Pobačaj- spontani pobačaj, koji se završava rođenjem nezrelog i neodrživog fetusa do 22. sedmice trudnoće, ili rođenjem fetusa težeg od 500 grama, kao i spontani pobačaj 3 i/ili više trudnoća do do 22 sedmice (ponovljeni pobačaj).

Korelacija između MKB-10 i ICD-9 kodova:

ICD-10		ICD-9
Šifra	Ime	Šifra	Ime
O02.1	Propušteni pobačaj	69.51	Aspiraciona kiretaža materice za prekid trudnoće
O03	Spontani pobačaj	69.52	Kiretaža materice
O03.4	Nepotpuni pobačaj bez komplikacija	69.59	Aspiraciona kiretaža
O03.5	Potpuni ili nespecificirani pobačaj kompliciran infekcijom genitalnog trakta i karličnih organa
O03.9	Potpuni ili nespecificirani pobačaj bez komplikacija
O20	Krvarenje u ranih datuma trudnoća
O20.0	Prijeti pobačaj
O20.8	Druga krvarenja u ranoj trudnoći
O20.9	Krvarenje u ranoj trudnoći, nespecificirano
N96	Uobičajeni pobačaj

Datum izrade/revizije protokola: 2013 (revidirano 2016).

Korisnici protokola: ljekari opće prakse, babice, akušeri-ginekolozi, internisti, anesteziolozi-reanimatolozi

Skala nivoa dokaza:

Gradacija preporuka
Nivo i vrsta dokaza
1	Dokazi dobijeni meta-analizom veliki broj dobro izbalansirana randomizirana ispitivanja. Nasumična ispitivanja sa nizak nivo lažno pozitivne i lažno negativne greške
2	Dokazi su zasnovani na rezultatima najmanje jednog dobro izbalansiranog randomiziranog ispitivanja. Nasumična ispitivanja sa visoki nivo lažno pozitivne i lažno negativne greške. Dokazi su zasnovani na dobro osmišljenim, nerandomiziranim studijama. Kontrolisane studije sa jednom grupom pacijenata, studije sa grupom istorijske kontrole itd.
3	Dokazi su zasnovani na dobro osmišljenim, nerandomiziranim studijama. Kontrolisane studije sa jednom grupom pacijenata, studije sa grupom istorijske kontrole itd.
4	Dokazi iz nerandomiziranih studija. Indirektna komparativna, deskriptivna korelacija i studije slučaja
5	Dokazi zasnovani na kliničkim slučajevima i primjerima
ALI		Dokaz nivoa I ili višestruki dokazi nivoa II, III ili IV
AT		Dokazi nivoa II, III ili IV smatraju se općenito jakim dokazima
OD		Dokaz nivoa II, III ili IV, ali dokazi su generalno nestabilni
D		Slabi ili nesistematski eksperimentalni dokazi

Klasifikacija

Spontani pobačaj

Po gestacijskoj dobi:
rani - spontani prekid trudnoće prije punih 13 sedmica gestacije.
kasni - spontani pobačaj od 13 do 22 sedmice.

Prema fazama razvoja razlikuju se:
prijeteći pobačaj;
Abortus u toku
Nepotpuni abortus
potpuni pobačaj;
Abortus nije uspio (prestanak razvoja embrija/fetusa) - trudnoća koja se ne razvija.

Dijagnostika (ambulanta)

DIJAGNOSTIKA NA AMBULANTNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:
Žalbe:
kašnjenje menstruacije;
izgled sindrom bola donji abdomen različitog intenziteta;
· krvavi problemi iz genitalnog trakta različitog intenziteta.

Za prijeteći pobačaj:
Bol različitog intenziteta u donjem dijelu trbuha;
Umjereni krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Tokom pobačaja koji je u toku:
produženi bol u donji delovi abdomen s povećanjem dinamike do intenzivnog, koji ima karakter grčeva;

Za nepotpuni/potpuni abortus:
· mučna bol u donjem dijelu trbuha, s povećanjem dinamike do intenzivnog, može imati karakter grčeva, povremeno se smanjuje;
Obilan krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Za trudnoću koja nije u razvoju:
Nestanak subjektivnih znakova trudnoće, ponekad krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Uz uobičajeni pobačaj: prekid tri ili više trudnoća do 22 sedmice.

Anamneza:
Može doći do spontanih pobačaja;
kršenje menstrualne funkcije;
nema trudnoće duže od 1 godine (neplodnost);

Za nepotpuni/potpuni abortus:
izbacivanje jajne ćelije.

Sa uobičajenim pobačajem:
tri ili više epizoda pobačaja.

Priistmičko-cervikalna insuficijencija:
iznenadni prekid membrane praćene relativno bezbolnim kontrakcijama;
Slučajevi spontane bezbolne dilatacije grlića materice do 4-6 cm u prethodnim trudnoćama;
· Dostupnost hirurške intervencije na grliću materice, rupture grlića materice drugog/trećeg stepena kod ranijih porođaja;
instrumentalna dilatacija grlića materice tokom vještačkog prekida trudnoće.

Pregled:
BP, puls (kod prijetećeg pobačaja hemodinamika je stabilna, kod tekućeg / potpunog / nepotpunog pobačaja može doći do smanjenja krvnog tlaka i povećanja broja otkucaja srca).

Gledanje u ogledala:
• Kod prijetećeg pobačaja i trudnoće koja nije u razvoju, može doći do oskudnih ili umjerenih mrlja.
tokom pobačaja u toku/potpunog/nepotpunog pobačaja, spoljašnji os je otvoren, mrlja unutra u velikom broju, dijelovi fetalnog jajeta u cervikalnom kanalu, curenje plodove vode (može izostati u ranoj trudnoći).
· sa uobičajenim pobačajem, urođenim/stečenim anatomskim defektima ektocerviksa, prolapsom fetalne bešike iz spoljašnjeg cervikalnog zrna.

Bimanualni vaginalni pregled:
kod prijetećeg pobačaja: nema strukturne promjene cerviksa, maternica je lako podražljiva, njen ton je povećan, veličina maternice odgovara gestacijskoj dobi;
tokom pobačaja u toku: utvrđuje se stepen otkrivanja cervikalni kanal;
U slučaju potpunog/nepotpunog pobačaja: materica je meke konzistencije, dimenzija manje vremena trudnoća, različitim stepenima dilatacija cerviksa;
U trudnoći koja nije u razvoju: veličina materice je manja od gestacijske dobi, cervikalni kanal je zatvoren;
u slučaju uobičajenog pobačaja: skraćenje grlića materice manje od 25 mm / proširenje cervikalnog kanala više od 1 cm moguće je u nedostatku kontrakcije materice.

Laboratorijske studije [EL-B,S]:

Faza razvoja	Određivanje koncentracije hCG u krvi	Pregled na APS (prisustvo lupus antikoagulansa, antifosfolipida i antikardiolipidnih antitela)	Hemostaziogram	Istraživanje kariotipa i	Ispit za dijabetes i bolesti štitne žlijezde	Određivanje nivoa progesterona	Testiranje na TORCH infekciju
Prijeti pobačaj	+ nivo odgovara gestacijskoj dobi	–	–	–	–	–	–
Abortus u toku	–	–	–	–	–	–	–
Potpuni/nepotpuni abortus	–	–	–	–	–	–	–
Trudnoća koja nije u razvoju	+ nivo ispod gestacijske dobi ili dijagnostički beznačajno povećanje nivoa	–	+ Određivanje INR, AchTV, fibrinogena u slučaju smrti embriona duže od 4 sedmice	–	–	–	–
Ponovljeni pobačaji, prijeti pobačaj	_	+ Prisustvo dva pozitivna titra lupus antikoagulansa ili antikardiolipinskih antitela imunoglobulina G i/ili M na nivou srednjeg ili visokog titra (više od 40 g/l ili ml/l ili iznad 99 percentila) tokom 12 nedelja (sa interval od 4-6 nedelja).	+ Određivanje AhTV, antitrombina 3, D-dimera, agregacije trombocita, INR, protrombinskog vremena - znakovi hiperkoagulabilnosti	+ otkrivanje nosivosti hromozomskih abnormalnosti, uključujući nasljednu trombofiliju (faktor V Leiden, faktor II - protrombin i protein S).	+	+ nivo progesterona ispod 25 nmol/l - je prediktor neizvodljive trudnoće. Nivo iznad 25 nmol / l - ukazuje na održivost trudnoće. Nivo iznad 60 nmol / l - ukazuje na normalan tok trudnoće.	+ u slučajevima kada postoji sumnja na infekciju ili informacija o prisutnosti infekcije u prošlosti ili njenom liječenju

Instrumentalno istraživanje:

Ultrazvučna procedura:
Sa prijetnjom pobačaja:
Određuje se otkucaj srca fetusa;
· Dostupnost lokalno zadebljanje miometrijum u obliku valjka koji strši u šupljinu materice (u nedostatku kliničke manifestacije nema nezavisna vrednost);
deformacija kontura fetalnog jajeta, njegovo udubljenje zbog hipertoničnosti maternice (u nedostatku kliničkih manifestacija, nema neovisni značaj);
Prisutnost područja odvajanja horiona ili placente (hematom);
samoredukcija jednog od nekoliko embriona.

Sa abortusom u toku:
Potpuno / gotovo potpuno odvajanje fetalnog jajeta.

Sa nepotpunim abortusom:
Šupljina maternice je proširena > 15 mm, cerviks je otvoren, jajne ćelije/fetus se ne vizualiziraju, mogu se vizualizirati tkiva heterogene ehostrukture.

