Zlomi proksimalnega humerusa. Razvrstitev, diagnoza in zdravljenje. Zlom nadlahtnice, koliko časa traja, da se celi Zlomi diafize nadlahtnice


Humerus je kost, ki se nahaja med komolcem in ramenskim obročem. Običajno je rama del telesa, ki se nahaja med vratom in ramenskim sklepom, vendar je to napačno: rama se nahaja nižje.

Nadlahtnica je, tako kot vse cevaste kosti, sestavljena iz treh delov: zgornjega (proksimalnega), srednjega (diafize) in spodnjega (distalnega).

Zgornji (proksimalni) del nadlahtnice ima precej zapleteno anatomijo in skupaj z lopatico tvori ramenski sklep. V proksimalnem delu humerusa se razlikuje hemisferična glava, zaradi katere so možni gibi v ramenskem sklepu. Glava je prekrita s hrustancem. Pod glavo je zožitev - anatomski vrat. Pod anatomskim vratom sta dva tuberkula - velika in majhna, na katera so pritrjene mišice. Mišice teres minor, infraspinatus in supraspinatus so pritrjene na večji tuberkel (obrnejo ramo navzven in jo držijo v sklepu). Subskapularna mišica je pritrjena na manjši tuberkel (obrne ramo navznoter). Vse te mišice tvorijo tako imenovano rotatorno manšeto. Med tuberkulami je žleb, v katerem poteka tetiva dolge glave biceps brachii. Pod tuberkulami je še ena zožitev, ki se imenuje kirurški vrat. Več o anatomiji humerusa in ramenskega sklepa si lahko preberete na naši spletni strani.

Zlom nadlahtnice se lahko pojavi v katerem koli njegovem delu: proksimalnem, srednjem (gred) in distalnem. Praviloma je zlom lokaliziran v enem delu, včasih pa linija zloma poteka skozi dva (zlom na primer prizadene proksimalni in srednji del kosti). Vsaka možnost ima svoje značilnosti, zato jih bomo opisali v ločenih člankih.

Kdaj pride do zloma?

Najpogosteje pride do zloma proksimalnega humerusa pri starejših ljudeh, ki imajo osteoporozo, tj. kost ima malo trdnosti. Lahko pa pride do zloma proksimalnega humerusa tudi pri mladih.

Tipična poškodba, ki povzroči zlom, je padec na roko, lahko pa pride do zloma tudi zaradi neposrednega udarca v zgornji del rame. Poleg tega obstajajo tako imenovani avulzijski zlomi in zlomi-izpahi, o katerih lahko preberete v ločenem članku na naši spletni strani.

simptomi

Takoj po zlomu žrtev čuti bolečino v ramenskem sklepu, gibi postanejo močno boleči, pogosteje pa so gibi ramen popolnoma nemogoči. Rama se lahko deformira.

Lahko se pojavi izguba občutka v roki, podlakti ali rami. Otrplost ali občutek mravljinčenja je lahko posledica tako poškodbe živcev med zlomom kot tudi zaradi otekline, ki se skoraj vedno pojavi med zlomom.

Nekaj ​​ur po poškodbi se pojavi oteklina, kasneje, približno dan kasneje, se pojavi modrica v predelu ramenskega sklepa (zmotno se imenuje hematom, v resnici pa je samo modrica - podkožna maščoba je nasičen s krvjo). V nekaj dneh ali celo tednih se lahko ta modrica poveča in "zdrsne" navzdol, celo na roko.

Prva pomoč:

Najprej se prepričajte, da je žrtev popolnoma varna.

Če bolnik ne more hoditi, pokličite rešilca. V drugih primerih lahko pridete do zdravnika sami s taksijem – kar je lahko veliko hitreje.

Ne poskušajte premakniti poškodovane roke. To lahko povzroči poškodbe krvnih žil, živcev in mehkih tkiv.

Če delci kosti štrlijo iz rane (odprt zlom), jih ne poskušajte namestiti nazaj.

Če gre za odprt zlom, nanesite sterilni povoj (ustavite vsak avto, ki bi moral imeti v kompletu prve pomoči sterilne povoje).

Ne nameščajte podveze! Preprosto povjte rano in položite roko nad raven srca žrtve.

Če je povoj težko nanesti, rano preprosto pokrijte s sterilnimi robčki ali povojem do prihoda rešilca.

Če medicinska pomoč ni na voljo in je treba bolnika premakniti, imobilizirajte (imobilizirajte) poškodovano okončino z začasnimi opornicami ali opornico.

Začasno opornico lahko naredimo z deskami, vejami, kartonom ali zvitimi revijami. Izogibajte se pretiranemu pritisku na roko.

Obesite roko na šal. Šal je kos blaga z zavezanimi konci, ki se nosi okoli vratu in podpira poškodovano roko.

Naglavni trak

Katere vrste zlomov obstajajo?

Obstaja več tipičnih vrst zlomov:

Avulzija velikega tuberkula, zlom anatomskega vratu, zlom kirurškega vratu, avulzija malega tuberkula, intraartikularni zlom (razcep glavice), dislokacija zloma.

Vsako od teh tipičnih možnosti je mogoče kombinirati z drugo, tako da ima lahko določen pacient kombinacijo na primer avulzije velikega gomolja in zloma kirurškega vratu ali katero koli drugo možnost. Poleg tega se lahko zlom udari - če en drobec stisnemo v drugega. Za opis različnih možnih možnosti zlomov travmatologi najpogosteje uporabljajo Neerjevo klasifikacijo, ki razlikuje eno-, dvo-, tri- in štirifragmentne zlome.

Kot smo že omenili, so na tuberkuloze pritrjene mišice, ki imajo različne smeri. Zaradi tega se delci kosti pogosto premaknejo v smeri, kamor jih vlečejo ustrezne mišice.

Tipični premiki tripartitnih (trodelnih) zlomov. Levo avulzija malega tuberkula in zlom kirurškega vratu, desno avulzija velikega tuberkula z zlomom kirurškega vratu. Večji tuberkel migrira navzgor in nazaj.

Velik tuberkel, premaknjen navzgor in posteriorno, bo oviral abdukcijo, saj bo v tem primeru preprosto trčil v akromialni proces lopatice in omejeval gibanje.

Popolnoma odrezan večji tuberkulus se lahko premakne v subakromialni prostor in v tem primeru bo tudi v prihodnosti nemogoče premakniti roko v stran.

Večji tuberkel premaknjen v subakromialni prostor (označen z rdečo puščico)

Na splošno obstaja veliko možnosti za zlome proksimalnega dela nadlahtnice, več o njih si lahko preberete na naši spletni strani.

Diagnoza

Diagnoza zloma proksimalnega humerusa se postavi na podlagi rezultatov pregleda in dodatnih raziskovalnih metod (rentgen, računalniška tomografija). Pri pregledu vas bo zdravnik povprašal o okoliščinah poškodbe. Poskusite biti čim bolj podrobni, a hkrati jedrnato povejte, kaj se je zgodilo. Ne pozabite sporočiti zgoraj opisanih simptomov, če jih imate (otrplost itd.).

Natančne narave zloma ni mogoče vedno določiti iz rentgenskih posnetkov, saj obstaja veliko vrst zlomov, na preprostih rentgenskih posnetkih pa so drobci pogosto naloženi drug na drugega. Vendar pa se vedno najprej naredi anteroposteriorna radiografija. Če je zlom preprost, potem je to dovolj, če pa je zlom zapleten, je potrebno opraviti radiografijo v dodatnih projekcijah (poševno, aksialno itd.) Ali računalniško tomografijo. Rentgenski posnetki v dodatnih projekcijah so tehnično zapleteni in pogosto zahtevajo poseben položaj roke, kar pa zaradi hude bolečine pogosto ni mogoče. Zato kirurgi pogosto dajejo prednost računalniški tomografiji.

V vsakem primeru izvedba CT-ja pred običajnimi radiografijami ni vedno priporočljiva. Slikanje z magnetno resonanco je manj informativno kot računalniška tomografija pri diagnosticiranju narave zloma, vendar včasih, če zdravnik sumi na poškodbo vezi ali kit, se izvede tudi ta študija.

Kako zdraviti zlome proksimalnega humerusa?

Obstajata dva glavna načina zdravljenja zlomov - konzervativno (brez operacije) in kirurško. Izbira metode zdravljenja je narejena ob upoštevanju narave zloma, premikanja kostnih fragmentov, bolnikovega načina življenja in sočasnih bolezni.

Vse zlome proksimalnega humerusa lahko razdelimo na dve vrsti:

Tiste, ki jih lahko uspešno zdravimo konzervativno, tj. brez operacije in

Tiste, ki jih je bolje operirati.

Nekirurško zdravljenje Priporočljivo je pri preprostih zlomih brez premika ali z minimalnim premikom drobcev (manj kot 1 centimeter). Poleg tega je konzervativno zdravljenje indicirano v primerih, ko pacientova roka iz različnih razlogov ni delovala pred poškodbo (na primer po možganski kapi).

