Zadionchenko V.S. Shekhyan G.G. Shchikota A.M. Yalymov A.A.

Relevantnost diferencijalne dijagnoze razlozi elevation segment ST na EKG-u je zbog visoke učestalosti i značaja patoloških stanja koja su u njegovoj osnovi, kao i značajnih razlika u terapijskoj taktici i prognozi bolesti.

W. Brady et al. analizirali rezultate procene lekara hitne pomoći na 448 EKG sa elevation segment ST. Pogrešna procjena EKG-a u vidu prekomjerne dijagnoze akutnog infarkta miokarda (MI) praćena trombolitičkom terapijom za pacijente otkrivena je u 28% slučajeva sa srčanom aneurizmom (AC), u 23% sa sindromom rane ventrikularne repolarizacije (EVRS), u 21% sa perikarditisom i u 5% - sa blokom leve grane snopa (LBBB) bez znakova IM.

Procjena EKG fenomena koji se sastoji od elevation segment ST, je kompleksne prirode i uključuje analizu ne samo karakteristika promjena ST i drugih komponenti EKG-a, već i klinički slike bolesti. U većini slučajeva, detaljna analiza EKG-a je dovoljna da se razlikuju glavni sindromi koji dovode do elevacije segment ST. ST promjene mogu biti varijanta normalnog EKG-a, odražavaju nekoronarogene promjene u miokardu i služe razlog akutna koronarna patologija koja zahtijeva hitnu trombolitičku terapiju. Dakle, terapijske taktike za pacijente sa elevation segment ST je drugačiji.

Prihvatljivo elevation ST segment je konkavan u odvodima ekstremiteta do 1 mm, u odvodima grudnog koša V1-V2, ponekad V3 do 2-3 mm, u odvodima V5-V6 do 1 mm (slika 1).

2. Infarkt miokarda

sa elevacijom ST segmenta (MI)

MI je nekroza dijela srčanog mišića koja nastaje kao posljedica apsolutne ili relativne insuficijencije koronarne cirkulacije. Elektrokardiografske manifestacije ishemije, oštećenja i nekroze miokarda zavise od lokacije, dubine ovih procesa, njihovog trajanja i veličine lezije. Veruje se da se akutna ishemija miokarda manifestuje uglavnom promenama T talasa, a oštećenje - pomeranjem ST segmenta, nekrozom - formiranjem patološkog Q talasa i smanjenjem R talasa (Sl. 2, 4 ).

EKG bolesnika sa IM mijenja se u zavisnosti od stadijuma bolesti. U stadijumu ishemije, koji obično traje od nekoliko minuta do 1-2 sata, iznad lezije se snima visoki T talas. Zatim, kako se ishemija i oštećenje šire na subepikardijalne regije, otkrivaju se elevacija ST segmenta i inverzija T talasa ( od nekoliko sati do 1-3 dana.). Procesi koji se javljaju u ovom trenutku mogu biti reverzibilni, a gore opisane promjene EKG-a mogu nestati, ali češće prelaze u sljedeću fazu, s formiranjem nekroze u miokardu. Elektrokardiografski, to se manifestuje pojavom patološkog Q talasa i smanjenjem amplitude R talasa.

3. Prinzmetalova angina (SP)

S razvojem spazma epikardijalne arterije i naknadnim transmuralnim oštećenjem miokarda, elevacija ST segmenta se bilježi u odvodima koji odražavaju zahvaćeno područje. U SP, spazam je obično kratkotrajan, a ST segment se vraća na početnu liniju bez naknadne nekroze miokarda. Kod SP-a karakteristični su ciklični napadi bola, monofazni izgled EKG krive i srčane aritmije. Ako grč traje dovoljno dugo, razvija se IM. Razlog vazospazam koronarnih arterija je endotelna disfunkcija.

Elevacija ST segmenta kod SP-a i IM u razvoju ne razlikuje se značajno, jer je odraz jednog patofiziološkog procesa: transmuralne ishemije zbog okluzije epikardijalne arterije uzrokovane prolaznim spazmom u prvom stanju i perzistentne tromboze u drugom (Sl. 3. , 4).

Pacijenti sa SP su pretežno mlade žene koje nemaju klasične faktore rizika za koronarnu bolest srca (CHD), isključujući pušenje. SP je povezan sa takvim manifestacijama angiospastičkih stanja kao što su Raynaudov sindrom i migratorne glavobolje. Zajedničko ovim sindromima je mogućnost razvoja aritmije.

Za dijagnozu SP, testovi sa fizičkom aktivnošću nisu baš informativni. Najosjetljiviji i najspecifičniji provokativni test je intravenska primjena 50 mcg ergonovina u intervalima od 5 minuta dok se ne dobije pozitivan rezultat, dok ukupna doza lijeka ne smije prelaziti 400 mcg. Test sa ergonovinom se smatra pozitivnim kada dođe do napada angine i elevacije ST segmenta na EKG-u. Za brzo ublažavanje simptoma vazospazma uzrokovanog ergonovinom koristi se nitroglicerin. Dinamika promjena ST segmenta u SP može se pratiti dugotrajnim snimanjem EKG-a primjenom Holter metode. U liječenju SP-a koriste se vazodilatatori - nitrati i antagonisti kalcija; b-blokatori i visoke doze acetilsalicilne kiseline su kontraindicirane.

4. Aneurizma srca (AC)

AS se obično formira nakon transmuralnog MI. Izbočenje ventrikularnog zida uzrokuje istezanje susjednih područja miokarda, što dovodi do pojave zone transmuralnog oštećenja u okolnim područjima miokarda. Na EKG-u, AS se karakteriše slikom transmuralnog MI, i stoga se QS, povremeno Qr, uočava u većini EKG odvoda. Za AS je specifičan „zamrznuti“ EKG, koji ne prolazi kroz dinamičke promjene u fazama, ali ostaje stabilan dugi niz godina. Ovaj zamrznuti EKG ima znakove uočene u stadijumima II i III MI sa elevacijom ST segmenta (slika 5).

5. Sindrom rane ventrikularne repolarizacije (EVRS)

SRR je EKG fenomen koji se sastoji od registracije elevacije ST segmenta do 2-3 mm sa konveksnošću prema dolje, obično u mnogim odvodima, a najznačajnije u grudnim odvodima. Tačka prijelaza silaznog dijela R vala u T val nalazi se iznad izolinije; često se na mjestu ovog prijelaza određuje zarez ili val („devina grba“, „Osbornov val“, „kuka za šešir“, “hipotermična grba”, “J talas”), T talas je pozitivan. Ponekad, kao dio ovog sindroma, dolazi do oštrog povećanja amplitude R vala u grudnim odvodima, u kombinaciji sa smanjenjem i naknadnim nestankom S vala u lijevim grudnim odvodima. Promene na EKG-u se mogu smanjiti tokom testiranja sa opterećenjem i regresirati sa godinama (slika 6).

6. Akutni perikarditis (AP)

Karakterističan EKG znak perikarditisa je konkordantan (jednosmjeran sa maksimalnim talasom QRS kompleksa) pomak ST segmenta u većini odvoda. Ove promjene su odraz oštećenja subepikardijalnog miokarda u blizini perikarda.

Na EKG slici AP razlikuje se nekoliko faza:

1. Konkordantni ST pomak (ST elevacija u onim odvodima gdje je maksimalni talas ventrikularnog kompleksa usmjeren prema gore - I, II, aVL, aVF, V3-V6 i ST depresija u odvodima gdje je maksimalni talas u QRS usmjeren prema dolje - aVR, V1, V2, ponekad aVL), pretvarajući se u pozitivan T talas (slika 7).

4. Normalizacija EKG-a (izglađeni ili blago negativni T talasi mogu trajati dugo vremena). Ponekad se kod perikarditisa opaža uključivanje miokarda atrija u upalni proces, što se odražava na EKG-u u vidu pomaka PQ segmenta (u većini odvoda - PQ depresija), pojavom supraventrikularnih aritmija. Kod eksudativnog perikarditisa sa velikom količinom izliva na EKG-u u pravilu dolazi do smanjenja napona svih zuba u većini odvoda.

7. Akutno plućno srce (ACP)

Kod ALS-a EKG kratkotrajno pokazuje znakove preopterećenja desnog srca (javlja se kod statusa astmatike, plućnog edema, pneumotoraksa, najčešće uzrok- tromboembolija u slivu plućne arterije). Najkarakterističniji EKG znaci su:

1. SI-QIII - formiranje dubokog S talasa u odvodu I i dubokog (patološke amplitude, ali obično nije proširen) Q talasa u odvodu III.

