Osnovne strategije preprečevanja bolezni srca in ožilja. Ključne strategije za preprečevanje bolezni in promocijo zdravja Opredelitev individualnih preventivnih skupnostnih in populacijskih strategij

Oganov R.G.

Arutjunov Grigorij Pavlovič,doktor medicinskih znanosti, profesor:

Na dnevnem redu smo z velikim veseljem dali besedo vodilnemu kardiologu naše države, predsedniku Vseslovenskega znanstvenega društva za kardiologijo, akademiku Ruske akademije medicinskih znanosti, profesorju Oganovu Rafaelu Gegamoviču.

Oganov Rafael Gegamovič, Predsednik Vseruskega znanstvenega društva za kardiologijo, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, doktor medicinskih znanosti, profesor:

Spoštovani kolegi.

Danes bomo govorili o glavnih strategijah za preprečevanje bolezni srca in ožilja. Moram reči, da seveda rezultati preventive niso tako svetli in čustveni kot rezultati kirurškega zdravljenja. Kirurg, ki je uspešno opravil operacijo, pogosto takoj vidi rezultate. To se v preventivi ne zgodi. Toda brez preventive še vedno ne moremo.

Eden od dosežkov 20. stoletja je bil znanstveni dokaz, da je epidemija srčno-žilnih bolezni predvsem posledica načina življenja in z njim povezanih dejavnikov tveganja. Sprememba življenjskega sloga in zmanjšanje ravni dejavnikov tveganja lahko upočasni napredovanje bolezni pred in po pojavu kliničnih simptomov.

To ne pomeni, da genetski dejavniki ne igrajo nobene vloge. Nedvomno igrajo vlogo. Toda glavna stvar je način življenja. To dobro dokazujejo opazovanja migrantov. Dobro se zavedamo, da na Japonskem razširjenost ateroskleroze in sorodnih bolezni ni velika. To je posledica načina življenja, ki ga vodijo Japonci. Ko se Japonci preselijo v ZDA, čez nekaj časa začnejo zbolevati in umirati kot pravi Američani.

Takšne primere lahko navedemo z drugimi diasporami. Ampak mislim, da ta primer jasno kaže, da genetika seveda igra vlogo, vendar je glavna stvar še vedno življenjski slog.

Nekje v šestdesetih letih prejšnjega stoletja je postalo očitno, da le z izboljšanjem metod diagnostike zdravljenja ne bomo kos problemu bolezni srca in ožilja.

Navedena je bila utemeljitev potrebe po preprečevanju bolezni srca in ožilja. Prvič, patologija običajno temelji na aterosklerozi, ki poteka prikrito več let in je praviloma že zelo izrazita, ko se pojavijo simptomi.

Iz epidemioloških raziskav je zdaj dobro znano, da se tudi pri mladostnikih, ki so umrli zaradi kakršnih koli nesreč, že kažejo prvi znaki ateroskleroze.

Drugi je smrt, miokardni infarkt, možganska kap. Pogosto se razvijejo nenadoma, ko zdravstvena oskrba ni na voljo, zato mnogi posegi zdravljenja niso uporabni. Od časa do časa v medijih slišimo govore, da oseba, ki je videti polna zdravja, nenadoma umre. Kot vedno so za to krivi zdravniki. Nimajo prav nič s tem, ker je ena od tragičnih manifestacij miokardne ishemije nenadna smrt. Zdravniki so v takšni situaciji pogosto nemočni.

Tretjič, sodobne metode zdravljenja (medikamentozno, endovaskularno, kirurško) ne odpravijo vzroka bolezni srca in ožilja. Navsezadnje tu delujemo po posledici in ne po vzroku, zato tveganje za žilne nesreče pri teh bolnikih ostaja veliko, čeprav se lahko subjektivno počutijo popolnoma zdravi.

Kateri so nujni pogoji za uspešno ukrepanje pri preprečevanju bolezni srca in ožilja. Najprej mora obstajati znanstveno utemeljen koncept preprečevanja. Nato oblikovanje infrastrukture za izvajanje ukrepov za krepitev zdravja in preprečevanje bolezni srca in ožilja. Kadrovska popolnitev te strukture s strokovnimi kadri ter zagotovitev materialnih, tehničnih in finančnih sredstev.

Načeloma imamo vse to, vendar ne deluje s polno zmogljivostjo, medtem ko je najboljši učinek zaželen.

Ali imamo znanstveno podlago? Da obstaja. To je koncept dejavnikov tveganja, ki se je, mimogrede, razvil tudi v prejšnjem stoletju. Postala je znanstvena podlaga za preprečevanje bolezni srca in ožilja. Vsi uspešni projekti, ki so bili izvedeni v svetu v zadnjih 30-40 letih, so uporabljali prav ta koncept.

Njegovo bistvo je precej preprosto. Ne poznamo temeljnih vzrokov večjih bolezni srca in ožilja. Toda s pomočjo epidemioloških študij so bili identificirani dejavniki, ki prispevajo k njihovemu razvoju in napredovanju, ki se imenujejo "dejavniki tveganja", kar je dobro znano.

Seveda nas zanimajo predvsem spremenljivi dejavniki tveganja, torej tisti dejavniki, na katere lahko vplivamo, jih spremenimo, zmanjšamo. Pogojno so razdeljeni v tri podskupine. To so vedenjske in socialne, biološke in okoljske.

To ne pomeni, da nas nespremenjeni dejavniki ne zanimajo. Če vzamemo dva znana nespremenjena dejavnika: starost in spol, potem ju na srečo ali žalost še ne moremo spremeniti. Vendar jih dobro uporabljamo pri razvoju prognostičnih tabel ali instrumentov.

Obstaja še ena točka, na katero bi rad opozoril. Klasični dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni ne vodijo le v razvoj srčno-žilnih bolezni, ampak tudi v vrsto drugih kroničnih nenalezljivih bolezni. Na tej podlagi so zgrajeni celostni programi za preprečevanje nenalezljivih bolezni.

Dejavnikov tveganja je veliko. Teh je več kot 30 - 40, zato je vedno treba izbrati prioriteto, torej katerim dejavnikom tveganja dati prednost. Na katere dejavnike tveganja moramo biti najprej pozorni?

Prvi so dejavniki, katerih povezava z boleznimi je dokazana. Drugič, ta povezava mora biti močna. Prevalenca dejavnikov tveganja mora biti visoka. Dejavniki, ki vplivajo na več bolezni, ne le na eno. Zanimajo nas s praktičnega vidika. Na primer kajenje. Če bomo uspeli v boju proti kajenju, bo to povzročilo ne le zmanjšanje srčno-žilnih bolezni, ampak tudi številnih drugih bolezni. Takšni dejavniki so za nas še posebej zanimivi s praktičnega vidika.

Najpomembnejše. Če damo prednost določenemu dejavniku tveganja, je treba jasno razumeti, da obstajajo učinkovite metode za preprečevanje in odpravljanje tega dejavnika tveganja.

Če govorimo o pogostih dejavnikih tveganja, za katere obstajajo na dokazih podprte in cenovno dostopne metode za odkrivanje in popravljanje zdravstvene nege, potem so vsi dobro znani. To so kajenje, zloraba alkohola, dislipidemije, arterijska hipertenzija, psihosocialni dejavniki, debelost in telesna nedejavnost.

To ne pomeni, da drugi dejavniki ne igrajo vloge. Toda to so pogosti dejavniki tveganja. Njihova korekcija bo privedla ne le do zmanjšanja umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja, ampak tudi zaradi številnih drugih kroničnih nenalezljivih bolezni.

Bližamo se (ne samo pri nas, ampak v svetu nasploh) epidemiji dveh dejavnikov tveganja, ki sta bila znana že prej, zdaj pa sta tako rekoč epidemija. To je prekomerna teža, debelost. Motena toleranca za ogljikove hidrate, diabetes mellitus. Metabolični sindrom, saj sta ta dva dejavnika – debelost in sladkorna bolezen – sestavni deli metaboličnega sindroma.

Zanimivo je raziskati, v kolikšni meri lahko dejavniki tveganja dejansko napovedujejo umrljivost zaradi ishemične bolezni ali kroničnih nenalezljivih bolezni.

V našem centru je takšno analizo opravila profesorica Kalinina A.M. Opravila je dolgoročno prospektivno 10-letno spremljanje in izračunala tveganje na podlagi začetne stopnje dejavnikov tveganja. Imenovala ga je "predvideno tveganje." Nato sem preveril, kaj se je dejansko zgodilo, torej kakšno je opaženo tveganje. Če pogledate diapozitiv "Umrljivost zaradi koronarne srčne bolezni", potem se tam dve "krivulji" praktično združita. Povzroča celo določeno presenečenje, kako natančen je.

Če pogledate diapozitiv Umrljivost zaradi kroničnih nenalezljivih bolezni (predvideno tveganje in opazovano tveganje), čeprav se krivulji nekoliko razlikujeta, potekata zelo vzporedno.

Danes smo postali zelo dobri pri napovedovanju tveganja pri določenih skupinah ljudi. Toda eden od teh (ne bi rekel slabosti) trenutkov, ki so za nas neugodni, je tako imenovana anonimnost preventive. Lahko rečemo, da bo od sto ljudi s to stopnjo dejavnikov tveganja 50% umrlo v 10 letih. Kdo pa bo teh 50 %, osebno še danes ne moremo imenovati.

Dejavniki tveganja, ki niso izpolnili pričakovanj. Kaj mislim z dejavniki tveganja, ki ne izpolnjujejo pričakovanj. To je oksidativni stres. O tem se govori neskončno, še posebej ko se govori o prehranskih dopolnilih. To je hiperhomocisteinemija. V ZDA in Kanadi so svojim izdelkom celo začeli dodajati vitamine B in folno kislino, da bi zmanjšali hiperhomocisteinemijo med svojim prebivalstvom.

To je vnetje. Izvoru ateroskleroze se pripisuje velik pomen. To so okužbe. Celo poskušali zdraviti z antibiotiki širokega spektra. Akutni koronarni sindrom, miokardni infarkt. To je pomanjkanje ženskih spolnih hormonov. V oklepaju je navedeno, katere klinične študije so bile, katera zdravila. Te klinične študije na žalost bodisi niso dale nobenega rezultata (bile so nične) ali pa so se celo izkazale za negativne.

Ali to pomeni, da ti dejavniki nimajo vloge pri razvoju in napredovanju bolezni. Seveda ne. Najverjetneje delamo nekaj narobe v smislu našega posredovanja. To je dobro pokazala situacija z ženskimi spolnimi hormoni, s hormonsko nadomestno terapijo. Opravljenih je bilo več metaanaliz, ki so pokazale, da hormonsko nadomestno zdravljenje po menopavzi poveča tveganje za žilne nesreče. To je pokazalo, da jih je mogoče uporabljati zelo previdno.

Pri natančnejši analizi se je izkazalo, da če se to hormonsko nadomestno zdravljenje začne takoj ali v kratkem času po nastopu menopavze, je rezultat pozitiven. Če so ga dajali bolnicam 10 do 15 let po menopavzi, so bili ti rezultati slabi.

Ukrepi struktur, ki zagotavljajo preventivno oskrbo. Kaj je treba storiti za preventivno oskrbo. Samo tri zelo preproste stvari. To je ugotavljanje dejavnikov tveganja (screening). Ocena tveganja s pomočjo tabel ali z uporabo kakšnih računalniških programov.

Popravek tveganja. Tu so lahko trije ukrepi: preventivno svetovanje, preventiva brez zdravil (nekakšen program vadbe ali dietni program) ali preventiva zaradi drog (ko skušamo z zdravili normalizirati nek dejavnik, kot je hipertenzija).

Večje ko je tveganje, bolj se premikamo k preprečevanju drog.

Obstajata dve vrsti presejanja. Selektivno in oportunistično. Oportunistično presejanje je zelo politično ime. V angleški literaturi se imenujejo. Prevajamo dobesedno. To je anketa vseh, ki gredo k zdravniku. Ali pa opravimo kakšen preventivni pregled, pregledamo vse po vrsti – temu rečemo oportunistično presejanje.

Obstaja selektivni pregled. Vzamemo neko ciljno skupino, v kateri pričakujemo večjo razširjenost bolezni ali nek dejavnik tveganja. Na primer, želimo identificirati ljudi s sladkorno boleznijo. Seveda, če vzamemo ljudi s prekomerno telesno težo, debelostjo ali prehransko nagnjenostjo k sladkorni bolezni, potem bomo teh bolnikov našli bistveno več.

