Medijalni zidovi maksilarnih sinusa. Značajke strukture i funkcije maksilarnog sinusa, bolesti nazalnih sinusa. Zamračenje: šta pokazuje rendgenski snimak?
Paranazalni sinusi. Topografija paranazalnih sinusa. Maksilarni sinus. Maksilarni sinus. Topografija maksilarnog (maksilarnog) sinusa.
Uz nosnu šupljinu sa svake strane top maksilarni i frontalni sinusi, etmoidni labirint i djelimično sfenoidni sinus.
Maksilarne, ili Gaimorova , sinus, sinus maxillaris, koji se nalazi u debljini maksilarne kosti.
To je najveći od svih paranazalnih sinusa; njegov kapacitet kod odrasle osobe je u prosjeku 10-12 cm3. Oblik maksilarnog sinusa podsjeća na tetraedarsku piramidu čija se osnova nalazi na bočnom zidu nosne šupljine, a vrh je na zigomatskom nastavku gornje vilice. Zid lica je okrenut anteriorno, gornji ili orbitalni zid odvaja maksilarni sinus od orbite, zadnji zid je okrenut ka infratemporalnoj i pterygopalatinskoj jami. Donji zid maksilarnog sinusa formira se alveolarnim nastavkom maksile, koji odvaja sinus od usne šupljine.
Unutrašnji, ili nazalni, zid maksilarnog sinusa sa kliničke tačke gledišta najvažnije; odgovara većini donjih i srednjih nosnih prolaza. Ovaj zid je, izuzev donjeg dijela, dosta tanak i postepeno postaje tanji odozdo prema gore. Rupa kroz koju maksilarni sinus komunicira sa nosnom šupljinom, hiatus maxillaris, nalazi se visoko ispod samog dna orbite, što doprinosi stagnaciji upalnog sekreta u sinusu. Nasolakrimalni kanal se nalazi uz prednji dio unutrašnjeg zida sinusa maxillarisa, a etmoidne ćelije su smještene uz stražnji dio.
Gornji, ili orbitalni, zid maksilarnog sinusa najtanji, posebno u stražnjem dijelu. Uz upalu maksilarnog sinusa (sinusitis), proces se može proširiti na orbitalno područje. Kanal infraorbitalnog živca prolazi kroz debljinu zida orbite; ponekad su živac i krvni sudovi direktno uz sluznicu sinusa.
Prednji ili facijalni zid maksilarnog sinusa nastaje područjem gornje čeljusti između infraorbitalnog ruba i alveolarnog nastavka. Ovo je najdeblji od svih zidova maksilarnog sinusa; prekriven je mekim tkivom obraza i dostupan je za palpaciju. Ravno udubljenje u središtu prednje površine zida lica, nazvano "pseća jama", odgovara najtanjem dijelu ovog zida. Na gornjem rubu “očnjake” nalazi se otvor za izlaz infraorbitalnog živca, foramen infraorbitale. rr proći kroz zid. alveolares superiores anteriores et medius (grane n. infraorbitalis iz II grane trigeminalnog živca), formirajući plexus dentalis superior, kao i aa. alveolares superiores anteriores iz infraorbitalne arterije (iz a. maxillaris).
Donji zid ili dno maksilarnog sinusa, nalazi se u blizini stražnjeg dijela alveolarnog nastavka gornje vilice i obično odgovara utičnicama četiri zadnja gornja zuba. To omogućava, ako je potrebno, otvaranje maksilarnog sinusa kroz odgovarajuću zubnu utičnicu. Uz prosječnu veličinu maksilarnog sinusa, njegovo dno je približno na nivou dna nosne šupljine, ali se često nalazi niže.
Krvarenje iz nosa se može pojaviti neočekivano, kod nekih pacijenata se javljaju prodromalni fenomeni - glavobolja, tinitus, svrab, škakljanje u nosu. U zavisnosti od količine izgubljene krvi, razlikuju se manja, umjerena i teška (teška) krvarenja iz nosa.
Manje krvarenje se obično javlja iz područja Kisselbacha; krv u zapremini od nekoliko mililitara se oslobađa u kapima za kratko vreme. Takvo krvarenje često prestaje samo od sebe ili nakon pritiska krila nosa na septum.
Umjereno krvarenje iz nosa karakterizira veći gubitak krvi, ali ne prelazi 300 ml kod odrasle osobe. U ovom slučaju, hemodinamske promjene su obično unutar fiziološke norme.
Kod masivnog krvarenja iz nosa, volumen izgubljene krvi prelazi 300 ml, ponekad dostižući 1 litru ili više. Takvo krvarenje predstavlja neposrednu opasnost za život pacijenta.
Najčešće se krvarenje iz nosa s velikim gubitkom krvi javlja kod teških ozljeda lica, kada su oštećene grane sfenopalatinske ili etmoidalne arterije koje proizlaze iz vanjske, odnosno unutrašnje karotidne arterije. Jedna od karakteristika posttraumatskog krvarenja je njegova sklonost ponavljanju nakon nekoliko dana, pa čak i sedmica. Veliki gubitak krvi prilikom takvog krvarenja uzrokuje pad krvnog pritiska, ubrzan rad srca, slabost, psihičke smetnje i paniku, što se objašnjava hipoksijom mozga. Kliničke smjernice za reakciju tijela na gubitak krvi (indirektno, volumen gubitka krvi) su pacijentove tegobe, priroda kože lica, nivo krvnog pritiska, puls i rezultati krvnih pretraga. Uz manji i umjereni gubitak krvi (do 300 ml), svi pokazatelji ostaju, u pravilu, normalni. Pojedinačni gubitak krvi od oko 500 ml može biti praćen blagim odstupanjima kod odrasle osobe (opasno kod djeteta) - bljedilo kože lica, povećan broj otkucaja srca (80-90 otkucaja/min), sniženi krvni tlak (110/70 mm). Hg), u U krvnim testovima hematokrit broj, koji brzo i precizno reaguje na gubitak krvi, može se neškodljivo smanjiti (30-35 jedinica), nivoi hemoglobina ostaju normalni 1-2 dana, zatim se mogu blago smanjiti ili ostati nepromenjeni. Ponavljano umjereno ili čak manje krvarenje u dužem vremenskom periodu (tjednima) uzrokuje iscrpljivanje hematopoetskog sistema i pojavljuju se odstupanja od norme glavnih pokazatelja. Masivno teško istovremeno krvarenje s gubitkom krvi većim od 1 litre može dovesti do smrti pacijenta, budući da kompenzacijski mehanizmi nemaju vremena za obnavljanje oštećenja vitalnih funkcija i, prije svega, intravaskularnog tlaka. Primjena određenih terapijskih metoda liječenja ovisi o težini pacijentovog stanja i predviđenom obrascu razvoja bolesti.
Maksilarni sinusitis (sinusitis) je bolest uzrokovana upalnim procesom u sluznici maksilarnog sinusa.
Širenje upale na mukoznu membranu maksilarnih sinusa u većini slučajeva dolazi iz nosne šupljine kroz prirodnu anastomozu. Međutim, blizak topografsko-anatomski odnos maksilarnog sinusa sa zubima gornje čeljusti uzrok je razvoja odontogenog maksilarnog sinusitisa.
Maksilarni sinus (sinus maxillaries) nalazi se u tijelu gornje vilice i najveća je zračna šupljina lubanje. Nastaje kao rezultat urastanja sluzokože srednjeg nosnog otvora u spužvasto koštano tkivo gornje vilice.
(po Racoveanu V. [et al.], 1964)
Faze razvoja maksilarnog sinusa:
1 - kod novorođenčeta; 2 - u dobi od 1 godine; 3 - sa 4 godine; 4 - sa 7 godina; 5 - sa 12 godina; 6 - kod odraslih; 7 - kod starih ljudi; 8 - srednja turbina; 9 - nosni septum; 10 - donja nosna školjka
Istovremeno sa formiranjem maksilarnih sinusa, u tkivu rastu živčani debla koji ih inerviraju, polaže se i razvija mreža arterijskih, venskih i limfnih žila, formira se složen mukožlandularni i retikularni aparat. Prema A.G. Likhachev (1962), volumen sinusa kod odrasle osobe kreće se od 3 do 30 cm 3, u prosjeku 10-12 cm 3. Unutrašnji, ili nazalni, zid maksilarnog sinusa je bočni zid nosa i odgovara većini donjih i srednjih nosnih prolaza. Maksilarni sinus se otvara u nosnu šupljinu kroz otvor koji se nalazi u stražnjem dijelu polumjesečnog zareza u srednjem meatusu ispod srednjeg nosa. U otprilike 10% slučajeva, pored glavne rupe, postoji još jedna (hiatus accessorms maxillaries). Medijalni zid maksilarnog sinusa, s izuzetkom njegovih donjih dijelova, prilično je tanak, pa ga je lako probiti (u srednjoj trećini luka donjeg nosnog prolaza ispod donje nosne školjke), ali često debljina na ovom mjestu je toliko značajna da ga je vrlo teško probušiti. U srednjem meatusu koštani zid postaje tanji ili može izostati. U ovom slučaju, gornji dijelovi sinusa su odvojeni od nosne šupljine duplikatom - rojem sluzokože.
Gornji ili orbitalni zid maksilarnog sinusa je najtanji, posebno u stražnjem dijelu, gdje se često uočavaju koštani rascjepi ili čak i koštano tkivo uopće nema. Kanal infraorbitalnog živca prolazi kroz debljinu zida orbite, otvarajući se
Otvor na gornjoj ivici očnjačke jame prednjeg zida maksilarnog sinusa (foramen infraorbitale). Ponekad koštani kanal izostaje, dok su infraorbitalni nerv i prateći krvni sudovi direktno uz sluznicu sinusa. Ovakva struktura zida maksilarnog sinusa povećava rizik od intraorbitalnih i intrakranijalnih komplikacija kod upalnih bolesti ovog sinusa (Onodi A., 1908).
Donji zid ili pod maksilarnog sinusa nalazi se u blizini stražnjeg dijela alveolarnog nastavka gornje vilice i obično odgovara utičnicama četiri stražnja gornja zuba, čiji su korijeni ponekad odvojeni od sinusa samo pomoću mekana maramica. Na slici su prikazane varijante zaljeva maksilarnog sinusa koje nastaju u ontogenezi u procesu resorpcije spužvaste kosti tijela gornje čeljusti tokom formiranja sinusa.
(po Portmannu G., 1966):
1 - palatinski zaljev; 2 - orbitalno-etmoidalni zaljev; 3 - kutnjak; 4 - maksilarni sinus; 5 - alveolarni zaljev
Kod pneumatskog tipa nemaksilarnog sinusa, njegovo dno je nisko i može se spustiti u alveolarni nastavak i formirati alveolarni zaljev.
Niska lokacija dna određuje položaj korijena zuba i njihovih utičnica u blizini ili čak unutar maksilarne šupljine. Utičnice korijena kutnjaka, posebno prvog i drugog, a ponekad i drugog pretkutnjaka, svojim reljefom strše u maksilarnu šupljinu, ili odvojene od nje tankim slojem koštane tvari na dnu šupljine, ili direktno uz sluzokožu koja oblaže dno. Utičnice zuba koje strše u sinus imaju rupe kroz koje periosteum korijena dolazi u kontakt sa sluzokožom sinusa. U ovom slučaju, odontogena infekcija u odgovarajućim zubima lako se širi na sluznicu maksilarnog sinusa.
Ako je dno maksilarnog sinusa nisko, može se otvoriti tokom vađenja zuba.
Inervaciju maksilarnih sinusa vrši složeni sistem nervnih završetaka, predstavljen senzornim, simpatičkim i parasimpatičkim nervima. Osjećajnu inervaciju maksilarnih sinusa vrši druga grana (nervus maxillaries - maksilarni nerv) trigeminalnog živca (V par kranijalnih nerava).
Maksilarni živac izlazi iz kranijalne šupljine kroz foramen rotundum 4 u pterygopalatinu fossa.
