Tako je pri zdravljenju bolnikov s kroničnim obstruktivnim bronhitisom treba vplivati ​​ne le na reologijo sputuma, temveč tudi zaščititi traheobronhialno drevo in pljučni parenhim pred uničujočimi učinki mukolitikov.

Postalo je tako zdravilo ambroksol(Lazolvan, Ambrosan, Ambrobene, Mukosolvan), sintetiziran pri Boehringer Ingelheimu, ki je aktivni metabolit bromheksina (tabela 18.1).

Tabela 18.1

Primerjalne značilnosti najpogosteje uporabljenih mukolitikov

		Ambroksol*, bromheksin		Acetilcistein		karbocistein
Molekula		N-(2-amino-3,5-dibromobenzil)-N-metilcikloheksamin. Derivat alkaloida vazicina, *aktivni metabolit bromheksina		N-acetil-L-cistein. Cisteinski derivat s prosto tiolno skupino		S-karbocistein. Cisteinski derivat z blokirano tiolno skupino
Mehanizem delovanja		Stimulacija proizvodnje alveolarnega in bronhialnega surfaktanta, nevtralnih mukopolisaharidov (bolj izrazito v ambroksolu), depolimerizacija kislih mukopolisaharidov. Sekretolitični, sekretomotorni in antitusivni učinek		Vpliv na disulfidne mostove sialomucinov v površinski plasti bronhialne sluzi. Ima hiter učinek. Aktivno in vitro. Samo mukolitični učinek		Stimulacija aktivnosti sialne transferaze. Spodbujanje regeneracije sluznice dihalnih poti in nastajanje normalne fiziološke sluzi. Aktiven samo in vivo. Mukolitični in mukoregulacijski učinek
	Ambroksol*, bromheksin		Acetilcistein		karbocistein
Točka uporabe	Pnevmociti tipa II - stimulacija proizvodnje surfaktanta. Vrčaste celice - sprememba narave proizvedene sluzi. Bronhialna sluz - redčenje sluzi. Učinek na sluz zahteva penetracijo skozi sluznico (če se jemlje peroralno)		Bronhialna sluz. Lokalno aktivno v aerosolu. Za začetek delovanja je za peroralno uporabo potrebna penetracija skozi sluznico		Bronhialna sluz - sprememba viskoznosti, vrčaste celice - zmanjšanje viskoznosti proizvedene sluzi, sluznica dihal - zmanjšanje števila vrčastih celic. Za začetek delovanja ni potrebno prodiranje v sluz skozi sluznico
Mukolitični učinek	Zmanjša adhezijo bronhialnih izločkov; učinek na viskoznost in elastičnost je manj opazen		Zmanjša viskoznost in elastičnost bronhialne sluzi, tudi če sta zelo nizki. Sluz postane preveč tekoča in obstaja nevarnost "poplave" bronhijev		Ima normalizirajoč učinek na viskoznost in elastičnost sluzi, ne glede na to, ali so ti kazalci povečani ali zmanjšani, kar posledično optimizira mukociliarni transport.
Mukoregulatorni učinek in zaščita sluznice	Aktivira aktivnost ciliiranega epitelija s povečanjem vsebnosti površinsko aktivne snovi in ​​zmanjšanjem viskoznosti sluzi.		Ni mukoregulatornega učinka. Zmanjšuje izločanje IgA, deluje antioksidativno		Aktivira aktivnost ciliiranega epitelija, zmanjša število hiperplastičnih vrčastih celic, aktivira izločanje IgA, poveča količino sestavin sluzi, ki vsebujejo SH.

glej nadaljevanje

Tabela 18.1 (nadaljevanje)

	Ambroksol*, bromheksin	Acetilcistein		karbocistein
Načini uporabe	Peroralno (tablete, kapsule, kapljice, sirupi). Intratrahealno (vdihavanje in vkapanje). Parenteralno (i.m., i.v., s.c.).	Peroralno (tablete, kapsule, šumeči praški in tablete). Intratrahealno (vdihavanje, vkapanje). Parenteralno (i.m., i.v.)		Samo peroralno - sirupi
Farmakokinetika	Popolnoma absorbira iz dihalnih poti in prebavil; presnovi v jetrih, da tvorijo aktivne metabolite; biološka uporabnost 80%; Ti/2=l ura, zmožna kumulacije; izločajo ledvice; v primeru odpovedi jeter se zmanjša očistek bromheksina, v primeru odpovedi ledvic - očistek ambroksola	Popolnoma absorbiran iz dihalnih poti in prebavil, presnavlja se v jetrih, biološka uporabnost je nizka - 10%, največja nasičenost po 1-3 urah, T1 / 2 = 1 ura, v primeru ciroze jeter - do 8 ur; izločanje je pretežno jetrno, glavni presnovek je farmakološko aktiven, začne delovati po 30-90 minutah, trajanje delovanja do 2-4 ure		Popolnoma absorbiran iz prebavil, Ti/2=3 ure 15 minut, največja koncentracija v krvi do 2. ure, trajanje delovanja do 8 ur.
	Ambroksol*, bromheksin	Acetilcistein	karbocistein
Stranski učinek	Ambroksol (izjemno redko): izcedek iz nosu, bruhanje, driska; izpuščaj na koži in sluznicah s srbenjem ali brez njega; zasoplost (pri uporabi injekcijskih oblik); anafilaktične reakcije (peroralne raztopine vsebujejo sulfate); Bromheksin: tveganje povečane bronhialne obstrukcije pri posebej občutljivih posameznikih.	Tveganje za poslabšanje bronhospazma; nevarnost "poplave" bronhijev, potreba po takojšnji aspiraciji utekočinjene bronhialne vsebine; visoko tveganje za anafilaktične reakcije z injekcijskimi oblikami (uporabljajo se samo v bolnišnicah); izcedek iz nosu, stomatitis pri uporabi aerosolov	Manjše: gastralgija, zaprtje

Ambroksol spodbuja tvorbo traheobronhialne sekrecije nizke viskoznosti s spreminjanjem kemije mukopolisaharidov izpljunka: prvič, depolimerizira, uniči kisle mukopolisaharide bronhialne sluzi in drugič, spodbuja proizvodnjo nevtralnih mukopolisaharidov v vrčastih celicah. Pomembna je tudi sposobnost zdravila, da obnovi mukociliarni očistek s spodbujanjem motorične aktivnosti cilij ciliiranega epitelija.

Posebnost zdravila je njegova sposobnost povečanja sinteze in izločanja površinsko aktivne snovi ter blokiranja razgradnje slednjega pod vplivom neugodnih dejavnikov. Zaradi te lastnosti ambroksola je potrebna njegova uporaba pri bolnikih, ki so na dolgotrajni terapiji s kisikom (pri kateri se površinsko aktivna snov uniči) ali mehanskem prezračevanju. Ambroksol s pozitivnim učinkom na proizvodnjo površinsko aktivnega sredstva posredno poveča mukociliarni transport, kar v kombinaciji s povečanim izločanjem glikoproteinov (mukokinetični učinek) povzroči izrazit ekspektorantni učinek zdravila.

Zdravilo nima teratogenega učinka, zato je eno redkih, ki se lahko uporablja pri nosečnicah in med dojenjem. Sposobnost povečanja sinteze površinsko aktivne snovi in ​​odsotnost teratogenega učinka omogoča uporabo zdravila za preprečevanje sindroma dihalne stiske pri novorojenčkih, ko se zdravilo predpisuje nosečnicam v zadnjem trimesečju nosečnosti. Odraslim in otrokom, starejšim od 12 let, se prve 3 dni predpisujejo tablete po 30 mg 3-krat na dan, nato pa dvakrat na dan. Potek zdravljenja s povprečnimi terapevtskimi odmerki je običajno 7-10 dni. Multicentrične študije o dolgotrajni uporabi ambroksola so pokazale, da šestmesečno jemanje 75 mg zdravila bistveno zmanjša pogostost in resnost poslabšanj kroničnega obstruktivnega bronhitisa ter trajanje antibakterijske terapije (Preprečevanje poslabšanja kroničnega bronhitisa z ambroksolom, 1989). Pri hudi kronični odpovedi ledvic je treba zmanjšati odmerek ali povečati interval med odmerki.

Bromheksin(Bizolvon, Phlegamine, Fulpen) je sintetični derivat alkaloida vazicina (glej tabelo 18.1). Vasicine (Adhatoda vasica) so na Vzhodu že od antičnih časov uporabljali kot ekspektorans. Pri peroralnem jemanju se zdravilo pretvori v aktivni presnovek - ambroksol. Na splošno je učinek zdravila podoben učinku ambroksola - zmanjšanje viskoznosti izločanja bronhialnih žlez, učinek na proizvodnjo mukopolisaharidov in sproščanje lizosomskih encimov. Pomembna je tudi sposobnost zdravila, da obnovi mukociliarni očistek (sekretolitični učinek) s spodbujanjem sinteze surfaktanta z alveolarnim pnevmonitisom drugega reda, čeprav je manj izrazit kot pri ambroksolu. Tako bromheksin razredči viskozen, lepljiv bronhialni izloček in zagotovi njegovo gibanje skozi dihalne poti. Posebnost zdravila je njegov neodvisen antitusivni učinek. Vendar pa je lahko antitusični učinek bromheksina nezaželen.

Potek zdravljenja s povprečnimi terapevtskimi odmerki je običajno 7-10 dni. Farmakokinetika bromheksina je odvisna od odmerka, pri večkratni uporabi se lahko zdravilo kopiči. Uporablja se v tabletah za odrasle, 8-16 mg 2-3 krat na dan. Uporablja se tudi raztopina za intravensko dajanje 16 mg (2 ampuli) 2-3 krat na dan. Izkašljevalni učinek pri uporabi tabletnih oblik je dosežen pri jemanju 24 mg / dan 4-6. dan uporabe; v blagih primerih je lahko zdravilo učinkovito, če ga jemljemo v odmerku 12-16 mg/dan. Povečana količina sputuma se običajno začne zmanjševati do 7. dne, njegov značaj se jasno spremeni (gnojna komponenta izgine). Viskoznost sputuma se zmanjša za 50-krat v primerjavi z začetnim stanjem.

Vdihavanje 2 ml raztopine daje pozitiven učinek 20 minut po dajanju, ki traja 4-8 ur (možne so ponavljajoče se inhalacije 2-3 krat na dan). Zdravilo je še posebej učinkovito pri hkratni inhalacijski in peroralni uporabi. V hudih primerih je priporočljiva parenteralna uporaba (s.c., i.m., i.v.), zlasti v pooperativnem obdobju in med mehansko ventilacijo, da se prepreči kopičenje viskoznega izpljunka.

V primeru hude odpovedi jeter je potrebno prilagoditi odmerek in režim odmerjanja bromheksina. Ne predpisuje se sočasno z zdravili, ki vsebujejo kodein, saj to oteži čiščenje utekočinjenega izpljunka.

Acetilcistein(Mukomist, Mukobene) - derivat L-cisteina - aktivni mukolitik, brez škodljivih učinkov proteolitičnih encimov. Reaktivne sulfhidrilne skupine, ki jih vsebuje njegova molekula, prekinejo disulfidne vezi mukopolisaharidov izpljunka

(Ventresca G. R., 1989). Zaradi depolimerizacije makromolekul sputum, vključno z gnojnim sputumom, postane manj viskozen in lepljiv. Stimulacija celic sluznice, katerih izločanje je sposobno razgraditi fibrin in krvne strdke, vodi tudi do utekočinjanja sputuma.

Acetilcistein poveča sintezo glutationa, ki sodeluje pri procesih razstrupljanja. Znano je, da ima zdravilo določene zaščitne lastnosti, usmerjene proti prostim radikalom, reaktivnim presnovkom kisika, odgovornim za nastanek akutnega in kroničnega vnetja v pljučnem tkivu in dihalnih poteh, kar je še posebej pomembno pri kadilcih tobaka (Gillisen A. et al., 1997). ).

Zdravilo za poslabšanje kroničnega obstruktivnega bronhitisa se uporablja peroralno v odmerku 200 mg 3-krat na dan 1-2 tedna. Dolgotrajno (do 6 mesecev) jemanje acetilcisteina v hladni sezoni lahko prepreči razvoj poslabšanj in napredovanje bolezni. Na žalost visoki odmerki ali dolgotrajna uporaba acetilcisteina zmanjšajo proizvodnjo IgA, lizocima, zavirajo aktivnost ciliiranih celic, zmanjšajo mukociliarni očistek, kar omejuje uporabo zdravila, če je potrebno dolgotrajno zdravljenje.

