Stanje ORL organa (Lor status). Pregled ORL organa Pregled na šablonu otorinolaringologa
Radi kao doktor u okružna bolnica vrlo često nema dovoljno vremena za potpunije početni pregled doktora i njegove dokumentacije. Stoga sam pokušao stvoriti predložak, pomoću kojeg je gotovo nemoguće propustiti jedan ili drugi sistem tijela, a za popunjavanje je potrebno manje vremena.
Inicijalni pregled kod lekara __________________________
ŽALBE:________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.
Razboleo se akutno, postepeno. Početak bolesti od _______________________________________
Za medicinsku negu (ne) kontaktirala Centralnu regionalnu bolnicu, VA____________ doktor_________________: ne, da: ____________________________________________________________________.
Učinak tretmana: da, ne, umjeren. Kontaktirajte hitnu pomoć: ne, da___vrijeme(a) dostavljeno u odmorište
indikacije za hitne slučajeve (da, ne) sa mjesta nesreće, ulice, kuće, posla, javnog mjesta preko____
min, sat, dan SMP urađeno:________________________________________________________________.
Hospitalizovan je u _________________________ odjeljenju Centralne okružne bolnice.
ANAMNESIS VITAE.
UZRAST/DJECA: od___bera,___rođenja (prirodno, opera). Tok trudnoće: b/patol., komplikovana _______________________________________________________________ u ________ sedmici.
Rođen donošen (da, ne), u ___ sedmica, težine______g,
visina___cm. Dojenje (da, ne, mješovito) do ___ godina. Vakcinacije na vrijeme
odustajanje iz razloga _________________________ Pregledi kod pedijatra su redovni (da, ne). Opšti razvoj odgovara starosti (da, ne), polu (da, ne), muško-ženskom razvoju.
Sastoji se od “D” (da, ne) doktora____________________ sa DZ:__________________________
Redovnost liječenja (da, ne, amb, statistika.____________gdje __________________).
Preloženi zadaci: TBS ne, da______g. Vir Hepatitis ne, da_______d
Operacije: ne, da_________________________________komplikacije_________________________________
Transfuzije krvi: ne, da_________g, komplikacije_______________________________________
Alergijska anamneza: smirena, opterećena_________________________________________________
Životni uslovi: (ne)zadovoljavajući Hrana (ne)dovoljna.
Nasljedstvo (ne)opterećeno________________________________________________________________
Epidemiologija, anamneza: kontakt sa oboljelim od zarazne bolesti sa simptomima: ________________________ (da, ne),
gdje kada____________________________________________
Loše navike: pušenje ne, da____godine, alkohol ne, da____godine, droge ne, da____godine.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Opšte stanje (umjereno, teško, izuzetno teško, terminalno) ozbiljnost, (ne)stabilno
uslovljeno ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Svest (jasna, inhibirana, sumnjiva, stuporozna, stuporozna, koma)
Prema Glazgovskoj školi ____ Ponašanje: (dez)orijentisano, uzbuđeno, smireno
za pregled: miran, negativan, plačljiv. Položaj pacijenta: aktivan, pasivan, usiljen
____________________________________________________________________________________
Konstitucija: astenična, normostenična, proporcionalna da, ne__________.
______________________________Simetrično da, ne________________________________________
Koža: čista, osip _______________________________________________________________
Normalna boja, blijeda, (sub)ikterična, žućkasta, hiperemična___________________________
Cijanoza: ne, da, difuzna, lokalna_______________________________________________
Vlažnost vazduha: suva, normalna, povećana, hiperhidroza. Vidljive sluzokože: blede, ružičaste, hiperemične.
Masna vlakna: slaba, umerena, preterano izražena, (ne)ujednačeno ____________
Periferni edem: ne, da, generalizirani, lokalni_________________________________
Periferni l/čvorovi uvećani: ne, da________________________________________________T_________*S_
Mišići: hipo, normalni, hipertonus Razvijeni: slabi, umjereni, izraženi. Visina _____ cm, težina _____ kg.
