Spontani splav- spontani splav, ki se konča z rojstvom nezrelega in nesposobnega za življenje ploda do 22. tedna nosečnosti ali rojstvo ploda, ki tehta manj kot 500 gramov, kot tudi spontani splav 3 in / ali več nosečnosti do do 22 tednov (ponovni splav).

Korelacija med kodama ICD-10 in ICD-9:

ICD-10		ICD-9
Koda	Ime	Koda	Ime
O02.1	Izostal splav	69.51	Aspiracijska kiretaža maternice za prekinitev nosečnosti
O03	Spontani splav	69.52	Kiretaža maternice
O03.4	Nepopolni splav brez zapletov	69.59	Aspiracijska kiretaža
O03.5	Popoln ali neopredeljen splav, zapleten zaradi okužbe genitalnega trakta in medeničnih organov
O03.9	Popoln ali neopredeljen splav brez zapletov
O20	Krvavitev v zgodnji nosečnosti
O20.0	Grožnja splava
O20.8	Druge krvavitve v zgodnji nosečnosti
O20.9	Krvavitev v zgodnji nosečnosti, neopredeljena
N96	Navaden splav

Datum razvoja/revizije protokola: 2013 (revidirano 2016).

Uporabniki protokola: splošni zdravniki, babice, porodničarji-ginekologi, internisti, anesteziologi-reanimatologi

Lestvica stopnje dokazov:

Stopnjevanje priporočil
Raven in vrsta dokazov
1	Dokazi izhajajo iz meta-analize velikega števila dobro uravnoteženih randomiziranih preskušanj. Randomizirana preskušanja z nizkimi lažno pozitivnimi in lažno negativnimi napakami
2	Dokazi temeljijo na rezultatih vsaj enega dobro uravnoteženega randomiziranega preskušanja. Randomizirana preskušanja z visokimi lažno pozitivnimi in lažno negativnimi stopnjami napak. Dokazi temeljijo na dobro načrtovanih, nerandomiziranih študijah. Kontrolirane študije z eno skupino bolnikov, študije s skupino historične kontrole itd.
3	Dokazi temeljijo na dobro načrtovanih, nerandomiziranih študijah. Kontrolirane študije z eno skupino bolnikov, študije s skupino historične kontrole itd.
4	Dokazi iz nerandomiziranih preskušanj. Posredna primerjalna, deskriptivna korelacija in študije primerov
5	Dokazi na podlagi kliničnih primerov in primerov
AMPAK		Dokazi stopnje I ali trajni številni dokazi stopnje II, III ali IV
AT		Dokazi stopnje II, III ali IV veljajo za na splošno močne dokaze
OD		Dokazi stopnje II, III ali IV, vendar so dokazi na splošno nestabilni
D		Šibki ali nesistematični eksperimentalni dokazi

Razvrstitev

Spontani splav

Glede na gestacijsko starost:
zgodnja - spontana prekinitev nosečnosti pred polnimi 13 tedni nosečnosti.
pozni - spontani splav od 13 do 22 tednov.

Glede na stopnje razvoja ločimo:
grozeč splav;
Splav v teku
Nepopolni splav
popoln splav;
Neuspešen splav (prenehanje razvoja zarodka / ploda) - nosečnost, ki se ne razvija.

Diagnostika (ambulanta)

DIAGNOSTIKA NA AMBULANTNIŠKI RAVNI

Diagnostična merila

Pritožbe in anamneza:
Pritožbe:
zapoznela menstruacija;
Pojav bolečine v spodnjem delu trebuha različne intenzivnosti;
Krvavi izcedek iz genitalnega trakta različne intenzivnosti.

Za grozeči splav:
Bolečina različne intenzivnosti v spodnjem delu trebuha;
Zmeren krvav izcedek iz genitalnega trakta.

Med splavom v teku:
Dolgotrajna bolečina v spodnjem delu trebuha z naraščajočo dinamiko do intenzivne, ki ima krčeviti značaj;

Za nepopoln/popoln splav:
Vlečna bolečina v spodnjem delu trebuha, ki se v dinamiki povečuje do intenzivne, ima lahko krčeviti značaj, občasno se zmanjša;
Obilen krvav izcedek iz genitalnega trakta.

Za nosečnost, ki se ne razvija:
Izginotje subjektivnih znakov nosečnosti, včasih krvav izcedek iz genitalnega trakta.

Z običajnim spontanim splavom: prekinitev treh ali več nosečnosti do 22 tednov.

Anamneza:
Lahko pride do spontanih splavov;
kršitev menstrualne funkcije;
brez nosečnosti več kot 1 leto (neplodnost);

Za nepopoln/popoln splav:
izgon jajčne celice.

Z običajnim spontanim splavom:
tri ali več epizod splava.

Priistmično-cervikalna insuficienca:
Nenaden razpok ovojnic, ki mu sledijo relativno neboleči popadki
Primeri spontane neboleče dilatacije materničnega vratu do 4-6 cm v prejšnjih nosečnostih;
Prisotnost kirurških posegov na materničnem vratu, rupture materničnega vratu druge / tretje stopnje v preteklih porodih;
instrumentalna dilatacija materničnega vratu med umetno prekinitvijo nosečnosti.

Zdravniški pregled:
Krvni tlak, pulz (z ogroženim splavom je hemodinamika stabilna, s tekočim / popolnim / nepopolnim splavom lahko pride do znižanja krvnega tlaka in povečanja srčnega utripa).

Gledanje v ogledala:
• Pri grozečem splavu in nosečnosti, ki se ne razvija, je lahko malo ali zmerno krvavitev.
Pri splavu v teku / popolnem / nepopolnem splavu je odprta zunanja žrela, obilen krvav izcedek, deli jajčeca v materničnem vratu, iztekanje plodovnice (v zgodnji nosečnosti lahko ni).
· z običajnim spontanim splavom, prirojenimi / pridobljenimi anatomskimi napakami ektocerviksa, prolapsom plodovega mehurja iz zunanje materničnega vratu.

Bimanualni vaginalni pregled:
V primeru grožnje splava: v materničnem vratu ni strukturnih sprememb, maternica je lahko vzburljiva, njen tonus je povečan, velikost maternice ustreza gestacijski starosti;
med splavom v teku: določi se stopnja odprtosti cervikalnega kanala;
S popolnim / nepopolnim splavom: maternica je mehka, velikost manjša od gestacijske starosti, različna stopnja dilatacije materničnega vratu;
Pri nosečnosti, ki se ne razvija: velikost maternice je manjša od gestacijske starosti, cervikalni kanal je zaprt;
· z običajnim spontanim splavom: možno je skrajšanje materničnega vratu manj kot 25 mm / dilatacija cervikalnega kanala več kot 1 cm, če ni kontrakcij maternice.

Laboratorijske študije [EL-B,S]:

Stopnja razvoja	Določitev koncentracije hCG v krvi	Pregled na APS (prisotnost lupusnih antikoagulantov, antifosfolipidnih in antikardiolipidnih protiteles)	Hemostaziogram	Raziskava kariotipa in	Pregled za sladkorno bolezen in patologijo ščitnice,	Določitev ravni progesterona	Testiranje na okužbo s TORCH
Grožnja splava	+ stopnja ustreza gestacijski starosti	–	–	–	–	–	–
Splav v teku	–	–	–	–	–	–	–
Popolni/nepopolni splav	–	–	–	–	–	–	–
Nosečnost, ki se ne razvija	+ raven pod gestacijsko starostjo ali diagnostično nepomembno povečanje ravni	–	+ Določitev INR, AchTV, fibrinogena v primeru smrti zarodka več kot 4 tedne	–	–	–	–
Ponavljajoči se spontani splav, grozeč spontani splav	_	+ Prisotnost dveh pozitivnih titrov lupusnega antikoagulanta ali antikardiolipinskih protiteles proti imunoglobulinom G in/ali M na ravni srednjega ali visokega titra (več kot 40 g/l ali ml/l ali nad 99 percentilom) 12 tednov (z interval 4-6 tednov).	+ Določitev AhTV, antitrombina 3, D-dimera, agregacije trombocitov, INR, protrombinskega časa - znaki hiperkoagulabilnosti	+ odkrivanje prenašanja kromosomskih nepravilnosti, vključno s podedovano trombofilijo (faktor V Leiden, faktor II - protrombin in protein S).	+	+ Raven progesterona pod 25 nmol / l - je napovedovalec neizvedljive nosečnosti. Raven nad 25 nmol / l - kaže na sposobnost preživetja nosečnosti. Raven nad 60 nmol / l - kaže na normalen potek nosečnosti.	+ v primerih, ko obstaja sum na okužbo ali podatek o prisotnosti okužbe v preteklosti ali njenem zdravljenju

Instrumentalne raziskave:

Ultrazvočni postopek:
Z grožnjo splava:
Določen je srčni utrip ploda;
Prisotnost lokalnega zgoščevanja miometrija v obliki valja, ki štrli v maternično votlino (če ni kliničnih manifestacij, nima samostojnega pomena);
Deformacija kontur jajčeca, njegova vdolbina zaradi hipertoničnosti maternice (če ni kliničnih manifestacij, nima samostojnega pomena);
Prisotnost območij odvajanja koriona ali posteljice (hematoma);
samoredukcija enega od več zarodkov.

S splavom v teku:
Popolna / skoraj popolna ločitev plodovega jajčeca.

Z nepopolnim splavom:
Maternična votlina je razširjena > 15 mm, maternični vrat je odprt, plodovo jajce / plod ni vidno, vidna so tkiva heterogene ehostrukture.

