Piloroplastika prema Heinekeu - Mikulich Radetsky sa šivanjem krvareće žile u čiru. Piloroplastika po Finneyju: svrha, priprema za operaciju, izvedba, metode, tehnika, etape, period oporavka i rehabilitacija Trunkalna vagotomija s piloroplastikom

Termin "piloroplastika" odnosi se na vrstu hirurške intervencije, tokom koje se širi otvor između želuca i dvanaestopalačnog creva. To je neophodno kako bi se osigurao normalan prolaz prerađene hrane u tanko crijevo. Trenutno postoji nekoliko tehnika za izvođenje operacije. Optimalna metoda je Finneyeva piloroplastika.

Indikacije

Tokom hirurškog zahvata, integritet digestivnog trakta nije ugrožen. Zadatak liječnika je samo da prošire patološki suženo područje, koje nastaje zbog utjecaja različitih vrsta provocirajućih faktora. Filoroplastika prema Finneyju nije teška. Osim toga, rizik od razvoja negativnih posljedica je minimalan. Zbog toga liječnici mogu uključiti operaciju u režim liječenja velikog broja pacijenata.

Glavne indikacije za Finney piloroplastiku su:

posebno, pyloric region. U pravilu se ova patologija javlja kod starijih pacijenata.
Ožiljno-ulcerozna stenoza kod male djece.
Čir. Finney piloroplastika se izvodi čak iu prisustvu komplikacija kao što su obilno krvarenje i perforacije.
Kongenitalna pilorična stenoza kod dojenčadi.

Osim toga, operacija je indicirana za osobe koje pate od popratnih bolesti koje zahtijevaju vagotomiju. Ovaj termin se odnosi na hiruršku disekciju grana vagusnog živca ili njegovog cijelog debla, nakon čega se smanjuje lučenje hlorovodonične kiseline.

Priprema

Finneyjeva piloroplastika je operacija koja zahtijeva preliminarnu pripremu. Prije svega, pacijent mora podnijeti analize krvi i urina, kao i rendgenski pregled. Na osnovu dijagnostičkih rezultata lekar donosi odluku o preporučljivosti hirurške intervencije.

Neposredno prije operacije, pacijentu je strogo zabranjeno jesti i piti vodu. Trajanje perioda gladovanja treba da bude najmanje 10 sati. Obavezna faza u pripremi je davanje klistir za čišćenje. Ako pacijent pati od mučnine i/ili povraćanja, želudac se isprazni pomoću posebne sonde.

Tehnika

Operacija se izvodi isključivo pod općom anestezijom. Pacijent se stavlja u stanje sna u kojem su bolni osjećaji potpuno blokirani. Nakon toga počinje operacija. Tehnika piloroplastike Finney nije posebno teška za kirurge.

Operacija se izvodi prema sljedećem algoritmu:

Kako bi omogućio pristup pilorusu, doktor pravi rez u gornjem dijelu abdomena. Posljednjih godina operacija se sve češće izvodi laparoskopskim instrumentima, čime se eliminira potreba za rezanjem prednjeg zida peritoneuma.
Doktor postavlja šavove dužine 4-6 cm, koji spajaju želudac i dvanaestopalačno crijevo duž veće krivine. U ovom slučaju, vratar bi trebao biti na vrhu.
Hirurg otvara lumen duodenuma i želuca. Rez treba da bude zaobljen.
Kako bi zašili zidove anastomoze, doktor postavlja kontinuirani šav. Pokriva sve slojeve želuca i duodenuma.
Sljedeći zadatak kirurga je spriječiti napetost na šavovima. Da bi to učinio, on mobilizira duodenum koristeći Kocher tehniku. Suština metode je oslobađanje silaznog dijela organa i zatim šivanje njegove unutrašnje ivice sa većom zakrivljenošću piloričnog dijela želuca.
Hirurg formira anastomozu. Drugim riječima, to je veza tkiva.
Nakon Finney piloroplastike, doktor vraća integritet mišićnog tkiva. Spajalice ili šavovi se postavljaju na kožu na mjestu reza.

Trajanje operacije je u prosjeku 1-2 sata.

Period oporavka

Prvih nekoliko sati nakon operacije pacijent se stalno prati. Medicinske sestre redovno prate krvni pritisak, tjelesnu temperaturu, brzinu disanja i otkucaje srca.

U prvih 1-2 dana, hranljive otopine se ubrizgavaju intravenozno u tijelo pacijenta. Nakon operacije dozvoljeno je piti samo malo vode (do 0,5 l). Od drugog dana ovo ograničenje se ukida. Pacijent se prebacuje na terapijsku prehranu. Ishrana podrazumeva česte obroke, ali porcije treba da budu veoma male. Proširenje ishrane se dešava postepeno.

Od drugog dana dozvoljene su i kratke šetnje i vježbe disanja. Svaki put intenzitet fizičke aktivnosti bi trebao biti sve veći. Izuzetak su situacije u kojima se pacijent ne osjeća dobro ili osjeća jak bol.

Konci se skidaju 8-10 dana nakon Finney želučane piloroplastike. Pacijent se otpušta ako se njegovo stanje ocijeni kao zadovoljavajuće, a rezultati laboratorijskih pretraga ne izazivaju zabrinutost.

Moguće komplikacije

Ne može se isključiti mogućnost neželjenih posljedica. No, važno je znati da se pojavljuju samo u izoliranim slučajevima. Među komplikacijama:

peritonitis;
pankreatitis;
unutrašnje krvarenje;
poremećaj procesa evakuacije djelomično probavljene hrane iz želuca;
hronična dijareja;
kršenje integriteta crijeva;
formiranje kile u području reza.

Rizik od komplikacija povećava se s dehidracijom, pušenjem, neuravnoteženom prehranom i gojaznošću. Provocirajući faktori također uključuju respiratorne bolesti, starost, poremećaje krvarenja i srčane patologije.

