Organski nepsihotični poremećaji. Psihotični poremećaji: simptomi i liječenje Tok i prognoza psihoza

Patogeneza reaktivnih stanja

U ovu grupu spadaju mentalni poremećaji koji su patološka reakcija neurotičnog i psihotičnog nivoa na mentalne traume ili nepovoljne situacije. Pod uticajem mentalne traume koja izaziva strah, anksioznost, strepnju, ogorčenost, melanholiju ili druge negativne emocije mogu se razviti različiti mentalni poremećaji.

U forenzičkim psihijatrijskim klinikama termin „reaktivno stanje” se češće koristi kao širi pojam psihogenih mentalnih poremećaja, koji obuhvata i reaktivne psihoze (mentalni poremećaji psihotičnog nivoa) i mentalne poremećaje neurotičnog (nepsihotičnog) nivoa, tj. takozvane reaktivne neuroze. Razlika između reaktivnih psihičkih poremećaja psihotičnog i neurotičnog nivoa u forenzično-psihijatrijskoj klinici je od fundamentalnog značaja, jer od rješenja ovog pitanja u velikoj mjeri zavisi dalja taktika u odnosu na ovog optuženog.

Priroda i jačina mentalne traume, s jedne strane, i konstitucijske karakteristike i premorbidno stanje, s druge strane, odlučujuće su za nastanak reaktivnog stanja ili psihoze. Mentalne traume se dijele na ljuto I hronično, oštro, zauzvrat, - na šokantno, depresivno I uznemirujuće. Reaktivna stanja se lakše javljaju kod psihopatskih osoba, kao i kod osoba oslabljenih infekcijama, teškim somatskim bolestima, intoksikacijama, traumatskim ozljedama mozga, vaskularnim oboljenjima, dugotrajnom nesanicom, teškim nedostatkom vitamina itd. Faktor starosti također može imati predisponirajuću ulogu. Pubertet i menopauza su najosjetljiviji na vanjske utjecaje. U kliničkoj slici psihoze bitna je i starost. Dakle, paranoidne reakcije i psihoze sa deluzijskim sindromima više su karakteristične za odraslu dob. Osim toga, individualne karakteristike pacijenta i tip nervnog sistema igraju ulogu u nastanku i kliničkoj implementaciji reaktivnog stanja. Mehanizam nastanka reaktivnih stanja u aspektu doktrine više nervne aktivnosti može se objasniti kao poremećaj normalne aktivnosti moždane kore kao rezultat prenaprezanja iritabilnih i inhibitornih procesa ili njihove pokretljivosti. „Greška“ razdražljivih i inhibicijskih procesa (skrivena tuga, potisnuti bijes, itd.) ima snažan psihotraumatski efekat.

Klinička slika psihičkih poremećaja povezanih sa stresom

Mentalni poremećaji ove grupe dijagnostikuju se identifikacijom takozvane Jaspersove trijade, koja uključuje sljedeća stanja:

psihički poremećaji nastaju nakon mentalne traume, tj. postoji direktna veza između razvoja mentalnog poremećaja i psihogenosti;
tok mentalnih poremećaja ima regresivni karakter, kada, kako se vrijeme odmiče od mentalne traume, mentalni poremećaji postepeno slabe i na kraju potpuno nestaju;
postoji psihološki razumljiva veza između sadržaja traumatskih iskustava i zapleta bolnih poremećaja.

Psihički poremećaji povezani sa stresom dijele se na:

1) na afektivno-šok psihogene reakcije;
2) depresivne psihogene reakcije (reaktivna depresija);
3) reaktivne (psihogene) deluzionalne psihoze;
4) histerične psihotične reakcije ili histerične psihoze;
5) neuroze.

Psihogene reakcije afektivnog šoka uzrokovane su iznenadnim jakim afektom, najčešće strahom zbog opasnosti po život, češće se javljaju u masovnim katastrofama (požar, zemljotres, poplava, obrušavanje planine itd.). Klinički, ove se reakcije manifestiraju u dva oblika: hiperkinetičkom i hipokinetičkom.

Hiperkinetički oblik(reaktivna, psihogena agitacija) - iznenadni početak haotičnog, besmislenog motoričkog nemira. Bolesnik juri unaokolo, vrišti, moli za pomoć, ponekad juri da beži bez ikakve svrhe, često u pravcu nove opasnosti. Ovo ponašanje se javlja u pozadini psihogenog sumračnog poremećaja svijesti s poremećenom orijentacijom u okolini i naknadnom amnezijom. Kod sumračne zapanjenosti uočava se izražen strah, izrazi lica i gestovi izražavaju užas, očaj, strah i zbunjenost.

Hiperkinetički oblik šok reakcija uključuje i akutne psihoze straha. U tim slučajevima, u kliničkoj slici psihomotorne agitacije, vodeći simptom je panika, nekontrolisani strah. Ponekad se psihomotorna agitacija zamjenjuje psihomotornom retardacijom, pacijenti kao da se smrzavaju u pozi izražavajući užas i očaj. Ovo stanje straha obično nestaje nakon nekoliko dana, ali u budućnosti svako podsjećanje na traumatsko iskustvo može dovesti do pogoršanja napada straha.

Hipokinetički oblik (reaktivni, psihogeni stupor) - iznenadna nepokretnost. Uprkos smrtnoj opasnosti, osoba se smrzava, ne može napraviti ni jedan pokret, nije u stanju da izgovori ni riječ (mutizam). Jet stupor obično traje od nekoliko minuta do nekoliko sati. U teškim slučajevima ovo stanje je produženo. Dolazi do teške atonije ili napetosti mišića. Pacijenti leže u fetalnom položaju ili ispruženi na leđima, ne jedu, oči su im širom otvorene, izrazi lica odražavaju ili strah ili beznadežni očaj. Kada se spomene psihotraumatska situacija, pacijenti poblijedi ili pocrvene, prelije se znojem i osjeti ubrzan rad srca (vegetativni simptomi reaktivnog stupora). Pomračena svijest tokom reaktivnog stupora uzrokuje naknadnu amneziju.

Psihomotorna retardacija možda neće dostići nivo stupora. U tim slučajevima pacijenti su dostupni za kontakt, iako odgovaraju kratko, sa zakašnjenjem i izvlače riječi. Motoričke sposobnosti su ograničene, pokreti su spori. Svest je sužena ili je pacijent zapanjen. U rijetkim slučajevima, kao odgovor na iznenadne i jake psiho-traumatske utjecaje, dolazi do tzv. emocionalne paralize: produžene apatije s ravnodušnim stavom prema prijetećoj situaciji i ravnodušnim bilježenjem onoga što se događa okolo. U nekim slučajevima, zbog akutne reakcije straha, može se naknadno razviti dugotrajna neuroza straha.

Reakcije afektivnog šoka su uvijek praćene autonomnim poremećajima u vidu tahikardije, iznenadnog bljedila ili hiperemije kože, obilnog znoja i dijareje. Akutne šok reakcije traju od 15-20 minuta do nekoliko sati ili dana.

Depresivne psihogene reakcije (reaktivna depresija)

Smrt voljene osobe i teški neuspjesi u životu također mogu izazvati prirodnu psihološku reakciju tuge kod zdravih ljudi. Patološka reakcija se razlikuje od normalne po prekomjernoj snazi i trajanju. U ovom stanju pacijenti su depresivni, tužni, plačljivi, hodaju pogrbljeni, sjede u savijenom položaju sa glavom pognutom na prsa ili leže s prekrštenim nogama. Ideje o samookrivljavanju se ne pojavljuju uvijek, ali obično su iskustva koncentrirana oko okolnosti povezanih s mentalnom traumom. Misli o neugodnom incidentu su uporne, detaljne, često postaju precijenjene, a ponekad dosežu nivo delirija. Psihomotorna retardacija ponekad dostiže depresivni stupor; pacijenti stalno leže ili sjede, pogrbljeni, smrznutog lica, s izrazom duboke melanholije ili beznadežnog očaja, bez inicijative, ne mogu se služiti sami sebi, okolina ne privlači njihovu pažnju, složena pitanja se ne shvataju.

Reaktivna depresija se ponekad kombinuje sa individualnim histeričnim poremećajima. U tim slučajevima, depresija se manifestira kao plitka psihomotorna retardacija, afekt melanholije s ekspresivnim vanjskim simptomima koji ne odgovaraju dubini depresije: pacijenti teatralno gestikuliraju, žale se na depresivan osjećaj melanholije, zauzimaju tragične poze, glasno plaču i demonstrirati pokušaje samoubistva. Tokom razgovora oživljavaju se, grde svoje prestupnike, a na pomen traumatične situacije uzbuđuju se do napadaja histeričnog očaja. Često se primjećuju pojedinačne dječje, pseudodemencije.

Ponekad se u pozadini depresivnog raspoloženja javljaju fenomeni derealizacije, depersonalizacije i senestopatsko-popohondrijski poremećaji. U pozadini rastuće depresije sa anksioznošću i strahom mogu se pojaviti pojedinačne ideje odnosa, progona, optužbi itd. Sadržaj zablude je ograničen na netačnu interpretaciju ponašanja drugih i pojedinačnih nasumičnih vanjskih utisaka. Afekt melanholije, kada je praćen anksioznošću, strahom ili ljutnjom, često se razvija u pozadini psihomotorne uznemirenosti: pacijenti jure okolo, glasno plaču, grče ruke, udaraju glavom o zid, pokušavaju se baciti kroz prozor, itd. Ponekad ovo stanje ima oblik depresivnog zanosa.

Reaktivne depresije se razlikuju od endogenih po tome što se njihova pojava poklapa sa mentalnom traumom; traumatska iskustva se ogledaju u kliničkoj slici depresije; nakon što se traumatska situacija riješi ili nakon nekog vremena, reaktivna depresija nestaje. Tok reaktivne depresije zavisi kako od sadržaja psihičke traume, tako i od karakteristika ličnosti pacijenta i njegovog stanja u trenutku nastanka psihičkog poremećaja. Reaktivna depresija kod osoba koje su imale traumatsku ozljedu mozga ili su oslabljene teškim somatskim i infektivnim bolestima, kao i kod starijih osoba s cerebralnom aterosklerozom, može biti produžena. Reaktivne depresije povezane s teškom, neriješenom traumatskom situacijom također mogu biti dugotrajne.

Reaktivne (psihogene) deluzivne psihoze- kombinovana grupa veoma različitih psihogenih reakcija.

Reaktivna paranoidna deluzija - pojava paranoičnih, precijenjenih zabluda koje ne prelaze okvire traumatske situacije, „psihološki su razumljive” i praćene živom emocionalnom reakcijom. Ove ideje dominiraju svešću, ali u ranim fazama, pacijenti su još podložni nekim odvraćanjima. U svim ostalim ponašanjima pacijenta, koji nisu vezani za precijenjenu ideju, nema primjetnih odstupanja. Reaktivne paranoidne deluzije, kao i sva reaktivna stanja, traju sve dok psihotraumatska situacija ne nestane i potpuno je reflektuje, ne karakteriše je napredovanje, a negativni simptomi se ne javljaju. Sve ove karakteristike razlikuju reaktivna paranoidna stanja od šizofrenih. Paranoidni reaktivni poremećaji imaju mnogo individualnih varijanti, zbog karakteristika psihogenog uticaja.