S popolnim splavom:
maternična votlina<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Z nerazvito nosečnostjo:
Diagnostična merila:
KTR ploda 7 mm ali več, brez srčnega utripa;
Povprečni premer jajčeca je 25 mm ali več, zarodka ni;
odsotnost zarodka s srčnim utripom 2 tedna po tem, ko je ultrazvok pokazal plodno jajce brez rumenjakove vrečke;
Odsotnost zarodka s srčnim utripom 11 dni po tem, ko je ultrazvok pokazal gestacijsko vrečo z rumenjakovo vrečo.
Če je plodova vrečka 25 mm ali več, zarodek ni in / ali njegov srčni utrip ni zabeležen in je CTE 7 mm ali več, potem pacientka očitno, s 100% verjetnostjo, ne razvije nosečnosti.
Prognostična merila za nerazvijajočo se nosečnost s transvaginalnim ultrazvokom: - CTE ploda manj kot 7 mm, srčnega utripa ni, - povprečni premer plodove vrečke je 16-24 mm, zarodka ni, - odsotnost zarodek s srčnim utripom 7-13 dni po tem, ko je ultrazvok pokazal fetalno vrečko brez rumenjakove vrečke - brez zarodka s srčnim utripom 7-10 dni po ultrazvoku je pokazal gestacijsko vrečko z rumenjakovo vrečko - brez zarodka 6 tednov po zadnji menstruaciji - rumenjakova vrečka nad 7 mm - majhna gestacijska vrečka glede na velikost zarodka (razlika med povprečnim premerom plodove vrečke in CTE ploda je manjša od 5 mm).

Pri ponavljajočih se ultrazvokih se izostala nosečnost diagnosticira, če:
Tako na prvem ultrazvoku kot na drugem po 7 dneh ni zarodka in srčnega utripa;
Prazna gestacijska vreča 12 mm ali več / gestacijska vreča z rumenjakovim mešičkom, enaki rezultati po 14 dneh.
NB! Odsotnost srčnega utripa ploda ni edini in ni obvezen znak nosečnosti, ki se ne razvija: s kratkim obdobjem gestacije srčni utrip ploda še ni opazen.

Z običajnim spontanim splavom, grozečim spontanim splavom:
Identifikacija prirojenih / pridobljenih anatomskih motenj strukture reproduktivnih organov;
skrajšanje materničnega vratu na 25 mm ali manj glede na rezultate transvaginalne cervikometrije v obdobju 17-24 tednov. Dolžina materničnega vratu jasno korelira s tveganjem za prezgodnji porod in je napovednik prezgodnjega poroda. Transvaginalno ultrazvočno merjenje dolžine materničnega vratu je nujen standard v rizičnih skupinah za nedonošenčke.

Skupine tveganja za prezgodnji porod vključujejo:
ženske z anamnezo prezgodnjega poroda brez simptomov;
Ženske s kratkim materničnim vratom<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· ženske z nevarnostjo prezgodnjega poroda v tej nosečnosti;
ženske, ki so kadar koli izgubile 2 ali več nosečnosti;
ženske s krvavitvijo v zgodnji nosečnosti z nastankom retrohorialnih in retroplacentarnih hematomov.

Diagnostični algoritem:
Shema - 1. Algoritem za diagnosticiranje spontanega splava

NB! Hemodinamske parametre je treba skrbno spremljati, dokler ni potrjena nosečnost v maternici.
NB! Izključitev patoloških stanj, za katere je značilen krvav izcedek iz genitalnega trakta in bolečine v spodnjem delu trebuha, po veljavnih protokolih:
hiperplazija endometrija;
benigni in predrakavi procesi materničnega vratu;
Leiomioma maternice
Disfunkcionalna krvavitev iz maternice pri ženskah v rodni dobi in v perimenopavzi.

Diagnostika (reševalno vozilo)

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE V NUJNEM STANJU

Diagnostični ukrepi:
Pritožbe:
krvavitev iz genitalnega trakta, bolečine v spodnjem delu trebuha.
Anamneza:
Zakasnjena menstruacija
Fizični pregled je namenjen oceni resnosti splošnega stanja bolnika:
bledica kože in vidnih sluznic;
znižanje krvnega tlaka, tahikardija;
ocena stopnje zunanje krvavitve.

Zdravljenje z zdravili na stopnji nujne nujne pomoči: v odsotnosti krvavitve in hudega sindroma bolečine terapija na tej stopnji ni potrebna.

Diagnostika (bolnišnična)

DIAGNOSTIKA NA STACIONARNEM NIVOJU

Diagnostična merila na ravni bolnišnice: glej ambulantno raven.

Diagnostični algoritem: glej ambulantno raven.

Seznam glavnih diagnostičnih ukrepov:
UAC;
OMT ultrazvok (transvaginalno in/ali transabdominalno)

Seznam dodatnih diagnostičnih ukrepov:
določitev krvne skupine, Rh faktorjev;
krvni koagulogram;

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza in utemeljitev dodatnih študij

Diagnoza	Utemeljitev diferencialne diagnoze	Ankete	Merila za izključitev diagnoze
Zunajmaternična nosečnost	Simptomi: zamuda menstruacije, bolečine v spodnjem delu trebuha in izcedek iz genitalnega trakta.	Bimanualni vaginalni pregled: maternica je manjša od norme, sprejete za to obdobje nosečnosti, določitev testne konsistence tvorbe v območju dodatkov	Ultrazvok: v maternični votlini ni jajčeca, vizualizacija jajčeca, možen je zarodek izven maternične votline, lahko se določi prosta tekočina v trebušni votlini.
Menstrualne nepravilnosti	Simptomi: zapoznela menstruacija, izcedek iz genitalnega trakta	Na ogledalih: bimanualni pregled: maternica je normalne velikosti, maternični vrat je zaprt.	Krv za hCG je negativna. Ultrazvok: fetalno jajce ni določeno.

Zdravljenje (ambulantno)

ZDRAVLJENJE NA AMBULANTNIŠKI RAVNI

Taktika zdravljenja:
antispazmodična terapija - ni dokazov o učinkoviti in varni uporabi za preprečevanje splava (LE-B).
· sedativna terapija - ni dokazov o učinkoviti in varni uporabi za preprečevanje splava (LE-B).
hemostatska terapija - hemostatiki. Ni dokazov o njihovi učinkovitosti pri grozečem splavu in FDA varnostna kategorija za nosečnost ni bila določena.
Progesteronski pripravki (z grozečim splavom) - z zamudo menstruacije do 20 dni (nosečnost do 5 tednov) in stabilno hemodinamiko. Terapija s progestogenom zagotavlja boljši rezultat kot placebo ali brez terapije za zdravljenje grozečega spontanega splava in ni dokazov o povečanju incidence gestacijske hipertenzije ali poporodne krvavitve kot škodljivega učinka za mater, pa tudi o povečani incidenci prirojenih anomalije pri novorojenčkih (LE-C).
Odstranitev jajčne celice med splavom v teku, nepopolnim splavom, nerazvijajočo se nosečnostjo z ročno vakuumsko aspiracijo z brizgo MVA (glejte klinični protokol "Medicinski splav"). Pri nosečnosti, ki se ne razvija, se priporoča uporaba medicinskega splava.

NB! Bolnico je treba seznaniti z rezultati preiskave, prognozo te nosečnosti in možnimi zapleti, povezanimi z uporabo zdravil.
NB! Za medicinske in kirurške posege je obvezno pridobiti pisno soglasje.
NB! Če obstajajo klinični znaki grozečega splava pri manj kot 8 tednih nosečnosti in neželeni znaki napredovanja nosečnosti (glejte preglednico 2), zdravljenje za ohranjanje nosečnosti ni priporočljivo.
NB! Če pacientka vztraja pri terapiji za ohranjanje nosečnosti, jo je treba ustrezno seznaniti z visokim deležem kromosomskih nepravilnosti v tem obdobju nosečnosti, ki so najverjetnejši vzrok za nevarnost splava in nizko učinkovitost vsake terapije.

Zdravljenje brez zdravil:št.

Zdravljenje
pripravki progesterona (UD - V):

Progesteronski pripravki:
raztopina progesterona (intramuskularno ali vaginalno);
mikroniziran progesteron (vaginalne kapsule);
Sintetični derivati ​​progesterona (oralno).

