სადინრის სარძევე ჯირკვლის კიბო (in situ). რა არის სადინრის სარძევე ჯირკვლის კიბო in situ?Insitu ძუძუს კიბო

კარცინომა in situ არის არაინვაზიური სარძევე ჯირკვლის კიბოს ყველაზე გავრცელებული ტიპი. ამ დაავადების გამოვლენის მაჩვენებელი ძუძუს კიბოს ყველა გამოვლენილი შემთხვევის 20-40%-ს შეადგენს. ამ დაავადების პროგნოზი კარგია, არაინვაზიური სარძევე ჯირკვლის კიბო ქალის სიცოცხლისთვის საშიში არ არის და ზოგიერთ წყაროში მას კიბოსწინარეც კი უწოდებენ.

არაინვაზიურ კარცინომას იმიტომ უწოდებენ, რომ კიბოს ეს ფორმა არ ვრცელდება მისი მდებარეობის მიღმა - სარძევე ჯირკვლის სადინარებში ან ლობულებში. Დანიშნულება ადგილზეითარგმნება როგორც "თავის ადგილას". ქალის მკერდი შედგება ლობულებისგან (ჯირკვლები, რომლებიც გამოიმუშავებენ რძეს), რძის სადინარები და შემაერთებელი ქსოვილი. კარცინომა შეიძლება განთავსდეს სარძევე ჯირკვლის სადინარებში ან ლობულებში.

როგორ შეიძლება გამოვლინდეს არაინვაზიური კარცინომა?

მამოგრაფია ავლენს კალციუმის მარილების დეპონირების შედეგად წარმოქმნილ კვანძებს (მიკროკალციფიკაციას). კარცინომის მოცილების შემდეგ ქალების მეოთხედს უვითარდება ინვაზიური კიბო იმავე სარძევე ჯირკვალში.

შეიძლება არაინვაზიური კიბო გახდეს ინვაზიური და, შესაბამისად, პაციენტის სიცოცხლისთვის საშიში?

არა, მაგრამ ინვაზიური კიბო შეიძლება განვითარდეს იმავე ჯირკვალში (ქალებში, რომლებსაც ჰქონდათ კიბოსწინარე, ეს ალბათობა მნიშვნელოვნად იზრდება და შეადგენს 25-35%-ს). ინვაზიური ავთვისებიანი სიმსივნეების 80% თავდაპირველად იყო სადინარი და დაახლოებით 10% ლობულური.

როგორ ვუმკურნალოთ არაინვაზიურ კიბოს?

მასტექტომია- სარძევე ჯირკვლის მოცილება, რომელშიც ავთვისებიანი სიმსივნე ვითარდება, დაავადების განკურნების თითქმის 100%-იანი გარანტიაა.

თუმცა, არაინვაზიური კიბოსთვის, ამ ოპერაციის მიზანი საკამათოა. კარცინომის ინვაზიური ფორმების შემთხვევაშიც კი, ქირურგები გვირჩევენ დანიშვნას ორგანოების შემანარჩუნებელი მკურნალობა.

თუმცა, მასტექტომიის აბსოლუტური ჩვენებები არსებობს:

• სიმსივნის დიდი ზომა (5 სმ-ზე მეტი)
• კარცინომის მრავალი კერა
• რადიაციული თერაპიის უკუჩვენებები

ამოღებულია იღლიის ლიმფური კვანძები მკერდის კარცინომის დროს?არა, ლიმფადენექტომია ჩვეულებრივ არ ტარდება სადინრის კარცინომის მქონე პაციენტებში, ვინაიდან მეტასტაზები ლიმფურ კვანძებში უჩვეულოა დაავადების ამ ფორმისთვის.

რადიაციული თერაპია, ისევე როგორც მასტექტომია, არის გადაჭარბებული მკურნალობა კიბოსწინარე პაციენტების 40%-ისთვის. ამიტომ, თითოეული ცალკეული შემთხვევა გულდასმით უნდა იყოს შესწავლილი, რათა დაინიშნოს ინდივიდუალურად შესაბამისი თერაპია.

კარგი შედეგები აჩვენა მკურნალობა ჰორმონალური პრეპარატებით. ჰორმონოთერაპია მნიშვნელოვნად ამცირებს იმავე სარძევე ჯირკვალში რეციდივების ალბათობას.

ღირს თუ არა ძუძუს კარცინომის in situ მოცილების შემდეგ მამოლოგთან ვიზიტი?

სავალდებულო დაკვირვება მამოლოგის მიერ მთელი ცხოვრების განმავლობაში. ამ კატეგორიის პაციენტებმა უნდა გაიარონ მამოგრაფია ყოველწლიურად, ხოლო მკურნალობიდან პირველი 2 წლის განმავლობაში ყოველ 6 თვეში. ექვს თვეში ერთხელ უნდა ეწვიოთ მამოლოგს.

ვ.ვ. სემიგლაზოვი

დაახლოებით 20 წლის წინ, კიბო in situ დიაგნოზირებული იყო ყველა ახლად დიაგნოზირებული ძუძუს კიბოს მხოლოდ 3-5%-ში. კარცინომა in situ (CIS), როგორც წესი, გამოვლინდა პოსტოპერაციული მასალის პათოლოგიური გამოკვლევისას ფიბროადენომატოზის ფონზე ან ინვაზიური კარცინომის ადგილთან ახლოს. მისი კლინიკური გამოვლინებები უმეტეს შემთხვევაში შემოიფარგლებოდა პალპაციური მასით, ძუძუს გამონადენით ან პეჯეტის დაავადებით.

რენტგენის მამოგრაფიის განვითარებისა და მამოგრაფიული სკრინინგის დანერგვის წყალობით, მნიშვნელოვნად გაიზარდა როგორც მინიმალური სარძევე ჯირკვლის კიბოს, ისე დსთ-ს კლინიკურად მდუმარე ფორმების გამოვლენის სიხშირე. მსოფლიო ლიტერატურის მიხედვით, დსთ-ს ამჟამად ძუძუს კიბოს ყველა ახლად დიაგნოზირებული შემთხვევის 20-40% შეადგენს.

კლინიკურად გამოვლენილი (პალპაციური) კარცინომის in situ პაციენტების საშუალო ასაკი დაახლოებით იგივეა, რაც ინვაზიური კარცინომის. თუმცა, მამოგრაფიული სკრინინგი გამოავლენს კარცინომის ინტრადუქტალურ ფორმებს in situ ახალგაზრდა ქალებში, ვიდრე პალპაციური დსთ. ეს იმაზე მეტყველებს, რომ რადიოლოგიურად აღმოჩენილი სიმსივნეები ამა თუ იმ დროს რჩება კლინიკურად ფარულად და ზოგიერთი მათგანი არასოდეს გადაიქცევა ინვაზიურ კიბოდ (პაციენტთა 2/3). სხვა ფორმები შეიძლება განვითარდეს სწრაფად, გარდაიქმნება ინვაზიურ (ინფილტრაციულ) კარცინომაში.

საერთაშორისო TNM კლასიფიკაციის სისტემის მიხედვით, კარცინომა in situ კლასიფიცირდება როგორც სტადია 0, ხოლო პირველადი სიმსივნე დაშიფრულია როგორც Tis. ეს ყველაფერი, ზოგადად მიღებული თვალსაზრისით, მიუთითებს დსთ-ის მინიმალურ ზომაზე, სიმსივნის შეზღუდულ გავრცელებაზე და ნიმუშის მიკროსკოპული გამოკვლევის აუცილებლობაზე დსთ-ის გამოსავლენად. სინამდვილეში, DCIS შეიძლება მიაღწიოს 5, ზოგჯერ 10 სმ და ზოგიერთ შემთხვევაში უფრო დიდ ზომებს, ჰისტოლოგიურ მონაკვეთზე შეჭრის ნიშნების გამოვლენის გარეშე. ამ მიზეზით, არაერთმა მკვლევარმა შესთავაზა დსთ-ის დაყოფა ორ ჯგუფად - კლინიკურ (პალპაციური სიმსივნე) და სუბკლინიკური (გამოვლენილი მხოლოდ მამოგრაფიით), მიაჩნიათ, რომ ამ ჯგუფებში პროგნოზი და, შესაბამისად, მკურნალობის ტაქტიკა განსხვავებულია.

კარცინომის დიაგნოზი in situ

მორფოლოგიური დიაგნოზი. 1908 წელს ა. კორნილმა აღწერა ინვაზიური კიბოს უჯრედების მსგავსება სადინრის ეპითელიუმით შეზღუდული უჯრედებით, ხოლო გ. ჩიტლი და მ. კატლერი იყვნენ პირველთაგანი, ვინც ვარაუდობს, რომ კარცინომა in situ არის კიბოს ფორმა, რომელიც თავდაპირველად წარმოდგენილია მრავალი ჯგუფით. ავთვისებიანი უჯრედები შეზღუდული ეპითელიუმია, რომელიც არ ჩართავს პროცესში სარდაფის მემბრანას, მაგრამ პოტენციურად შეუძლია შეჭრა. ეს არ ეწინააღმდეგება თანამედროვე იდეებს

სარძევე ჯირკვლის კიბო

კარცინომის შესახებ in situ, როგორც ჭეშმარიტი სარძევე ჯირკვლის კიბოს განვითარების ინტრაეპითელური ფაზა და არა კიბოსწინარე მდგომარეობა. სარძევე ჯირკვლის ტერმინი CIS აერთიანებს დაავადების ორ ტიპს, რომლებსაც აქვთ განსხვავებული ბიოლოგია, ინვაზიური კიბოს განვითარების განსხვავებული რისკი და მკურნალობის მეთოდები: სადინრის კარცინომა in situ (DCIS) და ლობულარული კარცინომა in situ (LCIS).

სადინარის კარცინომა in situ.მორფოლოგიური თვალსაზრისით, DCIS საკმაოდ ჰეტეროგენული დაავადებაა. პათომორფოლოგებმა შემოგვთავაზეს მრავალი კლასიფიკაცია. ამრიგად, ევროპულ კლასიფიკაციაში არსებობს DCIS-ის სამი კატეგორია: ცუდად დიფერენცირებული, ზომიერად დიფერენცირებული და კარგად დიფერენცირებული. კლასიფიკაციების უმეტესობა ემყარება სიმსივნის მორფოლოგიურ სტრუქტურას, რაც საშუალებას გვაძლევს განვასხვავოთ DCIS-ის ორი ძირითადი ტიპი - comedo (აკნეს მსგავსი) და noncomedo DCIS. ეს დაყოფა, ერთის მხრივ, დაკავშირებულია ამ ტიპის DCIS-ის დიამეტრალურად საპირისპირო პროგნოზულ მნიშვნელობასთან და, მეორე მხრივ, განისაზღვრება DCIS-ის არაკომედიური ფორმების ზოგიერთი მორფოლოგიური მარკერის მსგავსებით. ეს უკანასკნელი წარმოდგენილია სადინრის კარცინომის კრიბრიფორმული, პაპილარული, მიკროპაპილარული, მყარი და „შეკრული“ ფორმებით და გაერთიანებულია ისეთი საერთო ნიშნებით, როგორიცაა უჯრედების გამრავლების დაბალი ხარისხი და ჰისტოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნეების დაბალი ხარისხი (ნახ. 1.5.1). სადინრის კარცინომის ეს ფორმები in situ იშვიათად გვხვდება მათი სუფთა სახით; ჩვეულებრივ გვხვდება მინიმუმ ორი ფორმის კომბინაცია. კომედო ტიპის DCIS ჩვეულებრივ თან ახლავს ცენტრალური სადინრის ნეკროზი, ხშირად საკმაოდ გამოხატული, რაც განსაზღვრავს მის სახელს "აკნეს მსგავსი" კიბო. სიმსივნურ ქსოვილში ხშირად ვლინდება ანევპლოიდია, HER2/neu ონკოგენის გაზრდილი ექსპრესია და p53 გენის მუტაცია და აღირიცხება ანგიოგენეზი მიმდებარე სტრომაში, ე.ი. იგივე ნიშნები, როგორც ინვაზიური კიბოს დროს. პროგნოზული თვალსაზრისით, DCIS-ის ეს ფორმა ყველაზე ნაკლებად ხელსაყრელია (ნახ. 1.5.2).

ეს კლასიფიკაცია, თუმცა მოსახერხებელია კლინიცისტებისთვის, რადგან ის მკაფიოდ განასხვავებს DCIS-ის პროგნოზულად ხელსაყრელ (არაკომედო) ფორმებს არახელსაყრელი (კომედო) ფორმებისგან, თუმცა უკიდურესად გამარტივებულია, რადგან ის სრულად არ ასახავს ინტრადუქტალური კარცინომის ზრდის ბიოლოგიურ მახასიათებლებს. situ და არ ითვალისწინებს DCIS-ის სასაზღვრო ფორმებს.

ტრადიციული ჰისტოლოგიური კლასიფიკაციის ნაკლოვანებების დასაძლევად, ბოლო ათწლეულში შემოთავაზებულია მრავალი ალტერნატიული კლასიფიკაცია, რომელიც დაფუძნებულია ისეთ ფაქტორებზე, როგორიცაა ავთვისებიანი სიმსივნე (უჯრედის ბირთვის მორფოლოგიაზე დაყრდნობით, ბირთვული ხარისხი I, II, III) და ყოფნა

სარძევე ჯირკვლის ლავური კარცინომა in situ - მორფოლოგიური და კლინიკური პრობლემები

საკვების ნეკროზი. ამ ფაქტორების კომბინაციის გამოყენებით, მ.დ. ლაგიოსი და მ.ჯ. სილვერშტეინი და სხვ. შესთავაზა განასხვავოს ჰისტოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნეების სამი ხარისხი DOS-ში: მაღალი, შუალედური და დაბალი.

ბირთვული III ხარისხის (NGIII) და კომედო-ნეკროზის ერთობლიობა, ისევე როგორც რიგი შემთხვევები, როდესაც npHNGIII არ აჩვენებს კომედონეკროზის, კლასიფიცირდება როგორც მაღალი ხარისხის DCIS (HGC). საშუალო ხარისხის ჰისტოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნე (IGG) ხასიათდება NGII ან NGI-ის არსებობით კომედონეკროზით. დაბალი ჰისტოლოგიური ხარისხის (LHG) ხასიათდება NGI ან NGII კომედონეკროზის გარეშე. ეს კლასიფიკაცია საფუძვლად დაედო DCIS-ის პროგნოზის ფაქტორების დადგენისა და რეციდივის რისკის ჯგუფების იდენტიფიცირებისთვის.

DCIS-ის პროგნოზის ფაქტორები.კლინიცისტების წინაშე დგას მნიშვნელოვანი ამოცანა - განსაზღვრონ ოპტიმალური მკურნალობის ტაქტიკა DCIS-ის მქონე პაციენტებისთვის. ამ პრობლემის გადასაჭრელად აუცილებელია ავადმყოფთა კატეგორიების იდენტიფიცირება დაავადების როგორც ხელსაყრელი, ისე არახელსაყრელი კურსით. განსხვავებები ამ კურსში, პირველ რიგში, დაკავშირებულია ინტრადუქტალური კარცინომის ბიოლოგიურ მახასიათებლებთან in situ. ეს მახასიათებლები პირდაპირ არის დამოკიდებული როგორც სიმსივნის მორფოლოგიურ სტრუქტურაზე, ასევე ჰისტოლოგიური ავთვისებიანობის ხარისხზე და სხვა უამრავ ბიოლოგიურ ფაქტორზე, რომლებიც განსაზღვრავენ დაავადების პროგნოზს. უკვე ინვაზიური კიბოს ლოკალური რეციდივების რისკზე გავლენის ფაქტორების ძიება სიმსივნური მეტასტაზების შემდგომი განვითარებით ჯერ კიდევ სიღრმისეულად მიმდინარეობს.

მ.ჯ. სილვერშტეინი და მ.დ. ლაგიოსმა მრავალვარიანტულ ანალიზში დაადგინა, რომ სამი მახასიათებელი იყო სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი: ავთვისებიანი სიმსივნის ჰისტოლოგიური ხარისხი, სიმსივნის ზომა და რეზექციის კიდეების სიგანე. VSHZ, PSGGZ და NSSHZ დაკვირვების 84 თვის განმავლობაში განმეორების სიხშირე იყო 41, 16 და 0%, შესაბამისად. ბევრმა მკვლევარმა აღნიშნა, რომ რეციდივების უმეტესობა ხდება ან რეზექციის არეში ან მის სიახლოვეს, რაც მიუთითებს ქირურგიული ჩარევის არაადეკვატურობაზე (სიმსივნის არასაკმარისად ფართო ამოკვეთა). R.Holland-მაც კი, მორფოლოგიური კვლევების გამოყენებით, აჩვენა, რომ სადინრის კარცინომა in situ თითქმის ყოველთვის უნიცენტრულია წარმოშობაში (ანუ, პროცესში ჩართავს მხოლოდ ერთ სადინარს), მაგრამ ხშირად მულტიფოკალურია (რადგან დახრილი სადინარის მრავალი კერა ხვდება მიკროსკოპში. განყოფილება სარძევე ჯირკვლის ერთ სეგმენტში). ამიტომ, დაზიანებები ხშირად უფრო დიდია ვიდრე მოსალოდნელია და მიდრეკილია მამოგრაფიულად გამოვლენილი მიკროკალციფიკაციების საზღვრებს მიღმა. კერძოდ, R. Holland (1984) აღნიშნა, რომ 40% შემთხვევაში DCIS-ის მიკროსკოპული და რადიოლოგიური ზომები განსხვავდება 2 სმ-ზე მეტით. ქირურგის არაზუსტი ფოკუსირება რენტგენის მამოგრაფიულ დასკვნებზე ნაწილობრივ ხსნის ადგილობრივი რეციდივების მაღალ მაჩვენებელს ექსტრაეკონომიკური ოპერაციების დროს.

ამრიგად, ისეთი ფაქტორები, როგორიცაა ავთვისებიანი სიმსივნის ხარისხი, კომედონეკროზის არსებობა, სიმსივნის ზომა და რეზექციის ზღვრების სიგანე მნიშვნელოვანი პროგნოზული ფაქტორებია ადგილობრივი რეციდივის რისკთან დაკავშირებით პაციენტებში, რომლებიც გადიან ძუძუს კონსერვატიულ მკურნალობას DCIS-ისთვის. M.J.Silverstein და M.D.Lagios, ამ ნიშნების კომბინაციით გამოყენებით, ცდილობდნენ დაედგინათ რისკ ჯგუფები ადგილობრივი რეციდივების განვითარებისთვის. შედეგად, მკვლევარებმა შემოგვთავაზეს Van Nuys Prognostic Index (VNPI). VNPI ეფუძნება თითოეული ზემოაღნიშნული მახასიათებლის სამპუნქტიან გრადაციას: 1 - საუკეთესო პროგნოზი, 3 - ყველაზე ცუდი (ცხრილი 1.5.1).

პროგნოზული ინდექსი უდრის სიმსივნის ზომის, რეზექციის კიდეების სიგანისა და სიმსივნის მორფოლოგიური გამოკვლევის შეფასებით მიღებული ქულების ჯამს. Მიხედვით

სარძევე ჯირკვლის კიბო

ცხრილი 1.5.1

ვან ნაესკის ლოკალური რეციდივის პროგნოზული ინდექსი (M. J. SUverstafn და M.D. Lagios-ის მიხედვით)

სიმსივნის ზომა (მმ)
რეზექციის კიდეების სიგანე (მმ)
ჰისტოლოგიური ხარისხი	დაბალი ან	დაბალი ან		მაღალი, ან
ავთვისებიანი სიმსივნე	საშუალო ხარისხი	შუალედური,		ნეკროზის გარეშე (NG III)
	ნეკროზის გარეშე (NG I და II)	ნეკროზით (NG I და II)
		ქულების ჯამი
რეციდივის დაბალი რისკი
რეციდივის ზომიერი რისკი
რეციდივის მაღალი რისკი

ამ გრადაციის მიხედვით, თითოეულ ცალკეულ შემთხვევაში შეიძლება მიღებულ იქნას მინიმუმ 3 ქულა მაქსიმუმ 9 ქულა. 3.4 ქულით ადგილობრივი რეციდივის სიხშირე დაბალია (I), 5-7 - საშუალო (II) და 8-9 ქულით - მაღალი (III). კვლევამ აჩვენა, რომ რეციდივის გარეშე გადარჩენის მაჩვენებლები თითოეულ ამ ჯგუფში სტატისტიკურად მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდა ერთმანეთისგან. Van Nae პროგნოზული ინდექსი არის DCIS-ის მკურნალობის ალგორითმის საფუძველი.

მიკროინვაზია. პოსტოპერაციული მასალის შესწავლისას მორფოლოგებს აწყდებათ DCIS-ში სტრომული ინვაზიის იდენტიფიცირების საკმაოდ სერიოზული პრობლემა. მიკროინვაზიის დიაგნოზი, თუნდაც თანამედროვე კვლევის მეთოდების გამოყენებით, საკმაოდ რთულია, რაც განპირობებულია როგორც ტექნიკური შეცდომებით, ასევე მიღებული მონაცემების ინტერპრეტაციის სირთულეებით. კერძოდ, სადინრის კარცინომა in situ გამოვლენილი ბიოფსიით პოსტოპერაციული მასალის შემდგომი ფრთხილად გამოკვლევისას შემთხვევების 6-18%-ში აღმოჩნდა DCIS მიკროინვაზიური კომპონენტით.

