Клинички упатства за акутен гломерулонефритис. Клинички препораки за општи лекари гломерулонефритис: дијагноза, третман, превенција. Дијагноза на ГН на амбулантска основа

Медицинската наука не стои, постојано се проширува со нови методи за дијагностицирање на разни болести и методи за нивно лекување. Врз основа на најновите научни и практични достигнувања во секоја земја, вклучително и нашата, препораките за практични лекари во врска со многу болести се ажурираат годишно. Врз основа на дијагностички и терапевтски сложениот бубрежен гломерулонефритис, да ги разгледаме клиничките препораки објавени во 2016 година.

Вовед

Овие препораки, кои ги сумираат дијагностичките и терапевтските пристапи за некои форми на гломерулонефритис, се собрани врз основа на прогресивната светска практика. Тие се составени земајќи ги предвид домашните и меѓународните стандарди за третман на овој тип на нефропатија, врз основа на клинички опсервации и научни истражувања.

Овие препораки не се сметаат како одреден стандард за давање медицинска нега, земајќи ги предвид различните дијагностички можности на клиниките, достапноста на одредени лекови и индивидуалните карактеристики на секој пациент. Одговорноста во однос на соодветноста на препораките подолу е кај лекарот што посетува на индивидуална основа.

Карактеристики на болеста

Акутниот гломерулонефритис, кој се јавува по стрептококна инфекција, морфолошки се манифестира како дифузно воспаление на бубрежната медула со доминација на пролиферација на интерваскуларното ткиво на бубрежниот паренхим. Најчесто оваа форма на болеста се јавува во детството помеѓу 4 и 15 години (околу 70% од регистрираните случаи). Патологијата е типична и за возрасни под 30 години, но со помала инциденца за одреден број од популацијата во оваа возрасна група.

Причини и механизам на патолошки промени

Главната причина за воспалителни процеси во бубрежната медула се смета за автоимун напад на имуни комплекси базирани на имуноглобулини (антитела) произведени како одговор на стрептококна инфекција локализирана во горниот респираторен тракт (фарингитис, тонзилитис). Откако во бубрежното интерваскуларно ткиво, имуните комплекси ги оштетуваат клетките на сврзното ткиво, истовремено предизвикувајќи производство на биоактивни супстанции кои ги стимулираат процесите на пролиферација. Како резултат на тоа, некои клетки стануваат некротични, други растат. Во овој случај, постои повреда на капиларната циркулација, дисфункција на гломерулите и проксималните тубули на бубрежната медула.

Морфологија

Хистолошки преглед на ткиво од медуларниот слој на бубрезите земен за биопсија открива пролиферативно воспаление со таложење на имуни комплекси, акумулација на неутрофилни леукоцити во меѓукапиларните клетки и во ендотелот на гломеруларните садови. Тие се депонираат како спојувачки гранули кои формираат конгломерати. Оштетените клетки се полни со фибрин и други супстанции на сврзното ткиво. Клеточните мембрани на гломеруларните и ендотелијалните клетки се разредени.

Клинички манифестации

Тежината на симптомите е многу променлива - од микрохематурија до целосна форма на нефротски синдром. Симптомите се појавуваат по одреден период по стрептококна инфекција (2-4 недели). Меѓу манифестациите на детална клиничка слика, се забележуваат следниве симптоми, вклучително и лабораториски:

• Намалена количина на излачена уринаповрзани со нарушена гломеруларна филтрација, задржување на течности и натриумови јони во телото.
• Оток локализиран на лицето и во пределот на глуждот на долните екстремитети, што исто така станува последица на недоволно отстранување на течност од телото од страна на бубрезите. Бубрежниот паренхим често отекува, што се одредува со инструментални дијагностички методи.
• Зголемен број на крвен притисокзабележано кај приближно половина од пациентите, што е поврзано со зголемување на волуменот на крвта, зголемување на периферниот васкуларен отпор и зголемување на минутен волумен на срцето (левата комора). Забележани се различни степени на хипертензија, од мало зголемување на крвниот притисок до високи бројки, при што се можни компликации во форма на хипертензивна енцефалопатија и конгестивна срцева слабост. Овие состојби бараат итна медицинска интервенција.
• Хематурија со различен степенсериозноста ги придружува речиси сите случаи на болеста. Приближно 40% од пациентите имаат макрохематурија, во други случаи микрохематурија утврдена со лабораториски тестови. Приближно 70% од црвените крвни зрнца се утврдени дека имаат повреда на нивната форма, што е типично кога тие се филтрираат низ гломеруларниот епител. Откриени се и цилиндри на црвени крвни зрнца, карактеристични за предметната патологија.
• Леукоцитуријата е присутна кај приближно 50% од пациентите. Во седиментот доминираат неутрофилни леукоцити и мал број на лимфоцити.
• Протеинурија со овој тип на гломерулонефритис ретко се открива, главно кај возрасни пациенти. Содржината на протеини во урината, карактеристична по количина за нефротски синдром кај деца, практично не е пронајдена.
• Нарушена бубрежна функција(зголемен титар на серумскиот креатинин) е откриен кај четвртина од пациентите. Случаи на брз развој на тешка бубрежна инсуфициенција со потреба од хемодијализа се евидентирани исклучително ретко.

Важно! Поради широката разновидност на клинички манифестации, вклучително и кај децата, болеста бара внимателна дијагноза, каде што современите лабораториски и инструментални техники се на прво место во однос на содржината на информации.

При поставувањето на дијагнозата, важна улога играат анамнестичките податоци за акутна инфекција на горните дишни органи претрпена пред неколку недели со потврда на хемолитична стрептокока како предизвикувачки агенс. Следно, се вршат потребните лабораториски тестови на урината за откривање на промени карактеристични за болеста. Се испитува и крв, а од дијагностичко значење има зголемување на титарот на антитела кон стрептокок.

Во случаи со брз развој на клинички манифестации, дозволена е пункциона биопсија на ткивото на бубрежната медула за цитолошки студии за да се потврди дијагнозата. Доколку клиничката слика не е отежната и одговара на главните манифестации на акутен гломерулонефритис од стрептококно потекло, биопсијата не е индицирана како дополнителен дијагностички метод. Собирањето ткиво за истражување е задолжително во следниве ситуации:

• тежок долготраен (повеќе од 2 месеци) уринарен синдром;
• тешки манифестации на нефротски синдром;
• брз напредок на бубрежната инсуфициенција (нагло намалување на гломеруларната филтрација заедно со зголемување на титарот на креатинин во крвниот серум).

Со потврдена историја на стрептококна инфекција непосредно пред почетокот на акутен гломерулонефритис, типични клинички и лабораториски симптоми, точноста на дијагнозата е несомнена. Но, со долготрајна хипертензија, хематурија, отсуство на позитивна динамика на третман или недокументирана стрептококна инфекција, неопходно е да се разликува патологијата од другите форми на оштетување на бубрежната медула, како што се:

• IgA нефропатија;
• мембранопролиферативен гломерулонефритис;
• секундарен гломерулонефритис против позадината на системски автоимуни болести на сврзното ткиво (хаморагичен васкулитис, СЛЕ).

Третман

Терапијата за оваа форма на гломерулонефритис вклучува етотропни ефекти (санација на фокусот на стрептококната инфекција), патогенетски (инхибиција на имунолошките реакции и пролиферација на бубрежните клетки) и симптоматски третман.

За да се влијае на стрептококната микрофлора, се препишуваат антибиотици на кои овие микроорганизми се најчувствителни. Ова се најновите генерации на макролиди и пеницилински лекови.

За ублажување на автоимуното воспаление и спречување на пролиферација на бубрежното ткиво, се користат хормонски лекови (глукокортикостероиди) и цитостатици (антитуморни фармаколошки агенси). Во присуство на неактивен воспалителен процес со минимални симптоми и без знаци на бубрежна инсуфициенција, таквите лекови се користат со претпазливост или воопшто не се користат.

За ублажување на симптомите, антихипертензивни лекови (ACE инхибитори) и диуретици се препишуваат за значителен едем. Диуретиците се препишуваат само според индикации, вклучувајќи ги следниве состојби:

• тешка форма на артериска хипертензија (притисокот не се намалува со антихипертензивни лекови);
• респираторна инсуфициенција (отекување на ткивото на белите дробови);
• силен оток во шуплините, загрозувајќи ги виталните функции на органите (хидроперикардиум, асцит, хидроторакс).

Прогнозата за оваа форма на гломерулонефритис е поволна. Долгорочните случаи на вкупна бубрежна инсуфициенција не надминуваат 1%. Неповолни фактори кои ја одредуваат долгорочната негативна прогноза се следниве состојби:

• неконтролирана артериска хипертензија;
• постара возраст на пациентот;
• брз развој на бубрежна инсуфициенција;
• долготрајна (повеќе од 3 месеци) протеинурија.

Клиничките препораки за гломерулонефритис се однесуваат на одредени одредби кои се дизајнирани да им помогнат на лекарот и пациентот да следат рационални тактики во третманот на одредена патологија. Тие се развиени врз основа на научни достигнувања не само кај нас, туку и странски практики. Препораките се разгледуваат и дополнуваат годишно.

Врз основа на резултатите од спроведувањето на клиничките препораки, лекарот што посетува ја следи тактиката на управување на пациентот. Претходно тие беа советодавни, но од 2017 година беа воведени за задолжително спроведување од лекарот што посетува. Во исто време, се земаат предвид карактеристиките на секој пациент. Лекарот мора да преземе многу намерен пристап кон третманот на секој пациент, следејќи одредени стандарди.

Гломерулонефритисот се однесува на група бубрежни заболувања кога бубрежниот паренхим директно страда поради една или друга причина. Тоа се воспалителни промени во бубрежната медула со пролиферација на сврзното ткиво.

Варијанти на текот на гломерулонефритис

Според можностите за развој, се разликуваат акутни и хронични. Гломерулонефритисот е доста чест во општа пракса. Примарниот гломерулонефритис главно е регистриран кај деца под 15-годишна возраст и кај возрасни под 30-годишна возраст. Хроничната форма е типична за постарата возрасна група.

Гломерулонефритис може да се развие за време на бременоста со фреквенција до 0,2%. Гломерулите се претежно засегнати. Тубулите и интерстицијалното ткиво се исто така погодени. Гломерулонефритисот за време на бременоста е многу сериозна состојба. кои бараат итен третман. Болеста го загрозува животот на детето и мајката. На патот, ова може да биде латентна состојба. Постојат клинички препораки за третман на бремени жени со гломерулонефритис.

Причини за болеста

Главниот патоген кој предизвикува гломерулонефритис е хемолитичен стрептокок од групата А. Гломерулонефритисот може да се развие по еризипели, шарлах, тонзилитис и пиодерма. Вирусите и бактериите можат да бидат предизвикувачки агенси. Главната причина за развојот на болеста е лансирањето на имунолошки механизми кои имаат тропизам за бубрежниот паренхим. Ова предизвикува хронично заболување на бубрезите.

Провоцирачки агенси се хипотермија, вирусни инфекции.

Симптоми на гломерулонефритис за време на бременоста

Симптомите на болеста за време на бременоста може да бидат скриени. Со развојот на гломерулонефритис кај бремени жени во почетната фаза, може да има само промени во урината. Ова е појава на црвени крвни зрнца и протеини. Тешкотијата на дијагнозата кај бремени жени е дека промените може да се појават за време на бременоста. Бубрежните нарушувања се предизвикани од стрес на телото, компресија на бубрезите.

Нарушената функција на бубрезите доведува до едем, зголемен крвен притисок, дури и еклампсија. Матичните лекари може да го помешаат со гестоза.

Клинички манифестации

Хроничен гломерулонефритис, клиника. Во овој случај, може да има минимални манифестации во форма на микрохематурија - траги од крв во урината.

Во нефротска форма, клиничката слика на болеста се манифестира:

• Намалување на количината на излачена урина, оток на нозете и лицето и зголемување на крвниот притисок.
• Во урината се откриваат протеини, макро- и микрохематурија, цилинрурија и леукоцитурија.
• Нивото на уреа и креатинин се зголемува во крвта.

Дијагностички методи

За да се потврди дијагнозата на гломерулонефритис, неопходно е темелно испитување на пациентот. Дијагностицирањето на болеста не е толку едноставно како што изгледа. За да се потврди дијагнозата, се врши морфолошки преглед на бубрежниот паренхим. За да го направите ова, се врши биопсија на бубрегот и испитување на материјалот за биопсија. Потребна е биопсија:

• Долгорочен уринарен синдром
• Тешки манифестации на нефротски синдром
• Брзиот развој на симптоми кои водат до бубрежна инсуфициенција
• Испитување на крв и урина, особено зголемување на титарот на ASLO и CRP.
• Диференцијална дијагноза со нефропатии, мембранопролиферативен гломерулонефритис и секундарен гломерулонефритис против позадината на системски заболувања.

Третман

Третманот на гломерулонефритис е прилично долг и сложен процес. Третманот е комплексен. Големо значење се дава на исхраната со исклучок на зачинетата храна, ограничувањето на солта и екстрактивните материи. Се користи растително-млечна исхрана.

Етиотропна терапија. Ова е санитација на фокусот на стрептококната инфекција. За таа цел се користи антибактериска терапија, земајќи ја предвид чувствителноста на флората. Тоа се макролиди и пеницилински антибиотици од најновата генерација.

Патогенетски третман. Кога имунолошкиот одговор е изразен и се спречува пролиферацијата на сврзното ткиво, се користат хормони и антитуморни лекови - цитостатици. Тоа се лекови по избор, кои се препишуваат само кога процесот е тежок. Во благи форми, употребата е неприфатлива поради сериозни несакани ефекти.

Симптоматска терапија. За тешка хипертензија, се препишуваат антихипертензивни лекови. Развојот на едематозниот синдром бара употреба на диуретици. Кај хронична бубрежна инсуфициенција, диуретиците се користат за ублажување на едемот и респираторната инсуфициенција.

По форма:

• Дифузен нефритичен синдром - антитромбоцитни агенси, антихипертензивни лекови, диуретици;
• Дифузниот нефротски синдром бара комплексен третман со употреба на хормони и цитостатици.

Критериум за ефективноста на третманот е отсуството на едем, намалување на крвниот притисок и нормализирање на параметрите на урината и крвта.

Можни компликации

Можни компликации на гломерулонефритис се:

• Развој на хронична бубрежна инсуфициенција;
• Респираторна и кардиоваскуларна инсуфициенција;
• Лош прогностички знак е перзистентна артериска хипертензија;
• Постара возраст;
• Брза прогресија на симптомите - зголемен едем, тешка протеинурија, хематурија.

