Međuokružna dječja bolnica Norilsk. Dijagnoza i liječenje hemolitičko-uremičkog sindroma u djece (početak) Agusova bolest

Gutanje kontaminirane hrane ili vode
- Iako je konzumacija nedovoljno kuhanog mesa najčešća, izbijanje HUS-a povezanog s Escherichia coli povezano je s konzumiranjem mnogih drugih supstanci, poput sira, peradi, povrća ili vode, koje su bile kontaminirane sa E coli O157:H7.
Poznato izbijanje toksikogene E coli
- Prijavljene su i velike epidemije E coli O157:H7, pri čemu je većina slučajeva sporadična ili se javlja u malim klasterima.
Izloženost zaraženim osobama u ustanovama
- Prijenos toksikogene E coli s osobe na osobu opisan je u dnevnim centrima, staračkim domovima i drugim sredinama.
Genetska predispozicija
- U porodičnim sindromima i nekim sporadičnim slučajevima može biti autosomno dominantna ili recesivna. Pronađene su abnormalnosti u količini i funkciji faktora H, faktora I i membranskog kofaktora, koji su svi uključeni u regulaciju komplementa.

Diferencijalna dijagnoza

Bolest	Diferencijalni znaci/simptomi	Diferencijalni pregledi
Trombotička trombocitopenična purpura (TTP)	Iako je povijesno opisana kao bolest koja ima veću stopu neuroloških simptoma i manji stupanj oštećenja bubrega od HUS-a, postoji toliko preklapanja između njih da neki stručnjaci preporučuju da se tretiraju kao jedan entitet. Početna detekcija niskog nivoa von Willebrandovog enzima za čišćenje ADAMTS13 kod mnogih pacijenata sa karakteristikama tipičnim za TTP, ali ne i onima tipičnim za HUS, sugerira različite patofiziološke mehanizme.	Nivoi von Willebrandovog enzima ADAMTS13, čiji je nedostatak povezan s patogenezom TTP-a, stabilniji su u TTP-u nego u HUS-u.
Maligna hipertenzija	Može imati patološke karakteristike trombotičke mikroangiopatije sa sličnim karakteristikama kao kod HUS-a; stoga je opravdano razmatranje maligne hipertenzije kao diferencijalne dijagnoze. Posebnost je značajno povišen krvni tlak.	Broj trombocita je obično normalan kod maligne hipertenzije.
Vaskulitis	Postojeća dijagnoza ili istorija simptoma koji ukazuju na reumatološko stanje zahtijevaju razmatranje vaskulitisa u dijagnozi.	Serološki testovi za osnovno stanje mogu biti pozitivni, ali ne postoje testovi koji bi razlikovali uzrok HUS-a.
Preeklampsija	Identificiranje različitih uzroka trombocitopenije koji su prisutni u peri- i postpartalnom periodu može biti teško. HUS ima tendenciju da se manifestuje u postporođajnom periodu, što ga razlikuje od preeklampsije.	Pacijenti sa TTP/HUS tipično imaju više šistocita u perifernim brisevima nego oni s preeklampsijom.
HELLP sindrom	HUS ima tendenciju da se manifestuje u postporođajnom periodu, što ga razlikuje od HELLP-a (hemoliza, povišeni enzimi jetre i nizak nivo trombocita).	Pacijenti sa TTP/HUS tipično imaju više šistocita u perifernim brisevima nego oni sa HELLP sindromom.

Tretman

Liječenje epidemijskog HUS-a

Velika većina pacijenata sa HUS-om, oko 90%, su djeca s enterohemoragijskom infekcijom Escherichia coli. Djecu s tipičnom manifestacijom krvavog proljeva, bolova u trbuhu, mučnine i povraćanja treba hospitalizirati. Ovo može ubrzati procjenu i održavanje intravaskularnog volumena i na taj način smanjiti rizik od komplikacija i rizik od prijenosa.

Ciljevi liječenja su podržavajući: Održavanje intravaskularnog volumena tekućine: Kod djece koja imaju trombocitopeniju i fragmentirana crvena krvna zrnca, sa ili bez povišenog kreatinina, treba posumnjati na E coli O157:H7 i tretirati je kao takvu u vrijeme evaluacije. Pažljivu pažnju treba posvetiti ravnoteži tečnosti i praćenju izlučivanja urina. Pravilna hidratacija je važna kako bi se smanjila mogućnost oštećenja bubrega. Pažljiva pažnja se mora posvetiti sprečavanju kardiopulmonalnog preopterećenja, posebno zato što su ovi pacijenti u opasnosti od razvoja oligurije.

Krvni pritisak treba pratiti i liječiti ako je povišen. Hipertenzija može biti sekundarna zbog povećanog intravaskularnog volumena kod pacijenata koji razviju oliguriju ili anuriju, ili sekundarna zbog aktivacije reninangiotenzinskog sistema, i treba je pratiti kako bi se izbjegla egzacerbacija oštećenja bubrega. Blokatori kalcijumskih kanala su poželjna sredstva za liječenje hipertenzije u akutnoj fazi. Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima se generalno ne preporučuju u akutnom stanju zbog zabrinutosti zbog smanjene bubrežne perfuzije, ali se preporučuju pacijentima sa završnom stadijumom bubrežne bolesti nakon HUS-a.

Izbjegavanje intervencija koje mogu povećati rizik od trajnog oštećenja bubrega: Preporučuje se izbjegavanje upotrebe antibiotika, antidijareika (antidijareika), opioida ili nesteroidnih protuupalnih lijekova. Ne preporučuje se upotreba antibiotika za enterohemoragijske infekcije Escherichia coli zbog mogućeg povećanog rizika za HUS. Utvrđeno je da antiperistaltici povećavaju rizik od razvoja HUS-a i CNS komplikacija.

Transfuzije trombocita su povezane s kliničkim pogoršanjem i treba ih izbjegavati ako je moguće. Anemija je uobičajena i može brzo napredovati, zahtijevajući transfuziju crvenih krvnih zrnaca. Približno 50% pacijenata zahtijeva dijalizu u akutnoj fazi. Pacijenti koji razviju ireverzibilno zatajenje bubrega razmatraju se za transplantaciju bubrega. Korištenje izmjene plazme preporučuje se za toksogenu dijareju povezanu s E coli povezanu s Escherichia coli kod odraslih na osnovu njene uspješne upotrebe tokom izbijanja.

Liječenje sporadičnog i sekundarnog HUS-a

Oko 10% pacijenata sa kliničkim HUS-om nema prodrom dijareje, a ovu populaciju čine uglavnom odrasli. Iako je vjerojatnije da imaju normalne razine ADAMTS13 i stoga mogu biti grupa koja ima drugačiju patofiziologiju od pacijenata koji imaju kliničku sliku koja više podsjeća na trombotičku trombocitopenijsku purpuru (TTP) (manje teška bubrežna disfunkcija), postoji takva značajno preklapanje između TTP-a i GUS-a koje mnogi stručnjaci preporučuju da se tretira kao jedan entitet.

Izmjena plazme je centralni dio terapije. Ne postoje uvjerljivi dokazi da je adjuvantna terapija kortikosteroidima ili heparinom efikasna. HUS povezan s kemoterapijom ili transplantacijom koštane srži općenito ima lošu prognozu i odgovor na izmjenu plazme je neizvjestan. Dijaliza se provodi kod pacijenata sa zatajenjem bubrega. Transplantacija bubrega može se izvesti kod pacijenata sa ireverzibilnom bubrežnom insuficijencijom, iako je stopa relapsa visoka za pacijente s mutacijama faktora H ili I komplementa.

Pacijenti sa abnormalnostima proteina kofaktora membrane imaju nižu stopu relapsa bolesti.

Liječenje pacijenata sa HUS-om povezanim sa Streptococcus pneumoniae

Izmjena plazme je kontraindicirana kod pacijenata sa HUS-om povezanim sa Streptococcus pneumoniae jer infuzija plazme koja sadrži prirodna antitijela protiv Thomsen-Friedenreich antigena može pogoršati aglutinaciju. Bolesnike sa streptokoknom infekcijom treba liječiti odgovarajućim antibioticima prema lokalnim protokolima i osjetljivosti na antibiotike.

je izuzetno rijetka (orfan) bolest povezana sa. Prema ICD-10 sistemu, kodiran je kao D 59.3

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Prognoza. Uzroci.

Nažalost, prognoza bolesti je najčešće nepovoljna. Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) je po život opasna hronična bolest koju karakteriše multisistemsko oštećenje organa i tkiva. Bolest se javlja približno podjednako i kod djece i kod odraslih. Bolest je uzrokovana trombotičkom mikroangiopatijom (TMA), u kojoj se krvni ugrušci stvaraju u malim krvnim žilama. Zbog toga je poremećena opskrba krvlju i organi pate.

Uzrok bolesti je kvar u sistemu komplementa, njegova vrlo aktivna aktivnost, umjesto da štiti tijelo, počinje da ga uništava. Posebni proteini kontrolišu nivo aktivnosti, a kod atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS) njihova funkcija je značajno narušena i proces izmiče kontroli.

Što duže traje toksično agresivno djelovanje na organizam, posljedice postaju štetnije: otkazuju bubrezi, nastaje moždani ili srčani udar.

