Что такое рефлюкс желудка и методы его лечения. Как навсегда вылечить рефлюкс эзофагит: профилактика и симптомы

Желудочно-пищеводный рефлюкс - это состояние, при котором наблюдается нарушение работы пищеводного сфинктера (мышечный клапан), разделяющего пищевод и желудок. Это приводит к попаданию кислого желудочного сока и содержимого из желудка в пищевод.

Верхняя часть желудочно-кишечного тракта состоит из ротовой полости, пищевода и желудка. Пищевод представляет собой узкую трубку, состоящую из мышечной ткани, которая соединяет ротовую полость и желудок. Через пищевод пища попадает в желудок. Сфинктер – смычка между пищеводом и желудком, которая предотвращает рефлюкс (обратный заброс) пищи и желудочного сока в пищевод.

Пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник, печень, желчный пузырь и поджелудочная железа превращают питательные компоненты пищи в энергию, а непитательные компоненты пищи расщепляют и выводят из организма.

Причины
Желудочно-пищеводный рефлюкс время от времени встречается у всех здоровых детей и взрослых и проявляется изжогой, раздражением и другими симптомами.

Основной причиной возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса является переполнение желудка пищей и расслабление сфинктера.

При частом повторении желудочно-пищеводного рефлюкса может развиться воспаление нижнего отдела пищевода. В подобных случаях говорят о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

К факторам риска желудочно-пищеводного рефлюкса относятся:

Употребление алкоголя
Курение
Ожирение
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Беременность
Склеродермия
Желудочно-пищеводный рефлюкс может быть вызван или обострен беременностью. Также может быть побочным эффектом приема следующих лекарств при лечении некоторых заболеваний:

Антихолинергетики - при лечении морской болезни
Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов – при лечении высокого артериального давления или сердечных заболеваний
Бронходилататоры (бронхорасширители) – при лечении астмы
Допамин-активные препараты – при лечении болезни Паркинсона
Прогестин - при лечении гинекологических заболеваний
Седативные препараты - при бессоннице или повышенной тревожности
Трициклические антидепрессанты – при депрессии
Если вы подозреваете, что одно из ваших лекарств вызывает изжогу, поговорите со своим врачом. Никогда самостоятельно не изменяйте и не прекращайте прием лекарств, не посоветовавшись с врачом.

Симптомы
К основным симптомам желудочно-пищеводного рефлюкса и ГЭРБ относятся:

Изжога
Отрыжка воздухом
Срыгивание пищи
Чувство жжения за грудиной
Чувство комка пищи, застрявшего в пищеводе
Затруднение глотания (дисфагия)
Тошнота после еды

Менее распространенные симптомы:

Отрыжка пищей (регургитация)
Затруднение глотания
Икота
Кашель, одышка и свистящее дыхание в положении лежа
Боль и першение в горле
Хрипота или изменение голоса

Диагностика
Если симптомы несерьезные, для диагностики необходим лишь осмотр врача.

Для подтверждения диагноза могут понадобиться дополнительные виды обследования:

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) используется для выявления повреждения в пищеводе. Процедура заключается в вводе гибкой трубки с камерой на конце, которая проходит через пищевод в желудок и тонкую кишку. Более подробно о данном методе диагностики читайте здесь.
Рентген желудочно-кишечного тракта после приема бариевой смеси, что позволяет выявить слабость сфинктера на снимке и сужение пищевода.
Мониторинг (слежение) уровня рН (показатель кислотности среды) пищевода проводится для подтверждения диагноза и оценки эффективности лечения. Процедура заключается в введении зонда через нос в пищевод с датчиком на конце, который измеряет уровень ph. У здорового человека уровень ph относится к щелочной среде, а при ГЭРБ – среда становится кислой из-за заброса желудочного содержимого.
Эзофагоманометрия (измерение давления в пищеводе) позволяет оценить сократительную способность сфинктера. В просвет пищевода вводятся катетеры с датчиками на концах, которые измеряют давление в пищеводе. При ГЭРБ уровень давления в пищеводе ниже, чем в норме.

Лечение
Кратковременные приступы рефлюкса, вызванного, например, перееданием, требуют минимального лечения. Обычно после нормализации режима питания и устранения раздражающих факторов (жирная пища, алкоголь и пр.) слизистая оболочка пищевода быстро восстанавливается. Вы можете изменить образ жизни, чтобы быстрее избавиться от симптомов болезни.

Существуют лекарства, которые могут быть эффективными против ГЭРБ.

Антациды – обладают кислотонейтрализующим действием и образуют защитную пленку в пищевода от повреждающего действия желудочного сока.
Ингибиторы протонной помпы – уменьшают количество кислоты в желудке
Н2-блокаторы (антагонисты) – снижают выработку кислоты в желудке
Прокинетики – регулируют работу сфинктера
Антирефлюксные операции могут помочь пациентам, у которых симптомы не проходят даже после изменения образа жизни и приема лекарств. Изжога и другие симптомы должны исчезнуть после операции, но прием лекарств против изжоги при этом все равно не исключается. Во время данных операций искусственно формируется сфинктер за счет стенок желудка.

Есть также новые методы лечения рефлюкса, которые выполняются с помощью эндоскопа. К ним относится наложение лекарственных препаратов в виде геля на поврежденные участки слизистой оболочки сфинктера и желудка при помощи эндоскопа.

Прогноз заболевания
Обычно после нормализации режима питания и устранения раздражающих факторов (жирная пища, алкоголь и пр.) слизистая оболочка пищевода быстро восстанавливается. Однако некоторым людям придется продолжить принимать лекарства для избавления от болезни.

Возможные осложнения
Пищевод Барретта (изменение слизистой оболочки пищевода, которая может увеличить риск развития рака)
Язва пищевода (глубокая рана внутренней части пищевода, образующаяся из-за воздействия желудочного сока)
Стриктура (сужение пищевода, образующиеся из-за рубцов)
Бронхоспазм (раздражение и спазм дыхательных путей из-за попадания капель желудочного сока в бронхи)
Хронический кашель или охриплость
Астма
Проблемы с зубами

Когда обращаться за врачебной помощью
Обратитесь к врачу, если вы уже достаточно долго принимаете лекарства от рефлюкса (от изжоги) и еще ни разу не проходили эндоскопию пищевода (в таком случае очень велик риск рака!)

Срочно обратитесь к врачу, если у вас есть следующие симптомы:

Частая рвота
Рвота с примесью крови
Удушье (кашель, одышка)
Чувство переполнения наступает быстро после приема пищи
Охриплость голоса
Проблемы с глотанием (дисфагия) или боль при глотании
Потеря веса, потеря аппетита

Профилактика
Избегайте таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота (аспирин), ибупрофен или напроксен. Вместо них принимайте парацетамол. Принимайте лекарства, запивая большим количеством воды. Когда ваш врач назначает вам новые лекарства, не забудьте спросить, появится ли из-за них изжога.