(prema Krylova N.V., Nekrepko I.A., 1986):
A - krilopalatinski nervi; B - zigomatski nerv; 1 - trigeminalni čvor; 2 - maksilarni nerv; 3 - srednja grana moždane ovojnice; 4 - okrugla rupa; 5 - pterigopalatinski čvor; 6 - veći kameni nerv; 7 - parasimpatička vlakna - sekretorna; 8 - donja orbitalna pukotina; 9,10 - zigomatično-temporalne i zigomatofacijalne grane zigomatskog živca; 11 - priključna grana; 12a, 12b, 12c - gornji alveolarni nervi; 13 - gornji zubni pleksus; 14 - donji orbitalni foramen; 15 - grane donjeg kapka; 16 - vanjske nosne grane - inerviraju kožu bočne površine nosa; 17 - grane gornje usne
Tu polaze krilopalatinski nervi A koji ulaze u pterygopalatin ganglion 5. U sklopu ovih nerava prolaze postganglijska parasimpatička vlakna (isprekidana linija), koja se spajaju sa maksilarnim živcem 2, zatim kao dio zigomatskog živca B, a zatim u vezivnu granu 11 i sjedinjuju se sa frontalnim nervom i simpatičkim vlaknima iz orbitalnog pleksusa i obezbeđuju sekretornu inervaciju suzne žlezde. Zigomatični nerv se deli na dve grane: zigomatikotemporalni 9 i zigomatikofacijalni 10. Obe grane izlaze iz zigomatične kosti kroz iste rupe 13 i inerviraju kožu bočnog dela čela, temporalne regije, obraza i bočnog ugla oka.
Donji orbitalni nerv (n. infraobritalis), kao i zigomatični nerv, ulazi u orbitalnu šupljinu kroz donju orbitalnu fisuru 8, prolazi duž njenog donjeg zida u donjem orbitalnom žlijebu i kanalu (sulcus et canalis infraorbital), u kojem se nalazi gornji alveolarni nerv. nervi (nn) polaze od nerva alveolares superiores). Infraorbitalni nerv izlazi na kožu lica kroz infraorbitalni foramen 14, koji završava infraorbitalni kanal. Po izlasku iz kanala, infraorbitalni živac se grana i inervira kožu donjih kapaka (ramipalpebrales inferiores) 15, kožu bočne površine nosa (rami nasales externi) 16 i kožu krila nosa i gornje usne , sluzokože desni i gornje usne (rami labiates superiores) 17.
Opsežna refleksogena zona maksilarnog sinusa s brojnim arterijskim, venskim i limfnim pleksusima, bogata žljezdanim aparatom, obezbjeđena je parasimpatičkom i simpatičkom inervacijom.
Parasimpatičku inervaciju maksilarnih sinusa vrši periferni dio parasimpatičkog nervnog sistema; njegova vlakna idu kao dio većeg petrosalnog živca, koji polazi od facijalnog živca i ulazi u pterygopalatin ganglion. Ovo je parasimpatički čvor koji obezbeđuje stimulaciju kolinoreaktivnih struktura maksilarnih sinusa, što se manifestuje vazodilatacijom, pojačanim lučenjem mukoznih žlezda, povećanom propusnošću vaskularnog zida, što dovodi do edema tkiva. Ovi znaci su karakteristični za vazomotorno-alergijsku sinusopatiju.
Simpatična inervacija maksilarnih sinusa, stimulirajući odgovarajuće adrenergičke strukture, osigurava njihov trofizam.
Izvodi se na dva načina: 1) kroz nervne pleksuse koji okružuju brojne vaskularne grane sfenopalatinske i etmoidalne arterije (vidi dolje); 2) duž grane unutrašnjeg karotidnog pleksusa (plexus caroticus internus), čineći duboki kameni nerv (n. petrosus profundus), koji zajedno sa većim petrosalnim živcem 6 čini nerv krilotičnog kanala (n. canalis pterygoidei ), ulazeći kroz istoimeni kanal u pterygopalatinu rupu.
Dakle, maksilarni živac inervira dura mater (DRM), kožu obraza, donjeg kapka, gornje usne, bočne površine i krila nosa; sluznica stražnjih dijelova nosne šupljine, maksilarnog sinusa, nepca, gornje usne i desni gornje vilice; gornji zubi. Kroz veze sa VII parom obezbeđuje proprioceptivnu inervaciju mišića lica.
Opskrba maksilarnim sinusima krvlju osigurava niz primarnih i sekundarnih fizioloških procesa u njima. Prvi uključuje opskrbu tkiva nutrijentima, kisikom, faktorima imuniteta itd. Drugi uključuje one sekundarne funkcije opskrbe krvlju koje stvaraju određene uvjete za optimizaciju respiratorne funkcije, u čemu učestvuju maksilarni sinusi (hidratacija, zagrijavanje, regulacija zraka). brzina protoka, uklanjanje stranih čestica iz sinusa pomoću trepljastog epitela).
Glavna žila koja opskrbljuje tkiva maksilarnih sinusa je sfenopalatinska arterija (a. sphenopalatina) - grana maksilarne arterije (a. maxillaris). U nosnu šupljinu ulazi kroz pterygopalatinski otvor, praćen istoimenom venom i živcem. Glavno deblo pterygopalatine arterije podijeljeno je na medijalne i lateralne grane, koje vaskulariziraju maksilarne sinuse. Govoreći o opskrbi krvlju maksilarnih sinusa, treba napomenuti prisustvo anastomoza između sistema vanjskih i unutrašnjih karotidnih arterija, koje opskrbljuju krvlju orbite i prednju lobanjsku jamu.
Venska mreža maksilarnih sinusa je također povezana s gore navedenim anatomskim formacijama. Vene maksilarnih sinusa prate tok istoimenih arterija, a formiraju i veliki broj pleksusa koji povezuju vene maksilarnih sinusa sa venama orbite i lica. Vene maksilarnih sinusa su također povezane s venama pterigoidnog pleksusa, krv iz kojih teče u kavernozni sinus i vene dura mater. Sve to ima izuzetnu ulogu u nastanku i sprovođenju upalnih procesa u ovoj oblasti, razvoju intraorbitalnih i intrakranijalnih komplikacija kod posebno virulentnih i hroničnih infekcija maksilarnih sinusa. Limfni sudovi maksilarnih sinusa, zajedno sa venama, imaju važnu fiziološku ulogu u procesima trofizma, metabolizma i imunološke odbrane anatomskih područja čiji su sakupljači. Limfni sistem maksilarnih sinusa sastoji se od površinskih i dubokih slojeva. Smjer drenirajućih limfnih žila sluznice maksilarnih sinusa odgovara toku glavnih debla i grana arterija koje hrane sluznicu.
(prema Denker A., Kaller O., 1912):
1 - nazofrontalni; 2 - ugao; 3 - anastomoza između donje orbitalne vene i pterigoidnog pleksusa; 4 - prednji dio lica; 5 - brada; 6 opći tretman lica; 7 - unutrašnja jugularna; 8 - zadnji prednji; 9 - površinski temporalni; 10 - pterigoidni pleksus; 11 - donja orbitala; 12 - kavernozni pleksus; 13 - superiorna orbita
Zajedničkost inervacije, arterijskih, venskih i limfnih žila maksilarnog sinusa i alveolarnog nastavka gornje čeljusti i u njemu smještenih utičnica četiri stražnja gornja zuba doprinosi prijelazu upale sa odontogenih žarišta na sluznicu maksilarnih sinusa.
Prijelaz upale sa odontogenih žarišta na sluznicu maksilarnog sinusa može se dogoditi kroz limfni trakt bez direktnog kontakta njegove sluznice sa lezijom zahvatanjem nervnih grana kroz gornji zubni pleksus, koji je intimno povezan sa sluznicom. sinusa. Bogatstvo arterijske mreže sudova gornje čeljusti i bogatstvo anastomoza između pojedinih grana određuju i mogućnost širenja odontogenih procesa duž krvnih sudova.
Maksilarni sinusi su obloženi mukoznom membranom prekrivenom višerednim prizmatičnim trepljastim epitelom. Glavne morfofunkcionalne jedinice epitela u sinusima su trepljaste, interkalarne i peharaste ćelije.
(prema Maran A., Lund V., 1979):
1 - trepljasta ćelija; 2- bazalna ćelija; 3 - peharasta ćelija; 4 - ćelija za umetanje; 5 - trepavice; 6 - mikrovilice; 7 - mitohondrije; 8 - granule sluzi; 9 - jezgro ćelije
Cilijarne ćelije na svojoj površini imaju 50-200 cilija, 5-8 dužine, 0,15-0,3 mikrona u prečniku (Richelman G., Lopatin A.S., 1994). Svaka cilija ima svoj motorni uređaj - aksonemu, koja je složen kompleks koji se sastoji od 9 parova (dubleta) perifernih mikrotubula raspoređenih u obliku prstena oko dvije nesparene centralne mikrotubula. Kretanje cilija se odvija zahvaljujući proteinu sličnom miozinu koji sadrže (Vinnikov Ya. L., 1979). Učestalost otkucaja cilija je 10-15 udaraca u minuti, motorna aktivnost cilija trepljastog epitela osigurava kretanje nosnog sekreta i čestica prašine i mikroorganizama koji su se na njemu smjestili u maksilarnim sinusima u smjeru od njihovog dna prema ekskretornu anastomozu.
(prema Fred S., Herzon M., 1983):
1 - cilijarna membrana;
2 - centralni par mikrotubula;
3 - periferni par mikrotubula (dublet); 4, 5, 6 - podjedinice perifernog dubleta
Moderne ideje o kretanju cilija trepljavog epitela zasnovane su na rezultatima studija A. M. Lucasa i L. C. Douglasa, objavljenih 1934. godine.
(po Lucasu A. i Douglasu L., 1934.):
a - efektivna faza kretanja cilija; b - faza povratnog kretanja; 1 - gornji viskozni sloj sluzi; 2 - donji manje viskozni (pericilijarni) sloj sluzi; 3 - mikroorganizmi i strana tijela
Prema A.M. Lucasu i L.C. Douglasu (1934), svaki ciklus ovog pokreta podsjeća na veslački zaveslaj i sastoji se od dvije faze: efektivne i povratne. U prvoj fazi, cilije se kreću poput ravne, krute šipke, čiji gornji kraj opisuje luk od 180°, dostižući površinu sloja sluzi koji ga prekriva. U drugoj fazi kretanja, cilije se kreću poput fleksibilnih niti, pritišćući svoje slobodne krajeve na površinu ćelije.
Mutacije koje uzrokuju promjene u strukturi proteina cilija dovode do poremećaja njihove funkcije. Dakle, kod Kartagenerovog sindroma, koji je autosomno recesivna nasledna bolest praćena trijadom simptoma: 1) bronhiektazije sa hroničnom bronhopneumonijom; 2) hronični polipozni rinosinusitis i 3) inverzija unutrašnjih organa, javlja se nepokretnost cilija trepljastog epitela čitavog respiratornog trakta. Potonje je uzrokovano odsustvom deneninskih krakova (podjedinica perifernih dubleta) aksonema cilija (Bykova V.P., 1998). Ovaj nedostatak normalne fiziološke lokomocije trepljastog epitela dovodi do poremećaja drenažne funkcije maksilarnog sinusa i uzrokuje njegova brojna oboljenja.
Pod uticajem različitih nepovoljnih faktora (aerosoli, toksini, koncentrirani rastvori antibiotika, promene pH u kiselom smeru, smanjenje temperature udahnutog vazduha, kao i prisustvo kontakta između suprotnih površina ciliranog epitela) , pokreti cilija se usporavaju i mogu potpuno prestati.
Uobičajeno, cilijarne ćelije se obnavljaju svakih 4-8 sedmica. (Herson F. S., 1983). Kada su izloženi patološkim faktorima, brzo prolaze kroz degeneraciju.
Interkalarne ćelije, koje se nalaze između trepljastih, na svojoj površini imaju 200-400 mikrovila, okrenute prema lumenu organa za disanje. Zajedno sa cilijarnim ćelijama, interkalarne ćelije provode i regulišu proizvodnju pericilijarne tečnosti, određujući viskoznost sekrecije sluznice maksilarnog sinusa.
Peharaste ćelije su modificirane stupaste epitelne stanice i jednoćelijske su žlijezde koje proizvode viskoznu sluz (Baslanum S.V., 1986). Cilijarne ćelije su povezane sa peharastim ćelijama u omjeru 5:1 (Naumann N., 1996; Herzon F., 1983).
