Jakie są objawy ropnia podprzeponowego? Ropień podprzeponowy – błędy w diagnostyce i leczeniu ostrych schorzeń i urazów jamy brzusznej
20201 0
Ropnie podprzeponowe to poważne powikłania po operacjach jamy brzusznej.
Obszar podprzeponowy jest najczęstszą lokalizacją pooperacyjnego ABP. Ropień podprzeponowy to każde nagromadzenie ropy w górnej części jamy brzusznej, ograniczone z obu stron przeponą. Częstość występowania ropni podprzeponowych wynosi 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky i wsp., 1988; JAK. Ławrow i wsp., 1988; S.K. Malkowa, 1989]. Będąc chorobą wtórną, stanowi część powszechnych infekcji chirurgicznych, które przechodzą z innych narządów i różnią się złożonością patogenezy, o czym świadczy szeroki zakres zmian w pierwotnym źródle choroby.
Ropnie podprzeponowe często tworzą się po operacji zapalenia wyrostka robaczkowego, perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy, urazów, chorób strefy wątrobowo-żółciowo-trzustkowej, resekcji proksymalnej i subtotalnej żołądka, resekcji żołądka, resekcji OK z powodu nowotworów złośliwych [D.P. Czuchrienko, 1977; DI. Krivitsky i in., 1990]. Rozwój ropnia podprzeponowego związany jest głównie z infekcją jamy brzusznej lub z niewystarczającą skutecznością drenażu.
Ropień podprzeponowy występuje szczególnie często u pacjentów ze złośliwymi chorobami żołądka, trzustki i lewej połowy OK [S.K. Malkowa, 1989]. Tak częsty ich rozwój u pacjentów z rakiem („grupa ryzyka”) wynika z charakteru choroby, któremu towarzyszy tłumienie odporności. Ważną rolę odgrywa usunięcie śledziony, co prowadzi nie tylko do wyeliminowania ważnej bariery dla przenikania infekcji, ale także do naruszenia leukopoezy. Wydawałoby się, że drenaż przestrzeni podprzeponowej i masywna antybiotykoterapia powinny zapobiegać powstawaniu ropnia podprzeponowego. Jednak, jak pokazuje doświadczenie, pomimo odpowiedniego drenażu za pomocą silikonowej rurki, nie da się uniknąć tej groźnej komplikacji. W rozwoju ropnia podprzeponowego pewną rolę odgrywają trudności techniczne związane z naturą procesu patologicznego, czynnikiem czasu i traumatycznym charakterem operacji [S.K. Malkowa, 1989].
Przyczynami powstania ropnia podprzeponowego są często błędy w technice hemostazy, gorsza toaleta, nieracjonalny drenaż jamy brzusznej, wysoka zjadliwość infekcji oraz zmniejszona reaktywność organizmu. Ze względu na trudność rozpoznania ropnie te są często wykrywane późno, co prowadzi do opóźnienia interwencji chirurgicznej, powodując wysoką śmiertelność wynoszącą 16,5-25,4% [V.M. Biełogorodski, 1964; MI. Kuzin, 1976; S.K. Malkowa, 1984]. Trudności diagnostyczne wynikają częściowo z głębokiego umiejscowienia ropni. Ropień podprzeponowy charakteryzuje się brakiem objawów wskazujących na obecność stanu zapalnego.
Ropień podprzeponowy jest często zlokalizowany (w stosunku do wątroby i przepony) w prawej tylnej górnej, prawej przestrzeni przednio-tylnej, lewej górnej, prawej dolnej, lewej tylnej dolnej, lewej przestrzeni przednio-dolnej [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (ryc. 14). Najczęściej (do 70% przypadków) są zlokalizowane w prawej przedniej i tylnej górnej przestrzeni [D.P. Chukhrienko i Ya.S. Bierieznicki, 1977].
Rycina 14. Podział przestrzeni podprzeponowej przez więzadło wieńcowe (a) i typowa lokalizacja ropni podprzeponowych (b):
1 - membrana; 2 - wątroba; 3 - górna przestrzeń pleców; 4 - górna przestrzeń przednia; 5 - nerka; 6 - pieczone są ropnie w pełnym wymiarze godzin; 7 - ropnie nadwątrobowe
Prawostronna lokalizacja powikłania występuje po interwencjach na wątrobie, woreczku żółciowym, CBD, dwunastnicy, prawej połowie OK; lewostronny - na trzustkę, śledzionę, żołądek, lewą połowę OK. W przypadku ropnia w jamie brzusznej (występuje 5 razy częściej) ropa gromadzi się między przeponą a prawym lub lewym płatem wątroby, dnem żołądka, śledzioną i kątem śledziony OK (ryc. 15 ). Ropień podprzeponowy może być również zlokalizowany w przestrzeni ograniczonej dolną powierzchnią wątroby i korzeniem krezki poprzecznej OK.
Rycina 15. Prawostronny ropień podprzeponowy pod kopułą przepony
Ropnie zaotrzewnowe podprzeponowe tworzą się w luźnej tkance między przeponą, wątrobą, nerkami, płatami więzadła wieńcowego wątroby (centralny ropień podprzeponowy) i mogą rozprzestrzeniać się poprzez tkankę tłuszczową do przestrzeni zaotrzewnowej.
Bardzo rzadko obserwuje się obustronne (prawe i lewe) ropnie podprzeponowe. Według O. B. Milonova i in. (1990), ich częstotliwość wynosi 0,8%. Należy stale pamiętać o możliwości wielokomorowej budowy ropnia podprzeponowego [B.V. Pietrowski i in., 1966]. Czasami pod wpływem proces klejenia, chirurgii lub w przypadkach, gdy ropa, rozpychając tkanki, znajduje nowe pojemniki, obserwuje się nieokreślone, nietypowe położenie ropnia podprzeponowego.
Wyróżnia się „pośredni ropień podprzeponowy”, który rozwija się po resekcji żołądka i graniczy po prawej i za lewym płatem wątroby, z kikutem żołądka, poniżej z poprzeczną krezką OK i przed przednią częścią brzucha Ściana. Występuje również zaotrzewnowy ropień podprzeponowy, w którym ropa gromadzi się bardzo wysoko, między pozabrzuszną częścią wątroby a przeponą, a także między płatami więzadła wieńcowego wątroby, tworząc tzw. pozaotrzewnowy centralny ropień podprzeponowy ; stanowią od 2 do 18% liczby wszystkich ropni podprzeponowych, różniąc się swoistym obrazem klinicznym [D.P. Chukhrienko i Ya.S. Bierieznicki, 1976].
Częstą prawostronną lokalizację ropnia podprzeponowego tłumaczy się korzystniejszymi warunkami anatomicznymi i topograficznymi do wytyczenia procesu ropnego w tej konkretnej części jamy brzusznej, a także obecnością narządów po prawej stronie, w których procesy patologiczne są najbardziej często prowadzą do rozwoju tego powikłania pooperacyjnego. Ważny jest również kierunek perystaltyki OK, zwłaszcza krążenie płynu w jamie brzusznej, jego wnikanie do szczeliny między wątrobą a przeponą podczas ruchów oddechowych [O.B. Milonov i in., 1990].
Stosunek lokalizacji prawostronnych i lewostronnych wynosi 3:1 [V.S. Shapkin, JL. Grinenko, 1981; A. Viburt i wsp., 1968]. W ostatnich latach zauważalnie częstsze stały się lewostronne ropnie podprzeponowe. Tłumaczy się to zmianą charakteru interwencji chirurgicznych na żołądku i wzrostem ich liczby, a także częstością ostrego pooperacyjnego zapalenia trzustki [M.I. Kuzin i in., 1976 i in.]. Według V.I. Belogorodsky (1973), liczba ta wynosi 0,07%, według O.B. Milonova i in. (1990) - 0,12%.
Dane dotyczące częstości występowania ropnia podprzeponowego są bezpośrednio zależne od profilu placówki medycznej, składu pacjentów, wielkości interwencji chirurgicznych, odsetka patologii nagłych i chorób onkologicznych. Na przykład, jeśli dane M.I. Kuzina i in. rozpatrując w różny sposób, okazuje się, że po operacje onkologiczne na żołądku ropień podprzeponowy występuje u 2,2% pacjentów, po resekcji żołądka na PU - u 0,9%, po operacji na drogach żółciowych - u 0,2%, po allendektomii - u 0,1% pacjentów.
Śmiertelność w ropniu podprzeponowym waha się w dość szerokim zakresie -10,5-54,5% [V.M. Sapożnikow, 1976; V. Halliday, 1976]. Zależy to od terminowej diagnozy, rodzaju operacji, intensywności terapii przeciwzapalnej i antybiotykowej. Oczywiście nie można ignorować doświadczenia chirurga w leczeniu tego bardzo ciężkiego powikłania pooperacyjnego [M.I. Kuzin i in., 1976; JESTEM Z. Bierieznicki, 1986].
W zmniejszaniu śmiertelności ogromne znaczenie ma:
1) w odpowiednim czasie, przed rozwojem powikłań wtórnych, diagnostyka kliniczna i radiologiczna ropni, która pozwala na operację w wczesne daty;
2) stosowanie głównie pozasurowiczych metod drenażu jam ropnych;
3) przejście od otwartego postępowania z otwartymi ropniami pod tamponami do zamkniętego, umożliwiającego przepłukiwanie przepływowo-aspiracyjne jam ropnych;
4) zastosowanie zestawu środków do zapobiegania i leczenia złożonych i wtórnych powikłań piersiowo-brzusznych.
Etiopatogeneza. W większości przypadków (81,7% pacjentów) ropień podprzeponowy powstaje po operacjach przełyku, żołądka, dwunastnicy, trzustki, pęcherzyka żółciowego i chorób pozawątrobowych. drogi żółciowe(Y.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov i in., 1990] Rzadziej po operacji jelit powstaje ropień podprzeponowy (6,1%), a także po urazach jamy brzusznej (6,6%) i innych chorobach (5,6) %).
Ropień podprzeponowy często pojawia się po operacjach niszczących postaci zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego, perforowanych wrzodów żołądka i dwunastnicy, ostrego ropnego i krwotocznego zapalenia trzustki [KD. Toskin i V.V. Żebrowski, 1986]
Powikłania są równie powszechne u obu płci. Pacjenci to głównie osoby starsze i podeszły wiek. Czynnikami predysponującymi do powstania ropnia są zaniedbania ostrych chorób chirurgicznych narządów jamy brzusznej oraz powikłany długotrwały przebieg chorób przewlekłych [K.D. Toskin i V.V. Żebrowski, 1986; JESTEM Z. Bierieznicki, 1986]. Za najważniejszy czynnik predysponujący do rozwoju ropnia podprzeponowego należy uznać zahamowanie reaktywności ogólnoustrojowej i immunologicznej [Ya.S. Bierieznicki, 1986].
Bardzo rzadko pojawia się ropień podprzeponowy z powodu rozprzestrzeniania się zakażenia krwiopochodnego lub limfogennego z dowolnego pojedynczego ogniska. Jeszcze rzadziej proces ropny rozprzestrzenia się do przestrzeni podprzeponowej z jamy opłucnej.
Badanie bakteriologiczne ujawnia się mikroflora ropy Różne rodzaje mikroorganizmy i ich związki, częściej E. coli, Staphylococcus aureus oraz biała flora beztlenowa [O.B. Milonov i in., 1990].
Naszym zdaniem w znacznej części przypadków rozwija się podprzeponowy ropień przechodzący przez stadium podprzeponowego zapalenia otrzewnej. Podczas operacji na żołądku, woreczku żółciowym, z perforacjami tych narządów, w przestrzeni podprzeponowej dochodzi do infekcji otrzewnej o różnym nasileniu. W rezultacie często rozwija się ograniczone, rozległe podprzeponowe zapalenie otrzewnej, które w przyszłości może mieć inny przebieg i inny wynik [A.K. Szyłow, 1969].