Немецкий врач, хирург и ученый Генрих Квинке в 1879 году описал физиологический процесс, происходящий в пищеварительной системе людей после принятия еды, и назвал его гастроэзофагеальным рефлюксом (в сокращении ГЭР). Синоним этого сложно произносимого термина - желудочно-пищеводный рефлюкс. Слово «рефлюкс» на латыни означает «течение обратно», а в медицине этим термином именуется перемещение в обратном направлении по сравнению с нормальным ходом движения содержимого любых полых органов. Если вам поставили такой диагноз, не нужно расстраиваться, так как сам по себе ГЭР заболеванием не является и лечения не требует. Но иногда механизмы этого физиологического процесса дают сбой, еда, вернувшаяся из желудка в пищевод, начинает разъедать его эпителиальные клетки, а человек при этом испытывает довольно неприятные ощущения. В этих случаях в диагнозе указывается желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом - заболевание достаточно серьезное, способное привести к раку пищевода.

Механизм гастроэзофагеального рефлюкса

Из уроков анатомии мы знаем, что измельченная во рту пища при глотании попадает в пищевод, представляющий собой полую трубку. Его функции ограничиваются быстрой доставкой комка пищи в желудок, где она начинает перевариваться. Длина пищевода у большинства людей составляет 30 см. В нижней части мышечные волокна его стенок так устроены, что выполняют роль клапана (сфинктера). При движении комка еды они расслабляются, пропуская его в желудок, а после сжимаются, препятствуя выходу еды обратно в пищевод. Если проход перекрывается недостаточно, содержимое желудка (еда и желудочный сок) частично перемещаются обратно в пищевод, то есть, происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Симптомы и лечение данного состояния зависят от того, насколько хорошо в пищеводе работают защитные механизмы.

У большинства людей этот процесс не вызывает никаких неприятных или болезненных ощущений, поэтому вообще не требует лечения. Однако у некоторых возвращение части еды обратно из желудка в пищевод сопровождается болезненными или просто неприятными ощущениями. В этих случаях необходима консультация доктора и лечение.

Как работают защитные механизмы

Почему в одних случаях является безвредным желудочно-пищевой рефлюкс, а в других опасным? Дело в том, что пищевод человека «запрограммирован» природой на контакт только со щелочной средой, коей является пережеванная еда, поступающая в него изо рта. Желудок не просто принимает пищевые комки, он начинает их переваривать, для чего в нем вырабатывается желудочный сок - жидкость из смеси ферментов, слизи и основного компонента - соляной кислоты. Попав в пищевод, она начинает «переваривать» эпителиальные клетки его стенок так же, как и фрагменты пищи. Если у человека имеются против агрессивной кислой среды защитные механизмы, рефлюкс пищи им не страшен. Такими механизмами являются:

Достаточно высокий тонус сфинктера пищевода, не позволяющий пище выходить за пределы гастроэзофагеальной зоны;

Хороший клиренс (быстрое очищение пищевода от поступившего содержимого желудка);

Устойчивость эпителиальных клеток пищевода к соляной кислоте;

Контроль кислотности желудочного сока.

Признаки ГЭР, не являющегося болезнью

Человек не чувствует никакого дискомфорта (это один из доминантных признаков);

Заброс еды в пищевод из желудка наблюдается только сразу после трапезы;

Рефлюкс длится непродолжительно и случается всего пару раз в сутки;

Ночью во время сна рефлюкс не происходит.

Нужно заметить, что физиологический рефлюкс пищи из желудка в пищевод наблюдается у людей любого возраста, включая детей.

Профилактика безобидного ГЭР

Даже в тех случаях, когда желудочно пищеводный рефлюкс не доставляет проблем, можно предпринять ряд несложных усилий, чтобы помочь работать своим органам ЖКТ. Уменьшить проявление рефлюкса могут такие простые действия:

Не ложиться отдыхать сразу после трапезы;

Не приступать к физическим работам, особенно связанным с наклонами, едва закончив принимать пищу;

Не переедать;

Снизить употребление продуктов (шоколада, алкоголя, некоторых специфических соусов), расслабляющих сфинктер пищевода;

Не приступать к еде в слишком тесной одежде, с туго затянутым поясом;

Уменьшить объем порций, а количество приемов пищи увеличить.

Признаки ГЭР, являющегося патологией

Болезнью считается желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом. Он случается, когда защитные механизмы пищевода дают сбои и уже не могут предохранить клетки эпителия от разъедания соляной кислотой. У данного заболевания есть два вида симптомов.

1. Пищеводные. Больные отмечают такие неприятные ощущения:

Во рту кислый привкус;

Отрыжку (в основном кислым);

Дисфагию (при еде возможны поперхивания);

Боли за грудиной (имеют тенденцию усиливаться при наклонах и положении лежа, могут распространяться на руки и шею).

2. Непищеводные. У больных могут наблюдаться все или некоторые из следующих симптомов:

Проблемы с зубами (кариес, дефекты эмали);

Синусит;

Ларингит;

Фарингит;

Покашливания;

Боль в области сердца.

Из-за этих проявлений ГЭР часто ставят неправильный диагноз и лечат людей от не существующих у них болезней.

Причины

Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс может появиться по следующим причинам:

Ожирение;

Алкоголь, курение;

Отверстия;

Несбалансированное питание;

Лекарства, снижающие тонус сфинктера;

Обильная рвота (бывает при отравлении);

Системная склеродермия;

Назогастральный зонд.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у грудничков

В первые дни и месяцы жизни примерно у 80% младенцев наблюдаются срыгивания после кормлений. Чаще всего желудочно-пищеводный не является патологией и возникает из-за несовершенства его системы ЖКТ. Также срыгивание защищает малыша от переедания и попадания воздуха в его кишечник.

Родителям бывает достаточно просто подержать кроху вертикально примерно минут 10 после кормления, чтобы срыгивания не произошло. О более серьезных проблемах с желудком и пищеводом свидетельствуют такие признаки:

Постоянные плач и беспокойство младенца;

Отрыжка;

Рвота (не путать со срыгиванием) после кормления;

Отказ от еды;

Беспричинный кашель;

Ребенок плохо спит и мало прибавляет в весе.

По показаниям врач может назначить младенцу смеси с загустителями и лекарственные препараты «Цизаприд», «Домперидон», «Метоклопрамид», «Циметидин». Если рефлюкс вызван патологиями в строении органов ЖКТ, возможно хирургическое вмешательство.

Желудочно-пищеводный рефлюкс у детей старше года

У большинства детей к 12-18 месяцам срыгивания после кормлений полностью исчезают. Малыши растут здоровыми и не испытывают никакого дискомфорта после еды. Но у некоторых детей появляются другие жалобы, указывающие на проблемы с желудком или пищеводом:

Изжога (ребенок объясняет этот симптом, как «огонь» или «пожар»);

Отрыжка кислым;

Боль в грудине;

Тошнота;

Ощущение распирания в животе;

Срыгивания ночью во время сна (это можно увидеть по следам на подушке).

Часто указывают на желудочно-пищеводный совершенно не связанные с органами пищеварения:

Комок и боль в горле;

Тяжелое дыхание;

Трудности при глотании;

Частые пневмонии.

Обычно при этих симптомах начинают лечить простуду, но при ГЭР такая терапия не дает результатов.

Диагностика

Если у пациента имеются неприятные либо болезненные симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, диагностика должна проводиться с использованием современных лабораторных и инструментальных методов. На первом этапе врач-гастроэнтеролог собирает анамнез, включающий сведения о подобных болезнях у родственников пациента, длительности и интенсивности симптомов рефлюкса.

