Medokrožna otroška bolnišnica Norilsk. Diagnoza in zdravljenje hemolitično-uremičnega sindroma pri otrocih (začetek) Agusove bolezni

Zaužitje kontaminirane hrane ali vode
- Čeprav je uživanje premalo kuhanega mesa najpogostejše, so bili izbruhi HUS, povezanega z Escherichio coli, povezani z uživanjem številnih drugih snovi, kot so sir, perutnina, zelenjava ali voda, ki so bile okužene z E coli O157:H7.
Znan izbruh toksiogene E coli
- Poročali so tudi o velikih epidemijah E coli O157:H7, pri čemer je večina primerov sporadičnih ali se pojavljajo v majhnih skupinah.
Izpostavljenost okuženim osebam v ustanovah
- Prenos toksiogene E coli s človeka na človeka je bil opisan v vrtcih, domovih za ostarele in drugih okoljih.
Genetska predispozicija
- Pri družinskih sindromih in nekaterih sporadičnih primerih je lahko avtosomno dominanten ali recesiven. Ugotovljene so bile nenormalnosti v količini in delovanju faktorja H, faktorja I in membranskega kofaktorja, ki so vsi vključeni v regulacijo komplementa.

Diferencialna diagnoza

Bolezen	Diferencialni znaki/simptomi	Diferencialni pregledi
Trombotična trombocitopenična purpura (TTP)	Čeprav je bila zgodovinsko opisana kot bolezen, ki ima višjo stopnjo nevroloških simptomov in nižjo stopnjo ledvične okvare kot HUS, se med obema toliko prekrivata, da nekateri strokovnjaki priporočajo, da ju obravnavamo kot eno celoto. Začetno odkrivanje nizkih ravni von Willebrandovega lovilnega encima ADAMTS13 pri mnogih bolnikih z značilnostmi, značilnimi za TTP, ne pa tudi za HUS, kaže na različne patofiziološke mehanizme.	Ravni von Willebrandovega encima ADAMTS13, katerega pomanjkanje je povezano s patogenezo TTP, so bolj stabilne pri TTP kot pri HUS.
Maligna hipertenzija	Lahko ima patološke značilnosti trombotične mikroangiopatije s podobnimi značilnostmi kot pri HUS; zato je upoštevanje maligne hipertenzije kot diferencialne diagnoze upravičeno. Posebna značilnost je znatno povišan krvni tlak.	Število trombocitov je običajno normalno pri maligni hipertenziji.
Vaskulitis	Že obstoječa diagnoza ali zgodovina simptomov, ki kažejo na revmatološko stanje, zahteva upoštevanje vaskulitisa pri diagnozi.	Serološki testi za osnovno stanje so lahko pozitivni, vendar ni testov za razlikovanje vzroka HUS.
Preeklampsija	Prepoznavanje različnih vzrokov trombocitopenije, ki so prisotni v peripartalnem in poporodnem obdobju, je lahko težavno. HUS se ponavadi pojavi v poporodnem obdobju, kar ga razlikuje od preeklampsije.	Bolnice s TTP/HUS imajo običajno več shistocitov v perifernih brisih kot tiste s preeklampsijo.
HELLP sindrom	HUS se ponavadi manifestira v poporodnem obdobju, kar ga razlikuje od HELLP (hemoliza, zvišani jetrni encimi in nizke ravni trombocitov).	Bolniki s TTP/HUS imajo običajno več shistocitov v perifernih brisih kot tisti s HELLP sindromom.

Zdravljenje

Zdravljenje epidemičnega HUS

Velika večina bolnikov s HUS, približno 90 %, je otrok z enterohemoragično okužbo z Escherichio coli. Otroke s tipično krvavo drisko, bolečinami v trebuhu, slabostjo in bruhanjem je treba hospitalizirati. To lahko pospeši oceno in vzdrževanje intravaskularnega volumna ter tako zmanjša tveganje zapletov in tveganje prenosa.

Cilji zdravljenja so podporni: Vzdrževanje intravaskularnega volumna tekočine: pri otrocih s trombocitopenijo in fragmentiranimi rdečimi krvnimi celicami, z ali brez povišanega kreatinina, je treba v času ocene posumiti na E coli O157:H7 in ga tako obravnavati. Posebno pozornost je treba nameniti ravnovesju tekočine in spremljanju izločanja urina. Ustrezna hidracija je pomembna za zmanjšanje možnosti poškodbe ledvic. Posebno pozornost je treba posvetiti preprečevanju kardiopulmonalne preobremenitve, zlasti ker so ti bolniki v nevarnosti za razvoj oligurije.

Krvni tlak je treba spremljati in zdraviti, če je povišan. Hipertenzija je lahko sekundarna posledica povečanega intravaskularnega volumna pri bolnikih, pri katerih se razvije oligurija ali anurija, ali sekundarna posledica aktivacije reninangiotenzinskega sistema, zato jo je treba spremljati, da preprečimo poslabšanje ledvične okvare. Zaviralci kalcijevih kanalčkov so prednostna zdravila za zdravljenje hipertenzije v akutni fazi. Zaviralci angiotenzinske konvertaze na splošno niso priporočljivi v akutnem okolju zaradi pomislekov glede zmanjšane ledvične perfuzije, priporočljivi pa so pri bolnikih s končno odpovedjo ledvic po HUS.

Izogibanje posegom, ki lahko povečajo tveganje za trajno okvaro ledvic: Priporočljivo je, da se izogibate uporabi antibiotikov, antidiaroikov (zdravil proti driski), opioidov ali nesteroidnih protivnetnih zdravil. Uporaba antibiotikov pri okužbah z enterohemoragično bakterijo Escherichia coli ni priporočljiva zaradi možnega povečanega tveganja za HUS. Ugotovljeno je bilo, da antiperistaltiki povečajo tveganje za razvoj zapletov HUS in CNS.

Transfuzije trombocitov so bile povezane s kliničnim poslabšanjem in se jim je treba izogibati, če je le mogoče. Anemija je pogosta in lahko hitro napreduje ter zahteva transfuzijo rdečih krvničk. Približno 50 % bolnikov potrebuje dializo v akutni fazi. Pri bolnikih, pri katerih se razvije ireverzibilna odpoved ledvic, pride v poštev presaditev ledvice. Uporaba plazemske izmenjave je bila pri odraslih priporočljiva za toksogeno drisko, povezano z Escherichia coli, na podlagi njene uspešne uporabe med izbruhom.

Zdravljenje sporadičnega in sekundarnega HUS

Približno 10 % bolnikov s kliničnim HUS nima prodroma diareje in to populacijo sestavljajo predvsem odrasli. Čeprav je verjetneje, da imajo normalne ravni ADAMTS13 in so zato lahko skupina z drugačno patofiziologijo kot bolniki, ki imajo klinično sliko, ki bolj spominja na trombotično trombocitopenično purpuro (TTP) (manj huda ledvična disfunkcija), obstaja takšna znatno prekrivanje med TTP in GUS, zato mnogi strokovnjaki priporočajo, da ju obravnavamo kot eno celoto.

Izmenjava plazme je osrednji del terapije. Ni prepričljivih dokazov, da je adjuvantno zdravljenje s kortikosteroidi ali heparinom učinkovito. HUS, povezan s kemoterapijo ali presaditvijo kostnega mozga, ima na splošno slabo prognozo in odziv na izmenjavo plazme je negotov. Dializo izvajamo pri bolnikih z odpovedjo ledvic. Presaditev ledvice se lahko izvede pri bolnikih z ireverzibilno ledvično odpovedjo, čeprav je stopnja recidiva visoka pri bolnikih z mutacijami komplementarnega faktorja H ali I.

Bolniki z motnjami membranskega kofaktorskega proteina imajo manjšo stopnjo ponovitve bolezni.

Zdravljenje bolnikov s HUS, povezanim s Streptococcus pneumoniae

Izmenjava plazme je kontraindicirana pri bolnikih s HUS, povezanim s Streptococcus pneumoniae, ker lahko infuzija plazme, ki vsebuje naravna protitelesa proti Thomsen-Friedenreichovemu antigenu, poslabša aglutinacijo. Bolnike s streptokokno okužbo je treba zdraviti z ustreznimi antibiotiki v skladu z lokalnimi protokoli in občutljivostjo na antibiotike.

je izjemno redka bolezen (sirota), povezana z. Po sistemu ICD-10 je kodiran kot D 59.3

Atipični hemolitično-uremični sindrom (aHUS). Napoved. Vzroki.

Na žalost je napoved bolezni najpogosteje neugodna. Atipični hemolitični uremični sindrom (aHUS) je življenjsko nevarna kronična bolezen, za katero je značilna večsistemska poškodba organov in tkiv. Bolezen se pojavlja približno enako pri otrocih in odraslih. Bolezen povzroča trombotična mikroangiopatija (TMA), pri kateri nastanejo krvni strdki v majhnih krvnih žilah. Zaradi tega je oskrba s krvjo motena in organi trpijo.

Vzrok bolezni je okvara v sistemu komplementa, njegova zelo aktivna aktivnost, namesto da bi zaščitila telo, ga začne uničevati. Posebni proteini nadzorujejo raven aktivnosti, pri atipičnem hemolitično-uremičnem sindromu (aHUS) pa je njihovo delovanje bistveno oslabljeno in proces uide nadzoru.

Dlje kot traja toksično agresivno delovanje na telo, hujše so posledice: odpovedujejo ledvice, razvije se možganska ali srčna kap.

Skladno s tem je z zgodnjo diagnozo, ko je bolezen odkrita v začetni fazi, mogoče zmanjšati škodljive učinke atipičnega hemolitično-uremičnega sindroma (aHUS) in s tem dati človeku možnost za normalno, polno življenje.

