Синустрабекулектомија. Антиглаукоматозни операции со употреба на разни видови дренажи Задна трепанација на техниката на склерата

Синустрабекулектомија е елиминација на вроден глауком преку операција. Главната цел на хируршката интервенција е нормализирање на офталмотонусот. Ова се постигнува со ресекција на мало парче од синусниот дренажен систем и трабекулата. Оваа техника ви овозможува да го одржувате интраокуларниот притисок во нормална состојба долго време. Постоперативниот третман се спроведува во болнички услови и може да трае седум дена.

Синустрабекулектомијата има голем број на предности во однос на другите слични операции на очите:

Добри перформанси до 80%;
Кратко времетраење;
Нема синдром на болка;
Краток период на рехабилитација;
Минимални рестриктивни стандарди по операцијата;
Можност да се подложи на постоперативно закрепнување на амбулантска основа.

Но, покрај голем број предности, хируршката интервенција има и компликации:

Одвојување на цилијарното тело од склерата. Со оваа компликација, неопходна е задна трепанација на склерата;
Неправилни лузни по операцијата;
Силна филтрација. За елиминација, вискоеластикот се користи со инјектирање во склералната кеса;
Неуспех на протезата;
Мало намалување на офталмотонусот;
Оток на склерата.

Според статистичките податоци, 70% од оперираните имаат поволна прогноза по операцијата. Добиениот позитивен резултат, по правило, трае во текот на животот. За да се постигне ова, неопходно е навремено откривање на патологијата и точна дијагноза за да се утврдат контраиндикации. Покрај тоа, мора строго да ги следите сите инструкции и совети на вашиот лекар за време на постоперативниот период.

Методи на спроведување

Во медицинската пракса се користат два методи на синустрабекулектомија. Нивниот опис:

Синустрабекулектомија со базална иридектомија. Операцијата се изведува под општа анестезија од дваесет до триесет минути. Со користење на медицински конци на мускулното ткиво, окото е имобилизирано. Следно, се прави мал засек во конјунктивата. Низ отворот се одвојуваат слоевите на склерата. Ѕидовите на тубулата, вклучувајќи ја и лентата на склерата, се елиминирани. Ирисот се вади еден или два милиметри и се сече или се прави вентил. По ова, дел од склерата се враќа назад и се ставаат конци. Како дополнителни мерки се користи антибактериски третман.
Модифицирана синустрабекулектомија. Во очното јаболко се вметнува мини-шант. Под склерата е вградена микроскопска дренажа. Ова овозможува да се врати циркулацијата на интраокуларната течност. Благодарение на ова, офталмотонусот се враќа во нормала, а потребата за лекови исчезнува. Оваа хируршка техника се смета за најефикасна и помалку трауматична.

Индикации и контраиндикации

Оваа хируршка интервенција е пропишана во следниве случаи:

Зголемен офталмотонус, во кој има влошување на видните полиња;
Патолошка состојба на оптичкиот диск;
Прогресивно намалување на јасноста на видот;
Во ситуации кога другите хируршки и конзервативни интервенции не се во можност да помогнат.

Фотографија на оптичкиот нерв и стеснување на видните полиња во зависност од стадиумот на глауком

Одредени очни болести;
Ризикот од влошување на состојбата е поголем од позитивниот исход.

Синустрабекулектомијата е ефикасна во 60-80% од операциите. Во некои случаи, може да биде потребна повторна операција.

Постоперативен период

Во првиот пат по операцијата можна е блага болка и чувство на туѓ предмет во окото. Овие непријатни сензации ќе се намалуваат од ден на ден. Доколку непријатноста не исчезне, туку се интензивира, во такви случаи неопходна е консултација со офталмологот што лекува.

Можни се и намалена визуелна острина, прекумерно кинење и знаци на диплопија. Во првиот пат по операцијата, овој феномен се смета за нормален.

По синустрабекулектомија се јавува страв од светлина. Овој непријатен симптом ќе исчезне сам по себе во рок од една до три недели. Кога сте на сонце, се препорачува да носите очила за сонце.

Исто така, мора да се придржувате до следниве совети:

По операцијата, легнете во лежечка положба неколку часа;
Не ги тријте очите. Можете само да го избришете секретот на солзи со стерилна марамица;
Измијте ги рацете темелно пред да ги користите капките;
Не кревајте предмети поголеми од седум килограми за еден месец;
Не пливајте месец и половина по операцијата.
Не возете возило за време на периодот на рехабилитација;
Не носете козметика половина месец по синустрабекулектомија.

Измијте ги рацете пред да ги употребите капките!

е хируршка интервенција која обезбедува декомпресија на очното јаболко и нормализирање на офталмотонусот. Хируршката техника се користи за глауком, експулзивно крвавење, цилиохороидно и хеморагично одлепување на хориоидот. За да се изврши трефинација, потребен е отворен хируршки пристап и специјална микрохируршка техника. За време на операцијата, во дебелината на склерата се формираат две клапи со различни форми и големини. По ексцизијата на мембраната на сврзното ткиво, се формира дупка за трепанација во горниот дел на триаголниот размавта. Операцијата се завршува со шиење слој по слој на хируршката рана.

Индикации

Хируршките тактики помагаат да се стабилизира интраокуларниот притисок со последователно обновување на визуелните функции. Операцијата се користи изолирано или по изведување на класична, модифицирана синустрабекулектомија, алодренажа на супрахороидалниот простор со цел да се ослободи хифема или дренажа на хеморагично хороидално одлепување. Во некои случаи, операцијата претходи на екстирпација на катаракта. Главните индикации за задна трепанација на склерата се:

Вроден и декомпресивен глауком. Хируршката интервенција се спроведува со цел да се нормализира офталмотонусот и да се спречи одвојување на хориоидот кај пациенти со вродена форма на болеста или кога се јавува декомпресивен глауком на позадината на блокадата на леќите. Кога се развива клиничката слика на цилиохороидалното одвојување, трепанацијата на склерата се повторува.
Експулзивно крварење.Со оваа патологија, хируршката интервенција овозможува да се отстрани акумулацијата на крв во супрахороидалниот простор и да се спречи секундарно зголемување на интраокуларниот притисок. Операцијата за фистулирање го елиминира крварењето со механичко отстранување на крвта или коагулација на крвните садови, што пак ја ублажува основната болест и секундарно го нормализира офталмотонусот.

