Рбетен мозок. Арахноидална мембрана Редоследот на распоредот на менингите почнувајќи од надворешниот

Арахноидеа, арахноидеа , тенок, транспарентен, без крвни садови и се состои од сврзно ткиво покриено со ендотел. Од сите страни ги опкружува 'рбетниот мозок и мозокот и е поврзан со меката обвивка што лежи навнатре од неа со помош на бројни арахноидни трабекули, а на повеќе места се спојува со неа.

Арахноидната мембрана на 'рбетниот мозок

Ориз. 960. Арахноидална мембрана на 'рбетниот мозок (фото. Примерок од В. Харитонова). (Површина на целосно обоен примерок. Трабекули на субарахноидалниот простор.)

Arachnoidea mater spinalis (Сл.; види Сл.,), како дура матер на 'рбетниот мозок, е кеса која релативно слободно го опкружува' рбетниот мозок.

Помеѓу арахноидалниот и пиа матер на 'рбетниот мозок е субарахноидален простор, cavitas subarachnoidea, - повеќе или помалку обемна празнина, особено во предниот и задниот дел, достигнувајќи 1-2 mm во попречната насока и направена цереброспинална течност, алкохол цереброспиналис.

Арахноидната мембрана на 'рбетниот мозок е поврзана со дура матер на' рбетниот мозок во регионот на 'рбетните нервни корени, во оние места каде што овие корени продираат во дура матер на' рбетниот мозок (види порано). Тој е поврзан со меката мембрана на 'рбетниот мозок преку бројни, особено во задните делови, арахноидни трабекули, кои го формираат задниот субарахноидален септум.

Покрај тоа, арахноидната мембрана на 'рбетниот мозок е поврзана и со тврдите и со меките мембрани на' рбетниот мозок користејќи специјални назабени лигаменти, ligamenta denticulata. Тие се плочи на сврзното ткиво (вкупно 20-25), лоцирани во фронталната рамнина на двете странични страни на 'рбетниот мозок и се протегаат од меката обвивка до внатрешната површина на тврдиот школка.

Арахноидната мембрана на мозокот

Arachnoidea mater encephali (Сл. , ), покриена, како и истоимената обвивка на 'рбетниот мозок, со ендотел, е поврзана со меката обвивка на мозокот со субарахноидални трабекули, а со тврдиот слој со гранулации на арахноидната мембрана. Помеѓу него и дура матер на мозокот постои субдурален простор налик на процеп исполнет со мала количина цереброспинална течност.

Надворешната површина на арахноидната мембрана на мозокот не е споена со соседната дура матер. Меѓутоа, на места, главно на страните на горниот сагитален синус и во помала мера на страните на попречниот синус, како и во близина на други синуси, неговите процеси со различни големини - т.н. гранулации на арахноидната мембрана, granulationes arachnoideales, влегуваат во дура матер на мозокот и заедно со неа во внатрешната површина на кранијалните коски или синусите. На овие места се формираат мали вдлабнатини во коските, таканаречените гранулирани дупчиња; особено ги има во близина на сагитталната шиење на кранијалниот свод. Гранулациите на арахноидната мембрана се органи кои го филтрираат одливот на цереброспиналната течност во венскиот кревет.

Внатрешната површина на арахноидната мембрана е свртена кон мозокот. На истакнатите делови на конволуциите на мозокот, тој е тесно во непосредна близина на пиа матер на мозокот, без, сепак, да го следи вториот во длабочините на жлебовите и пукнатините. Така, арахноидната мембрана на мозокот се шири како мостови од гирус до гирус, а на места каде што нема адхезии остануваат празни места, т.н. субарахноидални простори, кавитира субарахноидален.

Субарахноидалните простори на целата површина на мозокот, како и 'рбетниот мозок, комуницираат едни со други. На некои места овие простори се доста значајни и се нарекуваат субарахноидни цистерни, cisternae subarachnoideae(ориз.,). Се издвојуваат најголемите тенкови:

церебеломедуларна цистерна, cisterna cerebellomedullaris, лежи помеѓу малиот мозок и продолжениот мозок;
цистерна на латералната јама на големиот мозок, cisterna fossae lateralis cerebri, – во латералната бразда, што одговара на латералната јама на големиот мозок;
интерпедункуларна цистерна, cisterna interpeduncularis, – помеѓу мозочните педуни;
крос резервоар, cisterna chiasmatis, – помеѓу оптичката хијазма и фронталните лобуси на мозокот.

Покрај тоа, постојат голем број на големи субарахноидални простори кои можат да се класифицираат како цистерни: трчање по горната површина и коленото на корпус калозум цистерна на корпус калозум; лоциран на дното на попречната пукнатина на големиот мозок, помеѓу окципиталните лобуси на хемисферите и горната површина на малиот мозок, бајпас резервоар, кој изгледа како канал кој минува по страните на мозочните педуни и покривот на средниот мозок; резервоар од страна на мостот, лежејќи под средните церебеларни педунки и, конечно, во пределот на базиларната бразда на мостот - резервоар за среден мост.

Субарахноидалните шуплини на мозокот комуницираат меѓу себе, како и преку средната и латералната отвор со шуплината на четвртата комора, а преку втората со празнината на преостанатите комори на мозокот.

Се собира во субарахноидалниот простор цереброспинална течност, алкохол цереброспиналис, од различни делови на мозокот.

Одливот на течност од тука оди преку периваскуларните, периневралните пукнатини и преку гранулациите на арахноидната мембрана во лимфните и венските патишта.

'Рбетниот мозок е облечен со три конектори со ткаени обвивки, менинги,кои потекнуваат од мезодермот. Овие школки се како што следува, ако одите длабоко од површината: тврда обвивка, дура матер; arachnoid, arachnoidea, И мека школка, пиа матер. Кранијално, сите три мембрани продолжуваат во истите мембрани на мозокот.

