Год издания и номер журнала:

Материал подготовлен на основе работы, проведённой в рамках программы психологической реабилитации семей с детьми, перенесшими онкологическое заболевание, на базе санатория «Русское поле» Минздравсоцразвития России.

Онкологическое заболевание ребенка – серьезное испытание не только для него самого, но и для всей его семьи. Заболевшего ребенка и его семью сопровождает множество трудностей, причем не только в периоды постановки диагноза и лечения, но и после его завершения, в случаях выздоровления . Выход в ремиссию является достаточно сложным периодом в жизни ребенка, т.к. он испытывает страдания в связи с теми изменениями, которые привнесла в его жизнь болезнь, и требуется немало времени и усилий, чтобы принять их . Болезнь, включаясь в социальную ситуацию развития, меняет условия протекания многих видов деятельности, что может привести к появлению отдельных психологических последствий, существенно влияющих на протекание естественных кризисов взросления и становление личности даже в отдаленном периоде после окончания лечения .

Несомненно, что онтогенез ребенка, перенесшего онкологическое заболевание, зависит от многих факторов: психологические проблемы самого ребёнка; психологические проблемы его родителей; социальная среда, в которой находится ребёнок; протекание процесса реабилитации.

Основной ресурс детского развития заключен в ближайшем окружении, а именно - в семье. От родителей, в первую очередь, ребенок должен получать поддержку, представление о самом себе, набор стратегий адаптивного поведения. Но психореабилитационные мероприятия, как правило, направлены исключительно на детей, перенесших заболевание, что, учитывая вышесказанное, является недостаточным.

В связи с этим одним из важных направлений является психологическая реабилитация семей онкологических больных. Цель психологической реабилитации на этапе ремиссии - помочь ребёнку и его родителям адаптироваться к новым условиям жизни, социальному пространству, от которого они за время лечения, в связи с длительностью пребывания в стационаре и ограничительным режимом после него отвыкают. Также важно помочь им справиться с последствиями проявления психологических травм, полученных на этапе лечения.

Возникает вопрос: почему одни семьи имеют возможность адаптироваться к изменившимся условиям жизни, принять их и способствовать нормальной социализации детей, а другие, несмотря на благоприятный медицинский прогноз, остаются годами в ситуации болезни, находясь в изоляции от общества и в постоянной тревоге? Очевидно, в одних семьях есть ресурс для адаптации и движения вперед, а в других полученная травма ломает механизмы адаптации.

Построение реабилитационной работы должно базироваться на необходимости совмещения медицинской стратегии лечения с осуществлением стратегии психолого-социальной реабилитации ребенка и его семьи на всех этапах специализированной помощи .

Для понимания того, какими могут быть методы психологической работы и на что они должны быть направлены, необходимо выделить круг проблем, с которыми сталкиваются такие семьи. Психологические проблемы в семьях детей с онкологическими заболеваниями во многом универсальны. Но наличие в каждой семье собственной истории, способов коммуникации, сформированных паттернов поведения, несомненно, заставляет говорить об индивидуальном подходе в работе с каждой семьей.

Тем не менее, при работе в рамках программы психологической реабилитации на базе санатория "Русское поле" выделены группы проблем, с которыми сталкиваются семьи, перенесшие онкозаболевание у ребенка.

1. Информирование детей о характере их заболевания

Этот вопрос актуален и на стадии лечения, и в период ремиссии. Заболевание ребёнка вызывает сильные переживания родителей. Желание уберечь от подобных переживаний детей, заставляют мам и пап скрывать информацию о заболевании. Кроме того, наличие в обществе мифологии вокруг заболевания создает представление о нем как о подлежащем сокрытию. Наличие подобной тайны увеличивает эмоциональную дистанцию между родителями и ребенком, способствует нарастанию напряженности в отношениях. Часто собственный страх не дает родителям быть откровенными, хотя дети вполне способны адекватно реагировать на подобную информацию. Также знание об особенностях перенесенного заболевания, мерах предосторожности необходимо подрастающим детям. Это позволяет им более самостоятельно заботиться о себе, нести ответственность за свое здоровье, что помогает их сепарации в подростковом периоде.

2. Соблюдение ограничительного режима для ребенка

После тяжелого длительного курса лечения и выхода в ремиссию родители испытывают тревогу по поводу повторного возникновения у ребёнка онкологических симптомов и рецидива. Накладываемые ограничения особенно жестки в первые 5 лет ремиссии. В связи со сниженным иммунитетом рекомендуется избегать инфекций, а, следовательно, и широкого общения со сверстниками, травм, переутомления, перегрева на солнце; необходим особый подход к диете. Перенесенные испытания вселяют стойкую тревогу в родителей, заставляя их перестраховываться и не снимать ограничения даже после длительного срока ремиссии. Но естественный процесс развития детского организма требует разнообразия и вызывает противодействие к ограничениям, создавая напряжения в отношениях между ребёнком и родителями.Кроме того, это затрудняет восстановление социализации ребенка, возвращение его в школу, в детский коллектив, ограничивает даже разрешенную врачами деятельность.

3. Отставание в психическом развитии

Во время консультаций часто звучала жалоба на снижение внимания, на проблемы с памятью у детей, особенно у только что вернувшихся в школу после домашнего обучения. Замечено также, что после продолжительного домашнего обучения дети временно утрачивают способность концентрироваться в условиях класса. Таким образом, проблемы с вниманием и памятью пересекаются с проблемами адаптации к школе .
Как правило, это связано с периодом лечения, когда актуальным является вопрос сохранения жизни и здоровья. Организм ребёнка находится под сильным воздействием разнообразных лекарств, которые нарушают естественный и последовательный ход развития всего организма. Химиотерапия, облучение, безусловно, оказывают влияние на многочисленные структуры. Происходит затормаживание как в физическом, так и в психическом развитии ребёнка. Но по мере выздоровления и адаптации детского организма, достигается компенсация в развитии, которая может различаться по времени протекания у каждого ребёнка индивидуально.

4. Появление страхов

Многие дети после лечения начинают испытывать страхи. Это связано как с действием препаратов на нервную систему, так и с перенесенной психотравмой . Возникает боязнь замкнутых пространств, патологический страх инфекций, темноты и т.д.

5. Проявление агрессивных тенденций у детей

Специфическое сложное лечение при онкозаболеваниях влияет на психику детей. Импульсивность, эмоциональная лабильность, выражение агрессии тревожит родителей, заставляет их обращаться по этому поводу к психологу.

Причём эти агрессивные проявления, исходя из полученных результатов рисуночных тестов "Несуществующее животное", имеют защитную тенденцию. В рисунках разных детей, на изображённых несуществующих животных изобилуют признаки повышенной агрессивности - различные выступы и выросты . Но в контексте описания детьми рисунка и предназначения этих: шипов, когтей, клыков и т.д., фигурирует необходимость защищаться от врагов. К этой же причине относится наличие в рисунках признаков вербальной агрессии - зубастости несуществующего животного. На рисунках детей, находящихся в ремиссии, можно отметить присутствие деталей и признаков, относящихся к проявлению защитных тенденции и вербальной агрессии (когти, шипы, иголки, зубы).

Рис 1. Рисунок "Несуществующее животное", выполненный Анной, 8 лет.

Описание рисунка Анной: имя животного Крокодилоед. Живёт в Африке, делает гнёзда у трясин. Кушает крокодилов, прочую живность, в том числе людей, пьёт кровь. Есть друзья: львы, питоны, удавы, пираньи, они вместе охотятся. В свободное время отдыхает, осматривает местность. Тело защищено твёрдой шкурой и жёсткими шипами. Враги: пантеры, слоны, стервятники, бизоны. Боится человека, потому что опасен, с ружьём. Желания: - расселиться по всему свету; - чтоб стихийные бедствия были редкие (пожары, землетрясения, торнадо).

Для многих детей после онкозаболевания внешняя среда кажется угрожающей. Подобная реакция возможна на фоне болезненного лечения, замкнутого образа жизни, недружелюбного отношения сверстников и трудностей налаживанием контакта с ними. Боясь этой пугающей среды, ребёнок стремиться защититься через агрессивные действия.

6. Трудности в детско-родительских отношениях

Эта тема сама по себе часто требует отдельного к себе внимания в воспитании детей. Но онкологическое заболевание ребенка вносит определенную специфику в эти отношения. Заболевшему ребёнку на момент лечения уделяется максимум внимания и заботы. Это является необходимым условием для выздоровления. После тяжелого длительного курса лечения и выхода в ремиссию родители испытывают тревогу по поводу повторного возникновения у ребёнка онкологических симптомов и рецидива .

Постепенно эта необходимость теряет свою актуальность, но для родителей выздоравливающего ребёнка часто бывает трудно вернуться в те воспитательные рамки, которые были до заболевания. Последствия действия химиотерапии на нервную систему выражаются, в частности, в повышенной раздражительности ребенка, его истериках. Соблюдение четкой предсказуемой позиции с наложением ограничений и предъявлением необходимых требований кажется родителям жестким и трудноосуществимым, они склонны скорее попустительствовать капризам, подстраиваться под них, чем действовать последовательно (особенно, если они ощущают себя виновными в болезни). В результате в ходе ремиссии на фоне постепенного функционального восстановления нервной системы происходит закрепление проблемного поведения ребенка, ребенок "научается" манипулировать родителями при помощи истерик и непослушания. Повышенное внимание на этапе выздоровления, переходит в гиперопекающие родительские функции, что также влечёт сложности в детско-родительских отношениях. Перенесенные испытания вселяют стойкую тревогу в родителей, заставляя их перестраховываться и не снимать ограничения даже после длительного срока ремиссии. При такой линии родительского поведения особенно сложно бывает подросткам, которые лишаются возможности учиться самостоятельности и ответственности за себя. В борьбе за независимость подростки остро конфликтуют с родителями .

7. Трудности взаимоотношений с сиблингами

При наличии в семье сиблинга возникает диспропорция в отношениях взрослых к изначально здоровому и выздоравливающему ребёнку. Это вызывает непонимание и ревность одного из них, что в итоге влечёт напряжение как в отношениях сиблингов, так и в детско-родительских. Здоровый сиблинг часто воспринимает долгое пребывание одного из родителей (как правило, матери) в стационаре как пренебрежение им и долго хранит обиду, особенно, если после возвращения домой родителя долгожданное участие не оказывается в желаемом объеме. Переболевший же ребенок рассчитывает на сохранение повышенного внимания матери и может болезненно реагировать на его ослабление. Подобная ситуация провоцирует возникновение сиблинговых конфликтов .

8. Изменения жизненных ценностей и жизни в целом после заболевания ребёнка у родителей

Специфика заболевания и лечения, мифы, сложившиеся в обществе по поводу онкологических заболеваний, провоцируют у родителей чувство страха за жизнь ребенка, не дают полной уверенности в успешном исходе лечения.

Степень травматизации при столкновении с этими чувствами зависит от продолжительности нахождения в стрессовой ситуации. Также влияют личностные особенности родителей, тяжесть протекания заболевания и лечения, врачебный прогноз, наличие психотравмирующих эпизодов в личной истории и т.п.. Фактически находясь в состоянии предварительного горевания, родители проживают осложненное горе, предпосылками которого являются: ожидание утраты, внезапная утрата, утрата детей. Завершенная работа горя при утратах способствует разряжению насыщенных негативных эмоциональных реакций .

