Инервација на срцето. Хронотропен ефект. Дромотропен ефект. Инотропен ефект. Батмотропен ефект. Приближна максимална стапка на инфузија

Општи одредби

Целта на инотропната поддршка е да се максимизира ткивната оксигенација (проценета според концентрацијата на лактат во плазмата и мешаната оксигенација на венска крв), наместо да се зголеми срцевиот минутен волумен.
Во клиничката пракса, катехоламините и нивните деривати се користат како инотропи. Тие имаат комплексен хемодинамски ефект поради α- и β-адренергичните ефекти и се карактеризираат со доминантен ефект врз одредени рецептори. Подолу е опис на хемодинамските ефекти на главните катехоламини.

Изопреналин

Фармакологија

Изопреналинот е синтетички агонист на β-адренергичните рецептори (β 1 и β 2) и нема ефект врз α-адренергичните рецептори. Лекот ги проширува бронхиите и, за време на блокадата, делува како пејсмејкер, влијаејќи на синусниот јазол, ја зголемува спроводливоста и го намалува огноотпорниот период на атриовентрикуларниот јазол. Има позитивен инотропен ефект. Влијае на скелетните мускули и крвните садови. Полуживотот е 5 минути.

Интеракции со лекови

Ефектот се зголемува кога се комбинира со трициклични антидепресиви.
β-блокаторите се антагонисти на изопреналин.
Симпатомиметиците може да го потенцираат дејството на изопреналинот.
Гасните анестетици, зголемувајќи ја чувствителноста на миокардот, може да предизвикаат аритмии.
Дигоксинот го зголемува ризикот од тахиаритмија.

Епинефрин

Фармакологија

Епинефринот е селективен β2-адренергичен агонист (ефектот врз β2-адренергичните рецептори е 10 пати поголем од ефектот врз β1-адренергичните рецептори), но исто така влијае и на α-адренергичните рецептори, без да има диференциран ефект врз α1- и α2-адренергични рецептори.
Обично има мало влијание врз нивото на просечниот крвен притисок, освен кога лекот се препишува на позадината на неселективна блокада на β-адренергичните рецептори, во која вазодилататорниот ефект на епинефринот, посредуван од ефектот врз β 2-адренергичните рецептори , се губи и неговиот вазопресорски ефект нагло се зголемува (α 1 -селективна блокада не предизвикува таков ефект ).

Областа на апликација

Анафилактичен шок, ангиоедем и алергиски реакции.
Обемот на употреба на епинефрин како инотропен лек е ограничен само на септичен шок, во кој има предности во однос на добутаминот. Сепак, лекот предизвикува значително намалување на бубрежниот проток на крв (до 40%) и може да се препише само заедно со допамин во бубрежна доза.
Срцева слабост.
Глауком со отворен агол.
Како додаток на локални анестетици.

Дози

0,2-1 mg интрамускулно за акутни алергиски реакции и анафилакса.
1 mg за срцев удар.
Во случај на шок, се администрира капка 1-10 mcg/min.

Фармакокинетика

Поради брзиот метаболизам во црниот дроб и нервното ткиво и 50% врзување за плазма протеините, полуживотот на епинефринот е 3 минути.

Несакани ефекти

Аритмии.
Интрацеребрална хеморагија (во случај на предозирање).
Белодробен едем (во случај на предозирање).
Исхемична некроза на местото на инјектирање.
Анксиозност, диспнеа, палпитации, тремор, слабост, студени екстремитети.

Интеракции со лекови

Трициклични имуносупресиви.
Анестетици.
β-адренергични блокатори.
Кинидин и дигоксин (често се јавува аритмија).
α-адренергичните агонисти ги блокираат α-ефектите на епинефринот.

Контраиндикации

Хипертироидизам.
Хипертензија.
Глауком со затворен агол.

Допамин

Фармакологија

Допаминот влијае на неколку видови рецептори. Во мали дози, ги активира допаминските рецептори α 1 и α 2. α 1 допаминските рецептори се локализирани во васкуларните мазни мускули и се одговорни за вазодилатација во бубрежниот, мезентеричниот, церебралниот и коронарниот проток на крв. α 1 допаминските рецептори се наоѓаат во постганглионските завршетоци на симпатичките нерви и ганглиите на автономниот нервен систем. Во просечна доза, допаминот ги активира β1-адренергичните рецептори, имајќи позитивни хронотропни и инотропни ефекти, а во високи дози, дополнително ги активира α1- и α2-адренергичните рецептори, елиминирајќи го вазодилатациониот ефект врз бубрежните садови.

Областа на апликација

Се користи за подобрување на бубрежниот проток на крв кај пациенти со нарушена бубрежна перфузија, обично поради откажување на повеќе органи. Има малку докази во врска со ефектот на допаминот врз клиничкиот исход.

Фармакокинетика

Допаминот е заробен од симпатичките нерви и брзо се дистрибуира низ телото. Полуживотот е 9 минути, а волуменот на дистрибуција е 0,9 l/kg, но рамнотежата се јавува во рок од 10 минути (т.е. побрзо од очекуваното). Се метаболизира во црниот дроб.

Несакани ефекти

Ретко се забележуваат аритмии.
Хипертензија при употреба на многу високи дози.
Екстравазацијата може да предизвика некроза на кожата. Во овој случај, фентоламин се инјектира во исхемичната зона како противотров.
Главоболка, гадење, повраќање, палпитации, мидријаза.
Зголемен катаболизам.

Интеракции со лекови

МАО инхибитори.
α-блокаторите можат да го подобрат вазодилатациониот ефект.
β-блокаторите може да го подобрат хипертензивниот ефект.
Ерготамин ја подобрува периферната вазодилатација.

Контраиндикации

Феохромоцитом.
Тахиаритмија (без третман).

Добутамин

Фармакологија

Добутаминот е дериват на изопреналин. Во пракса, се користи расемична мешавина од декстророторен изомер, селективен за β 1 и β 2 адренергичните рецептори и леворотаторен изомер, кој има α 1 -селективен ефект. Ефектите врз β2-адренергичните рецептори (вазодилатација на мезентарните и скелетните мускулни садови) и α1-адренергичните рецептори (вазоконстрикција) се потиснуваат меѓусебно, така што добутаминот има мало влијание врз крвниот притисок освен ако не е препишан во висока доза. Има помал аритмоген ефект во споредба со допаминот.

Областа на апликација

Инотропна поддршка за срцева слабост.
При септичен шок и откажување на црниот дроб, може да предизвика вазодилатација и затоа не е најпрефериран инотропен лек.
Се користи во функционална дијагностика за спроведување на срцеви стрес тестови.

Фармакокинетика

Брзо се метаболизира во црниот дроб. Има полуживот од 2,5 минути и волумен на дистрибуција од 0,21 l/kg.

Несакани ефекти

Аритмии.
Кога срцевиот минутен волумен се зголемува, може да се појави миокардна исхемија.
Хипотензивниот ефект може да се минимизира со истовремена администрација на допамин во вазоконстрикторна доза. Оваа комбинација на лекови може да биде потребна за лекување на пациенти со сепса или откажување на црниот дроб.
Алергиски реакции се забележани исклучително ретко.
Некроза на кожата може да се појави на местото на инјектирање.

Интеракции со лекови

α-адренергичните агонисти ја зголемуваат вазодилатацијата и предизвикуваат хипотензија.

Контраиндикации

Низок притисок на полнење.
Аритмии.
Срцева тампонада.
Дефекти на срцевите залистоци (аортна и митрална стеноза, хипертрофична опструктивна кардиомиопатија).
Воспоставена преосетливост на лекот.

Норепинефрин

Фармакологија

Норепинефринот, како и епинефринот, има α-адренергични ефекти, но има помал ефект врз повеќето β1-адренергични рецептори и има многу ниска β2-адренергична активност. Слабоста на β2-адренергичниот ефект доведува до доминација на вазоконстрикторниот ефект, поизразен од оној на епинефринот. Норепинефринот е пропишан за акутна хипотензија, но поради неговиот мал ефект врз срцевиот минутен волумен и неговата способност да предизвика значителен вазоспазам, овој лек може значително да ја зголеми ткивната исхемија (особено во бубрезите, кожата, црниот дроб и скелетните мускули). Инфузијата на норепинефрин не треба ненадејно да се прекинува, бидејќи тоа е опасно поради наглото намалување на крвниот притисок.

Интеракции со лекови

Трицикличните антидепресиви (кои го блокираат повторното влегување на катехоламините во нервните завршетоци) ја зголемуваат чувствителноста на рецепторите на епинефрин и норепинефрин за 2-4 пати. МАО инхибиторите (на пример, транилципроминр и паргилин) значително го потенцираат ефектот на допаминот, па затоа неговата администрација треба да се започне со доза еднаква на 1/10 од вообичаената почетна доза, т.е. 0,2 µg/(kghmin).

Добутаминот не е супстрат за МАО.

Милринон

Милринонот спаѓа во групата на инхибитори на фосфодиестераза (тип III). Нејзините срцеви ефекти може да се должат на ефектите врз калциумовите и брзите натриумови канали. β-адреномиметиците го подобруваат позитивниот инотропен ефект на мил.

Несакани ефекти

Еноксимонр

Еноксимон е инхибитор на фосфодиестераза (тип IV). Лекот е 20 пати поактивен од аминофилин, неговиот полуживот е приближно 1,5 часа. Се разложува на активни метаболити со 10% еноксимонарна активност со полуживот од 15 часа. Се користи за третман на конгестивна срцева слабост, може да се препише во форма на таблети и интравенски.

Несакани ефекти

Пациентите со хиповолемија може да развијат хипотензија и/или кардиоваскуларен колапс.