1. Дура матер спиналис, го обвива 'рбетниот мозок во форма на торба однадвор. Не се прилепува тесно на ѕидовите на 'рбетниот канал, кои се покриени со надкостница. Вториот се нарекува и надворешен слој на дура матер. Помеѓу надкостницата и дура матер постои епидурален простор, cavitas epiduralis. Содржи масно ткиво и венски плексуси - plexus venosi vertebrales interni, во кои тече венска крв од 'рбетниот мозок и пршлените. Кранијалната тврда обвивка се спојува со рабовите на големиот форамен на окципиталната коска и каудално завршува на нивото на II - III сакрални пршлени, заострени на во форма на конец, filum durae matris spinalis, кој е прикачен на кокцигеумот.

2. Arachnoidea spinalis, во форма на тенок проѕирен аваскуларен лист, се прилепува одвнатре до тврдиот школка, одвоен од вториот со шлиц, прободен со тенки попречни шипки субдурален простор, spatium subdurale. Помеѓу арахноидната мембрана и меката мембрана што директно го покрива 'рбетниот мозок постои субарахноидален простор, cavitas subarachnoidalis, во која слободно лежат мозокот и нервните корени, опкружени со големо количество цереброспинална течност, алкохол cerebrospinalis. Овој простор е особено широк во долниот дел на арахноидната кеса, каде што опкружува cauda equina на 'рбетниот мозок (sisterna terminalis). Течноста што го исполнува субарахноидалниот простор е во континуирана комуникација со течноста на субарахноидалните простори на мозокот и церебралните комори. Помеѓу арахноидната мембрана и меката мембрана што го покрива 'рбетниот мозок во задниот дел на цервикалниот регион, долж средната линија, септум, септум грлото на матката интермедиум. Покрај тоа, на страните на 'рбетниот мозок во фронталната рамнина има назабен лигамент, лигамент. дентикулатум, кој се состои од 19 - 23 заби кои минуваат во просторот помеѓу предниот и задниот корен. Назабените лигаменти служат за држење на мозокот во место, спречувајќи го да се протега во должина. Преку двата лига. denticulatae, субарахноидалниот простор е поделен на предни и задни делови.

3. Мека мембрана на 'рбетниот мозок, pia mater spinalis, покриен на површината со ендотел, директно го обвива 'рбетниот мозок и содржи садови помеѓу неговите два лисја, заедно со кои влегува во неговите жлебови и медулата, формирајќи периваскуларни лимфни простори околу садовите.

'Рбетниот мозок (SC) е покриен со три менинги, кои имаат врска меѓу себе, со 'рбетниот мозок и коските, лигаментите на' рбетот: внатрешни (меки, васкуларни), средни (арахноидални, арахноидални), надворешни (тврди). Сите три SC обвивки минуваат одозгора во истоимените мозочни мембрани, одоздола се спојуваат една со друга и со завршната нишка на SC, на точките каде што 'рбетните нерви излегуваат од' рбетниот канал, мембраните SC преминуваат во' рбетниот нервни обвивки.

Мека школкацврсто поврзан со SC, продирајќи во неговите пукнатини и жлебови. Се состои од сврзно ткиво и крвни садови кои го снабдуваат SC и нервите. Затоа меката школка се нарекува хориоидеата. Крвните садови кои продираат во мозочното ткиво се опкружени во форма на тунел со пиа матер. Просторот помеѓу пиа матер и крвните садови се нарекува периваскуларен простор. Комуницира со субарахноидалниот простор и содржи цереброспинална течност. При преминот кон крвните капилари завршува периваскуларниот простор. Крвните капилари на SC се опкружени во форма на спојка со астроцити.

Надвор од меката обвивка е проѕирен арахноидна (арахноидна) мембрана. Арахноидната мембрана не содржи крвни садови, таа се состои од сврзно ткиво покриено од двете страни со слој од ендотелијални клетки. Арахноидната мембрана има бројни врски (арахноидни трабекули) со меката обвивка. Просторот помеѓу арахноидната мембрана и пиа матер се нарекува субарахноидалниот простор. Субарахноидалниот простор обично завршува на ниво на вториот сакрален пршлен. Овој простор е најголем во областа на filum terminale. Овој дел од субарахноидалниот простор се нарекува cistern terminalis. Главната количина циркулира во субарахноидалниот простор цереброспинална течност - цереброспинална течност, кој го штити 'рбетниот мозок од механички оштетувања (врши функција за апсорпција на удари), обезбедува одржување на хомеостазата на вода-електролит (константност) на' рбетниот мозок.

Дура матерформирана од густо сврзно ткиво. Цврсто е фиксиран на коските на 'рбетот. Просторот помеѓу дура матер и арахноидалниот се нарекува субдурален простор. Исто така е исполнет со цереброспинална течност. Просторот помеѓу дура матер и коските на пршлените се нарекува епидурален простор. Епидуралниот простор е исполнет со масно ткиво и венски крвни садови кои ги формираат венските плексуси. Одоздола, 'рбетната мембрана на дура поминува во завршниот филум на' рбетниот мозок и завршува на нивото на телото на вториот сакрален пршлен.

Сите три мембрани на мозокот на излезот од 'рбетниот мозок на' рбетниот нерв минуваат во мембраните на' рбетниот нерв: ендонеуриум, перинеуриум, епинеуриум. Оваа карактеристика овозможува инфекцијата да навлезе во 'рбетниот мозок по должината на' рбетните нерви. Во внатрешноста на 'рбетниот канал, секој корен (преден, заден) на SC е покриен со мека и путинозна мембрана.

Почитувани колеги, материјалот што ви е понуден авторот еднаш го подготви за поглавјето од прирачникот за невраксијална анестезија, кое од низа причини не беше завршено и не беше објавено. Веруваме дека информациите презентирани подолу ќе бидат од интерес не само за почетниците анестезиолози, туку и за искусни специјалисти, бидејќи ги одразуваат најсовремените идеи за анатомијата на 'рбетот, епидуралниот и субарахноидалниот простор од гледна точка на анестезиолог.

Анатомија на 'рбетот

Како што знаете, 'рбетниот столб се состои од 7 цервикални, 12 торакални и 5 лумбални пршлени со соседниот сакрум и кокцигеумот. Има неколку клинички значајни свиоци. Најголемите предни кривини (лордоза) се наоѓаат на нивоата C5 и L4-5, а постериорно на нивоата Th5 и S5. Овие анатомски карактеристики, заедно со баричноста на локалните анестетици, играат важна улога во сегменталната распределба на нивото на спинален блок.

