Общая реакция на введение вакцины является. Поствакцинальные осложнения у детей, реакции на прививки. Почему возникают поствакцинальные осложнения

Поствакцинальные реакции.

Местные реакции – в виде гиперемии с отеком мягких тканей на месте введения до 3 см в диаметре.

Общие реакции – в виде повышения температуры до 39,5ºС.

Аллергические реакции – у детей с аллергией может обостриться кожный синдром, усилиться экссудативные проявления.

Неврологические реакции – у детей с неврологической патологией проявляются двигательной расторможенностью, плаксивостью, беспокойным сном.

Поствакцинальные реакции встречаются достаточно часто (1-5%), не представляют угрозы жизни и здоровью, не требуют неотложных мероприятий, регистрируются только в территориальном центром Роспотребнадзора. Характер реакций отмечается в карте профилактических прививок (ф. № 063/у) и истории развития (ф. № 112/у).

Поствакцинальные осложнения.

Тяжелые местные проявления в виде плотных инфильтратов более 8 см в диаметре.

Чрезмерно сильные общие реакции в виде лихорадки 39,6ºС и более, фебрильные судороги.

Аллергические осложнения: острая крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок. У детей первого года жизни эквивалентом анафилактического шока является коллаптоидное состояние: побледнение, цианоз, резкая вялость, падение АД, появление липкого пота, иногда потеря сознания.

Неврологические осложнения:

непрерывный пронзительный «мозговой» крик (визг), продолжающийся в течение нескольких часов, связанный с повышением внутричерепного давления;

афебрильные судороги с потерей сознания, иногда в виде «кивков», «клевков», «абсансов», остановки взора;

энцефалит, протекающий с судорогами, длительной потерей сознания, повышением температуры, рвотой, развитием очаговой симптоматики.

Специфические осложнения:

вакцинассоциированный полиомиелит (после ОПВ)

генерализация БЦЖ, БЦЖ-ит, регионарный абсцесс, остеомиелит, келлоидный рубец.

Поствакцинальные осложнения встречаются очень редко (1:70000 – 1:5000000). Медицинское учреждение, поставившее диагноз поствакцинального осложнения, должно направить экстренное извещение в местный территориальный центр Роспотребнадзора и в Государтсвенный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (119002, г. Москва, переулок Сивцев Вражек, д. 41). По каждому случаю проводится служебное расследование.

Причины поствакцинальных осложнений

Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации , немногочисленны. Нарушения стерильности приводят к развитию нагноения в месте введения; превышение дозы препарата может вызывать тяжелые токсикоаллергические реакции.

Осложнения, связанные с качеством вакцины : местные (нестерильность) или общие (токсические) – появляются у нескольких детей, привитых той же серией вакцины.

Осложнения вследствие индивидуальной реакции .

Неотложная помощь при поствакцинальных осложненях на догоспитальном этапе.

Гипертермия

Ребенок должен быть легко одет, находиться в хорошо проветренном помещении и получать обильное дробное питье в количестве 80-120 мл/кг/сут.

При гипертермии с бледностью, «мраморной» окраской кожи, ознобом и прохладными конечностями, вызванными спазмом периферических сосудов назначаются антипиретики:

здоровым детям – по достижении температуры тела > 38,5ºС;

детям с неврологической патологией и судорогами в анамнезе – температуры >38,0ºС.

Вводят парацетамол 10 мг/кг внутрь или в свечах, при отсутствии эффекта – литические смеси внутримышечно:

Метамизол натрия 50 % раствор: до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

Дифенгидрамин 1% раствор (димедрол): до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

Папаверина гидрохлорид 2% - до 1 года – 0,01 мл/кг; 0,1 мл/год жизни;

Через 30-40 минут после приёма или введения жаропонижающих средств «бледная» лихорадка должна перейти в «розовую», периферические сосуды расширятся, кожа станет розовой, конечности горячими, возможно начало потоотделения. На этом этапе происходит усиленная теплоотдача, поэтому чаще всего достаточно ребенка раздеть, обеспечив поступление свежего воздуха.

Что считать поствакцинальным осложнением, почему большинство реакций на прививки не являются поствакцинальными осложнениями, каковы должны быть действия врачей в случае выявления поствакцинальных осложнений. В официальных нормативных актах изложены принципиальные положения по этим вопросам.

Поствакцинальные осложнения. Регистрация, учет и оповещение

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" к поствакцинальным осложнениям (ПВО) относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок, а именно:

анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа; синдром сывороточной болезни;
энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 месяцев после прививки;
острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;
различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.

Сведения о поствакцинальных осложнениях подлежат государственному статистическому учету. При установлении диагноза ПВО, подозрении на ПВО, а также необычной вакцинальной реакции в процессе активного наблюдения в вакцинальном периоде или при обращении за медицинской помощью врач (фельдшер) обязан:

оказать больному медицинскую помощь, при необходимости обеспечить своевременную госпитализацию в стационар, где может быть оказана специализированная медицинская помощь;
зарегистрировать данный случай в специальной учетной форме или в журнале учета инфекционных заболеваний на специально выделенных листах журнала. В журнал в последующем вносятся необходимые уточнения и дополнения.

Все данные о больном подробно заносятся в соответствующую медицинскую документацию. А именно: историю развития новорожденного, историю развития ребенка, медицинскую карту ребенка, медицинскую карту амбулаторного больного, медицинскую карту стационарного больного, а также в карту вызова скорой медицинской помощи, карту обратившегося за антирабической помощью и в сертификат профилактических прививок.

О неосложненных единичных случаях сильных местных реакциях (в т.ч. отек, гиперемия > 8 см в диаметре) и сильных общих реакциях (в т.ч. температура > 40 С, фебрильные судороги) на вакцинацию, а также легких проявлений кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы здравоохранения не информируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка или амбулаторного больного, сертификате о профилактических прививках и в журнале записей о прививках, ведущемся в поликлинике.

При установлении диагноза ПВО или подозрении на него врач (фельдшер) обязан немедленно информировать главного врача ЛПУ. Последний в течение 6 часов после установления предварительного или окончательного диагноза направляет информацию в городской (районный) центр госсанэпиднадзора. За полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний, подозрительных на ПВО, а также за оперативное сообщение о них ответственность несет руководитель ЛПУ.

Территориальный центр госсанэпиднадзора, получивший экстренное извещение о развитии ПВО (или подозрении на ПВО), после регистрации полученной информации передает ее в центр госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации в день поступления информации. В центр госсанэпиднадзора также передают информацию о сериях, при применении которых частота развития сильных местных и/или общих реакциях превышает лимиты, установленные инструкциями по применению препаратов.

Расследование поствакцинальных осложнений

Каждый случай осложнения (подозрения на осложнение), потребовавший госпитализации, а также завершившийся летальным исходом, должен быть расследован комиссией специалистов (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.), назначаемыми главным врачом областного госсанэпиднадзора в субъекте Российской Федерации. При расследовании осложнений после БЦЖ-вакцинации в состав комиссии необходимо включить врача-фтизиатра.

При проведении расследования следует иметь в виду, что патогномоничных симптомов, которые позволили бы однозначно считать каждый конкретный случай поствакцинальным осложнением или необычной реакцией, не существует. И такие клинические симптомы, как высокая температура, интоксикация, неврологическая симптоматика, различные виды аллергических реакций, в т.ч. немедленного типа, могут быть вызваны не вакцинацией, а заболеванием, совпавшим во времени с проведенной прививкой. Поэтому каждый случай заболевания, резвившийся в поствакцинальном периоде, и трактуемый как поствакцинальное осложнение, требует тщательной дифференциальной диагностики как с инфекционными (ОРВИ, пневмония, менингококковая и кишечные инфекции, инфекции мочевыводящих путей и т.п.), так и неинфекционными заболеваниями (спазмофилия, аппендицит, инвагинация, илеус, опухоль мозга, субдуральная гематома и т.п.) с использованием инструментальных (рентгенография, ЭхоЭГ, ЭЭГ) и лабораторных (биохимия крови с определением электролитов, в том числе кальция, цитология ликвора и др.) методов исследования, исходя из клинической симптоматики заболевания.