Roko imobiliziramo s posebnimi opornicami iz mavca ali sodobnih materialov za utrjevanje. Obstajajo tudi sodobne ortoze, ki so veliko udobnejše od običajne mavčne opornice. Posebna vrsta ortoze ali ulitka, ki je ustrezna, je odvisna od narave zloma. Čas imobilizacije je odvisen tudi od narave zloma. Običajno je pri konzervativnem zdravljenju dolgoročnejša imobilizacija kot pri kirurškem zdravljenju.

V drugih primerih je običajno priporočljivo kirurško zdravljenje, ki vam omogoča, da odpravite premik, pritrdite drobce in začnete gibe v ramenskem sklepu prej.

Vrsta fiksacije fragmentov je odvisna od narave zloma. Ko večji gomolj odtrgamo, ga pogosto fiksiramo z žico ali vijakom in žico.

Fiksacija večjega tuberkula z žico.

Pri zahtevnejših zlomih se izvede fiksacija z intramedularnim zatičem ali ploščico.

Fiksacija zloma s ploščo PHILOS proizvajalca Synthes.

Zahteve za ploščice za fiksacijo zlomov proksimalnega humerusa so zelo visoke. Izdelani morajo biti iz visokokakovostnih zlitin, imeti morajo veliko mehansko trdnost, vijaki morajo biti zaklenjeni v luknje plošče, sama plošča pa mora imeti dodatne luknje za šivanje kit rotatorne manšete in vezi ramenskega sklepa. . Vse te lastnosti določajo njihove visoke stroške, ki pri nas zlahka presežejo 1000 ameriških dolarjev.


Na levi - osteosinteza z vijaki, na desni - osteosinteza s ploščo Arthrex z luknjami za šivanje kit rotatorne manšete.

Osteosinteza z intramedularnim zatičem je običajno manj travmatična operacija, vendar ima svoje omejitve. Praviloma se odločimo za intramedularni zatič pri enostavnejših zlomih brez avulzije tuberkuloz ali v primerih, ko se zlomna linija razteza do diafize. Možna pa je intramedularna osteosinteza tudi pri zahtevnejših zlomih, vendar je tehnično ta operacija zelo zahtevna.

Pri starejših bolnikih je ena od glavnih težav, povezanih z zlomi proksimalnega humerusa, osteoporoza. Kost je mehka, »pocukrana«, navadni vijaki v takšni kosti zlahka prerežejo in celotna struktura postane nestabilna.

Poleg tega se pri starejših bolnikih zdrobljeni zlomi pogosto sploh ne zacelijo, tudi pri idealni redukciji (primerjava fragmentov) in fiksaciji, ker se s starostjo zmanjša dotok krvi v glavo. Torej, če zdravnik oceni prekrvavitev glave pri starejšem bolniku kot nezadostno, potem se ne izvaja osteosinteza, temveč endoprostetika - tj. sklep zamenjamo z novim umetnim.

Ramenske endoproteze Zimmer® (Anatomical Shoulder™, inverzna in reverzna)

Zapleti

Poleg dejstva, da operacija odpravlja premik kostnih fragmentov, ima tudi pomanjkljivosti. Zlasti glavni zapleti kirurškega zdravljenja so:

Osteoliza (resorpcija) glave. Ta zaplet je posledica nezadostne prekrvavitve glave nadlahtnice, ki se zaradi pomanjkanja prehrane postopoma raztopi. Običajno se ta zaplet pojavi, ko se izvede osteosinteza namesto priporočene primarne artroplastike. Vendar pa takšna izbira ni brez pomena, saj je osteosinteza poskus "rešitve" sklepa. V vsakem primeru je treba tveganje za osteolizo oceniti za vsakega bolnika posebej in na podlagi te ocene načrtovati operacijo. Ta zaplet se lahko pojavi tako po operaciji kot po konzervativnem zdravljenju.

Perforacija glave z vijaki. Če pri osteosintezi uporabimo predolge vijake, predrejo sklepno površino glavice in motijo ​​gibe v sklepu. To je tehnična napaka in se ji lahko izognete le s skrbnim upoštevanjem pravil za izvedbo operacije. Posebej mora biti operacijska soba opremljena z elektronsko-optičnim pretvornikom (EOC), ki kirurgu omogoča rentgenske posnetke v več projekcijah in zagotavlja pravilen položaj vijakov.

Impingementni sindrom. To je impingement sindrom, kjer mehanska ovira moti gibanje v sklepu. Najpogosteje je impingementni sindrom ramenskega sklepa posledica trka premaknjenega večjega tuberkula ali zgornjega roba nepravilno postavljene plošče na akromionski proces lopatice.

Zamrznjena rama. Včasih se ta zaplet imenuje tudi adhezivni kapsulitis, čeprav ti pojmi niso povsem sinonimi. Ta zaplet se lahko pojavi tako po operaciji kot po konzervativnem zdravljenju. Zaplet se kaže v ostri omejitvi gibanja.

Infekcijski zapleti - osteomielitis. Da bi preprečili ta zaplet, je treba upoštevati zahteve asepse, bolnik pa mora prejeti antibiotike za profilaktične namene (predpisane intravensko 30 minut pred operacijo). Incidenca tega zapleta je manjša od 1 %.

Rehabilitacija

V pooperativnem obdobju roko običajno imobiliziramo z abdukcijsko ortozo ali mavcem, lahko pa predpišemo tudi zdravila proti bolečinam, kot so paracetamol ali aspirin ali ibuprofen.

Po normalnem zlitju fragmentov se funkcija ramenskega sklepa postopoma obnovi, vendar pomembna resnost same poškodbe včasih ne omogoča popolne obnovitve funkcije sklepa.

Pri stabilni opornici lahko z vajami za povečanje obsega gibanja in krepitev mišic začnete takoj, ko bolečina popusti. Potrebni so kontrolni pregledi pri zdravniku in kontrolne radiografije, katerih pogostost določi lečeči zdravnik. Med temi pregledi zdravnik daje priporočila za razširitev rehabilitacijskega programa ali, nasprotno, svetuje prekinitev vaj.

Primere vaj za rehabilitacijo si lahko ogledate na naši spletni strani (kliknite za obisk).

O katerih vprašanjih se morate pogovoriti s svojim zdravnikom?

  1. Kakšna so moja individualna tveganja zapletov med kirurškim in konzervativnim zdravljenjem? Katera metoda zdravljenja mi bo omogočila, da računam na največji uspeh v mojem primeru?
  2. Kako bo ta poškodba vplivala na delovanje roke v prihodnosti?
  3. Ali lahko kateri od mojih individualnih dejavnikov vpliva na izid zdravljenja (sočasne bolezni, kot je sladkorna bolezen itd., slabe navade)?
  4. Kateri vsadek za osteosintezo je optimalen za ta tip zloma?
  5. Kako v celoti lahko skrbim zase po operaciji?
  6. Kdaj se lahko vrnem na delo, če moje delo vključuje...?
  7. Kdaj je treba opraviti kontrolne preglede in rentgenske preiskave?

Zlomi humerusa se delijo na:

  • proksimalni zlomi
  • zlomi diafize
  • distalni zlomi

Zlomi proksimalnega humerusa

Zlomi so posledica padca na roko in se pogosto pojavijo pri starejših ljudeh.

Zdravljenje

Pri starejših in senilnih bolnikih s hudo osteoporozo je v veliki večini primerov indicirano konzervativno zdravljenje, ki je sestavljeno iz opustitve mavčne imobilizacije in zgodnjega začetka aktivnih gibov v poškodovanem sklepu. Pri bolnikih srednjih let in mladih si je treba prizadevati za enostopenjsko zaprto redukcijo s kratkotrajno imobilizacijo z ortotičnim povojem.

Če pri tej skupini bolnikov zaprta redukcija ne uspe, je indicirana osteosinteza s čim zgodnejšim začetkom aktivnih gibov. V tem primeru se uporablja tako zunanja osteosinteza s ploščami z kotno stabilnostjo kot intramedularno blokirana osteosinteza.

Zlomi nadlahtnice

Zlomi humeralne diafize, kot vsi drugi, so razdeljeni na zlome zaradi neposredne in posredne travme. Pri neposredni uporabi sile nastanejo prečni, razcepni in večfragmentni (tudi segmentni) zlomi, pri posredni pa spiralni (poševni) zlomi z dodatnim odlomkom ali brez njega. Ena od tipičnih vrst zlomov zaradi posredne travme so zaprti zlomi v obliki vijaka, pridobljeni med rokoborbo. V zadnjih letih se je njihovo število opazno povečalo, očitno zaradi popularizacije te vrste borilnih veščin.


»Zlati standard« za zdravljenje tovrstnih zlomov je blokirana intramedularna osteosinteza. Tehnika omogoča izvedbo redukcije z mini pristopi in zagotavlja stabilno fiksacijo zlomov.