NB! Ni bilo statistično značilne razlike v učinkovitosti različnih metod predpisovanja progesterona (v / m, peroralno, intravaginalno). Ni jih mogoče dati hkrati. Hkrati je pomembna individualna izbira zdravila, pri čemer je treba upoštevati biološko uporabnost, enostavnost uporabe zdravila, razpoložljive podatke o varnosti in osebne preference bolnika. Ne prekoračite odmerka, ki ga priporoča proizvajalec. Rutinsko predpisovanje progestinskih zdravil v primeru grožnje splava ne poveča odstotka nosečnosti, zato ni upravičeno (LE - A) (9,10,11)

Indikacije za uporabo progesterona: 1. Zdravljenje grozečega splava 2. Zgodovina dveh ali več spontanih splavov v prvem trimesečju (ponavljajoči se splavi) 3. Pomanjkanje lutealne faze v nosečnosti 4. Primarna in sekundarna neplodnost, povezana z insuficienco lutealne faze 5. Nosečnost, ki je posledica tehnologij asistirane reprodukcije

Pri ugotavljanju antifosfolipidnega sindroma (UD-B):
· acetilsalicilna kislina 75 mg/dan - acetilsalicilno kislino začnemo jemati takoj, ko test nosečnosti postane pozitiven in nadaljujemo do poroda (LE-B, 2);
· heparin 5.000 ie- subkutano vsakih 12 ur / nizkomolekularni heparin v povprečnem profilaktičnem odmerku.
NB! Z uporabo heparina začnemo takoj, ko z ultrazvokom registriramo srčno aktivnost zarodka. Heparin se ukine pri 34 tednih nosečnosti (LE-B, 2). Pri uporabi heparina se ravni trombocitov spremljajo tedensko prve tri tedne, nato vsakih 4 do 6 tednov.
Če je med prejšnjimi nosečnostmi prišlo do tromboze, se lahko zdravljenje nadaljuje do poroda in v poporodnem obdobju (glej CP: "Trombembolični zapleti v porodništvu" pr. 7 z dne 27. avgusta 2015, taktika zdravljenja v fazi poroda).

progesteron, injekcija 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
mikroniziran progesteron, kapsule 100-200 mg,
Didrogesteron tablete 10 mg

acetilsalicilna kislina 50-75-100 mg, tablete;
heparin 5000ED
kalcijev nadroparin 2850 - 9500 ie anti-Xa

Tabela - 1. Primerjave zdravil:

Zdravilo	UD	Prekinitev simptomi	Najdaljše trajanje terapije	Opomba
injekcija progesterona	AT	+	Z običajnim spontanim splavom se zdravilo lahko daje do 4. meseca nosečnosti.	Kontraindicirano v 2. in 3. obdobju nosečnosti, zunajmaternične nosečnosti in zgrešenega splava v zgodovini. Tveganje za prirojene anomalije, vključno s spolnimi anomalijami pri obeh spolih, povezane z izpostavljenostjo eksogenemu progesteronu med nosečnostjo, ni v celoti ugotovljeno.
Mikroniziran progesteron 200 mg kapsule (vaginalne kapsule)	AT	+	Do 36 tednov nosečnosti	Strokovni svet, Berlin 2015 - ureja uporabo vaginalnega progesterona v odmerku 200 mg za preprečevanje prezgodnjega poroda pri ženskah z enoplodno nosečnostjo in dolžino materničnega vratu 25 mm ali manj po cervikometriji v 17-24 tednih (študija MISTERI). Zdi se, da je progesteron 400 mg 200 mg dvakrat na dan varen tako za mater kot za plod (študija PRO-MISE). Zato je upravičeno začeti zdravljenje s pripravo pred spočetjem in podaljšanjem, glede na indikacije, za obdobje več kot 12 tednov nosečnosti.
Didrogesteron, tableta 10 mg	AT	+	Nosečnost do 20 tednov	Sistematični pregled iz leta 2012 je pokazal, da je uporaba didrogesterona v odmerku 10 mg dvakrat na dan zmanjšala tveganje za spontani splav za 47 % v primerjavi s placebom, in obstajajo dokazi o učinkovitosti didrogesterona pri ponavljajočih se spontanih splavih. Evropski klub za progestin priporoča didrogestron za bolnice s klinično diagnozo grozečega splava zaradi znatnega zmanjšanja incidence spontanih splavov.

Algoritem ukrepov v izrednih razmerah:
preučevanje pritožb, podatkov o anamnezi;
Pregled pacienta
ocena hemodinamike in zunanje krvavitve.

Druge vrste zdravljenja:
Prekrivni pesar(vendar do danes ni zanesljivih podatkov o njihovi učinkovitosti).
Indikacije:
Identifikacija kratkega materničnega vratu.

NB! Odkrivanje in zdravljenje bakterijske vaginoze v zgodnji nosečnosti zmanjša tveganje za spontani splav in prezgodnji porod (LEA).

posvetovanje s hematologom - v primeru odkritja antifosfolipidnega sindroma in nepravilnosti v hemostaziogramu;
posvetovanje s terapevtom - v prisotnosti somatske patologije;
posvetovanje specialista za nalezljive bolezni - z znaki okužbe s TORCH.

Preventivni ukrepi:
ženske z anamnezo prezgodnjega poroda in / ali skrajšanega materničnega vratu je treba za pravočasno dajanje vaginalnega progesterona uvrstiti v skupino z visokim tveganjem za spontani splav: če je v anamnezi prezgodnji porod od zgodnje nosečnosti, s skrajšanjem materničnega vratu - od trenutka ustanovitve.
Uporaba progesterona za podporo lutealne faze po uporabi ART. Način dajanja progesterona ni pomemben (upoštevati morate navodila za zdravila).

Spremljanje bolnikov: po postavitvi diagnoze in pred začetkom zdravljenja je treba določiti sposobnost preživetja zarodka / ploda in poznejšo prognozo nosečnosti.
Če želite to narediti, uporabite merila za ugodno ali neugodno prognozo te nosečnosti (tabela št. 2).

Tabela 2. Napovedna merila za napredovanje nosečnosti

znaki	Ugodna prognoza	Neugodna prognoza
Anamneza	Progresivna nosečnost	Prisotnost spontanih splavov
		Starost ženske > 34 let
Sonografski	Prisotnost srčnih kontrakcij s fetalnim KTR 6 mm (transvaginalno) Odsotnost bradikardije	Odsotnost srčnih kontrakcij s KTR ploda 6 mm (transvaginalno) 10 mm (transabdominalno) - bradikardija.
		Prazno jajčece s premerom 15 mm v gestacijski starosti 7 tednov, 21 mm v obdobju 8 tednov (Zanesljivost znaka 90,8%)
		Premer plodovega jajčeca je 17-20 mm ali več, če v njem ni zarodka ali rumenjakove vrečke. (Zanesljivost znaka 100%).
	Skladnost velikosti zarodka z velikostjo jajčeca	Neskladje med velikostjo zarodka in velikostjo jajčeca
	Rast jajčeca v dinamiki	Pomanjkanje rasti plodovega jajčeca po 7-10 dneh.
	–	subhorialni hematom. (Napovedna vrednost velikosti subhorionskega hematoma ni bila popolnoma pojasnjena, vendar večji kot je subhorionski hematom, slabša je prognoza.)
Biokemični	Normalne ravni biokemičnih markerjev	Raven HCG pod normalno za gestacijsko starost
		Ravni HCG se v 48 urah (do 8 tednov nosečnosti) povečajo za manj kot 66 % ali zmanjšajo
		Raven progesterona je pod normalno za gestacijsko starost in upada

NB! V primeru primarnega odkritja neželenih znakov napredovanja nosečnosti je treba opraviti drugi ultrazvok po 7 dneh, če nosečnost ni prekinjena. Če obstaja dvom o končni ugotovitvi, naj ultrazvok opravi drug specialist v višji zdravstveni ustanovi.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja:
nadaljnje podaljšanje nosečnosti;
Brez zapletov po evakuaciji plodovega jajčeca.

Zdravljenje (bolnišnično)

ZDRAVLJENJE NA STACIONARNEM NIVOJU

Taktika zdravljenja

Zdravljenje brez zdravil:št

Zdravljenje(odvisno od resnosti bolezni):

Nozologija	Dogodki	Opombe
Splav v teku	V primeru krvavitve po iztisu ali med kiretažo damo enega od uterotonikov za izboljšanje kontraktilnosti maternice: Oksitocin 10 ie / m2 ali / kapalno v 500 ml izotonične raztopine natrijevega klorida s hitrostjo do 40 kapljic na minuto; misoprostol 800 mcg rektalno. Profilaktična uporaba antibiotikov je obvezna. Vse Rh negativne ženske, ki nimajo anti-Rh protiteles, dobijo anti-D imunski globulin po veljavnem protokolu.	Antibiotična profilaksa se izvede 30 minut pred manipulacijo z intravenskim dajanjem 2,0 g cefazolina po testu. Če je nevzdržno/ni na voljo, lahko uporabimo klindamicin in gentamicin.
Popolni splav	Potreba po profilaktičnih antibiotikih.
nepopolni splav	mizoprostol – 800-1200 mcg enkrat intravaginalno v bolnišnici. Zdravilo injicira zdravnik v zadnji forniks nožnice, ko ga gleda v ogledalu. Nekaj ​​ur (običajno v 3-6 urah) po vnos mizoprostola, začnejo se kontrakcije maternice in izgon ostankov jajčne celice. Opazovanje: Ženska ostane na opazovanju v bolnišnici v enem dnevu po izgonu in jo lahko odpustijo iz bolnišnice v primeru: Ni pomembnejše krvavitve Brez simptomov okužbe · Možnost takojšnje prijave v isto zdravstveno ustanovo kadarkoli 24 ur na dan. NB! 7-10 dni po odpustu iz bolnišnice ambulantno se opravi kontrolni pregled bolnika in ultrazvok. Prehod na kirurško evakuacijo po medicinski evakuaciji se izvede v naslednjih primerih: pojav znatne krvavitve; pojav simptomov okužbe; če se evakuacija ostankov ni začela v 8 urah po dajanju misoprostola; Identifikacija ostankov plodovega jajčeca v maternični votlini med ultrazvokom v 7-10 dneh.	Zdravstvena metoda se lahko uporablja: · samo v primeru potrjenega nepopolnega splava v prvem trimesečju; če ni absolutnih indikacij za kirurško evakuacijo; Samo pod pogojem hospitalizacije v zdravstveni ustanovi, ki zagotavlja nujno oskrbo 24 ur na dan. Kontraindikacije Absolutno: adrenalna insuficienca; dolgotrajno zdravljenje z glukokortikoidi; hemoglobinopatije / antikoagulantno zdravljenje; anemija (Hb<100 г / л); · porfirija; mitralna stenoza; · glavkom; jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil v zadnjih 48 urah. Relativno: Hipertenzija huda bronhialna astma. Medicinska metoda evakuacije vsebine maternične votline · se lahko uporablja na željo žensk, ki se skušajo izogniti operaciji in splošni anesteziji; Učinkovitost metode je do 96 %, odvisno od več dejavnikov, in sicer: celotnega odmerka, trajanja dajanja in načina dajanja prostaglandinov. Najvišjo stopnjo uspešnosti (70-96%) opazimo pri uporabi velikih odmerkov prostaglandina E1 (800-1200 mcg), ki se dajejo vaginalno. Uporaba metode z zdravili prispeva k pomembnemu zmanjšanju incidence medeničnih okužb (7,1 % v primerjavi s 13,2 %, P<0.001)(23)
Neuspeli splav	Mifepriston 600 mg Mizoprostol 800 mg	Glejte klinični protokol "Medicinski splav".