Acetilcistein se uporablja predvsem v obliki inhalacij (2-5 ml 20% raztopine 3-4 krat na dan), intratrahealno v obliki počasnih instilacij (1 ml 10% raztopine vsako uro). Za pranje bronhijev med terapevtsko bronhoskopijo uporabite 5-10% raztopino. Če intratrahealna uporaba ni mogoča (komatoza, travma itd.), Se lahko daje intramuskularno (1-2 ml 10% raztopine 2-3 krat na dan) ali intravensko (10 ml 5% raztopine 2-krat na dan). . Prekomerno utekočinjenje sputuma med intratrahealnim dajanjem zdravila je nezaželeno, kar zahteva uporabo sesanja, da se prepreči "poplava" pljuč.

Natrijev 2-merkaptoetansulfonat ima podoben učinek - mesna(Mistabron), ki ima v svoji formuli tudi prosto sulfhidrilno skupino. Zdravilo deluje hitreje in učinkoviteje kot acetilcistein. Uporablja se samo v obliki inhalacij ali intrabronhialnih kapalnih infuzij za preprečevanje nastanka sluznega čepa, zlasti v pogojih intenzivnega zdravljenja (IVL). V primeru hude šibkosti bolnika, ki vodi do neučinkovitega kašlja, se zdravilo lahko predpiše le s sesanjem.

karbocistein(Broncatar, Mucodin, Mucopront) - ima mukoregulatorne in mukolitične učinke. Mehanizem njegovega delovanja je povezan z aktivacijo sialne transferaze, encima vrčastih celic bronhialne sluznice. Karbocistein normalizira kvantitativno razmerje kislih in nevtralnih sialomucinov v bronhialnem izločku (zmanjša količino nevtralnih glikopeptidov in poveča količino hidroksisialoglikopeptidov), kar obnovi viskoznost in elastičnost sluzi. Pod vplivom zdravila pride do regeneracije sluznice, obnove njene strukture, zmanjšanja (normalizacije) števila vrčastih celic, zlasti v terminalnih bronhih, in s tem zmanjšanja količine proizvedene sluzi.

Poleg tega se obnovi izločanje imunološko aktivnega IgA (specifična zaščita) in število sulfhidrilnih skupin (nespecifična zaščita); izboljša se mukociliarni očistek (potencira se aktivnost ciliiranih celic).

Tako ima zdravilo dvojni učinek - kot mukolitik, ki zmanjšuje patološko viskoznost in žilavost sluzi, olajša njeno izkašljevanje, in kot mukoregulator, ki izboljša regeneracijo sluznice dihalnih poti. V tem primeru se učinek karbocisteina razširi na vse poškodovane dele dihalnih poti (zgornji in spodnji dihalni trakt, obnosne votline), pa tudi na srednje in notranje uho.

Lahko se uporablja pri pripravi na bronhoskopijo in/ali bronhografijo. Profilaktična uporaba mukolitikov v hladni sezoni 6 mesecev vodi do znatnega zmanjšanja pogostosti in trajanja poslabšanj kroničnega bronhitisa, vključno s hudimi, in zmanjšanja uporabe antibiotikov (Allegra L. et al., 1996) .

Zdravilo je na voljo v obliki sirupa ali kapsul. Povprečni dnevni odmerki za odrasle: 1 merilna žlička ali kapsula 3-krat na dan, za dolgotrajno uporabo (do 6 mesecev) - 2-krat na dan. Trajanje zdravljenja je običajno od 8-10 dni do 3 tednov. Na začetku zdravljenja se količina sputuma poveča po 3-5 dneh, kasneje (do 9. dne) pa se zmanjša.

Taktika predpisovanja mukolitikov pri kroničnem obstruktivnem bronhitisu

Zdravljenje z mukolitiki je indicirano, ko se poveča viskoznost sluzi, ki jo izloča vneta sluznica dihalnih poti. In če med akutnimi infekcijskimi in vnetnimi procesi mukociliarni očistek ni bistveno prizadet, potem pri kroničnih bronhopulmonalnih boleznih opazimo pomembne okvare mukociliarnega očistka, povezane s poškodbo strukture sluznice z mikrobnimi toksini (upočasnitev ciliarnih vibracij, uničenje celičnih membran). , nekroza celic s tvorbo aktivnih hidroksianionov, luščenje epitelija itd.).

V primeru poslabšanja kroničnega obstruktivnega bronhitisa so predpisani povprečni terapevtski odmerki zdravil v obliki tablet, sirupov, kapljic, "šumečih" tablet 9-14 dni, v nekaterih primerih pa tudi dlje. Trajanje jemanja mukolitikov je odvisno od doseženega kliničnega učinka.

O učinkovitosti mukolitičnega zdravljenja (kriteriji učinkovitosti po Wettengelu et al.) lahko razpravljamo z oceno njegovega učinka na:

Dobro počutje (izboljšana kakovost življenja);

Simptomi (zmanjšanje ali izginotje kratkega dihanja v mirovanju ali med naporom, zmanjšanje in olajšanje kašlja, sprememba narave izpljunka);

Indikatorji delovanja zunanjega dihanja (zlasti kot so FEV 1, FVC, indeks Tiffno, največje volumetrične hitrosti, pa tudi plini v krvi, ki označujejo prisotnost in resnost respiratorne odpovedi).

Pri zdravljenju z mukolitičnimi zdravili opazimo stabilen klinični učinek 2-4 dni, odvisno od narave in resnosti bolezni.

Pljuča Moskva Podjetje « ZaložbaBINOM"2000 Ch81 Chuchalin A.G. Kronične obstruktivne pljučne bolezni - M .: Podjetje « ZaložbaBINOM", 1999. ... v razvitih državah 1950- 2000 . - Oxford, Oxford University ... odmerek 1500 mcg/dan in 2000 mcg/dan - pri...

- naravoslovne vede - fizikalne in matematične vede - kemijske vede - vede o zemlji (geodetske geofizikalne geološke in geografske vede) (7)

Seznam učbenikov

BINOM zadaj2000 založba Ch81 T 384 Technotronic...

- naravoslovne vede - fizikalne in matematične vede - kemijske vede - vede o zemlji (geodetske geofizikalne geološke in geografske vede) (8)

Seznam učbenikov

... / Djačkov, Pavel Nikolajevič. - M.: BINOM. Laboratorij znanja, 2011. - 488 str. ... Ruska federacija zadaj2000 -2008. ... delo se razvija, kot je formulirano v izdanem založba"Yurlitinform" leta 2008 ... -1 1794707 823. Ch81 T 384 Technotronic...

Catad_tema Prehladi in ARVI - članki

Mukolitična zdravila v vsakodnevni praksi zdravnika

O.V. Zaitseva, profesorica, vodja oddelka za pediatrijo, Moskovska državna medicinska in stomatološka univerza, Roszdrav, dr. med. znanosti

Znano je, da so za vnetne bolezni dihalnih poti značilne spremembe reoloških lastnosti sputuma, hiperprodukcija viskoznih izločkov in zmanjšanje mukociliarnega transporta (očistek). To je še posebej izrazito pri majhnih otrocih.

Zato je glavni cilj terapije v takih primerih utekočiniti sputum, zmanjšati njegovo lepljivost in s tem povečati učinkovitost kašlja.

Zdravila, ki izboljšajo izločanje sputuma, lahko razdelimo v več skupin:

• stimulanti za izkašljevanje;
• mukolitična (ali sekretolitična) zdravila;
• kombinirana zdravila (vsebujejo dve ali več komponent).

ZDRAVILA ZA IZKAŠLJANJE

Ta skupina vključuje pripravke rastlinskega izvora (termopsis, močvirski slez, sladki koren itd.) In zdravila resorptivnega delovanja (natrijev bikarbonat, jodidi itd.). Pomagajo povečati količino bronhialnih izločkov. Pri zdravljenju kašlja pri otrocih se pogosto uporabljajo zdravila, ki spodbujajo izkašljevanje (predvsem zeliščna zdravila). Vendar to ni vedno upravičeno. Prvič, učinek teh zdravil je kratkotrajen, zato je treba jemati majhne odmerke vsake 2-3 ure. Drugič, povečanje enkratnega odmerka povzroči slabost in v nekaterih primerih bruhanje. Tretjič, zdravila iz te skupine lahko znatno povečajo količino bronhialnih izločkov, ki jih majhni otroci ne morejo sami izkašljati, kar vodi do znatnih motenj drenažne funkcije pljuč in ponovne okužbe.

MUKOLITIKI (ALI SEKRETOLITIKI).

V veliki večini primerov je ta skupina zdravil optimalna za zdravljenje bolezni dihal pri otrocih. Mukolitična zdravila (bromheksin, ambroksol, acetilcistein, karbocistein itd.) Delujejo na gelno fazo bronhialnih izločkov in učinkovito redčijo sputum, ne da bi bistveno povečali njegovo količino. Nekatera zdravila v tej skupini imajo več dozirnih oblik, ki omogočajo različne načine dajanja zdravil (peroralno, inhalacijsko, endobronhialno), kar je izjemno pomembno pri kompleksnem zdravljenju bolezni dihal pri otrocih, tako akutnih (traheitis, bronhitis, pljučnica) kot kronični (kronični bronhitis, bronhialna astma, prirojene in dedne bronhopulmonalne bolezni, vključno s cistično fibrozo). Tudi uporaba mukolitikov je indicirana za bolezni ENT organov, ki jih spremlja sproščanje sluzničnih in mukopurulentnih izločkov (rinitis, sinusitis). Mukolitiki so najpogosteje zdravila izbora pri otrocih v prvih 3 letih življenja. Hkrati je mehanizem delovanja posameznih predstavnikov te skupine drugačen.

Acetilcistein(ACC, N-AC-ratiopharm, Fluimucil) je eno najučinkovitejših mukolitikov. Mehanizem njegovega delovanja temelji na učinku lomljenja disulfidnih vezi kislih mukopolisaharidov izpljunka. To vodi do depolarizacije mukoproteinov, pomaga zmanjšati viskoznost sluzi, jo redči in olajša odstranitev iz bronhialnega trakta, ne da bi bistveno povečala količino izpljunka. Obnovitev normalnih parametrov mukociliarnega očistka pomaga zmanjšati vnetje bronhialne sluznice. Mukolitični učinek acetilcisteina je izrazit in hiter. Izredno pomembno je, da zdravilo pomaga tudi pri utekočinjenju gnoja in s tem poveča njegovo evakuacijo iz dihalnih poti.

Visoka učinkovitost acetilcisteina je posledica njegovega edinstvenega trojnega delovanja: mukolitičnega, antioksidativnega in antitoksičnega. Antioksidativni učinek je povezan s prisotnostjo nukleofilne tiolne SH skupine v acetilcisteinu, ki zlahka odda vodik in nevtralizira oksidativne radikale. Zdravilo spodbuja sintezo glutationa, glavnega antioksidativnega sistema telesa, ki povečuje zaščito celic pred škodljivimi učinki oksidacije prostih radikalov, kar je značilno za intenzivno vnetno reakcijo.

Acetilcistein ima izrazito nespecifično antitoksično delovanje - zdravilo je učinkovito proti zastrupitvam z različnimi organskimi in anorganskimi spojinami. Tako je acetilcistein glavni protistrup za preveliko odmerjanje paracetamola.

Obstajajo literarni podatki o imunomodulatornih W. Droge] in antimutagenih lastnostih acetilcisteina, kot tudi rezultati še vedno nekaj poskusov, ki kažejo na njegovo protitumorsko delovanje [M.N. Ostroumova et al.]. V zvezi s tem je bilo predlagano, da se zdi, da je acetilcistein najbolj obetaven pri zdravljenju ne le akutnih in kroničnih bronhopulmonalnih bolezni, temveč tudi za preprečevanje škodljivih učinkov ksenobiotikov, industrijskega prahu in kajenja. Ugotovljeno je, da so potencialno pomembne lastnosti acetilcisteina povezane z njegovo sposobnostjo vplivanja na več presnovnih procesov, vključno z uporabo glukoze, peroksidacijo lipidov in spodbujanjem fagocitoze.

