Karta ambulatoryjna pacjenta: opis, formularz, próbka i wyciąg. Karta ambulatoryjna pacjenta: opis, formularz, wzór i wyciąg Formularz 025 nowe wydanie

Taką kartę wypełnia rejestrator każdej placówki medycznej prowadzącej leczenie pacjentów. Kiedy osoba udaje się po raz pierwszy do przychodni, musi przedstawić paszport i wydawana jest dla niej karta medyczna. Ponadto jest przechowywany w rejestrze instytucji medycznej.

Wyciąg z dokumentacji medycznej pacjenta ambulatoryjnego

Jeśli osoba ma być konsultowana przez specjalistę, który przyjmuje w innej placówce medycznej, konieczne będzie przedstawienie wyciągu z karty stałego pobytu. Aby to zrobić, musisz odwiedzić lekarza, zamówić taki dokument. Ta procedura wymaga dodatkowego czasu.

Kup ambulatoryjną kartę medyczną

Często życie i zdrowie pacjenta zależy od tego, jak szybko udzielona zostanie pomoc lub wykonana operacja. Aby uzyskać wyciąg z karty, musisz stracić dużo czasu. Oferujemy możliwość zakupu ambulatoryjnej karty medycznej, stacjonarnej karty medycznej.

Wypełnianie ambulatoryjnej dokumentacji medycznej

Nasi specjaliści bardzo ostrożnie podchodzą do projektowania książek medycznych, zaświadczeń, dokumentacji, więc zakupiona u nas karta medyczna ambulatorium w Moskwie będzie zawierała wszystko niezbędne informacje o pacjencie, jasno postawione diagnozy. Taki dokument będzie zawierał wszystkie stopnie ochrony, pieczęcie i podpisy lekarzy prowadzących.

Wstaw arkusz do dokumentacji medycznej pacjenta ambulatoryjnego

Sama mapa zawiera mała ilość arkuszy, więc jeśli nie ma wystarczającej ilości miejsca, używane są przekładki. Muszą być bezpiecznie zamocowane.

Nowa dokumentacja medyczna ambulatoryjna

Oferujemy usługę wydania takiej karty medycznej. Aby złożyć zamówienie, musisz wykonać telefon. Nasi eksperci od razu zabiorą się do pracy. Jeszcze tego samego dnia w Twoich rękach będzie gotowa nowa dokumentacja ambulatoryjna.

Z takim dokumentem możesz zgłosić się do dowolnej placówki medycznej, kontynuować leczenie u wybranego specjalisty. Dostawa realizowana jest za pośrednictwem firmy kurierskiej.

Karta medyczna ambulatoryjnej kosmetologii

Często wielu pacjentów doświadcza reakcji alergicznych na pewne grupy leki, więc trochę kosmetyki przeciwwskazane dla takiego klienta. Doświadczony kosmetolog zawsze otrzymuje specjalną kartę, o której musi wiedzieć przeciwwskazania medyczne twój pacjent.

Karta leczenia ambulatoryjnego 2015r

Wprowadzony w tym roku nowy rodzaj karty wymagane do użycia w instytucje medyczne. Odzwierciedlają również niezbędne informacje o pacjencie, przebytych chorobach, wynikach badań, szczepieniach. Zawierają również zapisy lekarzy badających pacjenta.

Karta medyczna ambulatoryjna 025 r

Taką kartę będziemy w stanie wyprodukować w dniu złożenia wniosku, zostanie ona wypełniona zgodnie z obowiązującymi przepisami rosyjskimi.

Dokumentacja medyczna pacjenta 025y jest materiałem źródłowym do wydawania różnego rodzaju zaświadczeń niezbędnych do ubiegania się o pracę, studiowania lub wyjazdu z kraju.

Karta medyczna 025 i 04

Jest wydawany w placówce medycznej, przewidziany dla każdego pacjenta. Oferujemy niedrogi zakup takiej karty, zorganizujemy dostawę do dowolnej dzielnicy Moskwy.

Karta medyczna 025 w Moskwie

Moskwa - Duże miasto, tak wiele różnych instytucje medyczne, otrzymanie jakiegokolwiek dokumentu zajmie bardzo dużo czasu. Oferujemy usługi w zakresie sporządzania dokumentacji medycznej. Taki dokument jest wydawany szybko, jest legalny i można go przedstawić każdemu lekarzowi.

Karta medyczna 025 u lekarzy

Karta medyczna 025y zawiera wszystkie informacje o pacjencie. Człowiek przechodzi badania lekarskie, odwiedza specjalistów, okulistów, endokrynologów. Każdy lekarz robi własne notatki w dokumencie, pieczątki i znaki. Po ponownym uzyskaniu dostępu pojawiają się nowe rekordy. Taka mapa to historia leczenia każdej osoby.

Karta medyczna 025 kup

Jeśli karta jest pilnie potrzebna, na przykład przeprowadziłeś się do Moskwy z innego miasta. Możemy kupić ten formularz. Zlecenie składane jest telefonicznie, wtedy samodzielnie zajmujemy się rejestracją całej dokumentacji medycznej.