Результаты многолетнего анализа летальных исходов, развившихся в поствакцинальном периоде, проведенного ГИСК им. Л.А. Тарасевича, свидетельствуют, что подавляющее большинство их было обусловлено интеркуррентными заболеваниями (заболевание, выявленное на фоне уже имеющейся основной болезни и не являющееся его осложнением). Однако врачи, с учетом временной связи с прививкой, ставили диагноз "поствакцинальное осложнение", в связи с чем этиотропная терапия не была назначена, что в ряде случаев и привело к трагическому исходу.

Сведения, указывающие на возможность связи поствакцинальных осложнений с качеством введенной вакцины:

развитие осложнений регистрируют у лиц, привитых разными медицинскими работниками, после введения вакцины одной серии или вакцины одного производителя,
выявлено нарушение температурного режима хранения и/или транспортирования вакцины.

Сведения, указывающие на технические ошибки:

ПВО развиваются только у пациентов, привитых одним медицинским работником;

Технические ошибки обусловлены нарушением правил хранения, приготовления и введения медицинских иммунобиологических препаратов, в частности: неправильным выбором места и нарушением техники введения вакцины; нарушением правил приготовления препарата перед его введением: использованием вместо растворителя других лекарств; разведением вакцины неправильным объемом растворителя; контаминацией вакцины или растворителя; неправильным хранением вакцины - длительным хранением препарата в разведенном виде, замораживанием адсорбированных вакцин; нарушением рекомендованной дозы и схемы иммунизации; использованием нестерильных шприцев и игл.

При подозрении на техническую ошибку необходимо проверить качество работы медицинского работника, осуществляющего вакцинацию, провести его дополнительное обучение, а также оценить достаточность и результаты метрологической экспертизы материально-технической базы: возможно требуется замена холодильников, недостаточно одноразовых шприцев и т.п.

Сведения, указывающие на особенности здоровья пациента:

появление стереотипных клинических проявлений после введения разных серий вакцины у привитых разными медицинскими работниками пациентов с общим анамнезом и клиническими признаками заболевания:
наличие повышенной чувствительности к компонентам вакцины в виде аллергических реакций в анамнезе;
иммунодефицитное состояние (в случае вакциноассоциированных заболеваний после введения живых вакцин);
в анамнезе декомпенсированные и прогрессирующие поражения центральной нервной системы, судорожный синдром (в случае развития неврологических реакций на АКДС)
наличие хронических заболеваний, которые могут обостряться в поствакцинальном периоде.

Сведения, указывающие на отсутствие связи заболевания с вакцинацией:

выявление одинаковых симптомов заболевания у привитых и непривитых людей;
неблагоприятная эпидемическая обстановка в окружении привитого - тесный контакт с инфекционными больными до или после прививки может обусловить развитие острого заболевания, которое по времени совпадает с поствакцинальным процессом, но не связано с ним.

Ниже приведены некоторые клинические критерии, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике поствакцинальных осложнений:

общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки;
реакции на живые вакцины (кроме аллергических реакций немедленного типа в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12 - 14 дней после введения коревой и 30 дней после введения ОПВ и паротитной вакцин;
менингеальные явления не характерны для осложнений после введения АКДС-вакцины, анатоксинов и живых вакцин (за исключением паротитной вакцины);
энцефалопатия не характерна для реакций на введение паротитной и полиомиелитной вакцин и анатоксинов; она чрезвычайно редко возникает после АКДС-вакцинации; возможность развития поствакцинального энцефалита после прививок АКДС-вакциной в настоящее время оспаривается;
диагноз поствакцинального энцефалита требует прежде всего исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;
неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением ОПВ и других вакцин;
аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок - не позже чем через 4 часа;
кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность не характерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;
катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он не характерен для других вакцин;
артралгии и артриты характерны только для краснушной вакцинации;
заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом развивается в срок 4 - 30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных. 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск развития заболевания у иммунодефицитных лиц в 3 - 6 тысяч раз превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии);
лимфадениты, вызванные вакцинным штаммом БЦЖ, развиваются, как правило, на стороне прививки. В процесс обычно вовлекаются подмышечные, значительно реже под- и надключичные лимфоузлы. Отличительным признаком осложнения является отсутствие болезненности лимфоузла при пальпации; цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен;
критериями, позволяющими предположить БЦЖ-этиологию остеита, являются возраст ребенка от 6 месяцев до 1 года, первичная локализация очага поражения на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии - "белая опухоль", наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конечности (при соответствующей локализации поражения).

При проведении расследования существенную помощь в постановке диагноза имеют сведения, полученные от заболевшего или его родителей. К ним относятся данные уточненного анамнеза заболевшего, состояние его здоровья перед прививкой, время появления и характер первых симптомов заболевания, динамика заболевания, доврачебное лечение, наличие и характер реакций на предшествовавшие прививки и т.п.

При расследовании любого случая поствакцинального осложнения (подозрения на осложнение) следует запросить места рассылки рекламируемой серии о возможных необычных реакциях после ее применения и количестве привитых (или использованных доз). Помимо этого следует активно проанализировать обращаемость за медицинской помощью 80 - 100 привитых данной серией (при инактивированных вакцинах - в течение первых трех суток, живых вирусных вакцинах, вводимых парентерально, - в течение 5 - 21 суток).

При развитии неврологических заболеваний (энцефалит, миелит, полирадикулоневрит, менингит и др.) с целью исключения интеркуррентных заболеваний необходимо обеспечить проведение серологических исследований парных сывороток. Первая сыворотка должна быть взята в возможно более ранние сроки от начала заболевания, а вторая - через 14 - 21 сутки.

В сыворотках надлежит определить титры антител к вирусам гриппа, парагриппа, герпеса, коксаки, ЭХО, аденовирусам. При этом титрование первой и второй сывороток следует осуществлять одновременно. Перечень проводимых серологических исследований по показаниям может быть расширен. Так, например, в районах, эндемичных по клещевому энцефалиту, при развитии неврологических заболеваний после вакцинации, проведенной в весенне-летний период, оправданно определение антител к вирусу клещевого энцефалита.

В случае осуществления люмбальной пункции необходимо провести вирусологическое исследование спинномозговой жидкости с целью выделения как вакцинных вирусов (при прививках живыми вакцинами), так и вирусов - возможных возбудителей интеркуррентного заболевания. Материал в вирусологическую лабораторию следует доставлять или в замороженном состоянии, или при температуре тающего льда. В клетках осадка ликвора, полученного центрифугированием, возможна индикация вирусных антигенов в реакции иммунофлюоресценции.

При серозном менингите, развившемся после паротитной вакцинации или подозрении на ВАП, особое внимание следует уделять индикации энтеровирусов.

При постановке клинического диагноза генерализованной БЦЖ-инфекции верификация бактериологическими методами предусматривает выделение культуры возбудителя с последующим доказательством его принадлежности к Mycobacterium bovis BCG.

Отдельную группу составляют осложнения, развившиеся вследствие так называемых программных ошибок. К последним относятся: нарушение дозы и способа введения препарата, ошибочное введение другого препарата, несоблюдение общих правил проведения прививок. Как правило, подобного рода нарушения допускают медицинские работники, в первую очередь медицинские сестры, не прошедшие подготовку по вакцинопрофилактике. Отличительной чертой подобного рода осложнений является их развитие у лиц, привитых в одном учреждении или одним и тем же медицинским работником.

Клиницист при лечении заболевания, возникшего в поствакцинальном периоде, и патологоанатом в случае летального исхода должны быть ориентированы на возможность развития в этот период сложной комбинированной патологии.

Профилактика поствакцинальных осложнений. Вакцинация особых групп

Сокращение числа противопоказаний к вакцинации ставит вопрос о разработке рациональной тактики проведения прививок детям с теми или иными отклонениями в состоянии здоровья, не являющимися противопоказанием к прививке. Обозначение таких детей как "группы риска" неоправданно, поскольку речь идет не о риске вакцинации, а о выборе наиболее подходящего времени и методики ее проведения, а также о методах лечения основного заболевания с достижением возможно более полной ремиссии. Более оправданно название "особые или специальные группы", требующие определенных предосторожностей при проведении прививок.