Atipični hemolitično-uremični sindrom (aHUS). Dedovanje.

Atipični hemolitični uremični sindrom (aHUS) velja za dednega le v 20 % primerov z avtosomno recesivnim ali dominantnim načinom prenosa. V približno polovici primerov genetske mutacije ni mogoče prepoznati. Zato analiza DNK za atipični hemolitični uremični sindrom (aHUS) ni najpomembnejša diagnostična metoda, na njeni podlagi ni mogoče podati sklepa o začetku ali prekinitvi zdravljenja.

Atipični hemolitični uremični sindrom (aHUS) je enako pogost po vsem svetu in ni odvisen od spola ali rase bolnikov. Zaradi redkosti bolezni je težko govoriti o natančnem številu obolelih, domnevajo, da se bolezen pojavi v približno 1 do 9 primerih na milijon ljudi.

Atipični hemolitično-uremični sindrom (aHUS). Klinične manifestacije.

Simptomi atipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma (aHUS) se pojavljajo skupaj in posamično. Vsaka klinična manifestacija bolezni vas mora opozoriti.

Torej, simptomi atipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma (aHUS) so:

Stalna utrujenost in slabo počutje;
Okvara ledvic do potrebe po hemodializi zaradi končne odpovedi ledvic;
Oteklina, težnost v nogah;
Zmanjšana diureza;
Povišan kreatinin v krvi;
Zmanjšana hitrost glomerularne filtracije;
Arterijska hipertenzija;
Ekstrarenalna tromboza;
proteinurija;
encefalopatija;
zmedenost;
konvulzije;
možganska kap;
Srčni napad;
Kardiomiopatija z razvojem srčnega popuščanja;
Visok krvni pritisk;
Poškodbe očesnih žil;
Poškodbe pljuč;
Poškodbe kože. izpuščaj;
Bolečina v trebuhu;
driska;
bruhanje;
kolitis;
pankreatitis.

Več vzrokov lahko povzroči manifestacije atipičnega hemolitično-uremičnega sindroma (aHUS), ki pogosto postanejo sprožilec za nastanek bolezni. Tukaj so:

driska;
Gastroenteritis;
Okužbe zgornjih dihalnih poti;
Nosečnost in porod;
glomerulopatija;
skleroderma;
Sistemski eritematozni lupus;
Maligna arterijska hipertenzija;
Maligne neoplazme;
Presaditev ledvic in kostnega mozga.

Vsi ti povečujejo motnje v sistemu komplementa. Včasih je za manifestacijo bolezni dovolj en dejavnik, lahko pa delujeta tudi v kombinaciji.

Atipični hemolitično-uremični sindrom (aHUS). Diagnostika.

Trombotična mikroangiopatija (TMA) je posledica atipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma (aHUS), vendar ne le aHUS, tudi druge bolezni lahko povzročijo tako resne posledice. Zato je tako pomembno izvesti diferencialno diagnozo, da bi opredelili manifestacijo atipičnega hemolitično-uremičnega sindroma (aHUS).

Prvič, atipični hemolitično-uremični sindrom (aHUS) nima manifestacij hemokolitisa na samem začetku bolezni, in drugič, sama driska lahko povzroči bolezen in ne njen simptom. V tej fazi je treba izključiti okužbe s STEC in Streptococcus pneumoniae.

Nato z izključitveno metodo pregledamo bolnico na sistemski eritematozni lupus, AIDS, maligno hipertenzijo, trombotično trombocitopenično purpuro, HELLP sindrom pri porodnicah in vrsto drugih bolezni.

Opozarjamo vas, da genetska analiza ni 100% zanesljiva, pri nekaterih bolnikih s potrjenim atipičnim hemolitičnim uremičnim sindromom (aHUS) niso ugotovili motenj v pripadajočem genu.

Atipični hemolitično-uremični sindrom (aHUS). Zdravljenje.

Zdravljenje z infuzijo plazme in izmenjavo plamena. Trenutno se metoda šteje za nezadostno učinkovito, pri nekaterih bolnikih povzroči rahlo izboljšanje učinkovitosti, pri drugih pa se izkaže za praktično neuporabno.

Hemodializa. Postopek umetnega čiščenja telesa odpravlja le posledice okvare v sistemu komplementa, nikakor pa ne vpliva na proces čezmernega nastajanja beljakovin. Lahko podaljša pričakovano življenjsko dobo bolnika za več let. Možnost razvoja ekstrarenalne trombotične mikroangiopatije ostaja.

Presaditev. Ledvico, ki je izgubila svojo funkcijo, je mogoče nadomestiti z novo, vendar lahko napredujoča bolezen ponovno začne uničevati organe in tkiva. 90 % bolnikov ponovno doživi simptome atipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma (aHUS). Po presaditvi obstaja veliko tveganje za ponovitev bolezni. Včasih je mogoče izvesti dvojno presaditev jeter in ledvic, vendar to predstavlja velike težave pri iskanju dveh idealno ujemajočih se organov darovalcev. Poleg tega tako zapletena manipulacija morda ne bo dala zajamčenega pozitivnega rezultata. Trombotična mikroangiopatija se razvije tudi v drugih organih.

Ekulizumab. Edino zdravilo, ki vpliva na mehanizem razvoja bolezni in ne na posledice bolezni. Ekulizumab veže komponento komplementa in s tem prepreči kopičenje negativnih dejavnikov. Zdravilo je registrirano v Rusiji in je dokazalo svojo učinkovitost. Osebe z atipičnim hemolitičnim uremičnim sindromom (aHUS) se ne počutijo stalno utrujene in ne razvijejo poškodb organov in tkiv. Uvedba ekulizumaba, humaniziranega monoklonskega protitelesa proti C5, delčku terminalne stopnje kaskade komplementa, v medicinsko prakso znatno podaljša pričakovano življenjsko dobo bolnikov, samo življenje pa postane polno.

Gradivo je namenjeno zdravnikom: pediatrom, nefrologom, anesteziologom in reanimatografom.

>> Sergej Bayko,

Izredni profesor, 1. oddelek za otroške bolezni, BSMU,

Kandidat medicinskih znanosti Sci.

Hemolitično uremični sindrom (HUS) je najpogostejši vzrok akutne ledvične odpovedi (ARF) pri majhnih otrocih. Republiški center za pediatrično nefrologijo in nadomestno ledvično terapijo vsako leto sprejme od 20 do 30 bolnikov s to patologijo, 75% jih potrebuje nadomestno ledvično zdravljenje (NNT).

HUS je kompleks kliničnih in laboratorijskih simptomov, ki vključuje mikroangiopatsko hemolitično anemijo, trombocitopenijo in akutno ledvično okvaro (AKI).

Sprožilni dejavnik za nastanek bolezni je najpogosteje Escherichia coli, ki proizvaja shigi podoben toksin (Stx), značilna manifestacija bolezni je driska (HUS D+), pogosto krvava. V 10–15 % primerov se lahko HUS pojavi brez driske (HUS D–). AKI opazimo v 55–70 % primerov. Viri okužbe ljudi z E. coli, ki proizvaja toksin Shiga (STEC), so mleko, meso, voda; nevaren je tudi stik z okuženimi živalmi, ljudmi in njihovimi izločki.

HUS se nanaša na trombotične mikroangiopatije, za katere je značilna tromboza ledvičnih žil. Sodobna klasifikacija (glej tabelo 1) izključuje pojma HUS D+ in D– ter vsebuje možnosti glede na vzrok bolezni: tipično (tHUS), atipično (aHUS), ki ga povzroča Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Ob sprejemu otroka v bolnišnico in do ugotovitve etiološkega vzroka HUS lahko uporabljamo izraza HUS D+ in D–. Vendar pa je v prihodnosti potrebna razjasnitev različice GUS: STEC-GUS, SPA-GUS itd.

Najpogostejša oblika med vsemi različicami HUS (90–95 % primerov) je tHUS, povezana je z drisko in enterohemoragičnimi sevi E. coli toksina Shiga (STEC-HUS), redkeje s Shigello dysenteriae tipa I.

HUS, ki ni povezan z drisko in toksinom Shiga, vključuje heterogeno skupino bolnikov, pri katerih je bil izključen etiološki pomen okužbe, ki jo povzročajo bakterije, ki proizvajajo toksin Shiga in toksine, podobne Shigi. Razdeljeno na možnosti:

SPA-HUS - povzroča Streptococcus pneumoniae, ki proizvaja nevraminidazo;
atipični HUS - povzročajo ga genetske okvare beljakovin sistema komplementa (faktor H (CFH), I (CFI), B (CFB), membranski kofaktorski protein (MCP), trombomodulin (THBD), frakcija C3 komplementa) ali prisotnost protiteles proti njih (na faktor H (CFHR 1/3));
sekundarni HUS - lahko spremlja sistemski eritematozni lupus, sklerodermo, antifosfolipidni sindrom; razvijejo se pri jemanju protitumorskih, antitrombocitnih zdravil, imunosupresivov;
Pomanjkanje kobalamina C HUS (metilmalonska acidurija).

Klinična razvrstitev HUS temelji na resnosti bolezni:

blaga stopnja - triada simptomov (anemija, trombocitopenija, AKI) brez motenj hitrosti uriniranja;
srednja stopnja - ista triada, zapletena s konvulzivnim sindromom in (ali) arterijsko hipertenzijo, brez motenj hitrosti uriniranja;
huda stopnja - triada v kombinaciji z oligoanurijo (ali brez nje), kadar je potrebna dializna terapija; triada v ozadju oligoanurije z arterijsko hipertenzijo in (ali) konvulzivnim sindromom, ki zahteva dializo.

