Способ губарева. Кишечные швы и принципы. Прием Губарева. Резекция тонкой и толстой кишки

Для определения начальной части тощей кишки пользуются приёмом Губарева: левой рукой захватывают поперечную ободочную кишку (ПОК) с большим сальником, оттягивают их вперёд и вверх, правой рукой по натянутой брыжейке ПОК проникают к левой поверхности тела второго поясничного позвонка и захватывают петлю кишки, лежащую на его боковой поверхности. В том, что это начальный отдел тощей кишки можно убедиться обнаружив 12-перстно-тощий изгиб, где петля кишки фиксирована к задней стенке живота.

Кишечные швы

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки. Он применяется как при операциях на кишечнике, так и на ряде других органов пищеварительной трубки: пищеводе, желудке, жел­чном пузыре и т.д. При наложении кишечного шва учитывается футлярный принцип строения сте­нок пищеварительного канала. Внутренний футляр состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, наружный – из мышечной и се­розной оболочек. Между мышечной оболочной и подслизистым слоем существует рыхлая связь, в результате чего два футляра могут смещаться по отношению друг к другу.

Степень смещения футляров уменьшается по направлению от пищевода к толстой кишке. С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, вкол делается у края разреза, а выкол – несколько отступя от края. На тонкой и толстой кишках шовная нить проводится строго перпендикулярно к краю разреза.

Кишечные швы подразделяются на чистые (без прошивания слизистой оболочки) и грязные (с прошиванием слизистой оболочки), узловые и непрерывные, одно- и многорядные.

Шов Ламбера (1826) – узловой однорядный серо-серозный. Вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности каждой из сторон, причем игла проводится между серозной и мышечной оболочками. На практике шов выполняется с прошиванием серозного и мышечного слоев, т.е. является серозно-мышечным.

Рис 79. Шов Ламбера.

Шов Н.И. Пирогова (1865) – однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Вкол иглы производится со стороны серозной поверхности, а выкол – в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло­ев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направле­нии: вкол иглы производится в послизистый слой на границе со слизистой, а выкол – со стороны серозного покрова.

Рис 80. Шов Пирогова

Шов В.П. Матешука (1945) – однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Отличается от шва Пирогова тем, что первый вкол производят не со стороны серозной оболочки, а на границе слизистой оболочки и под- слизистого слоя, а выкол – на серозной. На другом краю, наоборот, вкол производят со стороны серозной поверхности, а вы­кол – в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло­ев. Благодаря этому узел завязывается в просвете кишки, а не со стороны серозного покрова как при шве Пирогова.

Рис 81. Шов Пирогова- Матешука.

Так как последние швы наложить и завязать внутрь просвета кишки невозможно, то заканчивают его наложением швов Пирогова. В связи с этим, обычно, такой кишечный шов называют швом Пирогова-Матешука.

Шов Альберта (1881) – двухрядный: внутренний ряд накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, а наружный – узловыми серозно-серозными швами.

Рис 82. Шов Альберта

Шов Шмидена (1911) является сквозным непрерывным вво-­ рачивающим швом, при котором вкол иглы выполняется всегда со стороны слизистой изнутри – кнаружи с выколом со стороны серозного слоя. Как однорядный шов обычно не накладывается, а дополняется для обеспечения асептичности швом Ламбера.

Рис 83. Шов Шмидена.

Кисетный и полукисетный швы

Непрерывный простой серозно-мышечный кисетный шов применяют для погружения культи тонкой и 12-перстной кишки, червеобразного отростка и т.д. Шов накладывают круглой изогнутой иглой вокруг культи, захватывая серозную и мышечную оболочки, затем пинцетом культю погружают в центр и завязывают его.

Рис 84. а – кисетный шов; б – полукисетный шов.

При необходимости погружения культи большого диаметра одной нитью накладывают серозно-мышечные полукисетные швы: первой нитью на одну полуокружность кишки, а другой нитью – на другую полуокружность.

Z-образный шов (шов Русанова)

Методика наложения данного шва отличается от кисетного шва тем, что после наложения двух стежков на одну полуокружность кишки нить перекидывается через культю, а затем накладывается два стежка в противоположном направлении.

Рис 85. Шов Русанова

Последовательность и объем ревизии брюшной полости зависят от клини­ческих обстоятельств. При этом следует иметь в виду две принципиальные позиции:

· распознавание специфической патологии, послужившей поводом к лапа­ротомии;

· рутинная ревизия брюшной полости.

Следует отметить существенное различие между лапаротомией по повод) нетравматических причин (кишечная непроходимость, органное воспаление или перитонит) и лапаротомией по поводу внутрибрюшного кровотечения; последнее редко связано с нетравматическими внутрибрюшинными факторами.

Итак, вы вскрыли брюшину - что дальше? Ваши действия зависят от не­отложности ситуации (и состояния больного), патогенеза абдоминального процесса (воспаление или травма) и первоначальных находок (кровь, контамина­ция или гной). Но что бы вы, ни нашли, следуйте принципу приоритетности решения задан.

· Распознайте и остановите активное кровотечение.

· Распознайте и возьмите под контроль возникшую контаминацию.

В то же время не отрекайтесь на банальности - образно говоря, не гоняйтесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни кровотечением. Иными словами, не зашивайте небольшие надрывы брыжейки при кровотечении из поврежденной нижней полой вены, не отвлекайте свое внимание от решения основной задачи.

90. Топограф органов нижнего этажа. Нижний этаж брюшной полости простирается от ПОК до полости малого таза, и содержит тонкую и толстую кишки. В нижнем этаже располагаются 2 брыжеечных синуса. 2 боковых канала. Правый брыжеечный синус:ограничен брыжейкой ПОК. ВОК и брыжейкой тонкой и сигмовидных кишок. Сообщается с левым синусом над дп-тощим изгибом. Левый брыжеечный синус:

ограничен НОК и брыжейками ПОК. сигмы и тонкой кишки. Сообщается с малым тазом.