Akutna paranoidna reakcija - formacija paranoidne deluzije, karakteristična za psihopatske (paranoične) osobe. Relativno manje svakodnevne poteškoće mogu kod njih izazvati sumnju, anksioznost, ideje o vezi i progonu. Takve reakcije su obično kratkotrajne. Njihov razvoj je olakšan privremenim slabljenjem nervnog sistema (prekomerni rad, nedostatak sna, itd.).

Hipohondrijska reakcija po strukturi blizak akutnom paranoidi. Obično se razvija kod ljudi s povećanom pažnjom na svoje zdravlje. Neoprezna fraza doktora (jatrogenija), pogrešno shvaćen medicinski tekst ili vijest o smrti prijatelja mogu dovesti do pojave hipohondrijske precijenjene ideje. Pacijenti počinju posjećivati različite liječnike i specijaliste, a negativni rezultati istraživanja ne donose sigurnost. U zavisnosti od ličnosti pacijenta i ponašanja lekara, hipohondrične reakcije mogu biti kratkotrajne ili se odugovlačiti godinama.

Delirijum progona oštećenih sluha javlja se kod osoba sa slabim sluhom zbog otežanog govornog kontakta sa drugima. Slični uslovi se javljaju kada je komunikacija otežana zbog nepoznavanja jezika (zablude o progonu u stranom jezičkom okruženju).

Reaktivni paranoidi karakteriše velika raznolikost sindroma. U nekim slučajevima, glavni simptomi u kliničkoj slici psihogenog paranoida su ideje progona, odnosa, a ponekad i fizičkog udara na pozadini izraženog straha i zbunjenosti. Sadržaj zabludnih ideja obično odražava traumatičnu situaciju; sve što se dešava podložno je zabludnoj interpretaciji i dobija posebno značenje. U drugim slučajevima, na pozadini psihogeno uzrokovane promjene svijesti, obično sužene, pored zabludnih ideja o progonu, odnosu i fizičkom utjecaju, pacijent doživljava obilne slušne i vizualne halucinacije i pseudohalucinacije; statusom dominira afekt straha.

Dijagnosticiranje reaktivnih paranoida obično ne izaziva velike poteškoće. Glavni prateći kriteriji: situacijska uvjetovanost, specifičnost, figurativnost, čulni delirijum, povezanost njegovog sadržaja s psihotraumatskom situacijom i reverzibilnost ovog stanja kada se vanjska situacija promijeni.

Paranoičan u izolaciji javlja često (na primjer, među osobama pod istragom). Duži je od reaktivnog i, u pravilu, praćen je slušnim halucinacijama i pseudohalucinacijama, ponekad u obliku akutne halucinoze: pacijent stalno čuje glasove rođaka i prijatelja, plač djece. Čini se da su brojni glasovi često podijeljeni u dva tabora: neprijateljski glasovi koji grde i osuđuju pacijenta i prijateljski glasovi koji ga brane i opravdavaju.

Paranoidnost spoljašnjeg okruženja (situaciona) - akutna deluziona psihoza; nastaje iznenada, ponekad bez ikakvih znakova upozorenja, u krajnje neobičnoj (novoj) situaciji za pacijenta. Ovo je akutna figurativna zabluda progona i neobično oštar afekt straha. Pacijent, pokušavajući spasiti svoj život, u pokretu se izbacuje iz voza, ponekad se brani oružjem u rukama od zamišljenih progonitelja. Česti su pokušaji samoubistva kako bi se riješili očekivane muke. Pacijenti mogu tražiti zaštitu od progonitelja od državnih službenika, policajaca i vojnog osoblja. Na vrhuncu afekta straha uočava se poremećaj svijesti, praćen djelomičnom amnezijom na određeno vrijeme. Na vrhuncu psihoze mogu se uočiti lažna prepoznavanja, simptom dvojnika. Pojavu ovakvih akutnih paranoida olakšavaju dugotrajni umor, nesanica, somatsko slabljenje i alkoholizam. Takvi paranoidi su obično kratkotrajni, a kada se pacijent udalji iz ovog okruženja, nestaju zablude, on se smiruje i pojavljuje se kritika psihoze.

U forenzičkim psihijatrijskim klinikama psihogeni paranoidi i halucinoze su trenutno rijetki.

Histerične reakcije ili psihoze manifestiraju se u relativno malom broju kliničkih oblika (varijanti):

1) histerična sumračna omamljenost (Ganserov sindrom);
2) pseudodemencija;
3) puerilizam;
4) psihogeni stupor.

Histerično zapanjenost u sumrak, ili Ganserov sindrom, manifestira se kao akutni sumračni poremećaj svijesti, fenomen "mimorije" (netačni odgovori na jednostavna pitanja), histerični poremećaji osjetljivosti i ponekad histerične halucinacije. Bolno stanje je akutno i traje nekoliko dana. Nakon oporavka dolazi do zaboravljanja čitavog perioda psihoze i psihopatoloških iskustava uočenih u njenoj strukturi. Trenutno se ovaj sindrom praktički ne javlja u forenzičkim psihijatrijskim klinikama.

Sindrom pseudodemencije (imaginarna demencija)češće posmatrati. Ovo je histerična reakcija, koja se očituje u netačnim odgovorima ("mimoralni govor") i netačnim postupcima ("mimoralni postupci"), pokazujući iznenadni početak duboke "demencije", koja nakon toga nestaje bez traga. Uz ranu izloženost, pacijenti ne mogu obavljati najjednostavnije uobičajene radnje, ne mogu se sami obući i teško jedu. Kod fenomena „prolaznog govora“ pacijent daje netačne odgovore na jednostavna pitanja, ne može imenovati tekuću godinu, mjesec, ne može reći koliko prstiju ima na ruci itd. Često se odgovori na postavljena pitanja nalaze u prirode poricanja („ne znam“, „ne sećam se“) ili su direktno suprotne tačnom odgovoru (prozor se zove vrata, pod je plafon, itd.), ili su slični u značenje, ili su odgovor na prethodno pitanje. Netačni odgovori su uvek povezani sa tačnim, leže u ravni postavljenog pitanja i utiču na raspon tačnih ideja. U sadržaju odgovora može se uočiti veza sa stvarnom traumatičnom situacijom, na primjer, umjesto trenutnog datuma pacijent imenuje datum hapšenja ili suđenja, kaže da su svi u bijelim mantilima, što znači da je u radnja u kojoj je uhapšen itd.

Sindrom pseudodemencije se postupno razvija u pozadini depresivno-anksioznog raspoloženja, češće kod osoba s organskim mentalnim poremećajem traumatske, vaskularne ili infektivne prirode, kao i kod psihopatskih osoba emocionalno nestabilnog i histeričnog tipa. Za razliku od Ganserovog sindroma, pseudodemencija se javlja u pozadini histerično suženog, a ne sumračnog poremećaja svijesti. Pravovremenim započinjanjem terapije, a ponekad i bez nje, pseudodemencija se obrnutim razvojem nakon 2-3 tjedna i dolazi do obnavljanja svih mentalnih funkcija.

Trenutno se sindrom pseudodemencije kao neovisni oblik reaktivne psihoze gotovo nikada ne javlja, a njegove pojedinačne kliničke manifestacije češće se bilježe u kliničkoj slici histerične depresije ili deluzijskih fantazija.

Sindrom puerilizma manifestuje se djetinjastim ponašanjem (od lat. puer - dijete) u kombinaciji sa histerično suženom svijesti. Sindrom puerilizma, kao i sindrom pseudodemencije, obično se javlja kod osoba sa histrionskim poremećajem ličnosti. Najčešći i uporni simptomi puerilizma su dječji govor, dječji pokreti i emocionalne reakcije djece. Pacijenti svim svojim ponašanjem reproduciraju karakteristike dječje psihe; govore tankim glasom s djetinjastim hirovitim intonacijama, grade fraze poput djeteta, oslovljavaju svakoga sa "vi", sve zovu "stričevi" i "tetke". Motoričke sposobnosti poprimaju dječji karakter, pacijenti su pokretni, trče malim koracima, posežu za sjajnim predmetima. Emocionalne reakcije su također djetinjaste: pacijenti su hiroviti, uvrijeđeni, duri se, plaču kada im se ne da ono što traže. Međutim, u dječjim oblicima ponašanja puerilnih bolesnika može se uočiti sudjelovanje cjelokupnog životnog iskustva odrasle osobe, što stvara utisak neravnomjerne dezintegracije funkcija, na primjer, djetetov šapav govor i automatizirane motoričke sposobnosti prilikom jela i pušenje, što odražava iskustvo odrasle osobe. Stoga se ponašanje pacijenata sa puerilnim sindromom značajno razlikuje od ponašanja pravog djeteta. Manifestacije djetinjasti u govoru i izrazima lica, vanjska živost djece u oštrom su kontrastu sa dominantnom depresivnom emocionalnom pozadinom, afektivnom napetošću i anksioznošću uočene kod svih pacijenata. U forenzično-psihijatrijskoj praksi, pojedinačne karakteristike puerilizma su češće od cjelokupnog puerilskog sindroma.

Psihogeni stupor - stanje potpune motoričke nepokretnosti sa mutizmom. Ako postoji psihomotorna retardacija koja ne dostiže nivo stupora, onda govore o kriminalnom stanju. Trenutno se psihogeni stupor ne javlja kao samostalan oblik reaktivnih psihoza. Kod pojedinih oblika reaktivnih psihoza, češće depresije, mogu se javiti kratkotrajna stanja psihomotorne retardacije koja ne dostižu stepen stupora ili substupora.

Histerične psihoze u posljednjim decenijama značajno su se promijenile u svojoj kliničkoj slici i ne nalaze se u sudsko-psihijatrijskoj praksi u tako raznolikim, klinički holističkim i živim oblicima kao što su bili u prošlosti.

Trenutno samo iz grupe histeričnih psihoza delusionalne fantazije. Termin je prvi put nastao u forenzično-psihijatrijskoj praksi kako bi označio kliničke forme koje se javljaju prvenstveno u zatvorskim uslovima i koje karakteriše prvenstveno prisustvo fantastičnih ideja. Ove psihogeni nastajuće fantastične ideje zauzimaju, takoreći, posrednu poziciju između iluzija i fantazija: približavajući se zabludnim idejama po sadržaju, zabludne fantazije se od njih razlikuju po svojoj živahnosti, pokretljivosti, nedostatku kohezije s ličnošću, nedostatku čvrstog uvjerenja pacijenta u njihovu pouzdanost, kao i direktnu zavisnost od spoljašnjih okolnosti. Patološku fantastičnu kreativnost karakterizira brzi razvoj zabludnih konstrukcija, koje karakterizira varijabilnost, pokretljivost i promjenjivost. Prevladavaju nestabilne ideje veličine i bogatstva koje u fantastično hiperboličnom obliku odražavaju zamjenu teške, nepodnošljive situacije sadržajno-specifičnim fikcijama i željom za rehabilitacijom. Pacijenti govore o svojim letovima u svemir, o bezbrojnim bogatstvima koja posjeduju i velikim otkrićima od nacionalnog značaja. Pojedinačne fantastične obmane konstrukcije ne spajaju se u sistem; one su raznolike i često kontradiktorne. Sadržaj zabludnih fantazija nosi naglašeni otisak utjecaja traumatske situacije, svjetonazora pacijenata, stepena njihovog intelektualnog razvoja i životnog iskustva i proturječi glavnoj anksioznoj pozadini raspoloženja. Mijenja se u zavisnosti od vanjskih faktora, pitanja ljekara.