При успешном лечении, движении к выздоровлению преодолевается критическая неопределённость состояния болезни. Родители, подвергнувшиеся сильным переживаниям, при улучшении состояния ребёнка, прерывают процесс горевания. При этом насыщенность эмоциональных переживаний периода лечения у них сохраняется и актуализируется при малейшей реконструкции угрозы для ребёнка. Это вызывает изменение жизненных приоритетов в зависимости от силы травматизации. Как правило, на первый план выходят темы жизни и здоровья значимых близких людей, на фоне нивелирования всего остального. В свою очередь это определяет направления развития сферы жизнедеятельности и функционирования в социуме. Так, например, многие матери после болезни ребенка отказываются от продолжения профессиональной карьеры, становясь домохозяйками, решив посвятить себя сохранению здоровья близких, контролю за ними. Часто происходит отказ от удовольствий, граничащий с самонаказанием, утрата круга друзей. Происходит потеря ресурсов для восстановления физических и моральных сил, нарастает эмоциональное напряжение. Кроме того, сфокусированность исключительно на потребностях ребенка, хотя и наполняет смыслом жизнь женщины, но делает сына или дочь зависимыми от нее, тормозит их полноценное возвращение в социум, препятствует их развитию.

9. Изменение супружеских отношений

Онкологическое заболевание ребёнка требует быстрых и своевременных решений родителей для его лечения. Семья подвергается влиянию мощного стрессора, который влияет по-разному на каждого его члена. После первичного стресса от диагноза семье необходимо перераспределение функциональных обязанностей для решения новых задач, связанных с лечением ребёнка. На этом этапе большое значение имеют уже сложившиеся отношения между супругами, степень гибкости семейной системы. В зависимости от этого супруги либо проявляют взаимную поддержку и перестраиваются под новые условия функционирования (20,8% семей, проходящих лечение в санатории "Русское поле"), либо дистанцируются и проявляют деструктивные формы взаимоотношений (17,7% семей) . В любом случае супружеские отношения преобразовываются.

Важным фактором для уменьшения травматизации родителей является их способность оказывать эмоциональную поддержку друг другу. Большое значение имеет характер сложившихся между ними отношений до болезни ребенка. Замечено, что семьи, в которых в качестве реакции на стресс было принято дистанцирование, сложнее адаптируются в ситуации тяжелой болезни ребенка. Супруги при этом оказываются в изоляции друг от друга и в одиночку пытаются справиться с горем, что усугубляет переживания. Частым вариантом может являться уход одного из супругов (как правило, мужа) в дисфункцию (алкоголизм, потеря работы и т.п.). Возникающие при этом обиды, непроговоренные взаимные претензии, тяжесть переживаний вызывают ухудшение отношений и могут привезти к их разрыву, нередко во время госпитализации ребенка (7,7% семей) . Тогда на травму, связанную с болезнью, накладывается травма развода.
Отмечено также, что даже в парах, успешно перестроивших свое взаимодействие во время болезни, сохранивших доверие и эмоциональную близость, наблюдается отказ от проведения совместного досуга. Как известно, совместный супружеский досуг - значимый ресурс для поддержания и развития супружеской подсистемы. Отказ от него подкрепляет триангулированность ребенка, лишает его возможной автономности, а родителей - полноценного супружества.

10. Вопросы, связанные с рождением последующих детей

Страх потери ребенка может актуализировать вопрос о рождении младших сиблингов. В качестве проблемы встает наделение будущего новорожденного образом потенциально замещающего ребенка. Также мотивацией к рождению второго ребёнка может выступать потенциально-возможное им донорство клеток. Подобное отношение к репродукции является следствием воздействия на родителей сильных стрессоров и показывает степень травмированности. Кроме того, на этом фоне возможно возникновение психогенного бесплодия, когда при физическом репродуктивном здоровье наблюдается неспособность к зачатию. Вероятно, это вызвано конфликтом установок: потенциальный ребенок нужен в качестве замещающего или донора, но есть страх, что и он может заболеть. Или: новорожденный потребует внимания родителей, соответственно, переболевший ребенок его недополучит, что может быть чревато незамеченным вовремя рецидивом.

11. "Застревание" в ситуации болезни в связи с получением вторичной выгоды

Естественно, эта проблема не озвучивалась клиентами в процессе консультирования и, возможно, не всегда осознавалась. Но прочное встраивание болезни в семейную систему не дает членам семьи легко отказаться от функционирования в "околобольничном" режиме. Супруги, утратившие контакт непосредственно между собой, могут общаться по поводу перенесенной болезни ребенка. При этом ребенок "удерживается" в положении больного, потому что такая его позиция сохраняет супружество. Социально неадаптированная мать, боясь своей несостоятельности в социуме, также может "застревать" в ситуации болезни ребенка, неоправданно задерживать его возвращение в школу, потому что только так она чувствует себя востребованной и компетентной. Кроме того, сложные материальные условия многих семей заставляют их надеяться на продление инвалидности детей, рассчитывая на продолжение предоставления льгот. Эти объяснимые с человеческой точки зрения моменты, тем не менее, удерживают детей в положении "больных" даже спустя многие годы после заболевания и не дают им эффективно адаптироваться в жизни.
Таким образом, очевидна необходимость психологической помощи семьям детей-онкопациентов в период ремиссии. Обращает внимание, насколько детская проблематика зависит от эмоционального состояния родителей, от их позиции. Например, вопросы адаптации к социуму после болезни, самооценки детей напрямую связаны с влиянием родителей на эти аспекты.

Использование в работе разных психотерапевтических направлений, подходов и техник позволяют гибко подходить к решению тех или иных запросов, соответственно реагировать на индивидуальные особенности каждой семьи и её членов.

Работа в рамках программы реабилитации на базе санатория "Русское поле" показала целесообразность и эффективность сочетания семейного, индивидуального консультирования и групповых встреч взаимоподдержки.

При работе использовались техники следующих подходов:

• Системный семейный подход: циркулярное интервью; работа с параметрами семейной системы, прямые и парадоксальные предписания.
• Гуманистический подход: эмпатическое слушание; контейнирование; отражение чувств и т.д.
• Арт-терапия: рисуночные проективные методики -"Несуществующее животное", "Счастливое несуществующее животное", "Злое несуществующее животное";рисуночные тесты: "Человек - Дом - Дерево"; "Семья"; "Семья животных".
• Когнетивно-имагинативный подход: десенсибилизация - на управление воображением.

Работая с детьми в режиме семейного консультирования, а также при индивидуальной работе с ними, часто возникала ситуация, при которой ребёнок стеснялся присутствующего родителя или психолога, вел себя скованно, закрыто для общения. В этих случаях оказалось полезным использование рисуночных тестов. Этот метод помогает понять эмоциональный настрой ребенка, его представление о себе и окружающих, выявить стратегии его поведения. Кроме того, это позволяет не только заинтересовать ребёнка и вовлечь его в беседу, но и оценить уровень психического развития. Как известно, при химиотерапевтическом и лучевом лечении часто страдает нервная система. С помощью указанного метода можно предположить, в какой степени имеются нарушения концентрации внимания, моторики, есть ли неврологические нарушения. Исследования детских рисунков показали, что в развитии рисования имеются четкие возрастные стадии, сменяющие друг друга. При нарушении в умственном развитии наблюдается запаздывание в переходе ребёнка от стадии к стадии, своего рода остановка на ранних стадиях, что позволяет делать оценочные выводы . Терапевтическое значение имеет предоставление ребенку возможности выразить на бумаге свои непроговоренные переживания. Также высокая проективность данного подхода позволяет в игровой, ненавязчивой форме получить материал для интерпретации. Рисуночные методики позволяют видеть актуальные переживания детей, в том или ином виде передаваемые в рисунках.

Рисуночный тест "Несуществующее животное", проведённое с мальчиком Алексеем 7-ми лет, подтвердило предположения предварительного общения о наличии эмоциональных переживаний по поводу своей неполноценности.


Рис 2. Рисунок "Несуществующее животное", Алексей, 7 лет.

В описании рисунка " Мотьа Котьа " ребёнок рассказывает о своём "Несуществующем животном" как: "О мальчике и девочке 6 и 7 лет, живущие на другой планете в дупле, передвигаются ползая по земле. Когда вырастут будут ходить. Есть друзья, тоже двойняшки. Им нравится играть в мяч, любят рисовать. Родители живут далеко. Есть деревня, которая называется "бабушкина", куда они часто наведываются".

При диагнозе нейробластома забрюшинного пространства, в возрасте 7 месяцев у Алексея появился паралич нижних конечностей. После прохождения удачного курса лечения онкологического заболевания, постепенно адаптируясь в естественных условиях, мальчик ощущает себя отличающимся от других детей, что вызывает у него эмоциональные переживания, сложности в общении со сверстниками. В течение нескольких лет он старается быть "таким же, как все", справляется со многими трудностями, учится ходить. В рисунке Алексея животное имеет характерный интровертный вид: замкнутость линий, отсутствие рук и ног. Отсутствие конечностей может говорить не только об интровертности мальчика, но и об его актуальных переживаниях - невозможности передвижения на собственных ногах, воспринимаемых как отсутствующих. Однако в рассказе о рисунке он предполагает такую возможность для "своего животного" в более старшем возрасте. Это может говорить о его позитивном видении своего будущего.

При работе со страхами, которые нередко встречаются у детей, перенесших психотравмирующее событие (в данном случае - тяжелая болезнь и сложное лечение), использование рисунков является эффективным средством в психологической работе. Предложение нарисовать свой страх и "расправиться" с ним в безопасной атмосфере не только помогает ребенку, но и дает родителю инструмент помощи сыну или дочери, которым он может пользоваться самостоятельно. Также информирование взрослого о роли и функции рисунков в эмоциональной жизни детей снижает родительскую тревогу по поводу слишком мрачных и агрессивных изображений, помогает им видеть ребенка не как "отклоняющегося от нормы", а как выражающего собственные, не всегда осознаваемые переживания, от которых он, таким образом, помогает себе избавляться.

В ряде случаев эффективным показало себя применение техники десенсибилизации по методу Р.П.Ловелле, используемой в когнитивно-имагинативном подходе . Наличие непрожитого горя, патология горя, затрудненная вербализация переживаний, высокое эмоциональное и физическое напряжение клиента являются показаниями для использования данного метода.

На один из приёмов пришла женщина, внешне эмоционально отстраненная. С порога она сказала, что не сможет быть на приёме в связи с плохим самочувствием. Но, тем не менее, присела и начала общение. Выяснилось, что у её 10-летней дочери в 2004 году диагностировали лейкоз. Период, связанный с постановкой диагноза и лечения, она вспоминать не хотела из-за сильных негативных эмоциональных переживаний. Женщина выглядела подавленной и не шла на контакт, анамнез был скудным, информации для гипотез дальнейшего хода встречи не хватало. В поиске ресурсных возможностей психолог предложил ей сеанс релаксирующей десенсибилизации, на который она согласилась. После первого сеанса на управляемое воображение, при обсуждении пережитых во время него эмоциональных реакций, актуализировались чувства, связанные с утратой значимых людей: отца и брата, которые умерли незадолго до заболевания дочери. В период же курса лечения онкозаболевания дочери умер муж. Эта информация помогла сконцентрировать работу на переживаниях, вызванных осложненным гореванием по поводу множественных утрат. Всего было проведено два релаксирующих сеанса десенсибилизации на управляемое воображение. Сеансы десенсабилизации позволили женщине почувствовать мышечное расслабление, управлять ресурсными образами и приятными воспоминаниями прошлого. Это в свою очередь дало возможность на приёмах отреагировать сдерживаемые эмоциональные переживания и вербализовать "хранящиеся" многие годы непережитые чувства.

