Sinustrabekulektomija. Antiglaukomatozne operacije različitim vrstama drenaža tehnika posteriorne trepanacije sklere

Sinustrabekulektomija je eliminacija kongenitalnog glaukoma operacijom. Glavni cilj hirurške intervencije je normalizacija oftalmotonusa. Ovo se postiže resekcijom malog dela sistema sinusne drenaže i trabekule. Ova tehnika vam omogućava da očuvate intraokularni tlak u normalnom stanju dugo vremena. Postoperativno liječenje se provodi u bolničkim uslovima i može trajati sedam dana.

Sinustrabekulektomija ima niz prednosti u odnosu na druge slične operacije oka:

Dobre performanse do 80%;
kratko trajanje;
Nema sindroma boli;
Kratak period rehabilitacije;
Minimalni restriktivni standardi nakon operacije;
Mogućnost postoperativnog oporavka na ambulantnoj osnovi.

Ali pored niza prednosti, hirurška intervencija ima i komplikacije:

Odvajanje cilijarnog tijela od sklere. Kod ove komplikacije neophodna je stražnja trepanacija sklere;
Nepravilni ožiljci nakon operacije;
Jaka filtracija. Za eliminaciju se koristi viskoelastik injekcijom u skleralnu vreću;
Otkazivanje proteze;
Blago smanjenje oftalmotonusa;
Oticanje bjeloočnice.

Prema statistikama, 70% operisanih ima povoljnu prognozu nakon operacije. Dobiveni pozitivan rezultat, u pravilu, traje cijeli život. Da bi se to postiglo, potrebno je pravovremeno otkrivanje patologije i tačna dijagnoza radi utvrđivanja kontraindikacija. Osim toga, u postoperativnom periodu morate se striktno pridržavati svih uputstava i savjeta ljekara.

Metode vođenja

U medicinskoj praksi koriste se dvije metode sinustrabekulektomije. Njihov opis:

Sinustrabekulektomija sa bazalnom iridektomijom. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji u trajanju od dvadeset do trideset minuta. Pomoću medicinskih šavova na mišićnom tkivu oko se imobilizira. Zatim se pravi mali rez na konjunktivi. Kroz otvor se odvajaju slojevi sklere. Zidovi tubula, uključujući traku sklere, se eliminiraju. Izvadi se šarenica jedan ili dva milimetra i reže se ili se pravi ventil. Nakon toga se dio bjeloočnice vraća nazad i stavljaju šavovi. Antibakterijski tretman se koristi kao dodatna mjera.
Modificirana sinustrabekulektomija. Mini-šant se ubacuje u očnu jabučicu. Ispod bjeloočnice se ugrađuje mikroskopski dren. Ovo omogućava obnavljanje cirkulacije intraokularne tečnosti. Zahvaljujući tome, oftalmotonus se vraća u normalu, a potreba za lijekovima nestaje. Ova hirurška tehnika se smatra najefikasnijom i manje traumatičnom.

Indikacije i kontraindikacije

Ova hirurška intervencija propisuje se u sljedećim slučajevima:

Povećan oftalmotonus, u kojem dolazi do pogoršanja vidnih polja;
Patološko stanje optičkog diska;
Progresivno smanjenje jasnoće vida;
U situacijama kada druge hirurške i konzervativne intervencije ne mogu pomoći.

Fotografija očnog živca i sužavanja vidnih polja u zavisnosti od stadijuma glaukoma

Određene očne bolesti;
Rizik od pogoršanja stanja je veći od pozitivnog ishoda.

Sinustrabekulektomija je efikasna u 60-80% operacija. U nekim slučajevima može biti potrebna ponovljena operacija.

Postoperativni period

U prvom trenutku nakon operacije moguća je blaga bol i osjećaj stranog tijela u oku. Ove neprijatne senzacije će se smanjivati iz dana u dan. Ukoliko nelagoda ne nestane, već se pojača, u takvim slučajevima je neophodna konsultacija sa oftalmologom koji leči.

Mogući su i smanjena vidna oštrina, pretjerano suzenje i znaci diplopije. Prvi put nakon operacije, ova pojava se smatra normalnom.

Nakon sinustrabekulektomije javlja se strah od svjetlosti. Ovaj neprijatan simptom će nestati sam od sebe u roku od jedne do tri nedelje. Kada ste na suncu, preporučuje se nošenje sunčanih naočara.

Također se morate pridržavati sljedećih savjeta:

Nakon operacije, lezite u ležećem položaju nekoliko sati;
Ne trljaj oči. Suzni sekret možete obrisati samo sterilnom maramicom;
Temeljito operite ruke prije upotrebe kapi;
Ne dižite predmete veće od sedam kilograma tokom jednog mjeseca;
Ne plivajte mjesec i po nakon operacije.
Nemojte upravljati vozilom tokom perioda rehabilitacije;
Ne nosite kozmetiku pola mjeseca nakon sinustrabekulektomije.

Operite ruke prije upotrebe kapi!

je hirurška intervencija koja omogućava dekompresiju očne jabučice i normalizaciju oftalmotonusa. Hirurška tehnika se koristi kod glaukoma, ekspulzivne hemoragije, ciliohoroidalnog i hemoragijskog odvajanja koroide. Za izvođenje trefinacije potreban je otvoreni kirurški pristup i posebna mikrohirurška tehnika. Tokom operacije formiraju se dva režnja različitih oblika i veličina u debljini sklere. Nakon ekscizije membrane vezivnog tkiva, u gornjem dijelu trokutastog režnja formira se rupa za trepanaciju. Operacija se završava šivanjem hirurške rane sloj po sloj.

Indikacije

Hirurške taktike pomažu u stabilizaciji intraokularnog tlaka uz naknadnu obnovu vidnih funkcija. Operacija se koristi izolovano ili nakon izvođenja klasične, modificirane sinustrabekulektomije, alodrenaže suprahoroidalnog prostora radi otklanjanja hifeme ili drenaže hemoragičnog odvajanja koroide. U nekim slučajevima, operacija prethodi ekstirpaciji katarakte. Glavne indikacije za stražnju trepanaciju sklere su:

Kongenitalni i dekompresijski glaukom. Kirurška intervencija provodi se s ciljem normalizacije oftalmotonusa i sprječavanja odvajanja koroide kod pacijenata s urođenim oblikom bolesti ili kada se dekompresijski glaukom javlja na pozadini bloka leće. Kada se razvije klinička slika ciliohoroidalnog odvajanja, ponavlja se trepanacija sklere.
Ekspulzivno krvarenje. Uz ovu patologiju, kirurška intervencija omogućuje uklanjanje nakupljanja krvi u suprahoroidalnom prostoru i sprječavanje sekundarnog povećanja intraokularnog tlaka. Operacijom fistule eliminira se krvarenje mehaničkim uklanjanjem krvi ili koagulacijom krvnih žila, što zauzvrat ublažava osnovnu bolest i sekundarno normalizira oftalmotonus.

