Ürəyin innervasiyası. Xronotrop təsir. Dromotrop təsir. İnotrop təsir. Batmotrop təsir. Təxmini maksimum infuziya dərəcəsi

Ümumi müddəalar

İnotrop dəstəyin məqsədi ürək çıxışını artırmaqdan daha çox toxuma oksigenləşməsini (plazma laktat konsentrasiyası və qarışıq venoz qanın oksigenləşməsi ilə qiymətləndirilir) maksimuma çatdırmaqdır.
Klinik praktikada katexolaminlər və onların törəmələri inotroplar kimi istifadə olunur. Onlar α- və β-adrenergik təsirlərə görə mürəkkəb hemodinamik təsirə malikdirlər və müəyyən reseptorlara üstünlük təşkil edən təsiri ilə xarakterizə olunurlar. Aşağıda əsas katekolaminlərin hemodinamik təsirlərinin təsviri verilmişdir.

İzoprenalin

Farmakologiya

İzoprenalin β-adrenergik reseptorların (β 1 və β 2) sintetik agonistidir və α-adrenergik reseptorlara heç bir təsiri yoxdur. Dərman bronxları genişləndirir və blokada zamanı kardiostimulyator rolunu oynayır, sinus düyününə təsir edir, keçiriciliyi artırır və atrioventrikulyar düyünün odadavamlı müddətini azaldır. Müsbət inotrop təsir göstərir. Skelet əzələlərinə və qan damarlarına təsir göstərir. Yarımxaricolma dövrü 5 dəqiqədir.

Dərman qarşılıqlı təsirləri

Trisiklik antidepresanlarla birləşdirildikdə təsir artır.
β-blokerlər izoprenalin antaqonistləridir.
Simpatomimetiklər izoprenalinin təsirini gücləndirə bilər.
Miyokardın həssaslığını artıran qazlı anesteziklər aritmiyalara səbəb ola bilər.
Digoksin taxiaritmiya riskini artırır.

Epinefrin

Farmakologiya

Epinefrin selektiv β 2 -adrenergik agonistdir (β 2 -adrenergik reseptorlara təsir β 1 -adrenergik reseptorlara təsirdən 10 dəfə böyükdür), eyni zamanda α 1 - adrenergik reseptorlara fərqli təsir göstərmədən α -adrenergik reseptorlara təsir göstərir. və α 2 -adrenergik reseptorlar.
Adətən, dərmanın β-adrenergik reseptorların qeyri-selektiv blokadası fonunda təyin edildiyi hallar istisna olmaqla, orta qan təzyiqinin səviyyəsinə az təsir göstərir, bu zaman epinefrinin vazodilatator təsiri β 2-adrenergik reseptorlara təsir göstərir. , itirilir və onun vazopressor təsiri kəskin şəkildə artır (α 1 -selektiv blokada belə təsirə səbəb olmur ).

Tətbiq sahəsi

Anafilaktik şok, anjiyoödem və allergik reaksiyalar.
Epinefrinin inotrop dərman kimi istifadə dairəsi yalnız dobutamin üzərində üstünlüklərə malik olan septik şokla məhdudlaşır. Bununla belə, dərman böyrək qan axınının əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına səbəb olur (40% -ə qədər) və yalnız böyrək dozasında dopaminlə birlikdə təyin edilə bilər.
Ürək çatışmazlığı.
Açıq bucaqlı qlaukoma.
Lokal anesteziklərə əlavə olaraq.

Dozalar

Kəskin allergik reaksiyalar və anafilaksi zamanı əzələdaxili olaraq 0,2-1 mq.
Ürək dayanması üçün 1 mq.
Şok zamanı 1-10 mkq/dəq damcı şəklində verilir.

Farmakokinetikası

Qaraciyər və sinir toxumasında sürətli metabolizm və plazma zülalları ilə 50% bağlanması səbəbindən epinefrinin yarı ömrü 3 dəqiqədir.

Yan təsirlər

Aritmiya.
İntraserebral qanaxma (doza həddindən artıq dozada).
Ağciyər ödemi (doza həddindən artıq dozada).
Enjeksiyon yerində işemik nekroz.
Anksiyete, təngnəfəslik, ürək döyüntüsü, titrəmə, zəiflik, soyuq ətraflar.

Dərman qarşılıqlı təsirləri

Trisiklik immunosupressantlar.
Anesteziklər.
β-adrenergik blokerlər.
Quinidin və digoksin (aritmiya tez-tez baş verir).
α-adrenergik agonistlər epinefrinin α-təsirini bloklayır.

Əks göstərişlər

Hipertiroidizm.
Hipertoniya.
Bucağı bağlayan qlaukoma.

Dopamin

Farmakologiya

Dopamin bir neçə növ reseptoru təsir edir. Kiçik dozalarda α 1 və α 2 dopamin reseptorlarını aktivləşdirir. α 1 dopamin reseptorları damarların hamar əzələlərində lokallaşdırılmışdır və böyrək, mezenterik, beyin və koronar qan axınında vazodilatasiyadan məsuldur. α 1 dopamin reseptorları simpatik sinirlərin və avtonom sinir sisteminin qanqliyalarının postqanglionik sonluqlarında yerləşir. Orta dozada dopamin müsbət xronotrop və inotrop təsir göstərən β 1 -adrenergik reseptorları aktivləşdirir, yüksək dozalarda isə əlavə olaraq α 1 - və α 2 - adrenergik reseptorları aktivləşdirir, böyrək damarlarına vazodilatlayıcı təsirini aradan qaldırır.

Tətbiq sahəsi

Adətən çoxlu orqan çatışmazlığı səbəbindən böyrək perfuziyası pozulmuş xəstələrdə böyrək qan axını yaxşılaşdırmaq üçün istifadə olunur. Dopaminin klinik nəticəyə təsiri ilə bağlı çox az sübut var.

Farmakokinetikası

Dopamin simpatik sinirlər tərəfindən tutulur və sürətlə bütün bədənə paylanır. Yarımxaricolma dövrü 9 dəqiqə və paylanma həcmi 0,9 l/kq təşkil edir, lakin tarazlıq 10 dəqiqə ərzində baş verir (yəni, gözləniləndən daha sürətli). Qaraciyərdə metabolizə olunur.

Yan təsirlər

Aritmiya nadir hallarda müşahidə olunur.
Çox yüksək dozalarda istifadə edərkən hipertansiyon.
Ekstravazasiya dəri nekrozuna səbəb ola bilər. Bu zaman işemik zonaya antidot kimi fentolamin yeridilir.
Baş ağrısı, ürəkbulanma, qusma, ürək döyüntüsü, midriaz.
Artan katabolizm.

Dərman qarşılıqlı təsirləri

MAO inhibitorları.
α-blokerlər vazodilatlayıcı təsirini gücləndirə bilər.
β-blokerlər hipertansif təsirini gücləndirə bilər.
Erqotamin periferik damarların genişlənməsini gücləndirir.

Əks göstərişlər

Feokromositoma.
Taxiaritmiya (müalicəsiz).

Dobutamin

Farmakologiya

Dobutamin izoprenalinin törəməsidir. Təcrübədə β 1 və β 2 adrenergik reseptorlar üçün selektiv olan dekstrorotator izomerlə α 1 -selektiv təsir göstərən levorotator izomerin rasemik qarışığından istifadə olunur. β2-adrenergik reseptorlara (mezentar və skelet əzələlərinin damarlarının genişlənməsi) və α1-adrenergik reseptorlara (vazokonstriksiya) təsirləri bir-birini sıxışdırır, ona görə də yüksək dozada təyin edilmədikdə, dobutamin qan təzyiqinə az təsir göstərir. Dopaminlə müqayisədə daha kiçik bir aritmogen təsirə malikdir.

Tətbiq sahəsi

Ürək çatışmazlığı üçün inotrop dəstək.
Septik şokda və qaraciyər çatışmazlığında vazodilatasiyaya səbəb ola bilər və buna görə də ən çox seçilən inotrop dərman deyil.
Ürək stress testlərinin aparılması üçün funksional diaqnostikada istifadə olunur.

Farmakokinetikası

Qaraciyərdə sürətlə metabolizə olunur. Yarımxaricolma dövrü 2,5 dəqiqə və paylanma həcmi 0,21 l/kq təşkil edir.

Yan təsirlər

Aritmiya.
Ürək çıxışı artdıqda, miokard işemiyası baş verə bilər.
Dopaminin vazokonstriktor dozasında eyni vaxtda tətbiqi ilə hipotenziv təsir minimuma endirilə bilər. Bu dərman kombinasiyası sepsis və ya qaraciyər çatışmazlığı olan xəstələri müalicə etmək üçün tələb oluna bilər.
Allergik reaksiyalar olduqca nadir hallarda müşahidə olunur.
Enjeksiyon yerində dəri nekrozu baş verə bilər.

Dərman qarşılıqlı təsirləri

α-adrenergik agonistlər vazodilatasiyanı artırır və hipotenziyaya səbəb olur.

Əks göstərişlər

Aşağı doldurma təzyiqi.
Aritmiya.
Ürək tamponadası.
Ürək qapağının qüsurları (aorta və mitral stenoz, hipertrofik obstruktiv kardiyomiyopatiya).
Dərmana qarşı yüksək həssaslıq müəyyən edilmişdir.

Norepinefrin

Farmakologiya

Norepinefrin, epinefrin kimi, α-adrenergik təsirlərə malikdir, lakin əksər β 1 -adrenergik reseptorlara daha az təsir göstərir və çox aşağı β 2 -adrenergik aktivliyə malikdir. β 2-adrenergik təsirin zəifliyi epinefrindən daha aydın şəkildə vazokonstriktor təsirinin üstünlük təşkil etməsinə səbəb olur. Norepinefrin kəskin hipotenziya üçün təyin edilir, lakin ürək çıxışına kiçik təsiri və əhəmiyyətli vazospazma səbəb ola bilməsi səbəbindən bu dərman toxuma işemiyasını (xüsusilə böyrəklərdə, dəridə, qaraciyərdə və skelet əzələlərində) əhəmiyyətli dərəcədə artıra bilər. Norepinefrin infuziyası birdən kəsilməməlidir, çünki bu, qan təzyiqinin kəskin azalması səbəbindən təhlükəlidir.

Dərman qarşılıqlı təsirləri

Trisiklik antidepresanlar (katekolaminlərin sinir uclarına yenidən daxil olmasını maneə törədir) reseptorların epinefrin və norepinefrinə həssaslığını 2-4 dəfə artırır. MAO inhibitorları (məsələn, tranylcyprominr və pargyline) dopaminin təsirini əhəmiyyətli dərəcədə gücləndirir, buna görə də onun tətbiqi adi başlanğıc dozanın 1/10-a bərabər olan bir doza ilə başlamalıdır, yəni. 0,2 µg/(kqmin).

Dobutamin MAO üçün substrat deyil.

Milrinone

Milrinon fosfodiesteraza inhibitorları qrupuna aiddir (III tip). Onun kardiyak təsirləri kalsium və sürətli natrium kanallarına təsirindən qaynaqlana bilər. β-adrenomimetika milyonların müsbət inotrop təsirini artırır.

Yan təsirlər

Enoxymonr

Enoksimon bir fosfodiesteraz inhibitorudur (IV tip). Dərman aminofilindən 20 dəfə daha aktivdir, onun yarı ömrü təxminən 1,5 saatdır, 10% enoksimonar aktivliyə malik aktiv metabolitlərə parçalanır, 15 saatlıq bir yarım ömrü var tablet şəklində və venadaxili olaraq təyin oluna bilər.

Yan təsirlər

Hipovolemiyası olan xəstələrdə hipotenziya və/və ya ürək-damar kollapsı inkişaf edə bilər.

Soda bikarbonat

Farmakologiya

Natrium bikarbonat orqanizmdə mühüm tampon rolunu oynayır. Onun təsiri qısamüddətlidir. Natrium bikarbonatın qəbulu natriumun həddindən artıq yüklənməsinə və karbon dioksidin əmələ gəlməsinə səbəb olur ki, bu da hüceyrədaxili asidoza səbəb olur və miokardın daralma gücünü azaldır. Buna görə də, dərman çox ehtiyatla təyin edilməlidir. Bununla yanaşı, natrium bikarbonat oksihemoqlobinin dissosiasiya əyrisini sola çevirir və oksigenin toxumalara effektiv çatdırılmasını azaldır. Orta dərəcədə asidoz beyin damarlarının genişlənməsinə səbəb olur, buna görə də onun korreksiyası beyin ödemi olan xəstələrdə beyin qan axını poza bilər.

