Аппендицит диагностика клиника принципы лечения. Ретроцекальный аппендицит. Можно ли во время диагностической лапароскопии сразу прооперировать острый аппендицит

Классификация острого аппендицита

Неосложненные формы:

1. Катаральный аппендицит (простой, поверхностный)

2. Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный)

Осложненные формы:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Разлитой перитонит

3. Абсцессы брюшной полости: тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный, правой подвздошной ямки.

4.Перфорация отростка

5. Перитонит

6. Забрюшинная флегмона

7. Пилефлебит (септический тромбофлебит брыжеечных вен)

Клиника: в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5°С характерна для перфоративного аппендицита. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи - лейкоциты и эритроциты.

Диагностика: 1) симптом Щеткина - Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области;

2)симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки);

3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др.

Поскольку при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального положения отростка, воспалительный процесс может распространяться на тазовую брюшину, необходимо обязательно проводить ректальное и влагалищное исследования, во время которых выявляется болезненность правой стенки прямой кишки и влагалища. Эти исследования могут указывать и на наличие аппендикулярного инфильтрата. В неясных случаях обязательно проводят обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, позволяющий выявить наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка. Для установления точного диагноза применяют лапароскопию.

Лабораторные признаки – лейкоцитоз, повышение СОЭ, подъём ЦРБ после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче.

Лечение: Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея. Основной этап операции при остром аппендиците - аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

– типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) - после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки;

– ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) - червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия.

Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Боли в животе - обязательный признак острого аппендицита. Нередко заболевание начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты, диффузных болей в животе, обычно объясняемых больными имеющимся метеоризмом. Иногда к этим симптомам присоединяются рвота, жалобы на головную боль, познабливание, задержка стула и газов. Вскоре после появления этих симптомов ведущими в клинической картине заболевания становятся боли, локализующиеся в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, реже в области таза и поясницы. По прошествии нескольких часов боль уже более отчетливо смещается в область правого нижнего квадрата живота.

Окончательная локализация болей в правой подвздошной области для типичного приступа острого аппендицита является наиболее частым и характерным симптомом. Следует помнить, что другие причины болей в правой подвздошной области встречаются в обычной врачебной практике значительно реже, чем острое воспаление червеобразного отростка.

Локализация начальных болей в эпигастральной области независимо от расположения червеобразного отростка обычно (по данным клиники, в 80 %) свойственна деструктивным формам аппендицита. Боли обычно постоянного характера, различной локализации, усиливаются при движении больного, кашле и физическом напряжении. При "обструктивном" аппендиците они нередко схваткообразные. отличаются интенсивностью и внезапностью возникновения в виде острого болевого приступа.

Наряду со спонтанными болями для острого аппендицита характерны и провоцированные боли, которые возникают в области расположения червеобразного отростка при кашле ("кашлевой симптом"), пальпации этой области, перкуссии молоточком передней брюшной стенки (симптом Раздольского), при скольжении по передней брюшной стенке (симптом Воскресенского), сотрясении и перемещении слепой кишки и прилежащих кишечных петель (симптомы Ситковского, Ровзинга, Варламова). Спонтанные и провоцированные боли в правой подвздошной области могут быть единственными клиническими признаками острого аппендицита.

Особенностью болевых симптомов при остром аппендиците является то, что боли, отмечающиеся в области расположения червеобразного отростка, обычно не иррадируют, за исключением тех случаев, когда имеет место тазовое, подпеченочное или ретроцекальное расположение отростка и отмечается иррадиация боли соответственно в правую лопатку, паховую область, мошонку, правую ногу.

Другие клинические проявления воспаления червеобразного отростка - тошнота, рвота, задержка стула и газов - возникают довольно часто, но не являются постоянным для этого заболевания. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

Обследование больного острым аппендицитом позволяет выяснить наиболее существенные объективные признаки заболевания. Внимательный осмотр передней брюшной стенки иногда обнаруживает некоторое отставание или неподвижность ее правой половины при дыхательных экскурсиях. Помимо этого, при осмотре живота необходимо обращать внимание на его форму, размеры, наличие ассимметрии. Эти признаки могут быть полезными в дифференциальной диагностике.

Анализ состояния передней брюшной стенки проводится пальпаторно по принципу сравнительного исследования, и его нужно начинать с поверхностной пальпации, позволяющей обнаружить малейшие изменения в тонусе мускулатуры различных областей, неуловимые обычными способами исследования. Последовательность: вначале определяется степень напряжения мышц в участке, наиболее отдаленном от места болевых ощущений (левая подвздошная область), затем полученные ощущения сравниваются с данными пальпации в эпицентре болей (например, правая подвздошная область). Таким же образом производится исследование передней брюшной стенки в эпигастральной и подреберной областях. На наличие воспалительного процесса в брюшной полости указывает напряжение мышц передней брюшной стенки. Его нужно отличать от непроизвольной ригидности мышц, свидетельствующей о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и развитии перитонита.

