Avskultacija srca se običajno izvaja zaporedno: v ležečem položaju (na hrbtu), v stoječem položaju bolnika in tudi po telesni aktivnosti (gimnastika). Da bi zagotovili, da dihalni zvoki ne motijo ​​​​poslušanja zvokov srčnega izvora, je treba bolnika pred poslušanjem prositi, naj vdihne, popolnoma izdihne in nato zadrži dih v položaju za izdih. Ta tehnika je še posebej pomembna za začetnike pri študiju avskultacije.

Avskultacijo srca po možnosti izvajamo posredno, s stetoskopom. Zaradi dejstva, da se posamezna mesta za poslušanje srca nahajajo na zelo blizu drug od drugega, se v izjemnih primerih kot dopolnitev povprečne uporablja neposredna avskultacija z ušesom. Za pravilno oceno avskultacijskih podatkov morate poznati mesta projekcije srčnih zaklopk na steno prsnega koša in najboljša mesta za njihovo poslušanje, saj zvočne vibracije niso odvisne le od bližine ventilnega aparata, temveč tudi od prevodnosti teh vibracij ob pretoku krvi.

Projekcija ventilov na prsih:
1. Ventil pljučnega debla leži za hrustancem tretjega levega rebra blizu prsnice in delno za njim;
2. Aortna zaklopka leži za prsnico neposredno pod in globlje od odprtine pljučnega debla;
3. Mitralna zaklopka je projicirana na mestu pritrditve na prsnico hrustanca četrtega levega rebra;
4. Trikuspidalni ventil leži za prsnico skoraj na sredini med mesti pritrditve hrustanca V desnega in III levega rebra.
Pri zdravih ljudeh se med avskultacijo srca jasno slišita dva tona: prvi ton, ki se pojavi med sistolo, je sistolični, drugi ton, ki se pojavi med diastolo, pa je diastolični.

Kliniki začetniki se morajo navaditi na sistematično posvečanje pozornosti vsem značilnostim zvočnih pojavov in premorov. Prva naloga je orientacijska določitev prvega tona, saj se z njim začne zvočni cikel srčnega utripa. Nato se slišijo vse štiri odprtine srca v zaporednem vrstnem redu.

Mesta poslušanja:
Najbolj izrazit ton mitralne zaklopke se sliši na vrhu srca (1,5-2,0 cm medialno od leve srednjeklavikularne črte), pljučne zaklopke - v drugem levem medrebrnem prostoru na robu prsnice, ton aorta - na robu prsnice v drugem desnem medrebrnem prostoru, trikuspidalna zaklopka - na dnu xiphoid procesa prsnice; aortni ventil se sliši tudi na mestu pritrditve III-IV reber - točka Botkin-Erb (V točka avskultacije). Poslušanje ventilov se izvaja v določenem zaporedju, ki ustreza zmanjšanju pogostosti njihove poškodbe.
Za vsak predmet je treba določiti:
1. moč ali jasnost tonov;

2. tember tonov;

3. frekvenca,

5. prisotnost ali odsotnost hrupa.

Pri poslušanju zdravega srca se slišita dva tona, ki se občasno zamenjata. Z avskultacijo srca od vrha slišimo:

1. kratek, močnejši zvok - prvi ton,

2. kratek prvi premor,

3. šibkejši in še krajši zvok - drugi ton

4. drugi premor, dvakrat daljši od prvega.

Prvi ton je v nasprotju z drugim nekoliko daljši, nižji v tonu, močnejši na vrhu, šibkejši na dnu in sovpada z apikalnim impulzom. Za začetnike je bolj priročno razlikovati prvi ton od drugega, pri čemer se osredotočajo na kratko pavzo, to je, vodeno po dejstvu, da se prvi ton sliši pred njim, ali, z drugimi besedami, kratka pavza sledi prvemu tonu . V primeru pogostega srčnega ritma, ko ni mogoče jasno razlikovati tonov, morate med poslušanjem položiti prste desne roke na mesto apikalnega impulza (ali na karotidno arterijo na vratu). Ton, ki se ujema z impulzom (ali karotidnim utripom), bo prvi. Po pulzu na radialni arteriji je nemogoče določiti prvi srčni ton, ker je slednji zakasnjen glede na prvi srčni ton.

Prvi ton je sestavljen iz 4 glavnih komponent:

1. Atrijska komponenta- povezana z vibracijami atrijskega miokarda. Atrijska sistola je pred ventrikularno sistolo, zato se običajno ta komponenta združi s prvim zvokom in tvori njegovo začetno fazo.

2. Komponenta ventila- nihanje loput atrioventrikularnih zaklopk v fazi kontrakcije. Na velikost nihanj loput teh ventilov vpliva intraventrikularni tlak, ki je odvisen od hitrosti krčenja prekatov.

3. Mišična komponenta - pojavi se tudi v obdobju krčenja prekatov in je posledica miokardnih fluktuacij.

4. Vaskularna komponenta- nastane zaradi vibracij začetnih delov aorte in pljučnega debla v obdobju izgona krvi iz srca.

Drugi ton ki se pojavi na začetku diastole, je sestavljen iz dveh glavnih komponent:
1. Komponenta ventila- loputanje aortnih in pljučnih zaklopk.
2. Vaskularna komponenta- vibracije sten aorte in pljučnega debla.

Tretji ton povzročajo nihanja, ki se pojavijo med hitro sprostitvijo prekatov pod vplivom pretoka krvi, ki teče iz atrijev. Ta ton lahko slišimo pri zdravih ljudeh, predvsem pri mladih in mladostnikih. Zaznavamo ga kot šibek, nizek in dolgočasen zvok na začetku diastole, 0,12-0,15 s od začetka drugega tona.

Četrti ton je pred prvim zvokom in je odvisen od nihanj, ki nastanejo med atrijsko kontrakcijo. Pri otrocih in mladostnikih se šteje za fiziološko, njegov pojav pri odraslih pa je patološki.

Tretji in četrti zvok se bolje slišita med neposredno avskultacijo in sta jasno prepoznavna pri snemanju fonokardiograma. Odkrivanje teh tonov pri starejših ljudeh praviloma kaže na hudo poškodbo miokarda.

Spremembe srčnih tonov

Utišanje obeh tonov opazili pri zmanjšanju kontraktilnosti srčne mišice, so lahko pod vplivom ekstrakardialnih vzrokov (prekomerna podkožna maščoba, anasarka, pomemben razvoj mlečnih žlez pri ženskah, izrazit razvoj prsnih mišic, pljučni emfizem, kopičenje tekočine v votlina srčne vrečke: in tudi kot posledica poškodbe samega srca (miokarditis, kardioskleroza, zaradi dekompenzacije pri različnih boleznih srca).

Krepitev obeh tonov Bolezen srca je odvisna od številnih ekstrakardialnih vzrokov (tanek prsni koš, retrakcija pljučnih robov, tumorji zadnjega mediastinuma) in jo lahko opazimo s tirotoksikozo, vročino in nekaterimi zastrupitvami, na primer s kofeinom.

Pogosteje opazimo spremembo enega od tonov, kar je še posebej pomembno pri diagnozi bolezni srca.

Oslabitev prvega tona na vrhu srca opazimo z insuficienco mitralne in aortne zaklopke (zaradi odsotnosti obdobja zaprtih zaklopk med sistolo), z zožitvijo ustja aorte in z difuznimi lezijami miokarda (zaradi distrofije, kardioskleroze, miokarditisa) z miokardni infarkt.

Pri insuficienci trikuspidalne zaklopke in pljučne zaklopke opazimo oslabitev prvega tona na dnu xiphoidnega procesa zaradi oslabitve mišičnih in valvularnih komponent teh zaklopk. Oslabljen prvi ton v aorti je eden od značilnih akustičnih znakov insuficience aortne semilunarne zaklopke. To se zgodi zaradi povečanja intraventrikularnega tlaka nad nivojem tlaka v levem atriju na koncu diastole, kar spodbuja zgodnejše zaprtje mitralne zaklopke in omejuje amplitudo gibanja njegovih letakov.

Krepitev prvega tona(pokanje) na vrhu srca opazimo, ko se med diastolo zmanjša napolnjenost levega prekata s krvjo in je eden od značilnih znakov stenoze levega atrioventrikularnega ustja. Razlog za njegovo okrepitev je zbijanje loput mitralne zaklopke zaradi njihovih fibroznih sprememb. Te strukturne značilnosti ventila določajo spremembo frekvenčno-amplitudne značilnosti prvega tona. Znano je, da gosta tkiva ustvarjajo zvoke višjih frekvenc. Prvi ton ("Stražev topovski ton") je še posebej glasen pri popolnem atrioventrikularnem srčnem bloku, ko pride do hkratnega krčenja preddvorov in prekatov. Zvišanje prvega tona na dnu xiphoidnega procesa opazimo s stenozo desne atrioventrikularne odprtine; lahko opazimo tudi pri tahikardiji in ekstrasistoli.

Oslabitev drugega tona nad aortno zaklopko opazimo, ko je nezadostna, bodisi zaradi delnega ali popolnega uničenja loput aortne zaklopke (v drugem primeru je lahko drugi zvok popolnoma odsoten) ali zaradi njihovega cicatricialnega zbijanja. Oslabitev drugega tona v pljučni arteriji opazimo, ko je njena zaklopka nezadostna (kar je zelo redko) in ko se tlak v pljučnem obtoku zmanjša.