Второй этап заключается в проведении лабораторных исследований, таких как:

Анализ крови (биохимический и общий);

Копрограмма;

Анализ мочи.

Третий этап диагностики включает инструментальные исследования:

Манометрия пищевода;

ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия);

Провокационная проба;

Рентгенография с использованием бариевой взвеси;

Лечение

Если диагностирован патологический желудочно-пищеводный рефлюкс, лечение проводят в трех направлениях:

1. Немедикаментозное. Включает такие пункты:

Коррекция веса;

Диета (нельзя шоколад, алкоголь, жирное, острое, кофе, чеснок, цитрусовые);

Упорядочение питания;

Исключение из гардероба тесной одежды, узких поясов;

Подъем изголовья кровати на 20 см.

2. Медикаментозное:

Ингибиторы протонной помпы (снижают выделение в желудке соляной кислоты «Рапепразол», «Омепразол»);

Антациды (эти лекарства нейтрализуют соляную кислоту «Фосфалюгель», «Алмагель»);

Прокинетики (убыстряют перемещение пищи из желудка в кишечник «Метоклопрамид»).

3. Хирургическое. Применяется, если два предыдущих типа не дают видимых улучшений.

Если заболевание не лечить, соляная кислота, попадающая в пищевод, может спровоцировать изъязвление его стенок, их прободение, кровотечения, так называемый пищевод Баррета, что в 10 раз увеличивает риск начала злокачественной опухоли.

Рефлюкс желудка чаще диагностируется у детей младшего возраста или пожилых людей. Под этой патологией принято понимать заболевание в хронической форме, которое сопровождается забрасыванием содержимого желудка пищевод. Такой процесс неблагоприятно сказывается на состоянии слизистой оболочки. Чтобы его предотвратить, необходимо выявить симптомы, пройти курс лечебной терапии и придерживаться рекомендаций врача.

В большинстве случаев рефлюкс относится к естественным процессам. К примеру, такое явление встречается сразу же после трапезы. Но это не вызывает у человека дискомфортных ощущений, так как длится всего несколько секунд.

Но встречается и такое, когда рефлюкс вызывает у пациента неприятное и болезненное чувство. Особенно ярко это диагностируется тогда, когда недуг проявляется систематически и продолжается долгое время. При этом данное состояние возникает в любое время. Причина кроется в обессиленности мускулаторного тонуса в нижней части сфинктера пищевода. Такая патология возникает в результате потребления вредных продуктов, психических нарушений, давления со стороны матки у женщин.

В группу риска относят:

пациентов с наличием вредных привычек в виде курения и распития спиртных напитков;
людей с лишней массой тела;
больных, которые не следят за своим питанием и злоупотребляют острыми, пряными и жирными блюдами;
пациентов с язвенным поражением желудка или кишечника;
людей с нарушениями в гормональном фоне.

Поступление содержимого из желудка ведет к раздражению слизистой оболочки. Если такой процесс происходит часто, то постепенно начинает страдать общее состояние больного.

Причины появления рефлюкса желудка

Рефлюксная болезнь желудка считается одним из затяжных недугов. Он сопровождается патологическим забрасыванием содержимого желудка обратно. В пищеводе в норме наблюдается щелочная среда. А в желудке, наоборот, кислая среда. При воздействии желудочного сока происходит формирование эрозий. Если вовремя не начать лечение, то повышается риск развития онкологических болезней.

Выброс из желудка в пищевод происходит по следующим причинам.

Недостаточное развитие кардинального отдела пищевода. Чаще всего встречается у детей младшего возраста. Сопровождается отрыжкой.
Наличие язвенной болезни или гастрита. На фоне этого активность желудка постепенно снижается. Тогда пациент жалуется на изжогу и спазмы.
Нарушение в работе моторной функции. Причиной могут стать регулярные стрессы, наличие лишнего веса, недостаток слюны в ротовой полости.
Длительное и бесконтрольное применение медикаментов из группы антибактериальных и противовоспалительных средств.

К причинам болезни также причисляют:

чрезмерное употребление соли;
недостаточную физическую активность;
нехватку клетчатки в рационе.

Заброс из желудка в пищевод происходит при поражении блуждающего нерва, нарушении дуоденальной проходимости, панкреатите или холецистите хронического типа, пилородуоденальном стенозе, грыже. Зачастую рефлюксная болезнь проявляется после проведения оперативного вмешательства.

Эрозивный рефлюкс-эзофагит: понятие о патологии и степени развития

Под этим типом заболевания принято понимать осложненную форму, вследствие которой на слизистой оболочке пищевода формируются небольшие язвочки. Симптоматика в таком случае выражается намного ярче. Усиление признаков болезни происходит после употребления еды или противовоспалительных препаратов.

В медицине выделяют несколько степеней заболевания:

Первая стадия. Характеризуется отдельными образованиями на слизистой оболочке.
Вторая стадия. Эрозии постепенно начинают сливаться, но еще не захватывают всю поверхность пищевода.
Третья стадия. Сопровождается язвенными поражениями в нижней части пищевода. Охватывают всю поверхность слизистой оболочки.
Четвертая стадия. Приобретает хронический характер. Сопровождается стенозом и спазмами.

Чем раньше будет начато лечение, тем благоприятнее будет прогноз.

Симптоматика рефлюкса желудка

Симптомы рефлюкса желудка могут проявляться по-разному в зависимости от стадии заболевания. К основным признакам относят:

отрыжку воздухом или пищей;
изжогу;
тошноту;
срыгивания содержимым желудка;
кисловатым привкусом в ротовой полости;
непрекращающейся икотой.

Зачастую симптоматика усиливается в лежачем положении.

Также врачи выделяют другие признаки выброса желчи в пищевод в виде:

развития проблем с зубами. Некоторая часть кислоты попадает из пищевода в ротовую полость. Это неблагоприятно сказывается на состоянии зубной эмали, на фоне чего формируется кариес;
болезненные ощущения в загрудинной области. Нередко рефлюксную болезнь путают со стенокардией. Главным отличием заболевания является то, что боль проявляется после приема пищи;
закупоривание бронхов зеленоватым содержимым. На фоне этого у пациента возникает кашель с отхождением мокроты;
болезненные ощущения в области горла.

Исчезают симптомы после принятия сидячего положения. При появлении первых признаков необходимо как можно скорее посетить доктора и пройти обследование.

Хронический вид эзофагита

Заброс в пищевод нередко имеет хронический характер. Болезнь сопровождается периодическими обострениями. Причиной рецидива часто становится злоупотребление спиртным или прием грубой и волокнистой пищи.

Хроническую патологию подразделяют на несколько видов:

поверхностный или дистальный;
эрозивный;
геморрагический;
псевдомембранозный.

Выявить заболевание можно при проведении рентгенографии. На снимке будут видны изъявления и эрозии на слизистой оболочке.

Диагностические мероприятия

Прежде чем начать лечение рефлюкса желудка, необходимо посетить доктора. Первым делом он выслушивает жалобы больного и составляет анамнез. Важно определить, имеются ли сопутствующие заболевания в хронической форме.

