Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей — симптомы и методы лечения. Рефлюкс у ребенка: лечение и симптомы

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей наблюдается обычно в первые несколько месяцев их жизни. Он проявляется в виде срыгивания и отрыжки воздухом после еды. Если у новорожденных он возникает не чаще двух раз в сутки и быстро проходит, то не стоит его бояться. Это нормальное явление. Если же кроха срыгивает часто и обильно, то рекомендуется как можно быстрее сказать об этом педиатру. Такой симптом может указывать на наличие у ребенка серьезных патологий.

Как проявляет себя эта болезнь

При рефлюксе происходит обратный заброс в пищевод, а затем и в ротовую полость содержимого желудка. Частое срыгивание провоцирует у грудничков развитие эзофагита, представляющего собой воспаление слизистой оболочки пищевода.

Внимание! Нервно-мышечный аппарат у младенцев на момент рождения еще не полностью сформирован. Пищеводный сфинктер не до конца сомкнут. По этим причинам и возникает гастроэзофагеальный рефлюкс. К 3–4 месяцам сфинктер плотно сжимается, и ГЭРБ перестает беспокоить грудничка.

Патогенез заболевания

Не всегда причина возникновения срыгивания безобидна. Рефлюкс и эзофагит у детей до года могут появиться из-за:

болезней органов пищеварения, таких как гастрит или язва;
ожирения;
незрелости пищеварительного тракта;
анатомических патологий. Например, короткого или расширенного пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
нарушений в работе вегетативной нервной системы;
перегиба желчного пузыря;
запоров;
сахарного диабета.

Кроме того, у младенцев рефлюксная болезнь может быть вызвана попаданием в их желудок большого количества пищи. Также причиной возникновения патологии может стать неправильное прикладывание к груди, быстрый и сильный поток молока у матери при кормлении.

Появление рефлюкса у детей старше года могут спровоцировать следующие факторы:

прием лекарств, расслабляющих мышцы пищевода. Это могут быть и седативные средства, и снотворные, и простагландины, и антагонисты кальция, и гормоны, и нитраты;
стрессы, периодическое переживание малышом негативных эмоций;
частое употребление помидоров, перечной мяты, шоколада, кофеина и цитрусовых. Эти продукты расслабляюще действуют на мышцы пищеводно-желудочного перехода, вследствие чего и возникает у детей рефлюкс эзофагит;
несоблюдение режима питания. Ребенок кушать редко, но помногу за один раз.

Внимание! ГЭРБ выводит из организма грудничка избыточный воздух и пищу. Он предохраняет желудок малыша от попадания в него слишком большого количества пищи, так как из-за него в итоге еда не усваивается. Она начинает бродить по пищеварительному тракту, в результате чего непоседа ощущает боль и дискомфорт в ее области.

Стадии воспалительного процесса пищевода

Всего их четыре. Обнаруживается обычно рефлюксная болезнь у детей на второй. Итак, что же они собой представляют:

Внимание! Если вовремя не начать лечить болезнь, то она может спровоцировать образование опухолевых клеток.

Степени тяжести болезни

Их выделяют также четыре.

Для первой характерно образование эрозий, не соприкасающихся между собой.

Для второй уже свойственно сливание эрозивных образований, не размножающихся при этом по поверхности слизистой.

Третья связана с формированием сливающихся язв внизу пищевода. Это явление носит название терминальный эзофагит. Поражения язвенные начинают распространяться по поверхности слизистой пищевода.

При четвертой степени тяжести у больного образуется хроническая язва. Детьми это заболевание переносится очень тяжело.

Формы рефлюкса

К основным относят:

хроническую . При ней малыш испытывает трудности в дыхании, ощущает боли за грудиной, часто икает, рвется. Также ребенок жалуется на изжогу;
острую . Ее признаки следующие: лихорадка, ощущение жжения в пищеводе, трудности при глотании как еды, так и воды, усиленное слюноотделение и отрыжка.

К морфологическим формам желудочно-пищеводного рефлюкса у детей относят:

эрозивную . Для нее свойственны глубокие эрозии, появляющиеся на слизистом слое пищевода;
катаральную . Воспаление возникает только на поверхности органа. Ткани оно не разрушает.

По каким симптомам можно определить заболевание

Признаки рефлюксной болезни следующие:

изжога, не связанная с приемом пищи;
неприятный запах из ротовой области;
рвота, срыгивания и отрыжка;
медленное набирание веса или его потеря;
изменение тембра голоса крохи;
боль и жжение в подложечной области;
задержка в развитии младенца;
преждевременное разрушение у малышей молочных зубов;
трудности с глотанием;
запор, метеоризм и понос;
каловые массы имеют черную окраску. В них присутствуют прожилки крови;
частая и долго длящаяся икота;
кашель и воспаления в ушах, не вызванные инфекцией.

Внимание! Девочки страдают эзофагеальным рефлюксом чаще, чем мальчики.

Как диагностируется патология

Для постановки диагноза врач должен провести такие исследования, как:

Эндоскопия. Во время нее специалист осматривает слизистую пищевода в деталях с помощью длинной трубочки, на самом конце которой располагается камера.
Рентгенография с сульфатом бария. Благодаря этой процедуре возможно увидеть строение и пищевода, и желудка.
рН метрия пищевода. С помощью нее выявляется, в каком состоянии находится кислотно-щелочной баланс. Процедура заключается в заглатывании больным трубочки с зондом и его извлечении из пищеварительной системы спустя сутки.

Терапия ГЭРБа

У младенцев, как правило, к году эта патология исчезает. Если этого же не произошло, то лечащим доктором подбирается для ребенка специальные лекарственные препараты. Также во время приема врач рассказывает маме о том, как должно проходить кормление, дает ей общие советы по уходу за ребенком.

Медикаментозная терапия

У детей лечение зависит от того, какие проявления болезни их чаще всего беспокоят.

Для снижения газообразования у грудничка используются Гевискон и Миликон.

Для нормализации функционирования кишечника – Реглан, Пропульсид и Эритромицин.

Для снижения выработки желудочной кислоты – Маалокс, Ранитидин, Протоникс, Зантак, Миланта, Прилосек, Нексиум, Тагамет, Эйсифекс, Пепсид.

Операция

Хирургическое вмешательство назначается в следующих случаях:

болезнь находится на 3 или 4 стадии;
при аспирационном синдроме;
если четко выражены патологические симптомы и лечение лекарственными средствами не помогает;
при болевом синдроме, который не удается снять медикаментами;
при глубоких повреждениях слизистой.

Чтобы не появлялся рефлюкс у ребенка, надо:

ввести ему дробное питание;
последний прием пищи сделать не позже чем за 3 часа до сна;
не давать крохе прыгать, бегать, поднимать тяжести и наклоняться после еды;
не переводить его в горизонтальное положение после приема пищи;
ограничить употребление им газировок, шоколада, сухофруктов, кофе, жареной и острой еды, а также сушеной рыбы;
не одевать на него вещи, перетягивающие ему животик.

У грудничка рефлюкс редко является причиной какого-либо заболевания. Однако же при появлении его симптомов не стоит скрывать их от врача. Только он сможет определить, требуется ли крохе лечение или нет.

Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) у новорожденных и детей

Детей может тошнить после приема пищи, но частая рвота может быть вызвана ЖПР (желудочно-пищеводный рефлюкс), когда содержимое желудка перемещается вверх, включая кислоту, в пищевод, а иногда и в рот. У детей постарше также может быть ЖПР.

Что вызывает рефлюкс у новорожденных и детей?

В большинстве случаев рефлюкс возникает у детей из-за того, что они еще не умеют управлять желудочно-кишечным трактом. Большинство детей с подобным диагнозом полностью здоровы, тем не менее у многих могут быть проблемы, влияющие на нервы, мозг или же мускулы. Специалисты утверждают, что рефлюкс возникает из-за несформировавшейся пищеварительной системы. Они также утверждают, что большинство детей перерастают эту проблему к 1 году.