Podprzeponowe zapalenie otrzewnej może być surowicze, zakończyć się wyzdrowieniem lub przejść do następnego etapu - stać się włóknikowo-ropnym, co z kolei może przekształcić się w ognisko septyczne i przekształcić się w ropień podprzeponowy.
W tworzeniu nacieku zapalnego z ropniem podprzeponowym biorą udział ściany sąsiednich narządów, części przepony przylegające do ropnia i sieć większa. Utworzony ropień ma zwykle torebkę tkanki łącznej. Około 15-35% ropni podprzeponowych zawiera gaz [D.P. Czuchrienko, Ya.S. Bierieznicki, 1976, 1986]. Ropień podprzeponowy może powodować szereg powikłań w obrębie jamy brzusznej. Należą do nich: perforacja do jamy brzusznej, rozlane zapalenie otrzewnej, perforacja przez ścianę brzucha na zewnątrz i tak dalej.
Wysoka częstość powikłań w obrębie klatki piersiowej (zapalenie opłucnej, ropniak opłucnej, przetoka oskrzelowo-płucna (ryc. 16), zapalenie osierdzia, ropień śródpiersia, zapalenie płuc, odma opłucnowa, ropień płuca) pozwala uznać ropień podprzeponowy za patologię piersiowo-brzuszną [Ya.S. Berenicki, 1986; O. Milonov i in., 1990].
Rycina 16 Przetoka między jamą ropnia a drzewem oskrzelowym
Klinika i diagnostyka ropień podprzeponowy jest niezwykle trudny. Charakteryzują się ciężkim przebiegiem i są maskowane objawami chorób będących ich źródłem, a także znacznym wchłanianiem ropy. Sprzyja temu obfitość dróg limfatycznych przestrzeni podprzeponowej. Złożoność diagnozy wynika z małej liczby wiarygodnych objawów klinicznych i ich częstego maskowania obrazem choroby podstawowej. Dlatego w odniesieniu do diagnozy ropnia podprzeponowego prawdziwe jest stare powiedzenie Denissa: „Kiedy gdzieś jest ropa, ale ropa nigdzie nie występuje - ropa pod przeponą”. Stan pacjentów jest zwykle ciężki. Brak dodatniej dynamiki w okresie pooperacyjnym, utrata masy ciała.
Symptomatologia ropnia podprzeponowego jest bardzo zróżnicowana. Charakteryzuje się dwiema grupami objawów - ogólnymi i lokalnymi. Ta komplikacja rozwija się ostro (zwykle przez 3-10 dni) i towarzyszą jej wyraźne zjawiska ogólne lub, jak się je nazywa, wczesne znaki: ogólne osłabienie, utrata sił, szybkie zmęczenie, pogorszenie, tachykardia, duszność, uporczywa gorączka, wzmożone oddychanie, zmiany w obrazie krwi (leukocytoza, przesunięcie formuła leukocytów w lewo). Później pojawia się histeria twardówki, wysięk w jamie opłucnej i żółtaczkowe zabarwienie skóry. Ta ostatnia ma większą wartość prognostyczną niż diagnostyczną. Zwykle objawy zależą głównie od zatrucia organizmu. Bardzo stałym objawem jest wzrost częstości akcji serca do 120 uderzeń/min. To mówi o wysoki stopień odurzenie, reprezentujące potężne zjawisko.
Początkowy etap często objawia się klinicznym obrazem zapalenia opłucnej lub zapalenia płuc dolnego płata.
lokalne objawy charakteryzuje się bólem w górnej części brzucha i dolnej części klatki piersiowej, ciągłym bólem w podbrzuszu, pogarszanym przez głębokie oddychanie, wzdęcia, wysoką gorączkę z dreszczami.
Temperatura ciała może być trzech rodzajów: stale wysoka, gorączkowa i przerywana. Stale wysoka temperatura (38-40 °C) wskazuje na najcięższy ropień, który jest duży i niewystarczająco ograniczony przez kapsułkę. Często tej temperaturze towarzyszą okresowo dreszcze. W gorączkowej temperaturze, którą obserwuje się najczęściej, dobowe zakresy temperatur sięgają 2°C [M.I. Kuzin i in., 1976].
Niektórzy pacjenci mają okresową gorączkę, w której temperatura podgorączkowa zmienia się z wyższą. Zwykle obserwuje się to w przypadkach, gdy na tle masowej terapii przeciwbakteryjnej i wielolekowej powikłanie rozwija się bardzo powoli i potajemnie. Reakcja temperaturowa jest nieobecna głównie u pacjentów silnie osłabionych, otrzymujących duże dawki antybiotyków i kortykosteroidów [O.B. Milonov i in., 1990]. Impuls zwykle odpowiada temperaturze.
Ból jest niezlokalizowany, dlatego głównym objawem jest przetrwały pooperacyjny niedowład jelit, interpretowany jako wczesny adhezyjny NK. Ból brzucha (zwykle umiarkowany) promieniuje do obręczy barkowej, łopatki i obojczyka, czasami w zależności od umiejscowienia ropnia - do dolnej części pleców i łuku żebrowego [D.P. Czuchrienko, 1976]. Ściana brzucha, a zwłaszcza jej górne partie (nadbrzusze) nie uczestniczą w ruchach oddechowych.
Wzrost i wahania temperatury to sporadyczne objawy. Jednak zwykle nie ma bardzo wysokiej temperatury z ropniem podprzeponowym. Jego wahania w zakresie 37,5-38,5 "C są częściej odnotowywane. Dość wczesnym i patognomonicznym znakiem jest zmiana kierunku oddychania. W przypadku ropnia podprzeponowego ruch przepony jest bolesny; oddychanie jest powierzchowne, pacjent jakby z obawy przed wypadnięciem przepony próbuje wstrzymywać oddech, dlatego podczas ruchów oddechowych występuje opóźnianie dotkniętej połowy klatki piersiowej. Charakterystyczne jest również rozpoznanie objawu bólu wędzidełka z uciskiem między nogami mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.
Występuje ból wzdłuż przestrzeni międzyżebrowych IX-XI. Jednym z wczesnych objawów ropnia podprzeponowego jest czkawka spowodowana podrażnieniem gałęzi nerwu przeponowego. Przy bezruchu przepony i ograniczonym procesie możliwe są wymioty i odbijanie. Los pacjentów z tego powodu rozwija się umiarkowany niewydolność oddechowa. Temperatura później staje się gorączkowa. Czasami pacjenci narzekają ciągnący ból w prawej połowie klatki piersiowej i w nadbrzuszu, promieniując do szyi. Ból wzrasta wraz ze zmianą pozycji. Stopniowo wszystkie oznaki katastrofy pojawiają się na górnym piętrze jamy brzusznej.
Ujawniają się oznaki ciężkiego zatrucia: bladość skóra, spiczaste rysy i gorączkowy błysk w oczach. Świadomość jest zwykle zachowana, jak w każdym przypadku ropna infekcja, można zaobserwować pobudzenie, stan urojeniowy, halucynacje. Ta komplikacja rozwija się stopniowo. W 3-10 dniu po operacji zamiast oczekiwanej poprawy stanu ogólnego następuje pogorszenie. Pacjent skarży się na ogólne osłabienie, złe samopoczucie, ciągły ból w nadbrzuszu, uczucie ucisku lub ciężkości, gorączka. Ból nasila się przy ruchu lub kaszlu (objaw kaszlu) i promieniuje do łopatki i łopatki. Ból w okolicy staw barkowy u niektórych pacjentów jest tak intensywny, że pozbawia snu. Często początek rozwoju ropnia podprzeponowego jest maskowany objawami choroby podstawowej.
Ropień podprzeponowy pooperacyjny rozwija się powoli i dlatego jest późno rozpoznawany. Oczekiwana poprawa stanu pacjentów nie występuje. Temperatura nie spada, czasami wręcz przeciwnie, nawet rośnie. Puls przyspiesza, ból w dolnych partiach klatki piersiowej wzrasta. Pogorszenie jest często mylone z powikłaniem płucnym (zwłaszcza, że w RI często stwierdza się reaktywne zapalenie opłucnej).
Gdy ropień zlokalizowany jest w przestrzeni przednio-dolnej, przeważają objawy charakterystyczne dla uszkodzeń narządów jamy brzusznej, aw okolicy kopuły przepony klatki piersiowej. Ogólny stan pacjentów jest inny. Przy długotrwałym powstawaniu ropnia podprzeponowego pacjent zwykle rozwija osłabienie, zaburzony jest sen i apetyt. Temperatura z reguły wzrasta, nabierając gorączkowego charakteru.
Podczas badania pacjent jest zwykle nieaktywny, próbuje leżeć na plecach lub po stronie, gdzie znajduje się ropień, z przywiedzionymi biodrami. Pacjent przyjmuje tak wymuszoną pozycję z powodu zwiększonego bólu podczas wysiłku fizycznego i głębokiego oddychania. Pacjenci unikają niepotrzebnych ruchów. Podczas badania klatki piersiowej odnotowuje się gładkość przestrzeni międzyżebrowych, rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowych i ich występ w miejscu lokalizacji ropnia, co obserwuje się przy znacznym nagromadzeniu ropy. Jednak ten rzadki objaw, po raz pierwszy opisany przez Lezhara, obserwuje się tylko w bardzo zaawansowanych przypadkach, z dużym nagromadzeniem ropy w przestrzeni podprzeponowej [B.V. Pietrowski i in., 1965). Czasami, badając klatkę piersiową u osób szczupłych, można zaobserwować zagłębianie się przestrzeni międzyżebrowych z głęboką inspiracją (objaw Litgena).
Zauważ, że dolna klatka piersiowa i górna część brzucha po stronie zmiany pozostają w tyle podczas oddychania. Podczas badania jamy brzusznej (szczególnie przy ropniach podwątrobowych) stwierdza się: charakterystyczne objawy: obrzęk w podbrzuszu, paradoksalny ruch („oddychanie paradoksalne”) ściany brzucha (obszar nadbrzusza, w przeciwieństwie do normy, cofa się podczas wdechu i odwrotnie, wystaje podczas wydechu - objaw Duchenne'a). W badaniu palpacyjnym ściany brzucha i dolnej połowy klatki piersiowej pojawia się ból i odpowiednio lokalizacja ropnia, napięcie mięśni. Palpacja z tyłu ujawnia ból w łuku żebrowym (żebra IX-XI) i przestrzeniach międzyżebrowych.
Należy zwrócić uwagę, że cennym objawem jest punktowy ból w przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi łuku żebrowego i ten objaw można uznać za wiodący, zwłaszcza w odniesieniu do lokalizacji ogniska zapalnego.
Cenne wskazówki daje czkawka – wynik odruchu zapalenia otrzewnej. Zwykle zaczyna się od pierwszego lub drugiego, czasem trzeciego dnia po operacji. Objaw ten jest jednym z najwcześniejszych przypadków wolno rozwijającego się pooperacyjnego ropnia podprzeponowego.
Objawy w klatce piersiowej częściej obserwuje się, gdy ropień znajduje się bezpośrednio pod przeponą. Pierwszym i ważnym objawem ropnia podprzeponowego jest ból wzdłuż krawędzi łuku żebrowego (zwykle po prawej), żeber i okolicy międzyżebrowej (objaw Kryukova) przy badaniu palpacyjnym i ucisku. Obszar bólu szyi, łopatki, stawu barkowego, obszar przeczulicy w okolicy prawego obręczy barkowej (objaw Belogorodskiego), nagromadzenie gazu na opuchliznę (objaw Deve), obecność płynu w jama opłucnej (reaktywne zapalenie opłucnej - objaw Grekhov-Overholt), suchy rozdzierający kaszel ( objaw Troyanova), obszar czystego dźwięku płucnego wzdłuż prawej krawędzi mostka (objaw Trivusa), objaw Bokuradzego (ból przy palpacji wygładzonego międzyżebrowego przestrzenie po dotkniętej stronie), przemieszczenie granicy serca.