2. Elevacija ST segmenta, pretvarajući se u pozitivan T talas (monofazna krivulja), u “desnim” odvodima - III, aVF, V1, V2, u kombinaciji sa depresijom ST segmenta u odvodima I, aVL, V5, V6 . U budućnosti je moguće formiranje negativnih T talasa u odvodima III, aVF, V1, V2. Prva dva EKG znaka se ponekad kombinuju u jedan - takozvani McGean-White znak - QIII-TIII-SI.

3. Devijacija električne ose srca (EOS) udesno, ponekad formiranje EOS tipa SI-SII-SIII.

4. Formiranje visokog šiljastog P talasa (“P-pulmonale”) u odvodima II, III, aVF.

5. Blok desne grane.

6. Blok zadnje grane lijeve grane snopa.

7. Povećanje amplitude R talasa u odvodima II, III, aVF.

8. Akutni znaci hipertrofije desne komore: RV1>SV1, R u odvodu V1 više od 7 mm, odnos RV6/SV6 ≤ 2, S talas od V1 do V6, pomeranje prelazne zone ulevo.

9. Iznenadna pojava supraventrikularnih srčanih aritmija (slika 8).

8. Brugada sindrom (SB)

SB karakteriše sinkopa i epizode iznenadne smrti kod pacijenata bez organske bolesti srca, praćene EKG promenama u vidu trajnog ili prolaznog bloka desne grane snopa sa elevacijom ST segmenta u desnim prekordijalnim odvodima (V1-V3).

Trenutno su opisana sljedeća stanja i bolesti koje uzrokuju SB: groznica, hiperkalijemija, hiperkalcemija, nedostatak tiamina, trovanje kokainom, hiperparatireoza, hipertestosteronemija, tumori medijastinuma, aritmogena desna ventrikularna displazija (ARVD), perikarditis, IM, SP, tumori komore desnog izlaznog trakta ili hemoperikarda, plućna embolija, disecirajuća aneurizma aorte, razne anomalije centralnog i autonomnog nervnog sistema, Duchenneova mišićna distrofija, Frederickova ataksija. SB uzrokovan lijekovima opisan je tijekom liječenja blokatorima natrijumskih kanala, mesalazinom, vagotonicima, α-adrenergičkim agonistima, β-blokatorima, antihistaminicima 1. generacije, antimalarijcima, sedativima, antikonvulzivima, neurolepticima, tri- i tetracikličkim antidepresivima.

EKG bolesnika sa BS karakteriše niz specifičnih promjena koje se mogu uočiti u potpunoj ili nepotpunoj kombinaciji:

1. Potpuna (u klasičnoj verziji) ili nepotpuna blokada desne grane snopa.

2. Specifičan oblik elevacije ST segmenta u desnim prekordijalnim odvodima (V1-V3). Opisana su dva tipa elevacije ST segmenta: “sedlasti tip” i “pokriveni tip” (slika 9). U simptomatskim oblicima SB značajno preovladava porast „coved tipa“, dok je „sedlasti tip“ češći kod asimptomatskih oblika.

3. Obrnuti T talas u odvodima V1-V3.

4. Povećanje trajanja PQ intervala (PR).

5. Pojava paroksizama je udžbenik iz geografije polimorfne ventrikularne tahikardije sa spontanim prestankom ili prelaskom u ventrikularnu fibrilaciju.

Posljednji EKG znak uglavnom određuje klinički simptomi ovog sindroma. Razvoj ventrikularnih tahiaritmija kod pacijenata sa SB često se javlja noću ili rano ujutro, što omogućava povezivanje njihove pojave sa aktivacijom parasimpatičke komponente autonomnog nervnog sistema. EKG znaci kao što su elevacija ST segmenta i produženje PQ intervala mogu biti prolazni. H. Atarashi je predložio da se uzme u obzir takozvano “kašnjenje na S-terminalnom” odvodu V1 – interval od vrha R talasa do vrha R talasa. Produženje ovog intervala na 0,08 s ili više u kombinaciji sa ST povišenje u V2 više od 0,18 mV je znak povećanog rizika od ventrikularne fibrilacije (slika 10).

9. Stresna kardiomiopatija

(tako-tsubo sindrom, SCM)

SCM je vrsta neishemične kardiomiopatije koja nastaje pod utjecajem jakog emocionalnog stresa, češće kod starijih žena bez značajnih aterosklerotskih lezija koronarnih arterija. Oštećenje miokarda se manifestuje smanjenjem njegove kontraktilnosti, što je najizraženije u apikalnim delovima, gde on postaje „omamljen“. EhoCG otkriva hipokinezu apikalnih segmenata i hiperkinezu bazalnih segmenata lijeve komore (slika 11).

Na EKG slici SCM razlikuje se nekoliko faza:

1. Elevacija ST segmenta u većini EKG odvoda, odsustvo recipročne depresije ST segmenta.

2. ST segment se približava izoliniji, T talas je izglađen.

3. T talas postaje negativan u većini odvoda (osim aVR, gdje postaje pozitivan).

4. Normalizacija EKG-a (izglađeni ili blago negativni T talasi mogu trajati dugo vremena).

10. Aritmogena displazija/

kardiomiopatija desne komore (ARVD)

ARVD je patologija koja je izolirana lezija desne komore (RV); često porodična, karakterizirana masnom ili fibromasnom infiltracijom ventrikularnog miokarda, praćena ventrikularnim aritmijama različite težine, uključujući ventrikularnu fibrilaciju.

Trenutno su poznate dvije morfološke varijante ARVD-a: masna i fibromasna. Masni oblik karakterizira gotovo potpuna zamjena kardiomiocita bez stanjivanja ventrikularnog zida; ove promjene se uočavaju isključivo u gušterači. Fibromasna varijanta je povezana sa značajnim stanjivanjem zida pankreasa, a proces može zahvatiti miokard leve komore. Također, kod ARVD-a može se primijetiti umjerena ili teška dilatacija pankreasa, aneurizme ili segmentna hipokinezija.

EKG znaci:

1. Negativni T talasi u prekordijalnim odvodima.

2. Epsilon (ε) talas iza QRS kompleksa u odvodima V1 ili V2, koji ponekad liči na nepotpunu RBBB.

3. Paroksizmalna desnoventrikularna tahikardija.

4. Trajanje QRS intervala u odvodu V1 prelazi 110 ms, a trajanje QRS kompleksa u desnim prekordijalnim odvodima može premašiti trajanje ventrikularnih kompleksa u levim prekordijalnim odvodima. Odnos zbira QRS trajanja u odvodima V1 i V3 prema zbiru trajanja QRS u V4 i V6 ima veliku dijagnostičku vrijednost (Sl. 12).

11. Hiperkalemija (HK)

EKG znaci povišenog nivoa kalija u krvi su:

1. Sinusna bradikardija.

2. Skraćivanje QT intervala.

3. Formiranje visokih, šiljastih pozitivnih T talasa, koji u kombinaciji sa skraćivanjem QT intervala stvaraju utisak ST elevacije.

4. Širenje QRS kompleksa.

5. Skraćivanje, sa sve većom hiperkalemijom – produženje PQ intervala, progresivno oštećenje atrioventrikularne provodljivosti do potpunog transverzalnog bloka.

6. Smanjena amplituda, izglađivanje P talasa. Sa povećanjem nivoa kalijuma, potpuni nestanak P talasa.

7. Moguća depresija ST segmenta u mnogim odvodima.

8. Ventrikularne aritmije (slika 13).

12. Hipertrofija lijeve komore (LVH)

LVH se javlja kod arterijske hipertenzije, aortne srčane mane, insuficijencije mitralne valvule, kardioskleroze i kongenitalnih srčanih mana (Sl. 14).

EKG znaci:

1. RV5, V6>RV4.

2. SV1+RV5 (ili RV6) >28 mm kod osoba starijih od 30 godina ili SV1+RV5 (ili RV6) >30 mm kod osoba mlađih od 30 godina.

13. Desno preopterećenje

i lijeve komore

EKG sa preopterećenjem LV i RV izgleda identično EKG-u sa hipertrofijom, međutim, hipertrofija je posljedica dugotrajnog prenaprezanja miokarda sa viškom krvnog volumena ili pritiska, a promjene na EKG-u su trajne. Treba razmišljati o preopterećenju kada dođe do akutne situacije; promjene na EKG-u postupno nestaju s naknadnom normalizacijom stanja bolesnika (sl. 8, 14).

14. Blok lijeve grane snopa (LBBB)

LBBB je poremećaj provodljivosti u glavnom stablu lijeve grane snopa prije njegove podjele na dvije grane ili istovremeno oštećenje dvije grane lijeve grane snopa. Ekscitacija se širi na uobičajeni način do RV i na kružni tok, sa zakašnjenjem - do LV (Sl. 15).