Oferujemy przystępna cena ponieważ wszyscy lekarze są na miejscu. To prawdziwi lekarze, gwarantujemy autentyczność wystawionego dokumentu.

Formularz dokumentacji medycznej ambulatoryjnej 025

Taka karta pozwoli Ci dopełnić wymaganych formalności prawnych, kontynuować leczenie w dowolnej placówce medycznej.

Nasza karta medyczna 025 y ma niski koszt, dlatego jest dostępna dla każdej osoby. Dokument przygotowujemy w dniu złożenia zamówienia. Nie musisz nawet przyjeżdżać. Musisz podać nam swoje dane, a my sporządzimy dokument bez Twojego udziału.

Gdy taka karta będzie gotowa, nasz administrator oddzwoni do Ciebie. Ponadto kurier dostarczy wypełnioną już kartę w dowolnie wybrane przez Ciebie miejsce.
Tutaj znajdziesz:

Rozwiń ▼

Formularz Dokumentacja medyczna przyjmującego pacjenta opieka medyczna w trybie ambulatoryjnym (N 025/y) odpowiada Załącznik nr 1 do.
Zamiast:

Procedura wypełniania formularza rejestracyjnego N 025/y „Dokumentacja medyczna Pacjenta,korzystanie z opieki medycznej w trybie ambulatoryjnym"
1. Formularz księgowy N 025 / r " Dokumentacja medyczna pacjenta korzystającego z opieki medycznej w trybie ambulatoryjnym„jest głównym księgowym dokumentem medycznym organizacji medycznej świadczącej ambulatoryjną opiekę medyczną dla dorosłej populacji.
2. Mapa wypełnia się dla każdego pacjenta (ku), który po raz pierwszy zgłosił się do opieki medycznej w trybie ambulatoryjnym. Na każdego pacjenta (ku) w organizacji medycznej lub jej jednostce strukturalnej zapewniającej opiekę medyczną w trybie ambulatoryjnym, jeden Mapa niezależnie od tego, ilu lekarzy leczy.
3. Karty nie są prowadzone na pacjentach poszukujących opieki medycznej w trybie ambulatoryjnym w wyspecjalizowanych organizacjach medycznych lub ich organizacjach jednostki strukturalne profili onkologicznych, fitizologicznych, psychiatrycznych, psychiatryczno-narkologicznych, dermatologicznych, stomatologicznych i ortodontycznych, którzy wypełniają swoje formularze rejestracyjne.
4. Mapa wypełniają lekarze, pracownicy medyczni z wykształceniem wtórnym kształcenie zawodowe pacjenci samoobsługowi wypełniają rejestr pacjentów korzystających z opieki medycznej w trybie ambulatoryjnym.
5. Karty w rejestrze organizacji medycznej są pogrupowane według zasady okręgowej, Karty obywateli uprawnionych do otrzymania zestawu służby socjalne, są oznaczone literą „L” (obok numeru Karty).
6. Strona tytułowa Karty wypełniany w rejestrze organizacji medycznej, gdy pacjent po raz pierwszy szuka opieki medycznej.
7. Wł Strona tytułowa Karty pełna nazwa organizacji medycznej jest umieszczona zgodnie z jej dokumentami założycielskimi, kodem PSRN, numerem Karty- indywidualny numer konta Karta ustanowiony przez organizację medyczną.
8. W Mapa odzwierciedla charakter przebiegu choroby (uraz, zatrucie), a także wszelkie diagnostyczne i środki medyczne prowadzone przez lekarza prowadzącego, zapisane w ich kolejności.
9. Mapa wypełnione dla każdej wizyty u pacjenta(ów). w toku Mapa wypełniając odpowiednie sekcje.
10. Wpisy dokonywane są w języku rosyjskim, starannie, bez skrótów, wszystkie niezbędne w j Mapa korekty dokonywane są niezwłocznie, potwierdzone podpisem lekarza wypełniającego Mapa. Dozwolone nazwy leki po łacinie.
11. Podczas napełniania Karty:
11.1. W ust. 1 wpisać datę pierwszego napełnienia Karty.
Pozycje 2 - 6 Karty wypełniane są na podstawie danych zawartych w dokumencie tożsamości pacjenta.
11.2. Pozycja 7 zawiera serię i numer obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego, pozycja 8 - numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego (SNILS), pozycja 9 - nazwa organizacji ubezpieczenia medycznego.
11.3. Paragraf 10 wskazuje kod kategorii świadczenia zgodnie z kategoriami obywateli uprawnionych do otrzymywania państwowej pomocy społecznej w formie zestawu usług społecznych<1>:
„1” - inwalidzi wojenni;
„2” - uczestnicy Wielkiej Wojny Ojczyźnianej;
"3" - weterani wojenni spośród osób wymienionych w ustępach 1-4 ustępu 1 artykułu 3"
„4” - personel wojskowy, który służył w jednostkach wojskowych, instytucjach, wojskowych placówkach oświatowych niewchodzących w skład wojska w okresie od 22 czerwca 1941 r. do 3 września 1945 r. przez co najmniej sześć miesięcy, personel wojskowy odznaczony orderami lub medalami ZSRR za usługę w określonym terminie;
„5” - osoby odznaczone odznaką „Mieszkańca oblężonego Leningradu”;