Однако необходимо помнить, что напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать в следующих случаях:

Если больной обследуется тотчас после начала заболевания, т.е. в самом раннем периоде развития острого аппендицита;

При тазовом расположении червеобразного отростка;

При ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка;

У пожилых и истощенных больных;

Вскоре после перфорации гангренозного обструктивного аппендицита, когда нередко исчезает гипертензия, а пациент подчеркивает, что он чувствует себя много лучше.

После поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. К ним прежде всего относятся симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского.

Симптом Щеткина. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев.

Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно

месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят по-вернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользя-щую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой.

Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала.

Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных "тяжей".

Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность.

Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области.

Значение перечисленных выше симптомов в диагностике острого аппендицита раз-личными авторами оценивается по-разному. Однако почти все единодушны в том, что болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина в правой подвздошной области являются кардинальными признаками типично протекающего острого аппендицита.

Большим постоянством по сравнения с другими симптомами острого аппендицита отличается также "кашлевой симптом" - появление или усиление болей в правой подвздошной области при кашле больного.

Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и приме-нении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Однако каждому больному, у которого подозревается острый аппендицит» должно быть проведено тщательное общее врачебное обследование с обязательными общими анализами крови и мочи, а также измерением температуры тела в подмышечной области.

Такое целенаправленное обследование необходимо не только для всесторонней оценки общего состояния больного, которая позволяет избрать наиболее рациональную программу лечения, но и для дифференциальной диагностики, надобность в которой возникает при обследовании каждого больного острым аппендицитом. В зависимости от характера клинических проявлений воспаление червеообразного отростка необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка (острый гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевое отравление), внепеченочных желчных путей (острый холецистит, желчнокаменная болезнь), острым панкреатитом, острым энтеритом, энтероколитом, воспалением и перфорацией дивертикула Меккеля, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы (острый эндометрит, острое воспаление придатков матки, нарушенная внематочная беременность, разрывы и кровоизлияния яичника), почечнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой и др.

Методы лечения в «Открытой Клинике»

Лапароскопическое удаление аппендицита в «Открытой Клинике»

Операция в «Открытой Клинике» проводится под общим обезболиванием, поэтому пациенты не ощущают боли и дискомфорта. Длится вмешательство всего около 40 минут. Через 2-3 дня больной уходит домой.

В брюшную полость через прокол нагнетается нейтральный газ, облегчающий осмотр брюшной полости и доступ к отростку. После лапароскопической операции по удалению аппендицита газ выйдет самостоятельно без дополнительных процедур.

Внутрь живота вставляется лапароскоп – прибор, передающий увеличенное в 40 раз изображение операционного поля на большой цветной монитор. Это позволяет врачу следить за ходом вмешательства.

Через два разреза в области лобка и справа под ребрами вводятся два троакара. Это трубочки, через которые в живот пациента вводятся зажим для удержания отростка и инструмент для лапароскопического удаления аппендицита. Отсеченный отросток вынимается через одно из имеющихся отверстий.

После лапароскопии аппендицита в местах введения инструмента накладываются небольшие швы. После их снятия остаются минимальные следы, которые со временем становятся практически невидимыми.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии перед классическим методом:

• Минимальная травматизация тканей. Во время такой операции по удалению аппендицита не перерезаются мышцы и сосуды, что значительно снижает риск кровотечений и других осложнений.
• Быстрое восстановление перистальтики (работы) кишечника.
• Минимальные сроки пребывания в стационаре.
• Восстановление работоспособности за несколько дней.
• Малозаметность швов - они практически не видны под загаром и легко скрываются нижним бельем.

Узнать более подробно о методе проведения лапароскопии аппендицита, ее особенностях и цене можно по телефонам, указанным на нашем сайте.

Когда назначают?

Операция назначается больным, страдающим болями в правой стороне живота и другими признаками поражения аппендикса.

• Катаральный аппендицит. При этой острой форме болезни отросток воспален, но не содержит гноя.
• Флегмонозный аппендицит. Внутри аппендикса имеется гнойный очаг.
• Гангренозный аппендицит. В этом случае лапароскопическое вмешательство проводится, только если не произошел разрыв отростка.
• Хронический аппендицит. Хроническое поражение аппендикса опасно развитием спаек и воспаления брюшины.
• Аппендицит при диабете. Поскольку удалять отросток все равно придется, лучше это делать малотравматичным способом, при котором ткани у таких больных заживают быстрее.
• Аппендицит при спайках. Если червеобразный отросток включен в спаечный процесс, протекающий в других органах, но к нему сохранен доступ, аппендикс удаляют вместе со спайками.

