Hrbtenjača. Arahnoidna membrana Zaporedje razporeditve možganskih ovojnic, začenši z zunanje strani

Pajkova lupina, arachnoidea , tanek, prozoren, brez krvnih žil in je sestavljen iz vezivnega tkiva, prekritega z endotelijem. Obdaja hrbtenjačo in možgane z vseh strani in je povezana z mehko membrano, ki leži navznoter od nje s pomočjo številnih arahnoidnih trabekul in se na več mestih zrašča z njo.

arahnoidni mater hrbtenjače

riž. 960. Arahnoidna membrana hrbtenjače (fotografija. Vzorec V. Kharitonova). (Območje popolnoma obarvanega preparata. Trabekule subarahnoidnega prostora.)

Pajkova mreža hrbtenjače, arachnoidea mater spinalis (Slika; glej sliko,), kot tudi trda lupina hrbtenjače, je vreča, ki relativno prosto obdaja hrbtenjačo.

Med arahnoidno in pia mater hrbtenjače je subarahnoidni prostor, cavitas subarachnoidea, - bolj ali manj obsežna votlina, zlasti v sprednjem in zadnjem delu, ki v prečni smeri doseže 1–2 mm in je izdelana cerebrospinalna tekočina, liquor cerebrospinalis.

Arahnoid hrbtenjače je povezan z dura mater hrbtenjače v predelu korenin hrbteničnih živcev, na tistih mestih, kjer te korenine prodrejo v dura mater hrbtenjače (glej prej). Povezan je s pia mater hrbtenjače preko številnih, zlasti v zadnjih delih, arahnoidnih trabekul, ki tvorijo zadnji subarahnoidni septum.

Poleg tega je arahnoid hrbtenjače povezan s trdo in mehko membrano hrbtenjače s pomočjo posebnih zobate vezi, ligamenta denticulata. So plošče vezivnega tkiva (skupaj 20–25), ki se nahajajo v čelni ravnini na obeh straneh hrbtenjače in segajo od mehke lupine do notranje površine trde lupine.

Arahnoidna membrana možganov

Arachnoidea mater encephali (Sl. ,), prekrita, tako kot istoimenska membrana hrbtenjače, z endotelijem, je povezana s pia mater možganov s subarahnoidnimi trabekulami in s trdo lupino z granulacijami arahnoidne membrane. Med njim in trdo lupino možganov je subduralni prostor podoben reži, napolnjen z majhno količino cerebrospinalne tekočine.

Zunanja površina arahnoidne membrane možganov ni spojena s sosednjo trdo lupino. Vendar pa se ponekod, predvsem ob straneh zgornjega sagitalnega sinusa in v manjši meri ob straneh transverzalnega sinusa, pa tudi v bližini drugih sinusov pojavljajo njegovi različno veliki izrastki - t.i. arahnoidna granulacija, granulationes arachnoideales, vstopijo v trdo lupino možganov in skupaj z njo v notranjo površino lobanjskih kosti ali v sinuse. Na teh mestih se v kosteh oblikujejo majhne vdolbine, tako imenovane jamice granulacij; še posebej številni so v bližini sagitalnega šiva lobanjskega svoda. Granulacije arahnoidov so organi, ki s filtriranjem izvajajo odtok cerebrospinalne tekočine v vensko posteljo.

Notranja površina arahnoidne žleze je obrnjena proti možganom. Na izrazitih delih možganskih vijug se tesno drži pia mater možganov, ne da bi sledil slednjemu v globino brazd in razpok. Tako se arahnoidna membrana možganov vrže z mostovi iz gyrusa v gyrus in na mestih, kjer ni adhezij, ostanejo prostori, imenovani subarahnoidni prostori, cavitates subarachnoideale.

Subarahnoidni prostori celotne površine možganov, pa tudi hrbtenjače, komunicirajo med seboj. Ponekod so ti prostori precej pomembni in se imenujejo subarahnoidne cisterne, cisternae subarachnoideae(riž, ). Odlikujejo se največji rezervoarji:

cerebelarno-možganska cisterna, cisterna cerebellomedullaris, leži med malimi možgani in medullo oblongato;
cisterna stranske fose možganov, cisterna fossae lateralis cerebri, - v stranskem sulkusu, ki ustreza stranski fosi velikih možganov;
medpedelna cisterna, cisterna interpeduncularis, - med nogami možganov;
križna cisterna, cisterna chiasmatis, - med optično kiazmo in čelnimi režnji možganov.

Poleg tega obstajajo številni veliki subarahnoidni prostori, ki jih lahko pripišemo cisternam: potekajo vzdolž zgornje površine in kolena corpus callosum cisterna corpus callosum; nahaja se na dnu prečne razpoke velikih možganov, med okcipitalnimi režnji hemisfer in zgornjo površino malih možganov, obvodni rezervoar, ki ima videz kanala, ki poteka ob straneh možganskih nog in strehe srednjih možganov; rezervoar ob mostu, ki leži pod srednjimi cerebelarnimi peclji in končno v območju bazilarnega sulkusa mostu - srednja cisterna mostu.

Subarahnoidne votline možganov komunicirajo med seboj, pa tudi skozi srednje in stranske odprtine z votlino IV prekata, skozi slednjo pa z votlino preostalih prekatov možganov.

V subarahnoidnem prostoru se zbira cerebrospinalna tekočina, liquor cerebrospinalis iz različnih delov možganov.

Odtok tekočine od tu poteka skozi perivaskularne, perinevralne fisure in skozi granulacije arahnoidne membrane v limfne in venske poti.

Hrbtenjača je oblečena v tri konektorji s tkanimi ovoji, možganske ovojnice, ki izvira iz mezoderma. Te lupine so naslednje, če greš s površine v globino: trda lupina, dura mater; arahnoidna lupina, arachnoidea, in mehka lupina, pia mater. Kranialno se vse tri lupine nadaljujejo v iste lupine možganov.

1. Dura mater spinalis, na zunanji strani ovije hrbtenjačo v obliki vrečke. Ne prilega se tesno na stene hrbteničnega kanala, ki so prekrite s pokostnico. Slednji se imenuje tudi zunanji list trde lupine. Med pokostnico in trdo lupino je epiduralni prostor, cavitas epiduralis. Vsebuje maščobno tkivo in venske pleteže – plexus venosi vertebrales interni, v katere priteka venska kri iz hrbtenjače in vretenc. Kranialno se trda lupina zlije z robovi foramena magnuma okcipitalne kosti in se kavdalno konča na ravni II-III sakralnega vretenca in se zoži v nit, filum durae matris spinalis, ki je pritrjen na trtico.