Konieczne jest, aby móc określić głosowanie wątroby (objaw Yaure'a). Chirurg przykłada jedną rękę do okolicy prawego podżebrza, drugą wykonuje szarpane ruchy w okolicy podłopatkowej. U części pacjentów stwierdza się wyraźną asymetrię klatki piersiowej (objaw Langenbucha) oraz pochylenie ciała do przodu i do zmiany (objaw Senatora). Charakterystyczne jest również skrócenie dźwięku perkusji pod dolną krawędzią płuca przy górnej granicy otępienia przy wdechu (objaw Leydena).
Objawy brzuszne są częściej obserwowane przy niskich lokalizacjach ropnia podprzeponowego: bolesność i ograniczone napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, wyczuwalne lub widoczne uwypuklenie w podbrzuszu i nadbrzuszu. Po stronie zmiany występuje obecność w ścianie prawej połowy brzucha trzonu poprzecznego pogrubionej krawędzi obniżonego ropnia, wzdęcia i zaburzenia dyspeptyczne. Jeśli ropień znajduje się pod przeponą, brzuch jest zwykle miękki przy badaniu palpacyjnym, ale wątroba miesza się w dół. Wyczuwalne napięcie mięśni brzucha i silny ból są stałymi objawami ropni podwątrobowych.
Jeśli zjawiska miejscowego zapalenia otrzewnej nie są wyrażone, wówczas badanie dotykowe często ujawnia gęsty bolesny naciek. W przypadku opukiwania klasycznym objawem ropnia podprzeponowego zawierającego gaz, powikłanego wysiękowym zapaleniem opłucnej, jest zjawisko Barlowa, w którym wyraźny dźwięk płucny słyszany w górę wzdłuż linii pachowej jest kolejno zastępowany w dół strefami tępego dźwięku bębenkowego (ryc. 17). Zjawisko to ma wartość diagnostyczną tylko w przypadku ropni zawierających gaz. duże rozmiary[O. Milonov i in., 1990].
Rycina 17. Naprzemienność dźwięku perkusji u pacjenta z ropniem podprzeponowym (schemat wg B.L. Ospovata)
Z objawów wątrobowych należy zauważyć ból w dolnej części klatki piersiowej; z perkusją - otępieniem, którego granica sięga środka łopatki; ograniczony ból w dolnej części klatki piersiowej; napięcie tkanek miękkich tego oddziału i poniżej żebra XII, czasami lepkość tkanek miękkich dolnych przestrzeni międzyżebrowych (obrzęk tkanki podskórnej, objaw Morila), a także gładkość i wysunięcie górnego dołu lędźwiowego pod nieobecność zmian w okolicy nerek z przodu.
Osłuchiwanie w początkowych stadiach zapalenia opłucnej, można usłyszeć dźwięk tarcia opłucnej, który, gdy płyn pojawia się w zatoce żebrowej, jest zastępowany brakiem hałasu oddechowego w dolnym odcinku płuca. W innych działach jest ciężki oddech ze zwiększonym drżeniem głosu i różnymi racjami.
Należy pamiętać, że wszystkie powyższe objawy nie są patognomoniczne dla ropnia podprzeponowego. Każdy z nich z osobna można obejrzeć na różne choroby klatki piersiowej i narządów jamy brzusznej. Dopiero przy ich połączeniu, a także na podstawie wyników dodatkowych badań, należy postawić prawidłową diagnozę.
Rozróżniamy wczesne i późne znaki ropień podprzeponowy. Wczesne to: gorączka, uporczywy niedowład jelit, trudności w oddychaniu, zmęczenie, zmiany w krwi białej (leukocytoza, przesunięcie w lewo formuły leukocytów), pojawienie się wysięku w jamie opłucnej; późno - obrzęk tkanki podskórnej okolicy lędźwiowej, pozytywny objaw Kryukow i Barlow.
Późne rozpoznanie ropnia podprzeponowego prowadzi do opóźnienia interwencji chirurgicznej i jest przyczyną wysokiej śmiertelności, która wynosi 10,5-15,4% [V.M. Biełogorodski, 1964; MI. Kuzin i in., 1976].
Obraz kliniczny powikłania może być czasami nietypowy, wygładzony. Ból może być niezlokalizowany, pod tym względem wiodącym objawem jest utrzymujący się pooperacyjny niedowład jelit, interpretowany jako wczesny adhezyjny NK. Późną diagnozę ułatwia także, jak już wspomniano, niewielka liczba wiarygodnych objawów klinicznych, czasami ich maskowanie w złożonym obrazie klinicznym.
Jednak na podstawie takich oznak, jak ból przy palpacji w nadbrzuszu i w hipochondrii, napięcie ściany brzucha w tych obszarach, podczas gdy nie występuje w innych częściach jamy brzusznej, wskazuje tkliwość w przestrzeni międzyżebrowej na krawędzi łuk, bolesne obciążenie dolnych żeber, ból podczas kaszlu, gorączka, zapalenie opłucnej, osłabienie oddychania, przyspieszenie akcji serca, leukocytoza, zwiększona ESR, czkawka itp., W większości przypadków można postawić diagnozę.
Diagnostykę wspomagają również dane LI krwi, które zawsze ujawniają wyraźną leukocytozę z przesunięciem wzoru leukocytów w lewo i toksyczną ziarnistością leukocytów. Większość pacjentów ma niedokrwistość hilochromową z powodu zmniejszenia liczby czerwonych krwinek i zmniejszenia stężenia hemoglobiny. Występują również wyraźne zaburzenia procesów biochemicznych, objawiające się zmianą aktywności układów enzymatycznych, z których głównymi są zmiany wskaźników charakteryzujących aktywność proteolityczną krwi (trypsyna i jej inhibitory), enzymy lizosomalne (katepsyna D, kwaśna fosfataza ), enzymy charakteryzujące tlenowe i beztlenowe szlaki przemiany glukozy [O.B. Milonov i in., 1990].
Główną metodą badawczą w diagnostyce ropnia podprzeponowego jest zdjęcie rentgenowskie. Do bezpośrednich objawów radiologicznych ropnia podprzeponowego, które mają decydujące znaczenie, należy obecność gazu nad poziomym zmiennym poziomem cieczy. Należy jednak pamiętać, że nie zawsze ropnie zawierają gaz; dodatkowo obecność gazu pod przeponą po laparotomii może być źródłem błędu diagnostycznego.
Przy lokalizacji ropnia po lewej stronie lekarza może wprowadzić w błąd pęcherzyk gazu w żołądku lub kikucie. W takim przypadku łyk siarczanu baru pomaga prawidłowo ocenić ten znak [O.B. Milonov i in., 1990]. Gdy OC zostanie umieszczony pomiędzy wątrobą a ścianą jamy brzusznej, obserwuje się również gaz pod przeponą, co może prowadzić do błędnego wniosku. W przypadku ropnia podprzeponowego, który nie zawiera gazu, charakterystyczny jest wzrost cienia wątroby i rozmycie jej konturów. Za pomocą podane powody objawy te pozwalają na stwierdzenie ropnia podprzeponowego u niektórych pacjentów (25-30%) [G.N. Zacharowa i in., 1985].
Przy wymazanym obrazie klinicznym ropnia podprzeponowego wykonuje się kompleks badań rentgenowskich w pozycji poziomej i pionowej pacjenta, w razie potrzeby prześwietlenia w późniejszej pozycji z kontrastowaniem żołądka i dwunastnicy.
Pomimo ciężkiego stanu pacjenta RI należy wykonywać w pozycji pionowej, ponieważ zdjęcia wykonane w pozycja pozioma są zwykle mniej pouczające. Jeżeli jednak stan pacjenta nadal nie pozwala na wykonanie badania w pozycji pionowej, konieczne jest przeprowadzenie go w pozycji poziomej zarówno w rzucie czołowym, jak i w pozycjach późniejszych. Należy zauważyć, że skuteczność RI wzrasta wraz z wielokrotnym badaniem polipozycyjnym klatki piersiowej i jamy brzusznej, aż do ustalenia przyczyny skomplikowanego przebiegu okresu pooperacyjnego. RI często trzeba powtarzać wielokrotnie.
W przypadku ropnia podprzeponowego niegazowego na radiogramie odnotowuje się pośrednie objawy radiologiczne, takie jak zgrubienie, niewyraźne kontury kopuły przepony, a także wysoki stan, ostre ograniczenie lub prawie całkowite unieruchomienie jej dotkniętej strony, współczulny (reaktywny). ) wysiękowe zapalenie opłucnej, „komórkowość” przestrzeni podprzeponowej, niedodma segmentów podstawnych, dyskoidalne zapadanie się płuc, zapalenie płuc dolnego płata, powiększenie cienia wątroby z przesunięciem poprzecznym w dół, obszar litego ciemnienia pod przepona, zmiana położenia sąsiednich narządów, wzdęcia [I.L. Rabkin i wsp., 1973].
W celu wykrycia ropnia podprzeponowego, zwłaszcza we wczesnym stadium, stosuje się metody radioizotopowe, badanie scyntygraficzne oraz jednoczesne skanowanie wątroby i płuc. W tym celu stosuje się albuminę makroagregatu oznaczoną 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], cytrynian 67 Ca [N. Cattee i wsp., 1977] oraz leukocyty znakowane 111J [B. Solleman i in., 1960].
W tym przypadku między tymi narządami pojawia się strefa wolna od izotopów [V.P. Kryszyn, 1980; R. White, 1972]. Zwiększenie odległości między nimi daje powód do założenia obecności ropnia pod wątrobą, chociaż ten sam obraz obserwuje się w przypadku zapalenia płuc dolnego płata, wysiękowego zapalenia opłucnej i innych chorób.
Do celów diagnostycznych szeroko stosowane są metody badań ultrasonograficznych, termowizyjnych w podczerwieni, laparoskopowych i angiograficznych. Tomografia komputerowa jest bardzo skuteczna w wykrywaniu ropnia podprzeponowego, zwłaszcza w przypadku: wczesna diagnoza[EL. Berseneva, 1984; E.L. Bażenow, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Daje szczególnie przydatne informacje w tych przypadkach, w których nie można z całą pewnością wykluczyć ropnej komplikacji zgodnie z dostępnymi pośrednimi znakami rentgenowskimi i danymi z innych metod badawczych (ultradźwięki); w razie potrzeby szczegółowy opis ropnia wykrytego za pomocą tradycyjnego RI, jego dokładną lokalizację, relacje z sąsiednimi narządami, a także określenie optymalnego dostępu operacyjnego; aby wykluczyć możliwą mnogość zmian. CT, będąc bardzo skuteczną metodą, pozwala zidentyfikować zarówno małe ropnie, jak i duże bezgazowe ropnie podprzeponowe, które nie są rozpoznawane za pomocą tradycyjnej RI, a także ustalić dokładną lokalizację, wielkość, związek ropnia z ważnymi narządami, co jest wielkie znaczenie w ustalaniu taktyki leczenia chirurgicznego.
W tomografii komputerowej ropień podprzeponowy definiuje się jako tkankę miękką, w większości przypadków niejednorodne masy w górnych odcinkach, w których widoczne są pęcherzyki gazu o nieregularnym kształcie.