Реакции на предыдущие дозы вакцины

Продолжение введения вакцины противопоказано детям, у которых после введения этого препарата развилась тяжелая реакция или осложнение.

К тяжелыми реакциям относятся следующие: температура 40 C и выше; местная реакция 8 см в диаметре и более.

К осложнениям относятся: энцефалопатия; судороги; выраженные немедленные реакции анафилактического типа (шок, отек Квинке); крапивница; продолжительный пронзительный крик; коллаптоидные состояния (гипотензивно-гиподинамические реакции).

Если возникновение этих осложнений связано с введением АКДС-вакцины, последующую вакцинацию проводят АДС-анатоксином.

В редких случаях возникновения таких реакций на АДС или АДС-М завершение вакцинации по эпидпоказаниям может быть проведено теми же вакцинами на фоне введения (один день до и 2 - 3 дня после вакцинации) стероидов (внутрь преднизолон 1,5 - 2 мг/кг/сутки или другой препарат в эквивалентной дозе). Этот же метод можно использовать при введении АДС детям, давшим выраженную реакцию на АКДС-вакцину.

Живые вакцины (ОПВ, ЖКВ, ЖПВ) детям с реакцией на АКДС вводят как обычно.

Если ребенок дал анафилактическую реакцию на содержащиеся в живых вакцинах антибиотики или антигены субстрата культивирования (белок куриного яйца в гриппозных вакцинах, а также в зарубежных коревой и паротитной вакцинах), последующее введение этих и сходных по составу вакцин противопоказано. В России для производства ЖКВ и ЖПВ используют яйца японских перепелов, так что наличие гиперчувствительности к белку куриного яйца противопоказанием для их введения не является. Противопоказаниями к ревакцинации БЦЖ и ОПВ являются также специфические осложнения, развившиеся после предыдущего введения препарата.

После завершения расследования случая ПВО комиссия составляет акт эпидемиологического расследования в соответствии с методическими указаниями «Мониторинга поствакцинальных осложнений».

Мониторинг поствакцинальных осложнений

Мониторинг поствакцинальных осложнений представляет собой систему постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) в условиях их практического применения.

Цель мониторинга – получение материалов, свидетельствующих о безопасности МИБП и совершенствование системы мероприятий по предупреждению поствакцинальных осложнений (ПВО) после их применения.

По заключению ВОЗ: "Выявление поствакцинальных осложнений с последующим их расследованием и принятием мер повышает восприятие иммунизации обществом и улучшает медицинское обслуживание. Это, в первую очередь, увеличивает охват населения иммунизацией, что приводит к снижению заболеваемости. Даже если причина не может быть установлена или заболевание было вызвано вакциной, сам факт расследования случая поствакцинального осложнения медицинскими работниками повышает доверие общества к прививкам".

В задачи мониторинга входит:

надзор за безопасностью МИБП;
выявление поствакцинальных осложнений после применения отечественных и импортируемых МИБП;
определение характера и частоты ПВО для каждого препарата;
определение факторов, способствующих развитию ПВО, в том числе демографических, климато-географических, социально-экономических и экологических, а также обусловленных индивидуальными особенностями привитого.

Мониторинг поствакцинальных осложнений проводится на всех уровнях медицинского обслуживания населения: районном, городском, областном, краевом, республиканском. Он распространяется на федеральные, муниципальные и частные организации здравоохранения, а также граждан, занимающихся частной медицинской практикой при наличии лицензий на соответствующие виды деятельности в области иммунопрофилактики.

Н. И. Брико - академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, зав.кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, президент НАСКИ.

Другие новости

Министерство здравоохранения Российской Федерации одобрило применение отечественной четырехвалентной вакцины для профилактики гриппа «Ультрикс Квадри» у детей с 6 лет. Теперь препарат, который производит в Рязанской области компания «ФОРТ» (входит в Marathon Group и «Нацимбио» Госкорпорация Ростех) доступен для сезонной иммунизации против гриппа населения возрастной группы от 6 до 60 лет. 13 февраля 2020 года изменения внесены в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Холдинг «Нацимбио» Госкорпорации Ростех выводит на рынок первую отечественную комбинированную вакцину для профилактики кори, краснухи и паротита у детей. Препарат, действующий по принципу «три укола в одном» позволит получить эффект иммунной защиты сразу от трех инфекций. Серийное производство вакцины начнется в 2020 году.

Триумфальное шествие вакцинопрофилактики в борьбе с инфекциями на протяжении более 220 лет определило иммунизацию сегодня как стратегическую инвестицию в охрану здоровья, благополучие семьи и нации в целом. Заметно расширились в современных условиях ее задачи – это не только снижение заболеваемости, смертности, но и обеспечение активного долголетия. Возведение вакцинопрофилактики в ранг государственной политики позволяют рассматривать ее как инструмент реализации демографической политики нашей страны и обеспечения биологической безопасности. Большие надежды возлагают на вакцинопрофилактику и в борьбе с антибиотикорезистентностью. Все это происходит на фоне активизации антипрививочного движения, снижения приверженности населения к вакцинопрофилактике и появления ряда стратегических программ ВОЗ по иммунизации.

В России действует Национальный календарь профилактических прививок, в рамках которого прививки проводятся в определённом возрасте детям и взрослым. Включённые в календарь прививки граждане России вправе получить бесплатно. Зачем нужны прививки и когда их делать?

Холдинг "Нацимбио" (входит в Ростех) приступил к отгрузке 34,5 млн доз вакцин против гриппа в регионы РФ. На первом этапе, который завершится к началу сентября, планируется поставить на 11% больше доз по сравнению с 2018 годом, сообщила пресс-служба Ростеха.

Компания «Микроген», находящаяся под управлением АО «Нацимбио» Госкорпорации Ростех, оперативно поставила препараты бактериофаги для экстренной профилактики кишечных инфекций в зоны паводков в регионах Дальнего Востока. В частности, в Еврейскую автономную область воздушным путем было направлено более 1,5 тыс. упаковок поливалентного «Интести-бактериофага», ранее 2,6 тыс. упаковок препарата поступили в Амурскую область, где сейчас работают мобильные бригады Роспотребнадзора для предотвращения осложнения санитарно-эпидемиологической ситуации в паводковой зоне.

Американская MSD и входящий в Marathon Group завод «Форт» 9 июля пришли к соглашению о локализации производства в России вакцин от ветряной оспы, ротавирусной инфекции и вируса папилломы человека (ВПЧ) на мощностях предприятия в Рязанской области. Партнеры вложат в локализацию 7 млрд рублей.

Нельзя забывать, что прививка является иммунобиологическим препаратом, который вводится в организм с целью формирования стойкой невосприимчивости к определенным, потенциально опасным инфекционным заболеваниям. Именно из-за своих свойств и назначения прививки способны вызывать определенные реакции со стороны организма. Вся совокупность таких реакций делится на две категории:

Поствакцинальные реакции (ПВР).
Поствакцинальные осложнения (ПВО).

Мнение эксперта

Н. И. Брико

академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, зав.кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, президент НАСКИ

Поствакцинальные реакции представляют собой различные изменения состояния ребенка, которые развиваются после введения вакцины и проходят самостоятельно в течение небольшого промежутка времени. Они не представляют собой угрозу и не приводят к стойкому нарушению здоровья.

Поствакцинальные осложнения – стойкие изменения в организме человека, которые произошли после введения прививки. В этом случае нарушения являются длительными, значительно выходят за рамки физиологической нормы и влекут за собой разнообразные нарушения здоровья человека. Рассмотрим подробнее возможные осложнения прививок.

К сожалению, ни одна из вакцин не является абсолютно безопасной. Все они обладают определенной степенью реактогенности, которая ограничена нормативной документацией на препараты.

Побочные явления, которые могут возникать при введении вакцин, весьма разнообразны. Факторы, способствующие возникновению побочных реакций и осложнений, можно разделить на 4 группы:

игнорирование противопоказаний к применению;
нарушение процедуры вакцинации;
индивидуальные особенности состояния организма привитого;
нарушение условий производства, правил транспортировки и хранения вакцин, плохое качество вакцинного препарата.