U lamini propria sluzokože nalaze se žlijezde koje proizvode serozni i mukozni sekret. U sekretu koji pokriva epitel maksilarnih sinusa razlikuju se dva sloja: manje viskozan pericilijarni sloj, uz površinu epitelnih ćelija, i viskozniji gornji sloj, koji se nalazi na nivou vrhova cilija (Reissing M. A., 1978; Kaliner M. A., 1988).
Cilijarne i mukozne ćelije tvore tzv. mukocilijarni aparat, čije normalno funkcioniranje osigurava hvatanje, omotavanje sluzi i kretanje većine čestica promjera do 5-6 mikrona, uključujući čestice koje sadrže viruse, bakterije, aerosole, od sinusne šupljine do ekskretornog otvora. Disfunkcija mukocilijarnog aparata smatra se jednim od važnih faktora koji doprinose prodiranju infektivnog patogena u mukoznu membranu, što dovodi do razvoja maksilarnog sinusitisa (Drettner B., 1984).
Nosna sluz kod zdravih ljudi ima alkalnu reakciju (pH 7,4 ± 0,3). Sadrži niz nespecifičnih (lizozim, komplement, inhibitori proteaze) i specifičnih (imunoglobulini) zaštitnih faktora (Naumann N., 1978).
Maksilarni sinusi se otvaraju u nosnu šupljinu kroz otvore poznate kao ostium. Otvori maksilarnih sinusa nalaze se na bočnim zidovima nosne šupljine u etmoidnim lijevcima srednjeg nosnog prolaza. Područje u nosnoj šupljini gdje se otvara maksilarni sinus naziva se ostio-meatalni ili koštano-kanalni kompleks.
Ostio-mesni kompleks je područje bočnog zida nosne šupljine u kojem se nalaze uncinatni nastavak, maksilarni foramen, srednja nosna školjka, etmoidna vezikula i etmoidalni infundibulum.
Uncinatni nastavak je mali i tanak komad kosti sa periostom, prekriven sluzokožom, koji ide paralelno i medijalno od lateralnog zida nosa u prednjem dijelu srednjeg meatusa.
Ispred i ispod kost se spaja sa bočnim zidom nosa. Stražnji gornji rub se završava slobodno bez spajanja na druge strukture. Ovaj zadnji rub je konkavan i ide paralelno s prednjom površinom sfernog izbočenja etmoidne kosti. Ravni jaz između većeg etmoidnog vezikula i uncinatnog nastavka poznat je kao hiatus semilunaris. To je ulaz u šupljinu koja je medijalno povezana sa uncinatnim nastavkom i bočno sa bočnim zidom nosa. Ova trodimenzionalna šupljina poznata je kao etmoidalni lijevak (ethnzoid infimdibulurri). Maksilarni sinus, kao i frontalni sinus i prednje ćelije etmoidnog sinusa otvaraju se u etmoidalni lijevak, a zatim u semilunarnu fisuru.
Kompleks je važan jer se svi sinusi dreniraju kroz njegove vrlo uske proreze. Kada se sluznica zadeblja ili sa bilo kojom urođenom anomalijom, postoji vrlo velika vjerojatnost začepljenja, stagnacije i ponovne infekcije koja uđe u maksilarni sinus. Funkcionalna endoskopska hirurgija maksilarnih sinusa zasniva se na konceptu da se ovaj kompleks mora drenirati kako bi se obnovila normalna drenažna funkcija sinusa.
Upalne bolesti paranazalnih sinusa (sinusitis) su među najčešćim oboljenjima gornjih disajnih puteva. Prema literaturi, pacijenti sa sinusitisom čine oko 1/3 ukupnog broja ljudi hospitalizovanih u ORL bolnicama (Kozlov M. Ya., 1985; Soldatov I. B., 1990; Piskunov G. Z. [et al.], 1992; Arefieva N. A., 1994). Većina autora, po učestalosti zahvatanja u upalni proces, na prvo mjesto stavlja maksilarni sinus (maksilarni sinusitis). Prema toku, razlikuju se akutni i kronični sinusitis. U etiologiji i akutnog i kroničnog sinusitisa, infekcija koja prodire u sinuse je od primarnog značaja. Najčešći put je kroz prirodnu anastomozu koja povezuje sinus sa nosnom šupljinom. Kod akutnih zaraznih bolesti (tifus, difterija, šarlah, boginje) moguća je infekcija sinusa hematogenim putem. U etiologiji maksilarnog sinusitisa ulogu imaju i gnojna žarišta zubnog sistema, posebno veliki i mali kutnjaci uz donji zid sinusa. Najčešći uzrok odontogenog maksilarnog sinusitisa su strana tijela koja iz usne šupljine prodiru u sinus, materijal za punjenje, ulomci slomljenih zubnih instrumenata, otpali korijeni zuba i turunde. Granulomi u korijenu zuba, subperiostalni apscesi i parodontalna bolest također mogu dovesti do pojave odontogenog maksilarnog sinusitisa (Ovchinnikov Yu. M., 1995).
Akutni odontogeni maksilarni sinusitis(sinusitis) je jedno od najpoznatijih oboljenja paranazalnih sinusa. Kod ovog sinusitisa pacijente muči glavobolja lokalizovana u predjelu projekcija maksilarnog sinusa. Međutim, u mnogim slučajevima njegova distribucija je zabilježena na čelu, zigomatskoj kosti i sljepoočnici. Može zračiti u orbitalnu regiju i u gornje zube, odnosno bol praktično pokriva cijelu polovicu lica.
Vrlo karakteristično povećanje i osjećaj "plime" težine u odgovarajućoj polovini lica kada je glava nagnuta naprijed. Glavobolja je povezana sa sekundarnom neuralgijom trigeminusa i poremećenom barofunkcijom sinusa kao rezultatom oticanja sluznice i blokade anastomoze. Može doći do otoka obraza na zahvaćenoj strani.
Palpacija u području sinusne projekcije povećava bol. Jaka oteklina lica i očnih kapaka je tipičnija za komplikovan sinusitis. Pacijenti primjećuju začepljenost nosa i mukozni ili gnojni iscjedak, kao i smanjen osjećaj mirisa na strani upale.
Prednja rinoskopija vam omogućava da ustanovite hiperemiju i oticanje sluznice donje, a posebno srednje nosne školjke. Karakteristično je prisustvo seroznog ili gnojnog iscjetka (gnojni trag) u srednjem nosnom meatusu, što se može utvrditi i stražnjom rinoskopijom. U slučajevima kada se gnojni put ne otkrije (sa jakim oticanjem sluznice koja prekriva anastomozu), također se preporučuje anemiziranje područja srednjeg nosnog prolaza i okretanje glave pacijenta u zdravom smjeru. U ovom položaju, izlaz sinusa je na dnu, a gnoj (ako ga ima) pojavit će se u srednjem nosnom otvoru.
Dijagnoza akutnog odontogenog sinusitisa postavlja se na osnovu pritužbi, analize opisanih simptoma i rezultata rendgenskog pregleda. Rendgenski pregled trenutno je i dalje vodeći među zračenjem i drugim neinvazivnim dijagnostičkim metodama. Za rendgenski pregled maksilarnih sinusa koristi se nazofrontalna i nazomentalna postavka, ortopantomogram i ciljane fotografije zuba. Informativniji rendgenski pregled je linearna tomografija. Kompjuterizirana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRI) su još informativnije.
. Frontalna (koronalna) projekcija. Rez prolazi kroz maksilarne sinuse (1) i ćelije etmoidalnog lavirinta (2):
a - jasno su vidljivi anastomoza maksilarnih sinusa s nosnom šupljinom (strelica), uncinatni nastavak (dvije strelice), koji tvore ostio-meatalni kompleks; b - u lijevom maksilarnom sinusu i lijevom etmoidalnom lavirintu postoji upalni proces koji uključuje strukture ostio-mesnog kompleksa. Primjećuje se gaperostoza lijevog maksilarnog sinusa, što ukazuje na kroničnu upalu (strelica)
Metode rendgenskog i CT pregleda daju poznatu dozu zračenja. Stoga, u slučajevima kada to nije poželjno (npr. za osobe koje su pretrpjele radijacijsko oštećenje), preporučljivo je koristiti metode koje nisu zasnovane na jonizujućem zračenju. Najpoznatija i najjednostavnija metoda je dijafanoskopija. Dijafanoskop je uređaj male veličine koji omogućava lokalno osvjetljavanje paranazalnih sinusa. U mračnoj prostoriji, dijafanoskopski iluminator se ubacuje u usta pacijenta. Normalno, maksilarni sinusi koji sadrže zrak su dobro osvijetljeni i izgledaju kao ružičasta polja ispod očnih duplja. Ako u ovim sinusima ima gnoja ili tumora, oni se ne vide. Rezultati studije tokom dijafanoskopije su indikativni. Poslednjih godina u ambulantnu praksu uvedene su metode ultrazvučne radiestezije, termografije i termovizije. Ove metode odlikuju se sigurnošću i brzinom dobivanja rezultata. Međutim, njihov sadržaj informacija je inferiorniji u odnosu na rendgenske, CT i MRI studije.
Prilikom pregleda maksilarnih sinusa koriste se i punkcija i trefinska punkcija.
Najčešća manipulacija je punkcija maksilarnog sinusa. Punkcija se izvodi u epimukoznoj (aplikativnoj) anesteziji sa 2% rastvorom dikaina ili 3-5% rastvorom kokaina uz dodatak nekoliko kapi 0,1% rastvora adrenalina. Sinus se punktira iglom Kulikovsky, koja se ubacuje ispod donje nosne školjke, 2 cm od njenog prednjeg kraja na mjestu gdje se školjka pričvršćuje za bočni zid, gdje je njena debljina najmanja. Moguće komplikacije (među njima i ubijanje igle u očnu duplju) opisane su u monografiji I. Ya. Temkin (1963). Punkcija se može izvesti trokarom, kroz koji se može umetnuti endoskop za pregled sinusa.
Za akutni sinusitis karakterizira homogeno tamnjenje sinusa uključenih u upalu. Ako je slika snimljena u vertikalnom položaju subjekta, onda ako ima eksudata u sinusu, moguće je posmatrati nivo tečnosti. Liječenje nekomplikovanog akutnog odontogenog maksilarnog sinusitisa je obično konzervativno. Može se izvoditi ambulantno ili stacionarno. Polisinusitis, kao i maksilarni odontogeni sinusitis, praćen jakom glavoboljom, oticanjem mekih tkiva lica i prijetnjom od razvoja orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija, treba liječiti u bolnici. Liječenje akutnog odontogenog sinusitisa, kao i drugih žarišnih infekcija, sastoji se od kombinacije općih i lokalnih metoda. Lokalno liječenje akutnog sinusitisa temelji se na dobro poznatom principu “ubi pus bi evacuo” (ako postoji gnoj, uklonite ga).
Sve terapijske mjere koje su u osnovi ovog principa imaju za cilj liječenje zuba uz donji zid maksilarnih sinusa i poboljšanje odljeva gnojnog sekreta iz sinusa. Prvi i najjednostavniji od njih je anemizacija nosne sluznice, koja se može postići službenim vazokonstriktorima (naftizin, sanorin, galazolin). Efikasnije je da lekar posebno premaže sluzokožu u predelu srednjeg nosnog prolaza sa 3-5% rastvorom kokaina ili anestetikom - 2% rastvorom dikaina sa 3-4 kapi 0,1 % rastvora adrenalina po 1 ml leka. Anemizacija sluznice i smanjenje njenog volumena doprinose širenju sinusne anastomoze i olakšavaju odljev eksudata. To također olakšavaju termičke procedure (sollux, dijatermija, UHF). Međutim, treba ih propisati pod uslovom da postoji dobar odliv iz sinusa. Ni kompresija nije izgubila smisao. Pravilno primijenjen na odgovarajuću polovicu lica, oblog poboljšava mikrocirkulaciju u području upalnog procesa, smanjuje oticanje mekih tkiva lica i sluznice nosa, vraća prohodnost anastomoze i drenažu sinusa. UHF slabo podnose pacijenti sa vaskularnim poremećajima, uključujući vegetovaskularnu distoniju.