Правый боковой канал вверху переходит в прав, поддиафрагмальное пространство, внизу -в прав, подвздошную ЯМКУ Левый боковой канал/Вверху отграничивается от левого поддиафрагмального пространства lig.phrenicocolicum. внизу переходит в левую подвздошную ямку,-а затем - в малый тт.Карманы нижнего этажа: 1). Recessus duodenojejunalis - нах-ся позади соответствующего изгиба на ур-не L2-L3. 2). Rec. iliocaecalis superior - м-ду верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК. 3). Rec. iliocaecalis inferior - м-ду ним же и слепой кишкой. 4). Rec. retrocaecalis - позади слепой кишки.

5). Rec. intersigmoideus - между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму.

91 – Топография органов нижнего этажа брюшной полости. Брыжеечные пазухи, карманы, ямки, боковые каналы, их значение в патологии брюшной полости. Определение начала тощей кишки по способу А.П. Губорева. Особенности кровоснабжения кишечника. Использование кишечника в пластической и реконструктивной хирургии.

Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образует перегородку, которая условно делит брюшную полость на два этажа – верхний и нижний.

В нижнем этаже находятся: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка.

В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Это пространства между фиксированными отделами толстой кишки (colon asdendebs и descendebs) и боковыми стенками живота. Каналы вверху сообщаются с верхним этажом брюшной полости (справа лучше чем слева из-за диафрагмально-ободочной связки), внизу каналы переходят в подвздошную ямку, оттуда в малый таз.

Между фиксированными отделами толстой кишки и корнем брыжейки тонких кишок имеются два углубления – брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа восходящей ободочной кишкой, слева и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейки поперечно-ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки.

Внизу левая брыжеечная пазуха ведет в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения с ее левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки.

Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гематомы как в полость малого таза так и в верхний этаж брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс).

Для определения начального отдела тощей кишки используют способ Губарева. Большой сальник с colon transversum захватывают левой рукой и откидывают кверху таким образом, чтобы брыжейка поперечноободочной кишки была натянута. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesacolon transversum. Скользя указательным пальцем по левой стороне позвоночника, находят кишечную петлю, она лежит между 2 поясничным позвонком и указательным пальцем. Только в том случае, если эта петля фиксирована к позвоночнику, ее следует признать начальной петлей тощей кишки.

Кровоснабжение кишечника осуществляется верхней и нижней брыжеечной артериями. Верхняя брыжечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне XII грудного до III поясничного позвонка и отдает ветви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, тонкой и правой половине толстой кишки. Интестинальные ветви анасто-мозируют между собой, образуя аркады, от которых отходят прямые сосуды, отдающие тонкие ветви к серозоным оболочкам. Эти ветви проникают в подслизистый слой, где образуют сосудистые сплетения.

Хирургическая анатомия верхней и нижней брыжеечных артерий. Нарушение кровоснабжения органов брюшной полости при тромбозах. Топографо-анатомическое обоснование острой артерио-мезентериальной кишечной непроходимости.

Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) - крупный сосуд, кровоснабжающий большую часть кишечника и поджелудочную железу. Место отхождения артерии варьирует в пределах XII грудного - II поясничного позвонков. Расстояние между устьями чревного ствола и верхней брыжеечной артерии варьирует от 0,2 до 2 см.

Выйдя из-под нижнего края поджелудочной железы, артерия направляется вниз и вправо и вместе с верхней брыжеечной веной (левее последней) ложится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки. Опускаясь вдоль корня брыжейки тонкой кишки по направлению к илеоцекальному углу, артерия отдает многочисленные тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии, переходящие в свободную брыжейку. Две правые ветви верхней брыжеечной артерии (подвздошно-ободочная и правая ободочная), направляющиеся к правому отделу толстой кишки, вместе с одноименными венами лежат забрюшинно, непосредственно под брюшинным листком дна правого синуса (между париетальной брюшиной и фасцией Тольдта). Относительно синтопии различных частей ствола верхней брыжеечной артерии ее делят на три отдела: I - поджелудочный, II - подже л уд очно-двенадцатиперстный, III - брыжеечный.

Нижняя брыжеечная артерия (а. mesenterica inferior). A. mesenterica inferior, нижняя брыжеечная артерия, отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка (на один позвонок выше деления аорты) и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, нисходящую, горизонтальную (нижнюю), и восходящую. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduode hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участок поверхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости.

Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis. Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.

Pars ascendens duoseni направляется влево и вверх и у нижнего края тела поджелудочной железы на уровне левого края II поясничного позвонка изгибается кпереди, образуя дванадцатиперстно-тощекишечный изгиб . Отсюда начинается тощая кишка. Её начало может располагаться у нижнего края брыжейки поперечной обоочной кишки или под брыжейкой. Поддерживающая связка Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении. Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni.

Обоснование:

Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, 12-перстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы. В некотороых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать 12-перстную кишку, вызывая высокую артериомезентериальную непроходимость кишечника.

22005 0

Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с полых органов , поскольку обнаружение их повреждений позволит, во-первых, осуществить изоляцию мест травмы, тем самым прекратив постоянное инфицирование брюшной полости, а во-вторых, решить вопрос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости.

Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. При наличии повреждения двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижнюю полую вену, расположенную непосредственно за кишкой.

Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. При проведении операции в поздние сроки после травмы (через 12-24 ч) обнаружить даже незначительные повреждения тонкой кишки можно по наличию в этих зонах воспалительной инфильтрации. Сгустки крови на стенке кишки могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать с целью исключения их сообщения с просветом кишки. С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто маскирует место перфорации.

Приступая к ревизии толстой кишки , сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины, а также ранения, если направление раневого канала говорит о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.

Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них.

Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому лигирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печёночно- почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.

При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки не дало эффекта, с целью полного выключения печени из кровообращения временно пережимают нижнюю полую вену. Её пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и отводят медиально, открывая доступ к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно не более чем на 20 мин.

Селезёнка . Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.

Поджелудочная железа. Для её обзора широко рассекают желудочно-ободочную связку, перевязывая сосуды по её длиннику. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.

Забрюшинная гематома. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным или огнестрельным оружием). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и её причина очевидна - перелом костей таза или позвоночника.

Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв нижней полой вены или разрыв почки - показания к её ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно кровоточащие (пульсирующей струёй) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Ревизия представляет собой важный этап операции, имеющий не только диагностичес-

Рис. 12-14. Различные виды тораколапаротомии. а - торакотомия + лапаротомия, б - лапаротомия + торакото-мия, в - тораколапаротомия, г-лапароторакотомия. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. - Будапешт, 1970.)

кое, но и тактическое значение. Её произво­дят с целью обнаружения повреждённых ор­ганов при травмах живота, выяснения источ­ника воспалительного процесса при синдроме острого живота, решения вопроса об опера-бельности при злокачественных опухолях ор­ганов брюшной полости, что позволяет при­нять окончательное решение о характере вмешательства.

Необходимым элементом ревизии органов брюшной полости является осмотр печени (при­знаки цирроза), селезёнки (увеличение разме­ров), сосудов портальной системы, тонкой киш­ки (кровоточащие опухоли), поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита, аденомы при синдроме Золлшгера-Эллисона).

После срединной лапаротомии обследование сначала проводят in situ введённой в брюшную полость правой рукой, не извлекая органов.

Ревизия паренхиматозных органов

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные

органы: печень, селезёнку, поджелудочную железу.

Во время ревизии печени осмотру доступны её передний край и нижняя поверхность, причём нижняя поверхность становится от­четливо видна после отведения поперечной ободочной кишки книзу. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой, за­ведённой в правое подреберье под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповид­ную связку печени. Визуально определяют состояние жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки.

Для осмотра селезёнки желудок оттягивают

вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Это позволяет обнаружить повреж­дения нижнего полюса селезёнки. Рукой, заведённой в левое подреберье, пальпатор-но определяют наличие повреждений осталь­ных её отделов.

Из паренхиматозных органов наименее дос­
тупна для обследования поджелудочная же­
леза. Доступы к поджелудочной железе при
её ревизии возможны через малый сальник
после рассечения желудочно-ободочной
связки (lig. gastrocolicum) и брыжейку попе­
речной ободочной кишки. Головку подже­
лудочной железы обследуют со стороны как
сальниковой сумки, так и нисходящей час­
ти двенадцатиперстной кишки, которую
мобилизуют путём рассечения париетальной
брюшины по наружному её краю.

Ревизия полых органов

Осмотр полых органов в первую очередь проводят при обнаружении содержимого же­лудка или кишечника в брюшной полости и в строгой последовательности.

1. Передняя стенка желудка, его пилоричес-кий отдел и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки.

2. Задняя стенка желудка после рассечения желудочно-ободочной связки.

3. Задняя стенка нисходящего отдела двенад­цатиперстной кишки. Для её осмотра нуж­но воспользоваться приёмом Петрова-Хун-дадзе (рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки). Мобилизацию кишки следует проводить с большой осторожнос­тью, чтобы не повредить подлежащую к зад-

ней её стенке воротную вену (v. portae) и конечные отделы общего жёлчного протока и протоков поджелудочной железы.

Ревизию двенадцатиперстной кишки и же­лудка производят после разведения раны ранорасширителем и оттеснения левой доли печени. Низведение желудка даёт воз­можность провести осмотр малой и боль­шой кривизны, области дна желудка. После ослабления тракции за желудок пальпатор-но обследуют абдоминальный отдел пище­вода и всю переднюю стенку желудка. Пер­форационное отверстие, расположенное в типичном месте, а также язву двенадцати­перстной кишки обнаруживают обычно легко, если в брюшной полости есть желу­дочное содержимое или если воспалитель­ный инфильтрат выражен и переходит на серозный покров органа. Следует помнить, что в неясных случаях за язвенный инфиль­трат можно принять привратниковый жом, локализацию которого нетрудно опреде­лить визуально по идущей поперек при­вратника предпривратниковой вене (v. prepylorica); тщательная пальпация по­могает избежать ошибки. Детальное обсле­дование задней стенки желудка возможно после рассечения желудочно-ободочной связки. Тщательная ревизия желудка, две­надцатиперстной кишки и прилежащих органов - важный этап операции, имею­щий не только диагностическое, но и так­тическое значение, так как позволяет при­нять окончательное решение о характере вмешательства.

Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от уровня две-надцатиперстно-тощекишечного изгиба (flexura duodenojejunalis) (приём Губарева) с тщательным поочередным осмотром каж­дой кишечной петли по её свободному и брыжеечному краям. До окончания реви­зии ушивать места повреждения кишечной стенки не рекомендуют, так как в даль­нейшем может возникнуть необходимость резекции повреждённого участка.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии

илеоцекального угла. Особенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки. При повреждении зад­ней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки образовавшуюся гемато­му вскрывают через соответствующие по-

ясничные отделы, подводя дренаж к по­вреждённой кишке. Ревизию органов брюшной полости закан­чивают осмотром верхних отделов прямой киш­ки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

Ревизия органов брюшной полости с целью установления источника кровотечения

При наличии крови в брюшной полости в первую очередь необходимо осмотреть парен­химатозные органы. При отсутствии патоло­гии с их стороны хирург должен перейти к ос­мотру полых органов. Кроме того, обнаружение крови в брюшной полости у женщин может указывать на внематочную беременность, для выявления которой нужно осмотреть органы полости таза. Очень редко наличие крови в брюшной полости обусловлено разрывом анев­ризмы аорты или других больших сосудов. Ре­визия боковых каналов и брыжеечных пазух брюшной полости может сыграть немаловаж­ную роль в обнаружении источника кровоте­чения.

Ревизия органов брюшной полости для обнаружения источника экссудата

Если после вскрытия брюшной полости на­ходят экссудат, а червеобразный отросток вы­глядит неизменённым, необходимо обследовать всю брюшную полость.