Z lokalizacją nacieku lub ropnia w prawym tylnym górnym i przednim górnym oraz lewym górnym odcinku przestrzeni podprzeponowej, charakterystyczne zmiany w sąsiedniej strefie między jamą brzuszną i klatką piersiową, we włóknie, mięśniach, a także w wątrobie i nerkach odpowiedniej strony [D.I. Krivitsky i in., 1990].
W przypadku ultradźwięków wykrycie ostrego ropnia podprzeponowego wiąże się z pewnymi trudnościami. Cienka ściana ropnia jest niewyraźnie odróżniona od otaczających tkanek. Pogrubiona i zagęszczona ściana przewlekłego ropnia jest bardziej echogenna. Wyraźna identyfikacja gazu w jamie ropnia jest trudna ze względu na tę samą echogeniczność gazu jelitowego, nałożonego na ten obszar.
Termografia w podczerwieni ujawnia ognisko silnie zwiększonego promieniowania podczerwonego z odpowiednio wyraźnymi granicami i jednorodną strukturą rzutu ogniska zapalnego.
Zastosowanie termografii ciekłokrystalicznej w dynamice ujawnia „gorące” strefy niebieskiego blasku procesu zapalno-naciekowego; zielono-fioletowa poświata na czerwono-brązowym tle charakteryzuje powstawanie ropnia; Strefa „zimna” w rzucie otorbionego ropnia wskazuje na powstanie ograniczonej jamy.
Aby wyjaśnić diagnozę ropnia podprzeponowego, wykonuje się hepatoangiografię. W tym przypadku określa się „strefę beznaczyniową” szczeliny między wątrobą a przeponą lub naciekającym płatem płuc [V.S. Shapkin, JA Grienko, 1981].
Podczas laparoskopii ocenia się stan wątroby, przestrzeń podwątrobową, obecność lub brak zrostów między górną powierzchnią wątroby a przeponą, obecność i charakter wysięku lub jego brak.
Ostateczną metodą diagnostyczną trudności w rozpoznaniu ropnia podprzeponowego jest jego celowane nakłucie. Przeprowadza się go pod kontrolą fluoroskopii, CT lub USG. Nakłucie wykonuje się grubą igłą w dziesiątej przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż środkowej linii pachowej od dołu w kierunku trzonów kręgów, z zachowaniem niezbędnych środków ostrożności, ponieważ nie wyklucza się niebezpieczeństwa uszkodzenia płuc, wątroby, śledziony lub innych narządów.
O obecności ropnia świadczy ropa. Jeśli go nie ma, pacjent powinien otrzymać pozycję pochyloną, jednocześnie mierząc stosunek ropy i pęcherzyka gazu. Po otrzymaniu ropy, bez wyjmowania igły, otwórz ropień. Jeśli nie ma ropy, igłę usuwa się przy stałej próżni w strzykawce (niebezpieczeństwo infekcji jamy opłucnej).
Podczas nakłucia obserwuje się dwa główne warunki:
1) być gotowym do natychmiastowego działania;
2) w oparciu o wystarczające doświadczenie w wykonywaniu punkcji chirurg musi wszystko dokładnie zrozumieć możliwe niebezpieczeństwa[B.V. Pietrowski, 1976].
Zapobieganie rozwojowi ropnia podprzeponowego polega na delikatnym zabiegu chirurgicznym, dobrej hemostazie, w czasie operacji prawidłowej realizacji technik operacyjnych podczas zabiegów chirurgicznych na narządach jamy brzusznej. Należy unikać nieostrożnego obchodzenia się z tkankami, prowadzącego do przerwania śródbłonka otrzewnej, pozostawiania zakrzepów krwi, krwiaków jako dobrej pożywki dla drobnoustrojów, dokładnego leczenia jamy brzusznej, intensywnej antybiotykoterapii.
Leczenie pooperacyjnego ropnia podprzeponowego jest czasami przeprowadzane przez wielokrotne nakłucia pod kontrolą USG i CT. Wielokrotne nakłucia ropni umożliwiają, oprócz środki medyczne(ewakuacja ropy, płukanie jamy ropnia roztworami środków antyseptycznych i antybiotyków, drenaż jamy ropnia rurkami silikonowymi) w celu przeprowadzenia badania bakteriologicznego ropy [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 i in.].
W przypadku małych ropni o średnicy do 3-4 cm stosuje się mikrodrenaż według metody Seldingera. W przypadku dużych ropni podprzeponowych stosuje się drenaż przezklatkowy według Monaldiego z wprowadzeniem do jamy ropnia drenów silikonowych o średnicy zewnętrznej 5-10 mm. W niektórych przypadkach drenaż, a następnie sanitacja jamy ropnia i racjonalna antybiotykoterapia mogą również wyleczyć pacjentów. Należy jednak zauważyć, że podczas nakłucia występuje Wielkie niebezpieczeństwo infekcja jamy opłucnej. Ponadto nie ma pewności co do całkowitego usunięcia ropy.
Czasami jama ropnia ma dość złożoną strukturę, jej część może zasznurować się zrostami, a wtedy może nastąpić pewne zmniejszenie zatrucia pod wpływem nakłuć i antybiotykoterapii pozytywny efekt leczenie. Pewne perspektywy leczenia zachowawczego pojawiły się po zastosowaniu metody Kanshina w leczeniu zamkniętych ropni (ryc. 18), której zasadą jest łączenie ciągłego nawadniania jamy ropnia środki przeciwbakteryjne z ciągłym aktywnym ssaniem. Dla szerokiego grona praktycznych chirurgów zalecana jest tylko metoda chirurgiczna.
Rycina 18. Drenaż ropni wg H.H. Kanshin
główny cel leczenie chirurgiczne- szerokie otwarcie, opróżnienie jamy ropnia, jej odpowiedni drenaż. Należy pamiętać, że otwarcie ropnia podprzeponowego jest niebezpieczne dla pacjenta ze względu na złożone relacje topograficzne i anatomiczne znajdujących się tutaj narządów. Podczas otwierania ropnia należy zbliżyć się do niego jak najkrócej, unikając szerokiego kontaktu z jamą opłucnową i brzuszną.
Rokowanie tego powikłania, oprócz terminowości diagnozy, zależy również od racjonalnego dostępu chirurgicznego, prawidłowego doboru metody drenażu, pełnowartościowej terapii przeciwbakteryjnej, odczulającej, detoksykującej i regenerującej [Ya.S. Bierieznicki, 1986]. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu dotchawiczym (pacjent musi leżeć po zdrowej stronie z rolką pod lędźwiową w celu wytworzenia „skoliozy” dolnej części odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa).
Podejścia chirurgiczne do ropnia podprzeponowego są determinowane ich lokalizacją. Wszystkie proponowane podejścia można podzielić na cztery grupy: przezopłucnową, zewnątrzopłucnową, zewnątrzopłucno-pozaotrzewnową i przezotrzewnową. Większość autorów preferuje śródbrzuszne podejście Lauensteina-Clermonta, zwłaszcza w przypadkach, w których występuje wiele ropni w jamie brzusznej, gdy zaznacza się medianę lokalizacji ropnia (ryc. 19).
Rycina 19. Drenaż ropni podprzeponowych wg Lauensteina-Clermonta:
1 - linia cięcia; 2 - jama ropnia; 3 - wątroba; 4 - powięź; 5 - otrzewna ciemieniowa
W takich przypadkach ważne jest dokładne odgraniczenie wolnych odcinków jamy brzusznej przed otwarciem ropnia, który jest odprowadzany przez dodatkowe przeciwotwory.
Operacje są często wykonywane przez pozaopłucnowe lub pozabrzuszne tylne lub tylno-boczne podejście Mielnikowa (ryc. 20).
Rycina 20. Pozasurowicze podejście lędźwiowe do ropnia podprzeponowego według Mielnikowa:
a - rozcięcie okostnej nad żebrem XII: b, c - mobilizacja żebra; d - podokostnowa resekcja żebra
W przypadku krost położonych bliżej przedniej ściany brzucha wykonuje się nacięcie tkanek miękkich przedniej ściany brzucha wzdłuż łuku żebrowego (po prawej lub lewej stronie) żeber IX lub X od zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha do przedniej linii pachowej, a otrzewna oddziela się od łuku żebrowego i przepony tępo do ropnia. Mobilizację otrzewnej przeprowadza się do momentu dotarcia do jamy ropnia, do której wprowadza się rurkę drenażową, najlepiej przez oddzielne nacięcie w najniżej położonym miejscu w stosunku do jamy ropnia (ryc. 21).
Rycina 21. Podejście przezpłucnoprzeponowe:
a - ropień podprzeponowy zlokalizowany jest między przeponą a kopułą wątroby; b — rana po resekcji OS żebra, zszycie płatów opłucnej i drenaż
W przypadku ropni zlokalizowanych w tylnej części przestrzeni podprzeponowej zwykle stosuje się dostęp A.B. Mielnikow. W tym przypadku nacięcie wykonuje się wzdłuż żeber X lub XII, na 5-6 cm między przednią i tylną linią pachową z podokostnową resekcją żeber na 10-12 cm, przy dostępie przez łożysko żebra X, jeśli nie dochodzi do zespolenia płatów opłucnowych, opłucna kostna jest przyszyta do przepony szwami przerywanymi, aby zmniejszyć możliwość infekcji jamy opłucnej.
Przez łożysko żebra XI dostęp do tych ropni jest dość utrudniony i może być mniej skuteczny w przypadku drenażu pooperacyjnego. Po resekcji żebra przestrzeń podprzeponową nakłuwa się grubą igłą, a po otrzymaniu ropy, bez wyjmowania igły, ropień jest otwierany wzdłuż igły. Jeśli zatoka żebrowa opłucnej przeszkadza w rozwarstwieniu przepony, chirurg głupio mobilizuje ją do góry.
Po usunięciu ropy za pomocą elektrycznego ssania jamę ropnia bada się palcem, przemywa roztworem furacyliny i opróżnia rurką o podwójnym świetle.
W przypadku niepowodzenia lub uszkodzenia zatoki, płaty opłucnej żebrowej i przeponowej należy zszyć nad przyszłym nacięciem przepony. Następnie w centrum elipsy utworzonej przez szwy rozcina się opłucną i przeponę. W przypadkach, gdy zatoka może zostać podniesiona do góry lub jest całkowicie obliterowana, przeponę nacina się bez wcześniejszego zakładania szwów. Przeponę ostrożnie wypreparowuje się do otrzewnej.
Przed otwarciem ropnia górną krawędź przeciętej przepony przyszywa się do mięśni górna krawędź rany klatki piersiowej, co pozwala na dalszą izolację jamy opłucnej i przywrócenie przyczepienia uszkodzonej przepony. Następnie otwórz ropień na całej długości rany. Podczas otwierania ropnia z górnego środkowego dostępu laparotomicznego wykonuje się płukanie jamy brzusznej.
W razie potrzeby kontr-otwarcie wykonuje się na najniższym poziomie ropnia, odchodząc od pierwszego nacięcia o 5-6 cm lub więcej wzdłuż łuku żebrowego w kierunku linii pachowej. Obecność kontr-otworu znacznie poprawia wypływ zawartości. Dostępy pozaopłucnowe są dobrze tolerowane przez pacjentów, ponieważ nie towarzyszą im zaburzenia oddychania.
Ropnie zlokalizowane w prawym przednio-tylnym, prawym dolnym, lewym przednio-dolnym i lewym górnym odcinku pod przeponą można również drenować przez przednią ścianę brzucha, nacięcie wykonuje się 3 cm powyżej brzegu żebrowego i równolegle do niego przez mięśnie brzucha i powięź poprzeczną do przedniej otrzewnej ciemieniowej. Otrzewna ciemieniowa jest oddzielona od dolnej powierzchni przepony. Mobilizuje się otrzewną aż do dojścia do jamy ropnia. Ubytek otwiera się pozaotrzewnowo i drenuje rurkami.
