Ulkusna bolezen. Zdravstvena nega pri peptični ulkus prikaz za lekcijo na temo Peptični ulkus želodca in 12 dvanajstnika prikaz
- Nacionalna medicina Donetsk
- univerza. M. Gorki
- Oddelek za kirurgijo. K.T. Hovnatanjan
- Izr. Dudin A.M.
- Peptični ulkus želodca in 12p. črevesje - eden glavnih problemov gastroenterologije.
- Bolezen 21. stoletja je povečanje obremenitve, zahteve za človeka, njegovo psiho, pogoste stresne situacije, podhranjenost.
- Na 1000 prebivalcev je registriranih do 5 primerov peptične razjede.
- Razjede v 12p. črevesju najdemo 5-10 krat pogosteje kot v želodcu.
- Ženske zbolijo manj pogosto kot moški.
- Želodec in dvanajstnik sta pogosta predmeta kirurških posegov, ki jih kirurgi izvajajo v različnih pogojih. Želodec se nahaja v epigastrični regiji, njegova prostornina je do 2 litra.
- Odseki želodca: kardija, fundus, telo, antrum, pilorus. Stena želodca je sestavljena iz serozne, mišične, submukozne in sluznice.
- Serozna membrana, ki prehaja na sosednje organe, tvori ligamentni aparat:
- frenično-želodčni ligament
- hepatogastrični ligament (majhen omentum)
- gastro-vranični ligament
- gastrocolični ligament
- gastro-pankreatični ligament
- Oskrba s krvjo - veje celiačnega debla aorte - leva želodčna arterija, jetra in vranica. Venska kri teče v sistem portalne vene.
- Želodec inervirajo simpatična in parasimpatična vlakna. Simpatični živci se odcepijo od solarnega pleksusa do želodca. Parasimpatična inervacija - vagusni živci.
- V želodcu se hrana kemično predela in po delih evakuira v črevesje.
- Poleg tega proizvaja notranji faktor - gastromukoprotein, ki ima pomembno vlogo pri hematopoezi.
- Hrano predelamo s klorovodikovo kislino in pepsinom, ki nastaneta iz pepsinogena.
- Klorovodikova kislina - parietalne celice. Pepsinogen so glavne celice.
- Glavni in dodatni etiološki dejavniki:
- Glavni: prisotnost H. Pylori
- Dodatno - psihične travme, izkušnje, travme možganov, živčnega sistema, motnje hranjenja, gastritis, kajenje, dednost.
- Morfološko je za peptični ulkus želodca in črevesja značilna prisotnost erozij, akutnih ali kroničnih razjed.
- Erozija je površinska okvara sluznice.
- Akutni ulkus - okvara, ki ni globlja od submukozne plasti od 2-3 mm do 2-3 cm v premeru.
- Kronični ulkus - proliferacija vezivnega tkiva, vnetna infiltracija na robovih in na dnu razjede. V naprednejših primerih - gosto, nagnjeni robovi in dno (razjeda).
- penetracija
- Perforacija
- krvavitev
- Maligizacija
- Stenoza lumena z moteno evakuacijo
- Kot veste, so glavne pritožbe bolnikov s peptično razjedo bolečina (92%), zgaga (50%), bruhanje (64%), slabost (50%), riganje (24%).
- Klinika peptične ulkusne bolezni ima svoje značilnosti, odvisno od lokalizacije razjede, spola, starosti bolnika in prisotnosti zapletov.
- Pri peptičnem ulkusu se sekretorna funkcija želodca običajno poveča, opažena je hiperacidnost.
- Razjede kardije predstavljajo 6-8%
- Razjede večje ukrivljenosti so manj pogoste in običajno maligne. Pogosto prodrejo v omentum, mezenterij, vranico, trebušno slinavko.
- Razjede pilorusa - od 2 do 7% primerov. Redko perforirajo, pogosto pa krvavijo.
- Razjede 12p črevesja v 85% se nahajajo na razdalji 2 cm od pilorusa, v 10% - 5 cm, v 5% - več kot 5 cm od pilorusa.
- Extrabulbous ali postbulbarne razjede se pojavijo v 5-20% primerov. Te razjede pogosto povzročijo krvavitev, zgodnjo stenozo.
- Velikanske razjede (več kot 3 cm v premeru) so lahko lokalizirane tako v želodcu kot v 12. črevesu.
- Neposredni in posredni znaki.
- Direktno: "niša", vnetna gred, konvergenca gub. "Niša" je dodatna senca ali patološka izboklina obrisa želodca, najbolj zanesljiv znak razjede.
- Posredni znaki: spastični pojavi, spremembe v peristaltiki, oslabljena gibljivost želodca, spremembe tonusa, relief sluznice.
- V 12. dvanajstniku se včasih odkrijejo razjede, ki si nasprotujejo ("poljub" ali "zrcalo").
- Pred pojavom fiberoptičnih endoskopov je bila glavna metoda diagnosticiranja razjed radiografija.
- Leta 1958 Girshovich je predlagal fiberskop z optičnimi vlakni.
- Od tega trenutka naprej je gastroduodenoskopija glavna pri diagnozi peptične razjede.
- pogosto spremlja huda bolečina z bruhanjem. Hiperacidnost! Zgodnja manifestacija kombiniranih zapletov, perforacija "tihih" razjed.
- poteka brez izrazitega sindroma bolečine. Pogosto hipokislost! V 63% primerov so lokalizirani v želodcu, krvavijo, maligni.
- Absolutno - perforacija, stenoza, sum na malignost želodčne razjede, neustavljiva krvavitev.
- Relativne indikacije so kalozni ulkusi, penetrantni, pilorični ulkusi velike ukrivljenosti in zadnje stene, kardia, neuspeh konzervativnega zdravljenja.
- Prvo resekcijo želodca zaradi raka izstopnega dela je leta 1879 izvedel francoski kirurg Pean. Pacient je umrl 4. dan, obdukcija ni bila opravljena.
- Prvo uspešno resekcijo želodca je leta 1881 na Dunaju opravil Theodor Billroth (1 metoda). Leta 1885 - Billroth II.
- V Rusiji je prvo resekcijo želodca leta 1881 izvedel Kitaevsky. Leta 1906 je Kronlein razglasil gastroenterostomijo za operacijo izbire pri peptični ulkusni bolezni. V 30. letih 20. stoletja so HEA pogosto uporabljali, nato redkeje zaradi peptičnih razjed.
- sprednji kolateralni - zadnji in sprednji
- retrocolic - posteriorno in anteriorno
- 1.Resekcija želodca
- Distalna resekcija 2/3 - 3/4 po B-1
- Distalna resekcija 2/3 - 3/4 po B-2
- 2. Vagotomija z operacijo drenaže
- Vagotomija trupa s hidroelektrarno
- Vagotomija stebla s piloroplastiko
- Vagotomija stebla z GDS
- Selektivna vagotomija s piloroplastiko, GDS
- 3. Vagotomija z resekcijo želodca po B-1 v različnih modifikacijah, vklj. z ohranitvijo vratarja
- funkcionalno ležišče
- Opazovanje (pulz, temperatura, krvni tlak, frekvenca dihanja, rdeča kri)
- Vlažen O2
- Banke, gorčični obliži
- vadbena terapija, masaža
- Alkalne inhalacije.
- Moč sonde po shemi
- Aspiracija želodčne vsebine glede na indikacije.
- Lajšanje bolečin (zdravila, analgetiki).
- Antibakterijska terapija
- Stimulacija dihalnega centra (kordiamin)
- IV razstrupljanje (glukoza, gemodez)
- Parenteralna prehrana (Lipofundin, Alvezin)
- Korekcija vodno elektrolitskih motenj (R-r Fox, Ringer)
- Obloge
- Aktivne metode razstrupljanja (UVI krvi, ILBI, plazmafereza)
- Boj proti črevesni parezi (prozerin, cerukal, kalimin, intravenski 10% NaCl, hipertonični klistir, epiduralna anestezija).
- 1. skupina: zgodnji zapleti (odpoved anastomoznih šivov, črevesni štrcelj, poškodba žolčevodov, krvavitev v trebušno votlino, v organ, pankreatitis, peritonitis, črevesna obstrukcija, atelektaza pljuč, pljučnica, trombembolija)
- 2. skupina: pozno (razjede prebavil, obstrukcija anastomoze, hernija, adhezivna bolezen).
- Grossius (1695) je prvi poročal o perforirani želodčni razjedi.
- Kirurško zdravljenje tega zapleta se je začelo razvijati v poznem 19. stoletju.
- Mikulich leta 1880 Opravljeno prvo šivanje perforirane razjede.
- V Rusiji je to operacijo prvič izvedel Vanakh leta 1897.
- Po literaturi se pogostost perforacij giblje od 3 do 30 %. 55% perforacij so razjede 12. črevesnega trakta, 25% - razjede male ukrivljenosti želodca in 20% - prepilorične regije.
- Mondor (1938) je vse znake perforirane razjede razdelil v 2 skupini:
- Glavni simptomi so bolečina, napetost v mišicah trebušne stene, razjeda v anamnezi. Nenadna ostra bolečina v trebuhu (»zbadanje«) je glavni znak perforirane razjede.
- Neželene simptome delimo na funkcionalne, telesne in splošne.
- Funkcionalni znaki po Mondorju: bruhanje, zadrževanje blata, plini in močna žeja.
- Fizikalne znake ugotavljamo pri pregledu, palpaciji, perkusiji, avskultaciji (prisiljen položaj s primaknjenimi koleni, izogibanje najmanjšemu gibu. Shchetkin-Blumbergov simptom je pozitiven, abdominalna hiperestezija kože).
- Napetost mišic trebušne stene je prvi simptom, ki ga zdravnik najde pri palpaciji, tako imenovani deskasti trebuh. Pri nekaterih bolnikih ni ulcerativne anamneze - "tiha" perforacija (2-3%).
- Bernstein (1947) je opisal genitalni simptom pri moških - testisi so potegnjeni do zunanje odprtine dimeljskega kanala, koža mošnje je kot valovita, penis je obrnjen na glavo.
- V 86% primerov se določi simptom izginotja jetrne otopelosti (Clarkov s-m)
- Pri rektalnem pregledu bolečina v predelu Douglasovega prostora (p. Kulenkampf).
- Splošni znaki so stanje pulza, dihanja, temperature, pulz je najprej bradi -, nato tahikardija. Dihanje je plitvo, težko.