При первой встрече с пришедшей на приём семьей возникают разные гипотезы о возможных направлениях работы. Но первой задачей при любом варианте работы является создание располагающей, безопасной среды взаимодействия. Необходимым для этого является использование техник гуманистического подхода, которые во многом позволяют создать доверительный, поддерживающий диалог. Эмпатическое слушание, отражение чувств, контейнирование создают ощущение поддержки и принятия. Это снижает напряжение при тревожных состояниях и позволяет участникам психологической работы более эффективно прорабатывать актуальные вопросы. Гуманистический подход позволяет заменять диагноз выяснением ценности целей и их выбором самим пациентом. Роль же психотерапевта направлена на создание условий для того, чтобы личность клиента смогла достичь своих целей, не тех целей, которые предсказывает теория или хотел бы достичь терапевт, а свободно выбранных самим клиентом .

Принципы гуманистического подхода показали свою эффективность не только в индивидуальных встречах, но и при проведении групп взаимоподдержки. Главной их идеей было предоставление участникам возможности самим определять тему беседы. При таком подходе группа сама определяет те актуальные темы, которые формируются в течение встречи. Психолог же следит за соблюдением принятых правил группы, сопровождает и корректирует процесс обсуждения, делая акцент на ресурсных областях (позитивный, функциональный опыт совладания с ситуацией). Недирективная позиция ведущего даёт возможность участникам группы не только проявлять взаимный интерес в исследовании актуальных тем, создавая тем самым сплочённость группы, но и развивать и принимать собственную рефлексию.
На проводимых групповых встречах наиболее часто обсуждались темы необходимости и целесообразности информирования ребёнка об онкологическом заболевании, степени ограничительного режима для ребёнка в повседневной жизни, взаимосвязи заболевания ребёнка и изменившихся детско-родительских и супружеских отношений. Как правило, родители удерживают в себе те переживания, которые они испытывали в периоды постановки и лечения заболевания, беспокоясь о здоровье и жизни своего ребёнка. При наличии безопасной среды среди единомышленников на групповых встречах у родителей появляется не только возможность вербализировать свои чувства, но и понять, что они не одиноки в своих переживаниях. Кроме того, опыт родителей, которые, оказавшись в подобной ситуации, смогли справиться со своими страхами и вернуть ребенка к полноценной жизни, дает поддержку и практические советы тем, кто еще опасается отказаться от ограничений.
Стоит отметить пользу информирования клиентов во время консультаций. Психолог может предоставлять информацию о специфике протекания восстановительных процессов психики в период ремиссии, о характерных признаках возрастных периодах у детей, о кризисах взросления, о функциональном устройстве семьи, о способах эффективной коммуникации и т.д. Информирование, предоставляя недостающие знания по широкому кругу вопросов, способно снижать тревогу и расширять спектр возможных вариантов действий, как у детей, так и у родителей.

Выбор тех или иных техник разных подходов исходил из актуальности и востребованности в каждом отдельном случае. При семейном консультировании чаще других использовались техники системного семейного подхода. Они способствуют выстраиванию диалога между родителями и детьми, открывая новые стороны и возможности общения, как для родителей, так и для детей. При работе с семьёй, когда на приёме вместе присутствуют родитель с ребёнком, продуктивному способу взаимодействия способствовала техника циркулярного интервью. Она позволяет получать данные о семье, делать акцент на обнаружение различий между реакциями и взглядами членов семьи, вводить в семейную систему новую информацию о ней самой, осознавать членам семьи последствия своего поведения . Эта техника также помогает психологу сохранять нейтральность по отношению к разным членам семьи. Циркулярные вопросы позволяют родителям услышать от ребёнка о тех ощущениях и представлениях, которые возникают у него в ответ на те или иные события в семье или взаимоотношения с взрослыми. Это заставляет родителей по-новому посмотреть на своего ребёнка, который, "как оказывается", многое видит, слышит и понимает. Техника циркулярного интервью способствует сближению во взаимоотношениях, позволяет приобрести новый опыт общения и даёт возможность избегать двойных посланий, которые часто фрустрируют детей. Ребёнку же это позволяет почувствовать себя услышанным, быть полноправным участником диалога с родителем, что актуально для детей, стремящихся к "взрослости" и самостоятельности.

Трудности адаптации к школьным занятиям, поведенческие нарушения у детей, страхи, сиблинговые и детско-родительские конфликты и т.д. - проблемы, для решения которых в консультировании хорошо зарекомендовала себя техника прямых и парадоксальных предписаний, используемая в системной семейной терапии . Эта техника позволяет дать толчок к изменениям внутрисемейного общения, отойти от стереотипного взаимодействия, получить новый опыт в коммуникации. Например, при жалобе на повторяющиеся истерики ребенка, сопутствующие выполнению уроков и адресованные маме, было дано парадоксальное предписание. Ребенок обязывался скандалить в течение пяти минут перед каждым выполнением домашнего задания, при этом мать должна была следить, чтобы истерики были регулярными, своевременными и качественными. После двух "обязательных" истерик ребенок отказался от них: его потребность во внимании и разделении чувств была удовлетворена. После этого на консультации совместно с матерью и ребенком был выработан подробный план "хорошего" обращения к маме за помощью, на которое она не могла не прореагировать.

Литература:

1. Аралова М. П., Асманян К. С. Поливеченко М. Г. Психологическое исследование родительского отношения к дошкольникам в стадии ремиссии острого лимфобластного лейкоза // Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием "Социальные и психологические проблемы детской онкологии". - М.: GlaxoWelcomе., 1997. - с. 105-107.
2. Бялик М. А., Моисеенко Е. Е., Николаева В. В., Урядницкая Н. А. Особенности психологической адаптации и лечения детей с онкопатологией // Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием "Социальные и психологические проблемы детской онкологии". - М.: GlaxoWelcome., 1997. - с. 97-99.
3. Варга А.Я. Введение в системную семейную психотерапию "Когито-центр", 2008.
4. Венгер А.Л., " Психологические рисуночные тесты " Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2006.
5. Волкан В., Зинтл Э. Жизнь после утраты: Психология горевания. "Когито-центр"./ 2007.
6. Гусева М.А., Антонов А.И., Лебедь О.Л., Карпова В.М., Цейтлин Г.Я. Социальные проблемы семей, имеющих детей-инвалидов с онкологическими заболеваниями, Высшее образование для 21 века: 6-я международная научная конференция. Москва, 19-21 ноября 2009 г.: Доклады и материалы. Секция 8. Социальное образование/ отв.ред. С.В.Овчинникова. - М.: Изд-во Моск. Гуманит. Ун-та, 2009.
7. Добряков И.В., Защиринская О.В., Психология семьи и больной ребёнок, - СПб.: "Речь", 2007.
8. Климова С.В., Л.Л.Микаэлян, Е.Н. Фарих, Е.В. Фисун. Основные направления психологической помощи семьям с детьми, страдающими онкологическими заболеваниями, в условиях стационара. Журнал ИППиП, №1 март 2009 г., доступно в сети интернет по адресу: (апрель 2010 г.)
9. Крыжановская Л.М. Психолого-педагогическая реабилитация подростков "Владос", 2008.
10. Лебединский В.В. Нарушение психического развития в детском возрасте. " Академия ", 2007.
11. Михайлова С.Н., Моисеенко Е.И., Сурина И.А., Ясонов А.В., Ясонова Н.А. Социальная адаптация молодежи, перенесшей в детском возрасте онкологическое заболевание: Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием "Социальные и психологические проблемы детской онкологии". - М.: GlaxoWelcome. - 1997.
12. Моисеенко Е. И., Писаренко Н. А., Цейтлин Г. Я. Психологическая адаптация семьи с ребенком с онкологическим заболеванием на этапе ремиссии: Материалы первой Всероссийской конференции с международным участием "Социальные и психологические проблемы детской онкологии". - М.: GlaxoWelcome. - 1997.
13. Обухова Л.Ф., Возрастная психология: учебник для вузов - М.: Высшее образование; МГППУ, 2007.
14. Рейнальдо Перес Ловелле. Психотерапевтическое лечение фобических состояний и посттравматического стресса. "Маренго Интернейшнл принт", Москва, 2001.
15. Фисун Е.В., "Системный подход в психологической работе с онкопациентами и членами их семей", доступно в сети интернет по адресу:http://www.supporter.ru/ (апрель 2010.)
16. Фоа Э.Б., Кин Т.М., Фридман М.Дж. (ред.) Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства. , 2006г., 467 с.
17. Цейтлин Г.Я. Материалы симпозиума "Актуальные проблемы реабилитации в детской онкологии". "Модель городской/региональной системы комплексной реабилитации детей с онкологическими заболеваниями". // "Саров ЛТД" -2009.
18. Черников А.В. Системная семейная терапия: Интегративная модель диагностики. - Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Независимая фирма “Класс”, 2001. - 208 с. - (Библиотека психологии и психотерапии, вып. 97.

Каковы особенности работы медсестры с онкологическими больными?

Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т. д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками.

Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных.

Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте. Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.

Каковы особенности размещения больных в онкологическом отделении?

Надо стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.

Как осуществляется наблюдение и уход за онкологическими больными?

При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.

При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.

Как осуществляются санитарно-гигиенические мероприятия в онкологическом отделении?

Необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10- 12 % раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15-30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.

Что представляет собой режим питания онкологических больных?

Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4-6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи.

Каковы особенности кормления больных с раком желудка?

Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.) Во время еды обязателен прием 1-2 столовых ложек 0,5-1 % раствора хлористоводородной кислоты.

Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (смётана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96 % - 50 мл, глицерин - 150 мл (по одной столовой ложке перед едой). Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1 % раствора атропина по 4-6 капель на столовую ложку воды за 15-20 минут до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции. Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае"часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос.

Уход за больным ребенком имеет ряд особенностей. Персонал детских отделений должен проходить специальную подготовку. Расставание с родными, пребывание в больнице, лечебные процедуры неизбежно травмируют психику ребенка. Задача медперсонала обеспечить уход, который максимально ослабит отрицательное влияние больничной обстановки. При приеме в стационар ребенка необходимо ласково отвлечь его от расставания с родными; узнать о привычках ребенка, режиме, который соблюдался дома; в приемном покое должны быть игрушки (допустимо взять чистые и безопасные моющиеся игрушки).