Ti dve vrsti presejanja temeljita na tem. Eno ali drugo se uporablja glede na nalogo.

Diagnostične metode, ki se zelo hitro izboljšujejo, danes omogočajo izolacijo tako imenovanih subkliničnih označevalcev povečanega tveganja. Zlasti poraz ateroskleroze ali arterijske hipertenzije.

Z neinvazivnimi metodami lahko določimo debelino intime-medije (ultrazvok). Kalcifikacija koronarnih arterij (računalniška tomografija). Hipertrofija levega prekata (ultrazvok, EKG). Indeks: gleženj - rama, to je razmerje sistoličnega tlaka v gležnju in v rami (obstajajo posebne naprave, lahko pa preprosto s pomočjo fonendoskopske manšete). Plaki v karotidnih ali perifernih arterijah (ultrazvok).

To je karotidno-femoralna hitrost pulznega vala. Metoda je znana že zelo dolgo, zdaj pa so se pojavile naprave, ki omogočajo zelo natančno in enostavno določanje. Stopnja glomerularne filtracije. Mikroalbuminurija, proteinurija. Mislim, da bi ta seznam lahko nadaljevali, vendar je bistvo dovolj jasno. Ti označevalci so vrzel med dejavniki tveganja in boleznijo. Imajo pa boljšo napovedno moč, napovedno kakovost kot napovedna vrednost lestvic, kot sta Framinghamova lestvica ali lestvica SCORE.

Poleg tega uporaba teh subkliničnih označevalcev omogoča izolacijo in ponovno razvrstitev bolnikov. Tisti pacienti, ki se strinjajo in so bili na lestvici ogroženi ali vmesni ogroženi, lahko preidejo v drugo skupino. Navsezadnje lahko slikanje ateroskleroze izboljša spoštovanje preventivnih ukrepov pri bolnikih. Ni tako enostavno, saj je nezavzetost glavni problem.

Strategija preprečevanja bolezni srca in ožilja. Zdaj se približujemo razlogu, zakaj danes predavam. Vse je odvisno od tega, kakšno nalogo si zastavimo. Dolgoročni cilj je populacijska strategija. Gre za vpliv na tisti način življenja in okoljske dejavnike, ki povečujejo tveganje za srčno-žilne bolezni v splošni populaciji. Preprosto povedano, temu pravimo »zdrav življenjski slog«.

Ta strategija je v veliki meri zunaj zdravstvenega sektorja. Vendar je to ena glavnih strategij, ki ima številne prednosti. Ta pozitivni učinek bo dosegel velik del prebivalstva, vključno z visoko ogroženimi ali obolelimi za nenalezljivimi boleznimi.

Stroški izvedbe so zelo nizki. Zdravstvenega sistema ni treba obsežno krepiti, saj je ta strategija v veliki meri zunaj zdravstvenega sistema. Do zdaj je že dobro ugotovljeno, da lahko dobro načrtovani preventivni programi pomembno vplivajo na življenjski slog in razširjenost dejavnikov tveganja. Spremembe življenjskega sloga in zmanjšanje ravni dejavnikov tveganja vodijo do zmanjšanja srčno-žilnih in drugih kroničnih nenalezljivih bolezni.

Izvedena je bila sistematična analiza, ki je raziskovala možnost zmanjšanja umrljivosti s spremembo življenjskega sloga in prehrane pri bolnikih s koronarno in koronarno boleznijo ter v splošni populaciji.

(Diaprojekcija).

Na levi je stolpec zmanjšanje umrljivosti bolnikov. Na desni je zmanjšanje umrljivosti prebivalstva. Prenehanje kajenja daje 35 - 50 %. Povečanje telesne aktivnosti za 25 - 30 % zmanjša umrljivost. Zmerna raba alkohola zmanjšuje tudi umrljivost. Prehranske spremembe. S pomočjo življenjskega sloga lahko dosežete rezultate, ki niso nič slabši kot s pomočjo zdravil.

Ves čas govorim o populacijski strategiji in poudarjam, da je ta strategija predvsem zunaj zdravstvenega sistema, kljub temu pa je vloga zdravnikov precej velika. Zdravniki bi morali biti pobudniki, če lahko rečem, katalizatorji, analizatorji, informatorji procesov, ki prispevajo k preprečevanju bolezni srca in ožilja.

Te postopke bi morali sprožiti zdravniki. Morali bi razburkati družbo in naše politične odločevalce, analizirati in obveščati tako prebivalstvo kot oblast o dogajanju. Ni povsem pravilno, če pravijo, da je ta strategija zunaj zdravstva, tam zdravniki nimajo kaj početi.

Zdravniki imajo pri tej strategiji zelo veliko vlogo. Čeprav je njegovo izvajanje res v veliki meri zunaj zdravstva.

Srednjeročni cilj je tako imenovana strategija visokega tveganja. Njegovo bistvo je prepoznati in zmanjšati stopnje dejavnikov tveganja pri ljudeh z visokim ali povečanim tveganjem za razvoj bolezni. Pri tem je treba zelo jasno vedeti, da obstaja latentna doba med vplivom na dejavnike in rezultatom. Če jutri vsi nehajo kaditi, to ne pomeni, da se bo v 2-3 mesecih zmanjšala umrljivost zaradi koronarne bolezni ali pljučnega raka. Trajalo bo nekaj časa, da tveganje izgine.

Prispevek dejavnikov tveganja je dobro raziskan. Prispevek sedmih vodilnih dejavnikov tveganja k izgubljenim letom zdravega življenja za Rusijo. Znani dejavniki tveganja: hipertenzija, alkohol, kajenje, hiperholesterolemija, prekomerna telesna teža, prehrana in telesna nedejavnost.

Prispevek sedmih vodilnih dejavnikov tveganja k prezgodnji smrti ruskega prebivalstva. Spet isti dejavniki tveganja, vendar je prišlo do neke prerazporeditve. Arterijska hipertenzija spet na prvem mestu. Hiperholesterolemija, kajenje itd.

Tabela SCORE, ki sem jo omenil prej, ki določa tveganje smrti. Vendar je treba upoštevati, da se pri ljudeh, ki še nimajo manifestacij srčno-žilnih bolezni, to včasih pozabi. Če obstajajo klinične manifestacije, potem so to že osebe z visokim tveganjem. Ni vam treba uporabljati nobene tabele. To so posamezniki z visokim in zelo visokim tveganjem.

Če ne, potem lahko uporabite to tabelo. Seveda je precej poenostavljeno. Vendar pa se za tako množično pregledovanje zdaj pogosto uporablja. Indikatorjev je malo. To so: po starosti, holesterolu, kajenju in krvnem tlaku. Na podlagi teh dejavnikov je mogoče predvideti tveganje v odstotkih. V skladu s tem spremljajte učinkovitost tekočih dejavnosti.

Značilnost Rusije je, da ob visoki stopnji tradicionalnih dejavnikov tveganja (kajenje, zloraba alkohola, hipertenzija in drugi) psihosocialni dejavniki pomembno vplivajo (zlasti po razpadu Sovjetske zveze) na zdravje ljudi. Prebivalstvo.

Od psihosocialnih dejavnikov, za katere je dokazan njihov vpliv na razvoj napredovanja bolezni, lahko omenimo naslednje:

depresija in anksioznost;

Stres pri delu: nizka zmožnost opravljanja dela z visokimi zahtevami, brezposelnost;

Nizek socialni status;

nizka socialna podpora ali njena odsotnost;

Obnašanje tipa A;

Splošna stiska in kronična negativna čustva.

To so dobro raziskani psihosocialni dejavniki, ki vplivajo na razvoj in napredovanje bolezni.

Če govorimo o psihofarmakoterapiji, potem obstajajo tri skupine. To so zeliščna zdravila. To so pomirjevala, ki vplivajo predvsem na anksiozna stanja. Antidepresivi, ki delujejo tako na depresijo kot anksioznost.

Med zdravili brez recepta je Afobazol najbolj priljubljen - to je izvirni domači anksiolitik iz serije nebenzodiazepinov. Zmanjšuje anksioznost, motnje spanja in različne vegetativne motnje. Kar je zelo pomembno - ne povzroča zasvojenosti, ne povzroča sedativnega učinka.

Kljub temu, da je to zdravilo v prosti prodaji, vam seveda svetujem, da se pred nakupom v lekarni posvetujete z zdravnikom, kako je res primerno v tej situaciji.

Bila je precej obsežna študija, ki je pokazala, da je res njegov anksiolitični učinek, torej učinek na anksioznost, pri 85% bolnikov. To je učinkovito zdravilo, ki se lahko uporablja po posvetovanju z zdravnikom (poudarjam).

Tretja strategija. To je kratkoročna naloga, strategija, ki daje hiter učinek. To je sekundarna preventiva – zgodnje odkrivanje in preprečevanje napredovanja bolezni.

Sistematična analiza, ki pokaže, kaj lahko dosežemo s celostno obravnavo bolnikov s koronarno boleznijo ali drugimi žilnimi boleznimi. Acetilsalicilna kislina - do 30%. Beta blokatorji - do 35%. Zaviralci ACE - 25%, statini - 42%. Prenehanje kajenja je precej učinkovito - 35%, nič slabše od vseh zdravil in denar ni posebej potreben.

Cilji zdravljenja bolnikov s koronarno boleznijo. Zakaj sem se odločil za IBS. To je ena glavnih oblik bolezni srca in ožilja. Zdravila, ki se uporabljajo za izboljšanje prognoze, za preprečevanje zapletov. To so antiagreganti Aspirin, Clopidogrel. Zdaj obstajajo nova antitrombocitna sredstva. Toda medtem ko ti dve zdravili zasedata vodilni položaj. Terapija za zniževanje lipidov, tu statini premagajo vsa druga zdravila. Čeprav to verjetno ni povsem pravilno. To so zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (zlasti po miokardnem infarktu). zaviralci ACE. Perindopril, Ramipril imata največjo bazo dokazov.

Po pojavu nekaterih kliničnih študij se je ponovno pojavilo zanimanje za polinenasičene maščobne kisline omega-3. Pri nas sta najbolj priljubljena Omacor in Vitrum cardio omega-3. Ta zdravila ne le znižujejo triglicerole, kar smo poznali, ampak se izkaže, da delujejo antiaritmično. Zaradi tega je mogoče doseči dobre rezultate pri sekundarni preventivi.

Ivabradin (Coraksan) je zdravilo, ki vpliva na srčni ritem. Seveda revaskularizacija miokarda.

Druga skupina so zdravila, ki izboljšujejo kakovost življenja, zmanjšujejo napade angine, miokardno ishemijo. Antianginalna/antiishemična zdravila:

Nitrati;

zaviralci beta;

kalcijevi antagonisti;

presnovna zdravila;

Ivabradin (Coraksan).

Rad bi povedal nekaj besed o presnovnih pripravkih. Pri nas so zelo priljubljeni. Zdravniki jih imajo zelo radi. Očitno je eden od razlogov za takšno ljubezen tudi ta, da imajo zelo malo ali nič stranskih učinkov. Hkrati so to zdravila, o katerih se vedno razpravlja. O njih se veliko razpravlja, kako učinkoviti so.

Imamo najbolj priljubljeni dve zdravili - Preductal in Mildronate. Zakaj te razprave potekajo. Prvič, ta zdravila se običajno uporabljajo v kombinaciji z drugimi antianginalnimi zdravili. Pogosto je težko izolirati, kako je ta učinek povezan s presnovnimi zdravili. Potem njihov učinek še ni tako močan kot pri drugih antianginoznih zdravilih. Potrebne so obsežne študije, da bi to ugotovili in dokazali.

Tretjič. Jasnih nadomestnih točk ni. Za hipertenzijo - raven krvnega tlaka ali hiperholesterolemijo - raven holesterola. Tukaj teh točk ni, zato ta razprava nenehno poteka.

Pred kratkim je bila zaključena velika študija o mildronatih. Mednarodni študij. Veliko število bolnikov. Njegova naloga je bila ovrednotiti učinek mildronata v odmerku 1000 mg (to je dve kapsuli) na simptome koronarne srčne bolezni s kazalniki tolerance obremenitve pri bolnikih s stabilno angino pektoris na standardni terapiji 12 mesecev.

Rezultati te študije so pokazali, da se je skupni čas nalaganja povečal. Mildronat, placebo - zelo majhne spremembe. Čas do nastopa depresije spojnice ST, kar na splošno kaže, da ima zdravilo res antiishemične učinke in se lahko uporablja v kombiniranem zdravljenju.