Posljednjih godina raspon fizioterapijskih tretmana je proširen. Pojavili su se novi uređaji za mikrovalnu terapiju (na primjer, "Luch-2"), koji omogućavaju ne samo povećanje zagrijavanja tkiva, već i lokalizaciju precizno dozirane energije na ograničeno područje, što smanjuje rizik od neželjenih nuspojava. Ove zahtjeve ispunjavaju i nove metode kao što su laserska terapija, magnetna i magnetna laserska terapija.
Punkcija maksilarnih sinusa, unatoč poznatim opasnostima (Temkina I. Ya., 1963.), i dalje je jedna od najčešćih metoda konzervativnog liječenja i koristi se u stacionarnoj i ambulantnoj praksi.
Ako su potrebne ponovljene punkcije maksilarnih sinusa, koriste se trajne drenaže, a to su tanke polietilenske ili fluoroplastične cijevi koje se ubacuju u sinus za cijelo vrijeme liječenja, oslobađajući pacijenta od neugodnih manipulacija.
Kroz umetnutu drenažnu cijev, sinus se sistematski ispira izotoničnim ili furatsilinskim rastvorom (1:5000) i daju se drugi lijekovi (obično antibiotici).
Uvođenje ljekovitih otopina u maksilarne sinuse moguće je metodom „pokretanja“ prema Proetzu. Ovom metodom hirurškim usisom stvara se vakuum u nosnoj šupljini. Omogućuje vam da uklonite patološki sadržaj iz sinusa, a nakon ubrizgavanja ljekovitih otopina u nosnu šupljinu, potonji jure u otvorene sinuse.
Uspješnija nepunkcijska metoda liječenja upalnih bolesti paranazalnih sinusa, posebno kod polisinusitisa, provodi se pomoću YamiK sinukatetera (Markov G.I., Kozlov V.S., 1990.; Kozlov V.S., 1997.). Ovaj uređaj omogućava stvaranje kontroliranog pritiska u nosnoj šupljini i paranazalnim sinusima i na taj način evakuaciju patološkog eksudata iz sinusa, nakon čega slijedi uvođenje ljekovitih otopina u njih kroz otvorenu anastomozu.
Kao opći tretman bolesnika s akutnim odontogenim maksilarnim sinusitisom propisuju se analgetici, antipiretici, antihistaminici i antibakterijski lijekovi. Trenutno, zbog poznatih štetnih nuspojava antibiotika (disbakterioza, razvoj gljivične flore, alergizacija, inhibicija proizvodnje antitijela), postoji tendencija sužavanja indikacija za njihovu primjenu. Međutim, po potrebi se mogu propisati penicilin 500.000 jedinica 4-6 puta dnevno, kao i drugi antibiotici šireg spektra djelovanja (zeporin, keflin, kefzol i dr.). Prepisivanje antibiotika treba prilagoditi u skladu sa osjetljivošću mikroflore dobivene iz izvora upale. Sulfonamidni lijekovi (sulfadimetoksin, sulfalen, biseptol itd.) propisuju se samostalno iu kombinaciji s antibioticima. S obzirom na vjerovatnoću prisustva anaerobne flore, obično kod akutnog sinusitisa sa teškim kliničkim oblikom, preporučuje se pojačati antibakterijsku terapiju lijekovima koji imaju etiotropni učinak na anaerobnu infekciju (Trichopol, Metragil).
Kod odontogenog maksilarnog sinusitisa, kada je potrebno ukloniti „uzročne“ zube (komplikovani karijes, parodontitis), moguće je neželjeno otvaranje maksilarnog sinusa. Nastali kanal koji povezuje sinus sa usnom šupljinom (oroantralna fistula) može se zatvoriti sam ili nakon višekratnog podmazivanja jodnom tinkturom. Inače se pribjegava plastičnom zatvaranju fistule pomicanjem režnja isječenog iz mekog tkiva desni, što je teška operacija koju najuspješnije izvode maksilofacijalni hirurzi.
Nedavno su se za zatvaranje svježih oroantralnih komunikacija upotrebljavali implantacijski materijali (kolagenski filmovi s metiluracilnim i hidroksiapatit-honsuridnim sastavima), što značajno skraćuje vrijeme i povećava učinkovitost liječenja (Rozhdestvenskaya E. D., 1998.). R. G. Anyutin (1999) u tu svrhu koristi druge kompozitne materijale stvorene na bazi hidroksiapatita - hidroksiapol i kolapol.
Hronični odontogeni maksilarni sinusitis obično nastaju kao rezultat ponovljenih i nedovoljno izliječenih akutnih sinusitisa. Značajan značaj u njihovom razvoju je kombinacija nepovoljnih faktora opšte i lokalne prirode – kao što su smanjenje reaktivnosti organizma, poremećena drenaža i aeracija sinusa, uzrokovana anatomskim abnormalnostima i patološkim procesima u nosnoj šupljini, kao i kao stomatološke bolesti.
Raznolikost patomorfoloških promjena kod kroničnog sinusitisa, koje predstavljaju različite varijante eksudativnih, proliferativnih i alternativnih procesa, određuje raznolikost kliničkih i morfoloških oblika i teškoće njihove klasifikacije.
Trenutno, klasifikacija kroničnog sinusitisa koju je predložio B. S. Preobrazhensky (1956) i dalje je najprihvatljivija. Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se eksudativni (kataralni, serozni, gnojni) i produktivni (parietalni hiperplastični, polipozni) oblici sinusitisa, kao i kolesteatom, nekrotični (alterativni), atrofični i alergijski sinusitis.
Kod eksudativnih oblika uočava se slika difuzne inflamatorne infiltracije limfocitima, neutrofilima i plazma ćelijama. Izraženija je kod gnojnih nego kod kataralnih i seroznih oblika. U tim slučajevima epitel je na mjestima spljošten i metaplastičan. Edem se opaža u područjima najveće upale.
Kod hiperplastičnih oblika zadebljanje sluznice je izraženije nego kod prethodnih oblika. Patomorfološke promjene su pretežno proliferativne prirode zbog proliferacije elemenata vezivnog tkiva vlastitog sloja sluzokože. Primjećuje se stvaranje granulacijskog tkiva i polipa. Razvoj vezivnog tkiva u nekim područjima može se kombinirati sa sklerozom i otvrdnjavanjem sluzokože na drugim mjestima (Voyachek V.I., 1953). Upalni proces se širi na sve njegove slojeve, u nekim slučajevima uključujući i periostalni sloj. To dovodi do periostitisa, a ako se proces razvije nepovoljno, do osteomijelitisa. Zbog razvoja skleroze sluzokože i odlaganja resorptivnih procesa kod bolesti kostiju, moguće je formiranje pseudoholesteatoma, koji je zgusnuta sluz bez inkluzija holesterola i sa velikim brojem leukocita, kao i kolonija truležnih mikroba. . Akumulacija pseudoholesteatoma i kazeoznih masa i pritisak koji oni vrše na zidove maksilarnih sinusa dovode do resorpcije kosti i stvaranja fistula (Khilov K. L., 1960). Sada je utvrđeno da se takvi oblici sinusitisa mogu razviti i kao rezultat gljivične infekcije sinusa (L. B. Dainyak, N. Ya. Kunelskaya, 1979; A. S. Lopatin, 1995). Posebno mjesto zauzimaju alergijski oblici sinusitisa, koji se kombiniraju sa sličnim procesima u nosnoj šupljini i nazivaju se alergijski rinosinusitis (rinosinusopatije). Ovaj oblik karakterizira pojava formacija okruglog oblika u maksilarnim sinusima. Predstavljaju lokalno oticanje sluznice i često se pogrešno nazivaju cistama. U tim slučajevima, prilikom punkcije maksilarnog sinusa, igla probode ovu cistastu formaciju i serozna tečnost boje ćilibara se izlije u špric, a zidovi mokraćne bešike kolabiraju.
Osnovna razlika između takve pseudociste i prave ciste odontogenog porijekla je u tome što ima samo vanjsku epitelnu oblogu koju formira sluznica sinusa. Šupljina pseudociste nastaje kao rezultat cijepanja vlastitog sloja sluznice transudatom koji se nakuplja u njegovoj debljini. Prava cista odontogenog porekla ima i unutrašnju epitelnu membranu koja izlazi iz parodoncijuma.
:
1 - unutrašnja epitelna membrana koja izlazi iz parodoncija; 2 - sluznica koja oblaže sinus
Veličina pseudociste (alergijsko oticanje sluznice) može se promijeniti pod utjecajem hiposenzibilizirajuće terapije i primjene glukokortikoida.
Na rendgenskim snimcima, u slučajevima odontogenih cista, može se vidjeti tanak, djelomično resorbiran koštani sloj koji oblikuje cistu. Nastaje kao rezultat pomicanja donjeg zida maksilarnog sinusa cistom u razvoju.
Klinički simptomi kod kroničnog odontogenog maksilarnog sinusitisa izvan akutnog stadijuma su manje izraženi nego u akutnom. Neki pacijenti mogu osjetiti smanjenu radnu sposobnost. Priroda simptoma i njihova težina uvelike ovise o obliku sinusitisa, lokalizaciji procesa i njegovoj prevalenci. Glavobolja s kroničnim sinusitisom je manje jaka i može biti neizvjesne prirode. Međutim, u nekim slučajevima pacijenti precizno lokaliziraju bol u području zahvaćenog sinusa. Začepljenost nosa je obično umjerena, izraženija kod polipoznih alergijskih i gljivičnih oblika sinusitisa, što je povezano sa sličnim lezijama nosne sluznice. Pacijenti često primjećuju poremećaj čula mirisa.
Priroda iscjetka iz nosa također ovisi o obliku sinusitisa. Kod gljivičnih infekcija imaju određene karakteristične razlike. Dakle, kod mikoza plijesni, iscjedak je obično viskozan, ponekad želeast, i ima bjelkasto-sivu ili žućkastu boju. Kod aspergiloze, iscjedak je sive, moguće crnkaste mrlje, koje mogu biti guste, nalik holesteatomskim masama. Kod kandidijaze, iscjedak je sličan sirastoj, bjelkastoj masi.
Kod gljivičnog sinusitisa često se opaža neurološka bol u području zahvaćenog sinusa. Češće nego kod drugih oblika sinusitisa, uočava se oticanje mekih tkiva lica, obično u području maksilarnog sinusa (Dainyak L. B., Kunelskaya V. Ya., 1979).
Uz pogoršanje kroničnog odontogenog maksilarnog sinusitisa, klinička slika podsjeća na akutni proces oštećenja sinusa i često ovisi o prisutnosti ili odsutnosti komplikacija. Potrebno je obratiti pažnju na mogućnost da se hronični sinusitis javi u blagom latentnom obliku, kada klinički simptomi nisu dovoljno jasni. Ovo stanje ukazuje na prisustvo određene ravnoteže u razvoju patološkog procesa - ravnoteže između tijela i bolesti. Uzrokujući prenaprezanje i iscrpljivanje imunoloških mehanizama, obično dovodi do razvoja određenih, često vrlo ozbiljnih, komplikacija. Upravo je na ovu osobinu latentnog sinusitisa ukazao A. I. Feldman (1929), dajući im ne samo besprijekornu definiciju, već i naglašavajući njihovu skrivenu opasnost. „Latentni sinusitisi“, prema autoru, su oni koji prolaze tajno, neprimetno od strane pacijenta, pa čak i doktora; njihovi fizički simptomi su gotovo odsutni, a samo neka komplikacija iz susjednih organa tjera i pacijenta i doktora da obrate pažnju na nos. Zanimljivo je primijetiti da je još 1857. godine profesor Medicinsko-hirurške akademije Zablotsky-Desyatovsky u svom radu „O bolestima nosa i nosnih šupljina“ primijetio da su njihove kronične bolesti često asimptomatične ili imaju malo simptoma.
Dijagnoza kroničnog odontogenog maksilarnog sinusitisa postavlja se na osnovu kliničkih i radioloških podataka. Rendgen, kao i CT i MRI studije su najvažnije dijagnostičke metode za identifikaciju različitih oblika kroničnog sinusitisa. Oni su dopunjeni punkcijama sinusa i laboratorijskim testovima nastalog sadržaja.
Treba napomenuti da izvođenje opisanih dijagnostičkih postupaka zahtijeva od liječnika dobru orijentaciju u dubokim dijelovima nosa i visoku tehniku manipulacije.