NB! Bolnico je treba seznaniti z rezultati preiskave, prognozo te nosečnosti, načrtovanimi terapevtskimi ukrepi ter podati pisno soglasje za medicinske in kirurške posege.
NB! Uporaba misoprostola je učinkovita intervencija za zgodnji spontani splav (LE-A) in je prednostna v primerih neprekinjene nosečnosti (LE-C).

Seznam osnovnih zdravil:
Mifepriston 600 mg tablete
Misoprostol 200 mg tablete #4

Seznam dodatnih zdravil:
Oksitocin, 1,0 ml, ampule
Cefazolin 1,0 ml, viale

Tabela - 2. Primerjave zdravil. Trenutni na dokazih temelječi režimi medicinskega splava do 22 tednov nosečnosti, WHO, 2012

Zdravilo/Načini	UD	Časovna razporeditev	Nujnost priporočil
mifepriston 200 mg peroralno Misoprostol 400 mcg peroralno (ali 800 mcg vaginalno, bukalno, sublingvalno) 24-48 ur kasneje	AMPAK	Do 49 dni	visoka
mifepriston 200 mg peroralno Misoprostol 800 mcg vaginalno (bukalno, sublingvalno) 36-48 ur kasneje	AMPAK	50-63 dni	visoka
mifepriston 200 mg peroralno Misoprostol 800 mcg vaginalno vsakih 36-48 ur, ki mu sledi 400 mcg vaginalno ali sublingvalno vsake 3 ure za do 4 odmerke	AT	64-84 dni	nizka
mifepriston 200 mg peroralno Misoprostol 800 mcg vaginalno ali 400 mcg peroralno 36 do 48 ur kasneje, 400 mcg vaginalno ali sublingvalno vsake 3 ure za do 4 odmerke	AT	12-22 tednov	nizka

Kirurški poseg:

Nozologija	Dogodki	Opombe
Splav v teku	Ročna vakuumska aspiracija / kiretaža sten maternične votline.	Kiretaža sten maternične votline ali vakuumska aspiracija se izvaja pod ustrezno anestezijo; vzporedno izvajajo aktivnosti za stabilizacijo hemodinamike v skladu z obsegom izgube krvi.
nepopolni splav		Absolutne indikacije za kirurško metodo(kiretaža ali vakuumska aspiracija): Intenzivna krvavitev Razširitev maternične votline> 50 mm (ultrazvok); Zvišanje telesne temperature nad 37,5 ° C. Obvezna uporaba profilaktične antibiotične terapije. Aspiracijska kiretaža ima prednosti pred kiretažo maternične votline, saj je manj travmatična in se lahko izvaja v lokalni anesteziji (UR-B).
Neuspeli splav
običajen spontani splav	Preventivni šivi na materničnem vratu. Indicirano za ženske z visokim tveganjem z anamnezo treh ali več spontanih splavov v drugem trimesečju/prezgodnjega poroda, če ni drugih razlogov razen CCI. Izvedeno v 12. do 14. tednu nosečnosti [LE: 1A]. Ob prisotnosti 1 ali 2 predhodnih izpadov nosečnosti pri ženski je priporočljivo nadzorovati dolžino materničnega vratu. Urgentna cerklaža se izvaja pri ženskah z odprtim materničnim vratom<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Pri enoplodni nosečnosti je treba razmisliti o cerklaži pri ženskah z anamnezo spontanega prezgodnjega poroda ali morebitne insuficience materničnega vratu, če je dolžina materničnega vratu ≤ 25 mm pred 24. tednom nosečnosti Cerklaža ni koristna pri ženskah z občasnim ultrazvočnim odkritjem kratkega materničnega vratu, vendar brez predhodnih dejavnikov tveganja za prezgodnji porod. (II-1D). Obstoječi dokazi ne podpirajo šivanja pri večplodni nosečnosti, tudi če je v preteklosti prišlo do prezgodnjega poroda – zato se mu je treba izogibati (EL-1D)	Korekcija ICI, glejte klinični protokol "Prezgodnji porod"

Druge vrste zdravljenja:št.

Indikacije za nasvet strokovnjaka:
posvetovanje z anesteziologom-resuscitatorjem - v prisotnosti hemoragičnega šoka / zapletov splava.

Indikacije za premestitev v enoto za intenzivno nego in oživljanje:
hemoragični šok.

Indikatorji učinkovitosti zdravljenja.
podaljšanje nosečnosti v primeru grožnje splava in običajnega spontanega splava;
Odsotnost zgodnjih zapletov po evakuaciji plodovega jajčeca.

Nadaljnje vzdrževanje (1.9):
Preprečevanje nalezljivih in vnetnih bolezni, sanacija žarišč kroničnega vnetja, normalizacija vaginalne biocenoze, diagnoza in zdravljenje okužb TORCH, če so prisotne/indicirane v zgodovini;
nespecifična priprava bolnika pred zanositvijo: psihološka pomoč bolniku po splavu, protistresna terapija, normalizacija prehrane, 3 mesece pred zanositvijo je priporočljivo imenovanje folne kisline 400 mcg na dan, režim dela in počitek, opustitev slabih navad;
· medicinsko genetsko svetovanje ženskam s ponavljajočimi splavi/potrjeno malformacijo ploda pred prekinitvijo nosečnosti;
Ob prisotnosti anatomskih vzrokov ponavljajočega se splava je indicirana kirurška odstranitev. Kirurško odstranitev intrauterinega septuma, sinehije in submukoznih fibroidnih vozlov spremlja odprava spontanega splava v 70-80% primerov (UD-C).

NB! Abdominalna metroplastika je povezana s tveganjem pooperativne neplodnosti (LE-I) in ne vodi do izboljšanja prognoze naslednjih nosečnosti. Po operaciji odstranitve intrauterinega septuma, sinehije, kontracepcijskih estrogensko-progestinskih pripravkov so predpisani, z obsežnimi lezijami se v maternično votlino vstavi intrauterini kontraceptiv (intrauterina naprava) ali Foleyjev kateter v ozadju hormonske terapije za 3 menstrualne cikle, čemur sledi njihova odstranitev in nadaljevanje hormonske terapije še več kot 3 cikle.
ženske po tretjem spontanem splavu (ponovni splav), z izključitvijo genetskih in anatomskih vzrokov splava, je treba pregledati za morebitno koagulopatijo (družinska anamneza, določitev lupusnih antikoagulantnih/antikardiolipinskih protiteles, D-dimera, antitrombina 3, homocisteina, folne kisline). , antispermalna protitelesa ).

Hospitalizacija

Indikacije za načrtovano hospitalizacijo:
Istmiko-cervikalna insuficienca - za kirurško korekcijo.

Indikacije za nujno hospitalizacijo:
Splav v teku
Nepopolni spontani splav
Neuspeli splav
nosečnost, ki se ne razvija.

in perinatologijo FPO

glava oddelek: d.m.s., prof.

Nosilec: ass.

Poročilo

Na temo: "Kirurška korekcija istmiko-cervikalne insuficience"

Pripravila: 5. letnik, skupina št. 21

IIFakulteta za medicino

specialnost: "Pediatrija"

Lugansk 2011

Kljub pomembnemu napredku v zadnjih desetletjih na področju porodništva in ginekologije je problem spontanih splavov še vedno aktualen. Prezgodnji porod je eden glavnih vzrokov neonatalne obolevnosti in umrljivosti. Vzroki za spontani splav so zapleteni in raznoliki. Hkrati je glavna istmično-cervikalna insuficienca (ICI), ki predstavlja 30-40% vseh poznih splavov in prezgodnjih porodov.

Če konzervativna terapija ni učinkovita, je potrebna kirurška korekcija ICI, ki je najbolj učinkovita v zgodnjih fazah nosečnosti, ko ni pomembnega skrajšanja in odpiranja materničnega vratu, pa tudi tveganja okužbe ploda.

V skladu s prilogo k odredbi Ministrstva za zdravje št. 000 z dne 01.01.2001 je zdravljenje istmično-cervikalne insuficience sestavljeno iz uvedbe profilaktičnega ali terapevtskega (nujnega) šiva (cerklaža) na materničnem vratu.

Splošni pogoji za uporabo šiva:

Živ plod brez vidnih malformacij;

Cel plodov mehur;

Brez znakov horionamnionitisa;

Odsotnost poroda in / ali krvavitve;

Prva ali druga stopnja čistosti vagine.

Preventivni šivi na materničnem vratu.