Противопоказания

Операция по лапароскопическому удалению аппендикса намного проще и легче классического вмешательства. Поэтому большинство пациентов выбирает такой вариант аппендэктомии.

Но, к сожалению, лапароскопический тип операций по удалению острого и хронического аппендицита имеет противопоказания:

• Продолжительность симптомов более суток. В этом случае высок риск разрыва отростка в ходе вмешательства.
• Переход воспалительного процесса на слепую кишку. Нити лигатуры могут перерезать воспаленные ткани, на которые накладываются.
• Разрыв отростка, сопровождающийся гнойным поражением брюшины и развитием забрюшинной флегмоны. В этом случае проводится классическая операция с осмотром, санацией и дренированием брюшной полости.
• Степень ожирения свыше III, когда лапароскопический доступ в брюшную полость ограничен из-за большого объема подкожного жира. При более низкой степени операция проводится.
• Обширный спаечный процесс, затрудняющий доступ к отростку. В этом случае вместо лапароскопии аппендицита проводится классическая аппендэктомия.
• Атипичный аппендицит. Иногда червеобразный отросток расположен нетипичным образом и примыкает к почке или тонкому кишечнику. При зеркальном расположении органов он может находиться слева. Техника удаления такого аппендикса подбирается непосредственно во время операции, которую не всегда можно провести лапароскопическим методом.

Экстренное проведение лапароскопии по поводу удаления аппендицита исключает подготовку к ней. Перед вмешательством больному нельзя есть и пить. Волосы на лобке сбривают.

Цена на лапароскопию аппендицита

Итоговая цена операции в Москве может отличаться от указанной в прайсах, т. к. на нее влияет множество факторов: состояние пациента, особенности техники операции, связанные с расположением отростка, применяемые препараты, срок пребывания в клинике. Поэтому точно ответить, в какую стоимость обойдется вмешательство, заранее сложно. Точную стоимость, после обследования, обозначит хирург.

Лапароскопия аппендицита в наших центрах в Москве

Аппендэктомия – не такое лёгкое и простое вмешательство, как кажется на первый взгляд, поэтому доверить его можно только опытному специалисту. В хирургических отделениях «Открытой клиники» в Москве операции по лапароскопическому удалению аппендицита проводят опытные врачи, отлично владеющие тактикой эндоскопических вмешательств.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.
В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице. Активно же оперировать аппендицит начали только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10-30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит - наиболее частая причина развития перитонита.

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка, что в свою очередь может приводить к перфорации стенки отростка (возникновению отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) - внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение - разлитой гнойный перитонит. В некоторых случаях при несвоевременном оказании медицинской помощи у больных могут возникать и другие осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, острый пилефлебит.

Хронический аппендицит - редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область - симптом «перемещения» или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита;
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С
Возможны: жидкий стул, частое мочеиспускание

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит - самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700-2000 беременных.
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).

Диагностика

Клинические признаки и симптомы

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
• симптом Бартомье-Михельсона - болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
• симптом Воскресенского - врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
• симптом Клемма (Klemm) - скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) - при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Ровзинга (Rovsing) - появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
• симптом Ситковского - возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) - усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
• симптом Щёткина - Блюмберга - обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию (лапароскопическую аппендэктомию).

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Наиболее частый ультразвуковой признак острого аппендицита - наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) - симптомы местного перитонита.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна - Геноха), пищевое отравление и др.

Лечение

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), который расположен в правой подвздошной области (нижняя часть живота).

Группу риска составляют взрослые в возрасте от 20 до 30 лет, наиболее опасна эта болезнь для беременных женщин, для детей, для пожилых и для людей в старческом возрасте.

При появлении симптомов аппендицита необходима неотложная медицинская помощь, а единственное лечение заболевания - экстренная операция по удалению воспаленного отростка, которую называют аппендэктомия.

Любое промедление может привести к появлению серьезных, опасных для жизни осложнений, таких как перитонит, пилефлебит, заражение крови и даже к смерть

• прямого попадания инфекции из крови обусловленное наличием инфекционных болезней кишечника или наличием хронических воспалительных заболеваний (у женщин это чаще болезни органов малого таза, например аднексит или воспаление яичников),
• появления опухоли
• увеличения лимфоузлов
• глистных образований
• нарушения питания мелких периферических сосудов из-за склонности к тромбозам,
• механических повреждений, полученных в результате травмы.