Acetilcistein je predpisan tudi med intratrahealno anestezijo za preprečevanje zapletov iz dihalnih poti.

Zdi se, da je acetilcistein učinkovit, če ga jemljemo peroralno, parenteralno, endobronhialno ali kombinirano.

V dolgoletni klinični praksi se je acetilcistein - ACC - dobro izkazal pri odraslih in otrocih. Visoka varnost ACC je povezana z njegovo sestavo - zdravilo je derivat aminokislin. Vendar je pri bolnikih z bronhialno astmo priporočljivo uporabljati acetilcistein previdno, ker nekateri avtorji so včasih opazili povečan bronhospazem pri odraslih astmatikih. V skladu z odobrenimi navodili je treba acetilcistein uporabljati previdno pri peptičnih razjedah (ni absolutnih kontraindikacij).

ACC se lahko uporablja pri otrocih od 2. leta starosti. ACC je na voljo v granulah in šumečih tabletah za pripravo pijač, vklj. vroče, v odmerkih 100, 200 in 600 mg, ki se uporabljajo 2-3 krat na dan. Odmerki so odvisni od starosti bolnika. Običajno je priporočljivo, da otroci, stari od 2 do 5 let, vzamejo 100 mg zdravila na odmerek, za otroke, starejše od 5 let, - 200 mg, vedno po obroku. ACC 600 (Long) se predpisuje enkrat na dan, vendar le za otroke, starejše od 12 let. Trajanje tečaja je odvisno od narave in poteka bolezni in se giblje od 3 do 14 dni pri akutnem bronhitisu in traheobronhitisu in 2-3 tedne pri kroničnih boleznih. Po potrebi se lahko tečaji zdravljenja ponovijo. Injekcijske oblike ACC se lahko uporabljajo za intravensko, intramuskularno, inhalacijsko in endobronhialno dajanje.

karbocistein(Broncatar, Mucodin, Mucopront) nima le mukolitičnega učinka, ampak tudi obnavlja normalno aktivnost sekretornih celic. Obstajajo dokazi o povečanju ravni sekretornega IgA pri jemanju karbocisteina. Zdravilo je na voljo za peroralno uporabo (kapsule, sirup).

Bromheksin je derivat alkaloida visine in deluje mukolitično, mukokinetično in ekspektorantno. Skoraj vsi raziskovalci ugotavljajo manjši farmakološki učinek bromheksina v primerjavi z zdravilom nove generacije, ki je aktivni presnovek bromheksina - ambroksol. Vendar pa sorazmerno nizki stroški brom-heksina, odsotnost stranskih učinkov in priročnost pakiranja pojasnjujejo precej široko uporabo zdravila. Bromheksin se uporablja za akutni in kronični bronhitis različnih etiologij, akutno pljučnico in kronične bronhoobstruktivne bolezni. Otroci od 3 do 5 let so predpisani 4 mg 3-krat na dan, od 6 do 12 let 8 mg 3-krat na dan, mladostniki - 12 mg 3-krat na dan.

ambroksol(Ambrohexal, Ambrobene, Lazolvan) spada v novo generacijo mukolitikov, je metabolit bromheksina in daje izrazitejši izkašljevalni učinek. V pediatrični praksi je bolje uporabiti pripravke ambroksola, ki imajo več dozirnih oblik: tablete, sirup, raztopine za inhalacijo, za peroralno dajanje, za injiciranje in endobronhialno dajanje.

Ambroksol vpliva na sintezo bronhialnih izločkov, ki jih izločajo celice bronhialne sluznice. Izloček se utekočini z razgradnjo kislih mukopolisaharidov in deoksiribonukleinskih kislin, izločanje sekreta pa se izboljša.

Pomembna značilnost ambroksola je njegova sposobnost povečanja vsebnosti površinsko aktivne snovi v pljučih, blokiranja razgradnje in povečanja sinteze in izločanja površinsko aktivne snovi v alveolarnih pnevmocitih tipa 2. Obstajajo znaki stimulacije sinteze površinsko aktivne snovi pri plodu, če mati jemlje ambroksol.

Ambroksol ne povzroča bronhialne obstrukcije. Še več, K. Weissman et al. dokazali statistično značilno izboljšanje kazalcev funkcije zunanjega dihalnega sistema pri bolnikih z bronhoobstrukcijo in zmanjšanje hipoksemije med jemanjem ambroksola. Kombinacija ambroksola z antibiotiki ima vsekakor prednost pred uporabo enega samega antibiotika. Ambroksol pomaga povečati koncentracijo antibiotika v pljučnih mešičkih in bronhialni sluznici, kar izboljša potek bolezni pri bakterijskih okužbah pljuč.

Ambroksol se uporablja za akutne in kronične bolezni dihal, vključno z bronhialno astmo, bronhiektazijami in sindromom dihalne stiske pri novorojenčkih. Zdravilo se lahko uporablja pri otrocih katere koli starosti, tudi pri nedonošenčkih.

Tako se v kompleksni terapiji bolezni dihal pri otrocih najpogosteje uporabljajo mukolitična zdravila, vendar mora biti njihova izbira strogo individualna in upoštevati mehanizem farmakološkega delovanja zdravila, naravo patološkega procesa, premorbidno ozadje in starost otroka.

Mukolitiki so snovi, ki pomagajo pri "globokem dihanju", tako da redčijo sluz in čistijo dihalne poti. Najpogosteje so indikacije za njihovo uporabo akutni bronhitis, kronični bronhitis in kronična obstruktivna pljučna bolezen. Katero zdravilo je bolj učinkovito in ali ju je mogoče jemati skupaj? Da bi odgovorili na ta vprašanja, se seznanimo z značilnostmi teh zdravil in primerjamo njihove terapevtske učinke.

Kakšna je razlika?

Spadajo v farmacevtsko skupino mukolitikov, vendar so učinkovine v njih različne. Aktivna sestavina zdravila Ambroben je ambroksol in v ACC - N-acetil-L-cistein.

Proizvaja MERCKLE (Nemčija) v obliki:

1. ambroksol 30 mg tablete;
2. 75 mg kapsule;
3. raztopina za peroralno dajanje in inhalacijo, 7,5 mg/ml;
4. raztopina za intravensko dajanje, 7,5 mg/ml;
5. sirup 3 mg/ml.

Kapsule z dolgotrajnim delovanjem (75 mg) - 20 kosov.

ACC se proizvaja v Nemčija in Avstrija(Hermes Arzneimittel, Hermes Pharma) za SANDOZ. Ima tudi več dozirnih oblik:

1. topne šumeče tablete z odmerkom acetilcisteina 0,1; 0,2 in 0,6 g;
2. zrnca za pripravo raztopine za peroralno dajanje po 0,1; 0,2 in 0,6 g;
3. raztopina za IM in IV aplikacijo, 100 mg/ml;
4. sirup z odmerkom 20 mg/ml.

Kakšna je razlika med učinki ambroksola in acetilcisteina?

Delo sistema, ki čisti naša pljuča in bronhije, se ne ustavi niti za sekundo. Milijoni migetalk, ki se nahajajo na epitelnih celicah dihalnih poti, gladko (in zelo hitro - 25-krat/s!) nihajo in spodbujajo izločanje sluzi iz spodnjih delov dihalnih poti v zgornje.

Po nekaterih ocenah lahko 1 cm 3 zraka vsebuje do 10.000 drobnih prašnih delcev. Pri vdihavanju neizogibno vstopijo v dihala in se usedejo na površino ter se prilepijo na sluznico. Zato je izločanje in izkašljevanje majhnih količin sluzi naraven fiziološki proces čiščenja naših pljuč. V nasprotnem primeru bi se zamašili s prahom, sajami in drugimi škodljivimi snovmi, ki ne bi omogočile normalne izmenjave plinov.

Med vnetjem se poveča nastajanje sluznega izločka, ta se zgosti in ciliirane celice ga težje dvignejo na površje. V tem primeru postane dihanje oteženo, z obstrukcijo (zožitvijo dihalne poti) pa lahko praviloma povzroči nevarne posledice. Mukolitična in izkašljevalna zdravila, kot npr acetilcistein in ambroksol.

Mukolitiki imajo običajno tri točke delovanja:

1. vpliva na proces izločanja sluzi s celicami dihalnih poti,
2. spremeniti viskoznost sluzi,
3. pospešijo njen odtok.

Ambroksol ima vse zgoraj navedene lastnosti. Spodbuja nastajanje surfaktanta v pnevmocitih tipa II. Ta snov se imenuje pljučni surfaktant in pomaga ohranjati obliko pljučnih mešičkov (mešičkov) in preprečuje njihov kolaps. Surfaktant zmanjša adhezijo sluzi na bronhialno steno, kar izboljša njeno izločanje.

Poleg tega ambroksol poveča izločanje seroznih celic, kar vodi do zmanjšanja viskoznosti sluzi. Poveča gibljivost ciliiranega epitelija, kar se izraža v pospešenem odstranjevanju sputuma iz bronhopulmonalnega drevesa.

Zanimivo je, da so nedavno odkrili še druge koristne lastnosti ambroksola. Izkazalo se je, da ima:

• antioksidant,
• protivnetno,
• protivirusno in antibakterijsko,
• lokalni anestetični učinek.

Nedavne študije so pokazale, da ambroksol zmanjša kopičenje toksičnega proteina alfa-sinukleina v možganskih nevronih. Agregacija tega proteina je eden od dejavnikov v patogenezi Parkinsonove bolezni. Znanstveniki verjamejo, da lahko uporaba ambroksola upočasni napredovanje bolezni.

N-acetilcistein(ACC) redči sluz na drugačen način. Uničuje kemične vezi med molekulami mukopolisaharidov, ki so osnova izločanja sluznice. Zaradi tega sluz postane manj viskozna.

Poleg tega ima acetilcistein številne druge pozitivne učinke:

• antioksidant,
• protivnetno,
• razstrupljanje,
• antibakterijsko.

Ali ga je mogoče jemati hkrati?

Skupaj jih lahko zdravnik predpiše pri zmernih in hudih oblikah bronhopulmonalnih bolezni. Široka paleta dozirnih oblik obeh zdravil in komplementarni mehanizem delovanja omogoča njihovo kombinirano uporabo, na primer v obliki inhalacij Ambrobene in tablet ACC.

Združljivost ambroksola in acetilcisteina podpira tudi njihova prisotnost v kombinaciji v nekaterih pripravkih, kjer je vsaka komponenta predstavljena v polovičnem odmerku. Vendar se ne smete sami odločati o uporabi teh zdravil skupaj ali posamično. Obe zdravili imata neželene učinke in kontraindikacije, zato se posvetujte s svojim zdravnikom o možnosti jemanja za vašo bolezen.

Kateri je boljši za otroke?

ACC v kateri koli obliki (sirup, zrnca, šumeče tablete) je kontraindiciran pri otrocih, mlajših od 2 let. Po navodilih otroci

• od 2 let lahko vzamete sirup ali zrnca po 0,1 g,
• od 6 let lahko vzamete sirup ali zrnca po 0,1 in 0,2 g,
• Od 14. leta starosti lahko jemljete vse oblike zdravila, vključno z dozirnimi oblikami z odmerkom 0,6 g.

Ambrobene (v obliki sirupa in raztopine za peroralno dajanje in inhalacijo) se lahko daje otrokom, mlajšim od 2 let. Navodila za zdravilo vsebujejo obvezno navodilo, da mora biti uporaba pod nadzorom zdravnika. Za otroke, starejše od 6 let, se lahko uporablja v obliki tablet po 30 mg, za otroke, starejše od 12 let, pa v obliki kapsul po 75 mg.

Iz vsega zgoraj navedenega sklepamo, da je Ambrobene bolj primeren za dojenčke. Vendar pa na splošno obe zdravili kažeta dobre rezultate v pediatrični praksi. To na primer dokazujejo klinične študije, ki so bile izvedene za primerjavo, katera je učinkovitejša. Pri otrocih s spastičnim bronhitisom, starih od 2 do 13 let, sta bili po 10-dnevnem zdravljenju s 30 mg ambroksola ali 0,2 mg acetilcisteina obe zdravili učinkoviti in ju bolniki dobro prenašajo.