Indiciran je za ženske z visokim tveganjem, ki so imele dva ali več spontanih splavov ali prezgodnjih porodov v drugem trimesečju nosečnosti. Izvede se v enem tednu nosečnosti v prisotnosti zgoraj navedenih stanj.

Terapevtski šiv na materničnem vratu

Ogrožene ženske glede na ultrazvočne podatke:

Kratek vrat (manj kot 2,5 cm) brez klinaste transformacije cervikalnega kanala;

Kratek vrat v kombinaciji s progresivno klinasto preobrazbo cervikalnega kanala;

Kratek vrat v kombinaciji s progresivno klinasto transformacijo cervikalnega kanala za 40% ali več v eni študiji.

Nujni ali terapevtski šiv na materničnem vratu je ženskam na voljo od trenutka diagnoze. Izvaja se do 22 tednov.

Kontraindikacije za kirurško korekcijo CI:

1. Bolezni in patološka stanja, ki so kontraindikacija za podaljšanje nosečnosti.

2. Krvavitev med nosečnostjo.

3. Povečan tonus maternice, ki ga ni mogoče zdraviti.

4. fetalni CM.

5. Akutne vnetne bolezni medeničnih organov - 3-4 stopnja čistosti vaginalne vsebine.

Priprava na operacijo:

1. Mikrobiološka preiskava izcedka iz nožnice in cervikalnega kanala.

2. Tokolitična terapija glede na indikacije.

Metode anestezije:

1. Premedikacija: atropin sulfat v odmerku 0,3-0,6 mg in midozolam v odmerku 2,5 mg intramuskularno.

2. Ketamin 1-3 mg/kg telesne teže intravensko ali 4-8 mg/kg telesne teže intramuskularno.

3. Propofol 40 mg IV vsakih 10 sekund, dokler se ne pojavijo klinični znaki anestezije. Povprečni odmerek je 1,5-2,5 mg/kg telesne mase.

Uspeh kirurškega zdravljenja CI je odvisen od številnih pogojev:

1. Stroga utemeljitev indikacij za kirurški poseg.

2. Pravilna izbira načina delovanja.

3. Preprečevanje povečane razdražljivosti in kontraktilne aktivnosti maternice.

4. Odsotnost patogene mikroflore v nožnici.

5. Kakovost uporabljenega materiala (svila, lavsan, mersilen).

Učinkovitost kirurškega zdravljenja KI in nosečnosti je 85-95%.

Trenutno so bile razvite različne metode kirurškega zdravljenja CI. Študije potrjujejo, da je ta metoda manj travmatična, učinkovita in ne vpliva negativno na zdravje matere ploda.

Najpogostejše metode kirurške korekcije CI so:

1. Nalaganje krožnega šiva na maternični vrat.

2. Zoženje notranjega žrela po McDonaldu (MC Donald), Shirodkar (Shirodkar), Lyubimova, Mikhailenko, Sidelnikova.

3. Šivanje maternične odprtine po Scendiju (Sreridiju).

4. Ustvarjanje podvojitve tkiv materničnega vratu po Orekhovi in ​​Karimovi.

Glavne metode kirurškega zdravljenja so mehansko zoženje funkcionalno in (ali) anatomsko okvarjenega notranjega vratu materničnega vratu in šivanje zunanjega vratu materničnega vratu z nevpojnim šivalnim materialom. Operacije, ki odpravljajo manjvrednost notranjega žrela materničnega vratu, so bolj fiziološke, saj po operaciji ostane drenažna luknja za odtok izločkov iz maternice.

Najbolj sprejeta metoda je trenutno:

Metoda šivanja materničnega vratu s krožnim vretenčnim šivom po Mac Donaldu (1957). Tehnika operacije: na meji prehoda sluznice sprednjega vaginalnega forniksa na maternični vrat nanesemo mošnjičasti šiv iz trpežnega materiala (lavsan, svila, marsilen) z iglo, ki jo prebijemo globoko skozi tkiva, konci niti so zavezani v vozel v sprednjem vaginalnem forniksu. Dolge konce ligatur pustimo tako, da jih je pred porodom enostavno zaznati in zlahka odstraniti.

Možno je uporabiti tudi druge metode korekcije ICI:

Nalaganje šivov v obliki črke U na maternični vrat po metodi Lyubimova in Mamedaliyeva (1981). Ta tehnika je metoda izbire pri prolapsu plodovega mehurja (prej se plodov mehur z brisom pošlje v maternično votlino). Tehnika operacije: na meji prehoda sluznice sprednjega vaginalnega forniksa, ki se umakne 0,5 cm od sredinske črte na desni, se maternični vrat prebode z iglo z mylarno nitjo skozi celotno debelino, tako da se naredi punkcija v zadnji del vaginalnega forniksa. Konec niti prenesemo na levi stranski del vaginalnega forniksa, z iglo prebodemo sluznico in del debeline maternice, pri čemer naredimo injekcijo 0,5 cm levo od srednje črte. Konec druge lavsanove niti prenesemo na desni stranski del nožničnega forniksa, nato pa z vbodom v sprednjem delu nožničnega forniksa prebodemo sluznico in del debeline maternice. Tampon pustimo 2-3 ure.

Cerkelage avtor Shirodkar (1956)- enoredni šiv, ki se nanese po obodu materničnega vratu na ravni notranje odprtine cervikalnega kanala po premiku mehurja naprej in rektuma nazaj. Šiv zategnemo spredaj in zadaj ter zapremo zareze sluznice.

Šivanje materničnega vratu po metodi Sidelnikove(z velikimi rupturami materničnega vratu na eni ali obeh straneh). Tehnika operacije: prvi mošnjičasti šiv se izvede po McDonaldovi metodi tik nad rupturo materničnega vratu. Drugi vretenčni šiv se izvede na naslednji način: pod prvim za 1,5 cm skozi debelino stene materničnega vratu od enega roba vrzeli do drugega krožno poteka nit vzdolž sferičnega kroga. En konec niti se vbrizga v notranjost materničnega vratu v zadnjo ustnico in, ko pobere stransko steno materničnega vratu, naredi vbod v sprednji del vaginalnega forniksa, pri čemer zasuka raztrgano stransko sprednjo ustnico materničnega vratu kot cochlea, ki vodi do sprednjega dela vaginalnega forniksa. Niti so povezani.

Metoda Scendi: po eksciziji sluznice okoli zunanje cervikalne odprtine se sprednja in zadnja ustnica materničnega vratu zašijeta z ločenima katgutovima ali svilenima šivoma. Pri šivanju zunanjega žrela se v maternični votlini tvori zaprt prostor, kar je zelo neugodno, če je v maternici prikrita okužba. Operacija Scendi ni učinkovita pri deformaciji materničnega vratu in prolapsu plodovega mehurja; ni priporočljivo izvajati z erozijo materničnega vratu, sumom na latentno okužbo in velikimi količinami sluzi v kanalu materničnega vratu. Metoda Scendi privlači s svojo preprostostjo in obstaja razlog za domnevo, da bo široko uporabljena.

Zapleti:

1. Spontani splav.

2. krvavitev.

3. Raztrganje amnijske membrane.

4. Nekroza, izbruh tkiva materničnega vratu z nitkami.

5. Nastanek preležanin, fistul.

6. Horioamnionitis, sepsa.

7. Krožna ločitev materničnega vratu (ob začetku poroda in prisotnosti šivov).

Značilnosti pooperativnega obdobja:

1. Takoj po operaciji lahko vstanete in hodite.

2. Zdravljenje vagine in materničnega vratu s 3% raztopino vodikovega peroksida, klorheksidina (v prvih 3-5 dneh).

3. Za terapevtske namene so predpisana naslednja zdravila:

ü Antispazmodiki

ü B-agonisti

o Antibakterijsko zdravljenje

Izvleček iz bolnišnice se izvaja 5-7 dni.

Ambulantno se pregled materničnega vratu izvaja vsaka 2 tedna.

Šivi iz maternice se odstranijo v 37-38 tednih nosečnosti.

Zaključek

Za učinkovito preprečevanje prezgodnje prekinitve nosečnosti je potrebna zgodnja diagnoza te patologije v predporodni kliniki, kar bo omogočilo pravočasen začetek kirurškega zdravljenja. Nalaganje krožnega submukoznega šiva na maternični vrat je učinkovita metoda za korekcijo CI.

Seznam uporabljene literature:

1. Porodništvo: nacionalni vodnik. Ed. , .

2. Aylamazyan: Učbenik za medicinske fakultete 4. izdaja., Dodat./. - St. Petersburg: SpecLit, 2003. - 582 str.: ilustr.

3. , in splav Rozovskega, str. 136, M., 2001.

5. Sidelnikova izguba nosečnosti. – M.: Triada-X, 200s.

6. Willisova operativna ginekologija. - 2. izd., revidirano. in dodatno - M .: Medicinska literatura, 2004. - 540 str.

Eden najpogostejših vzrokov za zgodnjo prekinitev nosečnosti v drugem in tretjem trimesečju je CCI (insolventnost, nesposobnost materničnega vratu). ICI - asimptomatsko skrajšanje materničnega vratu, razširitev notranjega žrela, kar vodi do rupture plodovega mehurja in izgube nosečnosti.

KLASIFIKACIJA ISTMIČNO-CERVIKALNE INSUFICENCE

Prirojeni ICI (z genitalnim infantilizmom, malformacijami maternice).
· Pridobljena ICN.
- Organski (sekundarni, posttravmatski) ICI se pojavi kot posledica medicinskih in diagnostičnih manipulacij na materničnem vratu, pa tudi zaradi travmatičnega poroda, ki ga spremljajo globoke rupture materničnega vratu.
- Funkcionalni CI opazimo pri endokrinih motnjah (hiperandrogenizem, hipofunkcija jajčnikov).

