Centralna geneza. Antipiretična zdravila v praksi pediatra: taktika izbire in racionalno zdravljenje vročine pri otrocih Centralna geneza bolezni

I. Primarna amenoreja (izostanek menstruacije pri dekletih, starih 15-16 let in več, ki še nikoli niso imele menstruacije).

1) Lahko se pojavi pri organskih lezijah centralnega živčnega sistema: možganski tumorji, kronični meningoencefalitis, arahnoiditis, kronični serozni meningitis, epidemični encefalitis;

2) Psihogena amenoreja - povezana z negativnimi čustvi, duševnim in fizičnim stresom;

3) Patologija hipotalamično-hipofizne regije:

Adiposogenitalna distrofija je bolezen, povezana z intrauterino okužbo, toksoplazmozo in okužbo v otroštvu in mladostništvu. Kaže se kot debelost z izrazitim odlaganjem maščobe v predelu medenice in bokov. Napake v razvoju okostja, genitalna hipoplazija in amenoreja;

Lawrence-Moon-Beadleov sindrom je dedna družinska bolezen, ki jo povzročajo okvare genov. Zanj je poleg znakov, značilnih za adipozogenitalno distrofijo, značilna huda duševna zaostalost in številne razvojne okvare;

Hand-Schüller-Christianova bolezen je dedna bolezen, za katero so značilni pritlikavost, spolni infantilizem, ksantomatoza, osteoporoza, diabetes insipidus in endoftalmus;

Hipofizna kaheksija (panhipopituitrizem) je bolezen, ki se pojavi s hipofunkcijo celotne hipofize in je značilna pritlikavost (pritlikavost) s spolnim infantilizmom in amenorejo.

II. Sekundarna amenoreja (prenehanje menstruacije po vsaj enkratni menstruaciji):

1. Psihogena amenoreja – pojavi se kot posledica akutne ali kronične čustvene in duševne travme.

Pod vplivom stresa se poveča sproščanje beta-endorfinov, nevrotransmiterjev iz razreda endogenih peptidov. To vodi do zmanjšanja tvorbe dopamina ter zmanjšanja tvorbe in sproščanja gonadoliberinov, kar posledično povzroči zmanjšanje sproščanja gonadotropinov.

Pri psihogeni amenoreji, skupaj s sekundarno amenorejo, opazimo psihopatske motnje, ki pogosto vodijo v razvoj astenonevrotskega, astenodepresivnega ali astenohipohondričnega sindroma.

Hormonske študije razkrivajo monotono naravo vsebnosti luteinizirajočih in folikle stimulirajočih gonadotropinov v krvi, katerih količina niha znotraj spodnje meje bazalne ravni. Vsebnost estradiola v krvi je zmanjšana, kariopiknotični indeks niha med 25-30% in je tudi monoton.

Pri dolgotrajni psihogeni amenoreji se lahko velikost maternice rahlo zmanjša.

Diagnozo psihogene amenoreje postavimo na podlagi značilne anamneze in klinične slike. Prizadetost hipotalamičnih struktur potrdimo s pozitivnim testom GnRH.

Zdravljenje poteka skupaj z nevropsihiatrom. Obvezno: normalizacija življenjskih razmer, odprava stresa. Uporabljajo se antidepresivi in ​​antipsihotiki (ne smemo pozabiti, da ta zdravila povečajo zaviranje gonadotropne funkcije hipofize, kar vodi do počasnejšega okrevanja menstrualnega ciklusa). Po izboljšanju duševnega stanja bolnikov pride do normalizacije menstrualne funkcije in obnove ovulacijskih ciklov. Indicirana je tudi terapija z vitamini A, E in B.

2. Hipotalamična oblika sekundarne amenoreje (amenoreja zaradi izgube teže) - se razvije pri dekletih in mladih ženskah, ki uporabljajo beljakovinsko revno prehrano v kozmetične namene.

Vzrok amenoreje v tem primeru je insuficienca hipofizne cone hipotalamusa zaradi infekcijskih in toksičnih učinkov v otroštvu in puberteti. Psiho-čustveni stres je lahko rešilni dejavnik. Določeno vlogo igra volumen maščobnega tkiva, mesta ekstragonadalne sinteze estrogena.

Za klinično sliko te oblike amenoreje je značilno predvsem zmanjšanje telesne mase za 15-25% starostne norme, zmerna hipoplazija mlečnih žlez, zunanjih in notranjih spolnih organov. Močno zmanjšanje in včasih pomanjkanje apetita, visoke zmogljivosti in socialne aktivnosti.

Diagnoza je enostavna zaradi značilne anamneze in klinične slike. Hormonske študije kažejo zmanjšanje ravni gonadotropnih hormonov na spodnjo mejo bazalne ravni, kariopiknotični indeks se zmanjša na 20-25%. Ultrazvočni pregled razkrije zmanjšanje velikosti maternice z normalno velikostjo jajčnikov.

Zdravljenje vključuje popolno delno prehrano, predpisovanje encimskih pripravkov, vitaminov (B1, B6, C in E), glutaminske kisline, infuzije ali decokcije baldrijana. Psihoterapija je zelo učinkovita.

Praviloma se menstrualni cikel obnovi, ko dosežete telesno težo, ki ustreza starostnim standardom, vendar je lahko menstrualni cikel nereden.

35.1.Endokrina neplodnost– neplodnost zaradi motenj ovulacije:

1. Anovulacija.

Kronična anovulacija je lahko posledica disfunkcije hipotalamično-hipofiznega sistema (motnje v ritmu in količini izločanja gonadotropin-sproščujočih hormonov in gonadotropnih hormonov hipofize), ki se razvijejo kot posledica nevroinfekcije, zastrupitve, psiho-čustvenega stresa. , cerebralna travma itd. Anovulacija je tudi simptom endokrinih bolezni, in sicer policističnih jajčnikov, disfunkcije nadledvične skorje, hiperprolaktinemije. Poporodna debelost, hipo- in hipertiroidizem. Itsenko-Cushingova bolezen, živčne in duševne bolezni.

Manifestacije kronične anovulacije, poleg neplodnosti, lahko vključujejo menstrualne nepravilnosti - disfunkcionalno krvavitev iz maternice, amenorejo, oligomenorejo.

Diagnoza anovulacije temelji na podatkih funkcionalnih diagnostičnih testov: monofazna bazalna temperatura, monotoni kariopiknotični indeks (običajno niha v mejah, značilnih za začetek prve faze cikla), odsotnost simptoma "zenice", napetost cervikalne sluzi. 2-6 cm, laparoskopija se uporablja za diagnostične namene , v katerem se oceni videz jajčnikov, odsotnost ovulacijske stigme in corpora lutea, identificirajo se neendokrini vzroki neplodnosti - adhezije, prisotnost endometrioidne ektopije v medenici . Dodatna kromopertubacija - vnos barvila (indigokarmin, metilensko modro) skozi zunanjo os - omogoča ugotavljanje obstrukcije jajcevodov ali lokalizacijo njihove obstrukcije.

2. Luteinizacija neovuliranega folikla.

Menijo, da ima stres vlogo pri pojavu te patologije. Hiperprolaktinemija in vnetje jajčnikov.

Diagnoza je zelo težka, saj Funkcionalne diagnostične preiskave in ravni hormonov v krvi in ​​urinu se ne razlikujejo od tistih v ovulacijskem ciklusu. Med ultrazvočnim pregledom in merjenjem premera foliklov opazimo počasno postopno zmanjševanje velikosti predovulacijskega folikla (za ovulacijo pa je značilno izginotje dominantnega folikla). Laparoskopija, opravljena na 13-15 dan ciklusa, razkrije hemoragično rumeno telesce brez ovulacijske stigme.

3. Nezadostnost lutealne faze cikla (hipofunkcija rumenega telesa) - spremlja zmanjšanje sinteze progesterona.

Vzrok neplodnosti zaradi pomanjkanja lutealne faze cikla je lahko: okvarjene sekretorne transformacije endometrija, ki preprečujejo implantacijo oplojenega jajčeca; zmanjšana peristaltična aktivnost jajcevodov zaradi pomanjkanja progesterona.

Nezadostnost lutealne faze cikla lahko opazimo kot fiziološki pojav po menarhi, porodu, splavu v več menstrualnih ciklih. Vzroki za pomanjkanje lutealne faze cikla so lahko hiperandrogenizem nadledvične žleze, hiperprolaktinemija, vnetne bolezni maternice in dodatkov, hipotiroidizem. Poleg neplodnosti, če je lutealna faza cikla nezadostna, opazimo skromno krvavitev 4-7 dni pred naslednjo menstruacijo.

Diagnoza insuficience lutealne faze cikla se postavi na podlagi skrajšanja hipertermične faze bazalne temperature na 4-8 dni, ko je temperaturna razlika v prvi in ​​drugi fazi cikla manjša od 0,4 ° C. ; zmanjšanje vsebnosti pregnandiola v urinu pod 3 mg / dan, progesterona v krvi pod 15 nmol / l 4. dan povečanja bazalne temperature; okvarjena faza izločanja v endometriju 2-3 dni pred menstruacijo.

Vse številne različice endokrinih motenj, ki vodijo do motenj ovulacije, je mogoče pogojno združiti v ločene klinične skupine, za katere je značilen ustrezen kompleks simptomov:

Skupina I - hipotalamično-hipofizna insuficienca (patološka stanja, opredeljena kot nerazvitost genitalij);

Skupina II - hipotalamično-hipofizna disfunkcija (bolniki z menstrualnimi motnjami);

Skupina III - odpoved jajčnikov;

IV skupina - prirojene ali pridobljene motnje reproduktivnega sistema;

Skupina V - hiperprolaktinemija v prisotnosti tumorja v regiji hipotalamus-hipofiza;

Skupina VI - hiperprolaktinemija brez lezij v hipotalamus-hipofizni regiji;

Skupina VII - amenoreja zaradi tumorja v hipotalamično-hipofiznem območju.

Zdravljenje endokrine neplodnosti se izvaja pri ženskah, mlajših od 35 let, v odsotnosti somatskih bolezni, ki so kontraindikacija za nosečnost in porod.

Ob prisotnosti endokrinih bolezni je potrebna terapija navedene etiologije.

Pogosta metoda anovulacije je stimulacija ovulacije. Uporabljajo se naslednji režimi dajanja zdravil:

1) Klomifen (klomifen citrat, klostilbegid) - 50-150 mg od 5. do 9. dneva od začetka menstruacije ali od začetka menstrualne reakcije, ki jo povzroči zdravilo. V ta namen se uporabljajo peroralni kontraceptivi, kot so neovalon, bisekurin itd., 1 tableta na dan 7-10 dni;

2) klomifen v enakem odmerku in hkrati v kombinaciji s humanim horionskim gonadotropinom, ki se daje, ko dominantni folikel doseže predovulacijsko velikost (vsaj 18 mm v premeru) v odmerku 4500-3000 enot;

3) Lahko uporabite tamoksifen (zitozonij), ki deluje antiestrogeno. Zdravilo je predpisano od 5. do 9. dne cikla v odmerku 10-20 mg na dan;

4) Pergonal (človeški menopavzni gonadotropin) od 5. dneva po povzročeni menstrualni reakciji v odmerku 150 enot dnevno pod nadzorom ultrazvočnega merjenja premera foliklov.

Uporabite lahko sintetične analoge gonadotropnih sproščujočih hormonov hipotalamusa, ki spodbujajo sproščanje luteinizirajočega gonadotropina v hipofizi in posredno ovulacijo v jajčniku. Zdravilo se daje intravensko v urnih intervalih v tako imenovanem pulzirajočem načinu, ki simulira sproščanje GnRH iz hipotalamusa.

V primeru neplodnosti, ki jo povzroča insuficienca lutealne faze cikla, se izvaja patogenetsko zdravljenje bolezni, ki so povzročile to disfunkcijo jajčnikov. Hormonsko nadomestno zdravljenje izvajamo tudi s pripravki rumenega telesca ali norsteroidi, ki imajo gestageni učinek. Uporabite progesteron 1 ml 1% raztopine intramuskularno od 18-20. dne cikla 6-8 dni; 17-hidroksiprogesteron kapronat 1 ml 12,5% raztopine 17. ali 20. dan cikla; Norkolut, ki je predpisan od 16. do 26. dne cikla v odmerku 5 mg na dan. Priporoča se uporaba humanega horionskega gonadotropina, ki stimulira hormonsko izločanje rumenega telesca (1000-1500 enot intramuskularno 2., 4., 6. dan povišanja bazalne temperature). Trajanje terapije je 3-4 menstrualne cikluse.

V primeru neplodnosti, ki jo povzroči luteinizacija neovuliranega folikla, se priporoča stimulacija ovulacije.

Ne smemo pozabiti, da če je odmerek zdravil, ki spodbujajo ovulacijo, izbran nepravilno, se lahko pojavi zaplet - sindrom hiperstimulacije jajčnikov.

Napoved za ponovno vzpostavitev reproduktivne funkcije s pravilno identifikacijo vzroka endokrine neplodnosti in pravočasnim izvajanjem ustreznega zdravljenja je ugodna. Če ima ženska bolezni ali disfunkcijo endokrinih žlez, je treba zdravljenje začeti z zdravljenjem teh endokrinih bolezni. Običajno normalizacija delovanja endokrinih žlez vodi do ponovne vzpostavitve ovulacijskega menstrualnega ciklusa. Samo ob nadaljnji anovulaciji ali pomanjkanju lutealne faze cikla se priporoča stimulacija ovulacije in zgoraj opisana terapija.

V primerih, ko je neplodnost povezana z disfunkcijo hipotalamično-hipofiznega sistema, je terapija neučinkovita.

Če po zdravljenju pride do nosečnosti, je treba ženske spremljati od zgodnjih obdobij, saj te nosečnice predstavljajo skupino z visokim tveganjem za spontani splav v prvem trimesečju nosečnosti.

37.1. Sodobna kontracepcijska sredstva:

1. Intrauterina kontracepcija:

1) nevtralni intrauterini vložki (IUD) - najbolj razširjeni so Lips loop (polietilenski vložek v obliki dvojne latinične črke), IUD v obliki črke T in številke 7.

Mehanizem delovanja nevtralnih IUD je motnja implantacije oplojenega jajčeca, kar je povezano s pospešeno peristaltiko jajcevodov in posledično manjvrednostjo jajčeca.

Indeks Pearl pri uporabi nevtralnih IUD je 4.

2) IUD z zdravilnimi učinkovinami – vsebujejo baker in gestagene. Mehanizem delovanja zdravilnih IUD:

Baker ima baktericidni in spermicidni učinek;

Gestageni spremenijo lastnosti sluzi materničnega vratu, kar povzroči težave pri prodiranju sperme v maternično votlino in povzroči nezmožnost endometrija, da implantira jajčece.

Indeks Pearl pri uporabi IUD z zdravilnimi učinkovinami je 1-2.

Kontraindikacije za uporabo IUD:

akutne in subakutne vnetne bolezni spolnih organov;

Kronični vnetni procesi s pogostimi poslabšanji;

Nalezljive in septične bolezni ter vročina katere koli etiologije;

Istmično-cervikalna insuficienca;

Benigni in maligni tumorji genitalnih organov;

Polipi cervikalnega kanala;

Eritroplakija in leioplakija endometrija;

polipoza in hiperplazija endometrija;

Tuberkuloza genitalnih organov;

Malformacije maternice;

Intrauterine sinehije;

Menstrualne nepravilnosti, kot sta menoragija ali metroragija;

Motnje koagulacijskega sistema krvi, ki jih spremlja povečana krvavitev.

IUD vstavi zdravnik ob upoštevanju pravil asepse na 5.-7. dan menstrualnega cikla, po induciranem splavu - takoj (ali po naslednji menstruaciji), po porodu - 3 mesece kasneje. Potrebni pogoji so: normalna krvna slika, frekvenca nožnice 1-2 stopinje.

Po vstavitvi IUD mora zdravnik pregledati žensko teden dni po prvi menstruaciji, nato pa po 3 mesecih nadaljnji pregledi potekajo enkrat na 6 mesecev. Trajanje bivanja IUD v maternični votlini je 3-5 let.

Zapleti intrauterine kontracepcije:

Bolečine v spodnjem delu trebuha;

Krvavitev iz maternice;

Zunajmaternična nosečnost;

Intrauterina nosečnost, ki se pogosto konča s spontanim splavom;

Perforacija maternice (delna - ko je IUD vstavljen v mišico maternice na območju fundusa ali stranskih sten; popolna - s premikom dela ali celotnega IUD v trebušno votlino).

2. Hormonska kontracepcija.

Razvrstitev hormonskih kontraceptivov:

1) glede na način uporabe:

Tablete (peroralno);

Injiciran intramuskularno (medroksiprogesteron);

Vsaditev pod kožo (levonoreggrel);

2) po sestavi:

a) kombinirani estrogensko-gestagenski hormonski kontraceptivi:

Enofazne - tablete s konstantno vsebnostjo estrogenov in gestogenov (non-ovlon, bisekurin, ovulen, rigevidon). Indeks Pearl pri uporabi enofaznih hormonskih peroralnih kontraceptivov je manjši od 1.

Dvofazni - vključuje 2 vrsti tablet, namenjenih za uporabo v prvi in ​​drugi fazi menstrualnega cikla. Vsebnost estrogena v njih je enaka, vendar tablete, vzete v drugi fazi menstrualnega cikla, vsebujejo več gestogenov;

Trifazni - vsebujejo gestagene in estrogene v različnih kombinacijah (trisiston, tirkvilar). V tabletah prve vrste je vsebnost estrogenov in gestagenov najmanjša (razmerje 1: 1,2), v tabletah druge vrste se odmerek estrogenov in predvsem gestagenov poveča (razmerje 1: 1,5), v tabletah tretje tipa se vsebnost estrogenov zmanjša na prvotno raven, odmerek gestagenov pa poveča (razmerje 1:4). Trifazno dajanje spolnih steroidov omogoča enako spremembo vsebnosti estrogenov in gestagenov v krvi kot med običajnim menstrualnim ciklom. Indeks Pearl pri uporabi trifaznih kombiniranih peroralnih kontraceptivov je manjši od 1.

