
96 Fried LF et al. Kombinirana inhibicija angiotenzina za zdravljenje diabetične nefropatije. N Engl J Med2013; 369 (20): 1892-903.
97 Bakris GL et al. Zdravljenje mikroalbuminurije pri hipertenzivnih osebah s povečanim srčno-žilnim tveganjem: rezultati preskušanja IMPROVE. Kidney Int2007; 72 (7): 879-85.
98. Parving H.H et al. Osnovne značilnosti v preskušanju Aiskiren pri sladkorni bolezni tipa 2 z uporabo kardiorenalnih končnih točk (ALTITUDE).J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2012; 13 (3): 387-93.
99- Fried LF et al. Kombinirana inhibicija angiotenzina za zdravljenje diabetične nefropatije. N EnglJ Med 2013; 369 (20): 1892-903.
100 Maione A et al. Zaviralci angiotenzinske konvertaze, zaviralci angiotenzinskih receptorjev in kombinirano zdravljenje pri bolnikih z mikro- in makroalbuminurijo ter drugimi kardiovaskularnimi dejavniki tveganja: sistematični pregled randomiziranih kontroliranih preskušanj. Nephrol Dial Transplant 2011; 26 (9): 2827-47.
101 Bolignano D et al. Antagonisti aldosterona za preprečevanje napredovanja kronične ledvične bolezni. Cochrane baza podatkov Syst Rev 2014; 4: CD007004.
102. Kim-Mitsuyama S, Ogawa HMK. Kombinacija zaviralca receptorjev angiotenzina II in zaviralca kalcijevih kanalčkov bolje preprečuje kardiovaskularne dogodke pri starejših visokorizičnih hipertenzivnih bolnikih s kronično ledvično boleznijo kot samo blokada receptorjev angiotenzina II v visokih odmerkih. Kidney Int 2013; 83: 167-76.
103. Levankovskaya E.I. Inzulinska rezistenca kot zgodnji napovedovalec neželenega poteka kronične ledvične bolezni nediabetične etiologije. Nefrologija in dializa. 2010; 12(2):74-81.
104. Bolezni ledvic: Delovna skupina za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) za lipide. Smernice klinične prakse KDIGO za upravljanje lipidov pri kronični ledvični bolezni. Kidney Int Suppl 2013; 3 (3): 259-305.
105. Shilo V.Yu. Selektivna aktivacija VDR je inovativen pristop k preprečevanju in zdravljenju sekundarnega hiperparatiroidizma, kardio- in renoprotekcije. Klin. nefrologija. 2012; 2:32-41.
106. Dobronravov V.A. in drugi Nacionalna priporočila o mineralnih in kostnih motnjah pri kronični ledvični bolezni Nefrologija in dializa. 2011; 13(1):33-51.
107. Bolezen ledvic: Delovna skupina za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO) CKD-MBD. Smernice klinične prakse KDIGO za diagnozo, vrednotenje, preprečevanje in zdravljenje kronične ledvične bolezni – mineralne in kostne motnje (CKD-MBD). Kidney Int 2009; 76 (Suppl. 113): S1-130.
108. Milovanov Yu.S., Milovanova L.Yu., Kozlovskaya L.V. Nefrogena anemija: učinki na srčno-žilni sistem in napredovanje kronične ledvične bolezni. Klin. nefrologija. 2010; 6:7-18.
109. Bolezen ledvic: Delovna skupina za anemijo za izboljšanje globalnih rezultatov (KDIGO). Smernice klinične prakse KDIGO za anemijo pri kronični ledvični bolezni. Kidney Int 2012; 2(4).
110. Drueke T, Locatelli F, Clyne N. Normalizacija ravni hemoglobina pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in anemijo. N Engl J Med 2006; 355 (20): 2071-84.
111 Singh A et al. Korekcija anemije z epoetinom alfa pri kronični ledvični bolezni. N Engl J Med 2006; 355:2085-98.
112 Stengel B et al. Dejavniki življenjskega sloga, debelost in tveganje za kronično ledvično bolezen. Epidemiologija 2003; 14 (4): 479-87.
113. Ritz E et al. Sol – potencialni "uremični toksin"? Blood Punf 2005.
114 Fouque D et al. Prehrana in kronične ledvične bolezni. Kidney Int 2011.
115 Moore LW et al. Povprečni vnos beljakovin s hrano na različnih stopnjah kronične ledvične bolezni je višji od trenutnih smernic. Kidney Int. Int Soc Nefrologija 2013; 83 (4): 724-32.
116. Ikizler T.A. et al. Preprečevanje in zdravljenje izgube beljakovinske energije pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo: soglasna izjava Mednarodnega združenja za ledvično prehrano in presnovo. Kidney Int. Int Soc Nefrologija 2013; 84 (6): 1096-107.
117. Garneata L, Mircescu G. Učinek diete z nizko vsebnostjo beljakovin, dopolnjene s keto kislinami, na napredovanje kronične ledvične bolezni. J Ren Nutr 2013; 23(3):210-3.
118. Kuznik A Mardekian J, Tarasenko L. Ocena bremena srčno-žilnih bolezni in doseganje terapevtskega cilja pri odraslih v ZDA s kronično ledvično boleznijo: analiza podatkov nacionalne raziskave o zdravju in prehrani, 2001-2010. BMC Nefrologija 2013; 14(1):132.
119 Ruggenenti P et al. Vloga remisijskih klinik pri longitudinalnem zdravljenju CKDJAm Soc Nephrol 2008; 19:1213-24.
120 Richards N et al. Obvladovanje kronične ledvične bolezni (CKD) v primarni oskrbi, ki temelji na poročanju o ocenjeni hitrosti glomerularne filtracije (eGFR), izboljša rezultate bolnikov. Nephrol Dial Transplant 2008; 23 (2): 549-55.
121 Turner JM et al. Zdravljenje kronične ledvične bolezni. Kidney Int. Int Soc Nefrologija 2012; 81 (4): 351-62.
122. Tayek JA, Kalantar-Zadeh K. Ugasnjeni SVETILNIK bardoksolona: ​​ni ponedeljkova jutranja zgodba branilca. Am J Nephrol 2013; 37(3):208-11.