Taktika liječenja kroničnog odontogenog maksilarnog sinusitisa određena je kliničkim oblikom bolesti. Tijekom egzacerbacije kroničnog sinusitisa, njegovi eksudativni oblici (kataralni, serozni, gnojni) liječe se, u pravilu, konzervativno. U ovom slučaju koriste se ista sredstva i metode liječenja koje se koriste u liječenju akutnog sinusitisa. Produktivni oblici kroničnog odontogenog maksilarnog sinusitisa (polipozni, polipozno-gnojni) liječe se kirurški. Bez obzira na oblik kroničnog sinusitisa uz prisutnost vizualnih i intrakranijalnih komplikacija, glavna metoda bi trebala biti kirurško liječenje.
At polipozni sinusitis, u kombinaciji sa polipozom nosa, indicirana je preliminarna polipotomija nosa.
Osnovni cilj kirurškog liječenja kroničnog odontogenog maksilarnog sinusitisa je uklanjanje zahvaćenih zuba i stvaranje uvjeta za vraćanje normalne funkcije zahvaćenog maksilarnog sinusa. Da bi se to postiglo, bez obzira na kirurški pristup, oštećena sinusna anastomoza s nosnom šupljinom se stvara iznova ili obnavlja, osiguravajući njenu slobodnu drenažu i ventilaciju. Dakle, govorimo o obnavljanju poremećene funkcije ostio-mesnog kompleksa.
Moderne ideje o funkcionalnom značaju sluznice (transportna funkcija trepljastog epitela) određuju maksimalnu štednju tkiva. U tom smislu, neki autori (Proetz, 1953) upoređuju kiretažu sluznice sinusa tokom operacije hroničnog sinusitisa sa uklanjanjem bronhijalne sluznice tokom bronhitisa. Drugi autori se drže sličnog stava (Voyachek V.I., 1953; Khilov K.L., 1960; Piskunov S.Z., Piskunov G.Z., 1991).
Postoji značajan broj različitih opcija i modifikacija hirurških intervencija na maksilarnim sinusima, predloženih za liječenje sinusitisa. Svi se, ovisno o pristupu, dijele na ekstranazalne i endonazalne.
Priroda anestezije tijekom operacije sinusa ovisi o dobi pacijenta, njegovom općem stanju, prisutnosti popratnih bolesti, komplikacijama i obimu operacije. Anestezija može biti lokalna (kombinacija epimukozne, infiltrativne i konduktivne) i opća.
Ekstranazalne operacije - operacije maksilarnog sinusa. U kliničkoj praksi najčešće su operacije Caldwell-Luc, A.I. Ivanov i Denker, koje se izvode kroz predvorje usta.
Caldwell-Luke operacija. Nakon uvlačenja gornje usne tupim kukama, pravi se rez na sluznici i periostumu duž prijelaznog nabora, počevši od drugog sjekutića (na udaljenosti od 3-4 mm od frenuluma) i završavajući na nivou drugog. veliki kutnjak.
:
a - incizija sluzokože duž prednjeg zida sinusa; b - proširenje otvora za bušenje; c - preklapanje sinusne anastomoze sa donjim nosnim meatusom
Sluzokoža i periost se odvajaju prema gore dok se fossa canina ne otkrije. Koristeći Voyachek žljebljeno dlijeto ili žljebljeno dlijeto, napravi se mala rupa u najtanjem dijelu prednjeg zida sinusa, što omogućava preliminarni pregled sinusa pomoću sonde za dugme. Nakon orijentacije, širi se Gaekovim pincetom ili širim Vojacekovim dlijetom do veličine potrebne za detaljnu reviziju sinusa i naknadne manipulacije. Odstranjuje se patološki sadržaj (gnojne i nekrotične mase, granulacije i polipi), kao i sluznica u ograničenom području medijalnog zida sinusa, gdje se anastomoza treba preklapati sa nosnom šupljinom. Najveći dio blago izmijenjene sluznice sinusa je očuvan. Pomoću dlijeta ili dlijeta uklanja se dio koštanog zida između sinusa i nosne šupljine. Formira se eliptična rupa. Njena gornja ivica ne bi trebalo da bude viša od pričvršćivanja donjeg okova. Donji rub rupe se zaglađuje oštrom kašikom tako da nema praga između dna nosa i dna sinusa. U donji nosni prolaz se ubacuje zakrivljena sonda u obliku dugmeta, kojom sluznica bočnog zida nosa viri u maksilarni sinus. Oštrim skalpelom za oči izrezuje se režanj u obliku slova U sa strane sinusa, koji se postavlja na donji rub formirane anastomoze. Međutim, u većini slučajeva, ako je sluznica u sinusu očuvana, nema potrebe za režanjom u obliku slova U i on se uklanja. Kako bi se spriječilo postoperativno krvarenje, sinusna šupljina se labavo tamponira dugim tamponom natopljenim antiseptikom s vazelinskim uljem. Kraj tampona se izvlači kroz formiranu anastomozu i fiksira pamučnim „sidrom“ zajedno sa omčastim tamponima odgovarajuće polovine nosa. Rana se šije katgutnim šavovima. Tamponi se uklanjaju nakon 2 dana.
Operacije maksilarnog sinusa prema A.F. Ivanovu i Denkeru su varijante operacija prema Caldwell-Lucu. A.F. Ivanov predlaže da se napravi rupa na prednjem zidu sinusa nešto bočno, a Denker, naprotiv, medijalno. U tom slučaju se uklanja dio zida piriformnog otvora. Denkerova operacija se izvodi u slučajevima kada je potreban širi pristup ne samo maksilarnom sinusu, već i dubljim dijelovima nosne šupljine i nazofarinksa.
Treba napomenuti da većina maksilofacijalnih kirurga u kirurškom liječenju odontogenog maksilarnog sinusitisa, posebno u prisustvu perzistentne oroantralne komunikacije, operiše tradicionalnom tehnikom radikalne maksilotomije i komunikacijske plastike.
Međutim, analiza proučavanja pritužbi pacijenata u dužem periodu nakon operacije pokazuje da se najčešće pacijenti žale na iscjedak iz nosa na strani operacije, osjećaj težine i nelagode u predjelu operirane gornje čeljusti, smetnje u osjetljivosti kože i sluzokože gornje usne na odgovarajućoj strani, na utrnulost sluznice desni i osjećaj utrnulosti zuba gornje vilice (Tsvigailo D. A., 2001). U ovom slučaju važnu ulogu imaju postoperativne cicatricijalne promjene na sluznici maksilarnog sinusa, uslijed čega se formiraju zone stagnacije koje sprječavaju napredovanje sekrecije u sinusu, normalno usmjerene na prirodnu anastomozu zbog na oscilatorne pokrete resica trepljastog epitela. Sve to stvara povoljne uslove za razvoj hroničnog upalnog procesa u operisanom sinusu. U takvoj situaciji, oticanje nosne sluznice, koje se javlja tokom prehlade, okidač je za pogoršanje hroničnog odontogenog maksilarnog sinusitisa.
Stoga se trenutno kirurško liječenje kroničnog odontogenog maksilarnog sinusitisa s perzistentnom oroantralnom komunikacijom u specijaliziranim klinikama provodi tehnikom nježne endoskopske maksilotomije uz istovremenu plastičnu operaciju oroantralne komunikacije.
Endonazalne operacije paranazalnih sinusa razvijene su gotovo istovremeno s ekstranazalnim. Međutim, tek s pojavom modernih endoskopa s optičkim vlaknima i dugofokusnih operativnih mikroskopa, endonazalne operacije počele su se uvoditi u kliničku praksu.
Savremene endonazalne sinusotomije su zasnovane na hirurškim tehnikama razvijenim početkom 20. veka. Galle, O. Girsch, A.F. Ivanov, F.S. Bokshtein, itd. Prikladno je dodati da su endonazalne operacije pravo oličenje V.I. Voyachekovog principa štednje u otorinolaringologiji, koji je promovirao kroz svoju dugu kliničku karijeru.
Evo opisa moderne endonazalne polisinzotomije. Operacija počinje preliminarnim pregledom nosne šupljine endoskopom (sa 0° optikom). Radi se detaljna prosječna rinoskopija uz identifikaciju svih anatomskih formacija i identifikacijskih tačaka. Zatim se srednja nosnica gura medijalno rašpicom. Uncinatni proces se identifikuje umetanjem vrha sonde dugmeta iza njega. Stražnje od procesa je prednji zid etmoidne bule. Ove formacije formiraju semilunarnu pukotinu. Upotrebom noža u obliku srpa, rezni nastavak se preseče odozgo prema dole i uklanja se nazalnim pincetom. Iste pincete se koriste za perforaciju prednjeg zida etmoidalne bule, a instrument prodire u njenu šupljinu. Uklanjanjem koštanih mostova, sve ćelije etmoidalnog lavirinta se uzastopno otvaraju. Njegov krov, koji je osnova lobanje, je otkriven. Kost u ovom području obično ima bjelju nijansu. Treba imati na umu da previše medijalna manipulacija bazom lubanje može uzrokovati oštećenje kribriformne ploče i dovesti do prodiranja instrumenta u prednju lobanjsku fosu. S druge strane, previše bočni smjer instrumenta može dovesti do oštećenja papirne ploče i sadržaja orbite; za proširenje anastomoze maksilarnog sinusa, nakon preliminarnog uklanjanja uncinatnog nastavka, poželjno je koristiti endoskop sa 30° optikom. Postavlja se u srednji nosni otvor. Pomoću sonde dugmeta identifikuje se prirodna anastomoza maksilarnog sinusa. Pomoću antrotomskih kliješta, tzv. reverzne kliješta ili oštre kašike (kirete), anastomoza se širi.
:
a - klešta za nos (obrnuta kliješta) za antrotomiju (otvaranje maksilarnog sinusa); b - kašika tipa Siebermann - Yu. B. Preobrazhensky; c - kašika oštrih ivica (tzv. som), predložena na Katedri za otorinolaringologiju Akademije
Trebao bi se protezati posteriorno od gornje ivice donje nosne školjke i anteriorno do nivoa suznog tuberkula, prečnika 5-7 mm. Treba uzeti u obzir da je proširenje anastomoze naprijed izvan razine suznog tuberkula prepuno oštećenja suznih kanala, a posteriorno do razine stražnjeg kraja srednjeg nosa opasno je oštećenjem a. sphenopalatina. Pretjerano širenje anastomoze prema gore može dovesti do ozljede orbite.
"Bolesti, povrede i tumori maksilofacijalne oblasti"
uređeno od A.K. Iordanishvili
35831 0
- najveći od paranazalnih sinusa (vidi sliku 1). Oblik sinusa općenito odgovara obliku tijela gornje vilice. Volumen sinusa ima starosne i individualne razlike. Sinus se može nastaviti u alveolarni, zigomatski, frontalni i nepčani proces. Sinus je podijeljen na gornji, medijalni, anterolateralni, posterolateralni i donji zid. Pojavljuje se ranije od ostalih sinusa, a kod novorođenčadi se pojavljuje u obliku male jame. Sinus se postepeno povećava tokom puberteta, a u starijoj dobi postaje još veći zbog resorpcije koštanog tkiva.
Gornji zid sinusa, koji ga odvaja od orbite, u većoj mjeri se sastoji od kompaktne tvari i ima debljinu od 0,7-1,2 mm, zadebljanje na infraorbitalnom rubu i zigomatskom procesu. Donji zid infraorbitalnog kanala i infraorbitalni žlijeb su vrlo tanki. Ponekad je u nekim dijelovima kosti potpuno odsutan, a živac i žile koje prolaze u ovom kanalu odvojene su od sluznice maksilarnog sinusa samo periostom.
Medijalni zid, koji graniči s nosnom šupljinom, u potpunosti se sastoji od kompaktne tvari. Njegova debljina je najmanja u sredini donjeg ruba (1,7-2,2 mm), najveća u području anteroinferiornog ugla (3 mm). Na mjestu prijelaza u posterolateralni zid medijalni zid je tanak, a na prijelazu na prednji zid se zadeblja i sadrži alveolu očnjaka. U superoposteriornom dijelu ovog zida nalazi se otvor - maksilarni rascjep, koji povezuje sinus sa srednjim nosnim prolazom.