2. Pajkova mreža hrbtenjače, arahnoidea spinalis, v obliki tanke prozorne avaskularne plošče se od znotraj meji na trdo lupino in se od slednje ločuje z režami, prežetimi s tankimi prečkami subduralni prostor, spatium subdurale. Med arahnoidno in pia mater neposredno pokriva hrbtenjačo subarahnoidni prostor, cavitas subarachnoidalis, v katerem ležijo možgani in živčne korenine prosto, obdani z veliko količino cerebrospinalne tekočine, liquor cerebrospinalis. Ta prostor je še posebej širok na dnu arahnoidne vrečke, kjer jo obdaja cauda equina hrbtenjače (sisterna terminalis). Tekočina, ki polni subarahnoidni prostor, je v stalni komunikaciji s tekočino subarahnoidnih prostorov možganov in možganskih prekatov. Med arahnoidom in mehko membrano, ki pokriva hrbtenjačo v vratnem predelu zadaj, vzdolž srednje črte, je pregrada, septum cervicdle intermedium. Poleg tega je na straneh hrbtenjače v čelni ravnini zobati ligament, lig. denticulatum, sestavljen iz 19 - 23 zob, ki potekajo med sprednjo in zadnjo korenino. Zobati ligamenti služijo za držanje možganov na mestu in preprečujejo njihovo raztezanje v dolžino. Skozi oba ligg. denticulatae subarahnoidni prostor je razdeljen na sprednji in zadnji del.

3. Pia mater spinalis, s površine prekrit z endotelijem, neposredno obdaja hrbtenjačo in vsebuje žile med obema listoma, skupaj s katerimi vstopa v svoje brazde in medulo, ki tvori perivaskularne limfne prostore okoli žil.

Hrbtenjača (SC) je prekrita s tremi možganskimi ovojnicami, ki imajo povezavo med seboj, s hrbtenjačo in kostmi, vezmi hrbtenice: notranji (mehki, žilni), srednji (arahnoidni, arahnoidni), zunanji (trdi). Vse tri ovojnice hrbtenjače od zgoraj prehajajo v membrane istega imena možganov, od spodaj se zraščajo med seboj in s končno nitjo hrbtenjače, na mestih izstopa iz hrbteničnega kanala hrbteničnih živcev, prehajajo ovojnice hrbtenjače v ovojnice hrbteničnih živcev.

mehka lupina tesno povezan s SM, prodira v njegove razpoke in brazde. Sestavljen je iz vezivnega tkiva in krvnih žil, ki oskrbujejo hrbtenjačo in živce. Zato se imenuje mehka lupina žilnica. Krvne žile, ki prodirajo v tkivo SC, so v obliki tunela obdane s pia mater. Prostor med pia mater in krvnimi žilami se imenuje perivaskularni prostor. Komunicira s subarahnoidnim prostorom in vsebuje cerebrospinalno tekočino. Na prehodu v krvne kapilare se perivaskularni prostor konča. Krvne kapilare SC so obdane z astrociti v obliki mufa.

Zunaj je mehka lupina prosojna arahnoidna (arahnoidna) membrana. Arahnoideja ne vsebuje krvnih žil, sestavljena je iz vezivnega tkiva, prekritega na obeh straneh s plastjo endotelijskih celic. Arahnoidna membrana ima številne povezave (arahnoidne trabekule) s pia mater. Prostor med arahnoidno in pia mater se imenuje subarahnoidni (subarahnoidni) prostor. Subarahnoidni prostor se običajno konča na ravni drugega sakralnega vretenca. Ta prostor ima največjo velikost v območju niti terminala SM. Ta del subarahnoidnega prostora se imenuje terminalna cisterna. Najbolj kroži subarahnoidalni prostor liker - cerebrospinalna (cerebrospinalna) tekočina, ki ščiti hrbtenjačo pred mehanskimi poškodbami (opravlja funkcijo blaženja udarcev), zagotavlja vzdrževanje vodno-elektrolitne homeostaze (konstantnosti) hrbtenjače.

Dura mater sestavljen iz gostega vezivnega tkiva. Trdno je pritrjen na kosti hrbtenice. Prostor med trdo lupino in arahnoidom se imenuje subduralni prostor. Prav tako je napolnjena s cerebrospinalno tekočino. Prostor med trdo lupino in kostmi vretenc se imenuje epiduralni prostor. Epiduralni prostor je zapolnjen z maščobnim tkivom in venskimi krvnimi žilami, ki tvorijo venske pleteže. Od spodaj dura hrbtenična membrana prehaja v končno nit hrbtenjače in se konča na ravni telesa drugega sakralnega vretenca.

Vse tri membrane možganov na izstopu iz hrbtenjače hrbteničnega živca prehajajo v membrane hrbteničnega živca: endonevrij, perinevrij, epinevrij. Ta lastnost omogoča, da okužba vstopi v hrbtenjačo po poteku hrbteničnih živcev. Znotraj hrbteničnega kanala je vsaka korenina (sprednja, zadnja) SM prekrita z mehko in putinsko membrano.

Spoštovani kolegi, ponujeno gradivo je avtor pripravil za vodjo vodnika o nevraksialni anesteziji, ki iz več razlogov ni bil dokončan in ni bil objavljen. Menimo, da bodo informacije, predstavljene spodaj, zanimive ne le za anesteziologe začetnike, ampak tudi za izkušene specialiste, saj odražajo najsodobnejše ideje o anatomiji hrbtenice, epiduralnega in subarahnoidnega prostora z vidika anesteziologa.

Anatomija hrbtenice

Kot veste, je hrbtenica sestavljena iz 7 vratnih, 12 prsnih in 5 ledvenih vretenc z križnico in trtico ob njih. Ima več klinično pomembnih prelomov. Največji sprednji zavoji (lordoza) se nahajajo na nivojih C5 in L4-5, posteriorno - na nivojih Th5 in S5. Te anatomske značilnosti, skupaj z baričnostjo lokalnih anestetikov, igrajo pomembno vlogo pri segmentni porazdelitvi ravni spinalne blokade.