Krepitev drugega tona na aorti opazimo s povečanim pritiskom v sistemskem obtoku pri boleznih, ki jih spremlja arterijska hipertenzija (hipertenzija, glomerulonefritis, policistična ledvična bolezen itd.). Pri sifiličnem mezaortitisu opazimo močno povečan drugi ton (klangor). Povečanje drugega tona v pljučni arteriji opazimo pri povečanju tlaka v pljučnem obtoku (mitralne srčne napake), težavah s krvnim obtokom v pljučih (pljučni emfizem, pnevmoskleroza). Če je ta ton glasnejši nad aorto, govorimo o naglasu drugega tona na aorti, če pa je glasnejši nad pljučnim deblom, govorimo o naglasu drugega tona na pljučni arteriji.

Razcepljeni srčni zvoki.

Srčni toni, komponente T več komponent je zaznanih kot en zvok. V nekaterih fizioloških in patoloških stanjih se zvok tistih komponent, ki sodelujejo pri tvorbi določenega tona, ne sinhronizira. Obstaja razdeljen ton.

Razcepljeni toni je ločevanje komponent, ki tvorijo ton. Slednji si sledijo v kratkem intervalu (vsakih 0,036 s ali več). Mehanizem bifurkacije tonov je posledica asinhronizma v delovanju desne in leve polovice srca: nehkratno zaprtje atrioventrikularnih ventilov vodi do bifurkacije prvega tona, semilunarnih ventilov - do bifurkacije drugega tona. . Razcepljeni toni so lahko fiziološki in patološki. Fiziološko cepitev (razcepitev) prvega tona nastane, ko se atrioventrikularne zaklopke zaprejo asinhrono. To se lahko zgodi med globokim izdihom, ko zaradi povečanega tlaka v pljučnem obtoku kri z večjo močjo vstopi v levi atrij in prepreči pravočasno zaprtje mitralne zaklopke.

Fiziološka razcepitev drugega tona se kaže v povezavi z različnimi fazami dihanja, saj se med vdihom in izdihom spremeni oskrba s krvjo levega in desnega prekata ter posledično trajanje njihove sistole in čas zaprtja ustreznih ventilov. Bifurkacija drugega tona je še posebej dobro zaznana med avskultacijo pljučne arterije. Fiziološka bifurkacija drugega tona ni konstantna (nefiksna bifurkacija), je tesno povezana z normalnim mehanizmom dihanja (med vdihom se zmanjša ali izgine), medtem ko je interval med aortno in pljučno komponento 0,04-O. Obs.

Patološki razcepljeni toni je lahko posledica naslednjih dejavnikov:

1. Hemodinamični (povečanje sistoličnega volumna enega od prekatov, povečanje diastoličnega tlaka v enem od prekatov, povečanje diastoličnega tlaka v eni od posod);

2. Kršitev intraventrikularne prevodnosti (blok snopa);

3. Oslabitev kontraktilne funkcije miokarda;

4. Ventrikularna ekstrasistola.

Patološko razcepitev prvega tona je lahko posledica motenj intraventrikularnega prevajanja (vzdolž krakov) zaradi zamude pri naslednjem krčenju enega od ventriklov.

Patološka bifurkacija II ton opazimo pri arterijski hipertenziji, s stenozo aortnega ustja, ko se letaki aortnega ventila zaprejo kasneje kot pljučni ventil; v primeru povečanega tlaka v pljučnem obtoku (z emfizemom, mitralno stenozo itd.), Ko, nasprotno, pljučna zaklopka zaostaja.

Od razcepljenih tonov je treba razlikovati po videzu dodatne tone.

Tej vključujejo ton odpiranja mitralne zaklopke, ki se sliši, ko se leva atrioventrikularna odprtina zoži.Mehanizem njegovega nastanka je povezan z nenadno napetostjo loput sklerotičnih zaklopk, ki se ne morejo popolnoma premakniti na stene prekata, ko kri prehaja iz levega atrija v levi prekat. Ton odpiranja mitralne zaklopke se pojavi takoj za drugim tonom, po 0,07-0,1 s, med diastolo. Najbolje se sliši na vrhu in je kombiniran z drugimi avskultatornimi znaki mitralne stenoze. Na splošno dodatni tretji zvok odpiranja mitralne zaklopke v kombinaciji z glasnim (ploskajočim) prvim zvokom in drugim srčnim tonom tvori tridelni ritem, ki spominja na jok prepelice, - prepeličji ritem.

Tridelni ritem vključuje tudi ritem galop, ki spominja na potepuh konja v galopu. Obstaja presistolični galopni ritem, ki ga povzroča patološki IV srčni zvok, in sumacijski galopni ritem, katerega pojav je povezan s prekrivanjem III in IV zvokov; dodaten ton s tem ritmom se običajno sliši sredi diastole. Ritem galopa se sliši v primeru hude poškodbe miokarda (miokardni infarkt, miokarditis, kronični nefritis, hipertenzija itd.).

Pri hudi tahikardiji opazimo skrajšanje diastolične pavze na velikost sistolične pavze. Na vrhu postaneta tona I in II po zvočnosti skoraj enaka, kar je služilo kot osnova za imenovanje takšne avskultatorne slike nihalu podoben ritem ali, podobno kot srčni utrip ploda, embriokardija. To lahko opazimo pri akutnem srčnem popuščanju, paroksizmalni tahikardiji, visoki vročini itd.

Srčni šumi

Šum se lahko pojavi tako v samem srcu (intrakardialno) kot zunaj njega (ekstrakardialno).

Glavni mehanizmi za nastanek intrakardialnih šumov so spremembe v velikosti srčnih odprtin in spremembe v hitrosti pretoka krvi. Njihov pojav je lahko odvisen od reoloških lastnosti krvi, včasih pa tudi od nepravilnosti endokarda zaklopk, pa tudi od stanja intime žil.

Intrakardialne šume delimo na organsko, ki so posledica anatomskih sprememb ustja in ventilnega aparata (pridobljene in prirojene okvare) in anorganski ali funkcionalno, ki se pojavi pri anatomsko nedotaknjenih zaklopkah in je povezano s spremembami v delovanju srca, z zmanjšanjem viskoznosti krvi

Vmesni položaj med organskimi in funkcionalnimi hrupi zaseda hrup relativne mišične insuficience ventilov. Hrup relativne nesposobnosti ventila nastane, ko se prekati razširijo, posledično pa se atrioventrikularna odprtina razširi, zato je tudi nespremenjena zaklopka ne more popolnoma zapreti. Ko se kontraktilnost miokarda izboljša, lahko hrup izgine. Podoben mehanizem se pojavi, ko je tonus papilarnih mišic moten.

Glede na čas pojava hrupa glede na faze srčne aktivnosti ločimo sistolični in diastolični srčni šum.

Med tonoma I in D (med kratkim premorom) se slišijo sistolični šumi, med tonom P in naslednjim tonom I (med dolgim ​​premorom) pa diastolični šumi. Hrup lahko zasede celotno pavzo ali le njen del. Glede na njihov hemodinamski izvor ločimo zvoke iztisa in zvoke regurgitacije.

Sistolični šumi so lahko organski in funkcionalni, njihova intenzivnost je običajno močnejša od diastoličnih.

Sistolični šum se pojavi, ko kri na svoji poti naleti na oviro. Razdeljen je na dve glavni vrsti:

1. Sistolični iztisni šum(s stenozo aortnega ustja ali pljučnega debla: ker med izgonom krvi iz ventriklov pride do zožitve posode vzdolž poti krvnega pretoka);

2. Sistolični regurgitacijski šum(z insuficienco mitralne ali trikuspidalne zaklopke; v teh primerih med ventrikularno sistolo teče kri ne le v aorto in pljučno deblo, ampak tudi nazaj v atrije skozi nepopolno pokrito atrioventrikularno odprtino.) Diastolični šum se pojavi bodisi pri stenozi atrioventrikularne odprtine, saj med diastolo pride do zožitve poti krvnega pretoka iz atrija v ventrikle ali v primeru insuficience aortne ali pljučne zaklopke - zaradi povratnega toka krvi iz žil v ventriklov v fazi diastole.

Glede na njihove lastnosti ločimo hrup:

1. po tembru (mehko, pihanje; ali grobo, strganje, žaganje);

2. po trajanju (kratki in dolgi),

3. po glasnosti (tiho in glasno);

4. po jakosti v dinamiki (padajoči ali naraščajoči hrup);

MESTA NAJBOLJŠEGA POSLUŠANJA IN PREVAJANJA HRUPA:

Šumljanje se ne sliši samo na klasičnih mestih, kjer se slišijo zvoki, ampak tudi na določeni razdalji od njih, zlasti na poti krvnega pretoka. Za stenozo ustja aorte hrup se izvaja v karotidnih in drugih velikih arterijah in se celo sliši na hrbtu na ravni I - III torakalnih vretenc. Šumenje insuficience aortne zaklopke izvedena, nasprotno, v ventrikel, tj. v levo in navzdol, mesto poslušanja pa poteka vzdolž te črte do prsnice, do njenega levega roba, na mestu pritrditve tretjega rebernega hrustanca. V začetnih fazah poškodbe aortnih zaklopk, na primer pri revmatičnem endokarditisu, se blag diastolični šum praviloma ne sliši na običajnem mestu (drugi medrebrni prostor na desni), ampak le na levem robu hrbtenice. prsnica v tretjem ali četrtem medrebrnem prostoru - na tako imenovani peti točki. Hrup zaradi insuficience bikuspidalne zaklopke se pelje navzgor do drugega medrebrnega prostora ali levo do pazduhe. V primeru insuficience interventrikularnega septuma hrup se širi po prsnici od leve proti desni.