Anterolateralni zid u predjelu očnjake je nešto depresivno. Na ovom mjestu se u potpunosti sastoji od kompaktne tvari i ima najmanju debljinu (0,2-0,25 mm). Kako se udaljavate od jame, zid se deblja (4,8-6,4 mm). Na alveolarnom, zigomatskom, frontalnom nastavku i inferolateralnom rubu orbite, kompaktne ploče ovog zida su spužvastom tvari podijeljene na vanjsku i unutarnju. Anterolateralni zid sadrži nekoliko prednjih alveolarnih kanalića koji idu od infraorbitalnog kanala do korijena prednjih zuba i služe za prolaz krvnih žila i nerava do prednjih zuba.
Rice. 1. Maksilarni sinus; prednji dio lobanje, pogled otpozadi:
1 - žljeb gornjeg sagitalnog sinusa; 2 - pijetlovi češalj; 3 - rebrasta ploča; 4 - frontalni sinus; 5 - rešetkasti lavirint; 6 - očna duplja; 7 - maksilarni sinus; 8 - otvarač; 9 - urezana rupa; 10 - nepčani proces; 11 - donja nosna školjka; 12—srednja turbina; 13 - gornja nosna školjka; 14 - okomita ploča etmoidne kosti
Posterolateralni zid u većem obimu je kompaktna ploča, koja se širi na prelazu u zigomatični i alveolarni nastavci i na tim mjestima sadrži spužvastu tvar. Debljina zida je najmanja u superoposteriornoj regiji (0,8-1,3 mm), najveća - u blizini alveolarnog nastavka na nivou 2. molara (3,8-4,7 mm). Stražnji alveolarni kanalići prolaze kroz debljinu posterolateralnog zida iz kojeg nastaju grane koje se spajaju sa prednjim i srednjim alveolarnim kanalićima. Uz jaku pneumatizaciju gornje čeljusti, kao i kao rezultat patoloških promjena, unutrašnji zid tubula postaje tanji, a sluznica maksilarnog sinusa susjedna je alveolarnim živcima i žilama.
Donji zid ima oblik žlijeba gdje se spajaju anterolateralni, medijalni i posterolateralni zidovi sinusa. Dno žlijeba u nekim slučajevima je ravno, u drugim ima izbočine koje odgovaraju alveolama 4 prednja zuba. Izbočenje alveola zuba najizraženije je u čeljustima, kod kojih je dno sinusa u nivou nosne šupljine ili ispod nje. Debljina kompaktne ploče koja odvaja dno alveole 2. molara od dna maksilarnog sinusa često ne prelazi 0,3 mm.
Osifikacija: sredinom 2. mjeseca intrauterinog razvoja pojavljuje se nekoliko tačaka okoštavanja u vezivnom tkivu maksilarnog i medijalnog nazalnog nastavka, koje se spajaju do kraja 3. mjeseca, formirajući tijelo, nosne i nepčane nastavke. gornja vilica. Incizivna kost ima nezavisnu tačku okoštavanja. U 5.-6. mjesecu intrauterinog perioda počinje da se razvija maksilarni sinus.
Ljudska anatomija S.S. Mihailov, A.V. Chukbar, A.G. Tsybulkin
Maksilarni (maksilarni) sinus(sinus maxillaris) - parna soba i najveći od paranazalnih sinusa nosne šupljine. Njegov oblik i veličina zavise od mnogih faktora, prvenstveno od stepena razvijenosti gornje vilice.
Medijalni zid sinusa je u blizini srednjeg i donjeg nosnog prolaza. Takvi odnosi su važni za razumijevanje mogućnosti otežanog odljeva patološke tekućine tijekom sinusitisa, jer se kanal koji povezuje sinusnu šupljinu i nosnu šupljinu otvara u području srednjeg nosnog otvora i nalazi se iznad njegovog dna. Osim toga, donji dio njegovog unutrašnjeg zida može se koristiti za pristup sinusu u svrhu drenaže. Također je potrebno napomenuti mogućnost dodatnih prirodnih otvora na ovom zidu; najčešće se nalaze posteriorno od trajnog.
Prednji vanjski zid je na mjestu očnjake nešto depresivan. Unutar ovog zida nalaze se prednji alveolarni kanalići, koji idu od infraorbitalnog kanala do korijena prednjih zuba, kroz koje žile i živci prolaze do njihovih korijena.
Gornji zid je vrlo tanak, ujedno je i donji zid orbite i u svom prednjem dijelu sadrži inferoorbitalni kanal s istoimenim žilama i živcem. Ponekad kanal nema donji zid i tada je živac od sinusne šupljine odvojen samo periostom. Ovo objašnjava neuralgiju trigeminusa u
patološki procesi u sinusima. Zid nije prepreka širenju upalnih procesa iz sinusne šupljine u tkivo orbite.
Donji zid (dno) sinusa ima različitu debljinu. Ponekad između korijena zuba i sinusne šupljine možda nema koštanog tkiva, a dno se sastoji samo od periosta i sluznice. Ova bliska lokacija stvara mogućnost prelaska upalnih procesa sa vrha zuba i okolnih tkiva na mukoznu membranu maksilarnog sinusa.
Dno sinusa odgovara položaju korijena drugog malog kutnjaka, prvog i drugog velikog kutnjaka. Rjeđe, dno se proteže sprijeda do razine prvog malog kutnjaka i očnjaka, a straga - do korijena trećeg velikog kutnjaka.
Rice. 10.18. Odnos korijena zuba i maksilarnog sinusa. 1 - maksilarni rascjep; 2 - pterygopalatina fossa; 3 - maksilarni sinus; 4 - korijen zuba; 5 - očna duplja; 6 - frontalni sinus
Stražnji vanjski zid je kompaktna kost na većoj površini. Na mjestima prijelaza na zigomatske i alveolarne nastavke sadrži spužvastu supstancu. Kroz njegovu debljinu prolaze stražnji alveolarni tubuli, iz kojih se protežu grane, spajajući se s istoimenim prednjim i srednjim tubulima.
Frontalni sinus(sinus frontalis) parna soba (slika 10.19). Desni je odvojen od lijeve pregradom koja se nalazi približno duž srednje linije. Položaj sinusa odgovara supercilijarnim lukovima. Izgledaju kao trouglaste piramide sa bazom okrenutom prema dolje. Formiranje sinusa javlja se u dobi od 5 do 20 godina. Sinusi se protežu prema gore izvan obrva, prema van do vanjske trećine gornjeg ruba orbite ili do supraorbitalnog zareza i spuštaju se prema dolje u nosnu kost. Prednji zid sinusa predstavljen je supercilijarnim tuberkulom, zadnji je relativno tanak i odvaja sinus od prednje lobanjske jame, donji čini dio gornjeg zida orbite i na srednjoj liniji tijela - dio nosne šupljine, unutrašnji zid je pregrada koja razdvaja sinuse jedan od drugog. Nedostaju gornji i vanjski zid, jer se prednji i stražnji zid spajaju pod oštrim uglom. Mali dio ljudi nema frontalne sinuse. Možda nema septuma koji razdvaja desni i lijevi frontalni sinus.
Rice. 10.19. Frontalni, sfenoidni sinusi i labirint etmoidne kosti. (od: Zolotareva T.V., Toporov G.N., 1968):
1 - frontalni sinus; 2 - labirint etmoidne kosti; 3 - sfenoidni sinus
Otvaraju se u srednji nosni prolaz ispred otvora maksilarnog sinusa sa kanalom dužine do 5 mm. Ponekad se frontalni sinusi mogu otvoriti u maksilarne.
Sfenoidni sinus(sinus sphenoidalis) ugrađen je u tijelo sfenoidne kosti i podijeljen je septumom u dvije međusobno povezane šupljine. Razvija se u dobi od 2 do 20 godina i izuzetno je varijabilnog oblika i veličine. Veličine desne i lijeve polovice sinusa su različite. Otvara se u srednji nosni otvor. Ponekad sinus može biti odsutan.
Etmoidni sinusi(sinus ethmoidalis) predstavljeni su ćelijama koje odgovaraju nivou gornjeg i srednjeg okova i čine gornji dio bočnog zida nosne šupljine. Ćelije komuniciraju jedna s drugom. Sa vanjske strane su ograničeni od orbite vrlo tankom koštanom pločom. Ako je oštećen, zrak može ući u tkivo orbite, što može dovesti do egzoftalmusa. Odozgo, ćelije su ograničene pregradom od prednje lobanjske jame. Prednja i srednja grupa ćelija otvaraju se u srednji nosni prolaz, zadnja - u gornji nosni prolaz.
PODRUČJE USTA
Region Usta (regio oris) se sastoje od usne duplje i njenih zidova. Topografski se nalazi između dna nosne šupljine i hioidne kosti, proteže se pozadi do prednjeg zida ždrijela.
Granice područja usta: iznad - vodoravna linija povučena kroz bazu nosnog septuma, ispod - vodoravna linija povučena duž supramentalnog nabora, sa strane odgovaraju nazolabijalnim naborima.
Usne
Granice usne Gornja usna ima gornju ivicu na bazi nosnog septuma i nazolabijalnog žlijeba. Donja usna je odvojena od brade brado-labijalnom brazdom. Kod starijih osoba, od ugla usana naniže, kao nastavak nasolabijalnog nabora, nalazi se labiomarginalni žlijeb koji odvaja donju usnu od obraza.
Gornja i donja usna spojene su na uglovima usta komisurama.
Usne se sastoje od tri dijela: kožnog, srednjeg i mukoznog. Koža Usne su donekle zbijene i sadrže dodatke u obliku žlijezda lojnica i znojnica, folikula dlake.
Srednji dio ima crvenu ivicu - područje u kojem je venska mreža vidljiva kroz ne-keratinizirajući epitel. Na gornjoj usni, ovo područje je odvojeno od kože linijom koja se zove "Amorov luk". U ovom dijelu usne očuvane su samo lojne žlijezde. Kod novorođenčadi je ovaj dio usana prekriven velikim brojem papila.
Sluzni dio usne okrenute prema predvorju usne šupljine, sadrži pljuvačne labijalne žlijezde. U dojenčadi je sluznica vrlo tanka, pokretna, jasnije su izraženi njeni nabori i frenulum.
Senzornu inervaciju vrše gornji labijalni nervi (od infraorbitalnog živca), donji labijalni nervi (od mentalnog živca), a u predjelu uglova usta - grane bukalnog živca.
Oblik i veličina usana značajno variraju. Gornja usna obično stoji naprijed i pokriva donju usnu. Značajno povećanje usana naziva se makrohejlija, snažno smanjenje - mikrohilija, izbočene usne - prohilia, ravne usne - ortohejlija, upale usne - epistohejlija.
Potkožna mast umjereno izražen.
Mišićni dio Usne formira kružni mišić usta (m.orbicularis oris), koji se sastoji od dva dijela - labijalnog i marginalnog (facijalnog). Labijalni dio se nalazi unutar crvene granice, a rubni dio je u području usana prekrivenih kožom. Labijalni dio tvore kružno raspoređena vlakna (sfinkter), facijalni dio nastaje preplitanjem kružnih vlakana i mišićnih snopova koji idu od oralnog otvora do mjesta fiksacije na kostima facijalnog dijela lubanje.
Mišići koji određuju položaj i oblik usana uključuju:
Mišići koji podižu gornju usnu i krilo nosa (mm. levator labii superuiores et alae nasi);
Mišići koji podižu ugao usta (mm. levator anguli oris);
Mali zigomatični mišići (mm. zygomatici mino);
Veliki zigomatični mišići (mm. zygomatici major);
Mišići koji spuštaju donju usnu (mm. depressor labii inferiores);
Mišići koji spuštaju ugao usta (mm. depressor anguli oris);
Mentalni mišić (m. mentalis);
Mišić smijeha (m. risorius);
Gornji i donji mišići sjekutića (mm. incisivi superior et inferuior);
Bukalni mišići (mm. u ukcinatoru).
Mišiće inerviraju grane facijalnog živca.
Kroz mišićne prostore, submukoza usana komunicira sa potkožnim masnim tkivom.
Uz slobodnu ivicu u submukoznom sloju nalaze se gornje i donje labijalne žile (aa., vv. labiales superiores et inferiores). Arterije su grane arterija lica, a vene se ulijevaju u vene lica. I arterijske i venske žile anastoziraju jedna s drugom, formirajući perioralne vaskularne krugove. Dodatni protok krvi nastaje iz grana infraorbitalne (a. infraorbitalis; iz maksilarne arterije), mentalne arterije (a. mentalis; iz donje alveolarne) i poprečne arterije lica (a. transversa faciei; iz površinske temporalne arterija).