Kar nekaj držav je v zadnjih 20-30 letih doseglo 50- ali več% zmanjšanje umrljivosti zaradi koronarne bolezni. Analizirali so, kako se je to zgodilo. S spreminjanjem ravni dejavnikov tveganja ali z zdravljenjem.

(Diaprojekcija).

Rezultati so bili naslednji. Oranžne črte – zaradi dejavnikov tveganja. Zelena - zaradi zdravljenja. Bolj me je presenetil precej visok prispevek zdravljenja k zmanjšanju umrljivosti. 46 %, 47 %, 38 %, 35 %. Pogosto slišimo, da zdravljenje nima prav dobrega učinka na zdravje. A te analize kažejo, da je preventiva pred nami. Brez tega ne gre, a tudi zdravljenje je zelo učinkovito. Ne smemo si nasprotovati, ampak jih je treba uporabljati skupaj.

Druga jasnejša analiza je v Angliji in Walesu. Ponovno vidimo 58-odstotno zmanjšanje koronarne smrti z zmanjšanjem ravni dejavnikov tveganja in 42-odstotno zmanjšanje z zdravljenjem bolnikov s koronarno boleznijo srca. Ti dve vrsti posredovanja moramo združiti, ne pa ju nasprotovati.

Ne glede na napredek v visoki medicinski tehnologiji bo glavnina zmanjšanja umrljivosti in invalidnosti zaradi nenalezljivih bolezni dosežena s preprečevanjem.

Priporočila za preprečevanje srčno-žilnih bolezni in krepitev zdravja ter njihovo izvajanje bi morala temeljiti na načelih z dokazi podprte medicine in ne na mnenju posameznih, tudi uglednih znanstvenikov in javnih osebnosti. To je pri nas žal pogosto tako.

V klinični medicini obstaja "profilaktični odmerek". V preventivni medicini obstaja tudi tak "profilaktični odmerek". Da bi bila profilaksa učinkovita, mora biti »profilaktični odmerek« optimalen, kar pomeni: pravilno delovanje, usmerjeno na pravo število ljudi, za pravo časovno obdobje, s pravo intenzivnostjo.

Slogan Svetovne zdravstvene organizacije, ki je za nas zelo pomemben. Razlogi so znani, kaj naprej je jasno, zdaj ste na vrsti vi, da ukrepate. Na žalost veliko govorimo in veliko manj delamo.

Zahvaljujem se vam za pozornost.

(0)

Sergey Boitsov, glavni svobodni specialist ruskega ministrstva za zdravje za medicinsko preventivo, direktor Državnega raziskovalnega centra za preventivno medicino, je za AiF.ru povedal o pomenu kliničnega pregleda, ki je pogosto kritiziran, in zakaj se ne izvaja vestno. povsod.

— Sergej Anatolijevič, vsi vedo, kaj je preventiva, ampak kako učinkovita je?

- Preventiva je učinkovit način za preprečevanje razvoja bolezni ali njenega poslabšanja.

Preventivni ukrepi na primarni ravni so že dolgo dokazano učinkoviti. Zahvaljujoč aktivnim preventivnim ukrepom, ki se izvajajo na zdravstvenem mestu, je mogoče v 10 letih doseči znatno zmanjšanje incidence in umrljivosti zaradi koronarne srčne bolezni. To potrjujejo izkušnje naših zdravnikov: v 80. letih. v poliklinikah okrožja Cheryomushkinsky v Moskvi je bilo organizirano dispanzersko opazovanje bolnikov s srčno-žilnimi boleznimi, zaradi česar se je smrtnost na teh območjih zmanjšala za skoraj 1,5-krat v primerjavi s splošno prakso. Tudi po koncu študije je učinek trajal 10 let.
- Ali so bile kakšne edinstvene tehnike? Kaj so bili?

- Na splošno ločimo tri strategije pri izvajanju preventivnih ukrepov: populacijsko, strategijo visokega tveganja in strategijo sekundarne preventive.

Populacijska strategija vključuje oblikovanje zdravega načina življenja z obveščanjem prebivalstva o dejavnikih tveganja. Izvajanje te strategije presega področje delovanja zdravstvenega sistema – pomembno vlogo igrajo mediji, izobraževanje in kultura.

Pomembno je ustvariti udobne pogoje za ljudi, ki se odločijo spremeniti svoj življenjski slog: na primer, oseba, ki je opustila kajenje, bi morala imeti možnost vstopiti v okolje brez kajenja. V ta namen je Ministrstvo za zdravje Rusije začelo razvoj regionalnih in občinskih programov, namenjenih izboljšanju sistema za preprečevanje nenalezljivih bolezni in oblikovanju zdravega življenjskega sloga prebivalstva sestavnih subjektov Ruske federacije, vključno z gradnjo športnih objektov, dostopnostjo zdravih izdelkov.

Kaj je strategija z visokim tveganjem? Kaj je to?

— Sestavljen je iz pravočasnega odkrivanja ljudi s povečano stopnjo dejavnikov tveganja za razvoj nenalezljivih bolezni: bolezni obtočil, diabetes mellitus, onkologija, bronhopulmonalne bolezni. Ta strategija se izvaja prek zdravstvenega sistema. Najbolj učinkovito orodje je klinični pregled v osnovnem zdravstvu.

Mimogrede, sodobna metoda zdravniškega pregleda se bistveno razlikuje od tiste, ki je bila prej v naši državi. Potem so zdravniki poskušali najti vse bolezni brez tarč, mi pa iščemo predvsem tiste bolezni, od katerih ljudje najpogosteje umirajo. Na primer, bolezni, ki sem jih naštel, so vzrok smrti za 75% prebivalstva. Sedaj je presejalna metoda osnova zdravstvenih pregledov: po priporočilu Svetovne zdravstvene organizacije presejalni programi vsebujejo teste za zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja za kronične nenalezljive bolezni, ki so glavni vzrok smrti prebivalstva.
Tretja strategija je sekundarna preventiva. Izvaja se ambulantno in bolnišnično. Na primer, vsak okrožni terapevt bi moral upoštevati vsakega hipertenzivnega bolnika na podlagi rezultatov zdravniškega pregleda.

- Moral bi, ampak ali res traja? Od kod toliko informacij o postscriptumah v regijah?

- Da, zdaj številni mediji kritizirajo zdravniški pregled in dejansko v nekaterih primerih ni opravljen v dobri veri. To vodi do razpršenosti kazalnikov - statistika umrljivosti in statistika odkrivanja malignih novotvorb se včasih bistveno razlikujeta. Tudi v istem okrožju lahko vidite različno raven kakovosti zdravniških pregledov. Vendar pa večina zdravnikov podpira zamisel o preventivnih pregledih - to je res učinkovit način za preprečevanje bolezni.
Kako se lahko to stanje spremeni?

— Pomembno je spremljati kakovost zdravstvene oskrbe v osnovnem zdravstvu. Ministrstvo za zdravje je na primer za oceno stanja prvič v zgodovini začelo projekt javnega ocenjevanja ruskih poliklinik, kjer je mogoče vsako zdravstveno ustanovo oceniti po številnih objektivnih kazalnikih.

Na terenu je nujno, da zdravniki bolje obvladajo postopek opravljanja zdravstvenih pregledov. Poleg tega je treba okrepiti posebne strukture - oddelke in urade za medicinsko preventivo. Za njihovo delo zadošča povezava dveh zdravnikov oziroma reševalca in zdravnika. Te organizacije bi morale prevzeti odgovornost za izpolnjevanje vse potrebne dokumentacije. Naloge lokalnega terapevta bi morale vključevati le povzetek prve stopnje - to je diagnoza in določitev zdravstvene skupine. To traja 10-12 minut. Takšni oddelki in uradi že delujejo v regijah in med drugim pomagajo pri odvajanju od odvisnosti, kot je kajenje, svetujejo o zdravi prehrani.
— Kako motivirati prebivalstvo za pravočasno cepljenje?

- Tukaj je treba izvajati populacijsko delo z vključevanjem medijev in družbenega oglaševanja. Zdaj se cepljenje aktivno razvija - sodobna medicina razvija cepljenja tudi za zdravljenje bolezni, kot sta ateroskleroza ali arterijska hipertenzija.

Glavni dirigenti ideje o cepljenju bi seveda morali biti zdravniki primarije. Pomembno je razumeti, da cepljenje ni le način, da se izognemo bolezni. Na primer, cepivo proti gripi zmanjša tveganje za nastanek bolezni srca in ožilja. Cepljenje proti pnevmokokni okužbi bistveno zmanjša umrljivost starejših ljudi.
- Vse, kar ste našteli, zdravniki lahko in počnejo. In kaj lahko stori človek sam, da prepreči?

- Znano je, da so glavni vzroki za razvoj bolezni kajenje, zloraba alkohola, slaba prehrana, premajhna telesna aktivnost in posledično prekomerna telesna teža ali debelost, nato pa arterijska hipertenzija in ateroskleroza, ki ji sledi razvoj miokardnega infarkta. ali kap. Zato so najpomembnejši pogoji za ohranjanje zdravja opustitev kajenja, nadzor krvnega tlaka, racionalna prehrana, ustrezna stopnja telesne dejavnosti, omejitev uživanja alkohola, normalizacija telesne teže.

Ali obstajajo bolezni, pri katerih je preprečevanje neuporabno?

— Na žalost obstaja. Te bolezni so genetsko pogojene, dejavniki tveganja za njihov nastanek pa še niso ugotovljeni. Kot primer bom navedel difuzne bolezni vezivnega tkiva.

Rak je tudi ena najbolj perečih tem sodobne medicine. Ali obstaja način, da se zaščitite pred rakom? Katere metode preprečevanja so učinkovite? In pri kateri starosti je vredno razmišljati o tem vprašanju?

»Najučinkovitejši način zaščite je, da preprečimo nastanek bolezni in jo odkrijemo v zgodnji fazi. Zdaj lahko zgodnje aktivno odkrivanje na stopnjah 1-2 raka v okviru zdravniških pregledov doseže 70% vseh primerov, medtem ko je v običajni praksi nekaj več kot 50%. Samo z rakom reproduktivne sfere pri ženskah je to omogočilo rešiti 15 tisoč življenj. Pomembni so redni pregledi, mamografija in citološke preiskave brisa materničnega vratu so obvezne za ženske, pravočasna diagnoza stanja prostate za moške in preiskava blata na okultno krvavitev za vse.
- Katere napake ljudje najpogosteje delamo, ko se poskušamo zaščititi pred boleznimi?

- Napake opažamo predvsem pri metodah zmanjševanja telesne teže in utrjevanja.

Sem proti množičnemu zimskemu kopanju, ker menim, da kopanje v ledeni vodi velikokrat vodi do zapletov kot do okrevanja. Povečanje utrjevanja mora biti postopno, ti postopki so lahko sestavljeni iz hladnega prhanja.

Kar zadeva diete, je pomembno, da ne izzovete anoreksije. Metoda nadzora telesne teže bi morala postati norma. Ne glede na načine, kako izgubiti težo ali si jih izmisliti, se vse zmanjša na zmanjšanje števila kalorij in s tem količine hrane. V prehrani ne sme biti jasne delitve - ne morete jesti samo beljakovin ali samo ogljikovih hidratov. Vse mono-diete so zelo neuravnotežene in povzročajo zdravstvene težave.

- Kako lahko komentirate strast prebivalstva do prehranskih dopolnil?

- Biološko aktivni dodatki obogatijo prehrano in oskrbijo telo z bistvenimi elementi v sledovih. Vendar njihovi proizvajalci ne sledijo vedno pravilni koncentraciji snovi. Posledično lahko uživanje nekaterih prehranskih dopolnil povzroči znatno škodo zdravju. Za zmanjšanje tveganj je treba to vprašanje urediti na ravni zakonodaje. Imamo regulacijo farmacevtskega trga – po mojem mnenju bi bilo treba podoben postopek razširiti tudi na trg prehranskih dopolnil.
— Kaj lahko rečete o porastu umrljivosti, o katerem se veliko razpravlja v medijih?

- Rad bi pojasnil, da je napačno ocenjevati demografske procese za šest mesecev ali leto. Statistiko lahko povežemo s prejšnjimi demografskimi procesi, ki so se zgodili pred nekaj desetletji.

Imamo vse več starejših ljudi, kar vpliva na uspešnost. Drugi dejavnik, ki bi lahko vplival na številke, je umrljivost, ki jo »potisnejo nazaj« z medicinskimi posegi. Gre za bolnike s hudimi oblikami onkoloških bolezni, ki jim je podaljšano življenje.