© E.M.Shilov, N.L.Kozlovskaya, Yu.V.Korotchaeva, 2015 UDC616.611-036.11-08

Развивач: Научно здружение на нефролози на Русија, Здружение на нефролози на Русија

Работна група:

Шилов Е.М. Заменик-претседател на NONR, главен нефролог на Руската Федерација, раководител. Одделот за нефрологија и

хемодијализа IPO GBOU VPO Првиот московски државен медицински универзитет именуван по. НИВ. Сеченов, Министерство за здравство на Руската Федерација, д-р мед. Науки, професор Козловска Н.Л. Професор на Катедрата за нефрологија и хемодијализа ИПО, виш истражувач Одделот за нефролошки истражувачки центар

Првиот Московски државен медицински универзитет именуван по И.М.Сеченов, д-р мед. Науки, професор Коротчаева Ју.В. виш истражувач Одделот за нефролошки истражувачки центар, вонреден професор на Одделот за нефрологија и хемодијализа IPO GBOU VPO Првиот московски државен медицински универзитет именуван по. I.M., д-р. мед. науки

КЛИНИЧКИ УПАТСТВА ЗА ДИЈАГНОЗА И ТРЕТМАН НА БРЗО ПРОГРЕСИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИС (ЕКСТРАКАПИЛАРЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИС СО ФОРМИРАЊЕ НА ПОЛУЧЕНИЦА)

Развивач: Научно здружение на нефролози на Русија, Здружение на нефролози на Русија

Шилов Е.М. Потпретседател на ССНР, главен нефролог на Руската Федерација, раководител на Одделот

за нефрологија и хемодијализа FPPTP на Првиот московски државен медицински универзитет. I. M. Sechenov, д-р, д-р, DSci, професор Козловскаја Н.Л. професор на Катедрата за нефрологија и хемодијализа FPPTP, водечки истражувач на Одделот за нефрологија на научно-истражувачкиот центар на Првиот московски државен медицински универзитет. д-р И.М.Сеченов, д-р, д-р, д-р, професор Коротчаева Ју.В. виш истражувач на Одделот за нефрологија на научно-истражувачкиот центар на Првиот московски државен медицински универзитет. д-р И.М.Сеченов

Кратенки:

БП - крвен притисок АЗА - азатиоприн

ANCA - антитела на цитоплазмата на неутрофилите ANCA-SV - ANCA-асоциран системски васкулитис

ANCA-GN - ANCA-асоциран гломеруло-

АТ - антитела

RPGN - брзо прогресивен гломерулонефритис ARB - блокатори на ангиотензин рецептор UDP - горен респираторен тракт IVIG - интравенски имуноглобулин HD - хемодијализа

GPA - грануломатоза со полиангиитис (Вегенерова)

ГК - глукокортикоиди

ГН - гломерулонефритис

RRT - ренална заместителна терапија

ACEi - инхибитори на конвертирање на ангиотензин

ензим

ИСБ - коронарна срцева болест

LS - лекови MMF - микофенолат мофетил MPA - микроскопски полиангиитис MPO - миелопероксидаза MPA - микофенолна киселина NS - нефротски синдром PR-3 - протеиназа-3 PF - плазмафереза

eGFR - проценета стапка на гломеруларна филтрација

СЛЕ - системски лупус еритематозус Ултразвук - ултразвучен преглед UP - периартеритис нодоза ХББ - хронична бубрежна болест ESRD - хронична бубрежна инсуфициенција ЦНС - централен нервен систем CF - циклофосфамид ЕКГ - електрокардиограм EGPA - еозинофилна грануломатоза со полиангијус-сингиитис

Од страната на пациентот Од страната на лекарот Понатамошен правец на употреба

Ниво 1 „Експертите препорачуваат“ Огромното мнозинство пациенти во слична ситуација би претпочитале да го следат препорачаниот пат и само мал дел од нив би го отфрлиле овој пат. Лекарот ќе им препорача на огромното мнозинство од неговите пациенти да го следат овој пат. може да се прифати како стандард на медицинскиот акционен персонал во повеќето клинички ситуации

Ниво 2 „Експертите веруваат“ Повеќето пациенти во слична ситуација би биле за следење на препорачаната патека, но значителен дел би го отфрлиле овој пат. За различни пациенти, треба да се изберат различни препораки за да им одговараат. На секој пациент му е потребна помош при изборот и донесувањето одлуки кои се во согласност со вредностите и преференциите на тој пациент.

„Без градација“ (НГ) Ова ниво се користи во случаи кога препораката се заснова на здравиот разум на стручниот истражувач или кога темата што се дискутира не дозволува соодветна примена на системот на докази што се користи во клиничката пракса

табела 2

Проценка на квалитетот на базата на докази (составена во согласност со клиничките упатства на KEYO)

Квалитет на докази Значење

А - високо Експертите се уверени дека очекуваниот ефект е близок до пресметаниот

Б - просек Експертите веруваат дека очекуваниот ефект е близок до пресметаниот ефект, но може значително да се разликува

C - низок Очекуваниот ефект може значително да се разликува од пресметаниот ефект

О - многу низок Очекуваниот ефект е многу неизвесен и може да биде многу далеку од пресметаниот

2. Дефиниција, епидемиологија, етиологија (Табела 3)

Табела 3

Дефиниција

Брзо прогресивен гломерулонефритис (RPGN) е итна нефролошка ситуација која бара итни дијагностички и терапевтски мерки. RPGN клинички се карактеризира со акутен нефритичен синдром со брзо прогресивна бубрежна инсуфициенција (удвојување на креатинин во рок од 3 месеци), морфолошки со присуство на екстракапиларни клеточни или фиброцелуларни полумесеци во повеќе од 50% од гломерулите.

Синоними на поимот: субакутен ГН, малиген ГН; Општо прифатениот морфолошки термин што се користи за да се однесува на RPGN е екстракапиларен гломерулонефритис со полумесечини.

Епидемиологија

Фреквенцијата на RPGN е 2-10% од сите форми на гломерулонефритис регистрирани во специјализирани нефролошки болници.

Етиологија

RPGN може да биде идиопатска или да се развие како дел од системски болести (АНЦА-асоциран васкулитис, синдром Goodpasture, СЛЕ).

3. Патогенеза (Табела 4)

Табела 4

Полумесечините се последица на тешко оштетување на гломерулите со руптура на капиларните ѕидови и пенетрација на плазма протеините и воспалителните клетки во просторот на капсулата Шумљански-Буман. Главната причина за оваа тешка штета е изложеноста на ANCA, анти-BMK антитела и имуни комплекси. Клеточниот состав на полумесечините е претставен главно со размножување на париеталните епителни клетки и макрофаги. Еволуцијата на полумесечините - обратен развој или фиброза - зависи од степенот на акумулација на макрофагите во просторот на капсулата Шумљански-Бауман и нејзиниот структурен интегритет. Доминантноста на макрофагите во клеточните полумесечини е придружена со руптура на капсулата, последователно влегување на фибробласти и миофибробласти од интерстициумот и синтеза од овие клетки на матрикс протеини - колаген типови I и III, фибронектин, што доведува до неповратна фибробласти на полумесечините. Важна улога во регулирањето на процесите на привлекување и акумулација на макрофагите во полумесечините им припаѓа на хемокините - моноцитен хемоаттрактивен протеин-I (MCP-I) и макрофаг воспалителен протеин-1 (MIP-1). Висока експресија на овие хемокини во областите на формирање на полумесечина со висока содржина на макрофаги се наоѓа во RPGN со најтежок тек и лоша прогноза. Важен фактор што води до фиброза на полумесечините е фибринот, во кој се трансформира фибриногенот, влегувајќи во шуплината на капсулата поради некроза на капиларните јамки на гломерулот.

4. Класификација

Во зависност од доминантниот механизам на оштетување, клиничката слика и лабораториските параметри, моментално се идентификувани пет имунопатогенетски типови на RPGN (Glassock, 1997). Главните имунопатолошки критериуми кои го дефинираат секој тип на RPGN се типот на луминисценција на имунореактантите во бубрежната биопсија и присуството на штетен фактор (антитела кон BMK, имуни комплекси, ANCA) во серумот на пациентот (Табела 5).

Табела 5

Карактеристики на имунопатогенетските типови на ЕКГН

Патогенетски тип ECGN серум

IF микроскопија на бубрежно ткиво (тип на луминисценција) Анти-БМК комплемент (намалено ниво) ANCA

јас линеарна + - -

II зрнести - + -

IV линеарна + - +

Тип I („антитела“, „анти-BMK-нефритис“). Предизвикани од штетното дејство на антителата на BMK. Се карактеризира со „линеарен“ сјај на антитела во бубрежна биопсија и присуство на циркулирачки антитела кон БМК во крвниот серум. Постои или како изолирана (идиопатска) бубрежна болест, или како болест со истовремена штета на белите дробови и бубрезите (Goodpasture синдром).

Тип II („имун комплекс“). Предизвикани од депозити на имуни комплекси во различни делови на бубрежните гломерули (во мезангиумот и капиларниот ѕид). Во бубрежната биопсија, се открива главно „грануларен“ тип на луминисценција; анти-BMK антитела и ANCA се отсутни во серумот; кај многу пациенти, нивото на комплементот може да се намали. Најтипичен е за RPGN поврзан со инфекции (пост-стрептококен RPGN), криоглобулинемија и системски лупус еритематозус (СЛЕ).

Тип III („ниско-имунолошки“). Оштетувањето е предизвикано од клеточните имунолошки реакции, вклучувајќи неутрофили и моноцити активирани од антинеутрофилни цитоплазматски антитела (ANCA). Флуоресценцијата на имуноглобулините и комплементот во примерокот од биопсија е отсутна или незначителна (рај, „ниско-имун“ GN); ANCA насочена против протеиназа-3 или миелопероксидаза се откриени во серумот. Овој тип на ЕКГН е манифестација на васкулитис асоциран со ANCA (MPA, GPA, Wegener's).

Типот IV е комбинација од два патогенетски типа - антитела (тип I) и асоцирани со ANCA или ниско-имуни (тип III). Во исто време, и двете антитела на BMK и ANCA се откриваат во крвниот серум, а линеарен сјај на антитела кон BMK е откриен во бубрежната биопсија, како кај класичниот анти-BMK нефритис. Во овој случај, можна е и пролиферација на мезангијалните клетки, што е отсутно кај класичниот тип на антитела на ЕКГН.

Тип V (вистински „идиопатски“). Во овој исклучително редок тип, имунолошките фактори на оштетување не можат да се откријат ниту во циркулацијата (нема анти-BMK антитела и ANCA, нивото на комплементот е нормално) ниту во бубрежна биопсија (флуоресценцијата на имуноглобулините е целосно отсутна). Се претпоставува дека се заснова на клеточен механизам на оштетување на бубрежното ткиво.

Меѓу сите типови RPGN, повеќе од половина (55%) се RPGN поврзани со ANCA (тип III), другите два типа RPGN (I и II) се распоредени приближно подеднакво (20 и 25%). Карактеристиките на главните типови на RPGN се претставени во Табела. 6.

Врз основа на присуството на одредени серолошки маркери (и нивните комбинации), може да се претпостави типот на луминисценција во бубрежната биопсија и, соодветно, механизмот на оштетување - патогенетскиот тип на RPGN, што е важно да се земе предвид при изборот на програма за лекување .

Табела 6

Класификација на типови на RPGN

RPGN тип Карактеристики Клинички варијанти Фреквенција, %

I Посредувано од антитела на BMK: линеарни IgG депозити при имунохистолошко испитување на бубрежно ткиво Goodpasture-ов синдром Изолирано оштетување на бубрезите поврзано со антитела кон BMK 5

II Имунокомплекс: грануларни депозити на имуноглобулин во гломерулите на бубрегот Пост-инфективен Пост-стрептококен За висцерални апсцеси Лупус нефритис Хеморагичен васкулитис 1dA нефропатија Мешана криоглобулинемија Мембранопролиферативна GN 40-

III ANCA-поврзан: Ниско-имун со отсуство на имунолошки наслаги во имунолошката студија на GPA MPA EGPA 50

IV Комбинација на типови I и III - -

V ANCA-негативен бубрежен васкулитис: со отсуство на имунолошки наслаги Идиопатска 5-10

Препорака 1: Во сите случаи на RPGN, треба да се направи биопсија на бубрег што е можно поскоро. Морфолошкиот преглед на бубрежното ткиво треба да се спроведе со задолжителна употреба на флуоресцентна микроскопија.

Коментар: ANCA-SV е најчеста причина за RPGN. Бубрежната инволвираност кај овие болести е фактор на лоша прогноза и за бубрежното и за целокупното преживување. Во овој поглед, биопсијата на бубрезите е исклучително важна не само од дијагностичка, туку и од прогностичка гледна точка.

5. Клинички манифестации на RPGN (Табела 7)

Табела 7

Клиничкиот синдром на RPGN вклучува две компоненти:

1. синдром на акутен нефритис (синдром на акутен нефритис);

2. рапидно прогресивна бубрежна инсуфициенција, која, во однос на стапката на губење на бубрежната функција, зазема средна позиција помеѓу акутната бубрежна инсуфициенција и хроничната бубрежна инсуфициенција, т.е. подразбира развој на уремија во рок од една година од моментот на првите знаци на болеста.

Оваа стапка на прогресија одговара на удвојување на нивото на серумскиот креатинин за секои 3 месеци од болеста. Сепак, честопати фаталното губење на функцијата се случува за само неколку (1-2) недели, исполнувајќи ги критериумите за АКИ

6. Принципи на дијагностицирање на RPGN

RPGN се дијагностицира врз основа на проценка на стапката на влошување на бубрежната функција и идентификување на водечкиот нефролошки синдром (акутен нефритичен и/или нефротски).