Manifestacijo tipičnega HUS opazimo predvsem v starosti od 6 mesecev do 5 let. Pri atipičnem je zgodnji začetek (po možnosti celo v obdobju novorojenčka), povezan z mutacijami genov CFH in CFI (povprečna starost prve manifestacije je 6 mesecev oziroma 2 meseca). Ko je gen, ki kodira MCP, mutiran, se HUS vedno pojavi po enem letu.

V Severni Ameriki in Zahodni Evropi je STEC-HUS v 50–70 % primerov posledica okužbe z E. coli, serotipa O157:H7.

Ima edinstveno biokemično lastnost (brez fermentacije sorbitola), zaradi katere jo je enostavno ločiti od druge fekalne E. coli. Mnogi drugi serotipi E. coli (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 in O113) prav tako povzročajo STEC-HUS. V azijskih in afriških državah je glavni povzročitelj HUS Shigella dysenteriae, serotip I.

V zadnjih 10 letih v Belorusiji ni bilo nobenega primera HUS, ki bi ga povzročil Shigella dysenteriae, serotip I.

Po izpostavitvi enterohemoragični E. coli se pri 38–61 % bolnikov razvije hemoragični kolitis, le pri 10–15 % okuženih pa se razvije HUS. Skupna incidenca STEC-HUS se v evropskih državah razlikuje: 1,71 primera na leto na 100.000 otrok, mlajših od 5 let, in 0,71 pri otrocih, mlajših od 15 let, v Nemčiji; 2 oziroma 0,7 na Nizozemskem; 4,3 in 1,8 v Belgiji; 0,75 in 0,28 v Italiji.

Incidenca HUS v Belorusiji je ena najvišjih v Evropi: v povprečju 4 primeri (od 2,7 do 5,3) na 100.000 otrok, mlajših od 5 let, in 1,5 (1–2) otrok, mlajših od 15 let. Največje število primerov je registriranih v regijah Vitebsk, Grodno in Minsk; najmanjši - v Brestu in Gomelu. Vrh je opazen v topli sezoni (maj - avgust).

KLINIČNA SLIKA

Za STEC-HUS je značilen prodrom driske. Povprečni časovni presledek med okužbo z E. coli in pojavom bolezni je tri dni (od enega do osem). Običajno se začne s krčevitimi bolečinami v trebuhu in nekrvavo drisko. V 1-2 dneh v 45-60% primerov blato postane krvavo. V 30–60% primerov opazimo bruhanje, v 30% primerov zvišano telesno temperaturo, v krvi pa opazimo levkocitozo. Rentgenski pregled z barijevim klistirjem daje vzorec prstnih odtisov, ki kaže na oteklino in krvavitev v submukozni plasti, zlasti v ascendentnem in prečnem kolonu. Arterijska hipertenzija v akutnem obdobju HUS (pojavi se v 72 % primerov) je povezana s prekomerno hidracijo in aktivacijo renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, je trdovratna in težko ozdravljiva.

Povečani dejavniki tveganja za nastanek HUS po okužbi z E. Coli: krvava driska, povišana telesna temperatura, bruhanje, levkocitoza, pa tudi ekstremne starostne skupine, ženski spol, uporaba antibiotikov, ki zavirajo črevesno gibljivost. STEC-HUS ni benigno stanje – 50–75 % bolnikov razvije oligoanurijo, potrebujejo dializo, 95 % jih prejme transfuzijo rdečih krvničk, 25 % pa doživi prizadetost živčnega sistema, vključno z možgansko kapjo, epileptičnimi napadi in komo. Ker je na voljo dializa in centri za intenzivno nego, se je umrljivost dojenčkov in majhnih otrok zmanjšala. Vendar do 5 % bolnikov umre v akutni fazi HUS.

V Belorusiji se je v zadnjem desetletju stopnja umrljivosti zaradi STEC-HUS znatno zmanjšala: z 29,1 (1994–2003) na 2,3 % (2005–2014). HUS, ki ga povzroča S. dysenteriae, je skoraj vedno zapleten z bakteriemijo in septičnim šokom, sistemsko intravaskularno koagulacijo in akutno kortikalno nekrozo ledvic. V takšnih situacijah je smrtnost visoka (do 30%).

Okužba s Streptococcus pneumoniae je odgovorna za 40 % primerov HUS, ki niso povezani s shiga toksinom, in 4,7 % vseh pediatričnih epizod HUS v Združenih državah. Nevraminidaza, ki jo proizvaja bakterija S. pneumoniae, odstranjuje sialne kisline iz celičnih membran, izpostavi Thomsen-Friedenreichov antigen in ga izpostavi krožečim imunoglobulinom M. Nadaljnja vezava slednjih na ta novi antigen na trombocitih in endotelijskih celicah povzroči agregacijo trombocitov in endotelij poškodbe. Bolezen je običajno huda, spremljajo jo sindrom dihalne stiske, nevrološke motnje in koma; smrtnost doseže 50%.

Najpogostejša zdravila, ki povzročajo sekundarni HUS, so protitumorska (mitomicin, cisplatin, bleomicin in gemcitabin), imunoterapevtska (ciklosporin, takrolimus, OKT3, kinidin) in antitrombocitna (tiklopidin in klopidogrel). Tveganje za razvoj HUS po uporabi mitomicina je 2–10 %. Začetek bolezni je zapoznel, eno leto po začetku terapije. Napoved je slaba, smrtnost v 4 mesecih doseže 75 %.

V literaturi so opisani primeri HUS po presaditvi. Pojavi se lahko pri bolnikih, ki še nikoli niso imeli te bolezni (de novo) ali pri katerih je bila glavni vzrok končne odpovedi ledvic (ponovni HUS po presaditvi). HUS po presaditvi, ki se pojavi de novo, lahko sprožijo zaviralci kalcinevrina ali humoralna zavrnitev (C4b pozitiven). Ta oblika HUS po presaditvi ledvice se pojavi pri 5–15 % bolnikov, ki prejemajo ciklosporin A, in pri približno 1 % tistih, ki prejemajo takrolimus.

HUS med nosečnostjo se včasih razvije kot zaplet preeklampsije. Pri nekaterih je različica smrtno nevarna, spremlja jo huda trombocitopenija, mikroangiopatska hemolitična anemija, odpoved ledvic in jetrna okvara (HELLP sindrom). V takih primerih je indiciran nujni porod, ki mu sledi popolna remisija.

Poporodni HUS se večinoma pojavi v 3 mesecih po porodu. Izid je običajno slab, s stopnjo umrljivosti 50–60 %.

Za atipični HUS, ki ga povzročajo genetske okvare beljakovin v sistemu komplementa, je značilna triada glavnih simptomov, ki jih spremlja valovit in ponavljajoč se potek. Ta oblika je lahko občasna ali družinska (več kot en družinski član ima to bolezen in izpostavljenost Stx je bila izključena). Prognoza za aHUS je neugodna: 50% primerov se pojavi z razvojem končne odpovedi ledvic ali nepopravljive poškodbe možganov, smrtnost v akutni fazi doseže 25%.

LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA IN KRITERIJI

Za mikroangiopatsko hemolizo pri HUS je značilno:

znižane ravni hemoglobina in haptoglobina;
povečana laktat dehidrogenaza (LDH), prosti hemoglobin v plazmi in bilirubin (predvsem posredno), retikulociti;
pojav shizocitoze v periferni krvi (več kot 1%),
negativna Coombsova reakcija (odsotnost protiteles proti eritrocitom).

Trombocitopenijo diagnosticiramo, ko je število trombocitov v periferni krvi manjše od 150109/l. Zmanjšanje ravni trombocitov za več kot 25% začetne ravni (tudi znotraj starostne norme) kaže na povečano porabo in odraža razvoj HUS.

Raven serumskega kreatinina in ocenjena hitrost glomerularne filtracije pomagata določiti stopnjo AKI (glejte tabelo 2).

* Za izračun ocenjene hitrosti glomerularne filtracije se uporablja Schwartzeva formula.

** Če izhodiščne ravni kreatinina niso na voljo, se lahko za oceno povečanja ravni kreatinina uporabi zgornja meja normale za otrokovo starost.

*** Pri otrocih, mlajših od 1 leta, se oligurija ugotovi, ko se hitrost uriniranja zmanjša na manj kot 1 ml/kg/h.

Za odkrivanje prehoda prerenalne AKI v ledvično ali prve stopnje v drugo določite ravni lipokalina, povezanega z nevtrofilno želatinazo (NGAL) v krvi in (ali) urinu. Stopnja povečanja NGAL odraža resnost AKI.

Zgodnji pokazatelj zmanjšane hitrosti glomerularne filtracije je cistatin C v krvi.

Diagnozo STEC-HUS potrdimo z izolacijo E. coli v otrokovih kulturah blata (za diagnozo E. coli O157 uporabljamo medij s sorbitolom). Z verižno reakcijo s polimerazo v vzorcih blata odkrijemo antigene E. coli O157 in Shiga toksina.

Za potrditev nalezljivosti HUS se uporabljajo serološki testi za protitelesa proti toksinu Shiga ali proti lipopolisaharidom enterohemoragičnih sevov E. coli. Zgodnja diagnoza vključuje uporabo hitrih testov za odkrivanje antigenov E. coli O157:H7 in toksina Shiga v blatu.

Za izključitev sepse se določijo C-reaktivni protein, prokalcitonin in presepsin v krvi.

Vsi bolniki morajo pregledati frakcije C3 in C4 krvnega komplementa, da ocenijo resnost in poti njegove aktivacije ter v nekaterih primerih potrdijo atipični potek HUS.