Сначала нужно вытянуть 30-50 см конечного

отрезка тонкой кишки для выявления ди­вертикула Меккеля (и его возможного вос­паления). Также следует обратить внимание на вид тонкой кишки, красный цвет кото­рой часто предполагает гнойное воспаление (ileitis terminalis). Если такое исследование не даёт положительных результатов, нужно осмотреть тонкую кишку начиная от две-надцатиперстно-тощего изгиба. Перед ос­мотром нужно ввести в брыжейку новока­ин, а вынимаемые петли кишечника обложить салфетками, смоченными в теп­лом изотоническом растворе натрия хлори­да. Затем по очереди исследуют желудок, область двенадцатиперстной кишки, подже­лудочную железу, печень с жёлчным пузы­рем и толстую кишку.

При наличии мутной жёлто-зелёной или
опалесцирующей бледно-жёлтой жидкости,

иногда с остатками пищи в брюшной поло­сти следует заподозрить перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Место перфорации следует искать в облас­тях, где она чаще всего происходит (перед­няя стенка малой кривизны, препилоричес-кая часть желудка и начальный отрезок двенадцатиперстной кишки). Найти место перфорации при типичном его расположе­нии довольно легко. Значительно труднее сделать это, если перфорационное отверстие находится низко на двенадцатиперстной кишке, высоко на малой кривизне, в облас­ти свода желудка и на задней стенке желуд­ка или привратника. Иногда введённой че­рез разрез рукой можно пропальпировать около перфорации характерный инфильтрат. Если после введения марлевых салфеток в брюшную полость и вставки ложек место перфорации обнаружить не удаётся, то же­лудок следует сравнительно сильно подтя­нуть для визуализации привратника и верх­ней части двенадцатиперстной кишки. Прободное отверстие обычно бывает круг­лым или овальным и имеет четкие («штам­пованные») края, чаще всего его попереч­ник равняется 0,5 см. Вокруг отверстия на фоне гиперемированной поверхности желуд­ка или двенадцатиперстной кишки обнару­живается беловатый хрупкий инфильтриро­ванный участок ткани величиной 1-3 см. При выявлении перфоративной язвы необ­ходимо отсосать жидкость из нижней части брюшной полости, после чего тщательно зашить разрез и вскрыть брюшную полость в надчревной области. Продолжение разре­за по наружному краю прямой мышцы вверх для оперативного лечения перфорировавшей язвы обычно не даёт хорошего доступа. Если после вскрытия брюшной полости об­наруживают характерную прозрачную или мутную жидкость с примесью жёлчи, то пос­ле введения тампона следует пропальпиро­вать область жёлчного пузыря. Водянка и нагноение пузыря отчетливо определяются в виде характерного грушевидного напряжён­ного образования. При жёлчном перитоните без перфорации жёлчных путей жидкость бывает светло-жёлтой, а пальпаторно выяв­ляют более или менее напряжённый жёлч­ный пузырь с камнями или без них. Если нет сомнений, что причиной перитонита оказалось заболевание жёлчных путей и если

продолжение разреза вверх обеспечивает хороший доступ к жёлчному пузырю, про­изводят холецистотомию или (если есть воз­можность) холецистэктомию. В других слу­чаях первичный разрез следует зашить и после нового разреза в надчревной области тщательно проверить жёлчные пути.

Если после вскрытия брюшной полости об­наруживается мутная жёлто-коричневая жидкость, напоминающая мясные помои, нужно заподозрить некроз поджелудочной железы. В этом случае следует тщательно ос­мотреть сальник, обращая внимание на оча­ги некроза тканей, и заднюю стенку брюш­ной полости в поисках характерного светло-зелёного экссудата, выпячивающего брюшину. При обнаружении острого некро­за поджелудочной железы обычно вставляют дренаж в прямокишечно-пузырное углубле­ние (excavatio rectovesicalis) [у женщин - пря­мокишечно-маточное углубление (excavacio rectouterina, дугласово пространство)] (см. гла­ву 13) через старый разрез и закрывают рану. Из нового разреза в надчревной области дре­нируют область поджелудочной железы.

Если жидкость в брюшной полости сероз-но-кровянистая, следует думать о странгу-ляционной непроходимости кишечника, инфаркте брыжейки или стрептококковом гематогенном перитоните (редко).

Характерный каловый перитонит с типичным

зловонным экссудатом возникает при трав­матической перфорации тонкой кишки, про­бодении специфических язв, длительной не­проходимости кишечника, перфорации опухоли толстой кишки или прободении ди­вертикула сигмовидной кишки. В зависимо­сти от диагноза нужно или увеличить старый разрез, или провести новый для обеспечения хорошего доступа к больному органу.

Ревизия органов брюшной полости при опухолевых процессах

Ревизия - один из важнейших этапов опе­рации при раке желудка и других органов брюшной полости и должна проводиться са­мым тщательным образом с учётом оператив­ного доступа.

Как и другие операции, условно можно разделить на три этапа: оперативный доступ, оперативный прием и выход из операции. При выполнении этих этапов необходимо соблюдать принципы разъединения и соединения тканей, а именно: послойность, гемостатичность, относительную атравматичность и асептичность. Например, при проведении оперативного доступа рассекать париетальную брюшину следует после создания «купола», что предотвращает повреждение внутренних органов брюшной полости. Для этого складку брюшины захватывают двумя хирургическими или лапчатыми пинцетами и подтягивают кпереди. С помощью пальпации убеждаются, что в «купол» брюшины не попало содержимое брюшной полости и надсекают брюшину между пинцетами (на верхушке «купола»). Затем вставляют в образованное отверстие два пальца (или желобоватый зонд) и, продолжая подтягивать брюшину кпереди, рассекают ее с помощью скальпеля или ножниц на всю длину операционной раны.
Особую актуальность при проведении всех этапов абдоминальной операции приобретает соблюдение «асептичности», так инфекция может попасть в операционную рану не только извне, но и изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта всегда является инфицированным). Для того, чтобы обезопасить от инфицирования рассеченные в процессе оперативного доступа слои переднебоковой стенки живота, к краям рассеченной брюшины с помощью зажимов Микулича фиксируют влажные салфетки. После отбрасывания зажимов по краям раны эти салфетки обеспечивают изоляцию слоев операционной раны от содержимого брюшной полости.