Kontracepcijski učinek kombiniranih estrogensko-gestagenskih peroralnih kontraceptivov je zaviranje ovulacije zaradi zaviranja ovulacijskega sproščanja gonadotropinov sprednje hipofize, motnje implantacije zaradi zaviranja sekretornih sprememb v endometriju in motnje gibanja semenčic zaradi do zgostitve sluzi v kanalu materničnega vratu;

b) hormonski kontraceptivi, ki vsebujejo gestagen:

Mini tablete (continuin, fermulen) - vsebujejo 500-300 mcg na tableto. Kontracepcijski učinek temelji na zaviranju kontraktilne aktivnosti jajcevodov, povečani viskoznosti sluzi v cervikalnem kanalu, motnjah cikličnih procesov v endometriju, indeksu Pearl - 1,5-2.

Postkoitalni peroralni kontraceptivi (postinor) - za ženske z nerednim spolnim življenjem. Kontracepcijski učinek temelji na preprečevanju implantacije oplojenega jajčeca zaradi sprememb v endometriju in njegove zavrnitve kot odgovor na zmanjšanje ravni hormonov po jemanju zdravila;

Sredstva z dolgotrajnim delovanjem (medroksiprogesteron acetat - intramuskularno, norplant - subkutano implantiran v kapsuli). Kontracepcijski učinek teh zdravil je povezan z zmanjšanjem prepustnosti (povečanjem viskoznosti) sluzi materničnega vratu za spermo, zaviranjem ovulacijskega sproščanja gonadotropinov in atrofičnimi spremembami v endometriju. Pearl indeks - 1.

Med hormonskimi kontraceptivi so tudi:

Najbližje cikličnim spremembam v telesu ženske (trifazni peroralni kontraceptivi);

Najmanj blizu cikličnih sprememb v telesu ženske (enofazni peroralni kontraceptivi);

Z minimalno vsebnostjo hormonov (uporablja se za hipoestrogenemijo, hipogonadotropinemijo);

Visoka vsebnost hormonov;

S terapevtskim učinkom (enofazni peroralni kontraceptivi - pomagajo uravnavati menstrualni cikel, zmanjšajo izgubo krvi med menstruacijo, izginejo bolečino in druge boleče simptome med menstruacijo, imajo izrazit terapevtski učinek pri endometriozi katere koli lokalizacije, fibrocistične mastopatije, hiperplazije, endometrija. polipoza, folikularne ciste jajčnikov; trifazni peroralni kontraceptivi - zmanjšajo vsebnost lipoproteinov nizke gostote v krvi, imajo terapevtski učinek pri različnih stanjih s pomanjkanjem progesterona, in sicer: mastopatija, nekatere oblike predmenstrualnega sindroma, anovularni menstrualni cikli).

14.1 Endoskopske raziskovalne metode– pregled notranjih organov s posebnimi optičnimi instrumenti in napravami. S temi metodami je mogoče izvajati ciljne biopsije.

V ginekološki praksi se uporabljajo naslednje glavne endoskopske metode:

1) Kolposkopija - pregled vagine in vaginalnega dela materničnega vratu z uporabo binokularne ali monokularne lupe, opremljene z osvetljevalno napravo (povečava preučevanega območja za 30-krat ali več);

2) Mikroskopska kolposkopija (kolpomikroskopija) - kolposkopija pri veliki povečavi (80-90-krat) z uporabo kontaktne leče in s predhodnim obarvanjem študijskega območja;

3) Cervikoskopija - pregled sluznice materničnega vratu z uporabo cervikoskopa;

4) Histeroskopija - pregled notranje površine maternice za odkrivanje patoloških sprememb v endometriju;

5) Peritoneoskopija (laparoskopija) je raziskovalna metoda, s katero pregledamo medenične in trebušne organe z optičnim instrumentom, ki ga vstavimo v trebušno votlino skozi odprtino v sprednji trebušni steni.

Z laparoskopijo lahko izvedete številne ginekološke kirurške posege - sterilizacijo (koagulacijo jajcevodov, uporabo tantalove sponke ali šiva), disekcijo in koagulacijo adhezij v medenici, koagulacijo endometrioidnih vozlov, punkcijo zadrževalnih tvorb jajčnikov, koagulacija tkiva jajčnika pri bolnikih z apopleksijo jajčnika;

37.3 HORIONEPITELIOM.

II. Horionepiteliom je maligni tumor, ki nastane iz epitelijskih celic horionskih resic.

Razvrstitev horionepitelioma:

1. Nemetastatski - proces je omejen na maternico.

2. Metastatski - proces se razširi izven maternice (na prebavila, genitourinarni sistem, jetra, pljuča, možgane):

Z ugodno prognozo (nizko tveganje) - s kratkim trajanjem bolezni (manj kot 4 mesece) je titer humanega horionskega gonadotropina pred zdravljenjem manjši od 40.000 mIU / ml in ni potrebe po kemoterapiji;

Z neugodno prognozo (visoko tveganje) - s trajanjem bolezni več kot 4 mesece, titer humanega horionskega gonadotropina pred zdravljenjem je več kot 40.000 mIU / ml, metastaze v jetrih in možganih, brez učinka predhodno uporabljene kemoterapije, pojav bolezni po donošeni nosečnosti.

Klinična slika horionepitelioma se kaže predvsem z izcedkom krvi, ki ga povzroči uničenje krvnih žil s tumorjem. Sprva je izcedek zmeren, vendar se stopnjuje. Ko se tumor nahaja globoko v steni maternice in je serozni ovoj organa uničen, pride do obilne intraorganske krvavitve. Krvavitev se lahko pojavi v trebušni votlini in iz metastatskih vozlov v jetrih in črevesju. Zunanja krvavitev je lahko vir metastaz horionepitelioma v nožnici.

Drugi pomemben simptom je anemija, ki hitro napreduje. Je posledica krvavitve iz maternice in zastrupitve, ki jo povzroči absorpcija produktov razpada tumorja.

Zaradi nekroze in okužbe vozlov horionepitelioma se lahko razvije febrilno stanje.

Pri prizadetosti metastaz pljučnega horionepitelioma se pojavi kašelj z izpljunkom in bolečina v prsih. Metastaze v možganih povzročajo bolečino in druge nevrološke simptome, povezane z lokacijo metastatskih vozlov. Metastaze v prebavilih povzročajo krvavitve, bolečine in dispeptične simptome.

Stene nožnice in materničnega vratu so cianotične, maternica je povečana, v jajčnikih se pojavijo tekalne luteinske celice. Mlečne žleze so lahko povečane, iz njih se sprošča kolostrum, areole so pigmentirane.

Celice horionepitelioma imajo izrazito sposobnost tvorbe humanega horionskega gonadotropina, ki kroži v krvi in ​​se izloča z urinom, ter trofoblastnega beta globulina, ki se izloča v kri.

Diagnostika:

Anamneza - znak pojava krvavitve iz spolnih organov po prejšnji nosečnosti in zlasti po hidatiformnem madežu;

Pregled v ogledalu - metastaze tumorja v obliki temno rdečih vzpetin in vozlov;

Pozitiven imunološki test na trofoblastni beta globulin;

Histološki pregled strganja iz maternice razkriva elemente tumorja;

Angiografija medenice - obilna vaskularizacija in nastanek lakunarnih kopičenj kontrastnega materiala na prizadetem območju;

Histerografija - odkrivanje vozlišč horionepitelioma na njihovi submukozni lokaciji;

Ultrazvočni pregled - odkrivanje vozlov horionepitelioma.

1. Uporaba protitumorskih zdravil: antimetaboliti (metotreksat, 6-merkaptopurin), antibiotiki (rubomicin, laktinomicin), zeliščna zdravila (vinblastin, vinkristin) in drugi:

Zdravljenje z enim protitumorskim zdravilom se izvaja, če je tumor lokaliziran samo v maternici, trajanje bolezni je manj kot šest mesecev, velikost maternice je majhna (ne presega 8 tednov nosečnosti);

Različne kombinacije zdravil se uporabljajo pri trajanju simptomov bolezni več kot šest mesecev, pojavu horionepitelioma po porodu, neučinkovitosti zdravljenja z enim zdravilom in ob prisotnosti metastaz.

2. Kirurško zdravljenje (ekstirpacija maternice z ali brez dodatkov) - v primeru krvavitve iz maternice, ki je življenjsko nevarna za bolnika, grožnja uničenja stene maternice s tumorjem, neučinkovitost protitumorske terapije z zdravili;

3. Radioterapija je dodatna metoda zdravljenja metastaz v parametričnem tkivu (zunanja gama terapija) in v nožnici (intrakavitarno obsevanje).

Merila za ozdravitev so obnovitev menstrualne funkcije, zmanjšanje velikosti maternice na normalno, normalizacija ravni humanega horionskega gonadotropina in trofoblastnega beta globulina v krvnem serumu.

Po zdravljenju je ženska redno nadzorovana 2 leti s splošnim pregledom, ginekološkim pregledom, rentgenskim slikanjem prsnega koša in krvnim testom za določitev humanega horionskega gonadotropina.

Preprečevanje horionepitelioma je sestavljeno iz racionalnega zdravljenja hidatidiformnega madeža po indikacijah.

5.1 Maternična amenoreja:

1. Primarna oblika - nastane zaradi sprememb v endometriju, katerih stopnja se lahko izrazi različno: od zmanjšanja občutljivosti njegovih receptorjev do učinkov spolnih hormonov do popolnega uničenja celotnega endometrija (najpogosteje zaradi tuberkulozni proces).

2. Sekundarna oblika:

1) Intrauterine sinehije (Ashermanov sindrom) - Intrauterine sinehije - nastanejo po travmatični kiretaži zaradi splava, krvavitve iz maternice, grobe ločitve posteljice. Sinekije so avaskularne vrvice v maternični votlini, ki potekajo med njenimi stenami, pogosto v fundusu, in deformirajo maternično votlino. Klinična manifestacija te patologije, imenovane Ashermanov sindrom, je amenoreja ali hipomenoreja v kombinaciji z ovulacijsko neplodnostjo.

Na podlagi histeroskopske slike se razlikujejo naslednje oblike intrauterine sinehije:

Blaga oblika - sinehije so tanke, nitaste, zavzemajo manj kot četrtino maternične votline, tubalni koti so prosti ali izbrisani;

Zmerna oblika - sinehije zavzemajo več kot četrtino maternične votline, fundus maternice je delno izbrisan, tubarni koti so izbrisani;

Huda oblika - sinehije zavzemajo več kot četrtino maternične votline, maternični fundus je obliteriran, tubarni koti so obliterirani.

Vzrok intrauterine sinehije je lahko tudi tuberkuloza endometrija.

Diagnoza temelji na tipični anamnezi; Pri diagnostiki je odločilnega pomena histeroskopija, pri kateri se ugotavlja razširjenost procesa.

Zdravljenje: ostra ločitev adhezij pod nadzorom histeroskopije in uvedba posebne zaščite, ki je polietilenski okvir s katetrom. Mešanico, ki vsebuje 64 enot lidaze, 0,1% raztopino estrodil dipropionata in 125 mg suspenzije hidrokortizon acetata, dajemo skozi kateter en teden. Okvir odstranimo 7-8 dan in v maternično votlino vstavimo zanko Lips za obdobje 2 let. V 6 mesecih. Po ločitvi adhezij se priporoča ciklična hormonska terapija.

Napoved za ponovno vzpostavitev menstrualne funkcije je ugodna, za reproduktivno funkcijo pa manj spodbudna. Nastala nosečnost je pogosto zapletena s spontanim splavom, porod pa je pogosto zapleten zaradi tesne pritrditve posteljice.

2) Specifični (tuberkulozni) endometritis – Pr

Tuberkulozni endometritis najpogosteje nima značilnih simptomov. Glavna pritožba je neplodnost, pogosto primarna, manj pogosto sekundarna. Bolečine v spodnjem delu trebuha in križu niso povezane z menstrualnim ciklom, so trajne in nastanejo zaradi adhezivnih sprememb v medenici. Obstajajo simptomi zastrupitve s tuberkulozo, menstrualne nepravilnosti (hipomenoreja, primarna in sekundarna amenoreja, algomenoreja, oligomenoreja).

Tuberkuloza spolnih organov se pogosto kombinira z drugimi ginekološkimi boleznimi, ki lahko prevladujejo v klinični sliki in določajo zdravnikovo nadaljnjo taktiko zdravljenja.

Najpogostejše so majhne in latentne oblike bolezni z manjšimi anatomskimi in funkcionalnimi spremembami, ki jih je težko prepoznati. Podatki bimanualnega pregleda so neinformativni: bodisi ni odstopanj od norme, bodisi so majhne adhezivne spremembe na območju nerazširjenih materničnih dodatkov. Pri tej obliki je edina pritožba neplodnost. Redko pride do tuberkuloznih zastrupitev in izločanja bacilov, nekoliko pogostejše so menstrualne nerednosti.

Pri obliki z izrazitimi anatomskimi in funkcionalnimi spremembami pogosteje opazimo bolečino, izločanje bacilov, tuberkulozno zastrupitev, menstrualne nepravilnosti. Maternični dodatki so tubo-ovarijske vnetne tvorbe. Zelo pogosto je peritoneum vključen v proces.

Tuberkulomi v predelu materničnih dodatkov (določeno rentgensko) zahtevajo kirurško odstranitev, saj so depo Mycobacterium tuberculosis in predstavljajo stalno nevarnost poslabšanja procesa. Klinična slika bolezni je odvisna od resnosti vnetne reakcije okoli kazeozne lezije.

8.1.Izvedeni splav (iz porodništva) je namerna prekinitev nosečnost, opravljena v zdravstvenih ustanovah.

Obstajajo inducirani splavi:

Zgodnji termini (do 12 tednov)

Pozni termini (od 13 do 27 tednov)

Umetna prekinitev nosečnosti je dovoljena samo v zdravstvenih ustanovah. Umetni splav v zgodnjih fazah nosečnosti (do 12 tednov) se izvaja:

Če ženska želi prekiniti nosečnost

Iz zdravstvenih razlogov:

Neoplazme

Bolezni endokrinega sistema, krvi, hematopoetskih organov

Duševne motnje

Bolezni živčnega sistema in čutnih organov

Bolezni cirkulacijskega, dihalnega, prebavnega in genitourinarnega sistema.

Zapleti nosečnosti, poroda in poporodnega obdobja

Bolezni kože in podkožnega tkiva

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Prirojene anomalije

Dedne bolezni

Metode zgodnje prekinitve nosečnosti:

1. mini splav - metodo lahko uporabimo, ko menstruacija zamuja od 2-3 dni do 25 dni. Pred izvedbo mini splava je treba natančno ugotoviti prisotnost in trajanje nosečnosti, za kar je priporočljivo uporabiti vaginalni pregled, merjenje bazalne temperature, imunološke reakcije na nosečnost in ultrazvok.

Mini splav se izvaja z uporabo vakuumske naprave in fleksibilnih polivinilkloridnih plastičnih kanil s premerom 4,5-6 mm z dvema luknjama na koncu. Kanile vstavimo v maternično votlino, ne da bi pred tem razširili cervikalni kanal po sondiranju maternične votline. Ustvari se podtlak 0,6-0,8 atmosfere in vsebina maternične votline se aspirira. Manipulacija se šteje za zaključeno, če vsebina ne vstopi v rezervoar. Anestezija ni potrebna. Mini splav se lahko izvaja tako v bolnišnici kot ambulantno.

2. Umetni splav s kiretažo maternice - enostopenjska kirurška odstranitev oplojenega jajčeca s kiretažo z obvezno anestezijo. Operacija kiretaže maternice se zmanjša na razširitev cervikalnega kanala z dilatatorjem Hegar (do št. 12-14, odvisno od stopnje nosečnosti), odstranitev velikih delov ploda s topo kireto ali kleščami za splav, strganje ostanke oplojenega jajčeca in deciduo maternice z ostro kireto.

Zapleti:

Takoj (pojavi se v času operacije ali kmalu po njej)

Perforacija maternice

krvavitev

Zapuščanje delov oplojenega jajčeca

Akutna hematometra

Daljinec:

Vnetni procesi znotraj spolnih organov

Motnje delovanja jajčnikov z menstrualnimi nepravilnostmi

Neplodnost

Zunajmaternična nosečnost

Istmično-cervikalna insuficienca (ICI)

Anomalija poroda med naslednjimi porodi.

Krvavitev v placenti ali zgodnjem poporodnem obdobju

Za nežnejšo dilatacijo materničnega vratu (preprečevanje ICI) lahko noč pred operacijo v cervikalni kanal vstavite svečko s prostaglandinom F2 in E2.

3. Umetni splav z uporabo vakuumske aspiracije - enostopenjska kirurška odstranitev oplojenega jajčeca z vakuumsko aspiracijo z obvezno anestezijo. Glavni deli vakuumskega aspiratorja:

 komplet nasvetov

 električna sesalna naprava

 cevi, ki povezujejo električno sesalno napravo z ročnikom.

Po anesteziji se cervikalni kanal razširi z dilatatorjem Hegar ali vibrodilatatorjem.

Po razširitvi cervikalnega kanala na zahtevani premer se konica vakuumskega aspiratorja vstavi v maternično votlino in vklopi električno sesalno napravo, ki ustvarja podtlak. Pri aspiraciji konico obrnemo v stransko luknjo proti steni maternice in naredimo premik (nestrganje) od fundusa do notranjega žrela in v krogu 360 stopinj. Konico je treba občasno odstraniti iz maternične votline, da bo tako vsesan zrak pomagal premikati dele oplojenega jajčeca po cevi. Šteje se, da je operacija končana, če vsebina iz maternične votline ne pride več v rezervoar in roka, ki operira, skozi konico otipa stene skrčene maternice. Po umetni prekinitvi prve nosečnosti se ženske z Rh negativno krvjo cepijo s humanim anti-Rhesus Rh (D) imunoglobulinom.