ინვაზიის მორფოლოგიური კრიტერიუმია სიმსივნური უჯრედების შეღწევა რძის სადინარის სარდაფური მემბრანის მეშვეობით და მათი გავრცელება სტრომაში. ინვაზიის მექანიზმები შეიძლება იყოს ძალიან მრავალფეროვანი: I) ნეკროზული ფოკუსის წნევა მიოეპითელურ უჯრედებზე სიმსივნური ეპითელური უჯრედების პროლიფერაციის არეალში; 2) სიმსივნური უჯრედების ლიტური ეფექტი; 3) ფიბროპექტინის ფერმენტული გადაგვარება, რომელიც მონაწილეობს ბაზალური მემბრანის შექმნაში. სიმსივნური უჯრედების შეღწევა მცირე არხის ტოტებში ხშირად შეცდომით განიხილება, როგორც ინვაზია, მაგრამ სარდაფის მემბრანის მთლიანობა და მიოეპითელური ფენის არსებობა მილაკებში სიმსივნის გარშემო მიუთითებს ინვაზიის არარსებობაზე. გარდა ამისა, მიკროინვაზია შეიძლება დაემსგავსოს სარძევე ჯირკვალში არსებულ სხვა ცვლილებებს, რომლებიც თან ახლავს სადინრის კარცინომას in situ, მათ შორის იატროგენული მიზეზებით გამოწვეული. ყველაზე გავრცელებულია:

1) არტეფაქტები ელექტროკოაგულაციის დროს ოპერაციის დროს; 2) სადინრის სკლეროზი;

3) პერიდუქტალური ფიბრობლასტების და მიკროსისხლძარღვების პროლიფერაცია; 4) სიმსივნური უჯრედების შეღწევა სტრომაში ნემსის ტრაქტის გასწვრივ სტერეოტაქტიკური ბიოფსიის დროს. ყველა ეს ფაქტორი ამახინჯებს მიკროსკოპული გამოკვლევის შედეგად მიღებული მონაცემების ინტერპრეტაციას. ცრუ უარყოფითი შედეგების მიღება შესაძლებელია, თუ მასალა საფუძვლიანად არ არის შესწავლილი. მორფოლოგიური გამოკვლევის დროს დადებითი ლიმფური კვანძების გამოვლენა საიმედოდ მიუთითებს არაღიარებულ მიკროინვაზიაზე.

თავი A ქსოვილის მარკერები, როგორც პროგნოზული ფაქტორები ძუძუს კიბოს დროს

მრავალცენტრულობა.სადინრის კარცინომა in situ ბევრს მიაჩნია თავდაპირველად დიფუზურ (მულტიცენტრულ) დაავადებად, რომელიც მოიცავს მკერდის ყველა ქსოვილს. ამის დასტური, მათი აზრით, არის როგორც ინვაზიური, ისე არაინვაზიური კიბოს მრავლობითი კერების აღმოჩენა DCIS-ის მქონე პაციენტებში. რაც უფრო მეტი ჰისტოლოგიური სექციები შეისწავლება, მით მეტი ფარული კერა გამოვლინდება. მულტიცენტრულობა DCIS-ში უფრო ხშირად ვლინდება, ვიდრე ძუძუს კიბოს ინვაზიურ ფორმებში. ამით შეიძლება აიხსნას უკეთესი ადგილობრივი კონტროლი ძუძუს შემანარჩუნებელ ოპერაციებში მინიმალური ინვაზიური კარცინომებისთვის. მსოფლიო ლიტერატურის მიხედვით, მულტიცენტრულობა ვლინდება DCIS-ით დაავადებულთა დაახლოებით 30%-ში. ეს მართლაც ასეა, თუ მულტიცენტრულობაში ვგულისხმობთ ორი განსხვავებული კვადრატის დამარცხებას. თუმცა, უმეტეს შემთხვევაში, DCIS ვრცელდება სეგმენტურად და ორი კვადრატის ჩართვა ასახავს ინტრადუქტალური კარცინომის in situ გავრცელებას ერთ სეგმენტში. ამიტომ, ჩვენ უნდა ვისაუბროთ მრავალფოკალურ ზრდაზე და არა მულტიცენტრულ ზრდაზე. ჭეშმარიტი მულტიცენტრულობა ხდება არაუმეტეს 8-12% შემთხვევაში. გარდა ამისა, DCIS-ს შეიძლება ახლდეს შემთხვევების 10-30%-ში კონტრალატერალური სარძევე ჯირკვლის დაზიანება (ორმხრივი).

კლინიკური დიაგნოზი

კლინიკურად, უფრო დიდი (1 სმ-ზე მეტი) DCIS ვლინდება პალპაციური წარმონაქმნით და სხვადასხვა სახის გამონადენით ძუძუს მხრიდან. უმეტეს შემთხვევაში, DCIS გამოვლენილია მამოგრაფიით ან ულტრაბგერით.

ინტრადუქტალური კარცინომის in situ დიაგნოსტიკისას რადიოლოგი დიდ სირთულეებს აწყდება, რადგან შემთხვევების დაახლოებით 72%-ში ვლინდება მხოლოდ მიკროკალციფიკაციის კერებად. შემთხვევათა 12%-ში მიკროკალციფიკაცია შერწყმულია დატკეპნის ფოკუსთან, 10%-ში არის მხოლოდ დატკეპნა და, საბოლოოდ, 6%-ში DCIS სრულიად უსიმპტომოა. ლობულური კარცინომის in situ გამოვლენა კიდევ უფრო რთულია, რადგან მიკროკალციფიკაცია გაცილებით ნაკლებად ხშირია LCIS-ში, ვიდრე DCIS-ში.

DCIS-ში მიკროკალციფიკაციის კერები დიფერენცირებულია კეთილთვისებიანი ნეოპლაზმების კალციფიკაციისგან სიმკვრივის, ზომის, ფორმის, რაოდენობისა და განაწილების მიხედვით. კარცინომის დროს მიკროკალციფიკაციებს, როგორც წესი, აქვთ სხვადასხვა სიმკვრივე, ზომა და ფორმა (სურ. 1.5.3). ისინი შეიძლება იყოს მჭიდროდ დაჯგუფებული ან მიმოფანტული

ბრინჯი. 1.5.3. სადინრის კარცინომის მქონე პაციენტების მამოგრაფია in situ.

ა - მიკროკალციფიკაციების დიფუზური დაგროვება; B - მიკროკალციფიკაციების ფოკალური დაგროვება.

ორგანოს პარენქიმის გასწვრივ. მაგრამ მაინც, ეს არის სხვადასხვა ფორმის, სიმკვრივისა და ზომის კალციფიკაციის კეროვანი დაგროვება, რომელსაც აქვს უდიდესი დიაგნოსტიკური მნიშვნელობა, განსაკუთრებით ჯირკვლის ქსოვილის ადგილობრივი დატკეპნის ფონზე. ავთვისებიანი სიმსივნის შედარებით საიმედო ნიშანია 15 კალციფიკაციის არსებობა მკერდის ქსოვილის 1 სმ2-ზე.

DCIS-ში მიკროკალციფიკაციის ფოკუსები უმეტეს შემთხვევაში არ ასახავს სიმსივნის ნამდვილ გავრცელებას, რაც უნდა ახსოვდეს კლინიცისტებს, რომლებიც გეგმავენ ორგანოს კონსერვატორ მკურნალობას. არარადიკალების ორგანოს შემნახველი ოპერაციის შემდეგ, დარჩენილი რენტგენოლოგიური ნეგატიური სიმსივნური მასა აგრძელებს სეკრეტორულ პროცესს (ჰიდროქსიაპატიტის დეპონირება), რაც იწვევს კალციფიკაციას, რომელიც შემდგომში შეიძლება გამოვლინდეს მამოგრაფიით.

ლობულური კარცინომა in situ, უმეტეს შემთხვევაში, კალციფიკაციები არ შეინიშნება და თუ ეს ასეა, მაშინ 60% შემთხვევაში მიკროკალციფიკაციას განიცდის არა თავად სიმსივნე, არამედ მიმდებარე ქსოვილები, ზოგჯერ მნიშვნელოვანი დაშორებით პირველადი დაზიანებისგან. . გარდა ამისა, LCIS-ში კალციფიკაციების სტრუქტურა და მათი განაწილება მკერდის პარენქიმაში შესაძლოა კეთილთვისებიან პროცესს დაემსგავსოს. ეს ყველაფერი გაცილებით ართულებს LCIS დიაგნოზს.

ბიოფსია. მამოგრაფიით გამოვლენილი არაპალპაციური დსთ-ის შემთხვევაში, ამოკვეთის ბიოფსია.საუკეთესო შედეგები მიიღწევა სექტორული რეზექციის დროს, რომელიც ტარდება პათოლოგიური ფოკუსის ლოკალიზაციის დაზუსტების შემდეგ, სარძევე ჯირკვლის სურათების შესწავლის საფუძველზე, რომლებიც გადაღებულია ორ ორმხრივ პერპენდიკულარულ პროექციაში. ტრეფინის ბიოფსია ტარდება სპეციალური ნემსების გამოყენებით, ზოგჯერ ბიოფსიის იარაღთან ერთად, რათა მივიღოთ ქსოვილის სვეტი, რომელიც საკმარისია როგორც ჰისტოლოგიური გამოკვლევისთვის, ასევე ესტროგენისა და პროგესტერონის რეცეპტორების დასადგენად. არაპალპაციური ფორმებისთვის შეასრულეთ სტერეოტაქტიკური ბიოფსია(ავტომატური ტრეფინის ბიოფსია სარძევე ჯირკვლის ინტერესის არეალის ციფრული სტერეო სურათების კონტროლის ქვეშ).

მამოგრაფიული ტექნოლოგიის მიღწევებმა განაპირობა კარცინომის in situ დიაგნოსტიკის ხარისხის გაუმჯობესება, რამაც გამოიწვია DCIS-ის ახალი მკურნალობის შემუშავება. ქირურგია რჩება ყველაზე ეფექტურ მკურნალობად კარცინომის in situ.

მასტექტომია იწვევს დაავადების თითქმის 100%-ით განკურნებას. ამ დროისთვის, არ არსებობს დამაჯერებელი რანდომიზებული კლინიკური კვლევები, რომლებიც ადარებენ მასტექტომიის და სარძევე ჯირკვლის ქირურგიის ეფექტურობას, თუმცა, პირველი რჩება „სტანდარტად“, რომელთანაც შედარებულია მკურნალობის სხვა მეთოდები.

კამათი გრძელდება DCIS-ის ქირურგიული ჩარევის ფარგლებსთან დაკავშირებით, რადგან ჯერ კიდევ ძნელია იმის პროგნოზირება, თუ რომელი მკურნალობა იქნება საუკეთესო მოცემულ შემთხვევაში. მიუხედავად ამისა, არსებობს DCIS-ის მქონე პაციენტების კატეგორია (დაახლოებით 25%), რომლებსაც აქვთ მასტექტომიის აბსოლუტური ჩვენება: 1) პაციენტები დიდი სიმსივნის ზომით (5 სმ-ზე მეტი), რომელიც არ იძლევა რადიკალურ მკერდის შემანარჩუნებელ ოპერაციას; 2) პაციენტები DCIS-ის მრავლობითი კერებით სარძევე ჯირკვლის შედარებით მცირე ზომით; 3) პაციენტები, რომლებიც ვერ გაივლიან სხივურ თერაპიას (მაგალითად, თანმხლები პათოლოგიის ან გულმკერდის წინა სხივური თერაპიის გამო სხვა დაავადების გამო).

სარძევე ჯირკვლის კარცინომა in situ - მორფოლოგიური და კლინიკური პრობლემები

ორგანოშემანარჩუნებელი მკურნალობა.სამაშველო ქირურგიის ფართო გამოყენების საწყისი შედეგი (რადიაციული თერაპიით ან მის გარეშე) DCIS-ისთვის იყო ადგილობრივი რეციდივების სიხშირის მნიშვნელოვანი ზრდა. რეციდივის სიხშირე გაიზარდა 1-2%-დან მასტექტომიის შემდეგ 30-50%-მდე მკერდის შემანარჩუნებელი მკურნალობის შემდეგ. აღმოჩენებმა აიძულა მკვლევარები ეძიათ ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენენ რეციდივის რისკზე (როგორც ზემოთ იყო განხილული).

არაერთმა კვლევამ შეაფასა DCIS-ის ფართო სექტორული რეზექციის ეფექტურობა (დამატებითი მკურნალობის გარეშე). ადგილობრივი რეციდივების 33% დაფიქსირდა DCIS-ის მქონე პაციენტებში მაღალი ხარისხის ჰისტოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნით და კომედონეკროზით, ხოლო DCIS-ში ჰისტოლოგიური ავთვისებიანობის საშუალო და დაბალი ხარისხით, რეციდივები გამოვლინდა პაციენტების მხოლოდ 2%-ში. აღინიშნა, რომ სიმსივნის ზომის ზრდა 15 მმ-დან 40 მმ-მდე თან ახლავს რეციდივების რაოდენობის გაორმაგებას (შესაბამისად, 25,5 და 57%) და რეზექციის კიდეების სიგანის ზრდას 1-დან 10 მმ-მდე. პირიქით, იწვევს ადგილობრივი რეციდივების სიხშირის შემცირებას თითქმის 5-ჯერ (42-დან 8,3%-მდე). ამასთან, სარძევე ჯირკვლის ადეკვატური ქირურგიული რეზექციის მისაღწევად, საკმაოდ რთულია ზუსტად დადგინდეს სიმსივნის ჭეშმარიტი ზომა სადინარებში და, შესაბამისად, რეზექციის საჭირო სიგანე. მინიმალური სიმსივნის კლინიკური ნიშნები ან მიკროკალციფიკაციის მამოგრაფიულად გამოვლენილი კერები, როგორც უკვე აღვნიშნეთ, ყოველთვის არ ასახავს სიმსივნის რეალურ საზღვრებს. შედეგად, DCIS-ით შემთხვევების 40%-ში საჭიროა ხელახალი ოპერაცია სიმსივნის პროცესში რეზექციის კიდეების ჩართვის გამო. DCIS-ის ფართო კერები (41-45 მმ-ზე მეტი) ზრდის როგორც არარადიკალური ქირურგიული ჩარევის ალბათობას, ასევე სტრომული ინვაზიის კერების დატოვების ალბათობას. ინტრადუქტალური კარცინომის ნარჩენები in situ არის რეციდივების ძირითადი წყარო, ხოლო მიკროინვაზიის შემთხვევაში, რეგიონალური მეტასტაზები. რეციდივის თავიდან აცილებისა და დროული „დამზოგავი“ რეზექციის ან თუნდაც მასტექტომიის განსახორციელებლად, აუცილებელია ფოკუსირება ქირურგიული რეზექციის კიდეების საფუძვლიან მორფოლოგიურ გამოკვლევაზე, ვინაიდან „სუფთა“ ქირურგიული კიდეები მკერდის ერთ-ერთი მთავარი კრიტერიუმია. დამზოგავი მკურნალობა DCIS. ფართოდ გავრცელდა ქირურგიული მასალის შესწავლის რენტგენის მეთოდი, რომელიც ემსახურება ოპერაციის ფარგლების გაფართოების საკითხის დაუყოვნებლივ გადაჭრას ქირურგიულ მასალაში მიკროკალციფიკაციის აღმოჩენის შემთხვევაში რეზექციის კიდეზე (შემდეგი გადაუდებელი მორფოლოგიური დადასტურებით). სიმსივნის ნარჩენების არსებობა). ამავე მიზნით, ხშირად ტარდება პოსტექსციზიური მამოგრაფია.

არაერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ ასაკი ასევე მოქმედებს ადგილობრივი რეციდივის რისკზე. 40 წელზე უფროსი ასაკის ქალებში დაფიქსირდა ადგილობრივი რეციდივების სიხშირის მნიშვნელოვანი ზრდა უფროს ჯგუფთან შედარებით. სავარაუდოდ, ეს გამოწვეულია ახალგაზრდა ქალებში რეზექციის უფრო მცირე მოცულობით და მათში მაღალი ჰისტოლოგიური ავთვისებიანი სიმსივნეების და კომედონეკროზის დსთ-ს უპირატესობით.

ორგანოშემანარჩუნებელი ოპერაციების ჩატარების შესაძლებლობის საკითხის გადასაჭრელად აუცილებელია შემდეგი პირობები: 1) DCIS-ის ზომა არ უნდა აღემატებოდეს 2-3 სმ დიამეტრს. თუ სიმსივნის ზომა ფასდება მამოგრაფიაზე მიკროკალციფიკაციით, მაშინ მისი ფართობი არ უნდა აღემატებოდეს 6 სმ2-ს. თუ სიმსივნე უფრო გავრცელდება, ორგანოს შემანარჩუნებელი ოპერაცია შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ სარძევე ჯირკვლის ზომა საკმარისია ქსოვილის დიდი მოცულობის მოცილების შემთხვევაში მნიშვნელოვანი დეფორმაციის თავიდან ასაცილებლად; 2) რეზექციის კიდეების სიგანე უნდა იყოს მინიმუმ 10 მმ; 3) ჰისტოლოგიური ხარისხი უნდა იყოს დაბალი ან შუალედური, თუმცა ზოგიერთი მკვლევარი თვლის, რომ მაღალი ჰისტოლოგიური ხარისხის DCIS-ის მქონე პაციენტები ასევე შეიძლება იყვნენ კანდიდატები.

სარძევე ჯირკვლის კიბო

უსაფრთხო ოპერაციები, თუ შესაძლებელია სიმსივნის კიდედან 10 მმ ან მეტით დაშორება; 4) სარძევე ჯირკვალი უნდა გამოიყურებოდეს ესთეტიურად სასიამოვნო ოპერაციის შემდეგ. თუ ეს შეუძლებელია, მასტექტომია (რომელსაც მოჰყვება მკერდის რეკონსტრუქცია) სასურველი ვარიანტია (DCIS Final Conference, Philadelphia, 1999).

აქსილარული ლიმფადენექტომია.იღლიის ლიმფადენექტომია პაციენტებში DCIS-ის არაპალპაციური ფორმებით, როგორც წესი, არ ტარდება, ვინაიდან ფარული ინვაზიური კარცინომაების რაოდენობა, რომელსაც თან ახლავს აქსილარული ლიმფური კვანძების მეტასტაზები, არ აღემატება 1-3%-ს. პაციენტებს, რომლებსაც უტარდებათ მასტექტომია, ახლახან ჩაუტარდათ სენტინელური კვანძის ბიოფსია. ამ კვანძების იდენტიფიცირებისთვის, ამჟამად გამოიყენება რადიოიზოტოპური ზონდები სიმსივნის მახლობლად შეყვანილი რადიოფარმაცევტული საშუალებების დაგროვების ჩასაწერად (ლურჯ საღებავთან ერთად მათი ზუსტი მდებარეობის ვიზუალიზაციისთვის).

რადიაციული თერაპია (RT). NSABP (პროტოკოლი B-17, 1993) იყო პირველი პერსპექტიული კვლევა RT-ის როლის შესახებ მკერდის შემანარჩუნებელ მკურნალობაში პაციენტებში სადინრის კარცინომის in situ. ადგილობრივი რეციდივების, განსაკუთრებით ინვაზიური კომპონენტის მქონე რეციდივების სიხშირის მნიშვნელოვანი შემცირება დაფიქსირდა პაციენტებში, რომლებმაც გაიარეს პოსტოპერაციული რადიოთერაპია. მიღებულმა მონაცემებმა საშუალება მისცა NSABP-ს ურჩია პოსტოპერაციული რადიოთერაპია სადინრის კარცინომის მქონე ყველა პაციენტს in situ, რომლებსაც აქვთ დაგეგმილი სამაშველო ოპერაციის ჩატარება.

თუმცა, ამ კვლევამ არ გამოავლინა პაციენტების ჯგუფები დსთ-ს რეციდივის სხვადასხვა რისკის მქონე. სადინრის კარცინომის in situ პაციენტების დაახლოებით 30-40%-ისთვის, რომლებსაც უტარდებათ მკერდის შემანარჩუნებელი ოპერაცია, შემდგომი RT, ისევე როგორც მასტექტომია, გადაჭარბებულია. ამიტომ, რიგი კვლევები ამახვილებენ ყურადღებას იმ პაციენტების ფრთხილად შერჩევაზე, რომლებშიც მაღალია RT-ს დამატებითი დადებითი ეფექტის ალბათობა.

Van Nae-ს პროგნოზული ინდექსის გამოყენება საფუძვლად დაედო მკურნალობის ალგორითმის შემუშავებას, მათ შორის სადინრის კარცინომის რადიაციული თერაპიის in situ. გაანალიზდა ადგილობრივი რეციდივების განვითარების სამი რისკ ჯგუფის მკურნალობის შედეგები. I ჯგუფში - რეციდივის დაბალი რისკი (3-4 ქულა) - RT-ს არ ჰქონდა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი ეფექტი. II ჯგუფში - რეციდივის ზომიერი რისკი (5-7 ქულა) - RT-ის დროს აღინიშნა ადგილობრივი რეციდივების სიხშირის 13%-ით შემცირება. RT-ის უდიდესი უპირატესობა დაფიქსირდა III ჯგუფში - რეციდივის მაღალი რისკი (8-9 ქულა).

მიღებული შედეგების საფუძველზე გაკეთდა რეკომენდაციები DCIS-ის მკურნალობის შესახებ. 8-9 ქულის ჯამური ინდექსით, ადგილობრივი რეციდივების მაღალი რისკის გათვალისწინებით (60%-ზე მეტი 5 წლის განმავლობაში), რეკომენდებულია მასტექტომიის ჩატარება. 5-7 ქულის ინდექსით აუცილებელია ფართო რეზექცია პოსტოპერაციული RT-ით, ხოლო 3-4 ქულის ინდექსით საკმარისია სარძევე ჯირკვლის სექტორული რეზექცია.