Shodno tome, ranom dijagnozom, kada se bolest otkrije u početnim fazama, moguće je umanjiti štetnost atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS) i time dati osobi šansu za normalan, ispunjen život.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Nasljedstvo.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) se smatra nasljednim u samo 20% slučajeva, sa autosomno recesivnim ili dominantnim načinom prijenosa. U otprilike polovini slučajeva genetska mutacija se ne može identificirati. Stoga DNK analiza za atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) nije najvažnija dijagnostička metoda, na osnovu koje se ne može dati zaključak o započinjanju ili prekidu terapije.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) podjednako je čest na cijeloj planeti i nema ovisnosti o spolu ili rasi pacijenata. Zbog rijetkosti bolesti, teško je govoriti o tačnom broju oboljelih, postoje sugestije da se bolest javlja u otprilike 1 do 9 slučajeva na milion ljudi.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Kliničke manifestacije.

Simptomi atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS) javljaju se zajedno i pojedinačno. Bilo koja od kliničkih manifestacija bolesti trebala bi vas upozoriti.

Dakle, simptomi atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS) su:

Stalni umor i malaksalost;
Oštećenje bubrega do potrebe za hemodijalizom zbog završnog stadijuma zatajenja bubrega;
Oticanje, težina u nogama;
Smanjena diureza;
Povećan kreatinin u krvi;
Smanjena brzina glomerularne filtracije;
Arterijska hipertenzija;
Ekstrarenalna tromboza;
Proteinurija;
Encefalopatija;
Konfuzija;
Konvulzije;
Stroke;
Srčani udar;
Kardiomiopatija s razvojem zatajenja srca;
Visok krvni pritisak;
Oštećenje očnih sudova;
Oštećenje pluća;
Oštećenje kože. osip;
Bol u stomaku;
Dijareja;
Povraćanje;
kolitis;
Pankreatitis.

Nekoliko razloga može izazvati manifestacije atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS), a često postaju okidač za nastanak bolesti. Evo ih:

Dijareja;
Gastroenteritis;
Infekcije gornjeg respiratornog trakta;
Trudnoća i porođaj;
Glomerulopatija;
skleroderma;
Sistemski eritematozni lupus;
Maligna arterijska hipertenzija;
Maligne neoplazme;
Transplantacija bubrega i koštane srži.

Svi oni povećavaju poremećaj sistema komplementa. Ponekad je jedan faktor dovoljan da se bolest manifestuje, ali mogu djelovati i u kombinaciji.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Dijagnostika.

Trombotička mikroangiopatija (TMA) je rezultat atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS), ali ne samo aHUS, već i druge bolesti mogu uzrokovati tako ozbiljne posljedice. Stoga je veoma važno provesti diferencijalnu dijagnozu kako bi se kvalificirala manifestacija atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS).

Prvo, atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS) nema manifestacije hemokolitisa na samom početku bolesti, a drugo, dijareja sama po sebi može uzrokovati bolest, a ne biti njen simptom. U ovoj fazi potrebno je isključiti STEC i Streptococcus pneumoniae infekcije.

Zatim, metodom isključenja, pacijentkinju provjeravamo na sistemski eritematozni lupus, AIDS, malignu hipertenziju, trombotičnu trombocitopenijsku purpuru, HELLP sindrom kod porodilja i niz drugih bolesti.

Podsjećamo da genetska analiza nije 100% pouzdana, kod nekih pacijenata sa potvrđenim atipičnim hemolitičko-uremijskim sindromom (aHUS) nisu utvrđeni poremećaji na odgovarajućem genu.

Atipični hemolitičko-uremijski sindrom (aHUS). Tretman.

Tretman infuzijama plazme i izmjenom plamena. Trenutno se metoda smatra nedovoljno učinkovitom, kod nekih pacijenata uzrokuje neznatno poboljšanje performansi, dok se kod drugih pokazuje da je praktički beskorisna.

Hemodijaliza. Postupak umjetnog čišćenja organizma samo otklanja posljedice kvara u sistemu komplementa, ali ni na koji način ne utiče na proces prekomjernog stvaranja proteina. Može produžiti životni vijek pacijenta za nekoliko godina. Mogućnost razvoja ekstrarenalne trombotičke mikroangiopatije ostaje.

Transplantacija. Bubreg koji je izgubio funkciju može se zamijeniti novim, ali progresivna bolest može ponovo početi uništavati organe i tkiva. 90% pacijenata ponovo ima simptome atipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma (aHUS). Postoji visok rizik od recidiva nakon transplantacije. Ponekad je moguće izvršiti i dvostruku transplantaciju i jetre i bubrega, ali to predstavlja ogromne poteškoće u pronalaženju dva idealno podudarna donorska organa. Osim toga, takva složena manipulacija možda neće dati zajamčeni pozitivan rezultat. Trombotična mikroangiopatija se razvija i u drugim organima.

Eculizumab. Jedini lijek koji utječe na mehanizam razvoja bolesti, a ne na posljedice bolesti. Eculizumab vezuje komponentu komplementa i na taj način sprečava nakupljanje negativnih faktora. Lijek je registrovan u Rusiji i dokazao je svoju efikasnost. Osobe s atipičnim hemolitičko-uremijskim sindromom (aHUS) ne osjećaju se stalno umorno i nemaju oštećenja organa i tkiva. Uvođenje u medicinsku praksu ekulizumaba, humaniziranog monoklonskog antitijela na C5, dio terminalnog stadijuma kaskade komplementa, značajno produžava životni vijek pacijenata, a sam život postaje pun.

Materijal je upućen ljekarima: pedijatrima, nefrolozima, anesteziolozima i reanimatolozima.

>> Sergey Bayko,

vanredni profesor, 1. odsjek za dječje bolesti, BSMU,

Kandidat medicinskih nauka Sci.

Hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) je najčešći uzrok akutnog zatajenja bubrega (ARF) kod male djece. Republički centar za dečju nefrologiju i nadomjesnu bubrežnu terapiju svake godine primi od 20 do 30 pacijenata sa ovom patologijom, od kojih 75% zahtijeva zamjensku bubrežnu terapiju (RRT).

HUS je klinički i laboratorijski kompleks simptoma koji uključuje mikroangiopatsku hemolitičku anemiju, trombocitopeniju i akutnu ozljedu bubrega (AKI).

Okidač za razvoj bolesti je najčešće Escherichia coli, koja proizvodi toksin sličan šiga (Stx), tipična manifestacija bolesti je dijareja (HUS D+), često krvava. U 10-15% slučajeva HUS se može pojaviti bez dijareje (HUS D–). AKI se opaža u 55-70% slučajeva. Izvori infekcije ljudi sa E. coli (STEC) koji proizvodi Shiga toksin su mlijeko, meso, voda; Opasan je i kontakt sa zaraženim životinjama, ljudima i njihovim izlučevinama.

HUS se odnosi na trombotičke mikroangiopatije, karakterizirane trombozom bubrežnih sudova. Moderna klasifikacija (vidi tabelu 1) isključuje koncepte HUS D+ i D–, a sadrži opcije u zavisnosti od uzroka bolesti: tipičan (tHUS), atipičan (aHUS), uzrokovan Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Kada je dijete primljeno u bolnicu i dok se ne utvrdi etiološki uzrok HUS-a, mogu se koristiti termini HUS D+ i D–. Međutim, u budućnosti je potrebno pojašnjenje GUS varijante: STEC-GUS, SPA-GUS itd.

Najčešći oblik među svim varijantama HUS-a (90-95% slučajeva) je THUS, povezan je sa dijarejom i enterohemoragičnim sojevima E. coli (STEC-HUS), rjeđe sa Shigella dysenteriae tip I.

HUS koji nije povezan s dijarejom i Shiga toksinom uključuje heterogenu grupu pacijenata kod kojih je isključen etiološki značaj infekcije uzrokovane bakterijama koje proizvode Shiga toksin i toksine slične Shiga. Podijeljeno na opcije:

SPA-HUS - uzrokovan Streptococcus pneumoniae, koji proizvodi neuraminidazu;
atipični HUS - uzrokovan genetskim defektima u proteinima sistema komplementa (faktor H (CFH), I (CFI), B (CFB), protein kofaktor membrane (MCP), trombomodulin (THBD), frakcija komplementa C3) ili prisustvo antitijela na njih (na faktor H (CFHR 1/3));
sekundarni HUS - može pratiti sistemski eritematozni lupus, sklerodermu, antifosfolipidni sindrom; razvijaju se prilikom uzimanja antitumorskih, antitrombocitnih lijekova, imunosupresiva;
Nedostatak kobalamina C HUS (metilmalonska acidurija).

Klinička klasifikacija HUS-a temelji se na težini bolesti:

blagi stepen - trijada simptoma (anemija, trombocitopenija, AKI) bez smetnji u brzini mokrenja;
srednji stepen - ista trijada, komplikovana konvulzivnim sindromom i (ili) arterijskom hipertenzijom, bez poremećaja u brzini mokrenja;
teški stupanj - trijada u kombinaciji s oligoanurijom (ili bez nje), kada je potrebna dijalizna terapija; trijada na pozadini oligoanurije s arterijskom hipertenzijom i (ili) konvulzivnim sindromom, koja zahtijeva dijalizu.

Manifestacija tipičnog HUS-a uočava se uglavnom u dobi od 6 mjeseci do 5 godina. Kod atipične, postoji rani početak (moguće čak i tokom perioda novorođenčeta), povezan sa mutacijama gena CFH i CFI (prosječna starost prve manifestacije je 6 mjeseci, odnosno 2 mjeseca). Kada je gen koji kodira MCP mutiran, HUS uvijek debituje nakon godinu dana.

