Испитување на цревата со помош на современи методи. Третман на интестинална опструкција Други методи на истражување

Предложени се многу методи за декомпресија на цревата, чии барања вклучуваат: максимално ослободување на цревата од гасови и течности, спречување на инфекција абдоминална празнина, непречено отстранување на содржината во постоперативниот период, минимална трауматска манипулација.

Елиминацијата на механичката опструкција сè уште не значи целосно елиминирање на опструкцијата, бидејќи еден или друг степен на функционална опструкција може да остане или да се појави. Затоа, една од главните задачи е да се спречи или брзо да се реши постоперативната интестинална пареза. Воспоставена е врска помеѓу природата и количината на цревната содржина и степенот на нарушувања на интестиналниот мотилитет.

Цревна декомпресија со пункција

Вообичаен метод за декомпресија на цревата беше отстранување на содржината со пункција на цревниот ѕид и вшмукување, проследено со шиење на дупката. Методот е едноставен, но не отстранува барем поголем дел од течноста. Неговата акумулација продолжува, а ризикот од инфекција на абдоминалната празнина е многу висок. Поцелосно е можно да се евакуира содржината преку отворот за ентеротомија со помош на електрично вшмукување или директно преку краевите на пресеченото црево за време на неговата ресекција. Покрај овие недостатоци во вакви случаи, постои и високо ниво на траума.

Декомпресија на цревата со молзење

Методот на „молзење“ - преместување на содржината во основните јамки - речиси никогаш не се користи, бидејќи не е можно целосно да се испразнат цревата, а повредата е значајна. Прогресивното надуеност и акумулацијата на течности може да доведат до неуспех на зашиената пункција или отворање на ентеротомија. Според литературата, стапката на смртност на пациенти со акутна интестинална опструкција, комплицирана со отворање на луменот на дигестивниот канал, е 3 пати повисока од онаа забележана во случај на недопрено црево.

Декомпресија на цревата со ентеростомија

Во Истражувачкиот институт именуван по. Склифосовски разви метод на интестинална декомпресија користејќи суспендирана ентеростомија со воведување на кратка цевка во цревниот лумен за да создаде одлив, кој доби широка примена. Меѓутоа, во денешно време ретко се користи. Ова се објаснува со фактот дека на овој начин не е можно да се постигне целосно ослободување на цревните јамки. Во најдобар случај, најблиските јамки се празнат. ВО Во последно времеСоздадени се побезбедни методи за декомпресија на цревата со користење на назојејунални цевки.

Имајќи предвид дека главниот недостаток на суспендираната ентеростомија е нецелосното празнење на цревата, беше предложено да се вметне во цревниот лумен не кратка, туку прилично долга цевка (1,5-2 m) со многу странични дупки (I. D. Zhitnyuk).

Меѓутоа, ако прашањето за изводливоста на цревата на долго растојание е решено позитивно, тогаш предностите на еден или друг метод на дренажа сè уште не се дефинитивно утврдени. На пример, некои се поборници за вметнување на интестинална цевка преку гастростомија, други претпочитаат ретроградна интубација на цревата преку илеостома, други автори препорачуваат употреба на трансназална декомпресија, без да го негираат во некои случаи позитивниот ефект од вметнување цевка низ цекум. .

Цревна декомпресија со сонда

Дренажата на цревата со долга сонда ви овозможува внимателно да ја отстраните содржината веднаш за време на постапката и да создадете услови во постоперативниот период за негов непречен одлив. Усогласеноста со другите две барања - избегнување на инфекција и минимална траума - целосно зависи од начинот на вметнување и видот на сондата.

И покрај очигледните предности на цревната декомпресија со долга сонда, методот сè уште не добил широка употреба. Главната причина за ова, според нас, е тоа што поминувањето на сонда направена од обична гумена цевка низ цревата е поврзано со големи технички тешкотии. Таквата сонда е многу мека и постојано се наведнува; покрај тоа, поради значителните сили на триење што се појавуваат, многу е тешко да се донесе на соодветното место. Наведените фактори и значајната цревна траума поврзана со нив принудија многумина да го напуштат овој метод, заменувајќи го со еднократно отстранување на цревната содржина.

Цревната цевка направена од цевка од поливинил хлорид е практично без овие недостатоци. Сондата е прилично еластична и еластична. Кога се потопува во цревниот лумен, тој, навлажнувајќи се, слободно се лизга по мукозната мембрана, и затоа манипулацијата е помалку трауматична и краткотрајна. На дисталниот крај на сондата, 1-2 метални тркалезни топки (лежишта) со дијаметар од 5-5,5 mm се монтирани на растојание од 15-20 mm еден од друг. Ова е неопходно за подобро зафаќање на сондата низ цревниот ѕид. Покрај тоа, присуството на метал овозможува, доколку е потребно, рендгенска инспекција на локацијата на дисталниот крај на сондата. Подеднакво важна дизајнерска карактеристика на сондите е присуството на „слеп“, односно без странични дупки, проксимален дел долг 65-70 cm во сонди за интубација низ носот и 15-20 cm во сонди за вметнување низ cecum. (или илеостома, гастростома). Присуството на „слеп“ крај го спречува истекувањето на цревната содржина преку хранопроводникот во назофаринксот и душникот за време на трансназалната интубација или ја штити кожата околу фистулата од контаминација за време на цекостомија.

Техника на интестинална интубација

Сондата може да се вметне преку нос, гастростома, илеостома или цекостомија, ректум.Секоја метода има свои предности и недостатоци, кои треба да се земат предвид при изборот на метод на интубација во однос на вашите цели.

Трансназална декомпресија на дебелото црево

Трансназалното вметнување на сонда за интестинална декомпресија обично се врши заедно со цевка, која поминува сонда подмачкана со вазелин преку носниот премин низ хранопроводникот во желудникот. Хирургот потоа ја зграпчува сондата низ ѕидот на желудникот, ја поминува по свиокот на дуоденумот додека врвот на сондата не се почувствува со допир во почетниот дел од јејунумот под лигаментот на Трејц. На прв поглед, поминувањето на сонда низ дуоденумот е тешка манипулација. Меѓутоа, ако сондата што се појавува во срцевиот дел на желудникот се притисне на помалата кривина за да не се формира еластичен свиок во стомакот (а особено за сондата да не се навива), тогаш таа лесно се движи напред. со напорите на анестезиологот. Понатамошното поминување на сондата низ цревата не е тешко и обично трае уште 5-15 минути. Препорачливо е сондата да се постави што е можно пониско до илеоцекалната спојка, особено во случај на адхезивна интестинална опструкција. Во такви случаи, сондата обезбедува и непречено свиткување на цревата.

Со кој било метод за изведување на цревна интубација за декомпресија, неопходно е да се отстрани цревната содржина додека се поминува сондата (обично со електрично вшмукување поврзано со проксималниот крај на сондата). Сепак, оваа многу важна средна процедура може да се покаже како целосно неефикасна ако страничните отвори прво не се затворат, бидејќи воздухот се вшмукува во нив наместо вискозната цревна содржина. Наједноставната техника е привремено запечатување на дупките со леплив малтер, кој потоа се отстранува на ниво на носниот премин додека сондата се потопува. Воведувањето на цевка со малку помал дијаметар во луменот на сондата за да се затворат дупките одвнатре не беше оправдано, бидејќи по првото вртење на сондата во цревата, речиси е невозможно да се отстрани опструктивната цевка. .

Една од предностите на трансназалната интубација е зачувување на чистотата на рацете на хирургот и хируршко поле, бидејќи сондата се вметнува преку природен отвор. Ова овозможува и употреба на нестерилни сонди. Подеднакво важна предност на трансназалната спроводливост е темелното празнење на горните делови на дигестивниот канал (желудникот, дуоденумот), што обично не се постигнува со ретроградна интубација. Единствениот, но многу значаен недостаток на минување на сондата низ носот е појавата на воспаление на горниот дел. респираторен тракт, пневмонија, бидејќи присуството на туѓо тело во назофаринксот до одреден степен го отежнува дишењето, а со недоволна грижа за таквите пациенти не може да се исклучи можноста цревната содржина да се фрли во хранопроводникот и да навлезе во душникот. Во овој поглед, трансназалната интубација за интестинална декомпресија е непожелна кај пациенти на возраст над 50-60 години и е контраиндицирана во случаи на истовремен бронхитис и пневмонија.

Превенцијата на овие компликации се состои од систематско (на секои 2-3 часа) активно аспирација на цревната содржина, земање течности преку уста веднаш штом пациентот ќе стане адекватен по анестезијата. Сепак, главната превентивна мерка е навремено отстранување на сондата - не подоцна од 3-4 дена. Овој пат, по правило, е доволен за да се реши функционалната интестинална опструкција.

Трансназалната интестинална интубација е метод на избор уште од употребата на флексибилни ПВЦ цевки.

Цревна декомпресија преку гастростомска цевка

Оваа техника најде широка примена, особено кај децата хируршка пракса. Тој е лишен од главниот недостаток на трансназалната интубација - развој на компликации од респираторниот тракт. Со користење на доволно еластична сонда, лесно е да се помине свиокот на дуоденумот. Сондата може да се остави долго време во дигестивниот канал. Недостатоците на овој метод на интестинална декомпресија се присилната деформација на желудникот и неговата фиксација на предниот абдоминален ѕид, можноста за инфекција на рацете на хирургот и хируршкото поле. Опасните компликации вклучуваат заминување на стомата од абдоминалниот ѕид, што најчесто се јавува кај перитонитис, кога се губат пластичните својства на перитонеумот. Затоа, препорачливо е да се изврши интубација преку гастростомска цевка во случај на акутна интестинална опструкција и друга патологија што не е комплицирана со перитонитис.

Декомпресија на дебелото црево преку илеостома

Илеостомијата со интестинална интубација според Житнјук во моментов се користи доста ретко. Ова се должи на големата деформација на илеумот и можноста за инфекција. Покрај тоа, интубацијата се изведува ретроградно, односно од дното кон врвот, така што крајот на сондата брзо се спушта надолу и горните делови на дигестивниот канал не се исцедени, што бара трансназално вметнување на конвенционална гастрична цевка. И, конечно, не во сите случаи, по отстранувањето на сондата, стомата сама се затвора, па затоа е потребна повторна операција во иднина.

Цревна декомпресија преку цекостомија

Техниката има голем број на предности.

Прво, препорачливо е да се користи кај постари пациенти, пациенти со срцеви и белодробни заболувања, а особено во случаи кога планираат да ја напуштат цевката повеќе од 5 дена. Слична ситуација најчесто се забележува при елиминирање на адхезивната интестинална опструкција, која обично го зафаќа илеумот. Сондата вметната низ цекумот, благодарение на мазните свиоци, како гума, ги исправа јамките на цревата. Второ, цекумот е прилично голем орган и затоа, доколку е потребно, може да се примени шиење со три реда чанта за да се зајакне сондата без да се предизвика сериозна деформација на цревата. Правилно нанесениот цекостом (со дворедна или едноредна потопна шина од чанта) обично се затвора сам по себе во следните 5-14 дена.

Недостатоците на интестиналната декомпресија преку цекум, како и со илеостомијата, се поврзани со ретроградно поставување на сондата. Често е многу тешко да се помине сондата преку илеоцекалната валвула во илеумот. Во такви случаи, неопходно е да се прибегне кон дополнителна ентеротомија 7-10 см над вентилот и да се помине тенка метална прачка (на пример, сонда со копче) низ оваа дупка и вентилот во цекум. По врзувањето на еластичниот крај на сондата за метална прачка, таа се отстранува во илеумот заедно со сондата, се отстранува, се шие дупката во цревата и се врши понатамошна интубација на вообичаен начин (маневар на Сандерсон).

