Osnovne strategije za prevenciju kardiovaskularnih bolesti. Ključne strategije za prevenciju bolesti i promociju zdravlja Definisanje strategija individualne prevencije zajednice i populacije

Oganov R.G.

Arutjunov Grigorij Pavlovič,doktor medicinskih nauka, profesor:

Na dnevnom redu, sa velikim zadovoljstvom dajemo reč vodećem kardiologu naše zemlje, predsedniku Sveruskog naučnog društva za kardiologiju, akademiku Ruske akademije medicinskih nauka, profesoru Oganovu Rafaelu Gegamoviču.

Oganov Rafael Gegamovič, Predsednik Sveruskog naučnog kardiološkog društva, akademik Ruske akademije medicinskih nauka, doktor medicinskih nauka, prof.:

Drage kolege.

Danas ćemo govoriti o glavnim strategijama za prevenciju kardiovaskularnih bolesti. Moram reći da, naravno, rezultati prevencije nisu toliko svijetli i emotivni kao rezultati kirurškog liječenja. Hirurg, nakon što je uspješno obavio operaciju, često odmah vidi svoje rezultate. To se ne dešava u prevenciji. Ali bez prevencije još uvijek ne možemo.

Jedno od dostignuća 20. stoljeća bio je naučni dokaz da je epidemija kardiovaskularnih bolesti uglavnom uzrokovana načinom života i povezanim faktorima rizika. Promjena načina života i smanjenje nivoa faktora rizika mogu usporiti napredovanje bolesti i prije i nakon pojave kliničkih simptoma.

To ne znači da genetski faktori ne igraju nikakvu ulogu. Bez sumnje, oni igraju ulogu. Ali glavna stvar je način života. Ovo dobro dokazuju zapažanja migranata. Svjesni smo da u Japanu prevalencija ateroskleroze i srodnih bolesti nije visoka. To je zbog načina života koji vode Japanci. Kada se Japanci presele u SAD, nakon nekog vremena počinju da se razboljevaju i umiru kao pravi Amerikanci.

Takvi primjeri mogu se navesti i sa drugim dijasporama. Ali mislim da ovaj primjer sasvim jasno pokazuje da genetika, naravno, igra ulogu, ali glavna stvar je ipak stil života.

Negde šezdesetih godina prošlog veka postalo je očigledno da samo unapređenjem metoda dijagnostike lečenja nećemo moći da se nosimo sa problemom kardiovaskularnih bolesti.

Navedeno je obrazloženje potrebe prevencije kardiovaskularnih bolesti. Prvo, patologija se obično temelji na aterosklerozi, koja se tajno odvija dugi niz godina i, u pravilu, već je vrlo izražena kada se pojave simptomi.

Sada je dobro poznato iz epidemioloških studija da čak i adolescenti koji su umrli od neke vrste nezgoda već pokazuju prve manifestacije ateroskleroze.

Drugi je smrt, infarkt miokarda, moždani udar. Često se razvijaju iznenada kada medicinska njega nije dostupna, pa mnoge intervencije liječenja nisu primjenjive. S vremena na vrijeme u medijima čujemo govore da iznenada umire osoba koja izgleda puna zdravlja. Kao i uvek, za to su krivi lekari. Oni nemaju apsolutno nikakve veze s tim, jer je jedna od tragičnih manifestacija ishemije miokarda iznenadna smrt. Doktori su u takvoj situaciji često nemoćni.

Treće, savremene metode lečenja (medikamentozno, endovaskularno, hirurško) ne eliminišu uzrok kardiovaskularnih bolesti. Uostalom, mi ovdje djelujemo na posljedicu, a ne na uzrok, pa je rizik od vaskularnih nezgoda kod ovih pacijenata i dalje visok, iako se subjektivno mogu osjećati potpuno zdravi.

Koji su uslovi neophodni za uspješno djelovanje u prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Prvo, mora postojati naučno zasnovan koncept prevencije. Zatim stvaranje infrastrukture za provođenje akcija promocije zdravlja i prevencije kardiovaskularnih bolesti. Popunjavanje ove strukture stručnim kadrovima i obezbjeđivanje materijalno-tehničkih i finansijskih sredstava.

U principu sve ovo imamo, ali ne radi punim kapacitetom, dok ostaje poželjeti najbolji učinak.

Imamo li naučnu osnovu? Da tu je. To je koncept faktora rizika, koji je, inače, razvijen i u prošlom veku. Postao je naučna osnova za prevenciju kardiovaskularnih bolesti. Svi uspješni projekti koji su realizovani u svijetu u proteklih 30-40 godina koristili su upravo ovaj koncept.

Njegova suština je prilično jednostavna. Ne znamo korijenske uzroke velikih kardiovaskularnih bolesti. Ali uz pomoć epidemioloških studija identifikovani su faktori koji doprinose njihovom razvoju i napredovanju, a koji se nazivaju „faktori rizika“, što je dobro poznato.

Naravno, prvenstveno nas zanimaju promjenjivi faktori rizika, odnosno oni faktori na koje možemo utjecati, promijeniti ih, smanjiti. Oni su uslovno podeljeni u tri podgrupe. To su bihejvioralni i društveni, biološki i ekološki.

To ne znači da nas neizmijenjeni faktori ne zanimaju. Ako uzmemo dva dobro poznata neizmijenjena faktora: godine i spol, onda ih, na sreću ili nesreću, još ne možemo promijeniti. Ali mi ih dobro koristimo u razvoju prognostičkih tabela ili instrumenata.

Postoji još jedna stvar na koju bih vam skrenuo pažnju. Klasični faktori rizika za kardiovaskularne bolesti dovode ne samo do razvoja kardiovaskularnih bolesti, već i do niza drugih kroničnih nezaraznih bolesti. Na osnovu toga grade se integrisani programi prevencije nezaraznih bolesti.

Postoji mnogo faktora rizika. Ima ih više od 30-40, tako da uvijek morate odabrati prioritet, odnosno koji faktor rizika dati prednost. Na koje faktore rizika prije svega treba obratiti pažnju?

Prvi su faktori čija je povezanost sa bolestima dokazana. Drugo, ova veza mora biti jaka. Prevalencija faktora rizika bi trebala biti visoka. Faktori koji utiču na više bolesti, a ne samo na jednu. Oni nas zanimaju sa praktične tačke gledišta. Na primjer, pušenje. Ako postignemo uspjeh u borbi protiv pušenja, to će dovesti ne samo do smanjenja kardiovaskularnih bolesti, već i mnogih drugih bolesti. Takvi faktori su za nas od posebnog interesa sa praktične tačke gledišta.

Najvažniji. Dajući prednost nekom faktoru rizika, potrebno je jasno shvatiti da postoje efikasne metode za prevenciju i korekciju ovog faktora rizika.

Ako govorimo o uobičajenim faktorima rizika za koje postoje dokazane i pristupačne metode za otkrivanje i korekciju zdravstvene zaštite, onda su oni svima dobro poznati. To su pušenje, zloupotreba alkohola, dislipidemija, arterijska hipertenzija, psihosocijalni faktori, gojaznost i fizička neaktivnost.

To ne znači da drugi faktori ne igraju ulogu. Ali ovo su uobičajeni faktori rizika. Njihova korekcija će dovesti ne samo do smanjenja smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, već i od niza drugih kroničnih nezaraznih bolesti.

Približavamo se (ne samo kod nas, nego i u svijetu općenito) epidemiji dva faktora rizika koja su bila poznata ranije, a sada su praktično epidemija. Ovo je prekomjerna težina, gojaznost. Poremećaj tolerancije ugljikohidrata, dijabetes melitus. Metabolički sindrom, budući da su ova dva faktora - gojaznost i dijabetes - komponente metaboličkog sindroma.

Interesantno je istražiti u kojoj mjeri faktori rizika mogu zapravo predvidjeti smrtnost od ishemijske bolesti ili od kroničnih nezaraznih bolesti.

U našem centru takvu analizu je uradila profesorka Kalinina A.M. Ona je uzela dugoročno prospektivno 10-godišnje praćenje i izračunala rizik na osnovu početnog nivoa faktora rizika. Ona je to nazvala "predviđenim rizikom". Zatim sam provjerio šta se zapravo dogodilo, odnosno koji je uočeni rizik. Ako pogledate slajd “Smrtnost od koronarne bolesti srca”, onda se tu dvije “krive” praktično spajaju. Čak izaziva određeno iznenađenje koliko je to tačno.

Ako pogledate slajd Mortalitet od hroničnih nezaraznih bolesti (predviđeni rizik i uočeni rizik), iako su krive donekle divergentne, one idu veoma paralelno.

Danas smo postali vrlo dobri u predviđanju rizika kod određenih grupa ljudi. Ali jedan od ovih (ne bih to nazvao nedostatkom) za nas nepovoljnih trenutaka je takozvana anonimnost prevencije. Možemo reći da će od stotinu ljudi sa ovim nivoom faktora rizika 50% umrijeti za 10 godina. Ali ko će biti ovih 50%, danas lično ne možemo imenovati.

Faktori rizika koji nisu opravdali očekivanja. Šta mislim pod faktorima rizika koji ne ispunjavaju očekivanja. Ovo je oksidativni stres. O tome pričaju beskrajno, posebno kada govore o dodacima prehrani. Ovo je hiperhomocisteinemija. U SAD-u i Kanadi su čak počeli da dodaju vitamine B i folnu kiselinu u svoje proizvode kako bi smanjili hiperhomocisteinemiju među svojom populacijom.

Ovo je upala. Nastanku ateroskleroze pridaje se veliki značaj. To su infekcije. Čak je pokušao da se leči antibioticima širokog spektra. Akutni koronarni sindrom, infarkt miokarda. Ovo je nedostatak ženskih polnih hormona. U zagradama je naznačeno koje su kliničke studije bile, koji lijekovi. Ove kliničke studije, nažalost, ili nisu dale nikakav rezultat (bile su ništavne) ili su se čak pokazale kao negativne.

Da li to znači da ovi faktori ne igraju ulogu u nastanku i napredovanju bolesti. Naravno da nije. Najvjerovatnije radimo nešto pogrešno u smislu naše intervencije. To je dobro pokazala situacija sa ženskim polnim hormonima, sa hormonskom nadomjesnom terapijom. Bilo je nekoliko metaanaliza koje su pokazale da hormonska nadomjesna terapija nakon menopauze dovodi do povećanog rizika od vaskularnih nesreća. Ovo je zaključilo da se mogu koristiti vrlo pažljivo.

Kada se pažljivije analizira, pokazalo se da ako se ova hormonska nadomjesna terapija započne odmah ili u kratkom vremenu nakon početka menopauze, onda je rezultat pozitivan. Ako je davan pacijentima 10 do 15 godina nakon menopauze, ovi rezultati su bili loši.

Djelovanje struktura koje pružaju preventivnu zaštitu. Šta treba učiniti da se pruži preventivna zaštita. Samo tri vrlo jednostavne stvari. Ovo je identifikacija faktora rizika (skrining). Procjena rizika korištenjem tabela ili nekom vrstom kompjuterskih programa.

Korekcija rizika. Ovdje mogu postojati tri radnje: preventivno savjetovanje, prevencija bez upotrebe droga (neka vrsta programa vježbanja ili dijetetskog programa) ili prevencija droga (kada pokušavamo normalizirati neki faktor poput hipertenzije lijekovima).

Što je rizik veći, to se više krećemo ka prevenciji droga.

Postoje dvije vrste skrininga. Selektivni i oportunistički. Oportunistički skrining je vrlo politički naziv. U engleskoj književnosti se zovu. Mi to prevodimo doslovno. Ovo je anketa svih koji idu kod doktora. Ili provodimo neku vrstu preventivnog pregleda, pregledavamo sve redom - to se zove oportunistički skrining.