U Sjevernoj Americi i Zapadnoj Evropi STEC-HUS je u 50-70% slučajeva posljedica infekcije E. coli, serotip O157:H7.

Ima jedinstveno biohemijsko svojstvo (bez fermentacije sorbitola), što ga čini lakim za razlikovanje od drugih fekalnih E. coli. Mnogi drugi serotipovi E. coli (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 i O113) također uzrokuju STEC-HUS. U azijskim i afričkim zemljama, glavni uzročnik HUS-a je Shigella dysenteriae, serotip I.

U proteklih 10 godina u Bjelorusiji nije zabilježen nijedan slučaj HUS-a uzrokovanog Shigella dysenteriae, serotip I.

Nakon izlaganja enterohemoragičnoj E. coli, 38–61% pacijenata razvije hemoragični kolitis, a samo 10–15% zaraženih razvije HUS. Ukupna incidencija STEC-HUS-a varira u evropskim zemljama: 1,71 slučaj godišnje na 100.000 djece mlađe od 5 godina i 0,71 kod djece mlađe od 15 godina u Njemačkoj; 2 i 0,7 u Holandiji; 4,3 i 1,8 u Belgiji; 0,75 i 0,28 u Italiji.

Incidencija HUS-a u Bjelorusiji je jedna od najvećih u Evropi: u prosjeku 4 slučaja (od 2,7 do 5,3) na 100.000 djece mlađe od 5 godina i 1,5 (1–2) do 15 godina. Najveći broj slučajeva registrovan je u oblasti Vitebsk, Grodno i Minsk; najmanji - u Brestu i Gomelju. Vrhunac se opaža u toploj sezoni (maj - avgust).

KLINIČKA SLIKA

STEC-HUS karakterizira prodrom dijareje. Prosječan vremenski interval između infekcije E. coli i početka bolesti je tri dana (od jednog do osam). Obično počinje grčevitim bolom u trbuhu i proljevom bez krvi. U roku od 1-2 dana, u 45-60% slučajeva, stolica postaje krvava. Povraćanje se javlja u 30-60% slučajeva, groznica u 30%, a u krvi se otkriva leukocitoza. Rendgenski pregled sa klistirom s barijumom daje uzorak otiska prsta koji ukazuje na oticanje i krvarenje u submukoznom sloju, posebno u uzlaznom i poprečnom kolonu. Arterijska hipertenzija u akutnom periodu HUS-a (javlja se u 72% slučajeva) povezana je sa prekomernom hidratacijom i aktivacijom renin-angiotenzin-aldosteron sistema, perzistentna je i teško se leči.

Povećani faktori rizika za nastanak HUS-a nakon infekcije uzrokovane E. Coli: krvavi proljev, groznica, povraćanje, leukocitoza, kao i ekstremne starosne grupe, ženski spol, upotreba antibiotika koji inhibiraju pokretljivost crijeva. STEC-HUS nije benigno stanje - 50–75% pacijenata razvije oligoanuriju, potrebna im je dijaliza, 95% prima transfuziju crvenih krvnih zrnaca, a 25% ima zahvaćenost nervnog sistema, uključujući moždani udar, napade i komu. Budući da je dijaliza dostupna i centri intenzivne njege dostupni, smrtnost među dojenčadi i malom djecom je smanjena. Međutim, do 5% pacijenata umire u akutnoj fazi HUS-a.

U Bjelorusiji je tokom posljednje decenije stopa smrtnosti od STEC-HUS-a značajno smanjena: sa 29,1 (1994–2003) na 2,3% (2005–2014). HUS uzrokovan S. dysenteriae je gotovo uvijek komplikovan bakterijemijom i septičkim šokom, sistemskom intravaskularnom koagulacijom i akutnom renalnom kortikalnom nekrozom. U takvim situacijama stopa mortaliteta je visoka (do 30%).

Streptococcus pneumoniae infekcija je odgovorna za 40% slučajeva HUS-a koji nisu povezani sa shiga toksinom i 4,7% svih pedijatrijskih HUS epizoda u Sjedinjenim Državama. Neuraminidaza koju proizvodi bakterija S. pneumoniae, uklanjajući sijaličnu kiselinu sa staničnih membrana, izlaže Thomsen-Friedenreich antigen, izlažući ga cirkulirajućim imunoglobulinima M. Dalje vezivanje potonjeg za ovaj novi antigen na trombocitima i endotelnim stanicama trombocita dovodi do agregacije oštećenja. Bolest je obično teška, praćena respiratornim distres sindromom, neurološkim poremećajima i komom; mortalitet dostiže 50%.

Najčešći lijekovi koji uzrokuju sekundarni HUS su antitumorski (mitomicin, cisplatin, bleomicin i gemcitabin), imunoterapijski (ciklosporin, takrolimus, OKT3, kinidin) i antitrombocitni (tiklopidin i klopidogrel). Rizik od razvoja HUS-a nakon upotrebe mitomicina je 2-10%. Početak bolesti je odgođen, godinu dana nakon početka terapije. Prognoza je loša, a smrtnost unutar 4 mjeseca dostiže 75%.

U literaturi su opisani slučajevi posttransplantacijskog HUS-a. Može se pojaviti kod pacijenata koji nikada ranije nisu imali ovu bolest (de novo) ili kod kojih je ona bila primarni uzrok zatajenja bubrega u završnoj fazi (rekurentni HUS nakon transplantacije). HUS nakon transplantacije koji se javlja de novo može biti izazvan inhibitorima kalcineurina ili humoralnim odbacivanjem (C4b pozitivan). Ovaj oblik HUS-a nakon transplantacije bubrega javlja se kod 5-15% pacijenata koji primaju ciklosporin A i kod približno 1% onih koji primaju takrolimus.

HUS tokom trudnoće ponekad se razvija kao komplikacija preeklampsije. Kod nekih je varijanta opasna po život, praćena teškom trombocitopenijom, mikroangiopatskom hemolitičkom anemijom, zatajenjem bubrega i oštećenjem jetre (HELLP sindrom). U takvim situacijama indiciran je hitan porođaj nakon čega slijedi potpuna remisija.

Postporođajni HUS se uglavnom manifestira unutar 3 mjeseca nakon porođaja. Ishod je obično loš, sa stopom mortaliteta od 50-60%.

Atipični HUS, uzrokovan genetskim defektima u proteinima sistema komplementa, karakterizira trijada glavnih simptoma, praćenih valovitim i relapsirajućim tokom. Ovaj oblik može biti sporadičan ili porodičan (više od jednog člana porodice ima bolest i izlaganje Stx-u je isključeno). Prognoza za aHUS je nepovoljna: 50% slučajeva se javlja s razvojem završnog stadijuma zatajenja bubrega ili ireverzibilnog oštećenja mozga, mortalitet u akutnoj fazi dostiže 25%.

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA I KRITERIJUMI

Mikroangiopatsku hemolizu u HUS-u karakteriziraju:

sniženi nivoi hemoglobina i haptoglobina;
povećana laktat dehidrogenaza (LDH), slobodni hemoglobin i bilirubin u plazmi (uglavnom indirektni), retikulociti;
pojava shizocitoze u perifernoj krvi (više od 1%),
negativna Coombsova reakcija (odsustvo anti-eritrocitnih antitijela).

Trombocitopenija se dijagnosticira kada je broj trombocita u perifernoj krvi manji od 150109/l. Smanjenje nivoa trombocita za više od 25% od početnog nivoa (čak i unutar starosne norme) ukazuje na povećanu potrošnju i odražava razvoj HUS-a.

Nivoi kreatinina u serumu i procijenjena brzina glomerularne filtracije pomažu u određivanju stadijuma AKI (vidi tabelu 2).

* Schwartzova formula se koristi za izračunavanje procijenjene brzine glomerularne filtracije.

** Ako početni nivoi kreatinina nisu dostupni, gornja granica normale za dob djeteta može se koristiti za procjenu povećanja nivoa kreatinina.

*** Kod djece mlađe od 1 godine oligurija se utvrđuje kada se brzina mokrenja smanji na manje od 1 ml/kg/h.

Za otkrivanje prijelaza prerenalnog AKI u bubrežni ili prve faze u drugi, odredite nivoe lipokalina povezanog s neutrofilnom želatinazom (NGAL) u krvi i (ili) urinu. Stepen povećanja NGAL-a odražava težinu AKI.

Rani marker smanjene brzine glomerularne filtracije je cistatin C u krvi.

Dijagnoza STEC-HUS-a potvrđuje se izolacijom E. coli u kulturama stolice djeteta (za dijagnozu E. coli O157 koristi se sorbitolna podloga). Antigeni E. coli O157 i Shiga toksina detektuju se lančanom reakcijom polimeraze u uzorcima stolice.

Da bi se potvrdila infektivna priroda HUS-a, koriste se serološki testovi na antitijela na Shiga toksin ili na lipopolisaharide enterohemoragičnih sojeva E. coli. Rana dijagnoza uključuje upotrebu brzih testova za otkrivanje antigena E. coli O157:H7 i Shiga toksina u stolici.

Da bi se isključila sepsa, određuju se C-reaktivni protein, prokalcitonin i presepsin u krvi.