Не смееме да заборавиме на опасноста од инфекција на ткивото во моментот на интубација. За да се исклучи можноста цревната содржина да влезе во абдоминалната празнина, препорачливо е прво да се шие цекум во перитонеумот, а потоа, откако претходно ја огради раната со салфетки, да се вметне сонда.

Трансанална интубација

Оваа манипулација, по правило, ја надополнува веќе преземената интестинална декомпресија со споменатите методи. Апсолутно е индициран за ресекција на сигмоиден колон со наметнување на примарна анастомоза, а сондата треба да се пренесе надвор од анастомозата до слезинскиот агол на дебелото црево. Како независен метод, трансректалната декомпресија обично се користи во педијатриската пракса. За возрасни, оваа техника е трауматична. Честопати има потреба да се мобилизира спленичниот агол на дебелото црево.

Предуслов за завршување на кој било метод на интубација е фиксирање на сондата (на назалниот премин, до абдоминалниот ѕид, до перинеумот), како и рацете на пациентот, бидејќи често, кога е во несоодветна состојба, пациентот може случајно да го отстрани сонда.

Декомпресија на цревата со долга интестинална цевка е терапевтска и превентивна мерка: во случај на перитонитис, служи како еден од главните терапевтски фактори, а по елиминацијата на механичката интестинална опструкција, го спречува развојот на функционална опструкција. Присуството на сонда во цревниот лумен, дополнително, ја намалува веројатноста за цревни свиткувања и развој на адхезивна опструкција.

Ако се почитуваат основните правила за цревна декомпресија и техники на интубација, постоперативниот период се одвива непречено, без вообичаените симптоми на цревна пареза: надуеност, отежнато дишење, подригнување или дури и повраќање. Понекогаш може да се забележат мали надуености поради гасот присутен во дебелото црево за време на изолирана интубација на тенкото црево.

Покрај редовното (на секои 2-3 часа) отстранување на цревната содржина, се препорачува да се исплакне цревниот лумен со мали (300-500 ml) порции топол изотоничен раствор на натриум хлорид (само 1-1,5 литри за секоја сесија). Со помош на плакнење, можно е брзо да се намали интоксикацијата; појавата на перисталтика е забележана во некои случаи веќе до крајот на првиот ден по операцијата.

Важна точка во управувањето со таквите пациенти е строгото запишување на дневната количина на течност што се ослободува низ цевката (со исклучок на испирање). Загубите на течности се заменуваат со администрирање на соодветна количина парентерално. Можно е да се препишат други лекови преку насочена сонда, а 2-3 дена потоа - нутритивни мешавини.

Потребна е честа аускултација на абдоменот за да се одреди времето на почетокот на перисталтиката. Објективни показатели за неговото закрепнување се и природата и динамиката на цревниот секрет. Еднообразното ослободување на течност низ сондата за време на инспирацијата укажува на нејзиниот пасивен проток и отсуството на перисталтички бранови. И, обратно, периодичното, непредвидливо ослободување на цревната содржина укажува на појава на активна интестинална подвижност. Обично на 3-ти - 4-ти и, поретко, на 5-тиот ден, моторната функција на цревата е целосно обновена, што е потврдено со податоците од аускултација, спонтано поминување на гасови и природата на ослободување на течност низ цевката. Сето ова служи како индикација за отстранување на сондата. Во голем број сомнителни случаи, за да се процени состојбата на подвижност, може да се изврши динамичен мониторинг на Х-зраци со прелиминарна администрација на 40-60 ml од 50-70% раствор на кардиотруст (Верографин) преку сонда. Радиографија или анкетна флуороскопија по 5-10 минути даваат јасна претстава за природата на перисталтиката.

Сондата се отстранува со повлекување на нејзиниот крај 15-30 секунди. Во овој случај, пациентите обично чувствуваат гадење, па дури и нагон за повраќање. За време на ретроградна интестинална интубација, сондата се отстранува побавно бидејќи може да се навива во терминалниот илеум.

Цревната декомпресија беше висока ефективен методпревенција и третман на функционална интестинална опструкција. Таа е незаменлива за хируршки третманопшт перитонитис, тешки форми на функционална интестинална опструкција, истовремена механичка опструкција, особено гушење со гангрена на цревата. Декомпресија е индицирана и оправдана со цел да се растовараат конците во технички или клинички тешки ситуации, особено кога е можен развој на постоперативен перитонитис.

Целосната интубација на тенкото црево е индицирана за да се спречи интестинална пареза по долги и трауматски операции на абдоминалните и ретроперитонеалните органи, особено со историја на моторни нарушувања и нарушувања на метаболизмот на вода-електролит.

Широко и успешно се користи овој метод на интестинална декомпресија за перитонитис и интестинална опструкција, сметаме дека е потребно да укажеме на грешките направени во процесот на совладување на техниката.

Како што веќе беше споменато, трансназалниот пат на вметнување на сондата е контраиндициран во присуство на пневмонија или во случаи кога е многу веројатна нејзината појава (тешка состојба, старост, дебелина, адинамија поради основна или истовремена патологија). Кај 6 пациенти што ги набљудувавме, пневмонијата беше главната причина за смрт.

Компликации на декомпресија на дебелото црево

Кога се вметнува сонда трансназално, нејзиниот орален сегмент, кој нема дупки во страничните ѕидови, треба да биде во хранопроводникот и надвор. Последниот страничен отвор, најблиску до оралниот крај, секако мора да биде во стомакот. Ако ова правило не се почитува, може да се појават две компликации. Ако сондата се вметне премногу длабоко, желудникот нема да се исцеди, што ќе се манифестира како регургитација. Доколку сондата не се вметне доволно длабоко и една од страничните дупки заврши во хранопроводникот или усната шуплина, можен е рефлукс на цревната содржина со закана од регургитација и аспирациона пневмонија. По завршувањето на интубацијата, крајот на сондата што излегува од носот мора да се зашие на крилото на носот со монолитен конец бр. 5-6. Кај еден од пациентите кои ги набљудувавме оваа состојба не беше исполнета. По будењето, пациентот делумно ја извадил цевката, а во следните неколку часа по операцијата започнала регургитација на застојана содржина. Сондата не беше возможно да се вметне назад во желудникот и беше крајно непожелно целосно да се отстрани, бидејќи пациентот има општ перитонитис. Неприфатливо е да се остави сонда преку која цревната содржина се истура во назофаринксот. Затоа, беше пронајдено следново решение. На делот од сондата лоциран во носната шуплина, фаринксот, хранопроводникот и проксималниот стомак (околу 60 см) е вметната гумена цевка која ги покрива постојните странични дупчиња. Главната сонда во тоа време играше улога на диригент. Се одржуваше дренажа. Пациентот се опорави.

Со ретроградна интубација преку апендикоцекостомија, можна е перфорација на цекалниот ѕид од цевката за време на минување на илеоцекалната валвула. Набљудивме пациент кој почина од перитонитис. Сондата треба полека да се вметне. Ако оваа манипулација не успее, можете да го користите маневарот Сандерсон. По успешното поминување на цевката низ илеоцекалната валвула, се препорачува внимателно да се испита цекум во пределот на илеоцекалниот агол за да не остане незабележано оштетувањето.

Може да биде тешко да се помине од cecum до илеум дури и со употреба на специјална сонда. Ако се користи обична гумена цевка со многу дупки, тогаш понекогаш треба да користите форцепс за да ја спроведете, што создава дополнителни тешкотии и ја зголемува веројатноста за случајно оштетување на цревата.

Ако се принуди да користи обична гумена цевка за одвод на тенкото црево, може да се развие друга компликација. По 5-7 дена, кога нема потреба од дренажа, цевката, кога ќе се извади, може да се приклешти во конецот со чанта затегната околу неа во основата на цекостомот. Таквата лигатура, спуштајќи се од цевката во една од страничните дупки, ја пресекува при отстранување на дренажата. Дел од цевката останува во цревата, фиксиран во отворот за цекостомија. Отстранувањето бара посебно операција.

Оваа компликација не се забележува при користење на сонди од поливинил хлорид. Ако сè уште користите гумена цевка, тогаш за да се избегне нејзино кршење за време на отстранувањето, страничните дупки треба да се направат што е можно помал во дијаметар. Конците со чанта што го завртуваат цревото на местото на стома и обезбедуваат запечатување не треба да се затегнуваат премногу цврсто и никогаш не треба да се употребува сила при отстранување на сондата. Ако дезинтубацијата е тешка, препорачливо е да се ротира цевката за 90-180°, а ако тоа не помогне, почекајте неколку дена додека лигатурата не се олабави или пресече. За разлика од назогастричната интубација, при минување на цевката ретроградно низ цекум, не треба да се брза да се отстрани.

Да разгледаме уште една компликација. На пресекот на цевката за одвод на ракавици што ја одводнува абдоминалната празнина и сондата што обезбедува интестинална декомпресија, ѕидот на второто е подложен на компресија. Во некои случаи, на 4-5-ти ден, со формирањето се развива постела на цревниот ѕид. Кај пациентите што ги набљудувавме, по отстранувањето на тубуларниот дел на матурантот, фистулите сами се затворија во рок од 7-10 дена. Сепак, можен е и понеповолен исход.

За да се спречи оваа компликација, неопходно е да се постави абдоминалната празнина на таков начин што тие не го притискаат цревото; Не треба да се користат цврсти цевки; можно е порано да се отстрани тубуларниот дел од цевчестата дипломирана ракавица.

Цревната декомпресија со долга сонда радикално ги подобрува резултатите од борбата против перитонитис и паралитичен илеус. Методот треба широко да се применува во сите хируршки болници кои обезбедуваат итна помош.

Статијата е подготвена и уредена од: хирург

За прв пат, идејата за наметнување дупка што ќе ја поврзе цревната празнина со надворешна срединаза целите на нејзината декомпресија, таа ја доби својата практична имплементација во форма на операција на ентеротомија, која беше изведена кај пациент со задушена хернија од францускиот хирург Рено во 1772 година. Vashp во 1879 година пријавил наметнување на илеостомија со испуштање на пациент со стенотички тумор на асцендентно колон. Исходот од операцијата бил неповолен поради труење со жива, земена од пациентот во пресрет на операцијата како лаксатив. MausN првпат постигна поволен исход по таква операција во 1883 година. Од тој момент, ентеростомијата, како метод за лекување на интестинална опструкција, почна да се користи во медицинските установи во Европа и Америка. Во 1902 година, на конгресот на германските хирурзи, Хајденхајн ​​известил за употребата на ентеростомија кај шест пациенти со паралитична опструкција, од кои четворица закрепнале. До 1910 година, Крогис веќе доживеал 107 такви интервенции. Терминот „илеостома“ бил предложен во 1913 година од Браун, кој пријавил успешен третман на овој начин на 10 пациенти со улцеративен колитис и интестинална опструкција. Во Русија, употребата на илеостомија во третманот на перитонитис и интестинална опструкција беше поддржана од А.А.Бобров (1899) и В.М.Зиков (1900).

Меѓутоа, како што се акумулираше клинички материјал, многу хирурзи почнаа да внимаваат на таквите операции, што беше поврзано со тешки гнојно-септички компликации и висока смртност по остомијата. Затоа, И.И. Во тоа време, се појавија првите извештаи за успешен третман на интестинална пареза со помош на сонда вметната во желудникот и дуоденумот.