Поэтому профилактика заболевания включает:

• Правильное питание
• Своевременное лечение воспалительных заболеваний (особенно, если они перешли в хроническую форму)
• Противоглистная терапия

Классификация острого аппендицита

Обычно аппендицит подразделяют по расположению и по степени развития патологии.

По расположению его делят на типичный и атипичный (восходящий ретроцекальный, подпеченочный, медиальный, нисходящий тазовый)

По стадии развития болезни классификация аппендицита выглядит следующим образом:

В начале приступа первые 12 часов аппендицит называют простым или катаральным, а затем он переходит в деструктивную стадию (он может быть флегмонозным, флегмонозно язвенным, гнойным, перфоративным - от 12 - 48 часов и, гангренозным после 48 часов).

Флегмонозная стадия - это этап когда воспалительный процесс переходит во все ткани аппендикса. Брыжейка становится отечной, и воспаление переходит на брюшину.

Гангренозная форма самая опасная, так как она приводит к перитониту (умирают нервные окончания, начинается гангрена, происходит перфорация отростка и гнойные выделения переходят в брюшную полость).

На фото ниже показано как выглядит перфоративный аппендицит

В большинстве случаев аппендицит развивается за двое трое суток (у детей еще меньше примерно за 36 часов).

Острая формы заболевания отличается от вялотекущего хронического воспаления аппендикса, когда человека не один год могут беспокоить периодически возникающие боли в правой подвздошной области и другие типичные симптомы, сопровождающие обострение болезни. Во втором случае необходимо специальное лечение и плановое удаление отростка в отделении хирургии.

Возможные осложнения

Если срочно не удалить аппендицит он приводит к осложнениям, которые несут в себе опасность для жизни больного, среди них можно перечислить:

• Разлитой перитонит, когда из-за гангрены происходит разрыв стенок отростка и гнойные или серозные выделения (выпот) выходят в брюшную полость и поражают часть кишечника и другие органы.
• Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, дугласова пространства)
• Кишечный свищ или гнойник
• Аппендикулярный инфильтрат - плотное образование вокруг аппендикса, которое приводит к развитию хронического аппендицита и возникновению аппендикулярных абсцессов
• Пилефлебит - поражение сосудов печени, практически всегда приводящее к смерти, часто лечить пациента в таком состоянии уже поздно.
• Сепсис или общее заражение крови

Симптомы острого аппендицита

Самый ранний признак аппендицита - боль в животе. Затем появляются другие клинические проявления болезни. В разном возрасте, у мужчин и у женщин они проявляются по-разному. Ниже приведена таблица, где видно, как заболевание проявляется у разных групп людей.

Симптом	У взрослых	У пожилых	У детей	У беременных
Боль в животе	Приступ начинается с появления характерной боли в районе пупка (эпигастральная область), затем она переходит в нижнюю зону правой половины живота. Наблюдаются нарушения сна.			В зависимости от срока боль появляется в области пупка, или в подреберье на последних неделях
Температура	Субфебрильная. Повышена до 37˚С, а на последних стадиях выше 38˚С	Может не подниматься ввиду возрастных изменений	Выше 38˚С. На последней стадии поднимается до 40˚С	До 38˚С
Стул	Вздутие живота, метеоризм и диарея (жидкий стул) или в редких случаях, запор
Язык	В начале язык влажный и белый только у корня На флегмонозной стадии он все еще влажный, но уже полностью обложен специфическим налетом На гангренозной стадии язык покрыт белым налетом, сухость во рту
Тошнота	Постоянная
Рвота	Однократная или 2-х кратная	Детский аппендицит сопровождается многократной рвотой	Однократная или многократная в зависимости от расположения отростка
Мочеиспускание	Могут наблюдаться дизурические расстройства (учащенные позывы к мочеиспусканию)
Пульс	учащенный

Диагностика острого аппендицита

Для того чтобы поставить точный диагноз, в первую очередь, необходимо, чтобы больного обследовал врач. Поэтому появлении выраженного болевого синдрома, надо срочно вызвать скорую помощь и пока не приедет врач обеспечить больному полный покой и придерживаться ряда противопоказаний. Это значит: ни в коем случае не давать ему обезболивающих, не ставить грелку на живот и не пытаться самим лечить, иначе клиническая картина болезни будет смазана и врач может допустить ошибку при постановке диагноза. Это осложнит ситуацию и может привести к смерти больного.

Если врач из скорой помощи настаивает на госпитализации в лечебном учреждении, не стоит отказываться от этого. Попытка лечить аппендицит без того, чтобы находиться на стационаре в отделении больницы, опасна для жизни пациента. Поэтому находиться в клинике под наблюдением медицинских специалистов надо будет столько, сколько необходимо. Главная особенность патологии заключается в том, что единственный метод лечения - это срочная операция по удалению червеобразного отростка.