U drugim slučajevima, zabludne fantastične ideje su složenije i upornije prirode, pokazujući tendenciju sistematizacije. Kao i kod nestabilnih, promjenjivih fantastičnih konstrukcija, sve tjeskobe, brige i strahovi pacijenata nisu povezani sa sadržajem ideja, već sa stvarno nepovoljnom situacijom. Pacijenti mogu satima pričati o svojim „projektima“ i „radovima“, ističući da je u poređenju sa „velikim značajem otkrića do kojih su došli“, njihova krivica beznačajna. U periodu obrnutog razvoja reaktivne psihoze dolazi do izražaja situaciono determinisana depresija, fantastične izjave blede, oživljavaju samo na kratko kada su pacijenti uzbuđeni.

Reaktivna psihoza sa sindromom delusionalne fantazije potrebno ga je razlikovati od osebujne nepatološke kreativnosti koja se javlja u uslovima lišenja slobode, a koja odražava težinu situacije i potrebu za samopotvrđivanjem. U tim slučajevima pacijenti pišu i „naučne“ rasprave apsurdnog, naivnog sadržaja, nudeći različite metode borbe protiv kriminala, liječenja teških bolesti, produžavanja života itd. Međutim, za razliku od reaktivne psihoze sa sindromom delusionalne fantazije, u ovim slučajevima nema izraženog emocionalnog stresa sa elementima anksioznosti, kao ni drugih psihotičnih histeričnih simptoma.

U forenzično-psihijatrijskoj praksi se često primjećuje histerična depresija.Često se razvijaju subakutno nakon perioda situacijski određenog emocionalnog stresa i emocionalne depresije. Klinička slika histerične depresije odlikuje se posebnom svjetlinom i pokretljivošću psihopatoloških simptoma. Afekt melanholije u histeričnoj depresiji karakterizira posebna ekspresivnost i često je u kombinaciji s jednako ekspresivnom anksioznošću, direktno povezanom sa stvarnom situacijom. Voljni pokreti i gestovi pacijenata odlikuju se i ekspresivnošću, plastičnošću, teatralnošću i suptilnom diferencijacijom, što stvara poseban patetičan dizajn u prikazu njihove patnje. Ponekad je osjećaj melanholije u kombinaciji s ljutnjom, ali čak i u tim slučajevima motorika i izrazi lica ostaju jednako izražajni. Često se pacijenti ozljeđuju ili pokušavaju demonstrirati samoubistvo. Nisu skloni zabludnim idejama samooptuživanja, češće se primjećuju tendencije vanjskog okrivljavanja i sklonost samoopravdavanju. Pacijenti za sve okrivljuju druge, izražavaju pretjerane i neopravdane strahove za svoje zdravlje i iznose široku paletu varijabilnih pritužbi.

Klinička slika depresije može se zakomplikovati u kombinaciji sa drugim histeričnim manifestacijama (pseudodemencija, puerilizam).

Navedeni oblici histeričnih stanja mogu se mijenjati iz jednog u drugi, što se objašnjava općim patofiziološkim mehanizmima njihovog nastanka.

Neuroze su reaktivna stanja čija je pojava povezana s dugotrajnom psihogeno traumatskom situacijom koja uzrokuje stalni psihički stres. U razvoju neuroza od velikog su značaja osobine ličnosti koje odražavaju nisku granicu fiziološke izdržljivosti u odnosu na psihogenije različitog subjektivnog značaja. Dakle, pojava neuroze zavisi od strukture ličnosti i prirode situacije, koja se zbog individualnih ličnih svojstava pokazuje selektivno traumatičnom i nerešivom.

U MKB-10, neuroze su grupisane pod rubrikom neurotičnih poremećaja povezanih sa stresom. Istovremeno se razlikuju mnogi nezavisni oblici. Najčešća i tradicionalna u ruskoj literaturi je klasifikacija neuroza prema kliničkim manifestacijama. U skladu s tim, razmatraju se tri nezavisna tipa neuroza: neurastenija, histerična neuroza, opsesivno-kompulzivna neuroza.

Neurastenija je najčešći oblik neuroza, koji se češće razvija kod osoba astenične konstitucije u uvjetima dugotrajne nerješive konfliktne situacije koja uzrokuje stalni psihički stres. U kliničkoj slici vodeće mjesto zauzima astenični sindrom, koji karakterizira kombinacija same astenije s autonomnim poremećajima i poremećajima spavanja. Asteniju karakteriziraju simptomi mentalne i fizičke iscrpljenosti. Povećan umor je praćen stalnim osjećajem umora. Povećana razdražljivost i inkontinencija koji se pojavljuju u početku se naknadno kombiniraju s razdražljivom slabošću i netolerancijom na obične podražaje - glasne zvukove, buku, jako svjetlo. Nakon toga, komponente same mentalne i fizičke astenije postaju sve izraženije. Kao rezultat stalnog osjećaja umora i fizičke letargije javlja se smanjenje radne sposobnosti; zbog iscrpljenosti aktivne pažnje i odsutnosti, asimilacija novog materijala i sposobnost pamćenja se pogoršavaju, a dolazi i do smanjenja kreativnog aktivnost i produktivnost. Loše raspoloženje može dobiti depresivni prizvuk sa formiranjem u nekim slučajevima neurotične depresije. Razni autonomni poremećaji su također stalne manifestacije neurastenije: glavobolje, poremećaji spavanja, fiksacija pažnje na subjektivne neugodne fizičke senzacije. Tijek neurastenije je obično dugotrajan i ovisi, s jedne strane, od prestanka ili kontinuiranog djelovanja traumatske situacije (naročito ako ova situacija izaziva stalnu anksioznost, očekivanje nevolje), s druge strane, od karakteristika individualno i opšte stanje organizma. U promijenjenim uvjetima, simptomi neurastenije mogu potpuno nestati.

Histerična neuroza obično se razvija kod osoba sa histrionskim poremećajem ličnosti. Klinička slika histerične neuroze je izuzetno raznolika. Karakteristične su četiri grupe mentalnih poremećaja:

1) poremećaji kretanja;
2) senzorni i senzitivni poremećaji;
3) autonomni poremećaji;
4) mentalni poremećaji.

Histerični poremećaji kretanja praćeno suzama, jaucima, vriskom. Histerična paraliza i kontrakture se opažaju u mišićima udova, ponekad u mišićima vrata i trupa. Oni ne odgovaraju anatomskoj inervaciji mišića, ali odražavaju pacijentove ideje o anatomskoj inervaciji udova. Kod dugotrajne paralize može se razviti sekundarna atrofija zahvaćenih mišićnih grupa. U prošlosti se često susretao sa fenomenom astazije-abazije, kada su pacijenti, uz potpunu očuvanost mišićno-koštanog sistema, odbijali da stoje i hodaju. Ležeći u krevetu, pacijenti su mogli da prave određene dobrovoljne pokrete udovima, mogli su da menjaju položaj tela, ali kada su pokušali da ih stave na noge, padali su i nisu mogli da se oslone na noge. Posljednjih decenija ovi poremećaji su ustupili mjesto blažim poremećajima kretanja u vidu slabosti pojedinih udova. Češće se javlja histerična paraliza glasnih žica, histerična afonija (gubitak zvučnosti glasa), histerični grč jednog ili oba kapka. Kod histeričnog mutizma (nemog) sposobnost pisanja je očuvana i voljni pokreti jezika nisu narušeni. Često se opaža histerična hiperkineza, koja se manifestira drhtanjem udova različite amplitude. Drhtavica se povećava sa uzbuđenjem i nestaje u mirnom okruženju, kao i tokom spavanja. Ponekad se tikovi opažaju u obliku konvulzivnih kontrakcija pojedinih mišićnih grupa. Konvulzivne pojave u govoru manifestuju se histeričnim mucanjem.

Senzorni histerični poremećaji najčešće se manifestiraju smanjenjem ili gubitkom osjetljivosti kože, što također ne odgovara zonama inervacije, ali odražava ideje o anatomskoj strukturi udova i dijelova tijela (poput rukavica, čarapa). Bolni osjećaji se mogu primijetiti u različitim dijelovima tijela i različitim organima. Poremećaji u radu pojedinih organa čula su česti: histerična sljepoća (amauroza), gluvoća. Često se histerična gluhoća kombinuje sa histeričnim mutizmom, pa se javlja slika histerične gluvonemosti (surdomutizma).

Autonomni poremećaji raznolika. Često se opaža grč glatkih mišića, koji je povezan s takvim tipičnim histeričnim poremećajima kao što su osjećaj knedle u grlu, osjećaj opstrukcije jednjaka i osjećaj nedostatka zraka. Često se susreće i histerično povraćanje, koje nije povezano s bilo kojom bolešću gastrointestinalnog trakta i uzrokovano je isključivo spazmom pylorusa. Mogu se uočiti funkcionalni poremećaji unutrašnjih organa (na primjer, palpitacije, povraćanje, otežano disanje, dijareja itd.), koji obično nastaju u subjektivno traumatskoj situaciji.

Mentalni poremećaji takođe izražajan i raznolik. Preovlađuju emocionalni poremećaji: strahovi, promjene raspoloženja, stanja depresije, depresije. Istovremeno, vrlo površne emocije se često kriju iza vanjske ekspresivnosti. Histerični poremećaji, kada se pojave, obično imaju karakter “uslovljene poželjnosti”. U budućnosti se mogu popraviti i ponavljati u subjektivno teškim situacijama kroz histerične mehanizme „bijega u bolest“. U nekim slučajevima, reakcija na traumatičnu situaciju manifestira se pojačanim fantaziranjem. Sadržaj fantazija odražava zamjenu stvarnosti fikcijama koje su kontrastne po sadržaju, odražavajući želju za bijegom iz nepodnošljive situacije.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj javlja se u sudsko-psihijatrijskoj praksi rjeđe od histerične neuroze i neurastenije. Opsesivni fenomeni se dijele u dvije glavne vrste:

1) opsesije čiji je sadržaj apstraktan, afektivno neutralan;
2) senzorno-imaginativne opsesije afektivnog, obično izuzetno bolnog sadržaja.

Apstraktne opsesije uključuju opsesivno brojanje, opsesivna sjećanja na zaboravljena imena, formulacije, pojmove, opsesivno filozofiranje (mentalne žvake).