Веќе во 1910 година, Вестерман го сумираше искуството за лекување на 15 пациенти со перитонитис користејќи активна аспирација на желудникот

ПОГЛАВЈЕ 2

Содржина и му даде висока оценка. На предлог на Канавел (1916), за таа цел почна да се користи дуоденална сонда. До 1913 година, Ван-генстин имал искуство во лекување на 32 пациенти со перитонитис и интестинална опструкција на сличен начин. Важен настан во подобрувањето на методите на интестинална декомпресија треба да се смета предлогот на T. Miller et W. Abbott (1934) да се користи сонда со гумена манжетна на нејзиниот крај за да се исцеди тенкото црево. Перисталтичките бранови, туркајќи ја манжетната надуена низ посебен канал во аборална насока, требаше да обезбедат напредување на сондата долж цревната цевка. Поради фактот што сондата често се свиткуваше во стомакот и не поминуваше во дуоденумот и јејунумот, последователно доби голем број подобрувања. Така, во 1946 година, М.О. Кантор предложи манжетната да се замени со канистер исполнет со жива. Сондата се движела низ гастроинтестиналниот тракт поради флуидноста на живата. Во 1948 година, G.A. Smith предложи флексибилно шило за контролирање на врвот на задникот. Сондата беше вметната во јејунумот под контрола на рендген. Д. Л. Ларсон и сор. (1962) измислил цревна цевка со магнет на крајот. Сондата беше поместена со помош на магнетно поле. Сепак, и покрај техничките подобрувања на сондата Милер-Абот, подоцна се покажа дека овој метод е малку корисен за дренажа на тенкото црево во услови на постојана пареза. Потребни се долги и сложени манипулации поврзани со присилната положба на сериозно болните пациенти, чести контролни рендгенски прегледи и, дополнително, потребно е присуство на интестинална перисталтичка активност. Како што е предложено од G. A. Smith (1956) и J. C. Thurner et al. (1958), сондата Милер-Абот почна да се користи за трансназална интубација на тенкото црево за време на операцијата.

Интересот за ентеростомијата како операција за одводнување беше обновен откако Ричардсон (1927) разви суспендирана ентеростомија со вметнување на цевка за хранење во цревниот лумен за хранење пациенти кои страдаат од тумори на желудникот, како и предлогот на Хелер (1931) да се користи гастростомија за третман на паралитична интестинална опструкција. Во исто време, Ф. Ранкин (1931) предложи формирање илеостома надвор од раната на лапаротомијата. Во Русија, за прв пат, суспензивна ентеротомија за третман на перитонитис и интестинална опструкција беше изведена од Б.А.Петров во 1935 година. Но, позначаен придонес во развојот и промовирањето на овој метод даде С.С. Јудин. Детален опистој ја истакна примената на суспендирана ентеростомија во неговата работа „Како да се намали постоперативната смртност“

1Гостин меѓу ранетите во стомакот“, објавено во 1943 година. Оваа техника најде широка употреба за време на Големата патриотска војна во обезбедувањето хируршка негаранет во стомакот.

Според А.А.Бочаров (1947) и С.И.Банаитис (1949), таа била извршена во не помалку од 12,8% од операциите за прострелни рани на абдоменот со оштетување на цревата. Во повоените години, започна постепено опаѓање на интересот за ентеростомијата според С.С. Јудин. Многу автори се осврнаа на фактот дека во случај на интестинална парализа, тоа доведува до растоварување само на оној дел од цревата на кој се нанесува. Покрај тоа, формирањето на високи фистули на тенкото црево често доведува до исцрпеност и смрт на пациентите. Ставовите за ова прашање се сменија откако Џ.В.

Во нашата земја, техниката на декомпресија на тенкото црево преку висечка илеостома со помош на долги цревни цевки беше детално развиена во раните шеесетти години од професорот И.Д. Житњук. Оттогаш, таа се нарекува „ретроградна интубација на тенкото црево според I.D. Zhitnyuk“ и успешно се користи во третманот на перитонитис и интестинална опструкција веќе триесет години.

J.M.Farris et G.K.Smith во 1956 година први дадоа длабинска анализа и ги потврдија предностите на дренажата на тенкото црево преку гастростомија. Меѓу домашните хирурзи, овој метод стана широко распространет по објавувањето на Ју.М.Дедерер во 1962 година на резултатите од третманот со помош на гастроентеростомија за пациенти со паралитична интестинална опструкција.

Во 1959 година, И.С. Мгалоблишвили предложи да се користи апендикостомија за интубација на тенкото црево. Сепак, методот на ентеростомија преку цекостомија, предложен во 1965 година од страна на G. Scheide, стана пораспространет.

Со доаѓањето на новите дизајни на назоентерични сонди, многу хирурзи почнаа да им даваат предност на затворените методи на интраоперативна дренажа на тенкото црево. Дури и такви поддржувачи и пионери отворени методидренажата, како О.Х. Вангенстин и Џ.В. Бејкер, почнаа да користат назоентерична дренажа во третманот на перитонитис и интестинална опструкција.

Така, во доцните педесетти и почетокот на шеесеттите, хирурзите веќе биле вооружени со голем број методи за

Компресијата на тенкото црево и на цревната цевка, според H.Hamelmann und H.Piechlmair (1961), станала суштинска алатка во оперативниот комплет како скалпел и пинцети.

Иако поминаа шеесет години од еден од првите извештаи за употреба на дренажа на тенкото црево во третманот на паралитична опструкција, овој метод стана широко распространет во последните две децении. Ова стана возможно благодарение на длабинското проучување на терапевтските можности за дренажа на тенкото црево и терапијата со интраинтестинални трансцевки, како и подобрувањето на методите и техниките на интубација, подобрувањето на дизајнот на сонди за ентеростома и употребата на висококвалитетни полимерни материјали во нивното производство. Утврди дека лековито дејствоДренажата на тенкото црево не е ограничена на елиминирање на интраинтестиналната хипертензија и отстранување на токсичните материи од цревата. Експериментално е утврдено и клинички потврдено дека долготрајната дренажа на тенкото црево ја подобрува микроциркулацијата и снабдувањето со крв во мукозната мембрана, ја намалува општата интоксикација и токсемија, помага да се елиминираат дистрофичните промени во цревниот ѕид, ја намалува трансудацијата на течност во неговиот лумен, ја враќа моторната активност и капацитетот на апсорпција, спречува релапси на паралитична и адхезивна интестинална опструкција.

Има еднократно празнење на тенкото црево и долготрајна дренажа. За време на операцијата се врши едно празнење.

Долготрајната дренажа може да се изврши и со неоперативни и со хируршки методи. Неоперативните опции вклучуваат: дренажа на тенкото црево со помош на туби од типот Милер-Абот, назоентерична ендоскопска интубација и трансректална интубација на дебелото и тенкото црево. За возврат, хируршките методи на дренажа се поделени на затворени, кои се изведуваат без отворање на луменот на гастроинтестиналниот тракт и отворени, кога дренажата на тенкото црево е поврзана со формирање на вештачки фистули на желудникот или цревата. Покрај тоа, дренажата на тенкото црево е поделена на антеградна и ретроградна. Со антеградна дренажа, интубацијата се врши од горните делови на дигестивниот тракт во аборална (каудална) насока, со ретроградна дренажа, цревата се интубира од дното кон врвот. Затворените хируршки методи вклучуваат назоентерична дренажа и трансректална интубација на тенкото црево.

__________________ 69

оперативно - дренажа на тенкото црево, ентеростомија и цекостомија.Во посебна група се комбинирани методи кои обезбедуваат посебна дренажа на горните и долните делови на тенкото црево. - kshpkiGa има и од крај до крај одвод на целото црево. Со „крупна дренажа“ може да биде истовремено Иотворена и затворена, како и антеградна и ретроградна интестинална интубација.

21 НЕОПЕРАТИВНИ МЕТОДИ НА ДРЕНАЦИЈА НА ТЕНКО ЦРЕВЕ

Нехируршки метод на дренажа на тенкото црево со помош на сонди од типот Милер-Абот. Во 1934 година, Т. дупки на крајот. Крајот на сондата е опремен со манжетна која се надува додека сондата се движи низ гастроинтестиналниот тракт. Пациентот ја голта сондата и лежи на десната страна. Постојано цицајќи ја содржината на желудникот и тенкото црево, сондата постепено се поместува 5-7 cm на секои 30-40 минути.Положбата на сондата во цревата се контролира со преглед на рендген. Перисталтичките бранови, туркајќи ја надуената манжетна во аборална насока, обезбедуваат унапредување на сондата до посакуваното ниво. Целата процедура за одвод на тенкото црево трае три до четири часа. Последователно подобрување на сондата со замена на гумената манжетна со кертриџ од жива (Cantor probe) придонесе за нејзино побрзо движење низ цревата.

Според Ју.М.Дедерер и сор. (1971), овој метод може да биде ефективен само во присуство на интестинална перисталтичка активност. Дополнително, потребни се долги и сложени манипулации поврзани со промена на положбата на сериозно болните пациенти и чести контролни рендгенски прегледи, но во исто време, успешните обиди за вметнување на сонда во јејунумот не надминуваат 60%. R. E. Brolin et al. (1987) веруваат дека употребата на метод на затворена дренажа со помош на сонда Милер-Абот е индицирана во присуство на делумна проодност. Во овој случај, разликата помеѓу опструкцијата и делумната проодност се заснова на толкувањето на радиографијата на абдоменот.

Авторите сметаат дека главен радиолошки знак е одредувањето на гас во тенкото и дебелото црево. Целосната опструкција се карактеризира со присуство на гас во тенкото црево со нивоа на течност. коски и отсуство на гас во дебелото црево, додека во случаи на делумна проодност, заедно со отечени јамки на тенкото црево, има гас во дебелото црево. Ефектот од третманот по вметнување на сонда во цревата се проценува во првите 6-12 часа. Хируршка интервенција била потребна кај 38 од 193 (19%) пациенти со делумна проодност и 125 од 149 (84%) пациенти со радиолошки знаци на целосна опструкција.

Добри резултати од неоперативната декомпресија на тенкото црево беа добиени од F.G.Quatromon et al. (1989) кај 41 пациент со постоперативна тенко интестинална опструкција. Кај 10 пациенти кои биле повторно оперирани, била дијагностицирана механичка форма на опструкција, кај еден, причината за перзистентна пареза е абдоминален апсцес.

Постојат извештаи за успешен третман со користење на сонди Miller-Abbott и Cantor кај пациенти со адхезивна интестинална опструкција (Norenberg-Charkviani A.E., 1969; Hofster S.R., 1981; Wolfson P. et al., 1985).

Вметнувањето на цврста сонда со маслинка во дуоденумот и јејунумот е широко користен за итна ентерографија со сонда во дијагнозата на акутна интестинална опструкција. Во такви случаи, сондата е опремена со метален проводник, чиј крај се наоѓа 10 cm проксимално до почетниот дел на сондата. Напредувањето на сондата од желудникот во дуоденумот се контролира флуороскопски. Преминот на сондата низ пилорусот е олеснет со движења на длабоко дишење, како и со положбата на пациентот на десната страна со вртење на стомакот. За да се елиминира спазам на пилоричниот сфинктер, 1 ml прозерин се инјектира субкутано. Откако сондата ќе го помине лигаментот на Трејц, металниот водич се отстранува. Од 500 до 1000 ml од 20% суспензија на бариум сулфат се инјектира во цревниот лумен. Како по правило, 20-30-минутниот рендгенски преглед дава целосни информации за природата на опструкцијата (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Ако сликата е нејасна, рендгенскиот преглед се повторува по два часа. Според К.Д.Тоскин и А.Н.Пак (1988), дијагностичката ефикасност на ентерографијата за декомпресија со сонда е 96,5%. Откривањето на траги или акумулација на суспензија на бариум во cecum, како и сликата на релјефот на слузницата на дебелото црево на радиографија, исклучува акутна опструкција. Во такви случаи, сондата

Има функција на декомпресија и се користи за воведување б

Во врска со широкото воведување на фиброскопска технологија во практиката на јајце-клетки, стана можна можноста за нехируршка азоентерична ендоскопска дренажа на почетните делови на тенкото црево. До денес, развиени се два методи за вметнување на сонда во тенкото црево со помош на фиберскоп: преку инструменталниот канал на уредот и паралелно со него под визуелна контрола.