Pomembno je vedeti, da medicina določa le majhen del umrljivosti. Veliko pomembnejši je prispevek družbenih dejavnikov.

— Kaj se sedaj dela, da bi te negativne procese zmanjšali na minimum?

Pomembno je razumeti, da znanost ne miruje. Pričakovana življenjska doba in kakovost življenja starejših se podaljšujeta, razvija se geriatrična smer. Metode zdravljenja in ohranjanja zdravja se izboljšujejo.

Kar zadeva preventivo, število vključenih v preventivne preglede na splošno narašča. Zdaj je več kot polovica prebivalstva države - več kot 92,4 milijona ljudi - že sodelovala v obsežnem programu zdravniških pregledov. Leta 2014 je bilo na zdravstvenih pregledih in preventivnih ukrepih 40,3 milijona ljudi, od tega 25,5 milijona odraslih in 14,8 milijona otrok. Vse več ljudi je deležnih visokotehnološke zdravstvene oskrbe – lani več kot leta 2013, za 42 %.

In še posebej pomembno je, da je od leta 2013 zdravniški pregled del programa obveznega zdravstvenega zavarovanja, kar pomeni, da so preventivni pregledi popolnoma brezplačni za vsakega državljana. Toda razen nas samih še vedno nihče ne more rešiti našega zdravja. Zato se je še posebej pomembno izogibati dejavnikom tveganja, kar vam bo omogočilo dolgo in zdravo življenje.

Prepoznavanje primerov nevarne in škodljive uporabe površinsko aktivnih snovi

Zagotavljanje multidisciplinarne specializirane pomoči

Izvajajte ciljno usmerjene posege v življenjski slog

· Delo s starši te skupine (predavanja in vaje, ki učijo veščin socialno podpornega in razvojnega vedenja v družini in v odnosih z otroki).

Kratke intervencije vključujejo različne intervencije, namenjene ljudem, ki začenjajo uživati nevarne količine alkohola ali drog, vendar še niso zasvojeni z alkoholom ali drogami.

Cilj - preprečevanje z drogami povezanih težav pri bolnikih.

Vsebina teh kratkih intervencij je različna, vendar so najpogosteje poučne in motivacijske ter so namenjene obravnavanju specifičnih vedenjskih težav, povezanih z uživanjem substanc, in zagotavljanju povratnih informacij s presejanjem, izobraževanjem, praktičnimi nasveti, namesto intenzivne psihološke analize in dolgotrajnega zdravljenja. ..

Kratkotrajne intervencije lahko zmanjšajo uporabo psihoaktivnih snovi tudi do 30 %.

Intervencija "Enostaven nasvet"

V 5-10 minutah po jasno strukturirani shemi v trdnem, a prijaznem tonu pacientu nakažite na nevarnost nadaljnjega uživanja alkohola / drog. Priporočljivo je, da se osredotočite na vrste in oblike takšne poškodbe in specifične težave (negativne vzroke), povezane z resničnim somatskim, duševnim, socialnim, psihološkim, družinskim statusom pacienta.

Hkrati je treba ugotoviti pozitivne razloge - v obliki pozitivnih učinkov zmanjšanja obsega in pogostosti alkoholizma ter odtegnitve drog.

Intervencija "Motivacijski intervju"

Pacienta z doslednim izvajanjem posameznih strategij (5-15 minut) motiviramo v smeri potrebnih pozitivnih sprememb.

1. Uvodni pogovor: pacientov življenjski slog, stres in uživanje alkohola/drog (odgovor na vprašanje o vlogi PAS v vsakdanjem življenju, prilagajanje nanj).

2. Uvodni pogovor: bolnikovo zdravstveno stanje in uživanje alkohola (odgovor na vprašanje o vplivu alkohola na manifestacijo zdravstvenih težav).

3. Tipična vprašanja: priložnost uživanja, dan, teden (zaupna razprava o dejanskih vzorcih uživanja in vlogi alkohola/drog v življenju bolnikov).

4. »Dobro in ne tako« pri uživanju alkohola/drog (posploševanje brez postavljanja problemov in ciljev za spremembo vedenja).

5. Zagotavljanje pacientu posebnih informacij (splošno).

6. sedanjost in prihodnost pacienta (prepoznavanje - samo ob prisotnosti osebne skrbi pacienta - neskladja med resničnimi okoliščinami njegovega življenja in načrti za prihodnost; vodi do spoznanja, da je treba spremeniti svoje vedenje ).

7. "Preiskava pacientovih skrbi"

8. Pomoč pri odločanju (samo, če je pacient pripravljen na pozitivne spremembe; s poudarkom na osebni izbiri v njegovo korist in nakazovanjem pripravljenosti zdravstvenega delavca na nadaljnje sodelovanje v primeru neuspehov).

Splošna objektivno-subjektivna načela dela

Zaupanje

Primarna stopnja zaupanja– temelji na informacijah o koristnosti zdravil in zdravljenju, ki so jih v otroštvu in mladosti prejeli od družinskih članov in potrjuje osebna izkušnja.

Sekundarna stopnja zaupanja– določeno s stikom s specifičnim subjektom preventivnega dela:

a. srečanje z zdravstvenim delavcem - zaupanje določa njihov videz, način držanja, izražanje misli, kultura govora, etika obnašanja itd.

b. kakovost zdravstvenega in preventivnega okolja (stanje materialne baze).

Na tej stopnji je stopnja zaupanja posledica konstruktivne celovitosti komunikacijskega procesa, dejstva, da sta bolnik in zdravstveni delavec v skupnem, enotnem jezikovnem kontekstu.

Terciarna stopnja zaupanja– določeno s posebnimi argumenti - odtegnitveni simptomi izginejo, resnost privlačnosti se zmanjša, splošno stanje se stabilizira

partnerstvo

Uporaba medicinskih in psihosocialnih tehnik je mogoča le v primeru pristnega partnerskega odnosa z bolnikom. Z medsebojno naklonjenostjo in spoštovanjem pacient postane soterapevt in s tem pomaga sebi in procesu zdravljenja.

Za citat: Amberson D., Winkup P., Morris R., Walker M., Ebraim S. Vloga populacijske strategije in strategije visokega tveganja pri primarni preventivi srčno-žilnih bolezni // BC. 2008. št. 20. S. 1320

Uvod

Poznamo dve glavni strategiji primarnega preprečevanja bolezni srca in ožilja (KVB) – tako imenovano »strategijo visokega tveganja«, po kateri izvajamo preventivne ukrepe med osebami z visokim tveganjem za nastanek bolezni, in »populacijsko strategijo« , ki vključuje vpliv na dejavnike tveganja v vseh populacijah. Za zdravnike, ki se v svoji praksi ukvarjajo s primeri bolezni pri določenih bolnikih, je bolj naravna strategija visokega tveganja. Toda pogosteje se srčno-žilne bolezni ne pojavijo v majhni kohorti z največjim tveganjem, ampak med veliko večjo skupino posameznikov z manj visokim tveganjem, in tu postane pomembna populacijska strategija. Odkar sta bila oblikovana oba pristopa, se je njun potencialni pomen spremenil. Tako strategija visokega tveganja omogoča na eni strani oceno absolutnega tveganja za KVB (in ne edinega dejavnika tveganja, kot je tradicionalno sprejeto) in na drugi strani izbiro več režimov zdravljenja, od katerih vsak bo zagotovilo opazno in (očitno) neodvisno zmanjšanje verjetnosti KVB v kohorti bolnikov z visokim tveganjem. Vendar je zdaj jasno, da je bila učinkovitost populacijske strategije v preteklosti podcenjena. To je zato, ker regresijska pristranskost zaradi razredčitve (podcenjevanje pomena dejavnikov tveganja, ki se pojavi, ko so v analizi uporabljene izhodiščne vrednosti) ni bila upoštevana in posledično celo rahlo znižanje ravni ključnih Dejavniki tveganja za KVB (kot sta holesterol v krvi in vrednost krvnega tlaka) pri celotni populaciji lahko privedejo do nepričakovano močnega zmanjšanja incidence KVB.

Trenutno se v mnogih evropskih državah za primarno preprečevanje srčno-žilnih bolezni pogosteje izbere strategija z visokim tveganjem kot strategija, ki temelji na prebivalstvu. Na primer, v Združenem kraljestvu je poudarek na identifikaciji posameznikov s predvidenim 10-letnim tveganjem za srčno-žilne bolezni 30 % ali več (v skladu s formulo tveganja za kardiovaskularno študijo Framingham Study). Nasprotno, zniževanju ravni holesterola v krvi in krvnega tlaka se v populaciji kot celoti namenja zelo malo pozornosti. Vendar pa je le malo raziskovalcev doslej poskušalo oceniti potencialno vrednost različnih visoko tveganih in populacijskih strategij glede na prednosti preventivnega zdravljenja srčno-žilnih bolezni in podcenjevanje populacijskih strategij, povezanih z regresijo, ki temelji na redčenju. V nadaljevanju je analizirana in primerjana potencialna učinkovitost strategije z visokim tveganjem (ki je namenjena nadzoru posameznih dejavnikov tveganja, zlasti holesterola v krvi in krvnega tlaka, ter prepoznavanju posameznikov z visokim splošnim tveganjem za KVB) in populacijske strategije ( namenjen nadzoru krvnega tlaka in ravni holesterola) v reprezentativnem vzorcu Britancev srednjih let. Zaradi poudarka na primarni preventivi so bili iz študije izločeni bolniki s potrjeno KVB, ki so skoraj zagotovo prejemali farmakoterapijo, pri njih pa je bilo še posebej veliko tveganje za kasnejše srčno-žilne dogodke.

Preučiti vpliv populacijske strategije in strategije z visokim tveganjem na incidenco prvega večjega srčno-žilnega dogodka (miokardnega infarkta (MI) ali možganske kapi s smrtnim izidom ali brez) pri moških srednjih let brez predhodne srčno-žilne bolezni in njihovih simptomov smo vzeli podatke iz prospektivne opazovalne študije za KVB (British Regional Heart Study) in meta-analizirane rezultate randomiziranih kliničnih preskušanj glede zmanjšanja relativnega tveganja za KVB.

Strategije preprečevanja KVB

Upoštevano več visoko tveganih preventivnih strategij: (1) prepoznavanje in nadzor posameznih dejavnikov tveganja: (a) določanje mejne vrednosti holesterola v krvi in zdravljenje s statini; (b) določanje mejne vrednosti krvnega tlaka in zdravljenje z zaviralci β ali diuretiki; (2) 10-letni prag tveganja Framinghamove študije (smernice Združenega kraljestva ≥30 % in Evrope ≥20 %) in zdravljenje z (a) statini, (b) zaviralci β ali diuretiki, (c) acetilsalicilno kislino (ASK) v kombinaciji z zaviralec β ali diuretik, zaviralec ACE in statin. Podanaliza je ocenila potencialno učinkovitost profilakse, ki je vključevala kombinirano zdravljenje z ASA, zaviralcem β ali diuretikom, zaviralcem ACE in statinom, odvisno od starosti. Medtem ko med Evropejci narašča soglasje, da Framinghamove formule precenjujejo resnično tveganje, je ta študija uporabila te izvirne formule, da bi naredila rezultate razumljive z vidika sodobnih smernic (popravek precenjenih številk bo zmanjšal velikost skupine visoko- tveganje, kar bo posledično zmanjšalo pričakovano učinkovitost strategije z visokim tveganjem). Na podlagi podatkov iz najpomembnejših kliničnih preskušanj in meta-analize rezultatov študije je bilo ugotovljeno, da znižanje ravni holesterola v krvi med zdravljenjem s statini zmanjša tveganje za MI za 31 % in možgansko kap za 24 %. Znižanje krvnega tlaka ob jemanju antihipertenzivov prve izbire (diuretikov ali zaviralcev β) zmanjša tveganje za MI za 18 % in možgansko kap za 38 %. Pri osebah z visokim rezultatom na Framinghamski lestvici tveganja zdravljenje z ASK zmanjša tveganje za MI in možgansko kap za 26 % oziroma 22 %, zdravljenje z zaviralci ACE pa za 20 % oziroma 32 %. Ob predpostavki razmerja 4:1 med incidenco prvih epizod miokardnega infarkta in možganske kapi v srednjih letih (v prvih 10 letih naše študije), nato z izračunom uteženega povprečja med znižanji dveh različnih meritev relativnega tveganja (tj. 4 / 5 zmanjšanja relativnega tveganja za MI plus 1/5 zmanjšanja relativnega tveganja za možgansko kap), je mogoče izračunati, za koliko se zmanjša relativno tveganje za kombinirane izide KVB. Učinkovitost zdravljenja se poveča in na koncu je skupno zmanjšanje relativnega tveganja glede na jemanje ASA, statinov, zaviralcev ACE in zaviralcev β/diuretikov 68 % (1-0,75 [ASA] × 0,70 [statini] × 0,78 [zaviralci ACE] × 0,78 [zaviralci beta/diuretiki]). Zmanjšanje incidence večjih KVB v primeru uporabe strategije z visokim tveganjem je primerljivo s tistim v primeru uporabe treh različnih populacijskih pristopov: (a) znižanje povprečne ravni holesterola v populaciji kot celoti; (b) znižanje povprečnega krvnega tlaka v populaciji kot celoti; (c) kombinirano znižanje povprečnega holesterola in povprečnega krvnega tlaka v splošni populaciji.

