Причины и признаки белково-энергетической недостаточности, гипотрофии, у детей. Гипотрофия у детей

Гипотрофия в упрощенном виде представляет собой хроническое нарушение питания. Эта патология чаще всего встречается у детей в раннем возрасте. Ребенок с гипотрофией сильно отстает в росте и наборе веса.

С самого первого дня жизни дети стремительно набирают вес. У них растет все: кости скелета, мышечные ткани, внутренние органы. Если малыши не будут получать достаточные объемы питания или же рацион будет составлен неправильно, то это очень быстро скажется на развитии организма и работе различных его систем и органов.

Врачи утверждают, что основная причина развития гипотрофии – недостаток белка в пище и недостаточный калораж рациона.

Основные причины развития гипотрофии у детей

Эта патология может развиться под воздействием внутренних и внешних факторов. Кроме того, гипотрофия может быть первичной и вторичной .

Первичная гипотрофия у детей развивается на фоне недостатка питания.
Вторичная гипотрофия у детей появляется на фоне внутренних заболеваний, при которых всасывание питательных веществ из пищи нарушается или вовсе становится невозможным.

К внутренним факторам, вызывающим гипотрофию у новорожденных, относятся болезни внутренних органов, связанных с пищеварением. Проще говоря, из-за этих болезней питательные вещества усваиваются не в полном объеме. Стоит отметить, что это необязательно заболевания органов пищеварительной системы. Это могут быть изменения на уровне тканей и клеток, проявляющиеся в нарушении обменных процессов. Из-за них запасы энергии в клетках истощаются, что приводит к их гибели.

Внутренние причины патологии

Самыми распространенными внутренними причинами гипотрофии у детей раннего возраста являются:

Врачи утверждают, что внутренние факторы, вызывающие гипотрофию у детей, встречаются гораздо чаще, чем внешние. Но это не значит, что на последние не нужно обращать внимания. Для того чтобы гипотрофия возникла под воздействием внешних факторов, они должны воздействовать на организм ребенка в течение длительного времени. Это значит, патология может проявиться не только в недостатке веса и роста, но и более серьезных нарушениях, которые непременно заявят о себе в будущем.

Внешние причины гипотрофии у детей

К внешним причинам, вызывающим эту патологию, относятся:

Симптоматика этой патологии в основном определяется недостатком питательных веществ в организме малыша. На втором месте стоят симптомы заболеваний, вызывающих нарушения в работе различных органов. Медики разделяют всю симптоматику на отдельные синдромы, объединяющие совокупность признаков, возникающих при заболевании отдельного органа или системы.

При гипотрофии выявляют 4 основных синдрома:

Как правило, у каждого маленького пациента с гипотрофией проявляется лишь один синдром.

Врачи выделяют 3 степени гипотрофии. Такое разделение помогает медикам точнее определить состояние ребенка и подобрать правильное лечение. Степени сменяют друг друга. На каждой стадии патологии у маленьких пациентов появляются дополнительные симптомы.

Гипотрофия 1 степени

У детей она проявляется уменьшением подкожно-жировой клетчатки . Это объясняется тем, что организм при недостатке питания пытается компенсировать энергетические затраты за счет подкожного жира, который является лучшим энергетическим хранилищем. Жир из подкожной клетчатки поступает в кровь, где перерабатывается в необходимую для нормальной жизнедеятельности энергию.

Сначала жир уходит в области живота, а затем с других частей тела. Оценка состояния жировой клетчатки проводится с использованием различных методик. В последние годы врачи отдают предпочтение индексу Чулицкой, основанному на измерении окружностей плеч, бедер и голеней.

Симптомы гипотрофии 1 степени:

Снижение тонуса мышц и эластичности кожных покровов.
Роста ребенка не отстает от возрастных показателей.
Масса тела отстает от нормы на 20%.
Самочувствие в пределах нормы.
Ребенок быстро утомляется.
Ребенок плохо спит и становится раздражительным.

Гипотрофия 2-й степени

Изначальная симптоматика также, что и у 1-й степени патологии. Основное отличие заключается в углублении прежних симптомов и появлении новых.

Основные признаки:

Гипотрофия 3-й степени

На этой стадии заболевания клинические проявления становятся особенно острыми. Отмечаются нарушения в работе всех органов и систем. Врачам очень сложно вывести маленького пациента из этого состояния. Тяжесть первичных патологий определяет возможность дальнейшего выздоровления. Тяжелее всего гипотрофию 3-й степени переносят новорожденные.

Характерные признаки патологии:

Варианты течения патологии

Недостаток массы и отставание в росте могут наблюдаться у малыша на всех этапах его развития. При этом на каждом этапе патология имеет свои особенности.

В зависимости от того, в каком периоде развивается патология, врачи выделяют 4-е варианта ее течения:

Внутриутробное течение.
Гипостатура.
Квишиоркор.
Алиментарный маразм.

Внутриутробное течение

Патология развивается, когда ребенок находится еще в утробе. Медики выделяют 3 варианта внутриутробной гипотрофии:

Гипотрофический. Все органы плода не получают достаточно количества питательных веществ. Из-за этого ребенок растет очень медленно.
Гипопластический. При этом варианте патологии вместе с задержкой в общем развитии у плода отмечается нарушение в созревании органов.
Диспластический. Различные органы развиваются неравномерно. Одни из них соответствуют срокам беременности, а другие не соответствуют.

Гипостатура

Речь идет о равномерном отставании новорожденного ребенка в росте и массе тела от своих сверстников.

Гипостатура является вторичной патологией, развивающаяся на форе болезней внутренних органов. Она может проявляться не только у новорожденных, но и у подростков.

Чаще всего гипостатуру провоцируют:

Заболевания сердца и нарушения кровообращения.
Энцефалопатия, осложненная эндокринными нарушениями.
Бронхолегочная дисплазия. Эта патология появляется еще в период внутриутробного развития и проявляется в недостаточном развитии легочной ткани, из-за чего новорожденный не получает достаточного количества кислорода во время дыхания.

Квашиоркор

При этом варианте течения гипотрофии организм получает белковую пищу в недостаточном количестве или вовсе не способен усваивать белковые продукты.

Развитию квашиоркора способствуют:

Длительные проблемы с пищеварением, проявляющиеся неустойчивым стулом.
Проблемы с работой печени.
Болезни почек.
Ожоги и значительная кровопотеря.
Некоторые инфекционные болезни.

Недостаток белка приводит к нарушениям в работе ЦНС. Ребенок становится апатичным, засыпает при первой возможности, не хочет есть. У него могут развиться отеки из-за недостатка в крови альбумина и глобулина. Его мышечная масса быстро снижается.

Алиментарный маразм

Такое течение гипотрофии чаще всего выявляется у детей школьного возраста. Характеризуется такое состояние недостатком белков и калорий. Алиментарный маразм сопровождается следующей симптоматикой:

Заключение

Гипотрофия у детей – довольно опасное заболевание. Прогноз выздоровления зависит от того, какие причины вызвали патологию. Чем раньше будет выявлена болезнь, тем меньший ущерб она нанесет здоровью ребенка.

К данной патологии способно привести множество причин, относящихся к разным периодам жизни ребёнка:

Внутриутробные факторы

дефицит питания будущей мамы;
заболевания и осложнения при беременности;
стрессы, опасные привычки, нездоровый образ жизни;
индивидуальное строение тела мамы (вес менее 45 кг, рост менее 150 см);
внутриутробные инфекции.

Эндогенные факторы

врождённые пороки развития ребёнка;
нарушения всасываемости веществ в ЖКТ ребёнка;
иммунодефицит;проблемы с обменом веществ.

Экзогенные факторы

недостаточность питания - несоответствие объёма пищи возрасту ребёнка, низкое качество продуктов питания, нарушение баланса белков, жиров и углеводов;
заболевания и инфекции, передавшиеся ребёнку внутриутробно;
отравление лекарствами, пищей, избыток витаминов А и D;
ошибки в составлении режима дня и уходе за ребёнком.

Симптомы

При гипотрофии у ребёнка проявляются четыре основных синдрома:

проблемы с питанием (вес снижается, может замедлиться рост);
сбои в процессе переваривания и усвоения пищи (рвота, понос, тошнота, потеря аппетита, низкая усваиваемость пищи);
патологии центральной нервной системы (расстройства сна, проблемы с мышечным тонусом);
высокая подверженность инфекционным заболеваниям.

Симптомы гипотрофии зависят от стадии болезни:

Лёгкая - дефицит веса не более 10-20%.