Контраиндикации

Микрохируршките тактики на третман доведуваат до формирање на дупки преку бруси во задниот дел на надворешната мембрана на сврзното ткиво на окото. Поради големата веројатност за развој на постоперативни компликации, пациентите се внимателно избрани за трепанација на склерата. Апсолутни контраиндикации вклучуваат:

Малигни интраокуларни неоплазми. Хируршката интервенција кај пациенти со окуларен меланом или ретинобластом придонесува за хематогено ширење на туморскиот процес, формирање на повеќе примарни тумори или метастази. Исто така, трепанацијата не е препорачлива поради фактот што лезијата што зафаќа простор во орбиталната празнина може да доведе до окуларна хипертензија или хеморагија.
Заразни болести на предниот дел на очите. Формирањето на дупчиња во склерата кај пациенти со заразен конјунктивитис или кератитис е контраиндицирано поради високиот ризик од развој на пан- или ендофталмитис.

Операцијата е ограничена ако е нарушена васкуларно-тромбоцитната или коагулационата хемостаза. Хируршкиот третман започнува само по компензација за патологијата на системот за коагулација на крвта.

Подготовка за операција

Во предоперативниот период се врши темелно испитување и медицинска подготовка на пациентот. Целта на оваа фаза е навремено откривање на контраиндикации за трепанација на склерата и идентификација на можни компликации. Посебен сет на прегледи вклучува:

Бесконтактна тонометрија. Се користи за мерење на интраокуларен притисок. Доколку има објективни знаци на окуларна хипертензија, се препорачува антихипертензивна терапија во предоперативниот период.
Биомикроскопија на окото. Ви овозможува да дијагностицирате патолошки состојби на предниот дел на очното јаболко.
Директна офталмоскопија– задолжителен метод на истражување во предоперативниот период, што овозможува проучување на состојбата на главата на оптичкиот нерв и мрежницата.
Ултразвук на окото во режим Б-скенирање. Се спроведува за да се испитаат структурите на очното јаболко. Во случај на заматување на оптичкиот медиум на окото, пред трепанација се користи оптичка кохерентна томографија.
Визиометрија и периметрија- стандардни студии за мерење на визуелната острина и проучување на карактеристиките на визуелните полиња на пациентот.

Во фазата на подготовка за операција, се спроведува стандарден преглед, кој дополнително вклучува проучување на состојбата на системот за коагулација на крвта со помош на коагулограм. За да се спречат инфективни и воспалителни компликации во предоперативниот период, се пропишуваат антибактериски лекови и нестероидни антиинфламаторни лекови. Глукокортикостероидите се користат само за индивидуални индикации. За да се исклучи индивидуалната нетолеранција на лекови за анестезија, се препорачува тест за алергија со анестетик (тест со боцкање) во фазата на подготовка за операција.

Методологија

Задната трепанација на склерата се изведува под ретробулбарна анестезија со употреба на локални анестетици. Главните фази на хируршка интервенција:

Формирање на хируршки пристапи алокација на склерални клапи. По обработката на хируршкото поле се прави засек и се одвојува конјунктивата во горниот дел на очното јаболко. Резултирачката размавта на сврзната мембрана треба да има четириаголна форма со основата свртена кон спојот на рожницата и склерата. Одвојувањето на површинската топка се протега во проѕирниот слој на рожницата. Под формираниот размавта се формира втор размав, кој ја зафаќа преостанатата половина од длабочината на склерата.
Формирање на брусна дупка. Плочата на сврзното ткиво се отсекува во областа на проекцијата на венскиот синус. Ирисот е фиксиран со пинцети и со помош на ножици се формира вентил од сите слоеви, со основата свртена кон лимбусот. Врвот на вентилот на ирисот се отстранува преку формираната дупка во системот за одводнување. Користејќи мали засеци на основата на вентилот, се враќа правилната форма на зеницата. Со помош на скалпел, се создава дупка за брусење во горниот заден дел на триаголниот размавта.
Последна фаза на трепанација. Размавта формирана од површинскиот дел на склерата е зашиена со две прекинати конци на првобитното место. Следно, засекот на конјуктивата се шие. На хируршката рана се нанесува асептичен завој.

По трефинација на склерата

За време на раниот постоперативен период, облекувањето се менува секојдневно. За време на облекувањето, измијте ја површината на раната со антисептички раствори кои не содржат алкохол. Индицирани се инстилации на антибактериски агенси со широк спектар и краткотрајни нестероидни антиинфламаторни лекови. Конците се отстрануваат 4-5 дена по операцијата. Времето на целосно закрепнување на пациентот зависи од индикациите за операција и карактеристиките на интра- и постоперативниот период. За 7-10 дена, интраокуларниот притисок се мери секојдневно со користење на бесконтактна метода. Се препорачува да се ограничи физичката активност во текот на целиот период на рехабилитација.

Компликации

Нормално, во првите 3-5 дена по операцијата, пациентите се жалат на болка, прекумерна лакримација и непријатност. По операцијата, може да се развие минлива окуларна хипертензија, која може да се контролира со антихипертензивни лекови. Во постоперативниот период, постои ризик од следниве компликации:

Хифема и хемофталмус. Крварењето во предната комора на окото или стаклестото тело се развива кога се оштетени садовите на хориоидната или централната ретинална вена.
Алергиски реакции. Quincke-овиот едем или уртикарија може да се појават поради индивидуална нетолеранција на лекови кои се користат за време на операцијата.
Инфективни и воспалителни компликации на предното око(конјунктивитис, кератитис) или очните капаци, по правило, се развиваат кога не се почитуваат препораките на лекарот во пред-и постоперативниот период во врска со режимот на земање антибактериски агенси.

Цена на задната трефинација на склерата во Москва

Операцијата се изведува во специјализирани медицински установи во главниот град, опремени со современа опрема и екипирани со квалификувани офталмолошки хирурзи. Цената на задната трефинација на склерата во Москва варира во зависност од неколку фактори, од кои главни се формата на сопственост, угледот и локацијата на клиниката, количината на предоперативна подготовка (вклучувајќи дијагностички тестови и пропишани лекови) и присуството на компликации во постоперативниот период. Кога трефинацијата на склерата и другите интервенции се изведуваат истовремено, вкупната цена на операцијата се зголемува.

Аголна ретенција - релативно и апсолутна; диференцијална дијагноза - Форбс тест. Во случај на функционален блок - иридектомија, во случај на синехија на органи - иридоциклоретракција.
Склералните графтови се отсечени на 2/3, потоа се вметнуваат во аголот на предната комора, со што се создава дополнителна дренажа.
Претрабекуларен блок - гонотомија,
Трабекуларна ретенција - трабекулотомија, уништување на внатрешниот ѕид на каналот на Шлем.
Интрасклерална ретенција - синусотомија; синустрабектомија - размавта на склерата, капата на Шлем и трабекулата се отсечени. Ефективноста на оваа операција е 95%, долгорочните резултати се 85-87% доколку се изведува во почетната и напредната фаза на глауком.