Но даже несмотря на возможные осложнения при введении вакцин современная медицина признает значительное преимущество их полезных свойств для снижения возможных последствий болезни по сравнению с возможным естественным заражением.

Относительный риск осложнений после вакцинаций и соответствующих инфекций

Вакцина	Поствакцинальные осложнения	Осложнения в ходе заболевания	Летальность при заболевании
Оспа	Вакцинальный менингоэнцефалит – 1/500 000	Менингоэнцефалит – 1/500 Осложнения ветряной оспы регистрируются с частотой 5–6%. 30% осложнений – неврологические, 20% – пневмонии и бронхиты, 45% – местные осложнения, сопровождающиеся образованием рубцов на коже. У 10-20% переболевших вирус ветряной оспы пожизненно остается в нервных ганглиях и в дальнейшем вызывает другое заболевание, которое может проявиться в более старшем возрасте – опоясывающий лишай или герпес.	0,001%
Корь-паротит-краснуха	Тромбоцитопения – 1/40 000. Асептический (паротитный) менингит (штамм Jeryl Lynn) – менее чем 1/100 000.	Тромбоцитопения – до 1/300. Асептический (паротитный) менингит (штамм Jeryl Lynn) – до 1/300. У 20-30% заболевших паротитом мальчиков-подростков и взрослых мужчин воспаляются яички (орхит), у девушек и женщин в 5% случаев вирус эпидемического паротита поражает яичники (оофорит). Оба этих осложнения могут стать причиной бесплодия. У беременных женщин краснуха приводит к спонтанным абортам (10-40%), мертворождению (20%), гибели новорожденного (10-20%).	Краснуха 0,01-1%. Паротит - 0,5-1,5%.
Корь	Тромбоцитопения – 1/40 000. Энцефалопатия – 1/100 000.	Тромбоцитопения – до 1/300. Энцефалопатия – до 1/300.	Болезнь ответственна за 20% всех детских смертей. Летальность до 1/500.
Коклюш-дифтерия- столбняк	Энцефалопатия – до 1/300 000.	Энцефалопатия – до 1/1200. Дифтерия. Инфекционно-токсический шок, миокардиты, моно- и полиневриты, включая поражения черепных и периферических нервов, полирадикулоневропатию, поражения надпочечников, токсический нефроз – в зависимости от формы в 20-100% случаев. Столбняк. Асфиксия, пневмония, разрывы мышц, переломы костей, компрессионные деформации позвоночника, инфаркт миокарда, остановка сердца, мышечные контрактуры и параличи III, VI и VII пар черепных нервов. Коклюш. Частота осложнений болезни: 1/10 – воспаление легких, 20/1000 – судороги, 4/1000 – поражение головного мозга (энцефалопатия).	Дифтерия – 20% взрослые, 10% дети. Столбняк – 17 - 25% (при современных методах лечения), 95% – у новорожденных. Коклюш – 0,3%
Вирусы папилломавирусной инфекции	Тяжёлая аллергическая реакция – 1/500 000.	Цервикальный рак – до 1/4000.	52%
Гепатит В	Тяжёлая аллергическая реакция – 1/600 000.	Хронические инфекции развиваются у 80-90% детей, инфицированных в течение первого года жизни. Хронические инфекции развиваются у 30-50% детей, инфицированных в возрасте до шести лет.	0,5-1%
Туберкулёз	Диссеминированная БЦЖ-инфекция – до 1/300 000. БЦЖ-остеит – до 1/100 000	Туберкулезный менингит, легочное кровотечение, туберкулезный плеврит, туберкулезные пневмонии, распространение туберкулезной инфекции на другие органы и системы (милиарный туберкулез) у детей раннего возраста, развитие легочно-сердечной недостаточности.	38% (Вторая по значимости причина смертности от инфекционного агента (после ВИЧ- инфекции). Возбудителем туберкулеза инфицированы 2 млрд человек - треть населения нашей планеты.
Полиомиелит	Вакциноассоциированный вялый паралич – до 1/ 160 000.	Паралич – до 1/100	5 - 10%

Риск осложнений после вакцинации в сотни и тысячи раз меньше, чем риск осложнений после перенесенных заболеваний. Так, например, если прививки против коклюша-дифтерии-столбняка могут вызвать энцефалопатию (поражение головного мозга) всего лишь в одном случае на 300 тыс. привитых детей, то при естественном течении этой болезни риску подобного осложнения подвергается один ребенок на 1200 заболевших детей. При этом высок риск летальности у непривитых детей при этих болезнях: дифтерия – 1 к 20 заболевшим, столбняк – 2 к 10, коклюш – 1 к 800. Вакцина против полиомиелита вызывает вялый паралич в менее чем одном случае на 160 тысяч привитых детей, в то время как риск летального исхода при заболевании - 5 – 10%.Таким образом, защитные функции прививок многократно уменьшают возможность осложнений, которые можно получить в ходе естественного течения заболевания. Любая прививка в сотни раз безопаснее заболевания, от которого она защищает.

Наиболее часто после вакцинации возникают местные реакции, которые не имеют ничего общего с осложнениями. Местные реакции (боль, припухлость) на месте прививки не требуют специального лечения. Самый большой показатель развития местных реакций – у вакцины БЦЖ – 90-95%. Примерно в 50% случаев возникают местные реакции на вакцину АКДС цельноклеточную, при этом всего лишь около 10% – на бесклеточную. Вакцина против гепатита В, которую самой первой вводят еще в роддоме, вызывает местные реакции менее чем у 5% детей. Она же способна вызвать повышение температуры выше 38 0 С г (от 1 до 6% случаев). Повышение температуры, раздражительность, недомогание относятся к неспецифическим системным реакциям на вакцины. Лишь цельноклеточная вакцина АКДС вызывает системные неспецифические вакцинальные реакции в 50% случаев. Для других вакцин этот показатель составляет менее 20%, во многих случаях (например, при прививке от гемофильной инфекции) – менее 10%. А возможность возникновения неспецифических системных реакций при приеме оральной вакцины против полиомиелита – менее 1%.

В настоящее время число нежелательных явлений (НЯ) тяжелой степени выраженности после прививок сведены к минимуму. Так, при прививке БЦЖ регистрируется 0,000019-0,000159% развития диссеминированного туберкулеза. И даже при таких минимальных значениях причина этого осложнения не в самой вакцине, а в небрежности при вакцинации, врожденных иммунодефицитах. При прививке от кори энцефалит развивается не чаще, чем в 1 случае на 1 млн доз. При вакцинации от пневмококковой инфекции вакцинами ПКВ7 и ПКВ13 не было выявлено редких и очень редких явлений тяжелой степени выраженности, хотя в мире уже введено свыше 600 млн доз этих вакцин.

В России официальный учет и контроль количества осложнений в результате вакцинации осуществляется только с 1998 года. И надо отметить, что благодаря совершенствованию прививочных процедур и самих вакцин количество осложнений существенно сокращается. По данным Роспотребнадзора, число зарегистрированных поствакцинальных осложнений уменьшилось с 323 случаев в январе-декабре 2013 года до 232 случаев за тот же период 2014 года (по всем прививкам совокупно).

Задать вопрос специалисту

Вопрос экспертам вакцинопрофилактики

Вопросы и ответы

Ребёнку сейчас 1 год, нам предстоит делать 3 АКДС.

На 1 АКДС была температура 38. Врач сказала, что перед 2 АКДС принимать 3 дня супрастин. И 3 дня после. Но температура была немного выше 39. Приходилось сбивать каждые три часа. И так три дня.

Читала, что супрастин нельзя давать до прививки, а только после, т.к. он снижает иммунитет.

Подскажите, пожалуйста, как быть в нашем случае. Давать заранее супрастин или все же нет? Я знаю, что каждая последующая АКДС переносится тяжелее. Очень боюсь за последствия.

В принципе супрастин не оказывает никакого влияния на лихорадку при вакцинации. Ваша ситуация укладывается в картину нормального вакцинального процесса. Могу посоветовать через 3-5 часов после прививки дать жаропонижающее заранее до появления температуры. Возможен и другой вариант - попробуйте привиться Пентаксимом, Инфанриксом или Инфанрикс Гекса.