У детей постарше причины ЖПР часто такие же как и у взрослых. Любая вещь, которая заставляет мышечный клапан между желудком и пищеводом (нижний сфинктер в пищеводе) расслабляться либо же увеличивает на него давление, может вызвать ЖПР.

Определенные факторы также могут повлиять на ЖПР, например, ожирение, переедание, определенные виды продуктов, некоторые напитки и специфические медицинские препараты. Также ЖПР присуща наследственность, потомучто в одних семьях это более частое явление, чем в других.

Какие симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса у новорожденных и детей?

Наиболее частые симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса у новорожденных и детей:

Частая или периодическая рвота.

Частый или постоянный кашель.

Отказ от приема пищи или трудности с приемом пищи (удушье или рвотные движения при приеме пищи).

Изжога, газы, боли в брюшной полости, колики (частый плачь и раздражительность).

Срыгивание и повторное глотание.

Большинство других симптомов соотносят с желудочно-пищевым рефлюксом, но мы не уверены действительно ли их вызывает именно рефлюкс. Другие проблемы, которые могут возникать из-за желудочно-пищевого рефлюкса:

Плохой рост

Проблемы с дыханием

Частые воспаления легких.

Перерастет ли мой ребенок желудочно-пищеводный рефлюкс?

Да. Большинство детей перерастают ЖПР. Тем не менее, рефлюкс может встречаться у детей постарше. В любом случае, с проблемой достаточно легко справиться.

Как поставить диагноз желудочно-пищеводный рефлюкс новорожденным и детям?

Обычно для того чтоб поставить диагноз ЖПР ребенку доктору достаточно выслушать историю болезней, рассказанную родителями, особенно если проблема возникает регулярно и вызывает дискомфорт, в отдельных случаях могут порекомендовать дальнейшее обследование. Эти обследования могут быть следующими:

Исследование с помощью бариевой взвеси или исследование верхней части желудочно-кишечной системы. Это специальное рентгеновское тестирование при котором используется барий, чтоб осветить пищевод, желудок и верхнюю часть тонкой кишки. Благодаря такому тестированию можно выявить загромождения или сужения в этих участках.

pH проба . Во время этого обследования пациента просят проглотить длинную тонкую трубку с зондом на конце, который будет оставаться в желудке 24 часа. Этот кончик обычно размещают в нижней части пищевода и измеряют уровень кислоты в желудке. Благодаря этому также можно определить являются ли проблемы с дыханием причиной рефлюкса.

Эндоскопия верхней части желудочно-кишечной системы. Данное обследование проводится с использованием эндоскопа (тонкой, гибкой и легкой трубки с камерой) благодаря чему доктор может осмотреть внутреннюю часть пищевода, желудка и верхнюю часть тонкой кишки.

Изучение полостей желудка . Во время этого теста ребенок выпивает молоко или съедает пищу, перемешанную с радиоактивными химикатами. Эти химикаты проходят через желудочно-кишечный тракт с использованием специальной камеры. У некоторых пациентов с ЖПР затруднено опорожнение желудка, что в свою очередь может вызывать рефлюкс кислоты.

Как лечится желудочно-пищеводный рефлюкс кислоты у новорожденных и детей?

Существует много способов для того, чтоб избежать рефлюкса кислоты у новорожденных и детей:

Для новорожденных:

Поднимите голову ребенка в колыбельке.

Держите ребенка головой вверх 30 минут после каждого кормления.

Попробуйте сделать гуще еду в бутылочке с помощью злаковых культур (делайте это только под наблюдением врача).

Смените режим кормления.

Попробуйте давать ребенку твердую пищу (после разрешения доктора).

Для детей постарше:

Поднимите голову ребенка в кровати.

Пусть ребенок сохраняет вертикальное положение как минимум два часа после еды.

Вместо того, чтоб в течение дня иметь несколько приемов пищи, ешьте небольшими порциями, но чаще.

Ограничьте потребление продуктов и напитков, которые усугубляют рефлюкс у ребенка.

Поощряйте в ребенке желание регулярно заниматься спортом.

Если рефлюкс не проходит и даже ухудшается, доктор может прописать медикаменты для лечения.

Лекарства для уменьшения газов

Медикаменты, которые уменьшают газы:

Миликон (Mylicon).

Гавискон (Gaviscon).

Лекарства для нейтрализации или уменьшения желудочной кислоты

Медикаменты для снижения уровня желудочной кислоты:

Антациды, например, Миланта (Mylanta) и Маалокс (Maalox)

Ингибиторы Гистамин-2 (H2), например, Аксид (Axid), Пепсид (Pepcid), Тагамет (Tagamet) или Зантак (Zantac)

Энзимы, например, Нексиум (Nexium), Прилосек (Prilosec), Превэйсид (Prevacid), Эйсифекс (Aciphex) и Протоникс (Protonix).

Ученые не уверены, действительно ли снижение уровня желудочной кислоты уменьшает рефлюкс у новорожденных.

В большинстве случаев медикаменты, которые снижают уровень газа в кишечнике или нейтрализуют кислоту в желудке (антациды), очень безопасны. В больших дозах антациты могут вызвать побочные явления, например, диарею. Постоянное использование Маалокса (Maalox) или Миланта (Mylanta) в больших дозах может увеличить риск развития рахита (истощение костей).

Побочные эффекты медикаментов, которые сдерживают выработку желудочной кислоты достаточно редко встречаются. У некоторых детей может развиться бессонница от употребления Зантака (Zantac), Пепсида (Pepcid), Аксида (Axid), или Тагамета (Tagamet).

Лекарства для улучшения работы кишечника

К медикаментам, которые улучшают работу кишечника относят:

Пропульсид (Propulsid). В 2000 году эти медикаменты можно было свободно купить в аптеках; это лекарство все еще доступно в ограниченном количестве. Лекарство увеличивает давление нижнего сфинктера и ускоряет опорожнение желудка, а также скорость движения еды по кишечнику. Благодаря этому сокращается время в течении которого пищевод соприкасается с содержимым желудка. Лекарство очень эффективно для лечения рефлюкса у детей. Тем не менее, считается, что данное лекарство вызывает неправильное сердцебиение.

Реглан (Reglan). Это еще одно лекарство, которое помогает ускорить процесс пищеварения. Тем не менее, это лекарство вызывает много побочных эффектов, некоторые из которых очень серьезны.

Эритромицин (C37M67NO13). Этот антибиотик обычно используют для лечения бактериальных инфекций. Одним из наиболее общих побочных эффектов от использования эритромицина – сжатие желудка. Этот побочный эффект – преимущество при использовании лекарства для лечения рефлюкса.

Хирургическое вмешательство при лечении желудочно-пищеводного рефлюкса у новорожденных и детей

Хирургическое вмешательство не часто необходимо при лечении рефлюкса кислоты у новорожденных и детей. При необходимости чаще всего используют операцию Ниссена. В ходе этой операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг пищевода, формируя прогиб, который сжимается и закрывается каждый раз когда сжимается желудок – таким образом предотвращается рефлюкс.

Процедура довольно эффективна, но не безопасна. Обсудите потенциальные риски с доктором ребенка.

А.И. Хавкин, В.Ф. Приворотский

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии, МАПО, Санкт-Петербург

Под гастроэзофагальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимается развитие широкого спектра поражений пищевода, а также экстрапищеводных проявлений, причиной которых является патологический заброс содержимого желудка в пищевод. Она развивается вне зависимости от того, возникают ли морфологические изменения в пищеводе или нет. Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь - наиболее часто встречающаяся гастроэнтерологическая патология. Частота ее в популяции составляет 2–4 %. При эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ это заболевание обнаруживают в 6–12 % случаев.

С точки зрения общей патологии, рефлюкс как таковой представляет собой перемещение жидкого содержимого в любых сообщающихся полых органах в обратном, антифизиологическом направлении. Это может произойти как в результате функциональной недостаточности клапанов и/или сфинктеров полых органов, так и в связи с изменением градиента давления в них. Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) означает непроизвольное затекание или заброс желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод. В основном это нормальное явление, наблюдаемое у человека, и при этом не развиваются патологические изменения в окружающих органах.