Konačno

Tokom Finney piloroplastike, hirurg proširuje patološki suženo područje koje se nalazi između želuca i dvanaestopalačnog creva. Trenutno se ova metoda smatra optimalnom za rješavanje ovog problema. Osim toga, nije povezan s visokim rizikom od postoperativnih komplikacija. Kriterijumi za uspješnu intervenciju su zadovoljavajuće stanje pacijenta, dobri rezultati testova i uspostavljanje normalne evakuacije djelimično probavljene hrane.

14122 1

Tehničke karakteristike hirurških intervencija

Položaj pacijenta na operacionom stolu prilikom izvođenja laparotomije treba stvoriti optimalne uvjete za vizualizaciju i manipulaciju organa gornje trbušne šupljine, uključujući ezofagogastrični spoj. Za to se pacijent postavlja na jastuk visine 10-15 cm, čiji je donji rub u nivou ksifoidnog nastavka sternuma, što omogućava slobodniju manipulaciju u području ezofagusnog otvora dijafragme. .

Položaj pacijenta na stolu prilikom izvođenja minimalno invazivnih intervencija je obično tradicionalan, ali je pogodnije za operaciju ako je pacijent smješten razmaknutih nogu. U prvom slučaju, hirurg stoji lijevo od pacijenta, asistenti desno; u drugom, hirurg je između pacijentovih nogu, asistenti su sa obe njegove strane. Kirurško polje je obrađeno i razgraničeno na način da je, ako je potrebno, moguće brzo i povoljno preći na laparotomiju.

Pristup. Za izvođenje hirurških intervencija kod komplikovanih čireva uobičajen je srednji rez koji daje dobru ekspoziciju svih delova želuca, karakteriše je niska traumatizacija i brzina izvođenja, što je važno za hitne operacije. Ovaj pristup pruža i najpovoljnije uslove pri izvođenju vagotomije. Za inciziju po sredini koristi se cijela udaljenost od ksifoidnog nastavka do pupka. Često je preporučljivo proširiti rez prema gore do baze ksifoidnog nastavka i prema dolje, zaobilazeći pupak s lijeve strane.

Pristup za laparoskopski bilateralni subdijafragmatični vagotomija sljedeće. Nakon nanošenja karbooksiperitoneuma pomoću Veressove igle i dijagnostičke laparoskopije (laparoskop se uvodi paraumbilično), ugrađuju se trokari u desno i lijevo mezogastrično područje te desni i lijevi hipohondrij.

Za piloroplastiku od mini-laparotomija koristiti desnostrani pararektalni pristup dužine 5-7 cm u projekciji gastroduodenalnog spoja.

Revizija trbušne šupljine. Gastroduodenalni ulkusi značajne veličine lako se otkrivaju karakterističnim znacima upalnog procesa, kao i palpacijom kroz zid organa, posebno kada su bimanalni nakon disekcije gastrokoličnog ligamenta. Treba imati na umu da se zbijena glava pankreasa ili retrogastrični limfni čvorovi mogu zamijeniti za ulcerozni krater.

Niski postbulbarni ulkus ili divertikulum descendentnog i donjeg horizontalnog dijela duodenuma lakše je otkriti nakon mobilizacije prema Kocheru. Mora se imati na umu da se ponekad pilorični sfinkter može zamijeniti za ulcerozni infiltrat, čija se lokalizacija može lako vizualno odrediti po piloričnoj veni koja prolazi preko pilorusa ( v.pylorica).

Prilikom spuštanja želuca moguće je pregledati manju i veću zakrivljenost, područje fundusa želuca. Nakon slabljenja trakcije na želucu, palpacijom se pregleda trbušni jednjak i cijeli prednji zid želuca. Detaljna revizija stražnjeg zida želuca moguća je nakon disekcije gastrokoličnog ligamenta (prodiranje čira u pankreas). Neophodni elementi revizije trbušnih organa su pregled jetre (znakovi ciroze), slezine (povećanje veličine), sudova portalnog sistema, tankog creva (tumori koji krvare), pankreasa (znakovi hroničnog pankreatitisa, adenomi kod Zollingera -Elisonov sindrom).

U dijagnostičke svrhe se može izvesti gastrotomija(u nekim slučajevima je to neophodno, unatoč visokoj informativnosti endoskopije), kada, kao rezultat gastrične inspekcije, preoperativna dijagnoza čira nije potvrđena ili je sumnjiva. Najopravdaniji su uzdužni rez kroz pylorus ili poprečni rez u gornjem dijelu želuca. Inspekcija želuca iznutra (ako nema posebnih uputa tokom palpacije) preporučuje se da se počne od prvog reza. Njegova dužina je oko 6 cm, što vam omogućava da pregledate antrum želuca i početni dio duodenuma. Nakon pražnjenja želuca od njegovog sadržaja, rubovi želučane rane se proširuju uskim kukama i pažljivo se pregledava sluznica. Prstom umetnutim u otvor za gastrotomiju, pregledava se silazni dio duodenuma.

Ako se izvor krvarenja ne pronađe, a svježa krv dolazi iz gornjih dijelova želuca, na ranu se stavljaju stezaljke u području pilora i radi se gastrotomija u gornjem dijelu želuca. Široki poprečni presjek i upotreba retraktora omogućavaju detaljan pregled sluzokože tijela želuca, područja kardije i otvora jednjaka.

Rezovi na zidu želuca su zatvoreni sa 2 reda šavova. Piloroduodenalni rez se šije u poprečnom smjeru, što je u suštini faza Heineke-Mikulich operacije piloroplastike. Temeljno ispitivanje želuca, dvanaestopalačnog crijeva i susjednih organa važna je faza operacije, koja ima ne samo dijagnostički već i taktički značaj, jer omogućava donošenje konačne odluke o prirodi intervencije (npr. odbijanje gastrektomije). u korist tehnički jednostavnijeg rada).