рост соответствует норме;
на животе практически отсутствует подкожный жир;
пониженный тонус мышц;
кожные покровы менее эластичны, имеют бледный оттенок;
лёгкие сбои аппетита;
начальные расстройства сна.

Средняя - дефицит массы тела 20-30%.

рост отстаёт от нормы на 2-4 см;
жировые отложения отсутствуют на животе, руках, ногах;
очень бледная, сухая, дряблая кожа;
серьёзные проблемы с аппетитом, сопровождающиеся рвотой, тошнотой, срыгиваниями;
пониженный тонус мышц;изменение запаха, цвета, консистенции стула;
гипотония (пониженное артериальное давление);
тахипноэ (частое дыхание);рахит;
холодные руки и ноги;
изменение поведения ребёнка (вялость, апатия, раздражение);
длительные и учащённые заболевания инфекционного характера.

Тяжёлая - дефицит массы превышает 30%.

отставание в росте порядка 7-10 см;
жировая прослойка на теле отсутствует;
сухая, бледная, тусклая, безжизненная кожа;
потрескавшиеся губы и уголки рта;
постоянно холодные конечности;
сниженная температура тела;отсутствие аппетита, рвота, частые эпизоды срыгиваний;
ощущение жажды;
нарушения стула (запоры или, наоборот, очень жидкий кал);
втянутый или сильно вздутый живот;
редкие мочеиспускания;
впавшие глаза и родничок;
выраженный рахит;
сильно ослабленный иммунитет, постоянные инфекционные заболевания;
отклонения в поведении (сонливость, отсутствие реакции на раздражитель, потеря приобретённых навыков);
аритмичное, поверхностное дыхание;
пониженные кровяное давление и частота сердцебиения.

Диагностика гипотрофии у ребёнка

При развитии гипотрофии младенца в утробе мамы, патология может быть определена с помощью УЗИ скрининга. После рождения её обнаруживает детский врач в ходе осмотра: производятся замеры веса, роста, обхвата головы, груди, плеч, живота, бёдер, оценивается достаточность жирового слоя. При подозрении гипотрофии ребёнок направляется на приём к неврологу, кардиологу, гастроэнтерологу, инфекционисту, генетику.

В число диагностических мероприятий данной патологии у детей входят такие процедуры, как УЗИ брюшной полости, ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ, анализ копрограммы и кала на наличие дисбактериоза, исследование крови и другие.

Осложнения

Вовремя начатая терапия гипотрофии имеет положительный исход для ребёнка. При тяжёлых проявлениях болезни детская смертность составляет примерно треть всех случаев.

Осложнения заболевания вызваны ослаблением детского организма и высокой подверженностью различным болезням, в том числе инфекционной природы: пневмонии, отиту, гриппу, сепсису, рахиту, проблемам с умственным развитием и прочим.

Лечение

Что можете сделать вы

Гипотрофия требует соблюдения определённой диеты с последующим увеличением объёмов пищи до возрастных норм. Этот процесс должен находиться под контролем врача, но при ранних формах болезни родители могут осуществлять выкармливание ребёнка в домашних условиях. Важно соблюдать распорядок дня, организовать грамотный уход за ребёнком.

Что делает врач

Детская гипотрофия лёгкой степени поддаётся амбулаторному лечению, остальные варианты заболевания требуют помещения в стационар. Основной целью терапии является устранение причин, вызвавших нарушения в питании ребёнка, соблюдение диеты, налаживание качественного ухода, коррекцию проблем с пищеварением.

При разработке диеты первым делом врач уточняет переносимость пищи и затем планомерно увеличивает порции и их калорийность до нормальных суточных показателей в соответствии с возрастом. Основным принципом диетотерапии при гипотрофии у ребёнка является частое, дробное питание.

Для более комфортного переваривания пищи ребёнку могут быть назначены ферменты, витамины, а также адаптогены и анаболитические гормоны. При тяжёлой форме заболевания детям вводят специальные медицинские растворы внутривенно.

В комплексе с остальными мероприятиями, может быть полезен массаж, лечебная физкультура, УФО-терапия.

Профилактика

В профилактических целях гипотрофии ребёнок должен проходить осмотр педиатра каждую неделю. Доктор отслеживает состояние здоровья и корректирует диету. Предупредить гипотрофию в детстве можно с помощью простых мер:

лечения заболеваний при беременности;
комфортного распорядка дня и приёма пищи;
правильного питания;контроль прибавок веса и роста;
своевременное лечение прочих заболеваний;
желательно избегать негативных факторов, отрицательно влияющих на самочувствие ребёнка.

Статьи на тему

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как гипотрофия у детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга гипотрофия у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить гипотрофия у детей и не допустить осложнений.

А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания гипотрофия у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание гипотрофия у детей?

Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!

Гипотрофия (греч. hypo - под, ниже; trophe - питание) - хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. В англо-американской литературе вместо термина гипотрофия используют термин malnutrition - недостаточное питание. Основным наиболее частым вариантом недостаточного питания является белково-калорийная недостаточность (БКН). Как правило, у таких детей есть и дефицит поступления витаминов (гиповитаминозы), а также и микроэлементов. По данным

Этиология

Различают две группы гипотрофий по этиологии - экзогенные и эндогенные, хотя возможны и смешанные варианты. Важно помнить, что потеря массы тела вплоть до развития гипотрофии - неспецифическая реакция растущего организма на длительное действие любого повреждающего фактора. При любом заболевании у детей появляются: застой в желудке, угнетение активности ферментов желудочно-кишечного тракта, запоры, иногда рвота. Это связывают, в частности, с практически 10-кратным увеличением уровня соматостатина у больных детей, тормозящем анаболические процессы. При алиментарных причинах диагностируют первичную гипотрофию, при эндогенных - вторичную (симптоматическую).

Экзогенные причины гипотрофий

Алиментарные факторы - количественный недокорм при гипога-лактии у матери или затруднениях при вскармливании со стороны матери (плоский, втянутый сосок, «тугая» молочная железа и др.), ребенка (срыгивания, рвоты, маленькая нижняя челюсть, «короткая уздечка» языка и др.) или качественный недокорм (использование несоответствующей возрасту смеси, позднее введение прикормов, бедность суточного рациона животными белками, жирами, витаминами, железом, микроэлементами).

Инфекционные факторы - внутриутробные генерализованные инфекции ( и др.), интранатальные инфекции, токси-ко-септические состояния, и инфекция мочевых путей, кишечные инфекции и др. Особенно часто причиной гипотрофии являются инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта, вызывающие морфологические изменения слизистой оболочки кишечника (вплоть до атрофии ворсин), угнетение активности дисахаридаз (чаще лактазы), иммунопатологические повреждения кишечной стенки, дисбактериоз, способствующие длительной диарее, мальдиге-стии, мальабсорбции. Считается, что при любых легких инфекционных заболеваниях энергетические и другие питательные потребности возрастают на 10%, среднетяжелых - на 50 % от потребностей в обычных условиях.
ность (БКН). Как правило, у таких детей есть и дефицит поступления витаминов (гиповитаминозы), а также и микроэлементов. По данным , в развивающихся странах до 20-30% и более детей раннего возраста имеют белково-калорийную или другие виды недостаточности питания.

Токсические факторы - использование при искусственном вскармливании молочных смесей с истекшим сроком хранения или некачественных, гипервитаминозы D и А, отравления, в том числе лекарственные, и др.

Анорексия как следствие психогенной и другой депривации, когда ребенок не получает достаточного внимания, ласки, психогенной стимуляции развития, прогулок, массажа и гимнастики.

Эндогенные причины гипотрофий

Перинатальные энцефалопатии разного генеза

Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта с полной или частичной его непроходимостью и стойкими рвотами (пилоро-стеноз, кольцевидная поджелудочная железа, долихосигма, болезнь Гиршпрунга и др.), а также сердечно-сосудистой системы.

Синдром «короткой кишки» после обширных резекций кишечника.

Наследственные (первичные) иммунодефицитные состояния (преимущественно Т-системы) или .

Первичные мальабсорбции и мальдигестии (непереносимость лактозы, сахарозы, глюкозы, фруктозы, целиакия, , экссудативная энтеропатия), а также вторичные мальабсорбции (аллергическая непереносимость белков коровьего или соевого молока, энтеропатический акродерматит и др.).

Наследственные аномалии обмена веществ (, фруктозе-мия, лейциноз, ксантоматозы, болезни Ниманна-Пика и Тея-Сакса и др.).

Эндокринные заболевания (адреногенитальный синдром, , гипофизарный нанизм и др.).