До начала выполнения оперативного приема и после его завершения необходимо провести ревизию , то есть осмотр содержимого брюшной полости. Для ревизии нижнего этажа брюшной полости используют прием Губарева . Целью этого приема является нахождение двенадцатиперстно-тощего (дуодено-еюнального) изгиба. Прием Губарева начинают с того, что отбрасывают большой сальник и сращенную с ним поперечную ободочную кишку вверх, изолируя тем самым верхний этаж брюшной полости от нижнего этажа. После этого петли тонкой кишки смещаются вправо, частично освобождая левый брыжеечный синус. Затем хирург своей правой рукой с отведенным большим пальцем скользит по корню брыжейки тонкой кишки снизу вверх, справа налево, продолжая смещать подвижную часть тонкой кишки. Рука хирурга остановится, когда между его большим и указательным пальцами окажется фиксированная часть тонкой кишки – она и будет соответствовать переходу двенадцатиперстной кишки в тощую. После нахождения дуодено-еюнального изгиба можно осмотреть одноименный карман (углубление), представляющее переход париетальной брюшины в висцеральную. В этом кармане чаще всего (по сравнению с четырьмя другими карманами) может происходить ущемление петли тонкой кишки – формирование внутренней грыжи (ущемление в дуодено-еюнальном кармане называется грыжей Трейца). Кроме того, обнаружение дуодено-еюнального изгиба позволяет последовательно осмотреть петли тощей и подвздошной кишки вплоть до подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. При этом участки тонкой кишки осматриваются хирургом и передаются из одной руки в другую. Последовательно перебирая участки тонкой кишки и дойдя таким образом от дуодено-еюнального изгиба до илеоцекального угла, хирург будет уверен, что все петли тощей и подвздошной кишки им осмотрены. Такой осмотр является обязательным при проникающих ранениях переднебоковой стенки живота, так как поврежденная часть тонкой кишки может сместиться от места своего повреждения вследствие своей подвижности. Проникающими ранениями переднебоковой стенки живота называются те ранения, которые сопровождаются повреждением париетальной брюшины, что можно подтвердить с помощью зондирования раны. При таких ранениях обязательно выполняют срединную лапаротомию (даже если нет симптомов повреждения внутренних органов) с целью ревизии брюшной полости и ее санации.

При осмотре содержимого брюшной полости следует учитывать критерии отличия тонкой кишки от толстой кишки . Диаметр не является эффективным критерием отличия этих отделов кишечника (!). К достоверным критериям отличия относятся: цвет, наличие или отсутствие мышечных лент , гаустр, сальниковых отростков (жировых подвесок). Патологически неизмененная тонкая кишка имеет розовый цвет, а толстая кишка – серовато-голубоватый. У тонкой кишки отсутствуют мышечные ленты, гаустры и сальниковые отростки. У толстой кишки мышечные ленты и гаустры имеются на всем протяжении, на большем протяжении имеются и сальниковые отростки (у слепой кишки они обычно отсутствуют). На трупном материале толстая кишка достоверно отличается от тонкой кишки только особенностями своего мышечного слоя (по наличию имеющих более бледный цвет мышечных лент).

Цвет является одним из критериев жизнеспособности кишки . Патологически неизмененная тонкая кишка имеет розовый, блестящий цвет, а толстая кишка – серовато-голубоватый цвет и также обладает блеском. Блеском в норме обладают все органы брюшной полости, покрытые брюшиной. Потеря блеска в ходе операции свидетельствует о высыхании серозной поверхности органа. При этом происходит выпот фибрина, и стоит двум поврежденным серозным поверхностям соприкоснуться, как они достаточно быстро (в течение первых суток) склеиваются между собой, образуя спайки. Для профилактики спаечной болезни следует следить за цветом и блеском серозных поверхностей органов и время от времени поливать их теплым физиологическим раствором. Другими критериями жизнеспособности кишки являются пульсация брыжеечных артерий, и наличие перистальтики в ответ на прикосновение.

При подготовке к выполнению оперативного приема на органах брюшной полости следует осуществить изоляцию органа, на котором производится вмешательство (или его части). Изоляция направлена на недопущение попадания инфицированного содержимого в брюшную полость. Наиболее оптимальным способом изоляции является выведение органа (или его части) в рану (на переднебоковую брюшную стенку) и обкладывание его влажными салфетками. Таким способом можно воспользоваться только в том случае, если орган обладает достаточной подвижностью. Подвижность органов зависит от того, каким образом они покрыты брюшиной (интра-, мезо- или экстраперитонеально). Максимальной подвижностью обладают органы, покрытые брюшиной интраперитонеально (внутрибрюшинно). К таким органам обычно относятся: желудок, селезенка, тощая и подвздошная кишка, большая часть слепой кишки и червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка. Если орган покрыт брюшиной на большем протяжении, но не со всех сторон, то он покрыт брюшиной мезоперитонеально (к таким органам обычно относятся: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная кишка). Подвижность этих органов ограничена. Минимальной подвижностью обладают органы, расположенные экстраперитонеально (внебрюшинно): большая часть двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. При описании покрытия этих органов брюшиной можно использовать понятие «ретроперитонеально», то есть позадибрюшинно. Кроме того, подвижность органа ограничивается его связочным аппаратом и брыжейкой (при ее наличии). Брыжейка обычно имеется у тонкой кишки, поперечной ободочной и сигмовидной кишки. Брыжейки и связки внутренних органов брюшной полости представляют прилегающие друг к другу листки брюшины , между которыми расположены сосуды, нервы и лимфатические образования. Обычно сосуды видны (просвечивают) через толщу листка брюшины. Если подвижность органа (или его части) недостаточна для того, чтобы вывести его на переднебоковую брюшную стенку, следует воспользоваться другим вариантом изоляции: обложить этот орган салфетками непосредственно в ране. Салфетки обязательно должны быть влажными, иначе их контакт с серозным покрытием рядом расположенных органов приведет к механическому повреждению листков брюшины и будет способствовать возникновению спаечной болезни.