Fiziološka amenoreja je izostanek menstruacije v puberteti, med nosečnostjo, med dojenjem (laktacijo) in v starosti;

Patološka amenoreja - pojavi se pri različnih boleznih ženskega reproduktivnega sistema: lezije centralnega živčnega sistema in hormonske motnje (hipotalamus, jajčniki, hipofiza in nadledvične žleze), akutne in kronične nalezljive bolezni (tuberkuloza, adenovirusna okužba, septična stanja), hude zastrupitve (zastrupitev s težkimi kovinami, alkoholom, gospodinjskimi strupi), presnovne motnje (podhranjenost, anemija, intenzivna telesna aktivnost); po drugi strani pa je patološka amenoreja lahko primarna in sekundarna:

Primarna patološka amenoreja je odsotnost menstruacije pri ženskah, ki so dopolnile 16 let, ali pri ženskah, ki je nikoli niso imele;

Sekundarna patološka amenoreja je odsotnost menstruacije 3 ali več obdobij normalnega menstrualnega cikla pri ženskah, ki so že imele menstruacijo;

LAŽNO je stanje, pri katerem potekajo ciklični procesi v reproduktivnem sistemu ženske, vendar ni zunanje krvavitve zaradi psihogenih vzrokov (napačna ali namišljena nosečnost, čustveni stres), mehanskih ovir (zraščanje himena, vagine, zraščanje materničnega vratu). kanal (cervikalni kanal);septum in adhezije v maternični votlini); lažna amenoreja se pojavi kot posledica motenj v razvoju ženskih spolnih organov in po reaktivnih spremembah v sluznici maternične votline (endometritis, endocervicitis, pogosta kiretaža sten maternične votline, tudi med medicinskimi splavi).

I stopnja (blaga) - trajanje ne več kot 1 leto, brez pritožb, maternica je rahlo povečana, glede na sondo - od 5 do 7,5 cm;

II stopnja (zmerna) - trajanje amenoreje od 1 do 3 let. Pojavijo se vegetativno-žilne motnje (pri 50% žensk). Maternica je povečana v velikosti, maternična votlina glede na sondo je od 3,5 do 5,5 cm;

III stopnja (huda) - trajanje več kot 3 leta, izrazite klinične manifestacije, ki jih praktično ni mogoče zdraviti;

Po času nastanka: primarna amenoreja (nikoli ni bilo menstruacije); sekundarna amenoreja (se razvije po obdobju normalne menstruacije (kot posledica splava, vnetnih, tumorskih procesov itd.);

Zaradi pojava: amenoreja osrednjega izvora (nastane kot posledica sprememb v možganski skorji, hipotalamusu, hipofizi); amenoreja perifernega izvora (zaradi sprememb v nadledvičnih žlezah, ščitnici, jajčnikih, maternici);

Odvisno od stopnje patologije: hipotalamus; hipofiza; jajčnik; maternice; nadledvične žleze; amenoreja zaradi patologije ščitnice.

Amenoreja je posledica motenj v delovanju možganske skorje,

Amenoreja zaradi poškodbe subkortikalnih struktur (hipotalamo-hipofizna amenoreja); Motnje hipotalamično-hipofiznega sistema so lahko:

(1) - funkcionalni: kronični psihogeni stres, slaba prehrana, kronične okužbe (pogosta vnetja mandljev) in predvsem nevroinfekcije, endokrine bolezni, jemanje zdravil, ki izčrpavajo zaloge dopamina v centralnem živčnem sistemu (rezerpin, opioidi, zaviralci monoaminooksidaze) in vplivajo na izločanje in presnovo dopamina (haloperidol, metoklopramid);

(2) – organski (anatomski);

(3) - posledica prirojene patologije.

Jemanje zdravil (psihotropna zdravila, antihipertenzivi, hormonska zdravila, uspavala);

Huda somatska ali duševna patologija;

Aplazija endometrija ali maternične sinehije (Ashermanov sindrom);

Organske neoplazme in patološke spremembe v hipotalamus-hipofizni regiji;

Endokrine in presnovne motnje, dodatno potrjene z rezultati hormonskih študij.

Hormonsko aktivni tumorji hipofize: prolaktinom, mešani adenomi hipofize, ki izločajo prolaktin in ACTH;

Poškodba hipotalamusa in hipofiznega stebla kot posledica: tumorja (npr. kraniofaringioma), travme (poškodbe lobanjskega dna, krvavitve), bazalnega meningitisa, granuloma, retikuloze, operacije, izpostavljenosti sevanju, infekcijsko-alergijske in nevrorefleksna poškodba hipotalamične regije pri kroničnem tonzilitisu;

Nekroza hipofiznega tkiva zaradi tromboze hipofiznih žil ali masivne krvavitve po porodu ali po splavu.

Centralna geneza je

L.A. Ulitsky, M.L. Chukhlovina, E.P. Šuvalova, T.V. Belyaeva, Sankt Peterburg 2001

Posebno pozornost si zasluži tako imenovana habitualna ali ustavna vročina. Resnično obstaja, zlasti pri mladih (običajno mladih ženskah) z labilnim avtonomnim živčnim sistemom in astenično konstitucijo v situacijah z visokim fizičnim ali čustvenim stresom. Trenutno se takšne temperaturne motnje obravnavajo kot manifestacije cerebralnih avtonomnih motenj in so vključene v sliko sindroma avtonomne distonije (disfunkcije). Slednjega razlagamo kot psihovegetativni sindrom. Poudariti je treba, da se sindrom avtonomne disfunkcije lahko razvije v ozadju kliničnih znakov hipotalamične disfunkcije ali brez nje. V prvem primeru je pogostejša monotona nizka telesna temperatura v kombinaciji z endokrinimi in avtonomnimi motnjami trajne ali paroksizmične narave. V drugem primeru pride do motenj termoregulacije brez znakov poškodbe hipotalamusa, za hipertermijo so značilne febrilne stopnje. ima dolgotrajno obstojno naravo. Vendar je bilo ugotovljeno, da hipertermijo povzročajo cerebralne avtonomne motnje. možno le po natančnem in vztrajnem pregledu, pri čemer so izključeni drugi vzroki za dolgotrajno povišanje telesne temperature.

Trenutno je nizka vročina običajno opredeljena kot zvišanje telesne temperature, ki ni višja od 37,9 C in traja več kot 3 tedne.

Povsem nesprejemljivo je sumiti na simulacijo bolezni po prvih neuspešnih poskusih odkritja vzroka nizke temperature. Na žalost se včasih pojavijo takšni neutemeljeni sumi. Medtem so tudi naši učitelji trdili: simulacije ni mogoče domnevati. to je treba dokazati. Trenutno se še vedno razlikuje nizka telesna temperatura infekcijske in neinfekcijske etiologije. Vzrok slednjega so lahko tumorji različnih lokacij, lezije diencefalne regije možganov. sistemske bolezni krvi, difuzne bolezni vezivnega tkiva. Če je subfebrilno stanje nalezljivo, je treba najprej izključiti nekatere nalezljive nozološke oblike, identificirati ali izključiti pljučno in zunajpljučno tuberkulozo, nato pa se usmeriti v iskanje žariščne okužbe.

In kljub temu mnogi terapevti, kot kažejo izkušnje, v odsotnosti očitne patologije iz pljuč, limfnih žlez in z normalno krvno sliko o tem sklepajo prehitro. da ima bolnik rahlo povišano telesno temperaturo »zaradi nervoze« in bolnikom se to pogosto zagotovi. Posledica tega je, da bolnik s stalno nizko telesno temperaturo v nekaterih primerih postane stalni bolnik nevrologa ali psihoterapevta.

Katere bolezni živčnega sistema lahko povzročijo dolgotrajno nizko telesno temperaturo? Najprej so to bolezni, povezane s poškodbo hipotalamusa zaradi njegove ključne vloge pri termoregulaciji. Znano je, da je poškodba hipotalamusa polietiološka. Tako lahko v primeru travme v primeru zloma dna lobanje pride do neposredne poškodbe stebla hipofize; v primeru travmatskega ekstra-, subduralnega ali intracerebralnega hematoma vodi ventralni premik hipotalamusa do lokalna motnja krvnega obtoka. Slednje lahko vpliva na supraoptična jedra. V tem primeru se pojavi prehodni diabetes insipidus v kombinaciji s centralno vročino.

Med tumorji, ki s kompresijo prizadenejo hipotalamus in optično kiazmo, so najpogostejši supraselarni meningiomi. Kraniofaringiomi in tumorji hipofize Ti tumorji lahko povzročijo tudi diabetes insipidus ter duševne in čustvene motnje. in v nekaterih primerih - centralna vročina.

Če je anevrizma kroga Willisovih žil velika, lahko, tako kot tumorska tvorba, stisne hipotalamus. V primerih granulomatoznega bazalnega meningitisa (npr. tuberkuloza ali sifilis) so lahko krvne žile zožene zaradi vaskulitisa, kar povzroči nastanek območij nezadostne prekrvavitve v hipotalamusu.

Iz zgornjih podatkov izhaja, da obstaja veliko razlogov za razvoj centralne vročine, hipertermije, nizke telesne temperature - vendar je to redko. Kljub temu mora nevrolog uporabiti vse sodobne raziskovalne metode (vključno s CT, MRI, ultrazvokom), da izključi poškodbe hipotalamične regije. Če je bilo vse to storjeno in dinamično opazovanje ne odkrije simptomov primarne bolezni osrednjega živčevja, ima nevrolog pravico sklepati, da trenutno ni mogoče razložiti prisotnosti vztrajne nizke temperature z nevrološko boleznijo.

Da bi ocenil, kako popolno je bil bolnik s subfebrilnim povišanjem somatsko pregledan, mora nevrolog poznati druge, nenevrološke vzroke vztrajne subfebrilnosti.

Diagnostično iskanje se mora začeti z analizo nalezljivih vzrokov: opraviti pregled za odkrivanje nalezljivih nosoloških oblik, pljučne in zunajpljučne tuberkuloze ter tako imenovane žariščne okužbe z in brez posploševanja.

Kar zadeva nalezljive nosološke oblike. najprej je treba izključiti brucelozo (reakcije Wright in Heddelson, imunološke metode, intradermalna zastrupitev Burnet).

V prisotnosti vztrajne nizke telesne temperature je priporočljivo, da bolnika pokažete oftalmologu, saj je treba zagotoviti odsotnost horioretinitisa, še posebej, če bolnik razvije fotopsijo in metamorfopsijo. Ti simptomi v kombinaciji z nizko telesno temperaturo dajejo misliti na kronično toksoplazmozo. Bolezen ni tako redka, kot se običajno misli.

Nevrolog se mora spomniti, da se v primeru manifestne oblike toksoplazmoze bolniki pojavljajo s pritožbami astenonevrotičnega značaja (splošna šibkost, utrujenost, razdražljivost, glavoboli, izguba spomina, motnje spanja, bolečine v mišicah in sklepih). Ženske imajo v preteklosti pogosto ponavljajoče se spontane splave. Izvajajo se serološki testi in intradermalni testi s toksoplazminom. Ta bolezen prizadene ljudi vseh starosti, vendar pogosteje mlade ljubitelje mačk.

Nevrolog se mora spomniti možnosti okužbe s HIV, še posebej, če dela v predbolnišničnem okolju.

Opozoriti je treba tudi na to, da ambulantni zdravniki in terapevtske bolnišnice ne kažejo ustrezne vztrajnosti pri diagnosticiranju tuberkuloze pri febrilnih bolnikih. Hkrati je treba pomisliti na možnost tuberkuloze mezenteričnih vozlov in seroznih membran v vseh primerih dolgotrajne nizke telesne temperature. Vročina pri teh lokalizacijah tuberkuloznega procesa je še posebej vztrajna in "neumna".

Znano je tudi, da je eden od razlogov za dolgotrajno nizko telesno temperaturo lahko helminthiasis (ascariasis, trichocephalosis, diphyllobothriasis), glede na slednje sta Sankt Peterburg in regija endemična. V nekaterih primerih vztrajno nizko telesno temperaturo povzroči okužba intra- in ekstrahepatičnega žolčnega trakta, pa tudi patologija urinskih struktur.

Posebno pozornost si zasluži žariščna okužba. Dovolj je reči, da so granulomi vrhov zobnih korenin eden najpogostejših vzrokov za dolgotrajno nizko telesno temperaturo. Takšni bolniki so običajno napoteni k zobozdravniku in se vrnejo k lečečemu zdravniku z zaključkom: "ustna votlina je sanirana." Medtem lahko granulomi in apikalni abscesi prizadenejo tudi na videz zdrave, plombirane zobe. Da ne bi zgrešili vira okužbe, je potreben rentgenski pregled tega območja in če med tolkanjem ni bolečine v zobu, se pogosto ne izvaja.

Včasih se kronični gnojni sinusitis in frontalni sinusitis lahko pojavita dolgo časa brez izrazitih kliničnih simptomov, v nekaterih primerih pa se končata z možganskim abscesom. Očitno je potreben temeljit, včasih ponovljen rentgenski pregled, da ne bi zamudili vzroka nizke temperature in preprečili nevarnih zapletov.

Ob upoštevanju anamneze je treba upoštevati tudi možnost subdiafragmatičnih, subhepatičnih, perinefričnih abscesov, ki jih ni lahko prepoznati. Eden od pogostih vzrokov vztrajne nizke temperature je patologija ženskih spolnih organov in najpogosteje materničnih dodatkov. Izkušnje kažejo, da je v nekaterih primerih pri ženskah lahko dolgotrajna nizka telesna temperatura posledica različnih vrst hormonskih motenj. V zvezi s tem je priporočljivo, da takšne bolnike napotite na posvet k ginekologu-endokrinologu.

Poudariti je treba, da ne glede na to, v katero smer poteka raziskovanje vzrokov vztrajne subfebrilnosti, ne sme biti površno in razdrobljeno.

Komentarji k objavi:

Komentarji k objavi:

Kam lahko grem s svojo boleznijo?

Prezgodnja puberteta

Prezgodnja puberteta (PPP) se nanaša na pojav sekundarnih spolnih značilnosti (SCH) pred 7. letom in menstruacijo pred 10. letom. Obstajajo izoseksualne (VPS ustrezajo spolu otroka) in heteroseksualne (VPS so nasprotne spolu otroka) oblike PPP. Ne glede na genezo bolezni ločimo popolno in nepopolno obliko PPS. Popolna se kaže v razvoju SFP in menstruacije, nepopolna - s prisotnostjo vsaj enega od SFP v odsotnosti menstruacije.

Prezgodnja puberteta po ženskem tipu (izoseksualni tip spolnega razvoja). Cilj zdravljenja je odpraviti cerebralne motnje, ki so nastale kot posledica patoloških procesov pretežno organske ali funkcionalne narave s hkratno inhibicijo PPS. Načela obvladovanja in terapevtski ukrepi pri motnjah spolnega razvoja so odvisni od oblike bolezni in stopnje hormonske regulacije, na kateri se pojavi določena lezija.

Centralna geneza bolezni

Velik pomen pri preprečevanju te vrste PPS je boj proti intranatalni in antenatalni patologiji (fetalna hipoksija, asfiksija med porodom, porodna travma). Ima neposreden škodljiv učinek in ustvarja ugodno ozadje za učinke strupenih in infekcijskih dejavnikov v neonatalnem obdobju in zgodnjem otroštvu. Vsi ukrepi morajo biti usmerjeni v zdravljenje diencefalne patologije: dehidracijsko zdravljenje, vitamini, APT. Če se odkrije hamartom (računalniška tomografija), se izvaja konzervativno hormonsko zdravljenje. Pri izolirani prehodni telarhi (povečanje mlečnih žlez) v starosti od 2 do 4 let je uporaba kakršne koli terapije pri tej skupini deklic neustrezna. Dispanzersko opazovanje pri pediatričnem ginekologu je indicirano pred nastopom pubertete (do 4 leta, enkrat na šest mesecev, po 4 letih - enkrat letno), preprečevanje virusnih bolezni, bolezni dihal, abstinenca od cepljenja (razen otroške paralize) do manifestacije PPS popolnoma izginejo.

Bolnice z izolirano zgodnjo thelarche morajo biti do pubertete pod nadzorom pediatričnega ginekologa (enkrat na šest mesecev). Pri pravem PPS bolniki nimajo motenj v menstrualnem delovanju, plodnost nastopi zgodaj, čas menopavze pa ustreza fiziološkim parametrom (tj. Podaljša se rodna doba). Ko dosežejo reproduktivno starost, imajo ti bolniki nizko rast (višina 130–150 cm).

Farmakoterapija

Hormonska terapija je namenjena zaviranju PPS, izboljšanju prognoze končne rasti bolnikov in izboljšanju socialne prilagoditve bolnikov med vrstniki in odraslimi. Glavna indikacija za hormonsko terapijo je polna oblika PPS z manifestacijo SPP in menstruacijo pred starostjo 3 let. To je najhujša skupina bolnikov s PPS: pojav SPP in menstruacije v zgodnjem otroštvu, hitro zaprtje rastnih con, pojav ženstvenih potez v postavi deklice onemogočajo, da bi ostala v otroška skupina.

Za hormonsko terapijo se uporabljajo progesteronska zdravila (medroksilrogesteron kapronat, klomadinon acetat, 17-OPK); sintetični progestini (Diane-35, Androkur), sigetin; sintetični analogi luliberina. Medroksiprogesteron kapronat je predpisan v odmerku 100–200 mg/dan. vsakih 10–14 dni. 2–6 mesecev, včasih se odmerek poveča na 200–300 mg/dan. (zavira thearche, menstruacijo, vendar ne zavira procesa zorenja kosti). Zdravila izbire so antiandrogeni - ciproteronacetat (Androcur), Diane-35. Zdravilo Androcur se jemlje peroralno, odmerek se izbere individualno in se giblje od 25 do 100 mg / dan. V odmerkih 50–75 mg/dan. pri deklicah začne SLP nazadovati, stopnja diferenciacije kostnega skeleta se stabilizira in prepreči se nizka rast.

Odvzem zdravila mora potekati postopoma, kot pri zdravilih s kortizolom. Sigetin se predpisuje v odmerkih, specifičnih za starost, 2-3 mesece. Agonist gonadotropin-sproščujočega hormona (GT-RH) buserelin se daje dnevno v odmerku 400-600 mg intranazalno za "desenzibilizacijo hipofize" in zaviranje pubertetnih ravni gonadotropinov in spolnih steroidov. Kombinirano zdravljenje z agonistom GT-RH in zdravilom Androcur je sprejemljivo v začetnih fazah zdravljenja. Agonist GT-RH ima na začetku terapije stimulativni učinek, ki ga Androcur nevtralizira. Kasneje je Androkur preklican.