Zlomi distalnega humerusa

Predstavljajo 2-3% vseh zlomov. Najpogostejši je transepikondilarni intraartikularni zlom. Večina nizkoenergijskih zlomov distalnega humerusa se pojavi kot posledica padca na komolec s stoječe višine ali padca na iztegnjeno roko. V tem primeru je možna kombinirana poškodba proksimalne podlakti - zlom olekranona, izpah radiusa, izpah ulne itd.

Visokoenergijske poškodbe so najpogosteje posledica prometnih nesreč. Glede na lokacijo zlomne linije delimo zlome distalnega humerusa na zunajsklepne in intraartikularne zlome.

Obstajajo zlomi glave, anatomski vrat (intra-artikularni); transtuberkularni zlomi in zlomi kirurškega vratu (zunajsklepni); avulzije velikega tuberkula humerusa (slika 34).

Zlomi glave in anatomskega vratu humerusa.

Vzroki: padec na komolec ali direkten udarec na zunanjo površino ramenskega sklepa. Pri zlomu anatomskega vratu se distalni del nadlahtnice običajno zagozdi v glavico. Včasih se glava nadlahtnice zdrobi in deformira. Glava se lahko odtrga, njena hrustančna površina pa se obrne proti distalnemu fragmentu.

Znaki

  • Ramenski sklep je povečan v volumnu zaradi otekline in krvavitve.
  • Aktivni gibi v sklepu so omejeni ali nemogoči zaradi bolečine.
  • Palpacija predela ramenskega sklepa in udarjanje po komolcu sta boleča.
  • Med pasivnimi rotacijskimi gibi se večja gomolja premika z ramo.
  • Ob sočasnem izpahu glave slednje ni mogoče otipati na svojem mestu.
  • Klinični znaki so pri udarnem zlomu manj izraziti: možni so aktivni gibi, pri pasivnih gibih sledi glavica diafizi.

Diagnozo potrdi rentgen, potrebna je aksilarna projekcija. Možne so žilne in nevrološke motnje!

Zdravljenje

Ponesrečence z impaktiranimi zlomi glavice in anatomskega vratu nadlahtnice zdravimo ambulantno. V sklepno votlino injiciramo 20-30 ml 1% raztopine novokaina, roko imobiliziramo z mavčno opornico po G. I. Turnerju v abdukcijskem položaju (z uporabo valja, blazine) pri 45-50 °, fleksija v ramenski sklep - do 30 °, v komolcu - do 80-90 °. Analgetiki, sedativi so predpisani interno, od 3. dne pa - magnetna terapija,

UHF na ramenskem območju, od 7. do 10. dne - aktivni gibi v zapestju in komolcu ter pasivni gibi v ramenskih sklepih (odstranljiva opornica!), Elektroforeza novokaina, kalcijevega klorida, UV obsevanje, ultrazvok, masaža. Po 4 tednih zamenjamo mavčno longeto s povojem in intenziviramo rehabilitacijsko zdravljenje. Rehabilitacija - do 5 tednov, zmožnost za delo se vzpostavi po 2-2*/2 mesecih.

Zlomi kirurškega vratu humerusa.

Zlomi brez premikanja fragmentov so običajno udarjeni ali stisnjeni. Zlomi s premikom fragmentov so razdeljeni na addukcijske (addukcija) in abdukcije (abdukcija). Addukcijski zlomi nastanejo pri padcu s poudarkom na iztegnjeni adducirani roki: osrednji odlomek je abduciran in rotiran navzven, periferni odlomek pa je premaknjen navzven, naprej in rotiran navznoter, odlomki tvorijo kot, odprt navznoter in nazaj. Abdukcijski zlomi nastanejo pri padcu s poudarkom na iztegnjeni odvzeti roki: osrednji odlomek je adduciran in rotiran navznoter, periferni odlomek pa navznoter in spredaj premaknjen naprej in navzgor, med odlomkoma se tvori kot, odprt navzven in zadaj.

Znaki. Pri zlomih brez zamika je zaznana lokalna bolečina, ki se stopnjuje z aksialno obremenitvijo in rotacijo rame, funkcija ramenskega sklepa je možna, vendar omejena. Pri pasivni abdukciji in rotaciji rame glava sledi diafizi. Rentgen določa kotni premik fragmentov. Pri zlomih z zamikom odlomkov so glavni simptomi huda bolečina, disfunkcija ramenskega sklepa, patološka gibljivost v višini zloma, skrajšanje in motnja osi rame. Narava zloma in stopnja premika fragmentov se razjasnita radiografsko.

Zdravljenje. Prva pomoč vključuje dajanje analgetikov (promedol), imobilizacijo s transportno opornico ali Deso povojem (slika 35), hospitalizacijo v travmatološki bolnišnici, kjer se opravi popoln pregled, anestezijo mesta zloma, repozicijo in imobilizacijo kosti. ud z opornico (pri impaktiranih zlomih) ali torakobrahialni povoj z obvezno radiografsko kontrolo po sušenju mavca in po 7-10 dneh. Značilnosti repozicije (slika 36).

Pri addukcijskih zlomih asistent dvigne pacientovo roko naprej za 30-45° in jo abducira za 90°, upogne podlaket do 90°, zasuka ramo navzven za 90° in postopoma gladko uporablja vleko vzdolž osi rame. Travmatolog nadzoruje repozicijo in izvaja korektivne manipulacije na območju zloma.

Vlečna sila vzdolž ramenske osi mora biti močna, včasih za to pomočnik uporablja nasprotno oporo s stopalom v predelu pazduhe. Po tem se roka fiksira s torakobrahialnim povojem v položaju abdukcije ramena do 90-100 °, upogib podlakti do 80-90 °, izteg zapestja do 160 °. Pri abdukcijskih zlomih travmatolog z rokami popravi kotni zamik, nato se izvede repozicija in imobilizacija na enak način kot pri addukcijskih zlomih.

34. Shema zlomamov v proksimalnemnom oddelku ramekostno tuljenje. 1 - anatomski vratovi; 2 - chreebuzdrs; 3 - hejkirurški vrat.

35. Transportna imobilizacija pri zlomih rame. a, b - Deso povoj (1-5 premikov povoja); v - lestveni avtobus. 36. Repozicija in retencija ramenskih fragmentov. a, b - za abdukcijske zlome: c - d - za addukcijske zlome: f - torakobrahialni povoj; in - Kaplan peka.

Trajanje imobilizacije je od 6 do 8 tednov, od 5. tedna se ramenski sklep sprosti iz fiksacije, roka pa ostane na abdukcijski opornici. Čas rehabilitacije je 3-4 tedne, delovna sposobnost se povrne po 2-4 tednih. Od prvega dne imobilizacije morajo bolniki aktivno premikati prste in roke.

Po pretvorbi krožnega povoja v opornico (po 4 tednih) so dovoljeni pasivni gibi v komolčnem sklepu (s pomočjo zdrave roke), po drugem tednu pa aktivni. Istočasno sta predpisani masaža in mehanoterapija (za dozirano obremenitev mišic). Pacienti dnevno izvajajo vadbeno terapijo pod vodstvom metodologa in neodvisno vsake 2-3 ure 20-30 minut. Ko je pacient sposoben večkrat dvigniti roko nad opornico za 30-45° in držati ud v tem položaju 20-30 sekund, se abdukcijska opornica odstrani in začne se popolna rehabilitacija. Če zaprta repozicija fragmentov ne uspe, je indicirano kirurško zdravljenje (sl. 37, 38).

Zlomi tuberkul humerusa.

Vzroki.

Pri izpahu rame se pogosto pojavi zlom velikega gomolja. Njena ločitev s premikom se pojavi kot posledica refleksnega krčenja mišic supraspinatus, infraspinatus in teres minor. Izoliran zlom velike tuberoze brez premika je povezan predvsem s kontuzijo rame.

Znaki. Omejena oteklina, občutljivost in krepitacija na palpacijo. Aktivna abdukcija in zunanja rotacija rame sta nemogoča, pasivni gibi so močno boleči. Diagnozo potrdi rentgen. Zdravljenje. Pri zlomih velikega tuberkula brez premika po blokadi z novokainom se roka položi na abduktorsko blazino in imobilizira z Deso povojem ali šalom 3-4 tedne. Rehabilitacija - 2-3 tedne, delovna sposobnost se obnovi po 5-6 tednih. Pri avulzijskih zlomih z zamikom po anesteziji izvedemo repozicijo z abdukcijo in zunanjo rotacijo rame, nato ud imobiliziramo na abdukcijsko longeto ali z mavcem (slika 39).

V primeru velike otekline in hemartroze je priporočljivo uporabljati trakcijo rame 2 tedna. Abdukcija roke na longeti se prekine takoj, ko lahko pacient prosto dvigne in zasuka ramo. Rehabilitacija - 2-4 tedne. Delovna sposobnost se obnovi po 2-21/2 mesecih. Indikacije za operacijo. Znotrajsklepni supratuberkulozni zlomi s pomembnim premikom fragmentov, neuspešna repozicija zloma kirurškega vratu nadlahtnice, ukleščenje velikega tuberkula v sklepno votlino. Osteosintezo izvedemo z vijakom (slika 40).