Značilnosti posameznih vretenc vplivajo predvsem na tehniko epiduralne punkcije. Spinozni procesi nastanejo pod različnimi koti na različnih ravneh hrbtenice. V vratnem in ledvenem delu se nahajajo skoraj vodoravno glede na ploščo, kar olajša srednji dostop, ko je igla pravokotna na os hrbtenice. Na srednjem torakalnem nivoju (Th5-9) spinozni procesi odstopajo pod precej ostrimi koti, zaradi česar je paramedialni dostop prednostnejši. Izrastki zgornjega prsnega (Th1-4) in spodnjega prsnega (Th10-12) vretenca so v primerjavi z zgornjima dvema značilnostma usmerjeni vmesno. Na teh ravneh noben od dostopov nima prednosti pred drugim.

Dostop do epiduralnega (EP) in subarahnoidnega prostora (SP) se izvaja med ploščama (interlaminarno). Zgornji in spodnji sklepni odrastki tvorijo fasetne sklepe, ki imajo pomembno vlogo pri pravilni postavitvi pacienta pred endodontsko punkcijo. Pravilen položaj pacienta pred punkcijo EP določa orientacija fasetnih sklepov. Ker so fasetni sklepi ledvenih vretenc usmerjeni v sagitalni ravnini in zagotavljajo upogib naprej-nazaj, največja upogibnost hrbtenice (položaj ploda) poveča interlaminarne prostore med ledvenimi vretenci.

Fasetni sklepi prsnih vretenc so usmerjeni vodoravno in zagotavljajo rotacijske gibe hrbtenice. Zato pretirana fleksija hrbtenice ne zagotavlja dodatnih koristi za endodontsko punkcijo na torakalni ravni.

Anatomske mejnike kosti

Identifikacija potrebnega medvretenčnega prostora je ključ do uspeha epiduralne in spinalne anestezije ter predpogoj za varnost pacienta.

V kliničnem okolju anesteziolog s palpacijo izbere stopnjo punkcije, da prepozna določene kostne mejnike. Znano je, da ima 7. vratno vretence najbolj izrazit trnasti proces. Hkrati je treba upoštevati, da je pri bolnikih s skoliozo lahko najbolj štrleč (pri približno 1/3 bolnikov) trnasti proces 1. torakalnega vretenca.

Črta, ki povezuje spodnje kote lopatic, poteka skozi trnasti odrastek 7. prsnega vretenca, črta, ki povezuje grebene ilijake (Tuffierjeva linija), pa skozi 4. ledveno vretence (L4).

Identifikacija potrebnega medvretenčnega prostora s pomočjo kostnih mejnikov ni vedno pravilna. Znani rezultati študije Broadbenta et al. (2000), kjer je eden od anesteziologov z markerjem označil določen medvretenčni prostor na ledvenem nivoju in skušal ugotoviti njegovo višino v pacientovem sedečem položaju, drugi pa je enako poskušal z pacientom v bočnem položaju. Nato smo na narejeno oznako pritrdili kontrastni marker in opravili slikanje z magnetno resonanco.

Najpogosteje je bila dejanska raven, na kateri je bila oznaka narejena, za enega do štiri segmente nižja od tistih, ki so jih poročali anesteziologi, ki so sodelovali v študiji. Medvretenčni prostor je bilo mogoče pravilno identificirati le v 29% primerov. Natančnost določitve ni bila odvisna od položaja bolnika, poslabšala pa se je pri bolnikih s prekomerno telesno težo. Mimogrede, hrbtenjača se je končala na ravni L1 le pri 19% bolnikov (pri ostalih na ravni L2), kar je povzročilo tveganje za njeno poškodbo, če je bila napačno izbrana visoka stopnja punkcije. Kaj otežuje izbiro pravega medvretenčnega prostora?

Obstajajo dokazi, da Tuffierjeva linija ustreza ravni L4 le pri 35% ljudi (Reynolds F., 2000). Za preostalih 65% se ta linija nahaja na ravni od L3-4 do L5-S1.

Treba je opozoriti, da napaka 1-2 segmentov pri izbiri stopnje punkcije epiduralnega prostora praviloma ne vpliva na učinkovitost epiduralne anestezije in analgezije.

Ligamenti hrbtenice

Na sprednji površini teles vretenc od lobanje do križnice poteka sprednji vzdolžni ligament, ki je togo pritrjen na medvretenčne ploščice in robove teles vretenc. Zadnji vzdolžni ligament povezuje zadnje površine teles vretenc in tvori sprednjo steno hrbteničnega kanala.

Plošče vretenc so povezane z rumenim ligamentom, posteriorni trnasti odrastki pa z interspinoznimi ligamenti. Supraspinalni ligament poteka vzdolž zunanje površine spinoznih izrastkov C7-S1. Pedikli vretenc niso povezani z ligamenti, zato nastanejo medvretenčne odprtine, skozi katere izstopajo hrbtenični živci.

Rumeni ligament je sestavljen iz dveh listov, zlitih vzdolž srednje črte pod ostrim kotom. V zvezi s tem je tako rekoč raztegnjen v obliki "tende". V cervikalni in torakalni regiji ligamentum flavum morda ni zraščen v srednji črti, kar povzroča težave pri prepoznavanju EP s testom izgube odpornosti. Rumeni ligament je vzdolž srednje črte tanjši (2-3 mm) in debelejši na robovih (5-6 mm). Na splošno ima največjo debelino in gostoto v ledvenem (5-6 mm) in torakalnem nivoju (3-6 mm), najmanjšo pa v vratnem predelu (1,53 mm). Rumeni ligament skupaj z vretenčnimi loki tvori zadnjo steno hrbteničnega kanala.

Pri prehodu igle skozi srednji pristop mora igla skozi supraspinozni in interspinozni ligament, nato pa skozi rumeni ligament. S paramedialnim dostopom igla preide supraspinozni in interspinozni ligament ter takoj doseže rumeni ligament. Rumeni ligament je gostejši od drugih (80% je sestavljen iz elastičnih vlaken), zato je znano, da se povečanje upora med njegovim prehodom z iglo, ki mu sledi izguba, uporablja za identifikacijo EP.