Операции насочени кон намалување на производството на цилијарните мускули:

циклоанемизација (се јавува дијатермокаутеризација на цилијарните артерии, што доведува до атрофија на дел од цилијарното тело и намалување на производството на интраокуларна течност);
можно е да се влијае на цилијарното тело преку склерата со студ (криопекси) или зголемување на температурата, ласер (коагулација на цилијарното тело).

Ласерска микрохирургија (операција) за глауком

Ласерската микрохирургија за глауком е насочена првенствено кон елиминирање на интраокуларните блокови на патеката на внатрешно движење на влагата од задната комора на окото во еписклералните вени. За таа цел се користат различни видови ласери, но најкористени се аргон ласерите со бранова должина од 488 и 514 nm, пулсните неодимиумски YAG ласери со бранова должина од 1060 nm, како и полупроводнички (диодни) ласери со бранова должина. од 810 nm.

Ласерска гониопластика - се коагулира базалниот дел на рожницата, што доведува до проширување на аголот на предната комора, зеницата, се протега трабекулата и се отвора каналот на Шлем. Се применуваат 20-30 коагуланси. Оваа операција е ефикасна за глауком со затворен агол со функционален блок.

Ласерската иридектомија вклучува создавање на мала дупка во периферниот дел на ирисот. Операцијата е индицирана за функционален или органски блок на зеницата. Тоа доведува до изедначување на притисокот во задната и предната комора на окото и отворање на предната комора. За профилактички цели, се врши хируршка интервенција.

Ласерската трабекулопластика се состои од примена на неколку каутеризации на внатрешната површина на трабекуларната дијафрагма, што ја подобрува нејзината пропустливост на интраокуларната влага и го намалува ризикот од блокирање на каналот на Шлем. Се користи за примарен глауком со отворен агол кој не може да се компензира со лекови.

Ласерите може да се користат за извршување на други операции (фистулирачки и циклодеструктивни), како и операции насочени кон корекција на операции со микрохируршки „нож“.

Аргон ласерска трабекулопластика

Се состои од примена на прецизни ласерски коагулати во трабекуларната зона, што го зголемува одливот на водениот хумор и го намалува интраокуларниот притисок,

Техника

Ласерскиот зрак е насочен во преодната зона на пигментираните и непигментираните области на трабекулата, одржувајќи строго фокусирање. Присуството на заматена контура на светлосната точка покажува дека сензорот не е насочен доволно нормално,

Се применуваат ласерски коагулати со големина од 50 микрони со време на експозиција од 0,1 секунда и моќност од 700 mW. Реакцијата се смета за идеална ако се појави бланширање на место или се ослободи воздушен меур во моментот на изложување. Ако се појави голем меур, изложеноста е прекумерна.

Ако одговорот е недоволен, моќноста се зголемува за 200 mW. За хиперпигментација, доволно е 400 mW, за непигментиран UPC, моќноста може да се зголеми на 1200 mW (просечно 900 mW).

25 коагулати се нанесуваат во еднакви интервали во областа за визуелизација од едниот до другиот раб на огледалото.

Гониоленот се ротира во насока на стрелките на часовникот за 90 и се продолжува со ласерската изложеност. Број на коагулати: од 25 до 50 околу обем од 180. Важно е постојано визуелно следење на соседните сектори. Добрата вештина ви овозможува да извршите ласерска трабекулопластика со континуирана ротација на гониолените, контролирајќи го светлосниот зрак низ централното огледало.

Некои офталмолози првично претпочитаат коагулација над 180°, а подоцна, доколку нема доволен ефект, останатите 180°. Други нудат кружна коагулација со почетна апликација до 100 коагулати.

По процедурата се капнува јопидин 1% или бримонидин 0,2%.

Користете флуорометолон 4 пати на ден во текот на една недела. Претходно развиениот антихипертензивен режим не е откажан.

Набљудување

Резултатот се оценува по 4-6 месеци. Ако интраокуларниот притисок значително се намали, антихипертензивниот режим се намалува, иако целосното повлекување на лековите е ретко. Главната цел на аргон ласерската трабекулопластика е да се добие контролиран интраокуларен притисок и, доколку е можно, да се намали режимот на капнување. Доколку интраокуларниот притисок остане висок, а ласерската интервенција се изведува само на 180 UPC, потребно е да се продолжи со третманот за останатите 180. Вообичаено, повторената ласерска трабекулопластика околу целиот обем на UPC во отсуство на ефект ретко е успешна, а потоа се дискутира за прашањето за операција на филтрација.

Компликации

Гониосинехија може да се појави ако областа на примена на коагулатите е поместена наназад или ако нивото на моќност е превисоко. Во повеќето случаи, ова не ја намалува ефикасноста на ласерската трабекулопластика.
Микрохеморагии се можни кога се оштетени садовите на коренот на ирисот или цилијарното тело. Кога очното јаболко е компресирано со гониолен, ова крварење лесно престанува.
Тешка окуларна хипертензија е можна во отсуство на претходна профилактичка инсталација на апроклонидин или бримонилин.
Умерениот преден увеитис поминува сам по себе и не влијае на исходот од интервенцијата.
Недостатокот на ефект сугерира интервенција на филтрација, но ризикот од развој на инкапсулирани филтрациски перничиња по претходната ласерска трабекулопластика е 3 пати поголем.

резултати

Со POAG во рана фаза, ефектот се постигнува во 7-85% од случаите. Просечното намалување на интраокуларниот притисок е околу 30%, а со првично висок интраокуларен тон ефектот е поизразен. Во 50% од случаите, резултатот трае до 5 години, а во приближно 53% - до 10 години. Недостатокот на ефект од ласерската трабекулопластика станува јасен во првата година. Ако интраокуларниот притисок се нормализира во овој период, веројатноста за нормализирање на интраокуларниот притисок по 5 години е 65%, а по 10 години - околу 40%. Доколку се изведува ласерска трабекулопластика како примарна фаза во третманот на ПОАГ, во 50% од случаите е потребен дополнителен антихипертензивен третман во тек на 2 години. Последователната ласерска трабекулопластика е ефикасна во 30% од случаите по 1 година и само во 15% по 2 години по првата интервенција. Ефектот на ласерската трабекулопластика е полош кај луѓе под 50-годишна возраст, не се разликува кај Европејците и луѓето од расата Негроид, но кај вторите е помалку издржлив.

Со глауком со нормален притисок, добар резултат е можен во 50-70% од случаите, но апсолутното намалување на интраокуларниот притисок е значително помало отколку со POAG.

За пигментниот глауком, ласерската трабекулопластика е исто така ефикасна, но нејзините резултати се полоши кај постарите пациенти.

Кај псевдоексфолирачкиот глауком, беше забележана висока ефикасност веднаш по интервенцијата, но подоцна беше забележано брзо намалување на резултатот, во споредба со POAG, со последователно зголемување на интраокуларниот притисок.

