Podaljšanje električne sistole ventriklov. Podaljšanje intervala QT. Prirojena oblika patologije
Etiologija in pojavnost sindroma dolgega intervala QT. Sindromi dolgega intervala QT (LQT) so heterogena pan-etnična skupina motenj, imenovanih kanalopatije, ker jih povzročajo napake v ionskih kanalih srca. Prevalenca sindromov dolgega intervala QT je približno 1 na 5000–7000 ljudi. Večino primerov dolgega intervala QT povzročajo mutacije v petih znanih genih srčnih ionskih kanalov (KCNQ1, KCNH2, SCN5A, KCNE1.KKCNE2).
Osnovna genetika je kompleksna. Prvič, obstaja heterogenost lokusa. Najpogostejši od sindromov dolgega intervala QT, avtosomno dominantni Romano-Wardov sindrom (MIM #192500), je pretežno posledica mutacij na dveh lokusih, KCNQ1 in KCNH2, ter prispevajočega tretjega lokusa, SCN5A.
Drugič, različni mutirani aleli na istem lokusu lahko povzročijo dva različna sindrom dolgega intervala QT, Romano-Wardov sindrom in avtosomno recesivni Jervell-Lange-Nielsenov sindrom (MIM št. 220400).
Patogeneza sindroma dolgega QT
Sindrom dolgega intervala QT ki jih povzročajo napake v repolarizaciji v srčnih celicah. Repolarizacija je nadzorovan proces, ki zahteva ravnovesje med pretokom natrija in kalcija, usmerjenega v celico, in iz celice – kalija. Neravnovesje podaljša ali skrajša trajanje akcijskega potenciala, kar povzroči podaljšanje ali skrajšanje intervala QT na elektrokardiogramu.
Večina primerov sindrom dolgega intervala QT povzročajo mutacije zaradi izgube funkcije v genih, ki kodirajo podenote ali popolne proteine kalijevih kanalčkov (imena teh genov se začnejo s KCN). Te mutacije zmanjšajo repolarizacijo, s čimer podaljšajo akcijski potencial celice in znižajo prag za poznejšo depolarizacijo.
Pri drugih bolnikih s sindromom dolgega intervala QT mutacije za pridobitev funkcije v genu za natrijev kanal, SCN5A, vodijo do povečanega dotoka natrija, kar povzroči podobne spremembe akcijskega potenciala in učinke repolarizacije.
Fenotip in razvoj sindroma dolgega QT
Sindromi dolgega intervala QT za katerega je značilno podaljšanje intervala QT in nenormalnosti vala T na elektrokardiogramu, vključno s tahiaritmijo in polimorfno ventrikularno tahikardijo. Za ventrikularno tahikardijo je značilna sprememba amplitude in zvijanje kompleksa QRS. Polimorfna ventrikularna tahikardija je povezana s podaljšanim intervalom QT in se običajno konča spontano, lahko pa vztraja in napreduje v ventrikularno fibrilacijo.
Z najpogostejšimi sindrom dolgega intervala QT Romano-Ward, sinkopa zaradi srčne aritmije je najpogostejši simptom. Če otrok ostane nediagnosticiran ali nezdravljen, se sinkopa ponovi in je lahko smrtna v 10-15 % primerov. Vendar pa 30 do 50 % posameznikov s sindromom dolgega QT nikoli ne doživi sinkope. Srčne epizode se najpogosteje pojavijo med 9. in 12. letom starosti, sčasoma pa se zmanjšajo.
Epizode se lahko pojavijo v kateri koli starostče je izzvana z jemanjem zdravil, ki podaljšujejo interval QT. Nefarmakološki sprožilci srčnih dogodkov pri Romano-Wardovem sindromu se razlikujejo glede na odgovorni gen. Sprožilci LQT1 so običajno adrenergični dražljaji, vključno z vadbo in nenadnimi čustvi (pretres). Posamezniki z LTQ2 so ogroženi tako med vadbo kot v mirovanju, pa tudi pri slušnih dražljajih, kot je zvonjenje budilke ali telefona. Bolniki z LQT3 imajo epizode upočasnitve srčnega utripa v obdobjih počitka in spanja.
Poleg tega 40% primerov LQT1 manifestirajo se do 10. leta starosti; simptomi se pojavijo pred 10. letom starosti le v 10 % primerov LTQ2 in izjemno redko pri LQT3. Sindrom LQT5 je redek, manj pa je znanega o poteku in sprožilcih.
Sindrom dolgega intervala QT ima nepopolno penetracijo, tako v smislu elektrokardiografskih nenormalnosti kot sinkopalnih epizod. Do 30 % bolnikov ima lahko intervale QT, ki se prekrivajo z normalnimi nihanji. Spremenljivo izražanje bolezni se lahko pojavi tako znotraj družin kot med družinami. Zaradi nepopolne penetracije je za natančno diagnozo pri družinskih članih pogosto potrebna stresna elektrokardiografija.
Sindromi dolgega intervala QT lahko spremljajo dodatni podatki med zdravniškim pregledom. Za Jervell-Lange-Nielsenov sindrom (št. MIM 220400) je na primer značilna globoka prirojena senzorinevralna gluhost v kombinaciji s sindromom dolgega QT. Gre za avtosomno recesivno bolezen, ki jo povzročajo tudi določene mutacije v enem od dveh genov (KCNQ1 in KCNE1), ki sodelujeta pri razvoju avtosomno dominantnega Romano-Wardovega sindroma.
Heterozigotni sorodniki bolnikov s sindromom Jervell-Lange-Nielsen niso gluhi, vendar imajo 25-odstotno tveganje za razvoj sindroma dolgega QT.
Značilnosti fenotipa manifestacije sindroma dolgega QT:
Dolg QTc (>470 ms za moške, >480 ms za ženske)
tahiaritmija
Epizode sinkope
Nenadna smrt
Zdravljenje sindroma dolgega QT
Zdravljenje sindrom dolgega intervala QT namenjeno preprečevanju sinkopalnih epizod in srčnega zastoja. Optimalno zdravljenje je odvisno od identifikacije gena, odgovornega v tem primeru. Na primer, terapija z zaviralci β pred pojavom simptomov je najbolj učinkovita pri LQT1 in do neke mere pri LQT2, vendar je njena učinkovitost pri LQT3 zanemarljiva. Pri zdravljenju z zaviralci b-blokatorjev je treba skrbno preveriti skladnost s starostnimi odmerki, ne prekiniti zdravljenja.
Za bolnike z bradikardija morda bodo potrebni srčni spodbujevalniki; morda bo potreben dostop do zunanjih defibrilatorjev. Implantabilni kardioverter defibrilatorji bodo morda potrebni pri bolnikih z LQT3 ali pri nekaterih posameznikih s sindromom dolgega intervala QT, ki imajo težave z zdravljenjem z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, kot so tisti z astmo, depresijo ali sladkorno boleznijo in tisti z anamnezo srčnega zastoja.
Nekatera zdravila npr antidepresivno zdravilo amitriptilin, fenilefrin in difenilhidramin ali protiglivična zdravila, vključno s flukonazolom in ketonazolom, je treba izključiti zaradi njihovih učinkov na podaljšanje intervala QT ali povečanje simpatične napetosti. Izključite tudi dejavnosti in športe, povezane z intenzivno telesno aktivnostjo in čustvenim stresom.
Sindrom dolgega intervala QT (Romano-Wardov sindrom).
HR 90 utripov na minuto, trajanje QT 0,42 s, relativno trajanje intervala QT 128 %, popravljeni interval QTC podaljšan in enak 0,49 s.
Tveganja dedovanja sindroma dolgega intervala QT
Osebe z Romano-Wardov sindrom imajo 50-odstotno možnost, da bodo imeli otroka s podedovanimi mutacijami v genu. Ker je pogostost novih mutacij nizka, ima večina bolnikov prizadetega starša (čeprav je morda asimptomatski). Podrobna družinska anamneza in natančna kardiološka ocena družinskih članov sta izjemno pomembna in lahko rešita življenje. Tveganje ponovitve za brate in sestre bolnikov z Jervell-Lange-Nielsenovim sindromom je 25 %, kot je pričakovano pri avtosomno recesivni bolezni. Penetranca izoliranega dolgega QT sindroma brez gluhosti za heterozigotne nosilce Jervell-Lange-Nielsenovega sindroma je 25 %.
Primer sindroma dolgega QT. AB, 30-letnica s sindromom podaljšanega intervala QT (LQT), je prišla na genetsko kliniko z možem, ker načrtujeta nosečnost. Par želi izvedeti tveganje za ponovitev te bolezni pri otrocih ter ustrezne metode genetskega testiranja in prenatalne diagnoze. Žensko skrbi tudi morebitni vpliv nosečnosti na njeno zdravje. Diagnozo sindroma LQT so ji postavili na začetku tretjega desetletja življenja, ko je bila pregledana po nenadni smrti 15-letnega brata. Na splošno je zdrava oseba z normalnim sluhom, brez dismorfičnih znakov.
Za sindrom dolgega intervala QT sta značilna 2 znaka: podaljšanje intervala QT (trajanje izračunanega intervala QT presega 0,44 s) in ventrikularna tahikardija s sinkopo.
Poleg teh značilnosti opazimo visok val U, sploščen ali negativen val T in sinusno tahikardijo.
Prirojena oblika tega sindroma je manj pogosta in je genetsko heterogena bolezen, pridobljena oblika pa je pogosto posledica antiaritmičnega zdravljenja.
Prirojeno obliko sindroma dolgega intervala QT zdravimo z blokatorji adrenergičnih receptorjev beta, v primeru odsotnosti učinka medikamentozne terapije pa po potrebi implantiramo kardioverter/defibrilator. Pri pridobljeni obliki je treba najprej preklicati zdravila, ki bi lahko povzročila podaljšanje intervala QT.