Limfna drenaža provodi se u submandibularnim, bračnim, bukalnim, parotidnim, površinskim i dubokim cervikalnim limfnim čvorovima.
Usnoj šupljini
Kada su usta zatvorena, usna šupljina se alveolarnim nastavcima čeljusti i zuba dijeli na prednji dio - predvorje usne šupljine i stražnji dio - samu usnu šupljinu.
Predvorje usne duplje ograničen sprijeda i sa strane usnama i obrazima, a iza alveolarnim nastavcima vilica i zuba. Volumen predvorja može se povećati zbog izražene rastegljivosti prednjih i bočnih zidova. Komunikacija sa samom usnom šupljinom vrši se kroz interdentalne prostore i proreze iza trećih velikih kutnjaka.
U iščekivanju usne šupljine, na sluznici obraza u nivou prvog i drugog gornjeg kutnjaka otvaraju se izvodni kanali parotidnih pljuvačnih žlijezda.
Sluzokoža usana je pokretljiva zbog rastresitog submukoznog tkiva koje sadrži veliki broj mukoznih žlijezda. Od usana u bočnim dijelovima sluznica prelazi u sluznicu obraza, a na vrhu i dnu obavija desni. Duž srednje linije usana u sagitalnoj ravni nalaze se nabori koje formira sluzokoža - frenulum.
Sama usna šupljina. Sa zatvorenim čeljustima, usna šupljina je prostor u obliku proreza koji se nalazi između stražnjeg dijela jezika i svoda mekog nepca.
Anterolateralni zid formirani alveolarnim nastavcima čeljusti i zuba. Ćelije se nalaze na alveolarnim nastavcima
korena zuba. Shodno tome, ćelije na vanjskoj površini procesa su konturirane grebenima prekrivenim mukoznom membranom. Sluzokoža koja prekriva alveolarne nastavke čvrsto je srasla s periostom; osim toga, pokriva i vratove zuba. Iza stražnjih velikih kutnjaka nalazi se nabor sluzokože koji odgovara ligamentu lig. sphenomandibulare, koji služi kao vodič za provodnu anesteziju donjeg alveolarnog živca.
Gornji zid formira tvrdo nepce (slika 10.20). Konkavna je u anteroposteriornom i bočnom smjeru. Koštanu osnovu tvrdog nepca čine palatinski nastavci gornjih čeljusti i horizontalne ploče nepčanih kostiju. Stepen konkavnosti zavisi od visine alveolarnog nastavka. Kod osoba sa dolihomorfnim tipom tijela, luk nepca je visok, dok je kod osoba s brahimorfnim tipom tijela ravniji. Novorođenčad obično ima ravno nepce. Svod nepca nastaje razvojem gornje vilice, njenim alveolarnim nastavkom i rastom
Rice. 10.20. Tvrdo i meko nepce (iz: Zolotareva T.V., Toporov G.N., 1968): a - prekriveno mukoznom membranom: 1 - incizivna papila; 2 - poprečni palatinalni nabori; 3 - palatinalni šav; 4 - usta palatinskih žlezda; 5 - nepčani krajnik; 6 - jezik. b - nakon uklanjanja sluzokože: 1 - nepčane žlijezde; 2 - velofaringealni mišić; 3 - palatoglossus mišić; 4 - mišić trske; 5 - nepčani krajnik; 6 - mišić koji podiže meko nepce; 7 - palatinske arterije
zubi. U starosti i senilnosti, uz gubitak zuba, dolazi do regresije alveolarnog nastavka i spljoštenja svoda tvrdog nepca.
Kod novorođenčadi su nepčani procesi gornje čeljusti međusobno povezani slojem vezivnog tkiva. S godinama se sloj vezivnog tkiva smanjuje. Do dobi od 35-45 godina završava se koštana fuzija šava nepca i spoj procesa će dobiti određeni reljef: konkavno, glatko ili konveksno. Kod konveksnog oblika šava uočljiva je izbočina na sredini nepca - palatinski greben (torus palatinus). Ponekad se jastuk može nalaziti desno ili lijevo od srednje linije. Prisustvo izraženog palatinskog grebena otežava protetiku gornje vilice.
Kada su nepčani procesi nedovoljno razvijeni, između njih ostaje dijastaza, karakteristična za urođeni defekt („rascjep nepca“).
Palatinski nastavci gornje čeljusti se zauzvrat spajaju s horizontalnim pločama nepčanih kostiju, tvoreći poprečni koštani šav.
Debljina mukozne membrane varira. U bočnim presjecima je deblji i tanji prema srednjoj liniji. Ponekad je uzdužna vrpca vidljiva duž srednje linije, koja odgovara šavu palatinskih procesa. U području palatinalnog šava i u područjima nepca uz zube, submukozni sloj je odsutan, a sluznica je srasla direktno s periostom. U prednjim dijelovima se nalazi masno tkivo u submukoznom sloju, au stražnjim dijelovima nalaze se nakupine mukoznih žlijezda.
Na mukoznoj membrani vidljivo je više uzvišenja. Na prednjem kraju longitudinalnog šava u blizini centralnih sjekutića jasno je vidljiva incizivna papila (papilla incisiva), koja odgovara ovdje smještenoj incizivnoj jami (fossa incism). U ovoj jami otvaraju se incizivni kanali (canales incisivi) u koje prolaze nazopalatinski nervi (nn. nasopalatini). Ovdje se radi lokalna anestezija kako bi se utrnuo prednji dio nepca (slika 10.21).
U prednjoj trećini tvrdog nepca, sa strane šava nalaze se poprečni nepčani nabori (plicae palatinae transversae) u količini od 2-6, najčešće 3-4. Kod djece su poprečni palatinalni nabori dobro izraženi, kod odraslih su zaglađeni, a kod starijih osoba mogu nestati. U nivou trećih velikih kutnjaka, na udaljenosti od 1-1,5 cm prema unutra od gingivalnog ruba, nalaze se veliki palatinski otvori kroz koje prolaze velike nepčane arterije, vene i nervi (aa., vv., nn. palatini majores ), a posteriorno od njih - projekcije malog palatinskog foramena većeg nepca
nepčani kanal, kroz koji mali nepčani krvni sudovi i nervi izlaze u nepce (aa., vv., nn. palatini minores). Kod nekih ljudi se projekcija većeg nepčanog foramena pomiče na nivo 2. ili 1. molara, što je važno uzeti u obzir prilikom izvođenja lokalne anestezije i hirurških intervencija. Venske žile odvode krv u pterigoidni venski pleksus i vene submukoznog pleksusa nosa (kroz anastomozu s prednjim nosnim venama u području incizivnog foramena).
Limfa iz tvrdog nepca teče kroz žile koje se nalaze u debljini nepčanih lukova, u limfne čvorove bočnog zida ždrijela i duboke cervikalne limfne čvorove.
Pozadi, tvrdo nepce prelazi u meko nepce, koje u mirnom stanju slobodno visi prema dole i nazad, dodirujući svoju slobodnu ivicu sa korenom jezika, čineći tako zadnji zid usne duplje. Kada se meko nepce skupi, ono se podiže i formira ždrijelo, preko kojeg usna šupljina komunicira sa ždrijelnom šupljinom. Kod osoba s brahimorfnim tipom tijela, meko nepce je spljošteno i leži horizontalno. Kod osoba dolihomorfne tjelesne građe spušta se više okomito. Kod novorođenčadi meko nepce se sastoji od dvije polovice, spojene nakon rođenja, i smješteno je horizontalno.
Meko nebo formirana od fibrozne ploče - nepčane aponeuroze (aponeurosis palatinus) i parnih mišića: mišića koji podiže meko nepce (m. levator veli palatin), mišića koji napreže meko nepce (m. tensor veli palatini), jezičnog nepca mišić (m. palatoglossus), faringealno-nepčan mišić (m.palatopharyngeus), mišić uvule (m.uvulae). Sa prednje strane, fibrozna ploča je pričvršćena za tvrdo nepce. Meko nepce ima oblik nepravilnog četvorougla i prekriveno je sluzokožom.
Submukoza mekog nepca sadrži veliki broj mukoznih žlijezda. Na stražnjem rubu nalazi se izbočina - uvula palatina; sa strane se formiraju dva luka: prednji - jezično-palatinski - ide od srednjeg dijela mekog nepca do bočne površine stražnjeg dijela jezika, stražnji - faringealno-palatinski - ide na bočni zid ždrijela. Između lukova nalazi se tonzilarna fosa, njen donji dio je produbljen i naziva se tonzilni sinus. U njemu se nalazi palatinski krajnik.
Snabdijevanje krvlju meko nepce izvode male i velike palatinske arterije, kao i grane iz arterija zidova šupljine
nos Venski odliv se vrši u istoimene vene i dalje u pterigoidni venski pleksus, faringealne vene i venu lica.
Limfna drenaža javlja se u perifaringealnim, retrofaringealnim i gornjim dubokim cervikalnim limfnim čvorovima.
Inervacija izvode mali nepčani nervi iz faringealnog nervnog pleksusa. Mišići koji naprežu velum palatine inerviraju se mandibularnim živcem.
Rice. 10.21. Snabdijevanje krvlju i inervacija nepca (od: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N., 1979):
1 - urezana rupa; 2 - nazopalatinski nerv; 3 - veći nepčani nerv; 4 - veći palatinski foramen; 5 - manji palatinski foramen; 6, 7 - mali nepčani nervi; 8 - nepčani krajnik; 9 - male nepčane arterije; 10 - velika nepčana arterija; 11 - anastomoza s arterijom nosnog septuma
Donji zid(dno) usne duplje formiraju meka tkiva koja se nalaze između donje vilice i podjezične kosti (slika 10.22), kao i mišić usne dijafragme - milohioidni mišić (m. mylohyoideus). Na bočnim stranama srednje linije iznad dijafragme usta nalazi se geniohioidni mišić (m.geniohyoideus), kao i mišići jezika, počevši od hioidne kosti. Ispod dijafragme usta leže prednji trbušci digastričnih mišića.
Dno usta je prekriveno sluzokožom sprijeda, dijelom sa strane jezika, između njega i desni donje vilice. Na prijelaznim mjestima sluznice formira se niz nabora:
Frenulum jezika (frenulum linguae) je vertikalni nabor koji se proteže duž donje površine jezika do dna usta;
Rice. 10.22. Frontalni rez kroz dno usta (od: Zolotareva T.V.,
Toporov G.N., 1968):
1 - upareni krevet sublingvalnih pljuvačnih žlijezda; 2 - neupareni međumišićni prostor između genioglossus mišića; 3 - mišićno-fascijalni jaz između prednjih trbuha digastričnih mišića i milohioidnih mišića; 4 - upareni međumišićni prostori između genioglosusa i geniohyoidnih mišića; 5 - uparene interfascijalne praznine između potkožnog mišića vrata, prekrivenog površinskom fascijom, i druge fascije vrata, tvoreći vaginu submandibularne žlijezde
Sublingvalni nabori (plicae sublinguales) leže na stranama frenuluma duž uzvišenja (grebena) koje formiraju sublingvalne pljuvačne žlijezde. Ovdje se otvaraju mali kanali ovih žlijezda. Na medijalnim krajevima grebena nalaze se sublingvalne papile (carunculae sublinguales), na kojima se otvaraju kanalići submandibularnih žlijezda i veliki sublingvalni kanali.
Ispred pljuvačnih papila u blizini donje čeljusti nalaze se kanalići malih incizivnih pljuvačnih žlijezda, koji se nalaze iza sjekutića ispod sluznice.
Karakteristika strukture sluzokože je prisustvo dobro definirane submukoze, koja se sastoji od labavog vezivnog i masnog tkiva. Sluzokoža se lako savija.
Ispod sluzokože dna usne šupljine, između donjih mišića i anatomskih struktura, nalazi se niz ćelijskih prostora.
Lateralni ćelijski prostori ograničen odozgo sluzokožom koja prelazi od jezika do desni, odozdo - milohioidnim mišićima, iznutra - jezikom, izvana - donjom čeljusti; sadrže sublingvalne žlijezde, okružene vlaknima. Ovi prostori mogu biti mjesto lokalizacije gnojnih procesa.