Sa potpunim abortusom:
maternična šupljina<15 мм, цервикальный канал закрыт, иногда не полностью, плодное яйцо/плод не визуализируется, остатки продукта оплодотворения в полости матки не визуализируются.

Sa nerazvijenom trudnoćom:
Dijagnostički kriterijumi:
fetalni KTR 7 mm ili više, bez otkucaja srca;
Prosječni promjer fetalnog jajeta je 25 mm ili više, nema embrija;
odsustvo embriona sa otkucajima srca 2 sedmice nakon ultrazvuka je pokazalo fetalno jaje bez žumančane vrećice;
Izostanak embrija sa otkucajima srca 11 dana nakon ultrazvuka pokazao je gestacijsku vreću sa žumančanom vrećom.
Ako je fetalna vrećica 25 mm ili više, embrion je odsutan i/ili mu se ne bilježi otkucaj srca, a CTE je 7 mm ili više, onda pacijent definitivno, sa 100% vjerovatnoćom, ne razvija trudnoću.
Prognostički kriteriji za trudnoću koja nije u razvoju uz transvaginalni ultrazvuk: - CTE fetusa je manji od 7 mm, nema otkucaja srca, - prosječni promjer fetalne vrećice je 16-24 mm, nema embrija, - odsustvo embriona sa otkucajima srca 7-13 dana nakon ultrazvuka pokazala fetalnu vrećicu bez žumančane vrećice - nema embriona sa otkucajima srca 7-10 dana nakon ultrazvuka pokazala gestacijsku vreću sa žumančanom vrećicom - nema embriona 6 sedmica nakon zadnje menstruacije - žumančana vrećica preko 7mm - mala gestacijska vreća u odnosu na veličinu embrija (razlika između prosječnog promjera fetalne vrećice i CTE fetusa je manja od 5 mm).

Ponovljenim ultrazvukom, izostala trudnoća se dijagnosticira ako:
Nema embrija i otkucaja srca i na prvom ultrazvuku i na drugom nakon 7 dana;
Prazna gestacijska vreća 12 mm ili više / gestacijska vreća sa žumančanom vrećom, isti rezultati nakon 14 dana.
NB! Odsustvo otkucaja srca fetusa nije jedini i nije obavezan znak trudnoće koja nije u razvoju: s kratkim periodom trudnoće, otkucaji srca fetusa se još ne opažaju.

Uz uobičajeni pobačaj, prijeteći pobačaj:
Identifikacija kongenitalnih/stečenih anatomskih poremećaja strukture reproduktivnih organa;
skraćivanje grlića materice na 25 mm ili manje prema rezultatima transvaginalne cervikometrije u periodu od 17-24 nedelje. Dužina grlića materice jasno korelira sa rizikom od prijevremenog porođaja i prediktor je prijevremenog porođaja. Transvaginalno ultrazvučno mjerenje dužine cerviksa je neophodan standard u rizičnim grupama za nedonoščad.

Rizične grupe za prijevremeni porod uključuju:
žene s anamnezom prijevremenih porođaja u odsustvu simptoma;
Žene sa kratkim grlićem materice<25 мм по данным трансвагинального УЗИ в средних сроках при одноплодной беременностипри отсутствии бессимптомов;
· žene sa prijetnjom prijevremenog porođaja tokom ove trudnoće;
žene koje su u bilo kom trenutku izgubile 2 ili više trudnoća;
žene s krvarenjem u ranoj trudnoći sa stvaranjem retrohorijalnih i retroplacentarnih hematoma.

Dijagnostički algoritam:
Shema - 1. Algoritam za dijagnosticiranje pobačaja

NB! Hemodinamske parametre treba pažljivo pratiti dok se ne potvrdi trudnoća maternice.
NB! Isključivanje patoloških stanja koja se karakterišu krvavim iscjedakom iz genitalnog trakta i bolovima u donjem dijelu trbuha, prema važećim protokolima:
hiperplazija endometrija;
benigni i prekancerozni procesi cerviksa;
Leiomiom materice
Disfunkcionalno krvarenje iz materice kod žena reproduktivne i perimenopauzalne dobi.

Dijagnostika (hitna pomoć)

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U HITNOJ POMOĆI

Dijagnostičke mjere:
Žalbe:
krvarenje iz genitalnog trakta, bol u donjem dijelu trbuha.
Anamneza:
Kašnjenje menstruacije
Fizikalni pregled ima za cilj procjenu težine opšteg stanja pacijenta:
bljedilo kože i vidljivih sluzokoža;
smanjenje krvnog tlaka, tahikardija;
procjena stepena vanjskog krvarenja.

Tretman od droga koji se pruža u fazi hitne hitne pomoći: u odsustvu krvarenja i jakog bolnog sindroma, terapija u ovoj fazi nije potrebna.

dijagnostika (bolnica)

DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOM NIVOU

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice: vidi ambulantni nivo.

Dijagnostički algoritam: vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
UAC;
OMT ultrazvuk (transvaginalni i/ili transabdominalni)

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
određivanje krvne grupe, Rh faktora;
koagulogram krvi;

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Ankete	Kriteriji isključenja dijagnoze
Ektopična trudnoća	Simptomi: kašnjenje menstruacije, bol u donjem dijelu trbuha i mrlje iz genitalnog trakta	Bimanualni vaginalni pregled: maternica je manja od norme usvojene za ovaj period trudnoće, određivanje konzistencije testa formacije u predjelu dodataka	Ultrazvuk: u materničkoj duplji nema fetalnog jajeta, vizualizacija fetalnog jajeta, moguć je embrion van maternične duplje, može se odrediti slobodna tečnost u trbušnoj duplji.
Menstrualna nepravilnost	Simptomi: kašnjenje menstruacije, mrlje iz genitalnog trakta	Na ogledalima: bimanualni pregled: maternica je normalne veličine, grlić materice zatvoren.	Krv na hCG je negativna. Ultrazvuk: fetalno jaje nije određeno.

Liječenje (ambulatorno)

LIJEČENJE NA ANALIZACIJI

Taktike lečenja:
antispazmodična terapija - nema dokaza o efikasnoj i bezbednoj upotrebi u cilju prevencije pobačaja (LE-B).
· sedativna terapija – nema dokaza o efikasnoj i bezbednoj upotrebi u cilju prevencije pobačaja (LE-B).
hemostatska terapija - hemostatici. Ne postoji baza dokaza o njihovoj efikasnosti kod prijetećeg pobačaja, a FDA sigurnosna kategorija za trudnoću nije određena.
Preparati progesterona (sa prijetećim pobačajem) - sa kašnjenjem menstruacije do 20 dana (trudnoća do 5 sedmica) i stabilnom hemodinamikom. Terapija gestagenom daje bolji ishod od placeba ili bez terapije za liječenje prijetećeg pobačaja i nema dokaza o povećanju incidencije gestacijske hipertenzije ili postporođajnog krvarenja kao štetnih posljedica za majku, kao i povećane incidencije kongenitalnih anomalija kod novorođenčadi (LE-C).
Uklanjanje fetalnog jajeta tokom pobačaja koji je u toku, nepotpuni pobačaj, trudnoća koja se ne razvija ručnom vakuum aspiracijom pomoću MVA šprica (pogledajte klinički protokol „Medicinski abortus“). U trudnoći koja nije u razvoju preporučuje se upotreba medicinskog pobačaja.

NB! Pacijentica mora biti obaviještena o rezultatima pregleda, prognozi ove trudnoće i mogućim komplikacijama povezanim s upotrebom lijekova.
NB! Za medicinske i hirurške intervencije obavezno je pribaviti pismenu saglasnost.
NB! Ako postoje klinički znaci prijetećeg pobačaja u periodu manjem od 8 sedmica gestacije i štetni znaci napredovanja trudnoće (vidjeti tabelu 2), terapija za očuvanje trudnoće se ne preporučuje.
NB! Ukoliko pacijentkinja inzistira na provođenju terapije u cilju održavanja trudnoće, treba je na odgovarajući način informirati o velikom udjelu hromozomskih abnormalnosti u ovoj fazi trudnoće, koje su najvjerovatniji uzrok prijetnje prekidom i niskoj efikasnosti bilo koje terapije. .

Tretman bez lijekova: br.

Liječenje
preparati progesterona (UD - V):

Progesteronski preparati:
otopina progesterona (intramuskularno ili vaginalno);
mikronizirani progesteron (vaginalne kapsule);
Sintetički derivati ​​progesterona (oralno).