U slučajevima kada se dobro planiranim pregledom ne otkrije izvor krvarenja, treba razmišljati o rijetkim uzrocima krvarenja (hemobilija, pankreatikointestinalna fistula i sl.) ili o mogućnosti sistemskih bolesti. Izvođenje "slijepe" gastrektomije ili vagotomije s piloroplastikom kada je izvor krvarenja neotkriven smatra se neprihvatljivim.

Operacije na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Hirurška intervencija za čir koji krvari uključuje 2 faze: prvo- direktna hirurška hemostaza za krvareći čir (šivanje čira žilama, ekscizija ili ekstraduodenizacija čira nakon čega slijedi piloroplastika) i sekunda, usmjeren na smanjenje kiselo-peptičkog faktora. Vagotomija služi kao prva faza hirurške intervencije, koja se izvodi hitno kada krvarenje prestane. U hitnoj situaciji, sa kontinuiranim krvarenjem, prethodi operacija želuca kako bi se brzo zaustavilo obilno krvarenje.

Neki hirurzi radije izvode vagotomiju naslijepo, dodirom, izolujući i prelazeći nervna stabla duboko u rani. U međuvremenu, konačni terapeutski učinak operacije u velikoj mjeri ovisi o potpunosti ukrštanja nerava, koji može proći kroz nekoliko stabala. Otvor jednjaka ( hiatus esophageus) se otvara za pregled nakon retrakcije lijevog režnja jetre dugim retraktorom. Otkriti palpacijom pauza, što je olakšano debelom želučanom sondom umetnutom u jednjak. Poprečni rez tankog sloja peritoneuma koji pokriva dijafragmu se pravi nešto iznad otvora jednjaka, bliže freničkoj veni. Dužina reza je oko 4 cm. Krvarenje je obično minimalno. Pažljivim pokretom pilinga prstom pregledajte distalnih 3-5 cm jednjaka duž cijelog njegovog obima. Hirurg pokušava odrediti lokaciju i broj grana prednjeg (lijevo) i stražnjeg (desno) vagusnog živca.

Povlačenjem želuca prema dolje, jednjak se blago spušta od medijastinuma, dok je prednji vagusni nerv jasno opipljiv u obliku istegnute žice. Obično se proteže duž jednog trupa, smještenog duž prednje površine jednjaka ili malo udesno. Nerv se uzima posebnom stezaljkom i pažljivo izoluje od ovojnice vezivnog tkiva. Stege se nanose na odabrano područje odozgo i odozdo. Odsječak živca dužine 2,5-3,5 cm se izrezuje i šalje na histološki pregled. Oba kraja vagusnog živca vezana su najlonskim ligaturama. Desni ili stražnji živac je lakše otkriti povlačenjem stomaka lijevo i dolje.

Treba imati na umu da se stražnji vagusni nerv na ovom nivou proteže 1 cm ili više od jednjaka, koji se nalazi na desnoj freničnoj križi. Uzima se stezaljkom, a područje se također izrezuje u skladu s gore opisanim detaljima.

U završnoj fazi, kirurg pažljivo palpira cijeli obim jednjaka u potrazi za dodatnim ograncima živca koji se moraju izolirati i secirati. Nakon pažljive hemostaze, rez dijafragmalnog peritoneuma se šije s nekoliko prekinutih šavova.

Laparoskopska trunkalna vagotomija. Asistent pomiče lijevi režanj jetre prema gore pomoću retraktora umetnutog kroz trokar u desnom hipohondrijumu. Radi lakše manipulacije, želudac se hvata u avaskularnoj zoni duž veće krivine Babcock endoklampom koja se ubacuje kroz trokar u lijevom mezogastričnom području i povlači dolje i lijevo. Manji omentum se otvara u neposrednoj blizini ezofagogastričnog spoja, formirajući prozor u avaskularnom području. Nakon toga, kroz šupljinu malog omentuma, peritoneum koji pokriva desnu nogu dijafragme i trbušni dio jednjaka secira se uzdužno 3-4 cm. Desna noga dijafragme se povlači iz jednjaka. Debela gastrična sonda omogućava bolju identifikaciju jednjaka. Dijafragmatično-ezofagealni ligament je ukršten, tkiva su tupo razmaknuta. Duboko u rani, stablo stražnjeg vagusnog živca je izloženo u masnom tkivu u obliku bijele niti. Kukom se podiže prema gore i oslobađa od malih posuda koje ga prate. Nakon toga, vagusni nerv se dijeli između 2 prethodno postavljene kopče. Koristi se i druga metoda ukrštanja: nervno stablo se koagulira za 2-3 cm, a zatim preseče. Nakon seciranja peritoneuma preko prednje površine abdominalnog jednjaka, uz pomoć trakcije na želucu i rotacije jednjaka instrumentima, izoluju se prednja i lijeva površina jednjaka i transektira prednji vagusni nerv. Po potrebi se drenira trbušna šupljina, a trokari se uklanjaju.

Piloroplastika po Finneyju sa šivanjem krvareće žile u čiru. Ova vrsta piloroplastike je opravdanija u slučaju kombinovanih komplikacija duodenalnog ulkusa (kombinacija krvarenja sa cicatricijalnom ulceroznom stenozom), kada piloroplastika prema Heineke-Mikulichu i Juddu često ne omogućava adekvatnu drenažu želuca. O tome u velikoj mjeri ovisi konačni rezultat operacije očuvanja organa s vagotomijom.

Finneyeva piloroplastika se razlikuje od ostalih metoda piloroplastike po tome što stvara širi izlaz iz želuca. Istovremeno, tehnički je izvodljivo pod uslovom da ne postoje prepreke za slobodnu mobilizaciju silaznog dijela duodenuma i njegovu usporedbu s piloričnim dijelom želuca. Tokom piloroplastike po Finneyju, silazni dio duodenuma se mobilizira prema Kocheru: peritoneum se secira u avaskularnom području duž bočne ivice crijeva. Seromuskularni šavovi povezuju veću krivinu piloričnog želuca sa unutrašnjom ivicom duodenuma (Sl. 52-1).