Ves hrup med prevajanjem izgubi moč sorazmerno s kvadratom razdalje; ta okoliščina pomaga razumeti njihovo lokalizacijo. V prisotnosti insuficience mitralne zaklopke in aortne stenoze, gremo od vrha vzdolž črte, ki povezuje mesta, kjer se slišijo, bomo najprej slišali zmanjševanje hrupa moralne nezadostnosti in nato naraščajočega hrupa aortne stenoze. Samo presistolični šum z mitralno stenozo ima zelo majhen obseg porazdelitve; včasih se sliši na zelo omejenem območju.

V suprasternalni fosi so dobro slišni sistolični šumi aortnega izvora (zožitev ustja, neravnine stene aorte itd.). S pomembno razširitvijo levega atrija se sistolični šum mitralne insuficience včasih sliši levo od hrbtenice na ravni VI - VII torakalnih vretenc.

Diastolični šumi ,

glede na to, kateri del diastode se nahaja, jih delimo na protodiastolične (na začetku diastole, grško protos - prva), mezodiastolične (zavzemajo le sredino diastole, grško mesos - sredina) in presistolične ali telediastolične (na koncu diastola, naraščajoč do šuma prvega tona, grško telos - konec). Velika večina diastoličnih šumov je organskih. Le v nekaterih primerih jih je mogoče slišati brez prisotnosti organske poškodbe zaklopk in odprtin.

Funkcionalni diastolični šumi.

Obstajajo funkcionalni presistolični Hrup kremena, ko v primeru insuficience aortne zaklopke povratni val krvi dvigne vrh moralne zaklopke, zoži levo atrioventrikularno odprtino in s tem povzroči relativno mitralno stenozo. Mezodiastolični Coombsov hrup se lahko pojavi na začetku revmatskega napada zaradi otekanja levega atrioventrikularnega ustja in pojava njegove relativne stenoze. Ko se eksudativna faza odstrani, lahko hrup izgine. Graham-Still hrup se lahko določi v diastoli nad pljučno arterijo, ko zastoj v pljučni arteriji povzroči raztezanje in razširitev pljučne arterije, kar povzroči relativno insuficienco njene zaklopke.

Če je hrup, je treba določiti njegovo razmerje do faz srčne aktivnosti (sistolični ali diastolični), razjasniti mesto njegovega najboljšega poslušanja (epicenter), prevodnost, moč, variabilnost in značaj.

Značilnosti šumov pri nekaterih srčnih napakah.

Insuficienca mitralne zaklopke je značilna prisotnost sistoličnega šuma na vrhu srca, ki se sliši skupaj z oslabljenim prvim tonom ali pa se namesto njega zmanjša proti koncu sistole, je precej oster, hrapav po naravi, se dobro prenaša v pod pazduho in se bolje sliši, če bolnik leži na levi strani.

pri stenoza levega atrioventrikularnega ustja Hrup se pojavi v mezodiastoli, ima naraščajoči značaj (crescendo), sliši se na vrhu in se ne prenese nikamor. Pogosto se konča s ploskanjem 1. tona. Bolje je določiti, če bolnik leži na levi strani. Presistolični šum, ploskanje 1. tona in "dvojni" 2. ton dajejo značilno melodijo mitralne stenoze.

pri insuficienca aortne zaklopke diastolični šum se začne takoj po 2. tonu, v protodiastoli, postopoma se zmanjšuje proti koncu (decrescendo), bolje slišen na 5. točki, šibkejši zaznan v 2. medrebrnem prostoru desno od prsnice, izvaja se na vrhu srca. , šumenje je mehko, bolje slišno med zadrževanjem diha po globokem vdihu. Bolje se sliši, ko bolnik stoji, še posebej, če je trup nagnjen naprej.

V primerih aortna stenoza sliši se sistolični šum v drugem medrebrnem prostoru desno ob robu prsnice. Je zelo oster, grob, zaduši prvi zvok, sliši se skozi celotno sistolo in ima največjo prevodnost, dobro se sliši na žilah vratu, na hrbtu vzdolž hrbtenice.

pri insuficienca trikuspidalne zaklopke Največji zvok hrupa se določi na dnu xiphoid procesa prsnice. Pri organski okvari zaklopke je sistolični šum grob in jasen, pri relativni insuficienci zaklopke pa blažji in piha.

Od redkejših okvar, pri katerih se določi sistolični šum, kažejo pljučna stenoza(njegov največji zvok je v drugem medrebrnem prostoru levo od prsnice, sega do leve ključnice in do leve polovice vratu); patentni ductus Botallova(sistolo-diastolični šum v 3.-4. medrebrnih prostorih); defekt ventrikularnega septuma(v 4. medrebrnem prostoru, rahlo navzven od levega roba prsnice, se izvaja v obliki "naper kolesa" - od epicentra hrupa v krogu, glasnega, ostrega tona).

Ekstrakardialni (ekstrakardialni) šumi.

Šumenje se lahko pojavi ne samo v srcu, ampak tudi zunaj njega, sinhrono s srčnimi kontrakcijami. Prisotni so perikardialni šumi ali šumi perikardialnega trenja in pleuroperikardialni šumi trenja.

Perikardialni šum slišati predvsem zaradi vnetnih pojavov v osrčniku, z miokardnim infarktom, s tuberkulozo z odlaganjem fibrina itd. Za hrup perikardialnega trenja je značilno:

1. Je komaj opazna ali zelo hrapava in ob neposredni avskultaciji povzroča včasih celo neprijetne občutke, saj se sliši neposredno pod ušesom,

2. Šum je povezan s fazami srčne aktivnosti, vendar ne ravno: seli od sistole do diastole in nazaj (običajno je močnejši v sistoli);

3. Skoraj nikoli ne seva,

4. spremenljiv glede na lokacijo in čas;

5. Pri sklonu naprej, pri stojanju na vseh štirih in pri pritisku s stetoskopom se hrup okrepi.

Skupaj s perikardialnim šumom se razlikuje lažni perikardialni (pleuroperikardialni) frikcijski šum, povezan s suhim plevritisom delov poprsnice, ki mejijo na srce, predvsem na levi. Krčenje srca, povečanje stika osrčnika in pleure, prispeva k pojavu hrupa trenja. Razlika od pravega perikardialnega šuma je, da se sliši le med globokim dihanjem, se okrepi med vdihom in je lokaliziran pretežno na levem robu srca.

Kardiopulmonalni šumi nastanejo v delih pljuč ob srcu, ki se med sistolo razširijo zaradi zmanjšanja volumna srca. Zrak, ki prodira v ta del pljuč, povzroča hrup, ki je vezikularne narave ("vezikularno dihanje") in sistoličen v času.

Avskultacija arterij in ven.

Pri zdravem človeku lahko poslušate tone v srednje velikih arterijah (karotidni, subklavialni, femoralni itd.). Tako kot srce se na njih pogosto slišita dva tona. Najprej se palpirajo arterije, nato se uporabi lijak stetoskopa, pri čemer se poskuša ne stisniti posode, da se prepreči pojav stenotičnega hrupa.

Običajno se na karotidnih in subklavialnih arterijah slišita dva tona (sistolični in diastolični). Na femoralni arteriji se sliši le prvi, sistolični ton. V obeh primerih je prvi ton delno prevoden, delno pa nastane na mestu avskultacije. Drugi zvok se v celoti izvaja iz semilunarnih ventilov.

Karotidno arterijo slišimo v višini grla na notranji strani m. Stemo-cleido-mastoidei in subklavialno - na zunanji strani, neposredno nad ključnico ali pod ključnico v njeni zunanji tretjini. Poslušanje drugih arterij ne proizvaja nobenih zvokov.

Pri insuficienci aortne zaklopke z izrazitim hitrim pulzom (pulsus celer) lahko zvoke slišimo tudi nad arterijami, kjer jih običajno ne slišimo - nad abdominalno aorto, brahialno, radialno arterijo. S to napako se včasih slišita dva tona nad femoralno arterijo ( Traube dvojni ton), zaradi ostrih nihanj žilne stene tako v sistolni kot diastolni fazi. Poleg tega se lahko pojavijo zvoki v perifernih arterijah z izrazito hipertrofijo levega prekata in s tirotoksikozo zaradi povečanega utripanja krvnih žil.

Šumenje je mogoče slišati tudi nad arterijami. To opazimo v naslednjih primerih:

1. Preko krvnega obtoka pri stenozi ustja aorte, aterosklerozi s spremembami intime in anevrizme;

2. Sistolični, povezan z zmanjšanjem viskoznosti krvi in ​​povečanjem hitrosti krvnega pretoka (z anemijo, zvišano telesno temperaturo, tirotoksikozo;

3. Lokalno - ko je arterija stisnjena od zunaj (na primer s plevralnimi vrvicami okoli subklavialne arterije), njena sklerotična stenoza ali, nasprotno, ko ima anevrizmo;

4. pri insuficienci aortne zaklopke na femoralni arteriji se z rahlo kompresijo sliši dvojni šum Vinogradov-Durozier, v prvi fazi zaradi stiskanja stetoskopa, v drugi verjetno zaradi povratnega pretoka krvi.