- Med perforirano razjedo obstajajo tri obdobja:
- Obdobje šoka (6-8 ur)
- Obdobje namišljenega dobrega počutja (8-10 ur)
- Obdobje progresivnega peritonitisa
- Pokrita perforacija (perforatio tecta) je bila prvič opisana leta 1912. Schnitzler
- Pojavi se v 5-8% primerov. Diagnoza je težka, ker majhna količina plina in tekočine vstopi v trebušno votlino
- Značilen je Ratner-Vickerjev simptom (dolgotrajna vztrajna mišična napetost v desnem zgornjem kvadrantu trebuha ob splošnem dobrem stanju bolnika)
- Pokrita perforacija
- Rentgenski pregled pri diagnostiki perforiranih razjed je dragocena pomoč!
- Na preglednem rentgenskem slikanju se odkrije pnevmoperitonej v obliki srpastega traku plina pod diafragmo.
- V nekaterih primerih se uporablja pnevmogastrografija (200-500 ml zraka se vbrizga skozi tanko želodčno cevko, nato se posnamejo slike)
- Zelo dragocena metoda je laparoskopija.
- Dif. diagnoza - akutni holecistitis, črevesna obstrukcija, akutni pankreatitis, ledvična kolika, akutni apendicitis, ishemična bolezen srca
- Morala bi biti zakon - če obstaja sum na perforacijo - urgentna laparotomija ali laparoskopija.
- Diferencialna diagnoza
- Britje kirurškega polja
- Čistilni klistir, sifon
- Aspiracija želodčne vsebine
- Po potrebi - infuzijska terapija z ustreznimi zdravili 2 uri
- Če je mogoče - študija biokemičnih parametrov krvi, EKG
- Priprava na operacijo
- Glavna metoda je operacija. Znanih je več kot 30 metod zdravljenja. Najpogosteje se uporablja preprosto šivanje luknje, ki se zapre z omentumom na nogi. Primarna resekcija želodca - do 6 ur predpisovanja perforacije. Najbolj pravilna je ekscizija razjede s piloroplastiko.
- Anestezija - endotrahealna anestezija.
- Zaporedje operacije je revizija, šivanje luknje, sanacija trebušne votline, drenaža na 4 točkah s cevkami. Po našem mnenju je najprimernejša kombinacija debele vagotomije z ekscizijo razjede in Juddove piloroplastike. Ne pozabite dokončati piloroplastike s sondo za hranjenje.
- Peritonealna dializa - v primeru gnojnega peritonitisa.
- Zdravljenje perforiranega ulkusa
- Opazimo jih pri številnih boleznih in pogosto je zelo težko prepoznati njihov vzrok. Skupna vsem bolnikom v takih primerih je potreba po nujni oskrbi.
- Prve podatke o krvavitvi daje Avicena (X. stoletje).Prvo resekcijo želodca zaradi peptičnega ulkusa, zapletenega s krvavitvijo, je leta 1881 izvedel Ridiger. Nadaljnji razvoj kirurgije za akutne krvavitve iz prebavil je povezan z imeni Spasokukotsky, Finsterer, Yudin, Berezov, Rozanov, Shalimov.
- Bolnike s krvavitvami iz prebavil lahko glede na vzroke njihovega pojava razdelimo v 2 veliki skupini:
- 1. skupina - bolniki s patološkimi procesi v želodcu in črevesju, predvsem kot zaplet peptičnega ulkusa. Po mnenju različnih avtorjev se krvavitev pojavi pri 4-26% bolnikov s to patologijo. V to skupino spadajo tudi krvavitve, ki se pojavijo pri polipozi želodca, propadu rakastega tumorja želodca, poškodbi želodčne stene s kilo ezofagealne odprtine diafragme, pri Mallory-Weissovem sindromu, krvavitvi iz krčnih žil. požiralnik s portalsko hipertenzijo (ciroza jeter, tromboflebitis, splenomegalija, tumorji in vnetne bolezni trebušne slinavke).
- 2. skupina - bolniki s hipertenzijo, hemoragično diatezo, levkemijo, Werlhofovo boleznijo, Shenlein-Genochovo boleznijo, radiacijsko boleznijo, beriberi itd.
- Glavna klasifikacija krvavitve so klinični simptomi.
- izguba krvi do 20% BCC se šteje za povprečno,
- več kot 20% - velika ali masivna.
- 1. stopnja je blaga in se pojavi pri izgubi krvi do 20% BCC (do 1 liter na 70 kg telesne teže). Splošno stanje je zadovoljivo ali zmerno, bledica. Znojenje, R-90 -100 bpm, BP - 100-90/60 mm Hg st. Zavest je jasna, dihanje rahlo pospešeno. Zmanjšano uriniranje. Brez nadomestila za izgubo krvi bo bolnik preživel.
- 2. stopnja - zmerna. Izguba krvi od 20 do 30% BCC (od 1 do 1,5 litra na 70 kg telesne teže). Stanje zmerne resnosti, bolnik je letargičen, govori počasi, tiho. Bledica kože, lepljiv znoj, P - 100-120 na minuto, šibko polnjenje, krvni tlak 90-80/50 mm Hg, hitro plitvo dihanje, izražena oligurija.
- Brez nadomestila izgube krvi lahko bolnik preživi, vendar pa pride do izrazitih motenj krvnega obtoka, presnove in delovanja nekaterih organov, predvsem ledvic, jeter in črevesja.
- Po mnenju A.A. Shalimov loči 3 stopnje izgube krvi
- 3. stopnja - resno stanje, opaženo z izgubo krvi od 30 do 50% BCC (od 1,5 do 2,5 litra na 70 kg telesne teže). Stanje je hudo ali izjemno hudo, zaviranje motorične reakcije, koža in sluznice so bledo cianotični. Pacient na vprašanja odgovarja počasi, šepetaje, delno izgubi zavest. P je filiformen, 130-140 na minuto, sistolični krvni tlak je 70-50 mm Hg, diastolični ni zaznan. Dihanje je plitvo, redko. Telo, udi hladni. Pojavi se Bursteinov znak. Ob pritisku na okončino nastane bela lisa, ki počasi izginja. Oligurijo nadomesti anurija. Pogosto se pojavijo hemoragični pojavi, ki kažejo na razširjeno intravaskularno trombozo - DIC sindrom.
- Brez pravočasne kompenzacije izgube krvi bolniki umrejo zaradi smrti celic prebavnega trakta, jeter, ledvic in zmanjšanja srčne aktivnosti.
- Po mnenju A.A. Shalimov loči 3 stopnje izgube krvi
- Izguba krvi 50-60% BCC povzroči hitro smrt telesa zaradi srčnega zastoja.
- Po mnenju A.A. Shalimov loči 3 stopnje izgube krvi
- Klinična slika krvavitve iz prebavil v bistvu ni odvisna od etiologije, ampak je neposredno odvisna od količine izgubljene krvi.
- Za te bolnike so značilni splošna šibkost, omotica, bledica kože, povečan srčni utrip.
- V nekaterih primerih lahko pride do kolapsa, bolnik izgubi zavest, koža je voskasta, hladen znoj, zenice se razširijo, nitasti utrip se ne šteje.
- Podatki A/D in R niso vedno primerni za stopnjo izgube krvi. Študijo rdeče krvi je treba izvajati v dinamiki, ne pozabite spremljati hematokrita. Torej z izgubo 500 ml krvi je Ht znotraj 40-44, do 1 litra - 32-38.
- Najbolj zanesljive podatke o količini izgube krvi lahko dobimo z določitvijo BCC in njegovih komponent.
- gastroduodenalna krvavitev je težko vprašanje.
- Zgodovina igra veliko vlogo.
- Ulcerozni krvavitvi pogosto sledi povečana bolečina, ki izgine po začetku krvavitve (Bergmanovo poročilo) v 84% primerov.
- Narava hematemeze je pomembna diagnostična značilnost. Torej, bruhanje škrlatne krvi s strdki je praviloma znak krvavitve iz požiralnika.
- Prisotnost "kavne usedline" kaže na krvavitev iz želodca ali 12. črevesa. Ko pride velika količina krvi v črevo, se poveča peristaltika, kar lahko ugotovimo z avskultacijo (sim. Taylor).
- Pomemben je rektalni pregled. Prisotnost melene je 100% znak krvavitve. Če na rokavici najdemo škrlatno svežo kri, je treba pomisliti na krvavitev iz rektuma, sigme.
- Do danes je glavna metoda za diagnosticiranje gastroduodenalne krvavitve fibrogastroduodenoskopija.
- Citiranje fraze iz monografije V.S. Rozanova o krvavitvi, se spomnimo naslednjega: za vse krvavitve brez razjede, ne glede na starost, stopnjo anemije in pogostost krvavitve, je indicirano konzervativno zdravljenje.
- Pri ulcerozni krvavitvi je nevarnost za življenje tako velika, da je treba postaviti vprašanje zgodnjega kirurškega posega.
- Ne smemo pozabiti, da je treba taktiko zdravljenja določiti strogo individualno.
- Po zaustavitvi krvavitve - dieta Meilengracht - čaj, beli kruh, kisla smetana, umešana jajca, pire krompir, žele, maslo.
- Po določitvi skupinske in Rh pripadnosti krvi se transfundira enoskupinska eritrocitna masa zgodnjih obdobij shranjevanja, da se nadomesti pomanjkanje. Pogosteje se vlijejo v / v kapljico, včasih pa v curku v več ven.
- In/venska nativna ali suha plazma (400-600 ml), poliglukin do 400, 5-10% raztopina albumina 200 ml.
- Neposredne transfuzije krvi so zdaj uradno prepovedane.
- Polnjenje BCC je treba izvajati pod nadzorom CVP (70-150 mm vod.st)
- Transfuzija fibrinogena do 5 g na dan s 5% aminokaprojsko kislino - 200-300 ml
- Askorbinska kislina 5% - 10-20 ml
- Pituitrin 20 enot (4 ml) intravensko kapljanje, 5% - 500 ml glukoze
- Vikasol 5 ml IV kap
- B vitamini
- Obvezen ukrep je dovajanje navlaženega O2
- Kalcijev klorid ali glukonat 10%-10,0 IV
- Sodobna in učinkovita metoda za zdravljenje krvavečih razjed je FGDS z možno diatermokoagulacijo ali lasersko hemostazo, uporabo lepila.
- Uporabljajo se različne metode delovanja.
- Na vrhuncu krvavitve pri močno oslabljenih bolnikih z visokim operativnim tveganjem se izvede gastrotomija, klinasta ekscizija ali šivanje krvaveče žile z nevpojnimi šivi.
- Pri krvavitvi iz razjede 12p. črevesje - duodenotomija in utripanje posode se dopolnjujeta z dvostransko steblo vagotomijo.