В палатах должно быть уютно, в арсенале лечебных средств должны быть игрушки, картинки, веселые книжки. Необходимо частое проветривание в сочетании с обеззараживанием воздуха ультрафиолетовым облучением бактерицидными лампами (детям, остающимся в палате, надевают специальные очки). Кровати должны быть с приспособлениями, позволяющими регулировать Высоту изголовья, а для детей раннего возраста - с решётчатыми боковыми стенками, одна из которых откидная. Матрацы лучше волосяные или из морской травы, ваты. Маленьким детям матрац покрывают клеенкой, затем простыней.

Детские отделения должны иметь веранды для дневного сна на свежем воздухе; выздоравливающим детям разрешают прогулки.

Огромное значение имеет режим дня, соответствующий возрасту и состоянию больного ребенка.

Вечером необходимо исключить все моменты, возбуждающие нервную систему ребенка. Режим питания зависит от возраста ребенка и характера заболевания: кормить следует в одно и то же время, небольшими порциями, неторопливо; давать больше жидкости (если нет противопоказаний), витамины; нельзя кормить насильно. Дети должны получать общие гигиенические или лечебные ванны (см. Ванны, для детей). Тяжелобольным утром и на ночь следует протирать лицо, шею, складки кожи ватным тампоном, смоченным в теплой кипяченой воде. Грудных детей подмывают несколько раз в день, после чего тщательно просушивают тело ребенка мягкой пеленкой, складки кожи смазывают прокипяченным растительным или вазелиновым маслом. Белье и одежда должны быть из мягкой ткани приятной расцветки и тщательно подобраны по размеру и возрасту. Важное значение имеет воспитательная работа. Для детей школьного возраста с разрешения лечащего врача организуют занятия по школьной программе.

Медсестра ведет специальный сестринский лист на каждого ребенка, в котором отмечаются , аппетит, стул и другие сведения.

Таблетки маленьким детям следует размельчать и смешивать с сахарным сиропом. Если ребенок не открывает , можно слегка сжать его нос двумя пальцами, при этом ребенок открывает рот для вдоха, и ему вливают лекарство. Тяжелобольного ослабленного ребенка нужно чаще брать на руки, чтобы не возникали застойные явления в легких. В случае рвоты ребенка надо быстро посадить или уложить на бок; по окончании рвоты - прополоскать ему рот и дать выпить несколько глотков холодной воды. Измерение температуры тела у маленьких детей имеет свою специфику (см. Термометрия тела).

Злокачественные новообразования

Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями является одной из наиболее актуальных в медицине и затрагивает многие аспекты социальной жизни.

Злокачественные новообразования, в отличие от других клеток и тканей организма, характеризуются неудержимым ростом клеток с прорастанием в соседние ткани, метастазированием (перенос опухолевых клеток с током лимфы или крови в другие органы и ткани), рецидивированием (появление опухоли на том же месте после ее удаления). В результате метаболических изменений, происходящих в организме больного, опухолевый процесс чаще всего приводит к общему истощению (кахексии). Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани называют раком, а из соединительной – саркомой.

Среди причин, вызывающих злокачественные опухоли, можно выделить влияние факторов внешней среды: химические, физические, биологические агенты и влияние внутренней среды организма. Большое значение имеют косвенные признаки: образ жизни, наследственная предрасположенность, поражение и заболевания различных органов и систем органов.

Степень тяжести злокачественного опухолевого процесса принято обозначать стадиями.

Стадия I – небольших размеров поверхностная язва или опухоль, не прорастающая в глубжележащие ткани и не сопровождающаяся поражением близлежащих регионарных лимфатических узлов. Лечение, проводимое в этой стадии, наиболее успешно.

Во II стадии опухоль уже прорастает в окружающие ткани, имеет небольшие размеры и дает метастазы в ближайшие лимфатические узлы.

Малая подвижность и крупный размер опухоли наряду с поражением регионарных лимфатических узлов характерны для III стадии заболевания. В этой стадии еще возможно провести лечение, особенно с помощью комбинированных методов, но результаты его хуже, чем в I и II стадиях.

В IV стадии имеется обширное распространение опухоли с глубоким прорастанием в окружающие ткани, с метастазами не только в регионарные лимфатические узлы, но и в отдаленные органы, выраженная кахексия. В этой стадии только у небольшого числа больных химиотерапевтический и лучевой методы лечения позволяют добиться длительного клинического эффекта. В остальных случаях приходится ограничиваться симптоматическим или паллиативным лечением. Только при своевременном распознавании злокачественных опухолей можно рассчитывать на успех лечения, иначе прогноз становится крайне неблагоприятным.

Существует группа заболеваний, на фоне которых чаще всего возникают злокачественные опухоли. Это так называемые предраковые состояния. Рак языка или губы развивается чаще всего на местах белых пятен или длительно не заживающих трещин слизистой оболочки; рак легкого – на месте хронических воспалительных процессов, а рак шейки матки – на месте ее эрозий.

В начальных стадиях некоторые формы рака протекают почти бессимптомно, и больные часто не обращаются за врачебной помощью.

Лечение злокачественных опухолей

Лечение злокачественных опухолей мягких тканей включает в себя три основных метода (хирургический, лучевой и химиотерапевтический), использующихся самостоятельно или в комбинации. Среди указанных методов доля хирургических вмешательств составляет до 40–50 %. К хирургическим способам лечения относятся ножевое или электрохирургическое иссечение опухолей мягких тканей, методы замораживания опухолевой ткани (криохирургия или криодеструкция) и разрушение опухоли при помощи лазерного луча. Существует комплексный метод, когда применяют все три вида лечения.

При лучевом лечении больных (наружное его применение) возникают повреждения кожи. Может наступить покраснение (эритема), которое соответствует ожогу I степени. В случае получения очень большой дозы облучения наступает отслойка наружных слоев кожи и наконец омертвение ее, соответствующее ожогу III степени.

При уходе за этими больными большое значение имеет профилактика инфицирования лучевой язвы. Для ликвидации местных реакций применяют различные мази, эмульсии и кремы, в состав которых входят эмульсия алоэ или тезана, линол, цигерол, гексерол, масло ягод облепихи, витамины А, Е, высококачественные жиры. При реакции слизистой оболочки прямой кишки или влагалища указанные препараты вводят в виде микроклизм и тампонов. Через несколько недель воспаление полностью исчезает, хотя надолго сохраняется пигментация данного участка кожи.

При распространении ракового процесса по всему организму в виде метастазов, при неоперабельных опухолях, локализующихся в жизненно важных органах, единственно возможным может быть лечение химиопрепаратами и гормонами.

Лучевая терапия, а также химиотерапия могут создать условия для выполнения в дальнейшем и хирургической операции. Так, при раке молочной железы проведение курса лучевой терапии вызывает исчезновение метастазов в подмышечных лимфатических узлах и дает возможность проведения хирургической операции. При тяжелых раковых поражениях пищевода проведение лучевой терапии или химиотерапии способствует восстановлению прохождения пищи по пищеводу. При метастазах в лимфатические узлы средостения, которые сдавливают легкие и сосуды, проведение курса лучевой терапии уменьшает сдавление сосудов, что снижает отек тканей и улучшает функцию дыхания.

Pадикальные операции при опухолях мягких тканей

При этих операциях вмешательства обеспечивают удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом при соблюдении правил абластики и антибластики.

Паллиативные операции при опухолях мягких тканей

Наряду с радикальными производят так называемые паллиативные операции, направленные на удаление основной массы опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на оставшиеся опухолевые клетки в ложе новообразования или его метастаза с помощью лучевой терапии или цитостатических препаратов. Паллиативные операции рекомендуются в случае, если организм больного значительно ослаблен и не готов к радикальной операции. Кроме того, паллиативные операции показаны, когда опухоль расположена в сложном для операции месте или достигла неоперабельной стадии. Еще одним показанием к паллиативной операции служит пожилой возраст больного.

Операции по неотложным показаниям и диагностические операции

Выполняют операции по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания (в частности, при распаде опухоли с кровотечением). Особое место в хирургическом лечении опухолей мягких тканей занимают диагностические операции, являющиеся, как правило, заключительным этапом диагностики.

Особенности проведения хирургических операций при опухолях мягких тканей

Одним из основных принципов производства хирургических операций при опухолях мягких тканей является принцип зональности, который предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей одного органа единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом либо вместе с органом, в котором она располагается, с одновременным удалением всего регионарного лимфатического аппарата также единым блоком. Всем участникам операции необходимо также выполнять принципы абластики и антибластики, направленные на предупреждение распространения в ране опухолевых клеток, которые являются источником развития рецидивов и метастазов.

Oбязанности медсестры при проведении хирургической операции по поводу опухолей

Даже при абластично выполняемой операции пересечение тканей всегда связано с возможностью попадания на рану элементов опухоли, в связи с чем нужно предпринимать ряд мер, направленных на предупреждение такого попадания. Так же, как и при полостных хирургических вмешательствах, операционная сестра должна знать о необходимости как можно чаще менять салфетки, которые изолируют удаляемый препарат от операционного поля. Для осушивания раневой поверхности не следует применять одни и те же марлевые салфетки, шарики. После каждого употребления инструменты должны быть обработаны спиртом и только после этого вновь поданы хирургу. После каждого этапа операции необходимо не только обрабатывать руки в антисептическом растворе с последующим осушиванием марлевой салфеткой, но и протирать их спиртом.

При раке кожи широко применяется электрохирургическое лечение: электроиссечение и электрокоагуляция. Иссекают опухоль в широких пределах, в частности при карциноме кожи достаточно отступить от края опухоли на 2–3 см, а при меланобластомах – не менее 5 см. В случае удаления больших опухолей может возникнуть необходимость в аутопластике свободным кожным лоскутом или филатовским стеблем для закрытия раневого дефекта после широкого иссечения.

В лечении опухолей, расположенных на лице, нашел распространение метод криотерапии и лазерной терапии. При первом методе под воздействием низких температур происходит кристаллизация воды в клетках опухоли, приводящая к их гибели. При втором методе опухоль некротизируется под воздействием лазерного облучения. Помимо непосредственного влияния на опухоль, лазерный луч может быть применен в качестве светового скальпеля.

Особенности ухода за онкологическими больными

Особенностью ухода за больными со злокачественными новообразованиями является необходимость особого психологического подхода. Нельзя допускать, чтобы больной узнал истинный диагноз. Терминов «рак», «саркома» следует избегать и заменить их словами «язва», «сужение», «уплотнение» и т. д. Во всех выписках и справках, выдаваемых на руки больным, диагноз тоже не должен быть понятным для пациента. Следует быть особенно осторожным в беседе не только с больными, но и с их родственниками.

Онкологические больные имеют очень лабильную, уязвимую психику, что необходимо иметь в виду на всех этапах обслуживания этих больных. Если нужна консультация со специалистами другого медицинского учреждения, то вместе с больным направляется врач или медицинская сестра, которые перевозят документы. Если такой возможности нет, то документы посылают по почте на имя главного врача или выдают родственникам больного в запечатанном конверте.

Действительный характер заболевания можно сообщить только ближайшим родственникам больного.

Надо стараться отделить больных с запущенными опухолями от остального потока больных. Желательно, чтобы больные с начальными стадиями злокачественных опухолей или предраковыми заболеваниями не встречали больных, имеющих рецидивы и метастазы. В онкологическом стационаре вновь прибывших больных не следует помещать в те палаты, где есть больные с поздними стадиями заболевания.