Kontraindikacije

Taktike mikrohirurškog liječenja dovode do stvaranja otvora na stražnjem dijelu vanjske vezivnotkivne membrane oka. Zbog velike vjerovatnoće razvoja postoperativnih komplikacija, pacijenti se pažljivo biraju za trepanaciju sklere. Apsolutne kontraindikacije uključuju:

Maligne intraokularne neoplazme. Hirurška intervencija kod pacijenata sa očnim melanomom ili retinoblastomom doprinosi hematogenom širenju tumorskog procesa, stvaranju višestrukih primarnih tumora ili metastazama. Također, trepanacija nije preporučljiva zbog činjenice da lezija koja zauzima prostor u orbitalnoj šupljini može dovesti do očne hipertenzije ili krvarenja.
Infektivne bolesti prednjeg dijela oka. Formiranje prolaznih rupa u skleri kod pacijenata sa infektivnim konjuktivitisom ili keratitisom je kontraindicirano zbog visokog rizika od razvoja pan- ili endoftalmitisa.

Operacija je ograničena ako je poremećena vaskularno-trombocitna ili koagulaciona hemostaza. Hirurško liječenje počinje tek nakon kompenzacije patologije sistema zgrušavanja krvi.

Priprema za operaciju

U preoperativnom periodu vrši se detaljan pregled i medicinska priprema pacijenta. Svrha ove faze je pravovremena identifikacija kontraindikacija za trepanaciju sklere i identifikacija mogućih komplikacija. Poseban set pregleda uključuje:

Beskontaktna tonometrija. Koristi se za merenje intraokularnog pritiska. Ako postoje objektivni znaci očne hipertenzije, preporučuje se antihipertenzivna terapija u preoperativnom periodu.
Biomikroskopija oka. Omogućava dijagnosticiranje patoloških stanja prednjeg dijela očne jabučice.
Direktna oftalmoskopija– obavezna metoda istraživanja u preoperativnom periodu, koja omogućava proučavanje stanja glave vidnog živca i retine.
Ultrazvuk oka u B-scan modu. Provodi se radi pregleda struktura očne jabučice. U slučaju zamućenja optičkog medija oka, prije trepanacije se koristi optička koherentna tomografija.
Viziometrija i perimetrija– standardne studije za mjerenje vidne oštrine i proučavanje karakteristika vidnih polja pacijenta.

U fazi pripreme za operaciju provodi se standardni pregled, koji dodatno uključuje proučavanje stanja koagulacijskog sistema krvi pomoću koagulograma. Kako bi se spriječile infektivne i upalne komplikacije u preoperativnom periodu, propisuju se antibakterijski lijekovi i nesteroidni protuupalni lijekovi. Glukokortikosteroidi se koriste samo za individualne indikacije. Da bi se isključila individualna netolerancija na lijekove za anesteziju, preporučuje se alergijski test s anestetikom (prick test) u fazi pripreme za operaciju.

Metodologija

Posteriorna trepanacija sklere izvodi se u retrobulbarnoj anesteziji uz korištenje lokalnih anestetika. Glavne faze hirurške intervencije:

Formiranje hirurškog pristupai alokacija skleralnih režnjeva. Nakon obrade hirurškog polja, pravi se rez i odvaja konjunktiva u gornjem dijelu očne jabučice. Rezultirajući preklop vezivne membrane trebao bi imati četverokutni oblik s bazom okrenutom prema spoju rožnice i sklere. Odvajanje površinske kuglice se proširuje u prozirni sloj rožnjače. Ispod formiranog režnja formira se drugi režanj, koji zauzima preostalu polovinu dubine sklere.
Formiranje burr rupe. Ploča vezivnog tkiva se izrezuje u području projekcije venskog sinusa. Iris se fiksira pincetom i makazama se iz svih slojeva formira zalistak, sa bazom okrenutom prema limbusu. Vrh ventila irisa se uklanja kroz formiranu rupu u drenažnom sistemu. Koristeći male rezove na dnu zalistka, vraća se ispravan oblik zjenice. Korištenjem skalpela, u gornjem stražnjem dijelu trokutastog preklopa stvara se rupa za šišanje.
Završna faza trepanacije. Režanj formiran od površnog dijela bjeloočnice se šije sa dva prekinuta šava na svom izvornom mjestu. Zatim se šije konjunktivni rez. Na hiruršku ranu stavlja se aseptični zavoj.

Nakon trefinacije sklere

Tokom ranog postoperativnog perioda, zavoj se menja svakodnevno. Tokom previjanja površinu rane operite antiseptičkim rastvorima koji ne sadrže alkohol. Indikovane su instilacije antibakterijskih sredstava širokog spektra i kratkotrajnih nesteroidnih protuupalnih lijekova. Konci se skidaju 4-5 dana nakon operacije. Vrijeme potpunog oporavka pacijenta ovisi o indikacijama za operaciju i karakteristikama intra- i postoperativnog perioda. Tokom 7-10 dana, intraokularni pritisak se meri svakodnevno beskontaktnom metodom. Preporučuje se ograničiti fizičku aktivnost tokom cijelog perioda rehabilitacije.

Komplikacije

Obično se tokom prvih 3-5 dana nakon operacije pacijenti žale na bol, pretjerano suzenje i nelagodu. Nakon operacije može se razviti prolazna očna hipertenzija, koja se može kontrolirati antihipertenzivnim lijekovima. U postoperativnom periodu postoji rizik od sljedećih komplikacija:

Hifema i hemoftalmus. Krvarenje u prednju očnu komoru ili staklasto tijelo nastaje kada su oštećene žile žilnice ili centralne retinalne vene.
Alergijske reakcije. Quinckeov edem ili urtikarija mogu nastati zbog individualne netolerancije na lijekove koji se koriste tijekom operacije.
Infektivne i upalne komplikacije prednjeg oka(konjunktivitis, keratitis) ili kapci u pravilu nastaju kada se ne poštuju preporuke liječnika u prije- i postoperativnom periodu o režimu uzimanja antibakterijskih sredstava.

Trošak posteriorne trefinacije sklere u Moskvi

Operacija se izvodi u specijalizovanim medicinskim ustanovama u glavnom gradu, opremljenim savremenom opremom i osobljem kvalifikovanih oftalmoloških hirurga. Cijena posteriorne trefinacije bjeloočnice u Moskvi varira ovisno o nekoliko faktora, od kojih su glavni oblik vlasništva, reputacija i lokacija klinike, količina preoperativne pripreme (uključujući dijagnostičke testove i propisane lijekove), te prisutnost komplikacija u postoperativnom periodu. Kada se istovremeno izvode trefinacija sklere i druge intervencije, ukupna cijena operacije se povećava.

Kutno zadržavanje - relativno i apsolutno; diferencijalna dijagnoza - Forbesov test. U slučaju funkcionalnog bloka - iridektomija, u slučaju sinehije organa - iridocikloretrakcija.
Skleralni grafti se izrezuju na 2/3, zatim se ubacuju u ugao prednje komore, čime se stvara dodatna drenaža.
Pretrabekularni blok - goniotomija,
Trabekularna retencija - trabekulotomija, destrukcija unutrašnjeg zida Schlemmovog kanala.
Intraskleralna retencija - sinusotomija; sinustrabektomija - izrezuju se režanj sklere, Schlemmova kapica i trabekula. Efikasnost ove operacije je 95%, dugoročni rezultati su 85-87% ako se radi u početnoj i uznapredovaloj fazi glaukoma.

Operacije usmjerene na smanjenje proizvodnje cilijarnih mišića:

cikloanemizacija (javlja se dijatermokauterizacija cilijarnih arterija, što dovodi do atrofije dijela cilijarnog tijela i smanjenja proizvodnje intraokularne tekućine);
moguće je uticati na cilijarno tijelo kroz skleru hladnom (kriopeksija) ili povećanjem temperature, laserom (koagulacija cilijarnog tijela).