DIAGNOSTIKA ISTMIČNO-CERVIKALNE INSUFICENCE

Merila za diagnosticiranje CCI med nosečnostjo:
Anamnestični podatki (zgodovina spontanih splavov in prezgodnjih porodov).
Podatki o vaginalnem pregledu (lokacija, dolžina, konsistenca materničnega vratu, stanje cervikalnega kanala - prehodnost cervikalnega kanala in notranjega žrela, brazgotinasta deformacija materničnega vratu).

Resnost ICI določa Stemberjeva točkovna lestvica (tabela 141).

Ocena 5 ali več zahteva popravek.

Ultrazvok (transvaginalna ehografija) ima velik pomen pri diagnostiki ICI: oceni se dolžina materničnega vratu, stanje notranje osi in cervikalnega kanala.

Tabela 14-1. Točkovanje stopnje istmiko-cervikalne insuficience po Stemberjevi lestvici

Za resnično oceno zmanjšanja dolžine materničnega vratu je treba od prvega trimesečja nosečnosti izvajati ultrazvočno spremljanje stanja materničnega vratu. Dolžina materničnega vratu 30 mm je kritična pri manj kot 20 tednih in zahteva intenzivno ultrazvočno spremljanje.

Ultrazvočni znaki ICI:

· Skrajšanje materničnega vratu na 25–20 mm ali manj ali odprtina notranje osi ali cervikalnega kanala na 9 mm ali več. Pri bolnikih z odprtino notranjega žrela je priporočljivo oceniti njegovo obliko (v obliki črke Y, V ali U), pa tudi resnost poglobitve.

INDIKACIJE ZA KIRURŠKO KOREKCIJO ISTMIKOCERVIKALNE INSUFICENCE

· Zgodovina spontanih splavov in prezgodnjih porodov.
Progresivni CI glede na klinične in funkcionalne raziskovalne metode:
- znaki ICI po vaginalnem pregledu;
- ECHO znaki CI po transvaginalni sonografiji.

KONTRAINDIKACIJE ZA KIRURŠKO KOREKCIJO ISTMIKOCERVIKALNE INSUFICENCE

Bolezni in patološka stanja, ki so kontraindikacija za podaljšanje nosečnosti.
· Krvavitev med nosečnostjo.
Povečan tonus maternice, ki ga ni mogoče zdraviti.
fetalni CM.
· Akutne vnetne bolezni medeničnih organov (PID) - III-IV stopnja čistosti vaginalne vsebine.

POGOJI ZA OPERACIJO

· Nosečnost je 14–25 tednov (optimalna gestacijska doba za maternični vrat je do 20 tednov).
· Cel plodov mehur.
Pomanjkanje pomembnega glajenja materničnega vratu.
Brez izrazitega prolapsa plodovega mehurja.
Brez znakov horioamnionitisa.
Odsotnost vulvovaginitisa.

PRIPRAVA NA OPERACIJO

Mikrobiološka preiskava izcedka iz nožnice in cervikalnega kanala.
Tokolitična terapija glede na indikacije.

METODE LAJŠANJA BOLEČIN

Premedikacija: atropin sulfat v odmerku 0,3-0,6 mg in midozolam (dormicum ©) v odmerku 2,5 mg intramuskularno.
· Ketamin 1–3 mg/kg telesne teže intravensko ali 4–8 mg/kg telesne teže intramuskularno.
· Propofol v odmerku 40 mg vsakih 10 sekund intravensko do pojava kliničnih simptomov anestezije. Povprečni odmerek je 1,5-2,5 mg / kg telesne mase.

KIRURŠKE METODE ZA KOREKCIJO ISTMIČNO-CERVIKALNE INSUFICENCE

Najbolj sprejeta metoda je trenutno:

Metoda šivanja materničnega vratu s cirkularnim mošnjastim šivom po MacDonaldu.
Tehnika operacije: Na meji prehoda sluznice sprednjega vaginalnega forniksa se na maternični vrat nanese mokri šiv iz trpežnega materiala (lavsan, svila, kromiran katgut, mersilenski trak) z iglo. globoko skozi tkiva so konci niti zavezani v vozel v sprednjem vaginalnem forniksu. Dolge konce ligature pustimo tako, da jih je pred porodom enostavno zaznati in zlahka odstraniti.

Možno je uporabiti tudi druge metode korekcije ICI:

· Oblikovani šivi na materničnem vratu po metodi A.I. Lyubimova in N.M. Mammadaliyeva.
Tehnika delovanja:
Na meji prehoda sluznice sprednjega vaginalnega forniksa, 0,5 cm stran od sredinske črte na desni, se maternični vrat prebode z iglo z mylar nitjo po celotni debelini, tako da se naredi punkcija v zadnji strani vaginalni forniks.
Konec niti prenesemo na levi stranski del vaginalnega forniksa, z iglo prebodemo sluznico in del debeline materničnega vratu, pri čemer naredimo injekcijo 0,5 cm levo od srednje črte. Konec druge lavsanove niti prenesemo na desni stranski del nožničnega forniksa, nato pa z vbodom v sprednjem delu nožničnega forniksa prebodemo sluznico in del debeline maternice. Tampon pustimo 2-3 ure.

· Šivanje materničnega vratu po metodi V.M. Sidelnikova (z velikimi rupturami materničnega vratu na eni ali obeh straneh).
Tehnika delovanja:
Prvi mošnjičasti šiv namestimo po MacDonaldovi metodi tik nad rupturo materničnega vratu. Drugi vretenčni šiv se izvede na naslednji način: pod prvim 1,5 cm skozi debelino stene materničnega vratu od enega roba reže do drugega se nit krožno napelje vzdolž sferičnega kroga. En konec niti se vbrizga v notranjost materničnega vratu v zadnjo ustnico in, ko pobere stransko steno materničnega vratu, naredi vbod v sprednji del vaginalnega forniksa, pri čemer zasuka raztrgano stransko sprednjo ustnico materničnega vratu kot kohleje in se izpelje v sprednji del vaginalnega forniksa. Niti so povezani.
Za šivanje se uporablja sodoben šivalni material "Cerviset".

ZAPLETI

· Spontani splav.
· Krvavitev.
Raztrganje amnijske membrane.
Nekroza, izbruh tkiva materničnega vratu z nitmi (lavsan, svila, najlon).
Nastanek preležanin, fistul.
Horioamnionitis, sepsa.
Krožna avulzija materničnega vratu (ob začetku poroda in prisotnosti šivov).

ZNAČILNOSTI POSTOPERATIVNEGA OBDOBJA

Takoj po operaciji lahko vstanete in hodite.
Obdelava vagine in materničnega vratu s 3% raztopino vodikovega peroksida, benzildimetil-miristoilaminopropilamonijevega klorida monohidrata, klorheksidina (v prvih 3-5 dneh).
Za terapevtske in profilaktične namene so predpisana naslednja zdravila.
- Spazmolitiki: drotaverin 0,04 mg 3-krat na dan ali intramuskularno 1-2 krat na dan 3 dni.
- Adrenomimetiki: heksoprenalin v odmerku 2,5 mg ali 1,25 mg 4-krat na dan 10-12 dni, hkrati se predpisuje verapamil v odmerku 0,04 g 3-4 krat na dan.
- Antibakterijsko zdravljenje glede na indikacije z visokim tveganjem za nalezljive zaplete, ob upoštevanju podatkov mikrobiološke študije izcedka iz nožnice z občutljivostjo na antibiotike.
Odpust iz bolnišnice se izvede 5-7. dan (z nezapletenim potekom pooperativnega obdobja).
Ambulantno se pregled materničnega vratu izvaja vsaka 2 tedna.
Šivi iz materničnega vratu se odstranijo v 37-38 tednih nosečnosti.

INFORMACIJE ZA BOLNIKA

· Z grožnjo prekinitve nosečnosti, zlasti z običajnim spontanim splavom, je potrebno spremljati stanje materničnega vratu z ultrazvokom.
· Učinkovitost kirurškega zdravljenja CCI in nosečnosti je 85-95%.
· Upoštevati je treba zdravstveno-zaščitni režim.

Istmično-cervikalna insuficienca (insolventnost) - asimptomatsko skrajšanje materničnega vratu in širjenje notranje osi, kar vodi do možnega prolapsa plodovega mehurja v nožnico.

Epidemiologija
Istmiko-cervikalna insuficienca zavzema pomembno mesto v strukturi vzrokov poznih spontanih splavov in prezgodnjih porodov. Pogostnost istmiko-cervikalne insuficience v populaciji je 9,0 %, spontani splav pa od 15,0 do 42,0 %.

Razvrstitev istmiko-cervikalne insuficience:
Prirojena istmiko-cervikalna insuficienca (malformacije maternice, genitalni infantilizem)
Pridobljena istmično-cervikalna insuficienca:
- funkcionalna istmiko-cervikalna insuficienca (endokrine disfunkcije: hiperandrogenizem, hipofunkcija jajčnikov);
- organska istmično-cervikalna insuficienca (posttravmatska) - nastane zaradi: travmatičnega poroda, ki ga spremljajo globoke rupture materničnega vratu, medicinske in diagnostične manipulacije na materničnem vratu; operacije.