NSABP-ისა და EORTC-ის მიერ ჩატარებული გადარჩენის საერთო მაჩვენებლების ანალიზმა არ გამოავლინა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავება პაციენტების ჯგუფებში, რომლებსაც უტარდებათ მხოლოდ სექტორული რეზექცია და სექტორული რეზექცია დამატებული ადიუვანტური RT-ით.

ამრიგად, პოსტოპერაციული RT-ის ჩვენებები უნდა ეფუძნებოდეს მხოლოდ დაავადების ადგილობრივი რეციდივის განვითარების რისკის ფაქტორების ფრთხილად განსაზღვრას.

დამხმარე თერაპია.ადიუვანტური ციტოტოქსიური თერაპია მიუწვდომელია DCIS-ის მქონე პაციენტებისთვის. თუ ინვაზიური ფოკუსი გამოვლინდა პაციენტში, რომელსაც უტარდება ოპერაცია საეჭვო DCIS, მაშინ შემდგომი დაკვირვება

სარძევე ჯირკვლის კარცინომა In situ - მორფოლოგიური და კლინიკური პრობლემები

მკურნალობა უნდა შეესაბამებოდეს პაციენტების მკურნალობას (ძუძუს კიბოს სტადია)

განსხვავებული სიტუაციაა ჰორმონალური მკურნალობის დროს. W. Fisher-ის მიერ ჩატარებული რანდომიზებული კლინიკური კვლევები NSABP პროექტში აჩვენა, რომ დანიშვნა< тамоксифена в дозе 20 мг/сут в течение 5 лет больным с DCIS, подвергшимся органесохраняющему лечению и ЛТ, снижает частоту инвазивных рецидивов в той же молоч­ ной железе. Кроме того, гормонотерапия существенно снижает частоту как инвазив­ ных, так и неинвазивиых рецидивов в контралатеральной молочной железе. Тамоксифен улучшает показатели безрецидивной выживаемости вне зависимости от состоя­ ния краев резекции и наличия комедо-типа некроза. Однако на показатели общей вы­ живаемости назначение препарата не влияет .

უნდა იქნას გამოყენებული თუ არა ტამოქსიფენი რუტინულად ყველა პაციენტში DCIS-ით, თუ გამოიყენება მხოლოდ რეცეპტორ-დადებით სიმსივნეებში (ER+/RC+) ჯერჯერობით უცნობია. ამჟამად არ არის საკმარისი მონაცემები ტამოქსიფენის მკურნალობის სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი ეფექტის შესახებ. ესტროგენის რეცეპტორების სელექციური მოდულატორების ეფექტურობა DCIS (რალოქსიფენი) მკურნალობაში ამჟამად მიმდინარეობს.

რეციდივის მქონე პაციენტების მკურნალობა ორგანოშემანარჩუნებელი მკურნალობის შემდეგ. ინვაზიური რეციდივის შემთხვევაში მკურნალობა შეესაბამება მსგავსი სტადიის ინვაზიური სარძევე ჯირკვლის კიბოს მკურნალობას.

არაინვაზიური რეციდივის მკურნალობა დამოკიდებულია საწყის მკურნალობაზე. თუ პაციენტს ჩაუტარდა მხოლოდ ადგილობრივი ამოკვეთა, მაშინ არჩევის მეთოდებია ხელახალი ამოკვეთა, ხელახალი ამოკვეთა და RT ან მასტექტომია. ზოგიერთ პაციენტში შეიძლება განმეორდეს ადგილობრივი სიმსივნის ამოკვეთის მცდელობები. თუ ჩატარდა სხივური თერაპია, მაშინ როდესაც რეციდივი ხდება, როგორც წესი, ტარდება მასტექტომია.

დაკვირვება. ყველა პაციენტს, რომლებიც მკურნალობენ DCIS-ით, საჭიროებს უწყვეტ მონიტორინგს. მამოგრაფია ყოველწლიურად უტარდება ყველა პაციენტს, რომელიც გადის ძუძუს შემანარჩუნებელ მკურნალობას, ხოლო მკურნალობიდან პირველი ორი წლის განმავლობაში მამოგრაფია უნდა ჩატარდეს ყოველ 6 თვეში ერთხელ. პაციენტების კლინიკური გამოკვლევა ასევე უნდა ჩატარდეს 6 თვეში ერთხელ პირველ წლებში და შემდეგ ყოველწლიურად. სხვა დამატებითი დიაგნოსტიკური მეთოდები აქვს შედარებითი ჩვენებები.

ლობულური კარცინომა in situიგი აღმოჩენილია შემთხვევით და საკმაოდ იშვიათად სარძევე ჯირკვლის რომელიმე კეთილთვისებიანი დაავადების დროს ჩატარებული ბიოფსიის დროს. C.D.Haagensen-მა კეთილთვისებიანი სიმსივნის მქონე 10000 პაციენტის კვლევაში აღმოაჩინა LCIS 2.7%-ში, ხოლო D.L. მხოლოდ პაციენტების 0.5%-ში. სადინრის in situ კარცინომასგან განსხვავებით, LCIS ჩვეულებრივ არ არის პალპაციური, არ ახასიათებს ძუძუს გამონადენი და ჩვეულებრივ არ აქვს მკაფიო მამოგრაფიული სიმპტომები. მიკროკალციფიკაცია, DCIS-ის დამახასიათებელი რადიოლოგიური სიმპტომია, ძალზე იშვიათია LCIS-ში. მორფოლოგიური ინტერპრეტაცია ასევე შეიძლება იყოს რთული, რადგან პროცესი ხშირად მოიცავს როგორც ლობულების აცინებს, ასევე სადინრების ბოლო ნაწილებს, ასე რომ, ჰისტოლოგიური გამოკვლევით ადვილი არ არის LCIS განასხვავოთ სადინრის კარცინომა in situ ან ატიპიური ლობულური ჰიპერპლაზია. ლობულური კარცინომა in situ ყველაზე ხშირია პრემენოპაუზურ ქალებში (90%) ან პოსტმენოპაუზურ ქალებში, რომლებიც იღებენ ესტროგენის მასტიმულირებელ თერაპიას. LCIS-ის პიკის გამოვლენა ხდება 45 წლის ასაკში. ლობულური კარცინომის in situ მაღალი სიხშირე პრემენოპაუზის პერიოდში მიუთითებს მის ჰორმონალურ დამოკიდებულებაზე. გარდა ამისა, ესტროგენის რეცეპტორების ადგილები ბევრად უფრო ხშირია LCIS-ში, ვიდრე DCIS-ში.

სარძევე ჯირკვლის კიბო

როგორც ზემოთ აღინიშნა, ლობულური კარცინომის მქონე პაციენტებს in situ აქვთ ინვაზიური კიბოს განვითარების საკმაოდ მაღალი რისკი (8-10-ჯერ მეტი ვიდრე ჯანმრთელ პოპულაციაში). უფრო მეტიც, ინვაზიური კარცინომის განვითარების რისკი ერთნაირია დაზიანებული სარძევე ჯირკვლისთვის და კონტრალატერალურისთვის. აღინიშნა, რომ LCIS-ით დაავადებულთა მხოლოდ 27%-ს შემდგომში უვითარდება ინვაზიური ლობულური კარცინომა. სხვა პაციენტებში, როგორც წესი, გვხვდება სხვადასხვა მორფოლოგიური ტიპის ინვაზიური სადინრის კარცინომა. ეს ყველაფერი იმაზე მეტყველებს, რომ LCIS უფრო სავარაუდოა, რომ იყოს ინვაზიური კიბოს შემდგომი განვითარების რისკის მაჩვენებელი, ვიდრე პრეინვაზიური დაავადების. ინვაზიური კარცინომის გამოვლენის რისკი იზრდება პაციენტებში, რომელთა ახლო ნათესავებს ჰქონდათ ძუძუს კიბო (ანუ BRCA-1 და BRCA-2 გენების მატარებლები), განსაკუთრებით 40 წლამდე ასაკის ქალებში.

პ. როზენმა აღნიშნა, რომ LCIS-ის მქონე პაციენტებში, ინვაზიური კარცინომის შემდგომი გამოვლენისას, შემთხვევათა სულ მცირე 20%-ში მეტასტაზები ვლინდება რეგიონალურ ლიმფურ კვანძებში. ინვაზიის ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში იღლიის ლიმფური კვანძების მეტასტაზური დაზიანებების სიხშირე არ აღემატება 1-2%-ს. ამ მეტასტაზების აღმოჩენა უფრო სავარაუდოა, რომ ოკულტური ინვაზიის დაუდგენელი ფოკუსის შედეგია.

LCIS ​​მიდრეკილია მკერდის მულტიცენტრული და ორმხრივი ჩართვისკენ. როდესაც LCIS აღმოჩენილია მკერდის ერთი უბნის ბიოფსიაში, ჯირკვლის დანარჩენ ნაწილში სხვა კერების გამოვლენის ალბათობა აღემატება 50%-ს, ხოლო საპირისპირო ჯირკვალში LCIS კერების გამოვლენის ალბათობა უახლოვდება 50%-ს.

ზოგიერთ შემთხვევაში, ინვაზიური კარცინომა გვხვდება ლობულურ კარცინომასთან ერთად in situ. პ.როზენმა ეს კომბინაცია დაარეგისტრირა შემთხვევების 4%-ში. სხვა კვლევებში LCIS-ს თან ახლდა ინვაზიური კარცინომა იმავე სარძევე ჯირკვალში შემთხვევების 11-13%-ში, ხოლო კონტრალატერალურ სარძევე ჯირკვალში 5%-ში. ეს დაკვირვებები მიუთითებს ქირურგიული მასალის საფუძვლიანი, სრული გამოკვლევის აუცილებლობაზე.

LCIS-ის მკურნალობა. LCIS-ის მულტიცენტრული ბუნებისა და სარძევე ჯირკვლის ორმხრივი ჩართვის ალბათობის გათვალისწინებით, ამჟამად ლობულარული კარცინომის მქონე პაციენტების in situ მართვის ორი ვარიანტია: ან უწყვეტი დაკვირვება ან ქირურგიული ჩარევა. მეთვალყურეობის მიზანია ინვაზიური კარცინომის რაც შეიძლება ადრეული დიაგნოსტიკა და ქირურგიულ ჩარევას უფრო პრევენციული და არა სამკურნალო მიზნები აქვს. უფრო მეტიც, ისეთი ეკონომიკური ოპერაციები, როგორიცაა ექსციზიური ბიოფსია ან სექტორული რეზექცია, არ არის წარმატებული, რადგან ინვაზიური კარცინომის შემდგომი განვითარების რისკი იგივე რჩება. ყველაზე ოპტიმალური ოპერაცია ორმხრივი მასტექტომიაა.

ორმხრივი კანქვეშა მასტექტომიის შემოთავაზებული ტექნიკა არ არის მხარდაჭერილი ყველა სპეციალისტის მიერ მკერდის ნარჩენ ქსოვილში ინვაზიური კიბოს განვითარების ალბათობის გამო [14]. ყველაზე მისაღებია ტოტალური მასტექტომია, რასაც მოჰყვება სარძევე ჯირკვლის პლასტიკური რეკონსტრუქცია. აქსილარული ლიმფადენექტომიის აუცილებლობის საკითხი, აქსილარული ლიმფური კვანძების დაზიანების დაბალი რისკის გათვალისწინებით, საკამათო რჩება. თუმცა, I დონის აქსილარული კვანძების მოცილება არ აუარესებს პაციენტების ცხოვრების ხარისხს და შეიძლება ჰქონდეს გარკვეული დიაგნოსტიკური უპირატესობა ოკულტური ინვაზიის შემთხვევაში.

რადიაციული თერაპია და სისტემური მკურნალობა LCIS-ში ინვაზიის ნიშნების არარსებობის შემთხვევაში არ ტარდება, თუმცა ტამოქსიფენით თერაპია დიდი ალბათობით ეფექტური იქნება.ამჟამად იგეგმება ასეთი კვლევები.

თავი 5 სარძევე ჯირკვლის კარცინომა In situ - მორფოლოგიური და კლინიკური პრობლემები

დასკვნა

1. DCIS შედარებით გავრცელებული დაავადებაა. მამოგრაფიის წყალობით, DCIS-ის გამოვლენის მაჩვენებელი სწრაფად იზრდება, განსაკუთრებით არაპალპაციური ფორმების გამო.

2. DCIS-ის ყველა ფორმა არ გადაიქცევა ინვაზიურ კიბოდ, თუმცა, თუ პაციენტი< ки обнаруживается карцинома in situ, то вероятность развития инвазивного рака у нее больше, чем у женщины без DCIS.

3. მაღალი ხარისხის DCIS უფრო აგრესიულია და აქვს უფრო მაღალი ინვაზიური პოტენციალი, ვიდრე დაბალი ხარისხის DCIS.

4. რეგიონალური მეტასტაზების სიხშირე კარცინომა in situ არ აღემატება 1-2%, ამიტომ პაციენტების უმეტესობისთვის ლიმფადენექტომია არასაჭიროა.

5. კარცინომის in situ მკურნალობის წარმატება დამოკიდებულია მკურნალობის ოპტიმალური მოცულობის არჩევანზე, რომელიც ეფუძნება პროგნოზული კრიტერიუმების ფრთხილად შეფასებას და რეციდივის რისკის შეფასებას.

ლიტერატურა

1. სემიგლაზოვი V.F., Vesnin A.G., Moiseenko V.M. ძუძუს კიბოს მინიმალური რაოდენობა. - პეტერბურგი: ჰიპოკრატე, 1992. - 240გვ.

2. Andersen J. A., Schiodt T. სარძევე ჯირკვლის კარცინომის in situ კონცეფციის შესახებ // პათოლი. რეზ. ივარჯიშე. - 1980. - ტ. 166. - გვ 407-414.

2>.Ashikari R., Hajdu S.I., Robbins G.F.სარძევე ჯირკვლის ინტრადუქტალური კარცინომა (1960-1969) // კიბო (ფილად.). - 1971. - ტ. 28. - გვ 1182-1187 წწ.

4. Beahrs O.H., Henson D.E., Hutter R.V.სახელმძღვანელო კიბოს სტადიისთვის//რედ. 4. - Philadel phia: J. B. Lippincott, 1992.-P. 149-154 წწ.

5. BijkerN., Peterse J.L., Duchateau L. და სხვ.სადინრის კარცინომის in situ სარძევე ჯირკვლის კონსერვატიული თერაპიის შემდეგ რეციდივისა და მეტასტაზების რისკის ფაქტორები; Ahalysis of EORTC trial 10853//EJC. - 2000. - ტ. 36. (დანართი 5). - აბსტრ. 120.

6. Bodian C.A., Perzin K.H., Lattes R.ლობულარული ნეოპლაზია: ძუძუს კიბოს გრძელვადიანი რისკი და სხვა ფაქტორებთან კავშირი/ /კიბო (ფილად.). - 1996. - ტ. 78. - გვ.1024-1034 წ.

7. ბრაუნი P.W., Silverman J., Owens E. და სხვ.სარძევე ჯირკვლის ინტრადუქტალური „არაფილტრაციული“ კარცინომა//არქ. Surg. - 1976.-ტ. 111.-პ. 1063-1067 წწ.

8. Carpenter R., Boulter P.S. კუკი ტ., გიბსი ნ.მ.სკრინინგის გამოვლენილი სადინრის კარცინომა ქალის სარძევე ჯირკვლის in situ// ბრიტ. ჯ.სურგი. - 1989. - ტ. 76. - პ. 564-567.

9. Cheatle G.L., Cutler M. მკერდის სიმსივნეები. - ფილადელფია: ჯ.ბ. ლიპინკოტი, 1931 წ.

10. Cornil A.V. Les Tumeurs du Sein.პარიზი: Libraire Germer Bailliere and Company, 1908 წ.

11. Cutull V., Mignotte H., De Lafontan B. და სხვ.შედეგი ადგილობრივი რეციდივის შემდეგ ქალებში სადინრის კარცინომის in situ/ /EJC. - 2000. - ტ. 36 (Suppl. 5). - აბსტრ. 121.

12. დევისი რ.პ., ბეირდ რ.მ. სარძევე ჯირკვლის კიბო ლობულურ კარცინომასთან ერთად in situ: კლინიკოპათოლოგიური მიმოხილვა და მკურნალობის რეკომენდაცია//ამერი. ჯ.სურგი. - 1984. - ტ. 147. - გვ 641-645.

13. Fisher B., Costantino J., Redmond C. და სხვ.ლუმპექტომია ლუმპექტომიასთან და სხივურ თერაპიასთან შედარებით ძუძუს ინტრადუქტალური კიბოს სამკურნალოდ//ნ. ინგლ. ჯ.მედ. - 1993. -ტ.328.-პ. 1581-1586 წწ.

14. ღამე მშვიდობისა J.E., Quagliana J.M., Morton D.L.კანქვეშა მასტექტომიის წარუმატებლობა ძუძუს კიბოს განვითარების თავიდან ასაცილებლად//ჯ. Surg. ონკოლ. - 1984. - ტ. 26. - პ. 198-201.

15. Haagensen CD. სარძევე ჯირკვლის დაავადებები. რედ. 3. - ფილადელფია: W.B. სანდერსი, 1986 წ.

16. ჰეტელექიდის ს., შნიტ ს.ჯ., მოროუ მ., ჰარის ჯ.რ.სადინრის კარცინომის მართვა in situ//Cancer J. Clinic. - 1995. - ტ. 45. - პ. 244-253.

სარძევე ჯირკვლის კიბო

17. Holland R. ახალი ასპექტები და პრობლემები სარძევე ჯირკვლის კიბოს დიაგნოზში/ /თეზისი. ნაიმეგენი. - 1994.-პ. 79-109 წწ.

18. ჰოლანდი რ., ფავერი დ.რ. მთლიანი ორგანოს კვლევები//ინ. SilversteinM.J., რედ. სარძევე ჯირკვლის სადინარის კარცინო in situ. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1997. - გვ. 233-240.

19. Kraus F.T., Neubecker R.D. სარძევე ჯირკვლის პაპილარული სიმსივნეების დიფერენციალური დიაგნოზი// კიბო (ფილად.). - 1962. - ტ. 15. - გვ 444-455.

20. ლაგიოსი მ.დ. სადინარის კარცინომა in situ: კლასიფიკაციის ბიოლოგიური და თერაპიული შედეგები//The Breast J. - 1996. - ტ. 2, N 2. - გვ 32-34.

21. ლაგიოსი მ.დ. სადინარის კარცინომა in situ: დაპირისპირებები დიაგნოზში, ბიოლოგიაში და მკურნალობაში // The Breast J. - 1995. - ტ. 1, N 2. - გვ 68-78.

22. ლაგიოსი მ.დ. სადინრის კარცინომის ჰეტეროგენულობა in situ: ხარისხის და ქვეტიპის ანალიზის კავშირი ადგილობრივ რეციდივთან და ინვაზიური ტრანსფორმაციის რისკთან//კიბოს ასოები. - 1995. -ტ.90. - გვ 97-102.

23. Lagios M.D., Margolin F.R., Westdahl P.R., Rose M.R.მამოგრაფიულად გამოვლენილი სადინარის კარცინომა in situ: ლოკალური რეციდივის სიხშირე ტილექტომიის შემდეგ და ბირთვული ხარისხის პროგნოზული ეფექტი ადგილობრივ რეციდივზე//კიბო (ფილად.). - 1989 წ.-ტ. 63. - გვ 618-624.

24. Lattes R. სარძევე ჯირკვლის ლობულური ნეოპლაზია (ლობულური კარცინომა in situ) - საკამათო კლინიკური მნიშვნელობის ჰისტოლოგიური ერთეული// პათოლი. რეზ. ივარჯიშე. - 1980. - ტ. 166. - გვ 415-429.

25. გვერდი D.L., Kidd T.E., Dupont W.D. და სხვ.სარძევე ჯირკვლის ლობულარული ნეოპლაზია: შემდგომი ინვაზიური კიბოს უფრო მაღალი რისკი პროგნოზირებული უფრო ფართო დაავადებით//ჰუმ პათოლი. - 1991. - ტ.22.- გვ 1232-1239.

26. როზენ პ.პ. აქსილარული ლიმფური კვანძების მეტასტაზები პაციენტებში ფარული არაინვაზიური სარძევე ჯირკვლის კარცინომათ//კიბო (ფილად.). - 1980. - ტ. 46. ​​- გვ. 1289-1306 წწ.

27. როზენ პ.პ. ლობულური კარცინომა in situ და სარძევე ჯირკვლის ინტრადუქტალური კარცინომა//მონოგრ. პათოლი. - 1984. - ტ. 25. - გვ 59-105.

28. Rosen P. P., Braun D. W., Lyngholm B. და სხვ.სარძევე ჯირკვლის ლობულური კარცინომა in situ: იპსილატერალური მასექტომიით და კონტრალატერალური მკერდის ბიოფსიით მკურნალობის წინასწარი შედეგები//კიბო (ფილად.). - 1981. - ტ. 47. - გვ 813-819.

29. Rubio I., Mirza N., Sahin A. და სხვ.ნიმუშის რენტგენოგრაფიის როლი პაციენტში, რომელსაც მკურნალობდა კანის დამზოგავი მასტექტომიით სარძევე ჯირკვლის სადინრის კარცინომის in situ//ASCO. -2000. -რეფერატები CD-ROM-ზე.-აბსტრ. 346.