Tətbiq sahəsi

Şiddətli metabolik asidoz (diabetik ketoasidozda istifadə ilə bağlı ziddiyyətli məlumatlar var).
Şiddətli hiperkalemiya.
Ürək-ağciyər reanimasiyası zamanı natrium bikarbonatın istifadəsindən çəkinmək yaxşıdır, çünki ürək masajı və süni tənəffüs kifayət qədərdir.

Doza

8,4% məhlul (hipertonik, 1 ml tərkibində 1 mmol bikarbonat ionu var) və 1,26% məhlul (izotonik) şəklində mövcuddur. Adətən arterial qan pH və hemodinamik monitorinq nəzarəti altında 50-100 ml bolus şəklində idarə olunur. Britaniya Reanimasiya Şurasının təlimatlarına əsasən, 8,4% natrium bikarbonat məhlulunun təxmini dozası aşağıdakı kimi hesablana bilər:
Doza ml (mol) = [BExt (kq)]/3, burada BE əsas çatışmazlıqdır.

Beləliklə, çəkisi 60 kq olan və əsas çatışmazlığı -20 olan xəstəyə pH-ı normallaşdırmaq üçün 400 ml 8,4% natrium bikarbonat məhlulu lazımdır. Bu həcmdə 400 mmol natrium var. Bizim nöqteyi-nəzərimizdən bu çoxdur, ona görə də 50-100 ml natrium bikarbonat təyin etməklə pH-nı 7,0-7,1 səviyyəsinə tənzimləmək, ardınca arterial qan qazlarının qiymətləndirilməsi və əgər varsa, preparatın təkrar qəbulu məqsədəuyğundur. zəruri. Bu, daha təsirli və təhlükəsiz terapevtik və diaqnostik tədbirlər həyata keçirmək və asidozun inkişafına səbəb olan xəstəliyi müalicə etmək üçün kifayət qədər vaxt qazanmağa imkan verir.

Yan təsirlər

Ekstravazasiya baş verdikdə, toxuma nekrozu baş verir. Mümkünsə, dərmanı mərkəzi kateter vasitəsilə idarə edin.
Kalsium preparatları ilə eyni vaxtda tətbiq edildikdə, kateterdə kalsifikasiyalar əmələ gəlir ki, bu da mikroemboliyaya səbəb ola bilər.

Test

"İnotrop və angiotrop dərmanlar"

Ürək-damar dərmanları hansı məqsədlə istifadə olunur?

Müasir bir həkimin arsenalında olan ürək-damar preparatlarının köməyi ilə ürək çıxışının və orqan perfuziyasının bütün komponentlərinə təsir etmək mümkündür.

Müəyyən dərmanları təyin etməklə, siz əvvəlcədən yüklənməyə (son diastolik həcm), sonrakı yükə (periferik damar müqavimətinə), ürək daralmalarının gücünə və tezliyinə, hətta miyokardın qan təchizatına, onun oksigenləşməsinə və oksigen tələbatına təsir edə bilərsiniz. Ürək funksiyasının mexanizmlərini və dərmanların təsirini başa düşmək üçün əsas Frank-Starlinq nəzəriyyəsidir. Əvvəlcədən yüklənmə (əzələ lifinin uzunluğu) ilə ürək əzələsinin sonrakı daralma qüvvəsi arasında birbaşa əlaqə yaradır. Bu nəzəriyyəyə görə, müəyyən bir nöqtəyə qədər (son dekompensasiya nöqtəsi) əvvəlcədən yüklənmənin artması ürək çıxışının artmasına səbəb olur.

Damar tonusunu dəyişən dərmanların imkanlarını və təsir hədlərini izah edin

Qan damarlarını genişləndirən və ya daraldan dərmanlardan istifadə edərək əvvəlcədən yüklənmə dəyişdirilə bilər, ən başlıcası venoz yatağın həcmindəki dəyişikliklər və ya kapasitans damarları. Bundan əlavə, arterial vazodilatatorlar postload və periferik müqaviməti azaltmaqla təsirlənmiş miokardın kontraktilliyini yaxşılaşdırır. Bununla belə, vazodilatatorlar, inotrop dəstəkləyici dərmanlardan fərqli olaraq, müsbət inotrop təsir göstərmir.

Arterial vazodilatatorların müsbət təsiri əksər hallarda venoz yatağa paralel təsiri ilə məhdudlaşır (daha az dərəcədə tələffüz olunur), bu da mədəciklərin əvvəlcədən yüklənməsinin azalmasına səbəb olur.

Maye terapiyası ilə əvvəlcədən yüklənmənin saxlanılması, xüsusilə venodilatasiya olduqda vacibdir. Bu qaydanın yeganə istisnası vazodilatator nikardipindir, onun təsiri sistemli qan dövranı ilə əhəmiyyətli dərəcədə məhdudlaşdırılır (24-cü suala bax).

Ürək-damar dərmanlarının təsirini təsvir edin

Bütün ürək-damar dərmanları təsir mexanizminə görə antaqonistlərə və agonistlərə bölünə bilər. Ən çox hüceyrə membranının səthində yerləşən reseptorla qarşılıqlı əlaqədə olan agonistlər onun konfiqurasiyasını dəyişir və bu da öz növbəsində hüceyrədaxili reaksiyaların kaskadına səbəb olur. Yuxarıda göstərilənlərin hamısı nəticəsində bu və ya digər klinik təsir inkişaf edir. Antaqonistlər, əksinə, hüceyrə membranının səthindəki reseptorları bloklayır və bununla da agonistlərin arzuolunmaz təsirlərinin qarşısını alır.

Praktik tibbdə tez-tez istifadə olunan simpatomimetikləri adlandırın. Onların rolu nədir?

Ürək çatışmazlığı üçün istifadə olunan simpatomimetiklər

Müsbət inotrop təsir yaratmaq və ya damar tonusunu artırmaq üçün praktikantlar tərəfindən istifadə olunan ürək-damar dərmanlarının əksəriyyəti, xüsusən də kritik şəraitdə, simpatomimetik aminlərdir. Onların tərkibində p-feniletilamin var. Bütün simpatomimetikləri kimyəvi quruluşuna görə iki qrupa bölmək olar: katekolaminlər və katexolamin olmayan dərmanlar. Bu bölmənin əsası müvafiq olaraq onların strukturunda katexolamin komponentinin olması və ya olmaması və ya daha sadə desək, benzol halqasında 3-cü və 4-cü mövqelərdə hidroksil qrupunun olmasıdır. Simpatomimetiklər adrenergik reseptor sistemi vasitəsilə hərəkət edir.

Adrenergik reseptorların təsnifatı hansıdır? Onlar stimullaşdırıldıqda hansı fizioloji reaksiya yaranır?

Adrenergik reseptorları (AR) iki qrupa bölmək olar: kalamus. Bunlar da öz növbəsində alt qruplara bölünür. Klassik farmakologiya nöqteyi-nəzərindən ürək-damar sisteminə təsirindən asılı olaraq a, -, a 2 -, Pr və p 2 -adrenergik reseptorlar fərqləndirilir. Bununla belə, müasir genetik texnologiyalar əlavə alt tipləri ayırmağa imkan verir. AR-nin təsnifatı onların identifikasiyasının xronoloji ardıcıllığı ilə və onların stimullaşdırılması zamanı baş verən dəyişikliklərdən (ürək-damar sistemində və bronxlardan) asılı olaraq şəkildə təqdim olunur.

Ürək-damar dərmanları AR-də nə dərəcədə selektiv təsir göstərir?

Təcrübədə istifadə olunan əksər AR agonistləri və antaqonistləri ciddi şəkildə seçici deyil. Məsələn, dopamin qəbul sürətindən asılı olaraq bütün növ AR və dopamin reseptorlarına təsir göstərə bilər (bax. sual 28).

Miokardın qan tədarükünü və onun oksigenə ehtiyacını (PM0 2) hansı amillər müəyyən edir?

Miyokarda oksigenin çatdırılması arterial qanın oksigen miqdarından və koronar perfuziyadan asılıdır. Sonuncu, öz növbəsində, ürək dərəcəsindən (ürək dərəcəsi nə qədər aşağı olsa, diastola bir o qədər uzun davam edir, bu müddət ərzində sol mədəcikdə subendokardial qan axını saxlanılır), diastolik qan təzyiqi (koronar perfuziya təzyiqi ondan asılıdır) və koronar qan axınından asılıdır. (miokardda metabolik proseslərin intensivliyi, autoregulyasiya sistemi və koronar damar tonusu ilə tənzimlənir). PM0 2 əvvəlcədən yüklənmə, sonrakı yük, ürək dərəcəsi və ürək dərəcəsindən asılıdır. Əvvəlcədən yüklənmənin artması (ventrikulyar diametrinin artması) və ya inotrop dəstəyin artması PM0-ı artırır - Sonradan yükün azalması vuruşun həcminin müqavimətinin azalmasına səbəb olur və beləliklə, oksigenləşmənin və miokardın qan təchizatının yaxşılaşması səbəbindən PM0 2-nin azalmasına səbəb olur. Bütün bunlar IOC-nin azalması səbəbindən qan tədarükü pisləşənə qədər baş verir. Ürək dərəcəsinin artması miyokardın qan tədarükünə və PM0 2-yə əks təsir göstərir.

Ürək-damar xəstəlikləri olan xəstələrin tez-tez qəbul etdiyi dərmanları sadalayın

qlikozidlər. 4. p-blokerlər.

Diuretiklər. 5. Kalsium kanal blokerləri.

Koronar damarları genişləndirən dərmanlar (nitratlar).6. ACE inhibitorları.

Yuxarıda göstərilən dərmanlardan hansı ürəyin işemik xəstəliyinin müalicəsində istifadə olunur?

Ürəyin işemik xəstəliyinin dərman müalicəsinin əsasını 3 qrup dərman təşkil edir: nitratlar, kalsium kanal blokerləri və β-blokerlər.

İnotrop dəstəyin əsas məqsədi nədir? Müsbət inotrop təsiri olan ideal dərmanı təsvir edin.

Artan miokard kontraktilliyi səbəbindən IOC-nin artması.

Mədəciklərin ölçüsünü, miokard gərginliyini azaltmaq və beləliklə, PM0 2-ni azaltmaq.

Doku perfuziyası və qan təzyiqinin optimallaşdırılması.

Pulmoner damar müqavimətinin və sağ ürəyə yükün azaldılması.

İdeal dərman ürək dərəcəsini artırmadan və ya miyokardın oksigen tələbatını artırmadan inotrop dəstəyi təmin etməlidir. Aritmogen təsir göstərməməli və qan təzyiqini artırmamalıdır.

Ürək qlikozidlərinin (KQ) təsir mexanizmini izah edin.

Ürək çatışmazlığının inkişafına səbəb olan əsas amil hüceyrədaxili kalsiumun paylanmasının pozulmasıdır. SG-lər sarkolemmanın natrium-kalium adenozin trifosfatazanın α-alt bölməsinə bağlanır. Bu, membran vasitəsilə ionların ötürülməsi prosesini pozur və hüceyrə daxilində natrium və kalsium ionlarının miqdarını artırır. Hüceyrədə natrium ionlarının miqdarının artması kalsium ionlarının kontraktil zülallara daha aktiv bağlanmasını təmin edir. Natrium ionları kalsiumun hüceyrədən daşınmasını azaldır və bununla da hüceyrələrə kalsiumun miqdarını artırır. Kalsium troponin C-yə bağlanır. Troponin C miyozinlə birbaşa əlaqəli tənzimləyici zülaldır. Aktin və miyozin arasındakı çarpaz əlaqələrin sayı artır. Bu, kontraktil funksiyanın artmasına səbəb olur. Büzülmələrin gücü kalsium ionlarının tutduğu tropomiyozin üzərindəki tətbiq nöqtələrinin sayı ilə düz mütənasibdir.