39. Zlom velikega tuberkula humerusa, a - rahel premik fragmenta; 6 - terapevtska imobilizacija. 40. Kirurško zdravljenje zloma velikega izrastka humerusa, a - velik premik fragmenta; 6 - pritrditev z vijakom; c - pritrditev z žico.

Zlomi proksimalnega humerusa predstavljajo 4-5% vseh poškodb kosti. Za tovrstno poškodbo je bolj dovzetna starostna skupina bolnikov nad 60 let. Pri ženskah se zlomi proksimalnega humerusa pojavijo približno 2-krat pogosteje kot pri moških.

Mehanogeneza poškodb

Zlomi proksimalnega humerusa nastanejo zaradi neposrednega udarca v zunanjo površino ramenskega sklepa ali zaradi padca na komolec ali roko.
Med zlomi proksimalnega konca humerusa so najpogostejši zlomi kirurškega vratu. Pogosti zlomi na tem področju so razloženi z dejstvom, da je kortikalna plast tega predela tanjša, kirurški vrat pa je mesto, kjer fiksni del rame (mesto pritrditve mišic in vezi) prehaja v manj fiksnega. .
Glede na črto razhajanja odlomkov delimo zlome kirurškega vratu na addukcijske (addukcijske) in abdukcijske (abdukcijske).
Abdukcijski zlomi nastanejo pri padcu s poudarkom na iztegnjeni odvzeti roki: osrednji odlomek je adduciran in rotiran navznoter, periferni odlomek pa navznoter in spredaj premaknjen naprej in navzgor, med odlomkoma se tvori kot, odprt navzven in zadaj.
Addukcijski zlomi nastanejo pri padcu s poudarkom na iztegnjeni adducirani roki: osrednji odlomek je abduciran in rotiran navzven, periferni odlomek pa je premaknjen navzven, naprej in rotiran navznoter, odlomki tvorijo kot, odprt navznoter in nazaj.

Razvrstitev

Obstajata dve najpogostejši klasifikaciji zlomov proksimalnega humerusa: klasifikacija AO/ASIF in klasifikacija CS. Neer (slika 2.21).
Zlome lahko po univerzalni klasifikaciji AO/ASIF razdelimo na zunajsklepne - skupini A in B ter intraartikularne - skupina C. Zlomi skupine A so monofokalni (eno mesto poškodbe) zlomi, skupina B so bifokalni zlomi. .
Znotraj vsake od teh skupin so zlomi razdeljeni v podskupine glede na relativni položaj fragmentov:
11-Izvensklepni unifokalni zlom.
11-A1 s poškodbo velikega tuberkula.
11-A1.1 gomoljasti zlom brez premika.
11-A1.2 zlom tuberoznosti s premikom.
11-A1.3 zlom z dislokacijo ali subluksacijo glave nadlahtnice.
11-A2 prizadeta metafiza.
11-A3 metafiza brez impakcije.
11-B ekstraartikularni bifokalni zlom.
11-B1 z metafizno impakcijo.
11-B2 brez metafizne impakcije.
11-B3 z dislokacijo rame.
11-C intraartikularni zlom.
11-C1 z rahlim odmikom.
11-C2 udaril s precejšnjim premikom.
11-C3 z dislokacijo.
Razvrstitev C.S. Neer (1970) temelji na predlogi E.A. Codman (1934) je obravnaval štiri fragmente, ki so posledica zloma proksimalnega humerusa (glavica humerusa do nivoja anatomskega vratu, veliki in mali tuberkulus ter diafiza humerusa).
Neer je ugotovil, da do zlomov pride med enim (na meji enega) ali med vsemi spodaj opisanimi štirimi segmenti: (1) sklepni segment ali anatomski vrat, (2) večja tuberoznost, (3) manjša tuberoznost, (4) diafiza ali kirurški vratu (slika 2.20). V skladu s tem je Neer identificiral dvo-, tri- in štiridelne zlome ter zlomne dislokacije.

Klinična slika

Pri zlomih brez zamika je zaznana lokalna bolečina, ki se stopnjuje z aksialno obremenitvijo in rotacijo rame, funkcija ramenskega sklepa je možna, vendar omejena. Pri pasivni abdukciji in rotaciji rame glava sledi diafizi. Pri zlomih z zamikom odlomkov so glavni simptomi ostra bolečina, oteklina in krvavitev v predelu ramenskega sklepa, disfunkcija ramenskega sklepa, patološka gibljivost v višini zloma, skrajšanje in motnja osi ramena. . Narava zloma in stopnja premika fragmentov se pojasnita z rentgenskimi žarki. Ne smemo pozabiti, da je zlom kirurškega vratu nadlahtnice lahko zapleten zaradi poškodbe nevrovaskularnega snopa tako v času poškodbe kot med neustreznim zmanjšanjem.

Diagnostika

Za izbiro taktike zdravljenja škode in napovedi za to zdravljenje je potrebna celovita ocena škode in celovita ocena bolnika.
(glej poglavje “Celovita ocena škode”).

Celovito ocena škode vključuje:
- mehanizem poškodbe (nizko- ali visokoenergijska poškodba);
- narava poškodbe (izključitev politravme);
- ocena mehkih tkiv okoli zloma;
- analiza poškodb nevrovaskularnih struktur;
- ugotavljanje dominantnega zloma (poškodbe);
- rentgenski pregled poškodovanih segmentov;
- določitev stopnje zloma;
- določitev vrste zloma
- ocena kakovosti kostnega tkiva (ali obstaja osteoporoza);

Ocena bolnika vključuje:
- starost pacienta;
- socialni status;
- prisotnost sočasne patologije;
- prejšnje poškodbe in njihove posledice;
- poklic pred poškodbo in/ali funkcionalne zahteve okončine;
- pacientovo soglasje za operacijo;
- pripravljenost za sodelovanje (upoštevanje priporočil in upoštevanje predpisanega režima);

Poškodbe nevrovaskularnih struktur
Zlomi proksimalnega humerusa, predvsem zlomni izpahi, se lahko zapletejo s poškodbo aksilarnega živca, aksilarne arterije ali cervikobrahialnega pleteža, kar dodatno oteži zdravljenje in kaže na zaplete v dolgoročnih rezultatih. Nevrovaskularne strukture so poškodovane zaradi visokoenergetskega mehanizma poškodbe. Poškodba brahialnega pleksusa je redek zaplet zloma proksimalnega humerusa. Do 50-60% bolnikov s travmatskimi poškodbami brahialnega pleksusa ima sočasno poškodbo sosednjih žil, kar je treba upoštevati pri prepoznavanju določenega zapleta.
Diagnoza poškodbe aksilarnega živca:
- paraliza deltoidne mišice - nezmožnost premikanja roke;
- izguba kožne in bolečinske občutljivosti na zunanji površini rame;
Diagnoza poškodbe aksilarne arterije:
- znižanje temperature kože;
- bledica kože;
- gosto otekanje rame in podlakti;
- oslabitev pulza v arterijah podlakti;
- obsežni podkožni hematomi v supra- in subklavialnem območju.
Klinična slika brahiopleksopatij je odvisna od lokacije stopnje poškodbe brahialnega pleksusa. Diferencialno diagnozo je treba opraviti z izolirano kršitvijo aksilarnega živca. Simptomi poškodbe podlakti so motnje v inervaciji podlakti, oslabljeni refleksi ulnarne fleksije in ekstenzije ter oslabljena funkcija roke.