Svi pacijenti trebaju pregledati C3 i C4 frakcije krvnog komplementa kako bi se procijenila težina i putevi njegove aktivacije, au nekim slučajevima i potvrdio atipični tok HUS-a.

Ako dijete sa HUS-om nema dijareju u prodromalnom periodu, prvo treba isključiti razvoj SPA-HUS-a.

Uzimaju se u obzir postojeće ili ranije preležane bolesti koje su najčešće uzrokovane

S. pneumoniae: pneumonija, otitis, meningitis. Za identifikaciju patogena provode se kulturološke studije krvi, cerebrospinalne tekućine i (ili) brza dijagnostika antigena S. pneumoniae u urinu.

Kod pacijenata sa HUS-om koji imaju neurološke simptome (konvulzije, depresija svijesti, koma), aktivnost krvne metaloproteinaze koja cijepa multimere von Willebrandovog faktora (ADAMTS-13) procjenjuje se kako bi se isključila trombotička trombocitopenijska purpura (TTP). TTP je karakteriziran neurološkim simptomima, niskim nivoom trombocita (30x109/l), odsutnošću ili umjerenom azotemijom (kreatinin u krvi ne veći od 150-200 µmol/l), groznicom i smanjenjem aktivnosti ADAMTS-13 za manje od 10% ( prije plazma terapije).

Razvoj kompleksa simptoma HUS-a kod novorođenčeta mlađe od 6 mjeseci zahtijeva isključenje metilmalonske acidurije. Ako se sumnja na ovu patologiju, analizira se nivo aminokiselina - izoleucin, valin, metionin i treonin; Određuje se sadržaj acilkarnitina i homocisteina u krvi pacijenta, bubrežna ekskrecija homocisteina i organskih kiselina - metilmalonske, 3-hidroksipropionske, 3-hidroksi-n-valerinske, metilcitrične, propionilglicina. Molekularno genetska studija potvrđuje dijagnozu ako se otkriju mutacije u genima MUT, MMAA, MMAB, MMACHC, MMADHC, MCEE.

Lista dijagnostičkih postupaka za dijagnosticiranje HUS-a uključuje osnovne manipulacije, koje su u većini slučajeva dovoljne za provjeru dijagnoze, i dodatne potrebne za rijetke varijante bolesti i komplikacije.

Glavno istraživanje:

opći test krvi (broj trombocita, formula leukocita, ESR - ako je moguće, s izračunavanjem postotka shizocita);
acido-bazni status;
biohemijski test krvi (određuje se nivo ukupnog proteina, albumina, kreatinina, uree, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, LDH, ukupnog i direktnog bilirubina, glukoze, kalijuma, natrijuma, hlora, kalcijuma, C-reaktivnog proteina);
opći test urina (ako je dostupan);
koagulogram;
određivanje krvne grupe (prema AB0 sistemima) i Rh faktora;
direktni Coombs test (nivo anti-eritrocitnih antitijela);
ispitivanje stolice ekspresnim metodama za otkrivanje Shiga toksina (tip 1 i 2) i antigena E. coli O157 i (ili) izolacija kultura Shiga toksina koje sadrže E. coli na posebnim podlogama (sa sorbitolom za E. coli O157:H7) ili otkrivanje njihove DNK u uzorcima stolice;
analiza stolice na patogenu crijevnu floru;
Ultrazvuk bubrega i bešike.

Dodatna istraživanja:

u biohemijskoj analizi - proučavanje cistatina C, haptoglobina, prokalcitonina, presepsina;
za koagulogram - utvrđivanje nivoa rastvorljivih fibrin-monomernih kompleksa, D-dimera;
određivanje proteina sistema komplementa krvi - C3 i C4;
proučavanje nivoa faktora H, I, MCP (CD46) u krvi;
izračunavanje nivoa homocisteina u krvi, metilmalonske kiseline (krv i urin) ± molekularna genetska studija za identifikaciju mutacija u MMACHC genu;
praćenje nivoa NGAL u krvi i urinu;
test trudnoće (treba uraditi za sve adolescentice sa HUS ili TTP);
određivanje aktivnosti ADAMTS-13 i antitijela na ADAMTS-13 u krvi;
traženje antitijela na Shiga toksin i (ili) STEC lipopolisaharide u krvnom serumu 7-14 dana nakon pojave dijareje (ponovno nakon 7-10 dana);
određivanje autoantitijela na faktor H u krvi;
molekularno genetičko istraživanje za identifikaciju mutacija u genima koji kodiraju proteine sistema komplementa;
Ultrazvuk bubrega sa procjenom bubrežnog krvotoka i stanja mjehura.

Indikatori koji omogućavaju diferencijalnu dijagnozu navedeni su u tabeli 3.

Akutno patološko stanje karakterizirano istovremenim razvojem mikroangiopatske hemolitičke anemije, trombocitopenije i azotemije. Hemolitičko-uremijski sindrom se može manifestovati kao krvavi proljev, bol u trbuhu, bljedilo i ikterus kože i bjeloočnice, pastoznost lica, petehije na koži, anurija, oštećenje centralnog nervnog sistema, jetre, pankreasa i srca. Dijagnoza hemolitičko-uremičkog sindroma postavlja se na osnovu karakterističnih kliničkih znakova, rezultata općih i biohemijskih pretraga krvi i urina, koagulograma i kulture stolice. Liječenje hemolitičko-uremičkog sindroma uključuje patogenetsku, simptomatsku i zamjensku terapiju.

ICD-10

D59.3

Opće informacije

Hemolitičko-uremijski sindrom (Gasserova bolest) je teški polietiološki poremećaj koji se manifestuje kombinacijom neimune hemolitičke anemije, trombocitopenije i akutnog zatajenja bubrega. Hemolitičko-uremijski sindrom se javlja uglavnom kod dojenčadi i male djece (od 6 mjeseci do 4 godine), ali se javlja i kod starije djece i rijetko kod odraslih. Svake godine se na 100 hiljada djece registruju 2-3 slučaja hemolitičko-uremičkog sindroma kod djece do 5 godina i 1 slučaj kod djece do 18 godina. Budući da je hemolitičko-uremijski sindrom jedan od čestih uzroka akutnog zatajenja bubrega kod djece, ishod bolesti ovisi o pravovremenosti dijagnosticiranja i liječenja.

Klasifikacija hemolitičko-uremičkog sindroma

Ovisno o etiologiji i kliničkim karakteristikama, hemolitičko-uremijski sindrom se dijeli na dijareju povezan - D+ (tipičan) i nevezan za dijareju - D- (sporadični ili atipični). D+ hemolitičko-uremijski sindrom je češći kod dojenčadi i male djece, endemičan je (čest u regiji Volga, moskovska regija); bez dijareje – češće kod starije djece i odraslih.

Na osnovu težine toka razlikuju se blage i teške forme hemolitičko-uremičkog sindroma. Blagi oblik hemolitičko-uremičkog sindroma dijeli se na tip A (anemija, trombocitopenija i azotemija) i tip B (trijada simptoma u kombinaciji s napadima ili hipertenzijom); teški – na tip A (trijada simptoma u kombinaciji sa anurijom koja traje više od jednog dana) i tip B (trijada simptoma u kombinaciji sa anurijom, arterijskom hipertenzijom i konvulzivnim sindromom).

Uzroci hemolitičko-uremičkog sindroma

U djece, česti uzroci hemolitičko-uremičkog sindroma su akutne crijevne infekcije (90%) i infekcije gornjih disajnih puteva (10%).

Od primarnog značaja u nastanku D+ hemolitičko-uremičkog sindroma je enterohemoragična E. coli, koja proizvodi specifičan verotoksin sličan šigi koji može selektivno oštetiti vaskularne endotelne ćelije bubrega i mozga. Najveći afinitet verotoksina za endotel bubrežnih kapilara uočen je kod djece prve 3 godine života. Verotoksin uzrokuje endotelnu apoptozu i upalu ovisnu o leukocitima, a također pokreće lanac patoloških reakcija koje dovode do hemolize eritrocita, agregacije i destrukcije trombocita, lokalne aktivacije procesa koagulacije i intravaskularnog taloženja fibrina, te razvoja diseminirane sintravasne kogulacije. Shiga toksin S. dysenteriae tip I ima ista svojstva. Razvoj mikrocirkulacijskih poremećaja (mikroangiopatska hemolitička anemija, trombocitopenija i mikrotromboza) dovode do ishemijskih promjena u ciljnim organima. Kod hemolitičko-uremičkog sindroma na pozadini ACI najčešće su zahvaćene kapilare glomerula bubrega, što može dovesti do smanjenja brzine glomerularne filtracije, ishemije ili nekroze glomerula, sekundarne disfunkcije ili nekroze bubrežnih tubula, a s masivnim oštećenjem - do akutnog zatajenja bubrega.

Infekcija enterohemoragičnom E. coli može nastati kontaktom sa životinjama (mačke, goveda) ili zaraženom osobom; konzumacija nedovoljno termički obrađenih mesnih proizvoda, nepasterizovanih mliječnih proizvoda, voćnih sokova, kontaminirane vode. Hemolitičko-uremijski sindrom karakterizira sezonskost: na pozadini akutnih crijevnih infekcija - uglavnom topla sezona (juni-septembar), na pozadini virusnih infekcija - zimsko-proljetni period.