Всю клиническую симптоматику БКН делят на следующие группы нарушений:

1. Синдром трофических расстройств - истончение подкожного жирового слоя, плоская кривая нарастания и дефицит массы тела и нарушение пропорциональности телосложения (индексы Л. И. Чулицкой и Ф. Ф. Эрисмана снижены), снижение тургора тканей и признаки полигиповитаминоза (А, В„ В2, В6, D, Р, РР).

2. Синдром пищеварительных нарушений - снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул с тенденцией как к запору, так и к диспепсическому, дисбактериоз, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в копрограмме.
3. Синдром дисфункции ЦНС - нарушения эмоционального тонуса и поведения, малая активность, доминирование отрицательных эмоций, нарушения сна и терморегуляции, отставание темпов психомоторного развития, мышечная гипо-, дистония.

4. Синдром нарушений гемопоэза и снижения иммунобиологической реактивности - анемия, вторичные иммунодефицитные состояния, склонность к стертому, атипичному течению частых инфекционно-воспалительных заболеваний. Основной причиной угнетения иммунологической реактивности при гипотрофии являются нарушения обмена белков.

Классификация

По степени тяжести выделяют три степени гипотрофии: I, И, III. В диагнозе следует указать наиболее вероятную этиологию гипотрофии, сопутствующие заболевания, осложнения. Необходимо различать первичные и вторич-
ные (симптоматические) гипотрофии. гипотрофия может быть основным или сопутствующим диагнозом и является, как правило, следствием недокорма. Вторичная гипотрофия - осложнение основного заболевания, которое необходимо выявить и лечить.

Клиническая картина

Гипотрофия I степени

характеризуется истончением подкожного жирового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе. Индекс упитанности Чулицкой составляет 10-15. Жировая складка дряблая, и тонус мышц снижены. Наблюдаются некоторая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости и эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы, а масса тела на 11-20% ниже нормы. Кривая нарастания массы тела уплощена. Общее самочувствие ребенка удовлетворительное. Психомоторное развитие соответствует возрасту, однако он раздражителен, беспокоен, легко утомляется, сон нарушен. Имеется склонность к срыгиваниям.

Гипотрофия II степени

Подкожный жировой слой отсутствует на животе, иногда на груди, резко истончен на конечностях, сохраняется на лице. Индекс упитанности Чулицкой равен 1-10. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, легко собирается в складки. Типичные для здоровых детей поперечные складки на внутренней поверхности бедер исчезают и появляются дряблые продольные складки, висящие как мешочек. Кожные покровы бледные, дряблые, как бы избыточны на ягодицах, бедрах, хотя иногда бывают и отеки.

Как правило, имеются признаки полигиповитаминозов (мраморность, шелушение и гиперпигментация в складках, ломкость ногтей и волос, яркость слизистых, заеды в углах рта и др.). снижен. Типично уменьшение массы мышц конечностей. Снижение мышечного тонуса приводит, в частности, к увеличению живота из-за гипотонии мышц передней брюшной стенки, атонии кишечника и метеоризму.

Масса тела уменьшена по сравнению с нормой на 20-30% (по отношению к длине), имеется отставание в росте. Кривая нарастания массы тела плоская. Аппетит снижен. Толерантность к пище понижена. Характерны слабость и раздражительность, ребенок беспокоен, криклив, плаксив или вял, безразличен к окружающему. Лицо принимает озабоченное, взрослое выра-
жение. Сон беспокойный. Терморегуляция нарушена и ребенок быстро охлаждается или перегревается в зависимости от температуры окружающей среды. Колебания температуры тела в течение дня превышают 1°С.

У многих больных детей отмечают отит, пневмонию, и другие инфекционные процессы, протекающие малосимптомно. В частности, в клинической картине пневмонии преобладают дыхательная недостаточность, интоксикация при слабовыраженных катаральных явлениях или при их отсутствии и наличии лишь укороченного тимпанита в межлопаточных областях. Отит проявляется некоторым беспокойством, вялым сосанием, в то время как даже при отоскопическом исследовании барабанной перепонки выражена слабо. Стул у больных гипотрофией неустойчивый: запор сменяется диспепсическим стулом.

Гипотрофия III степени (маразм, атрофия)

Гипотрофия III степени характеризуется крайней степенью истощения: внешний вид ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей Подкожный жировой слой отсутствует на животе, туловище и конечностях, резко истончен или отсутствует на лице. Кожа бледновато-серого цвета, сухая, иногда багрово-синяя, конечности - холодные. Кожная складка не расправляется, так как практически отсутствует эластичность кожи (обилие морщин). Индекс упитанности Чулицкой отрицательный. На коже и слизистых оболочках имеются проявления гиповитаминозов С, А, группы В. Выявляют молочницу, стоматит. Рот выглядит ярким, большим, в углах рта трещины («рот воробья»).
Иногда бывает мокнущая эритема кожных покровов. Лоб покрыт морщинами. Носогубная складка глубокая, челюсти и скулы выдаются, подбородок заострен, зубы тонкие. Щеки западают, так как исчезают комочки Биша. Лицо ребенка напоминает лицо старика («вольтеровское лицо»). Живот растянут, вздут или контурируются петли кишечника. Стул неустойчивый: чаще запор, чередующийся с мыльно-известковым стулом.

Температура тела чаще понижена. Разница в температуре в подмышечной впадине и в прямой кишке отсутствует. Больной быстро охлаждается при осмотре, легко перегревается. Температура периодически «беспричинно» поднимается до цифр. Вследствие резкого снижения иммунологической реактивности часто обнаруживают отит и другие очаги инфекции (, , колиэнтерит и др.), протекающие, как и при гипотрофии II степени, малосимптомно. Имеются гипопластические и остеомаляционные признаки рахита. При выраженном метеоризме мышцы конечностей ригидны. Отмечается резкое уменьшение массы мышц.

Кривая нарастания массы тела отрицательная, больной с каждым днем худеет. Масса тела на 30 % и более меньше средних показателей у детей соответствующего роста. Ребенок резко отстает в росте.При вторичных гипотрофиях III степени клиническая картина менее тяжелая, чем при первичных, они легче поддаются терапии, если выявлено основное заболевание и есть возможность на него активно влиять.
Варианты течения гипотрофий

Внутриутробная гипотрофия - в настоящее время согласно Международной классификации болезней этот термин заменен на задержку внутриутробного развития (). Различают гипотрофический, гипопластический и диспластический варианты . В англоязычной литературе вместо термина «гипотрофический вариант ЗВУР» используют термин «асимметричная», а гипопластический и диспластический варианты объединяют термином - «симметричная ЗВУР».

Гипостатура (греч. hypo - под, ниже; statura - рост, величина)

Более или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора кожи. Оба индекса Л. И. Чулицкой (упитанности и осевой) немного снижены. Эта форма хронического расстройства питания типична для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития мозга, энцефалопатиями, эндокринной патологией, бронхолегочной дисплазией (БЛД). То, что это форма хронического расстройства питания, подтверждается тем, что ПБП снижен, а после активного лечения основного заболевания, например, операции в связи с врожденным пороком сердца, физическое развитие детей нормализуется. Как правило, у детей с гипостатурой имеются и другие признаки хронического расстройства питания, характерные для гипотрофии II степени (трофические расстройства и умеренно выраженные признаки полигиповитаминоза на коже, диспротеинемия, ухудшение абсорбции жира в кишечнике, низкие уровни фосфолипидов, хиломикронов и а-липопротеидов крови, аминоацидурия).

Важно подчеркнуть, что биологический возраст ребенка (костный и др.) соответствует его длине и массе тела. В отличие от детей с гипостатурой дети-гипопластики (с конституциональной задержкой роста) не имеют нарушений трофики: у них розовая бархатистая кожа, отсутствуют симптомы ги-повитаминозов, они имеют хороший и тонус мышц, их нервно-психическое развитие соответствует возрасту, толерантность к пище и не нарушены. После устранения причины гипостатуры дети догоняют по физическому развитию своих сверстников. Эта же ситуация и у гипопластиков, то есть наступает феномен «канализирования» роста или го-меорезис по Уоддингтону. Этими терминами обозначают способность организма возвращаться к заданной генетической программе развития в тех случаях, когда традиционная динамика детского роста нарушалась под влиянием или повреждающих факторов внешней среды, или болезней.

Гипостатура обычно - патология детей второго полугодия или второго года жизни, но, к сожалению, в настоящее время появились дети с гипостатурой уже в первые месяцы жизни. Это дети с бронхолегочной дисплазией, тяжелыми поражениями мозга при внутриутробных инфекциях, при алкогольной фетопатии, «промышленном синдроме» плода. Такие дети очень резистентны к терапии и феномена «канализирования» у них нет. С другой стороны, гипостатуру надо дифференцировать с примордиальным нанизмом (масса и длина тела при рождении очень низкие), а также другими формами задержки роста, о чем нужно читать в главе «Эндокринные заболевания».