Če otrok s HUS v prodromalnem obdobju nima driske, je treba najprej izključiti razvoj SPA-HUS.

Upoštevane so obstoječe ali prebolele bolezni, ki največkrat nastanejo zaradi

S. pneumoniae: pljučnica, otitis, meningitis. Za identifikacijo patogena se izvajajo kulturne študije krvi, cerebrospinalne tekočine in (ali) hitra diagnostika antigenov S. pneumoniae v urinu.

Pri bolnikih s HUS, ki imajo nevrološke simptome (konvulzije, depresija zavesti, koma), se oceni aktivnost krvne metaloproteinaze, ki cepi multimere von Willebrandovega faktorja (ADAMTS-13), da se izključi trombotična trombocitopenična purpura (TTP). Za TTP so značilni nevrološki simptomi, nizka raven trombocitov (30x109/l), odsotnost ali zmerna azotemija (kreatinin v krvi ni višji od 150–200 µmol/l), zvišana telesna temperatura in zmanjšanje aktivnosti ADAMTS-13 za manj kot 10 % ( pred terapijo s plazmo).

Razvoj kompleksa simptomov HUS pri dojenčku, mlajšem od 6 mesecev, zahteva izključitev metilmalonske acidurije. Če obstaja sum na to patologijo, se analizirajo ravni aminokislin - izolevcin, valin, metionin in treonin; Vsebnost acilkarnitinov in homocisteina v bolnikovi krvi, ledvično izločanje homocisteina in organskih kislin - metilmalonske, 3-hidroksipropionske, 3-hidroksi-n-valerijanske, metilcitronske, propionilglicina. Molekularno genetska študija potrdi diagnozo, če se odkrijejo mutacije v genih MUT, MMAA, MMAB, MMACHC, MMADHC, MCEE.

Seznam diagnostičnih postopkov za diagnosticiranje HUS vključuje osnovne manipulacije, ki v večini primerov zadostujejo za potrditev diagnoze, in dodatne, potrebne za redke različice bolezni in zaplete.

Glavna raziskava:

splošni krvni test (število trombocitov, levkocitna formula, ESR - če je mogoče, z izračunom odstotka shizocitov);
kislinsko-bazično stanje;
biokemični krvni test (določijo se ravni skupnih beljakovin, albumina, kreatinina, sečnine, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, LDH, skupnega in neposrednega bilirubina, glukoze, kalija, natrija, klora, kalcija, C-reaktivnega proteina);
splošni test urina (če je na voljo);
koagulogram;
določitev krvne skupine (po sistemih AB0) in Rh faktorja;
neposredni Coombsov test (raven protiteles proti eritrocitom);
pregled blata z ekspresnimi metodami za odkrivanje toksina Shiga (tipa ena in dva) in antigenov E. coli O157 in (ali) izolacija kultur toksina Shiga, ki vsebujejo E. coli, na posebnih gojiščih (s sorbitolom za E. coli O157:H7) ali odkrivanje njihove DNK v vzorcih blata;
analiza blata na patogeno črevesno floro;
Ultrazvok ledvic in mehurja.

Dodatne raziskave:

v biokemični analizi - študija cistatina C, haptoglobina, prokalcitonina, presepsina;
za koagulogram - ugotavljanje ravni topnih fibrin-monomernih kompleksov, D-dimerjev;
določanje beljakovin krvnega sistema komplementa - C3 in C4;
študija ravni faktorjev H, I, MCP (CD46) v krvi;
izračun ravni homocisteina v krvi, metilmalonske kisline (kri in urina) ± molekularna genetska študija za identifikacijo mutacij v genu MMACHC;
spremljanje ravni NGAL v krvi in urinu;
test nosečnosti (opraviti ga je treba za vse mladostnice s HUS ali TTP);
določanje aktivnosti ADAMTS-13 in protiteles proti ADAMTS-13 v krvi;
iskanje protiteles proti toksinu Shiga in (ali) lipopolisaharidom STEC v krvnem serumu 7–14 dni po pojavu driske (ponovno po 7–10 dneh);
določanje avtoprotiteles proti faktorju H v krvi;
molekularne genetske raziskave za identifikacijo mutacij v genih, ki kodirajo proteine sistema komplementa;
Ultrazvok ledvic z oceno ledvičnega krvnega pretoka in stanja mehurja.

Indikatorji, ki omogočajo diferencialno diagnozo, so navedeni v tabeli 3.

Akutno patološko stanje, za katerega je značilen hkratni razvoj mikroangiopatske hemolitične anemije, trombocitopenije in azotemije. Hemolitično-uremični sindrom se lahko kaže kot krvava driska, bolečine v trebuhu, bledica in ikterus kože in beločnic, pastoznost obraza, petehije na koži, anurija, poškodbe centralnega živčnega sistema, jeter, trebušne slinavke in srca. Diagnoza hemolitično-uremičnega sindroma temelji na značilnih kliničnih znakih, rezultatih splošnih in biokemičnih preiskav krvi in urina, koagulogramih in kulturi blata. Zdravljenje hemolitično-uremičnega sindroma vključuje patogenetsko, simptomatsko in nadomestno zdravljenje.

ICD-10

D59.3

Splošne informacije

Hemolitično-uremični sindrom (Gasserjeva bolezen) je huda polietiološka motnja, ki se kaže s kombinacijo neimunske hemolitične anemije, trombocitopenije in akutne odpovedi ledvic. Hemolitično-uremični sindrom opazimo predvsem pri dojenčkih in majhnih otrocih (od 6 mesecev do 4 let), vendar se pojavlja tudi pri starejših otrocih in redko pri odraslih. Vsako leto se na 100 tisoč otrok registrira 2-3 primere hemolitično-uremičnega sindroma pri otrocih, mlajših od 5 let, in 1 primer pri otrocih, mlajših od 18 let. Ker je hemolitično-uremični sindrom eden pogostih vzrokov akutne ledvične odpovedi pri otrocih, je izid bolezni odvisen od pravočasne diagnoze in zdravljenja.

Razvrstitev hemolitično-uremičnega sindroma

Hemolitično-uremični sindrom glede na etiologijo in klinične značilnosti delimo na drisko povezan - D+ (tipično) in nepovezano z drisko - D- (sporadičen ali atipičen). D+ hemolitično-uremični sindrom je pogostejši pri dojenčkih in majhnih otrocih, je endemičen (pogost v Povolžju, Moskovski regiji); brez driske – pogostejša pri starejših otrocih in odraslih.

Glede na resnost poteka ločimo blage in hude oblike hemolitično-uremičnega sindroma. Blago obliko hemolitično-uremičnega sindroma delimo na tip A (anemija, trombocitopenija in azotemija) in tip B (triada simptomov v kombinaciji z epileptičnimi napadi ali hipertenzijo); hudo – v tip A (triada simptomov v kombinaciji z anurijo, ki traja več kot en dan) in tip B (triada simptomov v kombinaciji z anurijo, arterijsko hipertenzijo in konvulzivnim sindromom).

Vzroki hemolitično-uremičnega sindroma

Pri otrocih so pogosti vzroki hemolitično-uremičnega sindroma akutne črevesne okužbe (90 %) in okužbe zgornjih dihalnih poti (10 %).

Primarni pomen pri razvoju hemolitično-uremičnega sindroma D+ ima enterohemoragična E. coli, ki proizvaja specifičen verotoksin, podoben Shigi, ki lahko selektivno poškoduje vaskularne endotelne celice ledvic in možganov. Največjo afiniteto verotoksina za endotelij ledvičnih kapilar opazimo pri otrocih prvih 3 let življenja. Verotoksin povzroča endotelijsko apoptozo in vnetje, odvisno od levkocitov, sproži pa tudi verigo patoloških reakcij, ki vodijo do hemolize eritrocitov, agregacije in uničenja trombocitov, lokalne aktivacije koagulacijskega procesa in intravaskularnega odlaganja fibrina ter razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Shiga toksin S. dysenteriae tipa I ima enake lastnosti. Razvijajoče se mikrocirkulacijske motnje (mikroangiopatska hemolitična anemija, trombocitopenija in mikrotromboza) vodijo do ishemičnih sprememb v ciljnih organih. Pri hemolitično-uremičnem sindromu v ozadju ACI so najpogosteje prizadete kapilare ledvičnih glomerulov, kar lahko povzroči zmanjšanje hitrosti glomerularne filtracije, ishemijo ali nekrozo glomerulov, sekundarno disfunkcijo ali nekrozo ledvičnih tubulov in z veliko poškodbo - do akutne odpovedi ledvic.

Do okužbe z enterohemoragično E. coli lahko pride pri stiku z živalmi (mačke, govedo) ali okuženo osebo; uživanje nezadostno termično obdelanih mesnih izdelkov, nepasteriziranih mlečnih izdelkov, sadnih sokov, onesnažene vode. Za hemolitično-uremični sindrom je značilna sezonskost: v ozadju akutnih črevesnih okužb - predvsem topla sezona (junij-september), v ozadju virusnih okužb - zimsko-pomladno obdobje.

D-hemolitično-uremični sindrom je lahko poinfekcijski, povzročen z zdravili, po cepljenju, deden, povezan s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva, idiopatski. V 40% primerov je razvoj D-hemolitično-uremičnega sindroma posledica okužbe dihal, katere povzročitelj je S. pneumoniae, ki s pomočjo encima nevraminidaze uničuje membrane rdečih krvnih celic, trombocitov in endotelijskih celic. Norice, HIV, gripa, virusi Epstein-Barr in Coxsackie lahko povzročijo tudi hemolitično-uremični sindrom.