Razdalja med rumeno vezjo in dura mater v ledvenem delu ne presega 5-6 mm in je odvisna od dejavnikov, kot so arterijski in venski tlak, pritisk v hrbteničnem kanalu, pritisk v trebušni votlini (nosečnost, abdominalni kompartment sindrom, itd.) in prsno votlino (IVL).

S staranjem se rumena vez zadebeli (okosteni), kar oteži prehod igle skoznjo. Ta proces je najbolj izrazit na ravni spodnjih torakalnih segmentov.

Meninge hrbtenjače

Spinalni kanal ima tri vezivnotkivne membrane, ki ščitijo hrbtenjačo: dura mater, arahnoidno (arahnoidno) membrano in pia mater. Te membrane sodelujejo pri tvorbi treh prostorov: epiduralnega, subduralnega in subarahnoidnega. Neposredno hrbtenjača (SC) in korenine so prekrite z dobro prekrvavljeno pia mater, subarahnoidni prostor je omejen z dvema sosednjima membranama - arahnoidno in dura mater.

Vse tri ovojnice hrbtenjače se nadaljujejo v lateralni smeri in tvorijo vezivno ovojnico hrbteničnih korenin in mešanih hrbteničnih živcev (endonevrij, perinevrij in epinevrij). Subarahnoidni prostor se razteza tudi na kratki razdalji vzdolž korenin in hrbteničnih živcev, ki se končajo na ravni medvretenčnih odprtin.

V nekaterih primerih se manšete, ki jih tvori dura mater, podaljšajo za centimeter ali več (v redkih primerih za 6-7 cm) vzdolž mešanih hrbteničnih živcev in znatno presežejo medvretenčne odprtine. To dejstvo je treba upoštevati pri izvajanju blokade brahialnega pleksusa iz supraklavikularnih pristopov, saj je v teh primerih, tudi s pravilno usmerjenostjo igle, možna intratekalna injekcija lokalnega anestetika z razvojem popolnega spinalnega bloka.

Dura mater (DM) je plast vezivnega tkiva, sestavljena iz kolagenskih vlaken, usmerjenih prečno in vzdolžno, ter določene količine elastičnih vlaken, usmerjenih v vzdolžni smeri.

Dolgo časa je veljalo, da imajo vlakna dura mater pretežno vzdolžno usmerjenost. V zvezi s tem je bilo priporočljivo, da se odsek spinalne igle z rezalno konico med punkcijo subarahnoidnega prostora usmeri navpično, tako da ne prečka vlaken, ampak jih nekako potisne narazen. Kasneje so s pomočjo elektronske mikroskopije razkrili precej naključno razporeditev vlaken dure - vzdolžno, prečno in delno krožno. Debelina DM je spremenljiva (od 0,5 do 2 mm) in se lahko razlikuje na različnih ravneh pri istem bolniku. Čim debelejši je DM, tem večja je njegova sposobnost, da umakne (krči) napako.

Dura mater, najdebelejša od vseh membran SM, je dolgo časa veljala za najpomembnejšo oviro med EP in spodaj ležečimi tkivi. V resnici temu ni tako. Eksperimentalne študije z morfinom in alfentanilom, izvedene na živalih, so pokazale, da je DM najbolj prepustna membrana SM (Bernards C., Hill H., 1990).

Napačen sklep o vodilni pregradni funkciji dure na difuzijski poti je privedel do napačne interpretacije njene vloge pri nastanku postpunkcijskega glavobola (PPPH). Ob predpostavki, da je PDHF posledica uhajanja cerebrospinalne tekočine (CSF) skozi vbodni defekt v SC membranah, moramo pravilno sklepati, kateri od njih je odgovoren za to uhajanje.

Ker se CSF nahaja pod arahnoidno membrano, je okvara te membrane in ne DM tista, ki igra vlogo pri mehanizmih PDPH. Trenutno ni dokazov, da je okvara SC membrane in s tem njena oblika in velikost ter hitrost izgube CSF (in s tem velikost in oblika konice igle) tista, ki vpliva na razvoj PDPH.

To ne pomeni, da so klinična opažanja napačna, saj kažejo, da uporaba tankih igel, igel s svinčnikom in navpična usmerjenost reza Quinckejevih igel zmanjšata pojavnost PDPH. Vendar pa so razlage tega učinka napačne, zlasti trditve, da z navpično usmerjenostjo reza igla ne prečka vlaken dura mater, ampak jih "razširi". Te izjave popolnoma zanemarjajo trenutne ideje o anatomiji dure, ki je sestavljena iz naključno razporejenih vlaken in ni usmerjena navpično. Hkrati imajo celice arahnoidne membrane cefalo-kavdalno usmerjenost. V zvezi s tem pri vzdolžni orientaciji reza igla pusti v njej ozko luknjo v obliki reže, pri čemer poškoduje manjše število celic kot pri pravokotni orientaciji. Vendar je to le domneva, ki zahteva resno eksperimentalno potrditev.

Arahnoidna

Arahnoidna membrana je sestavljena iz 6-8 plasti ravnih epitelijskih celic, ki se nahajajo v isti ravnini in se med seboj prekrivajo, tesno povezane in imajo vzdolžno orientacijo. Arahnoid ni le pasivni rezervoar za cerebrospinalno tekočino, ampak aktivno sodeluje pri transportu različnih snovi.

Nedavno je bilo ugotovljeno, da arahnoid proizvaja presnovne encime, ki lahko vplivajo na presnovo nekaterih snovi (npr. adrenalina) in nevrotransmiterjev (acetilholina), ki so pomembni za izvajanje mehanizmov spinalne anestezije. Aktivni transport snovi skozi arahnoidno membrano se izvaja v območju manšet hrbteničnih korenin. Tukaj obstaja enostransko gibanje snovi iz cerebrospinalne tekočine v EP, kar poveča očistek lokalnih anestetikov, vnesenih v skupno podjetje. Lamelarna struktura arahnoidne membrane omogoča njeno enostavno ločitev od DM med spinalno punkcijo.

Tanek arahnoid dejansko zagotavlja več kot 90-odstotno odpornost proti difuziji zdravil iz EN v CSF. Dejstvo je, da je razdalja med naključno usmerjenimi kolagenskimi vlakni dura mater dovolj velika, da ustvari oviro na poti molekul zdravila. Celična arhitektonika arahnoidnega, nasprotno, predstavlja največjo oviro za difuzijo in pojasnjuje dejstvo, da se cerebrospinalna tekočina nahaja v subarahnoidnem prostoru, v subduralnem pa ga ni.