Otrzewnowy dostęp online do ropni górnej połowy brzucha stosuje się je głównie o niejasnej lokalizacji, z ich wielokrotnym i przypadkowym wykryciem podczas RL w przypadku innych powikłań.
Oczyszczanie jamy ropnia z ropnych i martwiczych mas odbywa się ostrożnie, aby nie spowodować ciężkiego krwawienie z naczyń włosowatych. Ponieważ w przestrzeni podprzeponowej może powstać kilka ropni, konieczne jest badanie śródoperacyjne. Czasami te ropnie komunikują się ze sobą, dlatego na stole operacyjnym po usunięciu ropy należy przeprowadzić „ropnie”.
Dość często na radiogramie można wykryć obecność innych łączących się wnęk, co dyktuje potrzebę dodatkowego drenażu przez otwór przeciwny, a następnie przemycia roztworami przeciwbakteryjnymi. Po otwarciu ropnia należy odprowadzić ropę lub wysięk do badania bakteriologiczne. Aby umyć jamę ropni, najpierw użyj 3% roztworu nadtlenku wodoru, a następnie innych płynów antyseptycznych. W walce z infekcjami zarówno tlenowymi, jak i beztlenowymi innymi niż Clostridium, za najskuteczniejsze uważa się roztwory furacyliny, furaginy, chlorheksydyny, dioksydyny [A.T. Tyszko i wsp., 1984].
Wskazane jest opróżnienie jamy ropnia za pomocą 2-3 rurek polietylenowych. Lepiej jest wprowadzić odwodnienia przez przeciwotwory o niewielkich rozmiarach. Główne cięcie laparotomiczne jest ciasno zaszyte w celach profilaktycznych, aby uniknąć ropienia rany pooperacyjnej i możliwości wytrzewienia. Drenaże są zmieniane 6-7 dni po operacji; pokryte śluzem, łatwo wychodzą. Drenaż ubytku należy przeprowadzić aż do całkowitego obliteracji, osiągając jego wykonanie granulacją z głębokości (metoda otwarta). Przy zamkniętej metodzie leczenia jama ropna jest drenowana za pomocą dwu- lub jednokanałowych rurek, które mogą zapewnić pełną higienę przepływowo-odsysającą. Rurki są usuwane przez oddzielne nakłucia na zewnątrz rany, która jest ciasno zaszyta.
Jeżeli oprócz ropnia podprzeponowego u chorych występują również ropnie o innej lokalizacji, wykonuje się RL i drenuje jamę ropnia przez nacięcie i przeciwotwór wykonany poniżej łuku żebrowego wzdłuż tylnej linii pachowej. W tym przypadku rurka znajduje się przy więzadle wieńcowym wątroby (najbardziej nachylone miejsce, gdy pacjent leży). W okresie pooperacyjnym jamę ropnia przemywa się roztworem antybiotyków, preparatów nitrafuranowych.
Wraz z rozwojem ropni z obustronną lokalizacją w tym samym czasie wykrywany jest przede wszystkim ropień o dużym rozmiarze lub, z reguły, zawierający gaz. Jeżeli po otwarciu ropnia z jednej strony pacjent nadal ma gorączkę, utrzymuje się leukocytoza, przesunięcie w lewo formuły leukocytów, to każe szukać innego źródła zatrucia i prowadzi do rozpoznania ropnia innego Lokalizacja. W okresie pooperacyjnym przeprowadza się leczenie wieloskładnikowe: terapię przeciwbakteryjną, leczenie odtwórcze, wprowadzenie dekstronów o niskiej masie cząsteczkowej, witamin, leków nasercowych, preparatów białkowych, detoksykację (hemodez, polydez) glukozy insuliną i korektę odporności.
- miejscowy ropień utworzony między kopułą przepony a sąsiednimi narządami górnej części jamy brzusznej (wątroba, żołądek i śledziona). Ropień podprzeponowy objawia się hipertermią, osłabieniem, intensywnym bólem w nadbrzuszu i podbrzuszu, dusznością, kaszlem. Badanie pacjenta, dane RTG, USG, CT, analiza ogólna krew. W celu całkowitego wyleczenia ropnia podprzeponowego wykonuje się chirurgiczne otwarcie i drenaż ropnia, zaleca się antybiotykoterapię.
Informacje ogólne
Ropień podprzeponowy jest stosunkowo rzadkim, ale bardzo poważnym powikłaniem procesów ropno-zapalnych w jamie brzusznej. Ropień podprzeponowy zlokalizowany jest głównie śródotrzewnowo (pomiędzy przeponą otrzewnej a sąsiednimi narządami), rzadko w przestrzeni zaotrzewnowej (między przeponą a otrzewną przeponową). W zależności od umiejscowienia ropnia ropnie podprzeponowe dzieli się na prawostronne, lewostronne i środkowe. Najczęściej występują prawostronne ropnie podprzeponowe z lokalizacją przednią górną.
Kształt ropnia podprzeponowego może być różny: częściej - zaokrąglony, po ściśnięciu przez narządy przylegające do przepony - płaski. Zawartość ropnia podprzeponowego jest reprezentowana przez ropę, czasem z domieszką gazu, rzadziej - kamienie żółciowe, piasek, kał.
Ropień podprzeponowy często towarzyszy powstawaniu wysięku opłucnowego, o znacznej wielkości, w takim czy innym stopniu wywiera nacisk i zaburza funkcje przepony i sąsiednich narządów. Ropień podprzeponowy najczęściej występuje u pacjentów w wieku 30-50 lat, natomiast u mężczyzn występuje 3 razy częściej niż u kobiet.
Powody
Główną rolę w powstawaniu ropnia podprzeponowego odgrywa mikroflora tlenowa (gronkowce, paciorkowce, E. coli) i beztlenowa, niebędąca bakteriami Clostridium. Przyczyną większości przypadków ropnia podprzeponowego jest pooperacyjne zapalenie otrzewnej (miejscowe lub rozlane), które rozwinęło się po gastrektomii, gastrektomii, szyciu perforowanego wrzodu żołądka, splenektomii, resekcji trzustki. Rozwojowi ropnia podprzeponowego sprzyja wystąpienie rozległego urazu tkanek chirurgicznych, przerwanie połączeń anatomicznych narządów przestrzeni podprzeponowej, niewydolność zespolenia, krwawienie i immunosupresja.
Ropnie podprzeponowe mogą powstać w wyniku urazów piersiowo-brzusznych: otwartych (rany postrzałowe, kłute, cięte) i zamkniętych (siniaki, ucisk). Krwiaki, nagromadzenie przeciekającej krwi i żółci powstałe po takich urazach, ropieją, otorbione i prowadzą do rozwoju ropnia podprzeponowego.
Wśród chorób powodujących powstawanie ropnia podprzeponowego wiodącą rolę odgrywa procesy zapalne narządy jamy brzusznej (ropnie wątroby, śledziony, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, martwica trzustki). Rzadziej ropień podprzeponowy komplikuje przebieg destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia jajowodów, ropnego zapalenia przynerkowego, zapalenia gruczołu krokowego, ropiejącej torbieli Echinococcus, ropowicy zaotrzewnowej. Rozwój ropnia podprzeponowego jest możliwy przy procesach ropnych w płucach i opłucnej (ropniak opłucnej, ropień płuc), zapaleniu kości i szpiku dolnych żeber i kręgów.
Rozprzestrzenianie się ropnej infekcji z ognisk jamy brzusznej do przestrzeni podprzeponowej ułatwia podciśnienie pod kopułą przepony, co powoduje efekt ssania, ruchliwość jelit, a także przepływ limfy.
Objawy ropnia podprzeponowego
W etap początkowy ropień podprzeponowy, można zaobserwować objawy ogólne: osłabienie, pocenie się, dreszcze, ustępującą lub przerywaną gorączkę, charakterystyczne dla innych ropni brzusznych (ropień jelitowy, wyrostka robaczkowego, Ropień Douglasa itp.).
Ropień podprzeponowy charakteryzuje się pojawieniem się uczucia ciężkości i bólu w podbrzuszu i dolnej części klatki piersiowej po stronie dotkniętej chorobą. Ból może mieć różną intensywność od umiarkowanego do ostrego i nasilać się wraz z aktywny ruch, głęboki oddech i kaszel, promieniują do barku, łopatki i obojczyka. Pojawia się też czkawka, duszność, bolesny suchy kaszel. Oddychanie jest szybkie i płytkie, klatka piersiowa po stronie ropnia pozostaje w tyle podczas oddychania. Pacjent z ropniem podprzeponowym zmuszony jest do przyjęcia pozycji półsiedzącej.
Diagnostyka
Ułatwione jest wykrycie ropnia podprzeponowego po jego pełnym dojrzeniu. Do celów diagnozy wykorzystuje się dane z wywiadu i badania pacjenta, wyniki badań rentgenowskich, USG, badań laboratoryjnych i CT.
Badanie palpacyjne górnej części brzucha z ropniem podprzeponowym wskazuje na bolesność i napięcie mięśniowe ściany brzucha w okolicy nadbrzusza lub w hipochondrii. Gładkość i rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowych, występ podżebrza, z prawostronnym ropniem - powiększenie wątroby.
Jeśli ropień podprzeponowy nie zawiera gazu, opukiwanie klatki piersiowej ujawnia otępienie powyżej granicy wątroby, zmniejszoną lub brak ruchomości dolnej krawędzi płuca. Wraz z gromadzeniem się gazu w jamie ropnia podprzeponowego ujawniają się obszary o różnych tonach („tęcza perkusyjna”). Osłuchiwanie wskazuje na zmianę oddychania (z osłabionego pęcherzykowego na oskrzelowy) i nagły zanik szmerów oddechowych na granicy ropnia.
Laboratoryjne badanie krwi wykazuje zmiany charakterystyczne dla wszelkich procesów ropnych: anemię, leukocytozę neutrofilową z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, wzrost ESR, obecność białka C-reaktywnego i dysproteinemię.
Główną wartość w diagnostyce ropnia podprzeponowego przypisuje się prześwietleniu rentgenowskiemu i prześwietleniu klatki piersiowej. Ropień podprzeponowy charakteryzuje się zmianą obszaru podudzi przepony, wyższym położeniem kopuły przepony po stronie dotkniętej chorobą i ograniczeniem jej ruchomości (od minimalnej ruchomości biernej do całkowitego unieruchomienia). Nagromadzenie ropy z bezgazowymi ropniami podprzeponowymi jest widoczne jako zaciemnienie powyżej linii przepony, obecność gazu jest postrzegana jako pasmo oświecenia z niższym poziomym poziomem między ropniem a przeponą. Określa się wysięk w jamie opłucnej (gastroenterologia to chirurgiczne otwarcie i drenaż ropnia).
Operacja ropnia podprzeponowego wykonywana jest z dostępu przezklatkowego lub przezbrzusznego, co pozwala na zapewnienie odpowiednich warunków do drenażu. Główne nacięcie jest czasem uzupełniane kontr-otworem. Ropień podprzeponowy jest powoli opróżniany, a jego jama jest badana. Do szybkiego oczyszczenia ropnia podprzeponowego stosuje się metodę wymuszonego drenażu aspiracyjnego za pomocą dwukanałowych drenów silikonowych.
Kompleksowe leczenie ropnia podprzeponowego obejmuje leczenie przeciwbakteryjne, detoksykacyjne, objawowe i naprawcze.
Prognozowanie i zapobieganie
Rokowanie ropnia podprzeponowego jest bardzo poważne: ropień może włamać się do jamy brzusznej i opłucnej, osierdzia, otworzyć się, powikłać sepsą. Bez szybkiej operacji powikłania w 90% przypadków prowadzą do śmierci pacjenta.