Для придания дополнительной подвижности органу (или его части), а также в качестве подготовки полого органа к резекции используют мобилизацию (обескровливание, скелетирование). Суть мобилизации состоит в рассечении брыжейки или связочного аппарата органа с одновременной перевязкой сосудов, расположенных между листками брюшины (см. рис. 2). Обескровливание (мобилизация, скелетирование) интраперитониально расположенных органов осуществляется следующим образом: через бессосудистую часть брыжейки (связки) браншей раскрытого кровеостанавливающего зажима проводится вкол и, на некотором расстоянии – выкол, зажим закрывается. Через сформированные отверстия навстречу первому зажиму пропускается второй, он тоже закрывается. Затем брюшина и расположенные между ее листками сосуды рассекаются скальпелем или ножницами между зажимами. Под первым зажимом затягивается предварительный виток простого узла, в процессе его затягивания зажим раскрывается. Формируется фиксирующий виток, точно так же формируется узел под вторым зажимом, концы нитей обрезаются на минимальную длину.

Рис 2. Обескровливание (мобилизация) полых органов:

1. 
   – временное;
2. 
   – окончательное.

При резекции тонкой кишки по поводу ее злокачественной опухоли мобилизацию целесообразно осуществлять клиновидным (сегментарным) способом – с удалением части брыжейки вместе с регионарными лимфатическими узлами. При резекции тонкой кишки по поводу некротического повреждения (например, при ущемленной грыже) обычно проводят краевую мобилизацию – на уровне прямых кишечных артерий или дистальных аркад. При определении уровня резекции от видимо поврежденного участка следует отступить в сторону приводящего и в сторону отводящего отдела 10-15 см (для того, чтобы быть уверенным, что для формирования анастомоза будут использованы заведомо неповрежденные участки кишки). Мобилизация желудка по большой кривизне предусматривает рассечение желудочно-ободочной связки (верхней части большого сальника). Мобилизация желудка по малой кривизне подразумевает рассечение печеночно-желудочной связки (части малого сальника). Печеночно-двенадцатиперстную связку можно только надсекать (для выделения ее содержимого), но эту связку нельзя рассекать, чтобы не повредить образования, расположенные между ее листками (желчные протоки, воротную вену и собственную печеночную артерию с ее ветвями). С целью временной остановки кровотечения из печени можно кратковременно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку пальцами (после введения указательного пальца в сальниковое отверстие, расположенное позади этой связки). При этом происходит пережатие и собственной печеночной артерии, и воротной вены, поставляющей к печени около 75 % крови.

Наиболее часто выполняемыми этапами оперативных приемов абдоминальной хирургии являются:

Томия (рассечение);

Стомия (наложение свища или формирование соустья);

Рафия (ушивание);

Пексия (подшивание, фиксация);

Эктомия (полное удаление) и

резекция (удаление части).

Название операции определяется наименованием наиболее важного ее этапа. Так, гастротомия (рассечение желудка) может быть самостоятельной операцией (которая может применяться для удаления инородного тела из желудка), а может быть и этапом гастростомии (наложения свища на желудок) или резекции желудка.

Перед рассечением органов желудочно-кишечного тракта их следует подготовить к вскрытию. После осмотра и определения уровня резекции из резецируемой части органа отдавливают содержимое и по ее краям накладывают кишечные жомы. Между жомами часть органа должна быть мобилизована. Рассекать органы желудочно-кишечного тракта можно только между двумя рядом расположенными жомами, над салфеткой (чтобы инфицированное содержимое не попало в брюшную полость). Для рассечения органов желудочно-кишечного тракта обычно используют скальпель или лезвие, взятое на зажим, так как они являются менее травматичными инструментами по сравнению с ножницами. Однако слизистую на передней стенке органа можно рассекать ножницами, что уменьшает вероятность повреждения задней стенки органа. После удаления части органа проходимость желудочно-кишечного тракта восстанавливают путем формирования анастомоза. Использование при этом специальных сшивающих аппаратов позволяет значительно сократить время проведения операции. В большинстве случаев наиболее физиологичным анастомозом является анастомоз «конец в конец». После формирования, анастомоз следует проверить на герметичность и проходимость. Затем ушивают дефект брыжейки и по возможности изолируют сформированный анастомоз от переднебоковой стенки живота, так как соприкосновение поврежденных листков брюшины приводит к их спаиванию. В качестве естественной прокладки между поврежденными серозными поверхностями можно использовать большой сальник (поврежденная серозная поверхность , соприкасаясь с неповрежденной поверхностью, не спаивается с ней).

Обязательным этапом при проведении операций на органах брюшной полости является перитонизация , то есть для восстановление целостности серозного покрытия. Перитонизация предотвращает попадание патологического содержимого в брюшную полость. Обычно она обеспечивается наложением серо-серозных швов. При невозможности сопоставить края брюшины (например, из-за значительных размеров ложа желчного пузыря при холлецистэктомии) для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке. По завершении оперативного приема проводят контроль на гемостаз (на чистой, влажной салфетке после промокания ею операционного поля не должно оставаться следов крови), осмотр рядом расположенного содержимого, пересчитывают салфетки и инструменты и приступают к выполнению выхода из операции.

Выход из операции должен осуществляться послойно. Первый ряд швов накладывают на брюшину. Так как ее легко проколоть, для прокола брюшины используются только колющие иглы. При ушивании брюшины желательно использовать рассасывающийся шовный материал, так как края брюшины достаточно быстро склеиваются между собой. Использование на брюшину непрерывного шва (простого непрерывного или шва Мультановского) позволяет сэкономить время и шовный материал. Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет – анатомический или лапчатый, шовный материал – рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы, позволяющие укрепить это слабое место. После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции. Иглу при этом используют режущую (способную преодолевать значительное сопротивление тканей), пинцет – хирургический или лапчатый. В качестве кожного шва обычно используют простой узловой шов, в качестве шовного материала при этом часто используют достаточно толстый шелк. Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. Кроме того, на переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати.
ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КИШЕЧНЫХ ШВОВ. ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ АНАСТОМОЗОВ

Кишечные швы – это те швы, которые используются для ушивания стенки полых органов (не только кишки, но и пищевода, желудка, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почечной лоханки и т.д.). Эти швы составляют особую группу и требования к кишечным швам предъявляются особые, а именно:

1. 
   асептичность («чистота», неинфицированность);
2. 
   гемостатичность ;
3. 
   герметичность ;
4. 
   сохранение проходимости органа в месте наложения шва.