Nadzor bolnic, ki prejemajo hormone, je treba izvajati v visoko specializiranih ustanovah vsaj enkrat na šest mesecev do konca pubertete in vzpostavitve rednega menstrualnega ciklusa po prekinitvi zdravljenja, ki naj traja najmanj 8 let. Za dekleta s polno obliko PPS in pojavom kliničnih simptomov v času blizu fiziološkega obdobja pubertete (6–8 let), glede na ugodne rezultate dolgotrajnih opazovanj, hormonska terapija ni indicirana. Otroka enkrat letno opazuje pediater ginekolog ali nevrolog do konca pubertete. Simptomatsko zdravljenje je predpisano glede na indikacije.

Ovarijski nastanek PPS

V prisotnosti hormonsko aktivnega tumorja jajčnikov je indicirano kirurško zdravljenje. Obseg operacije je odvisen od morfogeneze tumorja ob upoštevanju mladosti bolnika. Običajno po odstranitvi tumorja 2 tedna kasneje. znaki PPS izginejo. Da bi preprečili ponovitev tumorja v preostalem jajčniku, mora biti dekle pod stalnim nadzorom. Pri prepoznavanju folikularne ciste jajčnikov mora biti taktika ginekologa počakati in videti zaradi funkcionalne narave motenj in kratkotrajnega obstoja ciste. Izjema so bolniki z dolgotrajnim povečanjem velikosti jajčnikov, ko ni mogoče izključiti hormonsko aktivnega tumorja. Kirurški poseg je indiciran najkasneje po 2 mesecih. skrbno spremljanje bolnika.

Zdravljenje brez zdravil

Za zaviranje razvoja SPT se najpogosteje uporablja zeliščna medicina - sveže pripravljen krompirjev sok peroralno (2 žlici na dan) 2-3 mesece.

Prezgodnja puberteta po moškem tipu (heteroseksualni tip spolnega razvoja). Zanjo je značilna prezgodnja adrenarha (pojav sramnih dlak pri deklicah, mlajših od 8–9 let), ki se pogosto pojavi kot posledica prirojene disfunkcije skorje nadledvične žleze (CAD) ali adrenogenitalnega sindroma (AGS).

Farmakoterapija

Nadomestno zdravljenje s kortizolom je zdravljenje izbire. Hkrati se kompenzira insuficienca nadledvične žleze in zavira prekomerno izločanje androgenov. Zdravljenje poteka neprekinjeno, vse življenje. Na začetku zdravljenja je potreben deksametazonski test (veliki odmerki zdravila), nato pa individualna izbira terapevtskega odmerka deksametazona ali prednizolona. Upoštevati je treba raven 17-KS v urinu, kostno starost otroka in stopnjo virilizacije na začetku zdravljenja. Odmerek se šteje za ustreznega, če je raven 17-KS v dnevnem urinu v mejah normale. Odmerek se poveča s starostjo in sočasnimi nalezljivimi boleznimi. Dolgotrajna uporaba prednizolona zavira virilizacijo, ustavi hitro rast in razvoj, pri deklicah pride do feminizacije. Pri obliki CADC, ki izgublja sol, zdravljenje s prednizolonom dopolnimo s peroralnim dajanjem kuhinjske soli in DOX.

Operacija

Izvedite sočasno z glukokortikoidno terapijo v obliki plastične kirurgije zunanjih genitalij (amputacija hipertrofiranega klitorisa - do 3-5 let; disekcija urogenitalnega sinusa - pri 10-12 letih).

Amenoreja osrednjega izvora vključuje disfunkcijo tako možganske skorje kot subkortikalnih struktur (hipotalamo-hipofizna amenoreja). Motnje hipotalamično-hipofiznega sistema so lahko funkcionalne, organske ali posledica prirojene patologije.

Amenoreja osrednjega izvora je pogosteje funkcionalna in se praviloma pojavi kot posledica izpostavljenosti neugodnim okoljskim dejavnikom. Mehanizmi motnje se izvajajo prek nevrosekretornih struktur možganov, ki uravnavajo tonično in ciklično izločanje gonadotropinov. Pod vplivom stresa pride do čezmernega sproščanja endogenih opioidov, ki zmanjšajo tvorbo dopamina, pa tudi do zmanjšanja tvorbe in sproščanja gonadoliberinov, kar lahko privede do amenoreje. Pri manjših motnjah se poveča število anovulatornih ciklov in pojavi se pomanjkanje lutealne faze.

Najpogosteje pred pojavom centralnih oblik amenoreje pride do duševne travme, nevroinfekcij, zastrupitve, stresa, zapletene nosečnosti in poroda. Amenorejo opazimo pri vsakem tretjem bolniku s shizofrenijo in manično-depresivno psihozo, zlasti med poslabšanjem. Pomembni so psihološki stres in nalezljive bolezni, prebolele v otroštvu. Fizična preobremenitev, povezana s pomembnim čustvenim in voljnim stresom, lahko povzroči amenorejo z duševnimi, astenonevrotičnimi, astenodepresivnimi ali astenohipohondričnimi motnjami. Menstruacija se nenadoma ustavi. Skupaj z amenorejo opazimo razdražljivost, solzljivost, glavobol, poslabšanje spomina, poslabšanje učinkovitosti in motnje spanja. Med vojno so ženske zaradi prisilnega stradanja močno izgubile težo, kar je povzročilo motnje v hipotalamično-hipofiznem območju in tako imenovano vojno amenorejo. K temu je prispeval tudi psihoemocionalni stres.

Funkcionalne motnje hipotalamično-hipofiznega sistema vodijo do razvoja anoreksija nervoza, Itsenko-Cushingova bolezen, gigantizem, funkcionalna hiperprolaktinemija. Vzroki funkcionalnih motenj hipotalamično-hipofiznega sistema:

Kronični psihogeni stres;

Kronične okužbe (pogoste bolečine v grlu) in zlasti nevroinfekcije;

Endokrine bolezni;

Jemanje zdravil, ki izčrpavajo zaloge dopamina v centralnem živčnem sistemu (rezerpin, opioidi, zaviralci monoaminooksidaze) in vplivajo na izločanje in presnovo dopamina (haloperidol, metoklopramid).

Anatomske motnje hipotalamično-hipofiznih struktur, ki vodijo do Schiehenov sindrom in hiperprolaktinemija, so naslednji:

Hormonsko aktivni tumorji hipofize: prolaktinom, mešani adenomi hipofize, ki izločajo prolaktin in ACTH;

Poškodba stebla hipofize zaradi poškodbe ali operacije, izpostavljenosti sevanju;

Nekroza hipofiznega tkiva, tromboza hipofiznih žil.

Prirojena patologija hipotalamično-hipofiznega sistema lahko povzroči adipozogenitalna distrofija.

Ne glede na vzroke poškodbe hipotalamično-hipofizne regije je proizvodnja hipotalamičnega GnRH motena, kar vodi do sprememb v izločanju FSH, LH, ACTH, STH, TSH in prolaktina. V tem primeru je lahko motena cikličnost njihovega izločanja. Ko se spremeni funkcija hipofize za proizvodnjo hormonov, se pojavijo različni sindromi. Zmanjšanje izločanja FSH in LH povzroči moten razvoj foliklov in posledično nezadostno proizvodnjo estrogena v jajčnikih. Sekundarni hipoestrogenizem praviloma spremlja hiperandrogenizem, kar posledično prispeva k nastanku virilnega sindroma, zmerno izraženega pri hipotalamično-hipofiznih motnjah.

Ker je hipofiza odgovorna tudi za presnovne procese, imajo bolniki ob prizadetosti hipotalamično-hipofiznega področja značilen videz: debelost, lunast obraz, debel predpasnik, strije na trebuhu in stegnih, a prekomerna vitkost z možne so tudi šibko izražene sekundarne spolne značilnosti. Debelost in huda izguba teže zaradi motenj hipotalamo-hipofizne regije poslabšata manifestacije hormonske disfunkcije.

Za amenorejo z anoreksija povzroči močno zmanjšanje izločanja gonadotropinov. To pogosto opazimo pri vztrajni želji po izgubi teže in hitrem zmanjšanju telesne teže za 15% ali več. Ta patologija je pogosta pri najstniških dekletih, ki se izčrpavajo s prehrano in telesno aktivnostjo, in je lahko začetek duševne bolezni. Izostanek menstruacije je eden prvih znakov začetka bolezni, ki dekleta pripelje k ​​ginekologu. Po pregledu opazimo močno zmanjšanje podkožnega maščobnega tkiva pri ženskah z ženskim tipom telesa. Sekundarne spolne značilnosti so razvite normalno. Ginekološki pregled razkrije zmerno hipoplazijo zunanjih in notranjih spolnih organov. Nadaljnja izguba teže lahko povzroči bradikardijo, hipotenzijo in hipotermijo. Kasneje se pojavijo razdražljivost, agresivnost in kaheksija s popolno izgubo apetita in odpora do hrane. Hipoestrogeno stanje skupaj s pomanjkanjem prehrane povzroča nagnjenost bolnikov k osteoporozi.

Itsenko-Cushingov sindrom (bolezen) značilna povečana proizvodnja kortikoliberina v hipotalamusu. To povzroči aktivacijo adrenokortikotropne funkcije prednje hipofize zaradi hiperplazije bazofilnih celic in posledično hipertrofije in hiperfunkcije nadledvičnih žlez, prekomerne tvorbe glukokortikosteroidov in androgenov. Posledica tovrstnih hormonskih motenj je hiperkorticizem, ki vodi do hipokalemične acidoze, povečanih procesov glikoneogeneze, povečanega krvnega sladkorja in na koncu do steroidne sladkorne bolezni. Bolezen se pojavi v kateri koli starosti. Pri otrocih Itsenko-Cushingovo bolezen spremlja virilizacija različne resnosti, pri odraslih pa na začetku bolezni opazimo amenorejo, pozneje pa se pojavijo znaki virilizacije. Zanj je značilna nesorazmerna debelost z odlaganjem podkožne maščobe na obrazu, vratu in zgornji polovici telesa. Bolniki imajo okrogel, cianotično rdeč obraz.

Koža je suha, atrofična, z marmoriranim vzorcem in pigmentiranimi deli in aknami. Na prsih, trebuhu in stegnih so vijolično rdeče strije.

Gigantizem postane tudi posledica hiperplazije eozinofilnih celic hipofize s povečano proizvodnjo somatotropnih in laktogenih hormonov. Pri hiperprodukciji GH je rast pretirano visoka, sorazmerna ali nesorazmerna. Prekomerno pridobivanje višine običajno opazimo v predpubertetnem in pubertetnem obdobju, v obdobju več let. Sčasoma se lahko razvije akromegaloidno povečanje obraznih potez. Od samega začetka bolezni opazimo hipogonadizem, primarno amenorejo ali zgodnje prenehanje menstruacije.

TO Schiehenov sindrom povzročijo strukturne spremembe v hipofizi zaradi masivne krvavitve po porodu ali po splavu. V tem primeru se odkrijejo nekrotične spremembe in intravaskularna tromboza v hipofizi. Ishemijo hipofize spodbuja tudi fiziološko zmanjšanje sproščanja ACTH v poporodnem obdobju. Intravaskularna tromboza vodi tudi do sprememb v jetrih, ledvicah in možganskih strukturah. Resnost kliničnih manifestacij Sheenovega sindroma je odvisna od velikosti in lokacije lezije hipofize ter posledično od pomanjkanja njegovih gonadotropnih, tireotropnih in adrenokortikotropnih funkcij. Bolezen pogosto spremlja klinična slika hipofunkcije ščitnice ali vegetativno-vaskularne distonije hipotoničnega tipa (glavobol, povečana utrujenost, mrzlica). Zmanjšanje hormonske funkcije jajčnikov se kaže z oligomenorejo in anovulatorno neplodnostjo. Simptomi popolne hipofunkcije hipofize so posledica hude insuficience gonadotropnih, tirotropnih in adrenokortikotropnih funkcij: vztrajna amenoreja, hipotrofija spolnih organov in mlečnih žlez, plešavost, izguba spomina, šibkost, adinamija, izguba teže.

Pri zbiranju anamneze se pojasni povezava med pojavom bolezni in zapletenim porodom ali splavom. Diagnozo je mogoče razjasniti z znižanjem ravni gonadotropinov, TSH, ACTH, pa tudi estradiola, kortizola, T3 in T4 v krvi.

Hiperprolaktinemija. Pojav amenoreje hipotalamično-hipofiznega izvora pogosto spremlja prekomerno izločanje prolaktina - hiperprolaktinemija. Prolaktin je edini hormon sprednje hipofize, katerega izločanje nenehno zavira hipotalamus in se močno poveča, ko se hipofiza sprosti izpod nadzora hipotalamusa. Fiziološko hiperprolaktinemijo opazimo med nosečnostjo in dojenjem, pri praktično zdravih ženskah med spanjem, po vadbi in tudi med stresom. Hiperprolaktinemija je možna zaradi poškodbe intrauterinih receptorjev s pogosto kiretažo sluznice telesa maternice, ročnim pregledom sten maternice po porodu.

Etiologija in patogeneza. Vzrok hiperprolaktinemije so lahko tako anatomske kot funkcionalne motnje v hipotalamo-hipofiznem sistemu. Poleg tega na proizvodnjo prolaktina vplivajo:

Estrogeni, peroralni kontraceptivi, ki vsebujejo estrogen;

Zdravila, ki vplivajo na izločanje in presnovo dopamina (haloperidol, metoklopramid, sulpirid);

Zdravila, ki zmanjšujejo zaloge dopamina v centralnem živčnem sistemu (rezerpin, opioidi, zaviralci monoaminooksidaze);

Stimulansi serotonergičnega sistema (halucinogeni, amfetamini);

Hipofunkcija ščitnice.

Patogeneza hiperprolaktinemije je kršitev toničnega dopaminergičnega inhibitornega nadzora izločanja prolaktina, ki ga povzroča disfunkcija hipotalamusa. Od endogenih snovi, ki zavirajo prolaktin, je najpomembnejši dopamin. Zmanjšanje njegove vsebnosti v hipotalamusu vodi do zmanjšanja ravni faktorja zaviranja prolaktina in povečanja količine prolaktina v obtoku. Stalna stimulacija izločanja prolaktina vodi do hiperplazije prolaktotrofov, nato pa lahko nastanejo mikro- in makroadenomi hipofize.

30-40% žensk s hiperprolaktinemijo ima povečane ravni nadledvičnih androgenov - DHEA in DHEA-S. Hiperandrogenizem pri hiperprolaktinemiji je razložen s skupno hipotalamično regulacijo funkcij hipofize, ki izločajo prolaktin in ACTH. Poleg tega so receptorje za prolaktin našli v retikularni coni nadledvične skorje.

Mehanizem reproduktivne disfunkcije zaradi hiperprolaktinemije je naslednji. V hipotalamusu se pod vplivom prolaktina zmanjša sinteza in sproščanje GnRH in s tem LH in FSH. V jajčnikih prolaktin zavira od gonadotropinov odvisno sintezo steroidov in zmanjša občutljivost jajčnikov na eksogene gonadotropine.

Klinični simptomi. Hiperprolaktinemija se kaže z motnjami menstrualnega cikla, kot so hipo-, oligo-, opso- in amenoreja, ter neplodnostjo.

Ženske s hiperprolaktinemijo pogosto doživljajo galaktorejo, ki ni vedno v korelaciji z ravnijo prolaktina. Tako je galaktoreja možna tudi pri normalni ravni, kar je povezano s preobčutljivostjo prolaktinskih receptorjev v mlečni žlezi.

Obstaja tako imenovana asimptomatska hiperprolaktinemija, pri kateri se poveča raven biološko aktivnega prolaktina. Približno 50 % žensk s hiperprolaktinemijo poroča o glavobolu in omotici ter prehodnem zvišanju krvnega tlaka.

Diagnostika hiperprolaktinemija vključuje študijo splošne in ginekološke anamneze, podroben splošni terapevtski pregled. Posebno pozornost si zasluži stanje endokrinega sistema, predvsem ščitnice in skorje nadledvične žleze.

Zvišanje ravni prolaktina v plazmi periferne krvi je ena od potrditev hiperprolaktinemije. Pomembno je tudi razmerje med vsebnostjo gonadotropnih in spolnih hormonov. Za diferencialno diagnozo hiperprolaktinemije, zlasti njene prehodne oblike, je potrebno večkrat določiti prolaktin skozi čas. Najbolj informativni sta funkcijski testi z dopaminskim agonistom bromokriptinom (Parlodel ♠) in dopaminskim antagonistom metoklopramidom (Cerucal ♠). Funkcionalne hiperprolaktinemije ne spremlja

spremembe v sella turcica na rentgenskem slikanju, CT in MRI v primeru zvišanja ravni prolaktina na 2000 mIU/l.

Da bi izključili anatomske spremembe v hipofizi, se opravi rentgenski pregled lobanje, da se ugotovijo spremembe v območju sella turcica. Pri makroadenomu hipofize se velikost turške sedlice poveča, njeno dno ima 2-3 konture, obstajajo znaki skleroze turške sedlice. Raven prolaktina pri makroadenomu presega 5000 mIU / l. Pri makroadenomu hipofize opazimo amenorejo in galaktorejo. Diagnoza mikroadenoma hipofize je možna z uporabo CT ali MRI. Raven prolaktina v mikroadenomu se giblje od 2500 do 10.000 mIU / l.

Zdravljenje hiperprolaktinemija se izvaja ob upoštevanju njegove oblike. Agonisti dopamina se pogosto uporabljajo za zdravljenje funkcionalne hiperprolaktinemije. Zdravljenje se začne z dajanjem 1/2 tablete bromokriptina na dan z obroki, nato pa se odmerek poveča vsaka dva dni za 1/2 tablete, tako da se poveča na 3-4 tablete na dan pod nadzorom ravni prolaktina v krvi in ​​bazalne temperature. Ko se ovulacijski menstrualni cikli obnovijo, se odmerek zmanjša na 1 tableto na dan; To zdravljenje se izvaja 6-8 mesecev. Plodnost se obnovi v 75-90% primerov. Če je 2. faza cikla nezadostna, lahko dodatno predpišete klomifen od 5. do 9. dneva menstrualnega cikla, ki spodbuja ovulacijo. Najnovejša generacija zdravil za zdravljenje hiperprolaktinemije vključuje kvinagolid (norprolak ♠) in kabergolin (dostinex ♠) (1 mg na teden 3-4 tedne). To so dolgo delujoča zdravila z minimalnimi stranskimi učinki.