EKG pokazuje prošireni, deformisani QRS kompleks (više od 0,1 s), koji u odvodima V5-V6, I, aVL izgleda kao rsR’, RSR’, RsR’, rR’ (R talas preovlađuje u QRS kompleksu). Ovisno o širini QRS kompleksa, blok lijeve grane snopa može biti potpun ili nekompletan (nepotpuna LBBB: 0,1 s

15. Transtorakalna kardioverzija (EIT)

Kardioverzija može biti praćena prolaznom elevacijom ST segmenta. J. van Gelder i dr. prijavili su da je 23 od 146 pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom ili treperanjem nakon transtorakalne kardioverzije imalo elevaciju ST segmenta više od 5 mm, bez klinički ili laboratorijski znaci nekroze miokarda. Normalizacija ST segmenta je uočena u prosjeku unutar 1,5 minuta. (od 10 s do 3 min.). Međutim, pacijenti sa elevacijom ST segmenta nakon kardioverzije imaju nižu ejekcionu frakciju od pacijenata bez elevacije ST segmenta (27% odnosno 35%). Mehanizam elevacije ST segmenta nije potpuno jasan (Sl. 16).

16. Wolff-Parkinson-White sindrom (WWS)

SVPU - provođenje impulsa od atrija do ventrikula duž dodatnog Kent-Palladino snopa, zaobilazeći normalni provodni sistem srca.

EKG kriterijumi za SVPU:

1. Skraćeni PQ interval na 0,08-0,11 s.

2. D-talas - dodatni talas na početku QRS kompleksa, uzrokovan ekscitacijom "nespecijalizovanog" ventrikularnog miokarda. Delta val je usmjeren prema gore ako R val prevladava u QRS kompleksu, a prema dolje ako je početni dio QRS kompleksa negativan (prevladava Q ili S val), osim kod WPW sindroma, tip C.

3. Blok grane (širenje QRS kompleksa više od 0,1 s). Kod WPW sindroma, tip A, impuls iz atrija u komore se provodi duž lijevog Kent-Palladino snopa, duž ovog razlog ekscitacija lijeve klijetke počinje ranije od desne, a blokada desne grane snopa bilježi se na EKG-u. Kod WPW sindroma, tip B, impuls iz atrija u komore se provodi duž desnog Kent-Palladino snopa. Iz tog razloga ekscitacija desne komore počinje ranije od lijeve, a blokada lijeve grane snopa bilježi se na EKG-u.

Kod WPW sindroma, tip C, impuls od atrija do bočnog zida lijeve komore ide duž lijevog Kent-Paladino snopa, što dovodi do ekscitacije lijeve komore prije desne, a EKG pokazuje blok desne grane snopa i negativan D-talas u odvodama V5-V6.

4. P talas je normalnog oblika i trajanja.

5. Sklonost napadima supraventrikularne tahiaritmije (Sl. 17).

17. Atrijalni flater (AF)

Atrijalna fibrilacija je ubrzan, površan, ali pravilan ritam atrijalne kontrakcije sa frekvencijom od 220-350 u minuti. kao rezultat prisustva patološkog fokusa ekscitacije u mišićima atrija. Zbog pojave funkcionalnog atrioventrikularnog bloka, najčešće 2:1 ili 4:1, učestalost ventrikularnih kontrakcija je značajno manja od učestalosti atrijalnih kontrakcija.

EKG kriterijumi za atrijalni flater:

1. F-talasi, locirani u jednakim intervalima, sa frekvencijom od 220-350 u minuti. iste visine, širine i oblika. F talasi su dobro izraženi u odvodima II, III, aVF, često su superponirani na ST segment i imitiraju njegovu elevaciju.

2. Ne postoje izoelektrični intervali - talasi treperenja formiraju kontinuiranu krivulju nalik talasu.

3. Tipičan oblik F talasa je „pilasti zub“. Uzlazni krak je strm, a silazni krak se postepeno lagano spušta i prelazi bez izoelektričnog intervala u strmi uzlazni krak sljedećeg vala F.

4. Gotovo uvijek se primjećuje djelomični AV blok različitog stepena (obično 2:1).

5. QRS kompleks normalnog oblika. Zbog slojevitosti F talasa, ST interval i T talas su deformisani.

6. R-R interval je isti sa konstantnim stepenom atrioventrikularnog bloka (ispravan oblik atrijalnog flatera) i različit sa promenljivim stepenom AV bloka (nepravilan oblik atrijalnog flatera) (Sl. 18).

18. Hipotermija (Osborneov sindrom, HT)

Karakteristični EKG kriterijumi za HT su pojava talasa u području J tačke, zvanih Osborne talasi, elevacija ST segmenta u odvodima II, III, aVF i levim torakalnim odvodima V3-V6. Osborneovi talasi su usmereni u istom pravcu kao i QRS kompleksi, a njihova visina je direktno proporcionalna stepenu HT. Kako se tjelesna temperatura snižava, uz opisane ST-T promjene, otkriva se usporavanje srčanog ritma i produženje PR i QT intervala (potonji uglavnom zbog ST segmenta). Kako se tjelesna temperatura smanjuje, amplituda Osborneovog vala se povećava. Na tjelesnoj temperaturi ispod 32°C moguća je fibrilacija atrija, a često se javljaju i ventrikularne aritmije. Pri tjelesnoj temperaturi od 28-30°C povećava se rizik od razvoja ventrikularne fibrilacije (maksimalni rizik je na temperaturi od 22°C). Na tjelesnoj temperaturi od 18°C ​​i niže dolazi do asistolije. HT se definira kao smanjenje tjelesne temperature na 35°C (95°F) ili niže. Uobičajeno je da se HT klasifikuje na blagu (na tjelesnoj temperaturi 34-35°C), umjerenu (30-34°C) i tešku (ispod 30°C) (Sl. 19).

Tako se Osborneov talas (hipotermični talas) može smatrati dijagnostičkim kriterijumom za izražene centralne poremećaje. Amplituda Osborneovog talasa bila je u obrnutoj korelaciji sa padom tjelesne temperature. Prema našim podacima, jačina Osborneovog talasa i značenje QT interval određuje prognozu. Produženje QT intervala >500 ms i teška deformacija QRST kompleksa sa formiranjem Osborneovog talasa značajno pogoršavaju životnu prognozu.

19. Promjene položaja

Promjene položaja u ventrikularnom kompleksu ponekad oponašaju znakove IM na EKG-u. Promjene položaja razlikuju se od MI po odsustvu dinamike ST segmenta i TT talasa karakteristične za srčani udar, kao i po smanjenju dubine Q talasa pri snimanju EKG-a na visini udaha ili izdisaja.

Zaključak

Na osnovu analize domaće i strane literature, kao i vlastitih podataka, želim da istaknem da elevacija ST segmenta ne odražava uvijek koronarnu patologiju, a praktičar često mora provoditi diferencijalnu dijagnozu mnogih bolesti, uključujući rijetke.

Književnost

1. Alpert D. Francis G. Liječenje infarkta miokarda // Praktični vodič: Trans. sa engleskog - M. Praktika, 1994. - 255 str.

2. Bolesti srca: Vodič za doktore / Ed. R.G. Oganova, I.G. Fomina. - M. Litterra, 2006. - 1328 str.

3. Janashia P.Kh. Kruglov V.A. Nazarenko V.A. Nikolenko S.A. Kardiomiopatije i miokarditis. - M. 2000. - P. 66-69.

4. Ždanov G.G. Sokolov I.M. Schwartz Yu.G. Intenzivna terapija akutnog infarkta miokarda. Dio 1 // Bilten intenzivne njege. - 1996. - br. 4. - P.15-17.

5. Isakov I.I. Kushakovsky M.S. Zhuravleva N.B. Klinički elektrokardiografija. - L. Medicina, 1984.

6. Klinički Aritmologija / Ed. prof. A.V. Ardaševa - M. Izdavačka kuća "Medpraktika-M", 2009. - 1220 str.

7. Kushakovsky M.S. Srčane aritmije. - St. Petersburg. Hipokrat, 1992.

8. Kushakovsky M.S. Zhuravleva N.B. Aritmije i srčani blok (atlas elektrokardiograma). - L. Medicina, 1981.

9. Limankina I.N. O problemu cerebrokardijalnog sindroma kod mentalno oboljelih pacijenata. Aktuelni problemi kliničke i socijalne psihijatrije. - Ed. SZPD, 1999. - str. 352-359.

10. Mravyan S.R. Fedorova S.I. EKG fenomen elevacije ST segmenta, njegovi uzroci i kliničke implikacije značenje// Klinička medicina. - 2006. - T. 84, br. 5. - Str. 12-18.

11. Orlov V.N. Vodič za elektrokardiografiju. - M. Medicinsko-informativna agencija, 1999. - 528 str.

12. Vodič za elektrokardiografiju / Ed. častan aktivnosti nauka Ruske Federacije, prof. Zadionchenko V.S. - Saarbrücken, Njemačka. Izdavač: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, 2011. - Str. 323.