6.1. Лабораториска дијагноза на RPGN (Табела 8)

Табела 8

Комплетна крвна слика: нормохромна анемија, можна неутрофилна леукоцитоза или леукопенија, тромбоцитоза или тромбоцитопенија, зголемен ESR

Општа анализа на урината: протеинурија (од минимална до масивна), еритроцитурија, обично тешка, присуство на еритроцитни гипс, леукоцитурија

Биохемиски тест на крвта: зголемени концентрации на креатинин, урична киселина, калиум, хипопротеини и хипоалбуминемија, дислипидемија во случаи на нефротски синдром

Намалување на GFR (утврдено со клиренс на креатинин - Рехберг тест и/или методи на пресметка SKR-EP1, MRY; употребата на формулата Cockcroft-Gault е непожелна поради „преценето“ на GFR за 20-30 ml

Имунолошки студии: дефиниција

Имуноглобулини А, М и Б

Комплемент

ANCA во крвниот серум со индиректна имунофлуоресценција или со ензимски поврзана имуносорбентна анализа со определување на специфичноста за PR-3 и MPO

Анти-BMK антитела

6.2. Хистолошко испитување на бубрежна биопсија

Коментар: Сите пациенти со RPGN се подложени на бубрежна биопсија. Неопходно е да се спроведе првенствено за да се процени прогнозата и да се избере оптималниот метод на лекување: навремено применетиот агресивен режим на имуносупресивна терапија понекогаш овозможува обновување на функцијата на бубрежна филтрација дури и во ситуација кога степенот на неговото влошување е достигнат краен стадиум на бубрежна инсуфициенција (ESRD). Во овој поглед, во случај на RPGN, биопсија на бубрег исто така мора да се изврши во случаи на тешка бубрежна инсуфициенција која бара хемодијализа (HD).

За морфолошки карактеристики на различни типови на RPGN, видете препораки за анти-BMK GN, ANCA-GN и лупус нефритис.

6.3. Диференцијална дијагноза

При идентификување на синдромот RPGN, неопходно е да се исклучат состојби кои површно личат (имитираат) RPGN, но се од различна природа и затоа бараат различен терапевтски пристап. По својата природа, ова се три групи на болести:

(1) нефритис - акутен пост-инфективен и акутен интерстицијален, обично со поволна прогноза, во кој имуносупресивите се користат само во некои случаи;

(2) акутна тубуларна некроза со свои модели на курс и третман;

(3) група на васкуларни заболувања на бубрезите, комбинирање на оштетување на садови со различна големина и различна природа (тромбоза и емболија на големи бубрежни садови, склеродерма нефропатија, тромботични микроангиопатија од различно потекло). Во повеќето случаи, овие состојби можат клинички да се исклучат (види Табела 9).

Од друга страна, присуството и карактеристиките на екстрареналните симптоми може да укажуваат на болест во која често се развива RPGN (СЛЕ, системски васкулитис, реакција на лекот).

7. Третман на RPGN

7.1. Општи принципи на третман на RPGN (екстракапиларен ГН)

РПГН се јавува почесто како манифестација на системско заболување (СЛЕ, системски васкулитис, есенцијална мешана криоглобулинемија итн.), поретко како идиопатска болест, но принципите на лекување се општи.

Потребно е - доколку е можно - итно да се тестира серумот за присуство на анти-BMK антитела и ANCA; Биопсија на бубрег е неопходна за навремена дијагноза (откривање на ЕКГ и видот на сјајот на антителата - линеарен, грануларен, „ниско-имун“), проценка на прогнозата и избор на тактика за лекување.

Препорака 1. За да се спречи неповратно катастрофално губење на бубрежната функција, неопходно е да се започне итно и веднаш по поставувањето на клиничката дијагноза на RPGN (акутен нефритичен синдром комбиниран со брзо прогресивна бубрежна инсуфициенција со нормална големина на бубрезите и исклучување на други причини за АКИ). (1Б)

Коментари: Одложувањето на третманот за неколку дена може да ја наруши ефективноста на третманот, бидејќи третманот е скоро секогаш неуспешен штом ќе се развие анурија. Ова е единствената форма на ГН во која ризикот од развој на несакани ефекти од имуносупресивната терапија не е споредлив со можноста за неповолна прогноза во природниот тек на болеста и ненавремено започнување на третманот.

Табела 9

Диференцијална дијагноза на RPGN

Услови за репродукција на RPGN Карактеристични карактеристики

Антифосфолипински синдром (APS нефропатија) Присуство на серумски антитела кон кардиолипинските класи 1gM и!dv и/или антитела на B2-гликопротеин 1, лупус антикоагулант. Зголемена плазма концентрација на d-димер, производи за деградација на фибрин. Отсуство или мали промени во анализата на урината (обично „траги“ протеинурија, оскуден уринарен седимент) со изразено намалување на GFR. Клинички манифестации на артериски (акутен коронарен синдром/акутен миокарден инфаркт, акутна цереброваскуларна несреќа) и венски (длабока венска тромбоза на нозете, пулмонална емболија, тромбоза на бубрежни вени) садови, живо ретикуларис

Хемолитичко-уремичен синдром Асоцијација со заразна дијареа (кај типичен хемолитичко-уремичен синдром). Идентификација на предизвикувачи на активирање на комплементот (вирусни и бактериски инфекции, траума, бременост, лекови). Тешка анемија со знаци на микроангиопатска хемолиза (зголемени нивоа на LDH, намален хаптоглобин, шизоцитоза), тромбоцитопенија

Склеродерма нефропатија Знаци на кожата и органите на системска склеродермија. Изразено и нерешливо покачување на крвниот притисок. Нема промени во уринарните тестови

Акутна тубуларна некроза Асоцијација со внес на лекови (особено НСАИЛ, ненаркотични аналгетици, антибиотици). Бруто хематурија (можен премин на згрутчување на крвта). Брз развој на олигурија

Акутен тубулоинтерстицијален нефритис Типично има јасна причина (употреба на лекови, саркоидоза). Намалена релативна густина на урина во отсуство на тешка протеинурија

Холестеролска емболија на интраренални артерии и артериоли* Асоцијација со ендоваскуларна процедура, тромболиза, тапа абдоминална траума. Забележително зголемување на крвниот притисок. Знаци на одговор на акутна фаза (треска, губење на апетит, телесна тежина, артралгија, зголемен ESR, серумска концентрација на Ц-реактивен протеин). Хипереозинофилија, еозинофилурија. Livedo reticularis со трофични чиреви (обично на кожата на долните екстремитети). Системски знаци на холестеролска емболија (ненадејно еднострано слепило, акутен панкреатит, цревна гангрена)

* Во ретки случаи, доведува до развој на RPGN, вклучително и поврзан со ANCA.

Препорака 1. 1. Третманот на RPGN треба да започне уште пред да се добијат резултатите од дијагностички студии (серолошки, морфолошки) со пулсна терапија со метилпреднизолон во доза до 1000 mg за 1-3 дена. (1А)

Коментари:

Оваа тактика е целосно оправдана дури и ако е невозможно да се изврши биопсија на бубрегот кај пациенти чија сериозност ја спречува оваа процедура. Веднаш по верификацијата на дијагнозата на RPGN, алкилирачките агенси [циклофосфамид (CP) во ултра високи дози] треба да се додадат на глукокортикоидите, особено кај пациенти со васкулитис (локален бубрежен или системски) и циркулирачки ANCA и лупус нефритис. Препорачливо е да се комбинира интензивна плазмафереза ​​(IP) со имуносупресиви во следниве случаи:

а) анти-БМК нефритис, под услов третманот да се започне пред да се појави потреба за хемодијализа;

б) кај пациенти со не-анти-BMK ECGN кои имаат знаци на бубрежна инсуфициенција за кои е потребен третман со хемодијализа во моментот на дијагнозата (SCr повеќе од 500 μmol/l) во отсуство на знаци на неповратно оштетување на бубрезите според нефробиопсија (повеќе од 50% клеточни или фиброцелуларни полумесечини).

Почетната терапија за RPGN зависи од неговиот имунопатогенетски тип и потребата за дијализа од моментот на дијагнозата (Табела 10).

Табела 10

Почетна терапија за RPGN (ECGN) во зависност од патогенетскиот тип

Тип Серолошка терапија/потреба за ХД

I Анти-BMK болест (a-BMK +) (ANCA -) GC (0,5 -1 mg/kg орална ± пулсна терапија во доза до 1000 mg за 1-3 дена) PF (интензивно) Конзервативно управување

II IR болест (a-BMK -), (ANCA -) GC (орално или „пулсира“) ± цитостатици (CP) - орално (2 mg/kg/ден) или интравенозно (15 mg/kg, но не > 1 G )

III „Ниско-имунтен“ (a-BMK -) (ANCA +) GC (внатре или „пулсира“) CF GS (внатре или „пулсира“) CF. Интензивна размена на плазма - дневно во тек на 14 дена со заменски волумен од 50 ml/kg/ден

IV Комбиниран (a-BMK +) (ANCA +) Како кај тип I Како и кај тип I

V „Идиопатска“ (a-BMK -) (ANCA -) Како со тип III Како и со тип III

7.2.1. Анти-BMK нефритис (тип I според Glassock, 1997), вклучувајќи го и синдромот Goodpasture.

дијагноза, имајќи 100% полумесечини според адекватна нефробиопсија и без белодробни хеморагии) треба да се започне со имуносупресија со циклофосфамид, кортикостероиди и плазмафереза. (1Б)

Коментар:

Кога нивото на креатинин во крвта е помало од 600 µmol/l, преднизолон се препишува орално во доза од 1 mg/kg/ден и циклофосфамид во доза од 2-3 mg/kg/ден. Откако ќе се постигне стабилен клинички ефект, дозата на преднизолон постепено се намалува во текот на следните 12 недели, а циклофосфамидот целосно се прекинува по 10 недели од третманот. Терапијата со имуносупресивни лекови е комбинирана со интензивна плазмафереза, која се изведува секојдневно. Доколку постои ризик од развој на белодробна хеморагија, дел од волуменот на отстранетата плазма се заменува со свежо замрзната плазма. Стабилен ефект се постигнува по 10-14 сесии на плазмафереза. Овој режим на третман овозможува подобрување на бубрежната функција кај скоро 80% од пациентите, а намалувањето на азотемијата започнува во рок од неколку дена по почетокот на плазмаферезата.

Кога нивото на креатинин во крвта е повеќе од 600 μmol/L, агресивната терапија е неефикасна, а подобрување на бубрежната функција е можно само кај мал број пациенти со неодамнешна историја на болеста, брза прогресија (во рок од 1-2 недели) и присуство на потенцијално реверзибилни промени во биопсијата на бубрезите. Во овие ситуации, главната терапија се спроведува во комбинација со сесии за хемодијализа.

7.2.2. Имунолошки комплекс RPGN (тип II според Glassock, 1997).

Препорака 6. За брзо прогресивен лупус GN (тип IV), се препорачува да се препише циклофосфамид (CP) (1B) интравенски во доза од 500 mg на секои 2 недели за 3 месеци (вкупна доза 3 g) или микофенолна киселина (MPA) препарати (микофенолат мофетил [MMF] (1B) во целна доза од 3 g/ден за 6 месеци, или микофенолат натриум во еквивалентна доза) во комбинација со GCS во форма на интравенски „пулсирања“ на метилпреднизолон во доза од 500 -750 mg 3 последователни

дена, а потоа преднизолон орално 1,0-0,5 mg/kg/ден во тек на 4 недели со постепено намалување на<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

Големина: px

Започнете да се прикажувате од страницата:

Препис

1 1 Клинички упатства за дијагноза, третман и прогноза на мембранопролиферативниот гломерулонефритис Развиен од: Истражувачки институт за нефрологија, Прв државен медицински универзитет во Санкт Петербург. акад. И.П.Павлова (2013) Автори: Смирнов А.В. Доктор на медицински науки, професор, нефролог Добронавов В.А. Доктор на медицински науки, професор, нефролог Сиповски В.Г. виш истражувач, патолог Трофименко И.И. Кандидат за медицински науки, вонреден професор, нефролог Пирожков И.А. Помлад истражувач, патоморфолог, специјалист по имуноморфологија Кајуков И.Г. Доктор на медицински науки, професор, нефролог, клинички физиолог Лебедев К.И. помлад истражувач, патоморфолог, имуноморфолог

2 2. ниво 2 (експертите предлагаат); „недиференцирано ниво“ (Табела 1). Предвидувачката моќ на препораките е поделена на 4 нивоа (Табела 2). Табела 1. Проценка на силата на препораките Ниво Ниво Ниво 1 „Експертите препорачуваат“ Ниво 2 „Експертите веруваат“ „Недиференцирано ниво“ Не е оценето - НГ Евалуација на препораките Од страната на пациентите Огромното мнозинство пациенти во слична ситуација би претпочитале да го следат препорачаниот пат и само мал дел од нив би го отфрлиле овој пат Повеќето пациенти во слична ситуација би биле за следење на препорачаниот пат, но значителен дел би го отфрлиле овој пат Од страна на лекарот За огромното мнозинство од неговите пациенти, лекарот ќе препорача следење на оваа патека За различни пациенти треба да избере различни препораки кои им одговараат. На секој пациент му е потребна помош при изборот и донесувањето одлуки кои се во согласност со вредностите и преференциите на тој пациент Идни насоки Препораката може да се усвои како стандард на пракса за здравствениот персонал во повеќето клинички ситуации. тие се усвоени како клинички стандард Ова ниво се применува во случаи кога препораката се заснова на здравиот разум на истражувачот или кога темата што се дискутира не дозволува соодветна примена на системот на докази што се користи во клиничката пракса.