- Z relativno kompenzacijo pri bolnikih z razjedo 12p. črevesju izvedemo eno od vrst vagotomije, duodenotomije z ekscizijo ali oblogo razjede z nevpojnimi šivi, ki ji sledi piloroplastika.
- Resekcija želodca se izvaja pri želodčnih razjedah in zelo velikih penetrantnih razjedah 12p. črevesja v razmeroma zadovoljivem stanju bolnika. V nobenem primeru ne smete opraviti resekcije želodca za "off".
- zmanjša pretok krvi v sluznici, spodbuja hemostazo
- po drugi strani pa zmanjšuje kislost in ustvarja pogoje za celjenje razjed.
- Pozitivni vidiki vagotomije
- Penetracija želodčnih razjed in 12p. črevesja je neke vrste perforacija in je značilen počasen postopen potek.
- Najpogosteje želodčna razjeda prodre v mali omentum, trebušno slinavko, jetra, debelo črevo in njegov mezenterij. Razjeda 12p. črevesje običajno prodre v trebušno slinavko, hepato-12-duodenalni ligament, manj pogosto v žolčnik s tvorbo notranje fistule.
- Značilni simptomi penetracije razjede so bolečine v hrbtu, hude nočne bolečine, sprememba prejšnje narave bolečine, njihova stalna narava kljub močnemu zdravljenju.
- Stenoza pilorusa se pojavi kot posledica brazgotinjenja razjede piloroduodenalne cone. Obstajajo 3 klinične stopnje stenoze pilorusa:
- Kompenzirana stenoza - stalni občutek teže v epigastriju, občasno bruhanje želodčne vsebine. Na prazen želodec v želodcu 200-300 ml tekočine.
- Subkompenzirana stenoza - enako + 2-3 r. Na dan bruhanja do 0,5 litra ali več z dodatkom hrane. Izčrpanost.
- Dekompenzacija - zgoraj navedeni pojavi hitro napredujejo. Bolnik je izčrpan, dehidriran. V epigastriju "zvok brizganja". Vizualno lahko s tolkalom določimo konture preveč raztegnjenega želodca. Bruhanje zaužite hrane z gnilim vonjem. Neravnovesje elektrolitov lahko povzroči želodčno tetanijo s krči in psihozo (aklorhidrija).
- Ena od značilnosti želodčne razjede, ki jo razlikuje od peptičnega ulkusa 12p. črevesja, je možnost maligne degeneracije želodčnih razjed. V literaturi so le posamezna opažanja raka, ki je nastal zaradi razjede 12p. črevesje.
- Zenkerjev študent Hauser (1883) je prvič dokazal možnost raka na želodcu na mestu razjede. Prišel je do sledečih ugotovitev: 1. Iz kroničnih, posebno velikih želodčnih razjed lahko nastane rak. 2. V začetnih fazah se malignost pojavi v sluznici roba razjede. 3. Atipična proliferacija epitelija žlez napreduje in prevzame značaj maligne rasti.
- Po različnih avtorjih se razjeda spremeni v rak v 8-18,5% primerov.
- Rak ex ulcere, ko se rak razvije iz roba želodčne razjede
- Ulcerozni rak, ko se na dnu razjede razvije malignost
- Rak ex cicatrix, tj. rak, ki se razvije na mestu brazgotine zaceljene razjede
- Histološko najpogosteje najdemo adenokarcinom.
- Na žalost ni enega samega nezmotljivega kliničnega kriterija za prepoznavanje zgodnjih faz maligne degeneracije kronične želodčne razjede.
- Priporočljivo je, da uporabite takšne klinične simptome, kot so poslabšanje splošnega stanja, izguba apetita, odpor do mesne hrane, zmanjšana kislost, pojav mlečne kisline v želodčnem soku.
- Svetli intervali med potekom bolezni se zmanjšajo ali popolnoma izginejo. Skladnost z dieto in počitkom ne deluje.
- Zdravljenje z zdravili, ki je prej odpravilo različne dispeptične motnje, postane neučinkovito. Pojavi se bruhanje, bolnik izgubi težo.
- Merilo za degeneracijo je lokalizacija razjede in njena velikost.
- Razjede v piloričnem antrumu in manjše ukrivljenosti pod želodčnim kotom (večinoma benigne)
- Srčna, subkardialna, sprednja in zadnja stena (pogosteje maligne)
- Razjede večje ukrivljenosti (skoraj vedno maligne)
- Če povzamemo podatke iz literature, je mogoče ugotoviti, da so razjede velike ukrivljenosti maligne v 90% primerov, razjede v spodnji tretjini želodca - v 80%, v / 3 manjše ukrivljenosti v 48%
- Nemogoče je uporabiti lokacijo in velikost razjede kot absolutni diferencialni diagnostični znak, nujno je uporabiti histološko preiskavo razjede z biopsijo s fibrogastroskopom na 5 točkah (polipozicijska biopsija).
- Od laboratorijskih diagnostičnih metod je najpomembnejša citološka preiskava izpiranja želodca.
- Rentgenska diagnoza benignih in malignih želodčnih razjed v zgodnjih fazah je zelo težka.
- Če povzamemo, pri želodčnih razjedah se priporoča aktivno zdravljenje.
- V najbolj živi in jedrnati obliki je svoj odnos do zdravljenja želodčnih razjed izrazil veliki kirurg S.S. Yudin: »večja kot je razjeda, globlja je »niša«, starejši kot je bolnik, nižja je kislost, večje je tveganje za raka zaradi razjede, zato je prej indicirana resekcija želodca.«
- Izbira kirurškega posega za maligne razjede srednjega in n / 3 želodca je treba upoštevati subtotalno resekcijo želodca z manjšim in večjim omentumom ter regionalnimi bezgavkami.
- Z visokimi razjedami je indicirana subtotalna proksimalna resekcija želodca, z več razjedami - gastrektomija z odstranitvijo omentumov in regionalnih l / vozlov.
- Prognoza za maligne razjede je boljša kot za primarni rak želodca.
- Le zgodnje kirurško zdravljenje lahko bistveno izboljša rezultate zdravljenja kronične razjede in s tem raka, ki izhaja iz razjede.
- Velikost: 2,4 MB
- Število diapozitivov: 70
Opis predstavitve Predstavitev Sodobne metode diagnostike in kirurškega zdravljenja želodčne razjede in 12-p po diapozitivih
Oddelek za bolnišnično kirurgijo Saratovske državne medicinske univerze, Medicinska fakulteta. glava Častni delavec znanosti Ruske federacije, profesor R. Z. Losev. Sodobne metode diagnostike in kirurškega zdravljenja razjede želodca in dvanajstnika.
Peptični ulkus (PU). Opredelitev koncepta. PU je kronična recidivna bolezen, za katero je značilno nastanek trajne okvare sluznice želodca ali dvanajstnika zaradi motenj splošnih in lokalnih mehanizmov živčne, hormonske, imunske regulacije, glavnih funkcij gastroduodenalnega sistema, trofične motnje in razvoj proteolize v sluznici.
Predispozicijski dejavniki 1. 1. Dednost 2. 2. Dolgotrajen psiho-čustveni stres 3. 3. Napake v prehrani 4. 4. Slabe navade (alkohol, kajenje) hipoteze. JAZ BI. Etiologija in patogeneza
1. 1. Vaskularna teorija (R. Virchow) Anatomske spremembe v žilah v predelu razjede (tromboza, embolija, stenoza) 2. 2. Mehanska teorija (L. Aschoff) Poškodbe s prehranskim bolusom želodčne sluznice v predelu manjše ukrivljenosti ("želodčna pot") 3. 3. Vnetna teorija (V. Konechny) Želodčni izvor razjed 4. 4. Peptična teorija (E. Riegel) 5. 5. Teorija acidoze (P. Balint) 6 6. Nevro-vegetativna teorija (G. Bergmann) Hipersekrecija in hipermotilnost želodca pri osebah s konstitucionalno parasimpatično hipertoničnostjo. 7. 7. Imunska teorija razjede. Etiologija in patogeneza
JAZ BI. Etiologija in patogeneza 8. 8. Nevro-refleksna teorija (I. Grekov, N. Strazhesko) Refleksni učinek na želodec drugih bolezni trebušne votline (apendicitis, pankreatitis, holelitiaza itd.) 9. 9. Kortiko-visceralna teorija (K. Bykov, I. Kurtsyn) Vloga centralnega živčnega sistema in subkortikalnih centrov pri disregulaciji funkcij želodca in 12-pc. 10. Hormonska teorija Vpliv TSH in ACTH na želodčno sekrecijo 11. Motnja gibljivosti Duodenostaza in insuficienca sfinktra pilorusa povzročata refluks in destrukcijo sluznice z žolčnimi kislinami in lizolecitinom. Hipotenzija želodca povzroči zastoj, hipersekrecijo in želodčno razjedo. Hipertoničnost povzroči hitro evakuacijo, zakisanje 12-pk in razjedo 12-pk. 12. Teorija okužbe. Odpadni produkti H. pylori uničijo mukozno pregrado.