Rentgenski pregled
Za pravilno oceno vrste zloma in s tem za izbiro taktike zdravljenja v primeru poškodbe proksimalnega ramena je potrebno rentgensko slikati v vsaj dveh projekcijah.
Pri izvajanju direktne projekcije je za pravilen prikaz sklepnega dela nadlahtnice potrebno pacienta obrniti za 30° glede na kaseto in za 60° glede na linijo rentgenskega žarka (slika 2.22).
Za slikanje proksimalnega nadlahtnice v anteriorno-zunanji projekciji je potrebno pacienta obrniti pod kotom 60 ° glede na kaseto in usmeriti rentgenski žarek vzdolž hrbtenice lopatice (slika 2.23). Ravnini teh projekcij sta medsebojno pravokotni.
V nekaterih primerih je pri diagnosticiranju poškodb glenoidne votline lopatice ali pri diagnosticiranju zloma malega tuberkula humerusa potrebna aksialna projekcija. Če želite to narediti, morate pacienta postaviti na mizo, ugrabiti ramo in položiti kaseto čez ramenski sklep, žarek gre skozi pazduho (slika 2.24). Retrakcija je v tem primeru lahko za pacienta boleča, vendar pacient običajno dovoli izvedbo tega posega.
Opomba: Treba je opozoriti, da t.i posteriorna dislokacija glave humerusa je zelo pogosto kombinirana z impresioniranim zlomom zadnjega roba glenoidne votline lopatice in v tem primeru bo aksialna projekcija najbolj informativna.
Za diagnosticiranje poškodb proksimalnega dela rame poleg rentgenske preiskave uporabljamo CT preiskavo. Ta študija nam omogoča določitev depresivnih (zdrobljenih) zlomov hrustanca nadlahtnice ali avulzijskih zlomov roba glenoidne votline lopatice. CT preiskava razjasni sliko zloma gomolja. Za razjasnitev diagnoze poškodb mehkotkivnih struktur proksimalnega ramena - poškodbe rotatorne manšete, poškodbe kapsule ramenskega sklepa, Bankartove poškodbe *, Hill-Sachsove poškodbe *, SLAP poškodbe * se uporablja študija MRI.
- Bankartova poškodba se nanaša na ločitev kapsule in labruma od glenoidne votline rame.
- Hill-Sachsova poškodba - poškodba kosti posterolateralnega dela glave nadlahtnice ob udarcu z robom glenoidne votline po izpahu.
- Poškodba SLAP (Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) - mesto poškodbe glenoidne votline rame. Nanaša se na avulzijo vstavitve dolge glave bicepsa, ki je pritrjena na zgornji del labruma in jo ob avulziji vleče s seboj, medtem ko jo trga spredaj in zadaj od vstavitve.
Upoštevati je treba, da je CT preiskava standardna preiskava v tujih klinikah pri diagnosticiranju intraartikularnih zlomov.

Zdravljenje

Večino zlomov proksimalnega humerusa je mogoče in je treba zdraviti konzervativno. To je predvsem posledica starostne skupine teh zlomov in značilnosti krvne oskrbe glave nadlahtnice. Pomembna faza pri konzervativnem zdravljenju zlomov proksimalnega humerusa je posttravmatska rehabilitacija bolnika in fizične vaje, ki razvijajo ramenski sklep.
Opomba: Ne smemo pozabiti, da je odkritje poškodbe rotatorne manšete na MRI pregledu indikacija za kirurško zdravljenje poškodbe.
Z uporabo klasifikacije po Neerju obstajajo:
- Zlomi brez premika. Ne glede na število drobcev in linijo zloma je takšne zlome priporočljivo zdraviti konzervativno, z tedensko Rentgenski pregled za spremljanje položaja fragmentov.
- Dvodelni zlomi: taktika zdravljenja je odvisna od komponent zloma:

Avulzijske zlome tuberkuloze zdravimo konzervativno, če je fragment premaknjen< 5 мм для молодых пациентов и < 1 см - для пациентов старше 60 лет. При смещении бугорка на расстояние, превышающее вышеуказанный промежуток, рекомендовано оперативное лечение, заключающееся в фиксации фрагмента винтом из короткого разреза (рис. 2.30) или использование серкляжной проволоки в качестве стягивающей петли (рис. 2.31). В зависимости от оснащения, опыта хирурга и типа перелома возможно использование закрытых техник репозиции и фиксации;
- zlom v višini anatomskega vratu povzroči izgubo prekrvavitve sklepnega odlomka in lahko privede do avaskularne nekroze glavice. Konzervativno zdravljenje takega zloma je sestavljeno iz zmanjšanja odmika in uporabe funkcionalnega povoja ali Deso povoja. Takšen zlom je mogoče popraviti s kotno stabilno ploščo. V prisotnosti ojačevalca slike je bolje uporabiti minimalno invazivno tehniko osteosinteze s ploščo iz stranskega pristopa;
- zlome v višini kirurškega vratu lahko zdravimo konzervativno - s funkcionalno bandažo ali Deso bandažo z uspešno zaprto stabilno repozicijo zloma. Zmanjšanje v tem primeru je treba izvesti pod intravensko ali prevodno anestezijo. Ob prisotnosti ojačevalca slike se stabilnost zloma preveri na naslednji način: zdravnik izvaja pasivne gibe poškodovanega uda v ramenskem sklepu v območju 30° od abdukcije, fleksije in ekstenzije. Zlom se šteje za stabilnega, če ti premiki ne povzročijo izgube redukcije.

Indikacije za kirurško zdravljenje dvodelnih zlomov proksimalnega humerusa so:
- nezadovoljiva redukcija ali nestabilnost po redukciji zloma;
- poškodbe nevrovaskularnih struktur;
- odprti zlom;
- politravma;
- bifokalna poškodba;
- lebdeča rama.
Tridelni zlomi. Najboljše zdravljenje teh zlomov je odprta repozicija in fiksacija s potopno opremo. Pri trodelnem zlomu ostane eden od tuberkulov s sklepnim fragmentom zloma, ki zagotavlja oskrbo glave s krvjo.
Štiridelni zlomi. Najbolj zapleteni zlomi. Zaradi izgube krvne oskrbe glavice humerusa se poveča tveganje za avaskularno nekrozo glavice. O zdravljenju teh zlomov ni enotnega mnenja. V državah z razvitim sistemom zdravstvenega zavarovanja je ta zlom sprejet kot neposredna indikacija za endoprotetiko, vendar je to možnost vedno mogoče uporabiti kot rezervo. Pomemben parameter je velikost drobcev. Velike fragmente je praviloma lažje prestaviti in fiksirati kot majhne. Za zdravljenje lahko uporabimo metodo odprte repozicije in fiksacije s potopnim kovinskim fiksatorjem (običajno ploščo). Izbira taktike zdravljenja v smeri konzervativnega ali kirurškega zdravljenja temelji na številnih dejavnikih: naravi zloma, stanju kostnega tkiva, splošnem somatskem stanju bolnika in bolnikovih pričakovanjih glede nadaljnjega delovanja po poškodbi sklepa. .

Priporočila AO/ASIF
Indikacije za konzervativno zdravljenje poškodb proksimalnega nadlahtnice so zlomi skupine A1.1, pa tudi skupin A1.2 in A1.3 (po uspešni redukciji izpaha), če je premik tuberkel manjši od
5 mm - za mlade bolnike in< 10 мм - для пациентов старше 60 лет. Для переломов группы А2, А3, В и С показаниями для консервативного лечения являются:
- premik tuberkulozov< 5 мм,
- premik diafize glede na glavo< 1 см (или наличие контакта между отломками > 50%),
- kotni premik glave< 40°,
- kot tudi morebitne kontraindikacije za kirurško zdravljenje.
Pri zdravljenju zlomov skupine A je treba upoštevati, da lahko napetost v rotatorni manšeti povzroči premik tuberkuloze (slika 2.25), kar lahko povzroči impingement sindrom in oslabljeno abdukcijo in rotacijo rame. To je še posebej pomembno pri zdravljenju mladih bolnikov in športnikov.
Konzervativno zdravljenje zlomov proksimalnega humerusa vključuje zdravljenje z Deso povojem in zdravljenje s funkcionalnim povojem.
Opomba: Uporaba konzervativnih metod zdravljenja bolnikov predpostavlja dober stik med zdravnikom in bolnikom: potrebno stopnjo nadzora nad zlomom in doslednost pritrdilnega elementa ter pacientovo skladnost s priporočili lečečega zdravnika.

Imobilizacija z Deso povojem
Prednost zdravljenja: zmanjšano tveganje za pooperativne zaplete.
Slabosti: možnost nezaraslosti ali zapoznelega celjenja zloma.
Dolgotrajna imobilizacija ramenskih in komolčnih sklepov lahko povzroči otrdelost.
Uporaba povoja Deso pri zdravljenju zlomov skupine A je priporočljiva največ 4-5 tednov. Od 4. tedna lahko povoj Deso zamenjamo s povojem v obliki rute in pričnemo z razvojem v ramenskem sklepu s postopnim povečevanjem obsega gibljivosti po individualnem programu. Po tem je priporočljivo opraviti rehabilitacijski tečaj ali aktivno razvijati ramenski in komolčni sklep v skladu s priporočili lečečega zdravnika.

Funkcionalni povoj(slika 2.26)
Metoda temelji na repoziciji zloma pod lastno težo okončine. Za repozicijo in nadaljnje celjenje zloma je zelo pomembna celovitost mehkih tkiv sklepa. Pacientu se priporoča zgodnja mobilizacija ramenskega sklepa (gibi v zanki podobni nihalu, začenši z
3-4 tedne).
Opomba: Ta metoda zdravljenja od bolnika zahteva zavestno upoštevanje priporočil zdravnika. Njegova uporaba ni priporočljiva, če ima bolnik duševne motnje ali zanemarja priporočila zdravnika.
Prednost te metode je nizka travmatičnost in možnost zgodnje mobilizacije v sosednjih sklepih.
Napake:
- bolečina pri nošenju povoja v prvih 2 tednih po poškodbi;
- večje tveganje za sekundarni premik v primerjavi z Deso povojem;
- potreba po stalnem natančnem spremljanju bolnika.
Priporočeno obdobje nošenja povoja je 4-6 tednov.