(sinonim: QT sindrom) delimo na prirojeno, genetsko heterogeno, obliko in pridobljeno oziroma z zdravili povzročeno obliko. Prirojena oblika je izjemno redka (1 primer na 10.000 novorojenčkov). Klinični pomen sindroma QT je v tem, da se tako njegova prirojena kot pridobljena oblika kaže z ventrikularno tahikardijo.
I. Prirojeni sindrom dolgega intervala QT (sindroma Jervell-Lange-Nielsen in Romano-Ward)
V patogenezi prirojeni QT sindrom igrajo vlogo mutacij v genih, ki kodirajo proteine ionskih kanalčkov, kar vodi do nezadostne aktivnosti kalijevih kanalčkov ali povečane aktivnosti natrijevih kanalčkov. Sindrom dolgega QT se lahko kaže kot Jervell-Lange-Nielsenov sindrom in Romano-Wardov sindrom.
Značilne lastnosti Jervell-Lange-Nielsenov sindrom so:
podaljšanje intervala QT
gluhonemost
epizode omedlevice in nenadne smrti.
pri Romano-Wardov sindrom gluhosti ni.
Prve klinične manifestacije prirojenega sindroma QT se pojavijo že v otroštvu. Zanj so značilne ponavljajoče se epizode omedlevice, ki se pojavijo v ozadju simpatikotonije, na primer, ko otrok joka, je pod stresom ali kriči.
K najpomembnejšim znakom sindroma QT nanašati:
podaljšanje intervala QT, tj. trajanje ocenjenega intervala QT presega 0,44 s (običajno je 0,35-0,44 s)
ventrikularna tahikardija (pirouette tahikardija: hitra in polimorfna oblika)
sinusna bradikardija v mirovanju in med vadbo
sploščen ali negativen val T
visok ali dvofazni val U in sotočje vala T in U
odvisnost trajanja intervala QT od srčnega utripa
pri merjenje intervala QT paziti je treba, da se v interval ne vključi U-val (korigirani interval QT; Bazettov interval QTC). Relativni interval QT (na primer po Lepeshkinu ali Hegglinu in Holtzmanu) je lažje izmeriti, vendar je njegova vrednost manj natančna. Običajno je 100±10%.
pri QT sindrom obstaja neenakomerno podaljšanje faze repolarizacije, kar olajša mehanizem ponovnega vstopa vzbujalnega vala, kar prispeva k pojavu ventrikularne tahikardije (torsade de pointes, pirouette tahikardija) in ventrikularne fibrilacije.
Zdravljenje QT sindrom zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, v primeru rezistence na ta zdravila pa se implantira kardioverter/defibrilator.
Sindrom dolgega intervala QT (Romano-Wardov sindrom).
HR 90 utripov na minuto, trajanje QT 0,42 s, relativno trajanje intervala QT 128 %, popravljeni interval QTC podaljšan in enak 0,49 s.
II. Pridobljeni sindrom dolgega intervala QT
Razlogi za pridobljeno sindrom dolgega intervala QT, je lahko drugačen. Naslednji so samo tisti, ki so najbolj klinično pomembni:
antiaritmična zdravila (npr. kinidin, sotalol, amiodaron, aimalin, flekainid)
elektrolitsko neravnovesje (npr. hipokalemija)
blokada stebla PG in razširitev kompleksa QRS
hipotiroidizem
ishemična bolezen srca
zdravljenje z antibiotiki (npr. eritromicin)
zloraba alkohola
miokarditis
možganska krvavitev
V tipičnih primerih pridobljenega QT sindroma je lahko povezana z uporabo antiaritmikov, zlasti kinidina in sotalola. Klinični pomen tega sindroma je velik, saj tako kot pri prirojeni obliki pridobljeni sindrom QT spremljajo napadi ventrikularne tahikardije.
Pogostost pojavljanja epizode ventrikularne tahikardije pri bolnikih s pridobljenim sindromom podaljšanega intervala QT je 2-5 %. Tipičen primer je tako imenovana kinidinska sinkopa. Spremembe EKG so enake kot pri prirojenem sindromu QT.
Zdravljenje pomeni, najprej, odpravo "vzročnega" zdravila in uvedbo, med drugim, raztopine lidokaina.
Značilnosti EKG pri sindromu dolgega intervala QT:
Sprememba intervala QT (normalni interval QTC<0,44 с)
Nagnjenost k ventrikularni tahikardiji
Prirojena oblika: pri sinkopi je nekaterim bolnikom indicirana implantacija kardioverterja/defibrilatorja
Pridobljena oblika: odvzem antiaritmikov (pogost vzrok sindroma)
Dejstvo, da antiaritmična terapija z zdravili ne zmanjša celotne umrljivosti, ampak jo celo delno poveča, je posledica tveganja paradoksnega povečanja aritmij – to je proaritmičnega učinka snovi razreda I in III po Vaughan-Williamsu. .
Indikativni rezultati študije CAST (Cardiac Arrhytmia Supression Trial), ki je ob primerjavi presenetljivo ugotovil, da je več bolnikov po infarktu umrlo pod delovanjem IC antiaritmikov Flecainid in Encainid kot pri placebu, kar potrjuje proaritmični potencial snovi, ki blokirajo natrijeve kanale. .
Toda tudi antiaritmiki, ki delujejo z blokado repolarizirajočih kalijevih kanalčkov (razred III), predstavljajo tveganje za ventrikularno proaritmijo. Pri teh skupinah snovi pridejo v ospredje zgodnje postdepolarizacije in tahikardije Torsade-de-Pointes (TdP) zaradi podaljšanja reporlarizacije.
Študija SWORD (Survival With Oral d-Sotalol) je bila prekinjena, ker je d-Sotalol (čisti antiaritmik razreda III brez dodatnega zaviralca beta) povzročil več novih aritmij in smrti pri bolnikih s srčnim infarktom kot placebo. Celo antiaritmično zdravljenje z amiodaronom pri bolnikih po infarktu ne zagotavlja koristi v primerjavi s placebom v smislu splošne umrljivosti in umrljivosti zaradi srčnih bolezni.
Že nekaj časa so bili opisani tudi neželeni učinki na srce in ožilje v določenih okoliščinah neantiaritmičnih učinkovin, zaradi česar so jih proizvajalci sami ali po naročilu vlade delno umaknili s trga. V nadaljevanju se bomo podrobneje ukvarjali s temi neželenimi stranskimi učinki nesrčnih snovi.
interval QT
Potreben čas za repolarizacijo prekatov lahko izmerimo na EKG kot interval QT. Podaljšano repolarizacijo prepoznamo po podaljšanju intervala QT.
Podaljšanje intervala QT ima lahko po eni strani antiaritmični učinek, po drugi strani pa spodbuja nastanek zgodnjih postrepolarizacij in je povezano s pojavom TdP tahikardij, ki prenehajo spontano ali lahko povzročijo nenadno srčna smrt. Eksplicitno podaljšanje časa QT (ali frekvenca korigiranega časa QT (QRc) je eden glavnih znakov TdP tahikardij.
QT-intervali od 350 do 440 ms (moški<430 ms, женщины <450 ms) являются нормальными, потенциально вызывающими озабоченность считаются значения от 450 до 500 ms, повышенный риск аритмий возникает со значений 500 ms.
Skupaj s prirojenimi oblikami podaljšanja intervala QT (z naglušnostjo ali brez) imajo pomembno klinično vlogo pridobljene oblike. Poleg podaljšanja intervala QT je opisano dodatno povečanje disperzije intervala QT, ki je merilo heterogenosti repolarizacije.
Podaljšanje intervala QT z antiaritmiki
Podaljšanje intervala QT in tahikardija TdP sta tipična stranska učinka različnih antiaritmikov (tabela 1). Delno se pojavijo v odvisnosti od odmerka in v zgodnji fazi zdravljenja.
Pretežno se tahikardije TdP opazijo le po pretvorbi sinusne hitrosti (med relativno bradikardijo) in ne med atrijsko undulacijo. Pogostost takšnih aritmij se giblje od 1% do 8%. Coplen je izvedel metaanalizo številnih randomiziranih preskušanj kinidina o doseganju cianotičnega ritma po kardioverziji atrijskega unduliranja. Zdravljenje s kinidinom je bilo povezano z večjo umrljivostjo (2,9 % v primerjavi z 0,8 % kontrolne skupine).
Nekatere snovi, kot sta amiodaron in bepridil, povzročajo celo podaljšanje intervala QT, redko pa TdP. Amiodaron se uporablja celo pri bolnikih, ki so razvili TdP zaradi drugih zdravil. To je posledica dejstva, da amiodaron ne blokira le kanalov K +, temveč tudi kanale Na + - in Ca ++ ter beta-adrenergične receptorje, hkrati pa zmanjša tveganje za zgodnje postrepolarizacije in sprožene aritmije. .
|
Tabela 1. QT- podaljšanje po antiaritmikih (mod. Nach Thomas et al.) |
|
|
Zdravilo |
Mehanizem delovanja |
|
RazredIA Chinidin, Dizopiramid ( Norpace, Rhythmodul), prokainamid* |
Blokada Na+ kanala Podaljšanje repolarizacije |
|
RazredIII N-acetilprokainamid*, amiodaron ( Amiobeta, Amiodarex, Amioheksal, Cordarex, tahidarinin itd.), bretilij*, sotalol ( Darob, Sotabeta, Sotagamma, Sotalexin d R.) |
Blokada K+ kanala |
|
RazredIV Bepridil*, Lidoflazin*, Prenilamin* |
Blokada kalcijevih kanalov |
|
* Ne prodaja se več v Nemčiji |
|
Na primeru amiodarne lahko opozorimo še na eno težavo. Govorimo o farmakokinetičnem vidiku. Razpolovna doba za amiodaron je 15-100 dni (povprečno 30 dni), za aktivne presnovke deetilamiodarona pa povprečno 60 dni.
Ker je Kumulations-steady-state nastavljen po skoraj 5 polčasih, si lahko predstavljamo, da je takšne snovi zelo težko nadzorovati. Pri 27 bolnikih (55,4 + 2,4 leta), ki so 1 leto prejemali amiodaron, so bile začetne vrednosti QTc 453 + 7 ms. Med 9. in 12. mesecem so hitro dosegli 479 + 9 ms. Spremljanje bolnikov mora vključevati ravni krvi in analizo EKG, kot je primerno.