Ugotovljeno je bilo, da so znaki izboljšanja, ocenjeni s količino in kakovostjo sputuma, prisotnost ali odsotnost kratkega dihanja, težave z izkašljevanjem - pojavil hitreje pri jemanju ambroksola kot acetilcisteina.

Koliko je potrebno za povprečen potek zdravljenja in koliko stane?

Torej, če ste se že posvetovali z zdravnikom o tem, kaj je najboljše za vašo bolezen, potem bo koristno izvedeti o stroških zdravljenja z izbranim zdravilom.

Za odrasle s prehladom bo za 7-dnevno zdravljenje s hitrostjo 3 vrečke po 0,2 g na dan potrebno 21 vrečk. Cena paketa ACC (20 vrečk) je približno 145 rubljev. Potrebna je enaka količina šumečih tablet (200 mg), vendar je njihova cena 2-krat višja.

Za odrasle je priporočljivo jemati tablete Ambrobene (30 mg) 5 dni: 3 tablete v prvih treh dneh in 2 tableti v preostalih dneh, čeprav obstaja opozorilo, da se lahko odmerek na začetku poveča na 4 tablete. To pomeni, da boste morda potrebovali od 13 do 16 tablet. Paket tablet (20 kosov) stane približno 160 rubljev.

18.1. SREDSTVA ZA IZKAŠLJEVANJE

Najučinkovitejša antitusična zdravila z eferentnim perifernim delovanjem so mukolitiki. Dobro redčijo bronhialni izloček s spreminjanjem strukture sluzi. Sem spadajo proteolitični encimi (deoksiribonukleaza), acetilcistein (ACC, karbocistein, N-acetilcistein (fluimucil), bromheksin (bisolvan), ambroksol (ambroheksal, lazolvan), dornaza (pulmozim) itd.

Razvrstitev:

Acetilcistein

M-derivat naravne aminokisline cistein. Učinek zdravila je povezan s prisotnostjo proste sulfhidrilne skupine v strukturi molekule, ki cepi disulfidne vezi makromolekul, glikoproteina sluzi skozi reakcijo intersubstitucije sulfhidril-disulfida; posledično nastanejo disulfidi M-acetilcisteina, ki imajo bistveno manjšo molekulsko maso, viskoznost sputuma pa se zmanjša.

Acetilcistein:

Ima stimulativni učinek na celice sluznice, katerih izločanje ima sposobnost lize fibrina in krvnih strdkov,

Sposoben povečati sintezo glutationa, ki je pomemben za razstrupljanje, zlasti v primeru zastrupitve s paracetamolom in badljami,

Ugotovljene so bile zaščitne lastnosti proti dejavnikom, kot so prosti radikali in reaktivni kisikovi presnovki, odgovorni za razvoj akutnega in kroničnega vnetja v pljučnem tkivu.

Dolgotrajna uporaba acetilcisteina ni priporočljiva, saj zavira mukociliarni transport in proizvodnjo sekretornega IgA. V nekaterih primerih je mukolitični učinek acetilcisteina nezaželen, ker na stanje mukociliarnega transporta negativno vpliva tako povečanje kot čezmerno zmanjšanje viskoznosti izločanja. Acetilcistein ima lahko včasih čezmeren učinek redčenja, kar lahko povzroči tako imenovani sindrom "poplave" pljuč in zahteva uporabo sesanja za odstranitev nakopičenih izločkov, zlasti pri majhnih otrocih. Zato je treba zagotoviti pogoje za ustrezno odstranitev sputuma: posturalna drenaža, vibracijska masaža, bronhoskopija.

Pri peroralnem jemanju se zdravilo hitro in dobro absorbira in se v jetrih presnovi (hidrolizira) v aktivni presnovek - cistein. Zaradi učinka "prvega prehoda" je biološka uporabnost zdravila nizka (približno 10%). Največja koncentracija v krvni plazmi je dosežena po 1-3 urah, T 1/2 je 1 ura, pot izločanja je pretežno jetrna.

Indikacije in kontraindikacije

Acetilcistein je indiciran kot adjuvans za različne bronhopulmonalne bolezni s prisotnostjo gostega, viskoznega, težko ločljivega sputuma mukozne ali mukopurulentne narave: kronični obstruktivni bronhitis, bronhiolitis, bronhopnevmonija, bronhiektazije, bronhialna astma, cistična fibroza. Pri bolnikih z bronhoobstruktivnim sindromom je treba zdravilo predpisati previdno, saj se v 1/3 primerov opazi povečanje bronhospazma. Zdravilo ni predpisano za napad bronhialne astme ali bronhialne astme z normalnim odvajanjem izpljunka. V otolaringologiji se mukolitični učinek zdravila pogosto uporablja tudi pri gnojnem sinusitisu in vnetju srednjega ušesa. Pri uporabi tega mukolitika pri akutnem bronhitisu je potrebna previdnost, saj lahko zdravilo zmanjša nastajanje lizocima in IgA ter poveča bronhialno hiperreaktivnost. Acetilcistein se dobro prenaša, včasih se med jemanjem zdravila lahko pojavijo slabost, bruhanje in zgaga; utekočinjenje sluzi izniči njen zaščitni učinek, kar lahko vodi na primer do poslabšanja peptične razjede. V takih primerih je ta zdravila priporočljivo uporabljati v manjših odmerkih in predvsem v obliki inhalacij.

Režimi odmerjanja

Acetilcistein pri odraslih se uporablja 200 mg 3-krat na dan ali 600 mg 1-krat na dan za akutna stanja 5-10 dni ali

2-krat na dan do 6 mesecev - za kronične bolezni. Pri novorojenčkih se acetilcistein uporablja le iz zdravstvenih razlogov v odmerku 10 mg/kg telesne teže, povprečno 50-100 mg 2-krat na dan. Pri cistični fibrozi se zdravilo uporablja v enakih enkratnih odmerkih 3-krat na dan. V kirurški in endoskopski praksi se acetilcistein uporablja tudi endotrahealno, s počasnimi instilacijami in po potrebi parenteralno - intramuskularno ali intravensko. Učinek zdravila se začne po 30-60 minutah in traja 4 ure.Endobronhialni način dajanja omogoča izogibanje neželenim učinkom. Možna je tudi kombinirana uporaba zdravil - inhalacija + peroralno. Bronhoobstruktivnemu sindromu se lahko izognemo tako, da najprej uporabimo bronhodilatator.

Mesna

Ima podoben učinek kot acetilcistein, vendar je učinkovitejši. Mesna kot mukolitik se običajno uporablja inhalacijsko in intratrahealno. Uporablja se tudi za preprečevanje hemoragičnega cistitisa med zdravljenjem s ciklofosfamidom (iv in peroralno). Ne uporablja se pri otrocih.

Farmakokinetika in farmakodinamika

Zdravilo se zlahka absorbira in hitro izloči iz telesa nespremenjeno. Uporablja se za inhalacijo v stanjih po nevrokirurških in torakalnih operacijah, po oživljanju in pri poškodbah prsnega koša za izboljšanje odvajanja izpljunka; s cistično fibrozo, bronhialno astmo s težkim odvajanjem izpljunka, s kroničnim bronhitisom, emfizemom in bronhiektazijami, atelektazo zaradi blokade bronhijev s sluzjo. Kapljične infuzije so indicirane, kadar je treba preprečiti nastanek sluznega čepa in olajšati sesanje izločkov iz bronhijev med anestezijo ali v pogojih intenzivnega zdravljenja, pa tudi za drenažo pri sinusitisu ali vnetju srednjega ušesa.

Režimi odmerjanja

Vdihavanje se izvaja 2-4 krat na dan 2-24 dni. Za to uporabite vsebino 1-2 ampul brez redčenja ali v razredčenju 1:1 z destilirano vodo. Kapljična infuzija se izvaja skozi intratrahealno cevko, 1-2 ml zdravila, razredčenega z enako količino vode; vkapajte vsako uro, dokler se izloček ne utekočini in odstrani. Pri astmatičnih stanjih se zdravilo uporablja samo v bolnišnici. Pri uporabi inhalacijske mesne sta možna kašelj in bronhospazem (zlasti pri bolnikih z bronhialno astmo, ki slabo prenašajo aerosole), pri

Pri uporabi 20% raztopine se lahko pojavi pekoča bolečina v prsih (v teh primerih zdravilo razredčimo z destilirano vodo v razmerju 1:2). Mesna se kombinira s skoraj vsemi antibiotiki, razen z aminoglikozidi.

Fluimucil

Mehanizem delovanja je podoben acetilcisteinu, vendar bolj aktiven. Ima tudi najmanj izrazite stranske učinke: praktično ne draži prebavil. Prednosti fluimucila so možnost uporabe njegove raztopine med zdravljenjem z nebulatorjem pri bolnikih s KOPB, pa tudi antioksidativno in protivnetno delovanje.

Rinofluimucil

Uporablja se za akutni in kronični rinosinusitis, eksudativni in ponavljajoči se otitis. V otolaringologiji so acetilcisteini, ki se uporabljajo v kratkih tečajih, lokalno intranazalno (rinofluimucil) v kombinaciji z vnosom antibiotika v sinuse (zlasti kloramfenikola), dali predhodno dobre rezultate pri bolnikih z poslabšanjem kroničnega rinosinusitisa s povečano viskoznostjo izločkov, s podaljšan subakutni rinosinusitis. Opažen je bil hiter mukolitični učinek, vendar ni prišlo le do utekočinjenja gnojnega eksudata, temveč tudi do povečanja njegovega volumna. Zato vnos acetilcisteina v sinuse zahteva aktivno drenažo in aspiracijo intrasinusnega izločanja v naslednjih 5-6 urah po dajanju zdravila; Za potek zdravljenja zadostujejo 2-3 obiski. Vendar pa lahko ob neustrezni uporabi acetilcisteinov in odsotnosti ustrezne aktivne aspiracije izločkov v pogojih oslabljene mukociliarne aktivnosti, opažene pri subakutnem in kroničnem rinosinusitisu, pride do poslabšanja rinoskopske slike.

Interakcije

Antibakterijska terapija znatno poveča viskoznost sputuma zaradi sproščanja DNA med lizo mikrobnih teles in levkocitov. V zvezi s tem je treba sprejeti ukrepe za izboljšanje reoloških lastnosti sputuma in olajšati njegovo odvajanje. Ta ukrep je predpisovanje mukolitikov v kombinaciji z antibiotiki. Pri sočasnem predpisovanju je treba upoštevati njihovo združljivost: acetilcistein zmanjša absorpcijo penicilinov, cefalosporinov, tetraciklina, eritromicina (interval med odmerki je 2 uri). Mesna se ne sme uporabljati skupaj z aminoglikozidi dame. Pripravkov acetilcisteina za inhalacijo ali vgradnjo ne smete mešati z antibiotiki, ker lahko povzroči

njihovo medsebojno inaktivacijo. Izjema je fluimucil, za katerega je bila ustvarjena celo posebna oblika: fluimucil + antibiotik IT (tiamfenikol glicinat acetilcisteinat). Na voljo je za inhalacijo, parenteralno, endobronhialno in lokalno uporabo. Tiamfenikol ima širok spekter antibakterijskega delovanja. Ko pride v dihalni trakt, se hidrolizira v N-acetilcistein in tiamfenikol. Učinkovit je proti bakterijam, ki najpogosteje povzročajo okužbe dihalnih poti. Fluimucil učinkovito redči sputum in olajša prodiranje tiamfenikola v območje vnetja, zavira adhezijo bakterij na epitelij dihalnih poti.

Acetilcistein poveča učinek nitroglicerina, zato je potreben interval med odmerki zdravila. Acetilcisteina ne morete kombinirati z antitusiki (možna je stagnacija zaradi zatiranja refleksa kašlja). Pri bolnikih z bronhoobstruktivnim sindromom lahko acetilcisteine ​​kombiniramo z bronhodilatatorji β 2 -agonisti, teofilini), kombinacija z m-antiholinergičnimi blokatorji je nezaželena, ker zgostijo izpljunek.

Kombinirana zdravila proti kašlju.