Rice. 52-1. Piloroplastika po Finneyju: a - postavljanje unutrašnjeg (stražnjeg) šava između medijalnog zida duodenuma i izlaznog otvora želuca; b - disekcija prednjeg zida želuca i duodenuma; c - primjena vanjskog (prednjeg) kontinuiranog šava; d - prednji vanjski red serozno-mišićnih šavova, koji završavaju formiranje anastomoze.

Gornji šav se nalazi odmah na pilorusu, donji - na udaljenosti od 7-8 cm od njega. Prednji zid želuca i dvanaestopalačnog crijeva secira se kontinuiranim lučnim rezom. Pomoću usisavanja uklanja se sadržaj želuca i duodenuma, što omogućava ispitivanje izvora krvarenja. Nakon toga, aroziona posuda se zašije na dnu čira na 2 mjesta (iznad i ispod arozije) zajedno sa tkivima. Da bi se izbjeglo presecanje žuljevitih rubova čira, ligatura treba zahvatiti zdravih 0,5-1 cm od ulcerativnog defekta i proći ispod dna čira (Sl. 52-2).

Rice. 52-2. Zaustavljanje krvarenja: a - šivanje arozirane gastroduodenalne arterije na dnu čira; b - dotok krvi u ovo područje (dijagram).

Druga verzija tehnike hemostaze za krvarenje iz ulkusa stražnjeg zida duodenuma koristi se u slučajevima kada nije moguće precizno odrediti lokalizaciju arozne žile na dnu čira, te prirodu i intenzitet krvarenje navodi na razmišljanje o oštećenju malih grana gastroduodenalne arterije ( a. gastroduodenalis). U ovom slučaju, 2 šava u obliku osam nanose se kroz ulcerozni krater; igla se ubrizgava, povlačeći se 0,5-1 cm od žuljevih ivica, i napreduje dalje ispod dna čira (Sl. 52-3). Prilikom vezivanja šavova krvareće žile su komprimirane tkivom, a dno čira je takoreći tamponirano sluznicom.

Rice. 52-3. Varijanta tehnike hemostaze kod krvarenja iz ulkusa stražnjeg zida duodenuma.

Gastroduodenotomska rana se zatvara na sljedeći način. Stražnji unutrašnji šav se postavlja neprekidnim, preklapajućim resorptivnim šavom kako bi se osigurala pouzdana hemostaza (vidi sliku 52-1c). Zatim se prednji unutrašnji red izvodi šavom tipa Schmiden od donjeg ugla reza prema gore prema pilorusu. Prednji vanjski red prekinutih seromišićnih šavova završava formiranje anastomoze (vidi sliku 52-1d).

Ekstraduodenizacija čira koji krvari s Finney piloroplastikom. Potreba za sličnom metodom operacije za krvareći ulkus duodenuma javlja se u slučaju njegove velike veličine, lokalizacije na posterolateralnom zidu lukovice i, u pravilu, s prodiranjem u glavu gušterače i hepatoduodenalni ligament. Nakon mobilizacije duodenuma po Kocheru, formira se stražnji zid piloroplastike i izvodi se gastroduodenotomija u obliku potkovice. Rubovi ulkusa se izrezuju duž bočne ivice lukovice duodenuma. Preostalo dno čira na tkivima hepatoduodenalnog ligamenta i glavi pankreasa uklanja se (forsirano) izvan lumena duodenuma, dok se stražnji i bočni zidovi djelomično formiraju odvojenim uvrtnim šavovima na atraumatskoj igli. . Dva reda šavova zatvaraju prednji zid piloroplastike (sl. 52-4).

Rice. 52-4. Faze ekstraduodenizacije duodenalnog ulkusa koji prodire u hepatoduodenalni ligament pri izvođenju piloroplastike po Finneyju: a - penetrirajući čir se izrezuje tokom formiranja piloroplastike; b - piloroplastika prema Finneyju, dno ulkusa ostaje na hepatoduodenalnom ligamentu.

Piloroplastika prema Heineke-Mikuliczu. Šavovi se postavljaju na duodenum duž rubova prednjeg polukruga pilorusa. Široka piloroduodenotomija se izvodi uzdužnim rezom. Kada se otkrije čir koji krvari, liječi se gore opisanim metodama. Rez pilorotomije se zatvara prema sljedećoj shemi. Povlače se zaporni šavovi, pretvarajući uzdužni rez želuca i dvanaestopalačnog crijeva u poprečni. Apsorbirajućim koncem postavlja se kontinuirani omotač koji pokriva cijelu debljinu sluzokože, čime se osigurava dobra adaptacija ušivenih rubova rane. Drugi red seromišićnih šavova se formira bez grubog uvrtanja tkiva.

Piloroplastika prema Juddu izvodi se kada se čir koji krvari lokalizira na prednjem zidu duodenuma. Nakon ekscizije čira u obliku dijamanta, nastala piloroduodenotomska rana se zatvara u poprečnom smjeru, kao kod piloroplastike po Heineke-Mikulichu (vidi sliku 51-7).

Rice. 51-7. Piloroplastika prema Heineke-Mikulichu: a - ekscizija perforiranog ulkusa električnim nožem; b - šivanje defekta na zidu organa zasebnim šavovima u poprečnom pravcu.

Piloroplastika iz minilaparotomskog pristupa. Tehničko izvođenje piloroplastike prema Finneyju, Heineke-Mikulichu ili Juddu u potpunosti je u skladu sa shemama ovih operacija koje su gore navedene. Međutim, treba napomenuti da tehničke karakteristike izvođenja piloroplastike po Finneyju zahtijevaju mobilizaciju duodenuma po Kocheru. Ako je moguće prvo izvesti laparoskopski stadij operacije, onda je poželjno laparoskopski mobilizirati duodenum, a zatim preći na mini-laparotomiju.