Физиологический гастроэзофагальный рефлюкс обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов гастроэзофагального рефлюкса, редкими эпизодами рефлюксов во время сна. Помимо физиологического гастроэзофагального рефлюкса при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе может возникать патологический гастроэзофагальный рефлюкс, который наблюдается при гастроэзофагальной рефлюксной болезни. При этом нарушается физиологическое перемещение химуса, которое сопровождается поступлением в пищевод и далее, в ротоглотку, содержимого, способного вызвать повреждение слизистых оболочек. Для патологического гастроэзофагального рефлюкса характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов. Кроме того, в пищевод попадает несвойственная для него микробная флора, которая может также вызвать воспаление слизистых оболочек.

Патология желудочно-кишечного тракта при бронхиальной астме (БА) встречается весьма часто. При этом патологический гастроэзофагальный рефлюкс, рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период. Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал Osler в 1892 г. Дальнейшие исследования положили начало детальному изучению проблемы, при этом был введен термин «рефлюкс-индуцированная астма». Было выявлено снижение проходимости дыхательных путей на фоне изжоги (одного из проявлений гастроэзофагального рефлюкса), что позже было подтверждено экспериментально. Необходимо подчеркнуть, что ранее проблема взаимосвязи между гастроэзофагальным рефлюксом и респираторными расстройствами рассматривалась лишь в связи с легочной аспирацией. В последнее время доказана ведущая роль гастроэзофагального рефлюкса в развитии кардиореспираторных симптомов, которые включают в себя: рефлекторный бронхоспазм, рефлекторный ларингоспазм, рефлекторное центральное апноэ и рефлекторную брадикардию.

ГЭР впервые описан Quinke в 1879 году. И, несмотря на такой длительный срок изучения данного патологического состояния, проблема остается до конца не разрешенной и достаточно актуальной. Прежде всего это обусловлено широким спектром осложнений, которые вызывает гастроэзофагальный рефлюкс. Среди них: рефлюкс-эзофагит, язвы и стриктуры пищевода, бронхиальная астма, хроническая пневмония, фиброз легких и многие другие.

Основными причинами патологического гастроэзофагального рефлюкса, решающего фактора в развитии гастроэзофагальной рефлюксной болезни, считают несостоятельность желудочно-пищеводного перехода (недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, учащение эпизодов транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера), недостаточную способность пищевода к самоочищению и нейтрализации соляной кислоты, патологию желудка, приводящую к учащению эпизодов физиологического гастроэзофагального рефлюкса.

Выделяют ряд структур, обеспечивающих антирефлюксный механизм: диафрагмально-пищеводную связку, слизистую «розетку» (складка Губарева), ножки диафрагмы, острый угол впадения пищевода в желудок (угол Гиса), протяженность абдоминальной части пищевода. Однако доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит НПС, недостаточность которого может быть абсолютной или относительной. НПС, или кардиальное мышечное утолщение, строго говоря, не является анатомически автономным сфинктером. В то же время НПС представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность, что позволяет трактовать НПС как обособленное морфофункциональное образование. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1–3 году жизни. Кроме того, к антирефлюксным механизмам защиты пищевода от агрессивного желудочного содержимого можно отнести ощелачивающее действие слюны и «клиренс пищевода», т.е. способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений. В основе данного явления лежит первичная (автономная) и вторичная перистальтика, обусловленная глотательными движениями. Немаловажную роль среди антирефлюксных механизмов играет так называемая «тканевая резистентность» слизистой оболочки. Выделяют несколько составляющих тканевой резистентности пищевода: предэпителиальная (слой слизи, неперемешиваемый водный слой, слой бикарбонатных ионов); эпителиальная структурная (клеточные мембраны, межклеточные соединительные комплексы); эпителиальная функциональная (эпителиальный транспорт Na+/H+, Na+-зависимый Cl-/HСO-3; внутриклеточные и внеклеточные буферные системы; клеточная пролиферация и дифференцировка); постэпителиальная (кровоток, кислотно-щелочное равновесие ткани).

Гастроэзофагальный рефлюкс - это обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи. У детей более старшего возраста к ретроградному забросу пищи могут привести такие факторы, как увеличение объема желудочного содержимого (обильная еда, избыточная секреция соляной кислоты, пилороспазм и гастростаз), горизонтальное или наклонное положение тела, повышение внутрижелудочного давления (при ношении тугого пояса и употреблении газообразующих напитков). Нарушение антирефлюксных механизмов и механизмов тканевой резистентности приводят к широкому спектру патологических состояний, указанных ранее, и требуют соответствующей коррекции.

В ротоглотке соседствуют начальные отделы респираторного и гастроинтестинального трактов. Движение пищи и секрета в этом смежном пространстве требует согласованного нейромускулярного контроля, чтобы предотвратить попадание химуса в трахеобронхиальное дерево. Поэтому одной из причин поражения респираторного тракта может также являться аспирация содержимого ротовой полости во время акта глотания (поперхивание на фоне бульбарных расстройств и др.). Процесс микроаспирации в результате патологического гастроэзофагального рефлюкса может стать причиной развития таких состояний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, легочный фиброз, эпизоды удушья, апноэ.

Несостоятельность антирефлюксного механизма может быть первичной и вторичной. Вторичная несостоятельность может быть обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилороспазмом и/или пилоростенозом, стимуляторами желудочной секреции, склеродермией, желудочно-кишечной псевдообструкцией и т.д.

Давление нижнего пищеводного сфинктера также снижается под влиянием гастроинтестинальных гормонов (глюкагона, соматостатина, холецистокинина, секретина, вазоактивного интестинального пептида, энкефалинов), ряда медикаментозных препаратов: антихолинергических веществ, кофеина, блокаторов b-адренорецепторов, нитратов, теофиллина, блокаторов кальциевых каналов (верапамила, нифедипина), опиатов и пищевых продуктов (алкоголя, шоколада, кофе, жиров, пряностей, никотина).

В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция чаще всего обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Высказана оригинальная гипотеза о причинах реализации стойкого гастроэзофагального рефлюкса. Данный феномен рассматривается с точки зрения эволюционной физиологии, и гастроэзофагальный рефлюкс отождествляется с таким филогенетически древним приспособительным механизмом, как руминация. Повреждение демпинговых механизмов вследствие родовой травмы приводит к появлению функций, не свойственных человеку как биологическому виду и носящих патологический характер. Установлена взаимосвязь между натальными повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта. При исследовании шейного отдела позвоночника, у таких больных часто выявляются дислокация тел позвонков на различных уровнях, задержка сроков окостенения бугорка передней дуги 1-го шейного позвонка, ранние дистрофические изменения в виде остеопороза и платиспондилии, реже - деформации. Указанные изменения обычно сочетаются с различными формами функциональных нарушений пищеварительного тракта и проявляются дискинезией пищевода, недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, кардиоспазмами, перегибом желудка, пилородуоденоспазмами, дуоденоспазмами, дискинезией тонкой и ободочной кишки. У 2/3 больных выявляются сочетанные формы функциональных нарушений: различные типы дискинезии тонкой кишки с гастроэзофагальным рефлюксом и стойким пилороспазмом.

Таблица №2. Классификация эндоскопических признаков ГЭРБ у детей (по I.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского и соавт.)

1 степень. Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1–2 см., снижение тонуса НПС.

2 степень. То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой пищевода. Моторные нарушения: отчетливые эндоскопические признаки НКЖ, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

3 степень. То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся эрозии), расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой. Моторные нарушения: то же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией.

4 степень. Язва пищевода. Синдром Баретта. Стеноз пищевода.