Сода бикарбона

Фармакологија

Натриум бикарбонат игра важна тампон улога во телото. Неговиот ефект е краткотраен. Администрацијата на натриум бикарбонат резултира со преоптоварување на натриум и формирање на јаглерод диоксид, што доведува до интрацелуларна ацидоза и ја намалува силата на миокардна контракција. Затоа, лекот треба да се препише со голема претпазливост. Заедно со ова, натриум бикарбонат ја поместува кривата на дисоцијација на оксихемоглобин налево и ја намалува ефективната испорака на кислород до ткивата. Умерена ацидоза предизвикува церебрална вазодилатација, па нејзината корекција може да го наруши церебралниот проток на крв кај пациенти со церебрален едем.

Областа на апликација

Тешка метаболна ацидоза (постојат спротивставени податоци во врска со употребата кај дијабетична кетоацидоза).
Тешка хиперкалемија.
Најдобро е да се избегнува употреба на натриум бикарбонат за време на кардиопулмонална реанимација, бидејќи срцевата масажа и вештачкото дишење се сосема доволни.

Доза

Достапно во форма на 8,4% раствор (хипертоничен, 1 ml содржи 1 mmol бикарбонат јон) и 1,26% раствор (изотоничен). Обично се администрира како болус од 50-100 ml под контрола на pH на артериската крв и хемодинамски мониторинг. Според упатствата на Британскиот совет за реанимација, приближната доза од 8,4% раствор на натриум бикарбонат може да се пресмета на следниов начин:
Доза во ml (mol) = [BExt (kg)]/3, каде што BE е дефицит на основата.

Така, на пациент со тежина од 60 kg и со дефицит на база од -20 му требаат 400 ml од 8,4% раствор на натриум бикарбонат за нормализирање на pH вредноста. Овој волумен содржи 400 mmol натриум. Од наша гледна точка, ова е многу, па затоа се препорачува да се прилагоди pH вредноста на ниво од 7,0-7,1 со препишување 50-100 ml натриум бикарбонат, проследено со проценка на гасовите во артериската крв и повторна администрација на лекот ако неопходно. Ова ви овозможува да стекнете доволно време за да спроведете поефикасни и побезбедни терапевтски и дијагностички мерки и да ја лекувате болеста што доведе до развој на ацидоза.

Несакани ефекти

Кога ќе се појави екстравазација, се јавува ткивна некроза. Доколку е можно, администрирајте го лекот преку централен катетер.
Кога се администрира истовремено со препарати на калциум, во катетерот се формираат калцификации, што може да доведе до микроемболија.

Тест

„Инотропни и ангиотропни лекови“

За која цел се користат кардиоваскуларните лекови?

Со помош на кардиоваскуларни лекови во арсеналот на современиот лекар, можно е да се влијае на сите компоненти на срцевиот минутен волумен и перфузија на органи.

Со препишување на одредени лекови, можете да влијаете на предоптоварување (краен-дијастолен волумен), после оптоварување (периферен васкуларен отпор), силата и зачестеноста на срцевите контракции, па дури и на снабдувањето со крв во миокардот, неговата оксигенација и побарувачката на кислород. Основата за разбирање на механизмите на работата на срцето и дејството на лековите е теоријата на Франк-Старлинг. Воспоставува директна врска помеѓу предоптоварувањето (должина на мускулните влакна) и силата на последователната контракција на срцевиот мускул. Според оваа теорија, до одреден момент (точка на конечна декомпензација), зголемувањето на предоптоварувањето доведува до зголемување на срцевиот минутен волумен.

Објаснете ги можностите и границите на дејството на лековите кои го менуваат васкуларниот тон

Предоптоварувањето може да се промени со употреба на лекови кои ги прошируваат или стеснуваат крвните садови, а најважни се промените во волуменот на венскиот кревет или капацитивните садови. Дополнително, артериските вазодилататори ја подобруваат контрактилноста на погодениот миокард со намалување на послеоптоварувањето и периферниот отпор. Сепак, вазодилататорите, за разлика од инотропните лекови за поддршка, немаат позитивен инотропен ефект.

Позитивниот ефект на артериските вазодилататори во повеќето случаи е ограничен со нивниот паралелен ефект врз венскиот кревет (изразен во помала мера), што доведува до намалување на предоптоварувањето на коморите.

Одржувањето на претходно оптоварување со терапија со течности е важно, особено во присуство на венодилатација. Единствен исклучок од ова правило е вазодилататорот никардипин, чие дејство е значително ограничено од системската циркулација (види прашање 24).

Опишете ги ефектите на кардиоваскуларните лекови

Сите кардиоваскуларни лекови според нивниот механизам на дејство можат да се поделат на антагонисти и агонисти. Со интеракција со рецепторот, кој најчесто се наоѓа на површината на клеточната мембрана, агонистите ја менуваат неговата конфигурација, што, пак, предизвикува каскада од интрацелуларни реакции. Како резултат на сето горенаведено, се развива еден или друг клинички ефект. Антагонистите, напротив, ги блокираат рецепторите на површината на клеточната мембрана и со тоа ги спречуваат несаканите ефекти на агонистите.

Наведете ги симпатомиметици кои често се користат во практичната медицина. Која е нивната улога?

Симпатомиметици кои се користат за срцева слабост

Повеќето кардиоваскуларни лекови што ги користат лекарите за да произведат позитивен инотропен ефект или да го зголемат васкуларниот тон, особено во критични услови, се симпатомиметични амини. Тие содржат p-фенилетиламин. Сите симпатомиметици може да се поделат во две групи според нивната хемиска структура: катехоламини и оние лекови кои не се катехоламини. Основата за оваа поделба е, соодветно, присуството или отсуството на катехоламинска компонента во нивната структура или, поедноставно, присуството на хидроксилна група во 3-та и 4-та позиција во бензенскиот прстен. Симпатомиметиците делуваат преку системот на адренергичните рецептори.

Која е класификацијата на адренергичните рецептори? Каков физиолошки одговор се развива кога тие се стимулираат?

Адренергичните рецептори (АР) можат да се поделат во две групи: каламус. Тие, пак, се поделени во подгрупи. Од гледна точка на класичната фармакологија, а, -, a 2 -, Pr и p2-адренергичните рецептори се разликуваат во зависност од нивниот ефект врз кардиоваскуларниот систем. Сепак, современите генетски технологии овозможуваат да се разликуваат дополнителни подтипови. Класификацијата на АР по хронолошки редослед на нивното идентификување и во зависност од промените кои настануваат при нивната стимулација (во кардиоваскуларниот систем и од бронхиите) е претставена на сликата.

Колку се селективни кардиоваскуларните лекови кои делуваат на АР?

Повеќето AR агонисти и антагонисти кои се користат во пракса не се строго селективни. На пример, допаминот може да делува на сите видови на AR и на допаминските рецептори, во зависност од стапката на администрација (види прашање 28).

Кои фактори го одредуваат снабдувањето со крв во миокардот и неговата потреба за кислород (PM0 2)?

Доставувањето на кислород до миокардот зависи од содржината на кислород во артериската крв и коронарната перфузија. Последново, пак, зависи од отчукувањата на срцето (колку е помал пулсот, толку подолго трае дијастолата, при што се одржува субендокардијалниот проток на крв во левата комора), дијастолниот крвен притисок (од кој зависи притисокот на коронарна перфузија) и коронарниот проток на крв (што е регулирано со интензитетот на метаболичките процеси во миокардот, системот на авторегулација и коронарниот васкуларен тонус). PM0 2 зависи од претходното оптоварување, дополнително оптоварување, отчукувањата на срцето и отчукувањата на срцето. Зголемувањето на предоптоварувањето (зголемување на вентрикуларниот дијаметар) или инотропната поддршка го зголемува PM0 - Намалувањето на последователно оптоварување предизвикува намалување на отпорноста на ударниот волумен и, на тој начин, доведува до намалување на PM0 2 поради подобрена оксигенација и снабдување со крв во миокардот. Сето ова се случува додека не се влоши снабдувањето со крв поради намалување на МОК. Зголемувањето на отчукувањата на срцето има спротивен ефект врз снабдувањето со крв во миокардот и PM0 2.

Наведете ги лековите што често ги земаат пациентите со кардиоваскуларни заболувања

Гликозиди. 4. β-блокатори.

Диуретици. 5. Блокатори на калциумови канали.

Коронарни вазодилататори (нитрати).6. АКЕ инхибитори.

Кои од горенаведените лекови се користат за лекување на исхемична срцева болест?

Основата на терапијата со лекови за исхемична срцева болест е 3 групи на лекови: нитрати, блокатори на калциумови канали и β-блокатори.

Која е главната цел на инотропната поддршка? Опишете го идеалниот лек со позитивен инотропен ефект.

Зголемен МОК поради зголемена контрактилност на миокардот.

Намалување на големината на коморите, напнатост на миокардот и, на тој начин, намалување на PM0 2.

Оптимизација на ткивна перфузија и крвен притисок.

Намалување на пулмоналниот васкуларен отпор и оптоварувањето на десното срце.

Идеален лек треба да обезбеди инотропна поддршка без зголемување на отчукувањата на срцето или зголемување на побарувачката на миокарден кислород. Не треба да има аритмогено дејство и да го зголемува крвниот притисок.

Објаснете го механизмот на дејство на срцевите гликозиди (CG).

Главниот фактор што предизвикува развој на срцева слабост е нарушување на распределбата на интрацелуларниот калциум. SG се врзуваат за α-подединица на натриум-калиум аденозин трифосфатаза на сарколемата. Ова го нарушува процесот на пренос на јони низ мембраната и ја зголемува содржината на јони на натриум и калциум внатре во клетката. Зголемувањето на содржината на натриумови јони во клетката обезбедува поактивно врзување на јоните на калциум со контрактилните протеини. Натриумовите јони го намалуваат транспортот на калциум од клетката и со тоа ја зголемуваат содржината на калциум во клетките. Калциумот се врзува за тропонин Ц. Тропонин Ц е регулаторен протеин директно поврзан со миозин. Бројот на вкрстени врски помеѓу актин и миозин се зголемува. Ова доведува до зголемена контрактилна функција. Јачината на контракциите е директно пропорционална со бројот на точки на апликација на тропомиозин кои се окупирани од јони на калциум.