Ta skupina zdravil, ki so običajno na voljo v prosti prodaji ali jih predpišejo zdravniki, vsebuje dve ali več sestavin. Številna kombinirana zdravila vključujejo antitusik s centralnim delovanjem, antihistaminik, ekspektorant in dekongestiv (bronholitin, stoptussin, sinekod, heksapneumin, Lorraine). Pogosto vsebujejo tudi bronhodilatator (solutan, trisolvin) in/ali antipiretično komponento, antibakterijska sredstva (heksapneumin, Lorraine). Lajšajo kašelj pri bronhospazmu, akutni respiratorni virusni okužbi ali bakterijski okužbi, vendar jih je treba predpisati v skladu z ustreznimi indikacijami. Pogosto takšna zdravila niso indicirana ali celo kontraindicirana za majhne otroke, zlasti v prvih mesecih življenja. Poleg tega lahko kombinirana zdravila, zlasti tista, ki jih predpišejo zdravniki, združujejo zdravila, ki so si po delovanju nasprotna ali vsebujejo neoptimalne ali nizke koncentracije zdravil, kar zmanjšuje njihovo učinkovitost.

II. Zdravila iz skupine karbocisteina

(fluditek, fluifort, broncatar, mucopront, mucodin)

Mehanizem delovanja karbocisteina je povezan z aktivacijo sialne transferaze, encima vrčastih celic bronhialne sluznice, pod vplivom katerega se upočasni proizvodnja kislih mucinov. To normalizira razmerje nevtralnega ali kislega

mucus mucins, zaradi česar se elastičnost in regeneracija sluznice normalizirata, njena struktura se obnovi, število vrčastih celic se zmanjša (ta učinek je opazen po vseh sluznicah telesa) in posledično se količina proizvedene sluzi se zmanjša. Poleg naštetega se obnovi izločanje imunološko aktivnega IgA (specifična zaščita) in število sulfhidrilnih skupin (nespecifična zaščita), izboljša se mukociliarni očistek (potencira se aktivnost ciliiranih celic). Tako ima karbocistein za razliko od acetilcisteina, bromheksina in ambroksola tudi mukoregulatorni učinek. V tem primeru se učinek karbocisteina razširi na zgornji in spodnji dihalni trakt, pa tudi na paranazalne sinuse, srednje in notranje uho. Karbocistein je aktiven le, če ga jemljemo peroralno. Na primeru Fluditeca je bilo dokazano, da kot rezultat optimizacije razmerja kislih in nevtralnih sialomucinov med plastjo patološke sluzi in sluznico dihalnih poti nastane nova plast sluzi z normalnimi reološkimi lastnostmi. Ona je tista, ki se dotakne cilij ciliiranega epitelija in potisne staro sluz navzgor.

Indikacije in kontraindikacije

Zdravilo je indicirano predvsem v začetni fazi akutnega vnetnega procesa v dihalih, ko se znatno poveča izločanje tekoče sluzi in je značilno povečano nastajanje vrčastih celic, pa tudi kronično vnetje, ki ga spremlja povečano nastajanje sluzi s spremenjenimi fizikalno-kemijskimi lastnostmi, vendar ne gnojno. Ker se učinek zdravila kaže na vseh ravneh dihalnih poti: tako na ravni sluznice bronhialnega drevesa kot na ravni sluznice nazofarinksa, obnosnih votlin in sluznice srednjega ušesa, karbocistein se pogosto uporablja ne le v pulmologiji, ampak tudi v otorinolaringologiji. Pozitivni rezultati z vključitvijo mukolitikov z mukoregulatornim učinkom (Fluiford, karbocistein lizinska sol) so bili doseženi tudi v skupini bolnikov z akutnim in kroničnim eksudativnim vnetjem srednjega ušesa ter s ponavljajočim vnetjem srednjega ušesa. Posebne indikacije za uporabo karbocisteina pri otrocih prvega leta življenja so lahko naslednje: "mokri" bronhitis, ki se pojavi z obilico tekočega sputuma z nizko viskoznostjo in nevarnostjo "močvirja bronhijev"; bronhopulmonalne bolezni z oslabljenim refleksom kašlja (v ozadju organskih in funkcionalnih lezij)

poškodbe centralnega živčnega sistema, travmatske poškodbe možganov, po kirurških posegih na centralnem živčnem sistemu itd.); kongestivni bronhitis zaradi prirojenih srčnih napak; bronhitis zaradi sindroma "fiksnih cilij", Sievert-Kartagenerjevega sindroma, po intubaciji, v pooperativnem obdobju; preprečevanje kroničnega bronhitisa pri bronhopulmonalni displaziji, da se prepreči glandularna degeneracija sluznice. Neželeni učinki se razvijejo redko, predvsem v obliki dispeptičnih simptomov in alergijskih reakcij. Zdravilo se ne uporablja za poslabšanje razjed na želodcu in dvanajstniku, pa tudi pri pogojih, v katerih je opaziti pljučno krvavitev. Sočasna uporaba antitusičnih in mukolitičnih zdravil je popolnoma nesprejemljiva. Ni priporočljivo uporabljati karbocisteina za nosečnice in doječe matere.

Farmakokinetika in farmakodinamika

Največjo koncentracijo v krvnem serumu in sluznici dihalnih poti doseže po 2-3 urah in ostane v sluznici 8 ur.Izloča se predvsem z urinom.

Režimi odmerjanja

Pripravki karbocisteina so na voljo samo za peroralno uporabo (v obliki kapsul, granul in sirupov). Zdravilo uporabite peroralno v odmerku 750 mg 3-krat na dan. Trajanje zdravljenja je 8-10 dni. Pri bolnikih s KOPB je možna dolgotrajna uporaba (do 6 mesecev, 2-krat na dan).

Interakcije

Karbocistein je zdravilo izbire kot mukolitik za bronhialno astmo, ne le zaradi njegovega mukoregulatornega učinka, ampak tudi zaradi njegove sposobnosti, da potencira učinke β2-adrenergičnih agonistov, antibakterijskih zdravil, ksantinov in glukortikoidov. Kombinacija karbocisteina z drugimi zdravili, ki zavirajo sekretorno funkcijo bronhialnih žlez (antitusiki s centralnim delovanjem, makrolidni antibiotiki, antihistaminiki prve generacije itd.), Ni zaželena, njegova uporaba ni upravičena, če so izločki slabo oblikovani. Pri sočasni uporabi karbocisteina z atropinom podobnimi zdravili lahko terapevtski učinek oslabi.

III. Proteolitični encimi

(tripsin, kimotripsin, ribonukleaza, deoksiribonukleaza)

Zmanjšujejo viskoznost in elastičnost sputuma, imajo anti-edematozne in protivnetne učinke. Vendar pa pred-

Parati te skupine se praktično ne uporabljajo v pulmologiji, saj lahko povzročijo poškodbe pljučnega matriksa, bronhospazem, hemoptizo in alergijske reakcije. Izjema je rekombinantna a-DNaza (pulmozim). Kopičenje viskoznega gnojnega izločka v dihalnih poteh ima vlogo pri zmanjšanju funkcionalne zmogljivosti pljuč in pri poslabšanju infekcijskega procesa. Gnojni izločki vsebujejo zelo visoke koncentracije zunajcelične DNA, viskoznega polianiona, ki se sprosti iz propadajočih belih krvnih celic, ki se kopičijo kot posledica okužbe. Alfa-DNaza (pulmozyme) ima sposobnost specifične cepitve nukleinskih kislin in nukleoproteinov z visoko molekulsko maso v majhne in topne molekule, kar pomaga zmanjšati viskoznost sputuma, ima pa tudi protivnetne lastnosti. Dokazano je protivnetno delovanje alfa-DNaze (pulmozim) in njena sposobnost zaviranja razmnoževanja nekaterih virusov, ki vsebujejo RNA (virus herpesa, adenovirusi).

Farmakokinetika in farmakodinamika

Alfa DNaza je gensko spremenjena različica naravnega človeškega encima, ki cepi zunajcelično DNA. DNaza je običajno prisotna v človeškem serumu. Vdihavanje DNaze alfa v odmerkih do 40 mg 6 dni ni povečalo koncentracije DNaze v serumu nad normalno endogeno raven. Serumska koncentracija DNaze ni presegla 10 ng/ml. Po dajanju alfa-DNaze v odmerku 2500 enot (2,5 mg) dvakrat na dan 24 tednov se povprečne serumske koncentracije DNaze niso razlikovale od povprečnih vrednosti pred zdravljenjem, ki so znašale 3,5 ± 0,1 ng/ml, kar kaže na majhna sistemska absorpcija ali nizko kopičenje.

Delovanje zdravila je biološko določeno s količino v kislini topnih snovi, ki so posledica hidrolize DNK pod določenimi pogoji. Ena enota aktivnosti (EA) ustreza 1 mg zdravila.

Indikacije in kontraindikacije

Rekombinantna humana deoksiribonukleaza (pulmozim) se uporablja pri zdravljenju cistične fibroze, gnojnega plevritisa, razrešitvi ponavljajoče se atelektaze pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače, bronhiektazijah, pljučnih abscesih, pljučnici; v predoperativnem in pooperativnem obdobju pri bolnikih z gnojnimi pljučnimi boleznimi.

Režimi odmerjanja

Uporablja se lokalno, v obliki aerosolov za inhalacijo, intraplevralno, intramuskularno. Za inhalacijo uporabite fin aerosol; odmerek - 0,025 mg na postopek; zdravilo raztopimo v 3-4 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali v 0,5% raztopine novokaina. Raztopino, ki vsebuje 0,025-0,05 g zdravila, dajemo endobronhialno z uporabo laringealne brizge ali katetra. Enak odmerek se daje intraplevralno v 5-10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 0,25% raztopine novokaina. Pri cistični fibrozi so poleg bronhodilatatorjev, glukokortikoidov in rekombinantne DNaze tudi antibiotiki, ki delujejo proti P. aeruginosa(kolimicin, tobramicin itd.). Največji enkratni odmerek za intramuskularno injiciranje je 0,01 g.Pred začetkom zdravljenja se opravijo testi občutljivosti na zdravilo: 0,1 ml raztopine se injicira intradermalno v fleksorno površino podlakti. V odsotnosti lokalne in splošne reakcije se izvaja zdravljenje z zdravilom. Kot so pokazale nedavno zaključene multicentrične študije, dnevne dvojne inhalacije 2,5 mg zdravila zmanjšajo število poslabšanj, izboljšajo bolnikovo počutje, funkcionalne kazalnike in navsezadnje kakovost bolnikovega življenja. Pri zdravljenju cistične fibroze so bila razvita naslednja priporočila: na začetku terapije (običajno v 2 tednih) je treba opraviti poskusno dajanje zdravila pulmozyme, kadar je možno, da se pojavijo neželeni učinki, ki zahtevajo prekinitev zdravila. odkriti. V naslednjih 3 mesecih je potrebno spremljati funkcionalne teste za ugotavljanje učinkovitosti zdravljenja s pulmozimom. Če ni povečanja dihalne funkcije, bolnik pa občuti subjektivno izboljšanje stanja, lažje dihanje in izkašljevanje, je treba zdravljenje nadaljevati. Če ni odziva na dajanje pulmozyma, lahko terapijo podaljšate še za 3 mesece in ocenite učinek pulmozyma na pogostost respiratornih epizod. Če se ta indikator izboljša, je priporočljivo nadaljevati zdravljenje s pulmozymom. Pulmozyme je treba predpisati v obdobju stabilnega bolnikovega stanja, ko je mogoče bolj objektivno oceniti učinek terapije na stanje bronhopulmonalnega sistema in spremljati morebitne neželene učinke. Pri predpisovanju zdravila pulmozyme ne smete takoj preklicati standardne mukolitične terapije, ki jo je bolnik prejel prej. Šele ko je jasno, da se je bolnik dobro odzval na terapijo s pulmozymom, lahko začnemo postopoma ukinjati druge mukolitike. Otrokom, starejšim od 2 let, lahko predpišemo zdravilo Pulmozyme, če dobro obvladajo inhalacijsko tehniko skozi ustnik ali jim je udobno inhaliranje skozi masko.