Zavedanje vloge arahnoidov kot glavne ovire za difuzijo iz EPO v cerebrospinalno tekočino nam omogoča nov pogled na odvisnost difuzijske sposobnosti zdravil od njihove sposobnosti raztapljanja v maščobah. Tradicionalno velja, da je za bolj lipofilne pripravke značilna večja difuzijska sposobnost. To je osnova za priporočila za prednostno uporabo lipofilnih opioidov (fentanila) za EA, ki zagotavljajo hitro razvijajočo se segmentno analgezijo. Hkrati so eksperimentalne študije pokazale, da se prepustnost hidrofilnega morfija skozi membrane hrbtenjače bistveno ne razlikuje od prepustnosti fentanila (Bernards C., Hill H., 1992). Ugotovljeno je bilo, da se 60 minut po epiduralni injekciji 5 mg morfina na ravni L3-4 že določi v cerebrospinalni tekočini na ravni cervikalnih segmentov (Angst M. et al., 2000).

Razlaga za to je dejstvo, da se difuzija iz epiduralnega v subarahnoidni prostor izvaja neposredno skozi celice arahnoidne membrane, saj so medcelične povezave tako goste, da izključujejo možnost prodiranja molekul med celicami. V procesu difuzije mora zdravilo prodreti v celico skozi dvojno lipidno membrano in nato, ponovno premagati membrano, vstopiti v SP. Arahnoidna membrana je sestavljena iz 6-8 plasti celic. Tako se v procesu difuzije zgornji postopek ponovi 12-16-krat.

Zdravila z visoko lipidotopnostjo so termodinamsko bolj stabilna v lipidnem dvosloju kot v vodnem intra- ali zunajceličnem prostoru, zato težje zapustijo celično membrano in se premaknejo v zunajcelični prostor. Tako se upočasni njihova difuzija skozi arahnoid. Zdravila s slabo topnostjo v lipidih imajo nasprotno težavo – v vodnem okolju so stabilna, le stežka prodrejo skozi lipidno membrano, kar tudi upočasni njihovo difuzijo.

Zdravila z vmesno sposobnostjo topljenja v maščobah so najmanj dovzetna za zgoraj omenjene interakcije med vodo in lipidi.

Hkrati sposobnost prodiranja skozi membrane SM ni edini dejavnik, ki določa farmakokinetiko zdravil, uvedenih v EN. Drug pomemben dejavnik (ki je pogosto zanemarjen) je količina njihove absorpcije (sekvestracije) v maščobnem tkivu EPO. Zlasti je bilo ugotovljeno, da je trajanje zadrževanja opioidov v EP linearno odvisno od njihove sposobnosti raztapljanja v maščobah, saj ta sposobnost določa količino sekvestracije zdravila v maščobnem tkivu. Zaradi tega je prodiranje lipofilnih opioidov (fentanila, sufentanila) v SM oteženo. Obstajajo dobri razlogi za domnevo, da se s kontinuirano epiduralno infuzijo teh zdravil protibolečinski učinek doseže predvsem zaradi njihove absorpcije v krvni obtok in suprasegmentarnega (centralnega) delovanja. Nasprotno pa je analgetični učinek fentanila, če ga dajemo v obliki bolusa, predvsem posledica njegovega delovanja na segmentni ravni.

Tako razširjena ideja, da zdravila z večjo sposobnostjo topljenja v maščobah po epiduralni aplikaciji hitreje in lažje prodrejo v SC, ni povsem pravilna.

epiduralni prostor

EP je del hrbteničnega kanala med njegovo zunanjo steno in DM, ki sega od foramen magnum do sakrokokcigealnega ligamenta. DM je pritrjen na foramen magnum, pa tudi na 1. in 2. vratno vretence, zato se raztopine, vbrizgane v EP, ne morejo dvigniti nad to raven. EP se nahaja spredaj od plošče, bočno omejen s peclji, spredaj pa s telesom vretenca.

EP vsebuje:

maščobno tkivo,
spinalni živci, ki izstopajo iz hrbteničnega kanala skozi medvretenčni foramen
krvne žile, ki hranijo vretenca in hrbtenjačo.

Plovila EP predstavljajo predvsem epiduralne vene, ki tvorijo močne venske pleksuse s pretežno vzdolžno razporeditvijo posod v stranskih delih EP in številnimi anastomoznimi vejami. EP ima najmanjšo polnitev v vratnem in torakalnem delu hrbtenice, največjo pa v ledvenem delu, kjer imajo epiduralne vene največji premer.

Opisi anatomije EP v večini priročnikov za regionalno anestezijo predstavljajo maščobno tkivo kot homogeno plast, ki meji na duro in zapolnjuje EP. Vene EP so običajno upodobljene kot neprekinjena mreža (Batsonov venski pleksus), ki meji na SM po celotni dolžini. Čeprav so bili že leta 1982 objavljeni podatki študij, opravljenih s CT in kontrastom ven EP (Meijenghorst G., 1982). Po teh podatkih se epiduralne vene nahajajo predvsem v sprednjem in delno v stranskih odsekih EP. Kasneje je bila ta informacija potrjena v delih Hogana Q. (1991), ki je poleg tega pokazal, da je maščobno tkivo v EP razporejeno v obliki ločenih "paketov", ki se nahajajo predvsem v posteriornih in stranskih delih EP, tj., nima značaja neprekinjenega sloja.

Anteroposteriorna dimenzija EP se postopoma zoži od ledvene ravni (5-6 mm) do torakalne ravni (3-4 mm) in postane minimalna na ravni C3-6.

Pri normalnih pogojih ima tlak v EP negativno vrednost. Najnižja je v vratnem in torakalnem predelu. Povečanje pritiska v prsnem košu med kašljanjem, Valsalvin manever vodi do povečanja pritiska v EP. Vnos tekočine v EP poveča tlak v njem, velikost tega povečanja je odvisna od hitrosti in prostornine vbrizgane raztopine. Vzporedno se povečuje tudi pritisk v skupnem podjetju.