D-hemolitičko-uremijski sindrom može biti postinfektivni, lijekovima, postvakcinalni, nasljedni, povezan sa sistemskim bolestima vezivnog tkiva, idiopatski. U 40% slučajeva razvoj D-hemolitičko-uremičkog sindroma uzrokuje respiratorna infekcija čiji je uzročnik S. pneumoniae, koja uz pomoć enzima neuraminidaze uništava membrane crvenih krvnih stanica, trombocita i endotelnih stanica. Vodene kozice, HIV, gripa, Epstein-Barr i Coxsackie virusi također mogu uzrokovati hemolitičko-uremijski sindrom.

Utvrđena je veza između razvoja hemolitičko-uremičkog sindroma kod odraslih i primjene određenih lijekova (ciklosporin A, mitomicin C, kontraceptivi koji sadrže estrogen, lijekovi protiv raka), transplantacije koštane srži, malignih neoplazmi, sistemskog eritematoznog lupusa i antifosfolipidnog sindroma. , i trudnoća. Utvrđeni su porodični slučajevi hemolitičko-uremičkog sindroma sa autozomnim tipom nasljeđivanja uzrokovanog defektom u sistemu komplementa, poremećenim metabolizmom prostaciklina, insuficijencijom antitrombotičkih faktora itd.

Hemolitičko-uremijski sindrom može biti zasnovan na aktivaciji trombocita imunološkim kompleksima (na primjer, kompleks antigen-antitijelo nakon vakcinacije živim vakcinama protiv dječje paralize, varičela, malih boginja, DTP).

Simptomi hemolitičko-uremičkog sindroma

Klinička slika hemolitičko-uremičkog sindroma razlikuje prodromalni period, visinu bolesti i period oporavka. Trajanje prodromalnog perioda kreće se od 2 do 7 dana. Karakterizira ga pojava znakova oštećenja gastrointestinalnog ili respiratornog trakta.

Hemolitičko-uremijski sindrom na pozadini akutne crijevne infekcije uzrokovane enteropatogenom E. coli ima izražene simptome. Pojavljuju se simptomi gastroenteritisa ili kolitisa (često krvavi proljev), mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, groznica. Postupno se opće stanje djeteta pogoršava, povećana razdražljivost prelazi u letargiju.

U vrhuncu hemolitičko-uremičkog sindroma preovlađuju manifestacije hemolitičke anemije, trombocitopenije i akutne bubrežne insuficijencije: bljedilo i ikterus kože, sklere i sluzokože; pastoznost očnih kapaka, nogu; kožni hemoragični sindrom u obliku petehija ili ekhimoza, ponekad krvarenje iz nosa, u težim slučajevima - smanjena diureza (oligurija ili anurija). Ozbiljnost i trajanje disurije zavisi od stepena i dubine oštećenja bubrega.

Hemolitičko-uremijski sindrom se može manifestovati višestrukim patologijama organa: oštećenjem centralnog nervnog sistema, jetre, pankreasa, srca, arterijske hipertenzije. U 50% slučajeva hemolitičko-uremičkog sindroma uočavaju se neurološki poremećaji: trzanje mišića, hiperrefleksija, decerebracijska rigidnost, hemipareza, konvulzije, stupor, koma (posebno izražena kod djece prvih godina života). Otkrivaju se hepatosplenomegalija, kardiomiopatija, tahikardija i aritmija.

Trajanje hemolitičko-uremičkog sindroma je obično 1-2 sedmice, zatim dolazi do stabilizacije i u 70% slučajeva dolazi do postupnog obnavljanja poremećenih funkcija: poboljšano izlučivanje urina, povećanje nivoa trombocita, normalizacija nivoa hemoglobina. U teškim slučajevima dolazi do smrti zbog ekstrarenalnih lezija ili nastanka kronične bubrežne insuficijencije.

Dijagnoza hemolitičko-uremičkog sindroma

Dijagnoza hemolitičko-uremičkog sindroma temelji se na identifikaciji karakterističnih kliničkih znakova koji otežavaju tok akutnih crijevnih infekcija ili akutnih respiratornih virusnih infekcija: hemolitička anemija, trombocitopenija, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, azotemija.

Sa hemolitičko-uremičnim sindromom, anemijom, anizocitozom i polihromatofilijom eritrocita (prisustvo fragmentiranih oblika), prisustvom slobodnog hemoglobina, smanjenjem broja trombocita, leukocitozom, umjerenom indirektnom hiperbilirubinemijom, povećanjem nivoa uree i kreatininom , hiponatremija, hiperkalemija, acidoza (u oligoanuričnom stadijumu akutnog zatajenja bubrega) otkrivaju se u krvi), hipoalbuminemija.

Urin poprima smeđe-rđavu boju, mogu se pojaviti fibrinske grudvice, hematurija, proteinurija,

Liječenje hemolitičko-uremičkog sindroma

Liječenje hemolitičko-uremičkog sindroma određuje se periodom razvoja bolesti i težinom oštećenja bubrežnog tkiva. Što prije dijete sa hemolitičko-uremičnim sindromom bude primljeno u bolnicu, veća je vjerovatnoća njegovog uspješnog i potpunog izlječenja. Patogenetska terapija uključuje normalizaciju agregatnog stanja krvi upotrebom antiagregacijskih sredstava, terapiju heparinom; poboljšanje mikrocirkulacije (trental, aminofilin); korekcija antioksidativnog statusa (vitamini A i E).

Za bakterijsku etiologiju hemolitičko-uremičkog sindroma propisuju se antibiotici širokog spektra; Za infekcije uzrokovane enteropatogenom E. coli ne preporučuje se uzimanje antibiotika i lijekova koji usporavaju crijevnu pokretljivost. Za oligoanuriju indicirana je korekcija poremećaja vode i elektrolita, suzbijanje reakcija metaboličkog raspada i infektivnog procesa. Infuzija crvenih krvnih zrnaca koristi se za ispravljanje teške anemije.

U polovini slučajeva tipičnog hemolitičko-uremičkog sindroma neophodna je rana nadomjesna terapija: zamjena, peritonealna dijaliza ili hemodijaliza. Hemodijaliza se provodi svakodnevno tokom oligouremijskog perioda. U slučaju razvoja završnog stadijuma hroničnog zatajenja bubrega indikovana je transplantacija bubrega.

Prognoza hemolitičko-uremičkog sindroma

Hemolitičko-uremijski sindrom ima ozbiljnu prognozu, mortalitet male djece u akutnoj fazi bolesti je 3-5%, 12% razvija terminalnu hroničnu bubrežnu insuficijenciju, a 25% ima smanjenje glomerularne filtracije. Atipični nasljedni, autoimuni i trudnički povezani oblici hemolitičko-uremičkog sindroma imaju lošu prognozu.

Klasični oblik hemolitičko-uremičkog sindroma kod male djece s dominantnim oštećenjem bubrežnih glomerula napreduje povoljnije. U slučaju D+ hemolitičko-uremičkog sindroma, uočava se bolji ishod u odnosu na nedijarejni sindrom, koji je praćen čestim relapsima i visokim mortalitetom.

>> Sergey Bayko, vanredni profesor 1. katedre za dječje bolesti Bjeloruskog državnog medicinskog univerziteta, kandidat medicinskih nauka. Sci.

HUS je klinički i laboratorijski kompleks simptoma koji uključuje mikroangiopatsku hemolitičku anemiju, trombocitopeniju i akutnu ozljedu bubrega (AKI).

Okidač za razvoj bolesti je najčešće Escherichia coli, koja proizvodi toksin sličan šiga (Stx), tipična manifestacija bolesti je dijareja (HUS D+), često krvave prirode. U 10-15% slučajeva HUS može nastati bez dijareje (HUS D-). ARF se opaža u 55-70% slučajeva. Izvori infekcije ljudi sa E. coli (STEC) koji proizvodi Shiga toksin su mlijeko, meso, voda; Opasan je i kontakt sa zaraženim životinjama, ljudima i njihovim izlučevinama.

HUS se odnosi na trombotičke mikroangiopatije, karakterizirane trombozom bubrežnih sudova. Moderna klasifikacija (vidi tabelu 1) isključuje koncepte HUS D+ i D-, a sadrži opcije u zavisnosti od uzroka bolesti: tipičan (tHUS), atipičan (aHUS), uzrokovan Streptococcus pneumoniae (SPA-HUS).

Kada je dijete primljeno u bolnicu i dok se ne utvrdi etiološki uzrok HUS-a, mogu se koristiti termini HUS D+ i D-. Međutim, u budućnosti je potrebno pojašnjenje GUS varijante: STEC-GUS, SPA-GUS itd.

Najčešći oblik među svim varijantama HUS-a (90-95% slučajeva) je THUS, povezan je sa dijarejom i shiga toksinom enterohemoragičnim sojevima E. coli (STEC-HUS), rjeđe sa Shigella dysenteriae tip I.

SPA-HUS - uzrokovan Streptococcus pneumoniae, koji proizvodi neuraminidazu;
atipični HUS je uzrokovan genetskim defektima u proteinima sistema komplementa (faktor H (CFH), I (CFI), B (CFB), membranski kofaktor protein (MCP), trombomodulin (THBD), frakcija komplementa C3) ili prisustvo antitijela na njih (na faktor H (CFHR 1/3));
sekundarni HUS - može pratiti sistemski eritematozni lupus, sklerodermu, antifosfolipidni sindrom; razvijaju se prilikom uzimanja antitumorskih, antitrombocitnih lijekova, imunosupresiva;
Nedostatak kobalamina C HUS (metilmalonska acidurija).