Во првиот случај, се вметнува цевка за ентерална исхрана и преку цевка интраинтестинална корекција на метаболички нарушувања. Дијаметарот на луменот на сондата во овој случај е 0,2 см, што е сосема доволно за инфузии. Вториот метод вклучува вметнување на сонда за декомпресија на почетните делови на тенкото црево и бара употреба на сонди со дијаметар на луменот од 0,4 до 0,8 cm.

Во двата случаи, манипулациите ги врши ендоскопист. Според Yu.M.Pantsyrev и Yu.I.Gallinger (1984), методот на вметнување на сонда преку инструменталниот канал на ендоскопот е поефективен и побезбеден во споредба со методот на вметнување на сондата паралелно со ендоскопот. Од 111 набљудувања, авторите не забележале никакви компликации кај ниту едно од нив. Бројот на неуспешни обиди не надминува 1,3%.

Индикации за минување на сондата низ инструменталниот канал на ендоскопот се органски или функционални нарушувања на проодноста на гастродуоденалната зона на дигестивниот тракт (улцеративна или туморска стеноза, нарушен премин низ гастроентерична или гастродуоденална анастомоза, гастрична атонија, постоперативен панкреатитис итн. .).

Анестезијата на фарингеалната мукоза и премедикацијата се спроведуваат до степен што е вообичаен за дијагностичка гастродуоденоскопија. Најпрво се испитува слузокожата на желудникот и дуоденумот и се утврдува причината за опструкцијата. Со зачуван дуоденален премин, врвот на ендоскопот стигнува до долниот хоризонтален дел на дуоденумот, по што се вметнува цревна цевка низ инструменталниот канал. Како што сондата се движи во цревниот лумен, ендоскопот се отстранува. Кај пациенти со гастроентероанастомоза, ендоскопот се пренесува 40-50 cm во излезната јамка на јејунумот дистално од анастомозата. Ако не е можно да се помине ендоскопот низ областа на стеснување, тогаш треба да се обидете да ја поминете сондата низ видливата дупка. Треба да се напомене дека кај пациенти по ресекција

Не е тешко да се најде стомак со атонија на трупецот и отекување на анастомотичната област од устата. Кога се надува со воздух, лесно се отвора и лесно може да се совлада со ендоскоп. Истата ситуација може да се појави при изведување на пилоропластика со дворедна шиење и постоперативен панкреатит. Во случаи на анастомоза, ендоскопот се изведува со внимателно раздвојување на ѕидовите на анастомозата. По отстранувањето на ендоскопот, слободниот крај на сондата се поминува низ носниот премин и се фиксира на кожата на лицето со леплив малтер или се шие на крилото на носот. Дополнителна цевка се вметнува во стомакот. Пред да се администрираат нутритивни мешавини и раствори за инфузија, позицијата на сондата и нејзината проодност се контролираат радиографски со користење на течни радиопакни средства.

Ендоскопска декомпресивна дренажа на почетните делови на тенкото црево се врши доколку постои доверба во отсуство. потребата од итна операција. Според R.E.Brolin et al. (1987), главната индикација за нејзино спроведување е потребата за итна диференцијална дијагноза помеѓу акутната тенко интестинална опструкција и други болести кои се придружени со нарушен премин низ тенкото црево. G. F. Gowen et al. (1987) и L. Stilianu et al. (1988) поставија пошироки индикации за ендоскопска дренажа на тенкото црево и препорачуваат сонда за декомпресија како фаза на предоперативна подготовка во повеќето случаи на интестинална опструкција. Ова овозможува, според авторите, да се избегнат непотребните лапаротомии, да се осигури безбедноста на ендотрахеалната анестезија, да се изврши помалку трауматска инспекција на абдоминалните органи и со тоа да се намали времетраењето на хируршка интервенција. Како што сведочат податоците на T.P.Gurchumelidze et al. (1990), најголем успех со ендоскопска интубација може да се постигне во третманот на пациенти со постоперативна парезаили рана адхезивна опструкција на тенкото црево. Авторите ја решија постоперативната опструкција на тенкото црево кај 40 од 54 пациенти со ендроскопско вметнување на сонда во проксималниот јејунум. Останатите пациенти беа оперирани во рок од 12 до 48 часа поради недостаток на позитивна динамика.

„Кога вршите сонди за декомпресија, треба да користите

„Мали и долги гастроинтестинални уреди (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 од Olympus, TX-7, TX-8 slim од ACM“ или нивни аналози).

^ jq V. Sinev et al. (1988) предлагаат претходно вметнување на каналот на сондата со метална низа, што овозможува манипулирање со врвот на сондата. Ригидноста на сондата се намалува со постепено отстранување на низата. Yu.M. Pantsyrev и K) I. Gallinger (1984) препорачуваат да се зашие сондата со 5-6 свилени лигатури во почетниот дел или да се нанесат ленти кои се наоѓаат на растојание од 4-5 cm една од друга. Тие служат за нивно фаќање со форцепс за биопсија. На овој начин можете лесно да ги дадете саканите насоки на почетниот дел од сондата, особено кога ја поминувате од желудникот низ свиоците на дуоденумот.

Пред да започне ендоскопската дренажа, желудникот се празнат.

Во позиција на левата страна, цревната сонда со дијаметар од 0,6-0,8 cm се пренесува преку носниот премин во срцевиот дел на желудникот.

Фиберскоп се вметнува во желудникот и, под визуелна контрола, сондата се унапредува до пилорусот.

Незаменлив услов за успешно поминување на сондата по поголемата кривина до пилоричниот канал е доброто проширување на желудникот со воздух. Присуството на лигатури фиксирани на сондата го олеснува напредувањето на сондата во дуоденумот. За да го направите ова, користете ја следнава техника. По идентификувањето на почетниот крај на сондата, првата лигатура се фаќа со биопсија форцепс, со влечење, сондата се притиска на ендоскопот и во оваа положба се пренесува во дуоденумот. По отстранувањето на биопсијата форцепс од лигатурата, ендоскопот се враќа во желудникот, каде што се фаќа следната лигатура. Манипулацијата се повторува додека сондата не стигне до долниот хоризонтален дел од дуоденумот или не го помине лигаментот на Трејц. Во отсуство на лигатури фиксирани на сондата, сондата се фаќа со форцепс за страничните дупки.

Откако ќе се уверите дека сондата е вметната во тенкото црево, ендоскопот се отстранува. По отстранувањето на ендоскопот, низата се отстранува од сондата. Позицијата на сондата и состојбата на цревата се следат со помош на рендгенски преглед. За да се олесни спроведувањето на сондата, Ју.М.Пантсирев и Ју.И.Галингер (1984) развија ендоскопска техникаинтубација со помош на метален водич. Ендоскоп под визуелна контрола се спроведува колку што е можно повеќе

Во дуоденумот. Потоа по___ g #-“”-“дишете

Во цревниот лумен се вметнува долга и цврста метална сонда во форма на спирала со искривен крај - жица со дијаметар од 0,2 cm.Ендоскопот се отстранува, а цревната сонда се става на метален проводник и се вметнува по него во црево.

Дренажата со помош на фиберскоп обично добро се поднесува од пациентите и трае релативно кратко време - од 10 до 30 минути. Најголемите тешкотии се јавуваат кога сондата ја минува областа на лигаментот Трејц. Оваа манипулација може да се олесни со користење на сонда со воздушен балон на нејзиниот почетен дел (GowenG.F. etal., 1987). Сондата се вметнува во опаѓачкиот дел од дуоденумот. Балонот е надуен, а понатамошното унапредување на сондата се врши поради перисталтичките бранови кои се јавуваат при празнењето на цревата. Сепак, T. P. Gurchumelidze et al. (1990) сметаат дека интубацијата е завршена само кога врвот на сондата е дистален од лигаментот на Трејц или на ниво на дуоденојејуналниот набор. Нивната анализа на сериски радиографија покажа постепена спонтана миграција на сондата во диотска насока.

Предуслов по завршувањето на дренажата е активна декомпресија на цревата. За таа цел, Б.Г.Смолски и сор. (1980) и Ју.В.Синев и сор. (1988) предложи употреба на сонда со два канали - перфузија и аспирација. И двата канали се отворени за различни нивоаво цревниот лумен, што овозможува да се спроведе не само декомпресија, туку и активна интестинална дијализа или ентеросорбција.

Со адекватна декомпресија на почетните делови на тенкото црево во текот на првиот ден по интубацијата, количината на содржината на аспирација при создавање на негативен притисок од 30-40 mm вода колона. е најмалку 1500 ml, на вториот ден - околу 1000 ml, на третиот - 800 ml.

Дополнително, сондата со двоен лумен ви овозможува да ја испитате функцијата за варење и апсорпција на горните делови на тенкото црево и, во согласност со податоците од испитувањето, да изберете медиум за ентерална исхрана.

Неоперативната трансректална декомпресија на дебелото и тенкото црево најчесто се користи за разрешување на опструктивната опструкција на колонот или за корекција на сигмоиден волвулус.

Комплетна опструкција на цревата од тумор е ретка, но

„Проодноста се појавува кога луменот се стеснува до својата длабочина< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функционална состојбабаухиниумски вентил. Во случаи нормално функционира дури и на далеку во формиопструкција на дебелото црево, а кај 20% има болка и нејзина функционална инсуфициенција, што доведува * шаброс на содржината на дебелото црево во тенкото црево, негово механичко прекумерно ширење и развој на пареза. Опструкцијата на дебелото црево и тенкото црево што се развива на овој начин ја подобрува ендогената интоксикација и токсемија и може да биде придружена со развој на ендотоксин шок.

Декомпресија на дебелото црево со помош на проктоскоп може да се изврши само за ниски ректални тумори. По клизма за чистење, пациентот се подложува на сигмоидоскопија, а гастрична цевка со две или три странични отвори и заоблен крај, великодушно навлажнета со вазелин, се пренесува низ каналот во стенозирачкиот лумен на туморот. Ако туморот се наоѓа над 30 cm од анусотЗа да извршите декомпресија, можете да користите фиброколоноскоп. Сепак, лаважата на цревата преку каналот за манипулација на ендоскопот, по правило, е неефикасна. Најчесто со помош на фиброколовоскоп се наоѓа и проширува местото на стеснување, а потоа под визуелна контрола преку видливиот шлиц на каналот над опструкцијата се поминува ентеростомска цевка. Во овој случај, можете да ги користите истите техники како и за ендоскопска дренажа на почетните делови на тенкото црево. Ендоскоп може да се помине низ стенотичниот тумор во случаи кога има егзофитичен раст и луменот е деформиран поради израстоци слични на полип на површината на туморот. За да се прошири луменот на каналот во туморот, се предлага да се користи електро- и ласерска фотокоагулација (Mamikonov I.L. и Savvin Yu.N., 1980). Сепак, мора да се запомни дека прекумерно насилните манипулации може да предизвикаат оштетување на цревниот ѕид и интензивно крварење од туморот.

Како што напредува сондата, содржината на дебелото црево се евакуира со помош на шприц Џенет или со помош на вшмукување со вакуум. Во повеќето случаи, без контрола на фиброколоноскоп, не е возможно да се помине спленичните или хепаталните свиткувања на дебелото црево со сонда. Меѓутоа, за да се декомпресира дебелото црево и да се реши опструкцијата, празнењето често е доволно.

76__________________________________________ ПОГЛАВЈЕ 2

разбирање на неговите диететски одделенија. Сондата се отстранува од цревниот лумен на вториот ден.

Дренажата на тенкото црево со поминување на сонда низ вентилот на Bauhinium со помош на фиброколоноскоп сè уште се разгледува само теоретски и веројатно нема да најде широка клиничка примена во блиска иднина. Според Ју.В.Синев и сор. (1988)“, вметнувањето на сонда на овој начин во дисталните делови на тенкото црево станува возможно само со внимателно празнење на дебелото црево од неговата содржина. Во исто време, преку канал за биопсија со дијаметар од 0,5 cm, можно е да се помине сонда за еутеростом со лумен не поголем од 0,3 cm, што не е доволно за целосна декомпресија.