Диодна ласерска трабекулопластика

Нејзините резултати се слични на ласерската трабекулопластика со помалку штетни ефекти врз крвно-офталмолошката бариера. Главните разлики помеѓу овие методи се:

Поголема ласерска моќност (800-1200 mW).
Посткоагулационото изгореници е помалку изразено, во оваа област е забележано бланширање и не се формира кавитационен меур.
Големината на светлосната точка е 100 микрони, со помош на специјална контактна леќа може да се намали на 70 микрони.
Времетраење на пулсот - 0,1-0,2 секунди.

NdrYAG ласерска иридотомија

Индикации:

Примарен глауком со затворен агол: акутен напад, интермитентен и хроничен тек.
Акутен напад на глауком во окото.
Тесен „делумно затворен“ агол.
Секундарен глауком со затворен агол со блокада на зениците.
ПОАГ со тесен агол и комбиниран механизам на развој на глауком.

Бримондип 0,2% се инстилира за намалување на интраокуларниот притисок.
Пилокарпин е инсталиран за да се постигне максимална миоза, иако по акутен напад на глауком тоа е обично невозможно.
Се изведува локална инсталациона анестезија.
Се користи специјална контактна леќа како што е леќата Абрахам.
Се избира област на ирисот, по можност во горниот сегмент, така што оваа област е покриена со очниот капак за да се спречи монокуларна диплопија. Иридотомијата треба да се изврши што е можно попериферно за да се спречи оштетување на леќата, иако поради присуството на arcus senilis тоа не е секогаш можно. Областа на криптата за иридотомија е погодна, но оваа препорака не е задолжителна.

Абрахам леќа за ласерска иридектомија

Светлосниот зрак се ротира така што не е нормален, туку е насочен кон периферијата на мрежницата за да се спречи случајно изгореници на макулата.
Ласерските коагуланси варираат во зависност од типот на ласерот. Повеќето ласери имаат моќност од 4-8 mJ. За тенок син ирис, потребна е моќност од 1-4 mJ со една коагулација, по 2-3 коагулации се постигнува ефект на „експлозија“. Дебелите, кадифени, кафеави ириси бараат повисоки нивоа на енергија или повеќе коагулати, но носат поголем ризик од интраокуларно оштетување.

Вообичаено е ефикасна општоприфатената примена на 3 коагулати со моќност од 3-6 mJ.

Ласерската изложеност се изведува по прецизно фокусирање на зракот. Успешната процедура се карактеризира со ослободување на пигмент. Во просек, за да се постигне потребниот ефект, се вршат до 7 коагулати (сл. 9.145), иако во пракса може да се намали на 1-2.
По интервенцијата се капнува апроклонидин 1% или бримонидин 0,2%.

Локална апликација на стероиди според распоредот: на секои 10 минути по 30 минути, потоа на секој час на денот на лекувањето и 4 пати на ден во текот на 1 недела.

Можни технички проблеми:

Ако првиот удар е неефикасен, се продолжува со примена на импулси, повлекувајќи се од оваа област, движејќи се странично и зголемувајќи ја моќноста. Можноста за продолжување на коагулацијата во претходната зона зависи од степенот на ослободување на пигментот и хеморагија предизвикана од претходниот импулс. Со густ кафеав ирис, нецелосната иридотомија се карактеризира со појава на облак од расфрлан пигмент, што ја отежнува визуелизацијата и фокусирањето во оваа област. Понатамошните манипулации низ облакот со пигмент често го зголемуваат количеството на пигмент и хеморагија, спречувајќи го да се постигне посакуваниот резултат. Во оваа ситуација, откако пигментот ќе се смири, импулсите се применуваат на истата област, зголемувајќи ја енергијата на изложеност или тие влијаат на соседната област. Доколку ефектот е недоволен, можна е комбинација со аргон ласер.

Дупката за иридотомија е премногу мала. Во овој случај, понекогаш е полесно и поцелисходно да се направи дополнителна иридотомија во друга област, наместо да се обиде да ја зголеми првата дупка. Идеалниот дијаметар е 150-200 микрони.

Компликации:

Микрохеморагии се јавуваат во приближно 50% од случаите. Тие се обично мали и крварењето престанува по неколку секунди. Понекогаш мала компресија на контактната леќа на рожницата е доволна за да се забрза хемостазата.
Иритис. кои се јавуваат при ласерска изложеност обично е умерена. Со посериозно воспаление поврзано со хиперекспозиција на ласерска енергија и несоодветна стероидна терапија, може да се формираат задни синехии.
Корнеална изгореница ако не се користи контактна леќа или ако длабочината на предната комора е плитка.
Фотофобија и диплопија ако дупката за иридотомија не се наоѓа под горниот очен капак.

Диодна ласерска циклокоагулација

Како резултат на коагулација на секретирачкиот цилијарен епител, интраокуларниот притисок се намалува, што доведува до намалување на производството на воден хумор. Оваа интервенција за зачувување на органи се користи за терминален глауком, придружен со болка и обично поврзан со органска синехијална блокада на аголот.

Се изведува перибулбарна или суб-Тенонска анестезија;
користете ласерски импулси со изложеност од 1,5 секунди и моќност од 1500-2000 mW;
моќта се прилагодува додека не се појави звук „пукање“, а потоа се намалува под ова ниво;
Приближно 30 коагулати се применуваат во областа 1,4 mm зад лимбусот за повеќе од 270;
Активна стероидна терапија се пропишува во постоперативниот период: секој час на денот на операцијата, потоа 4 пати на ден во тек на 2 недели.

Компликации. Најчести: умерена болка и знаци на воспаление на предниот сегмент. Посериозни (ретко): продолжена хипотензија, разредување на склерата, дистрофија на рожницата, одлепување на мрежницата и цилијарното тело. Бидејќи целта на процедурата е ублажување на болката, можните компликации не се споредливи со оние по конвенционалните интервенции за филтрирање.

Резултатите варираат во зависност од типот на глауком. Понекогаш оваа постапка треба да се повтори. Дури и кога може да се постигне ублажување на болката, тоа најчесто не е поврзано со компензација на интраокуларниот притисок.

Трабекулектомија

Оваа хируршка процедура се користи за намалување на интраокуларниот притисок со создавање фистула за да се исцеди водениот хумор од предната комора во просторот на под-Тенон. Фистулата е покриена со површен склерален размавта.