После этого назначается обследование, куда входит:

рентгенография. Процедура проводится при помощи вливания контраста. На снимке видно, как проходит жидкость, имеются ли повреждения на слизистой . В некоторых случаях удается распознать ;
рН-метрия пищевода. Под этим методом исследования принято понимать измерение кислотности желудочного сока в просвете пищевода. Процедура осуществляется при помощи зонда. Это дает возможность выявить частоту, длительность и выраженность патологии;
эндоскопический способ. Является основным методом диагностики. Одновременно с этим производится забор материала со слизистой оболочки на анализ, а также содержимого желудка.

Могут быть назначены и дополнительные способы обследования в виде компьютерной томографии, ультразвукового исследования, анализа крови. После постановки точного диагноза подбирается подходящая тактика лечения.

Лечебные мероприятия при рефлюксе

Лечение заброса содержимого желудка в пищевод начинается с устранения причины в виде гастрита, невроза, язвенной болезни кишечного тракта, гастродуоденита. При правильно подобранной терапии симптоматика у взрослых станет проявляться менее выражено. В детском возрасте лечение протекает гораздо сложнее.

Также лечебная терапия направлена на понижение вредного воздействия содержимого желудка, повышение устойчивости слизистой оболочки пищевода, быстрое очищение после употребления пищи.

Консервативное лечение проводится лишь тогда, когда заболевание имеет неосложненное течение. Оно основывается на соблюдении некоторых рекомендаций.

После употребления пищи следует избегать наклонов вперед. Также нельзя принимать лежачее положение в течение полутора часов.
Спать с приподнятой головой. Это позволит избежать заброса желчи.
Не носить тесную и тугую одежду.
Ограничиться в потреблении продуктов, которые неблагоприятно воздействуют на слизистую оболочку. Сюда относят жирные блюда, спиртное, газировку, кофе, шоколад, цитрусовые.
Отказаться от пагубных привычек в виде курения.

Также проводится медикаментозная терапия. Длительность лечения составляет от 8 до 12 недель. В дальнейшем необходимо его проводить через каждые 6-12 месяцев. Пациенту прописываются:

ингибиторы в виде Омепразола, Рабепразола. Дозировка может быть увеличена исходя из течения болезни;
антациды в виде Алмагеля, Фосфалюгеля, Маалокса. Принимать их нужно через 1,5-2 часа после трапезы или непосредственно перед отходом ко сну. Такие лекарства защищают пищевод от вредного воздействия, а также не дают подниматься содержимому;
прокинетики в виде Домперидона, Метоклопрамида.

Чтобы желудочный сок не мог попадать в пищевод, необходимо избегать лежачего положения в течение нескольких часов.

Оперативное вмешательство при рефлюксе желудка

Если лечить заболевание не получается долгое время, а симптоматика только усиливается и начинает пищевод наполняться желчью, то осуществляется оперативное вмешательство.

В качестве основных показаний выступают:

отсутствие эффекта от медикаментозного лечения;
развитие рака в пищеводе;
стриктура пищевода;
возникновение кровотечений;
частое развитие аспирационной пневмонии.

Чтобы восстановить работу органа и избежать попадания кислоты, выполняется хирургическое вмешательство по типу фундопликации по Ниссену.

Важность соблюдения диеты

Чтобы восстановить работу внутренних органов. Следует придерживаться строгой диеты. В первую очередь из рациона исключаются продукты в виде:

спиртных напитков, натуральных соков, газировок;
маринованных и копченых продуктов;
солений;
крепких бульонов;
жирной и жареной пищи;
кислых фруктов;
специй, соусов, майонезов;
жевательной резинки;
молочной продукции;
бобовых культур.

Меню должно состоять из сваренных яиц, кисломолочной продукции, каш, суфле, котлет и тефтелей, сухарей или размоченного хлеба, запеченных яблок.

Питаться следует дробно. Порции должны быть небольшими. Прием пищи должен осуществляться через каждые 2-3 часа. Последний раз кушать нужно за 3-4 часа до сна.
После обеда вместо сна лучше гулять на свежем воздухе. Это поможет пищи быстрее перейти из желудка в кишечник.
Следует скинуть лишний вес.
Откажитесь от пагубных привычек. Нельзя курить и принимать спиртное.

Прогноз в большинстве случаев положительный. Но только в том случае, если больной вовремя обратился к доктору, и строго соблюдает все советы.

ГЕРБ — болезнь которой должно начинаться как можно скорее. При длительном течении недуга формируются язвы и эрозии. Постепенно они превращаются в раковые образования. Поэтому при первых признаках рефлюкса желудка стоит посетить доктора, пройти обследование и пройти лечебную терапию.

Нарушение пищеварительной функции, характеризующееся забросом содержимого желудка в пищевод называется рефлюксным заболеванием. Слизистая желудка адаптирована к действию кислоты, вырабатываемой органом, а оболочка пищевода не защищена от воздействия секрета. По этой причине возникает мучительная изжога.

Анатомические особенности строения желудка призваны препятствовать этому явлению посредством сфинктера, расположенного в месте впадения в желудок пищевода. Этот сфинктер действует по принципу клапана. При нарушении его функции развивается рефлюкс желудка.

Длительное течение этой патологии может привести к эзофагиту - воспалению пищевода, которое опасно таким осложнением, как его сужение. В свою очередь сужение становится причиной затруднения проглатывания пищи.

Несмотря на то, что патология встречается относительно часто, немногие пациенты предпочитают обратиться к врачу за квалифицированной помощью. Гастроэзофагеальный рефлюкс требует своевременного обращения к доктору и соответствующего лечения.

Анатомические особенности

Пищевод - орган полый, изнутри покрытый слизистой оболочкой. Его функция заключается в доставке пищи в желудок. Образуя продольные складки, обычно их от 7 до 10, слизистая активно способствует процессу движения.

В пищеводе имеются железы, секрет которых помогает деятельности органа. Выделяемый железами секрет также призван выполнять защитную от агрессивных факторов функцию.

В месте впадения пищевода в желудок имеется сфинктер. В обычном состоянии он закрыт. С продвижением по пищеводу пищевого комка этот клапан открывается, чтобы обеспечить ему вход в желудок.

Желудок в свою очередь начинает активно выделять сок, в состав которого входят соляная кислота и ферменты, необходимые для переваривания содержимого. В результате неправильной работы сфинктера развивается процесс, при котором происходит рефлюкс.

Пищевод от воздействия негативных факторов защищают несколько барьеров:

слизистая оболочка, способная обеспечить защиту от механического травмирования и раздражителей (в том числе соляной кислоты);
нижний сфинктер, контролирующий процесс;
кровоснабжение, обеспечивающее восстановительные процессы.

Если эти механизмы по какой-либо причине ослаблены, возникает рефлюкс.

Причины развития патологии

Основная причина развития патологического состояния заключается в ослаблении мышечного тонуса нижнего сфинктера пищевода. Такое явление может возникнуть в результате употребления определенных продуктов, нервного заболевания, повышения давления на органы во время беременности, а также из-за воздействия химических веществ или некоторых лекарственных средств.

Явление, встречающееся не часто, заболеванием не считается. При регулярно повторяющихся симптомах речь идет о рефлюксе, который требует выявления причин и специальной терапии.