Laserska mikrohirurgija (operacija) glaukoma

Laserska mikrohirurgija glaukoma prvenstveno je usmjerena na uklanjanje intraokularnih blokada na putu kretanja unutrašnje vlage iz stražnje očne komore u episkleralne vene. U tu svrhu koriste se različiti tipovi lasera, ali se najviše koriste argonski laseri talasne dužine 488 i 514 nm, impulsni neodimijum YAG laseri talasne dužine 1060 nm, kao i poluprovodnički (diodni) laseri talasne dužine. od 810 nm.

Laserska gonioplastika - bazalni dio rožnice se koagulira, što dovodi do proširenja ugla prednje komore, zjenice, rasteže se trabekula i otvara se Schlemmov kanal. Primjenjuje se 20-30 koagulanata. Ova operacija je efikasna kod glaukoma zatvorenog ugla sa funkcionalnim blokom.

Laserska iridektomija uključuje stvaranje male rupe u perifernom dijelu šarenice. Operacija je indikovana za funkcionalni ili organski blok zjenice. Dovodi do izjednačavanja pritiska u zadnjoj i prednjoj očnoj komori i otvaranju prednje očne komore. U profilaktičke svrhe se izvodi operacija.

Laserska trabekuloplastika se sastoji od nanošenja nekoliko kauterizacija na unutrašnju površinu trabekularne dijafragme, čime se poboljšava njena propusnost za intraokularnu vlagu i smanjuje rizik od začepljenja Schlemmovog kanala. Koristi se za primarni glaukom otvorenog ugla koji se ne može nadoknaditi lijekovima.

Laseri se mogu koristiti za izvođenje drugih operacija (fistulizirajućih i ciklodestruktivnih), kao i operacija koje imaju za cilj korekciju mikrohirurških operacija „nož“.

Trabekuloplastika argon laserom

Sastoji se od primjene preciznih laserskih koagulata na trabekularnu zonu, čime se povećava otjecanje očne vodice i smanjuje intraokularni tlak,

Tehnika

Laserski zrak se usmjerava u prijelaznu zonu pigmentiranih i nepigmentiranih područja trabekule, održavajući striktno fokusiranje. Prisustvo zamućene konture svetlosne tačke ukazuje na to da senzor nije usmeren dovoljno okomito,

Laserski koagulati veličine 50 mikrona primjenjuju se s vremenom ekspozicije od 0,1 sekunde i snagom od 700 mW. Reakcija se smatra idealnom ako se u trenutku izlaganja pojavi blanširanje ili mjehur zraka. Ako se pojavi veliki mehur, ekspozicija je prevelika.

Ako je odziv nedovoljan, snaga se povećava za 200 mW. Za hiperpigmentaciju je dovoljno 400 mW, a za nepigmentirani UPC, snaga se može povećati na 1200 mW (prosječno 900 mW).

25 koagulata se nanosi u jednakim intervalima u području vizualizacije od jedne do druge ivice ogledala.

Goniolen se rotira u smjeru kazaljke na satu za 90 i nastavlja se izlaganje laseru. Broj koagulata: od 25 do 50 oko obima od 180. Važno je stalno vizuelno praćenje susjednih sektora. Dobra vještina vam omogućava da izvedete lasersku trabekuloplastiku uz kontinuiranu rotaciju goniolena, kontrolirajući svjetlosni snop kroz centralno ogledalo.

Neki oftalmolozi u početku preferiraju koagulaciju preko 180°, a kasnije, ako nema dovoljnog efekta, preostalih 180°. Drugi nude kružnu koagulaciju s početnom primjenom do 100 koagulata.

Nakon zahvata ukapa se jopidin 1% ili brimonidin 0,2%.

Koristite fluorometolon 4 puta dnevno tokom jedne sedmice. Prethodno razvijeni antihipertenzivni režim se ne otkazuje.

Opservacija

Rezultat se procjenjuje nakon 4-6 mjeseci. Ako se intraokularni tlak značajno smanji, antihipertenzivni režim se smanjuje, iako je potpuno ukidanje lijekova rijetko. Glavni cilj trabekuloplastike argon laserom je postizanje kontroliranog intraokularnog tlaka i, ako je moguće, smanjenje režima instilacije. Ako intraokularni pritisak ostane visok, a laserska intervencija se izvodi samo na 180 UPC, potrebno je nastaviti liječenje za preostalih 180. Tipično, ponovljena laserska trabekuloplastika po cijelom obodu UPC-a u odsustvu efekta rijetko je uspješna, tada se raspravlja o pitanju filtracijske operacije.

Komplikacije

Goniosinehija se može pojaviti ako je područje primjene koagulata pomaknuto prema stražnjoj strani ili je razina snage previsoka. U većini slučajeva to ne smanjuje učinkovitost laserske trabekuloplastike.
Mikrohemoragije su moguće kada su oštećene žile korijena šarenice ili cilijarnog tijela. Kada se očna jabučica stisne goniolenom, ovo krvarenje lako prestaje.
Teška očna hipertenzija je moguća u nedostatku prethodne profilaktičke primjene aproklonidina ili brimonilina.
Umjereni prednji uveitis prolazi sam od sebe i ne utječe na ishod intervencije.
Nedostatak efekta sugerira intervenciju filtracije, ali rizik od razvoja inkapsuliranih filtracijskih jastuka nakon prethodne laserske trabekuloplastike je 3 puta veći.

rezultate

Kod POAG u ranom stadijumu efekat se postiže u 7-85% slučajeva. Prosječno smanjenje intraokularnog tlaka je oko 30%, a kod inicijalno visokog intraokularnog tonusa učinak je izraženiji. U 50% slučajeva rezultat traje do 5 godina, a u otprilike 53% - do 10 godina. Nedostatak efekta laserske trabekuloplastike postaje jasan već u prvoj godini. Ako se intraokularni pritisak normalizuje tokom ovog perioda, verovatnoća normalizacije intraokularnog pritiska nakon 5 godina je 65%, a nakon 10 godina - oko 40%. Ako se laserska trabekuloplastika izvodi kao primarna faza u liječenju POAG-a, u 50% slučajeva potrebno je dodatno antihipertenzivno liječenje u trajanju od 2 godine. Naknadna laserska trabekuloplastika je efikasna u 30% slučajeva nakon 1 godine i samo u 15% nakon 2 godine nakon prve intervencije. Učinak laserske trabekuloplastike je lošiji kod osoba mlađih od 50 godina, ne razlikuje se kod Evropljana i osoba negroidne rase, ali je kod potonjih manje izdržljiv.

Kod glaukoma normalnog tlaka dobar rezultat je moguć u 50-70% slučajeva, ali je apsolutno smanjenje intraokularnog tlaka znatno manje nego kod POAG.

Kod pigmentnog glaukoma efikasna je i laserska trabekuloplastika, ali su njeni rezultati lošiji kod starijih pacijenata.

Kod pseudoeksfolijacionog glaukoma, visoka efikasnost je zabilježena odmah nakon intervencije, ali je kasnije zabilježeno brzo smanjenje rezultata, u odnosu na POAG, uz naknadno povećanje intraokularnog tlaka.