Resekcija želuca (antrumektomija sa vagotomijom). Za čir na dvanaestopalačnom crevu kod pacijenata sa visokim lučenjem hlorovodonične kiseline, resekcija 2/3-3/4 želuca može biti pouzdana u smislu prevencije ponovnog nastanka čira. Ipak, prednost treba dati resekciji 1/2 želuca (hemigastrektomija) ili čak antrumektomiji u kombinaciji s vagotomijom (tehnika trunkalne vagotomije je opisana gore) kao funkcionalno povoljnijoj operaciji.

At krvareći čir na želucu indikovana je resekcija. Različiti nivoi lokalizacije čira na želucu zahtijevaju uklanjanje dijelova manje zakrivljenosti i tijela želuca različite dužine. Međutim, čak i u slučajevima visoko lokaliziranih ulkusa, disekcija zida želuca duž isprekidane linije (resekcija „stepenice“) omogućava relativno ekonomičnu resekciju.

S obzirom da mnoge monografije detaljno opisuju faze i tehniku izvođenja resekcije želuca, dopuštamo si da se zadržimo samo na karakteristikama ove vrste intervencije kod krvarećeg čira.

Zatvaranje teškog patrljka duodenuma. Upravo te poteškoće nastaju kod velikih krvarećih ulkusa koji prodiru u glavu gušterače. Najracionalnija tehnika u takvim slučajevima je mobilizacija duodenuma uz ostavljanje baze čira na mjestu. Pouzdano šivanje panja duodenuma najlakše se može postići tehnikom (sl. 52-5), koja je u literaturi opisana kao Grahamova metoda (Graham R.R. 1933).

Rice. 52-5. Zatvaranje panja dvanaesnika po Graham metodi: a - secira se prednji zid duodenuma, na stražnjem zidu je vidljiv kalozni ulkus; b - izvršena je gastrektomija, dno čira je ostalo na glavi pankreasa; c - prednji i stražnji zidovi duodenuma su zašiveni, panj duodenuma je zašiven na kapsulu pankreasa zasebnim šavovima; d - konačni prikaz prekrivenog duodenalnog panja.

U nekim slučajevima, kada su u ulcerozni proces zahvaćene velike žile, osim mobilizacije i atipičnog zatvaranja duodenalnog panja, postoji potreba za podvezivanjem proksimalnog i distalnog kraja gastroduodenalne arterije kako bi se zaustavilo krvarenje.

Tipične intraoperativne komplikacije

Među greškama i opasnostima koje prate trunkalnu vagotomiju treba spomenuti sljedeće.

Oštećenje sluzokože jednjaka, što će, ako se ne primijeti, dovesti do teškog medijastinitisa.
Oštećenje pleure tijekom manipulacija u medijastinumu u vrijeme mobilizacije jednjaka ili izolacije stražnjeg trupa vagusnog živca.
Pucanje dijafragmalne krune prilikom grubih manipulacija, što može dovesti do stvaranja hiatalne kile ako se ne uspostave prethodni anatomski odnosi.

Prilikom izvođenja laparoskopske trunkalne vagotomije treba imati na umu mogućnost razvoja koagulativne nekroze zida jednjaka.

Zbrinjavanje pacijenta nakon operacije

Karakteristike vođenja neposrednog postoperativnog perioda zavise od težine pacijentovog stanja (stepen gubitka krvi, poodmakloj dobi i pratećih bolesti), kao i od prirode izvedene hirurške intervencije: resekcija želuca sa obnavljanjem kontinuiteta digestivnog trakta jednom od vrsta gastrointestinalnih anastomoza ili operacije očuvanja organa(zaustavljanje krvarenja vagotomijom i drenažom želuca).

Neposredno nakon operacija očuvanja organa sa vagotomijom propisuje se kurs antiulkusne terapije, uključujući inhibitore protonske pumpe ili blokatore H2 receptora najnovije generacije, kao i kompleks anti-Helicobacter terapije. Osim toga, nakon ovakvih operacija potrebno je spriječiti motoričke evakuacijske poremećaje operisanog želuca (prokinetika, fizioterapija, pravovremena sondažna dekompresija želuca). Kod jednog broja pacijenata kod kojih postoji velika vjerovatnoća razvoja postoperativnih motoričkih poremećaja (kombinacija krvarenja sa stenozom, duboka anemija i hipoproteinemija), u cilju njihove prevencije, savjetuje se intraoperativno uvođenje nazojejunalne cijevi, planirajući ishranu kroz nju u ranog postoperativnog perioda.

Osnovni principi postoperativnog upravljanja

Jedenje na usta. Unošenje tekućine u ograničenim količinama (do 500 ml) dozvoljeno je, u pravilu, već prvog dana postoperativnog perioda (ne računajući dan operacije). Od 2-3 dana pacijent nije ograničen u unosu tečnosti. Prehrana počinje 2-3. dana: posebna dijeta prvih dana (česti obroci svaka 2-3 sata u ograničenim količinama; dozvoljen je set namirnica iz tabele dijete 0) postepeno se proširuje do 6-7. do 6 obroka dnevno na bazi dijete br. 1a sa izuzetkom jela od punomasnog mlijeka.
Postoperativna drenaža želuca. U prvim danima postoperativnog perioda vrši se kontrolna intubacija želuca dva puta dnevno. Konstantna aspiracija kroz nazogastričnu sondu indicirana je za pacijente s poremećajima želučane evakuacije koji su se razvili u postoperativnom periodu. U ovom slučaju, pacijent se hrani kroz nazojejunalnu sondu koja je endoskopski instalirana.
Liječenje u ranom postoperativnom periodu:
- infuzijska terapija (u ovoj fazi potrebno je potpuno vratiti volumen krvi i eliminirati anemiju);
- tretman protiv čira;
- prevencija motorno-evakuacionih poremećaja (prokinetici su propisani);
- profilaktičko propisivanje antibiotika širokog spektra (zbog opasnosti od infektivnih komplikacija kod anemičnih pacijenata);
- ponovljeni klistir za čišćenje kako bi se debelo crijevo oslobodilo promijenjenog odljeva krvi;
- profilaktička primjena antikoagulansa kod pacijenata s visokim rizikom od postoperativnih venskih tromboembolijskih komplikacija.
Fizička aktivnost. Kretanje donjih ekstremiteta, kako pasivnih tako i aktivnih, počinje odmah nakon što se pacijent probudi nakon anestezije. Od prvog dana postoperativnog perioda indicirane su vježbe disanja i prihvatljivi elementi fizikalne terapije. Ustajanje iz kreveta je dozvoljeno 2.-3. dana postoperativnog perioda, ako nema kontraindikacija (težina općeg stanja pacijenta, opasnost od ponovnog krvarenja iz zašivenog čira, drenaža trbušne šupljine).
Šavovi uklonjen 8-10. dan; Bolesnici se otpuštaju uzimajući u obzir laboratorijske podatke koji ukazuju na eliminaciju anemije.