Konvulzije: ne, da tonik, klonički, mješoviti.
Dišni organi: slobodno disanje na usta i nos da, ne_________________________________
Gr.ćelija: simetrična da, ne________________deformacija ne, da__________________________
Pri disanju pokretljivost obe polovine je simetrična da, ne______________________________
Patološka retrakcija savitljivih područja grudnog koša: ne, da_____________
Učešće dodatnih mišićnih grupa u činu disanja: ne, da________________________________________________
Palpacija: bol: ne, da, desno duž ____________ linije, u nivou ____________ rebara,
lijevo duž ___________________________________ linije, u nivou ________________ rebra.
Drhtanje glasa se odvija ravnomjerno da, ne_______________________________________________
Perkusije: normalan plućni zvuk da, ne_______________________________________________
Donje granice pluća su pomaknute ne, da, gore, dolje, desno, lijevo.
Auskultatorno disanje: vezikularno, puerilno, tvrdo, bronhijalno, laringotrahealno,
sakadni, amforični, oslabljeni, Kussmaul, Biot, Cheyne-Stokes, Grokk tip
sva pluća, desna, lijeva, gornji, srednji, donji odsjeci ______________________ Zviždanje:
ne, da suva (visoka, niska, srednja boja), mokra (fina, srednja, gruba mjehurića, krep);
nad svim plućima, desnim, lijevim, gornjim, srednjim, donjim dijelovima.
Šum trenja pleure: ne, da, s obje strane, desno, lijevo___________________________
Kratkoća daha: ne, da, inspiratorna, ekspiratorna, mješovita. NPV_______ po minuti.
Kardiovaskularni sistem.
Nakon pregleda: Jugularne vene natečen da, ne. S-m *plešuća karotida* neg, pol. S-m Musset neg, pol.
Vrhunski otkucaj je određen ne, da na ____ m/r. Otkucaji srca ne, da, prosuto.
Epigastrična pulsacija ne, da ________________________________________________________________
Palpacija: S-m*Mačka prede* ot, pod, iznad aorte, na vrhu, ___________________
Perkusije: Granice srca su normalne, pomaknute udesno, gore, lijevo___________________________
Auskultacija: Tonovi su jasni, prigušeni, oslabljeni, zvučni zbog veštačkog zaliska,
karakteristike tonova_______________________________________________________________________________
Šumovi u srcu su funkcionalni, organski.
_
____________________________________________________________________________________
Ritam greha - da, ne. Tahikardija, bradikardija, tahiaritmija, bradijaritmija. Otkucaji srca______ u minuti.
Punjenje pulsa i napetost: mali, slab, pun, intenzivan, zadovoljavajućih svojstava, prazan, niti-
vidljivo, odsutno. Frekvencija Ps____u min. Deficit pulsa: ne, da____________po minuti
BP_______________________________________________mm.Hg. CVP________________cmH2O.
Gastrointestinalni organi.
Jezik: vlažan, donekle suv, suv. Čisti, premazani _____________________plaketom________________
Gutanje je otežano ne, da_______________________________________________________________
Prolazimo jednjak: da, teško, ne______________________________________________
stomak: ispravan oblik Ne baš________________________________________________________
Hernijalne izbočine: ne, da ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Veličina: utonuo, normalan, povećan zbog gojaznosti, ascitesa, pneumatoze, tumora, opstrukcije.
Palpacija: meka, mišićna odbrana, napeta. Bolno ne, da u_____________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________reg.
S-m Kochera pol, neg. S-m Voskresensky kat, negativ. S-m Rovzinga sprat, neg. S-m Sitkovsky sprat, neg.
S-m Krymova sprat, negativ. S-m Volkovich 1-2 sprat, neg. S-m Ortner pol, neg. S-Zakharya rod, negativan.