Klinička klasifikacija HUS-a temelji se na težini bolesti:

blagi stepen - trijada simptoma (anemija, trombocitopenija, AKI) bez smetnji u brzini mokrenja;

srednji stepen - ista trijada, komplikovana konvulzivnim sindromom i (ili) arterijskom hipertenzijom, bez poremećaja u brzini mokrenja;
teški stupanj - trijada u kombinaciji s oligo-anurijom (ili bez nje), kada je potrebna dijalizna terapija; trijada na pozadini oligoanurije s arterijskom hipertenzijom i (ili) konvulzivnim sindromom, koja zahtijeva dijalizu.

U Severnoj Americi i Zapadnoj Evropi STEC-HUS je u 50-70% slučajeva posledica infekcije E. coli, serotip O157:H7.

Ima jedinstveno biohemijsko svojstvo (bez fermentacije sorbitola), što ga čini lakim za razlikovanje od drugih fekalnih E. coli. Mnogi drugi serotipovi E. coli (O111:H8; O103:H2; O121; O145; O104:H4; O26 i O113) također uzrokuju STEC-HUS. U Aziji i Africi, glavni uzročnik HUS-a je Shigella dysenteriae, serotip I.

U proteklih 10 godina u Bjelorusiji nije zabilježen nijedan slučaj HUS-a uzrokovanog Shigella dysenteriae, serotip I.

Nakon izlaganja enterohemoragičnoj E. coli, 38-61% pacijenata razvije hemoragični kolitis, a samo 10-15% inficiranih razvije HUS. Ukupna incidencija STEC-HUS-a varira u evropskim zemljama: 1,71 slučaj godišnje na 100.000 djece mlađe od 5 godina i 0,71 kod djece mlađe od 15 godina u Njemačkoj; 2 i 0,7 u Holandiji; 4,3 i 1,8 u Belgiji; 0,75 i 0,28 u Italiji.

Incidencija HUS-a u Bjelorusiji je jedna od najvećih u Evropi: u prosjeku 4 slučaja (od 2,7 do 5,3) na 100.000 djece mlađe od 5 godina i 1,5 (1-2) do 15 godina. Najveći broj slučajeva registrovan je u oblasti Vitebsk, Grodno i Minsk; najmanji - u Brestu i Gomelju. Vrhunac se opaža u toploj sezoni (maj - avgust).

KLINIČKA SLIKA

STEC-HUS karakterizira prodrom dijareje. Prosječan vremenski interval između infekcije E. coli i početka bolesti je tri dana (od jednog do osam). Obično počinje grčevitim bolom u trbuhu i proljevom bez krvi. U roku od 1-2 dana, u 45-60% slučajeva, stolica postaje krvava. Povraćanje se opaža u 30-60% slučajeva, groznica u 30%, leukocitoza se otkriva u krvi. Rendgenski pregled sa klistirom s barijumom daje uzorak otiska prsta koji ukazuje na oticanje i krvarenje u submukoznom sloju, posebno u uzlaznom i poprečnom kolonu. Arterijska hipertenzija u akutnom periodu HUS-a (javlja se u 72% slučajeva) povezana je sa prekomernom hidratacijom i aktivacijom renin-angiotenzin-aldosteron sistema, perzistentna je i teško se leči.

Povećani faktori rizika za nastanak HUS-a nakon infekcije uzrokovane E. Coli: krvavi proljev, groznica, povraćanje, leukocitoza, kao i ekstremne starosne grupe, ženski spol, upotreba antibiotika koji inhibiraju pokretljivost crijeva. STEC-HUS nije benigna bolest - 50-75% pacijenata razvije oligoanuriju, potrebna im je dijaliza, 95% prima transfuziju crvenih krvnih zrnaca, a 25% ima oštećenje nervnog sistema, uključujući moždani udar, napade i komu. Budući da je dijaliza dostupna i centri intenzivne njege dostupni, smrtnost među dojenčadi i malom djecom je smanjena. Međutim, do 5% pacijenata umire u akutnoj fazi HUS-a.

U Bjelorusiji je tokom posljednje decenije stopa smrtnosti od STEC-HUS-a značajno smanjena: sa 29,1 (1994-2003) na 2,3% (2005-2014). HUS uzrokovan S. dysenteriae je gotovo uvijek komplikovan bakterijemijom i septičkim šokom, sistemskom intravaskularnom koagulacijom i akutnom renalnom kortikalnom nekrozom. U takvim situacijama stopa mortaliteta je visoka (do 30%).

Postporođajni HUS se uglavnom manifestira unutar 3 mjeseca nakon porođaja. Ishod je obično nepovoljan, sa stopom mortaliteta od 50-60%.

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA I KRITERIJUMI Mikroangiopatsku hemolizu u HUS-u karakteriše:

sniženi nivoi hemoglobina i haptoglobina;
povećana laktat dehidrogenaza (LDH), slobodni hemoglobin i bilirubin u plazmi (uglavnom indirektni), retikulociti;
pojava shizocitoze u perifernoj krvi (više od 1%),
negativna Coombsova reakcija (odsustvo anti-eritrocitnih antitijela).

Nivoi kreatinina u serumu i procijenjena brzina glomerularne filtracije pomažu u određivanju stadijuma AKI (vidi tabelu 2).

* Schwartzova formula se koristi za izračunavanje procijenjene brzine glomerularne filtracije.

** Ako početni nivoi kreatinina nisu dostupni, gornja granica normale za dob djeteta može se koristiti za procjenu povećanja nivoa kreatinina.

*** Kod djece mlađe od 1 godine oligurija se utvrđuje kada se brzina mokrenja smanji na manje od 1 ml/kg/h.

Rani marker smanjene brzine glomerularne filtracije je cistatin C u krvi.

Dijagnoza STEC-HUS-a potvrđuje se izolacijom E. coli u kulturama stolice djeteta (sorbitol medij se koristi za dijagnosticiranje E. coli O157). Antigeni E. coli O157 i Shiga toksina detektuju se lančanom reakcijom polimeraze u uzorcima stolice.

Da bi se isključila sepsa, određuju se C-reaktivni protein, prokalcitonin i presepsin u krvi.

Svi pacijenti trebaju pregledati C3 i C4 frakcije krvnog komplementa kako bi se procijenila težina i putevi njegove aktivacije, au nekim slučajevima i potvrdio atipični tok HUS-a.

Ako dijete sa HUS-om nema dijareju u prodromalnom periodu, prvo treba isključiti razvoj SPA-HUS-a.

Uzimaju se u obzir postojeće ili ranije preležane bolesti koje su najčešće uzrokovane

S. pneumoniae: pneumonija, otitis, meningitis. Za identifikaciju patogena provode se kulturološke studije krvi, cerebrospinalne tekućine i (ili) brza dijagnostika antigena S. pneumoniae u urinu.

Kod pacijenata sa HUS-om koji imaju neurološke simptome (konvulzije, depresija svijesti, koma), aktivnost krvne metaloproteinaze koja cijepa multimere von Willebrandovog faktora (ADAMTS-13) procjenjuje se kako bi se isključila trombotička trombocitopenijska purpura (TTP). TTP karakteriziraju neurološki simptomi, nizak nivo trombocita (30x109/l), odsustvo ili umjerena azotemija (kreatinin u krvi ne veći od 150-200 µmol/l), groznica i smanjenje aktivnosti ADAMTS-13 za manje od 10% ( prije plazma terapije).

Glavno istraživanje:

opći test krvi (broj trombocita, formula leukocita, ESR - ako je moguće, s izračunavanjem postotka shizocita);
acido-bazni status;
biohemijski test krvi (određuje se nivo ukupnog proteina, albumina, kreatinina, uree, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, LDH, ukupnog i direktnog bilirubina, glukoze, kalijuma, natrijuma, hlora, kalcijuma, C-reaktivnog proteina);
opći test urina (ako je dostupan);
koagulogram;
određivanje krvne grupe (prema AB0 sistemima) i Rh faktora;
direktni Coombs test (nivo anti-eritrocitnih antitijela);
ispitivanje stolice ekspresnim metodama za otkrivanje Shiga toksina (tip 1 i 2) i antigena E. coli O157 i (ili) izolacija kultura Shiga toksina koje sadrže E. coli na posebnim podlogama (sa sorbitolom za E. coli O157:H7) ili otkrivanje njihove DNK u uzorcima stolice;
analiza stolice na patogenu crijevnu floru;
Ultrazvuk bubrega i bešike.

Dodatna istraživanja:

u biohemijskoj analizi - proučavanje cistatina C, haptoglobina, prokalcitonina, presepsina;
za koagulogram - utvrđivanje nivoa rastvorljivih fibrin-monomernih kompleksa, D-dimera;
određivanje proteina sistema komplementa krvi - C3 i C4;
proučavanje nivoa faktora H, I, MCP (CD46) u krvi;
izračunavanje nivoa homocisteina u krvi, metilmalonske kiseline (krv i urin) ± molekularna genetska studija za identifikaciju mutacija u MMACHC genu;
praćenje nivoa NGAL u krvi i urinu;
test trudnoće (treba uraditi za sve adolescentice sa HUS ili TTP);
određivanje aktivnosti ADAMTS-13 i antitijela na ADAMTS-13 u krvi;
traženje antitijela na Shiga toksin i (ili) STEC lipopolisaharide u krvnom serumu 7-14 dana nakon pojave dijareje (ponovno nakon 7-10 dana);
određivanje autoantitijela na faktor H u krvi;
molekularno genetičko istraživanje za identifikaciju mutacija u genima koji kodiraju proteine sistema komplementa;
Ultrazvuk bubrega sa procjenom bubrežnog krvotoka i stanja mjehura.