Карактеристиките на поединечните пршлени влијаат на техниката, првенствено на епидуралната пункција. Спинозните процеси се протегаат под различни агли на различни нивоа на 'рбетот. Во цервикалниот и лумбалниот регион, тие се наоѓаат речиси хоризонтално во однос на плочата, што го олеснува средниот пристап кога иглата е нормална на оската на 'рбетот. На средноторакално ниво (Th5-9), спинозните процеси се протегаат под прилично остри агли, што го прави парамедијанскиот пристап да се претпочита. Процесите на горните торакални (Th1-4) и долните торакални (Th10-12) пршлени се средно ориентирани во споредба со горенаведените две карактеристики. На овие нивоа, ниту еден пристап нема предности во однос на другиот.

Пристапот до епидуралниот (ЕД) и субарахноидалниот простор (СП) се врши помеѓу плочите (интерламинарен). Горните и долните артикуларни процеси ги формираат фасетните зглобови, кои играат важна улога во правилното позиционирање на пациентот пред пункција на ЕД. Правилното позиционирање на пациентот пред пункција на ES се одредува според ориентацијата на фасетните зглобови. Бидејќи фасетните зглобови на лумбалните пршлени се ориентирани во сагитталната рамнина и овозможуваат предно-задна флексија, максималната спинална флексија (положба на фетусот) ги зголемува интерламинарните простори помеѓу лумбалните пршлени.

Фасетните зглобови на торакалните пршлени се ориентирани хоризонтално и обезбедуваат ротациони движења на 'рбетот. Затоа, прекумерната флексија на 'рбетот не дава дополнителна корист при изведување на ЕК пункција на торакално ниво.

Анатомски коскени обележја

Идентификацијата на потребниот интервертебрален простор е клучот за успехот на епидуралната и спиналната анестезија, како и неопходен услов за безбедноста на пациентот.

Во клинички услови, изборот на нивото на пункција го прави анестезиологот преку палпација со цел да се идентификуваат одредени коскени обележја. Познато е дека 7-миот цервикален пршлен има најизразен спинозен процес. Во исто време, мора да се земе предвид дека кај пациенти со сколиоза, најиздаден процес може да биде спинозниот процес на 1-виот торакален пршлен (кај приближно ⅓ од пациентите).

Линијата што ги поврзува долните агли на лопатките поминува низ спинозниот процес на 7-от торакален пршлен, а линијата што ги поврзува илијачните гребени (линија на Тафиер) поминува низ четвртиот лумбален пршлен (L4).

Идентификацијата на потребниот интервертебрален простор со помош на коскени обележја не е секогаш точна. Резултатите од студијата на Broadbent et al. (2000), во кој еден од анестезиолозите користел маркер за обележување одреден интервертебрален простор на лумбалното ниво и се обидел да го идентификува неговото ниво со пациентот во седечка положба, вториот го направил истиот обид со пациентот во латерална положба. . Потоа беше прикачен контрастен маркер над направената ознака и беше направена магнетна резонанца.

Најчесто, вистинското ниво на кое беше направена ознаката беше еден до четири сегменти пониски од вредностите пријавени од анестезиолозите кои учествуваа во студијата. Беше можно правилно да се идентификува интервертебралниот простор само во 29% од случаите. Точноста на определувањето не зависела од положбата на пациентот, туку се влошувала кај пациентите со прекумерна тежина. Патем, 'рбетниот мозок завршуваше на ниво L1 само кај 19% од пациентите (во останатите на ниво L2), што создаде ризик од негово оштетување доколку неправилно беше избрано високо ниво на пункција. Што го отежнува правилното избирање на интервертебралниот простор?

Постојат докази дека линијата на Тафиер одговара на нивото L4 само кај 35% од луѓето (Рејнолдс Ф., 2000). За останатите 65%, оваа линија се наоѓа на ниво од L3-4 до L5-S1.

Треба да се напомене дека грешка од 1-2 сегменти при изборот на нивото на пункција на епидуралниот простор, по правило, не влијае на ефикасноста на епидуралната анестезија и аналгезија.

Спинални лигаменти

Предниот надолжен лигамент се протега по предната површина на пршлените тела од черепот до сакрумот, кој е цврсто фиксиран на интервертебралните дискови и на рабовите на телата на пршлените. Задниот надолжен лигамент ги поврзува задните површини на 'рбетните тела и го формира предниот ѕид на 'рбетниот канал.

Плочите на пршлените се поврзани со лигаментум флавум, а задните спинозни процеси со интерспинозните лигаменти. Супраспинозниот лигамент се протега по надворешната површина на спинозните процеси на C7-S1. Педикулите на пршлените не се поврзани со лигаменти, што резултира со формирање на интервертебрални отвори преку кои излегуваат 'рбетните нерви.

Ligamentum flavum се состои од два слоја споени по средната линија под остар агол. Во овој поглед, тоа е, како што беше, испружено во форма на „тенда“. Во цервикалниот и торакалниот регион, лигаментумот флавум може да не се спои во средната линија, што предизвикува проблеми во идентификувањето на ES користејќи тест за губење на отпор. Ligamentum flavum е потенок во средната линија (2-3 mm) и подебел на рабовите (5-6 mm). Генерално, најголема дебелина и густина има на лумбалното (5-6 mm) и торакалното ниво (3-6 mm), а најмалата во цервикалниот регион (1,53 mm). Заедно со вертебралните лакови, лигаментумот флавум го формира задниот ѕид на 'рбетниот канал.

При минување на иглата низ медијалниот пристап, таа мора да помине низ супраспинозните и интерспинозните лигаменти, а потоа и низ лигаментумот флавум. Со парамедијалниот пристап, иглата ги заобиколува супраспинозните и интерспинозните лигаменти, веднаш стигнувајќи до лигаментум флавум. Ligamentum flavum е погуст од другите (80% се состои од еластични влакна), затоа, познато е дека зголемувањето на отпорот при поминување со игла, проследено со негово губење, се користи за идентификување на ES.