Xroniki ürək çatışmazlığı (CHF) olan xəstələrdə SG-nin müsbət təsiri nədir?

SGs miokardın kontraktilliyini artırır, son sistolik həcmi və son sistolik təzyiqi azaldır. Ürəyin ölçüsünün azaldılması miokardın gərginliyini, PM0 2-ni azaldır və angina pektorisinin təzahürlərini azaldır. Bundan əlavə, SGs CHF olan xəstələrdə sistemli damar müqavimətini və venoz damar tonunu azaldır və PM02-yə müsbət təsir göstərir. Əslində, CHF-yə faydalı təsir göstərən SG dozaları əhəmiyyətli müsbət inotrop təsir göstərmir. Rifahın yaxşılaşması bədənin CHF-yə refleks reaksiyasının dəyişməsi nəticəsində baş verir.

SG-nin həddindən artıq dozasına səbəb olan amilləri adlandırın.

İrəli yaş.

Hipotiroidizm.

Hipoksiya.

Hipokalemiya.

Hipomaqnezemiya.

Hipokalsemiya.

Müəyyən dərmanların istifadəsi (propranolol, amiodaron, verapamil, quinidin).

SG həddindən artıq dozasının klinik mənzərəsini təsvir edin.

Ürək-damar sistemi tərəfdən, avtomatizmin artması (bu vəziyyətdə yeni bir impuls mənbəyi demək olar ki, həmişə atrioventrikulyar düyündə və ya mədəciklərdə yerləşir) və atrioventrikulyar blokadanın inkişafı ilə əlaqədardır. Ürəkdənkənar simptomlara (əsasən nevroloji) (ağırlıq sırasına görə) ürəkbulanma, qusma, ishal, çaşqınlıq, delirium və qıcolmalar daxildir.

SG-nin həddindən artıq dozasını necə müalicə etmək olar?

Müalicə dərman müalicəsi və elektrolit balansının normallaşdırılmasını əhatə edir. Şiddətli intoksikasiyada SG-nin yaratdığı aritmiyalar lidokain, prokainamid, fentoin, propranolol və hətta elektrik impuls terapiyasının (EPT) istifadəsini tələb edə bilər. Lakin bu hallarda EIT özü ölümcül aritmiyalara səbəb ola bilər. Bu problem minimal kifayət qədər şokdan istifadə etməklə və mədəcik aritmiyasını yatırmaq üçün lidokain tətbiq etməklə həll edilə bilər.

Adrenalin. Bu hormon adrenal medullada və adrenergik sinir uclarında əmələ gəlir, birbaşa təsir göstərən katekolamindir, eyni anda bir neçə adrenergik reseptorun stimullaşdırılmasına səbəb olur: A 1 -, beta 1 - və beta 2 - Stimulyasiya A 1-adrenergik reseptorlar açıq bir vazokonstriktor təsiri ilə müşayiət olunur - dərinin prekapilyar damarları, selikli qişalar, böyrək damarları da daxil olmaqla ümumi sistemli vazokonstriksiya, həmçinin damarların açıq daralması. Beta 1-adrenergik reseptorların stimullaşdırılması aydın müsbət xronotrop və inotrop təsirlə müşayiət olunur. Beta 2 adrenergik reseptorların stimullaşdırılması bronxların genişlənməsinə səbəb olur.

Adrenalin tez-tez əvəzolunmazdır kritik vəziyyətlərdə, çünki asistoliya zamanı kortəbii ürək fəaliyyətini bərpa edə, şok zamanı qan təzyiqini artıra, ürəyin avtomatizmini və miokardın daralmasını yaxşılaşdıra və ürək dərəcəsini artıra bilər. Bu dərman bronxospazmı aradan qaldırır və tez-tez anafilaktik şok üçün seçilən dərmandır. Əsasən ilk yardım vasitəsi kimi və nadir hallarda uzunmüddətli terapiya üçün istifadə olunur.

Məhlulun hazırlanması. Adrenalin hidroxlorid 1 ml ampulalarda 0,1% məhlul şəklində mövcuddur (1:1000 və ya 1 mq/ml seyreltmə ilə). İntravenöz infuziya üçün 1 ml 0,1% adrenalin hidroxlorid məhlulu 250 ml izotonik natrium xlorid məhlulunda seyreltilir ki, bu da 4 mkq / ml konsentrasiyanı yaradır.

İntravenöz tətbiq üçün dozalar:

1) ürək dayanmasının hər hansı forması üçün (asistol, VF, elektromexaniki dissosiasiya) ilkin doza 10 ml izotonik natrium xlorid məhlulunda seyreltilmiş 1 ml 0,1% adrenalin hidroxlorid məhluludur;

2) anafilaktik şok və anafilaktik reaksiyalar üçün - 3-5 ml 0,1% adrenalin hidroxlorid məhlulu, 10 ml izotonik natrium xlorid məhlulu ilə seyreltilir. 2-4 mkq/dəq sürətlə sonrakı infuziya;

3) davamlı arterial hipotenziya zamanı ilkin qəbul sürəti 2 mkq/dəq, effekt olmadıqda isə tələb olunan qan təzyiqi səviyyəsinə çatana qədər sürət artırılır;

4) idarəetmə dərəcəsindən asılı olaraq hərəkət:

1 mkq/dəqdən az - vazokonstriktor,

1 ilə 4 mkq / dəq arasında - ürək stimulyatoru,

5 ilə 20 mkq / dəq arasında - A-adrenergik stimullaşdırıcı

20 mkq/dəqdən çox α-adrenergik stimulyator üstünlük təşkil edir.

Yan təsir: adrenalin subendokardial işemiya və hətta miyokard infarktı, aritmiya və metabolik asidoza səbəb ola bilər; dərmanın kiçik dozaları kəskin böyrək çatışmazlığına səbəb ola bilər. Bu baxımdan, dərman uzunmüddətli venadaxili terapiya üçün geniş istifadə edilmir.

Norepinefrin . Adrenalinin xəbərçisi olan təbii katekolamin. Simpatik sinirlərin postsinaptik uclarında sintez olunur və neyrotransmitter funksiyasını yerinə yetirir. Norepinefrin stimullaşdırır A-, beta 1-adrenergik reseptorlar, beta 2-adrenergik reseptorlara demək olar ki, heç bir təsiri yoxdur. O, adrenalindən daha güclü vazokonstriktor və təzyiq effektinə malik olmaqla, miokardın avtomatizmi və büzülmə qabiliyyətinə daha az stimullaşdırıcı təsiri ilə fərqlənir. Dərman periferik damar müqavimətinin əhəmiyyətli dərəcədə artmasına səbəb olur, bağırsaqlarda, böyrəklərdə və qaraciyərdə qan axını azaldır, ağır böyrək və mezenterik vazokonstriksiyaya səbəb olur. Aşağı dozada dopaminin (1 mkq/kq/dəq) əlavə edilməsi norepinefrin qəbulu zamanı böyrək qan axınının qorunmasına kömək edir.

İstifadəyə göstərişlər: qan təzyiqinin 70 mm Hg-dən aşağı düşməsi, həmçinin periferik damar müqavimətinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması ilə davamlı və əhəmiyyətli hipotenziya.

Məhlulun hazırlanması. 2 ampulün tərkibi (4 mq norepinefrin hidrotartrat 500 ml izotonik natrium xlorid məhlulu və ya 16 μg / ml konsentrasiyanı yaradan 5% qlükoza məhlulunda seyreltilir).

İlkin qəbul sürəti effekt əldə olunana qədər titrləmə ilə 0,5-1 mkq/dəq təşkil edir. 1-2 mkq/dəq doza CO-ni artırır, 3 mkq/dəq-dən çox isə vazokonstriktor təsir göstərir. Odadavamlı şok üçün doza 8-30 mkq/dəq qədər artırıla bilər.

Yan təsir. Uzun müddətli infuziya ilə böyrək çatışmazlığı və dərmanın vazokonstriktor təsiri ilə əlaqəli digər ağırlaşmalar (ətrafların qanqrenası) inkişaf edə bilər. Dərmanın ekstravazal tətbiqi ilə nekroz baş verə bilər ki, bu da ekstravazat sahəsinə fentolamin məhlulu ilə yeridilməsini tələb edir.

Dopamin . Bu norepinefrin üçün bir xəbərçidir. Bu stimullaşdırır A- və beta reseptorları, yalnız dopaminergik reseptorlara xüsusi təsir göstərir. Bu dərmanın təsiri əsasən dozadan asılıdır.

İstifadəyə göstərişlər: kəskin ürək çatışmazlığı, kardiogen və septik şok; kəskin böyrək çatışmazlığının ilkin (oliqurik) mərhələsi.

Məhlulun hazırlanması. Dopamin hidroxlorid (dopamin) 200 mq ampulalarda mövcuddur. 400 mq dərman (2 ampul) 250 ml izotonik natrium xlorid məhlulu və ya 5% qlükoza məhlulu ilə seyreltilir. Bu məhlulda dopaminin konsentrasiyası 1600 mkq/ml təşkil edir.

İntravenöz tətbiq üçün dozalar: 1) ilkin qəbul sürəti 1 mkq/(kq-dəq) təşkil edir, sonra istənilən effekt əldə olunana qədər artırılır;

2) kiçik dozalar - 1-3 mkq/(kq-dəq) venadaxili yeridilir; bu halda, dopamin əsasən çölyak və xüsusilə böyrək bölgəsində fəaliyyət göstərir, bu sahələrin vazodilatasiyasına səbəb olur və böyrək və mezenterik qan axınının artmasına kömək edir; 3) sürətin 10 μg/(kq-dəq) qədər tədricən artması ilə periferik vazokonstriksiya və pulmoner okklyuziv təzyiqin artması; 4) böyük dozalar - 5-15 mkq/(kq-dəq) miyokardın beta 1 reseptorlarını stimullaşdırır, miyokardda norepinefrin buraxılması səbəbindən dolayı təsir göstərir, yəni. fərqli inotrop təsir göstərir; 5) 20 mkq/(kq-dəq)-dən yuxarı dozalarda dopamin böyrəklərin və mezenteriyanın vazospazmına səbəb ola bilər.

Optimal hemodinamik effekti müəyyən etmək üçün hemodinamik parametrlərin monitorinqi lazımdır. Taxikardiya baş verərsə, dozaları azaltmaq və ya sonrakı tətbiqi dayandırmaq tövsiyə olunur. Dərmanı natrium bikarbonat ilə qarışdırmayın, çünki o, təsirsizdir. Uzunmüddətli istifadə A- və beta-aqonistlər beta-adrenergik tənzimləmənin effektivliyini azaldır, miyokard hemodinamik reaksiyanın tamamilə itirilməsinə qədər katekolaminlərin inotrop təsirlərinə daha az həssas olur.

Yan təsir: 1) PCWP-nin artması, taxiaritmiyaların mümkün görünüşü; 2) böyük dozalarda ağır vazokonstriksiyaya səbəb ola bilər.

Dobutamin(dobutrex). Bu, açıq bir inotrop təsiri olan sintetik bir katekolamindir. Onun hərəkətinin əsas mexanizmi stimullaşdırmadır beta-reseptorlar və miokardın kontraktilliyinin artması. Dopamindən fərqli olaraq, dobutamin splanxnik vazodilatlayıcı təsirə malik deyil, sistemli vazodilatasiyaya meyllidir. Ürək dərəcəsini və PCWP-ni daha az dərəcədə artırır. Bu baxımdan, dobutamin normal və ya yüksəlmiş qan təzyiqi fonunda aşağı CO, yüksək periferik müqavimət ilə ürək çatışmazlığının müalicəsində göstərilir. Dobutamin istifadə edərkən, dopamin kimi, mədəcik aritmiyaları mümkündür. Ürək dərəcəsinin ilkin səviyyədən 10% -dən çox artması miyokard işemiyasının sahəsinin artmasına səbəb ola bilər. Eşzamanlı damar lezyonları olan xəstələrdə barmaqların işemik nekrozu mümkündür. Dobutamin qəbul edən bir çox xəstələrdə sistolik qan təzyiqinin 10-20 mmHg artması, bəzi hallarda isə hipotenziya müşahidə olunur.