При наблюдении за онкологическими больными большое значение имеет регулярное взвешивание, так как падение массы тела является одним из признаков прогрессирования болезни. Регулярное измерение температуры тела позволяет выявить предполагаемый распад опухоли, реакцию организма на облучение. Данные измерения массы тела и температуры должны быть зафиксированы в истории болезни или в амбулаторной карте.

При метастатических поражениях позвоночника, нередко возникающих при раке молочной железы или легких, назначают постельный режим и подкладывают под матрац деревянный щит во избежание патологических переломов костей. При уходе за больными, страдающими неоперабельными формами рака легких, большое значение имеют пребывание на воздухе, неутомительные прогулки, частое проветривание помещения, так как больные с ограниченной дыхательной поверхностью легких нуждаются в притоке чистого воздуха.

Необходимо обучить больного и родственников мероприятиям гигиенического характера. Мокроту, которую часто выделяют больные, страдающие раком легких и гортани, собирают в специальные плевательницы с хорошо притертыми крышками. Плевательницы нужно ежедневно мыть горячей водой и дезинфицировать 10–12 %-ным раствором хлорной извести. Для уничтожения зловонного запаха в плевательницу добавляют 15–30 мл скипидара. Мочу и испражнения для исследования собирают в фаянсовое или резиновое судно, которое следует регулярно мыть горячей водой и дезинфицировать хлорной известью.

Важен правильный режим питания. Больной должен получать пищу, богатую витаминами и белками, не менее 4–6 раз в день, причем следует обращать внимание на разнообразие и вкусовые качества блюд. Придерживаться каких-либо специальных диет не следует, нужно лишь избегать чрезмерно горячей или очень холодной, грубой, жареной или острой пищи. На клинически проявляющихся стадиях развития лювых злокачественных новообразований показано усиленное белковое питание. Причиной такой необходимости служит более активный распад белков в организме.

Больных с запущенными формами рака желудка следует кормить более щадящей пищей (сметана, творог, отварная рыба, мясные бульоны, паровые котлеты, фрукты и овощи в размельченном или протертом виде и др.). Во время еды обязателен прием 1–2 ст. л. 0,5–1 %-ного раствора хлористоводородной кислоты. Выраженная непроходимость твердой пищи у больных с неоперабельными формами рака кардиального отдела желудка и пищевода требует назначения калорийной и богатой витаминами жидкой пищи (сметана, сырые яйца, бульоны, жидкие каши, сладкий чай, жидкое овощное пюре и др.). Иногда улучшению проходимости способствует следующая смесь: спирт-ректификат 96 %-ный – 50 мл, глицерин – 150 мл (по 1 ст. л. перед едой).

Прием указанной смеси можно комбинировать с назначением 0,1 %-ного раствора атропина по 4–6 капель на 1 ст. л. воды за 15–20 мин до еды. При угрозе полной непроходимости пищевода необходима госпитализация для паллиативной операции.

Для больного, имеющего злокачественную опухоль пищевода, следует иметь поильник и кормить его только жидкой пищей. В этом случае часто приходится пользоваться тонким желудочным зондом, проводимым в желудок через нос. Зачастую приходится переходить на парентеральное введение питательных веществ. Чаще всего используют растворы глюкозы с добавлением витаминов, растворы аминокислот, белковые смеси.

Уход за больными после брюшно-промежностных операций

В послеоперационный период особое внимание необходимо уделить уходу за раной в области промежности. Избыточное промокание кровью повязки в первые часы после операции должно вызвать тревогу.

Если общее состояние больного при этом остается удовлетворительным (пульс достаточного наполнения, нет резкого падения артериального давления) и кровотечение из раны невелико, то по назначению врача вполне достаточно сменить повязку. При продолжающемся кровотечении необходимо переливать кровь и кровезаменители. При неэффективности мероприятий по остановке кровотечения врач производит ревизию раны и перевязку кровоточащего сосуда. Обычно тампоны удаляют не сразу, а постепенно подтягивая их, начиная со 2-х и кончая 4–5-ми сутками после операции.

После удаления тампонов рану в области промежности необходимо ежедневно промывать слабым (бледно-розовым) раствором перманганата калия, 2 %-ным раствором борной кислоты с добавлением перекиси водорода, раствором риванола через резиновую трубку или катетер, конец которых должен достигать наиболее глубоких участков дна раны. Больной при этой процедуре должен лежать на левом боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, придерживая рукой правую ягодицу, облегчая этим манипуляции.

При наличии значительного количества гнойных налетов на раневой поверхности перед промыванием полезно произвести ее очистку салфеткой, смоченной 3 %-ным раствором перекиси водорода, хлорамином, а после промывания оставить в ране тампон, смоченный раствором фурацилина 1: 1000. Введение тампонов с мазью Вишневского или метилурациловой мазью менее желательно, так как это может привести к задержке отделяемого.

У женщин, кроме приведенной выше обработки, нужно промыть влагалище каким-либо антисептическим раствором (риванол 1: 500 и т. д.), так как скопившийся секрет может оказаться источником инфекции. Завершается перевязка раны обработкой ее краев 3–5 %-ным спиртовым раствором йода и наложением Т-образной повязки.

Через 12–15 дней после операции больному при отсутствии осло жнений разрешается вставать. Если рана чистая, то в этот период больной должен 1–2 раза в день применять ванночки с перманганатом калия (вплоть до выписки из стационара). При экстирпации прямой кишки и брюшно-анальной резекции в пресакральном пространстве оставляют резиновый дренаж. Его удаляют только после полного прекращения выделений. При этом предпочтительно позднее постепенное удаление дренажной трубки из пресакрального пространства, так как раннее одномоментное ее удаление может привести к слипанию узкого раневого канала, что повлечет за собой образование гнойника.

Первое подтягивание трубки после передней резекции прямой кишки на 1–2 см производят на 3–4-й день после операции. Полностью трубку удаляют на 10–11-й день после операции.

После экстирпации прямой кишки дренажную трубку удаляют на 4–6-е сутки после операции.

Невакуумный дренаж регулярно промывают раствором фурацилина. При этом следует учитывать, что отсутствие отделяемого из дренажа может быть обусловлено как его закупоркой сгустками крови, так и отсутствием экссудата. При отсутствии экссудата промывание дренажной трубки нецелесообразно, так как это способствует внедрению инфекции через дренаж. Если температура тела больного не высока, общее состояние удовлетворительное, то при отсутствии отделяемого необходимость в промывании отпадает. В противном случае необходимо промыть дренаж антисептическим раствором (фурацилина и др.) через резиновую трубку меньшего размера, которую вводят в дренаж, и при помощи шприца производят промывание. Края кожи вокруг дренажа смазывают 3–5 %-ным спиртовым раствором йода.

Послеоперационный период может осложняться нагноением промежностной раны. При открытом методе ведения раны распознавание нагноения не представляет особых трудностей. При зашивании ее наглухо возможно образование слепых недренируемых карманов, заполнение их экссудатом, являющимся хорошей питательной средой для микрофлоры. Для лечения этого осложнения необходимо широко дренировать полость образовавшегося гнойника, промывать ее антисептическими растворами с антибиотиками, а также проводить общие мероприятия для повышения реактивности организма.

Особого ухода за культей низведенной кишки при сфинктеро-сохраняющих операциях не требуется. Необходимо лишь обрабатывать ее 3 %-ным раствором перекиси водорода. Через 2–3 дня после операции врач удаляет тампон с мазью Вишневского, введенный во время операции. Нужно отметить, что предоперационное облучение понижает сопротивляемость ткани инфекции, что приводит к раннему и массивному обсеменению послеоперационной промежностной раны микроорганизмами и увеличению частоты гнойных осложнений.

Вяло заживающие раны с некротическими налетами длительное время издают гнилостный запах, резко болезненны, причем боль усиливается по ночам. Для их лечения применяют антибиотики, которые назначают в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры ран, протеолитические ферменты. Уже через 2 суток после применения протеолитических ферментов увеличивается количество гнойного отделяемого, в течение 6–9 дней раны полностью очищаются от некротических масс и гноя, появляются розовые грануляции, уменьшаются боли. После полного очищения промежностной раны можно наложить на нее вторичные швы для ускорения заживления.

Уход за больными с колостомой и двуствольным анусом

Прежде всего необходимо надежно изолировать колостому от брюшной раны (заклеить брюшную рану не только чистой марлевой салфеткой, но и целлофановой пленкой). При плоской колостоме на ее область в послеоперационный период накладывают повязку с синтомициновой или какой-либо другой мазью. Края кожи при покраснении смазывают крепким раствором перманганата калия. В дальнейшем уход сводится к наложению салфеток с вазелином и замене их по мере необходимости. Ношение калоприемника впоследствии считается не только необязательным, но и нежелательным, так как это ведет к присасыванию и выпадению слизистой оболочки выведенной кишки. Предпочтительнее носить поясок в виде набрюшника с клеенчатым участком слева, куда вставляют пластмассовое кольцо соответственно колостоме, а поверх кольца подшивают резиновый клапан, пристегивающийся к поясу ремешками. Под этот клапан кладут небольшую марлевую повязку, прикрывающую колостому. Повязка придавливается клапаном путем застегивания ремешков. При надобности ремешки отстегивают, производят туалет и меняют повязку.

Двуствольный анус врач обычно вскрывает на 2-й день после операции. Возникающее кровотечение останавливают путем обработки 3 %-ным раствором перекиси водорода. При неэффективности этого метода перевязывают кровоточащий сосуд. В дальнейшем осуществляют те же мероприятия по уходу, что и при плоской колостоме.

Большое значение имеет уход за больными с двуствольным а н у сом, наложенным для выключения дистального участка кишки. В этих случаях промывают дистальный участок кишки для освобождения его от застоявшихся каловых масс. Для этого под больного подкладывают резиновое надувное судно, в дистальный конец кишки вводят резиновую трубку, предварительно смазанную вазелиновым маслом, на небольшую глубину и промывают его слабым раствором перманганата калия до чистой воды. Обработка послеоперационной раны сводится к ежедневному смазыванию 3–5 %-ным спиртовым раствором йода. В послеоперационном периоде послеоперационная рана может нагноиться (появляются признаки воспаления, инфильтрация тканей вокруг раны, боли, повышается температура тела). Производит диагностическое зондирование раны пуговчатым зондом. При появлении гноя близлежащие швы снимают, рану промывают антисептическим раствором. В дальнейшем ежедневно производят перевязки с наложением на рану стерильных салфеток, смоченных гипертоническим (10 %-ным) раствором хлорида натрия с антибиотиками. В ряде случаев во время операции в брюшной полости оставляют дренажи. Нужно следить за их проходимостью и систематически промывать. При отсутствии отделяемого врач удаляет дренажи на 3–4-й день после операции.

При появлении осложнений в послеоперационный период (несостоятельность анастомоза, образование тонкокишечных свищей) на кожу может попадать кишечное содержимое, вызывающее мацерацию и повреждение кожи. Для предотвращения этого окружающие участки кожи защищают толстым слоем пасты Лассара. При длительном нахождении больного в вынужденном положении могут развиться пролежни, пиодермии. Для их профилактики кожу задней поверхности тела систематически протирают камфорным спиртом, при начинающихся пролежнях применяют раствор перманганата калия, метилурациловую мазь, мазь «Ируксол».