30. Schwarts G.F., Solin L.J., Olivotto I.A., Ernster V.L.კონსენსუსის კონფერენცია სარძევე ჯირკვლის in situ სადინრის კარცინომის მკურნალობის შესახებ, აპრილი 22-25, 1999//The Breast J. - 2000. - ტ. 6, ნ 1.-პ. 4-13.

31. სილვერშტეინი მ.ს., ლაგიოს მ.დ. რეციდივის პროგნოზირების გამოყენება სარძევე ჯირკვლის DCIS თერაპიის დასაგეგმად//ონკოლოგია. - 1997. - ტ. 11, N. 3. - გვ 393-410.

32. Silverstein M.J., Lagios M.D., Craig P.H. და სხვ.სარძევე ჯირკვლის სადინრის კარცინომის in situ პროგნოზული ინდექსი// კიბო (ფილად.). - 1996. - ტ. 77. - გვ 1167-1174 წწ.

33. სილვერშტეინი მ.ჯ., პოლერი დ.ნ., ვაისმენ ჯ.რ. და სხვ.სარძევე ჯირკვლის სადინარის კარცინომის პროგნოზული კლასიფიკაცია in situ//Lancet. - 1995. - ტ. 345. - გვ 1154-1157 წწ.

თავი 6 ძუძუს კიბოს ქირურგიული მკურნალობა

ჯირკვლები (ისტორია და თანამედროვეობა)

ვ.ფ. სემიგლაზოვი

მკერდის სიმსივნეების შესახებ უძველეს დოკუმენტად (ძვ. წ.) ითვლება ეგვიპტური პაპირუსი, რომელიც ედვინ სმიტმა შეიძინა კარნაკში 1862 წელს. დათარიღებული ძვ.წ. . როგორც გესმით, ყველა პაციენტს უარი ეთქვა მკურნალობაზე, რადგან მათ დაუსვეს "ცივი" (ავთვისებიანი) სიმსივნე.

პირველი ქირურგიული მკურნალობა მიეკუთვნება ბერძენ ექიმს ლეონიდისს, რომელიც ცხოვრობდა ჩვენს წელთაღრიცხვამდე I საუკუნეში. მისი მეთოდი შედგებოდა სარძევე ჯირკვლის დაუბრკოლებელ ნაწილში კანის თავდაპირველი ჭრილობისგან, რასაც მოჰყვა მისი ქსოვილის კაუტერიზაცია სისხლდენის შესაჩერებლად. განმეორებითი ჭრილობები და კაუტერიზაცია გაგრძელდა მანამ, სანამ სარძევე ჯირკვალი არ მოიხსნებოდა ქვედა ქსოვილთან ერთად. ჰიპოკრატე ახსენებს მკერდის სიმსივნეებს, მაგრამ არ ურჩევს ქირურგიულ მკურნალობას. ჰიპოკრატეს შემდეგ ყველაზე დიდი ბერძენი ექიმი იყო გალენი (131-201), სიმსივნეების გაჩენის ჰუმორული თეორიის შემქმნელი, რომელიც არსებობდა თითქმის 1000 წლის განმავლობაში. მან პირველად აღწერა მკერდის სიმსივნის ფორმა

ვ კრაბის სახით, შემოაქვს "კარცინომის" კონცეფცია.

IN არაბული ქვეყნები, დიდი მკურნალი ავიცენა(980-1037), რომელიც მსახურობდა ბაღდადის საავადმყოფოს მთავარ ექიმად, რეკომენდაციას უწევდა რძის დიეტის დაცვას, ასევე "ზედაპირული" სიმსივნეების ამოკვეთას ცხელი რკინით.

IN ევროპა გალენის დროიდან მე-16 საუკუნემდე ვერ მოიძებნებაძუძუს კიბოს ნებისმიერი პროგრესი. შუა საუკუნეებში ამბრუაზ პარე (1510-1590) კვლავ დაუბრუნდა სიმსივნეების ქირურგიული მოცილებას, რომლებიც არ აწყლულებს კანს სარძევე ჯირკვალზე. ის გვირჩევს წყლულოვანი სიმსივნეების მკურნალობას კონსერვატიულად: მალამოების, ძმრის და ტკბილი რძის გამოყენებით. პარემ პირველმა მიიპყრო ყურადღება სარძევე ჯირკვლის პირველად სიმსივნეებსა და აქსილარული რეგიონის გაფართოებას შორის კავშირზე. ვესალიუსმა (1514-1554) იყო პირველი, ვინც გააკრიტიკა გალენის ჰუმორული "თეორია", რეკომენდაცია გაუწია სიმსივნეების ფართო ქირურგიულ ამოკვეთას სისხლძარღვთა ლიგატების გამოყენებით სისხლის დაკარგვის შესამცირებლად. ის ასევე არის „ადამიანის ახალი ანატომიის“ შემქმნელი. ჟან ლუი პეტი (1674-1750) ასევე თვლიდა, რომ სიმსივნის ფართო ამოკვეთა მიზანშეწონილია, მაგრამ კანის მინიმალური მოცილებით და ძუძუს ჯირკვლის შენარჩუნებითაც კი. საჭიროდ ჩათვალა

ვიყენებ იღლიის ლიმფური კვანძების "ფრთხილად" მოცილებას. XVIII საუკუნის ბოლო ნახევარი და XIX საუკუნის პირველი ნახევარი ხასიათდებოდა

აშკარა პესიმიზმი ძუძუს კიბოს ქირურგიული მკურნალობის მიმართ. ცნობილი ფრანგი ექიმი ალექსანდრე მონრო (1773-1859) იუწყება, რომ 60 ძუძუს კიბოთი, რომელსაც ოპერაცია გაუკეთა, მხოლოდ 4 პაციენტია ცოცხალი 2 წლის შემდეგ დაავადების განმეორების გარეშე. პროფესორის გამოქვეყნებულ ლექციაშიც შესამჩნევია ძუძუს კიბოს მკურნალობის არამეცნიერული მიდგომა

ვ Velpeau (1856), რომელმაც შექმნა სარძევე ჯირკვლის კეთილთვისებიანი დაავადებების კლასიფიკაცია. როგორც ველპო, ასევე მისი მრავალი თანამედროვე, გალენის „იუმორული თეორიის“ აშკარა გავლენით, რეკომენდაციას იძლევა პერიოდულად.

სისხლდენა (შავი ნაღვლის გამოყოფა, რომელიც გალენის მიხედვით იწვევს კიბოს), ლეკვების, საფაღარათო საშუალებების და ღებინების გამოყენება ორგანიზმის „გასუფთავებისთვის“. იმ დღეებში სიმსივნის განადგურების მიზნით გამოიყენებოდა მრავალი "სამკურნალო" პრეპარატი: რკინის მარილები, დარიშხანი, თხევადი ვერცხლისწყალი, ტუტე ნივთიერებები, ოქრო (ასევე გამოიყენება სიფილისის სამკურნალოდ), იოდი და ა.შ.

ჯეიმს პეჯიტი (1814-1899), რომელმაც პირველად აღწერა ძუძუს თავისებური სიმსივნური პათოლოგია (მოგვიანებით ძუძუს პაჯტის დაავადებას უწოდეს), ასევე სკეპტიკურად იყო განწყობილი სარძევე ჯირკვლის კიბოს ქირურგიული მკურნალობის შესაძლებლობებთან დაკავშირებით. გარდა ამისა, იმ დღეებში სისხლდენისა და ინფექციური გართულებებისგან პოსტოპერაციული სიკვდილიანობა ევროპის საუკეთესო საავადმყოფოებშიც კი 10%-ს აღწევდა.

100 წლის წინ (1895 წელს) მსოფლიოში ცნობილი ქირურგი უილიამ ჰალსტედი (1852-1923), რომელიც მუშაობდა საავადმყოფოში. ჯონს ჰოპკინსმა გამოაქვეყნა რადიკალური მასტექტომიის მეთოდოლოგია, რომელიც გულისხმობს სარძევე ჯირკვლის, გულმკერდის ძირითადი კუნთის და აქსილარული-სუბკლავიურ-სუბკაპულარული ქსოვილის ამოღებას ერთ ბლოკში. ათი დღის შემდეგ, უილი მაიერმა ნიუ-იორკის მედიცინის აკადემიის შეხვედრაზე წარმოადგინა თითქმის მსგავსი მეთოდოლოგია, რომელიც განსხვავდება მხოლოდ მცირე გულმკერდის კუნთის დამატებით მოცილებაში. შემდგომში, ამ ოპერაციას ეწოდა კლასიკური რადიკალური მასტექტომია, რაც მას უკავშირებდა ძირითადად ჰალსტედის სახელს, რომელმაც ფართო პოპულარიზაცია მოახდინა ახალ ოპერაციას.

ახლა, დროთა განმავლობაში, შეიძლება ითქვას, რომ რადიკალური მასტექტომიის განვითარება იყო შრომატევადი და ხანგრძლივი პროცესი, რომელიც არსებითად დაიწყო პეტიმ 1739 წელს, თეორიულად დასაბუთებული ფრანსუა ლედრანის მიერ (დადგმული გავრცელება) და, შესაძლოა, უილიამ ჰუნდლიმ (თეორია). სიმსივნის გავრცელება ჯანსაღი ქსოვილის მეშვეობით) და ბრწყინვალედ დაასრულა და, რაც მთავარია, ფართოდ განხორციელდა უილიამ ჰალსტედის მიერ 1894 წელს.

IN კლასიკური მასტექტომია არ მოიცავდა სუპრაკლავიკულური და პარასტერნალური ლიმფური კვანძების მოცილებას, თუმცა თავად ჰალსტედი, ვიმსჯელებთ 1907 წლის პუბლიკაციით, ზოგჯერ ამას აკეთებდა, მაგრამ უშედეგოდ.

70 წლის განმავლობაში ჰალსტედის პროცედურა ითვლებოდა ძუძუს კიბოს ქირურგიული მკურნალობის სტანდარტად. 1958 წლიდან დაიწყო ახალი ცნებების შემუშავება - კერძოდ, შეცვლილი რადიკალური ოპერაციები პეიტისა და დაისოიუს მიხედვით მკერდის ძირითადი კუნთის შენარჩუნებით.

IN იმავე წლებში არაერთი მკვლევარი საზღვარგარეთ (ძირითადად ჯ. ურბანი - და ში

სსრკ (S.A. Holdin და L.Yu. Dymarsky)) იწყებენ ძუძუს კიბოს სუპერრადიკალური ოპერაციების ფრთხილად განვითარებას, რომელმაც სსრკ-ში მიიღო სახელწოდება აქსილარული-სტერნალური მასტექტომია Urban-Holdiy-ის მიხედვით. მოგვიანებით საერთაშორისო რანდომიზებული

თავი b ძუძუს კიბოს ქირურგიული მკურნალობა (ისტორია და თანამედროვეობა)

უ. ვერონეზის მიერ ჩატარებულმა კვლევამ არ დაადასტურა საერთო გადარჩენის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება პაციენტებში, რომლებმაც გაიარეს გახანგრძლივებული ოპერაციები კლასიკურ ჰალსტედი მასტექტომიასთან შედარებით (ცხრილები 1.6.1, 1.6.2).

ამ კლინიკური კვლევების შედეგების ყოვლისმომცველი ანალიზის შემდეგ ჭარბობდა უსაფრთხოებისა და შემნახველი ოპერაციების განვითარების ტენდენცია.

ადგილობრივი მკურნალობის (პირველ რიგში ქირურგიული) ოპტიმალური მეთოდების ძიება ორი ძირითადი მიმართულებით მიმდინარეობდა. პირველი და ადრე იყო რეგიონული ლიმფური კვანძების კონკრეტული ჯგუფის ამოკვეთის ღირებულების შეფასება სარძევე ჯირკვლის კიბოს გრძელვადიანი შედეგებისა და პროგნოზისთვის. ეს დაემთხვა ჰალსტედის ცალმხრივ იდეას დაავადების უპირატესად ლიმფოგენური გავრცელების შესახებ. ამ კონცეფციის მართებულობას ეჭვი არ ეპარებოდა, რადგან ჰალსტედის ოპერაციების ფართოდ დანერგვისთანავე მიიღეს ძალიან დამაიმედებელი შედეგები: ადგილობრივი და რეგიონალური რეციდივების მაჩვენებელი 80-დან 26% -მდე შემცირდა.

თუმცა, მაშინაც საგანგაშო იყო, რომ 10-წლიანი გადარჩენის მაჩვენებლები მნიშვნელოვნად არ შეცვლილა (12% ჰალსტედის ოპერაციებით და 9% მისი თანამედროვეების ნაკლებად რადიკალური ოპერაციებით). მრავალი რეტროსპექტული შეფასება, რომელიც დაფუძნებულია ისტორიულ კონტროლზე ან პაციენტთა ჯგუფების ხელოვნურ შერჩევაზე, არ შეიძლება იყოს სამეცნიერო მტკიცებულება ლიმფურ კვანძებზე ზემოქმედების მნიშვნელობის შესახებ გრძელვადიანი მკურნალობის შედეგებისთვის. მხოლოდ კლინიკურ კვლევებს, რომლებიც დაფუძნებულია ქირურგიული ვარიანტების რანდომიზაციაზე და გრძელვადიანი ეფექტის პერსპექტიულ მონიტორინგზე, შეუძლია უზრუნველყოს სრული ინფორმაცია იმის შესახებ, უნდა მოიხსნას თუ არა რეგიონალური ლიმფური კვანძები და მათი რომელი ჯგუფი უნდა მოიხსნას ოპერაციის დროს.

სხვადასხვა ცენტრსა და ქვეყანაში ჩატარებულმა მრავალრიცხოვანმა კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ნებისმიერი ჯგუფის რეგიონალური ლიმფური კვანძების მოცილება ან, პირიქით, შენარჩუნება (აქსილარული, სუბკლავიური, სუპრაკლავიკულური, პარასტერნალური) შეიძლება გავლენა იქონიოს მხოლოდ რეგიონალური რეციდივების სიხშირეზე, მაგრამ რეალურად არ მოქმედებს.

ცხრილი 1.6.1

ძუძუს კიბოს სხვადასხვა ტიპის ოპერაციების ეფექტურობის შესწავლა. გაფართოებული (ღერძულ-სტერნალური) ოპერაციების შედარება ურბან-ჰოლდინის მიხედვით ჰალსტედ-მეიერის ოპერაციასთან

	გარიგების ტიპი				პაციენტების რაოდენობა	ინდექსი
						სულ 5 წელი
						გადარჩენა
	გაფართოებული
	მასტექტომია
	მასტექტომია
	ჰალსტედის მიხედვით
							ცხრილი 1.6J2
		გადარჩენის მაჩვენებლები ჰალსტედისა და "მოდიფიცირებული" რადიკალური ოპერაციების შემდეგ
						პეტი-დაისონის ოპერაციები
	გარიგების ტიპი				პაციენტების რაოდენობა	ინდექსი
						სულ 5 წელი
						გადარჩენა
	მასტექტომია მიერ
	ჰალსტედი
	მასტექტომია მიერ
	პეტი-დაისონი

მკერდი მრგვალი

გადარჩენის მაჩვენებლები (არც 5 წელი და არც 10 წელი). ანალოგიურად, ლიმფური კვანძების დამატებითი ადგილობრივი მკურნალობა რადიაციული თერაპიით არსებითად არ ახდენს გავლენას გრძელვადიანი მკურნალობის შედეგებზე, როგორც ეს იზომება გადარჩენის მაჩვენებლებით.

მამოგრაფიული სკრინინგის მიღწევების წყალობით (სადაც იგი ფართოდ გამოიყენება) და ძუძუს კიბოს ადრეულ დიაგნოზში გარკვეული წარმატებების წყალობით, სარძევე ჯირკვლის ქირურგიის ფარგლები შემცირდა კვადრანტექტომიამდე ან თუნდაც სექტორულ რეზექციამდე (ყოველ შემთხვევაში, პაციენტებში, რომელთა სიმსივნეები არ აღემატება 3 სმ ზომას. დიამეტრი). ონკოლოგიური ქირურგიის ეს ორგანოშემანარჩუნებელი მიმართულება ბოლო წლებამდე არ ეხებოდა ქირურგიული ჩარევის ბუნებას და ფარგლებს მეტასტაზების რეგიონალურ ლიმფურ კოლექტორებზე (აქსილარულ-სუბკლავური და პარასტერნალური ზონები). დიდწილად, ქირურგიული ტაქტიკის ცვლილება ინტერვენციის შევიწროებისა და სარძევე ჯირკვლის უმეტესი ნაწილის შენარჩუნებისკენ დაკავშირებულია ონკოლოგების მიერ მკერდის კიბოს ბიოლოგიური სისტემური მოდელის B. Fisher-ის უფრო ფართო აღქმასთან და, შესაბამისად, მექანიკური ”უარყოფით. ცენტრიდანული” მოდელი

IN. ჰალსტედი და მისი წინამორბედები ძუძუს კიბოს თანდათანობით გავრცელების შესახებ.

თან ბ.ფიშერის აზრით, ადგილობრივი მკურნალობის ტიპი და მოცულობა (ოპერაციის ტიპი + სხივური თერაპია) არ თამაშობს წამყვან როლს ლატენტური სისტემური დაავადების საბოლოო შედეგში, თუნდაც პირველადი ინვაზიური სიმსივნის მინიმალური ზომით. მართლაც, ძუძუს კიბოს მქონე პაციენტებში ნაადრევი სიკვდილის მთავარი მიზეზი არის სიმსივნის შორეული მეტასტაზები და არა დაავადების ადგილობრივი რეციდივი, რაც ასევე შედარებით იშვიათია (არაუმეტეს 20%), თუნდაც III სტადიის კიბოს დროს. გრძელვადიანი შემდგომი დაკვირვება(20-25 წელი) პაციენტების „რადიკალური“ მკურნალობის შემდეგ დადგინდა, რომ ძუძუს კიბოს ოპერაციული ფორმების მქონე პაციენტების 70-85%-ში სიკვდილის მიზეზი სიმსივნის შორეული მეტასტაზებია.

ამიტომ, ალოგიკური იქნებოდა, თუ ონკოლოგები მიიღებდნენ ფიშერის სისტემური მოდელის მხოლოდ ერთ მხარეს, ამცირებდნენ ამოღებული მკერდის ქსოვილის მოცულობას სექტორულ რეზექციამდე და არანაირად არ რეაგირებდნენ ტაქტიკური მიდგომების შეცვლის მიზანშეწონილობაზე ლიმფური კვანძების მოცილებასთან დაკავშირებით. რეგიონალური მეტასტაზების სხვადასხვა დონისა და სფეროს. გაირკვა, რომ ბევრმა ონკოლოგიურმა დაწესებულებამ მიიღო ფიშერის კონცეფციის მხოლოდ ნაწილი სისტემური (ქიმიო-ჰორმონალური) დამხმარე მკურნალობის აუცილებლობისა და ორგანო-კონსერვატორული ოპერაციების დასაშვებობასთან დაკავშირებით, და რჩებოდა ჰალსტედის პოზიციაზე რეგიონული ლიმფური კვანძების მოცილების მოცულობასა და დონესთან დაკავშირებით. .

„კლასიკური“ მიდგომის (ანუ მეტასტაზების რეგიონალური უბნების სრული მოცილება) მომხრეები მასში ხედავენ არა მხოლოდ თერაპიულ ეფექტს (რეგიონალური რეციდივის პრევენცია), არამედ პროგნოზული ინფორმაციის მიღების მთავარ გზას (N0-დან N3-მდე), რაც არის. მნიშვნელოვანი კრიტერიუმი შემდგომი ადიუვანტური ქიმიოთერაპიის, ჰორმონოთერაპიისა და რადიაციული მკურნალობის დაგეგმვისას. მეორე მხრივ, ირკვევა, რომ მიუხედავად იმისა, ლიმფური კვანძები მეტასტაზურია (N+) თუ არა (N0), ტარდება იგივე ქირურგიული პროცედურა, რომელიც ასევე მრავალი პაციენტის დასახიჩრებელი პროცედურაა, რაც აშკარად ზრდის ფუნქციონალურ რაოდენობას. დარღვევები, ზედა კიდურის შეშუპება და ა.შ. .

არსებობს თუ არა სანდო პროგნოზული კრიტერიუმები, რომლებიც განსაზღვრავენ რეგიონალური მეტასტაზების ალბათობას? მთავარი მახასიათებელი რჩება პირველადი სიმსივნის ზომა. სხვადასხვა მონაცემებით, რეგიონული მეტასტაზების სიხშირე მინიმალური სიმსივნეებითაც კი (1 სმ-ზე ნაკლები) მერყეობს 10-დან 24%-მდე. ამდენად, რეგიონალური მეტასტაზების საფრთხე კლინიკურად არა პალპაციური ლიმფური კვანძებითაც კი (N0) საკმაოდ რეალურია. სწორედ ამიტომ გაჩნდა არაერთი მეთოდი რეგიონული ლიმფური სისტემის მდგომარეობის უფრო ზუსტი წინასაოპერაციო და სუბოპერაციული განსაზღვრისთვის.