Ne smemo si prizadevati za popolno opustitev druge mukolitične terapije pri hudo bolnih bolnikih, saj vse znane skupine mukolitikov delujejo na različne dele patogeneze tvorbe viskoznega sputuma in njegovega kopičenja v dihalih. Po kineziterapiji je bolj priporočljivo inhalirati pulmozyme, s čimer dosežemo največjo penetracijo v pljuča. Izvajanje kineziterapije po inhalaciji pulmozyma je treba datirati v čas nastopa največjega mukolitičnega učinka pri vsakem posameznem bolniku. Če se v prvih dneh uporabe zdravila pulmozym pojavi faringitis ali laringitis, zdravila ne prekinite takoj. Najverjetneje bodo ti pojavi čez čas minili. Če doživite hemoptizo, se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom, saj morda to ni reakcija na pulmozim, ampak prvi znaki poslabšanja bronhopulmonalnega procesa. In šele ko pljučna krvavitev ne izgine z uporabo antibakterijske in hemostatske terapije, je treba zdravilo Pulmozyme začasno prekiniti, da bi čez nekaj časa po stabilizaciji stanja opravili novo poskusno predpisovanje zdravila. V primeru ponavljajočih se epizod hemoptize, ki sovpadajo z začetkom uporabe zdravila Pulmozyme, zdravila ne smete predpisati. Če se stanje poslabša, se zasoplost poveča, pojavijo se napadi suhega kašlja ali se zmanjša dihalna funkcija, je treba zdravilo takoj prekiniti. Zgodnje dajanje pulmozyma pomaga izboljšati delovanje pljuč, preprečiti respiratorne epizode in zmanjšati vnetno aktivnost v pljučih.

Interakcije z zdravili

Ni znanih interakcij med zdravili. Pulmozyme se v nebulatorju ne sme mešati z drugimi zdravili ali raztopinami. Pulmozyme lahko učinkovito in varno uporabljamo sočasno s standardnimi zdravili za zdravljenje cistične fibroze, kot so antibiotiki, bronhodilatatorji, prebavni encimi, vitamini, inhalacijski in sistemski glukokortikoidi ter analgetiki.

IV. Vasicinoidi: bromheksin (bisolvan), ambroksol (ambroben, lazolvan)

Bromheksin ima mukolitični (sekretolitični) in izkašljevalni učinek, ki je povezan z depolimerizacijo in uničenjem mukoproteinov in mukopolisaharidov, ki tvorijo sputum, in ima blag antitusiven učinek. Vendar pa razpoložljivost bromheksina, njegova relativno nizka cena in odsotnost stranskih učinkov pojasnjujejo njegovo precej široko uporabo.

zdravila. Skoraj vsi raziskovalci ugotavljajo manjši farmakološki učinek bromheksina v primerjavi z zdravilom nove generacije, ki je aktivni presnovek bromheksina - ambroksol hidroklorid.

Farmakokinetika in farmakodinamika

Biološka uporabnost bromheksina pri peroralnem jemanju je nizka - 80% zaradi učinka "prvega prehoda skozi jetra", zdravilo se hitro presnovi v aktivne spojine. Pri peroralnem jemanju v tabletah ali v obliki raztopine se bromheksin popolnoma absorbira v 30 minutah, v krvni plazmi je 99% vezan na beljakovine, volumen porazdelitve v koncentraciji v stanju dinamičnega ravnovesja je 400 litrov. Poleg tega se bromheksin veže na membrano rdečih krvnih celic. Zdravilo prodre skozi krvno-možgansko in placentno pregrado. Izloča se predvsem v obliki presnovkov, nespremenjeno zdravilo se izloča z ledvicami le v količini 1%, presnovki se izločajo tudi z ledvicami. Pri hudi odpovedi jeter se očistek bromheksina zmanjša, pri kronični odpovedi ledvic pa očistek njegovih presnovkov. Farmakokinetika bromheksina je odvisna od odmerka, pri večkratni uporabi se lahko zdravilo kopiči.

Indikacije in kontraindikacije

Pri cistični fibrozi in bronhialni astmi se zdravilo uporablja previdno, po možnosti v ozadju bronhodilatatorjev, saj lahko povzroči refleks kašlja; uporablja se tudi za akutne in kronične bronhopulmonalne bolezni, vendar ni priporočljivo med nosečnostjo in dojenjem. matere. Neželeni učinki: prebavne motnje, kožne reakcije so redke. V primeru hude kronične odpovedi ledvic je potrebna prilagoditev odmerka in režima odmerjanja.

Režimi odmerjanja

Bromheksin se uporablja predvsem peroralno, možno pa je tudi inhalacijsko dajanje njegove raztopine skozi nebulator, v kirurgiji pa parenteralno dajanje intramuskularno ali intravensko. Po vdihavanju

2 ml raztopine bromheksina, učinek se pojavi po 20 minutah in traja 4-8 ur.V tabletah se odraslim predpiše 8-16 mg 2-

3-krat na dan, za otroke od 6 do 14 let pa 8 mg trikrat na dan, mlajše od 6 let -

4 mg 3-krat na dan. Uporablja se tudi raztopina za intravensko dajanje 16 mg (2 ampuli) 2-3 krat na dan, za otroke, mlajše od 6 let, pa 4-8 mg enkrat. Obstaja kombinirana oblika - ascoril, ki vsebuje salbutamol sulfat, bromheksin hidroklorid, guaifenesin in mentol kot komponente.

Kar zadeva klinični učinek, je ambroksol hidroklorid bistveno boljši od bromheksina, zlasti glede sposobnosti zvišanja ravni površinsko aktivne snovi, saj poleg spodbujanja sinteze površinsko aktivne snovi blokira njeno razgradnjo. To je osnova za njegovo izrazitejšo sposobnost povečanja mukociliarnega očistka v primerjavi z bromheksinom. Ker je hidrofobna mejna plast, surfaktant olajša izmenjavo nepolarnih plinov in ima anti-edematozni učinek na alveolarne membrane. Sodeluje pri zagotavljanju transporta tujih delcev iz alveolov v bronhialno regijo, kjer se začne mukociliarni transport. Ambroksol hidroklorid s pozitivnim učinkom na površinsko aktivno sredstvo posredno poveča mukociliarni transport in v kombinaciji s povečanim izločanjem glikoproteinov (mukokinetični učinek) daje izrazit izkašljevalni učinek. Mehanizem delovanja ambroksola ni povsem jasen. Znano je, da spodbuja tvorbo traheobronhialnih izločkov nizke viskoznosti zaradi sprememb mukopolisaharidov v sputumu. Zdravilo izboljša mukociliarni transport, spodbuja aktivnost ciliarnega sistema. Zelo pomembno je, da ambroksol ne povzroči bronhialne obstrukcije. Literaturni podatki kažejo na protivnetni in imunomodulatorni učinek ambroksola: krepi lokalno imunost, aktivira tkivne makrofage in poveča nastajanje sekretornega IgA ter ima tudi supresivni učinek na nastajanje interlevkina-1 in faktorja tumorske nekroze v mononuklearnih celicah, ki so eden izmed mediatorjev vnetja. Domneva se, da lahko zaviranje sinteze vnetne citokineze izboljša potek pljučne poškodbe, ki jo povzročajo levkociti. Dokazane so tudi antioksidativne lastnosti ambroksola, ki jih lahko pojasnimo z njegovim vplivom na sproščanje kisikovih radikalov in motnjami v presnovi arahidonske kisline na mestu vnetja; zdravilo ga ščiti pred pljučnim toksinom in fibrozo, ki jo povzroči bleomicin, zavira kemotakso nevtrofilcev in vitro.

Farmakokinetika in farmakodinamika

Po peroralni uporabi se zdravilo hitro in popolnoma absorbira, vendar se ga 20-30% hitro presnovi v jetrih zaradi fenomena "prvega prehoda". Trajanje delovanja po zaužitju enega odmerka je 6-12 ur.Ambroksol prehaja skozi placentno in krvno-možgansko pregrado ter v materino mleko in se presnavlja v jetrih: nastanejo dibromoantranilna kislina in glukuronski konjugati.

Režimi in metode odmerjanja

Ambroksol hidroklorid ima širok izbor dozirnih oblik: tablete, peroralna raztopina, sirup, retardne kapsule, raztopina za inhalacijo in endobronhialno dajanje, raztopina za injiciranje. Odmerek zdravila za otroke, mlajše od 5 let, je 7,5 mg 2-3 krat na dan, za otroke, starejše od 5 let - 15 mg 3-krat na dan. Pri bolnikih, starejših od 12 let, se ambroksol predpisuje 30 mg 3-krat na dan ali 1 kapsula retard na dan. Trajanje zdravljenja je od 1 do 3-4 tednov, odvisno od učinka in narave procesa. Odraslim in otrokom, starejšim od 12 let, se prve 3 dni predpisujejo tablete po 30 mg 3-krat na dan, nato pa dvakrat na dan; otroci, stari 6-12 let - 15 mg 2-3 krat, mlajši od 6 let - 15 mg enkrat, od 2 do 5 let - 7,5 mg 2-3 krat na dan. Skupna prostornina vdihane snovi mora biti 3-4 ml (če je potrebno, se zdravilo razredči s fiziološko raztopino), čas inhalacije je 5-7 minut. Ne smemo pozabiti, da se zdravilni delci skoraj ne odlagajo na območjih atelektaze in emfizema. Obstruktivni sindrom tudi bistveno zmanjša prodiranje aerosola v dihalne poti, zato je vdihavanje mukolitikov pri bolnikih z bronhialno obstrukcijo najbolje opraviti 15-20 minut po vdihavanju bronhodilatatorjev. Upoštevati je treba, da pri uporabi maske mukolitik pomaga izboljšati reološke lastnosti sputuma, hkrati pa uporaba maske zmanjša odmerek vdihane snovi v bronhije. Zato morajo majhni otroci uporabljati masko ustrezne velikosti, po 3 letih pa je bolje uporabiti ustnik kot masko. Kombinirana uporaba inhalacijske oblike mukolitika z njegovo parenteralno uporabo (intramuskularno ali intravensko) bistveno izboljša učinkovitost zdravljenja, zlasti pri bolnikih z zapletenimi in kroničnimi bronhopulmonalnimi boleznimi. Parenteralna metoda dajanja mukolitika zagotavlja hitro penetracijo zdravila, tudi v primeru hudega vnetnega edema, bronhialne obstrukcije in atelektaze. Če pa je v pljučih veliko sluzi, zdravilo ne vpliva na parietalno plast izločka, kar ne omogoča doseganja najučinkovitejšega ekspektorantnega učinka. V takih primerih je bolje kombinirati endobronhialni in inhalacijski način dajanja z uporabo retardnih kapsul, katerih uporaba enkrat na dan je zelo učinkovita.

Indikacije in kontraindikacije

Ambroksol hidroklorid se uporablja za akutne in kronične bolezni dihal, vključno z bronhialno astmo,

ektatična bolezen, sindrom dihalne stiske pri novorojenčkih. Zdravilo se lahko uporablja pri otrocih katere koli starosti, tudi pri nedonošenčkih. Možna uporaba pri ženskah v drugem in tretjem trimesečju nosečnosti. Stranski učinki so redki; To so slabost, bolečine v trebuhu in alergijske reakcije, včasih suha usta in nazofarinks.

Interakcije

Kombinacija ambroksola z antibiotiki ima vsekakor prednosti pred uporabo enega samega antibiotika, tudi če je učinkovitost antibakterijskega zdravila dokazana. Ambroksol pomaga povečati koncentracijo antibiotika v alveolah in bronhialni sluznici, kar izboljša potek bolezni pri bakterijskih okužbah pljuč. Pri sočasni uporabi z antibiotiki zdravilo poveča penetracijo amoksicilina, cefuroksima, eritromicina in doksiciklina v bronhialne izločke, kar je lahko pomemben dejavnik, ki vpliva na učinkovitost antibakterijske terapije. Pokazalo se je statistično značilno izboljšanje kazalcev funkcije zunanjega dihalnega sistema pri bolnikih z bronhoobstrukcijo in zmanjšanje hipoksemije med jemanjem ambroksola.

Lazolvan se lahko uporablja skupaj z β2-adrenergičnimi agonisti v isti komori nebulatorja. Neželeni učinki pri uporabi so redki in se kažejo v obliki slabosti, bolečin v trebuhu, alergijskih reakcij, suhih ust in nazofarinksa.