Pri poslušanju ven uporabljajo izključno avskultacijo bulbusa jugularne vene nad ključnico, običajno na desni. Stetoskop morate namestiti zelo previdno, da preprečite hrup zaradi stiskanja. Z zmanjšanjem viskoznosti krvi zaradi povečanega pretoka krvi pri bolnikih z anemijo se tu sliši hrup, neprekinjeno, skoraj ne glede na krčenje srca. Je muzikalen in nizkega značaja ter se imenuje "vrtljiv hrup". Ta hrup se bolje sliši pri obračanju glave v nasprotno smer. Ta hrup nima posebnega diagnostičnega pomena, še posebej, ker ga redko opazimo pri zdravih ljudeh.

Na koncu je treba opozoriti, da se morate naučiti poslušati srce, če želite slišati srce. Najprej je treba večkrat poslušati zdrave ljudi s počasnim srčnim utripom, nato s tahikardijo, nato z atrijsko fibrilacijo, ki postavlja nalogo razlikovanja tonov. Postopoma, ko se pridobivajo izkušnje, je treba analitično metodo preučevanja melodije srca zamenjati s sintetično, ko je celoten nabor zvočnih simptomov tega ali onega. druge okvare zazna kot celoto, kar pospeši diagnostični proces. Vendar pa je treba v težkih primerih poskusiti združiti ta dva pristopa k preučevanju akustičnih pojavov srca. Za zdravnike začetnike je podroben verbalni opis melodije srca vsakega pacienta, izveden v določenem zaporedju, ki ponavlja zaporedje avskultacije, zelo koristen. Opis mora vsebovati značilnosti srčnih tonov na vseh točkah poslušanja ter glavne lastnosti hrupa. Priporočljivo je uporabiti grafično podobo srčne melodije, ki se uporablja v klinikah. Obe metodi sta namenjeni razvoju navade sistematične avskultacije.

Samousposabljanje avskultacije je treba vztrajno izvajati, ne da bi se najprej vznemirili zaradi neizogibnih napak. Ne smemo pozabiti, da "obdobje učenja za avskultacijo traja vse življenje."

V zadnjih letih je fonokardiografija izgubila pomen kot metoda za preučevanje srca. Nadomestil in pomembno ga je dopolnil EchoCG. Vendar pa je potrebno usposobiti študente in številne zdravnike za ocenjevanje zvokov, ki jih slišimo med delovanjem srca

• poznavanje fazne analize srčne aktivnosti,
• razumevanje izvora tonov in šumov ter
• razumevanje PCG in polikardiografije.

Na žalost se zdravniki pogosto zanašajo na zaključek specialista ehokardiografije in nanj prelagajo odgovornost za diagnozo.

1. SRČNI ZVOK

Med delovanjem srca nastajajo zvoki, ki jih imenujemo toni. Za razliko od glasbenih tonov so ti zvoki sestavljeni iz vsote tresljajev različnih frekvenc in amplitud, tj. s fizikalnega vidika so hrup. Edina razlika med srčnimi toni in šumi, ki se lahko pojavijo tudi med delovanjem srca, je kratkost zvoka.

Med srčnim ciklom se lahko pojavijo dva do štirje srčni toni. Prvi ton je sistolični, drugi, tretji in četrti pa diastolični. Prvi in ​​drugi ton sta vedno tam. Tretji se lahko sliši pri zdravih ljudeh in v različnih patoloških stanjih. Slišen četrti ton je z redkimi izjemami patološki. Toni nastanejo zaradi nihanja struktur srca, začetnih segmentov aorte in pljučnega debla. Fonokardiografija je omogočila prepoznavanje posameznih komponent v prvem in drugem srčnem tonu. Vseh ne slišimo neposredno z ušesom ali skozi stetoskop (fonendoskop). Zvočne komponente prvega tona nastanejo po zaprtju atrioventrikularnih ventilov, drugega pa po zaprtju semilunarnih ventilov aorte in pljučnega debla.

Kardiohemični sistemi. Toni ne nastajajo samo zaradi vibracij loput ventilov, kot so mislili v preteklosti. Za označevanje kompleksov struktur, katerih vibracije povzročajo pojav tonov, je R. Rushmer predlagal izraz kardiohemični sistemi (sl. 1, 2).

Prvi ton nastane zaradi kratkotrajne, a precej močne vibracije kardiohemičnega sistema prekatov (miokarda in atrioventrikularnih zaklopk). Drugi ton nastane zaradi vibracij dveh kardiohemičnih sistemov, ki jih sestavljata 1) aortna zaklopka in koren aorte ter 2) pljučna zaklopka z začetnim segmentom. Kardiohemični sistem, katerega nihanje tvorita tretji in četrti srčni ton, je sestavljen iz preddvorov in prekatov z odprtimi atrioventrikularnimi zaklopkami. Vsi kardiohemični sistemi vključujejo tudi kri, ki se nahaja v teh strukturah.

1.1. Izvor tonov.

Prvi ton se pojavi na samem začetku ventrikularne sistole. Sestavljen je iz štirih komponent (slika 1).

Prva komponenta predstavljajo zelo šibka nihanja, ki jih povzroča asinhrono krčenje ventrikularnih mišic pred zaprtjem atrioventrikularnih zaklopk. V tem trenutku se kri pomika proti preddvorom, zaradi česar se zaklopke tesno zaprejo, nekoliko raztegnejo in upognejo proti preddvorom.

Druga komponenta. Po zaprtju atrioventrikularnih zaklopk nastane zaprt kardiohemični sistem, ki ga sestavljajo ventrikularni miokard in atrioventrikularne zaklopke. Zaradi elastičnosti loput zaklopk, ki rahlo štrlijo proti preddvorom, pride do povratnega udarca proti ventriklom, kar povzroči tresenje loput zaklopk, miokarda in krvi v zaprtem sistemu. Ti tresljaji so precej intenzivni, zaradi česar je druga komponenta prvega tona jasno slišna.

riž. 1. Mehanizem nastanka srčnih zvokov po R. Rushmerju. jaz, II, III- srčni zvoki. 1-4 – sestavine prvega tona. Ta številka je umeščena v učbenike propedevtike notranjih bolezni z izkrivljenimi razlagami.

Tretja komponenta. Po zaprtju mitralne zaklopke izometrična napetost ventrikularne mišice hitro poveča intraventrikularni tlak, ki začne presegati tlak v aorti. Kri, ki drvi proti aorti, odpre zaklopko, vendar naleti na velik inercijski upor krvnega stebra v aorti in raztegne njen proksimalni del. To povzroči povratni učinek in ponavljajoče se nihanje kardiohemičnega sistema (levi prekat, mitralna zaklopka, aortna korenina, kri). Tretja komponenta ima podobne lastnosti kot druga. Interval med drugo in tretjo komponento je majhen in se pogosto združita v eno serijo nihanj.

Izolacija mišičnih in ventilnih komponent prvega tona je nepraktična, ker slišna druga in tretja komponenta prvega tona nastaneta s sočasnim nihanjem srčne mišice in atrioventrikularnih zaklopk.

Četrta komponenta ki jih povzročajo vibracije stene aorte na začetku iztoka krvi iz levega prekata. To so zelo šibke, neslišne vibracije.

Tako je prvi ton sestavljen iz štirih zaporednih komponent. Slišna sta samo drugi in tretji, ki se običajno zlijeta v en zvok.

Po A. Luizada le 0,1 moči prvega tona zagotavljajo vibracije ventilnega aparata, 0,9 pa miokard in kri. Vloga desnega prekata pri tvorbi normalnega prvega zvoka je majhna, saj sta masa in moč njegovega miokarda relativno majhni. Vendar prvi zvok desnega prekata obstaja in ga je mogoče slišati pod določenimi pogoji.

Drugi ton.

Začetno komponento drugega tona predstavlja več nizkofrekvenčnih vibracij, ki nastanejo zaradi zaviranja krvnega pretoka na koncu sistole in njenega povratnega toka v aorti in pljučnem deblu na samem začetku ventrikularne diastole pred zaprtjem semilunarne zaklopke. Ta neslišna komponenta nima kliničnega pomena in je ne bomo več omenjali. Glavne komponente drugega tona so aortni (II A) in pljučni (II P).

Aortna komponenta drugega tona. Ko se levi prekat začne sproščati, njegov tlak močno pade. Kri, ki se nahaja v korenu aorte, hiti proti ventriklu. To gibanje prekine hitro zaprtje semilunarne zaklopke. Vztrajnost gibajoče se krvi raztegne zaklopke in začetni segment aorte, povratna sila pa ustvari močno vibracijo zaklopke, sten začetnega dela aorte in krvi, ki se nahaja v njej.

Pljučna komponenta drugega tona. Nastane v pljučnem deblu podobno kot aortno. Komponenti II A in II P se združita v en zvok ali pa se slišita ločeno - cepitev drugega tona (glej sliko 6).

Tretji ton.

Sprostitev ventriklov povzroči padec tlaka v njih. Ko postane nižja od intraatrijske zaklopke, se odprejo atrioventrikularne zaklopke in kri teče v prekate. Začeti pretok krvi v prekate se nenadoma ustavi - faza hitrega polnjenja preide v fazo počasnega ventrikularnega polnjenja, ki sovpada z vrnitvijo na bazalno črto krivulje tlaka levega prekata. Ostra sprememba hitrosti pretoka krvi s sproščenimi stenami prekatov daje več šibkih nizkofrekvenčnih nihanj - tretji ton. Kardiohemični sistem (atriji, ventrikli - njihove stene in kri v votlinah) ne morejo dati močnih nihanj, saj so v tem trenutku atriji in ventrikli sproščeni, zato je za poslušanje tretjega zvoka levega prekata treba upoštevati številne pogoje. so pomembni (glejte 1.5).