İstifadəyə göstərişlər. Dobutamin ürək (kəskin miokard infarktı, kardiogen şok) və qeyri-ürək səbəblərindən (zədədən sonra, əməliyyat zamanı və sonra kəskin qan dövranı çatışmazlığı) yaranan kəskin və xroniki ürək çatışmazlığı üçün, xüsusən də orta qan təzyiqinin 70 mm-dən yuxarı olduğu hallarda təyin edilir. Hg Art., və kiçik dairə sistemindəki təzyiq normal dəyərlərdən yüksəkdir. Ventriküler doldurma təzyiqinin artması və sağ ürəyin həddindən artıq yüklənməsi riski, pulmoner ödem meydana gəlməsi üçün təyin edilir; mexaniki ventilyasiya zamanı PEEP rejiminin səbəb olduğu azalmış MOS ilə. Dobutaminlə müalicə zamanı, digər katexolaminlər kimi, ürək dərəcəsinin, ürək ritminin, EKQ-nin, qan təzyiqinin və infuziya dərəcəsinin diqqətlə monitorinqi lazımdır. Müalicəyə başlamazdan əvvəl hipovolemiya düzəldilməlidir.

Məhlulun hazırlanması. Tərkibində 250 mq dərman olan bir şüşə dobutamin 250 ml 5% qlükoza məhlulunda 1 mq/ml konsentrasiyaya qədər seyreltilir. Şoran məhlulları seyreltmək üçün tövsiyə edilmir, çünki SG ionları həll olunmağa mane ola bilər. Dobutamin məhlulu qələvi məhlullarla qarışdırılmamalıdır.

Yan təsir. Hipovolemiyası olan xəstələrdə taxikardiya mümkündür. P.Marinonun fikrincə, bəzən mədəcik aritmiyaları müşahidə olunur.

Əks göstərişdir hipertrofik kardiyomiyopatiya ilə. Yarımxaricolma dövrü qısa olduğuna görə dobutamin davamlı olaraq venadaxili yeridilir. Dərmanın təsiri 1-2 dəqiqə ərzində baş verir. Plazmada onun sabit konsentrasiyasını yaratmaq və maksimum təsirini təmin etmək üçün adətən 10 dəqiqədən çox vaxt tələb olunmur. Yükləmə dozasının istifadəsi tövsiyə edilmir.

Dozalar. İnsult və ürək çıxışını artırmaq üçün lazım olan dərmanın venadaxili tətbiqi sürəti 2,5 ilə 10 mkq / (kq-dəq) arasında dəyişir. Çox vaxt dozanın 20 mkq/(kq-dəq), daha nadir hallarda 20 mkq/(kq-dəq)-ə qədər artırılması tələb olunur. Dobutaminin 40 mkq/(kq-dəq)-dən yuxarı dozaları zəhərli ola bilər.

Dobutamin, hipotenziya zamanı sistemik qan təzyiqini artırmaq, böyrək qan axını və sidik çıxışını artırmaq və tək dopaminlə müşahidə olunan ağciyər dövranının həddindən artıq yüklənməsi riskinin qarşısını almaq üçün dopaminlə birlikdə istifadə edilə bilər. Bir neçə dəqiqəyə bərabər olan beta-adrenergik reseptor stimulyatorlarının qısa yarım ömrü, tətbiq olunan dozanın hemodinamik ehtiyaclara çox tez uyğunlaşmasına imkan verir.

digoksin . Beta-adrenergik agonistlərdən fərqli olaraq, digitalis qlikozidləri uzun yarımxaricolma dövrünə malikdir (35 saat) və böyrəklər tərəfindən xaric edilir. Buna görə də, onlar daha az idarə olunur və xüsusilə reanimasiya şöbələrində istifadəsi mümkün ağırlaşmaların riski ilə əlaqələndirilir. Sinus ritmi saxlanılırsa, onların istifadəsi kontrendikedir. Hipokalemiya, hipoksiya fonunda böyrək çatışmazlığı, digitalis intoksikasiyasının təzahürləri xüsusilə tez-tez baş verir. Qlikozidlərin inotrop təsiri Ca 2+ mübadiləsinin stimullaşdırılması ilə əlaqəli olan Na-K-ATPazın inhibə edilməsi ilə bağlıdır. Digoksin VT ilə atrial fibrilasiya və paroksismal atrial fibrilasiya üçün göstərilir. Yetkinlərdə venadaxili inyeksiya üçün 0,25-0,5 mq dozada (1-2 ml 0,025% həll) istifadə edin. Onu yavaş-yavaş 10 ml 20% və ya 40% qlükoza məhluluna daxil edin. Fövqəladə hallarda 0,75-1,5 mq diqoksin 250 ml 5% dekstroza və ya qlükoza məhlulunda seyreltilir və 2 saat ərzində venadaxili yeridilir, qan zərdabında preparatın tələb olunan səviyyəsi 1-2 ng/ml təşkil edir.

VASODILATORLAR

Nitratlar tez təsir edən vazodilatatorlar kimi istifadə olunur. Qan damarlarının, o cümlədən koronarların lümeninin genişlənməsinə səbəb olan bu qrupun dərmanları, yüklənmədən əvvəlki və sonrakı vəziyyətə təsir göstərir və yüksək doldurma təzyiqi ilə ürək çatışmazlığının ağır formalarında CO-ni əhəmiyyətli dərəcədə artırır.

Nitrogliserin . Nitrogliserinin əsas təsiri qan damarlarının hamar əzələlərini rahatlaşdırmaqdır. Aşağı dozalarda venodilatlayıcı təsir göstərir, yüksək dozada da arteriolları və kiçik arteriyaları genişləndirir, bu da periferik damar müqavimətinin və qan təzyiqinin azalmasına səbəb olur. Birbaşa vazodilatlayıcı təsir göstərərək, nitrogliserin miokardın işemik sahəsinə qan tədarükünü yaxşılaşdırır. Nitrogliserinin dobutamin (10-20 mkq/(kq-dəq)) ilə birlikdə istifadəsi miokard işemiyasının inkişaf riski yüksək olan xəstələrdə göstərilir.

İstifadəyə göstərişlər: angina pektoris, miyokard infarktı, adekvat qan təzyiqi səviyyəsi ilə ürək çatışmazlığı; ağciyər hipertenziyası; yüksək qan təzyiqi ilə periferik damar müqavimətinin yüksək səviyyəsi.

Məhlulun hazırlanması: 50 mq nitrogliserin 500 ml həlledicidə 0,1 mq/ml konsentrasiyaya qədər seyreltilir. Dozlar titrasiya üsulu ilə seçilir.

İntravenöz tətbiq üçün dozalar. İlkin doza 10 mkq/dəqdir (nitrogliserinin aşağı dozaları). Doza tədricən artırılır - hər 5 dəqiqədən bir 10 mkq/dəq (nitrogliserinin yüksək dozaları) - hemodinamikaya aydın təsir əldə olunana qədər. Ən yüksək doza 3 mkq/(kq-dəq) qədərdir. Doza həddinin aşılması halında hipotenziya və miyokard işemiyasının kəskinləşməsi inkişaf edə bilər. Fasiləli administrasiya ilə terapiya çox vaxt uzunmüddətli tətbiqdən daha təsirli olur. İntravenöz infuziyalar üçün polivinilxloriddən hazırlanmış sistemlərdən istifadə edilməməlidir, çünki dərmanın əhəmiyyətli bir hissəsi onların divarlarında yerləşir. Plastik (polietilen) və ya şüşə butulkalardan hazırlanmış sistemlərdən istifadə edin.

Yan təsir. Hemoqlobinin bir hissəsinin methemoqlobinə çevrilməsinə səbəb olur. Methemoglobin səviyyəsinin 10% -ə qədər artması siyanozun inkişafına səbəb olur və daha yüksək səviyyələr həyat üçün təhlükə yaradır. Methemoqlobinin yüksək səviyyəsini (10%-ə qədər) azaltmaq üçün metilen mavisi məhlulu (10 dəqiqə ərzində 2 mq/kq) venadaxili yeridilməlidir [Marino P., 1998].

Nitrogliserin məhlulunun uzunmüddətli (24 ilə 48 saat) venadaxili yeridilməsi ilə təkrar qəbulu hallarında terapevtik effektin azalması ilə xarakterizə olunan taxifilaksiya mümkündür.

Ağciyər ödemi üçün nitrogliserin istifadə edildikdən sonra hipoksemiya meydana gəlir. PaO 2-nin azalması ağciyərlərdə qan manevrinin artması ilə əlaqələndirilir.

Etanol intoksikasiyası tez-tez yüksək dozada nitrogliserin istifadə edildikdən sonra inkişaf edir. Bu, etil spirtinin həlledici kimi istifadəsi ilə əlaqədardır.

Əks göstərişlər: artan kəllədaxili təzyiq, qlaukoma, hipovolemiya.

Natrium nitroprussid- həm damarların, həm də arteriolların hamar əzələlərini rahatlaşdıran sürətli təsir göstərən, balanslaşdırılmış vazodilatator. Ürək dərəcəsinə və ürək ritminə aydın təsir göstərmir. Dərmanın təsiri altında periferik damar müqaviməti və qanın ürəyə qaytarılması azalır. Eyni zamanda, koronar qan axını artır, CO artır, lakin miokardın oksigen tələbatı azalır.

İstifadəyə göstərişlər. Nitroprussid şiddətli hipertoniya və aşağı CO olan xəstələrdə seçilən dərmandır. Ürəyin nasos funksiyasının azalması ilə miokard işemiyası zamanı periferik damar müqavimətinin hətta bir qədər azalması CO-nun normallaşmasına kömək edir. Nitroprussid ürək əzələsinə birbaşa təsir göstərmir və hipertansif böhranların müalicəsi üçün ən yaxşı dərmanlardan biridir. Arterial hipotenziya əlamətləri olmayan kəskin sol mədəciyin çatışmazlığı üçün istifadə olunur.

Məhlulun hazırlanması: 500 mq (10 ampula) natrium nitroprussid 1000 ml həlledicidə (konsentrasiya 500 mq/l) seyreltilir. İşıqdan yaxşı qorunan yerdə saxlayın. Təzə hazırlanmış məhlulun qəhvəyi rəngi var. Qaranlıq bir həll istifadə üçün uyğun deyil.

İntravenöz tətbiq üçün dozalar. İlkin qəbul sürəti 0,1 mkq/(kq-dəq), aşağı DC ilə - 0,2 mkq/(kq-dəq) təşkil edir. Hipertansif böhran zamanı müalicə 2 mkq/(kq-dəq) ilə başlayır. Adi doza 0,5 - 5 mkq/(kq-dəq) təşkil edir. İdarəetmənin orta sürəti 0,7 mkq/kq/dəqdir. Ən yüksək terapevtik doza 72 saat ərzində 2-3 mkq/kq/dəq təşkil edir.

Yan təsir. Dərmanın uzun müddət istifadəsi ilə sianid intoksikasiyası mümkündür. Bu, nitroprussid mübadiləsi zamanı əmələ gələn siyanidin inaktivləşməsində iştirak edən (siqaret çəkənlərdə, qidalanma pozğunluğu olanlarda, vitamin B12 çatışmazlığı) orqanizmdə tiosulfit ehtiyatlarının tükənməsi ilə əlaqədardır. Bu vəziyyətdə baş ağrısı, zəiflik və arterial hipotenziya ilə müşayiət olunan laktik asidozun inkişafı mümkündür. Tiosiyanat intoksikasiyası da mümkündür. Orqanizmdə nitroprussidin mübadiləsi zamanı əmələ gələn sianidlər tiosiyanatlara çevrilir. Sonuncunun yığılması böyrək çatışmazlığında baş verir. Plazmada tiosiyanatın toksik konsentrasiyası 100 mq/l-dir.

Miokardın kontraktil funksiyası qan dövranı sistemindəki əsas həlqələrdən biridir. Büzülmə miokardın kontraktil zülalları ilə sitozolik kalsium ionlarının qarşılıqlı təsiri nəticəsində yaranır. Aşağıdakılar kontraktilliyi artırmaq üçün əsas patofizyoloji yanaşmalardır.

Hüceyrədaxili kalsium ionunun miqdarının artması.

Kontraktil zülalların kalsium ionlarına qarşı həssaslığının artması.