JAZ BI. Etiologija in patogeneza. Patogenetski mehanizmi Agresija in obrambni dejavniki Proteoliza Trofičnost. Bikarbonatni pufer Količina in kakovost sluzi Regenerativna sposobnost epitelija. Glikozaminoglikani in glikoproteini, ki vsebujejo fukozo Stanje krvne oskrbe in inervacije. Nevrohumoralni vplivi Okvarjene motorične sposobnosti Imunske motnje. Povečana aktivnost TSH in ACTH Odpadni produkti H. pylory
JAZ BI. Klinična slika, potek bolezni 1. 1. Sindrom bolečine Lokalizacija v epigastriju, možno obsevanje v hrbet, hipohondrij, prsni koš Povezava z naravo in časom vnosa hrane Sezonska pogostnost Lokalna (točkovna) bolečina pri palpaciji v epigastrični regiji 2 2. Dispeptični sindrom Zgaga Belching Slabost Lajšanje bruhanje Možne težave z blatom
JAZ BI. Klinična slika, potek bolezni 3. 3. Nevrastenični sindrom Razdražljivost Motnje spanja Znojenje hipohondrija 4. 4. Sindrom motenj splošnega stanja Utrujenost Slabost Izguba apetita Hujšanje 5. 5. Sindrom disfunkcije drugih organov Trebušna slinavka Jetra Žolčnik Črevo Srčno-žilni sistem
Želodčna faza (brez razjede, simptomi kroničnega gastritisa) penetrantna razjeda. JABAB. . Klinična slika, potek bolezni. Faze kliničnega poteka peptičnega ulkusa Ulcerozno-gastrična faza (nestabilna okvara sluznice, hitro prenehajoča slika peptične razjede) Visceropatska faza (trajna ulcerativna okvara z izrazito klinično sliko, disfunkcija drugih organov) Distrofična faza (telesna in duševna astenija, kaheksija) Opaženo pri dekompenzirani stenozi krvavitvena razjeda perforacija stenoze
JAZ BI. Klinična slika, potek bolezni. Diagnoza Pritožbe Hipoteza diagnoze Anamneza Pregled Laboratorijski podatki Potrditev hipoteze Klin. diferencial diagnostični radiolog. pregled Potrditev diagnoze FGDS z biopsijo
Rentgen želodca Neposredna projekcija z razjedo male ukrivljenosti, puščica označuje umik velike ukrivljenosti želodca zaradi lokalnega spazma
Ciljne radiografije duodenalnega bulbusa Profil ali konturna niša na zadnji steni bulbusa (označeno s puščico) z vnetno gredjo v obliki razsvetljenja
Endoskopska slika želodca Razjeda sprednje stene antruma želodca: vidna je vzdolžna razjeda nepravilne oblike, prekrita z belim fibrinom (označeno s puščico); robovi razjede so hiperemični; pride do konvergence mukoznih gub na robove razjede
Ciljne radiografije reliefne niše čebulice dvanajstnika ali niše obraza (označeno s puščico) s konvergenco gub sluznice k njej
Endoskopska slika želodca Razjeda male krivine želodca (označena s puščico) z nagnjenostjo k brazgotinjenju: vidna konvergenca gub sluznice na robove razjede
JAZ BI. Klinična slika, potek bolezni. Diferencialna diagnoza 1. 1. Bolezni trebušnih organov (jetra, žolčnik, trebušna slinavka, črevesje) 2. 2. Bolezni požiralnika (ezofagitis), srca (KVČB), pljuč (torakoabdominalni sindrom), hrbtenice (osteohondroza) 3. 3 Simptomatske razjede
Diferencialno diagnostična merila za peptični ulkus in simptomatske gastroduodenalne razjede. Glavna merila za diagnozo PU Simptomatske razjede Starost Pretežno mladi in srednji Pogosteje starejši in senilni Spol Pogosteje pri moških Približno enako pogosto se pojavljajo pri moških in ženskah simptomi druge (osnovne) bolezni Trajanje zgodovine razjed Običajno več let Ne dolga zgodovina razjede; pogosto akuten začetek Prisotnost že obstoječih bolezni Ni značilno; lahko pride le do naključnih kombinacij peptične razjede z drugimi boleznimi.Peptični ulkus se pogosto razvije v ozadju druge (glavne) bolezni (obsežne opekline, miokardni infarkt, pljučno srčno popuščanje, ciroza jeter, hiperparatiroidizem itd.) Ali bolezni za katero dolgotrajno protivnetno zdravljenje je bilo izvedeno, vključno s steroidnimi zdravili (revmatoidni artritis) in številnimi drugimi ulcerogenimi zdravili (na primer rezerpin)
Diferencialno diagnostična merila za peptični ulkus in simptomatske gastroduodenalne razjede. Sezonskost poslabšanj Izrazita Neznačilna Lokalizacija razjede Pogosteje v čebulici dvanajstnika, redkeje v želodcu Pretežno v želodcu, redkeje v čebulici dvanajstnika Število razjed V večini primerov ena sama ulcerativna napaka Pogosto 2-3 ali več razjed , ki so pogosto v kombinaciji z erozijami sluznice Pogostost zapletov (krvavitev, perforacija) Do 15-20% Pogosto, lahko doseže 40-70% Povprečni čas brazgotinjenja razjed s konzervativnim zdravljenjem 30-35 dni - z lokalizacijo razjeda v čebulici dvanajstnika, 40-45 dni - z lokalizacijo razjede v želodcu Pogoji brazgotinjenja razjed so daljši in so v veliki meri odvisni od učinkovitosti zdravljenja osnovne bolezni
JAZ BI. Zdravljenje. Za udobje izbire taktike zdravljenja nezapletenih razjed na dvanajstniku je bila uporabljena naslednja klasifikacija GASTRITNA faza (brez razjede ali remisije) Zdravljenje z zdravili Faza GASTRITNE RAZJEDE (odprta razjeda, brez zapletov)) Zdravljenje z zdravili, možna je laparoskopska vagotomija )) Kirurški zdravljenje DISTROFIČNA faza Simptomatsko zdravljenje
Glavni cilji zdravljenja razjede želodca in dvanajstnika z zdravili Lajšanje bolečinskega sindroma Celjenje razjede Dekontaminacija sluznice želodca in dvanajstnika iz H. pylori, da se prepreči ponovitev
Glavni cilji racionalnega kirurškega zdravljenja razjed želodca in dvanajstnika Obvezna eliminacija patološkega substrata (odstranitev razjede) - vir zapletov in antigenska stimulacija Korekcija sekretorne funkcije želodca Ustvari optimalne pogoje za ustrezno evakuacijo vsebine želodca oz. To ne izključuje izkoreninjenja H. pylory
JAZ BI. Zdravljenje. Nezapletena razjeda na dvanajstniku Kljub revoluciji v terapiji PU se poročana incidenca želodčne razjede in 12 bp ne zmanjša. Število bolnikov s perforirano razjedo narašča. Število bolnikov s krvavitvami iz zgornjih prebavil narašča, vendar je ulcerativnih krvavitev pri tej etiološko heterogeni skupini bolnikov približno 50 %. Hkrati se zmanjša število resekcij želodca s peptično razjedo. 15-20% bolnikov z razjedo dvanajstnika je operiranih zaradi resnih zapletov in enako število potrebuje načrtovano kirurško zdravljenje VI Onopriev, 1995; A. S. Balalykin, 1996; A. G. Khasanov et al. ,
JAZ BI. Zdravljenje. Nezapletena razjeda dvanajstnika Po mednarodni statistiki se je število operacij zaradi nezapletene razjede dvanajstnika zmanjšalo za 75 - 80 %. Vprašanje je: ali je takšno stanje zaželeno za vse bolnike in ali je v vseh primerih upravičeno? Za zadnje desetletje je značilno povečanje števila nujnih operacij za perforirane (2-krat) in krvaveče razjede (3-krat), kar je povzročilo povečanje umrljivosti v tem obdobju za 20-25%. Toda ali je dolgotrajno zdravljenje z zdravili res enakovredna alternativa kirurškemu zdravljenju? Tisti, ki so polagali in še vedno polagajo prevelike upe na konzervativno zdravljenje, bodo razočarani nad visoko stopnjo recidivov in pričakovanih zapletov.
JAZ BI. Zdravljenje. Nezapletena razjeda dvanajstnika. Celotna umrljivost pri peptičnem ulkusu je kljub možnosti zdravljenja z zdravili ostala enaka in se ne zmanjšuje; v kirurških kliničnih opazovanjih narašča stopnja nujnih posegov zaradi zapletov, število nujnih operacij se je nesorazmerno povečalo v primerjavi z načrtovanimi, kar negativno vpliva na rezultate operacij; Mediana starosti bolnikov z zapleti peptične razjede se je v zadnjih 20 letih znatno povečala.
JAZ BI. Zdravljenje. Nezapletena razjeda dvanajstnika Teoretično obstajata dva načina zdravljenja bolezni pri bolnikih z nezapleteno razjedo dvanajstnika. Pri takšni konkurenci je treba elektivno operacijo pretehtati glede na dejavnike tveganja zdravljenja. - - smrtnost pri naravnem poteku razjede na dvanajstniku po 5 letih je bila - 1,6 % - z medikamentozno terapijo - 1 %, - z zgodnjim kirurškim zdravljenjem - 0,1 %.
JAZ BI. Zdravljenje. Nezapletena razjeda na dvanajstniku. Strast do konzervativnih metod zdravljenja pogosto ponavljajočih se in dolgotrajnih razjed ne ozdravi bolezni, ampak upočasni razvoj njenih zapletov V. I. Petrov et al. , 1995; E. M. Blagitko,
JAZ BI. Zdravljenje. Nezapletena razjeda dvanajstnika Kirurško zdravljenje K Absolutne indikacije so perforacija razjede, obilne krvavitve iz prebavil, dekompenzirana stenoza pilorusa, malignost razjede. Relativne indikacije so globoko prodirajoče razjede želodca in dvanajstnika, kalozne razjede želodca, hude brazgotine in ulcerativne deformacije želodca in dvanajstnika, ki jih spremlja kršitev evakuacijske funkcije želodca, pa tudi ponavljajoče se krvavitve iz prebavil. Relativne indikacije so visceropatski stadij, penetracija, multipli ulkusi, kombinirani ulkusi, ponovitev razjed po šivanju, anamneza krvavitev, starost nad 50 let.
JAZ BI. Zdravljenje. Nezapletena razjeda dvanajstnika Kirurško zdravljenje Poleg tega je operacija indicirana v naslednjih primerih: Razjede, odporne na terapevtske metode zdravljenja (15 - 20%). Negativni odnos nekaterih bolnikov do pogosto ponavljajočih se in dragih tečajev zdravljenja. Prisotnost socialnih in etičnih problemov, ki otežujejo izvajanje ustreznih tečajev zdravljenja.
JAZ BI. Zdravljenje. Kirurško zdravljenje V povezavi s pojavom minimalno invazivnih kirurških tehnologij se indikacije za kirurško zdravljenje širijo - kirurški posegi so možni že v drugi fazi želodčne razjede.
JAZ BI. Kirurško zdravljenje Arzenal kirurških posegov pri ulcerozni stenozi Gastroenterostomija, Resekcija želodca z odstranitvijo razjede ali "off", Antrumektomija z vagotomijo, Vagotomija s piloroplastiko ali gastroduodenoanastomozo, PPV z duodenoplastiko.
JAZ BI. Zdravljenje. Operativno zdravljenje. Razvrstitev resekcijskih metod 1. 1. Glede na volumen dela, ki ga je treba odstraniti Vmesni seštevek Hemiresekcij Antralno 2. 2. Glede na lokalizacijo dela, ki ga je treba odstraniti Distalno Mediano proksimalno 3. 3. Glede na način dokončanja Gastroduodenalna anastomoza (metoda B-II)) Gastrojejunoanastomoza (metoda B-IIII)) Gastrojejunoanastomoza na odklopljeni zanki (po Ru)
Shematski prikaz distalne resekcije želodca 1. 1. Metoda Billroth-II 2. 2. Metoda Billroth-IIII modificirana po Hofmeister-Finstererju 3. 3. Metoda Billroth-IIII modificirana po Balfourju
JAZ BI. Zdravljenje. Kirurško zdravljenje Trenutno so indikacije za resekcijo želodca zožene zaradi tveganja za razvoj PGRS in relativno visoke umrljivosti. Resekcija po B-II in v Rouxovi modifikaciji je bila priznana kot najbolj fiziološka. Uporablja se predvsem pri želodčnih razjedah. Razširjene so bile indikacije za ekonomične resekcije v kombinaciji z vagotomijo in drugimi operacijami za ohranjanje organov. Njihova prednost je fiziologija in minimalna smrtnost. SPV je priznan kot najbolj optimalen.