Postoji selektivni skrining. Uzimamo neku ciljnu grupu u kojoj očekujemo veće širenje bolesti ili neki faktor rizika. Na primjer, želimo identificirati osobe s dijabetesom. Naravno, ako uzmemo ljude koji imaju prekomjernu težinu, gojaznost ili imaju prehrambenu predispoziciju za dijabetes, tada ćemo naći znatno više ovih pacijenata.

Ove dvije vrste skrininga su zasnovane na tome. Jedno ili drugo se koristi ovisno o zadatku.

Dijagnostičke metode, koje se vrlo brzo unapređuju, danas nam omogućavaju da izolujemo takozvane subkliničke markere povećanog rizika. Konkretno, poraz ateroskleroze ili arterijske hipertenzije.

Debljinu intima-medije (ultrazvuk) možemo odrediti neinvazivnim metodama. Kalcifikacija koronarnih arterija (kompjuterska tomografija). Hipertrofija lijeve komore (ultrazvuk, EKG). Indeks: gležanj - rame, odnosno omjer sistoličkog pritiska na skočnom zglobu i na ramenu (postoje posebni uređaji, ili to jednostavno možete učiniti uz pomoć fonendoskopa). Plakovi u karotidnim ili perifernim arterijama (ultrazvuk).

Ovo je karotidno-femoralna brzina pulsnog talasa. Metoda poznata jako dugo, ali sada su se pojavili uređaji koji omogućavaju da se vrlo precizno i lako odredi. Brzina glomerularne filtracije. Mikroalbuminurija, proteinurija. Mislim da bi se ovaj spisak mogao nastaviti, ali suština je dovoljno jasna. Ovi markeri predstavljaju jaz između faktora rizika i bolesti. Ali oni imaju bolju prediktivnu moć, kvalitetu predviđanja, od prediktivne vrijednosti takvih skala kao što su Framinghamska skala ili skala SCORE.

Osim toga, korištenje ovih subkliničkih markera omogućava izolaciju i reklasifikaciju pacijenata. Oni pacijenti koji se slažu i koji su bili u riziku ili u srednjem riziku na skali mogu preći u drugu grupu. U konačnici, snimanje ateroskleroze može poboljšati pridržavanje preventivnih mjera. Nije to tako lako, jer je nezalaganje glavni problem.

Strategija za prevenciju kardiovaskularnih bolesti. Sada se približavamo razlogu zašto danas držim ovo predavanje. Sve zavisi od toga koji zadatak postavimo. Dugoročni cilj je populaciona strategija. Upravo utjecaj na one životne i životne faktore povećava rizik od kardiovaskularnih bolesti u općoj populaciji. Jednostavno rečeno, to je ono što nazivamo "zdravim stilom života".

Ova strategija se uglavnom nalazi izvan zdravstvenog sektora. Međutim, to je jedna od glavnih strategija koja ima niz prednosti. Ovaj pozitivan efekat će doći do velikog dela populacije, uključujući i one sa visokim rizikom ili obolele od nezaraznih bolesti.

Troškovi implementacije su veoma niski. Nema potrebe za ekstenzivnim jačanjem zdravstvenog sistema, jer je ova strategija u velikoj mjeri izvan zdravstvenog sistema. Do sada je dobro utvrđeno da dobro planirani programi prevencije mogu imati značajan uticaj na stil života i prevalence faktora rizika. Promjene u načinu života i smanjenje nivoa faktora rizika dovode do smanjenja kardiovaskularnih i drugih kroničnih nezaraznih bolesti.

Provedena je sistematska analiza koja je istraživala mogućnost smanjenja mortaliteta kroz promjenu načina života i ishrane kod pacijenata sa koronarnom i koronarnom bolešću i u općoj populaciji.

(Slide show).

Na lijevoj strani, stupac je smanjenje mortaliteta pacijenata. Desno je smanjenje mortaliteta stanovništva. Prestanak pušenja daje 35 - 50%. Povećanje fizičke aktivnosti za 25 - 30% smanjuje smrtnost. Razumna upotreba alkohola takođe smanjuje smrtnost. Promjene u ishrani. Uz pomoć načina života možete postići rezultate koji nisu ništa lošiji nego uz pomoć lijekova.

Stalno govorim o populacionoj strategiji i naglašavam da ta strategija uglavnom leži van zdravstvenog sistema, ali je uloga lekara dosta velika. Ljekari bi trebali biti pokretači, ako mogu reći, katalizatori, analizatori, informatori procesa koji doprinose prevenciji kardiovaskularnih bolesti.

Ljekari bi trebali pokrenuti ove procese. Oni treba da uzburkaju društvo i naše političke donosioce odluka, analiziraju i informišu i stanovništvo i vlast o tome šta se dešava. Nije sasvim tačno kada kažu da je ova strategija van zdravstva, tu doktori nemaju šta da rade.

Ljekari igraju veoma veliku ulogu u ovoj strategiji. Iako je njegova implementacija zaista u velikoj mjeri izvan zdravstvene zaštite.

Srednjoročni cilj je takozvana visokorizična strategija. Njegova suština je da identifikuje i smanji nivoe faktora rizika kod osoba sa visokim ili povećanim rizikom od razvoja bolesti. Ovdje je potrebno biti vrlo jasno da postoji latentni period između uticaja na faktore i rezultata. Ako sutra svi prestanu pušiti, to ne znači da će se za 2-3 mjeseca smanjiti smrtnost od koronarne bolesti srca ili raka pluća. Proći će neko vrijeme da rizik nestane.

Doprinos faktora rizika je dobro proučen. Doprinos sedam vodećih faktora rizika izgubljenim godinama zdravog života za Rusiju. Poznati faktori rizika: hipertenzija, alkohol, pušenje, hiperholesterolemija, prekomjerna težina, ishrana i fizička neaktivnost.

Doprinos sedam vodećih faktora rizika preranoj smrti ruske populacije. Opet isti faktori rizika, ali je došlo do nekog preuređivanja. Arterijska hipertenzija opet na prvom mjestu. Hiperholesterolemija, pušenje i tako dalje.

Tabela SCORE koju sam ranije spomenuo, a koja određuje rizik od smrti. Ali treba imati na umu da se kod ljudi koji još nemaju manifestacije kardiovaskularnih bolesti, to ponekad zaboravlja. Ako postoje kliničke manifestacije, onda su to već osobe visokog rizika. Ne morate koristiti nijednu tabelu. Radi se o osobama sa visokim i vrlo visokim rizikom.

Ako ne, onda možete koristiti ovu tabelu. Naravno, prilično je pojednostavljeno. Međutim, za takav masovni skrining, sada se široko koristi. Postoji nekoliko indikatora. To su: po godinama, holesterol, pušenje i krvni pritisak. Na osnovu ovih faktora rizik se može predvidjeti u procentima. U skladu s tim, pratiti efikasnost tekućih aktivnosti.

Karakteristika za Rusiju je da u pozadini visokog nivoa tradicionalnih faktora rizika (pušenje, zloupotreba alkohola, hipertenzija i drugi), psiho-socijalni faktori imaju značajan uticaj (posebno nakon raspada Sovjetskog Saveza) na zdravlje stanovništva.

Od psihosocijalnih faktora za koje je dokazan njihov uticaj na razvoj progresije bolesti mogu se izdvojiti:

depresija i anksioznost;

Stres na poslu: niska sposobnost za obavljanje poslova sa visokim zahtjevima, nezaposlenost;

Nizak društveni status;

Niska socijalna podrška ili njeno odsustvo;

Ponašanje tipa A;

Opća tegoba i kronične negativne emocije.

To su psihosocijalni faktori koji su dobro proučeni i koji utiču na razvoj i napredovanje bolesti.

Ako govorimo o psihofarmakoterapiji, onda postoje tri grupe. Ovo su biljni lekovi. Riječ je o lijekovima za smirenje, koji uglavnom djeluju na anksiozna stanja. Antidepresivi koji utiču i na depresiju i na anksioznost.

Među lijekovima bez recepta, Afobazol je najpopularniji - to je originalni domaći anksiolitik iz nebenzodiazepinske serije. Smanjuje anksioznost, poremećaje spavanja i razne autonomne poremećaje. Ono što je veoma važno - ne izaziva zavisnost, ne izaziva sedativni efekat.

Unatoč činjenici da se radi o lijeku bez recepta, naravno, savjetujem vam da se prije kupovine u ljekarni posavjetujete s liječnikom, kako je zaista prikladan u ovoj situaciji.

Postojala je prilično velika studija koja je pokazala da je njegov anksiolitički učinak, odnosno učinak na anksioznost, bio kod 85% pacijenata. Ovo je efikasan lek koji se može koristiti nakon konsultacije sa lekarom (naglašavam).

Treća strategija. Ovo je kratkoročni zadatak, strategija koja daje brz učinak. Ovo je sekundarna prevencija – rano otkrivanje i prevencija progresije bolesti.

Sistematska analiza koja pokazuje šta se može postići integrisanim tretmanom pacijenata sa koronarnom bolešću srca ili drugim vaskularnim oboljenjima. Acetilsalicilna kiselina - do 30%. Beta blokatori - do 35%. ACE inhibitori - 25%, statini - 42%. Prestanak pušenja je prilično efikasan - 35%, ništa gore od svih droga i novac nije posebno potreban.

Ciljevi liječenja bolesnika s koronarnom bolešću. Zašto sam se odlučio na IBS. Ovo je jedan od glavnih oblika kardiovaskularnih bolesti. Lijekovi koji se koriste za poboljšanje prognoze, za sprječavanje komplikacija. To su antiagregansi Aspirin, Klopidogrel. Sada postoje novi agensi protiv trombocita. Ali dok ova dva lijeka zauzimaju vodeću poziciju. Terapija za snižavanje lipida, ovdje statini pobjeđuju sve druge lijekove. Mada, ovo verovatno nije sasvim tačno. To su beta-blokatori (posebno nakon infarkta miokarda). ACE inhibitori. Perindopril, Ramipril imaju najveću bazu dokaza.

Obnovljeno je zanimanje za omega-3 polinezasićene masne kiseline nakon pojave određenih kliničkih studija. Kod nas su najpopularniji Omacor i Vitrum cardio omega-3. Ovi lijekovi ne samo da snižavaju triglicerole, što smo nekada znali, već se ispostavilo da imaju antiaritmički učinak. Zbog toga je moguće postići dobre rezultate u sekundarnoj prevenciji.

Ivabradin (Coraksan) je lijek koji utiče na ritam srca. Naravno, revaskularizacija miokarda.

Druga grupa su lijekovi koji poboljšavaju kvalitetu života, smanjuju napade angine, ishemiju miokarda. Antianginalni/antiishemijski lijekovi:

Nitrati;

beta blokatori;

antagonisti kalcijuma;

metabolički lijekovi;

Ivabradin (Čoraksan).

Želio bih reći nekoliko riječi o metaboličkim preparatima. Kod nas su veoma popularne. Doktori ih veoma vole. Očigledno, jedan od razloga takve ljubavi je taj što imaju vrlo malo ili nimalo nuspojava. Istovremeno, to su lijekovi o kojima se uvijek raspravlja. Mnogo se raspravlja o njima, koliko su efikasni.

Imamo najpopularnija dva lijeka - Preductal i Mildronate. Zašto se vode ove rasprave. Prvo, ovi lijekovi se obično koriste u kombinaciji s drugim antianginalnim lijekovima. Često je teško izolovati kako je ovaj efekat povezan sa metaboličkim lekovima. Tada njihov učinak još uvijek nije tako jak kao kod drugih antianginalnih lijekova. Potrebne su velike studije da bi se to identifikovalo i dokazalo.

Treće. Ne postoje jasne zamjenske tačke. Za hipertenziju - nivo krvnog pritiska ili hiperholesterolemiju - nivo holesterola. Ovdje nema takvih tačaka, tako da se ova rasprava stalno vodi.