Каков е позитивниот ефект на SG кај пациенти со хронична срцева слабост (CHF)?

СГ ја зголемуваат контрактилноста на миокардот, го намалуваат крај-систолниот волумен и крајниот систолен притисок. Намалувањето на големината на срцето ја намалува тензијата на миокардот, PM0 2 и ги намалува манифестациите на ангина пекторис. Дополнително, SG го намалуваат системскиот васкуларен отпор и тонусот на венските крвни садови кај пациенти со CHF и имаат позитивен ефект врз PM02. Всушност, оние дози на SG кои имаат корисен ефект врз CHF немаат значителен позитивен инотропен ефект. Подобрувањето на благосостојбата се јавува како резултат на промените во рефлексниот одговор на телото на CHF.

Наведете ги факторите кои предиспонираат за предозирање со СГ.

Напредна возраст.

Хипотироидизам.

Хипоксија.

Хипокалемија.

Хипомагнезимија.

Хипокалцемија.

Употреба на одредени лекови (пропранолол, амиодарон, верапамил, кинидин).

Опишете ја клиничката слика на предозирање со SG.

На дел од кардиоваскуларниот систем, тоа е предизвикано од зголемување на автоматиката (во овој случај, нов извор на импулс речиси секогаш се наоѓа во атриовентрикуларниот јазол или во коморите) и развојот на атриовентрикуларен блок. Екстракардијалните симптоми (главно невролошки) вклучуваат (по редослед на сериозност) гадење, повраќање, дијареа, конфузија, делириум и напади.

Како да се третира предозирањето со СГ?

Третманот вклучува терапија со лекови и нормализирање на балансот на електролити. При тешка интоксикација, аритмиите предизвикани од SG може да бараат употреба на лидокаин, прокаинамид, фентоин, пропранолол, па дури и терапија со електричен пулс (EPT). Меѓутоа, во овие случаи, самиот ЕИТ може да доведе до смртоносни аритмии. Овој проблем може да се реши со користење на минимално доволен шок и со администрирање на лидокаин за да се потисне вентрикуларната аритмија.

Адреналин. Овој хормон се формира во надбубрежната медула и адренергичните нервни завршетоци, е катехоламин со директно дејство, предизвикува стимулација на неколку адренергични рецептори одеднаш: А 1 -, бета 1 - и бета 2 - стимулација А 1-адренергичните рецептори се придружени со изразен вазоконстрикторен ефект - општа системска вазоконстрикција, вклучувајќи прекапиларни садови на кожата, мукозните мембрани, бубрежните садови, како и изразено стегање на вените. Стимулацијата на бета 1-адренергичните рецептори е придружена со јасен позитивен хронотропен и инотропен ефект. Стимулацијата на бета 2 адренергичните рецептори предизвикува дилатација на бронхиите.

Адреналин често незаменливво критични ситуации, бидејќи може да ја врати спонтаната срцева активност за време на асистолија, да го зголеми крвниот притисок за време на шок, да ја подобри автоматичноста на срцето и контрактилноста на миокардот и да го зголеми срцевиот ритам. Овој лек го ублажува бронхоспазмот и често е лек на избор за анафилактичен шок. Се користи главно како лек за прва помош и ретко за долготрајна терапија.

Подготовка на растворот. Адреналин хидрохлорид е достапен во форма на 0,1% раствор во ампули од 1 ml (со разредување од 1:1000 или 1 mg/ml). За интравенска инфузија, 1 ml од 0,1% раствор на адреналин хидрохлорид се разредува во 250 ml изотоничен раствор на натриум хлорид, што создава концентрација од 4 mcg/ml.

Дози за интравенска администрација:

1) за која било форма на срцев удар (асистолија, VF, електромеханичка дисоцијација), почетната доза е 1 ml од 0,1% раствор на адреналин хидрохлорид разреден во 10 ml изотоничен раствор на натриум хлорид;

2) за анафилактичен шок и анафилактички реакции - 3-5 ml од 0,1% раствор на адреналин хидрохлорид, разреден во 10 ml изотоничен раствор на натриум хлорид. Последователна инфузија со брзина од 2 до 4 mcg/min;

3) во случај на перзистентна артериска хипотензија, почетната стапка на администрација е 2 mcg/min, доколку нема ефект, стапката се зголемува додека не се постигне потребното ниво на крвен притисок;

4) дејство во зависност од стапката на администрација:

Помалку од 1 mcg/min - вазоконстриктор,

Од 1 до 4 mcg/min - срцев стимуланс,

Од 5 до 20 mcg/min - А-адренергичен стимуланс

Повеќе од 20 mcg/min е доминантниот α-адренергичен стимуланс.

Несакан ефект: адреналинот може да предизвика субендокардијална исхемија, па дури и миокарден инфаркт, аритмии и метаболна ацидоза; мали дози на лекот може да доведат до акутна бубрежна инсуфициенција. Во овој поглед, лекот не е широко користен за долготрајна интравенска терапија.

Норепинефрин . Природен катехоламин кој е претходник на адреналинот. Се синтетизира во постсинаптичките завршетоци на симпатичките нерви и врши функција на невротрансмитер. Норепинефринот стимулира А-, бета 1-адренергични рецептори, речиси нема ефект врз бета 2-адренергичните рецептори. Се разликува од адреналинот по тоа што има посилен вазоконстрикторен и пресорен ефект и помал стимулирачки ефект врз автоматизмот и контрактилната способност на миокардот. Лекот предизвикува значително зголемување на периферниот васкуларен отпор, го намалува протокот на крв во цревата, бубрезите и црниот дроб, предизвикувајќи тешка бубрежна и мезентерична вазоконстрикција. Додавањето ниски дози на допамин (1 mcg/kg/min) помага да се зачува бубрежниот проток на крв за време на администрацијата на норепинефрин.

Индикации за употреба: перзистентна и значајна хипотензија со пад на крвниот притисок под 70 mm Hg, како и со значително намалување на периферниот васкуларен отпор.

Подготовка на растворот. Содржина на 2 ампули (4 mg норепинефрин хидротартрат се разредува во 500 ml изотоничен раствор на натриум хлорид или 5% раствор на гликоза, што создава концентрација од 16 μg/ml).

Почетната стапка на администрација е 0,5-1 mcg/min со титрација додека не се добие ефектот. Дозите од 1-2 mcg/min го зголемуваат CO, над 3 mcg/min имаат вазоконстрикторно дејство. За рефракторен шок, дозата може да се зголеми на 8-30 mcg/min.

Несакан ефект. Со продолжена инфузија, може да се развие бубрежна инсуфициенција и други компликации (гангрена на екстремитетите) поврзани со вазоконстрикторниот ефект на лекот. Со екстравазална администрација на лекот, може да се појави некроза, што бара инјектирање на областа на екстравазат со раствор на фентоламин.

Допамин . Тоа е претходник на норепинефрин. Тоа стимулира А-и бета рецептори, има специфичен ефект само на допаминергичните рецептори. Ефектот на оваа дрога во голема мера зависи од дозата.

Индикации за употреба: акутна срцева слабост, кардиоген и септичен шок; почетна (олигурична) фаза на акутна бубрежна инсуфициенција.

Подготовка на растворот. Допамин хидрохлорид (допамин) е достапен во ампули од 200 mg. 400 mg од лекот (2 ампули) се разредуваат во 250 ml изотоничен раствор на натриум хлорид или 5% раствор на гликоза. Во овој раствор, концентрацијата на допамин е 1600 mcg/ml.

Дози за интравенска администрација: 1) почетната стапка на администрација е 1 mcg/(kg-min), потоа се зголемува додека не се добие саканиот ефект;

2) мали дози - 1-3 mcg/(kg-min) администрирани интравенски; во овој случај, допаминот делува претежно на целијачната и особено на бубрежниот регион, предизвикувајќи вазодилатација на овие области и придонесувајќи за зголемување на бубрежниот и мезентеричниот проток на крв; 3) со постепено зголемување на брзината до 10 μg/(kg-min), периферна вазоконстрикција и пулмонален оклузивен притисок се зголемуваат; 4) големи дози - 5-15 mcg/(kg-min) ги стимулираат бета 1 рецепторите на миокардот, имаат индиректен ефект поради ослободување на норепинефрин во миокардот, т.е. имаат изразен инотропен ефект; 5) во дози над 20 mcg/(kg-min), допаминот може да предизвика вазоспазам на бубрезите и мезентериумот.

За да се одреди оптималниот хемодинамски ефект, неопходно е следење на хемодинамските параметри. Ако се појави тахикардија, се препорачува да се намалат дозите или да се прекине понатамошната администрација. Не мешајте го лекот со натриум бикарбонат, бидејќи е инактивиран. Долготрајна употреба А- и бета-агонистите ја намалуваат ефикасноста на бета-адренергичната регулација, миокардот станува помалку чувствителен на инотропните ефекти на катехоламините, до целосно губење на хемодинамскиот одговор.

Несакан ефект: 1) зголемена PCWP, можна појава на тахиаритмии; 2) во големи дози може да предизвика тешка вазоконстрикција.