Zapobieganie powstawaniu ropnia podprzeponowego umożliwia szybkie rozpoznanie i leczenie patologia zapalna jamy brzusznej, wykluczenie urazów śródoperacyjnych, dokładne oczyszczenie jamy brzusznej w przypadku procesów destrukcyjnych, zapalenie otrzewnej,
Ropa z ropniem podprzeponowym zlokalizowana jest w naturalnych kieszonkach otrzewnej, zwanych przestrzenią podprzeponową, która znajduje się w górnej części jamy brzusznej i jest ograniczona od góry, za przeponą, z przodu i z boków - przez przeponę i przednią ścianę brzucha, od dołu - przez górną i tylną powierzchnię wątroby i podpierając ją wiązkami.
W przestrzeni podprzeponowej wyróżnia się część dootrzewnową i zaotrzewnową. Śródotrzewnowa część więzadła sierpowatego wątroby i kręgosłupa jest podzielona na część prawą i lewą. W prawej części wyróżnia się przedni górny i tylny górny region. Obszar przednio-górny jest ograniczony przyśrodkowo przez więzadło sierpowate wątroby, z tyłu przez górny płat więzadła wieńcowego, powyżej przeponą, poniżej przeponową powierzchnię prawego płata wątroby, z przodu przez część żebrową przepony i przedniej ściany jamy brzusznej. Obszar tylno-górny jest ograniczony z przodu przez tylną powierzchnię wątroby, za - otrzewną ścienną pokrywającą tylną ścianę brzucha, od góry - przez dolny płat więzadła wieńcowego i prawego trójkątnego więzadła wątroby (ryc. 1) . Oba powyższe obszary komunikują się z przestrzenią podwątrobową oraz z jamą brzuszną. Lewostronna przestrzeń podprzeponowa ma kształt szczeliny i znajduje się pomiędzy lewą kopułą przepony od góry a lewym płatem wątroby na lewo od więzadła sierpowatego wątroby, śledziony i jej więzadeł oraz przednia powierzchnia żołądka.
Zaotrzewnowa część przestrzeni podprzeponowej ma kształt romboidalny i jest ograniczona powyżej i poniżej płatami więzadeł wieńcowych i trójkątnych wątroby, z przodu - przez tylną powierzchnię pozaotrzewnowej części lewego i prawego płata wątroby , z tyłu - przez tylną powierzchnię przepony, tylną ścianę brzucha i przechodzi do tkanki zaotrzewnowej.
Najczęściej ropień podprzeponowy występuje w śródotrzewnowej części przestrzeni podprzeponowej.
Etiologia jest dość zróżnicowana i jest spowodowana infekcją w przestrzeni podprzeponowej z ognisk lokalnych i odległych.
Bardzo najczęstsze przyczyny Ropień podprzeponowy: 1) bezpośrednie (kontaktowe) rozprzestrzenianie się infekcji z okolic sąsiadujących: a) z perforowanym wrzodem żołądka i dwunastnica, destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego, ropne zapalenie pęcherzyka żółciowego i ropień wątroby, b) z ograniczonym i rozlanym zapaleniem otrzewnej różnego pochodzenia, c) z powikłaniami pooperacyjnymi po różne operacje na narządach jamy brzusznej, d) z ropiejącym krwiakiem z powodu zamkniętych i otwartych uszkodzeń narządów miąższowych, e) z choroby ropne płuca i opłucna; 2) limfogenne rozprzestrzenianie się infekcji z narządów jamy brzusznej i tkanki zaotrzewnowej; 3) krwiopochodne rozprzestrzenianie się infekcji z różnych ognisk ropnych wzdłuż naczynia krwionośne z czyrakiem, zapaleniem kości i szpiku, zapaleniem migdałków i innymi; 4) często ropień podprzeponowy występuje z ranami piersiowo-brzusznymi, zwłaszcza ranami postrzałowymi.
Flora mikrobiologiczna ropnia podprzeponowego jest zróżnicowana.
Przenikanie infekcji do przestrzeni podprzeponowej przyczynia się do powstania w niej podciśnienia, wynikającego z drogi oddechowej przepony.
Obraz kliniczny charakteryzuje się znacznym polimorfizmem. Wynika to z różnej lokalizacji ropni, ich wielkości, obecności lub braku w nich gazu, a często jest to spowodowane objawami choroby lub powikłaniem, przeciwko którym rozwinął się ropień podprzeponowy. często nietypowe. W 90-95% przypadków ropień podprzeponowy znajduje się śródotrzewnowo, a prawostronną, według Wolfa (W. Wolf, 1975), w 70,1%, lewostronną - 26,5%, a obustronną - u 3,4 % przypadków.
Pomimo różnorodności postaci i wariantów przebiegu ropnia podprzeponowego, w obrazie klinicznym dominują objawy ostrego lub podostrego stanu ropno-septycznego. W śródotrzewnowych prawostronnych ropniach podprzeponowych po ostrej, zwykle niedawnej ostrej chorobie narządów jamy brzusznej lub w bezpośrednim okresie pooperacyjnym po operacjach jamy brzusznej, ogólna słabość, wzrost temperatury do 37-39 °, często z dreszczami i poceniem się, tachykardią, wzrostem leukocytozy z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, a także hipoproteinemią i niedokrwistością pacjenta. Wielu pacjentów skarży się na ból o różnym nasileniu i charakterze w dolnej części klatki piersiowej po prawej stronie, z tyłu, po prawej stronie brzucha czy w prawym podżebrzu. Ból zwykle nasilają głębokie oddychanie, kaszel, kichanie, a także poruszanie tułowiem. Czasami pojawia się napromieniowanie bólu w prawym barku, łopatce, obręczy barkowej, prawej połowie szyi. Częsty objaw to duszność i ból z głębokim wdechem z boku Ropień podprzeponowy Niektórzy pacjenci odczuwają suchy kaszel i ból przy głębokim oddychaniu (objaw Trojanowa). Podczas badania pacjentów odnotowuje się wymuszoną pozycję półsiedzącą, bladość skóry, a czasem twardówkę podjelitową. Obserwuje się, zwłaszcza przy dużych ropniach, gładkość przestrzeni międzyżebrowych w dolnej połowie klatki piersiowej, pogrubienie fałd skóry, pasty, rzadko przekrwienie po stronie zmiany.
Ropień podprzeponowy zaotrzewnowy w początkowej fazie wyróżnia się wymazanym obrazem klinicznym i objawia się tępymi lub pulsującymi bólami w okolicy lędźwiowej, częściej po prawej stronie, gorączką (37-38 °), leukocytozą i miejscowym bólem w okolicy ropnia. W przyszłości pojawia się pastowatość lub obrzęk w okolicy lędźwiowej i okolicy dolnych żeber, pogrubienie fałdu skórnego, rzadziej przekrwienie. Jednocześnie narasta obraz ropnego zatrucia.
Diagnoza. W przypadku ropni przednio-górnych często wykrywa się opóźnienie w oddychaniu przedniej ściany brzucha, napięcie i bolesność w prawym podżebrzu i nadbrzuszu, co jest związane z zapaleniem obszarów otrzewnej przylegających do ropnia podprzeponowego. Palpacji żeber IX-XI po prawej stronie, szczególnie w obszarze ich zbiegu w łuku żebrowym, towarzyszy ból (objaw Kryukova).
Wyniki badań fizykalnych w ropniu podprzeponowym w dużej mierze zależą od wielkości i lokalizacji ropnia, a także zmian w topografii narządów klatki piersiowej i sąsiadujących z nią jam brzusznych. W początkowej fazie i przy niewielkich nagromadzeniu ropy perkusja daje niewiele informacji. W miarę narastania ropnia przepona przesuwa się w górę, a wątroba jest popychana w dół, w wyniku czego górna granica przepony może unieść się w prawo do poziomu żeber III-IV z przodu i ucisnąć płuco. W wielu przypadkach zwiększają się granice otępienia wątroby. W przypadku prawostronnego ropnia podprzeponowego, opukiwanie klatki piersiowej w pozycji siedzącej pacjenta często ujawnia otępienie tonu płucnego w jego dolnych odcinkach, którego granice przebiegają wzdłuż linii łukowatej z wierzchołkiem położonym wzdłuż linii środkowoobojczykowej i przymostkowej. kompresja tkanka płucna przy tej lokalizacji ropień podprzeponowy jest obserwowany głównie od przodu do tyłu i bocznie ze względu na wysokie położenie kopuły przepony, dlatego podczas opukiwania czasami możliwe jest wykrycie odcinka tonu płucnego w odstępie między ropień podprzeponowy boczny i otępienie serca przyśrodkowo (objaw Trivus).
GG Yaure (1921) opisał objaw w ropniu podprzeponowym, który polega na tym, że podczas stukania jedną ręką w tylną powierzchnię klatki piersiowej, druga ręka, położona na brzuchu, wykonuje szarpane ruchy w okolicy wątroby. Prawostronny ropień podprzeponowy zawierający gaz w niektórych przypadkach może towarzyszyć tzw. Czysty dźwięk nad płucem zamienia się w bębenkowy w obszarze lokalizacji gazów oraz w tępy nad ropniem i wątrobą (zjawisko Barlowa).
Zapalenie błony bębenkowej w okolicy półksiężycowatej przestrzeni Traubego (zobacz pełny zakres wiedzy: Przestrzeń Traubego) utrudnia perkusyjne rozpoznanie lewostronnego ropnia podprzeponowego, który w większości przypadków wykrywany jest tylko przy dużych nagromadzeniach ropy.
Osłuchiwanie z ropniem podprzeponowym o niewielkich rozmiarach nie daje wyników. Przy dużym ropniu, wysokiej pozycji przepony, obecności współistniejącego zapalenia opłucnej, znacznej kompresji płuca, osłabieniu oddychania pęcherzykowego, czasem z zabarwieniem oskrzelowym, zwłaszcza po prawej stronie nad klatką piersiową, czasem z zabarwieniem oskrzelowym , który zwykle nie jest określany powyżej miejsca ropnia. Kiedy pacjent jest potrząsany w tym obszarze, od czasu do czasu można posłuchać odgłosu pluskania.
Badanie rentgenowskie w przypadku podejrzenia ropnia podprzeponowego obejmuje prześwietlenie i prześwietlenie z pacjentem w pozycji pionowej ciała pacjenta oraz, jeśli to konieczne, w jego pozycji na boku, a także na plecach (patrz pełny zasób wiedzy: Badanie polipozycyjne).
Zdjęcie RTG Ropień podprzeponowy składa się z obrazu samego ropnia, przemieszczenia sąsiednich narządów oraz objawów ostrego zapalenia przepony (patrz pełny kodeks wiedzy: Przepony). W przypadku ropnia podprzeponowego pochodzenia traumatycznego można to dodać objawy radiologiczne uszkodzenie klatki piersiowej i narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej, a także cień ciał obcych.
Diagnostyka rentgenowska jest najskuteczniejsza w przypadku ropnia podprzeponowego zawierającego gaz.Podczas fluoroskopii i radiografii wykonywanej w pozycji pionowej pacjenta (w ciężkim stanie pacjentów - w pozycji późniejszej), ubytek z poziomym poziom płynu jest określany pod kopułą membrany (rysunek 2). Gdy zmienia się pozycja ciała pacjenta, płyn przemieszcza się do jamy, a jego poziom pozostaje poziomy i nieznacznie zmienia wielkość, co odróżnia ropień podprzeponowy od nagromadzenia gazu i płynu w żołądku lub pętli jelitowej. Zdjęcia w różnych projekcjach umożliwiają wyjaśnienie wielkości jamy i topografii Ropień podprzeponowy Najczęściej znajduje się w prawej części śródotrzewnowej części przestrzeni podprzeponowej, zajmując całą tę przestrzeń lub tylko jej przednią, tylną lub boczną część . W przypadku lokalizacji lewostronnej możliwe jest rozróżnienie ropnia podprzeponowego w pobliżu śledziony i ropni, które powstały powyżej lub poniżej lewego płata wątroby. W niektórych przypadkach obserwuje się nie jedną, ale dwie lub trzy ubytki (ryc. 3).