Četrti ton (slika 2).

Na koncu ventrikularne diastole se preddvori skrčijo in začnejo nov cikel srčne aktivnosti. Stene prekatov so zaradi vstopa krvi v njih maksimalno raztegnjene, kar spremlja rahlo povečanje intraventrikularnega tlaka. Učinek povratnega udarca raztegnjenih ventriklov povzroči rahlo nihanje kardiohemičnega sistema (atrijev in ventriklov s krvjo v njih). Nizka intenzivnost nihanj je posledica dejstva, da so napeti atriji nizke moči, močni ventrikli pa so sproščeni. Četrti ton se pojavi 0,09-0,12 s od začetka vala R na EKG. Pri zdravih ljudeh se skoraj nikoli ne sliši in običajno ni viden na FCG.

riž. 2. Na levi - mehanizem nastanka četrtega srčnega zvoka; na desni - redek primer dobre registracije tona IV pri zdravi osebi (opazovanje I.A. Kassirsky in G.I. Kassirsky);

Tako je med delovanjem srca možna tvorba štirih tonov.

Dva od njih imata glasne, dobro slišne komponente. Na sl. 4 in 5 prikazujeta, katerim fazam srčne aktivnosti ustrezajo srčni toni in njihove komponente.

1.2. Mehanizem zaprtje mitralne zaklopke.

Približevanje loput mitralne zaklopke se začne med atrijsko sistolo zaradi padca tlaka med njimi zaradi hitrega pretoka krvi. Nenadna prekinitev atrijske sistole z nadaljnjim pretokom krvi povzroči še večji padec tlaka med lističi, kar povzroči skoraj popolno zaprtje zaklopke, čemur prispeva tudi nastanek vrtincev v prekatu, ki pritiskajo na lističe od zunaj. (slika 3). Tako je do začetka ventrikularne sistole mitralno ustje skoraj popolnoma zaprto, zato asinhrono krčenje prekatov ne povzroči regurgitacije, ampak hitro "zapre" atrioventrikularno ustje, kar ustvari pogoje za močna nihanja kardiohemičnega sistema (drugega in tretje sestavine prvega glasu).

riž. 3. Mehanizem zapiranja mitralne zaklopke po R. Rushmerju (zapis v besedilu).

1.3. Faze srčne aktivnosti (sl. 4, 5).

Glede na krčenje in relaksacijo prekatov srčni cikel delimo na sistolo in diastolo. V tem primeru se atrijska sistola pojavi na samem koncu ventrikularne diastole (presistole).

Ventrikularna sistola je sestavljena iz štirih faz. Na začetku sistole so atrioventrikularne zaklopke odprte, semilunarne zaklopke aorte in pljučnega debla pa zaprte. Faza izometrične kontrakcije prekatov se začne, ko so vse štiri zaklopke zaprte, vendar se na koncu odprejo semilunarne zaklopke, čeprav še vedno ni pretoka krvi v aorto in pljučno deblo (3. komponenta prvega zvoka, glej sl. 1). Izgon krvi poteka v dveh fazah - hitri in počasni.

riž. 4. Faze srčne aktivnosti. 1 – Q-I ton = faza asinhrone kontrakcije, 2 – faza izometrične kontrakcije, 3 – faza iztisa, 4 – protodiastolični interval, 5 – faza izometrične relaksacije, 6 – faza hitrega polnjenja, 7 – faza počasnega polnjenja, 8 – protodiastola, 9 – mezodiastola . 10 – presistola, OMK – odpiranje mitralne zaklopke.

Ventrikularna diastola je razdeljena na tri dele:

• protodiastola, ki se konča z odprtjem (običajno tiho) atrioventrikularnih zaklopk;
• mezodiastola - od odprtja atrioventrikularnih zaklopk do atrijske sistole in
• presistola - od začetka atrijske kontrakcije do vala Q ali R (če ga ni) na EKG.

V klinični literaturi se sistola in diastola še naprej delita na približno enake dele brez upoštevanja fizioloških faz, s čimer se težko strinjamo. Če za sistolo to ni v nasprotju z ničemer in je primerno za označevanje, kje se nahaja patološki zvok (zgodnja sistola, mezosistola, pozna sistola), potem je za diastolo to nesprejemljivo, ker povzroča zmedo: tretji ton in mezodiastolični šum mitralne stenoze sta nepravilno ugotovljena v protodiastoli, namesto v mezodiastoli. Od tod tudi napačna imena: protodiastolični galop (I, II, patološki III ton) namesto mezodiastolični (glej 1.5), protodiastolični šum mitralne stenoze namesto mezodiastolični.

riž. 5. Faze srčne aktivnosti, srčni toni. Trajanje faz je podano pri srčnem utripu ≥75/min. Črni krogi prikazujejo zaprte ventile, svetli krogi pa odprte. Puščice označujejo odpiranje ali zapiranje ventilov med fazo (vodoravne puščice) ali med spremembo faze (navpične puščice). Na desni strani rimske številke označujejo tone, arabske številke označujejo sestavine prvega tona; IIA in IIP sta aortna in pljučna komponenta tona II.

1.4. Značilnosti normalnih srčnih tonov.

Prvi in ​​drugi srčni ton se običajno, tudi v patoloških stanjih, slišita po celotnem predelu preddvorov, vendar se ocenjujeta na mestu nastanka. Glavni parametri tonov so glasnost (intenzivnost), trajanje in višina (frekvenčni odziv). Prav tako je nujno treba opozoriti na prisotnost ali odsotnost razcepa tonov in njegovih posebnosti (na primer ploskanje, zvonjenje, kovinsko itd.) Te značilnosti se imenujejo narava tonov. Zdravnik običajno primerja prvi in ​​drugi ton na vsaki točki avskultacije, vendar mora, kar je težja naloga, primerjati avskultirani ton z njegovo lastno značilnostjo na dani točki pri zdravi osebi enake starosti, telesne teže. in postavo kot bolnika.

Glasnost in višina tonov. Absolutna glasnost tonov je odvisna od številnih razlogov, vključno s tistimi, ki niso povezani s samim srcem. To vključuje fizično in čustveno stanje osebe, postavo, stopnjo razvoja prsnih mišic in podkožne maščobe, telesno temperaturo itd. Zato je treba pri ocenjevanju glasnosti tona upoštevati številne točke. Na primer, pridušeni toni pri debeli osebi so povsem naraven pojav, tako kot povišani toni pri povišani telesni temperaturi.

Upoštevati je treba, da človeško uho neenako zazna zvoke enake intenzivnosti, vendar različnih višin. Obstaja nekaj, kar se imenuje "subjektivna glasnost". Uho je bistveno manj občutljivo na zelo nizke in zelo visoke zvoke. Najbolje se zaznajo zvoki s frekvenco v območju 1000-2000 hercev. Srčni toni so zelo kompleksni zvoki, sestavljeni iz številnih vibracij različnih frekvenc in intenzivnosti. V prvem tonu prevladujejo nizkofrekvenčne komponente, v drugem pa visokofrekvenčne komponente. Poleg tega se pri močnem pritisku na kožo s stetoskopom ta raztegne in postane membrana, duši nizkofrekvenčne komponente in okrepi visokofrekvenčne komponente. Enako se zgodi pri uporabi orodja z membrano. Zato se drugi ton pogosto dojema kot glasnejši, kot je v resnici. Če ima na FCG pri zdravi osebi pri snemanju iz vrha srca prvi ton vedno večjo amplitudo kot drugi, potem lahko pri poslušanju dobite vtis, da je njihova glasnost enaka. In vendar je pogosteje prvi zvok na vrhu glasnejši in nižji od drugega, na aorti in pljučnem deblu pa je drugi zvok glasnejši in višji od prvega.

Trajanje tonov. Tega parametra ni mogoče oceniti na uho. Čeprav je prvi ton na PCG običajno daljši od drugega, so lahko njihove slišne komponente enake.

Razdelitev normalnih srčnih tonov. Dve glasni komponenti prvega tona se običajno združita v en zvok, vendar lahko interval med njima doseže pomembno vrednost (30-40 ms), ki jo uho že zazna kot dva tesna zvoka, t.j. kot razcep prvega. ton. Ni odvisen od dihanja in se nenehno sliši neposredno z ušesom ali skozi stetoskop z lijakom majhnega premera (še bolje skozi tog stetoskop), če ni tesno pritisnjen na pacientovo telo. Razcep se sliši samo na vrhu srca.

Časovni interval med zaprtjem mitralne in trikuspidalne zaklopke je običajno majhen, običajno 10-15 milisekund, kar pomeni, da kardiohemični sistem obeh prekatov niha skoraj istočasno, zato pri zdravih ljudeh ni razloga za razcepitev prvega zvoka zaradi rahlo zaostajanje prvega zvoka desnega prekata od zvoka levega prekata, še posebej, ker je moč tona desnega prekata zanemarljiva v primerjavi s tonom levega prekata.

Razcepitev drugega tona v območju pljučne arterije se sliši precej pogosto. Interval med aortno in pljučno komponento se poveča med vdihom, zato je razcep dobro slišen na višini vdiha ali na samem začetku izdiha za dva do tri srčne cikle. Včasih je mogoče zaslediti vso zvočno dinamiko: nerazcepljen drugi ton, rahel razcep med vdihom, ko je interval II A -II P komaj zaznaven; postopno povečanje intervala do višine vdiha in ponovno konvergenca komponent II A in II P ter neprekinjen ton od druge tretjine ali sredine izdiha (glej sliko 6).