13. Sedov V.M. Yashin S.M. Shubik Yu.V. Aritmogena displazija/kardiopatija desne komore // Bulletin of Arrhythmology. - 2000. - br. 20. - Str. 23-30.

14. Topolyansky A.V. Talibov O.B. Hitna kardiologija: Imenik / Ed. ed. prof. A.L. Vertkina. - M. MEDpress-inform, 2010. - 352 str.

15. Antzelevitch C. Brugada P. Brugada J. et al. Brugada sindrom: 1992-2002: povijesna perspektiva // J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1665-1671.

16. Atarashi H. Ogawa S. Harumi K. et al. Karakteristike bolesnika s blokom desne grane snopa i elevacijom ST segmenta u desnim prekordijalnim odvodima // Am J Cardiol 1996; 78: 581-583.

17. Brugada R. Brugada J. Antzelevitch C. et al. Blokatori natrijumskih kanala identifikuju rizik od iznenadne smrti kod pacijenata sa elevacijom ST segmenta i blokom desne grane snopa, ali sa strukturno normalnim srcem // Circulation 2000; 101:510-515.

18. Duclos F. Armenta J. Permanent Osborn val u odsustvu hipotermije // Rev Esp Cardiol 1972 Jul-Aug; Vol. 25 (4), str. 379-82.

19. Duraković Z.; Misigoj-Duraković M.; Ćorović N. Q-T i JT disperzija kod starijih osoba sa urbanom hipotermijom // Int J Cardiol 2001 Sep-Oct; Vol. 80 (2-3), str. 221-6.

20. Eagle K. Osborn valovi hipotermije // N Engl J Med 1994; 10: 680.

21. Fazekas T. Liszkai G. Rudas L.V. Elektrokardiografski Osbornov talas u hipotermiji. // Orv Hetil 2000, 22. oktobar; Vol. 141(43), str. 2347-51.

22. Gussak I. Bjerregaard P. Egan T.M. Chaitman B.R. EKG fenomen nazvan J val: povijest, patofiziologija i klinički značaj // J Electrocardiol 1995; 28: 49-58.

23. Heckmann J.G. Lang C.J. Neudorfer B. et al. Da li osobe koje se brinu o moždanom udaru treba da prepoznaju J val (Osbornov val)? // Stroke 2001 Jul; Vol. 32 (7), str. 1692-4.

24. Igual M. Eichhorn P. Osbornov val u hipotermiji // Schweiz Med Wochenschr 1999, 13. februar; Vol. 129(6), str. 241.

25. Kalla H. Yan G.X. Marinchak R. Ventrikularna fibrilacija kod pacijenata sa istaknutim J (Osborn) talasima i elevacijom ST segmenta u inferiornim elektrokardiografskim odvodima: varijanta Brugada sindroma? // J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11: 95-98.

26. Osborn J.J. Eksperimentalna hipotermija: promjene pH disanja i krvi u odnosu na srčanu funkciju // Am J Physiol 1953; 175: 389-398.

27. Otero J. Lenihayn D.J. Normotermni Osbornov val izazvan teškom hiperkalcemijom // Tex Heart Inst J 2000; Vol. 27 (3), str. 316-7.

28. Sridharan M.R. Horan L.G. Elektrokardiografski J val hiperkalcemije // Am J Cardiol.

29. Strohmer B. Pichler M. Atrijalna fibrilacija i istaknuti J (Osborn) valovi u kritičnoj hipotermiji // Int J Cardiol 2004 Aug; Vol. 96(2), str. 291-3.

30. Yan G.X. Lankipalli R.S. Burke J.F. et al. Komponente ventrikularne repolarizacije na elektrokardiogramu: ćelijska osnova i klinički značaj // J Am Coll Cardiol 2003; 42: 401-409.

Internet Ambulance Medicinski portal

Pišite o greškama koje pronađete [email protected].

Srčani blok

Blok srca je stanje u kojem je poremećeno provođenje električnih impulsa koje generiše prirodni pejsmejker srca (sinoatrijalni čvor), što dovodi do smanjenja sposobnosti srca da pumpa krv. Kod djelomičnog ili nepotpunog srčanog bloka usporava se provođenje impulsa između pretkomora i ventrikula duž Hisovog snopa (srčani blok prvog stepena); Ako svi impulsi ne prolaze iz atrija u komore, onda osoba ima srčani blok drugog stepena. Kod srčanog bloka trećeg stepena ili potpunog srčanog bloka, niti jedan impuls ne prolazi iz atrija u komore, a potonje počinju da se kontrahuju sopstvenom sporom brzinom od 20-40 otkucaja u minuti. Srčani blok može biti urođen ili se razviti kao rezultat različitih srčanih bolesti, uključujući infarkt miokarda, miokarditis, kardiomiopatiju i bolest srčanih zalistaka. Često se opaža kod starijih ljudi zbog kroničnih degenerativnih cicatricijalnih promjena u provodnom sistemu srca. Srčani blok često može biti asimptomatski, ali ako se puls i otkucaji srca naglo uspore, pacijent može razviti zatajenje srca ili Adams-Stokesov sindrom. Simptomi bolesti mogu se eliminirati upotrebom umjetnog srčanog stimulatora.;

Pronađeno u 1034 pitanja:

kardiolog prije 28 minuta / Evgeniy / Tambov

Umjerene difuzne promjene u miokardu. Nepotpuno blokada u pravu noge p. Njegove. EhoCG je normalan. Terapeut je postavio dijagnozu: Aterosklerotična bolest srca. I prepisao ga je doživotno: bisoprolol 2,5 mg i kardiomagnil 75 mg noću. Otvoreno

Odlučio sam da uradim EKG. Zaključak: Ritam je sinusni, pravilan. Broj otkucaja srca 103/min. Horizontalni položaj električne ose srca. Nepotpuno blokada PVLNPG. O sebi: 37 godina, visina 178 cm, težina 96. Način života - izmjereno. Reci mi. otvoren

Liječen je u bolnici. Trenutno je dijagnoza: Poremećaj provodljivosti srca. Rijetke epizode migracije pejsmejkera. Pun blokada desna grana snopa, kao posljedica prenesenog. otvoren

P u odvodima V1-V2), respiratorna aritmija, normotahisistola Normalan položaj električne ose srca. Jačanje atrijalne komponente Nepotpuno blokada desna grana snopa. „Šta je sve ovo. otvoren

Dan. EKG je pokazao promjene u inferolateralnoj regiji lijeve komore + nepotpuno blokada PNPG. Ono što ranije nije bilo prikazano na kardiogramima Dijagnoza: distrofija miokarda str. kratak dah, mučan bol. Ne mogu hodati jer srca. prisiljeni puno ležati ili obavljati malo kućnih poslova. otvoren

Supraventrikularna i 83 ventrikularna ekstrasistola, ultrazvuk srca bez patologija. Kardiolog mi je to prepisao. Uplašio sam se, ali osjećam da prestaje srca i onda sve počinje odmah anaprilin. DANAS SMO DALI DEKODIRAN KARDIOGRAM I TU: blokada LIJEVI BAND, EOS. otvoren (još 5 poruka)

Zadnjih 5:

Dobar dan Dijete od 3 godine je podvrgnuto EKG-u nakon folikularnog tonzilitisa: Sinusna aritmija. Nije otkriven EOS. Položaj je okomit. NBPNPG. otvoren

bolesti srca nije opisano blokada moglo je biti kao da gledam kako boluje grlo

srca blokada

11 mjeseci. ima HPS (hipoplastični lavov sindrom) srca) podvrgnut je 2 operacije Norwood i Glenn. posljednji u novembru '13. Nisam shvatio riječ, izvini) eos +31°. nepotpuna blokada desni i desni stomak (?).Hipertrafija desne pretkomore i ultrazvuk desnog stomaka. otvoren

Zdravo, trudna sam, 33 nedelje, prethodno sam radila EKG, holter i ultrazvuk srca, bio je AB blokada 1 kašika i PMK 1 kašika. Uradio sam to sada. puls 78, horizontalni položaj EOS, AB blokada Faza 1, znaci hipertrofije donje komore, beznačajni. otvoren

Hodanje uz stepenice, seks, sport) boli u tom području srca pritiska, trnci (peckanje) dosta jako itd. bije, jasno osjećam svaki udarac srca. Bol zrači ispod lijeve lopatice i unutra. u srcu je PMK 1., nije kompletan blokada desna grana snopa, tahikardija. otvoren

Prije pet godina počela sam imati aritmiju.Prekidi u radu srca. Napadi ekstrasistole počinju naglo i pojačavaju se. — sinus.. Ukupno su identifikovane 103 blokade (noću) sa blokada.Trajanje 1,5-2 sek. 100 (noć) ukupno 832 otkriveno (. otvoreno