Birinci yanaşma aşağıdakı mexanizmlərdən istifadə etməklə həyata keçirilə bilər (Şəkil 14-1).

Na+, K+-dan asılı ATPazın inhibə edilməsi və natrium və kalium ionlarının mübadiləsinin ləngiməsi. Bənzər şəkildə hərəkət edən dərmanlara ürək qlikozidləri daxildir.

β-adrenergik stimullaşdırma (dobutamin, dopamin) və ya fosfodiesterazın inhibisyonu (milrinon* amrinon*) ilə cAMP konsentrasiyasının artması. cAMP, kalsium ionlarının hüceyrəyə axınını artıran, gərginliyə bağlı kalsium kanallarının zülallarını fosforlaşdıran protein kinazalarını aktivləşdirir.

Kardiyomiyositlərin kontraktil zülallarının kalsium ionlarına həssaslığının artması yeni bir inotrop dərman qrupu - "kalsium həssaslaşdırıcıları" (levosimendan) təyin edildikdə qeyd olunur.

14.1. Ürək Qlikozidləri

Mənfi xronotrop, neyromodulyator və müsbət inotrop təsirlərinə görə ürək qlikozidləri ürək çatışmazlığında tez-tez istifadə olunur. 200 ildən çox istifadə müddətində bu qrup dərmanlara maraq azaldı və yenidən gücləndi. İndi də ürək qlikozidlərinin klinik istifadəsinin bəzi aspektləri dəqiqləşdirilməmiş olaraq qalır, buna görə də bu dərmanların öyrənilməsi tarixi davam edir.

düyü. 14.1. Müsbət inotrop təsiri olan dərmanların təsir mexanizmi. AC - adenilat siklaza, PC - protein kinaz, PDE - fosfodiesteraza, SR - sarkoplazmatik retikulum.

Təsnifat

Ənənəvi olaraq, ürək qlikozidləri polar (hidrofil) və qeyri-polar (lipofilik) bölünür. Qütb (hidrofil) ürək qlikozidləri suda yaxşı, lakin lipidlərdə zəif həll olunur, mədə-bağırsaq traktında kifayət qədər adsorbsiya olunmur, qan plazması zülallarına az bağlanır, demək olar ki, heç bir biotransformasiyaya uğramır və əsasən böyrəklər vasitəsilə xaric olur. Ürək qlikozidlərinin bu qrupuna strofantin-K, asetilstrofantin* və vadinin zanbağı qlikozidləri daxildir.

Daha çox lipofilik dərmanlar mədə-bağırsaq traktından daha yaxşı sorulur, qan zülallarına daha çox bağlanır və qaraciyərdə metabolizə olunur. Lipofilliyin artmasına görə, ürək qlikozidləri aşağıdakı kimi təşkil edilə bilər: lanatosid C, digoksin, metildigoksin, digitoxin.

Klinik praktikada, hazırda, bir qayda olaraq, digoksin, lanatosid C və strofantin-K təyin edilir. Digitoksin uzun yarı ömrünə görə nadir hallarda istifadə olunur. Zanbaq qlikozidinin farmakodinamik təsirləri ürək qlikozidlərinin preparatları arasında ən az nəzərə çarpır. Strophanthin-K xəstəxana şəraitində istifadə olunur. Beləliklə, diqoksin klinik praktikada ən çox istifadə olunur. Metildigoksin digok-dan fərqlidir.

syn daha tamamilə udulur, lakin bu, əsas farmakodinamik parametrlərə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir, buna görə də metildigoksin praktiki olaraq istifadə edilmir.

Təsir mexanizmi və əsas farmakodinamik təsirlər

Ürək qlikozidlərinin təsir mexanizmi kalsium ionları ilə mübadilə edilən natrium ionlarının hüceyrədaxili tərkibinin artmasına səbəb olan Na+, K+-dan asılı ATPazanın inhibə edilməsidir. Bu dəyişikliklər nəticəsində sarkoplazmatik retikulumda kalsium ionlarının hüceyrədaxili konsentrasiyası artır. Fəaliyyət potensialı meydana gəldikdə, daha çox kalsium ionu kardiyomiyositlərin sitozoluna daxil olur və troponin C ilə qarşılıqlı əlaqə qurur. Ürək qlikozidlərinin təsirinin son nəticəsi, digər kontraktil zülal - miyozin ilə əlaqə üçün mövcud olan aktiv aktin sahələrinin sayının artmasıdır. kardiyomiyositlərin kontraktilliyinin artması ilə müşayiət olunur. Eyni zamanda, kalsium ionlarının tərkibinin artması və miyokard hüceyrələrində kalium ionlarının konsentrasiyasının azalması səbəbindən müəyyən vəziyyətlərdə kardiyomiyositlərin elektrik qeyri-sabitliyi inkişaf edir, bu da müxtəlif aritmiyalarla (müsbət vannamotrop təsir) özünü göstərir.

Ürək qlikozidlərinin müsbət inotrop təsiri miokardın daralmasının gücünü və sürətini artırmaqdır. Artan miyokard kontraktilliyi nəticəsində vuruş və qan dövranının dəqiqəlik həcmləri artır. Ürəyin son sistolik və son diastolik həcmlərinin azalması səbəbindən onun ölçüsü azalır və bu orqanın oksigen tələbatı azalır.

Ürək qlikozidlərinin mənfi dromotrop təsiri atrioventrikulyar düyünün odadavamlı dövrünün uzanmasında özünü göstərir, buna görə də vahid vaxtda bu əlaqədən keçən impulsların sayı azalır. Bu təsirə görə ürək qlikozidləri atrial fibrilasiya üçün təyin edilir. Atrial fibrilasiya zamanı atrioventrikulyar düyünə dəqiqədə 400-800 impuls gəlir, lakin mədəciklərə cəmi 130-200 impuls keçir (atrioventrikulyar düyünün yaşından və funksional vəziyyətindən asılı olaraq, bu diapazon daha geniş ola bilər və 50-300 impulsa çata bilər. dəqiqədə). Ürək qlikozidləri odadavamlı dövrü artırır və atrioventrikulyar düyünün "keçirmə qabiliyyətini" dəqiqədə 60-80-ə qədər azaldır. Bu vəziyyətdə diastola uzanır, nəticədə mədəciklərin doldurulması yaxşılaşır və nəticədə ürək çıxışı artır.

Atrioventrikulyar blokada olan xəstələrdə, ürək qlikozidləri təyin edilərkən, atrioventrikulyar blokadanın daha da pisləşməsi mümkündür.

kulyar keçiricilik və Morgagni-Adams-Stokes hücumlarının görünüşü. Atrial fibrilasiyada Wolff-Parkinson-White sindromu ilə birlikdə ürək qlikozidləri, həyəcanın atrioventrikulyar qovşaqdan keçmə müddətini uzadır, atrioventrikulyar nodu keçərək əlavə impuls yollarının refrakter müddətini azaldır, bu da sayının artması ilə müşayiət olunur. mədəciklərə ötürülən impulslar.

Ürək qlikozidlərinin mənfi xronotrop təsiri sinus düyününün avtomatizminin azalması səbəbindən ürək dərəcəsinin azalması ilə xarakterizə olunur. Bu, aorta qövsünün və karotid sinusun baroreseptorlarının stimullaşdırılması zamanı vagal tonun artması nəticəsində baş verir.

Son illərdə, hətta aşağı dozalarda dərman qəbul edərkən inkişaf edən ürək qlikozidlərinin neyromodulyator təsirinə böyük əhəmiyyət verilir. Bu vəziyyətdə, qan plazmasında norepinefrin miqdarının azalması ilə özünü göstərən simpatoadrenal sistemin fəaliyyətinin inhibəsi qeyd olunur. Böyrək borulu epitel hüceyrələrində Na + , K + -dan asılı ATPaz inhibə edildikdə, natrium ionlarının reabsorbsiyası azalır və distal borularda bu ionların konsentrasiyası artır, bu da renin ifrazının azalması ilə müşayiət olunur.

Farmakokinetikası

Diqoksinin udulması əsasən dərmanı bağırsaq lümeninə "atan" enterosit daşıyıcı protein qlikoprotein P-nin fəaliyyətindən asılıdır. Ürək qlikozidlərinin qaraciyərdə metabolizması preparatın polaritesindən asılıdır (lipofilik preparatlar üçün bu göstərici daha yüksəkdir) (Cədvəl 14-1). Nəticədə diqoksinin bioavailability 50-80%, lanatosid C isə 15-45% təşkil edir.

Cədvəl 14-1.Ürək qlikozidlərinin əsas farmakokinetik parametrləri

Qanda bir dəfə ürək qlikozidləri müxtəlif dərəcələrdə qan plazması zülallarına bağlanır. Qan plazması zülalları üçün ən böyük yaxınlıq aşağı polarite, ən aşağı isə qütb ürək qlikozidləri üçün müşahidə olunur.

Ürək qlikozidləri böyük bir paylanma həcminə malikdir, yəni. əsasən toxumalarda toplanır. Məsələn, diqoksinin paylanma həcmi təxminən 7 l/kq təşkil edir. Bu, bu qrupun dərmanlarının skelet əzələlərinin Na +, K + -dan asılı ATPazına bağlanması ilə əlaqədardır, buna görə də bədəndə ürək qlikozidləri əsasən skelet əzələlərində yerləşdirilir. Bu qrupun dərmanları praktiki əhəmiyyət kəsb edən yağ toxumasına zəif nüfuz edir: obez xəstələrdə dozanın hesablanması real deyil, ideal bədən çəkisi nəzərə alınmaqla aparılmalıdır. Digər tərəfdən, ağır ürək çatışmazlığında kaxeksiyanın mövcudluğunu nəzərə almaq lazımdır.

Xəstələrin təxminən 10% -ində bağırsaq mikroflorasının təsiri altında digoksinin qeyri-aktiv dihidrodiqoksinə çevrilməsindən ibarət olan "bağırsaq" metabolizmi qeyd olunur. Bu, qan plazmasında aşağı dərman səviyyəsinin səbəbi ola bilər.

İstifadəyə göstərişlər və dozaj rejimi

Ürək qlikozidlərinin istifadəsinə dair göstərişlər bu dərmanların klinik praktikada istifadəsinin 200 ili ərzində çox az dəyişmişdir: ürək çatışmazlığı və atrial fibrilasiya. Ürək qlikozidləri bəzən AV reentrant taxikardiyanın qarşısını almaq üçün istifadə olunur.

Ürək çatışmazlığının patogenezi haqqında fikirlərin inkişafı, yeni dərman vasitələrinin yaradılması və sübuta əsaslanan təbabətə əsaslanan terapiya prinsiplərinin klinik praktikaya tətbiqi sayəsində ürək qlikozidləri ilə farmakoterapiya əsaslı şəkildə dəyişdi.

Ürək qlikozidlərinin təyin edilməsi üçün göstərişləri nəzərdən keçirərkən, ilk növbədə sinus ritmi və atrial fibrilasiya ilə ürək çatışmazlığını vurğulamaq lazımdır. Keçən əsrin 80-90-cı illərinin əvvəllərində, ACE inhibitorlarının hazırlanmasından sonra, ürək çatışmazlığının müalicəsinə yanaşmalar dəyişdi, bunun sayəsində indi bu xəstəlik və sinus ritmi olan ağır xəstələri istifadə etmədən effektiv şəkildə müalicə etmək mümkündür. ürək qlikozidləri. Ürək qlikozidlərini təyin edərkən diqqətli olmaq zərurəti müsbət inotrop təsiri olan dərmanların klinik sınaqlarının nəticələri ilə təsdiqləndi: vesnarinone *, xamoterol *, milrinone * və bir sıra digər inotrop dərmanları qəbul edərkən ölüm hallarının artması aşkar edildi. Atriyal fibrilasiya ilə müşayiət olunan ürək çatışmazlığında ürək qlikozidləri seçilən dərmanlar olmağa davam etdi, çünki β-blokerlər hələ klinik praktikada geniş istifadə edilməmişdir və bir tərəfdən dihidropiridin olmayan seriyalı yavaş kalsium kanal blokerləri,

ürək qlikozidləri kimi ürək dərəcəsinin əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına səbəb olmur, əksinə, xəstəliyin proqnozuna mənfi təsir göstərir. 1997-ci ildə böyük bir plasebo-nəzarətli tədqiqatın nəticələri (sinus ritmində ürək çatışmazlığı olan 7000 xəstə) dərc edildi, bu da digoksinin xəstəliyin proqnozuna heç bir təsir göstərmədiyini sübut etdi; Bununla belə, ürək çatışmazlığının klinik mənzərəsini yaxşılaşdırmaqla yanaşı, diqoksin bu xəstəlik və sinus ritmi olan bəzi xəstələrin müalicəsində, məsələn, ACE inhibitorlarının adekvat dozalarının qəbuluna baxmayaraq davam edən ağır ürək çatışmazlığı simptomları olan xəstələrdə vacib olaraq qalır. diuretiklər və beta-blokerlər.