Растојанието помеѓу лигаментумот и дура матер во лумбалниот регион не надминува 5-6 mm и зависи од фактори како што се артериски и венски притисок, притисок во 'рбетниот канал, притисок во абдоминалната празнина (бременост, синдром на абдоминален компартман, итн.) и градната празнина (вентилатор).

Со возраста, лигаментумот флавум се згуснува (осифицира), што го отежнува поминувањето на иглата низ него. Овој процес е најизразен на ниво на долните торакални сегменти.

Мембрани на 'рбетниот мозок

'Рбетниот канал има три мембрани на сврзното ткиво кои го штитат' рбетниот мозок: дура матер, арахноидалниот матер и пиа матер. Овие мембрани учествуваат во формирањето на три простори: епидурална, субдурална и субарахноидална. 'Рбетниот мозок (SC) и корените се покриени со добро васкуларизирана пиа матер; субарахноидалниот простор е ограничен со две соседни мембрани - арахноидната и дура матер.

Сите три SC школки продолжуваат во странична насока, формирајќи ја покривката на сврзното ткиво на 'рбетните корени и мешаните' рбетни нерви (ендонеуриум, перинеуриум и епинеуриум). Субарахноидалниот простор исто така се протега на кратко растојание по корените и 'рбетните нерви, завршувајќи на ниво на интервертебралните отвори.

Во некои случаи, манжетните формирани од дура матер се издолжуваат за еден сантиметар или повеќе (во ретки случаи за 6-7 см) по измешаните 'рбетни нерви и значително се протегаат надвор од интервертебралните отвори. Овој факт мора да се земе предвид при изведување на блокада на брахијален плексус од супраклавикуларни пристапи, бидејќи во овие случаи, дури и со правилна ориентација на иглата, можна е интратекална инјекција на локален анестетик со развој на тотален спинален блок.

Дура матер (DRM) е лист од сврзно ткиво кое се состои од колагенски влакна ориентирани и попречно и надолжно, како и одредена количина на еластични влакна ориентирани во надолжната насока.

Долго време се веруваше дека влакната на дура имаат претежно надолжна ориентација. Во овој поглед, се препорачува при пробивање на субарахноидалниот простор, сечењето на 'рбетната игла со врвот за сечење да се ориентира вертикално за да не ги прекрстува влакната, туку да ги раздвојува. Подоцна, со помош на електронска микроскопија, беше откриен прилично случаен распоред на влакна од дура - надолжен, попречен и делумно кружен. Дебелината на дура матер е променлива (од 0,5 до 2 mm) и може да се разликува на различни нивоа кај ист пациент. Колку е подебела дура матер, толку е поголема нејзината способност да го повлече (стега) дефектот.

Дура матер, најгустата од сите SC мембрани, долго време се смета за најзначајната бариера помеѓу ЕП и основните ткива. Во реалноста тоа не е така. Експерименталните студии со морфин и алфентанил извршени врз животни покажаа дека дура матер е најпропустливата мембрана на SC (Bernards C., Hill H., 1990).

Лажниот заклучок за водечката бариерна функција на дура матер на дифузиониот пат доведе до погрешно толкување на нејзината улога во генезата на пост-пункционата главоболка (PDPH). Ако претпоставиме дека PDPH е предизвикана од истекување на цереброспиналната течност (CSF) преку пункција на мембраните на 'рбетниот мозок, мора правилно да заклучиме кој од нив е одговорен за ова истекување.

Бидејќи CSF се наоѓа под арахноидната мембрана, дефектот на оваа мембрана, а не дура матер, игра улога во механизмите на PDPH. Во моментов, нема докази што укажуваат дека дефектот во мембраните на 'рбетниот мозок, а со тоа и неговата форма и големина, како и стапката на губење на цереброспиналната течност (а со тоа и големината и обликот на врвот на иглата) влијаат на развој на PDPH.

Ова не значи дека клиничките опсервации кои укажуваат дека употребата на тенки игли, игли со молив и вертикалната ориентација на сечењето на иглите од типот Quincke ја намалуваат инциденцата на PDPH се неточни. Сепак, објаснувањата за овој ефект се неточни, особено изјавите дека кога сечењето е вертикално ориентирано, иглата не ги пресекува влакната на дура матер, туку ги „распоредува“. Овие изјави целосно го игнорираат современото разбирање на анатомијата на дура матер, која се состои од случајно наредени влакна, наместо вертикално ориентирани. Во исто време, клетките на арахноидната мембрана имаат цефало-каудална ориентација. Во овој поглед, кога сечењето е ориентирано надолжно, иглата остава тесен отвор во форма на шлиц, оштетувајќи помалку ќелии отколку кога е ориентирана нормално. Сепак, ова е само претпоставка која бара сериозна експериментална потврда.

Арахноидална

Арахноидната мембрана се состои од 6-8 слоеви на рамни епителни клетки лоцирани во иста рамнина и се преклопуваат едни со други, цврсто поврзани едни со други и имаат надолжна ориентација. Арахноидната мембрана не е само пасивен резервоар за CSF; таа активно учествува во транспортот на различни супстанции.

Неодамна беше откриено дека арахноидната мембрана произведува метаболички ензими кои можат да влијаат на метаболизмот на одредени супстанции (на пример, адреналин) и невротрансмитери (ацетилхолин), кои се важни за спроведување на механизмите на спинална анестезија. Активен транспорт на супстанции преку арахноидната мембрана се јавува во пределот на манжетните на 'рбетните корени. Овде, се јавува еднострано движење на супстанции од CSF во EP, што го зголемува клиренсот на локалните анестетици внесени во EP. Ламеларната структура на арахноидната мембрана го олеснува нејзиното лесно одвојување од дура матер за време на спинална пункција.