Одним из грозных осложнений хронического гепатита, цирроза печени, тромбоза селезеночной вены и некоторых редких заболеваний (болезнь Брилла-Симмерса, синдром Бадда-Киари) является портальная гипертензия, в основе которой лежит нарушение оттока крови из системы воротной вены. В результате происходит расширение вен пищевода, которые выбухают в просвет в виде стволов и узлов, объединенных мелкими сосудистыми сплетениями. Постоянный венозный застой вызывает нарушение трофики слизистой оболочки и всей стенки пищевода, приводит к ее атрофии и дилятации пищевода и возникновению гастроэзофагальных рефлюксов. Патологические изменения в органах желудочно-кишечного тракта присуще и отдельным формам системных заболеваний соединительной ткани. Наиболее четкие клинико-морфологические изменения в пищеводе обнаруживаются при склеродермиии, дерматомиозите, узелковом периартериите, системной красной волчанке. В ряде случаев изменения в пищеводе при системных заболеваниях соединительной ткани предшествуют выраженной клинической симптоматологии основного заболевания, выступают в роли предвестников. Чаще изменения пищевода возникают при системной склеродермии. Их частота составляет 50–84 %. Ведущим патогенетическим механизмом поражения пищевода при данном заболевании является снижение его двигательной функции. На ранних стадиях это обусловлено вазомоторными расстройствами, в дальнейшем - атрофией мышц. Прежде всего нарушается перистальтика, а затем - мышечный тонус.

Достаточно типичным проявлением бывает гастроэзофагальный рефлюкс и при муковисцидозе. Это обусловлено рядом факторов:

нарушением функций желудка: замедление опорожнения желудка, повышение продукции HCl и нарушение моторной функции;
респираторными нарушениями: вторичное повышение внутрибрюшного давления во время приступов кашля;
физиотерапией: постуральный дренаж может стимулировать гастроэзофагальный рефлюкс у отдельных пациентов.

При синдроме Sandifer I, который встречается у детей моложе 6 месяцев, гастроэзофагальный рефлюкс сочетается с кратковременными тоническими сокращениями верхних конечностей с напряжением мышц шеи и наклоном головы (I тип) или когда гастроэзофагальный рефлюкс вызван наличием диафрагмальной грыжи (II тип). Эти явления наблюдаются обычно после приема пищи. Специфическая эпилептическая активность на ЭЭГ отсутствует. При этом лечение гастроэзофагального рефлюкса вызывает улучшение.

Как уже указывалось ранее, одним из наиболее грозных осложнений гастроэзофагального рефлюкса является микроаспирация содержимого желудка в дыхательные пути. Легочная аспирация, вызванная гастроэзофагальными рефлюксами, в ряде случаев может быть причиной пневмонии, абсцесса легких и синдрома внезапной детской смерти, в основе которого часто лежит центральное апноэ или рефлекторный бронхоспазм. Кроме того, отмечена взаимосвязь между гастроэзофагальным рефлюксом и рефлекторным бронхоспазмом, который реализуется в связи повышенным влиянием блуждающего нерва.

Механизм микроаспирации вызывает интерес исследователей уже многие годы. Защита против легочной аспирации включает в себя координацию глотательного рефлекса и закрытие голосовой щели во время глотания. Состояние верхнего пищеводного сфинктера, перистальтика пищевода определяют развитие микроаспирации при гастроэзофагальном рефлюксе. При непосредственном длительном контакте забрасываемого содержимого возможно повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма, увеличению выработки секрета бронхиального дерева. При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция кашлевого рефлекса. В развитии кашля в данном случае играет роль вовлечение специфических фарингеальных рецепторов.

Микроаспирация - один из возможных компонентов механизма развития рефлюкс-индуцированной астмы. Однако документально подтвердить это довольно сложно. Информативным методом выявления микроаспирации оказалось радиоизотопное сканирование. По мнению ряда авторов, наиболее значимым в формировании ГЭР-индуцированной астмы является рефлекторный механизм развития приступов удушья. Увеличение числа патологических рефлюксов на фоне повышения интрагастральной секреции HСl (соответственно циркадным ритмам выработки соляной кислоты) преимущественно происходит в период с 0 до 4 ч утра. Забрасываемое агрессивное содержимое вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлекторно, индуцируя бронхоконстрикторный эффект (см. рисунок).

При использовании пищеводной рН-метрии было продемонстрировано увеличение частоты гастроэзофагальных рефлюксов, влекущее за собой приступы удушья у пациентов с бронхиальной астмой. Отмечено значительное снижение насыщения крови кислородом и объема форсированного выдоха за 1 секунду у пациентов с бронхиальной астмой при орошении дистальной части пищевода слабым раствором HCl, а при орошение дистальной части пищевода раствором кислоты отмечено повышение сопротивления дыхательных путей. Эффект бронхоконстрикции более выражен у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что свидетельствует о значимости воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода в патогенезе приступов удушья. Данные о выраженности бронхоконстрикторного эффекта у пациентов с рефлюкс-эзофагитом указывают на возможность вовлечения в патологический механизм вагусных рецепторов при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. Ряд авторов высказывают предположение о наличии специфических рецепторов повреждения слизистой оболочки пищевода, так называемых ноцицепторов. Эта теория, вероятно, может объяснить, почему физиологический рефлюкс не приводит к кашлю и приступам удушья. Возникающий в результате гастроэзофагального рефлюкса кашель в какой-то мере можно расценить как активацию легочных защитных механизмов. Однако кашель ведет к повышению внутригрудного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская механизм активации вагусных рецепторов. Предположительный механизм развития рефлюкс-индуцированного бронхоспазма следующий: эзофагальные рецепторы, реагируя на заброс желудочного содержимого, активируют рефлекторную дугу - вагусные афферентные волокна-ядро вагуса-эфферентные волокна. Влияние на бронхиальное дерево проявляется в виде рефлекторного кашля или бронхоспазма.

Патологический гастроэзофагальный рефлюкс у детей с бронхиальной астмой, по данным различных авторов, выявляется в 25–80 % случаев (в зависимости от критериев, использованных для выявления рефлюкса), при значительно меньшей выявляемости в контрольной группе. Чаще гастроэзофагальный рефлюкс выявляется у детей с ярко выраженными симптомами ночной бронхиальной астмы. Это объясняется тем, что рефлюкс желудочного содержимого в ночное время вызывает более длительное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода (из-за положения ребенка на спине, уменьшения количества слюны и числа глотательных движений) и обусловливает реализацию бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма. Согласно исследованиям S.Orenstein, помимо бронхоспазма гастроэзофагальный рефлюкс может быть причиной ларингоспазма с последующим развитием апноэ, стридора и синдрома внезапной детской смерти. Данный феномен наблюдается чаще у детей раннего возраста. Ларингоспазм, как правило, развивается внезапно, блокируя проникновение воздуха в дыхательные пути. Это проявляется обструктивным апноэ, при котором ток воздуха в легкие прекращен, несмотря на продолжающиеся попытки дыхания. При неполном ларингоспазме воздух поступает в дыхательные пути, и резистентность суженной гортани реализуется в виде стридора. У детей раннего возраста кроме рефлекторно-обструктивного апноэ, вызванного гастро-эзофагальным рефлюксом, наблюдается и рефлекторное центральное апноэ. Соотношение центрального механизма возникновения апноэ у младенцев с состоянием верхнего отдела желудочно-кишечного тракта говорит о том, что во время кормления детей при сосании и глотании происходит задержка дыхания, которая может достигнуть патологической длительности. Афферентная импульсация с ларингеальных и назофарингеальных рецепторов верхнего гортанного нерва, граничащих с орофарингсом, может вызвать сочетанное с глотанием центральное апноэ.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что гастроэзофагальный рефлюкс может быть причиной широкого спектра респираторных расстройств, обусловленных как непосредственным воздействием кислого желудочного содержимого, так и нейрорефлекторными механизмами. С другой стороны, респираторные расстройства могут сами явиться причиной развития гастроэзофагального рефлюкса, если они влияют на какой-либо из антирефлюксных механизмов (повышение абдоминального давления и снижение внутригрудного давления). Так, например, абдоминальное давление повышается при форсированном выдохе, вызванном кашлем или одышкой. Внутригрудное давление понижается под действием форсированного выдоха при стридоре или икоте (поэтому стридор и икота, возможно, вызываемые гастроэзофагальным рефлюксом, могут, в свою очередь, усилить проявление рефлюкса).