Opsesije, pretežno čulno-figurativne, s bolnim afektivnim sadržajem su raznovrsnije:

opsesivne sumnje, stalna nesigurnost u ispravnost i potpunost poduzetih radnji;
opsesivne ideje koje se, uprkos njihovoj očiglednoj nevjerovatnosti i apsurdnoj prirodi, ne mogu eliminirati (na primjer, majka koja je sahranila dijete odjednom ima senzorno-figurativnu ideju da je dijete živo zakopano);
nametljiva sjećanja - neodoljivo, nametljivo sjećanje na neki neugodan, negativno emocionalno nabijen događaj u prošlosti, unatoč stalnim nastojanjima da se o tome ne razmišlja; opsesivni strahovi od mogućnosti izvođenja uobičajenih, automatiziranih ponašanja i radnji;
opsesivni strahovi (fobije) su posebno raznoliki po sadržaju, karakterišu ih nepremostivost i, uprkos njihovoj besmislenosti, nemogućnost da se sa njima izbore, na primer, opsesivni besmisleni strah od visine, otvorenih prostora, trgova ili zatvorenih prostora, opsesivni strah za stanje srca (kardiofobija) ili strah od obolijevanja od raka (kancerofobija);
opsesivne radnje su pokreti koji se izvode protivno željama pacijenata, uprkos svim naporima da se oni obuzdaju.

Fobije mogu biti praćene opsesivnim pokretima i radnjama koje nastaju istovremeno sa fobijama, daju im se odbrambeni karakter i brzo poprimaju oblik rituala. Ritualne radnje imaju za cilj sprječavanje zamišljene nesreće i imaju zaštitnu, zaštitnu prirodu. Uprkos kritičkom odnosu prema njima, proizvode ih pacijenti protiv razuma kako bi prevladali opsesivni strah. U lakšim slučajevima, zbog potpunog očuvanja kritičnosti i svijesti o bolnoj prirodi ovih pojava, oboljeli od neuroze skrivaju svoje opsesije i ne isključuju se iz života.

U slučajevima teške neuroze, kritički stav prema opsesijama nestaje na neko vrijeme i otkriva se kao popratni teški astenični sindrom i depresivno raspoloženje. Prilikom sudsko-psihijatrijskog vještačenja treba imati na umu da samo u nekim, vrlo rijetkim slučajevima teških neurotičnih stanja, opsesivni fenomeni mogu dovesti do asocijalnih radnji. U ogromnoj većini slučajeva pacijenti sa opsesivno-kompulzivnim neurozama, zbog kritičkog odnosa prema njima i borbe protiv njih, ne čine krivična djela vezana za fenomene opsesije.

U nekim slučajevima reaktivna stanja imaju dugotrajan tok, u takvim slučajevima govore o razvoju dugotrajnih reaktivnih psihoza. Koncept produžene reaktivne psihoze određen je ne samo trajanjem tijeka (šest mjeseci, godinu dana i do pet godina), već i kliničkim karakteristikama pojedinih oblika i karakterističnim obrascima dinamike bolesti.

Posljednjih desetljeća, na pozadini uspješne psihofarmakoterapije, samo u izolovanim slučajevima dolazi do prognostički nepovoljnog tijeka dugotrajnih reaktivnih psihoza, koje karakterizira nepovratnost dubokih ličnih promjena i opći invaliditet. Takav nepovoljan razvoj reaktivnih psihoza moguć je samo u prisustvu takozvanog patološkog tla - organskog psihičkog poremećaja nakon povrede glave, sa cerebralnom aterosklerozom i arterijskom hipertenzijom, kao i u dobi obrnutog razvoja (nakon 50 godina). ).

Među dugotrajnim reaktivnim psihozama trenutno prevladavaju "izbrisani oblici", a učestalost i težina histeričnih manifestacija naglo se smanjila. Histerični simptomi kao što su histerična paraliza, pareza, fenomen astazije-abazije, histerični mutizam, koji su u prošlosti bili vodeći u kliničkoj slici dugotrajnih reaktivnih psihoza, praktički se ne primjećuju. Glavno mjesto zauzimaju klinički različiti oblici depresije, kao i izbrisana depresivna stanja koja ne dostižu psihotični nivo, a ipak imaju dugotrajan tok. Pacijenti primjećuju depresivno raspoloženje, elemente anksioznosti, sumorni su, tužni, žale se na emocionalni stres, predosjećaj nesreće. Obično su ove pritužbe kombinovane sa neopravdanim strahovima za zdravlje. Pacijenti su fiksirani na svoje neugodne somatske senzacije, stalno razmišljaju o nevoljama koje ih čekaju i traže simpatije od drugih. Ovo stanje je praćeno manje ili više izraženom dezorganizacijom mentalne aktivnosti. Pacijenti obično povezuju svoja iskustva sa stvarnom psihotraumatskom situacijom, zabrinuti su za ishod slučaja.

Sa produženim tokom, depresija varira u svom intenzitetu, a njene kliničke manifestacije i njihova težina značajno zavise od spoljašnjih okolnosti. Postupno produbljivanje depresije moguće je s povećanjem psihomotorne retardacije, pojavom elemenata melanholije i uključivanjem zabludnih ideja. Unatoč produbljivanju depresije, stanje bolesnika karakterizira vanjska neizražajnost, umor i potiskivanje svih mentalnih funkcija. Pacijenti obično ne pokazuju inicijativu u razgovoru i ne žale se ni na šta. Većinu vremena provode u krevetu, ostajući ravnodušni prema svojoj okolini. O dubini melanholične depresije svjedoči preovlađujući osjećaj beznađa u kliničkoj slici, pesimistična procjena budućnosti i misli da se ne želi živjeti. Somatovegetativni poremećaji u vidu nesanice, smanjenog apetita, zatvora, fizičke astenije i gubitka težine upotpunjuju kliničku sliku produžene depresije. Ovo stanje može trajati do godinu dana ili više. U procesu aktivne terapije uočava se postupni oporavak, u kojem se melanholična depresija zamjenjuje situacijskom depresijom. Nakon obrnutog razvoja bolnih simptoma, astenija ostaje dugo vremena.

Histerična depresija, kada je produžena, ne pokazuje tendenciju produbljivanja. Vodeći sindrom, nastao u subakutnom razdoblju reaktivne psihoze, ostaje fiksiran u dugotrajnoj fazi. Istovremeno, ekspresivnost emocionalnih manifestacija svojstvena histeričnoj depresiji, direktna ovisnost osnovnog raspoloženja o karakteristikama situacije, stalna spremnost za intenziviranje afektivnih manifestacija kada se okolnosti povezane s datom situacijom pogoršaju ili samo tokom razgovora o ova tema je sačuvana. Stoga dubina depresije ima talasasti karakter. Često se u kliničkoj slici depresije primjećuju individualne nestabilne pseudodemencije-puerilne inkluzije ili sumanute fantazije, koje odražavaju histeričnu sklonost "bijegu u bolest", izbjegavanje nepodnošljive stvarne situacije i histeričnu represiju. Histerična depresija može biti dugotrajna - do dvije godine ili više. Međutim, u procesu liječenja ili uz povoljno rješavanje situacije, ponekad dolazi do neočekivano akutnog, ali češće do postupnog izlaska iz bolnog stanja bez naknadnih promjena u psihi.

Kod osoba koje su bolovale od dugotrajne histerične depresije, kada se traumatska situacija nastavi, mogući su recidivi i ponovljene reaktivne psihoze, čija klinička slika reproducira simptome inicijalne reaktivne psihoze prema vrsti izlizanih klišea.

Opisane varijante toka produženih reaktivnih psihoza, posebno kod psihogenih zabluda, danas su relativno rijetke, međutim, jasno razumijevanje dinamike pojedinačnih, pa i rijetkih oblika je od velikog značaja za procjenu prognoze ovih stanja, što je neophodno. prilikom rješavanja stručnih pitanja.

Svrha ovog pregleda je razmatranje fenomenologija psihoze iz perspektive neurologa i liječnika opće prakse, što će omogućiti primjenu nekih od ovdje iznesenih teza za ranu dijagnostiku psihotičnih poremećaja i pravovremeno uključivanje psihijatra u nadzor nad pacijentom.

Rana dijagnoza mentalnih bolesti ima niz specifičnosti.

Akutna stanja u psihijatriji se u velikoj većini slučajeva javljaju sa brzim početkom, izraženom dezorganizacijom ponašanja, često dostižući stepen uzbuđenja, koji se tradicionalno naziva psihomotornim, odnosno uzbuđenjem u mentalnoj i motoričkoj sferi.

Uzbuđenje je jedan od najčešćih simptoma koji su sastavni dio strukture sindroma akutnih psihotičnih stanja, a služi kao odraz određenih karika u patogenezi bolesti. U njegovom nastanku, razvoju i trajanju nesumnjivu ulogu imaju ne samo endogeni faktori, kao što je to slučaj, na primjer, kod šizofrenije ili manično-depresivne psihoze, već i egzogene štete - intoksikacija i infekcija, iako je to teško. povući jasnu granicu između egzogenog i endogenog. Najčešće postoji kombinacija ovih i niza drugih faktora.

Istovremeno, neorganiziranost ponašanja mentalno bolesne osobe povezana je ne samo s unutarnjim faktorima bolesti, već i s reakcijom pojedinca na bolest zbog činjenice da iznenadna pojava psihoze dramatično mijenja pacijentovu percepciju svet oko njega.

Ono što stvarno postoji je iskrivljeno, patološki evaluirano i često za pacijenta dobija prijeteće, zloslutno značenje. Delirijum koji se akutno razvija, halucinacije i poremećaji svijesti omamljuju pacijenta, izazivajući zbunjenost, zbunjenost, strah i anksioznost.

Ponašanje pacijenta brzo poprima patološki karakter; ono sada nije određeno realnošću pacijentovog okruženja, već njegovim patološkim iskustvima. Gubi se ravnoteža, poremećena je homeostaza ličnosti i počinje „drugost“ u novim uslovima mentalne bolesti.

U tim uslovima, funkcionisanje pacijentove ličnosti uslovljeno je ne samo sopstvenom iskrivljenom percepcijom okoline, već i reakcijom okoline na iznenadno psihički obolelu osobu, koja se često izražava u strahu, panici, pokušajima da se vezati bolesnika, zatvoriti ga i sl. To pak otežava poremećene interakcije ličnosti pacijenta sa svijetom oko sebe, doprinosi pojačanim psihopatološkim simptomima, dezorganizaciji ponašanja i pojačanoj agitaciji. Tako se stvara situacija „začaranog kruga“.

U ove složene veze spadaju i drugi faktori: faktor same bolesti, patnja čitavog organizma uz poremećaj uobičajene interakcije organa i sistema, poremećaj regulacionog uticaja centralnog nervnog sistema, neravnoteža autonomnog nervnog sistema, što opet izaziva dodatnu dezorganizaciju u radu unutrašnjih organa. Pojavljuje se niz novih patogenetskih faktora koji pojačavaju i mentalne i somatske poremećaje.

Također treba uzeti u obzir da se akutna psihotična stanja mogu razviti kod osoba koje su ranije bolovale od somatskih bolesti; psihoza može biti komplikacija terapijske, hirurške ili zarazne bolesti. U tom smislu, interakcije patogenih faktora postaju još složenije, pogoršavajući tok i psihičke i fizičke bolesti.

Moglo bi se navesti i niz drugih karakteristika akutnih psihotičnih stanja, ali ono što je rečeno dovoljno je da se ukažu na specifičnosti rane dijagnoze i hitnog liječenja u psihijatriji, koji se razlikuju od onih u somatskoj medicini.

dakle, psihoze ili psihotični poremećaji znači najupečatljivije manifestacije mentalnih bolesti, u kojima mentalna aktivnost pacijenta ne odgovara okolnoj stvarnosti, odraz stvarnog svijeta u umu je oštro iskrivljen, što se manifestira poremećajima ponašanja, pojavom abnormalnih patoloških simptoma i sindroma .