S-m Musi-Georgievsky sprat, neg. S-m Kerte sprat, neg. S-m Mayo-Robson sprat, neg.
Fluktuacija slobodne tečnosti u opštoj šupljini: ne, da_________________________________
Auskultacija: motilitet crijeva: aktivan, spor, odsutan. Jetra: uvećana ne, da
_____cm ispod rebarnog luka, naborano, smanjeno, bolno da, ne
Konzistencija: pl-elast, mekana, tvrda. Ivica: oštra, zaobljena. Osetljivo: ne, da___________
Žučna kesa: opipljiva - ne, da_______________________________________, bolna: ne, da.
Slezena: opipljiva ne, da. Uvećano: ne, da, gusto, meko dužina udaraljki.
Stolica: redovna, zatvorena, česta. Konzistencija: vodenasta, nalik na sluz, tečna, kašasta.
normalnog oblika, čvrsta. Boja: obična, žuta, zelena, aholic, crna.
Nečistoće: nema, sluz, gnoj, krv. Miris: normalan, gadan. Nema helminta, da_________________
Urinarni sistem.
Područje bubrega je vizuelno promijenjeno: ne, da, desno, lijevo___________________________
_____________________________________________________________________________________
S-m Pasternatsky rep, kat, desno, lijevo. Opipljivo: ne, da, desno, lijevo __________________
Diureza: očuvana, redovna, smanjena, česta, male porcije, ischurija (akutna, kronična, paradoksalna,
potpuna, nepotpuna), nokturija, oligurija_______ml/dan, anurija______ml/dan.
Bol: ne, da, na početku, na kraju, tokom mokrenja.
Iscjedak iz uretre: nema, sluzav, gnojan, krvav, krvav itd.
Reproduktivni sistem.
Spoljašnje genitalije su razvijene kod muškog, ženskog, mješovitog tipa. Tačno: da, ne___________
_____________________________________________________________________________________
Muž: vizuelno je skrotum uvećan, ne, da, lijevo, desno. Nema proširenih vena, da, na lijevom ____ stepenu.
Bolno pri palpaciji ne, da, desno, lijevo. Nema hernije, da, desno, lijevo. karakter__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Žene: Vaginalni iscjedak je oskudan, umjeren, obilan. Karakter: ljigav, sirast,
prokletstvo, krv. Boja: prozirna, žuta, zelenkasta. Smrdljivo ne, da_________________
Vidljiva oštećenja: ne, da, karakter_________________________________________________
STATUS NERVOUS.
Simetrično lice: da, ne. Glatkoća nasolabijalnog trougla: lijevo, desno.
Palpebralne pukotine D S. Glavne jabuke: u centru, konvergirane, divergirane, sinhronizovane na lijevo, sinhronizovane na desno.
Učenici D S. Fotoreakcija: živahna, troma, odsutna. Prečnik zjenice: OD sužen, srednji, proširen.
OS sužen, srednji, proširen. Kretanja glavnih jabuka: očuvana, ograničena ______________________
_____________________________________________________________________________________
Nistagmus ne, da: horizontalni, vertikalni, rotacijski; veliki-, srednji-, mali-široki; konstantan,
u marginalnim vodovima. Pareza: ne, da. Hemipareza: lijevo, desno. Parapareza: donja, gornja.
Tetrapareza. Devijacija jezika: ne udesno, ulijevo. Gutanje je otežano: ne, da____________________
_____________________________________________________________________________________
Palpacija nervnih trupova i izlaznih tačaka je bolna: ne, da_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tonus mišića D S. Hipo-, a-, normo-, tonija (lijevo, desno). Tetivni refleksi: desno su animirani,
smanjen, odsutan, lijevo, oživljen, smanjen, odsutan._____________________
Meningealni znaci: Ukočenost mišića vrata na _____ prstima. S-m Kernig neg., sprat___________
S-m Brudzinsky rep., kat. Radikularni znakovi: S-m Lasega ref,pol._______Dodatni podaci:
STATUS LOCALIS:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
PRELIMINARNA DIJAGNOZA:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
PLAN ISTRAŽIVANJA:
1 UAC (raspoređen), OAM. 5 Ultrazvuk.
2 BHC, KOAGULOGRAM, krvna grupa i Rh. 6 EKG.
3 M/R,RW. 7 FL.ORG.GR.CELLS.
4 fecesa po I/g, skatologija, rezervoarska kultura fecesa. 8 FGDS
9 R-grafika u dvije projekcije________________________________________________________________
10 Konsultacije sa lekarom -________________________________________________________________
PLAN UPRAVLJANJA:
MODE____ TABELA №____
1
2
3
4
5
Ibraimov N.Zh.
Anesteziolog-reanimator
Centralna okružna bolnica Zhambyl.
Pregled počinje sa oboljelim organom u slučaju patologije uha zdravo uho, u nedostatku tegoba, pregled počinje od nosa, zatim se pregleda ždrijelo, larinks i uši.
1) Eksterni pregled lice, vrat, uši (iza ušnog dela) - procenite boju kože, oblik nosa, ušiju, grkljan.
2)Palpacija zidovi paranazalnih sinusa, mastoidni nastavci, hrskavice larinksa, limfni čvorovi (premandibularni i submandibularni, cervikalni i parotidni).
4)Pregled ORL organa:
A) prednja rinoskopija: boja nosne sluzokože, volumen nosnih otvora, oblik nosnog septuma, sadržaj nosnih prolaza
(primjer opisa norme: Oblik nosa nije promijenjen. Nosno disanje je slobodno. Čulo mirisa nije oštećeno. Predvorje nosa je slobodno. Nosna pregrada By srednja linija. Nosne školjke nisu uvećane. Nosni prolazi su slobodni. Sluznica Pink color, mokro. Iscjedak je umjeren, sluzav).
b) faringoskopija: boja, vlažnost usne sluznice, orofarinksa, stanje desni, zubi, jezik, izvodni kanali pljuvačne žlijezde, tvrdo nepce, stanje palatinskih krajnika: sadržaj lakuna, prisustvo adhezija, stepen pokretljivosti mekog nepca
(primjer opisa norme: Sluzokoža je normalne boje. Zubi sanirani. Jezik je čist i vlažan. Tvrdo nepce bez osobina. Meko nebo nije mijenjana, pokretna. Palatinski krajnici nisu uvećani (I stepen). Praznine su besplatne. Lukovi su ružičasti i nisu spojeni sa krajnicima. Stražnji zid ždrijela nije promijenjen).
V) stražnja rinoskopija izvodi nastavnik: nazofaringealna šupljina, hoane, zadnji krajevi nosnih školjki, stanje faringealnih i jajovodnih krajnika, otvora slušne cijevi
(primjer opisa norme hoane, ušća eustahijeve cijevi i forniks su slobodni. Vomer na srednjoj liniji).
G) indirektna laringoskopija provodi nastavnik: boja,
vlaga sluznice larinksa i hipofarinksa, stanje
pyriform fossae, jezični krajnik, epiglotis, boja, vlažnost
vestibularni i vokalni nabori, oblik glotisa, stanje
subglotičnog prostora
(primjer opisa norme: slobodno disanje. Glas
sačuvano, nije promijenjeno. Piriformni sinusi su slobodni. Epiglotis
uobičajeni oblik. Arepiglotični nabori su konturirani. Nije uzeo
promijenjen, pokretljiv, interaritenoidni prostor slobodan.
Vestibularni i vokalni nabori nisu promijenjeni, a njihova pokretljivost nije ograničena. Vokalni nabori tokom fonacije se zatvaraju duž srednje linije. Subglotični prostor je slobodan).
d) Otoskopija: stanje kože spoljašnjeg slušnog kanala, njegov
širina, boja bubne opne, prisustvo i lokacija perforacije, njen
identifikujući elemente membrane (držač, refleks svjetlosti, nabori,
kratak proces malleusa);
(primjer opisa norme: koža mastoidnih nastavka nije promijenjena, palpacija i perkusija su bezbolni. Vanjski slušni kanali su slobodni. Bubna opna biserne boje, identifikacione tačke su dobro definisane).