Клиническая картина гастроэзофагальной рефлюксной болезни у детей характеризуется упорными рвотами, срыгиваниями, отрыжкой, икотой, утренним кашлем. В дальнейшем присоединяются такие симптомы, как чувство горечи во рту, изжога, боли за грудиной, дисфагия, ночной храп, приступы затрудненного дыхания, поражение зубной эмали. Как правило, такие симптомы, как изжога, боли за грудиной, в области шеи и спины, наблюдаются уже при воспалительных изменениях слизистой оболочки пищевода, т.е. при рефлюкс-эзофагите. Полезно выяснить, какие факторы усиливают или ослабляют симптомы рефлюкса: положение тела, особенности питания, прием лекарственных препаратов. Многие авторы подчеркивают, что рефлюкс-эзофагит является причиной возникновения болей, напоминающих стенокардию, но не связанных с заболеваниями сердца. Для этого проявления рефлюкс-эзофагита характерно возникновение боли при горизонтальном положении тела и купирование болей приемом антацидов.

К так называемым внепищеводным проявлениям гастроэзофагальной рефлюксной болезни относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. В 40–80 % случаев гастроэзофагальная рефлюксная болезнь регистрируется у пациентов с бронхиальной астмой. Особенностью течения гастроэзофагальной рефлюксной болезни при бронхиальной астме является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода. В ряде случаев пациенты указывают, что усиление проявлений патологии ЖКТ предшествует обострению бронхиальной астмы. Часто поздний ужин, обильная еда могут спровоцировать диспепсические расстройства (изжогу, отрыжку и т. д.), а затем и развитие приступа удушья. Особое внимание следует уделять наличию заболеваний, являющихся фоновыми для гастроэзофагальной рефлюксной болезни, к числу которых относят хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит и др. Тщательный расспрос пациента, анализ анамнестических данных позволяют выбрать правильную тактику диагностики и лечения.

Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). Сочетание этих методов позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера у пациента по продолжительности кислой и щелочной фазы в клино- и ортоположении, давление в области пищеводно-желудочного перехода. Возможно также проведение фармакологических проб, в частности введение щелочных и кислых растворов с целью оценки интенсивности рефлюкса и степени компенсации антирефлюксных механизмов. Также в диагностике гастроэзофагальногом рефлюкса у детей большую ценность представляют радиоизотопные и рентгенофункциональные исследования, которые включают водно-сифонную пробу или нагрузку с газообразующей смесью. В то же время получение нормальных рентгенограмм наличия рефлюкса полностью не исключает. В последние годы применяется метод эхографии для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса.

«Золотым стандартом» диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопический метод позволяет выявить отек и гиперемию слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Гистологическое исследование биоптата позволяет точно определить наличие и степень выраженности воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. Эзофаготонокимография (манометрия) используется для оценки тонуса НПС и состояния моторной функции желудка. В настоящее время применяется компьютеризированное измерение тонуса НПС. Манометрическим признаком гастроэзофагального рефлюкса служит изменение характера сокращений пищевода и самого сократительного комплекса (снижение амплитуды, увеличение продолжительности сокращений, неправильная форма сократительного комплекса). 24-часовое мониторирование рН пищевода дает возможность выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность (нормальные показатели рН пищевода составляют 5,5–7,0, в случае рефлюкса - менее 4). ГЭРБ диагностируется лишь в том случае, если общее количество эпизодов гастроэзофагального рефлюкса в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН в пищеводе до 4 и менее превышает 1 час. Сопоставление результатов исследования с данными записей дневника пациента (регистрация периодов приема пищи, препаратов, времени появления болей, изжоги и т. д.) позволяет оценить роль наличия и выраженности патологического рефлюкса в возникновении тех или иных симптомов. Наличие нескольких датчиков (3–5) позволяет выявить длительность и высоту заброса, что информативно в случае исследования рефлюкс-индуцированной легочной патологии. Мониторирование рН может осуществляться в сочетании с другими методами исследования, например оценкой функции внешнего дыхания, полисомнографией. Информативным методом выявления гастроэзофагальных рефлюксов также является сцинтиграфия пищевода. Для проведения тестирования используют коллоид сульфата технеция. Тест считается чувствительным и специфичным. Задержка в пищеводе изотопа более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагального клиренса. Кроме того, тест информативен для оценки эвакуации желудочного содержимого. В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. Рентгенография пищевода фиксирует заброс контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию (так называемая «степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Также своевременная диагностика и адекватная терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни позволяют снизить частоту приступов удушья и улучшить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.

Основные принципы консервативного лечения рефлюкс-эзофагита включают :

рекомендацию больному определенного образа жизни и диеты;
назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию (антациды, адсорбенты);
назначение препаратов, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (прокинетиков);
использование препаратов, оказывающих протективное действие на слизистую оболочку пищевода.

Первый этап лечебных мероприятий - это постуральная терапия. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, уменьшая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно проходить в положении сидя под углом 45–60°. Этот угол наклона может поддерживаться использованием ремней и кресла с жесткой спинкой. Ношение ребенка в вертикальном положении после кормления в течение короткого промежутка времени совершенно бесполезно. Постуральное лечение должно поддерживаться в течение дня и также ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

При отсутствии эффекта от постуральной терапии больным рекомендуется диетическая коррекция. Согласно мнению исследователей, целесообразно использование сгущенной или коагулированной пищи. Этого можно достигнуть добавлением коагулянтов, таких как препарат рожкового дерева «Нестаргель» в молочную смесь. Данный препарат имеет огромные преимущества перед добавлением каш, так как лишен пищевой ценности и таким образом можно избежать нежелательного добавления калорий. Родителей необходимо предупреждать, что «Нестаргель» бывает причиной частого студнеобразного стула, наличие которого может сделать необходимой временную отмену препарата.

Клейковина рожкового дерева (камедь) - это гель, образующий комплекс углеводов (галактоманнан). Ее приготавливают из семян белой акации, которая растет в ряде средиземноморских стран. Клейковина акации, в отличие от каш и рисовых отваров, обладает слабительным эффектом, обусловленным волокнистой структурой. Она также не имеет пищевой ценности, поскольку не гидролизуется ферментами ЖКТ.

В последние годы разработаны готовые детские питательные смеси, включающая клейковину рожкового дерева (камедь) - «Фрисовом» и «Нутрилон» и др., а также «Сэмпер», содержащая амилопектин. Так, например, «Фрисовом» - готовая к употреблению смесь, содержащая 6 г клейковины рожкового дерева на 1 литр. Эффект от применения «Фрисовома» у детей с гастроэзофагальными рефлюксами, по нашим данным, отмечается на 10–14 день. Кроме того, целесообразно рекомендовать частое дробное питание малыми порциями.

Необходимо подчеркнуть, что сгущенная пища не может быть применена у больных с эзофагитами, так как нарушенное продвижение по пищеводу может замедлять очищение последнего от сгущенного материала рефлюкса. Для детей старшего возраста общие рекомендации по режиму и диете предусматривают частое и дробное питание (5–6 раз в день), прием механически и химически щадящей пищи. Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 3–4 ч до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих гастроэзофагальные рефлюксы (кофе, жиры, шоколад и т.д.). При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, а после еды походить в течение получаса. Безусловную пользу приносит отказ больных от сигарет и алкоголя, оказывающих неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку пищевода. Учитывая, что развитию гастроэзофагальных рефлюксов способствует определенное положение тела, рекомендуется спать на кровати, головной конец которой приподнят на 20 см.