British Regional
pregled srca

Britanska regionalna srčna študija ( BRHS) je prospektivna študija KVB, ki je bila izvedena na ravni splošnih zdravnikov v 24 britanskih mestih od leta 1978 do 1980. Študija je vključevala bolnike, stare od 40 do 59 let. Kazalniki skupne umrljivosti in strukturne obolevnosti pri KVB so bili; manj kot 1 % udeležencev je izstopilo iz preskušanj. Izhodiščni podatki fizičnega pregleda in biokemičnih analiz so podrobno predstavljeni prej. V dveh mestih (z visoko in nizko stopnjo umrljivosti zaradi KVB) so bolnike ponovno pregledali po 16 in 20 letih spremljanja, ob tem pa so izmerili krvni tlak in ocenili lipide v krvi. To je omogočilo oceno vpliva intrapersonalnih odstopanj (faktor pristranskosti regresije zaradi redčenja) na rezultate te študije.

Osnovna ocena zgodovine KVB

Med začetnim pregledom so bili preiskovanci vprašani o prisotnosti anamneze miokardnega infarkta, možganske kapi ali angine pektoris ter hude bolečine v prsih, ki trajajo vsaj 30 minut, kar bi upravičilo obisk zdravnika. Poleg tega so bolniki izpolnili vprašalnik WHO (vprašalnik Rose) o angini pektoris, ki je omogočal prepoznavanje očitnih ali prikritih simptomov angine pektoris. Iz študije so bili izključeni posamezniki z anamnezo miokardnega infarkta, angine pektoris ali možganske kapi, hude bolečine v prsih ali očitnih ali prikritih simptomov angine pektoris na podlagi vprašalnika Rose.

Analiza primerov KVB

Za zbiranje informacij o času in vzroku smrti je bil uporabljen standardni postopek "označevanja", ki ga zagotavljata registra NHS Southport (Anglija in Wales) in Edinburgh (Škotska). Smrtni koronarni dogodki so bili opredeljeni kot smrt zaradi ishemične bolezni srca (glavni vzrok), vključno s primeri nenadne smrti, domnevno zaradi težav s srcem (ICD-9 410-414), smrtna možganska kap pa je bila opredeljena kot smrt zaradi bolezni s kodami 430. -438 po ICD-9. Podatki o incidenci srčnih infarktov in možganskih kapi brez smrtnega izida so bili pridobljeni iz informacij lečečih zdravnikov in dopolnjeni z rezultati sistematskih pregledov vsaki 2 leti do konca preskušanja. Diagnoza srčnega infarkta brez smrtnega izida je temeljila na merilih, ki jih je odobrila WHO. Možganske kapi brez smrtnega izida so vključevale vse cerebrovaskularne dogodke, ki jih je spremljal razvoj nevrološkega izpada, ki je trajal več kot 24 ur. Za to študijo so glavne KVB vključevale smrti zaradi koronarne srčne bolezni ali možganske kapi ter MI in možganske kapi brez smrtnega izida.

Statistične metode
obdelava rezultatov

Korelacijo med izhodiščno izpostavljenostjo tveganju in 10-letnim tveganjem za večje KVB so preučili z uporabo logistične regresije; med analizo so bile narejene prilagoditve glede na starost, holesterol v krvi, krvni tlak, status kajenja (trenutno, v preteklosti, nikoli), indeks telesne mase, stopnjo telesne dejavnosti (odsotna, občasna, rahla, zmerna), prisotnost/odsotnost sladkorne bolezni in kraj bivanja (južne grofije, midlands in Wales, severne grofije, Škotska). Asociativni učinek ravni holesterola v krvi (skupni holesterol in razmerje holesterol/HDL), kot tudi vrednost sistoličnega (BP) sist.) in diastolični (BP diast.) BP za napovedovanje tveganja za hude KVB je bil ocenjen v popolnoma prilagojenem modelu z uporabo razmerja verjetnosti χ 2 (vsebnost HDL ni bila upoštevana, saj je bila izmerjena le v 18 od 24 mest). Predpostavljalo se je, da so bile vrednosti holesterola in krvnega tlaka izmerjene z napako, sčasoma pa so ti kazalniki doživeli intrapersonalna odstopanja. Učinke teh odstopanj smo analizirali v 4 letih (z uporabo 16- in 20-letnih opazovanj), da bi opisali prave korelacije v prvih 10 letih opazovanja v primerjavi z empiričnimi "izhodiščnimi" korelacijami (za izračun običajne pričakovane ravni izpostavljenosti in prave vrednosti kalibriranih regresijskih koeficientov).

Glede na to, da so bile vrednosti holesterola v krvi in vrednosti krvnega tlaka najbolj informativne za napovedovanje kardiovaskularnega tveganja (in po prilagoditvi regresijskih koeficientov za njegovo pristranskost zaradi redčenja), je bila potencialna informativnost vsake od visoko tveganih preventivnih strategij napovedana z uporabo logistične regresije. (meritve holesterola v krvi in vrednosti krvnega tlaka so bile ponovno kalibrirane). Če bi bila napoved za vzorec narejena na podlagi podatkov, pridobljenih od istih posameznikov, bi lahko pri izračunu razlike v kazalnikih tveganja prišlo do napak (in včasih precejšnjih). Zato je bilo tveganje napovedano s pomočjo t.i. metodo noža za odpravo teh napak. Povprečna napovedana ocena tveganja je bila pričakovano absolutno 10-letno tveganje za srčno-žilne bolezni v populaciji pred uvedbo strategije preprečevanja (ki je popolnoma enako empirični oceni tveganja za srčno-žilne bolezni). V primerih, ko se je empirična stopnja izpostavljenosti tveganju izkazala za dovolj visoko za pozitivno odločitev o začetku preventivnega zdravljenja (tj. v skupini z visokim tveganjem), smo predvidene kazalnike tveganja preračunali ob upoštevanju učinkov terapije. Nato je bilo izračunano povprečno napovedano tveganje po uvedbi preventivne strategije, s čimer je bilo mogoče pridobiti pričakovano zmanjšanje tveganja za hude KVB zaradi izvajanja visokorizične preventivne strategije. Kar zadeva populacijske strategije, je bilo pričakovano zmanjšanje incidence večjih KVB v 10 letih analizirano s primerjavo predvidenih stopenj KV tveganja v študijskem vzorcu s tistimi pri osebah v istem vzorcu po absolutnem znižanju holesterola v krvi in krvnega tlaka. Če bi uporabili te strategije, bi bilo zmanjšanje incidence večjih KVB skladno s predvidenim zmanjšanjem, do katerega bi prišlo, če bi holesterol v krvi in krvni tlak pri osebah v tem vzorcu ostala nizka vse življenje.

rezultate

Od 7735 moških, izbranih med osnovnim presejalnim pregledom, jih je imelo 1186 (15,3 %) izhodiščne znake KVB, nadaljnjih 210 moških pa je na začetku jemalo antihipertenzive ali zdravila za zniževanje lipidov. Za 5997 bolnikov (od preostalih bolnikov) je bil na voljo celoten nabor podatkov o dejavnikih tveganja. Izhodiščne značilnosti teh preiskovancev so predstavljene v tabeli 1. Pri 165 osebah brez izhodiščnih simptomov KVB, ki v času raziskave niso jemali nobenih antihipertenzivov ali zdravil za zniževanje lipidov po 16 ali 20 letih, so bili rezultati ponovljenih meritev holesterola in krvni tlak 4 leta (med 16 in 20 let). Pristranskost redčenja regresije za skupni holesterol je bila 0,79; za logaritem razmerja holesterol/HDL 0,88; za AD sist.- 0,75; za AD diast. - 0,65.

V prvih 10 letih spremljanja je 450 moških (7,5 %) razvilo epizodo osnovne KVB. »Relativno informativnost« vpliva različnih ravni holesterola in krvnega tlaka na napovedano tveganje za KVB smo ocenili v popolnoma prilagojenem logističnem regresijskem modelu z razmerjem verjetnosti χ 2. V primerjavi s skupnim holesterolom v krvnem serumu je HDL/holesterol razmerje se je izkazalo za manj informativno za 55 % in v primerjavi z vrt sist. in BP diast.- za 67 %. Zato sta bili za napovedovanje tveganja za KVB najbolj informativni dve merili - vsebnost skupnega holesterola in krvni tlak. sist..

Učinkovitost strategije
preprečevanje visokega tveganja

Tabela 2 predstavlja ocenjeno učinkovitost vsakega režima preprečevanja z visokim tveganjem glede na določene pragove, pri katerih se začne zdravljenje, medtem ko Slika 1 prikazuje razmerje med temi pragovi, učinkovitostjo zdravljenja in deležem posameznikov v populaciji, zdravljenih glede na izbrano shema. Ko se prag zniža (tj. poveča se delež zdravljenih), postane pričakovano zmanjšanje pojavnosti KVB v populaciji izrazitejše. Na podlagi enega samega zdravljenja je zaznavanje na podlagi tveganja za celotno bolezen (izračunano kot rezultat iz Framinghamove enačbe tveganja) večje od zaznavanja na podlagi enega samega dejavnika tveganja, in ko se prag znižuje, postane ta razlika izrazitejša . Z vidika preprečevanja ima kombinirana terapija veliko več prednosti v primerjavi z imenovanjem samo antihipertenzivov ali zdravil za zniževanje lipidov. Vendar pa tudi pri več zdravilih pričakovano zmanjšanje v prvi epizodi velike KVB s strategijo preprečevanja na pragu ≥30 % (izračunano z uporabo Framinghamove enačbe tveganja in priporočeno v Združenem kraljestvu) ne preseže 11 %. Če se 10-letni prag tveganja zniža na ≥20 % (v skladu s priporočili Skupnega evropskega odbora za koronarno preventivo), bo zmanjšanje incidence prve epizode hude srčno-žilne bolezni 34 % in če je zmanjšana na ≥15 % - 49 % . Tako bi pri teh pragovih ena četrtina oziroma ena polovica asimptomatske populacije morala prejeti kombinirano profilakso.

Izbira terapije samo glede na starost

Od 450 bolnikov, ki so imeli prvo epizodo KVB v 10 letih spremljanja, jih je bilo 296 (65,8 %) ob nastopu dogodka starejših od 55 let. Če preiskovanci od 55. leta začnejo jemati 4 zdravila v profilaktične namene, lahko preprečimo 201 prvo epizodo KVB (296x 0,68). Zato je približno 45 % vseh prvih epizod hudih KVB v 10 letih (201/450) mogoče preprečiti z izvajanjem te posebne preventivne strategije z visokim tveganjem (pri 100-odstotni pogostosti predpisovanja in največjem upoštevanju režima zdravljenja, kot v kliničnih preskušanjih) . Če se preventivno zdravljenje izvaja od 50. leta naprej, se bo delež takih oseb povečal na 60 % (399x 0,68/450).

Učinkovitost prebivalstva
preventivne strategije

Slika 2 in tabela 2 prikazujeta predvideno uspešnost vsakega od pristopov, ki temeljijo na populaciji. Zmanjšanje celotnega holesterola v krvnem serumu in sistoličnega krvnega tlaka za 5% (za 0,3 mmol / l oziroma 7 mm Hg) za dolgo časa povzroči zmanjšanje pojavnosti prve epizode velike KVB v 10 letih za 26%, zmanjšanje vrednosti teh kazalnikov za 10% - za 45%.