Добутамин(добутрекс). Ова е синтетички катехоламин кој има изразен инотропен ефект. Главниот механизам на неговото дејство е стимулација бета-рецептори и зголемена контрактилност на миокардот. За разлика од допаминот, добутаминот нема спланхнички вазодилатационен ефект, но има тенденција за системска вазодилатација. Во помала мера го зголемува отчукувањата на срцето и PCWP. Во овој поглед, добутаминот е индициран во третманот на срцева слабост со низок CO, висок периферен отпор против позадината на нормален или покачен крвен притисок. Кога користите добутамин, како допамин, можни се вентрикуларни аритмии. Зголемувањето на отчукувањата на срцето за повеќе од 10% од почетното ниво може да предизвика зголемување на областа на миокардна исхемија. Кај пациенти со истовремени васкуларни лезии, можна е исхемична некроза на прстите. Многу пациенти кои примале добутамин доживеале зголемување на систолниот крвен притисок за 10-20 mmHg, а во некои случаи и хипотензија.

Индикации за употреба. Добутаминот е пропишан за акутна и хронична срцева слабост предизвикана од срцеви (акутен миокарден инфаркт, кардиоген шок) и некардијални причини (акутна циркулаторна инсуфициенција по повреда, за време и по операција), особено во случаи кога просечниот крвен притисок е над 70 mm Hg. Арт., а притисокот во системот со мал круг е повисок од нормалните вредности. Пропишано за зголемен притисок на полнење на коморите и ризик од преоптоварување на десното срце, што доведува до пулмонален едем; со намален MOS предизвикан од режимот PEEP при механичка вентилација. За време на третманот со добутамин, како и со другите катехоламини, потребно е внимателно следење на отчукувањата на срцето, срцевиот ритам, ЕКГ, крвниот притисок и стапката на инфузија. Хиповолемијата мора да се коригира пред да се започне со третман.

Подготовка на растворот. Шише добутамин што содржи 250 mg од лекот се разредува во 250 ml 5% раствор на гликоза до концентрација од 1 mg/ml. Солените раствори не се препорачуваат за разредување бидејќи SG јоните може да го попречат растворувањето. Растворот на добутамин не треба да се меша со алкални раствори.

Несакан ефект. Кај пациенти со хиповолемија, можна е тахикардија. Според P. Marino, понекогаш се забележуваат вентрикуларни аритмии.

Контраиндициран со хипертрофична кардиомиопатија. Поради краткиот полуживот, добутаминот се администрира континуирано интравенски. Дејството на лекот се јавува во период од 1 до 2 минути. За да се создаде неговата стабилна концентрација во плазмата и да се обезбеди максимално дејство, обично се потребни не повеќе од 10 минути. Не се препорачува употреба на оптоварена доза.

Дози. Стапката на интравенска администрација на лекот потребна за зголемување на мозочниот удар и срцевиот минутен волумен се движи од 2,5 до 10 mcg/(kg-min). Честопати е потребно зголемување на дозата до 20 mcg/(kg-min), во поретки случаи - над 20 mcg/(kg-min). Дозите на добутамин над 40 mcg/(kg-min) може да бидат токсични.

Добутаминот може да се користи во комбинација со допамин за да го зголеми системскиот крвен притисок за време на хипотензија, да го зголеми бубрежниот проток на крв и уринарниот излез и да го спречи ризикот од преоптоварување на пулмоналната циркулација забележано само со допамин. Краткиот полуживот на стимулансите на бета-адренергичните рецептори, еднаков на неколку минути, овозможува администрираната доза многу брзо да се прилагоди на хемодинамските потреби.

Дигоксин . За разлика од бета-адренергичните агонисти, гликозидите на дигиталис имаат долг полуживот (35 часа) и се елиминираат преку бубрезите. Затоа, тие се помалку контролирани и нивната употреба, особено во одделенијата за интензивна нега, е поврзана со ризик од можни компликации. Ако се одржува синусниот ритам, нивната употреба е контраиндицирана. Во случај на хипокалемија, ренална инсуфициенција на позадината на хипоксија, особено често се јавуваат манифестации на интоксикација со дигиталис. Инотропниот ефект на гликозидите се должи на инхибиција на Na-K-ATP-аза, која е поврзана со стимулација на метаболизмот на Ca 2+. Дигоксин е индициран за атријална фибрилација со VT и пароксизмална атријална фибрилација. За интравенски инјекции кај возрасни, се користи доза од 0,25-0,5 mg (1-2 ml од 0,025% раствор). Внесете го полека во 10 ml 20% или 40% раствор на гликоза. Во итни ситуации, 0,75-1,5 mg дигоксин се разредува во 250 ml од 5% раствор на декстроза или гликоза и се администрира интравенски во тек на 2 часа.Потребното ниво на лекот во крвниот серум е 1-2 ng/ml.

ВАЗОДИЛАТОРИ

Нитратите се користат како вазодилататори со брзо дејство. Лековите од оваа група, кои предизвикуваат проширување на луменот на крвните садови, вклучително и коронарните, влијаат на состојбата на пред и после оптоварување и, во тешки форми на срцева слабост со висок притисок на полнење, значително го зголемуваат CO.

Нитроглицерин . Главниот ефект на нитроглицеринот е да ги релаксира мазните мускули на крвните садови. Во мали дози обезбедува венодилатационен ефект, во високи дози ги проширува и артериолите и малите артерии, што предизвикува намалување на периферниот васкуларен отпор и крвниот притисок. Имајќи директен вазодилатационен ефект, нитроглицеринот го подобрува снабдувањето со крв во исхемичната област на миокардот. Употребата на нитроглицерин во комбинација со добутамин (10-20 mcg/(kg-min) е индицирана кај пациенти со висок ризик од развој на миокардна исхемија.

Индикации за употреба: ангина пекторис, миокарден инфаркт, срцева слабост со соодветно ниво на крвен притисок; пулмонална хипертензија; високо ниво на периферен васкуларен отпор со покачен крвен притисок.

Подготовка на растворот: 50 mg нитроглицерин се разредува во 500 ml растворувач до концентрација од 0,1 mg/ml. Дозите се избираат со метод на титрација.

Дози за интравенска администрација. Почетната доза е 10 mcg/min (ниски дози на нитроглицерин). Дозата постепено се зголемува - на секои 5 минути за 10 mcg/min (високи дози на нитроглицерин) - додека не се добие јасен ефект врз хемодинамиката. Највисоката доза е до 3 mcg/(kg-min). Во случај на предозирање, може да се развие хипотензија и егзацербација на миокардна исхемија. Терапијата со интермитентна администрација е често поефикасна од долготрајната администрација. За интравенски инфузии не треба да се користат системи направени од поливинил хлорид, бидејќи значителен дел од лекот се таложи на нивните ѕидови. Користете системи направени од пластични (полиетиленски) или стаклени шишиња.

Несакан ефект. Предизвикува конверзија на дел од хемоглобинот во метхемоглобин. Зголемувањето на нивото на метхемоглобин до 10% доведува до развој на цијаноза, а повисоките нивоа се опасни по живот. За да се намалат високите нивоа на метхемоглобин (до 10%), раствор од метиленско сино (2 mg/kg за 10 минути) треба да се администрира интравенски [Marino P., 1998].

Со долготрајна (24-48 часа) интравенска администрација на раствор на нитроглицерин, можна е тахифилакса, која се карактеризира со намалување на терапевтскиот ефект во случаи на повторена администрација.

По употреба на нитроглицерин за пулмонален едем, се јавува хипоксемија. Намалувањето на PaO 2 е поврзано со зголемување на шантирањето на крвта во белите дробови.

По употреба на високи дози на нитроглицерин, често се развива интоксикација со етанол. Ова се должи на употребата на етил алкохол како растворувач.

Контраиндикации: зголемен интракранијален притисок, глауком, хиповолемија.

Натриум нитропрусид- брзо дејство, избалансиран вазодилататор кој ги релаксира мазните мускули и на вените и на артериолите. Нема изразен ефект врз отчукувањата на срцето и срцевиот ритам. Под дејство на лекот, периферниот васкуларен отпор и враќањето на крвта во срцето се намалуваат. Во исто време, коронарниот проток на крв се зголемува, CO се зголемува, но побарувачката на миокарден кислород се намалува.

Индикации за употреба. Нитропрусид е лек на избор кај пациенти со тешка хипертензија и низок CO. Дури и мало намалување на периферниот васкуларен отпор за време на миокардна исхемија со намалување на пумпната функција на срцето придонесува за нормализирање на CO. Нитропрусид нема директно влијание врз срцевиот мускул и е еден од најдобрите лекови за третман на хипертензивни кризи. Се користи за акутна лево вентрикуларна инсуфициенција без знаци на артериска хипотензија.

Подготовка на растворот: 500 mg (10 ампули) натриум нитропрусид се разредуваат во 1000 ml растворувач (концентрација 500 mg/l). Да се чува на место добро заштитено од светлина. Свежо подготвениот раствор има кафеава нијанса. Затемнет раствор не е погоден за употреба.

Дози за интравенска администрација. Почетната стапка на администрација е од 0,1 mcg/(kg-min), со низок DC - 0,2 mcg/(kg-min). Во случај на хипертензивна криза, третманот започнува со 2 mcg/(kg-min). Вообичаената доза е 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Просечната стапка на администрација е 0,7 mcg/kg/min. Највисоката терапевтска доза е 2-3 mcg/kg/min во тек на 72 часа.

Несакан ефект. Со продолжена употреба на лекот, можна е интоксикација со цијанид. Ова се должи на исцрпувањето на резервите на тиосулфит во телото (кај пушачи, со нарушувања во исхраната, недостаток на витамин Б12), кој учествува во инактивацијата на цијанидот формиран за време на метаболизмот на нитропрусид. Во овој случај, можен е развој на млечна ацидоза, придружена со главоболка, слабост и артериска хипотензија. Можна е и интоксикација со тиоцијанат. Цијанидите формирани за време на метаболизмот на нитропрусид во телото се претвораат во тиоцијанат. Акумулацијата на второто се јавува кај бубрежна инсуфициенција. Токсичната концентрација на тиоцијанат во плазмата е 100 mg/l.