Podlaga dokazov za uporabo ekspektoransov

Mnenja o uporabi mukolitikov (mukoregulatorjev) pri zdravljenju bolnikov s KOPB so sporna. Mukolitične lastnosti teh zdravil, njihova sposobnost zmanjšanja adhezije in aktiviranja mukociliarnega očistka se uspešno izvajajo pri bolnikih s KOPB z diskriminacijo in hipersekrecijo. Kjer je bronhialna obstrukcija povezana z bronhospazmom ali ireverzibilnimi pojavi, mukolitiki ne najdejo točke uporabe. Analiza 15 randomiziranih, dvojno slepih, s placebom nadzorovanih študij uporabe peroralnih mukolitikov 2 meseca je pokazala rahlo zmanjšanje povprečnega števila dni invalidnosti in števila poslabšanj po zdravljenju, kar kaže na manjšo vlogo mukolitikov. pri zdravljenju poslabšanj KOPB. To ni omogočilo vključitve teh zdravil v osnovno zdravljenje bolnikov s KOPB (raven dokazov D). Program GOLD je obravnaval antioksidativni učinek derivatov N-acetila.

cistein in tako kot N-acetilcistein dokazano zmanjšajo pojavnost poslabšanj KOPB. To je pomembno za bolnike s pogostimi poslabšanji (raven dokazov B). Znana nacionalna mukolitična študija, izvedena v ZDA pri stabilnih bolnikih s KOPB, je pokazala, da so mukoregulatorji (proučevali so jodirani glicerol - organidin) sposobni subjektivno olajšati bolnike, vendar ni bilo pridobljenih objektivnih dokazov o učinkovitosti zdravil. . Študija peroralnega N-acetilcisteina, ki jo je izvedlo Švedsko društvo za pljuča, je pokazala, da lahko mukolitična zdravila zmanjšajo število poslabšanj pri bolnikih s kroničnim bronhitisom. Dokazano je, da kljub šibki povezavi med količino traheobronhialnega izločka in resnostjo bronhialne obstrukcije obstaja pomembna korelacija med hiperprodukcijo izločka, številom hospitalizacij in celo tveganjem smrti pri bolnikih s hudo okvaro ventilacije. funkcije. Rezultati, pridobljeni v študiji, niso razkrili pomembnega povečanja FEV 1 v splošni skupini KOPB, vendar ocena bolnikovega počutja in diskriminacije kaže pomembno pozitivno dinamiko, vendar je ob prisotnosti sindroma diskriminacije najbolj objektivno merilo za učinkovitost mukolitika pri zdravljenju KOPB je FEV 1. Zato se je treba pri izbiri terapije pri bolnikih s KOPB osredotočiti na določeno nosološko obliko, ob upoštevanju stopnje resnosti določenega patogenetskega mehanizma: diskriminacije, bronhospazma, obstrukcije.

Bolnikom z bronhialno astmo ni priporočljivo predpisovati zaviralcev kašlja: to moti bronhialno drenažo, poslabša bronhialno obstrukcijo in na koncu poslabša bolnikovo stanje. To velja za kodeinska in nekodeinska zdravila, na primer libeksin, sinekod itd.

Večina hudih primerov astme, ki se ne odzivajo na bronhodilatatorje, je povezana z razširjeno obstrukcijo dihalnih poti s sluznimi čepi, kar vodi v napredovanje obstrukcijskega procesa, posledično pa se lahko razvije status asthmaticus. To potrjuje dejstvo, da je pri večini umrlih zaradi astme lumen bronhijev zamašen z gostim in viskoznim izpljunkom. To se zgodi v primerih, ko hitrost kopičenja sluzi presega hitrost njene evakuacije iz dihalnih poti in stagnacijo sluzi v pljučih lahko odpravimo le s pomočjo različnih ekspektoransov. V Rusiji se mukolitiki pogosto uporabljajo pri bolnikih s KOPB, v evropskih in ameriških smernicah pa jim zaradi nedokazane učinkovitosti pripisujejo skromno vlogo.

Izbira zdravil, spremljanje njihove učinkovitosti in varnosti

Skupaj z izkašljevalnimi zdravili β2-adrenomimetiki in teofilin povečajo mukociliarni transport, ki z širjenjem bronhijev, zmanjšanjem spazma bronhialnih mišic, zmanjšanjem otekanja sluznice pospeši gibanje ciliiranega epitelija in poveča izločanje sluzi.

Pri izvajanju farmakoterapije z ekspektoransi opazimo stabilen klinični učinek 2-4 dni, odvisno od narave in resnosti bolezni. Pri bolnikih z akutnim bronhospastičnim sindromom se učinek opazi pri predpisovanju agonistov beta 2-adrenergičnih receptorjev, teofilina v kombinaciji z acetilcisteinom ali zdravil, ki spodbujajo izkašljevanje. Upoštevati je treba, da so pri številnih bolnikih s KOPB po prvem dnevu zdravljenja z izkašljevanjem opazili povečanje adhezije in viskoznosti sputuma; to je bilo očitno posledica ločevanja sputuma, ki se je nabral v bronhih in je vseboval veliko količino detritusa, vnetnih elementov, beljakovin itd. V naslednjih dneh se izboljšajo reološke lastnosti sputuma, njegova količina se znatno poveča, viskoznost in adhezija se zmanjšata (običajno do 4. dne uporabe ekspektorantov), ​​kar kaže na pravilnost njihove izbire. Stabilizacijo kliničnega učinka so opazili 6-8 dni in je bilo značilno zmanjšanje stopnje adhezije pri uporabi lasolvana pri bolnikih s KOPB za 49,8%, bromheksina - za 46,5%, kalijevega jodida - za 38,7%, bromheksina v kombinaciji s kimotripsinom - za 48,4%. Manj pomembne spremembe so opazili pri bolnikih, ki so jemali kimotripsin (30,0 %) in mukaltin (21,3 %).

V primerih, ko pride do difuzne poškodbe bronhialnega drevesa, pomembnih sprememb v reoloških lastnostih sputuma in zmanjšanja mukociliarnega transporta, je potrebna kompleksna uporaba. zdravila, ki spodbujajo izkašljevanje in bromheksin; Prav tako je logično kombinirati proteolitične encime ali acetilcistein z bromheksinom.

Pri bolnikih s kroničnim bronhospastičnim in vnetnim sindromom je najbolje kombinirati β2-adrenomimetike teofilin z ambroksol hidrokloridom ali acetilcisteinom. Pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) učinek mukolitikov na zmanjšanje povprečnega števila dni invalidnosti in števila poslabšanj po zdravljenju ni dokazan, kar kaže na nepomembno vlogo mukolitikov pri zdravljenju poslabšanj KOPB. . To ni omogočilo vključitve teh zdravil v osnovno zdravljenje bolnikov s KOPB (raven dokazov D). Dokazano je, da N-acetilcistein zmanjšuje pogostost poslabšanj KOPB. To je pomembno za bolnike

bolezni s pogostimi poslabšanji. Kljub pomanjkanju povezave med količino traheobronhialnega izločka in resnostjo bronhialne obstrukcije je bila ugotovljena pomembna povezava med hiperprodukcijo izločka, številom hospitalizacij in celo tveganjem smrti pri bolnikih s hudo okvaro ventilacijskih funkcij. Ob prisotnosti sindroma diskrinije je najbolj objektiven kriterij učinkovitosti mukolitika pri zdravljenju KOPB FEV1. Pri izbiri terapije za bolnike s KOPB se je treba osredotočiti na določeno nosološko obliko, ob upoštevanju stopnje resnosti določenega patogenetskega mehanizma: diskriminacija, bronhospazem, obstrukcija.

Močno zmanjšanje viskoznosti in adhezije ter znatno povečanje količine proizvedenega sputuma povzroči poslabšanje splošnega stanja, povečan kašelj in pojav zasoplosti pri nekaterih bolnikih, kar je posledica bronhoreje. Z razvojem teh simptomov je treba prenehati jemati zdravila za izkašljevanje, možno je dodati M-antiholinergike, kot sta ipratropijev bromid (Atrovent) ali tiotropijev bromid (Spiriva).

Bolnikom z bronhialno astmo ni priporočljivo predpisovati zaviralcev kašlja: to moti bronhialno drenažo, poslabša bronhialno obstrukcijo in na koncu poslabša bolnikovo stanje. Večina hudih primerov astme, ki se ne odzovejo na bronhodilatatorje, je povezana z razširjeno obstrukcijo dihalnih poti s sluznimi čepi, kar zahteva uporabo mukolitikov. V Rusiji se mukolitiki pogosto uporabljajo pri bolnikih s KOPB, v evropskih in ameriških smernicah pa imajo zaradi pomanjkanja dokazov o njihovi učinkovitosti skromno vlogo.

18.2. ZDRAVILA PROTI KAŠLJU

Zdravila, ki imajo antitusivni učinek, vključujejo naslednje.

1. Zdravila, centralno delovanje

Narkotična zdravila proti kašlju (kodein, dekstrametorfan, dionin, morfin) zavirajo refleks kašlja in zavirajo center za kašelj v podolgovati meduli. Pri dolgotrajni uporabi se razvije fizična odvisnost. Ta zdravila zavirajo dihalni center.

Nenarkotična zdravila proti kašlju (glavcin, okseladin, petoksiverin, sinekod, tusupreks, bronholitin)

Imajo antitusični, hipotenzivni in antispazmodični učinek, ne zavirajo dihanja, ne zavirajo črevesne gibljivosti in ne povzročajo zasvojenosti ali odvisnosti od drog.

2. Periferna zdravila

Libexin. Zdravilo z aferentnim učinkom deluje kot blag analgetik ali anestetik na sluznico dihalnih poti, zmanjšuje refleksno draženje refleksa kašlja, spreminja tudi nastajanje in viskoznost izločka, povečuje njegovo gibljivost in sprošča gladke mišice bronhije.

Ovojni in lokalni anestetiki. Ovojna sredstva se uporabljajo pri kašlju, ki se pojavi pri draženju sluznice zgornjih supraglotičnih delov dihalnih poti. Njihovo delovanje temelji na ustvarjanju zaščitne plasti za sluznico nosu in žrela. Običajno so to pastile ali sirupi rastlinskega izvora (evkaliptus, akacija, sladki koren itd.), glicerin, med itd. Lokalni anestetiki (benzokain, ciklin, tetrakain) se uporabljajo samo v bolnišničnem okolju glede na indikacije, zlasti za aferentne zaviranje refleksa kašlja pri izvajanju bronhoskopije ali bronhografije.

Skupina antitusivnih nenarkotikov centralnega delovanja je indicirana za kašelj, povezan z draženjem sluznice zgornjih (supraglotičnih) dihalnih poti zaradi infekcijskega ali iritativnega vnetja (ARVI, tonzilitis, laringitis, faringitis itd.), Kot tudi pri suhem obsesivnem kašlju, ki ga spremlja bolečina in/ali moti bolnikovo kakovost življenja (aspiracija, tujek, onkološki proces), otroci z oslovskim kašljem. Uporabite pred obroki 1-3 krat na dan (glede na indikacije). Pri bolnikih s suhim kašljem, akutnim bronhitisom in tujki uporaba libeksina in glavcina ni dovolj učinkovita. V teh primerih je upravičeno dajanje kodeina ali dionina ponoči (2-3 dni). S plevritisom, stagnacijo v pljučnem obtoku, razvoj kašlja poslabša potek osnovne bolezni in zahteva uporabo kodeina.

Z razvojem refleksa kašlja, ki ga povzročajo dejavniki, ki niso povezani z bronhopulmonalnimi boleznimi, je indicirana uporaba nenarkotičnih in narkotičnih antitusivnih zdravil, odvisno od resnosti sindroma.

Sputum poveča vnetje v bronhijih in pljučih - za njegovo odstranitev iz dihalnih poti so potrebna sredstva za izkašljevanje. Pri suhem kašlju takšna zdravila običajno niso predpisana, da ne bi poslabšala bolnikovega stanja.

Za odstranjevanje sluzi so potrebna sredstva za izkašljevanje

Delovanje ekspektoransov

Refleksni kašelj se pojavi, ko je normalen proces izločanja sluzi v telesu moten. V primeru bolezni pomaga odstraniti sluz, gnoj in sputum iz traheobronhialnega drevesa.

Ekspektoranti so predpisani za pomoč človeškemu telesu pri soočanju s težko izločljivim izpljunkom.