Komplikacije ranog postoperativnog perioda

Među komplikacijama nakon operacija spašavanja organa preporučljivo je istaknuti one koje su u direktnoj vezi s prirodom intervencije - vagotomija i piloroplastika (uz eksciziju i/ili šivanje čira koji krvari).
To uključuje:

peritonitis, koji može biti uzrokovan oštećenjem jednjaka tijekom vagotomije, kao i neuspjehom piloroplastičnih šavova;
krvarenje u lumen gastrointestinalnog trakta iz linije šivanja piloroplastike ili područja zašivene žile u čiru;
krvarenje u trbušnu šupljinu (najčešće uzrokovano oštećenjem slezene ili žila koje prate stabla vagusnih živaca);
postoperativni pankreatitis kod šivanja posude na dnu čira koji prodire u gušteraču; poremećaji evakuacije želuca povezani s funkcionalnim promjenama (smanjenje tonusa i pokretljivosti želuca, što se često javlja kada se krvarenje kombinira sa stenozom, kao i u stanjima duboke anemije) ili mehaničkim uzrocima (anastomoziti i/ili tehnički nedostaci piloroplastike).

Da bi se spriječile navedene komplikacije, važno je pridržavati se svih detalja hirurške tehnike, zasnovane na poznavanju hirurške anatomije, kao i adekvatnom vođenju pacijenata u svim fazama liječenja.

Liječenje pacijenata koji su pretrpjeli ulcerozno gastroduodenalno krvarenje

Ambulantno liječenje pacijenata u postoperativnom periodu zasniva se na principima ljekarskog pregleda. Prva 2 mjeseca (neposredni postoperativni period) pacijenti treba da budu pod nadzorom hirurga i lekara opšte prakse (gastroenterologa). Zadatak ovog perioda je procena efikasnosti lečenja, što je važno za određivanje daljih mera lečenja i predviđanje rezultata. Važni početni pokazatelji mogu biti rezultati ispitivanja želučane sekrecije i efikasnosti tretmana protiv Helicobacter. Dokaz postignute eradikacije bit će negativni rezultati testa za Helicobacter pylori(morfološki i respiratorni), koji se provodi nakon 4-tjednog prestanka liječenja antisekretornim lijekovima.

Operirani bolesnici (prva grupa) nastavljaju primati suportivnu modernu antisekretornu terapiju. Patogenetski zasnovane hirurške intervencije same po sebi garantuju izlječenje peptičke ulkusne bolesti sa malim procentom nepoželjnih posljedica organske i funkcionalne prirode.

Prognoza

Nakon operacija očuvanja organa sa vagotomijom, prije savremene farmakoterapije peptičke ulkusne bolesti, recidivi bolesti gastrointestinalnog trakta javljali su se u prosjeku u 10% slučajeva. Primjena modernih antisekretornih lijekova za operirane pacijente za određene indikacije omogućava smanjenje njihovog broja. Neželjene posljedice funkcionalnih operacija su, po pravilu, blage prirode i ne predstavljaju poteškoće za liječenje lijekovima. Pacijenti koji su pretrpjeli krvarenje različite težine, podvrgnuti hitnoj operaciji, u ranom postoperativnom periodu (kao iu kasnijem dugotrajnom periodu) zahtijevaju nadzor gastroenterologa.

Iz hirurške prakse dobro je poznato da jedan broj pacijenata koji su pretrpjeli gastroduodenalno krvarenje i izbjegli hitnu za njih nepoželjnu hiruršku intervenciju, naknadno zahtijevaju hirurško liječenje.

Indikacije za elektivnu operaciju:

kombinirane komplikacije peptičkog ulkusa (krvarenje, stenoza želudačnog izlaza, duboka penetracija duodenalnog ulkusa u gušteraču);
perzistentni peptički ulkus i ponavljajuća obilna gastroduodenalna krvarenja;
dugotrajna anamneza čira, ponovljene egzacerbacije tokom cijele godine, ekstremno visoka proizvodnja kiseline kod bolesnika s ulkusom (moguća endokrina priroda čira).

Kada se krvareći čir lokalizira u želucu, potrebno je posebno praćenje bolesnika u postoperativnom periodu zbog rizika od mogućeg maligniteta čira.

Yu.M. Pancyrev, A.I. Mikhalev

Osigurati normalnu evakuaciju želudačnog sadržaja prolaskom kroz duodenum. Postoje tri grupe ovakvih operacija koje imaju značajne razlike: piloroplastika, gastroduodenostomija i gastrojejunostomija.

Piloroplastika - operacija proširenja otvora između želuca i dvanaesnika (duodenuma) u slučaju patološkog suženja - izvodi se kako bi se osigurao normalan prolaz hrane iz želuca u tanko crijevo.