Зеницата треба да се стега.
Конјунктивалното размавта и основната Тенонова капсула се одвоени со основата кон лимбусот или горниот форникс.
Ослободете го еписклералниот простор. Областа на предложената површна склерална размавта е ограничена со коагулација.
Склерата се сече по должината на коагулационите ознаки до 2/3 од нејзината дебелина, создавајќи кревет, кој е покриен со триаголна или правоаголна склерална клапа со димензии 3x4 mm.
Површинскиот размавта е одделен во областа на проѕирната рожница.
Парацентезата се изведува во горниот темпорален сегмент.
Предната комора се отвора по целата ширина на склералниот размавта.
Блок од длабоки слоеви на склерата (1,5x2 мм) се отсекува со сечило, ножици Vannas или специјален инструмент „удари“. Периферна иридектомија се изведува за да се спречи блокирање на внатрешниот склерален отвор од коренот на ирисот.
Склералниот размавта е лабаво фиксиран со конци во аглите на склералниот кревет дистално од рожницата.
Конците може да се прилагодат за да се намали вишокот на филтрација доколку е потребно и да се спречи формирање на плитка предна комора.
Предната комора се поправа преку парацентеза со избалансиран раствор, проверувајќи ја функцијата на создадената фистула и идентификувајќи ги областите на истекување под склералниот размавта.
Засекот на конјуктивата е зашиен. Наводнувањето преку парацентеза се повторува за да се провери функционирањето на креветот за филтрирање и да се исклучи надворешната филтрација.
Се капнува 1% раствор на атропин.
Субконјуктивална инјекција на стероид и антибиотик се изведува во долниот дел на конјунктивата.

Комбинација на трабекулектомија и факоемулзификација

Трабекулектомијата и факоемулзификацијата може да се изведат преку истите конјунктивални и склерални пристапи.

Ексцизија на длабок блок со ножици Vannas

Се формира конјунктивална размавта.
Се отсекува склерално размавта од 3,5x4 mm со основата свртена кон лимбусот.
Врвот на фако се вметнува во предната комора со ширина од 2,8-3,2 мм.
Факоемулзификацијата се изведува со помош на традиционалната техника.
Се вградува мека интраокуларна леќа. Со крут IOL, големината на конјунктивалното и склералниот размавта се одредува на почетокот на операцијата.

Експулзивното крварење е опасна хируршка процедура и една од најтешките постоперативни компликации. Неговата фреквенција се движи од 0,028% до 0,4%. Протерното крварење (ЕК) првпат беше опишано од Венцел во 1799 година, терминот беше предложен од Терсон во 1894 година.

Со експулзивно крварење, се забележува крварење од задните цилијарни артерии, пополнување на супрахороидалниот простор со крв со нагло зголемување на интраокуларниот притисок и поместување на содржината на очното јаболко низ хируршката рана.

Од сите масивни супрахороидни хеморагии (MSH, акутно хеморагично одлепување на хороидот), 35% се припишуваат на траума и нејзината операција, 30% на операција на катаракта, 17,5% на операција на глауком, 6,5% на пенетрирачка трансплантација на рожница, 3% на трансплантација на витректомија plana, 3,5% - до секундарна имплантација на интраокуларни леќи (IOLs), 4,5% - на друга патологија. Големи супрахороидни хеморагии, кога крвта зафаќа повеќе од 50% од стаклестото тело, се јавуваат во 1,9% од сите интраокуларни операции.

Поради подобрување на микрохируршките техники при офталмолошки операции, фреквенцијата на ЕК е намалена. На пример, оваа компликација се јавува кај 1,2% (вклучувајќи случаи на ограничено супрахороидално крварење) со екстракапсуларна екстракција на катаракта (ECE) и до 0,4% со факоемулзификација (FEC).

Класификација

целосна - целата содржина на окото се истиснува од раната со крв, што резултира со целосно губење на видот.
делумно (нецелосни) - мембраните на окото само се туркаат подалеку од склерата, но не паѓаат; визуелната функција е делумно зачувана.

По правило, експулзивното крварење се јавува при интервенција кога хируршката рана е отворена. Сепак, случаите се опишани неколку часа или дури денови по операцијата.

Причини:

руптура на задните цилијарни артерии;
хороидален (увеален) излив - брзо испуштање на бистра течност во супрахороидалниот простор од непознати причини, што ги предизвикува истите последици како хороидалното крварење;

и во двата случаи, течноста или крвта брзо се акумулира во супрахороидалниот простор, зголемувајќи го интраокуларниот притисок.

Фактори на ризик:

висока миопија со аксијална оска поголема од 25 mm. Ригидноста на склерата е намалена, кревкоста на хориоидалните садови се зголемува. Од сите пациенти со масовно супрахороидално крварење, 52% се кратковидни;
артериска хипертензија;
атеросклероза;
болести на крвта;
дијабетес;
глауком и окуларна хипертензија;
нарушувања на срцевиот ритам;
губење на стаклестото тело за време на операцијата;
ненадејна окуларна декомпресија;
историја на ЕК во окото;
продолжена хипотонија на окото;
несоодветна анестезија;
проширена употреба на криотерапија и транссклерална фотокоагулација.

Патогенеза

Типично, хориоидалното крварење започнува од кратките задни цилијарни артерии каде што минуваат низ склерата, опкружувајќи го оптичкиот нерв. Короидалните садови содржат голем број на хијалински дилатации (како садовите на слезината), често со склероза на средниот слој на васкуларниот ѕид, дури и во отсуство на општа васкуларна патологија.

За разлика од другите крвни садови, интраокуларните хороидални и ретинални садови се под влијание на интраокуларниот притисок и можат да подлежат на васкуларен колапс, особено на ниво на артериоли, каде што интраваскуларниот притисок значително опаѓа. Резултатот е забавување на циркулацијата на ова васкуларно ниво, што го намалува снабдувањето со крв во васкуларниот ѕид. Сето ова доведува до нарушување на исхраната на самите садови, склероза и последователни некротични промени во васкуларниот ѕид, што може да не го издржи падот на притисокот за време на операцијата.

Хистопатолошките студии покажаа дека во многу случаи се јавува руптура на некротичниот дел од артерискиот ѕид.

Една од карактеристиките на микроциркулацијата на окото е тоа што однатре, ѕидовите на интраокуларните капилари се под влијание на релативно висок интраваскуларен (интравазален) притисок (приближно 25–30 mm Hg), а однадвор - значителен интраокуларен (екстравазален) притисок во споредба со другите органи (нормално 16-20 mmHg). Разликата на притисокот на двете страни на ѕидот на садот се нарекува трансмурален притисок. Внатре во окото, на капиларниот ѕид дејствуваат спротивставени сили: притисокот на крвта го протега (го проширува луменот), а притисокот на околните ткива и содржината на очното јаболко (екстравазален притисок) има спротивен ефект.