„6” - osoby, które pracowały w czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej na obiektach obrony przeciwlotniczej, lokalnej obrony przeciwlotniczej, przy budowie obiektów obronnych, baz morskich, lotnisk i innych obiektów wojskowych w obrębie tylnych granic frontów aktywnych, stref operacyjnych floty eksploatacyjne na frontowych odcinkach linii kolejowych i autostrad oraz członkowie załóg statków floty transportowej internowani na początku Wielkiej Wojny Ojczyźnianej w portach innych państw;
„7” - członkowie rodzin zmarłych (zmarłych) inwalidów wojennych, uczestników Wielkiej Wojny Ojczyźnianej i weteranów wojennych, członkowie rodzin poległych w Wielkiej Wojnie Ojczyźnianej Wojna Ojczyźniana osoby z personelu grup samoobrony obiektu i zespołów ratowniczych lokalnej obrony powietrznej, a także członkowie rodzin zmarłych pracowników szpitali i szpitali miasta Leningradu;
„8” - osoby niepełnosprawne;
„9” – dzieci niepełnosprawne.
11.4. Paragraf 11 wskazuje dokument potwierdzający tożsamość pacjenta (pacjentów).
11,5. W paragrafie 12 wskazano choroby (urazy), w przypadku których prowadzona jest obserwacja ambulatoryjna pacjenta (coy), oraz ich kod według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych rewizja dziesiąta (dalej - ICD-10).
W przypadku, gdy pacjent (ka) jest objęty obserwacją ambulatoryjną z powodu tej samej choroby przez kilku lekarzy specjalistów (np. wrzód trawienny przez lekarza pierwszego kontaktu i chirurga), każde takie schorzenie jest jednorazowo wskazywane przez lekarza specjalistę, który w pierwszej kolejności założył obserwację ambulatoryjną. Jeśli pacjent (pacjenci) jest obserwowany pod kątem kilku przyczyn etiologicznych powiązane choroby jednego lub więcej lekarzy specjalistów, wówczas każda z chorób jest odnotowana w paragrafie 12.
11.6. W paragrafie 13 „Stan cywilny” dokonuje się wpisu, czy pacjent (pacjenci) pozostaje w związku małżeńskim, czy nie, na podstawie informacji zawartych w dokumencie tożsamości pacjenta (pacjentów). W przypadku braku dostępnych informacji wskazuje się „nieznane”.
11.7. Pozycję 14 „Wykształcenie” wypełnia się w zależności od pacjenta (pacjentów):
w pozycji „profesjonalny” jest wskazany „wyższy”, „średni”;
w pozycji „ogólnej” wskazane są „średnia”, „podstawowa”, „początkowa”.
11.8. Pozycję 15 „Zatrudnienie” wypełnia się według pacjenta (ów) lub krewnych:
W pozycji „przechodząc służbę wojskową lub służbę równorzędną” należy wskazać osoby odbywające służbę wojskową<1>lub usługi z nią równoważnej Pozycja „inne” wskazuje osoby pracujące w gospodarstwie domowym oraz osoby nieposiadające stałego miejsca zamieszkania.
11.9. Jeżeli pacjent (pacjenci) jest niepełnosprawny, w paragrafie 16 należy wskazać „po raz pierwszy” lub „ponownie”, grupę niepełnosprawności i datę jej ustalenia.
11.10. W paragrafie 17, w zależności od pacjenta (pacjentów), wskazane jest miejsce pracy lub stanowisko.
11.11. W przypadku zmiany miejsca pracy i (lub) miejsca zamieszkania odpowiednie zmiany są wskazane w paragrafach 18 i 19.
11.12. W paragrafie 20 wskazane są wszystkie pierwsze lub nowo ustalone ostateczne (określone) diagnozy oraz imię i nazwisko. lekarz.
11.13. W paragrafach 21 i 22 odnotowuje się grupę krwi i czynnik Rh, aw paragrafie 23 reakcje alergiczne, które pacjent (pacjenci) mieli wcześniej.
11.14. W paragrafie 24 ewidencji lekarzy specjalistów dokonuje się poprzez wypełnienie odpowiednich wierszy.
11.15. Pozycja 25 służy do zapisywania stanu pacjenta (pacjentów) podczas obserwacji.
11.16. Paragraf 26 zawiera kamień milowy epikryzys, paragraf 27 - informacja o konsultacji kierownika wydziału organizacji medycznej, paragraf 28 - zakończenie komisji lekarskiej 11.17. Dane dotyczące pacjenta lub pacjentów, wobec których prowadzona jest obserwacja ambulatoryjna, są rejestrowane w paragrafie 29.
11.18. Paragraf 30 wskazuje informację o przeprowadzonych hospitalizacjach, paragraf 31 – informację o interwencje chirurgiczne, w paragrafie 32 - informacja o otrzymanych dawkach promieniowania podczas badań rentgenowskich.
11.19. Na stronach odpowiadających paragrafom 33 i 34 naklejono wyniki badań funkcjonalnych i laboratoryjnych.
11.20. Pozycja 35 służy do zapisu epikryzysu. Epikryzys jest wydawany w przypadku wyjazdu z obszaru służby organizacji medycznej lub w przypadku śmierci (pośmiertny epikryzys).
W przypadku wycofania epikryzys jest wysyłany do organizacji medycznej w miejscu obserwacji medycznej pacjenta (pacjentów) lub przekazywany pacjentowi (pacjentom).
W przypadku śmierci pacjenta (ów) sporządza się epikryzys pośmiertny, który odzwierciedla wszystkie choroby, urazy, operacje i dokonuje się ostatecznej rubrykalnej (podzielonej na sekcje) diagnozy pośmiertnej; wskazuje się serię, numer i datę wystawienia karty rejestracyjnej oraz wszystkie odnotowane w niej przyczyny zgonu.