Komisija za priprave nemškega združenja zdravnikov je že precej zgodaj opozorila na nevarnost podaljšanja intervala QT zaradi antiaritmikov razreda I in III. Tudi v zvezi s fiksno kombinacijo zdravila Cordicin (160 mg Chinidina in 80 mg verapamila) je bilo navedeno tveganje za razvoj TdP tahiaritmij in ventrikularnega undulacije.
Podaljšanje intervala QT z "nesrčnimi" zdravili
Poleg antiaritmikov razreda IA in razreda III lahko tudi nekatera druga farmakološka zdravila, ki ne sodijo med antiaritmike ali »srčne«, vodijo do razvoja podaljšanja intervala QT in tahikardij TdP.
Umiki s trga
V zadnjih letih so bila nekatera zdravila umaknjena tako z nemškega kot ameriškega trga zaradi resnih škodljivih učinkov na srce in ožilje.
Že v začetku leta 1998 so v ZDA odpoklicali antihistaminik terfenadin (teldane). Leta 1999 je Astemizol sledil v Nemčiji in ZDA, potem ko so se pojavili prvi znaki hudih aritmij in srčnega zastoja - predvsem pri bolnikih s hudimi motnjami v delovanju jeter in/ali med jemanjem zaviralcev encimov.
V pismu "Rote-Hand" (27. oktober 1999) je Glaxo Wellcome v Nemčiji in ZDA opozoril na umik grepafloksacina, potem ko je - čeprav zelo redko - povzročil podaljšanje intervala QT s tveganjem za razvoj hudih aritmij (TdP). Prav tako smo z nemškega trga umaknili nevroleptik Sertindol zaradi nevarnosti resnih neželenih srčno-žilnih dogodkov (od odmerka odvisno podaljšanje intervala QT, nenadna srčna smrt). Sertindol v ZDA ni bil nikoli uporabljen.
Aprila 2000 je Janssen umaknil prokinetik Cisaprid s trga, potem ko je FDA vložila več kot 340 poročil o nenormalnem srčnem ritmu z 80 smrtnimi primeri. Po tem so nemške oblasti zaradi hudih stranskih učinkov preklicale tudi dovoljenje za zdravila, ki vsebujejo cisaprid. Janssen-Cilag je proti temu protestiral.
Poleg tega so bila opisana druga zdravila za podaljševanje intervala QT (tabela 2), ki imajo zelo različne klinične posledice. Pogosto se je to nanašalo na posamezna opazovanja, včasih na probande ali bolnike v kliničnih preskušanjih.
|
Tabela 2. RaztezekQTpo "nesrčnih" zdravilih |
|
|
Zdravilo |
Opombe |
|
Antipsihotiki/nevroleptiki |
|
|
Klorpromazin (propafenin)* |
Opis primera (100 mg/dan) |
|
Haloperidol (Haldol in drugi)* |
4 mg peroralno do >100 mg i.v. (opis primera) |
|
Primozid (Orap)* |
Zdravi probandi (6 mg peroralno) |
|
Kvetiapin (Seroquel)* |
Opis primera (sočasno zdravljenje z zaviralcem CYP3A4 lovastatinom |
|
Tioridazin (Melleril)* |
Healthy Probands (59 mg peroralno) |
|
Antidepresivna zdravila |
|
|
Desipramin (Pertofran, Petylyl)* |
Opis primera (2,5 mg/kg/dan) |
|
Doksepin (Aponal, Doneurin itd.)* |
Bolniki v klinični študiji (169 mg/dan) |
|
nortriptilin (nortrilen)* |
Opis primera (0,51 mg/kg/dan) |
|
Amitriptilin (amineurin, saroten itd.) |
Bolniki v kliničnem preskušanju. (150-200 mg/dan) |
|
Fluoksetin (fluktin, flukset itd.) |
Bolniki klin. Raziskovanje. (37 mg/d) |
|
Maprotilin (Deprilept, Ludiomil itd.) |
Opis primera (bolnik, 69 let, hudo srčno popuščanje) |
|
Antihistaminiki (2. generacija) |
|
|
Terfenadin (Histedin itd.)* |
Zdravi probandi, bolniki s srčno-žilnimi boleznimi (120-360 mg), |
|
Cetirizin (Alerid, Zyrtec) |
Zdravi probandi (do 60 mg/dan) |
|
Feksofenadin (Telfast) |
Zdravi probandi, bolniki z alergijskim rinitisom (180-240 mg/d), prikaz primera s poskusom ponovne izpostavljenosti |
|
Loratadin Lisino) |
Zdravi probandi (10 mg/dan v kombinaciji z eritromicinom), primer poskusa samomora (300 mg) |
|
Mizolastin (Mizollen, zolium) |
Zdravi probandi (40 mg/dan) |
|
Antihistaminiki (1. generacija) |
|
|
Klorfenamin (Codicaps, Contac itd.) |
|
|
Difenhidramin (Emesan in drugi) |
|
|
Hidroksizin (AN 3 N, Atarax itd.) |
|
|
Prometazin (Atosil, Prothazin itd.) |
|
|
Makrolid antibiotiki |
|
|
Klaritromicin (Cylinid, Klacid itd.)* |
Opis primera (1000 mg/dan peroralno) |
|
Bolniki (500-1000 mg i.v.) Opis primera (2000-4000 mg i.v.) |
|
|
Spiramicin (Rovamycine, Selectomycin)* |
Novorojenčki (350.000 IE/kg/dan peroralno |
|
Zaviralci giraze |
|
|
Levoflaksin (Tavanik)* |
Opis primera (500 mg/dan) |
|
Moksifloksacin (Avalox)* |
Bolniki v klinični študiji (400 mg/dan) |
|
Beta-2-adrenergični agonisti |
|
|
Fenoterol (Berotec, Partsisten)* |
|
|
Salbutamol (Apsomol, Sultanol itd.) |
Bolniki z blago astmo v klinični študiji |
|
Terbutalin (Bricanyl, Contimit, Terbul itd.) |
Bolniki z blago astmo v klinični študiji |
|
Antimalarik |
|
|
Bolniki (1800 mg/dan i.v.), zdravi probandi, bolniki s hepatitisom (10 mg/kg/i.v.) |
|
|
halofantrin (halfan)* |
Opis primera (1000 mg/dan peroralno). Zlasti pri ženskah se je treba izogibati velikim odmerkom. |
|
Zdravilo |
Opombe |
|
drugo |
|
|
Bolniki v klinični študiji (faza II), 0,15 mg/kg i.v./d največ 60 dni |
|
|
Ciklofosfamid (Endoxan in drugi)* |
5 od 19 bolnikov na terapiji z visokimi odmerki |
|
Ketokonazol (Nizoral, Terzolin)* |
Zdravi probandi (400 mg/dan peroralno) |
|
Pentamidin (Pentacarinat)* |
Bolniki, okuženi s HIV (4 mg/kg/dan) |
|
Takrolimus (Prograf)* |
Opis primera (5 mg i.v. dnevno, 0,25 mg/uro i.v.) |
|
Tiaprid (Tiapridex) |
Opis primera (300 mg/), 76 let dodatnega blagega srčnega popuščanja. |
|
* Podatki so se nam zdeli posebej klinično pomembni |
|
Antipsihotiki
V eni od zelo skrbno izvedenih primerjalnih študij je bilo ugotovljeno, da so bolniki s shizofrenijo, ki so prejemali antipsihotike (klorpromazin, tioridazin, levomepromazin in haloperidol) v običajnih odmerkih (n=59), v primerjavi z bolniki, ki niso prejemali antipsihotikov (n= 5) in pri zdravih posameznikih (n=45) sta se podaljšali tako vrednosti QTc kot varianca QTc. Ventrikularne tahikardije pa v tej študiji niso opazili, verjetno zaradi odsotnosti drugih dejavnikov tveganja.
V nedavnem pregledu so nenormalna podaljšanja intervala QTc (>456 ms) posebej pogosto opazili pri bolnikih, starejših od 65 let, zdravljenih z Droperidolom ali Tioridazinom. Tioridazin in mezoridazin (nista komercialno dostopna v Nemčiji) sta FDA in WHO razvrstila kot posebej visoko tvegana.
Droperidol IV se uporablja predvsem za nevroleptanalgezijo. Janssen-Cilag ga proizvaja od leta 2001. Psihiatrični nujni bolniki, ki so svoje psihotike prejemali parenteralno in so pogosto povzročali hipokalemijo, so bili še posebej dovzetni.
Nasprotno pa podaljšanja intervala QTc, ki jih povzročijo atipični antipsihotiki risperidon, kvetiapin ali olanzapin, niso bila pomembna. Tudi sočasno zdravljenje z zaviralci encimov, kot so ketokonarazol, fluvoksamin ali paroksetin, ni imelo negativnega učinka.
Antidepresivi
Neželeni srčno-žilni dogodki so bili opisani pri različnih tricikličnih antidepresivih (klomidin, imipramin, desipramin, doksepin, nortriptilin) ne le pri njihovem prevelikem odmerjanju, ampak v nekaterih primerih tudi pri uporabi običajnih terapevtskih odmerkov. Opazili so poročila o nenadni srčni smrti po dezipraminu, klomipraminu in imipraminu.
Pri 69-letnem bolniku s hudim srčnim popuščanjem se je med jemanjem zdravila Maprotilin (50 mg/dan več let) pojavila TdP tahikardija (QTc=700 ms). V tem primeru je komorbidnost vsekakor igrala odločilno vlogo. Obstajati morajo jasni znaki pomena sočasne bolezni srca in ožilja.
Nasprotno pa se zdi, da po fluoksetinu in po amitriptilinu v priporočenih odmerkih ni podaljšanja intervala QT. Prav tako pri citalopramu doslej niso opisali podaljšanja intervala QT.