Pri mikroadenomu hipofize se zdravljenje izvaja tudi z bromokriptinom ali njegovimi analogi. Pri dolgotrajnem zdravljenju se razvijejo distrofične spremembe tumorja; zmanjšuje se, dokler popolnoma ne izgine. Nosečnost med zdravljenjem pri bolnikih z mikroadenomom hipofize poteka varno. Med nosečnostjo je opazovanje nevrologa in oftalmologa obvezno.

Makroadenom hipofize je indikacija za kirurško zdravljenje, ki ga izvaja nevrokirurg, ali za radioterapijo.

Adiposogenitalna distrofija je posledica prirojene patologije hipotalamično-hipofizne regije. Bolezen spremlja progresivna debelost, ki je posledica motenj centralne regulacije občutka sitosti zaradi poškodbe paraventrikularnih jeder hipotalamusa. Zmanjšanje gonadotropne funkcije hipofize povzroči nerazvitost reproduktivnega sistema (hipogonadizem). Infekcijski procesi v hipofiznem območju in adenom hipofize s hiperplazijo eozinofilnih hipofiznih celic lahko povzročijo hiperprodukcijo GH in prekomerno visoko rast (relativno sorazmeren ali nesorazmeren gigantizem).

Amenoreja jajčnikov

Ovarijske oblike amenoreje so posledica funkcionalnih, organskih sprememb in prirojene patologije jajčnikov. Najpogostejši vzrok za funkcionalne in morfološke motnje pri

jajčnikov ravni uravnavanja menstrualnega ciklusa je sindrom policističnih jajčnikov(PCOS). Zmanjšanje ali izčrpanost hormonskega delovanja jajčnikov opazimo, kadar sindrom rezistentnih jajčnikov(SRJ) in sindrom propadanja jajčnikov(SIJA). Organske spremembe v jajčnikih, ki jih spremlja menstrualna disfunkcija, so posledica hormonsko aktivni tumorji jajčnikov(glejte "Tumorji jajčnikov").

PCOS - patologija zgradbe in delovanja jajčnikov z zelo raznoliko klinično sliko, katere najbolj stalna komponenta je anovulacija. PCOS je sestavljen iz pomembnih morfoloških sprememb v jajčnikih. To je gladka in gosta tunica albuginea, proliferacija vezivnega tkiva, povečanje števila cističnih foliklov v odsotnosti dominantnega folikla. Policistični jajčniki so povečani po volumnu (>9 cm 3) kot posledica proliferacije vezivnega tkiva, tunica albuginea je biserno bela. Pri prerezu je skorja podobna satju, saj so folikli različnih premerov.

PCOS spremljajo kronična anovulacija, neplodnost, pogosto presnovne motnje, zmanjšana toleranca za glukozo, pa tudi hiperandrogenizem in posledično virilizacija. Prekomerno visoko proizvodnjo androgenov spodbuja proliferacija intersticijskega tkiva

s PCOS.

Na podlagi rezultatov številnih hormonskih in kliničnih študij ločimo primarne (Stein-Leventhalov sindrom, opisan leta 1935) in sekundarne policistične jajčnike, pri čemer se slednji razvijejo s hiperandrogenizmom nadledvične žleze, hiperprolaktinemijo in nevrometabolično-endokrinimi sindromi.

Najbolj primeren za uporabo v klinični praksi je tisti, ki ga je predlagal M.L. Krimska klasifikacija, vključno s tremi oblikami:

Tipična oblika, ki jo spremlja pretežno ovarijski hiperandrogenizem, so primarni policistični jajčniki;

Kombinirana ali mešana oblika s hiperandrogenizmom jajčnikov in nadledvične žleze;

Centralna oblika s hiperandrogenizmom in hudo disfunkcijo osrednjih delov reproduktivnega sistema s prevlado sekundarnih policističnih jajčnikov.

Etiologija in patogeneza. Etiologija in patogeneza sta odvisni od oblike PCOS. V 60. letih 20. stoletja je patogeneza značilna oblika PCOS (Stein-Leventhalov sindrom) povezujejo z genetsko pogojenim pomanjkanjem jajčniških encimov, ki blokira pretvorbo androgenov v estrogene. Vendar je bilo pozneje dokazano, da je aktivnost granuloznih celic odvisna od FSH. Motnje v procesu aromatizacije androgenov v estrogene vodijo do kopičenja testosterona (aktivnega androgena) in zmanjšanja ravni estrogena v jajčnikih. Posledično je ciklično izločanje gonadotropinov moteno s povratnim mehanizmom, kar posledično vodi do hiperplazije strome jajčnikov in teka celic, prekomerne ali povečane proizvodnje androgenov. Androgeni se delno pretvorijo v estron, del estrona pa v estradiol. Vendar to ni dovolj za

pojav predovulacijskih in lutealnih vrhov. Menstrualni ciklus postane monofazičen.

V patogenezi mešane (oblike PCOS lahko sproži primarna disfunkcija skorje nadledvične žleze ali prehodni presežek nadledvičnih androgenov v obdobju adrenarhe. V perifernih tkivih se androgeni delno pretvorijo v estrogene. Ko je dosežena kritična telesna teža, se poveča periferna pretvorba androgenov v maščobnem tkivu. To spremlja povečanje sinteze LH v hipofizi in kršitev razmerja LH / FSH, kar vodi do hiperplazije theca celic in strome jajčnikov. Naštete strukture sintetizirajo androgene v presežnih količinah. Hiperandrogenizem preprečuje zorenje foliklov, vodi do anovulacije in dodatno zavira izločanje FSH. S tem se sklene začaran krog.

Sodelovanje možganskih struktur pri razvoju osrednja oblika PCOS potrjuje kronološka povezava med pojavom bolezni in stresnim stanjem (začetek spolne aktivnosti, duševna travma, porod, splav). Disfunkcija centralnega živčnega sistema je lahko posledica akutne ali kronične okužbe ali zastrupitve. Hkrati se povečata sinteza in sproščanje endogenih opioidov, kar poruši dopaminergično regulacijo izločanja GnRH, kar vodi do povečanja bazalne ravni izločanja LH, relativnega zmanjšanja proizvodnje FSH in motene folikulogeneze. Povečanje izločanja LH pri PCOS je posledica primarne okvare sinteze GnRH in kronične anovulacije; ti učinki se medsebojno potencirajo.

Sodobno razumevanje patogeneze PCOS poleg motenj hipotalamo-hipofiznega kompleksa, jajčnikov in nadledvične žleze vključuje presnovne motnje in avtoparakrine dejavnike, ki uravnavajo steroidogenezo v jajčnikih. Presnovne motnje so povezane s sistemom inzulin-glukoza, saj je inzulin vključen v proizvodnjo androgenov v jajčnikih. Debelost nima odločilne vloge v patogenezi PCOS, vendar se zaradi hiperinzulinemije in insulinske rezistence poslabšajo obstoječe endokrine motnje. Pri debelih bolnikih z inzulinsko rezistenco kronična hiperinzulinemija spodbuja tvorbo insulinu podobnega rastnega faktorja-1 (IGF-1). Slednji preko specifičnih receptorjev poveča tvorbo androgenov v celicah in intersticijskem tkivu jajčnikov. Poleg tega lahko inzulin zavira tvorbo globulinov v jetrih, ki vežejo spolne hormone, kar povzroči povečanje proste biološko aktivne frakcije testosterona v krvi.

Glede na obstoječo hipotezo je stimulativni učinek insulina na sintezo androgenov v jajčniku posledica genetske predispozicije.

PCOS se razvije pri ženskah z normalno telesno težo. V njihovi krvi se poveča raven rastnega hormona, ki povzroči nastanek IGF-1 v granuloznih celicah in pospeši nastajanje ovarijskih androgenov. Preučevanje biosinteze hormonov v granuloznih celicah policističnih jajčnikov je doslej

Izkazalo se je, da luteinizirane celice izgubijo sposobnost sintetiziranja progesterona. To je eden od možnih mehanizmov anovulacije pri bolnicah

Klinični simptomi. Klinične manifestacije PCOS so zelo različne, vendar so glavne pri vseh oblikah PCOS hipo-, opso-, oligo- in amenoreja. Kršitve folikulogeneze vodijo v razvoj anovulacijske primarne in sekundarne neplodnosti.

Pri tipični obliki PCOS se menstrualne nepravilnosti začnejo ob menarhi. Pri mešani obliki PCOS se pozna menstruacija kombinira s kasnejšimi menstrualnimi nepravilnostmi, kot je sekundarna amenoreja. V rodni dobi opazimo kronično anovulacijo in neplodnost, pogosto primarno. Pri centralni obliki PCOS je menarha normalna, menstrualni cikel pa nestabilen. To posledično vodi do hipo-, opso-, oligo- ali amenoreje. Motnje reproduktivne funkcije vključujejo kratkotrajni spontani splav in sekundarno neplodnost. Poleg menstrualne disfunkcije opazimo disfunkcijo hipotalamično-hipofiznega sistema. Začetek bolezni je lahko povezan s stresom, adenovirusno okužbo ali poškodbo možganov.

Glavni razlog, da mladi bolniki obiščejo zdravnika, je prekomerna poraščenost, katere pogostnost pri PCOS se po različnih avtorjih giblje od 50 do 100 %. Hirzutizem pri tipični obliki PCOS se razvija postopoma od obdobja menarhe. Prekomerna rast las je opažena na zgornji ustnici, bradi in vzdolž bele linije trebuha. Hud hirzutizem in hipertrihoza nista značilna za to obliko PCOS, v mešani obliki pa hirzutizem opazimo pri vseh bolnikih. Območja prekomerne poraščenosti so notranja in zunanja površina stegen, bela linija trebuha, zgornja ustnica in spodnji del nog. Rast las se začne ob menarhi ali prej. V centralni obliki PCOS se hirzutizem odkrije pri 90% bolnikov, pojavi se 3-5 let po menstrualni disfunkciji, že v ozadju debelosti, in je bolj izrazit v reproduktivni dobi. Pri teh bolnikih lahko opazimo degenerativne spremembe: strije na prsih, trebuhu, bokih, lomljive nohte in lase.

Klinično sliko PCOS v veliki meri določajo splošne presnovne motnje - kot so dislipidemija, motnje presnove ogljikovih hidratov in povečano tveganje za razvoj genitalnih hiperplastičnih procesov. Te motnje lahko povzročijo zgodnji razvoj aterosklerotičnih sprememb na krvnih žilah, hipertenzijo in koronarno srčno bolezen. Pri 50% bolnic s tipično obliko PCOS se od adolescence pojavi povečana telesna teža z enakomerno porazdelitvijo podkožnega maščevja. Pri mešanih oblikah PCOS je debelost redka. Pri osrednji obliki je vodilna pritožba o čezmerni telesni teži. Debelost doseže II-III stopnjo; maščobno tkivo je lokalizirano predvsem na ramenskem obroču, spodnjem delu trebuha in stegnih.

Diagnostika PCOS se mora začeti s skrbnim pregledom zdravstvene anamneze in fizikalnih izvidov. Nastajanje PCOS se začne s puberteto

dolgo obdobje in ga spremlja motnja nastajanja menstrualne funkcije. Primarni policistični jajčniki povzročajo neredne menstruacije od pubertete, kar jih razlikuje od sekundarnih policističnih jajčnikov.

Klinični kriterij za diagnozo PCOS je hirzutizem (pri 69% bolnic), ki se pojavi sočasno z nastopom pubertete. Resnost drugih kliničnih manifestacij hiperandrogenizma je različna. Z napredovanjem simptomov virilizacije (hipertrofija klitorisa, defeminizacija figure, zmanjšan glas) je treba izključiti hormonsko aktivne tumorje jajčnikov in nadledvičnih žlez; To običajno ni značilno za PCOS.

Glavne metode za diagnosticiranje PCOS vključujejo ehografijo medeničnih organov, študijo hormonov krvne plazme, laparoskopijo z biopsijo in histološki pregled tkiva jajčnikov.

Dvostransko povečanje jajčnikov je patognomonično za PCOS, pogosto s hipoplastično maternico, kar je jasno določeno z ehografijo. Ehoskopska slika jajčnikov s transvaginalnim ultrazvokom (slika 9.1) kaže povečanje volumna jajčnikov za več kot 9 cm 3 (povprečno 16-20 cm 3), hiperplastično stromo, več kot 10 atretičnih foliklov, ki se nahajajo vzdolž periferija pod zadebeljeno kapsulo.

Hormonska merila za diagnosticiranje PCOS vključujejo razmerje LH/FSH več kot 2,5-3. Vendar pa je v zadnjih letih dokazano, da normalne ravni gonadotropnih hormonov ne izključujejo diagnoze PCOS. Tako je raven DHEA in DHEA-S normalna v tipični obliki in povečana v prisotnosti nadledvične komponente (mešana oblika PCOS). Pri centralni obliki PCOS je razmerje LH/FSH enako kot pri tipični obliki, vendar ustrezna anamneza in klinični simptomi omogočajo potrditev diagnoze.

riž. 9.1. Sindrom policističnih jajčnikov. Ultrazvok

Obvezna faza pri pregledu bolnikov s PCOS je diagnoza presnovnih motenj: hiperinzulinemije in insulinske rezistence. ITM nad 25 kg/m2 in dislipidemija kažeta na hiperinzulinemijo in insulinsko rezistenco.

Tipična laparoskopska slika jajčnikov pri PCOS: povečana velikost (do 5-6 cm v dolžino in 4 cm v širino), zglajena, zadebeljena, biserno-belkasta kapsula. Odsotnost prosojnih majhnih folikularnih cist in ovulacijskih stigm kaže na izrazito debelino kapsule jajčnika, kar včasih oteži biopsijo (slika 9.2).

Zdravljenje. Zaporedje ukrepov zdravljenja pri bolnikih s PCOS je odvisno od pritožb, kliničnih manifestacij in starosti bolnika. Ker je glavni razlog za obisk zdravnika pri bolnikih v rodni dobi neplodnost, so cilji zdravljenja obnovitev menstrualne in hkrati reproduktivne funkcije, preprečevanje hiperplastičnih procesov v ciljnih organih in korekcija prevladujočega kompleksa simptomov. V ta namen se uporabljajo konzervativne in kirurške metode zdravljenja.

Pri debelosti je prva faza zdravljenja (ne glede na obliko bolezni) normalizacija telesne teže. Vendar pa je terapevtsko postenje kontraindicirano; Največji terapevtski učinek dosežemo s kombinacijo dietne terapije s fizioterapevtskimi ukrepi - masažo, fizikalno terapijo, akupunkturo. Izguba telesne teže povzroči normalizacijo endokrinega krvnega profila, znižanje ravni insulina in androgenov ter ponovno vzpostavitev redne menstruacije. Pri PCOS centralnega izvora je patogenetsko upravičena uporaba zdravil, ki popravljajo presnovo nevrotransmiterjev (fenitoin - difenin *, beklamid - klorakon *). Možno je predpisati orlistat, ki selektivno zavira presnovo lipidov, ali subitramin, ki blokira saturacijski center.

Naslednja faza zdravljenja je stimulacija ovulacije. Stimulacija se začne z uporabo klomifena, ki daje antiestrogeni učinek z blokiranjem estradiolnih receptorjev. Po ukinitvi zdravila se gonadotropna funkcija normalizira. Klomifen ne stimulira neposredno

riž. 9.2. Biopsija jajčnikov. Laparoskopija

natančneje jajčnikov, vendar povzroči ovulacijo zaradi kratkotrajne normalizacije hipotalamo-hipofizno-ovarijskega sistema. Zdravilo je predpisano v odmerku 100 mg od 5. do 10. dne menstrualnega cikla. Zdravljenje s klomifenom obnovi ovulacijo pri 48-80% bolnic, nosečnost nastopi pri 20-46%. V primeru odpornosti na klomifen lahko stimulacijo ovulacije izvajamo z gonadotropnimi zdravili (pergonal ♠, humegon ♠) po individualni shemi. Vendar pa stimulacija ovulacije, zlasti pri povišanih koncentracijah inzulina in debelosti, poveča tveganje za razvoj hiperstimulacijskega sindroma ali lahko privede do neodzivnosti jajčnikov.

Zdravljenje žensk, ki ne načrtujejo nosečnosti, je namenjeno vzpostavitvi menstrualnega ciklusa, zdravljenju hirzutizma in preprečevanju dolgoročnih posledic PCOS, ki poslabšajo kakovost življenja. V ta namen se uporabljajo kombinirani peroralni kontraceptivi (COC), ki zmanjšajo raven androgenov, normalizirajo menstrualni cikel in pomagajo preprečiti hiperplastične procese endometrija. Pri bolnicah s sindromom policističnih jajčnikov in motnjami presnove lipidov je priporočljivo kombinacijo kombiniranih peroralnih kontraceptivov z zdravljenjem insulinske rezistence. Kombinacija COC z antiandrogeni potencira zmanjšanje izločanja androgenov. Antiandrogeni blokirajo androgene receptorje v ciljnem tkivu in zavirajo gonadotropno izločanje. Uporaba zdravil z antiandrogenimi lastnostmi (Diane-35*) je znatno razširila terapevtske možnosti PCOS. Antiandrogeni učinek zdravila Diane-35 ♠ je mogoče povečati z dodatnim dajanjem ciproterona (androkur ♠) 25-50 mg od 5. do 15. dneva menstrualnega ciklusa. Trajanje zdravljenja je od 6 mesecev do 2 let ali več.

Spironolakton (veroshpiron ♠) ima antiandrogeni učinek, blokira periferne receptorje in sintezo androgenov v nadledvičnih žlezah in jajčnikih. Njegova dolgotrajna uporaba v odmerku 100 mg/dan zmanjša hirzutizem. Vendar zdravljenje hirzutizma z zdravili ni vedno učinkovito.

Kirurške metode za zdravljenje PCOS se pogosto izvajajo z endoskopskim pristopom. Kirurško zdravljenje normalizira gonadotropno izločanje z zmanjšanjem volumna tkiv policističnih jajčnikov, ki izločajo androgene. Posledično se zmanjša raven ekstragonadnih estrogenov, ki povečajo občutljivost hipofize na GnRH. Kirurške metode za korekcijo PCOS vključujejo klinasto resekcijo, toplotno kauterizacijo (slika 9.3), toplotno vaporizacijo in dekapsulacijo policističnih jajčnikov. Kirurško zdravljenje je najučinkovitejše pri tipični obliki PCOS.