Кога јадрото се отстранува за време на EEC или криоекстракција на катаракта, предната и задната комора се згмечуваат со губење на волуменот на леќата, што доведува до предно поместување на иридолентикуларната дијафрагма и нагло намалување на IOP. Поради губење на предната комора и отстранување на јадрото, се формира одреден слободен волумен во предниот дел на окото, функцијата на рамката на иридолентикуларната дијафрагма е нагло намалена, што доведува до предно поместување на стаклестото тело и намалување на IOP во задниот дел на окото. Ова може да предизвика излив на трансудат во супрахороидалниот простор, поместување на стаклестото тело напред, што за време на криоекстракција на катаракта може да доведе до зголемување на IOP во задниот дел на окото и руптура на хијалоидната мембрана, пролапс на стаклестото тело и рамномерно поголемо намалување на притисокот во супрахороидалниот простор и задниот дел на окото.

Со EEC, напредното поместување на стаклестото тело поради празнење на предната и задната комора и отстранувањето на јадрото предизвикува максимално отклонување на задната капсула напред, што го зголемува волуменот на задниот дел на окото и го намалува IOP. Ова го зголемува трансмуралниот притисок во садовите и може да доведе до нивно кинење. Зголемувањето на вкупниот крвен притисок кога болката се појавува по неквалитетна или брзо минлива анестезија со зголемување на времето на хируршка интервенција поради дополнителни манипулации доведува до уште поголемо зголемување на трансмуралниот притисок во садовите на очното јаболко.

Со FEC, намалување на IOP во задниот дел на окото се јавува по отстранувањето на јадрото во моментот кога врвот е отстранет од засекот, поместувајќи ја иридолентикуларната дијафрагма напред. Со зголемување на крвниот притисок во овој момент, трансмуралниот притисок во садовите на окото нагло се зголемува, што може да доведе до прекин на васкуларниот ѕид и експулзивно крварење.

За време на операциите за глауком, присуството на фистула со филтрација на интраокуларна течност преку вештачки излезни патишта доведува до намалување на волуменот на предната комора и намалување на IOP. Ова е особено изразено кај афакија или псевдофакија.

Зголемувањето на крвниот притисок наспроти позадината на намалувањето на IOP во оперираното око дава зголемено оптоварување на ѕидот на садот, чии еластични својства се намалуваат поради некроза на средниот слој на ѕидот на кратките цилијарни артерии.

Операцијата за пациенти со зголемен ризик од експулзивно крварење бара:

општа анестезија со контролирана хипотензија за целосно ублажување на болката, максимално намалување
Крвен притисок и ИОП (анестезијата го намалува ИОП за приближно 3 mm Hg);
максимална антихипертензивна терапија пред операција (по можност неколку дена);
запечатување на раната што е можно побрзо со зголемување на интраокуларниот притисок;
контрола на состојбата на супрахороидалниот простор преку претходно направена дупка за склеротомија. Со тежок излив, делумно ослободување на супрахороидалната течност го намалува ИОП некое време и овозможува продлабочување на предната комора, нанесување конци и со тоа зголемување на ИОП, обновувајќи ги правилните анатомски односи на очното јаболко.

Во постоперативниот период потребно е постојано следење на крвниот притисок со негово максимално намалување (земајќи го предвид атмосферскиот притисок и општата состојба на пациентот). Посебно внимание треба да се посвети на ублажување на болката со употреба на лекови против болки, и психо-емоционалната состојба на пациентот, намалувајќи ја неговата анксиозност и стравови со седативи.

Клиничка слика

Со развојот на експулзивно крварење, пациентот се жали на остра болка во окото, која станува тешка, предната комора станува помала, розовиот рефлекс од фундусот може да исчезне (или да се промени), а пролапсот на ирисот во хируршката рана е забележано. Ако во овој момент леќата сè уште не е отстранета (со EEC), тогаш спонтано излегува, по правило, проследено со стаклестото тело, мембрани и крв. Сето ова може да се случи многу брзо и во различни фази од операцијата.

Тактики на лекување

При интервенцијата потребно е најбрзо и најцелосно запечатување на хируршката рана.

Во случај на FEC, понекогаш е доволно да се отстрани врвот на факоемулгаторот од предната комора - и под влијание на зголемен IOP, долната усна на засекот цврсто и сигурно ја запечатува хируршката рана (зголемениот притисок го тампонира крварењето и спречува да се развие во масивен со ослободување на мембрани).

Доколку е можно (со FEC), потребно е да се наполни предната комора со вискоеластик со висока молекуларна тежина и да се притисне показалецот на окото за дополнително да се зголеми притисокот.

Со EEC, нема сомнеж за извршување на задна трефинација на склерата, бидејќи тоа ви овозможува да го намалите IOP барем некое време и, ако е можно, да го ресетирате пролапсираниот ирис или други мембрани и да ја запечатите раната со минимални загуби.

Со FEC, задната трефинација на склерата може да се изврши во одложен период, бидејќи намалувањето на IOP може да стимулира континуирано крварење или руптура на друг сад. Дополнително, манипулациите со хориоидот (за време на задната трепанација) може да предизвикаат руптури на други крвни садови и дополнително крварење, што, со висок IOP, може да доведе до штипкање на мрежницата на местото на склеротомија.

Ако крварењето престанало и се забележи голема количина на леќи, операцијата може да се заврши за 2-3 часа. Кога јадрото и поголемиот дел од леќните маси се отстранети, препорачливо е да се заврши интервенцијата доколку е можно. Доколку постојат сомневања за завршување на операцијата, неопходно е да се спроведе курс на конзервативна терапија и дури потоа да се одлучи за потребата од отстранување на остатоците од леќата, имплантација на IOL или задна трепанација на склерата.

Конзервативната терапија се состои од употреба на локални и општи антихипертензивни лекови, лекови за зајакнување на крвните садови и стероидна антиинфламаторна терапија.

По 3-4 дена, терапијата со ресорпција може да започне додека згрутчувањето целосно не се ресорпира во супрахороидалниот простор.

На пациентите им е потребна долгорочна постоперативна опсервација (една година или повеќе) заедно со витреоретинален хирург за навремена одлука за потребата од витректомија со цел да се спречи одвојување на мрежницата, пролиферативна витреоретинопатија, неоваскуларен глауком и субатрофија на очното јаболко.

Случаи од пракса

Пациентот К., 74 години. Тој беше примен на одделот за микрохирургија на очите за планиран FEC на неговото единствено лево око. Дијагноза: незрела комплицирана катаракта ОУ. Отворен агол IV B глауком ОД, II А глауком ОС. Увеопатија, псевдоексфолијациски синдром на стадиум 3. двете очи. Истовремена патологија: коронарна артериска болест, васкуларна атеросклероза, хипертензија II ризик IV.

При прием, визуелна острина OD = движење на раката во близина на лицето, ОС = 0,02 n/k. IOP OD = 28 mm Hg. Уметност, ОС = 15 mm Hg. чл.