К группе риска развития такого процесса относятся:

люди с избыточной массой тела, и не контролирующие количество употребляемой пищи;
курильщики;
любители острой пищи, шоколада и кофе;
пациенты, у которых диагностирована язвенная болезнь;
люди с нарушением гормонального баланса;
принимающие некоторые препараты, способные вызвать рефлюкс;
те, чья работа связана с наклонами вниз и вперед.

Симптомы могут возникать при подъеме тяжестей вследствие увеличения давления на внутренние органы.

Характерные симптомы рефлюкса

Самым частом проявлением рефлюкса желудка отмечается ощущение жжения за грудиной, возникающее после приема пищи, которое носит название изжога. Она может длиться несколько часов, усиливаться после еды и в положении лежа.

Кроме изжоги на рефлюкс указывают следующие проявления:

отрыжка;
дисфагия - затруднение проглатывания пищи, сопровождающаяся ;
сухой кашель, чаще проявляющийся ночью, хрипы и проявление астмы, которые относятся к «легочной маске»;
боли за грудиной, аналогичные симптомам стенокардии, называемые «кардиальной маской»;
«отоларингологическая маска»: проявление ринита и фарингита;
при забросе кислоты в ротовую полость отмечается «стоматологическая маска», способствующая быстрому развитию кариеса.

Некоторые симптомы пациенты относят к совершенно другим заболеваниям про причине того, что рефлюкс способен маскироваться. Поэтому и лечение направлено не на причину патологии, и желаемого результата не приносит.

Диагностика

Для того, чтобы определить причину болевых симптомов, врач начинает опрос пациента с целью сбора анамнеза. Затем производит осмотр ротовой полости. При рефлюксе характерен плотный белый налет на языке. Пальпация брюшной полости проводится с целью выявить болезненные области. Рефлюкс дифференцируют с панкреатитом, язвенной болезнью и холециститом.

Более точно установить диагноз позволяет ряд инструментальных методов:

фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)- осмотр пищеварительных путей посредством зонда из оптоволоконного материала, оканчивающимся камерой небольших размеров. Изображение с камеры выводится на монитор. Для рефлюкса характерна гиперемия (покраснение) слизистой пищевода;
рентгенография с применением контрастного вещества. В качестве этого вещества используется барий, не представляющий опасности для пациента. Эта процедура позволяет наблюдать процесс заброса желудочного содержимого в область пищевода;
наблюдение за РН балансом пищевода (суточная РН метрия). По колебанию этих значений, а в норме РН составляет не менее 4, выявляют частоту рефлюкса;
эзофагоманометрия - наблюдение за деятельностью сфинктера с помощью введенных катетеров.

Чтобы исключить в диагнозе маски рефлюкса дополнительно проводятся исследования ЭКГ, рентгеновское исследование грудной клетки и консультации стоматолога и отоларинголога.

Лечение патологии

Лечение рефлюкса желудка следует начинать с устранения причин, его вызывающих. Рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и переедания. Важной для успешной терапии является специально подобранная диета. Режим сна и отдыха должен быть максимально приближен к рекомендованному доктором. Суточный рацион должен быть поделен на 4–5 приемов через равные промежутки времени. Ужин не должен быть тяжелым, а его время следует планировать за 2–3 часа до отхода ко сну. После еды желательны небольшие прогулки для улучшения пищеварения.

Прием любых лекарственных средств необходимо обсудить с врачом. Не рекомендуется поднимать тяжести и носить тесную одежду.

При рефлюксе эзофагита категорически запрещено употреблять:

алкоголь;
консервированные продукты:
копчености и острые приправы;
жирную пищу;
грибы;
фасоль;
фастфуды;
грибы;
жареную пищу;
шоколад и кофе.

Томатные пасты и майонезы из рациона тоже придется исключить.

При рефлюксе желудка рекомендуется использовать молочные продукты с пониженным содержанием жира, каши, приготовленные на воде. Необходимо вести в рацион запеченные овощи и фрукты, рыбу и мясо, приготовленные на пару. Хлеб в питании пациентов с рефлюксом должен быть белым. Ржаной хлеб употреблять нельзя из-за высокой кислотности продукта.

Медикаментозная терапия

Рефлюкс в легкой форме можно лечить с помощью диеты и режима. В других случаях назначается специальная терапия. Существует три основных группы препаратов, которые применяются при данной патологии:

средства, действие которых направлено на улучшение тонуса сфинктера. Такие лекарства принадлежат группе прокинетиков. Действующие вещества таких средств: домпиридон или итоприд;
препараты, действие которых направлено на снижение кислотности, называемые антоцидами. Они нейтрализуют кислоту, защищая нежную слизистую. К таким препаратам относится Алмагель. При выраженном болевом синдроме назначают Алмагель А, который помимо своих основных функций снижает болезненность;
средства, понижающие кислотность, подавляя ее выработку, например, омепразол.

Препараты и их дозировку назначит врач.

Осложнения вызываемые рефлюксом

Рефлюкс эзофагит при длительном течении способен привести к неприятным осложнением. Частым осложнением считается (его сужение) за счет воспалительного процесса. При этом происходит утолщение стенок пищевода, что затрудняет процесс проглатывания еды.

При частых проявлениях рефлюкса в течение длительного времени может образовываться язва, склонная к кровоточивости. В этом случае проводят оперативное лечение.

Иногда в результате патологии происходит смена качеств эпителия пищевода, называемая болезнью Баррета. При этом в несколько раз возрастает риск развития злокачественной опухоли.

Профилактические меры для предупреждения заброса содержимого желудка в пищевод просты и доступны. Прежде всего нужно избавиться от вредных привычек, соблюдать режим питания и избегать стрессов. При склонности к рефлюксу нужно исключить из рациона продукты, стимулирующие выработку соляной кислоты.

После еды желательно совершить небольшую прогулку. Соблюдать эти правила гораздо легче, чем лечить возникшую патологию.

ГЛАВА 2. ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫИ РЕФЛЮКС

1. Что такое желудочно-пищеводный рефлюкс (гастро-эзофагеальный рефлюкс - ГЭР)? Часто ли встречается это заболевание?

Термин "желудочно-пищеводный рефлюкс" (ГЭР) применяется для описания патологического состояния, характеризующегося клиническими симптомами или гистопатологическими признаками поражения пищевода, вызванного "забрасыванием" в него содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. ГЭР встречается достаточно часто. При обследовании работников больницы выяснилось, что 7 % из них испытывают изжогу ежедневно и 36 % - по меньшей мере один раз в месяц. В результате дальнейших исследований было установлено, что желудочно-пищеводный рефлюкс имеется у 3-4 % всей популяции людей, причем распространенность его у лиц старше 55 лет увеличивается примерно до 5 %. Наиболее часто страдают от изжоги беременные женщины - 48-79 %. Заболевание с одинаковой частотой поражает как мужчин, так и женщин, но у мужчин чаще развиваются осложнения ГЭР: эзофагит (2-3: 1), пищевод Барретта (Barrett) (10: 1).

2. Перечислите типичные клинические симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса.