Tlak v EP postane pozitiven v pozni nosečnosti zaradi povečanja intraabdominalnega tlaka (prenaša se v EP skozi medvretenčne odprtine) in razširitve epiduralnih ven. Zmanjšanje volumna EN spodbuja širšo porazdelitev lokalnega anestetika.

Nesporno dejstvo je, da zdravilo, vneseno v EP, vstopi v CSF in SM. Manj raziskano je vprašanje - kako pride tja? Številne smernice o regionalni anesteziji opisujejo stransko širjenje zdravil, vbrizganih v EP, z njihovo kasnejšo difuzijo skozi manšete hrbteničnih korenin v CSF (Cousins M., Bridenbaugh P., 1998).

Ta koncept je logično utemeljen z več dejstvi. Prvič, v manšetah hrbteničnih korenin so arahnoidne granulacije (resice), podobne tistim v možganih. Te resice izločajo CSF v subarahnoidni prostor. Drugič, konec XIX. v eksperimentalnih študijah Keyja in Retziusa je bilo ugotovljeno, da so bile snovi, vnesene v SP živali, kasneje najdene v EP. Tretjič, ugotovljeno je bilo, da se eritrociti odstranijo iz cerebrospinalne tekočine s prehodom skozi iste arahnoidne resice. Ta tri dejstva so logično združili in ugotovili, da lahko molekule zdravil, katerih velikost je manjša od velikosti eritrocitov, skozi arahnoidne resice prodrejo tudi iz epitelija v subarahnoidijo. Ta sklep je seveda privlačen, vendar je napačen, temelji na špekulativnih sklepih in ni podprt z nobeno eksperimentalno ali klinično raziskavo.

Medtem je bilo s pomočjo eksperimentalnih nevrofizioloških študij ugotovljeno, da se transport kakršnih koli snovi skozi arahnoidne resice izvaja z mikropinocitozo in samo v eni smeri - od CSF navzven (Yamashima T. et al., 1988 in drugi). Če temu ne bi bilo tako, bi lahko vsaka molekula iz venskega obtoka (večina resic se kopa v venski krvi) zlahka prišla v cerebrospinalno tekočino in tako zaobšla krvno-možgansko pregrado.

Obstaja še ena pogosta teorija, ki pojasnjuje prodor drog iz EN v SM. Po tej teoriji zdravila z visoko sposobnostjo raztapljanja v maščobah (natančneje, neionizirane oblike njihovih molekul) difundirajo skozi steno radikularne arterije, ki prehaja v EP in s krvnim tokom vstopijo v SC. Tudi ta mehanizem nima podpornih podatkov.

V eksperimentalnih študijah na živalih so proučevali hitrost penetracije fentanila v SC, vnesenega v EP, z nepoškodovanimi radikularnimi arterijami in po kleščenju aorte, ki blokira pretok krvi v teh arterijah (Bernards S., Sorkin L., 1994). ). Ni bilo razlik v hitrosti penetracije fentanila v SC, vendar so ugotovili zapoznelo izločanje fentanila iz SC v odsotnosti krvnega pretoka skozi radikularne arterije. Tako imajo radikularne arterije pomembno vlogo le pri "izpiranju" zdravil iz SM. Kljub temu se v posebnih smernicah še naprej omenja ovržena »arterijska« teorija o transportu zdravil iz EN v SM.

Tako je trenutno eksperimentalno potrjen le en mehanizem za prodiranje zdravil iz EN v cerebrospinalno tekočino / likvorje - difuzija skozi membrane CK (glej zgoraj).

Novi podatki o anatomiji epiduralnega prostora

Večina zgodnjih študij anatomije EP je bila izvedena z uporabo radiokontaktnih raztopin ali ob obdukciji. V vseh teh primerih so raziskovalci naleteli na izkrivljanje normalnih anatomskih odnosov zaradi premika komponent EP relativno drug proti drugemu.

V zadnjih letih so bili s pomočjo računalniške tomografije in epiduroskopske tehnike pridobljeni zanimivi podatki, ki omogočajo proučevanje funkcionalne anatomije EP v neposredni povezavi s tehniko epiduralne anestezije. Na primer, z uporabo računalniške tomografije je bilo potrjeno, da ima hrbtenični kanal nad ledvenim delom ovalno obliko, v spodnjih segmentih pa trikotno.

Z uporabo 0,7 mm endoskopa, vstavljenega skozi iglo 16G Tuohy, je bilo ugotovljeno, da se volumen EP povečuje z globokim dihanjem, kar lahko olajša njegovo kateterizacijo (Igarashi, 1999). Po CT je maščobno tkivo pretežno koncentrirano pod rumenim ligamentom in v predelu medvretenčnih foramnov. Maščobno tkivo je skoraj popolnoma odsotno na nivojih C7-Th1, medtem ko je trda lupina v neposrednem stiku z rumenim ligamentom. Maščoba epiduralnega prostora je razporejena v celice, prekrite s tanko membrano. Na ravni torakalnih segmentov je maščoba pritrjena na steno kanala le vzdolž posteriorne srednje črte, v nekaterih primerih pa je ohlapno pritrjena na trdo lupino. Ta ugotovitev lahko delno pojasni primere asimetrične porazdelitve rešitev MA.

V odsotnosti degenerativnih bolezni hrbtenice so medvretenčne odprtine običajno odprte, ne glede na starost, kar omogoča, da vbrizgane raztopine prosto zapustijo EP.

S pomočjo magnetne resonance smo pridobili nove podatke o anatomiji kavdalnega (sakralnega) dela EP. Izračuni, opravljeni na kostnem skeletu, so pokazali, da je njegov povprečni volumen 30 ml (12-65 ml). Študije, izvedene z uporabo MRI, so omogočile upoštevanje volumna tkiva, ki polni kavdalni prostor, in ugotovitev, da njegov resnični volumen ne presega 14,4 ml (9,5-26,6 ml) (Crighton, 1997). V istem delu je bilo potrjeno, da se duralna vreča konča na ravni srednje tretjine segmenta S2.

Vnetne bolezni in predhodni kirurški posegi izkrivljajo normalno anatomijo EP.

subduralni prostor

Na notranji strani je arahnoidna membrana zelo blizu DM, ki pa se z njo ne povezuje. Prostor, ki ga tvorijo te membrane, se imenuje subduralni.