Клинически обосновано применение у детей антацидов из-за их нейтрализующего эффекта. У детей раннего возраста хорошо зарекомендовала себя альгинатно-антацидная смесь «Гевискон». Он назначается по 10 мл после кормления и на ночь. В желудке этот препарат образует вязкий противовоспалительный гель-антацид, который плавает, как плот, на поверхности желудочного содержимого и предохраняет слизистую оболочку пищевода от аспирируемого агрессивного содержимого желудка.

Детский «Гевискон» пригоден для смешивания с молочной смесью при бутылочном кормлении. Также из препаратов этой группы особое внимание заслуживают «Маалокс» и «Фосфалюгель» (1–2 пакета 2–3 раза в сутки, для детей старшего возраста). Высокой эффективностью при лечении гастроэзофагальных рефлюксов обладает «Смекта» (по 1 пакетику 1–3 раза в сутки). Обычно препараты принимают через 40–60 минут после еды, когда чаще всего возникают изжога, ретростернальный дискомфорт.

Цель антисекреторной терапии гастроэзофагальной рефлюксной болезни - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Широкое применение получили блокаторы Н2-рецепторов («Ранитидин», «Фамотидин»). Многочисленные клинические испытания показали, что заживление слизистой пищевода происходит в 65–75 % случаев при проведении 8-недельного курса терапии. «Ранитидин» (150 мг) и «Фамотидин» (20 мг) назначаются однократно вечером после ужина (не позднее 20:00). Длительно препараты используют в половинной суточной дозе для профилактики обострений заболевания. По антисекреторному эффекту блокатор Na+, K+-АТФазы омепразол («Лосек»), превосходит другие препараты. Ингибируя протонный насос, «Лосек» обеспечивает выраженное и продолжительное подавление кислой желудочной секреции. Препарат лишен побочных влияний, так как в активной форме существует только в париетальной клетке.»Лосек» обычно назначают в суточной дозе 10 мг в течение 3–4 недель и на ночь. В ряде случаев возникает необходимость назначения ингибиторов синтеза соляной кислоты и детям раннего возраста: «Ранитидин» («Зантак») и/или «Фамотидин» в дозе 5–10 мг/кг на прием каждые 6 часов, причем последняя доза на ночь.

Наиболее эффективными антирефлюксными лекарственными препаратами, используемыми в настоящее время в педиатрической практике, являются блокаторы дофаминовых рецепторов - прокинетики, причем как центральных (на уровне хеморецепторной зоны мозга), так и периферических. К ним относятся метоклопрамид и домперидон. Фармакологическое действие этих препаратов заключается в усилении антропилорической моторики, что приводит к ускоренной эвакуации содержимого желудка и повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Однако при назначении «Церукала», особенно у детей раннего возраста в дозе 0,1мг/кг 3–4 раза в сутки мы наблюдали экстрапирамидные реакции. Также нами была описана аллергическая реакция в виде отека языка и случай агранулоцитоза.

Более предпочтителен в детском возрасте антагонист дофаминовых рецепторов - «Мотилиум». Данный препарат имеет выраженный антирефлюксный эффект. Кроме того, при его применении практически не отмечены экстрапирамидные реакции у детей. Также обнаружено позитивное влияние «Мотилиума» при запорах у детей: он приводит к нормализации процесса дефекации. «Мотилиум» назначается в дозе от 0,25 мг/кг (в виде суспензии и таблеток) 3–4 раза в день за 30–60 минут до приема пищи и перед сном. Его нельзя сочетать с антацидными препаратами, так как для его всасывания необходима кислая среда, и с антихолинергическими препаратами, которые нивелируют его эффект.

Перспективным препаратом для лечения дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта в целом и гастроэзофагальных рефлюксов в частности, является цизаприд («Препульсид», «Координакс»). В основе фармакологического действия препарата лежит стимуляция выброса ацетилхолина из пресинаптических мембран на уровне мезэнтериального нервного сплетения кишечника, что усиливает кинетику пищеварительного тракта. Младенцам и детям раннего возраста «Цизаприд» назначается в среднем 0,2 мг/кг за прием 3–4 раза в день. Детям старшего возраста препарат назначается в суточной дозе 15–40 мг в 2–4 приема.

В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что лечение гастроэзофагальных рефлюксов, учитывая их многокомпонентность, крайне сложная задача. И для ее решения необходимо детальное обследование больного ребенка, выяснение причин возникновения рефлюкса в каждом конкретном случае и тщательный подбор различных методов лечения.

В детском возрасте обратный заброс в пищевод содержимого желудка (гастроэзофагеальный рефлюкс) может быть как нормой, так и свидетельствовать о серьезных заболеваниях. У детей рефлюкс эзофагит проявляется различными симптомами, заметив которые, родителям следует незамедлительно сообщить врачу-педиатру. После диагностического обследования, доктор выявит причину ГЭР и при необходимости назначит соответствующее лечение, расскажет о мерах профилактики.

Нарушение секреции желудка в раннем возрасте встречается редко, и чаще – как врождённая патология.

Факторы риска

Обратное поступление в пищевод желудочного содержимого может возникнуть в результате следующих факторов:

пищевод недостаточных размеров;
грыжа пищеводного отверстия;
употребление некоторых видов лекарственных препаратов;
паралич диафрагмы;
неправильное питание и злоупотребление шоколадом, алкоголем;
лишний вес;
нарушения нервной системы;
гастрит и язва желудка.

Основные симптомы

При рефлюкс-эзофагите могут наблюдаться следующие симптомы:

срыгивания, которые наблюдаются у грудного ребенка;
дети постарше могут указывать на горький привкус в ротовой полости, жгучую боль в груди;
беспокойство грудничка, проявляющееся в капризности, плаче;
задержка в развитии ребенка, что характерно для регулярных и обильных срыгиваний.

На ранней стадии недуга болевые ощущения начинают беспокоить непосредственно после приема пищи. У грудного ребенка рефлюкс характеризуется не только срыгиваниями, но и постоянными рвотными позывами, недостаточным набором веса. Помимо этого, родители могут заметить у малыша плохой аппетит или вовсе его отсутствие, специфический запах изо рта, кашель без признаков заболеваний дыхательной системы, а также частую икоту, отиты, изменения голоса и удушье.

Формы и степени

Такое заболевание, как рефлюкс-эзофагит, встречающееся у детей и у взрослых, имеет степени тяжести. Первая из которых обусловлена наличием отдельных эрозивных образований, которые не соприкасаются друг с другом. Степень № 2 характеризуется сливающимися эрозиями, которые не распространяются по верху слизистого слоя оболочки. Следующая степень - третья, она отличается образованием сливающихся язв в нижней части пищевода. Язвенные поражения охватывают всю поверхность слизистой органа. Последняя степень - четвертая, которая обусловлена появлением стеноза пищевода и образованием хронической язвы.

В медицинской практике выделяют следующие формы ГЭР:

Острая. Заболевание острой формы имеет следующие симптомы: повышенная температура тела, болезненные ощущения за грудиной, сложность при проглатывании пищи и жидкости, отрыжку, чувство жжения в пищеводе и усиленное выделение слюны.
Хроническая. При хроническом воспалительном процессе в пищеводе наблюдаются сложности дыхания, рвотные позывы, икота, болезненное ощущение за грудиной и изжога.

Помимо двух основных форм, заболевание имеет и морфологические. Это:

Катаральная. Воспалительный процесс образуется на поверхности слизистой оболочки органа и не оказывает разрушающего воздействия на ткани.
Эрозивная. Эта форма ГЭР характеризуется глубокими эрозивными поражениями, возникшими на слизистом слое пищевода. При эрозивной форме недуга присутствуют следующие симптомы: жжение за грудиной, сильная отрыжка, подташнивание, периодически рвота и ощущение постороннего предмета в горле. Данная симптоматика при эрозивной форме рефлюкс-эзофагита более выражена и доставляет больному больше дискомфорта.