Все полые органы имеют сходство строения своей стенки, которая состоит из следующих слоев: 1) наружное серозное (или адвентициальное) покрытие; 2) мышечный слой; 3) подслизистая основа; 4) слизистая оболочка. Наружное покрытие (серозная или адвентициальная оболочка) более или менее прочно сращено с мышечным слоем и составляет вместе с ним наружный футляр. Внутренний футляр полых органов представлен слизистой оболочкой вместе с подслизистой основой, благодаря которой слизистая обладает относительной подвижностью по отношению к наружному футляру. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта не является стерильной, поэтому те швы, которые сопровождаются проколом слизистой, относятся к группе септичных (инфицированных , «грязных ») швов. Наоборот, те швы, которые не сопровождаются проколом слизистой оболочки, объединяются в группу асептичных (неинфицированных , «чистых ») швов. И те, и другие находят широкое применение. Основные сосуды в стенке полого органа сосредоточены в подслизистом слое, поэтому гемостатичностью обладают только те швы, которые сопровождаются подхватом подслизистой основы. Наибольшая гемостатичность присуща сквозным непрерывным швам , которые принято обозначать термином «гемостатичный шов ». Кроме того, в зависимости от того, какие именно слои стенки полого органа подхватываются при наложении шва, их принято делить на:

1. 
   серо-серозные (адвентициально-адвентициальные);
2. 
   серозно- (или адвентициально-)-мышечные ;
3. 
   серозно- (или адвентициально-)-мышечные с подхватом подслизистой основы ;
4. 
   сквозные .

Рис. 3. Схема кишечных швов: 1 – серо-серозный шов; 2 – серозно-мышечный шов; 3 – серозно-мышечный шов с подхватом подслизистой основы; 4 – сквозной шов. Строение стенки полых органов: А – серозная оболочка; В – мышечный слой; С – подслизистая основа; D – слизистая.
Сквозные швы обладают наибольшей гемостатичностью, но являются «грязными». Первые три разновидности кишечного шва обладают «чистотой», но только те из них, которые сопровождаются подхватом подслизистой основы, являются относительно гемостатичными. Таким образом, возникает необходимость в объединении достоинств различных швов и нивелировании их недостатков. Для этого были предложены многорядные швы (обычно используются двух-, иногда – трехрядные). Однако многорядные швы имеют и недостатки по сравнению с однорядными . Так, они дольше накладываются, требуют большего расхода шовного материала, в большей степени травмируют стенку полого органа и, что особенно важно, могут сопровождаться непроходимостью полого органа в месте своего наложения, так как наложение каждого последующего ряда сопровождается погружением в просвет органа предыдущего ряда (он так и называется – погружной ряд). Кроме того, как и остальные швы, кишечные могут быть узловыми и непрерывными. Часто используются кишечные швы, которые принято называть по автору:

- шов Ламбера (однорядный, узловой, серо-серозный);

Скорняжный шов Шмидена (однорядный, непрерывный, сквозной,

вворачивающийся);

- шов Жоли (однорядный, простой непрерывный, сквозной);

- шов Пирогова (Бира или Пирогова-Бира) (однорядный, узловой,

серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы);

- шов Матешука (однорядный, узловой, серозно-мышечный с

подхватом подслизистой основы и узелками вовнутрь);

- шов Черни (Черни-Пирогова) (двухрядный, первый ряд представлен швом Пирогова, а второй – швом Ламбера);

- шов Альберта (двухрядный, в котором погружной ряд представлен

сквозным швом (чаще всего – Жоли), а другой ряд – швом Ламбера).

Обычно под швом Альберта подразумевают шов, используемый для формирования задней стенки анастомоза. При этом вначале на задние (внутренние) губы анастомоза накладывается шов Ламбера, а уже затем – шов Жоли. Этот шов обладает гемостатичностью погружного ряда и «чистотой» шва Ламбера.

Рис. 4. А – схема двухрядного шва Черни (Черни-Пирогова), где 1 – погружной ряд шва Пирогова (Бира или Пирогова-Бира), а 2 – шов Ламбера.

Б – схема шва Матешука.

Рис. 5. Скорняжный вворачивающийся шов Шмидена.

Рис. 6. Схема двухрядного шва Альберта, где 1 – завязанный стежок шва Ламбера, 2 – сквозной шов.

Для того, чтобы наложить любой кишечный шов, необходимо иметь кишечную иглу (все кишечные иглы – колющие), чаще пользуются изогнутыми иглами , поэтому требуется иглодержатель, анатомический пинцет, ножницы (для обрезания концов нитей) и тонкий шовный материал (для погружных швов – можно использовать рассасывающийся материал, для швов Ламбера – нерассасывающийся). Для большей точности манипуляций иглодержатель рационально держать «в кулаке» (указательный палец возле самой иглы), а пинцет (анатомический) – в позиции «писчего пера», периодически переводя его в нерабочее положение. Как и другие, кишечные швы стараются накладывать в направлении «на себя» (от дальнего угла раны – к ближнему).

При наложении стежков шва Ламбера (см. рис. 3) от ближнего к руке с иглодержателем края раны вблизи от дальнего ее угла отступают 2-3 мм и, осуществляя вкол и выкол, подхватывают этот край за серозу и, частично, мышечный слой. Мышцу подхватывать обязательно, иначе шов не получится достаточно прочным. Затем, по возможности не перехватывая иглу иглодержателем точно так же подхватывают противоположный край раны. Всего осуществляется два вкола и два выкола, которые должны находиться на линии, перпендикулярной оси раны. Расстояние между стежками при наложении любого кишечного шва должно составлять 4-5 мм (!). Если шаг шва будет более 5 мм, то шов не будет обладать герметичностью (т.е. инфицированное содержимое из просвета кишки через линию шва может попасть в брюшную полость, что вызовет перитонит). Однако слишком часто накладывать стежки также не следует, так как это будет сопровождаться дополнительной травматизацией тканей (может привести к десерозированию, т.е. к отслойке серозного покрытия от мышечного слоя), излишними затратами времени и шовного материала. После того, как нить проведена через ткани кишечной стенки, концы ее связываются между собой. При этом можно воспользоваться простым (женским) узлом, а сам узел стараются сформировать у ближнего края раны. При завязывании узла в шве Ламбера края раны соприкасаются своими серозными поверхностями, поэтому шов и является серо-серозным. Концы нитей обрезаются с помощью ножниц (их следует держать таким образом, чтобы они не заслоняли узелок и позволили сформировать «усики» длиной 2-3 мм). Шов Ламбера обладает «чистотой», герметичностью (если правильно соблюдено расстояние между стежками), проходимость органа в месте наложения этого шва должна оцениваться индивидуально для каждого случая, но гемостатичность этому шву не свойственна.