Razcepitev drugega tona med vdihom je posledica dejstva, da zaradi

negativni intratorakalni tlak, je tankostenski desni prekat bolj napolnjen s krvjo, njegova sistola se konča pozneje, zato se na začetku ventrikularne diastole pljučna zaklopka zapre bistveno kasneje kot aortna. Pri zelo pogostem in plitkem dihanju se razcep ne sliši, ker v tem primeru ne pride do hemodinamskih sprememb, ki vodijo do razcepitve.

Ta pojav je še posebej dobro slišen pri mladih s tanko steno prsnega koša med tihim globokim dihanjem. Pri poslušanju pljučnega debla pri zdravih ljudeh je pogostnost cepitve drugega tona približno 100% pri otrocih, 60% pri bolnikih, mlajših od 30 let, in 35% pri ljudeh, starejših od 50 let.

1.5. Spremembe tonov.

Spreminjanje glasnosti tonov.

Med avskultacijo srca lahko opazimo povečanje ali zmanjšanje obeh tonov, kar je lahko posledica posebnosti prevoda zvokov iz srca do avskultacijske točke na steni prsnega koša in dejanske spremembe glasnosti. od tonov.

Moteno prevajanje zvokov in posledično oslabitev tonov opazimo pri debelini stene prsnega koša (velika masa mišic ali debela plast maščobe, edem) ali pri odrivu srca od sprednje stene prsnega koša (eksudativni perikarditis, plevritis). , emfizem). Intenzivacija tonov, nasprotno, se pojavi s tanko steno prsnega koša, poleg tega s povišano telesno temperaturo, po fizičnem naporu, z razburjenostjo, tirotoksikozo, če ni srčnega popuščanja.

Oslabitev obeh tonov, povezanih s patologijo srca, opazimo z zmanjšanjem kontraktilnosti miokarda, ne glede na vzrok.

Sprememba glasnosti enega od tonov je običajno povezana s patologijo srca in krvnih žil. Oslabitev prvega tona opazimo, ko vrvice mitralne in aortne zaklopke niso tesno zaprte (obdobje zaprtih zaklopk ni pri mitralni in aortni insuficienci), ko je krčenje levega prekata upočasnjeno (hipertrofija miokarda, miokarditis, srčno popuščanje, miokardni infarkt, popolna blokada leve veje His, hipotiroidizem), pa tudi z bradikardijo in podaljšanjem p-Q.

Znano je, da je glasnost prvega zvoka odvisna od stopnje razhajanja loput mitralne zaklopke na začetku ventrikularne sistole. Pri veliki divergenci pride do večjega odklona zaklopk v obdobju zaprtih zaklopk proti preddvorom, opazimo večji odboj proti prekatom in močnejše nihanje kardiohemičnega sistema. Zato ton I postane šibkejši, ko se p-Q poveča, in okrepi, ko se p-Q skrajša.

Krepitev prvega tona je predvsem posledica povečanja stopnje povečanja intraventrikularnega tlaka, ki ga opazimo z zmanjšanjem njegovega polnjenja med diastolo (mitralna stenoza, ekstrasistola).

Glavni razlogi za oslabitev drugega zvoka v aorti so: kršitev tesnosti zaprtja semilunarne zaklopke (insuficienca aortne zaklopke), z znižanjem krvnega tlaka, pa tudi z zmanjšanjem gibljivosti zaklopke (valvularna aortna stenoza).

NaglasIItone. Ocenjuje se s primerjavo glasnosti drugega tona v drugem medrebrnem prostoru na robu prsnice oziroma na desni oziroma levi. Poudarek je opazen tam, kjer je drugi ton glasnejši in je lahko na aorti ali na pljučnem deblu. Naglas tona II je lahko fiziološki ali patološki.

Fiziološki poudarek je povezan s starostjo. Pri otrocih in mladostnikih se sliši na pljučnem deblu. Običajno se pojasni z bližjo lokacijo pljučnega debla mestu avskultacije. Poudarek na aorti se pojavi v starosti 25-30 let in se s starostjo nekoliko okrepi zaradi postopnega zadebelitve stene aorte.

O patološkem naglasu lahko govorimo v dveh primerih:

1. kadar naglas ne ustreza ustrezni točki avskultacije glede na starost (npr. glasen II zvok na aorti pri mladem moškem) oz.
2. ko je glasnost drugega tona v točki večja, čeprav ustreza starosti, vendar je previsoka v primerjavi z glasnostjo drugega tona pri zdravem človeku iste starosti in postave, ali ima drugi ton poseben značaj (zvonjenje, kovinski).

Razlog za patološki poudarek drugega tona na aorti je zvišanje krvnega tlaka in (ali) zbijanje ventilov in stene aorte. Poudarek na drugem tonu na pljučnem deblu običajno opazimo pri pljučni arterijski hipertenziji (mitralna stenoza, cor pulmonale, odpoved levega prekata, Aerzova bolezen).

Patološka delitev srčnih tonov.

Izrazito razcepitev prvega srčnega tona je mogoče slišati pri bloku desne krake, ko se vzbujanje izvede bistveno prej v levi prekat kot v desni, tako da je prvi ton desnega prekata opazno za levim prekatom. V tem primeru se delitev prvega tona bolje sliši v primerih hipertrofije desnega prekata, tudi pri bolnikih s kardiomiopatijo. Ta zvok je podoben sistoličnemu ritmu galopa (glejte spodaj).

S patološko delitvijo II tona je interval II A - II P ³ 0,04 s, včasih doseže 0,1 s. Razcepitev je lahko običajnega tipa, tj. povečanje pri vdihu, fiksno (neodvisno od dihanja) in paradoksalno, ko se II A pojavi po II P. Paradoksno razcepitev je mogoče diagnosticirati le s pomočjo polikardiograma, vključno z EKG, PCG in karotidnim sfigmogramom, na katerem incisura sovpada z II A.

Tridelni (tritaktni) ritmi.

Ritmi, v katerih se poleg glavnih tonov I in II slišijo dodatni toni (III ali IV, ton odprtine mitralne zaklopke itd.), Se imenujejo tričlanski ali tritaktni.

Tridelni ritem z normalnim tretjim tonom se pogosto sliši pri mladih zdravih ljudeh, zlasti po telesni aktivnosti v položaju na levem boku. Tretji ton ima normalno značilnost (tiho in nizko - dolgočasno) in ne sme povzročiti suma na patologijo. Pogosto se tretji zvok sliši pri bolnikih z zdravim srcem, ki imajo anemijo.

Ritmi galopa. Patološki tretji ton opazimo pri motnjah kontraktilnosti miokarda levega prekata (srčno popuščanje, miokardni infarkt, miokarditis); s povečanjem volumna in hipertrofijo atrija (mitralne napake); s kakršnim koli povečanjem diastoličnega tona prekatov ali njihove diastolične togosti (huda hipertrofija ali brazgotine v miokardu, pa tudi s peptično ulkusno boleznijo).

Tridelni ritem z oslabljenim 1. tonom in patološkim 3. tonom imenujemo protodiastolični galopni ritem, ker s tahikardijo spominja na ropotanje kopit konja v galopu. Vendar je treba upoštevati, da je tretji ton v mezodiastoli, tj. govorimo o mezodiastoličnem galopnem ritmu (glej sliko 4.5).

Presistolični ritem galopa je posledica pojava IV tona, ko se zaporedno slišijo IV, I in II ton. Opazimo ga pri bolnikih s pomembnim zmanjšanjem kontraktilnosti miokarda prekatov (srčno popuščanje, miokarditis, miokardni infarkt) ali s hudo hipertrofijo (aortna stenoza, hipertenzija, kardiomiopatija, slika 7).

Slika 7. Glasen IV ton pri bolniku s hipertrofično kardiomiopatijo. Zgornja krivulja FCG, na nizkofrekvenčnem kanalu (srednja krivulja), se nihanja tonov IV in I praktično združijo, pri srednjih frekvencah pa so jasno ločena. Med avskultacijo je bil slišan presistolični ritem galopa, IV ton je bil določen s palpacijo.

Sumacijski galop opazimo v prisotnosti III in IV tonov, ki se združita v en dodatni ton.

Ko se po prvem zvoku pojavi dodaten ton, se sliši sistolični galop. Lahko je posledica a) vpliva curka krvi na steno aorte na samem začetku obdobja iztisa (aortna stenoza, glej sliko 16; hipertenzija, ateroskleroza) - to je zgodnji sistolični klik ali b) prolaps lopute mitralne zaklopke v atrijsko votlino (pozni sistolični klik, pojavi se na sredini ali na koncu iztisne faze).

Prepeličji ritem. Pri mitralni stenozi se pogosto sliši ton odpiranja mitralne zaklopke, ki spominja na klik. Pogosto se pojavi 0,7-0,11 s od začetka drugega zvoka (prej, višji je tlak v levem atriju). Presistolični šum, ploskajoči zvok I, ton II in dodatni zvok odpiranja mitralne zaklopke - vse to spominja na petje prepelice: "sssssssssssssssssssssssssssssssss."

Perikardni ton pri adhezivnem perikarditisu se pojasni z nenadnim prenehanjem ventrikularnega polnjenja zaradi perikardialne adhezije, oklepa, ki omejuje nadaljnje povečanje volumna. Zelo je podoben kliku pri odprtju mitralne zaklopke ali tretjemu zvoku. Diagnoza se izvaja na podlagi niza simptomov, tako kliničnih kot pridobljenih z uporabo instrumentalnih metod.