კვანძები: პირდაპირი და არაპირდაპირი ლიმფოსინტიგრაფია, ფერადი ლიმფოექოგრაფია, სუბოპერაციული სკინტიგრაფია საოპერაციო რადიოზონდით, ფერადი ლიმფოგრაფია rhin-ით და ლიმფური კოლექტორების სხვა საღებავებით. არსებული პრონოზური ფაქტორები (სიმსივნური ზომა, რეცეპტორის სტატუსი, HER2/neu) აღმოჩნდა არასანდო კრიტერიუმები. განსაზღვრავს რეგიონული ლიმფური კვანძების სტატუსს, HER2/neu-ს არსებობას) და ნაკლებად განსხვავდება pNO-ს მქონე სიმსივნეებში pN 1-ის სიმსივნეებისგან. უდავოდ, ეს უკიდურესი პოზიციაა.

ინგლისური ზედსართავი სახელი "სენტინელი" ჩვეულებრივ ითარგმნება როგორც "სენტინელი", რაც გულისხმობს ამ ლიმფური კვანძების დამცავ როლს ლიმფური კოლექტორების მეშვეობით კიბოს უჯრედების გავრცელების პრევენციაში. ეს გარკვეულწილად შეესაბამება ჰალსტედის ძუძუს კიბოს მექანიკური „ცენტრიფუგული“ მოდელის ძირითად პრინციპებს კიბოს და ლიმფური კოლექტორების ეტაპობრივი გავრცელების შესახებ, როგორც „სენტინელური“ ბასტიონები ამ გზაზე. მართლაც, მეთვალყურე ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზების არარსებობის შემთხვევაში, სხვა ლიმფურ კვანძებში მათი არსებობის ალბათობა დაბალია. მაგრამ პრინციპში, ისინი შეიძლება იყოს სხვა კოლექციონერებშიც (პარასტერნალი და ა.შ.). ამ თვალსაზრისით, ჩვენი აზრით, უფრო ზუსტია ზედსართავი სახელის "სენტინელის" კიდევ ერთი თარგმანი - სიგნალი. პირიქით, ეს არის რეგიონალური კეთილდღეობის (pNO) ან, პირიქით, კეთილდღეობის (pNl) სიგნალები.

სენტინელი ლიმფური კვანძების იდენტიფიცირების ორი გზა არსებობს. კონტრასტ-ვიზუალური მეთოდით სიმსივნის გვერდით შეჰყავთ სპეციალური საღებავი - იზოსულფანის ლურჯის 1%-იანი ხსნარი (ლიმფაზურინი). ხდება ლიმფური კვანძების შეღებვა და ქირურგიული ჩარევის დროს ვიზუალურად იდენტიფიცირებულია სენტინელი ლიმფური კვანძები. იზოტოპთან ასოცირებული მეთოდით იზოტოპური პრეპარატი (Nanocoll) კანქვეშ შეჰყავთ სიმსივნის მახლობლად ოპერაციის წინა დღეს. ლიმფოსინტიგრაფიით აღინიშნება კანზე ყველაზე მაღალი გ-აქტივობის ადგილი (ცხელი წერტილი), როგორც სენტინალური ლიმფური კვანძის პროექცია. ქირურგიული ჩარევის დროს გამოიყენება ხელის გ-დეტექტორი, რათა ხელი შეუწყოს სენტინელური ლიმფური კვანძის აღმოჩენასა და გაკვეთას.

მკერდი მრგვალი

შეზღუდული (მკერდის შემანარჩუნებელი) ოპერაცია, რომელიც დამატებულია სხივური თერაპიით, არის მასტექტომიის უსაფრთხო ალტერნატივა, როდესაც სწორად არის შერჩეული ძუძუს კიბოს ადრეული ფორმების მქონე პაციენტებისთვის. მრავალრიცხოვანმა რანდომიზებულმა პერსპექტიულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ძუძუს შემანარჩუნებელი მკურნალობის შემდეგ გადარჩენის მაჩვენებელი იგივეა, რაც მასტექტომიის შემდეგ. თუმცა, ლოკალურ-რეგიონული კონტროლი რჩება „გაზრდილი ინტერესის სფეროდ“ ონკოლოგებისთვის, ვინაიდან რეციდივის რისკი ვრცელდება პირველადი მკურნალობის დასრულებიდან 10 წლიან პერიოდზე. სარძევე ჯირკვალში ადგილობრივი რეციდივების სიხშირე სარძევე ჯირკვალში I სტადიის მქონე პაციენტებში დაკვირვების 5 წლის განმავლობაში 5-დან 10%-მდე მერყეობს და 10 წლის შემდეგ აღწევს 20-25%-ს.

ამცირებს თუ არა ამ საფრთხეს პოსტოპერაციული სხივური თერაპია? უფრო მეტიც, აშშ-ს კიბოს რეესტრის მიხედვით, 1996 წლის NCI-SEER3a პროგრამამ იტყობინება, რომ ძუძუს კიბოს მქონე პაციენტების დაახლოებით 30%-ს, რომლებიც გადიან ორგანოს შემანარჩუნებელ ოპერაციებს, არ იღებდნენ სხივურ თერაპიას, ხოლო 75 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებს შორის, 60%-ს არ მიუღია. მიიღეთ რადიაციული თერაპია.

ჩვენი კლინიკური კვლევა (ცხრილები 1.6.3, 1.6.4), ჩატარებული 1985 წლიდან 1996 წლამდე, მოიცავდა 360 პაციენტს T1-2N0M0 სარძევე ჯირკვლის კიბოთი (პირველადი სიმსივნე).<2 см). Больные подверга­ лись секторальной резекции, отступя от края опухоли, как минимум, на 10 мм, и под­ мышечной диссекции до III уровня. После операции, в соответствии с рандомизацией, формировалось две группы: 1-я группа больных, получавших лучевую терапию на мо­ лочную железу (171 больная), и 2-я группа больных, не получавших послеоперацион­ ной лучевой терапии (контроль). Больные с мультицентрическими опухолями (опухо1ЛИ .

ცხრილი 1.63

გადარჩენის მაჩვენებლები პეტი-დაისონის ოპერაციისა და ორგანოების შემნახველი მკურნალობის შემდეგ

გარიგების ტიპი			პაციენტების რაოდენობა	ინდექსი
				სულ 5 წელი
				გადარჩენა
ოპერაცია პეიტი + ადიუვანტი
ქიმიოთერაპია + ტამოქსიფენი
ორგანოშემანარჩუნებელი ოპერაცია +								სულ 5 წელი
				გადარჩენა
ორგანოშემანარჩუნებელი ოპერაცია +
რადიაციული თერაპია
ორგანოს შემანარჩუნებელი ქირურგია

ვ სხვა კვადრატებს) ჩაუტარდათ მოდიფიცირებული მასტექტომია და არ იყო ჩართული კვლევაში. რადიაციული თერაპია ჩატარდა Rocus აპარატის გამოყენებით (SD 50 Gy, ფრაქციაცია 2 Gy, 5 ფრაქცია კვირაში). დამატებითი 10 Gy მიიტანეს სიმსივნის საწოლში 5 ფრაქციაში. პაციენტთა 4,6%-შიპირველ ჯგუფს და მე-2 ჯგუფის პაციენტების 10%-ს განუვითარდა რეციდივი ქირურგიულ მიდამოში. სხვა კვადრატებში რეციდივი ასევე ნაკლებად სავარაუდო იყო

ვ სხივური თერაპიის მქონე ჯგუფი (1.1% 4.7%-ის წინააღმდეგ). საშუალოდ 67,9 თვის შემდგომი პერიოდის განმავლობაში (დიაპაზონი 18-დან 144 თვემდე), შორეული მეტასტაზები გამოვლინდა პაციენტების 5,2%-ში.ჯგუფი 1 (სხივური თერაპიით) და 7.4% კონტროლში (p=0.067). ზოგად ჯგუფში დაავადების ადგილობრივი რეციდივი გამოვლინდა 27 პაციენტში (6.5%). უფრო მეტიც, მათგან 22.2%-ს შემდგომ განუვითარდა სიმსივნის შორეული მეტასტაზები, იმ პაციენტების 5.1%-ის წინააღმდეგ, რომლებსაც დაავადების ადგილობრივი რეციდივი არ ჰქონდათ (პ.<0,05). Это исследование показало, что возникновение ме­ стного рецидива заболевания после органосохраняющего лечения, несомненно, ассо­ циируется с увеличенным риском развития отдаленного рецидива. Применение после­ операционной лучевой терапии явно улучшает местный контроль заболевания. Остается, однако, неясным значение лучевой терапии для «дистанционного» контроля (т.е. отдаленного метастазирования) при столь ранних стадиях РМЖ и относительно непродолжительных сроках наблюдения (5-7 лет).

IN მილანის ცნობილმა კვლევამ ორი "კონსერვატიული" სტრატეგიის - QUART (კვადრანტექტომია + გარე სხივური სხივური თერაპია) და TART (სიმსივნური ამოკვეთა + გარე სხივური სხივური თერაპია, ინტერსტიციული "გამაძლიერებელი" თერაპია 192/Ir იმპლანტაციით), მიიღო მნიშვნელოვანი (p.<0,0001) отличие частоты рецидивов в молоч­ ной железе через 10 лет наблюдения (7,4% против 18,6%). Однако не выявлено зна­ чимых различий между группами с разным объемом и интенсивностью местного лече­ ния в частоте отдаленного метастазирования и показателях общей выживаемости.

IN უდიდესმა რანდომიზებულმა კვლევამ NSABP [15] აჩვენა, რომ ადგილობრივი რეციდივების სიხშირის მკაფიო ზრდით პაციენტების ჯგუფში, რომლებიც იტარებდნენ ერთ „კონსერვატიულ“ ქირურგიულ ჩარევას, გადარჩენის საერთო მაჩვენებლები მნიშვნელოვნად არ განსხვავდებოდა რადიაციული თერაპიის მქონე პაციენტებში დაფიქსირებულისგან და მასტექტომიის შემდეგაც კი.

როგორც ჩანს, მცირე, „ლოკალიზებული“ სიმსივნეებისთვის ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზების გარეშე, ადგილობრივი მკურნალობის მოცულობა და ინტენსივობა არ არის ისეთი კრიტიკული პაციენტის გადარჩენისთვის, როგორც ძუძუს კიბოს უფრო ადგილობრივ-რეგიონალურად მოწინავე სტადიებისთვის. და მაინც, კლინიკური კვლევების ანალიზი არ გვაძლევს საშუალებას გამოვყოთ განსაკუთრებით ხელსაყრელი პროგნოზის მქონე პაციენტების ქვეჯგუფი (არ გამოვრიცხავთ სადინრის კარცინომასაც კი in situ), სადაც ის უსაფრთხო იქნება (ლოკალური კონტროლის ხარისხის თვალსაზრისით. ) პოსტოპერაციული სხივური თერაპიაზე უარის თქმა.

იმისდა მიუხედავად, რომ ძუძუს კიბოს კონსერვატიული მკურნალობა ყოველდღიურად იძენს ახალ პოზიციებს, რჩება მთელი რიგი გადაუჭრელი პრობლემები, კერძოდ, ამოღებული მკერდის ნიმუშის ქირურგიული კიდეების „სისუფთავის“ საკითხი ჩატარებისას.

ორგანოების შემანარჩუნებელი მკურნალობა. დღეისათვის გამოქვეყნებული კვლევების მხოლოდ შედარებით მცირე რაოდენობამ, რომლებიც იკვლევს ზღვრის სტატუსის ეფექტს ლოკალური რეციდივის შემდგომ რისკზე სარძევე ჯირკვლის კიბოს ორგანო-კონსერვატორული მკურნალობის დროს, გამოავლინა მნიშვნელოვანი ეფექტი (p.<0,05) статуса краев на его разви­ тие в сохраненной железе. В других же работах , где также рассматривалась эта проблема, данную тенденцию выявить не удалось. Однако считается предпочтитель­ ным, что больные с «чистыми» хирургическими краями все же ассоциируются с более низким уровнем развития рецидива в сохраненной молочной железе. Это особенно относится к пациенткам, имеющим опухоль, которая содержит Е1С(+)-компонент. С другой стороны, в 50% случаев при выполнении реэксцизии у больных с «позитив­ ными» краями удается найти остаточную резидуальную опухоль. В то же время жен­ щины, у которых в краях резекции обнаружен даже одиночный микроскопически «по­ зитивный» край, уже имеют повышенный риск развития рецидива в дальнейшем, и дан­ ной категории больных настоятельно рекомендуется реиссечение краев послеопера­ ционной раны. The Joint Center for Radiation Therapy в Бостоне установил взаимосвязь между размером эксцизии, Е1С(+)-компонентом опухоли и последующим риском раз­ вития рецидива в сохраненной молочной железе. У пациенток, опухоль которых не содержала EIC-компонента, размер резекции не коррелировал с последующим риском развития рецидива, как для опухолей, относящихся к категории Т1, так и Т2. В то же время было выявлено 3-4-кратное увеличение риска развития рецидива у женщин, имеющих Е1С(+)-опухоли, которые подверглись «малой» резекции по сравнению с той же категорией больных, у которых объем оперативного вмешательства был расширен до большой резекции. Таким образом, пациентки, имеющие Е1С(+)-опухоли, на сегод­ ня относятся к группе риска развития рецидива в сохраненной молочной железе, осо­ бенно, когда края резекции «неизвестные» (т.е. не осмотрены патоморфологом).

მეორეს მხრივ, ამტკიცებენ, რომ E1C(+) სიმსივნეებს გაცილებით დიდი ალბათობით აქვთ სიმსივნის მიკროფოკუსი დარჩენილ მკერდის ქსოვილში, ძირითადად ინვაზიური (ანუ კარცინომა in situ) და უფრო დიდი მანძილით პირველადი სიმსივნური კვანძიდან, ვიდრე EIC. - ნეგატიური სიმსივნეები. ეს მიუთითებს, რომ სიმსივნე მულტიცენტრულია, რაც კონსერვატიული მკურნალობის უკუჩვენებაა. როგორც ცნობილია, მულტიფოკალურობა არის ორგანოშემნახველი მკურნალობის შედარებითი უკუჩვენება, ვინაიდან ყველა კერა ამოღებულია ერთ სექტორში. ამიტომ, მიკროსკოპული მულტიცენტრული დაავადების ან ნარჩენი სიმსივნის არსებობა სარძევე ჯირკვლის დარჩენილ ნაწილში არის ძირითადი არგუმენტი დამხმარე რადიაციული თერაპიისთვის შეზღუდული ოპერაციის შემდეგ.

ბოლო კვლევებმა აჩვენა, რომ მულტიცენტრული კიბოს რისკი იზრდება ასაკის მატებასთან ერთად; მათ სიმსივნეებში ჭარბობს E1C(+) კომპონენტი. "ახალგაზრდა" ასაკის მნიშვნელობა, როგორც პროგნოზული ფაქტორი ძუძუს კიბოს ადრეულ სტადიებზე რეციდივისთვის, ჯერ კიდევ ფართოდ განიხილება, როდესაც კონსერვატიული მკურნალობის ჩატარება.თერაპია. დღემდე არ არსებობს ზუსტი ახსნა მკერდის რეციდივის გაზრდილი რისკის შესახებ ახალგაზრდა ქალებში, რომლებიც გადიან კონსერვატიულ მკურნალობას.

ასევე მნიშვნელოვანი პროგნოზული ფაქტორი რეციდივის განვითარებისთვის არის სიმსივნის ავთვისებიანობის ხარისხი ბლუმ-რიჩარდსონის მიხედვით. I ან II ხარისხის სიმსივნის მქონე ქალებში ადგილობრივი რეციდივი ვითარდება მხოლოდ 5%-ში პირველი 5 წლის განმავლობაში, მესამე ხარისხის სიმსივნის მქონე ქალების 10%-თან შედარებით.

ამჟამად მრავალი მცდელობა გაკეთდა თავდაპირველი მკურნალობის დროს სარძევე ჯირკვლის კიბოს პროგნოზის შესაფასებლად საიმედო მეთოდის იდენტიფიცირებისთვის. EORTC-მა აღიარა შემდეგი ძირითადი რისკის ფაქტორები:

თავი 6 ძუძუს კიბოს ქირურგიული მკურნალობა (ისტორია და თანამედროვეობა)

1. i პაციენტების ასაკი. სიმსივნის ზომა,

3 ("MIL (ლიმფური კვანძები.

4. სიმსივნის ავთვისებიანობის ხარისხი მიხედვითბლუმ-რიჩარდსონი.

5. სიმსივნის ER სტატუსი.

ძირითადი რისკ-ფაქტორების სხვადასხვა კომბინაციებზე დაყრდნობით, ნოტინჰემის პროგნოზის გემბანს, მისი გამოყენებით, შეუძლია განსაზღვროს, ერთი მხრივ, დაბალი რისკის ჯგუფი, სადაც 15-წლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი 80%-ია, მეორეს მხრივ, მაღალი. -რისკის ჯგუფი, რომელსაც აქვს 15- ზაფხულში ჩაყვინთვის მაჩვენებელი 13%-მდე იკლებს.

დანიურმა ჯგუფმა (DBGC) განსაზღვრა რისკის ჯგუფი "პოსტმენოპაუზის" ქალებში სიმსივნის ზომისა და ლიმფური კვანძის სტატუსის მიხედვით. DBCG პროტოკოლების 3 თაობის საფუძველზე, გამოვლინდა "დაბალი რისკის" ჯგუფი "პოსტმენოპაუზის" ქალებისთვის:

1. ინვაზიური სადინრის კარცინომა.

2. ასაკი 50-დან 69 წლამდე.

3. სიმსივნის ზომა არის 20 მმ ან ნაკლები.

სიმსივნის ავთვისებიანობის 4.1 ხარისხი ბლუმ-რიჩარდსონის მიხედვით.

5. ლიმფური კვანძის უარყოფითი მდგომარეობა.

6. არ არის შეჭრა სისხლსა და ლიმფურ გემებში.

ამრიგად, დიდი რანდომიზებული კვლევების წარმოდგენილი მონაცემები მიუთითებს, რომ სარძევე ჯირკვლის კიბოს კონსერვატიული მკურნალობა (შერჩევის შესაბამისი წესების დაცვით) არა მხოლოდ ეფექტურობით არ ჩამოუვარდება უფრო ფართო ქირურგიულ ჩარევებს (კერძოდ, მასტექტომიას), არამედ აქვს აშკარა უპირატესობა მათზე. როგორ არ ახლავს მას ასეთი გამოხატული ფსიქიკური ტრავმა, ზედა კიდურის ფუნქციური არასრულფასოვნება და ესთეტიკური დანაკარგები. სარძევე ჯირკვლის შენარჩუნების უნარი ძუძუს კიბოს მკურნალობის დროს ყველაზე დიდი მიღწევაა გლობალურ კლინიკურ ონკოლოგიაში.

დასკვნა

მკურნალობის შედეგების შეფასებისას ყველა ათასწლეულების ხელმისაწვდომ ისტორიულ დოკუმენტებზე დაყრდნობით, შეგვიძლია ვთქვათ, რომ ის ფაქტობრივად არაეფექტური იყო და, როგორც წესი, სიმპტომატური ხასიათის იყო, ე.ი. მიზნად ისახავდა ტანჯვის შემსუბუქებას (ტკივილების შემცირებას, სიმსივნური წყლულების მკურნალობას), მაგრამ არ ახანგრძლივა ავადმყოფის სიცოცხლე. და მხოლოდ მე-19 საუკუნის ბოლოს იყო გარკვეული პროგრესი, როდესაც ჰალსტედმა, კიბოს ძირითადად ლიმფოგენური გავრცელების იდეის საფუძველზე, დაიწყო არა მხოლოდ სარძევე ჯირკვლის, არამედ გულმკერდის ძირითადი კუნთის ამოღება. მიზანია გარანტირებული ამოკვეთა იღლიის და სუბკლავის ლიმფური კვანძების, რომლებიც ხშირად განიცდიან მეტასტაზურ სიმსივნეებს. სარძევე ჯირკვლის კიბოს მკურნალობის შედეგებში შესამჩნევი პროგრესი დიდწილად ასოცირდება დაავადების ბუნების შესახებ შეხედულებების ევოლუციასთან ჰალსტედის მექანიკური „ცენტრიფუგული“ მოდელიდან ფიშერის ბიოლოგიურ „სისტემების“ მოდელამდე. ძირითადი კომპონენტი, რომელიც უზრუნველყოფდა რიგ ქვეყნებში ძუძუს კიბოსგან სიკვდილიანობის შემცირებას, იყო ტოტალური მამოგრაფიული სკრინინგი. მთლიანი მამოგრაფიული სკრინინგის დემოგრაფიული შედეგების ხანგრძლივმა ანალიზმა შესაძლებელი გახადა ფიშერის ბიოლოგიური ჰიპოთეზის გარკვევა. სკრინინგმა ასევე გადამწყვეტი როლი ითამაშა მკურნალობის ქირურგიულ პრინციპებში, როგორც სარძევე ჯირკვალზე (სექტორულ რეზექციამდე) და რეგიონული მეტასტაზების უბნებზე ჩარევის მოცულობის საგრძნობლად შემცირების მიმართულებით (მხოლოდ სენტინელური ლიმფური კვანძების მოცილება N0-ში).

5. სემიგლაზოვი ვ.ფ., ნურგაზიევი კ.შ., არზუმანოვი ა.ს.სარძევე ჯირკვლის სიმსივნეები (მკურნალობა და პრევენცია). - ალმათი, 2001. - 345გვ.

6. Holdin S.A., Dymarsky L.Yu.გაფართოებული რადიკალური ოპერაციები ძუძუს კიბოსთვის. - ლ.: მედიცინა, 1975. - 232გვ.

l.AlbertiniJJ., Sokh S, Eatman T. და სხვ.ლიმფური რუქა და სენტინელური კვანძის ბიოფსია ძუძუს კიბოს მქონე პაციენტში // პროკ. ამერ. სოც. კლინი. ონკოლ. - 1995. - ტ. 14. - პ.ა. 99.