Kronična ledvična bolezen ni bolezen, ampak sindrom, torej podobno stanje, ki se lahko pojavi ob različnih boleznih. V nekaterih primerih je dovoljena diagnoza kronične ledvične bolezni, vendar je treba razumeti, da to ni nozološka bolezen. Kronično ledvično bolezen lahko pri bolniku prepoznamo šele, ko opazimo ledvično disfunkcijo tri mesece ali več ali v tem času znake nefropatije tudi ob normalni glomerulni filtraciji.

Vzroki kronične ledvične bolezni

Vzrokov za razvoj kronične ledvične bolezni je veliko. Najpogostejše med njimi, ki v približno treh od štirih primerov privedejo do razvoja kronične ledvične bolezni, so:

• Visok krvni tlak (arterijska hipertenzija). Slabo nadzorovana ali zapostavljena hipertenzija je najpogostejši vzrok kronične ledvične bolezni. Vendar kronična ledvična bolezen sama prispeva k razvoju hipertenzije. To pomeni, da sta krvni tlak in stanje ledvic medsebojno povezana. Poleg tega devet od desetih bolnikov razvije arterijsko hipertenzijo v stopnjah 3-5 kronične ledvične bolezni.
• Sladkorna bolezen. Pogosto se pri sladkorni bolezni razvije tako imenovana diabetična ledvična bolezen, ki na koncu vodi v kronično ledvično bolezen.
• S starostjo povezano zmanjšanje delovanja ledvic ali staranje ledvic. Skoraj vsi starejši ljudje, starejši od 75 let, imajo prvo ali drugo stopnjo kronične ledvične bolezni. Praviloma, če ni sočasnih bolezni, ki vplivajo na delovanje ledvic, se kronična ledvična bolezen ne razvije dlje od druge stopnje.