Hazırda β-blokerlər atrial fibrilasiya və ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə geniş istifadə olunmağa başlayır, yəni. ürək qlikozidlərinin ənənəvi olaraq istifadə edildiyi bir vəziyyətdə. Diqoksinə kiçik dozalarda metoprolol, karvedilol və ya bisoprolol əlavə etmək və sonra onları titr etmək adi hala çevrilir. Ürək dərəcəsi azaldıqca, digoksin dozası azaldıla bilər (tam dayandırılana qədər).

Yüksək paylanma həcmi, tarazlıq konsentrasiyaları qurulana qədər dərmanın toxumalarda toplanması üçün vaxt tələb olunduğuna işarədir. Bu prosesi sürətləndirmək üçün dərmanın saxlanma dozasına keçidlə yükləmə dozası rejimindən (rəqəmsallaşdırma) istifadə edin. Klinik farmakologiyanın klassik prinsiplərinə görə rəqəmsallaşma ürək çatışmazlığının müalicəsində məcburi addımdır. Hal-hazırda rəqəmsallaşma nadir hallarda həyata keçirilir, çünki xəstənin ürək qlikozidlərinə fərdi həssaslığını proqnozlaşdırmaq mümkün deyil. Bundan əlavə, ürək çatışmazlığının müalicəsinə yeni yanaşmaların tətbiqi, məsələn, vazodilatatorların (nitratların), neyrohumoral antaqonistlərin (ACE inhibitorları, angiotenzin II reseptor antaqonistləri), inotrop dərmanların (dobutamin və dopamin) istifadəsi sabitləşməyə imkan verir. xəstənin rəqəmsallaşma vəziyyəti. Ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə qlikozidlərin intoksikasiyası üçün müxtəlif risk faktorlarının mövcudluğu (elektrolit balansında və turşu-qələvi vəziyyətində disbalans, qanda ürək qlikozidlərinin konsentrasiyasını artıran dərmanların qəbulu) da nəzərə alınmalıdır. Rəqəmsallaşma bəzən ürək çatışmazlığının açıq əlamətləri olmadıqda atrial fibrilasiyanın tachysystolic şəklində həyata keçirilir. Diqoksinin yükləmə dozası aşağıdakı düsturla hesablana bilər.

Yükləmə dozası = (7 l/kq x ideal bədən çəkisi x 1,5 μq/l) 0,65, burada 7 l/kq diqoksinin paylanma həcmidir, “ideal bədən çəkisi” hesablanır.

obez xəstələr üçün nomoqrama görə hesablanır (kaxeksiya üçün real bədən çəkisi nəzərə alınır), 1,5 mkq/l qan plazmasında preparatın terapevtik konsentrasiyası, 0,65 diqoksinin bioavailability.

Doyma venadaxili diqoksin ilə həyata keçirilirsə, bioavailability istisna olmaqla, eyni düstur istifadə olunur. Yükləmə dozası ilə rəqəmsallaşma sürətli adlanır.

Lanatosid C-nin dozaj rejimi ətraflı işlənməmişdir, çünki dərman digoksinlə müqayisədə daha az istifadə olunur. Strophanthin-K üçün bu parametrləri hesablamaq praktiki deyil, çünki dərmanlar qısa müddət ərzində istifadə olunur və strofantin-K-ni ağızdan qəbul etmək üçün heç bir dozaj forması yoxdur.

Diqoksinin saxlanma dozası xəstənin yaşından, böyrək funksiyasının vəziyyətindən, ürək döyüntüsündən, müşayiət olunan terapiyadan və dərmana fərdi dözümlülüyündən asılı olaraq gündə 0,0625-0,5 mq təşkil edir. Əsas farmakokinetik prinsiplərə əsasən, diqoksinin saxlanma dozası hesablana bilər. Birincisi, digoksin klirensi aşağıdakı düsturla müəyyən edilir:

Ürək çatışmazlığı üçün fərqli bir formula istifadə olunur (böyrəklərin və qaraciyərin azaldılmış perfuziyası nəzərə alınmaqla):

Bu düstur diqoksin qəbul edən çoxlu ürək çatışmazlığı olan xəstələrdən alınan farmakokinetik parametrlərin işlənməsi ilə əldə edilmişdir. ml/dəq ilə ifadə olunan dəyər l/günə çevrilir.

Kreatinin klirensi Cockcroft-Gaull düsturu ilə müəyyən edilə bilər.

Qadınlar üçün nəticə 0,85 ilə vurulur.

Hazırda digoksin terapiyası baxım dozası ilə dərhal başlanır və preparatın tarazlıq konsentrasiyası 4-6 yarım ömründən sonra qeyd olunur. Bu doyma dərəcəsi yavaş rəqəmsallaşma adlanır.

Terapevtik dərmanların monitorinqi

Qan plazmasında diqoksinin konsentrasiyasının müəyyən edilməsi dərmanın effektivliyini və təhlükəsizliyini izləmək üçün standart üsuldur. Qanda diqoksin səviyyəsinin terapevtik diapazonu 1-2 ng/ml (0,5-1,5 mkq/L) təşkil edir. Məlumdur ki, dərmanın əsas farmakodinamik təsirləri (müsbət inotrop və mənfi xronotrop) dozadan asılıdır, buna görə də klinik farmakologiyanın fundamental prinsiplərinə əsasən, ürək çatışmazlığı olan xəstələrin idarə edilməsində adi təcrübə maksimum dozanın təyin edilməsi olmuşdur. ən böyük terapevtik effekt əldə etmək üçün dərmanın tolere edilmiş dozası. Bununla belə, bir neçə böyük tədqiqatın nəticələrinə əsasən, bu yanaşma yenidən işlənmişdir.

Qan plazmasında diqoksinin terapevtik və zəhərli konsentrasiyalarının tez-tez "üst-üstə düşdüyü" məlum olmuşdur.

Göstərilmişdir ki, diqoksin dayandırıldıqda ürək çatışmazlığının gedişi pisləşir, lakin bu, dərmanın götürülməsindən əvvəl qan plazmasında hansı konsentrasiyanın olması (aşağı və ya yüksək) ilə əlaqəli deyil.

Sübut edilmişdir ki, diqoksinin neyromodulyator təsiri (qanda renin aktivliyinin və norepinefrin konsentrasiyasının azalması) artıq qan plazmasında diqoksinin aşağı səviyyələrində görünür və bu təsir preparatın konsentrasiyası artdıqca artmır.

Ürək çatışmazlığı və sinus ritmi olan xəstələr arasında ən yüksək ölüm qan plazmasında diqoksin səviyyəsi 1,5 ng/ml-dən çox olan qrupda müşahidə olunur.

Beləliklə, hazırda ürək qlikozidlərinin klinik istifadəsində əsas tendensiya maksimum dözümlü dozalardan imtina etməkdir.

Yan təsirlər

Qlikozid intoksikasiyasının tezliyi 10-20% təşkil edir. Bu, ürək qlikozidlərinin terapevtik təsirinin kiçik genişliyi ilə bağlıdır (dərmanların zəhərli dozaları optimal terapevtik dozaları 1,8-2 dəfədən çox deyil). Ürək qlikozidləri aydın yığılma qabiliyyəti ilə xarakterizə olunur və xəstələrdə bu dərmanlara fərdi dözümlülük çox geniş diapazonda dəyişir. Ən aşağı tolerantlıq, bir qayda olaraq, ağır xəstələrdə müşahidə olunur.

Aşağıda qlikozid intoksikasiyasının inkişafına kömək edən amillər təqdim olunur.

Yaşlılıq.

CHF-nin gec mərhələsi.

Ürəyin açıq şəkildə dilatasiyası.

Miokard infarktının kəskin mərhələsi.

Şiddətli miokard işemiyası.

Miyokardın iltihablı lezyonları.

Hər hansı bir etiologiyanın hipoksiyası.

Hipokalemiya və hipomaqnezemiya.

Hiperkalsemiya.

Tiroid bezinin disfunksiyası.

Simpatik sinir sisteminin fəaliyyətinin artması.

Tənəffüs çatışmazlığı.

Böyrək və qaraciyər çatışmazlığı.

Turşu əsas pozğunluqları (alkaloz).

Hipoproteinemiya.

Elektropulse terapiya.

Qlikoproteinin genetik polimorfizmi P. Digitalis intoksikasiyasının klinik təzahürləri aşağıda verilmişdir.

Ürək-damar sistemi: ventriküler ekstrasistol (tez-tez bigeminy, politopik mədəcik ekstrasistolası), nodal taxikardiya, sinus bradikardiyası, sinoatrial blokada, atrial fibrilasiya, AV blokadası.

Mədə-bağırsaq traktından: anoreksiya, ürəkbulanma, qusma, ishal, qarın ağrısı, bağırsaq nekrozu.

Görmə orqanı: obyektlərin sarı-yaşıl rənglənməsi, gözlər qarşısında milçəklərin titrəməsi, görmə kəskinliyinin azalması, cisimlərin azaldılmış və ya böyüdülmüş formada qavranılması.

Sinir sistemi: yuxu pozğunluğu, baş ağrısı, başgicəllənmə, nevrit, paresteziya.

Hematoloji pozğunluqlar: trombositopenik purpura, burun qanaxmaları, petexiya.

Hər hansı bir orqan və ya sistemdə hətta bir simptom görünsə, intoksikasiyadan şübhələnmək lazımdır. Bir qayda olaraq, ürək qlikozidləri ilə intoksikasiyanın ən erkən simptomu anoreksiya və/və ya ürəkbulanmadır.

Glikozid intoksikasiyası üçün terapevtik tədbirlərin əhatə dairəsi ilk növbədə ürək-damar sisteminin zədələnməsindən asılıdır, yəni. aritmiya. İntoksikasiyadan şübhələnirsinizsə, ürək qlikozidlərinin qəbulu dayandırılmalı, EKQ aparılmalı, qan plazmasında kalium və diqoksinin tərkibi müəyyən edilməlidir. Ventriküler aritmiya zamanı antiaritmik dərmanların təyin edilməsi üçün göstərişlər varsa, IB sinif dərmanları (lidokain və ya mexile-

qalay), çünki bu dərmanlar atrial miyokardın və AV nodunun keçiriciliyinə təsir göstərmir. Antiaritmik dərmanlar yalnız venadaxili olaraq istifadə olunur, çünki bu vəziyyətdə təsirdən asılı olaraq dozanı tez bir zamanda tənzimləmək mümkündür. Antiaritmik dərmanlar daxili olaraq təyin edilmir.

Supraventrikulyar aritmiyaların müalicəsi üçün göstərişlər varsa, β-blokerlər və ya yavaş kalsium kanal blokerləri istifadə edilə bilər, lakin yalnız AV keçiriciliyinə nəzarət edildikdə.

Şiddətli bradikardiya, sinoatrial və ya AV blokadası halında, m-antikolinerjik blokerlər təyin edilir. Ürək qlikozidlərinin aritmogen təsirinin mümkün güclənməsi səbəbindən β-adrenergik agonistlərin istifadəsi təhlükəlidir. Dərman müalicəsi səmərəsiz olarsa, müvəqqəti kardiyak pacing məsələsi həll edilir.