3 3 Табела 2 Предикторни нивоа на препораки Ниво Карактеристично Значење/опис на предвидливо ниво А Високо Експертите се апсолутно уверени дека доколку се имплементира оваа препорака, набљудуваниот ефект речиси целосно ќе се совпадне со очекуваниот. Б Умерен Експертите очекуваат дека доколку се имплементира оваа препорака, забележаниот ефект најверојатно ќе биде блиску до очекуваниот ефект, но можно е значително да се разликува од него. C Низок Предвидениот ефект може значително да се разликува од вистинскиот. D Многу ниско Предвидувањето на ефектот е крајно несигурно и многу често ќе се разликува од вистинското. Забелешка: * составен во согласност со клиничките упатства на KDIGO. Дел 1. Дефиниција за мембранопролиферативен гломерулонефритис. Терминологија. Препорака 1.1. Мембранопролиферативниот гломерулонефритис (MPPGN) е генерички термин („морфолошки синдром“) кој обединува група на гломерулопатии кои имаат слична морфолошка слика на светлосната микроскопија на примероците од биопсија, но се разликуваат по етиологија, патогенеза, имунохистохемиски и ултраструктурни промени во микроорганизмот. бубрежниот паренхим (НГ). Коментар Во моментов, постигнат е значителен напредок во разбирањето на етиологијата и особено патогенезата на MBPGN, што ни овозможува да ја сметаме оваа морфолошка форма како многу хетерогена група на болести. Зачувани се претходните идеи за клиничката поделба на MBPGN на идиопатска (со непозната етиологија) и секундарни форми, при што доминантна е втората. Во овој поглед, податоците од минатото за распространетоста на МБПГН кај населението треба да се земаат со претпазливост. Според големите морфолошки регистри во западноевропските земји, застапеноста на MBPCN варира од 4,6% до 11,3%, а во САД не надминува 1,2%, што изнесува приближно 16 луѓе на 1 милион население. Напротив, во земјите од Источна Европа, Африка и Азија, застапеноста на МБПГН, според некои податоци, достигнува 30%, што е поврзано со поголема застапеност на инфекции, пред се вирусен хепатитис Б и Ц. Активни мерки за превенција се чини дека инфекциите го објаснуваат очигледниот пораст во последните години.надолен тренд на преваленцата на MBPGN во повеќето региони

4 4 во светот, сепак, MBPGN останува 3-та и 4-та причина за ренална инсуфициенција во краен стадиум (ESRD) меѓу сите други форми на примарен гломерулонефритис. Синоними за поимот мембранопролиферативен гломерулонефритис се мезангиокапиларен гломерулонефритис, а во домашната литература мембранозен пролиферативен гломерулонефритис. Префериран термин е мембранопролиферативен гломерулонефритис. Дел 2. Клиничка презентација на MBPGN Препорака 2.1. Клиничката презентација на MBPGN (бубрежни синдроми) е идентична кај идиопатските (со непозната етиологија) и секундарните варијанти на болеста (1B). Препорака 2.2. Врз основа на природата на клиничката слика, невозможно е да се предвиди морфолошкиот тип на MBPGN (1B). Препорака 2.3. Клиничката диференцијална дијагноза на MBPGN првично треба да се заснова на целосно и сигурно исклучување на сите можни секундарни причини (Табели 3, 4) (НГ). Коментар: И покрај патогенетската и морфолошката хетерогеност на MBPGN, клиничката презентација од бубрезите е идентична. Половина од пациентите имаат историја на неодамнешна (до една недела) инфекција на горниот респираторен тракт. Во некои случаи, се открива клиничкиот феномен на синфарингитис макрохематурија, што принудува диференцијална дијагноза со IgA нефропатија. Меѓу клиничките симптоми преовладуваат: артериска хипертензија, која на почетокот е забележана кај повеќе од 30% од пациентите, но со текот на времето се развива кај речиси сите пациенти, понекогаш добивајќи малигнен тек; макро- и микрохематурија (скоро 100%); висока протеинурија (нефротска); прогресивно намалување на стапката на гломеруларна филтрација (GFR). Водечкиот клинички синдром на почетокот на болеста во 20-30% од случаите е акутен или брзо прогресивен нефротски синдром (APNS). Во првиот случај, постои потреба за диференцијална дијагноза со акутен пост-стрептококен гломерулонефритис, особено затоа што во 20-40% од случаите на MBPGN има висок титар на ASL-O; во вториот случај, се спроведува диференцијална дијагноза со анти-GBM нефритис, ANCA-асоциран васкулитис и тромботични микроангиопатии. Кај 40-70% од пациентите, нефротскиот синдром се развива од самиот почеток (ако не постои, тогаш кај повеќето пациенти се појавува подоцна, во 10-20% од случаите

Забележана е рекурентна макрохематурија (обично синфарингитис). Сепак, кај 20-30% од пациентите е можно да се регистрираат (обично случајно) само промени во општата анализа на урината во форма на комбинација на протеинурија со микрохематурија и цилиндририја (изолиран уринарен синдром). Кај сите пациенти со ONS, BPNS и во 50% од случаите со други видови клиничка презентација, забележано е намалување на GFR (кај BPNS е прогресивно) и откриени повеќекратни нарушувања на тубуларните функции (намалена концентрациона способност на бубрезите, аминоацидурија, глукозурија, хиперкалемија, итн.). Врз основа на клиничката слика на оштетување на бубрезите, невозможно е да се предвиди типот на MBPGN или дефинитивно да се зборува за неговата причина. Почесто (до 80% од сите случаи) се дијагностицира имуноглобулин-позитивен MBPGN тип I, кој ги погодува луѓето од која било возраст и пол. Имуноглобулин-позитивната варијанта на тип III MBPGN се открива поретко (5-10%). Во моментов, постои консензус меѓу нефролозите во врска со идиопатскиот, имуноглобулин-позитивен MBPGN тип I (поретко тип III), чија дијагноза може да се утврди само по исклучување на секундарните причини (Табела 3). Во клиничката слика на C3-негативната гломерулопатија, како по правило, на почетокот преовладуваат клинички и лабораториски симптоми на основната болест (Табела 4) во комбинација со акутно оштетување на бубрезите, најчесто во форма на BPNS. Само по акутниот период се појавува висока протеинурија, микрохематурија или се формира нефротски синдром. Клиничката дијагноза на болеста со густи наслаги (ДДД) се олеснува доколку, покрај бубрежните синдроми, се идентификуваат придружните состојби во форма на стекната делумна липодистрофија и/или макуларна дегенерација на мрежницата (види подолу). Дел 3. Морфолошка и имуноморфолошка диференцијална дијагноза на MBPGN Препорака 3.1. За дијагностицирање на MBPGN во согласност со меѓународните стандарди, неопходно е да се комбинираат неколку методи на морфолошки преглед на биопсиите на интравиталните бубрежни ткива, и тоа: светлосна микроскопија, имуноморфологија, ултраструктурна анализа (трансмисивна електронска микроскопија) (НГ). Препорака 3.2. За да се спроведе светло-оптичко испитување на примероците од нефробиопсија, неопходно е да се извршат следните дамки на парафинските делови: хематоксилин и еозин, Масон трихроматско боење, реакција ПАС, Конго-орт, боење за еластични влакна и фибрин (AFOG) (1A ).

6 6 Препорака 3.3. За имуноморфолошки студии, неопходно е да се користат следните антитела за да се идентификуваат дијагностички значајни епитопи: IgA, M, G, лесни ланци ламбда, капа и фибриноген, комплементарни фракции C3, C1g, C 2 и C 4 (2B). Препорака 3.4. Врз основа на податоците од ултраструктурната анализа (електронска микроскопија), треба да се разликуваат: мембранопролиферативен гломерулонефритис тип I, болест на густи наслаги и мембранопролиферативен гломерулонефритис тип III (1А). Препорака 3.5. Морфолошката диференцијална дијагноза на MBPGN се спроведува врз основа на имуноморфологијата и податоците од електронската микроскопија (1А). Препорака 3.6. Резултатот од морфолошката диференцијална дијагноза треба да биде воспоставување на следните патогенетски варијанти на MBPGN: имуноглобулин-позитивни, C3-позитивни MBPGN типови I или III, имуноглобулин-негативни, C3-позитивни MBPGN типови I или III и болест на густи наслаги, имуноглобулин- и C3-негативен MBPGN (1А). Препорака 3.7. При спроведување на имуноморфолошка студија, неопходно е да се земе предвид интензитетот на таложење на производот од реакцијата на имуноглобулините A, M, G во структурите на гломерулите 2+ како дијагностички значаен, и со флуоресцентна и со светло-оптичка (пренесена светлина) микроскопија ( имуноглобулин-позитивна варијанта на MBPGN). Останатите варијанти на интензитетот на таложење на производот од реакцијата на имуноглобулини (помалку од 2+) треба да се сметаат за негативни (имуноглобулин-негативна варијанта на MBPGN) (2B). Препорака 3.8. При спроведување на имуноморфолошка студија, неопходно е да се земе предвид интензитетот на таложење на производот на реакцијата на C3 фракцијата на комплементот во структурите на 2+ гломерулите како дијагностички значаен, и со флуоресцентна и со светло-оптичка (пренесена светлина) микроскопија (C3 -позитивна варијанта на МБПГН). Останатите варијанти на интензитетот на таложење на производот од реакцијата на имуноглобулини (помалку од 2+) треба да се сметаат за негативни (C3-негативна варијанта на MBPGN) (2B). Препорака 3.9. Во отсуство на можност за ултраструктурна анализа (електронска микроскопија), треба да се формулира морфолошка дијагноза врз основа на светлосна микроскопија и имуноморфолошки податоци (2B). Препорака Според светлосната микроскопија и имуноморфологијата, треба да се разликуваат три варијанти на MBPGN (2B): имуноглобулин- и C3-позитивни MBPGN; C3-гломерулопатија; имуноглобулин- и C3-негативни MBPGN. Препорака Терминот C3 гломерулопатија се однесува на имуноглобулин-негативни и C3-позитивни MBPGN, вклучително и 2 форми на MBPGN, кои со понатамошна ултраструктурна анализа може да се специфицираат како: имуноглобулин-негативен, C3-позитивен MBPGN тип I или III или болест со густи наслаги (1A ). Коментар. Главните морфолошки знаци со светлосна микроскопија се претставени со пролиферација на клетките и главната супстанција на мезангиумот и задебелување на ѕидовите на капиларите (базалните мембрани), кои често се подложени на псевдо-расцепување со формирање на двоцирални базални мембрани.

7 7 (феноменот „трамвајска линија“). Механизмот на формирање на втората базална мембрана е поврзан со интерпозиција (воведување) на мезангиоцитните процеси во субендотелијалниот простор, каде што тие, во соработка со ендотелните клетки, произведуваат нова основна супстанција на втората интракапиларна мембрана лоцирана внатре. Покрај пролиферацијата на резидентни клетки, постои инфилтрација на гломерулите од неутрофили и макрофаги (ексудативна компонента на инфламаторниот одговор). Важно е да се забележи дека сериозноста на пролиферативните и ексудативните промени може да варира од случај до случај. Така, во некои набљудувања, овие промени може да бидат фокални по природа (т.е., некои од гломерулите може да останат недопрени). Се верува дека во овој случај можеме да зборуваме за дебито на болеста. Во други опсервации, најчесто забележани, морфолошките промени се со дифузна природа. Опишани се и случаи на регресија на дифузни промени во фокални, на пример, кога се елиминира секундарната причина за гломерулопатија. Во 10% од сите случаи на MBPGN, полумесеци може да се евидентираат во повеќе од 50% од гломерулите, како одраз на сериозноста на активноста на пролиферативно-ексудативната реакција. Како по правило, во овој случај, клинички се забележува брзо прогресивен нефритичен синдром (RPNS). Изразените пролиферативни промени во мезангиумот многу често доведуваат до поделба на гломеруларните капиларни јамки во посебни снопови (лобули), давајќи му на гломерулот лобуларна структура. Претходно, таквите промени беа класифицирани како посебна форма на лобуларен MBPGN. Во денешно време, гломеруларната лобулација се смета за една од варијантите на текот на патолошкиот процес, што ја одразува сериозноста на пролиферативната реакција и, можеби, поврзана со времетраењето на текот на MBPGN. Со понатамошна прогресија, зоните на хиперцелуларност на мезангиумот се заменуваат со матрицата и се развива гломеруларна склероза. Во оваа фаза, патоморфолошките промени може да имитираат нодуларна дијабетична гломерулосклероза. Промените во крвните садови го одразуваат времетраењето и сериозноста на артериската хипертензија. Морфолошките промени во тубуларните клетки и интерстициумот обично се значајни и, по правило, не корелираат со гломеруларни лезии, но се клинички поврзани со бубрежна дисфункција. Подетална карактеризација на морфолошките промени во МБПГН е можна само со ултраструктурна анализа, која

8 8 ни овозможува да разликуваме три типа на MBPGN. Во тип I MBPGN, електронската микроскопија открива субендотелијални и мезангијални наслаги. Кај MBPGN тип II, забележани се интрамембранозни електронски густи наслаги, кои на мембраната може да и дадат изглед „колбас-лигамент“, а присутни се и мезангијални наслаги. Во тип III MBPGN, покрај субендотелните, се евидентираат и субепителни (субподоцитни) наслаги (Burkholder a подтип); во некои случаи, израстоците се формираат на базалната мембрана во близина на субепителните наслаги (морфолошката слика наликува на мембранозна нефропатија), во комбинација со присуство на интрамембранозни наслаги (како во тип II MBPGN) Последниве и даваат на lamina densa нерамномерен изглед (подтип Strife a и Anders a). Нагласуваме дека кај светлосната микроскопија нема типични морфолошки карактеристики што би овозможиле да се предвиди дијагнозата на еден од трите типа на МБППГН со електронска микроскопија. Покрај тоа, со BPD, само 25% од случаите покажуваат типични знаци на MBPGN (опишани погоре) со светлосна микроскопија; кај 44% се дијагностицира мезангијален пролиферативен гломерулонефритис, кај 17% гломерулонефритис со полумесечини, кај 11% - акутен ексудативно-пролиферативен гломерулонефритис, а во 3% од случаите морфолошките знаци не можат да се класифицираат. Многу истражувачи исто така истакнуваат дека има многу преодни типови во електронската микроскопија, што значи дека дури и ултраструктурната анализа не гарантира конечна дијагноза. Затоа модерната класификација на MBPGN се заснова на информации за имунопатогенезата, што може да се процени од имуноморфологијата (имунохистохемијата) на деловите за бубрежна биопсија. Врз основа на анализата на депозитите во бубрежната биопсија на имуноглобулини и фракции на комплементот, се разликуваат имуноглобулин-позитивни и имуноглобулин-негативни MBPGN (сл. 1). Присуството на имуноглобулини и C3 фракцијата на комплементот укажува на имунокомплексна варијанта на MBPGN, која се карактеризира со активирање на системот на комплементот по класичната патека. Како резултат на тоа, покрај глобулините и C 3 фракцијата на комплементот во бубрежната биопсија, откриени се комплементарните фракции C1 q, C 2, C 4, карактеристични за класичниот пат на активирање на комплементот. Со имуноглобулин-негативен MBPGN, откривање на позитивна реакција на C3 фракцијата на комплементот во отсуство на фракции

9 9 C1 q, C 2, C 4 ќе укажат на активирање на комплементот преку алтернативната патека. Веќе врз основа на овие податоци, можно е да се формулира прелиминарна дијагноза на C3-позитивна гломерулопатија или C3-гломерулопатија, која потоа може да се разјасни со помош на електронска микроскопија како C3-MBPGN тип I или III или болест со густи наслаги (сл. 1 ).