Nedavno je završena velika studija o mildronatima. Međunarodna studija. Veliki broj pacijenata. Njegov zadatak je bio da procijeni učinak mildronata u dozi od 1000 mg (odnosno dvije kapsule) na simptome koronarne bolesti srca, koristeći indikatore tolerancije opterećenja kod pacijenata sa stabilnom anginom na standardnoj terapiji u trajanju od 12 mjeseci.

Rezultati ovog istraživanja pokazali su da se ukupno vrijeme opterećenja povećalo. Mildronat, placebo - vrlo male promjene. Vrijeme do početka depresije ST segmenta, što općenito ukazuje na to da lijek zaista ima antiishemične učinke i da se može koristiti u kombinovanoj terapiji.

Ima dosta zemalja koje su postigle 50% ili više smanjenje smrtnosti od koronarne bolesti srca u posljednjih 20-30 godina. Analizirali su kako se to dogodilo. Promjenom nivoa faktora rizika ili liječenjem.

(Slide show).

Rezultati su bili sljedeći. Narandžaste šipke - zbog faktora rizika. Zelena - zbog tretmana. Više me je pogodio prilično visok doprinos liječenja smanjenju mortaliteta. 46%, 47%, 38%, 35%. Često čujemo da liječenje nema baš dobar učinak na zdravlje. Ali ove analize pokazuju da je prevencija pred nama. Bez toga se ne može, ali je i tretman prilično efikasan. Ne treba ih suprotstavljati, već ih treba koristiti zajedno.

Druga jasnija analiza je u Engleskoj i Velsu. Opet, vidimo smanjenje koronarne smrti za 58% smanjenjem nivoa faktora rizika i smanjenje od 42% liječenjem pacijenata sa koronarnom bolešću. Moramo kombinovati ove dvije vrste intervencija, a ne suprotstavljati ih jedno drugom.

Bez obzira na napredak u visokoj medicinskoj tehnologiji, najveći dio smanjenja smrtnosti i invaliditeta od nezaraznih bolesti doći će kroz prevenciju.

Preporuke za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i promociju zdravlja, kao i njihovo sprovođenje, treba da se zasnivaju na principima medicine zasnovane na dokazima, a ne na mišljenju pojedinih, pa i istaknutih, naučnika i javnih ličnosti. To je, nažalost, kod nas čest slučaj.

U kliničkoj medicini postoji "profilaktička doza". U preventivnoj medicini postoji i takva "profilaktička doza". Da bi profilaksa bila efikasna, "profilaktička doza" mora biti optimalna, što znači: pravo djelovanje, usmjereno na pravi broj ljudi, u pravom vremenskom periodu, u pravom intenzitetu.

Slogan Svjetske zdravstvene organizacije, koji je nama veoma relevantan. Razlozi su poznati, jasno je šta dalje, sada je na vama red da djelujete. Nažalost, puno pričamo, a mnogo manje glumimo.

Zahvaljujem na pažnji.

(0)

Sergej Boitsov, glavni slobodni specijalista ruskog Ministarstva zdravlja za medicinsku prevenciju, direktor Državnog istraživačkog centra za preventivnu medicinu, rekao je za AiF.ru o važnosti kliničkog pregleda, koji se često kritikuje, i zašto se ne provodi savjesno svuda.

— Sergeje Anatoljeviču, svi znaju šta je prevencija, ali koliko je efikasna?

- Prevencija je efikasan način za sprečavanje razvoja bolesti ili njenog pogoršanja.

Preventivne mjere na nivou primarne zdravstvene zaštite odavno su dokazane kao efikasne. Zahvaljujući aktivnim preventivnim mjerama koje se provode u ambulanti, značajno smanjenje incidencije i mortaliteta od koronarne bolesti srca može se postići u roku od 10 godina. To potvrđuje i iskustvo naših ljekara: 80-ih godina. u poliklinikama Cheryomushkinsky okruga u Moskvi organizirano je dispanzersko promatranje pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima, zbog čega je smrtnost u ovim područjima smanjena za gotovo 1,5 puta u odnosu na opću praksu. Čak i nakon završetka studije, efekat je trajao 10 godina.
- Da li je bilo nekih jedinstvenih tehnika? Šta su oni bili?

- Generalno, razlikuju se tri strategije u sprovođenju preventivnih mera: populaciona strategija, strategija visokog rizika i strategija sekundarne prevencije.

Populaciona strategija podrazumeva formiranje zdravog načina života kroz informisanje stanovništva o faktorima rizika. Implementacija ove strategije prevazilazi aktivnosti zdravstvenog sistema – mediji, obrazovanje i kultura tu igraju važnu ulogu.

Važno je stvoriti ugodne uslove za ljude koji odluče da promijene način života: na primjer, osoba koja je prestala pušiti trebala bi moći ući u okruženje bez dima. U tu svrhu, Ministarstvo zdravlja Rusije pokrenulo je razvoj regionalnih i opštinskih programa koji imaju za cilj unapređenje sistema prevencije nezaraznih bolesti i formiranje zdravog načina života stanovništva konstitutivnih entiteta Ruske Federacije, uključujući izgradnju sportskih objekata, dostupnost zdravih proizvoda.

Šta je strategija visokog rizika? Šta je?

— Sastoji se u blagovremenoj identifikaciji osoba sa povećanim nivoom faktora rizika za nastanak nezaraznih bolesti: bolesti cirkulacijskog sistema, dijabetes melitus, onkologija, bronhopulmonalne bolesti. Ova strategija se sprovodi kroz zdravstveni sistem. Najefikasnije sredstvo je klinički pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Inače, savremeni metod lekarskog pregleda značajno se razlikuje od onog koji je ranije bio u našoj zemlji. Tada su doktori pokušavali da pronađu sve bolesti bez mete, ali tražimo prije svega one bolesti od kojih ljudi najčešće umiru. Na primjer, bolesti koje sam naveo uzrok su smrti za 75% stanovništva. Sada je metoda skrininga osnova medicinskih pregleda: po preporuci Svjetske zdravstvene organizacije, skrining programi sadrže testove za rano otkrivanje faktora rizika za hronične nezarazne bolesti, koje su glavni uzroci smrti stanovništva.
Treća strategija je sekundarna prevencija. Realizuje se u ambulantnim i stacionarnim uslovima. Na primjer, svaki okružni terapeut bi trebao uzeti u obzir svakog hipertoničara na osnovu rezultata medicinskog pregleda.

- Trebalo bi, ali da li je zaista potrebno? Odakle toliko informacija o postskriptumima u regionima?

- Da, sada jedan broj medija kritikuje lekarski pregled, i zaista, u nekim slučajevima se on ne obavlja u dobroj nameri. To dovodi do rasipanja pokazatelja - statistika mortaliteta i statistika o otkrivanju malignih neoplazmi ponekad se značajno razlikuju. Čak i unutar istog okruga možete vidjeti različit nivo kvaliteta medicinskih pregleda. Međutim, većina doktora podržava ideju o preventivnim pregledima - ovo je zaista efikasan način prevencije bolesti.
Kako se ova situacija može promijeniti?

— Važno je pratiti kvalitet medicinske zaštite u primarnoj zaštiti. Na primjer, da bi procijenilo situaciju, Ministarstvo zdravlja je prvi put u istoriji pokrenulo projekat o javnom rejtingu ruskih poliklinika, gdje se svaka medicinska ustanova može ocijeniti prema nizu objektivnih pokazatelja.

Na terenu je neophodno da ljekari bolje vladaju procedurom obavljanja ljekarskih pregleda. Osim toga, potrebno je ojačati posebne strukture - odjele i urede medicinske prevencije. Za njihov rad dovoljno je povezati dva ljekara ili bolničara i ljekara. Ove organizacije treba da preuzmu odgovornost za kompletiranje sve potrebne dokumentacije. Dužnosti lokalnog terapeuta trebaju uključivati samo sumiranje prve faze - ovo je dijagnoza i određivanje zdravstvene grupe. Ovo traje 10-12 minuta. Takvi odjeli i uredi već djeluju u regijama, pomažu, između ostalog, da se dobije pomoć za oslobađanje od ovisnosti poput pušenja, dobije savjet o zdravoj prehrani.
— Kako motivisati stanovništvo za pravovremenu vakcinaciju?

- Ovdje treba raditi populacioni rad uz uključivanje medija i društvenog oglašavanja. Sada se vakcinacija aktivno razvija - moderna medicina razvija vakcinacije čak i za liječenje bolesti kao što su ateroskleroza ili arterijska hipertenzija.

Ljekari primarne zdravstvene zaštite bi, naravno, trebali biti glavni dirigenti ideje o vakcinaciji. Važno je shvatiti da vakcinacija nije samo način da se izbjegne bolest. Na primjer, vakcina protiv gripa smanjuje rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti. Vakcinacija protiv pneumokokne bolesti značajno smanjuje smrtnost kod starijih osoba.
- Sve što ste naveli doktori mogu i rade. A šta čovjek može sam učiniti kako bi spriječio?

- Poznato je da su glavni uzroci razvoja bolesti pušenje, zloupotreba alkohola, loša ishrana, slaba fizička aktivnost, a kao rezultat toga, prekomjerna tjelesna težina ili gojaznost, a zatim arterijska hipertenzija i ateroskleroza, praćeni razvojem infarkta miokarda ili moždani udar. Stoga su prestanak pušenja, kontrola krvnog pritiska, racionalna ishrana, adekvatan nivo fizičke aktivnosti, ograničavanje konzumiranja alkohola, normalizacija telesne težine najvažniji uslovi za očuvanje zdravlja.

Postoje li bolesti za koje je prevencija beskorisna?

— Nažalost, postoji. Ove bolesti su genetski uslovljene, a faktori rizika koji utiču na njihov razvoj još nisu identifikovani. Kao primjer navešću difuzne bolesti vezivnog tkiva.

Rak je takođe jedna od najtoplijih tema moderne medicine. Postoji li način da se zaštitite od raka? Koje metode prevencije su efikasne? I u kojoj dobi vrijedi razmišljati o ovom pitanju?

“Najefikasniji način da se zaštitite je spriječiti pojavu bolesti i dijagnosticirati je u ranoj fazi. Sada, rano aktivno otkrivanje u stadijumu 1-2 raka u okviru medicinskih pregleda može doseći 70% svih slučajeva, dok je u normalnoj praksi nešto više od 50%. Samo kod karcinoma reproduktivne sfere kod žena, to je omogućilo da se spasi 15 hiljada života. Važan je redovan pregled, za žene su obavezni mamografski i citološki pregledi brisa grlića materice, za muškarce pravovremena dijagnoza stanja prostate, a za sve test fekalne okultne krvi.
- Koje greške ljudi najčešće prave kada pokušavaju da se zaštite od bolesti?

- Greške se uglavnom uočavaju u metodama smanjenja tjelesne težine i kaljenja.

Protiv sam masovnog zimskog kupanja, jer smatram da kupanje u ledenoj vodi često dovodi do komplikacija nego do oporavka. Povećanje stvrdnjavanja treba biti postepeno, ovi postupci se mogu sastojati od uzimanja hladnog tuša.

Što se tiče dijeta, važno je ne izazvati anoreksiju. Metoda kontrole tjelesne težine trebala bi postati norma. Kakve god načine da smršate ili smislite, sve se svodi na smanjenje broja kalorija i, shodno tome, količine hrane. U prehrani ne bi trebalo biti jasne podjele – ne možete jesti samo proteine ili samo ugljikohidrate. Sve mono-dijete su izrazito neuravnotežene i dovode do zdravstvenih problema.

- Kako možete komentirati strast stanovništva prema dodacima prehrani?