Podjezična žlijezda slinovnica obično ima jajoliki ili trokutasti oblik, lobularne strukture. U otprilike 15% slučajeva nalazi se donji izrastak žlijezde, koji prodire kroz jaz u milohioidnom mišiću u submandibularni trokut. Žlijezda je prekrivena tankom fascijalnom kapsulom.
Veliki sublingvalni kanal počinje blizu unutrašnje površine žlijezde i prolazi duž njega do sublingvalne papile. Osim toga, iz pojedinačnih lobula žlijezde (posebno u njenim posterolateralnim dijelovima) potiču mali izvodni kanali, koji se samostalno otvaraju u usnu šupljinu duž sublingvalnog nabora.
Snabdijevanje krvljužlijezda provodi sublingvalna (grana lingvalne) i submentalne (grana lica) arterija. Venska drenaža se javlja u sublingvalnoj veni.
Limfna drenaža provodi se u submandibularne limfne čvorove.
Inervacija nastaje zbog submandibularnih i sublingvalnih nervnih ganglija, kao i simpatičkih nerava koji prolaze u adventiciji hipoglosalne arterije iz gornjeg cervikalnog ganglija.
Unutrašnji intermuskularni prostor nesparen, smješten između dva genioglossus mišića, ispunjen labavim masnim tkivom.
Vanjski međumišićni prostori upareni, smješteni između genioglosusa i hyoid-glossus mišića.
Donji međumišićni prostor nesparen, leži između milohioidnog i prednjeg trbuha digastričnih mišića.
Submandibularni ćelijski prostori uparen, formiran izvana unutrašnjom površinom donje čeljusti ispod milohioidnih mišića, iznutra - cijepanjem druge fascije vrata (pravilna fascija, duboki sloj vlastite fascije vrata). Jedna ploča fascije oblaže milohioidni mišić, a druga ide površno do submandibularne pljuvačne žlijezde i pričvršćena je za bazu donje vilice. Prostor sadrži submandibularne žlijezde slinovnice, limfne čvorove, žile i živce. Može biti lokacija flegmona.
Snabdijevanje krvlju Dno usne šupljine nose jezična, facijalna i gornja tiroidna arterija. Odliv krvi se javlja u istoimene vene.
Limfna drenaža sa dna usne šupljine javlja se u dubokim cervikalnim i mentalnim grupama limfnih čvorova.
Inervacija izvode jezični, hipoglosalni, maksilarno-hioidni (iz donjeg alveolarnog) nerv, kao i facijalni živac (stražnji trbuh digastričnog mišića, stiloglosusni mišić).
Topografija zuba
Vrijeme nicanja mliječnih i stalnih zuba prikazano je u tabeli. 10.1.
Sjekutići. Spolja, u području krune, sjekutići podsjećaju na dlijeto (slika 10.23). Gornji unutrašnji sjekutići imaju širu krunu, dok vanjski imaju znatno manju krunu. Donji zubi su manji od gornjih, ali su vanjski nešto širi od unutrašnjih. Na jezičnoj površini sjekutića nalazi se tuberkul. Svi sjekutići
Tabela 10.1. Vrijeme nicanja mliječnih i stalnih zuba
(prema A.F. Touru, 1955.)
srodan; korijenje je okruglog oblika i sužava se prema vrhu. Ponekad se dupliciranje korijena javlja na donjim unutrašnjim sjekutićima; u ovom slučaju razlikuju se labijalni i lingvalni dio.
Očnjaci. Posebnost ovih zuba je prisustvo jednog dugog korijena moćne krunice u obliku konusa, koja se sužava prema reznoj ivici i završava šiljastim tuberkulom. Na labijalnoj površini vidljiv je uzdužno lociran greben, a na lingvalnoj površini je tuberkulum. Korijeni su komprimirani sa strane. Karakteristika topografije gornjih korijena je da oni mogu doseći bazu frontalnog nastavka gornje čeljusti i približiti se donjem rubu orbite - očnim zubima. Ponekad na donjim očnjacima dolazi do račvanja korijena na jezični i labijalni dio.
Mali kutnjaci. Ovi zubi imaju nepravilnu prizmatičnu krunu sa ovalnom površinom za žvakanje na vrhu. Na potonjem se razlikuju bukalni i lingvalni tuberkuli. Korijeni su obično pojedinačni. Izuzetak je prvi gornji kutnjak, kod kojeg korijen može biti razdvojen u različitom stupnju. Na gornjoj čeljusti korijeni su donekle stisnuti u anteroposteriornom smjeru, a na površinama se nalaze uzdužni žljebovi. Na donjoj čeljusti korijeni su konusnog oblika.
Veliki kutnjaci. Krunice ovih zuba su najveće, nalik na kocku. Veličina zuba se smanjuje od 6. do 8. Treći veliki kutnjak naziva se umnjak. Za žvakanje
Rice. 10.23. Anatomija i topografija zuba u alveoli (iz: Kishsh F., Sentagotai Ya., 1959.)
1, 14 - alveolarni nastavak gornje vilice; 2 - kanal korijena zuba; 3 - kompaktna ploča otvora za zube; 4, 11 - periosteum gornje vilice; 5, 12 - periosteum alveola; 6 - desni; 7 - dentin; 8 - zubna caklina; 9 - interglobularni prostori; 10 - zubna pulpa; 13 - parodoncijum; 15 - rupa korijenskog kanala zuba
Površine 6. i 7. zuba gornje vilice nose 4 tuberkula - 2 bukalna i 2 jezična. Na donjoj vilici 6. zub ima 5 tuberkula na površini žvakanja - 3 bukalna i 2 jezična, 7. zub ima 4 tuberkula.
Korijeni 6. i 7. zuba gornje vilice su trostruki, od kojih je jedan jezičak, a dva bukalna. Na donjoj čeljusti ovi zubi imaju dvostruki korijen - prednji i stražnji. Prednji korijen je smješten gotovo okomito, stražnji je komprimiran u anteroposteriornom smjeru i nagnut prema stražnjoj strani. Zubi na donjoj vilici su veći od onih na gornjoj.
Umnjaci su često nerazvijeni i imaju širok izbor oblika i položaja. Oni su najmanji od velikih kutnjaka. Na površini za žvakanje krunice nalaze se tri kvržice. Korijeni su često pojedinačni, kratki, kupasti.
Svi zubi, kada su izloženi fizičkoj aktivnosti, troše se u različito vrijeme. Osim toga, na to utiče i vrsta ugriza.
Snabdijevanje krvlju zubi gornje vilice se izvode iz sliva maksilarne arterije - gornje stražnje alveolarne, gornje prednje alveolarne i infraorbitalne arterije. Zubi donje čeljusti krvlju opskrbljuju grane donje alveolarne arterije.
Odliv venske krvi provodi se kroz istoimene vene u pterigoidni venski pleksus iz gornje vilice i u retromandibularnu venu ili pterygoidni pleksus iz donje vilice.
Inervacija izvode grane maksilarnog živca (n. maxillaris) za zube gornje čeljusti (gornji alveolarni živci do velikih kutnjaka, srednji alveolarni živci do malih kutnjaka i prednji alveolarni živci do sjekutića i očnjaka) i mandibularne živac (n. mandibularis) za zube donje vilice (donji alveolarni nerv).
Limfna drenaža od zuba donje čeljusti se provodi u submandibularne, parotidne i retrofaringealne, a od zuba gornje čeljusti - do submandibularnih limfnih čvorova.
Jezik
Jezik (lingua) se nalazi na dnu usta. Postoji fiksni dio - korijen jezika (radix linguae), smješten horizontalno, slobodni dio - tijelo (corpus linguae) i vrh (apex linguae). Pokretni dio ispunjava prostor ograničen lukom alveolarnog nastavka donje vilice. Granica između korijena i tijela jezika je linija u obliku slova V koju čine papile,
okružen bedemom. Jezik ima dvije površine - konveksnu gornju (zadnji dio jezika) i donju. Razdvojeni su rubovima jezika.
Od vrha jezika do foramena cecuma (ostatak reduciranog tireoglosalnog kanala - rudimenta štitne žlijezde) nalazi se srednji žlijeb. Drugi žlijeb, granični, nalazi se od foramena cecuma do strana preko jezika.
Na donjoj površini jezika formira se nabor koji se nalazi u sagitalnoj ravni - frenulum jezika (slika 10.24). Ispod sluzokože
Rice. 10.24. Donja površina jezika (iz: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N., 1979):
1 - jezična žlezda; 2 - rub rezane sluzokože; 3 - styloglossus mišić; 4 - genioglossus mišić; 5 - duboka arterija jezika; 6 - jezični nerv; 7 - donji uzdužni mišić; 8 - submandibularni kanal; 9 - sublingvalna žlezda; 10 - sublingvalna papila; 11 - sublingvalni nabor; 12 - jezični frenulum; 13 - resasti preklop
Membrana dna usne šupljine je oblikovana grebenima koji odgovaraju lokaciji sublingvalnih žlijezda. Sluzokoža korijena jezika, krećući se do epiglotisa, formira tri nabora: srednji jezični epiglotis i dva bočna nabora, koji idu od jezika do rubova epiglotisa. Između ovih nabora formiraju se udubljenja u koje obično padaju strana tijela.
Zanimljivo je čvrsto spajanje sluzokože jezika sa tkivima ispod. Žlijezde se nalaze u blizini hipoglosnih i geniohioidnih mišića i unutrašnje površine tijela donje čeljusti.
Sluzokoža korijena jezika, prelazeći do epiglotisa, tvori tri nabora: srednji jezično-epiglotis i dva bočna nabora, koji idu od jezika do rubova epiglotisa.
U sluznici korijena jezika, iza granične brazde, nalaze se nakupine limfoidnog tkiva u obliku folikula. Zajedno formiraju jezični krajnik, koji je dio Waldeyer-Pirogov limfoidnog faringealnog prstena.
Snabdijevanje krvlju jezik nosi jezična arterija, koja formira intraorganski vaskularni krevet. Odliv krvi se odvija kroz jezičnu venu, koja se uliva u bazen unutrašnje jugularne vene.
Limfna drenaža javlja se u mentalnim, submandibularnim i retrofaringealnim limfnim čvorovima.
Inervacija mišića jezika nastaje zbog hipoglosalnog živca, sluzokože u prednjoj 2/3 - jezične (od mandibularne), a zadnje 1/3 - od glosofaringealnog živca, i susjednog dijela korijena jezika do epiglotisa - od gornjeg larinksa (od vagusa). U sklopu chorda tympani (iz srednjeg živca), nervna vlakna su usmjerena na okusne pupoljke gljivičnih i lisnatih papila, a kao dio glosofaringealnog živca - na okusne pupoljke vallatnih papila.
Pojam "ždrelo" odnosi se na prostor kroz koji usna šupljina komunicira sa ždrijelnom šupljinom. Bočno je omeđen nepčanim lukovima, odozdo korenom jezika, a gore mekim nepcem. U osnovi lukova nalaze se mišići - palatoglosus i palatofaringealni. U trenutku kontrakcije prvog, veličina ždrijela se smanjuje, a kada se drugi kontrahira, hipofarinks i larinks se dižu.
Između lukova nalaze se jame krajnika, u kojima leže nepčani krajnici. Područje dna jame formirano je bočnim zidom ždrijela. Iznad krajnika, lukovi se spajaju jedan s drugim. Tako se formira supramyngdal fossa.
Snabdijevanje krvlju krajnike izvode grane uzlazne faringealne arterije (iz vanjske karotide). Venska drenaža javlja se u pterigoidnom venskom pleksusu. Limfna drenaža ide u submandibularne, parotidne i retrofaringealne čvorove. Inerviraj tonzilne grane glosofaringealnog, lingvalnog, vagusnog nerava, graničnog simpatičkog stabla i pterigopalatinskog ganglija.
Faringealni krajnici su dio Waldeyer-Pirogovskog limfoidnog prstena. Osim njih, formiraju ga neparni jezični krajnik, smješten u korijenu jezika, faringealni krajnik, smješten na stražnjem zidu ždrijela (izražen samo u djetinjstvu) i dva jajovodna tonzila koja leže u blizini nazofaringealnih otvora Eustahijeva cijev.