Уход за больными после операций мастэктомии

Довольно травматичной операцией является мастэктомия. В результате удаления молочной железы и регионарных лимфатических узлов подмышечной, подключичной и позадилопаточной областей образуется обширный дефект тканей, пересекаются многочисленные лимфатические сосуды, что ведет к длительному выделению раневой жидкости.

Эти операции обычно заканчиваются дренированием раны с принудительным отсасыванием отделяемого вакуум-отсосом. У-образные дренажи из эластичного полиэтилена с множеством боковых отверстий через 2 контрапертуры вводят в область послеоперационной раны так, чтобы один из них располагался в подмышечной области, куда поступает отделяемое из позадилопаточной и подключичной областей, а второй – в области лоскута. При помощи тройника оба дренажа соединяют с резиновой трубкой, которую присоединяют к аппарату Боброва. Для герметизации системы в области выхода дренажей накладывают кожные фиксирующие швы. Обычно при правильно наложенной герметизированной системе кожные лоскуты плотно прилегают к подлежащим тканям. Это делает необязательным наложение бинтовой повязки, можно ограничиться лишь марлевой наклейкой на область послеоперационной раны. Вместо аппарата Боброва иногда используют герметичную емкость и баллон Ричардсона с клапаном или другое приспособление, при помощи которого можно откачивать воздух из резервуара.

Перевязочная медсестра должна следить за герметичностью системы, откачивать воздух из сосуда, сливать жидкость из него и фиксировать ее количество. У больных с незначительно развитым подкожным жировым слоем количество выделяющейся жидкости минимально, однако систему нужно держать в течение 3–5 суток. У тучных больных приходится пользоваться вакуум-отсосом в течение 5 и даже 7 суток.

После удаления дренажей у большинства больных возникает лимфорея в подмышечной и подключичной областях. В этом случае необходимы ежедневные пункции с полной эвакуацией жидкости. Эти пункции обычно производит лечащий врач, однако опытная медсестра онкологического учреждения также должна их выполнять (по согласованию с врачом). Техника этих пункций следующая. Производят обработку кожи в области скопления жидкости спиртом и 3 %-ным спиртовым раствором йода, затем определяют пальцем центр полости, куда и вводят иглу, прокалывая лишь кожу. Эту манипуляцию необходимо проводить с максимальной осторожностью, так как в глубине этой полости проходят незащищенные подключичные вена и артерия. Обычно на исходе первой недели после операции количество жидкости составляет 80–100 мл (в некоторых случаях больше). Затем количество жидкости постепенно уменьшается, и обычно через 3 недели ежедневные пункции можно прекратить и перейти лишь на тугое бинтование.

ГЛАВА 19 УХОД ЗА ДЕТЬМИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ГЛАВА 19 УХОД ЗА ДЕТЬМИ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Огромное значение в организации помощи детям c инфекционными заболеваниями имеет ранняя диагностика и своевременная изоляция больного. В основном применяют две формы изоляции больных - госпитализация и стационар на дому. При госпитализации доставка больного ребенка в инфекционный стационар осуществляется санитарным транспортом, который в дальнейшем подвергается дезинфекции.

Инфекционная больница, в отличие от соматической, имеет ряд особенностей. Устройство и принципы работы этого учреждения подчинены, в частности, задаче предупреждения распространения инфекций, прежде всего, внутрибольничных. Для разобщения больных детей помещают в боксы системы Мельцера. Вещи больного складывают в мешки и отправляют для дезинфекции. В дальнейшем их хранят на складе до выписки пациента.

Важным этапом ухода за больным с инфекционным заболеванием является строгое соблюдение санэпидрежима, направленное на предупреждение распространения инфекции. Тщательно 2-3 раза в день проводят влажную уборку помещения с применением водномыльного раствора. Предметы ухода, постельное белье, пеленки обрабатывают 0,5 % раствором хлорамина в течение 30 мин или другими дезинфицирующими растворами.

Уход за больными независимо от инфекционного заболевания составляет важную часть лечебных мероприятий. Для скорейшего выздоровления ребенка и предупреждения развития осложнений необходимо соблюдать охранительный режим, обеспечивающий больному психический и физический покой.

Дети с инфекционными заболеваниями по-разному реагируют на изменение обстановки, что может объясняться как особенностями развития заболевания, так и индивидуальными особенностями. Одни больные дети в разгар заболевания замкнуты, немногословны, неохотно вступают в контакт, у них часто нарушен сон, а другие, наоборот, возбуждены, словоохотливы, неадекватно оценивают свое

состояние. Медицинская сестра в такой ситуации должна четко выполнять поставленные перед ней задачи, демонстрировать выдержку. Ни при каких обстоятельствах не следует показывать раздражения. Медицинская сестра своим вниманием к больному ребенку и его родителям создает обстановку, способствующую выздоровлению.

В особом внимании больной ребенок нуждается в острый период заболевания - на период лихорадки назначается постельный или полупостельный режим. В таких условиях возможности больного по самообслуживанию ограничены, и он нуждается в постоянном наблюдении и помощи со стороны медицинского персонала. Расширение больничного режима осуществляется постепенно, особенно при переходе от постельного к полупостельному режиму. Режим больного изменяет лечащий врач.

У лежачих больных проводится тщательный уход за кожными покровами и слизистыми оболочками, включая профилактику пролежней: ежедневное обтирание 70 % раствором спирта кожи в местах их потенциального появления, применение «резиновых подушечек» под участками гиперемированной кожи; контролируются функции дефекации и мочевыделения. Ежедневно проводятся такие гигиенические процедуры, как умывание и чистка зубов. Если состояние больного позволяет, то он сам чистит зубы утром и вечером. Тяжелым больным медицинские сестры обрабатывают слизистую оболочку рта тампонами, смоченными слабыми дезинфицирующими растворами: перекиси водорода, бикарбоната натрия (3 % раствор). После приема пищи ребенку предлагают прополоскать рот водой, используют противовоспалительные бальзамы для полости рта и др. Туалет ротовой полости у инфекционных больных предупреждает развитие стоматита, воспалений околоушных слюнных желез (паротита), среднего уха.

У тяжелых и лихорадящих больных часто наблюдается сухость губ, которая способствует образованию трещин и корок, а в углах рта - «заед», что является следствием гиповитаминоза. Для их устранения рекомендуется смазывать губы гигиенической губной помадой, вазелином или косметическими кремами.

При рините постоянно следят за проходимостью носовых ходов, для чего используют физиологический раствор или «Аква Марин», детям старшего возраста по показаниям закапывают сосудосуживающие капли. При образовании и скоплении сухих корок их размягчают вазелиновым маслом и удаляют с помощью ватного тампона. У лихорадящих детей могут отмечаться «склеивание» ресниц после

сна. В таких случаях глаза следует промыть марлевым или ватным тампоном, смоченным крепким настоем чая, в направлении от наружного угла глаза к внутреннему.

В боксах (палатах) необходимо соблюдать чистоту, регулярно проветривать помещение, поддерживая температуру воздуха 18-20 °С. В отделении, где находится больной, соблюдают тишину, что особенно важно во время «тихого часа» и ночью. Недопустимы громкий разговор, а тем более смех на посту и в палатах. Не следует давать оценку тяжести состояния больного - в стационаре это прерогатива врача.

Важно следить за чистотой постели и белья больного, поскольку это создает комфорт и улучшает настроение. Нательное и постельное белье меняют по мере необходимости (не реже 1 раза в неделю), а при загрязнении белье меняется незамедлительно. Нельзя использовать высушенное белье. Перед каждой сменой нательного белья тело больного насухо протирают полотенцем. Лихорадящий ребенок не должен находиться в прохладном и влажном белье, что резко увеличивает риск развития осложнений (пневмонии и т.д.). Если больной не в состоянии самостоятельно пользоваться ванной или душем, то необходимо делать обтирание кожи, обращая внимание на обработку кожных складок. Лихорадка не является противопоказанием к проведению гигиенических мероприятий. О каждой смене белья медицинская сестра делает пометку в истории болезни или в температурном листе.

Питание инфекционных больных. Как правило, у больных отмечается снижение аппетита, вплоть до анорексии (полного отсутствия аппетита). Снижение аппетита в острую стадию, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, является естественной реакцией организма на болезнь. Не следует кормить больного ребенка насильно, это может спровоцировать рвоту. Другое дело - прием жидкости. У инфекционных больных в связи с лихорадкой, диареей, рвотой, как правило, выражены нарушения водного баланса, поэтому больные дети нуждаются в приеме дополнительной жидкости.

Если у больного нарушено глотание или он находится в бессознательном состоянии, то поступление жидкости и его кормление должно осуществляться только через специальный зонд, введенный в желудок через нос. Также через зонд вводятся и лекарственные средства. Однако зондовое питание имеет строгие временные ограничения, связанные с тем, что зонд может вызвать пролежни. В таких случаях обычно рассчитывается парентеральное питание, когда внутривенно вводят растворы глюкозы, солей, аминокислоты, жиры и т.д.

Перед каждым приемом пищи больной ребенок с помощью медсестры моет руки с мылом. Ногти должны быть коротко острижены.

Для инфекционных больных используются диеты (столы) ? 2, 4, 5, 13, 15 и 16. Медицинские сестры должны следить за аппетитом, состоянием функции желудочно-кишечного тракта у больного ребенка и при появлении жалоб докладывать о них лечащему или дежурному врачу, так как наличие любых отклонений может повлиять на эффективность проводимой терапии.

Особенности наблюдения и ухода за инфекционными больными при развитии критических состояний. Медицинские сестры, осуществляя постоянное наблюдение и уход, должны своевременно диагностировать развитие критических состояний у детей с инфекционными заболеваниями. Чем меньше ребенок, тем спонтаннее и динамичнее может развиваться подобное ухудшение состояния. Постоянного внимания требуют больные с тяжелым течением болезни. О состоянии ребенка можно узнать не только от него самого и от его родителей, но и при осмотре и обследовании. Клинические признаки, требующие немедленного вызова врача к больному: нарушение сознания, резкая слабость, удушье, синюшность кожных покровов, судороги, остро возникшие боли в груди и животе, рвота, кровохарканье, кишечное кровотечение, падение артериального давления, учащение или урежение пульса и др.

Одним из наиболее грозных критических состояний, которые часто возникают у больных с инфекционной патологией, является инфекционно-токсический шок. Наиболее часто он сопутствует сепсису, генерализованным формам менингококковой инфекции, сальмонеллеза и др. Развитие шока связано с массовой гибелью бактерий и высвобождением большого количества эндотоксинов. Для начальной стадии инфекционно-токсического шока, которая продолжается всего несколько часов, характерны гипертермия, озноб, возбуждение, двигательное беспокойство, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, синюшность конечностей (акроцианоз), тахикардия, умеренная одышка, снижение диуреза.

По мере прогрессирования болезни состояние ребенка продолжает ухудшаться. Возбуждение сменяется заторможенностью, температура тела снижается, наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания, возможна потеря сознания.

Инфекционно-токсический шок может развиться при использовании больших доз антибактериальных препаратов, например пенициллина, менингококковой инфекции.