Prawostronny ropień podprzeponowy, który nie zawiera gazu, nie daje samodzielnego obrazu na zwykłych fotografiach, lewostronny powoduje intensywne ciemnienie, odróżniające się na tle gazu w żołądku i jelitach. W diagnostyce różnicowej ropnia podprzeponowego i wewnątrzklatkowego procesu patologicznego w takich przypadkach pomaga objaw deformacji i spychanie w dół sklepienia żołądka i lewego (śledzionowego) zgięcia okrężnica. Dla większej pewności pacjentowi podaje się dwa lub trzy łyki wodnej zawiesiny siarczanu baru. Jeśli w tym samym czasie zostanie wykryty odcisk na podniebieniu, oznacza to, że naciek znajduje się pod przeponą. W przypadku ropnia podprzeponowego, który powstał z powodu niewystarczających szwów zespolenia po resekcji żołądka, masa kontrastowa czasami przechodzi z żołądka do jamy ropnia podprzeponowego
Nowe możliwości w rozpoznawaniu ropnia podprzeponowego otworzyły tomografia komputerowa (zobacz pełny zakres wiedzy: Tomografia komputerowa), diagnostyka ultrasonograficzna (zobacz pełny zakres wiedzy) oraz angiografia (zobacz pełny zakres wiedzy). Na tomogramach komputerowych uzyskuje się obraz bezpośredni Ropień podprzeponowy Określa dokładną lokalizację ropnia, w tym rozróżnienie ropnia śródotrzewnowego i pozaotrzewnowego, zlokalizowanego między płatami więzadła wieńcowego lub nad górnym biegunem nerki. Aortografia (zobacz pełny zasób wiedzy) w połączeniu z celiakografią (zobacz pełny zasób wiedzy) umożliwia określenie położenia i stanu przeponowego i tętnice wątrobowe. Wraz z danymi USG czasem to ułatwia trudne zadanie różnicowanie Ropień podprzeponowy z ropniem wątroby.
Duże znaczenie w radiodiagnostyce Ropień podprzeponowy, według M. M. Vikkera (1946), V. I. Soboleva (1952), ma zespół ostrego zapalenia przepony. Wyraża się w deformacji i wysokiej pozycji dotkniętej połowy przepony lub jej części, w ostrym osłabieniu, braku lub paradoksalnym charakterze jej ruchów podczas oddychania, w zgrubieniu i rozmytych konturach przepony z powodu jej obrzęku i stanu zapalnego infiltracja. Zatoki żebrowe zmniejszają się z powodu infiltracji włókien i reaktywnego wysięku. Z reguły dołącza do tego niewielka niedodma i ogniska zrazikowego zapalenia płuc u podstawy płuca i wysięk w jamie opłucnej. Jednak zespół ostrego zapalenia przepony z uszkodzeniem prawej połowy przepony może dotyczyć ropnia wątroby (patrz pełny zasób wiedzy). Dlatego dla ostatecznego wniosku bardzo ważne jest porównanie klinicznych, objawów i wyników badań rentgenowskich, radionuklidów i USG.
W przypadku ropnia podprzeponowego o lokalizacji przyśrodkowej dochodzi do pogrubienia nóg przepony i zaniku ich konturów. Przy zaotrzewnowym ropniu podprzeponowym nadnerczy na zdjęciach obserwuje się rozmycie lub brak zarysów górnego bieguna nerki, a przy dużym ropniu nerka jest przesunięta w dół.
W przypadku diagnostycznego nakłucia ropnia niektórzy chirurdzy i radiolodzy uważają za właściwe zastąpienie części usuniętej ropy gazem lub trójjodowym środkiem kontrastowym o dużej liczbie atomów. Daje to pełny obraz położenia i wielkości jamy ropnej i zwykle ułatwia diagnostyka różnicowa Ropień podprzeponowy z ropniem wątroby.
W przypadku ropnia podprzeponowego w wyniku rany postrzałowej możliwy jest rozwój zewnętrznej przetoki ropnej (BV Pietrowski). Jednocześnie uciekają się do fistulografii (patrz pełny zasób wiedzy), aby zbadać kierunek i zasięg przetoki, zidentyfikować ropne smugi, ustalić połączenie między przetoką a jamą ropnia, ogniska zniszczenia w uszkodzonych kościach, i ciała obce.
Leczenie. Leczenie zachowawcze Ropień podprzeponowy jest zwykle wykonywany, gdy diagnoza jest wątpliwa lub w celu: przygotowanie przedoperacyjne. Polega na wyznaczeniu terapii przeciwbakteryjnej i detoksykacji oraz leczeniu choroby podstawowej, która służyła jako źródło Ropień podprzeponowy Zdiagnozowany Ropień podprzeponowy podlega obowiązkowemu otwarciu i drenażu.
Dostęp chirurgiczny i charakter interwencji chirurgicznej w dużej mierze zależą od lokalizacji ropnia podprzeponowego i związanych z nim powikłań.
Dostęp przezopłucnowy został po raz pierwszy opisany przez Rosera w 1864 r. Składa się on z torakotomii (patrz pełny zasób wiedzy) w obszarze projekcji ropnia, rozwarstwienia przepony, otwarcia i drenażu, silnie spływającego.
Aby zapobiec tej komplikacji, F. Trendelenburg (1885) opracował następującą metodę. Nacięcie wzdłuż żebra X od strony pomiędzy liniami pachowymi tylną i przednią po prawej stronie lub pomiędzy liniami przykręgowymi i środkową, w zależności od umiejscowienia ropnia podprzeponowego, a następnie jego resekcja podokostnowa (ryc. 4). Po dokładnym rozcięciu okostnej, bez otwierania opłucnej, przyszywa się ją do przepony szwami ciągłymi w kształcie owalu w celu odizolowania jamy opłucnej. Ropień podprzeponowy otwiera się wzdłużnym nacięciem pomiędzy szwami przez opłucną i przeponę.
Wielu chirurgów woli korzystać z dostępu pozaopłucnowego opracowanego przez A.V. w którym jama opłucnowa pozostaje nienaruszona. Cięcie skóry planowane jest w zależności od lokalizacji Ropień podprzeponowy w przedniej lub tylnej części przestrzeni podprzeponowej i wystaje 2-3 poprzeczne palce ponad krawędź łuku żebrowego. Po podokostnowej resekcji jednego lub dwóch żeber (najczęściej IX-X) okostna jest rozcinana na kilka centymetrów i odklejana od zatoki opłucnej, która jest ostro i tępo oddzielona od ściany klatki piersiowej i odsunięta do góry. Wzdłuż rany przeponę rozcina się do otrzewnej ściennej i ostrożnie odkleja. Krawędź czaszki przeciętej przepony jest przyszyta do mięśni ściany klatki piersiowej wzdłuż górnego obwodu rany (ryc. 5).
Pozaopłucnowy i pozaotrzewnowy sposób otwierania ropnia podprzeponowego obejmuje dostęp zaotrzewnowy, który jest częściej stosowany w przypadku prawostronnych ropni tylno-górnych. Operacja ta opiera się na fakcie, że zatoka opłucnowa po prawej stronie prawie nigdy nie schodzi poniżej wyrostka kolczystego 1. kręgu lędźwiowego. Operacja wykonywana jest z pacjentem po lewej stronie. Cięcie wykonuje się wzdłuż żebra XII z jego resekcją podokostnową. Poprzeczne nacięcie na poziomie wyrostka kolczystego I kręgu lędźwiowego rozcina tylną warstwę okostnej, przylegające mięśnie międzyżebrowe i tylne mięśnie zębate oraz odsłania przeponę w pobliżu jej przyczepu. Ta ostatnia jest otwierana i otrzewna pokrywająca dolną powierzchnię przepony zostaje zerwana, znajduje się ropień podprzeponowy (ryc. 6) i zostaje otwarty.
Większość chirurgów do otwierania prawostronnych ropni w odcinku przednim i górnym stosuje bardzo wygodny dostęp podżebrowy zaotrzewnowy (ryc. 7) zaproponowany przez P. Clairmonta w 1946 r. Nacięcie przebiega równolegle do łuku żebrowego i bezpośrednio pod nim. Warstwy mięśniowo-rozcięgnowe przedniej ściany jamy brzusznej są wycinane warstwami do otrzewnej ściennej, która jest tępo odklejana od wewnętrzna powierzchnia przepona do ropnia podprzeponowego Ta ostatnia jest otwierana i drenowana.
Śmiertelność w ropniu podprzeponowym zależy od charakteru choroby podstawowej, lokalizacji ropnia, wieku pacjenta, chorób współistniejących, czasu trwania choroby, terminowości rozpoznania i czasu interwencji chirurgicznej. Według Wanga i Wilsona (S. Wang, S. Wilson, 1977), śmiertelność w ropniu podprzeponowym, która wystąpiła po operacje awaryjne, wyniosła 35%, po planowej - 26%, a śmiertelność ogólna - 31%.
Klinika, diagnostyka i leczenie Ropień podprzeponowy u dzieci nie różni się od ropnia podprzeponowego u dorosłych.
Czy kategorycznie nie satysfakcjonuje Cię perspektywa bezpowrotnego zniknięcia z tego świata? Nie chcesz zakończyć swojego ścieżka życia w postaci obrzydliwej gnijącej masy organicznej pożeranej przez rojące się w niej robaki? Chcesz wrócić do swojej młodości, by żyć innym życiem? Zacznij wszystko jeszcze raz? Napraw błędy, które popełniłeś? Spełnić niespełnione marzenia? Śledź ten link:
Strona 40 z 67
Przy rozpoznawaniu powikłań, takich jak ropień podprzeponowy lub podwątrobowy, pojawia się wiele błędów. Ropień podprzeponowy to choroba o nieznanym pochodzeniu, trudna do zdiagnozowania, złożona i ciężka w przebiegu (V.M. Belogorodzki, 1964).
Przy niekorzystnym przebiegu okresu pooperacyjnego perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i zapalenia trzustki należy pomyśleć o możliwości wystąpienia ropni podprzeponowych. Według 15 autorów, u 3379 pacjentów po zszyciu perforowanego otworu wrzodu żołądka i dwunastnicy ropnie podprzeponowe wystąpiły w 1,9% przypadków (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) cytuje materiały pracowników Instytutu. N. V. Sklifosovsky: spośród 1226 pacjentów z perforowanymi wrzodami żołądka i dwunastnicy 21 (1,7%) miało powikłanie - ropień podprzeponowy.
Według V. M. Belogorodsky'ego (1964) wrzody żołądka jako przyczyna ropnia podprzeponowego wystąpiły w 24,7% przypadków, zapalenie wyrostka robaczkowego - w 20%, choroba pęcherzyka żółciowego - w 14,3% przypadków.