Antihistaminiki
V eni od primerov kontroliranih študij so bile določene stopnje pogostnosti (95% interval zaupanja) ventrikularnih aritmij na 10.000 oseb/leto, na primer za Astemizol 8,5 (2,8-26,5), za Cetrizin 3,6 (0,9-14,2) , za loratadin 1,5 (0,2-10,3) in za terfenadin 1,0 (0,3-3,0). Zdi se, da so ženske nekoliko bolj dovzetne kot moški, pri čemer so bolniki, starejši od 50 let, očitno bolj prizadeti kot mlajši.
To oceno tveganja pretežno nesedativnih antihistaminikov H1 2. generacije so delili tudi drugi avtorji. Posebej je treba opozoriti na odvisnost teh stanj od odmerka, saj je prav pri samozdravljenju z antihistaminiki nevarnost še posebej velika, saj bolnike »titriramo«, dokler simptomi popolnoma ne izginejo.
Zdi se, da na kardiotoksičnost astemizola vplivata njegova dva glavna metabolita desmetilastemizol in norastemizol.
Materina snov je v glavnem odgovorna za srčne zaplete, povezane s terfenadinom. To potrjuje tudi dejstvo, da kardiotoksičnost povečajo zaviralci encimov, na primer makrolidni antibiotiki ali antimikotiki. Pri zdravih moških in ženskah je mogoče dokazati, da lahko vrednosti QTc pozitivno korelirajo z ravnijo terfenadina in loratadina v krvi. Raven v krvi se zviša z dodatkom antidepresiva Nefazodon. Slednji je zaviralec citokroma P-450-3A (CYP3A).
Vendar pa je trenutno vprašljivo pomanjkanje kardiotoksičnosti feksofenadina, presnovka tefenadina. Pri 67-letnem moškem je bila vrednost QTc po izpostavljenosti in ponovni izpostavljenosti feksofenadinu (180 mg/dan) 532 ms. - 512 ms. Izhodiščne vrednosti pa so bile nekoliko razširjene (482-494 ms).
Poleg tega so omembe vredni podatki na živalih in izolirana klinična opažanja, da lahko celo klasični sedativni antihistaminiki, predvsem difenhidramin in v velikih odmerkih celo hidrozisin, povzročijo podaljšanje intervala QT in nenormalno repolarizacijo prekatov. Aritmogene značilnosti so opisane tudi za prometazin, feniramin in klorfenamin. Možno je, da bi s povečano pozornostjo takšne incidente pogosteje prepoznavali in klasificirali.
makrolidni antibiotiki
Med letoma 1970 in 1996 so FDA prijavili 346 primerov srčnih aritmij, povezanih z eritromicinom (58 % žensk, 32 % moških, 10 % manjkajočih podatkov). Devetinštirideset bolnikov je poročalo o življenjsko nevarnih aritmijah (ventrikularne tahikardije, TdP, ventrikularno undulacijo) in smrti (33). Dejavniki tveganja so bili predvsem visoki odmerki in intravenska uporaba.
Eritromicin je v odvisnosti od odmerka podaljšal trajanje akcijskega potenciala in zmanjšal največji porast akcijskega potenciala v Purkinjejevih vlaknih. Ti elektrofiziološki učinki so zelo podobni učinkom kinidina.
Pri klaritromicinu sta bila leta 1998 že dva incidenta s podaljšanjem intervala QT in TdP. Pri zdravih probandih je bilo podaljšanje intervala QT pomembno le v kombinaciji s cisapridom prokinetikom.
V poskusu na živalih na podganah je bilo dokazano, da je verjetnost, da bosta roksitromicin in azitromicin povzročila aritmije, manjša kot pri eritromicinu ali klaritromicinu. Zato je treba dati prednost zdravljenju z roksitromicinom.
Zaviralci giraze
Od novih fluorokinolonov je bil zaradi razvoja TdP s trga umaknjen Grepafloksacin Glaxo Wellcome. Obstajajo tudi ustrezna poročila za sparfloksacin in moksifloksacin. Zagam ni bil več uvrščen v "Roten Liste 2002".
Tudi pri moksifloksacinu (Avalox) proizvajalec jasno navaja omejitve uporabe in kontraindikacije; odmerkov 400 mg/dan ne smete preseči. Sočasno zdravljenje z drugimi proaritmiki ne sme potekati. Ni priporočljivo za uporabo pri bolnikih z elektrolitskimi motnjami in/ali bradikardijo.
Obstajajo ločeni opisi srčnih aritmij pri uporabi ofloksacina, levofloksacina in enoksacina. Proizvajalci Gödecke (ali Parke-Davis) so umaknili avtorizacijo za Clinafloxicin zaradi pomembnih neželenih učinkov, vključno s podaljšanjem intervala QT.
Agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2
V povezavi z izoprenalinom forte so v šestdesetih letih prejšnjega stoletja poročali o epidemiji smrti zaradi astme na Japonskem. 10 let pozneje so enak pojav opazili pri fenoterolu (200 mg na aerosol) na Novi Zelandiji, v Sasktchewanu (Kanada) in na Japonskem. Mehanizmi te povezave niso dobro znani. Vendar kardiovaskularnih učinkov ni mogoče izključiti.
Fenoterol, salbutamol in terbutalin so primerjali s placebom pri 8 bolnikih z astmo v dvojno slepi navzkrižni študiji. Pri uporabi fenoterola so ugotovili izrazito od odmerka odvisno podaljšanje vrednosti QT. Nekoliko manjše, a jasno, je bilo podaljšanje QTc pri najvišjih odmerkih salbutamola in terbutalina. Skoraj v enakih razmerjih je prišlo do zmanjšanja vsebnosti kalija v plazmi.
Z omejeno uporabo inhalacijskih beta-agonistov bi lahko takšne težave v prihodnosti rešili. Odnos zdravstvenih uradnikov do tega pojava se razlikuje od države do države. Fenoterol v ZDA ni dovoljen.
Halofantin
21 zdravih probandov je prejemalo 500 mg halofantina dnevno 42 dni in jih spremljali nadaljnjih 138 dni. Povprečni razpolovni čas je bil 7 + 5 dni. Možno je bilo dokazati jasno odvisnost od koncentracije podaljšanja intervala QTc.
Ciklofosfamid, Ketokonazol
Visoki odmerki (1400 mg/m2 4 dni) ciklofosfamida so pri nekaterih bolnikih povzročili podaljšanje vrednosti disperzije QT (43,2-83,2 ms); istočasno je prišlo do akutne insuficience levega srca. Možno je, da se ti zapleti večinoma pojavijo, ko so pomembne dodatne srčne lezije, povezane z antraciklini.
Tudi ketokonazol (200 mg 12 ur 5 dni), antimikotik, je povzročil majhna, a pomembna podaljšanja vrednosti QTc pri zdravih probandih.
Vazodilatatoren
Snovi, kot so Lidoflazin, Prenylamin, Bepridil, ki so se prej uporabljale tudi kot vazodilatatorji, zdaj pa so v Nemčiji izključene iz prodaje, imajo inherenten učinek razreda 1A, odvisen od odmerka, kar je bilo posebnega kliničnega pomena pri starejših bolnikih in je lahko povzročilo tahikardijo TdP.
Antagonisti serotonina
Med zdravljenjem z antagonistoma serotonina ketanserinom in zimedinom so opisali tudi izrazito podaljšanje časa QT in tahikardijo TdP; in skoraj vedno v prisotnosti dodatnih ugodnih dejavnikov (hipokalemija, bradikardija). Obe snovi se v Nemčiji ne prodajata. Zimedin je bil leta 1983 opuščen po vsem svetu.
Dejavniki tveganja za podaljšanje intervala QT in TdP
Odvisnost od seksa
Na splošno so ženske izpostavljene večjemu tveganju za podaljšanje QT in TdP kot moški (tabela 3).
|
Tabela 3 |
|
|
Odvisnost od seksa Ženske imajo večje tveganje za spremembe intervala QT in torsades-de-pointes, kar je jasno odvisno od menstrualnega ciklusa. |
|
|
Prirojene oblike* Sindrom Romano Ward Jervell-Lange-Nielsenov sindrom (z gluhostjo notranjega ušesa) |
|
|
Pridobljeni obrazci |
|
|
Motnje elektrolitov |
Hipokalemija, hipomagneziemija, hipokalciemija |
|
Presnovne motnje |
Hipotiroidizem, hiperparatiroidizem, hiperaldosteronizem, feokromocitom, sladkorna bolezen (avtonomna nevropatija) |
|
motnje CNS |
Intrakranialne, subarahnoidne krvavitve, akutna sinusna tromboza, encefalitis, poškodbe glave |
|
Srčne motnje |
Miokarditis, srčni tumor, AV blok visoke stopnje, disfunkcija sinusnega vozla, klinično pomembna bradikardija (<50 el|vby/) |
|
Motnje hranjenja |
Postenje, dieta s "tekočimi beljakovinami". |
|
* Bolezni ionskih kanalčkov s srčnimi aritmijami |
|
Od 346 aritmij, povezanih z eritromicinom, je bilo 58 % žensk in 32 % moških (za 10 %) podatki niso bili na voljo. Ta učinek je bil potrjen v izoliranih kunčjih srcih, perfundiranih z eritromicinom.
Ta učinek je bil zdaj ponovno opisan za Chinidin. Med sodelujočimi probandi so v vsakem primeru ženske že imele višje izhodiščne vrednosti QTc (407 = 7 ms) kot moški (395 + 9 ms), podaljšanja, ki jih povzroči Chinidin, so bila 42 + 3 ms do 29 + 3 ms.
Z uporabo eksperimentalno induciranega (antiaritmik Ibutilid 0,003 mg/kg i.v. 10 min.) podaljšanja intervala QT pri ženskah je bilo mogoče pokazati, da so bile največje spremembe ugotovljene v prvi polovici menstrualnega cikla (faza zorenja/proliferacije foliklov).