Тенката арахноидална мембрана, всушност, обезбедува повеќе од 90% од отпорноста на дифузија на лекот од ЕП во CSF. Факт е дека растојанието помеѓу случајно ориентираните колагенски влакна на дура матер е доволно големо за да создаде бариера на патот на молекулите на лекот. Клеточната архитектура на арахноидната мембрана, напротив, дава најголема пречка за дифузија и го објаснува фактот дека CSF се наоѓа во субарахноидалниот простор, но отсуствува во субдуралното.

Разбирањето на улогата на арахноидната мембрана како главна бариера за дифузија од ЕП во цереброспиналната течност ни овозможува нов поглед на зависноста на способноста за дифузија на лековите од нивната способност да се раствораат во масти. Традиционално се верува дека повеќе липофилни лекови се карактеризираат со поголема дифузна способност. Ова е основа за препораките за преференцијална употреба на липофилни опиоиди (фентанил) за ЕА, кои обезбедуваат сегментална аналгезија што се развива брзо. Во исто време, експерименталните студии утврдија дека пропустливоста на хидрофилниот морфин низ мембраните на 'рбетниот мозок не се разликува значително од онаа на фентанилот (Bernards C., Hill H., 1992). Откриено е дека 60 минути по епидурална инјекција, 5 mg морфин на ниво L3-4 се откриени во цереброспиналната течност веќе на ниво на цервикалните сегменти (Angst M. et al., 2000).

Објаснувањето за ова е фактот што дифузијата од епидуралниот во субарахноидалниот простор се јавува директно преку клетките на арахноидната мембрана, бидејќи меѓуклеточните врски се толку густи што ја исклучуваат можноста за пенетрација на молекули помеѓу клетките. За време на процесот на дифузија, лекот мора да навлезе во клетката преку двојната липидна мембрана, а потоа, повторно пробивајќи ја мембраната, да влезе во СП. Арахноидната мембрана се состои од 6-8 слоеви на клетки. Така, за време на процесот на дифузија, горенаведениот процес се повторува 12-16 пати.

Лековите со висока растворливост во липидите се термодинамички постабилни во липидниот двослој отколку во водениот интра- или екстрацелуларен простор, и затоа е потешко за нив да ја напуштат клеточната мембрана и да се преселат во екстрацелуларниот простор. Така, нивната дифузија низ арахноидната мембрана се забавува. Лековите со слаба растворливост во липидите имаат спротивен проблем - тие се стабилни во водена средина, но имаат потешкотии да навлезат во липидната мембрана, што исто така ја забавува нивната дифузија.

Лековите со средна растворливост во липидите се најмалку подложни на горенаведените интеракции со вода-липиди.

Во исто време, способноста да се пробие низ мембраните на СМ не е единствениот фактор што ја одредува фармакокинетиката на лековите воведени во ЕП. Друг важен фактор (кој често се игнорира) е обемот на нивната апсорпција (секвестрација) од масното ткиво на ЕП. Конкретно, утврдено е дека времетраењето на престојот на опиоидите во ЕП линеарно зависи од нивната способност да се растворат во масти, бидејќи оваа способност ја одредува количината на секвестрација на лекот во масното ткиво. Поради ова, тешко е навлегувањето на липофилните опиоиди (фентанил, суфентанил) во СМ. Има добра причина да се верува дека со континуирана епидурална инфузија на овие лекови, аналгетскиот ефект се постигнува првенствено поради нивната апсорпција во крвотокот и супрасегменталното (централно) дејство. Спротивно на тоа, кога се администрира како болус, аналгетскиот ефект на фентанил првенствено се должи на неговото дејство на сегментално ниво.

Така, широко распространетата идеја дека лековите со поголема способност да се раствораат во масти по епидурална администрација побрзо и полесно навлегуваат во СМ не е сосема точна.

Епидурален простор

ЕС е дел од 'рбетниот канал помеѓу неговиот надворешен ѕид и дура матер, кој се протега од форамен магнум до сакрокоцигеалниот лигамент. Дура матерот е прикачен на форамен магнум, како и на 1-ви и 2-ри цервикални пршлени, и затоа растворите што се инјектираат во ЕП не можат да се издигнат над ова ниво. ЕС се наоѓа пред плочата, странично ограничена со педикулите и напред од телото на пршлените.

ЕП содржи:

масно ткиво,
'рбетните нерви кои излегуваат од' рбетниот канал преку интервертебралните отвори,
крвните садови кои ги снабдуваат пршлените и 'рбетниот мозок.

Садовите на ЕП главно се претставени со епидурални вени, формирајќи моќни венски плексуси со претежно надолжно распоредување на садовите во страничните делови на ЕП и многу анастомотични гранки. ЕП има минимално полнење во цервикалниот и торакалниот 'рбет, максимално во лумбалниот' рбет, каде што епидуралните вени имаат максимален дијаметар.

Описите на анатомијата на ЕС во повеќето прирачници за регионална анестезија го прикажуваат масното ткиво како хомоген слој во непосредна близина на дура матер и го пополнува ЕС. Вените на ЕП обично се прикажани како континуирана мрежа (Батсонов венски плексус) во непосредна близина на СМ по целата нејзина должина. Иако уште во 1982 година, беа објавени податоци од студии извршени со помош на КТ и контрастни вени на ЕП (Meijenghorst G., 1982). Според овие податоци, епидуралните вени се наоѓаат главно во предниот и делумно во страничните делови на ЕД. Подоцна, оваа информација беше потврдена во делата на Хоган К. EP, односно нема карактер на континуиран слој.

Антеропостериорната големина на ES прогресивно се стеснува од лумбалното ниво (5-6 mm) до нивото на градниот кош (3-4 mm) и станува минимално на ниво на C3-6.

Во нормални услови, притисокот во ЕА е негативен. Најниска е во цервикалниот и торакалниот регион. Зголемувањето на притисокот во градите за време на кашлањето и маневарот Валсалва доведува до зголемување на притисокот во ЕС. Воведувањето на течност во ЕД го зголемува притисокот во него, големината на ова зголемување зависи од брзината и волуменот на инјектираниот раствор. Во исто време, притисокот во зглобот се зголемува.