Diodna laserska trabekuloplastika

Njegovi rezultati su slični laserskoj trabekuloplastici s manje štetnih učinaka na krvno-oftalmičku barijeru. Glavne razlike između ovih metoda su:

Veća snaga lasera (800-1200 mW).
Postkoagulaciona opekotina je manje izražena, na ovom području se primjećuje blanširanje, a kavitacijski mjehur se ne stvara.
Veličina svjetlosne mrlje je 100 mikrona, a uz pomoć posebnog kontaktnog sočiva može se smanjiti na 70 mikrona.
Trajanje pulsa - 0,1-0,2 sekunde.

NdrYAG laserska iridotomija

Indikacije:

Primarni glaukom zatvorenog ugla: akutni napad, intermitentni i kronični tok.
Akutni napad glaukoma na drugom oku.
Uski "djelimično zatvoren" ugao.
Sekundarni glaukom zatvorenog ugla sa pupilarnim blokom.
POAG sa uskim uglom i kombinovanim mehanizmom razvoja glaukoma.

Brimondip 0,2% se ukapava za smanjenje intraokularnog pritiska.
Pilokarpin se ugrađuje kako bi se postigla maksimalna mioza, iako je nakon akutnog napada glaukoma to obično nemoguće.
Izvodi se lokalna instalacijska anestezija.
Koristi se posebna kontaktna sočiva kao što je Abrahamova sočiva.
Odabire se područje šarenice, najbolje u gornjem segmentu, tako da ovo područje bude pokriveno kapkom kako bi se spriječila monokularna diplopija. Iridotomiju treba izvesti što perifernije kako bi se spriječilo oštećenje sočiva, iako zbog prisustva arcus senilisa to nije uvijek moguće. Područje kripte za iridotomiju je prikladno, ali ova preporuka nije obavezna.

Abraham sočivo za lasersku iridektomiju

Svjetlosni snop se rotira tako da nije okomit, već usmjeren prema periferiji retine kako bi se spriječilo slučajno opekotine makule.
Laserski koagulansi se razlikuju ovisno o vrsti lasera. Većina lasera ima snagu od 4-8 mJ. Za tanku plavu šarenicu potrebna je snaga od 1-4 mJ sa jednom koagulacijom, nakon 2-3 koagulacije postiže se efekat "eksplozije". Debele, baršunaste, smeđe šarenice zahtijevaju veći nivo energije ili više koagulata, ali nose veći rizik od intraokularnog oštećenja.

Obično je efikasna općeprihvaćena primjena 3 koagulata snage 3-6 mJ.

Ekspozicija laserom se vrši nakon preciznog fokusiranja zraka. Uspješan postupak karakterizira oslobađanje pigmenta. U prosjeku se radi postizanja željenog efekta do 7 koagulata (slika 9.145), iako se u praksi može smanjiti na 1-2.
Nakon intervencije ukapa se aproklonidin 1% ili brimonidin 0,2%.

Lokalna primena steroida prema rasporedu: svakih 10 minuta u trajanju od 30 minuta, zatim svakih sat vremena na dan tretmana i 4 puta dnevno tokom 1 nedelje.

Mogući tehnički problemi:

Ako je prvi udar neefikasan, nastavlja se primjena impulsa, povlačeći se iz ovog područja, pomjerajući se bočno i povećavajući snagu. Mogućnost nastavka koagulacije u prethodnoj zoni zavisi od stepena oslobađanja pigmenta i krvarenja izazvanog prethodnim impulsom. Kod guste smeđe šarenice, nepotpunu iridotomiju karakterizira pojava oblaka raspršenog pigmenta, što otežava vizualizaciju i fokusiranje u ovom području. Daljnje manipulacije kroz oblak pigmenta često povećavaju količinu pigmenta i krvarenja, sprečavajući postizanje željenog rezultata. U ovoj situaciji, nakon što se pigment slegne, impulsi se primjenjuju na isto područje, povećavajući energiju ekspozicije, ili utiču na susjedno područje. Ako je učinak nedovoljan, moguća je kombinacija sa argon laserom.

Rupa za iridotomiju je premala. U ovom slučaju je ponekad lakše i svrsishodnije napraviti dodatnu iridotomiju na drugom području, umjesto da pokušavate povećati prvu rupu. Idealan prečnik je 150-200 mikrona.

komplikacije:

Mikrohemoragije se javljaju u približno 50% slučajeva. Obično su manji i krvarenje prestaje nakon nekoliko sekundi. Ponekad je lagana kompresija kontaktnog sočiva na rožnici dovoljna za ubrzanje hemostaze.
Iritis. koji se javljaju tokom izlaganja laseru obično su umjerene. Kod ozbiljnije upale povezane s hiperekspozicijom laserske energije i neadekvatnom steroidnom terapijom, mogu se formirati stražnje sinehije.
Opeklina rožnice ako se ne koristi kontaktna sočiva ili je dubina prednje komore plitka.
Fotofobija i diplopija ako se otvor iridotomije ne nalazi ispod gornjeg kapka.

Diodna laserska ciklokoagulacija

Kao rezultat koagulacije sekretirajućeg trepljastog epitela, intraokularni tlak se smanjuje, što dovodi do smanjenja proizvodnje očne vodice. Ova intervencija očuvanja organa koristi se za terminalni glaukom, praćen bolom i obično povezan sa organskom sinehijalnom blokadom ugla.

Radi se peribulbarna ili subtenonska anestezija;
koristiti laserske impulse s ekspozicijom od 1,5 sekunde i snagom od 1500-2000 mW;
snaga se podešava sve dok se ne pojavi "puskajući" zvuk, a zatim se smanjuje ispod ovog nivoa;
Približno 30 koagulata se aplicira u području 1,4 mm iza limbusa za više od 270;
Aktivna steroidna terapija se propisuje u postoperativnom periodu: svakih sat vremena na dan operacije, zatim 4 puta dnevno tokom 2 nedelje.

Komplikacije. Najčešći: umjerena bol i znaci upale prednjeg segmenta. Ozbiljnije (rijetko): produžena hipotenzija, stanjivanje sklere, distrofija rožnjače, odvajanje retine i cilijarnog tijela. Budući da je svrha zahvata ublažavanje boli, moguće komplikacije nisu uporedive s onima nakon konvencionalnih intervencija filtriranja.

Rezultati variraju ovisno o vrsti glaukoma. Ponekad je ovaj postupak potrebno ponoviti. Čak i kada se može postići ublažavanje boli, to najčešće nije povezano s kompenzacijom intraokularnog tlaka.

Trabekulektomija

Ova hirurška procedura se koristi za smanjenje intraokularnog pritiska stvaranjem fistule za dreniranje očne vodice iz prednje komore u sub-tenonov prostor. Fistula je prekrivena površinskim skleralnim režanjem.