Vpliv pristranskosti regresije
zaradi redčenja

Regresijska pristranskost z redčenjem nima vpliva na pričakovano uspešnost visoko tveganih strategij, medtem ko je njen učinek na uspešnost populacijskih pristopov pomemben. Izkazalo se je, da so prilagojene številke, predstavljene v tabeli 2 in sliki 2, za 20–30 % višje od neprilagojenih.

Diskusija

Pri analizi potencialne učinkovitosti različnih strategij za primarno preprečevanje visoko tveganih KVB in populacijskih strategij je treba upoštevati netočnosti, ki se pojavljajo pri merjenju holesterola in krvnega tlaka, ter intrapersonalno pristranskost (regresijo pristranskost zaradi redčenja). Podatki, pridobljeni v tej študiji, kažejo, da se merljiva sprememba incidence KVB pojavi le v ozadju širokega izvajanja strategij primarne preventive z visokim tveganjem, ki vključujejo kombinirano terapijo (pri manj kot 3 % pričakovanega tveganja na leto glede na Priporočila Združenega kraljestva in manj kot 2 % pričakovanega tveganja na leto glede na priporočila, sprejeta v Evropi). Potencialno lahko razmeroma majhno zmanjšanje dveh ključnih dejavnikov tveganja (holesterola v krvi in krvnega tlaka) pri celotni populaciji vodi do pomembnega zmanjšanja incidence večjih KVB.

Predpostavke

Veljavnost predpostavk glede strategij z visokim tveganjem je določena s hipotetično učinkovitostjo zdravljenja in ustreznostjo uporabe teh strategij. Učinkovitost statinov, ASA in antihipertenzivov prve izbire lahko presojamo na podlagi metaanalize rezultatov randomiziranih kontroliranih preskušanj, zaviralcev ACE pa specifičnega obsežnega kontroliranega preskušanja zdravil iz tega razreda. Študija je uporabila te izračune namesto tistih, narejenih med kohortno analizo, saj nam kohortna analiza omogoča, da ocenimo vpliv razlik med ocenami tveganja, ki so posledica dolgoročnih sprememb v izpostavljenosti tveganju, medtem ko klinična preskušanja ponujajo priložnost, da ugotovimo, koliko takih epidemioloških korelacije so glede na zdravljenje reverzibilne. Poleg tega se med kliničnimi preskušanji pri izračunu upošteva tudi neupoštevanje načrta zdravljenja, saj so ti rezultati pridobljeni v skladu s t.i. »načelo predpisanega zdravljenja« (čeprav je v vsakdanji medicinski praksi lahko resnično učinkovitost zdravil precenjena, saj so bili pogosto subjekti, ki niso v skladu z režimom zdravljenja, izključeni v pripravljalni fazi študije, bolniki pa so pozorneje nadzorovani) . Učinkovitost obstoječega zdravljenja praviloma preučujejo v skupini posameznikov z visokim tveganjem (vključno z bolniki z anamnezo KVB), zato ekstrapolacija teh podatkov na osebe brez predhodnih KVB vodi tudi do precenjevanja učinkovitosti visokega KVB. - strategija tveganja. To še posebej velja za zaviralce ACE, katerih učinkovitost temelji predvsem na rezultatih študij, izvedenih pri bolnikih s potrjeno diagnozo KVB. Pri predpisovanju statinov in ASA je ta predpostavka videti bolj razumna, ker Indikatorji relativnega tveganja se dokaj stabilno zmanjšujejo v številnih skupinah bolnikov. Nadalje, ob predpostavki, da ima zdravljenje večfaktorski učinek, je možno preceniti kombinirane učinke jemanja vseh štirih zdravil (npr. zaviralci ACE so lahko manj učinkoviti v kombinaciji z ASA). Z uporabo različnih kombinacij zdravil (vključno z več zdravili v nizkih odmerkih) bi lahko pričakovali večje zmanjšanje tveganja za KVB od podatkov, predstavljenih v tem članku, vendar tudi če je to res, ta predpostavka verjetno ne bo resno vplivala na rezultate naše študije ( npr., če kombinirana tabletka zmanjša resnično relativno tveganje za 85 %, potem bo zdravljenje bolnikov s tveganjem ≥30 % po formuli Framinghamove študije zmanjšalo incidenco večjih KVB za 14 % v primerjavi z vrednostjo 11 %, navedeno v tabeli 2) .

Učinkovitost populacijskih preventivnih strategij je odvisna predvsem od resnosti sprememb v celotni populaciji, ki jih je dejansko mogoče doseči v praksi. Znižanje povprečne ravni celotnega holesterola in krvnega tlaka v območju od 5 do 15 % na lestvici celotne populacije (tabela 2) je zelo majhno; za podobno količino se lahko vrednosti teh kazalnikov zmanjšajo, če sledite določeni dieti. Kar zadeva skupni holesterol, je študija na Mauritiusu pokazala, da se je po prehodu na sojino (namesto palmovega) olja in izvajanju programov promocije zdravja raven skupnega holesterola v splošni populaciji v 5 letih povečala, zmanjšala za 15 %. Metaanaliza rezultatov študij, izvedenih v ti. Metabolična komora, kaže, da če 60 % zaužitih nasičenih maščob nadomestimo z drugimi maščobami in zmanjšamo količino prehranskega holesterola za 60 %, lahko dosežemo enako znižanje vrednosti kazalnikov. Omejitev soli je bila povezana z znižanjem krvnega tlaka v celotni populaciji za približno 10 %, čeprav je bil ta pristop v klinični praksi manj učinkovit. In čeprav se v primerjavi z razliko v ravni holesterola in krvnega tlaka v različnih populacijah izkaže, da se vrednosti teh kazalnikov v populaciji kot celoti nekoliko zmanjšajo, je naša ocena potencialne učinkovitosti populacijskih strategij precej varna. Dolgoročni trendi ravni krvnega tlaka so prav tako podvrženi izrazitim nihanjem v dokaj kratkih časovnih obdobjih; Tako se je v obdobju od 1948 do 1968 povprečna vrednost sistoličnega krvnega tlaka pri glasgowskih študentih znižala za 9 mm Hg. , ne glede na antihipertenzivno terapijo pa so bili enaki podatki pridobljeni iz rezultatov zdravniških pregledov v Angliji. Končno ima izvajanje preventivnih režimov, namenjenih zniževanju ravni holesterola in ravni krvnega tlaka pri populaciji, dodatno pozitiven učinek na druge dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni, kot sta indeks telesne mase in stopnja telesne aktivnosti.

V pričujoči študiji je šlo predvsem za vsebnost holesterola, raven krvnega tlaka in ustrezne metode farmakološke korekcije teh kazalcev, vprašanja o vplivu kajenja na tveganje za KVB pa niso bila postavljena. Če upoštevamo tudi ta vidik, postane učinkovitost tako strategij z visokim tveganjem kot tudi strategij, ki temeljijo na prebivalstvu, še bolj očitna (na primer zmanjšanje števila smrti zaradi KVB v zadnjih dveh desetletjih za približno eno tretji je povezan z opustitvijo kajenja). Toda tudi če upoštevamo kajenje, ostaja razmerje potencialne učinkovitosti obeh preventivnih strategij nespremenjeno.

Vpliv pristranskosti regresije
zaradi redčenja

Analiza je bila prilagojena za pristranskost regresije zaradi razredčitve (podcenjevanje korelacije med stopnjo skupnih dejavnikov tveganja in tveganjem za bolezen zaradi intrapersonalnih odstopanj). V primeru izvajanja strategije visokega tveganja ta pojav ni vplival na učinkovitost pristopa (saj so bili podatki o učinkovitosti zdravljenja vzeti iz rezultatov kliničnih raziskav), pri izvajanju populacijskega pristopa pa strategije je bil ta učinek opazen. Ta razlika je razložena z dejstvom, da je resnični premik v porazdelitvi vrednosti izpostavljenosti glede na nihanja njene ravni večji v primerjavi s situacijo, ko se intrapersonalna odstopanja ne upoštevajo. Zato je pri analizi učinkovitosti populacijskih strategij ključnega pomena popraviti pristranskost regresije zaradi redčenja. V nasprotnem primeru je verjetno, da bo učinkovitost pristopa močno podcenjena.

Praktično
uporaba rezultatov

Dobljeni rezultati kažejo na to vpliv na kateri koli dejavnik tveganja ima omejen učinek na incidenco KVB v populaciji. Kadar se nadzoruje več dejavnikov tveganja, predvidena ocena tveganja Framinghamove študije na splošno zagotavlja natančnejšo oceno, na kateri temelji izbira zdravljenja, kot izračuni, ki temeljijo na enem samem dejavniku tveganja, kot je skupni holesterol ali krvni tlak (čeprav so te razlike le v primeru, ko se terapija izvaja v zadostni velikosti vzorca (Tabela 2). Ta dejstva niso v nasprotju s predhodno objavljenimi podatki o vplivu antihipertenzivnega in lipidnega zdravljenja na tveganje za KVB. Toda tudi če se zdravila dajejo v kombinaciji za zmanjšanje tveganja za srčno-žilne bolezni, bo učinek strategije primarne farmakološke preventive z visokim tveganjem še vedno omejen, dokler se te strategije ne bodo izvajale veliko bolj aktivno kot zdaj (v skladu z npr. priporočila, sprejeta v Združenem kraljestvu). Več kot tretjina moških srednjih let brez kliničnih simptomov KVB bi morala biti zdravljena z vsemi 4 zdravili, da bi dosegli koristi, primerljive s tistimi, ki jih dosežemo z 10-odstotnim znižanjem holesterola in krvnega tlaka v populaciji. Enako piše v revidiranem poročilu Tretjega skupnega odbora za preprečevanje KVB, po katerem je treba ključno pozornost nameniti bolnikom z 10-letnim tveganjem za razvoj KVB z najmanj 5-odstotnim smrtnim izidom (po rezultati projekta SCORE); s to vrednostjo tega kriterija 36 % sodelujočih v študiji BHRS na začetku sodi v skupino z visokim tveganjem. Zdravljenje pri tako veliki skupini klinično zdravih posameznikov pa je zelo drago, posledično pa se zmanjša stroškovna učinkovitost farmakoterapije kot dela preventivne strategije visokega tveganja, saj se zniža absolutni prag tveganja. Hkrati so populacijske strategije zelo učinkovite v ekonomskem smislu, poleg tega pa (kar je še pomembneje) niso usmerjene le v odpravljanje vpliva dejavnikov tveganja, temveč v identifikacijo determinant njihove porazdelitve. Pristopi, ki temeljijo na populaciji, bodo bolj verjetno zaustavili napredovanje ateroskleroze, medtem ko strategije z visokim tveganjem zagotavljajo podaljšanje zdravljenja pri bolnikih srednjih let, ki potrebujejo farmakoterapijo.

Predstavljeni podatki kažejo na oprijemljivo hipotetično korist preventivnih strategij z visokim tveganjem za prebivalstvo. V primerjavi z mednarodnimi standardi ostajajo povprečne ravni celotnega holesterola in krvnega tlaka v Združenem kraljestvu visoke in so se v zadnjem desetletju zelo malo znižale. Trenutna nacionalna zdravstvena politika o preprečevanju KVB v Združenem kraljestvu le minimalno upošteva potrebo po znižanju ravni skupnega holesterola in krvnega tlaka pri celotnem prebivalstvu in ne daje odločilnega pomena vladnim ukrepom kot ključnemu orodju za vplivanje na te spremembe ( kar bi se lahko izrazilo na primer v sprejetju zakona o omejitvi vsebnosti soli in maščob v živilih). Zdi se, da bo dajanje prednosti populacijskim pristopom k zniževanju holesterola in krvnega tlaka ohranilo izjemen napredek, dosežen pri preprečevanju srčno-žilnih bolezni v zadnjih dveh desetletjih, zlasti glede na dramatičen porast debelosti in sladkorne bolezni ter sedečega načina življenja.