Притисокот во ЕД станува позитивен во доцната бременост поради зголемување на интра-абдоминалниот притисок (пренесен на ЕД преку интервертебралните отвори) и проширувањето на епидуралните вени. Намалувањето на волуменот на EN промовира поширока дистрибуција на локалниот анестетик.

Непроменливиот факт е дека лекот што се инјектира во ЕД влегува во цереброспиналната течност и СМ. Помалку проучено прашање е како се доаѓа таму? Голем број прирачници за регионална анестезија го опишуваат страничното ширење на лековите инјектирани во ЕД проследено со нивна дифузија низ манжетната на коренот на 'рбетниот столб во цереброспиналната течност (Cousins M., Bridenbaugh P., 1998).

Овој концепт е логично оправдан со неколку факти. Прво, во манжетните на 'рбетните корени има арахноидни гранулации (ресички), слични на оние во мозокот. Преку овие ресички, CSF се лачи во субарахноидалниот простор. Второ, кон крајот на 19 век. во експерименталните студии на Ки и Рециус, беше откриено дека супстанциите внесени во СП на животните подоцна беа пронајдени во ЕП. Трето, беше откриено дека црвените крвни зрнца се отстрануваат од цереброспиналната течност со минување низ истите арахноидни ресички. Овие три факти беа логично комбинирани, и беше заклучено дека молекулите на лекот помали од големината на црвените крвни зрнца можат да навлезат од ЕР во субарахноидалниот дел преку арахноидалните ресички. Овој заклучок е, се разбира, атрактивен, но е лажен, заснован на шпекулативни заклучоци и не е поддржан од никакви експериментални или клинички истражувања.

Во меѓувреме, со помош на експериментални неврофизиолошки студии, утврдено е дека транспортот на која било супстанција низ арахноидалните ресички се врши со микропиноцитоза и само во една насока - од цереброспиналната течност кон надвор (Јамашима Т. et al., 1988 итн.). Ако тоа не беше така, тогаш која било молекула од венскиот крвоток (повеќето ресички се мијат со венска крв) лесно може да навлезе во цереброспиналната течност, со што ќе се заобиколи крвно-мозочната бариера.

Постои уште една вообичаена теорија која го објаснува пенетрацијата на лекови од ЕП во СМ. Според оваа теорија, лековите со висока способност да се раствораат во масти (или подобро, нејонизирани форми на нивните молекули) дифундираат низ ѕидот на радикуларната артерија што минува низ ЕР и влегуваат во СМ преку крвотокот. Овој механизам исто така нема никакви придружни податоци.

Во експерименталните студии на животни, стапката на пенетрација во СМ на фентанил воведен во ES беше проучена со непроменети радикуларни артерии и по примена на стегач на аортата, блокирајќи го протокот на крв во овие артерии (Bernards S., Sorkin L., 1994 ). Немаше разлики во стапката на пенетрација на фентанил во СМ, но одложена елиминација на фентанил од СМ беше откриена во отсуство на проток на крв низ радикуларните артерии. Така, радикуларните артерии играат важна улога само во „испирањето“ на лековите од СМ. Сепак, побиената „артериска“ теорија за транспорт на дрога од ЕП во СМ продолжува да се споменува во посебни упатства.

Така, во моментов, експериментално е потврден само еден механизам за пенетрација на лекови од EP во CSF/SM - дифузија низ мембраните на SM (види погоре).

Нови податоци за анатомијата на епидуралниот простор

Повеќето рани студии за анатомијата на ЕС беа изведени со користење на радиопакни раствори или при обдукција. Во сите овие случаи, истражувачите се соочија со нарушување на нормалните анатомски односи предизвикани од поместување на компонентите на ЕК во однос на едни со други.

Интересни податоци се добиени во последниве години со користење на компјутерска томографија и епидуроскопски техники, кои овозможуваат проучување на функционалната анатомија на хранопроводникот во директна врска со техниката на епидурална анестезија. На пример, со помош на компјутерска томографија беше потврдено дека 'рбетниот канал над лумбалниот предел има овална форма, а во долните сегменти е триаголен.

Користејќи ендоскоп од 0,7 мм вметнат преку иглата Tuohy 16G, беше откриено дека волуменот на ES се зголемува со длабоко дишење, што може да ја олесни неговата катетеризација (Igarashi, 1999). Според податоците на КТ, масното ткиво е претежно концентрирано под лигаментниот флавум и во областа на интервертебралните отвори. Масното ткиво е речиси целосно отсутно на нивоата на C7-Th1, додека тврдата обвивка е во директен контакт со лигаментумот flavum. Маснотијата на епидуралниот простор е распоредена во клетки покриени со тенка мембрана. На ниво на торакалните сегменти, маснотијата е фиксирана на ѕидот на каналот само по задната средна линија, а во некои случаи е лабаво прицврстена за тврдиот школка. Оваа опсервација може делумно да ги објасни случаите на асиметрична дистрибуција на MA решенија.

Во отсуство на дегенеративни заболувања на 'рбетот, интервертебралните отвори се обично отворени, без оглед на возраста, што им овозможува на инјектираните раствори слободно да го напуштат ЕД.

Со помош на магнетна резонанца, добиени се нови податоци за анатомијата на каудалниот (сакрален) дел од ЕС. Пресметките извршени на коскениот скелет покажаа дека неговиот просечен волумен е 30 ml (12-65 ml). Студиите со МРИ го земаа предвид волуменот на ткивото што го пополнува каудалниот простор и открија дека неговиот вистински волумен не надминува 14,4 ml (9,5-26,6 ml) (Крајтон, 1997). Истата работа потврди дека дуралната кеса завршува на ниво на средната третина од сегментот S2.

Воспалителни болести и претходни операции ја нарушуваат нормалната анатомија на хранопроводникот.

Субдурален простор

Однатре, арахноидната мембрана е многу блиску до дура матер, која сепак не се поврзува со неа. Просторот формиран од овие мембрани се нарекува субдурален.

Терминот „субдурална анестезија“ е неточен и не е идентичен со терминот „субарахноидна анестезија“. Случајното вбризгување на анестетик помеѓу арахноидната и дура материја може да предизвика несоодветна спинална анестезија.