2.2. ОПЕРАТИВНИ МЕТОДИ ЗА ДРЕНАЖА НА ТЕНКО ЦРЕВЕ

2.2.1. Еднократни методи на декомпресија на тенкото црево

Постои различни начиниеднократно празнење на тенкото црево за време на операцијата.

Во некои случаи, декомпресија на тенкото црево се врши без отворање на неговиот лумен со последователно стискање („стискање“) на содржината ретроградно во желудникот или, почесто, антеградно во дебелото црево. И покрај фактот што повеќето автори зборуваат против овој метод, сметајќи го за трауматичен и неефикасен, има и негови поддржувачи. Така, P.D. Rogal и A.A. Plyapuk (1977) кај пациенти со интестинална опструкција препорачуваат користење на нежен метод на еднократно движење на цревната содржина до основните делови.

ГГ се состои во тоа што по отстранувањето на причината за опструкцијата, периоперативниот хирург го држи 111 цревото помеѓу првиот и другите прсти на левата рака со влажна салфетка од газа, покривајќи го нејзиниот лумен и помеѓу вториот и третиот прст на десна рака „И го растегнува, лесно доближувајќи го до ѕидовите (сл. 17). Оваа пбоаза ја поместува цревната содржина до основните делови. Во тоа време, асистентот го пресретнува цревата, ослободена од содржината, на секои 15-20 см.

Во некои случаи, за да се ослободи цревото од неговата содржина, се пробива со густа игла. Меѓутоа, на овој начин не е секогаш можно да се ослободи дури и една цревна јамка од гасови, а уште помалку течна содржина. За да се постигне доволно празнење на дебелото црево, тоа мора да се пробие на многу места, што е неефикасно и опасно во однос на инфекција на абдоминалната празнина. Затоа се користи овој метод

fti ">

ГЛАВд

Ориз 19. Празнење на тенкото пенкало со помошелектрично вшмукување,

многу ретко. Многу почесто, за таа цел се користи специјално дизајниран троакар со две странични отвори (Dederer Yu.M., 1971). Еден од нив со широк лумен е поврзан со електрично вшмукување, вториот е помал и служи за испирање на цевката ако се затнат со густа содржина. Стилот за троакар се користи за пробивање на ѕидот на претерано растегнатото тенко црево во центарот на претходно нанесената шиење со чанта. Стилот се крева до горната положба, а ракавот се движи по луменот на цревата (сл. 18). Цревната содржина се евакуира со помош на електрично вшмукување. За да се испразнат блиските јамки, или цревната содржина се „стиска“ до местото на пункција или се вметнува сонда во цревата преку крајната дупка на троакарот. По евакуација на цревната содржина, троакарот се отстранува, конецот со чанта се затегнува и се ставаат две или три дополнителни серомускулни конци.

Многу хирурзи вршат ентеротомија за да го испразнат тенкото црево. Помеѓу два држачи за конец, врвот на електричното вшмукување се вметнува во луменот на цревата и со негова помош најпрво се ослободуваат најблиските делови од цревата, а потоа другите претегнати цревни јамки се навојуваат на врвот за вшмукување ( Сл. 19). N.Balsano и M.Reynolds (1970) предложија користење на Foley катетер бр. 22 за аспирација на содржината од тенкото црево.

Rns. 20. Еднократно празнењеврска со Фоли катетер.

пазувите на катетерот се полни со 3 ml вода, што обезбедува негово слободно движење, спречува мукозната мембрана да се залепи на отворот на сондата и спречува истекување на содржината на тенкото црево преку отворот за ентеротомија покрај сондата (сл. 20). . На крајот од процедурата, дупката во цревата се шие во попречна насока со шиење со дворед.

Празнењето на тенкото црево преку еден од краевите на ресецираниот дел е прилично вообичаен метод за еднократна декомпресија. Отстранувањето на цревната содржина се врши со помош на врвот на електричен уред за вшмукување или со вметнување на сонда во цревниот лумен. По празнењето на цревата, неговиот континуитет се обновува или проксималниот крај се извлекува во форма на ентеростома.

И покрај нивната очигледна едноставност, наведените методи имаат голем број значајни недостатоци. Тие не се асептични и може да доведат до микробна контаминација на хируршкото поле. Овие методи можат да ги испразнат само најблиските јамки на цревата. Покрај тоа, постои опасност од откажување на конците поставени на изменетиот цревен ѕид. Затоа, препораките да се изврши единечна декомпресија на тенкото црево користејќи затворени методи, трансназално или трансректално, се целосно оправдани.

2.2.2. Назоентерична дренажа

Сериското производство на стандардни назоентерални цевки, елиминацијата на потребата од посебно отворање на луменот на шупливите неоплазми и формирањето на надворешни гастрични или цревни супи, овозможија да се препорача назоентералната дренажа како метод на избор за превенција и третман. на ентерална инсуфициенција.

За таа цел, сонди направени од издржливи еластичен материјал, отпорен на ефектите на желудечната и цревната содржина, има термолабилност, радиоспаност и не содржи штетни хемиски нечистотии. Нивниот дијаметар не надминува 1,2 cm, луменот на каналот е 0,8 cm „Работниот дел“ на сондата со странични дупки поставени низ 6-8 cm има должина од 160-170 cm со вкупна должина од 250-300 cm. Крајот на сондата е опремен со проводник во форма на маслинка, кој е направен од истиот материјал, има ист дијаметар и е во форма на гира поврзан со главниот дел од сондата (сл. 21). На температура од 37°C и повеќе, сондата станува мека и не го повредува цревниот ѕид. Во отсуство на стандардна сонда, назоентералната дренажа може да се изврши со помош на долга (250-300 cm) гумена или силиконска цевка со лумен од 0,4-0,8 cm. неговиот лумен. Почетниот дел од сондата е затворен со приклучок направен од гума или силикон, што ги прави манипулациите безбедни. Препорачливо е крајот на мандринот да се направи во форма на згуснување во облик на маслинка, што значително ја намалува траумата на мукозната мембрана при минување на сондата низ луменот на хранопроводникот, желудникот и дуоденумот. За слободно лизгање на проводникот внатрешна површинаСондата е подмачкана со вазелин или глицерин. Како водич може да се користи биопсија форцепс на фиброгастродуоденоскоп или флуоропластичен катетер со дијаметар од 0,2 до 0,3 cm.

Постојат извештаи за дренажа на тенкото црево со помош на растворлива сонда создадена од синтетички протеин (Jung D. et al." 1988). Распуштањето на сондата во цревниот лумен се јавува на 4-ти ден од моментот на интубација. Авторите ја користеле сондата во третманот на 52 пациенти со адхезивна интестинална опструкција. Немаше компликации поврзани со присуството на таква сонда во луменот на цревата и желудникот, како и релапси на адхезивна опструкција.

Откако се одлучи за назоентерична дренажа, хирургот

Ориз. 21. Одиолуминална назоентерична цевка.

ревизии горен делабдоминална празнина. Го ослободува субхепаталниот простор од адхезии и адхезии. Палишторно ја проценува состојбата на абдоминалниот хранопровод, желудникот и дуоденумот. Ја испитува областа на дуоденојејуналната флексура.

За време на процесот на лепење, тенкото црево се ослободува низ целата должина. Опуштените области се шијат пред да започне интубацијата. Ако има тумор на кардиоезофагеалната зона, хроничен гастричен или дуоденален улкус или стенотички тумор на гастричниот излез, треба да се одбие да се помине сондата низ желудникот и да се изврши интубација на тенкото црево користејќи една од ретроградните методи.

Пред да се вметне цревна цевка во хранопроводникот, анестезиологот го контролира истегнувањето на манжетната на ендотрахеалната цевка. Зон-Дом му го празне стомакот. Се постигнува целосна релаксација и длабочина на анестезија. Маслинката на цревната сонда е великодушно подмачкана со вазелин, а нејзиниот слободен крај е поврзан со електричниот систем за вшмукување.

Анестезиологот ја движи сондата низ надворешниот отвор на носниот премин во хранопроводникот. Сондата може да се вметне и преку устата. Меѓутоа, во постоперативен периодОваа положба на сондата може да предизвика повраќање и да го наруши чинот на голтање. Затоа, по завршувањето на интубацијата, слободниот крај на сондата се пренесува на носниот премин (сл. 22).

мешање нагоре на штитовите во двете 'рскавици.

.

Ориз. 22. Трансфер на назоевтералната сонда од усната шуплина во еден од каналите.

Во 80% од случаите сондата се вметнува во хранопроводникот без многу напор. Но, понекогаш се јавуваат потешкотии за време на интубацијата поради притисокот на интубираната трахеа на предниот ѕид на хранопроводникот, недоволната или прекумерната еластичност на сондата, тесниот назален премин, искривувањето на носната преграда,

За да се елиминира компресијата на хранопроводникот од интубираната трахеа, може да биде ефективно поместувањето на тироидната 'рскавица нагоре (сл. 23). Ако нема ефект, можете да ја користите следнава техника. Показалец десна ракасе вметнува во усната шуплина, врвот на сондата се чувствува и се притиска на задниот ѕид на фаринксот, а сондата се турка во хранопроводникот (сл. 24). Понекогаш поминувањето на сондата се контролира со помош на ларингоскоп ( Сл. 25).

Ју.П.Свиргуненко и сор. (1982) и Б.К.Шуркалин и сор. (1986) за успешно унапредување на сондата низ хранопроводникот, тие предложија интубација со ендотрахеална цевка (сл. 26). Според авторите, ендотрахеалната цевка инсталирана во хранопроводникот сигурно делува како проводник, олеснувајќи го преминот на сондата во желудникот и заштитувајќи ја мукозната мембрана на назофаринксот и хранопроводникот од

контрола

Покрај тоа, со помош на манжетна на надувување, респираторниот тракт е заштитен од гастроинтестинални

Јеее

с ПЖИ мого. За истата цел, Е.С. Бабиев (1983) предложи да се користи сонда со проводник долга до 100 cm и дијаметар од 1,5 cm.

„Преку луменот се внесува почетниот дел од интестиналната сонда, по што двете сонди се унапредуваат во желудникот. Водечката сонда се отстранува

по* крајот на интестиналната сонда со странични отвори е во дуоденумот. Во G. Dorofeev et al. (1986) успешно користат густа гумена гастрична цевка како водич сонда.

В.В.Изосимов и В.А.Борисенко (1984) препорачуваат да се помине водичка сонда по целата должина на тенкото црево. Како цревна цевка се користи тенка цевка од поливинил хлорид. Водечката цевка се отстранува по завршувањето на интубацијата. P.Yu. Plevokas (1989) значително ја подобри сондата на проводникот опремувајќи ја со метални прстени. Прстените создаваат испакнатини на ѕидот на сондата кои се погодни за фаќање, држење и водење на сондата низ цревата. Должината на водечката сонда е 170-200 cm, надворешниот дијаметар е 1,2 cm Внатрешната цевка, која се остава во цревниот лумен за нејзина декомпресија, има должина од 300-350 cm и дијаметар од 0,5 cm.