Контрактилната функција на миокардот е една од клучните врски во циркулаторниот систем. Контрактилноста е предизвикана од интеракцијата на миокардните контрактилни протеини и цитосолните јони на калциум. Следниве се главните патофизиолошки пристапи за подобрување на контрактилноста.

Зголемување на интрацелуларната содржина на јони на калциум.

Зголемена чувствителност на контрактилните протеини на јони на калциум.

Првиот пристап може да се имплементира со користење на следните механизми (Слика 14-1).

Инхибиција на Na+, K+-зависна ATP-аза и забавување на размената на натриум и калиум јони. Лековите кои дејствуваат на сличен начин вклучуваат срцеви гликозиди.

Зголемена концентрација на cAMP со β-адренергична стимулација (добутамин, допамин) или инхибиција на фосфодиестераза (милринон* амринон*). cAMP ги активира протеинските кинази кои ги фосфорилираат протеините на напонски затворените калциумови канали, што го зголемува протокот на јони на калциум во клетката.

Зголемување на чувствителноста на контрактилните протеини на кардиомиоцитите на јони на калциум се забележува кога се препишува нова група на инотропни лекови - „сензибилизатори на калциум“ (левосимендан).

14.1. СРЦЕВИ ГЛИКОЗИДИ

Поради нивните негативни хронотропни, невромодулаторни и позитивни инотропни ефекти, срцевите гликозиди често се користат при срцева слабост. Во период од повеќе од 200 години употреба, интересот за оваа група лекови избледе и повторно се засили. Дури и сега, некои аспекти од клиничката употреба на срцеви гликозиди остануваат неодредени, така што историјата на проучувањето на овие лекови продолжува.

Ориз. 14.1.Механизмот на дејство на лекови со позитивен инотропен ефект. AC - аденилат циклаза, PC - протеин киназа, PDE - фосфодиестераза, SR - саркоплазматичен ретикулум.

Класификација

Традиционално, срцевите гликозиди се поделени на поларни (хидрофилни) и неполарни (липофилни). Поларните (хидрофилни) срцеви гликозиди добро се раствораат во вода, но слабо во липиди, не се доволно адсорбирани во гастроинтестиналниот тракт, малку се врзуваат за протеините на крвната плазма, речиси и да не подлежат на биотрансформација и главно се излачуваат преку бубрезите. Оваа група на срцеви гликозиди вклучува строфантин-К, ацетилстрофантин* и гликозид на крин на долината.

Повеќе липофилни лекови подобро се апсорбираат од гастроинтестиналниот тракт, повеќе се врзуваат за протеините во крвта и се метаболизираат во црниот дроб. Според зголемувањето на липофилноста, срцевите гликозиди може да се распоредат на следниов начин: ланатозид Ц, дигоксин, метилдигоксин, дигитоксин.

Во клиничката пракса, во моментов, по правило, се препишуваат дигоксин, ланатозид Ц и строфантин-К. Дигитоксинот ретко се користи поради неговиот долг полуживот. Фармакодинамските ефекти на гликозидот на крин на долината се најмалку изразени меѓу препаратите за срцеви гликозиди. Строфантин-К се користи во болнички услови. Така, дигоксинот најшироко се користи во клиничката пракса. Метилдигоксинот се разликува од дигок-

syn поцелосно се апсорбира, но тоа не влијае значително на главните фармакодинамски параметри, така што метилдигоксинот практично не се користи.

Механизам на дејство и главни фармакодинамски ефекти

Механизмот на дејство на срцевите гликозиди е инхибиција на Na+, K+-зависна ATP-аза, што доведува до зголемување на интрацелуларната содржина на натриумови јони, кои се разменуваат за јони на калциум. Како резултат на овие промени, се зголемува интрацелуларната концентрација на јони на калциум во саркоплазматскиот ретикулум. Кога ќе се појави акционен потенцијал, повеќе јони на калциум влегуваат во цитозолот на кардиомиоцитите и комуницираат со тропонин Ц. Конечниот резултат од дејството на срцевите гликозиди е зголемување на бројот на активни актин места достапни за комуникација со друг контрактилен протеин, миозин, кој е придружена со зголемена контрактилност на кардиомиоцитите. Во исто време, поради зголемување на содржината на јони на калциум и намалување на концентрацијата на јони на калиум во клетките на миокардот, во одредени ситуации се развива електрична нестабилност на кардиомиоцитите, што се манифестира со различни аритмии (позитивен батмотропен ефект).

Позитивниот инотропен ефект на срцевите гликозиди е зголемување на силата и брзината на миокардна контракција. Како резултат на зголемена контрактилност на миокардот, мозочниот удар и минутен волумен на циркулацијата на крвта се зголемуваат. Поради намалување на крајно-систолниот и крајно-дијастолниот волумен на срцето, неговата големина е намалена и побарувачката на кислород на овој орган е намалена.

Негативниот дромотропен ефект на срцевите гликозиди се манифестира во продолжување на огноотпорниот период на атриовентрикуларниот јазол, затоа бројот на импулси што минуваат низ оваа врска по единица време е намален. Поради овој ефект, срцевите гликозиди се пропишани за атријална фибрилација. За време на атријалната фибрилација, 400-800 импулси во минута пристигнуваат до атриовентрикуларниот јазол, но само 130-200 импулси минуваат во коморите (во зависност од возраста и функционалната состојба на атриовентрикуларниот јазол, овој опсег може да биде поширок и да достигне 50-300 импулси во минута). Срцевите гликозиди го зголемуваат огноотпорниот период и го намалуваат „пропусот“ на атриовентрикуларниот јазол на 60-80 во минута. Во овој случај, дијастолата се издолжува, што резултира со подобрено вентрикуларно полнење и, следствено, зголемен срцев минутен волумен.

Кај пациенти со атриовентрикуларен блок, при препишување на срцеви гликозиди, можно е дополнително влошување на атриовентрикуларниот блок.

куларната спроводливост и појавата на нападите Моргањи-Адамс-Стоукс. При атријална фибрилација во комбинација со синдром Волф-Паркинсон-Вајт, срцевите гликозиди, продолжувајќи го времето на минување на возбудата низ атриовентрикуларниот спој, го намалуваат огноотпорниот период на дополнителни импулсни патишта заобиколувајќи го атриовентрикуларниот јазол, што е придружено со зголемување на бројот на импулси спроведени до коморите.

Негативниот хронотропен ефект на срцевите гликозиди се карактеризира со намалување на отчукувањата на срцето поради намалување на автоматичноста на синусниот јазол. Ова се јавува како резултат на зголемен вагален тон кога се стимулираат барорецепторите на аортниот лак и каротидниот синус.

Во последниве години, големо значење се придава на невромодулаторниот ефект на срцевите гликозиди, кој се развива при земање лекови дури и во мали дози. Во овој случај, се забележува инхибиција на активноста на симпатоадреналниот систем, што се манифестира со намалување на содржината на норепинефрин во крвната плазма. Кога Na +, K +-зависната ATP-аза е инхибирана во бубрежните тубуларни епителни клетки, реапсорпцијата на натриумовите јони се намалува и концентрацијата на овие јони во дисталните тубули се зголемува, што е придружено со намалување на секрецијата на ренин.

Фармакокинетика

Апсорпцијата на дигоксин во голема мера зависи од активноста на ентероцитниот транспортен протеин гликопротеин P, кој го „фрла“ лекот во цревниот лумен. Метаболизмот на срцевите гликозиди во црниот дроб зависи од поларитетот на лекот (овој индикатор е поголем за липофилните лекови) (Табела 14-1). Како резултат на тоа, биорасположивоста на дигоксинот е 50-80%, а ланатозид Ц е 15-45%.

Табела 14-1.Главните фармакокинетски параметри на срцевите гликозиди

Откако во крвта, срцевите гликозиди се врзуваат за протеините на крвната плазма во различен степен. Најголем афинитет за протеините во крвната плазма е забележан за нискополаритет, а најмал за поларните срцеви гликозиди.

Срцевите гликозиди имаат голем волумен на дистрибуција, т.е. се акумулира главно во ткивата. На пример, волуменот на дистрибуција на дигоксин е околу 7 l/kg. Ова се должи на фактот дека лековите од оваа група се врзуваат за Na +, K +-зависната ATP-аза на скелетните мускули, затоа, во телото, срцевите гликозиди се депонираат главно во скелетните мускули. Лековите од оваа група слабо продираат во масното ткиво, што е од практично значење: кај дебели пациенти, пресметката на дозата треба да се изврши земајќи ја предвид не вистинската, туку идеалната телесна тежина. Од друга страна, неопходно е да се земе предвид присуството на кахексија при тешка срцева слабост.

Кај приближно 10% од пациентите, забележан е „интестинален“ метаболизам, кој се состои од конверзија на дигоксин во неактивен дихидродигоксин под влијание на цревната микрофлора. Ова може да биде причина за ниски нивоа на лекот во крвната плазма.

Индикации за употреба и режим на дозирање

Индикациите за употреба на срцеви гликозиди суштински малку се променија во текот на 200 години од употребата на овие лекови во клиничката пракса: срцева слабост и атријална фибрилација. Срцевите гликозиди понекогаш се користат за да се спречи AV тахикардија со повторно влегување.

Благодарение на развојот на идеи за патогенезата на срцевата слабост, создавањето на нови лекови и воведувањето во клиничката пракса на принципите на терапија заснована на медицина базирана на докази, фармакотерапијата со срцеви гликозиди фундаментално се промени.