AKUMETRY
VESTIBULOMETRIJA:
Spontani nistagmus
Presorni nistagmus
Postrotacijski nistagmus
O.R. (zgrade I, II, III st.)
V.R. (0, I, II, III st.)
Pročitajte također:
|
ORL status (normalan)
I. Lice, nos i paranazalni sinusi.
Vanjski pregled i palpacija . Lice je simetrično, vanjski nos nije deformisan, područje projekcije paranazalnih sinusa na licu nije vizualno promijenjeno, bezbolno je pri palpaciji.
Breath kroz obe polovine nosa nema poteškoća.
Miris . Razlikuje mirise.
Prednja rinoskopija . Predvorje nosa je slobodno, nosni zalisci su pravilne konfiguracije, sluznica je blijedoružičasta, umjereno vlažna. Pregrada je u srednjoj liniji, nosne otvore nisu uvećane, nosni prolazi slobodni, nema sekreta.
Posteriorna rinoskopija (epifaringoskopija). Nazofaringealni svod i hoane su slobodni. Faringealni krajnik nije uvećan (nema ga kod odraslih). Stražnji krajevi nosnih školjki nisu promijenjeni, ušća slušnih cijevi su slobodna. Sluzokoža je blijedoružičasta, vlažna, bez iscjetka.
Pregled prstiju faringealni krajnik nije uvećan, volumetrijske formacije br.
II.Ždrijelo (orofarinks). Mezofaringoskopija.
A. Usnoj šupljini.
Sluzokoža usana je ružičasta. Usta se dobro otvaraju. Gutanje je normalno. Sluzokože desni i obraza su blijedoružičaste, čiste. Zubi sanirani. Jezik je čist i slobodno pokretljiv. Pod usne šupljine nije promijenjen. Tvrdo nepce je normalne konfiguracije. Nema lošeg zadaha.
b. Područje ždrijela.
Ždrijelo je široko i simetrično. Meko nepce je pokretno, uvula nije hipertrofirana. Nepčani lukovi su pravilne konfiguracije. Trokutasti nabori nisu izraženi. Nepčani krajnici su unutar lukova, površina im je glatka, ušća lakuna nisu proširena i u njima nema patološkog sekreta.
V. Orofarinks.
Sluznica zadnji zid ružičasti, umjereno vlažni, pojedinačni limfni folikuli nisu uvećani. Bočni grebeni sa obe strane nisu hipertrofirani.
Regionalni limfni čvorovi u uglovima donja vilica ne određuju se ni vizualno ni palpacijom.
III Vrat, hipofarinks, larinks.
A. Konture vrata nisu vizualno promijenjene, pokreti u svim smjerovima nisu ograničeni. Limfni čvorovi se ne palpiraju. Palpacija duž vaskularnih snopova vrata je bezbolna, štitaste žlezde nije uvećan.
b. Laringofarinks, larinks.
Eksterni pregled. Kostur larinksa nije proširen, simptom "krckanja" je pozitivan.
Palpacija bezbolan.
Indirektna laringoskopija ( hipofaringoskopija).
Laringofarinksa.
Jezični krajnik nije uvećan, valekule i piriformni sinusi su slobodni. Sluzokoža je ružičasta, vlažna.
Larinks.
Epiglotis je u obliku latice i pomičan. Aritenoidne hrskavice i ariepiglotični nabori su normalnog oblika, interaritenoidni prostor je slobodan. Predvorni nabori nisu promijenjeni, površina im je glatka i ružičasta. Vokalni nabori siva, površina je glatka, ivice ujednačene, pomične tokom fonacije i potpuno zatvorene. Glotis pri disanju trokutastog oblika, besplatno. Subglotična regija je slobodna. Disanje nije teško, glas je zvučan.