ГЭР у новорожденных

Обратный заброс незначительного количества пищи из желудка в пищевод у грудных детей до 3-х месяцев считается нормальным явлением. Это связано с не окончательно развитым нижним отделом пищевода, небольшим размером желудка и его формой в виде шара. Зачастую рефлюкс у малышей первого года жизни не нуждается в особом лечении и проходит постепенно и самостоятельно с введением в рацион твердой пищи.

Нередко возникает ГЭР у младенцев при имеющейся несостоятельности механизмов, отвечающих за рефлюкс. Причиной данного отклонения служит вегетативная дисфункция, обусловленная гипоксией головного мозга вследствие тяжелых родов и неблагоприятно протекающей беременности. Зачастую груднички срыгивают, когда у мамы большой и быстрый поток молока. Ребенок не успевает его глотать и в результате захлебывается и срыгивает. Это чаще наблюдается при неправильном охвате маленьким ротиком соска, в результате чего происходит заглатывание воздуха.

Заброс желудочного содержимого и повторное его заглатывание характерно для синдрома руминации. Это опасно тем, что ребенок может поперхнуться своим языком или пальцами. Синдром встречается у малышей от двух месяцев до двенадцати, но бывали случаи, когда руминация наблюдалась у детей от шести лет и старше. Наличие у школьников этого синдрома обусловлено тревогой, повышенной нервозностью, проблемами в школе или напряженной обстановкой в семье.

Когда надо срочно обратиться к врачу?

Необходимо в срочном порядке обратиться к педиатру, если у ребенка имеются сложности при глотании пищи, стул и рвотные массы приобрели черный цвет и присутствуют прожилки крови, резко повысилась температура тела и долгое время не проходит икота. Помимо этого, необходимо срочно посетить врача, если лекарственные препараты от рефлюкса неэффективны и ребенок стремительно начинает терять вес.

Диагностика

Если симптоматика рефлюкс-эзофагита не проходит и усиливается, необходимо провести ребенку диагностическое обследование. Методы диагностики - это рентгенологические исследования, проба на рН и эзофагогастродуоденоскопия.

Рентген проводится с использованием контрастного вещества - сульфата бария, которое позволяет рассмотреть не только пищевод, но и верхние отделы тонкого кишечника и желудка. Проба на рН проводится с помощью трубочки с зондом маленького диаметра. Пациент глотает зонд на сутки, после чего его извлекают и диагностируют взаимосвязь дыхания и рефлюкса. Для проведения эндоскопии применяют длинную трубочку, на конце которой находится камера. Благодаря ей, у врача есть возможность осмотреть все отделы ЖКТ.

Способы лечения рефлюкс-эзофагита у детей

После диагностического обследования малыша врач назначает лечение, которое основано на приеме лекарственных препаратов и соблюдении необходимого режима питания и образа жизни. При тяжелой форме недуга может потребоваться оперативное вмешательство.

Рефлюкс у грудничка — это естественный физиологический процесс. Устранить проблему можно, скорректировав питание ребенка и кормящей матери. Следует знать, что существует и такое заболевание, как рефлюкс. Эти состояния имеют одинаковые признаки, но все же следует знать, чем они отличаются друг от друга.

Норма или патология?

При гастроэзофагеальном рефлюксе происходит обратный заброс содержимого желудка в пищевод или в рот. У грудного ребенка такое содержимое представлено молоком или кашей, в зависимости от питания малыша. Рефлюкс иногда называют кислотным, поскольку из желудка в пищевод могут попасть кислоты.

Как показывает медицинская практика, дети до 4 месяцев срыгивают до 5 раз в сутки. Рефлюкс у грудничка с возрастом происходит все реже, полностью исчезает — к 1,6 годам. В том случае, если малыш срыгивает редко и у него прекрасное самочувствие, можно свидетельствовать о неосложненном рефлюксе, который не нужно лечить.

Почему малыш срыгивает?

Новорожденный обладает коротким пищеводом, объем желудка примерно 29 мл. Желудок у малышей расположен горизонтально, а мышцы, которые находятся на границе с пищеводом, развиты не до конца. Исходя из этого можно сделать вывод, что переедание часто провоцирует появление рефлюкса у грудничка. Врачи утверждают, что в процессе срыгивания у малыша не возникает болезненных ощущений, но может присутствовать дискомфорт. Беспокойный сон и повышенная раздражительность не являются клиническими симптомами рефлюкса.

Симптоматика заболевания

При каких обстоятельствах необходимо обратиться к врачу? Иногда рефлюкс у грудничка свидетельствует о том, что развивается патология, а именно — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Если кислота из желудка систематично попадает в пищевод, орган может повредиться. К симптомам недуга относят:

ребенок часто и обильно срыгивает;
малыш не спокойный и плохо кушает;
ребенок выгибает спинку и пытается принять удобное положение;
плохо прибавляет в весе;
появился сильный кашель, который возникает не по причине инфекционной болезни.

При появлении одного из симптомов рефлюкса у грудничков важно немедленно обратиться к врачу, поскольку это может свидетельствовать о том, что заболевание прогрессирует. Детский организм уязвим к любой болезни, поэтому не стоит заниматься самолечением, поскольку таким способом можно сильно навредить и усугубить общее состояние ребенка.

По каким причинам возникает патология?

Многие мамы знают симптомы рефлюкса у грудничков, но не всем известны причины, которые провоцируют его появление. Кроме ослабленного антирефлюксного механизма существуют и другие аномалии, при возникновении которых может возникнуть обильное срыгивание:

При пилоростенозе сужается привратник желудка. По этой причине нарушается работа желудочно-кишечного тракта. В связи с этим возникает рвота.
В процессе развития пилороспазма временно сокращается привратник. В связи с этим задерживается эвакуация пищи.
При диафрагмальной грыже смещается нижний отдел пищевода в грудную полость (через диафрагму).

Симптомы и лечение рефлюкса у грудничков — тема, которая волнует мам. Следует знать, что подобный вопрос следует обсудить с квалифицированным специалистом, поскольку частое и обильное срыгивание может быть признаком совсем другой патологии. Без тщательного медицинского исследования невозможно оценить состояние здоровья малыша. Чтобы улучшить самочувствие ребенка, важно немедленно обратиться к педиатру. Врач осуществит медицинское исследование пациента и назначит комплексное лечение, которое поможет предотвратить развитие серьезных осложнений.

Проведение диагностики

Симптомы и лечение рефлюкса у грудничков следует обязательно обсудить с педиатром. Только врач способен осуществить полную медицинскую диагностику крохи. На основе полученных результатов исследования специалист назначит подходящую терапию. При неосложненном рефлюксе необязательно осуществлять диагностические меры, поскольку такой процесс является физиологической нормой организма. Если появился один из признаков гастроэзофагеального рефлюкса у грудничка, важно обратиться к гастроэнтерологу.

В процессе комплексного исследования применяются следующие методы диагностики:

Проведение рентгена. Специалист вводит в организм малыша контрастное вещество. Когда барий попадет в желудочно-кишечный тракт, врач анализирует, как движется элемент по пищеварительному тракту.
В процессе проведения эндоскопии специалист оценивает общее состояние слизистых оболочек, выявляет наличие или отсутствие отеков. При необходимости осуществляется биопсия.
Нижний пищеводный сфинктер оценивает врач в процессе проведения сфинктероманометрии.
Благодаря пробе pH можно выявить количество и длительность рефлюкса за день. Чтобы осуществить диагностику кислотного рефлюкса у грудничка, необходимо ввести специальный датчик в пищевод, который будет измерять уровень кислотности.
Диагностика полости желудка. В процессе такого исследования врач проверяет наличие инородного тела в ЖКТ, которое могло бы помешать продвижению пищи.

На основе полученных результатов исследования врач назначает подходящее лечение, которое поможет вылечить гастро рефлюкс у грудничка.

Длительность курса лечения определяет строго специалист. Все зависит от индивидуальных особенностей пациента и тяжести патологии. При запущенном заболевании лечение необходимо осуществить в стационаре.