Nenadna smrt v otroštvu
Obstajajo znaki, da je bilo podaljšanje intervala QT pri novorojenčkih, starih 1 teden, jasno povezano s "sindromom nenadne smrti dojenčka". Rutinski EKG pregled novorojenčkov pa še ni priporočljiv.
Spremembe elektrolitov
Motnje elektrolitov, ne glede na to, ali jih povzročajo zdravila (npr. diuretiki) ali v obliki sočasnih bolezni, kot so presnovne motnje, bolezni centralnega živčevja, bolezni srca in prehranske motnje, lahko prispevajo k pojavu tahikardij TdP. Nedavno so pri 12-letni deklici opisali podaljšanje intervala QTc zaradi hipokalciemije, ki jo povzroči psevdohipoparatiroidizem.
Ne smemo pozabiti, da lahko hipokaliemijo povzročijo diuretiki (tiazid, furosemid), amfotericin B i.v., kortikosteroidi in zloraba laksanziena. Hipomagneziemija, znana kot "faktor mehke vode". Vzroki so lahko različni, kot so geografska območja z "mehko vodo", rastlinska hrana, revna s fosfati, sodobni načini kuhanja, pijače, ki vsebujejo fosfate, kot je kola, prekomerno znojenje (šport, savna), bolezni in številna zdravila.
bradikardija
Bradikardijo, ki spodbuja nastanek zgodnjih postdepolarizacij, lahko med drugim povzročijo srčni glikozidi ali blokatorji receptorjev beta. Tahikardije TdP so bile opisane tudi za bradikardije, okrepljene z antiaritmiki (sinusne bradikardije ali AV blok) in po ablaciji snopa pri bolnikih s predoperativno tahikardijsko superprevodno atrijsko undulacijo.
Preveliko odmerjanje zdravil
Ker se toksični stranski učinki pojavljajo v odvisnosti od odmerka, so preveliki odmerki zdravila vedno povezani s posebnim tveganjem. Razlogi za to so različni: povsem malomarno napačno predoziranje s strani zdravnika ali pacienta, predoziranje zdravil kot posledica podcenjevanja pri določanju odmerka omejenega delovanja ledvic, jeter in/ali ščitnice. V starosti ima posebno vlogo pogosto zmanjšan volumen distribucije.
Morda je tudi pomembno, da za mnoge snovi obstajajo počasni in hitri metabolizatorji. Najbolj ogroženi so ljudje s počasno presnovo. Kar zadeva izoencim citokrom-P-450, je pri ljudeh bele rase 5-8% počasnih izločevalcev.
Interakcije z zdravili
V zgodnjih devetdesetih letih prejšnjega stoletja je postalo jasno, da zdravila, ki vsebujejo terfenadin, niso kontraindicirana le pri bolnikih s hudo jetrno okvaro, ampak tudi sočasna uporaba drugih zdravil, kot so ketokonazol ali makrolidni antibiotiki eritromicin, jozamicin, troleandomicin, ki so lahko povezani z visoko tveganje za smrtno nevarne ventrikularne aritmije. Kasneje so bile ponovno opisane ustrezne ugotovitve, na primer podaljšanje intervala QTc pri zdravih probandih s kombinacijo cisaprida in klaritromicina je bilo bistveno intenzivnejše kot pri uporabi vsake snovi posebej.
Zaviralci encimov vključujejo različne makrolidne antibiotike, zlasti eritromicin, klaritromicin in troleandomicin (in obratno, ne Rqxithromycin, Rulid), kloramfenikol, ciprofloksacin, azol-antmikotiko, npr. fluvoksamin, fluoksetin, zaviralce proteaze HIV, npr. indinavir, nelfinavir, ritonavir, sakvinavir antagonist receptorjev H2 (vendar ne famotidin) in zaviralec reduktaze HMG-CoA Lovastatin, ki zavira izoencim CYP3A4; tukaj bi lahko bil pravastatin alternativa.
Vse bolj zanimivo je dejstvo, da grenivkin sok zavira presnovo številnih snovi, ki jih presnavlja CYP3A4, kot so dihidropiridin-kalcijevi antagonisti, ciklosporin, midazolam, triazolam, terfenadin in amiodaron. Lahko povzroči tudi zaplete.
Zaključek
Če se pri bolnikih med trajajočim zdravljenjem pojavi TdP, je treba ukiniti vsa sumljiva zdravila in odpraviti morebitne motnje elektrolitov. Če ni alternativnih zdravil, je treba opraviti zelo skrbno individualno izbiro odmerka ob upoštevanju komorbidnosti in sočasnega zdravljenja bolnikov. Ustrezen incident je treba prijaviti farmakološkemu odboru nemškega združenja zdravnikov ali farmacevtski industriji.
Ustreznost. Pomanjkanje ozaveščenosti pediatrov, internistov in nevrologov o tej bolezni pogosto vodi do tragičnih izidov – nenadne smrti bolnikov s sindromom podaljšanega intervala QT (Long-QT sindrom – LQTS). Prav tako imajo takšni bolniki pogosto preveliko diagnozo epilepsije zaradi klinične podobnosti sinkopalnih stanj (zapletenih s "konvulzivnim sindromom"), ki se nepravilno razlagajo kot klasična epileptični napadi.
Opredelitev. LQTS - je podaljšanje intervala QT na EKG (več kot 440 ms), proti kateremu so paroksizmi ventrikularne tahikardije tipa "pirueta". Glavna nevarnost je pogosta transformacija te tahikardije v ventrikularno fibrilacijo, ki pogosto vodi do izgube zavesti (omedlevica), asistolije in smrti bolnika (nenadna srčna smrt (SCD)). Trenutno je LQTS razvrščen kot pogosta motnja ritma.
referenčne informacije. Interval QT - časovni interval elektrokardiograma (EKG) od začetka vala Q do vrnitve padajočega kolena vala T na izolinijo, ki odraža procese depolarizacije in repolarizacije ventrikularnega miokarda. Interval QT je splošno sprejet in hkrati široko obravnavan indikator, ki odraža električno sistolo srčnih prekatov. Vključuje kompleks QRS (hitra depolarizacija in začetna repolarizacija miokarda interventrikularnega septuma, stene levega in desnega prekata), segment ST (repolarizacijski plato), val T (končna repolarizacija).
Najpomembnejši dejavnik pri določanju dolžine intervala QT je HR (srčni utrip). Odvisnost je nelinearna in obratno sorazmerna. Dolžina intervala QT je različna tako pri posamezniku kot v populaciji. Običajno je interval QT najmanj 0,36 sekunde in ne več kot 0,44 sekunde. Dejavniki, ki spreminjajo njegovo trajanje so: [ 1 ] HR; [ 2 ] stanje avtonomnega živčnega sistema; [ 3 ] delovanje tako imenovanih simpatikomimetikov (adrenalin); [ 4 ] elektrolitsko ravnovesje (zlasti Ca2+); [ 5 ] nekatera zdravila; [ 6 ] starost; [ 7 ] tla; [ 8 ] Časi dneva.
Ne pozabite! Določitev podaljšanja intervala QT temelji na pravilnem merjenju in interpretaciji intervala QT glede na vrednosti srčnega utripa. Trajanje intervala QT se običajno spreminja glede na srčni utrip. Za izračun (popravek) velikosti intervala QT ob upoštevanju srčnega utripa (= QTc) uporabljajo različne formule (Bazett, Fridericia, Hodges, Framingham formula), tabele in nomograme.
Podaljšanje intervala QT odraža podaljšanje časa prevajanja vzbujanja skozi ventrikle, vendar takšna zamuda impulza povzroči nastanek predpogojev za nastanek mehanizma ponovnega vstopa (mehanizem za ponovni vstop vzbujevalni val), to je za ponavljajoče se kroženje impulza v istem patološkem žarišču. Tako središče kroženja impulzov (hiperimpulzacija) lahko povzroči paroksizem ventrikularne tahikardije (VT).
Patogeneza. Obstaja več glavnih hipotez o patogenezi LQTS. Ena od njih je hipoteza o simpatičnem neravnovesju inervacije (zmanjšanje desne simpatične inervacije zaradi šibkosti ali nerazvitosti desnega zvezdastega ganglija in prevlade levih simpatičnih vplivov). Zanimiva je hipoteza o patologiji ionskih kanalčkov. Znano je, da procesi depolarizacije in repolarizacije v kardiomiocitih nastanejo zaradi gibanja elektrolitov v celico iz zunajceličnega prostora in nazaj, ki jih nadzirajo K+-, Na+- in Ca2+-kanali sarkoleme, katerih oskrba z energijo je izvaja ga Mg2+-odvisna ATPaza. Vse različice LQTS naj bi temeljile na disfunkciji različnih proteinov ionskih kanalčkov. Hkrati so lahko vzroki za kršitev teh procesov, ki vodijo do podaljšanja intervala QT, prirojeni in pridobljeni (glej spodaj).
Etiologija. Običajno je razlikovati med prirojeno in pridobljeno različico sindroma LQTS. Prirojena različica je genetsko pogojena bolezen, ki se pojavi v enem primeru na 3-5 tisoč prebivalcev, od 60 do 70% vseh bolnikov pa so ženske. Po podatkih mednarodnega registra je v približno 85 % primerov bolezen dedna, približno 15 % primerov pa je posledica novih spontanih mutacij. Do danes je bilo ugotovljenih več kot deset genotipov, ki določajo prisotnost različnih variant sindroma LQTS (vsi so povezani z mutacijami v genih, ki kodirajo strukturne enote membranskih kanalov kardiomiocitov) in označeni kot LQT, trije pa so najpogostejši in klinično pomembni: LQT1, LQT2 in LQT3.