Diagnoza istmiko-cervikalne insuficience
Diagnoza istmiko-cervikalne insuficience med nosečnostjo:
- anamnestični podatki (zgodovina spontanih splavov, zlasti v drugem trimesečju in prezgodnji porod);
- med vaginalnim pregledom, skrajšanjem, mehčanjem materničnega vratu, nizko lokacijo plodnega dela ploda.Vaginalni pregled je treba opraviti previdno, ne da bi ocenili prehodnost materničnega vratu in notranjih iztrebkov;
- Ultrazvočna transvaginalna ehografija.

Ultrazvočno spremljanje stanja materničnega vratu se izvaja od prvega trimesečja nosečnosti: ocenjujejo se dolžina materničnega vratu, velikost notranje osi in cervikalni kanal.

Ultrazvočna merila za istmično-cervikalno insuficienco:
- dolžina materničnega vratu - 3 cm je kritična pri prvi in ​​ponovni nosečnosti z gestacijsko starostjo do 20 tednov, dolžina materničnega vratu - 2,0-2,5 cm - absolutno merilo istmično-cervikalne insuficience;
- širina cervikalnega kanala je 0,9 mm ali več z gestacijskim obdobjem do 21 tednov Dejavniki tveganja za razvoj istmiko-cervikalne insuficience:
- reproduktivne izgube in istmiko-cervikalna insuficienca v zgodovini;
- vnetne bolezni genitalij (spolno prenosljive okužbe, pogojno patogena flora);
- disfunkcija jajčnikov;
- maternični fibroidi;
- anomalije v strukturi maternice;
- patologija materničnega vratu (cikatrična deformacija, ektopija, stanje po rekonstruktivnem zdravljenju bolezni materničnega vratu.

Zdravljenje
Korekcija istmiko-cervikalne insuficience se izvede s šivanjem materničnega vratu (cervikalna ali transabdominalna cerklaža); uvedba porodniškega pesarja: ​​ali njihova skupna uporaba.

Indikacije, kontraindikacije, pogoji za korekcijo istmiko-cervikalne insuficience s šivanjem in porodniškim pesarjem se bistveno ne razlikujejo, razen glede časa njihove uporabe.

Šivanje je priporočljivo od 14-16 do 22 tednov, porodniški pesar od 17 tednov do 32-33 tednov. Indikacije, kontraindikacije, pogoji za cerklažo in uvedbo pesarja se ne razlikujejo.

Indikacije za korekcijo istmiko-cervikalne insuficience.
Znaki istmiko-cervikalne insuficience po vaginalnem pregledu.
ECHO-znaki istmiko-cervikalne insuficience po transvaginalni sonografiji.
Število točk je 5-6 ali več (na lestvici za ocenjevanje istmiko-cervikalne insuficience).
Spremenjeni psihoadaptivni odzivi na prekinitev nosečnosti.

Prisotnost v anamnezi spontanih splavov, večplodne nosečnosti, prezgodnjega poroda, cicatricialne deformacije materničnega vratu povečuje potrebo po korekciji istmično-cervikalne insuficience. Pri nizki legi glave je priporočljiva kombinirana uporaba cervikalne cerklaže in porodniškega pesarija, da preprečimo odpoved šiva med kirurško korekcijo.

Kontraindikacije za korekcijo istmiko-cervikalne insuficience:
- bolezni, ki so kontraindikacija za podaljšanje nosečnosti;
- prirojene malformacije ploda, ki jih ni mogoče popraviti;
- akutne vnetne bolezni medeničnih organov - III-IV stopnja čistosti vaginalne vsebine;
- krvavitev v času odkritja istmiko-cervikalne insuficience zaradi prisotnosti retrohorialnega hematoma, placente previa;
- povečan tonus maternice, ki ga ni mogoče zdraviti;
- prisotnost znakov horioamnionitisa in / ali vulvovaginitisa.

Pogoji za korekcijo istmiko-cervikalne insuficience:
- gestacijska starost za cerklažo materničnega vratu od 15-16 do 20-22 tednov; porodniški pesar od 17 tednov do 32-33 tednov;
- cel plodov mehur;
- ni izrazitega prolapsa plodovega mehurja v nožnico.

Priprava na operacijo:
- mikrobiološka preiskava izcedka iz nožnice in cervikalnega kanala materničnega vratu;
- tokolitična terapija po indikacijah;
Antibakterijsko zdravljenje glede na indikacije, ob upoštevanju občutljivosti flore na antibiotike.

Šivanje materničnega vratu
Cerklaža materničnega vratu.

Cerklaža materničnega vratu se izvaja v intravenski ali spinalni anesteziji.

Najpogosteje uporabljene metode so trenutno.
Zapiranje maternice s cirkularnim mošničnim šivom (po MacDonaldu). Na meji prehoda sluznice sprednjega vaginalnega forniksa se na maternični vrat z iglo, ki jo prebijemo globoko skozi maternični vrat, namesti mošnjičasti šiv iz trpežnega materiala (lavsan, svila, kromiran katgut, mersilenski trak). tkiva so konci niti zavezani v vozel v sprednjem vaginalnem forniksu. Dolge konce ligature pustimo tako, da jih je pred porodom enostavno zaznati in zlahka odstraniti.
Šivi v obliki črke U na materničnem vratu. Na meji prehoda sluznice sprednjega vaginalnega forniksa, 0,5 cm stran od sredinske črte na desni, se maternični vrat prebode z iglo z mylar nitjo po celotni debelini, tako da se naredi punkcija v zadnji strani vaginalni forniks. Konec niti prenesemo na levi stranski del vaginalnega forniksa, z iglo prebodemo sluznico in del debeline materničnega vratu, pri čemer naredimo injekcijo 0,5 cm levo od srednje črte. Konec druge lavsanove niti prenesemo na desni stranski del vaginalnega forniksa, nato prebodemo sluznico in del debeline maternice v sprednjem delu vaginalnega forniksa. Tampon pustimo v nožnici 2-3 ure.

Transabdominalna serklaža. V izjemnih primerih, pri izrazitih anatomskih okvarah materničnega vratu, je možna transabdominalna cerklaža z laparoskopsko metodo ali laparotomija. Pri načrtovanju nosečnosti se izvaja transabdominalna cerklaža.

Indikacije: stanje po visoki konizaciji materničnega vratu, ko je šivanje vaginalnega dela maternice nemogoče.

Kontraindikacije in pogoji za transabdominalno cerklažo so enaki kot za vaginalno cerklažo.

Tehnika delovanja. Transsekcijo izvedemo z laparoskopsko ali laparotomsko metodo, v regionalni anesteziji. Laparoskopija ali abdominalna operacija se izvaja po običajni tehniki. Vezikouterino gubo odpremo z laparoskopskimi škarjami v prečni smeri, mehur ločimo navzdol. Mersilenski trak namestimo nad kardinalnim in utero-sakralnim ligamentom s prebadanjem listov širokega ligamenta paracervikalno, konca traku spredaj zvežemo skupaj z intrakorporalnim vozlom. Po končani laparoskopiji se izvede histeroskopija za nadzor pravilnega šivanja: mersilen traku v lumnu cervikalnega kanala ne sme biti zaznan. Mesec dni kasneje se opravi kontrolni ultrazvok.Prisotnost šivov na materničnem vratu po transabdominalni serklaži je indikacija za carski rez z razvojem poroda ali drugih zapletov nosečnosti.

Zapleti korekcije istmiko-cervikalne insuficience:
- spontani splav;
- krvavitev;
- pretrganje amnijske ovojnice;
- nekroza, izbruh tkiva materničnega vratu z nitmi;
- nastanek preležanin, fistul;
- krožna ločitev materničnega vratu (ob začetku poroda in prisotnosti šivov).

Slabosti kirurške korekcije istmiko-cervikalne insuficience:
- invazivnost metode;
- potreba po anesteziji;
- zapleti, povezani z metodo (poškodba plodovega mehurja, indukcija poroda);
- nevarnost šivanja v terminih >24-25 tednov zaradi nevarnosti zapletov;
- nevarnost poškodbe materničnega vratu ob začetku poroda.

Porodniški pesariji
Trenutno se za preprečevanje istmiko-cervikalne insuficience uporabljajo različne vrste porodniških pesarjev. Najpogostejši porodniški razkladalni pesar "Juno" (Belorusija) in "Doctor Arabin" (Nemčija).

Prednosti porodniškega pesarija:
- enostavnost in varnost metode, možnost uporabe, tako v bolnišnici kot ambulantno;
- uporaba v obdobju gestacije več kot 23-25 ​​tednov, ko je šivanje vratu povezano z možnimi zapleti;
- ekonomičnost mehanizma delovanja porodniškega pesarja;
- ne zahteva anestezije.

Mehanizem delovanja porodniškega pesarja:
- zaprtje materničnega vratu s stenami osrednje odprtine pesarja.
- nastanek skrajšanega in delno odprtega vratu.
- zmanjšanje obremenitve nesposobnega vratu zaradi prerazporeditve pritiska predočnice na medenično dno.
- fiziološka sakralizacija materničnega vratu zaradi fiksacije v osrednji luknji pesarja, premaknjenega nazaj.
- delni prenos intrauterinega tlaka na sprednjo steno maternice zaradi ventralno-poševnega položaja pesarja in sakralizacije materničnega vratu.
- ohranitev sluznega čepa, zmanjšana spolna aktivnost lahko zmanjša verjetnost okužbe.
- zaščita spodnjega pola plodovega mehurja zaradi kombinacije učinkovin
- izboljšanje psiho-čustvenega stanja bolnika.

Tehnika uvajanja razkladalnega porodniškega pesarja "Juno" (Belorusija). Velikosti so izbrane glede na velikost vagine, premer vratu, prisotnost poroda v zgodovini.