Indikatori koji omogućavaju diferencijalnu dijagnozu navedeni su u tabeli 3.

Ključ za uspješno liječenje djece sa HUS-om je rana dijagnoza bolesti i pravovremeno započinjanje suportivnog liječenja.

Tretman

Ne postoji dokazano efikasna terapija za TGUS. Tokom akutne faze potrebna je samo potporna njega. Kompleks terapijskih mjera uključuje etiotropnu, sindromsku, patogenetsku i bubrežnu nadomjesnu terapiju.

Ključ za uspješno liječenje djece sa HUS-om je rana dijagnoza bolesti i pravovremeno započinjanje suportivnog liječenja. Simptomatska je, usmjerena je na prevenciju komplikacija iz gastrointestinalnog trakta (jaki bol, kolitis), krvnog sistema i hemostaze (anemija, trombocitopenija, rizik od krvarenja), vaskularnog sistema (hipervolemija, arterijska hipertenzija, povećana vaskularna permeabilnost/edem) i bubrežni sistem (poremećaji tečnosti) -ravnoteža elektrolita i acidobazna ravnoteža, intoksikacija produktima metabolizma azota). Mora se posvetiti dužna pažnja i drugim organima, kao i ishrani i psihičkoj podršci djeteta.

Djeca sa HUS-om bez smanjenog izlučivanja urina mogu se vidjeti na odjelu nefrologije ili pedijatrije. Ako brzina izlučivanja urina padne na oligoanuriju, idite na jedinicu intenzivne njege.

Infuziona terapija (uglavnom fiziološka otopina) za potvrđenu STEC infekciju tokom prva 4 dana od početka dijareje smanjuje rizik od razvoja oligoanurije, ali ne i samog HUS-a. Infuziona terapija se nastavlja i u budućnosti kako bi se održalo stanje euvolemije. Vodeni balans treba pažljivo pratiti: mjeriti težinu 1-2 puta dnevno, pratiti unos i uklanjanje tečnosti iz organizma svakih 6-12 sati, broj otkucaja srca i krvni pritisak svakih 1-3 sata. Preopterećenje tekućinom kod kritično bolesnih pacijenata je nezavisan faktor rizika za smrt.

Bol u abdomenu često prati HUS D+, posebno ako se javlja kod kolitisa. Preporučljivo je izbjegavati propisivanje antiperistaltičkih i nesteroidnih protuupalnih lijekova – acetaminofena (paracetamola). U svim slučajevima akutnog abdomena sa HUS-om, hirurška patologija mora biti isključena.

Indikacije za transfuziju crvenih krvnih zrnaca ili ispranih crvenih krvnih zrnaca su hemoglobin do 70 g/l ili više, ali sa kliničkim manifestacijama anemije (tahikardija, ortostatska hipotenzija, kongestivna srčana insuficijencija itd.) ili sa brzim smanjenjem hematokrita. Masa trombocita se infundira kada se krvarenje nastavi. Druge indikacije za transfuziju koncentrata trombocita su kontradiktorne. Većina autora izbjegava propisivanje ovakvih transfuzija, sugerirajući da one povećavaju agregaciju i stvaranje tromba, a time i pogoršavaju tok bolesti. Da bi se spriječilo krvarenje, infuzije trombocita se koriste kada se njihov nivo u krvi smanji na manje od 20109/l ili prije operacije. Trenutno nema prednosti transfuzije svježe smrznute plazme u odnosu na terapiju održavanja za STEC-HUS, ali se ona ne može izbjeći ako je dijete kasno primljeno u bolnicu s razvojem uremične koagulopatije ili zatajenja više organa s DIC sindromom.

Odrasla plazma je kontraindicirana kod pacijenata sa HUS-om uzrokovanim S. pneumoniae, jer plazma sadrži antitijela protiv Thomsen-Friedenreich antigena, koja mogu pogoršati tok bolesti.

Prema Cochrane pregledu, nisu utvrđene nikakve koristi od propisivanja glukokortikosteroida, heparina ili dopamina u dozama za bubrege za HUS; ovi lijekovi su isključeni iz protokola liječenja za HUS.

Još uvijek nema potpune saglasnosti o tome da li antibiotike treba koristiti u borbi protiv STEC infekcije. Wong i saradnici su pokazali da u fazi gastrointestinalne STEC infekcije, antibiotska terapija povećava (otprilike 17 puta) rizik od razvoja HUS-a. I zaključili su: oštećenje bakterijske membrane izazvano antibiotikom može doprinijeti akutnom oslobađanju toksina u velikim količinama. Prema međunarodnim protokolima za liječenje akutnih crijevnih infekcija, indikacija za antibiotsku terapiju je invazivna dijareja (hemkolitis i dr.). Kada se razvije HUS, gotovo svim pacijentima su potrebni antibiotici za liječenje i prevenciju komplikacija.

Većina djece sa HUS-om ima arterijsku hipertenziju različite težine - neophodna je korekcija.

Indikacije za početak terapije zamjene bubrega kod djece sa HUS-om su iste kao i za druge tipove akutnog zatajenja bubrega (ARF). Apsolutna - anurija 12-24 sata, oligurija duže od jednog dana.

Kod djece sa akutnim zatajenjem bubrega i adekvatnom diurezom u prvom planu su sljedeće indikacije za RRT:

1) razvoj po život opasnih stanja koja nisu podložna konzervativnoj terapiji:
prekomerna hidratacija sa plućnim i cerebralnim edemom i otporna na davanje furosemida;
hiperkalijemija (>6,0 mmol/l sa EKG znacima);
uremička encefalopatija;
maligna arterijska hipertenzija;

2) metabolički poremećaji koji se ne otklanjaju konzervativnom terapijom:
teška metabolička acidoza (pH<7,2; ВЕ<-10);
hipo- i hipernatremija (<120 ммоль/л и >160 mmol/l);
nivo uree >40 mmol/l (kod novorođenčadi >30 mmol/l);
povećanje kreatinina u krvi 3 puta više od početne razine (gornja granica starosne norme) ili više od 353,6 µmol/l.

U prognozi života i bubrežnog preživljavanja pacijenta, glavna stvar je rana dijaliza: postoji direktna veza između vremena njenog početka i ishoda. U većini centara najčešća metoda RRT za djecu sa HUS-om je peritonealna dijaliza.

Kratke informacije o HUS terapiji date su u tabeli 4.

Slučajevi iz prakse

Pacijent K., 2 godine. Bolest je počela proljevom: prvog dana - do 10 puta, drugog - do 20. Stolica je oskudna, sa sluzi, jakim bolovima u trbuhu. Jednokratno povraćanje, temperatura nije porasla. Majka je detetu dala stopdiar (nifuroksazid) 1 kašičicu. 4 puta dnevno.

Hospitalizovan u okružnoj bolnici.

Opšti test krvi: hemoglobin 100 g/l, leukociti 13,6109/l, pomak formule leukocita ulijevo, trombociti 48109/l. Biohemijski test krvi: kreatinin 144 µmol/l, urea 11,8 mmol/l. Opća analiza urina: proteini 3,8 g/l, bez glukoze, eritrociti 15-20/1.

Dali smo infuzionu terapiju i prepisali natrijum etamzilat, metoklopramid, cefotaksim, enterozermin i stopdiar. Učestalost stolice se smanjila na 5 puta dnevno, povraćanje se nije ponovilo, a temperatura je bila normalna.

Majka je primetila da je bebina pelena bila suva od noći, dečak je postao letargičan, do ručka temperatura je bila niska, a u stolici su se pojavile mrlje krvi. S obzirom na razvoj oligoanurije, kao i povećanje nivoa uree i kreatinina na pozadini perzistentne anemije i trombocitopenije, dijete s dijagnozom HUS D+, akutne bubrežne insuficijencije, oligoanurijskog stadija prebačeno je u centar za pedijatrijsku dijalizu.

Stanje po prijemu je bilo teško. Svestan. Koža je bleda, čista, blago zategnutost očnih kapaka. BP 132/86. Stolica 1 put, tečna bez patoloških nečistoća. Prilikom kateterizacije mjehura Foley kateterom 8F nije dobiven urin.

Hemoglobin 70 g/l, leukociti 18109/l, pomak formule leukocita ulijevo, trombociti 69109/l, anizocitoza 2+, poikilocitoza 2+, hipohromija 2+, teška metabolička acidoza 40 g/ukupni protein l, albumin 26 g/l, kreatinin 333,6 µmol/l, urea 23,6 mmol/l. Povećanje ALT je 1,8 puta, AST 2 puta, laktat dehidrogenaze 5 puta veće od gornje granice normale. Elektroliti normalni, C-reaktivni protein je 24 mg/l, u koagulogramu nivo rastvorljivih fibrin-monomernih kompleksa je povećan za 3,4 puta. Test na antieritrocitna antitijela (direktni Coombsov test) je negativan. Nivo frakcije C3 komplementa je smanjen - 0,56 g/l (normalno 0,9-1,8 g/l) sa normalnim nivoom C4 - 0,18 g/l (0,1-0,4 g/l).