Како што напредува сондата, хирургот од абдоминалната празнина ја насочува по поголемата кривина на желудникот и ја фиксира со десната рака во пределот на излезниот дел. Со левата рака, крајот на сондата се насочува низ пилорусот во дуоденалната сијалица. Често, спазмот на пилоричниот сфинктер го попречува напредувањето на сондата. Причината за ова може да бидат трауматски манипулации и недостаток на координирани дејства помеѓу хирургот и анестезиологот. Во такви случаи, следната техника може да помогне да се манипулира со сондата. Со десната рака, преку предниот ѕид на желудникот на границата на неговото тело и антрумот, сондата се фаќа на растојание од 2-3 см од маслинката. Пилорниот сфинктер е фиксиран со два прста од левата рака од страната на дуоденумот. Прстенот на пилоричниот сфинктер, под контрола на прстите на левата рака, е „нанижан“ на маслинката на сондата (сл. 27). Штом крајот на сондата е во дуоденалната сијалица, хирургот со десната рака ја придвижува ентеростомската цевка во дистална насока, синхроно со движењата на анестезиологот. Со прстите на левата рака го контролира и насочува нејзиниот крај надолу и назад кон долниот хоризонтален свиок и понатаму налево кон лигаментот Трејц.

Присилување на напредување на сондата низ цревата кога се чувствува

________

ПОГЛАВЈЕ 2

"

Ориз. 27. Внесување на сондата водуоденум.

пречките се неприфатливи. Во такви случаи, дуоденумот се мобилизира според Кохер (сл. 28).

Кога сондата се појавува во почетниот дел на јејунумот, се фаќа за три прста од десната рака и се напредува 10-15 см.Во стомакот сондата се поставува по помалата кривина.

Пречка за унапредување на сондата во областа на дуоденојејуналниот спој може да бидат дополнителни свиоци на почетниот дел на јејунумот, фиксирани од лигаментозниот апарат на перитонеумот или со адхезии. Во такви случаи, треба да се обидете да ја зграпчите маслинката на сондата и да ја придвижите во дисталната насока со движења на жици (сл. 29).

За полесно да се фати сондата низ цревниот ѕид, препорачани се голем број уреди. Така, A.L. Prusov и N.S. Poshshdopulo (1983) предложија да се стават црвени гумени прстени на „работниот дел“ на сондата на секои 4 см. Интубацијата се изведува преку устата. По неговото завршување, сондата се пренесува на еден од носните пасуси. A.I.Antukh (1991) користи желатин за да формира згуснување на хранопроводникот. Според авторот, желатинските спојки се раствораат под влијание на цревните сокови третиот ден и не го попречуваат отстранувањето на сондата. За истата цел, беше предложено да се опреми почетниот дел од сондата со една или повеќе манжетни направени од

Ориз. 28. Додавање на сондата до лигаментотТренд.

латекс гума (сонда Милер-Абот) (Нелсон Р.Л., Нихис Л.М., 1979; Сеидмон Е.Ј. и сор., 1984). Манжетните се надувуваат во стомакот и на тој начин создаваат погодност при минување на сондата низ свиоците на дуоденумот.

За да се олесни интубацијата на цревата и да се спречи оштетување, некои автори го надувуваат со кислород или воздух (Prusov A.L., Papandopulo N.S., 1983; Weller D.G. et al., 1985). За таа цел, пред интубација, во луменот на сондата се внесува тенка поливинилхлорид цевка со дијаметар од 2-2,5 mm со неколку странични отвори во нејзиниот почетен дел, преку која се снабдува кислород или воздух за време на интубацијата. Користејќи ја оваа техника, Д-Г. Велер и сор. (1985) успеа значително да ја намали цревната траума, а самата постапка за одводнување беше изведена во рок од 30 минути.

Ако сондата е свиткана во стомакот во форма на прстени, тогаш исправете 6141 Можно е да се бранува почетниот дел од тенкото црево со последователни

Ориз. 29. Спроведувањезона до почетнатаоддел тенкицрева -

со дополнително повлекување на сондата во дистална насока. Помалку корисно е затегнување на цевката од страна на анестезиолог.

Во отсуство на интестинална пареза (сл. 3O), сондата се унапредува со „навлекување“ на цревните јамки врз неа. Имајќи брановидни 8-10 см од цревата, хирургот синхроно со анестезиологот го турка јајниците, исправувајќи го цревата во проксималниот правец. Цревната интубација во такви случаи може да се забрза* доколку хирургот

Rns. триесет. Спроведувањеназоентерична сонда низ цревниот лумен.

базен во пределот на лигаментот Трејц, а помошникот ја води маслинката на сондата долж цревниот лумен.

Дренажата на тенкото црево со помош на трансназален метод се врши во повеќето случаи по целата должина (вкупна назоентерична дренажа). Сепак, постојат извештаи (Gauens Y.K. et al., 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. et al., 1984) за успешна долготрајна декомпресија на тенкото црево со дренирање само на неговиот почетен дел над 20- 70 cm (проксимална назоентерична дренажа). За овие цели, вработените во Московскиот градски истражувачки институт за итна медицина именуван по. KV.Sklifosovsky разви канал мултифункционална назоентерална сонда со неколку дупки во нејзиниот дистален дел. Сондата се вметнува за време на операцијата зад лигаментот на Трејц за 50-70 см.Аспирацијата на цревната течност се врши преку еден од каналите на сондата со создавање на вакуум од 20-40 mm водена колона.

Сепак, постигнување адекватна декомпресија на **Ppsh на овој начин е можно само со умерен перитонитис и зачувана KV1 перисталтика на рерната. Во услови на перзистентна цревна пареза

	-

Ориз. 81. Положба на назоентералната цевка во дигестивниот тракт -

Неопходна е интубација на целото тенко црево. Во овој поглед, Н.С. Утешев и сор. (1985) предложи прво да се изврши целосна интубација на тенкото црево, а по неговото празнење, да се вметне сонда со двојна лумен 50 см зад лигаментот на Трејц.

Исто така, треба да се забележи дека дури и во случаи на тотална интестинална интубација, набргу по враќањето на нејзината подвижност, почетниот дел од сондата се поместува во проксималниот правец.

*rvmеден ден по операцијата, во присуство на перисталтички гас, сондата се дислоцира за 15-20 см, а до петтиот ден 2/3 од тенкото црево останува недопрена. За да ја држите сондата во положбата *^ M. Regent et al. (1974) и H.W.Waclawiczek ^iS?) сметаат неопходнонего зад Баугиновата бариера - цекум. При користење на сондата Miller-Abbott-Kerp (1980) и L. Nitzche et E. Hutter (1984), нејзината фиксација беше извршена со надувување на манжетната во cecum. Авторите ја оставиле сондата во оваа позиција 7-8 дена.

Неможноста за истовремена посебна дренажа на тенкото црево и желудникот е главниот недостаток на стандардните назоентерални цевки. Разликата во интралуминалниот притисок во тенкото црево и желудникот не само што ја нарушува дренажната функција на цевката, туку доведува и до стагнација на гастричната и дуоденалната содржина, која се акумулира во желудникот како резултат на интестинална пареза и нарушување на оптураторната функција на пилорниот сфинктер. Преполниот стомак го зголемува рефлексот за замолчување и бара дополнително празнење.

Така, од 114 набљудувани пациенти кај нас, кај кои при трансназална интубација, од една или друга причина, страничните дупки на сондата биле оставени во луменот на желудникот, кај 67 (58%) функција за одводнувањесондата беше можна само под услов на активна аспирација со помош на шприц Џенет или вшмукување со вакуум. Сепак, кај 23 пациенти (20,8%), не можеше да се добие целосна декомпресија, а гастричната содржина беше евакуирана со помош на дополнителна сонда. Покрај тоа, беше невозможно овие пациенти да се подложат на целосна цревна терапија. Ентеросорбентите кои се администрираат по патеката со најмал отпор низ страничните отвори, прво влегуваат во стомакот.

Повраќање за време на дренажа со еднолуменска сонда е забележано кај 36% од пациентите. Покрај тоа, тоа се случи со иста фреквенција и во случаи на оставање на страничните дупки на цевката во стомакот и без нив. Меѓу постоперативни компликациикај овие пациенти најчесто се забележани пневмонија и гноен трахеобронхитис, чија специфична тежина е 21,1% и 12,7%, соодветно (Табела 22).

Според податоците од обдукцијата, регургитација на гастрична содржина при повраќање била причина за смрт кај 5 пациенти оперирани од интестинална опструкција.

Во овој поглед, при изведување назоентерална интубација, неопходно е да се стремиме со сонда од дното-лумен за време на операцијата

Табела 22 Фреквенција на постоперативни инфективно-воспалителни болести

респираторни компликации натрансназална дренажа на тенкото црево

91 34 57 , 249

35 21 11 5

Наеоентерична интубација со еднолуменска сонда:

Оставање дупки

цевка во стомакот

Без да оставите дупка

сонда во желудникот Одделна дренажа на тенкото црево и желудникот:

Одделни сонди

Двоен лумен наеогастро-

ентерална туба

Вкупно:

Забелешка. Сондата во луменот на тенкото црево кај претставените групи пациенти не беше помлада од три дена од постоперативниот период.

вметнете дополнителна цевка во стомакот. Со негова помош, цревната содржина што се акумулира во стомакот за време на интубацијата лесно се евакуира. Технички е потешко да се вметне цевката во желудникот кога се врши назоентерична интубација. Во такви случаи, се користи техника во која сондата се унапредува во хранопроводникот со показалецот вметнат во усната шуплина. За да се даде еластичност на сондата, метална низа се вметнува во нејзиниот лумен. Слободните краеви на двете сонди се ставаат во еден назален премин и посебно се фиксираат на крилата на носот.

Во исклучителни случаи, се применува гастростомија со растоварање.

Посебната дренажа на тенкото црево и желудникот овозможува не само декомпресија на гастроинтестиналниот тракт, туку и целосна трансцевична интестинална терапија. Сепак, како што покажа искуството, дренажата на тенкото црево и желудникот со посебни сонди има голем број на недостатоци. Пациентите потешко го поднесуваат присуството на две сонди во фаринксот и

Притоа, неодоливата желба што се јавува не престанува ниту да ги шие на крилата на чирот.Посебно тешко е присуството на две сонди во чирот и хранопроводот кај постарите и старост, страдаат од хронични заболувања на кардиоваскуларниот и респираторниот систем. Овие пациенти имаат поголема веројатност да развијат рани на хранопроводникот, а нарушувањето на функцијата на затворање на пдијалниот сфинктер почесто отколку со дренажа со една сонда доведува до рефлуксен езофагитис и регургитација на гастричната содржина. Во таа насока, во домашната и странската литература е предложено различни видовисонди со посебна дренажа на желудникот и тенкото црево (Gauens Y.K. et al., 1986; Tamazashvili T.Sh., 1986; Schmoz G, et al., 1983; Seidmon E.J. et al., 1984; Xaicala J. et al. , 1985). Сепак, повеќето од нив имаат сложен технички дизајн и препораки за повеќекратна употреба, што е несоодветно за болници вклучени во итна абдоминална хирургија. Така, со цел истовремено и одделно одводнување на желудникот и тенкото црево, Т.Ш.Тамазашвили (1986) предложи употреба на назоентерична цевка, која на ниво на телото на желудникот има комора опремена со топка. вентил. Вентилот дозволува содржината на желудникот да помине и во исто време го спречува истовременото влегување на цревната содржина. Сондата предложена од E. J. Seidmon et al. (1984), покрај два канали, тој е опремен со манжетни, од кои едната, со цел да се спречи регургитација на цревната содржина во желудникот, се надува во луменот на дуоденумот. Стомакот се исцеди преку дополнителен канал на сондата.

Треба да се нагласи дека главниот недостаток на предложените повеќеканални сонди е малиот дијаметар на каналите наменети за дренажа на цревата и желудникот. Како што е прикажано со експериментални и клинички истражувања, дијаметарот на луменот, што овозможува соодветна декомпресија на гастроинтестиналниот тракт, мора да биде најмалку 0,4 cm, што во моментов е технички дозволено при производство на само сонди со двоен лумен. Создавањето на три или повеќе канали доведува до зголемување на дијаметарот на сондата, што го отежнува нејзиното поминување низ носните пасуси и хранопроводникот.