- Biološki aktivni aditivi obogaćuju ishranu, snabdevajući organizam esencijalnim elementima u tragovima. Međutim, njihovi proizvođači ne prate uvijek ispravnu koncentraciju tvari. Kao rezultat toga, uzimanje nekih dodataka prehrani može uzrokovati značajnu štetu zdravlju. Da bi se smanjili rizici, ovo pitanje mora biti riješeno na nivou zakona. Imamo regulaciju farmaceutskog tržišta - s moje tačke gledišta, sličan postupak treba proširiti i na tržište dodataka prehrani.
— Šta možete reći o povećanju mortaliteta o kome se naširoko raspravlja u medijima?

- Želim da pojasnim da je pogrešno ocjenjivati demografske procese za šest mjeseci ili godinu dana. Statistika se može povezati s prethodnim demografskim procesima koji su se odvijali prije nekoliko decenija.

Imamo sve veći broj starijih ljudi, a to utiče na performanse. Drugi faktor koji bi mogao uticati na brojke je mortalitet, koji je "povučen" medicinskim intervencijama. Riječ je o pacijentima sa teškim oblicima onkoloških bolesti, kojima je produžen život.

Važno je zapamtiti da medicina određuje samo mali dio smrtnosti. Mnogo je značajniji doprinos društvenih faktora.

— Šta se sada radi da se ti negativni procesi svedu na minimum?

Važno je shvatiti da nauka ne miruje. Očekivani životni vijek i kvaliteta života starijih osoba se povećavaju, razvija se gerijatrijski smjer. Poboljšavaju se metode liječenja i očuvanja zdravlja.

Što se tiče prevencije, generalno raste broj osoba obuhvaćenih preventivnim pregledima. Sada je više od polovine stanovništva zemlje - više od 92,4 miliona ljudi - već učestvovalo u velikom programu medicinskih pregleda. U 2014. godini, 40,3 miliona ljudi je prošlo medicinske preglede i preventivne mjere, uključujući 25,5 miliona odraslih i 14,8 miliona djece. Sve više ljudi dobija visokotehnološku medicinsku negu - prošle godine više nego 2013. godine, za 42%.

A posebno je važno da je od 2013. godine ljekarski pregled postao dio programa obaveznog zdravstvenog osiguranja, što znači da su preventivni pregledi potpuno besplatni za svakog građanina. Ali, osim nas samih, i dalje nam niko ne može spasiti zdravlje. Stoga je posebno važno izbjegavati faktore rizika, koji će vam omogućiti dug i zdrav život.

Prepoznavanje slučajeva opasne i štetne upotrebe surfaktanata

Pružanje multidisciplinarne specijalizovane pomoći

Sprovedite ciljane intervencije u načinu života

· Rad sa roditeljima ove grupe (predavanja i praktična nastava koja podučavaju veštine socijalno podržavajućeg i razvojnog ponašanja u porodici i odnosima sa decom).

Kratke intervencije uključuju različite intervencije usmjerene na ljude koji počinju koristiti opasne količine alkohola ili droga, ali još nisu ovisni o alkoholu ili drogama.

Cilj - prevencija problema povezanih s drogom kod pacijenata.

Sadržaj ovih kratkih intervencija varira, ali najčešće su poučne i motivirajuće, a osmišljene su za rješavanje specifičnih problema u ponašanju povezanih s upotrebom supstanci i pružanje povratnih informacija putem skrininga, edukacije, praktičnih savjeta, umjesto intenzivne psihološke analize i dugotrajnih tretmana. .

Kratkotrajne intervencije mogu smanjiti upotrebu psihoaktivnih supstanci i do 30%.

Intervencija "Jednostavan savjet"

U roku od 5-10 minuta, prema jasno strukturiranoj shemi, čvrstim, ali prijateljskim tonom, ukazati pacijentu na opasnost od dalje upotrebe alkohola/droga. Preporučuje se fokusiranje na vrste i oblike takvih oštećenja i specifične probleme (negativne uzroke) povezane sa stvarnim somatskim, mentalnim, socijalnim, psihičkim, porodičnim statusom pacijenta.

Istovremeno, treba identifikovati pozitivne razloge – u vidu pozitivnih efekata smanjenja obima i učestalosti alkoholizma i odvikavanja od droge.

Intervencija "Motivacioni intervju"

Pacijent se motiviše u pravcu neophodnih pozitivnih promena kroz dosledno sprovođenje individualnih strategija (5-15 minuta).

1. Uvodni razgovor: način života pacijenta, stres i upotreba alkohola/droga (odgovor na pitanje o ulozi PAS-a u svakodnevnom životu, adaptacija na njega).

2. Uvodni razgovor: zdravlje pacijenta i konzumacija alkohola (odgovor na pitanje o uticaju alkohola na ispoljavanje zdravstvenih tegoba).

3. Tipična pitanja: prilika upotrebe, dan, sedmica, (povjerljiva rasprava o stvarnim obrascima potrošnje i ulozi alkohola/droga u životima pacijenata).

4. „Dobro i ne tako“ u upotrebi alkohola/droga (generalizacija bez postavljanja problema i ciljeva za promjenu ponašanja).

5. Pružanje posebnih informacija pacijentu (općenito).

6. Sadašnjost i budućnost pacijenta (prepoznavanje - samo u prisustvu lične brige pacijenta - nesklad između stvarnih okolnosti njegovog života i planova za budućnost; dovodeći do spoznaje potrebe za promjenom njegovog ponašanja ).

7. "Istraga zabrinutosti pacijenta"

8. Pomoć u donošenju odluka (samo ako je pacijent spreman da krene u pozitivne promjene; sa akcentom na ličnom izboru u njegovu korist i ukazivanjem na spremnost medicinskog radnika da dalje sarađuje u slučaju neuspjeha).

Opšti objektivno-subjektivni principi rada

Samopouzdanje

Primarni nivo povjerenja– zasniva se na informacijama o korisnosti lijeka i liječenja dobijenim u djetinjstvu i adolescenciji od članova porodice, a potvrđeno je ličnim iskustvom.

Sekundarni nivo povjerenja– utvrđuje se kontaktom sa određenim subjektom preventivnog rada:

a. susret sa medicinskim radnikom - povjerenje je određeno njihovim izgledom, načinom držanja, izražavanja misli, kulturom govora, etikom ponašanja itd.

b. kvalitet medicinskog i preventivnog okruženja (stanje materijalne baze).

U ovoj fazi, nivo povjerenja je rezultat konstruktivne zaokruženosti komunikacijskog procesa, činjenice da su pacijent i zdravstveni radnik u zajedničkom, jedinstvenom jezičkom kontekstu.

Tercijarni nivo povjerenja– određeno specifičnim argumentima - simptomi povlačenja nestaju, jačina privlačnosti se smanjuje, opće stanje se stabilizira

partnerstvo

Upotreba medicinskih i psihosocijalnih tehnika moguća je samo ako postoji istinski partnerski odnos sa pacijentom. Uz obostrano raspoloženje i poštovanje, pacijent postaje koterapeut i time pomaže sebi i procesu ozdravljenja.

Za citiranje: Amberson D., Winkup P., Morris R., Walker M., Ebraim S. Uloga populacijske strategije i strategije visokog rizika u primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti // BC. 2008. br. 20. S. 1320

Uvod

Postoje dvije glavne strategije za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti (KVB) - tzv. "strategija visokog rizika", prema kojoj se preventivne mjere provode među osobama sa visokim rizikom od bolesti, i "populaciona strategija". , što uključuje uticaj na faktore rizika u svim populacijama. Za liječnike koji se u svojoj praksi bave slučajevima bolesti kod određenih pacijenata, strategija visokog rizika je prirodnija. Ali češće se KVB ne javlja u maloj kohorti maksimalnog rizika, već među mnogo većom grupom pojedinaca sa ne tako visokim rizikom, i tu populacijska strategija postaje relevantna. Od kada su formulisana oba pristupa, njihova potencijalna relevantnost se promenila. Dakle, visokorizična strategija omogućava, s jedne strane, da se proceni apsolutni rizik od KVB (a ne jedini faktor rizika, kako se tradicionalno prihvata) i, s druge strane, da se izabere nekoliko režima lečenja, od kojih svaki obezbediće primetno i (očigledno) nezavisno smanjenje verovatnoće KVB kod grupe pacijenata sa visokim rizikom. Međutim, sada je jasno da je efikasnost populacione strategije bila potcijenjena u prošlosti. To je zato što regresijska pristranost zbog razvodnjenja (podcjenjivanje važnosti faktora rizika koja se javlja kada se u analizi koriste osnovne vrijednosti) nije uzeta u obzir, pa je kao rezultat čak i neznatno smanjenje nivoa ključnog Faktori rizika za KVB (kao što su holesterol u krvi i vrednost krvnog pritiska) u celokupnoj populaciji mogu dovesti do neočekivano oštrog smanjenja incidencije KVB.

Trenutno se u mnogim evropskim zemljama za primarnu prevenciju KVB češće bira visokorizična strategija nego strategija zasnovana na populaciji. Na primjer, u Velikoj Britaniji, naglasak je stavljen na identifikaciju pojedinaca sa predviđenim 10-godišnjim CV rizikom od 30% ili više (prema formuli rizika za CV Framingham Study). Naprotiv, vrlo se malo pažnje poklanja smanjenju nivoa holesterola u krvi i krvnog pritiska u populaciji u celini. Međutim, nekoliko istraživača je do sada pokušalo da procijeni potencijalnu vrijednost različitih visokorizičnih strategija i strategija zasnovanih na populaciji, s obzirom na prednosti preventivnog liječenja KVB-a i podcjenjivanje strategija zasnovanih na populaciji koje su povezane sa regresijom pristranom u razrjeđivanju. Sljedeće analizira i uspoređuje potencijalnu učinkovitost visokorizične strategije (usmjerene i na kontrolu pojedinačnih faktora rizika, posebno kolesterola u krvi i krvnog tlaka, i na identifikaciju osoba s visokim ukupnim rizikom od KVB) i strategije zasnovane na populaciji ( usmjerenih na kontrolu krvnog pritiska i nivoa holesterola) u reprezentativnom uzorku sredovečnih Britanaca. Zbog naglaska na primarnoj prevenciji, iz studije su isključeni pacijenti sa verifikovanim KVB, koji su gotovo sigurno primali farmakoterapiju, a rizik od naknadnih kardiovaskularnih događaja bio je posebno visok.

Ispitati uticaj strategije zasnovane na populaciji i strategije visokog rizika na incidencu prvog većeg KV događaja (infarkt miokarda (MI) ili moždani udar sa ili bez smrtnog ishoda) kod muškaraca srednjih godina bez već postojeće KVB i njihove simptome, uzeli smo podatke iz prospektivne opservacijske studije za KVB (British Regional Heart Study) i meta-analizirane rezultate randomiziranih kliničkih ispitivanja u vezi sa smanjenjem relativnog rizika od KVB.