Субарахноидалниот простор

Започнува од форамен магнум (каде што поминува во интракранијалниот субарахноидален простор) и продолжува приближно до нивото на вториот сакрален сегмент, ограничен од арахноидалниот и пиа матер. Вклучува 'рбетниот мозок,' рбетните корени и цереброспиналната течност.

Ширината на 'рбетниот канал е околу 25 mm на цервикално ниво, на торакално ниво се стеснува на 17 mm, на лумбалниот (L1) се шири до 22 mm, а уште пониско - до 27 mm. Антеропостериорната големина е 15-16 mm.

Внатре во 'рбетниот канал се наоѓаат 'рбетниот мозок и кауда еквина, CSF, како и крвните садови кои го снабдуваат' рбетниот мозок. Крајот на CM (conus medullaris) се наоѓа на ниво L1-2. Под конусот, SC се трансформира во пакет од нервни корени (cauda equina), слободно „плови“ во CSF во рамките на дуралната кеса. Во моментов, се препорачува да се пробие субарахноидалниот простор во интервертебралниот простор L3-4 за да се минимизира веројатноста за повреда од СМ иглата. Корените на кауда еквина се доста подвижни, а ризикот од повреда на нив со игла е исклучително низок.

Рбетен мозок

Се наоѓа по должината од форамен магнум до горниот раб на вториот (многу ретко трет) лумбален пршлен. Неговата просечна должина е 45 см.Кај повеќето луѓе, СМ завршува на нивото L2, во ретки случаи достигнувајќи до долниот раб на третиот лумбален пршлен.

Снабдување со крв на 'рбетниот мозок

'Рбетниот мозок се снабдува од 'рбетните гранки на 'рбетните, длабоките цервикални, меѓуребрените и лумбалните артерии. Предните радикуларни артерии наизменично навлегуваат во 'рбетниот мозок - понекогаш десно, понекогаш лево (обично лево). Задните спинални артерии се нагоре и надолу ориентирани продолжувања на задните радикуларни артерии. Гранките на задните спинални артерии се поврзани со анастомоза со слични гранки на предната спинална артерија, формирајќи бројни хориоидни плексуси во пиа матер (васкулатура на пија).

Типот на снабдување со крв на 'рбетниот мозок зависи од нивото на влез во' рбетниот канал на радикуларната (радикуломедуларна) артерија со најголем дијаметар - таканаречената артерија на Адамкевич. Можни се различни анатомски опции за снабдување со крв на 'рбетниот мозок, вклучувајќи ја и онаа во која сите сегменти под Th2-3 се хранат од една артерија на Адамкевич (опција а, околу 21% од сите луѓе).

Во други случаи, можни се следниве:

б) долната дополнителна радикуломедуларна артерија, која го придружува еден од лумбалните или првиот сакрален корен,

в) горната дополнителна артерија која го придружува еден од торакалните корени,

г) лабав тип на хранење на СМ (три или повеќе предни радикуломедуларни артерии).

И во опцијата a и во опцијата c, долната половина на SC се снабдува само од една артерија на Adamkiewicz. Оштетувањето на оваа артерија, компресија од епидурален хематом или епидурален апсцес може да предизвика сериозни и неповратни невролошки последици.

Крвта тече од СМ преку извртливиот венски плексус, кој исто така се наоѓа во меката мембрана и се состои од шест надолжно ориентирани садови. Овој плексус комуницира со внатрешниот вертебрален плексус на ЕП од кој крвта тече низ интервертебралните вени во азигос и полу-цигански венски системи.

Целиот венски систем на ЕС нема вентили, така што може да послужи како дополнителен систем за одлив на венска крв, на пример, кај бремени жени со аортокавална компресија. Преполнувањето на епидуралните вени со крв го зголемува ризикот од нивно оштетување за време на пункција и катетеризација на ЕП, вклучувајќи ја и веројатноста за случајна интраваскуларна инјекција на локални анестетици.

Цереброспинална течност

'Рбетниот мозок се капе во цереброспинална течност, која игра улога на апсорпција на удари, штитејќи ја од повреда. CSF е ултрафилтрат на крв (чиста, безбојна течност) која се произведува од хориоидниот плексус во латералната, третата и четвртата комора на мозокот. Стапката на производство на цереброспинална течност е околу 500 ml дневно, така што дури и загубата на значителен волумен брзо се компензира.

CSF содржи протеини и електролити (главно Na+ и Cl-) и на 37°C има специфична тежина од 1,003-1,009.

Арахноидалните (пахионски) гранулации, лоцирани во церебралните венски синуси, го одводнуваат најголемиот дел од цереброспиналната течност. Стапката на апсорпција на цереброспиналната течност зависи од притисокот во зглобот. Кога овој притисок ќе го надмине притисокот во венскиот синус, се отвораат тенки цевки во пахионските гранулации, овозможувајќи CSF да тече во синусот. Откако ќе се изедначи притисокот, луменот на цевките се затвора. Така, постои бавна циркулација на CSF од коморите во комората и понатаму во венските синуси. Мал дел од CSF се апсорбира од вените на зглобот и лимфните садови, така што постои одредена локална циркулација на цереброспиналната течност во вертебралниот субарахноидален простор. Апсорпцијата на цереброспиналната течност е еквивалентна на нејзиното производство, така што вкупниот волумен на цереброспиналната течност обично е во опсег од 130-150 ml.

Може да има индивидуални разлики во волуменот на CSF во лумбосакралните делови на 'рбетниот канал, што може да влијае на распределбата на артериската течност. Студиите на NMR открија варијабилност во волумените на лумбосакралниот CSF во опсег од 42 до 81 ml (Carpenter R., 1998). Интересно е да се забележи дека луѓето со прекумерна тежина имаат помал волумен на ЦСФ. Постои јасна корелација помеѓу волуменот на цереброспиналната течност и ефектот на спиналната анестезија, особено максималниот обем на блокадата и брзината на неговата регресија.