Shematski prikaz vagotomije 1. 1. Steblo 2. 2. Selektivni želodec 3. 3. Selektivni proksimalni
Shema razširjene selektivne proksimalne vagotomije (Kuzin M.I. et al., 1980) Inštitut za kirurgijo. AV Vishnevsky RAMS 1. 1. prečkana sekretorna vlakna vagusnih živcev vzdolž male ukrivljenosti želodca; 2. 2. "vrana noga" vagusnega živca; 3. 3. skeletni kardij in spodnji del (4-5 cm) požiralnika; 4. 4. denervirana večja ukrivljenost želodca od antruma do kratkih arterij želodca; 5. 5. sprednji in zadnji trunk živca vagus.
Shematski prikaz piloroplastike.Črtkana črta označuje linije disekcije 3. 3. Po Finneyju (uvedba anastomoze med antrumom želodca in dvanajstnikom)
Shematski prikaz piloroplastike S pikčasto črto so označene disekcijske črte 1. 1. Po Heineke-Mikulich (pilorični del želodca in dvanajsternik se preparirata vzdolž, nastala luknja se zašije v prečni smeri) 2. 2. Po Juddu (diamantna ekscizija sprednjega polkroga pilorusa skupaj z razjedo)
JAZ BI. Zdravljenje. Kirurško zdravljenje Patogenetsko utemeljene operacije ohranjanja organov se lahko izvajajo z laparoskopsko metodo (vagotomija) in kombinirano - laparoskopska vagotomija + drenažna operacija iz mini dostopa.
Dober rezultat zdravljenja ni odvisen predvsem od vrste kirurškega posega, temveč od njegove pravilne izbire v vsakem primeru, zlasti pri razjedi dvanajstnika.
JAZ BI. Zdravljenje. Operativno zdravljenje Izbira metode operacije je odvisna od številnih dejavnikov: 1. 1. Faza bolezni 2. 2. Lokalizacija razjede 3. 3. Vrsta želodčne sekrecije 4. 4. Prisotnost zapletov 5. 5 Nagnjenost k PGRS 6. 6. Bolnikovo stanje
JAZ BI. Zdravljenje. Kirurško zdravljenje Pri izbiri metode delovanja je treba upoštevati, da vagotomija vpliva na prvo fazo želodčne sekrecije, drenažne operacije pa na drugo. Stem in selektivno vagotomijo lahko izvajamo le v kombinaciji z drenažno operacijo (zaradi spazma pilorusa), PPV pa lahko izvajamo izolirano.
Vrste želodčne sekrecije Vrsta sekrecije Debitna ura klorovodikove kisline (mmol) 1 faza 2 faza Normalno 1. 1-4. 1 1. 1-5. 9 Astenično Več kot 4. 1 5. 9 ali manj Razdražljivo Več kot 4. 1 Več kot 5. 9 Inertno 4. 1 ali manj Več kot 5. 9 Zaviralno Manj kot 1.
JAZ BI. Zdravljenje. Kirurško zdravljenje PWS ima prednost, kadar je treba delovati samo na prvo fazo sekrecije (astenični tip) Pri ekscitabilnem tipu sekrecije se SV najpogosteje uporablja v kombinaciji z antralno resekcijo ali piloroplastiko.Pri inertnem in inhibitornem tipu indicirana je resekcija želodca, ki opravlja nalogo jemanja razjede skupaj z odsekom želodca z okvarjenim trofizmom Vagotomija in drenažne operacije dajejo minimalno smrtnost, vendar število recidivov doseže 10%
Operacije za perforacijo razjede predstavljajo približno 30% vseh kirurških posegov za razjedo dvanajstnika, medtem ko je smrtnost od 3 do 12% V 15-20% razjed želodca in dvanajstnika je zapletena s krvavitvijo razjede. Zapleti. PerforacijaJAZ BI. Zapleti. Perforacija. Patogeneza Pri perforiranih razjedah je avtoimunski konflikt, podoben Arthusovemu fenomenu, prepoznan kot najbolj zanesljiv vzrok.
JAZ BI. Zapleti. Perforacija. Simptomi in diagnoza Klinični potek I. I. Obdobje "akutnega abdomna", šoka - najlažje za diagnosticiranje, najprijetnejše za ozdravitev. Značilni simptomi: Glavna "bodala" bolečina (90%) Deskasta napetost mišic trebušne stene (90%) Ulcerativna anamneza (80%) Pnevmoperitonej (85%) (naraste na 96% s pnevmogastrografijo) Pomožna predperforacijska stanja Težave dihanje Tesnoba, strah Prisilni položaji Bruhanje Hiperlevkocitoza Tekočina v trebušni votlini Ščetkinov simptom ni povzročen
JAZ BI. Zapleti. Perforacija. Simptomi in diagnoza II. Obdobje namišljenega dobrega počutja Izginejo znaki šoka Zmanjša se intenzivnost bolečine Trebuh postane mehkejši (čeprav je napetost v epigastriju skoraj vedno ohranjena) III. Obdobje difuznega peritonitisa Težave pri diagnozi so najverjetneje v drugem obdobju, pa tudi pri pokritih in atipičnih perforacijah.
JAZ BI. Zapleti. Perforacija. Diferencialna diagnoza Diferencialna diagnoza se izvaja z drugimi akutnimi boleznimi trebušnih organov, najpogosteje z akutnim pankreatitisom.
JAZ BI. Zapleti. Perforacija. Diferencialna diagnoza Št. Znaki Vrednosti teže 11 Ženska 33 22 Starost 40 let in več 11 33 Izžarevanje bolečine v križu 44 44 Napaka pri dieti 11 55 Brez anamneze gastritisa 22 66 Ponavljajoč se napad 33 77 Povečana prehrana 22 88 Odsotnost prisilnega položaj 33 99 Odsotnost motoričnega nemira 11 1010 Trebuh sodeluje pri dihanju 44 1111 Peristaltika je avskultirana 33 1212 Odsotnost otopelosti v nagnjenih delih trebuha 22 1313 Odsotnost mišične napetosti v trebušni steni 44 1414 Jetrna otopelost je ohranjena 33 1515 Ščetkinov znak je negativen 33 Če je vsota teže simptomov 19 ali več, je diagnosticiran akutni pankreatitis.
JAZ BI. Zapleti. Perforacija. Diagnostični algoritem za perforirano gastroduodenalno razjedo Perforacija razjede? Rentgenski pregled Prisotnost plina Odsotnost plina EGDS Prisotnost razjede Odsotnost razjede. Operacija Laparoskopija
JAZ BI. Zapleti. Perforacija. Zdravljenje perforiranih razjed gastroduodenalne cone 1. V prisotnosti indikacij in stanj (v kombinaciji s stenozo, krvavitvijo, penetracijo, razjedami telesa želodca) - ekonomična resekcija želodca + vasi. vagotomija. 2. razjede dvanajstnika v ozadju kronične odpovedi ledvic - ekonomična resekcija želodca + vasi. vagotomija, operacija Jabouley ali Finney + sedel. Vagotomija. 3. Ekscizija perforiranega ulkusa (operacija Jadd) + sat. vagotomija. Pred razvojem gnojnega peritonitisa: Pri gnojnem peritonitisu: 1. Šivanje perforacije, toaleta in drenaža trebušne votline. 2. Ekscizija perforiranega ulkusa in šivanje (operacija Judd), toaleta in drenaža trebušne votline. V hudem stanju bolnika (možganska kap, srčni infarkt itd.) 1. Konzervativna metoda zdravljenja: stalna aspiracija želodčne vsebine, intenzivna antibakterijska in detoksikacijska terapija, možna je laparoskopska drenaža trebušne votline.
Izbira metode operacije za perforirane gastroduodenalne razjede glede na matematično modeliranje dolgoročnih rezultatov Št. Znaki Vrednosti teže 11 Starost nad 30 let 2828 22 Želodčna anamneza 1818 33 Želodčna anamneza več kot 1 leto 2525 44 Lokalizacija razjede v telesu želodca 3131 55 Ulcerozni infiltrat s premerom več kot 1 cm 4040 66 Trdi robovi razjede 4848 77 Velikost perforacije je večja od 0,5 cm 4343 88 Sočasne kronične bolezni dihal in srčno-žilnega sistema 2424 Če je skupna teža je manjša od 73, napoved za šivanje je ugodna
diapozitiv 1
diapozitiv 2
Peptični ulkus ali peptični ulkus je zapleten patološki proces, ki ga povzroča predvsem vnetje sluznice gastroduodenalnega območja, v večini primerov infekcijskega izvora, s tvorbo lokalne poškodbe sluznice zgornjih delov prebavnega trakta. kanala kot odgovor na endogeno ravnovesje lokalnih dejavnikov "agresije" in "zaščite".
diapozitiv 4
diapozitiv 5
Etiološka vpletenost prehranskega dejavnika ni tako pomembna, kot se je prej mislilo, saj epidemiološke študije niso potrdile prevladujoče razširjenosti PU v tistih regijah, kjer je začinjena in začinjena hrana vsakdanja. Kajenje povzroča ishemijo in ima neposreden citotoksični učinek na sluznico. Izločanje želodca je neposredno odvisno od funkcionalnega stanja živčnega sistema, zato se sedativi pogosto uporabljajo pri zdravljenju peptičnih razjed.
diapozitiv 6
tehnologija
Visoka razširjenost peptičnih razjed je opažena pri ljudeh, ki so zaradi svojih poklicnih značilnosti izpostavljeni psiho-čustvenim in fizičnim preobremenitvam v kombinaciji z neustreznim počitkom in motnjami hranjenja (zdravniki, telefonisti, dispečerji, menedžerji, delavci v železniškem in vodnem prometu) . Med zdravili, ki prispevajo k razvoju razjed, lahko imenujemo nesteroidna protivnetna zdravila (aspirin, indometacin itd.) In kortikosteroide, antibakterijska sredstva, digoksin, teofilin, rezerpin, pripravke železa, kalija.