Изжогу можно охарактеризовать как ощущение жжения за грудиной, иррадиирующее в шею и, иногда, в лопатку. Больные обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят кистью движения вверх-вниз, чтобы показать природу и локализацию беспокоящих их симптомов. Слабая изжога часто проходит в течение 3-5 мин после приема молока или антацидных средств. Другие симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса перечислены ниже:
Регургитация представляет собой заброс желудочного сока или содержимого желудка в глотку и часто сопровождается неприятным привкусом во рту. Регургитация, как правило, возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа.
Дисфагия представляет собой затруднение глотания. У больных с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом причиной дисфагии обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например мяса и хлеба. Нарушение глотания возникает при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая дисфагия, при которой пациент не может проглатывать даже слюну, требует тщательного обследования и часто - эндоскопического хирургического вмешатель ства (см. главу о проглатывании инородных тел).
Желудочно-кишечные кровотечения при желудочно-пищеводном рефлюксе встречаются довольно редко. При эндоскопическом обследовании у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта только в 2-6 % случаев причиной возникновения кровотечения является эзозивный эзофагит, возникший вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.
Одинофагия - это болезненность за грудиной при глотании; заболевание не следует путать с дисфагией. Одинофагия редко возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, но часто - при инфекциях (вызванных фруктовыми плесенями, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом), проглатывании раздражающих веществ или лекарственных препаратов (тетрациклинов, витамина С, хинидина, эстрогенов, аспирина или нестероидных противовоспалительных средств) и раке. Отрыжка жидкостью - редкий, но очень характерный для желудочно-пищеводного рефлюкса симптом. У пациентов во рту появляется пена, т. к. слюнные железы начинают вырабатывать до 10 мл слюны в минуту в ответ на пищеводно-слюнный рефлекс, возникающий при ГЭР.
Нехарактерные жалобы и симптомы при желудочно-пищеводном рефлюксе включают охриплость голоса, напряженность тканей шеи, астму, кашель, икоту, рецидивирующие отиты у детей и эрозии на языке в местах контакта с зубами.

3. Какие симптомы, характерные для желудочно-пищеводного рефлюкса, можно выявить при объективном обследовании пациентов?

Выраженный кифоз часто сопровождается развитием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно при необходимости ношения корсета.
Тугой корсет или одежда могут привести к увеличению внутрибрюшного давления и развитию стрессорного рефлюкса.
При нарушениях фонации нельзя исключать наличия высокого желудочно-пищеводного рефлюкса с повреждением голосовых связок. Когда охриплость связана с высоким ГЭР, голос обычно становится грубым и хриплым, что особенно заметно по утрам, тогда как при охриплости, связанной с другими причинами, ухудшение обычно происходит ближе к вечеру.
С желудочно-пищеводным рефлюксом могут сочетаться стридородное дыхание, астма и легочный фиброз. Больные часто указывают на послеобеденную или ночную регургитацию с эпизодами кашля или удушья, вызванными аспирацией.
Истончение эмали на внутренней поверхности зубов может быть признаком выраженного желудочно-пищеводного рефлюкса, хотя более часто наблюдается у больных с синдромом жвачного животного (руминации) или булимией.
Дисфункция пищевода может быть ведущим симптомом в клинической картине склеродермии или других системных соединительнотканных заболеваний. Необходимо обследовать пациента для выявления признаков синдрома Рейно (Raynaud), склеродактилии и кальциноза.
У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом часто выявляется церебральный паралич, синдром Дауна (Down) и задержка умственного развития.
У детей, производящих головой специфические движения во время глотания, может обнаруживаться синдром Сандифера (Sandifer).
Некоторые пациенты бессознательно заглатывают воздух (аэрофагия), что вызывает у них изжогу и громкую отрыжку. Врач может это наблюдать во время опроса и проведения объективного обследования пациента.

4. Может ли желудочно-пищеводный рефлюкс встречаться у здоровых людей?

Да. У здоровых людей может возникать заброс в пищевод кислоты или желудочного содержимого, особенно после обильного приема пищи. В норме у человека имеются защитные механизмы, к которым относятся нижний пищеводный сфинктер и так называемое "самоочищение" пищевода, препятствующие появлению симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию специфических повреждений пищевода. Амбулаторные исследования рН пищевода показали, что менее чем у 2 % здоровых людей желудочно-пищеводный рефлюкс возникает в дневное время (в вертикальном положении) и менее чем у 0,3 % - в ночное время (в положении лежа).

5. Как желудочно-пищеводный рефлюкс связан с глотанием и продукцией слюны?

Заброс желудочного содержимого в пищевод часто стимулирует слюноотделение и усиливает частоту и интенсивность глотательных движений. Слюна имеет нейтральный рН, что способствует нейтрализации кислого желудочного содержимого, попавшего в пищевод. Более того, проглоченная слюна инициирует развитие перистальтических волн в пищеводе, что приводит к его очищению от попавшего в него кислого желудочного содержимого. Во время бодрствования человек осуществляет примерно 72 глотательных движения в час и до 192 - во время еды. Во сне количество глотательных движений уменьшается до 7 в час; число пробуждений, для того чтобы совершать глотательные движения у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом, может уменьшаться при приеме седативных препаратов и алкоголя. У больных с синдромом Шегрена и у курильщиков выработка слюны может уменьшаться, а время очищения пищевода увеличиваться.

6. Назовите два анатомических механизма, которые нарушаются у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом.

Неполноценное очищение пищевода и нарушение желудочно-пищеводного барьера.
1. Очищение
Пищеводное. Обычно при забросе желудочного содержимого в пищевод возникает вторичная, или так называемая очистительная, перистальтическая волна, которая удаляет повреждающие агенты. Все обстоит гораздо хуже у пациентов со "склеродермическим" пищеводом. У них нарушена барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера, отсутствуют первичные и вторичные перистальтические волны, а следовательно, не происходит и очищения пищевода.
Желудочное. Парез желудка приводит к избыточному накоплению и застою содержимого в желудке и двенадцатиперстной кишке. Это, в свою очередь, является предрасполагающим фактором развития пищеводного рефлюкса.
2. Желудочно-пищеводный барьер
В норме протяженность нижнего пищеводного сфинктера (НПС) составляет 3-4 см, а в покое им поддерживается давление, равное 10-30 мм рт. ст. Нижний пищеводный сфинктер выполняет функцию защитного барьера от попадания желудочного содержимого в пищевод. При снижении давления НПС ниже 6 мм рт. ст. желудочно-пищеводный рефлюкс возникает часто; однако даже "нормальное" давление НПС не гарантирует от возникновения ГЭР. Недавние исследования показали, что транзиторная релаксация нижнего пищеводного сфинктера (тРНПС) является важным патогенетическим фактором развития желудочно-пищеводного рефлюкса. В момент тРНПС сфинктер расслабляется и происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Нормальный НПС чувствителен к действию многих факторов, влияющих на его давление в покое.