Ребёнку 18 месяцев, вчера поставили вакцинацию пневмококк, вечером поднялось температура, на утро слабость, болит нога, я очень переживаю.

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Если лихорадка продержалась несколько дней без появления катаральных симптомов (насморк, кашель и т.д.),то это нормальная вакцинальная реакция. Вялость или наоборот беспокойство также укладываются в нормальную вакцинальную реакцию и через несколько дней должны пройти. В дальнейшем в день прививки, через несколько часов после вакцинации дайте жаропонижающее заранее, даже при нормальной температуре. Если есть болезненность в месте инъекции и ребенок щадит ножку при ходьбе, то возможно это миалгический синдром, при использовании жаропонижающего (напр. нурофен) эти симптомы должны пройти. Если есть местная реакция- можно использовать0,1%глазную гидрокортизоновую мазь и гель троксевазин (чередовать их) несколько раз в день нанося на место инъекции.

Моему ребенку 4,5 месяца. С 2,5 месяцев у нас ставят атопический дерматит. Прививки до 3х месяцев делали по плану. Сейчас ремиссия, планируем делать АКДС. Отечественную категорически не хотим делать, т.к. боимся очень плохой переносимости +от Превенара был отек на месте укола. Сейчас ждем решения иммунологической комиссии о согласовании бесплатной (импортной) прививки. Скажите, пожалуйста, бывают ли положит.решения с таким диагнозом? Учитывая что папа аллергик еще.

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

При наличии местной патологической реакции - отек и гиперемия в месте инъекции больше 8 см решается вопрос о введении другой вакцины. Если же местная реакция меньше, то это считается нормой и можно продолжать прививаться на фоне приема антигистаминных препаратов.

Наличие местной реакции на Превенар 13 не говорит о том, что у ребенка будет аллергическая реакция на введение другой вакцины. В таких случаях рекомендуется прием антигистаминных препаратов в день прививки и возможно еще первые три дня после вакцинации. Самое главное при наличии пищевой аллергии не вводить до и после вакцинации (в течение недели) новых продуктов питания.

Что касается решения вопроса о бесклеточных вакцинах, то общих правил нет, в каждом регионе вопрос о бесплатном применении этих вакцин решается по своему. Следует только понимать, что переход на бесклеточные вакцины не гарантирует отсутствие аллергической реакции после прививки, она бывает реже, но также возможна.

Стоит ли делать прививку Превенар в 6 месяцев? И если делать, совместима ли с АКДС?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Прививаться против пневмококковой инфекции для маленьких детей жизненно необходимо, поскольку от заболеваний, вызываемой этой инфекцией (менингит, пневмония, сепсис) дети погибают. Для защиты от пневмококковой инфекции необходимо как минимум 3 прививки - поэтому, чем раньше ребенок начнет прививаться, тем лучше.

Прививаться АКДС и Превенаром в один день рекомендовано национальным календарем прививок. Любая прививка может вызвать у ребенка лихорадку, надо помнить об этом и при повышении температуры дать ребенку жаропонижающее.

Мы столкнулись с такой проблемой. Дочке сейчас 3г.9мес., от полиомиелита ставили 1 и 2ю вакцины в виде Пентаксим (в 5 и 8 месяцев). Третью прививку мы так и не поставили до сих пор, т. к. была плохая реакция на Пентаксим, после этого стали каждые 6 мес. сдавать кровь из вены на возможные аллергические реакции к прививкам и за 3 года ни АКДС, ни адс-м ни Пентаксим, Инфанрикс, ни против кори-краснухи нам так и не разрешили ставить на основании анализов, от них официальный мед.отвод. А вот 3ю и 4ю полио нам ни разу никто не предложил поставить за эти 3 года (даже зав. детской поликлиникой, когда карту в сад подписывала), также никто не предлагал обследоваться на нее, и конечно не объясняли, что если в саду кому-то будут ставить ОПВ, нас будут высаживать из сада (у нас в саду дети питаются в общем кафе, а не в группах). Сейчас позвонили из сада и сказали, что т.к. наша вакцинация не закончена нас отстраняют от сада на 60 дней и так каждый раз, когда кого-то будут прививать, или мы можем поставить 4ю полио ревакцинацию вместе с остальными детьми в саду. Т.к. 3юможно ставить только до года, и мы ее уже пропустили, а 4ю можно до 4х лет (4 года дочке исполняется через 3 месяца). На данный момент у нас сейчас полный мед.отвод на 2 месяца от любых прививок т.к. сейчас проходим лечение из-за активности вируса Эпштейн-бара. В саду ответили т.к. у нас мед.отвод, то нас высаживать не будут. Для меня вопрос: на сколько привитые ОПВ дети представляют опасность для моего ребенка (в нашем саду дети питаются в общем кафе одновременно, а не в группах)? И до 4х лет можно поставить четвертую пропустив третью, с разрывом между 2 и 4 вакциной в 3 года? У нас в городе нет обследований на аллергические реакции к вакцинам, и это значит мы их можем пройти только в отпуске, но ребенку уже исполнится 4 года на этот момент. Как поступать в нашей ситуации?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

В чем заключалась плохая реакция на Пентаксим? На основании каких анализов мог ставится медотвод?. В нашей стране очень редко делаются аллергопробы к компонентам вакцин. Если у вас нет аллергии на куриное или перепелиное яйцо, ребенок получает их в пищу, то прививаться от кори и паротита – можно, а вакцина против краснухи вообще в своем составе не имеет ни куриного, ни перепелиного яйца. В РФ регистрируются случаи кори и ваш ребенок находится в группе риска, поскольку не привит от нее.

Против полиомиелита вы можете привиться - прививка переносится хорошо и крайне редко дает какие-либо аллергические реакции. При введении в детском саду оральной полиовакцины другим детям, вы находитесь в группе риска по развитию вакциноассоциированного полиомиелита. Прививаться против полиомиелита можно в любом возрасте, только вакцинацию против коклюша в нашей стране делают до 4 лет (летом 2017 года ожидается появление вакцины против коклюша - Адацел и ее можно будет вводить детям и после 4 – х лет).

Ваш ребенок должен иметь уже 5 прививок против полиомиелита для полной защиты от этой инфекции, вы можете сделать инактивированную или оральную полиомиелитную вакцину и через 6 месяцев первую ревакцинацию, а через 2 месяца- 2 ревакцинация против полиомиелита.

Разъясните, пожалуйста, ситуацию. Утром сделали ревакцинацию полиомиелита. Через два часа начались сопли и чихание. Это орви на фоне прививки? И есть ли риск дальнейших проявлений осложнений?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Скорее всего, вы переносите респираторную инфекцию. Вакцинация просто совпала по времени с началом вашего заболевания. Если бы вы не привились, то точно также заболели бы ОРЗ. Сейчас высокая заболеваемость респираторными инфекциями. Поэтому можете продолжить дальше прививаться, это не осложнение.

Ребенку 6 лет и 10 месяцев 11 ноября была сделана прививка АДСм в бедро в детском саду, медсестра в дала 1 табл. супрастина. Вечером этого дня ребенок был капризный, а с 12 ноября появились жалобы на чувство давления в месте прививки, он стал прихрамывать на правую ногу, поднялась температура до 37,2. Мама дала сыну ибупрофен и супрастин. В месте инъекции была обнаружена отек и гиперемия 11 х 9 см. 13 ноября (3-и сутки) жалобы те же, температура 37,2, так же дали 1 табл. супрастина и на ночь нанесли фенистил. Фенистил уменьшил чувство давление в ножке. В целом, состояние мальчика нормальное, аппетит обычный, играет, общительный. Сегодня, 14 ноября, гиперемия вокруг инъекции таких же размеров, но отек меньше (никаких препаратов ребенку не давали), чувства давления он не отмечает. Но появились небольшой насморк, ребенок чихает. Температура в 21:00 36,6. Подскажите, пожалуйста, как нам поступить с этой необычной реакцией на прививку. Будет ли эта реакция противопоказанием к последующему введению АДСм? Как в последующем защищать ребенка от дифтерии и столбняка?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Возможно, субфебрильная лихорадка и насморк- проявление респираторного заболевания. Наличие гиперемии и отека в месте инъекции, а также миалгический синдром (прихрамывание на ножку, куда была сделана прививка) - проявление местной аллергической реакции. Такие реакции чаще бывают при 3 вакцинации или ревакцинации АКДС (Пентаксим, инфанрикс, АДС, АДСм) . Тактика ведения в данном случае была выбрана правильно - нестероидные противовоспалительные средства и антигистаминные препараты. Нурофен назначается в плановом порядке 2 раза в день 2-3 дня (при сохранении миалгического синдрома), антигистаминные препараты (Зодак) - до 7 дней. Местно применяется мазь гидрокортизоновая глазная 0,1% и гель троксевазин, мази чередуются, наносятся 2-3 раза в день. Место инъекции ни в коем случае нельзя мазать йодом или делать согревающие компрессы. Если это была 2 ревакцинация против столбняка и дифтерии, то следующая ревакцинация должна быть в 14 лет. Перед ней необходимо сдать анализ на дифтерийные антитела, при наличии защитного уровня - вакцинация откладывается.