Ako problemu koji je u pitanju pristupimo metodičnije, onda se za psihotične poremećaje (psihoze) karakterišu:

grubo raspadanje psihe– neadekvatnost mentalnih reakcija i refleksivne aktivnosti, procesa, pojava, situacija; Najteži raspad mentalne aktivnosti odgovara nizu simptoma - tzv. formalnih znakova psihoze: halucinacije, deluzije (vidi dolje), međutim, podjela na psihotične i nepsihotične razine u većoj mjeri ima jasnu sindromsku orijentacija - paranoični, onirični i drugi sindromi

nestanak kritike (nekritičnosti)– nemogućnost razumijevanja onoga što se događa, stvarne situacije i svog mjesta u njoj, predviđanja karakteristika njegovog razvoja, uključujući i u vezi s vlastitim postupcima; pacijent nije svjestan svojih mentalnih (bolnih) grešaka, sklonosti, nedosljednosti

gubitak sposobnosti dobrovoljne kontrole sebe, svoje postupke, pamćenje, pažnju, razmišljanje, ponašanje zasnovano na ličnim stvarnim potrebama, željama, motivima, procjeni situacija, vašem moralu, životnim vrijednostima, orijentaciji ličnosti; postoji neadekvatna reakcija na događaje, činjenice, situacije, predmete, ljude, kao i na sebe.

Sa stanovišta pozitivnih i negativnih psihopatoloških sindroma koje je identificirao A.V. Snezhnevsky, psihotični poremećaji uključuju:

1. Pozitivni sindromi:
psihotične varijante maničnih i depresivnih sindroma III nivoa
sindromi od IV do VIII nivoa (sa izuzetkom psihoorganskog sindroma - nivo IX)

2. Izjednačeno sa psihotičnim poremećajima negativni sindromi:
imbecilnost i idiotizam
sindromi stečenih mentalnih mana od nivoa V – VI do X

Da bi gore navedeni kriterijumi bili jasniji, predstavljam model odnosa između pozitivnih i negativnih sindroma i nozoloških oblika, koje A.V. Snezhnevsky predstavlja u obliku devet krugova (slojeva) psihopatoloških poremećaja koji su uključeni jedan u drugi.:

pozitivno- emocionalno-hiperestetski (u centru - astenični sindrom svojstven svim bolestima) (I); afektivni (depresivni, manični, mješoviti) (II); neurotična (opsesivna, histerična, depersonalizacija, senestopatsko-hipohondrijska (III); paranoična, verbalna halucinoza (IV); halucinatorno-paranoična, parafrenična, katatonična (V); zamućenje svijesti (delirij, amentija, paranoično stanje) (VI); (VII), konvulzivni napadi (VIII), psihoorganski poremećaji (IX);

negativan- iscrpljenost mentalne aktivnosti (I), subjektivno i objektivno uočene promjene u "I" (II-III), disharmonija ličnosti (IV), smanjen energetski potencijal (V), smanjen nivo i regresija ličnosti (VI-VII), amnestičkih poremećaja (VIII), totalne demencije i mentalnog ludila (IX).

Takođe je uporedio uvećane pozitivne sindrome sa nozološki nezavisnim bolestima. Nivo I razmatra najčešće pozitivne sindrome sa najmanjom nozološkom sklonošću i karakterističnim za sve mentalne i mnoge somatske bolesti.

Sindromi I-III nivoa odgovaraju kliničkoj slici tipične manično-depresivne psihoze
I-IV - kompleksna (atipična) manično-depresivna psihoza i marginalna psihoza (srednja između manično-depresivne psihoze i šizofrenije)
I-V - šizofrenija
I-VI - egzogene psihoze
I-VII - klinika bolesti koje zauzimaju srednju poziciju između egzogenih i organskih psihoza
I-VIII - epileptična bolest
Nivoi I-IX odgovaraju sindromskom spektru dinamike mentalnih bolesti povezanih s grubom organskom patologijom mozga

Glavne manifestacije psihoze su:

1.Halucinacije
U zavisnosti od analizatora, razlikuju se slušni, vizuelni, olfaktorni, gustatorni i taktilni.
Halucinacije mogu biti jednostavne (zvona, buka, pozivi) ili složene (govor, scene).
Najčešće su slušne halucinacije, takozvani "glasovi", koje osoba može čuti kako dolaze izvana ili zvuči unutar glave, a ponekad i tijela. U većini slučajeva, glasovi se percipiraju tako jasno da pacijent nema ni najmanje sumnje u njihovu stvarnost. Glasovi mogu biti prijeteći, optužujući, neutralni, imperativni (zapovjedni). Potonji se s pravom smatraju najopasnijim, jer pacijenti često slušaju naredbe glasova i čine djela koja su opasna za sebe ili druge.

2. Delusionalne ideje
To su prosudbe i zaključci koji su proizašli na bolnoj osnovi, ne odgovaraju stvarnosti, potpuno preuzimaju svijest pacijenta i ne mogu se ispraviti odvraćanjem i objašnjavanjem.
Sadržaj zabludnih ideja može biti vrlo raznolik, ali se najčešće javljaju:
zablude progona (pacijenti veruju da ih posmatraju, žele da ih ubiju, oko njih se pletu intrige, organizuju zavere)
zablude utjecaja (od vidovnjaka, vanzemaljaca, specijalnih službi uz pomoć radijacije, radijacije, „crne“ energije, vještičarenja, oštećenja)
iluzije štete (dodaju otrov, kradu ili oštećuju stvari, žele preživjeti iz stana)
hipohondrijska zabluda (pacijent je uvjeren da boluje od neke bolesti, često strašne i neizlječive, uporno dokazuje da su mu unutrašnji organi oštećeni, što zahtijeva hiruršku intervenciju)
Tu su i zablude ljubomore, izuma, veličine, reformizma, drugog porijekla, ljubavi, parnica itd.

3. Poremećaji kretanja
Manifestuje se u obliku inhibicije (stupora) ili uznemirenosti. Kada dođe do stupora, pacijent se smrzava u jednom položaju, postaje neaktivan, prestaje da odgovara na pitanja, gleda u jednu tačku i odbija da jede. Bolesnici u stanju psihomotorne agitacije, naprotiv, stalno su u pokretu, neprestano govore, ponekad prave grimase, oponašaju se, glupi su, agresivni i impulsivni (čine neočekivane, nemotivisane radnje).

4. Poremećaji raspoloženja
Manifestuje se depresivnim ili maničnim stanjima:
karakteriše depresija, prije svega, loše raspoloženje, melanholija, depresija, motorička i intelektualna retardacija, nestanak želja i motivacija, smanjena energija, pesimistična procjena prošlosti, sadašnjosti i budućnosti, ideje samookrivljavanja, misli o samoubistvu
manifestuje se manično stanje neopravdano povišeno raspoloženje, ubrzanje razmišljanja i fizičke aktivnosti, precjenjivanje vlastitih mogućnosti uz izgradnju nerealnih, ponekad fantastičnih planova i projekcija, nestanak potrebe za snom, dezinhibicija nagona (zloupotreba alkohola, droga, promiskuitetni seksualni odnosi)

Psihoza može imati složenu strukturu i kombinovati halucinatorne, zabludne i emocionalne poremećaje (poremećaje raspoloženja) u različitim omjerima.

Sljedeći znakovi početnog psihotičnog stanja mogu se pojaviti tokom bolesti, svi bez izuzetka ili zasebno.

Manifestacije slušnih i vizuelnih halucinacija :
Razgovori sa samim sobom koji podsjećaju na razgovor ili primjedbe kao odgovor na tuđa pitanja (isključujući glasne komentare poput “Gdje sam stavio naočare?”).
Smijeh bez vidljivog razloga.
Iznenadna tišina, kao da osoba nešto sluša.
Uzbunjen, zaokupljen pogled; nemogućnost koncentriranja na temu razgovora ili konkretan zadatak.
Utisak da pacijent vidi ili čuje nešto što ne možete opaziti.

Pojava delirijuma može se prepoznati po sljedećim znakovima :
Promijenjeno ponašanje prema rođacima i prijateljima, pojava nerazumnog neprijateljstva ili tajnovitosti.
Direktne izjave nevjerovatnog ili sumnjivog sadržaja (na primjer, o progonu, o vlastitoj veličini, o nečijoj nenadoknadivoj krivici).
Zaštitne radnje u obliku zavjesa prozora, zaključavanja vrata, očiglednih manifestacija straha, anksioznosti, panike.
Izražavanje, bez očiglednog osnova, straha za sopstveni život i dobrobit, ili za život i zdravlje bližnjih.
Odvojene, smislene izjave koje su drugima nerazumljive, daju misteriju i poseban značaj svakodnevnim temama.
Odbijanje jela ili pažljivo provjeravanje sadržaja hrane.
Aktivna parnična aktivnost (na primjer, pisma policiji, raznim organizacijama sa pritužbama na komšije, saradnike, itd.).

Što se tiče poremećaja raspoloženja depresivnog spektra u okviru psihotičnog stanja, u ovoj situaciji Pacijenti mogu imati misli da ne žele da žive. Ali depresija praćena zabludama (na primjer, krivnja, osiromašenje, neizlječiva somatska bolest) posebno je opasna. Ovi pacijenti, na vrhuncu težine stanja, gotovo uvijek imaju misli o samoubistvu i suicidalnoj spremnosti.

Na mogućnost samoubistva upozoravaju sljedeći znakovi: :
Izjave pacijenta o njegovoj beskorisnosti, grešnosti i krivici.
Beznađe i pesimizam u pogledu budućnosti, nevoljkost da se prave planovi.
Prisustvo glasova koji savjetuju ili nalažu samoubistvo.
Uvjerenje pacijenta da ima smrtonosnu, neizlječivu bolest.
Iznenadno smirivanje pacijenta nakon dužeg perioda tuge i anksioznosti. Drugi mogu imati lažan utisak da se stanje pacijenta poboljšalo. Sređuje svoje poslove, na primjer, napiše testament ili se sastaje sa starim prijateljima koje dugo nije vidio.

Svi mentalni poremećaji, kao biosocijalni, uzrokuju određene zdravstvene probleme i imaju socijalne posljedice.

I kod psihotičnih i kod nepsihotičnih poremećaja, medicinski zadaci su isti - identifikacija, dijagnostika, pregled, dinamičko posmatranje, razvoj taktike i provođenje liječenja, rehabilitacija, readaptacija i njihova prevencija.

Društvene posljedice psihotičnih i nepsihotičnih poremećaja se razlikuju. Posebno, psihotični nivo poremećaja omogućava korištenje prisilnog pregleda i hospitalizacije, ljekarskog pregleda, donošenja zaključka o neuračunljivosti i nesposobnosti, priznavanje nevažeće transakcije izvršene u psihotičnom stanju itd. Zbog toga je rana identifikacija pacijenata sa znacima psihotičnog poremećaja toliko važna.

Maksutova E.L., Železnova E.V.

Istraživački institut za psihijatriju, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Epilepsija je jedna od najčešćih neuropsihijatrijskih bolesti: njena prevalencija u populaciji je u rasponu od 0,8-1,2%.