Ugotovljena je bila povezava med razvojem hemolitično-uremičnega sindroma pri odraslih in uporabo nekaterih zdravil (ciklosporin A, mitomicin C, kontraceptivi, ki vsebujejo estrogen, zdravila proti raku), presaditev kostnega mozga, maligne neoplazme, sistemski eritematozni lupus in antifosfolipidni sindrom. , in nosečnost. Ugotovljeni so bili družinski primeri hemolitično-uremičnega sindroma z avtosomnim tipom dedovanja, ki ga povzroča okvara sistema komplementa, oslabljena presnova prostaciklina, pomanjkanje antitrombotičnih dejavnikov itd.

Hemolitično-uremični sindrom lahko temelji na aktivaciji trombocitov z imunskimi kompleksi (na primer kompleks antigen-protitelo po cepljenju z živimi cepivi proti otroški paralizi, noricam, ošpicam, DPT).

Simptomi hemolitično-uremičnega sindroma

Klinična slika hemolitično-uremičnega sindroma razlikuje med prodromalnim obdobjem, višino bolezni in obdobjem okrevanja. Trajanje prodromalnega obdobja je od 2 do 7 dni. Zanj je značilen pojav znakov poškodbe prebavil ali dihalnih poti.

Hemolitično-uremični sindrom v ozadju akutne črevesne okužbe, ki jo povzroča enteropatogena E. coli, ima izrazite simptome. Pojavijo se simptomi gastroenteritisa ali kolitisa (pogosto krvava driska), slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, zvišana telesna temperatura. Postopoma se otrokovo splošno stanje poslabša, povečana razdražljivost se umakne letargiji.

Na vrhuncu hemolitično-uremičnega sindroma prevladujejo manifestacije hemolitične anemije, trombocitopenije in akutne odpovedi ledvic: bledica in ikterus kože, beločnice in sluznic; pastoznost vek, nog; kožni hemoragični sindrom v obliki petehij ali ekhimoz, včasih krvavitev iz nosu, v hudih primerih - zmanjšana diureza (oligurija ali anurija). Resnost in trajanje disurije sta odvisna od stopnje in globine poškodbe ledvic.

Hemolitično-uremični sindrom se lahko manifestira z večorganskimi patologijami: poškodbami centralnega živčnega sistema, jeter, trebušne slinavke, srca, arterijske hipertenzije. V 50% primerov hemolitično-uremičnega sindroma opazimo nevrološke motnje: mišično trzanje, hiperrefleksija, decerebrirana togost, hemipareza, konvulzije, stupor, koma (še posebej izrazita pri otrocih prvih let življenja). Odkrijejo se hepatosplenomegalija, kardiomiopatija, tahikardija in aritmija.

Trajanje hemolitično-uremičnega sindroma je običajno 1-2 tedna, nato pride do stabilizacije in v 70% primerov pride do postopne obnovitve okvarjenih funkcij: izboljšano izločanje urina, povečana raven trombocitov, normalizirana raven hemoglobina. V hudih primerih pride bodisi do smrti zaradi ekstrarenalnih lezij ali nastanka kronične odpovedi ledvic.

Diagnoza hemolitično-uremičnega sindroma

Diagnoza hemolitično-uremičnega sindroma temelji na prepoznavanju značilnih kliničnih znakov, ki otežujejo potek akutnih črevesnih okužb ali akutnih respiratornih virusnih okužb: hemolitična anemija, trombocitopenija, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, azotemija.

S hemolitično-uremičnim sindromom, anemijo, anizocitozo in polikromatofilijo eritrocitov (prisotnost fragmentiranih oblik), prisotnostjo prostega hemoglobina, zmanjšanjem števila trombocitov, levkocitozo, zmerno indirektno hiperbilirubinemijo, zvišanjem ravni sečnine in kreatinina. , hiponatremija, hiperkaliemija, acidoza (v oligoanurični fazi akutne odpovedi ledvic) so odkriti v krvi ), hipoalbuminemija.

Urin pridobi rjavo-rjavo barvo, v njem se lahko pojavijo fibrinske grudice, hematurija, proteinurija,

Zdravljenje hemolitično-uremičnega sindroma

Zdravljenje hemolitično-uremičnega sindroma je odvisno od obdobja razvoja bolezni in resnosti poškodbe ledvičnega tkiva. Prej ko je otrok s hemolitično-uremičnim sindromom sprejet v bolnišnico, večja je verjetnost njegove uspešne in popolne ozdravitve. Patogenetska terapija vključuje normalizacijo agregatnega stanja krvi z antitrombocitnimi sredstvi, terapijo s heparinom; izboljšanje mikrocirkulacije (trental, aminofilin); popravek antioksidativnega statusa (vitamina A in E).

Za bakterijsko etiologijo hemolitično-uremičnega sindroma so predpisani antibiotiki širokega spektra; Pri okužbi z enteropatogeno E. coli jemanje antibiotikov in zdravil, ki upočasnjujejo črevesno gibljivost, ni priporočljivo. Za oligoanurijo je indicirana korekcija motenj vode in elektrolitov, zatiranje presnovnih razgradnih reakcij in infekcijskega procesa. Infuzija rdečih krvnih celic se uporablja za odpravo hude anemije.

V polovici primerov tipičnega hemolitično-uremičnega sindroma je potrebna zgodnja nadomestna terapija: izmenjava, peritonealna dializa ali hemodializa. Hemodializa se izvaja vsak dan v celotnem oliguremičnem obdobju. V primeru razvoja končne kronične odpovedi ledvic je indicirana presaditev ledvice.

Prognoza hemolitično-uremičnega sindroma

Hemolitično-uremični sindrom ima resno prognozo, umrljivost majhnih otrok v akutni fazi bolezni je 3-5%, 12% razvije terminalno kronično ledvično odpoved, 25% pa zmanjša glomerulno filtracijo. Atipične dedne, avtoimunske in z nosečnostjo povezane oblike hemolitično-uremičnega sindroma imajo slabo prognozo.

Klasična oblika hemolitično-uremičnega sindroma pri majhnih otrocih s pretežno poškodbo ledvičnih glomerulov poteka bolj ugodno. V primeru D+ hemolitično-uremičnega sindroma opazimo boljši izid v primerjavi z nedriskastim sindromom, ki ga spremljajo pogosti recidivi in visoka smrtnost.

>> Sergey Bayko, izredni profesor 1. oddelka za otroške bolezni Beloruske državne medicinske univerze, kandidat medicinskih znanosti. Sci.

HUS je kompleks kliničnih in laboratorijskih simptomov, ki vključuje mikroangiopatsko hemolitično anemijo, trombocitopenijo in akutno ledvično okvaro (AKI).

Sprožilni dejavnik za nastanek bolezni je najpogosteje Escherichia coli, ki proizvaja shigi podoben toksin (Stx), značilna manifestacija bolezni je driska (HUS D+), pogosto krvave narave. V 10-15% primerov lahko HUS poteka brez driske (HUS D-). ARF opazimo v 55-70% primerov. Viri okužbe ljudi z E. coli, ki proizvaja toksin Shiga (STEC), so mleko, meso, voda; nevaren je tudi stik z okuženimi živalmi, ljudmi in njihovimi izločki.

HUS se nanaša na trombotične mikroangiopatije, za katere je značilna tromboza ledvičnih žil. Sodobna klasifikacija (glej tabelo 1) izključuje pojma HUS D+ in D- in vsebuje možnosti glede na vzrok bolezni: tipično (tHUS), atipično (aHUS), ki ga povzroča Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Ob sprejemu otroka v bolnišnico in do ugotovitve etiološkega vzroka HUS lahko uporabljamo izraza HUS D+ in D-. Vendar pa je v prihodnosti potrebna razjasnitev različice GUS: STEC-GUS, SPA-GUS itd.

Najpogostejša oblika med vsemi različicami HUS (90-95% primerov) je tHUS, povezana je z drisko in enterohemoragičnimi sevi E. coli toksina Shiga (STEC-HUS), redkeje s Shigella dysenteriae tipa I.

SPA-HUS - povzroča Streptococcus pneumoniae, ki proizvaja nevraminidazo;
atipični HUS povzročajo genetske okvare beljakovin sistema komplementa (faktor H (CFH), I (CFI), B (CFB), membranski kofaktorski protein (MCP), trombomodulin (THBD), frakcija komplementa C3) ali prisotnost protiteles proti njih (na faktor H (CFHR 1/3));
sekundarni HUS - lahko spremlja sistemski eritematozni lupus, sklerodermo, antifosfolipidni sindrom; razvijejo se pri jemanju protitumorskih, antitrombocitnih zdravil, imunosupresivov;
Pomanjkanje kobalamina C HUS (metilmalonska acidurija).

Klinična razvrstitev HUS temelji na resnosti bolezni:

blaga stopnja - triada simptomov (anemija, trombocitopenija, AKI) brez motenj hitrosti uriniranja;

srednja stopnja - ista triada, zapletena s konvulzivnim sindromom in (ali) arterijsko hipertenzijo, brez motenj hitrosti uriniranja;
huda stopnja - triada v kombinaciji z oligoanurijo (ali brez nje), kadar je potrebna dializna terapija; triada v ozadju oligoanurije z arterijsko hipertenzijo in (ali) konvulzivnim sindromom, ki zahteva dializo.

V Severni Ameriki in Zahodni Evropi je STEC-HUS v 50-70 % primerov posledica okužbe z E. coli, serotip O157:H7.

Ima edinstveno biokemično lastnost (brez fermentacije sorbitola), zaradi katere jo je enostavno ločiti od druge fekalne E. coli. Mnogi drugi serotipi E. coli (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 in O113) prav tako povzročajo STEC-HUS. V Aziji in Afriki je glavni povzročitelj HUS Shigella dysenteriae, serotip I.