Strategije prevencije KVB

Razmatrano nekoliko visokorizičnih strategija prevencije: (1) identifikacija i kontrola pojedinačnih faktora rizika: (a) određivanje graničnog nivoa holesterola u krvi i lečenje statinima; (b) određivanje graničnog nivoa krvnog pritiska i liječenje β-blokatorima ili diureticima; (2) Framinghamska studija 10-godišnji prag rizika (smjernice UK ≥30% i Europe ≥20%) i liječenje (a) statinima, (b) β-blokatorima ili diureticima, (c) acetilsalicilnom kiselinom (ASA) u kombinaciji sa β-blokator ili diuretik, ACE inhibitor i statin. Podanaliza je procijenila potencijalnu efikasnost režima profilakse koji je uključivao kombinirano liječenje ASA, β-blokatorom ili diuretikom, ACE inhibitorom i statinom ovisno o dobi. Iako postoji sve veći konsenzus da Framinghamske formule precjenjuju stvarni rizik među Evropljanima, ova studija je koristila ove originalne formule kako bi rezultate učinila razumljivim sa stanovišta modernih smjernica (ispravljanje precijenjenih brojki će smanjiti veličinu grupe na visokom nivou). rizik, a to će zauzvrat smanjiti očekivanu efikasnost strategije visokog rizika). Na osnovu podataka iz najvažnijih kliničkih ispitivanja i meta-analize rezultata studije, zaključeno je da snižavanje nivoa holesterola u krvi tokom terapije statinima smanjuje rizik od IM za 31%, a moždanog udara za 24%. Smanjenje krvnog tlaka tijekom uzimanja antihipertenzivnih lijekova prve linije (diuretika ili β-blokatora) smanjuje rizik od IM za 18%, a moždanog udara za 38%. Među pojedincima s visokim rezultatom na Framinghamskoj skali rizika, liječenje ASA smanjuje rizik od IM i moždanog udara za 26% i 22%, respektivno, a liječenje ACE inhibitorima za 20% odnosno 32%. Pretpostavljajući omjer 4:1 između incidencije prvih epizoda IM i moždanog udara u srednjoj životnoj dobi (u prvih 10 godina našeg istraživanja), a zatim izračunavanjem ponderisanog prosjeka između smanjenja u dvije različite mjere relativnog rizika (tj., 4 /5 smanjenje relativnog rizika od IM plus 1/5 smanjenje relativnog rizika od moždanog udara), moguće je izračunati za koliko je smanjen relativni rizik od kombinovanih ishoda KVB. Efikasnost liječenja je poboljšana, a u konačnici kombinovano smanjenje relativnog rizika na pozadini uzimanja ASK, statina, ACE inhibitora i β-blokatora/diuretika iznosi 68% (1-0,75 [ASA] × 0,70 [statina] × 0,78 [ACE inhibitori] × 0,78 [β-blokatori/diuretici]) . Smanjenje incidencije velikih KVB u slučaju upotrebe visokorizične strategije uporedivo je sa onim u slučaju upotrebe tri različita pristupa zasnovana na populaciji: (a) smanjenje prosječnog nivoa holesterola u populaciji u cjelini; (b) smanjenje srednjeg krvnog pritiska u populaciji u cjelini; (c) kombinovano smanjenje srednjeg holesterola i srednjeg krvnog pritiska u opštoj populaciji.

British Regional
pregled srca

Britanska regionalna studija srca ( BRHS) je prospektivno istraživanje KVB-a provedeno na nivou liječnika opće prakse u 24 britanska grada od 1978. do 1980. godine. Studija je obuhvatila pacijente starosti 40-59 godina. Postojali su indikatori ukupnog mortaliteta i strukturnog morbiditeta kod KVB; manje od 1% učesnika je odustalo od ispitivanja. Osnovni podaci iz fizičkog pregleda i biohemijskih analiza su detaljno prikazani ranije. U dva grada (sa visokom i niskom stopom smrtnosti od KVB) pacijenti su ponovo pregledani nakon 16 i 20 godina praćenja, uz mjerenje krvnog pritiska i procjenu lipida u krvi. To je omogućilo procjenu utjecaja intrapersonalnih devijacija (faktor regresije zbog razrjeđenja) na rezultate ove studije.

Osnovna procjena istorije KVB

Prilikom inicijalnog pregleda ispitanici su upitani o prisutnosti u anamnezi IM, moždanog udara ili angine pektoris, kao i jakog bola u grudima u trajanju od najmanje 30 minuta, što bi opravdalo posjetu ljekaru. Osim toga, pacijenti su ispunili upitnik SZO (Rose upitnik) o angini pektoris, što je omogućilo prepoznavanje otvorenih ili skrivenih simptoma angine pektoris. Osobe sa istorijom infarkta miokarda, angine pektoris ili moždanog udara, jakih bolova u grudima ili očiglednih ili okultnih simptoma angine pektoris na osnovu Rose upitnika isključene su iz studije.

Analiza slučajeva KVB

Da bi se prikupile informacije o vremenu i uzroku smrti, korištena je standardna procedura „označavanja“ koju pružaju registri NHS Southport (Engleska i Vels) i Edinburgh (Škotska). Fatalni koronarni događaji definirani su kao smrt od ishemijske bolesti srca (glavnog uzroka), uključujući slučajeve iznenadne smrti vjerovatno zbog srčanih problema (ICD-9 410-414), a smrtni moždani udari su definirani kao smrt zbog bolesti sa šiframa 430 -438 prema ICD-9. Podaci o učestalosti srčanih i nefatalnih moždanih udara dobijeni su iz informacija ljekara koji su prisustvovali i dopunjeni rezultatima sistematskih pregleda svake 2 godine do kraja ispitivanja. Dijagnoza nefatalnog srčanog udara zasnovana je na kriterijumima koje je odobrila SZO. Nefatalni moždani udari uključivali su sve cerebrovaskularne događaje praćene razvojem neurološkog deficita koji je trajao duže od 24 sata. Za ovu studiju, velike KVB uključivale su smrti zbog koronarne bolesti srca ili moždanog udara, kao i IM i nefatalne moždane udare.

Statističke metode
obrada rezultata

Korelacija između početne izloženosti riziku i 10-godišnjeg velikog rizika od KVB ispitana je pomoću logističke regresije; tokom analize su rađene korekcije za godine starosti, holesterol u krvi, krvni pritisak, pušački status (trenutni, prošli, nikad), indeks telesne mase, nivo fizičke aktivnosti (odsutan, epizodičan, blagi, umeren), prisustvo/odsustvo šećerne bolesti i mjesto stanovanja (južni okrugi, srednji i Vels, sjeverni okrugi, Škotska). Asocijativni efekat nivoa holesterola u krvi (ukupni holesterol i holesterol/HDL odnos), kao i vrednosti sistolnog (BP) syst.) i dijastolni (BP dijast.) BP za predviđanje rizika od velikih KVB je procijenjen u potpuno prilagođenom modelu korištenjem omjera vjerovatnoće χ 2 (sadržaj HDL nije uzet u obzir, jer je mjeren samo u 18 od 24 grada). Pretpostavljalo se da su nivoi holesterola i vrednosti krvnog pritiska mereni sa greškom, a vremenom su ovi pokazatelji pretrpeli intrapersonalna odstupanja. Efekti ovih odstupanja analizirani su tokom 4 godine (koristeći 16 i 20-godišnja posmatranja) kako bi se opisali prave korelacije u prvih 10 godina posmatranja u poređenju sa empirijskim "osnovnim" korelacijama (da bi se izračunao uobičajeni očekivani nivo izloženosti i prave vrijednosti kalibriranih koeficijenata regresije).

Uzimajući u obzir da su nivoi holesterola u krvi i vrednosti krvnog pritiska bili najinformativniji za predviđanje KV rizika (i nakon prilagođavanja koeficijenata regresije za njegovu pristranost zbog razblaženja), potencijalna informativnost svake od visokorizičnih strategija prevencije je predviđena pomoću logističke regresije. (mjerenja kolesterola u krvi i vrijednosti krvnog tlaka su ponovno kalibrirana). Kada bi se prognoza za uzorak radila na osnovu podataka dobijenih od istih pojedinaca, moglo bi doći do grešaka (i ponekad prilično značajnih) u izračunavanju razlike u indikatorima rizika. Dakle, rizik je predviđen korišćenjem tzv. metodom noža za uklanjanje ovih grešaka. Srednji predviđeni skor rizika bio je očekivani apsolutni 10-godišnji CV rizik u populaciji prije implementacije strategije prevencije (što je potpuno isto kao i empirijski skor CV rizika). U slučajevima kada se pokazalo da je empirijski nivo izloženosti riziku dovoljno visok da se donese pozitivna odluka o započinjanju preventivnog tretmana (tj. u rizičnoj grupi), predviđeni pokazatelji rizika su preračunavani uzimajući u obzir efekte terapije. Zatim je izračunat prosječni predviđeni rizik nakon implementacije strategije prevencije, što je omogućilo da se dobije očekivano smanjenje rizika od velikih KVB zbog implementacije visokorizične strategije prevencije. Što se tiče populacionih strategija, očekivano smanjenje incidencije velikih KVB tokom 10 godina analizirano je poređenjem predviđenih stopa KV rizika u uzorku studije sa onima u istom uzorku nakon apsolutnog smanjenja holesterola i krvnog pritiska. Ako bi se primjenile ove strategije, smanjenje incidencije velikih KVB-a bilo je u skladu s predviđenim smanjenjem do kojeg bi došlo ako bi holesterol u krvi i krvni pritisak kod ispitanika ovog uzorka ostali niski tokom života.

rezultate

Od 7735 muškaraca odabranih tokom osnovnog skrininga, 1186 (15,3%) je imalo osnovne znakove KVB, a još 210 muškaraca je u početku uzimalo antihipertenzive ili lijekove za snižavanje lipida. Za 5997 pacijenata (od preostalih pacijenata) bio je dostupan kompletan skup podataka o faktorima rizika. Osnovne karakteristike ovih ispitanika prikazane su u Tabeli 1. Kod 165 osoba bez početnih simptoma KVB koje nisu uzimale nikakve antihipertenzive ili lijekove za snižavanje lipida u vrijeme istraživanja nakon 16 ili 20 godina, postojali su rezultati ponovljenih mjerenja kolesterola. i krvni pritisak tokom 4 godine (između 16 i 20 godina). Bias dilucije regresije za ukupni holesterol je 0,79; za logaritam omjera holesterol/HDL 0,88; za AD syst.- 0,75; za AD dijast. - 0,65.

U prvih 10 godina praćenja, 450 muškaraca (7,5%) razvilo je epizodu KVB. “Relativna informativnost” uticaja različitih nivoa holesterola i krvnog pritiska na predviđeni rizik od KVB procenjena je u potpuno prilagođenom modelu logističke regresije sa omjerom verovatnoće χ 2. U poređenju sa ukupnim holesterolom u krvnom serumu, HDL/holesterol Pokazalo se da je omjer manje informativan za 55% u odnosu na baštu syst. i BP dijast.- za 67%. Stoga su za predviđanje rizika od KVB prepoznata dva kriterijuma kao najinformativnija – sadržaj ukupnog holesterola i krvni pritisak. syst..

Efikasnost strategije
prevencija visokog rizika

Tabela 2 predstavlja procijenjenu efikasnost svakog režima prevencije visokog rizika u odnosu na specifične pragove na kojima se liječenje započinje, dok Slika 1 prikazuje odnos između ovih pragova, efikasnosti liječenja i udjela pojedinaca u populaciji liječenih prema odabranom shema. Kada se prag snizi (tj. povećava se udio liječenih), očekivano smanjenje incidencije KVB u populaciji postaje izraženije. Na osnovu jednog tretmana, otkrivanje zasnovano na riziku od bolesti u cjelini (izračunato kao rezultat iz Framinghamske jednačine rizika) je veće od otkrivanja zasnovano na jednom faktoru rizika, a kako se prag smanjuje, ova razlika postaje sve izraženija. . Sa stajališta prevencije, kombinirana terapija donosi mnogo više prednosti u odnosu na imenovanje samo antihipertenziva ili lijekova za snižavanje lipida. Međutim, čak i sa više lijekova, smanjenje u prvoj epizodi velike KVB očekivano sa strategijom prevencije na pragu od ≥30% (izračunato korištenjem Framinghamske jednačine rizika i preporučeno u UK) ne prelazi 11%. Ako se 10-godišnji prag rizika smanji na ≥20% (prema preporukama Zajedničkog evropskog komiteta za koronarnu prevenciju), onda će smanjenje incidencije prve epizode velike KVB biti 34%, a ako je smanjen na ≥15% - 49% . Dakle, na ovim pragovima, jedna četvrtina i polovina asimptomatske populacije, respektivno, bi trebalo da dobije kombinovanu profilaksu.