Poznato je da su mentalni poremećaji bitna komponenta kliničke slike epilepsije, koja otežava njen tok. Prema A. Trimbleu (1983), A. Molleru, W. Momboueru (1992), postoji bliska veza između težine bolesti i mentalnih poremećaja, koji se mnogo češće javljaju uz nepovoljni tok epilepsije.

U posljednjih nekoliko godina, kako pokazuju statistička istraživanja, u strukturi mentalnog morbiditeta došlo je do porasta oblika epilepsije sa nepsihotičnim poremećajima. Istovremeno se smanjuje udio epileptičkih psihoza, što odražava očigledan patomorfizam kliničkih manifestacija bolesti uzrokovanih utjecajem niza bioloških i društvenih faktora.

Jedno od vodećih mjesta u klinici nepsihotičnih oblika epilepsije zauzimaju afektivni poremećaji, koji često imaju tendenciju da postanu kronični. Ovo potvrđuje stav da uprkos postignutoj remisiji napadaja, poremećaji u emocionalnoj sferi predstavljaju prepreku za potpunu obnovu zdravlja pacijenata (Maksutova E.L., Fresher V., 1998).

Prilikom kliničke kvalifikacije pojedinih sindroma afektivnog registra, bitno je procijeniti njihovo mjesto u strukturi bolesti, karakteristike dinamike, kao i odnos sa spektrom samih paroksizmalnih sindroma. S tim u vezi, možemo uslovno razlikovati dva mehanizma formiranja sindroma grupe afektivnih poremećaja - primarni, gdje ovi simptomi djeluju kao komponente samih paroksizmalnih poremećaja, i sekundarni - bez uzročno-posljedične veze s napadom, ali na temelju na različite manifestacije reakcija na bolest, kao i na dodatne psihotraumatske utjecaje.

Dakle, prema studijama pacijenata u specijalizovanoj bolnici Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju, ustanovljeno je da su fenomenološki nepsihotični mentalni poremećaji predstavljeni sa tri tipa stanja:

1) depresivni poremećaj u obliku depresije i subdepresije;

2) opsesivno-fobični poremećaji;

3) drugi afektivni poremećaji.

Poremećaji depresivnog spektra uključuju sljedeće:

1. Melanholična depresija i subdepresija uočene su kod 47,8% pacijenata. Preovlađujući osjećaj u klinici je bio anksiozni i melanholični afekt sa upornim padom raspoloženja, često praćen razdražljivošću. Pacijenti su primijetili psihičku nelagodu i težinu u grudima. Kod nekih pacijenata je postojala povezanost ovih senzacija sa tjelesnim oboljenjima (glavobolja, neugodni osjećaji u grudima) i bili su praćeni motoričkim nemirom, rjeđe su bili u kombinaciji s adinamijom.

2. Adinamička depresija i subdepresija uočene su kod 30% pacijenata. Ovi pacijenti su se razlikovali po toku depresije na pozadini adinamije i hipobulije. Većinu vremena provodili su u krevetu, imali su poteškoće u obavljanju jednostavnih funkcija brige o sebi, a karakterizirale su ih pritužbe na umor i razdražljivost.

3. Hipohondrijska depresija i subdepresija uočene su kod 13% pacijenata i bile su praćene stalnim osjećajem fizičkog oštećenja i srčanih bolesti. U kliničkoj slici bolesti vodeće mjesto zauzele su hipohondrijalne fobije sa bojaznima da bi u napadu mogla nastupiti iznenadna smrt ili da neće na vrijeme dobiti pomoć. Rijetko je tumačenje fobija išlo dalje od navedenog zapleta. Senestopatije su karakterizirale hipohondrijalna fiksacija, čija je posebnost bila učestalost njihove intrakranijalne lokalizacije, kao i razne vestibularne inkluzije (vrtoglavica, ataksija). Rjeđe su osnova senestopatija bili vegetativni poremećaji.

Varijanta hipohondrijalne depresije bila je tipičnija za interiktalni period, posebno u uslovima hroničnosti ovih poremećaja. Međutim, njihovi prolazni oblici često su zabilježeni u ranom postiktalnom periodu.

4. Anksiozna depresija i subdepresija javile su se kod 8,7% pacijenata. Anksioznost, kao komponenta napada (rjeđe, interiktalno stanje), odlikovala se amorfnom zapletom. Pacijenti češće nisu mogli utvrditi motive anksioznosti ili prisustvo bilo kakvih specifičnih strahova i izvještavali su da su iskusili nejasan strah ili anksioznost, čiji im je uzrok bio nejasan. Kratkotrajni anksiozni afekt (nekoliko minuta, rjeđe u roku od 1-2 sata), po pravilu, karakterističan je za varijantu fobija kao komponentu napadaja (unutar aure, samog napada ili stanja nakon napadaja). ).

5. Depresija sa poremećajima depersonalizacije uočena je kod 0,5% pacijenata. U ovoj varijanti dominantne senzacije bile su promjene u percepciji vlastitog tijela, često uz osjećaj otuđenosti. Percepcija okoline i vremena se također promijenila. Tako su pacijenti, uz osjećaj adinamije i hipotimije, bilježili periode kada se okruženje „promjenilo“, vrijeme „ubrzalo“, činilo se da su glava, ruke itd. Ova iskustva, za razliku od pravih paroksizama depersonalizacije, karakterizirala su očuvanje svijesti s punom orijentacijom i bila su fragmentarne prirode.

Psihopatološki sindromi sa prevlašću anksioznog afekta činili su pretežno drugu grupu pacijenata sa “opsesivno-fobičnim poremećajima”. Analiza strukture ovih poremećaja pokazala je da se njihova bliska povezanost može pratiti sa gotovo svim komponentama napadaja, počevši od prekursora, aure, samog napada i stanja nakon napadaja, gdje anksioznost djeluje kao komponenta ovih stanja. Anksioznost u vidu paroksizma, koja prethodi ili prati napad, manifestovala se iznenadnim strahom, često neizvesnog sadržaja, koji su pacijenti opisali kao „preteću pretnju”, pojačanom anksioznošću, izazivanjem želje da se nešto hitno uradi ili traži. pomoć od drugih. Pojedini pacijenti su često ukazivali na strah od smrti od napada, strah od paralize, ludila itd. U nekoliko slučajeva su se javili simptomi kardiofobije, agorafobije, a rjeđe su zabilježena socijalno-fobična iskustva (strah od pada u prisustvu zaposlenih na poslu i sl.). Često su u interiktalnom periodu ovi simptomi bili isprepleteni s poremećajima histeričnog kruga. Postojala je bliska veza između opsesivno-fobičnih poremećaja i vegetativne komponente, koja je postigla posebnu težinu kod viscero-vegetativnih napadaja. Među ostalim opsesivno-fobičnim poremećajima uočena su opsesivna stanja, radnje i misli.

Za razliku od paroksizmalne anksioznosti, anksiozni afekt u remisijama pristupa se u obliku klasičnih varijanti u vidu nemotivisanih strahova za svoje zdravlje, zdravlje bližnjih itd. Određeni broj pacijenata ima tendenciju razvoja opsesivno-fobičnih poremećaja sa opsesivnim brigama, strahovima, ponašanjem, radnjama itd. U nekim slučajevima postoje zaštitni mehanizmi ponašanja sa jedinstvenim mjerama za suzbijanje bolesti, kao što su rituali itd. U terapijskom smislu, najnepovoljnija opcija je složeni kompleks simptoma, uključujući opsesivno-fobične poremećaje, kao i depresivne poremećaje.

Treći tip graničnih oblika mentalnih poremećaja u klinici za epilepsiju bili su afektivni poremećaji, koje smo označili kao “drugi afektivni poremećaji”.

Budući da su fenomenološki bliski, postojale su nepotpune ili abortivne manifestacije afektivnih poremećaja u vidu afektivnih fluktuacija, disforije itd.

Među ovom grupom graničnih poremećaja, koji se javljaju u obliku paroksizma i produženih stanja, češće je uočena epileptička disforija. Disforije, koje se javljaju u obliku kratkih epizoda, češće su se javljale u strukturi aure, koje su prethodile epileptičkom napadu ili seriji napadaja, ali su bile najšire zastupljene u interiktalnom periodu. Prema kliničkim karakteristikama i težini, u njihovoj strukturi su preovladavale asteno-hipohondrijalne manifestacije, razdražljivost i afekti ljutnje. Često se stvaraju protestne reakcije. Agresivne akcije su uočene kod određenog broja pacijenata.

Sindrom emocionalne labilnosti karakterizirala je značajna amplituda afektivnih fluktuacija (od euforije do ljutnje), ali bez primjetnih poremećaja ponašanja karakterističnih za disforiju.

Među ostalim oblicima afektivnih poremećaja, uglavnom u obliku kratkih epizoda, javljale su se reakcije slabosti koje se manifestuju u vidu inkontinencije afekta. Obično su djelovali izvan okvira formaliziranog depresivnog ili anksioznog poremećaja, predstavljajući samostalnu pojavu.

U odnosu na pojedinačne faze napada, učestalost graničnih mentalnih poremećaja povezanih s njim prikazana je na sljedeći način: u strukturi aure - 3,5%, u strukturi napada - 22,8%, u postiktalnom periodu - 29,8%, u međupristupnom periodu - 43,9 %.

U okviru tzv. prekursora napada poznati su različiti funkcionalni poremećaji, uglavnom vegetativne prirode (mučnina, zijevanje, jeza, slinjenje, umor, gubitak apetita), na čijoj pozadini se javlja anksioznost, smanjeno raspoloženje ili javljaju se njegove fluktuacije sa prevagom razdražljivo-snužnog afekta. Brojna zapažanja tokom ovog perioda zabilježila su emocionalnu labilnost s eksplozivnošću i sklonost konfliktnim reakcijama. Ovi simptomi su izuzetno labilni, kratkotrajni i mogu se sami ograničiti.

Aura s afektivnim osjećajima uobičajena je komponenta naknadnog paroksizmalnog poremećaja. Među njima je najčešća iznenadna anksioznost sa povećanjem napetosti i osjećajem „omagljenosti“. Manje uobičajene su prijatne senzacije (pojačana vitalnost, osećaj posebne lakoće i ushićenja), koji se zatim zamenjuju anksioznim iščekivanjem napada. U okviru iluzorne (halucinatorne) aure, ovisno o njenoj radnji, može se javiti ili afekt straha i tjeskobe, ili se može primijetiti neutralno (rjeđe uzbuđeno-ushićeno) raspoloženje.

U strukturi samog paroksizma afektivni sindromi se najčešće javljaju u okviru takozvane epilepsije temporalnog režnja.

Kao što je poznato, motivacijski i emocionalni poremećaji su jedan od vodećih simptoma oštećenja temporalnih struktura, uglavnom mediobazalnih formacija, koje su dio limbičkog sistema. Istovremeno, afektivni poremećaji su najšire zastupljeni u prisustvu temporalnog žarišta u jednom ili oba temporalna režnja.

Kada je žarište lokalizirano u desnom temporalnom režnju, depresivni poremećaji su češći i imaju izraženiju kliničku sliku. U pravilu, desnu lokalizaciju procesa karakterizira pretežno anksiozni tip depresije s različitim zapletima fobija i epizodama uznemirenosti. Ova klinika se u potpunosti uklapa u istaknuti „afektivni poremećaj desne hemisfere“ u taksonomiji organskih sindroma ICD-10.