W naszym sklepie internetowym możesz kupić osobno.

Lekarze nie zawsze doceniają znaczenie zasad prowadzenia podstawowej dokumentacji medycznej; nie przywiązują uwagi do głównych dokumentów księgowych i operacyjnych medycznych, prawnych wykorzystywanych w pracy, w szczególności do tego, czy karta rejestracyjna 025/y jest wypełniona poprawnie - karta ambulatoryjna.

Formularz N 025 / y - główny dokument księgowy organizacji medycznej świadczącej opiekę ambulatoryjną dla osób dorosłych

Do prawidłowego wykonania, rozliczenia i przechowywania karty ambulatoryjnej konieczna jest znajomość wymagań i zasad prowadzenia podstawowej dokumentacji medycznej.

Materiał zawiera próbki wypełnień oraz gotowe formularze do pobrania.

↯ Więcej artykułów w czasopiśmie

Najważniejsze w artykule

Kartę leczenia ambulatoryjnego należy wypełnić z uwzględnieniem dotychczasowego porządku zasad i wymagań dotyczących jej wypełniania, zgodnie z instrukcją prowadzenia nowego formularza N 025/r, wymagane są informacje wieloletnie i operacyjne o pacjencie do wpisania do dokumentacji medycznej.

Formularz księgowy 025 / r: zasady postępowania

Opis stanu pacjenta, leczenia i środków diagnostycznych, wyników leczenia i inne niezbędne informacje.
Przestrzeganie chronologii zdarzeń, które mają wpływ na podejmowanie decyzji klinicznych i organizacyjnych.
Odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej czynników społecznych, fizycznych, fizjologicznych i innych, które mogą mieć wpływ na pacjenta i przebieg procesu patologicznego.
Zrozumienie i przestrzeganie przez lekarza prowadzącego aspekty prawne jego działalności, odpowiedzialności i znaczenia poprawny projekt;
Zalecenia dla pacjenta na koniec badania i na zakończenie leczenia.

Wymagania dotyczące wydania karty ambulatoryjnej

odzwierciedlać dolegliwości pacjenta, historię choroby, wyniki obiektywnego badania, kliniczną (potwierdzoną) diagnozę, przepisane środki diagnostyczne i terapeutyczne, niezbędne konsultacje, a także wszelkie informacje dotyczące obserwacji pacjenta na etap przedszpitalny(badania zawodowe, wyniki obserwacji ambulatoryjnej, odwołania do stacji pogotowia itp.);
zidentyfikować i naprawić czynniki ryzyka, które mogą pogorszyć ciężkość choroby i wpłynąć na jej wynik;
przedstawiać obiektywne, poparte dowodami informacje w celu zapewnienia „ochrony” personelu medycznego przed możliwością złożenia skargi lub podjęcia działań prawnych;
ustalić datę każdego wpisu;
każdy wpis musi być podpisany przez lekarza (z rozkodowaniem imienia i nazwiska).
zawrzeć wszelkie zmiany, uzupełnienia wskazując datę dokonania zmian i podpis lekarza;
nie zezwalać na zapisy, które nie są związane z udzielaniem opieki medycznej temu pacjentowi;
zapisy w karcie pacjenta powinny być spójne, logiczne i przemyślane;
terminowo skierować pacjenta na posiedzenie komisji lekarskiej oraz na badanie lekarsko-socjalne;
dawać Specjalna uwaga ewidencja w zakresie udzielania pomocy medycznej w nagłych wypadkach oraz w skomplikowanych przypadkach diagnostycznych;
uzasadnić przepisane leczenie dla uprzywilejowanej kategorii pacjentów;
przewidują możliwość wystawiania recept przez preferencyjnych kategorii pacjentów w 3 egzemplarzach (jeden wklejany jest do karty ambulatoryjnej).