8. Ariel I., Cleary J. ძუძუს კიბო. დიაგნოსტიკა და მკურნალობა. - New York: McGraw-Hill Book Co., 1987.-P. 577.

9. Breasted J. Edwin Smith ქირურგიული პაპირუსი. - Chicago: University of Chicago Press, 1930.-ტ. 1,-პ. 363-463 წწ.

10. ბლენდი კ.ი., კოულანდი ე.მ. მკერდი. - ფილადელფია: W.B.Saunders Co., 1991. - გვ. 1128.

11. ბლიჩერტ-ტოფტი მ.ა. დანიის რანდომიზებული კვლევა, რომელიც ადარებს სარძევე ჯირკვლის კონსერვაციას მასტექტომიასთან სარძევე ჯირკვლის კარცინომაში // ბრიტ. J. კირჩხიბი. - 1990. - ტ. 62. - გვ 12-15.

12. Cataliotti L., Distante V., RontiniM. და სხვ. აქსილარული დისექციის როლი სარძევე ჯირკვლის კარცინომაში // ქირ. იტალ. - 1995 წ.-ტ. 47. - გვ 23-31.

13. დონეგან ვ.ლ., სპრეტ ჯ.ს. ძუძუს კიბო. - ლონდონი.: W.B. Saunders Co, 1995. - გვ. 860.

14. ფარდონ ჯ.რ. მკერდის ქირურგია. - ლონდონი: W.D.Saunders Co, 2001. - გვ. 301.

15. Fisher B. რანდომიზებული კლინიკური კვლევის ხუთწლიანი შედეგები, რომელიც ადარებს მთლიან მასტექტომიას და სეგმენტურ მასტექტომიასან რადიაციის გარეშე სარძევე ჯირკვლის კიბოს სამკურნალოდ // New Engl. ჯ.მედ. - 1985. - ტ. 312. - გვ 665.

16. Giuliano A.E., Kirgan D.M., Guenther J.M., Morton D.L. ლიმფური რუქა და სენტინელური ლიმფადენექტომია ძუძუს კიბოსთვის // ენ. Surg. - 1994. - ტ. 220. - პ. 391-401.

17. Giuliano A.E., Jones R.C., Brennan M. et al. სენტინელ ლიმფადენექტომია სარძევე ჯირკვლის კიბოს დროს // J. Clin. ონკოლ. - 1997. - ტ. 15. - პ. 2345-2350.

18. ჰაგენსენი სარძევე ჯირკვლის დაავადებით. - ფილადელფია: P.A. სანდერსი, 1986 წ.

19. Halsted W.S. 1889 წლის ივნისიდან 1894 წლის იანვრამდე ჯონს ჰოპკინსის საავადმყოფოში ჩატარებული სარძევე ჯირკვლის კიბოს განკურნების ოპერაციების შედეგი // Johns Hopkins Hosp Bull. - 1895. -ტ.4.-პ. 297.

20. Halsted W.S. სარძევე ჯირკვლის გარკვეული ადენოკარცინომის კლინიკური და ჰისტოლოგიური შესწავლა// Ann Surg. - 1898. - ტ. 28. - გვ 557.

21. Patey D.H., Dyson W.H. სარძევე ჯირკვლის კარცინომის პროგნოზი ჩატარებული ტიპის ოპერაციის მიხედვით // ბრიტ. J. კირჩხიბი. - 1948. - ტ. 2. - პ. 7-13.

22. სემიგლაზოვი V.F., Topuzov E.E., Bavli J.L. და სხვ. პირველადი (ნეოადიუვანტური) ქიმიოთერაპია და რადიოთერაპია მხოლოდ პირველად რადიოთერაპიასთან შედარებით სტადიაშიპ-შა ძუძუს კიბო // ენ. ონკოლ. - 1994. - ტ. 5. - გვ 591-595 წ.

23. Urban J.A., Baker H.W. რადიკალური მასტექტომია სარძევე ჯირკვლის შიდა ლიმტის ჯაჭვის ბლოკური რეზექციის უწყვეტობით // კიბო (ფილად.). - 1952. - ტ. 5. - პ. 992-1008.

24. Van der Veen H., Hoekstra O.S., Paul M.A. და სხვ.გამა ზონდით მართული სენტინელური კვანძის ბიოფსი, მელანომის მქონე პაციენტების შესარჩევად ლიმფადენექტომიისთვის // ბრიტ. ჯ.სურგი. - 1994. - ტ. 81. - გვ 1769-1770 წწ.

25. Veronesi U. ძუძუს კიბოს კონსერვატიული მკურნალობა. - New Dehly, 19S8. -პ. 164-170.

26. ვერონესი უ., პაგანელი გ., გალიმბერტი ვ. და სხვ. Sentinel კვანძის ბიოფსია თავიდან აცილების მიზნით axillary dissection ძუძუს კიბოს კლინიკურად უარყოფითი ლიმფური კვანძების // Lancet. - 1997 წ.-ტ. 349. - გვ 18641867.

3032 0

Ზოგადი ინფორმაცია

ლობულური კარცინომა in situ (LC in situ)

ლობულური კარცინომა (LC) in situ შეიცავს 1% სიცოცხლის განმავლობაში ძუძუს ორმხრივი კიბოს განვითარების რისკს.

DR in situ არის პოტენციური წინამორბედი ძუძუს კიბოს ინფილტრაციისთვის უჩვეულო გარემოში (პლეომორფული ლობულური კარცინომა in situ).

ზოგადად მიღებული მიდგომა არის მეთვალყურეობა უწყვეტი კლინიკური და რენტგენოგრაფიული კვლევების მეშვეობით.

ორმხრივი პროფილაქტიკური მასტექტომია, როგორც ჩანს, ქირურგიული ალტერნატივაა; მემკვიდრეობითმა ფაქტორებმა შეიძლება გავლენა მოახდინოს ამ არჩევანზე. ცალმხრივი მასტექტომია არ გამოიყენება DR in situ-სთვის.

ტამოქსიფენით ან რალოქსიფენით ქიმიოპროფილაქტიკამ შეიძლება შეამციროს ძუძუს კიბოს შემდგომი შემთხვევები 50%-ით ან მეტით.

რადიაციული თერაპია და აქსილარული ლიმფადენექტომია არ აქვს როლი ლობულარული კარცინომის მქონე პაციენტების მკურნალობაში ან დიაგნოზში in situ.

სადინარის კარცინომა in situ

უმეტეს შემთხვევაში სადინრის კარცინომა (DC) in situ გამოვლენილია მამოგრაფიულად, როგორც მიკროკალციფიკაციების ერთობლიობა, მაგრამ მიკროკალციფიკაციების მოცულობამ შეიძლება გამოიწვიოს დაზიანების სიმძიმის არასაკმარისი შეფასება.

სტერეოტაქსიური ბირთვის ბიოფსია არის უპირატესი დიაგნოსტიკური მეთოდი მამოგრაფიით გამოვლენილი არაპალპაციური დაზიანებებისთვის.

ტოტალური მასტექტომია (TM)ითვლება საბოლოო მკურნალობად შემდგომი სიმსივნესთან დაკავშირებული სიკვდილიანობით 0-1%.

ორგანოშემანარჩუნებელი ქირურგიული ჩარევები (OCS)მკერდზე არის ალტერნატიული მკურნალობის მეთოდი შეზღუდული PR in situ.

რეზექციის სისრულე უნდა დადასტურდეს რენტგენოგრაფიით და ჰისტოლოგიური გამოკვლევით.

დამხმარე რადიოთერაპიის დამატება OSCC-ში ეფუძნება პროგნოზულ ფაქტორებს, რომლებიც გავლენას ახდენენ სიხშირეზე ადგილობრივი რეციდივი (LR).

მხოლოდ სიმსივნის ამოკვეთა შეიძლება იყოს მკურნალობის შესაბამისი ვარიანტი მცირე, მაღალი ხარისხის სიმსივნეების შერჩეული შემთხვევებისთვის, სიმსივნის ამოკვეთის მიღწევა ჯანსაღი ქსოვილში (განხილულია კლინიკური კვლევა).

იღლიის ლიმფური კვანძების ლიმფადენექტომია არ არის ნაჩვენები სადინრის კარცინომა in situ, მაგრამ დიდი, ცუდად დიფერენცირებული კიბოს in situ დამცავი ლიმფური კვანძის ბიოფსია (SLNB)საშუალებას გაძლევთ თავიდან აიცილოთ ხელახალი ოპერაცია მეტასტაზების გამოვლენის შემთხვევაში.

ყველა MR შემთხვევის დაახლოებით 50% არის ინფილტრაციული კიბო, 10-წლიანი სიმსივნური სპეციფიკური სიკვდილიანობის მაჩვენებელი კი 15%-ს აღწევს ინფილტრაციული კიბოსთვის.

ტამოქსიფენის დანიშვნა შეიძლება ჩაითვალოს როგორც სიმსივნის მხარეს რეციდივის რისკის, ასევე მოპირდაპირე მხარეს კიბოს რისკის შესამცირებლად.

ლობულური კარცინომა in situ

DR in situ არის ფარული, არაინფილტრაციული დაზიანება, რომელიც იზრდება სარძევე ჯირკვლის ლობულებიდან და ტერმინალური სადინრებიდან. მიუხედავად იმისა, რომ ლობულური კარცინომის in situ ჭეშმარიტი სიხშირე უცნობია კლინიკური და რენტგენოგრაფიული მახასიათებლების არარსებობის გამო, სიხშირის 2,6-დან 4-ჯერ ზრდა მიეწერება სკრინინგ მამოგრაფიის გაზრდილ გამოყენებას, ისევე როგორც ამ მდგომარეობის უკეთ აღიარებას.

მკერდის კიბოს ბუნებრივი ისტორიის შესახებ ცოდნის გაზრდით, ექიმები ახლა ამ დაავადებას ძუძუს კიბოს რისკის ფაქტორად მიიჩნევენ და არა წინამორბედ სიმსივნედ. ამ მიზეზით, მთელი ცხოვრების მანძილზე დაკვირვებასთან ერთად, პრაქტიკაში დაინერგა კონსერვატიული მიდგომა, რომელსაც თან ახლდა ფართო მიღება.

ორმხრივი მასტექტომია კვლავ სთავაზობენ პაციენტებს, როგორც ქირურგიული პროფილაქტიკური ვარიანტი, მაგრამ ის წარმოადგენს გადაჭარბებულ მკურნალობას, რადგან ქალების უმეტესობას შემდგომში არ უვითარდება ავთვისებიანი სიმსივნე.

NSABP P-1 და P-2 კვლევების შედეგებმა აჩვენა ძუძუს კიბოს შემთხვევების მნიშვნელოვანი შემცირება ესტროგენის რეცეპტორების მოდულატორებით (ტამოქსიფენი და რალოქსიფენი) მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში, მათ შორის ლობულარული კარცინომის in situ. ეს მიდგომა წარმოადგენს დაკვირვების ან ორმხრივი მასტექტომიის ეფექტურ ალტერნატივას.

ბუნებრივი განვითარება

DR in situ მკურნალობისას მნიშვნელოვანია ის ფაქტი, რომ ინფილტრაციული კიბოს შემდგომი განვითარების რისკი იწვევს კიბოს სიკვდილს. ზოგად პოპულაციაში ძუძუს ინფილტრაციული კიბოს განვითარების შედარებითი რისკი საწყის ეტაპზე შეფასებულია 3-4,2-ჯერ.

ლობულური კარცინომა in situ შეიცავს 23-30% კიბოს შემდგომი განვითარების რისკს დიაგნოზიდან 15-20 წლის შემდეგ, ხოლო PR in situ აქვს 30-50% კიბოს განვითარების რისკი 10-15 წლის შემდეგ, რაც ხაზს უსვამს განსხვავებას ამ ორ პათოლოგიურ პროცესს შორის. მათი განვითარების დროის მიხედვით.

გარდა ამისა, როგორც ჩანს, კონტრალატერალური სარძევე ჯირკვლის ჩართვის სიხშირე DR in situ-ში უფრო დიდია და შემდგომი ავთვისებიანი სიმსივნეები არის ლობულარული ან სადინარი.

ზედამხედველობის, ეპიდემიოლოგიისა და საბოლოო შედეგების (SEER) მონაცემების ბოლოდროინდელი ანალიზის საფუძველზე, ინფილტრაციული ლობულური კარცინომა დიაგნოზირებულია პროპორციულად უფრო მაღალი სიხშირით (23.1%) პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ in situ ლობულური კარცინომა. ზოგად პოპულაციაში დაფიქსირებულთან შედარებით ( 6.5%).

ინფილტრაციული სადინრის კარცინომა კვლავ ინარჩუნებს წამყვან პოზიციას (49.7%) შემდგომ განვითარებად სარძევე ჯირკვლის სიმსივნეებს შორის, რომლებიც გამოვლენილია DR in situ დიაგნოზის შემდეგ.

ინფილტრაციული სადინრის კარცინომა და მსგავსი რისკი ორივე სარძევე ჯირკვლისთვის, იმ ფაქტთან ერთად, რომ DR-ით დაავადებული პაციენტების უმეტესობას არ უვითარდება ინფილტრაციული სარძევე ჯირკვლის კარცინომა, ადასტურებს ჰიპოთეზას, რომ ლობულური კარცინომა in situ წარმოადგენს უფრო დიდ რისკ-ფაქტორს, ვიდრე პრენეოპლასტიური დაზიანებები. ცვლილებები. სარძევე ჯირკვალში.

მკურნალობა

ბოლო დრომდე, ბირთვული ბიოფსიით დიაგნოზირებული DR-ის ქირურგიული მოცილება საკამათო იყო. მზარდი მტკიცებულება მხარს უჭერს სადინრის კარცინომის in situ დიაგნოზის ან ინფილტრაციული კარცინომის დიაგნოზის მნიშვნელოვან ზრდას DR in situ მოცილების შემდეგ და მსგავსი ატიპიური ლობულარული ჰიპერპლაზია. სადინრის ატიპიური ჰიპერპლაზია (APH), გამოიწვია თითოეული ამ დაზიანების ქირურგიული მოცილების რეკომენდაცია.

სიმსივნის მოცილების ხელახალი ამოკვეთის მიღწევა ჯანსაღი ქსოვილში (სუფთა რეზექციის ზღვარი) არ არის კლინიკურად მნიშვნელოვანი ლობულური კარცინომის in situ დადასტურებული მრავალფოკალური და ორმხრივი ბუნების გამო.

იმის გათვალისწინებით, რომ DR in situ არის რისკ-ფაქტორი მკერდის კიბოს განვითარებისთვის, ფრთხილად მონიტორინგი მთელი ცხოვრების მანძილზე დაკვირვებით აღიარებულია, როგორც მოვლის ამჟამინდელი სტანდარტი. ის ფაქტი, რომ ქალებში DR in situ, DR in situ ქალებთან შედარებით, 5.3-ჯერ უფრო მაღალია ინფილტრაციული ლობულური კარცინომის განვითარების ალბათობა და 0.8-ჯერ ნაკლებია ინფილტრაციული სადინრის კარცინომის განვითარების ალბათობა, თუმცა, შეიძლება გამოიწვიოს გარკვეული ეჭვები წინამორბედის სტატუსთან დაკავშირებით. DR ადგილზე.

ლობულარული კარცინომაზე ზედამხედველობა in situ მოიცავს მინიმუმ ყოველწლიურ მამოგრაფიას, სარძევე ჯირკვლის კლინიკურ გამოკვლევებს 6- და 12-თვიანი ინტერვალით, სარძევე ჯირკვლის თვითგასინჯვას და დიაგნოსტიკურ ტესტებს, როგორც მითითებულია.

მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI)ძუძუს კიბო მაღალი გენეტიკური რისკის მქონე პაციენტებში აჩვენებს პერსპექტიულ შედეგებს კლინიკურად და მამოგრაფიულად ფარული დაზიანებების გამოვლენაში, მაგრამ აქვს ცრუ დადებითი მაჩვენებელი მამოგრაფიის მსგავსი.

ორმხრივი პროფილაქტიკური მასტექტომია დაუყოვნებელი რეკონსტრუქციით ან მის გარეშე რჩება ვარიანტი, რომელიც შესაფერისია DR in situ პაციენტების ქვეჯგუფისთვის. მაღალი რისკის მქონე პაციენტები, რომლებიც კანდიდატები არიან ოპერაციისთვის, მოიცავს დამატებით რისკის მქონე პაციენტებს, რომლებიც ეფუძნება ოჯახის ისტორიას ან BRCA1/BRCA2 გენების გენეტიკური დარღვევების მატარებლებს.

პაციენტები, რომლებიც არ არიან მზად ან არ სურთ მიიღონ 1% წელიწადში შემდგომი კიბოს განვითარების რისკი ან რომლებიც ვერ ახერხებენ მეთვალყურეობის შენარჩუნებას, ასევე შეიძლება ჩაითვალონ ოპერაციისთვის.

ნაწილობრივი მასტექტომია რადიაციული თერაპიით ამჟამად არ აქვს როლი მკურნალობაში. გარდა ამისა, იღლიის ლიმფური კვანძების ლიმფადენექტომია საჭირო არ არის, რადგან ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზები გვხვდება პაციენტების 1%-ზე ნაკლებში.

NSABP P-01 პრევენციის კვლევის მონაცემები მოიცავდა 826 პაციენტს DR in situ, საშუალოდ 55 თვის შემდგომი დაკვირვებით. ქალებს შორის, რომლებიც იღებდნენ ტამოქსიფენს, პლაცებოს მიმღებებთან შედარებით, 56%-ით შემცირდა ძუძუს კიბოს ინფილტრაციული შემთხვევები.

NSABP P-02 (STAR) კვლევამ აჩვენა, რომ რალოქსიფენი ისეთივე ეფექტურია, როგორც ტამოქსიფენი ძუძუს კიბოს შემთხვევების შემცირებაში. მაგრამ პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ რალოქსიფენს, მკერდის არაინფილტრაციული კიბოს რისკი სტატისტიკურად მნიშვნელოვნად არ გაიზარდა.

რალოქსიფენის ჯგუფში დაფიქსირდა თრომბოემბოლიის და კატარაქტის რისკის შემცირება და საშვილოსნოს კიბოს შემთხვევების შემცირების სტატისტიკურად უმნიშვნელო ტენდენცია. ქიმიოპრევენციის ეს სტრატეგიები გვთავაზობენ თერაპიულ ალტერნატივებს, რომლებიც ახდენენ ამ პაციენტების მართვის ორ უკიდურესობას - მეთვალყურეობას და ორმხრივ მასტექტომიას.

მომავალ NSABP P-04 კვლევაში, მაღალი რისკის პოსტმენოპაუზური ქალები, მათ შორის პაციენტები ლობულარული კარცინომის in situ, რანდომიზებული იქნებიან, რათა მიიღონ რალოქსიფენი ან არომატაზას ინჰიბიტორი, როგორც ქიმიოპრევენციული აგენტები.

გამოსვლა

დაკვირვების კვლევების მონაცემები მიუთითებს, რომ სიცოცხლის განმავლობაში კიბოს სიკვდილიანობა მხოლოდ დაკვირვებით არის 7%, ინფილტრაციული კიბოს განვითარების რისკი წელიწადში 1%. თუმცა, უფრო გვიანდელმა გრძელვადიანმა კვლევამ აჩვენა სიკვდილის მნიშვნელოვნად დაბალი რისკი (1%).

ქიმიოპროფილაქტიკური საშუალებების გამოყენებით, ეს რისკი შეიძლება კიდევ უფრო შემცირდეს. ორმხრივი პროფილაქტიკური მასტექტომია იწვევს შემდგომი სარძევე ჯირკვლის კიბოს შემთხვევების დაახლოებით 90%-ით შემცირებას სიმსივნით გამოწვეული სიკვდილიანობით, მაგრამ ქალების უმრავლესობისთვის, რომელთა მდგომარეობა არასოდეს გადაიზრდება ინფილტრაციულ კიბომდე, ეს გადაჭარბებული ზომაა.

სადინარის კარცინომა in situ

სარძევე ჯირკვლის PR in situ არის სარძევე ჯირკვლის სადინარების და აცინების ავთვისებიანი უჯრედების გამრავლება, რომლებიც არ აღწევენ სადინრის ეპითელიუმის სარდაფის გარსის მიღმა. მაღალი რეზოლუციის მამოგრაფიის სკრინინგის ფართო გამოყენებამ გასული ოცი წლის განმავლობაში ათჯერ გაზარდა სადინრის კარცინომის in situ დიაგნოზის მაჩვენებელი.

ამ ტიპის სიმსივნე შეადგენს მამოგრაფიულად გამოვლენილი სარძევე ჯირკვლის სიმსივნეების დაახლოებით 20%-ს. მას შემდეგ, რაც სკრინინგი გახდა ჯანმრთელობის ეროვნული პრიორიტეტი, არსებობს იმედი, რომ ეს ტენდენცია გაგრძელდება.

ისტორიულად, მკერდის სიმსივნის ეს ცუდად გაგებული ტიპი მკურნალობდა ძირითადად მასტექტომიით. გამოყენების სიხშირის გაზრდა ორგანოშემანარჩუნებელი მკურნალობის მეთოდები (AML)ინფილტრაციული კიბოში, გაიზარდა მოძრაობა PR-ის მსგავსი მენეჯმენტისკენ in situ, მაგრამ არსებობს მხოლოდ შეზღუდული მონაცემები PR in situ ბუნებრივი ისტორიის შესახებ, რომელიც შეიძლება გამოყენებულ იქნას მკურნალობის გადაწყვეტილების ინფორმირებისთვის.