Neučinkovitost klinaste resekcije jajčnikov pri nekaterih bolnicah kaže na kombinirano nadledvično-ovarijski hiperandrogenizem.

Pogostost razvoja hiperplastičnih procesov endometrija in tveganje za nastanek raka endometrija pri bolnikih s PCOS, zlasti s tipičnimi in osrednjimi oblikami, določata aktivno taktiko zdravljenja (histeroskopija z ločeno diagnostično kiretažo) tudi v odsotnosti pritožb. Pravočasna diagnoza in zdravljenje takih bolnic sta ukrep za preprečevanje raka endometrija.

riž. 9.3. Ovarij po kauteriji. Laparoskopija

Sindrom rezistentnih jajčnikov. V redkih primerih lahko odpoved jajčnikov povzroči sindrom rezistentnih jajčnikov (ROS; Savageov sindrom). Pri ženskah, mlajših od 35 let, opazimo amenorejo, neplodnost, mikro- in makroskopsko nespremenjene jajčnike z visoko vsebnostjo gonadotropinov. Sekundarne spolne značilnosti so razvite normalno. Vzroki ROS niso raziskani; domneva se avtoimunska narava te patologije. Znano je, da se hipergonadotropna amenoreja lahko kombinira z avtoimunskimi boleznimi: Hashimotovo boleznijo, miastenijo gravis, alopecijo, trombocitopenično purpuro, avtoimunsko hemolitično anemijo. Odpornost jajčnikov na visoke ravni gonadotropinov je lahko posledica nenormalnosti molekule FSH ali pomanjkanja biološke aktivnosti hormona. Veliko vlogo imajo intraovarijski dejavniki, ki sodelujejo pri uravnavanju delovanja jajčnikov. Obstajajo podatki o vplivu iatrogenih dejavnikov - radioterapije, citotoksičnih zdravil, imunosupresivov, kirurških posegov na jajčnikih. Razvoj odpornih jajčnikov lahko pospeši poškodba tkiva jajčnikov zaradi tuberkuloze, mumpsa in sarkoidoze.

Klinični simptomi in diagnoza. Večina bolnikov nastanek bolezni povezuje s stresom in hudimi virusnimi okužbami. Prva menstruacija se praviloma pojavi pravočasno, po 5-10 letih pa se razvije amenoreja, vendar ima 84% bolnic menstruacijo občasno. Nosečnost in porod se pojavita pri 5% bolnic. Bolniki s SRS imajo pravilno postavo, zadovoljivo prehranjenost in dobro razvite sekundarne spolne značilnosti. Občasno čutijo vroče utripe v glavi. Pri pregledu s funkcionalnimi diagnostičnimi testi razkrivajo znake hipofunkcije jajčnikov: redčenje sluznice vulve in vagine, šibko pozitiven pojav "zenice", nizke vrednosti CPI (od 0 do 25%).

Pri ginekološkem pregledu, ehografiji in laparoskopiji so bili maternica in jajčniki rahlo zmanjšani. Večina avtorjev meni, da je diagnozo EOC mogoče postaviti šele po laparoskopiji in biopsiji jajčnika, ki ji sledi histološki pregled, ki razkrije

Obstajajo primordialni in preantralni folikli. Med laparoskopijo so v jajčnikih vidni prosojni folikli.

Hormonske študije kažejo na visoko raven FSH in LH v krvni plazmi. Raven prolaktina je normalna.

Hormonske preiskave imajo veliko diagnostično vrednost. Zmanjšanje ravni FSH z uvedbo estrogena in zvišanje ravni FSH in LH kot odziv na dajanje luliberina kaže na ohranitev povratnega mehanizma med hipotalamo-hipofiznim sistemom in spolnimi steroidi.

Zdravljenje. Zdravljenje SOC predstavlja velike težave. Pri zdravljenju z gonadotropini so bili pridobljeni nasprotujoči si podatki. Nekateri avtorji so med dajanjem FSH in LH opazili povečanje foliklov in menstrualnemu izcedku, drugi pa le rast foliklov (praznih foliklov) brez povečanja ravni estrogena v krvi.

Predpisovanje estrogenov temelji na blokadi endogenih gonadotropinov in posledičnem povratnem učinku (odbojni učinek). Poleg tega estrogeni povečajo število gonadotropnih receptorjev v jajčnikih in tako morda povečajo odziv foliklov na endogene gonadotropine. Obnovitev generativne funkcije je možna le s pomočjo tehnologij asistirane reprodukcije (IVF jajčeca darovalca).

Amenoreja centralnega izvora (izvora) se lahko kaže na različne načine, odvisno od tega, katere možganske strukture so prizadete in kako močno so prizadete. Ta skupina amenoreje vključuje vse njene vrste, ki jih povzročajo motnje v delovanju centralnega živčnega sistema.

Kaj je amenoreja osrednjega izvora

Ta vrsta amenoreje se imenuje tudi hipotalamično-hipofizna, to je, da se pojavi s katero koli patologijo na področju hipotalamusa ali hipofize. Kot veste, je nevrohormonski sistem ženske sestavljen iz naslednjih struktur, ki med seboj vplivajo: možganska skorja - hipotalamus - hipofiza - jajčniki - maternica. Neuspeh na kateri koli od teh ravni lahko povzroči amenorejo. Okvara na ravni možganske skorje - hipotalamusa - hipofize povzroči amenorejo centralnega izvora.

Vse vrste amenoreje osrednjega izvora lahko razdelimo v dve veliki skupini - funkcionalno in organsko. Funkcionalne spremembe se pojavijo brez vidnih sprememb strukture možganov. Toda spremembe se pojavijo na biokemični ravni pod vplivom različnih dejavnikov: stradanje, duševne travme, različne bolezni (akutne okužbe, pogosta poslabšanja kroničnih bolezni), zastrupitev itd.

Organske vrste amenoreje osrednjega izvora vključujejo tiste, ki jih povzročajo bolezni in tumorji v hipotalamusu in hipofizi. Hkrati se v možganskem tkivu pojavijo strukturne motnje, ki vodijo do pojava številnih simptomov, vključno z amenorejo.

Funkcionalna amenoreja centralnega izvora

Ob stresu, zastrupitvi, postu in drugih splošnih vplivih na možgansko skorjo pride do funkcionalnih sprememb tudi v podkortikalnih strukturah - hipotalamusu in hipofizi. Vse se začne z dejstvom, da se na ukaz možganske skorje poveča proizvodnja endogenih opioidov - snovi, katerih glavna naloga je ublažiti neprijetne posledice njihovih učinkov na možgane.

S tem se začne prava verižna reakcija: pod vplivom opioidov se zmanjša količina nevrotransmiterja dopamina in izločanje hipotalamičnih hormonov, ki uravnavajo izločanje hormonov hipofize. Zlasti proizvodnja gonadotropin-rizlingovega hormona hipotalamusa, ki uravnava količino in cikličnost izločanja gonadotropnih hormonov hipofize - folikle stimulirajočega hormona (FSH - hormon prve polovice menstrualnega cikla) ​​in luteinizirajočega. hormon (LH - hormon druge polovice menstrualnega ciklusa), se lahko zmanjša.

In ker pod vplivom FSH in LH jajčece najprej dozori in nato zapusti jajčnik (ovulacija), pa tudi izločanje ženskih spolnih hormonov, ki pripravljajo maternico na nosečnost, je menstrualni cikel moten. . Sluznica maternice ne raste, ne začne izločati in se nato ne zavrne - ni menstruacije.

Praviloma funkcionalna amenoreja osrednjega izvora izgine po odpravi vzroka bolezni. Če pa traja dlje časa, lahko pride do nepovratnih sprememb v hormonskem sistemu (običajno v jajčnikih). Zato je treba vsako amenorejo nemudoma zdraviti.

Organska amenoreja centralnega izvora

Organsko amenorejo centralnega izvora povzročajo bolezni in tumorji hipotalamično-hipofiznega sistema. V tem primeru je najpogosteje prizadeta hipofiza. In ker hipofiza s pomočjo svojih hormonov uravnava delovanje vseh ostalih endokrinih žlez, se lahko glede na lokacijo lezije in njeno stopnjo pojavijo določeni simptomi bolezni, med katere sodi tudi amenoreja. Najpogostejši sindromi so Sheehanov, Itsenko-Cushingov in gigantizem.

Pri Sheehanovem sindromu se spremembe v tkivu hipofize pojavijo v ozadju znatne krvavitve med porodom, umetnim splavom ali spontanim splavom. Zaradi pomanjkanja prekrvavitve (ishemije) lahko pride do nekroze (odmiranja tkiva) v tkivu hipofize. Enake motnje lahko povzroči tromb v žilah v hipofizi. To je tisto, kar povzroča različne simptome bolezni, ki se kažejo v različni meri, odvisno od velikosti in lokacije lezije hipofize. Prizadete so lahko strukture, odgovorne za nadzor spolnih žlez, ščitnice in nadledvične žleze. Zato se lahko amenoreja pojavi v ozadju drugih simptomov, na primer nezadostnega delovanja ščitnice. (šibkost, zmanjšana zmogljivost, nizek krvni tlak). Lahko pride do popolne odpovedi vseh funkcij hipofize, kar povzroči vztrajno amenorejo, zmanjšanje volumna spolnih organov in mlečnih žlez, plešavost, motnje spomina, šibkost, letargijo in izgubo teže.

Pri nekaterih organskih poškodbah hipotalamusa se poveča izločanje hipotalamičnih hormonov, ki uravnavajo tvorbo hormonov hipofize, odgovornih za delovanje nadledvičnih žlez. To povzroči prekomerno proizvodnjo glukokortikoidov in moških spolnih hormonov. Posledica so amenoreja, spremembe moškega tipa (vključno s povečano poraščenostjo), nesorazmerna debelost z odlaganjem podkožnega maščevja na obrazu, vratu in zgornji polovici trupa.

Razmislimo o definiciji "amenoreje" in možnih vzrokih za njen pojav.

PRAV - to so motnje, pri katerih v reproduktivnem sistemu ženske ni cikličnih procesov; pravo amenorejo delimo na fiziološko in patološko:

Fiziološka amenoreja je izostanek menstruacije v puberteti, med nosečnostjo, med dojenjem (laktacijo) in v starosti;

Patološka amenoreja - pojavi se pri različnih boleznih ženskega reproduktivnega sistema: lezije centralnega živčnega sistema in hormonske motnje (hipotalamus, jajčniki, hipofiza in nadledvične žleze), akutne in kronične nalezljive bolezni (tuberkuloza, adenovirusna okužba, septična stanja), hude zastrupitve (zastrupitev s težkimi kovinami, alkoholom, gospodinjskimi strupi), presnovne motnje (podhranjenost, anemija, intenzivna telesna aktivnost); po drugi strani pa je patološka amenoreja lahko primarna in sekundarna:

Primarna patološka amenoreja je odsotnost menstruacije pri ženskah, ki so dopolnile 16 let, ali pri ženskah, ki je nikoli niso imele;

Sekundarna patološka amenoreja je odsotnost menstruacije 3 ali več obdobij normalnega menstrualnega cikla pri ženskah, ki so že imele menstruacijo;

LAŽNO je stanje, pri katerem potekajo ciklični procesi v reproduktivnem sistemu ženske, vendar ni zunanje krvavitve zaradi psihogenih vzrokov (napačna ali namišljena nosečnost, čustveni stres), mehanskih ovir (zraščanje himena, vagine, zraščanje materničnega vratu). kanal (cervikalni kanal);septum in adhezije v maternični votlini); lažna amenoreja se pojavi kot posledica motenj v razvoju ženskih spolnih organov in po reaktivnih spremembah v sluznici maternične votline (endometritis, endocervicitis, pogosta kiretaža sten maternične votline, tudi med medicinskimi splavi).

I stopnja (blaga) - trajanje ne več kot 1 leto, brez pritožb, maternica je rahlo povečana, glede na sondo - od 5 do 7,5 cm;

II stopnja (zmerna) - trajanje amenoreje od 1 do 3 let. Pojavijo se vegetativno-žilne motnje (pri 50% žensk). Maternica je povečana v velikosti, maternična votlina glede na sondo je od 3,5 do 5,5 cm;

III stopnja (huda) - trajanje več kot 3 leta, izrazite klinične manifestacije, ki jih praktično ni mogoče zdraviti;

Po času nastanka: primarna amenoreja (nikoli ni bilo menstruacije); sekundarna amenoreja (se razvije po obdobju normalne menstruacije (kot posledica splava, vnetnih, tumorskih procesov itd.);

Zaradi pojava: amenoreja osrednjega izvora (nastane kot posledica sprememb v možganski skorji, hipotalamusu, hipofizi); amenoreja perifernega izvora (zaradi sprememb v nadledvičnih žlezah, ščitnici, jajčnikih, maternici);

Odvisno od stopnje patologije: hipotalamus; hipofiza; jajčnik; maternice; nadledvične žleze; amenoreja zaradi patologije ščitnice.

Amenoreja je posledica motenj v delovanju možganske skorje,

Amenoreja zaradi poškodbe subkortikalnih struktur (hipotalamo-hipofizna amenoreja); Motnje hipotalamično-hipofiznega sistema so lahko:

(1) - funkcionalni: kronični psihogeni stres, slaba prehrana, kronične okužbe (pogosta vnetja mandljev) in predvsem nevroinfekcije, endokrine bolezni, jemanje zdravil, ki izčrpavajo zaloge dopamina v centralnem živčnem sistemu (rezerpin, opioidi, zaviralci monoaminooksidaze) in vplivajo na izločanje in presnovo dopamina (haloperidol, metoklopramid);

(2) – organski (anatomski);

(3) - posledica prirojene patologije.

Jemanje zdravil (psihotropna zdravila, antihipertenzivi, hormonska zdravila, uspavala);

Huda somatska ali duševna patologija;

Aplazija endometrija ali maternične sinehije (Ashermanov sindrom);

Organske neoplazme in patološke spremembe v hipotalamus-hipofizni regiji;

Endokrine in presnovne motnje, dodatno potrjene z rezultati hormonskih študij.

Hormonsko aktivni tumorji hipofize: prolaktinom, mešani adenomi hipofize, ki izločajo prolaktin in ACTH;

Poškodba hipotalamusa in hipofiznega stebla kot posledica: tumorja (npr. kraniofaringioma), travme (poškodbe lobanjskega dna, krvavitve), bazalnega meningitisa, granuloma, retikuloze, operacije, izpostavljenosti sevanju, infekcijsko-alergijske in nevrorefleksna poškodba hipotalamične regije pri kroničnem tonzilitisu;

Nekroza hipofiznega tkiva zaradi tromboze hipofiznih žil ali masivne krvavitve po porodu ali po splavu.

Amenoreja centralnega izvora

Amenoreja osrednjega izvora vključuje disfunkcijo tako možganske skorje kot subkortikalnih struktur (hipotalamo-hipofizna amenoreja). Motnje hipotalamično-hipofiznega sistema so lahko funkcionalne, organske ali posledica prirojene patologije.

Amenoreja osrednjega izvora je pogosteje funkcionalna in se praviloma pojavi kot posledica izpostavljenosti neugodnim okoljskim dejavnikom. Mehanizmi motnje se izvajajo prek nevrosekretornih struktur možganov, ki uravnavajo tonično in ciklično izločanje gonadotropinov. Pod vplivom stresa pride do čezmernega sproščanja endogenih opioidov, kar zmanjša tvorbo dopamina, zmanjša se tudi tvorba in sproščanje gonadoliberinov, kar lahko povzroči amenorejo. Pri manjših motnjah se poveča število anovulatornih ciklov in pojavi se pomanjkanje lutealne faze.

Najpogosteje pred pojavom centralnih oblik amenoreje pride do duševne travme, nevroinfekcij, zastrupitve, stresa, zapletene nosečnosti in poroda. Amenorejo opazimo pri vsakem tretjem bolniku s shizofrenijo in manično-depresivno psihozo, zlasti med poslabšanjem. Pomembni so psihološki stres in nalezljive bolezni, prebolele v otroštvu. Fizična preobremenitev, povezana s pomembnim čustveno-voljnim stresom, lahko povzroči amenorejo z duševnimi, astenonevrotičnimi, astenodepresivnimi ali astenohipohondričnimi motnjami. Menstruacija se nenadoma ustavi. Skupaj z amenorejo opazimo razdražljivost, solzljivost, glavobol, poslabšanje spomina, poslabšanje učinkovitosti in motnje spanja. Med vojno so ženske zaradi prisilnega stradanja močno izgubile težo, kar je povzročilo motnje v hipotalamično-hipofiznem območju in tako imenovano vojno amenorejo. K temu je prispeval tudi psihoemocionalni stres.

Funkcionalne motnje hipotalamično-hipofiznega sistema vodijo do razvoja anoreksije nervoze, Itsenko-Cushingove bolezni, gigantizma in funkcionalne hiperprolaktinemije. Vzroki funkcionalnih motenj hipotalamično-hipofiznega sistema:

■ kronični psihogeni stres;

■ kronične okužbe (del angine) in predvsem nevroinfekcije;

■ jemanje zdravil, ki izčrpavajo zaloge dopamina v osrednjem živčevju (rezerpin, opioidi, zaviralci monoaminooksidaze) ter vplivajo na izločanje in presnovo dopamina (haloperidol, metoklopramid).

Anatomske motnje hipotalamično-hipofiznih struktur, ki vodijo do Schiehnovega sindroma in hiperprolaktinemije, so naslednje:

■ hormonsko aktivni tumorji hipofize: prolaktinom, mešanica adenomov hipofize, ki izločajo prolaktin in ACTH;

■ poškodba stebla hipofize zaradi poškodbe ali operacije, izpostavljenosti sevanju;

■ nekroza hipofiznega tkiva, tromboza hipofiznih žil.

Prirojena patologija hipotalamično-hipofiznega sistema lahko povzroči adipozno-genitalno distrofijo.

Ne glede na vzroke poškodbe hipotalamično-hipofizne regije je proizvodnja hipotalamičnega gonadotropin-sproščujočega hormona motena, kar vodi do sprememb v izločanju FSH, LH, ACTH, STT, TSH in prolaktina. V tem primeru je lahko motena cikličnost njihovega izločanja. Ko je funkcija hipofize za tvorbo hormonov motena, se pojavijo različni sindromi. Zmanjšanje izločanja FSH in LH povzroči moten razvoj foliklov in posledično nezadostno proizvodnjo estrogenov v jajčnikih. Sekundarna hipostrogenija praviloma spremlja hiperandrogenizem, kar posledično prispeva k pojavu virilnega sindroma, ki je zmerno izražen pri hipotalamično-hipofiznih motnjah.