Zdravo. Sjedi na poslu. Srce mi je pocelo da lupa, sat vremena je ubolo, pritiskalo, zadavalo bolove ispod leve lopatice, leve ruke, vrata, levog hipohondrija, pa se stišalo i opet, otvorilo (još 2 poruke)

Zadnjih 5:

Prolaps mitralne trikumentarne valvule stepen 1, sa stepenom regurgitacije 0-1, nekompletan blokada desna grana snopa. Srce često boli. Strah čega. Prije spavanja, čini se da će prestati disati, a ja ću zaboraviti ritam srca vrlo sporo 40-45 otkucaja u minuti, bojim se. pogledajte

Blok snopa, srčani blok

1) Imam 32 godine. EKG je otkrio blokadu lijeve grane snopa, za koju ljekari pretpostavljaju da se dogodila u trenutku napada (kratkotrajni gubitak svijesti). Prije toga srce nikada nije boljelo i nije bilo ranijih kardiograma. Dijagnostikovan mi je infarkt miokarda. Ali, osim blokade, nije bilo druge potvrde dijagnoze ni na EKG-u ni u mom zdravstvenom stanju (liječnici su rekli da se radi o masivnom infarktu, ali sam hodao mirno i ništa osim slabosti nisam osjećao). Istovremeno, nivo blokade se neznatno smanjio, ali nije nestao. Krvni testovi su normalni, pritisak normalan, otkucaji srca povišeni oko 100 na 1 m. Pitanje: da li je moguće da sam zaista tako lako doživeo infarkt? Može li takva blokada ukazivati ​​na neku drugu bolest? šta savjetujete?

Vidite, u principu, infarkt miokarda može uzrokovati blok grane snopa, a bezbolni oblici infarkta nisu tako neuobičajeni. Osim toga, prva blokada lijeve grane snopa uvijek je sumnjiva na prisustvo srčanog udara. Ali, ponavljam - po prvi put NASTAJE, tj. ako nije bilo blokade na prethodnim EKG-ima, a onda se iznenada pojavila. Koliko sam shvatio, vaša blokada je prvi put Identifikovana. Stoga je prerano govoriti o srčanom udaru, najblaže rečeno. Postoje indirektni kriteriji koji, čak i korištenjem EKG-a, ponekad omogućuju odvajanje blokade infarkta od urođene ili stečene iz nekog drugog razloga, da ne spominjemo mnogo informativnije i pouzdanije studije (na primjer, iste metode radioizotopa). Možete mi se javiti ponovo, pokušaću da Vam pomognem da se podvrgnete pregledu koji zaista može da razjasni prirodu ovih poremećaja i postavi pravu dijagnozu.

2) Odgovorite na pitanje kako liječiti blokadu prve prednje-gornje grane Hisovog snopa, sa blokadom anastomoza kod starije žene. U aprilu 2000. godine došlo je do velikog žarišnog anteroposteriornog infarkta lijeve komore. Ateroskleroza koronarnih arterija. Kardioskleroza 3. stadijum hipertenzije. Hipertrofija lijeve komore. Sada imam bolove u grudima. Terapeut je rekao da je ožiljak zacijelio. Pritisak 14090; 10570; 12575. Blokada je postavljena 1994. godine. Trenutno propisani lijekovi: nitrosorbitol, aspirin, kaptopres

Znate, postoje znaci teške ateroskleroze i kardioskleroze, a liječenje takvih oblika bolesti je uvijek vrlo teško. Bol u cijelom prsnom košu može biti ne samo anginozne prirode, već ovisi i o nizu drugih razloga, na primjer, često su povezani s oštećenjem perikardnih nervnih pleksusa (ganglija) koje se javlja nakon srčanog udara ili u pozadini teška ateroskleroza. Kao što razumete, IHD nije bolest koja se može lečiti u odsustvu. Zato mogu samo da napišem da bi, po mom mišljenju, ovde mogli da se prepisuju beta blokatori (obzidan, tenormin, visken), male doze ibuprofena ili diklofenaka (često pomažu kod ovakvih bolova), metabolička terapija (riboksin, panangin). Osim toga, imajte na umu da nitrati brzo razvijaju ovisnost (toleranciju) i njihova učinkovitost brzo opada. Stoga se preporučuje periodična promjena nitro lijekova. Ali sve specifične recepte mora donijeti liječnik, uzimajući u obzir stanje pacijenta i sve kontraindikacije.

3) Prvo, želim da vam se zahvalim na ovako detaljnom i jasnom odgovoru, a kao drugo, zamolio bih vas da mi objasnite suštinu slabosti sinusoidnog čvora i poremećaja AV provodljivosti prema Mobitz I- 2.

Glavna funkcija sinusnog čvora je generiranje otkucaja srca. Sinusni čvor (tačnije, ćelije pejsmejkera koje čine sinusni čvor) generišu električne impulse sa određenom frekvencijom (koja zavisi od niza faktora), a zatim se ti impulsi „razbacuju“ kroz poseban provodni sistem srca u celini. srce, uzrokujući njegovo stezanje. Dakle, suština sindroma bolesnog sinusa je da se iz određenih razloga poremeti normalno generisanje impulsa.

To se manifestuje ili u činjenici da impulsi počinju da se preretko generišu, ili u činjenici da je poremećen adekvatan odgovor sinusnog čvora na promene uslova okoline, ili u činjenici da se u drugim, osnovnim delovima provodnog sistema, počinju da se pojavljuju procesi koji su potisnuti u normalnim uslovima sinusni čvor i tako dalje. Dakle, sindrom bolesnog sinusa je složen pojam, uključuje različite patološke procese koji nastaju u provodnom sistemu i, shodno tome, različite kliničke manifestacije. Njegova dijagnoza je složena i u sadašnjoj fazi dijagnoza SSSU mora obavezno uključivati ​​elektrofiziološku studiju i Holter EKG praćenje.

Što se tiče poremećaja AV provodljivosti po Mobitzu, to znači da usporavanje provođenja kroz AV čvor (kao i kroz sinusni čvor) može biti tri stepena: od prvog, kada se to usporavanje manifestuje samo specifičnim promenama. na EKG-u i klinički ni na koji način ne utječe na dobrobit pacijenta (osim klinike uzrokovane osnovnom bolešću), sve do trećeg, kada nema apsolutno nikakvog provođenja kroz AV čvor (potpuni transverzalni blok). Drugi stepen karakteriše periodični gubitak bilo kojeg redovnog otkucaja srca, što je sve praćeno vrlo karakterističnim promjenama na EKG-u. Ovo će biti Mobitz II

Dugo sam razmišljao kako da napišem ovu rubriku za nekardiologe i došao do zaključka da bi najvažnije bilo naučiti da ne promakne znakove srčanog udara. Vjerujem da će to biti veće postignuće nego zamarati se pojmovima kao što su: endokardijalna, epikardijalna ishemija i mehanizmi njihovog razvoja, kako nastaju stadijumi infarkta različitih zidova, koje su arterije odgovorne za ovaj ili onaj dio srca , i tako dalje. Ostavimo ove “akrobatske manevre” kardiolozima, naši ciljevi su zemaljskiji.

Pa počnimo od najvažnije stvari - Infarkt miokarda sa ST elevacijom. Takav srčani udar je praćen vrlo visokom stopom mortaliteta i zahtijeva hitno liječenje, preporučljivo je otvoriti arteriju u prvih 60-90 minuta. Stoga je propuštanje neoprostiva greška. Svaki ljekar po svaku cijenu mora naučiti da pronađe ST elevaciju na EKG-u. Možda ne znate kako odrediti ritam i blokove, ali morate lično poznavati infarkt ST-elevacije.

Od sada ćemo se upoznati sa „ružičastim EKG-ima“ koje ste navikli da viđate svaki dan. Kao i uvek, pokušaću da koristim visokokvalitetne EKG, ali tokom srčanog udara i/ili kada se pacijent baca u krevetu od bolova u grudima, retko se dobijaju „uzorni EKG“.

ST elevacija i ST elevacija infarkt

Da biste ispravno procijenili stepen nadmorske visine, morate znati gdje ga izmjeriti.

Pogledaj sliku, gdje ćeš ovdje izmjeriti nadmorsku visinu? Ako idete lijevo, bit će manje, ako idete udesno, bit će više.

U cilju standardizacije mjerenja, u praksu je uvedena tehnika za određivanje j-spojnice, koja se nalazi na mjestu gdje završava S val (ako nema S, onda R) i počinje ST segment. Ako se odmaknete 0,04 s od tačke j (tj. 2 mm pri brzini trake od 50 mm/sec), tada ćete pronaći tačku i u kojoj trebate izmjeriti visinu nadmorske visine ili depresije.