При многих инфекционных заболеваниях (сепсис, малярия, менингококковая инфекция и др.) может развиваться отек мозга. Ведущими клиническими симптомами являются сильная нарастающая головная боль, тошнота, рвота, судороги, нарушение сознания, двигательное возбуждение. В более поздние стадии возможно нарушение ритма дыхания, что может вызвать смерть больного ребенка от паралича дыхания.

В качестве первой неотложной помощи больному показана оксигенотерапия: обеспечивают подачу кислорода через носовые катетеры со скоростью 5-8 л/мин. По назначению врача больному внутривенно вводятся мочегонные, глюкокортикостероидные препараты, коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин). В случае развития дыхательной недостаточности применяют искусственную вентиляцию легких.

Анафилактический шок также относится к крайне тяжелым реакциям организма человека. Развивается в ответ на введение чужеродных белковых препаратов и лекарственных препаратов (прежде всего, антибиотиков). Анафилактический шок развивается либо непосредственно во время введения препарата, либо в течение часа после его введения. Состояние больного резко ухудшается. Отмечаются зуд и покалывание кожи лица, конечностей, онемение языка, появляются чувство стеснения в груди, одышка, удушье, тахикардия, цианоз, падает артериальное давление. Характерны тошнота, рвота, отек лица и глотки, сыпь на теле по типу крапивницы. Больной ребенок нуждается в неотложной помощи, поскольку анафилактический шок угрожает жизни.

Неотложная помощь при анафилактическом шоке:

1)немедленно прекращают введение препарата, удаляют иглу из места инъекции;

2)укладывают больного в горизонтальное положение, ноги приподнимают;

3)накладывают жгут (если возможно!) выше места введения препарата плюс пузырь со льдом на место инъекции;

4)вводят антигистаминные средства, желательно парентерально (супрастин, тавегил и т.д.);

5)показана оксигенотерапия через носовой катетер.

Врачебный этап оказания помощи включает назначение адреналина, глюкокортикостероидных препаратов, коллоидных растворов и др.

Токсическое действие лекарственных средств проявляется в действии на различные органы и системы человека, особенно если препараты используются в повышенных дозах и/или длительными курсами. Необходимо внимательно изучить инструкции к применению препаратов с целью выяснения побочных эффектов и действия на печень, почки, кроветворную систему и др.

Гепатотоксический эффект, связанный с поражением печеночных клеток, проявляется развитием желтухи, потемнением мочи, увеличением размеров печени. Гепатотоксическим действием обладают эритромицин, препараты тетрациклинового ряда и др.

Лекарственное поражение почек проявляется обычно как результат развития интерстициального нефрита, основными проявлениями которого являются отеки, повышение артериального давления, снижение диуреза, мочевой синдром в виде протеинурии и гематурии. Нефротоксическим действием обладают многие антибиотики.

Токсическое действие на кроветворную систему проявляется развитием агранулоцитоза, тромбоцитопении, гемолиза эритроцитов, различных форм лейкопении. Такое действие на организм могут оказывать сульфаниламидные препараты, левомицетин и др.

Антибиотики широкого спектра действия способны оказывать действие не только на возбудителей инфекционных заболеваний, но и на нормальную микрофлору человека, приводя к развитию дисбактериоза и связанных с ним состояний. Спектр клинических проявлений этой группы осложнений весьма разнообразен и связан с преимущественным поражением определенных участков желудочнокишечного тракта: ротовой полости, желудка, кишечника. Так, при дисбиотических поражениях ротовой полости у детей выявляются афты, эрозии, язвы, налеты на слизистых оболочках ротоглотки. Преимущественное поражение желудка характеризуется появлением

у больных проявлений так называемой желудочной диспепсии: тошноты, тяжести в эпигастральной области, реже рвоты. При дисбактериозе кишечника наблюдаются вздутие живота, урчание, изменения стула (запоры, понос).

Помощь приострыхкишечных инфекциях. Кишечные инфекции - группа заболеваний желудочно-кишечного тракта, возбудителями которых являются патогенные энтеробактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии) и кишечные вирусы (ротавирусы, энтеровирусы, вирус Норфорк). Кишечные инфекции распространяются пищевым путем (через зараженные продукты и воду), а также контактным путем, через обсемененные предметы окружающей среды - игрушки, посуду, полотенца и пр.

Кишечные инфекции характеризуются появлением симптомов интоксикации (слабость, вялость, снижение аппетита, подъем температуры тела) и признаков поражения желудочно-кишечного тракта: приступообразные боли в животе, повторная рвота, частый жидкий стул. При преимущественном поражении толстой кишки отмечаются патологические примеси в стуле в виде зелени, мутной слизи, при дизентерии (шигеллезе) - крови. Вовлечение в патологический процесс тонкой кишки характеризуется водянистой диареей, что нередко приводит к потере большого количества жидкости и развитию обезвоживания (эксикоза). Кожа и слизистые оболочки ребенка становятся сухими, глаза западают, появляется жажда. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Ребенок мало мочится. Особенно опасно обезвоживание для детей грудного возраста, так как водно-электролитные нарушения у них развиваются очень быстро и приводят к необратимым последствиям. При тяжелых формах кишечных инфекций могут отмечаться сердечная недостаточность, судороги и потеря сознания, представляющие опасность для жизни ребенка.

Основными элементами ухода за детьми, больными кишечными инфекциями, являются рациональное питание, борьба с обезвоживанием, своевременное назначение противовоспалительной (антибиотики, бактериофаги) и патогенетической (энтеросорбенты, биопрепараты) терапии.

Диетотерапия при острых кишечных инфекциях (ротавирусная инфекция, эшерихиозы) может быстро привести к нормализации стула, так как в основе этих заболеваний лежит нарушение процессов переваривания пищи и всасывания ее ингредиентов.

Вскармливание детей грудного возраста в остром периоде заболевания проводится осторожно. Пауза в кормлении не должна превышать 4-6 ч. При тяжелом течении болезни рекомендуется дозированное питание, когда возрастной объем грудного молока уменьшается наполовину. При отсутствии грудного молока назначают смеси - заменители женского молока также в уменьшенной разовой дозе: по 30-50-70 мл смеси через 2 ч. В последующие дни увеличивают объем питания и промежутки между приемами пищи: по 60-70 мл через 2,5 ч, по 80-90 мл через 3 ч, по 100-120 мл через 3,5 ч. В настоящее время имеется большое количество разнообразных по составу лечебных смесей (низколактозные, гипоантигенные с высокой степенью гидролиза белка, безглютеновые низколактозные с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов и др.), которые хорошо себя зарекомендовали при лечении диареи у детей грудного возраста.

Кормить ребенка нужно из бутылочки, небольшие количества пищи лучше давать ложечкой. При рвоте или отказе ребенка от еды можно кормить детей пипеткой с тупым концом. Смесь следует капать из пипетки на корень языка, чтобы облегчить ее прохождение. При тяжелых кишечных инфекциях для кормления детей используют назогастральный зонд. После кормления ребенка нельзя оставлять одного, необходимо следить, чтобы срыгивание и рвота не привели к аспирации (попаданию пищевых комков в гортань и бронхи). Грудных детей следует 10-15 мин после кормления держать на руках вертикально, а затем класть в кровать на бок.

У детей старше года по показаниям используют диету? 4, безмолочную или безглютеновую диеты. В первые сутки болезни объем питания уменьшают на 25 %, назначают преимущественно кисломолочные продукты, каши, слизистые супы, творог. К 4-5-му дню возрастное питание детей восстанавливается. При выборе продуктов для приготовления пищи учитывают их действие - задерживают ли они продвижение химуса по желудочно-кишечному тракту или, наоборот, способствуют ускоренному опорожнению кишечника.

Помощь при обезвоживании. На фоне диетотерапии проводится пероральная регидратация с целью борьбы с обезвоживанием и для восстановления водно-электролитного баланса.

Для регидратации применяется глюкозо-солевой раствор «Регидрон» из расчета 50-80 мл в 1 ч в течение первых 6 ч лечения и 80-100 мл/кг массы тела ребенка при сохраняющихся потерях в

жидкости в течение суток. Объем введенной жидкости должен быть равен объему жидкости, которую ребенок теряет со стулом (при водянистой диарее), рвотой и при лихорадке (потери при потоотделении). С рвотой и жидким стулом ориентировочно теряется 10 мл воды на 1 кг массы тела при каждой дефекации.

Поить ребенка следует из пипетки или ложечкой, дробно - по 5-10 мл глюкозо-солевого раствора каждые 5-10 мин. Для питья можно использовать также гастролит, глюкосолан, оралит и др. глюкозо-солевые растворы, слабый слегка подслащенный чай, морковный отвар, 5 % раствор глюкозы. Продолжение рвоты не является противопоказанием для регидратации.

При отсутствии эффекта от регидратационной терапии, нарастании симптомов эксикоза на фоне продолжающихся потерь жидкости со стулом и рвотой проводят инфузионную терапию: внутривенно капельно вводят 10 % раствор глюкозы, раствор Рингера, реополиглюкин, 10 % раствор альбумина, гемодез. Обязательным является введение калия в виде 7,5 % раствора хлорида калия. Расчеты объема жидкости и необходимых электролитов делает врач. Инфузионная терапия должна проводиться в процедурном кабинете или в палате интенсивной терапии. Используют одноразовые системы - капельницы. Требуется внимательное отношение медицинского персонала к больному, так как возможно развитие различных осложнений: повышение температуры тела, озноб, одышка, учащение сердцебиения (тахикардия), аллергические реакции, неврологические нарушения и пр. При появлении их внутривенное введение жидкости должно быть прекращено.

Кроме того, при инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта эффективно назначение энтеросорбентов, оказывающих также противорвотное действие. Применяют такие энтеросорбенты, как смекта, неосмектин, полифепан, энтеросгель, лигносорб и др. Эти препараты обладают обволакивающими, адсорбирующими и антисекреторными свойствами, что приводит к выведению из организма микробов, токсинов, различных метаболитов и способствует нормализации стула. Смекту назначают внутрь, 1 пакетик следует развести в 1 /2 стакана воды. Детям до 1 года - 1 пакетик в день; от 1 года до 2 лет - 2 пакетика в день, старше 2 лет - 2-3 пакетика.

Этиотропная терапия включает назначение химиопрепаратов или антибиотиков, а также специфических бактериофагов (дизентерийных, сальмонеллезных) при легких формах болезни. При тяжелых

инвазивных формах сальмонеллеза вводят амоксицилллин или котримоксазол внутрь, детям старше 12 лет - фторхинолоны, при бактериальной дизентерии - налидиксовую кислоту, нифуроксазид (энтерофурил), препараты II-III ряда - цефиксим (супракс), рифампицин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, цефотаксим (клафоран), цефриаксон и т.д. При ротавирусной инфекции назначают внутрь иммуноглобулин, КИП или гепон. Другие препараты выбора: канамицин, фурозолидон, эрцефурил, интетрикс, аугментин, цедекс, полимиксин. Антимикробные препараты назначают в возрастных дозах, курс 5-7 дней; при иерсиниозе и брюшном тифе - 10-14 дней.