V zadnjih 10 letih v Belorusiji ni bilo nobenega primera HUS, ki bi ga povzročil Shigella dysenteriae, serotip I.

Po izpostavitvi enterohemoragični E. coli se pri 38-61 % bolnikov pojavi hemoragični kolitis in samo 10-15 % okuženih razvije HUS. Skupna incidenca STEC-HUS se v evropskih državah razlikuje: 1,71 primera na leto na 100.000 otrok, mlajših od 5 let, in 0,71 pri otrocih, mlajših od 15 let, v Nemčiji; 2 oziroma 0,7 na Nizozemskem; 4,3 in 1,8 v Belgiji; 0,75 in 0,28 v Italiji.

Incidenca HUS v Belorusiji je ena najvišjih v Evropi: v povprečju 4 primeri (od 2,7 do 5,3) na 100.000 otrok, mlajših od 5 let, in 1,5 (1-2) otrok, mlajših od 15 let. Največje število primerov je registriranih v regijah Vitebsk, Grodno in Minsk; najmanjši - v Brestu in Gomelu. Vrh je opazen v topli sezoni (maj - avgust).

KLINIČNA SLIKA

Za STEC-HUS je značilen prodrom driske. Povprečni časovni presledek med okužbo z E. coli in pojavom bolezni je tri dni (od enega do osem). Običajno se začne s krčevitimi bolečinami v trebuhu in nekrvavo drisko. V 1-2 dneh v 45-60% primerov blato postane krvavo. V 30-60% primerov opazimo bruhanje, zvišano telesno temperaturo v 30%, v krvi odkrijemo levkocitozo. Rentgenski pregled z barijevim klistirjem daje vzorec prstnih odtisov, ki kaže na oteklino in krvavitev v submukozni plasti, zlasti v ascendentnem in prečnem kolonu. Arterijska hipertenzija v akutnem obdobju HUS (pojavi se v 72 % primerov) je povezana s prekomerno hidracijo in aktivacijo renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema, je trdovratna in težko ozdravljiva.

Povečani dejavniki tveganja za nastanek HUS po okužbi z E. Coli: krvava driska, povišana telesna temperatura, bruhanje, levkocitoza, pa tudi ekstremne starostne skupine, ženski spol, uporaba antibiotikov, ki zavirajo črevesno gibljivost. STEC-HUS ni benigna bolezen – 50–75 % bolnikov razvije oligoanurijo, potrebujejo dializo, 95 % jih prejema transfuzijo rdečih krvničk, 25 % pa ima poškodbe živčnega sistema, vključno z možgansko kapjo, epileptičnimi napadi in komo. Ker je na voljo dializa in centri za intenzivno nego, se je umrljivost dojenčkov in majhnih otrok zmanjšala. Vendar do 5 % bolnikov umre v akutni fazi HUS.

V Belorusiji se je v zadnjem desetletju stopnja umrljivosti zaradi STEC-HUS znatno zmanjšala: z 29,1 (1994–2003) na 2,3 % (2005–2014). HUS, ki ga povzroča S. dysenteriae, je skoraj vedno zapleten z bakteriemijo in septičnim šokom, sistemsko intravaskularno koagulacijo in akutno kortikalno nekrozo ledvic. V takšnih situacijah je smrtnost visoka (do 30%).

Najpogostejša zdravila, ki povzročajo sekundarni HUS, so protitumorska (mitomicin, cisplatin, bleomicin in gemcitabin), imunoterapevtska (ciklosporin, takrolimus, OKT3, kinidin) in antitrombocitna (tiklopidin in klopidogrel). Tveganje za razvoj HUS po uporabi mitomicina je 2-10%. Začetek bolezni je zapoznel, eno leto po začetku terapije. Napoved je slaba, smrtnost v 4 mesecih doseže 75 %.

V literaturi so opisani primeri HUS po presaditvi. Pojavi se lahko pri bolnikih, ki še nikoli niso imeli te bolezni (de novo) ali pri katerih je bila glavni vzrok končne odpovedi ledvic (ponovni HUS po presaditvi). HUS po presaditvi, ki se pojavi de novo, lahko sprožijo zaviralci kalcinevrina ali humoralna zavrnitev (C4b pozitiven). Ta oblika HUS po presaditvi ledvice se pojavi pri 5-15 % bolnikov, ki prejemajo ciklosporin A, in pri približno 1 % bolnikov, ki prejemajo takrolimus.

Poporodni HUS se večinoma pojavi v 3 mesecih po porodu. Izid je običajno neugoden, smrtnost je 50-60%.

LABORATORIJSKA DIAGNOZA IN KRITERIJI Za mikroangiopatsko hemolizo pri HUS je značilno:

znižane ravni hemoglobina in haptoglobina;
povečana laktat dehidrogenaza (LDH), prosti hemoglobin v plazmi in bilirubin (predvsem posredno), retikulociti;
pojav shizocitoze v periferni krvi (več kot 1%),
negativna Coombsova reakcija (odsotnost protiteles proti eritrocitom).

Raven serumskega kreatinina in ocenjena hitrost glomerularne filtracije pomagata določiti stopnjo AKI (glejte tabelo 2).

* Za izračun ocenjene hitrosti glomerularne filtracije se uporablja Schwartzeva formula.

** Če izhodiščne ravni kreatinina niso na voljo, se lahko za oceno povečanja ravni kreatinina uporabi zgornja meja normale za otrokovo starost.

*** Pri otrocih, mlajših od 1 leta, se oligurija ugotovi, ko se hitrost uriniranja zmanjša na manj kot 1 ml/kg/h.

Zgodnji pokazatelj zmanjšane hitrosti glomerularne filtracije je cistatin C v krvi.

Diagnozo STEC-HUS potrdimo z izolacijo E. coli v kulturi otrokovega blata (za diagnozo E. coli O157 uporabljamo gojišče s sorbitolom). Z verižno reakcijo s polimerazo v vzorcih blata odkrijemo antigene E. coli O157 in Shiga toksina.

Za izključitev sepse se določijo C-reaktivni protein, prokalcitonin in presepsin v krvi.

Vsi bolniki morajo pregledati frakcije C3 in C4 krvnega komplementa, da ocenijo resnost in poti njegove aktivacije ter v nekaterih primerih potrdijo atipični potek HUS.

Če otrok s HUS v prodromalnem obdobju nima driske, je treba najprej izključiti razvoj SPA-HUS.

Upoštevane so obstoječe ali prebolele bolezni, ki največkrat nastanejo zaradi

S. pneumoniae: pljučnica, otitis, meningitis. Za identifikacijo patogena se izvajajo kulturne študije krvi, cerebrospinalne tekočine in (ali) hitra diagnostika antigenov S. pneumoniae v urinu.

Pri bolnikih s HUS, ki imajo nevrološke simptome (konvulzije, depresija zavesti, koma), se oceni aktivnost krvne metaloproteinaze, ki cepi multimere von Willebrandovega faktorja (ADAMTS-13), da se izključi trombotična trombocitopenična purpura (TTP). Za TTP so značilni nevrološki simptomi, nizka raven trombocitov (30x109/l), odsotnost ali zmerna azotemija (kreatinin v krvi ni višji od 150-200 µmol/l), zvišana telesna temperatura in zmanjšanje aktivnosti ADAMTS-13 za manj kot 10 % ( pred terapijo s plazmo).

Razvoj kompleksa simptomov HUS pri dojenčku, mlajšem od 6 mesecev, zahteva izključitev metilmalonske acidurije. Če obstaja sum na to patologijo, se analizirajo ravni aminokislin - izolevcin, valin, metionin in treonin; Vsebnost acilkarnitinov in homocisteina v pacientovi krvi, ledvično izločanje homocisteina in organskih kislin - metilmalonske, 3-hidroksipropionske, 3-hidroksi-n-valerijanske, metilcitrične, propionilglicinske. Molekularno genetska študija potrdi diagnozo, če se odkrijejo mutacije v genih MUT, MMAA, MMAB, MMACHC, MMADHC, MCEE.

Glavna raziskava:

splošni krvni test (število trombocitov, levkocitna formula, ESR - če je mogoče, z izračunom odstotka shizocitov);
kislinsko-bazično stanje;
biokemični krvni test (določijo se ravni skupnih beljakovin, albumina, kreatinina, sečnine, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, LDH, skupnega in neposrednega bilirubina, glukoze, kalija, natrija, klora, kalcija, C-reaktivnega proteina);
splošni test urina (če je na voljo);
koagulogram;
določitev krvne skupine (po sistemih AB0) in Rh faktorja;
neposredni Coombsov test (raven protiteles proti eritrocitom);
pregled blata z ekspresnimi metodami za odkrivanje toksina Shiga (tipa ena in dva) in antigenov E. coli O157 in (ali) izolacija kultur toksina Shiga, ki vsebujejo E. coli, na posebnih gojiščih (s sorbitolom za E. coli O157:H7) ali odkrivanje njihove DNK v vzorcih blata;
analiza blata na patogeno črevesno floro;
Ultrazvok ledvic in mehurja.