Zjenicu treba suziti.
Konjunktivalni režanj i donja Tenonova kapsula odvojeni su bazom prema limbusu ili gornjem forniksu.
Oslobodite episkleralni prostor. Područje predloženog površnog skleralnog režnja je ograničeno koagulacijom.
Bjeloočnica se presiječe po oznakama koagulacije do 2/3 svoje debljine, stvarajući krevet koji je prekriven trokutastim ili pravokutnim skleralnim preklopom dimenzija 3x4 mm.
Površinski režanj se odvaja na područje prozirne rožnjače.
Paracenteza se izvodi u gornjem temporalnom segmentu.
Prednja komora se otvara cijelom širinom skleralnog režnja.
Blok dubokih slojeva bjeloočnice (1,5x2 mm) izrezuje se oštricom, Vannas makazama ili posebnim instrumentom "punch". Periferna iridektomija se izvodi kako bi se spriječilo blokiranje unutrašnjeg otvora sklere korijenom šarenice.
Skleralni režanj je labavo fiksiran šavovima u uglovima ležišta sklere distalno od rožnjače.
Konci se mogu podesiti kako bi se smanjila suvišna filtracija ako je potrebno i spriječilo stvaranje plitke prednje komore.
Prednja očna komora se sanira paracentezom balansiranim rastvorom, proverava funkciju stvorene fistule i identifikuje mesta curenja ispod skleralnog režnja.
Konjunktivalni rez je zašiven. Navodnjavanje kroz paracentezu se ponavlja kako bi se provjerilo funkcioniranje filtracijskog sloja i isključila vanjska filtracija.
Ukapa se 1% rastvor atropina.
Subkonjunktivalna injekcija steroida i antibiotika se izvodi u donji forniks konjunktive.

Kombinacija trabekulektomije i fakoemulzifikacije

Trabekulektomija i fakoemulzifikacija se mogu izvesti istim pristupom konjunktive i sklere.

Ekscizija dubokog bloka Vannas makazama

Formira se konjunktivni režanj.
Izrezan je skleralni režanj 3,5x4 mm sa bazom okrenutom prema limbusu.
Fako vrh se ubacuje u prednju komoru širine 2,8-3,2 mm.
Fakoemulzifikacija se izvodi tradicionalnom tehnikom.
Ugrađuje se meko intraokularno sočivo. Kod rigidnog IOL-a veličina konjunktivalnog i skleralnog režnja se određuje na početku operacije.

Ekspulzivno krvarenje je opasan operativni zahvat i jedna od najtežih postoperativnih komplikacija. Njegova frekvencija se kreće od 0,028% do 0,4%. Ekspulzijsko krvarenje (EC) prvi je opisao Wenzel 1799. godine, termin je predložio Terson 1894. godine.

Kod ekspulzivnog krvarenja uočava se krvarenje iz stražnjih cilijarnih arterija, punjenje suprahoroidalnog prostora krvlju uz naglo povećanje intraokularnog tlaka i pomicanje sadržaja očne jabučice kroz kiruršku ranu.

Od svih masivnih suprahoroidalnih krvarenja (MSH, akutni hemoragični odvajanje horoide), 35% se pripisuje traumi i njenoj operaciji, 30% operaciji katarakte, 17,5% operaciji glaukoma, 6,5% penetrantnoj transplantaciji rožnice, 3% - parvitu plana, 3,5% - na sekundarnu implantaciju intraokularnih sočiva (IOL), 4,5% - na drugu patologiju. Velika suprahoroidalna krvarenja, kada krv zauzima više od 50% šupljine staklastog tijela, javljaju se u 1,9% svih intraokularnih operacija.

Zbog poboljšanja mikrohirurških tehnika tokom oftalmoloških operacija, smanjena je učestalost EK. Na primjer, ova komplikacija se javlja u 1,2% (uključujući slučajeve ograničenog suprahoroidalnog krvarenja) sa ekstrakapsularnom ekstrakcijom katarakte (ECE) i do 0,4% sa fakoemulzifikacijom (FEC).

Klasifikacija

potpuni - cijeli sadržaj oka se krvlju istiskuje iz rane, što rezultira potpunim gubitkom vida.
djelomična (nepotpuna) - membrane oka se samo potiskuju od sklere, ali ne ispadaju; vidna funkcija je djelimično očuvana.

Ekspulzivno krvarenje po pravilu nastaje tokom intervencije kada je hirurška rana otvorena. Međutim, opisani su slučajevi nekoliko sati ili čak dana nakon operacije.

Uzroci:

ruptura stražnjih cilijarnih arterija;
koroidni (uvealni) izliv - brzo ispuštanje bistre tečnosti u suprahoroidalni prostor iz nepoznatih razloga, što izaziva iste posledice kao i koroidno krvarenje;

u oba slučaja tečnost ili krv se brzo akumuliraju u suprahoroidalnom prostoru, povećavajući intraokularni pritisak.

Faktori rizika:

visoka miopija sa aksijalnom osom većom od 25 mm. Smanjuje se krutost bjeloočnice, povećava se krhkost koroidnih žila. Od svih pacijenata sa masivnim suprahoroidalnim krvarenjem, 52% je kratkovidno;
arterijska hipertenzija;
ateroskleroza;
bolesti krvi;
dijabetes;
glaukom i očna hipertenzija;
poremećaji srčanog ritma;
gubitak staklastog tijela tokom operacije;
iznenadna očna dekompresija;
istorija EK-a u oku drugog;
produžena hipotonija oka;
neadekvatna anestezija;
proširena upotreba krioterapije i transskleralne fotokoagulacije.

Patogeneza

Tipično, koroidno krvarenje počinje iz kratkih stražnjih cilijarnih arterija gdje prolaze kroz skleru, okružujući optički živac. Koroidne žile sadrže veliki broj hijalinskih proširenja (poput žila slezene), često sa sklerozom srednjeg sloja vaskularnog zida, čak iu odsustvu opće vaskularne patologije.

Za razliku od drugih krvnih sudova, intraokularni koroidni i retinalni sudovi su pod uticajem intraokularnog pritiska i mogu doživeti vaskularni kolaps, posebno na nivou arteriola, gde intravaskularni pritisak značajno opada. Rezultat je usporavanje cirkulacije na ovom vaskularnom nivou, što smanjuje dotok krvi u vaskularni zid. Sve to dovodi do poremećaja ishrane samih krvnih žila, skleroze i naknadnih nekrotičnih promjena na vaskularnom zidu, koje možda neće izdržati pad tlaka tijekom operacije.

Histopatološke studije su pokazale da u mnogim slučajevima dolazi do rupture nekrotiziranog dijela arterijske stijenke.

Jedna od karakteristika mikrocirkulacije oka je da iznutra na zidove intraokularnih kapilara utiče relativno visok intravaskularni (intravazalni) pritisak (otprilike 25-30 mm Hg), a izvana - značajan intraokularni (ektravazalni) pritisak u poređenju sa drugim organima (normalno 16-20 mmHg). Razlika tlaka na obje strane stijenke posude naziva se transmuralni tlak. Unutar oka na zid kapilare djeluju suprotne sile: pritisak krvi ga rasteže (proširuje lumen), a pritisak okolnih tkiva i sadržaja očne jabučice (ekstravazalni pritisak) ima suprotan učinak.

Kada se jezgro ukloni tokom EEC ili krioekstrakcije katarakte, prednja i stražnja komora se drobe uz gubitak volumena sočiva, što dovodi do prednjeg pomaka iridolentikularne dijafragme i oštrog smanjenja IOP-a. Usljed gubitka prednje komore i uklanjanja jezgra, u prednjem dijelu oka se formira određeni slobodni volumen, naglo je smanjena okvirna funkcija iridolentikularne dijafragme, što dovodi do prednjeg pomaka staklastog tijela i smanjenje IOP-a u stražnjem dijelu oka. To može uzrokovati izljev transudata u suprahoroidalni prostor, pomicanje staklastog tijela naprijed, što pri krioekstrakciji katarakte može dovesti do povećanja IOP u stražnjem dijelu oka i rupture hijaloidne membrane, prolapsa staklastog tijela i ravnomjernog veće smanjenje pritiska u suprahoroidalnom prostoru i stražnjem dijelu oka.