Ker je hipofiza odgovorna tudi za presnovne procese, imajo bolniki z lezijami hipotalamično-hipofizne regije značilen videz. Imajo debelost, lunast obraz, masten predpasnik, strije na trebuhu in stegnih, lahko pa tudi pretirano vitkost s šibko izraženimi sekundarnimi spolnimi značilnostmi. Debelost in huda izguba teže zaradi motenj hipotalamo-hipofizne regije poslabšata manifestacije hormonske disfunkcije.

Amenoreja pri anoreksiji nervozi je posledica močnega zmanjšanja izločanja gonadotropinov. To pogosto opazimo pri vztrajni želji po izgubi teže in hitrem zmanjšanju telesne teže za 15% ali več. Ta patologija je pogosta pri najstniških dekletih, ki se izčrpavajo s prehrano in telesno aktivnostjo, in je lahko začetek duševne bolezni. Izostanek menstruacije je eden od prvih znakov začetka bolezni, ki pripelje dekleta k ginekologu. Po pregledu opazimo močno zmanjšanje podkožnega maščobnega tkiva pri ženskah z ženskim tipom telesa. Sekundarne spolne značilnosti so razvite normalno. Ginekološki pregled razkrije zmerno hipoplazijo zunanjih in notranjih spolnih organov. Nenehna izguba telesne teže lahko povzroči bradikardijo, hipotenzijo in hipotermijo. Kasneje se pojavijo razdražljivost, agresivnost, kaheksija s popolno izgubo apetita in odpor do hrane. Hipotiroidno stanje skupaj s prehranskimi pomanjkljivostmi povzroča nagnjenost bolnikov k osteoporozi.

Za Itsenko-Cushingov sindrom (bolezen) je značilna povečana proizvodnja kortikoliberina v hipotalamusu. To povzroči aktivacijo adrenokortikotropne funkcije prednje hipofize zaradi hiperglizije bazofilnih celic in posledično hipertrofije in hiperfunkcije nadledvičnih žlez, prekomerne tvorbe glukokortikosteroidov in androgenov. Posledica tovrstnih hormonskih motenj je hiperkortizolizem, ki vodi v hipokalemično acidozo, povečano glikoneogenezo, povišan krvni sladkor in na koncu steroidni diabetes. Bolezen se pojavi v kateri koli starosti. Pri otrocih Itsenko-Cushingovo bolezen spremlja virilizacija različne resnosti, pri odraslih pa se na začetku bolezni opazi amenoreja, nato se pojavijo znaki virilizacije. Zanj je značilna nesorazmerna debelost z odlaganjem podkožne maščobe na obrazu, vratu in zgornji polovici telesa. Bolniki imajo okrogel, cianotično rdeč obraz. Koža je suha, atrofična, z marmoriranim vzorcem in pigmentiranimi deli in aknami. Na prsih, trebuhu in stegnih so vijolično rdeče strije.

Gigantizem postane tudi posledica hiperplazije sozinofilnih celic hipofize s povečano proizvodnjo somatotropnih in laktogenih hormonov. Pri prekomerni proizvodnji somatotropnega hormona je rast pretirano visoka, razmeroma sorazmerna ali nesorazmerna. Prekomerno povečanje višine običajno opazimo v predpubertetnem in pubertetnem obdobju, v obdobju več let. Sčasoma se lahko razvije akromegaloidno povečanje obraznih potez. Že od samega začetka bolezni opazimo hipogonadizem, primarno amenorejo ali zgodnje prenehanje menstruacije.

Schiehenov sindrom je posledica strukturnih sprememb hipofize zaradi obsežne krvavitve po porodu ali po splavu. V tem primeru se odkrijejo nekrotične spremembe in intravaskularna tromboza v hipofizi. Ishemijo hipofize spodbuja tudi fiziološko zmanjšanje sproščanja ACTH v poporodnem obdobju. Intravaskularna tromboza vodi tudi do sprememb v jetrih, ledvicah in možganskih strukturah. Resnost kliničnih manifestacij Sheenovega sindroma je odvisna od velikosti in lokalizacije lezije hipofize ter posledično od pomanjkanja njegovih gonadotropnih, tireotropnih in adrenokortikotropnih funkcij. Bolezen pogosto spremlja klinična slika hipofunkcije ščitnice ali vegetativno-vaskularne distonije hipotoničnega tipa (glavobol, povečana utrujenost, mrzlica).

Pri zbiranju anamneze se pojasni povezava med pojavom bolezni in zapletenim porodom ali splavom. Diagnozo je mogoče pojasniti z znižanjem ravni gonadotropinov, TSH, ACTH, pa tudi estradiola, kortizola, T3 in T4 v krvi.

Hiperprolaktinemija. Pojav amenoreje hipotalamično-hipofiznega izvora pogosto spremlja prekomerno izločanje prolaktina - hiperprolaktinemija. Prolaktin je edini hormon sprednje hipofize, katerega izločanje nenehno zavira hipotalamus in se močno poveča, ko se hipofiza sprosti izpod nadzora hipotalamusa. Fiziološko hiperprolaktinemijo opazimo med nosečnostjo in dojenjem, pri praktično zdravih ženskah med spanjem, po vadbi in tudi med stresom. Hiperprolaktinemija je možna zaradi poškodbe intrauterinih receptorjev med delnim strganjem sluznice telesa maternice, ročnim pregledom sten maternice po porodu.

Ztiologija in patogeneza. Vzrok hiperprolaktinemije so lahko tako anatomske kot funkcionalne motnje v hipotalamo-hipofiznem sistemu. Poleg tega na proizvodnjo prolaktina vplivajo:

■ estrogeni, peroralni kontraceptivi, ki vsebujejo estrogene;

■ zdravila, ki vplivajo na izločanje in presnovo dopamina (haloperidol, metoklopramid, sulpirid);

■ zdravila, ki izčrpavajo zaloge dopamina v centralnem živčnem sistemu (rezerpin, opioidi, zaviralci monoaminooksidaze);

■ stimulansi serotonergičnega sistema (halucinogeni, amfetamini);

■ hipofunkcija ščitnice.

Patogeneza hiperprolaktinemije je kršitev toničnega dopaminergičnega inhibitornega nadzora izločanja prolaktina, ki ga povzroča disfunkcija hipotalamusa. Od endogenih snovi, ki zavirajo prolaktin, je najpomembnejši dopamin. Zmanjšanje vsebnosti dopamina v hipotalamusu vodi do zmanjšanja ravni faktorja zaviranja prolaktina in povečanja količine prolaktina v obtoku. Stalna stimulacija izločanja prolaktina najprej povzroči hiperplazijo prolaktotrofov, nato pa lahko nastane mikro- in makroadenom hipofize.

30-40% žensk s hiperprolaktinemijo ima povečano raven nadledvičnih androgenov - dehidrospiandrosterona (DHZA) in njegovega sulfata (DHZA-S). Hiperandrogenizem pri hiperprolaktinemiji je razložen s skupno hipotalamično regulacijo funkcij hipofize, ki izločajo prolaktin in ACTH. Poleg tega so receptorje za prolaktin našli v retikularni coni nadledvičnih ošpic.

Mehanizem reproduktivne disfunkcije zaradi hiperprolaktinemije je naslednji. V hipotalamusu se pod vplivom prolaktina zmanjša sinteza in sproščanje gonadotropin sproščujočega hormona in s tem LH in FSH. V jajčnikih prolaktin zavira od gonadotropinov odvisno sintezo steroidov in zmanjša občutljivost jajčnikov na eksogene gonadotropine.

Klinika. Hiperprolaktinemija se kaže z motnjami menstrualnega cikla, kot so hipo-, oligo-, opso- in amenoreja, ter neplodnostjo.

Ženske s hiperprolaktinemijo pogosto doživljajo galaktorejo, ki ni vedno v korelaciji z ravnijo prolaktina. Ob normalni ravni prolaktina se lahko pojavi tudi galaktoreja, ki je povezana s preobčutljivostjo prolaktinskih receptorjev v mlečni žlezi.

Obstaja tako imenovana asimptomatska hiperprolaktinemija, pri kateri se poveča raven biološko aktivnega prolaktina. Približno 50 % žensk s hiperprolaktinemijo poroča o glavobolu in omotici ter prehodnem zvišanju krvnega tlaka.

Diagnoza hiperprolaktinemije vključuje študijo splošne in ginekološke anamneze ter podroben splošni terapevtski pregled. Posebno pozornost si zasluži stanje endokrinega sistema, predvsem ščitnice in nadledvične žleze.

Zvišanje ravni prolaktina v plazmi periferne krvi je ena od potrditev hiperprolaktinemije. Pomembno je tudi razmerje med gonadotropnimi in spolnimi hormoni. Za diferencialno diagnozo hiperprolaktinemije in zlasti njene prehodne oblike je potrebno večkratno določanje prolaktina skozi čas. Najbolj informativni so funkcijski testi z agonistom dopamina - parlodelom in antagonistom dopamina - cerukalom. Funkcionalno hiperprolaktinemijo ne spremljajo spremembe v sella turcica na rentgenskem, računalniškem in magnetnoresonančnem slikanju, ko se raven prolaktina poveča na 2000 mIU / l.

Da bi izključili anatomske spremembe v hipofizi, se opravi rentgenski pregled lobanje, da se ugotovijo spremembe v območju sella turcica. Z makroadenomom hipofize se velikost turške sedle poveča, njeno dno ima 2-3 konture, obstajajo znaki skleroze turške sedle. Raven prolaktina pri makroadenomu presega 5000 mIU / l. Pri makroadenomu hipofize opazimo amenorejo in galaktorejo. Diagnoza mikroadenoma hipofize je možna z uporabo računalniške tomografije ali jedrske magnetne resonance. Raven prolaktina pri mikroadenomu se giblje od 2500 doIU/l.

Zdravljenje hiperprolaktinemije se izvaja ob upoštevanju njegove oblike. Agonisti dopamina se pogosto uporabljajo za zdravljenje funkcionalne hiperprolaktinemije. Zdravljenje se začne z jemanjem */2 tablet parlodela na dan z obroki, nato pa se odmerek poveča vsak dan.

2 dni na tabletah U2, s povečanjem na 3-4 tablete na dan pod nadzorom prolaktina v krvi in ​​bazalne temperature. Ko se ovulacijski menstrualni cikli obnovijo, se odmerek zmanjša na 1 tableto na dan in to zdravljenje poteka 6-8 mesecev. Plodnost se obnovi v 75-90% primerov. Če je druga faza cikla nezadostna, lahko od 5. do 9. dneva menstrualnega cikla dodatno predpišemo klomifen, ki spodbuja ovulacijo. Zdravila zadnje generacije za zdravljenje hiperprolaktinemije vključujejo norprolak in dostineks (1 mg na teden 3-3

4 tedne). To so dolgo delujoča zdravila z minimalnimi stranskimi učinki.

Pri mikroadenomu hipofize se zdravljenje izvaja tudi s parlodelom ali njegovimi analogi. Dolgotrajno zdravljenje povzroči distrofične spremembe v tumorju, njegovo zmanjšanje do popolnega izginotja. Nosečnost med zdravljenjem pri bolnikih z mikroadenomom hipofize poteka varno. Med nosečnostjo je opazovanje nevrologa in oftalmologa obvezno.

Makroadenom hipofize je indikacija za kirurško zdravljenje, ki ga izvaja nevrokirurg, ali radioterapijo.

Adipozno-genitalna distrofija je posledica prirojene patologije hipotalamično-hipofizne regije. Bolezen spremlja progresivna debelost, ki je posledica motenj centralne regulacije občutka ugodja zaradi poškodbe paraenotrikularnih jeder hipotalamusa. Zmanjšanje gonadotropne funkcije hipofize vodi v nerazvitost reproduktivnega sistema (hipogonadizem). Infekcijski procesi v regiji hipofize in adenom hipofize s hiperplazijo hipofiznih celic hipofize lahko povzročijo prekomerno proizvodnjo somatotropnega hormona in prekomerno visoko rast (relativno sorazmeren ali nesorazmeren gigantizem).

/ ginekološki izpit 5. letnik / g / Amenoreja centralnega izvora

Amenoreja centralnega izvora.

JAZ. Primarna amenoreja(izostanek menstruacije pri dekletih let in več, ki še niso imele menstruacije).

1. Za organske lezije centralnega živčnega sistema: možganski tumorji, kronični meningoencefalitis, arahnoiditis, kronični serozni meningitis, epidemični encefalitis;

2. Psihogena amenoreja– povezana z negativnimi čustvi, duševnim in fizičnim stresom;

3. Patologija hipotalamično-hipofizne regije:

- Adiposogenitalna distrofija– bolezen, povezana z intrauterino okužbo, toksoplazmozo in okužbo v otroštvu in adolescenci. Kaže se kot debelost z izrazitim odlaganjem maščobe v predelu medenice in bokov. Napake v razvoju okostja, genitalna hipoplazija in amenoreja;

- Lawrence-Moon-Beadleov sindrom– dedna družinska bolezen, ki jo povzročajo genske okvare. Zanj je poleg znakov, značilnih za adipozogenitalno distrofijo, značilna huda duševna zaostalost in številne razvojne okvare;

- Hand-Schuller-Christianova bolezen– dedna bolezen, za katero so značilni pritlikavost, spolni infantilizem, ksantomatoza, osteoporoza, diabetes insipidus, endoftalmus;

- Hipofizna kaheksija(panhipopituitrizem) je bolezen, ki se pojavi s hipofunkcijo celotne hipofize in je značilna pritlikavost (nanizem) s spolnim infantilizmom in amenorejo.

II. Sekundarna amenoreja(prenehanje menstruacije, potem ko ste jo imeli vsaj enkrat):

1. Psihogena amenoreja– se pojavi kot posledica akutne ali kronične čustvene in duševne travme. Pod vplivom stresa se poveča sproščanje beta-endorfinov, nevrotransmiterjev iz razreda endogenih peptidov. To vodi do zmanjšanja tvorbe dopamina ter zmanjšanja tvorbe in sproščanja gonadoliberinov, kar posledično povzroči zmanjšanje sproščanja gonadotropinov.

Pri psihogeni amenoreji, skupaj s sekundarno amenorejo, opazimo psihopatske motnje, ki pogosto vodijo v razvoj astenonevrotskega, astenodepresivnega ali astenohipohondričnega sindroma.

Hormonske študije razkrivajo monotono naravo vsebnosti luteinizirajočih in folikle stimulirajočih gonadotropinov v krvi, katerih količina niha znotraj spodnje meje bazalne ravni. Vsebnost estradiola v krvi je zmanjšana, kariopiknotični indeks niha med 25-30% in je tudi monoton. Pri dolgotrajni psihogeni amenoreji se lahko velikost maternice rahlo zmanjša.

Diagnozo psihogene amenoreje postavimo na podlagi značilne anamneze in klinične slike. Prizadetost hipotalamičnih struktur potrdimo s pozitivnim testom GnRH. Zdravljenje poteka skupaj z nevropsihiatrom. Obvezno: normalizacija življenjskih razmer, odprava stresa. Uporabljajo se antidepresivi in ​​antipsihotiki (ne smemo pozabiti, da ta zdravila povečajo zaviranje gonadotropne funkcije hipofize, kar vodi do počasnejšega okrevanja menstrualnega ciklusa). Po izboljšanju duševnega stanja bolnikov pride do normalizacije menstrualne funkcije in obnove ovulacijskih ciklov. Indicirana je tudi terapija z vitamini A, E in B.

2. Hipotalamična oblika sekundarne amenoreje(amenoreja zaradi izgube teže) - se razvije pri dekletih in mladih ženskah, ki uporabljajo beljakovinsko revno prehrano v kozmetične namene.

Vzrok amenoreje v tem primeru je insuficienca hipofizne cone hipotalamusa zaradi infekcijskih in toksičnih učinkov v otroštvu in puberteti. Psiho-čustveni stres je lahko rešilni dejavnik. Določeno vlogo igra volumen maščobnega tkiva, mesta ekstragonadalne sinteze estrogena.

Za klinično sliko te oblike amenoreje je značilno predvsem zmanjšanje telesne mase za 15-25% starostne norme, zmerna hipoplazija mlečnih žlez, zunanjih in notranjih spolnih organov. Močno zmanjšanje in včasih pomanjkanje apetita, visoke zmogljivosti in socialne aktivnosti.

Diagnoza je enostavna zaradi značilne anamneze in klinične slike. Hormonske študije kažejo zmanjšanje ravni gonadotropnih hormonov na spodnjo mejo bazalne ravni, kariopiknotični indeks se zmanjša na 20-25%. Ultrazvočni pregled razkrije zmanjšanje velikosti maternice z normalno velikostjo jajčnikov. Zdravljenje vključuje popolno delno prehrano, predpisovanje encimskih pripravkov, vitaminov (B1, B6, C in E), glutaminske kisline, infuzije ali decokcije baldrijana. Psihoterapija je zelo učinkovita. Praviloma se menstrualni cikel obnovi, ko dosežete telesno težo, ki ustreza starostnim standardom, vendar je lahko menstrualni cikel nereden.

3. Hipotalamo-hipofizna oblika sekundarne amenoreje:

Hiperprolaktinemija– povečana tvorba prolaktina v sprednji hipofizi in zvišanje njegove ravni v krvi. Razlikujemo naslednje vrste hiperprolaktinemije:

A. Fiziološka hiperprolaktinemija– opazili med nosečnostjo in dojenjem;

b. Patološka hiperprolaktinemija- se razvije kot rezultat anatomske in funkcionalne motnje v sistemu hipotalamus-hipofiza in se lahko klinično kaže z različnimi motnjami hormonskih, reproduktivnih funkcij jajčnikov in menstrualnega cikla.

Povečanje ravni prolaktina katerega koli izvora povzroči zmanjšanje tvorbe in sproščanja gonadotropinov, predvsem luteinizirajočih, kar vodi do motenj folikulogeneze, zorenja jajčec, anovulacije in zmanjšanja tvorbe hormonov v jajčnikih.