Izraz "subduralna anestezija" je nepravilen in ni enak izrazu "subarahnoidna anestezija". Nenamerno vbrizganje anestetika med arahnoidno in trdo možgansko ovojnico lahko povzroči neustrezno spinalno anestezijo.

subarahnoidni prostor

Začne se od foramena magnuma (kjer prehaja v intrakranialni subarahnoidni prostor) in se nadaljuje približno do nivoja drugega sakralnega segmenta, omejen na arahnoidno in pia mater. Vključuje SM, hrbtenične korenine in cerebrospinalno tekočino.

Širina hrbteničnega kanala je v cervikalni ravni približno 25 mm, v torakalni ravni se zoži na 17 mm, v ledvenem (L1) se razširi na 22 mm, še nižje pa na 27 mm. Celotna anteroposteriorna velikost je 15-16 mm.

Znotraj spinalnega kanala so SC in cauda equina, cerebrospinalna tekočina in krvne žile, ki hranijo SC. Konec SM (conus medullaris) je v višini L1-2. Pod stožcem se SM spremeni v snop živčnih korenin (cauda equina), ki prosto "plava" v cerebrospinalni tekočini znotraj duralne vrečke. Sedanje priporočilo je punkcija subarahnoidnega prostora pri medvretenčnem prostoru L3-4, da se zmanjša možnost poškodbe zaradi SC igle. Korenine konjskega repa so precej mobilne in tveganje, da jih poškodujete z iglo, je izjemno majhno.

Hrbtenjača

Nahaja se po dolžini velike okcipitalne odprtine do zgornjega roba drugega (zelo redko tretjega) ledvenega vretenca. Njegova povprečna dolžina je 45 cm, pri večini ljudi se SM konča na ravni L2, v redkih primerih doseže spodnji rob 3. ledvenega vretenca.

Krvna oskrba hrbtenjače

CM oskrbujejo spinalne veje vretenčnih, globokih vratnih, medrebrnih in ledvenih arterij. Sprednje radikularne arterije vstopajo v hrbtenjačo izmenično - na desni ali na levi (običajno na levi). Zadnje hrbtenične arterije so navzgor in navzdol nadaljevanje zadnjih radikularnih arterij. Veje posteriornih hrbteničnih arterij so povezane z anastomozami s podobnimi vejami sprednje hrbtenične arterije in tvorijo številne horoidne pleksuse v pia mater (pialna vaskulatura).

Vrsta krvne oskrbe hrbtenjače je odvisna od stopnje vstopa v hrbtenični kanal radikularne (radikulomedularne) arterije z največjim premerom, tako imenovane Adamkiewiczeve arterije. Obstajajo različne anatomske možnosti za oskrbo SC s krvjo, vključno s tisto, pri kateri se vsi segmenti pod Th2-3 napajajo iz ene arterije Adamkevich (možnost a, približno 21% vseh ljudi).

V drugih primerih je možno:

b) spodnja dodatna radikulomedularna arterija, ki spremlja eno od ledvenih ali 1. sakralne korenine,

c) zgornja akcesorna arterija, ki spremlja eno od torakalnih korenin,

d) ohlapna vrsta prehrane SM (tri ali več sprednjih radikulomedularnih arterij).

Tako pri varianti a kot pri varianti c spodnjo polovico SM oskrbuje samo ena Adamkiewiczeva arterija. Poškodba te arterije, njena kompresija z epiduralnim hematomom ali epiduralnim abscesom lahko povzroči hude in nepopravljive nevrološke posledice.

Kri teče iz SC skozi zavit venski pleksus, ki se prav tako nahaja v pia mater in je sestavljen iz šestih vzdolžno usmerjenih žil. Ta pleksus komunicira z notranjim vretenčnim pletežom EP, iz katerega teče kri skozi medvretenčne vene v sisteme neparnih in pol neparnih ven.

Celoten venski sistem EP nima ventilov, zato lahko služi kot dodaten sistem za odtok venske krvi, na primer pri nosečnicah z aortokavalno kompresijo. Prekomerno polnjenje epiduralnih ven s krvjo poveča tveganje za njihovo poškodbo med punkcijo in kateterizacijo epiduralnih ven, vključno z verjetnostjo nenamernega intravaskularnega injiciranja lokalnih anestetikov.

cerebrospinalna tekočina

Hrbtenjača je obdana s cerebrospinalno tekočino, ki ima vlogo blaženja udarcev in jo ščiti pred poškodbami. CSF je krvni ultrafiltrat (bistra, brezbarvna tekočina), ki ga proizvaja horoidni pleksus v lateralnem, tretjem in četrtem prekatu možganov. Stopnja proizvodnje CSF je približno 500 ml na dan, tako da se tudi velika izguba CSF hitro nadomesti.

CSF vsebuje beljakovine in elektrolite (predvsem Na+ in Cl-) in ima pri 37 °C specifično težo 1,003-1,009.

Arahnoidne (pahionske) granulacije, ki se nahajajo v venskih sinusih možganov, odtekajo večino CSF. Hitrost absorpcije CSF je odvisna od pritiska v skupnem podjetju. Ko ta tlak preseže tlak v venoznem sinusu, se odprejo tanki tubuli v granulacijah pachyona, ki omogočijo prehajanje CSF v sinus. Ko se tlak izenači, se lumen tubulov zapre. Tako pride do počasnega kroženja cerebrospinalne tekočine iz ventriklov v SP in naprej v venske sinuse. Majhen del cerebrospinalne tekočine absorbirajo vene SP in limfne žile, tako da se nekaj lokalnega obtoka cerebrospinalne tekočine pojavi v vertebralnem subarahnoidnem prostoru. Absorpcija cerebrospinalne tekočine je enakovredna njeni proizvodnji, zato je skupni volumen cerebrospinalne tekočine običajno v območju 130-150 ml.

Možne so individualne razlike v volumnu likvorja v lumbosakralnih delih spinalnega kanala, kar lahko vpliva na porazdelitev MA. Študije NMR so pokazale variabilnost volumnov lumbosakralne likvorja v razponu od 42 do 81 ml (Carpenter R., 1998). Zanimivo je, da imajo ljudje s prekomerno telesno težo manjši volumen likvorja. Obstaja jasna korelacija med volumnom CSF in učinkom spinalne anestezije, zlasti med največjo razširjenostjo bloka in stopnjo njegove regresije.