Факторы, влияющие на тонус НПС

	ПОВЫШАЮЩИЕ ТОНУС НПС	СНИЖАЮЩИЕ ТОНУС НПС
Нейротропные вещества	Агонисты альфа-адренорецеп-торов (а-адреномиметики) Антагонисты бета-адренорецеп-торов (р-адреналитики) Холиномиметики	Антагонисты альфа-адренорецепторов (а-адреналитики) Агонисты бета-адренорецепторов (р-адреномиметики) Холинолитики
Компоненты пищи	Белки	Жиры Шоколад Алкоголь Перечная мята
Гормоны/медиаторы	Гастрин Мотилин Субстан и ция Р Простагландин F 2a	Холецистокинин Секретин Глюкагон Гастроингибирующий фактор Прогестерон Вазоактивный кишечный петид (VIP)
Лекарственные препараты	Антацидные препараты Метоклопрамид Цизаприд Домперидон	Блокаторы кальциевых каналов Теофиллин Диазепам Меперидин Морфин Допамин Барбитураты

7. Каково естественное клиническое течение желудочно-пищеводного рефлюкса?

У большинства пациентов, прежде чем они обращаются к врачу, в течение нескольких лет имеются симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса. До появления антирефлюксных препаратов, угнетающих работу желудочной протонной помпы, у пациентов часто отмечались симптомы заболевания даже во время терапии антацидными, прокинетическими препаратами и блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина. В настоящее время желудочно-пищеводный рефлюкс в большинстве случаев успешно лечат ингибиторами желудочной протонной помпы (омепразолом или лансопразо-лом). Однако более чем у 80 % пациентов заболевание рецидивирует в течение 30 недель после прекращения приема препаратов.
Эрозивный желудочно-пищеводный рефлюкс считается хроническим заболеванием. Вероятность его рецидивирования после отмены медикаментозной терапии очень высока. Цель медикаментозной терапии - уменьшение выраженности симптомов и предотвращение развития осложнений: стриктур пищевода, пищевода Барретта и кровотечений.

8. Какие патологические состояния могут симулировать симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса?

Дифференциальную диагностику желудочно-пищеводного рефлюкса следует проводить с ишемической болезнью сердца, гастритом, парезом желудка, инфекционным и лекарственным эзофагитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниями желчевыводящих путей и нарушением моторики пищевода.
При обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на загрудинные боли, врачу следует иметь в виду, что жизнь пациента, страдающего желудочно-пищеводным рефлюксом, вне опасности, а больной с приступом стенокардии или острым инфарктом миокарда, симулирующим приступ ГЭР, может умереть. Загрудиные боли, связанные с сердечной патологией, иррадиируют в шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или левую руку; сопровождаются учащением дыхания и профузным потоотделением; провоцируются физическими нагрузками. При приеме нитроглицерина под язык характерно уменьшение болевого синдрома. При аускультации сердца могут выслушиваться шумы или ритм галопа. Имеет место и нарушение ритма сердечных сокращений. Хотя при обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на боли за грудиной, выявление изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) свидетельствует в пользу сердечной патологии, ее нельзя полностью исключать даже при отсутствии таких изменений.

9. Как нужно обследовать пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Объем обследования пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом определяется выраженностью симптомов. Пациентам без признаков тяжелого желудочно-пищеводного рефлюкса (аспирации или удушья) или дисфагии следует дать рекомендации по изменению образа жизни и провести диагностический курс лечения блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина с последующей оценкой их клинического состояния. Если симптомы сохраняются или рецидивируют через 2-3 месяца после прекращения терапии, требуется проведение дальнейшего обследования. В первую очередь следует выполнить рентгенологическое исследование пищевода и верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бариевой взвесью. Оно безопасно, экономически оправдано, полезно при проведении дифференциальной диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса с другими заболеваниями, а также позволяет выявить различные анатомические нарушения, такие, например, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Однако данное исследование недостаточно чувствительно для определения степени (глубины) поражения слизистой оболочки пищевода. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отнюдь не абсолютный предрасполагающий фактор развития желудочно-пищеводного рефлюкса; более чем у 33 % добровольцев, которым было проведено рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, были диагностированы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, причем частота их обнаружения резко возрастала с возрастом (в некоторых группах до 70 %). Наличие спонтанного рефлюкса бариевой взвеси до уровня верхнего отверстия грудной клетки является признаком желудочно-пищеводного рефлюкса. Данное исследование иногда выявляет незначительные стриктуры пищевода, незаметные при проведении эндоскопического осмотра.
Более дорогостоящий, но и более чувствительный метод - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При проведении ЭГДС более чем у 50 % пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом не обнаруживается макроскопических признаков эзофагита, что служит показанием для применения у этой группы пациентов более чувствительных исследований; следует также подумать о возможном наличии у них других заболеваний. Ниже приведена эндоскопическая классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Эндоскопическая классификация эзофагита при желудочно-пищеводном рефлюксе


	Степень 0	Макроскопические изменения пищевода отсутствуют; выявляются только гистологические признаки желудочно-пищеводного рефлкжса.
	Степень 1	Один или несколько несливающихся очагов поражения с гиперемией слизистой оболочки или экссудатом выше пищеводно-желудочного перехода.
	Степень 2	Сливающиеся, но некруговые эрозивные и экссудативные поражения пищевода.
	Степень 3	Круговые эрозивные и экссудативные поражения пищевода.
	Степень 4	Хронические повреждения слизистой оболочки пищевода (язвы, стриктуры, пищевод Барретта)

10. Перечислите некоторые из современных методов исследования функции пищевода. Каковы показания к их применению у пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Клинические методы оценки желудочно-пищеводного рефлюкса можно подразделить на 3 категории.


	1. Оценка кислотности	Тест кислотной перфузии (Бернстайна ) 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях
	2. Пищеводный барьер и двигательная активность	Манометрия пищевода Желудочно-пищеводнаясцинтиграфия Стандартный тест для выявления рефлюкса кислого желудочного содержимого (модифицированный тест Таттла ) 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях
	3. Время очищения пищевода от кислого содержимого	Стандартный тест оценки клиренса кислого желудочного содержимого при рефлюксе 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях

Проведение тестов, позволяющих оценить функцию пищевода, показано далеко не всем больным, а лишь тем, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной или у кого связь симптомов с желудочно-пищеводным рефлюксом вызывает сомнения. Тест Бернстайна устанавливает связь имеющихся клинических симптомов с повышенной чувствительностью слизистой пищевода к кислоте. Он заключается в поочередном введении стерильной воды и 0,1 н раствора соляной кислоты в дистальный отдел пищевода. 24-часовое мониторирование рН пищевода в амбулаторных условиях является информативным методом при обследовании больных, не поддающихся стандартной медикаментозной терапии. У пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом часто наблюдается повышенная секреция соляной кислоты в желудке, поэтому мониторирование рН пищевода помогает установить необходимую для лечения дозу блокаторов протонной помпы (БПП). Наличие рефлюкса кислоты в пищевод даже при назначении достаточных доз БПП с большой долей вероятности свидетельствует о нежелании пациента соблюдать рекомендации врача или о развитии синдрома Золлингера-Эллисона (Zollinger-Ellison). Манометрия пищевода позволяет оценить барьерную функцию нижнего пищеводного сфинктера и двигательную функцию пищевода. Тяжелый эзофагит может быть единственным и ранним проявлением склеродермии. В некоторых исследованиях приводятся данные, свидетельствующие о целесообразности проведения амбулаторного мониторирования рН с помощью электродов, установленных в проксимальном и дистальном отделах пищевода, при обследовании пациентов с атипичными симптомами рефлюкса, таких как охриплость голоса, напряжение тканей шеи, астма и интерстициальные болезни легких. При невозможности амбулаторного мониторирования рН пищевода показано выполнение сцинтиграфии.