Введение	Вакцинация пациентов с отягощенным анамнезом. Рекомендуемые вакцины	Прививочные реакции и осложнения
Иммунологические механизмы противоинфекционной защиты	Тактика лечения детей с различной патологией до и после вакцинации	Противопоказания к вакцинации
Вакцины, состав, техника вакцинации, вакцинные препараты. Разработка новых видов вакцин	Некоторые аспекты иммунизации взрослых	Приложение 1 Приложение 2
Стратегия вакцинации в России и других странах мира. Графики иммунизации	Неотложные лечебные мероприятия при развитии поствакцинальных осложнений	Словарь терминов Список литературы

8. ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

На сегодняшний день существуют многочисленные определения различных реакций, которые могут иметь место вследствие вакцинации. В частности: "неблагоприятные реакции", "нежелательные реакции", "побочные эффекты", и т.д В связи с отсутствием общепризнаных определений, возникают разночтения при оценке таких реакций у вакцинируемых. Это вызывает необходимость выделения критерия, позволяющего дифференцировать реакции на введение вакцин. На наш взгляд, таким критерием является возможность проведения бустерной иммунизации или ревакцинации у пациента, имевшего какие-либо проявления после введения вакцины.

С этих позиций можно рассматривать 2 вида реакций:

Прививочные реакции - это реакции, возникающие вследствие вакцинации, но не являющиеся препятствием для последующих введений той же вакцины.

Осложнения (нежелательные реакции) - это реакции, возникающие вследствие вакцинации и препятствующие повторному введению той же вакцины.

Нежелательные реакции или осложнения, вызванные вакцинацией - это изменения функций организма, выходящие за пределы физиологических колебаний и не способствующие развитию иммунитета.

С юридической точки зрения "поствакцинальные осложнения - это тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок" (см. приложение № 2).

8.1. Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации

Современные представления о механизмах нежелательных реакций на вакцины обобщены в работе Н.В. Медуницина, (Russian J. of Immunology, Vol.2, N 1, 1997, p.11-14 ). Автор выделяет несколько механизмов, играющих ведущую роль в указанном процессе.

1. Фармакологическое действие вакцин.

2. Поствакцинальная инфекция, вызываемая:
- резидуальной вирулентностью вакцинного штамма;
- реверсией патогенных свойств вакцинного штамма.

3. Туморогенный эффект вакцин.

4. Индукция аллергического ответа к:
- экзогенным аллергенам, не ассоциированным с вакциной;
- антигенам, присутствующим в самой вакцине;
- стабилизаторам и адъювантам, содержащимся в вакцине.

5. Образование непротективных антител.

6. Иммуномодулирующий эффект вакцин, реализующийся благодаря:
- антигенам, содержащимся в вакцинах;
- цитокинам, обнаруживаемым в вакцинах.

7. Индукция аутоиммунитета.

8. Индукция иммунодефицита.

9. Психогенный эффект вакцинации.

Фармакологические эффекты вакцин. Некоторые вакцины, введенные человеку, могут вызвать значительные изменения не только в иммунной системе, но в эндокринной, нервной, сосудистой и др. Вакцины могут вызвать функциональные изменения со стороны сердца, легких, почек. Так, реактивность АКДС-вакцины в основном обусловлена коклюшным токсином и липополисахаридом. Эти субстанции ответственны за развитие лихорадки, судорог, энцефалопатии и т.д.

Вакцины индуцируют образование различных медиаторов иммунной системы, некоторые из них имеют фармакологическое действие. Например, интерферон - причина лихорадки, гранулоцитопении, а ИЛ-1 - один из воспалительных медиаторов.

Поствакцинальные инфекции. Их возникновение возможно лишь при введении живых вакцин. Так, лимфаденит, остеомиелит, возникающие после инъекции БЦЖ-вакцины, - это пример подобного действия. Другой пример - вакцин-ассоциированный полиомиелит (живая вакцина), который развивается у вакцинированных и контактировавших с ними.

Туморогенный эффект. Присутствие в малых концентрация гетерологичной ДНК в препаратах вакцин (особенно генноинженерных) опасны, т.к. могут индуцировать инактивацию супрессии онкогенов или активацию протоонкогенов после интеграции в клеточный геном. Согласно требованиям ВОЗ, содержание гетерогенной ДНК в вакцинах должно быть меньше 100 пкг/доза.

Индукция антител к непротективным антигенам, содержащимся в вакцинах. Иммунная система продуцирует "бесполезные антитела", когда вакцина мультикомпонентна, а главный защитный эффект, требуемый при вакцинации должен быть клеточно-опосредованного типа.

Аллергия. Вакцина содержит различные аллергические субстанции. Так, фракции столбнячного токсоида различаются друг от друга по их способности индуцировать как ГНТ, так и реакции ГЗТ. Большинство вакцин содержат добавки, такие как гетерологичные протеины (овальбумин, бычий сывороточный альбумин), ростовые факторы (ДНК), стабилизаторы (формальдегид, фенол), адсорбенты (гидроксид алюминия), антибиотики (канамицин, неомицин, гентамицин). Все они могут быть причиной аллергии.

Некоторые вакцины стимулируют IgE-синтез, таким образом развивая немедленную аллергию. АКДС-вакцина способствует развитию IgE-зависимых аллергических реакций на пыльцу растений, домашнюю пыль и другие аллергены (возможно, ответственны B.pertussis и коклюшный токсин).

Некоторые вирусы, например, вирус гриппа А, увеличивает выделение гистамина при попадании специфических аллергенов (пыльца растений, домашняя пыль, перхоть животных и др.) у пациентов с указанными видами аллергии. Кроме того, этот феномен может провоцировать обострение астмы.

Гидроокись алюминия - это наиболее часто используемый адсорбент, тем не менее не безразличен для человека. Он может стать депо для антигенов и усилить адъювантный эффект. С другой стороны, гидроокись алюминия может быть причиной развития аллергии и аутоиммунитета.

Иммуномодулирующий эффект вакцин. Многие разновидности бактерий, такие как M.tuberculosis, B.pertussis и бактериальные препараты - пептидогликаны, липополисахариды, протеин А и другие обладают неспецифической иммуномодулирующей активностью. Бактерии коклюша усиливают активность макрофагов, Т-хелперов, Т-эффекторов и снижают активность Т-супрессоров.

В некоторых случаях неспецифическая модуляция играет решающую роль в формировании иммунитета, более того, возможно это основной механизм защиты при хронических инфекциях. Неспецифические клеточные реакции есть результат не только прямого эффекта микробных продуктов на клетки, но они могут быть индуцированы медиаторами, выделяемыми лимфоцитами или макрофагами под влиянием микробных продуктов.

Новым достижением в изучении разнообразных эффектов вакцин явилось обнаружение различных типов цитокинов в препаратах. Многие цитокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор могут содержаться в вакцинах против полиомиелита, краснухи, бешенства, кори, паротита. Цитокины как биологические субстанции действуют в малых концентрациях. Они могут быть причиной осложнений вакцинации.