Około 85% ropni podprzeponowych było pochodzenia śródbrzusznego. Około 2/3 pacjentów przeszło interwencję chirurgiczną w jamie brzusznej. U 10% pacjentów nie znaleziono przyczyny powstania ropnia (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Na początku rozwoju tego powikłania obraz kliniczny jest słabo wyrażony, a diagnoza trudna. Choroba rozwija się ostro lub powoli, objawy ropnia podprzeponowego są niejasne i mogą być charakterystyczne dla ropnia wątroby lub wysiękowego zapalenia opłucnej, które w rzeczywistości jest „współczulnym zapaleniem opłucnej”. Symptomatologia ropnia podprzeponowego różni się w zależności od jego lokalizacji: z przodu, z tyłu lub w górnej części przestrzeni podprzeponowej. Czasami pojawia się również ropień podwątrobowy, który znajduje się między wątrobą a żołądkiem. Ropnie podwątrobowe mogą być niezależne lub łączone z podprzeponowymi lub innymi owrzodzeniami jamy brzusznej. Obraz kliniczny ropni podwątrobowych jest bardziej niewyraźny niż ropni podprzeponowych. Wyjaśnia to fakt, że na górze znajduje się duży narząd - wątroba, która pokrywając ropień, nie powoduje fizycznych zmian w płucach, dlatego położenie i funkcja przepony nie zmieniają się i nie ma " współczulnego zapalenia opłucnej”. Bardzo trudno jest stwierdzić radiograficznie obecność poziomu płynu i pęcherzyka gazu pod wątrobą.
Główne dolegliwości pacjentów: ból w górnej części brzucha, wysoka przerywana temperatura z dreszczami, duża ilość potu, leukocytoza z przesunięciem liczby leukocytów w lewo. Często można znaleźć żółtaczkę twardówki, a czasem żółtaczkę skóry. W związku z takim obrazem klinicznym postawiono diagnozę „ropnia wątroby lub podprzeponowego, ale nie podwątrobowego”.
Ropnie podprzeponowe występują u pacjentów w każdym wieku. Ropnie śródotrzewnowe są częstsze, rzadziej pozaotrzewnowe. Z reguły ropnie podprzeponowe występują wtórnie, częściej po prawej (58%), rzadziej po lewej (37%) i rzadziej obustronne (5%). Wielkość ropnia może różnić się od wielkości orzech laskowy do wielkości wnęki, o objętości 4-5 litrów, która może zawierać ropę z różnorodną mikroflorą (paciorkowce, gronkowce i inne drobnoustroje). E. coli nadaje ropę zapach kału. Ropa może przebić przeponę i dostać się do płuc, oskrzeli, jamy opłucnej i jamy brzusznej, osierdzia lub światła jelita.
Aby uniknąć błędów, późnej diagnozy lub błędnego rozpoznania ropnia podprzeponowego, należy wziąć pod uwagę następujące objawy: złe przeczucie lub pogorszenie ogólnego stanu pacjenta w okresie pooperacyjnym, gorączka do 39-40 ° z dreszczami i obfitymi poceniem. Temperatura spada rano i podnosi się wieczorem. Zwykle znajduje się we krwi zwiększona ilość leukocyty z przesunięciem formuły leukocytów w lewo, ROE jest przyspieszone. Uczucie ucisku, ciężkości, pełności i bólu obserwuje się w podbrzuszu lub górnej zewnętrznej ćwiartce brzucha lub w nadbrzuszu. Bóle te mogą promieniować do pleców lub dolnej części pleców, a także w górę do okolicy nadobojczykowej i łopatkowej i mogą się nasilać, gdy pacjent się porusza. U pacjenta pojawiają się nudności, wymioty, czkawka i wzdęcia.
Ból zlokalizowany jest w przestrzeniach międzyżebrowych, zwłaszcza podczas wdechu. Po naciśnięciu żeber IX, X, XI po stronie zmiany obserwuje się silny ból (M. M. Kryukov, 1901). U pacjenta podczas oddychania uszkodzona strona klatki piersiowej pozostaje w tyle, po tej samej stronie na dnie płuc może wystąpić osłabienie oddychania; u niektórych pacjentów słychać tarcie opłucnej i stwierdza się wzrost drżenia głosu. Występuje duszność i suchy kaszel, z udziałem w przebiegu opłucnej, tachykardii i ciężkich objawów zatrucia. W przypadku uderzenia górna granica wątroby unosi się, a nad nią określa się zapalenie błony bębenkowej (z powodu tkanki płucnej).
Podczas wdechu czasami dochodzi do cofnięcia nadbrzusza, a podczas wydechu - występu (objaw Duchenne'a). Przy wyraźnie nasilonych objawach przestrzenie międzyżebrowe pacjenta są wygładzone lub wysunięte lub może pojawić się występ w okolicy lędźwiowej lub nadbrzuszu. Fluoroskopia ujawnia wysoką pozycję stojącą, ograniczony ruch lub unieruchomienie przepony oraz niską pozycję wątroby. W jamie opłucnej po stronie zmiany może znajdować się wysięk. Pod przeponą u 25-30% pacjentów znajduje się poziomy poziom płynu, a nad nim pęcherzyk gazu, który jest uważany za charakterystyczny dla ropnia podprzeponowego. Wiarygodnym objawem ropnia podprzeponowego jest nagromadzenie ropy po nakłuciu ropnia.
Pacjentka A., lat 28, została przyjęta z typowym obrazem klinicznym ropnia podprzeponowego po prawej stronie. Na sali operacyjnej nakłuto ropień i pobrano ropę. Dali mi znieczulenie. Nagle nastąpiło zatrzymanie oddychania, nie można było przywrócić oddychania. Śmierć na stole operacyjnym.
Podczas autopsji: ropiejące echinokoki wątroby; nie stwierdzono ropnia podprzeponowego.
Diagnostyczne nakłucie przestrzeni podprzeponowej nie jest łatwą manipulacją i musi być wykonane pod znieczulenie miejscowe w miejscu największego występu, otępienia i bólu po analizie danych fluoroskopowych. Zazwyczaj do nakłucia wybiera się II, III i IX przestrzenie międzyżebrowe wzdłuż linii pachowych. Jeśli igła wnika tylko w pęcherzyk gazu ropnia, pojawia się zapach kału z powodu obecności coli. Czasami trzeba zrobić dużo nakłuć (do 20, według VF Voyno-Yasenetsky, 1946), aby znaleźć ropę, czasami nie dostają jej, ale podczas autopsji stwierdza się ropień. U jednego z obserwowanych przez nas pacjentów ropień stwierdzono dopiero po 12 punkcjach, au innego pacjenta nie stwierdzono go nawet po 13 punkcjach. Pacjent nadal gorączkował, chudł, objawy nie nasilały się, RTG poziomo i pęcherzyki gazu pod przeponą nie były widoczne. Podczas naciskania na żebra nie było bólu, nie było występów przestrzeni międzyżebrowych. Podczas nakłuć diagnostycznych nigdy nie uzyskano ropy.
Pacjent zmarł, a autopsja wykazała niewielki ropień podprzeponowy, który wdarł się do jamy brzusznej.
Nakłucie należy wykonać na stole operacyjnym w celu natychmiastowej operacji pacjenta po otrzymaniu ropy, bez wyjmowania igły, w celu uniknięcia infekcji zdrowych tkanek, infekcji opłucnej, otrzewnej oraz prostszego dostępu do ropnia. W przypadku „kontrowersyjnej” diagnozy B. A. Pietrow zaleca wykonanie pozaopłucnowego lub pozaotrzewnowego otwarcia miejsca rzekomego ropnia.
Śmiertelność według starych statystyk (Maydla, Langa i Peritza) bez interwencji chirurgicznej sięga 85-100%. Chirurgia znacznie zmniejsza śmiertelność. Przed antybiotykami zgony u pacjentów z ropniami podprzeponowymi obserwowano w 20% przypadków.
Częstotliwość ta choroba mały. Istnieją osobne doniesienia o skutecznym leczeniu ropni podprzeponowych przez aspirację ropy, a następnie wprowadzenie do jamy antybiotyków (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 itd.) . Według A. A. Gerasimienko jeden pacjent został wyleczony po 10 nakłuciach, 2 - po 7, jeden - po 6, 2 - po 4, jeden - po 2 wkłuciach; W przypadku obustronnego ropnia podprzeponowego wymagane były 22 punkcje w ciągu 90 dni. Po aspiracji ropy do jamy ropnia wstrzyknięto 200-600 000 jednostek penicyliny, rzadko 800 000 jednostek penicyliny i 250 000 jednostek streptomycyny. V. M. Belgorodsky stosował sulfonamidy i penicylinę u 27 pacjentów, 13 z nich wyzdrowiało. Autor mówi o możliwości antybiotykoterapii nacieków i początkowych postaci ropni podprzeponowych.
Ryż. 14. Dostęp pozaotrzewnowy tylny do ropnia (wg W.A.Oshnera i Gravesa):
a - wątroba, b - ropień, c - opłucna, d - przepona, e - otrzewna.
Obecnie nie można lekceważyć pojawienia się form drobnoustrojów opornych na penicylinę. Leczenie antybiotykami należy stosować po laboratoryjnym określeniu wrażliwości patogenów na antybiotyki. Tam, gdzie utworzyła się torebka ropnia ropnego, metoda nakłucia leczenia ropnia nie będzie skuteczna i konieczne jest leczenie chirurgiczne. 
Ryż. 13. Nacięcie membrany i odsłonięcie torebki ropnia według A. V. Melnikova:
a - zatoka opłucnej, b - rozcięta przepona, c - końce wyciętego żebra, d - torebka ropnia (według V. M. Belogorodsky'ego).
Pacjent otrzymuje pozycję półsiedzącą po zdrowej stronie i resekcję żeber IX-X wykonuje się z boku (między tylną i środkową linią pachową) lub od tyłu (do wewnątrz od tylnej linii pachowej). Ropień otwiera się po przyszyciu opłucnej ciemieniowej do przepony szwem „zakładkowym”. Jako materiał do szycia stosuje się katgut lub jedwab. Jego grubość powinna być taka, aby
gdy nić była złożona na pół, nie była grubsza niż igła, w przeciwnym razie nić uszkodzi opłucną podczas szycia. Po zszyciu opłucnej w obszarze osłoniętym przeponę wypreparowuje się, a ropień drenuje.
Takie podejście jest niebezpieczne w związku z infekcją jamy opłucnej. Infekcja jamy opłucnej podczas nakłucia lub podczas operacji u tych osłabionych pacjentów jest często dla nich „śmiertelna”. Dlatego w zależności od umiejscowienia ropnia – z przodu lub z tyłu – lepiej zastosować nacięcie pozaopłucnowo-pozaotrzewnowe. Jeśli ropień znajduje się z przodu, to nacięcie wykonuje się wzdłuż żeber IX lub X z przodu od chrząstki do środkowej linii pachowej (ryc. 13), jeśli z tyłu, to wzdłuż żeber XI-XII z długich mięśni od tyłu do środkowej linii pachowej (ryc. 14) z resekcją żeber. Tępo odkleić opłucną do góry, odsłonić wypreparowaną przeponę, odkleić otrzewną do ropnia i osuszyć ją. Gdy ropień znajduje się z przodu, nie można podejść do niego od tyłu i odwrotnie. W okresie pooperacyjnym pacjent pod kontrolą ekranu RTG może regulować położenie drenażu gumowego w jamie zgodnie z obecnością płynu pod przeponą.
U niektórych pacjentów dozwolony jest dostęp dootrzewnowy do ropnia podprzeponowego; znajduje się w jamie brzusznej. W obecności ropienia pooperacyjnego w ranie ta ostatnia się otwiera. Po znalezieniu ropnia otwiera się go po uprzednim wprowadzeniu tamponów, które izolują ropień od wolnej jamy brzusznej, a następnie powodują powstawanie zrostów, izolując miejsce operacji poprzedniego ropnia.
Po zabiegu zasady leczenia ropni podprzeponowych składają się z zestawu środków, które pokrótce omówiliśmy w części dotyczącej zapalenia otrzewnej.