V zaključku prvega dela "Auskultacije srca", posvečenega srčnim zvokom, je treba opozoriti:

Poslušamo in ocenjujemo kratke zvoke – zvoke, ki izvirajo iz srca, ne iz zaklopk. Za oceno tonov zadostujejo tri avskultacijske točke.

Diastolo delimo na protodiastolo, mezodiastolo in presistolo, pri čemer upoštevamo

fiziološke mehanizme srca, in ne tako, da ga razdelimo na 3 enake dele.

Srčni zvoki so zvočna manifestacija mehanske aktivnosti srca, določena z avskultacijo kot izmenični kratki (tolkalni) zvoki, ki so v določeni povezavi s fazami sistole in diastole srca. Srčni zvoki nastanejo v povezavi z gibanjem srčnih zaklopk, akordov, srčne mišice in žilne stene, ki ustvarjajo zvočne vibracije. Slišna glasnost tonov je določena z amplitudo in frekvenco teh vibracij.

Sestavine prvega (sistoličnega) tona:

Valvularne - vibracije loput atrioventrikularnih zaklopk

Mišično – vibracije miokarda prekatov

Vaskularne - vibracije začetnih segmentov aorte in pljučnega debla, ko jih raztegne kri med obdobjem izgona.

Atrij – nihanje med krčenjem atrija

Komponente II (diastoličnega) tona:

Valvular - loputanje semilunarnih letakov aortne zaklopke in pljučnega debla

Vaskularne - vibracije sten aorte in pljučnega debla

Včasih se slišijo zvoki III in IV. Tretji ton nastane zaradi nihanj, ki se pojavijo pri hitrem pasivnem polnjenju prekatov s krvjo iz preddvorov, kar poškoduje diastolo srca.

IV zvok se pojavi na koncu ventrikularne diastole in je povezan z njihovim hitrim polnjenjem zaradi atrijskih kontrakcij.

Fonokardiografija (iz grškega telefona - zvok in kardiografija), diagnostična metoda grafičnega snemanja srčnih zvokov in srčnih šumov. Uporablja se poleg avskultacije (poslušanja), omogoča objektivno oceno jakosti in trajanja tonov in šumov, njihovo naravo in izvor ter snemanje 3. in 4. tona, ki sta med avskultacijo neslišna.

Posebna naprava za fonokardiografijo - fonokardiograf - je sestavljena iz mikrofona, ojačevalnika električnih nihanj, sistema frekvenčnih filtrov in snemalne naprave. Mikrofon je nameščen na različnih točkah prsnega koša nad predelom srca. Po ojačanju in filtriranju se električni tresljaji pošljejo v različne snemalne kanale, kar omogoča selektivno snemanje nizkih, srednjih in visokih frekvenc. Snemanje FCG izvajamo v zvočno izoliranem prostoru z zadrževanjem diha ob izdihu (če je treba v višini vdiha) v ležečem položaju, potem ko preiskovanec počiva 5 minut. Na FCG ravna (izoakustična) črta odraža sistolične in diastolične pavze. Normalni 1. ton sestavljajo 3 skupine nihanj: začetne (nizke frekvence), ki jih povzroči krčenje ventrikularnih mišic; centralna (večja amplituda), zaradi zaprtja mitralne in trikuspidalne zaklopke; končna (majhna amplituda), povezana z odpiranjem ventilov aorte in pljučne arterije ter vibracijami sten velikih žil. Drugi ton je sestavljen iz dveh skupin nihanj: prva (velika amplituda) je posledica zaprtja aortnih zaklopk, druga je povezana z zaprtjem zaklopk pljučne arterije. Normalni 3. (povezan z mišičnimi vibracijami med hitrim polnjenjem prekatov) in 4. (redkejši, posledica krčenja atrijev) ton se zazna predvsem pri otrocih in športnikih. Značilne spremembe v PCG (oslabitev, okrepitev ali razcepitev 1. in 2. tona, pojav patoloških 3. in 4. tona, sistolični in diastolični šum) pomagajo prepoznati srčne napake in nekatere druge bolezni.

Sprememba srčnih tonov se lahko izrazi predvsem v oslabitvi ali okrepitvi zvočnosti enega ali obeh, v spremembi tembra, trajanja, v njihovi delitvi ali bifurkaciji, v nekaterih primerih - v pojavu dodatnih tonov. V tem primeru je določitev mesta najboljšega poslušanja patoloških zvočnih pojavov diagnostičnega pomena. Okrepitev drugega tona v 2. medrebrnem prostoru na levi govori o njegovem poudarku na pljučni arteriji (določeno s primerjavo njegovega volumna in tembra na pljučni arteriji in aorti). To kaže na zvišanje tlaka v pljučnem obtoku, kar lahko opazimo pri boleznih srca in dihal (mitralne okvare, emfizem, pnevmoskleroza, kronična pljučnica). Okrepitev drugega tona v 2. medrebrnem prostoru na desni kaže na njegov poudarek na aorti, kar opazimo pri zvišanju krvnega tlaka v sistemskem obtoku (arterijska hipertenzija), pa tudi v primeru otrdelosti stene in zaklopke aorte pri aterosklerozi in številnih drugih boleznih.

Krepitev prvega zvoka na vrhu srca najpogosteje se pojavi pri zožitvi levega atrioventrikularnega ustja (mitralna stenoza), tahikardija. To je posledica dejstva, da s to napako med diastolo v levi prekat teče manj krvi kot običajno in se hitreje krči (prehod iz sproščenega v napeto stanje). Poleg tega se pri mitralni stenozi barva prvega tona spremeni zaradi vibracij sklerotičnih kock mitralne zaklopke. Prevzame prasketajoč ton, ki spominja na zvok zastave, ki plapola v vetru. Ta zvok na vrhu srca z mitralno stenozo se imenuje "pokanje".

Intenzivnost tona I (angleško):

Oslabitev prvega zvoka na vrhu srca lahko opazimo med vnetnimi procesi njegovih mišic (miokarditis), kardiosklerozo (brazgotinske spremembe v srčni mišici) in poškodbo ventilnega aparata (bikuspidnega in trikuspidnega, pa tudi aorte).

Oslabitev drugega zvoka na aorti možno pri okvarah aorte (insuficienca aortne zaklopke ali stenoza njenega ustja).

Oslabitev drugega tona na pljučni arteriji nastane, ko je zaklopka nezadostna ali je njena odprtina zožena (stenoza).

Če se med avskultacijo srca namesto enega od tonov slišita dva kratka, ki si sledita po kratkem času, potem to kaže razdeljen ton. Če je razlika v času pojavljanja teh komponent nepomembna in ni vtisa bifurkacije, govorimo o cepitev tonov. Tako ni temeljne kvalitativne razlike med bifurkacijo in cepitvijo tonov. Obstaja le nekaj kvantitativne razlike: cepljenje je začetna faza, bifurkacija pa izrazitejša stopnja motnje enotnosti tonov.

Bifurkacija in cepitev tonov sta lahko fiziološka in patološka. Na primer, bifurkacija prvega tona je lahko odvisna od nehkratnega zaprtja bikuspidalnih in trikuspidalnih ventilov zaradi sprememb tlaka v prsnem košu med različnimi fazami dihanja. Toda pogosteje razcep v prvem tonu kaže na patološke spremembe v srcu. Praviloma se pojavi, ko je ena od nog atrioventrikularnega snopa (Hisov snop) blokirana, kar vodi do nehkratnega krčenja desnega in levega prekata srca. To se lahko zgodi s pomembno blokado atrioventrikularnega (atrioventrikularnega) vozla s sklerozo začetnega dela aorte.

Fiziološko razdeljen I ton (angleško):

Forked I ton (angleščina):

Pri hudih poškodbah srca se sliši tridelni ritem. Nastane zaradi oslabitve miokarda (vnetje, degenerativne spremembe, toksične lezije) levega prekata in nastane kot posledica hitrega raztezanja njegovih sten pod pritiskom krvi, ki teče iz atrija. Tako nastane melodija tridelnega ritma (prvi, drugi in dodatni tretji ton), ki spominja na topot konja v galopu - “ ritem galopa" Figurativno ga imenujemo tudi »klic srca na pomoč«, saj je znak hude okvare srca. Ritem galopa se najbolje sliši neposredno z ušesom (skupaj z zvokom se zazna rahel impulz, ki se prenaša od srca do prsnega koša v fazi diastole) v predelu srčne konice ali tretjega -četrti medrebrni prostor levo. Še posebej jasno se sliši, ko bolnik leži na levem boku. Toda to ustvarja neprijetnosti pri neposrednem poslušanju z ušesom. V takih primerih se uporablja fonendoskop.

Obstajajo protodiastolični, mezodiastolični in presistolični ritmi galopa (odvisno od faze diastole, med katero se pojavi patološki tretji zvok).

ritem galopa avskultatorni izvid treh (trojni r.) ali štirih (četverni r.) srčnih tonov; dodatni zvoki se pojavijo v diastoli in so povezani s kontrakcijo atrija (S), z zgodnjim hitrim polnjenjem prekata (S) ali s sočasnostjo obeh dogodkov (sumacijski galop).

Prevod:
ritem galopa slišimo kot tričlenski ali štiričlenski ritem. Dodatni zvoki se pojavijo v diastoli in so posledica bodisi atrijske kontrakcije bodisi zgodnjega hitrega polnjenja ventrikla ali kombinacije obeh mehanizmov (sumacijski galop).