Normalno, elevacija ne prelazi 1 mm, ali u odvodima V2-V3 može biti do 2 mm ili čak 2,5 mm kod osoba mlađih od 40 godina. Postoje razne brojke, uključujući one za tačku i, ali preporučujem da koristite ove indikatore, čak i ako ste jednog dana "previše uzbuđeni", ali to je bolje nego da ih propustite.

Hajde da vidimo kako to izgleda u životu.

Ovako izgledaju mjerenja. Možete vidjeti najmanje 2 mm elevacije u odvodu III i skoro 1,5 mm u odvodu AVF

Zadržite pokazivač miša da uvećate sliku

Sada, u vezi infarkta ST elevacije

Najvažniji kriterijum, uz elevaciju, su recipročne promene - ST depresija u odvodima nasuprot oblasti infarkta. Odnosno, ako negdje postoji povišenje, onda negdje u blizini mora postojati depresija. U rijetkim slučajevima dolazi do recipročnih promjena u onim područjima koja nisu vidljiva na redovnim EKG-ima, ali da se odmah dogovorimo - sve pacijente sa ST elevacijom i srodnim tegobama odmah šaljete na hospitalizaciju ili ih upućujete kardiologu.

Situacije u kojima možete sami riješiti problem ograničene su na slučajeve kada imate pri ruci EKG radi poređenja. Odnosno, sa 100% pouzdanošću možete reći da je EKG izgledao ovako prije, na primjer: slučajevi s postinfarktnim promjenama ili sindromom rane repolarizacije - o tome ćemo kasnije.

Vratimo se sada na prethodni EKG. Ovo je srčani udar.

EKG br. 1

Visina je označena crvenom bojom, a depresija, koja je recipročna, zelenom. Takav EKG u 99,9999% slučajeva ukazuje na akutni infarkt u predjelu donjeg zida (III, aVF). Zapamtite, da biste govorili o prisutnosti srčanog udara, morate imati promjene u susjednim elektrodama. Na primjer (III, aVF ili I, aVL ili dva susjedna grudna odvoda).

EKG br. 2

Pogledajmo još jedan EKG sa inferiornim infarktom. Ne obraćajte pažnju na mali tremor u elektrodama V1-V2 - to su artefakti i ne znače ništa.

Područje označeno crvenom bojom elevation, zelena - recipročna depresija . Žuta je također recipročna promjena, ali zbog prisustva kompletnog bloka desne grane snopa (nadam se da ste to primijetili) ova izjava se može osporiti.

EKG br. 3

Pa još jedan EKG sa infarktom bočnog zida (I, AVL, obično postoji i V5-V6, ali ne uvijek), mislim da su objašnjenja nepotrebna.

EKG br. 4

I posljednji EKG sa anterolateralnim infarktom. Ovdje postoji neki izolinski drift, pa sam odabrao najčišće područje za mjerenja.

59609 0

EKG ostaje ključna metoda za dijagnosticiranje ishemije miokarda, posebno uz ponovljene studije koje bilježe promjene u repolarizaciji i depolarizaciji tokom vremena. Prolazne promjene ST segmenta i T vala, zajedno sa kliničkom slikom, čak iu odsustvu anginoznih simptoma, rani su i osjetljivi znaci ishemije miokarda. Promjene u QRS kompleksu su često trajne, ali mogu biti i prolazne. Istovremeno, podaci koje daje EKG su vrlo važni: ukazuju na lokalizaciju ishemije, njen opseg i pomažu u određivanju indikacija za invazivnu revaskularizaciju miokarda. U ovom odeljku pokušaćemo da sumiramo informacije o mogućnosti otkrivanja ishemijskih promena korišćenjem EKG podataka.

Kada dođe do teške i dovoljno dugotrajne (u roku od nekoliko minuta) ishemije, miofibrili u potpunosti ili djelomično odumiru, njihov polaritet se mijenja tako da ishemijsko područje postaje elektronegativno i dolazi do strujnog oštećenja, što određuje porast ST segmenta, što ukazuje na tešku ishemiju. . Vektor stvoren ishemijom je aktivan samo kada je miokard repolarizovan (TP segment) i paradoksalno nestaje tokom ST segmenta kada je miokard depolarizovan (slike 1 i 2). Kod transmuralne ishemije, EKG pokazuje negativnu devijaciju tokom glavnog toka srčanog ciklusa, koji postaje izoelektričan samo u ST segmentu, što dovodi do njegovog elevacije (vidi sliku 1). U slučaju subendokardne ishemije, naprotiv, glavni potencijal je pozitivan, a ST segment se pomera ispod izolinije (vidi sliku 2). Lokalne promene amplitude akcionog potencijala takođe određuju pomeranje ST segmenta tokom ishemije. Priroda prolaznih ST pomaka uočenih tokom minuta ili sati striktno je uzrokovana ishemijskim uzrokom, dodatno naglašavajući važnost proučavanja EKG podataka tokom vremena.

Rice. 1. Uloga ograničene depolarizacije oštećenog područja u nastanku elevacije ST segmenta kod transmuralne ishemije. Razlika potencijala nestaje nakon depolarizacije cijelog miokarda i ponovno se pojavljuje u zdravom miokardu nakon njegove repolarizacije.

Rice. 2. Razvoj depresije ST segmenta u inverziju T talasa kod akutnog koronarnog sindroma. A - po prijemu u bolnicu registrovana je depresija ST segmenta u odvodima I, II, aVF i V4-V6. B - nakon 24 sata više nema elevacije ST segmenta, dok se u istim odvodima uočavaju obrnuti T talasi

Određivanje odvoda u kojima je prisutna elevacija ST segmenta i onih u kojima se istovremeno opaža depresija ST segmenta omogućava, sa određenim stepenom greške, da se lokalizuje mesto ishemije i opstrukcije odgovarajuće grane koronarne arterije. Elevacija ST segmenta će se uočiti u onim elektrodama koje se nalaze iznad ishemijskog epikarda, a mesta na kojima se beleži sklonost ST depresiji nalaze se na suprotnoj strani srca (tabela 1).

Tabela 1

Elevacija ST segmenta kod akutne ishemije u zavisnosti od opstrukcije koronarne arterije

Začepljena arterija				II, III, aVF
Proksimalni LAD/LA		↓ ≥1mm	- ≥1mm	↓ ≥1mm
Distalni dio LAD-a		- ≥1mm
Proksimalni dio PVA			↓ ≥0,5 mm	- ≥1,5 mm
Distalni dio PVA	↓ ≥1mm	- ≥1mm	↓ ≥0,5 mm	- ≥1,5 mm
Proksimalni dio OA LVA	↓ ≥1mm		- ≥1mm
Distalni dio OA LVA		- ≥1mm
RVA okluzija plus (bolest sa tri žila)		↓ ≥1mm

Napomene: LVA OA - cirkumfleksna grana leve koronarne arterije; LDA - leva prednja silazna grana leve koronarne arterije; LA - glavni trup lijeve koronarne arterije; RVA - desna koronarna arterija; - - elevacija ST segmenta; ↓ - Depresija ST segmenta.

Prikazane vrijednosti ukazuju na relativnu težinu ST devijacije u svakom slučaju. Ponekad pomak ST segmenta možda neće biti prisutan u svim navedenim elektrodama ili grupi elektroda.

Odvodi II, III i aVF pokazaće elevaciju ST segmenta preko ishemijskog donjeg zida (sl. 3 i 4), što se najčešće javlja kod opstrukcije SVA, ali u nekim slučajevima i zbog opstrukcije LVA OA. Ako je apikalno-lateralni zid ishemijski, tada će se elevacija ST segmenta pojaviti i u levim prekordijalnim odvodima V5-V6. ST depresija se pojavljuje u odvodima I i aVL ako je zahvaćen PVA, a ne LVA OA. Vodi V1-V3 pokazuju depresiju ST segmenta u slučajevima ishemije posterolateralnog zida (vidi sliku 4). Sa opstrukcijom proksimalnog dela SVA pre početka grane desne komore, ishemija RV se manifestuje elevacijom ST u odvodima V4R (simetrično odvodu V4 na desnoj strani grudnog koša). Depresija ST segmenta u odvodima V5-V6, posmatrana istovremeno sa elevacijom ST u odvodima iz donjeg zida, pokazatelj je trosudovne bolesti.