Paroksizmalni afektivni poremećaji (unutar napada) uključuju napade straha, neobjašnjive anksioznosti, a ponekad i osjećaj melanholije koji se iznenada pojavljuju i traju nekoliko sekundi (rjeđe od minuta). Mogu postojati impulsivna kratkoročna stanja povećane seksualne (hrane) želje, osjećaj povećane snage i radosnog iščekivanja. Kada se kombinuju sa uključivanjem depersonalizacije-derealizacije, afektivna iskustva mogu dobiti i pozitivne i negativne tonove. Potrebno je naglasiti pretežno nasilnu prirodu ovih iskustava, iako pojedinačni slučajevi njihove proizvoljne korekcije tehnikama uslovnih refleksa ukazuju na složeniju patogenezu.

“Afektivni” napadaji se javljaju ili izolirano ili su dio strukture drugih napadaja, uključujući i konvulzivne. Najčešće su uključeni u strukturu aure psihomotornog napadaja, rjeđe - vegetativno-visceralnih paroksizma.

Grupa paroksizmalnih afektivnih poremećaja u epilepsiji temporalnog režnja uključuje disforična stanja čije trajanje može biti od nekoliko sati do nekoliko dana. U nekim slučajevima, disforija u obliku kratkih epizoda prethodi razvoju sljedećeg epileptičkog napadaja ili serije napadaja.

Drugo mjesto po učestalosti afektivnih poremećaja zauzimaju klinički oblici sa dominantnim vegetativnim paroksizmama u okviru diencefalne epilepsije. Analozi uobičajenog označavanja paroksizmalnih (kriznih) poremećaja kao „vegetativnih napada” su koncepti koji se široko koriste u neurološkoj i psihijatrijskoj praksi kao što su „diencefalni” napad, „napadi panike” i druga stanja sa velikom vegetativnom pratnjom.

Klasične manifestacije kriznih poremećaja uključuju iznenadni razvoj: otežano disanje, osjećaj nedostatka zraka, nelagodu iz organa grudnog koša i abdomena sa „srčanim udarcima“, „prekidi“, „pulziranjem“ itd. Ove pojave su obično praćeno vrtoglavicom, zimicama i tremorom, raznim parestezijama. Moguća povećana učestalost pražnjenja crijeva i mokrenja. Najmoćnije manifestacije su anksioznost, strah od smrti, strah od ludovanja.

Afektivni simptomi u obliku individualnih nestabilnih strahova mogu se transformirati kako u sam afektivni paroksizam, tako iu trajne varijante s fluktuacijama u težini ovih poremećaja. U težim slučajevima moguć je prijelaz u perzistentno disforično stanje s agresijom (rjeđe autoagresivne akcije).

U epileptološkoj praksi vegetativne krize se uglavnom javljaju u kombinaciji s drugim vrstama (konvulzivnih ili nekonvulzivnih) paroksizama, uzrokujući polimorfizam u kliničkoj slici bolesti.

Što se tiče kliničkih karakteristika takozvanih sekundarnih reaktivnih poremećaja, treba napomenuti da uključujemo niz psihološki razumljivih reakcija na bolest koje se javljaju kod epilepsije. Istovremeno, nuspojave kao odgovor na terapiju, kao i niz profesionalnih ograničenja i drugih društvenih posljedica bolesti, uključuju prolazna i produžena stanja. Oni se češće manifestiraju u obliku fobičnih, opsesivno-fobičnih i drugih simptoma, u čijem formiranju veliku ulogu imaju individualne karakteristike ličnosti pacijenta i dodatne psihogenije. Istovremeno, klinika prolongiranih oblika u širem smislu situacijskih (reaktivnih) simptoma uvelike je određena prirodom cerebralnih (deficitarnih) promjena, što im daje niz karakteristika povezanih s organskim tlom. Klinička slika nastalih sekundarnih reaktivnih poremećaja ogleda se iu stepenu ličnih (epitimijskih) promjena.

Kao dio reaktivnih inkluzija, pacijenti s epilepsijom često imaju zabrinutosti:

razvoj napadaja na ulici, na poslu

biti povrijeđen ili umreti tokom napadaja

poludjeti

prenošenje bolesti naslijeđem

nuspojave antikonvulzanata

prisilno ukidanje lijekova ili neblagovremeni završetak liječenja bez garancija za ponovni napad napada.

Reakcija na napad na poslu obično je mnogo teža nego kada se pojavi kod kuće. Zbog straha da će doći do napada, neki pacijenti prestaju da uče, rade i ne izlaze.

Treba istaći da se, prema indukcionim mehanizmima, strah od napadaja može javiti i kod srodnika pacijenata, što zahteva veliko učešće porodične psihoterapijske pomoći.

Strah od napadaja češće se opaža kod pacijenata s rijetkim paroksizmom. Pacijenti sa čestim napadima tokom duže bolesti se toliko naviknu na njih da, po pravilu, jedva da doživljavaju takav strah. Tako se kod pacijenata sa učestalim napadima i dužim trajanjem bolesti obično uočavaju znaci anozognozije i nekritičnog ponašanja.

Strah od tjelesnih ozljeda ili strah od smrti za vrijeme napadaja lakše se formira kod pacijenata sa psihasteničkim osobinama ličnosti. Bitno je i da su ranije imali nezgode i modrice zbog napadaja. Neki pacijenti strahuju ne toliko od samog napada koliko od mogućnosti tjelesnih ozljeda.

Ponekad je strah od napadaja najvećim dijelom posljedica neugodnih subjektivnih senzacija koje se javljaju tokom napada. Ova iskustva uključuju zastrašujuće iluzorne, halucinantne inkluzije, kao i poremećaje tjelesne sheme.

Ova razlika između afektivnih poremećaja je od fundamentalnog značaja za određivanje dalje terapije.

Principi terapije

Glavni pravac terapijske taktike u odnosu na pojedinačne afektivne komponente samog napada i postiktalne emocionalne poremećaje usko povezane s njim je adekvatna primjena antikonvulzanata s timoleptičkim učinkom (kardimizepin, valproat, lamotrigin).

Iako nisu antikonvulzivi, mnogi lijekovi za smirenje imaju antikonvulzivni spektar djelovanja (diazepam, fenazepam, nitrazepam). Njihovo uključivanje u terapijski režim ima pozitivan učinak kako na same paroksizme, tako i na sekundarne afektivne poremećaje. Međutim, preporučljivo je ograničiti vrijeme njihove upotrebe na tri godine zbog rizika od ovisnosti.

Nedavno se široko koristi anti-anksiozni i sedativni efekat klonazepama, koji je veoma efikasan u odsutnim napadima.

Za različite oblike afektivnih poremećaja s depresivnim radikalima najefikasniji su antidepresivi. Istovremeno, u ambulantnim uslovima preferiraju se lijekovi sa minimalnim nuspojavama, kao što su tianeptil, miakserin, fluoksetin.

Ako u strukturi depresije prevladava opsesivno-kompulzivna komponenta, opravdano je propisivanje paroksetina.

Treba napomenuti da brojni mentalni poremećaji kod pacijenata s epilepsijom mogu biti uzrokovani ne toliko samom bolešću koliko dugotrajnom terapijom fenobarbitalnim lijekovima. Ovo posebno može objasniti sporost, rigidnost i elemente mentalne i motoričke retardacije koji se javljaju kod nekih pacijenata. Pojavom visoko efikasnih antikonvulziva posljednjih godina postalo je moguće izbjeći nuspojave terapije i svrstati epilepsiju kao izlječivu bolest.

Granični oblici psihotičnih poremećaja, ili granična stanja, obično uključuju različite neurotične poremećaje. Ovaj koncept nije općenito prihvaćen, ali ga i dalje koriste mnogi zdravstveni radnici. Po pravilu se koristi za kombinovanje blažih poremećaja i njihovo odvajanje od psihotičnih poremećaja. Štaviše, granična stanja uglavnom nisu početne, među ili tampon faze ili stadijumi glavnih psihoza, već predstavljaju posebnu grupu patoloških manifestacija koje, klinički gledano, imaju svoj početak, dinamiku i ishod, u zavisnosti od oblika ili tipa. procesa bolesti.

Karakteristični poremećaji za granična stanja:

prevladavanje neurotičnog nivoa psihopatoloških manifestacija tokom čitavog toka bolesti;
vodeću ulogu psihogenih faktora u nastanku i dekompenzaciji bolnih poremećaja;
odnos između samih mentalnih poremećaja i autonomnih disfunkcija, poremećaja noćnog sna i somatskih bolesti;
odnos bolnih poremećaja sa ličnošću i tipološkim karakteristikama pacijenta;
prisutnost u većini slučajeva "organske predispozicije" za razvoj i dekompenzaciju bolnih poremećaja;
održavanje kritičkog stava pacijenata prema svom stanju i glavnim patološkim manifestacijama.
Uz to, u graničnim stanjima može doći do potpunog izostanka psihotičnih simptoma, progresivno rastuće demencije i promjena ličnosti karakterističnih za endogena mentalna oboljenja, na primjer, i.

Granični mentalni poremećaji mogu nastati akutno ili se razvijati postepeno, njihov tok može biti različite prirode i ograničen na kratkotrajnu reakciju, relativno dugotrajno stanje ili kronični tok. Uzimajući to u obzir, kao i na osnovu analize uzroka nastanka, u kliničkoj praksi se razlikuju različiti oblici i varijante graničnih poremećaja. U ovom slučaju se koriste različiti principi i pristupi (nozološka, sindromska, simptomatska procjena), te se analizira tok graničnog stanja, njegova težina, stabilizacija i dinamički odnos različitih kliničkih manifestacija.

Klinička dijagnoza

Zbog nespecifičnosti mnogih simptoma koji ispunjavaju sindromske i nozološke strukture graničnih stanja, vanjske, formalne razlike između asteničnih, vegetativnih, disomničkih i depresivnih poremećaja su beznačajne. Zasebno posmatrani, ne daju osnova ni za razlikovanje psihičkih poremećaja u fiziološkim reakcijama zdravih ljudi koji se nalaze u stresnim uslovima, niti za sveobuhvatnu procjenu stanja pacijenta i određivanje prognoze. Ključ dijagnoze je dinamička procjena određene bolne manifestacije, otkrivanje uzroka nastanka i analiza odnosa sa individualnim tipološkim psihološkim karakteristikama, kao i drugim psihopatološkim poremećajima.

U stvarnoj medicinskoj praksi često nije lako odgovoriti na najvažnije pitanje za diferencijalnu dijagnostičku procjenu: kada je počeo ovaj ili onaj poremećaj; Da li je to jačanje, izoštravanje ličnih karakteristika ili je suštinski novo u individualnoj posebnosti mentalne aktivnosti osobe? Odgovor na ovo naizgled trivijalno pitanje zahtijeva, pak, rješenje niza problema. Posebno je potrebno procijeniti tipološke i karakterološke karakteristike osobe u premorbidnom periodu. To nam omogućava da vidimo individualnu normu u prikazanim neurotičnim tegobama ili kvalitativno novim, zapravo bolnim poremećajima koji nisu povezani s premorbidnim karakteristikama.