Co reguluje wymagania dotyczące wypełnienia formularza 025 / r

Co reguluje w druku 025/y tryb prowadzenia ewidencji w zakresie przyjmowania skarg, wywiadu, stanu obiektywnego, planu badań, planu leczenia, a także prowadzenia ewidencji przepisanych leków zgodnie z międzynarodowymi nazwa rodzajowa oprócz zamówienia?

Oprócz powyższej procedury należy przestrzegać następujących przepisów prawnych.

Jakie informacje powinny znaleźć się w ambulatoryjnej dokumentacji medycznej

W arkusz roboczy informuje, jakie informacje należy zapisać na karcie, jak je zrobić i kiedy je zrobić.

Przepisywanie i przepisywanie leków

Procedura przepisywania i przepisywania leków została zatwierdzona zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 20 grudnia 2012 r. N 1175n.

Zgodnie z paragrafem 5 Procedury udzielania informacji o przepisanym i przepisanym produkcie leczniczym (nazwa produktu leczniczego, pojedyncza dawka, sposób i częstość podawania lub podawania, czas trwania kursu, uzasadnienie przepisania leku) są wskazane w dokumentacji medycznej pacjenta ambulatoryjnego.

Fakt wystawienia recepty na produkt leczniczy przedstawicielowi ustawowemu odnotowuje się w ambulatoryjnej dokumentacji medycznej pacjenta.

Na podstawie ust. 3 Procedury wystawianie recept i przepisywanie produktów leczniczych odbywa się przez pracownika medycznego według międzynarodowej niezastrzeżonej nazwy, aw przypadku jej braku nazwy zbiorczej.

Pod nieobecność międzynarodówki nazwa rodzajowa oraz nazwę grupy produktu leczniczego, produkt leczniczy jest przepisywany i przepisywany przez pracownika medycznego zgodnie z nazwą handlową.

Dozwolone jest zapisywanie nazw leków w języku łacińskim.

Przepisując środki odurzające i psychotropowe z list II i III Listy, których dawka przekracza najwyższą dawkę jednorazową, pracownik medyczny zapisuje słownie dawkę tego środka i stawia wykrzyknik (ust. 14 Procedury).

Regulamin wydawania i wyznaczania NS i PV

Zmieniono kolejność mianowania NA i PV. Połączenie NS z antagonistą receptora opioidowego zostało dodane do działu I wykazu leków podlegających rozliczeniu ilościowemu. Jak teraz przepisać leki, przeczytaj instrukcje w czasopiśmie „Zastępca Naczelnego Lekarza”.

W artykule można również zobaczyć tabele dotyczące formularzy formularzy dla NA i PV oraz limitu dopuszczalna kwota HC i PV na receptę.

Wskazano drogę podania leku, wskazując dawkę, częstotliwość, czas podania w stosunku do snu (rano, w nocy) i czas jego trwania, a w przypadku leków wchodzących w interakcje z pokarmem, czas ich zastosowania w stosunku do spożycia pokarmu (przed posiłków, w trakcie posiłków, po jedzeniu) (punkt 17 Rozporządzenia).

W przypadkach określonych w pkt. 25 Procedury przepisanie leków odnotowuje się w dokumentacji medycznej pacjenta i poświadcza podpisem pracownika medycznego oraz kierownika oddziału (lekarza dyżurnego lub innej upoważnionej osoby).

W przypadku przepisania produktu leczniczego decyzją komisji lekarskiej, decyzja komisji lekarskiej jest odnotowywana w dokumentacji medycznej pacjenta (pkt 27 Procedury).

Dlatego przy przepisywaniu leków w dokumentacji medycznej pacjenta wskazane są:

Nazwa produktu leczniczego (międzynarodowy niezastrzeżony, grupowy lub handlowy; dopuszcza się zapisywanie nazw produktów leczniczych w języku łacińskim).
Sposób podawania (dawka, częstotliwość, czas podawania względem snu (rano, wieczorem), czas podawania, czas podawania względem posiłków (przed posiłkami, w trakcie posiłków, po posiłkach).
Uzasadnienie przepisywania leku.
Fakt wystawienia recepty na produkt leczniczy przedstawicielowi ustawowemu (jeżeli taki fakt istnieje).
Decyzja komisji lekarskiej w sprawie przepisania leku (w ustalonych przypadkach).
Podpis pracownika służby zdrowia, który przepisał lek.
Podpis kierownika oddziału, lekarza dyżurnego odpowiedzialnego lub innej upoważnionej osoby (w ustalonych przypadkach).
Podpis sekretarza komisji lekarskiej (w ustalonych przypadkach).

Jak zapewnić pacjentowi dokumentację medyczną. Nowe zasady

Podczas wizyty ambulatoryjnej wyjaśnimy, jak zastosować prawo w praktyce oraz na oddziałach szpitalnych.