Brzi test stolice na verotoksin tip 1 i 2 je pozitivan, a negativan na antigen E. coli O157:H7.

Ultrazvukom je utvrđeno povećanje oba bubrega, difuzne promjene u parenhima i značajno smanjenje intrarenalnog krvotoka. Uzimajući u obzir gore navedene pokazatelje, postavljena je dijagnoza “STEC-HUS, teški B. AKI, anurični stadijum”. S obzirom na anuriju duže od jednog dana, indicirana je nadomjesna bubrežna terapija, te je odlučeno da se koristi hemodijaliza.

Tokom hospitalizacije dijete je i dalje imalo arterijsku hipertenziju, što je zahtijevalo propisivanje antihipertenzivnih lijekova (amlodipin, enalapril, metoprolol). Tri puta su transfuzirana crvena krvna zrnca osiromašena leukocitima, a tri puta je transfuziran albumin. Od momenta prijema i naredna 4 dana provodila se infuzijska terapija, uključujući i djelomičnu parenteralnu ishranu (glukoza, aminokiseline). Od prvog dana prijema u centar korišćena je i antibakterijska terapija - cefotaksim u 50% standardne doze (12 dana).

Do otpusta iz bolnice normalizovani su nivoi uree, kreatinina, frakcije komplementa C3, blaga anemija perzistira (hemoglobin - 105 g/l), neznatne promene u opštoj analizi urina (proteini - 0,161 g/l, crvena krvnih zrnaca - 6-8/1) i arterijske hipertenzije, za čiju je kontrolu bila potrebna primjena tri antihipertenzivna lijeka: amlodipin, enalapril i metoprolol.

Greška je bila što su roditelji počeli dijete liječiti stopdiarom (nifuroksazidom), iako za to nije bilo indikacija.

Pod dejstvom leka E. coli O157 je uništena, oslobađa se velika količina verotoksina, što je dovelo do nekroze enterocita (pojava krvi u stolici), a nakon apsorpcije u krvotok, do oštećenja endotela. ćelije bubrežnih sudova sa njihovom naknadnom trombozom.

Samo 10% djece zaražene enterohemoragičnom E. coli razvije HUS, a tome doprinosi upotreba antibakterijskih i antiperistaltičkih sredstava.

Pacijent D., star 6,5 godina. Roditelji su 16. februara otišli u Dječiju infektivnu bolnicu sa pritužbama na slabost djeteta, gubitak apetita i povećan umor tokom sedmicu dana. Posljednja 3 dana dolazi do povraćanja ujutro, a pojavila se žutila kože. Prema navodima odraslih, D. nije imao simptome ARI ili OKI 2 sedmice. Nakon dobijanja laboratorijskih podataka, hepatitis je isključen.

Kompletna krvna slika: hemoglobin 73 g/l, leukociti 5,2109/l, trombociti 30109/l, anizocitoza 2+, poikilocitoza 1+. Biohemijski test krvi: kreatinin 109 µmol/l, urea 24 mmol/l, ALT, AST u granicama normale, ukupni bilirubin 36 µmol/l, direktni bilirubin 8,5 µmol/l. Opšta analiza urina: smeđa boja, proteini 2,8 g/l, leukociti 2-3/1, eritrociti 2-3/1.

Dijete je zahtijevalo stimulaciju diureze furosemidom (titrirano na 5 mg/kg/dan) kako bi se održale adekvatne razine. Sa dijagnozom „Hemolitička anemija. GUS? pacijent je prebačen u Republički naučno-praktični centar za pedijatrijsku onkologiju, hematologiju i imunologiju.

Ozbiljno stanje je ostalo; dnevna diureza se postepeno smanjivala kako se doza furosemida povećavala na 10 mg/kg/dan.
Opšti test krvi: hemoglobin 59 g/l, retikulociti 28‰, leukociti 6,4109/l, trombociti 21109/l, blaga poikilocitoza zbog šizocita (oko 10%). Biohemijski test krvi: kreatinin 188 µmol/l, urea 26 mmol/l.

Direktni i indirektni Coombsovi testovi su negativni. Opšta analiza urina: proteini 1,82 g/l, leukociti 2-4/1, eritrociti 10-15/1. Na nadomjesnu bubrežnu terapiju sa dijagnozom HUS, dječak je prebačen u dječji dijalizni centar.

Prilikom prijema stanje je bilo teško, zbog anemije, intoksikacije zbog azotemije, poremećaja ravnoteže vode (oligurija) i elektrolita, arterijske hipertenzije (BP 165/110).

Hemoglobin 58 g/l, leukociti 9,7109/l, trombociti 62109/l, kreatinin 205 µmol/l, urea 39 mmol/l, LDH 7,3 puta veći od normalnog, kalijum 5,4 mmol/l94 g proteina , crvena krvna zrnca 4-6/1. Test na anti-eritrocitna antitijela je negativan. Ekspresni test stolice na verotoksin tip 1 i 2, na antigen E. coli O157:H7 je negativan. Dijagnoza: “HUS D-teški stepen B. AKI, oligoanurijski stadijum.” Započeta je nadomjesna bubrežna terapija – hemodijaliza. Urađena je punkciona nefrobiopsija: slika karakteristična za HUS, znaci mezangiokapilarnog glomerulonefritisa.

Hemodijaliza je nastavljena do 22. marta, kada se javlja pozitivna dinamika - normalizacija diureza, smanjenje nivoa azotemije (kreatinin 121 µmol/l, urea 18 mmol/l). Zatim je, zbog značajnog porasta azotemije i smanjenja diureze, dijete ponovo prebačeno na hemodijalizu. Nizak nivo frakcije C3 komplementa (0,65 g/l) ostaje, dok je C4 normalan - 0,39 g/l (2 meseca od početka bolesti). Uočeno je ponovno povećanje LDH (25. marta - 826 U/l, 13. aprila - 1.332,2; normalno - manje od 764). Primao sam glukokortikosteroide skoro mesec dana - 0,5 mg/kg prednizolona.

Dijagnoza "atipični HUS, teški B. AKI, oligoanurijski stadijum." Za subvencionisanje defektnih faktora komplementa, čiji nedostatak doprinosi mikrotrombozi bubrežnih sudova, propisana je plazma terapija. S obzirom da je dijete podvrgnuto hemodijalizi i da je višak tekućine eliminisan, odlučeno je da se pređe na dnevne infuzije svježe smrznute plazme (1. dan - 20 ml/kg, 2.-14. dan - 10 ml/kg) i da se ne koristi izmjena plazme. Ovom terapijom nije bilo moguće postići nikakve rezultate, dijete je i dalje ovisilo o dijalizi.

Dana 16. maja dijagnosticirana je završna bubrežna insuficijencija kao rezultat aHUS-a. 27. maja mu je ugrađen peritonealni kateter, a od 3. juna prebačen je na automatsku peritonealnu dijalizu.

Ujutro 2. juna pacijent nije mogao da ustane iz kreveta i žalio se na slabost u lijevoj ruci i nozi i zamagljen vid. Uređena je hitna konsultacija sa neurologom i urađena CT mozga. Zaključak neurologa: encefalopatija mješovitog porijekla sa prisustvom fokalnih neuroloških simptoma (desnostrana ptoza, anizokorija, pareza desnog facijalnog živca, lijevostrana hemipareza) uz prisustvo teških cerebrovaskularnih poremećaja. Pojava neuroloških simptoma je karakteristična za aHUS.

Dijete je nakon toga otpušteno i ambulantno je podvrgnuto noćnoj automatskoj peritonealnoj dijalizi.

Dijagnoza aHUS-a implicira visok rizik da se bolest vrati na graft (od 30 do 100%). Stavljanje na listu čekanja za transplantaciju bubrega nemoguće je bez molekularne genetičke studije osmišljene da identifikuje defektne gene koji kodiraju brojne proteine sistema komplementa. Ako se otkriju defektni geni koji kodiraju faktor H ili drugi faktori sintetizirani u jetri (vidi tabelu 5), potrebno je presaditi ne samo bubreg, već i jetru (ili nakon transplantacije bubrega propisati lijek koji blokira stvaranje membranski napadni kompleks (C5-C9) komplementa, - ekulizumab).
Ako se ta mogućnost ne obezbijedi, bolest će se vratiti u narednim mjesecima nakon transplantacije, a transplantacija neće funkcionirati.

Ljekari su uložili niz napora, organizirajući molekularno genetičku analizu na Institutu za farmakološka istraživanja Mario Negri (Bergamo, Italija), gdje već dugi niz godina rade na problemu aHUS-a. Proučavanje svih faktora komplementa trajalo je skoro 3 mjeseca.

Mutacije gena koji kodiraju glavne proteine sistema komplementa nisu identifikovane, ali je potvrđen nizak nivo C3 frakcije komplementa. Odlučeno je da se uzorci krvi pacijenta koriste za dalja istraživanja u potrazi za drugim, još nepoznatim faktorima koji su uključeni u patogenezu aHUS-a.

Ovaj zaključak omogućio je da se pacijent 11. oktobra stavi na listu čekanja za transplantaciju bubrega, a 8. decembra naredne godine uspješno je podvrgnut donorski transplantaciji bubrega. Zadovoljavajuća funkcija grafta održava se više od 2,5 godine.