Квашиоркор

Своеобразный вариант течения гипотрофии у детей раннего возраста в тропических странах, обусловленный питанием преимущественно растительной пищей, при дефиците животных белков. Считают, что термин означает «отлученный от груди» (обычно из-за следующей беременности у матери). В то же время, белковой недостаточности могут способствовать также (или даже вызывать ее):

1) уменьшение абсорбции белка при состояниях, сопровождающихся длительной диареей;

2) чрезмерные потери белка при (), инфекционных болезнях и гельминтозах, ожогах, больших кровопотерях;

3) снижение синтеза белка при хронических заболеваниях печени.

Симптомы

Постоянными симптомами квашиоркора являются:

1) нервно-психические нарушения (апатия, вялость, сонливость, заторможенность, плаксивость, отсутствие аппетита, отставание психомоторного развития);

2) отеки (в начале из-за гипопротеинемии «отекают» внутренние органы, далее отеки могут появиться на конечностях, лице, что создает ложное впечатление упитанности ребенка);

3) уменьшение мышечной массы, вплоть до атрофии мышц, и снижение трофики тканей;

4) отставание физического развития (в большей мере роста, чем массы тела).

Эти симптомы называют тетрадой Д. Б. Джеллиффа.

Частые симптомы: изменения волос (посветление, смягчение - шелковистость, выпрямление, истончение, ослабление корней, что приводит к выпадению волос, волосы становятся редкими), (потемнение кожи появляется в зонах раздражения, но в отличие от пеллагры, на участках, не подвергавшихся воздействию солнечных лучей, затем происходит десквамация эпителия на этих участках и остаются очаги депигментации, которые могут быть генерализованными) и признаки гиповитаминозов на коже, анорексия, лунообразное лицо, анемия, диарея. У более старших детей проявлением квашиоркора может быть седая прядь волос или передо-
вание нормального цвета волос и обесцвеченных («симптом флага»), изменения ногтей.

Редкие симптомы: слоисто-пигментированный дерматоз (красно-коричневые участки кожи округлой формы), гепатомегалия (за счет жировой инфильтрации печени), экзематозные поражения и трещины кожи, экхи-мозы и петехии. У всех детей с квашиоркором имеются признаки полигиповитаминоза (А, В, В2, Вс, D и др.), функция почек (как фильтрация, так и реабсорбция) снижена, в сыворотке крови - гипопротеинемия (за счет ги-поальбуминемии), гипогликемия (но глюкозотолерантный тест имеет диабетический тип), аминоацидурия, но со снижением экскреции оксипроли-на по отношению к креатинину, низкая активность печеночных ферментов и ферментов поджелудочной железы.

Характерным при анализе крови является не только анемия, но и лимфоцитопения, увеличенная СОЭ. У всех больных детей существенно снижен , что приводит к тяжелому течению инфекционных болезней. Особенно тяжело у них протекает , поэтому в комплексной терапии кори комитет экспертов рекомендует таким детям назначать витамин А, что приводит к снижению летальности. Нередки у них подкожные септические , приводящие к формированию глубоких некротических язв. Для всех больных характерна и интермиттирующая диарея со стулом с неприятным запахом и выраженной стеатореей. Нередки у таких детей и (например, анкилостомидозы и др.).

В заключение подчеркнем, что белково-калорийная недостаточность питания, то есть , могут быть и в России - например, мы наблюдали ее у подростка с хроническим активным гепатитом.

Маразм алиментарный (истощение)

Встречается у детей дошкольного и школьного возраста - сбалансированное голодание при дефиците в суточном рационе и белка, и калорий. Постоянными симптомами маразма являются дефицит массы (ниже 60% стандартной по возрасту массы тела), истощение мышц и подкожного жирового слоя, что делает руки больных очень тонкими, а лицо «старческим». Редкими симптомами маразма являются изменения волос, сопутствующая витаминная недостаточность (чаще дефицит витаминов А, группы В), дефицит цинка, молочница, диарея, рецидивирующие инфекции.

Оценка трофического статуса

Для оценки трофического статуса школьников можно пользоваться критериями (с некоторыми сокращениями), предложенными для взрослых [Рудмен Д., 1993]:

Анамнез. Предшествующая динамика массы тела.

Типичный пищевой рацион по ретроспективным данным.

Социально-экономическое положение семьи.

Анорексия, рвота, диарея.
У подростков - оценка полового созревания, в частности у деву-шек-подростков оценка менструального статуса.

Лекарственная терапия с оценкой возможного влияния на питательный статус (в частности, мочегонные, анорексанты).

Социальная адаптация в среде сверстников, семье, возможные признаки , психогенного стресса, анорексии , наркомании и токсикомании и др.

Физикалъные данные.

Кожа: бледность, чешуйчатый , ксероз, фолликулярный гиперкератоз, пеллагрозный , петехии, экхимозы, перифолликулярные кровоизлияния.

Волосы: диспигментации, истончение, выпрямление, ослабление корней волос, редкие волосы.

Голова: быстрое исхудание лица (уточняют по фотографиям), увеличение околоушных желез.

Глаза: бляшки Бито, ангулярное воспаление век, ксероз конъюнктивы и склеры, кератомаляция, васкуляризация роговицы.

Ротовая полость: хейлоз, ангулярный стоматит, глоссит, гунтеровский глоссит, атрофия сосочков языка, изъязвление языка, разрыхление десен, состояние дентиции зубов.

Сердце: кардиомегалия, признаки энергетическо-динамической или застойной сердечной недостаточности.

Брюшная полость: выступающий живот, гепатомегалия.

Конечности: очевидное уменьшение мышечной массы, периферические отеки, койлонихии.

Неврологический статус: слабость, раздражительность, плаксивость, мышечная слабость, болезненность икр, утрата глубоких сухожильных рефлексов.

Функциональные показатели: сниженная познавательная способность и работоспособность.

Адаптация зрения к темноте, острота вкуса (снижены).

Ломкость капилляров (повышена).

При наличии упомянутых симптомов и дефиците массы 20-35% (по длине тела) диагностируют умеренную степень белково-калорийной недостаточности, алиментарное истощение.

В этиологии умеренных форм недостаточности питания у детей и подростков могут иметь решающее значение: хронический стресс, избыточные нервно-психические нагрузки, неврозы, приводящие к чрезмерному эмоциональному возбуждению, недостаточному сну. В подростковом возрасте девушки нередко ограничивают диету из эстетических соображений. Недоедание возможно и вследствие бедности семьи. По сообщениям радио и телевидения, каждый пятый призывник в российскую армию
в 1996-1997 гг. имел дефицит массы тела по длине, превышающий 20%. Частыми симптомами умеренной белковой недостаточности питания являются вялость, утомляемость, слабость, беспокойство, раздражительность, запоры или неустойчивый стул. У детей с недостаточным питанием укорочен период активного внимания, и они плохо успевают в школе. Характерны для таких юношей и девушек бледность кожи и слизистых оболочек (дефицитная анемия), мышечная слабость - плечи опущены, грудная клетка уплощена, но живот выступает (так называемая «усталая поза»), «вялая осанка», частые респираторные и другие инфекции, некоторая задержка темпов полового созревания, кариес. При лечении таких детей, помимо нормализации диеты и длительного курса витаминотерапии, необходим индивидуальный подход в рекомендациях по режиму дня и вообще образу жизни.

Дефицит незаменимых жирных кислот

Кормление неадаптированными для детского питания смесями из коровьего молока, мальабсорбция жиров могут привести к синдрому недостаточности линолевой и линоле-новой кислоты: сухость и шелушение кожи, алопеция, малые прибавки массы тела и длины, плохое заживление ран, тромбоцитопения, диарея, рецидивирующие инфекции кожи, легких; линоленовой кислоты: онемение, парестезии, слабость, нечеткость зрения. Лечение: добавление к питанию растительных масел (до 30% от потребностей в жире), нуклеотидов, которых много в женском и мало в коровьем молоке.