Poklanjajući veliku pažnju premorbidnoj procjeni stanja osobe koja je došla kod ljekara u vezi sa svojim neurotičnim manifestacijama, potrebno je uzeti u obzir karakteristike njegovog karaktera, koje se dinamično mijenjaju pod uticajem starosnih, psihogenih, somatogenih i mnogih društvenih faktora. Analiza premorbidnih karakteristika omogućava stvaranje jedinstvenog psihofiziološkog portreta pacijenta, polazne tačke koja je neophodna za diferencijalnu procjenu stanja bolesti.

Procjena trenutnih simptoma

Nije bitan sam pojedinačni simptom ili sindrom, već njegova procjena u sprezi sa drugim psihopatološkim manifestacijama, njihovim vidljivim i skrivenim uzrocima, stopom porasta i stabilizacije općih neurotičnih i specifičnijih psihopatoloških poremećaja neurotičnog nivoa (senestopatija, opsesija, hipohondrija). U nastanku ovih poremećaja važni su i psihogeni i fiziogeni faktori, najčešće njihova raznovrsna kombinacija. Uzroci neurotičnih poremećaja nisu uvijek vidljivi drugima, mogu ležati u ličnim iskustvima osobe, uzrokovanim prije svega neskladom između ideološkog i psihičkog stava i fizičkih mogućnosti stvarnosti. Ovo neslaganje se može posmatrati na sledeći način:

sa stanovišta nezainteresovanosti (uključujući moralne i ekonomske) za određenu aktivnost, u nerazumevanju njenih ciljeva i perspektiva;
sa pozicije iracionalne organizacije svrsishodne aktivnosti, praćene čestim odvraćanjem pažnje od nje;
sa stanovišta fizičke i psihičke nespremnosti za obavljanje aktivnosti.

Šta uključuje granični poremećaj?

Uzimajući u obzir raznolikost različitih etiopatogenetskih faktora, granični oblici mentalnih poremećaja uključuju neurotične reakcije, reaktivna stanja (ali ne i psihoze), neuroze, akcentuacije karaktera, patološki razvoj ličnosti, psihopatije, kao i širok spektar neuroza i psihopata. -slične manifestacije kod somatskih, neuroloških i drugih bolesti. U MKB-10, ovi poremećaji se općenito smatraju različitim varijantama neurotičnih, stresnih i somatoformnih poremećaja, sindroma ponašanja uzrokovanih fiziološkim poremećajima i fizičkim faktorima, te poremećajima zrele ličnosti i ponašanja kod odraslih.

Granična stanja obično ne uključuju endogene mentalne bolesti (uključujući sporu šizofreniju), u čijim određenim fazama razvoja prevladavaju poremećaji slični neurozi i psihopati, koji u velikoj mjeri oponašaju glavne oblike i varijante samih graničnih stanja, pa čak i određuju klinički tok .

Šta treba uzeti u obzir prilikom postavljanja dijagnoze:

početak bolesti (kada se pojavila neuroza ili stanje slično neurozi), prisutnost ili odsutnost njegove veze s psihogenošću ili somatogenošću;
stabilnost psihopatoloških manifestacija, njihov odnos s osobno-tipološkim karakteristikama pacijenta (bilo da su oni daljnji razvoj potonjih ili nisu povezani s premorbidnim akcentuacijama);
međuzavisnost i dinamika neurotičnih poremećaja u uslovima perzistiranja traumatskih i značajnih somatogenih faktora ili subjektivnog smanjenja njihove relevantnosti.

Psihoterapijska korekcija nepsihotičnih psihičkih poremećaja i psihičkih faktora povezanih sa bolešću u sistemu lečenja i rehabilitacije mladih pacijenata sa psihosomatskim oboljenjima.

Uobičajeni psihosomatski poremećaji u klasičnom smislu, kao što su bronhijalna astma, peptička ulkusna bolest, arterijska hipertenzija, predstavljaju značajan problem savremene medicine zbog svog hroničnog toka i značajnog narušavanja kvaliteta života pacijenata.

Ostaje nepoznat udio identificiranih slučajeva mentalnih poremećaja kod pacijenata sa psihosomatskim poremećajima. Smatra se da oko 30% odrasle populacije, zbog različitih životnih okolnosti, doživljava kratkotrajne depresivne i anksiozne epizode nepsihotičnog nivoa, od kojih se ne dijagnostikuje više od 5% slučajeva. „Subsindromalne“ i „prenosološke“ promjene u mentalnoj sferi, češće manifestacije anksioznosti, koje ne zadovoljavaju dijagnostičke kriterije ICD-10, uglavnom ostaju bez pažnje stručnjaka iz oblasti mentalnog zdravlja. Takve poremećaje, s jedne strane, objektivno je teško otkriti, as druge strane, osobe koje su u stanju blage depresije ili anksioznosti rijetko proaktivno traže liječničku pomoć, subjektivno procjenjujući svoje stanje kao čisto lični psihološki problem koji ne rješava. zahtijevaju medicinsku intervenciju. Međutim, subsindromalne manifestacije depresije i anksioznosti, prema zapažanjima liječnika opće prakse, postoje kod mnogih pacijenata i mogu značajno utjecati na njihovo zdravlje. Posebno je dokazana povezanost između subsindromalnih simptoma anksioznosti i depresije i razvoja.

Među identifikovanim psihičkim poremećajima, udio neurotičnih, stresnih poremećaja bio je 43,5% (produžena depresivna reakcija, poremećaj adaptacije s dominacijom poremećaja drugih emocija, somatizacija, hipohondrijski, panični i generalizirani anksiozni poremećaji), afektivnih 24,1% ( depresivna epizoda, rekurentni depresivni poremećaj), lični - 19,7% (ovisni, histerični poremećaj ličnosti), organski - 12,7% (organski astenični poremećaj) poremećaji. Kao što se vidi iz dobijenih podataka, kod mladih pacijenata sa psihosomatskim oboljenjima funkcionalno-dinamički mentalni poremećaji neurotičnog registra dominiraju nad poremećajima sličnim organskim neurozama.

Ovisno o vodećem psihopatološkom sindromu u strukturi nepsihotičnih psihičkih poremećaja kod pacijenata sa psihosomatskim bolestima: pacijenti sa aksijalno-astenijskim sindromom - 51,7%, sa prevlašću depresivnog sindroma - 32,5%, sa teškim hipohondrijalnim sindromom - 15,8% od broja pacijenata sa NPPR.

Osnova terapijske taktike psihosomatskih poremećaja bila je složena kombinacija bioloških i socio-rehabilitacijskih utjecaja, u čemu je psihoterapija imala vodeću ulogu. Sve terapijske i psihoterapijske mjere provedene su uzimajući u obzir ličnu strukturu i kliničku dinamiku.

Prema biopsihosocijalnom modelu izdvajaju se sljedeće mjere liječenja i rehabilitacije: psihoterapijski kompleks (PTC), psihoprofilaktički kompleks (PPC), farmakološki (FC) i psihofarmakološki (PFC) kompleksi, kao i fizioterapeutski (PTK) u kombinaciji sa terapijskim i kompleks fizičkog vaspitanja (kompleks fizikalne terapije).

Faze terapije:

Faza "krize". koristi se u akutnim stadijumima bolesti, što zahtijeva sveobuhvatnu procjenu trenutnog stanja pacijenta, njegovog psihosomatskog, socio-psihološkog statusa, kao i prevenciju autodestruktivnog ponašanja. Faza „krize“ uključivala je terapijske mjere koje su bile zaštitne prirode i usmjerene na ublažavanje akutnih psihopatoloških i somatskih simptoma. Od trenutka prijema na kliniku započela je intenzivna integrativna psihoterapija, čija je svrha bila formiranje usklađenosti i konstruktivnih odnosa u sistemu doktor-pacijent.

Stvorena je atmosfera povjerenja i aktivnog učešća u sudbini pacijenta: u najkraćem mogućem roku trebalo je odabrati strategiju i taktiku vođenja bolesnika, analizirati unutrašnje i vanjske utjecaje, zacrtati puteve adekvatne terapije, dati prognostička procena stanja koje se proučava: glavni zahtev ovog režima bio je stalno, kontinuirano praćenje koje se sprovodi u okviru specijalizovane bolnice (po mogućnosti na odeljenju za granična stanja). Faza „krize“ je trajala 7-14 dana.

"Osnovna" faza preporučuje se za stabilizaciju psihičkog stanja, u kojem je moguće privremeno pogoršanje stanja; povezana sa uticajem spoljašnje sredine. Psihofarmakoterapija je kombinovana sa fizioterapeutskim postupcima i fizikalnom terapijom. Sprovedena je i individualna i porodična psihoterapija:

„Osnovna“ faza je omogućila detaljnije sagledavanje „unutrašnje slike bolesti“ relativne stabilizacije, koja je ranije dobila karakter (zbog restrukturiranja međuljudskih odnosa, promjena društvenog statusa). Glavni terapijski rad se odvijao upravo u ovoj fazi i sastojao se u prevazilaženju ustavne i biološke osnove bolesti i psihičke krize. Ovaj režim je ocijenjen kao terapijsko-aktivirajući i odvijao se u specijalizovanoj bolnici (odjel za granična stanja). “Osnovna” faza je trajala od 14 do 21 dan.

Faza "oporavka". bio je namijenjen osobama koje su doživjele regresiju bolnih poremećaja, prijelaz u kompenzirano ili nebolno stanje, što je podrazumijevalo aktivniju pomoć samog pacijenta. Ova faza je sadržavala uglavnom individualno orijentisanu psihoterapiju, kao i opšte mere jačanja. Izvedena je u polustacionarnim jedinicama (noćna ili dnevna bolnica) i omogućila je uspješno rješavanje problema savladavanja zastoja u torpidnosti patološkog procesa. Tokom rehabilitacije, položaj pacijenta se mijenja iz pasivno-prihvatljivog u aktivan, partnerski. Korišćen je širok spektar psiholoških tehnika orijentisanih na ličnost i kurs refleksologije. Faza „oporavka“ je trajala od 14 do 2-3 mjeseca.

Psihoprofilaktička faza je započela značajnim poboljšanjem stanja, razgovaralo se o pitanjima porodične korekcije, socijalne adaptacije, formiran je sistem prebacivanja emocija i fokusiranja na minimalne simptome dekompenzacije, mogućnost medikamentne i psihološke korekcije. Prilikom formiranja psihoprofilaktičkih strategija pažnja je bila usmjerena na vlastitu odgovornost za bolest i potrebu uključivanja redovnog liječenja lijekovima u psihoprofilaktičku strategiju.

Kao što se vidi iz tabele, uočen je potpun i praktičan oporavak: u grupi pacijenata sa hipertenzijom u 98,5% slučajeva, u grupi pacijenata sa peptičkim ulkusom u 94,3%, u grupi pacijenata sa bronhijalnom astmom - 91,5%. Remisije tipova “D” i “E” nisu zabilježene u našim zapažanjima.

Korostiy V.I. - Doktor medicinskih nauka, profesor Odeljenja za psihijatriju, narkologiju i medicinsku psihologiju Harkovskog nacionalnog medicinskog univerziteta.