Kod EEC-a, pomak staklastog tijela prema naprijed zbog pražnjenja prednje i stražnje komore i odstranjivanja jezgra uzrokuje maksimalnu deformaciju stražnje kapsule naprijed, što povećava volumen stražnjeg dijela oka i smanjuje IOP. To povećava transmuralni pritisak u žilama i može dovesti do njihovog pucanja. Povećanje ukupnog krvnog tlaka kada se bol pojavi nakon nekvalitetne ili brzo prolazne anestezije s povećanjem vremena kirurške intervencije zbog dodatnih manipulacija dovodi do još većeg povećanja transmuralnog tlaka u žilama očne jabučice.

Kod FEC-a dolazi do smanjenja IOP-a u stražnjem dijelu oka nakon uklanjanja nukleusa u trenutku kada se vrh ukloni iz reza, pomičući iridolentikularna dijafragma naprijed. S povećanjem krvnog tlaka u ovom trenutku, transmuralni tlak u očnim žilama naglo raste, što može dovesti do pucanja vaskularnog zida i ekspulzivnog krvarenja.

Prilikom operacija glaukoma, prisutnost fistule sa filtracijom intraokularne tekućine kroz umjetne izlazne kanale dovodi do smanjenja volumena prednje komore i smanjenja IOP-a. Ovo je posebno izraženo kod afakije ili pseudofakije.

Povećanje krvnog tlaka na pozadini smanjenja IOP-a u operiranom oku daje povećano opterećenje na zidu žile, čija su elastična svojstva smanjena zbog nekroze srednjeg sloja zida kratkih cilijarnih arterija.

Operacija za pacijente s povećanim rizikom od ekspulzivnog krvarenja zahtijeva:

opća anestezija s kontroliranom hipotenzijom za potpuno ublažavanje boli, maksimalno smanjenje
Krvni pritisak i IOP (anestezija smanjuje IOP za približno 3 mm Hg);
maksimalna antihipertenzivna terapija prije operacije (po mogućnosti nekoliko dana);
zaptivanje rane što je brže moguće uz povećanje intraokularnog pritiska;
kontrola stanja suprahoroidalnog prostora kroz prethodno napravljenu sklerotomsku rupu. Kod jakog izljeva, djelomično oslobađanje suprahoroidalne tekućine neko vrijeme smanjuje IOP i omogućava produbljivanje prednje očne komore, postavljanje šavova i time povećanje IOP-a, vraćajući ispravne anatomske odnose očne jabučice.

U postoperativnom periodu potrebno je stalno praćenje krvnog pritiska uz njegovo maksimalno smanjenje (uzimajući u obzir atmosferski pritisak i opšte stanje pacijenta). Posebnu pažnju treba obratiti na ublažavanje bolova primjenom lijekova protiv bolova, te psihoemocionalno stanje pacijenta, smanjujući njegovu anksioznost i strahove sedativima.

Klinička slika

S razvojem ekspulzivnog krvarenja, pacijent se žali na oštar bol u oku, koji postaje tvrd, prednja očna komora se smanjuje, ružičasti refleks iz fundusa može nestati (ili se promijeniti), a dolazi do prolapsa šarenice u hiruršku ranu. primetio. Ako u ovom trenutku sočivo još nije uklonjeno (sa EEC), onda ono spontano izlazi, po pravilu, praćeno staklastim tijelom, membranama i krvlju. Sve se to može dogoditi vrlo brzo iu različitim fazama operacije.

Taktike liječenja

U toku intervencije potrebno je najbrže i najpotpunije zaptivanje hirurške rane.

U slučaju FEC-a, ponekad je dovoljno ukloniti vrh fakoemulgatora iz prednje očne komore - i pod uticajem povećanog IOP-a, donja usna reza čvrsto i pouzdano zatvara hiruršku ranu (povećan pritisak tamponuje krvarenje i sprečava da se razvije u masivnu uz oslobađanje membrana).

Ako je moguće (sa FEC-om), potrebno je prednju komoru ispuniti viskoelastikom velike molekularne težine i pritisnuti kažiprst na oko kako bi se dodatno povećao pritisak.

Kod EEC-a nema sumnje u izvođenje posteriorne trefinacije bjeloočnice, jer vam to omogućava da barem na neko vrijeme smanjite IOP i, ako je moguće, resetirate prolaps irisa ili druge membrane i zapečatite ranu uz minimalne gubitke.

Uz FEC, stražnja trefinacija sklere može se izvesti u odgođenom periodu, jer smanjenje IOP-a može stimulirati nastavak krvarenja ili rupturu drugog krvnog suda. Osim toga, manipulacije sa horoidom (tijekom stražnje trepanacije) mogu uzrokovati rupture drugih krvnih žila i dodatno krvarenje, što uz visok IOP može dovesti do uklještenja mrežnice na mjestu sklerotomije.

Ako je krvarenje prestalo i ako se uoči velika količina leće, operacija se može završiti za 2-3 sata. Kada je uklonjena jezgra i većina lećnih masa, savjetuje se da se intervencija završi ako je moguće. Ako postoje sumnje u završetak operacije, potrebno je provesti tečaj konzervativne terapije i tek tada odlučiti o potrebi uklanjanja ostataka sočiva, implantacije IOL-a ili stražnje trepanacije bjeloočnice.

Konzervativna terapija se sastoji od primjene lokalnih i općih antihipertenziva, lijekova za jačanje krvnih žila i steroidne protuupalne terapije.

Nakon 3-4 dana, resorpcijska terapija može započeti dok se ugrušak potpuno ne resorpira u suprahoroidalnom prostoru.

Pacijentima je potrebno dugotrajno postoperativno praćenje (godinu dana ili više) zajedno sa vitreoretinalnim kirurgom radi pravovremene odluke o potrebi vitrektomije kako bi se spriječilo odvajanje mrežnice, proliferativna vitreoretinopatija, neovaskularni glaukom i subatrofija očne jabučice.

Slučajevi iz prakse

Pacijent K., 74 godine. Primljen je na odjel mikrohirurgije oka zbog planiranog FEC-a na jedinom vidnom lijevom oku. Dijagnoza: nezrela komplicirana katarakta OU. Otvorenog ugla IV B glaukom OD, II A glaukom OS. Uveopatija, sindrom pseudoeksfolijacije 3. faze. oba oka. Prateća patologija: koronarna arterijska bolest, vaskularna ateroskleroza, hipertenzija II rizik IV.

Prilikom prijema, oštrina vida OD = pokret ruke u blizini lica, OS = 0,02 n/k. IOP OD = 28 mm Hg. Art., OS = 15 mm Hg. Art.

Tokom FEC-a, u fazi uklanjanja posljednjih fragmenata jezgra, pacijent je razvio bol u oku, povećao IOP i rascjepkao prednju komoru. Donesena je odluka da se operacija obustavi, a na rezove su stavljeni šavovi. ZSE je urađen u donjem vanjskom segmentu i evakuisana je svježa krv. Provedena je antihipertenzivna, angioprotektivna i osmoterapija. Sljedećeg dana ehoskopskim pregledom lijevog oka utvrđeno je odvajanje horoide sa intratekalnim sadržajem (krv) visine 7,27 mm.