Rice. 3. Elevacija ST segmenta tokom infarkta prednjeg zida koji uključuje pankreas. A - siva strelica pokazuje smjer ST vektora. Napomena elevaciju ST u odvodima III i aVF sa recipročnom inverzijom u odvodima I, aVL i V2. Elevacija ST segmenta u desnim prekordijalnim odvodima V3R i V4R kao rezultat transmuralne ishemije/infarkta RV. Slika magnetne rezonancije LV se postavlja u model grudnog koša. B - zona lokalizacije donjeg MI je označena žutom bojom. Žutom bojom je istaknuta horizontalna ravan sa zonom prednjeg RV MI

Rice. 4. Subakutna transmuralna ishemija donjeg zida (uključujući mesto MI) manifestuje se elevacijom ST segmenta. U ovom slučaju dolazi do depresije ST segmenta u odvodima aVL i V2-V3, što ukazuje na dodatak ishemije stražnjeg zida sa zrcalnim odrazom promjena. T talas je negativan u odvodima II, III, aVF i V5-V6, što pokazuje razvoj ishemije

Opstrukcija lijeve descendentne grane lijeve koronarne arterije će biti praćena elevacijom ST segmenta u desnim prekordijalnim odvodima V1-V3, koji uklanjaju potencijal iz IVS (sl. 5 i 6), kao i u odvodima V3-V6 u slučaju prednje apikalne ishemije (vidi sliku 5). U odvodima I i aVL elevacija ST segmenta će se pojaviti tokom ishemije u gornjim bazalnim dijelovima LV, a u odvodima iz donjeg zida II, III i aVF može se uočiti ST depresija kao manifestacija recipročnih promjena (Sl. 7, vidi sliku 5). Depresija ST segmenta u odvodima V5-V6 sa ST elevacijom u aVR dodatni je znak proksimalne opstrukcije lijeve prednje silazne grane glavnog stabla lijeve koronarne arterije.

Rice. 5. Akutna anterolateralna transmuralna ishemija. Slika magnetne rezonance LV sa ishemijskom zonom označenom žutom bojom (A). Obratite pažnju na superiornu lokaciju takozvanog „prednjeg” zida, zbog čega se njegov potencijal beleži olovnim aVL. U horizontalnoj ravni (B) žutom je bojom prikazana izražena zona ishemije u septalnim i prednjim apikalnim regijama.
Elevacija ST segmenta je zabilježena u odvodima I, aVL i V1-V6, što ukazuje na prilično raširenu ishemiju, vjerovatno zbog proksimalnog oštećenja lijeve prednje silazne grane. Obratite pažnju na recipročnu depresiju ST segmenta u odvodima III i aVF. Siva strelica pokazuje smjer ST vektora. Obratite pažnju na gornji i donji položaj takozvanih "prednjih" i "stražnjih" papilarnih mišića

Rice. 6. Novi RBBB u akutnom prednjem IM. Raniji snimak (A) pokazuje elevaciju ST segmenta u odvodima V1-V5, što ukazuje na transmuralnu anteroseptalnu ishemiju, a u odvodima II, III i aVF ukazuje na transmuralnu ishemiju donjeg zida. Postoji i patološki Q talas u odvodima V1-V4 (B). Nekoliko sati kasnije, elevacija ST segmenta se značajno povećala u odvodima V3-V5, uz nastavak elevacije u odvodima II, III i aVF. QRS kompleks se proširio širokim R′ talasom u odvodima V1-V3 i S talasom u odvodu I, kao manifestacija RBBB. Imajte na umu da prisustvo ovog bloka ne otežava snimanje patološkog Q talasa u elektrodama V1-V3

Rice. 7. Anterolateralni akutni MI. Obratite pažnju na elevaciju ST segmenta u odvodima I, aVL i V5-V6 sa recipročnom depresijom ST segmenta u odvodima III i aVF. Patološki širok Q val je zabilježen u odvodu aVL i mali (ili nedostatak istog) r u V2-V3, što ukazuje na visoki lateralni i anteroseptalni infarkt. Napomena: T talas ima široku osnovu u odvodima V2-V6 povezanu sa blagim elevacijom ST segmenta. Ovo je često jedini znak ishemije u vrlo ranim fazama transmuralne ishemije/infarkta.

Opstrukcija proksimalnog dijela lijevog OA dovodi do ishemije posterolateralnog zida sa elevacijom ST segmenta u odvodima I i aVL ili depresijom ST u desnim prekordijalnim odvodima V1-V3. Distalnu opstrukciju OA lijeve arterije prati ST elevacija u odvodima II, III i aVF, izraženija u odvodu III u odnosu na II, ponekad u kombinaciji sa ST elevacijom u V4-V6, ali bez ST elevacije u odvodima I i aVL .

Ishemijska elevacija ST segmenta, obično prolazna čak i kod IM, spontano se vraća na početnu vrijednost za manje od 24 sata i unutar nekoliko minuta nakon reperfuzije miokarda. Prisustvo elevacije ST segmenta duže od 24 sata ukazuje na lošu prognozu i razvoj ozbiljnog oštećenja kontrakcije zahvaćenog segmenta miokarda.

Depresija ST segmenta je uobičajena manifestacija ishemije, primećena i u mirovanju i tokom stresa i vežbanja (videti sliku 2), iako je sposobnost lokalizacije ishemijske zone sa depresijom manja nego sa elevacijom ST segmenta. Prisustvo ST depresije u mirovanju ukazuje na tešku CAD, posebno kada postoji elevacija ST u aVR elektrode. Dijagnoza ishemije postaje preciznija kada se dinamičke promjene javljaju spontano u roku od nekoliko minuta ili sati ili kao rezultat liječenja. Pomak ST segmenta može potpuno nestati, a u slučajevima teške ishemije moguća je inverzija T talasa u istim odvodima (vidi sliku 2).

Kod sindroma "rane repolarizacije" ili u slučajevima perikarditisa, ST segment može biti stalno povišen ili depresivan čak i u odsustvu akutne ishemije. U potrazi za dijagnostičkim znakovima pomaže samo dinamički EKG. Perzistentna elevacija ST karakteristična je za pacijente sa ventrikularnom aneurizmom; u ovom slučaju, po pravilu, patološki Q talas (pogledajte promene QRS-a: Q talas) biće zabeležen u odvodima u kojima se detektuje elevacija ST segmenta. Kod perikarditisa ili miokarditisa, postoji tendencija da elevacija ST postaje češća; Tako se javlja u odvodima iz gornjih i donjih ekstremiteta, kao i u prekordijalnim odvodima i traje mnogo dana. Obično se ponekad susreće trajna depresija ST od ‹0,1 mV u levim prekordijalnim odvodima, posebno kod žena. Depresija ST segmenta može biti uzrokovana hiperventilacijom, posebno kod MVP, poremećaja elektrolita i kada se digitalis koristi u terapijskim dozama. U svjetlu ovoga, prilikom formiranja EKG zaključka za takve nalaze, potrebno je uzeti u obzir sve kliničke podatke. Kod pacijenata sa zdravim srcem i otvorenim koronarnim arterijama moguća je značajna depresija ST segmenta sa paroksizmom SVT, uskim QRS kompleksima i tahikardijom.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez

Elektrokardiografija

Odražava širenje talasa ekscitacije na bazalne dijelove interventrikularnog septuma, desne i lijeve komore.

1. Opcioni negativni talas koji prati R talas može biti odsutan u odvodima ekstremiteta i V5-6.

2. Ako postoji nekoliko zuba, označava se S, odnosno

S`, S``, S```, itd.

3. Trajanje manje od 0,04 sek, amplituda u grudima

odvoda je najveća u odvodima V1-2 i postepeno se smanjuje prema V5-6.

ST segment

Odgovara periodu kada su obje komore potpuno prekrivene ekscitacijom, mjereno od kraja S do početka T (ili od kraja R u odsustvu S talasa).

1. Trajanje ST zavisi od brzine pulsa.

2. Normalno, ST segment se nalazi na izoliniji, ST depresiji

ne više od 0,5 mm (0,05 mV) je dozvoljeno u odvodima V2-3 i ne više od 1 mm (0,1 mV) u ostalim odvodima.

3. Njegov porast ne bi trebao biti veći od 1 mm u svim odvodima osim V2-3.

4. U odvodima V2-3, elevaciju ST segmenta ≥2 mm (0,2 mV) treba smatrati patološkom kod osoba starijih od 40 godina, kod osoba ispod 40 godina

godine ≥2,5 mm (0,25 mV) kod muškaraca i ≥1,5 (0,15 mV) kod žena, respektivno.

T talas

Odražava procese ventrikularne repolarizacije. Ovo je najlabilniji zub.

1. Normalno, T talas je pozitivan u onim odvodima gde je QRS kompleks predstavljen pretežno R talasom.

2. Kod normalnog položaja srca, T talas je pozitivan u odvodima I, II, III, aVL i aVF, negativan u odvodima aVR.

3. T III može biti smanjen, izoelektričan, blago negativan kada električna os srca odstupi ulijevo.

4. U elektrodi V 1, T talas sa istom frekvencijom može biti negativan, izoelektričan, pozitivan ili

dvofazni, u odvodima V2 je često pozitivan, u odvodima V3-6 uvijek pozitivan.