За време на FEC, во фазата на отстранување на последните фрагменти од јадрото, пациентот развил болка во окото, зголемен IOP и ја распарчила предната комора. Донесено е решение за прекин на операцијата, а на засеците се поставени конци. Извршена е ZSE во долниот надворешен сегмент и евакуирана е свежа крв. Беше спроведена антихипертензивна, ангиопротективна и осмотерапија. Следниот ден со ехоскопски преглед на левото око е откриено одлепување на хориоидот со интратекална содржина (крв) висока 7,27 мм.

По 7 дена, ZSE беше извршена во долниот надворешен сегмент, предна витректомија со отстранување на преостанатите фрагменти од јадрото.

Пациентот продолжил да прима антиинфламаторна, антихипертензивна и ангиопротективна терапија. Испуштен на 10-ти ден.

Визуелната острина беше корегирана на OS +10,0 D = 0,3-0,4. По 2 месеци, контролна ехоскопија: имаше проширување на интертекалниот простор во левото око до 1,5 mm. По 4 месеци беше извршена секундарна имплантација на Т-19 IOL. Операцијата беше завршена без компликации, визуелната острина при испуштање беше 0,3, IOP OS = 11 mm Hg. чл.

Пациентот Г., 73 години. Тој е примен на одделот за очна микрохирургија за планиран хируршки третман на глауком на десното око. Дијагноза: III-IV C глауком ОД со отворен агол, ОС глауком III Б со отворен агол, незрела комплицирана катаракта ОУ, псевдоексфолијациски синдром ОУ, лесна хиперметропија ОУ. Истовремена патологија: исхемична срцева болест, атеросклеротична кардиосклероза, постојана атријална фибрилација. Атеросклероза на аортата, коронарните артерии, H1, хипертензија II ризик IV.

По приемот, визуелна острина OD = 0,2 s/cor sfr +1,5 = 0,3; OS = 06 s/kor sfr +1,0 = 0,7; IOP OD = 29 mm Hg. Уметност, ОС = 21 mm Hg. чл.

За време на операција против глауком (синустрабекулектомија), во последната фаза на враќање на волуменот на предната комора со стерилен воздух, пациентот развил болка во окото, зголемен IOP и ја распарчила предната комора.

Обемот на предната комора беше обновен, а на парацентезата беше применета прекината шиење. Следниот ден со ехоскопски преглед на десното око е откриено одлепување на хориоидот со интратекална содржина (крв) висока 6,2 мм. По 5 дена, ZSE беше извршена во долниот надворешен сегмент, крвта беше евакуирана од интратекалниот простор, а за време на болничкиот престој леќата почна интензивно да се заматува.

Пациентот продолжил да прима антиинфламаторна, антихипертензивна и ангиопротективна терапија. Испуштен на 10-ти ден. Визуелната острина беше OD = 0,01. По 1 месец, направена е контролна ехоскопија и се спроведе курс на антиинфламаторна и ангиопротективна терапија. По 2 месеци, FEC беше направен со имплантација на T-26 IOL. Хируршката интервенција помина без компликации.

Визуелна острина при празнење OD = 0,2-0,3, IOP OD = 14 mm Hg. чл.

заклучоци

1. Врз основа на анализата, беше потврдена комбинацијата на оние фактори на ризик кои можат да предизвикаат развој на експулзивно крварење.

2. Утврден е фундаменталниот механизам на патогенезата на развојот на супрахороидно крварење - нагло намалување на IOP поради зголемување на волуменот во предниот дел на очното јаболко кога се отстранува леќата и се испразнува предната комора, со намалување на притисокот во стаклестото тело и супрахороидалниот простор и со зголемување на крвниот притисок.

3. Техниката на мали засеци при факоемулсификација на комплицирана катаракта овозможува да се минимизираат можните хируршки компликации и успешно да се справи со експулзивното крварење.

4. Изведувањето на задна склеректомија (PSA) за експулзивно крварење за време на операцијата, а во посочените случаи повторено по интервенцијата, овозможува враќање на нормалната анатомија на очното јаболко, предвидување на понатамошни тактики и добар функционален резултат.

5. Хируршки третман на катаракта во комбинација со глауком, увеопатија кај постари пациенти со тешка кардиоваскуларна патологија бара внимателна предоперативна подготовка со цел да се намали ризикот од можни компликации.

5) операција на суб-Тенонска имплантација на систем за инфузија на колаген (SICIS), трофична склеректомија, која ги комбинира предностите на екстрасклералните, реваскуларизирачките операции и насоченото доставување на невропротективни лекови до мрежницата и оптичкиот нерв.

Според повеќето истражувачи, најефикасен е хируршкиот невропротективен третман кај пациенти со глаукоматозна атрофија на оптичкиот нерв со нормален офталмотонус или можна е комбинирана интервенција: антиглаукоматозна хирургија во комбинација со еден од горенаведените методи на хируршка невропротекција на оптичкиот нерв.

Методи за спречување на лузни на перницата за филтрирање

Антиметаболити (5-флуороураци, митомицин Ц).

Цел: спречување на постоперативни лузни на конјунктивата и склерата; постигнување на ниско целно ниво на ИОП.

5-флуороурацил :

Дозирање: 5 mg. Достапно во концентрации од 25 и 50 mg/ml. Најчесто користеното разредување е 50 mg/ml. Се користи за време и по операцијата.

Интраоперативна употреба:

Нанесете неразреден раствор од 25 или 50 mg/ml на парче филтер-хартија или сунѓер. Времето на експозиција е обично 5 минути (пократкото време ја намалува ефикасноста на 5-FU). Последователно исплакнете со 20 ml BSS или физиолошки раствор.

Постоперативна употреба на 5-флуороурацил

Релативна контраиндикација за употреба е присуството на епителиопатија.

За 1 инјекција, 0,1 ml раствор од 50 mg/ml (без разредување) се администрира со тенка игла (игла од 30 метри, на инсулински шприц). Растворот се инјектира во областа во непосредна близина на перничето за филтрирање, но не и во самата подлога (pH 9).

Митомицин Ц

Дозирање: 0,1-0,5 mg/ml. Достапен во различни разредувања; треба да се користи разредена до пропишаната концентрација. Се користи интра- и постоперативно.

Интраоперативна употреба:

Концентрација: 0,1-0,5 mg/ml. Апликации за време на операција на парче филтер-хартија или сунѓер 1-5 минути.

Избегнувајте контакт со работ на инцизијата на конјуктивата.

Постоперативна употреба:

Концентрација: 0,02 mg/ml. За 1 инјекција, 0,002 mg се администрира со тенка игла (игла од 30 метри, на инсулински шприц).

Растворот се инјектира во областа во непосредна близина на перничето за филтрирање, но не и во самата подлога.

Можно е да се спроведат серија инјекции, бидејќи, според некои податоци, извршувањето на помалку од 3 процедури има само минимален ефект против лузни.