Когда больной поступает в хирургическое отделение, его еще раз осматривает хирург, а также проводят все необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

Медицинский осмотр

При подозрении на аппендицит сначала врач выслушивает жалобы больного, узнает, болеет ли он какими-то хроническими заболеваниями, перенес ли какие-то операции, наличие или отсутствие беременности (у женщин) и т.д. Все это способствует постановке точного диагноза.

После этого больного осматривает врач хирург. В ходе осмотра он применяет классическую диагностическую методику определения особенностей патологии, опираясь на положительную реакцию по ряду аппендикулярных симптомов.

Симптом	Как проводят анализ реакции на симптом	Наличие аппендицита
Кохера	В начале приступа острого аппендицита появляется характерная тупая боль в области эпигастрия.
Кохера - Волковича	боль из эпигастральной области иррадиирует или переходит в правую подвздошную область (ППО)	100%
Щеткина - Блюмберга	Симптом раздражения брюшины. Врач медленно надавливает на брюшную стенку справа, а потом резко поднимает руку. Если при отнятии руки появляется сильная боль - симптом положительный.	98%
Аарона	При надавливании рукой на подвздошную область, появляется боль в области пупка и возникает чувство распирания.
Анаргуа - Ичинхорлоо - Гооша	Положительным считается, если при пальпации ППО наблюдается учащение пульса на 10-15 ударов.
Бартомье - Михельсона	Больной лежит на левом боку, пальпация проводится в области расположения аппендицита. Если появилась боль реакция положительная.	60%
Ситковского	Больного просят из положения лежа перевернуться на левый бок. При повороте появляется тянущая боль в месте расположения аппендицита.
Басслера	При надавливании на брюшную стенку, между пупком и правой подвздошной костью, боль усиливается.
Видмера	Сравнивают температуру в правой и левой подмышечной впадине. Если справа температура выше, часто обнаруживают аппендицит
Воскресенского (симптом рубашки)	Пациент лежит на спине, врач одной рукой натягивают рубашку, а другой рукой делает скользящее движение по рубашке от пупка к нижней правой половине живота и обратно. При нисходящем движении возникает боль в ППО.	60% - 90%
Винтера	Пациент дышит животом, в процессе дыхания не участвует нижняя часть брюшной стенки, так как она напряжена
Волкова (обратный Кохера)	Иррадиация (перемещение) боли из правой подвздошной области в район пупка. Если симптом положительный говорят о быстром развитии болезни.
Думбадзе	Когда врач вводит палец в пупок человека и слегка надавливает в сторону ППО, появляется боль.
Образцова - Мельтзера	Пальпация ППО у больного, который лежит на спине с поднятой вверх правой ногой. Если появилась боль - реакция на симптом положительный.
Триада Дьелафуа	Во время пальпации ППО врач обращает внимание на три признака аппендицита: наличие боли, мышечного напряжения и особенной чувствительности (гиперестезии).	99%
Завьялова	Врач собирает кожу передней брюшной стенки в складку, приподнимает ее и отпускает. При наличии аппендицита в правой части живота процедура причиняет человеку боль.
Зайцева	Брюшную стенку подвергают непрерывному сотрясению в течение нескольких секунд, при этом у пациента вызывает напряжение мышц живота и резкое усиление боли.
Иванова - Ко Туи - Мейера	Пупок и белая линия живота смещаются в право из-за того, что мышцы брюшной стенки напряжены. Чтобы определить асимметрию проводят измерение расстояний от пупка до правой и левой остей подвздошных костей.
Икрамова - Коупа	Врач пережимает пальцем правый бедренный артериальный сосуд. При этом боль усиливается в месте расположения аппендицита.
Коупа	Пациент снова лежит на левом боку. Врач отводит его выпрямленную правую ногу назад. От этого появляется боль в подвздошной зоне.
Менделя - Мерфи-Раздольского	Врач поколачивает пальцами по передней части брюшной стенки, если брюшина раздражена, возникает усиление боли в зоне аппендицита.	85%
Маделунга - Ленандера - Пасквалиса	Врач измеряет температуру в правой подмышечной впадине и ректальную температуру. Если разница 1,5 градуса, есть риск наличия воспаления в брюшной полости.
Яворского - Островского	Больной лежит на спине. Врач просит больного, поднять правую ногу вверх. И одновременно препятствует пациенту, удерживая ногу в области колена. Боль усиливается в правой подвздошной зоне.
Кистера	Больной лежит на спине и поднимает вверх левую ногу, а врач в это время надавливает на левую поясничную мышцу, при положительной реакции появляется боль в правой половине живота.
Пейсаха (транспортный симптом)	Проводят осмотр по пути в больницу. Тряска в дороге вызывает у больного острую боль, локализующуюся в животе.
Пронина - Бойко	Пациент встает и поднимается на носочки, а затем резко опускается на пятки. При сотрясении появляется боль в нижней правой части живота.
Химича	При осмотре очень полных людей. Пациент лежит на животе, врач надавливает на переднюю брюшную стенку, пациент почувствует боль, когда он отпускает руку, боль усиливается.
Грубе	При осмотре женщин. Врач проводит влагалищное исследование, если при этом усиливается боль, диагностируют аппендицит.
Вахенгейма - Редера	Ректальное обследование. Во время обследования у пациента болит в правой подвздошной области.
Нелатона - Крымова - Гуревича	При осмотре мужчин. Обследование задней стенки правого пахового канала, через подкожное паховое кольцо, кончиком указательного пальца. Это вызывает усиление боли в правой паховой области. Более ярко видна реакция при кашле.
Бриттена	При осмотре мужчин. Врач оттягивает складку кожи в месте максимальной болезненности. Это вызывает напряжение брюшной стенки, и потягивание правого яичка к верхней части мошонки. После осмотра, яичко возвращается на место.