Принцип терапии

При небольших и регулярных срыгиваниях врач рекомендует:

скорректировать питание ребенка;
важно исключить из рациона коровье молоко;
оградить малыша от пассивного курения сигарет, поскольку табачный дым раздражает слизистую оболочку дыхательных путей и провоцирует сильный кашель;
добавлять в пищу специальный загуститель;
пересмотреть рацион кормящей матери.

Эти простые рекомендации помогут улучшить состояние малыша. В том случае, если присутствуют симптомы рефлюкса мочевого пузыря у грудничка, важно немедленно обратиться к врачу. Самолечение может спровоцировать развитие осложнений.

Основа правильного кормления

После обращения к врачу специалист не только осуществляет тщательную диагностику малыша, но и анализирует стиль питания. В некоторых случаях мамы пытаются хорошенько накормить свое чадо, что и становится причиной переедания крохи. При таких условиях возникает обильное срыгивание.

Если выявлен у грудничка рефлюкс-эзофагит, специалисты рекомендуют кормить малыша часто и небольшими объемами. Если в процессе грудного вскармливания малыш отвлекся, нужно забрать грудь. При искусственном вскармливании порцию необходимо уменьшить на 15 мл. Врачи рекомендуют мамам делать резкие движения с малышом на руках. После кормления грудничка необходимо взять его на руки и подержать в вертикальном положении 20 минут. Это поможет предупредить обильную рвоту. Совсем необязательно на протяжении этого времени бегать или ходить по дому, достаточно просто взять малыша на руки и присесть с ним в кресло. Так ребенок сможет спокойно уснуть у вас на руках, приняв полувертикальное положение. В частых случаях эти простые рекомендации помогают предотвратить рефлюкс.

Корректируем питание

Исходя из медицинских исследований, которые проводили ученые, можно сделать вывод, что при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у малышей была обнаружена непереносимость молочного коровьего белка. По этой причине специалисты рекомендуют скорректировать питание матери, которая кормит грудью. Важно исключить молочные продукты. Соблюдать диету необходимо около 2 недель. Если за это время у малыша не улучшилось самочувствие, то это свидетельствует о том, что организм ребенка не переносит молочный белок.

Хорошие смеси

При таких условиях важно подобрать безмолочную смесь, в составе которых присутствует гидролизат белка. Рекомендовано "Нутрилаком" и "Нутрилоном пепти" кормить ребенка до 1 года. Желательно применять загуститель (строго по назначению педиатра). Достаточно часто врачи назначают малышам антирефлюксные смеси, которые помогают предотвратить появление патологии. Такие специальные продукты помогают пище дольше задержаться в желудке. Существует несколько видов загустителей:

перевариваемые (кукурузный, рисовый, картофельный);
неперевариваемые (камеди).

Благодаря камеди рожкового дерева можно избавиться от обильного срыгивания и от запоров, поскольку вещество обладает слабительным эффектом.

"Хуманой антирефлюкс" или "Нутрилоном антирефлюкс" следует кормить кроху с целью предотвращения срыгивания.

Какие смеси назначают врачи детям, у которых выявлены кишечные колики и систематично возникают запоры?

Смесь, в которой присутствует крахмал, более мягкая по действию (положительный эффект наблюдается спустя месяц). К таким смесям относят: "Сэмпер Лемолак",

Что же делать в том случае, если ребенок кушает грудное молоко и обильно срыгивает после кормления? При таких условиях молоко необходимо сцедить и добавить в него загуститель. После чего приступить к кормлению крохи. Не рекомендовано самостоятельно покупать загустители без назначения врача, поскольку можно навредить здоровью ребенка. Обязательно необходимо поменять соски на бутылках, поскольку дырочки должны быть достаточно большие, чтобы пропускать густые смеси. Можно использовать соски для каш.

Если ребенок склонен к аллергии, особенно важно, чтобы корректировал питание лечащий врач. Если в организме малыша присутствует воспалительный процесс или повреждена слизистая оболочка пищевода, запрещено применять загустители.

Лечение таблетками

В том случае, если самочувствие малыша не улучшилось после выполненных рекомендаций детского доктора, назначается медикаментозное лечение. Длительность курса терапии и дозу должен определить строго врач, в зависимости от физиологических особенностей пациента. В процессе лечения часто применяются следующие препараты:

Ингибиторы протонного насоса. С помощью "Омепразола", "Пантопразола" блокируется выработка соляной кислоты. "Омепразол" педиатры назначают детям старше 2 лет.
Антацидный препарат помогает нейтрализовать соляную кислоту. С помощью "Фосфалюгеля" и "Маалокса" можно восстановить слизистую оболочку органа.
Применяя в процессе терапии лекарственные препараты "Ранитидин" и "Фамотидин", можно вылечить рефлюкс у ребенка.
Благодаря прокинетикам усиливается моторика желудка. При таких условиях орган быстрее опорожняется.

Следует знать, что обильное срыгивание — это совсем не безобидное явление. Такой процесс может привести к значительному ухудшению общего состояния здоровья крохи, поскольку упорное срыгивание часто приводит к обезвоживанию организма. Восстанавливают подобную потерю в условиях стационара. Малышу вводят инфузионные растворы. Учитывая тот факт, что лекарственный препарат может вызвать побочные действия, важно осуществить тщательную медицинскую диагностику малыша перед началом терапии. Врач учтет все нюансы и назначит подходящее лекарство.

При у грудничков следует осуществить комплексную терапию. Если запустить заболевание, то проблему можно будет устранить только хирургическим путем.

При каких условиях необходимо вызвать скорую помощь?

В том случае, если значительно ухудшилось общее состояние здоровья и появился один из симптомов рефлюксного заболевания, важно немедленно ехать в больницу для того, чтобы обследовать ребенка. Поводом для беспокойства должны стать следующие симптомы:

стремительная потеря массы тела;
ежедневное срыгивание малыша, возраст которого менее 4 месяцев (при таких условиях организм малыша недополучает достаточное количество полезных витаминов и микроэлементов, что приводит к голоданию крохи);
малыш отказывается пить и кушать на протяжении дня;
присутствуют кровяные выделения в рвотной массе и кале;
малыш слабый и вялый;
значительно повысилась температура тела.

Если выявлен один из симптомов, важно обратиться к врачу. Лечение в домашних условиях только спровоцирует развитие осложнений.

Рефлюксное заболевание мочеполовой системы у ребенка

Заболевания мочеполовой системы у детей встречаются не реже, чем у взрослых. При появлении одного из признаков патологии важно немедленно обратиться за помощью к педиатру. Среди основных проявлений мочеточникового рефлюкса у грудничков выделяют:

мигрень;
появление отеков;
сильную жажду;
дискомфорт в области поясницы;
повышенное давление;
боль в процессе опорожнения мочевого пузыря;
меняется цвет мочи.

Если появился один из симптомов, важно осуществить диагностику. В процессе исследования осуществляется рентгенография, цистоскопия и УЗИ. Кроме этого, необходимо сдать анализ крови и мочи. На основе результатов исследования врач назначает эффективное лечение мочевого рефлюкса у грудничка.

Не нужно паниковать, если ребенок срыгнул. В частых случаях срыгивание — это нормальная физиологическая особенность организма крохи. Только тогда, когда значительно ухудшилось общее состояние здоровья малыша (срыгивания обильные и систематичные), — важно немедленно ехать в больницу или вызвать "скорую помощь". При таких условиях могут возникнуть необратимые проблемы со здоровьем.

Самолечением заниматься запрещено, поскольку детский организм особенно уязвим к воздействию любых лекарственных препаратов. Промедление может только спровоцировать развитие осложнений и ухудшить самочувствие ребенка. Запрещено применять любые народные методы лечения, поскольку различные травы и настои могут только усугубить проблему. В процессе обильных срыгиваний организм малыша обезвоживается, что приводит к развитию серьезных патологий. Чтобы этого не допустить, важно не затягивать с походом к педиатру. Врач осуществит тщательную диагностику малыша и назначит комплексное лечение, которое поможет избавиться от проблемы.