Во овој поглед, ние развивме назогастро-ентерична цевка со двојна лумен за истовремена посебна дренажа на дебелото црево и желудникот (приоритетен сертификат за пронајдокот бр. 4935940 од 05.12.91) (сл. 32, слика 33). Сондата е еластичен, термолабилен и радиопакен полихлоровит

Ориз. 33. Општ поглед на гастро-евтеричната сонда во масовно производство,нил цевка со приклучен работен крај и водилка во форма на стап (A). Работниот дел на сондата содржи канал (Б) со 40-50 странични отвори кои се наоѓаат на растојание од 5 cm една од друга, која служи за одводнување на тенкото црево и канал (Б), во почетниот дел на во кои има 3-4 отвори за одводнување на желудникот. Преоден дел(Е) е цврста цевка долга 30 см, што одговара на должината на дуоденумот. Нема странични отвори и е продолжение на цревниот канал. Гастричниот канал на сондата во почетниот дел од преодниот дел е затворен со силиконски ракав, чиј дијаметар одговара на 1/2 од луменот на сондата. Должината на работниот дел на цревниот канал е од 1,6 m до 2 m Дијаметар

k може да се види од податоците презентирани во табела 22, фреквенцијата кај пациенти со исцедено тенко црево со дволумен гастроентерична цевка се намали на 10,5% и беше значително помала отколку во групите пациенти кои беа дренирани со еден лумен сонда или одделно со цревни и гастрични туби. Бројот на гнојни трахеоброн-хитови е намален. Ова овозможи да се прошират индикациите за интубација на тенкото црево со помош на трансназалниот метод кај постари и сенилни пациенти.

возрасти.

Во повеќето случаи, пациентите не толерираат долг престој на сондата во назофаринксот и често ја отстрануваат независно во првите часови по операцијата. Затоа, неопходна е сигурна фиксација на сондата на носниот премин. Најчесто, со оглед на важноста на долготрајната цревна дренажа, сондата се фиксира со шиење на крилото на носот. Ова е особено точно за постари и сенилни луѓе, пациенти со нестабилно ментално здравје, како и со синдром на тешка интоксикација и делириум. G.-A.Sh. Kagan (1982), наведувајќи ја трауматската природа на овој метод, предложил користење на лигатура претходно нацртана околу носната преграда за да се поправи сондата. Пациентите во такви случаи, според авторот, доживуваат помала непријатност. E. J. Seidmon et al. (1984) предложи посебен дизајн кој вклучува фиксирање на сондата во носните пасуси со надувување на манжетната направена од мека латекс гума. Покрај тоа, сондата може да се прицврсти со ленти за завој, чии краеви се нацртани и врзани околу главата. R.Sh. Vakhtaigishvili и M.V. Belyaev (1983) предлагаат да се користи сонда со јамка специјално дизајнирана за поминување на лентата за завој.

2,2.3. Трансректална интубација на тенкото црево Трансректалната интубација на тенкото црево со цел нејзина долготрајна декомпресија стана широко распространета во детската хирургија

(Doletsky S.Ya. et al., 1973; Topuzov V.S. et al., 1982; Ba^ G.A., Roshal L.M., 1991). Ова се должи на физиолошките и астомо-топографските карактеристики на цревата на детето, како и на тешкотиите во управувањето со постоперативниот период кај оваа категорија на пациенти со методи на назална и трансфистуларна дренажа. Кај возрасните, вметнувањето на сонда низ дебелото црево во тенкото црево е потрауматична манипулација, особено кога се минува сондата низ аголот на слезината и Баухиновата валвула. Покрај тоа, цевката, која има странични дупки, во луменот на дебелото црево брзо се затнува со измет и престанува да го исцеди цревата. Сепак, постојат извештаи за успешна употреба на долготрајна трансректална интубација во третманот на интестинална опструкција и перитонитис кај возрасни (Заицев В.Т. и сор., 1977; Љубенко ЛА. Соал., 1987; Грифен В., 1980). Според овие автори, процентот на трансректална дренажа на тенкото црево се движи од 9 до 11%.

Цревна интубација(лат. во, внатре + цевка цевка; син. сондирање на цревата) - вметнување на цевка во цревниот лумен за дијагностички и терапевтски цели.

Цевка може да се вметне во тенкото црево преку устата или носот, преку гастростомска цевка или илеостомска цевка; во дебелото црево - трансанално или преку колостомија.

Дијагностичка интестинална интубација се користи за да се добие материјал за хистолошки, цитолошки и други студии. Во 1967 година, Y. A. Fox предложи метод на слепо испитување на дебелото црево за да се добие содржината и биопсијата на слузницата на дебелото црево.

Во 1955 година, Д. Х. Бланкенхорн и сор. предложи метод за интестинална интубација, суштината на сечењето е тоа што низ носот се вметнува долга (8-10 m) тенка (1-1,5 mm) поливинил хлорид сонда со средство за мерење на жива. Сондата минува низ целата дигестивен тракт. На овој начин се мери должината на цревата, низ сондата се пропуштаат сензори за одредување на рН, електричната активност, а содржината се добива преку сондата за биохемиски истражувања.

Оваа сонда се користеше и за вметнување на ендоскопот во дебелото црево и терминалниот илеум. Методот е опасен бидејќи можни се компликации како што се перфорација на цревата, повреда на цревниот ѕид со сонда или крај на ендоскоп. Овие дијагностички методицелосно заменет со ендоскопски методи засновани на употреба на оптички влакна (види Интестиноскопија, Колоноскопија).

Во 1910 година, Вестерман беше пионер во употребата на вметнување на цевка преку носот во желудникот и дуоденумот во третманот на перитонитис. Mat as (R. Matas, 1924), Wangesteen (O. H. Wangesteen, 1955) успешно користел постојана аспирација на содржината на тенкото црево за механичка и динамична интестинална опструкција.

За поефикасно вшмукување на содржината на тенкото црево, развиени се различни модификации на тенки едноканални и двоканални цревни сонди кои можат да се движат низ цревата.

Терапевтската интестинална интубација се користи за цревна пареза и парализа, за акутни инфламаторни заболувања, по големи и трауматски операции на абдоминалните органи, за превенција и третман на интестинална опструкција; за хранење на пациенти во раниот постоперативен период, за фиксирање на цревата во одредена положба по реконструктивни операции како што е операцијата на Нобл (види Операција на Нобл).

За време на терапевтска интестинална интубација, содржината се евакуира од тенкото црево, кое е преполнето и дистендирано со течност и гасови, бидејќи прелевањето со содржината доведува до нарушување на протокот на крв во садовите на цревниот ѕид, нивна тромбоза, некроза и перфорација на цревниот ѕид. За таа цел, најпрепорачливо е да се користи сондата Abbott-Miller.

Интубацијата на тенкото црево преку устата или носот може да се користи предоперативно, интраоперативно и постоперативно.

Методологија

Со цел да се подготви за операција или кога се обидува конзервативно да се третираат пациенти со интестинална опструкција, се врши интубација на тенкото црево додека пациентот седи или лежи.

По анестезија, на пр. Растворот на дикаин, мукозната мембрана на фаринксот, преку долниот назален премин, сондата се пренесува во хранопроводникот, а потоа во желудникот. Свртете го пациентот на десната страна и унапредете ја сондата до втората ознака (ниво на пилорот), надујте ја манжетната на сондата и истовремено аспирирајте ја содржината со помош на вакуумски апарат. По празнењето на желудникот, сондата полека се унапредува до третата ознака, а потоа манжетната заедно со сондата полека се движи за време на цревната перисталтика (15 - 20 cm на час) до ниво од 2-3 m. Контролата на рендген е потребно, особено при минување на сондата низ пилорусот и низ тенкото црево (до 3-4 пати во зависност од напредувањето на сондата).

При изведување на интубација на операционата маса, сондата најпрво се вметнува во желудникот, а понатаму долж цревата сондата ја насочува хирургот од страната на отворената абдоминална празнина. По минување на сондата, главата на масата се крева. Времетраењето на сондата е 3-7 дена, во зависност од обновувањето на интестиналниот мотилитет и проодноста на сондата.

Интубацијата на цревата преку устата и носот дава добар терапевтски ефект, но вметнувањето на сонда (дури и Cantor сонда со тежина на крајот) е тешко во случај на интестинална пареза. Долготрајното присуство на сонда во цревата може да доведе до развој на разни компликации: синузитис, отитис, пневмонија, езофагитис, стеноза на хранопроводникот и фаринксот, руптура на проширени вени на хранопроводникот, перфорација на хранопроводникот, желудникот и цревата.

Се користи и интубација на тенкото црево преку гастростома (сл. 1) или илеостома, што може да се направи поради неможноста да се помине сонда низ устата или носот. За да се интубара тенкото црево, низ илеостомијата се вметнува тенка долга гумена цевка со повеќе дупки, која празни значајни делови од цревата (I. D. Zhitnyuk, 1965).

Интубацијата на долните сегменти на дебелото црево понекогаш се користи за конзервативен третман на сигмоиден волвулус. Во овие случаи, во сигмоиден колонПреку сигмоидоскоп се вметнува густа гастрична цевка.

Со цел да се заштитат анастомотичните конци на дебелото црево, голем број хирурзи користат трансанална интубација на дебелото црево. Користете специјално дизајнирани едноканални или двоканални сонди или дебела гастрична цевка. Сондата се вметнува за време на операцијата над анастомозата (сл. 2) 3-5 дена и се отстранува по обновувањето на функцијата на цревата.

Библиографија:Березов Ју Е. Хирургија на рак на желудник, М., 1976, библиогр.; Галперин Ју М. Пареза, парализа и функционална интестинална опструкција, М., 1975, библиогр.; Дедерер Ју М. Патогенеза и третман на акутна интестинална опструкција, М., 1971, библиогр.; Zhitnyuk I. D. Третман на динамична опструкција кај перитонитис, Vestn, hir., t. 95, бр. 12, стр. 8, 1965; Розанов И. 31, 1965, библиогр.; Simonyan K. S. Адхезивна болест, М., 1966, библиогр.; Хирургија на органите за варење, ед. I. M. Matyashina et al., кн. 3, стр. 9 и други, Киев, 1974; Шалков Ју. 118, бр.2, стр. 34, 1977 г.,

В.П. Стрекаловски.

Техниката на ректално сондирање е ефикасна и неопходна за да се разјаснат топографските карактеристики на ректалните фистули. Добро спроведената процедура ќе му помогне на лекарот да утврди

• насоката на аналната фистула во однос на цревниот ѕид,
• промени во релјефот на текот на фистулата и неговата должина,
• присуство на дополнителни шуплини.

Сондирањето на ректумот станува особено информативно за дијагноза на хроничен парапроктитис, бидејќи овозможува да се идентификува врската на фистулозниот тракт директно со луменот на ректумот.

Како се прави процедурата?

За спроведување на постапката се користи метална сонда во облик на копче со мало тркалезно задебелување на крајот. Пациентот зазема лежечка положба на гинеколошки стол. Бидејќи сондирањето е често придружено со болка, постапката се спроведува „под маската“ на висококвалитетни и безбедни лекови против болки.

Лекарот внимателно ја вметнува сондата низ надворешниот отвор на фистулата, постепено поместувајќи ја подлабоко во фистулата.

Дополнителни дијагностички информации се обезбедени со испитување со прст-сонда. Ви овозможува да ја одредите дебелината на ткивото помеѓу сондата за време на фистулата и прстот што лекарот го внесува во луменот на аналниот канал.

Големата дебелина на ткивото често укажува на сложена фистула. Едноставниот тракт на фистула повеќе се карактеризира со минимална дебелина на ткивото при испитување на ректумот.