Instrukcja

Formularz N 025 / y - główny księgowy dokument medyczny świadczący opiekę medyczną w trybie ambulatoryjnym dla populacji dorosłych

Różnice: karta ambulatoryjna formularz 025/y-04 i 025/y

Formularz nr 025/y znacząco różni się od swojego poprzednika – formularza nr 025/-04 „Dokumentacja medyczna pacjenta ambulatoryjnego”. Jest bardziej szczegółowy, to znaczy wypełniając go, należy podać więcej informacji o pacjencie.

Jednak to właśnie ze względu na jego szczegółowość Nowa forma może powiedzieć lekarzom, jakie informacje o pacjencie zawierają bezbłędnie muszą być uwzględnione w podstawowej dokumentacji medycznej.

Procedura wypełniania formularza księgowego N 025 / r

(zatwierdzony zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacja Rosyjska z dnia 15 grudnia 2014 r. N 834n)

1. Karta rejestracyjna N 025/y (zwana dalej Kartą) jest głównym księgowym dokumentem medycznym organizacji medycznej (innej organizacji) udzielającej opieki medycznej w trybie ambulatoryjnym populacji osób dorosłych (zwanej dalej organizacją medyczną) .

2. Kartę wypełnia się za każdego pacjenta, który po raz pierwszy zgłosił się do opieki medycznej w trybie ambulatoryjnym. Dla każdego pacjenta w organizacji medycznej lub jej jednostce strukturalnej udzielającej opieki medycznej w trybie ambulatoryjnym, niezależnie od liczby leczonych lekarzy, wypełniana jest jedna Karta.

3. Kart nie prowadzi się dla pacjentów poszukujących opieki medycznej w trybie ambulatoryjnym w wyspecjalizowanych organizacjach medycznych lub ich oddziałach strukturalnych w zakresie onkologii, fitizologii, psychiatrii, psychiatrii-narkologii, dermatologii, stomatologii i ortodoncji, którzy wypełnią swoje karty rejestracyjne.

4. Kartę wypełniają lekarze, pracownicy medyczni posiadający wykształcenie średnie zawodowe, przeprowadzający samodzielną wizytę, wypełniają rejestr pacjentów korzystających z opieki medycznej w trybie ambulatoryjnym.

5. Karty w rejestrze organizacji medycznej grupuje się według zasady obwodowej Karty obywateli uprawnionych do korzystania z zestawu świadczeń socjalnych oznacza się literą „L” (obok numeru Karty).

6. Stronę tytułową Karty wypełnia się w rejestrze organizacji medycznej przy pierwszym zgłoszeniu pacjenta do opieki medycznej.

7. Na stronie tytułowej Karty umieszczona jest pełna nazwa organizacji medycznej zgodnie z jej dokumentami założycielskimi, kod OGRN, wskazany jest numer Karty - indywidualny numer ewidencyjny Kart ustalony przez organizację medyczną.

8. Karta odzwierciedla charakter przebiegu choroby (uraz, zatrucie) oraz wszystkie czynności diagnostyczne i lecznicze podjęte przez lekarza prowadzącego, odnotowane w ich kolejności.

9. Karta jest wypełniana przy każdej wizycie pacjenta. Mapa jest utrzymywana poprzez wypełnianie odpowiednich sekcji.

10. Wpisy dokonywane są w języku rosyjskim, starannie, bez skrótów, wszelkie niezbędne poprawki w Karcie dokonywane są niezwłocznie, potwierdzone podpisem lekarza wypełniającego Kartę. Dozwolone jest zapisywanie nazw leków w języku łacińskim.

11. Podczas wypełniania Karty

11.1. W rubryce 1 wpisać datę pierwszego wypełnienia Karty. Przedmioty 2 - 6 Karty wypełniane są na podstawie danych zawartych w dokumencie tożsamości pacjenta.

11.2. Pozycja 7 zawiera serię i numer obowiązkowej polisy ubezpieczenia zdrowotnego, pozycja 8 - numer ubezpieczenia indywidualnego konta osobistego (SNILS), pozycja 9 - nazwa organizacji ubezpieczenia medycznego.

11.3. Wiersz 10 wskazuje kod kategorii świadczenia zgodnie z kategoriami obywateli uprawnionych do otrzymywania państwowej pomocy społecznej w formie zestawu usług społecznych:

„1” - inwalidzi wojenni;
„2” - uczestnicy Wielkiej Wojny Ojczyźnianej;
"3" - weterani wojenni spośród osób wymienionych w ustępach 1-4 ustępu 1 artykułu 3 prawo federalne z dnia 12.01.95 N 5-FZ „O weteranach”;
„4” - personel wojskowy, który służył w jednostkach wojskowych, instytucjach, wojskowych placówkach oświatowych niewchodzących w skład wojska w okresie od 22 czerwca 1941 r. do 3 września 1945 r. przez co najmniej sześć miesięcy, personel wojskowy odznaczony orderami lub medalami ZSRR za usługę w określonym terminie;
„5” - osoby odznaczone odznaką „Mieszkańca oblężonego Leningradu”;
„6” - osoby, które pracowały w czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej na obiektach obrony przeciwlotniczej, lokalnej obrony przeciwlotniczej, przy budowie obiektów obronnych, baz morskich, lotnisk i innych obiektów wojskowych w obrębie tylnych granic frontów aktywnych, stref operacyjnych floty eksploatacyjne na frontowych odcinkach linii kolejowych i autostrad oraz członkowie załóg statków floty transportowej internowani na początku Wielkiej Wojny Ojczyźnianej w portach innych państw;
„7” – członkowie rodzin poległych (zmarłych) inwalidów weteranów wojennych, uczestników Wielkiej Wojny Ojczyźnianej i weteranów działań wojennych, członkowie rodzin osób poległych w Wielkiej Wojnie Ojczyźnianej spośród personelu grup samoobrony obiektu i zespoły ratownicze lokalnej obrony powietrznej, a także członkowie rodzin zmarłych pracowników szpitali i szpitali miasta Leningradu;
„8” - osoby niepełnosprawne;
„9” – dzieci niepełnosprawne.

11.4. Linia 11 wskazuje dokument potwierdzający tożsamość pacjenta.

11,5. „12” oznacza choroby (urazy), dla których prowadzona jest obserwacja ambulatoryjna pacjenta (coy) oraz ich kod według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych rewizja dziesiąta (dalej - ICD-10).

W przypadku, gdy pacjent jest objęty obserwacją ambulatoryjną z powodu tej samej choroby przez kilku lekarzy specjalistów (np. w chorobie wrzodowej przez lekarza pierwszego kontaktu i chirurga), każde takie schorzenie jest jednorazowo wskazane przez lekarza specjalistę, który jako pierwszy założył obserwację ambulatoryjną . Jeżeli pacjent jest obserwowany pod kątem kilku chorób niezwiązanych etiologicznie przez jednego lub kilku lekarzy specjalistów, wówczas każdą z chorób odnotowuje się w paragrafie 12 .

11.6. W dziale „Stan cywilny” dokonuje się wpisu, czy pacjent jest w związku małżeńskim, czy nie, na podstawie informacji zawartych w dokumencie tożsamości pacjenta. W przypadku braku dostępnych informacji wskazuje się „nieznane”.

11.7. „Edukacja” jest wypełniana zgodnie ze słowami pacjenta:

w pozycji „profesjonalny” jest wskazany „wyższy”, „średni”;
w pozycji „ogólnej” wskazane są „średnia”, „podstawowa”, „początkowa”.

11.8. 15 - „Zatrudnienie” wypełnia się według pacjenta lub bliskich:

W pozycji „przechodząc służbę wojskową lub służbę równorzędną” należy wskazać osoby odbywające służbę wojskową lub służbę równorzędną;
W rubryce „emeryt (ka)” należy wskazać osoby niepracujące pobierające rentę pracowniczą (ze względu na podeszły wiek, inwalidztwo, utratę żywiciela rodziny) lub rentę socjalną;
Pozycja „student/studenci” oznacza uczniów w placówkach oświatowych;
Pozycja „niepracujący” oznacza pełnosprawnych obywateli, którzy nie mają pracy i zarobków, są zarejestrowani w urzędzie pracy w celu znalezienia odpowiedniej pracy, szukają pracy i są gotowi do jej podjęcia;
Pozycja „inne” obejmuje osoby pracujące w gospodarstwie domowym oraz osoby nieposiadające stałego miejsca zamieszkania.

11.9. Jeżeli pacjent jest niepełnosprawny, w kolumnie 16 wskazuje się „po raz pierwszy” lub „ponownie”, grupę niepełnosprawności i datę jej utworzenia.

11.10. W paragrafie 17, w zależności od pacjenta, wskazane jest miejsce pracy lub stanowisko.

11.11. W przypadku zmiany miejsca pracy i (lub) miejsca zamieszkania odpowiednie zmiany są wskazane w paragrafach 18 i 19.

11.12. 20 - wskazane są wszystkie pierwsze lub nowo ustalone ostateczne (określone) diagnozy oraz imię i nazwisko lekarza.

11.13. W punktach 21 i 22 odnotowuje się grupę krwi i czynnik Rh, aw punkcie 23 reakcje alergiczne, które pacjent miał wcześniej.

11.14. W „24” ewidencji lekarzy specjalistów dokonuje się poprzez wypełnienie odpowiednich rubryk.

11.15. Pozycja 25 służy do zapisywania stanu pacjenta podczas obserwacji.

11.16. „26” zawiera kamień milowy epikryzys, paragraf 27 - informacja o konsultacji kierownika wydziału organizacji medycznej, paragraf 28 - zawarcie komisji lekarskiej.

11.17. Dane dotyczące pacjenta, wobec którego prowadzona jest obserwacja ambulatoryjna, umieszcza się w dziale 29.

11.18. W 30 wskazana jest informacja o przeprowadzonych hospitalizacjach, w 31 - informacja o wykonanych interwencjach chirurgicznych, w paragrafie 32 - informacja o dawkach promieniowania otrzymanych podczas badań rentgenowskich.