NB! Nije bilo statistički značajne razlike u efikasnosti različitih metoda propisivanja progesterona (i/m, oralno, intravaginalno). Ne mogu se davati istovremeno. Istovremeno, važno je napraviti personalizirani izbor lijeka, uzimajući u obzir bioraspoloživost, jednostavnost upotrebe lijeka, dostupne sigurnosne podatke i osobne preferencije pacijenta. Nemojte prekoračiti dozu koju preporučuje proizvođač. Rutinsko propisivanje progestinskih lijekova u slučaju prijetećeg pobačaja ne povećava postotak gestacije, pa stoga nije opravdano (LE - A) (9,10,11)

Indikacije za upotrebu progesterona: 1. Liječenje prijetećeg pobačaja 2. Istorija dva ili više spontanih pobačaja u prvom trimestru (ponovljeni pobačaj) 3. Nedostatak lutealne faze doveden do trudnoće 4. Primarna i sekundarna neplodnost povezana sa insuficijencijom lutealne faze 5. Trudnoća kao rezultat potpomognutih reproduktivnih tehnologija

Prilikom uspostavljanja antifosfolipidnog sindroma (UD-B):
· acetilsalicilna kiselina 75 mg/dan - acetilsalicilna kiselina počinje čim test na trudnoću postane pozitivan i nastavlja se do porođaja (LE-B, 2);
· heparin 5.000 IU- subkutano svakih 12 sati / heparin niske molekularne težine u prosječnoj profilaktičkoj dozi.
NB! Primjena heparina počinje čim se uz pomoć ultrazvuka registruje srčana aktivnost embrija. Heparin se prekida u 34. sedmici gestacije (LE-B, 2). Kada se koristi heparin, nivoi trombocita se prate svake nedelje prve tri nedelje, a zatim svakih 4 do 6 nedelja.
Ako je došlo do tromboze u prethodnim trudnoćama, terapija se može nastaviti do porođaja iu postporođajnom periodu (videti CP: „Tromboembolijske komplikacije u akušerstvu“ pr. 7 od 27. avgusta 2015, taktike lečenja u fazi porođaja).

progesteron, injekcija 1%, 2,5%, 1 ml; gel - 8%, 90 mg
mikronizovani progesteron, kapsule 100-200 mg,
Didrogesteron tablete 10 mg

acetilsalicilna kiselina 50-75-100 mg, tablete;
heparin 5000ED
nadroparin kalcij 2850 - 9500 IU anti-Xa

Tabela - 1. Poređenje lijekova:

Droga	UD	Raskid simptomi	Maksimalno trajanje terapije	Bilješka
injekcija progesterona	AT	+	Uz uobičajeni pobačaj, lijek se može primijeniti do 4. meseca trudnoće.	Kontraindikovana u 2. i 3. periodu trudnoće, ektopičnoj trudnoći i propuštenom pobačaju u anamnezi. Rizik od kongenitalnih anomalija, uključujući seksualne anomalije kod oba spola, povezanih s izlaganjem egzogenom progesteronu tokom trudnoće, nije u potpunosti utvrđen.
Mikronizirani progesteron 200mg kapsule (vaginalne kapsule)	AT	+	Do 36 nedelja trudnoće	Stručno vijeće, Berlin 2015 - reguliše upotrebu vaginalnog progesterona u dozi od 200 mg za prevenciju prijevremenog porođaja kod žena s jednoplodnom trudnoćom i dužinom grlića materice od 25 mm ili manje prema cervikometriji u 17-24 tjedna (MISTERI studija). Čini se da je progesteron 400 mg 200 mg dva puta dnevno siguran i za majku i za fetus (PRO-MISE studija). Zbog toga je opravdano započeti terapiju sa pripremom prije začeća i produženjem, prema indikacijama, za period duži od 12 sedmica trudnoće.
Didrogesteron, tab 10 mg	AT	+	Do 20 nedelja trudnoće	Sistematski pregled iz 2012. godine pokazao je da upotreba didrogesterona 10 mg 2 puta dnevno smanjuje rizik od spontanog pobačaja za 47% u poređenju sa placebom, a postoje dokazi o efikasnosti didrogesterona u ponovljenim pobačajima. Evropski progestinski klub preporučuje didrogestron pacijentima s kliničkom dijagnozom prijetećeg pobačaja zbog značajnog smanjenja incidencije spontanog pobačaja.

Algoritam postupanja u vanrednim situacijama:
proučavanje pritužbi, podataka iz anamneze;
Pregled pacijenta
procjena hemodinamike i vanjskog krvarenja.

Ostale vrste tretmana:
Preklopni pesar(međutim, do danas nema pouzdanih podataka o njihovoj efikasnosti).
Indikacije:
Identifikacija kratkog grlića materice.

NB! Otkrivanje i liječenje bakterijske vaginoze u ranoj trudnoći smanjuje rizik od spontanog pobačaja i prijevremenog porođaja (LEA).

konzultacija hematologa - u slučaju otkrivanja antifosfolipidnog sindroma i abnormalnosti u hemostaziogramu;
konsultacija terapeuta - u prisustvu somatske patologije;
konsultacija infektologa - sa znacima TORCH infekcije.

Preventivne radnje:
Žene s anamnezom prijevremenih porođaja i/ili skraćivanja grlića materice treba identificirati kao grupu visokog rizika za pobačaj za pravovremenu primjenu vaginalnog progesterona: ako postoji anamneza prijevremenog porođaja iz rane trudnoće, sa skraćenjem grlića materice - od momenta osnivanja.
Upotreba progesterona za podršku lutealne faze nakon upotrebe ART-a. Način primjene progesterona nije bitan (morate slijediti upute za lijekove).

Praćenje pacijenata: nakon postavljanja dijagnoze i prije početka liječenja potrebno je utvrditi održivost embrija/fetusa i kasniju prognozu trudnoće.
Da biste to učinili, koristite kriterije za povoljnu ili nepovoljnu prognozu ove trudnoće (tabela br. 2).

Tabela 2. Prediktivni kriterijumi za napredovanje trudnoće

znakovi	Povoljna prognoza	Nepovoljna prognoza
Anamneza	Progresivna trudnoća	Prisustvo spontanih pobačaja
		Starost žene > 34 godine
Sonografski	Prisustvo srčanih kontrakcija sa fetalnim KTR od 6 mm (transvaginalno) Odsustvo bradikardije	Izostanak srčanih kontrakcija sa KTR fetusa 6 mm (transvaginalno) 10 mm (transabdominalno) - bradikardija.
		Prazno fetalno jaje prečnika 15 mm u gestacionoj dobi od 7 nedelja, 21 mm u periodu od 8 nedelja (Pouzdanost znaka 90,8%)
		Promjer fetalnog jajeta je 17-20 mm ili više u nedostatku embriona ili žumanjčane vrećice u njemu. (Pouzdanost znaka 100%).
	Usklađenost veličine embrija sa veličinom fetalnog jajeta	Neusklađenost između veličine embrija i veličine fetalnog jajeta
	Rast fetalnog jajeta u dinamici	Nedostatak rasta fetalnog jajeta nakon 7-10 dana.
	–	subhorijski hematom. (Prediktivna vrijednost veličine subhorionskog hematoma nije u potpunosti razjašnjena, ali što je veći subhorionski hematom, to je lošija prognoza.)
Biohemijski	Normalni nivoi biohemijskih markera	Nivo HCG ispod normalnog za gestacijsku dob
		Nivo HCG se povećava za manje od 66% za 48 sati (do 8 nedelja trudnoće) ili se smanjuje
		Nivo progesterona je ispod normalnog za gestacijsku dob i opada

NB! U slučaju primarnog otkrivanja neželjenih znakova napredovanja trudnoće, drugi ultrazvuk treba uraditi nakon 7 dana ako trudnoća nije prekinuta. Ukoliko postoji bilo kakva sumnja u konačni zaključak, ultrazvuk bi trebao obaviti drugi specijalista u višoj zdravstvenoj ustanovi.

Indikatori efikasnosti tretmana:
dalje produženje trudnoće;
Nema komplikacija nakon evakuacije fetalnog jajeta.

Liječenje (bolnički)

TRETMAN NA STACIONARNOM NIVOU

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova: br

Liječenje(u zavisnosti od težine bolesti):

Nozologija	Događaji	Bilješke
Abortus u toku	U slučaju krvarenja nakon izbacivanja ili tokom kiretaže, primjenjuje se jedan od uterotonika za poboljšanje kontraktilnosti materice: Oksitocin 10 IU/m ili/in kap po kap u 500 ml izotonične otopine natrijum hlorida brzinom do 40 kapi u minuti; misoprostol 800 mcg rektalno. Profilaktička upotreba antibiotika je obavezna. Svim Rh negativnim ženama koje nemaju anti-Rh antitijela daju se anti-D imuni globulin prema važećem protokolu.	Antibiotska profilaksa se provodi 30 minuta prije manipulacije intravenskom primjenom 2,0 gcefazolina nakon testa. Ako je nepodnošljiv/nedostupan, mogu se koristiti klindamicin i gentamicin.
Potpuni abortus	Potreba za profilaktičkim antibioticima.
nepotpuni abortus	Misoprostol – 800-1200 mcg jednom intravaginalno u bolnici. Lijek se ubrizgava u stražnji forniks vagine od strane liječnika kada se gleda u ogledalo. Nekoliko sati (obično u roku od 3-6 sati) nakon toga počinje uvođenje misoprostola, kontrakcije maternice i izbacivanje ostataka jajne stanice. Zapažanje: Žena ostaje na opservaciji u bolnici dan nakon izbacivanja i može biti otpuštena iz bolnice ako: Nema značajnog krvarenja Nema simptoma infekcije · Mogućnost da se odmah obratite istoj medicinskoj ustanovi u bilo koje doba dana. NB! 7-10 dana nakon otpusta iz bolnice ambulantno, radi se kontrolni pregled pacijenta i ultrazvuk. Prijelaz na hiruršku evakuaciju nakon medicinske evakuacije provodi se u sljedećim slučajevima: pojava značajnog krvarenja; pojava simptoma infekcije; ako evakuacija ostataka nije počela u roku od 8 sati nakon primjene misoprostola; Identifikacija ostataka fetalnog jajeta u šupljini materice tokom ultrazvuka za 7-10 dana.	Medicinska metoda se može koristiti: · samo u slučaju potvrđenog nepotpunog pobačaja u prvom tromjesečju; ako ne postoje apsolutne indikacije za hiruršku evakuaciju; Samo pod uslovom hospitalizacije u medicinskoj ustanovi koja pruža hitnu pomoć 24 sata dnevno. Kontraindikacije apsolutno: insuficijencija nadbubrežne žlijezde; dugotrajna terapija glukokortikoidima; hemoglobinopatije / antikoagulantna terapija; anemija (Hb<100 г / л); · porfirija; mitralna stenoza; · glaukom; Uzimanje nesteroidnih antiinflamatornih lekova u prethodnih 48 sati. srodnik: Hipertenzija teška bronhijalna astma. Medicinska metoda evakuacije sadržaja uteralne šupljine · može se koristiti na zahtjev žena koje pokušavaju izbjeći operaciju i opću anesteziju; Efikasnost metode je do 96%, u zavisnosti od nekoliko faktora, i to: ukupne doze, trajanja primene i načina primene prostaglandina. Najveća stopa uspješnosti (70-96%) uočena je kada se koriste velike doze prostaglandina E1 (800-1200 mcg), koje se primjenjuju vaginalno. Upotreba metode lijekova doprinosi značajnom smanjenju incidencije karličnih infekcija (7,1% u odnosu na 13,2%, P<0.001)(23)
Propušteni abortus	Mifepriston 600 mg Mizoprostol 800 mg	Vidi Klinički protokol "Medicinski abortus".