Kirurško zdravljenje zlomov proksimalnega humerusa
Izbira tehnike kirurškega zdravljenja, kot tudi vrsta vsadka, sta odvisna od stanja kosti, usposobljenosti in opremljenosti kirurga ter vrste samega zloma.
Položaj bolnika na operacijski mizi. Priporočljiv je polsedeč položaj pacienta z naklonom trupa 30° glede na vodoravno ravnino - t.i. »ležalnik za plažo« z oporo za zlomljen ud (slika 2.27).

Metode kirurškega zdravljenja zlomov proksimalnega humerusa
Obstajajo zaprti in odprti načini kirurškega zdravljenja teh poškodb. Izbira ene ali druge metode kirurškega zdravljenja temelji na naslednjih dejavnikih:
- vrsto poškodbe,
- razpoložljivost opreme in orodja,
- izkušnje pri izvajanju podobnih poslov.

Zaprta metoda z uporabo potopnih sponk(obvezno imeti ojačevalnik slike)
Omogoča zaprto repozicijo in namestitev fiksatorja brez izpostavitve cone zloma, kar je mogoče le z ojačevalcem slike.
Prednosti:
- stabilna fiksacija z možnostjo zgodnjega delovanja;
- nizka invazivnost posega (ohranjanje intaktnosti cone zloma).
Napake:
- težave pri anatomski redukciji fragmentov.
Tehnika zaprte redukcije
Repozicija zloma se izvede z vleko in abdukcijo okončine. Možno je uporabiti 2 Kirschnerjevi žici, vstavljeni perkutano v glavico nadlahtnice, kot krmilni palici (slika 2.28). Nadzor pomika se izvaja z ojačevalcem slike.
Po doseganju zadovoljive poravnave zlomnih odlomkov glavico fiksiramo na diafizo s Kirschnerjevo žico, da preprečimo izgubo repozicije med fiksacijo s kovinsko konstrukcijo.

Perkutana fiksacija zloma s Kirschnerjevimi žicami indiciran v primerih dvodelnih zlomov, zadovoljive poravnave zlomnih fragmentov in dobre kakovosti kosti, pogosteje pri mladih bolnikih. Glavna kontraindikacija za to metodo fiksacije je osteoporoza. Ker cona zloma ni vizualizirana, je predpogoj intraoperativna kontrola repozicije z ojačevalcem slike.
Kirschnerjeve žice naj ostanejo pod kožo. Ni priporočljivo puščati igel nad kožo.
Različica metode je uporaba posebne naprave za pritrditev naper - blok Resch (slika 2.29). Uporaba bloka Resh zmanjša tveganje selitve govora. Zaradi pomanjkanja opreme v operacijskih dvoranah se Reschov blok redko uporablja v rutinski praksi.

Prednosti:
- nizka invazivnost metode.
Napake:
- selitev naper brez uporabe posebnih naprav za njihovo pritrditev;
- morebitna izguba primarne repozicije zaradi netočnosti pri določanju poroznosti glavice;
- potrebno je odstraniti vse implantate 6-8 tednov po zlomu.
Pri uporabi te metode fiksacije je treba paziti na perforacijo glave nadlahtnice z žicami in poškodbo glenoidne votline lopatice in intraartikularnih komponent.

Perkutana fiksacija zloma s kaniliranim vijakom Priporočljivo je pri zlomih z dvema fragmentoma, ko enega od dveh fragmentov predstavlja tuberkul nadlahtnice. Pri trodelnih zlomih je zaprta metoda redukcije in fiksacije zlomov z vijakom nesprejemljiva.
Prednosti:
- nizka invazivnost metode.
Napake:
- nevarnost cepitve drobcev.
Opomba: Pri uporabi zaprte tehnike redukcije in fiksacije tuberkula s kaniliranim vijakom ni mogoče oceniti stanja rotatorne manšete.

Intramedularno blokirana osteosinteza
Indikacije:
- zadovoljivo stanje zlomov po zaprti repoziciji;
- cona subkapitalnega zloma;
- dvojni zlom - subkapitalni v proksimalnem predelu in zlom diafize humerusa;
- patološki zlom;
Kontraindikacije:
- nezadovoljiv položaj fragmentov po zaprti redukciji.
Prednosti metode:
- zanesljiva fiksacija (funkcionalna stabilnost) zloma;
- ohranjanje celovitosti območja zloma.
Napake:
- pogosto opazimo impingement sindrom.

Kirurški pristop za vstavitev intramedularnega žeblja
Linearni kožni rez (dolg približno 2 cm) od sprednjega zunanjega roba akromiona v smeri vlaken deltoidne mišice. Vlakna M.deltoideus so delaminirana. V tetivo M. supraspinatus naredimo rez. Tetivna vlakna so zašita s tetivnim šivom. Opravljen je bil dostop do področja hrustanca glave medialno od velikega tuberkula, skozi katerega je vstavljena palica.
Opomba: Ne pozabite, da uporaba antegradnega pristopa za vstavitev žeblja poškoduje M. supraspinatus, ki sodeluje pri tvorbi rotatorne manšete. Po vstavitvi palice ga je obvezno sešiti.

Odprte metode zdravljenja zlomov proksimalnega humerusa vključujejo odprto redukcijo zloma in fiksacijo s kovinskim fiksatorjem z dostopom do mesta zloma skozi tkivo.
Indikacije:
- nezmožnost zaprtega zmanjšanja;
- poškodba nevrovaskularnega snopa.
Kontraindikacije:
- visoko tveganje za anestezijo.
Prednosti:
- anatomska repozicija;
- zgodnja funkcija;
- sposobnost vizualne ocene poškodbe rotatorne manšete.
Napake:
- tveganje za kirurške zaplete;
- možnost impingement sindroma;
- devaskularizacija kosti lahko privede do nezarasle, delne ali popolne avaskularne nekroze humeralne glavice.
Opomba: Pri odprtem kirurškem zdravljenju zlomov-dislokacij glave humerusa (zlasti starih) obstaja nevarnost poškodbe aksilarne arterije.
Pri zdravljenju starejših bolnikov je priporočljiva uporaba zaklepnih plošč (LCP), ker... S starostjo se sposobnost gobastega tkiva znotraj glavice nadlahtnice izgubi, da drži vijake, glava nadlahtnice pa dobi videz tako imenovane "jajčne lupine". Pri uporabi nezaklepne plošče je možen sekundarni premik zlomnih fragmentov.

Kirurški pristopi za odprto redukcijo in fiksacijo plošče:
- Sprednji deltoidno-pektoralni pristop.
- Lateralni transdeltoidni dostop (minimalno invaziven).
- Dostop od zadaj.

Sprednji deltoidno-pektoralni pristop je klasična za kirurške posege v predelu proksimalnega humerusa. Anatomija reza po potrebi omogoča razširjen dostop navzdol. Znanih je tudi več modifikacij tega dostopa. Uporabljajo se zaradi potrebe po namestitvi plošče na bočno površino humerusa.

Lateralni transdeltoidni pristop se lahko izvede v primeru izoliranega zloma tuberkul s tehniko "zategovalne zanke", kot tudi z uporabo minimalno invazivne tehnike namestitve plošče. Glavna neprijetnost in nevarnost tega pristopa je, da je spodaj omejen s prisotnostjo N.axillaris in njegovih vej, ki inervirajo deltoidno mišico. Za izvedbo tega dostopa je potrebno narisati črto od vrha procesa akromiona lopatice vzdolž stranske površine rame za 6 cm.Vzdolž te črte je mogoče narediti kožni rez in ločiti deltoidno mišico. . Za omejitev dostopa navzdol je priporočljivo zašiti deltoidno mišico na koncu reza. Prednost tega pristopa je, da omogoča redukcijo zlomnih fragmentov vzdolž stranske površine humerusa in namestitev fiksatorja. Ta pristop je najbolj priporočljivo uporabiti pri dvodelnih zlomih.
Posteriorni pristop se redko uporablja, vendar se priporoča v primerih korekcije posteriornih delov ramenskega sklepa: s poškodbo Hill-Sachs, poškodbo vratu in zadnjega roba glenoidne votline lopatice, odstranitvijo ohlapnih teles v ramenskem sklepu. posteriorni prerez sklepa, drenaža sklepa (omogoča drenažo sklepa v položaju pacienta na hrbtu). Pri izvajanju dostopa je treba paziti na poškodbe A. et N. suprascapularis, A. circumflexa humeri posterior, N. axillaris.

Tehnika "zatezne zanke" (slika 2.31) se uporablja v primeru dvodelnega zloma, ko je eden od fragmentov predstavljen s tuberkulozo nadlahtnice. Če primerjamo tehniko fiksiranja tuberkuloze z vijakom in cerklažno žico, je treba opozoriti, da se slednja uporablja v primerih, ko je fragment majhen in obstaja nevarnost, da ga razcepimo z vijakom.
Indikacije:
- izolirana avulzija tuberkuloze.
Kontraindikacije:
- izrazita lokalna osteoporoza.
Prednosti:
- sposobnost izvajanja operacije z minimalno invazivnega pristopa.
Napake:
- s travmatično tehniko prehajanja žice pod mišično maso je možna poškodba rotatorne manšete in/ali razvoj subakromialnega konflikta.