Дефицит карнитина может быть наследственным (известно 9 наследственных аномалий с нарушением его обмена) или приобретенный (глубокая недоношенность и длительное парентеральное питание, длительная гипоксия с поражением миокарда). Клинически проявляется, помимо гипотрофии, повторными рвотами, увеличением сердца и печени, миопати-ей, приступами гипогликемии, ступором, комой. Этому заболеванию в семье часто предшествует внезапная смерть предыдущих детей или гибель их после эпизодов острой энцефалопатии, рвот с развитием коматозного состояния. Типичным симптомом является специфический запах, исходящий от ребенка (запах потных ног, сыра, прогорклого масла). Лечение рибофлавином (по 10 мг каждые 6 ч внутривенно) и карнитин-хлоридом (по 100 мг/кг внутрь в 4 приема) приводит к нормализации состояния детей.

Дефициты витаминов и микроэлементов описаны в других разделах главы.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Основным критерием диагностики гипотрофии и установления ее степени является толщина подкожного жирового слоя. Критерии диагноза подробно изложены в табл. 29. Массу тела ребенка также нужно учитывать,
но не в первую очередь, так как при одновременном отставании ребенка в росте (гипосомия, гипостатура) истинный дефицит массы тела установить достаточно трудно.

Стул у ребенка с гипотрофией чаще «голодный»

Голодный стул скудный, сухой, обесцвеченный, комковатый, с гнилостным зловонным запахом. Моча пахнет аммиаком. Голодный стул быстро переходит в диспептический, для которого характерны зеленая окраска, обилие слизи, лейкоцитов, внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, жирных кислот, нейтрального жира, иногда мышечных волокон. Вместе с тем нередко диспептические явления обусловлены восхождением кишечной палочки в верхние отделы кишечника и усилением его моторики или инфицированием патогенными ее штаммами, дисбактериозом.

При дифференциальном диагнозе гипотрофий надо иметь в виду все те заболевания, которые могут осложняться хроническим расстройством питания и перечислены в разделе «Этиология».

У больного с гипостатурой необходимо исключить различные виды нанизма - непропорционального (хондродистрофия, врожденная ломкость костей, витамин D-резистентные формы рахита, тяжелый витамин D-зависимый ) и пропорционального (примордиальный, гипофизарный, тиреоидный, церебральный, сердечный и др.). Нельзя забывать и о конституциональной гипосомии (гипопластике).

В некоторых семьях в силу различных наследственных особенностей эндокринной системы есть тенденция к меньшим темпам роста. Такие дети пропорциональны: при некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, бархатистая, без признаков гиповитаминозов. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей соответствуют возрасту.

Считают, что у здорового ребенка длина тела может колебаться в пределах 1,5 s от средней арифметической длины тела здоровых детей соответствующего возраста. Если длина тела ребенка выходит за указанные пределы, то говорят о гипер- или гипосомии. Гипосомия в пределах 1,5-2,5 s может быть как вариантом нормы, так и следствием патологического состояния. При длине тела ребенка, меньшем, чем средняя величина минус 3 s, диагностируют нанизм.

Гипотрофия может развиваться у ребенка как с нормосомией, так и с гипер- и гипосомией. Поэтому допустимыми колебаниями в длине тела у детей первого полугодия жизни считают 4-5 см, а в дальнейшем до 3 лет - 5-6 см; допустимые колебания массы тела в первом полугодии - 0,8 кг, а в дальнейшем до 3 лет - 1,5 кг (по отношению к средней арифметической длины тела ребенка).

Лечение

У больных гипотрофией терапия должна быть комплексной и включать:

1) выявление причин гипотрофии и попытки их коррекции или устранения;

2) диетотерапию;

3) организацию рационального режима, ухода, воспитания, массаж и гимнастику;

4) выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений и сопутствующих заболеваний;

5) ферменто-, витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.

Диетотерапия

Основа рационального лечения больных гипотрофией. Степень уменьшения массы тела и аппетита не всегда соответствует тяжести гипотрофии из-за поражения желудочно-кишечного тракта и ЦНС.

Поэтому основополагающими принципами диетотерапии при гипотрофии является трехфазное питание:

1) период выяснения толерантности к пище;

2) переходный период;

3) период усиленного (оптимального) питания.

Большая пищевая нагрузка, вводимая рано и резко, может вызывать у больного срыв, диспепсию из-за недостаточных возможностей желудочно-кишечного тракта по утилизации пищевых веществ (в кишечнике уменьшен общий пул эпителиальных клеток и скорость реституционной пролиферации, замедлен темп миграции эпителиоцитов из крипт на ворсину, снижена активность кишечных ферментов и скорость всасывания).

Иногда у больного с гипотрофией, истощением при избыточном питании нет нарастания кривой прибавки массы тела, а уменьшение калоража приводит к ее увеличению. Во все периоды диетотерапии увеличение пищевой нагрузки должно проводиться постепенно под регулярным контролем копрограммы.

Следующими важными принципами диетотерапии у больных гипотрофией являются:

1) использование на начальных этапах лечения лишь легкоусвояемой пищи (женское молоко, а при отсутствии его гидролизованные смеси (Альфаре, Пепти-Юниор, и др.) - адаптированные смеси, лучше кисломолочные: ацидофильные «Малютка», «Малыш», «Лактофидус», «Биолакт», «Бифилин», и др.), так как у больных гипотрофией часто
отмечается дисбактериоз кишечника, недостаточность кишечной лактазы;

2) более частые кормления (7 - при гипотрофии I степени, 8 - при гипотрофии II степени, 10 кормлений при гипотрофии III степени);

3) адекватный систематический контроль питания (ведение дневника с отметками количества съеденной в каждое кормление пищи), стула, диуреза, количества выпитой и вводимой парентерально жидкости, солеи и др.; регулярный, раз в 5-7 дней, расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам; дважды в неделю - копрограмма).

Период выяснения толерантности к пище при гипотрофии I степени обычно 1-2 дня, II степени - около 3-7 дней и III степени - 10-14 дней. Иногда ребенок плохо переносит лактозу, либо белки коровьего молока. В этих случаях приходится прибегать к безлактозным смесям или «растительным» видам молока.

Важно помнить, что с первого же дня лечения ребенок должен получать количество жидкости, соответствующее фактической массе его тела (см. табл. 27). Суточный объем молочной смеси, применяемый в первый день лечения, обычно дают: при гипотрофии I степени примерно 2/3, гипотрофии II степени - ’/2 и гипотрофии III степени - ‘/3 от должного по массе тела. Калораж при этом составляет: при гипотрофии I степени - 100-105 ккал/кг в сутки; II степени - 75-80 ккал/кгвсутки; III степени - 60 ккал/кг в сутки, а количество белка соответственно - 2 г/кг в сутки; 1,5 г/кг в сутки; 0,6-0,7 г/кг в сутки. Необходимо, чтобы с первого же дня лечения ребенок не терял массу тела, а с 3-4-го дня даже при тяжелых степенях гипотрофии начал ее прибавлять по 10-20 и более граммов в сутки. Недостающее количество жидкости вводят энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (оралит, регидрон, цитроглюкосолан, хуже - овощных отваров, изюмного питья и т. д.). При отсутствии коммерческих препаратов для регидратации можно использовать смесь, составленную из 400 мл 5 % раствора глюкозы, 400 мл изотонического раствора , 20 мл 7 % раствора калия хлорида, 50 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Для повышения эффективности такой смеси к ней может быть добавлено 100 мл аминокислотной смеси для парентерального питания (10% аминон или аминовен, альвезин).

Особенно при наличии у ребенка диареи необходимо помнить, чтобы все даваемые внутрь смеси и растворы имели невысокую осмолярность (примерно 300-340 мОсм/л). Редко (при выраженной диарее, рвотах, непроходимости желудочно-кишечного тракта) приходится использовать парентеральное питание. При этом надо помнить, что суточное количество калия (как при энтеральном, так и при парентеральном питании) должно быть 4 ммоль/кг (то есть в 1-1,5 раза выше, чем в норме), а натрия - не бо-
лее 2-2,5 ммоль/кг, ибо больные легко задерживают натрий, и у них всегда есть дефицит калия. Калиевые «добавки» дают около 2 нед. Целесообразна также коррекция растворов препаратами кальция, фосфора, магния.

Восстановление нормального объема циркулирующей крови, поддержание и коррекция нарушенных обменов электролитов, стимуляция синтеза белка - задачи первых двух дней терапии при тяжелых гипотрофиях. При парентеральном питании обязательно добавляют и растворы аминокислот (аминовен и др.). В период выяснения толерантности к пище постепенно (примерно по 10-20 мл на кормление ежедневно) увеличивают количество основной смеси, доводя его в конце периода до должного на фактическую массу тела (на первом году жизни примерно ‘/5 от фактической массы, но не более 1 л).

Промежуточный период.