10 10 Со оглед на фактот дека во случај на BPD светло-оптичката морфолошка слика може да не вклучува знаци карактеристични за MBPPH (види погоре), дозволена е дијагноза на C3 гломерулопатија, но уште еднаш нагласуваме дека во овој случај не треба да има наслаги на имуноглобулини, фракции на комплементот C1g и C4, а интензитетот на таложење на производот од реакцијата на C3 - фракцијата на комплементот треба да биде најмалку 2+. Отсуството на имуноглобулини во имуноморфолошка студија и негативна реакција на фракцијата C 3 на комплементот (помалку од 2+) ќе овозможат дијагностицирање на C3-негативна гломерулопатија. Дел 4. Клиничка, патогенетска и лабораториска дијагноза на MBPGN Препорака 4.1. Терминот идиопатски MBPGN треба да значи имуноглобулин- и C3-комплемент-позитивна варијанта на MBPGN типови I или III со непозната етиологија (1А). Препорака 4.2. Имуноглобулин-негативни, C3-позитивни MBPGN тип I или III и болеста со густи наслаги се предизвикани од наследни или стекнати нарушувања на алтернативниот пат на активирање на комплементот (1A). Препорака 4.3. Клиникопатолошката дијагноза на различни варијанти на MBPGN треба да вклучува определување на вкупното ниво на серумскиот комплемент (CH 50), како и неговите фракции во крвниот серум: C3 и C4 (1A). Препорака 4.4. Нормално ниво на фракцијата C4 на комплементот укажува на алтернативен пат на активирање на комплементот (имуноглобулин-негативен, C3-позитивен MBPGN), а намалувањето на неговата концентрација укажува на класичниот пат на активирање на комплементот (имуноглобулин-позитивен, C3-позитивен MBPGN). Во двата од овие случаи, вкупното ниво на серумскиот комплемент (CH 50) и неговата C3 фракција (1A) е намалено. Препорака 4.5. За поцелосна проценка на патогенезата на имуноглобулин-негативните, C3-позитивните MBPGN типови I или III и болеста со густи наслаги, неопходно е да се одреди титарот на C3-нефритичен фактор во крвниот серум, да се проучи нивото на регулаторни протеини на алтернативниот пат на активирање на комплементот: фактори H, I, B, пропердин (1A). Препорака 4.6. Имуноглобулин- и C3-негативната варијанта на MBPGN треба да се смета како репаративна фаза на воспалителниот процес предизвикан од примарното оштетување на ендотелните клетки (Табела 4) (2Б). Препорака 4.7. Во случај на имуноглобулин и C3-негативна варијанта на MBPGN, концентрацијата на вкупното ниво на комплемент во крвниот серум (CH 50) и неговите фракции (C3, C4) не се менува (1A). Коментар Имуноглобулин и комплемент позитивна варијанта на MBPCN типови I и III (Сл. 1), по правило, е од секундарна природа и е поврзан со хронична антигенемија, циркулација на автоимуни комплекси во крвта или таложење на моноклонални имуноглобулини во гломерулот. Во релативно ретки случаи, кога не е можно да се утврди причината за хронична антигенемија, потврдете

11 11 присуство на плазма клеточна дискразија или автоимун процес, дозволена е дијагноза на идиопатската форма на MBPGN тип I или III. Причината за хронична антигенемија, по правило, е торпидна вирусна, бактериска, протозоална и други инфекции (Табела 3). Патогенезата на имуноглобулин-позитивните MBPGN типови I и III има заеднички карактеристики. Имуните комплекси формирани во циркулацијата на крвта или на самото место, поради хронична антигенемија (инфекција) или циркулирачки имуни комплекси за време на автоимуни процеси (СЛЕ, Сјогренов синдром, мешана криоглобулинемија итн.) или имуни комплекси формирани за време на парапротеинемија (моноклонални гамоферолимпапатии, болести) се депонираат во гломерулите мезангијално (за големи димензии), субендотелијално (за средни големини) или субепителијално (за мали димензии). Табела 3. Секундарни причини за имуноглобулин- и C3-позитивни MBPGN А. Инфекции вирусен хепатитис Б, Ц вирус на хумана имунодефициенција бактериски инфективен ендокардитис апсцес септикемија инфицирана вентрикулоатријални и вентрикулоперитонеални шантови протозоална маларија шистозоматозус ма мешан Сјогренов синдром нефропатија со трансплантација на криоглобулинемија Б. Хематолошки малигни заболувања лимфом лимфоцитна леукемија MGUS* миелом Валденстром макроглобулинемија Г. Други болести цироза на црниот дроб карциноми (бели дробови, бубрези, желудник, црева) саркоидоза комплексирајќи ги имунителните патишта , C2, C4 c формирање на C3 конвертаза на класичната патека (C4bC2a), која ја расцепува фракцијата C3 на C3a и C3b подфракции, проследено со формирање на C5 конвертаза на класичниот пат на активирање на комплементот (C4bC2aC3b). C5 конвертазата, дејствувајќи на C5 фракцијата на комплементот, доведува до формирање на C5a и C5b подфракции, вторите

12 12 на крајот доведува до формирање на комплекс за напад на мембрана (MAC) (C5b-9). Подфракциите на комплементот C3a и C5a, кои дејствуваат хемотактички, го одредуваат приливот на макрофаги и неутрофили од циркулирачката крв до локацијата на имуните комплекси, кои, поради проинфламаторните цитокини и протеолитичките ензими, предизвикуваат формирање на ексудативно-воспалителна реакција во гломерулот. Резидентни клетки на гломерулот (ендотелиоцити, месангиоцити), како одговор на оштетување од проинфламаторни цитокини и цитопатски ефект на MAC (C5b-9), реагираат со пролиферација, синтеза на главната супстанција (базални мембрани, мезангијална матрица) и производство на раст фактори (трансформирачки фактор на раст β1, раст на факторот на тромбоцити). На крајот, морфолошките знаци се формираат во форма на удвојување на базалните мембрани, пролиферација на мезангиоцити и мезангијална матрица со лобулизација на гломерулот и формирање на зони на склероза (гломерули и тубулоинтерстициум). Забележете дека секундарниот MBPGN кај ХЦВ инфекцијата (вирусот на хепатитис Ц) може да има двојна патогенеза. Во некои случаи, тоа може да биде поврзано со формирање на имуни комплекси на антигените на вирусот на хепатитис Ц депонирани првично во гломерулот (т.е. формирани in situ), во други случаи зборуваме за циркулирачки имуни комплекси на мешани криоглобулини (тип II криоглобулинемија). Мешаните криоглобулини (тип II) за време на инфекција со ХЦВ се имуни комплекси кои се таложат на студ, кои се состојат од IgMκ-ревматоиден фактор, поликлонален IgG и РНК на вирусот на хепатитис Ц. Примарната причина за формирање на криоглобулини е формирањето на клон на Б-клетки во телото (црн дроб, лимфни јазли) под влијание на вирусот на хепатитис Ц, кој синтетизира моноклонален IgMκ (ревматоиден фактор). Присуството на мешана криоглобулинемија поврзана со HCV инфекција се смета од страна на некои автори како субклиничка форма на лимфом. Меѓу имуноглобулин-позитивните варијанти на MBPGN, трансплантациската гломерулопатија зазема посебно место. Долго време, патоморфолошките промени во трансплантираниот бубрег се разгледуваа од гледна точка на механизмите на хронично отфрлање на трансплантацијата (хронична трансплантациона нефропатија). Во моментов, акумулирани се научни податоци кои овозможуваат да се разликува трансплантациската гломерулопатија во независна клиничка и морфолошка нозолошка единица со имунолошка патогенеза. Трансплантната гломерулопатија е

13 13 е првичното оштетување на ендотелните клетки од автоантитела на антигени од класата HLA-II, кои се присутни на надворешната клеточна мембрана на ендотелните клетки. Во акутната фаза се развива таканаречениот гломерулитис, кој се карактеризира со оштетување на гломеруларните капилари, мононуклеарни клетки и неутрофили кои мигрираат од циркулирачката крв. Акутна, ексудативна реакција во гломерулот (гломерулитис) се заменува со репаративна фаза, во која се јавува пролиферација и проширување на мезангијалната матрица, се развива дуплирање на базалните мембрани и морфолошката слика под светлосна микроскопија станува слична на имуноглобулин-позитивниот MBPGN. Имунофлуоресценцијата го евидентира таложењето по должината на капиларните јамки на гломерулот на комплементната фракција C4d - производ на активирање на комплементот по класичната патека, сепак, дури и отсуството на депозити на C4d нема да противречи на дијагнозата на трансплантациска гломерулопатија. Етиологијата на имуноглобулин-негативниот, C3-позитивен гломерулонефритис, наречен C3 гломерулопатија, се објаснува со дисрегулација на алтернативниот пат на активирање на комплементот и нарушување на терминалната фаза на формирање на MAC (C5b-9). Нарушувањето на нормалната физиологија на алтернативниот пат на активирање на комплементот може да биде предизвикано или од мутации во гените на различни фактори на системот на комплементот, или да биде стекнато. Во вториот случај, автоантитела на регулаторните фактори на активирање на комплементот се формираат во телото по алтернативната патека. Хемиската структура на депозитите во C3 гломерулопатијата не е целосно утврдена, но откриено е дека тие се состојат од гликозаминогликани со вклучување на C3b фракцијата на комплементот, неговите производи на деградација (ic3b, C3dg, C3c), како и MAC компоненти ( C5b-9). За разлика од класичниот пат на активирање на комплементот, кога реакциите од типот на каскада се активираат од имуни комплекси, алтернативниот пат вообичаено се карактеризира со постојана, постојана активност на ниско ниво, која се состои во формирање на мали количини на фракцијата C3b поради спонтано хидролиза на тиоестерската врска на протеинот C3. Комплементот C3b фракција генерирана во мали количини дополнително се врзува за мембраните на различни клетки, вклучувајќи ги и мембраните на патогени микроорганизми, што е физиолошкото значење на оваа реакција. Со цел да се спречи преминот на оваа спонтана активност во неконтролирана реакција (каскада), телото има цел систем на регулаторни фактори (протеини) кои работат на различни нивоа.

14 14 каскадна реакција, особено при формирање на C3 и C5 конвертази. Факторот „H“ (CFH) го промовира разградувањето на спонтано формираната C3 конвертаза на алтернативниот пат (C3bBb), и заедно со факторот „I“ (CFI) (за кој CFH е кофактор) доведува до инактивација на C3b подфракцијата. Група протеини (од 1 до 5) слични на факторот „H“ (протеини поврзани со CFHR 1-5 комплемент фактор H) исто така учествува во регулирањето на системот за активирање на комплементот долж алтернативната патека во циркулирачката крв (регулатори на „течна фаза“). Нивната функција не е целосно проучена. Се верува дека CFHR1 го инхибира дејството на MAC, а механизмот на дејство на CFHR5 е сличен на регулаторната активност на факторот „H“. Причината за формирање на C3-позитивен MBPGN, вклучувајќи го и BPD, може да бидат мутации во генот на факторот H. Моногената CFHR5 мутација, наследена на автосомно доминантен начин, е причина за ендемична кипарска нефропатија, која е C3-позитивен MBPGN тип I или III. Треба да се забележи дека факторите „H“ и CFHR5, кои дејствуваат во крвната плазма, исто така имаат тропизам за екстрацелуларните мембрани, каде што тие ја задржуваат својата инактивирачка активност против мембранската подфракција на комплементот C3b. Овој факт имплицира неколку важни околности за разбирање на патогенезата на C3-позитивната гломерулопатија. Познато е дека патогенезата на атипичен хемолитичко-уремичен синдром (agus), исто така, може да биде поврзана со генетски мутации на регулаторниот фактор „H“. Меѓутоа, кај оваа болест, дисрегулацијата на алтернативниот пат на активирање на комплементот се јавува главно на површината на клеточните мембрани на ендотелните клетки, без да влијае на системот за активирање на комплементот во циркулирачката крв. Затоа, иако во ретки случаи е можно првично формирање на C3-позитивна гломерулопатија кај a-hus, најтипичното сценарио за патолошкиот процес во него е првичното оштетување на ендотелните клетки со формирање на микротромбоза на гломеруларните капилари и само по некое време, кога се активираат репаративните (пролиферативни) процеси, како што е одговорот на резидентни гломеруларни клетки на ендотелијално оштетување, морфолошката слика на MBPGN почнува да се формира (C3-негативна и без електронски густи наслаги). CFHR5 има афинитет за гликозаминогликаните, и затоа, кога генот за овој фактор е мутиран (Кипарска нефропатија), примарното активирање на алтернативниот пат на комплементот се јавува на гломеруларната базална мембрана. Како резултат на тоа, C3-позитивниот MBPGN се формира со субендотелијални и/или

15 15 субепителни електронски депозити (тип I или III). Инхибиторниот ефект на факторите „H“ и CFHR5 на C3b на површината на гломеруларната базална мембрана ја формира физиолошката „заштита“ на бубрезите од имунокомплексниот гломерулонефритис и ги објаснува оние ретки случаи на имуноглобулин-позитивни MBPGN (т.е., immune-comp ), во која генските мутации се откриени фактор "N". Во литературата се опишани и мутации во гените на главните протеини на системот на комплементот. Така, со хетерозиготна мутација на протеинот C3, и мутантот C3 протеин и мајчиниот синтетизиран од генот на алелот што не е вклучен во мутацијата се присутни во крвната плазма. Како резултат на спонтана хидролиза на мутантниот протеин C3, се формира C3 конвертаза, отпорна на дејството на факторот „H“, кој го разградува протеинот C3 синтетизиран од нормалниот ген, што резултира со формирање на вишок производи на деградација на C3. фракција на комплементот, што предизвикува каскадна реакција на активирање на комплементот преку алтернативна патека. Сличен механизам може да лежи во основата на гломеруларниот одговор во форма на формирање на BPD. Генетскиот полиморфизам на факторите на системот на комплементот, што доведува до промени во структурата на протеините и нарушување на нивната функција, исто така може да игра важна улога во патогенезата на C3-позитивната гломерулопатија. Треба да се нагласи дека системот на комплемент има повеќефазен регулациски систем и затоа не секоја генетска мутација или генски полиморфизам се реализира клинички. Во повеќето случаи, комбинираното дејство на факторите на животната средина е неопходно за да се формира генетски програмиран фенотип. Овие провоцирачки фактори вклучуваат, пред сè, инфекции, а можеби и други причини (начин на живот, исхрана, хронична интоксикација, истовремени заболувања итн.). Ова може да се потврди со добро познати случаи на синфарингитис макрохематурија со MBPGN, кои се добро познати на клиничарот. Причината за стекнати нарушувања во системот на регулирање на алтернативниот пат на активирање на комплементот е формирањето во телото на автоантитела на регулаторни протеини (фактори H, B, итн.) или на главните фракции на комплементот. Најпознат и најпроучен е C3 нефритичен фактор (C3NeF), кој е автоантитело (IgG) на C3 конвертаза (C3bBb) на алтернативниот пат на активирање на комплементот. Прицврстувањето на автоантитело за C3 конвертазата го прави поотпорен на дејство