'Рбетните корени и' рбетните нерви

Секој нерв се формира со поврзување на предните и задните корени на SC. Грбните корени имаат задебелувања - ганглии на грбните корени, кои ги содржат телата на нервните клетки на соматските и автономните сетилни нерви. Предниот и дорзалниот корен одделно минуваат странично низ арахноидната и дура матер пред да се обединат на ниво на интервертебралните отвори за да ги формираат мешаните 'рбетни нерви. Има вкупно 31 пара спинални нерви: 8 цервикални, 12 торакални, 5 лумбални, 5 сакрални и еден кокцигеален.

'Рбетниот столб расте побавно од' рбетниот столб, па затоа е пократок од' рбетот. Како резултат на тоа, сегментите и пршлените не се во иста хоризонтална рамнина. Бидејќи 'рбетните сегменти се пократки од соодветните пршлени, во насока од цервикалниот кон сакралните сегменти, растојанието што треба да го надмине' рбетниот нерв за да го достигне „својот“ интервертебрален форамен постепено се зголемува. На ниво на сакрумот, ова растојание е 10-12 см.Затоа, долните лумбални корени се издолжуваат и виткаат каудално, формирајќи кауда еквина заедно со сакралните и кокцигеалните корени.

Во рамките на субарахноидалниот простор, корените се покриени само со слој од пиа матер. Ова е за разлика од ЕР, каде што тие стануваат големи мешани нерви со значителни количини на сврзно ткиво и внатре и надвор од нервот. Оваа околност објаснува зошто спиналната анестезија бара многу помали дози на локален анестетик во споредба со оние за епидурална блокада.

Индивидуалните карактеристики на анатомијата на 'рбетните корени може да ја одредат варијабилноста во ефектите на спиналната и епидуралната анестезија. Големината на нервните корени може значително да варира кај различни луѓе. Особено, дијаметарот на коренот L5 може да варира од 2,3 до 7,7 mm. Задните корени се поголеми по големина во споредба со предните, но се состојат од трабекули, кои прилично лесно се одвојуваат еден од друг. Поради ова, тие имаат поголема контактна површина и поголема пропустливост за локални анестетици во споредба со тенките предни корени кои немаат трабекуларна структура. Овие анатомски карактеристики делумно го објаснуваат полесното постигнување на сензорен блок во споредба со моторниот блок.

Рбетен мозокпокриени со три мембрани на сврзното ткиво, менинги, кои потекнуваат од мезодермот. Овие школки се како што следува, ако одите од површината навнатре: тврда обвивка, дура матер; арахноидална мембрана, арахноидеа и мека мембрана, пиа матер.

Кранијално, сите три мембрани продолжуваат во истите мембрани на мозокот.

1. Дура матер на 'рбетниот мозок, dura mater spinalis, однадвор го обвива 'рбетниот мозок во форма на вреќа. Не се прилепува тесно на ѕидовите на 'рбетниот канал, кои се покриени со надкостница. Вториот се нарекува и надворешен слој на дура матер.

Помеѓу надкостницата и тврдата обвивка се наоѓа епидуралниот простор, cavitas epiduralis. Содржи масно ткиво и венски плексуси - plexus venosi vertebrales interni, во кои тече венска крв од 'рбетниот мозок и пршлените. Кранијално, тврдата обвивка се спојува со рабовите на големиот форамен на окципиталната коска и каудално завршува на нивото на II-III сакралните пршлени, заострени во форма на нишка, filum durae matris spinalis, која е прикачена на кокцигеумот.

Артерии.Дура матер добива од 'рбетните гранки на сегменталните артерии, нејзините вени се влеваат во плексус венозус вертебралис меѓувреме, а неговите нерви потекнуваат од рами менингеи спиналните нерви. Внатрешната површина на дура матер е покриена со слој од ендотел, како резултат на што има мазен, сјаен изглед.

2. Арахноидната мембрана на 'рбетниот мозок, arachnoidea spinalis, во форма на тенок проѕирен аваскуларен лист, е во непосредна близина на тврдата обвивка одвнатре, одвоена од втората со субдурален простор налик на процеп, прободен со тенки шипки, spatium subdurale.

Помеѓу арахноидната мембрана и меката мембрана што директно го покрива 'рбетниот мозок постои субарахноидален простор, cavitas subarachnoidalis, во кој мозокот и нервните корени лежат слободно, опкружени со голема количина цереброспинална течност, алкохол цереброспиналис. Овој простор е особено широк во долниот дел на арахноидната кеса, каде што ја опкружува кауда еквина на 'рбетниот мозок (sisterna terminalis). Течноста што го исполнува субарахноидалниот простор е во континуирана комуникација со течноста на субарахноидалните простори на мозокот и церебралните комори.

Помеѓу арахноидната мембрана и меката мембрана што го покрива 'рбетниот мозок во задниот дел на цервикалниот регион, по должината на средната линија, се формира преграда, септум цервикула интермедиум. Покрај тоа, на страните на 'рбетниот мозок во фронталната рамнина има назабен лигамент, лигамент. дентикулатум, кој се состои од 19-23 заби кои минуваат во просторот помеѓу предниот и задниот корен. Назабените лигаменти служат за држење на мозокот во место, спречувајќи го да се протега во должина. Преку двата лига. denticulatae, субарахноидалниот простор е поделен на предни и задни делови.

3. Мека мембрана на 'рбетниот мозок, pia mater spinalis, покриена на површината со ендотел, директно го обвива 'рбетниот мозок и содржи садови помеѓу неговите два лисја, заедно со кои влегува во неговите бразди и медулата, формирајќи периваскуларни лимфни простори околу садовите.

Садови на 'рбетниот мозок.Ах. spinales anterior et posterior, кои се спуштаат по должината на 'рбетниот мозок, меѓусебно се поврзани со бројни гранки, формирајќи васкуларна мрежа (т.н. вазокорона) на површината на мозокот. Гранките се протегаат од оваа мрежа и продираат, заедно со процесите на меката мембрана, во супстанцијата на мозокот.

Вените се генерално слични на артериите и на крајот се влеваат во плексус венози вертебрале интерни.

ДО лимфните садови на 'рбетниот мозокможе да се припише на периваскуларните простори околу садовите, кои комуницираат со субарахноидалниот простор.