Симптомы при атипичном расположении аппендицита:

Симптом	Как проводят тест на реакцию
При ретроцекальном расположении
Габая	Врач надавливает в треугольнике Пти, больной может почувствовать небольшую боль, а когда врач отпускает руку, болезненность усиливается
Кобрака	Во время ректального обследования пациент испытывает боль, когда врач надавливает в зоне правого запирательного отверстия
Яуре - Розанова	О ретроперитонеальном расположении аппендицита говорит боль, которая появляется в треугольнике Пти при надавливании.
При тазовом расположении
Триада«Пайра»	Одновременно у пациента наблюдается гиперестезия (сильная чувствительность) сфинктера, тенезмы (ложные позывы к дефекации, сопровождающиеся болезненностью) и спастический стул или запор, сопровождающийся тем, что повышается образование газов и усиливается боль в кишечнике.
Мочепузырный	Учащенное болезненное мочеиспускание.
Супольта - Селье	Пациент делает глубокий вдох. При этом у него появляется боль за мочевым пузырем.

Аппендикулярные симптомы при беременности:

Лабораторные исследования

Анализ крови

Первое, что делают в больнице - берут кровь для анализа. При наличии воспалительного процесса, должен быть повышен уровень лейкоцитов в крови (лейкоцитоз). Этот признак не позволяет точно определить аппендицит у беременных, так как в это время лейкоциты сами по себе завышены. Норма лейкоцитов - 9, а если этот показатель от 11 - 17, то диагностируют воспалительный процесс, если выше 20-и, то очень высок риск, что обнаружат разлитой перитонит. У пожилых людей, напротив, уровень лейкоцитов даже при воспалении остается нормальным.

При аппендиците в лейкоцитарной формуле преобладают нейтрофильные лейкоциты (две трети случаев обнаруживается 75% нейтрофилов).

Повышение С-реактивного белка также может указывать на наличие воспаления. Если этот показатель не повышается - аппендицит исключают.

Для женщин также делают анализ уровня гормона ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) который вырабатывается во время беременности. Это делают с целью исключения внематочной беременности.

Анализ мочи

Анализ мочи является обязательным составляющим диагностических мероприятий. Его берут, чтобы исключить наличие проблем с почками.

При ретроцекальном и тазовом аппендиците в моче изменяется количество лейкоцитов и эритроцитов, это объясняется тем, что воспаление затрагивает мочеточники или мочевой пузырь, встречается в 25% случаев.

На ранних стадиях классического аппендицита изменений в составе мочи нет. На наличие воспалительного процесса также указывает повышение уровня сиаловых кислот (нормальный показатель от 100 до 250). По этому показателю также определяют стадию аппендицита. На первой, катаральной стадии, этот показатель - 290 единиц, а на деструктивных (флегмонозной, флегмонозно-язвенной и гангренозной) - 335.

Инструментальные исследования

В сочетании с медицинским осмотром и лабораторными исследованиями анализа крови и мочи, применяют следующие виды инструментального обследования:

• Рентгенография,
• Рентгеноскопия,
• Лапароскопия
• Ирригоскопия.

УЗИ

Один из самых доступных методов диагностики аппендицита - УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости. То обследование чаще делают молодым женщинам, детям и пожилым людям, так как у них клиническая картина может быть неявная.

Если обследование проводит опытный врач в 90% случаев по данным УЗИ воспаление отростка можно опознать. Препятствием получения полезных данных может служить ожирение, беременность на поздних сроках, интенсивное образование газов в кишечнике.