Dodatne raziskave:

v biokemični analizi - študija cistatina C, haptoglobina, prokalcitonina, presepsina;
za koagulogram - ugotavljanje ravni topnih fibrin-monomernih kompleksov, D-dimerjev;
določanje beljakovin krvnega sistema komplementa - C3 in C4;
študija ravni faktorjev H, I, MCP (CD46) v krvi;
izračun ravni homocisteina v krvi, metilmalonske kisline (kri in urina) ± molekularna genetska študija za identifikacijo mutacij v genu MMACHC;
spremljanje ravni NGAL v krvi in urinu;
test nosečnosti (opraviti ga je treba za vse mladostnice s HUS ali TTP);
določanje aktivnosti ADAMTS-13 in protiteles proti ADAMTS-13 v krvi;
iskanje protiteles proti toksinu Shiga in (ali) lipopolisaharidom STEC v krvnem serumu 7-14 dni po pojavu driske (ponovno po 7-10 dneh);
določanje avtoprotiteles proti faktorju H v krvi;
molekularne genetske raziskave za identifikacijo mutacij v genih, ki kodirajo proteine sistema komplementa;
Ultrazvok ledvic z oceno ledvičnega krvnega pretoka in stanja mehurja.

Indikatorji, ki omogočajo diferencialno diagnozo, so navedeni v tabeli 3.

Ključ do uspešnega vodenja otrok s HUS je zgodnja diagnoza bolezni in pravočasen začetek podpornega zdravljenja.

Zdravljenje

Za TGUS ni dokazano učinkovitega zdravljenja. V akutni fazi je potrebna le podporna nega. Kompleks terapevtskih ukrepov vključuje etiotropno, sindromsko, patogenetsko in nadomestno zdravljenje ledvic.

Ključ do uspešnega vodenja otrok s HUS je zgodnja diagnoza bolezni in pravočasen začetek podpornega zdravljenja. Je simptomatska, namenjena preprečevanju zapletov s strani prebavil (hude bolečine, kolitis), krvnega sistema in hemostaze (anemija, trombocitopenija, tveganje za krvavitev), žilnega sistema (hipervolemija, arterijska hipertenzija, povečana žilna permeabilnost/edem) in ledvični sistem (motnje tekočine) - ravnovesje elektrolitov in kislinsko-bazično ravnovesje, zastrupitev s produkti presnove dušika). Ustrezno pozornost je treba nameniti tudi drugim organom, pa tudi prehrani in psihološki podpori otroka.

Otroke s HUS brez zmanjšanega izločanja urina lahko pregledamo na nefrološkem ali pediatričnem oddelku. Če stopnja izločanja urina pade na oligoanurijo, pojdite na enoto za intenzivno nego.

Infuzijska terapija (predvsem s fiziološko raztopino) pri potrjeni okužbi s STEC v prvih 4 dneh od pojava driske zmanjša tveganje za razvoj oligoanurie, ne pa tudi HUS samega. Infuzijska terapija se nadaljuje tudi v prihodnje za vzdrževanje stanja euvolemije. Skrbno je treba spremljati vodno ravnovesje: meriti težo 1-2 krat na dan, spremljati vnos in izločanje tekočine iz telesa vsakih 6-12 ur, srčni utrip in krvni tlak vsake 1-3 ure. Preobremenitev s tekočino pri kritično bolnih bolnikih je neodvisen dejavnik tveganja za smrt.

Bolečine v trebuhu pogosto spremljajo HUS D+, zlasti če se pojavljajo ob kolitisu. Priporočljivo je, da se izogibate predpisovanju antiperistaltikov in nesteroidnih protivnetnih zdravil - acetaminofen (paracetamol). V vseh primerih akutnega abdomna s HUS je treba izključiti kirurško patologijo.

Indikacije za transfuzijo eritrocitov ali opranih eritrocitov so hemoglobin do 70 g/l ali več, vendar s kliničnimi manifestacijami anemije (tahikardija, ortostatska hipotenzija, kongestivno srčno popuščanje itd.) ali s hitrim znižanjem hematokrita. Masa trombocitov se infundira, ko se krvavitev nadaljuje. Druge indikacije za transfuzijo koncentrata trombocitov so protislovne. Večina avtorjev se izogiba predpisovanju takih transfuzij, saj domnevajo, da povečajo agregacijo in tvorbo trombov ter s tem poslabšajo potek bolezni. Za preprečevanje krvavitev se uporabljajo infuzije trombocitov, ko njihova raven v krvi pade pod 20109/l ali pred operacijo. Trenutno ni prednosti transfuzij sveže zamrznjene plazme v primerjavi z vzdrževalno terapijo za STEC-HUS, vendar se ji ni mogoče izogniti, če je otrok pozno sprejet v bolnišnico z razvojem uremične koagulopatije ali večorganske odpovedi s sindromom DIC.

Plazma odraslih je kontraindicirana pri bolnikih s HUS, ki ga povzroča S. pneumoniae, saj plazma vsebuje protitelesa proti antigenu Thomsen-Friedenreich, ki lahko poslabšajo potek bolezni.

Glede na Cochraneov pregled ni bilo ugotovljenih nobenih koristi od predpisovanja glukokortikosteroidov, heparina ali dopamina v ledvičnih odmerkih za HUS; ta zdravila so izključena iz protokolov zdravljenja HUS.

Še vedno ni popolnega soglasja o tem, ali je treba antibiotike uporabljati za boj proti okužbi s STEC. Wong in drugi so pokazali, da na stopnji okužbe s STEC v prebavilih zdravljenje z antibiotiki poveča (približno 17-krat) tveganje za razvoj HUS. In zaključili so: poškodba bakterijske membrane, ki jo povzroča antibiotik, lahko prispeva k akutnemu sproščanju toksina v velikih količinah. Po mednarodnih protokolih za zdravljenje akutnih črevesnih okužb je indikacija za antibiotično zdravljenje invazivna driska (hemkolitis ipd.). Ko se razvije HUS, skoraj vsi bolniki potrebujejo antibiotike za zdravljenje in preprečevanje zapletov.

Večina otrok s HUS ima arterijsko hipertenzijo različnih stopenj - potrebna je korekcija.

Indikacije za začetek nadomestnega ledvičnega zdravljenja pri otrocih s HUS so enake kot pri drugih oblikah akutne ledvične odpovedi (ARF). Absolutna - anurija 12-24 ur, oligurija več kot en dan.

Pri otrocih z akutno odpovedjo ledvic in ustrezno diurezo so v ospredju naslednje indikacije za RRT:

1) razvoj življenjsko nevarnih stanj, ki niso primerne za konzervativno zdravljenje:
prekomerna hidracija s pljučnim in možganskim edemom ter odpornost na dajanje furosemida;
hiperkaliemija (>6,0 mmol/l z znaki EKG);
uremična encefalopatija;
maligna arterijska hipertenzija;

2) presnovne motnje, ki jih konzervativno zdravljenje ne odpravi:
huda presnovna acidoza (pH<7,2; ВЕ<-10);
hipo- in hipernatremija (<120 ммоль/л и >160 mmol/l);
raven sečnine >40 mmol/l (pri novorojenčkih >30 mmol/l);
zvišanje kreatinina v krvi 3-krat višje od začetne ravni (zgornja meja starostne norme) ali več kot 353,6 µmol / l.

Pri napovedi življenja in ledvičnega preživetja bolnika je glavna stvar zgodnja dializa: obstaja neposredna povezava med časom njenega začetka in izidom. V večini centrov je najpogostejša metoda RRT za otroke s HUS peritonealna dializa.

Kratke informacije o zdravljenju HUS so podane v tabeli 4.

Primeri iz prakse

Pacient K., 2 leti. Bolezen se je začela z drisko: prvi dan - do 10-krat, drugi - do 20. Blato je malo, s sluzom, hude bolečine v trebuhu. Enkratno bruhanje, temperatura se ni povečala. Mama je otroku dala stopdiar (nifuroksazid) 1 žličko. 4-krat na dan.

Hospitaliziran v okrožni bolnišnici.

Splošni krvni test: hemoglobin 100 g / l, levkociti 13,6109 / l, premik levkocitne formule v levo, trombociti 48109 / l. Biokemični krvni test: kreatinin 144 µmol/l, sečnina 11,8 mmol/l. Splošna analiza urina: beljakovine 3,8 g / l, brez glukoze, rdečih krvnih celic 15-20 / l.

Izvedli smo infuzijsko terapijo in predpisali natrijev etamzilat, metoklopramid, cefotaksim, enterozermin in stopdiar. Pogostost blata se je zmanjšala na 5-krat na dan, bruhanje se ni ponovilo, temperatura je bila normalna.

Mama je opazila, da je bila dojenčkova plenica že od noči suha, deček je postal letargičen, do kosila se je temperatura dvignila na nizko stopnjo in v blatu so se pojavile proge krvi. Glede na razvoj oligoanurije, kot tudi zvišanje ravni sečnine in kreatinina v ozadju vztrajne anemije in trombocitopenije, je bil otrok z diagnozo HUS D+, akutna odpoved ledvic, oligoanurična stopnja premeščen v pediatrični dializni center.

Stanje ob sprejemu je bilo hudo. Pri zavesti. Koža je bleda, čista, rahla pastoznost vek. BP 132/86. Blato 1-krat, tekoče brez patoloških nečistoč. Pri kateterizaciji mehurja s Foleyjevim katetrom 8F nismo dobili urina.

Hemoglobin 70 g/l, levkociti 18109/l, premik levkocitne formule v levo, trombociti 69109/l, anizocitoza 2+, poikilocitoza 2+, hipokromija 2+, huda metabolična acidoza, skupne beljakovine 40 g/l. l, albumin 26 g/l, kreatinin 333,6 µmol/l, sečnina 23,6 mmol/l. Povečanje ALT je 1,8-krat, AST je 2-krat, laktat dehidrogenaza je 5-krat višja od zgornje meje normale. Elektroliti so normalni, C-reaktivni protein je 24 mg/l, v koagulogramu je raven topnih fibrin-monomernih kompleksov povečana za 3,4-krat. Test na protitelesa proti eritrocitom (direktni Coombsov test) je negativen. Raven komplementa C3 frakcije je zmanjšana - 0,56 g / l (normalno 0,9-1,8 g / l) z normalno stopnjo C4 - 0,18 g / l (0,1-0,4 g / l).