სადინარის კარცინომა in situ არის სარძევე ჯირკვლის სიმსივნეების ყველაზე სწრაფად მზარდი ჯგუფი. 2003 წელს შეერთებულ შტატებში 56000-ზე მეტი ახალი შემთხვევა დაფიქსირდა. მათი უმეტესობა არ არის პალპაციური და გამოვლენილია მამოგრაფიულად.

როგორც in situ სიმსივნეების შემთხვევაში, PR in situ, რომელიც მოკლებულია აღმოცენებისა და მეტასტაზების უნარს, არ გამოხატავს სრულად ავთვისებიან ფენოტიპს. მასტექტომია განიხილება რადიკალური მკურნალობის მეთოდად, კიბოს სიკვდილიანობა 0-1%-ია. თუმცა, ლოკალური რეციდივის ინფილტრატი AML-ის შემდეგ შეიცავს ძუძუს კიბოსგან გაზრდილი სიკვდილიანობის რისკს.

კლინიკური სურათი

ადრე, PR in situ გამოიხატებოდა პალპაციური სიმსივნის მსგავსი წარმონაქმნით, სისხლიანი ან სეროზული გამონადენით ძუძუდან ან პეჯეტის დაავადებით. მაღალი რეზოლუციის მამოგრაფიის დანერგვით, PR in situ შემთხვევების თითქმის 90% დაიწყო კლინიკურად ფარული წარმონაქმნების სტადიაზე მიკროკალციფიკაციების (76%), რბილი ქსოვილების დატკეპნის (11%) ან ორივეს სახით. (13%).

მიუხედავად იმისა, რომ მამოგრაფია შესანიშნავი სადიაგნოსტიკო საშუალებაა, მისი სპეციფიკა კეთილთვისებიანი და ავთვისებიანი დაზიანებების დიფერენცირებისას მხოლოდ 50-60%-ს შეადგენს და ხშირად შეიძლება არ შეაფასოს სიმსივნის მასშტაბი.

ასეთი მიკროკალციფიკაციები, როგორც წესი, წარმოადგენს აკნეს მსგავს ნეკროზს, რომელიც აშკარად ჩანს III ხარისხის დაზიანებებში. ბუნდოვანი ან პლეომორფული კალციფიკაციები ასევე შეიძლება იყოს სადინრის კარცინომის in situ გამოვლინება.

მიკროკალციფიკაცია ასევე შეიძლება იყოს კეთილთვისებიანი ფიბროკისტოზური ცვლილებები, როგორიცაა სკლეროზული ადენოზი და PR in situ გამოვლინდება მხოლოდ შემთხვევით და არ ახლავს მიკროკალციფიკაციის წარმოქმნას.

საბოლოო ჯამში, მნიშვნელოვანია, რომ ბიოფსიის ნიმუში, მიუხედავად მისი მოპოვების მეთოდისა (წვრილი ნემსის ბიოფსია ან ტრეფინის ბიოფსია), რენტგენოლოგიურად გამოიკვლიოს და პათოლოგი ადგენს არის თუ არა PR in situ დაკავშირებული მიკროკალციფიკაციასთან.

წინასაოპერაციო გამოკვლევა

დიაგნოსტიკა

გამოსახულება აუცილებელია როგორც დიაგნოსტიკისთვის, ასევე მკურნალობისთვის. სტერეოტაქსიური სარძევე ჯირკვლის ბიოფსია რეკომენდირებულია, როგორც პირველი ნაბიჯი არაპალპაციური მამოგრაფიული ცვლილებების დიაგნოსტიკაში.

ტექნიკური შეზღუდვების გამო, მკერდის მცირე მოცულობის ან უკიდურესად ზედაპირული ან ღრმა დაზიანების შემთხვევაში, სტერეოტაქტიკური ბიოფსია შეუძლებელია ყველა დაზიანებისთვის.

სტერეოტაქტიკური ბიოფსიის გამოყენებისას უნდა მომზადდეს რამდენიმე ტრეფინი (9-11 ლიანდაგი, იდეალურად ვაკუუმ ასპირატორით) მიკროკალციფიკაციის ხარისხის ნიმუშების მიღების უზრუნველსაყოფად. თუ ყველა მიკროკალციფიკაცია ამოღებულია, უნდა დარჩეს სამაგრი მავთული, როგორც მარკერი, რათა მოგვიანებით დაადგინოს დაზიანება და ამოიღოს იგი.

ასეთი დაზიანებების სრული ქირურგიული ამოკვეთა ხშირად იწვევს APG-ის ხარისხის გადაჭარბებულ შეფასებას კიბოს (როგორც PR in situ, ასევე ინფილტრაციული სადინრის კარცინომა) შემთხვევების 10-50%-ში და PR in situ ინფილტრაციულ კიბოს შემთხვევათა 10-15%-ში.

როდესაც სტერეოტაქსიური ბიოფსიის ჩატარება შეუძლებელია ან ჰისტოლოგიური გამოკვლევის შედეგები მიუთითებს სადინრის ატიპიურ ჰიპერპლაზიაზე ან PR in situ, საჭიროა ღია ბიოფსია ლოკალიზაციით გიდის გამოყენებით. ეს საშუალებას მისცემს ზუსტ დიაგნოზს და შეინარჩუნოს სარძევე ჯირკვალი პაციენტებში, რომლებსაც მხოლოდ სადინარის კარცინომა დაუდგინდა in situ.

პათოლოგიური ჰისტოლოგია

PR in situ ჰისტოლოგიური კლასიფიკაცია ნელ-ნელა ინერგება პრაქტიკაში. ტრადიციულად, იგი დაფუძნებულია სტრუქტურაზე, ორი ძირითადი კატეგორიით: აკნეიფორმული და არააკნეიფორმული (საცერი, მიკროპაპილარული, პაპილარული და მყარი).

აკნეს მსგავსი დაზიანებები გამოხატავს გამოხატულ ნეკროზს, სიმსივნურ უჯრედებს აქვთ პლეომორფული ბირთვები და უფრო მაღალი მიტოზური სიხშირე. არააკნეფორმულ ტიპებს ჩვეულებრივ აქვთ ბირთვული პლეომორფიზმის დაბალი ხარისხი და არ აქვთ მნიშვნელოვანი ნეკროზი.

აკნეს დაზიანებების დროს მიკროინფილტრაცია უფრო ხშირად გვხვდება, ანგიოგენეზი უფრო გამოხატულია და პროლიფერაციის მაჩვენებელი უფრო მაღალია. პათოლოგებმა ახლახან შემოგვთავაზეს ახალი კლასიფიკაცია ბირთვული პლეომორფიზმის ხარისხზე და ნეკროზის არსებობაზე ან არარსებობაზე, რაც შესაძლოა უკეთ ასახავდეს პროგნოზულ ფაქტორებს, რომლებიც ხელმძღვანელობენ მკურნალობას.

სარძევე ჯირკვლების შესწავლის გამოსახულების მეთოდები

სტანდარტული მამოგრაფიული ხედები ხშირად არ აფასებენ სიმსივნის მოცულობას და გადიდებული გამოსახულებები გადამწყვეტია მიკროკალციფიკაციის შეფასებისას. მრავლობითი დაზიანება (კერა ინდექსის დაზიანებასთან ახლოს) შეიძლება განიხილებოდეს ორგანოშემანარჩუნებელი ინტერვენციებით, ხოლო მულტიცენტრული დაზიანებები (მკერდის სხვადასხვა ოთხკუთხედში განლაგებული კერები) უარყოფითად მოქმედებს ორგანოშემანარჩუნებელი ინტერვენციების წარმატებაზე.

ჰოლანდის ცნობით, სიმსივნეების უმეტესობა მულტიფოკალურია და არა მულტიცენტრული. მაღალი ხარისხის სადინრის კარცინომა in situ უფრო მეტად ავლენს მულტიფოკალურ შაბლონს, ვიდრე დაბალი ხარისხის სიმსივნეები (70% vs. 10%).

კონტრასტული მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიული ტომოგრაფი დაპირებაა ძუძუს კიბოს in situ მასშტაბის და გავრცელების გამოვლენაში. MRI შეიძლება განსაკუთრებით სასარგებლო იყოს მულტიცენტრული ნარჩენი სიმსივნეების ან ფარული ინფილტრაციის მქონე სიმსივნეების შესაფასებლად, რითაც ხელს უწყობს ქირურგიულ მართვას.

ქირურგიული მკურნალობის ვარიანტები

in situ PR-ის ქირურგიული მკურნალობა ეფუძნება ვიზუალიზაციის კვლევების შედეგებს, პაციენტის გარკვეულ მახასიათებლებს და ბიოფსიის ნიმუშების ჰისტოლოგიურ გამოკვლევას, რომლებიც ჩვეულებრივ მიიღება ვიზუალიზაციის მართვადი ბიოფსიით.

ქირურგიული ვარიანტები მოიცავს მასტექტომიას ჯანსაღი ქსოვილში დაუყოვნებელი რეკონსტრუქციით ან ამოკვეთით ან მის გარეშე, რასაც მოჰყვება (იშვიათად) დაკვირვება ან დამხმარე სხივური თერაპია მკერდის არეში.

მასტექტომია (მარტივი ტოტალური) რჩება ყველაზე აგრესიულ ქირურგიულ მკურნალობად PR in situ-სთვის და სტანდარტი, რომლის მიხედვითაც ფასდება ყველა სხვა მკურნალობა. მასტექტომიის ჩვენებებია: მულტიცენტრული სიმსივნე ორი ან მეტი კერით, დიფუზური კალციფიკაციები, რომლებიც ჩანს (ან დადასტურებულია) ავთვისებიანი და სიმსივნური უჯრედების მდგრადობის შემთხვევები რეზეცირებული ქსოვილის კიდეზე განმეორებითი ქირურგიული ამოკვეთის შემდეგ.

პაციენტის ფაქტორები, რომლებიც გამორიცხავს რადიაციული თერაპიის გამოყენებას, წარმოადგენს მასტექტომიის შედარებით მითითებებს და მოიცავს შემაერთებელი ქსოვილის დაავადების ისტორიას სისხლძარღვთა ჩართულობით, სარძევე ჯირკვლების ან გულმკერდის წინა სხივების ზემოქმედებას და ორსულობას. მასტექტომია უზრუნველყოფს ადგილობრივი რეციდივის რისკის უდიდეს შემცირებას, მაგრამ შეიძლება იყოს ქირურგიული გადაჭარბებული მკურნალობა მამოგრაფიაზე გამოვლენილი მცირე დაზიანებების მქონე პაციენტთა უმეტესობაში.

OSCC-ს ჩვენებები მოიცავს სადინრის კარცინომა in situ, გამოვლენილი მამოგრაფიით, ან ლოკალიზებულ პალპაციურ დაზიანებებს მულტიცენტრულობის ან დიფუზური მიკროკალციფიკაციის გარეშე. გადაწყვეტილება რადიოთერაპიასთან დაკავშირებით, გარდა მკერდის შემანარჩუნებელი ინტერვენციებისა, ასევე ეფუძნება პროგნოზულ ფაქტორებს, რომლებიც გავლენას ახდენენ ადგილობრივ რეციდივზე და იმ ფაქტორებზე, რომლებზეც შესაძლოა გავლენა იქონიოს რადიოთერაპიამ.

კრიტიკული ფაქტორები წინასაოპერაციო მენეჯმენტში მოიცავს პაციენტის საჭიროებებისა და მოლოდინების შეფასებას მკერდის კონსერვაციასთან დაკავშირებით. მკურნალობა უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის პრეფერენციებს და იმის გაგებას, რომ რისკის მართვა შემოიფარგლება ადგილობრივი სიმსივნის კონტროლით.

მიუხედავად იმისა, რომ AML გთავაზობთ უმაღლეს კოსმეტიკურ შედეგებს მასტექტომიასთან შედარებით, პაციენტებმა უნდა მიიღონ ადგილობრივი რეციდივის უფრო მაღალი რისკი, რომელიც თან ახლავს მკერდის შემანარჩუნებელ მკურნალობას. ლოკალური რეციდივების დაახლოებით 50% AML-ის შემდეგ PR in situ-ით არის ინფილტრაციული კიბო და შეიძლება გამოიწვიოს გადარჩენის შემცირება იმ პაციენტებში, რომლებმაც პირველად გაიარეს ძუძუს შემანარჩუნებელი მკურნალობა.

კ.ი. ბლენდა, მ.ვ. ბუჰლერა, ა.ქსენდესი, მ.გ. სარა, ო.დ. გარდენა, დ.ვანგა

მამოგრაფიის გამოჩენამდე ძუძუს კიბოს მხოლოდ 3-5% იყო კლასიფიცირებული, როგორც არაინვაზიური კიბო. მამოგრაფიის დანერგვით მისი სიხშირე 25%-მდე გაიზარდა. ამასთან დაკავშირებით გაჩნდა კითხვა მკურნალობის მეთოდთან დაკავშირებით. თუ ლუმპექტომია სასურველია I სტადიის ინვაზიური კიბოსთვის, უნდა ჩატარდეს მასტექტომია არაინვაზიური in situ კიბოსთვის? აღმოჩნდა, რომ ლობულური არაინვაზიური კიბო შეიძლება გამოჩნდეს ჯირკვლის ნებისმიერ ნაწილში, ხშირად ზიანდება ორმხრივად, არ ვლინდება მამოგრაფიით და არ ახდენს მეტასტაზებს. ლობულურისგან განსხვავებით, არაინვაზიური სადინრის ეპითელიუმის კიბო აყალიბებს მიკროკალციფიკაციას მამოგრაფიაზე, რაც შესაძლებელს ხდის მის ამოცნობას. ამ ტიპის კიბოს შეუძლია მიკრომეტასტაზების გამომუშავება. ამასთან დაკავშირებით, მათი მკურნალობა ცალკე უნდა განიხილებოდეს.

სადინრის კარცინომის მკურნალობა ადგილზე. ამ ტიპის არაინვაზიური კიბო ძალიან ჰგავს ინვაზიურ სადინრის კიბოს ინვაზიური კომპონენტის გარეშე. ხანგრძლივი დაკვირვებით სადინრის კარცინომა in situ ხდება ინვაზიური 20-40%-ში. ამიტომ 25 მმ-მდე ზომის მიკროკალციფიკაციის აღმოჩენის შემთხვევაში აუცილებელია ლუმპექტომიის ჩატარება; თუ მიკროკალციფიკაციის ფართობი 25 მმ-ზე მეტია, აუცილებელია პეტეის რადიკალური მასტექტომიის მოდიფიცირება, რადგან ინვაზიური კომპონენტის რისკი მაღალია. გარდა ამისა, ლუმპექტომიის მცდელობისას ძნელია სიმსივნის საზღვრების დადგენა, რაც ართულებს სიმსივნის ამოკვეთას ჯანსაღი ქსოვილის რგოლთან ერთად. ასეთ შემთხვევებში ნაჩვენებია მასტექტომია ლიმფური კვანძების მოცილების გარეშე, რასაც მოჰყვება ქიმიოთერაპია ან დასხივება სიმსივნის მორფოლოგიიდან გამომდინარე. მასტექტომია 100% სამკურნალოა.

ლობულური კარცინომის მკურნალობა ადგილზე. ისტორიულად, მასტექტომია გამოიყენებოდა ამ ტიპის კიბოს სამკურნალოდ, რადგან ქირურგები ფიქრობდნენ, რომ ეს შეიძლება გახდეს ინვაზიური კიბო. ამჟამად ითვლება, რომ ეს უფრო სავარაუდოა, რომ იყოს მარკერი კიბოს განვითარების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისა და ორმხრივი ჩართულობის პოტენციალის იდენტიფიცირებისთვის. 1980-იან წლებში მიღებულ იქნა უფრო ნაზი, უფრო კონსერვატიული კიბოს ქირურგია. ამ მხრივ ლობულური კარცინომის in situ მკურნალობა საკამათოა სპეციალისტებს შორის. ქირურგებისა და პაციენტების ერთი ჯგუფი (54-55%) თვლის, რომ უნდა შემოვიფარგლოთ დაავადების დინამიკის მონიტორინგით. მეორე ჯგუფი (33%) რეკომენდაციას უწევს ცალმხრივ მასტექტომიას. მესამე ჯგუფი (9%) რეკომენდაციას უწევს ორმხრივ მასტექტომიას, ორმხრივი ჩართვის შესაძლებლობის გათვალისწინებით. უმრავლესობა მიზანშეწონილად თვლის რეგულარული მონიტორინგის ჩატარებას და ქირურგიული მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებას დაავადების მიმდინარეობის ცვლილებასთან დაკავშირებით.

არაპალპაციური სიმსივნეების მკურნალობა. არაპალპაციური სიმსივნეებისთვის მოსაცილებელი არე დგინდება სარძევე ჯირკვლის რენტგენოგრაფიის შესწავლის საფუძველზე, რომელიც შესრულებულია ორ პროექციაში ან ულტრაბგერითი მონაცემების მიხედვით. ოპერაციის დღეს კეთდება მოსახსნელი კვანძის ინტერსტიციული მარკირება. ამისათვის შეჰყავთ 0,5-1 მლ მეთილენის ლურჯის 1%-იანი ხსნარი, შერეული 0,5 მლ კონტრასტული აგენტით (უროგრაფინის, ვეროგრაფინის 60%-იანი ხსნარი). მარკირების სისწორე მონიტორინგდება განმეორებითი მამოგრაფიით. მას შემდეგ, რაც დარწმუნდებით, რომ არაპალპაციური წარმონაქმნის მქონე უბანი სწორად არის შერჩეული, ტარდება სექტორული რეზექცია, რომელიც ტექნიკით ლუმპექტომიის მსგავსია. ოპერაციის შემდეგ პრეპარატი ექვემდებარება რენტგენოლოგიურ გამოკვლევას დანიშნულების ადგილის სწორად მოცილების მონიტორინგისთვის. ჰისტოლოგიური გამოკვლევის შემდეგ დგინდება შემდგომი ტაქტიკა. თუ ინვაზიური კიბო გამოვლინდა, რადიკალური მასტექტომია ტარდება პეტის მიხედვით ან შემოიფარგლება პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპიით, ისევე როგორც ლუმპექტომია, რომელიც შესრულებულია I-II სტადიის კიბოსთვის.

ძუძუს კიბოს III სტადიის მკურნალობა. კიბოს ამ სტადიის მკურნალობის მეთოდის არჩევანი დამოკიდებულია სიმსივნის მოცილების შესაძლებლობაზე, დამხმარე თერაპიასა და პაციენტის ზოგად მდგომარეობაზე. რეზექტირებადი სიმსივნეებისთვის ტარდება პრეოპერაციული და პოსტოპერაციული დამხმარე ქიმიოთერაპია ან დასხივება, რასაც მოჰყვება მასტექტომია, რასაც მოჰყვება რადიაციული ან ქიმიოთერაპია. არაოპერაციული სიმსივნეებისთვის, როგორც წესი, გამოიყენება კომბინირებული მკურნალობის მეთოდი. თუ რადიაცია და დამატებითი ქიმიოთერაპია ამცირებს სიმსივნის ზომას, მაშინ ტარდება ოპერაცია, რასაც მოჰყვება კომბინირებული ქიმიოთერაპია, რათა გაანადგუროს კიბოს უჯრედები დაზიანებული უბნის გარეთ და თავიდან აიცილოს შორეული მეტასტაზების განვითარება.

სარძევე ჯირკვლის სექტორული რეზექცია. იგი გამოიყენება გამონაკლის შემთხვევებში უკიდურესად მძიმე ავადმყოფებში და ხანდაზმულ პაციენტებში, რომლებსაც არ შეუძლიათ მასტექტომიის ჩატარება. ქირურგიას შეიძლება დაემატოს რადიაციული ან ქიმიოთერაპია.

პროფილაქტიკური მასტექტომია შეიძლება რეკომენდირებული იყოს ლობულური კარცინომის in situ, ფიბროკისტოზური მასტოპათიისთვის სადინრის უჯრედების ატიპიური ჰიპერპლაზიით, განსაკუთრებით არასახარბიელო ოჯახური ისტორიით და მკერდის კიბოს განვითარების მაღალი რისკით. ყველა შემთხვევაში, საჭიროა გულდასმით აწონ-დაწონოთ ოპერაციის მიზანშეწონილობა და რისკი.

უშუალო პოსტოპერაციულ პერიოდში შესაძლებელია ისეთი გართულებები, როგორიცაა სისხლდენა, ჰემატომა, ლიმფორეა და ზედა კიდურის შეშუპება (ლიმფედემა). კიდურის ლიმფედემა საოპერაციო მხარეს ყველაზე ხშირად შეინიშნება ჰალსტედის რადიკალური მასტექტომიის შემდეგ.

სარძევე ჯირკვლების პლასტიკური ქირურგია. სარძევე ჯირკვლის მოცილება ქალისთვის ფსიქოლოგიურად რთულია. ამიტომ სამომავლოდ სარძევე ჯირკვლის პროთეზირება გამოიყენება სინთეზური მასალისგან დამზადებული გარე ან იმპლანტირებადი პროთეზებით.