Eşzamanlı hipokalemiya ilə kalium preparatları venadaxili olaraq təyin edilir. Tərkibində kalium olan dərmanlar, qanda bu elementin tərkibi normal olduqda, xəstənin aritmiyaları varsa da göstərilir. Bununla belə, yadda saxlamaq lazımdır ki, kalium AV keçiriciliyinin yavaşlamasına səbəb olur, buna görə də AV node vasitəsilə keçiriciliyin pozulması halında (I-II dərəcə blokadası) qlikozid intoksikasiyası zamanı kalium preparatları ehtiyatla tətbiq olunmalıdır.

Ən təsirli, lakin bahalı müalicə üsulu digoksinə qarşı antikorların tətbiqidir. Müsbət təsir (aritmiyaların aradan qaldırılması) 30-60 dəqiqə ərzində inkişaf edir. Ürək qlikozidləri ilə intoksikasiya üçün ənənəvi antidotlar (natrium dimerkaptopropansulfonat, edetik turşu) sübuta əsaslanan tibb nöqteyi-nəzərindən qiymətləndirilməmişdir.

Əks göstərişlər

Qlikozid intoksikasiyası ürək qlikozidlərinin istifadəsinə mütləq əks göstəriş hesab olunur. Nisbi əks göstərişlərə xəstə sinus sindromu və I-II dərəcə AV blokadası (sinus düyününün disfunksiyasının pisləşməsi və AV node vasitəsilə keçiriciliyin daha da yavaşlaması təhlükəsi), mədəcik ritminin pozulması (aritmiyaların artması təhlükəsi), Vulson-P sindromu ilə birlikdə atrial fibrilasiya daxildir. Ağ, sinus bradikardiyası. Sol mədəciyin sistolik funksiyası pozulmadan (hipertrofik kardiomiopatiya, aorta stenozu, sinus ritmi ilə mitral stenoz, konstriktiv perikardit) ürək çatışmazlığı hallarında ürək qlikozidlərindən istifadə etmək məqsədəuyğun deyil.

Effektivliyin və təhlükəsizliyin qiymətləndirilməsiSəmərəlilik nişanı

Ürək qlikozidləri ilə terapiyanın effektivliyini qiymətləndirərkən stabil və dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığını ayırd etmək lazımdır. Dekompensasiya halında, farmakoterapiya bütün əsas dərman qruplarının (diuretiklər, ACE inhibitorları, angiotensin II reseptor antaqonistləri, nitratlar) dozaj rejimini (və ya reseptini) dəyişdirməkdən ibarət inteqrasiya olunmuş bir yanaşmanı əhatə edir. Ürək qlikozidləri bu yanaşmanın tərkib hissəsidir. Müalicənin nəticələri bütün dərmanların rasional istifadəsindən asılı olacaq. Məsələn, diüretik terapiya kifayət qədər təsirli olmadıqda, atrial fibrilasiyada ürək dərəcəsinin azalmasına nail olmaq çətindir. Digər tərəfdən, ürəyin yığılma qabiliyyətinin artmasının yalnız ürək qlikozidlərinin qəbulu ilə baş verdiyini düşünmək düzgün deyil, çünki xəstə əvvəlcədən və sonra yüklənməyə təsir edən dərmanlar alır və Frank-Starlinq qanununa görə ürək əzələsinin inotrop funksiyasını dəyişdirir. ürək. Bu səbəblərə görə dekompensasiyada ürək qlikozidlərinin effektivliyinin qiymətləndirilməsi bütün terapevtik tədbirlər kompleksinin təsirini əks etdirir (qanda diqoksin tərkibinin terapevtik həddə olması şərti ilə). Stabil ürək çatışmazlığında, həkimin müalicəyə ürək qlikozidləri əlavə etdiyi bir vəziyyətdə, nəfəs darlığının dinamikası, 6 dəqiqəlik gəzinti testinin nəticələri və ürək dərəcəsi yalnız ürək qlikozidlərinin təsirini əks etdirir (əgər eyni vaxtda müalicə aparılarsa). dəyişdirilməyib).

Təhlükəsizlik qiymətləndirməsi

Qlikozid intoksikasiyasının qarşısını almaq və diaqnoz qoymaq üçün təhlükəsizliyin qiymətləndirilməsi lazımdır. "Ürək qlikozidləri ilə intoksikasiya" ürək qlikozidləri qəbul edərkən baş verən arzuolunmaz klinik və instrumental dəyişikliklər toplusunu əks etdirən tarixən müəyyən edilmiş bir termindir. Qeyd etmək lazımdır ki, intoksikasiya simptomları klinik effektin inkişafından əvvəl görünə bilər və əvvəllər belə hallar intoksikasiyanın özündən fərqlənir və bu qrup dərmanlara qarşı dözümsüzlük adlanırdı. Hal-hazırda "qlikozid intoksikasiyası" termini dözümsüzlük anlayışını ehtiva edir. İntoksikasiyanın qarşısını almaq üçün əsas tədbirlər aşağıda verilmişdir.

İntoksikasiya əlamətlərini müəyyən etmək üçün xəstəni sorğulamaq.

Nəbz və ürək dərəcəsinə nəzarət.

EKQ analizi.

Qanda və böyrək funksiyasında kalium səviyyəsinin monitorinqi (qanda kreatinin və karbamid konsentrasiyası).

Ürək qlikozidləri ilə mənfi təsir göstərən eyni vaxtda qəbul edilən dərmanların dozasının tənzimlənməsi.

Qan plazmasında digoksin tərkibinin monitorinqi.

Qeyd etmək lazımdır ki, ürək qlikozidləri ilə müalicə zamanı baş verən elektrokardioqramma dəyişiklikləri (seqmentin çuxur şəklində depressiyası) ST, intervalın qısaldılması Q-T, diş dəyişiklikləri T), qan plazmasında bu dərmanların konsentrasiyası ilə əlaqələndirilmir və ayrı-ayrılıqda onlar ürək qlikozidləri ilə doyma və ya intoksikasiya göstəriciləri kimi qəbul edilmir.

Qarşılıqlı əlaqə

Digoksin bir sıra dərmanlarla qarşılıqlı təsir göstərir (Əlavə 3, bax). Diqoksin demək olar ki, bütün antiaritmik dərmanlarla (IB sinfi istisna olmaqla) təyin edilərkən farmakodinamik qarşılıqlı təsirlər nəzərə alınmalıdır, çünki bu halda atrium və atrioventrikulyar düyün vasitəsilə keçiriciliyin qarşısını almaq mümkündür.

14.2. ADRENORESSEPTOR AQONİSTLERİ

İnotrop dərmanların bu alt qrupunun dərmanlarına dobutamin, dopamin, epinefrin və norepinefrin daxildir. Adrenoreseptor agonistlərinin müsbət inotrop təsiri ürəyin β 1-adrenoreseptorlarının stimullaşdırılması, adenilat siklaza ilə qarşılıqlı əlaqədə olan G-protein sisteminin aktivləşməsi ilə əlaqədardır ki, bu da cAMP istehsalının artmasına, kalsiumun artmasına səbəb olur. sitozoldakı məzmun və müsbət inotrop təsirin inkişafı.

Adrenoreseptor agonistləri də vazokonstriktor təsirinə malikdirlər, buna görə də bu preparatlar kəskin və xroniki ürək çatışmazlığında, o cümlədən diuretiklərə, ürək qlikozidlərinə və vazodilatatorlara davamlı olanlar üçün istifadə olunur. Müsbət inotrop təsir β 1 -adrenergik reseptorların stimullaşdırılmasının nəticəsidir, lakin əlavə xassələrdən və istifadə olunan dozalardan asılı olaraq dərmanlar periferik damarların tonusuna, böyrək qan axınına və qan təzyiqinə müxtəlif təsir göstərir (Cədvəl 14-2).

Cədvəl 14-2. Adrenergik agonistlərin təsiri

Cədvəlin sonu. 14-2

Dobutamin

Dobutamin iki izomerdən ibarət sintetik adrenergik agonistdir. β-adrenergik reseptorların stimullaşdırılması (+)-izomerlə, α-adrenergik reseptorlar isə (-)-izomerlə əlaqələndirilir. Bununla birlikdə, (+) izomerin α-adrenergik reseptorları bloklamaq qabiliyyətinə görə dərmanın α-adrenergik təsiri praktiki olaraq ifadə edilmir. Dobutamin venadaxili yeridildikdə, miokardın kontraktilliyinin artması, ön yükün azalması və yüklənmənin azalması səbəbindən ürək çıxışında dozadan asılı artım müşahidə olunur. Orta dozalarda tətbiq edildikdə, dobutamin qan təzyiqinə az təsir göstərir (ehtimal ki, α-adrenergik reseptorların blokadası səbəbindən periferik vazokonstriksiya β 2 -adrenergik reseptorlara təsir vasitəsi ilə vazodilatasiya ilə kompensasiya olunur). Dərmanın istifadəsi ilə ağciyər dövranında damar müqaviməti azalır. Yarımxaricolma dövrü qısa olduğuna görə dobutamin davamlı olaraq tətbiq edilməlidir. Xəstə beta-blokerlər qəbul edərsə, dobutamin aktivliyi azala bilər. Bu vəziyyətdə gizli α-adrenergik təsir yarana bilər (periferik damarların daralması və qan təzyiqinin artması). Əksinə, α-adrenergik reseptorların blokadası ilə, β 1 və β 2 -adrenergik reseptorların (taxikardiya və periferik damarların genişlənməsi) stimullaşdırılmasının təsirinin daha şiddətli olma ehtimalı var.

Uzunmüddətli davamlı terapiya ilə (72 saatdan çox) dərmana asılılıq inkişaf edir.

Göstərişlər

Dobutaminin istifadəsinə göstərişlər arasında kəskin (ağciyər ödemi, kardiogen şok) və ağır CHF, miokard infarktı və ya ürək əməliyyatının kəskin mərhələsində ürək çatışmazlığı, β-blokerlərin həddindən artıq dozası daxildir. Koronar arteriya xəstəliyinin diaqnozu üçün dobutamin ilə kəskin farmakoloji test istifadə olunur (sol mədəciyin yerli kontraktilliyi exokardioqrafiya və ya radionuklid ventrikuloqrafiyadan istifadə edərək qiymətləndirilir).

Yan təsirlər

Dobutaminin yan təsirlərinə ürək ritminin pozulması və angina daxildir.

Əks göstərişlər

Dobutamin ona qarşı yüksək həssaslıq halında kontrendikedir.

Ehtiyat tədbirləri

Qan plazmasında kaliumun tərkibinə nəzarət etmək lazımdır. Yadda saxlamaq lazımdır ki, dobutamin qələvi məhlullarla uyğun gəlmir.

Dərmanın yarı ömrü 2-4 dəqiqədir. Dobutamin venadaxili olaraq dəqiqədə 2,5-20 mkq/kq bədən çəkisi dərəcəsi ilə yeridilir (göstərildikdə qəbul sürəti dəqiqədə 40 mkq/kq bədən çəkisinə qədər artırıla bilər). Qan plazmasında preparatın tarazlıq konsentrasiyası dozanın tənzimlənməsindən 10-15 dəqiqə sonra müşahidə olunur. Dobutamin qan təzyiqi, ürək dərəcəsi və EKQ nəzarəti altında istifadə olunur. Göstəriş olduqda, hemodinamik parametrlərin birbaşa ölçülməsi ilə ağciyər arteriyasının kateterizasiyası aparılır.

Dopamin

Dopamin, norepinefrin üçün bir xəbərçi kimi xidmət edən endogen bir katekolamindir. Dopamin dolayı yolla sinir uclarından norepinefrin sərbəst buraxılması ilə təsir göstərir. Dərmanın farmakodinamik təsiri dopamin üçün D 1 və D 2 reseptorlarının (dəqiqədə 2 mkq / kq bədən çəkisindən az dozada) və β-adrenergik reseptorların (2-10 dozada) mərhələli aktivləşməsi ilə əlaqələndirilir. dəqiqədə μg/kq bədən çəkisi) və α -adrenergik reseptorlar (dəqiqədə 10 mkq/kq bədən çəkisindən çox dozada). Dofamin reseptorlarının stimullaşdırılması nəticəsində təkcə böyrək deyil, həm də mezenterik və beyin qan axını artır, periferik damar müqaviməti isə azalır. Dəqiqədə 15 mkq/kq bədən çəkisindən yuxarı dozalarda preparat (bəzi xəstələrdə dəqiqədə 5 mkq/kq bədən çəkisi dozasında) əsasən norepinefrin kimi fəaliyyət göstərir. Dopaminin uzun müddət tətbiqi ilə, hətta optimal sürətlə, norepinefrin tədricən yığılır ki, bu da qaçılmaz olaraq ürək dərəcəsinin və periferik damar müqavimətinin artmasına səbəb olur.