Главным признаком является увеличение отростка в диаметре (норма до 4 - 6 мм, а при аппендиците он увеличивается до 8 - 10 мм.), а кроме того стенки аппендикса становятся толстыми (нормальная стенка - 2 мм., воспаленная - 4 - 6 мм.)

На воспаление аппендицита могут указывать следующие косвенные признаки:

• Изменение формы аппендикса
• Инфильтрация брыжейки
• Наличие скопления жидкости в брюшной полости

Как проводится обследование?

Для проведения УЗИ при аппендиците пациенту не нужна дополнительная подготовка (клизма или опорожнение кишечника).

1. Пациент лежит на спине
2. Датчик прибора устанавливают в максимальной болезненности, врач плавно надавливает на эту точку, уменьшая расстояние до аппендикса до 3см, после чего на экране видна его структура. Обследование женщин проводят также трансвагинально (когда нужно дополнительное обследование).

Рентгеноскопия

В 80% случаев рентгеноскопия брюшной полости помогает выявить следующие признаки острого аппендицита:

• Повышенный уровень жидкости в слепой кишке (сторожащая петля)
• Пневматоз правой части ободочной кишки и подвздошной кишки
• Изменение медиального контура слепой кишки
• Наличие газа в брюшной полости может указывать на то, что произошла перфорация отростка.

Лапароскопия

Самый эффективный метод обнаружения патологий внутри брюшной полости - лапаросокопическое обследование. Эффективность метода - 95% - 98% Оно позволяет увидеть как прямые, так и косвенные признаки наличия воспаления.

К прямым признакам можно отнести:

1. Ригидность или потеря способности к сокращению стенок аппендикса
2. Напряжение и утолщение отростка, а также налет фибрина
3. Очень сильно увеличенный отросток зеленовато-черного цвета с множественными кровоизлияниями указывает на гангренозную стадию заболевания.
4. Гиперемия (переполненность кровью сосудов) висцеральной брюшины и серозной оболочки
5. Кровоизлияние на серозной оболочке аппендикса
6. Инфильтрация брыжейки

К косвенным признакам относятся:

1. Мутный серозно фибринозный выпот в брюшной полости, концентрирующийся в области малого таза и в правой подвздошной ямке
2. Инфильтрация стенки прямой кишки

Ирригоскопия

Ирригоскопия - это один из видов рентгенологического исследования. Применяют данный вид обследования только, когда это целесообразно и есть трудности с постановкой диагноза. Перед процедурой больному в кишечник вводят бариеву смесь, которую врач видит при исследовании. Заполнение отростка говорит об о том, что аппендицит отсутствует.

Лечение острого аппендицита

Единственное лечение - это проведение операции по удалению аппендицита, которая называется аппендэктомия. Делать ее можно классическим методом через открытый разрез или через три разреза (менее 1 см.) лапароскопическим методом. Решение, о том, какая тактика проведения операции лучше зависит от того, на какой стадии аппендицит.

Подготовка к операции

Зачастую операцию по поводу удаления аппендицита проводят в экстренном порядке, поэтому ее могут сделать уже через два часа после поступления в хирургическое отделение больницы, поэтому времени для особенной подготовки нет. Сама аппендэктомия может длиться 40 минут, а может несколько часов. Это зависит от того, есть ли осложнения.

Обязательная подготовка пациента включает:

• Обследование состояния сердечно-сосудистой системы
• Определение того, какой наркоз подойдет больному (выполняют проверку, на отсутствие аллергической реакции на обезболивающие препараты)
• Больному внутривенно вводят изотонический раствор, чтобы устранить симптомы интоксикации и чтобы предотвратить обезвоживание.
• Очищают желудок (как правило, больной ничего не ест и не пьет, поэтому этого делать, часто не нужно)
• Удаление волос в области проведения операции
• Дезинфекция кожи

Тактика проведения классической аппендэктомии

Проведение аппендэктомии лапароскопическим методом

Лапароскопическое удаление аппендикса проводится под общим наркозом через три небольших разреза диаметром меньше одного сантиметра. Через один хирург вводит лапароскоп, видео с которого можно видеть на экране монитора. С помощью этого инструмента врач может тщательно осмотреть аппендицит и окружающие его ткани. После операции не остается длинного рубца.

Лапароскопия позволяет избегать ошибок в диагностике. В частности этот современный метод уменьшает на 30% количество ошибочных операций на аппендицит. Как правило, сначала процедуру делают для уточнения диагноза, и если он подтверждается, переходят к непосредственному удалению аппендикса.

Так как лапароскопия - самый малоинвазивный метод проведения аппендэктомии, ее назначают при ожирении 2-3 степени и при сахарном диабете.