В это время к основной смеси добавляют лечебные смеси (до ‘/3 общего объема), то есть те смеси, в которых имеется большее количество пищевых ингредиентов по сравнению с грудным молоком или адаптированными смесями, уменьшают количество кормлений, доводят объем и ингредиенты питания до того, который ребенок получал бы на долженствующую массу тела. Увеличение пищевой нагрузки белками, углеводами и, в последнюю очередь, жирами, следует производить под контролем расчета ее (количество белков, жиров и углеводов на 1 кг массы тела в сутки в съеденной пище) и под контролем копрограмм (1 раз в 3-4 дня). Повышения количества белков достигают добавлением белковых смесей и продуктов (белковый энпит, обезжиренный кефир, кефир 5, творог, желток и др.); углеводов (включение сахарного сиропа, каш); жира (жирового энпита, сливок). 100 г сухого белкового энпита содержат 47,2 г белка, 13,5 г жира, 27,9 г углеводов и 415 ккал.

После его правильного разведения (15 г на ЮОгводы) 100 г жидкой смеси будут соответственно содержать белков 7,08 г, жиров - 2,03 г, углеводов - 4,19 г и 62,2 ккал. Разведенный таким же образом 15% жировой энпит будет содержать в 100 г: белков - 2,94 г, жиров - 5,85 г, углеводов - 4,97 г и 83,1 ккал. Критерием эффективности диетического лечения являются: улучшение эмоционального тонуса, нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 г, нормализация индекса Л. И. Чулицкой (упитанности) и восстановление утерянных навыков психомоторного развития наряду с приобретением новых, улучшение переваривания пищи (по данным ко-программы).

Следует иметь в виду, что оптимальным соотношением между пищевым белком и энергией для утилизации белка на начальном этапе является: 1 г белка на 150 небелковых килокалорий, а потому одновременно с нагрузкой белком надо обязательно увеличивать и количество углеводов, ибо увеличение нагрузки жирами больные с расстройствами питания переносят плохо.

Уже в переходном периоде детям начинают вводить прикормы (если это положено по возрасту и они их получали до начала лечения), но каши и овощные пюре готовят не на цельном, а на половинном коровьем молоке или даже на овощном отваре для уменьшения нагрузки лактозой и жирами. Нагрузка углеводами в переходный период доходит до 14-16 г/кг в сутки, и после этого начинают увеличивать нагрузку жирами, используя цельный кефир, бифилин, добавки к каше желтка, растительного масла, жирового энпита.

В период усиленного питания ребенок получает при гипотрофии I степени около 140-160 ккал/кг в сутки, П-Ш степени - 160-180-200 ккал/кг в сутки. При этом белки составляют 10-15% калоража (у здоровых 7-9%), то есть около 3,5-4 г/кг массы тела. Большие количества белка не усваиваются, а потому бесполезны, кроме того, они могут способствовать метаболическому ацидозу, гепатомегалии. В начальный период усиленного питания белками у ребенка может возникнуть транзиторный тубулярный дистальный ацидоз (у детей с запором усиливается синдром Литвуда), потливость. В таком случае назначают раствор натрия гидрокарбоната в дозе 2-3 ммоль/кг в сутки внутрь, хотя надо подумать и о снижении белковой нагрузки.

Основным критерием эффективности диетотерапии являются: улучшение психомоторного и питательного статуса и показателей обмена, достижение регулярных прибавок массы тела 25-30 г/сут, а не расчетные показатели диеты

Изложенное выше - схема лечения больных гипотрофией с помощью диеты. Однако для каждого больного ребенка необходим индивидуальный подход к диете и ее расширению, который осуществляется под обязательным контролем копрограммы, кривых массы тела и сахарных кривых. Кривая массы тела в период лечения больного гипотрофией может быть ступенчатой: подъем соответствует отложению питательных веществ в тканях (кривая отложения), плоская часть - усвоению их (кривая усвоения).

Организация ухода.

Больных гипотрофией I степени при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений можно лечить на дому. Детей с гипотрофией II и III степени обязательно помещают в стационар вместе с матерью. Больной должен находиться в светлом, просторном, регулярно проветриваемом помещении. Температура воздуха в палате должна быть не ниже 24-25 °С, но и не выше 26-27 °С, так как ребенок легко охлаждается и перегревается. При отсутствии противопоказаний к прогулкам (высокая температура, отит) следует гулять несколько раз в день при температуре воздуха не ниже -5 °С. При более низкой температуре воздуха организуют прогулку на веранде. Осенью и зимой при прогулке кладут грелку к ногам. Очень важно создавать у ребенка положительный тонус - чаще брать его на руки (профилактика гипостатических пневмоний). Следует обратить внимание на профилактику перекрестной инфекции - помещать
больного в изолированные боксы, регулярно облучать палату или бокс бактерицидной лампой. Положительное воздействие на течение гипотрофий оказывают теплые ванны (температура воды 38 °С), которые при отсутствии противопоказаний следует проводить ежедневно. Обязательными в лечении детей с гипотрофией являются массаж и гимнастика.

Выявление очагов инфекции и их санация - необходимое условие успешного лечения больных гипотрофией. Для борьбы с инфекцией назначают (не применять нефро-, гепато- и ототоксичных!), физиотерапию, а при необходимости - и хирургическое лечение.

Коррекция дисбактериоза.

Учитывая, что практически у всех больных гипотрофией имеется дисбактериоз, целесообразно предусмотреть в комплексе лечебных мероприятий курс бифидумбактерина или бификола в течение 3 нед.

Ферментотерапию широко используют как временную заместительную при лечении больных гипотрофией, особенно в период выяснения толерантности к пище. С этой целью используют абомин, желудочный сок, разведенный водой, фестал, мезим и др. Если копрограмма показывает обилие нейтрального жира и жирных кислот, то назначают дополнительно креон, панзинорм, панцитрат и др.

Витаминотерапия - неотъемлемая часть лечения больного гипотрофией, причем витамины сначала вводят парентерально, а в дальнейшем - per os. В первые дни применяют витамины С, В„ В6. Начальная доза витамина В6 - 50 мг в сутки. Дозу и длительность лечения витамином В6 лучше определять с помощью реакции мочи на ксантуреновую кислоту (с хлорным железом). Положительная реакция указывает на дефицит в организме витамина В6. Во 2-3-м периодах лечения гипотрофии проводят чередующиеся курсы витаминов А, РР, В15, В5, Е, фолиевой кислоты, В12.

Стимулирующая терапия заключается в назначении чередующихся курсов апилака, дибазола, пентоксила, метацила, женьшеня, пантокрина и других средств. При тяжелой гипотрофии с наслоением инфекции вводят внутривенно иммуноглобулин. В качестве стимулирующей терапии можно использовать и 20% раствор карнитина хлорида по 1 капле на 1 кг массы тела 3 раза в день внутрь (развести кипяченой водой). Не следует с этой целью применять переливания крови и плазмы, назначать анаболические стероиды (Неробол, Ретаболил и др.), , глюкокортикоиды.

Симптоматическая терапия зависит от клинической картины гипотрофии. При лечении анемий целесообразно использовать фолиевую кислоту, препараты железа (при плохой их переносимости препараты железа вводят парентерально), а при гемоглобине менее 70 г/л переливают эрит-роцитную массу или отмытые . При гипотрофии I степени у возбужденных детей назначают-мягкие седативные препараты.
У всех детей, больных гипотрофией, патогенетически имеется и , который проявляется симптомами гиперплазии остеоидной ткани лишь в период усиленного питания и увеличения прибавок массы тела, поэтому после окончания периода выяснения толерантности к пище назначают УФО. Терапия симптоматических гипотрофий наряду с диетотерапией и другими видами лечения прежде всего должна быть направлена на основное заболевание.

Лечение гипотрофии у различных детей должно быть дифференцированным. От врача требуется настойчивость, комплексный подход к больному с учетом его индивидуальных особенностей. Правильно говорят, что больных гипотрофией не излечивают, а выхаживают.

Прогноз

Зависит прежде всего от причины, приведшей к гипотрофии, возможностей ее устранения, наличия сопутствующих и осложняющих заболеваний, возраста больного, характера , ухода и условий среды, степени гипотрофии. При алиментарных и алиментарно-инфекционных гипотрофиях прогноз, как правило, благоприятный.

Профилактика

Важны естественное , раннее выявление и рациональное лечение гипогалактий, правильное питание с расширением его в соответствии с возрастом, достаточная витаминизация пищи, организация соответствующих возрасту ухода и режима, профилактика рахита. Очень большое значение имеют ранняя диагностика и правильное лечение рахита, анемий, инфекционных заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, почек, эндокринных заболеваний. Важным звеном профилактики гипотрофий являются также мероприятия, направленные на антенатальную охрану здоровья плода.