Доколку постои сомневање за разни болести, потребно е испитување на цревата. Тоа вклучува испитување на мукозната мембрана и одредување на перисталтика. Постојат тенко и дебело црево. Инспекцијата на почетните делови е тешка. Инструменталните дијагностички методи се надополнуваат со лабораториски тестови, палпација и испрашување на болното лице.

Инструментално испитување на цревата

Интестиналниот преглед се врши според одредени индикации. Пациентите можат да бидат и возрасни и деца. Постојат ендоскопски и неендоскопски техники. Во првиот случај, мукозната мембрана се испитува однатре со помош на камера. Ова е најинформативниот начин да се идентификуваат разни болести. Неопходно е да се прегледа лице ако ги има следниве симптоми:

• постојана или периодична абдоминална болка;
• дисфункција на дебелото црево, како што се запек или дијареа;
• повраќање измет;
• надуеност;
• присуство на крв или други патолошки нечистотии во столицата.

Следниве студии најчесто се организираат:

• фиброезофагогастродуоденоскопија;
• колоноскопија;
• сигмоидоскопија;
• аноскопија;
• иригоскопија;
• компјутеризирана томографија или магнетна резонанца;
• капсулна колоноскопија;
• истражување на радионуклиди;
• радиографија.

Понекогаш се изведува лапароскопија. Терапевтска и дијагностичка процедура во која абдоминалните органи се испитуваат однадвор. За време на прегледот на пациентите, може да се идентификуваат следниве болести:

• бенигни и малигни тумори;
• улцеративен колитис;
• Кронова болест;
• дивертикули;
• полипи;
• дуоденален улкус;
• дуоденитис;
• ентероколитис;
• проктитис;
• хемороиди;
• анални пукнатини;
• кондиломатоза;
• парапроктитис.

Ендоскопски преглед на дуоденумот

FEGDS ви овозможува да ја проверите состојбата на дуоденумот. Ова ендоскопска методапрегледи на пациенти. Ви овозможува да го испитате само почетниот дел од тенкото црево. FEGDS често се изведува за терапевтски цели. За време на студијата, можно е да се запре крварењето или да се отстрани туѓо тело. Има планирани и итни ФЕГДС.

Предностите на оваа студија се:

• брзина;
• информативна содржина;
• добра толеранција;
• безбедност;
• ниска инвазивност;
• безболност;
• можноста за имплементација во рамките на ѕидовите на клиниката;
• достапност.

Недостатоците вклучуваат непријатност при вметнување на сондата и непријатни сензации при прекин на анестезијата. FEGDS се изведува ако постои сомневање за следната патологија:

• чир;
• гастродуоденитис;
• крварење;
• рак на папилата на Ватер;
• дуоденитис;
• гастроинтестинален рефлукс.

Пред FEGDS, потребна е подготовка. Вклучува нејадење непосредно пред процедурата и следење диета неколку дена. 2-3 дена пред тестот, треба да исклучите зачинета храна, јаткасти плодови, семки, чоколадо, кафе и алкохолни пијалоци. Треба да вечерате претходната вечер најдоцна до 18 часот.

Наутро не можете да појадувате и да ги миете забите. Дуоденумот и желудникот треба да се прегледаат во лежечка положба на левата страна со колената притиснати на телото. Преку устата на пациентот се вметнува тенка цевка со камера. Се изведува локална анестезија. Ова осигурува дека постапката е безболна. Лицето не треба да зборува за време на прегледот. Треба да голтате плунка само со дозвола на вашиот лекар. Можете да јадете само 2 часа по тестот.

Контраиндикации за FEGDS се:

• искривување на 'рбетниот столб;
• атеросклероза;
• медијастинални неоплазми;
• историја на мозочен удар;
• хемофилија;
• цироза;
• миокарден инфаркт;
• стеснување на луменот на хранопроводникот;
• бронхијална астма во акутната фаза.

Релативните ограничувања вклучуваат тешка хипертензија, ангина пекторис, лимфаденопатија, акутно воспаление на крајниците, ментални нарушувања, воспаление на фаринксот и гркланот.

Спроведување на колоноскопија на цревата

Главниот инструментален метод за дијагностицирање на болести на дебелото црево кај жените и мажите е колоноскопија. Доаѓа во класични и капсулни верзии. Во првиот случај, се користи колоноскоп со влакна. Ова е флексибилна сонда која се вметнува во цревата преку анусот.

Можностите за колоноскопија се:

• отстранување на туѓи предмети;
• обновување на интестиналната проодност;
• запирање на крварење;
• биопсија;
• отстранување на тумори.

Не секој знае како да се подготви за оваа постапка. Главната цел е да се исчистат цревата. За ова се користат клизма или специјални лаксативи. Во случај на запек дополнително се пропишува Рицинусово масло. Клизма се изведува кога дефекацијата е одложена. За да го спроведете ќе ви треба кригла Esmarch и 1,5 литри вода.

За 2-3 дена треба да се придржувате до диета без згура. Забрането е консумирање свеж зеленчук, овошје, билки, чадено месо, кисели краставички, маринади, ржан леб, чоколадо, кикирики, чипс, семки, млеко и кафе. Вечерта пред постапката, треба да ги исчистите цревата. Се користат лекови како што се Лавакол, Ендофалк и Фортранс.

Колоноскопија се врши под локална анестезија. Постапката е помалку пријатна од FEGDS. Во ректумот се вметнува сонда со камера на крајот. Лекарот ги испитува сите делови на дебелото црево, почнувајќи од ректумот. Проширувањето на цревата се јавува поради вбризгување на воздух. Оваа студија трае 20-30 минути. Ако колоноскопијата е направена погрешно, можни се следните компликации:

• крварење;
• перфорација на цревата;
• надуеност;
• треска;
• болка.

Кога се влошува општа состојбаПо постапката, треба да посетите лекар. Нормално, кај здрава личност, мукозната мембрана на дебелото црево е бледо розова. Сјаен е, без улцеративни дефекти, испакнатини и израстоци, мазен со благи стрии. Васкуларната шема е униформа. Не се откриваат грутки, гној, крв, фибрински наслаги и некротични маси. Апсолутни контраиндикациидо колоноскопија се перитонитис, тешка срцева и респираторна инсуфициенција, срцев удар, тежок исхемичен мозочен удар и бременост.

Х-зраци испитување на цревата

Методите за испитување на цревата вклучуваат иригоскопија. Ова е тип на радиографија која користи боја. Оваа студија ни овозможува да утврдиме патолошки променимукозната мембрана. Детално се проценува олеснувањето на цревата. Контрастирањето може да биде едноставно или двојно. Во првиот случај се користи бариум сулфат. Во вториот се внесува дополнителен воздух.

Предностите на иригоскопијата се:

• безбедност;
• безболност;
• достапност;
• информативна содржина;

Се проценува состојбата на дебелото црево (растечки, попречно и опаѓачки), сигмоиден и ректум. Се препорачува да се администрира контраст не преку устата, туку преку ректумот со помош на клизма. За време на прегледот, пациентот лежи на страна со горниот дел од ногата притиснат на стомакот. Се вметнува ректална цевка преку која се инјектира раствор на бариум.

Потоа се прави анкетна фотографија. По ова, лицето што се испитува има движење на дебелото црево. Следно, се прави повторена фотографија. Постојат следниве индикации за иригоскопија:

• сомневање за тумор;
• крв во столицата;
• присуство на столица со гној;
• болка при движење на дебелото црево;
• надуеност со задржување на столицата;
• хроничен запек и дијареа.

Постојат 3 главни методи за подготовка за постапката:

• чистење клизма;
• земање на лекот Фортранс;
• спроведување на хидротерапија на дебелото црево.

Од фотографијата се извлекува заклучок. Доколку се откријат нерамни хаустра набори и области на цревно стеснување во комбинација со нецелосно отстранување на контрастот за време на движењето на дебелото црево, може да се посомневаме за синдром на нервозно дебело црево. Ако за време на прегледот се открие нерамномерен дијаметар на дебелото црево, стеснување на луменот на позадината на спазам и области на асиметрична контракција, тоа укажува на улцеративен колитис. Иригоскопија не треба да се прави кај бремени жени, интестинална перфорација, дивертикулитис, чиреви и тешка срцева слабост.

Спроведување на студија за капсули

Современите методи за испитување на цревата вклучуваат капсулна колоноскопија. Неговата разлика е во тоа што ништо не се вметнува во анусот на пациентот. Доволно е да се земе една капсула опремена со две комори. Предностите на оваа студија се:

• безбедност;
• едноставност;
• нема потреба од анестезија;
• нема изложеност на радијација;
• минимално инвазивни;
• можноста за испитување на цревата без клизма за чистење.

Недостатоците вклучуваат непријатности за обработка на примените податоци и тешкотии при голтање. Сликата на цревата со капсулата се снима на посебен уред кој се носи на ременот. Оваа студија има ограничена примена. Скапо е. Студија со капсула се изведува кога колоноскопија и иригоскопија не се можни.

Компликациите вклучуваат одложен клиренс на капсулата. Некои пациенти се развиваат алергиски реакции. Студијата се спроведува на амбулантска основа. Лицето не треба да биде во болница. Откако ќе ја проголтате капсулата, можете да се занимавате со секојдневните активности. Подготовката вклучува употреба на лаксативи.

Испитување со помош на сигмоидоскоп

За да се испитаат последните делови на цревата, често се организира сигмоидоскопија. Постапката се изведува со помош на сигмоидоскоп. Тоа е уред за осветлување со метална цевка. Дебелината на второто варира. Со помош на сигмоидоскоп, можете да ја испитате мукозната мембрана на сигмоидот и ректумот на растојание до 35 см од анусот.

• болка во анусот при движење на дебелото црево и во мирување;
• постојан запек;
• нестабилна столица;
• крварење од ректумот;
• присуство на слуз или гној во столицата;
• чувство на туѓо тело.

Студијата се спроведува за хронични хемороиди и воспаление на дебелото црево. Сигмоидоскопијата е контраиндицирана во случаи на акутна анална пукнатина, стеснување на цревата, масовно крварење, акутен парапроктитис, перитонитис, срцева и пулмонална инсуфициенција. Подготовката е слична на онаа за колоноскопија.

Веднаш пред да се вметне цевката за сигмоидоскоп во анусот, таа се подмачкува со вазелин. Уредот напредува при туркање. За да се исправат наборите на цревата, воздухот се пумпа. Во присуство на големо количествоЕлектрично вшмукување може да се користи за отстранување на гној или крв. Доколку е потребно, се зема материјал за хистолошка анализа.

Други методи на истражување

Современ метод за дијагностицирање на цревни заболувања е магнетната резонанца. Може да се изведува со двоен контраст. Бојата се администрира интравенски и преку устата. Овој метод не може да ја замени колоноскопијата. Тој е помошен. Предностите на МРИ се безболноста, информациската содржина и недостатокот на изложеност на зрачење.

Се прават слики од органот слој по слој. Лекарот добива тродимензионална слика на екранот. Томографијата се заснова на употреба на магнетни полиња. Вторите се рефлектираат од јадрата на водородните јони на ткивата. Пред магнетна резонанца, треба да го исчистите дебелото црево и да следите диета неколку дена. Постапката трае околу 40 минути. Сликите се направени додека пациентот го задржува здивот.

Пациентот се става на платформа и телото е прицврстено со ремени. Методите за испитување на пациентите вклучуваат аноскопија. Може да се користи за испитување на последниот дел од цревната цевка. Ќе биде потребен аноскоп. Ова е уред кој се состои од обтуратор, цевка и рачка за осветлување.

Дигитален ректален преглед често е потребен пред аноскопија. Ова е направено со цел да се процени проодноста на цревата. Доколку е потребно, се користи анестетичка маст. Така, ако постои сомневање за цревна патологија, неопходно е да се спроведе инструментална студија. Невозможно е да се постави дијагноза врз основа на испрашување, испитување и палпација.