Индукция аутоиммунитета. Установлено, что коклюшная вакцина вызывает поликлональный эффект и может индуцировать или стимулировать формирование аутоантител и специфических клонов лимфоцитов, направленных против структур собственного организма. Такие антитела, как антитела к ДНК, присутствуют в сыворотке некоторых индивидуумов, у которых нет клинических признаков патологии. Введение вакцин может стимулировать синтез антител и развитие патологического процесса.

Другой возможной причиной постиммунизационного развития аутоиммунных растройств является феномен мимикрии (вакцина и компоненты собственного организма). Например, подобие полисахарида менингококка В и гликопротеина клеточных мембран.

Индукция иммунодефицита. Супрессия иммунного ответа может зависеть от условий введения вакцины (время введения, дозы и т.д.). Супрессия зависит от способности микробных антигенов активировать супрессорные механизмы, вызывая выделение супрессорных факторов из этих клеток, включая секрецию простагландина Е 2 из макрофагов и т.п.

Супрессия может быть или специфической, или неспецифической, в зависимости от типа активированных супрессорных клеток. Вакцинация может ингибировать неспецифическую резистентность к инфекциям, и в результате наслаиваются интеркуррентные инфекции, возможно обострение латентного процесса и хронических инфекций.

Психогенный эффект вакцинации. Психоэмоциональные особенности пациента могут усиливать местные и системные реакции, вызываемые вакцинами. Некоторые авторы, например, рекомендуют применять фенозепам перед вакцинацией, что предотвратит развитие негативных реакций в течение поствакцинального периода.

Знание вышеуказанных механизмов нежелательных реакций иммунизации позволяет аллергологу-иммунологу разрабатывать индивидуальные графики вакцинации с учетом особенностей иммунной системы пациента, а также качества вакцины.

8.2. Гиперчувствительность к компонентам вакцин

Компоненты вакцин могут явиться причиной аллергических реакций у некоторых реципиентов. Эти реакции могут быть локальными или системными и могут включать анафилактические или анафилактоидные реакции (генерализованные уртикарии, отек слизистой полости рта и гортани, затруднение дыхания, гипотонию, шок).

Компоненты вакцин, которые могут вызвать эти реакции, следующие: антигены вакцин, протеины животного происхождения, антибиотики, консерванты, стабилизаторы. Наиболее часто из протеинов животного происхождения используются белки куриных яиц. Они представлены в таких вакцинах, как противогриппозная, против желтой лихорадки. Культура клеток куриных эмбрионов может содержаться в коревой и паротитной вакцинах. В связи с этим, лицам, имеющим аллергию на яйцо кур, вводить указанные вакцины нельзя, либо с большой осторожносью.

Если в анамнезе есть указания на аллергию к пенициллину, неомицину, то таким пациентам нельзя вводить вакцину MMR, так как она содержит следы неомицина. В то же время, при указании в анамнезе на аллергию на неомицин в виде ГЗТ (контактный дерматит) - это не является противопоказанием для введения указанной вакцины.

Некоторые бактериальные вакцины, такие как АКДС, холерная, тифозная часто вызывают локальные реакции, такие как гиперемия, болезненность в месте введения, лихорадка. Эти реакции трудно связать со специфической чувствительностью к компонентам вакцины и скорее они являются отражением токсического действия, чем гиперчувствительности.

Уртикарии или анафилактические реакции на АКДС, АДС или АС описываются редко. В случае появления таких реакций, для решения вопроса о дальнейшем введении АС следует поставить кожные тесты для определения чувствительности к вакцине. Кроме того, надо провести серологическое исследование для выявления антительного ответа на АС перед продолжением использования АС.

В литературе описаны аллергические реакции на мертиолят (тимеросал) у 5,7% иммунизированных пациентов. Реакции были в виде кожных изменений- дерматиты, обострение атопического дерматита и т.п. .

Исследователями в Японии показана возможная роль тимеросала, входящего в состав вакцин, в сенсибилизации вакцинированных детей. Были проведены кожные тесты с 0,05% водным раствором тимеросала у 141 пациента и с 0,05% водным раствором хлорида ртути у 222 пациентов, включая 63 ребенка. Оказалось, что частота положительных тестов на тимеросал равна 16,3%, причем это были вакцинированные дети в возрасте от 3 до 48 месяцев. В дальнейшем исследования были проведены на морских свинках, вакцинированных АКДС, и была получена сенсибилизация к тимеросалу. На основании изложенного авторы заключили, что тимеросал может сенсибилизировать детей .

Описана также аллергическая реакция на желатин, входящий в вакцину MMR, в форме анафилаксии .

Редко встречаются случаи вакцинальных гранулем как проявление аллергии к алюминию на вакцины, содержащие гидроокись алюминия .

Другие авторы описали 3 случая подкожных узелков на месте инъекций вакцин, содержащих столбнячный анатоксин. Биопсия и микроскопическое изучение во всех трех случаях показали грануломатозное воспаление, содержащее лимфоидные фолликулы в дерме и подкожной ткани, окруженные инфильтрацией, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и эозинофилов. Было сделано заключение, что имеет место аллергическая реакция на введенный алюминий.

Примесь чужеродного белка (яичный альбумин, бычий сыворточный альбумин и т.д.) может оказать сенсибилизирующее действие, которое впоследствии проявится при введении этого белка с пищей.

2000-2007 НИИАХ СГМА

», 2011 О.В. Шамшева, заведующая кафедрой инфекционных болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ, профессор, д-р мед. наук

Любая вакцина может вызывать ответную реакцию организма, которая обычно не ведет к серьезным расстройствам жизнедеятельности. Вакцинальные реакции для инактивированных вакцин, как правило, однотипны, а для живых вакцин типоспецифичны. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются как чрезмерно сильные (токсические), они переходят в категорию поствакцинальных осложнений.

ВАКЦИНАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

Подразделяются на местные и общие. К местным реакциям относят все проявления, возникшие в месте ведения препарата. Неспецифические местные реакции появляются в течение первых суток после прививки в виде гиперемии, не превышающей 8 см в диаметре, отека, иногда – болезненностью в месте инъекции. При введении адсорбированных препаратов, особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. Местные реакции развиваются в день введения вакцины (как живой, так и инактивированной), держатся не более 2–3 суток и, как правило, не требуют назначения лечения.
Сильная местная реакция (гиперемия более 8 см, отек более 5 см в диаметре) является противопоказанием к последующему применению данного препарата. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Судя по всему, эти реакции имеют аллергическую природу. При этом общее состояние ребенка не нарушается.
При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки, и их наличие является непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6–8 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5–10 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки, в ряде случаев отмечается пустуляция. Данная реакция обусловлена внутриклеточным размножением живых аттенуированных микобактерий с остаточной вирулентностью. Обратное развитие изменений происходит в течение 2–4 месяцев, а иногда и в более длительные сроки. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3–10 мм. В случае если местная реакция имеет иной характер, ребенка следует проконсультировать у фтизиатра.
Иную картину имеет местная реакция после накожной иммунизации туляремийной вакциной. Практически у всех привитых с 4–5-го дня (реже до 10-го дня) на месте скарификации развивается гиперемия и отек диаметром до 15 мм, по ходу насечек появляются везикулы размером с просяное зерно, с 10–15-го дня на месте прививки образуется корочка, после отделения которой на коже остается рубчик.
К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. На введение инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов после прививки, их продолжительность обычно не превышает 48 часов. При этом при повышении температуры до 38° С и выше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.
Общие вакцинальные реакции разделяют на: слабые – субфебрильная температура до 37,5° С, при отсутствии симптомов интоксикации;
средней силы – температура от 37,6° С до 38,5° С, умеренно выраженная интоксикация; с
ильные – лихорадка выше 38,6° С, выраженные проявления интоксикации.

Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса, как правило, на 8–12-й день после прививки с колебаниями с 4-го по 15-й день. При этом помимо вышеперечисленной симптоматики они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпи (коревая вакцина), одно- или двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина).