Fiksacija zloma s ploščo(slika 2.32).
Glede na »značilno starost« zlomov proksimalnega nadlahtnice in sočasno poslabšanje kakovosti kosti se pri starejših bolnikih priporoča uporaba ploščic za kotno stabilnost.
Pri načrtovanju operacije je treba natančno analizirati vrsto zloma in premik fragmentov, ker to bo vplivalo na tehniko redukcije in dostop do mesta zloma. Možno je uporabiti sprednji deltoidno-pektoralni ali lateralni transdeltoidni pristop.
Značilnosti ploščne fiksacije zlomov proksimalnega humerusa so:
- lokacija plošče na bočni površini humerusa;
- priporočljiva je uporaba vijakov 3,5-4 mm. Večji premeri vijakov niso priporočljivi.
Indikacije:
- izrazita lokalna osteoporoza;
- nezmožnost zaprte repozicije ali nestabilnost po repoziciji;
- zdrobljena narava zloma.
Kontraindikacije:
Splošne kontraindikacije za odprto zmanjšanje/fiksacijo.
Prednosti:
- kotna stabilnost;
- možnost uporabe pri osteoporotičnih kosteh;
- zmanjšano tveganje za sekundarno izgubo repozicije;
- zgodnja funkcionalna rehabilitacija;
- sodobni implantati omogočajo dodatno fiksacijo fragmentov z nitjo ali žico skozi ploščo.
Napake:
- visoki stroški vsadka;
- tveganje za nastanek avaskularne nekroze glavice nadlahtnice zaradi vstavitve vijakov vanjo;
- tveganje za razvoj impingement sindromče je kršena tehnika namestitve plošče.

Pri načrtovanju kirurškega posega je treba upoštevati, da je najuspešnejša vrsta osteosinteze tista, ki lahko zagotovi zgodnjo funkcionalno aktivnost ramenskih in komolčnih sklepov.

Odstranitev vsadkov
Za mnoge bolnike je odstranitev implantata zadnja faza zdravljenja. Vendar pa je potrebno pacienta seznaniti s tveganji (anesteziološkimi, operativnimi), stroški in možnimi posledicami operacije odstranitve implantata.

Načrtovana odstranitev vsadka je priporočljiva ne prej kot 1-2 leti po operaciji.
- Načrtovana odstranitev vsadka je priporočljiva pri mladih pacientih, ki se zelo aktivno ukvarjajo s športom, ali pri profesionalnih športnikih. To je posledica dveh razlogov: prvič, s potrebo po izvajanju gibov z visoko amplitudo moči v ramenskem sklepu, kar lahko privede do migracije, zloma vsadka ali stiskanja mehkega tkiva z vsadkom med gibanjem. Drugi razlog je ta, da se pri prenosu energije padca/neposrednega udarca skozi območje, pritrjeno na implantat, pojavi točka koncentracije napetosti na samem implantatu ali na kosti, kar lahko povzroči odpoved implantata ali ponovni zlom.
- Pri starejših bolnikih se implantatov praviloma ne odstranjuje zaradi velikega anestetičnega tveganja, preprečevanja pooperativnih zapletov, povezanih s ponovno operacijo.
- Za proksimalni zgornji ud lahko indikacije za načrtovano odstranitev potopnega vsadka vključujejo:
- migracija implantata;
- alergijske reakcije (predvsem na jeklene vsadke);
- draženje mehkih tkiv;
- bolečina pri premikanju sklepa (ločiti jo je treba od drugih vzrokov).
- Pri načrtovanju operacije je potrebno narediti radiografijo v 2 projekcijah in oceniti:
- nastanek kalusa po celotnem premeru zloma;
- vrsto, stanje, količino in položaj vsadka(-ov);
- Po odstranitvi implantata je potrebno pacientu pojasniti pooperativni ortopedski režim. Zlasti po odstranitvi velikih vsadkov se bolniku priporoča, da za 2-4 mesece omeji aktivne športe in težko telesno aktivnost.

Opomba:Če se za fiksacijo zloma uporabljajo Kirschnerjeve žice, se žice odstranijo 6-8 tednov po fiksaciji.

Zlomi proksimalnega humerusa predstavljajo 5-10% vseh zlomov. V strukturi pooperativnih zapletov po zdravljenju zlomov proksimalne glave humerusa je od 10% do 35% neugodnih izidov v obliki izgube prvotno dosežene redukcije, varusne deformacije glave s penetracijo slednjega z vijaki. , nezaraščanje ali nastanek psevdartroze, tako po konzervativnem kot po kirurškem zdravljenju.

Z razvojem kirurškega zdravljenja takšnih zlomov v zadnjih letih se travmatologi soočajo z najrazličnejšimi oblikami glave nadlahtnice, raznoliko oskrbo s krvjo in inervacijo. V večini primerov se je treba zanesti na izkušnje, intuicijo zdravnika in uporabo povprečnih konceptov o obliki glave nadlahtnice, kar omogoča le "slepo" individualizacijo kirurške tehnike in taktike kompleksnega zdravljenja takih bolnikov. Toda to nam ne omogoča, da ugotovimo posamezne tipološke značilnosti strukture proksimalnega humerusa in posledično individualiziramo pristope k zdravljenju in napovedujemo rezultate konzervativnega in kirurškega zdravljenja takih bolnikov.

Že dolgo je znano, da vsaka oblika telesa ali organa označuje individualno strukturno reaktivnost glede na okoljske dejavnike in bolezni.

V literaturi zadnjih let so se pojavila dela, ki kažejo na individualno tipološko variabilnost oblike in strukture nadlahtnice pri odraslih različnih tipov telesa. Ugotovljene so bile vrste strukture te kosti, ki imajo različne značilnosti oskrbe s krvjo. Prikazan je korelacijski odnos med stopnjo vstopa diafizne arterije v nadlahtnico in tipom njene zgradbe (pri dolihomorfnih, mezomorfnih in brahimorfnih posameznikih) in določeno območje "kirurškega tveganja".

Označevalci posameznih tipoloških značilnosti oblike glave proksimalnega nadlahtnice, ki določajo ali vplivajo na posamezne značilnosti poteka reparativnih procesov (konsolidacije) kosti, pa še niso podrobneje raziskani. Vse to kaže na pomen in nujnost izvajanja raziskav v tej smeri.

Namen te študije je bil opraviti raziskovalno analizo podatkov študije (podrobna meritev proksimalne humeralne glave) pri 21 bolnikih z zlomi tega dela kosti. Potrebno je preveriti hipotezo o razmerju med posameznimi značilnostmi izidov konsolidacije (ugodnimi ali zapletenimi) in posameznimi tipološkimi značilnostmi strukture proksimalnega humerusa, da bi razvili individualne pristope k zdravljenju zlomov in napovedovanju rezultatov.

Cilj raziskave je bil na podlagi rezultatov konzervativnega in kirurškega zdravljenja bolnikov z zlomom proksimalne glavice nadlahtnice primerjati izide celjenja takega zloma (konsolidacija ali zaplet v obliki nastanka lažni sklep, nekroza glave), v povezavi s posebnostmi strukture in oblike proksimalnega humerusa nasproti zloma rame na digitalnih radiografijah.

Materiali in raziskovalne metode

21 bolnikov in pacientk, starih od 40 do 80 let. Osnova za izbiro taktike zdravljenja je bila Neerjeva klasifikacija, po kateri so bolniki z zlomi proksimalnega humerusa brez premika ali s sprejemljivim premikom (kotni premik do 45 °, premik širine do 1 cm) bili konzervativno zdravljeni.

Bolniki z nesprejemljivim premikom so bili zdravljeni takoj. Kirurško zdravljenje je bilo izvedeno tretji dan po poškodbi. Izvedena je bila zunanja osteosinteza s ploščami s kotno stabilnostjo vijakov in intramedularna blokirna osteosinteza.

Pregledane bolnike smo razdelili v dve skupini. 1. skupina: bolniki z zacelitvijo zloma v 3 mesecih - 13 oseb. Druga skupina: bolniki z zapleti v obliki oblikovane psevdartroze in nekroze glave - 8 oseb.

Vsem bolnikom je bila opravljena rentgenska preiskava poškodovanega ramenskega sklepa, ki je tradicionalna za tovrstne zlome, dodatno pa še ramenskega sklepa nasproti poškodovanega. Pogoji so bili enaki: v neposredni projekciji z zasukom na proučevano stran pod kotom 30 ° na digitalnem rentgenskem aparatu.