16 16 регулаторни протеини (CFH, фактор I, CFHR 1-5), што ја продолжува неговата циркулација во крвта. Резултатот од нерегулираната активност на C3 конвертазата е активирање на комплементот со постепено исцрпување на базенот на фракциите C3 и намалување на неговата концентрација во крвната плазма. C3NeF е откриен кај 86% од пациентите со BPD и кај 49% од пациентите со C3-позитивен гломерулонефритис, меѓутоа, не кај сите пациенти тоа е комбинирано со намалување на C3 фракцијата на комплементот, што укажува на постоење на други регулаторни механизми во телото кое се спротивставува на C3NeF. Дисрегулацијата на алтернативниот пат на комплементот кај BPD е поврзана со две состојби кои често се поврзуваат со оваа болест. Првата е претставена со стекната делумна липодистрофија, клинички карактеризирана со постепено (во текот на многу години), симетрично губење на поткожното масно ткиво во „цефалокаудална“ насока, почнувајќи од лицето, вратот, рацете и градите. Во последната фаза, поткожното масно ткиво на долните екстремитети може да биде вклучено. Се верува дека C3NeF предизвикува активирање на комплементот на клеточната површина на адипоцитите, што доведува до нивна смрт преку апоптоза. Втората состојба се карактеризира со формирање на белузлаво-жолта „друсен“ (плаки) во пигментната мембрана на мрежницата. Визуелната слика на фундусот и клиничкиот тек се слични на макуларната дегенерација на мрежницата поврзана со возраста. Се верува дека водечкиот патогенетски механизам на овој процес е нарушување на локалната регулаторна активност на факторот „H“. Електронската микроскопија на обдукцискиот материјал (ретината) открива електронски густи наслаги долж базалните мембрани на капиларите на мрежницата. Поради хороидната неоваскуларизација, која се развива со текот на времето, доаѓа до постепено губење на видот. Останува нејасна причината за тоа што во еден случај на C3-позитивна гломерулопатија се формира морфолошка слика од тип I или III MBPGN, а во друг случај е откриена BPD. Очигледно, важна е хетерогеноста на генетските мутации, почетната локализација на процесот и степенот на активирање на системот на комплементот. Активирањето на алтернативниот пат на комплементот, како што е споменато погоре, може да биде вклучено и во случаи на примарен имунолошки комплекс на механизам на оштетување, особено кога главниот патолошки процес е придружен со генетски полиморфизам на регулаторните протеински гени (CFH, CFI). Со моноклонални гамопатии, со

17 17 кој обично формира имуноглобулин-позитивен MBPGN (кој се карактеризира со класичен пат на активирање на комплементот), неодамна беше откриен уште еден пат на патогенезата. Се покажа дека моноклоналниот имуноглобулин може да дејствува како антитело на факторот H и другите регулаторни протеини, што доведува до дисрегулација на алтернативниот пат на комплементот и формирање на C3-позитивна гломерулопатија. Етиологијата на имуноглобулин- и C3-негативните MBPGN се состои од примарно оштетување на ендотелијалните клетки (тромботска микроангиопатија, синдром на малигна хипертензија, итн.), проследено со репаративна фаза во форма на пролиферативни промени во гломерулот, оптички идентификувани како MBPGN. Електронската микроскопија во овие случаи не открива електронски густи наслаги, и затоа не е можно да се утврди типот на MBPGN (сл. 1, Табела 4). Табела 4 Причини за имуноглобулин и C3-комплемент негативен MBPGN тромботична тромбоцитопенична пурпура атипична HUS поврзана со нарушувања во системот за регулација на комплементот антифосфолипиден синдром лек тромботични микроангиопатија нефропатија по трансплантација на коскена срцевина клеточна инсуфициенција зрачење хиперигнитн анемија Морфопатогенеза на C3-негативна гломерулопатија кај повеќето болести наведени во Табела. 4, се сведува на оштетување на ендотелните клетки во акутната фаза, што се манифестира со нивно отекување, се развива месангиолиза и се формираат фибрински тромби во капиларите на гломерулите. Акутната фаза на оштетување се заменува со репаративна фаза, која се карактеризира со одговор од резидентни гломеруларни клетки. Има зголемување на мезангијалната матрица и пролиферација на мезангијалните клетки, се појавуваат двојни базни мембрани на капиларите, т.е. се формира морфолошка слика на МБПГН.

18 18 Во ретки случаи на генетска аномалија на дефицит на α-1-антитрипсин, мутантниот протеин Z се синтетизира во црниот дроб, кој, влегувајќи во гломерулите со циркулирачката крв, се полимиризира и се депонира субендотелијално. З-протеинските наслаги се причина за одговорот на резидентни гломеруларни клетки, што во завршна фаза доведува до формирање на морфолошка слика на MBPGN под светлосна микроскопија. Дијагнозата може да се разјасни со имунофлуоресценција користејќи специфични антисери на Z-протеинот. Дел 5. Третман на идиопатска MBPGN Препорака 5.1. Кога се одлучува за природата на патогенетската терапија за идиопатска MBPGN, неопходно е да се земат предвид водечкиот клинички синдром и податоците од морфолошка студија на бубрежни биопсии (НГ). Препорака 5.2. Имуносупресивната терапија за идиопатска MBPGN е индицирана само во случаи со нефротски синдром, со бавно прогресивен, но стабилен пад на бубрежната функција и покрај нефропротективната терапија, или со брзо прогресивен нефритичен синдром (2D). Препорака 5.3. Најоптимален режим за имуносупресивна терапија за идипатска MBPGN со нефротски синдром или со бавно прогресивен пад на бубрежната функција е употребата на циклофосфамид (2-2,5 mg/kg/ден) или микофенолат мофетил (1,5-2 g/ден) во комбинација со преднизолон (40 mg/ден) според наизменичен режим. Времетраењето на терапијата треба да биде најмалку 6 месеци (2D). Препорака 5.4. Во случај на идиопатска MBPGN со брзо прогресивен нефритичен синдром, индицирана е плазмафереза ​​(3 литри плазма по сесија 3 пати неделно), пулсна терапија со метилпреднизолон (0,5-1,0 g/ден за 3 дена) и понатамошна имуносупресивна терапија за одржување според режим (види. rec 5.3) (2D). Коментар Во моментов нема консензус во врска со тактиката на третман за имуноглобулин-позитивниот идиопатски MBPGN. Кога се одлучува за природата на патогенетската терапија за идиопатска MBPGN, неопходно е да се земе предвид клиничката варијанта на болеста (водечки клинички синдром) и податоците од морфолошката студија на бубрежните биопсии. Доколку во клиничката слика доминира изолиран уринарен синдром (IUS) или синдромот на повторлива груба хематурија, тогаш тие се ограничуваат на ренопротективна терапија (ACE инхибитори, AT 1 антагонисти, статини, диета) и се стремат кон целосна нормализација на крвниот притисок (не повисоки од 130/80 mm Hg). Ако пациентот има субнефротска протеинурија (помалку од 3,5 g/ден) и намалување на бубрежната функција до ниво на ХББ 3-4 лажици. , и при морфолошки преглед

19 19 Доколку се открие тешка тубулоинтерстицијална склероза, тогаш може дополнително да се препишат аспирин (975 mg/ден) и дипиридамол (325 mg/ден) (не постои доказна основа за ефективноста на таквата терапија). Во случаи на нефротски синдром и прогресивно влошување на бубрежната функција, комбинација на циклофосфамид (2-2,5 mg/kg на ден) или микофенолат мофетил (1,5-2 g/ден) во комбинација со ниски дози на преднизолон (40 mg/ден) се користи.подобро со наизменичен режим за 6 месеци (препораки на KDIGO). За BPNS со присуство на полумесечини во повеќе од 50% од гломерулите, се препорачува плазмафереза, пулсна терапија со метилпреднизолон проследена со орална администрација на циклофосфамид во комбинација со преднизолон (види погоре за режимот). Нагласуваме дека во сите клинички варијанти на текот на MBPCN, секогаш се спроведуваат мерки за ренозаштита. Дел 6. Третман на секундарни MBPGN Препорака 6.1. Кај секундарните форми на МБПГН, главната насока на лекување е терапија на основната болест (Табели 3, 4) (1А). Препорака 6.2. Употребата на имуносупресија во секундарните форми на MBPGN е дозволена само во случаи со брзо прогресивен нефритичен синдром (2B). Коментар. Во случај на имуноглобулин-позитивен MBPGN, пред сè, неопходно е да се утврди или исклучи секундарната причина за болеста (Табели 3, 4). Во секундарните форми на MBPGN, главен услов останува третман на основната болест. Ова е особено точно за инфекции. Со ХЦВ поврзан MBPGN со ХББ стадиуми 1 и 2. Без оглед на патогенезата (не-криоглобулинемични или криоглобулинемични варијанти), првата линија на терапија е употребата на пегилиран интерферон алфа и рибавирин во нормални дози, земајќи го предвид генотипот на вирусот. За ХББ стадиуми 3, 4 и 5. (без оглед на терапијата со дијализа) се препорачува: пегилиран интерферон алфа 2а: 135 mcg субкутано еднаш неделно или интерферон алфа 2б: 1 mcg/kg субкутано еднаш неделно. Според најновите упатства на KDIGO, рибавиринот треба да се користи со претпазливост при ГФР.< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 лимфоцити кои произведуваат криоглобулини (375 mg/m 2 еднаш неделно во тек на 4 недели). Табела 5. Третман на вирусна инфекција со хепатитис Ц според стадиумите на ХББ (KDIGO) стадиум на ХББ Интерферон а Рибавирин b 1 и 2 Пегилиран IFNα -2a: 180 μg SC неделно Пегилиран IFNα -2b: 1,5 μg/kg SC неделно mg/ден две дози 3 и 4 PEGylated IFNα -2a: 135 μg SC неделно PEGylated IFNα -2b: 1 μg/kg SC неделно * 5 PEGylated IFNα -2a: 135 μg SC неделно PEGylated IFNα -2b: 1 mcg/kg SC неделно. стапка на гломеруларна филтрација, IFN - интерферон; s/c субкутано. a Пациентите со генотипови 1 и 4 треба да примаат терапија со ИФН во тек на 48 недели доколку се постигне рана вирусна/виролошка реакција во рок од 12 недели (>2 лог намалување на вирусниот титар). Генотиповите 2 и 3 треба да примаат терапија 24 недели b Пациентите со генотипови 2 и 3 треба да примаат 800 mg/ден во фазите 1 и 2 на ХББ. Заразените пациенти со генотипови 1 и 4 треба да примаат mg/ден во фазите 1 и 2 ХББ * Од објавувањето на упатството за KDIGO за хепатитис Ц кај пациенти со ХББ, етикетата на лекот е променета за да се дозволи истовремена употреба на рибавирин кај пациенти со ХББ 3 -5 фази ако несаканите ефекти се минимални и може да се коригираат. Со клиренс (креатинин)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 народни фактори). Ако причината за C3-позитивна гломерулопатија се автоантитела на C3 конвертаза (C3NeF), регулаторни фактори H, I итн., тогаш препорачливо е да се започне со третман со плазмафереза ​​(во режим на размена на плазма и со користење на заменски раствор во форма на донор плазма и албумин). Следно, како по правило, се индицирани глукокортикоиди или ритуксимаб (тие го блокираат производството на автоантитела). Неодамна, се појавија студии за високата ефикасност на екулизумаб, кој е моноклонално антитело на C5 фракцијата на комплементот (го блокира формирањето на MAC), за генетски варијанти на C3-позитивна гломерулопатија. Како што е познато, екулизумаб првично беше предложен за третман на пароксизмална ноќна хемоглобинурија и атипичен ХУС. За други патогенетски варијанти на C3-негативна гломерулопатија, тактиките на третман зависат и се одредуваат од основната болест. Дел 7. Прогноза на MBPGN Препорака 7.1. При утврдување на прогнозата на МБПГН, потребно е да се земат предвид клиничките, лабораториските и морфолошките фактори (Табела 6) (2С). Коментар Тешко е да се одреди точната прогноза за развојот на МБПГН, бидејќи во последниве години идеите за патогенезата на болеста се сменија, што ја оневозможува употребата на „историска контрола“. Стапката на 10-годишно бубрежно преживување за имуноглобулин-позитивниот MBPGN се чини дека е 50-60% и зависи од многу фактори (Табела 6), а главниот е формирањето на полумесечини во повеќе од 50% од гломерулите. Со C3 гломерулопатија, 10-годишната стапка на бубрежно преживување е 30-50% (пониска со генетски варијанти). Фреквенцијата на рекурентен гломерулонефритис во графтот со имуноглобулин-позитивен MBPGN се движи од 18-50% (ХЛА хаплотипот B8DR3 е неповолен предиктор). Преживувањето на графтот може да се подобри со додавање на циклофосфамид во имуносупресивната терапија. Со BPD, инциденцата на рекурентен гломерулонефритис се движи од 67 до 100%. Ако причината за BPD е мутација на генот на факторот H, плазмаферезата и инфузија на свежо замрзната плазма се индицирани пред и по трансплантација на бубрег.