Diapozitiv 7
Diapozitiv 8
Dedni dejavnik je pomemben pri 30-40% bolnikov. V prvi stopnji sorodstva se razjede na dvanajstniku pojavljajo približno 3-krat pogosteje kot pri osebah z nezapleteno dednostjo, nagnjenost k njim pa se pogosteje prenaša po moški liniji. Ugotovljeno je, da so genetsko pogojeni naslednji znaki: povečano število in gostota parietalnih celic na enoto površine želodčne sluznice, povečana vsebnost pepsinogena 1 (poveča tveganje za razjedo za 8-krat).
Diapozitiv 9
Razjede na dvanajstniku se pojavljajo 1,5-krat pogosteje in so hujše pri ljudeh s krvno skupino 0 (I) Rh +, s prisotnostjo antigenov HLA B5, B15, B35. Razmerje moških in žensk je 4:1. Menijo, da ženski spolni hormoni do neke mere ščitijo pred nastankom razjed. Po menopavzi se razmerje razjed pri moških in ženskah izravna. V mladosti se razjeda na dvanajstniku pojavlja 13-krat pogosteje kot razjeda na želodcu, v starejših starostnih skupinah pa prevladuje razjeda na želodcu. V zadnjih letih se je struktura starostne obolevnosti spremenila in starostni razpon za peptično ulkusno bolezen se je razširil zaradi povečanja števila "mladostnih" in "senilnih" razjed.
Diapozitiv 10
Do danes sta vodilna dejavnika pri nastanku ulcerativnih lezij hiperprodukcija klorovodikove kisline in okužba s Helicobacter pylori. Raziskovalca B. Marshall in D. Warren leta 1983 nista slutila, da sta odprla novo dobo v preučevanju želodčnih bolezni, ko sta po tednu počitnic odprla inkubator in odkrila rast kulture spiralnih bakterij iz biopsij želodčne sluznice. od bolnika z gastritisom. Danes že vemo, da ta mikroorganizem povzroča gastritis pri več kot polovici svetovnega prebivalstva, je tudi etiološki dejavnik pri več kot 95 % vseh razjed dvanajstnika in post ter 90 % benignih nezdravilnih razjed želodca.
diapozitiv 11
Morda N.R. ima vzročno vlogo pri pojavu 60-70% primerov raka želodca in drugih bolezni. Obvezen pogoj za obstoj bakterije H.R. - določena optimalna raven pH 3-6, prisotnost sečnine v želodčnem soku in prisotnost želodčnega epitelija. Vsi sevi H.R. proizvajajo veliko količino encima ureaze, ki hidrolizira sečnino želodčnega soka, kar povzroči nastanek ogljikovega dioksida in amoniaka. To dejstvo je osnova za diagnostične metode N.R. (test sečnine). Povečano nastajanje klorovodikove kisline je pomembno pri nastanku razjed na dvanajstniku in želodcu. Pri večini bolnikov z razjedo dvanajstnika je bazalna proizvodnja klorovodikove kisline približno trikrat večja kot pri zdravih ljudeh.
diapozitiv 12
Mehanizmi regulacije procesa izločanja so raznoliki. Centralno stimulacijo izločanja sprožijo misli na hrano, pogled, vonj in okus hrane in se začne z aktivacijo hipotalamičnih jeder vagusnih eferentnih vlaken. Nadalje se vzbujanje prenaša skozi živčni pleksus želodčne stene na številne celice sluznice. Raztezanje želodca s hrano in stimulacija s sestavinami hrane, aminokislinami in proteini G-celic antruma vodi do sproščanja gastrina. Zvišanje ravni serumskega gastrina je ključni trenutek pri endokrini stimulaciji kisline, ker. aktivira β-celice, ki se nahajajo okoli parietalnih celic v spodnji tretjini želodčnih žlez in so bogate s histaminom.
diapozitiv 13
Gastrin se veže na površinske receptorje celic ECL, zaradi česar se spodbudi sproščanje histamina, ta pa se veže na receptor H2 in sproži celotno znotrajcelično biokemično verigo, posledica katere je sproščanje klorovodikove kisline. v lumen žlez in želodec. Ob koncu želodčne faze izločanja, ko pH v antrumu doseže vrednost pod 3, se začnejo obratni procesi inhibicije izločanja želodca. To je predvsem posledica sproščanja antralnega somatostatina iz D-celic, ki zavira ne le delovanje G-celic antruma in proizvodnjo gastrina po vrsti "povratne informacije", ampak je tudi "univerzalna zavorna tekočina" za drugi hormoni in biološko aktivne snovi.
Diapozitiv 14
V intestinalni fazi sekrecije, ko želodčna vsebina s pH pod 4 vstopi v dvanajsternik, se iz celic črevesne sluznice sprosti sekretin, ki zavira tako želodčno sekrecijo kot sproščanje gastrina. Zaviralno na želodčno sekrecijo delujejo tudi prostaglandini, ki preko posebnega receptorja delujejo na parietalno celico.
diapozitiv 15
Toda skupaj z agresivnimi dejavniki (hiperprodukcija klorovodikove kisline in pepsina, bakterije H. pylori, travmatizacija sluznice gastroduodenalnega območja, oslabljena evakuacijsko-motorična funkcija želodca in dvanajstno-želodčni refluks, zdravila z ulcerogenim učinkom) so tudi zaščitni dejavniki. To so površinski epitelij in mukobikarbonatna pregrada, ki ga pokriva, aktivna celična regeneracija, zadostna prekrvavitev sluznice in citoprotektivne snovi.
diapozitiv 16
Tradicionalno velja, da je v patogenezi piloroduodenalnih razjed večji pomen krepitev agresivnih dejavnikov, pri mediogastričnih razjedah pa oslabitev ali izpad zaščitnih dejavnikov. Zato se pri zdravljenju gastroduodenalnih razjed uporabljajo številna zdravila z različnimi točkami uporabe.
Diapozitiv 17
Lokalizacija peptičnega ulkusa: razjeda želodca razjeda dvanajstnika (čebulice, postbulbarna) kombinirana razjeda želodca in dvanajstnika gastrojejunalna razjeda.
Razvrstitev PU (po V.G. Perederiyu).
Diapozitiv 18
Diapozitiv 19
Diapozitiv 20
diapozitiv 21
diapozitiv 22
diapozitiv 23
diapozitiv 24
Diapozitiv 25
diapozitiv 26
Diapozitiv 27
Z razjedo kardije ali zadnje stene želodca je bolečina lokalizirana za prsnico in seva v levo ramo, kar spominja na angino pektoris. Bolečina z razjedo piloroduodenalne cone seva v hrbet, desni hipohondrij, pod desno lopatico. Bolečina z razjedo telesa želodca je lokalizirana v epigastrični regiji na levi v bližini xiphoid procesa in ne izžareva nikamor.
Diapozitiv 28
Značilen je ritem bolečine in povezava z uživanjem hrane. Ko je razjeda lokalizirana v srčnem predelu ali na zadnji steni želodca, se bolečina pojavi takoj po jedi. Razjeda antruma (prepilornega želodca) se kaže z lačno bolečino, ki se pojavi 2-3 ure po jedi ali pozno ponoči.Bolečina traja do izpraznitve želodca.
Diapozitiv 29
diapozitiv 30
Diapozitiv 31
diapozitiv 32
Glavni simptom je bolečina v epigastrični regiji 1,5-3 ure po jedi. To je lačna, nočna bolečina, ki izgine po jedi ali alkalijah. Pri bolnikih s sočasnim duodenitisom opazimo vztrajne nočne bolečine. Včasih bolečina ni povezana s hrano. Zelo značilna je sezonskost bolečine z obdobji in poslabšanji jeseni in spomladi.
Diapozitiv 33
diapozitiv 34
Poleg bolečine so bolniki zaskrbljeni zaradi slabosti in bruhanja, ki se pojavi na vrhuncu bolečine in praviloma prinese olajšanje. Zgaga je pekoč občutek v predelu spodnje tretjine prsnice, lahko je enakovreden bolečini, lahko se poslabša s spremembo položaja telesa, sklonom. Pojav zgage je posledica refluksa, tj. povratni tok vsebine želodca v požiralnik zaradi zmanjšanja tona srčnega odklopnika in povečanja intragastričnega tlaka. Pri nastanku zgage je poleg refluksa pomemben tudi ezofagitis. Poleg tega lahko pride do kislega riganja, napihnjenosti in vztrajnega zaprtja z ovčjim blatom.
Diapozitiv 35
diapozitiv 36
Fizični pregled razkrije: sindrom avtonomne disfunkcije (prekomerno znojenje, rdeči in beli dermografizem, motnje spanja, povečana razdražljivost), lokalno bolečino in mišično napetost v epigastrični regiji in piloroduodenalni coni, povečano gibljivost želodca in spastično stanje debelega črevesa.
Diapozitiv 37
Razjedo preveri endoskopsko - gastrofibroduodenoskopija. Vsako endoskopijo mora spremljati biopsija za reševanje 3 nalog: izvajanje testa CLO za ekspresno diagnozo okužbe s Helicobacter pylori, odvzem biopsijskega materiala za naknadno setev na selektivnih medijih, pridobivanje kulture H.R. in določanje njegove občutljivosti na različna antibakterijska zdravila, izvajanje histološke preiskave biopsijskega materiala za izključitev redkih vzrokov razjed na dvanajstniku in razjasnitev resnosti kroničnega gastritisa.
Diapozitiv 38
Diapozitiv 39
Diapozitiv 40
Dihalni test z ureo. Trenutno najbolj občutljiv in enostaven za izvedbo. Metoda temelji na dejstvu, da se po peroralnem vnosu raztopine sečnine, označene s 13C ali 14C, ureaza H.R. presnavlja označeno sečnino in sprošča označeni ogljikov dioksid, ki se določa v izdihanem zraku 10-30 minut. V nasprotju s serološkimi reakcijami je test pozitiven na trenutno okužbo s H.R. .
Diapozitiv 41
Diapozitiv 42
diapozitiv 43
Diapozitiv 44
Gatekeeperjeva razjeda. Zanj je značilen atipični klinični sindrom, napadi slabosti, hitra izguba teže, bolečina izgubi svojo periodičnost, je trajna, bolečina se okrepi takoj po jedi. Značilna je krvavitev (včasih je to prvi znak bolezni). Indikatorji želodčne sekrecije ostanejo normalni;
Diapozitiv 45
Velikanske razjede. Pogosteje se odkrijejo pri starejših, imajo dimenzije najmanj 3 cm v premeru. Nahajajo se na manjši ali večji krivini želodca, v bulbusu dvanajstnika 12. Zanje je značilna atipična klinična slika - bolečina je lahko podobna ledvični koliki ali pankreatitisu. Velikanske razjede so dolgo asimptomatske in se kažejo s krvavitvijo ali penetracijo.