Povzetek pripravil E.B. Tretjak
na podlagi članka
J. Emberson, P. Whincup, R. Morris,
M. Walker, S. Ebrahim
»Ocenjevanje vpliva prebivalstva
in visoko tvegane strategije
za primarno preventivo
bolezni srca in ožilja"
European Heart Journal 2004, 25: str. 484-491

Literatura
1. Rose G. Strategija preventivne medicine. Oxford: Oxford University Press; 1992.
2. Rose G. Bolni posamezniki in bolne populacije. Int J Epidemiol 1985; 14: 32-8.
3. Rose G. Strategija preprečevanja: lekcije iz bolezni srca in ožilja. BMJ 1981; 282: 1847-51.
4. Strachan D, Rose G. Ponovno pregledane strategije preprečevanja: učinki nenatančnega merjenja dejavnikov tveganja na vrednotenje "visokega tveganja" in "populacijsko zasnovanih" pristopov k preprečevanju bolezni srca in ožilja. J Clin Epidemiol 1991;44:1187-96.
5. Anderson KM, Odell PM, Wilson PW et al. Profili tveganja za bolezni srca in ožilja. Am Heart J 1991; 121: 293-8.
6. Yusuf S. Dve desetletji napredka pri preprečevanju žilnih bolezni. Lancet 2002; 360: 2-3.
7. Nacionalni okvir storitev za koronarno bolezen: sodobni standardi in modeli storitev. London: Ministrstvo za zdravje; 2000.
8. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al. Preprečevanje koronarne srčne bolezni v klinični praksi: priporočila Druge skupne delovne skupine evropskih in drugih društev za koronarno preventivo. Ateroskleroza 1998; 140: 199-270.
490 J. Emberson et al. 9. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM et al. Posodobljen profil koronarnega tveganja. Izjava za zdravstvene delavce. Naklada 1991; 83: 356-62.
10. Wald NJ, Law MR. Strategija za zmanjšanje srčno-žilnih bolezni za več kot 80 %. BMJ 2003;326:1419.
11. Hense HW, Schulte H, Lowel H et al. Framinghamova funkcija tveganja precenjuje tveganje za koronarno srčno bolezen pri moških in ženskah iz Nemčije - rezultati kohort MONICA Augsburg in PROCAM. Eur Heart J 2003; 24: 937-45.
12. Brindle P, Emberson J, Lampe F et al. Napovedna natančnost ocene koronarnega tveganja Framingham pri britanskih moških: prospektivna kohortna študija. BMJ 2003;327:1267-70.
13. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Učinek statinov na tveganje za koronarno bolezen: metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj. JAMA 1999; 282: 2340-6.
14. Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M et al. Različni učinki terapij za zniževanje lipidov na preprečevanje kapi: metaanaliza randomiziranih preskušanj. Arch Int Med 2003; 163: 669-76.
15 Gueyffier F, Boutitie F, Boissel JP et al. Vpliv zdravljenja z antihipertenzivnimi zdravili na srčno-žilne izide pri ženskah in moških. Metaanaliza podatkov o posameznih bolnikih iz randomiziranih, kontroliranih preskušanj. Preiskovalci INDANA. Ann Int Med 1997; 126: 761-77.
16. Sodelovanje raziskovalcev antitrombotikov. Skupna metaanaliza randomiziranih preskušanj antitrombocitne terapije za preprečevanje smrti, miokardnega infarkta in možganske kapi pri bolnikih z visokim tveganjem. BMJ 2002;324:71-86.
17. Raziskovalci študije ocenjevanja preprečevanja srčnih izidov. Učinki zaviralca angiotenzinske pretvorbe, ramiprila, na srčno-žilne dogodke pri bolnikih z visokim tveganjem. N Engl J Med 2000;342:145-53.
18 Shaper AG, Pocock SJ, Walker M et al. Britanska regionalna študija srca: dejavniki tveganja za srčno-žilne bolezni pri moških srednjih let v 24 mestih. BMJ 1981; 283: 179-86.
19. Walker M, Shaper AG, Lennon L et al. Dvajsetletno spremljanje kohorte v splošnih ambulantah v 24 britanskih mestih. J Pub Health Med 2000; 22: 479-85.
20. Emberson JR, Whincup PH, Morris RW et al. Ponovna ocena prispevka skupnega holesterola v serumu, krvnega tlaka in kajenja cigaret k etiologiji koronarne bolezni srca: vpliv pristranskosti redčenja regresije. Eur Heart J 2003; 24: 1719-26.
21. MacMahon S, Peto R, Cutler J et al. Krvni tlak, možganska kap in koronarna srčna bolezen. 1. del, Dolgotrajne razlike v krvnem tlaku: prospektivne opazovalne študije, popravljene za pristranskost regresijske razredčitve. Lancet 1990;335:765-74.
22. Walker MK, Whincup PH, Shaper AG et al. Validacija bolnikovega odpoklica srčnega infarkta in možganske kapi, ki sta jo diagnosticirala zdravnik: poštni vprašalnik in primerjava pregleda zapisov. Am J Epidemiol 1998; 148: 355-61.
23 Shaper AG, Phillips AN, Pocock SJ et al. Dejavniki tveganja za možgansko kap pri britanskih moških srednjih let. BMJ 1991;302:1111-5.
24. Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. Popravek ocen relativnega tveganja logistične regresije in intervalov zaupanja za merilno napako: primer več kovariatov, izmerjenih z napako. Am J Epidemiol 1990; 132: 734-45.
25. Tomasson H. Ocene tveganja iz logistične regresije: nepristranske ocene relativnega in pripisljivega tveganja. Stats Med 1995; 14: 1331-9.
26. Efron B. The jackknife, the bootstrap in drugi načrti ponovnega vzorčenja. Philadelphia: Društvo za industrijsko in uporabno matematiko; 1982.
27. Študijska skupina za sodelovanje pri zaščiti srca. Študija zaščite srca MRC/BHF o znižanju holesterola s simvastatinom pri 20.536 posameznikih z visokim tveganjem: randomizirano, s placebom nadzorovano preskušanje. Lancet 2002;360:7-22.
28 Teo KK, Yusuf S, Pfeffer M et al. Učinki dolgotrajnega zdravljenja z zaviralci angiotenzinske konvertaze v prisotnosti ali odsotnosti aspirina: sistematični pregled. Lancet 2002;360:1037-43.
29. Law MR, Wald NJ, Morris JK et al. Vrednost kombiniranega zdravljenja z nizkimi odmerki z zdravili za zniževanje krvnega tlaka: analiza 354 randomiziranih preskušanj. BMJ 2003;326:1427.
30. Ebrahim S, Smith GD. Znižanje krvnega tlaka: sistematičen pregled trajnih učinkov nefarmakoloških posegov. J Pub Health Med 1998; 20: 441-8.
31. Tang JL, Armitage JM, Lancaster T et al. Sistematični pregled poskusov prehranskih posegov za znižanje skupnega holesterola v krvi pri osebah, ki živijo prosto. *Komentar: sprememba prehrane, zmanjšanje holesterola in javno zdravje – kaj dodaja metaanaliza? BMJ 1998;316:1213-20.
32. Dowse GK, Gareeboo H, Alberti KG et al. Spremembe koncentracij holesterola v populaciji in ravni drugih dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni po petih letih programa za posredovanje nenalezljivih bolezni na Mauritiusu. Mauritiusova študijska skupina za nenalezljive bolezni. BMJ 1995;311:1255-9.
33. Clarke R, Frost C, Collins R et al. Prehranski lipidi in holesterol v krvi: kvantitativna meta-analiza presnovnih študij. BMJ 1997;314:112-7.
34. Law MR, Frost CD, Wald NJ. Za koliko zmanjšanje vnosa soli v prehrani zniža krvni tlak? III - Analiza podatkov iz poskusov zmanjšanja soli. BMJ 1991;302:819-24.
35 Hooper L, Bartlett C, Davey Smith G et al. Sistematični pregled dolgoročnih učinkov nasvetov za zmanjšanje prehranske soli pri odraslih. BMJ 2002;325:628.
36. Intersalt: mednarodna študija izločanja elektrolitov in krvnega tlaka. Rezultati za 24-urno izločanje natrija in kalija z urinom. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297: 319-28.
37. Ekološka analiza povezave med umrljivostjo in glavnimi dejavniki tveganja srčno-žilnih bolezni. Projekt MONICA Svetovne zdravstvene organizacije. Int J Epidemiol 1994; 23: 505-16.
38 McCarron P, Okasha M, McEwen J et al. Spremembe krvnega tlaka med študenti, ki so obiskovali Univerzo v Glasgowu med letoma 1948 in 1968: analiza presečnih raziskav. BMJ 2001;322:885-9.
39. Boreham R, Erns B, Falaschetti E et al. dejavniki tveganja za bolezni srca in ožilja. Health Survey for England, London: The Stationery Office; 1998.
40. Capewell S, Morrison CE, McMurray JJ. Prispevek sodobnega zdravljenja srca in ožilja. Srce 1999; 81: 380-6.
41. Murray CJL, Lauer JA, Hutubessy RCW et al. Učinkovitost in stroški posegov za znižanje sistoličnega krvnega tlaka in holesterola: globalna in regionalna analiza zmanjšanja tveganja za srčno-žilne bolezni. Lancet 2003;361:717-25.
42. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J et al. Evropske smernice za preprečevanje bolezni srca in ožilja v klinični praksi: Tretja skupna delovna skupina evropskih in drugih društev za preprečevanje bolezni srca in ožilja v klinični praksi (sestavljajo jo predstavniki osmih društev in povabljeni strokovnjaki). Eur Heart J 2003; 24: 1601-10.
43. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Ocena desetletnega tveganja za smrtno srčno-žilno bolezen v Evropi: projekt SCORE. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.

Preprečevanje bolezni (preprečevanje bolezni) - sistem ukrepov medicinske in nemedicinske narave, namenjenih preprečevanju, zmanjševanju tveganja za nastanek odstopanj v zdravstvenem stanju in boleznih, preprečevanju ali upočasnitvi njihovega napredovanja in zmanjševanju njihovih neželenih učinkov. učinki.

Zagotavljanje primarne zdravstvene oskrbe, specializirane zdravstvene oskrbe v okviru zajamčenega obsega zdravstvene oskrbe prebivalstva, vključno s storitvami preventive, diagnostike in zdravljenja.

1. Izboljšanje dela ustanove za zagotavljanje primarne zdravstvene oskrbe prebivalstvu, izboljšanje materialne in tehnične baze.
2. Izboljšanje kakovosti zdravstvene oskrbe, dvig ravni usposobljenosti zdravnikov in medicinskih sester.
3. Povečanje indeksa zdravja otrok, žensk v rodni dobi, kakovostno vodenje, izvajanje načrta preventivnih zdravstvenih pregledov.
4. Izvajanje dela za stabilizacijo in zmanjšanje družbeno pomembnih bolezni.

zdravstveni pregled zdravja odrasle populacije

5. Zmanjševanje prezgodnje umrljivosti odraslega prebivalstva, umrljivosti dojenčkov; preprečevanje umrljivosti otrok in mater.
6. Zmanjšanje stopnje primarnega izhoda iz invalidnosti.
7. Spodbujanje zdravega življenjskega sloga kot enega izmed strateških.

Medicinska preventiva - sistem preventivnih ukrepov, ki se izvajajo v sistemu zdravstvenega varstva.

Zdravstvena preventiva v odnosu do prebivalstva je opredeljena kot:

individualni - preventivni ukrepi, ki se izvajajo s posameznimi posamezniki;

skupina - preventivni ukrepi, ki se izvajajo s skupinami ljudi; s podobnimi simptomi in dejavniki tveganja (ciljne skupine);

populacija (množica) - preventivni ukrepi, ki zajemajo velike skupine prebivalstva (prebivalstvo) ali celotno populacijo kot celoto. Raven preventive na populaciji na splošno ni omejena na medicinske posege, ampak gre za lokalne preventivne programe ali lokalne kampanje, namenjene spodbujanju zdravja in preprečevanju bolezni.

Primarna preventiva (primarna preventiva) - niz medicinskih in nemedicinskih ukrepov, namenjenih preprečevanju razvoja odstopanj v zdravstvenem stanju in bolezni, ki so skupne celotnemu prebivalstvu, nekaterim regionalnim, socialnim, starostnim, poklicnim in drugim skupinam in posameznikom.

Primarna preventiva vključuje:

1. Ukrepi za zmanjšanje vpliva škodljivih dejavnikov na človeško telo (izboljšanje kakovosti atmosferskega zraka, pitne vode, strukture in kakovosti prehrane, delovnih pogojev, bivanja in počitka, stopnje psihosocialnega stresa in drugih, ki vplivajo na kakovost življenje), okoljski in sanitarno-higienski nadzor .
2. Ukrepi za spodbujanje zdravega načina življenja, vključno z:

a) oblikovanje informacijskega in propagandnega sistema za povečanje ravni znanja vseh kategorij prebivalstva o negativnem vplivu dejavnikov tveganja na zdravje, možnostih za njegovo zmanjšanje;

b) zdravstvena vzgoja - higienska vzgoja;

c) ukrepi za zmanjševanje razširjenosti kajenja in uživanja tobačnih izdelkov, zmanjševanje porabe alkohola, preprečevanje uživanja mamil in prepovedanih drog;

d) spodbujanje prebivalstva k telesno aktivnemu življenjskemu slogu, telesni kulturi, turizmu in športu, povečanje dostopnosti teh vrst izboljšanja zdravja.