Кога се разгледуваат индикациите за препишување на срцеви гликозиди, пред сè, неопходно е да се истакне срцева слабост со синусен ритам и атријална фибрилација. На крајот на 80-90-тите години на минатиот век, по развојот на АКЕ инхибиторите, пристапите кон лекување на срцева слабост се сменија, благодарение на што сега е можно ефикасно да се третираат тешки пациенти со оваа болест и синусен ритам без употреба. на срцеви гликозиди. Потребата да се биде внимателен при препишување на срцеви гликозиди беше потврдена со резултатите од клиничките испитувања на лекови со позитивни инотропни ефекти: забележано е зголемување на смртноста при ингестија на веснаринон *, ксамотерол *, милринон * и голем број други инотропни лекови. При срцева слабост со атријална фибрилација, срцевите гликозиди продолжија да бидат лекови на избор, бидејќи β-блокаторите сè уште не беа широко користени во клиничката пракса, и бавните блокатори на калциумовите канали од серијата не-дихидропиридин, од една страна,

не предизвикуваат толку значително намалување на отчукувањата на срцето како срцевите гликозиди, од друга страна, тие негативно влијаат на прогнозата на болеста. Во 1997 година беа објавени резултатите од една голема плацебо-контролирана студија (7000 пациенти со срцева слабост во синусниот ритам), која докажа дека дигоксинот нема ефект врз прогнозата на болеста; Сепак, додека ја подобрува клиничката слика на срцевата слабост, дигоксинот останува важен во третманот на некои пациенти со оваа болест и синусниот ритам, на пример, кај пациенти со симптоми на тешка срцева слабост кои перзистираат и покрај администрацијата на соодветни дози на АКЕ инхибитори, диуретици и бета-блокатори.

Во моментов, β-блокаторите почнуваат широко да се користат кај пациенти со атријална фибрилација и срцева слабост, т.е. во ситуација кога традиционално се користат срцеви гликозиди. Станува вообичаено да се додаваат мали дози на метопролол, карведилол или бисопролол во дигоксин, а потоа да се титрира. Како што се намалува пулсот, дозата на дигоксин може да се намали (до целосно прекинување).

Високиот волумен на дистрибуција се смета за знак дека е потребно време за лекот да се акумулира во ткивата пред да се воспостават рамнотежни концентрации. За да го забрзате овој процес, користете режим на доза на оптоварување (дигитализација) со премин кон доза на одржување на лекот. Според класичните принципи на клиничката фармакологија, дигитализацијата е задолжителен чекор во третманот на срцева слабост. Во моментов, дигитализацијата ретко се спроведува, бидејќи е невозможно да се предвиди индивидуалната чувствителност на пациентот на срцеви гликозиди. Дополнително, воведувањето нови пристапи за третман на срцева слабост, како што се употребата на вазодилататори (нитрати), неврохуморални антагонисти (АКЕ инхибитори, антагонисти на рецепторот на ангиотензин II), инотропни лекови (добутамин и допамин), овозможува да се стабилизира состојба на дигитализација на пациентот. Треба да се земе предвид и присуството на различни фактори на ризик за интоксикација со гликозиди кај пациенти со срцева слабост (нерамнотежа во електролитниот баланс и киселинско-базниот статус, земање лекови кои ја зголемуваат концентрацијата на срцеви гликозиди во крвта). Дигитализацијата понекогаш се изведува во тахисистолна форма на атријална фибрилација во отсуство на изразени знаци на срцева слабост. Дозата за оптоварување на дигоксин може да се пресмета со следнава формула.

Доза на полнење = (7 l/kg x идеална телесна тежина x 1,5 μg/l) 0,65, каде што 7 l/kg е волуменот на дистрибуција на дигоксин, се пресметува „идеалната телесна тежина“

се пресметуваат според номограм за дебели пациенти (за кахексија се зема предвид вистинската телесна тежина), 1,5 μg/l е терапевтската концентрација на лекот во крвната плазма, 0,65 е биорасположивоста на дигоксин.

Ако заситеноста се врши со интравенски дигоксин, се користи истата формула, со исклучок на биорасположивоста. Дигитализацијата со доза на оптоварување се нарекува брза.

Режимот на дозирање за ланатозид Ц не е детално развиен, бидејќи лекот се користи многу поретко во споредба со дигоксин. Не е практично да се пресметаат овие параметри за строфантин-К, бидејќи лековите се користат за краток временски период и не постои дозирна форма за орално земање на строфантин-К.

Дозата на одржување на дигоксин е 0,0625-0,5 mg/ден, во зависност од возраста на пациентот, состојбата на бубрежната функција, отчукувањата на срцето, истовремената терапија и индивидуалната толеранција на лекот. Врз основа на основните фармакокинетски принципи, може да се пресмета дозата на одржување на дигоксин. Прво, клиренсот на дигоксин се одредува со следнава формула:

За срцева слабост, се користи различна формула (земајќи ја предвид намалената перфузија на бубрезите и црниот дроб):

Оваа формула е изведена со обработка на фармакокинетските параметри добиени од голем број пациенти со срцева слабост кои земале дигоксин. Вредноста изразена во ml/min се претвора во l/ден.

Клиренсот на креатинин може да се одреди со помош на формулата Cockcroft-Gaull.

За жените, резултатот се множи со 0,85.

Во моментов, терапијата со дигоксин се започнува веднаш со доза на одржување, а рамнотежната концентрација на лекот се забележува по 4-6 полуживот. Оваа стапка на заситеност се нарекува бавна дигитализација.

Мониторинг на терапевтски лекови

Одредувањето на концентрацијата на дигоксин во крвната плазма е стандарден метод за следење на ефикасноста и безбедноста на лекот. Терапевтскиот опсег за нивоа на дигоксин во крвта е 1-2 ng/ml (0,5-1,5 μg/L). Познато е дека главните фармакодинамски ефекти на лекот (позитивен инотропен и негативен хронотроп) се зависни од дозата, затоа, според основните принципи на клиничката фармакологија, вообичаената практика во менаџментот на пациентите со срцева слабост е да се пропишува максимум толерирана доза на лекот за да се добие најголем терапевтски ефект. Сепак, врз основа на резултатите од неколку големи студии, овој пристап е ревидиран.

Стана познато дека терапевтските и токсичните концентрации на дигоксин во крвната плазма често „се преклопуваат“.

Се покажа дека кога се прекинува дигоксинот, текот на срцевата слабост се влошува, но тоа не е поврзано со тоа каква била концентрацијата на лекот во крвната плазма пред повлекувањето (ниска или висока).

Докажано е дека невромодулаторниот ефект на дигоксинот (намалување на активноста на ренин и концентрација на норепинефрин во крвта) се појавува веќе при ниски нивоа на дигоксин во крвната плазма, а овој ефект не се зголемува со зголемување на концентрацијата на лекот.

Највисока стапка на смртност кај пациенти со срцева слабост и синусен ритам е забележана во групата со содржина на дигоксин во крвната плазма поголема од 1,5 ng/ml.

Така, во моментов, главниот тренд во клиничката употреба на срцеви гликозиди е напуштање на максималните толерирани дози.

Несакани ефекти

Фреквенцијата на интоксикација со гликозиди е 10-20%. Ова се должи на малата ширина на терапевтското дејство на срцевите гликозиди (токсичните дози на лекови ги надминуваат оптималните терапевтски дози не повеќе од 1,8-2 пати). Срцевите гликозиди се карактеризираат со изразена способност да се кумулираат, а индивидуалната толеранција на овие лекови кај пациентите варира во многу широк опсег. Најниска толеранција е забележана, како по правило, кај тешко болни пациенти.

Факторите кои придонесуваат за развој на интоксикација со гликозиди се претставени подолу.

Постарата возраст.

Доцна фаза на CHF.

Изразено дилатација на срцето.

Акутна фаза на миокарден инфаркт.

Тешка миокардна исхемија.

Воспалителни лезии на миокардот.

Хипоксија од која било етиологија.

Хипокалемија и хипомагнезимија.

Хиперкалцемија.

Дисфункција на тироидната жлезда.

Зголемена активност на симпатичкиот нервен систем.

Респираторна инсуфициенција.

Инсуфициенција на бубрезите и црниот дроб.

Киселинско-базни нарушувања (алкалоза).

Хипопротеинемија.

Електропулсна терапија.

Генетски полиморфизам на гликопротеинот P. Клиничките манифестации на интоксикација со дигиталис се наведени подолу.

Кардиоваскуларен систем: вентрикуларна екстрасистола (често бигеминија, политопична вентрикуларна екстрасистола), нодална тахикардија, синусна брадикардија, синоатријален блок, атријална фибрилација, АВ блок.

Гастроинтестинален тракт: анорексија, гадење, повраќање, дијареа, абдоминална болка, интестинална некроза.

Орган на видот: жолто-зелена боја на предмети, треперење на мувите пред очите, намалена визуелна острина, перцепција на предмети во намалена или зголемена форма.

Нервен систем: нарушувања на спиењето, главоболки, вртоглавица, невритис, парестезија.

Хематолошки нарушувања: тромбоцитопенична пурпура, крварење од носот, петехии.

Треба да се посомневаме во интоксикација ако се појави дури и еден симптом во кој било орган или систем. Како по правило, најраниот симптом на интоксикација со срцеви гликозиди е анорексија и/или гадење.

Обемот на терапевтските мерки за интоксикација со гликозиди зависи првенствено од оштетувањето на кардиоваскуларниот систем, т.е. аритмии. Доколку постои сомневање за интоксикација, треба да се прекине терапијата со срцеви гликозиди, да се направи ЕКГ и да се одреди содржината на калиум и дигоксин во крвната плазма. Доколку има индикации за препишување антиаритмични лекови во случај на вентрикуларни аритмии, лекови од класа IB (лидокаин или мексиле-

калај), бидејќи овие лекови не влијаат на спроводливоста на атријалниот миокард и AV јазолот. Антиаритмичните лекови се користат само интравенски, бидејќи во овој случај, во зависност од ефектот, можно е брзо да се прилагоди дозата. Антиаритмичните лекови не се пропишуваат внатрешно.