Po praznjenju mehurja se pesar obdela z glicerinom in postavi navpično. Široko dno se nahaja na vhodu v nožnico. Najprej se vstavi spodnji pol široke baze, nato pa se s pritiskom na zadnjo steno nožnice vstavi zgornji pol obroč široke baze. Po popolni vstavitvi se pesar nahaja v vagini s širokim dnom v posteriornem forniksu; mala baza je pod sramnim sklepom.

Metoda vstavljanja porodniškega pesarja "Doctor Arabin" (Nemčija). Pesar se vstavi v nožnico v sagitalni ravnini. V široki ravnini votline majhne medenice se razprostira v čelni ravnini s konveksno stranjo do materničnega vratu. Vrat mora biti v notranjem obroču pesarja.

Po uvedbi pesarja se morate prepričati, da ni bolečine in da pesar pri napenjanju ne pade ven. Po uvedbi pesarja se vsakih 10-14 dni opravi pregled za ugotavljanje učinkovitosti in zdravljenja nožnice. Tehnika za odstranitev pesarja je obratna od vstavitve.

Po odstranitvi pesarja se vagina sanira.Značilnosti vodenja nosečnic po korekciji istmično-cervikalne insuficience:
- takoj po operaciji smete vstati in hoditi;
- zdravljenje nožnice in materničnega vratu z eno od navedenih raztopin: 3% raztopina vodikovega peroksida monohidrata, benzildimetil-mirostoilamino propilamonijevega klorida monohidrata, klorheksidina (v prvih 3-5 dneh);
- za terapevtske in profilaktične namene so predpisana naslednja zdravila (glede na indikacije):
- β-agonisti: heksoprenalin 10 mcg v 10 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida ali kalcijevi antagonisti (nifedipin);
- antibiotična terapija glede na indikacije z visokim tveganjem za nalezljive zaplete, ob upoštevanju podatkov mikrobiološke preiskave izcedka iz nožnice in občutljivosti na antibiotike;
- ambulantno se sanacija vagine izvaja vsaka 2 tedna.

Indikacije za odstranitev šivov in pesarij:
- gestacijska starost 37 tednov;
- potreba po nujni dostavi;
- izlitje amnijske tekočine;
- razvoj delovne dejavnosti;
- horioamnionitis.

Informacije za bolnika:
Z grožnjo prekinitve nosečnosti, zlasti z običajnim spontanim splavom, je potrebno spremljati stanje materničnega vratu z ultrazvokom.
Učinkovitost kirurškega zdravljenja istmiko-cervikalne insuficience in nosečnosti je 85-95%.
Upoštevati je treba zdravstveni in zaščitni režim.

Med vzroki, ki vodijo do prezgodnjega prenehanja nosečnosti v II in III trimesečju, je eno od vodilnih mest ICI - istmično-cervikalna insuficienca. S tem izrazom strokovnjaki pomenijo insolventnost materničnega vratu, njegovo asimptomatsko skrajšanje s sočasno razširitvijo notranjega očesa. Zaradi takšnih sprememb poči plodova ovojnica, čemur sledi spontani splav.

Razvrstitev, vzroki in znaki patologije

Istmično-cervikalna insuficienca je razvrščena na naslednji način:

• prirojeno stanje, ki povzroča malformacije maternice in prisotnost genitalnega infantilizma;
• pridobljeno stanje, ki ga delimo na funkcionalno in organsko ICI. Prvi se razvije pod vplivom endokrinih disfunkcij, vključno s hipofunkcijo jajčnikov in hiperandrogenizmom, drugi pa se pojavi v ozadju zapletenega poroda s sočasnimi rupturami materničnega vratu zaradi kirurških posegov in različnih terapevtskih in diagnostičnih ukrepov, ki vplivajo na maternični vrat.

Glavni razlog za nastanek istmiko-cervikalne insuficience je predhodna poškodba, običajno je to težak porod z rupturami, splavi ali diagnostično kiretažo maternične votline z instrumentalno dilatacijo materničnega vratu.

Funkcionalni ICI se lahko oblikuje v ozadju hormonske odpovedi - s pomanjkanjem ali presežkom nekaterih spolnih hormonov, zmanjšano funkcionalnostjo jajčnikov in nerazvitostjo spolnih organov. Posledica je lahko porušeno ravnovesje vezivnega in mišičnega tkiva v materničnem vratu in ožini, mišične celice organov se nenaravno odzivajo na živčne impulze, ki gredo skozi njih. V tem primeru ni posebnih simptomov, ženska, ki nosi otroka, lahko čuti:

• težnost v spodnjem delu trebuha;
• nelagodje v ledvenem območju;
• pogosto uriniranje v ozadju pritiska otroka na mehur.

Ti znaki so redki, običajno nelagodje bodočih mater ne moti. Toda karkoli je povzročilo bolezen, korekcija ICI med nosečnostjo postane razumna potreba.

Nekirurško zdravljenje CCI

V medicini sta bili razviti dve metodi za odpravo istmiko-cervikalne insuficience, zdravljenje patološkega stanja je lahko nekirurško ali kirurško. Prvi vključujejo uporabo posebnih pripomočkov, ki se vstavijo v nožnico - porodniških pesarjev. Po obliki so podobni obročku, ki ga je treba nositi na materničnem vratu.

Tako nastane ovira za njegovo nadaljnje razkritje in ohranjanje plodnega dela ploda. Nekirurške metode imajo veliko pozitivnih vidikov:

• pesari se lahko uporabljajo tako ambulantno kot bolnišnično;
• uporaba naprav je popolnoma varna in ne povzroča težav;
• metodo lahko uporabite, ko gestacijska starost presega 23-25 ​​tednov in je precej nevarno nanesti šive na vrat;
• uporaba anestezije ni potrebna;
• ekonomsko ta metoda ni finančno draga.

Ko je naprava nameščena, se maternični vrat zapre s stenami luknje, ki se nahaja v središču pesarja. Začne se nastanek delno odprtega in skrajšanega organa, zaradi prerazporeditve pritiska se obremenitev na njem zmanjša. Do določene mere se intrauterini tlak prenaša na sprednjo maternično steno. Ta metoda korekcije istmiko-cervikalne insuficience zagotavlja varnost sluznice, zmanjša spolno aktivnost in zmanjša tveganje za okužbo. Kumulativni učinek komponent omogoča organizacijo zaščite spodnjega pola mehurčka, dodaten bonus pa je izboljšano psiho-čustveno stanje žrtev.

Danes se za korekcijo ICI lahko uporabljajo različne vrste pesarjev, največje povpraševanje pa po izdelkih Juno in silikonskih pesarjih v obliki metulja in obroča Simurg. Dimenzije so izbrane glede na parametre vagine, materničnega vratu. Pri zbiranju anamneze se upošteva število rojstev.

Nekatere značilnosti postopka

Ko pacientka izprazni mehur, pesar namažemo z glicerinom in postavimo v navpični položaj s širokim dnom proti vhodu v nožnico. Najprej se uvede ta stran, po pritisku na zadnjo vaginalno steno se vstavi zgornji polobroč baze. Vrat mora pasti v osrednjo luknjo napeljave.

Ko je pesar vstavljen, se morate prepričati, da ni bolečine. Prav tako naprava ne sme izpasti, če ženska pritiska. Po vstavitvi pesarja v nožnico je treba vsakih 10 dni ali dva tedna opraviti preiskave, ki so potrebne za ugotavljanje učinkovitosti in nadzora vaginalnega zdravljenja.

Pred namestitvijo obročka v nožnico je obvezno vzeti bris flore - tako lahko ugotovite prisotnost vnetnega procesa, ki zahteva zdravljenje. Po vstavitvi pesarja v nožnico bo potrebno redno zdravljenje - v razmaku 2 ali 3 tednov, enako pravilo velja za obroček. Za to se uporabljajo antiseptične raztopine.

Kirurški poseg

Treba je razumeti, da uporaba pesarja ni vedno učinkovita. Kirurška korekcija ICI bo potrebna, ko se plod izboči v kanal materničnega vratu ali s hudo insuficienco. Kirurška metoda temelji na šivanju organa, kar je indicirano v primeru:

• zgodovina spontanih splavov;
• prej opažena prezgodnja porodna aktivnost;
• progresivna insuficienca materničnega vratu, če je njegova dolžina manjša od 25 mm v skladu z rezultati transvaginalnega ultrazvoka.

Kontraindikacije za kirurški poseg so patologije, v prisotnosti katerih je ohranjanje nosečnosti nepraktično. To so lahko težave s srcem in ožiljem, bolezni jeter, genetske nepravilnosti. Kirurška metoda se ne uporablja pri povečani razdražljivosti in tonusu maternice, v primeru krvavitve, pri malformacijah ploda, vnetnih procesih v nožnici.

Običajno se šivi na materničnem vratu polagajo v obdobju od 13-27 tednov nosečnosti, natančen čas pa se določi individualno. Najbolj ugodno obdobje za kirurško poseganje je 15-19 teden. V tem času ni izbočenja plodovega mehurja v kanal in odpiranje materničnega vratu je šibko izraženo. Šive odstranimo v 37-38 tednih nosečnosti, ta postopek je popolnoma varen in neboleč.

Naši porodniški "metuljasti" razbremenilni pesariji so učinkovit ukrep za preprečevanje in zdravljenje CCI. Izdelki so opravili vsa potrebna klinična preskušanja in imajo vse potrebne certifikate in dovoljenja.