3. Ukrepi za preprečevanje razvoja somatskih in duševnih bolezni in poškodb, vključno s poklicnimi, nesrečami, invalidnostjo in smrtjo zaradi nenaravnih vzrokov, poškodbami v cestnem prometu itd.

Identifikacija zdravju škodljivih dejavnikov, vključno z vedenjskimi, med preventivnimi zdravstvenimi pregledi, da se sprejmejo ukrepi za njihovo odpravo, da se zmanjša stopnja delovanja, dejavniki tveganja. 46. člen Zdravstveni pregledi, klinični pregled določa: .

1) Zdravniški pregled je kompleks medicinskih posegov, katerih cilj je odkrivanje patoloških stanj, bolezni in dejavnikov tveganja za njihov razvoj.
2) Vrste zdravstvenih pregledov so:
1. Preventivni zdravstveni pregled, ki se izvaja z namenom zgodnjega (pravočasnega) odkrivanja patoloških stanj, bolezni in dejavnikov tveganja za njihov razvoj, nemedicinske uporabe narkotikov in psihotropnih snovi, pa tudi za oblikovanje skupin zdravstvenega stanja in priporočil za bolnike;
2. Predhodni zdravniški pregled, ki se opravi ob sprejemu na delo ali študij, da se ugotovi skladnost zdravstvenega stanja zaposlenega z delom, ki mu je dodeljeno, skladnost študenta z zahtevami za usposabljanje;
3. Periodični zdravniški pregled, ki se izvaja v rednih časovnih presledkih, z namenom dinamičnega spremljanja zdravstvenega stanja delavcev, študentov, pravočasnega odkrivanja začetnih oblik poklicnih bolezni, zgodnjih znakov vpliva škodljive in (ali) nevarne proizvodnje dejavniki delovnega okolja, dela, izobraževalnega procesa na zdravstvene delavce, študente, da se oblikujejo skupine tveganja za razvoj poklicnih bolezni, ugotovijo zdravstvene kontraindikacije za izvajanje določenih vrst dela, nadaljnje izobraževanje;
4. Zdravniški pregledi pred izmeno, pred potovanjem, opravljeni pred začetkom delovnega dne (izmena, let), da se ugotovijo znaki izpostavljenosti škodljivim (ali) nevarnim proizvodnim dejavnikom, pogojem in boleznim, ki motijo opravljanje delovne obveznosti, vključno z zastrupitvijo z alkoholom, drogami ali drugimi strupenimi snovmi in preostalimi učinki takšne zastrupitve;
5. Zdravstveni pregledi po izmeni, po potovanju, ki se izvajajo ob koncu delovnega dne (izmene, leta), da se ugotovijo znaki vpliva škodljivih in (ali) nevarnih proizvodnih dejavnikov delovnega okolja in delovnega procesa. o zdravju delavcev, akutni poklicni bolezni ali zastrupitvi, znakih alkoholne, narkotične ali druge strupene zastrupitve.
3) V primerih, ki jih določa zakonodaja Ruske federacije, se lahko za nekatere kategorije državljanov opravijo poglobljeni zdravstveni pregledi, ki so občasni zdravstveni pregledi z razširjenim seznamom zdravnikov specialistov in metod pregleda, ki jih izvajajo.
4) Izvajanje imunoprofilakse različnih skupin prebivalstva.
5) Izboljšanje oseb in skupin prebivalstva pod vplivom dejavnikov, ki negativno vplivajo na zdravje, z uporabo medicinskih in nemedicinskih ukrepov.
6) Zdravniški pregled prebivalstva, da bi ugotovili tveganje za razvoj kroničnih somatskih bolezni in izboljšali zdravje oseb in kontingentov prebivalstva pod vplivom škodljivih dejavnikov z uporabo medicinskih in nemedicinskih ukrepov.

46. člen

7) Izvajanje zdravstvenega pregleda prebivalstva za prepoznavanje tveganja za razvoj kroničnih somatskih bolezni in izboljšanje zdravja oseb in kontingentov prebivalstva pod vplivom dejavnikov, ki negativno vplivajo na zdravje, z uporabo medicinskih in nemedicinskih ukrepov.

Sekundarna preventiva (sekundarna preventiva) - niz zdravstvenih, socialnih, sanitarno-higienskih, psiholoških in drugih ukrepov, namenjenih zgodnjemu odkrivanju in preprečevanju poslabšanj, zapletov in kroničnosti bolezni, invalidnosti, ki povzročajo neprilagojenost bolnikov v družbi, zmanjšano delovno sposobnost, vključno z invalidnostjo in prezgodnjo smrtjo.

Sekundarna preventiva vključuje:

1. Ciljna zdravstvena in higienska vzgoja, vključno z individualnim in skupinskim svetovanjem, poučevanje pacientov in njihovih družin znanja in veščin, povezanih z določeno boleznijo ali skupino bolezni.
2. Opravljanje dispanzerskih zdravstvenih pregledov za oceno dinamike zdravstvenega stanja, razvoja bolezni za določitev in izvedbo ustreznih zdravstvenih in terapevtskih ukrepov.
3. Izvajanje tečajev preventivnega zdravljenja in ciljne rehabilitacije, vključno s terapevtsko prehrano, vadbeno terapijo, medicinsko masažo in drugimi terapevtskimi in preventivnimi metodami rehabilitacije, sanatorijsko zdravljenje.
4. Izvajanje medicinskega in psihološkega prilagajanja spremembam stanja v zdravstvenem stanju, oblikovanje pravilnega dojemanja in odnosa do spremenjenih zmožnosti in potreb telesa.
5. Izvajanje ukrepov državne, ekonomske, zdravstvene in socialne narave, namenjenih zmanjšanju stopnje vpliva spremenljivih dejavnikov tveganja, ohranjanju preostale delovne sposobnosti in sposobnosti prilagajanja v socialnem okolju, ustvarjanju pogojev za optimalno podporo življenju bolnikov in invalidov (na primer: proizvodnja klinične prehrane, prodaja arhitekturnih in načrtovalskih rešitev ter ustvarjanje ustreznih pogojev za invalide itd.).

Terciarna preventiva - rehabilitacija (sinonim za povrnitev zdravja) (rehabilitacija) - niz medicinskih, psiholoških, pedagoških, socialnih ukrepov, namenjenih odpravi ali nadomestitvi življenjskih omejitev, izgubljenih funkcij, da bi čim bolj obnovili socialni in poklicni status, preprečili recidivi in kronične bolezni.

Terciarna preventiva se nanaša na ukrepe, katerih cilj je preprečiti poslabšanje poteka ali razvoj zapletov. . Terciarna preventiva vključuje:

1. Poučevanje bolnikov in njihovih družin znanja in veščin, povezanih z določeno boleznijo ali skupino bolezni.
2. Izvajanje kliničnega pregleda bolnikov s kroničnimi boleznimi in invalidov, vključno z dispanzerskimi pregledi za oceno dinamike zdravstvenega stanja in poteka bolezni, izvajanje stalnega spremljanja le-teh ter izvajanje ustreznih terapevtskih in rehabilitacijski ukrepi.
3. Izvajanje medicinskega in psihološkega prilagajanja spremembam stanja v zdravstvenem stanju, oblikovanje pravilnega dojemanja in odnosa do spremenjenih zmožnosti in potreb telesa.
4. izvajanje ukrepov državne, gospodarske, zdravstvene in socialne narave, namenjenih zmanjševanju stopnje vpliva spremenljivih dejavnikov tveganja; ohranjanje preostale delovne sposobnosti in možnost prilagajanja v socialnem okolju; ustvarjanje pogojev za optimalno podporo življenju bolnih in invalidov (na primer proizvodnja klinične prehrane, izvedba arhitekturnih in načrtovalskih rešitev, ustvarjanje ustreznih pogojev za invalide itd.).

Preventivne aktivnosti lahko izvajamo s pomočjo treh strategij – populacijske strategije, strategije visokega tveganja in individualne preventivne strategije.

1. Prebivalstvena strategija - prepoznavanje neugodnih dejavnikov življenjskega sloga in okolja, ki povečujejo tveganje za nastanek bolezni pri celotnem prebivalstvu države ali regije, in sprejetje ukrepov za zmanjšanje njihovega vpliva.

Strategija prebivalstva je spremeniti življenjski slog in okoljske dejavnike, povezane z boleznimi, ter njihove socialne in ekonomske dejavnike. Glavne aktivnosti so spremljanje NCD in njihovih dejavnikov tveganja, politika, zakonodaja in regulativa, medsektorsko sodelovanje in partnerstvo, izobraževanje javnosti, vključevanje medijev, oblikovanje zdravega načina življenja. Izvajanje te strategije je predvsem naloga vlade in zakonodajnih teles zvezne, regionalne in občinske ravni. Vloga zdravnikov je zmanjšana predvsem na sprožitev teh dejanj in analizo potekajočih procesov.

Oblikovanje zdravega življenjskega sloga, ki vključuje dobro organizirano promocijo medicinskega in higienskega znanja v kombinaciji z nekaterimi organizacijskimi ukrepi, je zelo učinkovit ukrep, ki zmanjšuje obolevnost in s tem povezane izgube poroda ter pomaga povečati odpornost telesa na različne neželeni učinki.

Ena od vodilnih usmeritev pri oblikovanju zdravega načina življenja je boj proti kajenju. Kadilci pogosteje in dlje časa zbolevajo, med njimi je bistveno višja stopnja začasne in trajne invalidnosti, intenzivneje se zdravijo bolnišnično in ambulantno. Veliko pozornosti je treba nameniti težavam, kot sta uživanje alkohola in drog. Zato so ukrepi za oblikovanje duševnega in spolnega zdravja pomembna sestavina oblikovanja zdravega načina življenja. Pereč problem naše družbe je problem kronične utrujenosti, ljudje bi morali na redne zdravstvene preglede in zdravljenje kronične utrujenosti.

Nepogrešljiv pogoj za zdrav življenjski slog je pravilna uravnotežena prehrana. Upoštevati je treba osnovna načela racionalne prehrane:

energijska bilanca prehrane (ustreznost porabe energije porabi energije);

uravnotežena prehrana za glavne sestavine (beljakovine, maščobe, ogljikovi hidrati, elementi v sledovih, vitamini);

način in pogoji prehranjevanja.

Priporočljivo je tudi izvajanje zdravstvenovzgojnih programov za izboljšanje strukture in kakovosti prehranjevanja, pravilnega prehranjevanja in uravnavanja telesne teže.

Ohranjanje in krepitev zdravja prebivalstva s promocijo zdravega življenjskega sloga je najvišja prioriteta pri razvoju nacionalnih preventivnih strategij in zahteva razvoj in implementacijo predvsem organizacijskih, informacijskih, izobraževalnih tehnologij, tudi na ravni najbolj množična - primarna zdravstvena oskrba prebivalstva.

Uspeh strategije prebivalstva za zmanjšanje kajenja, prekomernega pitja alkohola in prometnih nesreč je mogoče doseči z izboljšanjem in doslednim izvajanjem ustreznih zakonov in predpisov.

2. Strategija visokega tveganja - prepoznavanje in zmanjševanje ravni dejavnikov tveganja pri različnih populacijskih skupinah ljudi z velikim tveganjem za razvoj bolezni (delo v različnih težkih in neugodnih delovnih razmerah, bivanje v ekstremnih razmerah itd.)

Strategija visokega tveganja vključuje primarno zdravstveno varstvo, ki identificira posameznike z visokim tveganjem za bolezen, oceni stopnjo tveganja in obvladuje to tveganje s priporočili za bolj zdrav življenjski slog ali uporabo zdravil in nezdravil.

3. Individualna strategija - prepoznavanje specifičnih, največkrat kompleksnih in kombiniranih tveganj za razvoj in napredovanje bolezni za vsakega bolnika ter izvajanje individualnih preventivnih in rehabilitacijskih ukrepov.

Individualna strategija se uporablja na ravni zdravstvenih in preventivnih in zdravstvenih ustanov in je usmerjena v preprečevanje bolezni v vsakem primeru, ob upoštevanju individualnih tveganj.