Гипотрофия у детей – это диагноз, связанный с нарушением питания ребенка, что сопровождается недостаточным набором массы тела в соответствии с возрастом и ростом. Чаще всего встречается у малышей в возрасте до трех лет, может наблюдаться у новорожденных. Это состояние опасно тем, что влечет за собой другие серьезные сбои в организме, вплоть до отставания психического развития. Поэтому важно знать об этом заболевании, его симптомах, чтобы вовремя обнаружить его проявления.

О гипотрофии у детей раннего возраста можно говорить при недостатке массы тела 10% от возрастной нормы и более. В зависимости от запущенности болезни, различают три ее степени.

Первая степень обычно незаметна, ее можно пропустить, приняв за особенность телосложения . Или же наоборот, малыш действительно может быть худым по своей природе, поэтому гипотрофию 1 степени у детей может выявить доктор. К ее симптомам можно отнести:

снижение аппетита;
нарушения сна;
беспокойство;
возможно снижение тонуса мышц;
бледность кожи и снижение ее упругости;
ребенок может выглядеть худым в области живота;
редко – признаки анемии или рахита.

Гипотрофия 2 степени у детей уже будет заметна родителям по таким признакам:

дефицит веса от 20 до 30%;
отставание в росте (3-4 см);
плохой сон;
вялость, заторможенность;
плохой аппетит, частые срыгивания;
нарушения стула – запоры и диарея;
холодные конечности;
плохое состояние кожи: бледность, шелушение и сухость;
выраженная худоба тела;
отставание в психомоторном развитии;
возможны тахикардия и одышка;
частые простудные болезни.

При третьей степени заболевания состояние ребенка становится почти критическим:

дефицит веса более 30%;
отставание в росте 8-10 см;
кости обтянуты кожей;
кожа серая, сухая;
сонливость, плаксивость, апатия;
у младенцев – западание родничка;
утрата ранее приобретенных навыков;
мышцы атрофируются;
психическая недоразвитость;
возможны хронические инфекции (пиелонефрит, пневмония);
трещины в уголках губ;
нарушения стула, частая рвота.

Виды гипотрофии

Кроме степеней развития, гипотрофия делится по времени начала заболевания на внутриутробную (врожденную) и приобретенную.

Врожденная гипотрофия

Этот вид патологии называется еще внутриутробной, и развивается в период вынашивания ребенка матерью. Причины возникновения такого вида:

токсикоз у матери в первом и втором триместре беременности;
фетоплацентарная недостаточность, ;
вредные привычки беременной, плохое питание;
хронические заболевания будущей матери (сердечные, эндокринные, сахарный диабет, пиелонефрит и т. д.);
стрессы;
генетические аномалии плода;
работа матери на вредном производстве в период беременности;
проблемы с плацентой;
—гипоксия плода—;
внутриутробное инфицирование.

Определить внутриутробное заболевание после рождения можно по таким симптомам: слишком малый вес и рост, нарушение терморегуляции, снижение тонуса мышц, медленное заживление пупочной ранки, слабое выражение рефлексов.

Приобретенная гипотрофия

Причины, вызывающие данный вид патологии, можно разделить на внешние и внутренние. К внутренним причинам относятся различные заболевания и патологии у ребенка, в том числе и врожденные (нарушения метаболизма, эндокринные болезни, иммунодефицит, пороки развития, пищевая аллергия, лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз), родовые травмы, ДЦП. Также к развитию гипотрофии могут быть склонны дети, часто болеющие инфекционными заболеваниями (ОРЗ, кишечные инфекции).

Внешние причины не зависят от состояния здоровья ребенка, а обуславливаются неблагоприятным для развития окружением, неправильными действиями родителей:

недостаточность кормления (грудным молоком или смесью);
неправильный захват соска при грудном вскармливании и, как следствие, недополучение молока;
скудное питание кормящей матери;
несбалансированное питание;
слишком низкокалорийная пища;
позднее введение прикорма;
превышение нормы принимаемых витаминов (особенно А и Д);
прием некоторых лекарств;
отравления;
недостаточность родительского внимания, прогулок на свежем воздухе;
отсутствие занятий с ребенком в виде массажа и гимнастики, редкие купания, плохой сон.

Диагностика

Заподозрив гипотрофию, педиатр проведет диагностику и назначит ряд анализов . Так, будет проведен осмотр малыша для определения состояния его кожи, ногтей и волос, тонуса мышц, толщины подкожно-жирового слоя. Врач опросит родителей на предмет обычного состояния ребенка: как он питается, спит, ведет себя, как за ним ухаживают. Значение будут иметь врожденные заболевания, о которых говорилось выше: их наличие может помочь подтвердить диагноз ребенка.

Кроме того, необходимо будет сдать анализы и пройти исследования:

общие анализы мочи и крови;
анализ кала;
биохимический анализ крови;
УЗИ органов брюшной полости;
исследование сердца с помощью электрокардиограммы, эхокардиографии;
электроэнцефаллограмма – исседование головного мозга.

Также могут потребоваться консультации ряда детских врачей узкого профиля: невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, генетика и т.д.

Лечение гипотрофии у детей

При установлении точного диагноза врач назначит лечение, которое включает в себя:

устранение причины, вызвавшей гипотрофию;
налаживание правильного питания ребенка, соблюдение определенной диеты;
обеспечение корректного ухода со стороны родителей;
медикаментозная терапия (витамины, иммуномодуляторы, пробиотики, препараты для улучшения выработки ферментов желудка);
может быть назначен массаж, ультрафиолетовое облучение.

Диета при данном диагнозе проходит в таком виде:

Вначале, от 2 дней до 2 недель, ребенка кормят пищей, предназначенной для более младших детей. Рассчитанную норму пищи разделяют на 9-10 приемов.
Затем питание приводят к возрастной норме по весу пациента, добавляют специальные смеси.
Следующий этап включает в себя увеличение калорийности потребляемой пищи, питание должно быть усиленным.

Что касается внутриутробной патологии, то для лечения, в первую очередь, налаживают грудное вскармливание, чтобы младенец получал достаточно питательных веществ, а также следят за температурой его тела и поддерживают ее на нужном уровне.

Образ жизни детей с гипотрофией

При диагностике этого заболевания или же подозрении на его возникновение вследствие некоторых факторов, нужно придерживаться определенного образа жизни. Помимо сбалансированного питания с достаточной (а иногда повышенной) калорийностью, необходимым количеством витаминов и микроэлементов, родители такого ребенка должны обеспечить ему необходимый уход и соблюдение режима дня: ежедневные прогулки (не менее 3 часов), проведение лечебного массажа, гимнастика, ежевечерние купания.

Большое значение имеет профилактика патологии. И начинаться она должна еще до рождения ребенка, . Беременная женщина должна правильно, полноценно и сбалансированно питаться, соблюдать назначения врача относительно употребления витаминных комплексов. После появления малыша на свет нужно следить за его питанием, обязательно постараться наладить грудное вскармливание, которое обеспечивает его всем необходимым для нормального роста и развития.

Необходимо следить за ростом и весом ребенка, посещать педиатра для контроля этих показателей и регулярных осмотров младенца. После 6 месяцев в рацион ребенка обязательно вводится прикорм в соответствии с нормами и рекомендациями ВООЗ. В питание малыша должны входить разнообразные и полезные продукты: крупы, мясо, овощи и фрукты, молочная и кисломолочная продукция.

Как распознать гипотрофию

Родителям следует чутко следить за состоянием их ребенка и замечать все изменения в его поведении, пищевых и других привычках, общем состоянии.

Нарушение аппетита и сна, слишком сильное похудение, проблемы с кожей, вялость и апатия – все эти признаки должны насторожить.

При подозрении на недостаточный набор массы и роста обязательно нужно показать ребенка педиатру. Не стоит игнорировать ежемесячные походы в поликлинику на взвешивание и осмотр: так врач с многолетним опытом сможет распознать начинающееся заболевание, которое молодые родители могут пропустить.

Видео: прикорм и нормы роста и веса ребенка в рамках профилактики и диагностирования гипотрофии

Правильное питание ребенка играет очень важную роль в процессе его роста и развития. Поэтому для профилактики гипотрофии полезно будет узнать основные правила ввода прикорма для самых маленьких, что в дальнейшем даст основу для правильных пищевых привычек.

Обратите внимание также на это короткое видео, в котором наглядно продемонстрированы нормы роста и веса малышей в зависимости от возраста. Такие данные тоже помогут сориентироваться в том, все ли в порядке с ребенком, а также излишне не паниковать, если ваше чадо не попадает в стандартные параметры больничных таблиц.