Glavni vzroki funkcionalne hiperprolaktinemije :

Disfunkcija dopaminergičnih struktur hipotalamusa in zmanjšana tvorba dopamina, glavnega zaviralca sinteze prolaktina;

Hipotiroidizem, zaradi česar se poveča nastajanje in sproščanje ščitničnega stimulirajočega hormona, stimulatorja sinteze prolaktina;

Dolgotrajna uporaba zdravil (psihotropnih, nevroleptikov, hormonov), kontracepcijskih sredstev, ki vsebujejo estrogen in gestagen;

Kronični in akutni stres;

Nekatere oblike hiperandrogenizma;

Poškodbe in operacije prsnega koša;

Klinična slika funkcionalno hiperprolaktinemijo pogosto spremljata sekundarna amenoreja in galaktoreja (ki se običajno odkrijejo le s stiskanjem bradavic).

Hiperprolaktinemijo skoraj vedno spremljajo spremembe v delovanju jajčnikov različnih stopenj. Te motnje se lahko kažejo kot anovulacija, pomanjkanje lutealne faze, neredni menstrualni ciklusi ali amenoreja. Pogosto opazimo neplodnost in zmanjšan libido.

Pri funkcionalni hiperprolaktinemiji, ki jo povzroča hipotiroidizem, opazimo šibkost, utrujenost, počasne duševne reakcije, mrzlico, zaprtje, zaspanost, suho kožo, krhke nohte; včasih je lahko prvi znak latentnega hipotiroidizma spontana galaktoreja.

Za funkcionalno hiperprolaktinemijo, ki jo povzroča jemanje psihotropnih zdravil in antipsihotikov, je značilna univerzalna debelost.

Med ginekološkim pregledom žensk z amenorejo-galaktorejo ali s hiperprolaktinemijo brez galaktoreje opazimo hipoplazijo maternice in zmanjšanje kariopiknotičnega indeksa na 20-30%. V ozadju teh simptomov hipoestrogenizma mlečne žleze nimajo znakov podhranjenosti, pri pregledu opazimo celo njihovo hiperplazijo in v nekaterih primerih rahlo izraženo napihnjenost.

Organska hiperprolaktinemija je posledica tumor hipofize, ki izloča prolaktin - prolaktinom. Poudarek:

Mikroprolaktinomi - do 10 mm v premeru;

Makroprolaktinomi - s premerom več kot 10 mm.

Za sekundarno amenorejo, ki jo povzroča prolaktinom, je značilna neplodnost (pri vseh ženskah) in amenoreja-laktoreja. Poleg simptomov hipoestrogenizma so značilne tudi motnje vida zaradi stiskanja optične kiazme, pa tudi spremembe fundusa in barvnih vidnih polj.

V klinični praksi se razlikujejo naslednje vrste hiperprolaktinemije:

- Chiari-Frommelov sindrom– amenoreja-laktoreja, povezana z nosečnostjo in porodom;

- Sindrom Argonza del Castillo idiopatska amenoreja-laktoreja, ki ni povezana z nosečnostjo, porodom in tumorjem hipofize;

- Forbes-Albrightov sindrom- amenoreja-laktoreja tumorskega izvora.

A. Rentgensko slikanje lobanje- s prolaktinomom se opazi lokalna ali popolna osteoporoza sten turškega sedla z nespremenjeno strukturo kosti lobanjskega trezorja, neenakomernostjo notranje konture kostne stene, povečanjem sedla turcica;

b. Računalniška tomografija območja hipofize;

V. Raven prolaktina v krvi– pri veliki večini bolnikov z netumorsko genezo bolezni raven prolaktina ne presega 3000 mU/l, pri veliki večini bolnikov s tumorsko genezo bolezni raven prolaktina presega 4000 mU/l. ;

g) Test s hormonom, ki sprošča tirotropin(sposoben stimulirati izločanje prolaktina) - z normalno reakcijo, po intravenskem dajanju tiroliberina v odmerku, po 15 minutah pride do podvojitve ravni prolaktina v primerjavi z začetno, z netumorsko genezo bolezni - rahlo povečanje prolaktina v krvi, s tumorsko genezo - raven se ne spremeni;

d. Test s cerukalom(antagonist dopamina) - 1-2 uri po intravenskem dajanju 10 mg zdravila pri zdravih ženskah se raven prolaktina v krvi poveča za 7-10-krat, s prolaktinomom - njegova raven se praktično ne spremeni, s funkcionalno hiperprolaktinemija - poveča se za 1,5-2 krat;

e. Parlode test(agonist dopamina) - po enkratnem peroralnem dajanju zdravila v odmerku 2,5-5 mg 2-4 ure se običajno vsebnost prolaktina močno zmanjša, s tumorjem ni reakcije, s funkcionalno hiperprolaktinemijo se raven prolaktina zmanjša na zgornje meje normale.

A) s prolaktinomom– metode odstranjevanja tumorja ali obsevanja (implantacija radioaktivnega indija-90, obsevanje na daljavo z rentgenskimi žarki, telegamoterapija);

B) Parlodel– stimulira dopaminske receptorje in zvišuje njegovo raven, obnavlja ciklično izločanje gonadotropinov in jajčniških hormonov. Zdravljenje s Parlodelom je neučinkovito pri dolgotrajni amenoreji, ki traja več kot 10 let. Parlodel se uporablja za funkcionalno in organsko hiperprolaktinemijo;

C) V primerih, ko Parlodel ni dovolj učinkovit in ne pride do ovulacije ali se med zdravljenjem 3-4 mesece razvije insuficienca rumenega telesca jajčnika. uporabljen med sprejemom klomifen. Če ni učinka, se zdravilo kombinira s človeškim horionskim gonadotropinom.

D) Za hipotiroidizem - ščitnični hormoni(tiroidin, trijodotironin, tirokomb), ki blokirajo izločanje endogenega tirotropin-sproščujočega hormona, povzročijo zmanjšanje sproščanja prolaktina;

Hipogonadotropna amenoreja- za katero je značilna odsotnost samostojne menstruacije in neplodnost, nesorazmernost telesa, hipoplazija notranjih in zunanjih spolnih organov, nizka raven gonadotropinov in estradiola v krvi, ki ustreza spodnji meji vrednosti zgodnje folikularne faze, normalne koncentracije prolaktina, testosterona in kortizola.

Pri hipogonadotropni amenoreji imajo nekateri bolniki patološko dednost: neplodna zakonska zveza pri sorodnikih 2-3 stopnje, kasnejša menstruacija pri materi, starost staršev nad 30 let, zapletena nosečnost in porod pri materi. Zgodovina pogostega tonzilitisa, tonzilektomije, stresnih situacij. Domneva se, da patogeneza temelji na prirojeni pomanjkljivosti hipotalamično-hipofiznega sistema.

Stopnje insuficience hipotalamično-hipofiznega sistema:

a) Blaga stopnja:

Raven luteinizirajočega gonadotropina v krvi je 3,6-9,3 ie/l;

Folikle stimulirajoči gonadotropin - 1,3-3,8 ie / l;

Estradiol - 25,7-75,3 nmol / l;

Test s progesteronom in luliberinom je pozitiven;

Klinično je za bolnike značilna dokaj proporcionalna postava, razvite mlečne žleze z maščobno zamenjavo žleznega tkiva, radiološke spremembe v kosteh lobanje v obliki hiperpnevmatizacije glavnega sinusa, hiperostoza retrosfenoidnih procesov in hrbta sella. , je sella turcica normalnih dimenzij. Velikost maternice in jajčnikov ustreza starosti. Menarha kasneje, po obdobju oligo-opsomenoreje, se razvije obstojna sekundarna amenoreja;

b) Zmerna stopnja:

Luteinizirajoči gonadotropin - 1,7-2,5 ie / l;

Folikle stimulirajoči gonadotropin - 1,1-1,6 ie / l;

Estradiol - 22,8-37,2 nmol / l;

Test z luliberinom je pozitiven;

Test progesterona je negativen;

Klinično je za bolnike značilna nesorazmerna telesna struktura, mlečne žleze so hipoplastične z maščobno zamenjavo žleznega tkiva, radiološke spremembe v kosteh lobanje v obliki hiperpnevmatizacije glavnega sinusa, hiperostoze retrosfenoidnih procesov in dorsum sella. , in zmanjšanje velikosti sella turcica. Velikost maternice in jajčnikov ustreza starosti. Pri ženskah po menarhi in po 2-4 redkih menstruacijah se razvije obstojna sekundarna amenoreja.

Ponovna vzpostavitev menstrualne funkcije s to obliko sekundarne amenoreje je zaman;

Menstrualno podobno reakcijo povzroči ciklična hormonska terapija;

Uporaba menopavznih gonadotropinov (Pergonal) v kombinaciji s humanim horionskim gonadotropinom lahko včasih spodbudi ovulacijo in nosečnost;

Možno je stimulirati ovulacijo in začetek nosečnosti z uporabo zdravil sintetičnih analogov gonadoliberinov, ki se dajejo intravensko, v tako imenovanem pulzirajočem ritmu z intervalom 60 minut s posebno napravo 2-3 tedne (zdravilo je učinkovit le pri potencialno aktivni hipofizi);

Poporodni hipopituitarizem (Schienov sindrom).

Za nadaljevanje prenosa morate zbrati sliko:

Centralna geneza

L.A. Ulitsky, M.L. Chukhlovina, E.P. Šuvalova, T.V. Belyaeva, Sankt Peterburg 2001

Posebno pozornost si zasluži tako imenovana habitualna ali ustavna vročina. Resnično obstaja, zlasti pri mladih (običajno mladih ženskah) z labilnim avtonomnim živčnim sistemom in astenično konstitucijo v situacijah z visokim fizičnim ali čustvenim stresom. Trenutno se takšne temperaturne motnje obravnavajo kot manifestacije cerebralnih avtonomnih motenj in so vključene v sliko sindroma avtonomne distonije (disfunkcije). Slednjega razlagamo kot psihovegetativni sindrom. Poudariti je treba, da se sindrom avtonomne disfunkcije lahko razvije v ozadju kliničnih znakov hipotalamične disfunkcije ali brez nje. V prvem primeru je pogostejša monotona nizka telesna temperatura v kombinaciji z endokrinimi in avtonomnimi motnjami trajne ali paroksizmične narave. V drugem primeru pride do motenj termoregulacije brez znakov poškodbe hipotalamusa, za hipertermijo so značilne febrilne stopnje. ima dolgotrajno obstojno naravo. Vendar je bilo ugotovljeno, da hipertermijo povzročajo cerebralne avtonomne motnje. možno le po natančnem in vztrajnem pregledu, pri čemer so izključeni drugi vzroki za dolgotrajno povišanje telesne temperature.

Trenutno je nizka vročina običajno opredeljena kot zvišanje telesne temperature, ki ni višja od 37,9 C in traja več kot 3 tedne.

Povsem nesprejemljivo je sumiti na simulacijo bolezni po prvih neuspešnih poskusih odkritja vzroka nizke temperature. Na žalost se včasih pojavijo takšni neutemeljeni sumi. Medtem so tudi naši učitelji trdili: simulacije ni mogoče domnevati. to je treba dokazati. Trenutno se še vedno razlikuje nizka telesna temperatura infekcijske in neinfekcijske etiologije. Vzrok slednjega so lahko tumorji različnih lokacij, lezije diencefalne regije možganov. sistemske bolezni krvi, difuzne bolezni vezivnega tkiva. Če je subfebrilno stanje nalezljivo, je treba najprej izključiti nekatere nalezljive nozološke oblike, identificirati ali izključiti pljučno in zunajpljučno tuberkulozo, nato pa se usmeriti v iskanje žariščne okužbe.

In kljub temu mnogi terapevti, kot kažejo izkušnje, v odsotnosti očitne patologije iz pljuč, limfnih žlez in z normalno krvno sliko o tem sklepajo prehitro. da ima bolnik rahlo povišano telesno temperaturo »zaradi nervoze« in bolnikom se to pogosto zagotovi. Posledica tega je, da bolnik s stalno nizko telesno temperaturo v nekaterih primerih postane stalni bolnik nevrologa ali psihoterapevta.

Katere bolezni živčnega sistema lahko povzročijo dolgotrajno nizko telesno temperaturo? Najprej so to bolezni, povezane s poškodbo hipotalamusa zaradi njegove ključne vloge pri termoregulaciji. Znano je, da je poškodba hipotalamusa polietiološka. Tako lahko v primeru travme v primeru zloma dna lobanje pride do neposredne poškodbe stebla hipofize; v primeru travmatskega ekstra-, subduralnega ali intracerebralnega hematoma vodi ventralni premik hipotalamusa do lokalna motnja krvnega obtoka. Slednje lahko vpliva na supraoptična jedra. V tem primeru se pojavi prehodni diabetes insipidus v kombinaciji s centralno vročino.

Med tumorji, ki s kompresijo prizadenejo hipotalamus in optično kiazmo, so najpogostejši supraselarni meningiomi. Kraniofaringiomi in tumorji hipofize Ti tumorji lahko povzročijo tudi diabetes insipidus ter duševne in čustvene motnje. in v nekaterih primerih - centralna vročina.

Če je anevrizma kroga Willisovih žil velika, lahko, tako kot tumorska tvorba, stisne hipotalamus. V primerih granulomatoznega bazalnega meningitisa (npr. tuberkuloza ali sifilis) so lahko krvne žile zožene zaradi vaskulitisa, kar povzroči nastanek območij nezadostne prekrvavitve v hipotalamusu.

Iz zgornjih podatkov izhaja, da obstaja veliko razlogov za razvoj centralne vročine, hipertermije, nizke telesne temperature - vendar je to redko. Kljub temu mora nevrolog uporabiti vse sodobne raziskovalne metode (vključno s CT, MRI, ultrazvokom), da izključi poškodbe hipotalamične regije. Če je bilo vse to storjeno in dinamično opazovanje ne odkrije simptomov primarne bolezni osrednjega živčevja, ima nevrolog pravico sklepati, da trenutno ni mogoče razložiti prisotnosti vztrajne nizke temperature z nevrološko boleznijo.

Da bi ocenil, kako popolno je bil bolnik s subfebrilnim povišanjem somatsko pregledan, mora nevrolog poznati druge, nenevrološke vzroke vztrajne subfebrilnosti.

Diagnostično iskanje se mora začeti z analizo nalezljivih vzrokov: opraviti pregled za odkrivanje nalezljivih nosoloških oblik, pljučne in zunajpljučne tuberkuloze ter tako imenovane žariščne okužbe z in brez posploševanja.

Kar zadeva nalezljive nosološke oblike. najprej je treba izključiti brucelozo (reakcije Wright in Heddelson, imunološke metode, intradermalna zastrupitev Burnet).

V prisotnosti vztrajne nizke telesne temperature je priporočljivo, da bolnika pokažete oftalmologu, saj je treba zagotoviti odsotnost horioretinitisa, še posebej, če bolnik razvije fotopsijo in metamorfopsijo. Ti simptomi v kombinaciji z nizko telesno temperaturo dajejo misliti na kronično toksoplazmozo. Bolezen ni tako redka, kot se običajno misli.

Nevrolog se mora spomniti, da se v primeru manifestne oblike toksoplazmoze bolniki pojavljajo s pritožbami astenonevrotičnega značaja (splošna šibkost, utrujenost, razdražljivost, glavoboli, izguba spomina, motnje spanja, bolečine v mišicah in sklepih). Ženske imajo v preteklosti pogosto ponavljajoče se spontane splave. Izvajajo se serološki testi in intradermalni testi s toksoplazminom. Ta bolezen prizadene ljudi vseh starosti, vendar pogosteje mlade ljubitelje mačk.

Nevrolog se mora spomniti možnosti okužbe s HIV, še posebej, če dela v predbolnišničnem okolju.

Opozoriti je treba tudi na to, da ambulantni zdravniki in terapevtske bolnišnice ne kažejo ustrezne vztrajnosti pri diagnosticiranju tuberkuloze pri febrilnih bolnikih. Hkrati je treba pomisliti na možnost tuberkuloze mezenteričnih vozlov in seroznih membran v vseh primerih dolgotrajne nizke telesne temperature. Vročina pri teh lokalizacijah tuberkuloznega procesa je še posebej vztrajna in "neumna".

Znano je tudi, da je eden od razlogov za dolgotrajno nizko telesno temperaturo lahko helminthiasis (ascariasis, trichocephalosis, diphyllobothriasis), glede na slednje sta Sankt Peterburg in regija endemična. V nekaterih primerih vztrajno nizko telesno temperaturo povzroči okužba intra- in ekstrahepatičnega žolčnega trakta, pa tudi patologija urinskih struktur.

Posebno pozornost si zasluži žariščna okužba. Dovolj je reči, da so granulomi vrhov zobnih korenin eden najpogostejših vzrokov za dolgotrajno nizko telesno temperaturo. Takšni bolniki so običajno napoteni k zobozdravniku in se vrnejo k lečečemu zdravniku z zaključkom: "ustna votlina je sanirana." Medtem lahko granulomi in apikalni abscesi prizadenejo tudi na videz zdrave, plombirane zobe. Da ne bi zgrešili vira okužbe, je potreben rentgenski pregled tega območja in če med tolkanjem ni bolečine v zobu, se pogosto ne izvaja.

Včasih se kronični gnojni sinusitis in frontalni sinusitis lahko pojavita dolgo časa brez izrazitih kliničnih simptomov, v nekaterih primerih pa se končata z možganskim abscesom. Očitno je potreben temeljit, včasih ponovljen rentgenski pregled, da ne bi zamudili vzroka nizke temperature in preprečili nevarnih zapletov.

Ob upoštevanju anamneze je treba upoštevati tudi možnost subdiafragmatičnih, subhepatičnih, perinefričnih abscesov, ki jih ni lahko prepoznati. Eden od pogostih vzrokov vztrajne nizke temperature je patologija ženskih spolnih organov in najpogosteje materničnih dodatkov. Izkušnje kažejo, da je v nekaterih primerih pri ženskah lahko dolgotrajna nizka telesna temperatura posledica različnih vrst hormonskih motenj. V zvezi s tem je priporočljivo, da takšne bolnike napotite na posvet k ginekologu-endokrinologu.

Poudariti je treba, da ne glede na to, v katero smer poteka raziskovanje vzrokov vztrajne subfebrilnosti, ne sme biti površno in razdrobljeno.