ამჟამად, არსებობს მრავალი ცნობა მკერდის პლასტიკური ქირურგიის უარყოფითი ასპექტების შესახებ იმპლანტირებადი სილიკონის პროთეზებით. უპირატესობა ენიჭება სარძევე ჯირკვლის პლასტიკურ ქირურგიას მიოკუტანური ფლაპების გადაადგილებით ამოღებული ჯირკვლის ადგილზე. ამ მიზნით, ერთი ან ორივე სწორი ნაწლავის კუნთი გადაადგილდება ცხიმოვან ქსოვილთან და ჰიპოგასტრიკულ კანთან ერთად, ან კანთან ერთად გადაადგილდება ლატისიმუს dorsi კუნთის ფლაპიც, რომელიც კომბინირებულია სინთეზური პროთეზის იმპლანტაციასთან.

ძუძუს კიბოს დამხმარე თერაპია

ქიმიოთერაპია. ოპერაციამდე ჩატარებულ ქიმიოთერაპიულ მკურნალობას ჩვეულებრივ ნეოადიუვანტს უწოდებენ. პოსტოპერაციული ქიმიოთერაპია, რომელიც ხელს უშლის მეტასტაზების განვითარებას და რეციდივას, ეწოდება ადიუვანტური, ან დამატებითი. გამოვლენილი მეტასტაზების სამკურნალოდ ჩატარებულ ქიმიოთერაპიას სამკურნალო ეწოდება. სიმსივნის მოცილება, თუნდაც პალიატიური ოპერაციების დროს, ზრდის მეთოდის ეფექტურობას. ამიტომ სიმსივნის ქირურგიული მოცილების კომბინაციას, რასაც მოჰყვება ქიმიოთერაპია ან კომბინირებული მეთოდები ეწოდება ციტორედუქციურ თერაპიას. არსებობს მონო- და პოლიქიმიოთერაპია წამლების სხვადასხვა კომბინაციით. პოლიქიმიოთერაპია მონოთერაპიასთან შედარებით 10-30%-ით აუმჯობესებს მკურნალობის ეფექტურობას. ეს აიხსნება სიმსივნის განსხვავებული მგრძნობელობით გარკვეული მედიკამენტების მიმართ და ზოგიერთი მათგანის მოქმედების განსხვავებული მექანიზმით.

ყველაზე ხშირად გამოიყენება ციკლოფოსფამიდი, ფტორურაცილი, ადრიამიცინი, მეთოტრექსატი, ფერმორუბიცინი და ა.შ. პოლიქიმიოთერაპიის სქემები ადრიამიცინით (ადრიობლასტინი, დოქსორუბიცინი, როსტოცინი) ყველაზე ეფექტურია. ქიმიოთერაპიული პრეპარატების სია სწრაფად იზრდება უფრო და უფრო ეფექტური მედიკამენტებით.

ქიმიოთერაპიის მიზანია მეტასტაზების განვითარების დათრგუნვა და სიმსივნის ზომის შემცირება

მრავალრიცხოვანმა კვლევებმა დაამტკიცა, რომ ქიმიოთერაპია მნიშვნელოვნად ზრდის სიცოცხლის ხანგრძლივობას. პოსტმენოპაუზურ პაციენტებში მეტასტაზებით რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში და დადებითი ესტროგენული რეცეპტორებით, ტამოქსიფენი მნიშვნელოვნად ზრდის სიცოცხლის ხანგრძლივობას. ოპერაციული პაციენტების ამ ჯგუფისთვის ეს სქემა სტანდარტად ითვლება.

პრემენოპაუზურ ქალებში, რომლებსაც აქვთ მეტასტაზები რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში, ესტროგენის რეცეპტორების მდგომარეობის მიუხედავად, ნაჩვენებია კომბინირებული ქიმიოთერაპია. რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზების არარსებობის შემთხვევაში ქიმიოთერაპია არ არის რეკომენდებული.

ქიმიოთერაპიის რეჟიმები მრავალრიცხოვანია. ყველაზე ხშირად გამოიყენება შემდეგი: 1) FAC (ფტორურაცილი, ადრიამიცინი, ციკლოფოსფამიდი); 2) FEC (ფტორურაცილი, ეპირუბიცინი, ციკლოფოსფამიდი); 3) CAF (ციკლოფოსფამიდი, ადრიამიცინი, ფტორურაცილი); 4) CMF (ციკლოფოსფამიდი, მეთოტრექსატი, ფტორურაცილი). კომპონენტების შემადგენლობა დამოკიდებულია ბევრ ფაქტორზე: მოცემულ დაწესებულებაში მიღებულ რეჟიმზე, ახალი წამლების კლინიკურ კვლევებში მონაწილეობა და მკურნალობის სქემებზე და საჭირო მედიკამენტების ხელმისაწვდომობაზე. ახალი წამლების მოსვლასთან ერთად ჩნდება ახალი რეჟიმები.

ჰორმონოთერაპია მიიღება ესტროგენების კონცენტრაციის შესამცირებლად ან სხეულზე მათი მოქმედების დაბლოკვის მიზნით. ეს მეთოდი ძირითადად გამოიყენება ესტროგენის დადებითი რეცეპტორების მქონე სიმსივნეებისთვის.

ზოგიერთი ავტორი რეკომენდაციას უწევს ჰორმონალურ თერაპიას ქიმიოთერაპიის დაწყებამდე სიმსივნის ჰორმონალური მგრძნობელობის უზრუნველსაყოფად. ჰორმონოთერაპიის პრეპარატები გამოიყენება გარკვეული თანმიმდევრობით. ჯერ ინიშნება ანტიესტროგენები (ტამოქსიფენი და მისი ანალოგები), შემდეგ არომატაზას ინჰიბიტორები (ამინოგლუტატიმიდი), პროგესტინები, ანდროგენები (ტესტოსტერონი, სუსტანონი, ტესტოლაქტონი და სხვ.). თითოეული პაციენტისთვის აუცილებელია ინდივიდუალური მკურნალობის გეგმის შედგენა, რომელშიც შესაძლებელია სხვადასხვა კომპონენტის კომბინაცია. მკურნალობის სხვადასხვა მეთოდების კომბინაციას კომბინირებული, ან კომპლექსური თერაპია ეწოდება.

საკვერცხეების მოცილება (ოოფორექტომია, კასტრაცია), რომელსაც ადრე ხშირად იყენებდნენ, ახლა ნეგატიურ დამოკიდებულებას იწვევს ონკოლოგთა უმეტესობაში. სპეციალურმა შედარებითმა კვლევებმა აჩვენა, რომ კიბოს გვიანი ფორმების მქონე პაციენტებში (III-IV სტადია) პრემენოპაუზის პერიოდში, კასტრაცია და ტამოქსიფენის გამოყენება იგივე შედეგი იყო. ტამოქსიფენმა პრაქტიკულად შეცვალა კასტრაცია. კასტრაცია ამჟამად გამოიყენება იმ შემთხვევებში, როდესაც ტამოქსიფენი წარუმატებელი აღმოჩნდა, თუმცა ეს შემთხვევები ზოგჯერ სარგებლობს ტამოქსიფენის უფრო მაღალი დოზებით.

რადიაციული თერაპია მოიცავს რადიაციას სიმსივნით დაავადებული სხეულის ზონაში. სარძევე ჯირკვლის კიბოსთვის ხდება ჯირკვლის და რეგიონალური ლიმფური კვანძების დასხივება. ჩვენს ქვეყანაში არაერთი დაწესებულება უზრუნველყოფს წინასაოპერაციო და პოსტოპერაციულ სხივურ თერაპიას. სპეციალიზებული კლინიკების უმეტესობას ურჩევნია მხოლოდ პოსტოპერაციული გამოსხივება. წინასაოპერაციო დასხივების მიზანია პირველადი სიმსივნის ავთვისებიანობის ხარისხის შემცირება დაბალი ხარისხის ელემენტების სიკვდილის გამო, შეამციროს კიბოს უჯრედების გავრცელება ოპერაციის დროს და რეციდივების რისკი. ზოგჯერ სიმსივნის შემცირება სხივური თერაპიის გავლენით შესაძლებელს ხდის არაოპერაციული სიმსივნის ოპერაციულ სიმსივნის გარდაქმნას.

წინასაოპერაციო სხივური თერაპიის ჩვენებები: დიდი სიმსივნეები (5 სმ-ზე მეტი), კიბოს დიფუზური ფორმები და სარძევე ჯირკვლის შეშუპება, მეტასტაზების არსებობა რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში. დასხივება ტარდება 5 დღის განმავლობაში (ერთჯერადი დოზა 4-5 გ, სულ - 25 გ). პოსტოპერაციული სხივური თერაპია მიზნად ისახავს ადგილობრივი რეციდივების შემცირებას ლუმპექტომიის, მოდიფიცირებული რადიკალური მასტექტომიის შემდეგ, თუ ქირურგიული ჩარევის შემდეგ რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში გამოვლინდა მეტასტაზები, ლიმფური კვანძების არასრული მოცილებით (ერთჯერადი დოზა თითო დაზიანებაზე 2 გ, საერთო ფოკალური დოზა 46-48 გ და დარჩენილი დოზა ლუმპექტომიის შემდეგ ან ნაწიბურზე მოდიფიცირებული რადიკალური მასტექტომიის შემდეგ 50 გ-მდე).

რადიაციული თერაპია გამოიყენება როგორც დამოუკიდებელი მეთოდი ან ქიმიოთერაპიასთან ერთად, თუ არსებობს ქირურგიული მკურნალობის უკუჩვენებები. რადიაციული თერაპია აზიანებს ჯანმრთელ უჯრედებს, ისევე როგორც კიბოს უჯრედებს; მას არ შეუძლია გავლენა მოახდინოს კიბოს უჯრედებზე რადიაციული ზონის გარეთ. ამიტომ ქიმიოთერაპიული პრეპარატების ეფექტურობის მატებასთან ერთად ვიწროვდება სხივური თერაპიის ჩვენებები.

სადინარის კარცინომა in situ (DCIS) არის სიმსივნე, რომელიც ვითარდება სარძევე ჯირკვლის სადინარებში. ეს არის ძუძუს კიბოს არაინვაზიური ყველაზე გავრცელებული სახეობა. ეს ნიშნავს, რომ ასეთი კიბო არ აღწევს სადინრების კედლებში და არ იზრდება მიმდებარე ცხიმოვან ქსოვილში (აქედან გამომდინარე, ტერმინი in situ).

საერთაშორისო კლასიფიკაციის მიხედვით, ყველა DCIS ეკუთვნის კიბოს ნულოვან სტადიას. თუმცა, ავთვისებიანობის ხარისხის მიხედვით, ისინი იყოფა რამდენიმე ტიპად. დაბალი ხარისხის სიმსივნეები, როგორც წესი, არასოდეს გადაგვარდება ინვაზიურ (ანუ მკერდის სხვა სტრუქტურებში შეღწევად) სიმსივნეებად, ხოლო მაღალი ხარისხის სიმსივნეები დიდი ალბათობით გადაგვარდება.

დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის ეტაპები

• DCIS უნდა შემოწმდეს ჰორმონის რეცეპტორების არსებობაზე (შედეგიდან გამომდინარე, სიმსივნე შეიძლება იყოს ჰორმონდადებითი ან ჰორმონზე უარყოფითი).
• გენეტიკურმა კონსულტანტმა უნდა შეაფასოს არის თუ არა თქვენი კიბო მემკვიდრეობითი.
• პაციენტების უმეტესობას ურჩევენ გაიარონ მკერდის კონსერვატიული მკურნალობა ან გაიარონ ტოტალური მასტექტომია.
• ინვაზიური კიბოს განვითარების რისკის შესამცირებლად მოცემულია რეკომენდაციები ცხოვრების წესის შეცვლაზე, ძუძუს კიბოს ჰორმონოთერაპიაზე ან ქირურგიაზე.
• შემდგომი დაკვირვება მოიცავს ძუძუს კიბოს რეგულარულ სკრინინგს, ექიმთან შემოწმებას და მამოგრაფიას.

ჰორმონის რეცეპტორების განსაზღვრა

პუბერტატის პერიოდში ქალის ორგანიზმი იწყებს ორი ჰორმონის – ესტროგენისა და პროგესტერონის გამომუშავებას, რომლებიც ასტიმულირებენ სარძევე ჯირკვლების ზრდას. სარძევე ჯირკვლის ზოგიერთი სიმსივნე ასევე შეიძლება გაიზარდოს ამ ჰორმონების გავლენით, მათზე რეაგირება სპეციალური რეცეპტორების (ER და PR) მეშვეობით, რომლებიც მდებარეობს კიბოს უჯრედების ზედაპირზე. ცნობილია, რომ ასეთი რეცეპტორების შემცველი სიმსივნეები უფრო ნელა ვითარდება, ვიდრე სიმსივნეები, რომლებსაც ისინი არ გააჩნიათ.

სიმსივნეების ზრდა ER და PR რეცეპტორებით შეიძლება შეჩერდეს სპეციალური პრეპარატების დახმარებით, რომლებიც ბლოკავს ქალის ჰორმონების მოქმედებას ორგანიზმში. ამიტომ, იმუნოჰისტოქიმიური ტესტირება სარძევე ჯირკვლის კიბოსთვის (IHC) კიბოს ჰორმონალური სტატუსის დასადგენად ითვლება ერთ-ერთ ყველაზე მნიშვნელოვანად.

კვლევის ჩასატარებლად ბიოფსიის დროს პაციენტებს იღებენ მცირე რაოდენობით კიბოს უჯრედებს, შემდეგ კი სპეციალურად ღებავენ. ნიმუშების მიკროსკოპის ქვეშ გამოკვლევის შემდეგ ჰისტოლოგი ითვლის რამდენ სიმსივნურ უჯრედს შეიცავს ჰორმონის რეცეპტორებს. თუ ასეთი უჯრედების 1%-ზე მეტია, მაშინ სადინრის კარცინომა განიხილება ჰორმონის რეცეპტორ-დადებითად, ხოლო თუ ნაკლებია - ჰორმონის რეცეპტორ-უარყოფითად.

გენეტიკური კონსულტაცია

ძუძუს კიბოს დაახლოებით ყოველი 10 შემთხვევა დაკავშირებულია გენების ცვლილებებთან, რომლებიც ბავშვს მშობლებისგან გადაეცემა. კიბოს ამ ფორმას მემკვიდრეობითი ეწოდება. თქვენი პირადი და ოჯახის ისტორიის განხილვის შემდეგ, თქვენი ექიმი განსაზღვრავს, რამდენად სავარაუდოა, რომ თქვენი სიმსივნე გენეტიკურია. თუ რისკი მაღალია, გადაგამისამართებთ გენეტიკურ კონსულტანტს.

მემკვიდრეობითი კიბოს უმეტესობა გამოწვეულია BRCA1 და BRCA2 გენების მუტაციებით. ნორმალური BRCA გენები აკონტროლებენ ცილების წარმოქმნას, რომლებიც აფერხებენ კიბოს უჯრედების ზრდას ჰორმონზე დამოკიდებულ ქსოვილებში. მუტაციების არსებობისას ასეთი ცილები წარმოიქმნება არასაკმარისი რაოდენობით, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სიმსივნეების წარმოქმნა. გენეტიკური ტესტი გაარკვევს, გაქვთ თუ არა ცვლილებები BRCA ან სხვა გენებში. კვლევის შედეგებს შეიძლება ჰქონდეს გავლენა მომავალი მკურნალობის დაგეგმვაზე.

მკურნალობა

ძუძუს კიბოს რა მკურნალობას მიიღებთ დიდწილად დამოკიდებულია მკერდის სიმსივნის ბიოფსიის შედეგებზე. შეიძლება გქონდათ ბიოფსია, რომელმაც ამოიღო სიმსივნის მხოლოდ ნაწილი. ეს შეიძლება იყოს წვრილი ნემსის ბიოფსია (FNA), ძირითადი ნემსის ბიოფსია ან ქირურგიული ჭრილობის ბიოფსია. ასეთი ჩარევების შემდეგ ქირურგმა უნდა ამოიღოს კარცინომის დარჩენილი მასა.

ფუნდამენტური ქირურგიული პროცედურა, რომელიც განსაზღვრავს თერაპიის შემდგომ კურსს, არის ამოკვეთის ბიოფსია. მისი მიზანია არა კიბოს მოცილება, არამედ იმის დადგენა, არის თუ არა ის ინვაზიური. მეორე ოპერაცია, რომელიც სავარაუდოდ საჭირო იქნება ამოკვეთის ბიოფსიის შემდეგ, ტარდება სიმსივნის ამოკვეთისთვის სუფთა ქირურგიული კიდეებით. კლინიკური სიტუაციიდან გამომდინარე, პაციენტს შეიძლება ურჩიოს ლუმპექტომია, რასაც მოჰყვება რადიოთერაპია ან მასტექტომია.

ლუმპექტომია და რადიოთერაპია

მკერდის სექტორული რეზექცია, რასაც მოჰყვება რადიაცია, რეკომენდებულია DCIS-ით დაავადებული ქალების უმეტესობისთვის. სარძევე ჯირკვლის კიბოს რადიაციული თერაპია ემატება ოპერაციას, როდესაც ქირურგიული რეზექციის ზღვრები უარყოფითია, რათა თავიდან აიცილოს სიმსივნის შესაძლო ხელახალი ზრდა. ექიმები ამ ორი ტექნიკის კომბინაციას უწოდებენ "მკერდის შემანარჩუნებელ მკურნალობას", რადგან მხოლოდ დაზიანებული ქსოვილი ამოღებულია, ხოლო მკერდის ჯანსაღი ნაწილი ხელუხლებელი რჩება.

რადიოთერაპია ეფუძნება მაიონებელი გამოსხივების გამოყენებას. რადიაცია გავლენას ახდენს სიმსივნური უჯრედების გენეტიკურ აპარატზე, რაც იწვევს მათ სიკვდილს.

ტოტალური მასტექტომია

ზოგიერთ შემთხვევაში, მკერდის კონსერვატიული მკურნალობა არ არის მიზანშეწონილი. ექიმმა შეიძლება გირჩიოთ ტოტალური მასტექტომია თქვენი ჯანმრთელობის ზოგადი მდგომარეობის, კარცინომის ზომის, სიმსივნის ზრდის არსებობის, რეზექციის კიდეზე, ინვაზიური კიბოს რისკისა და თქვენი პირადი სურვილების გათვალისწინებით. ქირურგიული ჩარევა რეკომენდებულია, თუ:

• ორსულად ხარ.
• თქვენ ადრე გქონდათ რადიაციული თერაპია მკერდის დაზიანებული უბნისთვის.
• თქვენ გაქვთ ორი ან მეტი სადინრის კარცინომა, რომელთა ამოღება შეუძლებელია ერთი ჭრილობით.
• სიმსივნემ დაიწყო ზრდა მიმდებარე ქსოვილში.
• ლუმპექტომიის შემდეგ, ამოღებული ქსოვილის კიდეებში კიბოს უჯრედები აღმოაჩინეს.

სენტინელი ლიმფური კვანძის ბიოფსია

დამცავი ლიმფური კვანძის ბიოფსია არის ოპერაცია, რომელიც განსაზღვრავს გავრცელდა თუ არა კიბო ლიმფურ სისტემაში. წინააღმდეგ შემთხვევაში მას ასევე უწოდებენ სენტინელური კვანძის დისექციას. თქვენი ექიმი შემოგთავაზებთ ამ პროცედურის ჩატარებას მასტექტომიის პარალელურად ან, თუ ეს შეუძლებელია, მოგვიანებით.

რისკის შემცირება

ჰორმონოთერაპია

პრეპარატი ტამოქსიფენი გამოიყენება ჰორმონალური თერაპიისთვის. კიბოს უჯრედების რეცეპტორებთან შეკავშირებით, ის ხელს უშლის მათ ურთიერთქმედებას ქალის ჰორმონებთან და ამით აფერხებს სიმსივნის შემდგომ ზრდას. ტამოქსიფენის 5 წლის განმავლობაში მიღებამ შეიძლება შეამციროს ინვაზიური კიბოს რისკი ლუმპექტომიის ან მკერდის შემანარჩუნებელი მკურნალობის შემდეგ. ჰორმონოთერაპია ენიშნებათ მხოლოდ იმ პაციენტებს, რომლებსაც დაუდგინდათ ჰორმონის რეცეპტორ-დადებითი კარცინომა. ტამოქსიფენი არ მოქმედებს ჰორმონ-უარყოფითი კიბოს მიმდინარეობაზე.

ქირურგიული ჩარევა

ინვაზიური კიბოს განვითარების შანსის შესამცირებლად, ექიმმა შესაძლოა გირჩიოთ ტოტალური მასტექტომია (მკერდის მოცილება). შემდგომში შეგიძლიათ ხელახლა შექმნათ სარძევე ჯირკვლების ფორმა და გარეგნობა რეკონსტრუქციული ქირურგიის გამოყენებით.

შემდგომი დაკვირვება

მამოგრაფია

ბევრ პაციენტს, რომლებიც მკურნალობდნენ DCIS-ით, შემდგომში უვითარდებათ სიმსივნე კონტრალატერალურ სარძევე ჯირკვალში. ამიტომ პათოლოგიის ადრეული გამოვლენის მიზნით რეკომენდებულია პირველი მამოგრაფიის ჩატარება ლუმპექტომიიდან არაუგვიანეს 6-12 თვისა (ან ლუმპექტომია სხივურ თერაპიასთან ერთად). ცალმხრივი მასტექტომიის შემდეგ ყოველწლიურად უნდა ჩატარდეს შემონახული სარძევე ჯირკვლის მამოგრაფია. პაციენტები, რომლებსაც ორივე სარძევე ჯირკვალი ამოიღეს (ორმხრივი მასტექტომია) არ ექვემდებარება გამოკვლევას.

სარძევე ჯირკვლების MRI