NB! Pacijentkinja mora biti obaviještena o rezultatima pregleda, prognozi ove trudnoće, planiranim terapijskim mjerama, te dati pismenu saglasnost za provođenje medicinskih i hirurških intervencija.
NB! Upotreba misoprostola je efikasna intervencija za rani pobačaj (LE-A) i poželjna je u slučajevima trudnoće koja nije nastavljena (LE-B).

Spisak esencijalnih lekova:
Mifepriston 600 mg tablete
Misoprostol 200mg tablete #4

Spisak dodatnih lekova:
Oksitocin, 1,0 ml, ampule
Cefazolin 1,0 ml, bočice

Tabela - 2. Poređenje lijekova. Trenutni režimi medicinskog abortusa zasnovani na dokazima do 22 sedmice gestacije, SZO, 2012.

Drug/Modes	UD	Tajming	Hitnost preporuka
mifepriston 200 mg oralno Mizoprostol 400 mcg oralno (ili 800 mcg vaginalno, bukalno, sublingvalno) 24-48 sati kasnije	ALI	Do 49 dana	visoko
mifepriston 200 mg oralno Mizoprostol 800 mcg vaginalno (bukalno, sublingvalno) 36-48 sati kasnije	ALI	50-63 dana	visoko
mifepriston 200 mg oralno Mizoprostol 800 mcg vaginalno svakih 36-48 sati nakon čega slijedi 400 mcg vaginalno ili sublingvalno svaka 3 sata do 4 doze	AT	64-84 dana	nisko
mifepriston 200 mg oralno Mizoprostol 800 mcg vaginalno ili 400 mcg po 36 do 48 sati kasnije, zatim 400 mcg vaginalno ili sublingvalno svaka 3 sata do 4 doze	AT	12-22 sedmice	nisko

Hirurška intervencija:

Nozologija	Događaji	Bilješke
Abortus u toku	Ručna vakuum aspiracija/kiretaža zidova šupljine materice.	Kiretaža zidova šupljine materice ili vakuum aspiracija izvodi se pod odgovarajućom anestezijom; paralelno provode aktivnosti usmjerene na stabilizaciju hemodinamike u skladu s volumenom gubitka krvi.
nepotpuni abortus		Apsolutne indikacije za hiruršku metodu(kiretaža ili vakuum aspiracija): Intenzivno krvarenje Proširenje šupljine materice > 50 mm (ultrazvuk); Povećanje telesne temperature iznad 37,5°C. Obavezna primjena profilaktičke antibiotske terapije. Aspiraciona kiretaža ima prednosti u odnosu na kiretažu šupljine materice, jer je manje traumatična i može se izvesti u lokalnoj anesteziji (UR-B).
Propušteni abortus
uobičajeni pobačaj	Preventivni šav na grliću materice. Indicirano za žene visokog rizika sa istorijom tri ili više spontanih pobačaja u drugom tromesečju/prevremeni porođaj, u nedostatku drugih razloga osim CCI. Izvedeno u periodu od 12 do 14 nedelja gestacije [LE: 1A]. U prisustvu 1 ili 2 prethodna gubitka trudnoće kod žene, preporučuje se kontrola dužine grlića materice. Hitna serklaža se radi kod žena čiji je grlić materice otvoren<4 см без сокращений матки до 24 недель беременности . Cerklaž treba razmotriti kod jednoplodnih trudnoća kod žena sa istorijom spontanog prijevremenog porođaja ili moguće cervikalne insuficijencije ako je dužina grlića materice ≤ 25 mm prije 24 sedmice gestacije Nema koristi od serklaže kod žena s povremenim nalazom kratkog grlića maternice ultrazvukom, ali bez prethodnih faktora rizika za prijevremeni porod. (II-1D). Postojeći dokazi ne podržavaju šivanje u višestrukim trudnoćama, čak i ako postoji anamneza prijevremenog porođaja – stoga ga treba izbjegavati (EL-1D)	Korekcija ICI, vidi klinički protokol "Preuranjeni porođaj"

Ostale vrste tretmana: br.

Indikacije za savjet stručnjaka:
konzultacije s anesteziologom-reanimatorom - u prisustvu hemoragičnog šoka / komplikacija pobačaja.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege i reanimaciju:
hemoragijski šok.

Indikatori efikasnosti tretmana.
produženje trudnoće u slučaju prijetećeg pobačaja i uobičajenog pobačaja;
Odsustvo ranih komplikacija nakon evakuacije fetalnog jajeta.

Dalje održavanje (1.9):
Prevencija infektivnih i upalnih bolesti, sanacija žarišta kronične upale, normalizacija vaginalne biocenoze, dijagnostika i liječenje TORCH infekcija ako su prisutne/indicirane u anamnezi;
nespecifična priprema pacijentkinje prije začeća: psihološka pomoć pacijentkinji nakon abortusa, antistres terapija, normalizacija ishrane, preporučuje se 3 mjeseca prije začeća prepisati folnu kiselinu 400 mcg dnevno, režim rada i odmora, napuštanje loše navike;
· genetsko savjetovanje za žene s ponovljenim pobačajima/potvrđenim fetalnim malformacijama prije prekida trudnoće;
U prisustvu anatomskih uzroka ponovljenog pobačaja, indicirano je kirurško uklanjanje. Hirurško uklanjanje intrauterinog septuma, sinehije i submukoznih fibroidnih čvorova praćeno je eliminacijom pobačaja u 70-80% slučajeva (UD-C).

NB! Abdominalna metroplastika je povezana s rizikom od postoperativne neplodnosti (LE-I) i ne dovodi do poboljšanja prognoze narednih trudnoća. Nakon operacije uklanjanja intrauterinog septuma, sinehije, propisuju se kontracepcijski estrogensko-progestinski preparati, sa opsežnim lezijama, intrauterini kontraceptiv (intrauterini uložak) ili Foley kateter se ubacuje u šupljinu maternice na pozadini hormonske terapije tokom 3 menstrualna ciklusa, nakon čega slijedi njihovo uklanjanje i nastavak hormonske terapije kroz još 3 ciklusa.
žene nakon trećeg pobačaja (ponovljeni pobačaj), uz isključenje genetskih i anatomskih uzroka pobačaja, treba pregledati na moguću koagulopatiju (porodična anamneza, određivanje lupus antikoagulansa/antikardiolipin antitijela, D-dimer, antitrombin 3, folna kiselina, homocistein , antisperma antitela).

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
Isthmičko-cervikalna insuficijencija - za hiruršku korekciju.

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
Abortus u toku
Nepotpuni spontani pobačaj
Neuspeli abortus
trudnoća koja se ne razvija.

i perinatologija FPO

Glava odjel: d.m.s., prof.

Predavač: ass.

Izvještaj

Na temu: "Hirurška korekcija istmičko-cervikalne insuficijencije"

Pripremio: student 5. godine, grupa br. 21

IIMedicinski fakultet

specijalnost: "Pedijatrija"

Lugansk 2011

Uprkos značajnom napretku postignutom tokom proteklih decenija u oblasti akušerstva i ginekologije, problem pobačaja je i dalje aktuelan. Prijevremeni porođaj jedan je od glavnih uzroka neonatalnog morbiditeta i mortaliteta. Uzroci pobačaja su složeni i raznoliki. Istovremeno, glavna je istmičko-cervikalna insuficijencija (ICI), koja čini 30-40% svih kasnih pobačaja i prijevremenih porođaja.

Ukoliko konzervativna terapija nije efikasna, neophodna je hirurška korekcija ICI, koja je najefikasnija u ranim fazama trudnoće, kada nema značajnijeg skraćivanja i otvaranja grlića materice, kao i rizika od infekcije fetusa.

Prema aneksu naredbe Ministarstva zdravlja br. 000 od 01.01.2001., liječenje istmičko-cervikalne insuficijencije sastoji se u nametanju profilaktičkog ili terapijskog (hitnog) šava (serklaža) na grlić materice.

Opšti uslovi za upotrebu šava:

Živ fetus bez vidljivih malformacija;

Cijela fetalna bešika;

Nema znakova horionamnionitisa;

Izostanak porođajne aktivnosti i/ili krvarenja;

Prvi ili drugi stepen čistoće vagine.