Доколку постојат индикации за третман на суправентрикуларни аритмии, може да се користат β-блокатори или бавни блокатори на калциумови канали, но само доколку се следи AV спроводливоста.

Во случај на тешка брадикардија, синоатријална или AV блокада, се администрираат m-антихолинергични блокатори. Опасно е да се користат β-адренергични агонисти поради можното подобрување на аритмогениот ефект на срцевите гликозиди. Ако терапијата со лекови е неефикасна, се решава прашањето за привремено срцев ритам.

Со истовремена хипокалемија, додатоците на калиум се препишуваат интравенски. Лековите кои содржат калиум се индицирани и кога содржината на овој елемент во крвта е нормална, ако пациентот има аритмии. Сепак, треба да се запомни дека калиумот предизвикува забавување на AV спроводливоста, затоа, во случај на нарушувања на спроводливоста низ AV јазолот (блокада од I-II степен) во случај на интоксикација со гликозиди, препаратите од калиум треба да се администрираат со претпазливост.

Најефективниот, но скап метод на лекување е давање антитела на дигоксин. Позитивниот ефект (олеснување на аритмии) се развива во рок од 30-60 минути. Традиционалните противотрови (натриум димеркаптопропансулфонат, едетична киселина) за интоксикација со срцеви гликозиди не се евалуирани од гледна точка на медицината базирана на докази.

Контраиндикации

Интоксикацијата со гликозиди се смета за апсолутна контраиндикација за употреба на срцеви гликозиди. Релативните контраиндикации вклучуваат синдром на болен синус и АВ блок I-II степени (опасност од влошување на дисфункција на синусниот јазол и дополнително забавување на спроводливоста низ АВ јазолот), нарушувања на вентрикуларниот ритам (опасност од зголемени аритмии), атријална фибрилација во комбинација со Волф-Паркинсонов синдром Бела, синусна брадикардија. Не е препорачливо да се користат срцеви гликозиди во случаи на срцева слабост без нарушување на систолната функција на левата комора (хипертрофична кардиомиопатија, аортна стеноза, митрална стеноза со синусен ритам, констриктивен перикардитис).

Проценка на ефикасноста и безбедностаОзнака за ефикасност

При проценка на ефективноста на терапијата со срцеви гликозиди, треба да се разликува стабилна и декомпензирана срцева слабост. Во случај на декомпензација, фармакотерапијата вклучува интегриран пристап, кој се состои од промена на режимот на дозирање (или рецепт) на сите главни групи на лекови (диуретици, АКЕ инхибитори, антагонисти на рецепторот на ангиотензин II, нитрати). Срцевите гликозиди се составен дел на овој пристап. Резултатите од третманот ќе зависат од рационалната употреба на сите лекови. На пример, тешко е да се постигне намалување на отчукувањата на срцето при атријална фибрилација кога терапијата со диуретици е недоволно ефикасна. Од друга страна, не е точно да се претпостави дека зголемената срцева контрактилност е предизвикана само од администрацијата на срцеви гликозиди, бидејќи пациентот прима лекови кои влијаат на преоптоварувањето и после оптоварувањето и, според законот на Франк-Старлинг, ја менуваат инотропната функција на срцето. Поради овие причини, проценката на ефикасноста на срцевите гликозиди при декомпензација го одразува влијанието на целиот комплекс на терапевтски мерки (под услов содржината на дигоксин во крвта да биде во рамките на терапевтскиот опсег). При стабилна срцева слабост, во ситуација кога лекарот додава срцеви гликозиди на третманот, динамиката на отежнато дишење, резултатите од тестот од 6 минути и отчукувањата на срцето го одразуваат ефектот само на срцевите гликозиди (ако истовремената терапија не е променето).

Безбедносна проценка

Проценката на безбедноста е неопходна за да се спречи и дијагностицира интоксикација со гликозиди. „Интоксикација со срцеви гликозиди“ е историски воспоставен термин кој одразува збир на непожелни клинички и инструментални промени кои се јавуваат при земање на срцеви гликозиди. Треба да се напомене дека симптомите на интоксикација може да се појават пред да се развие клинички ефект, а претходно таквите случаи се разликуваа од самата интоксикација и се нарекуваа нетолеранција кон оваа група на лекови. Во моментов, терминот „гликозидна интоксикација“ го вклучува концептот на нетолеранција. Основните мерки за спречување на интоксикација се дадени подолу.

Испрашување на пациентот за да се идентификуваат симптоми на интоксикација.

Контрола на пулсот и отчукувањата на срцето.

ЕКГ анализа.

Следење на нивото на калиум во крвта и функцијата на бубрезите (концентрации на креатинин и уреа во крвта).

Прилагодување на дозата на истовремени лекови кои штетно комуницираат со срцевите гликозиди.

Следење на содржината на дигоксин во крвната плазма.

Треба да се забележи дека промените во електрокардиограмот што се јавуваат за време на третманот со срцеви гликозиди („во облик на корито“ депресија на сегментот ST,скратување на интервалот Q-T,промени на забите Т),не корелираат со концентрацијата на овие лекови во крвната плазма и, изолирано, тие не се сметаат за индикатори за заситеност или интоксикација со срцеви гликозиди.

Интеракција

Дигоксинот е во интеракција со голем број лекови (Додаток 3, види). Фармакодинамските интеракции мора да се земат предвид кога се препишува дигоксин со практично сите антиаритмични лекови (со исклучок на класата IB), бидејќи во овој случај е можна инхибиција на спроводливоста низ преткоморите и атриовентрикуларниот јазол.

14.2. АГОНИСТИ НА АДРЕНОРЕСЕПТОР

Лековите во оваа подгрупа на инотропни лекови вклучуваат добутамин, допамин, епинефрин и норепинефрин. Позитивниот инотропен ефект на агонистите на адренорецепторите се должи на стимулација на β 1-адренорецепторите на срцето, активирање на системот Г-протеин, кој комуницира со аденилат циклаза, што доведува до зголемување на производството на cAMP, зголемување на калциумот содржина во цитозолот и развој на позитивен инотропен ефект.

Агонистите на адренорецепторите имаат и вазоконстрикторно дејство, поради што овие лекови се користат за акутна и хронична срцева слабост, вклучително и оние кои се отпорни на диуретици, срцеви гликозиди и вазодилататори. Позитивниот инотропен ефект е последица на стимулација на β 1-адренергичните рецептори, но во зависност од дополнителните својства и употребените дози, лековите имаат различни ефекти врз периферниот васкуларен тон, бубрежниот проток на крв и крвниот притисок (Табела 14-2).

Табела 14-2.Ефекти на адренергичните агонисти

Крај на табелата. 14-2

Добутамин

Добутаминот е синтетички адренергичен агонист кој се состои од два изомери. Стимулацијата на β-адренергичните рецептори е поврзана со (+)-изомерот, а α-адренергичните рецептори со (-)-изомерот. Сепак, α-адренергичните ефекти на лекот практично не се изразени поради способноста на (+) изомерот да ги блокира α-адренергичните рецептори. Кога добутамин се администрира интравенски, се забележува зголемување на срцевиот минутен волумен зависно од дозата поради зголемена контрактилност на миокардот, намалено предоптоварување и последователно оптоварување. Кога се администрира во умерени дози, добутаминот има мало влијание врз крвниот притисок (веројатно, периферната вазоконстрикција поради блокадата на α-адренергичните рецептори се компензира со вазодилатација посредувана од ефектот врз β2-адренергичните рецептори). Васкуларниот отпор во пулмоналната циркулација се намалува со употреба на лекот. Поради краткиот полуживот, добутаминот треба да се администрира континуирано. Активноста на добутамин може да се намали ако пациентот зема бета-блокатори. Во овој случај, може да се појави скриен α-адренергичен ефект (констрикција на периферните садови и зголемен крвен притисок). Напротив, со блокада на α-адренергичните рецептори, постои веројатност за поголема сериозност на ефектите од стимулацијата на β 1 и β 2 -адренергичните рецептори (тахикардија и проширување на периферните садови).

Со долготрајна континуирана терапија (повеќе од 72 часа), се развива зависност од лекот.

Индикации

Индикации за употреба на добутамин вклучуваат акутен (пулмонален едем, кардиоген шок) и тежок CHF, срцева слабост во акутната фаза на миокарден инфаркт или кардиохирургија, предозирање со β-блокатори. Акутен фармаколошки тест со добутамин се користи за дијагностицирање на коронарна артериска болест (локалната контрактилност на левата комора се проценува со помош на ехокардиографија или радионуклидна вентрикулографија).

Несакани ефекти

Несаканите ефекти на добутамин вклучуваат нарушувања на срцевиот ритам и ангина.

Контраиндикации

Добутаминот е контраиндициран во случај на преосетливост на него.

Мерки на претпазливост

Неопходно е да се следи содржината на калиум во крвната плазма. Треба да се запомни дека добутаминот е некомпатибилен со алкални раствори.

Полуживотот на лекот е 2-4 минути. Добутаминот се администрира интравенски со брзина од 2,5-20 mcg/kg телесна тежина во минута (ако е индицирано, стапката на администрација може да се зголеми до 40 mcg/kg телесна тежина во минута). Концентрацијата во стабилна состојба на лекот во крвната плазма се забележува 10-15 минути по прилагодувањето на дозата. Добутаминот се користи под контрола на крвниот притисок, отчукувањата на срцето и ЕКГ. Доколку е индицирано, се врши катетеризација на пулмоналната артерија со директно мерење на хемодинамските параметри.