22 22 Табела. 6. Предвидувачи на неповолна прогноза за бубрежно преживување кај имуноглобулин-позитивни MBPGN Клинички нефротски синдром од машки пол артериска хипертензија груба хематурија отсуство на спонтана или индуцирана од лекови клиничка ремисија за време на болеста Лабораториски ниско ниво на Hb зголемен креатинин и/или намален GF на почетокот на болеста Морфолошко дифузно удвојување на мембраните на базалните вредности во споредба со фокалната сегментална полумесечина кај повеќе од 20% од гломерулите, изразена мезангијална пролиферација (лобуларна варијанта), мезангијални наслаги и склероза, изразени тубуло-интерстицијални промени Референци 1. Dobronravova N.V.A. Оштетување на бубрезите и хроничен вирусен хепатитис Ц // Нефрологија; т. 12, 4, со Лаура С., Фрему-Бачи В. Атипичен хемолитичко-уремичен синдром // Нефрологија; т. 16, 2, со Ferry S. Мешана криоглобулинемија // Нефрологија; с.14, 1, со Апелација Г.Б. Мембранопролиферативен гломерулонефритис - механизми и третман // Contrib Nephrol. 2013 година; 181: Д Агати В.Д., Бомбак А.С. C3 гломерулопатија: што е името? // Бубрези инт. 2012 година; 82: Бомбак А.С., Апел Г.Б. Патогенеза на C3 гломерулопатиите и рекласификација на MPGN // Нат. Св. Нефрол. 2012 година; 8: Бомбак А.С., Смит Р.Ј., Бариле Г.Р. et al. Eculisumab за болест на густи наслаги и C3 гломерулонефритис // Clin. J. Am. Соц. Нефрол. 2012 година; 7:

23 23 8. KDIGO Упатство за клиничка пракса за гломерулонефритис // Бубрег инт. Suppl. 2012 година; 2 (2): Фервенса Ф.Ц., Сети С., Гласок Р.Ј. Идиопатски мембранопролиферативен гломерулонефритис: дали постои? // Nephrol Dial Transpant. 2012 година; 27 (12): Fregonese L., Stolk J. Наследни дефицит на алфа-1-антитрипсин и неговиот клинички консензус // Орфанет Ј. Ретки болести. 2008 година; 3: Хоу Ј., Марковиц Г.С., Бомбак А.С. et al. Кон работна дефиниција на C3 гломерулопатијата со имунофлуоресценција // Kidney Int 2013; 25 септември 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Хепатитис Ц и бубрежна болест: епидемиологија, дијагноза, патогенеза и терапија // Contrib Nephrol. Базел Каргер 2012 година; 176: Пикеринг М.Ц., Кук Х.Х. Комплемент и гломеруларна болест: нови сознанија // Curr Opin. Нефрол хипертенс. 2011 година; 20: Пикеринг М.Ц., Д Агати В.Д., Нестер Ц.М. et al. C3 гломерулопатија: консензус извештај // Kidney Int 2013, 30 октомври 15. Sethi S., Fervenza F.C. Мемранопролиферативен гломерулонефритис нов поглед на стар ентитет // N. Engl. J. Med. 2012 година; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. et al. Стекнати и генетски абнормалности на комплементот играат клучна улога во болеста со густи наслаги и други C3 гломерулопатии// Kidney Int 2012; 82: Смит Р.Џ.Х., Харис Ц.З., Пикеринг М.Ц. Болест на густи депозити // Мол. Имунол. 2011 година; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. et al. Избирање на трансплантната гломерулопатија надвор од КАН: докази од клиничко-патолошка евалуација // BMC Nephrology 2012; 13:128

Санкт Петербург 18 април 2017 година Е.В. Захарова Поглавје 2: основни принципи на третман на гломеруларни заболувања Бубрежна биопсија Биопсијата на бубрезите е апсолутно неопходна за да се утврди дијагнозата.

Ендотелијална дисфункција кај гломерулонефритис Поглавје 2 Оштетување на бубрежната структура КАЈ МЕЗАНГИЈАЛНИОТ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИС Месангиопролиферативниот GN (MPGN) е најчеста морфолошка форма на хронична

Третман на HCV-асоциран криоглобулинемичен васкулитис: ритуксимаб или антивирусни лекови? Игнатова Т.М., Козловска Л.В., Милованова С.Ју., Чернова О.А. Првиот московски државен медицински универзитет именуван по клиниката И.М. Сеченов

ПЛАЗМАФЕРЕЗА ВО ТРЕТМАН НА ИНТЕРСТИЦИЈАЛНИ БЕЛОдробни заболувања В.А.Воинов, М.М.Илкович, К.С. Карчевски, О.В.Исаулов, Л.Н.Новикова, О.П.Баранова, О.Е. И.П.Павлова

Синдром Goodpasture, лабораториски дијагностички алгоритми. Годишнина XX форум „Национални денови на лабораториска медицина на Русија - 2016 година“ Москва, 14-16 септември 2016 година д-р Моруга Р. А., Д-р. Казаков С.П. Синдром

Апстракт на работната програма на дисциплината (модул) „ПРИМАРНИ БУБРЕЗНИ БОЛЕСТИ“ 1. Целта и целите на изучувањето на дисциплината (модул). Целта на совладување на модулот: Совладување дијагностички методи и принципи на третман на примарни

Автоимуниот хепатитис е прогресивно хепатоцелуларно воспаление од непозната етиологија, кое се карактеризира со присуство на перипортален хепатитис, хипергамаглобулинемија, серумски автоантитела поврзани со црниот дроб

И. мед. науки, вонреден професор С. П. Лукашик Оддел за заразни болести, Белоруска држава

Искуство со анти-Б-клеточна терапија за мембранозна нефропатија Бирјукова Л.С., Столјаревич Е.С., Артиухина Л.Ју., Фролова Н.Ф., Томилина Н.А. Одделот за нефрологија, Факултетот за постдипломско образование, Московскиот државен медицински универзитет именуван по. А.И. Евдокимова Санкт Петербург, 2016 Мембранозен

Лабораториска дијагноза на ревматолошки и системски заболувања Како што наближува пролетта, кај многу луѓе ревматолошките заболувања се влошуваат. Околу 12,5 луѓе секоја година се консултираат со лекари за ова.

ОДДЕЛЕНИЕ ЗА ЗДРАВСТВО МОСКВА Клинички алгоритам за дијагноза и третман на ХББ Материјали за обука на лекари од примарната здравствена заштита 20160919_Клинички алгоритам за ХББ v2.indd 1 16/11/16 12:47 Предложен

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИС Дефиниција. Генетски детерминирани имуно-посредувани заболувања на бубрезите со примарно оштетување на гломеруларниот апарат и последователно вклучување на сите структури во патолошкиот процес

БУБРЕЖНИ БОЛЕСТИ (1 ДЕЛ). ПРИМАРНИ ГЛОМЕРУЛОПАТИИ (АКУТЕН ПОСТИНФЕКТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИС, РАПИДО ПРОГРЕСИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИС, МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИС, МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ,

RUSSCO Working Group Project on Maintenance Therapy: Individualization of Maintenance Therapy (корекција на анемија, неутропенија и препишување на остеомодифицирачки агенси) ПРАКТИЧНИ ПРЕПОРАКИ ЗА ТРЕТМАН

Страна 1 од 4 Испитни прашања за специјалитетот R009 „Нефрологија, вклучително и детска“ 1. Структурата на бубрежното ткиво е нормална. Структурна и функционална единица на бубрегот. Развој и малформации

А.В. Смирнов, В.А. Добронавов, А.Ш. Румјанцев, И.Г. Kayukov АКУТНА БУБРЕЖНА ПОВРЕДА Агенција за медицински информации Москва 2015 UDC 616.61-036.11 BBK 56.9 C50 C50 Смирнов А.В. Акутно оштетување на бубрезите

МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВСТВО НА РЕПУБЛИКА БЕЛОРУСИЈА ОДОБРЕНО ОД Првиот заменик министер Д.Л. Pinevich 22.03.2013 Регистрација 233-1212 АЛГОРИТАМ ЗА ОТКРИВАЊЕ И УПРАВУВАЊЕ СО ПАЦИЕНТИ СО ХРОНИЧНО БУБРЕЗНО БОЛЕСТ

Презентација на Вегенерова грануломатоза >>> Презентација на Вегенерова грануломатоза Презентација на Вегенерова грануломатоза Едностраното откривање на сенки на мали нодули често може погрешно да се толкува како рак на белите дробови.

МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВСТВО НА РЕПУБЛИКА БЕЛОРУСИЈА ОДОБРЕНО ОД Првиот заменик министер Д.Л. Pinevich 16.02.2012 Регистрација 133-1211 МЕТОД НА ЛЕКУВАЊЕ НА ВОСПЛАТЕН СИНДРОМ НА РЕСТОРАЦИЈА НА ИМУНИТЕТ

Лупус нефритис Лупус нефритис (LN) е оштетување на бубрезите кај системски лупус еритематозус (СЛЕ). VL е најтешкиот висцеритис кај СЛЕ, кој често ја одредува прогнозата на болеста, кој се јавува кај 50-70% од пациентите,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Тим на автори, 2017 година Промени во системот на комплементот кај мембранопролиферативниот гломерулонефритис В.А. ЈУРОВА 1, Л.А. БОБРОВА 1, Н.Л. КОЗЛОВСКАЈА 1, С.В. КОРОТЧАЕВА

Анализа на образец за статистичко известување 61 „Информации за популацијата на пациенти со ХИВ инфекција“ во Федералниот округ Волга за 2014 година Врз основа на податоците од годишниот статистички формулар 61 „Информации за популацијата на пациенти со ХИВ инфекција“

Анемичен синдром кај хемобластози А.В. Колганов 2006 Анемичен синдром кај хемобластози. Анемичниот синдром кај хемобластозите е природен феномен и манифестација на основната болест.

КЛИНИЧКИ И МОРФОЛОШКИ КАРАКТЕРИСТИКИ НА МУЛТИПЛИН МИЕЛОМ (СТУДИЈА НА МИЕЛОФИБРОЗА) ВО ДЕБИТ И ПОВТОРУВАЊЕ НА БОЛЕСТА Државна буџетска здравствена установа НСО „Државна Новосибирск регионална клиничка истражувачка болница“, Регионална болница

1.2.4. Имунофенотипска дијагноза на хронични лимфопролиферативни заболувања. Хроничните лимфопролиферативни болести (CLPD) опфаќаат цела група на биолошки различни тумори, можност за

Лупус нефритис. Современа класификација и пристапи за третман на С.Н. Мамаев Оддел за болничка терапија 1 GBOU VPO „Дагестан Државна медицинска академија на Министерството за здравство на Руската Федерација“ МАКХАЧКАЛА 2014 Систематски

1. Целта на изучувањето на дисциплината е: Целта на изучувањето на дисциплината „Болести поврзани со нарушувања на имунолошкиот систем во практиката на амбулантски лекар“ е да се изучуваат општи обрасци

Индивидуален избор на лек за третман на хипертензија кај пациенти со бубрежни заболувања Ирина Владимировна Давидова вонреден професор на Катедрата за кардиологија NMAPE именувана по P.L. Shupik Односот помеѓу артериската хипертензија и патологијата

Тарифи за плаќање на медицинска нега во дневни болници по клинички и статистички групи Прилог 8 на Договорот за дополнителна тарифа од 27.11.2018 година. Прилог 6 на Договорот за тарифа од 09.01.2018 година

Прилог 7 на Договорот за дополнителна тарифа од 24.05.2018 година. до Тарифен договор од 01.09.2018 година 71 Тарифи за плаќање на медицинска нега во дневни болници по клинички и статистички групи н.

Сојузната државна буџетска образовна институција на Рускиот национален истражувачки универзитет именувана по. Н.И. Пирогов Катедрата за Факултетска терапија именувана по. А.И. Нестерова Раководител Катедра: Доктор на медицински науки, професор Шостак Н.А. „Редок случај на неспецифичен аортоартеритис Такајасу, дебитиран со гломерулонефритис“

ТРЕТМАН НА ХРОНИЧЕН ВИРАЛЕН ХЕПАТИТ Б Земајќи ги предвид најновите практични препораки (насоки) на Европската асоцијација за проучување на црниот дроб (EASL) и Американската асоцијација за проучување на заболувања на црниот дроб (AASLD),

Дијагностика на ХЦВ Денис Годлевски Баку, декември 2014 година Видови дијагностика Лабораториска експресна дијагностика Теми Антитела / неструктурни протеини Полимеразна верижна реакција (ПЦР) Генотипизација Фиброскенирање

МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВСТВО НА РЕПУБЛИКА БЕЛОРУСИЈА ОДОБРЕНО ОД Првиот заменик министер Р.А. Chasnoit 10 април 2009 година Регистрација 195-1208 АЛГОРИТАМ ЗА ДИЈАГНОЗА И ТРЕТМАН НА ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ

КАРАКТЕРИСТИКИ НА ТЕКОТ НА АНЕМИЧКИ СИНДРОМ И ЕФИКАСНОСТ НА ЛЕКУВАЊЕ НА ПАЦИЕНТИ СО ХРОНИЧНА БРЕНАЛНА ИНСУФЕРЦИЈА Говорник: студент од група 09ll2 Зиборева Кристина Андреевна Надгледувачи: д-р, проф.

Тарифи за плаќање за медицинска нега во дневните болници по клинички и статистички групи Додаток 6 1.1 n 1.2 1.3 1.4 1 Компликации од бременост, породување и постпартален период 0.83 1.0 4.990.1 7.485.1

https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Relapsing Fever Version 2016 1. ШТО Е НАЛП-12 РЕКУРЕНТНА ТРЕСКА 1.1 Што е тоа? Повторлива треска

МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВСТВО НА РЕПУБЛИКА БЕЛОРУСИЈА ОДОБРЕНО ОД Првиот заменик министер Д.Л. Pinevich 25.11.2016 Регистрација 101-1116 МЕТОД НА ИМУНОСУПРЕСИОНА ИНДУКЦИЈА СО КОРИСТЕЊЕ НА АЛОГЕНСКИ МЕЗЕНХИМАЛЕН

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Што е Блау-ова болест/Јувенилна саркоидоза верзија 2016 1. ШТО Е БЛАУ-ВА БОЛЕСТА/МАЛЕТНИЧКА САРКОИДОЗА 1.1 Што е тоа? Синдромот Блау е генетски

Патогенеза на промени во имунолошкиот статус кај ХББ или à la guerre comme à la guerre Ph.D. Шуригина Ана-Полина декември 2016 година Главни борбени единици Адаптирано од А.К. Абас клеточна и молекуларна имунологија

Тарифи за плаќање на медицинска нега во дневни болници по клинички и статистички групи Додаток 8 на Договорот за дополнителна тарифа од 20 јули 2018 година. Прилог 6 на Тарифен договор од 09.0018 г

Северозападниот државен медицински универзитет именуван по. И.И. Мечников, Првиот државен медицински универзитет во Санкт Петербург именуван по. И.П. Павлова Системски лупус еритематозус со антифосфолипид

Додаток 6 на Договорот за тарифи од 01.09.2018 година 116 Тарифи за плаќање за медицинска нега во дневни болници по клинички и статистички групи Коефициенти Коефициент Цена на третман случај, руб.

Менаџмент на тромботични микроангиопатски хемолитични анемии со терапевтска размена на плазма кога делува и кога не функционира Терапевтска плазма размена во третманот на пациенти со тромботична микроангиопатија

МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВСТВО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЈА Државна буџетска образовна институција за високо стручно образование „Саратов државен медицински универзитет именуван по В.И.

МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВСТВО НА РЕПУБЛИКА БЕЛОРУСИЈА Н.Ф. Сорока, К.А. Чиж ПРОЦЕНКА НА РИЗИК ФАКТОРИ ЗА ЛУПУС НЕФРИТИС И МЕТОД ЗА ЗАБАВУВАЊЕ НА НЕГОВАТА ПРОГРЕСИЈА Упатства за употреба Минск 2011 1

Хронична бубрежна болест Професорот Хамитов Р.Ф. Раководител на Одделот за интерна медицина 2 KSMU Алгоритам за дијагностицирање на ХББ 2 стапка на гломеруларна филтрација (GFR) Клиренс на креатинин (CCr) индикатор кој овозможува

Додаток 35 на Договорот за тарифи Тарифи за плаќање за медицинска нега обезбедена во дневна болница за завршен случај на лекување на болест вклучена во релевантните клинички и статистички податоци

Советодавната група AKI на Американското здружение за нефрологија (ASN) објави мета-анализа со која се проценува инциденцата на AKI во светот. Анализата опфати 154 студии (n = 3.855.911), се покажа дека

Тарифи за плаќање на медицинска нега во дневна болница во согласност со нивото на медицинска нега Додаток 11 на Тарифниот договор во областа на задолжителното медицинско осигурување на регионот Волгоград за 2018 година

За средно заверување 1 семестар 1. Номенклатура и класификација на ревматски заболувања. 2. Улогата на инфективните фактори во развојот на хронично воспаление. 3. Основна терапија за ревматоиден артритис:

Нови дијагностички критериуми и третман на автоимун хепатитис и неговите варијантни форми Д.Т. Абдурахманов Оддел за внатрешни, професионални болести и пулмологија Првиот московски државен медицински универзитет именуван по. НИВ. Сеченов Инциденца на АИХ Извор:

Акутен гломерулонефритис кај деца Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu Акутен гломерулонефритис (AGN) е акутна дифузна имуноинфламаторна болест на бубрезите, главно на гломерулите,

ГБУ ВПО „ЈУГМУ“ МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВСТВО НА РУСКИОТ ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИС И БРЕМЕНОСТ Иличева О.Е. Дефиниција Гломерулонефритисот е групен концепт кој вклучува болести на гломерулите на бубрезите со имунолошки механизам на оштетување,

МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВСТВО НА РЕПУБЛИКА БЕЛОРУСИЈА Н.Ф. Сорока, А.К. Тушина, К.А. Чиж ПРЕДВИДУВАЊЕ НА ВЕРОЈАТНОСТА НА РАЗВИВАЊЕ СЕКУНДАРНА БРЕНАЛНА АМИЛОИДОЗА КАЈ ПАЦИЕНТИ СО РЕВМАТОИДЕН АРТРИТИС Упатства за употреба

Ориз. 23. Т-клеточна припадност на најголемиот дел од патолошки лимфоцити. ЦД3/ЦД19 хистограмите претставуваат настани затворени како лимфоцити. Означена доминација на Т-лимфоцити во случај на сомневање

О.С. Levin POLYNEUROPATHIES Клинички прирачник 3-то издание, ревидирана и проширена агенција за медицински информации 2016 UDC 618.833 BBK 56.1 L36 L36 Levin O.S. Полиневропатии: Клинички водич

Федерална државна буџетска образовна институција за високо образование „Смоленск државен медицински универзитет“ на Министерството за здравство на Руската Федерација (FSBEI HE SSMU

Министерство за здравство на Република Мордовија ГАОУДПО на Република Мордовија „Републички центар Мордовија за напредна обука на специјалисти за здравствена заштита“ Превенција и дијагноза на ХИВ инфекција

Додаток 0 на Тарифниот договор во областа на задолжителното медицинско осигурување на регионот Волгоград за 208 Список на клинички и статистички групи на болести во дневна болница, што укажува на релативни и управувачки коефициенти

Развивач: Истражувачки институт за нефрологија, Прв државен медицински универзитет во Санкт Петербург. акад. И.П. Павлова (2013)

Смирнов А.В. – Доктор на медицински науки, професор, нефролог Добронаров В.А. – Доктор на медицински науки, професор, нефролог Сиповски В.Г. – виш истражувач, патолог Трофименко И.И. – Кандидат за медицински науки, вонреден професор, нефролог

Пирожков И.А. – помлад истражувач, патоморфолог, специјалист по имуноморфологија Кајуков И.Г. – Доктор на медицински науки, професор, нефролог, клинички физиолог Лебедев К.И. – Помлад истражувач, патоморфолог, имуноморфолог

		Однадвор		Однадвор	Понатаму
		пациентите			насока
					употреба
	Ниво 1 „Експерти“	Огромно		Огромно
		мнозинство		на мнозинството	Можеби
		пациенти,		нивните пациенти	прифатени како
		фатен во		докторот ќе биде	стандарден
		слична ситуација,			акции
		би сакал		следат	медицински
		следат		токму ова	персонал во
					повеќето
		и тоа само мал			клинички
		некои од нив беа одбиени			ситуации
		на овој начин
	Ниво 2	Повеќето		За различни
	„Експертите веруваат“	пациенти,		пациентите	веројатно,
		фатен во			ќе бара
		слично		земам	дискусии со
		ситуации, проговори		различни	учество на сите
		би сакал да		опции	заинтересирани
		следат			странките пред прифаќањето
				погоден	нив како
		од страна, сепак		токму на нив.	клинички
		Суштински дел			стандарден
		би го отфрлил овој пат		на пациентот
				неопходно
				помош при изборот
				и прифаќање
				решенија кои
				одговараат
				вредности и
				преференции
				на овој пациент
	„Недиференцирано	Ова ниво се применува во случаи кога основата
	ниво"
		експерт или кога темата за која се разговара не дозволува
	„Неоценето“ - НГ
		адекватна примена на употребениот систем на докази
		во клиничката пракса.

	Карактеристично	Значење/Опис
	предвидливост
		Експертите се апсолутно уверени дека при изведувањето
		целосно се совпаѓа со очекуваното.
	Умерено	Експертите очекуваат дека при изведувањето на ова
		блиску до очекуваното, но не може да се исклучи можноста
		дека значително ќе се разликува од него.
		Предвидениот ефект може значително да се разликува
		од вистински.
	Многу ниско	Предвидувањето на ефектот е крајно несигурно и многу често
		ќе се разликува од вистинскиот.

Забелешка: * составен во согласност со клиничките препораки

Дел 1. Дефиниција за мембранопролиферативен гломерулонефритис.

термин („морфолошки синдром“), обединувајќи група на гломерулопатии кои имаат слично

морфолошка слика со светлосна микроскопија на примероци од биопсија, но различна по етиологија,

патогенезата, имунохистохемиските и ултраструктурните (електронска микроскопија) промени

бубрежен паренхим (НГ).

Коментар Сега е направен значаен напредок во разбирањето на етиологијата и

особено патогенезата на МБПГН, што ни овозможува да ја сметаме оваа морфолошка форма како многу хетерогена група на болести.

Зачувани се претходните идеи за клиничката поделба на MBPGN на идиопатска (со непозната етиологија) и секундарни форми, при што доминантна е втората. Во овој поглед, податоците од минатото за распространетоста на МБПГН кај населението треба да се земаат со претпазливост.

Според големите морфолошки регистри во западноевропските земји, застапеноста на MBPGN варира од 4,6% до 11,3%, а во САД не надминува

1,2%, што изнесува приближно 1-6 луѓе на 1 милион население. Напротив, во земјите од Источна Европа, Африка и Азија, застапеноста на МБПГН, според некои податоци, достигнува 30%, што е поврзано со поголема застапеност на инфекции, пред се вирусен хепатитис Б и Ц. Активни мерки за превенција инфекциите, очигледно, го објаснуваат трендот што се појавува во последните 15 години 20 години јасен надолен тренд на преваленцата на MBPCN во повеќето региони

во светот, сепак, MBPGN останува 3-та и 4-та причина за ренална инсуфициенција во краен стадиум (ESRD) меѓу сите други форми на примарен гломерулонефритис.

Синоними за поимот мембранопролиферативен гломерулонефритис се мезангиокапиларен гломерулонефритис, а во домашната литература - мембранозен пролиферативен гломерулонефритис. Префериран термин е мембранопролиферативен гломерулонефритис.

Дел 2. Клиничка презентација на MBPGN

Коментар:

И покрај патогенетската и морфолошката хетерогеност на MBPGN, клиничката презентација од бубрезите е идентична. Половина од пациентите имаат историја на неодамнешна (до една недела) инфекција на горниот респираторен тракт. Во некои случаи, се открива клинички феномен - синфарингитис макрохематурија, што принудува диференцијална дијагноза со ИгАнефропатија. Меѓу клиничките симптоми преовладуваат: артериска хипертензија, која е забележана повеќе од

отколку кај 30% од пациентите, но се развива со текот на времето кај скоро сите пациенти,

понекогаш стекнување на малигнен тек; макро- и микрохематурија

(скоро 100%); висока протеинурија (нефротска); прогресивно намалување на стапката на гломеруларна филтрација (GFR). Водечкиот клинички синдром на почетокот на болеста во 20-30% од случаите е акутен или брзо прогресивен нефротски синдром (APNS). Во првиот случај, постои потреба од диференцијална дијагноза со акутен постстрептококен гломерулонефритис, особено затоа што во 20-40% од случаите на MBPGN има висок титар на ASL-O, во вториот случај диференцијалната дијагноза се спроведува со анти-GBM нефритис, ANCA-

поврзани васкулитис и тромботични микроангиопатија. Кај 40-70% од пациентите, нефротскиот синдром се развива од самиот почеток (ако не постои, тогаш кај повеќето пациенти се појавува подоцна, во 10-20% од случаите

забележана е рекурентна макрохематурија (обично синфарингитис).

Сепак, кај 20-30% од пациентите е можно да се регистрираат (обично случајно)

само промени во општата анализа на урината во форма на комбинација на протеинурија со микрохематурија и цилинрурија (изолиран уринарен синдром). Кај сите пациенти со ОНС, ПДНС и во 50% од случаите со други типови на клиничка презентација, забележано е намалување на ГФР (кај ПДНС е прогресивно) и

откриени се повеќекратни нарушувања на тубуларните функции (намалување на способноста за концентрирање на бубрезите, аминоацидурија, гликозурија,

хиперкалемија, итн.). Врз основа на клиничката слика на оштетување на бубрезите, невозможно е да се предвиди типот на MBPGN или дефинитивно да се зборува за неговата причина. Почесто (до

80% од сите случаи) е дијагностициран имуноглобулин позитивен MBPGN тип I,

што ги погодува луѓето од која било возраст и пол. Имуноглобулин-позитивната варијанта на тип III MBPGN се открива поретко (5 – 10%). Во моментов, постои консензус меѓу нефролозите во врска со идиопатските,

имуноглобулин-позитивен MBPGN тип I (поретко тип III), чија дијагноза може да се утврди само по исклучување на секундарните причини (Табела 3). ВО

клиничка слика на C3-негативна гломерулопатија, по правило, клиничките и лабораториските симптоми на основната болест преовладуваат на почетокот (Табела 4) во

комбинација со акутна бубрежна повреда, најчесто во форма на БПНС. Само по акутниот период се појавува висока протеинурија,

се формира микрохематурија или нефротски синдром. Клиничката дијагноза на болеста со густи наслаги (ДДД) се олеснува доколку, покрај бубрежните синдроми, се идентификуваат придружните состојби во форма на стекната делумна липодистрофија и/или макуларна дегенерација на мрежницата (види подолу).

диференцијална дијагноза на MBPGN

Препорака 3.1. За дијагностицирање на MBPGN во согласност со меѓународните стандарди, неопходно е да се комбинираат неколку методи на морфолошки преглед на биопсиите на интравиталните бубрежни ткива, и тоа: светлосна микроскопија, имуноморфологија, ултраструктурна анализа (трансмисивна електронска микроскопија) (НГ).

трихромна дамка Масон, реакција на ПАС, уста од Конго, дамка од еластични влакна и фибрин (AFOG) (1А).

Препорака 3.3. За имуноморфолошки истражувања, неопходно е да се користат следните антитела за да се идентификуваат дијагностички значајни епитопи: IgA, M, G, лесни ланци ламбда, каппа и фибриноген, комплементарни фракции C3, C1g, C2 и C4 (2B).

треба да се разликуваат: мембранопролиферативен гломерулонефритис тип I, болест на густи наслаги и мембранопролиферативен гломерулонефритис тип III (1А).

позитивни MBPGN типови I или III, имуноглобулин-негативни, C3-позитивни MBPGN I или III

видови и болест со густи наслаги, имуноглобулин- и C3-негативни MBPGN (1A).

Препорака 3.7. При спроведување на имуноморфолошка студија, неопходно е да се земе предвид интензитетот на таложење на производот на реакцијата на имуноглобулините A, M, G во структурите на гломерулите ≥2+ како дијагностички значаен, и со флуоресцентна и со светло-оптичка (пренесена светлина) микроскопија. (имуноглобулин-позитивна варијанта на MBPGN). Останатите варијанти на интензитетот на таложење на производот од реакцијата на имуноглобулини (помалку од 2+) треба да се сметаат за негативни (имуноглобулин-негативна варијанта на MBPGN) (2B).

Препорака 3.8. При спроведување на имуноморфолошка студија, неопходно е да се земе предвид интензитетот на таложење на производот на реакцијата на C3 фракцијата на комплементот во структурите на гломерулите ≥2+ како дијагностички значаен, и со флуоресцентни и со светло оптички (во

пренесена светлина) микроскопија (C3-позитивна верзија на MBPGN). Останатите варијанти на интензитетот на таложење на производот од реакцијата на имуноглобулини (помалку од 2+) треба да се сметаат за негативни (C3-негативна варијанта на MBPGN) (2B).

(електронска микроскопија), морфолошката дијагноза треба да се формулира врз основа на светлосна микроскопија и имуноморфолошки податоци (2B).

имуноглобулин- и C3-позитивен MBPGN;

C3-гломерулопатија;

имуноглобулин- и C3-негативен MBPGN.

позитивен MBPGN, вклучувајќи 2 форми на MBPGN, кои со понатамошна ултраструктурна анализа може да се специфицираат како: имуноглобулин-негативни, C3-позитивни MBPGN I или III

тип или болест на густи наслаги (1А).