Sekundarni etiološki dejavniki za LQTS lahko vključujejo zdravila (glejte spodaj), elektrolitske motnje (hipokaliemija, hipomagneziemija, hipokalciemija); motnje CNS(subarahnoidna krvavitev, travma, tumor, tromboza, embolija, okužba); bolezni srca (počasen srčni ritem [sinusna bradikardija], miokarditis, ishemija [zlasti Prinzmetalova angina], miokardni infarkt, kardiopatija, prolaps mitralne zaklopke – MVP [najpogostejša oblika LQTS pri mladih je kombinacija tega sindroma z MVP; pogostnost odkritje podaljšanja intervala QT pri osebah z MVP in/ali trikuspidalno zaklopko doseže 33 %]); in drugi različni razlogi (prehrana z nizko vsebnostjo beljakovin, uživanje mastne živalske hrane, kronični alkoholizem, osteogeni sarkom, pljučni karcinom, Kohnov sindrom, feokromocitom, diabetes mellitus, hipotermija, operacija vratu, vagotomija, družinska periodična paraliza, strup škorpijona, psiho-čustveni stres). Pridobljeno podaljšanje intervala QT je 3-krat pogostejše pri moških in je značilno za starejše ljudi z boleznimi, pri katerih prevladuje koronarogena poškodba miokarda.
Klinika. Najbolj izrazite klinične manifestacije LQTS, ki so v večini primerov temeljni vzrok za obisk zdravnika, bi morale vključevati napade izgube zavesti ali sinkopo, ki jih povzroči življenjsko nevarna polimorfna VT, specifična za LQTS, znana kot "torsade". de pointes" (ventrikularna tahikardija tipa "pirueta") ali ventrikularna fibrilacija (VF). S pomočjo raziskovalnih metod EKG se med napadom najpogosteje zabeleži posebna oblika VT s kaotično spremembo električne osi ektopičnih kompleksov. To fuziformno ventrikularno tahikardijo, ki se spremeni v VF in srčni zastoj, je leta 1966 prvič opisal F. Dessertene pri bolniku z LQTS med sinkopo, ki ji je dal ime "pirueta" ("torsades de pointes"). Pogosto so paroksizmi (VT) kratkotrajni, običajno se končajo spontano in jih morda niti ne čutimo (LQTS morda ne spremlja izguba zavesti). Vendar pa obstaja težnja, da se aritmične epizode ponovijo v bližnji prihodnosti, kar lahko povzroči sinkopo in smrt.
preberite tudi članek "Diagnoza ventrikularnih aritmij" A.V. Strutynsky, A.P. Baranov, A.G. Bezeg; Oddelek za propedevtiko notranjih bolezni Medicinske fakultete Ruske državne medicinske univerze (revija "Splošna medicina" št. 4, 2005) [preberi]
V literaturi obstaja stabilen odnos provocirajočih dejavnikov s sinkopalnimi epizodami. Pri analizi dejavnikov, ki povzročajo sinkopo, je bilo ugotovljeno, da so pri skoraj 40% bolnikov sinkopalne razmere zabeležene v ozadju močnega čustvenega vzburjenja (jeza, strah). Približno v 50% primerov napade izzove telesna dejavnost (razen plavanja), v 20% - plavanje, v 15% primerov se pojavijo med prebujanjem iz nočnega spanja, v 5% primerov - kot reakcija na ostro zvočni dražljaji (telefonski klic, klic na vratih itd.). Če sinkopo spremljajo konvulzije tonično-klonične narave z nehotenim uriniranjem, včasih z defekacijo, je diferencialna diagnoza med sinkopo s konvulzivno komponento in epileptičnim napadom grand mal težavna zaradi podobnosti kliničnih manifestacij. Natančna študija pa bo razkrila bistvene razlike v obdobju po napadu pri bolnikih z LQTS - hitro povrnitev zavesti in dobro stopnjo orientacije brez amnestičnih motenj in zaspanosti po koncu napada. LQTS ne kaže osebnostnih sprememb, značilnih za bolnike z epilepsijo. Glavno razlikovalno značilnost LQTS je treba obravnavati kot povezavo z ugotovljenimi provocirajočimi dejavniki, pa tudi s predsinkopalnimi stanji primerov te patologije.
Diagnostika. EKG je pogosto odločilnega pomena pri diagnozi glavnih kliničnih različic sindroma (trajanje intervala QT se določi na podlagi ocene 3-5 ciklov). Povečanje trajanja intervala QT za več kot 50 ms glede na normalne vrednosti za dano srčno frekvenco (HR) bi moralo preiskovalca opozoriti na izključitev LQTS. Poleg dejanskega podaljšanja intervala QT EKG razkrije tudi druge znake električne nestabilnosti miokarda, kot je alternacija vala T (sprememba oblike, amplitude, trajanja ali polarnosti vala T, ki se pojavi z določeno pravilnost, običajno v vsakem drugem kompleksu QRST), povečanje disperzije intervala QT (odraža heterogenost trajanja procesa repolarizacije v ventrikularnem miokardu), pa tudi sočasne motnje ritma in prevodnosti. Holterjev nadzor (HM) vam omogoča nastavitev največjega trajanja intervala QT.
Ne pozabite! Merjenje intervala QT je zelo klinično pomembno, predvsem zato, ker je njegovo podaljšanje lahko povezano s povečanim tveganjem smrti, vključno s SCD zaradi razvoja smrtnih ventrikularnih aritmij, zlasti polimorfne ventrikularne tahikardije [ventrikularna tahikardija "piruete" tip - torsade de pointes , (TdP)]. K podaljšanju intervala QT prispevajo številni dejavniki, med katerimi je treba posebno pozornost posvetiti neracionalni uporabi zdravil, ki ga lahko povečajo.
Zdravila, ki lahko povzročijo LQTS: [1 ] antiaritmiki: razred IA: kinidin, prokainamid, dizopiramid, giluritmal; Razred IC: enkainid, flekainid, propafenon; Razred III: amiodaron, sotalol, bretilium, dofetilid, sematilid; IV razred: bepridil; druga antiaritmična zdravila: adenozin; [ 2 ] zdravila za srce in ožilje: adrenalin, efedrin, kavinton; [ 3 ] antihistaminiki: astemizol, terfenadin, difenhidramin, ebastin, hidroksizin; [ 4 ] antibiotiki in sulfonamidi: eritromicin, klaritromicin, azitromicin, spiramicin, klindamicin, antramicin, troleandomicin, pentamidin, sulfametaksosol-trimetoprim; [ 5 ] zdravila proti malariji: nalofantrin; [ 6 ] protiglivična zdravila: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol; [ 7 ] triciklični in tetraciklični antidepresivi: amitriptilin, nortriptilin, imipramin, dezipramin, doksepin, maprotilin, fenotiazin, klorpromazin, fluvoksamin; [ 8 ] nevroleptiki: haloperidol, kloral hidrat, droperidol; [ 9 ] antagonisti serotonina: ketanserin, zimeldin; [ 10 ] gastroenterološki pripravki: cisaprid; [ 11 ] diuretiki: indapamid in druga zdravila, ki povzročajo hipokalemijo; [ 12 ] druga zdravila: kokain, probukol, papaverin, prenilamin, lidoflazin, terodilin, vazopresin, litijevi pripravki.
Preberite več o LQTS v naslednjih virih:
predavanje "Sindrom dolgega QT" N.Yu. Kirkina, A.S. Volnyagin; Tulska državna univerza, Medicinski inštitut, Tula (Revija "Klinična medicina in farmakologija" št. 1, 2018 ; str. 2 - 10) [preberi];
članek "Klinični pomen podaljšanja intervalov QT in QTC med jemanjem zdravil" N.V. Furman, S.S. Šmatova; Saratovski raziskovalni inštitut za kardiologijo, Saratov (revija "Racionalna farmakoterapija v kardiologiji" št. 3, 2013) [prebrati];
članek "Sindrom dolgega QT - glavni klinični in patofiziološki vidiki" N.A. Tsibulkin, Kazanska državna medicinska akademija (revija Praktična medicina št. 5, 2012) [preberi]
članek "Sindrom dolgega intervala QT" Roza Hadyevna Arsentieva, zdravnica funkcionalne diagnostike centra za psihofiziološko diagnostiko Medicinskega in sanitarnega oddelka Ministrstva za notranje zadeve Ruske federacije v Republiki Tatarstan (revija Bilten sodobne klinične medicine št. 3, 2012) [brano];
članek "Sindrom dolgega QT" naslov - "Medicinska varnost" (Zemsky zdravnik revija št. 1, 2011) [preberi]
članek “Sindrom pridobljenega dolgega intervala QT” E.V. Mirončik, V.M. Pyrochkin; Oddelek za bolnišnično terapijo izobraževalne ustanove "Grodna državna medicinska univerza" (Revija GrGMU št. 4, 2006) [preberite];
članek "Sindrom dolgega QT - klinika, diagnoza in zdravljenje" L.A. Bokeria, A.Sh. Revishvili, I.V. Pronicheva Znanstveni center za kardiovaskularno kirurgijo. A.N. Bakuleva RAMS, Moskva (revija "Annals of Arrhythmology" št. 4, 2005) [preberi]
© Laesus De Liro
AT V zadnjih letih je v klinični kardiologiji problem podaljšanja intervala QT pritegnil pozornost domačih in tujih raziskovalcev kot dejavnik nenadne smrti. Odločil, da tako prirojene kot pridobljene oblike podaljšanja intervala QT so napovedovalci smrtnih aritmij kar posledično povzroči nenadno smrt bolnikov.
Sindrom dolgega intervala QT je kombinacija podaljšanega intervala QT na standardnem EKG in življenjsko nevarnih polimorfnih ventrikularnih tahikardij (torsade de pointes - "pirueta"). Paroksizmi ventrikularne tahikardije tipa "pirueta" se klinično kažejo z epizodami izgube zavesti in se pogosto končajo z ventrikularno fibrilacijo, ki je neposreden vzrok nenadne smrti.
Trajanje intervala QT je odvisno od srčnega utripa in spola bolnika. Zato se ne uporablja absolutna, temveč popravljena vrednost intervala QT (QTc), ki se izračuna po Bazettovi formuli.
kjer je: RR razdalja med sosednjimi valovi R na EKG v sekundah;
K = 0,37 za moške in K = 0,40 za ženske.
Podaljšanje intervala QT je diagnosticirano, če trajanje QTc presega 0,44 s.