Preventivni šav na grliću materice.

Indiciran je za visokorizične žene koje imaju istoriju dva ili više spontanih pobačaja ili prijevremenih porođaja u drugom tromjesečju trudnoće. Provodi se u roku od nedelju dana trudnoće u prisustvu gore navedenih stanja.

Terapijski šav na grliću materice

Indicirano za žene u riziku prema ultrazvučnim podacima:

Kratak vrat (manje od 2,5 cm) bez klinaste transformacije cervikalnog kanala;

Kratak vrat u kombinaciji s progresivnom klinastom transformacijom cervikalnog kanala;

Kratak vrat u kombinaciji s progresivnom klinastom transformacijom cervikalnog kanala za 40% ili više u jednoj studiji.

Urgentni ili terapijski šav na grliću materice nudi se ženama od trenutka postavljanja dijagnoze. Izvodi se do 22 sedmice.

Kontraindikacije za hiruršku korekciju CI:

1. Bolesti i patološka stanja koja su kontraindikacija za produženje trudnoće.

2. Krvarenje tokom trudnoće.

3. Povećan tonus materice, koji nije podložan liječenju.

4. fetalni CM.

5. Akutne upalne bolesti karličnih organa - 3-4 stepena čistoće vaginalnog sadržaja.

Priprema za operaciju:

1. Mikrobiološki pregled vaginalnog iscjetka i cervikalnog kanala.

2. Tokolitička terapija prema indikacijama.

Metode anestezije:

1. Premedikacija: atropin sulfat u dozi od 0,3-0,6 mg i midozolam u dozi od 2,5 mg intramuskularno.

2. Ketamin 1-3 mg/kg tjelesne težine intravenski ili 4-8 mg/kg tjelesne težine intramuskularno.

3. Propofol 40 mg IV svakih 10 sekundi dok se ne pojave klinički znaci anestezije. Prosječna doza je 1,5-2,5 mg/kg tjelesne težine.

Uspjeh hirurškog liječenja CI ovisi o nizu stanja:

1. Strogo opravdanje indikacija za hiruršku intervenciju.

2. Ispravan izbor načina rada.

3. Prevencija povećane ekscitabilnosti i kontraktilne aktivnosti maternice.

4. Odsustvo patogene mikroflore u vagini.

5. Kvaliteta korištenog materijala (svila, lavsan, mersilen).

Efikasnost hirurškog lečenja CI i trudnoće je 85-95%.

Trenutno su razvijene različite metode kirurškog liječenja CI. Istraživanja potvrđuju da je ova metoda manje traumatična, efikasna i da ne utiče negativno na zdravlje majke fetusa.

Najčešće metode hirurške korekcije CI su:

1. Nametanje kružnog šava na cerviks.

2. Suženje unutrašnjeg ždrijela prema McDonald (MC Donald), Shirodkar (Shirodkar), Lyubimova, Mikhailenko, Sidelnikova.

3. Šivanje otvora materice po Scendi (Sreridi).

4. Stvaranje dupliciranja tkiva grlića materice prema Orekhovoj i Karimovoj.

Glavne metode kirurškog liječenja su mehaničko sužavanje funkcionalno i (ili) anatomski defektnog unutrašnjeg cervikalnog zrna i šivanje vanjskog cervikalnog zrna neresorbirajućim šavnim materijalom. Operacije koje otklanjaju inferiornost unutrašnjeg ždrijela cerviksa su više fiziološke, jer nakon operacije ostaje drenažna rupa za otjecanje sekreta iz maternice.

Trenutno najprihvaćenija metoda je:

Metoda šivanja grlića maternice kružnim torbicnim šavom prema Mac Donaldu (1957). Tehnika operacije: na granici prijelaza sluzokože prednjeg vaginalnog forniksa na grlić materice se stavlja torbica šava od izdržljivog materijala (lavsan, svila, marsilen) iglom duboko provučenom kroz tkiva, krajevi niti su vezani u čvor u prednjem vaginalnom forniksu. Ostavite duge krajeve ligatura tako da ih je lako otkriti prije porođaja i lako ukloniti.

Moguće je koristiti i druge metode korekcije ICI:

Nametanje šavova u obliku slova U na cerviksu prema metodi Lyubimove i Mamedaliyeve (1981). Ova tehnika je metoda izbora kod prolapsa fetalne bešike (prethodno se fetalna bešika brisom šalje u materničnu šupljinu). Tehnika operacije: na granici prijelaza sluzokože prednjeg vaginalnog forniksa, povlačeći se 0,5 cm od srednje linije desno, cerviks se probode iglom s mylar koncem kroz cijelu debljinu, čineći punkciju u stražnji dio vaginalnog forniksa. Kraj konca se prenosi na lijevi bočni dio vaginalnog forniksa, sluzokožu i dio debljine maternice probušimo iglom, čineći injekciju 0,5 cm lijevo od srednje linije. Kraj druge lavsanske niti se prenosi na desni bočni dio vaginalnog forniksa, zatim se ubodom u prednjem dijelu vaginalnog forniksa probuši sluznica i dio debljine maternice. Tampon se ostavi 2-3 sata.

Cerkelage od Shirodkara (1956.)- jednoredni šav koji se nanosi oko obima grlića materice u nivou unutrašnjeg otvora cervikalnog kanala nakon pomaka mjehura naprijed i rektuma nazad. Šav se zateže sprijeda i pozadi i zatvore se rezovi sluznice.

Šivanje cerviksa po Sidelnikovoj metodi(sa velikim rupturama grlića materice na jednoj ili obje strane). Tehnika operacije: postavlja se prvi torbicni šav po McDonald metodi, neposredno iznad rupture grlića materice. Drugi torbicni šav izvodi se na sljedeći način: ispod prvih 1,5 cm kroz debljinu cervikalnog zida od jednog ruba razmaka do drugog kružno, nit se provlači duž sfernog kruga. Jedan kraj konca se ubrizgava unutar cerviksa u zadnju usnu i, nakon što se pokupi bočni zid grlića materice, vrši se punkcija u prednjem dijelu vaginalnog forniksa, uvijajući poderanu lateralnu prednju usnu cerviksa kao pužnice, koja vodi do prednjeg dijela vaginalnog forniksa. Niti su povezani.

Scendi metoda: nakon ekscizije sluzokože oko vanjskog cerviksa, prednja i stražnja usna grlića materice se šivaju odvojenim ketgutnim ili svilenim šavovima. Prilikom šivanja vanjskog ždrijela formira se zatvoreni prostor u šupljini maternice, što je vrlo nepovoljno ako postoji latentna infekcija u maternici. Operacija Scendi nije efikasna za cervikalni deformitet i prolaps fetalne bešike; nije preporučljivo provoditi kod erozije cerviksa, sumnje na latentnu infekciju i obilnih količina sluzi u cervikalnom kanalu. Scendi metoda privlači svojom jednostavnošću i ima razloga vjerovati da će biti široko korištena.

komplikacije:

1. Spontani pobačaj.

2. Krvarenje.

3. Ruptura amnionske membrane.

4. Nekroza, erupcija cervikalnog tkiva sa nitima.

5. Formiranje dekubitusa, fistula.

6. Horioamnionitis, sepsa.

7. Kružno odvajanje cerviksa (na početku porođaja i prisutnost šavova).

Karakteristike postoperativnog perioda:

1. Dozvoljeno vam je da ustanete i hodate odmah nakon operacije.

2. Tretman vagine i grlića maternice 3% otopinom vodikovog peroksida, klorheksidina (u prvih 3-5 dana).

3. U terapijske svrhe propisuju se sljedeći lijekovi:

ü Antispazmodici

ü B-agonisti

o Antibakterijska terapija

Izvod iz bolnice se vrši 5-7 dana.

Ambulantno, pregled grlića materice se obavlja svake 2 sedmice.

Konci sa materice se uklanjaju u 37-38 sedmici trudnoće.

Zaključak

Za efikasnu prevenciju prijevremenog prekida trudnoće neophodna je rana dijagnoza ove patologije u antenatalnoj ambulanti, što će omogućiti pravovremeno započinjanje kirurškog liječenja. Nametanje kružnog submukoznog šava na cerviks je efikasna metoda za korekciju CI.

Spisak korišćene literature:

1. Obstetrics: A National Guide. Ed. , .

2. Aylamazyan: Udžbenik za medicinske fakultete 4. izdanje., add./. - Sankt Peterburg: SpecLit, 2003. - 582 str.: ilustr.

3. , i Rozovskyjev pobačaj, str. 136, M., 2001.

5. Sidelnikov gubitak trudnoće. – M.: Trijada-X, 200-te.

6. Willis operativna ginekologija. - 2. izd., revidirano. i dodatne - M.: Medicinska literatura, 2004. - 540 str.

Jedan od najčešćih uzroka ranog prekida trudnoće u drugom i trećem tromjesečju je CCI (insolventnost, nesposobnost cerviksa). ICI - asimptomatsko skraćivanje cerviksa, proširenje unutrašnjeg zrna, što dovodi do rupture fetalne bešike i gubitka trudnoće.

KLASIFIKACIJA ISTMIKO-cervikalne insuficijencije

Kongenitalni ICI (sa genitalnim infantilizmom, malformacijama maternice).
· Stečen ICN.
- Organski (sekundarni, posttraumatski) ICI nastaje kao rezultat medicinskih i dijagnostičkih manipulacija na grliću materice, kao i traumatskog porođaja, praćenog dubokim rupturama grlića materice.
- Funkcionalni CI se opaža kod endokrinih poremećaja (hiperandrogenizam, hipofunkcija jajnika).