Göstərişlər

Dopamin kardiogen və septik şok, ürək çatışmazlığı (infarkt) ilə arterial hipotenziya halında təyin edilir.

miokard, əməliyyatdan sonra), həmçinin kəskin böyrək çatışmazlığında.

Yan təsirlər

Dopaminin yan təsirlərinə ürək ritminin pozulması və angina daxildir.

Əks göstərişlər

Dopamin feokromositoma və ventriküler aritmiyalarda kontrendikedir.

Ehtiyat tədbirləri

Qan plazmasında kaliumun tərkibinə nəzarət etmək lazımdır. Dofaminin aşağı dozalarda təyin edilməsi zamanı baş verə bilən periferik damar müqavimətinin azalması səbəbindən, sol mədəciyin çıxış yolunun obstruksiyası (aorta stenozu, hipertrofik kardiomiopatiya) olan xəstələrdə preparatın istifadəsi məhdudlaşdırılmalıdır. Həyat üçün təhlükəli aritmiyaların inkişaf riski dərmanın dozasından asılıdır.

Farmakokinetikası və dozaj rejimi

Dopaminin yarı ömrü 2 dəqiqədir. İdarəetmə dəqiqədə 0,5-1 mq/kq bədən çəkisi dozasından başlayır və tələb olunan qan təzyiqi əldə olunana qədər artırır. Dərmanın dozası qan təzyiqi, ürək dərəcəsi və diurezdən asılı olaraq titrlənir. Əgər terapiyanın məqsədi diurezi artırmaqdırsa, onda preparatın maksimal dozası dəqiqədə 2-2,5 mq/kq bədən çəkisi təşkil edir. Tipik olaraq, optimal hemodinamik parametrlər dəqiqədə 5-10 mkq / kq bədən çəkisi infuziya sürətində müşahidə olunur. Dərmanın daha yüksək dozaları böyrək qan axınının azalmasına və periferik vazokonstriksiyaya səbəb olur. Dəqiqədə 15 mkq/kq bədən çəkisindən yuxarı dozalarda dopamin əsasən norepinefrin kimi fəaliyyət göstərir. Dopaminin uzun müddət tətbiqi ilə, hətta optimal sürətlə, norepinefrin tədricən yığılır ki, bu da qaçılmaz olaraq ürək dərəcəsinin və periferik damar müqavimətinin artmasına səbəb olur. Təcrübədə, böyrək qan axınının ən böyük artımının dəqiqədə 6-7 mkq / kq bədən çəkisi infuziya sürətində baş verdiyini nəzərə alaraq, dopaminin minimal aktiv dozalarından istifadə etməyə çalışmaq lazımdır.

Epinefrin

Epinefrin α-, β 1- və β 2-adrenergik agonistdir. Göstərişlər

Dərmanın müsbət xronotrop və inotrop təsirləri klinik praktikada istifadə edilmir. Əsas məqsəd budur

Epinefrinin təsiri periferik vazokonstriksiyadır. Bu məqsədlə, ürək-ağciyər reanimasiyası (ürək dayanması) zamanı koronar və beyin damarlarının tonusunu artırmaq və anafilaktik reaksiya zamanı qan təzyiqini artırmaq və selikli qişaların şişkinliyini azaltmaq üçün dərmanlar istifadə olunur. Anafilaksi vəziyyətində epinefrin bronxospazm üçün faydalıdır. β-blokerlərin həddindən artıq dozası epinefrinin istifadəsi üçün göstərici hesab edilmir, çünki bu vəziyyətdə α-stimullaşdırıcı təsir üstünlük təşkil edir və qan təzyiqinin kəskin artmasına səbəb olur.

Yan təsirlər

Epinefrinin əlavə təsirlərinə taxikardiya, aritmiya, baş ağrısı, həyəcan, sinə ağrısı və ağciyər ödemi daxildir.

Əks göstərişlər

Epinefrin hamiləlik dövründə kontrendikedir.

Farmakokinetikası və dozaj rejimi

Dərmanın yarı ömrü 2 dəqiqədir. Epinefrin 0,5-1 mq dozada subkutan, əzələdaxili, venadaxili və endotrakeal olaraq təyin edilir. Lazım gələrsə, dərman ürək dərəcəsi, qan təzyiqi və EKQ nəzarəti altında hər 3-5 dəqiqədən bir təkrar tətbiq olunur.

Norepinefrin

Norepinefrin ilk növbədə α- və β1-adrenergik reseptorlara, daha az dərəcədə isə β2-adrenergik reseptorlara təsir göstərir. Norepinefrin ürək çıxışına az təsir edən aktiv vazokonstriktordur. Dərman əsasən α-adrenergik reseptorları stimullaşdırdığından, onun istifadəsi mezenterik və böyrək qan axını azalda bilər, hətta kəskin böyrək çatışmazlığına səbəb ola bilər. Norepinefrin təyin edildikdə, karotid baroreseptorlarının stimullaşdırılması səbəbindən ürək dərəcəsinin azalması ehtimalı da var.

Göstərişlər

Dərman əhəmiyyətli vazokonstriksiyaya səbəb olduğundan, septik şok üçün istifadə olunur və kardiogen şok üçün norepinefrin digər inotrop dərmanların qəbulu zamanı davamlı arterial hipotenziya üçün təyin edilir.

Yan təsirlər

Norepinefrin yan təsirləri taxikardiya, aritmiya, baş ağrısı, həyəcandır.

Əks göstərişlər

Norepinefrin hamiləlik dövründə kontrendikedir.

Farmakokinetikası və dozaj rejimi

Norepinefrin yarı ömrü 3 dəqiqədir. Dərman venadaxili olaraq 8-12 mkq/dəq dozada təyin edilir. Dərman infuziyası uzun müddət tətbiq edildikdə səthi toxumaların nekrozunun inkişaf riski səbəbindən həmişə mərkəzi damarlara aparılmalıdır.

14.3. FOSFODIESTERAZ İNHİBİTORLARI

Bu dərmanlar qrupuna amrinon*, milrinon* və enoksimon* daxildir. Bundan əlavə, bu dərmanlar vazodilatlayıcı təsir göstərir və qan təzyiqini orta dərəcədə azaldır. Müsbət inotrop və vazodilatlayıcı təsirlərin birləşməsinə görə, bu sinif dərmanlara inodilatorlar da deyilir.

Göstəriş

Fosfodiesteraz inhibitorları ağciyər ödemi və dekompensasiya olunmuş CHF üçün göstərilir. β-adrenergik reseptorların endogen katekolaminlərə və simpatomimetiklərə həssaslığının azalması şəraitində ürək çatışmazlığı halında, fosfodiesteraza inhibitorlarını (arterial hipotenziya olmadıqda) təyin etmək daha yaxşıdır.

Əks göstərişlər

Fosfodiesteraza inhibitorları aorta stenozu və çıxış yolunun obstruksiyası ilə müşayiət olunan hipertrofik kardiomiopatiyada kontrendikedir.

Farmakokinetikası və dozaj rejimi

Milrinonun yarımxaricolma dövrü 3-5 saatdır, preparatın 50 mkq/kq dozada bolus tətbiqindən sonra 0,375-0,75 mkq/kq bədən çəkisi ilə milrinonun venadaxili infuziyası aparılır. 48 saata qədər dərman qan təzyiqi və ürək dərəcəsi və EKQ nəzarəti altında istifadə olunur. Amrinon təyin edildikdə trombositopeniya tez-tez inkişaf etdiyi üçün bu dərman çox nadir hallarda istifadə olunur. Enoksimonun klinik effektivliyi öyrənilməyə davam edir.

Yan təsirlər

Fosfodiesteraz inhibitorlarının yan təsirləri arterial hipotenziya və ürək aritmiyalarıdır.

14.4. MÜQAVİLƏ PROTEİNLƏRİNİN KALSİUMA HƏSASLILIĞINI ARTIRAN DƏRMANLAR (“KALSİUM HƏSASLIQLAŞDIRICILAR”)

Bu dərman qrupuna levosimendan daxildir. Dərman kalsium ionlarının iştirakı ilə troponin C-yə bağlanır, troponin C-nin strukturunu sabitləşdirir və aktin və miyozin arasında qarşılıqlı təsir müddətini uzadır. Bunun nəticəsində kontraktil zülalların birləşməsi üçün yeni yerlər əmələ gəlir və kardiyomiyositlərin kontraktilliyi artır. Qeyd etmək lazımdır ki, transmembran kalsium ion qradiyenti dəyişmir, buna görə də aritmiya riski artmır. Levosimendan və troponin C arasındakı əlaqə kalsium ionlarının ilkin hüceyrədaxili konsentrasiyasından asılıdır, buna görə də dərmanın təsiri yalnız hüceyrədə kalsium ionlarının miqdarı artdıqda özünü göstərir. Diastolada kalsium sarkoplazmatik retikulum tərəfindən geri alınır, sitoplazmada kalsium ionlarının konsentrasiyası azalır, dərmanla troponin C arasında əlaqə dayanır, miokardın boşalması prosesi pozulmur.

Böyük dozalarda levosimendan fosfodiesterazı inhibə edə bilər. Bundan əlavə, dərman periferik damarlarda ATP-dən asılı kalium kanallarının aktivləşməsini təşviq edir, bu da vazodilatasiyaya səbəb olur.

Levosimendan venadaxili yeridilir. İstifadəsinə göstərişlər miokard infarktı zamanı CHF və ürək çatışmazlığının dekompensasiyasıdır.

İntravenöz tətbiq üçün dozalar:

3) davamlı arterial hipotenziya zamanı ilkin qəbul sürəti 2 mkq/dəq, effekt olmadıqda isə tələb olunan qan təzyiqi səviyyəsinə çatana qədər sürət artırılır;

4) idarəetmə dərəcəsindən asılı olaraq hərəkət:

1 mkq/dəqdən az - vazokonstriktor,

1 ilə 4 mkq / dəq arasında - ürək stimulyatoru,

5 ilə 20 mkq / dəq arasında - A-adrenergik stimullaşdırıcı

20 mkq/dəqdən çox α-adrenergik stimulyator üstünlük təşkil edir.

İstifadəyə göstərişlər: kəskin ürək çatışmazlığı, kardiogen və septik şok; kəskin böyrək çatışmazlığının ilkin (oliqurik) mərhələsi.

İntravenöz tətbiq üçün dozalar: 1) ilkin qəbul sürəti 1 mkq/(kq-dəq) təşkil edir, sonra istənilən effekt əldə olunana qədər artırılır;

Yan təsir: 1) PCWP-nin artması, taxiaritmiyaların mümkün görünüşü; 2) böyük dozalarda ağır vazokonstriksiyaya səbəb ola bilər.

Yan təsir. Hipovolemiyası olan xəstələrdə taxikardiya mümkündür. P.Marinonun fikrincə, bəzən mədəcik aritmiyaları müşahidə olunur.

VASODILATORLAR

Məhlulun hazırlanması: 50 mq nitrogliserin 500 ml həlledicidə 0,1 mq/ml konsentrasiyaya qədər seyreltilir. Dozlar titrasiya üsulu ilə seçilir.

Nitrogliserin məhlulunun uzunmüddətli (24 ilə 48 saat) venadaxili yeridilməsi ilə təkrar qəbulu hallarında terapevtik effektin azalması ilə xarakterizə olunan taxifilaksiya mümkündür.

Ağciyər ödemi üçün nitrogliserin istifadə edildikdən sonra hipoksemiya meydana gəlir. PaO 2-nin azalması ağciyərlərdə qan manevrinin artması ilə əlaqələndirilir.

Etanol intoksikasiyası tez-tez yüksək dozada nitrogliserin istifadə edildikdən sonra inkişaf edir. Bu, etil spirtinin həlledici kimi istifadəsi ilə əlaqədardır.

Əks göstərişlər: artan kəllədaxili təzyiq, qlaukoma, hipovolemiya.