Spinalne korenine in hrbtenični živci

Vsak živec nastane s povezavo sprednje in zadnje korenine hrbtenjače. Zadnje korenine imajo zadebelitve - ganglije zadnjih korenin, ki vsebujejo celična telesa somatskih in avtonomnih čutilnih živcev. Sprednja in zadnja korenina ločeno prehajata lateralno skozi arahnoidno in dura, preden se združita na ravni medvretenčnih foramnov in tvorita mešane hrbtenične živce. Skupaj je 31 parov hrbteničnih živcev: 8 vratnih, 12 prsnih, 5 ledvenih, 5 križnih in en kokcigealni.

SM raste počasneje kot hrbtenica, zato je krajša od hrbtenice. Zaradi tega segmenti in vretenca niso v isti vodoravni ravnini. Ker so segmenti SM krajši od ustreznih vretenc, se v smeri od vratnih segmentov do sakralnega dela razdalja, ki jo mora hrbtenični živec premagati, da doseže »lastni« medvretenčni foramen, postopoma povečuje. Na ravni križnice je ta razdalja 10-12 cm, zato se spodnje ledvene korenine podaljšajo in upognejo kavdalno ter skupaj s sakralnimi in kokcigealnimi koreninami tvorijo konjski rep.

V subarahnoidnem prostoru so korenine prekrite samo s plastjo pia mater. To je v nasprotju z EP, kjer postanejo veliki mešani živci s precejšnjimi količinami vezivnega tkiva znotraj in zunaj živca. Ta okoliščina je razlaga za dejstvo, da so za spinalno anestezijo potrebni veliko nižji odmerki lokalnega anestetika kot za epiduralno blokado.

Posamezne značilnosti anatomije hrbteničnih korenin lahko določajo variabilnost učinkov spinalne in epiduralne anestezije. Velikost živčnih korenin pri različnih ljudeh se lahko zelo razlikuje. Zlasti premer hrbtenice L5 se lahko giblje od 2,3 do 7,7 mm. Zadnje korenine so večje od sprednjih, vendar so sestavljene iz trabekul, ki jih je zelo enostavno ločiti drug od drugega. Zaradi tega imajo večjo kontaktno površino in večjo prepustnost za lokalne anestetike v primerjavi s tankimi in netrabekularnimi sprednjimi koreninami. Te anatomske značilnosti delno pojasnjujejo lažje doseganje senzorične blokade v primerjavi z motorično blokado.

Hrbtenjača oblečen v tri vezivnotkivne membrane, možganske ovojnice, ki izvirajo iz mezoderma. Te lupine so naslednje, če greste od površine navznoter: trda lupina, dura mater; arahnoidna lupina, arachnoidea, in mehka lupina, pia mater.

Kranialno se vse tri lupine nadaljujejo v iste lupine možganov.

1. Dura mater hrbtenjače, dura mater spinalis, na zunanji strani ovija hrbtenjačo v obliki vrečke. Ne prilega se tesno na stene hrbteničnega kanala, ki so prekrite s pokostnico. Slednji se imenuje tudi zunanji list trde lupine.

Med pokostnico in trdo lupino je epiduralni prostor, cavitas epiduralis. Vsebuje maščobno tkivo in venske pleteže – plexus venosi vertebrales interni, v katere priteka venska kri iz hrbtenjače in vretenc. Kranialno se trda lupina zlije z robovi foramen magnum okcipitalne kosti in se kavdalno konča na ravni II-III sakralnega vretenca, zožuje se v obliki niti, filum durae matris spinalis, ki je pritrjena na trtico. .

arterije. Trda lupina sprejema iz hrbteničnih vej segmentnih arterij, njene vene se izlivajo v plexus venosus vertebralis interims, njeni živci pa izhajajo iz rami meningea spinalnih živcev. Notranja površina trde lupine je prekrita s plastjo endotelija, zaradi česar ima gladek, sijoč videz.

2. arahnoidni mater hrbtenjače, arachnoidea spinalis, v obliki tankega prozornega avaskularnega lista, se od znotraj meji na trdo lupino, od slednje pa je ločena z režastim subduralnim prostorom, prebodenim s tankimi prečkami, spatium subdurale.

Med arahnoidno in pia mater, ki neposredno pokriva hrbtenjačo, je subarahnoidni prostor, cavitas subarachnoidalis, v katerem prosto ležijo možgani in živčne korenine, obdani z veliko količino cerebrospinalne tekočine, liquor cerebrospinalis. Ta prostor je še posebej širok v spodnjem delu arahnoidne vrečke, kjer obdaja cauda equina hrbtenjače (sisterna terminalis). Tekočina, ki napolnjuje subarahnoidni prostor, je v stalni komunikaciji s tekočino subarahnoidnih prostorov možganov in možganskih prekatov.

Med arahnoidno membrano in mehko membrano, ki pokriva hrbtenjačo v vratnem predelu zadaj, vzdolž srednje črte, se oblikuje septum, septum cervicdle intermedium. Poleg tega je na straneh hrbtenjače v čelni ravnini zobati ligament, lig. denticulatum, sestavljen iz 19-23 zob, ki potekajo med sprednjo in zadnjo korenino. Zobati ligamenti služijo za držanje možganov na mestu in preprečujejo njihovo raztezanje v dolžino. Skozi oba ligg. denticulatae subarahnoidni prostor je razdeljen na sprednji in zadnji del.

3. Pia mater hrbtenjače, pia mater spinalis, s površine prekrita z endotelijem, neposredno obdaja hrbtenjačo in vsebuje žile med obema listoma, skupaj s katerimi vstopa v svoje brazde in medulo, ki tvori perivaskularne limfne prostore okoli žil.

Plovila hrbtenjače. ah spinales anterior et posterior, ki se spuščajo vzdolž hrbtenjače, so med seboj povezani s številnimi vejami, ki na površini možganov tvorijo vaskularno mrežo (tako imenovano vazokorono). Iz te mreže odhajajo veje, ki skupaj s procesi mehke lupine prodirajo v snov možganov.

Vene so na splošno podobne arterijam in se končno izlivajo v plexus venosi vertebrales interni.

Za limfne žile hrbtenjače je mogoče pripisati perivaskularnim prostorom okoli žil, ki komunicirajo s subarahnoidnim prostorom.