V zadnjih letih se veliko pozornosti posveča proučevanju variabilnosti (disperzije) intervala QT, označevalca nehomogenosti repolarizacijskih procesov, saj je povečana disperzija intervala QT tudi napovedovalec razvoja številnih resne aritmije, vključno z nenadno smrtjo. Disperzija intervala QT je razlika med najvišjo in najmanjšo vrednostjo intervala QT, izmerjenega v 12 standardnih odvodih EKG: D QT = QT max - QT min .
Najpogostejša metoda za odkrivanje variance QT je snemanje standardnega EKG 3-5 minut pri hitrosti snemanja 25 mm/uro. Uporablja se tudi Holter EKG spremljanje, ki omogoča analizo nihanj v disperziji QTc (QTcd) čez dan. Vendar pa so številni metodološki vidiki te metode v razvoju. Tako ni soglasja o zgornji meji normalnih vrednosti disperzije korigiranega intervala QT. Po mnenju nekaterih avtorjev je QTcd nad 45 napovedovalec ventrikularne tahiaritmije, drugi raziskovalci menijo, da je zgornja meja normalnega QTcd 70 ms in celo 125 ms.
Obstajata dva najbolj raziskana patogenetska mehanizma aritmij pri sindromu dolgega intervala QT. Prvi - mehanizem "intrakardialnih motenj" miokardne repolarizacije in sicer povečana občutljivost miokarda na aritmogeni učinek kateholaminov. Drugi patofiziološki mehanizem je neravnovesje simpatične inervacije (zmanjšanje desne simpatične inervacije zaradi šibkosti ali nerazvitosti desnega zvezdastega ganglija). Ta koncept podpirajo živalski modeli (podaljšanje intervala QT po desnostranski stelektomiji) in rezultati levostranske stelektomije pri zdravljenju rezistentnih oblik podaljšanja intervala QT.
Etiologija sindroma dolgega intervala QT Pri zdravih ljudeh v mirovanju obstaja le majhna variabilnost procesov repolarizacije, zato je disperzija intervala QT minimalna. Vzroki za podaljšanje intervala QT so pogojno razdeljeni v 2 skupini - prirojene in pridobljene.
prirojene oblike
Prirojene oblike sindroma podaljšanja intervala QT postajajo eden od vzrokov smrti pri otrocih. Smrtnost pri nezdravljenih prirojenih oblikah tega sindroma doseže 75%, medtem ko 20% otrok umre v enem letu po prvi izgubi zavesti in približno 50% v prvem desetletju življenja. Prirojene oblike sindroma dolgega intervala QT vključujejo Gervellov in Lange-Nielsenov sindrom ter Romano-Wardov sindrom. Gervellov in Lange-Nielsenov sindrom - redka bolezen, ima avtosomno recesivno vrsto dedovanja in je kombinacija prirojenega gluhonemizma s podaljšanjem intervala QT na EKG, epizode izgube zavesti in se pogosto konča z nenadno smrtjo otrok v prvem desetletju življenja. . Romano-Wardov sindrom ima avtosomno dominanten vzorec dedovanja s populacijsko frekvenco 1:10.000-1:15.000 in gensko penetracijo 0,9. Ima podobno klinično sliko: srčne aritmije, v nekaterih primerih z izgubo zavesti v ozadju podaljšanega intervala QT pri otrocih brez okvare sluha in govora.
Pogostnost odkrivanja podaljšanega intervala QT pri šoloobveznih otrocih s prirojenim gluhonemizmom na standardnem EKG doseže 44%, skoraj polovica (približno 43%) pa je imela epizode izgube zavesti in paroksizme tahikardije. Pri 24-urnem spremljanju EKG jih je skoraj 30% imelo paroksizme supraventrikularne tahikardije, približno vsak peti je imel "zagon" ventrikularne tahikardije tipa "pirueta".
Predlagana je vrsta diagnostičnih meril za diagnosticiranje prirojenih oblik sindroma QT v primeru mejnega podaljšanja in/ali odsotnosti simptomov. "Velika" merila so podaljšanje intervala QT za več kot 0,44 ms, zgodovina epizod izgube zavesti in prisotnost sindroma dolgega intervala QT pri družinskih članih. "Majhna" merila so prirojena senzorinevralna izguba sluha, epizode alternacije valov T, počasen srčni utrip (pri otrocih) in nenormalna repolarizacija ventriklov. Največjo diagnostično vrednost imajo znatno podaljšanje intervala QT, paroksizmi tahikardije torsade de pointes in epizode sinkope.
Prirojeni sindrom dolgega intervala QT je genetsko heterogena motnja, ki vključuje več kot 5 različnih kromosomskih lokusov. Ugotovljeni so bili vsaj 4 geni, ki določajo razvoj prirojenega podaljšanja intervala QT.
Najpogostejša oblika sindroma dolgega intervala QT pri mladih odraslih je kombinacija tega sindroma s prolapsom mitralne zaklopke . Pogostost odkrivanja podaljšanja intervala QT pri posameznikih s prolapsom mitralnega in / ali trikuspidnega ventila doseže 33%. Po mnenju večine raziskovalcev je prolaps mitralne zaklopke ena od manifestacij prirojene displazije vezivnega tkiva. Med drugimi manifestacijami "šibkosti vezivnega tkiva" so povečana raztegljivost kože, astenični tip telesa, lijakasta deformacija prsnega koša, skolioza, ploska stopala, sindrom hipermobilnosti sklepov, kratkovidnost, krčne žile, kile. Številni raziskovalci so ugotovili povezavo med povečano variabilnostjo intervala QT in globino prolapsa in / ali prisotnostjo strukturnih sprememb (miksomatozna degeneracija) kuspsov mitralne zaklopke. Eden glavnih vzrokov za nastanek podaljšanega intervala QT pri osebah s prolapsom mitralne zaklopke je genetsko vnaprej določeno ali pridobljeno pomanjkanje magnezija.
Pridobljeni obrazci
Pridobljeno podaljšanje intervala QT se lahko pojavi z aterosklerotično ali postinfarktno kardiosklerozo, s kardiomiopatijo, ob in po mio- ali perikarditisu. Povečanje disperzije intervala QT (več kot 47 ms) je lahko tudi napovednik razvoja aritmogene sinkope pri bolnikih z aortno boleznijo srca.
Ni enotnega mnenja o prognostičnem pomenu povečanja disperzije intervala QT pri bolnikih s postinfarktno kardiosklerozo: nekateri avtorji so pri teh bolnikih razkrili jasno povezavo med podaljšanjem trajanja in disperzijo intervala QT (na EKG ) in tveganje za razvoj paroksizmov ventrikularne tahikardije, drugi raziskovalci niso našli takega vzorca. V primerih, ko se velikost disperzije intervala QT pri bolnikih s poinfarktno kardiosklerozo v mirovanju ne poveča, je treba ta parameter oceniti med obremenitvenim testom. Pri bolnikih s postinfarktno kardiosklerozo je ocena disperzije QT glede na obremenitvene teste po mnenju mnogih raziskovalcev bolj informativna za preverjanje tveganja za ventrikularne aritmije.
Podaljšanje intervala QT lahko opazimo tudi pri sinusni bradikardiji, atrioventrikularnem bloku, kronični cerebrovaskularni insuficienci in možganskih tumorjih. Akutni primeri podaljšanja intervala QT se lahko pojavijo tudi pri travmi (prsni koš, kraniocerebralna).
Avtonomna nevropatija poveča tudi interval QT in njegovo disperzijo, zato se ti sindromi pojavijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I in tipa II.
Podaljšanje intervala QT se lahko pojavi pri neravnovesju elektrolitov s hipokalemijo, hipokalciemijo, hipomagnezijemijo. Takšna stanja se pojavijo pod vplivom številnih razlogov, na primer z dolgotrajno uporabo diuretikov, zlasti diuretikov zanke (furosemid). Opisan je razvoj ventrikularne tahikardije tipa "pirueta" v ozadju podaljšanja intervala QT s smrtnim izidom pri ženskah, ki so bile na dieti z nizko vsebnostjo beljakovin, da bi zmanjšale telesno težo.
Interval QT je mogoče podaljšati z uporabo terapevtskih odmerkov številnih zdravil, zlasti kinidina, novokainamida, derivatov fenotiazina. Podaljšanje električne sistole prekatov lahko opazimo v primeru zastrupitve z zdravili in snovmi, ki imajo kardiotoksični učinek in upočasnjujejo procese repolarizacije. Na primer, pahikarpin v toksičnih odmerkih, številni alkaloidi, ki blokirajo aktivni transport ionov v miokardno celico in imajo tudi ganglioblokirni učinek. Obstajajo tudi primeri podaljšanja intervala QT v primeru zastrupitve z barbiturati, organofosfornimi insekticidi, živim srebrom.
Zanimivi so podatki o cirkadianih ritmih variance QT, pridobljeni s spremljanjem EKG po Holterju. Ugotovljeno je bilo znatno povečanje disperzije intervala QT ponoči in zgodnjih jutranjih urah, kar lahko poveča tveganje za nenadno smrt v tem času pri bolnikih z različnimi srčno-žilnimi boleznimi (ishemija in miokardni infarkt, srčno popuščanje itd.). Domneva se, da je povečanje disperzije intervala QT v nočnih in jutranjih urah povezano s povečano simpatično aktivnostjo v tem času dneva.
To je splošno znano Podaljšanje intervala QT pri akutni miokardni ishemiji in miokardnem infarktu . Vztrajno (več kot 5 dni) povečanje intervala QT, zlasti v kombinaciji z zgodnjimi ventrikularnimi ekstrasistolami, je prognostično neugodno. Ti bolniki so pokazali znatno (5- do 6-krat) povečano tveganje za nenadno smrt.