Шов Шмидена (см. рис. 5) является «гемостатичным» швом и обладает относительной асептичностью благодаря тому, что при затягивании этого шва края раны вворачиваются в просвет полого органа и склеиваются между собой благодаря выпоту фибрина (инфицированная часть оказывается погруженной вовнутрь). Чтобы наложить такой шов, необходимо последовательно подхватывать края раны изнутри наружу, т.е. со стороны слизистой оболочки. В качестве единственного ряда шов Шмидена могут использовать только опытные хирурги, при этом обязательным является применение атравматичной иглы.

Шов Пирогова (Бира) (см. рис. 4) обладает асептичностью и относительной гемостатичностью, герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального шага между стежками в 4-5 мм. Достоинством этого шва является то, что его наложение не сопровождается вворачиванием краев раны и сужением просвета полого органа. Чтобы выполнить стежок этого шва,

ближнего к руке с иглодержателем края раны, а выкол – через подслизистую основу. Затем противоположный край раны на том же уровне подхватывается через подслизистую, а выкол осуществляется через серозу. Концы нити связываются между собой с формированием узелка, смещенного к одному краю раны. Однако оказалось, что в процессе заживления раны узелок проворачивается вовнутрь и оставляет за собой раневой канал, через который инфекция может распространиться за пределы полости органа (при недостаточно точном сопоставлении слоев между собой). Поэтому поверх шва Пирогова обычно накладывают ряд швов Ламбера (в результате получается двухрядный шов Черни , который более надежен в плане асептичности, но сопровождается сужением просвета полого органа, большей затратой времени и шовного материала). Кроме того, было предложено изначально формировать узелки обращенными в просвет полого органа (шов Матешука ). Для этого первый вкол должен осуществляться через подслизистую, выкол – через серозу, а затем: вкол – через серозу противоположного края раны, выкол – через подслизистую. Этот шов обладает всеми достоинствами шва Пирогова, если не считать некоторых затруднений при завязывании последних узлов.

Шов Жоли является типичным «гемостатичным» швом, достоинствами которого являются быстрота наложения и экономия шовного материала. Основной недостаток этого шва состоит в том, что он «грязный». Поэтому использовать его можно только в качестве погружного ряда.

Шов Альберта (см. рис. 6) обладает гемостатичностью погружного ряда и «чистотой» шва Ламбера. Герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального расстояния между стежками и наличием двух рядов швов. Недостатки этого шва по сравнению с однорядными швами состоят в дополнительном расходе времени и шовного материала, а также – в сужении просвета полого органа.

Рис. 7. А – кисетный шов; Б – Z-образный шов.
Кроме уже описанных кишечных швов довольно широкое применение находят кисетный и Z-образный шов (см. рис. 7). Если иглой подхватывать серозный и мышечный слои, то эти швы будут обладать асептичностью.

С помощью кишечных швов можно формировать анастомозы (соустья) между полыми органами. Выделяют три типа анастомозов:

1) «конец в конец» (на лат. - anastomosis terminoterminalis, по англ. - «end to end»);

2) «бок в бок» (anast. laterolateralis, «sait to sait»);

3) «конец в бок» (anast. terminolateralis, «end to sait»).

Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец» (за исключением резекции илеоцекального угла). Однако значительное несоответствие диаметров приводящего и отводящего отделов, а также угроза непроходимости анастомоза (особенно, при использовании двухрядного шва) ограничивают его применение.

При формировании анастомоза принято выделять следующие его элементы: внутренние (задние) губы – это те края раны, после сшивания которых между собой образуется задняя стенка анастомоза, и наружные (передние) губы – после сшивания которых формируется передняя стенка. Начинают формирование любого типа анастомоза всегда с задней стенки. Ряды швов должны следовать в направлении сзади наперед. Если хирург использует двухрядные швы для формирования обеих стенок анастомоза, то первым между швами-держалками накладывается ряд асептического шва (чаще всего – шов Ламбера) на задние губы анастомоза. Затем те же губы (уже сопоставленные) ушиваются швом, который должен обеспечивать гемостатичность (чаще всего – швом Жоли). После этого приступают к сшиванию передних губ анастомоза швом Шмидена или другим швом, обеспечивающим гемостатичность по передней стенке анастомоза. И в заключение, после обработки линии предыдущего шва раствором антисептика , смены перчаток и инструмента, приступают к наложению последнего ряда – асептического шва (чаще всего – Ламбера). После формирования анастомоза его обязательно нужно проверить на проходимость и герметичность. Проверка на проходимость осуществляется пальпаторно (за счет инвагинации стенок приводящего и отводящего отделов кишки). Проверка на герметичность проходит путем продавливания жидкого содержимого от приводящего к отводящему отделу. Во время таких операций в обязательном порядке необходимо осуществлять профилактику спаечной болезни. Для этого нужно периодически поливать кишку теплым физиологическим раствором, не допуская потери блеска. В противном случае происходит выпот фибрина и если две такие поверхности соприкоснутся, то между ними образуется спайка.

Рис. 8. Схема различных типов кишечных анастомозов: А – «конец в конец», В – «бок в бок», С – «конец в бок», где 1 – внутренние (задние) губы анастомоза, а 2 – наружные (передние) губы анастомоза.