Допамин

Допаминот е ендоген катехоламин кој служи како претходник на норепинефрин. Допаминот делува индиректно преку ослободување на норепинефрин од нервните завршетоци. Фармакодинамските ефекти на лекот се поврзани со постепено активирање на D 1 - и D 2 рецепторите за допамин (во доза помала од 2 μg/kg телесна тежина во минута) и β-адренергични рецептори (во доза од 2-10 μg/kg телесна тежина во минута) и α-адренергични рецептори (во доза поголема од 10 mcg/kg телесна тежина во минута). Како резултат на стимулација на допаминските рецептори, не само бубрежниот, туку и мезентеричниот и церебралниот проток на крв се зголемува, додека периферниот васкуларен отпор се намалува. Во дози над 15 mcg/kg телесна тежина во минута, лекот (кај некои пациенти во доза од 5 mcg/kg телесна тежина во минута) во суштина делува како норепинефрин. Со продолжена администрација на допамин, дури и со оптимална брзина, се јавува постепена акумулација на норепинефрин, што неизбежно води до зголемување на отчукувањата на срцето и периферниот васкуларен отпор.

Индикации

Допамин е пропишан во случај на артериска хипотензија со кардиоген и септичен шок, срцева слабост (срцев удар

миокардот, по операцијата), како и кај акутна бубрежна инсуфициенција.

Несакани ефекти

Несаканите ефекти на допаминот вклучуваат нарушувања на срцевиот ритам и ангина.

Контраиндикации

Допаминот е контраиндициран кај феохромоцитом и вентрикуларни аритмии.

Мерки на претпазливост

Неопходно е да се следи содржината на калиум во крвната плазма. Поради намалување на периферниот васкуларен отпор, што може да се појави кога допамин се препишува во мали дози, употребата на лекот треба да се ограничи кај пациенти со опструкција на излезниот тракт на левата комора (аортна стеноза, хипертрофична кардиомиопатија). Ризикот од развој на аритмии опасни по живот зависи од дозата на лекот.

Фармакокинетика и режим на дозирање

Полуживотот на допамин е 2 минути. Администрацијата започнува со доза од 0,5-1 mg/kg телесна тежина во минута и ја зголемува додека не се постигне потребниот крвен притисок. Дозата на лекот се титрира во зависност од крвниот притисок, отчукувањата на срцето и диурезата. Доколку целта на терапијата е зголемување на диурезата, тогаш максималната доза на лекот е 2-2,5 mg/kg телесна тежина во минута. Вообичаено, оптималните хемодинамски параметри се забележуваат со стапка на инфузија од 5 до 10 mcg/kg телесна тежина во минута. Повисоките дози на лекот доведуваат до намален бубрежен проток на крв и периферна вазоконстрикција. Во дози над 15 mcg/kg телесна тежина во минута, допаминот во суштина делува како норепинефрин. Со продолжена администрација на допамин, дури и со оптимална брзина, се јавува постепена акумулација на норепинефрин, што неизбежно води до зголемување на отчукувањата на срцето и периферниот васкуларен отпор. Во пракса, треба да се настојува да се користат минимално активни дози на допамин, имајќи предвид дека најголемото зголемување на бубрежниот проток на крв се јавува при стапка на инфузија од 6-7 mcg/kg телесна тежина во минута.

Епинефрин

Епинефринот е α-, β 1- и β 2-адренергичен агонист. Индикации

Позитивните хронотропни и инотропни ефекти на лекот не се користат во клиничката пракса. Главната цел е

Ефектите на епинефрин се периферна вазоконстрикција. За таа цел, лековите се користат за време на кардиопулмонална реанимација (срцев застој) за зголемување на тонот на коронарните и церебралните садови и за време на анафилактична реакција за зголемување на крвниот притисок и намалување на отокот на мукозните мембрани. Во ситуација на анафилакса, епинефринот е корисен за бронхоспазам. Предозирањето со β-блокатори не се смета за индикација за употреба на епинефрин, бидејќи во овој случај преовладува α-стимулирачкиот ефект, што доведува до нагло зголемување на крвниот притисок.

Несакани ефекти

Несаканите ефекти на епинефрин вклучуваат тахикардија, аритмии, главоболка, агитација, болка во градите и пулмонален едем.

Контраиндикации

Епинефрин е контраиндициран за време на бременоста.

Фармакокинетика и режим на дозирање

Полуживотот на лекот е 2 минути. Епинефрин се препишува субкутано, интрамускулно, интравенозно и ендотрахеално во доза од 0,5-1 mg. Доколку е потребно, лекот повторно се администрира на секои 3-5 минути под контрола на отчукувањата на срцето, крвниот притисок и ЕКГ.

Норепинефрин

Норепинефринот првенствено делува на α- и β1-адренергичните рецептори, а во помала мера и на β2-адренергичните рецептори. Норепинефринот е активен вазоконстриктор со мал ефект врз срцевиот минутен волумен. Бидејќи лекот ги стимулира претежно α-адренергичните рецептори, неговата употреба може да го намали мезентеричниот и бубрежниот проток на крв, дури и да доведе до акутна бубрежна инсуфициенција. Кога се препишува норепинефрин, постои и можност за намалување на отчукувањата на срцето поради стимулација на каротидните барорецептори.

Индикации

Бидејќи лекот предизвикува значителна вазоконстрикција, се користи за септичен шок, а за кардиоген шок, норепинефрин се пропишува за постојана артериска хипотензија за време на администрацијата на други инотропни лекови.

Несакани ефекти

Несакани ефекти на норепинефрин се тахикардија, аритмии, главоболка, возбуда.

Контраиндикации

Норепинефрин е контраиндициран за време на бременоста.

Фармакокинетика и режим на дозирање

Полуживотот на норепинефрин е 3 минути. Лекот се препишува интравенски во доза од 8-12 mcg/min. Инфузијата на лекот секогаш треба да се врши во централните вени поради ризикот од развој на некроза на површинските ткива со продолжена администрација.

14.3. ИНХИБИТОРИ НА ФОСФОДИЕСТЕРАЗАТА

Во оваа група на лекови спаѓаат амринон*, милринон* и еноксимон* Лековите ја инхибираат фосфодиестеразата, го инхибираат уништувањето на cAMP и ја зголемуваат контрактилноста на миокардот. Покрај тоа, овие лекови имаат вазодилатационен ефект и умерено го намалуваат крвниот притисок. Поради комбинацијата на позитивни инотропни и вазодилатациони ефекти, оваа класа на лекови се нарекуваат и инодилататори.

Индикација

Инхибиторите на фосфодиестераза се индицирани за пулмонален едем и декомпензиран CHF. Се верува дека во случај на срцева слабост во услови на намалена чувствителност на β-адренергичните рецептори на ендогени катехоламини и симпатомиметици, подобро е да се препишат инхибитори на фосфодиестераза (во отсуство на артериска хипотензија).

Контраиндикации

Инхибиторите на фосфодиестераза се контраиндицирани кај аортна стеноза и хипертрофична кардиомиопатија со опструкција на одливниот тракт.

Фармакокинетика и режим на дозирање

Полуживотот на милринон е 3-5 часа.По болус администрација на лекот во доза од 50 mcg/kg телесна тежина, се врши интравенска инфузија на милринон со брзина од 0,375-0,75 mcg/kg телесна тежина до 48 часа Лекот се користи под контрола на крвниот притисок и отчукувањата на срцето и ЕКГ. Поради фактот што тромбоцитопенија често се развива кога се препишува амринон, овој лек се користи многу ретко. Клиничката ефикасност на еноксимонот продолжува да се проучува.

Несакани ефекти

Несакани ефекти на инхибиторите на фосфодиестераза се артериска хипотензија и срцеви аритмии.

14.4. ЛЕКОВИ КОИ ЈА ЗГОЛЕМУВААТ СЕНЗИТИВНОСТА НА КОНТРАКТУРНИТЕ ПРОТЕИНИ НА КАЛЦИУМ („СЕЗНИТЕЛИ НА КАЛЦИУМ“)

Оваа група на лекови вклучува левосимендан. Лекот се врзува за тропонин Ц во присуство на јони на калциум, стабилизирајќи ја структурата на тропонин Ц и продолжувајќи го времето на интеракција помеѓу актин и миозин. Како резултат на ова, се формираат нови места за поврзување на контрактилни протеини, а контрактилноста на кардиомиоцитите се зголемува. Важно е да се забележи дека градиентот на трансмембрански јонски калциум не се менува, така што ризикот од аритмии не се зголемува. Односот помеѓу левосимендан и тропонин Ц зависи од почетната интрацелуларна концентрација на јони на калциум, затоа ефектот на лекот се манифестира само кога содржината на јони на калциум во клетката е зголемена. При дијастола, калциумот повторно се зема од саркоплазматскиот ретикулум, концентрацијата на јони на калциум во цитоплазмата се намалува, врската помеѓу лекот и тропонин Ц престанува и процесот на релаксација на миокардот не е нарушен.

Во големи дози, левосимендан може да ја инхибира фосфодиестеразата. Покрај тоа, лекот го промовира активирањето на калиумовите канали зависни од АТП во периферните садови, што доведува до вазодилатација.

Левосимендан се администрира интравенски. Индикации за неговата употреба се декомпензација на CHF и срцева слабост за време на миокарден инфаркт.

Дози за интравенска администрација:

4) дејство во зависност од стапката на администрација:

Помалку од 1 mcg/min - вазоконстриктор,

Од 1 до 4 mcg/min - срцев стимуланс,

Од 5 до 20 mcg/min - А-адренергичен стимуланс

Повеќе од 20 mcg/min е доминантниот α-адренергичен стимуланс.

ВАЗОДИЛАТОРИ

Контраиндикации: зголемен интракранијален притисок, глауком, хиповолемија.