Противопоказания лапароскопии

• Поздние сроки беременности
• Аллергическая реакция на компоненты наркоза
• Инфаркт или предынфарктное состояние

Важно! При перитоните показана только полосная операция.

Этапы проведения лапароскопии

1. Рабочую область дезинфицируют
2. Делают надрез в околопупочной области для введения трубки нагнетающей углекислый газ (его вводят для того, чтобы расширить внутреннее пространство)
3. Затем через этот же разрез вводят лапароскоп с помощью полой трубки.
4. Врач осматривает аппендикс и брюшную полость, оценивая степень воспаления. На основании этого осмотра он принимает решения относительно дальнейшего хода операции. Если аппендицит неосложнен, и его можно с помощью лапароскопии дальше делают следующее:
5. Врач делает еще два разреза: один над лобком, а второй в правом подреберье для введения инструментов-манипуляторов.
6. Проводят удаление аппендикса и выводят его через полую трубку или троакар. При этом придерживаются основного принципа: не допустить, чтобы содержимое аппендикса перешло на другие органы.
7. Хирург осматривает еще раз брюшную полость, проводит ее санирование и устанавливает дренажную трубку, если есть такая необходимость.

Послеоперационный период

Длительность реабилитационного периода зависит от того, насколько запущенным был аппендицит, от возраста и состояния здоровья пациента, а также от метода проведения аппендэктомии. Дети младше десяти лет восстанавливаются дольше, также как и люди, страдающие ожирением.

После операции пациенту нужно от двух недель до месяца, чтобы полностью восстановиться. Швы снимают на 7 - 10 день.

Если был установлен дренаж, то его снимают уже на третьи сутки. Как правило, такая необходимость есть, когда у пациента был диагностирован гангренозный аппендицит.

В течение 5 - 7 дней у больного после операции может наблюдаться гипертермия. В это время часто проводится антибактериальная терапия. Чтобы ускорить заживление и избежать осложнений в эти дни нужно строго придерживаться диеты, до того момента как кишечник будет нормально работать. Кроме того, важно серьезно относиться к ограничениям относительно физических нагрузок, и рекомендациям врача, касающихся приема лекарств, посещения бани, употребления алкоголя и отказа от курения.

Больничный лист в связи операцией на аппендицит выписывают максимум на 1 месяц. Но даже после выхода на работу, важно помнить о том, что в течение четырех месяцев нельзя поднимать тяжести больше 10 кг.

Ранние послеоперационные осложнения

• Еще в ходе операции хирург может столкнуться с внутренним кровотечением из культи брыжейки, это осложнение может возникнуть из-за недостаточно прочной перевязки сосуда, питающего аппендикс. Решает проблему повторная перевязка сосуда. Кровь, попавшая в брюшную полость, обязательно удаляется.
• К ранним осложнениям можно отнести образование инфильтрата в толще брюшной стенки. Это может приводить к тому, что необходимо удалить скопившуюся жидкость между краями раны посредством пункции. Наличие температуры и боли в районе раны, указывает, что есть риск возникновения и развития нагноения. Чтобы решить проблему на второй день после операции снимают два, три шва, чтобы вскрыть рану и образовавшийся гной выходит наружу. В сложных случаях рану полностью раскрывают и выполняют дренирование.

Поздние осложнения

• Кишечный свищ. Часто является последствием перитонита. Для устранения осложнения необходимо проведение повторного хирургического вмешательства.
• Дуглас абсцесс. Для устранения вскрывают гнойник через влагалище у женщин или через прямую кишку у мужчин.
• Пилефлебит. Опасное для жизни состояние, которое проявляется повышением температуры до 40 - 41 С˚, повышенной потливостью, рвотой и желтухой. В таком случае в первую очередь устраняют источники воспаления и переходят к интенсивному лечению с применением антибиотиков.
• Кишечная непроходимость. Проблема может появиться как сразу после операции, так и спустя некоторое врем, когда кажется, что рана зажила. Спайки кишок провоцируют резкие боли в животе и рвоту. Если не помогают традиционные способы лечения и состояние ухудшается, для устранения осложнения необходима повторная операция.

Дифференциальная диагностика

По своим симптомам острый аппендицит схож со следующими патологиями:

• Панкреатит
• Холецистит
• Язва желудки или двенадцатиперстной кишки
• Болезнь крона
• Гастрит
• Колит
• Кишечная непроходимость
• Дивертиккулит Меккеля
• Почечная колика
• Пищевая инфекция
• Цистит
• Абдоминальная форма инфаркта миокарда

У женщин схожи по симптомам заболевания половых органов, такими как:

• Правосторонняя апоплексия яичника
• Перекручивание кисты яичника
• Внематочная беременность
• Острый аднексит