Odabir terapije samo na osnovu dobi

Od 450 pacijenata koji su imali prvu epizodu KVB tokom 10 godina praćenja, 296 (65,8%) je bilo starije od 55 godina u vrijeme početka događaja. Ako ispitanici od 55. godine počnu uzimati 4 lijeka u profilaktičke svrhe, tada se može spriječiti 201 prva epizoda KVB (296x 0,68). Stoga, otprilike 45% svih prvih epizoda velikih KVB u roku od 10 godina (201/450) može se spriječiti primjenom ove posebne visokorizične strategije prevencije (pri 100% učestalosti propisivanja i maksimalnom pridržavanju režima lijekova, kao u kliničkim ispitivanjima) . Ako se preventivna terapija provodi od 50. godine, tada će se udio takvih osoba povećati na 60% (399x 0,68/450).

Efikasnost stanovništva
strategije prevencije

Slika 2 i Tabela 2 prikazuju predviđene performanse svakog pristupa zasnovanog na populaciji. Smanjenje ukupnog holesterola u krvnom serumu i sistoličkog krvnog pritiska za 5% (za 0,3 mmol/l i 7 mm Hg, respektivno) na duže vreme izaziva smanjenje incidencije prve epizode velike KVB u roku od 10 godina za 26%, a smanjenje vrijednosti ovih pokazatelja za 10% - za 45%.

Utjecaj pristranosti regresije
zbog razblaženja

Pristrasnost regresije razblaženjem nema efekta na očekivani učinak visokorizičnih strategija, dok je njen uticaj na učinak pristupa zasnovanih na populaciji značajan. Pokazalo se da su prilagođene brojke prikazane u tabeli 2 i slici 2 za 20-30% veće od neusklađenih.

Diskusija

Prilikom analize potencijalne efikasnosti različitih strategija za primarnu prevenciju visokorizičnih KVB i populacionih strategija, potrebno je uzeti u obzir netačnosti koje nastaju u merenju holesterola i krvnog pritiska, kao i intrapersonalnu pristrasnost (regresiju). pristrasnost zbog razblaženja). Podaci dobijeni u ovoj studiji sugeriraju da se mjerljiva promjena incidencije KVB-a događa samo u pozadini široko rasprostranjene primjene visokorizičnih strategija primarne prevencije koje uključuju kombinovanu terapiju (sa manje od 3% očekivanog rizika godišnje prema preporuke UK i manje od 2% očekivanog rizika godišnje prema preporukama usvojenim u Evropi). Potencijalno, relativno malo smanjenje dva ključna faktora rizika (holesterola u krvi i krvnog tlaka) u cijeloj populaciji može dovesti do značajnog smanjenja incidencije velikih KVB.

Pretpostavke

Valjanost pretpostavki u vezi sa visokorizičnim strategijama određena je hipotetičkom efektivnošću tretmana i prikladnošću upotrebe ovih strategija. O efikasnosti statina, ASK-a i antihipertenziva prve linije može se suditi na osnovu meta-analize rezultata randomiziranih kontrolisanih studija, a ACE inhibitora – specifičnog velikog kontrolisanog ispitivanja lekova ove klase. Studija je koristila ove kalkulacije, a ne one napravljene tokom kohortne analize, jer nam kohortna analiza omogućava da procijenimo utjecaj razlika između rezultata rizika koji su rezultat dugoročnih promjena u izloženosti riziku, dok klinička ispitivanja pružaju priliku da se utvrdi koliko su takve epidemiološke korelacije su reverzibilne na pozadini terapije. Osim toga, prilikom kliničkih ispitivanja u proračunu se uzima u obzir i nepridržavanje plana liječenja, jer se ovi rezultati dobijaju u skladu sa tzv. “princip propisane terapije” (iako se u svakodnevnoj medicinskoj praksi stvarna efikasnost lijekova može precijeniti, jer su često ispitanici koji se ne pridržavaju režima liječenja bili isključeni tokom pripremne faze studije, a pacijenti se pažljivije prate) . Po pravilu, efikasnost terapije koja je u toku proučava se u grupi visokorizičnih pojedinaca (uključujući pacijente sa istorijom KVB), pa stoga ekstrapolacija ovih podataka na subjekte bez prethodne KVB takođe dovodi do precenjivanja efikasnosti visokog rizika. - strategija rizika. To se posebno odnosi na ACE inhibitore, o čijoj djelotvornosti se podaci uglavnom zasnivaju na rezultatima studija provedenih kod pacijenata s potvrđenom dijagnozom KVB. Prilikom propisivanja statina i ASK ova pretpostavka izgleda razumnije, jer Pokazatelji relativnog rizika opadaju prilično stabilno u širokom rasponu grupa pacijenata. Nadalje, pod pretpostavkom da tretman ima multifaktorski efekat, moguće je precijeniti kombinovane efekte uzimanja sva četiri lijeka (na primjer, ACE inhibitori mogu biti manje efikasni u kombinaciji sa ASA). Koristeći različite kombinacije lijekova (uključujući više lijekova u malim dozama), moglo bi se očekivati veće smanjenje rizika od KVB od podataka predstavljenih u ovom članku, ali čak i da je to istina, malo je vjerovatno da će ova pretpostavka ozbiljno utjecati na rezultate našeg istraživanja ( na primjer, ako kombinovana pilula smanjuje pravi relativni rizik od 85%, tada će liječenje pacijenata s rizikom od ≥30% korištenjem formule Framinghamske studije smanjiti incidenciju velikih KVB-a za 14% u odnosu na vrijednost od 11% datu u tabeli 2) .

Učinkovitost populacionih strategija prevencije prvenstveno zavisi od ozbiljnosti promjena u cijeloj populaciji, što se zapravo može postići u praksi. Smanjenje prosječnog nivoa ukupnog holesterola i krvnog pritiska u rasponu od 5 do 15% na skali cjelokupne populacije (Tabela 2) je vrlo malo; za sličan iznos, vrijednosti ovih pokazatelja mogu se smanjiti ako se slijedi određena dijeta. Što se tiče ukupnog holesterola, studija na Mauricijusu je otkrila da je nakon prelaska na sojino (umesto palmino) ulje i sprovođenja programa promocije zdravlja, nivo ukupnog holesterola u opštoj populaciji povećan tokom 5 godina, smanjen za 15%. Metaanaliza rezultata studija sprovedenih u tzv. Metabolička komora, ukazuje da ako se 60% konzumiranih zasićenih masti zameni drugim mastima, a količina holesterola u ishrani smanji za 60%, onda se može postići isto smanjenje vrednosti indikatora. Ograničenje soli je povezano sa smanjenjem krvnog pritiska u cijeloj populaciji od oko 10%, iako je ovaj pristup bio manje učinkovit u kliničkoj praksi. I iako se u usporedbi s razlikama u razinama kolesterola i krvnog tlaka u različitim populacijama ispostavi da se vrijednosti ovih pokazatelja u populaciji u cjelini blago smanjuju, naša procjena potencijalne učinkovitosti populacijskih strategija je prilično sigurna. Dugoročni trendovi nivoa krvnog pritiska su takođe podložni izraženim fluktuacijama tokom prilično kratkih vremenskih perioda; Tako je u periodu od 1948. do 1968. godine prosječna vrijednost sistolnog krvnog tlaka kod učenika u Glasgowu smanjena za 9 mm Hg. , a bez obzira na antihipertenzivnu terapiju, isti podaci dobijeni su iz rezultata ljekarskih pregleda u Engleskoj. Konačno, provođenje preventivnih režima usmjerenih na smanjenje nivoa holesterola i krvnog pritiska u populaciji dodatno pozitivno utiče na druge kardiovaskularne faktore rizika, kao što su indeks telesne mase i nivo fizičke aktivnosti.

U ovoj studiji se uglavnom radilo o sadržaju holesterola, nivou krvnog pritiska i odgovarajućim metodama farmakološke korekcije ovih pokazatelja, a nisu se postavljala pitanja o uticaju pušenja na rizik od KVB. Ako se i ovaj aspekt uzme u obzir, onda efikasnost i visokorizičnih strategija i strategija zasnovanih na populaciji postaje još očiglednija (na primjer, smanjenje broja smrtnih slučajeva od KVB-a u posljednje dvije decenije za oko jedan- treći je povezan s prestankom pušenja). Ali čak i kada se uzme u obzir pušenje, omjer potencijalne djelotvornosti obje strategije prevencije ostaje nepromijenjen.

Utjecaj pristranosti regresije
zbog razblaženja

Analiza je prilagođena regresijskoj pristrasnosti zbog razvodnjenja (potcjenjivanje korelacije između nivoa uobičajenih faktora rizika i rizika od bolesti zbog intrapersonalnih devijacija). U slučaju implementacije visokorizične strategije, ova pojava nije uticala na efikasnost pristupa (pošto su podaci o efikasnosti lečenja preuzeti iz rezultata kliničkih ispitivanja), međutim, prilikom implementacije populacijske strategije, ovaj efekat je bio primetan. Ova razlika se objašnjava činjenicom da je pravi pomak u distribuciji vrijednosti izloženosti u odnosu na fluktuacije u njenom nivou veći u odnosu na situaciju kada se intrapersonalna odstupanja ne uzimaju u obzir. Stoga, kada se analizira efikasnost populacionih strategija, ključno je ispraviti pristrasnost regresije zbog razvodnjenja. U suprotnom, vjerovatno je da će djelotvornost pristupa biti u velikoj mjeri potcijenjena.

Praktično
primjena rezultata

Dobijeni rezultati ukazuju na to uticaj na bilo koji faktor rizika ima ograničen uticaj na incidencu KVB u populaciji. Kada se kontroliše više faktora rizika, predviđeni skor rizika Framinghamske studije općenito pruža precizniju procjenu na kojoj će se zasnivati odabir tretmana nego kalkulacije zasnovane na jednom faktoru rizika kao što su ukupni holesterol ili krvni pritisak (iako su ove razlike samo u slučaju kada se terapija provodi u dovoljnoj veličini uzorka (tabela 2). Ove činjenice nisu u suprotnosti s ranije objavljenim podacima o učinku antihipertenzivne terapije i terapije za snižavanje lipida na rizik od KVB. Ali čak i ako se lijekovi daju u kombinaciji kako bi se smanjio rizik od KVB-a, utjecaj visokorizične strategije primarne farmakološke prevencije i dalje će biti ograničen sve dok se te strategije ne provedu mnogo aktivnije nego što je sada (prema, na primjer, preporuke usvojene u Velikoj Britaniji). Više od trećine sredovečnih muškaraca bez kliničkih simptoma KVB trebalo bi da se leči sa sva 4 leka kako bi se postigle koristi uporedive sa onima koje se postižu smanjenjem holesterola i krvnog pritiska za 10% u populaciji. Isto stoji i u revidiranom izvještaju Trećeg zajedničkog odbora za prevenciju KVB, prema kojem ključnu pažnju treba posvetiti pacijentima sa 10-godišnjim rizikom od razvoja KVB sa smrtnim ishodom od najmanje 5% (prema rezultati projekta SCORE); sa ovom vrijednošću ovog kriterija, 36% učesnika u studiji BHRS-a u početku spada u grupu visokog rizika. Međutim, liječenje tako velike grupe klinički zdravih osoba je vrlo skupo, a kao rezultat toga, ekonomičnost farmakoterapije, kao dijela visokorizične strategije prevencije, opada, kako se smanjuje apsolutni prag rizika. Istovremeno, populacione strategije su veoma efikasne u ekonomskom smislu, a pored toga (što je još važnije), fokusirane su ne samo na eliminisanje uticaja faktora rizika, već i na identifikaciju determinanti njihove distribucije. Pristupi zasnovani na populaciji imaju veću vjerovatnoću da zaustave progresiju ateroskleroze, dok visokorizične strategije osiguravaju produženje liječenja kod pacijenata srednjih godina kojima je potrebna farmakoterapija.