DIJAGNOSTIKA ISTMIKO-cervikalne insuficijencije

Kriterijumi za dijagnosticiranje CCI tokom trudnoće:
Anamnestički podaci (anamneza spontanih pobačaja i prijevremenih porođaja).
Podaci vaginalnog pregleda (lokacija, dužina, konzistencija grlića materice, stanje cervikalnog kanala - prohodnost cervikalnog kanala i unutrašnjeg zrna, cicatricijalni deformitet grlića materice).

Ozbiljnost ICI-a određuje se Stemberovom skalom bodova (tabela 141).

Rezultat od 5 ili više zahteva ispravku.

Ultrazvuk (transvaginalna ehografija) je od velike važnosti u dijagnostici CCI: procjenjuje se dužina grlića materice, stanje unutrašnjeg zrna i cervikalnog kanala.

Tabela 14-1. Bodovanje stepena istmičko-cervikalne insuficijencije prema Stember skali

Ultrazvučno praćenje stanja grlića materice treba provoditi počevši od prvog tromjesečja trudnoće radi prave procjene smanjenja dužine grlića materice. Duljina grlića materice od 30 mm je kritična za manje od 20 sedmica i zahtijeva intenzivan ultrazvučni nadzor.

Ultrazvučni znaci ICI:

· Skraćivanje grlića materice na 25-20 mm ili manje, ili otvaranje unutrašnjeg osa ili cervikalnog kanala na 9 mm ili više. Kod pacijenata sa otvorom unutrašnjeg osa preporučljivo je procijeniti njegov oblik (Y, V ili U-oblik), kao i težinu produbljenja.

INDIKACIJE ZA HIRURŠKU KOREKCIJU ISTMIKOCERVIKALNE INSUFICIJENCIJE

· Istorija spontanih pobačaja i prijevremenih porođaja.
Progresivni CI prema kliničkim i funkcionalnim metodama istraživanja:
- znaci ICI prema vaginalnom pregledu;
- ECHO znakovi CI prema transvaginalnoj sonografiji.

KONTRAINDIKACIJE ZA HIRURŠKU KOREKCIJU ISTMIKOCERVIKALNE INSUFICIJENCIJE

Bolesti i patološka stanja koja su kontraindikacija za produženje trudnoće.
· Krvarenje tokom trudnoće.
Povećan tonus materice, koji nije podložan liječenju.
fetalni CM.
· Akutne inflamatorne bolesti karličnih organa (PID) - III-IV stepen čistoće vaginalnog sadržaja.

USLOVI ZA RAD

· Period gestacije je 14-25 nedelja (optimalni period trudnoće za cervikalni serklaž je do 20 nedelja).
· Cijela fetalna bešika.
Nedostatak značajnog zaglađivanja grlića materice.
Nema izraženog prolapsa fetalne bešike.
Nema znakova horioamnionitisa.
Odsustvo vulvovaginitisa.

PRIPREMA ZA RAD

Mikrobiološki pregled vaginalnog iscjetka i cervikalnog kanala.
Tokolitička terapija prema indikacijama.

METODE UBLAŽAVANJA BOLOVA

Premedikacija: atropin sulfat u dozi od 0,3-0,6 mg i midozolam (dormicum ©) u dozi od 2,5 mg intramuskularno.
· Ketamin 1–3 mg/kg tjelesne težine intravenozno ili 4–8 mg/kg tjelesne težine intramuskularno.
· Propofol u dozi od 40 mg svakih 10 sekundi intravenozno do pojave kliničkih simptoma anestezije. Prosječna doza je 1,5-2,5 mg/kg tjelesne težine.

HIRURŠKE METODE KOREKCIJE ISTMIKO-CEVIKALNE INSUFICIJENCIJE

Trenutno najprihvaćenija metoda je:

Metoda šivanja grlića maternice kružnim torbicnim šavom prema MacDonaldu.
Tehnika operacije: Na granici prijelaza sluzokože prednjeg vaginalnog forniksa na grlić materice se stavlja torbica šava od izdržljivog materijala (lavsan, svila, hromirani catgut, mersilenska traka) sa provučenom iglom duboko kroz tkiva, krajevi niti su vezani u čvor u prednjem vaginalnom forniksu. Dugi krajevi ligature ostavljeni su tako da ih je lako otkriti prije porođaja i lako ukloniti.

Moguće je koristiti i druge metode korekcije ICI:

· Oblikovani šavovi na grliću materice po metodi A.I. Lyubimova i N.M. Mammadaliyeva.
Tehnika operacije:
Na granici prijelaza sluzokože prednjeg vaginalnog forniksa, 0,5 cm udaljen od srednje linije desno, grlić materice se iglom sa mylar koncem probode cijelom debljinom, čineći punkciju u stražnjem dijelu vaginalni forniks.
Kraj konca se prenosi na lijevi bočni dio vaginalnog forniksa, sluzokožu i dio debljine cerviksa probušimo iglom, čineći injekciju 0,5 cm lijevo od srednje linije. Kraj druge lavsanske niti se prenosi na desni bočni dio vaginalnog forniksa, zatim se ubodom u prednjem dijelu vaginalnog forniksa probuši sluznica i dio debljine maternice. Tampon se ostavi 2-3 sata.

· Šivanje grlića materice po metodi V.M. Sidelnikova (sa velikim rupturama grlića materice na jednoj ili obje strane).
Tehnika operacije:
Prvi torbicni šav se postavlja po MacDonald metodi, neposredno iznad rupture grlića materice. Drugi torbicni šav se izvodi na sljedeći način: ispod prvih 1,5 cm kroz debljinu zida cerviksa od jednog ruba razmaka do drugog, kružno se provlači konac duž sfernog kruga. Jedan kraj konca se ubrizgava unutar cerviksa u zadnju usnu i, nakon što se pokupi bočni zid grlića materice, vrši se punkcija u prednjem dijelu vaginalnog forniksa, uvijajući poderanu lateralnu prednju usnu cerviksa kao pužnice, a iznosi se u prednji dio vaginalnog forniksa. Niti su povezani.
Za šivanje se koristi savremeni šavni materijal "Cerviset".

KOMPLIKACIJE

· Spontani pobačaj.
· Krvarenje.
Ruptura amnionske membrane.
Nekroza, erupcija cervikalnog tkiva nitima (lavsan, svila, najlon).
Formiranje dekubitusa, fistula.
Horioamnionitis, sepsa.
Kružna avulzija cerviksa (na početku porođaja i prisutnost šavova).

KARAKTERISTIKE POSTOPERATIVNOG PERIODA

Dozvoljeno vam je da ustanete i hodate odmah nakon operacije.
Tretman vagine i grlića maternice 3% rastvorom vodikovog peroksida, benzildimetil-miristoilaminopropilamonijum hlorid monohidratom, hlorheksidinom (u prvih 3-5 dana).
U terapijske i profilaktičke svrhe propisuju se sljedeći lijekovi.
- Spazmolitici: drotaverin 0,04 mg 3 puta dnevno ili intramuskularno 1-2 puta dnevno tokom 3 dana.
- b Adrenomimetici: heksoprenalin u dozi od 2,5 mg ili 1,25 mg 4 puta dnevno tokom 10-12 dana, istovremeno se propisuje verapamil u dozi od 0,04 g 3-4 puta dnevno.
- Antibakterijska terapija prema indikacijama sa visokim rizikom od infektivnih komplikacija, uzimajući u obzir podatke mikrobiološke studije vaginalnog iscjetka sa osjetljivošću na antibiotike.
Otpust iz bolnice se vrši 5-7 dana (sa nekompliciranim tokom postoperativnog perioda).
Na ambulantnoj osnovi, pregled grlića materice se obavlja svake 2 sedmice.
Konci sa grlića materice se uklanjaju u 37-38 sedmici gestacije.

INFORMACIJE ZA PACIJENTA

· Kod opasnosti od prekida trudnoće, posebno kod ponavljajućih pobačaja, potrebno je ultrazvukom pratiti stanje grlića materice.
· Efikasnost hirurškog lečenja CCI i trudnoće je 85-95%.
· Neophodno je pridržavati se medicinsko-zaštitnog režima.

Isthmičko-cervikalna insuficijencija (nekompetentnost) - asimptomatsko skraćivanje cerviksa i širenje unutrašnjeg ždrijela, što dovodi do mogućeg prolapsa fetalne bešike u vaginu.

Epidemiologija
Isthmičko-cervikalna insuficijencija zauzima značajno mjesto u strukturi uzroka kasnih pobačaja i prijevremenih porođaja. Učestalost istmičko-cervikalne insuficijencije u populaciji je 9,0%, sa pobačajima od 15,0 do 42,0%.

Klasifikacija istmičko-cervikalne insuficijencije:
Kongenitalna istmičko-cervikalna insuficijencija (malformacije materice, genitalni infantilizam)
Stečena istmičko-cervikalna insuficijencija:
- funkcionalna istmičko-cervikalna insuficijencija (endokrine disfunkcije: hiperandrogenizam, hipofunkcija jajnika);
- organska istmičko-cervikalna insuficijencija (posttraumatska) - nastaje zbog: traumatskog porođaja, praćenog dubokim rupturama grlića materice, medicinskim i dijagnostičkim manipulacijama na grliću materice; operacije.