Diapozitiv 46
Diapozitiv 47
PU je treba razlikovati od simptomatskih razjed, Mallory-Weissovega sindroma, Zollinger-Ellisonovega sindroma. Akutna razjeda sluznice želodca in dvanajstnika vključuje stres, aspirin, glukokortikoid, heparin, nesteroidna protivnetna zdravila. Pojavijo se lahko pri akutnem koronarnem sindromu, cirozi jeter, kronični odpovedi ledvic, boleznih ščitnice, opeklinah (Carlingovih razjedah), zlorabi alkohola in drugih strupov itd.
Diapozitiv 48
Pogosteje so lokalizirani na dnu in telesu želodca. Bolniki imajo bolečine v epigastrični regiji, zgago, slabost, spahovanje, suha usta, splošno šibkost, tahikardijo. D-ka FGDS, Zdravljenje - odprava ulcerogenih zdravil, imenovanje zaviralcev histamina H2 ali blokatorja protonske črpalke, sukralfata.
Diapozitiv 49
Mallory-Weissov sindrom - razpoke-rupture sluznice kardialnega dela želodca, neposreden vzrok zanje je ponavljajoče se bruhanje. Krči zaprtja spodnjega dela požiralnika. Razpoke-rupture so lokalizirane vzdolž vzdolžne osi želodca, občasno zajamejo submukozne in mišične plasti. Klinika krvavo bruha. Zdravljenje - zaustavitev krvavitve, predpisovanje blokatorjev protonske črpalke.
Diapozitiv 50
Mallory-Weissov sindrom Razpoke so razpoke sluznice kardialnega dela želodca, neposredni vzrok zanje je ponavljajoče se bruhanje. Krči zaprtja spodnjega dela požiralnika. Razpoke-rupture so lokalizirane vzdolž vzdolžne osi želodca, občasno zajamejo submukozne in mišične plasti. Klinika krvavo bruha. Zdravljenje - zaustavitev krvavitve, predpisovanje blokatorjev protonske črpalke.
Diapozitiv 51
Zollinger-Ellisonov sindrom. Ulcerogeni gastrinom (nevroendokrini tumor, ki izloča želodec), klinično se kaže s ponavljajočo se razjedo dvanajstnika, drisko (inaktivacija pankreasne lipaze). Kislotvorna funkcija - panhiperklorhidrija. Koncentracija gastrina v krvi se poveča. Zdravljenje so zaviralci protonske črpalke.
Diapozitiv 52
Diapozitiv 53
Diapozitiv 54
Diapozitiv 55
Terapevtska prehrana Diete št. 1a in 1b so predpisane v akutni fazi 2-3 dni, nato pa se prenesejo na dieto št. 1, ki spodbuja procese obnavljanja sluznice, preprečuje razvoj zaprtja in obnavlja apetit. Cilj je mehansko, toplotno in kemično varčevanje sluznice. Hrana se daje kuhana, vendar ne pire, 5-6 krat na dan. Prehrana vključuje beli stari kruh, juhe iz žit, zelenjave, dobro kuhane žitarice, pire krompir, perutninsko meso. Obstaja mnenje, da je imenovanje tabel 1, 1a in 1b primerno samo za osebe z zapleteno razjedo.
"Peptični ulkus želodca in dvanajstnika" - Ugotovljen etiološki dejavnik. Čir na želodcu se pozdravi. Terapevtski način. Serološka metoda. Prevelika proizvodnja klorovodikove kisline in okužba. 1 tedenska terapija. Peptični ulkus ali peptični ulkus. Lokalizacija peptičnega ulkusa. Izvajanje gastrofibroduodenoskopije. Dihalni test z ureo. Visoke stopnje izkoreninjenja okužbe.
"Gastritis" - Naravni želodčni sok (HCl) in atsedin-pepsin. Razvrstitev gastritisa. Sluznica želodca pri kroničnem gastritisu. Skozi želodec gre približno pol tone različne hrane. Težko usklajena gibanja. Zdravljenje. Kronični gastritis. Želodec je votla vrečka s prostornino le 80 ml. bakterijo Helibacter pylori.
"Dispepsija" - infekcijski dejavniki. Preprečevanje. Dispanzersko opazovanje otrok. Diagnostika. selektivni blokatorji. Avtoimunski gastritis. Histološke študije. Ezofagogastroduodenoskopija. zaščitni sloj. funkcionalna dispepsija. Klinika. Patogeneza. Antacidi. Toksično-infekcijska oblika. prehranski dejavniki.
"Akutni apendicitis" - Vsebina želodca. Iskanje fenomena migracije bolečine. Akutni apendicitis. Pogosta diagnoza. Okrevanje. Dodatek. Pravilnost predlagane diagnoze. "resorpcijo" infiltrata. Destruktivni apendicitis. vnetje slepiča. Tamponi drenirali desno iliakalno jamo in malo medenico. Odstranitev divertikuluma.
"Preprečevanje bolezni prebavnega sistema" - Stres. Dejavniki tveganja. Za enkratno uporabo. Da opusti kajenje. Usodno. Napačna prehrana. Najpogostejše bolezni prebavnega sistema. Nizka telesna aktivnost. Pravilna prehrana. Preprečevanje. Preprečevanje bolezni prebavnega sistema. Osebna higiena. Bolezni prebavnega sistema.
"Akutni pankreatitis" - Zdravljenje bolnikov s trdovratno nekrozo trebušne slinavke. Možnost uporabe minimalno invazivnih kirurških pripomočkov. Porazdelitev bolnikov po spolu in starosti. Lahka diploma. frekvenca PON. Hudi akutni pankreatitis. Porazdelitev bolnikov z OP glede na etiološki dejavnik. Pogostost oblik pankreasne nekroze. razširjena nekroza.
V temi je skupaj 18 predstavitev
diapozitiv 2 definicija
Peptični ulkus želodca in dvanajstnika (PU) je kronična bolezen prebavil, katere glavna manifestacija je nastanek dokaj obstojne razjede v želodcu in / ali dvanajstniku (DU). V mednarodni klasifikaciji bolezni (ICD-10) PUD ustreza imenu peptična ulkusna bolezen. PU je kronična in ponavljajoča se bolezen, ki je nagnjena k napredovanju in vpletenosti v patološki proces, razen želodca, drugih prebavnih organov in celega telesa. Neustrezno zdravljenje PU vodi do zapletov, ki ogrožajo življenje bolnika.
diapozitiv 3
diapozitiv 4
Slide 5: Etiologija in patogeneza
prisotnost mikroba Helicobacter pylori na želodčni sluznici; zmanjšanje odpornosti sluznice na želodčno kislino; povečana proizvodnja želodčne kisline (na primer učinek kofeina); kajenje; redna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot so na primer aspirin, ibuprofen, diklofenak in naproksen (Emox, Nalgesin) ter glukokortikoidnih hormonov (prednizolon itd.), ki neposredno poškodujejo sluznico; stres.
Slide 6: Genetski dejavniki, ki prispevajo k nastanku razjed:
visoka stopnja največjega izločanja klorovodikove kisline; povečanje števila parietalnih celic in njihova povečana občutljivost na gastrin; pomanjkanje inhibitorja tripsina; pomanjkanje fukomukoproteina; povečana vsebnost pepsinogena v krvnem serumu in urinu; prekomerna proizvodnja gastrina kot odgovor na stimulacijo; gastroduodenalna dismotilnost - dolgotrajno zadrževanje hrane v želodcu; povečana tvorba pepsinogena; nezadostna proizvodnja sekretornih Ig A in prostaglandinov; serološki krvni označevalci: zmanjšajo odpornost želodčne sluznice, krvna skupina 0 (1), pozitiven Rh faktor; dedni markerji histokompatibilnosti za razjedo dvanajstnika - HLA B5 (v ukrajinski populaciji - B15, v Rusiji - B14); prirojeno pomanjkanje antitripsina; pomanjkanje izločanja faktorjev sistema ABO z želodčnim sokom (tveganje za PU se poveča za 2,5-krat).
Slide 7: Razvrstitev po Mazurinu A.V. et al. (1984), z dodatki o etiološkem dejavniku
1. Klinična in endoskopska faza: akutna razjeda; začetek epitelizacije; celjenje ulcerativne okvare sluznice z obstoječim gastroduodenitisom; klinična in endoskopska remisija. 2. Faze: poslabšanje; nepopolna klinična remisija; klinična remisija. 3. Lokalizacija: želodec; dvanajstnik (bulb; čebulni oddelek); dvojna lokalizacija. 4. Oblika: brez zapletov; z zapleti (krvavitev, penetracija, perforacija, stenoza pilorusa, perivisceritis). 5. Funkcionalne značilnosti: kislost želodčne vsebine in gibljivost (povečana, zmanjšana, normalna). 6. Etiološke značilnosti: pridružena Helicobacter pylori; Helicobacter pylori nepovezana.
Diapozitiv 8: Klinične manifestacije PUD
Obstajajo tudi asimptomatske razjede, vendar to ni običajna situacija (razjede, ki so posledica zdravil, se pogosto pojavijo brez pritožb). Najpogostejši simptomi so: 1. topa boleča ali pekoča bolečina v trebuhu, predvsem v osrednjem delu zgornjega dela trebuha. Razjede na želodcu pogosteje bolijo med obroki, razjede na dvanajstniku - nekaj ur po jedi ali na prazen želodec, uživanje pa precej omili simptome; 2. slabost in/ali bruhanje; 3. bolečina, ki se umiri ob jedi ali jemanju zdravil, ki znižujejo kislost želodčne vsebine (antacidi); 4. bolečina, ki se poslabša nekaj ur po jedi ali včasih tudi pred jedjo; 5. bolečina, ki vas ponoči zbuja; 6. izguba teže, pomanjkanje apetita. Če razjeda krvavi, jo morda imate; 7. bruhanje, v bruhanju je lahko prisotna svetlo rdeča kri ali rjava kri, podobna kavni usedlini; 8. črno blato.