11.19. Na stronach odpowiadających paragrafom 33 i 34 naklejono wyniki badań funkcjonalnych i laboratoryjnych.

11.20. 35 służy do zapisu epikryzysu. Epikryzys jest wydawany w przypadku wyjazdu z obszaru służby organizacji medycznej lub w przypadku śmierci (pośmiertny epikryzys).

W przypadku wycofania epikryzys jest wysyłany do organizacji medycznej w miejscu obserwacji medycznej pacjenta lub przekazywany pacjentowi.

W przypadku zgonu pacjenta sporządzana jest epikryzja pośmiertna, która odzwierciedla wszystkie choroby, urazy, operacje oraz pośmiertna ostateczna rubrykowana (podzielona na sekcje) diagnoza; podana jest seria, numer i data wystawienia karty rejestracyjnej „Lekarska karta zgonu” oraz wszystkie odnotowane w niej przyczyny zgonu.

Karta ambulatoryjna pacjenta formularz 025y jest głównym dokumentem pacjenta placówki ambulatoryjnej, przeznaczonym do użytku wewnętrznego. Karta zawiera wszystkie ważne informacje o pacjencie niezbędne do wykonania proces medyczny w pełni. Dokument jest wydawany w rejestrze przy pierwszym leczeniu pacjenta. Oto strona tytułowa.

Formularz karty ambulatoryjnej stanowi załącznik nr 1 do zarządzenia Ministra Zdrowia nr 834n z 2014 roku iw tej formie jest obecnie stosowany. Dokument zawiera 14 stron i zawiera 35 punktów danych. Formularz karty ambulatoryjnej również wypełnia się zgodnie z powyższą kolejnością. Reguluje tryb wypełniania Załącznika nr 2.

Ambulatoryjna karta medyczna formularz 025y musi zawierać wszystkie dane paszportowe pacjenta, w tym stan cywilny. Jest to informacja podstawowa, istotna w dłuższej perspektywie (tj. niezmienna przez dość długi czas lub przez całe życie). Obejmują one również: grupę krwi, informacje o czynniku Rh obowiązkowa polisa ubezpieczenia medycznego, dostępność świadczeń i już dostępne dla pacjenta choroby przewlekłe, reakcje alergiczne, niepełnosprawność.

Kompletność i dokładność odtwarzania danych ważna rola w diagnostyce i leczeniu. Brak ważnych informacji, takich jak dostępność reakcje alergiczne może prowadzić do poważnych Negatywne konsekwencje oraz zaszkodzić zdrowiu i życiu pacjenta.

Karta medyczna formularza 025u jest formularzem rejestracyjnym organizacji, która zapewnia opieki ambulatoryjnej dorosłej populacji. Ten formularz nie jest wypełniany przez wielu specjalistów organizacje medyczne posiadanie własnych formularzy księgowych (patrz wykaz w załączniku nr 2 do zarządzenia nr 834n). Dane w formularzu są wprowadzane średnio pracownicy medyczni i lekarzy prowadzących leczenie.

Dokumentacja medyczna pacjenta ambulatoryjnego (formularz 025y) – repozytorium danych operacyjnych

Dane operacyjne obejmują wszystkie informacje, które pojawiają się w procesie leczenia pacjenta, począwszy od pierwszej wizyty u specjalisty. Karta odzwierciedla wyniki badań, ustalone diagnozy, zalecane procedury i niezbędne leki. Wszystkie powtarzające się wizyty, obserwacje medyczne w dynamice podlegają utrwaleniu.

Karta ambulatoryjna pacjenta może zawierać również dane dotyczące konsultacji pacjenta z ordynatorem oddziału. Kolumny są przeznaczone do ustalenia wniosków komisji lekarskiej. Dokumentacja ambulatoryjna musi zawierać wszystkie wyniki badań pacjenta. Formularze z wynikami są składane na specjalnie wyznaczonym arkuszu. W załączeniu wyniki badań metodami laboratoryjnymi i funkcjonalnymi.

Formularz rozliczeniowy 025y zawiera epikryzę - ocenę stanu pacjenta, diagnozę, opis przyczyn rozwoju choroby, argumentację przepisanego leczenia i uzyskane wyniki. Pisząc epikryzę, istnieją ogólnie przyjęte schematy. Jest napisane ten wniosek lekarz prowadzący.

Kartę ambulatoryjną 025 y można kupić w naszym sklepie internetowym. Możliwy zakup od 1 egzemplarza. Cena dotyczy jednej sztuki. Przy dodawaniu ilości egzemplarzy karty ostateczny koszt naliczany jest automatycznie. Druk odbywa się w drukarni City Blank. Dokument jest w pełni zgodny z ustaloną formą.

Dostawa produktów odbywa się za pośrednictwem firmy kurierskiej. Dostawa kurierska jest możliwa na terenie regionu moskiewskiego. Możesz wybrać sposób płatności i odbioru towaru podczas składania zamówienia.