Dijagnoza istmičko-cervikalne insuficijencije
Dijagnoza istmičko-cervikalne insuficijencije tokom trudnoće:
- anamnestički podaci (anamneza spontanih pobačaja, posebno u II trimestru i prijevremenog porođaja);
- pri vaginalnom pregledu, skraćivanje, omekšavanje grlića materice, niska lokacija prezentovanog dela fetusa Vaginalni pregled treba obaviti pažljivo, bez procene prohodnosti cervikalnog izmeta i unutrašnjeg zrna;
- Ultrazvučna transvaginalna ehografija.

Ultrazvučno praćenje stanja cerviksa provodi se od prvog tromjesečja trudnoće: procjenjuje se dužina grlića materice, veličina unutrašnjeg zrna i cervikalnog kanala.

Ultrazvučni kriterijumi za istmičko-cervikalnu insuficijenciju:
- dužina grlića materice - 3 cm je kritična kod trudnica prve i druge trudnoće sa gestacijskom dobi do 20 sedmica, dužina cerviksa - 2,0-2,5 cm - apsolutni kriterij istmičko-cervikalne insuficijencije;
- širina cervikalnog kanala je 0,9 mm ili više sa periodom gestacije do 21 nedelje Faktori rizika za razvoj istmičko-cervikalne insuficijencije:
- reproduktivni gubici i istmičko-cervikalna insuficijencija u anamnezi;
- upalne bolesti genitalija (seksualno prenosive infekcije, uslovno patogena flora);
- disfunkcija jajnika;
- fibroidi materice;
- anomalije u strukturi materice;
- patologija cerviksa (cicatricijalni deformitet, ektopija, stanje nakon rekonstruktivnog liječenja bolesti grlića materice.

Tretman
Korekcija istmičko-cervikalne insuficijencije vrši se šivanjem cerviksa (cervikalni ili transabdominalni serklaž); uvođenje akušerskog pesara: ili njihova zajednička upotreba.

Indikacije, kontraindikacije, uslovi za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije šivanjem i akušerski pesar se značajno ne razlikuju, osim u vremenu njihove upotrebe.

Šivanje je preporučljivo od 14-16 do 22 sedmice, akušerski pesar od 17 do 32-33 sedmice. Indikacije, kontraindikacije, uslovi za serklažu i uvođenje pesara se ne razlikuju.

Indikacije za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije.
Znakovi istmičko-cervikalne insuficijencije prema vaginalnom pregledu.
ECHO-znakovi istmičko-cervikalne insuficijencije prema transvaginalnoj sonografiji.
Broj bodova je 5-6 ili više (na skali za procjenu istmičko-cervikalne insuficijencije).
Promijenjeni psihoadaptivni odgovori na prekid trudnoće.

Prisutnost u anamnezi spontanih pobačaja, višeplodne trudnoće, prijevremenog porođaja, cicatricijalnog deformiteta cerviksa, pogoršava potrebu za korekcijom istmičko-cervikalne insuficijencije. Kombinovana upotreba cervikalnog serklaža i akušerskog pesara je preporučljiva kada je glava nisko locirana, kako bi se sprečilo neuspeh šava tokom hirurške korekcije.

Kontraindikacije za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije:
- bolesti koje su kontraindikacija za produženje trudnoće;
- urođene malformacije fetusa koje se ne mogu korigirati;
- akutne upalne bolesti karličnih organa - III-IV stepen čistoće vaginalnog sadržaja;
- krvarenje u trenutku otkrivanja istmičko-cervikalne insuficijencije, zbog prisustva retrohorijalnog hematoma, placente previa;
- povećan tonus materice, koji nije podložan liječenju;
- prisutnost znakova horioamnionitisa i/ili vulvovaginitisa.

Uslovi za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije:
- gestacijska dob za cervikalni serklaž od 15-16 do 20-22 sedmice; akušerski pesar od 17 nedelja do 32-33 nedelje;
- cela fetalna bešika;
- nema izraženog prolapsa fetalne bešike u vaginu.

Priprema za operaciju:
- mikrobiološki pregled vaginalnog iscjetka i cervikalnog kanala grlića materice;
- tokolitička terapija prema indikacijama;
Antibakterijska terapija prema indikacijama, uzimajući u obzir osjetljivost flore na antibiotike.

Šivanje grlića materice
Cervikalna serklaža.

Cerklaža grlića materice se izvodi pod intravenskom ili spinalnom anestezijom.

Trenutno se najčešće koriste metode.
Zatvaranje materice kružnim torbicnim šavom (prema MacDonaldu). Na granici prijelaza sluzokože prednjeg forniksa vagine na grlić materice se stavlja torbica šava od izdržljivog materijala (lavsan, svila, hromirani catgut, mersilenska traka) sa duboko provučenom iglom kroz tkiva, krajevi niti su vezani u čvor u prednjem forniksu vagine. Dugi krajevi ligature ostavljeni su tako da ih je lako otkriti prije porođaja i lako ukloniti.
Konci u obliku slova U na grliću materice. Na granici prijelaza sluzokože prednjeg vaginalnog forniksa, 0,5 cm udaljen od srednje linije desno, grlić materice se iglom sa mylar koncem probode cijelom debljinom, čineći punkciju u stražnjem dijelu vaginalni forniks. Kraj konca se prenosi na lijevi bočni dio vaginalnog forniksa, sluzokožu i dio debljine cerviksa probušimo iglom, čineći injekciju 0,5 cm lijevo od srednje linije. Kraj druge lavsanske niti se prenosi na desni bočni dio vaginalnog forniksa, zatim se probuši sluznica i dio debljine maternice u prednjem dijelu vaginalnog forniksa. Tampon se ostavlja u vagini 2-3 sata.

Transabdominalna serklaža. U izuzetnim slučajevima, sa izraženim anatomskim defektima grlića materice, moguće je izvršiti transabdominalni serklaž, laparoskopskom metodom ili laparotomiju. Transabdominalna serklaža se izvodi prilikom planiranja trudnoće.

Indikacije: stanje nakon visoke konizacije grlića materice, kada je šivanje vaginalnog dijela materice nemoguće.

Kontraindikacije i uslovi za transabdominalnu serklažu su isti kao i za vaginalnu serklažu.

Tehnika operacije. Transsekcija se izvodi laparoskopskom ili laparotomskom metodom, u regionalnoj anesteziji. Laparoskopija ili abdominalna kirurgija se izvodi po uobičajenoj tehnici. Vezikouterini nabor se otvara laparoskopskim makazama u poprečnom smjeru, mjehur se odvaja prema dolje. Mersilenska traka se postavlja iznad kardinalnih i utero-sakralnih ligamenata probijanjem listova širokog ligamenta paracervikalno, krajevi trake se spajaju sprijeda formiranjem intrakorporalnog čvora. Nakon završetka laparoskopije, radi se histeroskopija radi kontrole ispravnog šivanja: mersilenska traka u lumenu cervikalnog kanala ne bi trebala biti otkrivena. Mjesec dana kasnije radi se kontrolni ultrazvuk.Prisustvo šavova na grliću materice nakon transabdominalne serklaže je indikacija za carski rez sa razvojem porođaja ili drugih komplikacija trudnoće.

Komplikacije korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije:
- spontani pobačaj;
- krvarenje;
- ruptura amnionske ovojnice;
- nekroza, erupcija cervikalnog tkiva sa nitima;
- formiranje dekubitusa, fistula;
- kružno odvajanje grlića materice (na početku porođaja i prisutnost šavova).

Nedostaci hirurške korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije:
- invazivnost metode;
- potreba za anestezijom;
- komplikacije povezane s metodom (oštećenje fetalne bešike, indukcija porođaja);
- rizik od šivanja u terminima >24-25 sedmica zbog rizika od komplikacija;
- rizik od oštećenja grlića materice na početku porođaja.

Akušerski pesari
Trenutno se koriste različite vrste akušerskih pesara za prevenciju istmičko-cervikalne insuficijencije. Najčešći akušerski pesar za rasterećenje "Juno" (Bjelorusija) i "Doctor Arabin" (Njemačka).

Prednosti akušerskog pesara:
- jednostavnost i sigurnost metode, mogućnost primjene, kako u bolnici tako iu ambulanti;
- upotreba u smislu gestacije više od 23-25 ​​tjedana, kada je šivanje vrata povezano s mogućim komplikacijama;
- ekonomska efikasnost mehanizma djelovanja akušerskog pesara;
- ne zahteva anesteziju.

Mehanizam djelovanja akušerskog pesara:
- zatvaranje cerviksa sa zidovima centralnog otvora pesara.
- formiranje skraćenog i djelomično otvorenog vrata.
- smanjenje opterećenja nesposobnog vrata zbog preraspodjele pritiska prezentovanog dijela na karlično dno.
- fiziološka sakralizacija grlića materice zbog fiksacije u središnjem otvoru pesara pomaknutog unazad.
- parcijalni prenos intrauterinog pritiska na prednji zid materice usled ventralno-kosog položaja pesara i sakralizacije grlića materice.
- očuvanje mukoznog čepa, smanjena seksualna aktivnost može smanjiti vjerovatnoću infekcije.
- zaštita donjeg pola fetalne bešike zbog kombinacije aktivnih sastojaka
- poboljšanje psihoemocionalnog stanja pacijenta.

Tehnika uvođenja istovarnog akušerskog pesara "Juno" (Bjelorusija). Veličine se odabiru ovisno o veličini vagine, prečniku vrata, prisutnosti porođaja u povijesti.