Z razvojem akutne miokardne ishemije se znatno poveča tudi disperzija intervala QT. Ugotovljeno je bilo, da se disperzija intervala QT poveča že v prvih urah akutnega miokardnega infarkta. Ni enotnega mnenja o velikosti disperzije intervala QT, ki je jasen napovedovalec nenadne smrti pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom. Ugotovljeno je bilo, da je v primeru anteriornega miokardnega infarkta disperzija več kot 125 ms prognostično neugoden dejavnik, ki kaže na visoko tveganje smrti. Številni avtorji so razkrili še pomembnejše povečanje disperzije QT med reperfuzijo (po koronarni angioplastiki). Vendar pa so drugi raziskovalci, nasprotno, ugotovili zmanjšanje variance QT med reperfuzijo pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, povečanje variance QT pa so opazili v primerih, ko reperfuzija ni bila dosežena. Zato nekateri avtorji priporočajo uporabo zmanjšanja variance QT kot označevalca uspešne reperfuzije. Pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom je moten tudi cirkadiani ritem disperzije QT: povečan je ponoči in zjutraj, kar poveča tveganje za nenadno smrt v tem času dneva.
V patogenezi podaljšanja intervala QT pri akutnem miokardnem infarktu ima nedvomno vlogo hipersimpatikotonija, zato mnogi avtorji pojasnjujejo visoko učinkovitost zaviralcev beta pri teh bolnikih. Poleg tega razvoj tega sindroma temelji na elektrolitskih motnjah, zlasti pomanjkanju magnezija. Na to kažejo rezultati številnih raziskav do 90 % bolnikov z akutnim miokardnim infarktom ima pomanjkanje magnezija . Ugotovljena je bila tudi obratna korelacija med nivojem magnezija v krvi (serum in eritrociti) ter intervalom QT in njegovo disperzijo pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom.
Zdravljenje Najprej je treba odpraviti etiološke dejavnike, ki so privedli do podaljšanja intervala QT, če je to mogoče. Na primer, zdravila (diuretike, barbiturate itd.), ki lahko povečajo dolžino ali varianco intervala QT, je treba ukiniti ali zmanjšati. Ustrezno zdravljenje srčnega popuščanja po mednarodnih priporočilih in uspešno kirurško zdravljenje srčnih napak vodita tudi k normalizaciji intervala QT. Znano je, da pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom fibrinolitična terapija zmanjša velikost in disperzijo intervala QT (čeprav ne na normalne vrednosti). Med skupinami zdravil, ki lahko vplivajo na patogenezo tega sindroma, je treba posebej izpostaviti dve skupini - b-blokatorji
in magnezijevi pripravki
.
| Klinična in etiološka razvrstitev podaljšanja intervala QT na EKG Glede na klinične manifestacije: 1. Z napadi izgube zavesti (omotica itd.) 2. Asimptomatski Izvor: I. Prirojeno: 1. Gervellov in Lange-Nielsenov sindrom 2. Romano-Wardov sindrom 3. Sporadični II. Pridobljeno 1. Antiaritmična zdravila, ki jih povzročajo zdravila Razred I A - kinidin, novokainamid, dizopiramid Razred I C - enkainid, flekainid Razred III - amiodaron, sotalol, sematilid Druga kardiotropna zdravila(prenilamin, lioflazin, probukol Psihotropna zdravila(tioridazin, haloperidol) Triciklični antidepresivi Antihistaminiki(terfenadin, astemizol) Antibiotiki(eritromicin, spiramicin, pentamidin, sulfametoksazol-trimetoprim) Antimikotiki(ketokonazol, flukonazol, itrakonazol) Diuretiki(razen tistih, ki varčujejo s kalijem) 2. Motnje elektrolitov hipokalemija hipokalcemija hipomagneziemija 3. Motnje CNS subarahnoidna krvavitev tromboza travma embolija tumor okužba 4. Bolezni srca sinusna bradikardija, blokada miokarditis miokardna ishemija miokardni infarkt prolaps mitralne zaklopke kardiopatija 5. Razno dieta z nizko vsebnostjo beljakovin kronični alkoholizem osteosarkom pljučni karcinom operacija vratu družinska periodična paraliza škorpijonov strup Connov sindrom feokromocitom hipotermija vagotomija |
Prirojeni sindrom dolgega intervala QT
Bolniki z Romano-Wardovim in Gervellovim ter Lange-Nielsenovim sindromom potrebujejo stalno uporabo zaviralcev beta-blokatorjev v kombinaciji s peroralnimi magnezijevimi pripravki ( Magnezijev orotat 2 zavihek. 3-krat na dan). Levostransko stelektomijo in odstranitev 4. in 5. torakalnega ganglija lahko priporočimo pri bolnikih, pri katerih je bila farmakološka terapija neuspešna. Obstajajo poročila o uspešni kombinaciji zdravljenja z zaviralci b-blokatorjev z vsaditvijo umetnega srčnega spodbujevalnika.
Za bolnike, ki potrebujejo nujno zdravljenje, je zdravilo izbora propranolol intravensko (s hitrostjo 1 mg / min, največji odmerek je 20 mg, povprečni odmerek je 5-10 mg pod nadzorom krvnega tlaka in srčnega utripa) ali bolusno intravensko dajanje 5 mg propranolola v ozadju intravenskega kapljanje magnezijevega sulfata (Kormagnezin) (v razmerju 1-2 g magnezijevega sulfata (200-400 mg magnezija) odvisno od telesne teže (v 100 ml 5% raztopine glukoze 30 minut).
Pri bolnikih z idiopatskim prolapsom mitralne zaklopke je treba zdravljenje začeti z uporabo peroralnih magnezijevih pripravkov (Magnerot 2 tableti 3-krat na dan vsaj 6 mesecev), saj pomanjkanje magnezija v tkivih velja za enega glavnih patofizioloških mehanizmov za nastanek obeh sindrom podaljšanja intervala QT in "šibkosti" vezivnega tkiva. Pri teh posameznikih se po zdravljenju z magnezijevimi pripravki normalizira ne le interval QT, temveč tudi globina prolapsa mitralne zaklopke, pogostost ventrikularnih ekstrasistol in resnost kliničnih manifestacij (sindrom vegetativne distonije, hemoragični simptomi itd.). . Če zdravljenje s peroralnimi pripravki magnezija po 6 mesecih ni imelo polnega učinka, je indiciran dodatek zaviralcev b-blokatorjev.
Pridobljeni sindrom dolgega intervala QT
Vsa zdravila, ki lahko podaljšajo interval QT, je treba opustiti. Potrebna je korekcija elektrolitov krvnega seruma, zlasti kalija, kalcija, magnezija. V nekaterih primerih je to dovolj za normalizacijo obsega in disperzije intervala QT ter preprečevanje ventrikularnih aritmij.
Pri akutnem miokardnem infarktu fibrinolitična terapija in zaviralci b-blokatorjev zmanjšajo obseg disperzije intervala QT. Ti sestanki so v skladu z mednarodnimi priporočili obvezni pri vseh bolnikih z akutnim miokardnim infarktom ob upoštevanju standardnih indikacij in kontraindikacij.
Vendar pa tudi ob ustreznem zdravljenju bolnikov z akutnim miokardnim infarktom pri precejšnjem delu njih velikost in disperzija intervala QT ne dosežeta normalnih vrednosti, zato ostaja tveganje nenadne smrti. Zato se aktivno preučuje vprašanje učinkovitosti uporabe magnezijevih pripravkov v akutni fazi miokardnega infarkta. Trajanje, odmerki in načini dajanja magnezijevih pripravkov pri teh bolnikih niso dokončno določeni. Na voljo so naslednje sheme: intravensko dajanje Kormagnezin-400 s hitrostjo 0,5-0,6 g magnezija na 1 uro v prvih 1-3 dneh, čemur sledi prehod na peroralno dajanje zdravila Magnerot (tabela 2, 3-krat vsaj 4-12 tednov). Obstajajo dokazi, da je pri bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, ki so prejeli takšno terapijo, prišlo do normalizacije obsega in disperzije intervala QT ter pogostnosti ventrikularnih aritmij.
Pri prekinitvi ventrikularnih tahiaritmij pri bolnikih s pridobljenimi oblikami podaljšanja intervala QT je priporočljivo, da režimu zdravljenja dodate intravensko kapljanje kormagnezina s hitrostjo 2-4 g magnezijevega sulfata (400-800 mg magnezija) na 100 mg. ml 5% raztopine glukoze 30 minut. Po potrebi se lahko ponovno uvede.
Zaključek Tako je podaljšanje intervala QT napovedovalec usodnih aritmij in nenadne kardiogene smrti tako pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi (vključno z akutnim miokardnim infarktom) kot pri posameznikih z idiopatskimi ventrikularnimi tahiaritmijami. Pravočasna diagnoza podaljšanja intervala QT in njegove disperzije, vključno s spremljanjem EKG Holter in med obremenitvenimi testi, bo omogočila identifikacijo skupine bolnikov s povečanim tveganjem za razvoj ventrikularnih aritmij, sinkope in nenadne smrti. Učinkovito sredstvo za preprečevanje in zdravljenje ventrikularnih aritmij pri bolnikih s prirojeno in pridobljeno obliko sindroma podaljšanja intervala QT so zaviralci beta-blokatorjev v kombinaciji z magnezijevimi pripravki.
Magnezijev orotat -
Magnerot (trgovsko ime)
(Worwag Pharma)
Literatura:1. Shilov A.M., Melnik M.V., Sanodze I.D. Diagnostika, preprečevanje in zdravljenje sindroma dolgega intervala QT. // Smernice - Moskva, 2001 - 28s.
2. Stepura O.B., Melnik O.O., Shekhter A.B., Pak L.S., Martynov A.I. Rezultati uporabe magnezijeve soli orotske kisline "Magnerot" pri zdravljenju bolnikov z idiopatskim prolapsom mitralne zaklopke. // Ruske medicinske novice, 1999, št. 2, str. 74-76.
3. Makarycheva O.V., Vasil'eva E.Yu., Radzevich A.E., Shpektor A.V. Dinamika disperzije QT pri akutnem miokardnem infarktu in njegova prognostična vrednost // Kardiologija - 1998 - št. 7 - str.43-46.