Sumacijski galop:

Štirikratni ritem (angleško):

Veliko pogostejši sta bifurkacija in razcepitev drugega tona, ki nastaneta zaradi nehkratnega zaprtja pljučne arterije in aortne zaklopke zaradi povečanega tlaka v pljučnem ali sistemskem obtoku. Bifurkacija in razcepitev drugega tona sta lahko tudi fiziološka in patološka.

Fiziološko cepitev drugega tona se sliši izključno na dnu srca med vdihom in izdihom ali med telesno aktivnostjo. Na koncu globokega vdiha, ko se prsni koš razširi zaradi zmanjšanja tlaka v njem, se kri nekoliko zadrži v razširjenih žilah malega kroga in zato v manjši količini vstopi v levi atrij, od tam pa v levi prekat. Slednja zaradi manjše krvavitve konča sistolo prej kot desna, zaprtje aortne zaklopke pa je pred zaprtjem pljučne zaklopke. Med izdihom se ustvarijo nasprotni pogoji. V primeru povečanega tlaka v prsih kri, kot da bi bila iztisnjena iz žil pljučnega kroga, vstopi v velikih količinah v levi del srca in sistola levega prekata in s tem začetek njegovega diastola, nastopi pozneje kot desno.

Paradoksalna delitev drugega tona (angleščina):

Patološka bifurkacija drugega tona (angleško):

Popravljena delitev 2. tona (angleščina):

Hkrati je lahko delček drugega tona znak resnih patoloških sprememb v srcu in njegovih ventilih. Tako se pri mitralni stenozi sliši bifurkacija drugega zvoka na dnu srca (drugi medrebrni prostor na levi). To je posledica dejstva, da hipertrofiran in s krvjo napolnjen desni prekat konča sistolo pozneje kot levi. Zato se aortna komponenta drugega zvoka pojavi prej kot pljučna. Bifurkacija ali razcepitev drugega zvoka pri insuficienci bikuspidalne zaklopke je povezana z večjim polnjenjem levega prekata s krvjo kot običajno, kar vodi do podaljšanja njegove sistole, diastola levega prekata pa se začne pozneje kot desno. Zaradi tega se aortna zaklopka zapre kasneje kot pljučna zaklopka.

Od pravega razcepa drugega tona je treba razlikovati njegovo zvočno melodijo, ki le na videz spominja na razcep. Primer je dodatni ton, ki se pojavi med odpiranjem bikuspidalne (mitralne) zaklopke z mitralno stenozo. Ima visok klikajoč ton in ga zaznamo kot glasen odmev, ki sledi drugemu tonu. Dodatni ton skupaj s ploskanjem prvega in drugega tvori svojevrstno melodijo, ki spominja na jok prepelice. Od tod tudi ime tega zvočnega pojava, ki ga slišimo z mitralno stenozo na vrhu srca, " prepeličji ritem" Njegovo območje porazdelitve je obsežno - od vrha srca navzgor do aksilarne jame.

Včasih se pri poslušanju srca na ozadju redkih in dolgočasnih tonov pojavi osamljen, zelo glasen ton, t.i. "topovski ton" Stražesko. Nastane zaradi hkratnega krčenja preddvorov in prekatov, kar opazimo pri popolnem atrioventrikularnem bloku, tj. ko impulzi iz preddvorov ne dosežejo prekatov in se ti krčijo vsak v svojem ritmu (atriji se krčijo pogosteje), v v nekaterih ciklih njihove kontrakcije sovpadajo.

Toni izgnanstva (angleščina):

Vsi zvoki srca (angleščina):

Na spletni strani lahko poslušate srčne tone in šume v normalnih in patoloških stanjih

Srčni zvoki- zvočna manifestacija mehanske aktivnosti srca, opredeljena z avskultacijo kot izmenični kratki (udarni) zvoki, ki so v določeni povezavi s fazami sistole in diastole srca. T.s. nastanejo v povezavi z gibanjem srčnih zaklopk, akord, srčne mišice in žilne stene, ki ustvarjajo zvočne vibracije. Slišna glasnost tonov je določena z amplitudo in frekvenco teh vibracij (glej. Avskultacija ). Grafična registracija T.s. s fonokardiografijo je pokazala, da je v svojem fizičnem bistvu T. s. so hrup, njihovo zaznavanje kot tonov pa je posledica kratkega trajanja in hitrega slabljenja aperiodičnih nihanj.

Večina raziskovalcev razlikuje 4 normalne (fiziološke) T.s., od katerih se zvoka I in II vedno slišita, zvoka III in IV pa nista vedno določena, pogosteje grafično kot z avskultacijo ( riž. ).

Prvi zvok slišimo kot dokaj intenziven zvok po celotni površini srca. Največja je izražena v območju vrha srca in v projekciji mitralne zaklopke. Glavna nihanja prvega tona so povezana z zaprtjem atrioventrikularnih ventilov; sodelujejo pri njegovem nastajanju in gibanju drugih struktur srca. Na FCG se v sestavi prvega tona razlikujejo začetna nizkofrekvenčna nihanja z nizko amplitudo, povezana s krčenjem ventrikularnih mišic; glavni ali osrednji segment prvega tona, ki ga sestavljajo nihanja velike amplitude in visoke frekvence (ki nastanejo zaradi zaprtja mitralne in trikuspidalne zaklopke); končni del so nihanja z nizko amplitudo, povezana z odpiranjem in nihanjem sten semilunarnih ventilov aorte in pljučnega debla. Skupno trajanje prvega tona se giblje od 0,7 do 0,25 z. Na vrhu srca je amplituda prvega tona 1 1/2 -2-krat večja od amplitude drugega tona. Oslabitev prvega tona je lahko povezana z zmanjšanjem kontraktilne funkcije srčne mišice med miokardnim infarktom, e, vendar je še posebej izrazita pri insuficienci mitralne zaklopke (ton se praktično ne sliši, nadomesti ga sistolični šum ). Utripajoča narava prvega tona (povečanje amplitude in frekvence nihanj) se najpogosteje določi z mitralno e, ko je posledica zbijanja loput mitralnega ventila in skrajšanja njihovega prostega roba ob ohranjanju mobilnosti. Pri popolnem atrioventrikularnem bloku se pojavi zelo glasen ("topovski krog") I ton (glejte. Srčni blok ) v času sovpadanja sistole, ne glede na kontrakcijo atrijev in prekatov srca.

Drugi ton se sliši tudi v celotnem predelu srca, največ na dnu srca: v drugem medrebrnem prostoru desno in levo od prsnice, kjer je njegova jakost večja od prvega tona. Izvor drugega zvoka je povezan predvsem z zaprtjem aortnih zaklopk in pljučnega debla. Vključuje tudi nizkofrekvenčna nihanja z nizko amplitudo, ki so posledica odpiranja mitralne in trikuspidalne zaklopke.

Na FCG se prva (aortna) in druga (pljučna) komponenta razlikujeta kot del drugega tona. Amplituda prve komponente je 1 1/2 -2-krat večja od amplitude druge. Interval med njima lahko doseže 0,06 z, ki ga med avskultacijo zaznamo kot razcepitev drugega tona. Lahko se daje s fiziološko asinhronijo leve in desne polovice srca, ki je najpogostejša pri otrocih. Pomembna značilnost fiziološkega razcepa drugega tona je njegova variabilnost po fazah dihanja (nefiksen razcep). Osnova za patološko ali fiksno razcepitev drugega tona s spremembo razmerja aortne in pljučne komponente je lahko povečanje trajanja faze izgona krvi iz prekatov in upočasnitev intraventrikularnega prevoda. Glasnost drugega tona pri auskultaciji nad aorto in pljučnim deblom je približno enaka; če prevladuje nad katero od teh posod, govorijo o naglasu tona II nad to posodo. Oslabitev drugega tona je najpogosteje povezana z uničenjem loput aortnega ventila z njegovo insuficienco ali z ostro omejitvijo njihove gibljivosti z izrazitim aortnim e.Okrepitev, kot tudi poudarek drugega tona nad aorto, se pojavi pri arterijska hipertenzija v sistemskem obtoku (gl. Arterijska hipertenzija ), nad pljučnim deblom - s hipertenzija pljučnega obtoka.

Slab ton - nizka frekvenca - se med avskultacijo zaznava kot šibek, dolgočasen zvok. Na FCG se določi na nizkofrekvenčnem kanalu, pogosteje pri otrocih in športnikih. V večini primerov je zabeležen na vrhu srca, njegov izvor pa je povezan z nihanjem mišične stene prekatov zaradi njihovega raztezanja v času hitrega diastoličnega polnjenja. Fonokardiografsko se v nekaterih primerih razlikujejo zvoki levega in desnega prekata III. Interval med II in tonom levega prekata je 0,12-15 z. Od tretjega tona se razlikuje tako imenovani odpiralni ton mitralne zaklopke - patognomonični znak mitralne a. Prisotnost drugega tona ustvarja avskultatorno sliko "prepeličjega ritma". Patološki III ton se pojavi, ko odpoved srca in določa proto- ali mezodiastolični ritem galopa (glej. Ritem galopa ). Slab ton je najbolje slišati s stetoskopsko glavo stetoskopa ali z neposredno avskultacijo srca z ušesom tesno pritrjenim na steno prsnega koša.

IV ton - atrijski - je povezan s krčenjem atrija. Pri snemanju sinhrono z EKG se zabeleži na koncu vala P. To je šibek, redko slišen ton, posnet na nizkofrekvenčnem kanalu fonokardiografa predvsem pri otrocih in športnikih. Patološko okrepljen IV ton povzroči presistolični ritem galopa med avskultacijo.