Piloroplastika prema Heineke-Mikuliczu sastoji se od uzdužnog otvaranja zidova želuca i duodenuma 2 cm proksimalno i distalno od pilorusa i šivanja rubova reza u poprečnom smjeru.

Uzdužni rez se pravi duž prednjeg zida želuca i duodenuma kroz perforiranu rupu. Nakon toga se ulcerozni infiltrat odsiječe sa dva poluovalna reza. U ovoj fazi operacije, izlaz iz želuca treba biti širom otvoren, osiguravajući da dužina uzdužnog reza duž prednjeg zida želuca i dvanaestopalačnog crijeva nakon odsijecanja ulceroznog infiltrata bude najmanje 6 cm.

Uzdužni rez prednjeg zida želuca i dvanaestopalačnog crijeva se trakcijom pomoću primijenjenih držača šavova pretvara u poprečni.

Za zatvaranje reza nanosi se prvi red šavova (kontinuirani šav sa tankim koncem katguta kroz sve slojeve), na vrhu kojeg se izvodi drugi red. Seromuskularni prekinuti šavovi se postavljaju bez jake napetosti tkiva.

At piloroplastika prema Finneyju stvoriti širi izlaz iz želuca nego kod piloroplastike prema Heineke-Mikulichu. Nakon postavljanja seromišićnih šavova između prednjih zidova pilorične pećine i duodenuma, pravi se lučni rez kroz pilorus, otvara se lumen želuca i dvanaestopalačnog crijeva i formira se anastomoza. Mobilizacija duodenuma se izvodi po Kocheru: silazni dio duodenuma se oslobađa otvaranjem parijetalnog peritoneuma duž desne ivice crijeva. Prekinuti seromuskularni šavovi kombinuju veću zakrivljenost piloričnog dijela želuca sa unutrašnjim rubom duodenuma. Kontinuiranim lučnim rezom otvara se prednji zid želuca i dvanaestopalačnog crijeva, zatim se formira anastomoza.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Video:

zdravo:

Povezani članci:

Holedohotomija je disekcija zajedničkog žučnog kanala (koledohusa)....
Čir na želucu se javlja 5 puta rjeđe od čira na dvanaestopalačnom crijevu. Čirevi na želucu su uglavnom...
Operaciju plastične kardije sa dijafragmatičnim preklopom za kardiospazam predložio je B.V. Petrovsky.
Klasifikacija peptičkog ulkusa. Pitanje klasifikacije peptičke ulkusne bolesti nije konačno riješeno. Prilikom izrade klasifikacije ulceroznih...
Kombinovani peptički ulkus želuca i dvanaestopalačnog creva nastaje u prisustvu faktora koji doprinose duodenalnom i mediogastričnom...
Šivanje perforiranog čira na želucu Indikacije za šivanje perforiranog čira: perforirani čir sa peritonitisom, visokog stepena...

Piloroplastika je hirurška intervencija čiji je cilj proširenje piloricnog kanala rekonstrukcijom. Ova operacija se izvodi kako bi se olakšao proces prolaska sadržaja probavnog kanala iz želuca u dvanaestopalačno crijevo i, u pravilu, propisana je u slučaju poremećaja inervacije želuca od strane vagusnih živaca, koji su se razvili nakon vagotomije. ili odvajanje vagusnih nerava tokom resekcije proksimalnog dela želuca i jednjaka i obnavljanje integriteta ovih organa.

U suštini, piloroplastika ne utiče na integritet gastrointestinalnog trakta. Pomaže djelomično eliminirati antralnu fazu želučane sekrecije i smanjuje vjerojatnost nastanka marginalnih ulkusa, koji se ponekad mogu primijetiti nakon gastrojejunostomije.

Sa tehničkog gledišta, takve kirurške intervencije su prilično jednostavne, stoga praktički nisu povezane s ozbiljnim komplikacijama i nose nizak nivo hirurškog morbiditeta i mortaliteta.

Trenutno postoji prilično velik broj metoda piloroplastike i njihovih različitih modifikacija. Glavne među njima su metode Heineke-Mikulich i Finney, rjeđe se liječnici obraćaju operacijama Frede-Ramstedt i Dzhabulei. Osnovni zahtjev za sve hirurške intervencije ove vrste je osigurati 4-5 cm širine piloroduodenalnog kanala. Ove dimenzije su određene činjenicom da se tokom vremena usta anastomoze postepeno sužavaju zbog prirodnog procesa stvaranja ožiljaka.

Piloroplastika po Heineke-Mikulichu podrazumijeva uzdužnu disekciju zidova želuca i dvanaestopalačnog crijeva distalno i proksimalno od pilorusa bez otvaranja sluznice i naknadnog šivanja serozne membrane u smjeru okomitom na liniju reza (klasična verzija).

Prilikom izvođenja piloroplastike po Finneyju, na isti način kao i pri primjeni prethodne tehnike, radi se uzdužni rez, ali je znatno većeg obima i, ako to situacija zahtijeva, može biti praćen ekscizijom čira ili dijela pilorični sfinkter. Ovdje se uvijek otvara lumen želuca i dvanaestopalačnog crijeva, pažljivo evakuirajući sadržaj ovih organa. Formirajući gastroduodenalnu anastomozu u obliku slova V, asistent povlači liniju pregiba hirurške rane u predjelu pylorusa pomoću držača konca ili prvog šava pri postavljanju i stražnjeg i prednjeg reda šavova. Pažljivo približavanje krajeva reza jedan drugom osigurava pravilnu adaptaciju rubova tkiva koje se spaja.

Frede-Ramstedtova metoda također uključuje uzdužnu disekciju tkiva, koja uključuje seromuskularni sloj pylorusa bez rezanja sluznice. Dzhabulei metodom, duodenum se secira u uzdužnom smjeru, a antrum želuca secira u poprečnom smjeru, ostavljajući pilorus netaknutim.