Imajo različne učinke:

1. Refleksno spodbujajoče izkašljevanje. Draži kašelj in bruhanje. Učinek zdravil iz te skupine je kratek in močan. Preveliko odmerjanje povzroči slabost in bruhanje.
2. Resorptivno delovanje. Zaradi njih je izpljunek med mokrim kašljem bolj tekoč, kar pospeši njegovo odstranjevanje iz dihalnih poti. Lahko povzroči solzenje oči in zamašen nos.
3. Proteolitični encimi. Zmanjšajte viskoznost sputuma z raztrganjem peptidnih vezi. Zdravila iz te skupine lahko povzročijo hudo alergijsko reakcijo in bronhospazem.
4. Derivati ​​cisteina. Razgrajuje disulfidne vezi, kar redči sluz. Ni ga mogoče predpisati oslabljenim bolnikom.
5. Mukoregulatorji. Poveča količino pljučnega sufaktanta - snovi, ki se nahaja na površini alveolov. Zdravilo izenači sluznico in tekoče dele izpljunka.

Takšna zdravila se ne uporabljajo za suh kašelj.

Pregled zdravil za izkašljevanje

Pred uporabo zdravil za izkašljevanje je pomembno upoštevati njihove kontraindikacije in upoštevati navodila za uporabo.

Herbion z izvlečkom bršljana pomaga proti kašlju s sluzjo in boleznim dihal.

Kdaj ne jemati:

• pomanjkanje izolamataze;
• starost do 2 let;
• nositi otroka;
• intoleranca za fruktozo;
• dojenje.

Gerbion - sirup za izboljšanje izkašljevanja

Pravila sprejema:

• otroci, mlajši od 5 let, pijejo ½ čajne žličke sirupa dvakrat na dan pred obroki;
• Za osebe, starejše od 12 let, bo zdravnik predpisal 5-7,5 ml zdravila na prazen želodec 2-krat na dan.

Kako lahko škodi:

• alergija;
• driska;
• izpuščaj;
• slabost.

Cena - od 250 rubljev.

Mukolitične tablete ACC redčijo sputum zaradi delovanja acetilcisteina.

Indikacije:

• pljučnica;
• cistična fibroza;
• pljučni absces;
• traheitis.

Kdaj ne jemati:

• nosečnost;
• hemoptiza;
• obdobje laktacije;
• razjeda na želodcu;
• pomanjkanje laktaze in intoleranca za laktozo;
• ni mogoče uporabljati sočasno z nobenim antitusikom.

Tablete ACC vsebujejo acetilcistein.

Pravila sprejema:

• otroci, stari 2-6 let, dobijo polovico tablete dvakrat na dan;
• otroci od 6 do 14 let naj pijejo 1 tableto 2-krat na 24 ur;
• Za odrasle zdravnik predpiše 1 tableto trikrat na dan.

Kako lahko škodi:

• slabost;
• dispneja;
• izpuščaj;
• hrup v ušesih.

Cena - od 200 rubljev.

Učinkovito zdravilo, ki pomaga pri obvladovanju izpljunka pri odraslih zaradi aktivne sestavine - ambroksolijevega klorida.

Indikacije:

• bronhialna astma;
• bronhitis;
• pljučnica.

Ambrobene je učinkovito ekspektorans

Kdaj ne jemati:

• epilepsija;
• peptični ulkus;
• oslabljena gibljivost bronhijev;
• starost do 12 let;

Pravila sprejema:

• 1 kapsula na dan.

Kako lahko škodi:

• povečan kašelj;
• alergija;
• slabost;
• bolečina v trebuhu.

Kapsule Ambrobene lahko kupite po ceni 250 rubljev.

Zahvaljujoč bromheksinu ima klorid mukolitični učinek. Bromgeskine je otroško zdravilo, vendar se lahko predpiše tudi odraslim.

Indikacije:

• cistična fibroza;
• bronhitis;
• bronhialna astma;
• traheobronhitis;
• pljučnica.

Bromgeskin sirup je primeren za otroke in odrasle

Kdaj ne jemati:

• razjeda;
• prvo trimesečje nosečnosti;
• intoleranca za fruktozo;
• dojenje.

Pravila sprejema:

• dveletni otroci pijejo 2,5 ml sirupa dvakrat na dan;
• Za otroke od 3 do 6 let starši dajo 2,5-5 ml 3-krat na 24 ur;
• stari od 6 do 14 let pijejo 5-10 ml sirupa trikrat na dan.

Kako lahko škodi:

• glavobol;
• slabost;
• povečano znojenje;
• bronhospazem.

Cena - od 85 rubljev.

Uporablja se za moker kašelj. Aktivna sestavina zdravila je ekstrakt listov bršljana. Prospan je izdelan na rastlinski osnovi, zato ga pogosto predpisujejo otrokom.

Indikacije:

• pljučnica;
• bronhitis;
• traheobronhitis.

Kdaj ne jemati:

• otroci do enega leta starosti;
• občutljivost na alkohol;
• alergija na sestavine kapljic.

Prospan kapljice vsebujejo izvleček bršljanovih listov

Pravila sprejema:

• otroci, mlajši od 3 let, so predpisani 10 kapljic 3-5 krat na dan;
• otroci 3-7 let so predpisani 15 kapljic 3-5 krat na dan;
• Šolarji in odrasli pijejo 20 kapljic 3-5 krat na dan.

Kako lahko škodi:

• majhen izpuščaj;
• slabost.

Cena - od 340 rubljev.

Mešanica, ki odstranjuje sluz iz bronhijev in jo redči. Aktivna sestavina zdravila Pertussin je izvleček zelišč timijana. Ta izdelek je poceni, a precej dober.

Indikacije:

• oslovski kašelj;
• traheitis;
• bronhitis.

Kdaj ne jemati:

• dojenje;
• odpoved srca;
• nosečnost.

Pertussin pomaga odstraniti sluz

Pravila sprejema:

• otroci pijejo 2,5 ml 3-krat na dan;
• odrasli vzamejo 1 žlico. l. trikrat na dan.

Kako lahko škodi:

• zgaga;
• alergija.

Cena - od 23 rubljev. na steklenico.

Predpisano otroku, kadar je potrebno izboljšati odvajanje izpljunka. Aktivna sestavina je karbocistein.

Fludetec je mukolitik in ima protivnetni učinek.

Indikacije:

• bronhopulmonalne bolezni;
• bolezni nosne votline in nazofarinksa;
• bolezni srednjega ušesa.

Kdaj ne jemati:

• nosečnost - prvo trimesečje;
• intoleranca na sestavine sirupa;
• peptični ulkus;
• cistitis.

Fluditec - sirup za zdravljenje kašlja pri otrocih

Pravila sprejema:

• novorojenčki ne presežejo odmerka 100 mg na dan.
• otroci 2-5 let: 2,5 ml dvakrat na dan;
• otroci, starejši od 5 let: 5 ml dvakrat na dan.

Kako lahko škodi:

• slabost;
• koprivnica;
• šibkost.

Cena - od 370 rubljev.

Poceni tablete z rastlinsko učinkovino - izvlečkom močvirskega sleza. Mukoltin je predpisan za čiščenje sluzi iz dihalnih poti.

Indikacije:

• laringitis;
• bronhitis;
• traheitis.

Kdaj ne jemati:

• nestrpnost do zdravilnih sestavin.

Mukaltin - cenovno ugodne tablete proti kašlju

Pravila sprejema:

• trikrat na dan, 1 tableta;
• Za otroke tableto raztopite v 30 ml tople vode.

Kako lahko škodi:

• alergija;
• izpuščaj;

Cena - od 12 rubljev.

Učinkovini Bronholitin sirupa sta glavcin hidrobromid in efedrin hidroklorid.

Indikacije:

• pljučnica;
• bronhitis;
• bronhiektazije.

Kdaj ne jemati:

• ishemična bolezen;
• tirotoksikoza;
• glavkom;
• nespečnost;
• miokardni infarkt.

Bronholitin je učinkovito ekspektorans

Pravila sprejema:

• za otroke, starejše od 3 let, 5 ml, razredčenih v 10 ml vode, trikrat na dan;
• za otroke, stare 5-10 let, 5 ml 3-krat na dan.
• odrasli: 10 ml trikrat na dan.

Kako lahko škodi:

• tremor;
• motnje srčnega ritma;
• okvara vida;
• dispneja;
• občutek suhih ust;
• težave pri uriniranju.

Cena - od 250 rubljev.

Tablete Lazolvan za redčenje sputuma vsebujejo zdravilno učinkovino amboksol hidroklorid.

Indikacije:

• pljučnica;
• bronhitis;
• obstruktivna pljučna bolezen;
• bronhialna astma.

Kdaj ne jemati:

• obdobje laktacije;
• občutljivost na sestavine;
• nosečnost v prvem trimesečju.

Lazolvan tablete redčijo izpljunek

Pravila sprejema:

• eno tableto 3-krat na dan.

Kako lahko škodi:

• anafilaktični šok;
• koprivnica;
• slabost.

Cena - od 153 rubljev.

Seznam aktivnih sestavin je naslednji: ekstrakt termopsisa, ambroksol, natrijev bikarbonat, natrijev glicirizinat.

Indikacije:

• KOPB;
• različni bronhitisi;
• bronhiektazije;
• pljučnica.

Kdaj ne jemati:

• razjeda;
• bonhialna astma;
• otroci, mlajši od 12 let;
• odpoved ledvic in jeter.

Codelac Broncho je kombinirano zdravilo za zdravljenje kašlja.

Pravila sprejema:

• odrasli: 1 tableta trikrat na dan.

Kako lahko škodi:

• glavobol;
• alergijske manifestacije;
• driska;
• slabost.

Cena - od 180 rubljev.

Izkašljevalna ljudska zdravila

Obstaja veliko ljudskih zdravil za druge bolezni, ki jih spremlja moker kašelj. Vzemite po posvetu z zdravnikom. Običajno je treba zdravilo, pripravljeno doma, jemati skupaj z zdravili.

Priljubljeni so naslednji recepti:

1. Vzemite 10 g zdrobljene korenine sladkega korena in prelijte 200 ml vrele vode. Izdelek hranimo v vodni kopeli 20 minut. Odcedite juho, dovedite njen volumen na 200 ml in pijte 1 žlico. l. 4-5 krat na dan.
2. Vzemite 1 žlico. l. sesekljan elecampane in prelijemo 400 ml tople vode. Zdravilo kuhajte na srednjem ognju 15 minut. Decoction se filtrira in vzame 2 žlici. l. vsako uro.
3. Zdrobljen koren marshmallow (15 g) prelijemo z vodo (500 ml). Izdelek se infundira en dan, nato pa se filtrira. Pijte ga 4-5 krat na dan, desertno žlico.
4. Odrežite vrh črne redkve in odstranite tretjino njene kaše. V notranjost položite 1 žličko. medu, pokrijte z odrezanim "pokrovom" in postavite v temen prostor. Pijte nastali sok 3-krat na dan, 1 žlica. l.
5. Iz poparjene limone iztisnemo sok. Tam dodajte med po okusu. Pijte izdelek trikrat na dan, 1 žlica. l.

Limonin sok z medom je preprosto in učinkovito sredstvo za izkašljevanje.

Kaj je bolje?

Mukaltin ali bromheksin

Mukaltin ima rastlinsko sestavo in manj kontraindikacij. Zdravnik morda misli, da je to zdravilo najboljše.

Ambroksol ali Mukaltin

Mukaltin ne more nadomestiti ambroksola. Torej, če je zdravnik predpisal drugo zdravilo, ga je vredno kupiti. Sirup se pogosto predpisuje otrokom s pljučnico kot del kompleksne terapije.

Ambrobene ali ACC

Otrokom se pogosteje predpisuje ambroksol. Deluje bolj nežno in manj škoduje otrokovemu telesu.

Ambroksol ali ACC

Za odrasle je ACC najboljši. Ambroksol se pogosteje predpisuje otrokom, ker se prodaja v obliki sirupa in ga je lažje dati otroku.

Mukaltin ali Pertussin

Imajo enak učinek. Če je bolniku bolj priročno piti sirup, bo predpisan Pertussin. Med nosečnostjo bo predpisan Mukaltin.

Codelac broncho ali ACC

Če je zdravilo predpisano otroku, je ACC prednostna naloga. Codelac Broncho ne smejo jemati otroci, mlajši od 12 let. Kadilcem bodo predpisali Codelac, ker kadilcem lahko lajša kašelj.