При улучшении состояния больного на фоне нормализации температуры тела, урежения стула и исчезновения патологических примесей с 3-4-го дня болезни расширяют диету как в количественном, так и в качественном отношении, добавляя ферментные препараты (фестал, мезим-форте, пангрол 400, панзинорм, креон) и настои растительного происхождения: зверобоя, ромашки, коры дуба, черемухи. Для приготовления настоя берут одну чайную ложку лекарственной травы, заливают ее стаканом кипятка, настаивают 30-40 мин, затем процеживают. Ребенку дают по 1 чайной ложке 4 раза в сутки. При наличии повышенного газообразования используют препараты на основе панкреатина с диили симетиконом (панкреофлат, зимоплекс) или юниэнзим. Чтобы предупредить метеоризм, требуется чаще переворачивать ребенка.

Медицинские сестры, работающие в инфекционном отделении с детьми, больными острыми кишечными инфекциями, должны строго соблюдать санитарно-гигиенический режим, который предусматривает своевременное обеззараживание выделений больного, дезинфекцию его белья, посуды, игрушек; соблюдение личной гигиены; умение брать биологический материал на анализы. При подтверждении диагноза острого кишечного заболевания обязательно проводятся дезинфекционные мероприятия в очаге заражения (табл. 16).

У детей, больных кишечными инфекциями, легко появляются опрелости, поэтому ребенка нужно своевременно подмывать, смазывать кожные складки детским кремом или растительным маслом, которое надо предварительно прокипятить.

Таблица 16. Дезинфекционные мероприятия и средства, применяемые в очаге острых кишечных заболеваний

* ДТСГК - двутретьосновная соль гипохлорида кальция

Дети, перенесшие острые кишечные инфекции, выписываются из стационара после исчезновения всех клинических симптомов и обязательного однократного отрицательного контрольного бактериологического исследования, проведенного не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. После выписки проводят санитарную обработку помещения в соответствии с правилами заключительной дезинфекции.

Помощь больным свирусным гепатитом. Вирусныегепатиты - группа острых и хронических заболеваний печени, вызываемых вирусами гепатита А, В, С, D, Е и др. Наиболее часто у детей встречается вирусный гепатит А, который протекает циклично. Источник инфекции - больной человек и вирусоносители. Заболевание передается через пищу, воду (контактно-бытовым путем). Гепатиты В и С передаются через кровь, при инъекциях (трансфузионным путем). В первые дни заболевания (преджелтушный период) характерны слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, реже отмечаются повышение температуры тела до субфебрильных цифр - 37,2-37,5 °С, насморк, кашель. Начиная с 7-10-го дня, появляется желтушная окраска кожи и склер.

Боли в животе локализуются в правом подреберье. В зависимости от тяжести заболевания интенсивность и продолжительность желтухи бывает различна (в среднем 2 нед). Период выздоровления длится до 6 мес.

Госпитализации подлежат дети до 1 года, независимо от формы и тяжести болезни. Больные старшего возраста с легкими и безжелтушными формами могут лечиться дома при условии возможности их изоляции и создания необходимого санэпидрежима.

Уход за больным вирусным гепатитом состоит в соблюдении диеты? 5 (печеночный стол), витаминотерапии и при необходимости - выполнении рекомендаций по дезинтоксикационной терапии. Очень важно обеспечить в острый период постельный режим, ограничить физические нагрузки. Медицинская сестра обязана следить за соблюдением строгого постельного режима в течение всего периода желтухи. Ребенку, больному вирусным гепатитом, положено 5-6-разовое питание в день. Большая часть суточного рациона белков в остром периоде заболевания вводится с молочными и растительными продуктами. Детям до 3 лет дополнительно назначают до 100 г творога ежедневно, старшим - до 300 г. Из диеты исключают жирные, острые, соленые блюда. Запрещают консервы, маринады,

копчености, пряности. Не разрешаются шоколад, пирожные, орехи. Рекомендуются каши, овощные и фруктовые блюда, отварное мясо, рыба, яйца. Дополнительно ребенок получает комплекс витаминов, в том числе аскорбиновую кислоту, по показаниям - желчегонные препараты (холензим, хофитол и др.). Очень важен адекватный питьевой режим: компоты, соки, чай, минеральная вода («Ессентуки» ? 4 и? 17 и др.). Минеральную воду комнатной температуры без газов употребляют по 0,5-1 стакану 3 раза в день за 30 мин до еды.

Для парентерального введения лекарственных средств используются только одноразовые шприцы.

У больного должны быть индивидуальные предметы ухода, посуда, полотенце и пр. Больные наиболее опасны как источники инфекции в преджелтушный и желтушный периоды. После изоляции больного контактные дети подлежат карантину на 35 дней, в период которого они наблюдаются врачом и медицинским персоналом. Особое внимание уделяется выявлению первых признаков преджелтушного и желтушного периодов: измеряется температура тела, проводится осмотр кожи и слизистых оболочек, оценивается цвет мочи и кала. Моча у больного вирусным гепатитом из-за присутствия пигмента становится темной, пенистой (типа «пива»); стул, наоборот, лишается окраски, становится белым, глинистой консистенции.

С профилактической целью контактным детям проводят пассивную иммунизацию человеческим иммуноглобулином: от 1 до 10 лет вводят 1 мл, старше 10 лет - 1,5 мл однократно внутримышечно не позже 5-6-го дня после возникновения первого случая заболевания.

В очаге вирусного гепатита проводится текущая, а по окончании карантина - заключительная дезинфекция. Одеяла, матрацы, вещи больных обрабатываются в дезкамере.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ, госпитальные, нозокомиальные) - это инфекции, которые не были обнаружены ни в открытом, ни в скрытом виде в момент поступления больного в стационар. Этот же диагноз ставят сотрудникам больницы, если заболевание наступило вследствие их работы в лечебном учреждении.

Для того чтобы состояние больного было квалифицировано как инфекция, оно должно проявляться в виде заболевания, а не высева колоний, означающих, что микроорганизмы присутствуют, но не оказывают на организм хозяина отрицательного воздействия. Однако человек без видимых симптомов заболевания может также считаться

инфицированным, если патогенные микроорганизмы обнаружены в цереброспинальной жидкости или в крови.

Больной при госпитализации подвергается высокому риску инфицирования. Вследствие болезни у него ослаблен иммунитет, поэтому условнопатогенные микроорганизмы, в обычных условиях не способные вызвать заболевание, становятся опасными. Риск инфицирования возрастает при проведении инвазивных процедур. Кроме того, больничная среда способствует приобретению патогенными микроорганизмами устойчивости к антибиотикам, что усложняет профилактику и лечение инфекций.

Наиболее часто выделяемыми нозокомиальными патогенными микроорганизмами являются Escherichia coli и Staphylococcus aureus. Pseudornonas aeruginosa составляет примерно 1/10 всех случаев инфекций. Реже встречаются Clostridium difficile, различные виды Enterococcus и Enterobacter, Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, грамположительные анаэробы, грибки вида Candida, другие грамположительные аэробы, вирусы, Bacillus fragilis и т.д. Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции, среди которых преобладают сальмонеллезы. Значимую роль во внутрибольничной патологии, в том числе и заболеваний медицинского персонала, играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D.

Псевдомембранозный колит (антибиотикоассоциированнаядиарея) - одна из распространенных форм ВБИ, причиной которой является Clostridium difficile. Clostridium difficile особенно опасен для новорожденных. Микроб широко распространен в медицинских учреждениях. Доказано, что Clostridium difficile обладает устойчивостью ко всем антибиотикам, за исключением метронидазола и ванкомицина.

Групповая заболеваемость. Причины возникновения внутрибольничных «вспышек» связаны с нарушением персоналом санитарногигиенического и противоэпидемического режимов, несвоевременным переводом недоношенных и заболевших новорожденных с признаками инфекционного заболевания в стационары II этапа выхаживания, отсутствием обследований на сальмонеллез, женщин перед поступлением на роды. Источником инфекции может служить и персонал. Значительно реже констатируются случаи нарушения правил обработки и стерилизации инструментов. Конечно, следует признать недопустимой работу родовспомогательных и других лечебных учреждений в условиях отключения горячего водоснабжения, в период аварий на канализационных и водопроводных сетях. Такие чрезвычайные

ситуации создают условия для распространения инфекции как среди новорожденных и рожениц, соматических больных, так и среди медицинского персонала.

Факторы окружающей среды, такие как вода, воздух и пища, находятся в числе традиционных внешних источников инфекции, но они не так важны в современных больницах, где существуют строгие стандарты гигиены и инженерного обеспечения. Несмотря на это, потенциальная опасность массовых вспышек инфекции существует, если вода, воздух или пища заражены определенными патогенными микроорганизмами, поскольку они могут оказывать воздействие одновременно на большое количество людей. Перенос туберкулеза и «болезни легионеров» в больницах является примером того, как недостаточный контроль за состоянием окружающей среды и наличие восприимчивых пациентов могут повлиять на распространение ВБИ.

Профилактика ВБИ:

Применение современных антибиотиков;

Комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, включая применение современных дезинфицирующих средств;

Применение тканевых и полимерных стерильных повязок, тотально имплантируемых катетеров и помп для снижения частоты катетер-ассоциированных инфекций;

Своевременное мытье рук медперсонала, осуществляющего уход за больным, с целью предотвращения переноса ВБИ;

Специальные меры защиты больного: для больных с иммунодепрессией использование гнобиологических камер, асептических палат, у больных с внутривенными катетерами - контроль их состояния, проверка наличия сосудистой инфекции;

Повышение качества реактивов для микробиологических исследований;

Свободный режим посещения, который уже давно практикуется в западных клиниках. Известно, что самый высокий уровень антибиотикорезистентности - в медучреждениях строгого режима (например, в роддомах): в замкнутом пространстве идет не просто отбор, а сверхотбор вирулентных штаммов. При свободном доступе посетителей пришедшие с «воли» микроорганизмы конкурируют с «хозяевами» стационаров активнее любого дезсредства. Примером целенаправленной работы по предотвращению ВБИ в отношении родовспомогательных учреждениях является совместное пребывание матери и ребенка, раннее

прикладывание к груди со свободным вскармливанием, ранняя выписка из стационара (на 2-4-й день);

Сокращение сроков госпитализации;

Разработка программы охраны здоровья больничного персонала.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.В чем заключаются особенности ухода за детьми, больными острыми кишечными инфекциями?

2.Как следует кормить ребенка грудного возраста с острой кишечной инфекцией?

3.Как проводится пероральная регидратация у ребенка с частым жидким стулом и рвотой?

4.В каких случаях проводится инфузионная терапия у больных острой кишечной инфекцией?

5.Как назначают смекту и другие энтеросорбенты детям до 1 года, старше 1 года?

6.Какие меры по предупреждению распространения инфекции принимают при поступлении больного ребенка в бокс инфекционного стационара?

7.В чем заключаются особенности ухода за детьми с вирусным гепатитом?

8.Какие режимные ограничения существуют для ребенка, больного вирусным гепатитом?

9.В чем заключается карантин для детей, контактировавших с больным вирусным гепатитом?

10.В чем причина распространения внутрибольничных инфекций в детских стационарах?

Общий уход за детьми: Запруднов А. М., Григорьев К. И. учебн. пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. 2009. - 416 с. : ил.