Treba napomenuti da u sadašnjoj fazi kirurzi prakticiraju ne samo tradicionalni, otvoreni pristup piloroplastici, već i laparoskopski, koji može značajno smanjiti invazivnost intervencije i skratiti period rehabilitacije pacijenata.

Gastroduodenoanastomoza prema Zhabuli

Suština gastroduodenoanastomoze po Zhabuli je mobilizacija duodenuma po Kocheru, nakon čega slijedi nametanje gastroduodenalne anastomoze promjera većeg od 2,5 cm na bočni način, zaobilazeći mjesto prepreke. Anastomoza treba biti locirana što bliže piloričnom sfinkteru (iznad velike duodenalne papile). Lateralna anastomoza između želuca i duodenuma, kao operacija drenaže u kombinaciji sa vagotomijom za stenozu, u nekim slučajevima ima prednost u odnosu na piloroplastiku.

Tehnika. U ograničenom području, distalni dio želuca na većoj krivini je oslobođen od adhezija tako da se može dovesti do prednje površine dvanaestopalačnog crijeva. Nakon toga, prednja površina distalnog dijela želuca na većoj krivini i unutrašnja ivica duodenuma mogu se spojiti bez ikakve napetosti.

Gornji šav se postavlja neposredno ispod pilorusa, donji na udaljenosti od 7-8 cm.Prednji zid želuca i dvanaestopalačnog creva se reže kroz dva reza bez prelaska pilorusa. Da bi se izbjegla torzija duodenuma, linija njegove fiksacije serozno-mišićnim šavovima za želudac i linija reza moraju biti striktno paralelni s okomitom osi crijeva. Zatim se postavljaju stražnji i prednji unutrašnji hemostatski šavovi kontinuiranim catgut koncem. Nakon toga počinju postavljati prednji vanjski red prekinutih seromuskularnih šavova.

Piloroplastika prema Heineke-Mikulich-Radetzky

Suština metode je uzdužna disekcija antruma želuca i početnog dijela duodenuma s obje strane pylorusa. Da bi se stvorio dovoljan lumen pylorusa, potrebno je izvršiti uzdužnu disekciju zidova želuca i dvanaestopalačnog crijeva u dužini od 3-4 cm, nakon čega slijedi poprečno šivanje nastale rane.

Prvo se makazama otvara prednji zid želuca na sredini razmaka između veće i manje krivine. Sadržaj se uklanja usisavanjem. Ulcerozni infiltrat se izrezuje unutar zdravog tkiva pomoću dva poluovalna ili dijamantska reza. Zatim se uzdužni rez prednjeg zida želuca i dvanaesnika pretvara u poprečni i šije jednorednim kontinuiranim šavom kroz sve slojeve bez zahvatanja grubog tkiva, što je potpuno pouzdano, eliminira grubu inverziju tkiva, daje nježan ožiljak. i garancije protiv cicatricialnog suženja izlaza iz želuca.

Međutim, moguća je i upotreba dvorednog šava, kada se nanose seromuskularni prekinuti šavovi bez grubog uvrtanja tkiva.

Piloroplastika po Heineke-Mikulich Radetzky sa šivanjem krvareće žile u čiru

Operacija obilnog krvarenja iz duodenalnog ulkusa koji se nalazi na stražnjem zidu počinje šivanjem krvareće žile. Vagotomija se izvodi kao druga faza intervencije.

Tehnika. Nakon revizije trbušnih organa i identifikacije izvora krvarenja, postavljaju se zastojni šavovi na dvanaestopalačnom crijevu duž rubova prednjeg polukruga pilorusa, nakon čega slijedi široka piloroduodenotomija. Formirana rupa je široko rastegnuta u poprečnom smjeru kako bi se omogućio dobar pristup čiru koji krvari.

Kako bi se izbjeglo prorezivanje žuljevitih rubova čira, ligatura za pirsing treba zahvatiti zdrava područja sluznice na udaljenosti od 0,5-1 cm od ulcerativnog defekta i proći ispod dna čira. Treba biti oprezan, imajući na umu mogućnost oštećenja zajedničkog žučnog kanala ako se tkivo zašije preduboko.

Nakon toga prelaze na zatvaranje pilorotomskog reza. Korištenjem trajnih šavova, rez želuca i dvanaestopalačnog crijeva se pretvara u poprečni i rana se šije prema gore opisanoj metodi. Zatvaranje pilorotomskog reza tokom ove operacije može se obaviti i jednorednim šavom.

Finneyeva piloroplastika

Filoroplastika po Finneyju razlikuje se od opisane metode po tome što se formira širi izlaz iz želuca. Ova vrsta piloroplastike koristi se za cicatricijalnu ulceroznu stenozu izlaznog dijela, kao i za kombinirane komplikacije čira na dvanaestopalačnom crijevu kada piloroplastika prema Heineke-Mikulich Radetzky ne može osigurati adekvatnu drenažu želuca.

Tehnika. Duodenum se mobilizira po Kocheru, antrum želuca i početni dio dvanaestopalačnog crijeva secira se kontinuiranim rezom dužine 4-6 cm. Prekinuti seromuskularni šavovi povezuju veću zakrivljenost piloričnog želuca sa unutrašnjim rubom duodenuma. Na rez se postavljaju šavovi po principu gornje gastroduodenalne anastomoze, sa strane na stranu. Gornji šav se nalazi neposredno kod pilorusa, donji na udaljenosti od 7-8 cm od pilorusa.

Prednji zid želuca i dvanaestopalačnog crijeva secira se kontinuiranim lučnim rezom. Nakon toga, na stražnju usnu anastomoze se postavlja kontinuirani šav s preklapajućim catgut koncem kako bi se osigurala pouzdana hemostaza.

Prednja usna anastomoze se šije Schmidenovim uvrtnim šavom od donjeg ugla reza prema gore prema pilorusu. Nakon toga počinju postavljati prednji vanjski red prekinutih seromuskularnih šavova.