Obstajajo tudi druge bolezni, ki povečujejo tveganje za napredovanje kronične ledvične bolezni. Te bolezni vključujejo:

• Stenoza ledvične arterije
• Glomerulonefritis
• blokada odtoka urina
• Policistična bolezen ledvic
• Kronične okužbe ledvic
• Hemolitični uremični sindrom
• Poškodba ledvic zaradi zastrupitve ali drog
• Hiperlipidemija
• Obstrukcija sečil ali okužba sečil
• Akutna odpoved ledvic
• Avtoimunske bolezni
• Sistemske okužbe
• Dedno breme
• debelost
• Kajenje in veliko, veliko drugih razlogov.

Simptomi kronične ledvične bolezni

Ledvični simptomi se razlikujejo glede na stopnjo kronične ledvične bolezni. Tako na prvi in ​​drugi stopnji bolezni bolnik praviloma ne kaže nobenih pritožb, sindrom pa se določi z laboratorijskimi preiskavami. V tretji fazi se začnejo razvijati simptomi splošnega slabega počutja, ki se običajno pojavijo pri kateri koli bolezni, zato jih tudi ne moremo imenovati specifični. Bolnik se lahko pritožuje zaradi utrujenosti, kronične utrujenosti, zaspanosti, glavobolov itd. Nato se lahko bolnik pritoži zaradi:

• izguba apetita in hujšanje
• zmanjšanje učinkovitosti
• suhost in draženje kože, srbenje,
• bledica kože,
• mišični krči,
• otekanje nog,
• zabuhlost pod očmi,
• pogosta želja po uriniranju.

Poleg tega kronično ledvično bolezen spremlja eden ali več kliničnih sindromov z vsemi posledičnimi simptomi:

• anemija,
• azotemija,
• arterijska hipertenzija,
• acidoza,
• elektrolitske motnje.

Diagnostika

Diagnoza se postavi na podlagi kliničnih študij:

• Določitev hitrosti glomerularne filtracije. To je ena glavnih študij. Upoštevati je treba, da odsotnost spremembe hitrosti glomerularne filtracije ni izjema za prisotnost kronične ledvične bolezni, saj je v prvi fazi lahko normalna. To pomeni, da če je hitrost glomerulne filtracije normalna, vendar obstaja poškodba ledvic katere koli etiologije tri ali več mesecev, potem imamo opravka s kronično ledvično boleznijo prve stopnje. Vendar zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije za tri mesece ali več vedno kaže na prisotnost kronične ledvične bolezni.
• Ultrazvok ledvic - je potreben za ugotavljanje stanja ledvic, njihove funkcije in prisotnosti oziroma odsotnosti ledvične okvare.
• Za določitev delovanja ledvic je potrebna analiza urina.
• Krvni test za ugotavljanje prisotnosti kreatinina in nadzor ravni elektrolitov.

Za določitev osnovnega vzroka in zdravljenje primarne bolezni se lahko predpišejo drugi dodatni testi in raziskovalne metode.

zdravljenje kronične ledvične bolezni

Pri zdravljenju kronične ledvične bolezni se uporabljata dve smeri:

• prvi je zdravljenje bolezni, ki je povzročila razvoj kronične ledvične bolezni
• in drugič - nefroprotektivno zdravljenje, ki je univerzalno za vse ledvične patologije.

Zdravljenje osnovne bolezni je specifično in odvisno od same osnovne bolezni.
Renoprotektivno zdravljenje je skupno za vse patologije ledvic in je namenjeno upočasnitvi napredovanja kronične ledvične bolezni. V bistvu se upočasnitev procesa doseže z blokado sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Za to se uporabljajo številna zdravila: zaviralci angiotenzinskih receptorjev, neposredni zaviralci renina, zaviralci angiotenzinske konvertaze, antagonisti aldosterona itd.
Prav tako je pri nefroprotektivnem zdravljenju pomembno zmanjšati raven proteinurije zaradi normalizacije intraglomerularne hipertenzije in zaščite proteinov proksimalnega epitelija pred endocitozo.

Pri zdravljenju kronične ledvične bolezni je zelo pomembno izvajati antihipertenzivno terapijo s sočasno hipertenzijo.

V primeru progresivne kronične odpovedi ledvic v 4. fazi razvoja kronične ledvične bolezni se postavlja vprašanje dialize ali presaditve ledvice. Pri peti stopnji bolezni je obvezna dializa ali presaditev ledvice.