Nakon 7 dana urađena je ZSE u donjem vanjskom segmentu, prednja vitrektomija sa uklanjanjem preostalih fragmenata jezgra.

Pacijent je nastavio primati antiinflamatornu, antihipertenzivnu i angioprotektivnu terapiju. Otpušten 10. dana.

Oštrina vida je korigovana na OS +10,0 D = 0,3–0,4. Nakon 2 mjeseca kontrolna ehoskopija: došlo je do proširenja intertekalnog prostora lijevog oka na 1,5 mm. Nakon 4 mjeseca izvršena je sekundarna implantacija T-19 IOL. Operacija je završena bez komplikacija, oštrina vida pri otpustu 0,3, IOP OS = 11 mm Hg. Art.

Pacijent G., 73 godine. Primljen je na odeljenje mikrohirurgije oka radi planiranog hirurškog lečenja glaukoma desnog oka. Dijagnoza: glaukom otvorenog ugla III–IV C OD, glaukom otvorenog ugla III B OS, nezrela komplikovana katarakta OU, sindrom pseudoeksfolijacije OU, blaga hipermetropija OU. Prateća patologija: ishemijska bolest srca, aterosklerotična kardioskleroza, trajna atrijalna fibrilacija. Ateroskleroza aorte, koronarne arterije, H1, hipertenzija II rizik IV.

Prilikom prijema, vidna oštrina OD = 0,2 s/cor sfr +1,5 = 0,3; OS = 06 s/kor sfr +1,0 = 0,7; IOP OD = 29 mm Hg. Art., OS = 21 mm Hg. Art.

Tokom antiglaukomske operacije (sinustrabekulektomija), u završnoj fazi obnavljanja volumena prednje očne komore sterilnim vazduhom, pacijent je dobio bol u oku, povećao IOP i raskomadao prednju komoru.

Vraćen je volumen prednje očne komore, a na paracentezu je postavljen prekinuti šav. Sljedećeg dana ehoskopskim pregledom desnog oka utvrđeno je odvajanje horoide sa intratekalnim sadržajem (krv) visine 6,2 mm. Nakon 5 dana urađena je ZSE u donjem spoljašnjem segmentu, krv je evakuisana iz intratekalnog prostora, a tokom boravka u bolnici sočivo je počelo da se intenzivno zamućuje.

Pacijent je nastavio primati antiinflamatornu, antihipertenzivnu i angioprotektivnu terapiju. Otpušten 10. dana. Oštrina vida bila je OD = 0,01. Nakon 1 mjeseca urađena je kontrolna ehoskopija i dat je kurs antiinflamatorne i angioprotektivne terapije. Nakon 2 mjeseca urađen je FEC sa implantacijom T-26 IOL. Hirurška intervencija je protekla bez komplikacija.

Oštrina vida pri iscjetku OD = 0,2–0,3, IOP OD = 14 mm Hg. Art.

zaključci

1. Na osnovu analize potvrđena je kombinacija onih faktora rizika koji mogu uzrokovati razvoj ekspulzivnog krvarenja.

2. Utvrđen je temeljni mehanizam patogeneze razvoja suprahoroidalnog krvarenja - oštro smanjenje IOP-a zbog povećanja volumena u prednjem dijelu očne jabučice kada se sočivo ukloni i prednja očna komora isprazni, uz smanjenje tlaka u staklastom tijelu i suprahoroidalnom prostoru te porast krvnog tlaka.

3. Tehnika malih rezova tokom fakoemulzifikacije komplikovane katarakte omogućava minimiziranje mogućih hirurških komplikacija i uspešno suočavanje sa ekspulzivnim krvarenjem.

4. Izvođenje posteriorne sklerektomije (PSA) zbog ekspulzivnog krvarenja tokom operacije, au naznačenim slučajevima ponovljene nakon intervencije, omogućava vraćanje normalne anatomije očne jabučice, predviđanje dalje taktike i dobar funkcionalni rezultat.

5. Hirurško liječenje katarakte u kombinaciji sa glaukomom, uveopatijom kod starijih pacijenata sa teškom kardiovaskularnom patologijom zahtijeva pažljivu preoperativnu pripremu kako bi se smanjio rizik od mogućih komplikacija.

5) operacija subtenonske implantacije kolagenskog infuzionog sistema (SICIS), trofične sklerektomije, koje kombinuju prednosti ekstraskleralnih, revaskularizujućih operacija i ciljanog davanja neuroprotektivnih lekova na retinu i optički nerv.

Prema većini istraživača, najefikasniji je hirurški neuroprotektivni tretman kod pacijenata sa glaukomatoznom atrofijom optičkog nerva sa normalnim oftalmotonusom, ili je moguća kombinovana intervencija: antiglaukomatozna operacija u kombinaciji sa jednom od navedenih metoda hirurške neuroprotekcije očnog živca.

Metode za sprječavanje nastanka ožiljaka na filterskom jastuku

Antimetaboliti (5-fluorouraci, mitomicin C).

Svrha: prevencija postoperativnih ožiljaka na konjunktivi i skleri; postizanje niskog ciljanog IOP nivoa.

5-Fluorouracil :

Doziranje: 5 mg. Dostupan u koncentracijama od 25 i 50 mg/ml. Najčešće korišteno razrjeđivanje je 50 mg/ml. Koristi se tokom i nakon operacije.

Intraoperativna upotreba:

Nanesite nerazrijeđenu otopinu od 25 ili 50 mg/ml na komad filter papira ili sunđera. Vrijeme izlaganja je obično 5 minuta (kraće vrijeme smanjuje efikasnost 5-FU). Naknadno isperite sa 20 ml BSS ili fiziološkom otopinom.

Postoperativna upotreba 5-fluorouracila

Relativna kontraindikacija za upotrebu je prisustvo epiteliopatije.

Za 1 injekciju, 0,1 ml otopine od 50 mg/ml (bez razrjeđivanja) se primjenjuje tankom iglom (igla 30, na inzulinskoj špricu). Otopina se ubrizgava u područje pored filterske jastučiće, ali ne i u samu jastučić (pH 9).

Mitomicin C

Doziranje: 0,1-0,5 mg/ml. Dostupan u različitim razblaženjima; treba koristiti razrijeđen do propisane koncentracije. Koristi se intra- i postoperativno.

Intraoperativna upotreba:

Koncentracija: 0,1-0,5 mg/ml. Nanošenje tokom operacije na komad filter papira ili sunđera u trajanju od 1-5 minuta.

Izbjegavajte kontakt sa rubom reza konjunktive.

Postoperativna upotreba:

Koncentracija: 0,02 mg/ml. Za 1 injekciju, 0,002 mg se daje tankom iglom (igla 30 gauge, na inzulinskom špricu).

Otopina se ubrizgava u područje pored filterske jastučiće, ali ne i u samu jastučiću.

Moguće je provesti niz injekcija, jer prema nekim podacima izvođenje manje od 3 zahvata ima samo minimalan učinak protiv ožiljaka.