Општи принципи за употреба на антиметаболити
Употребата на цитотоксични лекови ги зголемува барањата за точност при изведување интервенции. Недостатокот на доволна контрола врз нивото на одлив на интраокуларна течност може да предизвика перзистентна хипотензија. Методите за ограничување на одливот вклучуваат помал склерален отвор, поголем склерален размавта и употреба на абсорбибилни или склерални конци со променлива напнатост.

Не дозволувајте цитотоксичниот лек да влезе во окото.

PH на 5-FU одговара на 9,0. Една капка (0,05 ml) MMC може да предизвика неповратно ендотелијално оштетување.

Мерките на претпазливост за употреба на цитотоксични лекови и отстранување на контаминиран отпад треба внимателно да се прегледаат и следат.

Компликации:

корнеална епителиопатија (5-FU);

Надворешна филтрација преку засекот на конјуктивата или ѕидот на перницата за филтрирање;

Хипотензија;

Воспалителен процес во перницата за филтрирање;

Ендофталмитис.

Хирургија деца со вроден глаукоме во центарот на мерките за третман што се спроведуваат за такви пациенти. Постојат две насочени области на хируршки интервенции за конгенитален глауком. Првиот вклучува обновување на одливот на водениот хумор, или со отстранување на пречка на неговиот природен пат, или со формирање на нов пат за одлив на влага (фистула) заобиколувајќи ги природните дренажни патеки. Друга насока на хируршки третман на деца со вроден глауком е претставена со интервенции насочени кон намалување на производството на воден хумор од страна на цилијарното тело. Ќе го започнеме нашето разгледување на методите на хируршки третман на деца со вроден глауком со интервенции насочени кон враќање на одливот на воден хумор.

Хируршки методи за враќање на одливот на воден хумор треба да се подели во две групи:

Операции насочени кон елиминирање на органските пречки (главно мезодермално ткиво) на патот на водениот хумор до трабекулата;

Интервенции од типот на фистулирање кои вклучуваат формирање на нов канал од предната комора на окото кон надвор во интрасклералниот простор.

Најчест меѓу операциите на првата група долги години е гониотомија (М. ДеВинсентис, 1892). Тоа вклучува сечење на мезодермалното ткиво кое ја покрива трабекулата со нож - гониотом, кој отвора пристап до водениот хумор до дренажните патеки (сл. 3).

Операцијата се изведува со помош на гониолен, кој ви овозможува да ги контролирате движењата на гониотомот во окото. Вообичаено, гониотом се инјектира на надворешниот лимбус (по можност од под конјунктивата), се вметнува во предната комора и напредува до иридокорнеалниот агол на носната страна. За да избегнете оштетување на ирисот и леќата, наместо гониотом, можете да користите игла за инјектирање и за време на интервенцијата, преку неа да вбризгате вискоеластик во предната комора. Дисекција на мезодермалното ткиво се врши на 1/3 од обемот на иридокорнеалниот агол.

Се разбира, гониотомијата е ефикасна само кога се присутни недопрени дренажни патишта под мезодермалното ткиво. Ако детето има истовремена дисгенеза на иридокорнеалниот агол, тогаш ефектот од оваа операција е природно намален. Во овој поглед, предложени се различни модификации на гониотомијата.

Особено, гониопунктура (H. Sheie, 1950) вклучува пункција на лимбусот (или наместо гонотомија, или по нејзиното завршување: т.н. гониотомија со гониопунктура ) од предната комора со истиот гониотом, кој се извлекува од спротивната страна под конјуктивата (сл. 4).

Општо земено, ефективноста на гониотомијата и гониопунктурата се движи од 60-85% и зависи од патогенетските карактеристики на глаукомот кај секој поединечен пациент [, 1991].

Меѓу фистулизирачките хируршки интервенции специјално предложени за третман на деца со вроден глауком, треба да се забележат модификации на операциите на гониопунктура и гонотомија, сепак, извршени ab externo. Тие вклучуваат операции на дијатермогониопунктура и микродијатермогониопунктура, како и трабекулотомија. аб екстерно.

Диатермогониопунктура (, 1962) се состои во формирање на фистула низ лимбалната зона од аголот на предната комора во субконјуктивалниот простор. Во овој случај, фистула се создава од под конјунктивата од страната на склерата со помош на широка електрода во форма на шпатула. Операцијата е надополнета со базална иридектомија во интервентното подрачје.

Со цел да се намали ткивната траума и да се намали разликата во офталмотонусот за време на операцијата, (1983) разгледуваната операција беше модифицирана со формирање на неколку точки дијатермогониопунктури и елиминирање на манипулациите со ирисот (сл. 5). Авторите ја нарекоа оваа операција микродијатермогониопунктура . Според резултатите од нивните долгорочни набљудувања, ефектот од интервенцијата бил 44,4% [, 1991].

Трабекулотомија ab екстерно (Х. Буријан, 1960) предвидува создавање на директна врска помеѓу предната комора и венскиот синус на склерата. Во овој случај, хируршки пристап до синусот се врши однадвор.

Операцијата започнува како со синустрабекулектомија. По локализирање на венскиот синус на склерата, синусот се отвора од под склералниот размавта со сечило. Неговиот надворешен (склерален) ѕид се отсекува за 2-3 mm со микроножици и работниот дел од трабекулотомот се вметнува во луменот на синусот во една насока за 7-10 mm. Потоа се врти кон предната комора, кршејќи ја трабекулата, а истовремено со трабекулот се вади од синусот: „при напуштање, уништи го“ (сл. 6). Слична манипулација се изведува на другата страна на венскиот синус на склерата.

Според различни автори, по една трабекулотомија, стабилна нормализирање на офталмотонусот се јавува приближно кај секое второ дете со вроден глауком. Ефективноста на операцијата е обратно пропорционална со степенот на гониодисгенеза, како и со зачестеноста на претходните хируршки интервенции [, 1991].

Во офталмолошката клиника на Државната педијатриска медицинска академија во Санкт Петербург, комбинираната терапија добро се покажа во третманот на деца со вроден глауком. Хирургија на синустрабекулектомија со ириденклеиза на базалните залистоци . Операцијата вклучува комбинација од познати интервенции: синустрабекулектомија, ириденклеиза на базалните валвули, длабока склеректомија и задна трефинација на склерата под нејзиниот надворешен замав во интервентната област.

Фазата на синустрабекулектомија има за цел да формира фистула од предната комора на окото во интрасклералниот простор (чиј волумен се проширува со длабока склеректомија). Ириденклеизата на базалните валвули го спречува блокирањето на фистулата од ирисот, го подобрува одливот на влага од задната комора и, конечно, формира природна дренажа на фистулата од базалната зона на ирисот. Задната трепанација на склерата е наменета за спречување на цилиохороидно одлепување во постоперативниот период.