Prikazani podaci ukazuju na opipljivu hipotetičku korist od visokorizičnih strategija prevencije zasnovanih na populaciji. U poređenju sa međunarodnim standardima, srednji nivoi ukupnog holesterola i krvnog pritiska u Velikoj Britaniji ostaju visoki i vrlo su malo opali tokom protekle decenije. Trenutna nacionalna zdravstvena politika o prevenciji KVB-a u Velikoj Britaniji samo minimalno uzima u obzir potrebu za snižavanjem nivoa ukupnog holesterola i krvnog pritiska u populaciji u celini i ne pridaje odlučujući značaj vladinim akcijama kao ključnom alatu za uticanje na ove promene ( što bi se moglo izraziti, na primjer, donošenjem zakona o ograničavanju sadržaja soli i masti u namirnicama). Čini se da će davanje prioriteta populacijskim pristupima snižavanju holesterola i krvnog pritiska sačuvati izuzetan napredak koji je postignut u prevenciji KVB u protekle dve decenije, posebno imajući u vidu dramatičan porast gojaznosti i dijabetesa, kao i sedentarnog načina života.

Sažetak pripremio E.B. Tretyak
na osnovu članka
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
„Procjena uticaja stanovništva
i visokorizične strategije
za primarnu prevenciju
kardiovaskularnih bolesti"
European Heart Journal 2004, 25: str. 484-491

Književnost
1. Rose G. Strategija preventivne medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Bolesne osobe i bolesne populacije. Int J Epidemiol 1985; 14:32-8.
3. Rose G. Strategija prevencije: pouke iz kardiovaskularnih bolesti. BMJ 1981;282:1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Revidirane strategije prevencije: efekti nepreciznog mjerenja faktora rizika na evaluaciju pristupa „visokog rizika“ i pristupa prevenciji kardiovaskularnih bolesti „baziranih na populaciji“. J Clin Epidemiol 1991; 44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Profili rizika od kardiovaskularnih bolesti. Am Heart J 1991; 121:293-8.
6. Yusuf S. Dvije decenije napretka u prevenciji vaskularnih bolesti. Lancet 2002;360:2-3.
7. Nacionalni okvir usluga za koronarnu bolest srca: savremeni standardi i modeli usluga. London: Ministarstvo zdravlja; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Prevencija koronarne bolesti srca u kliničkoj praksi: preporuke Druge zajedničke radne grupe evropskih i drugih društava za koronarnu prevenciju. Atherosclerosis 1998;140:199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. Ažurirani profil koronarnog rizika. Izjava za zdravstvene radnike. Tiraž 1991;83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. Strategija za smanjenje kardiovaskularnih bolesti za više od 80%. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Framinghamska funkcija rizika precjenjuje rizik od koronarne bolesti srca kod muškaraca i žena iz Njemačke - rezultati MONICA Augsburg i PROCAM kohorti. Eur Heart J 2003;24:937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Prediktivna preciznost Framinghamskog koronarnog skora rizika kod britanskih muškaraca: prospektivna kohortna studija. BMJ 2003;327:1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Efekat statina na rizik od koronarne bolesti: meta-analiza randomiziranih kontroliranih studija. JAMA 1999;282:2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Diferencijalni efekti terapija za snižavanje lipida na prevenciju moždanog udara: meta-analiza randomiziranih studija. Arch Int Med 2003;163:669-76.
15 Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Utjecaj liječenja antihipertenzivima na kardiovaskularne ishode kod žena i muškaraca. Metaanaliza pojedinačnih podataka o pacijentima iz randomiziranih, kontroliranih studija. Istražitelji INDANA. Ann Int Med 1997; 126:761-77.
16. Saradnja antitrombotičkih ispitivača. Kolaborativna meta-analiza randomiziranih studija antitrombocitne terapije za prevenciju smrti, infarkta miokarda i moždanog udara kod pacijenata s visokim rizikom. BMJ 2002;324:71-86.
17. Istražitelji studije o prevenciji srčanih ishoda. Učinci inhibitora angiotenzin-konvertujućeg enzima, ramiprila, na kardiovaskularne događaje kod visokorizičnih pacijenata. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18 Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. Britanska regionalna studija o srcu: kardiovaskularni faktori rizika kod muškaraca srednjih godina u 24 grada. BMJ 1981;283:179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Dvadesetogodišnje praćenje grupe zasnovane na općoj praksi u 24 britanska grada. J Pub Health Med 2000; 22:479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Ponovno procjenjivanje doprinosa ukupnog kolesterola u serumu, krvnog tlaka i pušenja cigareta etiologiji koronarne bolesti srca: utjecaj pristranosti regresijskog razrjeđivanja. Eur Heart J 2003;24:1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Krvni pritisak, moždani udar i koronarna bolest srca. Dio 1, Produžene razlike u krvnom tlaku: prospektivne opservacijske studije ispravljene za pristrasnost regresijskog razrjeđivanja. Lancet 1990;335:765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG i dr. Validacija opoziva pacijenata o srčanom i moždanom udaru koje je dijagnosticirao liječnik: poštanski upitnik i poređenje pregleda zapisa. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23 Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Faktori rizika za moždani udar kod britanskih muškaraca srednjih godina. BMJ 1991;302:1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Korekcija procjena relativnog rizika logističke regresije i intervala povjerenja za grešku mjerenja: slučaj višestrukih kovarijati mjerenih s greškom. Am J Epidemiol 1990; 132:734-45.
25. Tomasson H. Bodovi rizika iz logističke regresije: nepristrasne procjene relativnog i pripisivog rizika. Stats Med 1995;14:1331-9.
26. Efron B. Nož, bootstrap i drugi planovi ponovnog uzorkovanja. Philadelphia: Društvo za industrijsku i primijenjenu matematiku; 1982.
27. Saradnička grupa za proučavanje zaštite srca. MRC/BHF studija zaštite srca o snižavanju kolesterola sa simvastatinom kod 20.536 visokorizičnih osoba: randomizirano placebo kontrolirano ispitivanje. Lancet 2002;360:7-22.
28 Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Efekti dugotrajnog tretmana inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima u prisustvu ili odsustvu aspirina: sistematski pregled. Lancet 2002;360:1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Vrijednost kombinovanog liječenja niskim dozama s lijekovima za snižavanje krvnog tlaka: analiza 354 randomizirana ispitivanja. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Snižavanje krvnog pritiska: sistematski pregled trajnih efekata nefarmakoloških intervencija. J Pub Health Med 1998; 20:441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Sistematski pregled studija dijetalnih intervencija za snižavanje ukupnog holesterola u krvi kod slobodnoživućih subjekata *Komentar: promjena u ishrani, smanjenje holesterola i javno zdravlje – šta dodaje meta-analiza? BMJ 1998;316:1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Promjene u koncentraciji kolesterola u populaciji i nivoima drugih kardiovaskularnih faktora rizika nakon pet godina programa intervencije za nezarazne bolesti na Mauricijusu. Grupa za proučavanje nezaraznih bolesti Mauricijusa. BMJ 1995;311:1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Dijetetski lipidi i holesterol u krvi: kvantitativna meta-analiza metaboličkih studija. BMJ 1997;314:112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. Za koliko smanjenje unosa soli u ishrani snižava krvni pritisak? III - Analiza podataka iz ispitivanja redukcije soli. BMJ 1991;302:819-24.
35 Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Sistematski pregled dugoročnih efekata savjeta za smanjenje unosa soli u ishrani kod odraslih. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: međunarodna studija izlučivanja elektrolita i krvnog pritiska. Rezultati za 24 sata izlučivanje natrijuma i kalijuma urina. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988;297:319-28.
37. Ekološka analiza povezanosti mortaliteta i glavnih faktora rizika od kardiovaskularnih bolesti. Projekat Svjetske zdravstvene organizacije MONICA. Int J Epidemiol 1994; 23:505-16.
38 McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Promjene u krvnom tlaku među studentima koji pohađaju Univerzitet u Glasgowu između 1948. i 1968.: analize poprečnog presjeka istraživanja. BMJ 2001;322:885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. faktori rizika za kardiovaskularne bolesti. Zdravstveno istraživanje za Englesku, London: The Stationery Office; 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Doprinos savremenom kardiovaskularnom liječenju. Heart 1999;81:380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Učinkovitost i troškovi intervencija za snižavanje sistolnog krvnog tlaka i kolesterola: globalna i regionalna analiza smanjenja rizika od kardiovaskularnih bolesti. Lancet 2003;361:717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. Evropske smjernice o prevenciji kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi: Treća zajednička radna grupa evropskih i drugih društava za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi (koju čine predstavnici osam društava i pozvani stručnjaci). Eur Heart J 2003;24:1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Procjena desetogodišnjeg rizika od fatalnih kardiovaskularnih bolesti u Evropi: projekat SCORE. Eur Heart J 2003;24:987-1003.

Prevencija bolesti (prevencija bolesti) - sistem mjera medicinske i nemedicinske prirode, usmjerenih na sprječavanje, smanjenje rizika od razvoja odstupanja u zdravstvenom stanju i bolesti, sprječavanje ili usporavanje njihovog napredovanja i smanjenje njihove štetnosti. efekti.

Pružanje primarne zdravstvene zaštite, specijalističke medicinske zaštite u okviru garantovanog obima medicinske zaštite stanovništvu, uključujući preventivne, dijagnostičke i tretmanske usluge.

1. Unapređenje rada ustanove za pružanje primarne zdravstvene zaštite stanovništvu, unapređenje materijalno-tehničke baze.
2. Poboljšanje kvaliteta zdravstvene zaštite, podizanje nivoa kvalifikacija ljekara i medicinskih sestara.
3. Povećanje indeksa zdravlja djece, žena u reproduktivnoj dobi, kvalitetno provođenje, realizacija plana preventivnih ljekarskih pregleda.
4. Rad na stabilizaciji i smanjenju društveno značajnih bolesti.

medicinski pregled zdravstvena odrasla populacija

5. Smanjenje preranog mortaliteta odrasle populacije, smrtnosti novorođenčadi; prevencija smrtnosti djece i majki.
6. Smanjenje nivoa primarnog izlaska u invaliditet.
7. Promoviranje zdravog načina života kao jednog od strateških.

Medicinska prevencija – sistem preventivnih mjera koje se sprovode kroz zdravstveni sistem.

Medicinska prevencija u odnosu na stanovništvo definiše se kao:

individualno - preventivne mjere koje se provode sa pojedinim pojedincima;

grupne - preventivne mjere koje se provode sa grupama ljudi; imaju slične simptome i faktore rizika (ciljne grupe);

stanovništvo (masa) - preventivne mjere koje pokrivaju velike grupe stanovništva (stanovništva) ili cjelokupno stanovništvo u cjelini. Nivo prevencije stanovništva općenito nije ograničen na medicinske intervencije, već su to lokalni preventivni programi ili kampanje na lokalnom nivou koje imaju za cilj promicanje zdravlja i prevenciju bolesti.

Primarna prevencija (Primaryprevention) - skup medicinskih i nemedicinskih mjera usmjerenih na sprječavanje razvoja odstupanja u zdravstvenom stanju i bolesti zajedničkih za cjelokupnu populaciju, određene regionalne, socijalne, starosne, profesionalne i druge grupe i pojedince.

Primarna prevencija uključuje:

1. Mjere za smanjenje uticaja štetnih faktora na ljudski organizam (poboljšanje kvaliteta atmosferskog vazduha, vode za piće, strukture i kvaliteta ishrane, uslova rada, života i odmora, nivoa psihosocijalnog stresa i drugih koji utiču na kvalitet život), ekološka i sanitarno-higijenska kontrola .
2. Mere za promociju zdravog načina života, uključujući:

a) stvaranje informaciono-propagandnog sistema za povećanje nivoa znanja svih kategorija stanovništva o negativnom uticaju faktora rizika na zdravlje, mogućnostima njegovog smanjenja;

b) zdravstveno vaspitanje - higijensko vaspitanje;

c) mjere za smanjenje rasprostranjenosti pušenja i konzumiranja duvanskih proizvoda, smanjenje konzumacije alkohola, sprečavanje upotrebe droga i opojnih droga;

d) podsticanje stanovništva na fizički aktivan način života, fizičku kulturu, turizam i sport, povećanje dostupnosti ovih vidova poboljšanja zdravlja.