11. Могут ли препараты, не назначенные врачом, помогать пациентам с желудочно-пищеводным рефлюксом?

Да, могут. Популяционные исследования показали, что около 40 % американцев страдают от изжоги по меньшей мере один раз в месяц и 25 % взрослого населения Америки принимают антацидные препараты чаще чем два раза в месяц. У пациентов с периодически возникающей, не резко выраженной изжогой применение таблетированных антацидных препаратов является оправданным и достаточно эффективным методом лечения. Также целесообразно изменить образ жизни: например, не носить тесную одежду; уменьшить или вовсе отказаться от употребления алкоголя и от курения; исключить из рациона некоторые продукты (шоколад, мяту, продукты, содержащие томаты, гиперосмолярные жидкости, такие как апельсиновый и ананасовый соки); избегать употребления жевательных резинок или сосательных конфет, а также воздерживаться от еды за 2-4 ч до сна или принятия лежачего положения. Некоторые авторы рекомендуют приподнимать изголовье кровати с помощью 4-6-дюймовых блоков для стимуляции очищения слизистой пищевода при ночном рефлюксе. Для пациентов с желудочно-пищеводным рефлюксом снижение веса является наиболее трудной задачей, но, одновременно, и самым полезным изменением стиля жизни.

12. Опишите различные типы медикаментозной терапии желудочно-пищеводного рефлюкса и обоснуйте назначение препаратов пациентам с длительно существующим желудочно-пищеводным рефлюксом.

Медикаментозная терапия желудочно-пищеводного рефлюкса


ПРЕПАРАТЫ	ДОЗИРОВКА	ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Антацидные средства Сукралфат	1 -2 таблетки после еды и перед сном, а также при необходимости 1 г 4 раза в день	Диарея (при приеме препаратов, содержащих магний) и запоры (при приеме алюминий-и кальцийсодержащих препаратов) Нарушение пассажа пилюли, особенно у пациентов со стриктурами пищевода, запорами, извращением вкуса
Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина
Циметидин	400-800 мг 2-4 раза в день	Гинекомастия, импотенция, психоз, гепатит, взаимодействие с варфарином, теофиллином
Ранитидин	150-300 мг 2-4 раза в день
Бетанехол	10-25 мг 4 раза в день или перед сном	Нарушение мочеиспускания у пациентов с дис-синергией мышцы детрузора и наружного сфинктера мочевого пузыря или гипертрофией предстательной железы; утяжеление течения астмы
Метоклопрамид	10мг 3 раза в день или перед сном	Экстрапирамидные расстройства, паркинсонопо-добные реакции; описаны случаи возникновения необратимой, поздней дискинезии
Сизаприд	10-20 мг 3 раза в день и перед сном	Схваткообразные боли в животе, метеоризм, сухость во рту

Больным с неосложненной изжогой показано эмпирическое назначение блокаторов Н 2 -рецепто-ров гистамина без обследования и проведения сложных и дорогостоящих диагностических тестов. В случае плохой переносимости традиционной терапии или при развитии осложнений высокого желудочно-пищеводного рефлюкса (аспирация, астма, охриплость голоса) с признаками формирования пищевода Барретта или стриктур пищевода диагностика и определение тактики лечения представляются более сложными. Применение медикаментозной терапии или хирургического вмешательства зависит от предпочтений пациента, стоимости лечения, риска развития осложнений медикаментозной терапии и оперативного вмешательства и других факторов.

1 стадия Изменение образа жизни Применение антацидных, прокинетических средств или сукралфата
2 стадия Лечение блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина Радикальное изменение образа жизни
3 стадия Лечение блокаторами протонной помпы (омепразолом или лансопразолом) Радикальное изменение образа жизни
4 стадия Антирефлюксные операции
Многие авторы считают, что радикальное изменение образа жизни (особенно снижение веса и изменение диеты) и медикаментозная терапия (обычно омепразолом, 20-40 мг 2 раза в день) могут приводить к эндоскопически верифицированному излечению эзофагита. После заживления эзофагита можно заменить блокаторы протонной помпой на блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина, обладающие средней активностью. Пациенту необходимо сообщить о риске, пользе и альтернативных вариантах длительной медикаментозной терапии. Хирургическое лечение показано пациентам, нуждающимся в пожизненном лечении высокими дозами препаратов, или тем, кто не желает принимать лекарства.

14. Необходимо ли пациентам, которым планируется выполнение антирефлюксных операций, проводить сложные тесты по оценке функционального состояния пищевода до хирургического вмешательства?

Однозначного ответа на этот вопрос не существует. Однако имеет смысл до операции провести исследование двигательной функции пищевода, чтобы убедиться в отсутствии ее нарушений. У больных со склеродермическим пищеводом количество системных проявлений может быть минимальным, и диагноз невозможно установить без проведения манометрии пищевода. В большинстве случаев таким пациентам антирефлюксные операции не выполняют или выполняют в модифицированном виде. Кроме того, исследование двигательной функции пищевода и проведение 24-часового амбулаторного мониторирования рН пищевода позволяют выявить симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса до проведения хирургического вмешательства.

15. К наиболее серьезным поздним осложнениям желудочно-пищеводного рефлюкса относятся стриктуры пищевода и пищевод Барретта. Как лечить эти осложнения?

Стриктуры пищевода
Предотвращение развития пептических стриктур пищевода при помощи раннего начала медикаментозной терапии или раннего выполнения оперативного вмешательства особенно важно для больных со склеродермией.
У пациентов, страдающих от дисфагии, вызванной пептическими стриктурами, эффективным методом лечения является дилатация пищевода. Данную манипуляцию можно проводить при помощи заполненных ртутью поливиниловых бужей Мэлони (Maloney), полных дилататоров Савари-Гуллиарда (Savary-Gulliard), или американских дилататоров с проволочными проводниками, или вводимых через фиброскоп пневматических баллонов. Обычно пищевод расширяют до диаметра 14 мм, или 44 F. После успешного проведения дилатации пептической стриктуры пищевода пациентам назначают активное лечение блокаторами Н 2 -рецепторов гистамина или блокаторами протонной помпы с целью предотвращения рецидивов.
Хирургическое вмешательство - эффективный метод лечения пептических стриктур пищевода. Обычно пре- и интраоперационная дилатация пищевода комбинируется с определенными антирефлюксными мероприятиями. Пищевод Барретта
Пищевод Барретта представляет собой метапластическую дегенерацию слизистой оболочки пищевода, которая замещается на предраковый, специализированный цилиндрический эпителий. Такая метаплазия наблюдается у 5-7 % пациентов с неосложненным течением желудочно-пищеводного рефлюкса и возрастает до 30-40 % у больных со склеродермией или дисфагией.
В настоящее время нет успешного метода лечения этого заболевания. Представляются перспективными удаление метаплазированного участка слизистой оболочки с помощью лазера или диатермокоагуляции с последующим подщелачиванием желудочного содержимого, забрасываемого в пищевод.