Opći principi upotrebe antimetabolita
Upotreba citotoksičnih lijekova povećava zahtjeve za preciznošću pri izvođenju intervencija. Nedostatak dovoljne kontrole nad nivoom odliva intraokularne tečnosti može izazvati trajnu hipotenziju. Metode za ograničavanje odljeva uključuju manji skleralni otvor, veći skleralni režanj i korištenje skleralnih šavova koji se mogu apsorbirati ili promjenjive napetosti.

Nemojte dozvoliti da citotoksični lijek uđe u oko.

pH 5-FU odgovara 9,0. Jedna kap (0,05 ml) MMC-a može uzrokovati nepovratno oštećenje endotela.

Mjere opreza za upotrebu citotoksičnih lijekova i odlaganje kontaminiranog otpada treba pažljivo pregledati i slijediti.

komplikacije:

epiteliopatija rožnjače (5-FU);

Vanjska filtracija kroz konjunktivnu inciziju ili zid filtracionog jastuka;

hipotenzija;

Upalni proces u filtracijskom jastuku;

Endoftalmitis.

Operacija djece sa kongenitalnim glaukomom je u središtu mjera liječenja koje se provode za takve pacijente. Postoje dva ciljana područja hirurških intervencija za kongenitalni glaukom. Prvi uključuje obnavljanje odljeva očne vodice, bilo uklanjanjem prepreke na njenom prirodnom putu, bilo formiranjem novog puta za otjecanje vlage (fistule) zaobilazeći prirodne drenažne puteve. Drugi pravac kirurškog liječenja djece s kongenitalnim glaukomom predstavljaju intervencije usmjerene na smanjenje proizvodnje očne vodice cilijarnim tijelom. Razmatranje metoda kirurškog liječenja djece s kongenitalnim glaukomom započinjemo intervencijama usmjerenim na obnavljanje odljeva očne vodice.

Hirurške metode za obnavljanje odljeva očne vodice treba podijeliti u dvije grupe:

Operacije usmjerene na uklanjanje organskih prepreka (uglavnom mezodermalnog tkiva) na putu očne vodice do trabekule;

Intervencije fistulizirajućeg tipa koje uključuju formiranje novog kanala iz prednje očne komore prema van u intraskleralni prostor.

Najčešći među operacijama prve grupe dugi niz godina je goniotomija (M. DeVincentis, 1892). Podrazumijeva sečenje mezodermalnog tkiva koje pokriva trabekulu nožem – goniotomom, čime se otvara pristup očne vodice do drenažnih puteva (slika 3).

Operacija se izvodi pomoću goniolena, koji vam omogućava kontrolu pokreta goniotoma u oku. Tipično, goniotom se ubrizgava na vanjski limbus (po mogućnosti ispod konjunktive), ubacuje se u prednju komoru i napreduje do iridokornealnog ugla nazalne strane. Da biste izbjegli oštećenje šarenice i sočiva, umjesto goniotoma možete koristiti iglu za injekciju i tokom intervencije kroz nju ubrizgati viskoelastik u prednju očnu komoru. Disekcija mezodermalnog tkiva vrši se na 1/3 obima iridokornealnog ugla.

Naravno, goniotomija je efikasna samo kada su ispod mezodermalnog tkiva prisutni netaknuti drenažni putevi. Ako dijete ima istovremenu disgenezu iridokornealnog ugla, učinak ove operacije je prirodno smanjen. S tim u vezi, predložene su različite modifikacije goniotomije.

posebno, goniopunktura (H. Sheie, 1950) uključuje punkciju limbusa (bilo umjesto goniotomije, ili po njenom završetku: tzv. goniotomija sa goniopunkturom ) iz prednje očne komore sa istim goniotomom, koji se izvlači sa suprotne strane ispod konjunktive (sl. 4).

Općenito, učinkovitost goniotomije i goniopunkture kreće se od 60-85% i ovisi o patogenetskim karakteristikama glaukoma kod svakog pojedinačnog pacijenta [, 1991.].

Među fistulizirajućim hirurškim intervencijama koje su posebno predložene za liječenje djece s kongenitalnim glaukomom, treba istaknuti modifikacije operacija goniopunkture i goniotomije, međutim, izvedene ab externo. To uključuje operacije dijatermogoniopunkture i mikrodijatermogoniopunkture, kao i trabekulotomije. ab externo.

Diathermogoniopuncture (, 1962.) sastoji se u formiranju fistule kroz limbalnu zonu iz ugla prednje komore u subkonjunktivalni prostor. U ovom slučaju, fistula se stvara ispod konjunktive sa strane sklere pomoću široke elektrode u obliku lopatice. Operacija je dopunjena bazalnom iridektomijom u području intervencije.

Da bi se smanjila trauma tkiva i smanjila razlika u oftalmotonusu tokom operacije, (1983) razmatrana operacija je modifikovana formiranjem više tačaka dijatermogoniopunkcija i eliminisanjem manipulacija sa šarenicom (Sl. 5). Autori su ovu operaciju nazvali mikrodijatermogoniopunktura . Prema rezultatima njihovih dugoročnih posmatranja, učinak intervencije iznosio je 44,4% [, 1991].

Trabekulotomija ab externo (H. Burian, 1960) predviđa stvaranje direktne veze između prednje komore i venskog sinusa bjeloočnice. U ovom slučaju, hirurški pristup sinusu vrši se izvana.

Operacija počinje kao sa sinustrabekulektomijom. Nakon lokalizacije venskog sinusa bjeloočnice, sinus se oštricom otvara ispod skleralnog režnja. Njegov vanjski (skleralni) zid se izrezuje mikroškarama za 2-3 mm i radni dio trabekulotoma se ubacuje u lumen sinusa u jednom smjeru za 7-10 mm. Zatim se okreće prema prednjoj komori, razbijajući trabekulu, a istovremeno se trabekulotom odstranjuje iz sinusa: „pri odlasku uništiti” (Sl. 6). Slična manipulacija se izvodi na drugoj strani venskog sinusa bjeloočnice.

Prema različitim autorima, nakon jedne trabekulotomije dolazi do stabilne normalizacije oftalmotonusa kod otprilike svakog drugog djeteta s kongenitalnim glaukomom. Efikasnost operacije obrnuto je proporcionalna stepenu goniodisgeneze, kao i učestalosti prethodnih hirurških intervencija [, 1991].

U oftalmološkoj klinici Državne pedijatrijske medicinske akademije Sankt Peterburga, kombinovana terapija se dobro pokazala u liječenju djece s kongenitalnim glaukomom. operacija sinustrabekulektomije sa iridenkleizom bazalnih zalistaka . Operacija uključuje kombinaciju poznatih intervencija: sinustrabekulektomiju, iridenkleizu bazalne valvule, duboku sklerektomiju i stražnju trefinaciju bjeloočnice ispod njenog vanjskog režnja u području intervencije.

Faza sinustrabekulektomije ima za cilj formiranje fistule iz prednje očne komore u intraskleralni prostor (čiji se volumen proširuje dubokom sklerektomijom). Iridenkleiza bazalne valvule sprečava začepljenje fistule od strane šarenice, poboljšava odliv vlage iz zadnje komore i, konačno, formira prirodnu drenažu fistule iz bazalne zone šarenice. Posteriorna trepanacija bjeloočnice namijenjena je prevenciji ciliohoroidalnog odvajanja u postoperativnom periodu.