Hitri test blata na verotoksin tipa 1 in 2 je pozitiven, na antigen E. coli O157:H7 pa negativen.

Ultrazvok je pokazal povečanje obeh ledvic, difuzne spremembe v parenhimu in izrazito zmanjšanje intrarenalnega pretoka krvi. Ob upoštevanju zgornjih kazalcev je bila postavljena diagnoza "STEC-HUS, huda B. AKI, anurična stopnja". Glede na anurijo, daljšo od enega dneva, je bila indicirana nadomestna ledvična terapija in sklenjena hemodializa.

V času hospitalizacije je otrok še vedno imel arterijsko hipertenzijo, zaradi česar je zahteval predpisovanje antihipertenzivnih zdravil (amlodipin, enalapril, metoprolol). Rdeče krvničke, osiromašene z levkociti, so bile transfuzirane trikrat, albumin pa trikrat. Od trenutka sprejema in v naslednjih 4 dneh je potekala infuzijska terapija, vključno z delno parenteralno prehrano (glukoza, aminokisline). Od prvega dne sprejema v center je bila uporabljena tudi antibakterijska terapija - cefotaksim v 50% standardnem odmerku (12 dni).

Do odpusta iz bolnišnice so se vrednosti sečnine, kreatinina, frakcije C3 komplementa normalizirale, vztrajala je blaga anemija (hemoglobin - 105 g / l), rahle spremembe v splošni analizi urina (beljakovine - 0,161 g / l, rdeča). krvnih celic - 6-8/1) in arterijske hipertenzije, za obvladovanje katere je bila potrebna uporaba treh antihipertenzivov: amlodipina, enalaprila in metoprolola.

Napaka je bila v tem, da so starši začeli otroka zdraviti s stopdiarom (nifuroksazid), čeprav za to ni bilo indikacij.

Pod vplivom zdravila se je E. coli O157 uničila, sprostila se je velika količina verotoksina, kar je povzročilo nekrozo enterocitov (pojav krvi v blatu), po absorpciji v krvni obtok pa do poškodbe endotelija. celice ledvičnih žil z njihovo kasnejšo trombozo.

Samo 10 % otrok, okuženih z enterohemoragično E. coli, razvije HUS, k temu pa prispeva tudi uporaba antibakterijskih in antiperistaltikov.

Pacient D., 6,5 let. 16. februarja so starši odšli v otroško bolnišnico za nalezljive bolezni s pritožbami zaradi otrokove šibkosti, izgube apetita in povečane utrujenosti za en teden. Zadnje 3 dni se zjutraj pojavlja bruhanje, pojavi se porumenelost kože. Po mnenju odraslih D. ni imel simptomov ARI ali OKI 2 tedna. Po pridobitvi laboratorijskih podatkov je bil hepatitis izključen.

Kompletna krvna slika: hemoglobin 73 g/l, levkociti 5,2109/l, trombociti 30109/l, anizocitoza 2+, poikilocitoza 1+. Biokemični krvni test: kreatinin 109 µmol/l, sečnina 24 mmol/l, ALT, AST v mejah normale, skupni bilirubin 36 µmol/l, direktni bilirubin 8,5 µmol/l. Splošna analiza urina: rjava barva, beljakovine 2,8 g/l, levkociti 2-3/1, eritrociti 2-3/1.

Otrok je potreboval stimulacijo diureze s furosemidom (titriran na 5 mg/kg/dan), da bi ohranil ustrezne ravni. Z diagnozo "Hemolitična anemija. GUS? bolnik je bil premeščen v Republiški znanstveno-praktični center za pediatrično onkologijo, hematologijo in imunologijo.

Resno stanje je ostalo; dnevna diureza se je postopoma zmanjševala, ko se je odmerek furosemida povečal na 10 mg/kg/dan.
Splošni krvni test: hemoglobin 59 g/l, retikulociti 28‰, levkociti 6,4109/l, trombociti 21109/l, blaga poikilocitoza zaradi shizocitov (približno 10%). Biokemični krvni test: kreatinin 188 µmol/l, sečnina 26 mmol/l.

Neposredni in posredni Coombsov test sta negativna. Splošna analiza urina: beljakovine 1,82 g/l, levkociti 2-4/1, eritrociti 10-15/1. Za nadomestno ledvično zdravljenje z diagnozo HUS je bil deček premeščen v otroški dializni center.

Ob sprejemu je bilo stanje hudo, zaradi anemije, zastrupitve zaradi azotemije, vodnega (oligurija) in elektrolitskega neravnovesja, arterijske hipertenzije (KT 165/110).

Hemoglobin 58 g/l, levkociti 9,7109/l, trombociti 62109/l, kreatinin 205 µmol/l, sečnina 39 mmol/l, LDH 7,3-krat večja od normale, kalij 5,4 mmol/l, beljakovine 1,94 g/l , rdeče krvničke 4-6/1. Test na protitelesa proti eritrocitom je negativen. Ekspresni test blata na verotoksin tipa 1 in 2 ter antigen E. coli O157:H7 je negativen. Diagnoza: "HUS D-huda stopnja B. AKI, oligoanurična stopnja." Začelo se je nadomestno ledvično zdravljenje - hemodializa. Opravljena je bila punkcijska nefrobiopsija: slika značilna za HUS, znaki mezangiokapilarnega glomerulonefritisa.

Hemodializa se je nadaljevala do 22. marca, ko se je pojavila pozitivna dinamika - diureza se je normalizirala, raven azotemije se je zmanjšala (kreatinin 121 µmol/l, sečnina 18 mmol/l). Nato je bil otrok zaradi znatnega povečanja azotemije in zmanjšanja diureze ponovno premeščen na hemodializo. Nizka raven C3 frakcije komplementa (0,65 g/l) ostaja, medtem ko je C4 normalen - 0,39 g/l (2 meseca po začetku bolezni). Ugotovljeno je bilo ponavljajoče se povečanje LDH (25. marec - 826 U / l, 13. april - 1332,2; normalno - manj kot 764). Skoraj mesec dni sem prejemala glukokortikosteroide - 0,5 mg/kg prednizolona.

Diagnoza "atipični HUS, huda B. AKI, oligoanurična stopnja." Zdravljenje s plazmo je bilo predpisano za subvencioniranje okvarjenih faktorjev komplementa, katerih pomanjkanje prispeva k mikrotrombozi ledvičnih žil. Ker je bil otrok na hemodializi in je bila odvečna tekočina izločena, smo se odločili, da preidemo na dnevne infuzije sveže zmrznjene plazme (1. dan - 20 ml/kg, 2.-14. dan - 10 ml/kg) in ne uporabljamo izmenjave plazme. S to terapijo ni bilo mogoče doseči rezultatov, otrok je še vedno ostal odvisen od dialize.

16. maja je bila kot posledica aHUS diagnosticirana končna ledvična odpoved. 27. maja so mu vgradili peritonealni kateter, s 3. junijem pa je bil preveden na avtomatsko peritonealno dializo.

2. junija zjutraj bolnik ni mogel vstati iz postelje in je tožil zaradi šibkosti v levi roki in nogi ter zamegljenega vida. Dogovorjen je bil urgentni posvet z nevrologom in opravljen CT možganov. Zaključek nevrologa: encefalopatija mešanega izvora s prisotnostjo žariščnih nevroloških simptomov (desnostranska ptoza, anizokorija, desna pareza obraznega živca, levostranska hemipareza) s prisotnostjo hudih cerebrovaskularnih motenj. Za aHUS je značilen pojav nevroloških simptomov.

Otrok je bil nato odpuščen in ambulantno prejemal nočno avtomatsko peritonealno dializo.

Diagnoza aHUS pomeni visoko tveganje, da se bolezen vrne v presadek (od 30 do 100 %). Uvrstitev na čakalni seznam za presaditev ledvice je nemogoča brez molekularno-genetske študije, namenjene identifikaciji okvarjenih genov, ki kodirajo številne proteine sistema komplementa. Če se odkrijejo okvarjeni geni, ki kodirajo faktor H ali druge faktorje, sintetizirane v jetrih (glej tabelo 5), je treba presaditi ne le ledvico, ampak tudi jetra (ali po presaditvi ledvice predpisati zdravilo, ki blokira tvorbo membranski napadalni kompleks (C5-C9) komplementa, - ekulizumab).
Če ta možnost ni zagotovljena, se bo bolezen v naslednjih mesecih po presaditvi vrnila in presaditev ne bo delovala.

Zdravniki so vložili veliko truda in organizirali molekularno genetsko analizo na Inštitutu za farmakološke raziskave Mario Negri (Bergamo, Italija), kjer se že vrsto let ukvarjajo s problemom aHUS. Študija vseh faktorjev komplementa je trajala skoraj 3 mesece.

Mutacije genov, ki kodirajo glavne proteine sistema komplementa, niso bile identificirane, vendar so bile potrjene nizke ravni C3 frakcije komplementa. Odločili so se, da bodo vzorce pacientove krvi uporabili za nadaljnje raziskave pri iskanju drugih, še neznanih dejavnikov, ki sodelujejo pri patogenezi aHUS.

Ta ugotovitev je omogočila, da je bil bolnik 11. oktobra uvrščen na čakalni seznam za presaditev ledvice, 8. decembra naslednje leto pa je uspešno prestal presaditev ledvice darovalca. Zadovoljivo delovanje presadka je bilo ohranjeno več kot 2,5 leti.