Nakon pražnjenja mjehura, pesar se tretira glicerinom i postavlja okomito. Široka baza se nalazi na ulazu u vaginu. Prvo se ubacuje donji pol široke baze, a zatim se pritiskom na stražnji zid vagine ubacuje gornji poluprsten široke baze. Nakon potpunog umetanja, pesar se nalazi u vagini sa širokom bazom u stražnjem forniksu; mala baza je ispod pubičnog zgloba.

Metoda umetanja akušerskog pesara "Doctor Arabin" (Njemačka). Pesar se ubacuje u vaginu u sagitalnoj ravni. U širokoj ravni šupljine male zdjelice, razvija se u frontalnu ravan sa konveksnom stranom prema grliću materice. Vrat treba da bude u unutrašnjem prstenu pesara.

Nakon uvođenja pesara treba paziti da nema bolova i da pesar ne ispadne pri naprezanju. Nakon uvođenja pesara, svakih 10-14 dana se vrši pregled radi utvrđivanja efikasnosti i tretmana vagine. Tehnika uklanjanja pesara je obrnuta od umetanja.

Nakon vađenja pesara, vagina se sanira Osobine vođenja trudnica nakon korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije:
- dozvoljeno vam je da ustanete i hodate odmah nakon operacije;
- tretman vagine i grlića materice jednim od navedenih rastvora: 3% rastvor vodonik peroksid monohidrata, benzildimetil-mirostoilamino propilamonijum hlorid monohidrat, hlorheksidin (u prvih 3-5 dana);
-u terapijske i profilaktičke svrhe propisuju se sljedeći lijekovi (prema indikacijama):
- β-agonisti: heksoprenalin 10 mcg u 10 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili antagonisti kalcijuma (nifedipin);
- antibiotska terapija prema indikacijama sa visokim rizikom od infektivnih komplikacija, uzimajući u obzir podatke mikrobiološkog pregleda vaginalnog iscjetka i osjetljivosti na antibiotike;
- ambulantno, saniranje vagine se obavlja svake 2 sedmice.

Indikacije za uklanjanje šavova i uklanjanje pesara:
- gestacijska dob 37 sedmica;
- potreba za hitnom dostavom;
- izlivanje amnionske tečnosti;
- razvoj radne aktivnosti;
- horioamnionitis.

Informacije za pacijenta:
Uz prijetnju prekida trudnoće, posebno kod uobičajenog pobačaja, potrebno je pratiti stanje cerviksa ultrazvukom.
Efikasnost hirurškog lečenja istmičko-cervikalne insuficijencije i trudnoće je 85-95%.
Potrebno je pridržavati se medicinskog i zaštitnog režima.

Među razlozima koji dovode do prijevremenog prekida rađanja u II i III trimestru, jedno od vodećih mjesta zauzima ICI - istmičko-cervikalna insuficijencija. Pod ovim pojmom stručnjaci podrazumijevaju otkazivanje grlića maternice, njegovo asimptomatsko skraćivanje uz istovremenu ekspanziju unutrašnjeg zrna. Kao rezultat takvih promjena dolazi do pucanja fetalne membrane, nakon čega slijedi pobačaj.

Klasifikacija, uzroci i znakovi patologije

Isthmičko-cervikalna insuficijencija klasificira se na sljedeći način:

• kongenitalno stanje koje izaziva malformacije maternice i prisutnost genitalnog infantilizma;
• stečeno stanje, koje se dijeli na funkcionalni i organski ICI. Prvi se razvija pod utjecajem endokrinih disfunkcija, uključujući hipofunkciju jajnika i hiperandrogenizam, drugi se javlja u pozadini kompliciranog porođaja s popratnim rupturama cerviksa maternice, zbog kirurških intervencija i različitih terapijskih i dijagnostičkih radnji koje utječu na cerviks.

Glavni razlog za nastanak istmičko-cervikalne insuficijencije je prethodno oštećenje, najčešće se radi o otežanom porođaju sa rupturama, pobačaju ili dijagnostičkoj kiretaži šupljine materice sa instrumentalnom dilatacijom grlića materice.

Funkcionalni ICI može nastati u pozadini hormonskog zatajenja - s nedostatkom ili viškom određenih polnih hormona, smanjenom funkcionalnošću jajnika i nerazvijenim genitalnim organima. Rezultat može biti poremećena ravnoteža vezivnog i mišićnog tkiva u vratu maternice i prevlake, mišićne ćelije organa na neprirodan način reaguju na nervne impulse koji prolaze kroz njih. U ovom slučaju nema specifičnih simptoma, žena koja nosi dijete može osjetiti:

• težina u donjem dijelu trbuha;
• nelagodnost u lumbalnoj regiji;
• učestalo mokrenje u pozadini pritiska djeteta na mjehur.

Ovi znakovi su rijetki, obično nelagoda budućim majkama ne smeta. Ali šta god da je izazvalo bolest, korekcija ICI tokom trudnoće postaje razumna potreba.

Nehirurški tretmani za CCI

U medicini su razvijene dvije metode za korekciju istmičko-cervikalne insuficijencije, liječenje patološkog stanja može biti nehirurški ili hirurški. Prvi uključuju upotrebu posebnih uređaja umetnutih u vaginu - opstetričkih pesara. Po obliku su slični prstenu koji se mora nositi na grliću maternice.

Time se stvara prepreka za njegovo dalje otkrivanje i održavanje prezentovanog dijela fetusa. Nekirurške metode imaju mnoge pozitivne aspekte:

• pesari se mogu koristiti i ambulantno i bolnički;
• upotreba uređaja je potpuno sigurna i ne uzrokuje poteškoće;
• metodu možete primijeniti kada gestacijska dob prelazi 23-25 ​​tjedana i prilično je opasno stavljati šavove na vrat;
• upotreba anestezije nije potrebna;
• ekonomski, ova metoda nije finansijski skupa.

Kada se uređaj primjenjuje, cerviks maternice je zatvoren zidovima rupe koja se nalazi u središtu pesara. Počinje formiranje djelomično otvorenog i skraćenog organa, zbog preraspodjele pritiska, opterećenje na njemu se smanjuje. U određenoj mjeri, intrauterini pritisak se prenosi na prednji zid maternice. Ova metoda korekcije istmičko-cervikalne insuficijencije osigurava sigurnost sluznog čepa, smanjuje seksualnu aktivnost i smanjuje rizik od infekcije. Kumulativni učinak komponenti omogućava vam da organizirate zaštitu donjeg pola mjehura, dok je dodatni bonus poboljšano psihoemocionalno stanje žrtava.

Danas se za korekciju ICI mogu koristiti razne vrste pesara, međutim, najtraženiji su Juno proizvodi i Simurg silikonski pesari u obliku leptira i prstena. Dimenzije se biraju na osnovu parametara vagine, grlića maternice. Prilikom prikupljanja anamneze uzima se u obzir broj rođenih.

Neke karakteristike postupka

Nakon što pacijent isprazni mjehur, pesar se tretira glicerinom i postavlja u vertikalni položaj sa širokim postoljem prema vaginalnom ulazu. Prva se uvodi ova strana, nakon pritiska na stražnji zid vagine, ubacuje se gornji poluprsten baze. Vrat bi trebao pasti u središnji otvor učvršćenja.

Nakon što je pesar umetnut, moraćete da se uverite da nema bolova. Takođe, uređaj ne bi trebalo da ispadne ako žena gura. Nakon postavljanja pesara u vaginu, preglede treba obaviti svakih 10 dana ili dvije sedmice, koji su neophodni za utvrđivanje efikasnosti i kontrole vaginalnog tretmana.

Prije stavljanja prstena u vaginu, obavezno je uzimanje mrlja na floru - na taj način se može utvrditi prisustvo upalnog procesa koji zahtijeva liječenje. Nakon postavljanja pesara u vaginu, biće potrebno redovno lečenje - u intervalima od 2 ili 3 nedelje - isto pravilo važi i za prsten. Za to se koriste antiseptička rješenja.

Hirurška intervencija

Treba shvatiti da upotreba pesara nije uvijek efikasna. Hirurška korekcija ICI će biti potrebna kada se fetus izboči u cervikalni kanal maternice ili kod teške insuficijencije. Hirurška metoda se zasniva na šivanju organa, što je indicirano u slučaju:

• istorija spontanih pobačaja;
• prethodno uočena prijevremena porođajna aktivnost;
• progresivna insuficijencija grlića maternice, kada je njegova dužina manja od 25 mm prema rezultatima transvaginalnog ultrazvuka.

Kontraindikacije za hiruršku intervenciju su patologije u kojima je očuvanje trudnoće nepraktično. To mogu biti problemi sa srcem i krvnim sudovima, bolesti jetre, genetske abnormalnosti. Hirurška metoda se ne koristi kod povećane ekscitabilnosti i tonusa maternice, u slučaju krvarenja, s malformacijama fetusa, upalnim procesima koji se javljaju u vagini.

Obično se šavovi postavljaju na grlić materice u periodu od 13-27 nedelja gestacije, dok se tačan period određuje pojedinačno. Najpovoljniji period za hiruršku intervenciju je 15-19. U ovom trenutku nema ispupčenja fetalnog mjehura u kanal, a otvor grlića maternice je slabo izražen. Konci se skidaju u 37-38 sedmici gestacije, ova procedura je potpuno sigurna i bezbolna.

Naši akušerski pesari za istovar „leptir“ su efikasna mjera za prevenciju i liječenje CCI. Proizvodi su prošli sva potrebna klinička ispitivanja i posjeduju sve potrebne certifikate i dozvole.