U kvalitativnom opisu, niski T talas treba da se identifikuje ako je njegova amplituda manja od 10% amplitude R talasa u datoj elektrodi; spljoštena sa amplitudom od -0,1 do 0,1 mV; obrnuto T talas u odvodima I, II, aVL, V2 -V6, ako je njegova amplituda od -0,1 do -0,5 mV; negativan sa amplitudom od -0,5 mV ili više.

QT interval (QRST)

Odražava električnu sistolu srca. Mjeri se od početka Q talasa (ili R ako nema Q) do kraja T talasa.

1. Trajanje ovisi o spolu, dobi i frekvenciji ritma. Normalna QT vrijednost (ispravljeni QT; QTc)

2. Normalne QT vrijednosti se kreću između 0,39–0,45 sek.

3. Ako se mjerenja vrše u različitim vodovima, kao osnova

uzima se najveća vrijednost (obično u odvodima V2 - V3).

4. Smatra se da je produženje QT intervala 0,46 sekundi ili više kod žena, 0,45 sekundi ili više kod muškaraca, a skraćenje je 0,39 sekundi ili manje.

U talas

Nestabilan talas male amplitude (1–3 mm ili do 11% amplitude T talasa), konkordantan (jednosmeran) sa T talasom, koji ga prati nakon 0,02–0,04 sek. Najizraženiji u odvodima V2-V3, češće sa bradikardijom. Klinički značaj je nejasan.

TR segment

Odražava fazu dijastole srca. Mjereno od kraja T talasa (U) do početka P talasa.

1. Smješten na izolini, trajanje ovisi o frekvenciji ritma.

2. S tahikardijom, trajanje TR segmenta se smanjuje, s bradikardijom se povećava.

RR interval

Karakterizira trajanje kompletnog srčanog ciklusa - sistole i dijastole.

1. Da biste odredili broj otkucaja srca, podijelite 60 sa RR vrijednošću izraženom u sekundama.

IN u slučajevima kada se frekvencija ritma kod jednog pacijenta razlikuje u kratkom vremenskom periodu (na primjer, kod fibrilacije atrija),

maksimalnu i minimalnu frekvenciju ritma treba odrediti iz najveće i najmanje RR vrijednosti, ili prosječnu frekvenciju ritma treba izračunati iz 10 uzastopnih RR-ova.

Kada počnu problemi sa kardiovaskularnim sistemom, najrazumnije rešenje je da se obratite kardiologu. U bolničkom odjeljenju ljekari mogu pružiti kvalifikovanu pomoć i provesti odgovarajuću dijagnostiku. Šta se dešava sa srcem ako elektrokardiogram pokaže depresiju st segmenta na EKG-u? Koji su razlozi odstupanja od norme? Da li je potrebna neka terapija? Postoji li opasnost po život i zdravlje ljudi?

Zašto raditi EKG?

Analiza stanja CT segmenta na elektrokardiogramu ostaje vrlo relevantna metoda moderne dijagnostike. Uz pomoć EKG-a moguće je otkriti srčane patologije u ranim fazama i započeti njihovu terapiju. Terapijska praksa pokazuje da liječenje i prognoza mnogih od ovih bolesti zavise od stadijuma patologije u kojoj su dijagnosticirane.

Pravovremena dijagnoza srčanih patologija zaštitit će od ozbiljnih komplikacija

Koliko je snažno pomaknut CT segment moguće je procijeniti samo u kombinaciji s drugim srčanim parametrima. Depresija ili elevacija sami po sebi ne ukazuju nužno na patologiju; to može biti dio norme.

Kada se razmatraju rezultati elektrokardiografije, ne mogu se zanemariti simptomi koji se pojavljuju. Pomicanje CT segmenta može biti povezano sa nekoronarogenim promjenama u miokardu.

Bitan! U rijetkim slučajevima, pomak segmenta može biti znak akutnog koronarnog sindroma. Ovo zahtijeva hitnu medicinsku pomoć.

Opće informacije o pomaku segmenta

Kada je osoba zdrava, njen EKG je normalan. Povišenje ili smanjenje st segmenta može ukazivati ​​na patologije u tijelu. Obično se st segment nalazi na izoliniji, iako postoji određeni raspon prihvatljivih vrijednosti.

Depresija ST je prihvatljiva u odvodima ekstremiteta do 0,5 mm. Indikatori veći ili jednaki 0,5 u odvodima V1-V2, 0,5 smatraju se devijacijom.

Elevacija St segmenta u odvodima ekstremiteta treba da bude manja od 1 mm. Za vodove V1-V2 norma je do 3 mm, a za V5-V6 - do 2 mm.

Kardiogram analizira samo ljekar

Gdje se ova informacija primjenjuje?

Poznavanje norme elevacije st segmenta na EKG-u pomaže u dijagnosticiranju nekih ozbiljnih srčanih patologija: infarkt miokarda, koronarna bolest srca, hipertrofija miokarda, aneurizma LV, perikarditis, miokarditis, PE, itd.

Dakle, tokom srčanog udara nema smanjenja u st segmentu. Ovaj indikator se može povećati na 2-3 mm kada je norma do 1. Osim rasta CT segmenta, na slici elektrokardiograma može se pojaviti patološki Q talas.

Efikasno je koristiti troponin test kada se sumnja na srčani udar. Kada dođe do značajnog pomaka CT segmenta, najnovija analiza nam omogućava da razjasnimo dijagnozu. Ako je test negativan, pacijent nije imao srčani udar, a akutna ishemijska bolest zahtijeva liječenje.

Za ispravnu dijagnozu i prepisivanje efikasnog liječenja važno je da kardiolog pažljivo pročita elektrokardiogram. Postoje neka pravila, uzimajući u obzir koja možete efikasno pomoći pacijentu.

Kako čita EKG i koji tretman će izabrati zavisi od iskustva kardiologa.

Prije svega, analizira se sposobnost srca da provodi električne impulse. Izračunava se frekvencija i ritam pulsa, a procjenjuje se pravilnost srčanih kontrakcija. Kardiolog zatim obraća pažnju na rad pejsmejkera i određuje koliko dobro impulsi putuju duž provodnih puteva srca.

Nakon ovih studija, kardiolog procjenjuje položaj električne ose i ispituje rotaciju srca oko uzdužne, poprečne i anteroposteriorne ose. U istoj fazi se procjenjuje P talas.

Sljedeća faza dešifriranja elektrokardiograma je razmatranje stanja QRS-T kompleksa. Prilikom procene ST segmenta važna je tačka J (trenutak kada S talas prelazi u ST segment).

Oblik luka koji tačka J formira do kraja ST segmenta određuje prisustvo patologije. Ako je konkavna, onda je devijacija benigna. Konveksnost je znak ishemije miokarda.

Uzroci srčanih promjena

Infarkt miokarda i druge ozbiljne kardiovaskularne patologije ne nastaju preko noći. Možda je osoba neko vrijeme zanemarila alarmantne simptome ili nije slijedila preporuke liječnika. Neki nisu ozbiljno shvatili takvu dijagnozu kao što je koronarna arterijska bolest, podcjenjujući rizike patologije.

Abnormalnosti u rezultatima elektrokardiograma mogu se pojaviti iz različitih razloga. Najčešće ova studija daje pouzdanu sliku o radu srčanog mišića. Iako se greške dešavaju, one su vrlo rijetke.

Bitan! Simptomi depresije ST segmenta ponekad se javljaju čak i kod zdravih ljudi. Ako, pored promjena na EKG-u, nema negativnih simptoma, možemo govoriti o fiziološkoj normi. Iako ne treba zanemariti periodične posjete kardiologu i praćenje stanja srca.

Odstupanja od norme na slici elektrokardiograma mogu se pojaviti ako se postupak izvede nepravilno. Ova situacija je moguća ako se elektrode nanesu nepravilno. U tom slučaju nema dovoljno kontakta, a uređaj snima nepouzdane podatke.

Drugi nesrčani uzroci EKG abnormalnosti:

• poremećaji elektrolita;
• hiperventilacija;
• zloupotreba lijekova, uključujući opojne droge;
• često konzumiranje alkohola;
• pijenje hladne vode.

Razvoj bilo koje patologije može se zaustaviti uz pravovremenu dijagnozu i pravilno liječenje. Da biste to učinili, ako se pojave i najmanji neugodni simptomi u području srca, preporuča se posjetiti terapeuta kako biste dobili uputnicu za pregled. Na taj način možete spriječiti razvoj ozbiljnih i opasnih patologija.

Više:

Kako dešifrirati EKG analizu, norme i devijacije, patologije i dijagnostičke principe