Diapozitiv 9
10
Slide 10: Klinične manifestacije zapletene PU
Zapleten potek PU opazimo v 10-15% primerov, dvakrat pogosteje pri dečkih. Krvavitev je najpogostejši zaplet PU (80 % zapletov). Klinični znaki akutne krvavitve v PU: bruhanje "kavne usedline", vaskularni kolaps in znaki anemije telesa - bledica, splošna šibkost. Pogosto v ozadju razvoja krvavitve opazimo oslabitev sindroma bolečine, kar lahko uspava zdravnikovo budnost. Perforacija. (7-8%); Perforacija razjede se običajno začne z napadom akutne "bolečine bodala", ki jo spremljajo klinika akutnega trebuha, napetost v nadželodčni regiji, trebušna stena in simptomi peritonealnega draženja. Upoštevajte oslabitev ali odsotnost peristaltike. Te klinike potrdi rentgenski pregled - prisotnost prostega plina pod jetri med rentgenskim pregledom trebušnih organov. Penetracija. (1-1,5%). Duodenalne razjede prodrejo v glavo trebušne slinavke, jetra, žolčne kanale, hepatoduodenalni ligament. Želodčne razjede prodrejo v mali omentum in telo trebušne slinavke. Glavne klinične manifestacije so ostre bolečine, ki sevajo v hrbet, bruhanje, ki ne prinaša olajšanja, moti zgaga. Za penetracijo je značilna stalna bolečina, izguba jasne povezave z vnosom hrane. Značilen radiološki simptom penetracije je dodatna senca kontrastnega sredstva ob preiskovanem organu. Deformacija in piloroduodenalna stenoza. (10-12%). Bolniki čutijo preobremenjenost želodca, slabost, riganje. V hujših primerih opazimo bruhanje zastale želodčne vsebine. Bolnik lahko sam izzove bruhanje, da dobi občutek olajšanja. Pacient izgublja težo. V tipičnih primerih je peristaltika tipa peščene ure, pojav brizganja pri palpaciji v epigastrični coni.
11
diapozitiv 11
12
Slide 12: Metode parakliničnega pregleda za PU
1. Laboratorijske raziskave. 1.1 Obvezno (na sedanji stopnji razvoja gastroenterologije): Popolna klinična krvna slika. Splošna klinična analiza urina. Analiza blata za jajčeca črvov. Koprocitogram. Skupne beljakovine v krvnih beljakovinskih frakcijah. Histološki (citološki) pregled med endoskopijo. HP testi: hitri ureazni, bakteriološki, respiratorni ureazni test, serološki (IFA), IFAS analiza koncentracije antigena HP v blatu, verižna reakcija s polimerazo (PCR). Intragastrična pH-metrija. 1.2. Glede na indikacije: Analiza blata na okultno kri (Gregersenova reakcija). Krvni test za raven hormonov za odkrivanje hipergastrinemije, hipersomatotropinemije. Imunogram.
13
diapozitiv 13
2. Instrumentalne študije in diagnostična merila: Študija želodčne sekrecije: Intragastrična pH-metrija. Frakcijska študija želodčnega soka (odkrivanje hiperacidnosti, povečana proteolitska aktivnost). Fibroezofagogastroduodenoskopija (FGDS) s ciljno biopsijo, diagnozo HP okužbe se izvaja za namen diagnoze in 3-4 tedne po začetku zdravljenja s popolno epitelizacijo razjede.
14
Diapozitiv 14: Endoskopska merila za stopnje PU
1. Faza poslabšanja. a) Stopnja I - akutna razjeda. V ozadju izrazitih vnetnih sprememb želodčne sluznice in dvanajstnika - okvara (napake) zaobljene oblike, obdana z vnetno gredjo; izrazit edem. Dno razjede s plastjo fibrina. b) Stopnja II - začetek epitelizacije. Hiperemija se zmanjša, vnetna gred se zgladi, robovi napake postanejo neenakomerni, dno razjede se začne čistiti od fibrina in konvergenca gub v razjedo se začrta. 2. Faza nepopolne remisije. c) faza III - celjenje razjede. Na mestu popravila - ostanki granulacij, rdeče brazgotine različnih oblik, z ali brez deformacije. Znaki aktivnosti gastroduodenitisa ostajajo.
15
diapozitiv 15
3. Remisija Popolna epitelizacija razjede (ali "mirne" brazgotine), ni znakov sočasnega gastroduodenitisa. Pri izvajanju ciljne biopsije se izvede ekspresna diagnoza HP; histološka in mikrobiološka diagnostika HP; histološka (citološka) potrditev diagnoze, diferencialna diagnoza z akutnimi razjedami. Rentgenski pregled je trenutno pomožne narave. Uporablja se predvsem za diagnozo motorično-evakuacijskih motenj, duodenostaze, brazgotine in ulcerativnih deformacij želodca in dvanajstnika. Za diagnostične namene z absolutnimi kontraindikacijami za endoskopijo. Radiološka merila za razjede: simptom "niše", konvergenca gub itd. so pri otrocih redki.
16
diapozitiv 16
Ultrazvočni pregled trebušnih organov Preiskava se opravi enkrat za odkrivanje diagnoze sočasne patologije.
17
Diapozitiv 17: Zdravljenje PUD
Obseg terapevtskih ukrepov je odvisen od lokalizacije razjede (želodca ali dvanajstnika), faze bolezni, resnosti poteka, prisotnosti zapletov, povezave s HP, vodilnih patogenetskih mehanizmov ter kliničnih in endoskopskih simptomov. kompleksen. V skladu s tradicijo, ki se je razvila v domači pediatriji, zdravljenje bolnika z novo diagnosticirano razjedo in njenim poslabšanjem poteka v bolnišnici. Hkrati so številni tuji pediatri bolj zadržani do priporočil bolnišničnega zdravljenja. Med poslabšanjem je povprečno trajanje bolnišničnega zdravljenja približno 1 mesec. 1. Način. V prvih tednih bivanja v bolnišnici, počitek v postelji ali pol postelji. 2. Prehrana. Dietne tabele št. 1a, 1b in nato N5 so dodeljene zaporedno. Glede na nizko kalorično vsebnost diete N1 je izbira motornega režima odvisna od trajanja njegove uporabe. V središču dietoterapije PU je načelo preprečevanja toplotnih, kemičnih in mehanskih dražilnih učinkov na razjedo. To pomeni, da je izključena zelo vroča ali hladna hrana, ekstraktivne, začinjene jedi, groba hrana, bogata s prehranskimi vlakninami. Ko je PU zapleten s krvavitvijo, je predpisana dieta Meilengracht, ki vključuje pire, obogaten z beljakovinami, solmi in vitamini. V primeru HP-povezanega peptičnega ulkusa v Ukrajini so uradno priporočeni naslednji režimi zdravljenja, ki temeljijo na določbah 2 Maachstrichtskega soglasja 2000. Pri zdravljenju HP-povezanih oblik gastritisa in PU pri otrocih se najprej kombinirajo in zdravljenje druge linije se dosledno uporablja.
18
Slide 18: Glavna zdravila, ki se uporabljajo za eradikacijo HP
1. Pripravki bizmuta. Denol v enkratnem odmerku 4 mg na 1 kg teže dvakrat na dan ali 120 mg 2-krat na dan (do 7 let), 240 mg 2-krat na dan (po 7 letih). Analog Denola je ukrajinsko zdravilo Gastro-norm 2. Antibiotiki: Amoksicilin (flemoksin-solutab) v enkratnem odmerku 25 mg na 1 kg teže (največji odmerek ne sme presegati 1,0 g); Za otroke do 7 let 500 mg 2-krat na dan, po 7 letih 1000 mg 2-krat na dan. Klaritromicin (eritromicin) v odmerku 7,5 mg na 1 kg telesne mase na dan v 2 odmerkih (največji dnevni odmerek ne sme preseči 500 mg). Roksitromicin 5-8 mg na 1 kg teže na dan v 2 odmerkih (največji odmerek - do 300 mg). 3. Nitroimidazol: metronidazol 250 (do 7 let) 500 mg (po 7 letih) 2-krat na dan ali 20-40 mg na 1 kg teže. 4. Nitrofurani: furazolidon 0,05-0,1 g 4-krat na dan, do 20 mg na 1 kg teže na dan. 5. Zaviralci histaminskih receptorjev H2: famotidin 20-40 mg na dan ali ranitidin. 6. Zaviralci protonske črpalke: omeprazol v enkratnem odmerku 0,5 mg na kg teže 1-2 krat na dan.
19
Slide 19: Sheme racionalne anti-Helicobacter peptične razjede pri otrocih
Trikomponentne možnosti prve izbire terapije za otroke (trajanje zdravljenja 7 dni). I. Sheme na osnovi bizmuta. 1. Dn+Fl+Jaz. 2. Dn+Fl+Fur. 3. Dn+Fl+Cl. 4. Dn+Fl+Er. II. Sheme, ki temeljijo na blokatorjih histaminskih receptorjev H2. 1. Fa + (Ra) + Fl + Krzno. 2. Fa+Fl+Jaz.
20
Diapozitiv 20
III. Sheme, ki temeljijo na zaviralcih protonske črpalke. 1. Ohm+Fl+C. 2. Ohm+Cl+Fur. IV. Možnosti štirikratne terapije druge linije za otroke (trajanje zdravljenja 7 dni). 1. Dn+Fa+Fl+Fur. 2. Dn+Fa+Cl+Fur. 3. Dn+Fa+Fl+Jaz. 4. Dn+Fa+Fl+Jaz. 5. Dn+Ohm+Fl+Fur. 6. Dn+Ohm+Cl+Fur. 7. Dn+Ohm+Fl+Me. 8. Dn+Ohm+Cl+Me. Seznam okrajšav za imena zdravil: Dn - Denol Er - eritromicin. Cl - klaritromicin. Om - ompeprazol. Ra - ranitidin. Fa - famotidin. Fl - flemoksin - soljutab.
21
diapozitiv 21
Nega: 1. natančno upoštevajte zdravljenje, ki vam ga je predpisal zdravnik; 2. redno prihajati na kontrolno kontrolo; 3. ne kaditi; 4. če ste imeli razjedo na želodcu ali dvanajstniku ali če imate zgoraj opisane simptome, potem: izogibajte se zdravilom, ki dražijo želodec, kot so aspirin, ibuprofen, diklofenak in naproksen. Namesto tega vzemite paracetamol; 5. jejte zdravo. Več majhnih obrokov na dan je boljših od 2-3 velikih obrokov. Upoštevajte dieto, ki vam jo je predpisal zdravnik; 6. Izogibajte se kavi, vključno s kavo brez kofeina, alkoholu, kola pijačam ter vsem živilom in pijačam, ki lahko dražijo želodec. 7. dovolj počivajte in spite; 8. Bodite telesno aktivni in upoštevajte zdravnikove nasvete. Če težave ne prenehajo ali se poslabšajo, se posvetujte z zdravnikom