3. Mere za sprečavanje razvoja somatskih i psihičkih oboljenja i povreda, uključujući i profesionalno izazvane, nezgode, invalidnost i smrt od neprirodnih uzroka, saobraćajne povrede i dr.

Identifikacija tokom preventivnih medicinskih pregleda faktora štetnih po zdravlje, uključujući i ponašanja, radi preduzimanja mjera za njihovo otklanjanje, u cilju smanjenja stepena djelovanja, faktora rizika. Član 46. Lekarski pregledi, klinički pregledi predviđaju: .

1) Medicinski pregled je kompleks medicinskih intervencija čiji je cilj utvrđivanje patoloških stanja, bolesti i faktora rizika za njihov razvoj.
2) Vrste lekarskih pregleda su:
1. Preventivni lekarski pregled koji se sprovodi radi ranog (blagovremenog) otkrivanja patoloških stanja, bolesti i faktora rizika za njihov razvoj, nemedicinske upotrebe opojnih droga i psihotropnih supstanci, kao i radi formiranja grupa zdravstvenog stanja i preporuka. za pacijente;
2. Prethodni ljekarski pregled, koji se vrši prilikom prijema na rad ili studiranje, radi utvrđivanja usklađenosti zdravstvenog stanja zaposlenog sa poslom koji mu je raspoređen, usaglašenosti polaznika sa uslovima za osposobljavanje;
3. Periodični lekarski pregled, koji se obavlja u redovnim intervalima, radi dinamičkog praćenja zdravstvenog stanja radnika, učenika, blagovremenog otkrivanja početnih oblika profesionalnih bolesti, ranih znakova uticaja štetne i (ili) opasne proizvodnje. faktore radnog okruženja, rada, vaspitno-obrazovnog procesa na zdravstvenim radnicima, studentima, u cilju formiranja rizičnih grupa za nastanak profesionalnih oboljenja, utvrđivanje medicinskih kontraindikacija za obavljanje određenih vrsta rada, kontinuirano obrazovanje;
4. Prije smjene, ljekarski pregledi prije putovanja koji se obavljaju prije početka radnog dana (smjena, let) u cilju utvrđivanja znakova izloženosti štetnim (ili) opasnim proizvodnim faktorima, stanjima i bolestima koji ometaju obavljanje djelatnosti. radne obaveze, uključujući trovanje alkoholom, drogom ili drugim toksičnim dejstvom i zaostale efekte takve intoksikacije;
5. Medicinski pregledi posle smene, posle putovanja koji se obavljaju na kraju radnog dana (smena, let) radi utvrđivanja znakova uticaja štetnih i (ili) opasnih proizvodnih faktora na radnu okolinu i proces rada o zdravlju radnika, akutnoj profesionalnoj bolesti ili trovanju, znacima alkoholne, narkotičke ili druge toksične intoksikacije.
3) U slučajevima predviđenim zakonodavstvom Ruske Federacije, za određene kategorije građana mogu se obavljati dubinski zdravstveni pregledi, a to su periodični zdravstveni pregledi sa proširenom listom ljekara specijalista i metodama pregleda koji se u njih koriste.
4) Sprovođenje imunoprofilakse različitih grupa stanovništva.
5) poboljšanje stanja lica i grupa stanovništva pod uticajem faktora nepovoljnih po zdravlje primenom medicinskih i nemedicinskih mera
6) Medicinski pregled stanovništva radi utvrđivanja rizika od nastanka hroničnih somatskih bolesti i poboljšanja zdravlja lica i kontingenata stanovništva pod uticajem štetnih faktora medicinskim i nemedicinskim merama.

Član 46

7) obavljanje ljekarskog pregleda stanovništva radi utvrđivanja rizika od razvoja hroničnih somatskih bolesti i poboljšanja zdravlja lica i kontingenata stanovništva pod uticajem faktora nepovoljnih po zdravlje, primjenom medicinskih i nemedicinskih mjera.

Sekundarna prevencija (sekundarna prevencija) - skup medicinskih, socijalnih, sanitarno-higijenskih, psiholoških i drugih mjera usmjerenih na rano otkrivanje i prevenciju egzacerbacija, komplikacija i kroničnosti bolesti, invaliditeta, izazivanja neprilagođenosti bolesnika u društvu, smanjene radne sposobnosti, uključujući invaliditet i preranu smrtnost.

Sekundarna prevencija uključuje:

1. Ciljana zdravstvena i higijenska edukacija, uključujući individualno i grupno savjetovanje, podučavanje pacijenata i njihovih porodica znanjima i vještinama vezanim za određenu bolest ili grupu bolesti.
2. Sprovođenje ambulantnih pregleda u cilju procene dinamike zdravstvenog stanja, razvoja bolesti radi utvrđivanja i sprovođenja odgovarajućih zdravstveno-terapijskih mera.
3. Sprovođenje kurseva preventivnog tretmana i ciljane rehabilitacije, uključujući terapijsku ishranu, fizikalnu terapiju, medicinsku masažu i druge terapeutske i preventivne metode rehabilitacije, sanatorijsko lečenje.
4. Sprovođenje medicinsko-psihološke adaptacije na promjene stanja u zdravstvenom stanju, formiranje ispravne percepcije i odnosa prema promijenjenim mogućnostima i potrebama tijela.
5. Sprovođenje mjera državne, ekonomske, medicinske i socijalne prirode u cilju smanjenja nivoa uticaja promjenjivih faktora rizika, održavanja rezidualne radne sposobnosti i sposobnosti prilagođavanja u društvenoj sredini, stvaranja uslova za optimalnu podršku životu pacijenata i invalida (na primjer: proizvodnja kliničke ishrane, prodaja arhitektonsko-planskih rješenja i stvaranje odgovarajućih uslova za osobe sa invaliditetom i sl.).

Tercijarna prevencija - rehabilitacija (sinonim za vraćanje zdravlja) (Rehabilitacija) - skup medicinskih, psiholoških, pedagoških, socijalnih mjera usmjerenih na otklanjanje ili nadoknađivanje životnih ograničenja, izgubljenih funkcija kako bi se što potpunije vratio društveni i profesionalni status, spriječio recidivi i hronične bolesti.

Tercijarna prevencija se odnosi na radnje koje imaju za cilj sprečavanje pogoršanja toka ili razvoja komplikacija. . Tercijarna prevencija uključuje:

1. Podučavanje pacijenata i njihovih porodica znanja i vještina vezanih za određenu bolest ili grupu bolesti.
2. Obavljanje kliničkog pregleda bolesnika sa hroničnim bolestima i invalida, uključujući i dispanzerske preglede radi procene dinamike zdravstvenog stanja i toka bolesti, sprovođenje njihovog stalnog praćenja i sprovođenje adekvatnih terapijskih i mjere rehabilitacije.
3. Provođenje medicinsko-psihološke adaptacije na promjene stanja u zdravstvenom stanju, formiranje ispravne percepcije i stava prema promijenjenim sposobnostima i potrebama organizma.
4. Sprovođenje mjera državne, ekonomske, medicinske i socijalne prirode u cilju smanjenja stepena uticaja promjenjivih faktora rizika; očuvanje rezidualne radne sposobnosti i mogućnost adaptacije u društvenom okruženju; stvaranje uslova za optimalnu podršku životu obolelih i invalida (npr. proizvodnja kliničke ishrane, realizacija arhitektonsko-planskih rešenja, stvaranje odgovarajućih uslova za osobe sa invaliditetom i dr.).

Aktivnosti prevencije mogu se provoditi korištenjem tri strategije – populacione strategije, strategije visokog rizika i individualne strategije prevencije.

1. Populaciona strategija – utvrđivanje nepovoljnih životnih navika i faktora životne sredine koji povećavaju rizik od razvoja bolesti kod celokupnog stanovništva jedne zemlje ili regiona i preduzimanje mera za smanjenje njihovog uticaja.

Populaciona strategija je da se promijeni način života i okolišni faktori povezani s bolestima, kao i njihove društvene i ekonomske determinante. Glavne aktivnosti su praćenje NCD i njihovih faktora rizika, politika, zakonodavstvo i regulativa, međusektorska saradnja i partnerstvo, edukacija javnosti, uključivanje medija, formiranje zdravog načina života. Implementacija ove strategije je prvenstveno zadatak vlade i zakonodavnih tijela federalnog, regionalnog i općinskog nivoa. Uloga ljekara svodi se uglavnom na pokretanje ovih radnji i analizu tekućih procesa.

Formiranje zdravog načina života, koji podrazumeva dobro organizovanu promociju medicinsko-higijenskog znanja u kombinaciji sa određenim organizacionim merama, veoma je efikasna mera koja smanjuje stopu incidencije i prateće gubitke porođaja, te pomaže u povećanju otpornosti organizma na različite neželjena dejstva.

Jedan od vodećih pravaca u formiranju zdravog načina života je borba protiv pušenja. Pušači češće i duže obolijevaju, među njima je značajno veći stepen privremene i trajne invalidnosti, intenzivnije koriste bolničko i ambulantno liječenje. Neophodno je obratiti veliku pažnju na probleme poput upotrebe alkohola i droga. Stoga su mjere za formiranje mentalnog i seksualnog zdravlja važne komponente formiranja zdravog načina života. Aktuelni problem u našem društvu je problem hroničnog umora, ljudi bi trebalo da se redovno podvrgavaju lekarskim pregledima i lečenju hroničnog umora.

Neizostavan uslov za zdrav način života je pravilna uravnotežena prehrana. Moraju se poštovati osnovna načela racionalne ishrane:

energetski bilans ishrane (korespondencija potrošnje energije i potrošnje energije);

uravnotežena prehrana za glavne komponente (proteini, masti, ugljikohidrati, elementi u tragovima, vitamini);

način i uslovi ishrane.

Također je preporučljivo provoditi programe zdravstvenog odgoja za poboljšanje strukture i kvaliteta ishrane, pravilnog ponašanja u ishrani i upravljanja težinom.

Očuvanje i jačanje zdravlja stanovništva kroz promociju zdravog načina života najveći je prioritet u izradi nacionalnih strategija prevencije i zahtijeva razvoj i primjenu, prije svega, organizacionih, informacionih, obrazovnih tehnologija, uključujući i na nivou najviših masovna – primarna medicinska pomoć stanovništvu.

Uspjeh populacijske strategije za smanjenje pušenja, prekomjernog pijenja i saobraćajnih nesreća može se postići poboljšanjem i striktnom primjenom relevantnih zakona i propisa.

2. Strategija visokog rizika - identifikovanje i smanjenje nivoa faktora rizika u različitim populacijskim grupama ljudi sa visokim rizikom od razvoja bolesti (rad u različitim teškim i nepovoljnim uslovima rada, boravak u ekstremnim uslovima itd.)

Strategija visokog rizika uključuje primarnu zdravstvenu zaštitu identifikaciju osoba sa visokim rizikom od bolesti, procjenu stepena rizika i upravljanje tim rizikom kroz preporuke za zdravije stilove života ili upotrebu lijekova i ne-droga.

3. Individualna strategija - utvrđivanje specifičnih, najčešće složenih i kombinovanih rizika od razvoja i progresije bolesti za svakog pacijenta i sprovođenje individualnih preventivnih i rehabilitacionih mjera.

Individualna strategija se primjenjuje na nivou medicinskih i preventivnih i zdravstvenih ustanova i usmjerena je na prevenciju bolesti u svakom pojedinom slučaju, uzimajući u obzir individualne rizike.