IV Uši (AD i AS).
Vanjski pregled i palpacija. Uši normalan oblik. Koža nije promijenjena. Palpacija parotidne regije i tragusa je bezbolna.
Otoskopija. Vanjski ušni kanal besplatno. Sumpor u mala količina, zid Nema patološkog iscjetka. Koža normalne boje. Bubna opna je sivoružičaste boje. Identifikacione tačke (kratki nastavak malleusa, manubrijum, svetli konus, prednji i zadnji prelazni nabori) su izraženi.
Sluh AD i AS – 6 metara SR.
Funkcionalna studija vestibularnog analizatora provodi se ako se pacijent žali na vrtoglavicu i neravnotežu.
| | | | 5 |
1. Nos i paranazalni sinusi: vanjskim pregledom oblik nosa nije promijenjen (nema odstupanja nosnog dorzuma od srednje linije, nema povlačenja), palpacija vanjskog nosa je bezbolna, pri palpaciji područja paranazalnih sinusa, pacijent primjećuje bolnost izlazne točke V para kranijalnih živaca; nosno disanje otežano kroz obe polovine, više desno, oslabljeno je čulo mirisa.
Prednja rinoskopija: predvorje nosa je slobodno, nosni septum je zakrivljen udesno, sluzokoža bleda, otečena, polipi u srednjem meatusu sa obe strane, donja nosna školjka desno je povećana u zapremini , gusti sluzavi iscjedak u srednjem meatusu.
2. Ždrijelo. Usna duplja: oralna sluzokoža je ružičasta, jezik nije obložen, nema tragova zuba, stanje zuba je zadovoljavajuće. Oralni dio ždrijela (faringoskopija): niše krajnika su duboke, krajnici su smanjeni, nisu hiperemični, bez patološkog sadržaja u lakunama. Meko nepce, nepčani lukovi bez patoloških promjena. Stanje sluzokože zadnjeg zida ždrijela je bez patoloških promjena. Nosni dio ždrijela (posteriorna rinoskopija): nazofarinks je slobodan, vidljivi su hipertrofirani stražnji krajevi donjih čahura. Svod nosnog ždrijela je bez patoloških promjena, hoane su slobodne, faringealni krajnik nije uvećan, ušća slušnih cijevi nisu promijenjena, jajovodni krajnici nisu uvećani. Laringealni dioždrijelo (hipofaringoskopija): lingvalni krajnik nisu uvećane, valekule bez patoloških promjena, piriformni sinusi slobodni.
3. Larinks - Glas zvučan, mirno, ritmično disanje, nije poremećeno; Spoljašnjim pregledom stanje hrskavice larinksa je bez patoloških promjena, pomično, simptom crepitusa pozitivan. Indirektna laringoskopija - vanjski prsten larinksa nije promijenjen. Epiglotis je raspoređen u obliku platna koji prekriva prednje dijelove glasnih nabora. Vokalni nabori bijela, u zadnjoj trećini je puna pokretljivost.
desno uho: Ušna školjka spolja bez patoloških promjena, pravilnog oblika, bezbolan pri palpaciji i pritisku na tragus. Područje udaraljki mastoidni proces bezbolan. Spoljni slušni kanal je normalne širine, na prednjem-donjem zidu spoljašnjeg slušnog kanala postoji blaga egzostoza. Bubna opna - sa svim identifikacionim tačkama, siva. Nije otkriven patološki iscjedak niti perforacije membrane.
Lijevo uho: ušna školjka spolja bez patoloških promjena, pravilnog oblika, bezbolna na palpaciju. Perkusija mastoidnog područja je bezbolna. Vanjski slušni kanal je normalne širine. Bubna opna - sa svim identifikacionim tačkama, siva. Bez patološkog iscjetka nisu otkrivene perforacije membrane.