Pri vseh preiskovancih je bil analiziran digitalni rentgenski posnetek sklepa nasproti poškodovanega, torej zdravega ramenskega sklepa. Glede na razvit pregledni zemljevid so bile opravljene meritve glave proksimalnega humerusa v različnih smereh, vključno z izmerjenimi koti in izračunanimi indeksi, ki označujejo oblikovne značilnosti proksimalne glave nadlahtnice, skupaj 87 parametrov. Dobljene vrednosti smo podvrgli statistični obdelavi po metodah Mann-Whitney in Kruskal-Wallace (mediana in rang testa).

Rezultati raziskave in razprava

Primerjalna analiza značilnosti oblike proksimalnega nadlahtnice med bolniki z zaceljenjem zloma v 3 mesecih (13 oseb) in bolniki z zapleti v obliki oblikovane psevdartroze ali nekroze glave (8 oseb) je pokazala prisotnost pomembno pomembnih parametrov, ki ločujejo bolnike z različnimi izidi zdravljenja po mediani (tabela).

To je znak, ki meri kot med anatomskim vratom in črto, ki omejuje večjo tuberozo do kirurškega vratu (izmerjena lastnost: kot 47 - p< 0,009 и < 0,011; ** < 0,009). Уменьшение этого угла у лиц с неблагоприятным исходом консолидации свидетельствует об уменьшении большого бугорка и снижении уровня анатомической шейки в латеральных отделах головки. Подтверждает это и признак, измеряющий угол, образованный двумя линиями от середины хирургической шейки: первая линия проводится до точки середины латеральной части анатомической шейки, вторая линия проводится до середины самой широкой части головки (измеряемый признак: угол 56 — р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030). Последний признак также свидетельствует о том, что при не различающейся в двух сравниваемых группах ширине анатомической шейки она имеет тенденцию опускаться ниже с латеральной стороны. Это сопровождается отклонением первой линии более латерально, что увеличивает угол 56 (р < 0,0298 и * < 0,049; ** < 0,030) у пациентов с осложнениями. Об этом же косвенно свидетельствует увеличение длины латеральной части хрящевой головки (измеряемый признак 11 — р < 0,027) и расширение хрящевой части головки в ее средних отделах по отношению к анатомической шейке (индекс 17 — * < 0,019, ** < 0,044 и индекс 18 — р < 0,046) в совокупности с широтными размерами средних отделов хрящевой части головки плечевой кости (измеряемые признаки: 10 — р < 0,025 и * < 0,004; ** < 0,027; признак 11 — р < 0,027). Имеется тенденция к удлинению проксимальной головки плечевой кости (измеряемые признаки: 29 — * < 0,019; индекс 90 — * < 0,049). Кроме того, у пациентов с неблагоприятным исходом констатируется более тонкое компактное вещество в латеральных отделах головки (измеряемый признак: 86 — р < 0,0326 и ** < 0,033).

Statistična analiza je tudi pokazala, da obstaja več značilnosti, ki nimajo pomembnih razlik, vendar se približujejo pomembnim razlikam v vrednosti p. Za te parametre očitno lahko govorimo tudi o prisotnosti nagnjenosti k razlikam v posameznih tipoloških značilnostih strukture glave nadlahtnice v obeh primerjanih skupinah. Ti trendi bodo očitno bolj očitni z večjim številom pregledanih bolnikov s tovrstnimi zlomi.

Razprava in sklepi

Zgornja pilotna študija je pokazala statistično značilne razlike med obema primerjalnima skupinama. Tako pri bolnikih z neugodnim izidom konsolidacije pride do določenega odmika hrustančnega dela proksimalne glave nadlahtnice na lateralno stran in navzdol ter tanjšanja kompaktne snovi glavice na lateralni strani, poleg tega obstaja nagnjenost k podaljšanju hrustanca in preostalega dela glave, zlasti v njegovem stranskem delu.

Pregled literature o tipoloških značilnostih zgradbe humerusa kaže, da lahko dobljene razlike kažejo na pristop k bolj ovalni obliki proksimalnega humerusa pri bolnikih z neugodnim izidom po zdravljenju zloma. Ta oblika proksimalnega dela glave nadlahtnice je po O. A. Fomicheva bolj značilna za ljudi z dolihomorfnim tipom telesa in dolihomorfno strukturo nadlahtnice. Poleg tega je pri takšnih osebah diafizna arterija pogosteje razpršenega tipa in vstopa v kost na razdalji, ki je dlje od glave, in ta razdalja določa "cono kirurškega tveganja" med kirurškimi posegi. Lahko se domneva, da lahko takšna strukturna značilnost ali vrsta strukture in oskrbe nadlahtnice s krvjo, ki je povezana s telesnim tipom osebe, lahko igra tudi določeno vlogo pri manifestaciji posameznih značilnosti regeneracije nadlahtnice med zlomi, kar na koncu vpliva na izid zdravljenja.

Tako v vzorcu bolnikov, ki so jih preučevali in primerjali glede na izide fuzije (z zlomi v območju proksimalne glave humerusa), obstajajo pomembne razlike v mediani številnih izmerjenih znakov, ki označujejo posamezne tipološke značilnosti strukture tega dela humerusa. Navedeno nakazuje možnost nadaljnjih raziskav v tej smeri, s ciljem iskanja podrobnejših morfoloških označevalcev blagostanja in tveganja za različne izide konsolidacije (ugodne ali zapletene). To bo v končni fazi omogočilo pristop k individualni prognozi izidov konsolidacije tovrstnih zlomov in s tem bolj individualno izbiro metode zdravljenja, kar bo izboljšalo rezultate zdravljenja zlomov proksimalnega humerusa.

Poleg tega je raziskovalna analiza pokazala potrebo po uvedbi nekaterih korektivnih in pojasnjevalnih meritev v delovni list bolnikovega pregleda, da bi lahko izvedli popolno študijo.

Literatura

  1. Beidik O. V., Kotelnikov G. P., Ostrovsky N. V. Osteosinteza z zunanjo fiksacijo palic. Samara: Državno podjetje "Perspektiva", 2002. 208 str.
  2. Kljuškin S.I. Kompleksna ehografija pri izbiri metode zdravljenja zlomov humerusa. Avtorski povzetek. dis. dr. med. Sci. Kazan, 2006. 22 str.
  3. Šiščuk V. D., Ryndenko G. V., Bets G. V. Klinične značilnosti uporabe paličnih naprav za zunanjo fiksacijo pri diafiznih zlomih nadlahtnice // Ortopedija, travmatologija in protetika. 1991. št. 6. str. 16-19.
  4. Pichkhadze I. M. Nekatere nove smeri pri zdravljenju zlomov dolgih kosti in njihovih posledic // Bilten travmatologije in ortopedije. 2001. št. 2. str. 40-44.
  5. Ševcov V. I.
  6. Ševcov V. I. Zdravljenje lažnih sklepov cevastih kosti z nadzorovano transosalno osteosintezo // Genij ortopedije. 1996. št. 4. str. 30-34.
  7. Resch H., Povacz P., Frohlich R. Perkutana fiksacija tri- in štiridelnih zlomov proksimalnega humerusa // J. Bone Joint Surg. Br. 1997; 79 (2): 295-300.
  8. Nikitjuk B. A. Konstitucija in ontogeneza. V knjigi: Diferencialna psihofiziologija in njeni ontogenetski vidiki. M., 1975. S. 236-239.
  9. Kaarma H. ​​​​T. Multivariatna statistična študija sistema antropometričnih značilnosti pri nosečnicah in nenosečih ženskah. Avtorski povzetek. dis. Doktor medicinskih znanosti Tartu, 1985. 400 str.
  10. Levčenko L. T. Utemeljitev koncepta morfofunkcionalne enotnosti strukturnih komponent človeške spodnje čeljusti. Morfologija. L., Medicina, 1989, št. 11, str. 59-64.
  11. Levčenko L. T. Vzorci ontogenetske (feno- in genotipske) variabilnosti dentofacialnega aparata. Morfologija. L., Medicina, 1991, št. 6, str. 81-86.
  12. Povstyanaya A. N., Levchenko L. T., Semchenko V. M. Ustavni označevalci zgodnje diagnoze arterijske hipertenzije pri mladih // Omsk Scientific Bulletin. 2006, št. 1 (36). strani 214-217.
  13. Fomičeva O. A. Morfologija in vaskularizacija nadlahtnice glede na telesne tipe pri odraslih. Avtorski povzetek. dis. dr. Sci. 2007.
  14. Nikolenko V. N., Beidik O. V., Midaev Yu. M., Levchenko K. K., Fomicheva O. A. Anatomska in klinična utemeljitev možnosti zunanje fiksacije za zlome nadlahtnice, ob upoštevanju značilnosti njene vaskularizacije // Genij ortopedije. 2006, št.2, 45-50.

A. V. Lifanov
L. T. Levčenko 1,
L. B. Reznik,Doktor medicinskih znanosti, profesor

Državna proračunska izobraževalna ustanova za visoko strokovno izobraževanje Omsk State Medical University Ministrstva za zdravje Ruske federacije, Omsk

@ 2024 wowway.ru - Diete in prehrana. Diagnostika in testi. Zdravila. holesterol. ateroskleroza