Наблюдать за нормальным развитием вашего малыша с самого его рождения очень важно, дабы не пропустить тревожные звоночки начала какого-либо заболевания. Зная больше о такой патологии, как гипотрофия, вы внимательно отнесетесь к его состоянию и обеспечите малышу надлежащий уход и правильный режим питания. Если вам пришлось столкнуться с такой неприятной проблемой, пожалуйста, делитесь опытом в комментариях. Расскажите, что вам советовали и назначали врачи, как вы справились с недугом. И пусть ваши детки всегда будут здоровы!

Нет ничего хуже для родителей, чем болезнь их ребенка. А когда болеет младенец, еще неопытные родители часто не могут с этим вовремя справиться, так как не знают основных симптомов заболеваний и того, к чему они могут привести. В этой статье речь пойдет о таком патологическом состоянии, как гипотрофия, которое часто встречается у детей грудного возраста.

Что такое гипотрофия? Виды гипотрофии и основная опасность.

Гипотрофия – это хроническое расстройство питания у ребенка, которое характеризируется энергетическим и/или качественным недостатком пищевых веществ, что приводит к дефициту массы тела малыша, нарушения его физического и интеллектуального развития, патологическими изменениями во всех органах и системах. Заболеванию подвержены в основном дети до 3 лет. В различных странах частота гипотрофии варьирует от 2 до 30%, что зависит от экономического и социального развития страны.

Различают два вида гипотрофии:

врожденная;
приобретенная.

Врожденная или внутриутробная гипотрофия – это нарушение питания, которое возникает еще в периоде внутриутробного развития ребенка.

Основные причины врожденной гипотрофии плода:

недостаточность маточно-плацентарного кровообращения;
хроническая гипоксия плода;
хромосомные и геномные мутации;
патология беременности;
конституционные особенности организма матери (маленький рост, масса тела, возраст);
вредные привычки матери;
неполноценное питание беременной.

Приобретенная гипотрофия – это хроническое расстройство питания ребенка, которое характеризируется замедлением или прекращением нарастания массы тела малыша, нарушением нормальных пропорций тела, истончением и исчезновением подкожной жировой клетчатки, нарушением процессов пищеварения, снижением сопротивляемости организма инфекциям, предрасположенностью к различным заболеваниям и задержкой нервно-психического развития. Именно этот вид гипотрофии встречается чаще всего и приносит много горя молодым родителям, потому далее речь пойдет о данном нарушении.

Физиологическая потеря массы тела новорожденными

Прежде чем впадать в панику в связи с тем, что ребенок перестал набирать массу после рождения или потерял несколько сот грамм, необходимо знать о таком явлении, как физиологическая потеря массы тела новорожденным.

Она происходит у всех малышей, независимо от того, какая масса была при рождении. Механизм такого явления следующий. Перед рождением сильно активизируются все обменные процессы в организме плода, что обеспечивает его необходимой энергией в родах и в первые часы самостоятельной жизни. Также в первые дни жизни малыша его организм теряет больше жидкости, чем потребляет (с дыханием, испражнениями, испарениями через кожные покровы).

Новорожденный теряет массу приблизительно до 4 дня жизни, с 5 дня малыш должен опять начать прибавлять в весе и к 7-10-14 дню его вес должен быть опять таким, как при рождении, если этого не происходит, то нужно искать причину (такое явление уже считается патологическим и требует вмешательства). Норма потери веса до 7% от первоначальной, если больше, то это уже патология.

Правильный уход за ребенком, раннее грудное вскармливание, достаточное поступление жидкости в организм ребенка, предупреждает большую потерю веса. Если физиологической потери массы не произошло, то необходимо задуматься о возможных причинах. Чаще всего это обусловлено врожденными нарушениями выделительной системы, из-за чего жидкость скапливается в организме ребенка.

Этиология приобретенной гипотрофии

Причин приобретенной гипотрофии много и не всегда удается установить, почему ребенок не набирает массу.

Основные причины приобретенной гипотрофии:

алиментарные факторы (количественное или качественное нарушение питания младенца, нарушение режима вскармливания, использование низкоэнергетических смесей для вскармливания);
заболевания пищеварительного тракта ребенка;
хронические и острые инфекционные заболевания (пневмония, ОРВИ, сепсис, кишечные инфекции и пр.);
плохой уход за ребенком;
наследственные заболевания;
врожденные пороки развития;
аномалии конституции (диатезы);
нейроэндокринные болезни.

Клинические признаки и степени гипотрофии

В клинической картине нарушения преобладает 4 основных синдрома.

1. Синдром трофических расстройств.

Включает такие признаки, как дефицит массы и/или длины тела для возраста ребенка, различные нарушения пропорций тела, постепенное истончение и исчезновение подкожной жировой клетчатки, кожа становится сухой, неэластичной, со временем истончаются и мышцы ребенка.

2. Синдром нарушения состояния центральной нервной системы.

Включает нарушения эмоционального состояния (ребенок все время плачет) и рефлекторной деятельности (все рефлексы ослабевают). Малыш плохо сосет грудь или вообще отказывается, тонус мышц снижен, ребенок мало двигается, не переворачивается, плохо держит головку и пр. Сон малыша нарушен, он плохо удерживает стабильную температуру тела.

3. Синдром снижения пищевой толерантности.

Со временем аппетит ребенка снижается вплоть до развития анорексии, он отказывается от груди. Развиваются нарушения работы пищеварительного тракта (срыгивание, неустойчивый стул, рвота).

4. Синдром снижения сопротивляемости организма (иммунологической реактивности).

Ребенок становится склонным к частым воспалительным и инфекционным заболеваниям.

В зависимости от выраженности признаков заболевания и потери массы тела различают 3 степени гипотрофии.

Гипотрофия 1 степени:

дефицит веса составляет 10-20%;
состояние ребенка удовлетворительное;
ПЖК умеренно истончается только на животе;
тургор тканей снижен умеренно;
кожные покровы бледные, немного снижена их эластичность;
нет отставания роста;
психомоторное развитие не нарушено;
толерантность к пище не нарушена;
иммунологическая реактивность нормальная.

Гипотрофия 2 степени:

дефицит массы тела 20-30%;
состояние ребенка среднетяжелое;
ПЖК истончается на животе, конечностях и туловище;
тургор тканей снижен;
кожа бледная, сухая, эластичность ее снижена;
отставание роста составляет 1-3 см;
психомоторное развитие замедляется;
иммунологическая и пищевая толерантность снижаются.

Гипотрофия 3 степени:

дефицит массы составляет более 30%;
полное исчезновение ПЖК;
состояние ребенка тяжелое;
тургор тканей резко снижен;
эластичность кожного покрова отсутствует, на коже появляются язвы, трещины;
рост отстает на 3-5 см;
значительное отставание в психомоторном развитии;
иммунологическая и пищевая толерантность резко снижена.

Принципы лечения гипотрофии

Гипотрофию 1 степени лечат в амбулаторных условиях, а 2 и 3 степени – только в стационаре.

Основные направления терапии:

устранение причины гипотрофии;
диетотерапия;
коррекция метаболических нарушений;
организация правильного ухода;
терапия сопутствующих заболеваний.

Основа лечения гипотрофии – это диетотерапия, которая имеет 3 этапа: ликвидация синдрома сниженной толерантности к пище, возрастание пищевых нагрузок, полная ликвидация гипотрофии у ребенка. Постепенное увеличение калорийности и объема пищи приводит к улучшению состояния ребенка, он постепенно начинает
набирать массу. Если у детей ослаблены сосательный или глотательный рефлекс, то их кормят с помощью зонда. Недостающий объем жидкости вводят внутривенно.

В комплексе лечения врачи назначают ферменты, витамины, микроэлементы, препараты для нормализации кишечной микрофлоры, анаболические гормоны.

Прогноз при гипотрофии 1 и 2 степени при своевременном обращении к врачу и вовремя начатой диетотерапии благоприятный. При гипотрофии 3 степени, не смотря на интенсивное лечение, летальность достигает 20-50%.

Чтобы не допустить такого состояния у своего малыша, достаточно соблюдать несколько рекомендаций. Регулярно посещайте участкового педиатра для осмотра ребенка и проведения всех антропометрических замеров. Придерживайтесь всех принципов правильного питания своего ребенка, вовремя вводите докорм и прикорм. Необходимо контролировать динамику нарастания массы тела ребенка, организовать правильный уход, устранить факторы риска развития гипотрофии.