При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными. Частота развития судорожных (энцефалитических) реакций, по данным многолетних наблюдений отечественных педиатров, составляет для АКДС-вакцины 4:100 000, что является значительно меньшим показателем, нежели чем при применении зарубежных препаратов, содержащих коклюшные микробные клетки. Введение АКДСвакцины может также явиться причиной появления пронзительного крика, продолжающегося в течение нескольких часов и, повидимому, связанного с развитием внутричерепной гипертензии. При возникновении сильных общих реакций назначается симптоматическая терапия.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Что касается поствакцинальных осложнений, то такие патологические процессы, как вакциноассоциированный полиомиелит (ВАП), генерализованная БЦЖ-инфекция, энцефалит после коревой прививки, менингит после живой паротитной вакцины, встречаются в одном и менее случае на миллион вакцинированных. В таблице приведены осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией.

Сам факт чрезвычайно редкого развития поствакцинальных осложнений свидетельствует о значении индивидуальной реактивности организма прививаемого в реализации побочного действия той или иной вакцины. Особенно ярко это проявляется при анализе осложнений после применения живых вакцин. Так, частота вакциноассоциированного полиомиелита у детей первого года жизни с первичным иммунодефицитом более чем в 2000 раз превышает таковую у иммунокомпетентных детей того же возраста (16,216 и 7,6 случаев на 10 млн привитых соответственно). Проведение вакцинации против полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) в 3 и 4,5 месяца жизни (согласно календарю прививок России) решило проблему ВАП. Такое тяжелое осложнение, как генерализованная БЦЖинфекция, встречающееся с частотой менее 1 случая на 1 млн первично привитых, обычно развивается у детей с тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета (комбинированные иммунодефициты, синдром клеточной иммунной недостаточности, хроническая грануломатозная болезнь). Поэтому все первичные иммунодефициты являются противопоказанием к введению живых вакцин.
Вакциноассоциированный менингит после прививки паротитной вакцины возникает обычно в сроки с 10-го по 40-й день после вакцинации и мало чем отличается от заболевания серозным менингитом, вызванном вирусом эпидемического паротита. При этом помимо общемозгового синдрома (головная боль, рвота) могут определяться слабо выраженные менингеальные симпомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В анализах спинномозговой жидкости содержится нормальное или слегка повышенное количество белка, лимфоцитарный плеоцитоз. Для проведения дифференциального диагноза с менингитами другой этиологии проводят вирусологическое и серологическое исследования. Лечение заключается в назначении противовирусных, дезинтоксикационных и дегидратационных средств.

При инъекции в область ягодицы может наблюдаться травматическое повреждение седалищного нерва, клинические признаки которого в виде беспокойства и щажения ноги, на стороне которой был сделан укол, наблюдаются с первого дня. Эти же признаки после введения ОПВ могут быть проявлением вакциноассоциированного полиомиелита.

Тромбоцитопения входит в число возможных осложнений на введение краснушной вакцины. Доказана причинно-следственная связь тромбоцитопении с введением вакцинных препаратов, содержащих вирус кори.

Таблица

Осложнения, имеющие причинную связь с вакцинацией

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ Необходимо выделять побочные реакции, наступающие после введения живых вирусных вакцин (корь, паротит, краснуха, желтая лихорадка). Они связанны с репликацией вакцинного вируса, развиваются с 4-го по 15-й день после прививки и не имеют ничего общего с поствакцинальными осложнениями. При этом могут наблюдаться лихорадка, недомогание, а также сыпь (при введении коревой вакцины), припухлость околоушных желез (у детей, привитых против паротита), артралгия и лимфаденопатия (при иммунизации краснушной вакциной). Как правило, эти реакции проходят в течение нескольких дней после назначения симптоматической терапии.

АНАМНЕЗ

Для того чтобы выяснить, явилось ли ухудшение состояния ребенка следствием присоединения интеркуррентного заболевания или осложнением на прививку, необходимо тщательно собрать сведения об инфекционных заболеваниях в семье, в детском коллективе. Одновременно с изучением анамнеза необходимо обратить внимание на эпидемиологическую ситуацию, т. е. наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это имеет большое значение, поскольку присоединение интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде отягощает его течение и может вызвать различные осложнения, а также снижает выработку специфического иммунитета. У детей раннего возраста этими интеркуррентными заболеваниями чаще всего бывают ОРЗ (моно- и микст-инфекции): грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная, микоплазменная, пневмококковая, стафилококковая и другие инфекции. Если вакцинация проведена в инкубационном периоде этих заболеваний, последние могут осложниться ангиной, синуситом, отитом, синдромом крупа, обструктивным бронхитом, бронхиолитом, пневмонией и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В плане дифференциальной диагностики следует помнить о необходимости исключения интеркуррентной энтеровирусной инфекции (ECHO, Коксаки), которая характеризуется острым началом с подъемом температуры до 39–40° С, сопровождается головной болью, болью в глазных яблоках, рвотой, головокружением, расстройством сна, герпетической ангиной, экзантемой, симптомами поражения менингеальных оболочек и желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет выраженную весеннелетнюю сезонность («летний грипп») и может распространяться не только воздушно-капельным, но и фекально-оральным путем.

В поствакцинальном периоде возможно возникновение кишечных инфекций, для которых характерно сочетание общей интоксикации с рвотой, диареей и другими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта. Сильное беспокойство, боли в животе, рвота, отсутствие стула требуют дифференциального диагноза с инвагинацией.

После прививки может быть впервые выявлена инфекция мочевыводящих путей, характеризующаяся острым началом, высокой температурой и изменениями в анализах мочи. Таким образом, учитывая возможность возникновения осложнений на введение различных вакцин, следует иметь в виду, что развитие патологического процесса в поствакцинальном периоде далеко не всегда связано с вакцинацией. Поэтому диагноз поствакцинального осложнения правомерно выставлять только после того, как отвергнуты все остальные возможные причины, приведшие к развитию той или иной патологии.

ПРОФИЛАКТИКА

Важным следует считать постоянное медицинское наблюдение за привитыми в поствакцинальном периоде, оберегать их от чрезмерных физических и психических нагрузок. Необходимо обратить внимание и на питание детей перед и после вакцинации. Это особенно важно для детей, страдающих пищевой аллергией. Они не должны получать в период вакцинации пищу, которая ранее вызывала аллергические реакции, а также продукты, не употребляемые ранее и содержащие облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, икра, рыба и др.).

Решающее значение играет предупреждение в поствакцинальном периоде инфекционных заболеваний. Не следует ставить перед родителями вопрос о немедленном проведении прививок перед поступлением или сразу после поступления ребенка в детское или дошкольное учреждение. В детском учреждении ребенок попадает в условия большой микробной и вирусной обсемененности, у него изменяется привычный режим, возникает эмоциональный стресс, все это неблагоприятно влияет на его здоровье и потому несовместимо с прививкой.

Определенное значение может иметь выбор времени года для проведения прививок. Показано, что в теплое время года вакцинальный процесс дети переносят легче, поскольку их организм более насыщен витаминами, столь необходимыми в процессе иммунизации. Осень и зима - пора высокой заболеваемости ОРВИ, присоединение которых в поствакцинальном периоде крайне нежелательно.

Детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, лучше прививать в теплое время года, тогда как детей-аллергиков лучше прививать зимой, вакцинация их весной и летом нежелательна, поскольку возможна пыльцевая аллергия.

Имеются данные, что при проведении вакцинации с целью профилактики поствакцинальной патологии следует учитывать суточные биологические ритмы. Рекомендуется проведение прививок в утренние часы (до 12 часов).

К мерам профилактики поствакцинальных осложнений относится постоянный пересмотр календаря прививок, который осуществляется на государственном уровне, с использованием последних достижений науки в области иммунопрофилактики. Рационализацией сроков и последовательности проведения иммунизации необходимо заниматься каждому педиатру при составлении индивидуального календаря прививок. Иммунопрофилактика по индивидуальному календарю проводится, как правило, детям с отягощенным анамнезом.

В заключение следует сказать, что во избежание развития поствакцинальной патологии необходимо четко следовать инструкции к вакцине, где даются рекомендации относительно доз, схем и противопоказаний к введению препарата.

Вакцинация не проводится в период острого инфекционного заболевания. Противопоказанием к введению живых вакцин является первичный иммунодефицит. Патологическая реакция, обусловленная прививкой, является противопоказанием к использованию в дальнейшем данной вакцины.